Boğaziçi Tıp Dergisi

Transkript

BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ
CiLT:1 SAYI:1 YIL:2014
Bosphorus Medical Journal
İmtiyaz Sahibi
Licence Owner
Aytekin KAYMAKCI
Editör
Editor
Fatma Nur Akgün
Editör Yardımcıları
Asistant Editor and Secretary
Arzu Tatlıpınar, Barış Yılmaz,
Duygu Geler Külcü, Yelda Özkurt
Yabancı Dil Editörü
Foreign Language Editor
Ayşegül Dalbeler, Aysu Karatay Arsan
Yayın Kurulu
Editorial Board
Ali Özdemir, Ayhan Verit, Canan Ağalar, Eren Gözke
Danışma Kurulu
Advisory Committee
Meral Aban
Canan Ağalar
Fatih Ağalar
Fatmanur Akgün
Haldun Akoğlu
Şami ̇l Aktaş
Berrin Aktekin
Nevzat Alkan
Turgut Alp
Burcu Seher Anıl
Dilek Erdoğan Arı
Meti̇n Arslan
Zuhal Aykaç
Serap Aykut
Ülkü Aypar
Nurten Bakan
Ali Baki
Orhan Barlas
Sevim Baybaş
Hasan Bombacı
Yılmaz Büyükuncu
Cenk Büyükünal
Evin Büyükünal
Tuğba Ci ̇mi ̇lli ̇
Nahit Çakar
Necati Çakır
Çeti̇n Çam
Baha Çelik
Erhan Çelikoğlu
Halil Çifçi
Serhan Çolakoğlu
Cem Çopuroğlu
Zafer Çukurova
Ayşegül Dalbeler
Murat Dalkılıç
Vedat Dayıcıoğlu
Murat Demirtaş
İrfan Devranoğlu
Emi ̇ne Di ̇nçer
Nevzat Doğan
Öner Engi ̇n
Serkan Eroğlu
Tülay Eroğlu
Bülent Erol
Serpil Erol
Cüneyt Ersen
Fi ̇gen Esen
Yılmaz Göğüs
Baki Göksan
Mustafa Taner Gören
Eren Gözke
Şirin Güven
Özgür Hakkı
Ayşe Hancı
Merih İş
Ayten Kadanalı
Hakkı Karakaş
Muammer Karakaş
Serkan Karaman
Aysu Karatay
Bora Kari ̇p
Sibel Karşıdağ
Ayteki ̇n Kaymakcı
Meral Kızıltan
Ercan Kurt
Duygu Geler Külcü
Kemal Memişoğlu
Hasan Hilmi Muratlı
Cüneyt Müderi ̇soğlu
Cem Nazikoğlu
Ahmet Nohutçu
Tamer Okay
Özge Ecmel Onur
Ender Onur
Si ̇bel Ova
Metin Özaydın
Emin Özbek
Ali ̇ Özdemi ̇r
Nail Harzem Özger
Asu Özgültekin
Recep Özgültekin
Nail Özgüneş
Ozan Özkaya
Yelda Özkurt
Emi ̇ne Özyuvacı
Atila Ramazanoğlu
Baransel Saygı
Abdülvahit Sözüer
Tomri ̇s Şengör
Mert Şentürk
Nazan Tarhan
Nevzat Tarhan
Arzu Tatlıpınar
Lütfü Telci
Sibel Temur
İzzet Titiz
Kami ̇l Toker
Fevzi ̇ Toraman
Niyazi Tuğ
Güldem Turan
Hatice Türe
Uğur Türe
Aygen Türkmen
Funda Türkmen
Nükhet Özgüç Tüzüner
Sema Uçak
Mehmet Ali Ustaoğlu
Tuğhan Utku
Yavuz Uyar
Lokman Uzun
Faruk Ünal
Ayhan Veri ̇t
Veli Yalçın
İbrahim Yekeler
İstemi Yücel
Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale,fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak
üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir
bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri’ne uymaktadır.
All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS
MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden.
The journal complies with the Professional Princeples of the Press.
MAKALE YAZIM KURALLARI
GENEL BİLGİLER
Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır.
Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/ tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler,
bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel
standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha
önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce
yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve
bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen
makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun
görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş
olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda
imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin
isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir.
Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm
sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir.
YAYIN KURALLARI
Bilimsel Sorumluluk
Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim
aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya
revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik Sorumluluk
Dergi,”insan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder.
Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yöntemler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve ‘’bilgilendirilmiş onam formu “ aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retrospektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama
Komisyonu, başhekim, bilimsel konsey gibi….) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada “hayvan” ögesi kullanılmış ise
yazarlar, makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve
bu belgeyi gereği halinde dergi editoryal kurumuna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan “bilgilendirilmiş olur”
alınmalıdır. Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar;
kullanılan ticari ürün,ilaç,firma … ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan,diğer
anlaşmalar),editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
İstatistik Değerlendirme
Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz
ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr
adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir.
Yayın Hakkı
Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve
öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar http://www.anadolukuzey.gov.tr/fsm.aspx, internet adresinden
ulaşacakları “yayın hakları devir formu”nu doldurup, online olarak, http://www.anadolukuzey.gov.tr/fsm.aspx adresinde
yer alan “online makale gönder” linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler.
Yazı Çeşitleri
Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;
Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.Yapısı:
-Özet(ortalama 350-400 kelime; amaç, yöntem ve gereçler,bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan,Türkçe ve İngilizce)
-Anahtar kelimler: italik harfte olmalı ve 5 kelimeyi geçmemelidir. (Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Yöntem ve gereçler
-Bulgular
-Tartışma
-Sonuç
-Teşekkürler (varsa)
-Kaynaklar
Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü
de taranarak hazırlanmalıdır.
Yapısı:
-Özet (ortalama 350-400 kelime, bölümsüz,Türkçe ve İngilizce)
-Anahtar kelimler: italik harfte olmalı ve 5 kelimeyi geçmemelidir (Türkçe ve İngilizce)
-Konu ile ilgili başlıklar
-Kaynaklar
Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir.Yeterli sayıda fotoğraflarla
ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.
Yapısı: -özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz,Türkçe ve İngilizce)
Anahtar kelimler: italik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir (Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Olgu sunumu
-Tartışma
-Kaynaklar
Editöryel Yorum/tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun
uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.
Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını
içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye(sayı,
tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör
veya makalenin yazarları tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.
Yazım Kuralları
Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır:
Kısaltmalar: Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası
kullanılan kısaltmalar için “bilimsel yazım kuralları” kaynağına başvurulabilir.
Şekil,Resim, Tablo ve Grafikler:
-Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve
grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir.
-Şekil,resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg, veya .gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir.
- Şekil,resim,tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil,resim,tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır.
-Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo
ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
-Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.
Editöre Sunum Sayfası:
Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir.
Kapak Sayfası: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş
telefonu-GSM,e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir.Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi
belirtilmelidir.
Özetler: “Yazı Çeşitleri” bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “medical subject
headings(MESH)”e uygun olarak verilmelidir.Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır.
Teşekkür: Eğer çıkar çatışması,finansal destek,bağış ve diğer bütün editöryal(istatiksel analiz,İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.
Kaynaklar:
Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına
göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce “parantez içinde ( )” sayı olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp” ve
ark.et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: www.icmje.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler,basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.
Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz):
Makale için; Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir.
Yee AJ, Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.
Kitap için: Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı,editörlerin ismi,kitap ismi,kaçıncı baskı
olduğu,şehir,yayınevi,yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors.
Campbell’s operative orthopaedics. Vol. 2. 11th ed.Philadelphia: Mosby; 2008. p. 1851-53).
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için: Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı,
editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins
SL. Basic pathology. 5th ed.Philadelphia: W.B. Saunders; 1992. Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel
Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; 1994. s. 47-60.)
Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.
ÖNSÖZ
Boğaziçi Tıp Dergisi, İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim
ve Araştırma Hastanesi’nin bilimsel bir yayın organıdır. Ülkemizin ve özellikle hastanemizin değerli hekimlerinin, bilim insanlarının
yaptığı özgün bilimsel çalışmaları ve bilgi birikimlerinin toplandığı
bu derginin oluşması tabii ki kolay olmadı. Yayın hayatına yeni ‘merhaba’ diyen dergimiz uzun çalışma ve emekler sonucunda ortaya çıktı.
Bir bebeğin dünyaya gelmesi nasıl ki 9 aylık uzun ve zahmetli bir sürecin sonucu ise, dergimizin bilim dünyasına kazandırılması da çaba ve
özveri gerektiren bir süreçti.
Bu sürece katkısı bulunan başta Genel Sekreterimiz olmak üzere tüm
meslektaşlarımıza gönül dolusu şükranlarımı sunarım.
Doç. Dr. Aytekin KAYMAKCI
Başlarken;
Eski ve köklü bir geçmişi olan hastanemizin değişen ve gelişen yeni yüzünü
yansıtan bir dergiye ihtiyacımız hep gündemimizde idi. Hastanemizin kurumsal değişimi
sırasında ara verilen periyodik yayınımıza yasal süreç ve hastanemizin isim değişikliği
gibi elimizde olmayan nedenler ile devam edemedik… Bu nedenle günün teknolojisine
uygun, modern ve hızla gelişen hastane imajımızı destekleyen yeni bir dergiye karar verdik. Amacımız tüm branşlarda yapılan deneysel ve klinik çalışmalarınız, derlemeleriniz,
olgu sunumlarınız, kısa rapor ve editöre mektup türü yazılarınız ile bilimsel gelişime
katkı ve bilgi alış verişini sağlamaktır.
Bu dergi sizlerin destekleri ve katkılarıyla; gelecek yıllarda kat ettiğimiz mesafe ve gelişmeyi gösteren bir kanıt olacaktır. Yine sizin katkılarınız, çalışmalarınız
ve çabalarınızla hem hastanemiz hem dergimiz ulusal ve uluslar arası çevrede idealimiz olan yere ulaşacaktır. Meslektaşlarımızın emeklerinin değerlendirilmesi ve yeni
çalışmaların özendirilmesi amacımızın bir parçasıdır. Bu açıdan yalnız tıp doktorları
değil birlikte çalıştığımız hemşire ve diğer yardımcı sağlık personelini de bir bütün
olarak kabul ettiğimizi ve çalışmalarına açık olduğumuzu özellikle belirtiriz. Ayrıca
her sayıda yöneticilerimiz, idarecilerimiz ya da çalışanlarımızdan birinin medikal yada
paramedikal görüş ve/veya düşüncesini dergimizde yayınlayarak paylaşmaktan
mutluluk duyarız.
Sonuç olarak ister övgü ister eleştiri olsun geri bildirimlerinizi heyecanımızı ve
isteğimizi artırarak yayınımızın sürekliliğini sağlayacaktır.
Saygılarımızla,
EDİTÖR
Dr. Nur AKGÜN
Cilt (Volume) 1
Sayı (Number) 1
İÇİNDEKİLER
İmtiyaz Sahibi
Aytekin KAYMAKCI
Editör Nur AKGÜN
Editör Yardımcıları
Arzu TATLIPINAR
Barış YILMAZ
Duygu Geler KÜLCÜ
Yelda ÖZKURT
2014 OCAK
Klinik Araştırma
Hypoalbuminemia is A Predictor for Severity of Acute Non-Variceal
Upper Gastrointestinal Bleeding
(Can Sevinç, Emine Burcu Uprak, Ali Özdemir, Serdar Demiral, Funda
Türkmen, Elvan Işık, Hacı Mehmet Sökmen)
Clinical Features of Patients with Primary And Secondary Infertility
(Servet Gencdal, Deniz Satar, Emre Destegül, Orçun Özdemir, Adem Altunkol, Nevzat Can Sener)
İstatiksel Danışma
EMPİAR
[email protected]
Elektif Sezaryen Operasyonlarında Farklı Anestezi Yöntemlerinin
Yenidoğandaki Etkilerinin Karşılaştırılması
(Firdevs Karadoğan, Arzu Yıldırım Ar, F. Nur Akgün, Necla Yüce, Emel
Şenay)
Kapak Tasarım
Burak BALCI
Burak MENGİ
Hemşirelerin Burun Sürüntü Örneklerinde Saptanan Staphylococcus
Aureus Suşlarının Metisilin Direnci ve Slime Oluşumu
(Ayşe Ece Şener, Eren Çamur, Güngör Çakmakçı, Güzide Ece Akıncı, Irmak
Şimşek, İstem Şanal, Ebru Evren)
Grafik Tasarım
Yaşar ÖZER
Laparoskopik Ürolojide Öncü Serimize Ait Sonuçların Literatür Eşliğinde Gözden Geçirilmesi
(Özgür Haki Yüksel, Fatih Uruç, Mithat Kıvrak, Aytaç Şahin, Ayhan Verit)
Baskı
Sunar Medya
Derleme
İletişim
E5 Karayolu Üzeri İçerenköy
Ataşehir, 34752 İSTANBUL
Tel: 0216 578 30 00
www.bogazicitipdergisi.com
[email protected]
Bedelsiz dağıtılır.
Torakolomber Geçiş Sendromu
(İlknur Aktaş, Kenan Akgün)
1-4
5-9
10-18
19-22
23-27
28-31
Editöre Mektup
MERS CoV Enfeksiyonu
(Servet Öztürk, Özlem Özsoy Alıcı, Canan Ağalar)
32-35
Olgu Sunumu
Bir Objektif Tinnitus Sebebi: Yüksek ve Dehissan Juguler Bulb
(Mustafa Emrah Kınal, Arzu Tatlıpınar, Selami Uzun, Hande Senem Deveci)
36-37
Skull Metastasis of Hepatocellular Carcinoma: A Case Report?
(Serdar Özdemir, Tevfik Patan, Tuba Cimilli Öztürk, Hasan Demir)
38-40
Kısa Rapor
A Rare Cause of Acute Renal Failure: Leriche Syndrome
(Seydahmet Akın, Sinan Kazan, Bilge Kalkan, Mehmet Aliustaoğlu)
ISSN: 2149-0287
41-42
Can Sevinç ve Ark.
Klinik Araştırma
Hypoalbuminemia is A Predictor for Severity of Acute
Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Hipoalbuminemi Akut Varis Dışı Üst Gastrointestinal
Sistem Kanamasının Şiddetini Gösteren Bir Belirteçtir
Can Sevinç 1, Emine Burcu Uprak 1, Ali Özdemir 1, Serdar Demiral 2
FundaTürkmen 1, Elvan Isık 1, Hacı Mehmet Sökmen 3
1. Haydarpaşa Numune Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine, Istanbul, Turkey.
2. Haydarpaşa Numune Education and Research Hospital, Department of General Surgery, Istanbul, Turkey.
3. Ümraniye Education and Research Hospital, Department of Gastroenterology, Istanbul, Turkey.
ÖZET
Hipoalbüminemi Akut Non-Varisiyel Üst Gastrointestinal Kanamanın Ciddiyeti İçin Bir Prediktördür.
SUMMARY
Objective: To evaluate the significance of hypoalbuminemia in red blood cell transfusion requirement
in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (UGIB).
Amaç: Akut non-varisiyel üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda eritrosit transfüzyonu gereksiniminde hipoalbümineminin önemini değerlendirmek.
Methods: In this retrospective study data from consecutive patients admitted and hospitalized with
UGIB during the period from January 2007 to January 2009 were collected. The data of total 353
(265 men, 88 women, mean age of 55.44±19.62 years; range from 15 to 97) patients eligible for the
study were analyzed. Existence of chronic hepatic
disease, variceal bleeding, chronic renal failure,
malignancy and hematological disease were exclusion criteria. Hypoalbuminemia is defined as serum
albumin < 3.5 g/dL. The outcome assessments in
the hypoalbuminemia and normal albumin groups
were compared.
Metod: Bu retrospektif çalışmada ocak 2007-2009
tarihleri arasında üst gastrointestinal kanama ile
müracaat eden ve hastaneye yatırılan hastaların verileri toplandı. Çalışma için uygun toplam
353 hastanın (265 erkek, 88 kadın, ortalama yaş:
55.44±19.62 yıl, en genç 15-en yaşlı 97) verileri
analiz edildi. Kronik karaciğer hastalığı, varis kanaması, kronik renal yetmezlik, malignite ve hematolojik hastalık varlığı çalışma dışında bırakılma
kriterleri idi. Hipoalbüminemi <3.5 g/dL serum
albumin olarak tarif edildi. Hipoalbüminemi ve
normal serum albumini olan grupların sonuçları
karşılaştırıldı.
Results: Hypoalbuminemia was seen in 174 (49.29
%) patients. Compared to patients with normal
albumin, patients in the hypoalbuminemia group
were older (57.69±20.08 vs 53.27±18.96 years,
p=0.035; had more red cell transfusion (RBC) requirement (3.55±2.28 vs 1.57±1.65 unit, p<0.0001),
longer hospital stay (6.61±3.12 vs 5.83±2.24 days,
p=0.007), lower hemoglobin level (8.57±2.49
vs 10.36± 2.43 g/dL, p<0.0001), and had higher
blood urea nitrogen (BUN) level (38.53±21.55 vs
30.99±16.83 mg/dL, p<0.0001) and BUN/creatinine ratio (40.47±18.46 vs 34.05±15.33, p=0.001) at
admission. RBC transfusion requirement was correlated negatively with serum albumin (r= -0.498,
p<0.0001) and hemoglobin levels (r=-0.480,
p<0.0001), positively with BUN level (r=0.243,
p<0.0001), age (r=0.123, p=0.021), hospital stay
(r=0.283, p<0.0001) and white blood cell count
(r=0.161, p=0.001).
Bulgular: Hipoalbüminemi 174 (%49.29) hastada görüldü. Müracaatta normal serum albumini
olan hastalara kıyasla hipoalbüminemik gruptaki
hastalar daha yaşlı (57.69±20.08 vs 53.27±18.96
yıl, p=0.035;) idi ve daha çok eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna (3.55±2.28 vs 1.57±1.65 ünite,
p<0.0001), daha uzun yatış süresine ((6.61±3.12
vs 5.83±2.24 gün, p=0.007), daha düşük hemoglobin seviyesine (8.57±2.49 vs 10.36± 2.43 g/dL,
p<0.0001), daha yüksek kan üre nitrojen seviyesine (BUN) (38.53±21.55 vs 30.99±16.83 mg/dL,
p<0.0001) ve daha yüksek BUN/kreatinin oranına
(40.47±18.46 vs 34.05±15.33, p=0.001) sahipti.
Eritrosit transfüzyonu serum albümini (r= -0.498,
p<0.0001) ve hemoglobin seviyesi (r=-0.480,
p<0.0001) ile negatif; BUN (r=0.243, p<0.0001),
yaş (r=0.123, p=0.021), yatış süresi (r=0.283,
p<0.0001) ve lökosit sayısı ile (r=0.161, p=0.001)
pozitif olarak korele bulundu.
Conclusion: Hypoalbuminemia can be an indicator for the severity of non-variceal UGIB.
Key words: Hypoalbuminemia, red blood cell
transfusion, upper gastrointestinal bleeding.
Sonuç: Hipoalbüminemi non-varisiyel üst gastrointestinal kanamanın ciddiyetinin bir göstergesi
olabilir.
İletişim Bilgileri
Sorumlu Yazar: Ali Özdemir
Yazışma Adres: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Bostancı, İstanbul
Tel: +90 532 284 46 63
E-posta: [email protected]
Makale Gönderi: 30.10.2013 / Kabul: 03.02.2014
Anahtar Kelimeler: Hipoalbüminemi, eritrosit
transfüzyonu, üst gastrointestinal kanama.
-1-
INTRODUCTION
using Student t test and data with other distributions were analyzed with Mann Whitney
U test and Spearman correlation method. The
parameters affecting the number of RBC transfusions were analyzed by stepwise regression
analysis. Chi square test was used in comparison of qualitative data. Results were analyzed
with 95% confidence interval and probability
levels less than 0.05 were considered significant.
Variceal and non-variceal upper gastrointestinal bleeding (UGIB) are urgent medical conditions that have significant morbidity,
mortality and health care resource use. Both severity of UGIB and existence of comorbidities
are important predictors of mortality and morbidity in patients with UGIB. Clinical findings
such as low blood pressure, postural hypotension and tachycardia can help to differentiate
severe UGIB from non-severe. However, these
clinical findings are not always reliable, especially in elderly population with multiple comorbidities necessitating many medications that
may alter vital signs. In addition, the initial hemoglobin (Hb) level and, in particular, the hematocrit (Hct) level may not reflect a patient’s
true erythrocyte level, because they may be
falsely elevated as a result of hemoconcentration or may be affected by a chronic anemic
state in addition to the acute bleeding event (1,
2). Blood transfusion requirement within 24 h
of presentation to the emergency service, need
for intensive care unit admission because of
hemodynamic parameters and findings of high
risk endoscopic lesions on emergency endoscopy are important indicators of severe UGIB.
High blood urea nitrogen (BUN) level or BUN/
creatinine ratio has been suggested as an indicator of severe UGIB in some studies (3-5). In
addition, association of hypoalbuminemia and
high white blood cell (WBC) count with severe
UGIB has been reported in a few studies (6, 7).
In this retrospective study, in which red blood
cell (RBC) transfusion requirement is accepted
as an indicator of severe UGIB, we investigated the relation of low admission serum albumin level with RBC transfusion requirement,
hospital stay duration as well as values of some
biochemical and hematological parameters including BUN, WBC and Hb.
RESULTS
Mean age of patients were 55.44±19.62
years (range from 15 to 97). The age of 132 patients was equal to or greater than 65 years. In
272 (77.05 %) patients a total of 898 U (mean
of 3.30±2.38) RBC transfusions were performed. RBC transfusion requirement of elderly
patients (≥65 years) was significantly higher
than those who were younger (3.05±2.57 vs.
2.21±2.39 unit, p=0.002, respectively). Compared to patients with normal serum albumin,
more patients in hypoalbuminea group (89.08
% vs 65.36 %, p<0.0001) received RBC transfusions. Compared to patients with normal
serum albumin, the hypoalbuminemia group
were older (57.69±20.08 vs 53.27±18.96 years,
p=0.035; had more RBC red cell transfusion
(3.55±2.28 vs 1.57±1.65 unit, p<0.0001), longer hospital stay (6.61±3.12 vs 5.83±2.24 days,
p=0.007), lower hemoglobin level (8.57±2.49
vs 10.36± 2.43 g/dL, p<0.0001), and had higher
blood urea nitrogen (BUN) level (38.53±21.55
vs 30.99±16.83 mg/dL, p<0.0001) and BUN/
creatinine ratio (40.47±18.46 vs 34.05±15.33,
p=0.001) on admission (Table 1).
METHODS
In this retrospective study data from consecutive patients admitted and hospitalized with
UGIB during the period from January 2007 to
January 2009 were collected. The data of total
353 (265 men, mean age of 52.64±18.10 years;
and 88 women, mean age of 63.86±21.58 years)
patients eligible for the study were analyzed.
Existence of a chronic hepatic disease, variceal
bleeding, chronic renal failure, malignancy or
hematological disease was exclusion criteria.
RBC transfusion requirement was accepted as
indicator of severity of UGIB. Hypoalbuminemia is defined as serum albumin < 3.5 g/dL.
In addition to demographic features, admission values of serum albumin, BUN, creatinine,
BUN/creatinine ratio, WBC count and Hb/Hct
levels were recorded from patient cards in all
eligible patients. Statistical analysis was conducted by using SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) for windows 10.0 program.
Results were expressed as mean +/- SD (standard deviation). Quantitative data with normal
distributions were compared in both groups
Serum
Albumin
<3.5 g/dL
Serum
Albumin
≥3.5 g/dL
p
Age (year)
57.80
±19.82
53.27
±18.96
0.032
Hospitalization
Duration (day)
6.66
±2.93
5.83
±2.24
0.003
Mean Blood
Transfusion (U)
3.60
±2.86
1.57
±1.65
<0.0001
Hb (g/dL)
8.58
±2.49
10.36
± 2.43
<0.0001
Hct (%)
25.39
±7.18
30.74
±6.89
<0.0001
WBC (µL)
10185.19
±3796.21
9650.28
±3362.74
0.169
Total Protein
(g/dL)
5.12
±0.65
6.02±0.55
<0.0001
BUN
(mg/dL)
38.33
±20.34
30.99
±16.83
<0.0001
Creatinine
(mg/dL)
1.00
±0.43
0.94
±0.40
0.174
BUN/
Creatinine
40.38
±18.26
34.05
±15.33
0.001
Table 1: Various parameters of patients with low (<3.5 g/
dL) and normal (≥3.5 g/dL) serum albumin.
RBC transfusion was correlated negatively with serum albumin (r= -0.498,
p<0.0001) and hemoglobin level (r=-0.480,
-2-
Can Sevinç ve Ark.
p<0.0001), positively with BUN (r=0.243,
p<0.0001), age (r=0.123, p=0.021), hospital stay (r=0.283, p<0.0001) and white blood
cell count levels (r=0.161, p=0.001). At baseline, there was a significant negative correlation of serum albumin level with BUN (r=
-0.248, p<0.0001), BUN/creatinine ratio (r=0.255, p<0.0001), age (r=-0.178, p=0.001),
hospital stay (r=-0.176, p=0.001), WBC (r=0.173, p=0.001), RBC transfusion (r=-0.498,
p<0.0001), but a positive correlation with
Hb (r=0.370, p<0.0001). Regression analysis
revealed that effective factors on the amount
of RBC transfusions are serum albumin, Hb levels and WBC (r2=373).
Hypoalbuminemia occurs in a variety of
diseases (11). Loss of albumin by urinary, intestinal or other ways is an important cause for
hypoalbuminemia. Serum albumin is an important component of blood, so the patients with
bleeding from any origin lose some albumin.
Therefore, reduced serum albumin may be
used as an indicator of severe UGIB, particularly in patients who have no hypoalbuminemia
history. However, the data concerned with serum albumin in UGIB patients is very limited.
Tung et al reported that the hypoalbuminemia
is common in patients with non-variceal UGIB,
and reflects the severity of the bleeding episode, and is associated with a more complicated
course (6). The results of the present study are
in agreement with their results. The hypoalbuminemia in patients with non-variceal UGIB is
associated with increasing RBC transfusion requirement, longer hospital stay and other wellknown prognostic factors such as older age,
low Hb and high BUN levels, and high BUN/
creatinine ratio. Leucocytosis has long been recognized to occur in patients with hemorrhage.
High WBC count can be a consequence of increased sympathetic activation due to a decrease
in intravascular volume, and can be an indirect
indicator of excessive blood loss. Chalasani et
al. called attention to that leucocytosis is common in patients with UGIB, and related with
the severity of bleeding episode and a more
complicated course (7). Tung et al. also reported that hypoalbuminemic patients with UGIB,
at the same time, had higher leucocytosis (6).
The results of the present study show that WBC
count correlates positively with RBC transfusion requirement and negatively with serum albumin level. Meaning of these relations is that
increased WBC count is secondary to excess
blood loss.
DISCUSSION
RBC transfusion requirement in patients
with UGIB is an important parameter indicating the severity of bleeding. The results of this
study show that some hematological and biochemical parameters determined at admission
on emergency department, particularly serum
albumin, can be useful markers for estimation
of the severity of UGIB and RBC transfusion
requirement. Elderly age (>65) is an another
factor increasing RBC transfusion requirement
in patients with UGIB. We use a restrictive
transfusion strategy, with a Hb level of <8 gr/
dL as the threshold for transfusion, as advocated in guidelines for gastrointestinal bleeding
for patients with no comorbities. In patients
with comorbidities, we use a more liberal transfusion strategy according to hemodynamic status of the patient. Therefore, RBC transfusion
requirement in patients with UGIB can not be
always a reliable indicator for severe bleeding.
Traditionally, the patients with UGIB are followed up by serial Hb/Hct measurements and hemodynamic parameters including blood pressure and pulse rate. It is well known that these
clinical and laboratory findings are not always
reliable. Vital signs may be altered, especially
in elderly population, by multiple comorbidities and medications. Initial Hb levels and, in
particular, the Hct levels may be falsely elevated as a result of hemoconcentration or affected
by a chronic anemic state in addition to the acute bleeding event. Serum BUN level is increased in patients with UGIB due to ingested blood protein, secondary to prerenal azotemia or
renal failure. Unproportionally elevated BUN
level to creatinine is also a helpful parameter
to discriminate the UGIB from lower gastrointestinal bleeding (5). In addition, some studies
have shown that the degree of elevation in the
BUN to creatinine ratio correlates best with
transfusion requirements (3,4), whereas others
(7-9) have reported that the BUN level did not
predict the need for blood transfusion. Moreover, the Blatchford scoring system uses BUN as
one of the variables to prognosticate the outcome of a patient with UGIB (10). The results of
this study show that a weak association exists
between an elevated BUN level or a high BUN/
creatinine ratio and transfusion requirements.
CONCLUSION
The results of this study where RBC transfusion requirement is accepted as an indicator
of severe UGIB showed that hypoalbuminemia
in patients with non-variceal UGIB could be a
useful marker indicating the severity of the bleeding episode.
REFERENCES
1- Elizalde JI, Clemente J, Marín JL, et al. Early
changes in hemoglobin and hematocrit levels after
packed red cell transfusion in patients with acute
anemia. Transfusion. 1997;37:573–6.
2- Wiesen AR, Hospenthal DR, Byrd JC, Glass KL,
Howard RS, Diehl LF. Equilibration of hemoglobin
concentration after transfusion in medical inpatients not actively bleeding. Ann Intern Med. 1994
Aug 15;121(4):278-30. [PMID: 8037410]
3- ErnstAA, Haynes ML, Nick TG, Weiss SJ. Usefulness
of the blood urea nitrogen/creatinine ratio in gastrointestinal bleeding. Am J Emerg Med. 1999;17:70–2.
-3-
4- Urashima M, Toyoda S, Nakano T, et al. BUN/
Cr ratio as an index of gastrointestinal bleeding
mass in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
1992;15:89–92.
8-Al-Naamani K, Alzadjali N, Barkun AN, Fallone
CA. Does blood urea nitrogen level predict severity
and high-risk endoscopic lesions in patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding? Can
J Gastroenterol. 2008;22:399-403.
5- Rockey DC. Gastrointestinal bleeding. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver
Disease. 7th edn. Philadelphia: Saunders; 2002.
pp. 211–48.
9- Chalasani N, Clark WS, Wilcox CM.: Blood urea
nitrogen to creatinine concentration in gastrointestinal bleeding: A reappraisal. Am J Gastroenterol.
1997;92:1796–9 [PMID: 9382039].
6- Tung CF, Chow WK, Chang CS, Peng YC, Hu
WH. The prevalence and significance of hypoalbuminemia in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Hepatogastroenterology. 2007
Jun;54(76):1153-6 [PMID: 17629059].
10- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M.: A risk
score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356:1318–
21 [PMID: 11073021].
7- Chalasani N, Patel K, Clark WS, Wilcox CM.
The prevalence and significance of leukocytosis
in upper gastrointestinal bleeding. Am J Med Sci.
1998; 315:233-6.
11-Numeroso F, Barili AL, Delsignore R.: Prevalence and significance of hypoalbuminemia in an internal medicine departmet. Eur J Intern Med.2008;
19:587-91.
-4-
Servet Gencdal and Friends
Klinik Araştırma
Clinical Features of Patients with Primary and Secondary Infertility
Pirimer ve Sekonder İnfertil Hastaların Klinik Özellikleri
Servet Gencdal 1, Deniz Satar 2, Emre Destegul 1, Orcun Ozdemir 1
Adem Altunkol 3, Nevzat Can Sener 3
1. Ministry of Health, Kozan State Hospital, Department of Gynecology and Obstetrics, Adana, Turkey
2. Ministry of Health, Numune Tra. and Resa. Hosp. Dept. of Histology and Embryology Adana, Turkey
3. Ministry of Health, Numune Training and Research Hospital, Department of Urology, Adana, Turkey
ABSTRACT
ÖZET
Purpose: To investigate, in detail, the spermiogram
results of cases with primary and secondary infertility
and to evaluate the obtained results in light of the data
from the literature.
Amaç: Primer ve sekonder infertil olguların spermiyogram sonuçlarının ayrıntılı bir şekilde incelenmesi
ve çıkan sonuçların literatür verileri eşliğinde değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materials and Methods: A total of 942 cases that had
spermiograms performed for primary and secondary
infertility at our hospital’s andrology laboratory between November 2008 and December 2010 were included in the study. After the semen was liquefied, macroscopic and microscopic evaluations were performed.
Microscopic evaluations involved the assessment of
sperm concentration and motility and the evaluation
of morphology according to the Kruger strict criteria,
all of which were performed in accordance with the
criteria of the World Health Organization (WHO). The
motility of each sperm was scored according to four
categories, which were: rapid forward motility (a),
slow forward motility (b), non-progressive motility
(c), and immotile (d). Comparison of the spermiogram
results of cases with primary and secondary infertility was performed retrospectively according to age
(years), volume (ml), sperm concentration (ml/106),
total motility (A+B+C) (%), motility A (%), motility
B (%), motility C (%), motility D (%), the Total Progressive Motile Sperm Count (TPMSC) and normal
morphology (% normal) values. The characteristics of
primary and secondary infertility in cases diagnosed
with varicocele were also compared. All results were
compared statistically.
Results: During the comparisons performed on patients with varicocele according to the type of infertility,
no statistical differences were identified with regards
to the evaluated parameters. Based on the comparisons performed according to the type of infertility, cases with secondary infertility had higher age, sperm
concentration (ml/106), total motility (A+B+C) (%),
motility A (%), motility B (%), TPMSC, and normal
morphology (% normal) values compared to cases
with primary infertility, while motility C (%) and motility D (%) values were higher in cases with primary
infertility.
Conclusion: As expected, varicocele did not alter
sperm parameters when infertility was present. Spermiogram results demonstrated various differences depending on the presence of varicocele, infertility type
and many other factors.
Key words: Varicocele, infertility, sperm concentration, morphology.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Kasım 2008 ile Aralık
2010 tarihleri arasında hastanemiz androloji laboratuvarında primer ve sekonder infertilite sebebi ile
spermiyogram yapılan 942 olgu dahil edildi. Semen likefiye olduktan sonra makroskobik değerlendirme yapıldı ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre
volüm, sayı, motilite ve Kruger Strict kriterlerine göre
morfoloji değerlendirilmesi yapıldı. Her bir spermin
motilitesi; hızlı ileri hareketli (a), yavaş ileri hareketli
(b), yerinde hareketli (c) ve hareketsiz (d=immotil) olmak üzere 4 kategoride skorlandı.
Bulgular: Varikosel tanısı olan ve olmayan hastaların karşılaştırılmasında yaş, morfoloji (% normal),
sperm konsantrasyonu, motilite total (A+B+C) (%),
motilite A (%), motilite B (%), Total Progresif Motil
Sperm Sayısı (TPMSS), baş (%) ve boyun (%) değerleri varikosel tanısı olmayan olgularda daha yüksek
olarak bulunurken sadece motilite D değeri varikoselli olgularda daha yüksek olarak saptandı. Varikoselli
hastalarda infertilite tipine göre yapılan karşılaştırma
sonucunda yukarıda verilen parametreler açısından
istatiksel farklılık saptanmadı. İnfertilite tipine göre
yaptığımız karşılaştırma sonucunda sekonder infertilite özelliklerine sahip olguların yaş, morfoloji (% normal), sperm konsantrasyonu (ml/106 ), TPMSS, motilite total (A+B+C) (%), motilite A (%), motilite B (%)
değerleri primer infertilli olgulara göre daha yüksek
olarak saptanırken motilite C ve motilite D değerleri
ise primer infertiliteli olgularda daha yüksek değerlerde saptanmıştır.
Sonuç: Varikoselli olup olmamanın infertilite olması
durumunda sperm parametrelerini etkilemediği gözlenmektedir. Spermogram sonuçları infertilite tipine,
varikoselli olma durumuna göre ve diğer birçok etkene
bağlı olarak değişiklikler göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Varikosel, infertilite, sperm konsantrasyonu, motilite, morfoloji
Sorumlu Yazar: Adem Altunkol
Yazışma Adres: Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Uroloji Kliniği, Seyhan,Adana
Tel: +90 507 607 45 72
PS: This study has been presented in the Congress “Büyük Üroloji Buluşması, Antalya, 2013”.
-5-
INTRODUCTION
ments were summarized as mean and standard
deviations. In case the assumptions were satisfied during the comparison of quantitative measurements between groups, the independent
group t-test was used; in case the assumptions
were not satisfied, the Mann-Whitney test was
used instead. In all tests, the level of statistical
significance was accepted as 0.05.
Infertility is defined as the inability of couples to conceive despite regular sexual intercourse (two days a week) without protection
for a period of one year1. Infertility is observed in 10-15% of couples of reproductive age.
The frequency and causes of infertility varies
from one society to another. Among couples,
men are responsible for infertility in 30-40%
of the cases, while women are responsible for
the infertility in 40-50% of the case1,2. Therefore, there is a male factor involved in nearly
half of all couples with infertility3. In cases
where the infertility is associated with a male
problem, the problem often stems from an impairment of sperm parameters. Although the
underlying cause of male infertility is known
in nearly 40-60% of cases, there are still many
cases in which the causative factors cannot be
identified. The aim of the current study was to
retrospectively analyze the data of patients who
had spermiograms performed for primary and
secondary infertility, and to evaluate these results in light of the data from the literatur.
RESULTS
All of the patients were married. The mean
age of the patients was determined as 30.3 ±
6.7 (years). The number of primary infertility
cases included in the study was 604 (64%),
while the number of secondary infertility cases included into the study was 339 (36%). The
average period of sexual abstinence for the patients included into the study was 4 ± 1.5 days,
while their mean sperm value was 3.3 ± 1.78
ml, mean sperm concentration was 48,3 ± 33.4
ml/106, and TPMSC was 85.5 ± 74.7 X 106.
An evaluation of the patients’ morphological
anomalies revealed that 60% ± 14% had head
anomalies, 23% ± 11% had neck anomalies,
and 14% ± 8.5% had tail anomalies. Evaluation
of primary and secondary infertility in cases diagnosed with varicocele revealed that primary
infertility was present in 112 (65.5%) of these
cases, while secondary infertility was present in
59 (35.5%) of these cases. Based on the comparison of infertility among patients included in
the study, a further comparison between cases
of primary and secondary infertility is provided
in Table 1.
MATERIALS AND METHODS
Following the approval of the ethics committee, this study was conducted by retrospectively analyzing the data of patients who
had spermiograms performed for primary and
secondary infertility at our hospital’s andrology laboratory between November 2008 and
December 2010. At total of 942 male patients
whose spermiograms were requested for the
assessment of male fertility were included in
the study. These assessments were requested
within the context of evaluations performed on
infertile couples admitted to the obstetrics and
gynecology polyclinic. Sperm evaluation was
performed with the Olympus CX41 brand phase contrast microscope, while sperm motility
and concentration were evaluated with a Makler count camera. A total of 500 sperm were
counted in each semen sample. The motility of
each sperm was scored according to four categories, which were: rapid forward motility (a),
slow forward motility (b), non-progressive motility (c), and immotile (d). Sperm that moved
outside of the microscope area by linear motility were considered as displaying forward motility. The total percentage of sperm with linear
motility, with non-linear motility and with nonprogressive motility was considered as the total motility. Sperm samples with 50% or more
forward motility (both rapid forward motility
and slow forward motility) or with more than
25% rapid forward motility were considered as
being normal in terms of sperm motility.
STATISTICAL ANALYSIS
The SPSS 18.0 package program was used
for the statistical analysis of the data. Categorical measurements were summarized as number
and percentages, while quantitative measure-
Primary
Infertility
(n:603)
Secondary infertily
(n:339)
P
Age (years)
29,0 ± 6,2
32,8 ± 6,8
0,001
Volume (ml)
3,33 ± 1,9
3,3 ± 1,4
0,818
Sperm concentration (ml/106)
46,2 ± 3 3,1
52,0 ± 33,7
0,011
Motility-Total
(A+B+C) (%)
58,6 ± 14,2
61,2 ± 12,2
0,003
Motility-A (%)
6,8 ± 5,9
7,8 ± 5,9
0,011
0,005
Motility-B (%)
44,1 ± 13,4
46,4 ± 11,4
Motility-C (%)
7,9 ± 4,9
7,1 ± 4,1
0,005
Motility-D (%)
41,4 ± 14,3
38,6 ± 12,4
0,003
Total Progressive
Motile Sperm
Count (106)
80,9 ± 74,1
92,9 ± 74,5
0,018
Morphology (%
normal)
3,3 ±2,3
3,8 ±2,4
0,001
Head Anomaly
(%)
59,2 ± 14,2
60,6 ± 13,7
0,112
Neck Anomaly
(%)
23,1 ± 11,1
22,1 ± 10,9
0,148
Tail Anomaly (%)
14,3 ± 8,9
13,5 ± 7,9
0,168
Table 1. Comparison according to infertility type.
-6-
Based on the comparison that was performed according to the type of infertility, statistically significant differences were identified
with regards to age (years), sperm concentration (ml/106), total motility (A+B+C)(%),
motility A (%), motility B (%), motility C (%),
motility D (%), the TPMSC (106), and morphology (% normal) values.
Patients
with
varicocele
(n:171)
Patients
without
varicocele
(n:771)
P
Age (Years)
29,3 ± 6,0
30,6 ± 6,8
0,017
Morphology
(%normal)
3,1 ± 2,1
3,5 ± 2,4
0,018
Volume (cc)
3,4 ± 1,5
3,3 ± 1,8
0,520
Sperm concentration (ml/106)
38,1±30,5
50,5±33,6
<0,001
Motility-Total
(A+B+C+) (%)
55,2 ±
15,7
60,5 ±
12,8
<0,001
Motility-A (%)
5,9 ± 5,7
7,4 ± 5,9
0,003
Primary
infertility
(n:112)
Secondary infertility (n:59)
Age (years)
29,1 ± 6,0
29,8 ± 6,1
0,450
Motility-B (%)
41,2 ±
14,5
45,7 ±
12,2
<0,001
Morphology
(%normal)
3,2 ± 2,2
2,9 ± 1,9
0,346
Motility-C (%)
8,1 ± 4,9
7,6 ± 4,6
0,169
Volume (cc)
3,3 ± 1,5
3,5 ± 1,5
0,467
Motility-D (%)
44,6 ±
15,8
39,4 ±
13,0
<0,001
Total progressive motile sperm
count (106)
66,2 ±
68,4
89,4 ±
75,1
<0,001
Head anomaly
(%)
56,7 ±
13,9
60,3 ±
13,9
0,002
Neck anomaly
(%)
25,4 ±
11,8
22,2 ±
10,8
0,001
Tail anomaly (%)
14,7 ± 7,6
13,9 ± 8,7
0,205
P
Sperm concentration
(ml/106)
38,0 ± 31,5
38,4 ± 29,9
0,930
Motility-Total
(A+B+C)
(%)
56,1 ± 13,7
53,5 ± 18,8
0,302
Motility-A
(%)
6,3 ± 6,0
5,2 ± 5,0
0,180
Motility-B
(%)
41,4 ± 12,9
40,7 ± 17,2
0,779
Motility-C
(%)
8,1 ± 5,4
8,3 ± 5,1
0,788
Motility-D
(%)
40,0 ± 16,9
39,3 ± 18,6
0,795
Total Prgressive Motile
Sperm Count
(106)
68,2±71,5
62,3±62,5
0,590
Head Anomaly (%)
56,5 ± 13,3
57,2 ± 15,1
0,753
Neck Anomaly (%)
26,4 ± 11,7
23,6 ± 11,6
0,139
Tail Anomaly
(%)
14,0 ± 6,6
16,0 ± 9,2
0,104
Table 3. Comparison of patients with or without varicocele.
DISCUSSION
Infertility is defined as the inability of
couples to conceive despite regular sexual intercourse (two days a week) without protection
for a period of one year. Infertility is observed
in 10-15% of couples of reproductive age. The
frequency and causes of infertility varies from
one society to another. Among couples, men
are responsible for infertility in 30-40% of the
cases, while women are responsible for the infertility in 40-50% of the cases. Presently, 1015% of couples have forms of infertility that
cannot be identified or elucidated by current
standard diagnostic tests.1,2 There is a male factor involved in nearly half of all couples with
infertility.3 IIn cases where the infertility is
associated with a male problem, the problem
often stems from an impairment of sperm parameters. For this reason, it is very important
to perform thorough and detailed evaluations
in men in cases of infertility. In their study
evaluating the effect of age on sperm parameters, Eskenazi et al. demonstrated that age had
a negative effect on these parameters, but was
unable to obtain clear and unambiguous data
regarding the effect on sperm concentration.4
Hellstrom et al. conducted a similar study on
1174 men who were 45 years of age of older,
where they also identified similar results, while
at the same time observing a slight decrease
in sperm count.5 In a study where they objectively evaluated the semen samples of elderly
men by using a computerized technique; Rolf
et al. reported a decrease in sperm motility with
age, and described that the effects on the semen
and testis parameters of pathophysiological
events caused by age could be directly associ-
Table 2. Comparison of varicocele status according to infertility.
The characteristics of varicocele patients
with primary and secondary infertility are
shown in Table 2. Based on the comparisons
that were performed, no statistically significant
differences were identified with regards to the
parameters on this table (P>0.005).
Table 3 provides a general evaluation of
patients diagnosed with varicocele. Based on
the comparison performed between patients
with and without varicocele, statistically significant differences were identified with regards
to age (years), sperm concentration (ml/106),
total motility (A+B+C)(%), motility A (%),
motility B (%), motility D (%), the TPMSC
(106), and the morphology (% normal) head
(%) and (%) neck values (P<0.05).
-7-
ated with the specific effects of age, just as they
might also be associated with other conditions
that develop with age such as vascular disorders, obesity, infections, and the accumulation
of toxic substances.6 Significant variability
was observed in the sperm motility (a+b motility) of patients with varicocele. In their studies, Schiff et al. identified a mean motility of
42.6%, Blumer et al. identified a mean motility
of 46.5%, Yurdakul et al. identified a mean motility of 38%, and Özbek et al. identified a mean
motility of 28%.7,8,9,10 Although the relationship
between varicocele and sperm production is
currently debated, studies have identified a decrease in the sperm concentration and motility of
varicocele patients that was greater than the decrease in patients without varicocele. The most
significant advantage of evaluating sperm according to the Kruger strict criteria is the correlation observed between the ratio of sperm considered to be morphologically normal and the
success achieved in In Vitro Fertilization (IVF).
According to the Kruger strict test, the fertilization rate per oocyte is 7.6% in cases where
normal morphology is less than 4%, while the
fertilization rate reaches 63.9% in cases where
normal morphology is above 4.11 Morphological evaluation of sperm is a sensitive indicator of spermatogenesis quality and fertility.11,12
For 85 couples with unexplained infertility,
sperm morphology was reported as being significantly worse in comparison to fertile couples in the control group.13 In a prospective
study conducted by Wichmann et al. on 907 patients by using the 1980 WHO criteria, sperm
morphology was shown to be an independent
factor with regards to fertilization outcome.14
Impaired sperm morphology generally decreases the probability of achieving pregnancy, and
delays/prolongs the time until the first pregnancy.15 A review of the literature showed that
evaluations based on the Kruger strict criteria
are generally prominent, and that the limit value
within the context of these studies is generally
accepted as 4%. Taking a sperm morphology
limit value of 4% is very important for effectively predicting both spontaneous pregnancy
and the probability of achieving pregnancy by
assisted reproductive techniques.16
In another study conducted on 89 men with
primary and secondary infertility and comparing their hormonal profile and semen parameters with their demographic data, no significant
differences were identified between the sperm
parameters of men with primary and secondary infertility. In a meta-analysis performed
on 29,914 patients from 57 centers across 26
countries, increased age was identified as a
risk factor for low semen volume.18 In a study
conducted with 716 patients, the mean age of
the patients was identified as 29.6 years, and
increased severity of varicocele was associated
with a decrease in sperm concentrations.19 In
a study comparing the clinical characteristics
of men with primary and secondary infertility, 225 of the cases were described as having
primary infertility, while 90 were described as
having secondary infertility. The mean age for
men with secondary infertility was determined
as 39.6 years, while the mean age for men with
primary infertility was determined as 35.4
years. Sperm concentration was determined
as 51.3 million/ml for cases with secondary
infertility, and 36.0 million/ml for cases with
primary infertility. Normal sperm morphology
was identified as 30.6% for cases with secondary infertility and 24.1% for cases with primary
infertility, while total motile sperm count was
31.1% for cases with secondary infertility and
46.5% for cases with primary infertility. No
significant relationship was identified between
the groups with regards to the duration of infertility, smoking and alcohol use, and the severity
of varicocele, while the prediction of the total
motile sperm count for men with secondary infertility was identified as an independent factor. In conclusion, while men with secondary
infertility were generally older than men with
primary infertility, they also had significantly
better sperm concentrations.20
Based on comparisons performed according to the type of infertility, cases with secondary infertility had higher age, sperm concentration (ml/106), total motility (A+B+C)
(%), motility A (%), motility B (%), TPMSC
and morphology (% normal) values compared
to cases with primary infertility, while motility
C (%) and motility D (%) values were higher in cases with primary infertility. Based on
comparisons performed in varicocele patients
according to the type of infertility, no significant differences were identified with regards
to age, volume, sperm concentration, motility,
morphology, head anomaly, neck anomaly, and
tail anomaly. Based on comparisons performed
between patients with and without varicocele,
total motility (A+B+C)(%), motility A (%),
motility B (%), the TPMSC (106) the morphology (% normal) value, and the head (%) and
neck (%) values were identified as being higher
in cases without varicocele, while only the value for motility D (%) was identified as being
higher in cases with varicocele. These values
were in agreement with the literature.
In a study conducted on 365 infertile patients to assess semen quality in patients with
and without varicocele, evaluation of medical
history along with physical examinations, semen analysis, semen culture, and assessment
IgG, IgA, serum FSH and T values were performed in all patients. A total of 7 (26.6%) cases diagnosed with varicocele and 268 (73.4%)
cases without varicocele were evaluated.
While a significant decreases were observed
in the motile sperm percentage (24.58+/-21.68
vs. 21.01 +/-12.62) and to a lesser extent in
the sperm concentration (15.50+/-23.30 vs.
16.50+/-15.22), a comparison of cases with and
without varicocele failed to demonstrate a clear
and direct relationship between varicocele and
infertility.17
-8-
CONCLUSION
8. Blumer CG, Fariello RM, Restelli AE, Spaine
DM, Bertolla RP, Cedenho AP. Sperm nuclear DNA
fragmentation and mitochondrial activity in man
with varicocele. Fertil Steril. 2007;15(4):1-3.
Infertility is becoming an increasingly
common public health problem. For this reason, it is necessary to place greater emphasis
on the detailed evaluation of men. There are
factors associated with infertility in men that
can be corrected by treatment to ensure pregnancy through physiological means; and in
other circumstances, the use of assisted reproduction techniques can largely solve the problems related to infertility. Therefore, studies on
this subject are of considerable importance for
gaining a proper understanding of underlying
causes, and for developing effective solutions,
especially for Turkey, where epidemiological
studies are lacking. We believe that our study is
significant with regards to the large number of
cases it included in our country, and that there
is a need to conduct further similar studies on
this subject.
9. Yurdakul T, Gökçe G, Kısakol G, Kılınç M. Infertil erkeklerde yüksek inguinal ve mikrocerrahi ile
subinguinal varikoselektominin karsılastırılması.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2003;
56(2):91-6.
10. Özbek E, Türköz Y, Çekmen M. Varikoselli
Hastaların Seminal Sıvısında Preoperatif ve Postoperatif Antioksidan Enzim Aktivitesi. Van Tıp Dergisi. 2000;7 (1): 6-9.
11. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, Swanson
RJ, Matta JF, Oehninger S. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization.
Fertil Steril. 1988; 49: 112.
12. Menkveld R, Stander FS, Kotze TJ, Kruger
TF, van Zyl JA. The evaluation of morphological
characteristics of human spermatozoa according to
stricter criteria. Hum Reprod. 1990;4:586-92.
13. Aitken RJ, Best FS, Richardson DW, Djahanbakhch O, Mortimer D, Templeton AA et al. An
analysis of sperm function in cases of unexplained
infertility: conventional criteria, movement characteristics, and fertilizing capacity. Fertil Steril.
1982;38:212-21.
REFERENCES
1. Kisnisçi HA, Göksin E, Durukan T, Üstay K,
Ayhan A, Gürkan T et al. Erkeğe bağlı infertilite,
Androloji. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum
Bilgisi. Ed. Ankara: Günes; 1996. p. 1119-29, 1287.
14. Wichmann L, Isola J, Tuohimaa P. Prognostic
variables in predicting pregnancy. A prospective
follow up study of 907 couples with an infertility
problem. Hum Reprod. 1994;9:1102-8.
2. Shoham Z, Di Carlo C, Patel A, Conwoy GS,
Jacobs HS. Is it possible to run a succesful ovulation induction program based solely on ultrasound monitoring? The importance of endometrial
of endometrial measurements. Fertil Steril. 1991;
56:836-41.
15. Bostofte E, Serup J, Rebbe H. Relation between
morphologically abnormal spermatozoa and pregnancies obtained during a twenty-year follow-up
period. Int J Androl. 1982;5:379-86.
16. Haidl G, Schill WB. Sperm morphology in fertile men. Arch Androl. 1993;31:153-7.
3. Moshcr WD, Pratt WF. Fecundity and infertility
in the United States: incidence and trends. Fertil
Steril. 1991;56:192-3.
4. Eskenazi B, Wyrobek AJ, Sloter E, Kidd SA, Moore
L, et al. The association of age and semen quality
in healthy men. Hum Reprod. 2003;18(2):447-54.
17. Cantatore C, Capuano P, Cobuzzi I. Semen
quality and hormonal levels in infertile patients
with varicocele. Arch Ital Urol Androl. 2010;
82(4):291-3.
5. Hellstrom WJ, Overstreet JW, Sikka SC,
Denne J, Ahuja S, Hoover AM, et al. Semen
and sperm reference ranges for men 45 years
of age and older. J Androl. 2006;27(3):421-8.
18. Li Y, Lin H, Li Y, Cao J. Association between
socio-psycho-behavioral factors and male semen
quality: systematic review and meta-analyses. Fertil Steril. 2011; 95:116-23.
6. Rolf C, Behre HM, Nieschlag E. Reproductive
parameters of older compared to younger men of
infertile couples. Int J Androl. 1996; 19(3):135-42.
19. AI-Ali BM, Marszalek M, Shamloul R, Pummer K Clinical parameters and semen analysis in
716 Austrian patients with varicocele. Urology.
2010;75:1069-73.
7. Schiff JD, Li PS, Goldstein M. Correlation of ultrasound-measured venous size and reversal of flow
with Valsalva with improvement in semen-analysis
parameters after varicocelectomy. Fertil Steril.
2006;86(1):250-2.
20. Waslh TJ, Wu AK, Croughan MS, Turek PJ. Differences in the clinical characteristics of primarily
and secondarily infertile men with varicocele. Fertil Steril. 2009;91(3):826-30.
-9-
Klinik Araştırma
Elektif Sezaryen Operasyonlarında Farklı Anestezi
Yöntemlerinin Yenidoğandaki Etkilerinin Karşılaştırılması
The Effects of Different Anesthesiological Methods Used at Elective
Caeserian Sections on New Borns
Firdevs Karadoğan 1, Arzu Yıldırım Ar 1, F. Nur Akgün 1
Necla Yüce 2, Emel Şenay 2
1. Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hast. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İST.
2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Kliniği, İSTANBUL
ÖZET
Bu çalışmada, elektif sezaryen girişimlerinde
genel ve rejyonal (epidural ve spinal) anestezinin; annenin hemodinamik parametreleri, yenidoğanın APGAR,
NAKS (nöroadaptif kapasite skoru), ilk beslenme saati,
umblikal ven kan gaz değerleri, bebeğin doğum sonrası
2. saatteki kan şekeri değeri, 4. saat AST/ALT düzeyleri,
intrauterin ve doğum sonrası 1. ve 5. dakika kalp atım
sayısı üzerine etkilerini karşılaştırmak amaçlandı. Gebelik haftası 38 ve üzeri olan, ASA I-II fiziki statusda,18-45
yaş aralığında 60 olgu çalışmaya dahil edildi. Annenin
tercihine göre Grup GA (Genel Anestezi, n=20), Grup EA
(Epidural Anestezi, n=20) ve Grup SA (Spinal Anestezi,
n=20) olarak ayrıldı. GA’da; anestezi indüksiyonunda
2-2,5 mg/kg propofol, 0,6 mg/kg rokuronyum uygulanarak endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi
idamesi % 50 O2 ve % 50 NO2 içinde 0,5 MAC sevoflurane ile sağlandı. EA olgulara sol lateral pozisyonda,
yapılan cilt temizliği sonrasında L4-5 intervertebral aralıktan 2 ml % 2’lik lidokain (40 mg) ile lokal anestezi
uygulanarak 18 G touhy iğnesi ile, orta hattan direnç
kaybı yöntemi kullanılarak epidural aralığa 16cc %0,5’
lik bupivakain ve 100mcg fentanil uygulanarak epidural
anestezi sağlandı ve epidural kateter sefalik yönde ilerletilerek cilde tespit edildi. SA olgulara sol lateral pozisyonda, yapılan cilt temizliği sonrasında L4-5 intervertebral aralıktan 25 G atravmatik spinal iğne ile, orta hattan
subaraknoid aralığa 3cc %0,5 lik hiperbarik bupivakain
uygulanarak spinal anestezi sağlandı. Hastalar sol yana
15° yatırılıp, başları 30° kaldırılarak pozisyon verildi. Bu
sırada hastalara yüz maskesi ile 3 lt/dk O2 verilmeye başlandı. Annenin hemodinamik parametreleri, yenidoğanın
APGAR, NAKS, ilk beslenme saati, umbilikal ven kan gaz
değerleri, bebeğin doğum sonrası 2. saatteki kan şekeri
değeri, 4. saat AST/ALT düzeyleri, intrauterin ve doğum
sonrası 1. ve 5. dakika kalp atım hızı (KAH) kaydedildi.
Ayrıca operasyona başlama ve kordon klemp süresi kaydedildi. GA’da PaO2 değerleri, EA’da 5.dakika APGAR,
4. saat ALT düzeyleri, 24. saat NAKS skorları anlamlı
düzeyde yüksekti.
Sorumlu Yazar: Firdevs KARADOĞAN
Yazışma Adres: Fatih Sultan Mehmet Hastanesi, Bostancı,
İstanbul
Tel: +90 532 708 47 91
Sonuç olarak; EA’da bebeğin APGAR ve NAKS değişkenleri olumlu anlamda iyi bulundu ve bebek lehine epidural
anestezinin tercih edilmesi yorumunu getirdi. Yalnız ALT
deki yükseklik bu tercihe bir soru işareti getiriyordu. Bu
bulgular eşliğinde anne ve bebek açısından yaygın olarak
kullanılan epidural anestezinin APGAR ve NAKS değerleri yönünden de güvenirliği bir kez daha tartışıldı.
Anahtar Kelimeler: sezaryen anestezisi, epidural ve spinal anestezi, APGAR, NAKS.
ABSTRACT
The aim of this study is to show the effects of
mother receiving general and regional anesthesia at newborns. 60 patients whom pregnancy week is 38 and over
, ASA I-II, age 18-45 are included. Groups are chosen as
Group GA (General Anesthesia,n=20), Grup EA (Epidural Anesthesia, n=20) ve Grup SA (Spinal Anesthesia,
n=20). All mothers undergoing general anesthesia received 2-2,5 mg/kg propofol, 0,6 mg/kg rocuronyum for
induction followed by N2O2-(O2 %50-%50) and 0,5 MAC
sevoflurane. 16cc %0,5 bupivacaine and 100mcg fentanyl
was used in mothers receiving epidural, 3cc %0,5 hiperbaric bupivacaine was used in mothers receiving spinal
anesthesia and all mothers receiving regionel anesthesia
were given oxygen during case. Mother’s hemodynamical parameters, new born’s APGAR*, NACS** (neuroadaptive capacity score), first feeding time, umblical venous
blood gas, 2. hour blood glucose, 4. hour AST/ALT after
born and heart beats intrauterin and at 1. ve 5. minutes
after born are recorded. Also start time of operation and
cordon clemping time is recorded. PaO2 parameters in
GA, APGAR at 5. minutes, 4.hour ALT, 24.hour NACS in
EA was significantly high. We have found that newborn’s
APGAR and NACS parameters in EA were favorable.
Key Words: section anestesia, epidural and spinal anesthesia, APGAR, NAKS
-10-
Firdevs Karadoğan ve Ark.
GİRİŞ
ml/kg, solunum frekansı 10-12/ dk. ayarlanarak kontrollü ventilasyon sağlandı. Anestezi idamesi % 50 O2 ve %
50 N2O içinde 0,5 MAC sevoflurane ile sağlandı. Bebek
çıktıktan sonra olgulara analjezik olarak 1 mg/kg meperidin verildi. İndüksiyon sonrası 1,5,10,15,30, 45,60. dk.
lardaki hemodinamik parametreler (SAB, DAB, OAB,
SPO2, KAH) kaydedildi. Cerrahi bitiminde kas gevşeticiler antagonize edilip ekstübe edildi. EA olgulara sol
lateral pozisyonda, yapılan cilt temizliği sonrasında L4-5
intervertebral aralıktan 2 ml % 2’lik lidokain (40 mg) ile
lokal anestezi uygulanarak 18 G touhy iğnesi ile, orta
hattan direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural aralığa 16cc %0,5 lik bupivakain ve 100mcg fentanil uygulanarak epidural anestezi sağlandı. Epidural kateter sefalik
yönde ilerletilerek cilde tespit edildi. Hastalar sol yana
15° yatırılıp, başları 30° kaldırılarak pozisyon verildi. Bu
sırada hastalara yüz maskesi ile 3 lt/dk O2 verilmeye başlandı.
Sezaryen için anestezi yönteminin seçimi; girişimin nedenine, aciliyet derecesine, hastanın ve anestezistin isteğine bağlıdır. Anestezist; anne için en emniyetli ve rahat, yenidoğan için en az depresan olduğuna
inandığı ve cerrahi için optimal çalışma koşullarını sağlayan bir yöntem seçmeyi tercih eder (1). Genel anestezi;
başka bir kontrendikasyonu olmayan hastanın rejyonal
yöntemleri reddetmesi yanında, indüksiyonun hızlı olması nedeniyle acil durumlarda üstünlük kazanır (1).
Rejyonal anestezinin avantajları ise; potansiyel depresan
ilaçlara yenidoğanın intrauterin maruz kalmaması, annenin akciğer aspirasyon riskinin azalması ve yenidoğanın
doğumunda annenin uyanık olmasıdır (1,2). Rejyonal ve
özellikle spinal anestezi, anestezinin hızlı başlaması epidural anesteziye göre daha yoğun ve daha güvenilir blok
sağlaması nedeniyle tercih edilmektedir (1,2). Yalnız spinal anestezinin genel anesteziye göre daha fazla hipotansiyon, bulantı, kusma, postdural delinmeye bağlı başağrısı olasılığı, sınırlı etki süresi gibi dezavantajlara sahiptir (1). Çalışmamızda, elektif sezaryen girişimlerinde genel ve rejyonal anestezinin; annenin hemodinamik parametreleri, yenidoğanın APGAR, NAKS, ilk beslenme
saati, umbilikal ven kan gaz değerleri, doğum sonrası 2.
saatteki bebeğin kan şekeri değeri, 4. saat AST/ALT düzeyleri, intrauterin ve doğum sonrası 1. ve 5. dakika kalp
atım sayıları üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık
(1-2-3).
SA olgulara sol lateral pozisyonda, yapılan cilt
temizliği sonrasında L4-5 intervertebral aralıktan 25 G
atravmatik spinal iğne ile, orta hattan subaraknoid aralığa 3cc %0,5’ lik hiperbarik bupivakain uygulanarak
spinal anestezi sağlandı. Hastalar sol yana 15°yatırılıp,
başları 30° kaldırılarak pozisyon verildi. Bu sırada hastalara yüz maskesi ile 3 lt/dk O2 verilmeye başlandı. Lokal anestezik enjeksiyonundan sonra 1,5,10,15,30,45,60.
dk.’lardaki hemodinamik parametreler kaydedildi. Motor blok Bromage skalası ile, duyusal blok soğuk-sıcak
ve pinprick testi ile dermatom düzeyi olarak belirlendi.
Anlamlı hipotansiyon gelişen hastalara (ortalama arter
basıncının 60 mmHg’nın altına düşmesi) öncelikle 1,5
ml/kg kristaloid solüsyonu, hipotansiyonun devam etmesi durumunda efedrin 5-10 mg intravenöz uygulandı.
Her üç gruba da bebek çıktıktan sonra 10 ünite oksitosin
intravenöz, 1000 ml sıvıya 20 ünite oksitosin yapıldı.
Yenidoğan çıkımından hemen sonra umbilikal kordon
klemplenmeden önce umbilikal venden heparinli bir enjektörle kan gazı analizi için 1 cc örnek alındı. Alınan
kan gazı örneklerinin analizi hastanemiz kan gazı analizatörü ile yapıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız FSM Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde elektif sezaryen endikasyonu konulan, önceden çalışma ile ilgili
bilgi verilip onayları alınmış, gebelik haftası 38 ve üzeri
olan, ASA I-II risk grubunda, 18-45 yaş aralığında 60
olgu üzerinde gerçekleştirildi. Elektif olmayan olgular,
çoğul gebelikler, preterm gebelikler, fetal anomali ve fetal gelişme geriliği olan olgular ile doğum ağırlığı 2500
gramın altında olan yenidoğanlar, mekonyum veya amniotik sıvı aspirasyon riski olan infantlar dahil edilmedi.
Ayrıca asit-baz dengesini etkileyebilecek patolojileri ve
diyabetes mellitus, hipertansif hastalıkları, antepartum
hemoraji, astım bronşiale, Rh uyuşmazlığı, konjenital
malformasyonlar gibi obstetrik komplikasyonu söz konusu olan olgular çalışma dışı bırakıldı.
Yenidoğanın değerlendirilmesi; bir pediatrist
tarafından doğumdan sonraki 1. ve 5.dakika APGAR
skorları, 2. ve 24.saatteki NAKS değerleri, ilk beslenme saatleri, umblikal venöz kan gazı değerleri, doğum
sonrası 2.saatteki bebeğin kan şekeri değeri, 4. saat AST/
ALT düzeyleri, intrauterin kalp atım sayısı, doğum sonrası 1. ve 5. dakika kalp atım sayıları kaydedildi. Anne
ve yenidoğana ait yan etkiler, operasyona başlama ve
kordon klemp süresi kaydedildi. İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System)
2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008
Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart Sapma, Medyan,
Frekans, Oran, Minimum, Maksimum) yanısıra normal
dağılım gösteren niceliksel verilerin karşılaştırmalarında Oneway Anova Test ve farklılığa neden çıkan grubun
tespitinde Tukey HSD test kullanıldı. Normal dağılım
göstermeyen parametrelerin karşılaştırmalarında ise
Kruskal Wallis test ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım
gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında da
Paired Sample t testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,01 ve
p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.
Olguların gruplara göre dağılımı; her üç yöntemin avantaj ve ve dezavantajları anlatılarak annenin
tercihine göre yapıldı. Herhangi bir premedikasyon verilmeyen olgular GA (Genel Anestezi, n=20), EA (Epidural Anestezi, n=20), SA (Spinal Anestezi, n=20) olarak ayrıldı. Her üç gruptaki olgular operasyon odasına
alındıktan sonra, sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik
arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SPO2), kalp atım hızı (KAH)
monitörize edilerek ölçülen değerler bazal değer olarak
kaydedildi. Olgulara el sırtından 20G IV kanül yerleştirilip, 7mg/kg/saat hızında %0.9 NaCl infüzyonuna
başlandı. GA olgulara; 3-5 dk. süre ile %100 oksijen ile
preoksijenizasyon uygulandı. Anestezi indüksiyonunda 2-2,5 mg/kg propofol (kirpik refleksi kayboluncaya
kadar), 0,6 mg/kg rokuronyum uygulanarak endotrakeal
entübasyon gerçekleştirildi. Olgularda tidal volüm 8-10
-11-
Anestezi türlerine göre olguların 1.dakika
APGAR skorları istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermezken (p>0,05); 5.dakika APGAR ölçümleri
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir.
(p<0,01). Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla
yapılan ikili karşılaştırmalara göre; epidural anestezi
yapılan olguların 5.dakika APGAR skorları, genel ve
spinal anestezi yapılan olgulardan anlamlı düzeyde
yüksektir (p=0,004; p=0,003; p<0,01). Genel ve
spinal anestezi yapılan olguların 5.dakika APGAR
skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmamıştır (p=0,768; p>0,05).
BULGULAR
Tablo 1: Umblical kan gazı bulguları.
Genel
Anestezi
(n=20)
Spinal
Anestezi
(n=20)
Epidural
Anestezi
(n=20)
Ort±SD
Ort±SD
Ort±SD
pH
7,36±0,03
7,35±0,04
7,36±0,04
paO2;
(Medyan)
41,37±14,35
(38,25)
30,2±10,29
(29,60)
32,54±11,42
(29,25)
b
0,012*
a
paCO2
42,13±2,81
44,58±8,48
40,63±4,80
b
Laktat;
(Medyan)
1,75±0,43
(1,75)
2,07±0,81
(1,80)
1,73±0,53
(1,70)
a
HCO3
21,86±1,42
21,28±1,38
21,46±1,28
b
BE;
(Medyan)
-1,92±1,43
(-2,05)
-1,46±1,36
(-1,35)
-2,01±1,53
(-2,35)
a
spO2
92,91±8,85
91,97
±11,34
88,02±14,40
b
Kruskal Wallis Test
a
b
0,747
0,108
0,593
0,398
0,383
0,383
Oneway Anova Test *p<0,05
Anestezi türlerine göre pH, paCO2, Laktat,
HCO3, BE ve spO2 ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermezken (p>0,05); paO2 ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır
yapılan ikili karşılaştırmalara göre; genel anestezi yapılan olguların paO2 ölçümleri, spinal ve epidural anestezi
yapılan olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,008;
p=0,014; p<0,05). Spinal ve epidural anestezi yapılan
olguların paO2 ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,685; p>0,05).
Şekil 2: Anestezi türlerine göre 1. ve 5.dk APGAR skorları değişimi
Anestezi türlerine göre olguların 2.saat
NAKS skorları istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermezken (p>0,05); 24.saat NAKS skorları
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir
yapılan ikili karşılaştırmalara göre; epidural anestezi
yapılan olguların 24.saat NAKS skorları, genel anestezi
yapılan olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,014;
p<0,05). Diğer grupların 24.saat NAKS skorları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır
(p=0,124; p=0,625; p>0,05).
Şekil 1: Anestezi türlerine göre paO2 ölçümleri değişimi
Tablo 2: Anestezi Türüne Göre APGAR, NAKS Skorları ve Kalp Atım
Sayılarına İlişkin Değerlendirmeler
a
Genel
Anestezi
(n=20)
Spinal
Anestezi
(n=20)
Epidural
Anestezi
(n=20)
Ort±SD
Ort±SD
Ort±SD
1.dk
APGAR;
(Medyan)
7,45
±1,15
(8,0)
7,40
±1,23 (7,5)
8,00
±0,56 (8,0)
5.dk
APGAR;
(Medyan)
8,75±
0,64 (9,0)
8,70
±0,66 (9,0)
9,30
±0,47 (9,0)
2.saat
NAKS
35,80
±1,40
36,60
±1,10
36,45
±1,00
24.saat
NAKS
37,45
±1,50
38,20
±0,83
38,55
±1,15
İntrauterin
Kalp Atım
Sayısı
147,05
±11,31
150,45
±8,73
151,40
±9,20
b
0,344
1.dk Kalp
Atım Sayısı
131,85
±16,74
135,15
±14,23
139,30
±12,68
b
0,281
5.dk Kalp
Atım Sayısı
142,10
±9,80
140,45
±9,65
142,50
±7,72
b
0,753
Kruskal Wallis Test
b
Oneway Anova Test
P
a
0,084
a
0,003**
b
b
0,082
Şekil 3: Anestezi türlerine göre 2. ve 24.dk NAKS skorları değişimi
Anestezi türlerine göre olguların intrauterin
kalp atım sayıları, doğum sonrası 1.dk ve 5.dk kalp
atım sayıları istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermemektedir (p>0,05). Anestezi türlerine göre
olguların ilk beslenme saatleri istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Anestezi
türlerine göre olguların doğum sonrası 2.saat kan
şekeri ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Anestezi türlerine
göre olguların doğum sonrası 4.saat AST ölçümleri
0,016*
**p<0,01 *p<0,05
-12-
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermezken
(p>0,05); ALT ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı
farklılık göstermektedir (p<0,05). Yapılan ikili karşılaştırmalara göre; epidural anestezi uygulanan olguların
doğum sonrası 4.saat ALT, spinal anestezi uygulanan
olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,006;
p<0,01). Diğer grupların 4.saat ALT ölçümleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır
(p=0,074; p=0,438; p>0,05).
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
göstermektedir (p<0,01) (Tablo 5). Farklılığı yaratan
grubu belirlemek amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalara
göre; genel anestezi uygulanan olguların 1., 5., 10. ve
15.dakika kalp tepe atımları, spinal ve epidural anestezi
uygulanan olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir
(p=0,025; p=0,001; p<0,05).
Tablo 3: Anestezi Türlerine Göre Olguların İlk Beslenme Saati, Açlık Kan
Şekeri, AST ve ALT Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler
Genel
Anestezi
(n=20)
Spinal
Anestezi
(n=20)
Epidural
Anestezi
(n=20)
Ort±SD
Ort±SD
Ort±SD
İlk Beslenme
Saati;(Medyan)
2,25±1,64
(2,0)
1,70±1,16
(1,2)
1,70±1,65
(1,0)
a
2.saat Kan
Şekeri
62,60±9,97
61,50±6,95
68,85±14,77
b
4.saat
AST;(Medyan)
47,60±20,45
(51,5)
44,55±13,12
(42,5)
53,75±42,95
(47,0)
a
4.saat
ALT;(Medyan)
17,80±13,36
(12,0)
13,20±7,94
(10,5)
24,05±15,76
(16,5)
a
Kruskal Wallis Test
b
OnewayAnova Test
P
0,153
0,085
0,957
a
0,022*
*p<0,05
Şekil 5: Anestezi türlerine göre cilt insizyon–kordon klempsüreleri
değişimi
Spinal ve epidural anestezi uygulanan olguların
1.dakika kalp tepe atımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,332; p>0,05).
Tablo 5: Anestezi Türlerine Göre Olguların Kalp Tepe Atımlarına İlişkin
Değerlendirmeler
Kalp Tepe
Atımı
Başlangıç
KTA
Şekil 4: Anestezi türlerine göre doğum sonrası 4.saat ALT ölçümleri
değişimi
Anestezi türlerine göre olguların cilt insizyon
– kordon klemp süreleri istatistiksel olarak anlamlı
farklılık göstermektedir (p<0,05). Farklılığı yaratan
grubu belirlemek amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalara
göre; epidural anestezi uygulanan olguların cilt insizyon
– kordon klemp süreleri, genel anestezi uygulanan
olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,004; p<0,01).
a
Epidural Anestezi (n=20)
97,05±18,48
90,10±17,27
86,85±10,42
P
a
0,123
1.dk KTA
109,50±19,94
95,25±16,98
87,65±12,63
0,001**
5.dk KTA
110,70±20,24
79,70±20,69
86,00±14,71
0,001**
10.dk KTA
98,05±12,79
78,30±17,54
83,00±10,56
0,001**
15.dk KTA
95,60±13,14
81,20±12,99
84,55±9,54
0,001**
30.dk KTA
87,00±16,96
80,85±9,79
89,30±16,74
0,187
45.dk KTA
86,95±17,38
79,58±13,18
86,90±12,33
0,200
**p<0,01
Tablo 5a: Kalp Tepe Atımlarına İlişkin Grup İçi Değerlendirmeleri
Grup İçi
Karşılaştırmalar
Genel Anestezi
b
Spinal Anestezi
b
p
p
Epidural Anestezi
b
p
Başlangıç 1.dk KTA
0,010*
0,134
0,660
0,002**
0,022*
0,753
0,811
0,008**
0,028*
0,761
0,068
0,270
Genel
Anestezi
(n=20)
Spinal
Anestezi
(n=20)
Epidural
Anestezi
(n=20)
Min-Mak
2-9
2-10
2-13
Ort±SD
4,28
±1,82
5,18
±2,14
6,35
±2,58
Medyan
4,0
5,0
6,0
Ort±SD
49,45
±9,61
52,15
±12,89
47,00
±11,38
0,007**
0,030*
0,467
52,0
50,0
48,0
0,032*
0,985
*p<0,05
0,032*
**p<0,01
Medyan
a
Spinal Anestezi
(n=20)
Oneway Anova Test
Tablo 4: Anestezi Türlerine Göre Cilt İnsizyon -Kordon Klemp Sürelerine
İlişkin Değerlendirmeler
Cilt
İnsizyon
–Kordon
Klemp
Süresi
Genel Anestezi
(n=20)
Kruskal Wallis Test
a
p
0,015*
b
Paired Samples Test
Diğer grupların cilt insizyon – kordon klemp
süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermemektedir (p=0,138; p=0,126; p>0,05).
Anestezi türlerine göre olguların başlangıç kalp tepe
atımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 5). Anestezi türlerine
göre olguların 1., 5., 10. ve 15.dakika kalp tepe atımları
**p<0,01
*p<0,05
Anestezi türlerine göre olguların 30.dakika
ve 45.dakika kalp tepe atımları istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05) (Tablo 5).
Genel Anestezi uygulanan olguların başlangıca
göre 1. dakika KTA ölçümlerindeki ortalama
12,45±19,38’lik artış (p<0,05) ve 5.dakikadaki ortalama
13,65±17,31’lik artış (p<0,01) istatistiksel olarak anlamlı
-13-
bulunmuştur (Tablo 5a). Başlangıca göre 10.dakika ve
15.dakika KTA ölçümlerindeki değişimler ise istatistiksel
olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 5a).
Başlangıca göre 30.dakika KTA ölçümlerindeki ortalama
10,05±14,90’lık düşüş (p<0,01) ve 45.dakikadaki
ortalama9,37±17,60’lık düşüş (p<0,05) de istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 5a).
Spinal Anestezi uygulanan olguların başlangıca göre
1.dakika KTA ölçümlerindeki değişim istatistiksel olarak
anlamlı bulunmazken (p>0,05); 5.dakikadaki ortalama
10,40±18,61’lik düşüş (p<0,05) ve 10.dakikadaki
ortalama 11,80±17,74’lük düşüş (p<0,01) istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 5a). Başlangıca göre
15.dakika KTA ölçümlerindeki değişim ise istatistiksel
Başlangıca göre 30.dakika KTA ölçümlerindeki
ortalama
9,25±17,69’luk
düşüş
(p<0,05)
ve
45.dakikadaki ortalama 10,47±19,63’lük düşüş (p<0,05)
de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 5a).
Epidural Anestezi uygulanan olguların başlangıca
göre 1.dakika, 5.dakika, 15.dakika, 30.dakika ve
45.dakikadaki
KTA
ölçümlerindeki
değişimler
istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05);
10.dakikadaki ortalama 3,85±7,23’lük düşüş istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05) (Tablo 5a).
Anestezi türlerine göre olguların başlangıç ve
1.dakika sistolik arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak
Anestezi türlerine göre olguların 5. ve 30.dakika sistolik
arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01) (Tablo 6).
Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla yapılan
ikili karşılaştırmalara göre; spinal anestezi uygulanan
olguların 5. ve 30. dakika sistolik arter basıncı ölçümleri,
genel ve epidural anestezi uygulanan olgulardan anlamlı
düzeyde düşüktür (p=0,001; p=0,007; p<0,01). Genel ve
epidural anestezi uygulanan olguların 5.dakika sistolik
arter basıncı ölçümleri arasında istatistiksel olarak
Anestezi türlerine göre olguların 10., 15. ve 45.dakika
sistolik arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01)
(Tablo 6). Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla
yapılan ikili karşılaştırmalara göre; genel anestezi
uygulanan olguların 10. 15. ve 45. dakika sistolik
arter basıncı ölçümleri, spinal ve epidural anestezi
uygulanan olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir
(p=0,001; p=0,017; p<0,05). Spinal ve epidural anestezi
uygulanan olguların 10.dakika sistolik arter basıncı
ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmamıştır (p=0,191; p>0,05).
Genel Anestezi uygulanan olguların başlangıca göre
1.dakika SAB ölçümlerindeki ortalama 12,35±22,01’lik
düşüş (p<0,05); 15.dakikadaki ortalama 12,75±15,60’lık
düşüş (p<0,01) ve 30.dakikadaki ortalama 17,85±15,93’lük
düşüş (p<0,01) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(Tablo 6a). Başlangıca göre 5.dakika, 10.dakika
ve 45.dakika SAB ölçümlerindeki değişimler ise
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)
(Tablo 6a).
1.dakika SAB ölçümlerindeki değişim istatistiksel olarak
ortalama 15,90±17,31’lik düşüş (p<0,01) istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 6a). Başlangıca
göre 15.dakika SAB ölçümlerindeki ortalama
16,60±16,43’lük düşüş (p<0,01), 30.dakikadaki ortalama
22,00±17,24’lük düşüş (p<0,01) ve 45.dakikadaki
ortalama 19,21±17,27’lik düşüş (p<0,01) de istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (tablo 6a).
9,20±10,06’lık düşüş (p<0,01), 5.dakikadaki ortalama
ortalama 12,70±13,77’lik düşüş (p<0,01) istatistiksel
Şekil 6: Anestezi türlerine göre takipteki Kalp Tepe Atımları değişimi
Tablo 6: Anestezi Türlerine Göre Olguların Sistolik Arter Basıncı
Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler
Sistolik Arter
Basıncı
Genel Anestezi (n=20)
Spinal Anestezi (n=20)
Ort±SD
Ort±SD
Ort±SD
p
Başlangıç SAB
126,10±12,43
118,40±18,68
123,10±15,21
1.dk SAB
113,75±18,53
117,80±20,12
113,90±12,01
0,703
5.dk SAB
125,20±14,90
98,40±21,30
114,70±11,20
0,001**
10.dk SAB
123,10±17,15
102,50±15,25
110,40±8,73
0,001**
15.dk SAB
113,35±12,65
101,80±12,64
110,00±9,96
0,010*
30.dk SAB
108,25±11,67
96,40±13,45
106,25±11,25
0,007**
45.dk SAB
118,53±14,92
101,58±10,64
107,20±10,52
0,001**
a
Oneway Anova Test
Arter
Grup İçi Karşılaştırmalar
Başlangıç - 1.dk SAB
0,300
Basıncı
Ölçümlerine
Genel
Anestezi
Spinal
Anestezi
İlişkin
Grup
İçi
Epidural
Anestezi
bp
bp
bp
0,021*
0,863
0,001**
0,737
0,001**
0,027*
0,460
0,001**
0,001**
0,002**
0,001**
0,001**
0,001**
0,001**
0,001**
0,082
0,001**
0,002**
Paired Samples Test
Şekil 7: Anestezi türlerine göre takipteki Sistolik Arter Basıncı değişimi
**p<0,01
Tablo 6a: Sistolik
Değerlendirmeleri
b
a
**p<0,01 *p<0,05
-14-
Tablo 7: Anestezi Türlerine Göre Olguların Diastolik Arter Basıncı
Diastolik Arter
Basıncı
Ort±SD
Ort±SD
Ort±SD
a
p
Başlangıç DAB
78,20±9,07
71,90±14,49
75,85±11,11
0,240
1.dk DAB
75,85±11,48
65,70±15,17
74,50±11,47
0,031*
5.dk DAB
83,15±18,23
56,55±18,92
69,35±8,92
0,001**
10.dk DAB
74,15±18,87
57,30±9,84
70,05±9,22
0,001**
15.dk DAB
65,50±11,86
54,90±14,27
66,85±9,96
0,005**
30.dk DAB
63,25±11,44
51,10±14,13
62,85±10,08
0,003**
45.dk DAB
75,58±14,59
57,63±9,08
62,80±10,05
0,001**
a
Oneway Anova Test **p<0,01
Epidural Anestezi uygulanan olguların başlangıca göre
1.dakika DAB ölçümlerindeki değişim istatistiksel olarak
6,50±9,36’lık düşüş (p<0,01) ve 10.dakikadaki ortalama
5,80±10,65’lik düşüş (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (Tablo 7a). Başlangıca göre 15.dakika DAB
ölçümlerindeki ortalama 9,00±11,68’lik düşüş (p<0,01),
30.dakikadaki ortalama 13,00±12,66’lık düşüş (p<0,01)
ve 45.dakikadaki ortalama 13,05±14,65’lik düşüş
(p<0,01) de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(Tablo 7a).
*p<0,05
Tablo 7a: Diastolik Arter Basıncı Ölçümlerine İlişkin Grup İçi
Değerlendirmeleri
Grup İçi
b
Genel Anestezi
b
p
Spinal Anestezi
b
p
Epidural Anestezi
b
Anestezi türlerine göre olguların başlangıç, 5.
ve 45. dakika ortalama arter basıncı ölçümleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05)
(Tablo 8). Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla
yapılan ikili karşılaştırmalara göre; genel anestezi
uygulanan olguların başlangıç ortalama arter basıncı
ölçümleri, spinal anestezi uygulanan olgulardan anlamlı
düzeyde yüksektir (p=0,048; p<0,05).
p
Başlangıç - 1.dk DAB
0,363
0,091
0,561
0,006**
0,201
0,004**
0,293
0,001**
0,025*
0,001**
0,001**
0,003**
0,001**
0,001**
0,001**
0,412
0,001**
0,001**
Paired Samples Test **p<0,01 *p<0,05
Anestezi türlerine göre olguların başlangıç
diastolik arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak
Anestezi türlerine göre olguların 1., 10., 15., 30. dakika
diastolik arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01) (Tablo
7). Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla yapılan
olguların 1.dakika diastolik arter basıncı ölçümleri,
epidural anestezi uygulanan olguların 1.dakika diastolik
Anestezi türlerine göre olguların 5. ve 45. dakika
diastolik arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01) (Tablo
7). Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla yapılan
ikili karşılaştırmalara göre; genel anestezi uygulanan
olguların 5.dakika diastolik arter basıncı ölçümleri,
spinal ve epidural anestezi uygulanan olgulardan anlamlı
düzeyde yüksektir (p=0,001; p=0,023; p<0,05). Epidural
anestezi uygulanan olguların 5.dakika diastolik arter
basıncı ölçümleri de spinal anestezi uygulanan olgulardan
anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,038; p<0,05).
Şekil 8: Anestezi türlerine göre takipteki Diastolik Arter Basıncı değişimi
Tablo 8: Anestezi Türlerine Göre Olguların Ortalama Arter Basıncı
Genel Anestezi
(n=20)
Spinal Anestezi
(n=20)
Ort±SD
Ort±SD
Ort±SD
99,65±10,47
90,70±14,19
93,75±9,85
1.dk OAB
90,65±14,16
86,50±16,00
89,00±11,81
0,647
5.dk OAB
101,50±16,03
73,05±20,00
85,75±10,68
0,001**
10.dk OAB
94,20±18,34
74,50±10,58
85,70±9,14
15.dk OAB
85,60±12,30
74,05±13,77
83,20±11,27
0,012*
30.dk OAB
81,65±11,56
69,55±12,88
79,05±10,29
0,004**
45.dk OAB
91,63±16,24
70,95±17,48
78,70±10,39
0,001**
Ortalama
Arter Basıncı
Başlangıç
OAB
1. dakika, 5. dakika, 10. dakika DAB ölçümlerindeki
değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır
(p>0,05) (Tablo 7a). Başlangıca göre 15. dakika DAB
ölçümlerindeki ortalama 12,70 ± 11,44’lük düşüş
(p<0,01) ve 30. dakikadaki ortalama 14,95±12,18’lik
düşüş (p<0,01) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(Tablo 7a). Başlangıca göre 45. dakika DAB ölçümlerindeki değişim ise istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 7a).
a
Oneway Anova Test
**p<0,01
Tablo 8a: Ortalama
Değerlendirmeleri
Grup İçi
Spinal Anestezi uygulanan olguların başlangıca göre 1.dakika DAB ölçümlerindeki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); 5. dakikadaki ortalama 15,35±21,08’lik düşüş (p<0,01) ve
10.dakikadaki ortalama 14,60±14,67’lik düşüş (p<0,01)
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 7a).
Başlangıca göre 15.dakika DAB ölçümlerindeki ortalama
b
-15-
Arter
p
0,045*
0,001**
*p<0,05
Basıncı
Genel Anestezi
b
a
Ölçümlerine
Spinal Anestezi
b
p
p
İlişkin
Grup
Epidural Anestezi
b
p
Başlangıç - 1.dk
OAB
0,013*
0,108
0,009**
Başlangıç - 5.dk
OAB
0,609
0,001**
0,001**
Başlangıç - 10.dk
OAB
0,172
0,001**
0,001**
OAB
0,001**
0,001**
0,001**
OAB
0,001**
0,001**
0,001**
OAB
0,061
0,001**
0,001**
Paired Samples Test
**p<0,01
*p<0,05
İçi
Diğer grupların başlangıç ortalama arter
basıncı ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmamıştır (p=0,254; p=0,688; p>0,05).
Anestezi türlerine göre olguların 1.dakika ortalama
arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı
farklılık göstermemektedir (p>0,05) (Tablo 8). Anestezi
türlerine göre olguların 10., 15. ve 30. dakika ortalama
arter basıncı ölçümleri istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01) (Tablo 8).
Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla yapılan
olguların 10.dakika ortalama arter basıncı ölçümleri,
epidural anestezi uygulanan olguların 10.dakika ortalama
1.dakika OAB ölçümlerindeki ortalama 9,00±14,76’lık
düşüş (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı bulunurken;
başlangıca göre 5.dakika ve 10.dakika OAB
ölçümlerindeki değişimler istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 8a). Başlangıca
göre 15.dakika OAB ölçümlerindeki ortalama
ortalama 18,00±14,60’lık düşüş (p<0,01) istatistiksel
olarak anlamlı bulunurken; başlangıca göre 45.dakika
OAB ölçümlerindeki değişim ise istatistiksel olarak
anlamlı bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 8a).
1.dakika OAB ölçümlerindeki değişim istatistiksel olarak
ortalama 16,20±11,33’lük düşüş (p<0,01) istatistiksel
16,65±16,12’lik düşüş (p<0,01), 30.dakikadaki ortalama
4,75±7,30’luk düşüş (p<0,01); 5.dakikadaki ortalama
8,00±8,74’lük düşüş (p<0,01) ve 10.dakikadaki ortalama
8,05±8,88’lik düşüş (p<0,01) istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (Tablo 8a). Başlangıca göre 15.dakika
OAB ölçümlerindeki ortalama 10,55±10,22’lik düşüş
(p<0,01), 30.dakikadaki ortalama 14,70±14,49’luk düşüş
(p<0,01) ve 45.dakikadaki ortalama 15,05±15,65’lik
düşüş (p<0,01)de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(Tablo 8a).
Tablo 9: Anestezi Türlerine Göre Olguların spO2Ölçümlerine İlişkin
Değerlendirmeler
Epidural
Anestezi
(n=20)
Ort±SD
Ort±SD
Ort±SD
99,60±0,68
99,20±1,06
98,90±1,17
0,089
1.dk spO2
99,95±0,22
99,15±1,63
98,85±1,14
0,011*
5.dk spO2
99,85±0,49
99,70±0,66
98,85±1,04
0,001**
10.dk spO2
99,85±0,49
99,40±1,10
99,20±1,01
0,075
15.dk spO2
99,65±0,81
99,55±0,69
99,25±0,85
0,255
30.dk spO2
99,45±0,83
99,35±1,66
99,40±0,82
0,964
45.dk spO2
99,68±0,58
99,37±1,01
99,40±0,68
0,391
Periferik
Oksijen
Saturasyonu
Başlangıç
spO2
a
OnewayAnova Test
**p<0,01
a
p
*p<0,05
Tablo 9a: spO2 Ölçümlerine İlişkin Grup İçi Değerlendirmeleri
Grup İçi
b
Genel
Anestezi
b
p
Spinal
Anestezi
b
p
Epidural
Anestezi
b
p
Başlangıç-1.dk spO2
0,031*
0,888
0,716
0,204
0,056
0,772
0,204
0,385
0,055
0,841
0,185
0,149
0,562
0,691
0,076
0,790
0,546
0,066
PairedSamples Test *p<0,055
Anestezi türlerine göre olguların 1. ve
5.dakika spO2 ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı
farklılık göstermektedir (p<0,05) (Tablo 9). Farklılığı
yaratan grubu belirlemek amacıyla yapılan ikili
karşılaştırmalara göre; genel anestezi uygulanan
olguların 1. ve 5.dakika spO2 ölçümleri, epidural
anestezi uygulanan olgulardan anlamlı düzeyde
yüksektir (p=0,011; p<0,05). Diğer grupların 1.dakika
spO2 ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmamıştır (p=0,081; p=0,691; p>0,05).
1.dakika spO2 ölçümlerindeki ortalama 0,35±0,67’lik
artış istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,05);
5.dakika, 10.dakika, 15.dakika, 30.dakika ve 45.
dakikadaki spO2 ölçümlerindeki değişimler istatistiksel
Spinal Anestezi uygulanan olguların başlangıca
göre 1.dakika, 10.dakika, 15.dakika, 30.dakika
ve 45.dakikadaki spO2 ölçümlerindeki değişimler
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)
(Tablo 9a).
Epidural Anestezi uygulanan olguların başlangıca göre
1.dakika, 5.dakika, 15.dakika ve 45.dakikadaki spO2
ölçümlerindeki değişimler istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 9a).
Şekil 9: Anestezi türlerine göre takipteki Ortalama Arter Basıncı değişimi
Anestezi türlerine göre olguların başlangıç, 10, 15, 30
ve 45. dakika spO2 ölçümleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık saptanmamıştır (p<0,05) (Tablo 9).
Şekil 10: Anestezi türlerine göre takipteki Periferik Oksijen Saturasyonu
değişimi
-16-
TARTIŞMA
sezaryen operasyonlarındaki yenidoğanlarda NAKS 2.
saat değerini düşük bulmuştur. Abboud ve ark. (2) benzer
şekilde NAKS 2. saat değerini düşük tespit etmiştir.
Gambling ve ark. (5) ise NAKS 2. saat değerini genel
anestezi uygulananlarda spinal anestezi uygulananlardan
düşük bulmuştur. Bizim çalışmamızda epidural anestezi
uygulanan olguların 24.saat NAKS değeri diğer gruplara
göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. 2.saat NAKS
değerinin her üç grupta benzer bulunması literatür
sonuçlarıyla uyumludur. Literatürde umblikal ven kan
gazı değerlerinde farklı sonuçlar bildirilmiştir Özalevli
ve ark. (10) umblikal ven kan gazı sonuçlarını normal
düzeylerde saptamış ve olguların hiç birinde hipoksi
veya asidoz tespit etmemişlerdir. (5-13-14). Açmaz
ve ark. (8) spinal ve genel anestezi uygulamalarının
karşılaştırılmasında spinal anestezi uygulanan olguların
umblikal ven kan gazı değerlerinde asidoz tespit etmişler
ve bu sonucu annenin hipotansiyonu sonucu plasental
hipoperfüzyona bağlamışlardır. Roberts ve ark. (15)
1601 vaka üzerinde yapmış oldukları çalışmada spinal
anestezi ve kombine spinal-epidural anestezi uygulanan
olgularda epidural anestezi uygulanan olgulara göre
daha fazla fetal asidemi tespit etmişlerdir. Çalışmamızda
umblikal ven kan gazı sonuçlarında genel anestezi
uygulanan olgularda PaO2 değeri anlamlı derecede diğer
gruplara göre yüksek bulunmuştur. Bu sonuç genel
anestezi grubunda mekanik ventilasyon uygulaması ile
ilişkilendirilmiştir. Purtuloğlu ve ark. (6) genel anestezi
uygulanan annelerin bebeklerinde fetal ALT, AST, total
kortizol ve kreatin kinaz değerlerini çalışmışlar; ALT ve
total kortizol değerlerini genel anestezi grubunda daha
yüksek tespit etmişlerdir. Çalışmamızda ise yenidoğanın
4. Saat ALT değeri epidural anestezi uygulanan olgularda
diğer gruplara göre anlamlı yüksek bulunmuştur.
Bu çalışmada elektif sezaryen operasyonu
yapılacak 60 kadın olguda üç farklı anestezi yöntemi
uyguladık. Annenin tercihine göre bir gruba genel
anestezi, bir gruba spinal anestezi, bir gruba da epidural
anestezi yöntemi uyguladık. Bu üç anestezi yönteminin
anne hemodinamisine etkilerini, yenidoğanın APGAR,
NAKS, ilk beslenme saati, umbilikal ven kan gaz
değerleri, bebeğin doğum sonrası 2.saatteki kan şekeri
değeri, 4. saat AST/ALT düzeyleri, intrauterin ve doğum
sonrası 1. ve 5. dakika kalp atım sayısı üzerine etkilerini
inceledik. Literatürde yapılan çalışmalarda spinal
anestezinin annede hipotansiyon ve bradikardiye neden
olduğu bildirilmektedir.(1-4-5) Balcı ve ark.(1) spinal
anestezi grubunda kalp tepe atımını düşük bulmuştur.
Purtuloğlu ve ark.(6) ise genel ve spinal anestezi arasında
kalp tepe atımı açısından benzer sonuçlar tespit etmiştir.
Çalışmamızda genel anestezi uygulanan olguların
1.,5.,10. ve 15. dakika kalp tepe atımları epidural ve spinal
anestezi uygulanan olgulardan anlamlı derecede yüksek
bulunmuştur. Bizler genel anestezi verilen sezaryen
vakalarının kalp tepe atım yüksekliğinin endotrakeal
entübasyona bağlı sempatik aktivasyon sonucu
hemodinamik cevap olduğunu düşünüyoruz. Özellikle
spinal anesteziye bağlı sempatik blokaj sonucunda kalp
atım hızının düşmesi 5., 10., 15. dakikalarda bariz olarak
görülmektedir. Spinal anestezide sempatik blokaja bağlı
hipotansiyon beklenen bir sonuçtur (7). Benzer şekilde
literatürde spinal anesteziye bağlı hipotansiyon tespit
edilmiştir (1-3-6-8). Bizim çalışmamızda; annelerin
5.,10. ve 15. dakika sistolik arter basınçları genel anestezi
grubunda anlamlı derecede yüksek bulunurken,30.dakika
değeri spinal anestezi grubunda düşük bulunmuştur.
5., 10.,15. ve 30. dakika diastolik ve ortalama arter
basınçları spinal anestezide anlamlı derecede düşük
tespit edilmiştir. Genel anestezi uygulanan olguların
başlangıca göre 1.dakika spO2 ölçümlerindeki artış
istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunurken; 5., 10.,
15., 30. ve 45.dakikadaki spO2 ölçümlerindeki değişimler
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu farklılığın
mekanik ventilasyona bağlı olduğu sonucuna varılmıştır.
Çalışmamızda epidural anestezi uygulanan olguların cilt
insizyon –kordon klemp süreleri; genel ve spinal anestezi
uygulanan olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir. Bu
farklılık; bilindiği gibi epidural anestezinin yeterli blok
düzeyine ulaşması için beklenen süreye bağlanmıştır.
SONUÇ
Sonuç olarak; epidural anestezi grubunda
bebeğin APGAR ve NAKS değişkenleri olumlu anlamda
iyi bulundu ve bebek lehine epidural anestezinin tercih
edilmesi yorumunu getirdi. Yalnız ALT deki yükseklik bu
tercihe bir soru işareti getiriyordu. Bu bulgular eşliğinde
anne ve bebek açısından yaygın olarak kullanılan epidural
anestezinin APGAR ve NAKS değerleri yönünden de
güvenirliği tartışıldı..Bu bulgularla ilgili daha fazla
yorum yapabilmek için daha çok sayıda çalışmaya gerek
vardır.
APGAR skorları yenidoğanın genel durumu
hakkında bilgi edinmemizi sağlamaktadır. Balcı ve ark.
(1) 1. ve 5. dakika APGAR değerlerini spinal anestezi
grubunda anlamlı derecede yüksek saptamıştır. Müller
ve ark. (9) da bu sonuçlara benzer şekilde 5. dakika
APGAR değerini rejyonal anestezi grubunda yüksek
tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda da epidural anestezi
grubunda 5. dakika APGAR değerini genel ve spinal
anestezi grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek tespit
ettik. Bu sonuç yenidoğanın; genel anestezi grubunda
olduğu gibi inhalasyon ajanına maruz kalmamasına,
spinal anestezi grubunda gözlenen hipotansiyonun
görülmemesine bağlanmıştır. NAKS (Nöroadaptif
kapasite skoru) yenidoğanın pediatrist tarafından
değerlendirilmesi sonucu elde edilen; yenidoğanın
yeterli aktivitede olup olmadığını, ilaçların neden olduğu
depresif etkiyi ve adaptasyonunu göstermede APGAR
skorundan daha duyarlı bir testtir (10, 11). Karaman ve
ark. (12) genel anestezi ve epidural anestezi uygulanan
KAYNAKLAR
1. Balcı C., Toprak D., Sıvacı R.G. Elektif Sezaryen
Girişimlerinde Genel ve Spinal Anestezinin Anne ve Yenidoğan
Üzerine Etkilerinin Değerlendirilmesi. Selçuk Tıp Derg 2005;
21: 98-103.
2. Abboud T.K., Nagappala S., Murakawa K. Comparison of
the Effects of General and Regional Anesthesia for Cesarean
Section on Neonatal Neurologic and Adaptive Capacity Scores.
Anesth.Analg.1985; 64: 996-1000.
3. Tonni G., Ferrari B., De Felice C. Fetal Acid-Base and
Neonatal Status after General and Neuraxial Anesthesia
for Elective Cesarean Section. International Journal of
Gynecology and Obstetrics 2007; 97: 143-46.
-17-
10. Özalevli M., Balcıoğlu O., Ersalan B. ve ark. Elektif
Sezaryen Girişimlerde Sevofluran ve Desfluranın Yenidoğan
Üzerine Etkilerinin Karşılaştırması. Türk Anest Rean Der
Dergisi 2004; 32: 216-222.
4. Wallace D.H., Leveno K.J., Cunningham F.G., Giescke A.H.,
Shearer V.E., Sidawi J.E. Randomized comparison of general
and regional anesthasia for cesarean delivery in pregnancies
complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:
193-7.
11. Amiel-Tison C, Barrier G, Shnider SM, et al. A new
neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating
obstetric medications in full-term new-borns. Anesthesiology
1982; 56:340-350.
5. Gambling DR, Sharma SK, White PF et al. Use of sevoflurane during elective cesarean birth: a comparison with isoflurane and spinal anesthesia. Anesth Analg 1995; 81:90-95.
6. Purtuloğlu T., Özkan S., Teksöz E. ve ark. Elektif sezaryen
uygulanan olgularda genel ve spinal anestezinin maternal ve
fetal etkilerinin karşılaştırılması. Gülhane Tıp Dergisi 2008;
50: 91-97.
12. Karaman S., Akercan F., Aldemir O. ve ark. The
Maternal and Neonatal Effects of the Volatile Anaesthetic
Agents Desflurane and Sevoflurane in Caesarean Section:
a Prospective, Randomized Clinical Study. The Journal of
International Medical Research 2006; 34: 183 – 192.
7.
Reynolds F., Seed P.T. Anaesthesia for caesarean
section and neonatal acid-base status: a metaanalysis. Anaesthesia, 2005, 60, pages 636–653.
13. Abboud TK, Y. Zhu, M. Richardson et al. Desflurane; a
new volatile anesthetic for cesarean section, maternal and
neonatal effects. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:723
-726.
8. Açmaz G., Boztosun A., Yuvacı H. Is spinal anesthesia really
innocent? HealthMed 2012 6(3): 945-949.
14. Abboud TK, Swart F, Zhu Y et al. Desflurane analgesia for
vaginal delivery. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:259-261.
9. Mueller M.D., Brühwıler H, Schüpfer G.K. et al Higher
Rate of Fetal Acidemia After Regional Anesthesia for Elective
Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 1997; 90: Issue 1.
15. Roberts S.W., Leveno K.J. , Sıdawı J E., et al. Fetal
Acidemia Associated With Regional Anesthesia for Elective
Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 1995; 85(1): 79-83.
-18-
Ayşe Ece Şener ve Ark.
Klinik Araştırma
Hemşirelerin Burun Sürüntü Örneklerinde Saptanan Staphylococcus
Aureus Suşlarının Metisilin Direnci ve Slime Oluşumu
Methicillin Resistance and Slime Production of Staphylococcus
Aureus Strains Isolated From Nurse’s Nasal Swabs
Ayşe Ece Şener 1, Eren Çamur 1, Güngör Çakmakçı 1, Güzide Ece Akıncı 1
Irmak Şimşek 1, İstem Şanal 1, Ebru Evren 2
1. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem II Öğrencisi
2. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji AD.
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Hemşirelerin burun sürüntü örneklerinde
Staphylococcus aureus varlığı, metisilin direnci ve
slime oluşumunun araştırılmasıdır.
Purpose: To evaluate the presence of methicillin resistance and slime formation of nasal Staphylococcus aureus strains isolated from nurses.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 2013 yılında 122
hemşireden alınan burun sürüntü örnekleri dahil
edilmiştir. Bakteri türlerinin belirlenmesi için Koyun kanlı agar ve MacConkey agar, slime oluşumu
için Kongo kırmızılı agara ekim yapılmıştır. Metisilin direnci CLSI 2012 M100-S21 önerilerine göre
disk difüzyon yöntemi ile araştırılmıştır.
Materials and Methods: 122 nasal swab samples
taken from nurses enrolled to this study in 2013. To
identify bacterial strains samples were inoculated
onto blood agar and MacConkey agar, for slime
production, strains were inoculated onto Congo
red agar. Methicillin resistance was determined
by disc diffusion method according to CLSI 2012
M100-S21 recommendations.
Bulgular: Alınan 122 örneğin 116 (%95)’sında
üreme tespit edilmiştir. Üreyen mikroorganizmalar
sırasıyla koagülaz negatif stafilokok (KNS) (%91),
S.aureus (%2.6), KNS+S.aureus (%2.6), KNS +alfa
hemolitik streptokok (%1.7), KNS+K.pneumoniae
(%1.7) olarak tespit edilmiştir. S.aureus suşlarından sadece birinde (%17) metisilin direnci görülmüştür. Dört (%66.6) S.aureus suşu slime pozitif
olarak tespit edilmiştir. Metisiline dirençli S.aureus
suşunda ise slime pozitifliği tespit edilmemiştir.
Sonuç: Her türlü enfeksiyon kontrol önlemine rağmen sağlık çalışanlarında metisiline dirençli, slime
pozitif S.aureus taşıyıcılığına rastlanmakta ve bu
durum hastane enfeksiyonları açısından risk faktörü oluşturmaktadır.
Anahtar kelimeler: stafilokok, burun taşıyıcılığı,
metisilin direnci, slime.
Results: Bacterial growth was detected 116 (95%)
of 122 samples. The bacteria were coagulase negative staphylococci (CNS) (91%), S.aureus (2.6%),
CNS+S.aureus (2.6%), CNS +alpha hemolytic
streptococci (1.7%), KNS+K.pneumoniae (1.7%),
respectively. Only one S.aureus strain showed methicillin resistance (17%). Four (%66.6) S.aureus
strains were slime producers. Methicillin resistant
strain showed no slime production.
Conclusion: Although several infection control
practices, methicillin resistant, slime producing
S.aureus strains can be observed. This is a risk factor for nosocomial infections.
Key words: staphylococci, nasal carriage, methicillin resistance, slime.
Sorumlu Yazar: Dr. Ebru Evren
Yazışma Adres: Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. Ankara
Tel: +90 533 318 20 02
* Çalışmanın, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi XV. Çalışma Grupları Sempozyumunda 14-16 Mayıs 2013
tarihinde sözlü sunumu yapılmıştır.
** Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış
(Proje no:KA 12/284) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir.
-19-
GİRİŞ
Staphylococcus aureus; toplum ve hastane kökenli enfeksiyonların önemli sebepleri arasında yer almaktadır. Dünya çapında
antibiyotik direncinin artışı S.aureus’a bağlı
enfeksiyonların tedavisini zorlaştırmaktadır.
S.aureus’un kazanılma riskini nazal taşıyıcılığı
olanlar arttırmaktadır (1, 2). Sağlık çalışanlarının cep telefon, steteskop gibi kullandıkları
cihazlarda Staphylococcus aureus kolonize olmakla birlikte sıklıkla burun taşıyıcısı olanlar,
hastanelerdeki S. aureus, özellikle metisiline
dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) epidemilerinden büyük oranda sorumlu tutulmaktadır. Burunda kolonize olan MRSA’lar, hastanede primer olarak sağlık çalışanlarının ellerinden
bulaşmaktadır (3-5). Staphylococcus aureus‘un
nazal taşıyıcılığı stafilokokkal enfeksiyonların
patogenezi açısından önemlidir.
Bakteri sıklıkla anterior nareste bulunmakta olup hastane enfeksiyonları açısından
rezervuar oluştururlar. Burun taşıyıcılığı, özellikle epitel bariyeri geçebilen bakterinin, vücudun değişik bölgelerine taşınmasına zemin
hazırlamaktadır. Burun taşıyıcılığının mekanizması ve bu taşıyıcılığın nasıl devam ettiği
hala tartışmalı bir konudur (6, 7). Özellikle
metisilin direnci, tedavi güçlüğünün ve yüksek
morta¬litelerin önemli sebebidir (2). Staphylococcus aureus’un pek çok hastalık oluşturma
mekanizması olmakla birlikte biyofilm tabaka oluşturması önemli bir özelliğidir. Biyofilm
oluşumu, bakterinin ekstrasellüler matriksi
olan slime tabakası aracılığıyla yüzeylere tutunması ile başlamaktadır ve enfeksiyon gelişimi açısından önemli bir özelliktir. Bakterinin
biyofilm yapısı içerisinde çoğalabilme yeteneği
hem antimikrobiyallere hem de konak savunmasına dirence yol açmaktadır. Özellikle kateterize olan hastalarda ciddi sağlık sorunlarına
yol açmaktadırlar. Metisiline direnç biyofilm
fenotipini değiştirebilmektedir (2-8-11). Bu
çalışmada hastanede çalışan hemşirelerin burun sürüntü örneklerinde S. aureus varlığının
araştırılması, bu izolatlarda metisilin direnci ve
slime oluşumunun gösterilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya 2013 yılında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi’nde çalışan 18 ile 40 yaşları arasında, yoğun bakım ve
çeşitli servislerde çalışan gönüllü 122 hemşireden alınan burun sürüntü örnekleri dahil edilmiştir. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve
Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından
onaylanmıştır (Proje no:KA 12/284). Örnek
alımından önce her hemşireye bilgilendirilmiş
onam formu onaylatılmıştır. Örnek, her iki
burun deliğinden steril eküvyon ile alınmıştır,
transport besiyerine aktarılarak laboratuvara
ulaştırılmıştır. Örnekler; %5 Koyun kanlı agar,
MacConkey agar besiyerlerine ekilerek, 37
ºC’de 24 saat inkübasyon sonrası değerlendirilmiştir. Kanlı agarda Staphylococcus spp. ve
Gram negatif bakteri varlığı, MacConkey agar-
da ise Gram negatif bakteri varlığı değerlendirilmiştir. Kanlı agarda beta hemoliz yapan,
beyaz ve/veya altın sarılı pigmentli koloniler,
Gram boyama, katalaz ve koagülaz testleri ile
değerlendirilmiştir. Katalaz ve koagülaz testleri
pozitif Gram pozitif suşlar S.aureus olarak tiplendirilmiştir. Staphylococcus aureus haricindeki mikroorganizmaların identifikasyonu için
konvansiyonel yöntemler kullanılmıştır (Gram
pozitif mikroorganizmalar için; Gram boyama,
katalaz testi, koagülaz testi, Gram negatif mikroorganizmalar için Gram boyama, oksidaz testi, TSI besiyerine ekim, IMVIC testleri) Metisilin direnci CLSI 2012 M100-S21 önerilerine
göre disk difüzyon yöntemi ile araştırılmıştır.
İzole edilen suşlar Mac Farland 0.5 bulanıklık
standardına göre süspansiyon haline getirilerek
Mueller Hinton agar besiyerine (Becton Dickinson, ABD) ekilmiştir (12). Oksasilin(1 μg)
(Oxoid, İngiltere) ve sefoksitin (30 μg) (Oxoid, İngiltere) diskleri konularak 37° C’de 24
saat inkübe edilmiştir.
Oksasilin diski için ≤10 mm, sefoksitin
diski için ≤21 mm zon çapı saptanan suşlar dirençli olarak kabul edilmiştir. Slime yapımını
araştırmak için Kongo Kırmızılı agar yöntemi
kullanılmıştır (13). Besiyerine tek koloni düşecek şekilde yapılan ekimler 37° C’de bir gece
inkübe edildikten sonra, koloniler incelenerek
koyu kırmızı-siyah renkte olanlar slime pozitif, pembe renkli olanlar ise slime negatif olarak değerlendirilmiştir. Her ekimde besiyerinin
kontrolü amacıyla slime pozitif (S.epidermidis
ATCC 35984) ve slime negatif (S.aureus ATCC
29213) standart suşlar kullanılmıştır. İstatistiksel değerlendirme: Yaş değişkeni normal dağılım göstermediği için, yaş bakımından cinsiyet
grupları Mann-Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Kategorik verilerin analizinde olabilirlik oran testi (Likelihood ratio) kullanılmıştır.
İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak
kabul edilmiştir. Veri analizi SPSS 17,0 istatistik paket programı (SPSS, Version 17, Chicago
IL, USA) ile yapılmıştır. Üreyen S.aureus suş
sayısı istatistiksel açıdan az olduğu için hipotez kontrolü yapılıp ‘p’ değeri verilememiştir.
S.aureus varlığı, metisilin direnci ve slime oluşumuna ait veriler tanımlayıcı istatistiklerle ifade edilmiştir.
BULGULAR
Çalışmaya dahil olan hemşirelerin %88’i
kadın, %12’si erkek olup cinsiyet ile mikroorganizma varlığı arasında istatistiksel bir ilişki
bulunmamıştır (p=0,259). Toplam yaş ortalaması 24,7 olup, erkeklerle kadınlar arasında
yaş dağılımı bakımından istatistiksel bir fark
bulunmamıştır (p=0,373). Alınan 122 örneğin 116 (%95)’sında üreme tespit edilmiş olup
örneklerin 6’sında (%5) S.aureus üremiştir.
S.aureus haricinde üreyen mikroorganizmalar
arasında koagülaz negatif stafilokok (KNS)
(%91), KNS+S.aureus (%2,6), KNS +alfa hemolitik streptokok (%1,7) ve KNS+K.pneumoniae (%1,7) bulunmaktadır (Tablo 1).
-20-
Ayşe Ece Şener ve Ark.
Üreyen mikroorganizma
KNS
n
%
106
91,4
S.aureus
3
2,6
KNS*+S.aureus
3
2,6
KNS+AHS**
2
1,7
KNS+K.pneumoniae
2
1,7
116
100
TOPLAM
Tablo 1: Burun sürüntü örneklerinde üreyen mikroorganizmaların sayı (n) ve yüzdeleri (%)
* KNS: Koagülaz Negatif Kuagülaz
** AHS: Alfa hemolitik streptokok
Örneklerin alındığı servislere göre hemşire sayı ve yüzdeleri Tablo 2’de yer almaktadır.
Servisler “yoğun bakım ve diğerleri” olarak sınıflandırıldığı zaman her iki grupta da en fazla üreyen bakteri KNS olarak tespit edilmiştir.
Burun sürüntü örneklerinde S.aureus izole edilen hemşirelerin bulunduğu birimler kadın hastalıkları ve doğum, yoğun bakım, özel servis,
dahiliye servisi, erişkin acil olup, MRSA yoğun
bakımda çalışan hemşirenin burun sürüntü örneğinden izole edilmiştir. Mikroorganizmaların
servislere göre dağılım durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır
(p=0,626). Üreme saptanan 116 örneğin altısında (%5) S.aureus izole edilmiş olup sadece
bir tanesinde metisilin direnci (%17), beşinde
(%83) slime pozitifliği tespit edilmiştir. Slime
oluşumu, metisiline direnç görülen izolatta negatif olarak tespit edilmiştir.
n
%
Çocuk acil
8
7
Dahiliye
9
7
Erişkin Acil
14
11
Kadın doğum
6
5
Üroloji
11
9
Kalp Damar Cerrahi
10
8
Ortopedi
8
7
Pediatri
7
6
Pediatrik Kalp Damar Cerrahi
4
3
Radyoloji
1
1
Transplantasyon
2
1
Özel servis
18
15
Yoğun Bakım
24
20
TOPLAM
122
100
Tablo 2: Burun sürüntü örnekleri alınan hemşirelerin
servislere göre dağılım sayı ve yüzdeleri.
TARTIŞMA
Stafilokok türleri, bakteri kaynaklı hastane
enfeksiyonlarının önemli sebeplerinden birisidir. Stafilokoklar içerisinde önemli bir grubu
S.aureus oluşturmaktadır. Antibiyotik dirençli
stafilokoklar özellikle metisiline direnç gösterenler hastane kaynaklı enfeksiyonların asıl nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu enfeksiyonlar, morbidite ve mortalite açısından önem
kazanmaktadır. Bakteriler sağlık çalışanlarının
özellikle deri ve burun mukozasında kolonize
olarak nozokomiyal enfeksiyonlar için risk faktörü oluşturmaktadır (14, 15).Sağlık çalışanları
ile genel popülasyon arasında S.aureus burun
taşıyıcılığı açısından anlamlı bir fark tespit
edilmemekle birlikte sağlık çalışanlarda özellikle doktor ve hemşirelerde riskin daha yüksek
olduğu bildirilmektedir (16-20). Çalışmamızın
verilerine göre hemşirelerde tespit edilen burunda S.aureus taşıyıcılık oranı %5’tir. Bu oran
Türkiye ve dünya verilerine göre daha düşüktür.
Bu durumun örneklem grubumuzun sayısının
diğer çalışmalara oranla daha az olmasından
kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. MRSA
oranları 2008 EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) verilerine
göre Avrupa’da ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Yapılan çalışmalarda Türkiye’de ≥%
25 direnç olduğu bildirilmektedir (21). Diğer
çalışmalarda MRSA oranları irdelendiği zaman; 2004 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde yapılan çalışmada 144 S.aureus
suşunun 59’unda (%41) metisilin direnci tespit
edilmiştir (22). Arabacı ve Oldaçay (23) ise bu
oranı %42 olarak bildirmektedirler.
Çalışmamızın sonuçlarına göre 6 S.aureus
suşunun sadece birinde (%17) metisilin direnci
saptanmıştır. Stafilokokların virülans faktörleri
çeşitlilik göstermekle birlikte slime tabakaları
ile yüzeylere tutunabilme ve sonrasında biyofilm oluşturabilme yetenekleri özellikle
hastanede yatan hastalarda kateterle ilişkili
enfeksiyon riskini arttırmaktadır (7). Epidemiyolojik çalışmaların çoğunda slime yapımı ile
virulans arasında ilişki olduğu bulunmuştur.
Çalışmaların çoğunda MRSA’larda slime
yapımı daha yüksek oranda tespit edilirken aksi yönde veriler de mevcuttur. Ayrıca
metisilin direnci saptanan suşlarda biyofilm
oluşturan gen bölgelerindeki genetik kontrol
mekanizmalarının daha farklı olduğu bildirilmektedir (2-25-26). Jones ve arkadaşları
(24) slime yapan ve yapmayan stafilokoklarda
metisilin direncinin farklılık göstermediğini
bildirmiştir. Yaşar ve arkadaşları (27) ise slime
yapımı olmayan suşlarda metisilin de dahil
daha yüksek antibiyotik direnci saptamıştır.
Çalışmamızda metisiline dirençli S.aureus
suşunda slime yapımı tespit edilmemiştir.
Ayrıca, üreyen S.aureus suş sayısı yetersiz
olduğu için veri analizi yapılamamış olup slime
yapımı ile metisilin direnci arasında istatistiksel bir ilişki kurulamamıştır. Slime oluşumunun
tespiti; tüp metodu, doku kültür metodu, Kongo red agara ekim gibi çeşitli yöntemlerle tespit
edilebilmekte olup, bu yöntemlerin içerisinde
Kongo red agara ekim basit, ucuz, teknik
deneyime çok fazla ihtiyaç göstermemektedir.
S.aureus, hem toplum kaynaklı hem de hastane kaynaklı enfeksiyonların önemli bir sebebi olmaya devam etmektedir. Özellikle
sağlık çalışanları, etkenin bulaşmasında önemli
role sahiptir. Antibiyotiklere dirençli S.aureus
suşlarının gün geçtikçe artıyor olması endişe
vericidir.
-21-
SONUÇ
Sonuç olarak, sağlık çalışanları, burunda S.aureus taşıyıcılığı açısından risk
oluşturmaktadır. Her ne kadar çalışmamızda
bulunan S.aureus taşıyıcılık oranları daha
önceki çalışmalarda bulunan oranlara göre
daha düşük tespit edilse bile varlığının devam etmesi sağlık çalışanlarının S.aureus burun taşıyıcılığı açısından taranması gerektiğini
düşündürmektedir.
REFERANSLAR
1. Wertheim HFL, Melles DC, Wos MC et al. The
role of nasal carriage in Staphylococcus aureusinfections. Lancet Infect Dis Rev 2005; 5:751-62.
2. Pozzi C, Waters EM, Rudkin JK et al. Methicillin
Resistance Alters the Biofilm Phenotype and Attenuates Virulence in Staphylococcus aureus Device-Associated Infections. PLoS Pathogens 2012; 8:1-15.
of biofilm produced by clinical isolates of methicillin–resistance Staphylococcus aureus. Afr J Microbiol Res 2009; 3(6):330-338.
14. Sırmatel F, Zeyrek F.Y., Erkmen O.,Hastane
Kökenli Stafilokok SuşlarındaMikrodilüsyon Yöntemi
ile Antibiyotiklere Direncin Belirlenmesi. Ankem Der
2004; 18:200-204.
15. Boucher HW, Corey GR. Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. CID 2008;
46:344–9.
16. Olsen K, Sangvik M, Simonsen GS et al. Prevalence and population structure of Staphylococcusaureus nasal carriage in healthcare workers in a general population. The Tromsø Staph and Skin Study.
Epidemiol Infect 2013; 141(1):143-52.
17. Malini J, Shruti AH, PadMavathy M., et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Carriage
among the Health Care Workers in a Tertiary Care
Hospital. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2012; 6(5): 791-793.
3. Fışkırma İA, Bektaş M, Kimyon U, Ergin Ç.
Steteskoplarda metisilin dirençli Staphylococcus aureus kolonizasyonunun araştırılması. Pam Tıp Derg
2011;4:116-118.
18. Aridoğan A., Atasever L., Bal Ç. Klinik Örneklerden İzole Edilen S.aureus Suşlarının Antibiyotiklere
Dirençleri. Türk Mikrobiyol Cem Der 2004; 34:20-23.
4. Öztürk R, Ertop M, Parça O, Ergin Ç. Hastane
personellerinin cep telefonlarında Staphylococcus
aureus kolonizasyonunun araştırılması. Pam Tıp
Derg 2013;6(1):18-21)
19. Çelik İ., Cihangiroğlu M., Sevim E., Çabalak
M., Akbulut A. Sağlık Çalışanlarının Burunlarından
İzole Edilen Koagülaz Pozitif ve Negatif Stafilokolarda Metisilin Direnci ve Slime Pozitifliği. Fırat Tıp
Der 2005, 10: 123-26.
5. Gündüz T, Akgül S, Aktaş E, Saçar T. Sağlık yüksekokulu öğrencilerinde nasal Staphylococcus aureus
taşıyıcılığı. Pam Tıp Derg 2008;1(2):82-83.
6. Belkum AV, Verkaik NJ, Vogel CP et al. Reclassification of Staphylococcus aureus Nasal Carriage
Types. J Infect Dis 2009; 199:1820–1826.
7. Archer NK, Mazaitis MJ, Costerton JW, Leid JG,
Powers ME, Shirtliff ME. Staphylococcus aureus
biofilms: Properties, regulation and roles in human
disease.Virulence 2011; 2(5):445-459.
8. Podbielska A, Galkowska H, Stelmach E et al.
Slime Production by Staphylococcus aureus and
Staphylococcus epidermidis Strains Isolated from
Patients with Diabetic Foot Ulcers. Arch. Immunol.
Ther. Exp 2010; 58:321–24.
9. Thurlow LR, Hanke ML, Fritz T et al. Staphylococcus aureus biofilms prevent macrophage phagocytosis and attenuate inflammation in vivo. J Immunol
2011;186(11): 6585-96.
10. Kiedrowski MR, Horswill AR. New approaches
for treating staphylococcal biofilm infections. Ann N
Y Acad Sci 2011;1241:104-21.
11. Rezaei M, Moniri R, Mousavi SGA et al. Prevalence of Biofilm Formation Among Methicillin Resistance Staphylococcus aureus Isolated From Nasal
Carriers. Jundishapur J Microbiol 2013;6(6):e9601.
12. Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility
Testing; Twenty-Second Informational Supplement
M100-S22. CLSI, Wayne, PA, USA,2012.
13. Mariana NS, Salman SA, NeelaV, S. Zamberi S.
Evaluation of modified Congo red agar for detection
20. Kantarcioğlu A.S.,Yücel A. Hasta refakatçi ve
ziyaretçilerinden elde edilen Koagülaz Negatif Stafilokoklarda Metisiline Direnç ve Bunun Slaym Faktör Üretimi İle İlişkisinin Araştırılması. Ankem Der
2002; 16:52-55.
21. Sancak B. MRSA direnç mekanizmaları: Dünyada ve Türkiye’de Epidemiyolojisi, Ankem Der 2012;
26(Ek 2):38-47.
22. Aridoğan A., Atasever L., Bal Ç. Klinik Örneklerden İzole Edilen S.aureus Suşlarının Antibiyotiklere
Dirençleri. Türk Mikrobiyol Cem Der 2004; 34:20-23.
23. Arabaci F.E., Oldacay M. Sağlık Çalışanlarının
Burun Kültürlerinden İzole Edilen Stafilokoklarda
Metisilin Direnci ve Slime Yapımı Pozitifliği. Infek
Der 2008;22:165-68.
24. Jones JW, Scott RJD, Morgan J, Pether JVS. A
study of coagulase negative staphylococci with reference to slime production, adherence, antibiotic resistance patterns and clinical significance. J HospInfect 1992;22(3): 217-27.
25. O’Neill E, Pozzi C, Houston P et al. Association between methicillin susceptibility and biofilm
regulation in Staphylococcus aureus isolates from
device-related infections. J Clin Microbiol 2007;
45(5):1379-88.
26. Zhou S, Chao X, Fei M, Dai Y, Liu B. Analysis of
S. Epidermidis icaA and icaD genes by polymerase
chain reaction and slime production:a case control
study. BMC Infectious Diseases 2013, 13:242.
27. Yaşar K, Bilir YA, Pehlivanoğlu F, Şengöz G. Stafilokok suşlarında slaym faktör pozitifliği, metisilin
ve antibiyotik direnci. Ankem Der 2011;25: 89-93.
-22-
Özgür Haki Yüksel ve Ark.
Klinik Araştırma
Laparoskopik Ürolojide Öncü Serimize Ait Sonuçların
Literatür Eşliğinde Gözden Geçirilmesi *
Our Series of Laparoscopic Urology and Review of The Literature
Özgür Haki Yüksel ¹, Fatih Uruç ¹, Mithat Kıvrak ¹, Aytaç Şahin ¹, Ayhan Verit ¹
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
ÖZET
BSTRACT
Amaç: Laparoskopik uygulamalar; özellikle de
onkolojik ve rekonstrüktif olgular için uzun bir öğrenme eğrisi gerektirir. Bu çalışmada laparoskopik
cerrahiye ait ilk serimizin sonuçları değerlendirildi ve uroonkolojik olgular üzerinde duruldu.
Purpose: Laparoscopic applications require long
learning curve especially the oncological and reconstructive ones. ın this study we evaluated our
results of the initial series of laparoscopic surgery
and focused on the urooncologic cases.
Materyal ve Metod: Kliniğimizde Nisan 2012-Ağustos 2013 tarihleri arasında laparaskopik cerrahi
uygulanan 45 hasta (ortalama yaş:52.3, yaş aralığı:17-80) gözden geçirildi. Tamamı üst üriner sisteme ait girişimler olup; 3’ü pyeloplasti, 8’i üreterolitotomi, 12’si sımple nefrektomi, 9’u radikal
nefrektomi, 3’ü parsiyel nefrektomi, 2’side nefroüreterektomi şeklinde idi.
Materials and Methods: In our clinic between April 2012-August 2013, 45 patients (mean age; 52.3,
range 17-80) underwent laparoscopic surgery. All
procedures were related with upper urinary system
such as pyeloplasty (3), ureterolitotomy (8), simple
nephrectomy (14), radical nephrectomy (9), partial
nephrectomy (2), nephroureterctomy (3) and remaining 8 were cyst excision. The series was performed
by single surgeon via transabdominal method and
there were 7 oncological cases out of 22 (31.81%).
Bulgular: Tüm girişimlerin ortalama ameliyat
süresi 166 (60-490), onkolojik vakaların ameliyat
süresi 128 (60-450) dakika idi. Onkolojik 2 olgu
(%15.5) ve non-onkolojik 5 olgu (%16) olmak üzere toplam 7 vakada transfüzyon ihtiyacı oldu. Ortalama ameliyat süresi tüm vakalar için 5.9 (3-30)
gün iken onkolojik vakalarda 5.39 (3-23) gün idi.
Onkolojik vakaların sadece birinde masif kanamaya bağlı açık operasyona dönülürken non-onkolojik
vakalarda ; intestinal peforasyon gözlenen hasta
laparoskopik olarak; mekanik ileus gelişen hasta açık cerrahi teknik ile onarıldı. Diğer komplike
hastalar medikal tedavi ile sağaltıldı.
Sonuç: Biz iyi bir cerrahi ekip ile üst üriner sisteme ait üroonkolojik ve rekonstriktif cerrahilere
laparaskopik öğrenme eğrisinin başlarındada başlanabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Laparaskopi, Öğrenme eğrisi
Results: Average operative times were 128 (range
60-450) and 166 (range 60-490) minutes for the oncologic and entire cases respectively. Blood transfusions were needed for 7 (only one oncologic case
who underwent secondary surgery for bleeding)
patients; 2 (%15.5) and 5 (%16) respectively oncological and non-oncologıcal cases. The average
hospitalizations were 5.39 (3-23) and 5.9 (3-30)
days for the oncological and the entire ones respectively. One of the cyst excisions was complicated
with bowel perforation which was repaired laparoscopically at the second postoperative day.
Conclusion: We think that upper system urooncologic and reconstructive surgery can be initiated at
the early steps of urologic laparoscopic learning
curve via surgical team that complete basic training process of laparoscopy.
Key words: Laparoscopy, Learning curve
Sorumlu Yazar: Ayhan Verit
Yazışma Adres: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Bostancı, İstanbul
Tel: +90 535 352 24 74
* Bu çalışmanın öncü ilk örneği 4. Uluslar arası Avrasya Üroonkoloji Kongresinde, (Üsküp, Makedonya’da, 30 Ocak - 2 Şubat
2013) poster bildiri olarak sunulmuştur.
-23-
GİRİŞ
Laparoskopik cerrahilerin; daha az hastanede kalış süresi, günlük aktiviteye daha hızlı dönüş, daha iyi kozmetik sonuçlar ve açık
cerrahilerle karşılaştırıldığında benzer tedavi
etkinliği olması nedeniyle popülaritesi artmaktadır. Laparoskopinin ürolojide ilk kullanılışı
prostat kanserli hastalarda gerçekleştirilen laparoskopik pelvik lenfadenektomi ile olmuştur
(1). Böbrek cerrahisinde ilk kullanılışı ise 1990
yılında Clayman ve ark tarafından gerçekleştirilen 3 cm’lik böbrek onkositomu olan bir vakada yapılan laparoskopik nefrektomidir (2). Bir
yıl sonra da Ehrlich ve ark ilk pediatrik laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirmişlerdir (3).
Sonrasında ürolojide laparoskopik cerrahi tüm
dünyada gittikçe artan sıklıkta ve genişleyen
bir endikasyonla uygulanmaya başlanmıştır.
Lipsky 1993’de transperitoneal, Gaur 1994’de
retroperitoneal laparoskopik üreterolitotomiyi
gerçekleştirmişlerdir (4, 5). Laparoskopik pyeloplasti ise ilk kez 1993 yılında Schuessler ve
ark. tarafından uygulanmış olup başarı oranları
açık pyeloplasti ile rekabet edebilecek düzeyde olan minimal invaziv bir seçenek olarak
kullanılmaya başlanmıştır (6). Laparoskopik
adrenalektomi ise ilk kez 1992’de Gagner ve
ark. tarafından uygulanmıştır (7, 8). Görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler ve minimal
invaziv girişimlerin popüler hale gelmesiyle,
böbrek kistlerinde laparoskopik girişim tedavi
seçenekleri arasında yerini almıştır (9). Son 20
yılda baş döndürücü bir hızda üroloji pratiğine
giren laparoskopik cerrahinin en büyük dezavantajlarından biri maliyetin yüksek, öğrenme
eğrisinin uzun oluşudur. Özellikle rekonstrüktif ve onkolojik laparoskopik cerrahi oldukça
uzun bir öğrenme eğrisini gerektirir. Öğrenme
eğrisinin başında uygulanan laparoskopik ameliyatların komplikasyon oranlarının yüksek olduğu görülmüştür. Çalışmamızda üst üriner sistem onkolojik vakaların laparaskopik öğrenme
eğrisindeki yeri araştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğimizde Nisan 2012 - Ağustos 2013 tarihleri arasında 45 hastaya laparoskopik ameliyat
uygulandı. Ortalama yaşları 52.3 (17-80) olan
hastaların 1’i renal pelviste kitle, 1’i üreteral kitle; 12’si renal kitle, 12’si nonfonksiyone böbrek, 8’i üreter taşı, 3’ü üreteropelvik bileşke
darlığı, 8’i böbrek kisti nedeniyle ameliyat edildi. Laparoskopik girişimlerin tamamı transabdominal yöntemle ve tek cerrah tarafından
gerçekleştirildi. 45 vakanın 14’ü (%31.11)
onkolojik endikasyon ile yapıldı. Başlangıç
öğrenme eğrisindeki tüm bu üst renal sistem ile
ilgili olgular, onkolojik olanlar ve diğer ürolojik olgular olarak karşılaştırıldı.
Operasyon tekniği: Tüm laparaskopik girişimlere transperitoneal olarak; 70 derece
lateral dekübit pozisyonda ve 3 portla giriş
sağlandıktan sonra başlandı. Port sayısı
gereğinde arttırıldı. Laparoskopik böbrek kisti
operasyonuna kist tarafındaki kolon medialize
edilerek başlandı. Gerota fasyası açılıp kist
çevre dokulardan diseke edildi. Kist içeriği
aspire edildi. Kist açıldı ve kist duvarı normal
parankim sınırının 2-3 mm uzağından makas
ile eksize edilip çıkartıldı. Böbrek kist defekti
perirenal yağ dokusu ve surgicell ile kapatıldı.
Transperitoneal laparaskopik üreterolitotomide
kolon medialize edildikten sonra böbrek alt
polu hizasından psoas kası üzerinde üreter bulunarak askıya alındı. Ardından taş lokalize edilip; üreter taş üzerinden laparoskopik makas ile
vertikal olarak kesildi. Right angle vasıtasıyla
taş extrakte edilip porttan dışarı alındı. DJ
stent yerleştirildikten sonra üreter 4/0 emilebilir monoflaman dikiş materyali ile onarıldı.
Laparoskopik sımple ve radikal nefrektomiler
teknik olarak benzer şekilde yapıldı. Sağ nefrektomilerde portlar yerleştirildikten sonra
Toldt hattı ve triangüler hepatik ligaman kesildi. Posterior hepatik ligaman ve böbrek üzerindeki çıkan kolon uzantısı alt pol hizasına
kadar ayrılarak kolon medialize edildi. Böbrek
alt polu hizasından psoas kası üzerinde üreter
bulunarak asıldı. Ardından böbrek medialinden
superiora ilerlenerek renal hilusa ulaşıldı. İlk
önce böbrek arteri sonra veni kliplenerek kesildi (Şekil 1).
Şekil 1: Sağ transperitoneal laparoskopik radikal
nefrektomi port yerleri
Sol nefrektomilerde farklı olarak splenokolik ligaman da ayrılarak kolonun tümüyle
mediale gelmesi sağlandı (Şekil 2). Laparaskopik nefroüreterektomi vakalarına ilave port
yerleştirilerek 4 port girişiyle başlandı. Klasik
nefroüreterektomi basamaklarına ilaveten renal hilus kontrolü sağlandıktan sonra üreter
takip edilerek mesane girimine kadar serbestlendi. Ardından laparoskopik tam eksizyon
-24-
tekniği kullanılarak üreter ve mesane cuff’ı
spesmene dahil edilip işlem tamamlandı
(Şekil 3). Laparoskopik dismembered pyeloplasti operasyonlarında kolon medializasyonu
sonrası böbrek alt pol hizasından, psoas üzerinden üreteropelvik bileşke bulunduktan sonra; üreter renal pelvisten ayrılmadan spatüle
edildi. Anastamozda 4-0 emilebilir monoflaman dikiş materyali kullanıldı.
Şekil 2: Sol transperitoneal laparoskopik radikal
nefrektomi port yerleri
BULGULAR
Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi
166 (60-490) dakikaydı. Onkolojik vakaların
ortalama ameliyat süresi 128 (60-450) dakika
idi. Hastaların 14’ü (% 31.1) onkolojik vaka
idi. Bu olguların 3’üne nefroüreterektomi;
2’sine parsiyel nefrektomi ve 9’una radikal nefrektomi yapıldı. Parsiyel nefrektomi olguları
off-klemp (noniskemik) olarak gerçekleştirildi.
Onkolojik olguların birinde masif kanamaya
bağlı açık operasyona dönülürken; birinde de
postoperatif dönemde solunum sıkıntısı ve
minimal plevral effüzyon (pulmoner emboli?)
nedeniyle hastanede yatış süresi uzamıştır.
Onkolojik serinin ortalama yatış süresi 5.39
(3-23) gün idi. Sadece 2’sinde (% 15.5) peroperatif ve postoperatif dönemde transfüzyon
ihtiyacı oldu ve ortalama 1,1 (1-2) günde mobilize edildiler. Ameliyat sonrası dönemde ağrı
kesici olarak 2.3 (1-4) gün nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanıldı. Hastaların sondası ortalama 2 (1-3) günde, dreni ise 4 (2-7) günde
çekildi.
Onkolojik olmayan olgularda ortalama
hastanede kalış süresi 5.9 (3-30) gündü. 2
hastada postoperatif dönemde enfeksiyon; bir
hastada trokar yerinde kanama; bir hastada
intestinal perforasyon; bir hastada mekanik
ileus; bir hastada da pulmoner emboli gözlendi. İntestinal peforasyon gözlenen hasta laparoskopik olarak; mekanik ileus gelişen hasta
açık cerrahi teknik ile onarıldı. Diğer komplike
hastalar medikal tedavi ile sağaltıldı. Toplam
5 (% 16) hastaya peroperatif ve postoperatif
dönemde kan transfüzyonu yapıldı. Mobilizasyon süreleri, nonsteroid antiinflamatuar ilaç
kullanım süreleri, sondalı kalma süreleri ve dren
alınma zamanları arasında onkolojik seri ile
kıyaslandığında anlamlı farklılık gözlenmedi.
TARTIŞMA
Şekil 3. Sol transperitoneal laparoskopik nefroüreterektomi için hasta pozisyonu, trokar yerleşim ve büyüklükleri
Son yıllarda laparoskopik cihazların ve
teknolojinin gelişmesiyle genitoüriner problemlerin tedavisinde laparoskopi önemli bir yer
tutmaya başlamıştır. Genel olarak laparoskopik
cerrahilerden sonra hastaların rehabilitasyonu
daha çabuk olmaktadır. Hastaların ağrı kesici
ihtiyacı azalmakta, mobilizasyonları ve oral
beslenmeye geçmeleri daha erken dönemde
olmaktadır. Böylece hastanın hastanede kalış ve
günlük aktiviteye dönüş süresi kısalmaktadır.
Transperitoneal yaklaşımların avantajı; daha
geniş çalışma alanı sunması, belirgin anatomik sınırlar olan dalak, karaciğer ve kolon
gibi organların varlığı, port yerleri arasındaki
mesafe yeterli olduğu için daha iyi manevra
kabiliyeti sağlamasıdır. Retroperitoneal yaklaşımlarda genelde hastanede kalış süresi ve
komplikasyon oranları daha düşük olmasına
rağmen sınırlı, dar bir alanda çalışma zorluğu
vardır. Ayrıca retroperitoneal girişimler batın
cerrahisi geçirenlerde rahatlıkla uygulanabilmekte ve daha erken pedikül kontrolü
sağlanabilmektedir. Kliniğimizde öğrenme eğrisini içeren 45 hastalık serimizde transperi-
-25-
toneal yöntemi tercih ettik. Ameliyat süresinin öğrenme eğrisi üzerinde temel belirleyici
kriter olmayacağı açıktır. Ancak vaka sayısı
arttıkça ameliyat süresinin azaldığı ve belirli
bir sayının üzerinde sabit kaldığı gözlenmiştir
(10). Gill ve ark. tek cerrah tarafından yapılan
100 laparaskopik nefrektomi olgularında ilk 50
olgunun ortalama ameliyat süresinin 175 dakika ikinci 50 vakanın ortalama ameliyat süresinin 163 dakika olduğunu saptamışlardır (11).
Kanno ve ark. operasyon süresi kısaldıkça intraoperatif komplikasyon oranınında azalma
olduğunu bildirmişlerdir (12). Bizim serimizde
tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi 166
(60-490) dakikaydı. Onkolojik vakaların ortalama ameliyat süresi 128 (60-450) dakika idi.
Kan kaybı yine öğrenme süreci içerisinde
önemli bir belirleyici olabilir. Ancak geniş
sayılı çalışmalarda bu durum farklılık arzetmektedir. Bizim çalışmamızda onkolojik serilerde transfüzyon ihtiyacı %15.5; onkolojik olmayan vakalarda ise % 16 olarak saptandı.
Laparoskopik öğrenme eğrisindeki vaka
sayısı tartışmalıdır. Phillips ve ark. ilk 20 olgudan sonrası operasyon süresinin azaldığını
saptamışlardır (10). Vallancien ve ark. 1311
olguluk geniş sayılı ve çeşitli cerrahi tiplerini
barındıran (örneğin nefrektomi, sistektomi,
prostatektomi, vb) çalışmalarında cerrahi tipe,
zorluk derecesine bağlı olarak farklı sayılar
gerektiğini ancak etiyolojiye bağlı çevre dokulara yapışık olgular göz önüne alınarak
minimum 50 vakanın ilk öğrenme eğrisi için
ye-terli olduğunu bildirmişlerdir (13). Gill
ve ark. laparaskopik öğrenme eğrisi sonrası
komp-likasyonların
%34’lerden
%4’lere
olacak şekilde dramatik olarak azaldığını
göstermişlerdir (14-15). Ancak diğer bir
çalışmada artan deneyimle komplikasyon
oranı, transfüzyon oranı, açık operasyona geçiş
oranı, ve kan kaybı arasında ciddi farklılık
saptanmamıştır. Bu farklılığın sadece acemi ve
deneyimli grup arasındaki kan kaybı ve transfüzyon ihtiyacında olduğu saptanmıştır (10).
Johns Hopkins Hastanesi’nde 12 yılda yapılan
2775 laparoskopik girişimin değerlendirildiği
bir çalışmada ise %22,2’lik nispeten yüksek bir komplikasyon oranı görülmüştür (16).
150 hastayı içeren ve tamamı transperitoneal
yöntemle yapılan bir diğer çalışmada ortalama ameliyat 187.6 +/- 46.56 dakika olarak
saptanmıştır. 10 gruba ayrılarak yapılan bu
çalışmada ilk 3 grup acemi sonraki 7 grup
deneyimli cerrahlarca yapılmıştır. İntraoperatif
komplikasyon ilk 3 grupta %13.3 deneyimli
grupta %8.6 olarak bulunmuştur. Postoperatif
komplikasyon ilk 3 grupta %8.9 sonraki 7 grupta %9.5 olarak saptanmıştır. Önemli farklılık kan
kaybı ve transfüzyon oranlarında saptanmıştır
(236.4 +/- 41.85 mL vs 191.5 +/- 21.9 mL,
17.8% vs 4.8%, sırasıyla). Bu çalışma deneyim
için 15 vakanın yeterli olduğunu saptamıştır
(17). Yukarıdaki çalışmalara bakıldığında laparoskopik öğrenme eğrisi üzerinde tam bir fikir
birliği olmadığı açıktır. Laparoskopik deneyim vaka sayısı ve komplikasyon oranlarıyla
ilişkilendirilmeye çalışılsa da bununla ilişkin
farklı merkez ve çalışmaların farklı sonuçlar
doğurduğu gözlemlenmektedir. Ayrıca hangi
vakalarla başlanması ve idamesi konusunda
da net bir fikir birliği yoktur. Biz laparoskopik
öğrenme sürecinde üst üriner sistemdeki
onkolojik olan ve olmayan Ürolojik olgu serilerini karşılaştırdık; her iki serinin komplikasyonlar açısından çok da farklı olmadığını
gözlemledik. Bu neden ile öğrenme eğrisinin
başlangıcında da renal onkolojik olguların
laparoskopi endikasyonundan dışlanmaması
görüşündeyiz. Radikal sistektomi ve prostatektomi gibi laparoskopik olarak daha üst düzey
tecrübe isteyen kanser olgularının sonraya
bırakılması düşüncesini korumaktayız.
KAYNAKLAR
1. Griffith DO, Schussler WW, Vancaille TH. Laparoscopic lymphadenectomy: A low morbidity alternative forstaging pelvic malignancies. J. Endourol
1990;4: 84-86.
2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparoscopic nephrectomy: Initial case report. J Urol
1991;146: 278-282.
3. Ehrlich RM, Gershman A, Mee S et al. Laparoscopic nephrectomy in a child: Expanding horizans
for laparoscopyin a pediatric urology. J Endourol
1992;6: 463- 465.
4. Keeley FX, Gıalas I, Pıllaı M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: The Edinburgh experience. BJU International 1999;84:
765-769.
5. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane
AS, Shah BC. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for multiple upper mid ureteral calculi. J Urol 1994;151:1001-1002.
6. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV et
al. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol
1993;150:1795-1799.
7. Pugliese R, Boniardi M, Sansonna F, Maggioni
D, De Carli S. Outcomes of laparoscopic adrenalectomy. Clinical experience with 68 patients. Surg
Oncol 2008;17: 49-57.
8. Lezoche E, Guerrieri M, Crosta F, Paganini A,
D’Ambrosio G. Perioperative results of 214 laparoscopic adrenalectomies by anterior transperitoneal
approach. Surg endosc 2008; 22: 522-526.
9. Nieh PT, Bihrle W. Laparoscopic marsupialization of massive renal cyst. J Urol 1993;150: 171-173.
10. Phillips J, Catto JW, Lavin V, et al. The laparoscopic nephrectomy learning curve: A single centre’s development ofa de novo practice. Postgrad
Med J 2005;81:599–603.
11. Gill IS, Meraney AM, Schweizer DK, et al.
Laparoscopic radical nephrectomy in 100 patients:
A single center experience from the United States.
Cancer 2001;92:1843–1855.
-26-
12. Kanno T, Shichiri Y, Oida T, et al. Complications and the learning curve for a laparoscopic
nephrectomy at a single institution. Int J Urol
2006;13:101–104.
15. Gill IS, Sung GT, Hobart MG, et al. Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract
transitional cell carcinoma: The Cleveland Clinic
experience. J Urol 2000;164:1513– 1522.
13. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H, et al.
Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: Review of 1,311 procedures at a
single center. J Urol 2002;168:23–26.
16. Permpongkosol S, Link RE, Su LM et al. Complications of 2,775 urological laparoscopic procedures: 1993 to 2005. J Urol 2007; 177:580-585.
14. Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, et al.
Complications of laparoscopic nephrectomy in
185 patients: A multiinstitutional review. J Urol
1995;154:479–483.
17. Jeon SH, Han KS, Yoo KH, Choe BK, Seo IY,
Lim JS, Ono Y. How many cases are necessary to
develop competence for laparoscopic radical nephrectomy? J Endourol 2009; 23:1965-1970
-27-
Derleme
Torakolomber Geçiş Sendromu
Thoracolomber Junction Syndrome
İlknur Aktaş 1, Kenan Akgün 2
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Arş. Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul
2. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul
ÖZET
GİRİŞ
Torakolomber Geçiş Sendromu (TLGS) torakolomber bileşkenin disfonksiyonu sonucu oluşan
tüm ağrılı durumları kapsar. Klasik tanımı Maigne tarafından yapılmıştır. En sık T11-T12, T12-L1
seviyelerinde patoloji görülse de T10-L2 seviyeleri de etkilenebilir. Ağrı dağılımı ve klinik bulgular
T12 ve L1 spinal sinir köklerinin dalları ile ilgili
olarak bel, kasık veya kalça bölgesinde hissedilir.
Klinik tablonun çeşitliliği nedeniyle pek çok hastalıkla karışıp yanlış tanı ve tedaviler alabilir. Tanı
klinik değerlendirme ile konur. Bu makalede TLGS
tanı ve tedavisi ile ilgili ayrıntılı bilgi verilecektir
ve konu ile ilgili literatür gözden geçirilecektir.
Spinal geçiş bölgeleri, mobilite dereceleri ve posterior yapıları farklı olan iki ayrı
spinal bölgenin birleşim yerinde yer alırlar.
Serviko-oksipital, serviko-torasik, torakolomber ve lumbo-sakral geçiş bölgeleri vardır. Aynı
bölgedeki vertebralar benzer özellikler taşırken
geçiş bölgesinde yer alan vertebra iki ayrı bölgenin özelliklerini taşır. Bu geçiş bölgelerindeki
disfonksiyon, geçiş bölgesi sendromuna neden
olmaktadır. Bu sendrom ipsilateral faset eklem
hassasiyeti ve sellülotenoperiosteomiyaljik
(anglosakson literatüre göre dermatomal-miyotomal-sklerotomal) bulguları içerir. Torakolomber Geçiş Sendromu (TLGS) torakolomber
bileşkenin disfonksiyonu sonucu oluşan tüm
ağrılı durumları kapsar. Klasik tanımı Maigne
tarafından yapılmıştır. T10-L2 seviyelerini ilgilendirse de en sık T11-T12, T12-L1 seviyeleri
söz konusudur. Buradaki patolojiyi Maigne;
ağrılı minör vertebral bozukluk; karyopraktırlar, subluksasyon, osteopatlar ise somatik disfonksiyon olarak tanımlamaktadır (1-4). TLGS
sıklıkla lumbosakral veya sakral bölge kaynaklı bel ağrılarının ayırıcı tanısında düşünülmesi
gereken bir sendrom olarak karşımıza çıkar (1).
Bel ağrısının yanısıra alt abdominal ağrı, yalancı kalça ağrısı, pubik hassasiyet ve iritabıl
kolon semptomları görülebilir (3). Bu çeşitli
klinik tablolar hastaların yanlış tanılar almalarını, tedavi sürecinin uzamasını ve gereksiz
operasyonlara kadar giden bir süreci başlatabilmektedir.
ANATOMİ
Anahtar Kelimeler: Torakolomber geçiş, bel ağrısı, kalça ağrısı.
ABSTRACT
Thoracolomber junction syndrome (TLJS)
consists of all the painfull conditions caused by
dysfunction of thoracolomber junction. The classical definition was made by Maigne. The pathology
is most frequently seen inbetween the levels of of
T11-12 and T12-L1, T10-L2 level can be effected.
Distrubution of pain and clinical findings would be
felt lombar, groin and thorachanteric region due
to the branches of T12-L1 spinal roots. Due to the
diversity of clinical manifestations it may be misdiagnosed and mistreated because of confusions experienced in differential diagnosis. The diagnosis
is made by clinical evaluations. In this article detailed informataion about diagnosis and treatment of
TLJS will be with the review of the current literature.
Keywords: Thoracolomber junction, backpain, hip
pain.
Sorumlu Yazar: İlknur Aktaş
Tel: +90 533 714 63 52
-28-
Torakolomber bileşkedeki vertebralar
hem torakal hem de lomber özelliği gösterir.
Torasik artiküler çıkıntılar frontal planda iken,
lomber bölgede sagittal plandadır. Bu oriyentasyon nedeniyle torasik omurga rotasyona
imkan vermesine karşın lomber bölgede rotasyon kısıtlıdır. Ancak torasik vertebralarda
kotlar nedeniyle rotasyon engellenir (4-5). Bu
durumda lateral fleksiyon ve rotasyon en büyük oranda torakolomber bileşke seviyesinde
gerçekleşir. Bu nedenle rotasyonel zorlanmalar
TLGS’nun etyolojisinde önemli yer tutar. Bu
anatomik yatkınlık nedeniyle kompresyon kırıklarına da bu bölgede sık rastlanır (6). Ağrı
dağılımı ve klinik bulgular T12 ve L1 spinal
köklerin dalları ile ilgidir. Spinal sinir kökleri
intervertebral forameni terk ettikten sonra ventral ve dorsal dallara ayrılır (7, 8 ). T10 ve T11
ventral dallar interkostal sinirleridir, abdominal
duvarda son bulurlar. T12 ve L1 ventral dallar
İlknur Aktaş ve Kenan Akgün
subkostal ve iliohipogastrik sinirlerdir, abdominal duvarın alt bölümünü ve kasık bölgesi
derisini, üst bacak iç yüzünü innerve eder. Pseudovisseral ağrı ve kasık bölgesi bulgularından
sorumludur. Bu sinirlerden ayrılan perforan lateral kutanöz dal kalçanın lateral yüzeyine dal
verir ve pseudotorakanterik ağrıdan sorumludur (8, 9). Posterior dal medial ve lateral dallara ayrılır. Medial dal motor daldır ve multifidus
ve interspinöz kasları innerve eder. Lateral dal
üst gluteal ve alt lomber subkutanöz dokuları
ve apofizer eklemler ile supra ve interspinöz
ligamanları innerve eder. Verdiği kutanöz dallar lomber fasyayı deler, subkutanöz dokuda
seyreder ve alt lomber bölgenin ve gluteal bölgenin derisinde sonlanır. Alt lomber ve krestal
bölge ağrılarından sorumludur (1, 10).
Ağrı, uyluğun lateral tarafına lokalizedir ve
bazen kasığa yayılabilir. Kalça periartri, siyatalji, hatta meralgia parestetikayı taklit edebilir
(20, 21). Bel ağrısı ile olabildiği gibi tek başına
da görülebilir. Olgular yürümekle kötüleşen
kalça ağrısından şikayet eder. Bu şikayetler
genellikle kalça patolojilerini akla getirir. Fizik
muayenede kalça hareketleri ağrılı ve kısıtlıdır.
Çoğu olguda büyük torakanter palpasyonu
ile ağrı provake edilir ve genellikle torakanterik bursit tanısı alır (22-25). TLGS da hastalar alt abdomen, kasık ve testislerde ağrıdan
yakınabilir. Kasık ağrısından subcostal veya
iliohipogastrik sinir sorumludur. Ağrı derin,
keskin karakterde, hafif veya şiddetli olabilir.
Tekrarlayıcı karakterdedir. Visseral patolojileri
taklit edebilir (26). Meteorism sıklıkla görülür.
Genellikle bel ağrıları ile aynı anda görülür, tek
başına da olabilir. Mekanik faktörler ağrıyı tetikler (ani rotasyonel hareketler) ancak hastalar çoğu zaman bunun farkında olmazlar. Bu
şikayetler nedeniyle intestinal, ürolojik, testiküler ve jinekolojik hastalıklar ile ilgili yanlış
tanılar alabilir ve tanı koymak amacıyla sayısız
tanı yöntemlerine başvurulabilir ve hatta cerrahi operasyonlar yapılabilir (16-26-29). Bu bulgular dominant olduğunda hasta bel ağrısından
yakınmayabilir (13, 16).
KLİNİK
Torakolomber bölgeden kaynaklanan
refere ağrı bu sinirlerin kutanöz dağılımı ile
ilgili olmakla beraber derinde hissedilir (1).
Bel ağrısı en sık görülen yakınmadır. Klinik
tablodan T11, T12, L1 veya L2 seviyelerine
ait sinirlerin posterior dalları sorumludur. Ağrı
alt lomber, iliak krest bölgesi, gluteal bölge ve
sakroiliak eklem üzerinde yoğunlaşır. Lumbosakral bölge ağrıları ve sakroiliak eklem
ağrısı ile sıklıkla karıştırılır. Unilateraldir bazen bilateral de olabilir (10-11). Genellikle
kronik ve mekanik karekterlidir. Lomber bölge
hareketleri kısıtlıdır. Akut formu genellikle
rotasyonel hareketler sonrası başlar. Ayakta dururken karşı tarafa lateral fleksiyonla ağrı
artar (11-13). Hastalar genellikle torakolomber
ağrıdan şikayet etmezler. TLGS sıklıkla 50 yaş
üzeri popülasyonda görülür (1-5). Bunun nedeni paravertebral kas kuvvetinde azalmanın
yanısıra, o bölgedeki dejeneratif sürece bağlı
disfonksiyon olabilir (1-4). Lateral fleksiyon ve
rotasyon en büyük oranda torakolomber bileşke
seviyesinde gerçekleştiği için rotasyonel zorlanmalar etiyolojide önemli yer tutar (9-12). Torakolomber bölgenin pivotal bölge olarak rol alıp
omurgaya ekstansiyonda rotasyonel yüklenme
yapan futbol, atletizm, hokey gibi sportif faaliyetlerle uğraşanlarda TLGS bildirilmiştir (15).
Torakolomber bölgedeki faset eklemlerden
kaynaklanan bel, kalça ağrısı yaygın olmasına
rağmen sıklıkla lomber bölgedeki patolojik
değişikliklere bağlanmakta ve olguların yanlış
tanı alması ve uygun olmayan yöntemlerle
tedavi edilmesine neden olmaktadır (12-15).
Maigne’nin klasik çalışmasında bel ağrısı ile
başvuran 350 hastanın % 40’ında ağrı torakolomber kaynaklı olarak bildirilmiştir (1).
TANI
Alt torakal üst lomber bölgeye ait direk radyolojik görünütüleme, tomografi ve manyetik
resonans görüntüleme sonuçları genellikle
normaldir. Lumbosakral bölgedeki radyolojik anormallikler tanının karışmasına neden
olur ve sıklıkla da bel ağrısının nedeni olarak
görülürler. Ancak ayırıcı tanı için önemlidir.
Tanı klinik olarak konur. Klasik bulguları pozitif iliak krest nokta testi, pozitif deri yuvarlama testi, torakolomber bileşkedeki spinöz
proçesler üzerinde ağrı, tutulan faset eklemi
üzerinde ağrıdır. Tanı lokal anestetik kullanılarak yapılan periapofizyal eklem bloğu ile
doğrulanır (1-2-3). Torakolomber bölgeden
kaynaklanan ağrıyı doğrulamak için beş faktör
tanımlanmıştır (1-5).
1. İliak krest nokta bulgusu: Etkilenen spinal
sinirin posterior dallarının kutanöz yayılımı ile
uyumlu olarak iliak krest seviyesinde lokalize
bir noktada ağrı ve derin hassasiyet bulunur. Bu
noktanın presyonu ile hastanın yakınmalarına
benzer keskin bir ağrı meydana gelir. Bu bulgu
için çok dikkatli ve tam bir lokalizasyon gerekir. Genellikle orta hattın 7-8 cm lateralindedir.
2. Deri yuvarlama testi. Muyane eden elin
baş-parmak ve ikinci parmakları arasına deri
ve subkutan dokunun katları dikkatlice alınıp
yuvarlandığında, iliak krest ve gluteal bölgedeki subkutan dokuların ve derinin hipersensivitesi ve kalınlaşması görülür.
Akgün ve ark. tarafından yapılan diğer
bir çalışmada da yine mekanik bel ağrısı ile
polikliniğe başvuran olgular arasında % 39,6
oranında ağrı TLGS‘ye bağlı bulunmuştur (19).
Yalancı kalça ağrısı uyluğun lateral tarafına
lokalizedir ve bazen kasığa yayılabilir. Subkostal veya iliohipogastrik sinirin lateral kutanöz
dalı, bazı olgularda da kutanöz dorsal sinirden
ayrılan bir dal, büyük torakantere dal verir.
3. Torakolomber bölgedeki spesifik seviye
tutulumunun klinik bulguları. Hasta yüzükoyun muayene edilir. Spinöz proçeslerin lateral
-29-
kısmından dik olarak basınç uygulanır. Vertebraya uygulanan bu rotasyonel kuvvet ağrı
oluşturur.
lardan yararlanarak kör olarak da yapılabilir.
Anestezik madde spinöz proçesin 1 cm lateraline enjekte edilir. İğne burada 1 dakika tutulur.
İliak krest nokta bulgusu ve deri yuvarlama testi
bulgusunun kaybolması beklenir; kaybolmazsa
iğne yeri değiştirilir (Şekil 2). Muayene 2 ya
da 3 segmentte disfonksiyon ortaya koymuşsa
bunların hepsine enjeksiyon gerekebilir (1-5).
4. Faset eklemlerin palpasyonu. Tanıyı doğrulamak için faset eklemlere uyan bölgede derin palpasyonla hassasiyet ortaya çıkarılmaya
çalışılır. Spinöz proçesin yaklaşık 1 cm lateraline direk olarak derin ve dik bir basınç
uygulanır.
TEDAVİ
Olguların çoğunda etkilenmiş segmentin
mobilizasyonu ve manipulasyonu yeterlidir
(Şekil 3). At binme pozisyonunda rotasyon
oluşturan teknik, oturma pozisyonunda yapılan
diz tekniği ve sırtüstü yatışta yapılan epigastrik teknik en faydalı manipulasyon manevralarıdır. İlgili faset ekleme uzun etkili kortikosteroid enjeksiyonları bazen manipulasyonun
yerine geçebilmektedir. İki hafta aralıklarla
2 veya 3 enjeksiyon iyi sonuçlar vermektedir. Manipulasyon ve enjeksiyon kontrendike
olduğu zaman elektroterapi çok yararlıdır
(1-5). İyontoforez yada bu bölgeye lokal enjeksiyonlar yapılabilir. Medikal tedavi sınırlı
sürelerde etkili olabilir. Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi özellikle de rotasyonel hareketlerden kaçınılması çok önemlidir.
Hastaların çok iyi egzersize edilmesi gerekir.
Bel fleksibilitesini artırıcı ve uyluk kaslarını germeye yönelik egzersizler yanında gövde kaslarını kuvvetlendiren egzersizler, denge
ve proprioseptif egzersizler uygulanmalıdır
(30). İnatçı olgularda radyofrekans elektrokoagülasyon ve/veya tutulan apofizyal eklemin
cerrahi denervasyonu, cerrahi kapsülektomi
diğer tedavi modaliteleri içinde yer alır (31).
Şekil 1. Torakal 12 sağ periapofizyal faset eklem lidokain
enjeksiyonu.
KAYNAKLAR
1-Maigne R. Low back pain of thoracolumbar origin. Arch Phys Med Rehabil 1980;61:389-395.
Şekil 2. Deri yuvarlama testi.
2-Maigne R. Transitionalzone syndrome. In Maigne
R (ed.): Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin-a Manual Medicine Approach. Williams
and Wilkins, Baltimore 1996:418-420
3-Maigne R. Thoracolumbar junction syndrome. In
Maigne R (ed.):Diagnosis and Treatment of Pain
of Vertebral Origin-a Manual Medicine Approach.
Williams and Wilkins, Baltimore 1996:411-416.
4-Maigne R. Low back pain of thoracolumbar origin (T11-T12-L1) (Maigne). In Maigne R
(ed.):Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral
Origin-a Manual Medicine Approach. Williams and
Wilkins, Baltimore 1996:308-320.
5-Maigne R. Segmental vertebral cellulotenoperiosteomyalgic syndrome.In Maigne R (ed.):Diagnosis
and Treatment of Pain of Vertebral Origin-a Manual Medicine Approach. Williams and Wilkins, Baltimore 1996:109-121.
Şekil 3. Torakolomber bölgeye ani itmali teknikle manupilasyon uygulaması.
5. Tanısal blok. Torakolomber bölgeden iliogluteal bölgeye yayılan ağrının doğrulanması
için ağrılı faset eklemlerin etrafına lokal anestetik enjeksiyonu yapılır (Şekil 1). Bu enjeksiyonlar floroskopi veya ultrasonografi eşliğinde
de yapılabildiği gibi anatomik referans nokta-
6. Shirado O, Kaneda K, Tadano S, Ishikawa H,
McAfee PC, Warden KE.Influence of disc degeneration on mechanism of thoracolumbar burst fractures.Spine. 1992;17(3):286-92.
-30-
İlknur Aktaş ve Kenan Akgün
7. Maigne R. Trigger point of the posterior il¬iac
crest: Painful ileolumbar ligaments in¬sertion for
cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study,
Arch of Phys Med and Rehabil 1991; 72:734-737.
20. Aktas İ, Akgün K.,Sarıdoğan M. Kalça ağrısı
olan bir olgu eşliğinde torakolomber geçiş sendromu: 5. Türk romatoloji kongresi. 27-31 mart 2012
Antalya Turkey.
8. Rageot E.[Syndrome of the posterior branches
of spinal nerves. Anatomic, symptomatologic and
therapeutic basis] J. Chir (Paris). 1982; 119 (8-9):
517-22
21. Russell AS.Pseudotrochanteric bursitis in the
differential diagnosis of lateral hip pain.J Rheumatol. 1992;19(10):1648.
9. Lee CH, Dellon AL.Surgical management
of groin pain of neural origin.J Am Coll Surg.
2000;191(2):137-42
10. Maigne R. Diagnosis and treatment of pain
of vertebral origin. A manual medicine approach.
Baltimore:Williams& Wilkins, 1996:411-417.
11. Maigne R. Dorsolumbar origin of certain low
lumbalgias. Role of interapophyseal articulations
and of the posterior branches of spinal nerves.Rev
Rhum Mal Osteoartic. 1974;41(12):781-789.
12. Maigne JY, Lazareth JP, Maigne R. Anatomical
study of the cutaneous innervation of the lumbosacral region. Application to the physiopathology
of certain lumbalgias. Rev Rhum Mal Osteoartic.
1988;55(2):107-111.
13. Aizawa Y, Kumaki K. The courses and the
segmental origins of the cutaneous branches
of the thoracic dorsal rami.Kaibogaku Zasshi.
1996;71(3):195-210.
14. Sebastian D. Thoracolumbar junction syndrome; A Case report. Physioter Theory Pract
2006;22:53-60.
15. Joseph D. Fortin, DO.Thoracolumbar Syndrome in Athletes: A Case Report2003;6:373-375.
22. Traycoff RB.. “Pseudotrochanteric bursitis”:
the differential diagnosis of lateral hip pain.J Rheumatol. 1991;18(12):1810-1812
23. Maigne R, Maigne JY.[Syndrome of perforating
lateral branches of the subcostal and ilio-hypogastric nerves. An unrecognized cause of hip pain]Rev
Rhum Mal Osteoartic. 1986;53(5):307-311.
24. Touzard RC, Maigne JY, Maigne R, Doursounian L. Pain in the trochanteric region caused by
tunnel compression of the lateral cutaneous perforating branch of the ilio-hypogastric nerve. Indications for neurolysis.Chirurgie 1989;115(4-5):287291.
25. Dias Filho LC, Valenca MM, Guimaraes Filho FA, Medeiros RC, Silva RA, Morais MG, Valente FP, Franca SM. Lateral femoral cutaneous
neuralgia: an anatomical insight.Clin Anat.2003
;16(4):309-316.
26. Maigne JY, Maigne R, Guerin-Surville H. Anatomic study of the lateral cutaneous rami of the
subcostal and iliohypogastric nerves..Surg Radiol
Anat. 1986;8(4):251-256.
27. Mollica Q, Ardito S, Russo TC.Pseudovisceral
pain due to posterior joint pathology in the
dorsolumbar spine.Ital J Orthop Traumatol
1986;12(4):467-471.
16. Öztürk G. Geler Külcü D., Aydoğ E. Torakolomber Geçiş Sendromu: Olgu sunumu. J PMR Sci
2013; 16: 126-129
28. Doubleday KL, Kulig K, Landel R.Treatment of
testicular pain using conservative management of
the thoracolumbar spine: a case report.Arch Phys
Med Rehabil.2003 ;84(12):1903-1905.
17. Kathryn L. Doubleday, MPT, OCS, Kornelia
Kulig, PhD, PT, Robert Landel, DPT, OCS Treatment of Testicular Pain Using Conservative Management of the Thoracolumbar Spine: A Case Report. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1903-1905.
29. Gozon B, Chu J, Schwartz I. Lumbosacral radiculopathic pain presenting as groin and scrotal
pain: pain management with twitch-obtaining intramuscular stimulation. A case report and review of literature.Electromyogr Clin Neurophysiol.
2001;41(5):315-318.
18. Soo-Ryu Kim, Min-Ji Lee, Seung-Jun Lee,
Young-Sung Suh*, Dae-Hyun Kim, Ji-Hee Hong.
Thoracolumbar Junction Syndrome Causing Pain
around Posterior Iliac Crest: A Case Report Korean J Fam Med. 2013;34:152-155.
30. Doubleday KL, Kulig K, Landel R.Treatment of
testicular pain using conservative management of
the thoracolumbar spine: a case report.Arch Phys
Med Rehabil.2003 ;84(12):1903-1905.
19. Akgun K, Aktas I, Cakmak B. Importance of the
thoracolumbar junction (Maigne) syndrome in low
back pain. 5th Congress of The European Federation of IASP 13-16 September 2006 Istanbul Turkey.
-31-
31. Maigne R, Le Corre F, Judet H. Low back
pain of dorse-lumbar origin: surgical treatment of posterlor articularcapsule excision (author’s transl). Nouv Presse Med 1978
;7(7):565-568.
Editöre Mektup
MERS CoV Enfeksiyonu
MERS CoV Infection
Servet Öztürk 1, Özlem Özsoy Alıcı 1, Canan Ağalar 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hast. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
ÖZET
GİRİŞ
‘Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus’ (MERS-Cov) adını Ortadoğu ülkeleriyle bağlantılı vakalardan alan, daha çok erişkin ciddi alt
solunum yolları enfeksiyonu ile seyreden Coronavirüs ailesinin yeni üyesidir. Birçok kanıt, bu virüsün
hayvan orjinli olduğunu desteklemektedir. MersCov ilk olarak Haziran 2012’de Suudi Arabistan’da
saptanmıştır. Ekim 2013 itibariyle 144 vakada tespit
edilmiştir. Tüm vakalar Arap yarımadası ile ilişkili
olup, insandan insana bulaş konusunda kuvvetli veriler vardır. Tipik olarak hastalık ateş ve öksürük ile
başlar. Titreme, boğaz ağrısı, miyalji ve artralji ile
devam eder, ardından dispne, hızlı ilerleyen pnömoni ile seyreder ve mortalite oranı %43’tür.Semptomatik hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan en
az bir kronik hastalık saptanmıştır. MERS-Cov akut
enfeksiyonu tanısı alt solunum yolu örneklerinde
RT-PCR ile konulabilir. Halen yapılmış çalışmalarda etkinliği kanıtlanmış tedavisi yoktur. Semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanmaktadır.
Coronavirüsler, tüm dünyada yaygın
olarak görülen genel olarak sonbahar ve
kış aylarında hafif seyirli üst solunum yolu
enfeksiyonları ve gastroenterit etkenleridir.
Yeni virüslerin ortaya çıkması potansiyel tehdit olarak görülmektedir. Son on yılda SARScoronavirüs, H5N1 (kuş gribi), H1N1 (domuz
gribi) küresel salgınlara neden oldular. Yeni
virüslerin sayısındaki bu gözle görünür artış
halk sağlığı açısından endişe doğurmaktadır.
İklim değişiklikleri, yoğun uluslararası seyahat, immünsüprese populasyonun artışı ve
diğer türler için adapte virus değişiklikleri bu
artışın sebepleri olarak düşünülmektedir. SARS
(severe acute respiratory syndrome) etkeni de
bir coronavirus olup, Kasım 2002 ve Temmuz 2003 ta-rihleri arasında Hong Kong’da
başlayan salgına neden olmuş, neredeyse pandemik hale gelmiş ve dünya çapında 8422 vaka
ve 916 ölüme neden olmuştur.
Anahtar Kelimeler: Mers-Cov, Ortadoğu, Pnömoni.
ABSTRACT
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) is a novel Coronovirus that caused
severe lower respiratory tract infections in adults,
especially in Middle Eastern countries. Many evidence are suggested that the virus might have an
animal origin. MERS-CoV was first reported in Saudi Arabia in June 2012. Until October 2013, there
were 144 confirmed cases; mortality rate of these
cases is 43%. There is evidence of person-to-person
transmission. Typically, the disease begins with fever and cough, then dyspnea and severe pneumonia
develops. Most of the people have one or more chronic medical conditions. RT-PCR assays are used for
rapid identification of MERS-CoV from bronchoalveolar lavage or sputum. Treatment is largely
symptomatic and supportive and should be based
on the patient’s clinical condition.
Keywords: Mers-cov, Middle East, Pneumonia.
Sorumlu Yazar: Canan Ağalar
Tel: +90 533 332 69 27
Benzer özelliklerde yeni bir coronavirüs enfeksiyonu, 2012 yılında Ortadoğu ülkelerinde ortaya çıkmıştır. Bu yeni virüsün,
daha çok erişkinlerde ciddi akut alt solunum
yolu enfeksiyonuna neden olan yeni bir coronavirus olduğu saptanmıştır. İlk vaka Suudi
Arabistan’da Haziran 2012’de akut pnömoni
ve böbrek yetmezliği olan bir hastada tespit
edilmiştir (1). Devamında Katar kaynaklı
İngiltere’de takip ve tedavi edilen bir vaka
tespit edilmiştir (2). Ürdün’de Mart-Nisan
2012 tarihlerinde sağlık çalışanlarında aynı
virus retrospektif olarak tespit edilmiştir (3).
Ortaya çıktığı ülkeler çoğunlukla Ortadoğu ülkeleri olduğu için adına “Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus” (MERS-CoV) adı
verilmiştir. Yapmış olduğu hastalık tablosu da
kısaca MERS olarak adlandırılmıştır.
EPİDEMİYOLOJİ
Nisan 2012 ile Ekim 2013 arasında 144
laboratuvar teyitlivaka 9 ülkede tespit edilmiştir
(3-4-5-6). Bu ülkeler Ürdün, Birleşik Arap
Emirlikleri, Katar, Suudi Arabistan Krallığı,
Tunus, Fransa, Almanya, İtalya ve İngiltere’dir.
Tüm vakalar Ortadoğu bağlantılıdır. Laboratuar onaylı vakaların %80’den fazlası Suudi
Arabistan’ın 6 şehrinden raporlanmıştır (6-78). Ayrıca Ürdün, Suudi Arabistan ve İtalya’da
toplam 17 şüpheli vaka tanımlanmıştır (3-5-69). MERS-Cov hastaları için ortalama yaş 50
yıl (14 ay-94 yıl) olup, bunu %64,5’i erkek
-32-
Servet Öztürk ve Ark.
olarak tespit edilmiş. 5 yaşın altında 3 vaka
rapor edilmiştir (4). Hastaların %76’sında altta yatan bir kronik hastalık mevcuttur. Ölen
hastaların %86’sında en az bir komorbid
hastalık saptanmıştır. Tanı konan hastalarda
en sık kronik böbrek yetmezliği, DM, kalp
yetersizliği, HT tespit edilmiştir. Tanı konan
144 hastanın 5’inde immünsüpresyon mevcuttur. Bu hastaların 2 sinin immünsüpresif tedavi
almakta olduğu, 2 sinin Multipl Myelom, 1 inin
solid doku tümörü tanılı olduğu saptanmıştır.
Suudi Arabistanda yapılan bir çalışmada 47
vakanın 45’inde DM,HT,Kalp yetersizliği,
Kronik böbrek yetmezliği tespit edilmiştir (8).
İnsandan insana bulaş Fransa, İtalya, Tunus,
Suudi Arabistan Krallığı ve Ürdün’de tespit
edilmiş olup ikincil vakalar sınırlıdır. Pek çok
kanıt, virüsün hayvan orjinli olduğunu ileri
süren hipotezleri desteklemiştir. Sınırlı filogenetik analizler MERS-CoV hastalarından
alınan genetik örneklerin Güney Çin’deki
yarasa ve kirpilerden alınan genetik örneklerle
yakın ilişkisini ortaya koymuştur (10). Kanarya
adaları, Umman (11) ve Mısır’daki (12) develerde, MERS-CoV veya benzer virüse karşı
nötralize antikorlar tespit edilmiştir.
diğer solunum yolu virüsleri ile (parainfluenza,
rhinovirus, İnfluenza A H1N1, HSV, İnfluenza
B) veya Nazokomiyal bakteriyel infeksiyon
etkenleriyle (Klabsiella, Staphylococcus, Acinetobacter, Candida) ko-enfeksiyonlar rapor
edilmiştir (1-2-12-14). Semptomların ortaya
çıkışından hospitalizasyon, yoğun bakıma giriş
ve ölüm 4 ile 11,5 gün arasında değişmektedir.
Yatan hastalardan iyileşenler ortalama 7 ile 9
gün arasında taburcu olmuşlardır. Hastaların
%63,4’ü ağır akciğer yetmezliği ile seyrederken, %29,8’i ağır olmayan klinik belirtiler
tespit edilmiştir. 18 vaka ise asemptomatik
olarak raporlanmış olup WHO (World Health
Organization) verilerine göre 22 Ekim 2013
tarihi itibariyle 62’si kesin tanılı, 3’ü şüpheli
MERS-CoV hastası yaşamını yitirmiştir.
MERS-CoV akut enfeksiyonu tanısı RT-PCR
ile konulabilmektedir.
TEDAVİ
Patojen spesifik müdahalelerin yokluğunda; hasta yönetimi, büyük oranda organ
desteği sağlanması, komplikasyonları önleme
konusunda dikkatli olmayı içermektedir. Belirli
durumlarda, fırsatçı patojenler ile koenfeksiyon
durumunu en aza indirmek için ampirik geniş
spektrumlu antimikrobiyal, antiviral, antifungal ajanların kullanılması gibi ek müdahaleler
gerekebilir. ARDS’ye yönelik solunum desteği,
ECMO tedavisi, kardiyovasküler destek, antimikrobiyal tedavi ve renal replasman tedavileri
uygulanmaktadır (1-2-13-14). ECMO desteği
yapılan 6 vakanın 5 tanesi ex olmuştur. (2-1415). Ancak bu müdahalelerin tedavi etkinliğini
belirleyecek vaka-kontrol çalışmaları yoktur. Hastalığın 3. Haftasından itibaren ECMO
(Ekskrakorporeal Membran Oksijenizasyonu) ile tedavi edilmiş bir hasta semptomların
başlamasından 298 gün sonra ölmüştür. 2 hasta
ise uzamış ECMO desteği ile 35 gün sonra ex
olmuşlardır (2).
KLİNİK
İnkübasyon süresi genellikle 5 gün ile 2
hafta arasında değişmektedir. Çevresel ve hayvanlardan edinilmiş bir enfeksiyonun birincil
durumlar için kuluçka dönemi bilinmemektedir. MERS-CoV enfeksiyonları asemptomatikten, ARDS ile seyreden ağır pnömoni, septik şok-multiorgan yetmezliği sonucu ölüme
sebep olanbir klinik yelpazede seyredebilir.
Hastalık sıklıkla ateş ve öksürük (3-8-9-14)
ile başlar. Titreme, boğaz ağrısı, miyalji ve
artralji (2-5-8-14) ile devam eder, ardından
dispne (5-8-9), hızlı ilerleyen pnömoni görülebilir. Hemen hemen tüm hastalar solunum
sistemi semptomları verir. Bununla birlikte literatürde bildirilmiş ateş, üşüme-titreme ve diare ile seyretmiş, takibinde pnömoni gelişmiş
olgu mevcuttur. Hastaların 1/3’ünde GİS
semptomları(bulantı-kusma, ishal) gözlenmiştir
(5-8-9-14). Tanı konmuş hastaların %44’ünde
pnömoni, %12’sinde ARDS gelişmiştir. Lökopeni ve Lenfopeni yaygın laboratuvar bulgusudur. Bazı ağır vakalarda kan (13), idrar (14),
dışkıdaki (14) viral RNA düzeyi solunum yolundan fazla olabilir. Veriler ışığında alt solunum yolu örneklerinde virüs yükü, üst solunum
yollarındakinden fazladır. Göğüs radyografisi
bulguları değişken olmakla birlikte progresif
viral pnömoni ve ARDS ile uyumludur. Bilateral hiler infiltrasyon, segmental veya lober
opasiteler, buzlu cam görünümü ve az miktarda pleural effüzyon bulgular arasındadır.
Hastalığın seyrinde üst loblar alt loblara göre
daha az etkilenir (1-3-5-14). Radyografik
görünüm hızla değişebilir. BT’de ARDS ile
seyreden vakalarda interstisyel infiltrasyonlar
ve konsolidasyon gözlenir. Bazı ağır vakalarda
renal yetmezlik, solunum yetmezliği ile birlikte gelişir. Mekanik ventilatore bağlı hastalarda
Ciddi hastalığı olan birçok hastaya solunum sıkıntısı ve akciğer fibrozisini önlemek
amacıyla yüksek doz steroid tedavi başlanmıştır,
ancak başarılı olmadığı görülmüştür. Antiviraller dahil hiçbir antimikrobiyal ajan hastalığı
iyileştirmede başarılı görülmemiştir. Bazı farmakolojik ajanlar In-vitro olarak MERS-Cov’a
karşı önleyici etkiler göstermiştir. Test edilen
maddeler arasında Interferon, Siklosporin A,
Ribavirin, Nitazoksamid, Immunglobulinler,
Lopinavir ve SARS-Cov plazması denenmiştir.
(16-17-18-19-20). Bu ajanların etkin olduklarını
gösteren klinik kanıtlara ulaşılamamıştır.
Son tahlilde bu tedavileri destekleyen klinik
bilgi yoktur. Ancak makak maymunlarında
ribavirin+İnterferon–alfa2b tedavisi olumlu sonuçlar vermiştir (21). Özetle henüz etkili bir antiviral tedavi yoktur. Yüksek doz
steroid ve ECMO tedavisinin etkili olduğu
gösterilememiş olup destek ve semptomatik tedavi uygulanmaktadır. Şu ana kadar
Türkiye’de MersCov tanısı konmuş vaka yoktur. Hac ve umre ziyaretleri nedeniyle Sağlık
-33-
Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı
tarafından Ekim 2013’de Yeni Coronavirüs
Bilim Kurulunun kararı doğrultusunda vaka
tanımı ‘‘Akut ciddi solunum yetmezliği ve/
veya akciğer infiltrasyonları olan ve vaka
görülen ülkelere son 14 gün içerisinde seyahat
öyküsü bulunan ve/veya vaka görülen ülkelere
(Suudi Arabistan, Ürdün, Birleşik Arap Emirlikleri, Katar, İngiltere, Fransa, Almanya, Tunus, İtalya) seyahat öyküsü bulunan bir kişiyle
seyahat dönüşünden sonraki 14 gün içerisinde
yakın temasta bulunup semptomları bu temastan sonraki 14 gün içerisinde gelişen kişiler”
şeklindedir, uygun numuneler (Trakeal aspirat,
Bronkoalveolar lavaj, Balgam) referans laboratuvarlara gönderilmesi önerilmektedir.
8. Assiri A, Al-Tawfiq JA, Al-Rabeeah AA, AlRabiah FA, Al-Hajjar S, Al-Barrak A, Flemban H,
Al-Nassir WN, Balkhy HH, Al-Hakeem RF, Makhdoom HQ, Zumla AI, Memish ZA. Epidemiological,
demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study.
Lancet Infect Dis. 2013 Sep;13(9):752-61.
9. Assiri A, McGeer A, Perl TM, Price CS, Al Rabeeah AA, Cummings DA, Alabdullatif ZN, Assad
M, Almulhim A, Makhdoom H, Madani H, Alhakeem R, Al-Tawfiq JA, Cotten M, Watson SJ, Kellam P, Zumla AI, Memish ZA. Hospital outbreak of
Middle East respiratory syndrome coronavirus. N
Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):407-16. PubMed
PMID:23782161.
10. van Boheemen S, de Graaf M, Lauber C, Bestebroer TM, Raj VS, Zaki AM, Osterhaus AD, Haagmans BL, Gorbalenya AE, Snijder EJ, Fouchier RA.
Genomic characterization of a newly discovered
coronavirus associated with acute respiratory distress syndrome in humans. MBio. 2012 Nov 20;3(6).
Akut ağır pnömoni, ARDS, böbrek yetmezliği vb. semptomlar ile seyreden ve riskli bölgelere seyahat öyküsü olan vakalarda
MERS-Cov enfeksiyonu olabileceği, ayırıcı
tanıda akılda buldurulmalıdır.
11. Reusken CB, Haagmans BL, Müller MA, Gutierrez C, Godeke GJ, Meyer B, Muth D, Raj VS,
Vries LS, Corman VM, Drexler JF, Smits SL, El Tahir YE, De Sousa R, van Beek J, Nowotny N, van
Maanen K, Hidalgo-Hermoso E, Bosch BJ, Rottier
P, Osterhaus A, Gortázar-Schmidt C, Drosten C,
Koopmans MP. Middle East respiratory syndrome
coronavirus neutralising serum antibodies in dromedary camels: a comparative serological study.
Lancet Infect Dis. 2013 Oct;13(10):859-66.
KAYNAKLAR
1. Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM, Osterhaus AD, Fouchier RA. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):1814-20.
12. Perera R, Wang P, Gomaa M, El-Shesheny R,
Kandeil A, Bagato O, Siu L, Shehata M, Kayed A,
Moatasim Y, Li M, Poon L, Guan Y, Webby R, Ali
M, Peiris J, Kayali G. Seroepidemiology for MERS
coronavirus using microneutralisation and pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high
prevalence of antibody in dromedary camels in
Egypt, Jun 2013. Euro Surveill. 2013 Sep 5;18(36).
2. Bermingham A, Chand MA, Brown CS, Aarons E,
Tong C, Langrish C, Hoschler K, Brown K, Galiano
M, Myers R, Pebody RG, Green HK, Boddington
NL, Gopal R, Price N, Newsholme W, Drosten C,
Fouchier RA, Zambon M. Severe respiratory illness caused by a novel coronavirus, in a patient
transferred to the United Kingdom from the Middle East, September 2012. Euro Surveill. 2012 Oct
4;17(40):20290.
13. Guery B, Poissy J, el Mansouf L, Séjourné C,
Ettahar N, Lemaire X, Vuotto F, Goffard A, Behillil
S, Enouf V, Caro V, Mailles A, Che D, Manuguerra
JC, Mathieu D, Fontanet A, van der Werf S. Clinical features and viral diagnosis of two cases of
infection with Middle East Respiratory Syndrome
coronavirus: a report of nosocomial transmission.
Lancet. 2013 Jun 29;381(9885):2265-72.
3. Hijawi B, Abdallat M, Sayaydeh A, Alqasrawi
S, Haddadin A, Jaarour N, Alsheikh S, Alsanouri
T. Novel coronavirus infections in Jordan, April
2012: epidemiological findings from a retrospective investigation. East Mediterr Health J. 2013;19
Suppl 1:S12-8.
14. Drosten C, Seilmaier M, Corman VM, Hartmann W, Scheible G, Sack S, Guggemos W, Kallies
R, Muth D, Junglen S, Müller MA, Haas W, Guberina H, Röhnisch T, Schmid-Wendtner M, Aldabbagh
S, Dittmer U, Gold H, Graf P, Bonin F, Rambaut
A, Wendtner CM. Clinical features and virological analysis of a case of Middle East respiratory
syndrome coronavirus infection. Lancet Infect Dis.
2013 Sep;13(9):745-51.
4. WHO (2012-2013) World Health Organization.
Global Alert and Response. Coronavirus Infections. Available at: http://wwwwhoint/csr/disease/
coronavirus_infections/en/
5. Memish ZA, Zumla AI, Al-Hakeem RF, AlRabeeah AA, Stephens GM. Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections. N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2487-94.
15. Evidence of person-to-person transmission within a family cluster of novel coronavirus infections,
United Kingdom, February 2013. Euro Surveill.
2013 Mar 14;18(11):20427.
6. WHO (2012-2013) World Health Organization.
Disease Outbreak News Novel Coronavirus. Available at: http://wwwwhoint/csr/don/archive/disease/coronavirus_infections/en/indexhtml Last Accessed 22 October 2013.
7. Saudi Arabia Ministry of Health (2013) Media
Statements. Corona. Available at: http://www.moh.
gov.sa/en/HealthAwareness/Corona/Pages/PressStatements.aspx, last accessed 22 October 2013.
-34-
16. Chan KH, Chan JF, Tse H, Chen H, Lau CC,
Cai JP, Tsang AK, Xiao X, To KK, Lau SK, Woo PC,
Zheng BJ, Wang M, Yuen KY. Cross-reactive antibodies in convalescent SARS patients’ sera against
the emerging novel human coronavirus EMC (2012)
by both immunofluorescent and neutralizing antibody tests. J Infect. 2013 Aug;67(2):130-40.
Servet Öztürk ve Ark.
ham RL, Baric RS, Katze MG. Cell host response
to infection with novel human coronavirus EMC
predicts potential antivirals and important differences with SARS coronavirus. MBio. 2013 Apr
30;4(3):e00165-13.
17. Public Health England, ISARIC (2013) Treatment of MERS-CoV: Decision Support Tool.
Clinical Decision Making Tool for Treatment
of MERS-CoV v.1.0, 18 June, 2013. Available at: http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/
HPAweb_C/1317139281416, Last Accessed 22 October 2013.
20. Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel β coronavirus replication by a combination of
interferon-α2b and ribavirin. Sci Rep. 2013;3:1686.
18. de Wilde AH, Raj VS, Oudshoorn D, Bestebroer
TM, van Nieuwkoop S, Limpens RW, Posthuma CC,
van der Meer Y, Bárcena M, Haagmans BL, Snijder
EJ, van den Hoogen BG. MERS-coronavirus replication induces severe in vitro cytopathology and is
strongly inhibited by cyclosporin A or interferon-α
treatment. J Gen Virol. 2013 Aug;94(Pt 8):1749-60.
21. Falzarano D, de Wit E, Rasmussen AL, Feldmann F, Okumura A, Scott DP, Brining D, Bushmaker T, Martellaro C, Baseler L, Benecke AG, Katze MG, Munster VJ, Feldmann H. Treatment with
interferon-α2b and ribavirin improves outcome in
MERS-CoV-infected rhesus macaques. Nat Med.
2013 Oct;19(10):1313-7.
19. Josset L, Menachery VD, Gralinski LE, Agnihothram S, Sova P, Carter VS, Yount BL, Gra-
-35-
Olgu Sunumu
Bir Objektif Tinnitus Sebebi: Yüksek ve Dehissan Juguler Bulb
A Cause for Objective Tinnitus: High And Dehissent Juguler Bulb
Mustafa Emrah Kınal 1, Arzu Tatlıpınar 1, Selami Uzun 1, Hande Senem Deveci 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Kozyatağı / İstanbul
ABSTRACT
GİRİŞ
High jugular bulb is a vascular abnormality of
jugular vein. However, it is generally asymptomatic
and is detected incidentally. In symptomatic cases,
it may cause conductive hearing loss, sensoryneural
hearing loss, pulsatil tinnitus and vertigo according
to localization of jugular bulb. Jugular bulb dehiscence was found in 6% in temporal bone studies.
Temporal bone computerized tomography, particularly the coronal plan, is very important to diagnose
this abnormality. Awareness of high and dehiscent
jugular bulb is mandatory to prevent excessive bleeding during middle ear surgery. In this case report a
young woman with a high jugular bulb is presented.
Juguler bulb, sigmoid sinüs ile internal juguler venin birleşim bölümü olan
genişlemiş segmenttir. Orta kulağın hipotimpanum bölümünün hemen altında uzanmakta
ve kavum timpaniden kompakt bir kemikle
ayrılmaktadır. Juguler venin temporal kemikteki en sık görülen anomalisi ise yüksek juguler bulb olarak bilinir (1). Geniş ve
yüksek juguler bulb internal juguler venin
vasküler bir anomalisidir. En sık, hayatın 4.
dekadında görülür (2). Juguler bulbun orta kulağa
veya kohleanın bazal bölgesine doğru protrude
olduğu vakalarda yüksek ju-guler bulb teşhis
edilir. Boyutları ve lokalizasyonu çok değişken
olabilir. Bu lokalizasyona göre farklı semptomlar ortaya çıkar. Kavum timpaniye doğru gelişen
bir lateral protrüzyon iletim tipi işitme kaybı ve
pulsatil tinnitus gibi semptomlara yol açarken,
petroz apekse doğru gelişen bir medial protrüzyon vertigo, sensörinöral işitme kaybı ve tinnitus gibi bulgulara neden olabilir (3). Bu bildiride
kliniğimize kulağında rahatsız edici bir ses duyma şikayetiyle başvuran ve yapılan radyolojik
incelemede yüksek ve geniş juguler bulb tespit
edilen 15 yaşında bir bayan hasta sunulmaktadır.
Keywords: Jugular vein abnormality, pulsatil tinnitus, high jugular bulb.
ÖZET
Yüksek juguler bulb internal juguler venin vasküler bir anomalisidir. Ancak genellikle semptom
vermez ve insidental olarak tespit edilir. Yüksek juguler bulb semptomatik olduğu vakalarda, juguler
bulbun lokalizasyonuna göre hastalarda iletim tipi
işitme kaybı, sensorinöral işitme kaybı, pulsatil tinnitus ve vertigo gibi şikayetlere neden olabilir. Yapılan temporal kemik çalışmalarında %6’ya varan
oranlarda tespit edilmiştir. Temporal kemik bilgisayarlı tomografisi, özellikle koronal plandaki kesitler bu anomaliyi tespitte çok önemlidir. Yüksek ve
dehissan juguler bulbın farkında olmak orta kulak
cerrahisi sırasında aşırı kanamayı önlemek açısından hayati önem taşır. Bu bildiride yüksek juguler
bulblı genç bir kadın olgu sunulmuştur.
OLGU
Yaklaşık 4-5 yıldan beri sağ kulağında
“çınlama, uğultu, baloncuk patlama sesi duyma” şeklinde tanımladığı sesler duyduğunu
ifade eden hastanın vertigo veya işitme kaybı
yakınması yoktu. Yapılan otoskopik muayenesinde bilateral timpan membranlar intakt olmakla birlikte sağ timpan membran arkasında
posteroinferior kadranda mor renkli, nabızla korele pulsasyon gösteren kitle görünümü mevcuttu [Resim 1]. Sigara ve alkol kullanma öyküsü
olmayan hastanın özgeçmişinde 7 yaşındayken
adenoidektomi ve bilateral timpan membranlara
Anahtar Kelimeler: juguler ven anomalileri, pulsa- ventilasyon tüpü uygulanma öyküsü mevcuttu.
til tinnitus, yüksek juguler bulb.
Hastaya koronal planda çekilen temporal kemik bilgisayarlı tomografisinde (BT) orta kulak inferior kemik duvarında dehisans ve bu
dehissanstan orta kulağa protrüzyon göstermiş olan yüksek ve geniş juguler bulb tespit
edildi [Resim 2]. Saf ses odyogramda bilateral işitmesi normal sınırlarda tespit edilen
hastanın timpanog-ram sonucu bilateral tip A
Sorumlu Yazar: Arzu Tatlıpınar
olarak gözlendi. Hasta mevcut patolojisinden
haberdar edilerek, orta kulağa ait bir operasyon
geçirmesi durumunda, cerrahını bu anatomik
Tel: +90 532 227 66 57
varyasyondan haberdar etmesi gerekliliği anlaE-posta: [email protected]
tıldı.
* Bu çalışma 02-06 Kasım 2013’te Antalya’da düzenlenen 35. Ulusal KBB ve Baş-Boyun Cerrahisi Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur.
-36-
Mustafa E. Kınal ve Ark.
Hastaya dehissansın giderilmesi için cerrahi yolla müdahale edilebileceği bilgisi verildi. Ancak
hasta cerrahi tedavi seçeneğini tercih etmedi.
altında aynı taraf juguler vendeki akım görüntülenirken bu bölgedeki akımı azaltacak
şekilde boyuna baskı yapılır. Juguler vendeki akım azalması dopler USG ile gözlenir.
Bu sırada hastanın tinnitus yakınmasında azalma
olursa tinnitusun juguler ven anomalisine bağlı
olduğu kanıtlanmış olur (4). Geniş ve yüksek
juguler bulbda asemptomatik vakalar genellikle
başka bir patolojiye ilişkin yapılan görüntülemeler sırasında tesadüfen saptanır ve bu vakalar
tedavi gerektirmez, takip önerilir. Bizim olgumuzda hasta polikliniğimize tinnitus yakınmasıyla gelmiş ve yapılan otoskopik muayenede
timpan membranın posteroinferior kadranında
görülen mor renkli pulsatil kitle yüksek juguler
bulb düşündürmüştür. Yüksek juguler bulbda
sadece kraniyal sinir tutulumuna yol açan çok
nadir vakalarda cerrahi gündeme gelir. Cerrahi
sonrası başarı ve semptomların ortadan kalkma
şansı ise oldukça yüksektir (3). Yüksek juguler
bulb hastalarına bilinçsizce yapılan orta kulak
cerrahisi korkunç sonuçlara yol açabilir. Binon
hasta üzerinde yapılan bir çalışmada insanların
%2’si orta kulak cerrahisi açısından “yüksek
risk taşıyan” yüksek ve dehisant juguler bulb
hastası olarak değerlendirilmiştir. Bu hastalara
yapılan cerrahide miringotomi ve timpanomeatal flep elevasyonu sırasında açıktaki juguler
bulbun yaralanabileceği, bunun da önemli morbidite ve mortalite sebebi olabileceği üzerinde
durulmuştur (1-5).
SONUÇ
Tinnitus yakınmasıyla başvuran hastalarda geniş ve yüksek juguler bulb nadiren görülebilir. Yüksek juguler bulbdan şüphelenilen durumlarda koronal planda çekilen bir temporal
BT ile tanıya gidilebilir. Klinikte nadiren karşımıza çıkan bu antite aslında asemptomatik olarak bir çok hastada mevcuttur ve nadir değildir.
Bu nedenle yüksek juguler bulbun orta kulak
cerrahisi açısından oluşturduğu riskler bilinmeli, orta kulak cerrahileri öncesi planlamada bu
durum mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Resim 1. Olgunun timpan membranının endoskopik görünümü
TARTIŞMA
İnternal juguler venin vasküler varyasyonları ve anomalileri sık olmasına rağmen
semptomatik olduğu vakalar nadir görülür. Tek
taraflı işitme kaybı, tinnitus, kulak dolgunluğu
ve vestibüler semptomlara yol açabileceği gibi
otalji ve migren tipi başağrısı nedeni olabilir.
Kraniyal sinir tutulumuna ilişkin bulgular ise,
örneğin fasial paralizi, çok daha nadir görülür.
Populasyonun 2/3’ünde sağdaki juguler ven ve
juguler bulb soldakine göre daha geniştir. Bizim vakamızda da geniş ve yüksek juguler bulb
hastanın sağ kulağında gözlendi. Juguler ven
anomalisi düşündürecek bulguları olan hastalarda tanıya yüksek rezoüsyonlu BT ve Magnetik Rezonans (MR) Görüntüleme ile gidilir.
Ayrıca gereği halinde MR anjiyografi ve dijital
substruk-siyon anjiyografi ile ileri inceleme yapılabilir. Bizim olgumuzda da koronal planda
çekilen BT ile geniş ve yüksek juguler bulb tespit edilmiştir [Resim 2].
KAYNAKLAR
1) Atmaca S, Elmali M, Kucuk H. High and dehiscent
jugularbulb: clear and present danger during middle
ear surgery. Surgical and Radiologic Anatomy. 10.1007/
s00276-013-1196-z
2) Friedmann DR, Eubig J, Winata LS, Pramanik BK,
Merchant SN, Lalwani AK. Prevalence of jugular bulb
abnormalities and resultant innereardehiscence: a histopathologic and radiologic study. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2012 Oct;147(4):750-6.
3) Filipović B, Gjurić M, Hat J, Glunčić I. High Mega
Jugular Bulb Presenting with Facial Nerve Palsy and
Severe Headache. Skull Base. 2010; 20(6): 465–468.
Resim 2. Olgunun koronal planda temporal BT görünümü. İnce ok : Yüksek ve dehissan juguler bulb orta kulak
kavitesine protrude görünümde. Kalın ok: anomalisiz tarafta juguler bulbla orta kulak kavitesi arasındaki kemik
tabaka izlenmekte
4) Nakagawa M, Miyachi N, Fujiwara K. A Convenient
Sonographic Technique for Diagnosis of Pulsatile Tinnitus Induced by a High Jugular Bulb. JUM 2008; 27
(1):139-140.
Hastadaki tinnitusun sebebinin yüksek juguler bulb olup olmadığının ortaya konması için
noninvaziv bir teknik olarak doler ultrasonografi (USG) önerilmektedir. Dopler USG
5) Woo CK, Wie CE, Park SH, Kong SK, Lee IW, Goh
EK. Radiologic analysis of high jugular bulb by computed tomography. Otol Neurotol. 2012;33(7):1283-7.
-37-
Olgu Sunumu
Skull Metastasis of Hepatocellular Carcinoma: A Case Report
Kafatasında Hepatoselüler Karsinom Metastazı
Serdar Özdemir 1, Tevfik Patan 1, Tuba Cimilli Öztürk 1, Hasan Demir 1
1. İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul, Turkey
SUMMARY
Hepatocellular carcinoma (HCC) is the fifth
most common cancer in the world and is especially
prevalent in Africa and East Asia. Late-stage HCC
usually metastasizes to the regional lymph nodes
and lungs, but less commonly to the skeleton. Scalp
metastases from HCC are very rare but must be
considered when treating a patient with known cirrhosis, hepatitis, or HCC. 61 years old male patient
presented to the emergency room with complaint of
headache. He had known HCC for one year and had
an operation for it. There was no known metastasis
of tumor, yet. In his physical examination there was
no important finding except scalp mass on the right
parieatal bone of cranium.When it was questioned,
we learned that it was slowly growing for 4 months.
In his cranial computed tomography there was an
osteolytic, expansile, and hypervascular lesion in
right parietal bone and multiple lytic lesions were
detected in other cranial bones. Especially in Asia,
skull metastases from HCC should be included in
the differential diagnosis of skull tumors, even if
the patient is asymptomatic of liver cirrhosis. With
the increase of survival in HCC patients, clinically
significant bone metastases have also increased, affecting the patients’ quality of life. Therefore, early
diagnosis and proper management of bone metastasis from HCC is essential to prevent deterioration in
the quality of life of HCC patients.
Key words: HCC, Skull, metastasis.
ÖZET
Hepatosellüler karsinoma (HCC), dünyada
5. sıklıkta görülen kanserdir ve özellikle Afrika ve
Doğu Asya’da ağırlıktadır. Geç dönem HCC genelde bölgesel lenf düğümlerine ve akciğerlere metastaz yapar, ama daha az sıklıkla iskelette metastaz
görülür. Kafatası kemiği metastazı çok nadirdir fakat bilinen sirozu , hepatiti veya HCC si olan hastaları tedavi ederken düşünülmelidir. 61 yaşında
erkek hasta acil servise başağrısı şikayeti ile başvurmuştur. Hastanın 1 yıldır bilinen HCC si olup bu
nedenle opere edilmiştir. Henüz bilinen metastazı
yoktu. Fizik muayenede kafada sağ pariyetal kemik
üzerinde ele gelen kitle haricinde önemli bir bulgu saptanmamıştır. Sorgulandığında kitlenin 4 ay
Sorumlu Yazar: Tuba Cimilli Öztürk
Tel: +90 532 514 04 85
•It was presented as poster in EuSEM 2012 Congress, Antalya 2012
içinde yavaş yavaş büyüdüğü öğrenildi. Hastanın
kraniyel tomografisinde osteolitik, genişleyen ve hipervaskuler sağ parietal kemik üzerinde lezyonu ve
diğer kraniyel kemiklerde çoğul osteolitik lezyonları saptandı. Özellikle Asya’da hasta asemptomatik
karaciğer sirozu olsa dahi kafatası kemik tümörlerinin ayırıcı tanısında HCC’nin metastazı düşünülmelidir. HCC hastalarında artan sürvi ile birlikte
klinik olarak belirgin, hastanın hayat kalitesini etkileyen kemik metastazları artmıştır. Bu nedenle erken tanı ve HCC den doğan kemik metastazlarının
uygun tedavisi, HCC hastalarının hayat kalitesinde
bozulmayı önlemek amacı ile gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Hepatosellüler karsinoma, kafatası kemiği, metastaz.
INTRODUCTION
Hepatocellular carcinoma (HCC) is
the most common primary tumour of the liver.
Lungs, abdominal lymph nodes, and bones are
the most common extrahepatic metastatic sites
of HCC. HCC usually metastasizes preferentially to the vertebral column, pelvis, and ribs, but
rarely to the skull (1). Although the incidence of
bone metastases in HCC has been described as
very low in autopsy studies, an increasing trend
has been reported recently. In the past, because
of its short survival of patients with HCC, their
clinical presentations were mostly concerned
with the manifestations of the primary cancer
itself.
However, recent progress in the treatment of HCC has made it possible for the patient to survive longer, and as a result, distant
metastasis from HCC, including bone metastasis, has increased and attracted more attention
than before. Skull involvement can be observed
in various neoplasms of epithelial origin and
are most often due to lung, breast, thyroid, kidney and prostate cancers. Cutaneous and skull
metastases from HCC are very rare (2). In this
report, we describe a patient with previously
known liver disease who presented with metastatic HCC of the skull to the emergency room.
CASE
A 61 years old male patient presented
to the emergency room with complaint of headache did not have a history of a recent head
trauma. He had chronic headache complaint
for nearly 5 months. He had admitted to internal medicine and neurology outpatient clinics of other hospitals, and with a diagnosis
-38-
Serdar Özdemir ve Ark.
of cluster headache, he was taking medicines.
His headache worsened and that day he had the
worst. He had known hepatocellular carcinoma
(HCC) for one year and had an operation for it.
There was no known metastasis of tumor, yet.
He was followed upin the oncology clinic. In
emergency room his vital signs were normal. In
his physical examination there was no important finding except scalp mass on the right parieatal bone of cranium which was firm in consistency and non tender. No pus dis-charge was
noted from the swelling. In his neuorological
examination there was no pathological finding.
There was no meningismus signs, too. When it
was questioned, we learned that the mass was
slowly growing for 4 months.
decades (1). This patient initially visited the
hospital due to the symptom of headache. The
previous literature revealed tahat, “headache”
is the presenting symptom in11% of cases (3).
The metastases from HCC is commonly present in the skull base and less frequently seen in
the skull vault with a subcutaneous mass as the
most common clinical presentation(63%) (4).
Other signs and symptoms are neurological deficits (44%) and seizures. Patients who present
with neurological deficits usually manifest as
facial palsy, deafness, visual disturbance, facial
numbness, weakness of limbs, and other cranial nerve palsies, depending on the size of tumour and its location (3).
The metastatic lesions may be the presenting sign of the HCC, and the hepatic lesions
may not be detected until many months after
the diagnosis of the metastatic disease (5).
Thus, in patients presenting with a subcutaneous mass, the differential diagnosis should
include internal organ metastasis, especially in
countries where HCC is common. It was seen
that no lesion factors affected survival. Thus,
subcutaneous metastasis had a minimal impact
on the survival of HCC patients. The strategy
for treating subcutaneous metastasis in HCC
patients should be based on the patient’s performance status. In one study it was found that
there were no deaths directly related to subcutaneous metastasis, and there was no evidence
that subcutaneous metastasis was associated
with a poor prognosis in patients with HCC (6).
In comparison with the incidence of skull metastases before the 1980’s, the incidence after
the 1990’s has clearly increased because of a
prolonged survival rate due to recent progress
in the diagnosis and treatment of HCC (1).
We decided to take cranial tomography.
In his cranial computed tomography (CT)
there was an osteolytic, expansile, and hypervascular lesion in right parietal bone
and multiple lytic lesions were detected in other cranial bones (Figure 1 and
Figure 2).
Figure 1. Skull metastases. Cranial CT image shows multiple expansile osteolytic metastases in the frontal and parietal bones.
Therefore, particularly in Asia, patients
with HCC should be closely monitored for skull
metastases. Plain skull x-ray is the most frequent initial diagnostic step in the patient with clinical suspicion of a bone lesion and bone scan
with technetium- 99m-methylene diphosphonate is widely used as a screening tool to detect
bone metastases. On radiological examination,
osteolytic-type behavior with a tendency to be
highly enhanced is the most common finding.
However these findings are not specific to just
HCC.
Figure 2. Skull metastases in a patient with known hepatocellular
CONCLUSION
carcinoma.
DISCUSSION
HCCs should be considered in the differential diagnosis of carcinomas metastatic to
the skin, even in the absence of liver symptoms
or absence of imaging finding with ultrasonography or CT that usually reveal the primary lesion.
The incidence of skeletal metastasis from
HCC is estimated to be 2%–16%, depending
on the prevalence of the primary disease in the
population. The most frequent sites of osseous
metastases from HCC are vertebrae, the sternum, ribs, and long bones, The skull metastasis is absorved very rearly with an incidenceof
0,5-1,6%. Skull metastases from HCC predominantly affect males in their sixth and seventh
-39-
REFERENCES
4. Woo KM, Kim BC, Cho KT, Kim EJ Spontaneous epidural hematoma from skull base
metastasis of hepatocellular carcinoma. J
Korean Neurosurg Soc. 2010 ;47(6):461-3.
1. Shim YS, Ahn JY, Cho JH, Lee KS. Solitary skull
metastasis as initial manifestation of hepatocellular carcinoma. World J Surg Oncol. 2008; 21;6:66.
5. Al-Mashat FM. Hepatocellular carcinoma with cutaneous metastasis. Saudi Med J.
2004;25(3):370-2.
2. Tezcan Y, Koc M. Hepatocellular carcinoma with
subcutaneous metastasis of the scalp. Radiol Oncol. 2011;45(4):292-5.
6. Huang YJ, Tung WC, Hsu HC, Wang CY, Huang EY, Fang FM. Radiation therapy to noniatrogenic subcutaneous metastasis in hepatocellular carcinoma: results of a case series. J Radiol.
2008;81(962):143-50.
3. Ellyda MN, Mohd Shafie A. Solitary skull metastasis as initial manifestation of hepatocellular carcinoma – a case report.. IMJ 2009; 8 (2) : 47-50.
-40-
Seydahmet Akın ve Ark.
Kısa Rapor
A Rare Cause of Acute Renal Failure: Leriche Syndrome
Akut Böbrek Yetmezliginin Nadir Bir Sebebi: Leriche Sendromu
Seydahmet Akın 1, Sinan Kazan 1, Bilge Kalkan 2, Mehmet Aliustaoğlu 1
1. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Istanbul, Turkey.
2. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, Istanbul, Turkey.
ABSTRACT
Leriche Syndrome is characterized with occlusive atherom plaques at aortic bifurcation obstructing iliac arteries. Renal arteries are involved
in only 10% of patients. Renal artery involvement
may be a rare cause of renal impairment. We report
a Leriche sydrome case presenting with acute renal
failure.
Key Words: atherosclerosis, Leriche syndrome, Renal insufficiency.
ÖZET
Leriche Sendromu iliak arterlerde tıkanıklığa sebep olan aortik bifurkasyonda oklüzif aterom
plakları ile karakterizedir. Renal arterler sadece
%10 hastada tutulabilir. Renal arter tutulumu akut
böbrek yetmezliğinin nadir bir sebebidir. Akut böbrek yetmezliği ile başvuran bir Leriche sendromu
olgusunu bildiriyoruz
Anahtar Kelimeler: ateroskleroz, Leriche sendromu, Renal yetmezlik.
Sorumlu Yazar: Mehmet Ali Ustaoğlu
Yazışma Adres: Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hast. İç
Hastalıklar Kliniği Kartal. İstanbul
Tel: +90 542 422 47 00
Makale Gönderi: 19.12.2013
Makale Kabul: 17.02.2014
INTRODUCTION-PURPOSE
Leriche Syndrome (LS), first defined
by a French surgeon Rene Leriche, is characterized with claudication, pain during rest, necrosis at skin and distal sites and impotence resulted from gradual progression of atherosclerosis
and subsequent occlusive atherom plaques at
aortic bifurcation obstructing iliac arteries (1,
2). Ninety Percent of obstuction is localized at
infrarenal region, although renal arteries are involved in only 10% of cases. It is frequently
seen in males at the ages between 40 to 60 (3,
4). Here we present a report of an acute renal failure case caused by LS involving renal arteries.
CASE REPORT
Fifty-two year old male presenting fatigue and oliguria was admitted to the emergency room. Lab work up (Table 1) showed
increased serum urea-creatinine levels and the
patient was referred to the internal medicine department. Patient was conscious and cooperative with mild distress. His medical history was
significant with hypertension and 60 package/
year smoking. Blood pressure measured from
the left and right arms were 130/80 mmHg and
140/90 mmHg, respectively. Body temperature
was within normal limits (36,6 C0-axillary). Peripheral pulses were abnormal with the lack of
bilateral femoral as well as their distal pulses.
The rest of the physical exam was unremarkable.
One year ago, abdominal aorta angiography was
done at another center in order to evaluate the
etiology of acute severe abdominal pain (Figure
1); and it revealed complete occlusion at infrarenal region; moreover, claudication and impotence were accompanied to the complete occlusion, therefore LS was diagnosed at that time.
Clinicians considered surgical management;
however, patient had claudication for each 500600 meters of walking distance, so symptomatic
approach was decided. We investigated acute
renal failure on the patient; nausea, vomiting or
diarrhea were absent, there were no exposure of
potential renotoxic medications and procedures
including non-steroid antiinflammatory drugs,
antibiotics, herbal remedies, contrast-enhanced
imaging. Two months prior to presentation, renal
functions were within normal limits. Following
renal Doppler ultrasound imaging demonstrated
atrophic left kidney, tri-phasic flow pattern in
right renal artery. Renal artery magnetic resonance angiography was also performed and
complete occlusion at left renal artery and 30%
obstruction at left left artery were seen. Patient
was then consulted to cardiovascular surgery and
aorta-bifemoral bypass procedure was planned
and he was referred to cardiovascular surgery for
the operation.
-41-
Test
Result
Normal Range
WBC
7,3 x103/μL
4,4-10,4 x103/μ
Hb
13,9 gr/dl
14-18 gr/dl
150-450 x103/μL
PLT
213 x103/μL
Urea
196 mg/dl
17-50 mg/dl
Creatinine
4,96 mg/dl
0,6-1,1 mg/dl
AST
27 U/lt
0-45 U/lt
ALT
34 U/lt
0-45 U/lt
Na+
139 mmol/lt
136-146 mmol/lt
K+
5,0 mmol/lt
3,5-5,1 mmol/lt
Cl-
103 mmol/lt
95-115 mmol/lt
Ca+2
8,6 mg/dl
8,4-10,5 mg/dl
Albumin
3,5 gr/dl
3,5-5,2 gr/dl
Total Billirubin
0,9 mg/dl
0,3-1,2 mg/dl
Tablo 1. Lab Values at Presentation.
LS, as it is used as a screening method for other
peripheral artery diseases (11). LS might be
considered in patients presented with acute renal
failure to internal medicine or nephrology clinics;
particularly in patients having rapid disease
progression with advanced age and history
of diabetes, hypertension and coronary artery
disease. Moreover, renovascular hypertension
is a concern for LS cases which angiotensin
converting enzyme inhibitors may be contraindicated because they may cause acute
renal injury (12). Cautious selection of antihypertensive agents and thorough follow up in
renal functions are essential in this patient group.
Increased life expectancy, improvements in
management of cardio-metabolic diseases as
well imaging procedures may be related to an
increase in LS incidence.
REFERENCES
1. Treska V, Certík B, Cechura M, Molácek J, Sulc
R, Houdek K. Leriche’s syndrome. Rozhl Chir. 2013
Apr;92(4):190-3.
2. Leriche R, Morel A. The syndrome of thrombotic obliteration of the aortic bifurcation. Ann Surg 127: 193206, 1948.
3. Keller K, Beule J, Oliver Balzer J, Coldewey M, Munzel T, Dippold W, Wild P. A 56-year-old man with coprevalence of Leriche syndrome and dilated cardiomyopathy: case report and review. Wien Klin Wochenschr.
2013 Dec 17. [Epub ahead of print]
4. Erskine JM, Gerbode FL, French SW, 3rd, Hood RM.
Surgical treatment of thrombotic occlusion of aorta and
iliac arteries; the Leriche syndrome. AMA Arch Surg.
1959;79(1):85–93. [PubMed]
5. Ellis H. René Leriche: the Leriche syndrome. J Perioper Pract. 2013 Jun;23(6):147-8.
Figure 1. Complete aortic occlusion in angiography one year
prior to presentation
6. Sugimoto T, Ogawa K, Asada T, Mukohara N, Higami
T, Obo H, Gan K, Kitano I, Izumi Y. Leriche syndrome.
Surgical procedures and early and late results. Angiology. 1997 Jul;48(7):637-42.
DISCUSSION
LS is an atherosclerotic complication and
mostly encountered by cardiovascular surgery.
Initial symptoms are claudication, erectile
dysfunction and weight loss and coronary artery
disease or chronic renal faiure may co-exist
(3). Even at the level of complete distal aortic
occlusion, life can be sustained with several
anastomoses, most importantly with superior
and inferior epigastric arteries (5). Sugimoto et
al followed up 29 patients with LS with a mean
age 60.7, and recommend anatomic bypass as a
therapeutic approach (6). Advanced age of this
patient population requires techniques with lower
perioperative mortality; endovascular surgery
has therefore been preffered method recently (7).
Marrocco et al reported that 3-8.5% of aorto-ileal
occlusive diseases are infrarenal aortic occlusion
(8). infrarenal aortic occlusions are grouped as
distal or proximal; distal type is presented with
classical LS symptomatology; where as proximal
type may effect renal artery and may cause acute
renal failure, as seen in our case. Proximal lesions
may also cause intestinal infarcts, or as Akhaddar
et al reported, it may result in paraplegias (9).
Occasionally, gradual progression may lead to
chronic renal failure (10). Diehm et al suggested
that ankle brachial index may be used to screen
7. Setacci C, Galzerano G, Setacci F, De Donato G,
Sirignano P, Kamargianni V, Cannizzaro A, Cappelli A
.Endovascular approach to Leriche syndrome .J Cardiovasc Surg (Torino). 2012 Jun;53(3):301-6.
8. Marrocco-Trischitta MM, Bertoglio L, Tshomba Y,
Kahlberg A, Marone EM, Chiesa R. The best treatment of
juxtarenal aortic occlusion is and will be open surgery. J
Cardiovasc Surg (Torino). 2012 Jun;53(3):307-12.
9. Akhaddar A, Eljebbouri B, Saouab R, Boucetta M.
Acute paraplegia revealing Leriche syndrome. Intern
Med. 2012;51(8):981-2. Epub 2012 Apr 15.
10. Song K, Qiu B, Chen C, Shi X, Shi Y. Leriche syndrome masquerading as chronic kidney disease. Clin Nephrol. 2013 Apr 16 [Epub ahead of print].
11. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H,
Haberl R, Lange S, Pittrow D, Stritzky B, Tepohl
G, Trampisch HJ. High prevalence of peripheral
arterial disease and co-morbidity in 6880 primary
care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis. 2004;172(1):95–105. doi: 10.1016/S00219150(03)00204-1. [PubMed] [Cross Ref]
12. Hricik DE, Dunn MJ. Angiotensin-converting enzyme
inhibitor-induced renal failure: causes, consequences,
and diagnostic uses. J Am Soc Nephrol. 1990;1(6):845–
58. [PubMed].
-42-

Boğaziçi Tıp Dergisi

Transkript

Benzer belgeler

Bu PDF dosyasını indir - Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

2. Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri Prof.Dr.Hülya Çelebi

Anestezi (uyuşturma, ağrı kesme ve narkoz)

Hamilelik esnasında niye anesteziste görünmeliyim?

nisan_hayatı anlamlı kılmak - darüşşafaka eğitim kurumları

PDF ( 2 )

doğum yardımında anestezi işlemi - See

Makler® Sperm Sayma Kamerası