Osteoporoz - romatizmahastaliklari.com

OSTEOPOROZ
Nedir?
 “Kırılgan kemik” hastalığı
 kemik gücünde azalma, kırık riskinde artış ile
karakterize bir iskelet hastalığıdır
 Sadece kadınların veya yaşlıların hastalığı değildir!
Erkekler ve genç erişkinlerde de gözlenir
Epidemiyoloji
 Kalça kırığında mortalite




ilk 1 yıl içinde % 25
US’da her yıl 1.3 milyon
osteoporotik kırık
50 yaş üzeri kadınların
%40’ı osteopenik
50 yaş üzeri kadınların %7
osteoporoz
Osteoporoz varlığında
kırık riski 4 kat artar
OSTEOPOROZ
Nedir?
 Kemikler de cildimiz veya kas gibi yaşayan bir dokusu
vardır
 Kollajen, mineral kompleksleri, ve hücrelerden oluşur
OSTEOPOROZ
Nedir?
 Kemiğe güç vermek fakat aynı zamanda hafif ve esnek
tutmak için devamlı aktif haldedir
OSTEOPOROZ
Nedir?
 Osteoblast –yeni
kemik oluşumuna
yardım eder
("duvarcı“)
 Osteoclasts –
("Keski") eski kemiğin
rezorbsiyonuna
yardım eder
resorption of old bone
(“chisel”)
Kemiğin Yeniden Oluşumu
Canalis E et al. N Engl J
Med 2007;357:905-916
Kemik Oluşumunu Düzenleyen Lokal Büyüme Faktörleri
Bone morphogenetic proteins :
members of TGF
beta superfamily of polypeptides, which includes activins and
inhibins.5 These proteins bind to and activate specific
receptors to initiate signal transduction and influence
intracellular events leading to osteoblastogenesis 6, 7
Wnt
:uses a Wnt– beta-catenin signaling pathway.8 Wnt binds
to specific receptors, and to low-density lipoprotein receptor–
related proteins 5 and 6 (LRP5 and LRP6). This stabilizes the
beta-catenin which translocates into the nucleus and regulates
gene expression.
IGF-I:
made in the liver and other tissues, including the
skeleton, mediates the effects of growth hormone on
longitudinal bone growth.9 IGF-I exerts direct actions in
bone and is necessary for skeletal development and the
maintenance of bone mass.9 It acts both as a circulating
growth hormone–dependent hormone and as a local
skeletal growth factor influenced by PTH.10,11,12 IGF-I
primarily influences the differentiated function of the
osteoblast and prevents osteoblast apoptosis
Canalis E et al. N Engl J
Med 2007;357:905-916
Lokal büyüme faktörleri:
PTH-related protein: produced by bone and cartilage cells has developmental and local
regulatory function.13,14 Its secretion by lactating mammary glands may play a role in the increased
rate of bone resorption and rapid bone loss that occurs in lactating women.15
Fibroblast growth factor:
produced by bone and connective tissue. Regulated by PTH,
prostaglandin E2, TGF-beta. It decreases collagen synthesis in vitro but can stimulate bone formation
in vivo. 16,17
Local cytokines and prostaglandins
Cytokine
Bone resorption
Bone formation
Prostaglandins
Interleukin-1
+
-
+
TNF-alpha
+
-
+
Interleukin-4
-
-
-
Interleukin-6
+
+
+
Interleukin-7
+
?
?
Interleukin-11
+
+
?
Interleukin-13
-
?
-
Interleukin-18
-
?
?
Leukemia Inhibitory
factor
-
+
+
Interferon-gamma
-
-
-
Uptodate: Pathogenesis of osteoporosis
18
RANKL:
a member of the TNF superfamily of
ligands and receptors, is essential for the
differentiation, activation, and survival of boneresorbing osteoclasts.19 It is expressed on the
surface of marrow stromal cells, activated T cells,
and precursors of bone-forming osteoblasts . 19
RANKL accelerates osteoclastogenesis when it
binds to its receptor, RANK, on osteoclast
precursor cells to enhance nuclear factor- B and
other signaling pathways.19 Osteoprotegerin that
is produced by osteoblasts, the key modulator of
RANKL, acts as a soluble decoy receptor for RANKL
and blocks its effects
Whyte M. N Engl J Med 2006;354:860-863
OSTEOPOROZ
Nedir?
 Zamanla kemikler gücünü kaybeder
 kemik oluşumu ve yıkımı arasındaki denge yıkım
yönüne kayar
OSTEOPOROZ
Nedir?
 Doğum– 25 yaş
 osteoblasts> osteoclasts
 Yaş 25-50 yıl
 osteoblasts= osteoclast
 Yaş 50 yıl ve üzeri
 osteoblast < osteoclast
 Kemiklerin bakımı bir ömür boyu bir süreçtir
OSTEOPOROZ
Risk faktörleri neler?
 Yaş
 Cinsiyet – kadın > erkek
 Menapoz
 Düşük vücut ağırlığı– az 58kg (VKİ<19)
 Etnisite – asya ve caucasian > afriko-amerikan ve
hispanik
 Aile öyküsü (özellikle annede osteoporoza bağlı kırık)
 Medikal durum (RA, celiac sprue, İBH,
hypogonadism)
OSTEOPOROZ
Risk faktörleri neler?
 Kötü beslenme
 Kalsiyum ve vitamin D
 Yaşam tarzı-alışkanlıklar
 Sigara
 Alkol
 Hareketsizlik
 Uzun süreli hipotiroidi veya hipertiroidi, KOAH
 İlaçlar
 kronik steroid (prednisone; ≥5mg/gün), ≥3 ay)
 anti-epileptik ilaçlar (phenytoin)
 PPI, troid hormon analogları
OSTEOPOROZ
Nasıl teşhis edilir?
 Anamnez ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi
 FM– Boy ölçümü ve omurganın değerlendirilmesi
 X-ray – kemik yoğunluğu hakkında fikir verir
OSTEOPOROZ
Nasıl teşhis edilir?
 Kemik mineral yoğunluğu (KMY) değerlendirilmesi ve
normlarıyla karşılaştırılması
OSTEOPOROZ
Nasıl teşhis edilir?
 Gold Standard - kemik densiometry (merkezi DEXA)
tarama
OSTEOPOROZ
Nasıl teşhis edilir?
 cDEXA Scan – kalça ve vertebra KMY değerlendirilir
 hem erkek hem de farklı etnik gruplardan kadınlar




için normlar belirlenmiştir
minimal rahatsızlık
minimal radyasyon
Düşük maliyet
Ciddi artrit veya dejeneratif değişikliklerde duyarlılığı
azalır
OSTEOPOROZ
Nasıl teşhis edilir?
OSTEOPOROZ
Nasıl teşhis edilir?
 T skoru –kadın ya da erkek "genç normal" bireylerin
değerleriyle karşılaştırıldığındaki standart sapma
 Z score – Kendi yaş grubundaki kadın veya erkekle
karşılaştırıldığındaki standart sapma
 T skoru kırık riskini belirlemede Z skorundan daha
önemlidir
OSTEOPOROZ
Nasıl teşhis edilir?
 T skoru ≤ -2.5 osteoporoz
 T skoru -1.0 ila -2.5 ise osteopeni
OSTEOPOROZ
Kimleri tarayalım?
 65 yaş ve üzeri kadınlar
 70 yaş ve üzeri erkekler
 Post-menopozal kadınlar <65 ilave risk faktörü varsa
 Menopoza giren kadınlarda önemli risk faktörü varsa
 50-70 yaş erkeklerde risk faktörleri varsa
 Daha öncesinde düşmeye bağlı
 Yüksek riskli ilaçların uzun süreli kullanımı
OSTEOPOROZ
Önleme
 Egzersiz – ağırlık binen ve kas güçlendirme
OSTEOPOROZ
Önleme
 Kalsiyum – 1200-1500 mg/gün
 Vitamin D – 800-1000 IU/gün
OSTEOPOROZ
Önleme
 Yeterince kalsiyum alıyor muyum?
 240 mL süt = 300mg
 180mL yoğurt = 300mg
 30mL 1 kibrit kutusu peynir = 200mg
 240 mL sıkma portakal suyu = 300mg
OSTEOPOROZ
Önleme
 Tütün ürünleri ve aşırı alkolden kaçınma
 Düşmenin önlenmesi, kırığın önlenmesi
 İlaçlar – ‘bisphosphonat’ türevleri
Düşme ile ilişkili risk faktörleri
Mobilitenin bozulması,disabilite,
Yürüyüşün ve dengenin bozulması,
Nöromusküler ve muskuloskletal bozukluklar,
Yaş,
Görmenin bozulması,
Nörolojik hst., kalp hst.ları,
Düşme öyküsü,
İlaçlar,
Kognitif bozukluklar,
Ev içi ve dışı engeller
Tedavide amaç;
sadece KMY’nin arttırılması olmamalıdır
Esas amaç;
kırıkların ve komplikasyonların
önlenmesi ve tedavi edilmesidir
OSTEOPOROZ
Tedavi Seçenekleri
 Bifosfonatlar (alendronate, risedronate, ibandronate,
zoledronic acid)
◦ Kemiğe bağlanır, osteoklast aktivitesini baskılar
◦ Tablet veya enjeksiyon formları vardır
◦ Tablet formunun emilimi zayıf fakat doğru alınırsa
iyidir


Aç karnına alın
Aldıktan sonra ½-1 saat aç ve dik kalın
◦ Osteoporotik kırık riskini azaltır ve KMY artırır
OSTEOPOROZ
Tedavi Seçenekleri
 Östrojen/Hormon tedavi
 Koruyucu anti-rezorbtif etkili
 Meme kanseri, koroner kalp hastalığı, inme ve venöz
tromboembolizm sıklığında artış
 Perimenopozal hastalarda belki ikinci basamak tedavi
olarak düşünülebilir
OSTEOPOROZ
Tedavi Seçenekleri
 Östrojen Agonist/Antagonist (raloxifene vb)
◦ Selektif östrojen reseptör modülatorü
◦ KMY’da artış ve vertebral kırık riskini azaltır
◦ Bisphosphonates ve östrojenden daha az etkilidir
◦ Meme kanseri riskini azaltır
◦ Birinci basamak ajanları (bisphosphonate) tolere
edemeyenlerde verilebilir
OSTEOPOROZ
Tedavi Seçenekleri
 Calcitonin
 Osteoklastlara bağlanır ve rezorbsiyonu baskılar
 Somon-kaynaklı ; somon allerjisi varsa dikkat
 Nazal sprey en tercih edilen uygulamadır
 Diğer tedavilerden daha az etkilidir
 Vertebra kompresyon kırığına bağlı ağrıyı azaltmada
yardımcı
OSTEOPOROZ
Tedavi Seçenekleri
 Parathyroid Hormon (teriparatide vb.)
 Kemik oluşumunu rezorpsiyon daha fazla uyarır
 Bisphosphonatları tolere edemeyen veya kullanımı
sırasında kırık gelişenlerde kullanılır
 Günlük enjeksiyon olarak uygulanır
 Sadece 24 aya kadar kullanımı onaylanmıştır
OSTEOPOROZ
Kimlere tedavi verilmeli?
 OSTEOPOROZ – Kalça veya vertebra kemik yoğunluğu
T-score ≤ -2.5 (EVET!)
 OSTEOPENİ - Kalça veya vertebra kemik yoğunluğu
T-score -1.0 ila -2.5 (EVET! Eğer FRAX skoru >3%
kalça için veya >20% diğer osteoporoz – ilişkili
kırık)
 Daha önce vertebral veya kalça kırığı (EVET!)
 WHO; “FRAX” ( Kırık Riski Değerlendirme Aracı)
kullanıma sunmuştur (2008).
(NOF,ISCD,ASBMR ve IOF destekleri ile)
www.shef.ac.uk/FRAX
 NOF; şubat 2008 de “Klinisyen için OP Önleme ve Tedavi
Rehberi” ni güncellemiş,
(maliyet-yarar analizlerini de yaparak tedavi için uygun
kırık risk seviyesini saptamıştır)
OSTEOPOROZ
FRAX nedir?
FRAX’ın kısıtlılıkları
► >1 den fazla kırık,
kırık lokalizasyonu dikkate alınmamış,
► sekonder OP nedenleri tam açıklanmamış
► GK dozu, süresi
► artritli hastalar !
► sigara miktarı,süresi
► düşme sayısı ??
► yaşlı,T skor ›-1.0 olan hastalarda tedavi
etkinliği,
► farklı toplumlarda ayni T skorda kırık
riski farklı,
► lomber Tskor göz önüne alınmamış
►kırık olasılığı yaşam süresi ile ilişkili,
ancak 80-85 yaş, 85-90 yaşta 10 yıllık kırık
riski azalmış görünüyor !!
NOF 2003 ve 2008 tedavi rehberlerinin karşılaştırılması
2003
2008
populasyon
PM beyaz kadınlar
önceki kırık
kalça veya vertebra
kalça veya vertebra
KRF.olmaksızın
kalçada Tskor ‹-2.0
femur boynu,total kalça veya
vertebrada Tskor ≤-2.5
düşük kemik kütlesi kalçada Tskor-1.5 ile
ve risk faktörleri
-2.0 arasında ve klinik
risk faktörleri.
Major risk faktörleri:
ailede OP öyküsü,kişide
frajilite kırığı,sigara öyküsü,
düşük vücut ağırlığı(‹57kg)
PM kadınlar ve ≥50 yaş erkekler
femur boynu, total kalça veya
vertebrada Tskor -1.0 ile -2.5
ve FRAX ile 10 yıllık kırık riski
kalçada ≥%3, major OP kırık
(humerus, önkol, kalça,klinik
vertebra) riski ≥%20
WHO kırık riski değerlendirme algoritması
Klinik risk faktörleri
10 yıllık kırık riski (%)
Yüksek
Orta
Düşük
Tedavi
BMD değerlendirilmesi
Yaşam tarzı önerileri
10 yıllık riskin tekrar
değerlendirilmesi (%)
Yüksek
Tedavi
Kanis JA, WHO Study Group (2008)
Düşük
Yaşam tarzı önerileri
PM kadınlarda Tedavi Algoritması
KRF olan kadınlar
Önceden
frajilite
kırığı
Diğer KRF
Tedavi
65 yaş üzeri
65 yaş altı
Tedavi
KMY
ölçümü
i
Ailede kalça kırığı
öyküsü
T-skor < -1
tedavi
Glukokortikoidler
T-skor < -2
tedavi
Sekonder OP nedenleri
Sigara
›3 unite/gün alkol
T-skor < -2.5
tedavi
Kanis JA,et al. Osteoporos Int.2008; 19:399-428
Osteoporoz Tedavisinde Algoritma
Hasta öyküsü
Fizik muayene
Lab.tetkiki
KMY (DEXA)
FRAX işlemi
Risk etkenlerinin
değerlendirilmesi
1- Mevcut kalça veya vertebra kırığı
2- DEXA femur boynu veya vertebrada
Tskor ≤-2.5
3-Düşük kemik kütlesi ve WHO’a göre
10 yıllık kalça kırık olasılığı ≥%3 veya
10 yıllık major OP kırık olasılığı ≥%20
4- %3 ve %20 nin üstünde ve altındaki
değerlerdeki hasta tercihi
Diyeti düzenle
Suplemantasyon
Fiziksel aktivite
Düşmenin önlenmesi
BF.lar
Kalsitonin
HRT/östrojen
RLX
Teriparatid
Tanı
Tedavi Girişimleri
Osteoporoz tedavisinde farmakolojik tedavi
seçiminde;
●ilaçların vertebra ve vertebra dışı bölgelerdeki
etkinlikleri arasındaki farklılıklar,
● etkinlik başlama süresi,
● tolerabilitesi,
● hastanın tedaviye uyumu ile
● ilaç maliyet-yarar analizleri göz önünde
bulundurulmalıdır.
Osteoporozda uzun süreli farmakolojik
tedavide önemli noktalar:
► Kırık etkinliği
► Uzun süreli güvenlik
► Uzun süreli uyum
FDA tarafından onaylanmış OP ilaçları
Kırık önleyici etkinliğin yeri
Kalça vertebra vertebra dışı
Kullanım endikasyonu
Tedavi
Önleme
Antirezorp(BF.lar)
Alnd.
İband.
Rised.
Zoled.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Antirezorp.ajanlar
Kalsitonin
Öst.+Progest.
Raloxifen
X
X
X
(tüm kırıklar)
X
X
X
X
X
Anabolik ajan
Teriparatid
X
X
X
X
PM OP tedavisinde sık kullanılan ilaçların kırığa karşı etkinlikleri
(Ca ve D vit. ile birlikte kullanıldığında) “Avrupa Tedavi Klavuzu”
Vertebral kırık riskine etkinlik
OP
Yerleşik OPª
OP
Vertebra dışı kırık riskine etkinlik
Yerleşik OPª
ALN
X
X
KY
X (kalça dahil)
RSD
X
X
KY
X (kalça dahil)
İBND
KY
ZLD
X
X
KY
KY(X)°
HRT
X
X
X
X
RLX
X
X
KY
KY
Teriparatid
PTH
STR-R
X
KY
X
KY
X
X
X²
KY
X (kalça dahil)
X
X (kalça dahil)
KY: Kanıt yok
X : Etkili ilaç
ª : Önceden vertebra kırığı bulunan kadınlar
² : Sadece bir alt grup hastada(post-hoc analiz)
° : mevcut vertebra kırığı olan ve olmayan karışık hasta grubunda
J. Kanis , N. Burlet C. Cooper, P.D Delmas, JY Reginster, F. Borgstrom, R. Rizzoli .
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporosis International 2008,19: 399-428
PM OP da farmakolojik ajanların kırık riski üzerine etkileri
(kalsiyum ve D vit. ile birlikte kullanıldığında)
Vertebra kırığı
vertebra dışı kırık
Alend.
A
A
A
İband.
A
A¹
YDM
Rised.
A
A
A
Zoled.
A
A
A
RLX
A
YDM
STR-R
A
A
Aª
Teriparatid
A
A
YDM
PTH(1-84)
A
YDM
YDM
YDM: yeterince değerlendirilemedi
ª : bir alt grup hastada (post-hoc analiz)
YDM
kalça kırığı
Strontium Ranelate
 Kemik rezorbsiyonunu önler ve kemik oluşumunu
artırır
 Yeni vertebral kırık riskini %41 azaltır
 Vertebral olmayan kırık riskini %15 azaltır
 2g saşe /günlük
Yan etkşleri
Trombo-embolizm
DRESS Sendromu
(Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
PM kadınlar ve ≥50 yaş erkekler için
“NOF rehberindeki öneriler”
►OP ve kırıklarla ilişkili KRF nin araştırılması,
►OP a yol açan sekonder nedenlerin gözden geçirilmesi,
►Yeterli miktarda Ca (en az 1200mg/g) ve D vit.(800-1000
IU/g), protein alımı(1gm/kg)
►Düşme ve kırık riskini azaltmak için düzenli egzersizler,
►Sigara ve aşırı alkol alımından kaçınma,
►Kadınlarda ≥65 yaş,erkeklerde ≥70 yaş KMY ölçümü,
►PM kadınlar ve 50-69 yaş erkeklerde risk faktör profiline göre
KMY ölçümü,
►Kırık geçirmiş olanlarda hst. şiddetini saptamak için KMY
ölçümü önerisi,
►Aşağıdakilere dayalı olarak FDA’nın onayladığı medikal
tedavilerin göz önüne alınması:
● Vertebra(klinik veya morfometrik) veya kalça kırığı,
● DEXA’da kalça(femur boynu)veya vertebra Tskor ≤-2.5
ise uygun incelemelerden sonra ,
● PM kadın ve ≥50 yaş erkeklerde KMY de femur boynu,
total kalça veya vertebrada Tskor -1.0 ile -2.5 arasında
ancak FRAX da 10 yıllık kalça kırık olasılığı ≥%3, major
OP kırık olasılığı ≥%20 ise tedaviye başla,
► Medikal tedavi dışındaki yaklaşımların ele alınması
●Düşme ile ilgili risk faktörlerinin modifikasyonu,
● Yürümede yardımcı araçlar, kalça koruyucuları dahil FTR
uygulamaları,
● Günlük ağırlık yükleyici aktiviteler
►Başlangıç değerlendirmelerde medikal tedavi gereksinimi
olmayan hastalar tıbbi gereksinim olduğunda tekrar
değerlendirilmeli,
►FDA’nın onayladığı ilaçları kullanan hastaların tıbbi
gereksinim durumuna göre 2 yıl sonra veya daha sık
laboratuar ve KMY ile değerlendirilmeleri gerekebilir
FIGURE 1. Exposed necrotic bone in the mandible related to pamidronate
FIGURE 2. Draining cutaneous fistulas from secondary infections from exposed
mandible from zoledronate
Marx, Bisphosphonate-Induced Exposed Bone of Jaws. J Oral Maxillofac Surg 2005
Erkekleri unutmayın…
Erkeklerde vertebra kırığının ikinci en sık (%50) nedenidir
Tony Husband, Private Eye 200
ERKEKLERDE OP. NEDENLERİ
►Primer OP
Yaş ile ilişkili
İdyopatik
►Sekonder OP
Alkolizm
GK fazlalığı(endojen veya eksojen)
Hipogonadizm(örn. prostat ca. için hormon supresif tedavi)
Hiperparatiroidizm
Hipertiroidizm
Gastrointestinal bozukluklar
Malabsorpsiyon sendromu
İnflamatuar barsak hastalığı, gluten enteropatisi
Primer bilier siroz
Post gastrektomi
Hiperkalsiüri
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Transplantasyon sonrası OP
Nöromusküler bozukluklar
Sistemik hastalıklar
RA
Multipl myelom
Diğer maligniteler
Mastositozis
İlaçlar ile ilişkili
GK
Antikonvülzan
Troid hormonu
Kemoterapi ilaçları
Yaşam tarzı ile ilişkili
Sigara
Sedanter yaşam
≥70 yaş erkeklerde KMD önerilmektedir.
Sekonder OP yol açan nedenler veya
kırık için diğer risk etkenleri söz konusu ise;
genç erkekler için de KMD ölçümü önerilmektedir.
Olası OP
düşük travma kırığı veya ›50 yaş kırık
X-ray km.kaybı bulgusu
risk ile ilişkili tıbbi durum
KMY ölçümü
Normal KMY
koruyucu önlemler
ile izlem
km.kayıp nedeni açıklanmış
uygun tedaviye başla
KMY normal genç erkekten ‹-2,-2.5 SD
ayrıntılı öykü, fizik muayene,rutin lab.
(25(OH)D dahil)
km.kaybı nedeni açıklanmamış
erkek OP nedeni açıklamak için değerlendir
serum testesteron/LH
24 h.lik idrar Ca.
klinik durumu açıklamak için ilave testler
belirgin açıklama
belirgin açıklama yok
ampirik tedavi
Kırık riskinin artmış olduğundan kuşkulanılan erkek hastanın genel değerlendirilme şeması
Khosla S et al. Endocrine Rewievs 2008; 29(4):441-64