Çocukluk Çağında İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları

Çocukluk çağında
Inflamatuvar Barsak Hastalıkları
Doç.Dr. Yeşim ÖZTÜRK
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
Mayıs 2005
İnflamatuvar barsak hastalığı (IBD):
Crohn Hastalığı
Ülseratif Kolit
 Etyolojisi çok az anlaşılabilmiş
 Önceden başlangıcı kestirilemeyen relaps ve remisyonlar
IBD
 En sık başlangıç yaşı adölesan ve genç erişkin
 Sıklık açısından pik yaptığı iki dönem:
15-25 yaş …
……
50-80 yaş …………
 Gelişmiş ülkelerde, kentlerde daha sık görülür.
 Gelişmiş ülkelerde ilk birkaç yaştan sonra barsak
inflamasyonunun en sık nedeni IBD’dır.
IBD Patogenezi-1
Genetik ve çevresel etkenler
 Yahudilerde sık ancak coğrafik farklar var
Afrika’da yaşayan siyahilerde nadir ancak Amerika’da yaşayan
siyahilerde beyazlardaki kadar sık
 Amerika’da Güney Amerika ve Asya’ya göre daha sık.
 Hasta çocuğun ailesinde IBD görülme riski % 7-22.
IBD Patogenezi-2
Genetik kanıtlar;
 Ebeveynlerinin ikisinde de IBD olan bir çocukta IBD görülme riski
% 35. Ülseratif kolitte (ÜK) bu risk Crohn Hastalığından (CH)
daha yüksektir.
 Aynı ailede hem ÜK hem de CH görülebilir.
 Monozigot ikizlerde dizigotlara göre görülme sıklığı daha fazladır.
 Bazı genetik hastalıklar IBD ile birlikte sık bulunur:
Turner sendromu
Hermansky Pudlak sendromu
Glikojen depo hastalığı tip Ib
Çeşitli immun yetmezlik sendromları
IBD Patogenezi-3
Genetik kanıtlar;
Kromozom 5, 16’da Crohn hastalığı gelişimi için hassas
bölgeler olduğu düşünülüyor.
 6. kromozomda NOD2 geni (CARD15)
Crohn hastalığı için 20 kat artmış risk
Ancak Crohn hastalarının % 20’si bu geni taşıyor.
 Genetik olarak kontrol edilen immun regülatuvar bozukluğun
belirleyicisi: p-ANCA
ÜK olgularında % 70 pozitif
CH olgularında % 20 pozitif
IBD Patogenezi-4
Çevresel etkenler;



İkiz ancak ayrı coğrafik bölgelerde risk farklı
Sıgara içimi
CH 
ÜK 
Nonspesifik enfeksiyonlar
IBD Patogenezi-5
İntestinal mukozal immunregülatuvar anormallikler
Fizyolojik inflamasyon
Patolojik inflamasyon
İnflamatuvar mediatörler:
Sitokinler
Arakidonik asit metabolitleri
Reaktif oksijen metabolitleri
Büyüme faktörleri
Sonuç: Doku hasarı, yeniden yapılanma ve fibrozis
Ülseratif kolit ve Crohn hastalığının ayırımı
Klinik
Radyolojik
Endoskopik
Histopatolojik
% 10 olguda ayırım
mümkün olmuyor:
Indetermine colitis
(Belirsiz kolit)
Ekstraintestinal bulgular-1
 CH’da ÜK’ten biraz daha sık görülür.
 Tanı anında CH olgularının % 15-35’inde büyüme geriliği
vardır.
Periferal artirit
Eritema nodozum
Anemi
Piyoderma gangrenozum
Sklerozan kolanjit
Ankilozan spondilit
Sakroileit
Hastalığın aktivitesiyle
yakından ilişkili
hafif ilişkili
ilişkisiz
Ekstraintestinal bulgular-2
Artirit
 Destrüksiyon yapmaz.
 Üç şekli mevcut:
1. Gezici periferal artirit: Büyük eklemleri tutar.
2. Ankilozan spondilit
• 3. Dekatta başlar.
• En sık HLA B27 pozitif ÜK olgularında görülür.
• Sırt, kalça, omuz ve sakroiliak eklemler tipik
olarak tutulur.
• Bel ağrısı, sabah katılığı…
3. Sakroileitis
• Genelde asemptomatiktir, dikkatli muayene
edilirse saptanır.
Ekstraintestinal bulgular-3
 Cilt lezyonları
Eritrema nodozum en sık görüleni..
 Glomerülonefritis
 Hiperkoagülopati durumları - serebral tromboembolik olaylar
 Üveit % 5
Genelde asemptomatik ve geçici
Hastalığın aktivitesi ile ilişkisi yok
Ülseratif Kolit ile Crohn Hastalığının
Karşılaştırılması-1
Özellik
Rektal kanama
İshal
Karın ağrısı
Karında kitle
Büyüme geriliği
Perianal hastalık
Rektal hastalık
Piyoderma gangrenozum
Eritema Nodozum
Ağız ülserleri
Tromboz
Kolon hastalığı
İleal hastalık
Mide-özefagus hast.
Crohn Hastalığı
Bazen
Değişken
Sık
Sık
Sık
Sık
Bazen
Nadir
Sık
Sık
Bazen
%50-75
Sık
Bazen
Ülseratif Kolit
Sık
Sık
Değişken
Yok
Değişken
Alışılmadık
Daima
Var
Bazen
Nadir
Var
%100
Yok
Yok
Ülseratif Kolit ile Crohn Hastalığının
Karşılaştırılması-2
Özellik
Striktürler
Fissürler
Fistüller
Toksik megakolon
Sklerozan kolanjitis
Kanser riski
Skip lezyonlar
Transmural tutulum
Kript apseleri
Granulomlar
Linear ülserasyonlar
pANCA
Anti-Saccharomyces
Cerevisiae Ab
Crohn Hastalığı
Sık
Sık
Sık
Yok
Bazen
Artmış
Sık
Sık
Bazen
Sık
Bazen
Bazen
Sık
Ülseratif Kolit
Alışılmadık
Yok
Alışılmadık
Var
Var
Çok artmış
Yok
Alışılmadık
Sık
Alışılmadık
Sık
Sık
Bazen
Kronik Ülseratif Kolitis-1
 İdiopatik kronik inflamatuvar hastalık
 Esas olarak kolonu tutar.
 Rektumdan başlar, proksimale doğru ilerler (%30).
 Sadece rektum tutulumu
ülseratif proktitis
. Daha az ekstraintestinal bulgu
. tedaviye daha dirençli
 Tüm kolon tutulumu
pankolitis
 Bebeklikte nadir
Protein intoleransı ile karışıyor ve atlanıyor olabilir !
Kronik Ülseratif Kolitis-2
 Sıklığı son 10 yıldır aynı kalma eğilimindedir:
Kuzey Avrupa ve ABD’de 15/100 000
Japonya ve Güney Afrika’da 1/100 000
Türkiye’de ?
 Erkeklerde biraz daha sık görülür.
 Emosyonel stres etyolojide önemsiz, ancak
atakların şiddetlenmesinde etkili olabilir.
Ülseratif kolitte klinik bulgular-1
 Tipik yakınma ishal ve dışkıda kan
 Yavaş yavaş artan semptomlar ya da
fulminan başlangıç
 konstipasyon (proktitisli hastalarda)
 Tenesmus
 Kramp şeklinde karın ağrısı
 Barsak hareketlerinde artış,
özellikle geceleri tuvalet ihtiyacı (yaygın hastalık !)
 Kronik öykü varlığı
Ülseratif kolitte klinik bulgular-2
 Ateş
 Ciddi anemi
Oral alım azlığı
İntestinal kayıp
Demir eksikliği
Folat eksikliği (tedavi ile)
Kronik hastalık anemisi
 Hipoalbuminemi
 Lokositoz
 Pyoderma gangrenozum, sklerozan kolanjit, kronik aktif
hepatit, ankilozan spondilit
 Sekonder amenore
 Beş gün süren 5 kez kanlı dışkı/gün = fulminan kolitis
(%25)
Ülseratif kolitte klinik bulgular-3
Enterik enfeksiyonlar, NSAI ilaç kullanımı atağı
başlatabilir.
8-10 yıllık hastalıktan sonra kolon kanseri riski her
yıl için %0.5-1 oranında artar.
Hastalık 10 yılı geçince yılda bir kez kolonoskopik
kontrol ve biyopsi önerilir (displazi ?)
Ülseratif Kolitte Ayırıcı Tanı-1
 İnfeksiyöz kolitis












C. jejuni
Y. enterocolitica
Cl. difficile (psodomembranöz enterokolit)
E. coli (HÜS)
Salmonella
Shigella
A.hydrophila
Tbc
E. histolitica
G. lamblia
Cryptosporidium (AIDS ile ilişkili)
Isospora belli (AIDS ile ilişkili)
 Cytomegalovirus (AIDS ile ilişkili)

Yeni tanı her olguda mutlaka dışkı kültürü, parazit
ve ova aranması, amip için serolojik test mutlaka
yapılmalıdır.
Ülseratif Kolitte Ayırıcı Tanı-2
 Allerjik kolit
 Crohn Hastalığı (en zoru !)
Endoskopik görüntü ve ince barsak hastalığının varlığı
 Henoch-Schönlein purpurası
 Behçet hastalığı
 Radyasyon proktiti
 İmmun yetmezlikli hastalarda viral kolitler
 Bebeklerde protein intoleransı
 Hirschsprung hastalığı
Ülseratif Kolitte Tanı
Tipik öykü (2-3 haftadan uzun) ve fizik inceleme bulguları
Lokositoz (sadece ciddi kolitte)
ADBG’de hava dolu kolonda haustra kaybı,
belirgin dilatasyon (>6 cm)
Kolonoskopi ve histopatoloji bulguları
Baryumlu üst GİS incelemesi
Baryumlu kolon grafisi ?
Ülseratif kolitin endoskopi bulguları
Hastalığın yaygınlığı
Crohn Hastalığından ayırım
Biyopsi olanağı
Vasküler patern kaybı,
Eritem, ödem, granularite, frajilite, demarkasyon hattı
Mikroülserler-diffüz
Psödopolip oluşumu
Fulminan kolitte kolonoskopi kontrendike !
Ülseratif kolitte histopatolojik bulgular
Akut ve kronik inflamasyon
Kriptitis
Kript apsesi
Kriptlerde ayrılma
Kriptlerde dallanma*
Mukusta azalma
Tutulum mukozada sınırlı (toksik megakolon hariç !)
Ülseratif Kolit Tedavisi-1
 Medikal kür yok
 Amaç; semptomları kontrol altına almak,
rekürrens riskini azaltmak.
 Semptomların ağırlığına göre tedavinin yoğunluğu
da değişir.
 Vakaların % 20-30’u spontan düzelir.
Sulfasalazin (aktif 5-ASA’ya bağlı sülfür grupları)
50-75 mg/kg/gün (2-4 doza bölerek), oral
Proktit
Lavman formu
Yan etkileri: GİS bulguları
Başağrısı
Sulfa hipersensitivitesi (%10-20)
Ülseratif Kolit Tedavisi-2
Mesalamine 40-60 mg/kg/gün, oral
Proktit
Hidrokortizon lavman 100mg tek doz yatarken
Çocuklar genelde oral tedaviyi tercih ederler.
Kortikosteroid . 5-ASA’ya cevapsız, ciddi veya orta
derecede kolitte
. 1-2 mg/kg/gün (max 40-60 mg)
. Hafif hastalıkta sabahları tek doz
. Ciddi hastalıkta bölünmüş dozlarda veya IV
. 1-3 ay süreyle. Alterne gün tdv.si...
 Medikal tedavi ile 3 ay içinde remisyon sağlanır.
 %5-10 vakada tedavinin 6 aya uzatılması gerekebilir.
Ülseratif Kolit Tedavisi-3
Steroide bağımlı vakalarda:
Azathioprine (1.5-2.5 mg/kg/gün)
6-MP (1-1.5 mg/kg/gün)
Siklosporin
Infliximab (TNF-α’ya karşı kimerik monoklonal Ab)
Cerrahi tedavi
Endikasyonları:
Medikal tedaviye yanıtsızlık
Fulminan hastalık
Medikal tedavi komplikasyonları
 Kolektomi ve endorectal pull-through
Ülseratif Kolit Tedavisi-4
Cerrahi tedavinin komplikasyonları:
Hızlı pasaj – loperamid
Pouchitis: Nedeni ?
%30-40 vakada görülür
kanlı ishal, karın ağrısı, hafif ateş
Oral metronidazol
 Enteral elemental diyet tedavisi ve TPN’nin
hastalık aktivitesi üzerine etkisi yok !.
 Psikolojik-sosyal destek programları
Eğitici el broşürleri (hasta, ailesi, öğretmeni için)
Yaz kampları
Ülseratif Kolitte Prognoz
 Remisyon ve relapslarla seyreder.
. Çoğu vaka ilk tedavi ile remisyona girer, uzun süre
remisyonda kalabilir (%5’i 3yıl)
. %25’i 5 yıl içinde total kolektomiye gider.
 Hastalığın 10. yılından sonra kolon kanseri riski artar.
Her yıl kolonoskopi (10 yıldan sonra) ve biyopsi
Displazi saptanırsa total kolektomi gerekir.
Crohn Hastalığı-1
(regional enteritis, regional ileitis,
granulomatöz kolitis)
 İdiopatik, kronik inflamatuvar bozukluk
 GİS’de ağızdan anüse kadar her yeri tutar.
 Segmantal tutulum vardır-sağlam bölgeler mevcut
 Transmural tutulum söz konusudur.
 Vakaların çoğunda tanı anında ileum ve kolon tutulumu
(ileokolitis) vardır.
 Sadece ince barsak tutulumu %30 (bunun da %70’i ileumda)
 Sadece kolon tutulumu %10-15
 Üst GİS tutulumu %30 (özefagus, mide, duodenum).
Crohn Hastalığı-2
Sıklık açısından pik yaptığı iki dönem:
10-19 yaş*
40 yaş üstü
Son 10 yılda Crohn Hastalığı insidansı artmış
3-4/100 000
ABD’de Asya’ya göre 3-10 kat fazla görülüyor
Crohn Hastalığında klinik-1
Regional barsak tutulumu
İnflamasyon
Komplikasyonlar: striktür, fistül
İliokolit
kramp şeklinde karın ağrısı,
bazen kanlı olabilen ishal.
İleitis
sadece sağ alt kadran ağrısı
Kolit
kanlı ishal, tenesmus
Crohn Hastalığında klinik-2
Sistemik bulgular ÜK’ten daha sık görülür.
 Ateş
 Halsizlik
 Kolay yorulma
 Büyüme geriliği
.
.
.
.
.
İştahsızlık
Karın ağrısı
Vücut yağ oranı azalır BMI azalır
Enterik protein kaybı
Vücut proteini turnover’ında hızlanma
 Kemik matürasyonunda gecikme
 Pubertede gecikme
 Primer ya da sekonder amenore
Crohn Hastalığında klinik-3
Perianal hastalık sık görülür
(tag, fistül, apse)
Epigastrik ağrı, kusma-gastrik tutulum ?
Parsiyel ince barsak obstrüksiyonu
bulguları
Üreteral obstrüksiyon
(özellikle sağda)
Crohn Hastalığında klinik-4
 Enteroenterik, enterokolik fistüller
Genelde asemptomatik
Bakteriel overgrowth malabsorpsiyon
 Enterovezikal fistüller (ileum ve sigmoid ile mesane arasında)




İYE
Pnömatüri
Fekalüri
Enterovajinal fistüller
Enterokutanöz fistüller
İntraabdominal apse (kc, dalak)
Psoas apsesi
Crohn Hastalığında Ekstraintestinal Bulgular
ÜK’e göre daha sık görülür.







Oral aftöz ülserler
Periferal artirit
Eritema nodozum
Parmaklarda çomaklaşma
Episklerit
Böbrek taşları (ürik asit, okzalat)
Safra kesesi taşları
Terminal ileal
disfonksiyona bağlı
Ayırıcı tanı








Ülseratif kolitis
Enfeksiyöz kolitis: Yersinia, Giardia (Crohn like, PLE), Tbc
Yabancı cisme bağlı perforasyon (kürdan)
İnce barsak lenfoması
Tekrarlayan karın ağrısı
Teminal ileumda lenfoid noduler hiperplazi
Nekrotizan jejunitis
Büyüme geriliği
Büyüme hormonu eksikliği
Gluten sensitif enteropati
 Artirit
JRA
 Karın ağrısı, lokositoz
lösemi
 Kronik granülomatöz hastalık
ohn Hastalığında Tanı-1
Başlangıçta bulgular silik
Büyüme geriliği
Hafif ama ısrarlı karın ağrısı
Tanı genellikle semptomların başlangıcından 1-2 yıl
sonra konur.
Öyküde; özellikle sağ alt kadran ağrısı, ishal, kusma,
iştahsızlık, kilo kaybı, büyüme geriliği,
ekstraintestinal bulgular
Kronisite
Radyolojik, endoskopik, histopatolojik bulgular
Crohn Hastalığında Tanı-2






Kronik hasta görünürler
Çoğu kilo kaybetmiştir, malnutrisyonu vardır.
Soluk, iştahı ve enerjisi az
Boy uzunluğunun etkilenmesi 1-2 yıl sürer
Karında kitle ele gelebilir
Perianal hastalığın varlığı tanısaldır.
rohn Hastalığında Tanı-3
Tam kan sayımında: Demir eksikliği anemisi
Trombositoz (>600.000/mm3)
Beyaz küre sayısı normal veya artmış
Yüksek sedimantasyon
Düşük serum albumini
Dışkıda artmış 1-antitripsin atılımı
Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikor pozitifliği
CH’da %55 +
ÜK’de %5 +
Crohn Hastalığında Tanı-4
 ADBG’de,
. Parsiyel obstrüksiyon bulguları
. Mezenter ve barsak duvarı kalınlaşmasına bağlı
barsak loopları ayrı gözlenir.
 Baryumlu incelemede,
. Lineer ülserlere bağlı kaldırım taşı görünümü
. Noduler katlantılar, lumende daralma
. Fistül ve striktürler
 USG ve BT
. İntraabdominal apse tanısında değerli
. BT’de barsak duvarı kalınlığı ölçülebilir
 Indium ile sintigrafi
Crohn Hastalığında Tanı-5
Kolonoskopi bulguları
 Yama tarzında nonspesifik iltihabi değişiklikler
(eritem, frajilite, vasküler paternin kaybolması)
 Aftöz, lineer ülserler, nodularite, striktürler
Histopatolojik bulgular
Nonkazifiye granülom
Transmural inflamasyon
Crohn Hastalığında Tedavi-1
 Medikal ve cerrahi tedavi ile kür sağlanamaz.
 Amaç
. Semptomları gidermek
. Kronik inflamasyonun komplikasyonlarından
(anemi, büyüme geriliği) korunmak
. Relapsları önlemek
. Mukozal iyileşmeyi sağlamak
 Tedavi, hastalığın lokalizasyonu, inflamasyonun derecesi,
yaş ve komplikasyonlara göre planlanır.
Crohn Hastalığında Tedavi-2
Hafif terminal ileal hastalık
Hafif kolonik Crohn Hastalığı
Meselamine
(40-60 mg/kg/gün)
 Sülfasalazin etkisizdir.
Yaygın hastalık
Ciddi ince barsak veya kolon hastalığı
Kortikosteroid
1-2 mg/kg/gün
Crohn Hastalığında Tedavi-3
Vakaların %40’ı steroide cevapsız ya da bağımlı
 Azathioprine
 6-MP
 Infliximab (remicade)
5 mg/kg IV infüzyon 15 günde bir
%50-70 klinik cevap
4-8 haftada yanıt
Yan etkileri:
. Allerjik reaksiyon
. Enfeksiyon riskinde artış (özellikle tbc)
. Otoantikor oluşumu
Crohn Hastalığında Tedavi-4
 Perirektal fistül tedavisi
 Metronidazol
. 10-20 mg/kg/gün
. Çok uzun süre verilirse nöropatiye neden olur.




Azathiprine
6-MP
Infliximab
Rekurrens sık
 Nutrisyonel tedavi en az medikal tedavi kadar etkindir
Enteral elemental veya polimerik diyetler (modulen)
. Tad sorunu ! NG !-konfor sorunu
. Geceleri evde drip infüzyonla beslenme “catch up growth”
sağlar.
Crohn Hastalığında Tedavi-5
 Nutrisyonel tedavinin avantajları:
. Yan etkisi çok az
. Kortikosteroidin yan etkilerinden korunmuş olmak
. Aynı zamanda nutrisyonel rehabilitasyonun sağlanması
 Perianal ve kolon hastalığı nutrisyonel tedaviye cevap
vermeyebilir.
 Tolere edilmeyebilirler
(bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı)
Crohn Hastalığında Tedavi-6
 Relaps sırasında kortikosteroide ek olarak geniş
spektrumlu IV antibiotik başlanmalı.
 Cerrahi tedavi, sonrası relaps riski çok arttığından ancak
seçilmiş vakalarda uygulanır. Her yeni girişim relaps riskini
daha da arttırır.
Cerrahiye bağlı komplikasyonlar: Fistül
Striktür
Anastomoz yetmezliği
Postop. ince barsak obs.
Kısa Barsak Sendromu
Crohn Hastalığında Tedavi-7
 Cerrahi tedavi endikasyonları:






Lokalize hastalık
Medikal tedaviye yanıtsız
Barsak obstrüksiyonu
Semptomatik fibröz darlıklar
Dirençli kanama
İntraabominal apse (USG, BT aracılı drenaj ve
antibiotik tedavisi daha başarılı !)
 Büyüme geriliği
 Perianal apse medikal olarak tedavi edilmelidir
Psikososyal destek
Aile, hasta, çevre eğitimi
Normal hayatlarını sürdürmeleri sağlanmalıdır.
Crohn Hastalığında Prognoz





Yüksek morbidite, düşük mortalite
Tedaviye rağmen semptomlar tekrarlama eğiliminde
%15 kalıcı büyüme geriliği
Osteopeni (malnutrisyon, steroid tedavisi)
Sklerozan kolanjit, kr. aktif hepatit, pyoderma
gangrenozum, ankilozan spondilit gibi
ekstraintestinal bulgular morbiditeye katkıda
bulunurlar.
 On yıldan sonra her yıl kolon kanseri açısından
kolonoskopi ve biyopsi ile izlem gerekli