Üriner Sistem Taşları - Düzen Laboratuvarlar Grubu

Üriner Sistem Taşları
Dr.Murat Öktem
Düzen Laboratuvarlar Grubu
• Üriner sistem taşları, değişken miktarlarda
kristal ve organik matriks içeren polikristal
çökeltilerdir.
• Renal, üretral ve mesane taşları görülür.
• İnsidans (100.000)
Erkek
Kadın
109,5
36
ABD
300
100
ABD
168
Referans
İtalya
100,1
55,4
Japonya
81,3
29,5
Japonya
• Yaşamboyu Prevalans (%)
Erkek
Kadın
8,7-10
4
•
•
•
•
En sık görüldüğü yaş 3-6.dekat
Genelde 35 yaş sonrası
Beyaz ırkta daha sık
Risk faktörleri
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
İklim
Su kalitesi
Çalışma ortamı
Diyet
Aile hikayesi
Hipertansiyon
Genetik faktörler
• Pediatrik dönem
▫ 1,3-10/10.000




Üriner sistem enfeksiyonları (%24)
İdiopatik hiperkalsiüri (%52)
Sitrat/Oksalat metabolizma bozukluğu
Metabolik hastalıklar
• Gebelik
• Spinal kord hasarı
• Rekürrens
• Normal şartlar altında idrar su, elektrolitler,
mineraller, hidrojen iyonu, protein
metabolizmasının son ürünleri içerir.
• Solid parça içermez.
• Su-Tuz, süpersatürasyon, likit fazdan katı faza
geçiş
• Spontan çekirdekleşme
• Kristalüri her taş hastasında görülmez
• Her kristalüri varlığında taş oluşmaz
•
•
•
•
•
•
•
Kalsiyum oksalat majör komponent
Mono-, di-, trihidrat
COM en stabil, en az soluble
COT → COD → COM
Mg COM dönüşümünü azaltır
P COM kristalizasyonunu azaltır
Bu çekirdek üzerinde kalsiyum fosfat kristalleri
yerleşebilir
• Bu kristaller idrarla atılabilir (kristalüri),
büyüyebilir, taş oluşturabilir
• Kristallerin birbirine bağlanarak büyümesine
agregasyon denir
• Agregasyon / Disagregasyon sürekli bir devinim
içindedir
• Epitaxy (çoklu içerik)
• Matriks
▫ Taşların içinde bulunan non-kristal, protein
benzeri yapılardır (%65 hegzosamin, %10 su)
▫ Matriks oranı değişkendir (genelde %3)
• İnhibitörler / Promoterlar
• Kristal birikimi
En sık görülen taşlar
• Oksalatlar
▫ Kalsiyum oksalat monohidrat whewellite
▫ Kalsiyum oksalat dihidrat
weddellite
• Fosfatlar
▫ Kalsiyum fosfat
▫ Kalsiyum hidrojen fosfat
▫ Magnezyum amonyum fosfat
• Purinler
▫ Ürik asit
▫ Monosodyum ürat monohidrat
• Diğerleri
▫ Sistin
apatit
brushite
strüvit
CaOx·H2O
CaOx·2H2O
Ca5(PO4)3OH
CaHPO4·2H2O
Mg(NH4)(PO4)·6H2O
C5H4N4O3
NaC5H3N4O3·H2O
(-SCH2CHNH2COOH)2
Dağılım
Taş tipi
%
n = 14000
Kalsiyum oksalat
52
Kalsiyum fosfat
13
Kalsiyum oksalat ve fosfat
15
Strüvit
4
Ürik asit
8
Diğerleri
8
Gault ve ark. J Urology 2000; 164: 302-307
Dağılım
Taş tipi
%
*n = 14000
Düzen
n = 3000
Kalsiyum oksalat
52
67
Kalsiyum fosfat
13
13
Kalsiyum oksalat
ve fosfat
15
10
Strüvit
4
1
Ürik asit
8
6
Diğerleri
8
3
*Gault ve ark. J Urology 2000; 164: 302-307
ABD
İrlanda
Almanya
ABD
WH
13,7
4
24,9
23,4
WE
0,4
1
0,6
4,7
WH/WE
18,6
21
33,2
29,4
WH/WE/AP
22,4
45
13,5
WH/AP
7,2
45
2,9
WE/AP
4,7
45
0,3
AP
3,4
5
1,1
15,5
14
7,0
ST/AP
ST
0,4
WH/ST/AP
0,3
1,4
0
2,4
5,2
3,9
1,6
WH/UA
2,9
1,5
WH/UA/UD
1,8
0,2
2
0,4
1,2
1
0,2
0,4
UA
3
5,2 • Taşlar genelde
2 veya daha fazla
2,7
komponent
1,3
içerir
6,6 • %73+/- 7
kalsiyum oksalat
6,4
içerir
4,3
4,7
UD
1
BR
CY
2,2
Kalsiyum oksalat
monohidrat
Sert
Gri-koyu
k.rengi
Sferik
Kalsiyum oksalat dihidrat
Sert
Sarı – koyu
sarı
Sferik
Kalsiyum oksalat
monohidrat /
Kalsiyum oksalat dihidrat
Sert
Dışı sarı –
koyu sarı
İçi koyu
k.rengi
Küçükbüyük
Sferik
Kalsiyum fosfat
Yumuşak
Beyaz
Küçük
Sferik
Kalsiyum hidrojen fosfat
Beyaz – sarı
Sferik
Beyaz –
açık k.rengi
Staghorn
Ürik asit
Sarı turuncu
Sferik
Ürik asit dihidrat
Koyu
turuncu
Sferik
Sistin
Sarı
Sferik
Magnezyum amonyum
fosfat
Sert
Taş oluşumunu etkileyen faktörler
•
•
•
•
Kalsiyum fizyolojisi
Hiperoksalüri
Renal asit-baz dengesi
Üriner taş inhibitörleri
▫ Sitrat
▫ Magnezyum
• Kristalizasyon modülatörleri
• Hormonal faktörler
• İlişkili sistematik hastalıklar
Kalsiyum
•
•
•
•
•
•
•
•
Kalsiyum oksalat majör komponent
Tüm taşların %73+/- 7’si kalsiyum oksalat içerir
Mono-, di-, trihidrat
COM en stabil, en az soluble
COT → COD → COM
Mg COM dönüşümünü azaltır
P COM kristalizasyonunu azaltır
Bu çekirdek üzerinde kalsiyum fosfat kristalleri
yerleşebilir
• Bu kristaller idrarla atılabilir (kristalüri), büyüyebilir, taş
oluşturabilir
Hiperkalsiüri
• >200 mg/gün kalsiyum atılımı
▫ Absorptive hiperkalsiüri
▫ Renal hiperkalsiüri
▫ Resorptive hiperkalsiüri
Brushite
Karbonat apatit
Oksalat
• Basit bir dikarboksilik asittir
• Supersatürasyonu taş oluşumuna
neden olur
• İdrardaki oksalatın 2 kaynağı vardır
▫ Endojen sentez
▫ Diyet
• Hiperoksalürinin 3 tipi vardır:
▫ Enterik
▫ Primer
▫ İdiyopatik
Oksalat
(mg/100 g)
Ispanak
645
Çukulata
43
Yeşil fasulye
33
Patates
27
Ekmek
14
Çay
7,5
Havuç
5,7
Pirinç
2,1
Brokoli
1,8
Elma
0,5
Şeftali
0,3
pH
• İdrar pH: 4,5 - 7,5
• Renal tubuler asidoz
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Proksimal RTA
Klasik dRTA
Hiperkalemik dRTA
Rate-limited dRTA
Incomplete dRTA
Tip 4 RTA
İdrar taşı inhibitörleri
• Sitrat
• Magnezyum
Sitrat
• Kalsiyum taşlarının en önemli inhibitörüdür
• Bir trikarboksilik asittir ve 37°C, pH<6,5 iken
iyonizedir
• Taş oluşumunun önlenmesine etkileri:
•
•
•
•
▫ Kalsiyum ile bağlanır
▫ Spontan çekirdekleşmeyi önler
▫ Kristallerin büyümesini engeller
Gastrointestinal sistemin tamamından emilir
~%75 geri emilir, %10-35 atılır
Atılım idrar pH’ına bağlı
Renal tubuler hücreler ilave sitrat atılımı
sağlayabilir
Sitrat
• Atılım idrar pH’ına bağlı
▫ Normal şartlar altında ~%75 geri emilir
▫ Asidik şartlar altında sitrik asit döngüsü için sitratın saklanması gerekir ve bu
nedenle geri emilim artar
 ~%95 geri emilir
 İdrarla atılım azalır









Hipokalemi,
Yüksek proteinli diyet
Egzersiz
Kronik diyare
ACE inhibitörleri
Volüm azalması,
Açlık
Yüksek sodyumlu diyet
Aktif üriner sistem enfeksiyonu
▫ Alkali şartlar altında emilim azalır, idrarla atılım artar
• İdrar sitrat düzeyini arttıran durumlar:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Gebelik
PTH
Vitamin D
Tartarik asit (acı biber)
Menstrüel siklusun son dönemi
Magnezyum
Sitrat
İdrar sitrat
düzeyi için
alt sınır
(mg/gün)
• İdrar sitrat düzeyi
Pak
çok değişkendir
Parks-Coe
• Bu nedenle 24 saatlik
Menon
idrar düzeyi önemlidir
Litholink
• Tanıma göre taş
hastalarının %17-63’ünde
hipositratüri mevcuttur
Kadın
Erkek
320
682
511
200
115
550
450
▫ İzole
▫ Hiperoksalüri, hiperkalsiüri, hiperürikozüri ile
birlikte olabilir
Sitrat
• Hipositratüri genelde tip 1 distal RTA ile
birliktedir
• Bozulmuş hidrojen atılımı intraselüler asidoza
ve idrarla atılan sitrat miktarının azalmasına
neden olur
• Kalsiyum taşı olan ve idrar sitrat düzeyi <50
mg/gün olan hastalarda tip 1 RTA olduğu kabul
edilir
• Bu hastalarda agresif sitrat takviyesi gereklidir
Magnezyum
• Oksalata bağlanarak kalsiyum oksalat
çekirdekleşmesi ve kristalizasyonunu engeller
• Ayrıca sitrat konsantrasyonunu da arttırır
Üriner sistem taşlarına medikal yaklaşım
•
•
•
•
İdrar biyokimyası
Diyet düzenlemesi
İlaç tedavisi
Altta yatan hastalığa yaklaşım
• Üriner sistem taşları %60-80 10 yıl içinde
tekrarlar
Taş hastası için yapılacaklar
•
•
•
•
Hikaye
İdrar tahlili ve kültür
Spot idrar sistin taraması
Serum biyokimyası
▫
▫
▫
▫
Elektrolitler
Kalsiyum
Ürik asit
PTH
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Kalsiyum
Sitrat
Oksalat
Ürik asit
Total hacim
Sodyum
Potasyum
• Görüntüleme
• Taş risk faktörleri için 24 saatlik idrar
• Taş analizi
Diyet
•
•
•
•
•
•
•
•
Sıvı alımı
Protein içeriği
Karbohidrat
Yağ
Kalsiyum
Oksalat
Sodyum
Vitaminler
Taş tipi
Öneri
Kalsiyum
Eti azalt
Tuzu azalt
Yeterli kalsiyum al
Ürik asit
Eti azalt
Sistin
Tuzu azalt
Et ve sütü azalt
Strüvit
Sıvı alımını arttır
Temel besin gruplarının taş oluşumuna etkisi
Ürik asit taşları
• Tüm taşların %5-10’u
• Pürin metabolizmasının son ürünü ürik asittir
• Kaynaklar
▫ Endojen
 Gut
 Myeloproliferatif hastalıklar
▫ Ekzojen
 Balık, et, şeftali, ıspanak, mantar, fındık
• Ürik asit taşı oluşumunda temel faktörler
▫ Düşük idrar pH’ı
▫ Düşük idrar hacmi
▫ Yüksek idrar ürik asit konsantrasyonu
Strüvit taşları
• Tüm taşların %2,1’i
• Üreaz (+) mikroorganizmalar
▫ En sık rastlanan proteus mirabilis
• En sık karbonat apatit ile birlikte
• Kadınlarda 2 kat fazla
Sistin taşları
•
•
•
•
•
Sistinüri OR geçiş gösteren bir hastalıktır
Dibazik amino asit metabolizması bozuk
Tüm taşların %2’si (çocuklarda %6-8)
Sistinüri görülme sıklığı 1/4000
Staghorn taşları
Diğer taşlar
Metabolik taşlar
2,8-dihidroksiadenin taşları
Amonyum asit ürat taşları
• %0,5-3,5
Primer xanthine taşları
İlaç kaynaklı taşlar
Efedrin taşları
İndinavir taşları
Oksipurinol taşları
Silikat taşları
Sülfa taşları
Topiramat taşları
Xanthine taşları
Pediatrik taşlar
Düşük doğum ağırlıklı
prematür infant taşları
Endemik mesane taşları
Taş Analizi
• FTIR
Fourier transform infrared spektroskopi
• XRD
X-ray powder diffraction crystallography
• Taş analizinin doğru ve kompozisyonel analiz için
mevcut 2 yöntemdir
• Kütüphane
• Tecrübe