Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme

Transkript

Diyabet ve Seksüel
Sorunlar: Güncelleme
Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Androloji Bilim Dalı
Cinsel Siklus
Evre
Süre
Libido
1-2 dakika-saatler Psikolojik ilgi ve
uyarılma
Uyarılma
Dakikalar-saatler Meme başı ereksiyonu,
Klitoral
ereksiyon,vajinal
lubrikasyon,Vazokonjes
yon,Ğöğüste büyüme
Orgazm
5-15 saniye
Kadındaki cevap
Vajina (1/3 alt) ve
pelvik involanter kontr.
Erkekteki
cevap
Psikolojik ilgi ve
uyarılma
Penil Ereksiyon
Ejekülasyon
Cowper’s bezi
sekresyonu
Rezolüsyon Dakikalar-saat
Kendini iyi hissetme
Kendini iyi
hissetme-Penil
detümesans
Penis-Anatomi
Dorsal sinir
Derin dorsal ven
Dorsal arter
Sirkumfleks a., v.
Korpus Kavernosum
Kavernozal Arter
Tunika albuginea
İç sirküler ,
dış longitudinal
tabaka
Uretra
Korpus spongiosum
Emisser Venler
Kominikan Venler
Penil Ereksiyon
o
o
o
Arteriyal Dilatasyon
Sinuzoidal Relaksasyon
Venöz Konstriksiyon
o Nöronal
o Hormonal
o Vasküler - Endotelyal
fenomen
Erektil Disfonksiyon
Erektil disfonksiyon (ED),

Prevalans,
40-49 Yaş
50-59 Yaş
%17.1
%36.1
60-69 Yaş
% 69.1
ED Yok (26-30)
Haf if ED(22-25)
Orta Haf if ED (17-21)
Orta ED (11-16)
16,7
16,7
21,9
28,1
16,7
9,7
1,2
30,9
34,4
23,9
8,2
4,3
1,2
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
22,4

Dünya: % 19.2 – 65.6 (40 – 70 yaş)
Türkiye: % 34 (40 yaş üstü)
63,9

11,3
3,6
1,4
0,8

Tatmin edici bir cinsel ilişki için gerekli ereksiyonu başlatma ya da
devam ettirmede kalıcı yetersizlik
82,9

70 ve üstü Yaş
% 83.3
Ciddi ED (Şiddetli) (0-10)
EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2012
Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012
Risk Faktörü
Risk Artışı
Diabetes mellitus
2.9
Hipertansiyon
1.6
Kardiyo-vasküler hastalık
1.1
BPH
1.6
Obstruktif üriner
semptomlar
BMI >30 kg/m2
2.2
Sedanter yaşam
1.5
Mevcut sigara kullanımı
1.6
Antidepresan kullanımı
9.1
1.5
DM ve Erektil Disfonksiyon






Tek başına ve en sık ED nedeni olabilecek
sistemik hastalıktır
Diabetik hastalarda diabetik olmayanlara göre ED
prevalansı 3 kat daha fazladır
Diabetik erkeklerin % 50-75’sinde ED (+)
Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G, et al. J Sex Med 2010; 7: 1598–607.
Diabetli erkeklerde ED çıkış zamanı 10 yıl kısalır
Prevalans ve ED ciddiyeti HbA1c’nin kontrolü ile
<60 yaş erkeklerde düşürülebilir

Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7:445–475
Corona G. et al J Sex Med 2011;8:3418–3432
Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153–65

Androloji polikliniğine başvuran hastaların

% 5’i diyabet tanısı alır.

ED diyabetin habercisi olabilir.

ED nedeniyle başvuran hastaların


%11.4’ünde diyabet
%4.2 bozulmuş glikoz intoleransı
Maatman ve ark Urology 1987
Sairam ve ark. BJU 2001
Lewis ve ark Urol Clin North Am 2001;28:209–16
TİP 1 ve 2 DM: E.D
Hiperglisemi, endotelyal disfonksiyon (eNOS) ortak öğeler
eNOS disfonksiyonununda tip 2’de azalmış NO salınımı varken,tip 1’de SOR’un
etkisi görülmekte
Tip 1 de parasympatik NO salınımında bozulma (nNOS)
Tip 2 de hiperinsulinemi ve insulin resistansına bağlı kas kontraktilitesinde artış
Tip 2 de veno-okluzyon mekanızmasında bozulma
Chitaley K.et al J Sex Med 2009;6(suppl3):262–268
DM PATOFİZYOLOJİSİ
Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:1232–1247
DM / ED Risk Faktörleri


Diyabet ortaya çıktıktan sonra 10 yıl içinde hastaların
yaklaşık %50’sinde çeşitli derecelerde ED gelişmekte
ED:





Yaş
Diabet yılı
Yaşam Tarzı
Glisemik kontrol (ED 2-5 kat)
ED:





Merkezi sinir sistemi,
Androjen üretimi,
Periferik sinir sistemi,
Endotelyal fonksiyon,
Düz kas kontraksiyonuna etki
Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: 2012 38; 1–13
Özellikle 45 yaşında daha genç ve 45-65
yaş arası hastalardaki ED, diyabetin
habercisi olabilir.
66 yaşından daha yaşlı hastalarda ED
Diyabet için haberci değildir.
Christian Gratzke ve ark. J Sex Med 2010;7:445–475
Guay ve ark. J Urol 2006
ED
Komplet ED
DM ED PSİKOLOJİ


DM depresyon ihtimalini 2 katına çıkartır
DM’lularda



%11 major depresyon
%31 depresyon semptomları
DM ve ED’li erkeklerin %35’i hala sabah
ereksiyonu yaşıyor.
Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: 2012 38; 1–13
Erektil İşlev BozukluğuBelirleyici Faktörler






n:327 DM
Hormon seviyeleri
Komplikasyonlar
Yaş, diyabet süresi, retinopati, düşük fiziksel
aktivite, nöropati, depresyon için çok değişkenli
analiz.
Grup I DM, ED(+)
Grup II DM, ED(-)
Zheng ve ark. Diabetes Res.
Clin Prac 2006
Christian Gratzke ve ark J Sex Med 2010;7:445–475
Zheng ve ark. Diabetes Res. Clin Prac 2006
ED- Kardiyovasküler Hastalık
•
•
KVH’da ED oranı: %42-75
ED-KVH klinikleri arasında 2-5 yıl süre
vardır.
ED vasküler hastalığın belirteci olarak
kullanılabilir.
Daha küçük arter olduğundan semptomlar ED için
daha erken.
•
•
•
•
Penil arter çapı 1-2 mm
Koroner arter çapı: 3-4 mm
KVH ve ED
•
Erektil disfonksiyon 40-60 yaş arası
erkeklerde KVH riskini artırır
•
•
•
40-50: 50 kat
50-60: 5 kat
ED’u tek başına KVH, özellikle de KAH için
güçlü bir belirteç olarak kabul edilmiştir.
I.Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and
future coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2009; 84: 108–13
II. Nehra A, Jackson G, Miner M, et al. The Princeton III consensus recommendations for the management of
erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012; 87: 766–78.
DM VE VASKULOPATİ




Vaskülopati; mikro, makrovaskulopati ve
endotelyel disfonksiyon sonucu oluşur
Makrovaskulopati aterosklerosis,trombosis ile
penil kan akımını engeller
Mikrovaskulopati otonomik ve periferik nöropati
ile sonuçlanır
Endotelyal Disfonksiyon NO salınımının azalması
ve düz kas gevşemesinin engellenmesi ile
sonuçlanır.
Androjen yoksunluğu korpus kavernosumda
adipozit birikimini artırır. nNOS,e NOS ve
PDE5 azalır
DM-Neuropathy




Otonomik noropati ile parasempatik
aktivite azalır
NO salınımı
Duz
kas relaksasyonu
Periferik Nöropati:
Sensöryal Nöropati:Penil glans ve
shaftinda ki sensoryal refleksojenik erectile
impuls alımı azalır.
Motor Nörtopati: Pudental sinir noropatisi
Testosteron Yetmezliği-DM

Diyabetli hastaların %50’si normalin
altında FT

%20 hastanın Tes.’u 8 nmol/L

%31 hasta 8-12 nmol/L
EAU Guidelines-2013
DM’de hipogonadizm mekanızması

Obezite

İleri yaş

Düşük SHBG plazma düzeyi

Artmış aromataz aktivitesi

Diyabete bağlı leptin direnci
Lokal Faktörler
DM ve Peyronie Hastalığı

Peyronie hastalarının %18- 33’unda DM mevcut

Peyronie hastalığının şiddetiyle DM ilişkili

PD süresi daha uzun(24 ay /12 ay)

ED oranı daha fazla (%81/%41)

Penil eğrilik oranı daha fazla
Diabetik Erektil Disfonksiyon
Tedavisi


Korunma
ARTRİT Tedavi Modeli
1.aşama; Oral tedavi
2.aşama; İntrakavernozal enjeksiyon,
vakum cihazı
3.aşama; Penil Protez
Erektil
Disfonksiyon

ED’nun sebeplerinin
tanımlanması ve tedavisi
Hayat tarzı değişikliği ve risk
faktörlerinin düzeltilmesi
Hasta ve partnerine
danışmanlık
Hastanın ihtiyaç ve beklentilerinin tanımlanması
Ortak karar verme süreci; Tıbbi ve psikososyal tedavi
PDE-5 inhibitörleri
Lokal tedaviler
İntrakavernozal enjeksiyonlar
İntraüretral prostaglandin E1
Vakum cihazı
Tedavinin doğru kullanıldığından emin olma
Yeniden deneme
PPI
EAU guidelines 2013
PDE5 İnhibitörleri
Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi
•
Hipogonadizmli hastalarda testosteron
düzeyi yükseltilmeli
•
•
•
Prostat Ca, yüksek PSA, RT’de anomali
kontrendike
Mevcut psikolojik bozukluğun terapisi
Psikoseksüel terapi
EAU guidelines 2013
PDE5 İnhibitörleri
Kahvenin içindeki etken madde olan kafein 2000 sene önce Etiyopyada keşfedilmiştir.
PDE-5 inhibitörleri
Kısa Etkili
Sildenafil
t ½= 3-5
saat
Vardenafil/ADT
t ½= 4-5
saat
Uzun Etkili
Udenafil
Tadalafil
t ½= 11.5 saat
t ½= 17.5 sa
Penil Ereksiyonda
Nitrik Oksit–cGMP Mekanizması
Endotelyal
hücre
Cinsel uyarı
Kavernöz
sinir
Düz kas hücresi
Nitrik oksit
cGMP'ye bağımlı
protein kinaz
Guanilat
siklaz
GTP
Azalmış
Ca2+
cGMP
PDE5
5'GMP
PDE5 inhibitörleri
cGMP=Siklik guanozin monofosfat; GTP=Guanozin trifosfat; PDE5=Fosfodiesteraz 5.
K+
Ca2+
Düz kas
gevşemesi
ve
ereksiyon
PDE-5 İnhibitörlerinin Potensi
Sildenafil
Vardenafil Tadalafil Mirodanefil Udenafil
Avanafil
IC 50
nmol/L
3.7
0.091
1.8
0.33
8.2
1
Potens
oranı
1
41
2
11.2
0.45
3.7
Sildenafil kafein’den 1 milyon kat daha potenttir.
PDE5 inhibitör potensi (affinitesi)
Gereken inhibitör dozu
Aynı düzeyde in-vitro PDE5 inhibisyonu için sildenafil ve tadalafile göre
daha az vardenafil gerekir.
Eardley I ve ark J Sex Med 2010;7:524–540
Biyoyararlanım (%)
Doz (mg)
Cmax (ng/ml)
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Vardenafil
ADT
Udenafil
38-41
15
36
18-21.6
38.5
5, 10, 20
5, 10, 20
10
100-200
20.9 (20 mg)
378 (20 mg)
10.09 (10
mg)
416
25, 50,
100
560
(100mg)
T1/2 (h)
3-5
4-5
17.5
4.4 – 6
11-13
Tmax (h)
1 (05.-2)
0.7 (0.25-3)
2 (0.5-6)
1.5 (0.5-2)
1.1
4 -8
(%81)
2-8
(%69)
36
(%59 ve
%62)
2-8
(%64-71)
12
(%65 ve
%83)
3A4(%79)
2C9(%20)
3A4(major)
3A5 ve 2C9
(minor)
3A4
3A4(major)
3A5 ve 2C9
(minor)
3A4
+ (%20)
+ (%7)
- (%0)
+ (%7)
+ (%50)
6-15
73-88
2-6
91-95
36
61
2-5
92-95
NA
Etki süresi (h)
(başarılı cinsel ilişki
%)
Metabolizma CYP
Aktif metabolit
Atılım yolu
İdrar (%)
Feçes (%)
PDE 5 İnhibitörlerinin Farmakodinami
Sildenafil
Vardenafil
Var. ADT
Tadalafil
Udenafil
Yağlı
yemek ile
Etkileşim
(910 kcal,
%57 yağ)
Tmax 1 h
Cmax
(%29)
AUC (%11)
Tmax 1h
Cmax
(%18)
AUC (%0)
Tmax 1h
Cmax’ta
(% 35)
AUC (%0)
Etkilenmez
Etkilenmez
Alkol
Etkilenmez
Etkilenmez
Etkilenmez
Etkilenmez
Etkilenmez
Semene
geçiş
0.001
0.00018
NA
0.005
NA
NA
%30
absorbsiyon Etkilenmez
azalır
Antiasit
Etkilenmez
Etkilenmez
PDE 5 İnhibitörlerinin Etkisi
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Udenafil
Avanafil(100/
200)
Vardenafıl(
ODT)
GAQ (%)
GAQ (%)
GAQ (%)
GAQ(%)
GAQ(%)
GAQ(%)
Miks
82
80
81
73
74/77
72
DM
56
72
64
65
54/63.5
62
EAU guidelines 2013
PDE-5i Seçimi
Gerektiğinde
Uzun Süreli PDE-5i
İlişki odaklı ED’u erkekler
Genelde sabahları seks
yaptıkları için >65 erkekler
Önceki tedavi ve hasta
tercihi
Yemek ve alkol tüketimi
fazla erkekler
KVH olanlar
Örn: class 1 anti aritmik
kullananlar
Cinsel aktivite frekansı
fazla olanlar
PDE 5 İnhibitörlerinin Yan Etkileri
Yan etki
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Udenafil
Baş ağrısı
%12.8
%16
%14.5
%1.8
Yüz
kızarması
%10.4
%12
%4.1
%10.5
Dispepsi
%4.6
%4
%12.3
%1.7
Rinit
%1.1
%10
%4.3
%3.5
Sırt ağrısı
%0
%0
%6.5
-
Görme
bozukluğu
%1.9
%2
%0
EAU guideline 2013
İlaç Etkileşimleri
•
Nitrat kullanan hastalarda PDE-5i’leri kontrendike
•
•
•
•
Antihipertansif ilaçlar ile minimal tansiyon düşüşü vardır
Sildenafil ile alfa-bloker alımı arasında 4 saat olmalı
•
•
•
•
Sildenafil ve vardenafil ile Nitrat arası 24 saat
Tadalafil ile Nitrat kullanımı arasında 48s olmalı
Major hipotansif etki sebebiyle
Vardenafil ve tadalafil ile beraber tamsulosin kullanılabilir
Udenafil alfa blokerler ile beraber kullanılabilir
CPY 3A4 inhibitorleri kullananlarda düşük doz PDE-5i
kullanılmalı
EAU Guideline 2013
Sitokrom P450
(CYP3A4) İnhibitör ve Aktivitörleri
CYP3A4 İnhibitörleri:
Amiodarone
Metronidazole
Cannabinoids
Mibefradil
Clarithromycin
Miconazole
Erythromycin
Nefazodone
Fluconazole
Nelfinavir
Fluoxetine
Norfloxacin
Fluvoxamine
Quinine
Grapefruit juice
Ritonavir
Indinavir Saquinavir
Itraconazole
Sertraline
Ketoconazole
Troleandomycin
Omeprazole
Zafirlukast
CYP3A4 Aktivitörleri
Carbamazepine
Dexamethasone
Ethosuximide
Phenobarbital
Phenytoin
Primidone
Rifabutin
Rifampin
Troglitazone
PDE-5i almaması gereken hastalar
(yüksek KV riskli hastalar)

•
•
•
•
•
•
NYHA sınıflaması 3-4 olan hastalar
Unstabil anjina
Yakın zamanda MI (<2 hafta)
Yüksek risk aritmi
Ağır kardiyomyopati
Orta derece kalp kapağı bozukluğu olan hastalar
VAKUM CİHAZI
Vakum sisteminin
bileşenleri :
- Silindir
- Pompa
- Bant, halka, veya disk
İntrakavernozal Tedavi
•Kombinasyon terapisi:
•Papaverine
•Alprostadil
•Fentolamin
•Ülkemizde sadece papaverine
kullanılmaktadır
•Vakaların sadece %10’unda
kullanılmaktadır
EAU guideline 2013
Erektil Disfonksiyonda Cerrahi Tedavi
alternatifleri


Vasküler Cerrahi

Arterial revaskülarizasyon

Penil venöz cerrahi (Krural ligasyon)
Penil Protez İmplantasyonu
Penil Protezler
semirijid
yumuşak silikon
Hidrolik
A) Mallable
1. SSDA
Protezler
•
AMS 600
•
AMS 650
•
Mentor
Accuform
•
Jonas ESKA
B) Mekanik
Çubuklar
2. Virilis
Tek
Parçalı
İki
Parçalı
1. AMS
Dynaflex
1. AMS
Ambicor
2. Mentor
Excel
Üç
Parçalı
1. AMS 700 CX
2. AMS Ultrex
3. AMS CXM
4. Mentor α-1
1. Durapase-II
•PPI ile %87 tatmin oranı
EAU guideline 2013
PPİ-Endikasyonları

Diyabet -ED

Peyronie hastalığı – ED

Radikal prostatektomi -ED

Priapism -ED

Falloplasti sonrası
DM’da PPI Enfekisyonu

İlk 30 yıldaki enfeksiyon




Son 10 yıldaki enfeksiyon ½




Primer 3–5%
Diabetes 5–8%
Revizyon 10%
Primer 1%
Diabetes 2%
Revizyon 2.5%
HbA1C ile enfeksiyon riski bağlantılı değil
Antibiotik kaplı
penil protezler

AMS inhibizone antibiyotik
kaplı PP (rifampin 3-10 mg,
minosiklin hydroklorid 9-25
mg) (infeksiyon oranı:
%0.68)

Mentor Titan: Hidrojel kaplı
PP (infeksiyon oranı: %1.06)
Rifampin: DNA bağımlı RNA polimeraz
inhibisyonu
Minosiklin: Protein sentez inhibisyonu

N:16 ( n:7 vajinal orgazmik, n:9 vajinal anorgazmik)

Yürüyüş tarzı gözönüne alınarak %81.25 oranında
vajinal orgazm tahmin edilebilmiş

Vajinal orgazm: pelvik ve vertebral rotasyonu↑
adım uzunluğu ↑

J Sex Med 2008;5:2119–2124

Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme

Transkript

Benzer belgeler

Sezgin Güvel

Selçuk Güven