1 IŞIK SİGORTA A.Ş. 3 S- SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ

Transkript

IŞIK SİGORTA A.Ş.
3 S- SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ ÖZEL ŞARTLARI 01.04.2012
Bu özel şartlar 01.04.2012 tarihi itibarı ile tanzim edilmiş 3S Sağlık Sigorta Poliçesi bulunan Sigortalılar
için geçerlidir.
Işık Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak adlandırılacaktır) ve Sigorta Ettiren/Sigortalı’nın
üzerinde mutabık kaldığı şartlar doğrultusunda hazırlanan Sigorta Poliçesi; Sigorta Ettiren/Sigortalı’nın
doldurup imzaladığı ve Sigortacının kabul ettiği Başvuru Formu ve Sigortalı Bilgilendirme Formu ile
poliçenin ayrılmaz parçaları olan Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şartları, Sertifika, Sigortalı
Tanıtım Kartı, Kullanım Rehberi ile Anlaşmalı Kuruluş Kitapçığı ve varsa Ek Protokol’den meydana
gelmektedir.
MADDE 1- SİGORTANIN KONUSU
Sağlık Sigortası Genel Şartlarına ek olarak sigortalının bir hastalık ve/veya kaza halinde, Sağlık
Bakanlığı’nca ruhsat verilmiş her tür özel veya resmi sağlık kuruluşunda yatarak ve/veya ayakta tedavisi
için gerekli olan giderleri poliçeye ekli sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları
doğrultusunda özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır.
Sigorta teminatı sadece Sigorta Poliçesinde yer alan kişiler için geçerli olup bunun dışındaki kişiler
teminattan yararlanamazlar.
MADDE 2. TEMİNATLAR
2.1. YATARAK TEDAVİ TEMİNATI
Yatarak Tedavi Teminatı, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda
belirtmesi şartıyla; dâhili ve/veya cerrahi yatışları, Sigortalı’nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil
sağlık durum giderleri, küçük müdahaleleri özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Hastanede Sigortalının yatarak tedavi görmesi durumunda;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Günlük oda ( standart tek yataklı oda ücreti ile sınırlıdır), yemek, refakatçi,
Doktor, ilaç, ameliyathane, operatör, anestezist, hemşire (standart hemşirelik ücreti ile
sınırlıdır), yoğun bakım,
Her türlü sarf malzeme giderleri,
Kemoterapi (Hepatit C tedavisinde kullanılan "interferon ve peginterferon alpha" etken maddeli
ilaçlar dahil), Radyoterapi,
Diyaliz,
Koroner anjiografi,
Böbrek taşı kırma (ESWL),
Böbrek, beyin, kemik iliği ve karaciğer biyopsisi,
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığa ilişkin yatış sırasında ve/veya sonrasında 3 ay içinde
başlamak şartıyla gerçekleştirilen fizik tedavi giderleri,
Sigortalı’nın tedavisi sırasında vefatı durumunda morg masrafları,
Ameliyat sırasında zorunlu kullanılan protezler (Kalp kapağı, kalp pili, kalça protezleri vb.)
Dış gebelik operasyonu, mol hidatiform
bu teminat kapsamında değerlendirilir ve sertifikada belirtilen teminat limit ve katılım oranları
doğrultusunda Özel ve Genel Şartlara uygun olarak karşılanır.
Trafik kazası sonucu oluşan diş/çene cerrahisi ile ilgili diş hekimlerince yapılan tedavi giderleri (resmi
kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartı ile) yatarak tedavi teminatından ödenir.
Yatarak Tedavide yoğun bakım yatış süresi poliçede aksi belirtilmedikçe 90 gün ile sınırlı olup poliçe
süresince toplam 180 günlük yatış süresi içinde değerlendirilir. Sigortalının sağlık sigortasına sahip
olduğu ilk tarihten itibaren ömür boyu hastanede yatış süresi 720 gün ile sınırlıdır.
Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarında gerçekleştirilecek tedaviler için alınmış provizyon onayları 7 gün
içerisinde gerçekleşmesi durumunda geçerlidir. Bu süre içerisinde gerçekleşmeyen işlemler için yeniden
Işık Sağlık Sigorta Sistemi / Ferdi Özel Şartlar/01.04.2012
1
provizyon alınması şarttır. 7 gün içinde işlemi yapılmayan ve yeniden provizyon onayı alınmayan
işlemler için Işık Sigorta A.Ş’ nin ret etme hakkı saklıdır.
Sigorta süresi içinde Sigortacı ’ya bildirilen ve kabul edilmiş sağlık durumları ile ilgili, hastane tedavileri
devam ederken poliçenin sona ermesi ve yenilenmemesi durumunda, poliçenin sona ermesinden
sonraki 10 günlük tedavi giderleri Sigortacı tarafından ödenir.
2.1.a. Operatör Doktor Ücreti
Sigorta poliçesinin geçerli olduğu Işık Sigorta A.Ş. Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen
yatarak tedavi giderleri sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel
şartlara uygun olarak karşılanır.
Tedaviyi gerçekleştiren doktor (anestezi ve asistan doktorları da bu kapsam içinde değerlendirilecektir)
anlaşmalı kurumun kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışan doktoru değilse tedavi ücreti her
halükarda Sigortalı tarafından ödenecek ve değerlendirilmek üzere Sigortacı’ya gönderilecektir. İlgili
faturalar mutlak surette serbest meslek makbuzu ve/veya VUK’a( Vergi Usul Kanunu) uygun olarak
düzenlenen POS slibi şeklinde olmalıdır.
Anestezist ve asistan ücretleri aynı serbest meslek makbuzu / VUK’a uygun düzenlenen POS slibi
içinde yer alamaz; aksi şekilde düzenlenmiş belgeler Sigortacı tarafından işleme alınmayacaktır.
Tedavinin Anlaşmalı Kurumda anlaşmasız doktor (kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan)
tarafından yapılması halinde doktor ücreti için TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen asgari ücret kadar
düzenlenmiş olması halinde katılım payı uygulanmayacak, TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen
asgari ücret tutarını aşması halinde ise sertifikada belirtilen limit ve katılım oranları uygulanacaktır.
Tedavinin Anlaşmalı veya Anlaşmasız kurumda olmasına bakılmaksızın anlaşmasız doktor (kadrolu
veya kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan) tarafından yapılacak işlemler için doktor ücreti, hizmetin
sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Fiyat Tarifesi’nin 2 katını
aşamaz.
Doktor ücreti sertifikada belirtilen limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun
olarak karşılanır. TTB Asgari Fiyat Tarifesi’nde belirtilmeyen veya anlaşmazlığa düşülen işlemlerin
Doktor ücretleri için TTB’nin görüşü alınır.
2.1.b. Küçük Müdahale Teminatı
Türk Tabipler Birliği (TTB) ’nin yayınladığı Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen ve 149 birime kadar (149
birim dahil) olan küçük müdahaleler ile pansuman, enjeksiyon, serum takılması, kulak yıkama, her türlü
alçı uygulaması (149 birimin üzerinde olanlar dahil), oksijen verilmesi, abse drenajı, mide yıkama,
lavman, sonda takma, tırnak çekme, her türlü koterizasyon probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi
amaçlı olsada dilatasyonlu küretaj, krioterapi uygulaması, her türlü ağrı tedavisine yönelik girişimler,
somnoplasti, eklem içi enjeksiyon uygulaması ve derinin tüm iyi huylu tümörlerinin, büyüklüğüne ve
sayısına bakılmaksızın çıkarılması gibi lokal anestezi veya genel anestezi ile yapılan tüm küçük
müdahaleler tedavinin gerekli olduğunu gösterir doktor raporu ile belgelenmesi ve Işık Sigorta Medikal
İşlem Merkezi (MİM) tarafından onaylanması kaydıyla sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım
oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
Madde 14. de belirtilen acil durumlar sebebiyle bir sağlık kurumunun acil servisinde gerçekleşen
müdahaleler ve tıbbi
endikasyon olması koşulu ile
müşahadeler
bu teminat kapsamında
değerlendirilir.Sağlık kurumlarının acil servislerinde yapılsa dahi, müdahale gerektirmeyen tanı ve
muayene işlemleri ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir.
2.1.c. Suni Uzuv/ Protezler
Sigorta başlangıç tarihinden sonra geçirilmiş bir operasyon ve/ veya adli kaza sonucu kullanma
zorunluluğu doktor tarafından belgelenen Işık Sigorta Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından
onaylanan destek protezleri, suni uzuv (göz, el, kol, bacak) giderleri sertifikada belirtilen teminat, limit ve
katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
Kanser tedavileri sonrası ortaya çıkabilecek meme protezi masrafları suni uzuv teminatından poliçede
belirtilen limit, özel ve genel şartlar doğrultusunda ödenir.
2
2.1.d. Evde Bakım
Sigortalı’nın Evde Bakım teminatından yararlanabilmesi için, trakeostomili, sık orotrekeal aspirasyon
gereksinimi, enteral beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı, vantilatör’e bağımlı olması ve
solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve ağrı protokolünün uygulanıyor olması gereklidir.
Sigortalı’yı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi halinde ve Sigortacı’nın onaylaması şartıyla,
Sigortalı’nın Evde Bakım Tedavi organizasyonu ve oluşan masraflar sertifikada belirtilen teminat, limit
ve katılım oranları doğrultusunda aksi belirtilmedikçe poliçe süresince 90 günle sınırlı olacak şekilde
özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
2.1.e. Ambulans
Sigortalı’nın teminat kapsamındaki bir hastalık veya kaza nedeniyle bulunduğu yerden yerel ruhsatlı bir
kara ambulansı ile en yakın tam teşekküllü hastaneye, hastaneden eve, evden hastaneye taşınması
veya Sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve Işık Sigorta Medikal İşlem Merkezi (MİM)’nin
onaylanması halinde; bulunduğu il ve hastaneden bir diğer il ve hastaneye, kara ve/veya hava
ambulansı ile taşınması için yapılan masraflar sertifikada belirtilen ilgili teminat, limit ve katılım oranları
doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Hava ambulansı Sigortacı tarafından onaylaması şartı ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde
geçerlidir.
Ambulans hizmetleri için Özel Şartlar Madde 14’te belirtilen acil durumlar esas alınır.
2.1.f. Yardımcı Tıbbi Malzeme
Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu sigortalıya uygulanan
tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla
kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel(orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped), walker, elastik bandaj,
kol askısı, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik,oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi
malzemeler, aerochamber ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler bu teminat
kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
2.1.g. Yatış Sonrası Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığa ilişkin yatış sırasında ve/veya sonrasında 3 ay içinde yapılması
şartıyla gerçekleştirilen fizik tedavi giderlerini kapsar.
2.1.h. Kontrol Mamografi
40 yaş ve üstü yaşlardaki kadın sigortalıların kontrol amaçlı olarak çektirdikleri mamografi masrafları,
şirketimizin bu hizmet için anlaşma sağladığı kurumlarda yaptırmaları koşulu ile policede aksi
belirtilmedikçe yatarak tedavi ve/veya ayakta tedavi planına sahip sigortalılar için yılda bir kez ve %100
olarak ödenir. Diğer anlaşmalı/anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı mamografi ve
gerekirse meme ultrasonografi masrafları poliçe kapsamında ödenmeyecektir.
2.1.ı. Kontrol PSA
40 yaş ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı olarak yaptırdıkları PSA tetkik masrafları,
şirketimizin bu hizmet için anlaşma sağladığı kurumlarda yaptırmaları koşulu ile policede aksi
belirtilmedikçe yatarak tedavi ve /veya ayakta tedavi planına sahip sigortalılar için yılda bir kez ve %100
olarak ödenir. Diğer anlaşmalı/anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı PSA tetkik
masrafları poliçe kapsamında ödenmeyecektir.
3
2.2. AYAKTA TEDAVİ
Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tahlil – röntgen,
reçeteli ilaç, modern teşhis yöntemleri ve seanslı ayakta tedavi giderleri ayakta tedavi kapsamında
değerlendirilir.
Ayakta Tedavi Teminatı alınan durumlarda, tedavi giderleri sertifikada belirtilen limit ve katılım oranları
doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. Poliçelerde, Ayakta Tedavi
üst limitini aşan tedavi giderleri ödenmez. Ferdi poliçe geçerlilik dönemi içerisinde yapılan ve Ayakta
Tedavi üst limitini aşan tedavi giderlerinin sertifikada belirtilen muafiyet tutarını aşan kısmı Işık Sigorta
A.Ş. tarafından %100’lü olarak karşılanır, ancak Sigortalı tarafından karşılanmış olan ayakta tedavi limiti
ile muafiyet tutarı arasındaki giderlerin Sigortacı’ya belgelenmesi şarttır.
Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte alınabilir.
2.2.a. Doktor Muayene
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılan Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ile belgelenen
Ayakta Tedavi kapsamındaki muayene giderleri poliçede belirtilen limit, katılım payı, muafiyet ve teminat
yüzdeleri ile özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır.
İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar aynı hekim tarafından yapılan muayeneler, kontrol
muayenesi olduğundan bu şekilde fatura edilmiş tedavi giderleri ödenmez.
Işık Sigorta A.Ş. Anlaşmalı Doktor Listesi’nde yer alan doktorlarda gerçekleşen tazminat taleplerine ait
tutarlar sertifikada belirtilen teminat tutarı ve özel şartlar dahilinde %100’lü olarak karşılanacaktır.
Anlaşmalı kurumlarda kadrolu / kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan doktorları tarafından yapılan
muayeneye ait giderler her halükarda Sigortalı tarafından ödenecek ve Sigortacı’ya değerlendirilmek
üzere gönderilecektir. İlgili faturalar mutlak surette serbest meslek makbuzu ve/veya VUK’a (Vergi Usul
Kanunu) uygun olarak düzenlenen POS slibi şeklinde olmalıdır.
2.2.b. Reçeteli İlaç
Ayakta tedavi kapsamında doktor reçetesi ile belgelenen ilaçlar, koruyucu aşı giderleri (kuduz, tetanoz,
grip ile 0-6 yaş çocuklar için; Sağlık Bakanlığı aşı takvimine ek olarak pnömokok, rotavirüs, hepatit), bu
teminat kapsamında değerlendirilir, poliçede belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlar
çerçevesinde karşılanır.
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı ilaçlara ait giderler reçete aslı, ilaç küpürü ile fatura ve/veya
kasa fişi olmadan ödenmez.
İlaç alımında doz sınırlaması için uygulamamız 1 aylık doz olacak şekilde düzenlenmiştir. Ancak reçete
yazıldıktan sonra 7 iş gününde ilaç alımının yapılması gerekmektedir. 7 işgününden sonra alınan ilaçlar
Işık Sigorta A.Ş. tarafından ödenmeyecektir (kronik İlaç kullanımları hariç).
Kronik hastalıklar için ilaç kullanımı gerektiğinde, sigortalının rahatsızlığının, rahatsızlığın öyküsünün ve
planlanan tedavisinin yer aldığı hekim raporu ile birlikte sigortacıya başvurması gerekir. Kronik ilaç
kullanımının onaylanması halinde sigortalının poliçe dönemi içerisindeki tedavi süresince, gerekli ilaçlar
için anlaşmalı eczaneye “ilk doktor raporu ve/veya reçete fotokopisi’’ ile başvurması yeterli olacaktır.
Tedavi süresince talep edilen onaylanan ilaçlar, ilaç kupürü ve/veya kasa fişi/fatura ibraz edilmesi
halinde poliçede belirtilen iştirak oranı ve limit dâhilinde ödenir.
4
2.2.c.Tahlil - Röntgen
Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu’nda
belirttiği, poliçenin geçerlilik süresi içerisinde gerçekleşen, teminat kapsamındaki durumlar için yapılan
tahlil, röntgen, işitme testi, USG, Doppler, EKG, EKO, Holter giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin
uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi ve doktor ücretleri poliçede belirtilen limit, teminat yüzdesi ile
özel ve genel şartlar çerçevesinde temin edilir.
Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu'nun Doktor tarafından eksiksiz olarak
doldurulması ve Doktor tarafından yapılması gerekli görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi
gerekir. Sigortalının hastalığının tanısı konulana kadar yapılacak tetkikler bir kullanım hakkı olarak
değerlendirilir.
2.2.d. Modern Teşhis Yöntemleri
Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu’nda
belirttiği BT, MR, PET-CT, nükleer tıp ve sintigrafiler (talyum vb.), endoskopik işlemler [gastroskopi,
kolonoskopi (biopsi ve polipektomi vb işlemler dahil), bronkoskopi vb.], EEG, EMG, anjiografiler
(koroner anjiografi hariç), biopsiler, giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç
anestezi ve doktor ücretleri poliçede belirtilen limit dahilinde ve poliçesinde belirtilen katılım oranlarında
genel ve özel şartlara uygun olarak karşılanır.
Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Formu’nun Doktor tarafından eksiksiz olarak
doldurulması ve Doktor tarafından yapılmasına gerek görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi
gerekir.
2.2.e.Seanslı Ayakta Tedavi İşlemleri
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için Doktor tarafından gerekli görülen ve Işık Sigorta
A.Ş. Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından seans / gün olarak onaylanan Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon, PUVA, Hiperbarik O2, ESWT vb. giderleri poliçede belirtilen limit, teminat yüzdesi ile
özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
2.3. DESTEK AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
Ameliyat ile sonuçlanmış yatarak tedavilerde ve/veya adli bir kaza sonucu oluşan yatarak tedavilerde
yatış tarihinden itibaren 30 gün öncesi ve 30 gün sonrasında aynı vaka ile ilgili tüm Ayakta Tedavi
giderleri Sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara
uygun olarak bu teminattan karşılanır.
Destek Ayakta Tedavi Teminatı tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte
alınabilir.
MADDE 2.4. ANNELİK TEMİNATI
2.4.a. Standart Annelik Teminatı
Doğum eylemi ve doğum sonrası anne için oluşan hastane masrafı, tıbbi abortus, tıbbi zorunluluk
nedeniyle yapılan küretaj veya düşük ve/veya gebeliğin sebep olduğu her türlü komplikasyonlar, rutin
yeni doğan masrafları (komplikasyonlar, konjenital hastalıklar hariç) ve ayrıca sigortalı, şirketin
belirlediği planlar dahilinde ayakta tedavi teminatına sahip ise; gebeliğin tespiti ve sonrasında gebelikle
ilgili oluşabilecek her türlü hastalık, rutin kontroller ve tetkikler (amniosentez, TORCH paneli, vb…),
annelik teminatı kapsamında teminatın yıllık limit, katılım ve teminat yüzdesi dâhilinde özel ve genel
şartlara uygun olarak karşılanır.
5
2.4.b. Işık Sigorta A.Ş. Doğum Anlaşmalı Kurumlarında Geçerli Limitsiz Doğum Teminatı;
Şirketin belirlediği yatarak tedavi teminatları çerçevesinde; Işık Sigorta A.Ş’nin limitsiz doğum
anlaşmasının bulunduğu kuruluşlarda ( Anlaşmalı Kuruluş kitapçığında belirtilmiştir) gerçekleşecek
sadece doğum eylemine ( normal- sezaryen doğum ) ait masraflar söz konusu alınacak standart ek prim
ile ferdi poliçelerde limitsiz ve %100 ödenecektir.
İlgili ekprim sadece bir doğum için alınacak olup, doğum gerçekleşene kadar sigortalının limitsiz doğum
hakkı devam edecektir. Bu ekprim her doğum eylemi için sadece bir kez alınacaktır.
Belirlenen bu kuruluşlarda doğum eylemini gerçekleştiren doktorun ilgili kuruluşun kadrolu hekimi
olmaması durumunda ödenecek doktor ücreti, Işık Sigorta A.Ş.’nin o kuruluştaki kadrolu hekim ücreti
için anlaştığı tutarla limitlidir.
Doğum belirlenen bu kuruluşlarda gerçekleşecek olsa dahi, doğum eyleminden önce oluşabilecek
hamilelik ile ilgili her türlü durum ve yeni doğan bebek masrafları Standart Annelik Teminat limiti
dâhilinde karşılanacaktır.
2.4.c. Aile Planlaması
Sık tekrarlanmayan aile planlaması yöntemleri (kısırlaştırma, tüp ligasyonu, vasektomi, spiral
uygulaması, vb.) poliçe ve sertifikada belirtilen şartlar ve teminat kapsamında Annelik Teminatı limitinin
% 20’sine kadar (annelik teminatı dâhilinde) ve yıl içinde bir defaya mahsus olmak üzere
ödenebilecektir.
Sık tekrarlanan (doğum kontrol hapı, kondom, vb. ) aile planlaması yöntemleri kapsam dışındadır.
Aile planlaması yöntemlerinden faydalanabilmek için Annelik Teminatı için bekleme sürelerini aşması
gerekmektedir.
Annelik Teminatı tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte aynı aile içinde
sadece bir kişi ile sınırlı olarak alınabilir.
Dış gebelik ve mol hidatiform ile ilgili giderler yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilmektedir.
2.4.d. Preterm-Postterm Bebek Ek Teminatı
Bu ek teminat ile 37. haftadan önce veya 42. haftadan sonra doğan bebeklerin; miadında
gerçekleşmeyen doğumları ile ilgili ortaya çıkabilecek hastalıklarının (respiratuar distress sendromu,
tüm kanama bozuklukları ve apneler, hipoglisemi ve hiperglisemi, konvülsiyonlar, prematüre retinopatisi,
asfiksi ve sepsis tedavileri vb. ile belirtilen hastalıklar nedeniyle oluşacak kuvöz masraflar) tedavi
masrafları poliçe sertifikasında belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi dahilinde ödenmektedir.
Bu ek teminat ek prim ile poliçeye eklenebilecek olup, sigortalının teminatı aldığı tarihte gebe olmaması
şartı vardır.
İlgili ek prim bir poliçe dönemi için alınacak olup, doğum gerçekleşene kadar bu teminat hakkı prim
alınmaksızın yenilenen poliçe yıllarında devam edecektir.
2.5. YURT DIŞI TEDAVİ TEMİNATLARI
Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden sonra, yurt dışında gerçekleşen, dâhili /cerrahi yatış gerektiren
ve teminat kapsamında yer alan yatarak tedavi harcamaları (Yurt içi Yatarak Tedavi teminatında
tanımlanan durumlar geçerli olacak şekilde) Sertifikada belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi
doğrultusunda, özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
Sigortalı’nın sigorta başlangıç tarihinden sonra yurt dışında gerçekleşen rahatsızlıklarına ilişkin doktor
muayene, ilaç, tahlil-röntgen, modern teşhis yöntemleri ve fizik tedavi giderleri ayakta tedavi
kapsamında (Yurt içi Ayakta Tedavi teminatında tanımlanan durumlar geçerli olacak şekilde)
6
değerlendirilen tedavi harcamaları, Sertifikada belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi doğrultusunda,
özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
Poliçe dönemi içerisinde sürekli Yatarak Tedavi görme hali hariç yurt dışında kesintisiz olarak 3 aydan
fazla ikamet eden Sigortalı’ ların Teminat’ları poliçede özel bir anlaşma yoksa yurt dışında kaldığı
üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurt dışında oluşacak tedavi
masrafları için Sigortacı tazminat ödemez.
Sigortalı’nın Sigorta Poliçesinin Bitiş Tarihi’nden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından
Teminat’ları yeniden başlar. Bu sebeple Sigorta Ettiren’in 3 aydan fazla yurt dışında konaklaması
gereken durumları Sigortacıya bildirmesi gerekir. Sigortacının, gidilecek ülkeye göre teminatı durdurma
veya özel şartlarla devam ettirme hakkı saklıdır.
Yurt dışı ve yurt içi teminatları için de aynı özel ve genel şartlar geçerlidir.
Yurt dışı yatarak ve /veya ayakta tedavi kapsamında yer alan sağlık harcamalarına ait faturalar, fatura
tarihindeki T.C. Merkez Bankası Efektif Satış Kuru üzerinden Türk Lirası olarak (ilgili ülke para biriminin
T.C. M.B. karşılığının olmaması durumunda ABD / USD karşılığı çapraz kuru üzerinden karşılığı TL
olarak ) hesaplanır ve sertifikada belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi doğrultusunda, özel ve genel
şartlara uygun olarak Sigortalıya ödenir.
Sigortacı’nın; söz konusu yurt dışı giderlerinin değerlendirilebilmesi ve ilgili fatura ödemelerinin
yapılabilmesi için, Sigortalı’ dan söz konusu giderlerin gerçekleştiği tarihte yurt dışında, ilgili ülkede
bulunduğunu belgelemesini isteme hakkı saklıdır.
Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için ilgili her türlü belgelerin noter tasdikli
tercümesinin Sigortacı’ ya iletilmesi şarttır.
MADDE 3. SİGORTA SÜRESİ VE SİGORTAYA KABUL
Sigorta süresi 1 yıldır ve poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır. Sigorta
teminatları başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip poliçenin düzenlenmesi ve peşinatın ödenmesi
ile yürürlüğe girer.
Sigorta poliçesi, 14 günden büyük bebekler ve 60 yaşından küçük kişileri sigorta teminatı altına alır.
Sigorta Ettirenin 18 yaşından büyük olması şarttır.
0-18 yaş arası çocuklar ise aile kapsamında ve/veya kanunen bakmakla yükümlü en az bir kişi ile
teminat kapsamına alınabilir. Talep edilmesi durumunda, Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu
evlenmemiş, öğrenim gören (belgelenmesi şartı ile) çocukları 24 yaşına kadar poliçe kapsamında
teminat altına alınabilir.
Ayrıca sadece yatarak tedavi teminatı içeren planlarda geçerli olmak üzere 12-18 yaş arası çocuklar
sigorta ettirenin 18 yaşından büyük olması şartı ile tek başına sigortalanabilecektir. Bu uygulamada
ailedeki tüm çocukların sigortalanma şartı bulunmaktadır.
Sigortacı tarafından aksi belirtilmedikçe T.C. sınırları dâhilinde ikamet edenler sigortaya kabul edilir.
Poliçe başlangıcından sonraki sürekli ikamet edilen ülke değişiklikleri en geç bir ay içinde yazılı olarak
Sigortacıya bildirilmelidir. Sigortacı’nın böyle bir durumun tespiti için pasaport talep etme ve yurtdışında
gerçekleşen giderleri ödememe hakkı saklıdır.
MADDE 4- BAŞVURULAR
Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların, Sigortacı
tarafından temin edilen başvuru formları ile yapılması, Sigortalanacak Kişiler’ le ilgili beyan kısımlarının
eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta Poliçesi için yapılacak her türlü başvuru ve/veya
değişiklik taleplerinin yazılı ve ıslak imzalı olması şarttır.
Sigortalı, her poliçe yenileme döneminde, Yenileme Taahhüdü almış olsa dahi Sigortacı’ ya başvuruda
bulunmalıdır.
Sigortacı, Sigortalı’ nın sağlık riskini değerlendirmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık durumu
ve/veya yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’ nın başvuruyu ret etme, şartlı
kabuller (limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb.) uygulayarak kabul etme hakkı saklıdır.
7
Sigortacı, başvuru formunun doldurulması sırasında ilk prime mahsup edilmek üzere alınan primi
(peşinat) başvuruyu herhangi bir sebep ile poliçeleştirmemesi durumunda Sigorta Ettiren’e iade eder.
Sigorta Ettiren yenileme sırasında Sigorta Poliçesindeki Teminat Kapsamı'nı genişletmek ve/veya farklı
teminat eklenmesi amacıyla Sigortacı' ya başvurabilir. Sigortacı bu değişiklik talebi ile ilgili olarak yeni
başvuru formu isteme, başvuruyu reddetme, şartlı kabul etme (ek prim, limit, katılım v.b.) hakkı
saklıdır. Yeni eklenen teminatlar için bekleme süresi yeniden başlar ve yenileme taahhüdü için yeni
kayıt tarihi esas alınır. Ayrıca, poliçeler güncel olan prim, tarife ve özel şartlar ile yinelenir.
Grup poliçe kapsamında kesintisiz olarak en az 12 ay süre ile Sigortalı olan personelin, sözleşme
kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde, en son Sigorta Poliçesi'ndeki aynı veya
daha düşük Teminat'lı bir plan seçmesi şartı ile bireysel olarak (Ferdi poliçe) için başvuruda bulunması
durumunda Sigortacı' nın başvuruyu ret etme ve yapılan risk analizi değerlendirmesine göre standart
şartlarla kabul etme veya şartlı kabul (ek prim, limit, katılım vb.) etme hakkı saklıdır.
Yeni doğan bebeklerin poliçe kapsamına alınabilmesi için en geç 30 gün içinde başvuru formu
doldurulması gerekmektedir. Yenidoğan bebekler doğumdan 14 gün sonra sigorta kapsamına alınırlar.
Başvuru formunun doğumdan itibaren 30 gün içinde doldurulmaması durumunda ise; başvuru
tarihinden itibaren teminat kapsamına alınabileceklerdir.
MADDE 5. PRİMLER
Sigortacının Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca sağlık riski seçilen plan, teminatlar, Sigortalı’ nın yaşı ve
cinsiyeti, sağlık enflasyonu dikkate alınarak Sigortalı adayının primleri hesaplanır. Sigorta başlangıç
tarihinden sonra aile kapsamında eş, çocuk eklemesi ya da Sigortalının plan değişikliği talebinde
bulunması durumunda Sigortacının ilgili talebi kabul etmeme hakkı saklı kalmak kaydıyla talep tarihinde
yürürlükte olan primler üzerinden işleme alınır. Poliçe kapsamındaki Sigortalıların primleri ve vadeleri
poliçe ön yüzünde; teminatları, limit, katılım vb. plan bilgileri sertifika tablosunda belirtilmiştir.
Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün/ay/yıl olarak
hesaplanması) baz alınarak hesaplanır.
Teminat kapsamında olması şartlı ile; Işık Sigorta A.Ş.’den talep edilmeyen ya da sevk ile SGK
tarafından ödenen tutarın %50 ‘si yenileme döneminde poliçe priminden düşülecektir. (Ayakta tedavi
için geçerli değildir.) Ancak, poliçeye yapılan tüm indirimler poliçe priminin %80’ini aşmamalıdır.
MADDE 6. SİGORTA ETTİRENİN SORUMLULUĞU
Poliçenin iptal edilmesi veya Sigortalı 'nın poliçe kapsamından çıkması halinde, poliçe kapsamı dışında
kalan bu kişiler adına düzenlenmiş evrakların ve Sigortalı tanıtım kartının Sigortacı 'ya iade edilmesi
sorumluluğu Sigorta Ettiren 'e aittir. Evrakların tam olarak teslim edilmemesinden doğacak kayıplar
Sigorta Ettirene rücu edilir.
Sigorta Ettiren /Sigortalı başvuru formu ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara
doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden ve/veya değerlendirilmesinde etkili olacak
bilgileri beyan etmekle yükümlüdür.
Sigortalı’ nın / Sigorta Ettiren’in beyanı gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış ise Sağlık Sigortası Genel
Şartları Madde 6 hükümleri uygulanır. Madde 6’ya göre Sigortacının hakları saklı kalmak kaydıyla
Sigortalı/Sigorta Ettirenin beyan etmediği hastalıklarını değerlendirme ve şartlı kabulle (kapsam dışı, ek
prim v.b) teminat kapsamına alma hakkına sahiptir.
Sigortacı, poliçenin Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartlarına aykırı olan giderleri ile teminat kapsamı
dışında yapılan ödemeleri Sigortalıdan ve/veya Sigorta Ettiren’den tahsil etme hakkına sahiptir.
MADDE 7 . PRİM ÖDEMELERİ
Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği, başvuru üzerinde ve/veya prim ödeme
formunda belirtilmektedir. Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını Sigortacı’ nın onayladığı ödeme planı
doğrultusunda, aşağıda belirtilen tahsilât seçeneklerinden birini tercih ederek peşin ve/veya taksitli
olarak yapabilir.
Poliçe üzerinde yazılı primlerin ilgili vadelerde ödenmesi yükümlülüğü Sigorta Ettiren veya varsa
Sigortalı ya aittir.
8
a) Kredi Kartı ile Ödeme
Sigortalı, başvuru formunda belirtmiş olduğu ödeme planı bilgilerini Ödeme Bildirim Onay Formu
üzerinde tam ve eksiksiz doldurmakla yükümlüdür.
Poliçe üzerindeki primler, ilgili vadelerde kredi kartından tahsil edilir. Hesabın uygun olmaması
durumunda Genel Şartlar Madde 8 ve ek madde hükümleri uygulanır.
b) Çek ile Ödeme
Sigortalı / Sigorta Ettiren poliçe üzerinde belirtilen prim tutarını ödeme planına göre çek ile yapabilir.
Çekin karşılıksız çıkması durumunda Madde 7 ve ek madde hükümleri uygulanır.
c) Banka Havalesi ile Ödeme
Sigortalı, poliçe ödeme planında belirtilen prim tutarını (Peşinat için banka dekontunun başvuru ile
gönderilmesi şarttır) havale ile yapabilir.
Havale işleminde Sigortalı adı poliçe numarası mutlaka açıklama bölümüne yazdırılmalıdır. Bu bilgilerin
yer almadığı ödemlerin ilgili Sigortalı hesabına aktarılmamasından Sigortacı sorumlu değildir.
MADDE 8. GENEL LİMİTLER
Yıllık Toplam Limit: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da, hastalık başına ve/veya teminata göre
değişebilen limitler belirtilmiş olup, bu limitler üzerinden ilgili teminata ait varsa katılım payı düşülerek
işlem yapılmaktadır.
Yıllık Muafiyet Limiti: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da teminata göre değişebilen, Sigortacı’
nın ödemekle yükümlü olmadığı yıllık toplam limit tutarıdır.
Sadece Yatarak veya Yatarak ve Ayakta Tedavi alınmış bir Poliçede, sağlık harcamalarına ilişkin
ödemenin başlayabilmesi için; faturanın değerlendirileceği teminattan (Yatarak, Ayakta ve/veya
Annelik) öncelikle muafiyet tutarı düşülür ve muafiyet tutarını aşan kısmı poliçede belirtilen limit, katılım,
özel ve genel şartlara uygun olarak ödenir.
Yatarak Tedavi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti: Sigortalı' nın yaşamı boyunca yararlanabileceği
toplam Yatarak Tedavi, gün sayısı 720 gün olup, sigortalının poliçesini kesintisiz olarak yenilediği yıllar
için geçerli olacaktır. Bu amaçla, Hastane' de yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır. Yatarak Tedavi
Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti dolarsa, limiti dolan Sigortalının Teminat'ları, limitin dolduğu gün
Yenileme Taahhüdü’ne hak kazanmış olsa dahi kendiliğinden sona erer. Yaşam boyu gün limitinin (720
gün) aşılması durumunda, sigortacının poliçeyi yenilememe hakkı vardır.
Yıllık Yatarak Tedavi Toplam Gün Limiti: Sigortalı’nın bir poliçe döneminde Hastane’ de yatacağı
toplam gün sayısı 180 gün olup, bu limitin maksimum 90 günü yoğun bakım için kullanılmaktadır. Bu
amaçla, Hastane'de yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır.
Yurt Dışı Teminat Süresi: Sigortalı’nın Sigorta poliçesi dönemi içerisinde sürekli Yatarak Tedavi görme
hali hariç yurt dışında kesintisiz olarak 3 aydan fazla ikamet eden Sigortalı’ların Teminat’ları poliçede
özel bir anlaşma yoksa yurt dışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem
içerisinde yurt dışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez.
Poliçe Bitiş Tarihinden Sonra Devam eden Yatış Limiti: Sigorta poliçesi yürürlükteyken başlayan ve
kesintisiz olarak Sigorta Poliçesinin Bitiş Tarihi'nden sonraki bir tarihe kadar süren hastane tedavilerinin
masrafları, sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme yapılmaması durumunda, Sigorta
poliçesinin Bitiş Tarihi’nden itibaren 10. güne kadar Teminat altındadır. Sigorta poliçesinin iptali veya
Sigortalı'nın Sigorta poliçesi Teminat'larından çıkartılması ya da Teminat planının değiştirmesi halinde
iptal, çıkartılma veya plan değişikliği tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiç bir koşul
aranmaksızın karşılanmaz.
9
MADDE 9. POLİÇE YENİLEMELERİ
İş bu sigorta en çok 1 yıl süre ile geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı / sigorta ettirenin
talebi ile sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde yeni poliçe düzenlenebilir. Yenileme döneminde
plan değişikliği talebinde bulunulması halinde, sağlık beyan formu istenebilir.
Sigortacı, Yeniden Risk Değerlendirilmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü mevcut olmayan
sigortalıların sigortalı olduğu dönem içerisindeki sağlık durumunu ve/veya Hasar/Prim oranını
inceleyerek poliçe yenileme şartlarına karar verir.
Sigortacının yeni poliçeyi yaparken Sigortalıdan sağlık bildirimi, ek tetkikler isteme, gerekli gördüğünde
doktor muayenesi isteme, teminatlarda kısıtlama ve/veya şartlı kabullerde bulunma ( limit, ek prim,
katılım payı, bekleme süresi, vb uygulama ) hakkı vardır. Sigortacının yeni sözleşmede geçerli olacak
bir önceki dönemde ve/veya süregelen rahatsızlıkları için şartlı kabullerde bulunması durumunda poliçe
yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece bu şartlı kabuller geçerli olacaktır.
Sigortalı mevcut poliçenin bitiş tarihinden 30 gün önce veya 30 gün sonrasına kadar yeni sözleşme
(poliçe) için Sigortacıya başvurabilir.
Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni bir sigortalı gibi
yeniden başvuru formu düzenlenecek, yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır.
Kazanılmış hakları ve kazanmış olduğu Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Yenileme
Garantisi hakkı geçerli olmayacak, varolan hastalıkları teminat dışında bırakılacaktır. Sigortalının
Hasar/Prim oranından kaynaklanan vb. geçmiş poliçede kazanılmış indirimleri geçerli olmayacaktır.
Sigortacı’nın yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerinin teminat altına
alınmaması, Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca şartlı kabuller ile ( limit, ek prim, katılım, bekleme süresi,
vb.) teminat altına alınması ve yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.
Sigortalı’nın yenileme sırasında Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 ve Türk Ticaret Kanununun
1290. maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
MADDE 10. YENİDEN RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ YAPILMASIZIN YİNELEME TAAHHÜDÜ
VERİLMESİ
Sigortalının kesintisiz Işık Sigorta A.Ş. de, 3 yıl boyunca aynı teminatlarla sigortaya devam etmesi, 55
yaşından önce sigorta kapsamına alınmış olması ve son üç yıl H/P oranı ortalamasının %80 nin altında
olması şartıyla Sağlık poliçesi sahibi olan sigortalılara yapılacak risk analizi değerlendirmesi sonucunda
medikal açıdan uygun olanlarına belirlenecek şartlar dahilinde “ Yeniden Risk Değerlendirilmesi
Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü” verilebilecektir.
Başka bir sigorta şirketinden Işık Sigorta A.Ş.ye geçiş yapılacak poliçelerde yenileme garantisi olsun
olmasın sigortalılara risk analizi yapılacak, limit, katılım payı, ek prim v.b uygulamalar söz konusu
olabilecektir. Ancak alınabilecek ek prim % 200'ü aşmayacaktır.
Önceki şirketteki kazanılmış olan Yenileme Garantisi hakkı Işık Sigorta A.Ş kriterlerine göre
değerlendirilecek olup, belirlenecek şartlar çerçevesinde sigortalının yenileme garantisi hakkı
Sigortacının mevcut özel şartları ile devam ettirilebilecektir.
Önceki şirkette yatarak tedavi teminatı ile yenileme garantisine hak kazanmış sigortalıların devam
edecek poliçelerinde ayakta tedavi teminatı eklenmiş olsa dahi mevcut yenileme garantisi hakkı yatarak
tedavi teminatı için devam eder. Ayakta tedavi teminatı için yenileme garantisi değerlendirilmesi aynı
plandan 3 yıl boyunca kesintisiz devam edilmesi halinde yapılacaktır.
Sigortacı “Yeniden Risk Değerlendirilmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü” başvurusu yapan
sigortalının sağlık riskini değerlendirmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık koşullarına göre
yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’ nın başvuruyu red etme, şartlı kabuller
(limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb) uygulayarak kabul etme veya herhangi bir şart
uygulamaksızın “Yeniden Risk Değerlendirilmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü “ verme hakkı
saklıdır.
10
Yenileme taahhüdü kişiye özeldir ve bu hakkı kazanmış Sigortalılara aittir. Sigortacı tarafından
Sigortalıya verilen “Yeniden Risk Değerlendirilmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü verilmiştir”
ifadesi her bir sigortalının sertifikasında belirtir.
“Yeniden Risk Değerlendirilmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü” verilmiş bir Sigortalı için yenileme
taahhüdünün verildiği tarihten sonra ortaya çıkan hastalık durumları nedeniyle Sigortacı’ nın, Sağlık
Sigortası Genel Şartları madde 6 ve 7 de belirtilen durumlar dışında risk analizi değerlendirmesi yapma
ve yeni bir şart uygulama hakkı bulunmamaktadır.
Bu dönemde sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği takdirde Sigortacı mevcut “Yeniden Risk
Değerlendirilmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdünü” yeniden değerlendirme hakkına sahiptir.
Sigortacının yenileme taahhüdünde bulunduğu Sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi, poliçenin
yürürlükte olduğu dönemdeki (tüm portföyü için geçerli olan) Özel ve Genel Şartlara tabidir.
Yenileme taahhüdü verilmiş dahi olsa sigortalının kullanımlarına istinaden Sigortacı risk analiz
yönetmeliğinde belirtilen tazminatsızlık indirimi ve/veya ek primi uygulama hakkı devam eder.
Yaşam boyu gün limiti olan 720 gün aşılmadığı sürece, “Yeniden Risk Değerlendirilmesi Yapılmaksızın
Yenileme Taahhüdü ömür boyu” geçerlidir.
MADDE 11. IŞIK SİGORTA A.Ş. BEBEĞİ
Işık Sigorta A.Ş.’de doğan bebekler; hastaneden taburcu olduktan sonra 1 ay içinde yeni doğan bebek
başvuru formu ve bebeğin hastane epikriz raporu ile birlikte şirketimize başvurulması durumunda risk
analizi yapılarak doğum tarihi itibariyle poliçe kapsamına dahil edilecektir. Yapılacak risk
değerlendirilmesi sonrası doğuştan sigorta kapsamına alınan bu bebekler “Işık Sigorta Bebeği’’ olarak
adlandırılacak ve bu bebeklere yenileme taahhüdü değerlendirilmesi yapılacaktır. Değerlendirme
sonucu Yenileme Taahhüdü almaya hak kazanan bu bebeklere “konjenital (doğumsal) hastalıklar için
geçerli olan 3 yıl bekleme süresi şartı’’ uygulanmayacaktır.
Bu şart bebeğin sağlıklı ve mevcut konjenital (doğumsal) hastalıkları olmaması halinde geçerli olacaktır.
Doğuştan itibaren sağlık sigorta kapsamına alınan bebeğin yeni doğan hastane masrafları ise annelik
teminatından karşılanacaktır.
Farklı şirketlerden geçişlerde, ‘’şirket bebeği’’ olan, doğum tarihi itibariyle sigortalanmış, yenileme
taahhüdü mevcut ve bu durumda konjenital rahatsızlıkları teminat kapsamında olan, Işık Sigorta’ya bu
şartlarla geçen (kazanılmış haklarıyla geçen) bebekler için, mevcut ‘’konjenital hastalıklar için standart
istisna" uygulanmayacaktır. (Söz konusu durum için bebeğin sağlıklı ve mevcut konjenital rahatsızlığı
bulunmama ön koşulu vardır.)
MADDE 12. KAZANILMIŞ HAKLAR
Kazanılmış haklar, özel şartlardaki bekleme sürelerinin kaldırılması ve önceki poliçesinde sahip olduğu
hakları kastetmektedir. Sigortalının, önceki poliçesinin özel şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni
sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak
değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki
dönem özel şartlarda yer almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır.
Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki poliçesinde en az 1 yıl sigorta kapsamında
olması ve sigorta bitiş tarihinden itibaren 30 gün içinde başvurması gerekmektedir.
Kişinin diğer sigorta şirketi/şirketlerindeki ilk sigortalanma tarihinden de önceye dayandığı tespit edilen
rahatsızlıkları önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dahi kazanılmış hak kapsamına girmez. Bu
rahatsızlıklar teminat haricidir.
MADDE 13. İPTALLER
Sigorta Ettiren / Sigortalı’nın poliçenin tanzim tarihinden sonra 30 gün içinde iptal talebinde bulunması
halinde; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda poliçe başlangıç tarihi itibariyle iptal edilir ve ödenen
primler kesintisiz sigortalıya iade edilir.
Sigortacı’nın onayladığı ve 30 günü aşan taleplerde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye
bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanır. İptal nedeniyle Sigortalı /Sigorta Ettirene iade edilecek tutar
ödenen tazminat dikkate alınarak hesaplanır.
Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı tahsil ettiği
primlerden almaya hak kazandığı primleri düşerek kalan primleri sigortalıya iade eder. Sigortalı’ya
11
ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşıyor ancak Sigortacı’nın tahsil ettiği prim
tutarını aşmıyorsa, Sigortacı ilgili tazminat tutarını tahsil ettiği prim tutarından düşerek kalan primi
Sigortalı’ya iade eder.
Sigortalı’ya ödenen tazminat tutarı, hem Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını hem de Sigortalı’nın
ödediği primleri aşıyorsa prim iadesiz iptal yapılır. Riziko gerçekleştiğinde primlerin henüz vadesi
gelmemiş dahi olsa Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat tutarı kadar olan kısmı, muaccel
hale gelir.
Sigorta Ettiren, kesin vadeleri ve tutarları poliçe üzerinde belirtilen primlerinden herhangi birini vade
bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim borcunun zamanında ödenmemesi
durumunda Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 8 ve Ek madde hükümleri uygulanır.
Sigortacı’ nın Sigortalı/ Sigorta ettirenin kötü niyetli hareketlerini tespit ettiği durumlarda (Sigortalı
olmayan kişilerin sigorta teminatlarından yararlandırılması ve sağlık giderlerinin diğer sigortalılar adına
düzenlettirilmesi, Sigortalının bildiği ve/veya belirtilerinin sigorta başlangıç tarihinden önce başladığı
halde Sigortacı’ ya beyan etmediği mevcut beyansız rahatsızlıkların tespiti v.b.) Sigortacı ödemiş olduğu
sağlık giderlerini alma ve/veya poliçeyi prim iadesiz iptal etme hakkına sahiptir.
Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının vefatı durumda ise Sigortacı aşağıda belirtilen durumlara göre işlem
yapar.
Sigorta Ettirenin vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren ile poliçede yer alan
sigortalı/sigortalıların farklı olması ve sigortalıların sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi devam ettirmek
istemeleri halinde, Sigorta ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayının Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir.
Bu durumunda sigorta ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı
durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni
varislerine yapılır.
Sigorta Ettirenin sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir Poliçede, Sigorta ettirenin vefatı durumunda
poliçe hükümsüz kalır. Sigorta ettiren kanuni varislerinin yazılı talebi halinde yukarıda belirtilen iptal
kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.
Birden fazla kişinin sigortalı olduğu Poliçelerde, Sigortalılardan birinin vefat etmesi durumunda, vefat
eden sigortalının poliçeden vefat tarihi itibariyle çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri
doğrultusunda varsa prim iadesi poliçedeki Sigorta Ettirene yapılır.
MADDE 14. ACİL DURUMLAR
Aşağıda listesi verilmiş olan durumlar ve hastalıklar acil durum olarak nitelendirilir. Bu durumlarda
anlaşmasız kuruluşlarda yapılacak harcamalar, anlaşmalı kuruluşlar için belirlenen teminat yüzdesi
esas alınarak değerlendirilecektir.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Suda boğulma,
Trafik kazası,
Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga vb. (Kendisinin olayın hazırlayıcısı yada
tarafı olmadığı, kazaen maruz kaldığı durumlarda geçerli)
Tecavüz,
Yüksekten düşme,
Ciddi iş kazaları, uzuv kopmaları,
Elektrik çarpması,
Donma, soğuk çarpması,
Isı çarpması,
Ciddi yanıklar,
Ciddi göz yaralanmaları,
Zehirlenmeler,
Anafilaktik şok,
Omurga ve alt ekstremite kırıkları,
Kalp krizi ve ritim bozuklukları, hipertansiyon krizleri,
Akut solunum problemleri,
Şuur kaybına neden olan her türlü organik kusur,
Ani felçler,
12
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ciddi genel durum bozukluğu,
Yüksek ateş (39,5 üzeri),
Diabetik ve üremik koma,
Genel durum bozukluğunun eşlik ettiği dializ hastalığı,
Akut batın,
Akut masif kanamalar,
Menenjit, ensefalit, beyin apsesi,
Renal kolik,
Gebelikte kanama, erken mebran rüptürü,preklemsi (düşük tehtidi), ( Yurtiçi doğum
teminat limiti dahilinde değerlendirilecektir.)
MADDE 15. STANDART BEKLEME SÜRELERİ
Aşağıda belirtilen durumlar Sigortalı’ nın Kayıt Tarihi’nden itibaren tüm teminatlarda adli bir kaza sonu
cu oluşmadığı takdirde ilgili bekleme süreleri boyunca Teminat Kapsamı dışında tutulmuştur. Sigorta
Poliçesi’nin yenileme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve Sigortacı tarafından aşağıda
sayılan durumlardan biri için özel istisna konulmaması halinde 12 aylık sigortalılık süresini kesintisiz
olarak tamamlayan ve Sigortacı tarafından ayrıca bir Bekleme Süresi konulmuş ise bu Bekleme
Süresi’ni tamamlamış olan Sigortalı'lar için aşağıda sayılan standart Bekleme Süreleri uygulanmaz ve
Teminat'a dâhil olur.
Adli bir kaza sonucu oluşmadıkça 12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar
1. Tüm herniler, hemoroid, tüm fistül ve fissür, pilonidal sinüs,
2. Tonsillektomi, adenoid vegetasyon, uvuloplasti, uyku apne cerrahisi, kulak zarı
cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi,
3. Kanser, her türlü tümör, polipler ve hiperplaziler vb.
4. Hamilelik, normal veya sezaryen Doğum, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her
türlü komplikasyon,
5. Şeker Hastalığı,
6. Tiroid ve paratiroid hastalıkları,
7. Rahim miyomları, over kistleri, histerektomi, endometriosis, sistorektosel
8. Hidrosel, spermatosel, kordon kisti ve epididim kisti,
9. Omurga cerrahisi ve disk hernileri, higroma, trigger finger, eklem rahatsızlıkları,
karpal tunnel, tarsal tunnel,
10. Her türlü diz cerrahileri, menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği
eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları
11. Varis ve ven trombozu ,
12. İskemik kalp hastalıkları, hiperlipidemi, hipertansiyon ve komplikasyonları, (akut
miyokard enfarktüs nedeniyle başlayan yıl içerisindeki acil tedaviler bu kapsamda
değerlendirilmez)
13. Üriner sistemin taşlı hastalıkları,
14. Bütün endoskopik, laparoskopik işlemler ve anjiografiler (tanı amaçlı yapılan
işlemler hariç)
15. Katarakt, glokom, kerotoplasti,
16. Nevüs biyopsi ve eksizyonları,
17. Safra kesesi ve safra yolları hastalıkları,
18. Prostat biyopsi ve cerrahileri,
19. Tüm kronik hastalık tedavileri ve kronik hastalıklar için yapılacak evde bakım
hizmetleri,
20. Menapoz, osteoporoz,
21. Reflü cerrahisi.
MADDE 16. STANDART İSTİSNALAR
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2'de belirtilen Teminat Dışı hallerden başka, aşağıda
belirtilen durumlar bu Poliçe’nin tüm Teminatları için kapsam dışı tutulmuştur.
1. Aşağıda belirtilen maddeler için, Sigortalı’nın şirketimizdeki sigortalılık döneminin kesintisiz en
az 3 yılını tamamlamış olması ve Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Yenileme
Taahhüdü”ne hak kazanmış olması halinde istisna uygulanmayacaktır;
13
a. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş, ileri yaşta ortaya çıksa dahi doğumsal
(Konjenital) ve genetik hastalıklar, aksine bir sözleşme belirlenmedikçe (Bebek
doğuştan itibaren sigortalanmış olsa dahi ) prematüre bebek masrafları
b. Skolyoz, pes planus, halluks valgus için yapılacak tetkik ve tedaviler ile ilgili harcamalar,
c. Nazal septum ve konka için yapılacak operasyonlar [Sigortacının bu operasyonlar için
belirlemiş olduğu kurumlarda geçerlidir; Sigortalı’nın tedavisi Anlaşmalı Kurumda
anlaşmasız doktor (kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan) tarafından
yapılması halinde doktor ücreti azami TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen ücret
kadar ödenecektir]
d. Yaşlılıktan ileri gelen bunama ile Alzheimmer, Parkinson, Sara (Epilepsi) ve bu
rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan Antipsikotik, Antisiyolitik, Antikonvülzan ve tüm
Psikotrop ilaçlar .
2. Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan ve beyan edilmeyen mevcut rahatsızlık / hastalıklar
ve bu hastalıkların nüks ve komplikasyonları dâhil ( tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun olmasın )
her türlü sağlık gideri
3. Her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler ( kabul edilen hamilelik
takibi hariç ) ,yapı bozuklulukları, motor mental gelişim ve büyüme bozuklukları,
4. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar, her türlü psikoterapiler,
5. Ehliyetsiz araç kullanımı, alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde
bağımlılığı ve bu maddelerin kullanımı sonrası oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve oluşan
kazalara ait giderler,
6. Amatör veya hobi amaçlı olsun olmasın tüm tehlikeli spor faaliyetleri ve/veya bunlarla sınırlı
olmayan tehlikeli faaliyetlerden (dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör pilotluğu,
paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma, ata binme, kayak yapma, ulaşım amaçlı olsa dahi
motosiklet kullanma vb.) doğan masraflar ile profesyonel ve / veya lisanslı her türlü spor
faaliyetlerinden kaynaklanan masraflar 5.000 TL ile limitlidir.
Motosiklet ve atv kullanımı ile ilgili ehliyetli (ulaşım amaçlı) kullanımlardan doğan masraflar ek
prim ile kapsam dâhiline alınabilir.
7. Alternatif tedavi yöntemleri (akupunktur, homeopati, hipnoz, yoga, mezoterapi, ayurveda,
kaplıca ve içmece tedavileri vs.) ve Sağlık Bakanlığı ruhsatı olmaksızın çalışan merkezler ile
senatoryum, preventoryum ve rehabilitasyon merkezlerince yapılan tedaviler; bilimselliği
kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration)
kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler, estetik
ve güzellik merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik
merkezlerinde yapılan göz muayene, tetkik ve tedavi giderleri, TTBAUT (Türk Tabibler Birliği
Asgari Ücret Tarifesi )’nde karşılığı olmayan işlem/ tedaviler, kilo, iştah bozukluklarına ilişkin
zayıflama ve kilo alma programları veya tedavileri ile ilgili harcamalar,
8. Tıp Doktoru olmayan kişiler, diş hekimleri veya Sağlık Bakanlığı çalışma ruhsatı bulunmayan
merkezlerce istenmiş olan tanı amaçlı inceleme, tedavi ve muayene giderleri, reçete edilmiş
tüm ilaç ve malzemeler ve sigortalının 1.derece akrabaları tarafından kesilen faturalar,
9. Tanımlamalar kısmında belirtilen Gereksiz Yatarak Tedavi işlemleri ve belirli bir şikâyet ve/veya
hastalığa bağlı olmayan, şikâyetle ilgisiz yapılan tanı ve tedaviler ile ilgili harcamalar ( Check
up, rutin kontrol vb ),
10. Poliçenin geçerlilik süresinde meydana gelen adli bir kaza ve hastalık (kanser , yanık ve vb.)
sonucu meydana gelmedikçe; plastik ve rekonstüriktif cerrahi, her türlü estetik ve kozmetik
amaçlı girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, terlemeyi
önleyen ve bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri, sivilce (akne), saç dökülmesi
(şampuanlar, cilt kremleri, sabunları ve benzeri kozmetikler), her türlü meme küçültme ve
büyütme ameliyatı ile ilgili giderler,
11. İşitme kusuru cerrahisi (tüp takılması, timpanoplasti, kronik otit sekeli vb.hariç) ve tüm bunlarla
ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri, ses ve konuşma terapileri,
12. 7 yaş altındaki çocukların kordon kisti, hidrosel, her türlü fıtık işlemleri ile ilgili giderleri,
13. Diş - diş eti, kırılma kusuru, keratakonus, göz kaymaları, şaşılık ve gözde kırılma kusurları için
yapılan lazer ve cerrahi uygulama masrafları, görme tembelliği, multifokal lensler için yapılan
her türlü teşhis, tetkik ve tedavi masrafları
14. İlaç olarak kabul edilmeyen malzemeler, Tarım Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış her türlü
madde ve kimyasallar, resmi ithal edilmemiş tüm ilaçlar (Türkiye’de bulunmayan ve muadili
olmayan, Sağlık Bakanlığı’nın izniyle ithal edilen ilaçlar hariç), ile her türlü external protezler ve
destek protezleri (Yatarak Tedavi Teminatı bünyesinde değerlendirilemeyecek olanlar),
vücudun günlük ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak amacıyla kullanılan vitamin
mineral kombinasyonları ve/veya beslenme düzenleyici preparatlar, Madde 2.1’de tanımlanan
yardımcı tıbbi malzemeler teminatı kapsamında değerlendirilmeyen tıbbi malzemeler, CPAP
cihazı, kalibrasyonu ve monitorizasyonu, evde kullanılan nemlendiriciler, vücuda dışardan
14
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
takılan cihazlar (işitme cihazı, koklear implant vb), ilaçla alınmayan enjektörler, bantlar,
gözlük-lens, lens solüsyonu, diş macunu ağız ve diş bakım preperatları, vb.) ait masraflar ile
telefon, TV, kafeterya, idari hizmet paramedikal hizmet ve servis ücreti gibi tedavi için gerekli
olmayan sair giderler,
Allerji için yapılacak aşılar, allerji testleri, deri prick testi, gıda intolerans testleri, her türlü
immünoterapiler (metabolik ve oto-immun hastalıkların tedavisi için yapılanlar hariç),
Her türlü (Madde 2.4.a kapsamına girmeyen) doğum kontrol yöntemleri, tüp bebek, penil
protez, infertilite ve infertilite tanı, takip, tedavi ve komplikasyonları (folikül takibi,
histerosalpingografi, spermiogram, adhezyoliziz, tuboplasti, vb.) cinsel fonksiyon bozuklukları,
peyroni, vajinusmus, kısırlıkla ilgisi olsun ya da olmasın varikosel, cinsiyet değiştirme
operasyonları, bulaşma yoluna bakılmaksızın sifiliz, anogenital kondilomalar, HIV, AIDS ve
bunlarla ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri ile tıbbi gereği olsa dahi sünnet ile ilgili tüm
harcamalar, ayakta tedavi teminatına sahip olmayan sigortalılar için gebelikle ilgili her türlü rutin
kontrol, tetkikler ve diğer masraflar,
Yüzeyel varis tedavisi (skleroterapi, lazer, ışın, masaj, çorap vs gibi),
Organ ve kan naklinde verici ile ilgili masraflar,
Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve kötü niyetle başlatılmış salgın hastalıklar
Hastalığa karşı koruyucu her türlü işlem ile kuduz, tetanoz, grip ile 0-6 yaş çocuklar için Sağlık
Bakanlığı aşı takvimine ek olarak pnömokok, rotavirüs, hepatit haricindeki tüm aşılar (aşı öncesi
veya sonrası yapılan tetkikler ile aşı uygulama bedelleri dahil) ,
Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından onaylanmayan özel hemşirelik giderleri (evde bakım
teminatı dışında) ve Özel Şartlar Madde 14’te Acil Durumlar olarak belirtilen durumlar dışındaki
ambulans giderleri,
MADDE 17. SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ
Anlaşmalı Kurumlarda yapılmış giderler dışında anlaşmasız kurumlarda Sigortalı tarafından yapılmış
ödemeler ile sağlık giderlerini gösterir fatura asıllarının Sigortacı’ ya ulaştırılması karşılığında ödenir.
Sigorta priminin taksitle ödendiği poliçelerde rizikonun gerçekleşmesi halinde, kalan taksitler muaccel
hale gelir ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.
Sadece Yatarak veya Yatarak ve Ayakta Tedavi alınmış bir Poliçede, sağlık harcamalarına ilişkin
ödemenin başlayabilmesi için; faturanın hangi teminattan (yatarak, ayakta ve/veya Annelik) geldiğine
bakılmaksızın öncelikle muafiyet tutarı düşülür ve muafiyet tutarını aşan kısmı poliçede belirtilen limit,
katılım, özel ve genel şartlara uygun olarak ödenir.
Yurt dışında gerçekleştirilmiş sağlık giderlerine ait yabancı dilde düzenlenmiş ödemelerde gerekli her
türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortacıya iletilmelidir.
Uygulanan her türlü sağlık tedavisi sonrasında oluşan faturanızı görmeniz ve kendiniz adına maliyet
kontrolünün yapılması, özellikle tüm hastane yatışları sonrasında oluşan hastane çıkış faturalarının
incelenerek imzalanması gerekmektedir.
Sigortalının acil durumlar dışında, planlı bir yatışı ve/veya ameliyatı gerektiren durumlar için; yatıştan
asgari 48 saat önce durumu ameliyatı gerçekleştirecek doktor tarafından doldurulmuş “provizyon onay
formu” (tüm anlaşmalı kurumlarda bulunan) ile Medikal İşlem Merkezi’ ne iletmesi veya kurum
tarafından bildirmesini sağlaması gereklidir. Sigorta şirketi gerekli incelemeyi yaptıktan sonra yatışın
ve/veya ameliyat giderlerinin poliçe kapsamında ödenip ödenmeyeceğini geri bildirimde bulunacaktır.
Yatarak Tedavi teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin Sigortacı’ya
iletilmesi gereklidir.
1- Sigortalı tarafından imzalanmış dökümlü hastane faturaları, yatış nedenini gösterir rapor,
2- Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu ( parça alınmışsa patoloji sonuç raporu dahil) ,
3- Gerekli görüldüğünde müşahede dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol
raporu, sigortalı beyanı,
4- Epikiriz ( akış özeti) raporu,
5- Gerekli görüldüğünde laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kasetleri.
Ayakta Tedaviler giderlerinin belgelenmesinde de teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için
Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ekinde aşağıdaki belgelerin sigortacı’ya iletilmesi gereklidir.
15
Doktor muayenelerinde;
1- Doktor ücretini gösterir (Dr. Kaşesi ve branşı mutlaka belirtilmelidir) fatura veya serbest meslek
makbuzu (Kasa fişleri geçersizdir)
2- Muayene sırasında Ultrason yapılmış ise çıktı aslı veya raporu ( gerektiğinde tıbbi kayıt)
İlaç Giderlerinde;
1234-
İlgili doktor reçetesi aslı (ve gerektiğinde doktor raporu),
Kasa fişi veya fatura,
İlaç ismi ve fiyatlarının bulunduğu ilaç küpür ve barkodları,
Sürekli kulanılan ilaçlar için doktor raporu
Tahlil – Röntgen ve Modern Teşhis Yöntemlerinde;
1- Doktor istek yazısı / sevk pusulası veya raporu,
2- İlgili harcamaları gösterir faturalar,
3- İnceleme sonuçları, raporlar, gerektiğinde tıbbi kayıt.
Fizik Tedavilerde;
1- Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, Ultrason vb.) ,
2- Doktor istek yazısı,düzenlediği tedaviyi gösterir detaylı rapor (her seans için gerekli tedavi ve
toplam seansın belirtilmesi şarttır).
Annelik Teminatında;
1234-
İlgili doğum ve doktor raporu,
Dökümlü hastane faturası,
Gerektiğinde müşahede dosyası ,
Zorunlu küretajda Jinekolojik USG raporu, patoloji sonucu veya Beta HCG sonucu,
MADDE 18. TANIMLAMALAR
Sigorta Poliçesi kapsamında kullanılan tanımlamalara ilişkin açıklamalar ektedir.
ACİL DURUM: Ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısıyla
geciktirilmesi mümkün olmayacak tıbbi veya cerrahi bakım gerektiren, önemli bir tıbbi sorun olduğuna
dair haklı bir tıbbi görüşe yol açan ve daha sonra Hastaneýe yatırılsın veya yatırılmasın, bir
Hastaneńin acil servisinde hizmet almayı gerektiren sağlık durumu. İş bu poliçede acil durumlar olarak
kabul edilecek sağlık durumları Madde 14’ de belirtilmiştir.
ADLİ KAZA: Poliçe geçerlilik süresinde Sigortalı’nın bedensel yaralanmasıyla sonuçlanan ve adli
makamlarca takip ve tahkikat yapılması gereken ve/veya yapılmış olan, beklenmedik ani olaydır.
Tahkikatı yapan kurumlarca belgelendirilir.
ANLAŞMALI KURULUŞ: Sigortacı’nın, poliçe şartlarına uygun olarak, Sigortalı’nın sağlık
hizmetlerinden ücretsiz yararlanması için anlaştığı, poliçe ekindeki Anlaşmalı Kuruluş listesindeki
hastane, klinik, laboratuar, teşhis ve tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır.
Sertifikada Anlaşmalı Kuruluş’larda geçerli olan limit ve teminat yüzdesi tanımlanmıştır. Bu liste sürekli
güncelleştirildiğinden, hizmet alınmadan önce, Sigorta Şirketinden kuruluşla anlaşmanın devam edip
etmediği sorulmalıdır.
ANLAŞMALI KURULUŞ TİPİ: Poliçe ekinde verilmiş olan anlaşmalı kuruluş listesinde her kuruluş için
belirlenmiş kategoriyi (A ve B Network Tipini) belirtir. Seçilen planın geçerli olduğu ve sertifikada
belirtilen Anlaşmalı Kuruluş tipinin geçerli olduğu kurumlar dışındaki kurumlar Işık Anlaşmalı Kurumları
olsalar dahi ilgili poliçe için anlaşmasız Kurum işlemi görür.
Anlaşmalı kuruluş listesinde yer alan tüm kurumlar Işık Sigorta A.Ş.’nin Genel Networkünü oluşturur.
ANLAŞMALI KURULUŞ LİSTESİ: Sigorta Şirketinin özel anlaşmalar çerçevesinde, Sigortalı’ya ücretsiz
ve/veya ücretli yararlanma hizmetini, poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde hizmet veren sağlık
16
kuruluşlarını tanıttığı liste. Bu liste Sigorta Şirketince güncelleştirilir ve tüm poliçeler için güncelleşen son
liste esas alınır.
ANLAŞMASIZ KURULUŞ: Sigorta Şirketi ile sözleşmesi olmayan hastane, klinik, laboratuar, teşhis ve
tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır. Anlaşmalı bir hastanede çalışan ancak kendi ücretleri üzerinden
fatura kesen Doktorların, Sigortacı ile özel anlaşması yoksa bu doktorlara ait faturalar, anlaşmasız
kuruma ait fatura olarak değerlendirilir.
.
AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI: Bu Poliçe’ nin kapsamı dahilinde olan, Hastane’ye yatırılmayı veya
Hastane´de tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki hizmetleri kapsayan
Teminat’lardır.
BAŞLANGIÇ TARİHİ: Poliçe’nin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün
(Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
BEKLEME SÜRESİ: Sigortalı’nın Kayıt Tarihi ile başlayan ve Poliçe’nin bekleme süreli rahatsızlıklar
kısmında belirtilen ve varsa Sigortacı’nın Sigortalı adayının sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi
durumların teminat altında olmadığı süre.
BEYAN EDİLMEMİŞ ÖNCEDEN VAROLAN SAĞLIK PROBLEMİ: Bu Poliçe için yapılan başvuru
sırasında veya öncesinde, varolan ve bilinen herhangi bir şikayet, belirti veya hastalığın başvuru
formunda Sigortacı’ya beyan edilmemesi.
BİTİŞ TARİHİ: Bu Poliçe’ nin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. İş bu
tarihten sonra yapılacak tüm harcamalar nedenine bakılmaksızın teminat dışı tutulmuştur. Ancak
hastanede tedavi görmekte olan bir Sigortalı’nın poliçe bitiş tarihinden itibaren hastaneden hiç çıkmamış
olması şartıyla 10 güne kadar masrafları karşılanır.
ÇIKARMA TARİHİ: Birden fazla kişinin Sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir Poliçe’den,
Sigorta Ettirenín talebi sonucunda ve/veya Sigortalıńın Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen
duruma uygun olmaması halinde Sigortalı’nın Sigortacı tarafından diğer Sigortalı’lar için devam eden
Poliçe’den çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalı’nın cayma ve fesih
nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlar madde 8’de belirtilen hususlar ve süreler uygulanır.
DOĞUM: Düşük, normal veya sezaryen doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon.
DOKTOR: T.C.Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş, Sağlık hizmetinin verildiği Coğrafi
Bölge'de geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru ünvanı ve belgesi verilmiş olan kişi.
GENEL ŞARTLAR: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri
tarafından sağlık sigortalarında uygulanması zorunlu olan yazılı kurallar.
GEREKSİZ TEDAVİ İŞLEMLERİ: Sigortalı’nın sağlığını tehlikeye sokmaksızın Hastane’ye yatırılmadan
da yürütülebileceği tarafsız bir Doktor tarafından da kabul edilen tedaviler, incelemeler ve işlemlerin
Hastane’ye yatırılarak yapılması.
HASTALIK / TEMİNAT BAŞINA YILLIK TOPLAM LİMİT: Sigortacı’nın bu poliçe şartları dahilinde
hastalık ve/veya teminat başına belirleyeceği ve sigortalının sertifikasında belirtilmiş özel ve genel
şartlara uygun olarak kulanabileceği sağlık harcamalarının yıllık azami tutarı.
HASTANE: Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı kişilere tıbbi
hizmet veren, kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi
merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol ) bağımlılığı
konularında uzman olan kuruluşlar Hastane kapsamına girmez.
HASTANEYE YATIŞ: Hastane dışında tedavi edilmesi mümkün olmayan ve bu Sigorta Poliçesi’nin
Teminat Kapsamı’ndaki herhangi bir durum nedeniyle en az 24 saat Hastane´de yatılmasını gerektiren
durum
İPTAL TARİHİ: Sigorta Ettiren’in yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlar’da
belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle Poliçe’nin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile
saat 00:01), ay ve yıl.
17
KABUL EDİLEBİLİR TAZMİNAT: Sigortalı’nın Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu Sigorta Poliçesi’nin
Özel Şartlar’ında belirtilen Teminat’ların kapsamında yer alan sağlık harcamalarının teminat yüzdesi,
limit ve muafiyetler dikkate alınarak belirlenen ve Sigortacı tarafından ödenecek olan kısmı.
KAYIT TARİHİ: Sigortalıńın Sigorta Poliçesi ile Teminat altına alındığı veya yenileme tanımında
belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat
12:00), ay ve yıl.
KAZA: Sigortalıńın tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, ani
olay.
KONJENİTAL HASTALIK: Doğumdan itibaren varolan bedensel ve/veya metabolik kusurlar ve/veya
bozukluklar.
KRONİK HASTALIK: Ani başlangıçlı olmayan, yavaş gelişen ve/veya ilerleyen, zaman zaman
tekrarlayan ya da sürekli bir sağlık sorununa neden olan hastalık.
KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI: Bu teminat T.T.B’ nin yayınladığı Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen
ve 149 birime kadar (149 birim dahil) olan küçük müdahaleleri ve müşahadeleri kapsar.
ÖZEL ŞARTLAR: Sigorta Şirketi tarafından Sağlık Sigortası Genel Şartları’na ilave olarak hazırlanan,
karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminat’ları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu Poliçe’nin Bitiş
Tarihi’ne kadar geçerli olan şartlar.
PERSONEL: Tüzel kişiliğe sahip bir iş yerinde, sürekli ve tam gün esasına göre (haftada en az 35 saat)
fiili olarak çalışan, sigortalanabilecek şartlara uygun olan kişi.
RİZİKO EKPRİMİ: Bu Poliçe ekinde verilen Poliçe’de belirtilen ve sadece ilgili sigortalı için uygulanacak
olan ilave prim uygulamasıdır. Uygulanan ek primler İlgili sigortalı sertifikasında sebebi ve oranı ile
beraber belirtilir.
SERTİFİKA: Sigorta Ettirenín başvuru formunda seçmiş ve Sigortacı ile üzerinde mutabık kalmış
oldukları yurt içi ve yurt dışı teminat’lar grubunu, Anlaşmalı Kurum tipini, katılım oranlarını, varsa
teminat limitlerini, varsa muafiyet tutarlarını gösteren ve Poliçe’nin ayrılmaz eki olan tablo.
MERİYET: Sigorta poliçesinin geçerliliği ve yürürlükte olma durumudur.
SİGORTA ETTİREN: Sigorta Poliçesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve bu
Sigorta Poliçesi’nin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup, kendisi ve Sigortalanacak Kişiler’in lehine
hareket eden kişi veya tüzel kişilik.
SİGORTA ETTİREN/SİGORTALI KATILIM PAYI: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da belirtildiği
oranda Sigorta Ettiren/Sigortalıńın Kabul Edilebilir Harcamalar’ından üstleneceği katılım yüzdesi.
SİGORTACI KATILIM PAYI : Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da belirtildiği oranda Sigortacı’nın
Kabul Edilebilir Harcamalar ’dan ödeyeceği katılım yüzdesi.
SİGORTA POLİÇESİ: Sigortacı tarafından özel bir format çerçevesinde düzenlenmiş olup, poliçesine
ilişkin vade, özel ve genel şartlar, limitler, istisnalar gibi hususlar ile uygulama bilgileri ve ödeme
koşullarını içeren; eğer koşullar gerçekleşmişse teminatların belirlenen limitler dahiline ödenmesini
garanti altına alan, şirket kaşe ve yetkili imzalarını taşıyan sigorta sertifikaları dahil belgelerin tümüdür.
SİGORTACI: Sigorta Poliçesi’nin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış Sigorta Şirketi.
İş bu poliçede Sigortacı sıfatı Işık Sigorta A.Ş için kullanılmıştır.
SİGORTALANACAK KİŞİLER: Sigorta Ettiren’in kendisi veya Personel’i, eşi, 18 yaşından küçük
evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak çalışmayan 25 yaşından
küçük çocukları.
SİGORTALI: Sigorta Ettirenín ve Sigortalanacak Kişilerìn sağlık sigortası başvurusunda belirtilen veya
sonradan ilave edilen ve Sigortacı tarafından kabul edilip, Poliçe´de veya sonradan yapılan zeyilname
ile poliçe kapsamına alınan kişi ve/veya kişiler.
18
SİGORTALI BAŞINA TOPLAM MUAFİYET: Kabul Edilebilir Harcamalar’dan Sigorta Poliçesi’nin
geçerlilik süresi boyunca Sigorta Ettirenín üstleneceği poliçe kapsamında yer alan üst teminat ve/veya
alt teminatlar için uygulanan ve Sertifika´da belirtilen limit dahilinde Sigortalı başına senelik muafiyet
miktarı.
SİGORTALIYA ÖZEL İSTİSNALAR: Sigorta Poliçesinde sigortacı tarafından uygulanması karara
bağlanmış Sigortalıya özel şartlı kabuller (ek prim, istisna, katılım vb.) ilgili Sigortalı için uygulanacak
olan istisnalar. Sigorta poliçesi ekinde verilen sertifika üzerinde belirtilir
STANDART İSTİSNALAR: Bütün teminat’lar ve sigortalılar için geçerli olan ve özel şartlarda belirtilmiş
genel istisnalar.
T.T.B.A.Ü.T: Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanarak Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde
mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir.
Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” adlı kitapta her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim değer”in
her il için ayrı olmak üzere genellikle yılda iki kez belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur.
SİGORTALI TANITIM KARTI: Sigortalıńın adına tanzim edilerek Sigorta Poliçesińin ekinde sunulan
ve Anlaşmalı Kuruluş´larda ibraz edilmesi zorunlu olan kişiye özel kart.
TARAFSIZ DOKTOR: Objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren Tıp Doktorudur.
SAĞLIK SİGORTASI HASTA BİLGİ FORMU: Sigortalı’nın Poliçesi’nin geçerlilik döneminde poliçe
teminatlarından yararlanabilmesi için Kullanım Rehberi içinde verilen ve sigortalının müracaat ettiği
doktor tarafından doldurulan form. Anlaşmasız kurumlarda form bulunmadığından sigortalı poliçe
setinde kendisine verilmiş olan formu yanında bulundurmalıdır. Bu form sağlık giderlerinin
değerlendirilmesi için gereklidir. Fotokopi ile çoğaltılabilir.
TEMİNAT: Sigortacıńın, Sigorta Poliçesińin özel ve genel şartları çerçevesinde sertifikasında belirtilen
limit istisna, bekleme süresi ve muafiyet dışında ödemeyi üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı.
BEKLEME SÜRESİ: Bütün Teminat’lar ve sigortalılar için geçerli olan ve özel şartlarda belirtilmiş genel
istisnalar ile Sigortacının risk analiz kararları doğrultusunda sigortalıya özel belirlediği şartlı kabul
doğrultusunda mevcut risk için oluşabilecek giderleri izlemek için kapsam dışı tuttuğu ve sertifikasında
belirttiği süre. Sigortacının bekleme süresi sonunda risk analizi yapma hakkı saklıdır.
YILLIK TOPLAM LİMİT: Sigortacı’nın bu Sigorta Poliçesi ‘nin şartları içerisinde istisna, bekleme süresi,
limit ve muafiyet dışında üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı.
Sigortalı’nın yıllık olarak belirtilen teminatından, Sigorta Poliçesi dönemi süresince kullanabileceği azami
gider toplamı.
YENİLEME: Sigorta Ettiren’in mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi’nden 30 gün önce veya Bitiş
Tarihi’nden 30 gün sonra yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı’ya başvurması ve Sigortacı ile
Sigorta Ettiren’in yeni Sigorta Poliçe’nin koşullarında mutabık kalarak yeni sözleşmenin kesintisiz
olarak devam ettirilmesi.
YENİLEME TARİHİ: Daha önce mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta
Poliçesi’nin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
19
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
Madde 1- Teminat Kapsamı
İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza
sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları,
bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin
eder.
Madde 2- Teminat Dışı Kalan Haller
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi
bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç
kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile
ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik
ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan
sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal
kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma
halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
Madde 3 – Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller
Aksine sözleşme yoksa aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle
Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini
azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
20
Madde 4- Sigortanın Coğrafi Sınırı
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.
Madde 5- Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi
kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de
sona erer.
Madde 6- Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı
beyanına dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara
doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak
hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının
beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır
şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay
içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren
bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde
sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile
yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat
12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün
esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
d) Sigorta ettirenin/sigortalının kastı bulunmadığı takdirde riziko:
1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,
3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk
ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan
indirim yapar.
Madde 7- Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü
Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan
olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya
ihbarla yükümlüdür.
Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya
daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
21
1- sözleşmeyi fesheder veya,
2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme
feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı
sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve
fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil
etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette
bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.
Madde 8- Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve
Sigorta Ettirenin Temerrüdü
Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit
yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi
kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi
sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren
kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta
poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim
borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta
sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen
poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir
aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve
vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak
sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da
yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine
kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü
tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun
gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde
teminat durduğu yerden devam eder. Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün
içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek
olmaksızın feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı,
muaccel hale gelir.
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek
fazlası sigorta ettirene iade edilir.
Madde 9- Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri
A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
22
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye
muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini,
nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile
bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için
gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek
hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza
veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı
takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi,
ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet
etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi
formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
Madde 10- Masrafların Tesbiti
İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa
gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin
eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.
a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul
miktarı aşan talepler,
b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin
meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakembilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tespit edilir.
a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde,
taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa
bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye
geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler.
Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar
içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü
23
hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte
bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.
b) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakembilirkişisini tayin etmez yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi
hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakembilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili
mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.
c) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili
mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya
tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine
getirilmesi gereklidir.
d) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi
aynı usule göre seçilir ve tespit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin
edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten
itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.
e) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tespiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve
belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
f) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı
hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına
dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumdan önemli şekilde farklı
olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta
içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
g) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile
muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye
başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki
ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
h) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin
ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.
ı) Masraf miktarının tespiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri
sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve
mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.
Madde 11- Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı
Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar
kadar sigortalının yerine geçer.
Madde 12- Müşterek Sigorta
Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu
masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.
Madde 13- Sırların Saklı Tutulması
24
Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak
zararlardan sorumludur.
Madde 14- Tebliğ ve İhbarlar
Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine
aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu
adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine
aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
Madde 15- Yetkili Mahkeme
Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili
mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin
ikametgâhının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak
davalarda ise, davalının ikametgâhının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli
mahkemesidir.
Madde 16- Zaman Aşımı
Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.
Madde 17- Özel Şartlar
Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar
konulabilir.
Son Düzenleme Tarihi: 1 Temmuz 2006
25

1 IŞIK SİGORTA A.Ş. 3 S- SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ

Transkript

Benzer belgeler

Sigorta - İstanbul - İPOP, İstanbul Park Oto Pazarı

HDI Sigorta`da yeni isim

cerrahi hastalıklar 176 özel şartları

Prof. Dr. Zehra ŞEKER ÖĞÜZ

Haziran 2012

kritik hastalıklar plus ferdi kaza sigortası

Genel Şartlar - nüans Sigorta Ekspertiz

www.ssk.gov.tr

ödemem güvende kmh hayat sigortası