6 ¥ 168-170 Fatih Tufan - Akademik Geriatri Dergisi

OLGU SUNUMU/CASE REPORT
Akad Geriatri 2011; 3: 168-170
Gelifl Tarihi/Received: 28/11/2010 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 14/01/2011
Üç Ekstremitede Lenfödem ve Kar›n fiiflli¤i:
Olgu Sunumu*
Lymphedema Involving Three Extremities along with
Abdominal Distension: Case Report**
Raif Coflkun1, Fatih Tufan2, Sibel Ak›n2, Gülistan Bahat Öztürk2, Bülent Saka1, Nilgün Erten1,
Cemil Taflç›o¤lu1, Mehmet Akif Karan2
1
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Department of Internal Medicine, Faculty of Istanbul Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey
2 ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›,
‹stanbul, Türkiye
2 Division of Geriatric, Department of Internal Medicine, Faculty of Istanbul Medicine, Istanbul University,
1
Istanbul, Turkey
* Bu olgu sunumu Akademik Geriatri 2010 Kongresinde sunulmufltur.
** This case report was presented at Academic Geriatrics 2010 Congress.
ÖZET
Meme kanseri takibinde üst ekstremitede lenfödem geliflimi s›k görülen bir komplikasyondur. Özellikle vulva kanseri olmak üzere jinekolojik maligniteler, alt ekstremitelerde lenfödem ay›r›c› tan›s›nda önemlidir. Asit ve alt ekstremite lenfödemi birlikteli¤i
öncelikle intestinal lenfanjiektazi ve jinekolojik maligniteleri düflündürür. Yaz›m›zda 10 y›l› aflk›n bir süredir meme kanseri ve üst
ekstremite lenfödemi bulunan ve takipte her iki alt ekstremitede lenfödem ve daha sonra da asit geliflen bir olgu sunmaktay›z.
Anahtar Kelimeler: Lenfödem, meme kanseri, asit, uterin kanama.
ABSTRACT
Upper limb lymphedema is a frequent complication in patients with breast cancer. Gynecologic malignancies, especially vulva
cancer, are important in the differential diagnosis of lower limb lymphedema. The coexistence of ascites and lower limb lymphedema primarily suggests intestinal lymphangiectasis and gynecologic malignancies. Herein, we present a patient with breast
cancer and upper limb lymphedema for over a decade who developed lymphedema in both lower limbs followed by ascites.
Key Words: Lymphedema, breast cancer, ascites, uterine bleeding.
168
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Fatih Tufan
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›, fiehremini, ‹stanbul/Türkiye
e-posta: [email protected]
Coflkun R, Tufan F, Ak›n S, Bahat Öztürk G, Saka B,
Erten N, Taflç›o¤lu C, Karan MA.
Üç Ekstremitede Lenfödem ve Kar›n fiiflli¤i: Olgu Sunumu
G‹R‹fi
Lenfödem, primer ve sekonder olarak ikiye ayr›l›r.
Primer lenfödem, lenfatiklerdeki aplazi veya hipoplazi
nedeniyle oluflur ve geliflme yafl›na göre konjenital (<1
yafl), prekoks (1-35 yafl) ve tarda (>35 yafl) olarak üçe
ayr›l›r (1). En s›k görülen flekli lenfödem prekokstur ve
genellikle ergenlik ça¤›ndaki kad›nlarda görülür. Bu
tabloda ödem genellikle bir alt ekstremitededir. Sekonder lenfödem nedenleri aras›nda kronik venöz yetersizlik, filariyazis, tekrarlayan infeksiyonlar, bölgesel lenf
dü¤ümü cerrahisi, radyoterapi, maligniteler ve travmalar say›labilir (1). En s›k neden, maligniteler ve malignite ile iliflkili cerrahi ve radyoterapi gibi tedavilerdir.
Lenfödemin, venöz yetersizlik ve kalp yetersizli¤i gibi
nedenlerle oluflan ödemden ay›r›m›nda ekstremitenin
gece boyu elevasyonu sonras›nda ödemde belirgin gerileme olmamas› lenfödem varl›¤› lehine önemli bir bulgudur (1). ‹lk dönemlerde muayenede gode b›rakan
ödem saptanabilir, ancak kronik süreçte cilt alt› dokularda fibrozis geliflir ve ödem sert hale gelir (1). Burada
postmenopozal uterin kanama, sol üst ekstremite ve
her iki alt ekstremitede lenfödem ve kar›n fliflli¤i ile baflvuran bir olgu sunulmufltur.
OLGU SUNUMU
Altm›fl bir yafl›nda kad›n; kar›n fliflli¤i, her iki bacakta ve sol kolda flifllik, her iki ayakta pullanma ve soyulma flikayetleriyle baflvurdu. Baflvurusundan 16 y›l önce
meme kanseri tan›s› ile sol radikal mastektomi uygulanm›fl, yaklafl›k 12 y›l önce tedrici olarak sol kolda flifllik geliflmifl ve kronik lenfödem olarak de¤erlendirilerek
toplam befl kez ödemini azaltmaya yönelik operasyon
uygulanm›flt›r. Son dört y›ld›r her iki baca¤›nda da flifllik geliflmifl, ancak etyolojisine yönelik ileri inceleme
yap›lmam›flt›r. Takip eden dönemde bacaklar›nda staz
dermatiti, pullanma ve soyulma geliflmifltir. Her iki baca¤›na da birer kez rekonstrüksiyon cerrahisi uygulanm›flt›r. Son dönemde karn›nda flifllik flikayeti geliflmifltir. Yat›r›ld›¤›nda fizik muayenede trunkal obezite, bahsedilen üç ekstremitede lenfödem ve asit tespit edildi
(Resim 1). Sorguland›¤›nda son befl y›ld›r aral›kl› genital kanamalar› oldu¤u ö¤renildi. Asit s›v›s›nda total
protein 5.4 g/dL, albumin 3.1 g/dL, efl zamanl› serum
albumini 3.4 g/dL ve serum asit albumin fark› 0.3 g/dL
idi. Asit sitolojik incelemesinde adenokarsinom hücreleri görüldü. Kilo fazlal›¤› nedeniyle bilgisayarl› tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme cihaz›na girememesi nedeniyle bat›n görüntülemesi için ultrasonografi yap›labildi. Bat›nda yayg›n asit ve peritonda yer
yer kal›nlaflmalar görüldü. Öncelikle meme kanseri
nüksü olabilece¤i düflünüldü, ancak postmenopozal genital kanamalar› nedeniyle jinekoloji konsültasyonu istendi ve muayenesinde servikal kütle saptanarak biyopsi al›nd› ve endometriyum kanseri tan›s› konuldu.
Metastatik endometriyum kanseri tan›s› ile onkoloji poliklini¤ine sevk edildi.
TARTIfiMA
Üst ekstremitedeki lenfödem, ayn› tarafa yap›lan
meme cerrahisi sonras›nda s›kl›kla geliflebilmektedir (2).
Meme kanseri tan›s› sonras› befl y›l boyunca takip edilen 631 olguda lenfödem s›kl›¤› %42 olarak bildirilmifl-
Resim 1. Üç ekstremitede lenfödem görülmektedir.
Akad Geriatri 2011; 3: 168-170
169
Coflkun R, Tufan F, Ak›n S, Bahat Öztürk G, Saka B,
Erten N, Taflç›o¤lu C, Karan MA.
Lymphedema Involving Three Extremities along with
Abdominal Distension: Case Report
tir (2). Lenfödemin genellikle ilk 2-3 y›lda ortaya ç›kt›¤›
ve genellikle hafif düzeyde oldu¤u rapor edilmifltir (2).
yayg›n periton ve muhtemelen lenf dü¤ümü metastaz›
ile birlikte lenfödem geliflmifl oldu¤u düflünüldü.
Jinekolojik kanserlerde alt ekstremite lenfödemi geliflimi ile ilgili s›n›rl› veri mevcuttur. Güncel bir metaanalizde özellikle vulvar ve servikal kanserlerde olgular›n yaklafl›k %20-25 kadar›nda lenfödem geliflti¤i bildirilmifltir (3). Bu meta-analizde endometriyum kanserinde lenfödem s›kl›¤› %1 olarak bildirilmifltir, ancak bu
konuda sadece bir çal›flma dahil edilmifltir (3,4). Jinekolojik kanser ile lenfödem birlikteli¤inin incelendi¤i
araflt›rmalarda genellikle radyoterapi veya lenf dü¤ümü cerrahisi ile iliflkili lenfödem söz konusudur (5).
Son y›llarda kanser sürvisindeki art›fl ile birlikte
ikinci primer maligniteler daha s›k görülmektedir. Mevcut tan›lar ile aç›klanamayan belirti veya bulgularla
baflvuran olgularda ayr›nt›l› bir anamnez ve fizik muayene ay›r›c› tan›da çok büyük öneme sahiptir.
Alt ekstremitelerde lenfödem ile birlikte asit tespit
edildi¤inde ay›r›c› tan›da özellikle intestinal lenfanjiektazi (Waldman hastal›¤›), lenfoproliferatif hastal›klar
ve solid organ maligniteleri düflünülebilir. Waldman
hastal›¤›nda tan› genellikle üç yafl›ndan önce konulsa
da, baz› olgularda belirtiler eriflkin dönemde geliflebilir
(6). Tipik belirti ve bulgular› aras›nda yumuflak ödem,
ishal, ya¤da eriyen vitamin eksiklikleri, lenfopeni, hipoalbuminemi ve hipogamaglobulinemi say›labilir. Baz›
olgularda bunlara ek olarak alt ekstremitelerde lenfödem, asit ve plevral efüzyon da görülebilir (6).
Meme kanseri öyküsü bilinen bir olguda asit ve her
iki alt ekstremitede ödem geliflmesi durumunda meme
kanserinin karaci¤er metastaz› akla gelebilir. Ancak olgumuzda karaci¤er fonksiyonlar› normaldi ve karaci¤erde yer kaplayan lezyon yoktu.
KAYNAKLAR
1.
Kerchner K, Fleischer A, Yosipovitch G. Lower extremity
lymphedema update: pathophysiology, diagnosis, and treatment guidelines. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 324-31.
2.
Norman SA, Localio AR, Potashnik SL, Simoes Torpey HA, Kallan MJ, Weber AL, et al. Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms.
J Clin Oncol 2009; 27: 390-7.
3.
Cormier JN, Askew RL, Mungovan KS, Xing Y, Ross MI, Armer
JM. Lymphedema beyond breast cancer: a systematic review
and meta-analysis of cancer-related secondary lymphedema.
Cancer 2010 Jul 27 [Epub ahead of print].
4.
Orr JW Jr, Holloway RW, Orr PF, Holimon JL. Surgical staging
of uterine cancer: an analysis of perioperative morbidity. Gynecol Oncol 1991; 42: 209-16.
5.
Lockwood-Rayermann S. Lymphedema in gynecologic cancer survivors: an area for exploration? Cancer Nurs 2007; 30: E11-8.
6.
Vignes S, Bellanger J. Primary intestinal lymphangiectasia
(Waldmann's disease). Orphanet J Rare Dis 2008; 3: 5.
Olgumuzda postmenopozal genital kanamalar nedeniyle yap›lan jinekolojik de¤erlendirme sonucunda
endometriyum kanseri tan›s› konuldu. Her ne kadar endometriyum kanserinin tipik baflvuru belirtileri aras›nda alt ekstremite lenfödemi bulunmasa da, olgumuzda
170
Akad Geriatri 2011; 3: 168-170