Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery
Transkript
Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery
O L G U S U N U M U ARTROSKOPÝK / C A S E R E P OCERRAHÝ RT ARTROPLASTÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY V o l . 1 2 , N o . 1SURGERY , ( 83- 86) , 2 083 01 ARTHROSCOPIC KALÇADA GEÇÝCÝ OSTEOPOROZ; MRG, SÝNTÝGRAFÝ VE KEMÝK DANSÝTESÝ ÝNCELEMESÝ (OLGU SUNUMU) Emre ÇULLU*, Þ. Öner ÞAVK*, Ýlhan ÖZKAN**, Bülent ALPARSLAN*** ÖZET Kalçada geçici osteoporoz, orta yaþlý erkeklerde veya kadýnlarda gebeliðin son trimestrinde görülen ve kendiliðinden iyileþen, oldukça seyrek rastlanan bir hastalýktýr. Bu çalýþmada sað kalçada aðrý ve topallama yakýnmasý olan 55 yaþýndaki bir erkek hasta sunulmuþtur. Tanýsý klinik muayene, direkt grafi, sintigrafi, manyetik rezonans görüntüleme ve kemik mineral dansitometri incelemeleri ile konulmuþtur. Hasta altýncý ayda semptomatik tedavi ile kendiliðinden iyileþmiþtir. Taný ve tedavisinde invaziv giriþimlerin gerekmediði bu hastalýk kalçanýn aðrýlý durumlarýnda akýlda tutulmalýdýr. Anahtar Kelimeler: Osteoporoz, Geçici Osteoporoz, Kalça aðrýsý, Topallama. SUMMARY TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP JOINT; MRI, SCINTIGRAPHY AND BONE MINERAL DENSITY ASSESSMENT Transient osteoporosis of the hip is a rare, self limited disorder affecting primarily middle-aged men and women during the last trimester of pregnancy. A 55 year old male patient which suffered right hip pain and limping, diagnosed by radiography, bone scanning, magnetic resonance imaging and bone mineral dansitometry is presented. Patient fully recovered with 6 month, with no sequelae. Transient osteoporosis of the hip which invasive intervenes are not necessary for diagnosis and treatment, should be included in the differential diagnosis of hip pain. Key Words: Osteoporosis, Transient Osteoporosis, Hip Pain, Limping. GÝRÝÞ Kalçada geçici osteoporoz son yýllarda saptanmýþ, seyrek görülen, etiyolojisi bilinmeyen ve kendiliðinden geçen bir hastalýktýr. En sýk, orta yaþlý erkeklerde ve hamileliðin geç dönemlerinde görülen bu hastalýðýn klinik seyri ve radyolojik gidiþi iyi tanýmlanmýþtýr. Guerraya göre bu hastalýk ilk defa Curtis ve Kincaid tarafýndan 1959 yýlýnda gebeliðin son trimestrinde bulunan 3 bayanda kalçada geçici demineralizasyon olarak tanýmlanmýþtýr1. Daha sonra çeþitli araþtýrmacýlar tarafýndan transitory demineralizasyon, gezici osteoliz, kalçanýn algodistrofisi ve kemik iliði ödemi sendromu olarak adlandýrýlmýþtýr. Altý, sekiz ay içerisinde kendiliðinden iyileþen geçici osteoporozun avasküler nekroz, femur boynu stres kýrýðý, tüberküloz, sinoviyal kondromatozis ve villonodüler sinovit ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý yanlýþ taný ve tedavilere gidilmemesi açýsýndan önemlidir. Fingeroth, Ýngiliz ve Fransýz kaynaklarýnda günümüze kadar 500 kadar olgunun saptanabildiðini bildirmiþtir2. Radyoloji, sintigrafi ve manyetik rezonans (MR) özellikleri iyi tanýmlanmýþ olan bu hastalýðýn kemik mineral dansitometri (KMD) çalýþmalarý sýnýrlý sayýdadýr3. Bu çalýþmada klinik bulgularý, radyoloji, sintigrafi, KMD ve MR çalýþmalarý ile desteklenen kalçada geçici osteoporoz tanýsý konan bir olgu sunulmuþtur. OLGU SUNUMU Ellibeþ yaþýnda erkek hasta (M.M.) (Prot:34842) 2 aydýr sað kalçadan bele ve uyluða yayýlan aðrý yakýnmasý ile polikliniðimize baþvurdu (17.08.1999). Emekli memur olan hastanýn akut ve kronik travma hikayesi yoktu. Yirmi yýldýr * Y. Doç. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. ** Doç. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. *** Prof. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. 84 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / ½ paket/gün sigara içen hastanýn alkol kullanmadýðý saptandý. Hasta üroloji, genel cerrahi ve beyin cerrahi uzmanlarý tarafýndan incelenmiþ ve uzmanlýk dallarýna ait patoloji saptanmayarak Ortopedi ve Travmatoloji polikliniðine yönlendirilmiþti. Hikayesinde kortikosteroid kullanýmý yoktu. Ani baþlayan ve giderek arttýðý ifade edilen aðrý gece ve gündüz devamlýlýk göstermekte, yürümekle artmakta ve topallamaya yol açmakta idi. Hastanýn muayenesinde sað kalçada 10° fleksiyon, 15° iç rotasyon, 10° dýþ rotasyon, 10° abduksiyon kýsýtlýlýðý saptandý. Tüm hareketlerin son derecelerinde kalçada aðrý hissedilmekte idi. Nörolojik patoloji saptanmadý. Hastanýn pelvis AP direkt grafisinde sað femur baþý ve proksimal metafizine lokalize ve Singh indeksine göre Evre 2 osteoporoz saptandý. Sað kalça eklem aralýðý oldukça iyi korunmuþtu. Sað asetabulum ve sol kalçada patoloji gözlenmedi (Þekil 1.). Rutin kan, hemogram, ASO, CRP, Latex, idrar, PPD, grup aglütinasyon tetkiklerinde ýlýmlý kollesterol ve trigliserid yüksekliði dýþýnda patoloji saptanmadý. Manyetik rezonans incelemesinde (0.5 Tesla, Toshiba MRT, 50A Super, Japonya) T1 aðýrlýklý spin-eko görüntülerinde sað kalçada, femur baþ, boyun ve kýsmen proksimal metafizde, normalde yüksek sinyal intensitesi gösteren kemik iliðinin, düþük sinyal intensitesi verdiði gözlendi. Femur baþý morfolojik olarak normaldi. Asetabulumda ve sol kalçada intensite deðiþikliði saptanmadý (Þekil 2.). T2 aðýrlýklý görüntülerde ise patolojik alanýn yüksek sinyal intensitesi verdiði gözlendi. Sað kalça eklem aralýðýnda minimal effüzyon görüldü (Þekil 3.). Technetium 99m Methil diphosphonate ile yapýlan tüm vücut kemik sintigrafisinde (Toshiba, SPECT JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Þekil 2: T1 aðýrlýklý manyetik rezonans görüntülerinde sað kalçada, femur baþ ve boynunda normalde yüksek sinyal intensitesi gösteren kemik iliðinin düþük sinyal intensitesi verdiði izlenmiþtir. Femur baþý morfolojik olarak normaldir. Asetabulum ve sol kalçada intensite deðiþikliði yoktur. Þekil 3: T2 aðýrlýklý görüntülerde patolojik alanýn yüksek sinyal intensitesi verdiði görülmektedir. Sað kalça eklemi içinde minimal effüzyon gözlenmiþtir. 602A/SA, Japonya) sað femur baþýnda belirgin olmak üzere sað kalça ekleminde artmýþ aktivite tutulumu saptandý (Þekil 4.). Hastaya Lunar DPX (Amerika) cihazý ile yapýlan kemik mineral dansitometri incelemesinde normal olan sol femurun kemik mineral dansitesi osteopeni gösterirken (T: 1.2), sað femur boynu ve Ward üçgeninde kemik mineral dansitesi osteoporotik (T: 2.4) bulundu. Þekil 1: Sað kalça aðrýsý ve topallama yakýnmasý ile baþvuran hastanýn ilk çekilen Pelvis AP grafisinde sað femur baþ, boyun ve proksimal metafizinde osteoporoz görülmüþtür. Bu incelemeler ile sað kalçada geçici osteoporoz tanýsý konulan hasta semptomatik tedaviye (Etodolak, 300 mg x 2 / gün) alýndý. Ýstirahat önerilen hastaya sol elinde kullanmak üzere baston verildi. Aylýk kontroller sýrasýnda aðrý giderek azaldý. Yakýnmalarýn baþlangýcýndan 10 ay sonra hastanýn aðrýlarý ortadan kalktý. Kalçanýn hareket sýnýrlarý ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL Þekil 4: Kemik sintigrafisinde sað femur baþýnda belirgin olmak üzere sað kalça ekleminde artmýþ aktivite tutulumu saptanmýþtýr. OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 85 Þekil 6: Kontrol için 11. ayda çekilen manyetik rezonans görüntülerinde; T1 aðýrlýklý incelemede sað kalçadaki görünüm normal sýnýrlardadýr. normal olarak saptandý. Yürümekle artan aðrýlarý kaybolmuþtu. Çekilen kontrol grafisinde (18.04.2000) sað kalçada osteoporozun tamamen kaybolduðu, karþý kalça ile görünümünün eþitlendiði, eklem aralýðýnýn korunduðu gözlendi (Þekil 5.). Kontrol MRýnda T1 ve T2 aðýrlýklý görüntüleri normal sýnýrlardaydý (Þekil 6, 7). TARTIÞMA Kalçanýn geçici osteoporozu aðrý ve hareket kýsýtlýlýðý ile karakterize kendiliðinden geçen bir hastalýktýr1,4. Genellikle orta yaþlý erkeklerde ve gebeliðin 3. trimesterindeki bayanlarda görülür. Gebelikte patolojik kýrýk geliþen olgular bildirilmiþtir5,6. Giderek artan aðrý birkaç hafta sonrasýnda þiddetlenir ve fonksiyon bozukluðuna yol açar. Ýstirahat anýnda hafif ve orta derecede olan aðrý yüklenme ve hareketle artar. Genellikle Þekil 5: Hastanýn yakýnmalarýnýn baþlamasýndan 10 ay sonraki direkt grafisinde sað kalçadaki yakýnmalarýn geçmesi ile birlikte osteoporozun tamamen gerilediði gözlenmiþtir. Þekil 7: Kontrol için 11. ayda çekilen manyetik rezonans görüntülerinde; T2 aðýrlýklý incelemede sað kalçadaki görünüm normal sýnýrlardadýr. travma, enfeksiyon ve baþka hastalýk anamnezi yoktur. Ateþ ve enfeksiyon ile ilgili yumuþak doku bulgularý bulunmaz. Serum kalsiyum, fosfor, ve alkalen fosfataz düzeyleri de dahil laboratuar bulgularý normaldir. Sadece hamilelerde sedimantasyon hýzý ve idrar hidroksiprolin düzeyleri, hamileliðin doðal seyrinde saptandýðý gibi, yüksek bulunur. Sýnýrlý bulgular ile karakterize olan bu hastalýk kendiliðinden iyileþir. Altý, sekiz ay içerisinde hasta normal aktivitesine döner. Aðrý ortadan kalkar. Kemik normal mineral yapýsýna döner. Seyrek olarak ayný ya da karþý kalçada rekürrens bildirilmiþtir7-10. Radyolojik incelemede femur baþ ve boynunda demineralizasyon görülür. Osteoporoz lokalizedir. Hastalarda bulgularýn baþlamasýndan birkaç hafta sonra radyolojik bulgu saptanamayabilir. Hastalýðýn seyri sýrasýnda kemikte erezyon, artritik deðiþiklikler veya eklem aralýðýnda daralma görülmez. Kontrol grafilerinde femur baþý dansitesinin normale döndüðü gözlenir. 86 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / Technetium iþaretli fosfat bileþikleri ile yapýlan kemik sintigrafi incelemesinde femur baþýnda artmýþ tutulum saptanýr. Tutulum femur baþý aseptik nekrozuna göre daha yoðundur. Bazý hastalarda tutulum asetabuluma ve femur diafizine uzanabilir. Radyografik tetkiklerin tersine, sintigrafik deðiþiklikler bulgularýn baþlangýcýndan itibaren pozitiftir. Bulgular gerilediðinde sintigrafik bulgular da normale döner. T1 aðýrlýklý spin-eko MR görüntülerinde femur baþýnda lezyonlu alanda normal olarak yüksek sinyal intensitesi gösteren kemik iliði, düþük sinyal intensitesine dönmüþtür. T2 aðýrlýklý görüntülerde ise yüksek sinyal intensitesi gözlenir. Bu sinyal deðiþiklikleri normal yaðlý kemik iliðindeki artmýþ serbest sývý veya ödem ile karakterize olan kemik iliði ödemine baðlanmýþtýr1. Bu sinyal deðiþiklikleri hastalýðýn baþlangýcýndan 48 saat sonra ortaya çýkýp hastalýðýn bittiði 6-8 ay sonrasýna kadar devam eder. MR bulgularý geçici osteoporoz için spesifik deðildir. Yapýlan çalýþmalar femur baþýnda saptanan kemik iliði ödeminin aseptik nekrozun erken evresi veya geçici osteoporozun bir bulgusu olup olmadýðýný saptamanýn zorluðunu bildirmektedirler11,12. Fakat lezyonun sýnýrlarýnýn belirli olmasý, lokalizasyonu, yaygýn ve homojen oluþu, yumuþak doku bulgularýnýn olmamasý ile, neoplazmlardan ve osteomyelitten ayýrýcý tanýsý yapýlabilir. Asetabulum etkilenmiþ olabilir, minimal eklem içi sývý görülebilir. Ancak kalça ekleminde kemikte erezyon, kýkýrdak defekti veya sinoviyal kitle saptanmaz. Ayýrýcý tanýda karýþabilecek femur baþý aseptik nekrozunda ise MR bulgularý, fokal, asimetrik, nonhomojen, iyi sýnýrlanmýþtýr. Bu lezyonlar T1 aðýrlýklý görüntülerde düþük, T2 aðýrlýklý görüntülerde ise orta derecede sinyal intensitesi göstererek geçici osteoporozdan ayrýlýrlar. Geçici osteoporozda kemik mineral dansitometri çalýþmalarý yaygýn deðildir. Funk ve ark. çalýþmalarýnda gebelik ve sonrasýnda emzirme döneminde bir hastayý incelemiþlerdir. Baþlangýçta kemik mineral dansitesi normale oranla %20 azalmýþ iken ilk yýlda azalma devam etmiþ ve emzirme sonlandýrýlana kadar dansite normale dönmemiþtir. Hastamýzda da yapýlan dansitometrik incelemede T deðeri 2.4 (osteoporoz) olarak bulunmuþtur. Geçici osteoporozun etiyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Osteoporotik bölgeden yapýlan biopsilerde normal histolojik bulgular veya osteoporoz bulgularý görülebilir. Aspire edilen sinoviyal sývý sterildir. Viral, enflamatuar, metabolik, nörolojik faktörlerin etiyolojiden sorumlu olabileceði düþünülmüþtür7,9. JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Hastalýðýn tedavisi konservatiftir. Öncelikle yüklenmenin kýsýtlanmasý, istirahat gereklidir. Kendiliðinden geçen hastalýðýn doðal seyrini antienflamatuar ilaçlarýn, fizik tedavi yöntemlerinin, sempatik bloðun ve kalsitoninin deðiþtirmediði bildirilmiþtir7. Ýnvaziv giriþimlere taný ve tedavide yer yoktur. Biopsi sýrasýnda patolojik kýrýklar oluþabilmektedir13. Kendiliðinden geçen, morbidite ve mortaliteye yol açmayan bir hastalýk olsa da, kalçanýn geçici osteoporozu aðrýlý kalça yakýnmalarýnda ayýrýcý tanýda akýlda tutulmasý gereken bir patolojidir. Klinik bulgular, radyoloji, sintigrafi, MR, kemik mineral dansitometrisi yardýmý ile konulan doðru taný hastayý gereksiz tedavilerden uzaklaþtýrýr. KAYNAKLAR 1. Guerra JJ, Steinberg ME. Current concept review. Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 616-624. 2. Fingeroth RJ. Successful operative treatment of a displaced subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of pregnancy. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 127-131. 3. Funk JL, Schoback DM, Genant HK. Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: natural history of changes in bone mineral density. Clin Endocrinol 1995; 43(3): 373-382. 4. Zabalbeascoa RJ, Rodas SA, Sousa MM, Carracosa UP, Caparros BM. Transient osteoporosis of the hip. Int Orthop 1999; 23: 244-246. 5. Fokter SK, Vengust V. Displaced subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of pregnancy. Int Orthop 1997; 21: 201-203. 6. Gouin F, Maulaz D, Aillet G, Pietu G, Passuti N, Bainvel JV. Fracture du col du fémur compliquant une algodystrophie de hanche au cours de la grossese. A propos de 2 observations. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1992; 78(1): 45-50. 7. Urbanski SR, de Lange EE, Eschenroeder HC. Magnetic resonance imaging of transient osteoporosis of the hip. A case report. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 451-455. 8. Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ, Daniel WW. Transient osteoporosis. Clin Orthop 1987; 222: 197-202. 9. Kaplan SS, Stegman CJ. Transient osteoporosis of the hip. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg 1985; 67-A: 490-493. 10. Shrifin LZ, Reis ND, Zinman H, Besser MI. Idiopathic Transient osteoporosis of the hip. J Bone Joint Surg 1987; 69-B: 769-773. 11. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, Leder K, Kramer J, Plenk JrH. Bone-marrow oedema syndrome and transient osteoporosis of the hip. An MRI-controlled study of treatment by core decompression. J Bone Joint Surg 1993; 75-B: 210-216. 12. Plenk JrH, Hofmann S, Eschberger J, Gstettner M, Kramer J, Schneider W, Engel A. Histomorphology and bone morphometry of the bone edema syndrome of the hip. Clin Orthop 1997; 334: 73-84. 13. Moran MC. Iatrogenic femoral neck fracture in transient osteoporosis of the hip: Case report. Clin Orthop 1995; 316: 207-210.