Kanıta Dayalı KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI

Kanıta Dayalı
KALP YETERSİZLİĞİ
KİTABI
Editör
Prof. Dr. Rasim ENAR
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2009 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.
SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY (TÜRKÇE)
© 2010 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
ISBN:
Editör: Rasim ENAR
ISBN: 978-975-420-758-3
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın
yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim,
şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.
Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır, Hande Dalsaldı Çaçur
Kapak:
Hande Dalsaldı Çaçur
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹.
ÇAPA
Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul
Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17
CERRAHPAfiA
Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s›
Park içi Cerrahpafla-‹stanbul
Tel: (0212) 586 17 58
KADIKÖY
R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7
Kad›köy-‹stanbul
Tel: (0216) 336 60 08
SAMSUN
Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6
Tel: (0362) 435 08 03
ELAZI⁄
Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B
Tel: (0424) 233 43 43
ANTALYA
Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar›
Falez Sit. Toros Apt. No:183/2
Tel: 0 (242) 238 15 55
BURSA
Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa
Tel: (0224) 224 60 21
Ankara
MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹
Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara
Tel: (0312) 431 16 33
‹zmir / Bornova
‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹
168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir
Tel: (0232) 339 16 96
‹zmir / Konak
‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹
SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir
Tel: (0232) 425 27 58
Adana
ADANA NOBEL YAYIN DA⁄ITIM
Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana
Tel: (0322) 233 00 29
İthaf
Hocam Prof. Dr. Nuran Yazıcıoğlu
ve
Portakal çiçeklerine...
YAZARLAR
EDİTÖR
Prof. Dr. Rasim Enar
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
YAZARLAR
Prof. Dr. Rasim Enar
Yrd. Doç. Dr. Ali Doğan
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
Prof. Dr. Kemal Arıkan
İstanbul Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Psikiyatri ABD
Prof. Dr. Saide Aytekin
İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD
Prof. Dr. İbrahim Demir
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD
Uzm. Dr. Güçlü Dönmez
Uzm. Dr. Mevlüt Koç
Adana Numune Hastanesi Kardiyoloji Kliniği
Uzm. Dr. Yelda Tayyareci
FNH Hastanesi Kardiyoloji Kliniği
Dr. Sinem Zeynep Başer
Prof. Dr. Mustafa Demirtaş
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Psikiyatri ABD
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD
Dr. Gonca Gül Bozkurt
Prof. Dr. Ali Ergin
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
Prof. Dr. Serdar Payzın
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu
İstanbul Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD
Doç. Dr. Murat Çaylı
Dr. Mete Gürsoy
İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü,
Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü
Dr. Aysel Yakıcı
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
Uzman Diyetisyen Özlem Persil Özkan
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Gürkan Çetin
Uzman Hemşire Sevim Bayram
İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü,
Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
Doç. Dr. İzzet Erdinler
Uzman Hemşire Yasemin Güçlüel
Siyami Ersek Kalp Damar Cerrahisi Merkezi
Kardiyoloji Kliniği
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
v
ÖNSÖZ
Kompleks klinik sendrom olarak adlandırılan
kalp yetersizliği kötü yaşam kalitesi, yüksek morbidite ve mortalite ile karakterize çok önemli bir sağlık
sorunudur.
Klinik olarak yüzyıllardır bilinmesine rağmen
epidemiyolojisi, doğal seyri, patofizyolojisi ve etkili
tedavi yöntemleri hakkındaki bilgilerimiz son 20-25
yıla kadar kısıtlı kalmıştır. Son yıllarda patofizyolojisinin aydınlatılmasındaki gelişmelere paralel olarak önlenmesi ve tedavisinde çok önemli ilerlemeler
kaydedilmiştir. Önceleri kalp yetersizliğine yalnızca
semptomatik yaklaşım mümkün iken anjıyotensin
konverting enzim inhibitörleri, beta blokerler, aldesteron inhibitörleri ve anjıyotensin reseptör blokerleri
ile yapılan geniş çaplı çalışmalar bu nörohormonal
antogonistlerin yaşam süresini uzattığı ve klinik iyilik sağladığını göstermiştir.
Farmakolojik tedavi dışında kalp yetersizliği tedavisinde revaskülarizasyon girişimleri, kapak ve
ventrikül ameliyatları, kardiyak resenkronizasyon
tedavisi ve implante edilebilen kardiyoverter defibrillator uygulamaları da önemli rol oynamaktadır.
Kalp yetersizliği olan hastalarda antikoagülan tedavi tromboembolik olayların önlenmesinde önemlidir. Atriyal fibrilasyon olsun veya olmasın kime ne
zaman ve niçin yapılması gerektiği ve hemorajik riskin azaltılması için gerekli stratejiler iyi bilinmelidir.
Kalp yetersizliği tedavisinde morbidite ve mortalitenin azaltılmasında önemli noktalardan biri de
mümkün olduğunca erken evrede tanı konmasıdır.
İyi bir öykü almak ve fizik muayenede ustalaşmak
çok önemlidir. Bunun yanısıra tanıda ve sınıflamada
ekokardiyografinin rolü büyüktür, labaratuvar tetkiklerinin rolü yadsınamaz.
Günümüzde kalp yetersizliği hakkındaki bilgilerimizde çok hızlı bir değişim ve birikim olmaktadır.
Öyle ki klinisyenler bu bilgileri toplamak ve sentez
etmekte yetersiz kalabilirler. Ayrıca diyabet ve hipertansiyon gibi eşlik eden hastalıklarda, özellikle böbrek işlev bozukluğu olduğunda ve yaşlılarda kalp
yetersizliği tedavisi çeşitli güçlükler arzetmektedir.
Bu bilgilerin ve klinik deneyimlerinin konunun uzmanlarınca hekimlere aktarılması çok önemlidir.
Uzun yıllardan beri Koroner Bakım Ünitesi sorumluluğunu sürdüren Prof. Dr. Rasim Enar miyokard infarktüsü ve miyokard infarktüsünün en
önemli komplikasyonu olan kalp yetersizliği hakkında ülkemizin değerli uzmanlarından biridir.
Prof. Dr. Rasim Enar’ın editörlüğünü yaptığı bu
kitapta kalp yetersizliğine dair her konu konunun
uzmanlarınca geniş bir perspektif içinde değerlendirilmiş ve eksiksiz olarak sunulmaya çalışılmıştır.
Hekimler için çok önemli bir başvuru kitabı olacağını
düşünüyorum ve yazarları kutluyorum.
Prof. Dr. Hüsniye Yüksel
16.02.2010
vii
EDİTÖRÜN ÖNSÖZÜ
2 yılı aşkın bir süreden beri hazırlanmakta olan
Kalp yetersizliği kitabının amacı; toplumda yaygın
görülen, hastane yatışlarının büyük bir bölümünü
oluşturan ve çoklu sistem manifestasyonları ile adeta
malin bir hastalık gibi seyreden ve hemen her zaman
ölümle sonuçlanan bu hastalık ve sorunlarına pratikte ve klinikte klinisyenlere yardımcı olmaktır.
Kalp yetersizliği tek başına bir hastalık olmanın
ötesinde birçok klinik manifestasyonları içeren bir
sendromdur. Dolayısı ile kitap çok-disiplinli geniş bir
perspektifte hazırlanmıştır.
Bu amaçla, 2005 yılından günümüze kadar yayınlanmış kılavuzları, önemli uzman görüşlerini ve
tartışmaları ve klinik çalışmalar ile değerlendirmeleri
ihtiva etmektedir.
Ayrıca kitabın bazı bölümlerinde (Bölüm- 2.1 ve
2.6 gibi) kendi görüşlerime, deneyimlerime ve fikirbirliğinde olduğum pratik uzman görüşlerine yer
verdim.
Kitabın geniş kapsamının içerisinde çoğu pratiğe
yönelik ve başka disiplinlere ait önemli bölümler (Bölüm- 1.8, 2.3, 2.5 ve 3.10) ve konular vardır, bunlar
ilgili uzmanlar tarafından hazırlanmıştır.
Sonuç olarak “Kanıta Dayalı Kalp Yetersizliği
Kitabı”, akut ve kronik kalp yetersizliği ile komplikasyonlarının teşhis ve tedavisi ile ilgili, doğru ve
kanıtlanmış bilimsel klinik bilgileri kapsamayı hedeflemiştir ve kanımca bunu başarmıştır….
Prof. Dr. Rasim Enar
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
12 Şubat 2010
ix
İÇİNDEKİLER
KISIM 1
TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
BÖLÜM 1.1.
KALP POMPASI: MEKANİKLERİ,
ANATOMİ VE SİTOSKLETON YAPISI .................................... 3
Prof. Dr. Rasim Enar
Kalbin Fonksiyonuyla İlişkili Yapısal Özellikleri .................... 3
Miyokard Hücresi ............................................................. 3
Eksitasyon – Kontraksiyon Çifti ............................................. 7
Miyokard Kontraktilitesi ve Kontraksiyon Mekaniği ......... 10
Kalbin Dinamik Fizyolojisi ................................................. 13
Kalp Siklusu .................................................................... 13
Kardiyak Mekanikler........................................................... 15
Ventrikül Fonksiyonu için Yeni Görüşler .......................... 16
Ventrikül Fonksiyonunun Altında Yatan Yapısal
Mekanikler ................................................................... 16
Miyokardiyum ve İntertisyel Boşluk .................................... 18
Matriks ve Doku Sertliği.................................................. 19
Kardiyomiyosit Sitoskeleton (Hücre İskeleti) .................... 20
Ekstrasellüler Matriks ...................................................... 20
BÖLÜM 1.2.
KALP YETERSİZLİĞİ SENDROMU ...................................... 23
Genel Bilgiler
Prof. Dr. Rasim Enar
Tarihsel Perspektifte Kalp Yetersizliği ................................... 23
Kalp Yetersizliğinin Tanımlaması ve Tipleri .......................... 25
Kalp Yetersizliğinin Evrimsel Kaynakları .............................. 26
Kalp Yetersizliği Etyolojisi ve Etyolojik Faktörleri ............. 27
KY’yi Kötüleştiren Reversibl (Geriye Döndürülebilen)
Faktörlerin Tanınması ve Önemi ................................... 29
Kardiyomiyopatiler ......................................................... 30
Kalp Yetersizliği Patofizyolojisi: Sendromun Felsefesini
Oluşturan Parametreler ................................................. 33
Kronik Kalp Yetersizliğinin Semptom ve Bulguları ............... 41
Kalp Yetersizliğinin Fizik Bulguları .................................. 45
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ .............................. 50
Digoksin ......................................................................... 50
Diüretikler ...................................................................... 58
Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemini (RAAS)
Etkileyen İlaçlar ............................................................ 71
Klinik Kalp Yetersizliğinde ACE İnhibitörleri .................... 77
Kalp Yetersizliğinde; Renin-Anjiyotensin-Aldosteron
Sistemi.......................................................................... 80
Beta-Reseptörler ve Blokerleri ......................................... 85
KY’de Faydası Kanıtlanmış Tedavilerin Yorumu ve
Kaynakları .................................................................... 94
2006-Amerika Kalp Yetersizliği Cemiyetinin (HFSA) Kalp
Yetersizliği Kılavuzunun Tedavi Önerileri ....................... 97
AKUT KALP YETERSİZLİĞİ ............................................... 101
Akut Kalp Yetersizliğinin Tedavisi ...................................... 116
Akut Vazodilatör Tedavi ................................................ 117
Pozitif İnotropik ve Dilatör (İno-dilatör) Tedavi .............. 118
Primer Vazopressör Etkili İnotropik Tedavi ..................... 121
Diüretik Tedavi ............................................................. 127
Hastaneden Çıkış .......................................................... 129
Amerika Kalp Yetersizliği Cemiyeti (HFSA) 2006:
Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinin Değerlendirme
ve Tedavisi .................................................................. 130
BÖLÜM 1.3.
EPİDEMİYOLOJİ, PROGNOZ VE BİYOMARKERLER ........ 139
Prof. Dr. Rasim Enar
İnsidensi ....................................................................... 139
Prevelans ...................................................................... 139
Morbidite ve Yaşam Beklentisi....................................... 140
Prognoz ........................................................................ 140
KALP YETERSİZLİĞİNDE BİYOMARKERLER...................... 142
Kardiyak Troponin Konsantrasyonu Sürekli Yükselmiş
Hastalarda; Kronik KY ve Akut Kardiyak
Dekompansasyon Arasındaki “Malin Bağlantı” ........... 148
Kalp Yetersizliğinin Kronik ve Dekompanse
xi
xii
İçindekiler
Fazlarında Miyosit Hasarının Mekanizmaları .............. 149
Miyosit Hasarı Perspektifinden Kronik Kompanse ve
Akut Dekompanse Kalp Yetersizliği Arasındaki
“Malin bağlantı” ......................................................... 150
Avrupa ve Türkiye’de Kalp Yetersizliği (ESC 2008 KY
Kılavuzu)’da Kalp Yetersizliği Epidemiyolojisi ............... 152
2000 Yılında, İmprovement-HF ve TÜRKAY
Çalışmaları Perspektifinde KY Hastaları ....................... 152
Tedavi ........................................................................... 206
ESC-2007 Kılavuzu: İskemik Mitral Regürjitasyonu ........ 209
AHA/ACC-2006: Etyolojisinden Bağımsız Olarak
Mitral Regürjitasyonunda Mitral Kapak Cerrahisi
İndikasyonları ............................................................. 211
AHA-2009 Kapak Hastalıkları Kılavuzu:
İskemik Mitral Regürjitasyonu ..................................... 212
BÖLÜM 1.7.
BÖLÜM 1.4.
KALP YETERSİZLİĞİNDE ELEKTRİKSEL TEDAVİ ............... 213
NÖROHORMONAL KALP YETERSİZLİĞİ VE
SOL VENTRİKÜLÜN YENİDEN BİÇİMLENMESİ
(Remodeling).................................................................... 155
Doç. Dr. İzzet Erdinler – Dr. Güçlü Dönmez
Dr. Aysel Yakıcı – Prof. Dr. Rasim Enar
A. Kalp Yetersizliğinde Hormonlar ve Hemodinami .......... 155
Sempatik Sinir Sistemi................................................... 156
Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi ......................... 158
Arjinin Vazopressin Nonozmotik Salınımı ..................... 160
Natriüretik Peptidler...................................................... 161
B. Konjestif Kalp Yetersizliğinde Aldosteron ...................... 165
Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi ......................... 165
Aldosteron ve Konjestif Kalp Yetersizliğinin
Patofizyolojisi ............................................................... 167
SOL VENTRİKÜL REMODELLİNGİ ................................... 172
Patofizyolojik Mekanizmalar ......................................... 173
A. SV Hipertrofisi – Artmış Basınç Yükü........................ 173
B. Aort Stenozu ........................................................... 176
C. Mitral Regürjitasyonu; Volum Yüklenmesi,
Remodelling ............................................................ 176
D. Post-İnfarktüs Remodelling ...................................... 177
Kalp Yetersizliğinde Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi .. 213
İntraventriküler İleti Gecikmesi (İVİG) ........................... 213
Kalp Yetersizliğinde Kalbin Elektriksel Aktivasyonunda
Gözlenen Değişimler.................................................. 215
Kardiyak Senkronizasyonda Elektriksel Aktivite ............. 217
Mekanik Resenkronizasyon .......................................... 218
Senkronizasyon Bozukluğunda Ekokardiyografi ............ 219
Kardiyak Resenkronizasyon Çalışmaları ....................... 221
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisine Uygun
Hasta Seçimi ve Tedaviye Yanıtsızlık Nedenleri ........... 224
2008 ACC/AHA/HRS Cihaz Tedavileri Klavuzunda
Resenkronizasyon Tedavi Önerileri.............................. 228
KALP YETERSİZLİĞİNDE VENTRİKÜLER ARİTMİLERİN
ICD İLE TEDAVİSİ ...................................................... 234
Kalp Yetersizliğinde ICD ile Tedavi ................................ 235
BÖLÜM 1.8.
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ .... 241
Doç. Dr. Gürkan Çetin, Dr. Mete Gürsoy,
Prof. Dr. Rasim Enar
BÖLÜM 1.5.
SİSTOLİK FONKSİYONLARI KORUNMUŞ
KALP YETERSİZLİĞİ ......................................................... 183
Prof. Dr. Mustafa Demirtaş – Doç. Dr. Murat Çaylı –
Uzm. Dr. Mevlüt Koç
Epidemiyoloji ve Seyir ...................................................... 183
Patofizyoloji .................................................................. 184
Tanı .............................................................................. 187
Tedavi ........................................................................... 190
İskemik Kardiyomiyopatide Cerrahi Revaskülarizasyon ..241
CERRAHİ SV REMODELİNGİ ........................................... 242
Büyük Ölçüde Terk Edilen Yaklaşımlar .......................... 243
SV Anevrizmaları ve Post-İskemik Dokuların
Cerrahi Tedavisi ............................................................ 246
Cerrahi SV Remodelinginin Diğer Metodları .................. 248
ESC-2008: Kapak Hastalığı Olan Kronik KY’de Kapak
Cerrahisi Önerileri ...................................................... 248
Mitral Kapak Tamiri ve SV Disfonksiyonunda:
Kılavuzların Ötesinde Genel Cerrahi İndikasyonlar..... 250
Pacemaker uygulamaları ............................................... 250
BÖLÜM 1.6.
İSKEMİK MİTRAL REGÜRJİTASYONU ............................. 197
Prof. Dr. Rasim Enar
Mekanizmalar............................................................... 199
Teşhis ........................................................................... 206
SOL VENTRİKÜLE YARDIMCI CİHAZLAR (LVAD) VE
YAPAY KALP............................................................... 252
Kısa-Süreli Cihazlar ...................................................... 254
Uzun-Süreli İmplante Edilebilen Cihazlar ..................... 255
KARDİYAK TRANSPLANTASYON ..................................... 259
İçindekiler
BÖLÜM 1.9.
KALP YETERSİZLİĞİNDE EKOKARDİYOGRAFİ ................ 263
Uzm. Dr. Yelda Tayyareci – Prof. Dr. Saide Aytekin
A. Kalp Yetersizliğinde Sol Ventrikül Fonksiyonlarının
Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ......................... 265
1. Sol Ventrikül Anatomisi, Fizyolojisi ve
Fonksiyonları ........................................................... 265
2. Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyonlarının
Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ...................... 266
3. Sol Ventrikül Diyastolik Fonksiyonlarının
Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ...................... 276
4. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi için
Ekokardiyografik Değerlendirme .............................. 282
B. Kalp Yetersizliğinde Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının
Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ......................... 287
C. Kalp Yetersizliğinde Fonksiyonel Mitral Yetersizliğinin
Ekokardiyografik Değerlendirilmesi ............................ 293
D. Kalp Yetersizliğinde Stres Ekokardiyografi ................... 292
xiii
Akut Kalp Yetersizliği Sendromunda Volum
Yüklenmesinin Patofizyolojisi ..................................... 345
Kalp Yetersizliğinde Su-Tuz Retansiyonu ve
Diüretik Tedavisi ......................................................... 344
Dekompanse Kalp Yetersizliği ....................................... 352
HİPONATREMİ ................................................................. 355
ADKY’DE HEMOKONSANTRASYON VEYA YENİDEN
DOLDURMA.............................................................. 361
KY’de Volum Yüklenmesinde Pratik Tedavi Algoritması .. 369
Akut KY Teşhisine Yaklaşım ve Klinik Sorunları ................. 371
KY’nin Major Semptom ve Bulguları ............................. 371
NEFES DARLIĞI VE AKCİĞER KONJESYONUNUN
KARDİYAK KÖKENİN AYIRICI TANISI ........................ 382
A. Akut Pulmoner (Akciğer) Ödemi ............................... 382
Akut Dispneik Hastanın Değerlendirme ve
Yaklaşımında Biyomarkerlerin Rolü ............................ 387
GÖĞÜS RADYOGRAFİSİ ................................................. 396
Kalp Yetersizliğinde Pulmoner Konjesyonun Radyolojik
Bulguları..................................................................... 403
KISIM 2
KLİNİK KALP YETERSİZLİĞİ
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ............................................ 411
Akut Dekompansasyon Öncesi ve Sonrasındaki
Kronik Süreçte Teşhis ve Tedavi Yaklaşımı.................... 413
BÖLÜM 2.1.
NYHA ve Klinikopatolojik Evrelendirmeye Göre
Kronik Kalp Yetersizliği Tedavisi .................................. 418
NYHA Fonksiyonel Sınıflaması ve KY Tedavisi .............. 426
PRATİKTE KALP YETERSİZLİĞİ: KILAVUZLAR VE
KLİNİK KANITLARLA; AKUT/KRONİK KY’DE TEŞHİS,
TEDAVİ AYIRICI TANI, KORUNMA VE
TEDAVİ SORUNLARI ....................................................... 305
Kronik KY’de İlaç Tedavilerinin Pratik Kullanımı................ 428
KKY’de Diğer Tedavi Girişimleri: (Rutin-Olmayan
Cerrahi, Cihaz ve İlaç Tedavileri) ................................ 444
Prof. Dr. Rasim Enar
AKUT DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİ (ADKY) .......... 305
Tanımı .......................................................................... 306
Klinik Akut KY Sendromu ............................................. 309
ADKY Teşhisi ................................................................ 313
ADKY’de Hastaneye Yatırılan Hastalar........................... 317
ADKY’de Hemodinamik Değerlendirme ve
Monitorizasyon Yöntemleri ......................................... 320
Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinin Geleneksel Tedavi
Unsurları .................................................................... 323
ESC - 2008 KY kılavuzuna göre: Akut Kalp Yetersizliği
Tedavisi ve Yaklaşım Stratejisi ...................................... 326
Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinde Teşhis ve
Tedavi Stratejileri ........................................................ 339
Akut KY: Nörohormonal-Renal Mekanizmalar ve
Tedavisi ...................................................................... 345
Akut Kalp Yetersizliği Sendromu (AKYS) ........................ 345
BÖLÜM 2.2.
AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM:
MEKANİK DESTEK TEDAVİLERİ ....................................... 449
Uz. Dr. Güçlü Dönmez – Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu
I. İntra-Aortik Balon Pompası ............................................ 449
II. Mekanik Ventilasyon..................................................... 456
Mekanik Ventilasyon ve Fizyolojisi ................................... 471
Prof. Dr. Rasim Enar
İnvazif Ventilasyon ............................................................ 473
Mekanik Ventilasyona Başladıktan Sonra Destekleyici
Bakım ......................................................................... 475
Noninvazif Ventilasyon (NIV) ............................................ 476
Mekanik Ventilasyonun Prensipleri ............................... 479
xiv
İçindekiler
BÖLÜM 2.3.
BESLENME STRATEJİLERİ ................................................. 491
Uzman Diyetisyen Özlem Persil Özkan
Kalp Hastalığı Riskini Azaltmak için Takip Edilecek
Sağlıklı Beslenme Stratejileri ....................................... 491
Medikal Nutrisyon Tedavisi ........................................... 491
Sodyum Kısıtlı Diyetler ................................................. 492
Kalsiyum ve Vitamin D ................................................. 496
Kronik Kalp Yetmezliğinde Nütrisyonun Önemi ................ 498
Kardiyak Kaşeksi ve Beslenme .......................................... 499
Diabetes Mellitus’lu Hastanın Beslenmesi ........................ 500
BÖLÜM 2.4.
KALP YETERSİZLİĞİNDEN KORUNMA............................ 507
Prof. Dr. İbrahim Demir
BÖLÜM 2.5.
PRATİK İNTRAVENÖZ İLAÇ TEDAVİ PROTOKOLLERİ ..... 517
KISIM 3
KALP YETERSİZLİĞİ
SENDROMUNUN PARÇALARI
BÖLÜM 3.1.
NON-KARDİYAK KOMORBİDLER,
ÖZEL HASTA GRUPLARINDA
KALP YETERSİZLİĞİ ......................................................... 561
Prof. Dr. Rasim Enar
Yaşlı Kalp ve Yaşlılarda Kalp Yetersizliği ............................ 569
Diyabetes Mellitus ve Kalp Yetersizliği .............................. 579
Anemi ve Kronik Kalp Yetersizliği ..................................... 589
KRONİK BÖBREK YETERSİZLİKLİ HASTALARDA
KALP YETERSİZLİĞİ .................................................... 599
Kronik Böbrek Hastalığında KY Tedavisi ........................ 604
Kardiyorenal Sendrom .................................................. 610
Böbrek Yetersizlikli Hastada Kalp Yetersizliğinin
Farmakolojik Tedavisi ................................................. 619
Gebelikte Kalp Yetersizliği ................................................ 624
Uzman Hemşire Yasemin Güçlüel –
Uzman Hemşire Sevim Bayram
BÖLÜM 3.2.
BÖLÜM 2.6.
SOLUNUM, KY’DE AKCİĞER TUTULUMU
VE AYIRICI TANI .............................................................. 633
25 YILLIK DENEYİM: DEKOMPANSE KY’DE YAKLAŞIM... 533
Prof. Dr. Rasim Enar
Prof. Dr. Rasim Enar
Akut Dekompanse KY’de Akut Tedavi Stratejisi ................. 533
Teşhis ve Klinik Değerlendirme ..................................... 533
Akut Primer Tedavi ........................................................ 534
AKUT KY TEDAVİSİ VE SORUNLARI ................................ 535
1. İnodilatör ve Vazopressör Destek .............................. 541
Diüretikler ve Refrakterliği ............................................ 542
2. Zorlama Diürez ........................................................ 543
3. Vazodilatör Tedavi..................................................... 544
Kronik KY Tedavisinin Prensipleri ..................................... 545
SU REPLASMANI, ELEKTROLİTLER VE
HESAPLAMALAR........................................................ 548
Hiponatremi ................................................................. 549
Hiperpotasemi .............................................................. 551
Hipopotasemi ............................................................... 553
Hipomagnezemi ........................................................... 554
Mekanik Ventilasyondan Spontan Solunuma
Geçilmesi için Gerekli Kriter ve Ölçüler ..................... 555
KY’nin Teşhis ve Klinik Durumunun Değerlendirilmesinde
Kullanılan Sınıflandırmalar ......................................... 556
Sol Ventrikül Yetersizliğinin Akciğer Fonksiyonuna
Etkileri ........................................................................ 639
Sol Kalp Yetersizliğinde Pulmoner Belirtiler....................... 641
Kalp Hastalığının Pulmoner Manifestasyonları .................. 647
Kalp Yetersizliğinde Göğüs Radyografisi ........................ 651
Kritik Kardiyak Bakımda Pulmoner Hipertansiyon............. 655
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tedavisi ................ 670
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) ....................... 676
BÖLÜM 3.3.
UYKU APNESİ BOZUKLUĞU VE
KALP YETERSİZLİĞİ ......................................................... 687
Prof. Dr. Rasim Enar
Obstrüktif Uyku Apnesi .................................................... 687
Santral Uyku Dispnesi (SUA) ............................................ 691
İçindekiler
xv
BÖLÜM 3.4.
BÖLÜM 3.8.
AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ, POMPA YETERSİZLİĞİ
VE KARDİYOJENİK ŞOK .................................................. 695
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE ARİTMİLER ................ 773
Prof. Dr. Serdar Payzin
Prof. Dr. Rasim Enar
A. Akut Miyokard İnfarktüsünde Pompa Yetersizliği .......... 697
B. Kardiyojenik Şok .......................................................... 705
Tedavi ........................................................................... 709
Kardiyojenik Şokta Yoğun Kritik Bakım.......................... 713
BÖLÜM 3.5.
GEBELİK KARDİYOMİYOPATİSİ ...................................... 731
Yrd. Doç. Dr. Ali Doğan – Prof. Dr. Ali Ergin
BÖLÜM 3.9.
KARDİAK KAŞEKSİ ........................................................... 787
Dr. Gonca Gül Bozkurt – Prof. Dr. Rasim Enar
BÖLÜM 3.10.
KALP YETERSİZLİĞİNDE PSİKOLOJİK
FAKTÖRLER ..................................................................... 797
Prof. Dr. Kemal Arıkan – Dr. Sinem Zeynep Başer
BÖLÜM 3.6.
MİYOKARDİT .................................................................. 743
Prof. Dr. Rasim Enar
BÖLÜM 3.11.
KANSER HASTALARINDA KARDİYOVASKÜLER
HASTALIĞIN TEŞHİS VE TEDAVİSİ ................................... 801
BÖLÜM 3.7.
Prof. Dr. Rasim Enar
İLERLEMİŞ KALP YETERSİZLİĞİ VE TEDAVİ
STRATEJİLERİ ................................................................... 757
Prof. Dr. Rasim Enar
İNDEKS ............................................................................ 809
AÇIKLAMALAR
Bazı bölümlerde ESC (Avrupa Kalp Cemiyeti), AHA/ACC (Amerikan Kalp Cemiyeti/Amerikan Kardiyoloji Koleji) ve
HFSA (Amerika Kalp Yetersizliği Cemiyeti) cemiyetlerinin çeşitli tavsiyeleri ve kanıtları sunulmuş, atıfta bulunulmuş
veya kaynak gösterilmiştir. Bunların açıklamaları aşağıdadır.
2006 HFSA (Heart Failure Society of America) Pratik Kalp Yetersizliği Kılavuzu:
Tavsiyelerin gücünü sınıflandıran HSA sistemi:
• Tedavi veya uygulama: “Tavsiye edilmiştir”: - Rutin bakımının bir parçası. Tedavinin istisnaları en aza indirilmelidir.
• “Düşünülmelidir”: - Hastaların büyük bölümü girişimi almalıdır. Hastalara bireysel sağduyulu bazı uygulamalar
müsaade edilebilir.
• “Düşünülebilir”: - Tedavinin bireyselleştirilmesi indikedir.
• “Tavsiye edilmez”: - Tedavi girişimi kullanılmamalıdır.
HFSA pratik KY kılavuzunda kullanılan kanıtların rölatif ağırlığı:
Kanıtların hiyerarşisi:
• Düzey A: Randomize, kontrollu, klinik çalışmalar. Tek çalışma sonuçları esas alınarak tayin edilebilir.
• Düzey B: Kohort çalışması ve olgu-kontrollu çalışmalar. Post-Hok analiz ve Meta-analiz, prospektif gözlemsel
çalışmaları veya kayıtları.
• Düzey C: Uzman görüşü. Gözlemsel çalışmalar- epidemiyolojik bulgular.
(Journal of Cardiac Failure 2006;12:11-35)
2008 ESC (European Cardiology Society) Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisinde Kılavuz:
Tavsiye sınıfları:
• Sınıf I (sI): Belli bir tedavi ve işlemin, faydalı ve etkili olduğuna ilişkin kanıtlar veya genel görüş varlığı.
• Sınıf II: Belli bir tedavi veya işlemin faydalı/etkin olduğuna ilişkin çelişkili veya farklı görüşlerin varlığı.
• Sınıf IIa (sIIa): Kanıtların /görüşlerin varlığı etkinlik/yararlılık yönündedir.
• Sınıf IIb (sIIb): Kanıtlar/görüşler faydayı/etkiniği daha az destekliyor.
• Sınıf III (sIII): Belli bir tedavi veya işlemin faydalı etkin olmadığı, bazı durumlarda zararlı olabileceği yönünde kanıt
ya da genel görüş birliği.
Kanıt düzeyleri:
• Düzey A: Veriler birden fazla randomize klinik çalışma veya metaanalizden elde edilmiştir.
• Düzey B: Veriler tek bir randomize çalışma veya randomize-olmayan büyük boyutlu çalışmalarda elde edilmiştir.
• Düzey C: Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük boyutlu çalışmalar, retrospektif çalışmalar kayıtlar (Registry
çalışmaları).
(Eueopean Heart Journal 2008;29:2388-2442)
2009 AHA (American Hear Association)/ACC (American College of Cardiology Foundation) Erişkin Kalp Yetersizliği
Teşhis ve Tedavisinin Kılavuzları:
Tavsiyelerde uygulanan sınıflama ve kanıtın düzeyi:
• Sınıf I: Fayda >>>Risk. Tedavi/girişim yapılmalıdır/verilmelidir.
Tedavi Verilmelidir, indikedir; etkili ve faydalıdır.
• Sınıf IIa: Fayda >> Risk. Tedavi/girişimin uygulanması/verilmesi makuldur.
Tedavinin uygulanması makuldur, etkili/faydalı olabilir, muhtemelen önerilebilir, indike olabilir.
• Sınıf IIb: Fayda ≥ Risk. Tedavi/girişim düşünülmelidir.
Düşünülebilir, makul olabilir, faydası/etkinliği, bilinmez/belirsiz/açık değildir veya saptanmamıştır.
• Sınıf III: Risk ≥ Fayda. Tedavi/girişim faydalı olmadığından, zararlı olabileceğinden uygulanmamalıdır/verilmemelidir.
Önerilmemeli kullanılmamalıdır, indike değildir, faydalı/etkili değildir, zararlı olabilir.
• Düzey A: Çoklu populasyonlar (yaş, cinsiyet, diyabet, geçirilmiş Mİ, KY hikayesi ve geçmişte aspirin kullanımı
gibi farklı altgruplarda fayda/etkinlik ile ilgili kayıt veya klinik çalışmalardan sağlanan veriler) değerlendirilmiştir.
Randomize klinik çalışmalar veya metaanalizler.
• Düzey B: Kısıtlı populasyonlar değerlendirilmiştir. Veriler tek randomize çalışma veya nonrandomize çalışmalardan
alınmıştır.
• Düzey C: Çok kısıtlı populasyonlar değerlendirilmiştir. Sadece görüşler/deneyimlerin fikirbirliği, olgu çalışmaları
veya standart bakımlar.
(JACC 2009;53;e1-e90)