Slayt 1 - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

VARİSLERİN TERMAL VE
KİMYASAL ABLASYONUNDA
GÜNCEL UYGULAMALAR
Prof. Dr. Alptekin YASIM
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD.
ENDOVENÖZ ABLASYON
TERMAL ABLASYON
• Lazer ablasyon (EVLA)
• Radyofrekans Ablasyon (RFA)
Radiofrequency induced thermotherapy (RFITT)
• Buhar ablasyon (steam)
• Mikrodalga ablasyon (EMA)
KİMYASAL ABLASYON
• Sklerozan sıvı enjeksiyonu
• Köpük skleroterapisi
Ultrason eşliğinde skleroterapi (UGS)
MOCA (MEKANOKİMYASAL ABLASYON)
ENDOVENÖZ LAZER
ABLASYON
LASER (Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation)
LAZER (Uyarılmış Işıma ile Kuvvetlendirilmiş Işık)
• 1960 senesinde ABD’de Theodore H. Maiman tarafından
keşfedilmiştir.
• Tek renkli, oldukça düz, yoğun ve aynı fazlı paralel
dalgalar halinde genliği yüksek güçlü bir ışık demetidir.
• Lazer ışığı normal ışıktan farklı bir ışıktır . Normal ışık her
tarafa yayılır. Lazer ışığı ise tek yönde bir demet halinde
dağılmadan ilerler. Üretilen her lazer ışığının özel olarak
belirli bir dalga boyu vardır ve oluşturulduğu dalga boyuna
uygun bir renkte olur ve tek renklidir.
• Örneğin, 675 nm (nanometre) dalga boyunda bir lazer ışığı
demek, tüm dalgaları 675 nm olan lazer ışığı demektir ve
bu ışığın rengi kırmızıdır. Lazer ışığı birbirine uygun
paralel dalgalar halinde olup çok uzaklara kadar bu
uygunluğu koruyarak ulaşır.
• Normal ışık ise tüm renklerin karışımında ibaret beyaz bir
ışıktır ve insan cildinde yayılarak kalır.Halbuki lazer ışığı
insan cildini geçerek daha derinlere varabilmektedir.
• Lazer ışığının foton yoğunluğu gün ışığından daha yoğun
olduğundan daha parlaktır.
• Yine lazer ışığının foton yoğunluğu arttıkça daha derine
nüfuz edebilme etkisi artmaktadır
LAZERİN KULLANIM ALANLARI
•
•
•
•
•
•
•
Endüstride
Savunma Sanayinde
İletişimde
Mikrobiyolojide
Uzay Teknolojilerinde
Oyuncak ve Eğlence Sektöründe
Tıpta
LAZERİN TIPTA KULLANIMI
• Tıp alanında kullanılan lazerler çok çeşitlidir . Bununla
birlikte bu lazerleri iki gruba ayrılır.
1-Yüksek Güçteki Lazerler:
• Bu lazerler dokuları kesmek ve kanı pıhtılaştırmak gibi
işlemlerde kullanılır.Çok temiz ve kanamasız kesiler
yapılabilen bu tür lazerlerle hastalıklı dokuları sağlıklı
dokulara zarar vermeden ortadan kaldırmamıza olanak
sağlar. Bu lazerlerin güçleri 30Watt üzerindedir.
2- Düşük Güçteki Lazerler: Low Level Laser—Soft
Lazer:
• Güçleri miliwatt’la ifade edilen “Düşük Güçteki Lazerler”
ise hücre ve dokuların çalışmasını uyarma ve düzenleme
amacıyla kullanılmaktadır. Bu lazerlerin güçleri 0.1mw
ile 0.5 mw’dır
Venöz Tedavide Kullanılan Lazer Işık
Dalga Boyları
Diode Lazer Nedir?
• Diyotlar akımı bir yönde iletip diğer yönde bloke eder.
(Semiconductor-yarı iletken)
• Bu özelliği taşıyan, çeşitli diyotlar değişik teknik
uygulamalarda işe yarar. Bazı yarı iletken diyotlar,
elektrikle uyarıldığında ışık saçar. (Light emmitting
diodes- LED).
• Aynı şekilde diyotlardan ışık gibi lazer de elde edilebilir.
• Diode lazerlerin belli başlı özellikleri:
1. Diyot lazerler, çeşitli teknolojik manipülasyonlarla 300
nm UV dalga boyundan 3 000 nm IR dalga boyları
arasında (görünür bölge dahil) ışın üretebilir.
2. Diyot lazerler küçüktür, fazla yer kaplamaz.
3. Diyot laserler fazla ısı üretmez, soğutma için genellikle
hava soğutma sistemi yeterli olur. Bu nedenle ağır
çalışmada, aşırı ısınma sonucu (Aleksandrit lazerlerde
olduğu gibi) chamber patlatmaz.
Lazerin Ven Duvarındaki Etki
Mekanizması
•
•
•
•
Direkt ışık enerji absorbsiyonu
Sıcak fiber başı teorisi
Steam Bubble (Buhar kabarcıkları) teorisi
Direkt temas teorisi
Lazerin Ven Duvarındaki Etki
Mekanizması
• EVLA’nın amacı safen venin geri dönüşümsüz tıkanmasını sağlayan
transmural ven duvarı yıkımını elde etmektir.
• Lazer ışığı kullanıldığında lazer enerjisinin direkt absorbsiyonu
(yayılma) ile optik penetrasyon zonunda ısı meydana gelir.
• İntralüminal olarak yayılan bu ışık enerjisi kromofor olarak bilinen
bazı maddeler (özellikle hemoglobin ve su) tarafından absorbe edilir.
Kromoforlar bu enerjiyi dokulara geri salarak fotokimyasal ve
fototermolitik mekanizmalarla doku hasarı meydana getirirler.
• Eğer enerji ana olarak hemoglobin tarafından absorbe edilirse pıhtı
formasyonu ve fiberin ucunda karbonizasyon oluşmasına yol açabilir.
• Bu durumlarda ven içerisinde çok fazla kan olmaması özellikle
önemlidir. Damarın boş olması daha iyi bir enerji aktarımını ve
dolayısıyla ven duvarında daha yüksek enerji oluşumunu sağlar.
Enerjinin çoğunun kan tarafından absorbe edildiği durumlar trombotik
bir oklüzyon oluşumuna yol açabilir ve aylar sonra rekanalizasyona
bağlı işlem başarısızlığı ortaya çıkabilir.
Lazerin Ven Duvarındaki Etki
Mekanizması
• İndirekt olarak fiberin ucunun ısınması ısı iletimiyle ven
duvarını ısıtabilir, ancak bu yeterli bir etki değildir.
• Termal yaralanmaya bağlı kanın kaynaması sonucu oluşan
buhar kabarcıklarının ven duvarında hasara sebep
olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak bu bubble’lar EVLA
esnasındaki termal destrüksiyon için primer mekanizma
değildir.
• Fiber ucu ve ven duvarı arasındaki direkt temas büyük ven
duvar yıkımına sebep olabilir, ancak düzensiz bir yoldur.
Ülserasyonlara, ven duvarı perforasyonlarına ve perivenöz
doku destrüksiyonuna sebep olabilir..
Güncel EVLA Teknolojisi
• Dalga Boyları : 808, 810, 940, 980, 1064, 1319,
1320, 1470, 1500
• Lazer Tipleri:
Diode: 808, 810, 940, 980, 1470, 1500
Nd:YAG: 1064, 1319, 1320
• Dominant kromofor
Hemoglobin: 808, 810, 940*, 980* (HSLW)
Su: 1064*, 1319, 1320, 1470, 1500 (WSLW)
EVLA’da Kullanılan Lazer Enerjisinin
Dalga Boyları
• 810nm diode lazer FDA onaylı ilk lazerdir. 940, 980 ve 1470 nm diode
lazerler ile 1319 ve 1320 nm Nd:YAG lazerler de FDA onayı almıştır.
• Ticari olarak en sık kullanılan dalga boyları şunlardır:
-810 nm
-940 nm
-980 nm
-1320 nm
-1470 nm
• 810 nm lazerlerin kromoforu hemoglobinken 940 ve 980 nm lazerler
hem hemoglobini hem de suyu etkiler. 1320 ve 1470 nm lazerlerin
kromoforu ise sadece sudur.
• Lazer kateterleri 600 µ çapında çıplak uçlu fiberlerden
yapılmakta idi. Ancak son yıllarda kaplı fiberler ( jacket tip,
cam, metal, seramik, radyal ve tulip) geliştirilmiştir. Bunların
kalınlıkları 400-1000 µ arasında olabilir. Yeni tip fiberler daha
homojen ve daha efektif ablasyon sağlamakta, ayrıca daha
ekojenik olmaktadır.
• Bare Fiber
• Kaplı Fiber
Bare Uç
• Radyal Fiber
EVLA’daki Parametreler
• Devamlı veya aralıklı atış: Pulse modu daha fazla advers
olaylarla beraberdir.
• Dalga Boyu: Yüksek dalga boyları daha az ağrı ve ekimoza
sebep olur.
• Etki (joule/cm): En önemli parametredir. Yeterli oklüzyon için
60-120 j/cm enerji verilmelidir. (Kişisel tercih: SFB’de 140 j,
dizüstünde proksimalde 100 j, distalde 80 j)
• Watt: Kısa süreli yüksek watt vaporizasyon etkisi, uzun süreli
düşük watt koagulasyon etkisi yapar. En iyi sonuçlar 10 watt
güç değerleriyle elde edilir.
• Geri Çekme Hızı: Damar lümenine verilen enerji kateteri geri
çekme hızına bağlıdır. Ortalama hız 2 mm/sn. olmalıdır.
• Venöz çapın etkisi nispeten azdır. Eğer ven çapı < 5 mm ise 60
j, > 10 mm ise 120 j enerji gerekmektedir.
RADYOFREKANS
ABLASYON
• Radyofrekans dalgaları alternatif bir akım olup 300 kHz ile
1 MHz arasında titreşerek elektromanyetik enerji
oluştururlar. (Dalga boyları 3 kHz ile 300 GHz arasında
değişebilir)
• Bu elektriksel akım pek çok veri taşınmasında kullanıldığı
gibi ısı enerjisi oluşturulmasında da kullanılabilir.
• Lazer gibi RF dalgaları da tıpta pek çok hastalığın
tedavisinde uzun zamandan beri kullanılmaktadır (KBB,
dermatoloji, onkoloji vs.).
• 1999’da FDA tarafından endovenöz girişimlerde
kullanılmasına izin verilmiştir.
ENDOVENÖZ RFA’NIN ETKİ
MEKANİZMASI
• Endovenöz RFA radyofrekans (RF) sinyallerinin
kullanılmasıyla hipertermi oluşturarak hücre hasarı
veya doku yapılarının yıkılmasıdır.
• RF dalgaları elektromanyetik enerji oluşturarak
dokuyla temas ettiğinde atomlarda bir titreşim ve
sürtünmeye ve sonuçta değişime sebep olur.
• RF dalgaları özellikle konnektif dokularda kollajeni
yıkarak etki gösterir. Bu durum 60 ºC’nin üstündeki
ısılarda ortaya çıkar.
• RFA’nın en karakteristik özelliği bu etkisini diğer
enerji kaynaklarına göre çok daha düşük ısılarda (90120 ºC) gösterir.
Teknoloji
• Radyofrekans endovenöz ablasyon sistemi,
elektriksel enerji kullanarak venöz dokuların
termal ablasyonu temeline dayanır. Bunu doku
içerisinden yüksek frekanslı alternatif akım
geçirerek yapar. Bu akım ısıya çevrilir, böylece
irreversible doku hasarına sebep olur.
Radyofrekans enerjisi ucunda dağıtıcı elektrotlar
olan özel bir kateterden yayılır; elektrotlar ven
duvarına dokunur ve kan koagulasyonu olmadan
enerji direkt olarak dokuya verilir.
VNUS ClosurePLUS catheter.
Radiofrequency Induced Thermotherapy
(RFITT)
• Bipolar radyofrekans kateteri kullanılarak yapılan
bir RF ablasyon işlemidir.
• Daha kısa sürede daha az komplikasyonla RF
ablasyon sağlandığı bildirilmiştir.
BUHAR ABLASYON
• Endovenöz Steam Ablasyon (EVSA) termal ven ablasyonunda
nispeten yeni bir yöntemdir (İlk 2008’de kullanılmıştır).
• Venöz yapıların buharla maksimum 120°C’ye ısıtılıp endotel hasarı
oluşturulması prensibine dayanır.
• Elektriksel olarak ısıtılmış bir kateterden elde edilen buharın aralıklı
olarak (pulsed) ven lümenine enjekte edilmesiyle yapılır.
• Sistem aktive edildikten sonra kateterden küçük buhar puffları
salınırken kateter kademeli olarak geri çekilir. İlk aktivasyonda
bileşkenin 3 cm. aşağısına 4 puff verilirken bileşkeye kompresyon
uygulanır.Daha sonra ven çapına bağlı olarak 1 cm.lik intervallerle 2-3
puff verilir.Tedavinin ilk 4 cm.sinde bileşkeye basılmaya devam edilir.
• Buhar ablasyonu hakkında yayınlanmış makale sayısı azdır. Ayrıca
maliyet de önemli bir sorundur.
MİKRODALGA ABLASYON
(ENDOVENÖZ MİKROWAVE ABLASYON-EMA)
• Mikrodalga spektrumunda elektrik
enerjisidir. Daha çok GİS kanama ve
tümörlerinin tedavisinde kullanılmaktadır.
• Endovenöz Mikrodalga Ablasyon (EMA)
ısınmış kan bileşenleri tarafından damar
duvarında direkt ve indirekt termal hasar
oluşturulması ile meydana gelir.
Tümesan Anestezi
• Tümesan anestezi safen ven etrafındaki interfasyal boşluğa
uygulanır. Eğer doğru uygulanırsa ven etrafında koruyucu
bir tabaka oluşturur ve perivasküler dokular (sinirler vs.)ve
cildi lazer enerjisinin oluşturduğu yüksek sıcaklıktan korur.
• Lazer fiberinin ucundaki sıcaklık 720 ºC’ye ulaşabilir.
Tümesan anestezi komşu dokulara ısı transferini azaltır.
• İrreversible sinir hasarı 45 ºC’nin üstündeki sıcaklıklarda
ortaya çıkabilir.
• Bu özellikle küçük safen ven için önemlidir. Çünkü bu ven
farklı sinirlerle (posterior femoral sinir, tibial sinir, ana
peroneal sinir ve sural sinir) çok yakın komşuluk
gösterebilir.
Tümesan Anestezi
• % 0.05-0.2 konsantrasyonda lidokain veya
prilokain kullanılır.
• 1000 ml soğuk % 0.9 NaCl içine;
• 50 ml % 2’lik lidokain
• 1 ml adrenalin 1: 1000
• 10 mEq NaHCO3
• A total
• volume of 100-500 cc is given according to length
of the vein is reported in the literature.
Endovenöz Termal Ablasyon
Kontrendikasyonları
Mutlak Kontrendikasyonlar
• Arteriovenöz malformasyon
• Derin ven trombozu
• İleri immobilite
Rölatif kontrendikasyonlar
• Derin venöz yetmezlik
• Geniş ven çapı
• Antikoagulan tedavi
• Hormon replasman tedavisi
• Tortuose veya anevrizmal ven segmenti
Postoperatif Dönem
• Erken mobilizasyon
• Kompresyon: Erken dönem bandaj,postop 1-2 gün kontrol
(DVT kliniği açısından), kontrolde klas II kompresyon
çorabı (2 hafta kasığa kadar veya külotlu), daha sonra klas
I dizaltı kompresyon çorabı)
• Gerekirse analjezik
• DVT proflaksisi ?
• 1-2 hafta sıcak banyo, koşma, zıplama ve ağırlık kaldırma
gibi sporlar yasak.
• 1 ay sonra yapılan işlemi değerlendirmek için kontrol
(klinik muayene ve Doppler USG ile).
Komplikasyonlar
• Postoperatif morarma, ağrı, parestezi ve
endurasyon en sık görülen
komplikasyonlardır.
• Nadiren yüzeyel tromboflebit, deri yanıkları
derin ven trombozu, enfeksiyon,
arteriovenöz fistül ve kateter kırılması gibi
komplikasyonlar olabileceği bildirilmiştir.
KİMYASAL ABLASYON
• Skleroterapi ven içerisine sklerozan (kimyasal
irritan) bir madde enjekte edilerek hedeflenen
damarın ortadan kaldırılmasıdır.
• Sklorazanlar inflamasyona, tromboza ve sonunda
venin fibrozisine sebep olur. Ven rekanalize
olamayan fibröz bir kordon haline gelir.
• Skleroterapi terapötik ve estetik amaçla kullanılan
basit, düşük maliyetli ve efektif bir yöntemdir.
• İlk kez 1927’de Mayo Klinikte kinin ve üretan
solüsyonları kullanılarak uygulanmıştır.
Kullanılan Sklerozan Ajanlar
1. Deterjan Ajanlar
• Sodyum morhuat
• Sodyum tetradesil sülfat
• Polidocanol
2. Hipertonik Solüsyonlar(Osmotik Ajanlar)
• % 23.4 NaCl
• % 65 Glukoz
3. Kimyasal Etkililer (Aşındırıcı Ajanlar)
• Sodyum iodid
• Potasyum iodid
• Kromatlı gliserin
• Sklerozan ajanlar uzun süre sıvı olarak
kullanıldıktan sonra son yıllarda verilen sklerozan
madde miktarını ve böylece oluşabilecek yan
etkileri azaltmak için köpük şeklinde kullanılmaya
başlanmıştır.
• Tessari yöntemine göre 3 birim hava 1 birim
sklerozan madde ile karıştırılarak köpük elde
edilir. Bu şekilde az miktardaki sklerozan
maddenin ven duvarına daha fazla temas etmesi
sağlanır.
• Skleroterapi daha çok telenektazi ve retiküler
venlerde uygulanmasına rağmen 3 mm.den daha
geniş olan variköz venlerde ve hatta bütün safen
ven boyunca kullanılabilmektedir.
• Son yıllarda köpük formundaki sklerozan ajanın
ultrason eşliğinde safen vene verilmesiyle başarılı
ablasyon işlemleri bildirilmiştir.
• Ancak bu yöntemin rekanalizasyon oranı
endotermal ablasyon yöntemlerinden daha
fazladır.
MEKANOKİMYASAL ABLASYON
(MOCA)
• Mekanokimyasal ablasyon tümesan anestezi
kullanılmasına gerek olmayan hibrit bir endovenöz
ablasyon yöntemidir.
• Ven lümeni içinde 3500 rpm ile dönen bir tel intimaya
zarar vererek sklerozan etki yapar. Eş zamanlı olarak
kateterin distal ucundan sıvı sklerozan madde infüzyonu
yapılır. Bu iki yöntemle (mekanik ve kimyasal) endotermal
yöntemlere eşit venöz tıkanıklık sağlanır.
• Endotermal ablasyonlardaki tümesan anestezi kullanımına
bağlı rahatsızlıkları ve sinir hasarı ihtimalini ortadan
kaldıran, aynı zamanda ultrason-guided skleroterapiye göre
daha fazla başarı oranı sağlayan bir yöntemdir.