Final Program ve Bildiri Özetleri

Transkript

U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
AKAD
19 - 22 Haziran 2008
www. torasikonkoloji2008.org
www.akad.org.tr
Sungate Port Royal De Luxe Hotel Beldibi-Antalya
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
AKAD
De¤erli Meslektafllar›m›z,
Akci¤er kanserlerinde multidisipliner yaklafl›m›n esas al›nmas› prensipleriyle kurulan
Akci¤er Kanserleri Derne¤inin (AKAD) 4. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi 19 – 22 Haziran
2008 tarihleri aras›nda Sungate Port Royal Beldibi - Antalya’da gerçeklefltirilecektir.
Akci¤er ve mediasten tümörlerinin tedavilerinde Gö¤üs Hastal›klar›, Gö¤üs Cerrahisi,
Medikal Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Radyoloji, Patoloji ve Nükleer T›p Bilim Dallar›
taraf›ndan oluflturulan ekiplerce bilimsel içeri¤in kurslarla zenginlefltirilece¤i kongremizde
son geliflmeler interaktif vaka sunumlar› a¤›rl›kl› olmak üzere tart›fl›lacakt›r.
Yabanc› konuklar›m›z›n da konular›yla ilgili geliflmeleri sunarak katk›da bulunaca¤›
kongremize bilgi ve becerilerimizi güncellemek üzere tüm meslektafllar›m›z› bekliyoruz.
Sevgi ve sayg›lar›m›zla,
Prof. Dr. Erkan Topuz
AKAD Yönetim Kurulu Baflkan›
DER
KA
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
KONGRE DÜZENLEME KURULU
Baflkan
Dr. Erkan Topuz
Baflkan Yard›mc›s›
Dr. Mustafa Yaman
Bilimsel Koordinasyon Komitesi
Dr. Adnan Ayd›ner - Baflkan
Dr. Esra Kaytan Sa¤lam - Sekreter
Dr. Canan Akman
Dr. Bülent Arman
Dr. Günay Ayd›n
Dr. Benan Ça¤layan
Dr. Saadettin Ç›kr›kç›o¤lu
Dr. Gökhan Demir
Dr. Ahmet Demirkaz›k
Dr. fiükrü Dilege
Dr. Fazilet Öner Dinçbafl
Dr. Ilgaz Do¤usoy
Dr. Levent Elbeyli
Dr. Erdem Göker
Dr. ‹brahim Güllü
Dr. Kamil Kaynak
Dr. Sedat Koca
Dr. Ethem N. Oral
Dr. ‹lker Ökten
Dr. Büge Öz
Dr. Attila Sayg›
Dr. Serdar Turhal
Dr. Dilek Y›lmazbayhan
Dr. ‹dris Yücel
Dr. Faruk Zorlu
ONURSAL KURUL
Osman Aldemir
Bülent Berkarda
Nijad Bilge
Koray Dinçol
Ahmet Karadeniz
Mustafa Öz
Kemal Sözer
Reha Uzel
AKAD YÖNET‹M KURULU
Baflkan
Dr. Erkan Topuz
Baflkan Yard›mc›s›
Dr. Mustafa Yaman
Genel Sekreter
Dr. Turhan Ece
Sayman
Dr. Ahmet Kizir
Üyeler
Dr. Canan Akman
Dr. Sedat Alt›n
Dr. Andaç Argon
Dr. Bülent Arman
Dr. Adnan Ayd›ner
Dr. Sedat Koca
Dr. Büge Öz
Dr. Akif Turna
Denetleme Kurulu Üyeleri
Dr. Fazilet Öner Dinçbafl
Dr. Esra Kaytan Sa¤lam
Dr. P›nar Saip
Dr. Alper Toker
Kongre Genel Sekreteri
Bilimsel Komite Üyeleri
Dr. Yeflim Eralp
Dr. Bülent Arman
Dr. Günay Ayd›n
Dr. Adnan Ayd›ner
Dr. Gökhan Demir
Dr. Ahmet Demirkaz›k
Dr. Yeflim Eralp
Dr. Semih Halezero¤lu
Dr. Ethem N. Oral
Dr. Büge Öz
Dr. Attila Sayg›
Sayman
Dr. Ahmet Kizir
D›fl iliflkiler
Dr. Turhan Ece
Kurs Sorumlular›
Dr. Sedat Alt›n
Dr. Adem Güngör
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
PROGRAMA GENEL BAKIfi
19 Haziran 2008
Perflembe
8:30
20 Haziran 2008
Cuma
1. OTURUM
9:00
21 Haziran 2008
Cumartesi
7. OTURUM
2. OTURUM
9:30
Kahve Molası
10:00
Kahve Molası
11:00
3. OTURUM
11:30
12:00
13:00
13:30
14:00
KURSLAR
14:30
15:00
15:30
18:00
18:30
19:00
Kayıt
16:00
17:30
8. OTURUM
4. OTURUM
9. OTURUM
5. OTURUM
10. OTURUM
Kahve Molası
Kahve Molası
6. OTURUM
Açılıfl Töreni
Kokteyl
Konser
SÖZLÜ B‹LD‹R‹LER
A
B
11. OTURUM
12. OTURUM
19:30
20:00
20:30
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
23:30
24:00
14. OTURUM
KAPANIfi
Ö¤le Yeme¤i
Ö¤le Yeme¤i
—
—
POSTER
POSTER
TARTIfiMALARI TARTIfiMALARI Ö¤le Yeme¤i
12:30
17:00
13. OTURUM
Kahve Molası
10:30
16:30
22 Haziran 2008
Pazar
Akflam
Yeme¤i
Akflam Yeme¤i
Gala
Yeme¤i
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
19 HAZ‹RAN 2008 PERfiEMBE
10.00-24.00
Kay›t
13.30-16.30
Akci¤er Kanserleri Derne¤i Kurslar›
13.30-16.30
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹ KURSU
Atria
Lokal ‹leri Evre Akci¤er Kanserlerinde Cerrahi Teknikler
Kurs Baflkan›
Adem Güngör
Konu Bafll›klar› ve Konuflmac›lar
13.30-14.00
Superior Sulcus Tümörlerinde Endikasyonlar ve Cerrahi Teknikler
fiükrü Dilege
14.00-14.30
Mediastinum ‹nvazyonlu Akci¤er Kanserlerinde Cerrahi Teknikler
Adnan Sayar
14.30-15.00
Trakeal Sleeve Pnömonektomi, Endikasyonlar ve Cerrahi Teknikler
Erkan Dikmen
15.00-15.30
Kahve Molas›
15.30-16.00
Gö¤üs Duvar› ‹nvazyonlu Akci¤er Kanserlerinde Cerrahi Teknikler
16.00-17.00
‹nteraktif Tart›flma
14.00-16.30
G‹R‹fi‹MSEL BRONKOSKOP‹ KURSU
Kurs Baflkanları
Alpay Sarper
Atlas
Sadettin Çıkrıkçıo¤lu
Mustafa Yaman
Konu Bafll›klar› ve Konuflmac›lar
14.00-14.10
Giriflimsel Bronkoskopi Endikasyonlar› ve Hasta Seçimi
Sedat Altın
14.10-14.30
Erken Akci¤er Kanseri Teflhis ve Takibinde Otofloresan Bronkoskopi Adnan Yılmaz
14.30-14.50
Transbronfliyal ‹nce ‹¤ne Aspirasyonu
Erdo¤an Çetinkaya
14.50-15.10
EBUS ve EUS
Takahiro Nakajima
15.10-15.40
Kahve Molas›
15.40-16.00
Elektromanyetik Navigasyon Sistemi
Atayla Genço¤lu
16.00-16.20
S›cak yöntemler (Lazer, argon, elektrokoter)
Turhan Ece
16.20-16.40
Di¤er yöntemler (Kriyo, brakiterapi, FDT)
Levent Dalar
16.40-17.00
Trakeobronfliyal Stentler
A.Levent Karasulu
18.00–19.00
Aç›l›fl Töreni, Kokteyl ve Konser
Pino Restaurant Önü
20.00–22.00
Akflam Yeme¤i
Ana Restaurant
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
20 HAZ‹RAN 2008 CUMA
08.30–09.00
KONFERANS
Kemoprevansiyon
Baflkan
Konuflmac›
09.00–10.00
1. Oturum
Atlas
2. Oturum
Erkan Topuz
Faruk Tafl
KONFERANS
Yeni evreleme önerileri
Baflkanlar
TNM sisteminde önerilen de¤ifliklikler
TARTIfiMA
Atlas
Bülent Arman - Sadettin Ç›kr›kç›o¤lu
Cengiz Gebitekin
10.00–10.30
Kahve Aras›
10.30-12.00
KONFERANS
Atlas
3. Oturum
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinin non-invazif evrelemesinde yenilikler
Baflkan
EBUS
Di¤er Teknikler
Turhan Ece
Takahiro Nakajima
Sedat Alt›n
12.00–13.30
Ö¤le Yeme¤i
Ana Restaurant
12.00-13.30
POSTER TARTIfiMALARI
Atria
13.30-14.45
‹NTERAKT‹F OLGU BAZLI YUVARLAK MASA OTURUMU
Mediastinal tümörler
Atlas
Moderatörler
Cerrahi
Patoloji
Medikal Onkoloji
Radyasyon Onkolojisi
TARTIfiMA
14.45–16.00
16.15-17.30
fiükrü Dilege - Ahmet Kizir
Alper Toker
Dilek Y›lmazbayhan
Gökhan Demir
M. Görkem Aksu
‹NTERAKT‹F OLGU BAZLI PANEL ve TARTIfiMA
Atlas
5. Oturum
Nöroendokrin tümörler 2 olgu (Tipik karsinoid-atipik karsinoid nüks ve torasik PNET)
Moderatörler
Cerrahi
Patoloji
Medikal Onkoloji
TARTIfiMA
16.00-16.15
4. Oturum
Fazilet Dinçbafl - Atilla Gürses
Akif Turna
Büge Öz
Ulus Ali fianl›
Fazilet Dinçbafl
Kahve Aras›
KONFERANSLAR
Atlas
6. Oturum
Baflkanlar
Semih Halezero¤lu - Mustafa Yaman
Akci¤er kanseri evrelemesinde transservikal
Marcin Zielinski
geniflletilmifl mediastinal lenf diseksiyonu
Radyoterapide yeni teknikler
Sedat Koca
17.30-18.30
Baflkanlar (Salon A)
Baflkanlar (Salon B)
20.00-22.00
Akflam Yeme¤i
M. Ali Bedirhan - ‹brahim Dinçer
Ali Atasalihi - fievket Kavukçu
Atlas
Maia
Ana Restaurant
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
21 HAZ‹RAN 2008 CUMARTES‹
08.30-09.45
KONFERANS
Atlas
7. Oturum
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinde farmakogenomik ve moleküler tedaviler
Moderatör
Konuflmac›
Necdet Üskent
Ulrich Gatzemeier
09.45-10.15
Kahve Aras›
10.15-12.00
YUVARLAK MASA OTURUMU
Atlas
8. Oturum
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinde adjuvan ve neoadjuvan tedavilerin yeri
Moderatör
Gö¤üs Cerrahisi
Medikal Onkoloji
Adnan Ayd›ner
Esra Kaytan Sa¤lam
Kamil Kaynak
Fulden Yumuk
12.00-13.30
Ö¤le Yeme¤i
Ana Restaurant
12.00-13.30
Atria
13.30-14.30
Preoperatif Kardiyopulmoner de¤erlendirme
Atlas
9. Oturum
Atlas
10. Oturum
Moderatör
Gö¤üs Cerrahisi
Gö¤üs Hastal›klar›
Kardiyoloji
14.30-15.30
Attila Sayg›
Ilgaz Do¤usoy
Benan Ça¤layan
fiennur Ünal Day›
Pulmoner nodüller (1 olgu)
Moderatörler
Radyoloji
Cerrahi
TARTIfiMA
Reha Baran - As›m Kutlu
Murat K›y›k
M. Kemal Demir
Yener Yörük
15.30-16.00
Kahve Aras›
16.00–17.00
Tedaviye ba¤l› pulmoner toksisite
Moderatörler
Radyoloji
Radyasyon Onkoloji
TARTIfiMA
17.00-18.00
20.00-24.00
Gala Yeme¤i
11. Oturum
Günay Ayd›n - Erdem Göker
Serdar Erturan
Canan Akman
Ufuk Abac›o¤lu
Sigaraya ba¤l› olmayan akci¤er kanseri
Moderatörler
Patoloji
Medikal Onkoloji
TARTIfiMA
Atlas
Atlas
Melek Erkifli - Filiz Koflar
Serpil Dizbay Sak
Yeflim Eralp
12. Oturum
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
22 HAZ‹RAN 2008 PAZAR
09.00-10.30
Yafll› erken evre hastaya yaklafl›m
Moderatör
Medikal Onkoloji
Gö¤üs Cerrahisi
10.30–10.45
Kahve Aras›
10.45–12.00
PANEL
Metastatik küçük hücreli-d›fl› AC
Moderatörler
Metastatik Hastal›kta Cerrahi
Metastatik Hastal›kta Radyoterapi
Metastatik hastal›¤›n medikal tedavisi
ve zolendronik asitin rolü
Atlas
13. Oturum
Atlas
14. Oturum
Ahmet Demirkaz›k
Filiz Çay fienler
Hakan Kutlay
Diclehan Ünsal
‹lker Ökten - Mustafa Ünsal
Adem Güngör
Sevil K›lç›ks›z
Mahmut Gümüfl
12.00–12.30
KONGRE DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE KAPANIfi
Atlas
12.30-14.00
Ö¤le Yeme¤i
Ana Restaurant
YURTDIfiI DAVETL‹ KONUfiMACILAR
Ulrich Gatzemeier
Medikal Onkoloji Bölüm Baflkan›, Grosshansdorf Hastanesi, Hamburg ALMANYA
Takahiro Nakajima
Gö¤üs Cerrahisi Departman›, Chiba Universitesi
Chiba Kanser Merkezi Gö¤üs Hastal›klar› Bölümü, JAPONYA
Marcin Zielinski
Gö¤üs Cerrahisi Departman›, Zakopane Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi, POLONYA
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
TTB-STE KRED‹S‹
Kongremiz Türk Tabibleri Birli¤i Sürekli T›p E¤itimi Kredi Komisyonu taraf›ndan 16 TTB-STE kredi puan› ile kredilendirilmifltir.
Kongre çantalar›nda bulunan formlar›n kat›l›mc›lar taraf›ndan doldurularak kay›t masas›na teslim edilmesini rica ederiz.
KAYIT ve DANIfiMA MASASI
Kay›t ve Dan›flma Masas› otelin giriflinde hizmet verecektir.
KONGRE ÇANTASI
Tüm kat›l›mc›lara kongre çantas› Kay›t Masas›ndan verilecektir. Çantalar›n içinde Kongre Final Program› ve Bildiri Özetleri Kitab›, TTB-STE Kredilendirme
Formu, not defteri ve kalem bulunmaktad›r.
YAKA KARTI
Yaka kartlar› kay›t masas›ndan da¤›t›lacakt›r. Yaka kartlar› kongre süresince bilimsel oturumlara ve sosyal programlara girifller s›ras›nda kontrol edilecektir.
Yaka kartlar›n›z› konferans süresince tafl›man›z› önemle rica ederiz. Kongre program› yaka kartlar›n›n arkas›nda da bulunmaktad›r.
Kaybolan yaka kartlar› için 10.-EURO karfl›l›¤›nda kay›t masas›ndan temin edilir.
‹S‹M DE⁄‹fi‹KL‹⁄‹
Önceden kay›t yapt›rm›fl kat›l›mc› yerine baflka bir kat›l›mc›n›n gelmesi durumunda yeni Yaka Kartlar› için yeni kay›t formu doldurulmas› gerekmektedir.
Yeni kartlar 10.-EURO ve kay›tl› kat›l›mc›n›n / sponsor firma taraf›ndan yaz›l› bilgi verilmesi koflulu ile kay›t masas›nadan temin edilebilecektir.
SUNUM KONTROL ODASI
Kongre süresince Alya Salonunda Sunum Kontrol Odas› olarak hizmet verilecektir. Konuflmac›lar›n sunumlar›n› otele girifl yapt›ktan sonra Sunum Kontrol
Odas›ndaki bilgisayara yüklemeleri önemle rica olunur. Konuflmac›lar›m›z burada sunumlar›n› kontrol edebilir, gereken de¤ifliklileri yapabilirler.
TRANSFER B‹LG‹LER‹
19-22 Haziran 2008 tarihlerinde gerçekleflecek kongremize kat›lacak kat›l›mc›lar›n transfer taleplerini OCT Turizm gerçeklefltirecektir.
OCT Turizm’e bildirilmifl tüm transferler; gidifl-dönüfl ( havaalan›-otel-havaalan› ) olarak yap›lacakt›r.
Uçufl de¤iflikliklerinizi yaz›l› olarak en az 2 gün önce bildirmeniz durumunda transfer de¤iflikli¤iniz dikkate al›nacakt›r.
Özel olarak talep edilecek havaalan›-otel-havaalan› kiflibafl› ulufl›m bedeli 60 – EURO ( KDV dahil ) karfl›l›¤›nda yap›lacakt›r.
Özel transferler için OCT Turizm ile ba¤lant›ya geçmenizi rica ederiz.
AKAD ÜYE KAYDI
Kongre kat›l›mc›lar›n›n Akci¤er Kanserleri Derne¤i’ ne üye olmalar›n› özellikle rica ediyoruz. AKAD sekreteri kayd›n›z› yapmak üzere kongre boyunca Atlas
fuayede sizi bekleyecektir.
KONAKLAMASIZ KATILIMCI
Konaklamas›z kat›l›mc›lar sadece ö¤le yemeklerini Ana Restaurant’ta alabilirler.
TOPLANTI D‹L‹
Toplant› dili Türkçe’dir. Yurtd›fl› davetli konuflmac›lar›n konferanslar›nda ‹ngilizce’den Türkçe’ye simultane çeviri yap›lacakt›r.
OTURUMLAR
13 sözlü ve 41 poster sunum yap›lacakt›r. Program detay› arka sayfalarda özetlenmifltir.
Posterler Atria toplant› salonunda sergilenecektir. Poster tartıflmaları Cuma ve Cumartesi ö¤le aralarında Atria toplantı salonunda yapılacaktır.
Posterlerin as›lmas› için gerekli malzeme (çift tarafl› bant/raptiye) kay›t ve dan›flma masas›ndan temin edilir.
Sözlü bildiriler Atlas ve Maia salonlar› olarak ayr›lm›flt›r.
B‹LD‹R‹ ÖDÜLLER‹
Bildiri ödülleri Gala Yeme¤inde verilecektir.
En ‹yi Bildiri Ödülü
1.000,00 YTL
En ‹yi Poster Ödülü
1.000,00 YTL
INTERNET CAFE
Tüm kat›l›mc›lar›n ücretsiz olarak faydalanabilecekleri Internet Cafe kongre alan›nda yer alan Alya salonunda kongre süresince hizmet verecektir.
Kat›l›mc›lar bu salonda günlük gazeteleri de takip edebilecekler.
KONGRE KATILIM SERT‹F‹KASI
Kongre kat›l›m sertifikalar›, 22 Haziran 2008 Pazar günü 10:30 – 12:30 saatleri aras›nda kay›t masas›nda da¤›t›lacakt›r. Belirtilen tarihten önce kongreden
ayr›lacak olan kat›l›mc›lar›n isim ve adres bilgilerini sertifikalar›n kendilerine ulaflt›r›labilmesi için kay›t masas›ndaki görevliye bildirmeleri gerekmektedir.
KURS SERT‹F‹KASI
Giriflimsel Bronkoskopi Kursu ve Gö¤üs Cerrahisi Kursu’na kat›lanlara sertifika verilecektir. ‹lgililerin kat›ld›klar› kurs ad›n› ve isimlerini salon giriflinde
bulunan görevliye bildirmeleri gerekmektedir.
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
SUNGATE PORT ROYAL HOTEL
Atlas
Toplant›
Salonu
STANDT ALANI
Girifl Rampası
Pierre Fabre
‹laç A.fi.
Merdiven
Avrupa Farma - Regulon Türkiye
Adres
: 363 Halaskargazi Cad. fiiflli ‹stanbul
: Ergin Y›ld›z (CEO)
‹lgili
Tel
: 533 733 68 03 - 212 231 90 09
Fax
: 212 231 74 44
E-mail : [email protected] - [email protected]
Web
: www.regulon.com.tr - www.regulon.org
Eczac›bafl› ‹laç Pazarlama
Adres
: Büyükdere Cad. Ali Kaya Sok. No 7
Levent 34394 - ‹stanbul
: Ça¤lar Tafl - Onkoloji Ürün Yöneticisi
‹lgili
Tel
: 212 350 83 18 - 532 423 60 07
Fax
: 212 350 83 26
E-mail : [email protected]
Web
: www.eip.com.tr
ALYA IV
ALYA III
Atria
Toplant›
Salonu
ALYA II
ALYA I
ORNA
Lilly ‹laç Tic. Ltd. fiti.
Adres
: K›s›kl› Cad. Kuflbak›fl› Sok.
No:6/3 Altunizade - ‹stanbul
: Erdal Bozdo¤an
‹lgili
Tel
: 216 554 00 00
Fax
: 216 474 71 99
Web
: www.lilly.com.tr
Novartis Pharma Turkey
Adres
: Barbaros Bulvar› No.83 34353 Befliktafl - ‹stanbul
: Leda Kado¤lu
‹lgili
Congress, Symposium &
Brand Communication Responsible Oncology
Tel
: 212 326 90 00
Fax
: 212 260 17 06
Pfizer ‹laçlar› Ltd. fiti.
Adres
: Muallim Naci Cad. NO: 55
34347 Ortaköy/ ‹stanbul
‹lgili
: Özge Topuz
Tel
: 212 310 70 00
Fax
: 212 310 70 88
Web
: www.pfizer.com.tr
Roche Müstahzarlar› Sanayi Anonim fiirketi
Adres
: Güney Plaza Eski Büyükdere Asfalt›
No: 17/A 34398 Maslak-‹stanbul
: 212 366 90 00
Tel
Fax
: 212 285 22 00
Web
: www.roche.com.tr
Orna ‹laç Tekstil ve Kim. Mad. San. ve D›fl Tic. Ltd. fiti.
Adres
: Çavuflbafl› Caddesi Yayabeyi Sok. No: 9
Ar›n Plaza Kavac›k Beykoz ‹stanbul
‹lgili
: Serda fien, Neslihan Irkan, Elif Talio¤lu
Tel
: 216 413 90 41
Fax
: 216 413 89 08
neslihan.cizmecio¤[email protected]
[email protected]
Pierre Fabre ‹laç A.fi.
Adres
: Keflflaf Sok. fiat›ro¤lu ‹fl Merkezi
No:4 D:10 Befliktafl/‹stanbul 34353
: Simge Cemaller
‹lgili
Tel
: 212 327 63 11
Fax
: 212 327 38 70
Sanofi-Aventis
Adres
: Tekfen Tower Büyükdere Cad.
No: 209 / 4. Levent ‹stanbul
: Nazl›can Ifl›tman
‹lgili
Tel
: 212 339 13 76
Fax
: 212 339 12 63
Web
: www.sanofi-aventis.com.tr
Sponsor firmalara ait standlar Kongre Ana Toplant› Salonu olan Atlas Fuayede yer alacakt›r.
Kahve servisinin de yap›laca¤› bu alan kongre süresince afla¤›da belirtilen saatlerde aç›k olacakt›r.
19 Haziran 2008, Perflembe
20 Haziran 2008, Cuma
21 Haziran 2008, Cumartesi
22 Haziran 2008, Pazar
......... – 10:00 Haz›rl›k
09:00 – 18:00
09:00 – 18:00
09:00 – 14:00 / 14:00 – 19:00 Toplanma
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Sungate Port Royal Ücretsiz Hizmetleri
A KC‹⁄ER
Fitness Merkezi
Kapal› havuz
Hamam
Sauna
Buhar odas›
Fin Banyosu
7/24 misafir iliflkileri hizmeti
Kapal› otopark imkân›
7/24 güvenlik hizmeti
Kablosuz internet
Valet parking
Döviz de¤ifltirme hizmeti
Özel marina
Plaj ve havuz kenar›nda flezlong & flemsiye ve havlu hizmetleri
Günlük e¤lence ve aktiviteler
Çocuklar ve gençler için e¤lence ve aktiviteler
Mini Bar
2 adet sinema
Aquapark (10 kayd›rakl›)
N E ⁄‹
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
N S E R L E R‹
AKAD
La Patisserie
Port Quueen
Snack
Fast Food & Snack
12:00 - 19:00
Thai Noodles House
Uzak Do¤u Meydan›
Yiyecek Dura¤›
Asya Mutfa¤›
12:00 - 18:00
Yiyecek Dura¤›
Tropic Bar
Kara sporlar›
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Badminton
Basketbol
Masa Tenisi
Plaj voleybolu
Dart
Futbol
Okçuluk
Boccia
Mini golf
12:00 - 18:00
Su sporlar›
•
•
•
•
•
•
•
•
•
14 aç›k havuz
2 kapal› havuz
Aç›k & kapal› jakuzi
Su topu
Su jimnasti¤i
Su voleybolu
Deniz bisikleti
Kano
Aquapark
D ER
KA
Bireysel sporlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stretching
Pilates
Yoga
Kardio Kick boxing
Express Gym
QiGong
Abs-hips
Thai-chi
Aerobic & Step
Kardiyo dans Step
Oryantal jimnastik
Vücut flekillendirme
009
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
KONUfiMA ÖZETLER‹
010
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
08.30–09.00
KONFERANS
Kemoprevansiyon
Baflkan
Konuflmac›
09.00–10.00
10.30-12.00
1. Oturum
Atlas
2. Oturum
Erkan Topuz
Faruk Tafl KONFERANS
Yeni evreleme önerileri
Baflkanlar
TNM sisteminde önerilen de¤ifliklikler
TARTIfiMA
Atlas
Bülent Arman - Sadettin Ç›kr›kç›o¤lu
Cengiz Gebitekin
KONFERANS
Atlas
3. Oturum
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinin non-invazif evrelemesinde yenilikler
Baflkan
EBUS
Di¤er Teknikler
Turhan Ece
Takahiro Nakajima
Sedat Alt›n 12.00-13.30
Atria
13.30-14.45
Atlas
Moderatörler
Cerrahi
Patoloji
Medikal Onkoloji
TARTIfiMA
14.45–16.00
16.15-17.30
4. Oturum
fiükrü Dilege - Ahmet Kizir
Alper Toker
Dilek Y›lmazbayhan Gökhan Demir M. Görkem Aksu ‹NTERAKT‹F OLGU BAZLI PANEL ve TARTIfiMA
Atlas
5. Oturum
Nöroendokrin tümörler 2 olgu (Tipik karsinoid-atipik karsinoid nüks ve torasik PNET)
Moderatörler
Cerrahi
Patoloji
Medikal Onkoloji
TARTIfiMA
Fazilet Dinçbafl - Atilla Gürses
Akif Turna Büge Öz Ulus Ali fianl› Fazilet Dinçbafl KONFERANSLAR
Atlas
6. Oturum
Baflkanlar
Semih Halezero¤lu - Mustafa Yaman
Akci¤er kanseri evrelemesinde transservikal
geniflletilmifl mediastinal lenf diseksiyonu
Marcin Zielinski Radyoterapide yeni teknikler
Sedat Koca
17.30-18.30
Baflkanlar (Salon A)
Baflkanlar (Salon B)
Atlas
Maia
011
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
KONFERANS
Kemoprevansiyon
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
1. Oturum
AKAD
Faruk Tafl
AKC‹⁄ER KANSER‹ KEMOPREVANS‹YONU
Kanser kemoprevansiyonu
Karsinojenik süreci;
*geriye dönüfltürmek (reverse)
*bask›lamak (suppress)
*önlemek (prevent) amac›yla Do¤al, sentetik veya biyolojik kimyasal ajanlar›n kullan›lmas›
Akci¤er kanseri
*En s›k görülen tümörlerden olup en mortal tümördür.
*S›kl›kla ileri evrede (%80) tan› konmaktad›r
*Erken evrede tan› konsa bile nüks potansiyeli yüksek olup arzulanan sa¤kal›m›n uza¤›ndad›r.
*Sigara kullan›m›n›n azalmas›yla s›kl›k azalmaktad›r
Kanser kemoprevansiyonu
* Multistep karsinogenez
* Multifokal alan karsinogenez
Multistep karsinogenez
*Genotipik ve fenotipik kaynakl› de¤iflimlerin stepwise akümülasyonu
*Bir veya daha fazla aflaman›n durdurulmas›, kanser oluflumunu önlemekte veya geciktirebilmektedir
012
Multifokal alan karsinogenezi
*Dokulardaki diffüz epitelyal hasar, tüm alan› etkileyen jeneralize karsinojen maruziyeti sonucu
oluflmakta
*Tüm alanda olagelen genetik de¤ifliklikler, alan içinde bir veya daha fazla say›da premalign ve/veya
malign lezyonlar›n oluflum olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r.
Prevansiyon stratejileri
* Primer korunma: Yüksek riskli normal kiflilerde de novo tümörlerin önlenmesi
*Sekonder korunma: Premalign lezyonlu hastalarda malign tümör oluflumunun önlenmesi
*Tersiyer korunma: Bilinen premalign veya malign hastal›¤› olup tedavi olmufl hastalarda ikincil tümör
oluflumunun önlenmesi
013
Süregelen çal›flmalar
*MDACC: celecoxib
*Intergroup E5597: selenium
*Lung Cancer Biomarkers Chemoprevention Consortium: gefitinib
014
Sonuç
*Günümüzde, akci¤er kanseri kemoprevansiyonunda olumlu sonuçlar veren ajanlar halen
bulunmamaktad›r.
*Ancak çal›flmalar halen devam etmektedir
Teflekkür ederim
015
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
3. Oturum
KONFERANS
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinin non-invazif evrelemesinde
yenilikler
Sedat Alt›n
KÜÇÜK HÜCRE DIfiI AKC‹⁄ER KANSERL‹ OLGULARDA
BRONKOSKOP‹K EVRELEME
Akci¤er kanserli olgular›m›z›n küçük hücre d›fl› olanlar›, baflvurduklar›nda genellikle geç evrededirler
(% 33 uzak metastazl› Evre IV, % 22’si de Evre IIIB). Erken evrelerde cerrahi tedaviden fayda görecek
hastalar (5 y›ll›k sürvi Evre I’de % 67), baflvuru veya teflhis gecikti¤inde bu oran % 5’lere düflmektedir.
Tüm akci¤er kanserli olgular›n 5 y›ll›k sürvisi % 14 olarak bulunmufltur.
Evrelemenin Amaçlar›
• Tedavi seçimi
• Prognozun tayini
• Karfl›laflt›rma
Do¤ru evrelendirme sadece en do¤ru tedavi yönteminin seçilmesine olanak tan›may›p ayn› zamanda
yaflam beklentisinin de do¤ru biçimde tahmin edilmesini sa¤lar.
Örnek: cerrahi ile tedavi edilen erken evre akci¤er kanseri % 60-75 aras›nda 5 senelik surviye sahip
iken mediasten metastazl› olgularda (evre IIIA) % 17’dir.
Klinik evreleme, rezeksiyon sonras› yap›lan patolojik evrelemeden farkl›l›klar gösterir.
Genifl bir prospektif çal›flmada, hastalar›n % 24’ü klinik olarak üstte evrelenirken % 20’si düflük
evrelenmifltir. Di¤er bir çal›flmada,klinik N0 olarak belirlenen hastalar›n % 19’u gerçekte N1, % 24’ü
N2 olarak bulunmufltur. Öte yandan, klinik N2 olarak de¤erlendirilen hastalar›n % 38’inin gerçekte
N0 veya N1, % 6’s›n›n ise N3 oldu¤u gösterilmifltir.
Evreleme yöntemleri invaziv ve invaziv olmayan diye bafll›ca iki ana gruba ayr›labilir. Noninvaziv
yöntemler, radyolojik(BT, MR gibi) ve nükleer t›p(PET-CT, kemik sintigrafisi gibi) yöntemlerden
oluflurken invaziv olanlar ise, bronkolojik ve cerrahi yöntemlerden oluflur.
‹nvaziv Evreleme Yöntemleri
• Transbronfliyal i¤ne aspirasyonu (TB‹A),
• Transtorasik i¤ne aspirasyonu (TT‹A),
• Endoskopik ultrason k›lavuzlu¤unda i¤ne aspirasyonu (EBUS-‹A),
• VATS
• Mediastinoskopi /Mediastinotomi /Torakotomi
Mediastinal evrelemede kullan›lan yöntemlerin k›yas›
BT
PET
EUS
TB‹A
EUS‹A
Sens
57
73
94
76
88
Spes
74
83
71
96
100
Do¤ru tan›
67
79
82
85
91
PPV
62
79
75
71
NPD
70
79
92
30
TB‹A kullan›larak mediastinumun evrelenmesi için yap›lan 12 çal›flma dahil edilme kriterlerini
içermektedir. Bu çal›flmalar 906’s›n›n (99.7%) akci¤er kanseri oldu¤u kan›tlanm›fl 910 de¤erlendirilebilir
hastay› içermektedir.
TB‹A’n›n sensitivitesi 0.76 ve spesifitesi 0.96 olarak bulunmufltur. Ortalama NPV % 71 ve ortalama
% 70 prevelans (% 30 ile % 88 aras›nda) de¤iflmekte. 194 hastal›k retrospektif çal›flmada transbronfliyal
i¤ne aspirasyonunun di¤er invaziv ifllemlere alternatif olabilece¤i (sensitivitesi % 71 do¤ruluk oran›
% 73) bildirilmifl.
Transbronfliyal i¤ne aspirasyonu ve mediastinoskopi, s›kl›kla birbirini tamamlayan yöntemlerdir
(posterior subkarinal nodlar). Benign hücrelerin Sitolojik bulgusu, s›n›rl› tan›sal de¤ere sahiptir.Ancak,
erken pozitif sonuç al›nmas›, karfl› taraf mediastinal nodlar›n da de¤erlendirilmesi TB‹A’n›n avantajlar›d›r.
TT‹A’n›n mediastinum evrelenmesindeki yeri ile ilgili befl çal›flmada, 207’si (% 96) akci¤er kanseri
oldu¤u kan›tlanm›fl, 215 de¤erlendirilebilir hastay› kapsar. TT‹A’n›n sensitivitesi 0.91, NPV’i % 78 (%
42 ile % 100). Ortalama tan› koyma yüzdesi % 83 (% 65 ile % 91 aras›nda). TT‹A genelde BT veya daha
nadir olarak floroskopik rehberlik ile uygulan›r. Biopsi i¤nesi perkütan olarak ilerletilir ve aspirasyon
yap›lacak mediastinal noda BT ile rehberlik edilir.
016
TB‹A’ya benzer olarak , TT‹A’da da yeterli örnek al›nabilmesi için i¤nenin birkaç sefer geçmesi
gerekebilir ve toplanan materyalin hasta bafl›nda sitopatolojik de¤erlendirilmesi, tan›ya ulaflmak için
gereken materyal say›s›n›n azalt›lmas›n› sa¤layabilir. Dezavantaj› TB‹A gibi, birkaç nodal istasyonun
birden örneklenememesidir. TT‹A’n›n ana komplikasyonlar›, pnömotoraks ve kanamad›r.
EUS-‹A’n›n mediastinal evrelendirmesi ile ilgili befl çal›flma dahil edilme kriterlerini içermektedir
ve toplamda 215 akci¤er kanseri hastas› dahil edilmifltir. EUS-‹A kullan›ld›¤›nda sensitivite 0.88,
spesifite 0.91 PPV 0.98, ve NPV 0.77 prevelans› % 69 olarak saptanm›flt›r.
Yayg›n mediastinal tutulumlu (T4) hastalarda, invaziv ifllemlerin ana amac› doku tan›s›n› koymakt›r.
Bu hastalarda TT‹A ve EBUS-TB‹A, yüksek sensitiviteleri (% 90) ve düflük morbiditeleri nedeniyle
ayaktan uygulanabilecek yöntemlerdirBu hastalarda, TB‹A mediastinal tutulumu göstermede alternatiftir,
fakat genelde daha düflük sensitiviteye (yaklafl›k % 75) ve bazen yanl›fl pozitif sonuçlara sahiptir. Bu
hastalar için, mediastinoskopi, en az tercih edilir, çünkü EUS-‹A, TT‹A ve TB‹A’dan daha yüksek
morbiditeye sahiptir.
Uzak metastaz kan›t› olmayan fakat BT taramas› ile büyümüfl mediastinal lenf nodu olan KHDAK
flüpheli hastalarda mediastinal nod tutulumunun belirlenmesi için invaziv bir yöntem olan
mediastinoskopi kurald›r. Bu öneri mediastinoskopinin s›kl›kla tutulan lenf nodlar›n›n örneklenmesinde
düflük yanl›fl pozitif, düflük yanl›fl negatif (yaklafl›k % 10), düflük morbiditeye(% 2) sahip olmas›ndand›r.
Bu hastalar için TB‹A, TT‹A ve EUS-‹A, mediastinoskopiye alternatiftir fakat mediastinal evrelendirmede
yüksek yanl›fl pozitiflikten dolay› daha az uygundur.
‹nvaziv testlerin k›yas›
Medix
TT‹A
EBUS
TB‹A
Sens
81
91
88
76
Spes
100
100
91
96
YN %
0
0
2
0
YP %
9
22
23
29
Hasta
cN0-2
cN2
cN2
cN2
017
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
4. Oturum
AKAD
Dilek Y›lmazbayhan
MED‹AST‹NAL TÜMÖRLER
Mediastinal Lezyonlar
• ‹nflamatuar hastal›klar
• Kistler
• Tiroid-paratiroid lezyonlar›
• Timus tümörleri
• Germ hücreli tümörler
• Malign lenfomalar
• Nörojenik tümörler
• Mezenkimal tümörler
• Metastatik tümörler
Klinik-patolojik Yaklafl›m
• Mediastinal lezyonlar›n lokalizasyonu
• Üst, ön, orta, arka mediasten
Üst Mediasten
• Timoma ve timik kist
• Malign lenfoma
• Tiroid lezyonlar›
• Paratiroid adenomu
Ön Mediasten
• Timoma ve timik kist
• Germ hücreli tümörler
• Tiroid lezyonlar
• Paratiroid adenomu
• Malign lenfoma
• Paraganglioma
• Hemanjiom
• Lipom
Orta Mediasten
• Perikardiyal kist
• Bronfliyal kist
• Malign lenfoma
Arka Mediasten
- Schwannoma
- Nörofibrom
- Ganglionörom
- Ganglionöroblastom
- Malign periferik sinir k›l›f tümörü
- Nöroblastoma
- Paraganglioma
• Gastroenterik kist
018
‹nflamatuar Hastal›klar
• Akut mediastinit
- Travmatik ösofagus rüptürü
- Desenden infeksiyonlar
- Gö¤üs duvar› infeksiyonlar›
- Kalp cerrahisi komplikasyonu
• Kronik mediastinit
- Vena kava bas›s›
- Granülomatöz-fibrotik (tbc, histoplazmoz)
- Etyoloji belirsiz
Sklerozan Mediastinit
• Sinonimleri: ‹dyopatik mediastinal fibrozis, idyopatik inflamatuar fibrosklerozis.
• Retroperitoneal fibrozis, sklerozan kolanjit, Riedel’s struma, iltihabi psödotümör vb hastal›klar›n
parças› olabilir.
• Özellikle Hodgkin, non Hodgkin lenfomaya dikkat!
Kistler
• Epitel görüldü¤ünde tiplenebilir
• Her zaman tiplemek olanaks›z
• Kistik teratomlar ile ay›r›ma dikkat!
Timus
• Uniloküler-multiloküler timik kistler
• Ektopik timus
• Timik hiperplazi
• Timik foliküler hiperplazi
• Langerhans’ hücreli histiyositozis
• Allerjik anjitis ve granulomatozis (Churg-Strauss Hastal›¤›)
• Castleman Hastal›¤›
Timik Tümörler
• Timoma
• Timik karsinom
• Lenfoma
• Timik germ hücreli tümörler
• Timik nöroendokrin tümörler
Timoma WHO S›n›flamas›• Tip A timoma (‹¤si hücreli, medüller)
• Tip AB timoma (Mikst)
• Tip B1 timoma (lenfosit zengin, lenfositik, bask›n kortikal, organoid) Tip B2 timoma (kortikal)
• Tip B3 timoma (Epitelyal, atipik, skuamoid, iyi-diferansiye timik karsinom)
• Timik karsinom (Tip C timoma)
Timik Nöroendokrin Tümörler
• Tipik Karsinoid tümör
• Atipik Karsinoid tümör
• Küçük hücreli nöroendokrin karsinom
• Büyük hücreli nöroendokrin karsinom
Timoma
• Timik epitelyal tümör
• Ektodermal ve endodermal kökenli/ timik “stem cell” kökenli
019
Timoma-Timik Karsinom WHO 1999
• Timoma A, AB ve B organotipik (timik) yap›sal özellikler gösterir.
• Timus d›fl›nda görülmez
• Heterotopik timik dokudan ç›kabilir (Bafl-boyun, mediasten, plevra, akc vb)
• Timik karsinom di¤er organ karsinomlar›na benzer
• Timik karsinomda belirgin hücresel atipi, organa özgü yap› kayb› söz konusudur.
Önemli morfolojik özellikler WHO 1999
• Kapsüllü
- De¤iflik kal›nl›kta fibröz kapsül
- Kapsül invazyonu yok
- Kapsül invaze, d›fl kenara ulaflmam›fl lezyonlar
• Minimal invazif
- Cerrah genellikle göremez
- Mediastinal ya¤l› doku fokal tutulmufl.
• Yayg›n invazif
- Cerrah görür
- Yayg›n kapsül ve perikard, akc, büyük damar invazyonu mevcut
• ‹mplant
- Perikard veya plevrada ana kitleden ayr› nodüller
- Küçük, multipl, genellikle ayn› bazan farkl› morfolojik tipte.
• Lenf nod metastaz›
- ‹nvazyon de¤il, gerçek metastaz
• Uzak metastaz
Malign Timik Epitelyal Tümörlerde TNM s›n›flamas›- Evreleme WHO 1999
Primer tümör-T
• TX Tümör saptanamad›
• T0 Primer tümör yok
• T1 Tümör kapsüllü
• T2 Tümör perikapsüler ba¤ dokusunu invaze etmifl
• T3 Tümör komflu dokular› invaze etmifl, perikard, mediastinal plevra, toraks duvar›, büyük damarlar,
akc.
• T4 Plevral ve perikardiyal yay›l›m var.
Derecelendirme WHO 1999
• Timoma A ve AB genellikle benign
• Tip B1 düflük dereceli malign (10 y›ll›k yaflam %90)
• Tip B2 daha yüksek dereceli malign
• Tip B3 timik karsinoma benzer kötü prognoz
• Timik karsinomlar içersinde skuamöz, bazaloid ve mukoepidermoid daha iyi prognoza sahip
• Nöroendokrin tümörlerden karsinoid timoma-timik karsinom aras›nda
• Küçük-büyük hücreli NE karsinom çok kötü prognoza sahip
Malign Timik Epitelyal Tümörlerde TNM s›n›flamas› WHO 1999
Bölgesel Lenf Nodlar›-N
• NX Bölgesel lenf nodlar› saptanamad›
• N0 Lenf nodu metastaz› yok
• N1 Anterior lenf nodlar›nda metastaz var
• N2 Anterior med. ln d›fl›ndaki intratorasik lenf nodlar› tutulmufl.
• N3 Skalen ve/veya supraklaviküler ln tutulmufl
Uzak Metastaz- M
• MX Uzak metastaz saptanamad›
• M0 Uzak metastaz yok
• M1 Uzak metastaz
020
Stage
Stage I
Stage II
Stage III
Stage IV
T1
T2
T1
T2
T3
T4
Any T
Any T
N0
N0
N1
N1
N0,1
Any N
N2,3
Any N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Timik Stromal Tümörler
• Timolipom
• Timik stromal sarkomlar
• Malign melanom
Germ Hücreli Tümörler
• Seminom
• Teratom
• Embryonal karsinom
• Endodermal sinüs tümörü
• Mikst germ hücreli tümörler
• Teratokarsinom
• Koryokarsinom
Lenfomalar
• Hodgkin lenfoma
• Non-Hodgkin lenfoma
• Nöroblastom
• Ganglionöroblastom
• Ganglionörom
• Schwannom
• Nörofibrom
• Malign periferik sinir k›l›f tümörü
• Paraganglioma
Mezenkimal Tümörler
• Lipom
• Lenfanjiom
• Hemanjiom
• Hemanjioperistima - hemanjioendotelyoma - anjiosarkom
• Leiomyom, Rhabdomyom,
• Soliter fibröz tümör
• Liposarkom
• Sinovyal sarkom
• Fibrosarkom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom, kondrosarkom, alveolar soft part sarkom, MFH
Metastatik Tümörler
• Komfluluk yolu
• Hematojen
• Lenfojen
021
Mediastinal kitlelerde ‹‹A
Güllüo¤lu, Y›lmazbayhan 2006
• 66 hasta, 10 y›ll›k dönem.
• 6 vaka yetersiz
• Primer tm 22 hasta
• Sekonder tm 18 hasta
• Non-neoplastik 20 hasta
• Tan› oran› (C.I. % 95)
- Primer % 93.3
- Sekonder %100
- Non-neoplastik % 93
Patolojik tan›da karfl›lafl›lan sorunlar
• Çok say›da farkl› lezyon
• Lokalizasyon önemli
• Tümör markerlar› önemli
• Timik köken her zaman belirlenemeyebilir!
• Primer? Metastatik ? – Klinik araflt›rma
Tan› yöntemleri
• ‹‹A (transtorasik- transbronfliyal - transösofagal, transtrakeal)
• Tru-cut biyopsi
• Torakoskopik/mediastinoskopik biyopsi
• Aç›k biyopsi
‹nce i¤ne aspirasyonu
• Genifl alan örneklenebilir
• Epitelyal- sekonder lezyonlara tan› konulabilir
• Germ hücreli lezyonlara tan› konulabilir
• Mezenkimal tümör tan›s›-tiplemesi yap›labilir
‹‹A ile sorunlar
• Timoma alt tiplemesi yap›lamaz
• Germ hücreli tümör alt tiplemesi yap›lamayabilir
• Lenfoma tiplemesi için immünhistokiyasal incelemeler gerekli
• Mezenkimal tümörlerin malignitesi belirlenemeyebilir
Küçük biyopsi sorunlar›
• Dar alan örneklenir
• Nekroz, hiyalinizasyon, uygun olmayan alan örneklenebilir
• Alt tiplemelerde sorun ç›kabilir
• Mezenkimal tümörlerde malignite tayini sorun oluflturabilir
Do¤ru alan seçimi
• ‹‹A da hasta bafl› de¤erlendirme
• Tru-cut biyopside imprint
• Aç›k biyopside frozen
022
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
4. Oturum
Gökhan Demir
MED‹ASTENTÜMÖRLER‹NE KL‹N‹K YAKLAfiIM
Medisten sözcü¤ü etimolojik olarak “medius” ve “stare” sözcüklerinin birlefliminden türetilmifltir
ve ortada duran anlam›n› tafl›maktad›r. Önde sternum arka duvar› arkada anterior vertebral ligamanlar
yanlarda ise akci¤er dokusu ile s›n›rl› bu bölgede son derece farkl› dokulardan kaynaklanan farkl›
tümörler görülebilmektedir. Mediastinal tümörler hem lokal bas›ya ba¤l› semptomlara hem de ileride
de¤inilece¤i gibi sistemik semptom ve bulgulara yol açabilirler.
Anatomistler mediasteni anterior-superior- orta ve posterir diye dört bölgede de¤erlendirirler.
Klinisyenler ise tan› algoritmalar›nda kolayl›k sa¤lamas› aç›s›ndan mediasteni ön, orta ve arka olarak
üçe ay›r›rlar.
Mediastenden kaynaklanan primer ve sekonder tümörler tan›mlanm›flt›r. Timus kaynakl› tümörler,
mediastinal germ hücreli tümörler, primer mediastinal lenfomalar primer mediastinal tümörlerdir.
Mediastene invaze tiroid kaynakl› ve akci¤er kaynakl› tümörler ise sekonder mediastianl tümörlere
örnek olufltururlar.
Primer mediastinal tümörler genellikle afla¤›daki flekilde s›n›fland›r›l›rlar
Nörejenik Tümörler
Germ Hücreli ( ekstragonadal) Tümörler
Konjenital Kistler
Timus kaynakl› Tümörler
Lenfomalar
Mezenkimal Tümörler
Endokrin Tümörler
Di¤er Tümörler (Dev hücreli lenf nodu hiperplazisi, Castleman hastal›¤› vd)
Klinikte mediasten tümörleri araflt›r›l›rken her kompartmanda görülen en s›k tümörlerden bafllanarak
tan›sal araflt›rma yap›lmas› önerilir. Her kompartmandan ç›kan en s›k tümörler afla¤›da belirtilmifltir.
Ön mediasten: Timoma, germ hücreli tümörler, lenfoma, timik karsinoma
Orta mediaten: Önbarsak kistleri, plöroperikardiyal kistler, lenfoma
Posterior Mediasten: Nörilemmoma, nörofifroma, nöroblastoma, ganglionöroblastoma, ganglionöroma,
paraganglioma vd
Mediastinal tümörler bazen öksürük nefes darl›¤› gibi lokal bas› etkieriyle bazen de salg›lad›klar›
hormon ve moleküllerin yaratt›¤› sistemik yak›nmalarla kendilerini belli ederler afla¤›da mediasten
tümörlerine ba¤l› geliflebilen sistemik bulgular ve mekanizmalar› özetlenmeye çal›fl›lm›flt›r.
Çarp›nt› ve hipertansiyon: paragangliomalrdan salg›lanan norepinefrin ve epinefrine ba¤l›d›r.
Hipoglisemi: mezotelyoma, teratom ve fibrosarkomlardan salg›lanan “Insulin like growth factor” a
ba¤l›d›r
‹shal: ganglionöromlardan salg›lana VIP e ba¤l›d›r
Jinekomasti (erkekte): seminom d›fl› germ hücreli tümörlerden salg›lanan beta hCG ye ba¤l›d›r
Cushing Sendromu: timik karsinoidlerden salg›lanan ACTH a ba¤l›d›r.
Mediastinal tümörlerin tedavisi multidisipliner yaklafl›m ve tak›m çal›flmas› gerektirir. Baz› mediastinal
tümörlerin tedavisinde cerrahi veya radyoterapi gibi lokal tedavi seçenekleri ön planda iken germ
hücreli tümörler, lenfoma, Hodgkin gibi baz› mediastinal tümörlerde sistemik yaklafl›m ve kemoterapi
ilk tedavi seçene¤i olarak de¤erlendirilmelidir.
Kaynaklar
Block M Mediastinal Tumors, Lung Cancer III Edition Pass H, Carbone DP, Johson DH, Minna JD, Turrisi AT, s893-907, LWW Philadelphia, 2005
Masaoka A ve ark. Cancer 1981; 48:2485-92
Muller Hermelink HK. Curr Opin Oncol 2000; 12:426-33
Kim ES ve ark. Lung Cancer 2004; 44:369-79
Loehrer PJ ve ark. JCO 2004; 22:293-9
023
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
4. Oturum
AKAD
Görkem Aksu
T‹MOMA VE T‹M‹K KARS‹NOM TEDAV‹S‹NDE RADYOTERAP‹
T‹MOMA
• En s›k ön mediasten kitlesi (%30)
• %30-40 hastada myastenia gravis (+)
• %50’e yak›n› non-invaziv.
• Lenfojen metastaz oran› düflük (%2)
• En s›k yay›l›m yollar› plevral implant fleklinde
• Sekonder malignite riski normal populasyona göre %15 artmakta.
Modifiye Masaoka Klinik Evrelemesi
Evre
Tan› kriteri
I
Makroskopik ve mikroskopik olarak tam kapsüle tümör
IIA
IIB
Mikroskopik kapsüller invazyon
Mediastinal plevra veya perikerde uzan›m yapmam›fl makroskopik yafll› doku invazyon
IIA
IIB
Büyük damar invazyonu olmaks›z›n komflu organ invasyonu (perikard, AC vb..)
Büyük damar invasyonu (+)
IVA
IVB
Plevral/perikardial yay›l›m
lenfojen/hematojen metastaz
Masaoka evresi ile rezeksiyon, nüks ve sa¤kal›m aras›ndaki iliflki
I
Komplet rezeksiyon 100
Nüks
1
5 y›ll›k k SK
100
II
100
4
98
III
85
28
89
IVA
42
34
71
Kondo et al. Ann Thrac Surg 2003;76:878-85 (35)
Patolojik s›n›flama
Müller et al.
Medüller
Mikst
Kortikal predominant
Kortikal
‹yi differansiye timik karsinoma
Yüksek gradl› timik karsinom
Prognostik faktörler
• Evre
• ‹nvazyon varl›¤›
• Rezeksiyonun boyutu
024
Suster et al.
Timoma, iyi diff.
Atipik timona
Timik karsinom
WHO 2004
Tip A
Tip AB
Tip B1
Tip B2
Tip B3
Tip C
10 y›ll›k GSK
Kondo et al.
Regnard et al.
Maggi et al.
Rena et al.
Nakahara et al.
Blumberg et al.
Wilkins et al.
R0 (%) rezeksiyon
%92
%85
%88
%89
%80
%73
%68
I
100
80
87
100
100
86
75
I
98
78
60
100
84
54
50
III
78
47
64
85
77
26
44
IV
47
30
40
47
0
40
Timoma ve Radyoterapi
Primer tedavi = CERRAH‹
Tart›flmal› konular:
1- Hangi evrelerde RT uygulayal›m?
2- RT ile birlikte kemoterapi verilmesinin katk›s›?
3- RT dozu ne olmal›?
4- RT zamanlamas› ne olmal›? (preop vs. postop RT)
Hangi evrede RT uygulayal›m?
• Evre I:
RO rezeksiyon sonras› nüks oranlar› çok düflük.
Postop RT endikasyonu yok.
Kondo et al. (Ann Thorac Surg,2003)
Rena et al. (Lung Cancer,2005)
Nakahara et al. (J Thorac Cardiovasc Surg, 1988)
• Evre II ve III
Üç farkl› görüfl (+)
1- Tüm evre II ve III hastalara postop RT verilmeli.
2- ‹nkomplet rezeksiyon yap›lanlara RT verilmeli.
3- Rezeksiyon tipi ne olursa olsun RT’ e gerek yok!
Tümü RETROSPEKT‹F çal›flmalara dayanmakta !!
RT’i destekleyen çal›flmalar
• Cowen et al. (Radiotherapy & Oncology. 34(1):9-16, 1995)
• 149 hasta, cerrahi +RT (74 hastada KT)
• GETT klasifikasyonu kullan›lm›fl.
• Evre I: 13 hasta
Evre II: 46 hasta
Evre III: 58 hasta
Evre IV: 32 hasta
• Lokal kontrol oran› :% 79
• LK'a etkili prognostik faktörler:
evre ve cerrahinin boyutu
• 10 y›ll›k HSK: %50
• HSK’a etkili faktörler:
Cerrahi tipi
Tan› an›nda mediastinal bas› varl›¤›
KT
Genç yafl
Evre III-IVA
Sonuç: Post-op RT lokal kontrolü artt›r›r.
025
Venuta et al. (Ann Thorac Surg, 1997)
• 83 hasta, sadece cerrahi (1965-1988)
• 65 hasta (1989-1996)
• Grup 1: Evre I ve II medüller tip ve Evre I mikst tip timoma(18 hasta)
Adjuvan tedavi yok.
8 y›ll›k GSK : %94 vs. %94
•Grup 2: Evre I-II invaziv timoma (kortikal ve mikst tip) (22 hasta)
Postop RT + KT.
8 y›ll›k GSK: %100 vs. %81
• Grup 3: Evre III-IV kortikal ve mikst tip (25 hasta)
Rezeksiyon veya neoadjuvan KT ve rezeksiyon.
Tümüne postop RT+KT uygulanm›fl.
8 y›ll›k GSK: % %76 vs. %43
Mornex et al. (Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995)
• 90 hasta, Evre III-IVA
• Parsiyel rezeksiyon (31 hasta), biyopsi (57 hasta)
• Medyan RT dozu=50 Gy (30-70 Gy) (tüm hastalar)
• 59 hastada supraklavikuler alana da RT (+) (40 Gy)
• 59 Hasta platin bazl› KT (+).
10 y›ll›k GSK:
Parsiyel rezeksiyon = %43
biyopsi = %31
LOKAL NÜKS:
Parsiyel rezeksiyon = %16
biyopsi = %45
• KT ‘nin katk›s› yok.
• Yüksek lokal nüks oranlar› nedeniyle;
> 50 Gy RT dozlar› önerilmekte.
Kundel et al. (Am J Clin Oncol 2007;30: 389–394)
• 47 hasta (42 hastada total eksizyon)
• 12 hastada CS(+)
• 33 hasta Evre II, 12 hasta evre III.
• 9 hastada preop KT uygulanm›fl.
• Tüm hastalarda postop RT (+).
• 33 hasta > 45 Gy RT alm›fl.
• 5 y›ll›k SK:
Timoma
%77
timik ca.
%33
Tüm grupta ve evre II alt grubunda >45 Gy RT alanlarda GSK ve HSK daha iyi!
026
RT önermeyen çal›flmalar
• Kondo et al: (Ann Thorac Surg. 2003 Sep;76(3):878-84)
• 1320 hasta (Japon ortak retrospektif analiz)
• Evre I timoma
cerrahi
• Evre II-III (timoma-timik karsinom)
• Evre IV (timoma-timik karsinom)
cerrahi + RT
RT veya KT
5 y›ll›k GSK: (Evre III-IV timoma)
Total rezeksiyon
%93
subtotal rezk.
%64
anrezektabl
%36
5 y›ll›k GSK: (timik karsinom)
Total rezeksiyon
%93
subtotal rezk.
%64
anrezektabl
%36
• Total rezeksiyon yap›lm›fl evre II-III hastalarda, profilaktik mediastinal RT’nin lokal nüks aç›s›ndan
ilave katk›s› yok.
• Total rezeke evre III-IV timomalarda da RT’nin ilave katk›s› yok!
Sonuç:
1- Total rezeksiyon en önemli prognostik faktör
2- Total rezeksiyon sonras› Evre II-III’de RT’nin yeri yok!
Zhu et al. (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1113–1119)
• 175 hasta, (47 hasta non-invaziv, 128 hasta invaziv timoma). Total veya subtotal rezeksiyon uygulanm›fl.
• 169 hastada postop RT, 25 hastada KT (+)
Sonuçlar:
10 y›ll›k GSK: %80
Non-invaziv grupta; lokal nüks oran› çok düflük (2/47 hasta)
‹nvaziv grup: 24 hastada intratorasik, 14 hastada ekstratorasik nüks (+)
• Evre ve rezeksiyon tipi en önemli prognostik faktörler.
• Genifl mediastinal RT ile tümör yata¤› RT aras›nda lokal kontrol aç›s›ndan fark yok!
(%68 vs. %66)
• Gamondes et al. (Eur J Cardiothorac Surg. 5(3):124-31, 1991)
• 44 hasta Evre I-II, 21 hasta Evre III-IV.
• Total eksizyon: 45 hasta
Parsiyel eksizyon: 20 hasta
• 12 hasta : postop RT
• 17 hasta: postop KTRT
• 10 y›ll›k GSK: %70
• Prognostik faktörler : Cerrahi tipi ve evre
Postop RT’ nin Lokal kontrol ve SK katk›s› YOK!
027
Mangi et al. (Ann Thorac Surg 2005;79:1834 –9)
• 45 hasta, tamam› Evre III.
• 36 hastada total rezeksiyon (+)
Resection Status
Complete (n)
Incomplete (n)
Radiation %
No Radiation %
29 (76)
9 (24)
7 (100)
0 (0)
• 38 hastada postop RT (+)
Nüks oranlar›: (10 y›ll›k takip)
RT kolunda
12/38 hasta
(%32)
p= NS
Takip
2/7 hasta
(%29)
• 10 y›ll›k GSK ve HSK aç›lar›ndan da anlaml› fark yok! (%54 vs. %43) ve (%79 vs. %76)
• Ancak; ortanca nüks süresi;
RT kolunda
40 ay
Takip kolunda
10 ay
Eksikler:
1- Retrospektif
2- Hasta say›s› düflük
3- Gruplar homojen de¤il,
4- RT grubunda 9 hastada cerrahi s›n›r (+) (nüks edenler aras›nda bunlar›n oran› ?)
5- Ortanca RT dozu= 45 Gy (yeterlilik ?)
• 58 hasta, (%43 Evre IIA, %57 IIB) Komplet rezeksiyon.
32 hasta cerrahi
26 hasta cerrahi +RT
• Ort. 50 Gy RT (45-54 Gy). KT verilmemifl.
• Ort. Takip süresi : 91 ay
NÜKS:
•Cerrahi
: 2/31 hasta (%7)
•Cerrahi +RT : 3/25 hasta (%12)
HSK ve GSK’lar aras›nda fark yok!
Eksikler:
1- Hasta say›s›
2- RT; nüks riski nispeten daha yüksek olan hastalara uygulanm›fl.
Tm çap› > 5 cm ve cerrahi s›n›r yak›n vakalar
‹ndüksiyon KTRT
• Tan› an›nda anrezektabl olarak de¤erlendirilen hastalarda ve özellikle Evre III-IVA ‘da
uygulamalar (+)
• Baz› merkezlerde ise;
potansiyel olarak rezektabl Evre III hastalarda dahi indüksiyon tedavisi önerilmekte.
028
Hasta say›s›
Tedavi rejimi
Yan›t oranlar›
Tam Rezeksiyon
HSK
GSK
Macchiarini et al. (1991)
7
Cisp + Etop + Epir +
Postop RT
>%50 parsiyel yan›t
%57
-
2 y›ll›k %80
Berruti et al. (1999)
15
Adr + Cips + Vin + S
%80 yan›t - 2 tam
iklof. (ADOC) + Postop - 11 parsiyel
RT
Evre III %50 Evre IVA %66
MSK=47.5 ay
Rea et al. (1993)
16
Doxo + Cips + vin +
Siklof. + Postop RT
(%68)
MSK=66 AY
Shin et al. (2003)
13
Doxo + Cisp + Siklof. + %25 tam yan›t
Pred. + Postop RT
(%82)
%73 (7 y›l)
%100 (7 y›l)
Kim et al. (2004) Faz II)
22
Doxo + Cisp + Siklof. + %14 tam yan›t
Pred. + Postop RT
(%76)
%77 (7 y›l)
%79 (7 y›l)
Yokoi et al. (2007)
17
Doxo + Cisp + Siklof. + %92 (tam + parsiyel)
Pred. + Postop RT
(%41)
%43 tam
%57 parsiyel
%81 (10 y›l)
PREOP RT
• Yagi et al. (Ann Thorac Surg. 1996)
- 41 hasta (34 hasta Evre III, 7 hasta Evre IV)
- Preop RT (+)
- 10 y›ll›k SK
%59
• V. Cava invazyonu (+) olan 12 hastan›n 10 tanesinde preop RT ve anjiyoplasti ile nüks yok!
• Akaogi et al. (J Surg Oncol. 1996)
- 12 hasta (büyük damar invazyonu (+))
- Preop ort. 18 Gy RT (+).
- Komplet rezeksiyon oran› = % 75 (9 hasta)
- 10 hastada ort. 40 Gy postop RT de (+).
2 hasta; cerrahi ± RT‘e ba¤l› solunum yetmezli¤i nedeni ile ex. (45 gün ve 7 y›l sonra)
SONUÇLAR
• Evre I (kapsül invazyonu yok) timomada, R0 rezeksiyon sonras› adjuvan tedaviye gerek yok!
• R1 rezeksiyonda
postop RT
• R2 rezeksiyonda
KT± RT
Evre II (kapsüler invazyon (+):
•Klasik tedavi:
R0 rezeksiyon olsa dahi postop RT uygula !
• Yak›n tarihli seriler:
R0 rezeksiyon sonras› postop RT’nin katk›s› yok !
(nükslerin ço¤u plevral)
Sonuç: CS < 1mm olan ve cerrahi aç›dan nüks flüphesi mevcut olan hastalara postop RT ver.
• R1 rezeksiyon yap›lan Evre II timoma/timik karsinom
• Masaoka evresi de tedavi seçiminde rol alabilir.
CS yak›n/(+):
Tip A
Takip B3
Evre III-IVA:
• Cerrahi
RT + KT uygulan›r.
TAK‹P
RT+KT
postop RT± KT
veya
• *‹ndüksiyon KT
cerrahi + RT
029
• Anrezektabl tm:
Metastaz yok:
KT
tekrar de¤erlendirme
operabl
cerrahi +RT
inop
RT+KT
Metastaz var: KT
• Adjuvan tedavilerde önerilen RT dozu = 45-55 Gy.
• ‹nkomplet rezeksiyon
• Makroskopik rezidüel hastal›k
030
60 Gy
60 Gy
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
5. Oturum
Nöroendokrin tümörler 2 olgu (Tipik karsinoid-atipik karsinoid nüks
ve torasik PNET
Akif Turna
AKC‹⁄ER‹N NÖROENDOKR‹N TÜMÖRLER‹NDE CERRAH‹
TEDAV‹
Akci¤er kaynakl› nöroendokrin tümörlerin cerrahi tedavisi, küçük olmayan hücreli akci¤er kanserli
hastalar›n (KOHAK) cerrahi tedavisinden evreleme, operabilite ve teknik temellerde farkl›l›k
göstermemektedir. Ancak, her bir tümör ayr›nt›l› olarak irdelendi¤inde baz› farkl›l›klardan bahsetmek
gerekir.
Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün 1999’daki s›n›flamas›na göre, akci¤erin nöroendokrin lezyonlar› 4 ana
grup alt›nda incelenmektedir. Bu gruplara göre cerrahi tedavi özelliklerini flu flekilde s›ralamak
mümkündür:
1- Akci¤er submakroskopik nöroendokrin lezyonlar›: Bu lezyonlar genellikle cerrahi tedavi s›ras›nda
ya da bronkoskopik incelemeler esnas›nda tesadüfen bulunan tümörlerdir. Klinik olarak hemen hiç
bir zaman semptom vermezler. Varl›¤› bronkoskopik biopsi ya da cerrahi rezeksiyon sonras›nda
anlafl›l›r.
2- Ifl›k mikroskopisinde nöroendokrin görünümlü olan tümörler:
a- Tipik Karsinoid tümör: %60’› bir lob ya da segment bronflununda yerleflir. %20 olguda ana
bronflta, %20 hastada ise periferde saptan›r. Genç yaflta (20-40) görülmesi nadir de¤ildir. E¤er
planlanan ameliyat öncesinde tipik karsinoid oldu¤u saptanm›fl ve tümör sadece bronflta ise ve
parenkim tutulumu bulunmuyor ise, tedavi genellikle s›n›rl› rezeksiyon fleklinde yap›labilir. Bu
rezeksiyonlar, bronflun ya da nadiren trakean›n ‘sleeve’ rezeksiyonu olabilece¤i gibi, lobektomi çok
nadiren de pnömonektomi gerekebilir. E¤er bir karsinoid tümörün ameliyat s›ras›nda parenkimi
tutmam›fl oldu¤u sadece bronflta bulundu¤u görülüyor ve tipik karsinoid tan›s› da ameliyat s›ras›nda
biliniyor ise, tutulu olan lob atelektatik bile olsa, tümör bronfltan ç›kar›ld›ktan sonra distalde kalan
lobun re-ekspanse olup olmad›¤›na bak›lmal›, hemen lobektomi yada pnömonektomi karar›
verilmemelidir. Y›llarca tümör nedeni ile kollabe durumda olan lob endobronflial tümörün rezeksiyonu
sonras›na tamamen re-ekspanse olabilir. Ancak, atipik karsinoid ya da di¤er nöroendokrin tümörlerden
flüpheleniliyor ise anatonik rezeksiyon (lobektomi, bilobektomi vb) ile lenf nodu diseksiyonu yapmak
önerilmektedir. Ayr›ca tipik karsinoidin yerleflti¤i bronflun lobunda bronfliektazi bulunuyor ise, rezeksiyon
gereklidir. Tipik karsinoid tümörlerin mediastinal, hiler ya da intrapulmoner lenf nodlar›n› tuttu¤u
oldukça nadir olarak saptan›r. Çok merkezli bir çal›flmada, tipik karsinoidlerin sadece %3.5’inde N2
saptanm›flt›r(1). Bu hastalardaki N2’nin ise, sa¤kal›m› hemen hiç etkilemedi¤i bildirilmektedir. Tipik
karsinoid oldu¤u bilinen ve operasyona solunumsal ya da medikal nedenlerle uygun olmayan ya da
operasyonu reddeden hastalarda, endobronflial tedavi de bir seçenektir. Cerrahi tedavi sonras›
hastalar›n 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› %91’den daha yüksek bulunmufltur (1-3)( %91-%100 aras›). On
y›ll›k sa¤kal›m oranlar› ise %87 ila %95 aras›ndad›r.
b- Atipik Karsinoid Tümör: Tüm karsinoid tümörlerin %10 ila %20 kadar›n› oluflturur. Genellikle
perifer yerleflimlidir ve klinik sunulum ve radyolojik görünümü di¤er küçük olmayan hücreli akci¤er
kanserli hastalarda oldu¤u gibidir. Tipik karsinoidlere göre daha ileri yafllarda saptan›r. E¤er atipik
karsinoid tan›s› klinik olarak saptanm›fl ise ya da tipik atipik ayr›m› henüz yap›lmam›fl ise, tedavisi,
anatomik rezeksiyon ve ek olarak lenf nodu diseksiyonudur. Bu hastalarda, planlanan ameliyat öncesi
mutlaka uzak metastaz araflt›rmas› yapmak önerilmektedir. Gerekti¤inde ‘octreotid’ sintigrafisi
metastaz taramas›nda kullan›labilir ve radyolojik metodlar ile saptanmayan baz› metastazlar, bu
yöntemle görüntülenebilir. Tipik karsinoidli hastalardan biraz daha s›k olmakla birlikte %5’den daha
az hastada, tümör kitlesinden sal›n›n endokrinolojik moleküllere (APUD özellikli hücrelerin sekrete
etti¤i hormon-analo¤u maddeler) ba¤l› olarak endokrin sendrom görülür. Hastalar›n yaklafl›k %20’sinde
mediastinal lenf nodunda tümör metastaz› saptan›r ve bu hastalarda sa¤kal›m önemli ölçüde düflüktür.
Atipik karsinoid tümörlü hastalar›n bir bölümünde, ameliyat s›ras›nda pulmoner arter, ve/veya ana
bronfl gibi major yap›lara invazyon saptanabilir ve bu invazyon sonucunda ileri rezeksiyonlar gerekebilir.
Rezeksiyon sonras›, hastalarda 5 y›ll›k sa¤kal›m %54 ila %78, 10 y›ll›k sa¤kal›m ise, %43 ila %60
aras›nda olarak bildirilmektedir. Bu hastalar›n postoperatif takipleri, di¤er küçük olmayan hücreli
akci¤er kanserli hastalarda oldu¤u gibi yap›lmal›d›r.
3- Nöroendokrin özellikle KOHAK : Bu grupta, nöroendokrin diferansiyasyonlu tüm KHOAK’li olgular
031
bulunmaktad›r. Ancak, bu grubu en didaktik alt grubu büyük hücreli nöroendokrin karsinomdur. Tüm
küçük olmayan hücreli akci¤er kanserli hastalar›n %2 ila %4 ünde saptan›r. Bat› ülkelerinde erkeklerde
ve sigara içen hastalarda daha s›k saptan›r. Cerrahi öncesinde saptamak bazen oldukça zordur. Klinik
sunumlar›, KOHAK’l› hastalardaki gibi olmakla birlikte, biraz daha invazif karakterdedirler. Cerrahi
tedavileri, di¤er tümörlerdeki gibidir ancak, sa¤kal›mlar›n›n daha kötü oldu¤unu bildiren çal›flmalar
bulunmaktad›r (4,5,6). Benzer flekilde klini¤imizdeki analizde de sa¤kal›mlar›n di¤er KOHAK’l› hastalara
göre daha kötü oldu¤u bulunmufltur. Bu nedenle tedavi yaklafl›m›nda, özellikle N2 saptanan hastalar›n
sa¤kal›mlar›n›n oldukça kötü olaca¤› (%8-21) göz önüne al›nmal›d›r. Buna ra¤men, bu hastalar›n
tedavilerinin tamamen farkl› olmas›n› öneren (cerrahi ya da onkolojik) anlaml› bir kan›t yay›nlanmam›flt›r.
Ancak, en az›ndan tan›m gere¤i daha yüksek ‘grad’l› tümörler oldu¤u bilinmelidir.
4- Küçük Hücreli Karsinom: Küçük hücreli akci¤er kanseri(KHAK), 2008 y›l›nda Amerika Birleflik
Devletleri’nde saptanmas› beklenen 215 020 yeni akci¤er kanserli olgusunun %13 ila %20’sini
oluflturmaktad›r (7). Küçük hücreli akci¤er kanseri, tüm akci¤er kanseri türleri içinde en h›zl› bölünen
tümör hücrelerini içerir ve en çabuk ve yayg›n metastaz yapan türdür (7). Bu tümör tipinin
evrelendirilmesinde sadece 2 evreden oluflan (s›n›rl› ve yayg›n evre) çok genel hatl› bir evreleme
kullan›lagelmifltir (7). Akci¤erde kitle lezyonu saptanan hastalar içinde, toraks tomografisinde, hiler
kitle ile birlikte bu kitleye yak›n ve yayg›n mediastinal ve/veya hiler lenf nodu görülen hastalarda
mutlaka KHAK’den flüphelenilmelidir.
Genel olarak KHAK’nin kabul edilmifl tedavisi, kemoradyoterapidir. Bununla birlikte, bu tedavi
modalitelerinin uyguland›¤› hastalarda, en s›k olarak (onkolojik tedaviye çok iyi yan›t veren hastalarda
dahi) lokal nüks görülmektedir. Bu durum da, KHAK’nin tedavisinde cerrahi tedavinin de etkili
olabilece¤ini düflündürmüfltür. Bununla birlikte, bir gö¤üs cerrahisi klini¤inin ameliyat listesinde,
küçük hücreli akci¤er kanseri rezeksiyonunun yer almas› neredeyse kaç›n›lmaz bir olgudur. Bunun
en önemli iki nedeni, preoperatif olarak histopatolojik tan›lar ile postoperatif olarak piyesin incelenmesi
ile saptanan tümör tipi aras›nda belli oranda farkl›l›k bulunmas› ve tesadüfen ameliyat s›ras›nda
saptanan ya da soliter pulmoner nodül ön tan›s› ile ç›kar›lan lezyonlar›n bir bölümünün kaç›n›lmaz
olarak KHAK kitleleri oldu¤unun anlafl›lmas›d›r (8). Bu konuda yap›lm›fl genelde s›n›rl› say›da olgu
say›s›n› içeren çal›flmalar göz önüne al›narak haz›rlanan uzlafl› raporuna göre (9); özellikle erken evre
KHAK’li olgularda, hastal›¤›n evrelemesi için TNM sistemi kullan›lmal›d›r. Bu flekilde evrelenmifl T1
ve T2 tümörü bulunduran ve radyolojik olarak mediastinal lenf nodu saptanmam›fl hastalarda, mutlaka
rutin olarak mediastinoskopi yap›ld›ktan, lenf nodu tutulumu saptanmam›fl ise, cerrahi rezeksiyon
böyle seçilmifl hastalarda düflünülebilir. Cerrahi ard›ndan adjuvan kemoterapi ve elektif kranial
›fl›nlama (profilaktik kranial ›fl›nlama) uygulanmas› da önerilmektedir. Ancak, cerrahi yap›lacak
hastalara olas› risk ve yararlar›n çok iyi anlat›lmas›, cerrahi karar›na hastan›n da katk›da bulunmas›n›n
istenmesi gereklidir. Tesadüfi olarak KHAK saptanan soliter pulmoner nodüllü hastalarda ise, anatomik
pulmoner rezeksiyonun ard›ndan sistematik lenf nodu diseksiyonunun yap›lmas› gereklidir. Bu
hastalarda lenf nodu tutulumu olmad›¤›nda elde edilen 5 y›ll›k sa¤kal›m %40 ila %53 aras›ndad›r.
Sonuçta, özenle seçilmifl KHAK’li hastalarda cerrahi tedavi yukar›daki flartlarla önerilebilir. Ancak,
ard›ndan kemoterapi+lokal ve kranial radyoterapinin uygulanmas› gereklidir. Do¤al olarak, uygun
olabilecek hastalar›n yo¤un akci¤er kanseri cerrahisi yapan merkezlerde dahi oldukça nadir olmas›
ve yap›lan 3.düzey çal›flma say›s›n›n azl›¤›ndan dolay› cerrahi tedavinin yarar› halen tam olarak belli
de¤ildir.
e- Nöroendokrin diferansiyasyonlu nadir primer tümörler: Bu grupta nadir rastlanan baz› tümör
tipleri bulunmaktad›r. Bunlarda ikisi, nöroendokrin diferansiyasyonlu blastom ve primitif nöroektodermal
tümör (PNET)dir. Toraks kavitesinde saptanan PNET’ler gö¤üs duvar›ndan kaynaklanabilece¤i gibi,
nadiren akci¤er parenkiminden ve çok daha nadiren kalpten de ç›kabilir(10). Çok agresif tümörlerdir
ve cerrahi tedavi sonras›nda dahi sa¤kal›mlar› düflüktür. Tümör hücreleri incelendi¤inde, 11. kromozom
ile 22. kromozom aras›nda translokasyonla oluflan mutasyonlar saptan›r ve bu mutasyon histopatoloijik
olarak neredeyse PNET’in ikizi olan ‘Ewing’ sarkomlar›nda da görülür. Tüm PNET’lerde e¤er cerrahi
rezeksiyona teknik olarak uygun ise, önce neoadjuvan kemoterapi düflünülmeli ard›ndan toraks
duvar›ndaki komponenti varsa buraya mümkün oldu¤unca genifl olacak flekilde rezeksiyon yap›lmal›d›r
(11). Literatürdeki toraks kavitesinden kaynaklanan PNET olgular› hep olgu sunumlar› fleklindedir ve
bu nedenle PNET’teki ideal tedaviyi önerebilmek tam olarak mümkün de¤ildir. 2-y›ll›k sa¤kal›m %28
ila %38 aras›ndad›r. Kendi serimizde yapt›¤›m›z irdelemeye göre kostovertebral bileflkeyi tutarak
vertebra invazyonu yapan PNET’lerde sa¤kal›m di¤er PNET’li hastalara göre daha da kötü bulunmufltur.
Sonuç olarak nöroendokrin diferansiyasyonlu tümörler, birbirinden, tan›, tedavi ve takip aç›s›ndan
çok farkl› alt gruplar› içermektedir. Her bir gruba uygun klinik stratejinin belirlenmesi çok önemlidir.
Ancak PNET ve küçük hücreli akci¤er kanseri gibi alt gruplardaki ideal tedavinin ne oldu¤u ise kesin
olarak belli de¤ildir.
032
Kaynaklar:
1- HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Garc%C3%ADaYuste%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"
García-Yuste M, HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Matilla%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.P
ubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Matilla JM, HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cueto%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pub
med.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Cueto A, HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Paniagua%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntre
z.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Paniagua JM, HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ramos%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pu
bmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Ramos G, HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ca%C3%B1izares%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem
2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Cañizares MA, HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Muguruza%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.
Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Muguruza I; HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22the%20Spanish%20Multicentric%20Study%20of%20Neuroendocrine%20Tumours%20of%20the%20Lung%20for%20the%20Spanish%20Society%20of%20Pneumonology%20a
nd%20Thoracic%20Surgery%20 (EMETNE-SEPAR)
%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"
the Spanish Multi-centric Study of Neuroendocrine Tumours of the Lung for the Spanish Society of Pneumonology and Thoracic Surgery (EMETNESEPAR). Eur J Cardiothorac Surg 2007;31(2): 192-7.
2- Attar S, Miller JE, Hankins J, Thompson BW, Suter CM, Kleger PJ, McLaughlin JS. Bronchial adenoma: a review of 51 patients. Ann Thorac Surg
1985;40(2):126-32.
3- Filosso PL, Rena O, Donati G, Casadio C, Ruffini E, Papalia E, Oliaro A, Maggi G. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term
outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(2):303-9.
4- Takei H, Asamura H, Maesima A, Suzuki K, Kondo H, Niki T, Yamada T, Tsuchiya R, Matsuno Y. J Thorac Cardiovascular Surg. 2002;124(2):285-92.
5- Paci M, Cavazza A, Annessi V, Putrino I, Ferrari G, Franco S, Sgarbi G. Ann Thorac Surg 2004;77(4):1163-7.
6- Battafarano RJ, Fernandez FG, Ritter J, Meyers BF, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson GA. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:166-72.
7- Murren JR, Turrisi AT, Pass HI. Small cell lung cancer.In:DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:principles and practice of oncology.
7th ed. Philadelphia, PA:Lippincott, Williams & Wilkins, 2005; 810 – 843.
8- MacRedmond R, McVey G, Lee M, Costello RW, Kenny D, Foley C, Logan PM.Screening for lung cancer using low dose CT scanning: results of 2 year
follow up.Thorax. 2006 Jan;61(1):54-6.
9- Samson DJ, Seidenfeld J, Simon GR, Turisi AT. Bonnell C, Ziegler KM, Aronson N. Practice Guidelines (2nd Edition)Cancer: ACCP Evidence-Based
Clinical Evidence for Management of Small Cell Lung. Chest 2007;132: 314-323.
10-Dehner LP. Primitive neuroectodermal tumor and Ewing’s sarcoma. Am J Surg Pathol. 1993 Jan;17(1):1-13.
11- Shamberger RC, LaQuaglia MP, Gebhardt, Neff JR, Tarbell NJ, Marcus KC, Sailer SL, Womer RB, Miser JS, Dickman PS, Perlman EJ, Devidas
M, Linda SB, Krailo MD, Grier HE, Granowetter L. Ewing sarcoma/primitive neuroectedarmal tumor of the chest wall. Impact of initial versus delayed
resection on tumor margins, survival, and use of radiation therapy. Annals of Surgery 2003;238(4):563-8.
033
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
5. Oturum
ve torasik PNET
Büge Öz
AKC‹⁄ER‹N NÖROENDOKR‹N TÜMÖRLER‹ PATOLOJ‹S‹
2000 y›l›nda yenilenen ve 2004 y›l›nda da gözden geçirilen Dünya Sa¤l›k Örgütü Akci¤er Tümörleri
Patolojik s›n›flamas›nda , Nöroendokrin tümörler hala farkl› bafll›klar alt›nda olmas›na karfl›n bir
araya topland›¤›nda afla¤›daki gibi yer almaktad›r .
Tablo I.
Akci¤erin Nöroendokrin Proliferasyon ve Tümörleri (DSÖ 2004)
Nöroendokrin Hücre Hiperplazileri ve tümörlet
--- NE hücre hiperplazisi
. Fibrozis ve inflamasyonla birlikte
. Karsinoid tümör yan›nda
.Hava yollar› fibrozisi ile birlikte olan yada olmayan diffuz idiyopatik NE hücre hiperplazisi
--- Tümörlet
Nöroendokrin morfoloji gösteren tümörler
--Tipik Karsinoid
--Atipik Karsinoid
--Küçük hücreli karsinom
--Büyük hücreli nöroendokrin karsinom
Fokal nöroendokrin differansiyasyon gösteren küçük hücreli d›fl› akci¤er karsinomlar›
Nöroendokrin özellik gösteren di¤er tümörler
--Pulmoner Blastom
--Primitif nöroektodermal tümör
--Desmoplastik yuvarlak hücreli tümör
--Rabdoid fenotip gösteren karsinomlar
--Paraganglioma
Anlat›mda sadece nöroendokrin morfoloji gösteren tümörlere yer verilecektir. Ayr›ca di¤er karsinomlarda
saptanan fokal nöroendokrin diferansiyasyonun anlam› tart›fl›lacak ve tümörlet ve nöroendokrin
hiperplazi tan›mlar› yap›lacakt›r.
Nöroendokrin özellikteki tümörler Tablo I’de verildi¤i s›raya paralel biyolojik davran›fl spektrumu
gösterir. En iyi klinik gidifl Tipik Karsinoid’de en kötü prognoz da Küçük hücreli karsinomda görülür.
Ancak Karsinoid tümörler Akci¤erin nöroendokrin tümörleri içinde yüksek gradeli nöroendokrin
karsinomlarla (YGNEK) bir yelpazenin uçlar›n› oluflturuyor olsa da bir çok özellikleri ile farl›l›k
göstermektedir.
1- YGNEK s›kl›kla sigara içenlerde görülmekle birlikte Karsinoid tümörlerde bu iliflki zay›ft›r.
Karsinoid tümör olgular›n›n ancak %20-40’› sigara içen kiflilerdir.
2-Karsinoid tümörler idyopatik diffuz nöroendokrin hücre hiperplazisi, Tümörlet gibi lezyonlarla
birlikte görülebilirken (bu lezyonlar preneoplastik kabul edilmekte), YGNEK’larda bu iliflki yoktur.
3- Her iki grup aras›nda daha sonra anlat›lacak olan baz› sitogenetik ve immun fenotipik farkl›l›klar
saptanm›flt›r.
4- Karsinoid tümörler multipl Nöroendokrin Neoplazi Sendromlar› (MEN 1) ile birliktelik
gösterebilirken bu özellik YGNEK’lerde görülmez.
Akci¤erde nöroendokrin hücre hiperlazisi:
Akci¤erde bronfliyal ve bronflioler yüzey epiteli ile iliflkili, artm›fl nöroendokrin hücre gruplar›d›r.
S›kl›kla hava yollar› veya interstisyel inflamasyon ve/ veya fibrozise sekonder bir nonspesifik reaksiyon
olarak izlenmektedir.
034
Tümörlet: Bronfliyal-bronflioler epitel d›fl›nda genelikle bronfl duvar›nda fokal nöroendokrin hücre
ço¤almas›d›r. Patern olarak Karsinoid tümöre çok benzerler ancak boyut olarak 0.5 cm’den küçüktürler.
Akci¤erde nöroendokrin hücre proliferasyonu ve Tümörlet oluflumunun histogenezi tam aç›k de¤ildir.
Karsinoid ile birliktelik veya karsinoide dönüflme konusu henüz tart›flmal›d›r.
Tipik Karsinoid/ Atipik Karsinoid:
Her iki karsinod tümör de benzer olarak kad›n-erkek eflit oranda, genellikle orta yaflta görülen
tümörlerdir.
2004 Dünya Sa¤l›k Örgütü s›n›flamas›nda Tipik Karsinoid (TK) tümör tan›m›, 0.5 cm’den büyük boyutta,
düflük mitotik aktiviteli 2>mitoz / 2mm 2 (10BBA), nekroz bulunmayan iyi diferansiye nöroendokrin
tümör olarak geçmektedir.
S›n›flamada Tipik Karsinoid için sinonim olarak Matur Karsinoid, ‹yi diferansiye Nöroendokrin
Karsinom, Kultchisky hücreli karsinom –Grade I terimleri yer almaktad›r.
Atipik karsinoid (AK) ise 2-10 /2mm 2 (10BBA), ve/veya nekroz içeren genellikle 3cm yada üzerinde
çapa sahip tümörlerdir. TK oranla daha s›k periferik yerleflimli olabilirler.
2004 DSÖ s›n›flamas›nda Atipik Karsinoid iin sinonim olarak Orta derecede diferansiye nöroendokrin
karsinom, Malign karsinoid, Grade II- Nöroendokrin karsinom terimleri verilmektedir.
Tipik karsinoid büyük ço¤unlu¤u santral yerleflimli,büyük bronfllar›n mukozalar› ile iliflkili, lümene
do¤ru mural nodul yada polipoid flekil oluflturan tümörler olup, genellikle 2.5 den küçüktürler. Ancak
%10-20 kadar› periferik yerleflimlidir.
Mikroskobik olarak Karsinoid tümörler, trabekül, palizatlanma, kurdela dizilimi gibi organoid
pattern yapan, uniform flekilli orta büyüklükteki hücrelerden oluflmaktad›r. Hücreler genelikle ortada
yerleflmifl yuvarlak yada oval, ince kromatin da¤›l›m› olan (tuz-biber da¤›l›m›), nukleolu olan nüvelere
sahip ve orta genifllikte sitoplazmal›d›r. Ultrastruktürel olarak sitoplazmik bol nörosekretuar granül
bulunur.
‹‹AB ve bronfliyal biyopsilerle düflük gradeli nöroendokrin tümör (TK veya AK) tan›s› konur ancak,
2’nin alt›nda mitoz oldu¤unda ve nekroz yoklu¤unda TK ve AK ayr›m› yap›lamaz; bunun için lezyonun
tamam›n›n incelenmesi gerekebilir.
TK ve AK’de immunhistokimya : Her iki tümör de bilinen nöroendokrin belirleyicilerle (Synaptofizin,
Kromagranin, Cd56, CD57, PGP 9.5) genellikle diffuz pozitiflik gösterir. Karsinoid tümörler ço¤unlukla
sitokeratin pozitiftir ancak %20 kadar› keratin negatif olabilir. Ancak gümünmüzde farkl› sitokeratin
tipleri uyguland›¤›nda negatiflik oran›n›n daha da düflece¤i bildirilmektedir. Karsinoidlerde S-100
sustantaküler hücreler de bulunabilece¤inden sitokeratin negatif, S-100 pozitifli¤i olan olgular
paraganglioma ile kolayl›kla kar›flt›r›labilir.
KHK ve BHNEK ço¤unlukla TTF-1 ile pozitifken karsinoid tümörlerin büyük ço¤unlu¤u negatiftir.
TK ve AK ‘de prognoz: TK’de tan› esnas›nda %10-15 oran›nda bölgesel lenf dü¤ümü metastaz›
ve %5-10 oran›nda da uzak metastaz (kemik,karaci¤er,deri ve beyin) vard›r. AK ise tan› s›ras›nda
bölgesel lenf dü¤ümü metastaz› %40-50 ve uzak metastaz ise % 20 oran›ndad›r. AK de %20 olgu evre
II, %15 III .evrede ve % 10 olgu da evre IV olarak yakalan›r.
AK’lerde 5 ve 10 y›ll›k yaflam %61-73 ve %35-59 iken TK ayn› beklentiler %90-98 ve %82-95 olarak
verilmektedir.
AK lerde boyut 3.5 den büyük oldu¤unda daha kötü prognozlu oldu¤u belirtilmektedir.
Küçük Hücreli Karsinom (KHK):Tüm Akci¤er karsinomlar›n›n %20-25’ini oluflturur. Tipik nöroendokrin
fenotipik özellikler gösteren bu tümörün, bronfl duvar›ndaki pluripotent hücrelerden kaynakland›¤›
kabul edilmektedir, ancak kesinlik kazanmam›flt›r.. Bu hücreler nöroendokrin ad›n›, elektron mikroskobik
sitoplazmik yo¤un nörosekretuar granül içermelerinden almaktad›r.
Küçük hücreli karsinomlar 60 yafl civar› erkek hastalarda, sigara içenlerde s›k görülen alt gruptur.
Hemen daima santral tümör olarak geliflen küçük hücreli karsinom, %5 oran›nda periferik ‘coin ‘
lezyon olarak saptanabilir. Santral yerleflimli tümörler büyük bronfllar boyunca infiltratif yay›l›m
gösterir. Henüz daha küçük boyutta iken lenfatik ve kan damar› invazyonu yaparak uzak metastaz
oluflturmas› klinik agresivitenin temel nedenidir. Bu nedenle baz› hastalar akci¤erdeki tümörden
daha büyük boyutta mediyastinal kitle, hiler lenfdenomegali ile baflvurabilirler. Ayr›ca akci¤er
karsinomlar› aras›nda en s›k paraneoplastik sendrom oluflturan alt gruptur, ilk baflvuru paraneoplaziye
ba¤l› flikayetlerle olabilir.
Küçük hücreli karsinomlar›n tipik nöroendokrin özellikler üniform hücrelerin organoid, trabeküler
paternde üremesi ve kitlelerin periferinde palizatlanma ve rozet oluflumudur. Diffuz büyüme paterni,
di¤er karsinomlar›n tersine desmoplazi denilen tümöre efllik eden ba¤ dokusu art›fl›n›n görülmemesi
di¤er tipik özellilerdir.
Hücresel özellikler ise hücre sitoplazmik s›n›rlar› belli olmayan ancak oldukça dar sitoplazmal›
035
hücrelerdir ; öyle ki hücre nüveler birbiri üzerine kümelenirken yaslanan, birbirinin fleklini alan
(puzzle fleklinde) flekilde görülür (=nükleer molding).
Hücre nüveleri genellikle yuvarlak yada oval flekilli, belirsiz nukleollu, hiperkromatik çekirdeklidir.
Küçük hücreli karsinom denmesini nedeni hücrelerin küçük matür lenfositle k›yasland›¤›nda 1-3
lenfosit çekirde¤i kadar boyutta oluflundand›r. Hücrelerin h›zl› ço¤almalar›n› gösterir tarzda biyopsilerde
60-100/10BBA mitotik aktivasyon ve genifl nekroz s›k saptanan di¤er morfolojik özelliklerdir. Nekroz
ve hücrelerin kolay parçalanabilir oluflu biyopsi s›ras›nda geliflen, patolojik tan›y› zorlaflt›ran ezilme
artefakt› görülmesine neden olur. Bu nedenle bronfliyal biyopsi ile birlikte lavaj sitolojisinin birlikte
de¤erlendirilmesi faydal›d›r. Bronfl biyopsisinde ezilme artefakt› olsa bile yay›lma paterni, sitolojik
preparatlarda daha kolay saptanabile hücre detaylar› ile birleflti¤inde çabuk ve do¤ru tan›ya ulaflt›racakt›r.
Hücrelerin kolay parçalanabilir oluflu hiperkromatik nüvelerin parçalanmas› aç›¤a ç›kan kromatinin
biyopsi örneklerinde damar duvar›na s›vanmas›na neden olur, bu bulgu Azzopardi belirtisi olarak
an›l›r. Ne yaz›k ki küçük hücreli karsinomlara özgü de¤ildir. Baflta lenfositik infiltrasyon (iltihap,
preneplastik yada neoplastik nedenli), skuamöz karsinomun Küçük hücreli varyant›nda da bu bulgu
görülebilir.
‹mmunhistokimya: Küçük hücreli karsinomlar›n büyük bölümünde (=˜ %90) Nöroendokrin
belirleyicilerden Kromogranin, synaptofizin, CD57, CD 56 ile genellikle birden fazlas›yla sitoplazmik
pozitiflik mevcuttur. Ayr›ca büyük ço¤unlu¤u TTF-1 (tiroid transkripsiyon faktör 1) ile nükleer pozitiflik
gösterir. Sitokeratin alt grubu olarak SK 7 pozitifken SK20, 34ß E12 negatiftir. Ayr›ca lenfoid
infiltrasyondan ayr›mda CD45 (lenfoid hücreler pozitiftir) negatifli¤i ay›r›c› tan›ya yard›mc›d›r. KHK
hemen daima TTF-1 ile pozitiftir, ancak bu pozitiflik Akci¤erin KHK’una özgü de¤ildir di¤er organ
kaynakl› yüksek gradeli nöroendokrin karsinomlarda da pozitif olabilir.
Kombine küçük hücreli karsinom: Adenokarsinom, skuamöz hücreli karsinom, veya di¤er büyük
hücreli karsinomla birlikte birlikte küçük hücreli karsinomun ayn› tümör içinde bulunmas›d›r. Bu
tümörlerde prognozu belirleyecek olan KHK olaca¤›ndan tan›nmas› çok önemlidir. Ayr›ca daha nadir
olmak üzere Kombine BHNEK da görülebilir. Bu nadir alt grubun prognozu tart›flmal›d›r.
Büyük hücreli nöroendokrin karsinom (BHNEK): Dünya Sa¤l›k Örgütü 2004 s›n›flamas›nda Büyük
Hücreli Karsinomlar kategorisinde yer almakla birlikte Akci¤erin Nöroendokrin fenotipik özelliklerini
tafl›yan, Akci¤erin Nöroendokrin tümör yelpazesinin Yüksek gradeli Nöroendokrin tümörler grubunun
bir üyesidir. Literatüre ilk olarak Travis ve ark.
kazand›rd›¤› bu alt grup, birçok morfolojik özellik aç›s›ndan Küçük hücreli Kasinoma benzeyen, ancak
di¤er büyük hücreli karsinomlar gibi büyük nüveye ve genifl sitoplazmaya sahip, yüksek mitoz (
≥11mitoz/10 BBA) ve apopitoz izlenen, genifl nekroz alanlar›n›n s›k görüldü¤ü bir karsinomdur.
Küçük Hücreliden ayr›mda önemli olan di¤er özelikler nükleolusun varl›¤› ve hücrelerin bir k›sm›nda
nispeten aç›k kromatin yap›s›d›r.
‹mmunhistokimya: Tümörde diffuz Kromagranin, Synaptofizin, CD56, CD57 pozitifli¤i tan› için
oldukça önemlidir. %60 olgu TTF-1 ile pozitiftir. Bir çal›flmada en güvenilir belirleyicinin CD56 (NCAM) oldu¤u vurgulanmaktad›r.
Ay›r›c› tan›: Küçük hücreli karsinom, Adenokarsinom, Skuamöz hücreli karsinomun küçük hücreli
varyant›, Bazaloid karsinom ve Fokal nöorendokrin diferansiyasyon gösteren büyük hücreli karsinom
yer almaktad›r. Ay›r›mda Nöroendokrin belirleyicilerden en az ikisi ve 34ß E12 bulundu¤u panel
uygulanmal› ve BHNEK en az bir NE belirleyici ile diffuz boyanmal› ve 34ß E12 negatif olmal›d›r.
Küçük hücreli d›fl› karsinomlarda fokal Nöroendokrin diferansiyasyon: En s›k Adenokarsinom ve
Büyük hücreli karsinomda % 5-30 hücrede morfolojik olarak yada immunhistokimyasal belirleyiciler
ile (Kromagranin, synaptofizin v b) NE diferansiyasyonu oldu¤u tümörlerdir. Bu diferansiyasyon
tümörlerde s›kl›kla fokaldir ve en az bir nöroendokrin belirleyici ile boyan›r. Prognostik önemi
tart›flmal›d›r, bir çok araflt›rmada sonuçlar KHDAK’l ar›nda fokal NE diferansiyasyonun prognostik
önemi olmad›¤› yönündedir.
Akci¤erin ve Gö¤üs duvar›n›n di¤er baz› Nöroendokrin fenotipik özellikler içeren tümörleri:
Torasik PNET/ Aksin tümörü: Periferik yumuflak dokunun de¤iflik derecede Nöroendokrin
diferansiyasyon gösteren küçük yuvarlak hücreli malign tümörlerine verilen isimdir. Ewing sarkomu
benzer tümörlerde ›fl›k mikroskopik, immunhistokimyasal veya ultrastrüktürel olarak nöroendokrin
diferansiyasyonun saptanmad›¤› tümörledir. Ayn› tür tümörlerde NE diferansiyasyon varsa tümörün
ad› Primitif nöroektodermal tümör (PNET) olacakt›r.
Histomorfolojik olarak küçük yuvarlak yada oval hiperkromatik nüveli çok dar sitoplazmal› hücrelerin
036
üreyiflinden oluflan görüntü hakimdir. Söz konusu hücreler Homer-Wrigth tipi rozet yap›lar› oluflturur.
Nekroz s›kl›kla vard›r ve tipik olarak nekrozun oldu¤u olgularda canl› hücreler s›kl›kla perivasküler
alanlarda seçilebilir.
‹mmunhistokimyasal olarak tümör hücreleri CD 99 pozitiftir. Ayr›ca vimentin pozitifli¤i, fokal NSE
pozitifli¤i ve bazen de di¤er nöroendokrin belirleyicilerle (Synaptofizin, kromagranin vb.) pozitiflik
saptanabilir. Afla¤›daki TABLO 2’de PNET/Ewing Sarkomu ailesi tümörlerle morfolojik kar›flabilecek
tümörler ve immunhistokimyasal panel uygulamas›nda saptanabilecek sonuçlar yer almaktad›r.
Tablo 2: : Küçük Yuvarlak Hücreli Tümörlerde ‹mmunhistokimya
Tümör
Ewing’s sarkomu
PN/PNET
Nörblastoma
(klasik)
Olfaktör
nöroblastom
Rhabdomyosakom
DKYHT
Lenfoma
Küçük hücreli
osteosarkom
MC
Küçük hücreli
Karsinom
Merkel-hücreli
Karsinom
Küçük hücreli
Melanom
EMHT
Des
-/+
-/+
Ker
-/+
-/+
NF
2F11
-/+
+
Nöral
Markers
-/+
+
S100
-/+
+/-
LCA
(CD45)
0
0
HMB45
+
0
CD99
0
+
MyoD1/
Myogenin CK20
0
0
0
0
TTF1
?
?
MPO
0
0
CD43
0
0
0
0
+
+
+
0
0
0
0
0
?
0
0
0
+
+
0
0
-/+
+
0
+
-/+
0
0
+
+/+
0
+
+/0
+
0
0
0
0
0
0
0
+
0
+/+/0
0
+
0
0
0
0
0
?
?
?
?
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+/-
0
+
0
0
0
0
+
+
0
0
0
0
?
?
0
0
0
0
0
+
0
+
0
0
0
-/+
0
0
+
0
0
0
+
+
+
0
0
0
0
0
+
0
0
0
(-)
0
0
0
0
0
+
0
0
-/+
+
+
0
0
0
+
0
0
?
0
0
?
0
+
0
+
Not: +: %90›n üzerinde vakada pozitifilik ; -/+: seyrek olguda pozitiflik; +/-: baz› olgularda pozitiflik; 0: immunhistokimyasal
boyanma yok; PN/PNET: periferik nöroepiteliyal /primitif neöroektotodermal tümör; MC: mezenkimal kondrosarkom;
DKYHT: desmoplastik küçük yuvarlak hücreli tümör; EMCT: ekstramedüller myeloid tümör (granulositik sarkom).
Gö¤üs duvar›- plevran›n desmoplastik küçük yuvarlak hücreli tümörü:
Primitif polifenotipik özellikler tafl›yabilen bu tümör abdominal kavite ve daha nadiren de plevrada
görülebilen bir tümördür. Klinikte özellikle genç yafllarda ve erkeklerde daha s›k görülür.Makroskopik
olarak tümör s›kl›kla plevra ile iliflkili multipl noduller fleklinde izlenir. Plevra bazl› tümör olmas›na
karfl›n s›k olarak bilateral akci¤er parankiminde mltipl nodüler yay›l›m gözlenir.
Histomorfoloji ise tümör düzensiz flekilli küçük yuvarlak hücreli tümör adac›klar›n›n desmoplastik
stroma içinde izlenmesi fleklindedir. Fokal hücresel atipi ve vasküler proliferasyon da gözlemlenebilir.
‹mmunhistokimyasal olarak tümör hücreleri keratin; EMA, Desmin(s›kl›kla perinükleer noktasal
flekilde) , vimentin WT1pozitifli¤i gösterir. Tablo 2 de ay›r›c› tan›da kullan›labilecek immun belirleyiciler
yer almaktad›r.
Genetik olarak WT1-EWS gen füzyonu ile t(11;22) translokasyonu tan› için anahtar niteli¤inde bulgudur.
Plöri-pulmoner Blastom: Akci¤er ve plevran›n nadir görülen. mezenkimal bir tümörüdür Plöripulmoner blastom histomorfolojik olarak 3 tipte izlenir.
Tip I Plöri-pulmoner Blastom: Pür kistik bir tümör olup nodüler yap›lar içermez. Kistler normal
görünen yass›lm›fl solunum epitelyumi ile döflelidir. Bu tür tümörlerin Tip 4 kistik adenomatoid
malformasyondan geliflebilece¤i düflünülmekedir. Kistlerin duvar›nda hemen epitelyum alt›nda
kambiyum tabakas› ad› da verilen primitif mezenkimal hücrelerden oluflan ince bir tabaka izlenir ki
bu tabaka tan› koydurucu bulgudur. Bu tabaka hücreleri ›fl›k mikroskobik ve immunhistokimyasal
olarak pirimitif embiryonal rabdomyosarkoma oldukça benzer hücrelerle karakterizedir.
Tip III Plöri-pulmoner blastom ise tamam›yla solid , makroskobik hiç kist içermeyen tümörlerdir.
Tip II ise ikisi aras›nda yer alan intermediyer özellikler tafl›yan tümörlerdir.
Tip II ve III’deki solid alanlar gevflek mezenkimal hücrelerin oluflturdu¤u primitif blastomatöz
mezenkimal hücrelerden oluflmaktad›r.Arada k›k›rdak adac›klar›, rabdomyosarkomatöz hücre gruplar›
ve daha primitif mezenkimal hücrelerden oluflan alanlar görülebilir.
Biyolojik davran›fl olarak da Tip I olanlar genellikle selim tümörler olmas›na karfl›n Tip II ve III olanlar
genellikle agresif seyirlidir ve metastatik potansiyal tafl›rlar.
037
Seçilmifl Kaynaklar:
Travis WD, Brambilla ET, Müler-Hermelink HK, Haris CC. Tumours of the Lung,Pleura,Thymus and Heart. World Health Organisation. Classification
of Tumours. IARC Press, Lyon, 2004 pp12-77.
Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y,Brambilla E. Histopathological Typing of Lung and Pleural Tumors. 1999.
Arrigoni MG, Woolner LB, Bernantz PE. Atypical Carcinoid Tumours of the Lung. J Thoracic Cardiov Surg. 1972; 44:413-421.
Gould VE, Linnoila RI, Memoli VE et al. Neuroendocrine Components of the Bronchopulmonary tract: Hyperplasias, Dysplasias and Neoplasms. Lab
Invest. 1983; 49: 519-537.
Ordonez NG. Value of Thyroid Transcription Factor-1 Immunostaining in Distinguishig Small Cell Lung Carcinomas from other Small Cell Carcinomas.
Am J Surg Pathol 2000; 24: 1217-1223.
Travis WD, Linnoila RI, Tsokos MG et al. Neuroendocrine Tumors of the Lung with Proposed Criteria for Large –cell Neuroendocrine Carcinoma. An
Ultrastructural, Immunohistochemical and Flow Cytometric Study of 35 Cases. Am J Surg Pathol. 1991;15: 529-553.
Travis WD, Gal AA, Colby TV, et al. Reproducibility of Neuroendocrine Lung Tumors Classification. Hum Pathol . 1998; 29:272-279.
Sturm N, Rossi G, Lttuejoul S, et al. 34ßE12 Expression Along the whole Spectrum of Neuroendocrine Proliferation of the Lung: From Neuroendocrine
Cell Hyperplasia to Small Cell carcinoma. Histopathology 2003;42:156-166.
Battafarano RJ, Fernandez FG, Ritter J , et al. Large Cell Neuroendocrine Carcinoma: An Agressive Form of Non-Small Cell Lung Cancer. J Torac
Cardiov Surg. 2005;131:166-172.
Bajetta E, Catena L, Procopio G, Bishisao E, et al. Is the new WHO Classification of Neuroendocrine Tumours Useful for Selecting an Appropriate
Treatment? Ann Oncol. 2005;16:1374-1380.
Righi L, Volante M, Rapa I, Scaggliotti GV, Paponti M. Neuro-endocrine tumors of the lung. A review of relevant pathological and molecular data. Virchows
Arch. 2007;451:51-59.
Devoe K, Weidner N. Immunhistochemistry of small round-cell tumors. Seminars in Diagnostic Pathology 2000;17:216-24.
Taube JM, Griffin CA, Yonescu R, Morsberger L, Argani P, Aksin FB, Batista AS. Pleuropulmonary Blastoma: Cytogenic and Spectal Karyotype Analiysis.
Pediatric and Developmental Pathology . 2006;9;453-461.
038
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
5. Oturum
ve torasik PNET
Ulus Ali fianl›
AKC‹⁄ER NÖROENDOKR‹N TÜMÖRLER‹: MED‹KAL ONKOLOJ‹K
YAKLAfiIM.
Bu grup tümörler histopatolojik özellikleri ve klinik davran›fllar› aç›s›ndan tipik karsinoid ve küçük
hücreli akci¤er kanserine uzanan dizgiyi oluflturan tümörlerdir. Atipik karsinoid ve büyük hücreli
nöro-endokrin karsinom bu dizgi içinde yer alan tümörlerdir. Küçük Hücreli akci¤er kanseri di¤er
bölümlerde ayr› bir bafll›k alt›nda incelendi¤i için bu bölümde tipik ve atipik karsinoid tümörler üzerinde
durulacakt›r.
Lokalize karsinoid tümörlerde tedavi yaklafl›m› cerrahidir ve lenfadenektomi bu yaklafl›m içerisinde
yer al›r. Metastatik hastal›kta gerek tipik gerekse atipik karsinoid tümörlerde kemoterapi ile yan›t
al›nabilir ancak bu yan›t küçük hücreli akci¤er kanserinde elde edilen yan›t oran›ndan daha azd›r.
Cisplatin veya streptozotosin temelli kemoterapi flemalar› ile elde edilen yan›t orta derecededir.
‹nterferon, somatostatin analoglar› ve octreotid gibi biyoterapilerle palyasyon elde etmek mümkündür.
Ancak bu grup tümörlerin biyolojik özelliklerinin daha iyi tan›mlanmas› ve yeni tedavi alternatiflerinin
araflt›r›lmas› gerekmektedir.
Somatostatin Analoglar›:
Nöroendokrin akci¤er tümörlerinde hücre membranlar›nda nöroamin uptake mekanizmalar› veya
peptid reseptöleri bulunmaktad›r; bu yap› hem görüntüleme hem de tedavi amac›yla iflaretlenmifl
ligand kullan›m›na olanak sa¤lamaktad›r. Somatostatinin etkisi hedef hücredeki spesifik reseptörüne
ba¤lanmas› ile ortaya ç›kar. Bu tümörlerdeki bask›n reseptör sstr2 dir. Hücre membran›ndaki peptid
reseptörlerinin ortaya konmas›n› takiben somatostatin analoglar› primer tümörü tespit etmek,
yayg›nl›¤›n› belirlemek , tedaviye yan›t› takip etmek ve seçilmifl hastalarda radyoreseptör tedavisi
amac›yla kullan›lmaya bafllanm›flt›r. ‹yi diferansiye nöroendokrin tümörler somatostatin reseptörü
eksprese ederler ve bu reseptörlerin altgrup komposizyonu biyolojik davran›fl› belirler. Di¤er yandan
radyonukleik iflaretli somatotatin analoglar›n›n reseptor taraf›ndan yönlendirilmifl endostoz ile hücre
içine al›nd›¤› ve bunun tedavide önemli oldu¤u gösterilmifltir.
Kemoterapi
Lokalize tümörde temel yaklafl›m cerrahi olmas›na karfl›n metastatik hastal›kta gerek tipik gerekse
atipik karsinoid tümörler olsun kemoterapiye yan›t verebilir; ancak yan›t oran› küçük hücreli akci¤er
kanserinde elde edilen yan›t oranlar›na göre daha düflüktür. Cisplatin veya streptozotocin temelli
kombinasyonlar›n›n etkinli¤i orta düzeydedir. ‹nterferon, somatostatin analoglar›, octreotide gibi
ajanlarla yap›lan biyoterapinin palyatif etkinli¤i umut vericidir. Ancak etkin yeni tedavi yaklafl›mlar›n›n
araflt›r›lmas› mutlaka gereklidir.
Cerrahi sonras› adjuvan kemoterapinin tipik karsinoidlerde tam olarak belirlenememifltir. Ancak lenf
bezi tutulumu olan olgularda bile uzun süreli sa¤kal›m›n olmas› nedeniyle pek çok merkez taraf›ndan
adjuvan kemoterapi önerilmemektedir. Ancak atipik karsinoidlerde durum farkl›d›r. Tipik karsinoide
göre prognozun daha kötü olmas› nedeniyle baz› tedavi klavuzlar›nda adjuvan kemoterapi ve radyoterapi
önerilmektedir.
Genel olarak gerek tipik gerekse atipik karsinoidlerde adjuvan kemoterapinin yerini belirleyen prospektif
randomize çal›flma yoktur, bilgilerimiz tek merkez çal›flmalar› ile s›n›rl›d›r. Tek merkez sonuçlar› ise
birbirleri ile çeliflkili sonuçlar vermifltir. Bir genelleme yap›lacak olursa kesin kan›tlar›n olmamas›
nedeniyle tam olarak rezeke edilmifl tipik veya atipik karsinoidlerde lenf bezi tutulumu olsun veya
olmas›n adjuvan tedavi endikasyonu yoktur. Ancak tam rezeke edilememifl atipik karsinoidlerde
radyoterapi endikasyonu vard›r. Büyük hücreli nöroendokrin karsinom (BHNEK) prognozu ve tedavi
yaklafl›m› kesin belirlenememifltir. Bu grup tümörlerde adjuvan tedavi yaklafl›mlar› yo¤un olarak
araflt›r›lmaktad›r. Yap›lan bir k›s›m araflt›rmada BHNEK tan›s› konan ve cerrahi sonras›nda adjuvan
cisplatin temelli kemoterapi uygulanan hastalarda sa¤kal›m avantaj›n›n sa¤land›¤› gösterilmifltir. Bu
anlamda BHNEK olgular›nda adjuvan kemoterapi ile yap›lacak çok merkezli çal›flmalara öncelikli
olarak gereksinim vard›r.
039
Lokal ileri ve metastatik hastal›kta kemoterapi, biyoterapi ve radyoterapi devreye girer. S›kl›kla
metastaz bölgesi karaci¤erdir. ‹zole karaci¤er metastazlar›nda rezeksiyon düflünülebilir. Ayr›ca
rezekabl olmayan metastazlarda kemoembolizasyon, RFA gibi yaklafl›mlar de¤erlendirilebilir. Yayg›n
hastal›kta seçim kemoterapidir. S›kl›kla kullan›lan rejimler küçük hücreli akci¤er kanserinde kullan›lan
kombinasyonlard›r. Ancak yan›t oranlar› daha düflüktür. Karsinoid sendromu olan olgularda somatostatin
analoglar› ve interferon palyatif etki sa¤lar. Hedefleyici tedavilere iliflkin deneyimler s›n›rl›d›r ve daha
çok gastrointestinal nöroendokrin tümörlerde yap›lm›fl çal›flmalar› kapsar. Çeflitli sinyal ileti yolaklar›n›
etkileyen ajanlarla elde edilen yan›t oranlar› faz 1-2 nitelikli çal›flmalarda pek umut verici gibi
durmamaktad›r ve akci¤er karsinoidlerine iliflkin referans bir çal›flma yoktur.
Sonuç ve Tart›flma
Nöroendokrin tümörlerde, küçük hücreli akci¤er kanseri ayr› bir bafll›kta incelenir ve tedavi yaklafl›mlar›
daha özeldir. Di¤er nöroendokrin tümörlerde lokal hastal›kta temel tedavi cerrahidir ve mediastinal
lenfadenektomiyide kapsamal›d›r. BHNEK tümörlerde cerrahi sonras› adjuvan kemoterapi gözönünde
tutulmal›d›r. Tipik ve atipik karsinoidlerde tam rezeksiyon yap›lm›flsa adjuvan tedavi endikasyonu
yoktur. Tipik ve atipik karsinoidlerde özellikle metastatik hastal›kta kemoterapi ile orta derecede bir
yan›t al›nabilir. Biyoterapiler ve somatostatin anologlar› palyatif olarak etkin ajanlard›r. Tüm bunlara
karfl›n yeni ve etkin tedavilere mutlaka gereksinim duyulmaktad›r.
040
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
5. Oturum
ve torasik PNET
Fazilet Öner Dinçbafl
PR‹MER PULMONER KARS‹NO‹D TÜMÖRLERDE
RADYOTERAP‹N‹N YER‹
Akci¤erin primer nöroendokrin tümörleri benign ve yavafl büyüyen tipik karsinoidlerden agresif bir
tümör olan küçük hücreli akci¤er kanserlerini de içine alan genifl bir spektrumdaki tümörleri oluflturur.
Karsinoid tümörler 1972’lerden sonra klinikopatolojik özellikleri ile tipik (TK) ve atipik karsinoidler
(AK) olarak ikiye ayr›lm›flt›r. Çok nadir görülen karsinoidlerin tüm akci¤er kanserlerinin yaklafl›k
%2’sini oluflturdu¤u belirtilmektedir. Primer pulmoner karsinoid tümörlerde cerrahi standart tedavidir.
TK’lerde wedge rezeksiyon, segmentektomi gibi organ koruyucu yaklafl›mlar bile uygulanabilirken
AK’leri onkolojik yaklafl›mla de¤erlendirmek ve en az›ndan lobektomi uygulamak gerekmektedir.
AK’lerde lenf bezi örneklemesi standart olarak pek çok merkezde yap›lmaktad›r. Lenf bezi tutulum
olas›l›¤› TK’lerde %3’ler civar›nda iken AK’larda %50’ler civar›ndad›r. Bu da sa¤kal›m sonuçlar›na
yans›maktad›r. 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› TK için %87-100 iken, AK için %44-90 aras›nda bildirilmifltir.
TK’larda bölgesel lenf bezi invazyonu varl›¤› sa¤kal›m sonuçlar› bak›m›ndan invazyon olmayan olgularda
büyük bir fark yaratmazken, AK’larda lokal bölgesel baflar›s›zl›k %17’ler civar›nda bildirilmifltir. Bu
olgulardan lenf bezi pozitifli¤i, lokal organ invazyonu ve makroskopik rezidüel hastal›¤›n gerek lokal
gerekse sistemik baflar›s›zl›kta önemli prognostik faktörler oldu¤u belirtilmektedir.
Radyoterapi
Adjuvan radyoterapi
Lenf bezi pozitifli¤inde ve pozitif cerrahi s›n›r varl›¤›nda, baflar›s›zl›k yerlerine ve küçük hücre d›fl›
akci¤er kanserleri sonuçlar›na bak›larak adjuvant radyoterapi kullan›m› gündeme gelmekle birlikte
bu konuda görüfl birli¤i yoktur.
Cooper ve ark.lar›n›n ço¤unlu¤unu TK’lerin oluflturdu¤u 77 olguluk serisinde lenf bezi tutulumu
olan olgularda histolojik alt gruplamaya bak›lmaks›z›n radyoterapi uygulamas› önerilmifl, ancak
sonuçlarda radyoterapiye ba¤l› avantaj gösterilememifltir.
Caretta ve ark.lar›n›n 42 olguluk serisinde ise lenf nodu pozitif olan tüm hastalara radyoterapi
uygulanm›fl ve radyoterapiden sonra hiçbir olguda lokal nüks geliflmemifltir.
Divisi ve ark.lar› ise mediasten lenf bezi tutulumu olan hastalar›n hepsine radyoterapi ve/veya sistemik
tedavi uygulanm›fl ve olgular›n 1’i hariç hiç birinde lokal nüks gözlenmemifltir. Bu olguda da nüks
›fl›n alan› d›fl›ndad›r.
MD Anderson Hastanesinden bildirilen pulmoner karsinoid serisinde de pozitif cerrahi s›n›r› olan,
lokal invazyonu bulunan ve/veya lenf bezi tutulumu olan tüm olgulara radyoterapi yap›lm›flt›r.
Memorial Sloan Kettering Hastanesinde ise N2 olgular›n›n bir ço¤una radyoterapi yap›lm›fl ve 5y›ll›k
sa¤pkal›m TC’lerde %92, AC’lerde ise %60 olarak bulunmufltur. Bu olgularda da en s›k yinelemenin
yine uzak organ metastaz› fleklinde oldu¤u saptanm›flt›r.
K›sacas›, pulmoner karsinoid tümör görülme s›kl›¤›n›n düflük olmas› nedeniyle adjuvan radyoterapinin
rolünü ortaya koyacak randomize çal›flmalar›n yap›lmas› mümkün olmamakta ve az say›da olgudan
oluflan retrospektif tek merkezli tedavi sonuçlar›na bak›larak tedavi yolu çizilmeye çal›fl›lmaktad›r.
Bu sonuçlar ›fl›¤›nda, baflar›s›zl›k yerlerine ve literature bilgilerine göre cerrahi sonras› yüksek riskli
olgularda(cerrahi s›n›r pozitif, makroskopik kal›nt› olan, lenf bezi tutulumu olan olgular) lokal kontrolü
artt›rmak için radyoterapi uygulanabilir Yine benzer olarak küçük hücreli olmayan akci¤er kanserleri
tedavi programlar›ndan yola ç›karak N2 olgularda adjuvant radyoterapi önerilebilir.
Primer Radyoterapi
Primer radyoterapi medikal inop veya cerrahi rezeke edilemeyen olgularda kullan›lmaktad›r. Bu
konuda çok az say›da veri mevcuttur. Johns Hopkins Hastanesinin 240 olguluk serisinde 5 olguya
primer olarak ortalama 51 Gy (39-55.8Gy) radyoterapi uygulanm›fl olup, bunlar›n 3’ü klinik iyileflme
göstermifl, sadece 1’inde alan içi progresyon saptanm›flt›r.
Dana Farber Kanser Enstitüsünde ise rezeke edilemeyen 18 olguya kemoradyoterapi yap›lm›fl takip
süreleri k›sa olmas›na ra¤men olumlu yan›tlar al›nm›flt›r. Lokal ileri primer karsinoidlerde özellikle
AK’de ise küçük hücreli akci¤er kanseri tedavisi ve sonuçlar›ndan yola ç›k›larak kemoradyoterapi ile
baflar›l› sonuçlar al›nabilir. Ancak olgu say›lar›n›n az olmas› nedeniyle kesin tedavi protokolleri
oluflturmak mümkün de¤ildir.
041
Palyatif Radyoterapi
Radyoterapi ile metastatik olgularda % 80-90 civar›nda klinik iyileflme sa¤lanabilir. Palyatif
radyoterapi ile olgular›n %60’›nda 3 aydan fazla kontrol sa¤land›¤› bildirilmifltir. S›k görülen beyi,
kemik metastazlar›nda radyoterapi ile yaflam kalitesi artt›r›labilir.
Kaynaklar
Travis WD, Rush W, Flieder DB, et al: Survival analysis of 200 pulmonary neuroendocrine tumors with clarification of critera for atypical carcinoid and
its separation from typical carcinoid. Am J Surg Pathol 22:934-944, 1998.
Martini N, Zaman MB, Bains MS, et al: Treatment and prognosis in bronchial carcinoids involving regional lymph nodes. J Thor Card Surg 107:1-7, 1994.
Divisi D, Crisci R: Carcinoid tumors of the lung and multimodal therapy. Thorac Cardiov Surg. 53:168-172, 2005.
Perkins P, Kemp BL, Putnam JB, et al: Pretreatment characteristics of carcinoid tumors of the lung which predict aggressive behavior. Am J Clin Oncol.
20:285-288, 1997.
Cooper WA, Thourani VH, Gal AA, et al: The surgical spectrum of pulmonary neuroendocrine neoplasms. Chest. 119:14-18, 2001.
Carretta A, Ceresoli AC, Arrigoni G, et al: Diagnostic and therapeutic management of neuroendocrine lung tumors. A clinical study of 44 cases. Lung
Cancer. 29:217-225, 2000.
Chakravarthy A, Abrams RA: Radiation therapy in the management of patients with malignant carcinoid tumors. Cancer. 75:1386-1390, 1995.
Wirth LJ, Carter MR, Janne PA, et al: Outcome of patients with pulmonary carcinoid tumors receiving chemotherapy or chemoradiotherapy. Lung
Cancer.44:213-220, 2004
Mackley BH,Videtic MMG. Primary carcinoid tumors of the lung:A role for Radiotherapy. Oncology Vol 20,No12.
042
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
6. Oturum
PANEL
Marcin Zielicski
TRANSCERVICAL EXTENDED MEDIASTINAL
LYMPADENECTOMY (TEMLA) – SURGICAL TECHNIQUE,
RESULTS, FURTHER PERSPECTIVES
Transcervical extended mediastinal lympadenectomy (temla)
General principles od surgical treatment of non-small-cell lung cancer (nsclc) in department of
thoracic surgery in zakopane:
• Patients with stage i-ii nsclc should be offered primary radical surgery if there are no medical or
respiratory contraindications
• Patients with n2 discovered preoperatively are treated with neoadjuvant chemotherapy even in case
of „minimal n2 disease” (single level n2). Radical surgery should be offered after complete and partial
remission or stabilization of the disease
• Therapeutic impact of mediastinal lympadenectomy is possible but not proven
Temla was introduced in zakopane (poland) from 1.1.2004 For:
• Maximally accurate staging of nsclc
• Posssible improvement of late results of treatment of nsclc
Extent of temla:
• Complete lympadenectomy of the mediastinal stations 1, 2r, 4r, 3a, 3p, 2l, 4l, 5, 6, 7 and 8 according
to the mountain-dresler map
• Stations 9 nodes cannot be reached
Operative technique:
• Subplatysmal flaps dissection
• Visualization of the right laryngeal recurrent nerve
043
• Visualization of the left laryngeal recurrent nerve
• Both laryngeal recurrents nerves
• Visualization of the right vagus nerve
• Removal of stations 1,2r, 4r, 3p, 3a and 2l is performed in the open fashion
• Dissection of the stations 7, 8 and 4l is performed in the mediastinoscopy-assisted fashion with use
of the richard wolf two-blades mediastinoscope
• Normal instruments used for open surgery are introduced to the mediastinum along the
mediastinoscope (not through the lumen of mediastinoscope)
• Dissection of the stations 6 and 5 is performed if the open fashion or the videothoracoscopy-assisted
fashion with videothoracoscope introduced through the wound without violating the mediastinal pleura
Transcervical extended mediastinal lympadenectomy (temla)
Bilateral supraclavicular lymphadenectomy and deep cervival lymph nodes dissection is possible
during temla through the same incision
044
• Removal of the highest mediastinal nodes (station 1)
• Removal of the highest mediastinal nodes (station 1) – continued
• Division of the fascial membrane between the left innominate vein and the left carotid artery opening
the entrance to the aorta-pulmonary window
• Dissection of the posterior wall of the superior vena cava until the azygos vein becomes visible
045
• Dissection of the right upper paratracheal nodes (2r)
• Dissection of the right lower paratracheal nodes (station 4r)
• Dissection of the retrotracheal nodes (station 3p)
• Dissection of the prevascular nodes (station 3a) after stations 1, 2r and 4r
• Dissection of the left paratracheal nodes (stations 2l and 4l) is the most hazardous step of the
procedure
• The left laryngeal recurrent nerve must be visible along the whole length of the trachea and the
proximal part
of the left main bronchus
• Station 2l nodes generally lie in front of the nerve
• Station 4l nodes lie behind the nerve
046
• Dissection of the upper left paratracheal nodes (station 2l)
• Dissection of the subcarinal nodes (station 7)
• Dissection of the periesophageal nodes (station 8)
• View of the subcarinal region after removal of the nodal stations 4r, 7 and 8
047
• Dissection of the station 4l nodes is performed in the mediastinoscopy-assisted fashion after
competion of dissection of station 7 and 8 nodes
• The entrance to the stations 6 and 5 is between the left innominate vein and the left carotid artery
and the aortic arch
• Dissection of the para-aortic nodes (station 6)
• The fatty tissue is then dissected from the left mediastinal pleura until the clear pleura and the left
lung becomes well visible
048
Temla – recent technical modifications: en-bloc resection of stations 1,2r and 4r
Temla – current indications for nsclc in the department of thoracic surgery of pulmonary hospital in
zakopane:
• Staging of potentially operable non-small-cell lung cancer regardless of the mediastinal nodal
status on ct and pet
• Negative prior endobronchial ultrasound with needle biopsy (ebus/tbna) or/and endoesophageal
ultrasound with fine needle biopsy (eus/fna)
Results:
• Temla was performed in 421 patients with nsclc were operated on from 1.1.2004 To 9.03.2007
• Mean operative time 148.8 Min (60 – 330 min)
• There was 1 case of injury of the right main bronchus managed successfully with packing of fibrin
sponge
• There was no injuries of any other vitally importand structures including major vessels or the
esophagus
Complications
• Overall morbidity – 8.8% (37/421):
- Laryngeal recurrent nerve palsy
- Overall – 3.1% (13/421)
- Transient
- Left – 2.6% (8/421)
- Right – 0.5% (2/421)
- Bilateral – 0.2% (1/421)
• Permanent left laryngeal recurrent nerve palsy – 0.5% (2/421)
Complications – continued
• Pneumothorax necessitating drainage 0.2% (1/421)
• Pleural effusion 2.9% (12/421)
• Mortality 1.2% (5/421) – Cardiac infarct – 1 patient; brain haemorrhage – 1 patient; bronchial
haemorrhage – 2 patients, unknown – 1 patient
• Asymptomatic mediastinal widening occured in 60% of patients, resolved without any intervention
and was not regarded a complication
• Our recently published results of the randomized trial:
- Diagnostic accuracy of temla proved to be statistically better than standard cervical mediastinoscopy
(sensitivity 100% vs 37.5%, Npv 100% vs 66.7%; P<0.05) (Eur j cardiothorac surg 2007;31:88)
- Impairment of pulmonary function after temla and standard mediastinoscopy were not significantly
different (eur j cardiothorac surg 2007;31:161)
Pathologic results:
• 15-85 Nodes/procedure (mean 38.9) Were removed
• In 26.4% (111/421) Patients metastatic n2 nodes were discovered
• In 3.6% (15/421) Patients metastatic n3 nodes were discovered
• Metastatic nodes were the most prevalent in the stations 7, 4r, 5 and 2r
049
Diagnostic yield of temla:
• Sensitivity – 94.7%
• Specificity – 100%
• Negative predictive value (npv) – 97.6%
• Positive predictive value – 100%
• Accuracy – 98.3%
7 False negative results (metastatic nodes) found in the stations:
• Station 5 – two patients
• Station 4l – one patient
• Station 7 – one patients
• Station 4r – one patient
• Station 8 - one patient
• Station 9 - one patient
Omitted normal mediastinal nodes were discovered in 6.8% (17/251) Of patients
In 251/295 patients after negative temla subsequent thoracotomy with pulmonary resection and
completion systematic lymphadenectomy was performed, including:
• Pneumonectomy – 58
• Sleeve-lobectomy – 21
• Lobectomy/bilobectomy – 158
• Sublobar resection – 2
• Exploratory thoracotomy – 12 (4.7%)
Postoperative mortality for pulmonary resection for nsclc after temla was 1.3% (5/376), However:
• 4.3% In 2004 (5/115 patients – in the first year temla was used)
• 0.8% In the years 2005-2007 (3/365 patients)
Postoperative mortality for pulmonary resection for nsclc before introduction of temla was 3.5% In
the years 2002-2003 (11/316 patients)
The number of patients who underwent pulmonary resection for nsclc has decreased for 25% after
introduction of temla
• In patients who underwent complete temla with removal of metastatic n2-3 nodes and subsequent
neoadjuvant chemotherapy or chemo-radiotherapy no invasive re-staging of the lymh nodes of the
mediastinum is necessary with exception of transbronchial needle aspiration (tbna)
Other uses of temla, besides of staging of nsclc:
• Temla is a part of transcervical-subxiphoid-vats thymectomy for myasthenia gravis – 265 patients
• Resection of the mediastinal lymph node metastases (especially thyroid cancer) – 32 patients
• Esophageal resection with 3-field lymphadenectomy (temla with laparotomy – 10 patients, temla
with laparoscopy – 2 patients)
050
•Resection of the upper mediastinal tumors (anterior, middle and posterior), including ectopic goiter,
ectopic parathyroid adenoma and neurinoma in the apex of the chest – 13 patients
• Resection of the upper mediastinal tumors (anterior, middle and posterior), including ectopic goiter,
• Resection of the upper mediastinal tumors (anterior, middle and posterior), including ectopic goiter,
Other uses of temla, besides of staging of nsclc:
• Transcervical closure of the bronchial stump fistula after right pneumonectomy – 1 patient
• Transcervical right upper lobectomy for nsclc – 2 patients
051
• Transcervical right upper lobectomy for nsclc
052
Conclusions:
1- Temla is a highly accurate technique for staging of nsclc
2- The operative technique of temla is standardized and can be adopted by average thoracic surgeons
3- No invasive re-staging of the mediastinal nodes except from tbna is necessary after complete
temla and neoadjuvant chemotherapy
Conclusions – continued
4- Preliminary results of survival rates are promising and the positive therapeutic impact of temla
in patients with nsclc is possible, however longer follow-up period of the larger group of patients is
necessary to solve this problem ultimately
5- The technique of temla is aplicable in maximally extended thymectomy without sternotomy, resection
of the mediastinal tumors and metastatic lymp nodes, the esphageal resection with 3-field
lymphadenectomy without thoracotomy, closure of the bronchial stump fistula after pneumonectomy
and right upper lobectomy.
053
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
21 HAZ‹RAN 2008 CUMARTES‹
08.30-09.45
10.15-12.00
KONFERANS
Atlas
7. Oturum
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinde farmakogenomik ve moleküler tedaviler
Moderatör
Necdet Üskent
Konuflmac›
Ulrich Gatzemeier
Atlas
8. Oturum
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinde adjuvan ve neoadjuvan tedavilerin yeri
Moderatör
Adnan Ayd›ner
Esra Kaytan Sa¤lam
Gö¤üs Cerrahisi
Kamil Kaynak
Medikal Onkoloji
Fulden Yumuk 12.00-13.30
Atria
13.30-14.30
Atlas
9. Oturum
Atlas
10. Oturum
14.30-15.30
Moderatör
Attila Sayg›
Gö¤üs Cerrahisi
Ilgaz Do¤usoy
Benan Ça¤layan
Kardiyoloji
fiennur Ünal Day› ‹NTERAKT‹F OLGU BAZLI PANEL ve TARTIfiMA
Moderatörler
Reha Baran - As›m Kutlu
Murat K›y›k
Radyoloji
M. Kemal Demir Cerrahi
Yener Yörük
TARTIfiMA
16.00–17.00
Atlas
Moderatörler
Günay Ayd›n - Erdem Göker
Serdar Erturan
Radyoloji
Canan Akman
Radyasyon Onkoloji
Ufuk Abac›o¤lu 11. Oturum
TARTIfiMA
17.00-18.00
Moderatörler
Melek Erkifli - Filiz Koflar
Patoloji
Serpil Dizbay Sak Medikal Onkoloji
Yeflim Eralp
TARTIfiMA
054
Atlas
12. Oturum
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
7. Oturum
KONFERANS
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinde farmakogenomik ve moleküler
tedaviler
Ulrich Gatzemeier
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹NDE NEO-ADJUVAN
VE ADJUVAN KEMOTERAP‹N‹N YER‹
Current data suggest that chemotherapy has reached a therapeutic plateau.
Improved understanding of the molecular biological and genetic processes has encouraged researchers
to attempt to target cancer more effectively. A number of novel agents targeting different pathways
involved in the development of malignant disease are currently being developed for the treatment of
advanced NSCLC.
The inhibition of the EGFR by small molecule receptor TKIs, such as erlotinib or gefitinib, and by the
monoclonal antibody cetuximab, has also attracted much attention in recent years. EGFR overexpression
and/or dysregulation is observed in many solid tumors. EGFR activation has been linked to process
crucial to tumor progression, including metastasis and cell survival, proliferation, adhesion, migration
and motility.
Monoactivity of EGFR TKI in 1st line treatment was seen in several phase II studies with unselected
patients showing response rates from 4 – 30%.Most of these studies were performed in poor prognosis
population like elderly or patients with poor performance status (PS 2).
In a large randomized phase III trial, erlotinib was evaluated against placebo in pretreated patients
with one or two prior therapies (BR.21). The trial met its primary endpoint of prolonging survival in
the overall patient population: there was a 42,5% improvement in median survival in the erlotinib
group compared with placebo (6,7 months vs 4,7 months, HR 0,70; p<0,001). No chemotherapy
associated side effects like myelotoxicity, nephro- or neurotoxicity were seen. The most frequent
reported adverse events were rash (75%), diarrhea (54%) and nausea (33%), which were mild to
moderate in most cases.
The data regarding the predictive or prognostic value of the EGFR marker are conflicting and need
more clarification. The results of ongoing or planned phase III trials, which investigate EGFR-TKI vs.
conventional chemotherapy in prospective selected patients with EGFR mutation, like the Spanish
Lung Cancer Group, or in patients affected by FISH positive tumors, as planned by Capuzzo in Italy,
will be extremely important to answer these questions.
EGFR-targeted monoclonal antibodies (mAbs) like cetuximab inhibit EGFR downstream signalling
and induce tumor cell apoptosis. Preclinical studies showed there might be differences with regard
to the spectrum of activity between EGFR TKI and the EGFR-targeted mAbs although both targeting
the EGFR. In a phase II trial, cetuximab and chemotherapy with cisplatin/vinorelbin showed a better
PFS and survival. A phase III trial with chemotherapy +/- cetuximab is positive for cetuximab and the
results has been shown at ASCO this year.
Besides the inhibition of vascular endothelial growth factor (VEGF), the EGFR has emerged as an
effective way to manage NSCLC. Angiogenesis is involved in tumor formation, growth and metastasis
and VEGF is a key mediator of tumor angiogenesis. VEGF is expressed by many different cancers, and
increased VEGF expression is associated with poor prognosis. As such, VEGF is a rational target for
new therapeutic strategies.
Bevacizumab is a humanized monoclonal antibody directed against VEGF, and has emerged as an
important agent for the treatment of human cancer, with significant clinical benefit demonstrated
in first- and second-line colorectal cancer, and in the first-line treatment of non-squamous NSCLC,
metastatic breast cancer, and renal cell cancer.
A randomised phase III trial (ECOG 4599) compared the efficacy of carboplatin/paclitaxel with or
without bevacizumab in 878 patients. The addition of bevacizumab to carboplatin/paclitaxel significantly
improved response rate (35% vs 15%), overall survival (12,3 vs 10,3 months) and progression free
survival (6,2 vs 4,5 months).
This pivotal trial was the first to demonstrate a survival advantage with the addition of a novel agent
to standard therapy for advanced NSCLC.
In a second phase III trial (AVAIL), bevacizumab was given in 2 different dosages in combination with
cisplatin/gemcitabine and compared to chemotherapy alone. PFS was significantly longer in both
bevacizumab arms with a HR of 0,75 (p=0,003) for the low dose bevacizumab arm and a HR of 0,82
(p=0,03) for the high dose bevacizumab arm.
055
The overall incidence of severe side effects was comparable across all treatment arms. Characteristic
side effects like hypertension and proteinurea were modestly higher in the bevacizumab arms.
Combining biological agents with different molecular targets provides the opportunity to simultaneously
disrupt a number of pathways in tumor development and progression, thereby potentially increasing
efficacy beyond that achieved with a single agent.
Definitive randomised phase III trials are ongoing to investigate the efficacy of the combination of
bevacizumab and erlotinib in the first line (ATLAS trial) and second line
(Be-Ta Lung trial).
In the last years a variety of small molecules which inhibit the VEGFR as well as target receptors or
target signal transduction enzymes have been developed and are currently under investigation in
several settings of advanced NSCLC. Some of them, like sorafenib or sunitinib, have already shown
significant activity in tumor entities like renal cell carcinoma or hepatocellular carcinoma.
Conclusion
Platinum based doublets remain the cornerstone of chemotherapy in advanced and metastatic NSCLC.
However, new therapeutic options are given by modern platinum free combinations for patients who
can not be treated with platinum agents.
Besides the first-line treatment, second and third line treatments have been validated for selected
NSCLC patients.
A substantial benefit has been achieved with the addition of the anti VEGF antibody bevacizumab to
standard chemotherapy. However, patient selection has to be performed according to potential side
effects of this drug.
Other targeted therapies like EGFR-TKI are established in second and third-line treatment of NSCLC
and offer the advantage of convenient oral administration and good tolerability.
Multitargeted small molecules have been only evaluated in phase II trials. Ongoing phase III trials will
give us more valid information about the activity of these exciting drugs in NSCLC.
Hopefully, all these new strategies and the remarkable increase in study activities which is currently
seen worldwide will help us to offer patients a substantial improvement of prognosis.
056
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
8. Oturum
Küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanserinde adjuvan ve neoadjuvan
tedavilerin yeri
Esra Kaytan Sa¤lam
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KARS‹NOMUNDA ADJUVAN
VE NEOADJUVAN RADYOTERAP‹
• Postoperatif radyoterapi
• Postoperatif kemoradyoterapi
• Preoperatif radyoterapi
• Preoperatif kemoradyoterapi
POSTOPERAT‹F RADYOTERAP‹
>
PORT Meta-analizi
2128 hasta, 9 randomize çal›flma
• Histoloji
% 35 bilinmiyor
• Evre
562 hasta (%26.4) evre I (No)
• Performans
% 77 bilinmiyor
• RT tekni¤i
7/9 çal›flmada Co60 kaynaklar›
4 çal›flmada günlük doz 2 Gy
(2.6 – 3 Gy)
• 2 y›ll›k sa¤kal›m
%55 vs %48
• Ölüm nedenleri
kanser d›fl› p < 0.0001
tedaviye ba¤l› p: 0.04 (RR:1.21)
Lancet 352: 257-63, 1998
N2 hastal›kta:
• Lokal yineleme:
%3 vs %41 (LCSG çal›flmas›)
• Sa¤kal›m avantaj› gösterilmemifl abs.sa¤kal›m avantaj› %5-10
• Radyoterapiye ba¤l› komplikasyonlar – toksisite uygun RT tekni¤i ile azalt›labilir
>
5 y›ll›k sa¤kal›m: Co60 %8 vs Linac %30
Pnömonektomi sonras› RT toksisiteyi
Br. Medical Researc Council (MRC)
• T1-2N1-2 ameliyat sonras› takip vs RT (40 Gy/15 fr)
• Lokal kontrol özellikle N2 hastal›kta
• Sa¤kal›m avantaj› gösterilmemifl
• Uzak metastaz geliflimi daha
Br J Cancer; 1996,74: 632 - 639
SEER DATA
7465 hasta de¤erlendirilmifl
• Cerrahi sonras› hastalar N0-N1-N2
• Medyan takip: 3,5 y›l
• N0 hastal›k: Sa¤kalm›fl (HR:1.176)
• N1 hastal›k: Sa¤kalm›fl (HR:1.097)
• N2 hastal›k: Sa¤kal›m avantaj› (HR:0.85)
• PORT analizindeki hastalar da mevcut
• ‹leri teknoloji kullan›lmam›fl!
057
SONUÇ:
• N2 hastal›kta önerilmektedir
Özellikle:
Multipl N2
Ekstrakapsüler yayl›m
Yak›n veya (+) s›n›r
• ‹leri RT teknikleri kullan›lmal›,
• Tedavi lineer akseleratörde planlanmal›
• Pnömonektomi sonras› tekrar de¤erlendirme
• Lokal kontrol üzerine etkili olabilir
• Sa¤ kal›m avantaj gösterilmemifltir.
POSTOPERAT‹F KEMORADYOTERAP‹
LCSG Çal›flmas›
• ‹nkomplet rezeksiyon uygulanm›fl hastalar
• Cerrahi s›n›r (+) hastalar
• Üst mediasten lenf nodlar›ndan ço¤unuda tutulum görülen hastalar çal›flmaya al›nm›fl!
• Split course RT vs KT (CAP + RT
• Lokal kontrol avantaj› görülmüfl (p:0.004)
• Sa¤ kal›m avantaj› yok
Intergroup Çal›flmas›
Evre II-IIIA Cerrahi + RT (5040 cGy)
Cerrahi + KT/RT (sisplatin/etoposit)
• ‹lk 2 kür KT, KT/RT ile beraber uygulanm›fl
• 488 hasta, medyan 44 ay izlem
• Tedavi iyi tolere edilmifl,
• Lokal kontrol veya sa¤kal›m avantaj› YOK
NEJM 343;1217-22,2000
CALGB çal›flmas›
• Cerrahi + KT + RT (50 Gy/25 fr)
Cerrahi + KT (karboplatin + paklitaksel)
• 40 hastada erken kapat›lm›fl
• Medyan hastal›ks›z sa¤kal›m: 15.5 ay vs 25.9 ay
• Genel sa¤kal›m (1 y›ll›k): :70 vs %72
Lung Cancer 23:s55.2004
RTOG çal›flmas›
• Evre II-IIIA, Cerrahi + Paklitaxel/Karboplatin + RT
• RT: 5040 cGy + boost (10.8 Gy),
T3-Ekstrakapsüler tutulum
• Medyan takip: 56.7 ay,
• Hastalar›n %93’ü Rt’yi, %86’s› KT’yi tamamlam›fl
• 1-2-3 y›ll›k sa¤kal›m: %86 - %70 - %61
J Clin Oncol 23: 3480-87, 2005
SONUÇ
• Postoperatif KT/RT, sadece RT’den üstün de¤il
• Radyoterapi zamanlamas›:
N2 hastal›kta (evre IIIA1-2), KT den sonra RT uygulamas› önerilmektedir (öneri derecesi 2C) Evre
IIIA1-2, T ile eflzamanl› RT önerilmemektedir (öneri derecesi IB)
• S›n›r (+) hastal›kta: KT/RT önerilebilir
058
PREOPERAT‹F RADYOTERAP‹
Veterans
Administration (1972)
Hasta
166
165
RT
40-50 Gy
-
Sa¤kal›m(%)
6.6 (4 y›l)
11.5
P
AD
NCI
(1975)
280
278
40 Gy
-
14
16
AD
CALGB*
(1997)
24
23
40±20 Gy .C
CDDP+E±.C
postop. RT
23
19
AD
Curran
(1994) derleme
207
443
RT
KT
15 (med)
15 (med)
AD
Lung Cancer Study Group Çal›flmas›
67 hasta ile bafllanm›fl, 49 hastal›k analiz
Preoperatif KT (Mitomycin + Vinblastin) + Cerrahi
Preoperatif RT (44 Gy/22 fr) + Cerrahi
• Medyan sa¤kal›m her iki grupta medyan 12 ay
• 4 y›ll›k sa¤kal›m %27
SONUÇ
• Preoperatif Radyoterapinin sadece cerrahi yap›lan gruba karfl› sa¤kal›m aç›s›ndan üstünlü¤ü
gösterilememifltir.
PREOPERAT‹F KEMORADYOTERAP‹
Hasta say›s›
KT
Albain (1995)
75
PE X 2
(SWOG 8805)
(IIIA)
51
PE X 2
(IIIB)
RT
45
Postop RT
15
45
15
Mortalite
10
Medyan
13
17
Choi (1997)
42
(IIIA)
P-Vbl-FU
X2
42
(BID)
12
(BID)
7
25
Eberhardt
(1998)
52
(IIIA)
42
(IIIB)
PE X 3-PE
PE X 3-PE
45
(BID)
45
(BID)
-
6
20
-
18
Preoperatif KT/RT + C vs KT/RT
RTOG 89-01 (RTOG/ECOG) çal›flmas›
• T1-3N2M0 hastalar çal›flmaya al›nm›fl
• Bulky N2 %54, her iki kolda homojen
• YEH Ca %37
• Sisplatin + Vinblastin + Mit. C (sonra terk) sonras›nda
RT (64 Gy/7 hafta) vs Cerrahi karfl›laflt›rma
• Tam rezeksiyon %73, tedaviye ba¤l› mortalite 3 hastada
• Hastal›ks›z sa¤kal›m %53 (1 y›ll›k), %17 (3 y›ll›k)
• Medyan sa¤kal›m %17.4 vs %19.4
• Sa¤kal›m (1 y›ll›k) %66 vs %70
059
Intergroup 0196 (139) çal›flmas›, 2005
• 369 evre III, rezektab›l hasta 2 KT (sisplatin+etoposit) + RT (45 Gy) + Cerrahi + KT(2) Kemoradyoterapi
(sisplatin + etoposit + 61 Gy)
• Tedavi ile ilgili mortalite: %7.9 vs %2.1
Pnömonektomi yap›lan hastalarda %26
• Neoadjuvan tedavi sonras› pTY: %18
• N evresinde tam yan›t: %46
• 5 y›ll›k sa¤kal›m: %27.2 vs %20.3
• Hastal›ks›z sa¤kal›m cerrahi uygulanan grupta YÜKSEK
• N evresinde tam yan›tl› hastalarda sa¤kal›m %41 (p<0.0001)
• Lobektomi yap›labilen hastalarda sa¤kal›m avantaj› görülmüfl (p:0.002)
Sonuç
Akci¤er kanseri evrelemesi s›ras›nda N2 tespit edilen evre IIIA3 hastal›k;
• Multidisiplineer bir ekip taraf›ndan mutlaka de¤erlendirilmelidir (öneri IC).
• Neoadjuvan kemoradyoterapi ve cerrahi ancak klinik çal›flma olarak önerilmektedir (IC).
• Neoadjuvan kemoradyoterapi uygulanan hastalarda cerrahi olarak pnömonektomi önerilmemektedir,
teknik olarak baflka seçenek olamayacak ise cerrahi seçene¤i iptal edilerek radikal doz radyoterapi
devam edilmelidir (IB).
• Evre IIIA3 hastal›kta primer tedavi seçene¤i olarak platin bazl› kemoterapi içeren kemoradyoterapi
önerilmektedir (IB).
Teflekkürler
060
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
8. Oturum
tedavilerin yeri
Kamil Kaynak
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹NDE ADJUVAN VE
NEOADJUVAN TEDAV‹LERIN YER‹
Akci¤er kanserlerinin %80’i küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserleri oluflturmakta, bununda %30-45’ni
lokal ileri evre, evre III hastalar oluflturmaktad›r. Hastalar›n ço¤unun (% 65-80) inoperabl veya
inrezektabl evrelerde tan›s› konulabilmektedir.
Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserinde Evre I ve evre II hastalarda kesin tedavi yöntemi olarak cerrahi
tedavi kabul edilmektedir. Evre IIIA hastalar rezektabl olarak kabul edilmelerine karfl›l›k, N2 pozitif
hastalarda en iyi tedavinin seçimi aç›s›ndan henüz net bir görüfl birli¤i yoktur. Evre IIIB hastalar ise
genel olarak inrezektabl kabul edilmelerine ra¤men baz› seçilmifl hastalarda cerrahi rezeksiyon
yap›lmas›n› önerenenler mevcuttur.
Evre III hastalar içerisinde küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserlerinin %3’ünü oluflturan superior sulkus
tümörleri (SST) de yer almaktad›r. SST de preoperatif RT’nin yap›lmas› gerekti¤ini bildiren yazarlar,
uygulanacak RT’nin; 1) Çevre yap›lara yay›lm›fl ve cerrahi ile ç›kar›lmas› zor olan tümörü destrükte
ederek, 2) Operasyon sahas›na veya kan ve lenfatiklerle uzak yay›l›m yapabilecek tümör hücrelerini
kontrol alt›na alarak, tümörün “en-bloc” rezeksiyonunu kolaylaflt›rd›¤›n› bildirmifllerdir. SST tedavisinde
neoadjuvan kemoterapi uygulanmas› ile ilgili bildirilmifl çal›flmalarda lokal kontrol ve surviyi olumlu
etkilemedi¤i görülmüfltür.
Ayn› lobda satellit nodülü nedeniyle T4 kabul edilen rezaktabl T4 N0-1 Mo olgularda cerrahi
yap›lablmektedir. Trakeal karinadaki tutulum nedeniyle T4 olan rezektabl T4 N0-1 M0 karina rezeksiyonu
gibi agresif cerrahi seçene¤i söz konusudur.
Evre III B’nin standart tedavisi kemoradyoterapidir. Seçilmifl vakalarda indüksiyon kemoterapisi ve
radyoterapiden sonra cerrahi yap›labilir. Evre IV hastalar da genel olarak inrezektabl kabul edilmekle
beraber, soliter beyin metastaz› bulunan ve primer tümörü rezektabl olan hastalarda cerrahi önerilmekte
ve tatmin edici sonuçlar al›nmaktad›r.
Cerrahi sonras› befly›ll›k sa¤kal›m oranlar›; Evre I’de %55-80, evre II’de %30-50, Evre IIIA’da %1020 ve evre IV’te seçilmifl olgularda (rezektabl akci¤er karsinomu ve soliter beyin metastazl› olgular)
%5’ten azd›r.
Akci¤er kanseri cerrahisinde sa¤kal›m› etkileyen iki temel faktör bulunmaktad›r. Komplet rezeksiyon
ve lenfatik invazyonun varl›¤›. Watanabe, komplet rezeksiyon oran›n› klinik olarak N2 düflünülenlerde
% 46, klinik olarak N2 düflünülmeyenlerde ise % 65.9 olarak bildirmifltir. Komplet rezeksiyon sonras›
sa¤kal›mlar, inkomplet rezeksiyon sonras› elde edilenlerden daha iyidir. Rutin mediastinoskopi ile
N2 hastalar›n ortaya ç›kar›l›p neadjuvan tedaviyle rezektabl olan N2 hastalar›n›n oran› %10 olarak
bildirilmifltir. Klinik N2 lerde, Le-Roux, 6 ay içinde hastalar›n 2/3 ünün kaybedildi¤ini, bir y›l içinde ise
tümünün kaybedildi¤ini bildirmifltir. Adjuvan radyoterapi alan bu hasta grubunda 5 y›ll›k sa¤kal›m,
%12-55 olarak bildirilmifltir. N2 olgularda cerrahi tedavi sonras› 5 y›ll›k yaflama flans› çeflitli faktörlere
ba¤l› olarak %19.2 ile %30 aras›nda de¤iflmektedir. Torakotomi s›ras›nda N2 saptanmas› durumunda,
perinodal yay›l›m yoksa ve lenf nodu fikse de¤ilse rezeksiyon yap›labilinmektedir. Bu hastalarda 5
y›ll›k sa¤kal›m çeflitli serilerde %19 ila %45 aras›nda bildirilmektedir. Naruke, N2 grubunda rezektabilite
oran›n› %88.7, komplet rezeksiyon oran›n› ise % 50.4 olarak bildirmektedir. Mediastinoskopi ile N2
oldu¤u kan›tlanm›fl hastalarda, radyolojik olarak pozitiflik olsun veya olmas›n komplet rezeksiyon
oran› % 10’un alt›ndad›r. Mediastinoskopik olarak N2 olsada rezektabl hastalar›n sa¤kal›mlar›,
rezeksiyon yap›lmayanlara k›yasla 4 – 5 kat daha iyidir.
Shields, mediastinoskopik olarak N2 olmas›na ra¤men rezektabl olan ve iyi sa¤kal›m sa¤lanan hasta
oran›n›n % 3-6 oldu¤unu, bu iyi sa¤kal›m sa¤lanabilecek hastalar›n seçim kriterlerinin; kapsül
invazyonunun olmay›fl›, 4, 5, 7 nolu istasyonlarda tek lenf nodu tutulumu ve fiksasyon bulunmay›fl›
oldu¤unu rapor etmifltir. N2’ler içinde en iyi sa¤kal›m, torakotomide disseksiyon s›ras›nda ortaya
ç›kar›lan N2’ lerde elde edilir. Torakotomi s›ras›nda N2 bulunmas› durumunda, nodun yay›l›m› yada
fiksasyonu yoksa agresif rezeksiyon yap›lmal›d›r.
Randomize çal›flmalarda preoperatif radyoterapinin sadece cerrahiye karfl› sa¤kal›m avantaj›
gösterilememifltir. Ancak bu çal›flmalar›n ço¤u yak›n zamanl› çal›flmalar olmay›p modern noninvaziv
ve intraoperatif evreleme teknikleri kullan›lamam›flt›r. Lung Cancer Study Group taraf›ndan yap›lan
randomize faz II çal›flmada evre IIIA hastalar preoperatif radyoterapi alm›fllar d›r. Bu hastalarda
061
ortalama sa¤kal›m 12 ay olarak saptanm›fl ancak komplet patolojik cevap 57 hastan›n sadece 2 sinde
elde edilebilmifltir. Modern metodlar›n kullan›lmas›na karfl›n preoperatif radyoterapinin sa¤kal›m›
artt›rmad›¤› düflünülmektedir.
Her ne kadar Faz II ve Faz III çal›flmalarda cerrahi sonras› radyoterapinin lokal kontrol aç›s›ndan
sadece cerrahiye nazaran avantajl› oldu¤u saptansa da evre IIIA hastalarda sa¤kal›m avantaj›
bildirilmemifltir. Lung Cancer Study Group taraf›ndan yap›lan Faz III çal›flmada postoperatif radyoterapinin
lokal rekürrensi azaltt›¤› ortaya konulsa da sa¤kal›m avantaj› saptanmam›flt›r.
Postoperatif radyoterapi uygulanan hastalar›n içinde bulundu¤u eski çal›flmalar›n de¤erlendirildi¤i
meta analizlerde günümüzde gerekli olmad›¤› halde postoperatif radyoterapi uygulanan hastalar›n
ciddi sorunlar yaflad›¤› görülmüfltür. 173 postoperatif radyoterapi gören hastan›n de¤erlendirildi¤i
bir çal›flmada evre IIIA için lokorejyonal kontrol %85 olarak saptan›rken, 5 y›ll›k sa¤kal›m %20 olarak
saptanm›flt›r. Rekürrens riski de¤erlendirildi¤inde genifl rezeksiyon yap›lan N2 hastalarda lokal
rekürrens riski yüksek oldu¤undan postoperatif radyoterapiden fayda görecekleri düflünülmektedir.
The International Lung Cancer çal›flmas› (IALT), Adjuvant Nalvelbine International Trialist Association
(ANITA) çal›flmas›, ve JBR10 çal›flmalar› cisplatin bazl› kemoterapi giriflimlerinin KHDAK de sa¤kal›m›
uzatt›¤›n› ortaya koymufllard›r. Bu 3 çal›flma gözönüne al›nd›¤›nda evre II ve evre II hastalar adjuvan
tedaviye aday olarak görülmektedir. Evre IB hastalar için veriler yetersizdir. Ancak tümör boyutunun
4 cm ve üzeri oldu¤u oldu¤u vakalarda adjuvan tedavi ciddi olarak gözönünde bulundurulmal›d›r.
Tabiki her hasta için kemoterapinin riskleri ve yararlar› ciddi olarak de¤erlendirilmelidir.
BLOT çal›flmas› temel al›narak yap›lan Southwest Oncology Group (SWOG) çal›flmas›nda ise neo
adjuvan (pac-carbo) tedavi sonras› cerrahi uygulanan hastalarla sadece cerrahi uygulanan evre IB
ve evre II hastalar karfl›laflt›r›ld›. Çal›flmada neo adjuvan tedavi grubunda median sa¤kal›m 42 ay
olarak saptan›rken sadece cerrahi uygulanan grupta 37 ay olarak saptanm›flt›r.
Benzer bir Frans›z çal›flmas›nda ise daha eski kemoterapi rejimleri içeren tedaviler sonras› cerrahi
tedavi incelenmifltir. Evre IB evre IIA aras› KHDAK hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonras› cerrahi
ve sadece cerrahinin de¤erlendirildi¤i bu Faz 3 çal›flmada neo adjuvan tedavi sonras› cerrahi uygulanan
hastalarda median sa¤kal›m 37 ay iken sadece cerrahi uygulananlarda sa¤kal›m 26 ay olarak
saptanm›flt›r. Ancak tedaviden fayda gören hasta grubu sadece evre IB ve evre II hastalarla s›n›rl›
kalm›flt›r. Hastal›ks›z dönem neo adjuvan grupta 26.7 ay olarak saptanm›flt›r ve sadece cerrahi
uygulanan gruba oranla oldukça iyi bir sonuçtur. Bu çal›flmalar›n destekledi¤i flekilde evre IB ve evre
II hastalarda neo adjuvan kemoterapi tavsiye edilir bir tedavi olmufltur. Yeni jenerasyon kemotrapi
ilaçlar› ile yap›lan çal›flmalar da bu sonuçlar› desteklemifltir.
Sonuç olarak her ne kadar erken dönem hastal›kta adjuvan terapinin sa¤kal›m avantaj› ortaya konmuflsa
da neo adjuvan tedavinin erken dönem KHDAK hastalarda rutin kullan›m› ile ilgili yeterli veri elde
edilmemifltir. Devam eden çal›flmalar evre IIIA hastal›kta neo adjuvan tedavi sonras› cerrahi ve
eflzamanl› kemo-radyoterapi sonras› cerrahinin karfl›laflt›r›lmas› aç›s›ndan sürdürülmektedir.
062
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
8. Oturum
tedavilerin yeri
Fulden Yumuk
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹NDE NEO-ADJUVAN
VE ADJUVAN KEMOTERAP‹N‹N YER‹
Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri (KHDAK) en ölümcül kanser türüdür. Lokal hastal›kta cerrahi
rezeksiyon sonras›nda dahi hastalar KHDAK’e ba¤l› nedenlerle kaybedilmektedir. KHDAK tan›l›
hastalar›n 5 y›ll›k genel sa¤kal›m oran› %15’dir. Günümüzde tam rezeksiyon sonras›nda evre II ve III
KHDAK tan›l› hastalarda adjuvan kemoterapi eklenmesi standart tedavidir. Tedaviye cisplatin içeren
adjuvan kemoterapi eklenmesi 5 y›ll›k genel sa¤kal›m› %4-5 oran›nda artt›rd›¤› gösterilmifltir. En fazla
veri vinorelbin ve cisplatin kombinasyonuyla mevcuttur.
Lokal ileri (evre III) hastal›k çok heterojen hastal›klar› içermektedir. Baz› hastalarda lenf nodlar›ndaki
tutulum ön plandayken (N2-3) di¤erlerinde malin plevral effüzyon (T4) dikkati çekmektedir. Befl y›ll›k
genel sa¤kal›m evre IIIA hastal›kta %20-25 iken evre IIIB’de bu oran %3-5’e düflmektedir. Okült
sistemik mikrometastazlar›n sa¤kal›m› k›saltt›¤› düflünülmektedir. Neo-adjuvan, pre-operatif veya
induksiyon tedavilerle bu hastalarda rezeksiyon ve yaflam oranlar›n› artt›rmaya çal›fl›lmaktad›r. Yap›lan
klinik çal›flmalara dahil edilen hastalar ve tedavi yaklafl›mlar› birbirinden çok farkl›d›r. Son y›llarda
evrelendirmedeki de¤ifliklikler de baz› grup hastalar›n (evre II/III) farkl› zaman dilimlerinde farkl›
evrelerin içinde incelenmesine neden olmufltur. Evrelendirme tekniklerindeki (klinik veya patolojik)
uyumsuzluklar da çal›flma planlar›nda dikkati çekmektedir. Bu nedenlerle elde edilen sonuçlar
birbirleriyle çeliflmektedir. Günümüzde evre IIIA hastal›kta standart tedavi efl zamanl› kemoradyoterapidir.
Bu tedavi öncesinde veya sonras›nda (konsalidasyon amaçl›) kemoterapi eklenmesinin ek sa¤kal›m
avantaj› gösterilememifltir.
Lokal ileri evre KHDAK hastalar›n›n konuyla ilgilenen gö¤üs hastal›klar›, radyoloji, patoloji, gö¤üs
cerrahisi, medikal ve radyasyon onkolojisi gibi bir çok disiplinin bir arada bulundu¤u konseylerde
bireysel olarak de¤erlendirilerek, hastaya özgün multimodal tedavi plan›n›n ç›kart›lmas› ve uygulanmas›
ideal olan›d›r. Panelde lokal ileri evre KHDAK’de adjuvan ve neo-adjuvan tedavi yaklafl›m›nda
kemoterapinin rolü daha ayr›nt›l› anlat›lacakt›r.
063
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
9. Oturum
fiennur Ünal Day›
TORAKS ONKOLOJ‹S‹NDE PREOPERAT‹F KARD‹YAK
DE⁄ERLEND‹RME
Akci¤er kanserlerinde cerrahi ile akci¤er rezeksiyonu yaflam sürecinin uzamas›nda önemli bir tedavi
yaklafl›m›d›r. Genellikle teflhisten bir veya iki ay içerisinde gerçeklefltirilen cerrahi yaklafl›mlar hastal›¤›n
seyrini olumlu etkilemektedir. Maalesef bu olgularda komorbid ilave hastal›klarla da s›kça
karfl›lafl›labilmektedir. Postoperatif dönemde genellikle kardiyovasküler nedenli önemli komplikasyonlar
gözlenebilmektedir. Kardiyak ölüm, ölümcül olmayan miyokardiyal infarktüs, stabil olmayan anjina,
akci¤er ödemi ve ciddi ventriküler aritmiler, supraventriküler aritmiler perioperatif yüksek mortalite
ve morbidite ile seyreden önemli kardiyak komplikasyonlard›r. ACC/AHA’n›n kalp d›fl› cerrahide
perioperatif kardiyovasküler de¤erlendirme ve tedavi ile ilgili k›lavuzunda intratorasik yaklafl›mlar
orta derecede risk oluflturan ameliyatlar olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. Akci¤er kanserli bir olgu ile
karfl›laflan konsultan kardiyolo¤un görevi medikal ve cerrahi riski belirlemek, maksimal medikal
tedaviyi düzenleyerek cerrahi riski azaltmak, gerekiyorsa belli hastalara ilave testler istemek, takip
ve monitörizasyon önermek, gere¤inde cerrahi giriflimi geciktirmek, postoperatif olas› kardiyovasküler
komplikasyonlar›n tan› ve tedavisini yönlendirmektir. Bu yaklafl›mda, akci¤er kanserinin genelde
ölümcül bir hastal›k oldu¤u, gereksiz ve uzun zaman alabilecek hastan›n tedavisini olumsuz
etkileyebilecek tetkiklerden olabildi¤ince sak›n›lmas› gereklili¤i unutulmamal›d›r.
Risk belirlenirken ilk aflamada iyi anamnez ve fizik muayene gerekmektedir. Cerrahi uygulanacak
olgularda cerrahi riski artt›ran etkenler: hastaya ait olanlar veya cerrahiye ait olanlar fleklinde
grupland›r›labilir. Cerrahi yaklafl›m›n flekli (sadece pnömektomi, lobektomi veya segmenter rezeksiyon
gibi), tekni¤i, anestezi tipi, analjezi flekli, cerrah›n deneyimi gibi faktörler cerrahi riski belirlerken; yafl,
bilinen kalp hastal›¤›, serebrovasküler hastal›k, hipertansiyon mevcudiyeti, diyabet varl›¤›, hiperlipemi,
sigara kullan›m›, mevcut akci¤er hastal›¤› gibi faktörler hastaya ait risk faktörlerini oluflturmaktad›r.
Günümüze kadar hem cerrahi hem de hastaya ait riskleri de¤erlendiren çeflitli risk indeksleri
kullan›lm›flt›r. Lee ve arkadafllar›n›n alt› maddeden oluflan kullan›m› kolay “Özetlenmifl Kardiak Risk
‹ndeksi”’ni gösteren skorlama indeksi kullan›m› kolay bir o kadar da pratik bir yaklafl›md›r. Bu
skorlamaya göre akci¤er rezeksiyonu uygulanacak olguda koroner arter hastal›¤›, kalp yetersizli¤i
(daha önce teflhis edilmifl olabilir), insüline ba¤l› diyabet, serebrovasküler hastal›k, yüksek riskli
ameliyat, olgunun kreatinin seviyesinin 2 veya daha üzerinde olmas› kriterleri de¤erlendirilmektedir.
Bu risk indeksine göre akci¤er rezeksiyonu uygulanacak olguda bu risk faktörlerinden hiçbirisi yok
veya sadece bir tanesi mevcut ise düflük risk, iki risk faktörü varsa orta risk, üç veya daha fazla risk
faktörü mevcutsa yüksek riskli olarak s›n›fland›r›labilir. Yüksek riskli grupta kardiyovasküler
komplikasyon geliflme riski perioperatif %9-11 aras›nda de¤iflmektedir.
Risk belirlendikten sonra konsultan hekimin dikkat etmesi gereken di¤er önemli nokta; ilave diyagnostik
test gereklili¤ini sorgulamakt›r. Preoperatif dönemde her olguda fonksiyonel kapasite (FK) belirlenmelidir.
FK egzersiz testi veya anamnez ile belirlenebilir. Ayr›ca ventrikül fonksiyonlar› preoperatif risk
belirlenmesinde oldukça duyarl›d›r.. Küçük çapl› çal›flmalarejeksiyon fraksiyonu (EF) %35 ‘in alt›nda
olanlarda perioperatif riskin artabilece¤ini gösterirken tekrarlayan EF ölçümlerinin cerrahi tedavide
komplikasyon geliflme riskini azaltt›¤›na dair veri bulunmamaktad›r. Bunun d›fl›nda izole diyastolik
kalp yetersizli¤i olan olgular›n taflikardi ve intravasküler volüm art›fl›n› tolere edemedikleri ve stabil
kalp yetersizlikli olgulara göre perioperatif daha yüksek riske sahip olduklar›na dikkat çekilmifltir.
Cerrahi uygulanacak hastan›n ameliyat öncesi de¤erlendirilmesinin mümkün olan en az ve en etkin
testlerle yap›lmas› gereklili¤i unutulmamal›d›r. Gerek giriflimsel, gerekse giriflimsel olmayan testler
(egzersiz testi, stres eko, miyokard perfüzyon görüntüleme, anjiyografi, vs) hastan›n tedavisinde
de¤iflkenlik yaratabilecekse uygulanmal›d›r. Preoperatif dönemde uygulanan stres testlerde belirgin
bir pozitiflik mevcut ve koroner anjiyografi gereklili¤i olursa yüksek riskli olgularda revaskülarizasyon
iflleminin kalp d›fl› cerrahide hastane içi dönemde kardiyak olay s›kl›¤›n› azaltaca¤› kuflkusuzdur.
Toraks cerrahisi uygulanacak olgularda; sol ana koroner arter, üç damar hastal›¤› ve kötü ventrikül
mevcudiyeti durumunda revaskülarizasyon ile mortalitenin azalt›labilece¤i bildirilmektedir. Bu aflamada
revaskülarizasyon flekli için aortokoroner cerrahi giriflim (AKCG) veya perkütan translüminal koroner
anjiyoplasti (PTKA) giriflimi de¤erlendirilmelidir. Anjiyoplasti ile cerrahi giriflim aras›nda alt› haftadan
daha k›sa süre olacaksa eldeki veriler perioperatif kardiyak olay s›kl›¤›n›n artaca¤›n› göstermektedir.
Bu arada yeni stent teknolojisi ise uzun süren antikoagulan ve antiplatelet terapiye ihtiyaç duyulmas›na
064
neden olmaktad›r. ‹laç kapl› stent uygulamalar›nda en az 12 ay boyunca cerrahi giriflim yap›lmamas›
önerilmektedir. Bu durum toraks cerrahisinde, teflhis ve cerrahi zamanlamas› aras›ndaki sürecin
uzamas›na neden olmaktad›r. ‹deal revaskülarizasyon yöntemi bilinmemektedir. Bu aflamada hasta
için en ideal yaklafl›m flekli cerrahinin gereklili¤i aç›s›ndan cerrah, kardiyolog ve hastan›n tercihi
do¤rultusunda planlanmal›d›r. Günümüzde önerilen, AKCG’den 4-6 hafta sonra, sadece anjiyoplastiden
2 hafta sonra, bare metal stent uygulamas›ndan 4-6 hafta sonra toraks cerrahisi uygulanabilece¤ini
do¤rultusundad›r. Aspirin tedavisinin perioperatif dönemde devam edilmesi, klopidogrel tedavisinin
ise ifllemden en az befl gün önce stoplanmas› önerilmektedir.
Perioperatif risk azaltman›n bir di¤er yolu maksimal medikal tedavide beta bloker, statin, kullanmakt›r.
Yüksek riskli olgularda beta bloker kullan›m› perioperatif kardiyak risk olas›l›¤›n› azalt›rken, düflük
ve orta riskli olgularda kullan›m›n›n yarar› konusunda yeterli veri yoktur. Olgularda diüretik kullan›m›na
ba¤l› hipopotasemi ve hipovolemi olabilece¤i, digital kullan›m›na ba¤l› anestezi s›ras›nda bradikardi
olabilece¤i unutulmamal›d›r. .
Düflük dozda aspirin ( 325 mg ve alt›ndaki günlük doz) tedavisinin kan transfüzyonu ihtiyac›n›
artt›rmaks›z›n kardiyoprotektif etki gösterdi¤i bildirilmektedir.
Düflük hemoglobin seviyesi de istenmemektedir. Hemoglobin seviyesinin 10 gr/dL’den 6 gr/dL’e
düflmesi perioperatif mortalite ve morbidite art›fl›ndan sorumlu tutulmaktad›r. Veriler, cerrahi giriflim
öncesi hematokrit seviyesinin 30’un üzerine ç›kar›lmas›n› önermektedir.27
Özet olarak toraks cerrahisi gereklili¤inde multidisipliner yaklafl›m ile olgulara baflar›l› cerrahi giriflim
uygulanabilir.
Kaynaklar:
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surger: A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). JACC 2007;90:161-222.
Cohn SL. Preoperative Cardiac Evaluation of Lung Resection Candidates. Thorasic Surgery Clinics 2008, 18:45-58.
Tablo 3: ACC/AHA 2007 k›lavuzuna göre kalp d›fl› cerrahi giriflim gereklili¤inde basamakl› tedavi
yaklafl›m› (Kalp yetersizlikli olgular için modifiye edilmifltir)
065
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
10. Oturum
AKAD
Mustafa Kemal Demir
SOL‹TER PULMONER NODÜL: GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
‹LE DE⁄ERLEND‹RME
Soliter pulmoner nodül (SPN) özellikle akci¤er hastal›klar›, gö¤üs cerrahisi, onkoloji ve radyodiagnostik
branfllarda tan›sal aç›dan ve özellikle benign-malign ay›r›m› aç›s›ndan önemli bir sorundur. Çok kesitli
bilgisayarl› tomografinin (MDBT) tan› alan›na girmesi ile giderek daha fazla say›da akci¤er nodülünün
tespit edilir olmas› bu sorunu daha da art›rmaktad›r. Son y›llarda yap›lan bir çal›flmada akci¤er kanseri
için riskli 1520 hastan›n y›ll›k tarama amaçl› düflük doz MDBT incelemesinde % 74 hastada bir veya
daha fazla pulmoner nodül saptanm›flt›r.
SPN sa¤l›kl› akci¤er parankimi ile çevrili çap› 3 cm’den küçük, lenfadenopati, atelektazi veya pnömoni
ile birlikte olmayan, yuvarlak veya oval opasite olarak tan›mlan›r. Tan›mda yer alarak yuvarlak veya
oval formun görüntüleme yöntemleri ile 3 boyutlu olarak gösterilmesi önemlidir. Lezyonun iki planda
boyut oran›n›n 1.78’in üzerinde olmas› lezyon için bir benignite kriteridir (2). Bu oran›n çok yüksek
oluflu lezyonun nodül olarak tan›m›n› bile güçlefltirir.
SPN ay›r›c› tan›s› çok genifl olmas›na ra¤men nodüllerin pek ço¤u granulom, akci¤er kanseri-metastaz
veya hamartomdur.
SPN’ün görüntüleme yöntemleri ile ay›r›c› tan›s›nda olgunun anamnez ve klinik muayene bulgular›n›n
da bilinmesi önemlidir. Çünkü tüm görüntüleme bulgular› malignite lehine olan benign nodüller de
mevcuttur. Bu nedenle klini¤i ile uyumsuz malign görüntüleme bulgular›na sahip nodüllerin uygun
medikal tedavi sonras› görüntüleme kontrolü tan› için gerekli olmaktad›r.
SPN de¤erlendirilmesinde günümüzde en de¤erli ve s›k kullan›lan radyodiagnostik görüntüleme
yöntemi MDBT’dir. SPN de¤erlendirilmesinde ise kullan›lan tan› kriterlerinin bafl›nda lezyonun boyutu
yer al›r. Çap› 3 cm’den büyük olan lezyonlar nodül tan›m› d›fl›nda olup bu lezyonlar›n malign olma
olas›l›¤› % 90’dan fazlad›r.
SPN’ler çap› 4 mm’nin alt›nda, 4–8 mm aras›nda ve 8 mm üstünde olarak s›n›fland›r›labilir. Düflük
risk grubunda olan olgularda çap› 4 mm’nin alt›nda olan nodüllerin malign olma olas›l›¤› % 1’den
azd›r. Bu nedenle bu grup olgularda MDBT ile klasik nodül takibi önerilmemektedir. Yüksek riskli
olgularda ise çap› 4 mm’nin alt›nda olan nodüllerin 1 y›l süreyle MDBT takibi gereklidir. Çap› 4 mm’den
fazla olan nodüllerin klasik MDBT takibi 3–6–12–24 ay olarak yap›lmal›, ama öncelikle varsa eski
tetkikleri de¤erlendirilmelidir. MDBT takibi s›ras›nda bir baflka nodülün daha ortaya ç›kmas› malignite
lehinedir.
Benign SPN genellikle yuvarlak ve düzgün konturludur. Ancak akci¤er, kolorektal, böbrek ve meme
gibi organlar›n hematojen metastazlar› ile periferik tip karsinoid tümörler de s›kl›kla yuvarlak ve
düzgün konturlu nodül olarak saptanabilir. Spiküler konturlu SPN genellikle maligndir. Ancak organize
veya rezorpsiyon faz›nda pnömonilerde de spiküler kontur izlenebilir. Bu nedenle düzgün veya spiküler
kontur SPN için benign-malign ay›r›m› aç›s›ndan spesifik de¤ildir. Nodülün ileri karakterizasyonu
gerekir.
SPN çevresinde satellit lezyonlar›n varl›¤› tüberküloz veya histoplasmoz gibi granulomatöz hastal›klar›
düflündürmekle beraber pulmoner fibrozis ile karsinom iliflkisi de unutulmamal›d›r.
SPN de konkav kontur varl›¤› benignite bulgusudur. Ayr›ca nodül olarak ortaya ç›kan yuvarlak
atelektazilerde çevre bronkovasküler yap›n›n belirginleflmesine ait kuyruklu y›ld›z iflareti (Comet tail
sign) tan›da s›k kullan›lan radyodiagnostik bir bulgudur.
SPN de¤erlendirilmesinde önemli bir di¤er radyodiagnostik bulgu kalsifikasyondur. SPN içinde santral
nidus, laminal›, patlam›fl m›s›r veya difüz tipte kalsifikasyon varl›¤› benign, distrofik kalsifikasyonun
varl›¤› ise malign olarak kabul edilir. Ancak özellikle osteosarkom gibi kalsifiye metastaz olas›l›¤› olan
olgularda difüz kalsifiye nodül iyi huylu olarak yorumlanmamal›d›r.
066
SPN içinde görüntüleme yöntemleri ile ya¤ tespit edilmesi, liposarkom veya renal hücreli kanser
öyküsü olmayan olgularda benignite iflaretidir. Bu olgularda tan› genellikle hamartomdur. Hamartomda
positron emisyon tomografi (PET) incelemede fluorine 18 fluorodeoksiglukoz (FDG) tutulumunun
olabilece¤i unutulmamal›d›r.
Kaviteli SPN ay›r›c› tan›s›nda özellikle squamoz hücreli akci¤er kanseri gibi nekrotik malign lezyonlar,
inflamatuvar hastal›k, apse, infeksiyöz granulomatöz hastal›k, Wegener granulomatozis’i ve infarkt
yer almaktad›r. Genel olarak 5 mm’den küçük düzgün ve ince duvarl› kaviter lezyonlar iyi huylu, çap›
15 mm’den fazla kal›n ve düzensiz duvarl› kaviter lezyonlar kötü huylu SPN’lerdir. Ancak kavite varl›¤›
ve analizi kesin tan› için çok güvenilir bir bulgu olmad›¤›ndan, SPN’ün ileri karakterizasyonuna
gereksinim vard›r.
Hava-bronkogram veya kistik lusensiler içeren nodüllerde tan› genellikle bronkoalveolar karsinom,
lenfoma veya atipik veya organize pnömonidir.
SPN tamamen solid yumuflak doku görünümünde olabilece¤i gibi buzlu cam görünümü de
içerebilmektedir. Bu tip subsolid nodüllerin kötü huylu olma olas›l›¤› tam solid nodüllerden daha
yüksektir (% 33-43). K›smen solid, buzlu cam görünümü de içeren malign nodüllerde tan› genellikle
bronkoalveolar karsinom veya adenokarsinom-bronkoalveolar karsinomdur. Tümüyle buzlu cam
formunda non-solid nodüllerde ise ay›r›c› tan›da fokal interstisyel fibrozis, atipik adenomatöz hiperplazi
ve bronkoalveolar karsinom yer al›r. Nonsolid nodüllerin MDBT ile do¤ru olarak yorumlanmas› çok
önemlidir. Çünkü bu nodüllere kolayl›kla biopsi uygulanamamakta, kontrastl› görüntüleme tetkiklerinde
boyanma paternlerini belirlemek mümkün olmamaktad›r.
SPN için yap›lan MDBT takiplerinde de¤erlendirilmesi gereken en önemli özelliklerden biri de nodülde
büyümenin tespitidir. Kötü huylu nodüllerin pek ço¤u 400 günden daha k›sa zamanda volümünün iki
kat›na ulaflmakta olup bu süre ortalama 100 gündür. Bronkoalveolar karsinom ve karsinoid tümörlerin
volümleri 2 y›ldan daha uzun süre sabit kalablir. Nodül çap›n›n % 26 oran›nda artmas› nodül volümünün
iki kat› artt›¤›n› göstermektedir. Bu sürenin 20–30 günden daha az olmas› ise benign nodül lehinedir.
Günümüzde MDBT cihazlar›nda nodül volümünü otomatik olarak hesaplayan yaz›l›mlar bulunmaktad›r.
Dinamik kontrastl› MDBT ve manyetik rezonans görüntüleme, FDG PET ve teknesyum 99m (99mTc)
depreotid tek foton emisyon BT (SPECT) gibi de¤iflik görüntüleme yöntemlerinde farkl› kontrast
maddeler verilerek yap›lan incelemeler SPN benign-malign ay›r›m›nda yüksek do¤ruluk oranlar›na
sahip sonuçlar vermektedir. Yap›lan bir meta analiz çal›flmada SPN’lerin benign-malign ay›r›m›nda
bu yöntemlerle elde edilen sonuçlar aras›nda anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤› gösterilmifltir. Bu tetkikler
için genellikle nodülün solid komponentinin olmas› ve boyutunun bugün için 8 mm’den daha fazla
olmas› tercih edilmektedir. MDBT incelemelerde kontrastla 20 HU üzerinde boyanma olmas› malignite
lehinedir. Bu de¤er benign lezyonlarda 15 HU de¤erinin alt›ndad›r. PET incelemede ise standart uptake
de¤er oran›n›n 2.5 üzerinde olmas› malignite kriteridir. Yöntemin yalanc› pozitif ve yalanc› negatif
koflullar›n›n yorumlay›c›lar taraf›ndan iyi bilinmesi ve yorumun radyodiagnostik verilerle birlikte
yap›lmas› do¤ru tan›ya yaklafl›m› art›rmaktad›r.
Sonuç olarak, tüm bu bilgilerin ›fl›¤› alt›nda SPN için önerilen yaklafl›m flemas› flekil 1’de özetlenmifltir.
Do¤ru yorum için bilgi, deneyim ve modern cihazlarla do¤ru tetkik vazgeçilmezdir.
067
Tanısız Soliter Pulmoner
Nodül
4–8 mm arası
4 mm
8 mm
PET
± Kontrastlı MDBT
12 ay MDBT
3, 6, 12, 24 ay seri MDBT
Büyüme
yok
Büyüme
Büyüme
yok
Büyüme
Stop
Cerrahi
(-) PET
15 HU
(-) PET
> 15 HU
24 ay
MDBT
Büyüme
yok
Stop
İİAB
İİAB uygun
değil
Cerrahi
fiekil 1. Soliter pulmoner nodül için yol haritas›
Cerrahi
(-) İİAB
(+) İİAB
Cerrahi
Kaynaklar
1. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL, Sykes AM, Aughenbaugh GL, Bungum AO, Allen KL. CT screening for
lung cancer: five-year prospective experience. Radiology. 2005; 235:259-65.
2. Takashima S, Sone S, Li F, Maruyama Y, Hasegawa M, Kadoya M. Indeterminate solitary pulmonary nodules revealed at population-based CT screening
of the lung: using first follow-up diagnostic CT to differentiate benign and malignant lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003 ;180:1255-63.
3. Van't Westeinde SC, de Koning HJ, Xu DM, Hoogsteden HC, van Klaveren RJ. How to deal with incidentally detected pulmonary nodules less than
10mm in size on CT in a healthy person. Lung Cancer. 2008;60:151-9.
4. Klein JS, Braff S. Imaging evaluation of the solitary pulmonary nodule. Clin Chest Med. 2008;29:15-38, v. Review.
5. Cronin P, Dwamena BA, Kelly AM, Carlos RC. Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for
diagnosis of malignancy. Radiology. 2008 ;246:772-82.
068
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
10. Oturum
AKAD
Yener Yörük
CERRAH‹ ALTIN STANDART TANI TEST‹D‹R VE
TERAPÖT‹K, KÜRAT‹F OLAB‹LMEKTED‹R
Bununla birlikte rezektabl akci¤er kanserli hastalarda bir alternatif tedavi ile cerrahiyi karfl›laflt›ran
randomize ve kontrollü çal›flmalar eksiktir ve bir sonuca varmaz
SPN için tan›sal stratejinin bir k›sm› olarak cerrahi karar› verilirken, cerrahi riski ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
do¤ru teflhis ve tedavi avantaj› hesaba kat›lmal›d›r
V‹DEOTORAKOSKOP‹
VATS, torakotomi, ve mediastinoskopi klinik duruma ba¤l› olarak SPN’ li hastalarda tek bafl›na ya da
birlikte uygulanabilir.
VATS yayg›n olarak periferik SPN’ yi teflhis etmek için kullan›l›r. Torakotomi de tan› koymak için
gerekebilir.
Nodülün primer akci¤er malignitesi oldu¤u kan›tlan›rsa terapötik rezeksiyon ve evreleme s›kl›kla tek
operatif prosedür ile tamamlan›r
VATS
Torakoskopi periferik akci¤er lokalizasyonlu nodüllerde genellikle en gözde cerrahi yaklafl›md›r
Torakoskopi % 100’ e yak›n spesifitesi ve sensitivitesi olan minimal invaziv tekniktir. Mortalite yaklafl›k
%1’ dir ve torakotomiye dönüfl oran› yaklafl›k olarak % 12’ dir
Lokalizasyon teknikleri lezyonlara yaklafl›m konusunda cerraha yard›mc› olabilir. Tel ile belirleme,
metilen boya enjeksiyonu, floroskopi ve intratorasik, ekstratorasik US’ nin her biri küçük nodüllerin
lokalizasyonunda uygulanan yöntemlerdir
‹ntraoperatif Tan›
Tan› çok s›kl›kla intraoperatif patoloji konsültasyonu ile konulmaktad›r. Frozen-section analizi
malignensi tan›s› aç›s›ndan spesifik ve sensitiftir. Bunula birlikte, cerrah bu tekni¤in s›n›rl› oldu¤unu
bilmelidir.
Son zamanlardaki bir çal›flmada çap› < 1,1cm nodüllerin malignensi identifikasyonu için sensitivite
% 86,9, çap› 1,1-1,5 cm aras› olanlar için % 94,1 oldu¤u bildirilmifltir.
Frozen-section analizi spesifitesi
% 100’ dür. Bu teknik atipik adenomatöz hiperplazi ve reaktif
pnömosit hiperplazisinden bronkoalveolar karsinomu ay›rmada s›n›l›d›r. KHDAK hücre tipi ayr›m›nda
s›n›rl›d›r. Periferal karsinoid tümörleri tan›mada s›n›rl›d›r.
Frozen-section analiz < 5mm nodüllerde büyük olas›l›kla kullan›lmamal›d›r.
CERRAH‹ YAKLAfiIM
KHDAK oldu¤u kan›tlanm›fl SPN’ li cerrahi aday› için, lobektomi ve sistematik LN diseksiyonu tam
onkolojik rezeksiyon ve evreleme için standart yöntemdir
Torakotomi rezeksiyon için standart yaklafl›md›r. Morbiditesi ve mortalitesi yaklafl›k olarak s›ras›yla
069
% 34 ve % 4’ tür
Uzman ellerde torakoskopik rezeksiyon ve LN disseksiyonu evreleme için bir alternatiftir
SINIRLI REZEKS‹YON
S›n›rl› rezeksiyon yüksek lokal rekürrens ve 5 y›ll›k sa¤ kal›ma katk›s› istatistiksel olarak anlams›z
olmas›na ra¤men, s›n›rda kardiyak performans ya da s›n›rl› pulmoner rezerve sahip hastalar için
s›n›rl› rezeksiyonun kabul edilebilir tedavi oldu¤u düflünülebilir.
Mediastinal evrelemesi yap›lmayan onkolojik rezeksiyon tam de¤ildir
METASTAT‹K NODÜL
Potansiyel kür flans› nedeniyle, ekstrapulmoner malignensili SPN’ e sahip seçilmifl hastalarda
pulmoner metastazektomi teklif edilmelidir
Bu grupta nodüller % 60-80 maligndir, %20-50’ si bronkojenik karsinomdan dolay›d›r
Primer akci¤er kanserliden, metastazik olan hastalar›n ay›r›m› önemlidir ve kür tedavisi için amaçt›r.
Kronik benign süreçler ve infeksiyöz nedenler göz önünde tutulmal›d›r, bunula birlikte malignensinin
agresiv olarak pefline düflülmeli ve doku tan›s› gereklidir
Torakotomi yaklafl›m için uygundur. Metastazlar›n %30-50’ sinde BT’ de görülmeyen bilateral hastal›k
bulunabilir ve her iki akci¤erin eksplorasyonu ile do¤rulanmal›d›r
Ard›fl›k bilateral torakotomiler, median sternotomi, yada transvers sternotomili bilateral anterior
torakotomi (clam-shell) heriki akci¤erin araflt›r›lmas› için uygulanabilir
Bununla birlikte, yaln›z radyografik görünür hastal›k oldu¤unda bilateral rezeksiyonla yarar elde
edilebilece¤i görüflünde olan merkezler de vard›r
070
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
11. Oturum
AKAD
Ufuk Abac›o¤lu
TEDAV‹YE BA⁄LI PULMONER TOKS‹S‹TE RADYASYON
ONKOLOJ‹S‹
Akci¤er Ifl›nlamas›nda Radyoterapiye Hassas Organlar
• Akci¤erler
• Özofagus
• Spinal kord
• Kalp ve Ana Damarlar
• Brakiyal Pleksus
• Tiroid
• Meme
Normal Doku Tolerans› Geleneksel De¤erler
TD5/5 Volume
Organ
1/3
2/3
3/3
Spinal kord
5000
5000
4700
AC
4500
3000
1750
Kalp
6000
4500
4000
Özofagus
6000
5800
5500
Brakiyal Pleksus
6200
6100
6000
Endpoint
Pnömoni
Perikardit
Striktür/Perforasyon
Klinik sinir hasar
Emami, IJROBP 1991
Akut Yan Etkiler
• Radyasyon Pnömonisi
• Özofajit
Radyasyon Pnömonisi
• AC Paralel organ
• FSU = Asinüs
• RT bafllang›c›ndan birkaç hafta-ay sonra bafllar (6 hft-6 ay)
• Orta veya fliddetli RP %10-20
071
Radyasyon Pnömonisi Semptomlar
• Kuru öksürük
• Nefes darl›¤›
• Atefl
• Akci¤er fonksiyon testlerinde bozulma (FEV1, FVC, DLCO)
Yamal› konsolidasyon
Buzlu cam görünümü
Hava bronkogram›
RTOG Toksisite Skalas›
072
Grade
1
2
3
4
Lung
Mild
symptoms
of dry cough
or dyspnea
on exertion
Persistent cough
requiring narcotic,
antitussive agents /
dyspnea with minimal
effort but not at rest
Severe cough unresponsive to
narcotic antitussive agent or
dyspnea at rest / clinical or
radiological evidence of acute
pneumonitis / intermittent
oxygen or steroids may be
required
Severe
respiratory
insufficiency /
continuous
oxygen or
assisted
ventilation
Fizyopatoloji
Cytokine Cascade
Rubin, IJROBP 1995
Tsoutsou & Koukourakis, IJROBP 2006
073
SOL MEM CA-RT
3. AY sol ortada
alveoler infiltrasyon
6. Ay HRCT sa¤üst lob ve alt lob
superior segmentte yo¤un pnömonik
konsolidasyon ve hava bronkogramlar›
BAL=lenfositoz
Arbetter, Mayo Clin Proc 1999
BOOP Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia
• RT portal›n›n d›fl›nda konsolidasyon
Lokal hasar
Otoimmün (Otoantijen) Diffüz bilateral lenfositik alveolit
Radyasyon Pnömonisi Riskini art›ran faktörler
• Hacim
• Kemoterapi
• Doz-Fraksiyonasyon
• DVH parametreleri (V20, MLD, NTCP)
• RT öncesi pulmoner disfonksiyon (KOAH)
• Sigara ?
• Alt lob
• Kad›n
• KPS
• ‹leri yafl
Mehta, IJROBP 2005
DVH
Graham, IJROBP 1999
074
6. Ay sa¤üst lob posterior
segmentte ve sol apikal
yo¤un ingiltrasyon
Bronkoskopik bx
Alveolar duktuslar ve alveollerde
fibroblast proliferasyonu
V20 - ≥ Gr 2 RP
Graham, IJROBP 1999
Radyasyon Pnömonisi Riskini art›ran faktörler - Kemoterapi
• ≥ Grade 2 pnömoni
KRT n = 71
RT n = 382
Taxan
Gemcitabine
‹rinotecan
Mitomycin
Seppenwoolde, IJROBP 2003
AC DOZ-HAC‹M SINIRLAMALARI
RT
Eflzamanl› KT+RT
MLD
<20 Gy <20 Gy
V5
<%65
V10
<%45
V20
<%40
<%35
Eflzamanl› KT+RT>Sx
<20 Gy
<%55
<%40
<%20
MLD = Mean Lung Dose
V5 = 5 Gy ve üstü doz alan AC hacminin oran›
Komaki, MD Anderson, 2008
Radyasyon Pnömonisi Tedavisi
• Semptomatik tedavi
- ‹nhale Kortikosteroidler
- Sistemik steroid
- Abc (sekonder enfeksiyonlar)
075
Radyasyon Pnömonisi Koruyucu Önlemler
• Fraksiyonasyon (CHART)
• 3-D CRT
• IMRT
• StxRT
• Proton
• Carbon-ion
• Respiratory gating /Active Breath Hold
• Amifostine
• Steroid
• Pentoksifilin
• ACE inhibitörleri
• Melatonin
• Carvedilol
Radyasyon Pnömonisi Amifostin
Sasse, JROBP 2006
Mehta, IJROBP 2005
Geç Yan Etkiler
• Akci¤er fibrozisi
• Özofagus striktürü / perforasyonu
• Myelit
• Brakiyal Pleksopati
076
Radyasyon Fibrozisi
• RT > 6 ay
• Kal›c› endotelyal ve Tip 1 Pnömosit hasar›
• Solid konsolidasyon ve bronflektazi
61y, Ac ca. RT
Sol alt lobda konsolidasyon
PET uptake
fiiddetli fibrozis ve enflamatuar hücreler
Radyasyon Fibrozisi
RTOG Toksisite Skalas›
AC
1
2
3
4
5
Asymptomatic or mild
symptoms (dry cough)
Slight radiographic
appearances
Moderate
symptomatic
fibrosis or
pneumonitis
(severe cough)
Low grade fever;
patchy
radiographic
appearances
Severe
symptomatic
fibrosis or
pneumonitis
Dense
radiographic
changes
Severe respiratory
insufficiency /
Contiuous O2 /
Assisted ventilation
Death
077
ÖZET
• Torasik ›fl›nlamalarda en önemli organlardan biri AC
• RT hasar›ndan korunma için RT tekni¤i ve koruyucu ajanlar güncel çal›fl›lan konular
• Her klinik kendi tekni¤ine uygun eflik dozlar›n› belirlemeli
078
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
12. Oturum
Serpil Dizbay Sak
S‹GARA ‹LE ‹L‹fiK‹L‹ OLMAYAN AKC‹⁄ER KANSER‹:
H‹STOPATOLOJ‹K ÖZELL‹KLER
Sigara karfl›t› çabalar son bir iki dekatta artm›fl olmas›na karfl›n, akci¤er kanseri çok önemli bir
sa¤l›k sorunu olmaya ve her iki cinste de en çok ölüme yol açan kanser olma özelli¤ini göstermeye
devam etmektedir. Kuzey Amerika’da akci¤er kanserinin neden oldu¤u ölümler di¤er en s›k ölüme
yol açan kanserler olan meme, prostat ve kolon kanserinden ölümlerin toplam›ndan daha fazlad›r.
Sigara tüm akci¤er kanserlerinin etiyolojisinde önemli rol oynamakla birlikte adenokarsinomalar
için bu bu etyolojik iliflki yass› hücreli karsinoma ve küçük hücreli karsinoma için oldu¤undan
çok daha zay›ft›r.
Akci¤erin di¤er kanser tipleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda adenokarsinoma insidans›n›n progresif art›fl
gösterdi¤ini düflündüren epidemiyolojik veriler bulunmaktad›r. Karakteristik histolojik özelliklere
sahip periferik bir adenokarsinom olan bronkioloalveolar karsinoma (BAK) bu art›fltan büyük oranda
sorumlu tutulmaktad›r. BAK gelifliminde de sigara bir risk faktörü olmakla birlikte, bu antitede
sigaran›n rolü tüm di¤er akci¤er karsinomlar›na göre daha belirsizdir. BAK olgular›n›n %3037’si yaflamlar› boyunca hiç sigara içmemifl bireylerden oluflmaktad›r. % 30-40 kadar› da sigaray›
b›rakanlar ya da aral›kl› içmifl olanlard›r. BAK etyolojisinde sigaran›n rolünün geri planda
olmas›, di¤er risk faktörlerini ön plana ç›karmaktad›r. Tan›mlanan risk faktörlerinden biri
fibrozis, tüberküloz ve di¤er akci¤er enfeksiyonlar›n›n yaratt›¤› parankimal hasard›r. Baz› mesleki
maruziyetlerde (flekerpancar› tar›m›, petrol, inflaat, gemicilik, a¤aç, ka¤›t iflçileri) riskin nispeten
artt›¤› ileri sürülmektedir. BAK’n›n virüs ile iliflkili oldu¤u hipotezi de mevcuttur. Koyunlarda
görülen bir adenokarsinoma cinsi (OPA- Ovine Pulmonary Adenocarcinoma) bir retrovirus (JSRV
-Jaasiegte sheep retrovirus) ile iliflkilidir. BAC gibi OPA da tip II pnömositlerden ve Clara hücrelerinden
kaynaklanmaktad›r ve bu hastal›k ile BAK aras›nda önemli klinikopatolojik benzerlikler bulunmaktad›r.
‹nsan tümörlerinde yap›lan bir araflt›rmada, di¤er kanser tiplerinde negatif olarak izlenirken,
adenokarsinomalar›n ve BAK olgular›n›n bir bölümünde JSRV major kapsid proteini pozitif olarak
bulunmufltur.
Akci¤er Adenokarsinomlar› ve Bronkioloalveolar Karsinomun Morfolojik Özellikleri
Akci¤er adenokarsinomlar› radyolojik korelasyon aç›s›ndan karfl›l›¤› olan farkl› makroskopik paternler
sergilerler. Genellikle tümörlerde bir patern izlenirken, bu paternlerin kombinasyonlar› da görülebilir.
En s›k görülen makroskopik patern periferik tümördür. Bu tür tümörlerde plevral kabar›kl›k ve bunun
hemen alt›nda V fleklinde gri-beyaz renkte santral skar ve buna efllik eden antrakoz varl›¤› dikkat
çeker. Histolojik olarak invazyon mevcut ise bu alanlar, fibrozis ve buna efllik eden nekroz, kavitasyon
ve hemoraji odaklar›nda saptanabilir. Bu tümörlerin genellikle lobüle kontürler veya çekintili düzensiz
s›n›rlar içerdi¤i gözlenir. Baz› periferik adenokarsinomlarda bol müsin yap›m›na ba¤l› olarak tümörlerin
kesit yüzü parlak jelatinö veya mukoid k›vamda izlenebilir. Adenokarsinomlarda görülen ikinci patern
santral veya endobronflial tümörlerdir. Tümörler, yüzeydeki döfleyici mukozay› ortadan kald›rmadan
plak veya polipoid tarzda büyüyebilir. Bronflial lümendeki obstrüksiyon artt›kça, distal parankim de
obstrüktif lipoid pnömoni bulgular› gösterebilir. Üçüncü patern, tipik olarak müsinöz BAK’da görülen,
zemindeki yap›n›n korundu¤u difüz pnömoni benzeri lobar konsolidasyondur. Dördüncü patern difüz
bilateral akci¤er hastal›¤› fleklinde prezente olmaktad›r. Baz› olgularda bu patern, tüm loblar› tutan
yayg›n nodüller fleklinde izlenirken, di¤er olgularda tümörün yayg›n lenfatik yay›l›m›ndan dolay›
intersitisyel pnömoniyi düflündüren bir görünüm sergiler. Beflinci paternde tümör, viseral plevra
boyunca invazyon ve yay›l›m gösterir ve plevran›n bir z›rh gibi difüz ya da multinodüler kal›nlaflmas›na
neden olan mezotelyomay› taklit eden bir görünüme yol açar (psödomezoteliyomatöz karsinom). En
son patern olan alt›nc› paternde ise tümör, lokalize bir skar veya difüz intersitisyel fibrozis fleklinde
altta yatan bir fibrozis zemininde geliflir. Mikroskopik olarak adenokarsinomlar, glandüler diferansiyasyon
gösteren veya müsin oluflturan malign epitelyal tümörlerdir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) 2004
klasifikasyonunda; asiner, papiller, bronkioloalveoler, müsin oluflturan solid veya mikst fleklinde
büyüme paternlerine göre s›n›fland›r›lan adenokarsinomlar; fetal, tafll› yüzük hücreli, fleffaf (berrak)
079
hücreli, müsinöz (kolloid), müsinöz kistadenokarsinom varyantlar› gösterirler. Akci¤er
adenokarsinomlar›n›n %80’ninde mikst histoloji gözlenmektedir. Genellikle 2 cm alt›ndaki
adenokarsinomlarda tek bir büyüme paterni daha s›k görülen bir bulgu olmakla birlikte, tümör boyutu
artt›kça mikst histolojik görünüm ön plana ç›kmaktad›r. Mikst histolojik subtiplere ek olarak, ayn›
tümörün farkl› alanlar›nda farkl› diferansiyasyon (iyi, orta, az) ve sitolojik atipi (hafif, orta, belirgin)
dereceleri izlenebilir. Bronkioloalveoler patern sergileyen tümörler hemen her zaman iyi ya da orta
derecede diferansiyasyon gösterirler.
Adenokarsinom Büyüme Paternleri:
A. Asiner patern: Bronfl bezleri veya Clara hücreleri de dahil bronfllar› döfleyen epitel hücrelerine
benzeyen, asinus ve tübül oluflturan, müsin yap›m›n›n görülebilece¤i bir adenokarsinomdur.
B. Papiller patern: Alttaki alveoler çat›y› ortadan kald›ran ve onun yerine sekonder ve tersiyer papiller
yap›lar›n geçti¤i papiller yap›lar ile karakterize bir büyüme paternidir. ‹ki tip papiller yap› izlenmektedir:
Biri, alveolleri döfleyen hücreler yerine kübik-alçak kolumnar, non-müsinöz (Clara hücreleri/tip II
pnömositler) hücrelerin geçti¤i sekonder ve tersiyer papiller dallanmalar, di¤eri ise fibrovasküler
stroma boyunca ilerleyen ve akci¤er parankimine invazyon gösteren, müsinöz/non-müsinöz yüksek
kolumnar veya kübik hücrelerden oluflan papiller yap›lard›r. Nekroz ve akci¤er invazyonu görülebilir.
‹ntakt alveoler boflluklar içersinde basit papiller yap›lar bulunduran BAK’lar bu tan›mlaman›n d›fl›nda
tutulmaktad›r. Tümörlerin bir k›sm› tiroidin papiller karsinomunu taklit edebilir. Baz› bulgular santral
fibrovasküler stroma içermeyen, kötü prognoz gösterebilece¤i düflünülen bir mikropapiller
adenokarsinomun da var olabilece¤ini desteklemektedir. Ayr›ca morular komponent gösteren bir
papiller karsinoma varyant› da tan›mlanm›flt›r.
C. Bronkioloalveoler karsinom paterni: BAK; sadece bronkioloalveoler büyüme paterni gösteren,
stromal, vasküler ve plevral invazyon bulgular› göstermeksizin alveoller boyunca büyümenin izlendi¤i
bir adenokarsinom olarak tarif edilmektedir. Tan›m gere¤i, invaziv komponentin d›fllanmas› zorunlu
oldu¤u için tümörün tümünün görülemedi¤i küçük biyopsi örneklerinde, tümörün geri kalan›ndaki
invazyon durumu bilinemeyece¤i için BAK tan›s›n›n verilmesi olanaks›z hale gelmektedir. Ancak küçük
biyopsilerde, bronkioloalveoler paternin tan›nabildi¤i durumlarda, aç›klay›c› bir yorum ile “adenokarsinom,
olas› BAK” benzeri bir tan›m kullanmak uygun olabilir. Sklerozisin efllik etti¤i septal geniflleme özellikle
non-müsinöz varyantta olmak üzere BAK’larda s›k görülen bir bulgudur. Alveoler septumlarda hafif
bir kal›nlaflma ve santral veya subplevral alanda, elastik liflerin art›fl gösterdi¤i bir alveoler kollaps
görülebilir. Kal›nlaflm›fl alveoler septumlarda elastik doku art›fl›n›n efllik etti¤i belirgin alveoler
kollaps›n görüldü¤ü durumlarda, sklerozan BAK ile erken invaziv adenokarsinom ayr›m›n›n yap›lmas›
oldukça güçtür. ‹nvazyon; belirgin sitolojik atipi, fibroblastik stromal reaksiyon ve genellikle asiner
bir patern ile karakterizedir. ‹nvazyon oda¤›n›n saptanmas› aç›s›ndan BAK komponenti gösteren küçük
tümörlerin (< 2 cm) tamam› örneklenmelidir. Lokalize non-müsinöz BAK tan›s›n›n verilebilmesi için
lezyonun tamam›n›n örneklenmesi gerekmektedir. Non-müsinöz BAK komponenti içeren tümörlerde
invazyon ve skar›n boyut ve da¤›l›m› prognostik aç›dan önemli olabilece¤i için belirtilmelidir.
BAK’n›n non-müsinöz, müsinöz ve daha nadir olarak mikst olmak üzere üç histolojik tipi bulunmaktad›r.
Nonmüsinöz ve müsinöz tipin farkl› karsinogenez basamaklar›n› izledi¤i düflünülmektedir. Baz›
çal›flmalara göre non-müsinöz BAK EGFR, müsinöz BAK K-ras mutasyonlar› ile iliflkilidir. ‹nvazyon
göstermeyen pür non-müsinöz BAK’da EGFR mutasyonlar›n›n saptanmas›, EGFR mutasyonunun
bu tümörün geliflim yolunda kritik bir olay oldu¤unu düflündürmektedir.
a. Non-müsinöz tip: Tipik olarak Clara hücresi ve/veya tip II hücre diferansiyasyonu gösterir. Clara
hücreleri sitoplazmik ç›k›nt›lar› bulunan, soluk eozinofilik sitoplazmal› kolumnar hücreler olarak
tan›n›rlar. Nükleuslar› apikal yerleflimli olabilir. Tip II hücreler ise ince sitoplazmik vakuoller veya
fleffaf-köpüksü sitoplazmaya sahip kübik hücrelerden oluflmaktad›r. ‹ntranükleer eozinofilik inklüzyonlar
içerebilirler. Non-müsinöz BAK’larda, periferde yerleflim gösteren, s›n›rlar› net olarak seçilemeyen,
kesit yüzünde alveoler boflluklar›n tan›nabildi¤i bir nodülün s›kl›kla izlendi¤i saptanm›flt›r. BAK’n›n
bu tipi eskiden ‘skar kanseri’ olarak de¤erlendirilmesine neden olan santral alveoler kollaps gösterir.
Fibroblastik stroma içersinde asinus, papillotübüler yap›lar veya solid adalar oluflturan non-müsinöz
tümör hücrelerinin varl›¤›, sitolojik atipi ve müsin yap›m›, stromal invazyonu düflündüren bulgulard›r.
Hava yollar› boyunca yay›l›m nadirdir. Non-müsinöz BAK’n›n atipik adenomatöz hiperplazi (AAH) ile
iliflkili oldu¤unu ya da bu lezyondan geliflti¤ini düflündüren yay›nlar bulunmaktad›r. AAH ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, BAK’n›n belirgin sitolojik atipi gösterdi¤i, daha fazla say›da kolumnar hücre içerdi¤i
ve 5 mm den büyük oldu¤u (s›kl›kla en az 1 cm) oldu¤u gözlenmifltir.
b. Müsinöz tip: Bazal nükleus ve de¤iflik miktarlarda sitoplazmik müsin içeren ve hafif fliddette
nükleer atipi gösteren, yüksek kolumnar hücrelerden oluflan, bazen hücreleri goblet hücrelerine
benzeyen düflük dereceli bir tümördür. Alveoler boflluklar s›kl›kla müsin ile doludur. Bu tümörlerin
hava yollar› boyunca yay›l›m ve ana tümör kitlesi çevresinde satellit tümör oluflturmalar› karakteristiktir.
Tek veya fazla say›da nodül fleklinde izlenebildikleri gibi bir lobun tamam›n›n konsolidasyonu ile
080
ortaya ç›kan lobar pnömoniye (difüz pnömonik varyant) benzer bir tablo da oluflturabilirler. Metastatik
adenokarsinomlar da bu BAK paternini taklit edebilirler. Bu tümörlerde, non-müsinöz BAK için sözü
edilen AAH gibi öncü bir lezyon tan›mlanmam›flt›r.
c. Mikst tip: Müsinöz ve non-müsinöz hücrelerin kar›fl›m›ndan meydana gelen nadir bir BAK
varyant›d›r. Soliter lezyonlardan oluflabildi¤i gibi multifokal veya lobar olabilir.
D. Müsin oluflturan solid adenokarsinom: Asiner, tübüler ve papiller yap›lar›n izlenmedi¤i, 2 BBA’nda
en az 5 adet müsin içeren hücrenin bulundu¤u bir adenokarsinomdur. Müsin varl›¤›n›n saptanmas›
için histokimyasal olarak müsikarmen veya diastazl› PAS boyalar› uygulanabilir. Akci¤erin yass›
hücreli kanserleri ve büyük hücreli kanserleri de nadiren intraselüler müsin bulundurabilirler, bu
nedenle bir tümörde az say›da müsin içeren atipik hücrenin görülmesi ile o tümör adenokarsinom
olarak s›n›fland›r›lmamal›d›r.
E. Mikst tipler içeren adenokarsinom: Adenokarsinomlar›n büyük bir k›sm› sözü edilen histolojik
tiplerin kar›fl›m›ndan meydana gelirler. Bu tümörler, “adenokarsinom” olarak tan› al›rlar ve tümörde
izlenen de¤iflik paternler tan›ya eklenebilir. Örne¤in: Belirgin bronkioloalveoler patern gösteren ve
invaziv bir komponent içeren adenokarsinom; adenokarsinom, mikst bronkioloalveoler ve asiner (veya
gözlenen di¤er paternler) olarak isimlendirilir.
Kaynaklar
Auerbach O, Garfinkel L. The changing pattern of lung carcinoma. Cancer 1991; 68: 1973-77.
Franklin WA, Veve R, Hirsch FR, Helfrich BA, Bunn PAJr. Epidermal growth factor receptor family in lung cancer and premalignancy. Semin Oncol 2002;
29: 3-14.
Fry WA, Menck HR, Winchester DP. The national cancer data base report on lung cancer. Cancer 1996; 77: 1947-55.
Jackman DM, Chirieac LR, Janne PA. Bronchioloalveolar carcinoma: A review of the epidemiology, pathology and treatment. Semin Res Crit Care
Med 2005; 26:342-52.
Kerr KM, Carey FA, King G, Lamb D. Atypical alveolar hyperplasia: relationship with pulmonary adenocarcinoma, p53, and c-erbB-2 expression. J Pathol
1994; 174: 249-56.
Kitamura H, Kameda Y, Ito T, Hayashi H. Atypical adenomatous hyperplasia of the lung. Implications for the pathogenesis of peripheral lung adenocarcinoma.
Am J Clin Pathol 1999; 111: 610-22.
Linnoila RI. Pathology of non-small cell lung cancer. New diagnostic approaches. Hematol Oncol Clin North Am 1990; 4: 1027-51.
Miller RR, Nelems B, Evans KG, Muller NL, Ostrow DN. Glandular neoplasia of the lung. A proposed analogy to colonic tumors. Cancer 1988; 61: 100914.
Miller RR. Bronchioloalveolar cell adenomas. Am J Surg Pathol 1990; 14: 904-12.
Mooi WJ. Common lung cancers. In: Hasleton PS, ed. Spencer’s pathology of the lung. New York: McGraw-Hill;1996. p.1009-1064.
Sakuma Y, Matsukuma S, Yoshihara M et al Distinctive evaluation of nonmucinous and mucinous subtypes of bronchioloalveolar carcinomas in
EGFR and K-ras gene mutation analyses for Japanese lung adenocarcinomas. Anat Pathol 2007;128:100-8.
Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon: International
Agency for Research on Cancer Press; 2004. p.12-77.
Wistuba II, Gazdar AF. Lung cancer preneoplasia. Annu Rev Pathol Mech Dis 2006; 1:331-48.
081
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
12. Oturum
Yeflim Eralp
S‹GARAYA BA⁄LI OLMAYAN AKC‹⁄ER KANSER‹
• 37 yafl›nda kad›n hasta; hiç sigara içmemifl
• 1.5 y›l önce do¤um yapm›fl
• 5 ayd›r g›c›klanma hissi ile gelen kuru öksürük, s›rt a¤r›s› ve yemeklerle iliflkisi olmayan kusma ile
baflvurdu. Baflvuru tarihi: 10.5.2007
• 10 gün öncesinde s›rt a¤r›s›n›n çok fliddetlenmesiyle yap›lan tetkikler:
• PET-CT:
- Bilateral akci¤er ve mediastende yüksek dereceli FDG tutulumu gösteren multipl odaklar
• CA 153: 133
• CA 199: 112
• CA 125: 64.8
• CEA: 88.6
• NSE: 115
• Akci¤er TT‹AB:
- Karsinom
- Az say›da hücrede adenoid hücre gruplar›
- Ön planda kad›n genital sistem, mide, pankreas›n araflt›r›lmas› uygundur.
• Üst GIS endoskopi: gastrit
• Tüm bat›n CT: normal
• PET: akci¤er d›fl›nda patolojik tutulum yok
• Evre 4 primer akci¤er ca olarak kabul edilerek tedavi planland›…
• 15.5.2007-12.9.2007:
- 6 kür cisplatin + dosetaksel
- akci¤er nodüllerin boyutlar›nda k›smi regresyon; say› stabil
- Klinik olarak öksürü¤ü geriledi; CEA 47 (88 idi)
• Tedavi seçiminiz ne olurdu?
a) Tek ajan gemsitabin ile 2. seçim KT
b)Dosetaksel ile idame tedavisi
c) Biyolojik ajan
d) Tedavisiz takip
Sigara içmeyenlerde akci¤er kanseri
• Cinse göre sigaraya ba¤l› geliflen akci¤er kanserleri:
- E: %90
- K: %75-85
• En s›k görülen tip
- Adeno ca (%50-75)
- BAC
• En s›k klinik baflvuru:
- Evre 4 hastal›k (%70 vs %50-sigaraya ba¤l›)
• Sigara içenlere göre daha iyi sa¤kal›m
Toh, J Clin Oncol 2006, Nordquist, Chest 2004; Ebbert J Clin Oncol 2003;
• Etyoloji
- Çevresel sigara duman›
- Radon
- Asbestoz
- ‹dyopatik pulmoner fibroz
082
- A¤›r metaller
- Yemek piflirme s›ras›nda oluflan dumanlar
- Hormonal faktörler; ER ba¤l› proliferatif aktivite
- HPV
- Genetik duyarl›l›k
Sigaraya ba¤l› olmayan akci¤er kanserinde görülen moleküler de¤ifliklikler
Janakiraman Subramanian
Sigaraya ba¤l› olmayan akci¤er kanserinde görülen moleküler de¤ifliklikler
Kötü prognoz ve hedef
tedaviye direnç
EGFR hedefili
tedavi
Epi
HB-GF
NRG
1
NR
G
2
NR
G3
E
G
F
HRG
(NRG1)
Ligand
binding
domain
F
TG
EGFR & KHDAK
4
G
R
N
Transmembrane
Tyrosine
kinase
domain
Her-2/neu Erb-b3
Erb-b2
HER3
Erb-b4
HER4
083
EGFR & Kanser
EGF, TGF-_
Plasma
ı
EGFR-TK
P
Sitoplazma
PI3-K
Akt
Proliferasyon
Metastasis
SOS
RAS
RAF
P
MEK
p90RSK
P
Invazyon
P
MAPK
P
P
Angiogenesis
Apoptosise direnç
Gen transkripsiyonu
hücre siklus progresyonu
Çekirdek
EGFR hedefli tedavi: (Tirozin kinaz inhibitörleri
Erlotinib, Gefitinib
Proliferasyon
Apoptosis
Invazyon
ğı
Metastaz
Angiogenez
Adhezyon
Moyer J, et al. Cancer Res 1997;57:4838–48
Pollack V, et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;291:739–48
Data on file, OSI Pharmaceuticals Inc
Erlotinib
• Küçük bir molekül oldu¤u için büyük moleküllere k›yasla daha iyi tümör penetrasyonu sa¤lamaktad›r
• Günlük tek seferde ,150 mg tablet olarak uygulan›r.
• Ana yan etkiler:
- Cilt döküntüleri
- Diare
- Stomatit
- Halsizlik
- ‹nterstisyel ac hastal›¤›
Cilt döküntüleri
084
Cilt döküntüsü ve sa¤kal›m
TKI
• 1. seçim tedavi
• 2. seçim tedavi ve ötesi..
• Birinci seçim tedavide EGFR TKI’leri…
Erlotinib & Gefitinib
Birinci seçim tedavide kemoterapi ile birlikte:
Trial
Protocol
patients (n)
ORR (%)
PFS
Median survical (mo)
Phase III Intact I (27*) Gefitinib 500 mg + Cis + Gem
vs. Getifinib 250 mg + Cis + Gem
vs. Placebo + Cis + Gem
365
365
363
49.7
50.3
44.8
5.55
5.85
5.98
9.9
9.9
10.9
Phase III Intact II (28* Gefitinib 500 mg + Pac + Carbo
vs. Gefitinib 250 mg + Pac + Carbo
vs. Placebo + Pac + Carbo
347
345
345
32.1
35.0
33.5
4.67
5.32
5.06
8.7
9.8
9.9
Phase III TALENT(35)
1172b
n.a.
5.5
4.5
10
10
526
533
21.5
19.3
5.1
4.9
10.8
10.6
Erlotinib±cis/gem
vs. Placebo + cis/gem
Phase III TRIBUTE(34) Erlotinib ± Carbo/Pac
vs. Placebo + carbo/Pac
‹leri evre BAC
RR %
Gefitinib
Erlotinib
Sigara +
8
4
Sigara 36*
25*
Miller, J Clin Oncol 2005
085
‹leri evre NSCLC sigara içmeyenlerde alt grup analizi
OS
HR
p
Gefitinib (ISEL)
8.9
0.67
0.012
(vs PLC 2. seçim)
6.2
Erlotinib (TR_BUTE) 22.5
0.49
<0.05
+KT
(vs PLC 1. seçim)
10.5
Herbst, J Clin Oncol 2005
Teacher, Lancet 2005
PS 2 hastalarda faz II çal›flma ASCO 2006
ERLOTİNİB 150 mg
Evre IIIB-IV
NSCLC
ECOG PS 2
Önce KT yok
progresyona dek
Cross-over: progresyon,
intolerans, konsent
(N = 102)
PAC + CARBO x 4
Veya progresyona dek
ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; PS, performance status
ERLOT‹N ‹B
KT
RR %
2
12
DCS %
37
41
PFS ay
1.9
3.5
OS ay
6.5
9.6
Sonuç
• Birinci seçim tedavide TKI’lerinin henüz kan›tlanm›fl rolü yoktur
• Belirli hastal›k alt gruplar›nda, düflük PS’l› hastalarda etkinlik sa¤layabilir
Erlotinib
Birinci seçim tedavide kemoterapi ile birlikte:
• Talent
Tribute
‹kinci seçim tedavide:
Sa¤kal›m Avantaj›:NCIC BR.21
SWOG 0023
N:620; seçilmemifl grup
Cisplatin/VPx2-RT 61 gy
Plasebo
Dosetaksel 75x3
Gefitinib
250 mg/sun
OS:
PLC: 35 ay vs
GFT: 23 ay (P:0.013)
Kelly K, ASCO 2007
086
NCIC BR.21
• Faz 3, çok merkezli, prospektif, randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü çal›flma
Randomizasyon
(2:1 ratio)
Erlotinib 150 mg
(n = 488)
NSCLC
1-2 öncü KT
ECOG PS 0-3
(N = 731)
Stratifikasyon:
Plasebo
(n = 243)
• Merkezi
• PS, 0/1 vs 2/3
• Daha önceki tedaviye cevap (CR/PR:SD:PD)
• Daha önceki tedaviye göre (1 vs 2)
• Daha önce platin tedavisi (Evet vs Hay›r)
ECOG, Eastern Cooperrative Oncology Group; PS, performance status
Sherpherd FA, et al. N Engl J Med. 2005;353:123-132.
Çal›flma Sonlan›m Parametreleri
• Primer
- Total sa¤kal›m
• Sekonder
- EORTC QLQC30 + QLQLC13’e göre öksürük, dispne ve aflr›n›n kötüleflmesine kadar geçen süre
- PFS
- Cevap oranlar›, süre
- Toksisite ve tolerabilite
- Tümör EGFR ekspresyonu‘a karfl›n sonuç ve cevap
- Erlotinib farmakokinetifli
Hasta Karakteristikleri
Erlotinib
N=488
Ortalama Yafl
62
% Kad›n
35
Sigara içmeyen
21
% PS 2:3
26:9
% Adenokarsinom
50
Plasebo
N=243
59
34
17
23:9
49
ERLOT‹N‹B ‹lerlemifl KHDAK’nin 2. Seçim Tedavisinde Sa¤kal›m Avantaj› Gösteren Tek TK‹’dür
RR
OS
ERLOT‹N‹B
%9
6.7
PLASEBO
<%1
4.7
p<.001
P<.001
Shepperd FA, et al. N engl J Med. 2005;353:123-132.
087
BR.21 ALT-GRUP ANAL‹ZLER‹
Subgrup
Yan›t oran›, %
E/K
6.0/14.4
Adenoca / Di¤er
13.9/4.1
‹çici-ex-içici / Hiç içmemifl
3.9/24.7
Asya / non-asya ›rk›
18.9/7.5
EGFR ekspresyonu + / Neg
11.3/3.8
• Kad›n
• Adenokarsinom
• Do¤u Asya ›rk›
• Sigara içmeyen
P Value
.006
<.001
<.001
.02
.10
• EGFR TK bölümü mutasyonlar›n›n s›k görüldü¤ü
alt gruplar›n özellikleri
BR.21 VER‹LER‹ ANAL‹Z‹: Genel Yan›t Oran› Sa¤kal›m ‹çin Prediktif Bir Faktör De¤ildir!
erlotinib
plasebo
n
medyan n
medyan HR
p
SD/PD
367
7.4
204
6.7
0.82
0.037
• Erlotinib yan›ts›z hastalarda da sa¤kal›m yarar› sa¤lar!
• Bu grupta plaseboya göre klinik yarar daha fazla (öksürük, dispne, a¤r› gibi parametrelerde anlaml›
düzelme görülmüfl..)
Ciddi Yan Etkiler (%)
0
5
10
15
Dispne
Hemoptizi
Diyare
Kusma
ı
Yorgunluk
Pnömoni
Tarceva
Plasebo
Enfeksiyon
Dehidratasyon
Anoreksi
"ILD-benzeri"
BR 21: Çok De¤iflkenli Analiz
Yan›t Oran›:
• Adeno ca p:0.01
• Hiç sigara içmemifl olmak p <0.001
• EGFR ekspresyonu p:0.03
Sa¤kal›m:
• EGFR ekspresyon iliflkisi yok!
FDA onay raporu EGFR + flart› aramadan onay vermifltir
ERLOT‹N‹B ÖZET
• EGFR mutasyonlar› iyi yan›t için prediktif olabilir, ancak;
• Sa¤kal›m için önemi bilinmemektedir
• EGFR tayini için henüz optimal yöntem ve eflik de¤erler ayd›nlat›lamam›flt›r
• FISH ile EGFR amplifikasyonu klinik yarar için anlaml› olabilir
• Tüm veriler retrospektif analizlere dayal›d›r.
088
Bevacizumab + Erlotinib FAZ II çal›flma
ECOG PS ve sigaraya göre stratifikasyon
Stage IIIB veya IV nonepidermoid KHDAK
Dovetaxel or Pemetrexed + Placebo (n=41)
1. Seçim paltin-basl› tedavi sonras› progrese
Docetaxel or Pemetrexed + Bevacizumab (n=40)
(N=120)
Erlotinib + Bevacizumab (n=39)
Fehrenbacker L, et al. ASCO 2006. Abstract 7062.
Herbst RS, et al. Preseted at ESMO 2006.
C
(N=41)
Etkinlik
Median PFS, mos
3.0
Genel 6-mo PFS rate, %
21.5
CD/PR, n (%)
5 (12.2)
CR/PR/SD, n (%)
Güvenlik
Tedaviye erken kesme n (%) 10 (24)
SAEs, n (%)
23 (55)
grad 5 AEs, n (%)
2 (5)
Grad 3-5 pulmoner kanama, n 0
(%)
C+B
(N=40)
E+B
(N=39)
4.8
30.5
5 (12.5)
4.4
33.6
7 (17.9)
11 (28)
16 (41)
3 (8)
2 (5)
5 (13)
13 (33)
1 (3)
1 (3)
Fehrenbacker L, et al. ASCO 2006. Abstract 7062.
‹kinci seçim tedavide yeni ufuklar
OS
Gefitinib vs plasebo:
Erlotinib vs plasebo
+
TKI etkinlik için prediktif faktörler
KRAS
EGFR
EGF, TGF-_
EGFR-TK
P
Sitoplazma
PI3-K
Proliferasyon
Akt
P
Metastasis
SOS
RAS
RAF
MEK
p90RSK
P
Invazyon
P
MAPK
P
P
Angiogenesis
Apoptosise direnç
Gen transkripsiyonu
hücre siklus progresyonu
Çekirdek
EGFR / KRAS & yan›t oran› Tribute alt grup analizi
1079 hastadan 274’ü analiz edilmifl
Sigara içmeyenlerde KRAS mutasyonu: ø
089
KRAS & TKI sa¤kal›m Tribute alt grup analizi
Mutasyon vs wt
Mutasyon vs wt
PFS p:0.03
OS p:0.019
EGFR de¤ifliklikleri ve TKI yan›t iliflkisi
• Protein ekspresyonunda art›fl (IHC)
• Mutasyon (exon 19 delesyonu)
• Gen amplifikasyonu (FISH, CISH)
Gefitinib Tedavisi Uygulanan Hastalarda EGFR Mutasyonunun Rolü
•Iressa alan 90 hastada EGFR analizi
•EGFR mutasyonu: 17/90 (%18) mut +
Mutasyonlu EGFR
WT-EGFR
Han SW, J Clin Oncol 2005; 23 (11)
090
RR
%64.7
%13.7
p< .001
TTP
21.7
1.8
p< .001
OS
30.5
6.6
p< .001
EGFR mutasyonu ve sa¤kal›m Tribute-tüm hastalar KT / KT + erlotinib
<0.001
<0.001
EGFR mutasyonu olanlarda erlotinib ile TTP ve GS daha yüksek oranda; ancak NS
BR.21-Genel Sa¤kal›m EGFR MUTASYONU & S‹GARA
Hiç içmemifl
‹çen
erlotinib
12.3
5.5
plasebo
5.5
4.6
HR
0.42
0.87
p
<0.0001
0.14
EGFR durumu
‹çmemifl & EGFR +
‹çen & EGFR +
‹çmemifl & EGFR -
13.6
9.5
4.1
3.1
3.5
5.3
0.27
0.87
1.02
0.03
0.56
0.93
Tüm hastalar›n %33’ün EGFR durumu biliniyor!
‹çmemifl & EGFR+: ERL
n:18; PLC
N:12
Johnson, Clin Cancer Res 2005
B.21 EGFR GEN AML‹FKASYONU & SA⁄KALIM
091
EGFR amplifikasyonu ve BAC’de gefitinib
• 86 hastan›n 26’s› (%32) EGFR + (FISH)
Genel sa¤kal›m
Ve sürpriz…
Plasebo grubunda EGFR mutasyonunun prognostik etkisi…
erlotinib
plasebo
OS (medyan)
6.7
4.7
*:exon 19 delesyonu veya exon 21 nokta mutasyonu
092
EGFR*
9.1
WT-EGFR
3.5
Sonuç
• Adenokanserler (özellikle adeno/BAC) TKI tedavisinden yarar görebilirler
• Sigara içmemifl hastalar TKI tedavisinden yarar görürler. Bu veri retrospektif data analizine dayal›d›r.
• Sigara içmifl veya b›rakm›fl veya az içen gruplarda TKI-yan›t/ sa¤kal›m iliflkisi net de¤ildir. Bu
gruplarda moleküler predikitf faktörlerin rolü de¤erlendirilmektedir..
• TKI etkisi için en önemli prediktif gösterge EGFR amplifikasyonudur (FISH)
• K-ras mutasyonlar› direnç ile iliflkilidir.
• TKI kullan›m› için standardize edilmifl bir moleküler prediktif profil henüz ayd›nlat›lamam›flt›r.
Prospektif çal›flmalar devam etmektedir.
Halen denenmekte olan ajanlar…
• EGFR mab:
- Panitumomab
- Cetuximab
• Oral VEGF TKI
- Sunitinib
- sorafenib
• Çok hedefli TKI:
- Vandetanib
• Bexaroten
ATLAS and BETA: Bevacizumab/Erlotinib Kombinasyon Çal›flmalar›
ATLAS (first-line)
stage IIIB/IV NSCLC
(N = ~ 1150)
Bevacizumab + Chemotherapy
4 cycles
Bevacizumab + Placebo
to progression of disease
Bevacizumab + Erlotinib
BETA (second-line)
NSCLC
Erlotinib + Placebo
(N= 650)
Bevacizumab + Erlotinib
Halen denenmekte olan ajanlar…
• EGFR mab:
- Panitumomab
- Cetuximab
• Oral VEGF TKI
- Sunitinib
- sorafenib
• Çok hedefli TKI:
- Vandetanib
• Bexaroten
093
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
22 HAZ‹RAN 2008 PAZAR
09.00-10.30
Atlas
13. Oturum
Atlas
14. Oturum
10.45–12.00
Moderatör
Ahmet Demirkaz›k
Medikal Onkoloji
Filiz Çay fienler
Gö¤üs Cerrahisi
Hakan Kutlay
Diclehan Ünsal
PANEL
Moderatörler
‹lker Ökten - Mustafa Ünsal
Metastatik Hastal›kta Cerrahi
Adem Güngör
Metastatik Hastal›kta Radyoterapi
Metastatik hastal›¤›n medikal tedavisi
ve zolendronik asitin rolü
12.00–12.30
094
Mahmut Gümüfl KONGRE DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE KAPANIfi
Atlas
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
13. Oturum
Filiz Çay fienler
YAfiLI ERKEN EVRE AKC‹⁄ER KANSERL‹ HASTALARDA
KEMOTERAP‹
Yafll›l›k ve kanser
Günümüzde yafll› insanlarda kanser insidans›nda art›flla birlikte, kansere ba¤l› ölümlerin de fazla
olmas›, bu sorunu önemli duruma getirmektedir. Amerika Birleflik Devletlerinde 1975-2000 y›llar›
aras›nda 65 yafl ve üzerindeki populasyonda akci¤er kanseri insidans› %68.1 ve ayn› yafl grubunda bu
kansere ba¤l› mortalite ise %71.2 olarak bildirilmifltir.
Fizyolojik olarak, yafll›l›¤a geçifl için yafl s›n›r› konusunda yeterli veri olmasa da, yafll› kifli tan›m› 65
yafl ve üzerinde olmak fleklinde yap›lmaktad›r. Ancak, organ ifllevlerinde azalma kronolojik yafllanma
olarak, bireysel farkl›l›klar gösterebilmektedir.
Yafll› kanser hastalar›na yaklafl›m konusunda, rutin t›bbi uygulamalarda baz› s›k›nt›lar yaflanmaktad›r.
Bunlardan ilki, klinik araflt›rmalarda yer alan yafll› kanser hastalar›n›n say›s›n›n az olmas› nedeniyle
yeterli verinin bulunmamas›d›r. Pek çok klinik araflt›rmada ileri yafl, çal›flmaya dahil edilmeme ölçüsü
olmaktad›r. Bir di¤er sorun, bu yafl grubunda beklenen yaflam süresinin k›sa olmas›d›r. Klinik yaklafl›m
konusunda as›l s›k›nt› kayna¤›, hastalardaki komorbiditeler ve bozuk fonksiyonel durum olmaktad›r.
65 yafl ve üzerindeki kiflilerin yaklafl›k %80 kadar›nda, en az bir komorbid durum saptanmaktad›r. Bu
patolojiler, kanserli hastalarda yaflam› k›saltan ba¤›ms›z ve önemli faktörlerdir. Tedavi plan› yap›l›rken
komorbiditelerin yan›nda, hastan›n fonksiyonel durumunun da çok iyi flekilde de¤erlendirilmesi
gerekmektedir. Bu amaçla tan›mlanm›fl güvenilir geriatrik de¤erlendirme yöntemleri bulunmaktad›r.
Ayr›ca, tedavi toksisiteleri yafll› kanser hastalar›nda daha fazla ve ciddi flekilde gözlenmektedir. ‹laçlar
ve g›dalar aras›ndaki etkileflim, polifarmasinin çok s›k kullan›ld›¤› bu hastalarda ek bir s›k›nt›
oluflturmaktad›r.
Yafll› kanser hastalar›nda kemoterapi
Kemoterapi, pek çok yafll› hastada kullan›m› söz konusu olan ve ciddi toksisiteleri gözlenen tedavi
yaklafl›m›d›r. Artm›fl ciddi toksisite iki flekilde aç›klanmaktad›r: Bu hastalarda ilaçlar›n farmakokinetikleri
önemli ölçüde de¤iflmektedir. Ayr›ca, hedef organlardaki ifllev bozukluklar› da ilaç yan etkilerini
art›rmaktad›r.
Farmakokinetik de¤ifliklikler: Mukozal atrofi, gastrointestinal motilite ve kanlanma azalmas› gibi
durumlar sonucunda ilaçlar›n oral emilimi azalmaktad›r. Oral etoposid kullan›m›nda bu nedenle
s›n›rlama olmaktad›r. Yafll› hastalarda plazma hacminde ve albümin düzeyinde azalma ile beden ya¤
kitlesinde art›fl, ilaçlar›n da¤›l›m›n› etkilemektedir. Sonuç olarak, metotreksat, mitomisin, etoposid,
antrasiklinler ve taksanlar gibi ilaçlar›n serbest fraksiyonu artt›¤› için, plazma konsantrasyonu
artarken yar› ömrü k›sal›r. Tersine ya¤da çözünen ilaçlarda ise plazma düzeyi düfler ve yar› ömür
uzar. Bu de¤ifliklikle, do¤rudan ilaç etkinli¤i ve toksisitesini etkiler. Benzer flekilde karaci¤erin
küçülmesi ve kan ak›m›n›n azalmas› ile, taksanlar, siklofosfamid, ifosfamid ve vinkalar gibi kemoterapi
ajanlar›n›n hepatik klerensi azal›r. ‹nsanlarda 40 yafl›ndan sonra glomerüler filtrasyon h›z›nda, y›lda
1 ml’lik bir azalma oldu¤u saptanm›flt›r. Renal klerensin azalmas›, öncelikle sisplatin ve metotreksat
gibi ilaçlarda ciddi flekilde, karboplatin de ise daha az olarak uygulamay› s›n›rlar.
Hedef organlarda toksisiteye duyarl›l›k: Yafll› hastalarda kemik ili¤i reervi ve hematopoietik büyüme
faktörlerinde azalma olmas›, kemoterapi ajanlar›n›n kemik ili¤ini bask›lay›c› yan etkilerini art›r›r.
Nötropeni uygulamada ciddi sorunlar oluflturabilmektedir. Il›ml› miyelosüpresif tedavilerde granülosit
koloni uyar›c› faktör kullan›m›, bu hastalarda nötropeni ve sepsis riskini azaltarak yararl› olmaktad›r.
Ancak bu profilaktik yaklafl›m›n, kemoterapi yan›t› ve sa¤kal›ma katk›s› oldu¤u gösterilememifltir.
Kanser ve tedavisi sonucunda, yafll› hastalarda kronik hastal›k anemisi çok s›k görülmektedir. Baz›
çal›flmalarda aneminin yafll› kanser hastalar›nda, ba¤›ms›z nitelikte bir olumsuz prosnostik faktör
oldu¤u bildirilmifltir. Bundan daha önemlisi anemi, yafll› hastalarda yaflam kalitesini ciddi flekilde
bozmaktad›r. Eritropoietin kullan›m›n›n, baz› hastalarda anemi belirtilerini gidermekte etkili oldu¤unu
gösteren çal›flmalar vard›r. Aralar›nda çeliflkiler olsa da, baz› çal›flmalarda yafll› hastalar›n mukozit
ve ishal riskinin daha fazla oldu¤u bildirilmektedir.
095
Erken evredeki küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserli (KHDAK) yafll› hastalarda kemoterapi
Yafll› hastalar› içeren ve de¤erlendiren randomize çal›flmalar az say›da ve ileri evredeki hastalarla
s›n›rl›d›r.
Adjuvan kemoterapi: Adjuvan kemoterapi çal›flmalar›nda çok az say›da yafll› hasta yer almaktad›r.
Bu tedavilerde sa¤kal›m avantaj› gösterilmekle birlikte, tedavilerin toksisitesi ve hasta uyumundaki
güçlükler ile toksik ölümler göz önüne al›nd›¤›nda, opere edilmifl KHDAK‘li yafll› hastalarda adjuvan
kemoterapi uygulamas›n› destekleyecek veriler bulunmamaktad›r.
Radyoterapi ile efl zamanl› kemoterapi: Randomize bir Japon çal›flmas›nda 46 lokal ileri evrede
KHDAK’li yafll› (71 yafl ve üzerinde) hastada 6000 cGy radyoterapi ile buna eklenen düflük doz karboplatin
uygulamas› de¤erlendirilmifltir. Ancak 4 hastada tedaviye ba¤l› ölüm geliflti¤i için çal›flma sonland›r›lm›fl
ve kemoradyoterapinin etkinli¤i de¤erlendirilememifltir.
‹leri evrede kemoterapi-Vinorelbin ve gemsitabin çal›flmalar›: Metastatik KHDAK’li yafll› hastalarda
Faz II çal›flmalar ve retrospektif de¤erlendirmeler sonucunda karboplatinin sisplatine göre daha iyi
tolere edildi¤i saptanm›flt›r. ‹leri evrede KHDAK’li yafll› hastalarda yap›lan ilk randomize çal›flmada
(ELVIS), tek ajan vinorelbinle destek tedavisi karfl›laflt›r›lm›flt›r. 2001 y›l›nda yay›nlanan bu ‹talyan
çal›flmas›nda, kemoterapi kolunda sa¤kal›mda anlaml› uzama olurken, hastalar›n yaflam kalitesi
düzelmifl ve semptom kontrolü baflar›l› bulunmufltur. Ayn› y›l yay›nlanan bir baflka çal›flmada vinorelbin
ile vinorelbin+gemsitabin karfl›laflt›r›lm›flt›r. SICOG çal›flmas›nda kombine tedavi kolunda sa¤kal›m
daha uzun saptan›rken; baflka bir araflt›rmada (MILES) tek bafl›na gemsitabin, tek bafl›na vinorelbin
ve bu iki ilac›n kombinasyonu benzer etkide bulunmufltur. Yeni ajanlarla etkinlik ve tolerabilite
araflt›r›lmaktad›r. Haftal›k paklitaksel Faz II çal›flmalarda olumlu bulunmufltur. Kemoterapiye
bevasizumab›n eklendi¤i randomize çal›flman›n yafll› hasta alt grubunda yap›lan de¤erlendirmede,
sa¤kal›m avantaj› gösterilememifltir. Gefitinib ve erlotinible etkinlik yönünden veriler, az say›da ve
karar vermek için yeterli de¤ildir.
Toraksa s›n›rl› evredeki küçük hücreli akci¤er kanserli (KHAK) yafll› hastalarda kemoterapi
Erken evredeki KHAK’li yafll› hastalar için de veriler az say›dad›r, randomize çal›flma içermemektedir
ve genellikle yayg›n hastal›k evresindeki cal›flmalara aittir. Seksen yafl›n üzerindeki hastalarda veriler
çok azd›r ve bu grupta kemoterapi kararlar› yüksek riskli bulunmaktad›r. Retrospektif de¤erlendirmelerin
sonuçlar›na göre, genel durumu iyi olan ve ciddi ek morbiditesi bulunmayan yafll› hastalar›n gençler
gibi tedavi edilmesi önerilmektedir. Tek ajanla tedavide oral etoposid 5, 14 ya da 21 gün süre ile
uygulanm›flt›r. Yan›t oranlar› %50-80 bulunmufltur. Ancak, oral etoposidin farmakokineti¤indeki
bireysel farkl›l›klar, baz› hastalarda ciddi toksisiteye yol açm›flt›r. Randomize çal›flmalarda tek ajan
olarak oral etoposid, karboplatin ile kombinasyon olarak CAV(siklofosfamid+ doksorubisin+ vinkristin)
ve EP (sisplatin etoposid) karfl›laflt›r›ld›¤›nda, etkinlik ve semptom kontrolü benzer bulunmufltur.
‹LER‹ OKUMA
Malek KS, Sillian RA. Cancer in the Older Population. In: Chang AE Ganz PA, Hayes DF, Kinsella FJ. Oncology An Evidence-Based Approach., Springer,
2006.
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed.Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2005.
Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. Clinical Oncology. 3rd ed. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2004.
096
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
14. Oturum
PANEL
Adem Güngör
METASTAT‹K KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER
KANSERLER‹NDE CERRAH‹ TEDAV‹
KHDAK’de T ve N kriterlerine bak›lmaks›z›n M1 saptanan olgular Evre IV olarak kabul edilmektedir.
Bu grup akci¤er kanserli hastalar anrezektabl kabul edilmekte ve kemoterapi ve/veya radyoterapi
tedavisi uygulanmaktad›r. Evre IV akci¤er kanserli hastalar için Mountain taraf›ndan ortalama 3 ve
5 y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› s›ras›yla %2 ve %1 olarak bildirilmektedir. Evre IV hastal›k genel olarak
anrezektabl kabul edilmekle birlikte; rezektabl akci¤er karsinomu ve rezektabl soliter beyin metastaz›
olan hastalar bu grup içinde cerahi aday› olarak istisnai bir yer kaplarlar. Bu grup hastalarda beyin
metastazlar›n›n cerrahi eksizyon veya ‘Radyocerrahi’ ile tedavisini takiben akci¤er tümörlerinin cerrahi
eksizyonu önerilmektedir. Wronski ve arkadafllar› taraf›ndan cerrahi tedavi uygulanan soliter beyin
metastazl› Evre IV akci¤er kanserli olgular için 1,2 ve 5 y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› s›ras›yla %46, %24
ve %12.5 olarak bildirilmifltir. Mussi ve arkadafllar› ise cerrahi tedavi uygulanan senkron ve metakron
beyin metastazl› Evre IV akci¤er kanserleri için s›ras›yla %6,6 ve %19 befl y›ll›k sa¤kal›m süresi
bildirmifllerdir. Son y›llarda soliter adrenal metastazl› Evre IV akci¤er kanseri olgular›na cerrahi tedavi
uygulanmas›na iliflkin yaz›larda mevcuttur. Porte ve arkadafllar› adrenal metastaz› d›fl›ndaki evresi
Evre I ve Evre II olan ve akci¤erdeki lezyona tam rezeksiyon uygulanabilecek seçilmifl olgularda akci¤er
rezeksiyonu ile beraber adrenalektomi önermektedirler. Porte ve arkadafllar› izole akci¤er metastazlar›
olan 43 hastaya cerrahi rezeksiyon uygulam›fllar ve bu hastalar›n median sa¤ kal›m süresini 11 ay
olarak bildirmifller ve 3 hastalar›n›n ise 5 y›ldan uzun yaflad›¤›n› rapor etmifllerdir. Metastatik Küçük
Hücreli D›fl› Akci¤er Kanserleri incelenirken göz önünde bulundurulmas› gereken bir di¤er konuda
Multipl Primer Akci¤er Kanserleridir. De¤iflik yazarlar taraf›ndan bildirilen Multipl Primer Akci¤er
Kanseri insidans› %0.8-7.6 aras›nda de¤iflmektedir. Primer akci¤er kanseri ve ayn› akci¤erde ikinci
bir lezyonu olan 53 hasta üzerinde yap›lan bir araflt›rmada, bu ikinci lezyonlar›n 16 (%30) hastada
intrapulmoner metastaz, 7 (%13) hastada ise senkron primer akci¤er kanseri oldu¤u saptanm›flt›r.
Torakotomi an›nda intrapulmoner metastaz saptanan ve cerrahi tedavi uygulanan 42 hastal›k bir
baflka seride ise 5 y›ll›k sa¤ kal›m %25.7 olarak bildirilmifltir.
097
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
14. Oturum
PANEL
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹NDE PALYAT‹F RT
PALYAT‹F TEDAV‹
WHO tan›m›:
‘‘Hastal›¤› küratif tedaviye cevap vermeyen hastaya yap›lan tüm aktif destek bak›mlar. A¤r› ve di¤er
semptomlar›n kontrolü büyük önemdedir.
Hedef: hasta ve ailesi için en iyi yaflam kalitesinin elde edilmesidir….’’
PALYAT‹F RADYOTERAP‹
• Radikal RT ye göre daha düflük doz
• Amaç: Semptom kontrolü yada azalt›lmas› Yaflam kalitesi devam›
•Tüm kanser olgular› hastal›klar›n›n bir döneminde %25-50 oran›nda palyatif radyoterapiye (RT)
gereksinim gösterir.
•Klinik gidifl yönünden akci¤er kanserleri için bu daha önemlidir.
AKC‹⁄ER KANSER‹NDE PALYAT‹F RT
• Tan›da önemli bir bölümü evre III-IV’tür.
• Erken evre olgular›n önemli bir bölümü küratif yaklafl›mlara ra¤men sonradan ileri evreye
dönüflmektedir.
• Akci¤er kanserinde palyatif RT’nin yaflam kalitesinin yükseltilmesinde çok önemli bir yeri vard›r.
AKC‹⁄ER KANSER‹NDE PALYAT‹F RT
• Akci¤er kanserlerinin ileri dönemlerinde hayat kalitesini etkileyen lokal ileri hastal›kla ilgili hemoptizi,
dispne ve obstrüktif pnömoni yan›s›ra metastazlar da palyasyon gerektirir.
• RT, palyatif tedavinin önemli bir k›sm›n› oluflturur. RT, hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda semptomlar›
iyilefltirir ve seçilmifl olgularda sa¤kal›m› uzatabilir.
Sullivan FJ; 2000.Kagan AG;1998. Pdwers WE;1998. Mulshine JL;1986.; Maher EJ;1991.
Akci¤er Kanserinde en s›k Metastaz Yerleri
• Lenf nodlar›
• Beyin
• Kemik
• Karaci¤er
• Akci¤er/plevra
• Adrenal gland
TEDAV‹ STRATEJ‹S‹
• Yayg›n metastazl› ve PS iyi hastalarda ilk tedavi olarak KT önerilip; RT cevap vermeyen lezyonlara
saklanabilir
• RT erken dönemde: tafl›y›c› kemikte metastaz, medulla bas›s›, v.kava yada ana hava yolu t›kan›kl›¤›nda
• Lober yada ana bronfl dallar› t›kan›kl›¤›nda nötropenik sepsis riski yüksektir. Bu hastalarda KT den
önce RT (eksternal, endobronflial, laser eksizyon) yada stend ile t›kan›kl›k aç›lmaya çal›fl›lmal›d›r.
PALYAT‹F RADYOTERAP‹
• Primer tükör ve lenfadenopative:
- Havayolu Obstrüksiyonu
- Hemoptizi
- Vena Kava Süperior Sendromu
• Metastaza:
- Kemik metastazlar›
- Spinal kord kompresyonu
- Beyin metastaz›
- Karaci¤er metastaz›
098
Akci¤er kanserlerinde ana septomlar
Hasta (%)
100
80
87
86
81
75
60
40
41
20
Hollen et al 1999
0
Dispne
Öksürük
A¤r›
Kilo Kayb›
Memoptizi
Primer tümör veya mediastinal lenf bezlerinin büyümesi ile oluflan semptomlar
• Vena Kava Superior Sendromu (VKSS), trakea veya ana bronlara bas› veya invasyon nedeniyle oluan
dispne ve obstruktif pnömoni, damara invazyonuna bal› hemoptizi, lokal invazyonlar nedeniyle oluflan
yak›nmalar
• Eksternal radyoterapi (ERT) primer tümör veya lenf bezlerine ba¤l› semptomlar›n tedavisinde ve
uzun süreli kontrolünde kullan›lacak en önemli tedavi yöntemidir.
• Tümöre ba¤l› trakea veya ana bronfllümeninde obstruksiyon, semptomlar›n h›zl› ve etkin tedavisinde,
endobronial brakiterapi (EBT) di¤er önemli RT metodu olarak kullan›labilir.
Torasik palyatif RT
• Genellikle semptomlar›n%25’inde tam, %50’sinde k›smi palyasyon sa¤lan›r.
• Semptomlar›n palyasyon süresi genellikle beklenenen yaflam süresinin yar›s›d›r
Curran WJ. Radiotherapy for locally advanced lung cancer: An overview. In: Pass IH, Mithcell JB, eds, Lung Cancer. Priciples and practice.
Akci¤er kanserlilerde s›k görülen semptomlar ve RT ile yan›t
Semptom
Öksürük
Hemoptizi
Dispne
A¤r›
Atelektazi
Atelektazi
Ses K›s›kl›¤›
Disfaji
Görülme oran›%
61-93
31-47
54
42-57
42-57
26
25
11
Palyasyon oran›%
56-65
81-86
74
74
-
Tam palyasyon oran›%
30-54
74-83
37
50-52
50-52
62
49
-
Curran WJ. In: Pass IH, Mithcell JB, Eds, Lung Cancer. Priciples and practice.
099
Torasik palyatif RT-fiema
• K›sa RT flemalar› (1-2 fraksiyon)daha uzun RT flemalar›na göre benzer etkili
• Sadece bir k›s›m çal›flmada daha çok fraksiyon ve daha yüksek dozun faydas› gösterilmifl
TORAS‹K SEMPTOMLAR
Palyatif RT Dozu
Cochrane derlemesi 2006
• RT flemalar› aras›nda palyasyon aç›s›ndan fark yok
• Özellikle performans› düflük olan hastalar k›sa palyatif RT flemalar›yla (1 x 10 Gy (10 Gy), 2 x 8 Gy
(16 Gy)) tedavi edilmelidir.
• Performans› yüksek olan seçilmifl hastalarda ise daha uzun fraksiyon ve daha yüksek RT dozu ile
(12 x 3 Gy) (36 Gy) ›l›ml› sa¤kal›m faydas› (1 y›lda %5) sa¤lanabilir.
• Toksisite (öz. Spinal kord) dikkat edilmeli
• Kemoterapinin gittikçe fazla kullan›m› nedeniyle ileride yeni RT flemalar›n› karfl›laflt›ran çal›flma
yapmak zor
TORAKS RT TOKS‹S‹TES‹
• Bulant›, halsizlik, ifltahs›zl›k (%20-35)
• Terleme, atefl, titreme (%36.4) Devereux 1997
• Özofajit
• Pnömoner fibrozis
• Kardiyak toksisite (perikadit, ventrikül disfonksiyonu)
• Deri ve kemik toksisitesi
• Spinal kord toksisitesi
Radyasyon pnömonitisi
• Yayg›n de¤il, genellikle hafif ve geç sekel b›rakmadan tamamen çözülür
• Radyoterapiden 6-12 hafta sonra oluflur.
• Oral kortikasteroid 40 mg/gün birkaç hafta
• Fibrozis 4 ay sonra ortaya ç›kar; semptomatik tedavi verilir.
100
Radyasyon miyelopatisi
• RT sonras› 8-42 ayda ortaya ç›kar
• 20 Gy/5 fr ve 30 Gy/10 fr medulla tolerans s›n›rlar› içindedir.
• 17 Gy/2 fr/8 gün ; 39Gy/13fr/17 gün flemal› çal›flmalarda :
2 y›lda %2.2-2.5 kümülatif risk (1)
1- MRCLCWP studies(1991, 1992, 1996)
ASEMPTOMAT‹K HASTA?
(:Semptom yok yada giderilmifl)
• Hemen yada ertelenmifl RT?
• Asla RT almayacak bir subgrup varl›¤›?
• Palyatif RT nin etkinlik-bedeli?
Sundstrom ve ark(2005):Lokal ileri III ve IV KHDAK
ASEMPTOMAT‹K HASTA?
(:Semptom yok yada giderilmifl)
• Kötü Performans ◊Ertele
• ‹yi Performans/görece lokalize hastal›k ◊ Hemen RT (daha yüksek dozda)
Endobronflial Brakiterapi (EBT):
• Akci¤er kanserli hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda bir dönemde endobronflial tümöre ba¤l› hava yolu
t›kan›kl›¤› sorunu saptanmaktad›r.Yan›s›ra neden oluflturdu¤u atelektazi ve pnömoni prognozu
kötületirir ve ölümlerin %50-75’inde rol oynar
• EBT bronfl içinde yerlemifl tümörlerin lokalize RT ile tedavisini tan›mlar. Eksternal RT’nin farkl›
olarak çevre doku ve organlar›n ald›¤› dozu yükseltmeden tümöre çok yüksek radyasyon dozlar›
verilebilir.
• EBT’nin palyatif tedavilerde etkisi kan›tlanm›fl olup tümörün neden oldu¤u hava yolu obstruksiyonu
ve hemoptizi semptomlar›n› k›sa sürede giderebilir. En fazla yarar hemoptizide olup %80-100 oran›nda
kayboldu¤u ve dispnenin de %50-87 oran›nda geriledi¤i bildirilmektedir
• Hastalar›n %70- 95’inde semptomlar›n ço¤unda kal›c›, tam iyileflme
• Tedavi doz ve flemalar›n›n fark›na karfl›n al›nan yan›t %60-00 aras›nda de¤iflmektedir
Armstrong JG. Tumors of the Lung and Mediastinum. In:Liebel SA, Philips TL, eds. Textbook of radiation oncology, Philadelphia, W.B. Saunders Company,
998;567-600.
EBB
EBB DOZ DA⁄ILIMI
VCSS
BT
101
Vena Kava Superior Sendromu (VKSS):
•Malign neoplazili olgularda acil tedavi gerektiren bir klinik durumdur.
• VKSS’na olgular›n %80’i bronkojenik karsinom (1,2).
• Kesin histopatolojik tan› olmasa bile VKSS’lu olgularda RT’ye en k›sa sürede bafllanmal›
• Akci¤er kanserinde semptomatik tam yan›t %20, semptomatik düzelme %50, kanserli olgular›n
%15’inde minimal düzelme elde edilirken, %15’inde hiç yan›t al›namaz (1).
1-Emami B. In:Perez CA, Brady LW, eds, Principles and practice of radiation Oncology, Philadelphia, JB lippincott Company, 998;8-20.
2-Moss WWT, In: Moss WT, Cox JD, eds. radiation oncology, Stlois The CV Mosby Company, 994;320-35.
VCSS
RT Öncesi
RT sonras›
KEM‹K METAZTAZI
•Kad›nlarda en çok meme kanserlerinde
•Erkeklerde prostat ve akci¤er kanserlerinde
görülür
•Otopsi serilerine göre
Meme kanseri
%73
Prostat kanseri %68
Tiroid kanseri
%42
Böbrek kanseri %35
Akci¤er kanseri %36
Rektum kanseri %11
KEM‹K METASTAZI
• Akci¤er kanserli olgular›n %20-40 ’›nda
• Yay›l›m hematojen yolla yolla
• ‹skelet sisteminde zengin damar a¤› ve vertebral vertebral venöz pleksusun pleksusun valv içermemesi
nedeniyle retrograd ak›m varl›¤›
• Aksiyal iskelet (vertebra, pelvis, kafatas›) ve uzun kemiklerin (femur, humerus) proksimal k›s›mlar›d›r.
• El ve ayak kemiklerine, diz ve dirseklere metastaz nadirdir. Ancak akci¤er ve meme kanserlerinde
bu kemiklere de metastaz görülebilir
Clain ve Ark. (n=2000)
102
Kemik Metastazlar›n›n Tan›s›
• Kemik sintigrafisi (Teknesyum 99m)
Standart Yöntem
• Radyografi
• Bilgisayarl› tomografi (BT)
• Manyetik rezonans (MR)
• Pozitron Emisyon Tomografisi (F-18 PET)
• Biyopsi
Kemik Metastaz› - Radyoloji
Bone scan (TC-99)
103
KEM‹K METASTAZI
• A¤r› (%65-75)
• Hareket k›s›tl›l›¤›
• Patolojik fraktür
• Medulla spinalis bas›s›
• Hiperkalsemi
MULT‹D‹S‹PL‹NER
YAKLAfiIM GEREKL‹
AMAÇ: YAfiAM KAL‹TES‹N‹ DÜZELTMEK
A¤r›y› azaltmak
Fonksiyonu iyilefltirmek ve sürdürebilmek
YAfiAM KAL‹TES‹NDE
BOZULMA VE DEPRESYON
KEM‹K METASTAZI
PALYASYON
LOKAL/BÖLGESEL
Cerrahi
RT
S‹STEM‹K
KT
HT
Bifosfonatlar
Di¤er
DESTEK
Analjezikler
Psikolojik
Sosyal
TEDAV‹ ALGOR‹TM‹
Kemik metastaz›
K›r›k yok
Patolojik k›r›klar
Cerrahi
Afl› (+)
Afl› (-)
RT
K›r›k riski
‹zlem
Evet
Hay›r
Cerrahi
RT
LS
LS+SR89
HBI
104
Radyoterapi
•Kemik metastazlar›nda ilk tercih edilen palyasyon yöntemidir (%65-85 reossifikasyon, %50-80 a¤r›
palyasyonu).
Wu 2003
• Kemik metastazlar›nda RT’nin amac›
- A¤r›y› ortadan kald›rmak
- Lokal tümör büyümesini online
- Patolojik k›r›k geliflimine engel olmakt›r.
• Multipl metastazlarda öncelik
- A¤›rl›k tafl›yan
- K›r›k tehlikesi tafl›yan
- Çok a¤r› veren kemikler
R T Etki Mekanizmas›?
•Kanser hücrelerinde dejenerasyon ve nekroz oluflturur
• Proliferatif fibröz doku geliflir, kollajen fibriller oluflur, kanlanma artar
• Osteoblastik aktivite, kemik trabekülasyonunu ço¤alt›r
• Kalsifikasyon, mineralizasyon meydana gelir
• Rekalsifikasyon 3-4 hafta, remodelizasyon 6 ay sonra geliflebilir
KEM‹K METASTAZI Palyatif RT
• Doz-yan›t iliflkisinin olmay›fl›, a¤r› palyasyonunun mekanizmas›n›n tm yükünü azaltmak de¤il, daha
çok osteoklastlar taraf›ndan kemik rezorpsiyonunun oluflturdu¤u lokal çevreyi de¤ifltirmek oldu¤una
iflaret etmektedir.
• Ayr›ca tek doz 8 Gy’lik ›fl›nlama sonras› daha fazla yeniden ›fl›nlama gereksinimi oluflmas› da daha
uzun flemalara göre daha az tm hücresi öldürmesi ile aç›klanabilir.
Eksternal Radyoterapi
Lokal saha
Genifl saha
vücut
Tam vücut
Yar›m vücut
Optimal saha, doz ve fraksiyonasyon flemas›????
10 x 3 Gy: 30 Gy
5 x 4 Gy: 20 Gy
1 x 8 Gy: 8 Gy
Lokal RT Sonuçlar›
RTOG 74-02 çal›flmas› (Tong ve ark.: Cancer 1982; 50: 893-99)
• 1016 olgu; 266’s› soliter, 750’si multipl metastazl›
• Soliter metastazl› olgular: 5x4 Gy, 15x2.7 Gy
• Multipl metastazl› olgular: 10x3 Gy, 5x3 Gy, 5x4 Gy, 5x5 Gy
• Genel a¤r› palyasyon oran›: %89 minimal,%83 parsiyel, %54 komplet yan›t (median komplet rahatlama
12 hafta, minimal 20 hafta)
• SONUÇ:Yan›t ile fraksiyonasyon aras›nda iliflki yok
Bafltaki a¤r› skorunun prediktif yarar› var
Blitzer PH (Cancer 1985; 55: 1468-72):
RTOG 74-02’nin yeniden analizinde daha uzun flemalar›n daha iyi palyasyon sa¤lad›¤› belirtilmifltir.
105
Kemik Metastaz› - Radyoloji
Genifl Saha Radyoterapisi
• Yayg›n kemik metastaz›,
• Narkotiklere yan›t vermeyen a¤r›l› metastazlar,
• Yafl< 75, KPS>70
• MI öyküsü yok (Üst vücut yar›s› RT için)
• Kemik ili¤i, böbrek ve karaci¤er fonksiyonlar› yeterli
• Hayat beklentisi 6 haftadan uzun
• Yan›t oranlar› lokal sahadakine benzer(%55-93) ancak yan›t daha k›sa sürede bafllar (24-48 saat)
• Hidrasyon ve premedikasyon için hospitalizasyon
• Dozimetride ve toksisite kontrolunda deneyim
• Fraksiyone flemalar (3x5 Gy, 8-10 fx’da 25-30 Gy)
• Optimal tek doz (RTOG 78-10 çal›flmas›; Salazar ve ark.)
Üst parça vücut için
6-7 Gy,
Alt ve orta parça için 7-8 Gy
Sistemik Radyonüklid Tedavi
• Primer palyatif tedavi-adjuvan tedavi
• Eksternal RT ile yan›t al›nmayan, yada daha önce eksternal RT alm›fl, a¤r›l›, yayg›n kemik
metastazlar›na uygulan›r
• >3 ay yaflam beklentisi olanlarda
• Kontrendikasyonlar:
- Fraktür, medulla spinalis veya sinir bas›s›
- Kemik d›fl› komponent veya genifl kemik destrüksiyonu
- Yetersiz hemogram (<2400 lökosit, >100000 trombosit, renal ve hepatik fonksiyon
- Hayat beklentisi < 3 ay
- Üriner inkontinans
- Hiperkalsemi
- Kalsiyum içeren ilaç al›m› (En az 2 hf. beklemek gerekir)
106
Sistemik Radyonüklid tedavi
• En s›k kullan›lan ajan Sr89
• Ortalama beta enerjisi 1.46 MeV; yar› ömrü 50.6 gün; böbreklerden elimine olur
• Maksimum tolere edilen doz 6.5 mCi (3.4 MBq/kg)
• Yan›t oranlar› %60-80, tam cevap %11-22
• Yan›t 10-20 gün içinde bafllar
• Median yan›t süresi 12 haftad›r.
• Meme ve prostat kanserlerinde daha iyi yan›t elde edilir.
• Toksisite: Myelosupresyon
Porter A in:Cl. Rad. Onk.Gunderson 2007
• Palyasyon –fraksiyon say›s› iliflkisi: 8 Gy tek doz RT veya daha uzun RT flemalar› benzer a¤r› palyasyonu
sa¤lar.
• Omurilik bas›s› veya patolojik k›r›k olmayan olgularda tek doz 8 Gy etkili ve uygun bir tedavidir.
• Kemik metastazlar›n›n palyasyonu için doz yan›t iliflkisi (-)
• K›sa flemalar sonras› yeniden ›fl›nlama gereksinimi 2-3 kat +
• Bafllang›çta yan›t al›nan olgular reirradyasyona daha iyi yan›t verirler ve bu olgularda yine tek
fraksiyon uygulanabilir
• Bafllang›çta a¤r› skorlar› düflükse, yan›t oranlar› daha yüksektir.
• Hastalar›n kemik metastaz›na palyatif RT için daha erken dönemde refere edilmeleri gerekmektedir.
8 Gy’lik tek fraksiyon RT tercih edilecek hastalar:
• Düflük performansl›
• Birden fazla fraksiyonlu RT sürecinde yolculuk edemeyen
• Kemik d›fl› yayg›n metastazlar› olan
BEY‹N METASTAZINDA RT
BEY‹N METASTAZI
• Kanserli hastalarda %20-40 oran›nda (%20 sinde ilk belirteç)
• % 50’sinde primer tm akci¤erdedir
• Beyin metastaz› s›kl›¤› giderek artmaktad›r (sa¤kal›m uzamas› ve MRG’›n yayg›nlaflmas› nedeniyle)
• Nörolojik defisit nedeniyle yaflam kalitesini düzeltmek çok önemli
• H›zl› tedavi ve nörologla yak›n iflbirli¤i
• Farmakolojik acil yaklafl›m (Anti-epileptik, kortikosteraoid, H2 bloker)
• • Kortizon(dexamethasone) 8-32mg takiben 4mg, 4 kez/gün.
Yaln›z kortizon ile sa¤kal›m kötü (1-3 ay)
Kwok 2008
Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group brain
metastases trials. Int JRadiat Oncol Biol
RPA s›n›f›
Prdgnostik Kriterler
Medyan Sa¤kal›m (ay)
1
KPS>70, Yafl<65 Primer tümör kontrolda,
Ekstrakranyal metastaz yok
7.1
2
KPS>70 ve afla¤›dakilerden en az biri: Yafl>65, Primer
tümör kontrolda de¤il, Ekstra kranial metastaz var
4.2
3
KPS<70
2.3
107
BEY‹N METASTAZINDA RT
• RPA s›n›f›na göre önerilen tedavi modeli:
• RPA s›n›f 1
Agressif tedavi: Cerrahi+ Tüm beyin RT
• Multipl metastaz, herhangi RPA s›n›f› standart beyin RT
• 2-3 metastatik lezyon, RPA s›n›f 1-2
Tek tedavi modeli önerilebilir
BEY‹N METASTAZINDA TÜM BEY‹N RT (TBRT)
• Bir çok hastada multipl metastaz› yüksek oran› yada primer hastal›¤›n progresyonu nedeniyle s›kl›kla
tedavi seçimi TBRT
• Amaç: Tümör progresyonunu yavafllatmak; kortizon ba¤›ml›l›¤›n› azalmak
TBRT’de randomize çal›flmalara göre radyolojik ve klinik yan›t % 50-75’tir.
Borgelt 1980,Haie-Meder 1993,Murray 1997,Priestman 1996
• TBRT ile medyan sa¤kal›m 4-6 ay (Borgelt 1980)
• Optimal RT doz? Klinik pratikte 20 Gy/5fr/1 hf, 30 Gy/10 fr/2 hf, 40 Gy/20 fr/4hf
TBRT
BEY‹N METASTAZI
TBRT
• Akci¤er kanserinde KT’yi TBRT nedeniyle geciktirmenin SK’› düflürdü¤ünü gösteren herhangi bir
randomize çal›flma yoktur.
• KHDAK KT’ye çok duyarl› olmad›¤› için KT alt›nda beyin metastaz›nda progresyon geliflebilir.
• Yan etki: Saç dökülmesi, nörolojik fonksiyonlarda geçici bozulma, otit. RT s›ras›nda düzenli kortizon
kullan›m› uzun dönemli yan etkileri s›n›rlar
• Bellek kayb› % 1.9-5.2’sinde, bunama, konsantrasyon güçlü¤ü uzun sa¤kal›m› olanlarda görülebilece¤i
için, k›sa süreli sa¤kal›mda pek beklenmez. Beklenenden uzun sa¤kalan hastalarda yüksek fraksiyon
dozu nedeniyle olas› geç yan etkilere dikkat!
• Abse ya da inme ay›r›c› tan›da göz önüne al›nmal›d›r.
• KT’ye yan›t(-) ve KPS < 70 olan hastalarda daha k›sa flemalar› tercih edilmelidir (örn. 5 x 4 Gy)
• Tan›da beyin metastaz›yla baflvuran ve henüz KT almam›fl hastalarda k›sa flemalardan kaç›n›lmal›d›r.
De Angelis 1989
BEY‹N METASTAZI Cerrahi
Cerrahi, performans› yüksek ve primer tm’ü kontrol alt›nda olan soliter beyin metastazl› hastalarda
uygulanabilir.
Patchell 1990, Noordijk 1994
BEY‹N METASTAZI Stereotaktik Radyocerrahi (SRC) boost (ek doz)
• SRC konvansiyonel cerrahiye alternatif bir seçenektir.
• Maksimum 3-4 cm çapl› lezyona uygulunabilir. Tm’de hidrosefali / herniasyona yol açabilecek
belirgin ödem ve kitle etkisi yoksa cerrahi ç›kar›m yerine SRC uygulanabilir.
• Cerrahi ile SRC’yi karfl›laflt›ran çal›flmalar az say›da hasta içeriyor
• SRC metastezoktomi ile benzer yerel kontrol sa¤lamaktad›r.
• TBRT + SRC : ile % 80-90 yerel kontrol
• Hastalar›n ço¤unda cerrahi ç›kar›m yap›lamayabilir.
- Metastaz›n kritik yerleflimi
- T›bbi kontrendikasyon
108
Sterotaktik radyocerrahi
• Radyasyon ›fl›nlar›n›n hedefe yo¤un olarak odaklanarak hedefi harap eden
• Bening / malign tümörlerde ve baz› doku anormalliklerinde kullan›lan
• Non-invaziv & spesifik tedavi yöntemidir
Sterotaktik radyocerrahi
Yard›mc› aksesuarlar kullan›larak yüksek doz radyoterapi uygulan›r
BEY‹N METASTAZI TBRT+SRC boost
• Çoklu beyin metastaz›nda SRC uygulamayla ilgili üç randomize çal›flma mevcuttur.
Kondzioka 1999,Chougule 2000,Andrews 2004
• Tek beyin metastazlar›nda TBRT+SRC boost’u gerekli görünmektedir(medyan SK 4.9aydan 6.5 aya
uzam›fl; p=0.03, Andrews2004).
• Çoklu beyin metastaz›nda varolan Faz III çal›flmalar ›fl›¤›nda SRC rutinde uygulanamaz.
109
SP‹NAL KORD BASISI
• Spinal kord bas›l› kanser hastalar›n›n % 17’sinde primer tm akci¤erdedir. Fuller 2001
• Semptomlar: A¤r› (%96 ilk sepmtom), motor kay›p, otonomik disfonksiyon, his kayb›.
• Kanserli hastalarda acil t›bbi giriflim gerektiren bir durumdur.
• MR güncel tan› arac› (duy., özg.%95)
• Hastalar›n ço¤unlu¤unda SK beklentisi düflük olmakla birlikte, baz›lar›nad SK 1 y›ldan uzun. Bu
nedenle yaflam kalitesini yükseltmek amac›yla mutlaka tedavi düflünülmelidir.
MEDULLA BASISI: TEDAV‹
• Erken tan› ve tedavi ile %40-60 olgu ambulatuar kal›r
• Multidisipliner tedavi
• Yüksek doz steroidle bafllan›r (16-20mg dexametozon IV, 4mgx4/gün idame). A¤r› ve semptomu
yat›flt›r›r
• Laminektomi+RT/ RT karfl›laflt›rmas›: fark yok
• Tedavi etkinli¤i: A¤r› giderilmesi, düzelmifl ambulasyon, düzelmifl sfinkter fonksiyonu
MEDULLA BASISI
• RT ye yan›tta RT öncesi nörolojik durum önemli:
• N=137 hasta (Turner 1993)
RT öncesi:
RT sonras›:
%81 ambulatuar
ambulatuar
%16.5 nonambulatuar
ambulatuar
(%73’ünde ambulatuar konumdan ba¤›ms›z a¤r› varl›¤›)
MEDULLA BASISI TEDAV‹
• Histolojik kan›t yoksa
• Mekanik insitabilite
• Radyorezistans tümör
• Daha önce RT görmüfl
Evet
Hay›r
Cerrahi
RT
MEDULLA BASISI, RT
• RT alan›: MR da patolojik yumuflak doku geniflli¤ine ba¤l›
• RT dozu:
- Histopatolojik bulgu
- Klinik durumu (ambulatuar/ de¤il)
- Soliter/multipl lezyon
- Sistemik tedavi varl›¤› ve etkinli¤i
• Tipik doz: 20 Gy/5 fr/1 hafta; 30 Gy/10 fr
• Yaflam beklentisi fazla ise: 35-40 Gy/3-4 hafta
TEfiEKKÜRLER……
110
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
14. Oturum
PANEL
Mahmut Gümüfl
METASTAT‹K KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹NDE
S‹STEM‹K TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserleri (KHDAK) tüm akci¤er kanserlerinin yaklafl›k % 85’ini
oluflturmaktad›r. Erkeklerde insidans› azalma gösterirken kad›nlarda ise artmaktad›r. Sigara içimi
ile yak›n iliflkisi nedeniyle özellikle sigara kullan›m›n›n yüksek oldu¤u ülkelerde ciddi bir sa¤l›k sorunu
oluflturmakta ve her iki cinste de kansere ba¤l› ölüm nedenlerinin bafl›nda gelmektedir.
Tedavide cerrahi yaklafl›m ana tedavi fleklini oluflturmakla birlikte, hastal›¤›n erken tan›s›nda etkin
bir tarama yönteminin olmamas› nedeniyle hastalar›n ço¤unlu¤una ileri evrelerde tan› konabilmektedir.
Bu nedenle ço¤unlukla cerrahi yaklafl›m gerçeklefltirilememekte ve yayg›n hastal›k nedeniyle sistemik
tedaviye gereksinim duyulmaktad›r.
Sistemik tedavideki baflar› hastan›n performans durumu ile yak›ndan ilgilidir. ECOG performans
skoru <2 olan hastalarda platin içeren monoterapi ve kombinasyon rejimlerinin en iyi destek
tedavilerine üstünlü¤ü çeflitli randomize klinik çal›flmalarda ve meta-analizlerde gösterilmifltir.
Platinlerin tek ajan olarak kullan›mlar›n›n yan› s›ra çeflitli ajanlarla (etoposid, taxanlar, vinorelbin,
gemsitabin, irinotekan vb) kombine olarak kullan›mlar›n›n etkinli¤i ortaya konmufltur. Do¤al olarak
platinlerin toksisitesine ek olarak kombinasyon rejimlerinde artm›fl toksisite gözlenmektedir.
Platinler ile yeni kuflak ajanlar›n kombine edildikleri kemoterapi rejimleri birbirleriyle
karfl›laflt›r›ld›klar›nda cevap oranlar› ve sa¤kal›ma katk›lar› aç›s›ndan aralar›nda anlaml› bir fark
olmamakla birlikte kemoterapi rejiminin içerdi¤i ajanlara özgü farkl› toksisiteler ile karfl›lafl›lmaktad›r.
Taxanlarda özellikle nöropati belirgin toksisite olarak öne ç›karken, cisplatin içeren rejimlerde renal
ve gastrointestinal toksisiteler, karboplatin ve gemsitabinde ise özellikle trombositopeni sorun
oluflturmaktad›r.
Çeflitli çal›flmalarda özellikle platin toksisitesinden sak›nmak ve daha iyi sa¤kal›m sonuçlar› elde
edebilmek amac›yla platin içeren ikili kombinasyonlar ile platin içermeyen ikili kombinasyonlar›n
karfl›laflt›r›lmas›nda, platinli rejimlerde cevap oranlar›nda hafif bir art›fl gözlenmekle birlikte yaflam
süresine katk› olarak anlaml› bir fark gözlenmemifltir. Bu nedenle platinli rejimleri tolere edemeyen
hastalarda platin içermeyen kombine rejimler alternatif olarak düflünülmelidir.
KHDAK’de kemoterapi süresi konusunda genel yaklafl›m 4–6 kür fleklinde olmas›na ra¤men yeni
çal›flmalarda özellikle docetaksel, pemedrexed ve hedefe yönelik ajanlarla yap›lan idame çal›flmalar›n›n
özellikle progresyonsuz sa¤kal›ma katk›s› gösterilmifltir. Yine de özellikle cevap al›namayan hastalarda
kemoterapinin sürdürülmesi konusunda ›srarc› olmamak daha uygun bir yaklafl›m olarak görünmektedir.
Son y›llarda tüm hastal›k gruplar›nda oldu¤u gibi KHDAK’de de kemoterapinin etkinli¤inin art›r›lmas›
ve bu yolla genel ve progresyonsuz sa¤kal›ma katk› amac›yla hedefe yönelik ajanlarla kemoterapi
kombinasyonlar›n›n etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› çal›flmalar yürütülmektedir. Epidermal büyüme faktör
reseptörü (EGFR) tirozin kinaz inhibitörleri erlotinib ve gefitinib ve EGFR’ye karfl› monoklonal antikor
cetuximab›n etkinli¤i ile ilgili çal›flmalar sürmektedir. Ayr›ca vasküler endotelyal büyüme faktör (VEGF)
inhibitörü bevacizumab›n kemoterapi ile kombinasyonunun etkinli¤i gösterilmifl ve FDA (US Food and
Drug Administration) taraf›ndan karboplatin-paklitaksel rejimi ile birlikte KHDAK’de birinci seçim
tedavi olarak kullan›lmas› onaylanm›flt›r.
KHDAK’de primer hastal›¤a yönelik tedavi yaklafl›mlar›n›n yan› s›ra s›k oluflan uzak metastazlar›n
tedavisi de önem kazanmaktad›r. Özellikle % 30-40 oran›nda gerçekleflen kemik metastazlar› ve
kraniyal metastazlar hastalar›n yaflam kalitesini etkilemektedir. Metastazlara ba¤l› belirtilerin
giderilmesi amac›yla palyatif radyoterapi uygulamalar› ve kemik metastazlar›na yönelik bifosfonat
tedavileri etkin bir semptomatik iyileflme sa¤lamaktad›r. Zoledronik asit ile yap›lan yeni bir çal›flmada
zoledronik ait uygulamas›n›n hastal›¤a ba¤l› yak›nmalar›n giderilmesinin yan› s›ra sa¤kal›m üzerine
111
de olumlu etkisinin oldu¤u gösterilmifltir.
Sonuç olarak KHDAK’de kemoterapi uygulamalar› yaflam süresine olumlu katk›da bulunmakta,
hastal›¤a ba¤l› belirtilerde iyileflme sa¤lamakta ve yaflam kalitesini art›rmaktad›r. Yeni tedavi
seçeneklerinin toksisiteyi azaltacak flekilde kombinasyonun ve hedefe yönelik tedavilerin bu
kombinasyonlar içinde yer almas›n›n tedavilerin etkinli¤ini art›raca¤› beklenmektedir. Özellikle
hastalar›n genetik, demografik ve klinik özelliklerinin de¤erlendirilerek, de¤iflik tedavi seçeneklerinden
yararlanmas› muhtemel hasta alt gruplar›n›n belirlenmesi ve hastaya özgü tedavi yaklafl›m› bu konudaki
baflar› flans›m›z› art›racakt›r.
KAYNAKLAR
Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43–66.
Schiller JH, Harrington D, Belani CP et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med
2002;346:92–98.
Kelly K, Crowley J, Bunn PA Jr et al. Randomized phase III trial of paclitaxel plus carboplatin versus vinorelbine plus cisplatin in the treatment of patients
with advanced non–small-cell lung cancer: A Southwest Oncology Group trial. J Clin Oncol 2001;19:3210–3218.
Smit EF, van Meerbeeck JP, Lianes P et al. Three-arm randomized study of two cisplatin-based regimens and paclitaxel plus gemcitabine in advanced
non-small-cell lung cancer: A phase III trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group—EORTC 08975.
J Clin Oncol 2003;21:3909–3917.
Fossella F, Pereira JR, von Pawel J et al. Randomized, multinational, phase III study of docetaxel plus platinum combinations versus vinorelbine plus
cisplatin for advanced non-small-cell lung cancer: The TAX 326 study group. J Clin Oncol 2003;21:3016–3024.
Ohe Y, Ohashi Y, Kubota K et al. Randomized phase III study of cisplatin plus irinotecan versus carboplatin plus paclitaxel, cisplatin plus gemcitabine,
and cisplatin plus vinorelbine for advanced non-small-cell lung cancer: Four-arm cooperative study in Japan. Ann Oncol 2007;18:317–323.
D’Addario G, Pintilie M, Leighl NB et al. Platinum-based versus nonplatinum-based chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: A metaanalysis of the published literature. J Clin Oncol 2005;23:2926–2936.
Pirker R, Szczesna A, Pawel J von JR et al. FLEX: A randomized, multicenter phase III study of cetuximab in combination with cisplatin/vinorelbine (CV)
versus CV alone in the first-line treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2008;26 (15 suppl): 3.
Ciuleanu TE, Brodowicz T, Belani CP et al. Maintenance pemedrexed plus best supportive care (BSC) versus placebo plus BSC. J Clin Oncol 2008;26
(15 suppl): 8011.
Soon Y, Stockler MR, Boyer M et al. Duration of chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer: An updated systematic review and metaanalysis. J Clin Oncol 2008;26 (15 suppl): 8013.
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;353:123–132.
Sandler A, Gray R, Perry MC et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2006;355:2542–2550.
Hirsh V, Major PP, Lipton A et al. Zoledronic Acid and Survival in Patients with Metastatic Bone Disease from Lung Cancer and Elevated Markers of
Osteoclast Activity. J Thorac Oncol. 2008;3: 228–236
112
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
17.30-18.30
Baflkanlar (Salon A) S1 - S7
Baflkanlar (Salon B) S8 - S13
Atlas
Maia
S1 - S13
113
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S1
‹NTERLOBER LENF NODU TUTULUMU BULUNAN KÜÇÜK HÜCRE
DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹ HASTALARINDA CERRAH‹ SONRASI
SA⁄KALIMI ETK‹LEYEN FAKTÖRLER
Adalet Demir, Mehmet Zeki Günlüo¤lu, Akif Turna, Deniz Sansar, Hasan Volkan Kara,
Seyyit ‹brahim Dinçer, Atilla Gürses
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
G‹R‹fi VE AMAÇ: Torakotomi s›ras›nda karfl›lafl›lan interlober lenf nodu metastaz› varl›¤›nda baz›
tumor karakteristikleri ve cerrahi prosedür sa¤kal›m› etkileyebilir.
HASTALAR VE METOD: 1996–2006 y›llar› aras›nda, cerrahi-patolojik interlober N1 bulunan, hiler lenf
nodu ve N2 tutulumu bulunmayan 151 küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri (KHDAK) hastas›na anatomik
rezeksiyon uyguland›. Hastalar›n 147’si erkek, 4’ü kad›n olup, ortalama yafl 58±8 (34–79) olarak
bulundu. T evreleri; 12 vakada T1, 91 vakada T2, 39 vakada T3 ve 12 vakada T4 idi. 90 hastada
pnömonektomi, 61 hastada lobektomi yap›lm›flt›. Sa¤kal›m› etkileyen faktörler, tek ve çok de¤iflkenli
olarak analiz edildi. Analize, yafl, cins, tümör yerleflimi, tümör çap›, tümör differansiasyonu, pT evresi,
histolojik tip, cerrahi rezeksiyon flekli, cerrahi s›n›rlar›n intakt olup olmamas›, interlober lenf nodlar›yla
beraber di¤er N1 nodlar›n tutulmufl olup olmamas› ve morbidite geliflimi dâhil edildi.
BULGULAR: Operatif mortalite, lobektomi yap›lan hastalarda %3.3, pnömonektomi yap›lanlarda ise
%6.7 olarak hesapland›. Median sa¤kal›m oran› R0 rezeksiyon yap›labilen hastalarda 63 ay, R1
rezeksiyon yap›lanlarda ise 26 ay idi (p=0.48). Patolojik N1 hastalar›ndan komplet rezeksiyon yap›lanlar›n
genel 5 y›ll›k sa¤kal›m oran› %51 bulundu. Tek de¤iflkenli analizde, pT evresi (p=0,22), histopatolojik
tip (p=0,1), tümör differansiasyonu (p=0.31), tümör yerleflimi (p=0.08) ve di¤er N1 istasyonlar›n tutulmufl
olmas› (p=0.71) sa¤kal›m üzerinde etkili bulunmad›. 5 y›ll›k sa¤kal›m, lobektomi yap›lan hastalarda
%61 iken pnömonektomi yap›lanlarda %35 olarak bulundu. Bu fark ise istatistiksel olarak anlaml› idi
(p=0.04). Çok de¤iflkenli analizde, histopatolojik tip ve uygulanan rezeksiyon flekli sa¤kal›m üzerinde
etkili bulundu (p=0.02 ve p=0.05).
SONUÇ: Torakotomi s›ras›nda interlober lenf nodu tutulumu saptanan KHDAK hastalar›nda, komplet
rezeksiyon imkân› sa¤l›yorsa lobektomi ile yetinilmesi, tatmin edici sa¤kal›m oran› sa¤layabilir.
114
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S2
MAL‹GN ETYOLOJ‹L‹ BÜYÜK HAVAYOLU DARLIKLARINDA
ENDOBRONfi‹YAL TEDAV‹ SONUÇLARIMIZ
*Serdar Erturan, **Cem Say›lgan, *Günay Ayd›n,* Mustafa Yaman
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi
* Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›
** Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
Haziran 2001-Nisan 2008 tarihleri aras›nda malign etyolojili büyük havayolu darl›¤› olan 43 olguya (13
kad›n, 30 erkek) endobronfliyal tedavi uyguland›. Olgular›n 25’i akci¤er kanseri tan›l›yd›. Üçer adet
larinks ve özofagus kanseri, ikifler adet karsinoid tümör, meduller tiroid kanseri, meme kanseri, birer
adet Hodgkin lenfoma, endometrium kanseri, kolon kanseri, böbrek tümörü, mukoepidermoid karsinom
ve mediastinal kitleli olguya da endobronfliyal tedavi uyguland›. Dört olguda giriflim lokal anestezi
alt›nda fleksibl bronkoskop ile 39 olguda ise genel anestezi alt›nda rijid bronkoskop ile gerçeklefltirilirken
toplam giriflim say›s› 62 idi. Oniki olguda lazer, on olguda argon plazma koagülasyon, yedi olguda
elektrokoter, iki olguda kriyoterapi kullan›l›rken alt› olguya balon dilatasyon uyguland›. Onbefl olguya
silikon stent(Dumon), 17 olguya metal stent(13 Ultraflex, 4 Alveolus) yerlefltirildi. Befl hasta d›fl›nda
tüm olgularda semptomatik palyasyon sa¤land›. Solunum yetmezli¤i nedeniyle yo¤un bak›m ünitesinde
izlenen alt› hastadan dördü endobronfliyal tedavi sonras› ekstübe oldu. Alt› olguda komplikasyon
(granülasyon dokusu 2, stent migrasyonu 3, geçici cilt alt› amfizemi 1) geliflti.
Sonuç olarak malign büyük havayolu darl›klar›nda endobronfliyal tedavinin etkin bir palyatif tedavi
yöntemi oldu¤unu söyleyebiliriz.
115
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
1,4Z.
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S3
TELOMERAZ ‹NH‹B‹SYONUNUN AKC‹⁄ER KANSER‹ TEDAV‹S‹NDEK‹
ÖNEM‹
Günnur Dikmen, 2Erkan Dikmen, 3Sergei Gryaznov, 4Woodring E. Wright, 5Jerry W. Shay
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Biyokimya ABD, S›hhiye, Ankara
MEDA Klinik Gö¤üs Cerrahisi Merkezi
3 Geron Corporation, Menlo Park, California, USA
4 Texas Southwestern University, Department of Cell Biology, Dallas, Texas, USA
1
2
Kanser hücrelerinin immortal özellik kazan›p sonsuz proliferasyon gösterebilmeleri için telomerlerinin
telomeraz taraf›ndan korunmas› gereklidir. Telomeraz, kromozomal uçlara TTAGGG tekrarlar›n›n
eklenmesinden sorumlu ribonükleoprotein yap›da bir enzimdir. ‹nsan tümörlerinin % 85-90’›nda tespit
edilmesine ra¤men komflu normal dokularda enzim aktivitesi saptanmamas›, telomeraz› hem kanser
tan›s›nda hem de tedavisinde önemli bir hedef haline getirmektedir.
Çal›flman›n amac›, telomeraz inhibitörü olarak dizayn edilen GRN163L’nin A549 akci¤er kanseri
hücreleri üzerindeki in vitro ve in vivo etkinli¤inin araflt›r›lmas›d›r. GRN163L (Geron Corporation, Menlo
Park, CA, USA) hTR’nin kal›p bölgesine komplementer 13 bazl›k N3’>P5’tiyo-fosforamidat yap›da
lipid grubu içeren bir oligonükleotiddir, telomeraz›n telomerik DNA’ya tutunmas›n› yüksek afinite ve
spesifite ile bloke eder.
A549 akci¤er kanseri hücreleri, GRN163L (1 μM) ile 72 st inkübe edildiklerinde telomeraz aktiviteleri
inhibe olmakta, 6-8 haftal›k tedavi sonunda ise telomerik k›salma izlenmektedir. Ayr›ca, 1 haftal›k
tedaviden sonra A549 akci¤er kanseri hücreleri klon oluflturabilme ve invazyon yapabilme yeteneklerini
kaybetmektedir. In vivo flartlarda A549 hücreleri (1x106) kuyruk veni yoluyla nude farelere enjekte
edildi¤inde, kontrol grubunda 3-4 haftada akci¤er metastazlar› izlenirken, 3 hafta boyunca uygulanan
GRN163L tedavisi (30mg/kg, intraperitoneal, 3 günde bir) akci¤er metastaz› geliflimini engellemektedir.
Ayr›ca, A549 akci¤er kanseri hücreleri hücre kültür kab›na ekildikten hemen sonra kültür ortam›na
GRN163L (1μM) eklendi¤inde, hücreler kültür kab›na tutunamamakta ve 24 st içinde normal epiteloid
morfolojilerini kaybederek yuvarlak bir flekil kazanmaktad›rlar.
Telomeraz inhibitörü GRN163L’nin, A549 akci¤er kanseri hücrelerinin invazyon yapabilme ve metastaz
oluflturabilme yeteneklerini azaltmas› nedeniyle, cerrahi tedavi sonras›nda veya radyoterapi/kemoterapi
ile kombine edilerek kullan›lmas›n›n relapslar›n önlenmesinde etkili olaca¤› umut edilmektedir.
GRN163L, FDA onay› alm›fl olup flu anda belirli merkezlerde KLL ve baz› solid tümörlerde Faz I
çal›flmalar› sürdürülmektedir.
116
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S4
PER‹FER‹K ERKEN EVRE AKC‹⁄ER KANSER‹NDE TORAKOTOM‹
VE V‹DEOTORAKOSKOP‹K LOBEKTOM‹ SONUÇLARININ
KARfiILAfiTIRILMASI
Erdal Okur, Volkan Baysungur, Ça¤atay Tezel, Gökhan Ergene, Gökçen Sevilgen, Semih Halezero¤lu
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
G‹R‹fi: Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserli (KHDAK) hastalarda, videoyard›ml› torakoskopi (VT) ile
yap›lan rezeksiyonlar›n torakotomi ile yap›lan rezeksiyonlarla benzer tedavi etkinli¤ine sahip olmakla
birlikte, daha iyi hasta konforu ve daha k›sa hastanede kal›fl süresi gibi avantajlar› oldu¤u bildirilmektedir.
Çal›flmam›z›n amac› akci¤er kanseri nedeniyle VT lobektomi uygulanan hasta grubuyla, benzer nitelikte
yak›n zamanda torakotomi ile gerçeklefltirilmifl lobektomi hastalar›n› çeflitli parametreler yönünden
karfl›laflt›rmakt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM: Klini¤imizde Aral›k 2007 den itibaren periferik yerleflen T1 ve T2 evresinde KHDAK
hastalara VT ile lobektomi yap›lmaya baflland› (VT grup, n=10). Bu tarih öncesinde 2007 y›l› içinde,
KHDAK nedeniyle torakotomi ile lobektomi yap›lm›fl hastalar içinden T1 ve T2 evresinde olup VT
lobektomiye yap›labilecek hastalar›n (torakotomi grup, n=28 ) hastane kay›tlar› incelenerek operatif
ve erken postoperatif sonuçlar› VT grubundakiler ile karfl›laflt›r›ld›.
BULGULAR: Her iki grup aras›nda yafl, cinsiyet, tümör lokalizasyonu, tümör histolojisi ve patolojik
evre aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. VT grubunda ameliyat süresi daha uzun iken
(142.86 ±37.7 dakikaya karfl›l›k 197.00±59.8 dakika, p=0.021), torakotomi grubunda postoperatif drenaj
(miktarlar› ( 366.67±189.63 cc ye karfl›l›k 164.44±78.594 cc p=0.004) ve hastanede kal›fl süreleri
(6.88±1.48 gün e karfl›l›k 4.50±1.19 gün, p=0.01) daha fazla idi. Her iki grubun komplikasyon oranlar›
ve mediastinal lenf küraj› ile örneklenen istasyon say›lar› benzer bulunmufltur.
SONUÇ: Olgu say›s› s›n›rl› olan çal›flmam›zda, T1 ve T2 KHDAK’lerinde VT ile yap›lan lobektominin,
torakotomi ile yap›lanlara göre benzer sonuçlar› oldu¤u ancak VT grubunda drenaj miktar› ve hastanede
kal›fl süresinin anlaml› ölçüde azald›¤› gösterilmifltir. Daha detayl› sonuçlar için genifl serilere ihtiyaç
vard›r.
117
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S5
KÜÇÜK HÜCRE DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹NDE YEN‹ EVRELEME ‹LE
SA⁄LANAN DAHA UYGUN SA⁄KALIM SINIFLARI
Akif Turna, Atilla Pekçolaklar, Adnan Sayar, Muzaffer Metin, Atilla Gürses
Yedilkule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Girifl ve Amaç: Akci¤er kanserinin tedavisini belirlemede ve prognozu tahmin etmede, evreleme en
önemli yere sahiptir. Yeni evreleme önerisi, özellikle yeni T faktörü tan›m› önermekte, özellikle evre
IIB ve IIIA’n›n profilini Çal›flmam›zdaki amaç, yeni evreleme ile önerilen de¤iflikliklerin hastalar›m
sa¤kal›mlar› ile olan uyumlar›n› irdelemektir.
Hastalar ve Metodlar: Klini¤imizde Ocak 1995 ila Aral›k 2007 aras›nda opere edilmifl ve 597’s› erkek,
52’si kad›n 649 küçük hücre d›fl› akci¤er kanseri olgusu irdelendi.Olgular›n ameliyat sonras› elde
edilen piyese göre bulunan evreleme parametreleri kaydedildi. Yeni evreleme önerilerinde yer alan
tümör çap› ise 138 hastada kay›t edilmifl idi. Tüm hastalar ortalama 30 ay takip edildi. Sa¤kal›m,
Kaplan-Meier metodu kullan›larak hesapland›. Gruplararas› karfl›laflt›rma için Log-rank testi kullan›ld›.
Bulgular: Tüm hastalarda 5-y›ll›k sa¤kal›m oran› %46.7, ortanca sa¤kal›m 63±9 ay (%95 Güvenilirlik
aral›¤›:45-81 ay) olarak bulundu. Halen geçerli olan T faktörlerine göre T1, T2 ve T3 olgularda 5-y›ll›k
sa¤kal›m oranlar› s›ras› ile; %72.3, %52.3 ve %46.1 olarak saptand›. Yeni evreleme önerisine göre
7cm’in üzerinde olarak yeni T3 olan hastalar ile halen geçerli olan evrelemeye göre T3 olan olgular›n
sa¤kal›mlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmad› (p=0.61). Bununla birlikte, tümör
çap› 3 ila 5 olan olgular ile (yeni T2a) 5 ila 7 olan olgular (yeni T2b) aras›nda da prognostik aç›dan
istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmad› (p=0.48). T4N0 olgular ile evre IIIA olgular›n sa¤kal›mlar›
aras›nda bir fark bulunmaz iken (p=0.24), T4N2 olgular›n sa¤kal›mlar› evre IIIA olgulara göre istatistiksel
olarak daha kötü idi (p=0.01)
Sonuç: T2a ile T2b ayr›m› hasta grubumuz taraf›ndan desteklenmemekle birlikte T4N0 olgular için
önerilen de¤ifliklik bulgular›m›z ile uyumlu bulunmufltur. T1 hastalar›n kendi aras›ndaki ayr›m› için
daha ileri çal›flmalara gerek bulunmaktad›r.
118
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S6
KHDAK’de PET-CT MED‹ASTEN LENF NODU EVRELEMES‹NDE
YETERL‹ M‹D‹R?
Demirkaya A.*, fiimflek F.*, Akç›l M.*, Erturan S.**, Öz B.***, Halaç M.****, Demirhan Ö.*****,
Kaynak K.*, Yaman M**
* ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›
** ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›
*** ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›
**** ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nükleer T›p Anabilim Dal›
***** ‹stanbul Vatan Hastaneler Grubu
Amaç: Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserinde, PET-CT’nin sonuçlar›n›, mediastinoskopi ve intraoperatif
lenf nodu evrelemesinin histopatolojik sonuçlar›yla karfl›laflt›rarak mediasten evrelemesindeki yerini
de¤erlendirdik.
Gereç ve Yöntemler: Ocak 2005- Nisan 2008 y›llar› aras›nda, küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri
tan›s›yla mediasten lenf nodu evrelemesi için, Toraks BT, PET-CT ve mediastinoskopi yap›lan 163 olgu
çal›flmaya al›nm›fl. Toraks BT’de k›sa çap› 10 mm. veya daha büyük lenf nodlar› patolojik olarak
de¤erlendirilmifltir. Toraks BT, PET-CT ve mediastinoskopi sonuçlar› histopatolojik sonuçlar ile
karfl›laflt›r›ld›.153 hastaya mediastinoskopi yap›ld›. Olgulardan 109’una rezeksiyon ve sistemik lenf
nodu disseksiyonu yap›ld›.
Bulgular: Çal›flmada toraks BT, PET-CT, mediastinoskopi bulgular› histopatolojik sonuçlar ile
karfl›laflt›r›l›rd›. Ölçüt olarak sensitivite, spesifite, do¤ruluk, pozitif prediktif de¤er ve negatif prediktif
de¤er kullan›ld›. Histopatolojik de¤erlendirmede N2 pozitif olgular “do¤ru pozitif ” kabul edildi. Toplam
60 olguda N2 pozitif saptand›. Çal›flmam›zda PET-CT için sensitivite %83, spesifisite %76, do¤ruluk
%79, negatif prediktif de¤er %89, pozitif prediktif de¤er %66 olarak bulundu.
Sonuç: Akci¤er kanseri, tüm kanser ölümleri içinde birinci s›rada yer almaktad›r. Akci¤er kanserinde
evreleme; hastalar›n tedavi fleklini ve prognozu etkileyen en önemli faktördür. Tedavi stratejisi hastan›n
klinik durumuna, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif patolojik evreleme sonucuna göre ciddi
farkl›l›klar içermektedir. Çal›flmam›zda PET-CT ve toraks BT’de lenf nodu tutulumu negatif bulunan
74 olgunun 9’unda (%12) histopatolojik olarak N2 pozitif saptand›. Çal›flmam›zda PET-CT pozitif
prediktif de¤erin %66, negatif prediktif de¤erin %89 olarak de¤erlendirilmesi ›fl›¤›nda PET-CT pozitif
her hastada histopatolojik olarak tan›n›n desteklenmesi gerekti¤ini; PET-CT negatif hastalarda e¤er
bu tetkikler güvenilir merkezde yap›lm›fl ise; düflük prognostik faktörlere sahip seçilmifl hasta grubunda
(epidermoid ca, periferik tümör, toraks BT’de lenf nodu negatif, PET-CT’de hiler N1 olmayan),
doktorunun tercihine ba¤l› olarak direkt cerrahi tedaviye geçilebilece¤ini düflünmekteyiz. Preoperatif
dönemde N2-3 hastal›¤› ortaya ç›karacak invaziv evreleme metodlar›ndan (Mediastinoskopi, EBUSTBNA, EUS-FNA) sonuna kadar faydalanmak hastalar›n yarar›na olmaktad›r.
119
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S7
REZEKE ED‹LM‹fi EVRE 1 KÜÇÜK HÜCRE DIfiI AKC‹⁄ER
KANSER‹’NDE CD105 ‹LE BOYANAN M‹KRODAMAR YO⁄UNLU⁄U
VE VASKÜLER ENDOTELYAL GROWTH FAKTÖR
EKSPRESYONU’NUN B‹RB‹R‹YLE ‹L‹fiK‹S‹ VE SA⁄KALIMA ETK‹LER‹
Bar›fl Medeto¤lu, Mehmet Zeki Günlüo¤lu, Adalet Demir, Nur Büyükp›narbafl›l›, Neslihan Fener,
Seyyit ‹brahim Dinçer
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
G‹R‹fi VE AMAÇ:
Rezeke edilmifl evre I küçük hücre d›fl› akci¤er kanseri (KHDAK) hastalar›nda, anjiogenez düzeyinin
sa¤kal›ma etkisi tümör mikro damar yo¤unlu¤u (MDY) ile tümöral VEGF ekspresyon düzeyleri ölçülerek
araflt›r›ld›.
HASTALAR VE METOD:
1999–2007 y›llar› aras›nda KHDAK tan›s›yla torakotomi yap›lm›fl olan, komplet olarak rezeke edilmifl
pT1 veya T2-N0MO evrelerinde tümör hastalar›ndan kay›tlar›na ulafl›lm›fl 136’s› çal›flmaya dahil edildi.
126 hastaya lobektomi, 10 hastaya pnömonektomi uygulanm›flt›. 136 hastan›n elde edilen tümör
örneklerinden immünohistokimyasal boyama yöntemiyle tümöral VEGF ekspresyon düzeyi ve antiCD105 antikoruyla boyanma oran›na göre tümöral MDY ortaya ç›kar›ld›. Hastalar›n sa¤kal›m oranlar›
hesapland›. Sa¤kal›m› etkileyen faktörler tek de¤iflkenli ve çok de¤iflkenli olarak analiz edildi.
BULGULAR:
Hastalar›n genel 5 y›ll›k sa¤kal›m oran› %65 olarak hesapland›. 5 y›ll›k sa¤kal›m oran›, T1 evresindeki
hastalarda %76 iken, T2 evresindeki hastalarda %61 olarak bulundu (p>0.05). Evre I KHDAK’lerinde
VEGF ekspresyon oran› %94 olarak tespit edildi. Hücrelerinin %75’inden fazlas› VEGF eksprese eden
tümörü bulunan hastalar›n 5 y›ll›k sa¤kal›m oran› (%65) di¤er hastalar›n sa¤kal›m oran› (%64) ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› bir farka ulafl›lamad› (p=0,9). Tümörlerin CD105 ekspresyon düzeylerine
göre hesaplanan MDY’lar› ortalamas› 19,58 olup, 20 ve alt› mikrodamar ile 20’nin üzerinde mikrodamara
sahip tümörlü hasta gruplar›n›n 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› s›ras›yla %73 ve %51 idi. Aradaki bu fark,
ileri derecede anlaml› bulundu (p=0,007). Çok de¤iflkenli analizde MDY, sa¤kal›m› etkileyen önemli
bir faktör olarak bulundu (p=0.014). Tümörlerin VEGF ekspresyon düzeyleri ile CD105 ile saptanan
MDY’lar› aras›nda anlaml› düzeyde (p=0,001) ancak hafif derecede (R=0,4) korelasyon saptand›.
SONUÇ:
Rezeke edilmifl evre I KHDAK için, anjiogenezi etkileyen major bir faktör olan tümöral VEGF ekspresyon
düzeyi, hastalar›n sa¤kal›m ihtimallerini göstermede baflar›l› de¤ildir. CD105 ile belirlenen yüksek
tümör MDY ise bu tümöre sahip hastalar›n prognozunu tahmin etmede oldukça güçlü bir faktördür.
Bu bulgu, yüksek tümör MDY’na sahip hastalarda adjuvan tedavinin etkinli¤ini gösterecek yeni
çal›flmalar için bir dayanak oluflturmaktad›r.
120
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S8
PULMONER METASTAZEKTOM‹LERDE PROGNOZA ETK‹ EDEN
FAKTÖRLER
R. DEM‹RHAN1, A. MAYADA⁄LI2, B. ONAN1, A. ORK‹3, ‹. SANCAKLI1, B. ARMAN3
Dr.Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs cerrahisi Klini¤i,
Dr.Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Onkoloji Klini¤i,
3 Maltepe üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i
1
2
Amaç: Primer tümörü kontrol alt›nda olan pulmoner metastazl› hastalarda yap›lan metastazektomilerin
sa¤ kal›m› art›rd›¤› bilinmektedir. Bu çal›flmadaki amac›m›z pulmoner metastazektomi yap›lan
olgularda sa¤ kal›ma katk›s› olan prognostik faktörleri araflt›rmaktad›r.
Hastalar – Metot: Klini¤imizde 2000 – 2008 y›llar› aras›nda primer tümörü kontrol alt›nda olan akci¤er
metastaz› tan›s› ile opere edilen 50 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi. Hastalar›n 31’i erkek,
19’u kad›n, yafl ortalamas› 37,5 idi. 42 hastaya lateral s›n›rl› torakotomi, bilateral metastazl› 6 hastaya
aflamal› torakotomi ve 2 hastaya median sternotomi yap›ld›. Bir olgu hariç tüm hastalarda komplet
rezeksiyon gerçeklefltirildi.
Bulgular: Hastalarda metastaz say›lar› 1 ile 12 aras›nda ortalama 4,1 idi. Hastalar›n 8’inde bilateral
metastaz mevcuttu. Tümör nüksü görülen 4 olgu ile beraber 50 hastaya toplam 62 cerrahi giriflim
yap›ld›.48 olguya wedge rezeksiyon (%78), 10 hastaya (%20) koter ile nodül eksizyonu (nodülektomi),
4 hastaya (% 6) lobektomi yap›ld›. Postoperatif histopatolojik tan› olarak en s›k osteosarkom metastaz›
saptand›. Hastanede kal›fl süresi ortalama 6,4 gün olarak hesapland›. Serimizde cerrahi mortalite
gözlenmezken, 4 hastada (%6) uzam›fl hava kaça¤› saptand›. Hastalar›m›z›n %54’ü (27 hasta) halen
problemsiz yaflamaktad›r. Hastalar›m›zdan genç olanlar›n, sarkom metastazl› olgular›n uzun dönem
yaflad›klar›n›, meme ve malign melonom metastazl› hastalarda sa¤ kal›m›n daha k›sa oldu¤u
saptanm›flt›r.
Sonuç: Bu çal›flman›n sonucunda primer tümörün histopatolojik tipi ve derecesine ba¤l› olarak;
hastan›n yafl›, primer tümörün kontrol alt›nda olmas›, vücudun baflka bölgesinde metastaz olmamas›,
komplet rezeksiyon yap›lm›fl olmas›, metastaz say›s›n›n az olmas› ve hastal›ks›z geçen sürenin uzun
olmas› önemli prognostik faktörler oldu¤u kanaatindeyiz.
121
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S9
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹ HASTALARININ
EVRELEMES‹NDE MED‹AST‹NOSKOP‹N‹N ROLÜ
A. K›r, ‹. ‹skender, A. Koflar, A.K. M›s›rl›o¤lu, H. Sönmez, H.O. Kap›c›bafl›, S.Z. Kad›o¤lu
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi 2. Gö¤üs Cerrahisi
Klini¤i
Amaç: Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserinde (KHDAK) mediastinal lenf bezi tutulumu inoperabilite
kriterlerinden biri olup, uzun dönem sa¤kal›m sürelerini etkileyen en önemli faktörlerden birisidir.
Bu çal›flmada KHDAK’nin preoperatif evrelemesinde uygulad›¤›m›z standart servikal mediastinoskopi
(SSM) ve ekstended servikal mediastinoskopi (ESM) deneyimimiz aktar›lm›fl, mediastinoskopinin
önemi vurgulanm›flt›r.
Yöntem: Eylül 2005 – Aral›k 2007 tarihleri aras›nda KHDAK tan›s› veya öntan›s› alan ard›fl›k 226 hasta
de¤erlendirildi. Neoadjuvan tedavi alan, remediastinoskopi yap›lan, çeflitli nedenlerle mediastinoskopi
yap›lamayan ve negatif mediastinoskopi sonras› opere edilemeyen 30 hasta çal›flmadan ç›kar›ld›. Tüm
hastalara SSM ve sol üst lob ile sol santral bölgede tümörü bulunan 47 hastaya eflzamanl› ESM
uyguland›. Mediastinoskopi sonucu negatif kalan hastalara torakotomi uyguland›. Mediastinoskopi
sonuçlar› ile patoloji sonuçlar› karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Hastalar›n 186’s› erkek ve 10’u kad›n olup, yafl aral›¤› 34 ile 81 y›l aras›nda de¤iflmekteydi
(ort. yafl 58.4 y›l). SSM de 676 lenf bezi (ort. 3.45/hasta), ESM de 86 lenf bezi (ort. 1.83/hasta) incelendi.
‹ncelenen 196 hasta için SSM ve ESM de, 49 gerçek pozitif, 136 gerçek negatif ve 11 yalanc› negatif
sonuç saptand›. Bu sonuçlarla mediastinoskopinin sensitivitesi %81.7, spesifitesi %100, negatif öngörü
de¤eri %92.5 ve etkinli¤i %94.4 olarak hesapland›.
Sonuç: KHDAK’nin preoperatif evrelemesinde, mediastinal lenf bezlerini de¤erlendirmede
mediastinoskopi halen alt›n standart yöntem olup, daha az invaziv evreleme yöntemlerinin yayg›nlaflmas›
ile mediastinoskopinin kullan›m s›kl›¤›n›n azalmas›na ra¤men, ileride de mediastinal lenf bezlerini
de¤erlendirmede önemini koruyaca¤›n› düflünmekteyiz.
122
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S10
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSERL‹ HASTALARDA CERRAH‹
MORB‹D‹TE VE MORTAL‹TE ÜZER‹NE YAfi’IN ETK‹S‹
Hüseyin Melek, Bar›fl Medeto¤lu, Adalet Demir, Seyit ‹brahim Dinçer
G‹R‹fi VE AMAÇ: Küçük Hücreli D›fl› Akci¤er Kanserinde (KHDAK) küratif tedavi cerrahidir. Bu çal›flmada,
KHDAK’nin cerrahi tedavisinde yafll› hastalarda, mortalite ve morbiditenin etkilenip etkilenmedi¤inin
ortaya ç›kar›lmas› amaçland›.
HASTALAR VE METOD: 2004–2007 y›llar› aras›nda KHDAK tan›s› konan, opere edilebilir 172 hasta
preoperatif dönemde, solunum fonksiyon testleri, hemogram, biyokimya, arter kan gaz›,
elektrokardiyografi ve 70 yafl üstü hastalarda ekokardiyografi ile incelenmiflti. Tüm hastalara
mediastinoskopi ve torakotomi ile akci¤er rezeksiyonu ve lenfatik diseksiyon yap›ld›. Akci¤er rezeksiyonu
yap›lamayan 3 hasta çal›flmadan ç›kar›ld›. Kalan 70 ve üstü yafll› 25 hasta ile 70 yafl alt› 144 hastan›n
morbidite ve mortalite oranlar› karfl›laflt›r›ld›. Toraks dreninden 10 günden uzun süren hava kaça¤›
“uzam›fl hava kaça¤›”, postoperatif 30 içinde olan ölümler cerrahi mortalite olarak kabul edildi.
BULGULAR: Hastalar›n 19’u kad›n, 150’si erkek olup, ortalama yafl 59 (30-84) idi. Hastalar›n 111’ine
lobektomi, 25’ine pnömonektomi, 9’una sleeve lobektomi, 8’ine lobektomi ve gö¤üs duvar› rezeksiyonu,
4’üne pnömonektomi ve gö¤üs duvar› rezeksiyonu, 4’üne neoadjuvan tedavi sonras› lobektomi, 1
hastaya neoadjuan tedavi sonras› pnömonektomi, 4 hastaya intraperikardiyal akci¤er rezeksiyonu
yap›ld›. 1 hastada (%0,58)mortalite, 51 (%30) hastada morbidite geliflti. 70 yafl üstündeki 25 hastan›n
8’inde (%32), 70 yafl alt›ndaki 144 hastan›n 43’ünde (%30) morbidite geliflti. ‹ki grubun morbidite ve
mortalite s›kl›klar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmad› (p>0.05). Morbidite oluflumunu
etkileyen di¤er faktörler karfl›laflt›r›ld›.
SONUÇ: KHDAK’lu 70 yafl üstündeki hastalarda, mortalite ve morbide oran›nda belirgin bir art›fl
saptanmam›fl olup bu yafl grubunda da uygun hastalarda öncelikle yap›lmas› gereken tedavi cerrahidir.
123
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S11
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSER‹ OLGULARININ
MED‹AST‹NAL DE⁄ERLEND‹RMES‹NDE PET/BT'N‹N ROLÜ
Ça¤atay Tezel1, Volkan Baysungur1, Gökçen Sevilgen1, Gökhan Ergene1, P›nar Varer1, Erdal Okur1,
Adnan Y›lmaz2, Semih Halezero¤lu1
1
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Gö¤üs Cerrahisi,
‹stanbul
2
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
7. Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul
Girifl: Küçük hücre d›fl› akci¤er kanserinde (KHDAK) en iyi tedavi yönteminin seçimi için hastalar›n
do¤ru evrelenmesi zorunluluktur. Mediastinal evreleme için günümüzde PET-BT s›kl›kla kullan›lan
bir noninvaziv evreleme yöntemidir. Çal›flmam›z›n amac› KHDAK l› hastalarda, medistinal lenf nodu
metastaz›n›n de¤erlendirilmesinde PET-BT’nin tek bafl›na yeterli olup olamayaca¤› sorusuna yan›t
aramakt›r.
Yöntem: Kas›m 2004 – Kas›m 2007 y›llar› aras›nda KHDAK doku tan›s› alm›fl ve PET-BT leri çekilmifl
ard›fl›k 131 hastan›n klinik, radyolojik bulgular› ileriye dönük kaydedilip, invaziv mediastinal evreleme
yöntemleri ile elde edilen patoloji sonuçlar› ile karfl›laflt›r›ld›. BT de 10 mm den büyük lenf nodlar›
metastaz olarak de¤erlendirildi, PET-BT için ise, FDG aktivitesinin arka plandan fazla olmas› pozitif
olarak de¤erlendirildi.
Bulgular: PET-BT ile elde edilen spesifite, sensitivite, kesinlik, negatif öngörü de¤eri ve pozitif öngöre
de¤erleri s›ras›yla % 92, % 82, % 80.9, % 91.3 ve % 64 olarak bulunmufltur. PET/CT ile hastalar›n %
77.8’i do¤ru evrelenirken, BT ile bu oran % 70.9 olarak bulunmufltur. PET/BT nin yalanc› (-) sonuç
verdi¤i 7 hasta vard›r (% 8.6) . PET-BT ve BT nin her ikisinde (-) oldu¤u 59 hastan›n 3’ünde patoloji
sonucu lenf nodlar›na metastaz saptan›rken (% 5), PET-BT nin (-), BT nin (+) oldu¤u 22 hastan›n 4’ünde
(% 18.1) patolojide metastaz saptanm›flt›r.
Sonuç: Çal›flmam›z, BT de mediastinal lenf nodu saptanan KHDAK olgular›nda, PET-BT negatif olsa
dahi mediastinoskopi yap›lmas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.
124
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S12
B‹LATERAL AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE CERRAH‹ TEDAV‹N‹N
SONUÇLARI VE UN‹LATERAL AKC‹⁄ER KANSERL‹ HASTALARLA
KARfiILAfiTIRMA.
Adnan Sayar1, Atilla Pekçolaklar1, Akif Turna1, Necati Ç›tak1, Muzaffer Metin1, Nur Büyükp›narbafl›l›2,
Neslihan Fener2, Atilla Gürses1
1 1. Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i
2 Patoloji Bölümü
Girifl: Farkl› hemitorakslarda ayn› anda (senkron) ya da farkl› zamanlarda (metakron) ortaya ç›kan
akci¤er kanserleri, tan› ve tedavi aflamalar›nda zorluklar tafl›r. Ayr›ca, bilateral akci¤er kanserinin
cerrahi tedavisinin yarar› konusunda farkl› görüfller bulunmaktad›r. Amac›m›z, klini¤imizde cerrahi
tedavi yap›lan senkron ve metakron akci¤er kanserli hastalar›n sonuçlar›n› irdelemektir.
Hastalar ve Yöntemler: Kas›m 2001 ila Ocak 2008 aras›nda klini¤imize cerrahi tedavi için yat›r›lm›fl
ortalama yafl› 57.4 olan hepsi erkek 14 hasta irdelendi. Bu sürede toplam 430 olguya akci¤er kanseri
tan›s› ile cerrahi tedavi uyguland›(Oran: %3.3). Bu olgulardan 3’ünde tümörler metakron olarak ortaya
ç›km›fl iken 11 olguda ayn› anda saptanm›flt›. Bu olgulardan 7’sine kontralateral tümör için ameliyat
yap›labildi. ‹kinci ameliyat›n› olamayan hastalardan 3’ünde mediastinal lenf nodu tutulumu (N2) nedeni
ile operasyondan vazgeçildi. 2 olguda kardiopulmoner problem nedeni ile kontralateral torakotomiden
vazgeçilirken, bir olgu, planlanan kontralateral torakotomiden önce pulmoner emboli nedeni ile
kaybedildi, bir hastada ise, ilk ameliyat›nda ç›kar›lan piyeste iki ayr› tümör oda¤› görülmesi nedeni
ile kontralateral tarafta cerrahiden vazgeçildi.Olgular›n 11’inde (%78.5) ilk tümör skuamöz hücreli
ca bulunurken, birer olguda ise adenokarsinom, adenoskuamöz karsinom saptan›rken, bir olguda
ise, hücre tipi (küçük hücreli d›fl› olmas› d›fl›nda) saptanamad›. Bilinen unilateral akci¤er kanserli
hastalar ile karfl›laflt›rma için Ki-Kare testi ve sa¤kal›m analizi için ise Kaplan-Meier sa¤kal›m analizi
kullan›ld›.
Bulgular:
Ameliyat yap›lan 7 olgudan biri erken postoperatif dönemde kaybedildi (%14.3). Hastalar›n cinsiyetleri
aç›s›ndan, bilateral akci¤er kanserli hastalar›n erkek olmas› istatistisel aç›dan s›n›rda anlaml› bulundu
(p=0.045). Hücre da¤›l›m›, yap›lan ameliyatlar›n tipi ve ilk ameliyat›n taraf› aç›s›ndan da istatistiksel
bir fark saptanmad› (p>0.05). ‹lk opere edilen (senkron ya da metakron) tümörlerin da¤›l›mlar›
irdelendi¤inde, 1 olgu (7.1) evre IIIB, 4 olgu (%28.6) evre IIIA, 4 olgu (%28.6) evre IIB, 4 olgu (%28.6)
evre IB, 1 olgu da (%7.1) evre IA olarak bulundu. Kontralateral taraf› opere edilen 7 olgudan ise
tümörler IIIA (n=1), IIB(n=2), IIB(n=1), IB(n=2) ve evre IS (n=1) olarak saptand›. Tüm hastalar›n 2 y›ll›k
sa¤kal›mlar› %60, ortalama beklenen yaflam süresi ise 83 ay(%95 Güvenilirlik aral›¤›: 37-129 ay) olarak
bulundu.
Sonuç:
Senkron ya da bilateral senkron tümörlerin tan›s› ve tedavisi unilateral tümörlere göre daha karmafl›kt›r
ve tedavi baflar›lar› tam olarak belli de¤ildir. Bizim çal›flmam›za göre hastalar›n ancak yar›s› kontralateral
tümör için opere olabilmektedir. Yüksek operatif riski olan bu hastalarda e¤er bilateral olarak
rezeksiyon yap›labilirse elde edilen sa¤kal›mlar kabul edilebilir s›n›rlardad›r. Konunun netleflmesi
için daha fazla hasta say›l› ileri çal›flmalara gerek bulunmaktad›r.
125
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Sözlü Bildiriler
Bildiri No.: S13
AKC‹GER KANSERL‹ HASTALARDA HAYAT KAL‹TES‹N‹N EORTC
QLQ-LC13 ORGAN SPES‹F‹K MODÜLÜ ILE DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
F. Ataman1, N. Songür2, S. Ay3, fi.Kaya2, A.Akkaya2
Süleyman Demirel Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal› Isparta
Süleyman Demirel Üniversitesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Isparta
3 Celal Bayar Üniversitesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, Manisa
1
2
Amaç:
Akci¤er kanserli hastalar›n yaflam kalitesini(YK), genel EORTC QLQ-C30 ve akci¤er kanserine spesifik
EORTC QLQ-LC13 YK ölçekleri ile de¤erlendirmek ve YK ölçeklerinin sosyo-ekonomik(SE) ve sosyokültürel(SK) faktörler ile olan iliflkisini analiz etmek amaçland›..
Yöntem:
Her iki anketin Türkçe versiyonu, cerrahi ve/veya radyasyon ve/veya kemoterapi uygulanan 38 akci¤er
kanserli hasta taraf›ndan dolduruldu. SE ve SK faktörlerin her iki anketin semptom ölçeklerine olan
etkisi araflt›r›ld›. EORTC QLQ-C30’un alanlar› fiziksel (FS), ifllevsel (IS), emosyonel (ES), kognitif( KS),
sosyal (SS) olmak üzere 5 fonksiyonel skala, 3 semptom skalas› (yorgunluk, bulant› ve kusma, a¤r›),
bir global sa¤l›k, 6 münferit ö¤eden (dispne, insomni, kilo kayb›, konstipasyon, diyare, mali zorluklar)
oluflmaktayd›. EORTC QLQ-LC13, tamamlay›c› akciger kanserine spesifik bir modül olup semptom
ö¤eleri dispne, öksürük, hemoptizi, a¤›z a¤r›s›, disfaji, periferik nöropati, alopesi, gö¤üs a¤r›s›, kol
ve omuz a¤r›s› ve di¤er bölgelerde a¤r›y› içermekteydi. Yafl (>60 veya ≤60 yafl), cinsiyet, evlilik durumu
(evli veya bekar), e¤itim düzeyi (ilkokul ve üstü egitim varl›¤› veya yoklu¤u), ev halk› büyüklü¤ü (çekirdek
aile veya genifl aile) ve gelir seviyesi (düflük veya orta ve üstü) faktörlerinin yaflam kalitesine etkilerini
incelendi. ‹statistiksel analiz, ilgili EORTC QOL skorlama prosedürleri ve SPSS program› kullan›larak
yap›ld›. SE ve SK faktörlerin etkileri Mann-Whitney U testi ve çoklu lineer regresyon testleri ile
Bulgular:
38 akci¤er kanserli hastan›n ortanca yafl› 61 (30-77)’di. Otuzalt› hasta evliydi (%95) ve 35 hasta (%92)
hasta erkekti. Hastalar›n 29’u küçük hücreli d›fl› (%76) ve 9’u (%24) küçük hücreli akci¤er kanseriydi.
Hastalar›n 7’si (%18) okur-yazar de¤ilken, 31’i (%88) ilkokul veya üstü e¤itim alm›flt›. 12 hastaya (%32)
definitif cerrahi, 27 hastaya (%71) kemoterapi ve 9 hastaya (%24) radyoterapi uyguland›. Yirmidört
hasta (%63) orta veya daha fazla gelire sahipti ve 14 hasta (%37) düflük gelirliydi. EORTC QOL-C30 FS,
RS, ES, CS ve SS ortalama degerleri s›ras›yla 69.4±24.7, 79.8 ±30.5, 78.9±23.5, 80.2±20, 91,6±16.7.
EORTC QOL-C30 yorgunluk, bulant›&kusma, a¤r›, dispne, insomnia, ifltahs›zl›k, konstipasyon, diare
ve mali s›k›nt› ölçütlerinin ortalamalar› s›ras›yla 36.8±27.9, 10.5±21.7, 24.1±29.9, 32.4±30.4, 21.9±32.2,
24.5±35.2, 15.7±34.1, 16.6±27.6 ve 16.6±26.5’idi. EORTC QOL-C30 ortalama global sa¤l›k de¤eri
70,6±20.2’idi. EORTC QLQ-LC13 dispne, öksürük,hemoptizi,a¤›z a¤r›s›, dispne, periferik nörapati,
alopesi, gö¤üs a¤r›s›, kol ve omuz a¤r›s›, vücudun di¤er alanlar›nda a¤r› semptomlar›n ortalama
degerler› s›ras›yla 28.9±25.5, 36.8±32.6, 8.7±20, 8.7±22.8, 14.9±25.3, 28.9±34.8, 6.1±17, 17.5±20.1,
27.1±31.8, 28.9±29.1’ idi. EORTC QLQ-C30’un lineer regresyon analizi, çekirdek aile, erkek cinsiyet,
ilkokul veya daha üst düzeyde bir e¤itim, ortalama veya daha fazla gelir düzeyinin s›ras›yla sosyal,
ifllevsel, duygusal ve konstipasyonu artt›rd›¤›n› gösterdi(p<0.05). EORTC QLQ-LC13’ün lineer regresyon
analizinde tek anlaml› bulgu kad›n cinsiyetinin disfaji semptom skorunu artt›rmas›yd› (p<0.05).
Sonuç:
Akci¤er kanserli hastalar›n yaflam kalitelerini, genel ve kanser spesifik modüllerin Türkçe Versiyonu
da kullan›larak uluslararas› kriterlere göre sistematik olarak de¤erlendiren bir ön çal›flma yap›lm›flt›r.
YK çeflitli sosyal özelliklerinin etkileri cok boyutlu ve daha genifl bir perspektif ile analiz edilmifltir.
126
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
20 HAZ‹RAN 2008 CUMA - 21 HAZ‹RAN 2008 CUMARTES‹
12.00-13.30
Atria
POSTER B‹LD‹R‹LER
P1 - P41
127
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P1
SOLITER PULMONER NODÜLLÜ HASTAYA KL‹N‹K YAKLAfiIMDA
FDG PET KOINSIDAN GAMMA KAMERA GÖRÜNTÜLEMENIN YER‹
Muammer URHAN1, Ahmet Rauf GÖRÜR2, Oguz B‹LG‹3, Bülent KARAGÖZ3, Aptullah HAHOLU4,
Ç›nar BASHEK‹M5, Yavuz NAR‹N1
GATA Haydarpasa E¤itim Hastanesi Nükleer T›p Servisi, Istanbul
GATA Haydarpasa E¤itim Hastanesi Gö¤üs Cerrahi Klini¤i, Istanbul
3 GATA Haydarpasa E¤itim Hastanesi Medikal Onkoloji Klini¤i, Istanbul
4 GATA Haydarpasa E¤itim Hastanesi Patoloji Klini¤i, Istanbul
3 GATA Haydarpasa E¤itim Hastanesi Radyoloji Klini¤i, Istanbul
1
2
G‹R‹fi: Bu çal›flma soliter pulmoner nodüllü hastaya klinik yaklafl›mda FDG PET koinsidan
görüntülemenin yerinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
HASTALAR ve METOD: 25 ile 77 yafllar› aras›nda ve 3 cm den küçük soliter akci¤er lezyonu olan 60
hasta (35 erkek, 25 kad›n) çal›flmaya al›nm›flt›r. Koinsidans modlu gamma kamera sistemi (g-PET)
kullan›larak FDG PET görüntüleme ile lezyonlar›n metabolik aktivitesi de¤erlendirilmifltir. PET bulgular›
sitolojik, histopatolojik ve 1-3 y›ll›k klinik gözlem sonuçlar›yla karfl›laflt›r›lm›flt›r.
SONUÇLAR: PET görüntülemede 45 hastan›n verileri pozitif saptand› ve bu hastalar›n 42’sinde patolojik
olarak malignite tan›s› konuldu. Malignite tan›s› almayan PET pozitif saptanan 3 hastada granulomatöz
hastal›k (2 hasta sarkoidoz, 1 hasta antrakosis) saptand›. 15 hastada FDG PET görüntüleme negatif
olarak de¤erlendirildi. Bu hastalar›n 5’inde akci¤er kanseri yönünden yalanc› negatiflik oldu¤u görüldü.
Yalanc› negatif PET sonucu olan 5 hastan›n hepsi adenokarsinom (iki hasta bronkoalveolar karsinom)
histopatolojisine sahipti. PET negatif histopatolojik bulgular› malignite tan›s› koydurmayan 10 hastan›n
izlem peryodunda (1-3 y›l) lezyonlarda büyüme saptanmad›. Koinsidans FDG PET görüntülemenin
sensitivite %89, spesifite %76, pozitif prediktif de¤er %93, negatif prediktif de¤er %66 ve do¤ruluk
de¤eri %86 oldu¤u saptanm›flt›r.
TARTIfiMA: g-PET görüntüleme özellikle büyük soliter pulmoner nodüllerin araflt›r›lmas›nda bir
yöntem olarak kullan›labilir.
128
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P2
PLEVRANIN SOL‹TER F‹BRÖZ TÜMÖRÜ (OLGU SUNUMU)
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
R. DEM‹RHAN1, K. ÖZ1, B. ONAN1, ‹. SANCAKLI1, ‹. ÖZTEK2
1
2
Dr.Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i /‹stanbul
Bahariye Patoloji ve Sitoloji Laboratuar› / ‹stanbul
Soliter fibröz tümör, plevran›n nadir tümörü olup genellikle visseral plevradan köken al›r. Kesin tan›
için s›kl›kla torakotomi ve kitlenin rezeksiyonu gerekmektedir. Cerrahi rezeksiyon genel olarak küratif
olmakla birlikte, nadirde olsa lokal nüks ihtimali vard›r. Klini¤imizde sa¤ hemitoraksta kitle tan›s› ile
opere edilen ve postoperatif tan›s› soliter fibröz tümör olarak raporlanan bir olgu literatür bilgileri
›fl›¤›nda sunulmaktad›r.
Olgu; 38 yafl›nda bayan hasta, nefes darl›¤› ve gö¤sün sa¤ taraf›nda a¤r› flikâyeti ile hastanemiz acil
poliklini¤ine baflvurdu. Çekilen PA akci¤er grafisinde, sa¤ alt zonda 10*8 cm.lik homojen dansite art›fl›
saptanmas› üzerine, gö¤üs cerrahisi klini¤ine yat›r›ld›. Toraks BT’de; Sa¤ akci¤er alt lobda, plevraya
genifl tabanl› oturan, 12*8*6 cm.lik kitlesel lezyon tespit edildi. Yap›lan ‹¤ne aspirasyon biopsisinde
doku tan›s› elde edilemedi. Fiber optik bronkoskopide endobronflial lezyon saptanmad›. Fizik muayenede;
Sa¤ akci¤er alt zonda solunum sesleri azalm›fl olarak duyuldu. Labaratuvar tetkiklerinde hipoglisemisi
yoktu. Di¤er tetkikleri normal idi. Arteryel kan gaz›nda PCO2: 34, PO2: 80, O2 sat: 96 idi. SFT’ de FEV1:
2,20(%83) FEVC: 2,54 (%83) olarak bulundu. Sa¤ torakotomi insizyonu ile toraks duvar›ndan sa¤ akci¤er
alt loba vasküler bir pedikülle ba¤lant›l› olan, 12*8*6 cm. boyutlar›nda, d›fl yüzü düzgün, kapsüllü ve
sert tümöral kitle rezeke edildi.
Patolojinin makroskopisinde, 12*8*6 cm. boyutlar›nda sert, d›fl yüzeyi düzgün, pembe, beyaz renkli
kapsüllü, lobüle yap›da tümöral lezyon. Kesit yüzeyleri aç›k sar› veya kirli beyaz renkte girdaps›
k›vr›mlar gösteren solid fibroz bir yap›. Mikroskopide ise yer yer hücrede zengin ve hücreden fakir
olan bölümlerde hiyalinizasyon, miksoid k›s›mlar ve fibrinoid dejenerasyon olanlar›, immünhistokimyasal
bulgular sitokeratin, vimentin, CD34 ile pozitif boyama saptan›rken, S–100 ve desmin ile negatif
boyanma saptand›. Bu bulgularla olguya soliter fibröz tümör tan›s› konuldu.
Sonuç olarak klinik, radyolojik, makroskobik ve mikroskobik özellikleriyle plevran›n soliter fibröz
tümörü benign ve nadir görülen bir tümördür. Tümörün tamamen rezeke edilmesi tedavi için yeterli
bir giriflimdir.
129
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P3
ANTER‹OR MED‹ASTEN LOKAL‹ZASYONLU NÖROENDOKRIN
TÜMÖR OLGUSU
Türkan Dübüfl1, Burhan Bedir2, Feray Günver3
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
3 SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Klini¤i, ‹stanbul
1
2
Girifl
Mediasten kaynakl› nöroendokrin tümörler genellikle erkeklerde ve 5. dekatta görülme e¤ilimindedirler.
Asemptomatik olabildikleri gibi lokal semptomlar veya endokrin hastal›klar fleklinde de kendini
gösterebilirler. Lokal nüks veya metastaz yapabilirler. Noninvaziv olanlar› iyi prognozludur.Olgumuzu
nadir görülen bir mediasten tümör olmas› aç›s›ndan literatür eflli¤inde sunmay› uygun bulduk.
Olgu
32 yafl›nda erkek hasta, halsizlik, bafl a¤r›s›, vücutta yayg›n a¤r›, belirgin kilo kayb›, nefes darl›¤›
flikayetleri nedeniyle tetkikleri yap›lan hastan›n çekilen akci¤er grafisinde üst mediastende arkus
aorta seviyesinde bilateral geniflleme, kontrastl› toraks bt’de üst mediasten anterioründe 6x3x8.5 cm
boyutlar›nda hipodens yer kaplay›c› lezyon saptanm›flt›r. Fiberoptik bronkoskopik eksplorasyonda
endobronfliyal lezyon görülmemifltir. Kan biyokimyasal incelemelerinde; üre: 45 mg/dl, kreatinin: 1.6
mg/dl, LDH: 251 IU/L, CK: 502 U/L,sedimentasyon; 140 mm/saat herhangi bir kanama öyküsü olmayan
hastan›n Hb: 9.3, Hct: 21.5 , Plt:542 000 olarak ölçülmüfltür. Tümör markerlar› CEA:1.05 ng/ml, AFP:
1.23 IU/ml, CA-19-9: 3.83 U/ml, PSA: 0.665 ng/ml, Beta-Hcg:0.1 mIU/m olarak ölçülmüfl olup normal
de¤erlerdedir. Tiroid ultrasonorafi ve özofagogastroskopi – kolonoskopik de¤erlendirmelerde özellik
saptanmam›flt›r. Bel a¤r›s› nedeniyle çekilen lomber bt’de L4-5 kemik yap›larda diffüz hipodens litik
lezyonlar (lenfoma?, lösemi?, multipl myelom?,matastaz?) izlenmifltir. Kemik ili¤i aspirasyonu yap›lm›fl
olup sitolojik inceleme sonucunda hiposellüler kemik ili¤i, her üç hemopoetik dizide azalma, lenfosit
(%32), ikili veya kitle yapma e¤iliminde atipik hücre gruplar› görülmüfltür. Kontrastl› tüm bat›n bt’de
hepatomegali, L5 vertebra sa¤ transvers proçesinde ve sol iliak kanad›n S1 vertebra ile eklem yapt›¤›
düzeyde kemik yap›larda litik lezyon görünümleri izlenmifltir. Tüm vücut kemik sintigrafisinde, her
iki sakroiliak eklemde 5 ve 12 torakal vertebralarda ve L2 vertebra posterior segmentinde artm›fl
aktivite tutulumlar› saptanm›fl olup ön planda metastatik lezyonlar leyhine de¤erlendirilmifltir. Kranial
bt’de parankimde metastazla uyumlu kitle lezyon saptanm›flt›r. Özgeçmiflinde bir özellik saptanmayan
hastan›n sigara anamnezi mevcuttur. Gö¤üs cerrahisi aç›s›ndan de¤erlendirilen hastaya mediastendeki
kitleye yönelik tan›sal amaçl› sol anteriör mediastinotomi ile insizyonel biyopsi yap›ld›. Al›nan parçan›n
histopatolojik incelemesi timus kaynakl› az diferansiye nöroendokrin karsinom infiltrasyonu (:nekroz
görülmedi, mitoz 5-6/10 BBA, keratin AE1-3 (+), kromogranin (+), snaptofizin (+), LCA(-), CD20(-),
CD3(-), TTF1(-), Ki67 :%25 ) olarak raporland›. Radyoloji- nöroloji-nöroflirurji-hematoloji kliniklerince
de konsülte edilen hastada uzak metastaz düflünülerek inoperabl kabul edildi. Hasta onkolojik aç›dan
de¤erlendirilmek üzere onkoloji klini¤ine sevken taburcu edildi.
Sonuç
Nöroendokrin tümörler y›llard›r bilinen kanser türlerindendir. Tan› konulmas›ndaki güçlükler ve
klinik farkl›l›klar nedeniyle tedavileri oldukça zor bir kanser grubunu olufltururlar. Bu grup tümörler
multidisipliner yaklafl›m› mecburi k›lan tümör gruplar›ndand›r. Olgumuzun asemptomatik seyretmesi,
uzak metastazlarla kendini belli etmesi, timik kökenli nöroendokrin tümörlerin sinsi seyredebilece¤ini
de akla getirmektedir.
130
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P4
PULMONER KARS‹NO‹D TÜMÖRLERDEK‹-67 PROL‹FERAT‹F
‹NDEKS‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Halide Nur Ürer, Nur Büyükp›narbafl›l›
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi ve Gö¤üs Cerrahi merkezi Patoloji Bölümü
G‹R‹fi-AMAÇ : Prognostik önemi olan Ki-67 proliferatif indeksi akci¤er karsinoid tümörlerde yeni
tan›mlanmaktad›r. Gastrointestinal nöroendokrin tümörlerde malign potansiyelin belirteci olarak
belirtilen Ki-67 tipik, atipik karsinoid ay›r›m›ndaki yeri belli de¤ildir. Çal›flmam›zda, akci¤erin tipik ve
atipik karsinoid tümör ay›r›m›nda Ki-67 nin immünhistokimyal olarak kullan›m› de¤erlendirildi.
METOD : Klinik, makroskobik, ›fl›k mikroskobunda histolojik patern ve immünhistokimyasal çal›flmayla
36 olgu akci¤erin karsinoid tümörü tan›s› konuldu. Tüm olgular ayr›ca anti Ki-67 antikoru ile
immünhistokimyasal olarak boyand›. ‹mmünreaktivite veren nükleus say›s›n›n total nükleus say›s›na
oran› bulunarak %10 a eflit veya alt›, düflük; % 10 üzeri yüksek boyanma oran› olarak de¤erlendirildi.
SONUÇ : Olgular›n 18 i erkek, 18 i kad›n(erkek kad›n oran› 1), yafl da¤›l›m 16-73 idi. Otuz üç olguda
tipik karsinoid tümör, üç olguda ise atipik karsinoid tan›s› ald›. Ki-67 indeksi atipik karsinoidlerde
yüksek(ortalama 14.33), tipik karsinoid tümörlerde düflük(ortalama1.69) saptanm›flt›r.
YORUM : Çal›flmam›zda Ki-67 indeksinin akci¤er karsinoid tümörlerde önemli rolü oldu¤u bulundu.
Ki-67 indeksi, etkili olarak akci¤erin tipik ve atipik karsinoid tümör tan› ay›r›m›nda kullan›labilir.
131
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Bildiri No.: P5
REZEKE ED‹LM‹fi EVRE 1 KÜÇÜK HÜCRE DIfiI AKC‹⁄ER KANSERL‹
HASTALARDA SA⁄KALIMI ETK‹LEYEN FAKTÖRLER
Mehmet Zeki Günlüo¤lu, Adalet Demir, Bar›fl Medeto¤lu, Hasan Volkan Kara, Seyit ‹brahim Dinçer
G‹R‹fi VE AMAÇ: Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserli hastalarda en iyi sonuçlar erken evre kanserli
hastalarda, cerrahi ile al›nmas›na ra¤men, bu hastalar›n uzun süreli sa¤kal›m oran› hala tatmin edici
de¤ildir. Bu çal›flmada, rezeke edilmifl evre 1 KHDAK hastalar›nda sa¤kal›m› etkileyen faktörler
HASTALAR VE METOD: 1998 ve 2007 y›lar› aras›nda nedeniyle torakotomi yap›larak komplet rezeksiyon
sa¤lanan 263 evre 1 KHDAK hastas› retrospektif olarak de¤erlendirildi. T evresi 58 hastada T1, 205
hastada T2 idi. En s›k karfl›lafl›lan hücre tipi %57 ile skuamöz hücreli karsinom idi. 240 olguya lobektomi,
23 olguya pnömonektomi uygulanm›flt›. Tümörlerin %45’i kan damar› invazyonu, %64’ü lenf damar›
invazyonu göstermekteydi. Hastalar 6 ayl›k aral›klarla takip edildi. Rekürrens ve sa¤kal›m oranlar›
hesapland›. Sa¤kal›m› etkileyen faktörler tek de¤iflkenli ve çok de¤iflkenli olarak analiz edildi.
BULGULAR: 30 olguda lokal veya uzak metastaz geliflti. Bu hastalarda 5 y›ll›k sa¤kal›m oran› %15
iken, rekürrens geliflmeyen hastalarda sa¤kal›m oran› % 79.4 olarak hesapland› (p=0.0001). 5 y›ll›k
sa¤kal›m oran› T1 evresindeki hastalarda %79.8, T2 evresindeki hastalarda %66.5 olarak bulundu.
Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p=0.21). Tek de¤iflkenli analizde, kan damar›
invazyonu göstermeyen tümörlü hastalar›n sa¤kal›m oran› (%73.6), invazyon gösteren tümörlü
hastalar›n sa¤kal›m oran›ndan (%62) anlaml› olarak iyi idi (p=0.018). Tümörlerin histopatolojik tipi
(p=0.7) ya da lenf damar› invazyonu (p=0.97) sa¤kal›m üzerinde etkisiz bulundu. Yine, tümör çap›
(p=0.57) ve uygulanan rezeksiyon flekli de (p=0.3) sa¤kal›m› etkilemedi. Çok de¤iflkenli analizde sadece
tümörün kan damar› invazyonu göstermesi bir kötü prognoz göstergesi olarak bulundu.
SONUÇ: Rezeke edilmifl evre 1 KHDAK’li hastalarda sadece tümörün kan damar› invazyonu gösterip
göstermemesi genel sa¤kal›m› etkilemektedir.
T1T2 ERKENEVRE
HASTALAR Ve METOD: 1998 ve 2007 y›lar› aras›nda KHDAK tan›s›yla komplet rezeksiyon yap›lan ve
patolojileri T1N0M0 ve T2N0M0 olarak raporlanan 231 hasta rtetrospektif olarak de¤erlendirildi. Bu
olgular›n 58’i T1 ve 205 T2’i idi. Squamoz hücreli karsinom %57 oran›nda en s›k idi. 237 olguya lobektomi
ve 23 olguya pnömonektomi yap›ld›.Lenfatik invazyon%64 olguda ve kandamar› invazyonu ise %45
idi. Uzak metastaz ve nükls oran› 30 olguda mevcuttu.
Bulgular:
T1 lerde 5 y›ll›k sa¤kal›m 79.8% T2 lerde 66.5 p= 0.21
hücretipleri aras›nda fark yok( p=0.7)
lenfatik invazyon fark yok p=0.97
kandamar› invazyonu yok 5 y›ll›k sürvi 73.6, kandamar› invazyonu var 5 y›l›k sürvi 62%, p=0.018
lobektomi 5 y›l›k sürvi 70%
bilobektomi, 60.6 %
pnömonektomi, 66% p =0.45
yeni evrelendirme sistemine göre T1a, T1b, T2a,T2b, T3 aras›nda istatsitiksel olarak fark bulunamad›
(p=0.57)
uzak metastaz yada nüks geliflmiyen olgularda 5 y›ll›k sa¤kal›m 79.4% geliflenlerde ise 15% p=0.000
multivariate analizde sadece kandamar› invazyonu aç›s›nda anlaml›ya yak›nd› oda anlaml› de¤ildi
(p=0.07)
132
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P6
ONKOLOJ‹ HASTALARINDA GÖ⁄ÜS DUVARI YERLEfi‹ML‹ SANTRAL
VENÖZ KATETER UYGULAMALARI. TEK MERKEZ DENEY‹M‹
Yekta Altemur Karamustafaoglu*, Taner Tarladaçal›fl›r*, ‹lkay Yavaflman*, Sedat Koçal*,
Gökay Reyhan*, Mustafa Kuzucuo¤lu*, Sevinç Tiryaki*, ‹rfan Çiçin**, Yener Yörük*
* Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi AD.
** Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Medikal Onkoloji BD.
Amaç: Kemoterapi veya beslenme amac› ile uzun dönem damar yolu gereken onkoloji hastalar›nda
gö¤üs duvar›na implante edilebilir port kateterin güvenlik ve uygunlu¤unun de¤erlendirilmesi
Materyal Metod: 1 Kas›m 2006-31 Mart 2008 tarihleri aras›nda 63 kad›n (%53.4), 55 erkek (%46.5),
118 hastaya subklavian ven yoluyla 121 port kateter yerlefltirildi. Primer malignite; 37 hastada kolorektal
kanser, 23 hastada meme kanseri, 18 hastada gastrointestinal kanser, 14 hastada pankreas kanseri,
9 hastada bafl- boyun kanseri, 6 hastada sarkom, 5 hastada hematopoetik sistem kanseri, 2 hastada
akci¤er kanseri, 2 hastada genitoüriner kanser, 2 hastada primeri belli olmayan kanserdi. Port yeri
enfeksiyonu (4), arter ponksiyonu (3), pnömotoraks (2), katater kopmas› (1) olmak üzere 10 hastada
komplikasyon geliflti. Port yeri enfeksiyonu olan hastalardan ikisine sadece antibiyoterapi verilirken,
ikisine de portu ç›kar›larak antibiyoterapi verildi ve di¤er taraftan yeni port tak›ld›. Üç adet ifllem s›ras›
arter ponksiyonu da kompresyonla kontrol alt›na al›nd› ek cerrahi ifllem gerektirmedi. Pnömotoraks
olan hastalardan birine tüp torakostomi uyguland›, di¤eri konservatif tedavi edildi. Spontan katateri
kopan hastada ise portun proksimal parças› ç›kar›ld›, distali için konservatif kal›nd› ve di¤er taraftan
yeni port tak›ld›.
Tart›flma: Kemoterapi ya da beslenme için uzun süre damar yolu gerektiren hastalarda santral venöz
port hastalar için konforlu bir yaklafl›md›r ve lokal anestezi alt›nda düflük komplikasyon oran› ile
güvenli flekilde uygulanabilir.
133
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P7
MULT‹-FOKAL PULMONER L‹POSARKOM
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Rauf Görür, Hasan Türüt, Deniz Sansar, Nurettin Yiyit, Fatih Candafl, Turgut Ifl›tmangil.
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Çaml›ca Gö¤üs Cerrahisi Servisi, ‹stanbul.
Girifl: Primer pulmoner liposarkom tüm akci¤er neoplazmlar›n›n %3’ünü oluflturan mezankimal
tümörlerin bir varyant› olup, oldukça nadir görülür. Primer torasik liposarkomlar s›kl›kla mediastende
görülürken, akci¤er parankimi, plevra ve gö¤üs duvar›n› tutan sporadik olgular literatürde bildirilmifltir.
Preoperatif pulmoner liposarkom tan›s›n› koymak oldukça zordur, çünkü konvansiyonel görüntüleme
teknikleriyle nonspesifik bulgular elde edilir. Olgular s›kl›kla farkl› preoperatif tan›larla cerrahiye
al›n›rlar. Bu yaz›da, nonspesifik flikayetler nedeniyle çekilen akci¤er grafisi ve BT bulgular›na göre
kist hidatik ön tan›s›yla torakotomi uygulanan ve postoperatif liposarkom tan›s› alan olgu sunuldu.
Olgu: 28 yafl›nda erkek hasta, akut bafllayan öksürük, nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› flikayetleri ile
baflvurdu¤u klinikte çekilen akci¤er BT’de minimal plevral efüzyonun efllik etti¤i ve multipl rüptüre
hidatik kist görüntüsü veren bilateral multifokal lezyonlar nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmak üzere
kini¤imize refere edildi. Toraks MRG’de T1 a¤›rl›kl› kesitlerde hipointensiteye sahip, de¤iflik çaplarda
üst, orta ve alt loblarda lokalize, düflük atenüasyon gösteren heterojenöz s›v› benzeri içerikli multifokal düzgün s›n›rl› kitleler tespit edildi. Hastaya uygulanan sa¤ torakotomi s›ras›nda, alt lobun
tamam›n›, k›smen diyafragmay› ve majör fissürü, orta lobun yar›s›ndan fazlas›n› ve üst lobun anterior
segmentini tamamen invaze eden beyaz-sar› renkli kitlesel lezyonlar tespit edildi. Üst lobdaki lezyon
rezeke edilerek frozena çal›fl›ld›. Sonucun malign olarak raporlanmas› üzerine olgu unrezektabl olarak
kabul edildi ve kapat›ld›. Postoperatif histopatoloji indiferansiye liposarkom olarak raporland›. Olgu
medikal onkoloji ünitesine refere edildi.
Sonuç: Pulmoner liposarkom preoperatif tan›s› oldukça zor konan ve çok nadir görülen bir pulmoner
sarkom varyant›d›r. Konvansiyonel görüntüleme tekniklerinde elde edilen bulgular non-spesifiktir.
Literatürde pulmoner liposarkom’un MRG bulgular› ile ilgili oldukça s›n›rl› veriler söz konusudur.
Ayr›c› tan›da, kist hidatik, lipoid pnömoni ve pulmoner lipom ak›lda tutulmas› gereken antiteler
olmal›d›r.
134
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P8
POSTER‹OR MED‹AST‹NAL YERLEfi‹ML‹ GANGL‹ONÖROMA; NAD‹R
B‹R OLGU TAKD‹M‹
H. Volkan KARA, M.Zeki GÜNLÜO⁄LU, Hüseyin MELEK, Bar›fl MEDETO⁄LU, Adalet DEM‹R,
S.‹brahim D‹NÇER
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Gö¤üs Cerrahisi
Klini¤i - ‹stanbul
G‹R‹fi:
Intratorasik yerleflimli ganglionöromalar seyrek karfl›lafl›lan bir tümör grubudur. S›kl›kla anterior
mediastinal yerleflim gösterirler. Ganglionöromalar ço¤unlukla baflka nedenlerle yap›lan radyolojik
de¤erlendirmelerde ortaya ç›kar. Pre-operatif dönemde yap›lan doku örneklemeleri ço¤u zaman kesin
tan›y› vermez ve olas› di¤er maligniteler ekarte edilemez.
OLGU:
37 yafl›nda erkek hasta kontrol amaçl› çekilen akci¤er filminde sa¤ hemitoraksta kitle tespit edilmesi
üzerine klini¤imize refere edildi. Tekrarlayan ince i¤ne biopsilerinde histolojik tan› elde edilemedi.
Hastaya sa¤ mini torakotomi ve kitle eksizyonu uyguland›. Post operatif dönemi sorunsuz seyreden
hasta 3. günde taburcu oldu. Histopatolojik tan›s› ganglinörom olarak belirlendi. Hasta 8. ay›nda
sorunsuz takip edilmektedir.
SONUÇ:
Ganglionöromalar seyrek görülen mediastinal tümörlerlerdendir. Cerrahi eksizyon kesin tan› ve
tedavi amaçl› baflar›ya uygulanabilmektedir. Baflar›l› cerrahi sonras› nüks bildirilmemifltir. Mediastinal
yerleflimli kitlelerin ön tan›s›nda ganlionöromlar ak›lda tutulmal›d›r.
135
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P9
AKC‹⁄ER KORYOKARS‹NOM METASTAZLI B‹R OLGUDA AKUT
BATINA YOL AÇAN HEMANJ‹OM RÜPTÜRÜ
Dr. M. Alt›ntafl, Dr. A. Çevik, Dr. R. Demirhan, Dr. N. Bildik, Dr. H. Ekinci, Dr. G. Dalk›l›ç
Koryokarsinom materyal yataktaki fetal dokulardan geliflen sinsisyotrofoblast ve sitotrofoblast hücreleri
içeren, gestasyonel trofoblastik bir neoplasmd›r. Koryokarsinom ile karaci¤er hemanjiomu beraberli¤i
literatürde nadir olarak saptanmaktad›r. Akci¤er koryokarsinom metastaz› tespit edilen ve acil
kemoterapi endikasyonu konulan bir olgu sunulmufltur.
Hastanemiz acil kad›n do¤um poliklini¤ine kar›n a¤r›s› flikâyeti ile baflvuran 31 yafl›nda bayan hastan›n
yap›lan muayenesinde akut bat›n tan›s›yla servise yat›r›lm›flt›r. Hastan›n anomnezinde 3 y›l önce mol
gebelik tan›s› konmufl olup, son 1 ayd›r hafif kar›n a¤r›lar› nedeniyle baflvurdu¤u hekimler taraf›ndan
analjezik ve antibiyotik tedavisi uygulanm›flt›r. Yap›lan muayenesinde Tansiyon arteriel:60/90 mmHg,
Nab›z: 110/dk, kar›nda yayg›n hassasiyet, defans, rebaund ve akci¤erde dinlemekle bilateral kaba
raller saptanm›fl olup, di¤er sistem muayeneleri normaldi. Acil kad›n hastal›klar› ve do¤um poliklini¤inde
yap›lan tetkiklerinde, Hemoglobin: 9 gr/dL(14–15), Hematokrit: %29 (38–42), Kan Üre:55 (10–50), Beta
HCG: 65362 mlU/ml(0-10) d›fl›nda di¤er tam kan ve biyokimyasal parametreler normal olarak tespit
edilmifltir. Çekilen akci¤er grafisinde metastaz ile uyumlu multipl lezyonlar ve yap›lan bat›n
ultrasonografisinde, bat›n içi serbest mayi saptanm›flt›r. Ektopik gebelik rüptürü ön tan›s›yla Kad›n
Hastal›klar› ve do¤um acil nöbet ekibi taraf›ndan ameliyata al›nan hastaya, göbek alt› median insizyonla
bat›na girilmifltir. Yap›lan eksplorasyonda bat›nda 1000 cc koagulumla kar›fl›k hemoraji görülmüfl,
ancak jinekolojik bir patoloji tespit edilmemifltir. Peroperatuvar klini¤imizden istenen konsültasyon
sonucu hasta ameliyathanede görüldü. ‹nsizyon hatt› göbek üstü mediana uzat›larak yap›lan
eksplorasyonda, karaci¤er 6.segmentte yaklafl›k olarak 5*5 cm’lik, karaci¤er kapsülünden taflm›fl,
yumuflak k›vamda, frajil, kanamal› bir tümörle karfl›lafl›ld›. Kanamal› kitlenin etraf›ndan 0,5 cm
mesafeden tümörektomi yap›ld›. Karaci¤er kalan parankiminde kanama ve safra kaça¤› kontrolünü
takiben hepatorafi uyguland›. Bat›n eksplorasyonunda baflka bir bulgu saptanmamas› üzerine douglasa
bir adet soft dren konularak operasyona son verildi. Hasta ileri takip ve tedavi amac›yla klini¤imize
devral›nd›.
Postoperatif 2.günde vital bulgular› ve hemodinamisi stabil olan hastan›n akci¤er garfisindeki lezyonlar›n
ay›r›c› tan›s› için çekilen toraks tomografisinde; sol paratrakeal yerleflimli 5*4 cm çap›nda loküle
kontürlü s›n›rlar› düzensiz, santrali nekrotik, periferik kontrast tutan kitlesel lezyon ve her iki akci¤er
parankiminde yayg›n, çaplar› birkaç milimetre ile 2 cm aras›nda de¤iflen multipl noduler lezyonlar
(metastaz) tespit edildi. Gö¤üs hastal›klar› ve gö¤üs cerrahisi konsültasyonu sonucu akci¤erdeki
lezyonlardan tru-cut biyopsi yap›lmas› önerildi. Hastaya toraks tomografisi eflli¤inde tru-cut biyopsisi
yap›ld›ktan 30 dakika sonra hipotansiyon, taflikardi ve solunum s›k›nt›s› geliflti. Sol hemitoraksta
solunum sesleri azalmas› üzerine yap›lan torasentez de hemoraji aspire edildi. Bunu takiben sol
6.interkostal aral›ktan toraks tüpü yerlefltirildi. ‹lk önce 500 cc hemoraji gözlendi ve takibinde saatte
300 cc aktif hemoraji devam etti¤i görüldü. Bunun üzerine Acil torakotomi karar› al›nd›. Sol posterolateral
torakotomi ile toraksa girildi. Yap›lan eksplorasyonda sol akci¤er apeksinde yaklafl›k 4*5 cm’lik solid
kitleden aktif hemoraji ve akci¤er parankiminde multip nodüller saptand›. Kanamal› olan kitle wedge
rezeksiyonla ç›kar›ld›.
Postoperatif takiplerinde genel durumu iyi olan hastaya yap›lan ilk operasyonunun patoloji sonucu
kavernöz hemanjiomla uyumlu gelirken akci¤erden rezeke edilen kitlenin koryokarsinom metastaz›
ile uyumlu oldu¤u tespit edildi. Onkoloji konsültasyonu sonras› acil kemoterapi endikasyonu konularak
tedavisi baflland›. Postoperatif 4.günde toraks tüpleri çekilen hasta kemoterapinin devam› amac›yla
onkoloji klini¤ine devredildi. Hasta sorunsuz bir flekilde halen takip edilmektedir.
136
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P10
PR‹MER‹ B‹L‹NMEYEN BOYUN YERLEfi‹ML‹ METASTAT‹K
KARS‹NOMLARDA TEDAV‹ YAKLAfiIMI VE SONUÇLARIMIZ
D.Karaçetin, fi.Öztürk, Ö.Maral, H.Koçar , M.Çal›fl, T.Bek, Ö. Aksakal, O.‹ncekara
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi klini¤i, ‹stanbul
AMAÇ : Primeri bilinmeyen tümörler primer yeri belirlenemeyen ancak histolojik olarak metastaz
oldu¤u teflhis edilen tümörlerdir. Primeri bilinmeyen metastatik servikal lenf nodlar› tüm bafl-boyun
kanserleri-nin %3-5’ni olufltururlar. Bu çal›flmada klini¤imizde takip edilen primeri bilinmeyen baflboyun yerleflimli metastatik karsinomlar›n özellikleri ve tedavi sonuçlar› de¤erlendirilmifltir.
MATERYAL-METOD : Ocak 2002- Aral›k 2006 tarihleri aras›nda klini¤imize müracaat eden 18 hasta
de¤erlendirildi. Bu hastalarda tan›ya yönelik olarak fizik muayeneyi takiben gögüs röntgeni, radyolojik
incelemeler, bafl-boyun bölgesinin bilgisayarl› tomografi ve/veya magnetik rezonans incelemeleri,
endoskopi ile tümör olma olas›l›¤› yüksek bölgelerden biyopsi yap›lm›flt›r . Küratif tedavi ço¤u olguda
en az›ndan ayn› taraf boyun diseksiyonu ve tüm servikal lenf drenaj bölgesine adjuvant radyoterapiyi
fleklindedir. Radyoterapi öncesi indiksiyon tedavisi olarak veya radyoterapi ile konkomitan olarak
cisplatin içeren kemoterapi rejimi planlanm›flt›r. Hastalar›n 11’i erkek (%61), 7’si kad›nd›r(%39). Yafl
ortalamas› 59 (37-76) d›r. Hastalar›n tamam›nda tan› boyundaki metastatik lenfadenopatiden
konmufltur. Histopatolojik de¤erlendirmede 10 hasta skuamoz hücreli karsinom (%55), 6 hasta
indiferansiye karsinom (%33) ve 2 hasta adenokarsinom (%11) fleklinde raporlanm›flt›r. Hastalar›n
10 ‘una radyoterapi öncesi indüksiyon kemoterapisi, 5’ine radyoterapi ile konkomitan kemoterapi, 3
‘üne tek bafl›na radyoterapi uygulanm›flt›r. Radyoterapi Co60 ile tüm nasofarenks, orofarenks,
hipofarenks ve servikal lenfatik bölgeyi içerecek flekilde planlanm›flt›r. 180 cGy/fr / 25 fraksiyon ile
45 Gy sonras› medulla korunarak toplam 60-66 Gy radyoterapi planlanm›flt›r.
BULGULAR : Hastalar›n 12’ sinde (%66) akut grade 1-2 mukozit, 4’ünde (%22) grade 3-4 mukozit
gözlenmifltir. Mukozit gözlenen hastalarda semptomatik tedavi ile birlikte tedaviye
1-2 hafta ara verilmifltir. Hastalar›n 2’si (%11)tedaviyi akut yan etkiler nedeniyle yar›m b›rakm›flt›r.
Ortalama takip süresi 18 ay (6-47 ay) d›r. Hastalar›n 11 ’i ex, 8’i ise halen takip edilmektedir.
Takiplerinde 4 hastada tam cevap, 11 hastada parsiyel cevap, 1 hasta stabil, 2 hastada ise progresyon
geliflmifltir. 3 hastada lokal nüks ve 4 hastada uzak metastaz geliflmifltir. Nüks geliflen olgular›n
2’ine 2.seri radyoterapi uyguland›, 1 hastaya radikal boyun diseksiyonu uyguland›. 2 y›ll›k genel
sa¤kal›m oran› %50 , 3 y›ll›k sa¤kal›m oran› ise %44 olarak bulunmufltur.
SONUÇ : Primeri bilinmeyen bafl-boyun yerleflimli karsinomlarda multidisipliner tedavi yöntemleri
ile uygun tan› ve tedavilerle iyi sa¤kal›m oranlar› elde edilebilir. Hasta say›s›n›n daha fazla oldu¤u
serilerle kombine tedavilerin sa¤kal›ma katk›s› olabilece¤i görülmüfltür.
137
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P11
SPONTAN PNÖMOTORAKS ‹LE BAfiVURAN ‹LG‹NÇ B‹R KARS‹NOM
OLGUSU
Mustafa Kahraman1, Celalettin Kocatürk1, Yaflar Sönmezo¤lu1, Levent Cansever1, Aynur Yerlio¤lu2,
Mehmet Ali Bedirhan1
1 3. Gö¤üs Cerrahi Klini¤i,
2 Radyoloji Bölümü
fiiddetli öksürük, balgam ve nefes darl›¤› yak›nmas› ile acil poliklini¤imize müracaat eden 70 yafl›nda
erkek hastan›n yap›lan incelemesinde sa¤ spontan pnomotoraks saptand›. 100 paket/y›l sigara
al›flkanl›¤› olan ve son 4 y›ld›r KOAH tedavisi gören hastaya tüp torakostomi uyguland›. Hava kaça¤›n›n
sürmesi, ekspansiyon kusurunun devam etmesi ve kaçak miktar›nda azalma olmamas› üzerine, 7.
gün operasyon karar› al›nd›. Preoperatif çekilen toraks tomografisinde sa¤ akci¤er üst lob postrior
segmentte 4x3 cm ebat›nda plevra ile temas› bulunan ince duvarl›, yak›n çevresinde traksiyon
broflektazileri ve çizgisel opasiteler izlenen kaviter lezyon saptand›. Ayr›ca sa¤ akci¤er apikal bölgede
paraseptal amfizem alanlar› mevcuttu. Balgam ARB’leri 2 kez negatif saptanan hasta operasyona
al›nd›. Eksplorasyonda apikal bölgede hava kaça¤›na neden olan 2-3 cm’lik büllöz alan tespit edildi.
Üst lob posterior segmentte parietal plevraya yaklafl›k 1 cm’lik bölgede yap›fl›kl›k gösteren kaviter
alandan ise hava kaça¤› tespit edilmedi. Bu bölge pnömoliz s›ras›nda rüptüre oldu, kavite içinin oldukça
temiz oldu¤u, nekroz ve granülasyonun olmad›¤› gözlendi. Bu bölgeye lineer stapler yard›m› ile wedge
rezeksiyon yap›ld›.
Wedge rezeksiyon yap›lan kaviter alan›n patoloji raporu epidermoid karsinom olarak raporland›. Fiber
optik bronkoskopide ve sistem taramalar›nda metastaz saptanmad›. Hasta ilk operasyonundan 25
gün sonra, tekrar operasyona al›nd›. Mediastinoskopiyi takiben ayn› seansta sa¤ torakotomi yap›ld›.
Apikal bölgede daha önceki kaviter lezyona karfl›l›k gelen parietal plevrada s›k› yap›fl›kl›k mevcuttu.
Bu bölgede ekstraplevral olarak pnömoliz sa¤land› ve tamamlay›c› sa¤ üst lobektomi ve lenf nodu
diseksiyonu yap›ld›. Frozen sonucunda parietal plevran›n akci¤ere bakan taraf›nda tümöral invazyon
saptand›. Bu bölgeye komflu alana gö¤üs ducar› rezeksiyonu yap›ld›. Postoperatif patoloji sonucunda
kemik ve yumuflak dokuda tümör saptanmayan ve pT3N0M0 olarak evrelenen hastaya 5400 cGy
konformal radyoterapi uyguland›. Hasta postoperatif 24. ay›nda sorunsuz takip edilmektedir.
‹leri yafl pnömotoraks olgular›n de¤erlendirmesinde tomografiye yer verilmeli, özellikle epidermoid
karsinomlarda beklenen kal›n cidarl›, içi nekrotik kavite d›fl›nda, tümörün çeflitli radyolojik kavite
görünümlerini taklit edebilece¤i unutulmamal›d›r.
138
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P12
CVID (S›k De¤iflken ‹mmun Yetmezlik)
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Gönenç Ortaköylü, Ayfle Bahad›r, Figen Alkan, Güler Özgül, Cem Ar*, Sevilay Birer, Emel Ça¤lar
* ‹:Ü.Cerrahpafla T›p Fakültesi Hematoloji Bölümü.
S›k de¤iflken immun yetmezli¤i (CVID), antikor üretiminde defekt ile karakterizedir ve hayat› tehdit
eden bakteriyel enfeksiyonlara yol açar. CVID’l› hastalar›n ço¤u akut, tekrarlayan pnömoni, bronflit,
sinüzite neden olan bakteriyel enfeksiyonlar geçirirler. Çal›flmam›zda 2005-2007 y›llar› aras›nda CVID
tan›s› koyarak tedaviye ald›¤›m›z üç olguyu de¤erlendirdik.
OLGU1: 44 yafl›nda kad›n hasta, yüksek atefl, sa¤ yan a¤r›s›, öksürük, balgam ç›karma yak›nmalar›yla
müracaat etti. PA akci¤er grafide sa¤da orta ve alt zonda hava bronkogramlar› içeren pnömonik
infiltrasyonlar ve sa¤ sinüs kapal›l›¤› görüldü.Anamnezinde 6 y›ld›r s›k tekrarlayan sinopulmoner
enfeksiyon ataklar› mevut.Yap›lan tetkiklerinde IgG: 284mg/dl, IgA:<6 dl, IgM:<4 mg/dl bulundu.
OLGU2: 22 yafl›nda erkek hasta, atefl, bafla¤r›s›, öksürük yak›nmalar› ile müracaat eden hastan›n PA
akci¤er grafisinde sa¤da orta zonda hava bronkogramlar› içeren pnömonik infitrasyonlar mevcuttu.
Anamnezinde üç kez pnömoniy›lda ikisi otitis media komplikasyonu olarak menejit nedeniyle ve üç
kez pnömoni nedeniyle olmak üzere befl kez hastanede yat›fl öyküsü vard›. Tetkiklerinde IgG: 46
mg/dl, IgA:7 mg/dl, IgM: 16 mg/dl, CD4/CD8 oran›nda tersine dönme saptand›.
OLGU3: 28 yafl›nda kad›n hasta, atefl,öksürük,balgam yak›nmalar› mevcuttu.PA akci¤er grafide sa¤
alt zonda konsolidasyon görüldü. Son üç y›lda benzer semptomlarla iki kez pnömoni tan›s› ile tedavi
edilmifl. Tetkilerinde IgG:126 mg/dl, IgA:< 6mg/dl, IgM: 13 mg/dl bulundu.
Bütün hastalarda hipogamaglobulinemi ve birinde ayr›ca CD4/CD8 oran›nda tersine dönme mevcuttu.
Üç hastaya da 3 haftada bir kez uygulanmak üzere IVIG replasman tedavisi baflland› ve takipte herhangi
bir sorunla karfl›lafl›lmad›.
Cv›d hipogamaglobulinemiye sekonder tekrarlayan infeksiyonlarla karakterize heterojen bir
sendromdur.Hastan›n anamnezindenklinik olarak flüphelenilerek teflhis konur ve tedaviile enfeksiyonlar
ve pulmoner hastal›¤›n ilerlemesi önlenebilir.
139
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P13
PR‹MER PULMONER SELLÜLER SCHWANNOMA
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Turgut Ifl›tmangil1, Zafer Kartalo¤lu2, Kunter Balkanl›1
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul.
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Klini¤i, ‹stanbul.
Akci¤erin primer nörojenik tümörleri çok nadirdir. Sellüler schwannoma bir sinir k›l›f› tümörü olan
neurilemoma (schwannoma)’n›n alt grubudur. Sellüler schwannoma histolojik olarak psödosarkomatöz
görünümüne karfl›l›k, benign bir tümör olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte atipik karakterde
olabilece¤i ve hatta malignite potansiyeli tafl›yabilece¤i öne sürülmektedir. Çok nadir görülen pulmoner
schwannoman›n bu olgu vesilesiyle tan›nmas› amaçland›.
12 y›l önce öksürük ve balgam ç›karma flikayetleri bulunan 65 yafl›nda erkek hastada radyolojik
inceleme sonucunda sa¤ akci¤er üst lobda 3x2.5 cm boyutlar›nda kitle lezyonu saptan›yor. Eski
grafilerinin incelenmesi ile lezyonun 4 y›ld›r mevcut oldu¤u ve yavafl büyüme gösterdi¤i anlafl›l›yor.
‹stanbul’da baflka bir merkezde sa¤ eksploratris torakotomi ve kitle ekstirpasyonu uygulan›yor.
Postoperatif 1 saat sonra hipotansif atak geçiren hastada nörolojik bozukluklar geliflir. fiuuru kapal›,
nörolojik defisitleri bulunan entübe hasta 2 gün sonra klini¤imize nakledildi. Uygulanan antiödem
tedavi sonras›nda hiç bir sekel kalmaks›z›n iyileflen hastan›n patoloji raporunda “sellüler schwannoma”
sonucu geldi. Takip program›na al›nan hastada 2004 y›l›nda sa¤ akci¤erde ayn› bölgede 3x3 cm
boyutlar›nda kitle lezyonu saptand›. Nüks olarak de¤erlendirilen ve operasyon önerisini kabul etmeyen
hastan›n yeni toraks BT’sinde kitlenin 6x6x5 cm boyutlar›na ulaflt›¤› saptand›.
Benign schwannoma tedavisi kitlenin cerrahi rezeksiyonu olup, rezeksiyon sonras› nüks nadirdir.
Hastam›zda geliflen nüks nedeniyle pulmoner sellüler schwannomalarda kitle enükleasyonunun veya
ekstirpasyonunun yetersiz kalabilece¤ini düflünmekte, kitlenin yak›n çevresi ile birlikte rezeksiyonunun
nüksü önleyebilece¤ine inanmaktay›z.
140
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P14
PR‹MER MAL‹GN TORAKS DUVARI TÜMÖRLER‹NDE
TEDAV‹ SONUÇLARIMIZ
R. Demirhan1, A. Aksu2, B. ONAN1, A. Mayada¤l›2,‹.Sancakl›1, A.Orki 3, B.Arman3
Dr.Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i,
Dr.Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Onkoloji Klini¤i,
3 Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i
1
2
Girifl ve Amaç: Primer malign toraks duvar› tümörleri gö¤üs kafesinin kemik ve yumuflak dokular›ndan
köken al›r. Tüm malignitelerin (%1–5)’ini oluflturur.
Bu çal›flma 10 y›ll›k sürede klini¤imizde primer malign toraks duvar› tümörü tan›s›yla tetkik ve tedavi
edilen 17 hastan›n sonuçlar›n› sunmay› amaçlamaktad›r.
Materyal - Metot: Ocak 1998 – May›s 2008 y›llar› aras›nda klini¤imizde primer malign toraks duvar›
tümörü tan›s›yla tetkik ve tedavi edilen 17 hastan›n 11’i erkek, 6’s› kad›n idi, yafllar› 20 ila 82 aras›nda
de¤iflmekteydi.
Bulgular: En s›k flikâyet gö¤üs duvar›nda flifllik (% 70), gö¤üs a¤r›s› (% 52) idi. 12 hastada gö¤üs
duvar›nda kitle (% 70), 4 hastada (% 23) sternumda kitle ve 1 hastada (% 5,8) gö¤üs duvar›nda kitle
ve deride ülser saptand›. Radyolojik incelemede en s›k kemik de kitle saptand›. Hastalar›n tümüne
kemik sintigrafisi ve toraks BT çekildi. Tüm olgular›n radyolojik görüntülemesinde patoloji saptanm›flt›.
Hastalar›n 15’in de (%88) komplet rezeksiyon yap›ld›, 2 olguya (%11) ise yaln›zca eksplorasyon ve
insizyonel biopsi uyguland›. Radyokemoterapi sonras› Ewing sarkomlu bir hastada rezeksiyon yap›ld›.
Tan› 4 olguda (% 23) i¤ne biopsisi, 13 olguda (% 76) insizyonel biopsi ile konuldu. Toraks duvar›ndaki
defekt için 12 hastada (%70) rekonstrüksiyona ihtiyaç duyuldu. 8 hastada(% 47) polyprolen mesh yama
- metil metakrilat sandviç greft ile stabilizasyon gerçeklefltirilirken, di¤er 4 hastada polyprolen mesh
greft üzerine latissimus dorsi ve rectus abdominis kas flebi ile rekonstrüksiyon yap›ld›. Serimizdeki
hastalarda en s›k histopatalojik tan› kondrosarkom idi.
Histopatolojik Tan›
Kondrosarkom
Myelom
Osteosarkom
Ewing sarkomu
Malign fibroz histiositom
Fibrosarkom
n
6
3
2
2
2
2
%
35
17,6
11,6
11,6
11,6
11,6
Postperatif dönemde 1 olguda yara yeri infeksiyonu, (% 5.8) gözlenirken greft ile ilgili olarak komplikasyon
gözlenmedi. Postoperatif dönemde lokal nüks veya metastaz gözlenmedi, ortalama hastane yat›fl
süresi 10,2 gün olarak hesapland›. Olgular›m›zdan 9’u sorunsuz bir flekilde takip edilmektedir,
takibimizdeki 8 hasta exitus olmufltur. Hastalar›m›z›n 4’ü radyokemoterapi görmüfltür. Serimizde
ortalama 5 y›ll›k sa¤ kal›m %52 olarak hesaplanm›flt›r.
Sonuç: Primer malign toraks duvar› tümörlerinde erken tan›, genifl gö¤üs duvar› rezeksiyonu ve
gerekli olgularda radyokemoterapi ile yüz güldürücü sonuçlar al›nabilece¤ini düflünmekteyiz.
141
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P15
PLEVRANIN SOL‹TER F‹BRÖZ TÜMÖRÜ;
SEYREK GÖRÜLEN 2 OLGU TAKD‹M‹
H.Volkan KARA, Adalet DEM‹R, M.Zeki GÜNLÜO⁄LU, Hüseyin Melek, S. ‹brahim D‹NÇER
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Gö¤üs Cerrahisi
Klini¤i -‹stanbul
G‹R‹fi:
Plevran›n soliter fibröz tümörleri literatürde seyrek olarak bildirilmifltir. Soliter fibröz tümörlerin bir
ço¤unun tan›s› rastlant›sal radyoljik tektiklerle olur. Pre operatif dönemde kesin histolojik tan›y›
balgam sitolojisi, ince i¤ne aspirasyon biopsisi gibi yöntemlerle koymak güçtür. Kesin tan› ve malign
komponent mevcudiyetinin belirlenmesi için kitle rezeksiyonu kaç›n›lmazd›r.
OLGU 1:
54 yafl›nda bayan hasta s›rt a¤r›s› flikayetiyle klini¤imize baflvurdu. Yap›lan radyolojik de¤erlendirmelerde
sa¤ akci¤er alt lobla komflu diyafragma üzerine oturmufl kitlesel lezyon tespit edildi. ‹nce i¤ne
örneklemelerinden doku tan›s› elde edilemeyen hastaya sa¤ torakotomi ve kitle eksizyonu uyguland›.
OLGU 2:
52 yafl›nda bayan hasta gö¤üs a¤r› flikayeti nedeniyle çekilen akci¤er grafisinde sol akci¤er apeksi
yerleflimli kitle tespit edildi. Tekrarlanan ince i¤ne ve tru cut biopsilerden tan› edinilemedi. Hastaya
sol torakotomi ve kitle eksizyonu uyguland›.
SONUÇ:
Her iki hastan›nda post operatif dönemleri sorunsuz seyretti 3. ve 4. günlerde taburcu edildiler.
Histopatolojik inceleme sonuçlar› her iki kitleninde plevran›n solter fibröz tümörü oldugunu gösterdi.
Ek tedavi planlanmayan hastalar 13. ve 17. aylar›nda sorunsuz takip edilmektedirler.
TARTIfiMA:
Plevra lezyonlar›n›n ön tan›s›nda sliyer fibröz tümör ak›lda tutulmal›d›r. Nadir görülen bu 2 vaka
baflar›l› cerrahi sonuçlar ve litetür derlemesiyle sunulmufltur.
142
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P16
ÖN MED‹ASTEN YERLEfi‹ML‹ DEV T‹MOL‹POMA : OLGU SUNUMU
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Türkan Dübüfl1 , Gürhan Çelik2, Esra Paflao¤lu3
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
3 SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Klini¤i, ‹stanbul
1
2
Girifl
Timolipomalar de¤iflik oranlarda mediastinal ya¤ ve timik elementleri içeren, endodermal ve mezodermal
kökenli benign tümörlerdir. Ender rastlanan, yavafl büyüyen, selim karakterli mediastinal tümörler
olup timik tümörlerin yaklafl›k %2-9’unu olufltururlar. Cinsiyet fark› göstermemekte ve herhangi bir
yaflta ortaya ç›kabilmektedirler. Asemptomatik olabildi¤i gibi, ileri boyutlara ulaflt›¤›nda dispne, gö¤üs
a¤r›s›, kilo kayb›, çevre dokulara yapt›¤› bas›ya ba¤l› semptomlar veya di¤er timik lezyonlarda oldu¤u
gibi myastenia gravis görülebilir. Hipertiroidizm, lenfangiomlar, aplastik anemi, kronik lenfositik
lösemi, Hodgkin lenfoma ile birlikteli¤i de bildirilmifltir.
Malin veya benign mediastinal kitlelerin pek ço¤u bafllang›çta semptomsuz olup tesadüfen çekilen
grafilerde tespit edilmektedir. Mediastinal tümörler ,yerleflim yerleri itibariyle çevresindeki önemli
organlara yapt›klar› bas› nedeniyle hayati tehdit oluflturmas›, benign tümörlerin maliniteye dönüflme
risklerinin olmas› nedeniyle tan› konularak ilk basamakta cerrahi yaklafl›m›n düflünülmesi gerekti¤i
kanaatindeyiz. Olgumuzu, nadir görülmesi sebebiyle literatür bilgileri eflli¤inde sunmay› uygun bulduk.
Olgu
Yirmibefl yafl›nda, 114 kilo, 190 boyunda erkek hasta, askerlik için yap›lan rutin muayene s›ras›nda
çekilen akci¤er grafisinde sa¤ hemitoraks› yar›ya kadar kaplayan homojen dansite art›fl› saptanm›flt›r.
Hasta ileri tetkik ve tedavi amac›yla askeri hastaneden Gö¤üs Cerrahisi Klini¤imize yönlendirilmifltir.
Taraf›m›zdan tekrar genifl kapsaml› irdelenen hastan›n hiçbir flikayeti yoktu. Yap›lan fizik muayenede
kan bas›nc› 120/ 75 mmHG, nab›z 88 /dk idi. Dinlemekle solunumu sa¤ akci¤er orta ve alt zonlarda
al›nam›yordu..Di¤er tüm sistem muayeneleri normaldi. Rütin laboratuar analizlerinde özellik saptanmad›.
Çekilen kontrastl› bilgisayar tomografisinde (BT) sa¤ hemitoraksta parakardiyak alanda ya¤ dansitesinde,
bat›n içi ya¤l› dokuyla devaml›l›k gösteren, homojen kitle (omental herni?) izlendi. Özofagus pasaj ve
mide- duodenum radyogramlar›nda; özofagustan pasaj normaldi, hiatal herni veya özofagial reflü
izlenmedi, mide normotonik normokinetikti. Akci¤er ve mediastene yönelik çekilen kontrastl› toraks
MRG incelemede sa¤ hemitoraks anterior kesiminde üst mediasten düzeyinden bafllayarak diyafragmatik
yüze kadar uzan›m gösteren tüm sekanslarda ya¤ dokusu ile izointens karakterde homojen sinyal
intensitesinde perikardiyal lipom ile uyumlu lezyon izlendi. Ekokardiyografi’de normal sol ventrikül
sistolik fonksiyonu, hafif derecede mitral yetersizli¤i saptand›. Spirometrik olarak solunum fonksiyon
testleri; Fvc: 5.950 L % 95, Fev1: 4.960 L % 101 olarak ölçüldü. Hastaya tan›sal ve terapötik amaçl›
operasyon karar› verildi. Sa¤ anterior torakotomi ile 4. interkostal aral›ktan sa¤ hemitoraksa
girildi.Yap›lan eksplorasyonda sa¤ akci¤er medial yüzü ile kalp ve ana damarlar altta kalacak flekilde
perikard›n üzerini tamam›yla kaplayan yaklafl›k 17x15x10 cm çaplar›nda kapsüllü düzgün s›n›rl› etraf
dokulara yap›fl›k ancak rahatl›kla disseke edilebilen ya¤ dokusu k›vam›nda lipomatöz lezyon
karakterinde yuvarlak yumuflak doku kitlesi tespit edildi. Diafragma intakt›. Künt ve keskin
disseksiyonlarla etraf dokulardan ayr›flt›r›larak komplet rezeke edilen kitlenin inominat vene direne
oldu¤u ve internal torasik arterden beslendi¤i saptand›. Perikard intakt kald›. Ç›kar›lan kitlenin a¤›rl›¤›
5100 gram olarak ölçüldü. Hastan›n operasyon sonras› dönemi komplikasyonsuz geçti. 5. gün taburcu
edilen hastan›n histopatolojik tan›s› timolipoma olarak bildirildi.
Sonuç
Timolipomalar, mediastenin nadir görülen tümörlerindendir. Genellikle asemptomatik seyrederler.
En seçkin tedavi seçene¤i tümörün komplet rezeksiyonu olup yay›nlarda nüks bildirilmemifltir.
143
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P17
SENKRON MULT‹PL PR‹MER AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE CERRAH‹;
ERKEN SONUÇLAR
Mehmet Zeki Günlüo¤lu, Bar›fl Medeto¤lu, Hasan Ak›n, Hasan Volkan Kara, Adalet Demir, Seyit ‹brahim
Dinçer, Güngör Çamsar›, Sedat Alt›n
G‹R‹fi VE AMAÇ: Primer akci¤er kanserli hastalar›n yaklafl›k %1’inde ayn› anda bir baflka primer
akci¤er kanseri daha bulundu¤u bildirilmifltir. Bu hastalarda tümörlerden birinin, di¤erinin metastaz›
olmad›¤›n›n ispat edilmesi zor olup, tedavileri de tart›flmal›d›r.
HASTALAR VE METOD: Klini¤imizde 2003 ve 2008 y›llar› aras›nda 7 hasta senkron multipl primer
akci¤er kanseri nedeniyle ameliyat edildi. Hastalar›n yafl ortalamas› 58,7 olup, hepsi erkek idi. Tümör
say›s›, hastalar›n tümünde 2 idi. Tümörler, 5 hastada farkl› akci¤erlerde iken 2 hastada ayn› akci¤erde
ancak farkl› lobda idi. Tüm hastalara öncelikle dikkatli uzak metastaz araflt›rmas› yap›ld›. Mediastinoskopi
ile hiçbirinde metastaz saptanmad›. Ayn› tarafl› tümörleri olan hastalara bir seansta iki tümöre yönelik,
tümör cerrahisi prensiplerine uygun akci¤er rezeksiyonu yap›ld›. ‹ki tarafl› tümörü olan hastalara,
önce daha büyük ya da semptomatik olan tümöre yönelik olmak üzere ard›fl›k torakotomi veya
videotorakoskopik uygun akci¤er rezeksiyonu uyguland›. Ayn› histopatolojik tipte tümöre sahip olan
hastalarda, tümörlerin senkron tümör oldu¤u, Martini ve Melamed’in kriterlerine uygunluklar› yoluyla
kabul edildi.
BULGULAR: 7 hastada 8 torakotomi, 4 videtorakoskopi yaklafl›m›yla toplam 1 pnömonektomi, 8
lobektomi ve 4 lobektomiden küçük rezeksiyon yap›ld›. Torakotomide yap›lan lenfatik diseksiyon
sonras›nda, bir hastada subaortik lenf nodunda metastaz saptand› ancak bu alan, di¤er tümör karfl›
akci¤erde oldu¤u için, ortak lenf drenaj yolu de¤ildi. Di¤er hastalarda mediastinal metastaz saptanmad›.
Histopatolojik tipler, tümörlerin 6’s›nde skuamöz hücreli karsinom, 6’s›nde adenokarsinom, birinde
bronkoalveoler karsinom ve birinde de karsinoid tümör idi. Histopatolojik tip, hastalar›n 4’ünün
tümörlerinde ayn›, 3’ünün tümörlerinde ise ayr› idi. Tümörler ayr› ayr› evrelendi¤inde, 4’ü T1, 9’u T2,
biri T3 evresinde olup, 2 hastada hiler ya da interlober lenf nodu metastaz› saptand›. 3 hastada 3 major
komplikasyon geliflti, bunlar baflar› ile tedavi edildi. Operatif mortalite geliflmedi. Hastalar ortalama
12,6 ay takip edildi. Bu dönemde bir hasta, solunum yetmezli¤i nedeniyle 18. ayda kaybedildi. Di¤er
hastalar sa¤ olarak takip edilmektedir. Ortalama sa¤kal›m süresi 18 ay olarak hesapland›.
SONUÇ: Solunum rezervleri yeterli hastalarda, senkron multipl akci¤er kanserlerinin cerrahi olarak
ç›kar›lmas›, güvenli olup, hastalar›n k›sa süreli sa¤kal›m sonuçlar› tatmin edicidir.
144
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P18
CUSH‹NG SENDROMUYLA B‹RL‹KTE SEYREDEN KÜÇÜK HÜCREL‹
AKC‹⁄ER KANSER‹ OLGUSU
Murat K›y›k*, Mazhar Tuna**, Cem Tigin*, Y.Selim ‹ntepe*, Hayati Özyurt*, Sadettin Ç›kr›kç›o¤lu*
* Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
** Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i
45 yafl›nda erkek hasta, 3 ayd›r ses k›s›kl›¤›,1 haftad›r hemoptizi flikayetleri vard›. Fizik muayenede
ensede lokalize bölgede ya¤ dokusu art›fl› vard›. TA 180/100 mm/Hg bulundu. Akci¤er grafide mediasten
geniflli¤i ve sa¤da daha belirgin bilateral plevral s›v›s› vard›. Laboratuvar incelemede, kan gaz›nda
dekompanse metabolik alkaloz saptand›. Serum K:2,3 mmol/L idi ve hiperglisemisi vard›. Daha
öncesine ait bilinen bir hastal›¤› olmayan hastada yeni geliflen diabetes mellitus ve hipertansiyon
olmas›, buffalo hörgücü ve metabolik alkaloz olmas› cushing sendromunu düflündürdü. Bak›lan
kortizol düzeyinin 120 μg/dl (normali 0-30 μg/dl) saptanmas› üzerine cushing sendromu tan›s›
kondu.Toraks BT de sa¤ akci¤er hiler bölgede kitle ve Bat›n BT de karaci¤erde metastaz saptand›.Kranial
BT de metastaz yoktu. Plevral s›v› örneklemesi sonucu küçük hücreli akci¤er ca tan›s› konuldu. 1.
kür KT(cisplatin+ etoposid) sonras› kan flekeri ve tansiyonu normale geldi. Hasta halen KT protokolüne
devam etmektedir.
145
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P19
SKUAMÖZ HÜCREL‹ AKC‹⁄ER KANSERL‹ OLGUDA AKUT BATINA
YOL AÇAN ‹NCE BARSAK TÜMÖR METASTAZI PERFORASYONU
(OLGU SUNUMU)
Dr. A. Çevik, Dr. M. Alt›ntafl, Dr. R. Demirhan, Dr. N. Bildik, Dr. H. Ekinci, Dr. G. Dalk›l›ç
Akci¤er kanseri toplumumuzda erkekler aras›nda en fazla görülen kanser türüdür. Akci¤er kanserinin
patolojik olarak skuamöz hücreli kanser tipi en s›k görülüp, beyin, vertebra, kemikler, karaci¤er ve
adrenal bezler en çok metastaz yapt›¤› organlard›r. ‹nce barsak metastaz› nadirdir, literatürde az
say›da olgu bildirilmifltir. Bu olgularda metastazlar›n en fazla perforasyon ile karfl›m›za ç›kt›¤›
belirtilmektedir.
Hastanemiz 2.Genel Cerrahi acil poliklini¤ine kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma nedeniyle baflvuran 49
yafl›nda erkek hastan›n anamnezin de 6 ay önce sa¤ akci¤er skuamöz hücreli kanser Evre IV tan›s›yla
radyo-kemoterapi gördü¤ü saptand›. Yap›lan fizik muayenesinde bat›nda yayg›n hassasiyet, savunma
ve rebaund mevcut olup, kan lökosit 15000/mm3, ayakta direk bat›n garafisinde sa¤ diafragma alt›
serbest hava saptanmas› üzerine akut bat›n tan›s› ile hasta ameliyata al›nd›. Operasyonda yap›lan
eksplorasyonda trietzdan 50 cm de 3*4 cm çap›nda üzeri nekrotik ve perfore olan ve 80 cm de jejunum
serozas›n› aflan 2*2 cm çap›nda tümöral kitleler saptand›. Bat›n içinde safra ve ince barsak içeri¤i
mevcuttu. Her iki tümöral kitleyi içine alacak flekilde 40 cm’lik ince barsak rezeke edilip primer
anastomoz uyguland›. Postoperatif 7.gün hasta cerrahi flifa ile taburcu edildi. Hastan›n patoloji
materyalinde tümör nekrozu olan serozay› aflan, mukozaya uzan›m gösteren malign tümör infiltrasyonu
ve ç›kar›lan lenf nodlar›nda reaktif hiperplazi saptand›. Materyelin immünohistokimyasal incelenmesinde
tümörün akci¤er skuamöz hücreli kanser metastaz› oldu¤u saptand›.
Akci¤er kanserlerinin ileri evrelerin de nadiren gastrointestinal sisteme metastaz yapt›¤› görülürken,
yap›lan otopsi çal›flmalar›nda gastrointestinal metastazlar›n›n san›landan daha fazla oldu¤u bildirilmifltir.
Yap›lan çal›flmalarda 1961–2003 y›llar› aras›nda bulunan ince barsak metastazl› 58 olguda, perforasyon
(%59), obstrüksiyon (%29), kanama (%10), tarama amaçl› yap›lan bat›n BT (%2) ile tespit edilmifltir.
Bu olgularda en s›k skuamöz hücreli kanser (%50) görülmüfltür.
Primer Akci¤er kanserlerinde metastazlar daha çok ileri evrelerde nadiren ince barsaklarda
görülmektedir. Bu metastazlar daha çok perforasyon, daha az s›kl›kla obstrüksiyon ve kanama ile
kendilerini gösterirler. Bizim olgumuzda ileri evre akci¤er kanserine ba¤l› ince barsak perforasyonu
sonucu akut bat›n tablosuyla karfl›lafl›lm›flt›r.
Nadir de olsa Acil cerrahi kliniklerine baflvuran Akci¤er kanserli akut bat›n tablosundaki hastalarda
ince barsak metastazlar›na ba¤l› perforasyonu ak›lda tutmak gerekir kanaatindeyiz.
146
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P20
TORAKS YERLEfi‹ML‹ DEV F‹BROL‹POM OLGUSU, NAD‹R B‹R VAKA
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Hüseyin Melek, ‹dris Baluken, Mustafa Girgin, Remzi Arslan, Melih Eray Kaplan, Elif Torun, Ahmet
Hekimo¤lu
Bingöl Devlet Hastanesi
Fibrolipomlar toraks›n nadir görülen tümörlerinden olup mezodermal dokudan köken al›rlar.
Fibrolipomlar bünyelerinde fibröz ve lipomatöz dokular› birlikte bulundururlar.
63 yafl›nda erkek hasta sol yan a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu¤u hastanemizde 2 y›l önce çekilen toraks
BT’de sol hemitoraksta posteriordan bafllayarak laterale uzanan gö¤üs duvar›n› invaze etmeyen 9x9
cm çaplar›nda yumuflak doku dansisitesinde kitlesel lezyon saptand›. ‹leri tetkik ve tedaviyi kabul
etmeyen hasta flikayetlerinin artmas› nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Çekilen toraks BT’de kitlenin
büyüyerek 12x15 çaplar›na ulaflt›¤› tespit edildi. Yap›lan transtorasik ince i¤ne aspirasyon biopsilerinden
tan› al›namamas› üzerine eksploratris torakotomi karar› verildi. Sol posterolateral torakotomi ile
toraks posterior duvar›na 2 cm lik sap ile tutunan 15x10x8 cm ebatlar›nda lobüle kontürlü lezyon
ç›kart›ld› . Post operatif histopatolojik incelemesinde fibrolipom tan›s› alan bu olguyu nadir olmas›
ve 2 y›l içerisinde boyutunun artmas› nedeniyle sunmak istedik.
G‹R‹fi
Lipomlar toraks›n nadir görülen tümörlerindendir .Tüm vücutta görülebilirler ancak a¤›rl›kl› olarak
anterior mediastinumda yer al›rlar .Fibrolipomlar bu grubun histopatolojik varyasyonu olup mezodermal
dokudan köken al›rlar.Fibrolipomlar bünyelerinde fibröz ve lipomatöz dokular› birlikte bulundururlar.
OLGU:
46 yafl›nda bayana hasta flikayeti yokken kontrol amaçl› çekilen PA akci¤er grafisinde sa¤ diyafragma
üzerinde tespit edilen kitlesel lezyon nedeniyle tetkik ve tedavi amaçl› klini¤imize refere edildi (Resim
-1). Çekilen bilgisayarl› toraks tomografisinde sa¤ hemitoraksta akci¤er alt lob lokalizasyonunu
tamamen tutan paramediastinal alandan lateralde gö¤üs duvar›na dek uzanan genifl alanda içerisinde
heterojen kontrastlanmalar görülen düflük dansiteli kitle lezyonu saptand› (Resim -2). Bu sonuca
istinaden önerilen toraks Magnetik Rezonans ‹ncelemesinde ise sa¤ hemitoraksta lokalize 14x 10.5x
15 cm Boyutlar›nda liposarkom ile uyumlu heterojen kitle lezyonu izlendi. Kitlenin bas›ya ba¤l› sa¤
akci¤erde 1 cm ye ulaflan kontrast madde tutulumu gösteren atelektatik alan görüldü (Resim3).Hastaya iki kez yap›lan transtorasik ince i¤ne aspirasyon biopsisinde kesin tan› elde edilemedi
.Hastaya eksploratris torakotomi planland› .Sa¤ standart kas koruyucu posterolateral torakotomi
yap›ld› . Posterior 8 interkostal aral›¤a 2cmlik sap ile tutunmufl yaklafl›k 20 cm çapl›,di¤er toraks içi
yap›lardan ba¤›ms›z düzgün s›n›rl›,kapsüllü,yumuflak k›vaml› mobil kitle izlendi .Mevcut sap›ndan
koterize edilerek kitle ç›kart›ld› . Post operatif 4. günde sorunsuz taburcu edilen hastan›n histopatolojinde
makroskopik olarak 21 x17x5 cm ebatlar›nda 1.370 gr a¤›rl›¤›nda kapsüllü kitle izlendi (Resim-4)
Mikroskopik incelemede kalsifikasyon ,ya¤ nekrozu ve lipogranulom alanlar› içeren kitlenin tan›s›
fibrolipom olarak belirlendi. Post operatif 11. ayda çekilen bilgisayarl› toraks BT normal olan (Resim
-5) hastan›n klinik takibi sorunsuz devam etmektedir.
Fibrolipomlar toraks›n nadir görülen benign tümörlerindendir. Özellikle bu hastada oldu¤u gibi dev
bir boyuta semptom vermeden ulaflmas› oldukça ilginçtir .Cerrahi kuratiftir ancak yinede nüks
ihtimaline karfl› hastalar takip edilmelidirler. Nadir ve ilginç geliflimli bu vakay› sunmay› istedik.
147
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P21
‹LER‹ EVRE AKC‹⁄ER KANSER‹ VE AMP‹YEM B‹RL‹KTEL‹⁄‹NDE
ONKOLOJ‹K TEDAV‹ ÖNCES‹ CERRAH‹ PALYASYON, VAKA TAKD‹M‹
Sina ERCAN1, Baflak Oyan ULUÇ2, H.Volkan KARA3
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi A.D – ‹stanbul
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Medikal Onkoloji A.D – ‹stanbul
3 Gümüflhane Devlet Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i – Gümüflhane
1
2
G‹R‹fi:
Primer akci¤er kanseri ve ampiyem birlikteli¤i oldukça nadirdir. Literürde bu oran %0.1- %0.3
aras›nda de¤iflkenlik göstermektedir. Ampiyemin geliflmesi tümörün rüptüre olmas›, tümörün yerleflim
yerine ba¤l› olarak oluflturdu¤u obstruktif pnömoninin pulmoner abseye ve ampiyeme dönüflmesi,
yap›lan kemoterapi ya da radyoterapi neticesinde ortaya ç›kan doku nekrozunun ampiyeme yol açmas›
fleklinde olabilir. Ampiyemin kontrol alt›na al›nmas›, olas› rezeksiyonun ve/veya onkolojik tedavinin
uygulanabilmesi aç›s›ndan önemlidir.
OLGU:
58 yafl›nda erkek hasta 2 y›ld›r aral›kl› mevcut hemoptizi flikayetiyle hastaneye baflvurdu . Çekilen PA
akci¤er grafisinde ve bilgisayarl› toraks tomografisinde sa¤ akci¤er hiler bölgeyi ve karinay› invaze
eden lokalize tümöral kitle izlendi .Bronkoskopik de¤erlendirmede bunun epidermoid tip akci¤er
kanseri oldu¤u teyid edildi. Akci¤er d›fl› metastazlar› da bulunan hastaya kemoterapi planland› ancak
sa¤ hemitoraksta geliflen ampiyem nedeniyle yap›lamad›. Ampiyem tedavisi için tüp torakostomiyle
yap›lan drenaj›n yetersiz kalmas› üzerine hastaya Video Torakoskopik inceleme ve ayn› seansta
posterolateral torakotomi ile pariyetal ve viseral dekortikasyon yap›ld›. ‹yileflme sonras› hastaya
önceden planlanm›fl olan kemoterapisi uygulanabildi. Lezyonlar›nda küçülme ve genel durumunda
belirgin iyileflme görüldü. Dördüncü kür kemoterapisinden sonra ampiyemin primer tümörün oldu¤u
sa¤ alt lob etraf›nda bazal bölümde tekrarlamas› üzerine hastan›n sa¤ hemitoraks›na Eloesser flebi
uyguland›. %0.25’lik asetik asit solüsyonu ile düzenli pansumanlarla ampiyem kontrol alt›na al›nd›ktan
sonra kemoterapi protokolü sorunsuz olarak tamamlanabildi. Hastan›n kavitesi ayn› pansumana
devam edilerek sekonder granülasyonla kapand›.
Hasta ilk tan› ald›¤›ndan itibaren 15. ay›nda onkoloji ve gö¤üs cerrahisi taraf›ndan akci¤er ve di¤er
sistemler aç›s›ndan primer tümörü kontrol alt›nda olarak sorunsuz takip edilmektedir.
TARTIfiMA:
Akci¤er kanseri ve ampiyem birlikteliklerinde genel yaklafl›m ampiyemi kontrol alt›na al›p kanser
evresinin uygun olmas› durumunda uygun zaman diliminde süratle rezeksiyon planlanmas› fleklindedir.
Rezeksiyon planlanamayan ileri evrede akci¤er kanserlerinde gerek hastay› sepsisten koruyarak
yaflam kalitesini yükseltmek ve gerekse planlanan kemoterapi protokollerini uygulayabilmek için
ampiyem ile etkin bir mücadele ön flartt›r.
Literatürde ileri evre akci¤er kanseri ve ampiyem birlikte¤inde dekortikasyonu kapsayan ve tekrarlayan
cerrahi giriflimleri gerektiren vaka bildirilmemifltir.
Bu vaka ile torasik neoplazmlara efllik eden ampiyemin tedavisinde cerrahi palyasyonun etkinli¤i ve
sa¤lam›fl oldu¤u uzun dönem baflar›l› sonucu bildirilmektedir.
148
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P22
KOMPLET PARANK‹M KORUYUCU SLEEVE BRONfi REZEKS‹YONU
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Demirkaya A.*, fiimflek F.*, Erflen E.*, Aksoy B* Cangel G.*, Say›kl› EÇ.*, Erturan S.**, Akman C.***,
Kaynak K.*
* ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›
** ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›
*** ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›
Girifl: Günümüzde bronflial sleeve rezeksiyonlar bronflial ve pulmoner lezyonu olan seçilmifl hastalarda
genifl olarak kullan›lmaya bafllanm›fl olsa da, komplet parankim koruyucu sleeve rezeksiyonlar ile
ilgili çok az seri bildirilmifltir. Uygun vakalarda genifl rezekziyondan hatta pnömonektomiden kaç›nmak
için sleeve rezeksiyon yap›lmas›n› önermifllerdir. Genelde bildirilen vakalar›n ço¤u ana bronfl ile
s›n›rl›d›r. Ana bronfl ve intermediyer bronflu tutan iyi huylu ve düflük gradeli tümörlerde parankim
koruyucu sleeve rezeksiyon uygulad›¤›m›z iki vakay› de¤erlendirdik
I. Olgu: 46 yafl›nda erkek hasta, öksürük ve nadir hemoptizi flikayeti ile servisimize baflvurmufl, sa¤
ana bronfl distalinde yaklafl›k 9mm. boyutlar›nda lezyon tespit edilmifltir. Bronkoskopisinde karina
keskin, sa¤ ana bronfl giriflten yaklafl›k 2 cm. sonra, bronfl içinde sapl›, kanamal› kitle tespit edildi.
Ayn› dönemde yap›lan rijit ve fleksibl bronkoskopi eflli¤inde endobronflial lezyon eksize edildi. Patolojisi
düflük gradeli mukoepidermoid karsinom olarak rapor edildi. Bronfl kaynakl› düflük gradeli
mukoepidermid karsinomlar›n oldukça iyi prognoz gösterdikleri, ancak %5 oran›nda bölgesel lenf
nodu metastaz› yapabildikleri bildirildi¤i için hastaya torakotomi ile rezeksiyon planland›. Hastaya sa¤
torakotomi yap›larak, sa¤ ana bronfl proksimalde karina seviyesine yak›n bölgeden kesildi. Distalde
üst lob bronflu ve inertermediyer bronfl, sa¤ ana bronfl ile birleflim yerlerinden ayr› ayr› kesildi. Frozen
sectionda cerrahi s›n›rlar›n negatif olarak rapor edilmesi üzerine, üst lob ve intermedier bronfl
sekonder karina oluflturacak flekilde önce side-to-side birlefltirildi, sonra sa¤ ana bronfla proksimaline
anastomoze edildi. Postoperatif komplikasyon görülmeyen hasta takip edilmektedir.
II. Olgu: 59 yafl›nda, öksürük, balgam flikayetleriyle hastanemize baflvuran erkek hastan›n, yap›lan
bronkoskopisinde, sol bronfl sisteminde ana bronfl alt uçta, yüzeyi düzgün, normal mukoza ile kapl›
kitle ile tam t›kal› oldu¤u görüldü. Sol ana bronfltan ve kitleden biopsi ve lavaj örnekleri al›nd›. Ana
bronfltaki biopsi kesitlerinde tümör hücresine rastlanmad›. Kitleden al›nan eksiyonel biopsi sonucu
kondroid hamartom olarak rapor edildi. Toraks BT’de karinadan 3.5 cm. sonra sol ana bronfl içinde,
anterior duvarda 1.5 cm. çap›nda yumuflak doku dansitesinde yap› görüldü. Sol akci¤er üst lobda
belirgin volüm kayb› ve üst-alt lobda post-obstrüktif bulgular saptand›. Hastaya sol ana bronfl distal
rezeksiyonu yap›ld›, üst lob bronflu ve alt lob bronflu sekonder karina oluflturacak flekilde tekrar sol
ana bronfla anastomoze edildi. Postoperatif herhangi bir komplikasyon görülmeyen hastan›n takipleri
devam etmektedir.
Sonuç: Benign ve düflük gradeli malign bronflial tümörler nadir görülen tümörlerdir. Bu lezyonlar›n
tedavisinde iki seçenek öne ç›kar; endoskopik rezeksiyon ve bronkotomi. Çeflitli çal›flmalarda benign
ve düflük gradeli malign bronflial tümörlerde komplet parankim koruyucu ana bronflial sleeve
rezeksiyonun önemini gösteren veriler bildirilmifltir.
Sonuç olarak ana bronfl distalinde bronflial sleeve rezeksiyonu, baflar›l› bir flekilde uygulanabilir bir
tekniktir. Her ne kadar, standart sleeve rezeksiyona göre daha yüksek bir komplikasyon oran›na sahip,
komplex bir teknik olsa da, benign ve düflük gradeli malign bronflial tümörlerde, özellikle seçilmifl
vakalarda efektif bronkoplastik bir teknik olarak komplet parankim koruyucu sleeve rezeksiyon
kullan›labilir.
149
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P23
MAL‹GN PLEVRAL EFFÜZYONLU HASTALARDA TALK ‹LE
PLÖREDEZ‹S SONUÇLARI
R. DEM‹RHAN1, ‹. SANCAKLI1, K. ÖZ1, M. GÜMÜfi2, M. YAYLACI2, A. ÖRK‹3, B. ARMAN3
Dr.Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Cerrahi Klini¤i
Dr.Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi ve T›bbi Onkoloji Klini¤i
3 Maltepe Üniversitesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i
1
2
Girifl-Amaç: Malign plevral effüzyon (MPE) primer ve metastatik malignitelerde s›k rastlanan bir
komplikasyondur. Plöredezisin amac› hastalarda tekrar s›v› birikimini ve s›v› birikimine ba¤l› ortaya
ç›kan semptomlar› engellemektir. Ancak kimyasal plöredezis için en iyi kimyasal ajan›n hangisi oldu¤u
hakk›nda kesin bir konsensus yoktur. Bu çal›flma klini¤imizde MPE’lu hastalardaki talk ile plözedezis
sonuçlar›n› sunmay› amaçlamaktad›r.
Hastalar-Yöntem: 2000 – 2008 tarihleri aras›nda Malign Plevral Effüzyon tan›s› konulan 80 hastaya
klini¤imizde talk ile plöredezis yap›ld›. Hastalar›n 53’ü erkek, 27’si kad›n ve yafl ortalamas› 58,4 (32–85)
idi.
Malign plevral efüzyon drene edildikten sonra 40 (%50) hastaya ‹ki flakon veya 8 gram talk tüp
torakostomi ile 40 hastaya (%50) ise plevral kateter ile verildi. Talk ile plöredezis uyguland›ktan
ortalama 4,2 gün sonra hastalar›n gö¤üs tüpü veya plevral kataterleri çekildi.
Bulgular: Hastalar›n 72’sin de s›v› birikimi tekrarlamad›. Tedaviye cevap oran› %91 olarak hesapland›.
8 hastada 15 gün içinde s›v› birikimi görüldü ve tekrar plevral katater tak›larak talk ile plöredezis
yap›ld›.
Komplikasyon olarak hastalar›n 48’inde (%60) hafif veya orta derecede plöretik gö¤üs a¤r›s›, 16’s›nda
(%20) subfebril atefl görüldü. Mortalite gözlenmedi.
Sonuç: Malign Plevral Effüzyonlu hastalarda talk ile plöredezisin plevral kateter ile uygulamas› kolay,
komplikasyon oran› düflük ve tedaviye cevap oran› yüksek bir yöntem oldu¤unu düflünmekteyiz.
150
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P24
REZEKTABL AKC‹⁄ER KARS‹NOMU OLAN KORONER BY-PASSLI
OLGUDA BEKLENMEYEN B‹R ‹RREZEKTAB‹TE NEDEN‹
Levent Cansever1, Celalettin Kocatürk1, Servet Özdemir1, Funda Seçik2, P›nar Y›ld›z2,
2 3. Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i
Nefes darl›¤› flikayeti ile hastanemize baflvuran 60 yafl›ndaki erkek hastan›n akci¤er grafisinde sol
akci¤erde kitle imaj› tespit edildi. 120 paket/y›l sigara içmifl olan hastan›n öz geçmiflinde 2002 y›l›nda
koroner by-pass operasyonu öyküsü mevcuttu.
Çekilen kontrastl› toraks tomografisinde, sol suprahiler lokalizasyonda, sol üst lob bronflunu çepeçevre
saran, inferiorda hilusa dek uzan›m gösteren, 7,5x5,5x4,5 cm boyutlar›nda, düzensiz s›n›rl›, sol ana
pulmoner arter ile yak›n komfluluk gösteren, aradaki ya¤l› planlar›n silindi¤i ancak konturda düzensizli¤e
veya çap daralmas›na yol açmayan solid kitlesel lezyon saptand›. Kitle üst lob arterini çepeçevre
sarmakta, alt lob arteri ile de yaklafl›k 2 cm lik segment boyunca yak›n komfluluk göstermekte idi.
Transtorasik i¤ne biyopsisi skuamöz hücreli karsinom olarak raporland›. Yap›lan bronkoskopide
endobronflial lezyon görülmedi. Solunumsal ve kardiyak incelemelerinde operasyona engel bulunmayan
olguya, çekilen PET-BT ve kontrastl› beyin MR’›nda metastaz saptanmad›. Tümör negatif sonuçlanan
mediastinoskopiyi takiben sol torakotomi yap›ld›. Sol üst lobda santral yerleflimli 5x5 cm boyutlar›nda
sol ana pulmoner arteri ve üst lob bronflunu invaze eden kitle saptand›. Hasta double sleeve (bronflial
ve vasküler) üst lobektomi aday› idi. Ancak 2002 y›l›nda yap›lan by-pass operasyonunda sol internal
mammarian arter (LIMA) greftinin kullan›ld›¤› ve üst lobdaki santral tümörün L‹MA’y›, perikarda girdi¤i
noktada invaze etti¤i görüldü. Yap›lacak olan rezeksiyon ile koroner beslenmenin engellenece¤i ya
da makraskopik tümör (R2) kalaca¤› düflünülerek hasta irrezektabl olarak kabul edildi.
Akci¤er kanseri geliflimide en önemli etiyolojik faktör olan sigara içimi, ayn› zamanda kardiyak
hastal›klar için de önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle kardiyak ve solunumsal hastal›klar›n birlikte
görülme riski fazlad›r. Son y›llarda kardiyak by-pass yap›lm›fl olan hastalarda akci¤er kanseri nedeniyle
akci¤er rezeksiyonlar› s›kl›kla yap›lmaktad›r. Ancak by-pass s›ras›nda kullan›lan greftin önceden
bilinmesi ve özellikle hiler yap›lara yak›n tümör varl›¤›nda, greft amaçl› kullan›lan L‹MA’n›n invaze
olabilece¤i önceden düflünülmelidir.
151
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P25
KÜÇÜK B‹R DO⁄U ANADOLU ‹L‹ OLAN B‹NGÖL’DE ‹LK DEFA
YAPILAN TRANSTORAS‹K ‹⁄NE B‹YOPS‹S‹ ‹LE AKC‹⁄ER KANSER‹
TANISININ KONULMASI VE CERRAH‹ TEDAV‹S‹
Hüseyin Melek1, Elif Torun2, ‹dris Baluken2, Mustafa Girgin3, Remzi Arslan4, Melih Eray Kaplan5
Bingöl Devlet Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi, Bingöl
Bingöl Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Bingöl
3 Bingöl Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi, Bingöl
4 Bingöl Devlet Hastanesi, Patoloji, Bingöl
5 Bingöl Devlet Hastanesi, Anestezi, Bingöl
1
2
Küçük Hücreli D›fl› Akci¤er kanseri (KHDAK) dünyada halen en s›k ölüm nedeni olan kanser türüdür.
En iyi sa¤kal›m oran› cerrahi ile elde edilir. Ancak tan› konuldu¤unda operasyona uygun hasta oran›
üçte birinden daha azd›r. Ülkemizde baz› bölge ve illerde oldu¤u gibi Bingöl ilimizde de akci¤er kanseri
erken tan› ve tedavisinin uygulanmas› her zaman mümkün olmamaktad›r.
Klini¤imize 1 y›ld›r var olan öksürük, balgam ç›kartma flikayeti ile baflvuran 55 yafl›nda erkek hastan›n;
akci¤er grafisi ve toraks bilgisayarl› tomografisinde sa¤ alt lobta periferik yerleflimli yaklafl›k 6 cm
plevraya yap›fl›k kitle tespit edildi. Hastaya yap›lan bronkoskopi de endobronflial lezyon saptanmad›.
Bingöl ilimizde ilk defa yap›lan perkütan i¤ne biyopsisi ile küçük hücreli d›fl› karsinom tan›s› konuldu.
Uzak metastaz taramalar›nda metastaz saptanmayan hastaya Bingölde ilk defa yap›lan evreleme
mediastinoskopi’sinde metastaz saptanmamas› üzerine yine ilk defa sa¤ posterolateral torakotomi
ile sa¤ alt lobektomi + lenf nodu diseksiyonu operasyonu yap›ld›. Patolojik inceleme sonucu squamöz
hücreli karsinom, T2N0 olarak olarak raporland›. Hasta Postoperatif 7. gün komplikasyonsuz olarak
taburcu edildi. Hasta post operatif 6 ayda olup halen poliklinik takibindedir.
Bu vaka 2007 y›l›nda küçük bir Do¤u Anadolu ili olan Bingöl’de çevre büyük flehirlere sevk edilmeden
ilk defa yap›lan transtorasik i¤ne biyopsisi ile akci¤er kanseri tan›s›n›n konularak, cerrahi olarak tedavi
edilmesi nedeniyle sunulmufltur.
152
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P26
RASTLANTISAL OLARAK SAPTANAN ERKEN EVRE KÜÇÜK HÜCRE
AKC‹⁄ER KANSER‹: 77 YAfiINDA CERRAH‹ UYGULANAN OLGU
Hasan Türüt, Rauf Görür, Deniz Sansar, Nurettin Yiyit, Fatih Candafl, Sefa Selçuk, Turgut Ifl›tmangil.
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Çaml›ca Gö¤üs Cerrahisi Servisi, ‹stanbul.
Girifl: Küçük hücreli akci¤er kanseri (KHAK) oldukça agresif seyirli ve sa¤-kal›m süresi düflük bir
tümördür. Tan› an›nda klinik evre en önemli prognostik faktördür. Cerrahi tedavi ancak s›n›rl› hastal›¤a
sahip olgularda endikedir. Erken evrede (s›n›rl› hastal›k) yakalanan KHAK’lu, özellikle mediasten lenf
nodu tutulumu olmayan olgularda prognozun anlaml› oranda daha iyi oldu¤u gösterilmifltir. Bu
nedenle, özellikle KHAK’de erken tan› hastal›¤›n seyri aç›s›ndan hayati öneme sahiptir. Bu yaz›da,
herhangi bir flikayeti olmayan, rutin kontroller s›ras›nda saptanan akci¤er nodülünün ileri incelemesi
ve cerrahi sonucunda KHAK saptanan bir olgu sunuldu.
Olgu: Yetmifl yedi yafl›nda erkek hasta rutin kontrolleri s›ras›nda çekilen akci¤er grafisinde sol üst
akci¤er sahas›nda rastlanan nodüler lezyon nedeniyle ileri tetkiksel incelemeye tabi tutulmufl. Toraks
bilgisayarl› akci¤er tomografisinde sol üst lob anterior segment parakardiak lokalizasyonda yaklafl›k
1,7x1,5 cm çaplar›nda, çevresel çekintilerin efllik etti¤i kitlesel lezyon ve sa¤ üst lobda muhtemel
geçirilmifl enfeksiyona sekonder kalsifiye nodüler lezyon tespit edilmifl. Pozitron emisyon tomografisinde
sa¤ akci¤erdeki lezyonda patolojik tutulum oldu¤u, mediasten, di¤er akci¤er ve vücut sahalar›nda
herhangi bir patolojik tutulumun olmad›¤› görülmüfl. Bu bulgularla hasta klini¤imize refere edildi ve
akci¤er karsinomu tan›s›yla sol torakotomi uyguland›. Peroperatif kitleden çal›fl›lan frozen sonucu
malign ve lenf nodu örneklemeleri negatif olarak raporland›. Olguya sol üst lobektomi ve lenf nodu
diseksiyonu uyguland›. Postoperatif patoloji sonucuna göre hasta Evre IA (T1N0M0) olarak evrelendi.
Komplikasyon geliflmeyen hastan›n uzak taramalar›nda patolojiye rastlanmad›. Hasta onkoloji servisinde
2 kür Etoposid (150 mg-3 gün) ve Cisplatin (100 mg-1 gün) tedavisi ald›. Halen gö¤üs hastal›klar›
servisinde pnömoni tedavisi almakta olan hasta takibimiz alt›ndad›r.
Sonuç: Akci¤er kanserli olgular›n çok küçük bir yüzdesinin cerrahi tedavi flans›na sahip oldu¤u
bilinmektedir. Özellikle KHAK’de cerrahi uygulanabilen olgu say›s› oldukça s›n›rl›d›r. Sunulan olgu
özellikle 45 yafl üstü sigara içicilerde rutin akci¤er taramalar›n›n erken evre kanseri saptamadaki
önemi bir kez vurgulamaktad›r.
153
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P27
AKC‹⁄ERDE LE‹YOM‹YOM; NAD‹R B‹R VAKA TAKD‹M‹
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Özkan Saydam, Mertol Gökçe
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Gö¤üs Cerrahisi A.D.
Pulmoner leiyomiyom akci¤erin nadir görülen benign tümörlerindendir. Ellidört yafl›nda sigara içme
öyküsü bulunmayan bayan hasta nefes darl›¤› flikayetiyle baflvurdu. Alt› y›l önce endometrial leiyomiyom
nedeniyle Total Amdominal Histerektomi öyküsü bulunan hastan›n akci¤er grafisinde, sol hemitoraksda
parakardiak bölgede kitle görünümü izlendi. Bilgisayarl› toraks tomografisinde sol alt lob anteromedial
segmentte 6 cm çap›nda perikarda komflu yumuflak doku kitlesi saptand›. Fiberoptik bronkoskopide
endobronflial patoloji tespit edilmedi. Hastaya yap›lan Transtorasik ‹¤ne Biyopsisi sonucu leiyomiyom
olarak raporland›. Alt lobektomi ve parsiyel perikard rezeksiyonu uyguland›. Hastan›n bir y›l sonraki
kontrolünde sorun saptanmad›.
154
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P28
‹LG‹NÇ KEM‹K METASTAZLI AKC‹⁄ER KANSER‹ OLGUSU
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Handan Erkal, Ahmet Uyano¤lu, Ayfle Kutluhan Do¤an, H. Orhan K›z›lkaya,
Mehtap Dalk›l›ç Çal›fl, Öznur Aksakal, Oktay ‹ncekara, Tülin Bek, Mehmet Arslan, Özlem Maral.
fiiflli Etfal E.A. Hastanesi Radyasyon Onkolojisi.
MAS 57 yafl›nda erkek hasta. Öksürük kanl› balgam flikayeti ile Erzurum Atatürk Üniversitesi Gö¤üs
hastal›klar› hastanesine baflvurmufl ve hastaya Küçük hücreli akci¤er kanseri tan›s› konulmufl.
Kini¤imize baflvurusundan sonra yap›lan tetkiklerde Toraks CT’de üst mediasten, paraaortik,
paraaortakaval, sa¤ hiler yaklafl›k 2 cm multiple LAP izlendi. Sa¤ hilusta LAP, 6 cm kitle ve atelektazi
ve her iki akci¤erde multiple metastatik nodüler lezyon izlendi. Tüm Bat›n ultrasonografisinde ve
Kranial MRI ‘da özellik yoktu. Bronkoskopi de ana bronfla giriflten itibaren tümöral lezyon infiltrasyonu
izlendi. Sol el 1. parmak distal phalanksta kanamal› nekrotik lezyon mevcuttu. Klinik ve radyolojik
olarak metastaz kabul edilen lezyona tek fraksiyonda 8 Gy Eksternal radyoterapi uygulanarak kanama
kontrolü sa¤land›. Hasta sistemik kemoterapiye al›nmak üzere de¤erlendirildi.! Kür sistemik kemoterapi
sonras› toksisite nedeni ile tedavi stopland›. Palyatif destek tedavisi ile mahaalinde takip edilmek
üzere gönderildi. Küçük Hücreli Akci¤er Kanseri s›kl›kla metastaz ile seyreder. Bizde kemik metastaz›
ile seyreden hastay› metastaz lokalizasyonu aç›s›ndan ilginç bularak paylaflmak istedik.
155
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P29
TRANSTORAS‹K ‹⁄NE B‹YOPS‹S‹ SONRASI C‹LT ALTINDA EK‹LME
METASTAZI GEL‹fiEN AKC‹⁄ER KANSER‹ VAKASI
Mehmet Zeki Günlüo¤lu, Bar›fl Medeto¤lu, Aysun Ölçmen, Seyit ‹brahim Dinçer
G‹R‹fi: Akci¤er kanseri tan›s›nda s›k kullan›lan bir yöntem, transtorasik ince i¤ne aspirasyon biyopsisidir.
Oldukça güvenli bir yöntem olsa da nadiren komplikasyonlarla karfl›lafl›lmaktad›r. Bu komplikasyonlardan
biri de çok nadiren karfl›lafl›labildi¤i bildirilen i¤ne trasesine ekilme metastaz›d›r.
VAKA: 52 yafl›nda erkek hasta, sa¤ akci¤erde santral kitle nedeniyle tetkik edildi. Bronkoskopide
endobronflial lezyon saptanmad›. Bu nedenle, tan›sal amaçla tomografi rehberli¤inde transtorasik
ince i¤ne aspirasyon biyopsisi al›nd›. Patolojik inceleme sonunda tümörün küçük hücre d›fl› akci¤er
karsinomu oldu¤u bildirildi. Opere ve rezeke edilebilir bulunan tümör, pnömonektomi yap›larak
ç›kar›ld›. T3 N0 M0 patolojik evresinde olan adenokarsinom komplet olarak ç›kar›ld›. Gö¤üs duvar›
invazyonu mevcut de¤ildi. Adjuvan tedavi verilmeyen hastan›n takibinde, 5 ay sonra anterior gö¤üs
duvar›nda, torakotomi insizyonundan uzak, cilt alt›nda yerleflik, yaklafl›k 5 cm çap›nda kitle saptand›.
Kitle lokalizasyonu preoperatif dönemde transtorasik i¤ne biyopsisi al›nan alanla uyumluydu. ‹nsizyonel
biyopsi ile adenokarsinom metastaz› oldu¤u saptanan kitle genel anestezi alt›nda total olarak ç›kar›ld›.
Baflka metastaz› bulunmayan hastada tümör, primer tümörün ekilme metastaz› olarak kabul edilerek
hastaya adjuvan tedavi önerildi.
SONUÇ: Transtorasik ince i¤ne aspirasyon biyopsisinin akci¤er kanseri tan›s›nda etkili ve güvenli bir
yöntem oldu¤u bilinmektedir. Bu ifllemin, çok nadir de olsa ekilme metastaz› riski bulunmaktad›r.
156
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P30
DAHA ÖNCE MAL‹GN‹TES‹ OLAN AKC‹⁄ER KANSERL‹ HASTALARDA
CERRAH‹ TEDAV‹
Akif Turna1, Muzaffer Metin1, Atilla Pekçolaklar1, Necati Ç›tak1, Nur Ürer2, Neslihan Fener2,
Adnan Sayar1, Atilla Gürses1
1 Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i,
2 Patoloji Bölümü
Girifl:
Günümüzde tan› ve tedavi metodolojilerindeki geliflme sonucu, daha önce baflka organ maligniteleri
olan hastalarda daha sonra geliflen akci¤er kanserinin de tedavisi gündeme gelmifltir. Ancak, yap›lan
cerrahi tedavinin sonuçlar› çok net de¤ildir.
Hastalar ve Metodlar:
Merkezimizde Kas›m 2001 ila fiubat 2008 aras›nda küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri nedeniyle cerrahi
tedavi yap›lan, ancak daha önce baflka bir malignitesi için tedavi görmüfl 2’si bayan 6’s› erkek toplam
8 olgu irdelendi. Bu hastalar›n, ayn› dönemde küçük hücreli d›fl› akci¤er ca nedeni ile opere edilmifl
441 hasta aras›ndaki oran› %1.8 idi. Olgular›n yafl ortamalamas› 59.3 idi. Olgular›n 5’i daha önce
larinks ca nedeni ile, birer hasta da mesane, kolon ve meme ca tan›lar› ile tedavi görmüfltü. Tüm
olgular›n önceki maligniteleri kontrol alt›nda idi ve herhangi bir metastatik tutulumlar› yoktu.
Bulgular:
Olgular›n 5’ine lobektomi, ikisine segmentektomi, birine de bilobektomi yap›ld›. Hastalar›n biri (%12.5)
postoperatif 25.gün kaybedildi. Hastalar›n 5’inde (%63) postoperatif patoloji, evre IB olarak saptan›rken,
3 olguda (%37) evre IIIA idi. Tüm hastalar›n 1-y›ll›k sa¤kal›mlar› %58 olarak hesaplan›rken hesaplanan
5-y›ll›k sa¤kal›m 0 olarak bulundu. Ortalama sa¤kal›m süresi 30 ay olarak hesapland›.
Sonuç:
Daha önce baflka bir malignite nedeni ile tedavi gören hastalarda saptanan akci¤er karsinomunun
operasyonu ile kabul edilebilir sa¤kal›m elde edilebilir, ancak nodal tutulum olas›l›¤› göz önüne
al›nmal›d›r.
157
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P31
pT2N0M0 KHDAK OLGUSUNDA ERKEN DÖNEM ORB‹TA
METASTAZI: OLGU SUNUMU
Celalettin Kocatürk1, Kemal Karap›nar1, Ulafl Ç›nar1, Mehmet Tutar2, Ayfle Gül Çevik,
2 Radyoloji Bölümü
Öksürük ve balgam flikayetleri ile baflvuran 62 yafl›nda erkek hastan›n yap›lan incelemeler sonucunda
orta lob giriflinde tümör saptand›. Bronkoskopik biyopsi ile epidermoid karsinom tan›s› konulan, uzak
metastaz araflt›rmalar›nda patoloji saptanmayan, cT2N0M0 olarak de¤erlendirilen hastaya operasyon
karar› al›nd›. Negatif sonuçlanan mediastinoskopi sonras›nda alt bilobektomi ve mediastinal lenf
diseksiyonu yap›lan hasta pT2N0M0R0 olarak evrelendirildi. Postoperatif dönemde sorunu olmayan
hasta, 1 ay sonra bafl a¤r›s› nedeniyle baflvurdu. Preoperatif kraniyal MRI tetkiki normal olan hastaya
kraniyal BT çektirildi, sonucu normal olarak de¤erlendirilen ve semptomatik tedavi ile flikayetleri
gerileyen hasta taburcu edildi. 20 gün sonra sol göz etraf›nda a¤r›, görmede zaman zaman bulan›klaflma
flikayeti ile tekrar interne edilen hastaya, kraniyal MRI ve Orbita MRI çektirildi. Orbita MRI sonucunda,
sol bulbus okuli superolateralinde ve lateral rectus kas›n› infiltre eden, ön-arka çap› 3cm, kal›nl›¤›
1 cm olan, infiltratif kitle lezyonu saptand›. Beyin cerrahisi, göz hastal›klar›, onkoloji ve radyoloji
konsültasyonlar› sonucunda orbita metastaz› oldu¤una karar verilen hastaya onkolojik tedavi baflland›.
Komplet cerrahi uygulanan KHDAK’li olgularda, orbita metastaz› oldukça nadir görülen bir durumdur.
Bafl a¤r›s›n›n ön planda oldu¤u ve di¤er olas›l›klar›n ekarte edildi¤i hastalarda orbita metastaz› olas›l›¤›
düflünülmeli ve gere¤inde orbitaya yönelik incelemeler yap›lmas› gerekti¤i ak›lda tutulmal›d›r.
158
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P32
SOL‹D K‹TLE GÖRÜNÜMÜ ‹LE TÜMÖRÜ TAKL‹T EDEN AKC‹⁄ER
TÜBERKÜLOZU
—DÖRT OLGU NEDEN‹YLE—
Gülcihan Özkan, Nur Dilek Bakan, Aygün Gür, Mehmet Bayram, Fatma Görgülü, Ayfle Yeter,
Güngör Çamsar›
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹stanbul
Girifl ve amaç: Primer veya postprimer tüberkülozun kendine özgü radyolojik bulgular› olmakla birlikte,
yafll›larda ve diyabet, silikozis veya HIV infeksiyonu gibi ek hastal›klar seyrinde atipik radyolojik
görünümler ortaya ç›kabilmektedir. Nadiren görülen ve kitle lezyonu fleklinde akci¤er tümörünü taklit
eden tüberküloz olgular›nda, pek çok tetkik ve invaziv giriflim gerekmekte ve tan›da ve tedavide
gecikmeler olabilmektedir. Bu çal›flmam›zda akci¤er tümörünü düflündüren kitle lezyonu ile baflvuran
dört akci¤er tüberkülozu olgusunun özellikleri tart›fl›lm›flt›r.
Olgular: 14, 46, 51 ve 59 yafllar›nda, üçü erkek, biri kad›n olup hiçbirinde ek hastal›k veya
immünsupresyon mevcut de¤ildi. Radyolojik olarak üç olguda sa¤ akci¤erde soliter kitle, bir olguda
ise bilateral kitle görünümü mevcut idi. Toraks BT’lerinde kitle içinde kavite veya efllik eden satellit
lezyon veya plevral efüzyonun izlenmedi. Olgular›n ikisinde 1 cm’den büyük mediastinal lenfadenopatiler
görüldü. FDG-PET incelemesi yap›lan 3 olguda yüksek SUD max de¤erleri gösteren, malign
hipermetabolik kitle ve daha düflük de¤erler gösteren mediastinal LAP tululumu gözlendi. Tüm
olgularda yap›lan bronkoskopik biyopsi, i¤ne aspirasyonu ve lavajlar nondiagnostik olup, olgulara
toplam 5 kez Transtorasik i¤ne aspirasyonu uygulanm›flt›r. Bu giriflimler sonucu iki hastada TT‹A
materyalinde malign tümör hücreleri görüldü¤ü için daha invaziv giriflimler yap›lm›flt›r. Bilateral kitle
lezyonu olan olguda tüberküloz tan›s› trucut biyopsi ile konulabilmifl, olgular›n ikisine mediastinoskopik
biyopsilerle ve bir olguya ise torakotomi ile al›nan biyopsilerle tüberküloz tan›s› konulmufltur. Tüm
olgular›n antitüberküloz tedavileri tamamlanm›fl olup, lezyonlar›n tamamen düzeldi¤i gözlenmifltir.
Sonuç: Tüberkülozun s›k görüldü¤ü ülkemizde, ek hastal›¤›, immünsupresyonu olmayan genç hastalar›n
atipik radyolojik görünümlerle karfl›m›za ç›kabilece¤i unutulmamal›, sadece radyolojik olarak konulan
tan›lara güvenilmemesi gerekti¤i hat›rlanarak uygun tan› yöntemlerine baflvurmal›d›r.
PULMONARY TUBERCULOSIS MIMICKING TUMOR WITH SOLITARY MASS PRESENTATION
Introduction and Aim: However primary and postprimary tuberculosis have distinctive radioiological findings, atypical radiological
presentation is possible in elder patients and patients with co-existing disease such as diabetes, silicosis or HIV infection. Such cases
require further investigations, mostly invasive procedures, which can result with delay in diagnosis and treatment. This report is about
4 cases presented with solitary mass on chest x-ray, who finally diagnosed as pulmonary tuberculosis. Occasionally many investigations
and invasive procedures may be required in patients with mass lesion which may mimic tumor. So it’s possible to delay in diagnosis
and treatment. In this study we discussed 4 pulmonary tuberculosis cases which admitted with mass lesions which thought to be lung
cancer.
Cases: Patients were 14, 46, 51 and 59 years old, 3 of them were male. None of the patients had immunsupression. Soliter mass lesions
were detected in right lung in 3 patients and masses were bilateral in one patient. There were no cavitation in masses or no satellit
nodules or pleural effusion in thorax CT scan. Two patients had mediastinal lymphadenomegalies which were greater than 1cm. In 3
patients which were performed FDG-PET scan releaved hypermetabolic masses compatible with malignity and mediastinal lypmph
nodes had less metabolic activities. Bronchoscopic biopsy, needle aspiration, and lavages were nondiagnostic in all patients. Five TTNA
procedures were performed to the patients in total. In two patients malignant cells were detected by TTNA so further investigations
were performed. The patient with bilateral mass lesions was diagnosed as tuberculosis by tru-cut biopsy, two patients were diagnosed
as tuberculosis by mediastinoschopic biopsies and one patient was diagnosed as tuberculosis by thoracotomic biopsy. All the patients
completed anti tuberculosis treatment and lesions were completetely improved.
Conclusion: It should not be forgotten that it’s possible to see atypical radiological findings in young non immuncomprimised patients
in our country becase of high insidence of tuberculosis. It should not be relied to just radiologic features and appropriate diagnostic
procedures should be performed.
159
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P33
PROSTAT KANSER‹NDE SUPRAKLAV‹KULER LENF NODU
METASTAZI
Yekta Altemur Karamustafaoglu, ‹lkay Yavaflman, Taner Tarladaçal›fl›r, Fazl› Yan›k, Yener Yörük
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi AD.
Prostat kanseri erkeklerde en s›k görülen malignitedir. Yay›l›m› genellikle direkt invazyon yoluyla
pelvik organlara ya da vertebralara olur. Bu yaz›da prostat kanserinde çok nadir görülen bir durum
olan supraklavikuler lenf nodu metastazl› bir olguyu sunduk.
Prostat adenokarsinomu tespit edilen 80 yafl›nda erkek hastada hormon tedavisi uygulanm›fl ve
bafllang›çta yüksek olan PSA düzeylerinde azalma görülmüfl. Boyunda flifllik nedeniyle poliklini¤imize
baflvuran hastada sol supraklavikuler a¤r›s›sert, mobil lenfadenopati saptand› ve eksizyonel biyopsi
yap›ld›. Patolojisi prostat adenokarsinom metastaz› olarak rapor edildi.
Prostat kanserinde supraklavikuler lenf nodu metastaz› çok nadir görülen bir durumdur ve hematojen
yay›l›m olarak kabul edilmelidir.
160
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P34
AKC‹⁄ER KANSER‹ NEDEN‹YLE YAPILAN REZEKS‹YONLARDA 30
GÜNLÜK POSTOPERAT‹F MORTAL‹TEY‹ ETK‹LEYEN FAKTÖRLER
Erdal Okur1, Ça¤atay Tezel1, Gökçen Sevilgen1, Volkan Baysungur1, Gökhan Ergene1, Mertol Gökçe1, Ebru Sulu2, Semih Halezero¤lu1
1
Sureyyapasa Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi, 1.Gö¤üs Cerrahisi,
‹stanbul
2
Sureyyapasa Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi, 7.Gö¤üs Hastal›klar›,
‹stanbul
Amaç: Akci¤er kanseri nedeniyle rezeksiyon uygulanan hastalarda erken dönemde mortalite ve
morbiditeyi etkileyen faktörleri araflt›rmak amac›yla çal›flma planlanm›flt›r.
Materyal ve Metod: Ocak 2005-Ocak 2007 tarihleri aras›nda küçük hücre d›fl› akci¤er kanseri nedeniyle
opere olan 252 hasta kay›tlar› geriye dönük incelendi. Hasta karakteristikleri, efllik eden co-morbidite
faktörler, fonksiyonel durum, tümör tipi, rezeksiyon büyüklü¤ü, evre, ameliyat süresi, ve postoperatif
komplikasyonlar analiz edildi. Mortalite veya morbiditeye etki eden faktörlerin risk de¤erlendirmesi
univariate regresyon testi ile analiz edildi.
Bulgular: 252 hastan›n 228’si erkek (% 90.5), 24’ü (% 9.5) kad›nd› (ortalama yafl 59.1±9.2). 81 (% 32.2)
hastaya pnömonektomi, 168 (% 67.1)’ine lobektomi, 2 (% 0.8)’sine segmentektomi uyguland›. Geniflletilmifl
akci¤er rezeksiyonlar› 47 (% 18.7) hastaya uyguland›. Postoperatif 30 gün içerisinde 80 (% 31.7) hastada
minör ve major komplikasyon geliflti. Bu dönemdeki mortalite % 1.9 (5 hasta) idi. Komplikasyon
oluflmas›na yol açan etkenler; yafl >70, tüberküloz hikayesi ve kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›
olanlar olarak s›n›fland›.
Sonuç: Akci¤er kanserinde, standart ve geniflletilmifl akci¤er rezeksiyonlar› kabul edilebilir morbidite
ve mortalite oranlar› ile uygulanabilir. Bununla birlikte ileri yafl; tüberküloz birlikteli¤i ve KOAH erken
postoperatif dönemde artm›fl komplikasyonlarla birliktelik gösterdi¤inden bu durumdaki hastalar
daha s›k› takip edilmelidir.
161
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
Bildiri No.: P35
‹K‹NC‹ PR‹MER OLARAK GÖRÜLEN AKC‹⁄ER KANSERLER‹
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
Poster Bildiriler
AKAD
Mutlu Do¤an, Filiz Çay fienler, Ahmet Demirkaz›k, Abdullah Büyükçelik, Bülent Yalç›n, Fikri ‹çli.
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Onkoloji Bilim Dal›, ANKARA.
Girifl: Akci¤er kanseri ikinci primer maliynite olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bunun nedenlerinin
bafl›nda sigara ba¤›ml›l›¤› ve ilk maliynitenin tedavi yöntemi gelmektedir. Sigara içenlerde ikinci primer
akci¤er kanseri (‹PAK) geliflme riski artar. Bu durum bazen ilk primerin nüksü ile kar›flabilir ve ‹PAK’›n
tedavi seçimini etkiyebilir.
Materyal Metod: 2001-2007 y›llar› aras›nda klini¤imize baflvuran hastalardan ikinci primer olarak
akci¤er kanseri geliflen sekizi retrospektif olarak de¤erlendirildi.
Sonuçlar: Erkek/kad›n oran› 4/4 idi. Hastalar›n yafl ortalamas› 1. primer kanser (BPK) geliflimi için
49,1 (37-64) iken 2. primer kanser (‹PAK) geliflimi için 53,5 (40-74) olarak belirlendi. ‹ki primer
maliynitenin tan›lar› aras›nda geçen süre ortalama 4,3 (1-14) y›ld›. BPK için tan›lar›n da¤›l›m› ise, üç
meme, iki mesane ve birer tiroid, kolon ve mide kanseri fleklinde oldu. Befl hasta erken evredeydi.
‹PAK patolojisi olarak, iki hastada küçük hücreli akci¤er kanseri (KHAK), 6 hastada küçük hücreli d›fl›
akci¤er kanseri (KHDAK) saptand›. Meme kanseri tan›s›yla remisyonda izlenen iki hastada radyoterapi
bölgesinde KHDAK geliflti¤i görüldü. Hastalar›n alt›s›nda (%75) sigara öyküsü mevcuttu. Sigara tüketimi
ortalama 42,4 paket-y›l (30-61) bulundu. Olgular›n %66’s›nda ise ailede de¤iflik kanser öyküsü vard›.
Tan› s›ras›nda KHAK’lilerde hastal›k toraksa s›n›rl›yd›, KHDAK’lilerde ise iki hasta erken, üç hasta
ileri evredeydi. Bir KHDAK’li hastada ise tan› s›ras›nda primer tümör ve beyin metastaz› opere edilebildi.
Hastalardan ikisi hayatta olup kontrollere devam etmektedir.
Yorum: Kanser tan›s› konulduktan sonra sigara içmeye devam eden hastalar ve özellikle memeye
radyoterapi alanlarda, izlem s›ras›nda sigarayla iliflkili kanserlerin geliflimi yönünden dikkatli olunmal›d›r
ve sigaran›n b›rakt›r›lmas› konusunda özen gösterilmelidir.
162
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P36
METAKRON BAZAL CELL C‹LT TÜMÖRÜ ‹LE KÜÇÜK HÜCREL‹
AKC‹⁄ER KANSER‹ OLGU SUNUMU
1Handan
1Özlem
1
2
Erkal, 1Ayfle Kutluhan Do¤an, 1H.orhan K›z›lkaya, 1Handan Erkal, 1Mehmet Arslan,
Maral, 1Berrin Yalç›n, 1Öznur Aksakal, 1Oktay Incekara, 2Fatih Akyüz.
fiiflli Etfal E.A. Hastanesi Radyasyon Onkolojisi,
Gaziantep Av. Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi Radyasyon Onkoljisi.
‹.A. 53 yafl›nda erkek hasta. Sol el s›rt›nda yaklafl›k 10 y›ldan beri mevcut lezyondan yap›lan eksizyonel
biopsi sonucu Bazal hücreli cilt kanseri olark geldi. (fiEEAH PATOLOJ‹, 10438 / 2007) Bazal hücreli
kansere yönelik küratif tedavi plan› yap›l›rken çekilen PA Akci¤er grafisinde sa¤ akci¤er orta lobta
tesbit edilen kitlesel lezyona yönelik Trans torasik ince i¤ne aspirasyon biopsisi sonucu; küçük yuvarlak
hücreli malign tümör olarak geldi. (13848 / 2007 fiEEAH Patoloji laboratuar›) Hastan›n tedavi plan›
akci¤er kanseri öncelikli olarak de¤ifltirildi. Erkek cinste en s›k olarak rastlan›lan malign hastal›k
olan akci¤er kanserlerinin % 25-30‘unu Küçük hücreli akci¤er kanseri alt grubu oluflturmaktad›r. En
s›k rastlan›lan malignite olmas› nedeni ile gerek senkron gerekse metakron ikinci bir malignite ile
beraberli¤i s›kt›r. Bazal hücreli kanserler bilindi¤i gibi yavafl seyirli olup hayat› tehdit eden bir malignite
de¤ildir. Küçük hücreli akci¤er kanserleri kemosensitif tümörlerdir. Kemoterapi ve Radyoterapi
kombinasyonu ile hastal›ks›z sa¤ kal›m 2 y›l ve daha uzun olabilmektedir.
163
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P37
BEY‹N METASTAZI OLAN VE OLMAYAN AKC‹⁄ER
ADENOKARS‹NOMLARININ MORFOLOJ‹K VE
‹MMUNH‹STOK‹MYASAL OLARAK KARfiILAfiTIRILMASI
Nuray Kepil*, Ahu Senem Demiröz*, Ayça ‹ribafl**, Büge Öz*, Fazilet Öner Dinçbafl**.
* ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›
** ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›
G‹R‹fi ve AMAÇ: Retrospektif çal›flmam›za 2000-2007 y›llar› aras›nda anabilimdal›m›zda de¤erlendirilmifl,
alt›s› beyin metastaz› yapm›fl,12 akci¤er rezeksiyon materyali dahil edilmifltir. Beyin metastaz› yapan
ve yapmayan ogular›n klinik, morfolojik ve immunhitokimyasal özelliklerinin araflt›r›lmas› hedeflenmifltir.
GEREÇ ve YÖNTEM: 2000-2007 y›llar› aras›nda akci¤er rezeksiyonu yap›lan 12 primer akci¤er
karsinomu olgusunun (beyin metastaz› yapm›fl olanlar›n beyin dokular› dahil) parafin bloklar›ndan
tissue mikroarray (TMA) yöntemi ile yeni bloklar yap›larak al›nan kesitlere genifl bir immunhistokimyasal
panel uygulanm›flt›r. Olgular ayn› zamanda tekrar morfolojik incelemeden geçirilmifltir.
‹mmunhistokimyasal panelde çal›fl›lan antikorlar; CEA, TTF1, EGFRc, P53, Kras, ERCC1, MMP9, TIMP’dir.
BULGULAR: 12 akci¤er adenokarsinomu olgusunun biri akci¤er kama biyopsisi, biri konsültasyon
materyali, üçü pnömonektomi, yedisi lobektomi materyalidir. 12 olgunun 3’ü kad›n, 9’u erkek olup,
yafllar› 46 ile 62 aras›ndad›r. Ortalama yafl aç›s›ndan beyin metastaz› olan ve olmayan olgularda
anlaml› fark görülmemifltir. Olgulardan bir tanesi adenokarsinom komponenti olan pleomorfik
karsinom tan›s› alm›flt›r. 7 olguda adenokarsinom asiner – papiller – bronkioloalveoler komponent
içermektedir. Beyin metastaz› yapan olgulardaki tümör paterni, akci¤erdeki primer karsinom ile
ayn›d›r. Olgularda tümör boyutlar› 1.5-7 cm. aras›nda de¤iflmektedir. Ortalama boyut aç›s›ndan beyin
metastaz› olan ve olmayan olgularda anlaml› fark görülmemifltir. 10 olguda ekstraselüler ve/veya
intraselüler müsin komponenti, 9 olguda masif nekroz bulunmaktad›r. Nekroz aç›s›ndan beyin metastaz›
olan ve olmayan olgular aras›nda anlaml› fark görülmemifltir. Beyin metastaz› olan olgular›n %100’ünde
lenfovasküler invazyon mevcutken, metastaz› olmayan olgular›n %66’s›nda lenfovasküler invazyon
mevcuttur. 2 olguda senkron, ikinci tümör oda¤› görülmüfltür. Bu odaklardan biri bronkioloalveoler
karsinom, di¤eri ise skuamöz hücreli karsinomdur. Her ikisinde de beyin metastaz› yoktur.
‹mmunhistokimyasal çal›flma sonuçlar› tablo fleklinde özetlenmifltir:
olgu no
TTF1
CEA
ERCC1
EGFR
TIMP
MMP
KRAS
P53
1
+++
+++
+
+
2
++
+++
++
3
+
++
4
+
+++
+
+
+++
5
++
++
+
+++
6
+++
+++
+
+
+
Tablo-1: Akci¤er adenokarsinomlar›nda (+++) üzerinden de¤erlendirme.
olgu no
TTF1
CEA
ERCC1
EGFR
TIMP
MMP
KRAS
P53
1
-,+,++
-,-,-,-,-,+++,+++
2
++,++
+,+
-,+,+
-,+,+
-,+++,+++
3
+,++
++,+
+,+
+,+
-,+,+
-,-,4
++,+++
++,+
+,++
+,+
+,+
++,++
-,-,5
++,+++
+++,++
+,+
-,-,++,++
-,+++,+++
6
+++,+++
++,++
+,+
+,+
-,-,-,+++,+++
Tablo-2: Beyin metastaz› yapan akci¤er adenokarsinomlar›nda, akci¤er ve beyin dokular›nda (+++,+++)
üzerinden de¤erlendirme.
SONUÇ: Beyin metastaz› olan ve olmayan olgular karfl›laflt›r›ld›¤›nda metastazl› olgularda ortalama
yafl aç›s›ndan anlaml› fark yoktur. Ortalama boyut aç›s›ndan beyin metastaz› olan ve olmayan olgularda
anlaml› fark görülmemifltir. Tüm metastazl› olgularda lenfovasküler invazyon görülürken, metastaz
olmayan olgular›n %66’›nda lenfovasküler invazyon mevcuttur. Beyin metastaz› yapan olgulardaki
tümör paterni, akci¤erdeki primer karsinom ile ayn›d›r. Metastazl› olgularda akci¤er ve beyin dokular›nda
immunhistokimyasal boyanma yayg›nl›k ve yo¤unluklar› benzerdir. P53 ile boyanan 4 beyin metastazl›
olguda boyanma paterni yayg›n ve yo¤undur. Metastaz görülmeyen olgularda ise boyanma farkl›
yayg›nl›k ve yo¤unlukta olmakla birlikte 6 olguda p53 pozitiftir. Metastatik akci¤er tümörleri ve beyin
metastazlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise immmunhistokimyasal boyanma paternleri benzer özelliktedir.
164
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P38
GÖ⁄ÜS DUVARI PR‹M‹T‹F NÖROEKTODERMAL TÜMÖRLER‹N
TEDAV‹S‹NDE CERRAH‹N‹N YER‹ VE PROGNOZU
Adalet Demir, Mehmet Zeki Günlüo¤lu, Nergiz Da¤o¤lu, Akif Turna, Yavuz Dizdar, Kamil Kaynak,
fiükrü Dilege, Nil Molinas Mandel, Dilek Y›lmazbayhan, Seyyit ‹brahim Dincer, Atilla Gürses
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi, Istanbul.
Istanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Radyasyon Onkolojisi Bilim Dal› Istanbul
3 Istanbul Üniversitesi, Cerrahpasa T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Istanbul.
4 Istanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Istanbul.
5 Istanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç hastal›klar› Anabilim Dal›, Medikal Onkoloji Bilim
Dal›, Istanbul.
6 Istanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Istanbul.
1
2
AMAÇ: Gö¤üs duvar› primitive nöro-ektodermal tümör (PNET) nadir görülür ve kemoradyoterapi ve
cerrahiyi içeren multimodalite tedavilerine ra¤men h›zl› ilerler ve kötü prognoza sahiptir. Bugüne
kadar cerrahiyi içeren bir seri bildirilmemifltir. Bu çal›flmada, multimodalite tedavilerin etkisi
bildirilmifltir.
HASTALAR VE YÖNTEM: 1996- 2006 y›llar› aras›nda, gö¤üs duvar› PNET tan›s›yla tedavi alan 25 hasta
retrospektif olarak de¤erlendirildi. Ortalama yafl 27.2(6-60)d›. 22 hastaya pulmoner rezeksiyon
uyguland›. Bu hastalar›n 18 (%82)’inde ayn› zamanda toraks duvar› rezeksiyonu ve 7 hastada (%32)
vertebra rezeksiyonu uyguland›.12 hasta (%54,5) neoadjuvan kemoterapi ald›. Bu hastaflr›n 2’sinde
total regresyon saptan›rken ortalama regresyon oran› %64,5 (%30-%100) olarak belirlendi. Komplet
rezeksiyon (R0) opere olan 22 hastan›n 18’inde yap›labildi. Hastalar›n ço¤unlu¤una adjuvan
kemo/radyoterapi uyguland›.
BULGULAR: 5 y›ll›k genel sa¤kal›m %45 and medyan takip süresi 44 ayd›. Progresyona kadar geçen
sure 32 ay olarak belirlendi. Komplet rezeksiyon oran› neoadjuvan tedavi alan hastalarda anlaml›
olarak (p=0.027) daha yüksek olmas›na ra¤men, neoadjuvan kemoterapi medyan sa¤kal›mda anlaml›
fark sa¤lamad›. Multivariate analizler kostovertebral bileflke tutulumunu ba¤›ms›z prognostik faktör
olarak belirlendi.
SONUÇ: PNET multimodalite tedavilere ve yüksek komplet rezeksiyon oranlar›na ra¤men agresif
seyreder. Kostavertebral bileflke tutulumu kötü prognostik faktördür.
165
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P39
AKC‹⁄ER HASTALIKLARI TANI VE TEDAV‹S‹NDE FLEKS‹BL
BRONKOSKOP‹N‹N YER‹
Dr. Fatih Yakar, Dr. Ufuk Memifl, Doç.Dr. Mustafa Erelel, Prof.Dr. Turhan Ece
‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› BD.
Girifl: Fleksibl bronkoskopi gö¤üs hastal›klar›nda s›k kullan›lan bir tan› ve tedavi yöntemidir. Biz
burada son 1 y›l içerisinde bronkoskopi ünitemizde yap›lan tan›sal ve tedaviye yönelik bronkoskopilerin
retrospektif incelemesini yapmay› amaçlad›k.
Yöntem: May›s 2007-May›s 2008 döneminde yap›lan 756 bronkoskopi ifllemi retrospektif olarak tarand›.
634 ifllemin patolojik sonuçlar› gözden geçirildi.
Bulgular: 1 y›lda yap›lan 756 bronkoskopi iflleminin 122 tanesi kontrol veya yo¤un bak›m ünitesindeki
hastalara yap›lan bronkoskopi ifllemlerini içermekteydi. Bunlar›n ço¤u mikrobiyolojik örnek elde
etmek, kanama oda¤› saptamak veya “weaning”de zorlanan hastalarda altta yatan patoloji olup
olmad›¤›n› görmek içindi. 634 olguda al›nan örneklerin patolojik incelemesi yap›ld›. Olgular›n %36.8’inde
forseps, %27,9’unda ‹AB, %6,6’s›nda TBB, %22,6’s›nda f›rça biyopsisi, %92’sinde lavaj ve %89,1’inde
postbronkoskopik balgam al›nm›flt›. Bronkoalveoler lavaj yap›lan olgular›n örnekleri patoloji bölümünde
incelenemedi¤i için çal›flmaya sonuçlar› dahil edilmedi. Bronkoskopilerin %17,5’inde endobronfliyal
lezyon görüldü (en s›k sol üst lob %40). 92 olguda (%14,5) bronkoskopik olarak sadece mukozal
infiltrasyon görülürken, 66 olguda (%10,4) mukozada raylanma mevcuttu. Tan› oranlar›na bak›ld›¤›nda;
forseps %54.5, ‹AB %34, f›rça %32.2, lavaj %10.8 ve postbronkoskopik balgam %2.6 olarak bulundu.
Sonuç: Bronkoskopik ifllemlerin baflar› oran› bronkoskopistin deneyimi, kullan›lan yöntem, ekipmanlar›n
yeterlili¤i ve hasta kooperasyonu gibi birçok faktöre ba¤l›d›r. Her ne kadar literatüre göre daha düflük
tan› oranlar› elde edilmifl olsa da zamanla artan deneyimle bu oranlar›n artaca¤›n› düflünmekteyiz.
166
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P40
‹NTERST‹SYEL AKC‹⁄ER HASTALIKLARINDA
V‹DEOBRONKOSKOP‹N‹N TANI DE⁄ER‹
Ufuk Memifl, Fatih Yakar, Gülseren Sa¤can, Mustafa Erelel, Turhan Ece
Girifl: ‹ntersitisyel Akci¤er Hastal›klar›(‹AH) tan›s›nda rutin incelemeler, fizik muayene, solunum
fonksiyon testlerinden sonra patolojik örnekleme amac›yla bronkoskopi önerilmektedir.
Amaç: ‹AH ön tan›s›yla yap›lan bronkoskopik örneklemelerin patoloji sonuçlar›n›n de¤erlendirilerek
bronkoskopinin etkinli¤ini göstermek
Materyal-Metod: 2007 May›s- 2008 Mart aylar› aras›nda poliklini¤imiz taraf›ndan bronkoskopik
örnekleme endikasyonu konulan ve örnekleme yap›lan 44 hastan›n dosyalar› retrospektif olarak
tarand›. Patoloji sonuçlar› incelendi.
Bulgular: Olgular›n ortalama yafl› 42 (± 8.2) idi. Hastalar›n 20’si erkek, 24’ü kad›n idi. 20 olguya
sarkoidoz ön tan›s›yla bronkoskopi yap›ld›. ‹fllemin en çok yap›ld›¤› hasta oran›na sahip hastal›k
sarkoidozdu. Olgulardan 12’sine forseps biyopsi, 18’ine ‹AB, 21 olguya uç biyopsi, 43 olguya BAL
yap›lm›flt›. 22 olgudan post bronkoskopik balgam gönderilmiflti. Uç biyopsi en yüksek tan› oran›na
sahipken uç biyopsi yap›lan olgulardan 14’ünde (%66,6) histopatolojik olarak ‹AH uyumlu görünüm
saptand›. Lenf nodu i¤ne aspirasyon biyopsisi yap›lan 4 olgunun hepsinde non-nekrotizan granülomatöz
iltihap tan›s› gelmiflti. Bronkoalveolar lavaj sonuçlar› Patoloji ana bilim dal›nda de¤erlendirilemedi¤inden
çal›flmaya al›nmad›. ‹AH ön tan›s›yla bronkopi yap›lan 44 olgudan 3’ünde akci¤er kanseri( ikisinde
adenokarsinom, birinde küçük hücreli akci¤er kanseri) tan›s› geldi.
Sonuç: ‹nterstisyel akci¤er hastal›¤› tan›s›n›n konulmas›nda ‹AB ve transbronfliyal biopsinin tan› de¤eri
yüksek saptanm›flt›r. ‹nterstisyel akci¤er hastal›¤› düflünülen ve malignite risk grubunda bulunan
hastalarda ay›r›c› tan›da mutlaka akci¤er kanseri de düflünülmelidir.
167
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
N E ⁄‹
A KC‹⁄ER
N S E R L E R‹
D ER
KA
AKAD
Poster Bildiriler
Bildiri No.: P41
BRONKOSKOP‹K ÖRNEKLEMELER‹N TANI ETK‹NL‹KLER‹N‹N
KARfiILAfiTIRILMASI
Dr. Ufuk Memifl, Dr. Fatih Yakar, Doç.Dr. Mustafa Erelel, Prof.Dr. Turhan Ece
Girifl: Fleksibl bronkoskopi gö¤üs hastal›klar›nda tan› koymak için oldukça s›k baflvurulan bir
ifllemdir. Bu çal›flmam›zda May›s 2007-May›s 2008 döneminde klini¤imizde malignite ön tan›s›yla
yap›lan
bronkoskopik ifllemlerin tan› yönünden etkinli¤inin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Metod: Son 1 y›l içerisinde klini¤imizde malignite ön tan›s›yla bronkoskopi yap›lan 366 olgunun
patolojik tan›lar› retrospektif olarak incelenmifltir. ‹fllem esnas›nda forseps, f›rça, ‹AB,
transbronfliyal biyopsi(TBB), lavaj veya postbronkoskopik balgam(PBB) yap›ld›. Örneklemelerin
tan› oranlar› ve birden fazla ifllem yap›lan vakalarda ifllemlerin tan›ya katk› oranlar› incelendi.
Bulgular: Olgular›n yafl ortalamas› 62(±14,81) idi. Bu olgular›n 111’inde endobronfliyal lezyon
saptand› (%30,3). Tüm olgular›n 181’ine (%49,5) forceps biyopsi, 121’ine (%33,1) ‹AB, 12’sine
(%3,3) TBB, 109’una (%29,8) f›rça biyopsi, 347’sine (%94,8) lavaj yap›lm›fl ve 165’inden (%45,1)
PBB gönderilmiflti. Tan› oranlar›na bak›ld›¤›nda; forceps yap›lan 181 olgunun 105’in de(%58),
‹AB al›nan 121 vakan›n 47’sinde(%38,8), lavaj yap›lan 347 olgunun 53’ünde(%15,3) ve PBB
gönderilen 165 olgunun 7’sinde(%4,2) patolojik incelemede tan› konulabildi. Lezyonun yeri
nedeniyle forceps yap›lamayan(n=185) olgulardan 170’ine lavaj yap›lm›fl ve bu olgular›n
13’ünde(%7,6) tan› elde edilebildi. 54 olguda ise f›rça biyopsi de al›nm›fl ve 11’in de tan› elde
edilebilmiflti. Lavaj ile tan› gelen olgular›n 3’ünde de f›rça ile tan› gelirken lavaj ile tan› gelmeyen
9 olguda daha f›rça ile tan› konulmufltu. Forceps yap›lmayan olgulardan 82’isin de PBB
örneklenirken sadece 1’inden(%1,2) tan› elde edilebilmiflti. Endobronfliyal lezyonu olan olgularda
yap›lan örneklemelere bak›ld›¤›nda Forceps biyopsi(%69,2) ve ‹AB(%63,2) en yüksek tan› oran›na
sahip yöntemdi. Forceps ile tan› gelmeyen olgulardan sadece 3 tanesinde f›rça ile tan› elde
edilmiflti. Lavaj›n ve PBB’n›n ise bu olgularda tan›ya katk›s› olmad›¤› saptand›(n=0).
Sonuç: Olgularda en yüksek tan› oran› forseps ile elde edilirken lavaj ve postbronkoskopik
balgam›n tan›ya katk›s› en az olmaktad›r. Maliyet-etkinlik ele al›nd›¤›nda endobronfliyal lezyonu
olan olgularda f›rça biyopsinin k›smen etkin oldu¤u saptan›rken lavaj ve postbronkoskopik
balgam yap›lmas›na gerek yoktur.
168
U L U S A L
TORASiK
ONKOLOJi
KONGRESi
NE⁄‹
AKC‹ ⁄ER
N S E R L E R‹
DER
KA
AKAD
ANA SPONSORLAR
STAND SPONSORLARI
ORNA
Katk›lar›ndan dolay› teflekkür ederiz.
Pierre Fabre
‹laç A.fi.
1
Formülü: Her bir flakon 20 mg veya 80 mg dosetaksel trihidrat içerir. Endikasyonlar›: Antrasiklin ve siklofosfamid ile eşzamanlı kombinasyon halinde veya ardışık olarak opere edilebilir nod-pozitif meme kanseri olan hastaların adjuvan tedavisi; Doksorubisin ile kombine olarak, daha önce sitotoksik tedavi almamış olan, lokal olarak ilerlemiş veya metastatik meme kanseri hastalarının birinci
basamak tedavisi; Daha önceki kemoterapisi başarılı olmayan, lokal olarak ilerlemiş veya metastatik meme karsinoması. Daha önceki kemoterapi antrasiklin veya alkilleyici ajan içermelidir; Trastuzumab ile kombinasyon halinde, daha önce metastatik hastalık için kemoterapi almamış HER-2 neu aşırı pozitif (3 pozitif veya FISH tekniği ile pozitif) metastatik meme kanseri hastalarının tedavisi;
Kapesitabin ile kombine olarak daha önceki kemoterapisi başarılı olmayan, lokal olarak ilerlemiş veya metastatik meme kanseri hastalarının tedavisinde; Daha önceki kemoterapisi başarılı olmayan, lokal olarak ilerlemiş veya metastatik küçük hücreli olmayan akciğer kanseri olan platin bazlı tedaviye yanıtsız hastaların tedavisi; Sisplatin ile kombinasyon halinde rezeke edilemeyen, lokal olarak
ilerlemiş veya metastatik küçük hücreli olmayan akciğer kanseri bulunan, bu hastalık için daha önce kemoterapi almamış hastaların tedavisi; Epitelyal over kanserinin birinci basamak tedavisinde platin grubu ile kombine olarak; Platin sensitive veya platine refrakter nüks over kanserlerinde; Lokal ileri, rekürren ve metastatik baş-boyun kanserlerinin tedavisi; Prednison veya prednisolon ile
kombinasyon halinde hormona refrakter metastatik prostat kanseri olan hastaların tedavisi; Sisplatin ve 5-florourasil ile kombinasyon halinde, metastatik gastroözofageal bileşke adenokarsinomu dahil olmak üzere metastatik mide adenokarsinomu olan, daha önce metastatik hastalık için kemoterapi almamış hastaların tedavisinde endikedir. Kontrendikasyonlar›: Taxotere® veya polisorbat 80
içeren diğer ilaçlara karşı hipersensitivite reaksiyonları gösterenler, nötrofil sayısı < 1500 hücre/mm3 olan hastalar, ağır karaciğer bozukluğu olanlar, gebe ve emziren hastalarda kullanılmamalıdır. Dosetaksel diğer ilaçlar ile kombine edildiğinde, bu ilaçların da kontrendikasyonları göz önüne alınmalıdır. Uyar›lar/Önlemler: Tüm hastalara sıvı retansiyonu ve hipersensitivite reaksiyonlarının şiddetini
azaltmak amacıyla oral kortikosteroidlerle ön tedavi yapılmalıdır. Hafif hipersensitivite reaksiyonlarının meydana gelmesi halinde, dosetaksel tedavisinin kesilmesine gerek yoktur. Ancak tedavi gerektiren şiddetli hipersensitivite reaksiyonlarında Taxotere® infüzyonuna derhal son verilmeli ve agresif tedavi uygulanmalıdır. Nötropeni en sık karşılaşılan advers etkidir, nötrofiller > 1500 hücre/mm3
düzeyine çıkıncaya kadar hastalar Taxotere® ile tedavi edilmemelidir. Dosetaksel tedavisi sırasında karşılaşılan ağır ve komplike nötropeni vakalarında doz azaltılmasına veya G-CSF kullanımına gidilmeli ve uygun semptomatik tedavi uygulanmalıdır. Sisplatin ve 5-florourasil ile kombinasyon halinde dosetaksel (TCF) ile tedavi edilen hastalarda, hastalar profilaktik G-CSF aldığında febril nötropeni
ve nötropenik enfeksiyon daha düşük oranlarda görülmüştür. Komplike nötropeni (febril nötropeni, sürekli nötropeni veya nötropenik enfeksiyon) riskini hafifletmek için, TCF ile tedavi edilen hastalar profilaktik G-CSF almalıdır. TCF alan hastalar yakından izlenmelidir. Karaciğer fonksiyon testleri (KFT) yüksek sonuç veren hastalarda önerilen dosetaksel dozu 75 mg/m2 olup KFT’leri başlangıçta ve
her kür öncesi ölçülmelidir. Mide adenokarsinomu olan hastaların tedavisi için sisplatin ve 5-florourasil kombinasyonunu değerlendiren bir pivotal çalışmada, ALT ve/veya AST değerleri normalin üst sınırının 1.5 katından daha yüksek olup, beraberinde alkali fosfataz değeri normalin üst sınırının 2.5 katından daha fazla olan ve bilirubin değeri normalin üst sınırının 1 katından daha fazla olan
hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Bu hastalarda doz ayarlaması önerilmez ve dosetaksel kullanılmamalıdır. Serum bilirubin düzeyi normal değerin üstünde olan, ve/veya ALT ve AST değerleri normalin üst sınırının 3.5 katından daha yüksek olup, beraberinde alkali fosfataz değeri normalin üst sınırının 6 katından daha yüksek olan hastalarda kesinlikle endike olmadıkça dosetaksel kullanılmamalıdır.
Plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon ve asit gibi ciddi sıvı retansiyonu olan hastalar yakından takip edilmelidir. Ciddi periferik nöropati gelişimi doz azaltılmasını gerektirir. Trastuzumab ile kombinasyon halinde Taxotere® tedavisi için aday olan hastalar temel kardiyak değerlendirme geçirmelidirler. Kardiyak bozukluk gelişebilecek hastaları belirlemek için kadiyak fonksiyon tedavi sırasında takip
edilmelidir. Meme kanserinin adjuvan tedavisinde nötropeni ile birlikte ya da nötropeni olmaksızın erken dönemde ortaya çıkan abdominal ağrı ve hassasiyet, ateş, diyare gibi semptomlar ciddi gastrointestinal toksisitenin erken manifestasyonları olabilir, bu semptomlar vakit geçirmeksizin değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Hastalar, tedavi sırasında ve takip dönemi boyunca konjestif kalp
yetmezliği semptomları açısından takip edilmelidir. Tedavinin bitiminden en az üç ay sonrasına kadar kontraseptif önlemler alınmalıdır. Dosetaksel ile tedavi edilen yaşlı hastalar yakından izlenmelidir. Dosetaksel gebe kadınlarda kullanılmamalıdır. Üreme çağındaki kadınlar tedavi sırasında gebe kalmaktan kaçınmaları konusunda uyarılmalıdır. Kadınlar, dosetaksel tedavisi boyunca emzirmeyi
kesmelidir. Yan etkiler/Advers etkiler: Tek başına Taxotere®’in en yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonları nötropeni, anemi, alopesi, bulantı, kusma, stomatit, diyare ve astenidir. Taxotere® diğer kemoterapötik ajanlarla kombinasyon halinde verildiğinde yan etkilerin şiddeti artabilir. Kan ve lenfatik sistem: Nötropeni, anemi, enfeksiyonlar, febril nötropeni (ateş ve antibiyotik kullanımına bağlı
nötropeni dahil), trombositopeni, nötropenik enfeksiyon, nötropenik sepsis, nazofarenjit, enfeksiyon yokluğunda ateş. İmmün sistem: Sıcak basması, kaşıntılı veya kaşıntısız döküntü, göğüs darlığı, sırt ağrısı, dispne ve ilaç ateşi veya titremeler. Ağır reaksiyonlar, hipotansiyon ve/veya bronkospazm veya jeneralize döküntü/eritem ile karakterize olmuştur. Bazen ölümcül olan anaflaktik şok vakaları
rapor edilmiştir. Cilt ve subkütan doku: Alopesi, kutanöz reaksiyonlar, tırnakta değişiklikler, el-ayak sendromu, deri toksisitesi, eritem, döküntü. Sıvı tutulması: Periferik ödem, lenfödem. Gastrointestinal: Stomatit, diyare, bulantı, kusma, konstipasyon, tat alma bozukluğu, abdominal ağrı, dispepsi, farenjit. Nörolojik sistem: Nörosensoryel ve nöromotor belirtiler, sensoryel nöropati, parestezi, baş
ağrısı, tat duyusunda bozukluk, hipoestezi. Kardiyovasküler: Alt ekstremite ödemi, vazodilatasyon. Metabolizma ve beslenme: Anoreksi, iştah azalması, kilo artışı veya kaybı. Göz: Gözyaşı salgısında artış, konjunktivit. Kulak ve iç kulak: İşitmede değişme. Psikiyatrik: İnsomnia. İskelet-kas sistemi, bağ dokusu ve kemik: Miyalji, artralji, ekstremitelerde ağrı, sırt ağrısı, kemik ağrısı. Solunum, torasik
ve mediastinal: Dispne, boğaz ağrısı, epistaksis, faringolaringeal ağrı, öksürük, rinore. Üreme sistemi ve meme hastalıkları: Amenore. Genel bozukluklar ve uygulama yeri koşulları: Asteni, ağrı, pireksi, bitkinlik, zayıflık, yüksek ateş, mukoza enflamasyonu, influenza benzeri hastalık, göğüs ağrısı, rigor, letarji. Zedelenme, zehirlenme ve girişime bağlı komplikasyonlar: Tırnak toksisitesi.
‹laç etkileflmeleri ve di¤er etkileflmeler: Ketokonazol, siklosiporin, terfenadin, eritromisin ve troleandomisin gibi ilaçlar ile etkileşim görülebilir. Dosetaksel yüksek oranda proteine bağlanmaktadır. Eritromisin, difenhidramin, propanolol, propafenon, fenitoin, salisilat, sulfametoksazol, sodyum valproat ve deksametazon dosetakselin proteine bağlanmasını etkilememektedir. Dosetaksel dijitoksinin
bağlanmasını etkilememiştir. Kullan›m flekli ve dozu: Önerilen Taxotere® dozu her üç haftada bir olmak üzere 1 saat süreli infüzyon olarak uygulanan 75-100 mg/m2’dır. Kombinasyon halinde uygulandığında, önerilen dosetaksel dozu 75 mg/m2’dir. Opere edilebilir nod-pozitif meme kanserinin adjuvan tedavisinde, önerilen dosetaksel dozu 75 mg/ m2 6 siklus olarak her 3 haftada bir doksorubisin
50 mg/m2 ve siklofosfamid 500mg/m2’den 1 saat sonra uygulanır. Trastuzumab ile kombinasyon halinde önerilen Taxotere® dozu üç haftada bir 100 mg/m2 olup, trastuzumab her hafta uygulanır. Kapesitabin ile kombinasyon halinde, önerilen Taxotere® dozu üç haftada bir 75 mg/m2 olup, kapesitabin 1250 mg/m2 2 hafta süreyle günde iki kez uygulanmakta ve bunu 1 haftalık dinlenme dönemi
izlemektedir. HRPC tedavisinde oral yoldan prednison ve prednisolon devamlı olarak uygulanır. Sisplatin ile kombinasyon halinde önerilen dosetaksel dozu, 1 saatlik infüzyon olarak 75 mg/m2, ardından 1 ila 3 saatlik infüzyon olarak 75 mg/m2 sisplatin (her ikisi yalnızca 1. günde) ve bunu takiben sisplatin infüzyonunun sonunda başlayarak 5 gün süreyle 24 saatlik devamlı infüzyon olarak verilen
günde 750 mg/m2 5-florourasil şeklindedir. Tedavi üç haftada bir tekrarlanır. Ruhsat tarihi ve numaras›: Taxotere® 20 mg flakon; 27.04.2001 – 109/95, Taxotere® 80 mg flakon; 27.04.2001 – 109/94. Ticari flekli / Perakende sat›fl fiyat›: Taxotere® 20 mg flakon 313,94 YTL (KDV dahil. Onay tarihi: Kasım 2007), Taxotere® 80 mg flakon; 1.092,72 YTL (KDV dahil. Onay tarihi: Kasım 2007),
Yasal kategori: Reçete ile satılır. Ayr›nt›l› bilgi için firmam›za baflvurunuz. Sanofi aventis ‹laçlar› Ltd. fiti. Büyükdere Caddesi No: 209 Tekfen Tower Kat: 2-8-9 4. Levent 34394 fiiflli - ‹STANBUL. Tel: (212) 339 10 00. Bas›l› malzeme haz›rlan›fl tarihi ve no’su: - Temel al›nan prospektüs onay tarihi: Taxotere® 20 mg flakon: 23.01.2007, Taxotere® 80 mg flakon: 23.01.2007
2
TR.DOC.08.01.02
Referanslar: 1. Fossella F, et al. JCO 2003, 21(16): 3016-3024. 2. Ramaswamy B, Puhalla S. Docetaxel: a tubulin-stabilizing agent approved for the management of several solid tumors. Drugs Today (Barc). 2006 Apr;42(4):265-79.

Final Program ve Bildiri Özetleri

Transkript

Benzer belgeler

«teae 9» • »ei/tMO eldrvHjf neF»lçe3NNrf7İe ıifı ıı—la eii«Kla«tJMl

kapak OK.fh11