Puader Dergileri 5.Sayı - Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği

Transkript

Özgün Araştırma/ Original Article
Ergenlerde Psikiyatrik Aciller
(Psychiatric Emergencies In Adolescent)
Yavuz TOKGÖZ1, Taner GÜVENİR2, Dr. Murat DUMAN 3, Durgül YILMAZ3
1
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
2
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
3
Çocuk Acil Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Özet
Amaç: Çocuk Acil Servisine psikiyatrik nedenlerle başvuran 11-17 yaş arası ergen hastaların sosyodemografik ve
klinik özelliklerinin değerlendirilmesi.
Metod: Çalışmaya 2005 yılı içinde Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Servisine psikiyatrik
nedenlerle başvuran 11-17 yaş arası ergen hastalar alındı. Hastaların sosyodemografik ve klinik özelliklerini içeren
veri toplama formu düzenlenerek tanımlayıcı ve kesitsel bir araştırma yapıldı.
Bulgular: Çalışma süresince 41 ergen (%4.2) psikiyatrik nedenlerle acil servise başvurmuştu. Olguların % 73’ü
kız hastalardan oluşmakta idi. En sık psikiyatrik tanı % 48.8 ile intihar girişimi idi. İntihar girişimi nedeniyle başvuran
olguların %85’inin kız ve olguların tamamında aşırı dozda ilaç içilmesi olduğu saptandı. En sık içilen ilaçlar analjezik
(%48) ve antidepresan (%38) ilaçlardı. Acil serviste psikiyatrik hastalık düşünülen ve Çocuk Psikiyatrisi polikliniğine
kontrole çağrılan olguların %32’sinin kontrole geldiği saptandı. Bu hastaların kayıtları incelendiğinde en sık konulan
tanılar ergenlik dönemi sorunları ve majör depresyondu.
Sonuç: Çocuk acil servisinde ergenlik dönemi psikiyatrik acilleri ile sık karşılaşılmaktadır. Gelişmiş ülkelerle
karşılaştırıldığında çalışmamızda psikiyatrik acil oranları düşük bulunmuştur. Bu durum gelişmişlik durumu ile ilişkili
olabileceği gibi bu tür hastaların gözden kaçırılabilmesi ile de ilgili olabilir.
Anahtar kelimeler: Ergen, psikiyatrik aciller
Summary
Objective: Evaluating sociodemographic and clinical characteristics of 11-17 years old adolescents that admit to
pediatric emergency department for psychiatric reasons.
Method: This study included 11-17 years old adolescents who admit to Dokuz Eylül University Hospital pediatric
emergency department during 2005. Descriptive and cross-sectional study was performed thereby organizing form
including patients sociodemographic and clinical characteristics.
Results: 41 (4.2%) adolescent admitted to emergency room for psychiatric causes along this study. Among these
patients 73% were girl. The most common psychiatric diagnose was sucide attemp with 48.8% ratio 85% of which
were female and drug overdose was ascertained in all. Most common drugs were analgesics (48%) and anti-deppressants (38%). 32% of patients that were considered as a psychiatric disorder and recommended to follow-up in
pediatric psychiatry clinic, re-admitted for check out. Most common diagnoses were major depression and problems
of adolescence .
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Durgül Yılmaz Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD İnciraltı/İzmir Tel: 0232 412 6017 e-posta:[email protected]
1
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi 2014; 2 (1): 1-3 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2014; 2 (1): 1-3
Conclusion: Psychiatric emergencies of adolescence is a commonly experienced in pediatric emergency department. In our
study psyciatric emergency rates are low compared with developed countries. The reason is that patients such these may not noticed
or it is about developmental status.
Keywords : adolescent, psychiatric emergencies
Giriş
Son yıllarda yapılan çalışmalarda ergenlerde intihar girişimlerinin, madde bağımlılığı ve seksüel geçişli hastalık oranının arttığı ve bu hastaların primer sağlık bakım yerlerinin acil servisler
olduğu gözlenmektedir (1). Literatürde, ergen hastalarının acil
servise başvuru nedenlerini inceleyen sınırlı sayıda araştırmaya
rastlanmaktadır. Bir çalışmada çocuk acil servisine başvuran tüm
çocuk hastaların %5’i psikiyatrik problemler nedeniyle olmaktadır
(1). Diğer bir çalışmada psikiyatrik acillerin büyük çoğunluğunun
(%63) kendine zarar veren olgulardan oluştuğu bildirilmiştir (2,3).
Bu olguların % 49’unda psikiyatrik bozukluk saptanmazken; %27
oranında depresyon bu olgularda en sık saptanan psikiyatrik bozukluk olduğu belirtilmiştir (2). Ülkemizde ergenlerde psikiyatrik
acillerinin klinik özelliklerini inceleyen çalışmaya rastlanmamaktadır.
Bu çalışmanın amacı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Acil Servisine başvuran adolesanlarda psikiyatrik acillerin
klinik ve epidemiyolojik özelliklerini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya 2005 yılı içinde Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Acil Servisine başvuran 11-17 yaş arası ergen
hastalar alındı. Örnek büyüklüğü her mevsimde gelen hasta sayısı ile orantılı olarak dağıtıldı. Her mevsimden basit rasgele sayılar tablosu yardımı ile bir ay seçildi (nisan, temmuz, ekim, aralık).
Seçilen ayların ilk gününden itibaren gelen ergen olgular çalışma
kapsamı içine alındı. Oluşturulan çalışma formu ile veri toplandı.
Bu form araştırmacı ile birlikte 10 araştırma görevlisi tarafından
dolduruldu. Bu araştırma görevlilerine de eğitim verilerek standardizasyon sağlandı.
Çalışmadan elde edilen veriler “SPSS 11.0” adlı standart
programa kaydedildi. Ortalamaların karşılaştırılmasında t-testi,
sayımla belirlenen değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Elde edilen verilerin p<0.05 değerleri anlamlı olarak
kabul edildi.
Bulgular
Çalışma süresince çocuk acil servisine başvuran hasta
sayısı 6645 olup bunların 958’i (%14.4) ergen yaş grubunda ve
bu hastaların %83.0 (n=134)’ü 15-17 yaş aralığında idi Çalışmaya alınan adolesanların %4.2 (n=41)’si psikiyatrik nedenlerle
acil servise başvurmuştu ve bunların %73.2 (n=30)’si kız hastalardan oluşmakta idi. 15-17 yaş grubu ve kız başvuruları diğer
gruplardan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 1). En sık psikiyatrik tanı % 48.8 (n=20)
ile intihar girişimi idi (Tablo 2). İntihar girişimlerinin mevsim ya
da aylara göre anlamlı bir dağılımı saptanmadı (p>0.05). İntihar
girişimi nedeniyle başvuran olguların %85.0 (n=17)’inin kız ve
2
olguların tamamında aşırı dozda ilaç alımı olduğu saptandı. Bu
amaçla en sık alınan ilaçlar analjezik (%47.6, n=10) ve antidepresan (%38.0, n=8) ilaçlardı. Olguların 11 (%52.4)’inde tek bir,
6 (%28.5)’sında 1-4 farklı, 4 (%19.0)’ünde 5 ve daha fazla ilaç
alımı saptandı. Hastaneye yatış oranı %9.7 (n=4) olup eksitus
saptanmadı.
Tablo 1: Sosyodemografik veriler
Erkek
Kız
Toplam
11-14 yaş
3 (%42.8)*
(%27.2)
4 (%57.2)
(%13.3)
7 (%17)
15-17 yaş
8 (%23.5)
(%72.8)
26 (%76.5)
(%86.6)
34 (%83)
Toplam
11 (%26.8)
30 (%73.2)
41
*satır yüzdesi
Tablo 2: Başvuru nedenleri
Başvuru nedeni
Sayı (%)
İntihar girişimi
20 (48.8)
Konversif davranışlar
8 (19.5)
Madde kötüye kullanımı
4 (9.7)
Sıkıntı hissi
3 (7.3)
Kendine zarar verme
1 (2.4)
İntihar düşüncesi
1 (2.4)
Diğer (aile içi sorunlar, panik atak,
ölüm korkusu vb)
4 (9.7)
Acil serviste psikiyatrik hastalık düşünülen ve Çocuk Psikiyatrisi polikliniğine kontrole çağrılan olguların 13 (%31.7)’ünün
kontrole geldiği saptandı. Bu hastaların kayıtları incelendiğinde
en sık konulan tanılar ergenlik dönemi sorunları (%38.5, n=5)
ve majör depresyondu (%38.5, n=5). Polikliniğe kontrole gelen
13 hastanın 8 (%61.5)’i acil servise intihar girişimi nedeniyle
başvurmuş idi. Ergenlik dönemi sorunu olan olguların hiçbirine
ilaç tedavisi başlanmamış olup depresyon tanısı alan olguların
hepsine antidepresan ilaç tedavisi başlandı.
Tartışma
Ergenlik dönemi, son hızlı büyüme, cinsel gelişme ve psikososyal olgunlaşmanın gerçekleştiği, çocukluktan erişkin hayata
geçiş dönemidir (4). Bu dönem çeşitli kaynaklarda farklı belirtilmekle birlikte 11-21 yaş en son kabul edilen yaş aralığıdır. Bu
döneminin başlıca sorunları fiziksel büyüme ve gelişme, cinsel
gelişim ve psikososyal gelişim ile ilgili sorunlardır (5).
Tokgöz ve ark. / Ergenlerde Psikiyatrik Aciller
Bu dönemde ortaya çıkan ruh sağlığı sorunları arasında en
sık görülen psikiyatrik bozuklukların, anksiyete bozuklukları ve
depresyon olduğu belirtilmektedir (6,7). Ergenlerde anksiyete
yaygınlığının, %0.6’dan %7’ye kadar geniş bir aralık gösterdiği
belirtilmektedir (6). Ancak çalışmalarda, sosyoekonomik durum,
yaş ve cinsiyet farklılığına yönelik bilgiler çok sınırlıdır. Ergenlerin
ve genç erişkinlerin yaklaşık dörtte birinde bir major depresyon
epizodu (%15.3) ya da minör depresyon epizodu (%9.9) geçirdiği
belirtilmektedir (6).
Tüm dünyada çocukluk çağında, tıbbi acillerle karşılaştırıldığında psikiyatrik acillerin artış hızının daha fazla oranda gerçekleştiği bildirilmektedir (1). Ergenlik dönemi psikososyal gelişim
özellikleri ve risk taşıyan davranışların daha fazla görüldüğü yaş
grubu olduğu için psikiyatrik problemler daha sık gözlenmektedir
(8-10). Amerika Birleşik Devletlerinde 1995-1999 yılları arasında yapılan bir araştırmada çocukluk çağında psikiyatrik acillerin
%59 oranında arttığı saptanmıştır (10). Christodulu ve ark. (1)
tarafından tüm çocuk acil servis başvurularının %5’inin psikiyatrik sorunlardan kaynaklandığı bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda
psikiyatrik nedenlerin görülme oranı tüm çocuk hastalar içindeki
oranı ise %0.7 iken, ergen yaş grubu içinde bu oran %4.2 idi.
Gelişmiş ülkelerde psikiyatrik acil görülme oranı daha da artmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde 18 yaş altında psikiyatrik nedenlerle acil servise başvuran olguların oranı %1.6 iken ergen
yaş grubu bunların %71’ini kapsamaktadır (10). Çalışmamızda
psikiyatrik nedenlerle başvuran olguların %48.8’inde intihar girişimi ve bunların da %85’inin 15-17 yaş grubundaki kız hastalar
olduğu saptandı. Hastaların tamamında aşırı dozda ilaç içilmesi
olup, en sık içilen ilaçlar ağrı kesiciler ve antidepresan ilaçlardı.
Kullanılan ilaçların çoğunun ağrı kesici ve ateş düşürücülerin olması sık reçete edilmeleri ile açıklanabilirken, merkezi sinir sistemini etkileyen antidepresanların da azımsanmayacak oranda
saptanması intihar girişiminde bulunan hastada veya ailesinde
psikiyatrik rahatsızlığın sıklığını göstermektedir (11,12). İntihar
girişiminde bulunan hastaların %38.5’inde depresyon tanısı ile
antidepresan ilaç tedavisi başlanmıştır. Yapılan çalışmalarda intihar girişiminde bulunan ergenlerin %49 ile %69 oranında depresyon tanısı aldıkları bildirilmiştir (13). İntihar girişimi nedeni ile
başvuran hastalarımız arasında ölüme rastlanmadı. Ergen yaş
grubu intiharlarında ölüm oranı %0-7.7 olarak bildirilmektedir
(14,15). Ülkemizde yapılan araştırmalarda intiharların gelişmiş
ülkelerle karşılaştırıldığında ergen ölümlerinin nadir bir nedeni
olduğu belirtilmektedir (16,17). Bununla birlikte resmi intihar rakamlarının gerçek değerlerinden yaklaşık %40-50 oranında daha
az olduğu tahmin edilmektedir (16,18). Çünkü intihar davranışı
ülkemizde dahil olmak üzere pek çok ülkede toplumsal ve dinsel
açıdan onaylanmamakta ve aşağılayıcı bir eylem olarak değerlendirilmektedir (16,19).
Sonuç
Sonuç olarak çocuk acil servisinde ergenlik dönemi psikiyatrik acilleri ile sık karşılaşılmaktadır. Gelişmiş ülkelerle karşılaştırıldığında çalışmamızda psikiyatrik acil oranları düşük bulunmuştur. Bu durum gelişmişlik durumu ile ilişkili olabileceği gibi bu
tür hastaların gözden kaçırılabilmesi ile de ilgili olabilir. Bu konuda daha ileri ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Chrıstodulu KV, Lıchensteın R, Weıst MD, Shafer ME. Psychiatric emergencies in children. Ped Emerg Care 2002;18:268-270.
2. Healy E, Saha S, Subotsky F, Fambonne E. Emergency presentations to
an inner-city adolescent psychiatric service. J Adolesc 2002;25:397-404.
3. Van Amstel LL, Lafleur DL, Blake K. Raising our HEADSS: adolescent psychosocial documentation in the emergency department. Acad
Emerg Med 2004;11:648-655.
4. Kınık E. Adolesan hastaya yaklaşım. Katkı 2000;21:713-719.
5. Ziv A, Boulet JR, Slap GB. Emergency department utilization by adolescents in the United States. Pediatrics 1998;101:987-994.
6. Görker I, Korkmazlar Ü, Durukan M, Aydoğdu A. Çocuk ve adolesan
psikiyatri kliniğine başvuran adolesanlarda belirti ve tanı dağılımı. Klinik
Psikiyatri 2004;7:103-110.
7. Fombonne E. Increased rates of psychosocial disorders in youth. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998;248:14-21.
8. Çuhadaroğlu F. Ergenlik döneminde psikolojik gelişimin özellikleri. Katkı
2000; 21;863-868.
9. Vance JE, Bowen NK, Fernandez G, Thompson S. Risk and protective
factors as predictors of outcome in adolescents with psychiatric disorder
and aggression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:36-43.
10. Edelsohn GA, Gomez J. Psychiatric emergencies in adolescents. Ado-
11. Practice parameter for the assessment and treatment of children and
adolescents with suicidal behavior. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:24-51.
12. Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and
preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2003;42:386-405.
13. Kennedy SP, Braff LJ, Suddath RL, Asarnow JR. Emergency department
management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med 2004;43:452-460.
14. Kocabaş Ö, Kavaklı T, Ecevit Ç. Çocukluk Çağı intihar girişimleri. Ege
pediatri Bülteni 2004;11:119-124.
15. Yendur G, Serdaroglu G, Kavaklı T, Yavuz Ş. Çocukluk çağı intihar
girişimleri. Klinik Bilimler 1998;6:882-886.
16. Aktepe E, Kandil S, Topba M. Çocuk ve adolesanlerde intihar davranışı.
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2005;4:88-97.
17. Fidaner C, Fidaner H. Türkiye’de çocuk intiharları epidemiyolojisi. Türk
Psikiyatri Dergisi 1992;4:255-260.
18. Atay IM, Kerimoğlu E. Ergenlerde intihar davranışı. Çocuk ve Gençlik
Ruh Sağlığı Dergisi 2003;3:128-136.
19. Duman M, Özdemir D, Demir K, Akman N, Ünsal N. Çocuk acil servisine
intihar girişimi ile başvuran olguların özellikleri. Dokuz Eylül Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi 2004;18:236-240.
lesc Med 2006;17:183-204.
3
Olgu Sunumu / Case Report
Konjenital Asimetrik Ağlayan Yüz: Olgu sunumu
Congenital Asymmetric Crying Face: A Case Report
Sinan OĞUZ1, Funda KURT1, Ömer BEKTAŞ2, Deniz TEKİN1, Emine SUSKAN1
1
Çocuk Acil Bilim Dalı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
2
Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
Özet
Konjenital asimetrik ağlayan yüz tek taraflı depresör anguli oris kasının yokluğu veya hipoplazisinin neden olduğu
bir anomalidir. En önemli bulgu ağlama sırasında ağız köşesinin etkilenen tarafta aşağı ve dışa hareketinin kısıtlı
veya hiç olmamasıdır. Yüz istirahat esnasında simetriktir, diğer mimik kasları normaldir. Bebeklik döneminde asimetri
belirginken, yaş ilerledikçe bulgular azalır. Servikofasyal, kas-iskelet, solunum, genitoüriner ve santral sinir sistemine
ait anomaliler ile görülebilir. Hastalığın tanısı için fizik inceleme yeterlidir. Bu yazıda kliniğimize başvuran beş günlük
konjenital asimetrik ağlayan yüzlü bir olgu sunulmuş ve hastalığın tanısı ve özellikleri tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Depresör anguli oris kası, yüz asimetrisi, konjenital, yenidoğan
Summary
Congenital asymmetric crying face is an anomalia caused by unilateral absence or weakness of depressor anguli
oris muscle. The major finding of the disease is the absence or weakness in the outer and lower movement of the
mouth commissure during crying on effected side. Face is symmetric at rest and the other mimic muscles are normal.
The asymmetry is most evident during infancy but decreases by age. It can be associated with cervicofacial, muscleskeletal, respiratory, genitourinary and central nervous system anomalies. Physical examination is sufficient for the
diagnosis of the disease. This article presents a five days old infant with congenital asymmetric crying face and diagnosis and featuras are discussed.
Key words: Depressor anguli oris muscle, congenital, facial asymmetry, newborn
Giriş
Asimetrik ağlayan yüz, depresör anguli oris kasının
tek taraflı hipoplazisi veya agenezi sonucu oluşur. 160
canlı doğumda bir görülmekte ve bu olguların %10’unda
majör bir anomali eşlik etmektedir [1, 2]. En önemli bulgu
ağlama sırasında ağız köşesinin etkilenen tarafta aşağı ve dışa hareketinin olmamasıdır. Doğumdan itibaren
belirti vermektedir. Yaş ilerledikçe asimetri azaldığından
tanı koymak güçleşebilir [3]. Çoğunlukla izole anomali olarak saptanmaktadır. Ancak başta kardiyovasküler
anomaliler olmak üzere başka major anomaliler eşlik
edebilir [4-6]. Hastalığın tanısı fizik inceleme ile konmakla beraber eşlik eden anomalileri tespit etmek için görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.
Olgu
5 günlük kız rutin kontrol için hastanemize getirildi.
Öyküsünden 36 yaşındaki annenin birinci gebeliğinden
birinci yaşayan olarak, makat geliş nedeni ile sezaryen
ile 38 hafta olarak 2400 gram doğduğu, prenatal takiplerinin yapıldığı, doğum sırasında herhangi bir problem
olmadığı öğrenildi, anne ve baba arasında akrabalık ol-
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Sinan Oğuz, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Bilim Dalı Cebeci/Ankara
Tel: 0 312 595 6795 GSM: 0 505 3549938 e-mail: [email protected]
4
Oğuz ve ark. / Konjenital Asimetrik Ağlayan Yüz: Olgu sunumu
madığı, ailede nörolojik hastalık olmadığı öğrenildi. Fizik incelemesinde; vücut ağırlığı 2270 gr ( <3p), boyu 47 cm ( <3p), baş
çevresi 32 cm (3p), vücut ısısı 36,4°C, nabız 144/dk, solunum
sayısı 38/dk olarak değerlendirildi. Genel durumu iyi, cilt normal
görünümde, göbek temiz, klempli, ağladığı zaman ağız köşesi
sol tarafa çekiliyor (Resim), diğer sistem muayeneleri doğaldı.
Hastada depresör anguli oris kasının tek taraflı hipoplazisi/agenezisi düşünüldü. Eşlik edebilecek kardiyak anomaliler açısından
yapılan ekokardiyografik incelemede patent foramen ovale ve
minimal pulmoner stenoz saptandı. Ayrıca transfontanel ve abdominal ultrasonografi yapıldı anormal bulgu saptanmadı. 4 aylık
iken vücut ağırlığı 5660 gr ( 10-25p), boyu 59 cm (10-25p), baş
çevresi 39 cm (10-25p) olarak ölçüldü. Fizik incelemesinde patolojik bulgu saptanmadı. Fasial asimetrisinin düzeldiği görüldü,
rutin kontrollere gelmesi önerildi.
Tartışma
Asimetrik ağlayan yüz yenidoğanlarda % 0,3–0,6 oranında
görülmektedir [1, 7]. Çoğunlukla sporadik olmakla beraber ailesel geçiş bildirilen olgularda vardır. Hastalığın en önemli bulgusu
çocuğun ağlaması veya gülmesi ile ortaya çıkan asimetridir. Yüz
istirahat esnasında simetriktir. Yüzün diğer kasları normal fonksiyon göstermektedir. Erkeklerde kızlara oranla 2 kat daha fazla görülür ve %80 sol taraf etkilenmektedir. Konjenital asimetrik
ağlayan yüzün ayırıcı tanısında en önemli hastalık doğum sırasında oluşan travmaya bağlı gelişen tek taraflı fasiyal sinir hasarıdır. Doğum travmasına neden olabilecek makrozomik bebek,
forseps kullanımı, zor doğum gibi durumlar açısından hastalar
değerlendirmelidirler [8, 9]. Travmaya sonucu gelişen fasiyal sinir
hasarından farklı olarak kaş çatma, göz kapatma, alının buruşturulması, nazolabial oluk derinlikleri bilateral olarak vardır ve
normaldir. Gözyaşı ile ilgili sorun yoktur. Emme etkilenmemiştir,
etkilenen taraftan salya akması olmaz[8, 9]. Tanı sıklıkla sadece
fizik inceleme sonununda konur. Ancak EMG ve MRG tetkikleri
kullanılarak tanı doğrulanabilir [10]. Konjenital asimetrik ağlayan yüz sıklıkla izole minör bir anomalidir. Ancak %20–70 başka
majör anomaliler ile birlikte görülebilir. Özellikle kardiyovasküler
anomaliler olmak üzere, genitoüriner, respiratuar, kas-iskelet ve
endokrin sistem anomalileri ile ilişkisi bildirilmiştir[6]. Kardiyak
anomaliler arasında ventriküler septal defekt, atriyal septal defekt, aort koarktasyonu, patent duktus arteriozus sayılabilir. Hastalığa konjenital kardiyak anomali eşlik ediyorsa Cayler kardiyofasiyal sendrom olarak adlandırılmaktadır [5]. Bu grup hastalarda
22. kromozomun uzun kolunda delesyon saptanmaktadır. Ancak
hastamızda yapısal kalp anomalisi saptanmadığı için bu tanıdan
uzaklaşıldı. Ek anomaliler açısından yapılan transfontanel ve abdominal ultrasonografi normal saptandı.
Kozmetik sorunlara neden olması durumunda cerrahi ve
botulinium toksini kullanılarak düzeltilebilir [11]. Ancak yaş ilerledikçe asimetri azalacağı için gereksiz cerrahi girişimlerden uzak
durulmalıdır [3]. Hastalar yıllık kontrollere çağrılarak takip edilmelidir.
Bu yazıda doğum travması olmayan konjenital asimetrik
ağlayan yüz olgusu sunuldu. Sıklıkla izole ve selim bir anomali olmakla beraber majör anomalilerin tespiti için ip ucu olabilir.
Hastalar bu açıdan dikkatli değerlendirilmelidir. Hastaların tanı ve
tedavisi için multidisipliner yaklaşım gerekebileceği unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Lahat E, Heyman E, Barkay A, Goldberg M: Asymmetric crying facies
and associated congenital anomalies: prospective study and review of
the literature. Journal of child neurology 2000, 15(12):808-810.
6. Aslan Y, Mocan H, Erduran E, Aynaci M, Okten A: Asymmetric crying
facies: an index of other malformations. The Turkish journal of pediatrics
1996, 38(2):271-276.
2. Dubnov-Raz G, Merlob P, Geva-Dayan K, Blumenthal D, Finkelstein
Y: Increased rate of major birth malformations in infants with neonatal
“asymmetric crying face”: a hospital-based cohort study. American jour-
7. Levin SE, Silverman NH, Milner S: Hypoplasia or absence of the de-
nal of medical genetics Part A 2007, 143(4):305-310.
pressor anguli oris muscle and congenital abnormalities, with special
reference to the cardiofacial syndrome. South African medical journal =
Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde 1982, 61(7):227-231.
3. Bawle EV, Conard J, Van Dyke DL, Czarnecki P, Driscoll DA: Seven
new cases of Cayler cardiofacial syndrome with chromosome 22q11.2
deletion, including a familial case. American journal of medical genetics
1998, 79(5):406-410.
8. Falco NA, Eriksson E: Facial nerve palsy in the newborn: incidence and
outcome. Plastic and reconstructive surgery 1990, 85(1):1-4.
4. Sapin SO, Miller AA, Bass HN: Neonatal asymmetric crying facies: a
new look at an old problem. Clinical pediatrics 2005, 44(2):109-119.
10. Ulualp SO, Deskin R: Congenital unilateral hypoplasia of depressor an-
5. Cayler GG: Cardiofacial syndrome. Congenital heart disease and facial
weakness, a hitherto unrecognized association. Archives of disease in
childhood 1969, 44(233):69-75.
11. Nilgün Markal Ertaş BÇ, Hüseyin Borman: KONJENİTAL ASİMETRİK
AĞLAYAN YÜZ. Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi
(Türk Plast Cer) 2007, 15(1):37-39.
9. Toelle SP, Boltshauser E: Long-term outcome in children with congenital
unilateral facial nerve palsy. Neuropediatrics 2001, 32(3):130-135.
guli oris. Case reports in pediatrics 2012, 2012:507248.
5
Özofagusta Nadir Görülen Yabancı Cisim
An Unusual Foreign Body in Esophagus
Emel Ataş BERKSOY1, Tanju ÇELİK1, Nagehan KATİPOĞLU2, Günyüz Temir PADAR3, Barış ERDUR4,
Ünsal YILMAZ1, Özlem Bekem SOYLU1
1
Çocuk Acil Servis, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
2
Çocuk Acil Servis, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
3
Çocuk Cerrahisi Kliniği, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
4
Çocuk Gastroenteroloji Kliniği, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
Özet
Özofagus yabancı cisimleri çocukluk çağında sıklıkla görülür ve tanıda gecikme nedeniyle ölümcül komplikasyonlara neden olabilir.
Yedi aylık bebek acil servise küpe yutma nedeniyle getirildi. Göğüs radyografisinde üst servikal bölgede küpeye ait
görünüm saptandı. Hastanın laboratuar ve fizik muayene bulguları normaldi. Özofagusun üst bölgesindeki küpe rijit
özofagoskopi ile çıkarıldı.
Anahtar Kelimeler: Bebek, küpe, yabancı cisim
Abstract
Foreign bodies in esophagus are mostly seen in childhood and when the diagnosis is delayed, it may cause fatal
complications.
A seven month baby was admitted to the emergency department with an earring swallowing. Chest film of the
patient showed the earring in the upper cervical region. Laboratory and physical signs of the patient were normal. The
earring in the upper part of the esophagus was removed by rigid esophagoskopy.
Key Words: İnfant, earring, foreign body
Giriş
Yabancı cisim yutulması dünyanın her yerinde sık
acil servis başvuru sebepleri arasında olup özofagus yabancı cisimleri acil tanı ve tedaviyi gerektiren çocukluk
çağının önemli bir sorunudur (1-3). Özellikle çocukların
çevrelerini tanıma dönemi olan 6 ay – 6 yaş arasında yoğun olarak rastlanmaktadır (4).
Yabancı cisim yutmaları cisimlerin yapısına, şekline
ve cismin gastrointestinal sistemde lokalize olduğu yere
ve yutulduktan sonra geçen süreye göre farklı komplikasyonlara yol açabilirler. Mide ve ince bağırsağa geçen yabancı cisimler sıklıkla kendiliğinden atılırlar (5). Yutulan
objelerin hepsi özofagustan mideye ilerlemekle birlikte
özofagusun doğumsal ya da kazanılmış darlıklarında ve
anatomik darlıklarında takılabilirler. Özofagusun anatomik darlıkları özofagusun başlangıcı, arkus aortayı ve sol
ana bronşu çaprazladığı yer ve diafragmanın geçtiği yer
olmak üzere dört tanedir. (6,7). Çocuklarda en sık yutulan yabancı cisimler plastik oyuncak parçaları ve madeni
paralardır (8,9,10). Özellikle çocuklarda daha sık görülmesi ve geç tanı konulduğunda komplikasyonlarının ciddi ve yaşamı tehdit edebilecek özellikte olması nedeniyle
önem taşımaktadır.
Küpenin özofagusda görülen yabancı cisimler arasın-
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Emel Ataş BERKSOY, Uzm. Dr. Behçet Uz Çocuk Sağlığı Hastalıkları Çocuk Cerrahi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Acil Servis, İzmir, Türkiye. Tel;0 232 489 56 56 Fax:0 232 489 23 15 E mail: [email protected]
6
Berksoy ve ark. / Özofagusta Nadir Görülen Yabancı Cisim
da nadir olması ve yutan hastanın süt çocuğu döneminde olması
nedeniyle bu olguyu sunmayı amaçladık.
Olgu
Yedi aylık erkek olgu, küpe yutma nedeni ile hastanemiz acil
servisine başvurdu. Başvurusundan 2 saat önce yatağın üzerinde bulduğu annesinin küpesini ağzına götürdüğü fark edilen
olgunun yakınması yoktu. Küpenin boyutunun yaklaşık 4-5cm.
boyutunda olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde yabancı cisme ait görünüm saptanmamış olup orofarinkste sekresyon artışı
mevcuttu. Solunum, gastrointestinal ve diğer sistem muayene
bulguları olağandı. Oksijen saturasyonu % 98 idi. Direkt ön-arka
akciğer grafisinde özofagus üst servikal alanda ucu açık küpeye
ait görünüm saptandı. Çocuk Gastroenteroloji ve Çocuk Cerrahisi uzmanları ile görüşülerek olgu fleksibl gastroskop ile girişim
için alındı. Küpenin ucunun özofagus birinci darlıkta mukozaya
takıldığı görüldü. Genel anestezi eşliğinde rijit özofagoskop içinden yabancı cisim forsepsi ile küpe tutularak bütün olarak çıkarıldı. Mukozada hasarlanma gözlenmedi. İşlem sonrası 2. saatinde
oral alıma başlandı. Takibinde yutma güçlüğü ve ek problemi olmadı.
Tartışma
Özofagus yabancı cisimleri (ÖYC), çocuklarda erişkinlere
göre daha sık görülmekte olup olası komplikasyonları nedeniyle
acil müdahaleyi gerekli kılmakta ve halen güncelliğini korumaktadır (11). Yutulan nesnenin şekline, yapısına, yerleşim yerine ve
yutulduktan sonra geçen zamana, hastanın yaşına bağlı olarak
oluşan komplikasyonlara göre değişik semptomlar görülebilir.
Özofagus sindirim sistemi kanalının en dar yeridir ve kendi içinde
de darlık noktaları vardır. Bu nedenle sindirim sistemindeki yutulan cisimlerin %22-68’ ine özofagusta rastlanmaktadır. Özofagus
yabancı cisim yutmaları en sık %44,4 oranında 0-10 yaş arasında görülmektedir. Çocukların bu yaşlarda çevreye ilgilerinin
artması, kendi başlarına hareket edebilmeleri, ellerine aldıkları
nesneleri tanımak için ağızlarına götürmeleri, nöromusküler mekanizmalarının yeterince gelişmemiş olması ve çiğneme işlemini
yeterince yapamayışları nedeniyle özellikle 6 ay- 6 yaş aralığında sıklığı artmaktadır (4). Hastamızın eline geçen objeyi tanımak
amacıyla ağzına götürdüğü 7 aylık yaş dönemi ÖYC için riskli bir
yaş olup yine de sık görülen yaş grubu içinde yer almamaktadır.
Çoğu hastada semptom yoktur, ancak aile çocuğun yabancı
cisim yuttuğunu görür ve hastaneye getirir. Semptomlar çoğunlukla komplikasyonlara bağlı olarak gelişir. Bir çalışmada semptomlar sıklık sırasına göre verilen yiyecekleri reddetme, ağızdan
su akması, yutma güçlüğü ve yutarken ağrı, kusma, krup belirtileri, interkostal çekilmeler şeklinde belirtilmiştir (12). Yutulan cismin
büyüklüğüne bağlı olarak trakeaya basıdan dolayı sık geçirilen
üst solunum yolu infeksiyonlarında da akla gelmelidir (13). Bizim
hastamızda yakınma yoktu, aile çocuğun küpeyi ağzına götürdüğünü görüp 2 saat içinde hastaneye başvurmuştu.
ÖYC’ de özel fizik muayene bulgusu yoktur ancak perforasyon, mediastinit gibi komplikasyonlara bağlı olarak cilt altında
krepitasyon, boyunda şişlik, ateş gibi enfeksiyona ait bulgular
saptanabilir (14). Hastamızın fizik muayene bulguları normaldi.
ÖYC’ den şüphelenilen tüm hastalar direkt postero anterior
akciğer, iki yönlü servikal ve abdominal grafi ile değerlendirilmelidir (15). Hastamızın anteroposterior akciğer grafide özofagus
boyunca uzanım gösteren küpeye ait görünüm net bir şekilde görülmekteydi (Resim 1).
Ülkemizde yapılan 682 olgunun oluşturduğu çalışmada
15 yaş altı ÖYC’ nin % 95’inin metal paralardan kaynaklandığı
bildirilmiştir. Metal paralardan sonra toplu iğne, kemik parçası,
kuruyemiş kabuğu, çengelli iğne, çivi, vida, kapı kilidi, oyuncak
parçası, misket, nazar boncuğu, yüzük, küpe, rozet görülen objeleridir (16). Ülkemizde yapılan yirmi yıllık bir deneyimi içeren
çalışmada çocuklarda özafagusu tıkayan yabancı cisimler en sık
servikal özofagusta (% 78,6 )saptanmıştır (17). Hastamızda küpe
özofagusun birinci darlığında idi.
ÖYC’nin tedavisinde; gözlem, foley kateter ile yabancı cismin çıkartılması, rijit veya fleksibl özofagoskopi, Magill forseps
ile yabancı cismin çıkartılması, yabancı cismin mideye itilmesi,
intravenöz glukagon verilmesi ve cerrahi tedavi gibi yöntemler
kullanılabilir (15). Rijit özofagoskopi özellikle keskin kenarlı objeleri çıkartmada ve proksimal özofagusta oldukça etkilidir (13,17).
Literatürde rijit özofagoskopinin başarı ve komplikasyon oranları
farklı verilmiştir. Berggreen ve arkadaşları(18) %100, Li ve arkadaşları(19) ise %94,1 olarak bildirmişlerdir. Olgumuzda çocuk
gastroenteroloji uzmanı tarafından flexible gastroskopi ile özofagus birinci darlıkta açık ucu mukozaya takılan 4-5 cm. boyutunda
küpe görüldü ve genel anestezi eşliğine çocuk cerrahi uzmanı
tarafından rijit özofagaskop ile komplikasyonsuz çıkarıldı.
Yutulan yabancı cisimler arasında nadir görülmesi nedeniyle
sunulan bu olgu aracılığıyla literatür bilgileri gözden geçirildi.
Resim 1: üst servikal bölgede ucu açık küpeye ait görünüm.
7
KAYNAKLAR
1. JK, Kim SS, Kim JI, Kim SW, Yang YS, Cho SH, Lee BS, Han NI, Han
SW, Chung IS, Chung KW, Sun HS: Management of foreign bodies in
the gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases in children. Endoscopy 1999; 31:302-304.
2. Macpherson RI, Hill JG, Othersen HB, Tagge EP, Smith CD: Esophageal foreign bodies in children: diagnosis, treatment, and complications.
Am J Roentgenol 1996; 166: 919-924.
3. Binder L, Anderson WA: Pediatric gastrointestinal foreign body ingestions. Ann Emerg Med 1984; 13:112-117.
4. Karakuş C,Karabulut R. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007;3(15):5761.
5. Dağlı Ş , Ölçer S, Özdem C: Çocuk ve Erişkinlerde Esofagus Yabancı
Cisimleri. Gastroenteroloji 1994; 5: 682-685.
6. Alexander W.J., Kadish J.A., Duntar J.S.:Ýngested foreign bodies in
children, Kauffmann H.J.(ed.) : Progress in PediatricRadiology. 2nd Edition. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1969. pp. 256-285.
7. Rovin JD and Rodgers BM Pediatric Foreign Body Aspiration. Pediatrics
in Review. 2000; 21:86-90.
8. Akçalı Y, Kahraman C, Dural K, ve ark. Pediatrik yaş grubunda özofagus
yabancı cisimleri. Pediatrik Cerrahi Dergisi 1990; 4:53-56.
9. Panieri E, Bass DH. The management of ingested foreign bodies in children: a review of 663 cases. Eur J Emerg Med 1995; 2: 83-87.
10. Dokler ML, Bradshaw J, Mollitt DL, et al. Selective management of pediatric esophageal foreign bodies. Am Surg 1995; 61:132-134.
8
11. Vizcarrondo FJ, Brady PG, Nord HJ. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc. 1983; 29:208-210.
12. Çobanoğlu U, Can M. 0-7 yaş dönemi çocuklarda özofagus yabancı
cisimleri. Van Tıp Dergisi. 2008; 15:51-57.
13. Oyewole M, Ajayi O, Hilger A. Oesophageal foreign body: an unusual
presentation J Laryngol Otol. 2013; 127:1242-1243.
14. Liman ŞT, Eliçora A, Topçu S. Yabancı cisim aspirasyonları ve özofagus
yabancı cisimleri doi:10.5152/tcb.2012.16.
15. Ashraf O. Foreign body in the esophagus: a review. Sao Paulo Med J.
2006; 124:346-349.
16. İnci İ, Özçelik C, Ülkü R, Eren N. Özefagus yabancı cisimleri: 682 olgunun incelenmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999;
7:148-152.
17. Çelik S, Aydemir B, Tanrıkulu H, Okay T, Doğusoy I. Çocuklarda ve erişkinlerde özofagus yabancı cisimleri: 20 yıllık deneyim Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2013; 19:229-234.
18. Berggreen PJ, Harrison E, Sanowski RA, Ingebo K, NolandB, Zierer S.
Technique and complications of esophageal foreign body extraction in
children and adults. Gastrointest Endosc 1993; 39:626-30.
19. Li ZS, Sun ZX, Zou DW, Xu GM, Wu RP, Liao Z. Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract: experience with 1088 cases
in China. Gastrointest Endosc 2006; 64:485-492.
Bilateral Retinal Hemoraji: Rotavirus Gastroenteriti
ve Hiponatremik Konvulsiyonun Rolü
Bilateral Retinal Hemorrhage: Role of Rotavirus
Gastroenteritis and Hyponatremic Convulsion
Sinan OĞUZ1, Funda KURT1, Ayhan YAMAN2, Deniz TEKİN1, Tanıl KENDİRLİ2, Emine Zeliha SUSKAN1
1
2
Çocuk Acil Bilim Dalı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Ankara
Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Ankara
Özet:
Retinal hemoraji, retinal kapiller damar ağındaki kanın damar dışına çıkması olarak tanımlanmaktadır ve sarsılmış bebek sendromunun önemli bir bulgusudur. Kafa travması sonucu oluşabileceği gibi, sitomegalovirus, sıtma ve
bakteriyal menenjit gibi enfeksiyon hastalıklarında; anemi, trombositopeni ve kanama bozukluklarında; damar duvar
yapısının bozuk olduğu durumlarda da görülebilmektedir. Rotavirus enfeksiyonuna ensefalit, ensefalopati, serebellit
ve nöbet gibi nörolojik bozukluklar eşlik edebilmektedir. Bildiğimiz kadarı ile daha önce retinal hemoraji ile rotavirus
enfeksiyonu birlikteliği bildirilmemiştir. Bu yazıda, kliniğimize kusma yakınması ile gelen, izleminde hiponatremik konvülziyon geçiren, bilateral retinal hemoraji saptanan, rotavirus gastroenteritli 3,5 yaşındaki erkek olgu sunulmaktadır.
Abstract:
Retinal hemorrhage is defined as extravasation of blood from retinal capillaries and is an important feature of shaken baby syndrome. It may occur after head trauma; infectious diseases such as cytomegalovirus, malaria and bacterial
meningitis; hematologic diseases such as anemia, thrombocytopenia and bleeding disorders; and structural disorders
of blood vessel walls such as hemangioma. Rotavirus infection is associated with some neurological disorders such as
encephalitis, encephalopathy, cerebellitis and seizures. To the best of our knowledge, association of retinal hemorrhage
with rotavirus infection was not reported. We would like to report a 3,5 years old boy presented with vomiting and hyponatremic convulsion who was diagnosed to have bilateral retinal hemorrhage associated with rotavirus gastroenteritis.
Giriş
Retinal hemoraji, retinal kapiller damar ağındaki kanın damar dışına çıkması olarak tanımlanmaktadır. Retinal hemoraji sarsılmış bebek sendromunun önemli bir
bulgusudur. Ancak öksürme, kusma, ıkınma gibi valsalva
manevraları ile venöz sistemde basınç artışı sonrasında
da ortaya çıkabilir (1). Bunun yanı sıra anemi, trombositopeni, kanama bozukluları ve lösemi gibi hematolojik
hastalıklarda; CMV, sıtma, riketsiya ve bakteriyal menen-
jit gibi enfeksiyon hastalıklarında ve damar yapısının bozuk olduğu hemanjiom ve anevrizma gibi durumlarda da
görülebilir (1-4). Çok nadir olarak da konvülziyon sonrası
retinal hemoraji gelişebilir. Bu nedenle konvülziyon geçiren bir çocukta retinal hemoraji saptanırsa, eşlik edebilecek diğer hastalıklar ayırt edilmelidir[1]. Retinal hemoraji
bir çok enfeksiyon hastalıklarının bulgusu olabilmesine
rağmen rotavirus gastroenteriti ile ilişkisi bildirilmemiştir
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Sinan OĞUZ, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampusu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
ABD, Çocuk Acil Bilim Dalı Cebeci/ANKARA GSM: 0505 3549938 İş: 0312 5956795 Fax: 0312 3191440 [email protected]
9
Olgu
3 yaş 2 aylık erkek hasta kliniğimize son 24 saat içinde gelişen iştahsızlık ve toplam 10 kez, az miktarda, fışkırır tarzda olmayan, safrasız kusma yakınmaları ile getirildi. Daha öncesinde
sağlıklı olduğu öğrenilen hasta düşkün görünümdeydi, cilt turgor
ve tonusu hafif azalmış, göz küreleri çökük, ağız mukozası kuruydu. Fizik muayenesinde ek anormal bulgu saptanmadı. Vücut sıcaklığı 38 °C olup, diğer vital bulguları normal sınırlarda idi.
Başvuru sırasında yapılan laboratuar incelemelerinde elektrolit
dengesizliği saptanmadı. Hastaya intravenöz hidrasyon uygulandı. Bu dönemde uykuya meyilli ve düşkün görünümde olan
hastanın altı kez az miktarda, fışkırır tarzda olmayan, safrasız
kusmaları oldu. İzleminin 10. saatinde ateşsiz, yaklaşık bir dakika süren ve diazepam ile kontrol altına alınan jeneralize tonik
klonik (JTK) nöbet geçirdi. Daha sonra iki kez daha diazepam ile
durdurulan afebril JTK nöbetleri olması üzerine tedaviye fenitoin
eklendi. Tekrarlanan nörolojik muayenede pupiller izokorik, ışık
refleksi bilateral eşit alınıyor, derin tendon refleksleri normoaktif
ve patolojik refleksi ve motor güç kaybı yok idi; duyu muayenesi yapılamadı. Göz dibi incelemesinde bilateral retinal hemoraji
saptandı. İntrakranial kanamanın dışlanması için istenen kranial tomografisinde anormal bulgu saptanmadı. Travma ve çocuk
istismarı açısından derinleştirilen öyküde ve tekrarlanan fizik
incelemede şüpheli bulgu saptanmadı. Genel durumunun kötü
olması nedeniyle lomber ponksiyon yapılmadı, ancak santral sinir sistemi enfeksiyonları dışlanamadığı edilemediği için tedaviye
asiklovir ve seftriakson eklendi. Tedaviye dirençli nöbetleri nedeni
ile tekrarlanan tetkiklerinde serum serum Na 117 mEq/L saptandı
ve nöbetlerin hiponatremiye bağlı geliştiği düşünüldü. Hipertonik
(%3) NaCl ile sodyum replasmanı başlanan hasta Çocuk Yoğun
Bakım Ünitesine nakledildi. İzlemin ikinci gününde batında hassasiyet gelişmesi üzerine istenen abdominal ultrasonografide
kendiliğinden redükte olan invajine barsak segmenti ve en büyüğü sağ alt kadranda 24x14 mm boyutlu olmak üzere çok sayıda
kalın korteksli mezenterik lenf bezleri saptandı. Aynı gün bilinç
bulanıklığı gerileyen hastaya intrakranial enfeksiyonun dışlanması için lomber ponksiyon yapıldı. Beyin omurilik sıvısı (BOS)
direkt incelemesinde hücre görülmedi, biyokimyasal analizi normal idi ve kültüründe üreme olmadı. Elektroensefalografi (EEG)
incelemesi normal olarak yorumlandı. İzleminin üçüncü gününde
sulu dışkılaması gelişen hastanın dışkıda rotavirus antijeni pozitif
saptandı. Genel durumu ve serum sodyumu düzelen hastanın
antibiyotik ve antikonvülzan tedavisi kesilerek, yatışının yedinci
gününde taburcu edildi.
Tartışma
Menenjit, meningokoksemi, herpetik ensefalit, CMV ve sıtma gibi bazı enfeksiyon hastalıkları ile retinal hemoraji birlikteliği
bildirilmiştir (1-4). Menenjitte papil ödem, optik atrofi veya optik
diskte solukluk görülebilmesine karşın retinal hemoraji nadiren
saptanır. Bununla birlikte, menenjit sırasında artmış intrakraniyal
basıncın intraokuler basıncı artırdığı ve retinal hemorajiye neden
olabileceği düşünülmektedir (3). Ayrıca enfeksiyonlara ikincil oluşan kanama bozukluğu veya damar duvar yapısının bozulması
da retinal hemorajiye neden olabilir (3). Rotavirus enfeksiyonu
saptanan olgumuzda koagülasyon parametreleri normal idi.
10
Rotavirus enfeksiyonuna ensefalit, ensefalopati, serebellit ve
nöbet gibi nörolojik bozuklukların eşlik edebileceği bilinmesine
karşın, patogenezinin detayları anlaşılamamıştır (5). Bu hastaların kan ve BOS örneklerinde rotavirus antijeni tespit edilebilmektedir (6,7). Ancak bir çalışmada rotavirus enfeksiyonu ile ilişkili
ensefalopati tanısı alan sekiz hastanın sadece beşinde antijen
pozitifliği saptanmıştır (8). Bu durum rotavirus enfeksiyonunun
BOS antijen pozitifliği olmadan da nörolojik bulgulara neden
olabileceğini göstermektedir. Olgumuzda BOS rotavirus antijeni
çalışılmadığı için, nöbet ve retinal hemorajinin rotavirus enfeksiyonuna eşlik eden nörolojik bozukluklar olup olmadığı net olarak
anlaşılamamıştır. Olgumuzda, sadece dışkıda rota virus antijeni
pozitif olarak bulunmuştur. Retinal hemoraji ile rotavirus gastroenteritinin birlikteliği daha önce bildirilmemiştir. Benzer şekilde,
retinal hemoraji ile hiponatremi birlikteliğini gösteren olgu sayısı
da oldukça azdır (3,9,10). Krugman ve arkadaşları hiponatremik
konvülziyon geçiren iki hastada retinal hemoraji tespit etmişler,
ancak bu hastalar sarsılmış bebek sendromu tanısı almışlar ve
retinal hemoraji buna bağlanmıştır (9). Hiponatremik nöbet geçiren ve retinal hemorajisi olan 6 aylık bir bebekte ise istismar
açısından pozitif bulgu saptanmamıştır. Retinal hemorajinin hipotonik serum ve uzun süren nöbet sonucu oluşabileceği düşünülmüştür (10). Hiponatremik nöbet geçiren 25 hasta serisi olan bir
çalışmada ise sadece bir hastada göz dibi incelenmiş ve normal
bulunmuştur (11). Başka bir olgu serisinde hiponatremi nedeniyle
kaybedilen 16 çocuğun 10 tanesine otopsi yapılmış ve hiç birinde
retinal hemoraji görülmemiştir (12).
Hiponatreminin beyinde yapısal değişikliklere neden olup
olmadığı net değildir. Hiponatremisi olan 27 hastanın beyin tomografisi incelenmiş, hiç birinde ödem, travma veya yapısal
anormallik saptanmamıştır (11). Bir başka araştırmada 33 hasta
incelenmiş, sadece birinde beyin ve akciğer ödemi saptanmıştır
(13). Olgumuzun beyin tomografisinde retinal hemoraji ile ilişkilendirilebilinecek hiponatremiye ikincil herhangi bir yapısal anormallik saptanmadı.
Pek çok hastalık ve durum hiponatremiye neden olabilmektedir. Özellikle hastaneye yatırılan çocukların çoğunda, ADH ve
ANF düzeyleri normalden daha yüksek olduğu için hiponatremiye
eğilim vardır. Bu nedenle idame sıvısında litrede 50 hatta 75 mEq
Na bulunmasını önerenler vardır. Olgumuzda idrar osmolalitesi
serumdan daha yüksek olduğu için serebral tuz kaybı, yeterli idrar çıkışı olduğu için de uygunsuz ADH sendromu düşünülmedi.
Uygun sıvı tedavisine karşın hiponatremi gelişmesi invajine barsak segmentinin sodyum kaybını artırmış olmasına bağlı olabilir.
Çocuklarda retinal hemoraji saptandığında öncelikle çocuk
istismarı düşünülmelidir. Retinal hemoraji sarsılmış bebek sendromunda %76 oranında görülebilen önemli bir bulgudur. Bir çalışmada olguların %86’sında bilateral retinal hemoraji bulunmuştur
(14). Tek taraflı retinal hemoraji sarsılmış bebek sendromunda
nadirdir (15, 16). Sarsılmış bebek sendromuna subdural kanama
gibi intrakranial patolojiler sıklıkla eşlik etmektedir (14, 17). Olgumuzda bilateral retinal hemorajiye eşlik eden intrakranial herhangi bir patolojisi saptanmamıştır.
Erişkinlerde valsalva manevrası sırasında artan gögüs içi
basıncı venöz sisteme yansıyarak retinal kapiller sisteme kadar
Oğuz ve ark. / Bilateral Retinal Hemoraji: Rotavirus Gastroenteriti ve Hiponatremik Konvulsiyonun Rolü
ulaşır ve retinal kanamalara neden olabilir. Bu durum valsalva retinopatisi olarak adlandırılmaktadır. Çocukluk çağında ise şiddetli
öksürük veya kusma sonrası yüzde peteşiyal ve subkonjuktival
hemoraji sıklıkla karşılaşılan durumlar olmakla birlikte retinal hemoraji tanımlanmamıştır. İki yaş altındaki 35 pertusisli çocukta retinal hemoraji sıklığı bakılmış ve hiç birinde retinal hemoraji saptanmamıştır [18]. Benzer şekilde, iki yaş altı persistan öksürüğü
olan 100 çocukta ve yaşları 3–6 ay arası değişen ve pilor stenozu
nedeniyle kusan 100 çocuktan hiç birinde retinal hemoraji saptanmamıştır [19,20]. Bu veriler dikkate alındığında, olgumuzun
retinal hemorajisinin tekrarlayan kusmaları sırasında artan venöz
basınç ile ilişkili olduğu söylenemez.
Sonuç olarak, bu makalede tartışılan olguda rotavirüs gastroenteriti sırasında ortaya çıkan retinal hemorajinin, doğrudan rotavirus enfeksiyonuna veya dirençli hiponatremik nöbetlere bağlı
olabileceği vurgulanmak istenmiştir.
KAYNAKLAR
1. Levin, A.V. Retinal hemorrhage in abusive head trauma. Pediatrics
2010; 126(5): 961-70.
water intoxication in infancy: association with commercial bottled drinking water. Pediatrics 1997; 100(6): E4.
2. Lee, J. H, Chin, H. S, Chung, M. H, Moon, Y. S. Retinal hemorrhage in
Plasmodium vivax malaria. Am J Trop Med Hyg 2010; 82(2): 219-22.
12. Arieff, A.I, Ayus J.C, Fraser C.L. Hyponatraemia and death or perma-
3. Fraser, S. G, Horgan, S. E, Bardavio, J. Retinal haemorrhage in menin-
13. Farrar, H. C, Chande, V. T, Fitzpatrick, D. F, Shema, S. J. Hyponatremia
as the cause of seizures in infants: a retrospective analysis of incidence,
severity, and clinical predictors. Ann Emerg Med 1995; 26(1): 42-8.
gitis. Eye (Lond) 1995; 9(5): 659-60.
4. Kianersi, F, Masjedi, A, Ghanbari, H. Acute Retinal Necrosis after Herpetic Encephalitis. Case Report Ophthalmol. 2010; 1(2): 85-89.
5. Shiihara, T, Watanabe, M, Honma, A. ve ark. Rotavirus associated acute
encephalitis/encephalopathy and concurrent cerebellitis: report of two
cases. Brain Dev 2007; 29(10): 670-3.
6. Lynch, M, Lee, B, Azimi, P. ve ark. Rotavirus and central nervous system
symptoms: cause or contaminant? Case reports and review. Clin Infect
Dis 2001; 33(7): 932-8.
7. Ray, P, Fenaux, M, Sharma, S. ve ark Quantitative evaluation of rotaviral
antigenemia in children with acute rotaviral diarrhea. J Infect Dis 2006;
194(5): 588-93.
8. Nakagomi, T, Nakagomi O. Rotavirus antigenemia in children with encephalopathy accompanied by rotavirus gastroenteritis. Arch Virol 2005;
150(9): 1927-31.
nent brain damage in healthy children. BMJ 1992; 304(6836): 1218-22.
14. King, W. J, MacKay, M, Sirnick, A. Shaken baby syndrome in Canada:
clinical characteristics and outcomes of hospital cases. CMAJ 2003;
168(2): 155-9.
15. Healey, K, Schrading, W. A case of shaken baby syndrome with unilateral retinal hemorrhage with no associated intracranial hemorrhage. Am
J Emerg Med 2006; 24(5): 616-7.
16. Arlotti, S. A, Forbes, B. J, Dias, M. S, Bonsall, D. J. Unilateral retinal
hemorrhages in shaken baby syndrome. J AAPOS 2007; 11(2): 175-8.
17. Jenny, C, Hymel, K. P, Ritzen, A, Reinert, S. E, Hay, T. C. Analysis of
missed cases of abusive head trauma. JAMA 1999; 281(7): 621-6.
18. Curcoy, A. I, Trenchs, V, Morales, M, Serra, A, Pou, J. Is pertussis in
infants a potential cause of retinal haemorrhages? Arch Dis Child 2012;
97(3): 239-40.
fancy: association with retinal hemorrhages and physical child abuse?
Pediatr Emerg Care 2000; 16(6): 432-4.
19. Goldman, M, Dagan, Z, Yair, M, Elbaz, U, Lahat, E. Severe cough
and retinal hemorrhage in infants and young children. J Pediatr 2006;
148(6): 835-6.
10. Rubin, D. Christian C. Retinal hemorrhages in infants with hyponatremic
seizures. Pediatr Emerg Care 2001; 17(4): 313-4.
20. Herr, S, Pierce, M. C, Berger, R. P, Ford, H, Pitetti, R. D. Does valsalva
retinopathy occur in infants? An initial investigation in infants with vomit-
9. Krugman, S. D, Zorc, J. J, Walker, A. R. Hyponatremic seizures in in-
11. Bruce, R.C, Kliegman R.M, Hyponatremic seizures secondary to oral
ing caused by pyloric stenosis. Pediatrics 2004; 113(6): 1658-61.
11
Özgün Araştırma / Original Article
Rotavirüs Gastroenteriti İle İlişkili Süt Çocuğunun
Benign Afebril Konvülsiyonları: Olguların
Değerlendirmesi
Rotavirus Gastroenteritis Associated with Benign Infantil
Afebrile Convulsions: Evalution of Cases
Yasemin TOPÇU1, Erhan BAYRAM1, Pakize KARAOĞLU1, Uluç YİŞ1, Semra HIZ1
1
Çocuk Nöroloji Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Rotavirüs Gastroenteriti İle İlişkili Süt Çocuğunun Benign Afebril Konvülsiyonları:
Olguların Değerlendirmesi
Özet
Rotavirüs, gastrointestinal semptomlar yanında birçok nörolojik komplikasyona da neden olabilmektedir. Gastroenterit ile ilişkili benign konvülsiyonlar sıklıkla gastroenteriti bulunan öncesinde sağlıklı olan altı ay ile üç yaş arasındaki çocuklarda ortaya çıkan konvülsiyonlar olarak tanımlanmaktadır ve rotavirüs en sık sebebidir. Bu sunumda
gastroenteriti ile birlikte tekrarlayan afebril konvülsiyonları gelişen ve rotavirüs antijeni pozitif saptanan altı olgunun
klinik ve laboratuvar bulgularını değerlendirdik. Olgularımızın yaşı 8 ay ile 34 ay arasında değişmekteydi. Olgularımızın beşi erkek biri kız idi. Tüm olgularımızın laboratuvar tetkik sonuçları normaldi. İnceleme yapılabilen beş olgunun
elektroensefalografi bulguları normal saptandı. Üç ay süre ile fenobarbital tedavisi verilen bir hasta dışındaki hiçbir
olguya uzun süreli antiepileptik tedavi verilmedi. Gastroenterit ve tekrarlayan afebril konvülsiyonlar ile başvuran süt
çocuklarında rotavirus enfeksiyonu mutlaka akılda tutulmalıdır. Rotavirüs ilişkili benign afebril konvülsiyonu bulunan
çocuklarda aşırı tetkik, yoğun ve uzun süreli antiepileptik tedaviden kaçınılmalıdır.
Anahtar kelimeler: Afebril konvülsiyon, rotavirus, gastroenterit, süt çocuğu
Rotavirus Gastroenteritis Associated With Benign İnfantil Afebrile Convulsions: Evalution Of Cases
The rotaviral infections may cause serious damage to the central nervous system of affected children. Benign
infantil afebril convulsions associated with gastroenteritis sometimes occur in infants and young children and rotavirus
is major causative agent. The condition is characterized by previously healthy infants and young children aged six
months to three years. We evaluated clinic and laboratory findings of six patients with afebrile convulsions. There were
five girls and one boy. The age of the patients ranged from 8 to 34 months old. Laboratory tests of all the our cases
were normal. Electroencephalograms, obtained for five patients, were normal. No long-term anticonvulsants were
administered, except for one patient who received oral phenobarbital therapy for three months. None of the cases
was observed seizure recurrence during the follow-up time. This entity should be considered in infants presenting
with gastroenteritis and recurrent non-febrile convulsions. Extreme examination and aggressive treatment should be
avoided in cases with rotavirus associated benign infantil afebrile convulsions.
Key words: Afebril convulsion, rotavirus, gastroenteritis, infant
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Yasemin Topçu, MD Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı, Çocuk Nöroloji Bilim Dalı, İzmir Tel: +90 5054934070 e-mail: [email protected]
12
Topçu ve ark. / Rotavirüs Gastroenteriti İle İlişkili Süt Çocuğunun Benign Afebril Konvülsiyonları: Olguların Değerlendirmesi
Giriş
Rotavirüs enfeksiyonları genellikle dehidratasyon ve elektrolit bozukluğuna yol açabilen, gastrointestinal sistemde lokalize,
kendini sınırlayan bir enfeksiyon olarak bilinir. Gastrointestinal
semptomlar yanında birçok nörolojik komplikasyona da neden
olabilmektedir. Nörolojik tutulumunun nedeni henüz aydınlatılamamıştır. Menenjit, ensefalit, febril konvülsiyon, ensefalopati, hemorajik şok, santral pontin myelinozis, Guillian-Barré sendromu
ve Reye sendromu bugüne kadar bildirilen nörolojik tablolardır.
Rotavirüs gastroenteriti ile ilişkili benign süt çocuğu konvülsiyonları da klinikte karşılaşılaşılan nörolojik komplikasyonlardan
biridir. Gastroenterit ile ilişkili benign konvülsiyonlar sıklıkla gastroenteriti bulunan ve öncesinde sağlıklı olan altı ay ile üç yaş
arasındaki çocuklarda ortaya çıkan konvülsiyonlar olarak tanımlanmaktadır. Konvülsiyonlar sıklıkla afebrildir, kümeler şeklinde
olmaya eğilimlidir ve gastroenteritin bir ile beşinci günü arasında ortaya çıkmaktadır. Olguların interiktal elektroensefalografi
(EEG) ve laboratuvar tetkikleri normaldir. Rotavirüs, gastroenterit
ilişkili benign süt çocuğu konvülsiyonlarının en sık sebebidir (1).
Bu sunumda gastroenterit ile birlikte tekrarlayan afebril konvülsiyonları gelişen ve rotavirüs pozitif saptanan altı olgunun klinik ve
laboratuvar bulguları değerlendirilmiştir.
Olgular
Olgu 1
Sekiz buçuk aylık erkek olgu nöbet geçirme ve ishal
şikâyetiyle getirildi. İki gün önce ateşin eşlik etmediği bol sulu ishal yakınmasının başladığı, tüm vücutta kasılma, sıçrama, morarma ve ardından gevşeme şeklinde yaklaşık bir dakika süren
nöbetinin olması üzerine hastanemize yönlendirildiği öğrenildi.
Başvuru sırasında ardarda üç kez tekrarlayan afebril nöbeti gözlenen olgunun öyküsünden ilk kez altı aylıkken gastroenterit ile
birlikte tekrarlayan afebril nöbetleri olması nedeniyle yatırılarak
tetkik edildiği ve tetkiklerinin (EEG, beyin manyetik rezonans,
beyin omurilik sıvısı) normal saptandığı belirtildi. Özgeçmişinden
aralarında birinci derece akrabalık olan sağlıklı anne ve babanın
beşinci çocuğu olarak sorunsuz doğduğu, nöromotor gelişiminin
yaşına uygun seyrettiği ve hala kızında mental retardasyon olması dışında ailede bilinen nörolojik hastalık bulunmadığı öğrenildi.
Fizik muayenede postiktal konfüzyon ve derin tendon reflekslerinde canlılık dışında patoloji saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde; serum glukoz ve elektrolitleri normal tespit edildi. Akraba
evliliği öyküsü bulunması nedeniyle yapılan metabolik tetkiklerde
( Laktik asit, pirüvik asit, amonyak, idrar-kan amino asitleri) patoloji saptanmadı. EEG ve beyin MR’ı normal olan hastanın dışkısında rotavirüs antijeni pozitif saptandı. Fenobarbital tedavisi
başlanan olgunun nöbeti izlemde tekrarlamadı. İzlemin üçüncü
ayında fenobarbital tedavisi kesildi. Olgunun klinik, laboratuvar
ve radyoloji bulguları tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir.
Olgu 2
Dokuz aylık erkek olgu nöbet geçirme şikayeti ile getirildi. Olgunun ilk kez iki gün önce bir buçuk dakika süren jeneralize tonikklonik vasıfta nöbetinin olduğu, ertesi gün nöbetin benzer şekilde
tekrarladığı ve ayrıca iki gündür devam eden bol sulu ishal yakınmasının olduğu, ateş yüksekliği ve kusmanın eşlik etmediği
öğrenildi. Öyküsünden anne-baba arasında akrabalık bulunmadığı, nöromotor gelişim basamaklarının yaşına uygun olarak
normal seyrettiği, yenidoğan döneminde hipokalsemi nedeniyle
tetkik edildiği, izole primer hipoparatiroidi tanısı aldığı ve kalsiyum ile birlikte D vitamini tedavisi kullandığı öğrenildi. Olgunun
nörolojik ve sistemik muayenesi olağandı. Laboratuvar tetkiklerinde; serum glukoz, elektrolit, karaciğer ve böbrek fonksiyon parametreleri normal saptandı. EEG ve beyin MR normaldi. Olguda
dışkı rotavirüs antijeni pozitif saptandı. Rotavirüs gastroenteriti
ile ilişkili benign süt çocuğu konvülsiyonu olarak değerlendirildi.
İzlemde nöbeti tekrarlamayan olgu nöbete yönelik tedavi başlanmadan taburcu edildi. Olgunun klinik, laboratuvar ve radyoloji
bulguları tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir.
Olgu 3
Sekiz aylık erkek olgu nöbet geçirme şikayeti ile acil servise
başvurdu. Nöbetin jeneralize tonik vasıfta olduğu, yaklaşık iki-üç
dakika sürdüğü ve ateşin eşlik etmediği belirtildi. Daha öncesinde
sağlıklı olan olgunun bir gündür bol sulu ishali olduğu öğrenildi.
Anne ve baba arasında akrabalık bulunmadığı, nöromotor gelişim basamaklarının yaşına uygun olarak normal seyrettiği belirtildi. Soygeçmişte özellik yoktu. Fizik muayenede patoloji saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde; hemogram, serum glukoz,
karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, serum Ca, P ve Na normal
tespit edildi. EEG’de zemin ritmi 8-10 α olarak değerlendirildi ve
epileptik aktivite saptanmadı. Dışkı rotavirüs antijeni pozitif saptanan olgu, gastroenterite yönelik destek tedavi sonrasında taburcu edildi. İzlemde nöbet tekrarlamadı. Olgunun klinik, laboratuvar ve radyoloji bulguları tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir.
Olgu 4
İki yaş on aylık kız olgu nöbet geçirme nedeniyle acil servise
getirildi. Olgunun uykudan uyanarak çığlık attığı, ardından jeneralize tonik vasıfta iki dakika süren nöbet geçirdiği, o sırada ateş
yüksekliğinin bulunmadığı belirtildi. Bilinen herhangi bir hastalığı
olmayan olgunun dört gündür bol sulu, mukus ve kan içermeyen
ishal ve ara ara ateş yüksekliğinin olduğu öğrenildi. Anne ve baba
arasında akrabalık bulunmadığı, nöromotor gelişim basamaklarının yaşına uygun olarak normal seyrettiği ve dayıda febril konvülsiyon geçirme öyküsü bulunduğu belirtildi. Fizik incelemesinde
halsiz görünüm ve uykuya eğilim dışında patoloji saptanmadı.
Beyin-omurilik sıvısı direkt bakısında hücre tespit edilmedi. Beyin
omurilik sıvısı(BOS) incelemesinde protein 56 mg/dL, glukoz 78
mg/dL (eş zamanlı kan şekeri 129 mg/dL) İdi. BOS kültüründe
üreme olmadı. BOS serolojisi (Adenovirus, varisella zoster virus,
enterovirus, herpes simplex virus) negatif saptandı. Başvuruda ateşin eşlik etmediği nöbetlerin üst üste iki kez tekrarlaması
nedeniyle olguya diazepam uygulandı ve fenitoin tedavisi başlandı. Beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) normal olan hastanın
EEG’sinde epileptik aktivite saptanmadı. Hemogram, serum glukoz, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal
olan hastada dışkı rotavirüs antijeni pozitif tespit edildi. İzlemde
nöbetin tekrarlamaması üzerine fenitoin azaltılarak kesildi. İshali
13
gerilen ve oral alımı düzelen olgu taburcu edildi. Olgunun klinik,
laboratuvar ve radyoloji bulguları tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir.
Olgu 5
Bir yaş dokuz aylık erkek olgu nöbet geçirme şikayeti nedeniyle acil servise getirildi. Nöbetin jeneralize tonik klonik vasıfta olduğu, beş dakika sürdüğü ve ateşin eşlik etmediği belirtildi.
Olgunun iki gün önce kusma şikayetinin başladığı, bir tıp merkezinde sıvı tedavisi aldığı ve yeni başlayan bol sulu ishal yakınmasının olduğu belirtildi. İzlem sırasında yaklaşık üç dakika
süren nöbet tekrarı gözlenen hastaya rektal diazepam uygulandı.
Anne ve baba arasında akrabalık bulunmadığı, nöromotor gelişim basamaklarının yaşına uygun olarak normal seyrettiği belirtildi. Soygeçmişte özellik yoktu. Fizik muayenede patoloji saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde; hemogram, serum glukoz,
karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitleri normal tespit
edildi. EEG’de epileptik aktivite saptanmadı. Dışkı rotavirüs antijeni pozitif saptanan olgu, gastroenterite yönelik destek tedavisi
düzenlendi. İzlemde nöbeti tekrarlamayan hasta taburcu edildi.
Olgunun klinik, laboratuvar ve radyoloji bulguları tablo 1 ve 2’de
gösterilmiştir.
Olgu 6
Dokuz aylık erkek olgu nöbet geçirme şikayeti ile getirildi. Nöbetin jeneralize tonik vasıfta olduğu ve 38,4ºC ateşin eşlik ettiği belirtildi. Daha öncesinde sağlıklı olan olgunun üç gündür bol
sulu ishali bulunduğu ve ilk kez ishal ortaya çıkmadan bir gün
önce üç dakika süren ateşin eşlik etmediği jeneralize tonik vasıfta
nöbetinin olduğu öğrenildi. Anne baba arasında akrabalık bulunmayan hastanın nöromotor gelişim basamakları yaşına uygun
idi. Fizik muayenesinde patoloji saptanmadı. Laboratuvar tetkikleri ve EEG incelemesi normal olarak değerlendirildi. Dışkı rotavirüs antijeni pozitif saptanan olgu, gastroenterite yönelik destek
tedavi sonrasında taburcu edildi. Olgunun klinik, laboratuvar ve
radyoloji bulguları tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir.
Tartışma
Süt çocuğu ve erken çocukluk döneminde görülen gastroenteritle ilişkili benign konvülsiyonlar sıklıkla Japonya, Hong Kong,
Tayvan gibi doğu Asya ülkelerinden bildirilmiştir (2,3). Daha az
sıklıkla da ABD, İspanya, İngiltere ve Fransa’dan da bildirilen olgular bulunmaktadır (4). Japonya’da yapılan çalışmada rotavirüs
gastroenteriti bulunan olguların %2,6’sında konvülsiyon ortaya
çıktığını belirlemişlerdir (2).
Patogenez tartışmalı olmakla birlikte rotavirüsun kendisinin direkt santral sinir sistemi infeksiyonuna yol açarak nöbet
ve ensefalopatiye neden olması en olası mekanizma olarak
gösterilmektedir (5). Beyin omurilik sıvısında rotavirüs revers
transkriptaz-PCR pozitifliğini gösteren yayınlar bulunması bu
teoriyi desteklemektedir (6). Ayrıca hayvan çalışmalarında, virüsün inokulasyonu ardından bağırsak dışı sıvılarda rotavirüs
saptandığı gösterilmiştir (7). Bu bilgilere rağmen, bugüne kadar
çocuklarda beyin omurilik sıvısında rotavirüs gösterilememiştir.
Rotavirüsun direkt etki yanında indirekt etki ile de konvülsiyona
yol açabileceği bildirilmektedir. Rotavirüs ile ilişkili konvülsiyonu
14
bulunan olguların beyin omurilik sıvısındaki nitrik oksit seviyelerinin kontrol ve menenjit, febril konvülsiyon gibi diğer mekanizmalarla meydana gelen konvülsiyonları bulunan olgulara göre daha
yüksek olduğu saptanmıştır. Bu bulgular rotavirüs infeksiyonun
nitrik oksit artışına yol açarak nörotoksisiteye yol açmış olabileceğini düşündürmektedir (8). İn vitro olarak rotavirüsun nöronlarda
replike olduğu ve dendritik çıkıntılarda NSP4 gibi viral proteinlerin
saptandığı bildirilmiştir (9). NSP4’nin infekte olmuş gastrointestinal epitel hücrelerinde intraselüler kalsiyum mobilizasyonunu
stimüle ettiği, gastrointestinal sistemde hücre ölümüne yol açtığı
gösterilmiş (10) ve kalsiyum kanal fonksiyon etkilenmesinin nörotoksisite ve nörotransmitter salınımında bozulmaya neden olabileceği bildirilmiştir (11).
Rotavirüs, gastroenterit ilişkili süt çocuğu benign konvülsiyonlarının en sık sebebidir ve çok sayıda olguda rapor edilmiştir.
Olgularda tipik olarak elektrolit dengesizliği ve metabolik bozukluk bulunmaz ve konvülsiyonlar genellikle afebrildirler. Nöbetler
genellikle generalize olmakla birlikte parsiyel ve sekonder jeneralize parsiyel nöbetler de bildirilmiştir. Çoğu hastada birden fazla
kümeler halinde nöbet olmaktadır ve literatürde bu oranın %41
ile %80 arasında değiştiği bildirilmiştir (12). Nöbetler bir saniye
ile birkaç dakika arasında sürmektedir ve genellikle statusa yol
açmamaktadır. Bu nedenle konvülsiyonlar çoğunlukla uzun süreli ve çoklu antiepileptik tedavi gerektirmemektedir. Fasheh ve
arkadaşları, Avrupa’dan yapılan en çok olgu sayısını içeren bir
çalışmada, gastroenterit ile ilişkili benign süt çocuğu konvülsiyonu bulunan olguları değerlendirmişlerdir (13). Bu çalışmada 28
olgu değerlendirmişler ve konvülsiyonların olguların %61’inde
jeneralize tonik klonik, %31’inde jeneralize tonik vasıfta olduğunu bildirmişlerdir. Olguların %71,4’ünde birden fazla konvülsiyon
meydana geldiğini ve %46’sında da kümeler (üç ile altı arasında)
halinde ortaya çıktığını belirlemişlerdir. Konvülsiyon süresinin 30
sn ile 10 dakika arasında değiştiği ve tümünün ilk 24 saat içerisinde meydana geldiği bildirmişlerdir. Etken olarak rotavirüsü, değerlendirmenin yapılabildiği 22 olgunun %50’sinde pozitif olarak
saptamışlar ve tüm olguların laboratuar ve EEG değerlendirme
sonuçlarının normal olduğunu bildirmişlerdir (13). Olgularımızın
yaşı 8 ay ile 34 ay arasında değişmekteydi. Olgularımızın beşi
erkek biri kız idi. Olgularımızın 4’ünde gastroenteritin birinci günü
konvülsiyon gözlenirken bir olguda dördüncü günde konvülsiyon
meydana geldi. Bir olgu da ise ilk konvülsiyon ishal başlangıcından bir gün önce gözlendi. Olgu 1 ve 4’te nöbetler küme halinde
meydana gelirken, olgu 2 ve 3’de tek nöbet gözlendi. İki olguda
da gastroenterit seyrinde aralıklı olarak konvülsiyon tekrarı meydana geldi. Olgularımızın 3’ünde nöbetler jeneralize tonik-klonik
şeklinde, diğer üçünde jeneralize tonik şeklinde meydana geldi.
Olgularımızda nöbet süresi bir ile beş dakika arasında değişti.
Tüm olgularımızın laboratuvar tetkik sonuçları normaldi. Beş olgunun interiktal EEG incelemesi normal olarak değerlendirildi. Bir
olguya ailenin kabul etmemesi nedeniyle EEG incelemesi yapılamadı.
Gastroenterit ilişkili benign süt çocuğu konvülsiyonları kısa
süreli olmaları, çoğunlukla EEG anormalliğinin bulunmaması
nedeniyle yoğun ve uzun süreli antiepileptik tedavi gerektirmemektedir. Fasheh ve arkadaşları, olgularında gözlenen yetmiş
Topçu ve ark. / Rotavirüs Gastroenteriti İle İlişkili Süt Çocuğunun Benign Afebril Konvülsiyonları: Olguların Değerlendirmesi
yedi konvülsif epizodun 22’sine medikasyon uygulandığını ve
bu konvülsiyonların 15 ‘inde diazepam, 6’sında sodyum valproat, 1’inde fenobarbital kullanıldığını bildirmişlerdir (13). Olgularının üçünde (%10,7) taburculuk sonrası 7, 15, 60 gün süre ile
valproat tedavisine devam edildiğini bildirmişlerdir. Olguları üç ay
ile yedi yıl arasında değişen sürede takip etmişler ve sadece bir
olguda ikinci bir ateşsiz diyare atağı sırasında konvülsiyonların
tekrarladığını belirlemişlerdir (13). Hung ve arkadaşları rotavirüs
gastroenteritine bağlı olarak konvülsiyonları gelişen 40 olguyu
değerlendirmişler, bu olguların %25’ine hastane yatışı sırasında
fenobarbital tedavisi başlandığını ve sadece %5 olguda taburculuk sonrası fenobarbital tedavisine devam edildiğini bildirmişlerdir
(14). Fenobarbital, diazepam öncelikle tercih edilen antiepileptikler olmakla birlikte Motoyoma ve arkadaşları rotavirüsle ilişkili benign konvülsiyonlarda karbamazepin tedavisinin etkili olduğunu
saptamışlardır (15).
Konvülsiyon tekrarı olması nedeniyle olgu 1’e fenobarbital,
olgu 4’e ise diazepam ve fenitoin tedavileri uygulandı. Olgu 4’ün
fenitoin tedavisi taburculuk öncesi kesilirken olgu 1’in fenobarbital tedavisine üç ay süre ile devam edildi. Olgu 5 ve 6’a ise
konvülsiyon sırasında bir kez diazepam uygulandı. Taburculuk
sonrasında olgularımızın hiçbirinde nöbet tekrarı gözlenmemekle birlikte olgu 1’in daha önceki gastroenterit atağı sırasında mey-
dana gelen afebril konvülsiyon öyküsü, bu olguda gastroenterit
ilişkili benign süt çocuğu konvülsiyonlarının tekrarladığını düşündürdü.
Santral sinir sistemi görüntüleme çalışmaları ve beyin omurilik sıvısı değerlendirmesi izole afebril konvülsiyon ile başvuran,
menenjit/ensefalit bulguları bulunmayan gastroenteritli çocuklarda çoğunlukla gerekli değildir (14). Değerlendirmemizde olgu 1’e
afebril konvülsiyonların kümeler halinde gözlenmesi ve öncesinde de afebril konvülsiyon öyküsü bulunması nedeniyle, olgu 2’ye
de izole primer hipoparatiroidi tanısı ile izleniyor olması nedeniyle
beyin MRG yapıldı ve normal olarak değerlendirildi. Olgu 1’de
akraba evliliği öyküsü bulunması nedeniyle nörometabolik hastalıkları dışlamak amacıyla metabolik değerlendirme yapıldı ve
herhangi bir anormallik saptanmadı. Sadece olgu 4’e ensefalit/
menenjit ayırıcı tanısı amacıyla beyin BT, BOS incelemesi yapıldı
ve sonuçlar normal saptandı.
Rotavirüs gastroenteriti ile ilişkili benign süt çocuğu afebril
konvülsiyonları iyi seyirlidir. Gastroenterit ve tekrarlayan afebril
konvülsiyonlar ile başvuran süt çocuklarında ayırıcı tanıda mutlaka rotavirüs enfeksiyonu düşünülmelidir. Olguların klinik özellikleri iyi değerlendirilmeli, aşırı tetkik, yoğun ve uzun süreli antiepileptik tedaviden kaçınılmalıdır.
Tablo 1. Rotavirüs Gastroenterit İlişkili Benign İnfantil Konvülsiyonlu Olguların Klinik Özellikleri.
Olgu
Yaş
Cinsiyet
1
2
3
4
5
6
8 ay 15 gün
8 ay
9 ay
2 yaş 10 ay
1 yaş 9 ay
9 ay
Erkek
Erkek
Erkek
Kız
Erkek
Erkek
Konvülsiyon
Başlangıç Günü
1
1
1
4
1
İshal başlangıcından
1gün önce
Konvülsiyon
Sayısı
4
1
1
3
2
2
Konvülsiyon Süresi
1 dk
1,5 dk
2-3 dk
2 dk
5 dk
2-3 dk
Tedavi
Fenobarbital
Diazepam,fenitoin
Diazepam
Diazepam
Tablo 2. Rotavirüs Gastroenterit İlişkili Benign İnfantil Konvülsiyonlu Olguların Laboratuvar ve Radyolojik Özellikleri.
Glukoz (mg/dL)
Na⁺ (mmol/L)
K⁺ (mmol/L)
Cl⁻ (mmol/L)
Lökosit sayısı (mm3)
C-reaktif protein (mg/dL)
BUN (mg/dL)
Kreatinin (mg/dL)
Rotavirüs PCR
BOS değerlendirme
SSS Görüntüleme
EEG
97
136
4.2
1
9800
1.2
15
0.36
Pozitif
Beyin MRG N
Normal
122
135
3.9
107
10500
4.1
11
0.38
Pozitif
Beyin MRG N
Normal
118
138
4.6
110
8600
0.8
17
0.41
Pozitif
-
87
129
4.1
108
10200
2.1
18
0.39
Pozitif
BOS N
Beyin BT N
Normal
106
135
3.8
108
9600
1.1
7
0.42
Pozitif
Normal
114
131
3.2
97
8300
2.6
13
0.41
Pozitif
Normal
N;Normal, BOS; Beyin omurilik sıvısı, PCR; Polimeraz zincir reaksiyonu, SSS; Santral sinir sistemi, EEG; Elektroensefalografi
15
KAYNAKLAR
1. Gomara MI, Auchterloine A, Zaw W,et al. Rotavirus gastroenteritis and
CNS infection: characterization of the VP7 and VP4 genes of rotavirus
strains isolated from paired fecal and cerebrospinal fluid samples from a
child with CNS disease. J Clin Microbiol 2002; 40: 4797-99.
2. Abe T, Kobayashi M, Araki K,et al. Infantile convulsions with mild gastroenteritis. Brain Dev 2000;22:301-6.
3. Okumura A, Uemura N, Negoro T, Watanabe K. Efficacy of antiepileptic
drugs in patients with benign convulsions with mild gastroenteritis. Brain
Dev 2004;26:164-7.
4. Gόmez C, García MA, Monasterio L, et al. Benign seizures associat-
trite/nitrate levels in patients with rotavirus gastroenteritis induced convulsion. Life Sci 2004;74:1397-405.
9. Weclewicz K, Svensson L, Kristensson K. Targeting of endoplasmic reticulum-associated proteins to axons and dendrites in rotavirus-infected
neurons. Brain Res Bull 1998;46:353-60.
10. Morris A, Scott J, Ball J, Zeng C, O’Neal W, Estes M. NSP4 elicits agedependent diarrhea and Ca(2+) mediated I(-) influx into intestinal crypts
of CF mice. Am J Physiol 1999;277:G431-4.
11. Difazio MP, Braun L, Freedman S, Hickey P. Rotavirus-induced seizures
in childhood. J Child Neurol 2007;22:1367-70.
ed with mild gastroenteritis: a propos of two cases. An Pediatr (Barc).
2005;63:558-60.
12. Uemura N, Okumura A, Negoro T, et al. Clinical features of benign con-
5. Goldwater P, Rowland K, Power R, et al. Rotavirus
encephalopathy:pathogenesis reviewed. J Paediatr Child Health
2001;37:206-9.
13. Fasheh Youssef W, Pino Ramírez R, Campistol Plana J, Pineda Marfa
M. Benign afebrile convulsions in the course of mild acute gastroenteri-
6. Nishimura S, Ushijima H, Nishimura S, et al. Detection of rotavirus in
cerebrospinal fluid and blood of patients with convulsions and gastroenteritis by means of the reverse transcription polymerase chain reaction.
Brain Dev 1993;15:457-9.
7. Shaw D, Morehouse L, Solorzano R. Rotavirus replication in colostrumfed and colostrum-deprived pigs. Am J Vet Res 1989;11:1966-70.
8. Kawashima H, Inage Y, Ogihara M, et al. Serum and cerebrospinal ni-
16
vulsions with mild gastroenteritis. Brain Dev 2002;24:745-9.
tis: a study of 28 patients and a literature review. Pediatr Emerg Care
2011;27:1062-4.
14. Hung JJ, Wen HY, Yen MH, Chen HW, Yan DC, Lin SJ, Lin TY, Hsu
CY. Rotavirus gastroenteritis associated with afebrile convulsion in
children: clinical analysis of 40 cases. Chang Gung Med J 2003;26:654-9.
15. Motoyoma M, Ichiyama T, Matsushige T, Kajimoto M, Shiraishi M, Furukawa S. Clinical characteristics of benign convulsions with rotavirus
gastroenteritis. J Child Neurol 2009;24:557-61.
Tülay ÖZTÜRK, Handan GÜLERYÜZ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı-İZMİR
Ateş yüksekliği ve öksürük nedeni ile antibiyoterapi başlanan, ancak öksürüğün sebat etmesi yakınması ile getirilen 2 yaşında erkek hastanın akciğer grafisi Resim 1’de görülmektedir.
Soru:
Akciğer grafisini yorumlayınız ve anormal bulguları belirtiniz.
Resim 1: Akciğer grafisi.
Tanınız Nedir?
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Tülay Öztürk, Handan Güleryüz, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı-İZMİR [email protected]
17
Yanıt:
Akciğer grafisinde sağda obstrüktif amfizem ile uyumlu havalanma artışı, minör fissürde superiora doğru yer değişikliği, diyaframda
düzleşme, kot aralıkarında artış, mediastinal şift, pnömomediastinum ve boyunda cilt altı amfizemi izlenmektedir. Ayrıca sağ akciğer
alt zonda parakardiyak bölgede tubuler bronşiektaziler ve retiküler opasiteler izlenmektedir (Resim1).
Bu bulgularla ayırıcı tanıda büyük hava yolu obstrüksüyonu, bronş basısı yapabilecek hiler kitleler (nadir), yabancı cisim aspirasyonu, pnömoni (özellikle stafilokok pnömonisi), bronşiektazi, astım, pulmoner vasküler sebepler (pulmoner arter hipoplazisi, konjenital
lober amfizem vb.) düşünülebilir.
Akciğer bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde sağ akciğer alt ve orta lobda hava hapsi, mediastende buna bağlı sola doğru
şift, pnömomediastinum ve boyunda cilt altı amfizemi ile uyumlu serbest hava dansiteleri (Resim 2 ve 3), intermedier bronş lümeninde
obstruksiyona sebep olan nodüler dansite (Resim 4) görülmesi yabancı cisim aspirasyonu tanısını düşünmemizi sağlamıştır.
Yabancı Cisim Aspirasyonu, Eşlik Eden Pnömomediastinum Ve Cilt Altı Amfizemi
Yabancı cisim aspirasyonları ve özefageal yabancı cisimler özellikle çocukluk çağında hayatı tehdit eden acillerdendir. En sık 6
ay – 3 yaş arasında görülür. Erkek çocuklarda daha sık görülmektedir. Asemptomatik olabileceği gibi, çok ciddi solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilmektedirler. Aspirasyonun sağ ana bronşun daha geniş çaplı olması ve yere daha dik olarak devam etmesi
nedeniyle daha çok sağ ana bronşa olması beklenir. Sol ana bronş ise daha açılı ve dardır. Ancak her iki ana bronş arasındaki bu
farklılık ve açılanma 15 yaşından sonra gerçekleşir. Bu nedenle küçük çoçuklarda sağ ve sol ana bronşa aspirasyon oranları birbirine
yakındır (1,2).
Hastanın kliniği aspirasyonun zamanına, cismin yerine, yer değiştirip değiştirmediğine ve hava yolu tıkanıklığının derecesine
bağlıdır. Yabancı cisim aspirasyonunda hastalar dramatik dönem, asemptomatik dönem ve semptomatik dönem olarak üç evre geçirebilirler. Dramatik dönem, ölüm riskinin en yüksek olduğu yabancı cismi aspire ettikten hemen sonraki evredir. Ani başlayan öksürük
en önemli semptomlardan biridir. Sağlıklı çocukta ani başlayan dispne, öksürük ve siyanoz tanı koydurucudur. Başta kuru ve spazmodik olan öksürük zamanla irritatif ve nöbetler halinde gelir. Yabancı cismin hareketi, o bölgedeki irritasyon ve ödem öksürüğe neden
olur. Bu aşamada tanı konulmazsa daha sonra sekresyon retansiyonu ve buna bağlı enfeksiyon gelişir. Üst hava yolunda olan ya da
bilateral olarak aspire edilen yabancı cisimlerde siyanoz gelişir. Dispne ve hırıltılı solunum yine önemli semptomlardır. Stridor yabancı
cismin larenks ya da servikal trakeada olduğunu gösterir, çok acil olarak müdahalede bulunulmasını gerektirir. Bronşiyal yerleşimli
yabancı cisimlerde öksürük, wheezing, hemoptizi, dispne, solunum zorluğu, ateş ve siyanoz gözlenebilir. Semptomatik dönem yabancı cisimin hava yolunda oluşturduğu inflamasyona, cismin kendisine, striktür ve inflamatuar polip gelişmesine bağlı postobstrüktif
enfeksiyon ile başlar (1). Hastada atelektazi, pnömoni, abse, bronşiektazi ve harap olmuş akciğer gelişebilir. Öksürük, ateş, balgam
çıkarma ve hemoptizi vardır (1,3).
Akciğer grafileri tanı koymada oldukça önemlidir. Radyolojik bulgular hava yolunun obstrüksiyon derecesine bağlı olarak değişiklik
gösterirler. Normal akciğer grafisi yabancı cisim aspirasyonunu ekarte ettirmez. Erken dönemde çekilen akciğer grafilerinde doğrudan ya da dolaylı bulgular vardır. Doğrudan bulgu yabancı cismin görülmesidir. Bunun için yabancı cismin radyoopak olması gerekir.
Ancak, çocuklar tarafından aspire edilen yabancı cisimler çoğunlukla radyolusen olup akciğer grafisinde görüntülenemez. Bu nedenle
dolaylı bulguların tanınması önem taşımaktadır. Dolaylı bulgular arasında hava hapsi, mediastinal şift, obstrüktif amfizem, atelektazi,
pnömoni, lober kollaps ve konsolidasyon bulunur (1,3). İntralüminal yabancı cisimler bronşu total tıkamamışlarsa inspiryum sırasında
bronşun genişlemesiyle beraber o loba ya da o taraf akciğere hava girişi olur, ancak ekspiryum sırasında bronş daraldığı için yabancı
cisim tam tıkanıklık oluşturarak havanın hapsolmasına neden olur. Bunun sonucunda etkilenmiş tarafta obstrüktif amfizem gelişecektir.
Obstrüktif amfizemde akciğer grafisinde o tarafta havalanmada artışı ve buna bağlı karşı tarafa doğru mediastinal şift görülür. Etkilenmiş tarafta interkostal aralıklar genişlemiştir ve diyafram düzleşmiştir. Geç dönemde ise radyolojik bulgu olarak tekrarlayan ve ilaçlara
dirençli pnömoniler, bronşiektazi, akciğer apsesi ve nadiren pnömomediastinum gözlenebilir (1). BT akciğer parankimi, bronşial sistem
ve mediastenin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. BT intrabronşial yabancı cisim ve ikincil parankimal değişikliklerin saptanmasında oldukça yararlıdır (2). Bronşial oklüzyon ve post-obstrüktif hiperinflasyona sekonder intraalveoler basınç artışı, perivasküler
interstisyel bağ doku ile yüksek basınç gradienti oluşmasına neden olabilir. Pulmoner arterlerin çevresindeki perivasküler doku mediastenle ilişkili olup, perivasküler interstisyel dokuya geçen alveoler ya da bronşial sistemdeki hava buradan mediastene geçerek
pnömomediastinuma, buradan da boyun ve göğüs duvarına geçerek cilt altı amfizemine neden olur. Öksürük ile ilişkili boyunda diffüz
şişme pnömomediastenin bir parçası olarak cilt altı amfizeme bağlı gelişebilir. Ayrıca hava retroperitoneal bölge ve epidural alana da
uzanım gösterebilir (2).
Çocukluk yaş grubunda özellikle ilk 3 yaşta ani başlayan alt solunum yolu semptomlarında, tekrarlayan ya da tedaviye dirençli alt
solunum yolu enfeksiyonlarında, astım olarak tedavi edilen çocuklarda ve solunum arresti ile acil servislere başvuran, fakat entübe
edildiği halde rahat havalandırılamayan çocuklarda yabancı cisim aspirasyonu düşünülmelidir (1).
18
Öztürk ve ark. / Tanınız Nedir?
Resim 1
Resim 1: Ön-arka akciğer grafisinde sağda obstrüktif amfizem ile uyumlu havalanma artışı, minör fissürde superiora doğru yer değişikliği, diyaframda düzleşme, kot aralarında artış ve mediastinal şift izlenmektedir. Ayrıca pnömomediastinum ile
uyumlu olarak mediastinal vasküler yapılar ve timus bezi çevresinde havaya ait görünüm ve boyunda yumuşak dokuda cilt altı
amfizemi izlenmektedir. Sağ akciğer alt zonda parakardiyak bölgede tubuler bronşiektaziler ve retiküler opasiteler mevcuttur.
Resim 2
Resim 3
Resim 4
Resim 2, 3: Aksiyel akciğer BT kesitinde ve koronal reformat görüntüde sağ akciğer alt ve orta lobda hava hapsi, mediastende buna
bağlı sola doğru şift, pnömomediastinum ve boyunda cilt altı amfizemi
ile uyumlu serbest hava dansiteleri izlenmektedir. Ayrıca sağ akciğer
alt lobda geç dönem komplikasyonu olarak tubuler bronşiektaziler
izlenmektedir.
Resim 4: Akciğer BT incelemesinde
koronal reformat görüntüde (mediasten penceresinde) intermedier bronş
lümeninde obstruksiyona sebep olan
yabancı cisme ait olabilecek nodüler
dansite (ok) izlenmektedir.
KAYNAKLAR
1. Liman ŞT, Eliçora A, Topçu S. Yabancı cisim aspirasyonları ve özefagus yabancı cisimleri. Toraks Cerrahisi Bülteni 2012; 2:94-103.
2. Wani NA, Qureshi UA, Kosar T, Laway MA. Subcutaneous emphysema due to bronchial foreign body demonstrated by multidetector-row computed
tomography. Lung India 2011; 28:291-293.
3. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev 2000; 21:86-90.
19
Olgu Sunumu
Sakine IŞIK, Şule ÇAĞLAYAN SÖZMEN
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Alerji-İmmunoloji Bilim Dalı, İzmir
Olgu sunumu
Dokuz yaşında erkek hasta halsizlik, solukluk, eforla ortaya çıkan nefes darlığı ve öksürük yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenesinde solukluk, 1/6 sistolik üfürüm ve çomak parmak (Resim 1) mevcut idi. Tam kan sayımı demir
eksikliği anemisi ile uyumlu olan hastanın kan biyokimyasında indirek hiperbiluribinemi belirlendi. Toraks bilgisayarlı
tomografisinde bilateral yaygın alveolar opasite saptandı (Resim 2). Bronkoalveolar lavaj sıvısının histopatolojik görünümü Resim 3 ve 4’te görülmektedir.
Resim 1
Resim 2
Resim 3
Resim 4
Tanınız Nedi̇ r?
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Sakine IŞIK
Çocuk Alerji ve İmmunoloji Bilim Dalı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İzmir
20
Işık ve ark. / Tanınız Nedi̇ r?
Soru
Klinik ve laboratuar bulgular, radyolojik ve patolojik değerlendirme ile tanınız nedir?
Yanıt
Ağır demir eksikliği anemisi ve solunum sistemi yakınmaları da olan hastanın akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisinde
bilateral alveolar radyoopasiteler saptanmıştır (Resim 2). Mevcut bulgular ile hastada pulmoner hemosiderozis düşünülerek fiberoptik
bronkoskopi ile bronkoalveolar lavaj uygulanmıştır. Bronkoalveolar lavaj sıvısında hemosiderin yüklü makrofajlar (Resim 3,4) görülen
hastada alveolar hemoraji sendromları etyolojisine yönelik olarak bakılan anti glomerüler bazal membran antikoru, ANA, anti-dsDNA,
p-ANCA, c-ANCA, anti doku transglutaminaz IgA, anti gliadin IgA, anti gliadin IgG antikorları, inek sütü spesifik IgE antikoru, inek sütü
epidermal deri testi ve ekokardiyografi incelemeleri normal olarak değerlendirilmiştir. İdiyopatik pulmoner hemosiderozis düşünülen
hastaya 2 mg/kg/gün metilprednizolon peroral başlanmıştır. İzlemde hastada mevcut olan anemi, indirek hiperbiluribinemi ve radyolojik patolojilerde düzelme saptanmıştır. Demir eksikliği anemisi etyolojisi araştırılan ve nedeni aydınlatılamayan, solunum sistemi yakınması olan hastalarda akciğer grafisi istenmeli, bilateral infiltrasyon varlığında ayırıcı tanıda pulmoner hemosiderozis düşünülmelidir.
İdiyopatik pulmoner hemosiderozis
İdiyopatik pulmoner hemosiderozis özellikle çocukluk çağında görülen, tekrarlayan alveolar hemoraji epizodları ile seyreden nadir
bir hastalıktır. Diffüz alveolar hemoraji hemoptizi, dispne, akciğer grafisinde alveolar opasite ve anemi ile karakterizedir. İdiyopatik pulmoner hemosiderozisin etyolojisi bilinmemekle birlikte hastaların immunsupresif tedaviden fayda görmesi altta immunolojik süreçlerin
sorumlu olabileceğini düşündürmektedir. Hastalığın insidans ve prevelansı bilinmemektedir. Vakaların %80’i çocukluk çağında olup
hastalık genel olarak 10 yaşından önce ortaya çıkmaktadır (1,2). Klinik olarak hastalarda anemi semptomları tek bulgu olabileceği gibi,
hemoptizi, dispne, öksürük, büyüme gelişme geriliği görülebilir. Hemoptizi çocukluk çağında daha nadir olup büyüme-gelişme geriliği
ve anemi daha ön plandadır. Hastalarda fizik muayenede solukluk, akciğer muayenesinde raller, %20 oranında ise hepatosplenomegali saptanabilir (1-3). Laboratuar bulgularında hafif-ağır düzeyde demir eksikliği anemisi genellikle tek bulgudur. Hastada koagulopati,
trombositopeni, hepatik disfonksiyon, glomerulonefrit olması ayırıcı tanıda diğer diffüz alveolar hemoraji sendromlarını düşündürmelidir. Plazma biluribin ve idrar ürobilinojen seviyelerinde artma da görülebilir. Radyolojik olarak akciğer grafisi ve tomografisinde özellikle
orta ve alt loblarda belirgin bilateral aveolar radyoopasiteler, solunum fonksiyon testlerinde resktriktif patern görülebilir. Balgam ve
bronkoalveolar lavaj sıvısı incelemelerinde tipik olarak hemosiderin yüklü makrofajlar görülebilir, görülmemesi tanıyı ekarte ettirmez;
bu durumda gerekirse hastaya tanı için akciğer biyopsisi uygulanabilir. Klinik, laboratuar ve bronkoalveolar lavaj sıvısı bulguları ve
toraks tomografi bulguları pulmoner hemosiderozis için tipikse ve immun aracılı hastalıklar açısından bakılan serolojik incelemeler
negatif ise nadiren akciğer biyopsisi gerekmektedir (4). Diğer diffüz alveolar hemoraji sendromlarından ayırım için ANA, anti ds-DNA,
ANCA, anti glomerüler bazal membran antikorları, antifosfolipid antikorları, romatoid faktör, çölyak hastalığı açısından anti doku transglutaminaz ve anti-endomisyal antikorlar, heiner sendromu açısından inek sütü spesifik IgG ve IgE antikorları bakılmalıdır. Tedavide
heiner sendromu düşünülürse süt ve süt ürünü diyeti, eşlik eden çölyak hastalığı varsa glutensiz diyet faydalı olabilmekle birlikte
(5), ana tedavi sistemik steroidlerdir. Bazı hastalarda alveolar hemorajinin kontrol altına alınamadığı veya sistemik steroid dozunun
azaltılamadığı durumlarda sistemik kortikosteroidlerle kombine olarak azotioprin, hidroksiklorokin, siklofosfamid gibi immunsupresif
ilaçlar kullanılabilir (3,6,7). İmmunsupresif tedavi alan hastaların başta enfeksiyonlar olmak üzere yan etkiler açısından takip edilmesi
gerekmektedir. Tedaviye yanıtı değerlendirmede hemoptizide azalma, demir eksikliğinde ve akciğer grafisindeki radyoopasitelerde
düzelme kullanılabilir.
KAYNAKLAR
1. Soergel KH. Idiopathic pulmonary hemosiderosis; review and report of two cases. Pediatrics. 1957 Jun;19(6):1101-8
2. Morgan PG, Turner-Warwick M. Pulmonary haemosiderosis and pulmonary haemorrahage. Br J Dis Chest 1981;75 (3):225-42.
3. Ioachimescu OC, Sieber S, Kotch A. Idiopathic pulmonary haemosiderosis revisited. Eur Respir J 2004;24 (1):162-70.
4. Kabra SK, Bhargava S, Lodha R, et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis: clinical profile and follow up of 26 children. Indian Pediatr 2007;44 (5):33338.
5. Milman N, Pedersen FM. Idipathic pulmonary haemosiderosis. Epidemiology, pathogenic aspects and diagnosis. Respir Med 1998;92 (7):902-7.
6. Airaghi L, Ciceri L, Giannnini S, et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in an adult. Favourable response to azathioprine. Monaldi Arch Chest Dis
2001; 56 (3):211-3.
7. Huang SH, Lee PY, Niu CK. Treatment of pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis with low dose cyclophosphamide. Ann Pharmacother 2003;37
(11):1618-21.
21

Puader Dergileri 5.Sayı - Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Rotavirüs hastalığı

Rotavirus Rotavirüs

Aplastik Anemi Olgusunda Spontan Gelişen Bilateral Preretinal

we`re ımprovıng

Nihan Parlakfikirer ve Ark.58 OFTALMİK ARTER TIKANIKLIĞI

Bu PDF dosyasını indir - Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi

TEZ METİN SON DÜZELTİLMİŞ

Romatizmal Hastalıkların Kas-İskelet Dışı Bulguları

İndir

2. - Koç Üniversitesi

Prof. Dr. Özgür Kasapçopur - Marmara Pediatri

kutanöz leishmaniasis genelgesi

GÖZ ACİLLERİ Anatomi Anatomi

PDF - Solunum Hastalıkları

Ders İçeriği - TOBB Teknik Bilimler Meslek Yüksekokulu

PDF - Maltepe Medical Journal

Elazığ ve Bingöl İllerinde 2005-2008 Yılları Arasında Sıtma

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

incele - Farmakogenetik Laboratuvarı

PİLATES EĞİTİMİNİN VÜCUT KOMPOZİSYONUNA ETKİSİ