docSağlık reformları
download 
Şikayet Transkript
Sağlık reformları
SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YÖNETÝMÝNE ETKÝLERÝ SEMPOZYUMU 19-21 KASIM 2009 SEMPOZYUM KÝTABI Editör Alpaslan TÜRKKAN Editör Yardýmcýsý Mehmet GÜLAY BURSA 2009 I 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YÖNETÝMÝNE ETKÝLERÝ SEMPOZYUMU SEMPOZYUM KÝTABI ISBN 978-605-5867-23-2 Birinci Baský Baský Yýlý: 2009 Baský ve Cilt Köseleciler Magic Digital Center Osmangazi / BURSA Kapak Tasarým Nejla AKGÜN Not: Bu kitapta yer alan konuþma metinlerinin içeriði ile ilgili sorumluluklar yazarlarýn kendilerine aittir. II 19-21 Kasým 2009 Bursa SUNUÞ Deðerli katýlýmcýlar, Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý, Nilüfer Belediyesi ve Bursa Tabip Odasýnýn birlikte düzenlediði Saðlýk Reformlarýnýn Saðlýk Yönetimine Etkileri sempozyumunu 19-21 Kasým 2009 tarihleri arasýnda Bursada gerçekleþtiriyoruz. Sempozyum kapsamýnda düzenlediðimiz Sahada neler oluyor? baþlýklý atölye çalýþmasýnda; sahada çalýþan halk saðlýðý uzmanlarý ile akademisyenler ve Türk Tabipleri Birliði Halk Saðlýðý Kolunu buluþturarak saðlýkta dönüþümü ve hizmeti, yürütücülerin yorumlarýyla dinleme ve paylaþým ortamý yaratma þansýmýz olacak. Atölye çalýþmasýnýn ardýndan iki gün boyunca da; Neoliberal saðlýk reformlarýnýn, yönetsel beklentileri, saðlýk yönetimi temel ilkelerine etkileri ve SARS, kuþ gribi, domuz gribi, Kýrým-Kongo kanamalý ateþi gibi güncel saðlýk sorunlarý olgu örnekleri ile iliþkisi incelenecek. Türkiye özelinde saðlýk yöneticilerinin yetiþtirilmesi ve saðlýk yönetim anlayýþý ve deðiþiklikleri ile yönetsel sorunlar ve çözüm önerileri kapsamlý olarak tartýþýlacak. Sempozyum davetli konuþmacý metinleri ile sözel bildirilerden oluþan sempozyum kitabýnýn alanýnda büyük bir eksikliði gidereceðini düþünüyoruz. Sempozyuma bilimsel katkýlarýndan dolayý tüm katýlýmcýlara, sempozyumun gerçekleþmesi için bizi destekleyen Uludað Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Sayýn Mete Cengize, Nilüfer Belediyesi Baþkaný Sayýn Mustafa Bozbeye ve Bursa Tabip Odasý Baþkaný Dr. Sayýn Bülent Aslanhana sonsuz teþekkürlerimizi sunuyoruz. Prof. Dr. A. Hamdi AYTEKÝN UÜTF Halk Saðlýðý AD ve Sempozyum Baþkaný III 19-21 Kasým 2009 Bursa ÝÇÝNDEKÝLER DANIÞMA KURULU---------------------------------------------------------------------------------------------------------DÜZENLEME KURULU ----------------------------------------------------------------------------------------------------- VI VI BÝLÝMSEL PROGRAM ------------------------------------------------------------------------------------------------------DAVETLÝ KONUÞMACI METÝNLERÝ 224 VE SAÐLIK YONETÝMÝ VII A. HAMDÝ AYTEKÝN---------------------------------------------------------------------------------------------------------TÜRKÝYEDE SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝ UYGULAMALARININ ÝLK 2 DÖNEMÝNDE YÖNETÝM (19631980) BASARILI OLDU MU? AYÞE AKIN --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝNDE 1980 SONRASI YÖNETÝM ANLAYIÞI 4 ZAFER ÖZTEK ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------DPT BEÞ YILLIK KALKINMA PLANLARI VE SAÐLIK HÝZMETLERÝ 12 MEHMET ZENCÝR -----------------------------------------------------------------------------------------------------------NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARINDAN PLANLAMA NASIL ETKÝLENDÝ? ERHAN ESER ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 19 43 SAÐLIK YONETÝMÝNÝN TEMEL ÝLKELERÝ NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARINDAN NASIL ETKÝLENDÝ? ÖRGUTLENME BOYUTU MUZAFFER ESKÝOCAK-----------------------------------------------------------------------------------------------------BÝR MARUZÝYET ÖYKÜSÜ: SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK EMEKGÜCÜNE ETKÝLERÝ HAKAN TÜZÜN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------SAÐLIK ALANINDA NEOLÝBERAL POLÝTÝKALAR YÖNETÝM FONKSÝYONLARINDAN 46 52 MOTÝVASYONU NASIL ETKÝLEDÝ ? MELTEM ÇÝÇEKLÝOÐLU --------------------------------------------------------------------------------------------------- 64 NEOLÝBERAL POLÝTÝKALAR VE ENTEGRASYON ÞAFAK TANER GÜRSOY --------------------------------------------------------------------------------------------------- 69 NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YONETÝMÝNDE DENETLEME UZERÝNE ETKÝSÝ BÜLENT KILIÇ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YONETÝMÝNÝN BÝR AYAÐI OLAN BUTCELEMEYE ETKÝSÝ: 72 DÜNYADA VE TÜRKÝYEDE SAÐLIÐIN FÝNANSMANI NASIL DEÐÝSTÝ? GAMZE VAROL SARAÇOÐLU --------------------------------------------------------------------------------------------- 76 SAÐLIKTA DÖNÜÞÜMÜN NERESÝNDEYÝZ? BUNDAN SONRA, BÝZÝ NELER BEKLÝYOR? ATA SOYER----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 108 SAÐLIKTA DÖNÜÞÜMÜN II. VE III. BASAMAÐA ETKÝLERÝ MELÝKÞAH ERTEM ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 114 NEOLÝBERAL POLÝTÝKALARIN GÖLGESÝNDE SARS FERRUH NÝYAZÝ AYOÐLU -------------------------------------------------------------------------------------------------KUÞ GRÝBÝ 122 ADNAN SERPEN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------NEOLÝBERALÝM VE DOMUZ GRÝBÝ 130 CAVÝT IÞIK YAVUZ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------TOPLUM SAÐLIÐI YÖNÜYLE KIRIM KONGO KANAMALI ATESÝ Ö. FARUK TEKBAÞ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 138 IV 151 19-21 Kasým 2009 Bursa SU KÝRLÝLÝÐÝ ÇAÐATAY GULER ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 157 SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM PROGRAMI VE YENÝDOÐAN ÖLÜMLERÝ SELÇUK ATALAY ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 167 BÝR HASTANE YANGINININ BÝZE ÖÐRETTÝKLERÝ YA DA ÖÐRETEMEDÝKLERÝ! BÜLENT ASLANHAN --------------------------------------------------------------------------------------------------------SAÐLIK YÖNETÝCÝLERÝNÝN YETÝÞTÝRÝLMESÝ: TÜRKÝYEDE SAÐLIK YÖNETÝMÝ ALANINDAKÝ EÐÝTÝM KURUMLARI VE PROGRAMLARI NECATÝ DEDEOÐLU ----------------------------------------------------------------------------------------------------------TÜRKÝYEDE SAÐLIK YÖNETÝMÝ ALANINDA KARÞILAÞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERÝLERÝ SEFER AYCAN --------------------------------------SAÐLIK HÝZMETLERÝNDE PERFORMANS DEÐERLENDÝRME SORUNU TÜRKÝYE'DE TOPLUM 174 177 184 SAÐLIÐI HÝZMETLERÝNÝ DEÐERLENDÝRECEK YÖNTEMLER GELÝÞTÝRÝLEBÝLMÝÞ MÝDÝR? DENÝZ AKGÜN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 201 SÖZEL BÝLDÝRÝLER SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM PROGRAMI VE ADLÝ TIP HÝZMETLERÝ NÝLAY ETÝLER, BAÞAR ÇOLAK ------------------------------------------ ------------------------------------------------- 206 TÜRKÝYEDE ÝLLERDE BEBEK ÖLÜM HIZI NE KADAR DOÐRU HESAPLANABÝLÝYOR? BURSADAN BÝR ÇALIÞMA KAYIHAN PALA, ALPASLAN TÜRKKAN, HARÝKA GERÇEK ----------------------------------------------------AÝLE HEKÝMLÝÐÝ MODELÝNE GEÇÝÞ SÜRECÝNDE BULAÞICI HASTALIKLARIN BÝLDÝRÝMÝ VE AÞILAMA HÝZMETLERÝ HAKAN TÜZÜN, ONUR HAMZAOÐLU, NÝLAY ETÝLER, ÇÝÐDEM ÇAÐLAYAN, CAVÝT IÞIK YAVUZ 215 YAZAR ÝNDEKSÝ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 227 V 212 19-21 Kasým 2009 Bursa DANIÞMA KURULU Uzm.Dr. Ata SOYER Doç.Dr. Emel ÝRGÝL Prof.Dr. Feride Aksu TANIK Prof.Dr. Ferit KOÇOÐLU Prof.Dr. A.Hamdi AYTEKÝN Doç.Dr. Kayýhan PALA Doç.Dr. Mehmet ZENCÝR Doç.Dr. Muzaffer ESKÝOCAK Yrd.Doç.Dr. Nalan AKIÞ Prof.Dr. Necati DEDEOÐLU Prof.Dr. Necla Tugay AYTEKÝN Prof.Dr. Onur HAMZAOÐLU Prof.Dr. Zafer ÖZTEK DÜZENLEME KURULU Hande OCAKOÐLU (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Harika GERÇEK (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Hülya GÜVEN (Nilüfer Belediyesi) Ýlknur VATAN (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Mehmet GÜLAY (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Meriç Arzu UTKU (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Mustafa DEMÝRÖZ (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Necla AKGÜN (Nilüfer Belediyesi) Özlem KÝZEK ÖZÇAY (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Özlem ÖZKUMÝT (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Pelin ÞAVLI (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Saliha DÜLGER (Bursa Tabip Odasý) Seyithan BÝNGÖL (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Þebnem TUNA (Nilüfer Belediyesi) Þeref TUZCU (Bursa Tabip Odasý) Tekin Ulaþ KARATEPE (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Yýldýz KONCA (Bursa Tabip Odasý) SEMPOZYUM BAÞKANI Prof. Dr. A. Hamdi AYTEKÝN SEMPOZYUM SEKRETERÝ Uzm. Dr. Alpaslan TÜRKKAN VI 19-21 Kasým 2009 Bursa VII 19-21 Kasým 2009 Bursa VIII 19-21 Kasým 2009 Bursa IX 19-21 Kasým 2009 Bursa DAVETLÝ KONUÞMACI METÝNLERÝ 1 19-21 Kasým 2009 Bursa 224 VE SAÐLIK YÖNETÝMÝ A. Hamdi AYTEKÝN* * Prof. Dr., Uludað Üniversitesi Halk Saðlýðý AD. Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi hakkýnda kanun 5.1.1961 günü kabul edildi ve 12.1.1961 tarihinde Resmi Gazetede yayýnlanarak yürürlüðe girdi. Geçici 1. maddeye göre, Klavuz Bölgede uygulamaya 1.3.1962 tarihinde baþlanmasýna ve en geç 1.3.1964 tarihinden itibaren kademeli olarak teþmile baþlanýr hükmüyle de tüm yurtta uygulamaya konuldu. Kanun; amaç bölümünde saðlýðý, açýkça bir insan hakký olarak görüyor ve 1961 Anayasasý gereði bunun bir Devlet görevi olduðundan hareket ediyordu. Bu kanunla birlikte ülkemizde yeni bir dönem açýlýyor ve saðlýk hizmetinin vatandaþlarla buluþabilmesi için yeni bir model yürürlüðe konuyordu. Daha önceki Hükümet Tabipliði , Saðlýk Merkezi Tabipliði benzeri örgütlenmeler kaldýrýlýyor ve hizmeti talep edene hizmet sunma yerine, saðlam, hasta, risk altýndaki herkese saðlýk hizmeti sunan bir örgüt modeli öngörülüyordu. Hizmet sunma birimi olarak kabul edilen saðlýk ocaklarý; nüfus yapýsý, yerleþim yerinin coðrafi özellikleri göz önüne alýnarak 5.000 10.000 nüfusa bir birim olarak kabul edildi. Türkiyede ilk defa bir bakanlýða baðlý hizmet birimleri, ilçe bütünlüðü dikkate alýnmadan, ulaþým ve coðrafi þartlar hesaba katýlarak oluþturuldu. Bunun sonucu olarak seyrek de olsa bir saðlýk ocaðý bölgesine ana ilçenin dýþýndaki ilçelerin köyleri de girmiþ oldu. Böylece ilçe idarelerinin sýnýrlarý, saðlýk ocaklarý için deðiþtirildi ve ilçe yöneticisi kaymakamlarýn eski dönemde olduðu gibi saðlýk ocaðý hekimlerinin amiri olmalarý da ortadan kalktý. Özellikle bu husus epey gürültü çýkardýysa da 1980lerin ortalarýna kadar yürürlükte kaldý. Ancak bu süre içinde sýk sýk eleþtiri konusu yapýldý. Bu dönemde saðlýk ocaðý hekimleri, saðlýk müdürlüðüne o da Valiye baðlý olarak görev yaptýlar. Bu çalýþma biçimine göre, saðlýk ocaðý personeli ocak merkezince oturup hasta beklemek yerine kendi bölgelerinde kapý kapý dolaþýp, sadece hastalara deðil, risk altýndaki insanlara da saðlýk hizmeti sunuyordu. Saðlýk Ocaðýnýn kýrsal alandaki bir alt ünitesi olan Saðlýk evlerinde çalýþan köy ebeleri 1500-2000 kiþi barýndýran köy ya da köyler topluluðunda bu görevi sürdürüyordu. Saðlýk Ocaðý bölgesindeki saðlýkla ilgili her türlü istatistiki bilgi düzenli olarak toplanýyor ve saðlýk Müdürlüðü aracýlýðý ile Saðlýk Bakanlýðýna gönderiliyordu. O güne kadar özellikle saðlýk istatistikleri açýsýndan, nüfusun %65inin yaþadýðý kýrsal alanlardan böyle bir bilgi akýþý söz konusu deðildi. Toplanan bu bilgilerin saðlýk hizmetinin gidiþini deðerlendirmekte ve hizmet modeline gerekli müdahalelerin yapýlmasýndaki önemi yadsýnamaz. Özellikle kýrsal alandaki hastalýklar ve bebek ölümleri açýsýndan çok kýymetli verilerin toplanmasýnda sistem büyük yardýmcý olmuþtur. Ayrýca bazý saðlýk sorunlarý için (sýtma, verem, lepra, trahom, sifilis) uygulanan dikey hizmet modeli terk edilerek, saðlýk ocaðý çalýþmalarý içinde entegre bir hizmet modeline geçiliyordu. Saðlýk Ocaðý çalýþmalarý bu istatistik bildirimlerin dýþýnda Saðlýk Müdürlükleri ve Saðlýk Baþkanlýklarýnca da sýký bir þekilde denetleniyordu. Ýl merkezlerinde bulunan hastanelerdeki ve Saðlýk Müdürlüklerindeki uzmanlar, zaman zaman saðlýk ocaklarýna, denetleme ve hizmet içi eðitim amacýyla ziyaretler düzenliyorlar ve Saðlýk Ocaðý hekimleri baþta olmak üzere tüm personelin hizmet içi eðitimini gerçekleþtiriyorlardý. Hizmetin finansmaný ise; yasaya göre vatandaþlarýn ödedikleri prim ve Devlet bütçesinden karþýlanacaktý. Ancak prim toplanmasýna hiçbir zaman gidilmedi. Ayrýca hizmetten yararlananlardan alýnacak katký paylarý da hastanelerde bile alýnmadý. Böyle bir uygulama saðlýk ocaklarýnda hiç yapýlmadý. Pratikte, saðlýk hizmetlerinin tümü ücretsiz sunuldu. 2 19-21 Kasým 2009 Bursa 224 sayýlý kanuna göre M.S.Bna göre baðlý olanlar hariç tüm kamu kuruluþlarýnýn saðlýk hizmetlerinin Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan görüleceði hükmü olmasýna karþýlýk bu hiçbir zaman uygulamaya girmedi. Özellikle o günkü SSK saðlýk kuruluþlarý varlýklarýný arttýrarak sürdürdü. Kanunun uygulanmasýyla birlikte; 1963, 1969 tarihinde bazý maddelerinde deðiþikler yapýlmakla birlikte ana yapý korundu. Özlük haklarý açýsýndan bu kanun o tarihe kadar ülkede pek benzeri olmayan uygulamalar getirdi. Bunlarýn en baþýnda Devlet memuru haklarýna sahip ama mukaveleli personel çalýþtýrmaya olanak saðlamasý gelmektedir. Böyle bir uygulama o zamana kadar saðlýk hizmetlerinde çalýþan personel için söz konusu olmamýþtýr. Kanuna göre; sosyalleþtirilmiþ bölgelerde çalýþacak saðlýk personeli, Saðlýk Bakanlýðý ile en az 1 en çok 3 yýllýk sözleþme imzalamak zorundaydý. Bunun nedeni daha çok saðlýk personeline yapýlacak fazla ödemelerin önünü açmaktý. Sözleþme imzalayan personel, tam gün çalýþmayý kabul ediyor ve atandýðý yerde, istifa etse bile bir yýl serbest çalýþmasý yasaklanýyordu. Saðlýk personeline, ana maaþlarý dýþýnda, o güne kadar alýþýk olunmayan bazý ödemeler yapýlýyordu. Görevin aðýrlýðý, çalýþtýklarý bölgede yaþanan yoksunluklar (mahrumiyet), gezici (seyyar) hizmet ödenekleri gibi ödeneklerle bir hekimin aldýðý ücret nerede ise kaymakamýn aldýðý ücretin iki katýna ulaþmakta idi. Bu ödeme modelinin en önemli yaný çalýþýlan yere göre oluþturulmasý idi. Örneðin Elazýð Merkez saðlýk ocaðýnda çalýþan bir hekim esas maaþýna ek olarak 600TL. yoksunluk, 300TL seyyar hizmet ödeneði alýrken Palu / Arýcak Saðlýk ocaðýndan bu ödenekleri 1200TL ve 900TL olarak ödeniyordu. Devlete ait hastanelerde çalýþan uzmanlara da ayrýca uzmanlýk ödeneði verilmekteydi. O gün için ücretlerin çok iyi olduðu varsayýlabilir, ancak özellikle uzman hekimler tam gün çalýþmayý bir türlü kabul edemediler. Uzun tartýþmalarýn sonunda 1969da uzmanlar için tam gün çalýþma zorunluluðu kaldýrýldý. Saðlýk ocaðý hekimleri için ise devam etti. Özlük haklarý yönetmeliklerle düzenleniyor ve böylece sýk sýk ve kolayca deðiþtiriliyor, arttýrýlýyordu. Zaman içinde bu deðiþiklikler yavaþlamaya ve ücretlerdeki yükseklik törpülenmeye baþlandý. Sonuçta saðlýk ocaðý hekimlerinin aldýklarý ücretler diðer hekimlerle aþaðý yukarý eþitlendi ve hizmetin ücret cazibesi kalmadý. Saðlýk Bakanlýðý, sosyalleþtirmede çalýþacak personelin ve týp öðrencilerinin yetiþtirilmesi için eðitim araþtýrma bölgeleri kurulmasýný da desteklemiþ ve alt yapýlarýný oluþturmuþtur. 1963de Etimesgutta, 1965de Ýzmir Torbalýda, 1966da Ankara Abidinpaþada, 1969da Ýstanbul/Þiþli ve Bakýrköyde 1969 Erzurum/Pasinlerde Üniversitelerin yönetiminde Eðitim ve Araþtýrma bölgelerinin kuruluþ ve personel desteðinde bulunmuþtur. Ancak ilerleyen yýllarda Bakanlýk bu bölgelere desteðini çekmiþ, hatta önemli bir kýsmýnda üniversiteler ile iliþkisini kesmiþtir. Sonuç olarak 224 sayýlý kanun hem yönetim anlayýþý hem hizmet modeli hem de personel özlük haklarý açýsýndan zamanýnýn en ilerisi düzenlemelerinden biridir. Ancak, iyi baþlayan bu uygulama giderek tökezlemiþ 1980lerden sonra da resmen olmasa bile fiilen ölüme terk edilmiþtir. 3 19-21 Kasým 2009 Bursa TÜRKÝYEDE SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝ UYGULAMALARININ ÝLK DÖNEMÝNDE YÖNETÝM (19631980) BAÞARILI OLDU MU? Ayþe AKIN* * Prof. Dr., Baþkent Üniversitesi Halk Saðlýðý AD Öðretim Üyesi ve Kadýn Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Araþtýrma ve Uygulama Merkezi Müdürü, 2009 Ankara Türkiyedeki saðlýk sisteminin her basamaðýnda çok uzun yýllar hizmet vermiþ bir hekim olarak bu yazýnýn baþlýðýný 2 yönden deðerlendirmeyi planladým; Birincisi resmi yazýlý bilgiler, ikincisi ise benim bizzat içinde bulunduðum ve yaþayarak baþarý ya da baþarýsýzlýðýný bizzat izleyebildiðim yönler. Cumhuriyetin kuruluþundan sonra saðlýk alanýnda pek çok geliþmeler kaydedilmiþ olmakla beraber bazý nedenlerle saðlýk hizmetlerinin bütün vatandaþlara eþit bir surette saðlanamadýðý ve özellikle köylere kadar götürülemediði, koruyucu saðlýk hizmetlerinin istenilen þekilde geliþtirilemediði bir gerçektir. Ülke saðlýðýný geniþ ölçüde tehdit eden sýtma, trahom frengi, lepra ve verem gibi hastalýklarla savaþ için özel olarak kurulan ekipler, dikey örgütlenmenin bir parçasý olarak sadece ilgili olduklarý konularda hizmet götürmüþler, kapsamlý bir koruyucu saðlýk hizmetlerinin o dönemde nüfus çoðunluðunun yaþadýðý köysel bölgelere ulaþtýrýlmasý mümkün olmamýþtýr. Tedavi edici saðlýk hizmetlerinin halka ulaþtýrýlmasý için yapýlan çalýþmalar da il ve ilçe düzeylerinin ötesine geçememiþtir (1). Ülkede yaþayan herkesin koruyucu ve tedavi edici hizmetlerden yararlanmasý için 1947 ve daha sonra 1954 yýllarýnda yapýlmak istenen uygulamalarda istenilen baþarýya ulaþamamýþ ve uygulamalar genellikle ilçe düzeyinden öteye gidememiþtir. Sonuç olarak, ülkedeki bebek ve anne ölümleri, sýtma, trahom, frengi, lepra ve Tbc haricindeki bulaþýcý hastalýklara baðlý ölümler ayný hýzda devam etmiþtir. 1960 yýlýndan itibaren planlý döneme girildiðinde; saðlýk hizmetlerinin, özellikle koruyucu yönüne aðýrlýk verilerek, hizmetin, nüfus çoðunluðunun bulunduðu kýrsal bölgelere götürülmesi ile toplumun saðlýk düzeyinin yükseltilebileceði noktasýndan hareketle son derece olumlu bir adým atýlmýþtýr. Atýlan bu adým ile ülkede yaþayan herkesin saðlýk hizmetlerinden eþit olarak yararlanmasý amacýyla; tüm saðlýk hizmetleri, 5.1.1961 gün ve 224 sayýlý Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýnda Kanun ile sosyalleþtirilmiþtir. Ayný yýl içinde kabul edilen 1961 Anayasasýnýn getirmiþ olduðu sosyal güvenlik ve saðlýk hakký ile ilgili maddelerle 224 sayýlý yasanýn anlam ve kapsamý daha da garantilenmiþtir. Bu kanunda hizmetlerin kapsamý, veriliþ biçimi tanýmlanmýþ olup hizmetin yürütülmesi için Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý (SSYB) Merkezinde, ilgili çalýþmalarý planlamak, yürütmek, denetlemek ve Bakanlýðýn diðer Daireleri ile iþbirliði yapmak amacýyla 1962 yýlýnda Sosyalleþtirme Dairesi Baþkanlýðý kurulmuþtur. Saðlýk hizmetlerinin Sosyalleþtirildiði illerde hizmet, belirli bir plan ve program çerçevesinde ele alýnmaktadýr. Bu ilin saðlýk kuruluþu valinin yönetiminde bir bütündür (2,3). Hizmetin yürütülmesinde temel birim saðlýk ocaðý ve ona baðlý saðlýk evleridir: Saðlýk Ocaðý (SO): 5-10 bin nüfusa koruyucu ve tedavi edici saðlýk hizmetlerinin, bütünleþmiþ bir þekilde hekimin baþkanlýðýnda, hemþire, ebe, saðlýk memuru, týbbi sekreter, þoför ve hizmetliden oluþan bir ekiple, halk saðlýðý bilim ve sanatýnýn ýþýðý altýnda yürütüldüðü týbbi ve sosyal bir kuruluþtur. Kendisine baðlý olan saðlýk evleri ile birlikte; ana-çocuk saðlýðý, aile planlamasý, bulaþýcý hastalýklarla mücadele, saðlýk eðitimi, erken taný, evde ve ayakta tedavi, ilk yardým, okul saðlýðý, adli hekimlik, çevre saðlýðý, esnaf denetimi, gýda kontrolü, toplum kalkýnmasýna destek hizmetleri ve bu hizmetlere iliþkin ofis iþleri, gezi ve denetim, hizmet içi eðitim, laboratuar iþleri, ilaç daðýtýmý, kayýtlar gibi yönetsel hizmetler verilmektedir. 4 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk Evi (SE): 2500 kiþilik köy gruplarý için kurulan saðlýk evi hizmetin uç ünitesidir ve bir köy ebesi tarafýndan yönetilir. Saðlýk Ocaðýna baðlý olup, SO personeli ile birlikte polivalan saðlýk hizmeti sunar. Bu sistemde SO ve SE dýþýnda: Grup Hastaneleri, Bölge Hastaneleri ve laboratuarlarý, saðlýk personeli yetiþtiren eðitim ve öðretim kuruluþlarý vb. ve hepsinin baðlý olduðu Saðlýk ve Sosyal Yardým Müdürlüðü bulunmaktadýr. Bilindiði gibi 1980lerden sonra SSYB ve Saðlýk Sosyal Yardým Müdürlüðünün görev kapsamýndaki Sosyal Hizmetler devredildiðinden bu kuruluþlarýn isimleri de Saðlýk Bakanlýðý (SB) ve Saðlýk Müdürlüðü olmuþtur. Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirildiði bölgelerdeki hizmetin nasýl ve kimler tarafýndan yürütüleceði, neler yapýlacaðý yönetmelik ve yönergelerle saptanmýþtýr. Bu sistemde sevk zinciri oluþturulmuþ olup, acil durumlar hariç ilk baþvuru yeri daima SOdýr ve gerekli durumlarda üst basamaklara buradan sevk formu ile kiþi sevk edilir. Sosyalleþtirme planý bütün ülkeye kademeli bir þekilde uygulanarak saðlýk hizmetlerinin hangi bölgede ne zaman sosyalleþtirileceði, SSYB teklifi ve Bakanlar Kurulunun kararý ile saptanmýþtýr. Kabul edilen ilk 15 yýllýk plana göre bu hizmetin uygulanmasýna, ülkenin saðlýk hizmetlerinden en az yararlanmýþ olan bölgelerine öncelik verilerek baþlanacaktý. Böylece ilk pilot uygulama 19 SO ve 35 SE olarak Muþ ilinde 1 Aðustos 1963 yýlýnda baþlatýldý. Muþ ilinden sonra, 1964 yýlýnda Aðrý, Bitlis, Hakkari, Kars, Van, 1965de Diyarbakýr, Erzincan, Erzurum, Mardin, Siirt, Þ.Urfa, 1967de Adýyaman, Bingöl, Elazýð, Malatya, Tunceli, 1968de Artvin, Giresun, Rize, Trabzon, 1969da Maraþ, Edirne ve 1970de Nevþehir ili sosyalizasyon kapsamýna alýnmýþtýr. Ayrýca, 1964de Ankara Etimesgut, 1967de Ankara Abidinpaþa ve 1968de Ýzmir Selçuk Torbalý ve diðerleri, 1975de Ankara-Çubuk Eðitim ve Araþtýrma Bölgeleri hizmete girmiþtir. 1963 yýlýnda baþlayan sosyalleþtirme uygulamasý 1983 yýlý sonunda bütün ülkeye yayýlmýþ böylece hükümet tabipliði sistemi resmen sona ermiþtir. 1973 yýlýnda yayýnlanan Saðlýk Hizmetlerinde 50 Yýl kitabýnda sosyalizasyon programý için þöyle denilmektedir: Toplumumuzun saðlýk seviyesinin yükseltilmesinde büyük bir adým olan sosyalizasyon programý; saðlýk hizmetlerinin tek elde toplanmasýnýn gecikmesi, buna baðlý olarak tüm ülkeyi kapsayan bir saðlýk personeli ücret politikasýnýn uygulanmamasý ve sosyalizasyon bölgelerinin maddi yönden çekiciliðini kaybetmesi nedenleriyle yavaþlama ortamýna girmiþtir. Saðlýk hizmetlerinden tüm vatandaþlarýn eþit þekilde yararlanmasýný saðlamak amacýyla seçilen bu sistemin büyük bir ihtiyacý karþýladýðý ve getirdiði faydalar açýktýr. Bu müspet yönleri yanýnda bir takým uygulama güçlükleri her yeni sistemde olduðu gibi bu sistemde de ortaya çýkmýþtýr. Bu güçlükler sistemin yetersiz, faydasýz, külfetinin yüklü olmasý nedeniyle tümden reddine deðil, aksine koordinasyon eksikliði, programsýzlýk gibi uygulama aksaklýklarýnýn düzeltilmesi ile sistemin geliþtirilmesi ve en iyi uygulama yolunun bulunmasý gerekliliðini göstermektedir. Ýleriyi gören bir düþünceyle uygulamasýna giriþilen bu hizmet 10 yýllýk bir devre geçirmiþtir. Ümit verici sonuçlarý yanýnda aksamalarý ve eksiklikleri mevcuttur. Sorunlarý tespit edilerek çözümlendikçe daha olumlu sonuçlarýn alýnacaðý þüphesizdir (1). 5 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýnda Kanun un ilkeleri: Kapsayýcý ve sürekli hizmet; Entegre hizmet; Öncelikli hizmet; Baþvurmayanlara da hizmet; Kademeli hizmet; Katýlýmlý hizmet; Nüfusa göre hizmet; Ekip hizmeti; Planlý hizmet; Deðerlendirilen hizmet; Esnek model (2). 1963de Muþta baþlatýlan sosyalleþtirmenin 1977 de tüm ülkeye yaygýnlaþtýrýlmasý planlanmýþtý. Oysa kaðýt üzerinde Türkiyeye genellenmesi ancak 1983 yýlý sonunda gerçekleþtirilebilmiþtir. 19631980 Döneminde Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Uygulamalarý Baþarýya ulaþtý mý? Bu sorunun yanýtýný hem EVET Baþarýlý oldu hem de, Daha baþarýlý olabilirdi olarak verebiliriz. Neye göre Evet Baþarýlý oldu diyebiliyoruz? Bunun için hem bu dönemdeki hem de onu izleyen dönemde, günümüze kadar olan Türkiyenin saðlýk göstergelerinin trendine bakmalýyýz. Kuþkusuz bu göstergelerin iyileþmesinde ülkedeki diðer geliþmelerin de katkýsý olmuþtur. Ancak unutulmamasý gereken ve tam olarak kavranamayan saðlýkta dönüþüm giriþimleri 2004 yýlýnda baþlatýlana dek, Türkiyede 1963 yýlýndan beri uygulanan saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirildiði sistemdir. Düz mantýkla bile, eðer bu sistem saðlýk hizmetlerinin temel amacý olan toplumun saðlýk düzeyini yükseltmede etkili olmasa idi, göstergelerin trendinde farklý bir eðilim görmemiz gerekirdi. Örnekler verilecek olursa: Türkiyede Bebek Ölüm Hýzý, 1963 yýlý için bin canlý doðumda 208 iken grafikte de görüleceði üzere yýllar içinde sürekli bir düþüþ göstererek 1983de bin CDda 96ya düþmüþ ve en son 2008 yýlý için ise bin canlý doðumda 18 olarak bildirilmektedir (Þekil 1),(3,13). Þekil 1: Türkiyede Yýllara Göre Bebek Ölüm Hýzlarý Benzer þekilde, 1960larda 100 bin canlý doðumda 250ler civarýnda olduðu bilinen Anne Ölümleri yine yýllar içinde sürekli bir düþüþ göstermiþ olup en son 2005 yýlýnda yapýlan Ulusal Anne Ölümleri Araþtýrmasýna göre gebeliðe baðlý ölümler 38 olarak tespit edilmiþtir (Þekil 2), (13-17). 6 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 2: Türkiyede Yýllara Göre Gebeliðe Baðlý Ölümler Koruyucu saðlýk hizmetlerinin en önemlilerinden olan aile planlamasý (AP) hizmetleri ise, bilindiði gibi Türkiyede, saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesini izleyen yýllarda yasallaþmýþ (1965) ve uygulamaya konulan, köylere kadar götürülen bu hizmet modeli ile yýllar içinde kontraseptif yöntem kullanýmý giderek artmýþtýr. Bunun sonucu olarak Türkiyede Toplam Doðurganlýk hýzý 1961- 1965 yýllarý arasýnda bir kadýn için 6.1 iken yýllar içinde giderek azalmýþ olup 1975-80 arasý 4.6 ve günümüzde de 2.1e kadar düþmüþtür (Grafik 3),(5,13). Þekil 3: Türkiyede Yýllara Göre Aile Planlamasý Uygulamalarý Yine Yýllara göre Türkiyedeki Kaba Doðum KDH), Kaba Ölüm (KÖH) ve Nüfus Artýþ (NAH) Hýzlarý incelendiðinde, 1961- 65 yýllarý arasýnda binde 43.2 olan KDH, 1975-80 yýllarý arasýnda binde 30a düþmüþ olup 2000li yýllar için binde 19 olarak hesaplanmaktadýr. KÖHda 1960- 65 dönemi için binde 16.4 iken, 1975-80 arasý 10a 2000li yýllar için de 6a düþmüþtür (Þekil 4),(5,13). 7 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 4: Türkiyede Yýllara Göre Ölüm, Doðum ve Nüfus Artýþ Hýzlarý Saðlýkta bütün bu sözü edilen geliþmelerin meydana geldiði dönemde Türkiyede uygulanmakta olan saðlýk sistemindeki hizmet modeli, esaslarý saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi yasasýnda belirlenmiþ olan modeldir ve bu olumlu sonuçlar bütün eksikliklerine raðmen bu hizmet modeli ile baþarýlmýþtýr. Ülke genelindeki örnekleri, ayný yasa temelinde oluþturulan Eðitim Araþtýrma Bölgelerinin sonuçlarý ile de zenginleþtirebiliriz. Örneðin; 1964 yýlýnda kurulmuþ olan ve benim de 1967 ve sonrasýnda 2 yýl Ergazi SO Hekimliðini yaptýðým Etimesgut Saðlýk Eðitim ve Araþtýrma (SAE) Bölgesinden, ya da daha sonraki yýllarda ayný ilkelerle kurduðumuz, benim Hastane Baþhekimi olarak 15 yýl çalýþtýðým 2 yýl kadar da Saðlýk Grup Baþkaný da olduðum Çubuk Eðitim ve Araþtýrma Bölgesindeki yönetimden, alýnan mesafelerden, elde edilen olumlu sonuçlardaki etkili faktörlerden söz etmek yerinde olur. Belki de, bu bölgelerdeki yönetimdeki baþarýyý, bütün bu baþarýya raðmen bu bölgelerin neden yýkýlýp-yok edildiðini Türkiye ile de kýyaslayarak irdelersek, dile getirmeye çalýþýlan konu çok daha iyi anlaþýlabilir. Her iki bölge de pek çok yönü ile Türkiyenin diðer bölgelerinden farklý deðildi. Ancak, 2 önemli farký vardý. O da bütün eðitim araþtýrma bölgelerinde olduðu gibi, mevcut mevzuatý tam olarak uygulayan liyakatli yöneticiler vardý ve hizmet veren bütün personelin niteliði o hizmete uygundu. Hizmetler sürekli deðerlendirilerek mevzuatýn dýþýna çýkmaksýzýn gereken deðiþiklikler yapýlýyor, baþarý ya da baþarýsýzlýklar ölçütlerle izleniyordu. Etimesgut SEA Bölgesindeki uygulamalarýn bazý sonuçlarý: 1967 yýlýnda binde 10,3 olan Kaba Ölüm Hýzý (KÖH) 1980 yýlýnda binde 6,4e düþmüþtür. Ayný yýllar için Bebek Ölüm Hýzý (BÖH) bin canlý doðumda 142den 70,7e düþmüþ. Daha sonraki yýllarda ise bin canlý doðumda 30lara dek gerilemiþtir. 0-4 yaþ orantýlý ölüm oraný 1967-1980 arasýnda, yüzde 30dan 32,6a düþmüþtür. Sözü edilen yýllar arasýnda Toplam Doðurganlýk Hýzý (TDH) 4,9dan, 3e düþmüþ, Genel Doðurganlýk Hýzý (GDH) (15-44 yaþ bin kadýnda) 169dan 107e, Kaba Doðum Hýzý (KDH) binde 35den 27,3e düþmüþtür. Bölgedeki AP hizmetleri de çok baþarýlý olmuþ ve yöntem kullanma 1967 yýlýnda %50 iken 1980de %63e çýkmýþ, korunmayanlar ise %50den %37e düþmüþ, ileriki yýllarda etkili yöntem kullanma prevalansý daha hýzlý artmýþtýr (6-8,12). 8 19-21 Kasým 2009 Bursa Sosyalleþtirilmiþ Saðlýk Hizmetleri Modelinin uygulandýðý Çubuk SAE Bölgesinde 19751989 yýllarý arasýnda alýnan sonuçlardan örnekler verilecek olursa; KÖH, binde 10,9dan 1980de 8,3e, daha sonraki yýllarda ise 4e düþmüþtür. BÖH, bin CDda 159dan önce 100lere düþmüþ, 1989da ise bin CDda 31 olmuþtur. Anne ölümlerinin 15 yýllýk süredeki analizi ise ilk 5 yýllýk sürede yüz bin CDda 300, ikinci 5 yýllýk sürede 70e düþmüþ, üçüncü beþ yýllýk dönemde ise bu hýz sýfýr olmuþtur. Çünkü uygulanan bu modelle evde doðumlar %85den %15e düþmüþ, riskli gebeliklerin önlenmesinde en etkili yol olan AP hizmetlerinde modern yöntem kullanýlmasý %8den %75e çýkmýþtýr. Bütün bunlarla baðlantýlý olarak KDH, GDH ve TDHlarýnda önemli-belirgin düþüþler meydana gelmiþtir (911). Her iki bölgede de birinci basamak saðlýk hizmetleri, iþleyen bir sevk sistemi ile 2. basamakta EA Hastaneleri ile desteklenilmiþtir. Özetle; Gerek Etimesgut gerekse Çubuk SAE Bölgelerinde uygulanan sosyalleþtirilmiþ saðlýk hizmetleri modeli ile Türkiyenin olanaklarýndan çok da farklý olmayan imkanlarla son derece baþarýlý olmuþtur, buradaki kilit faktör gerek grup baþkanlýðý, hastane yönetimi ve gerekse saðlýk ocaklarý düzeyindeki baþarýlý yönetim dir. Yukarýda, 19631980 Döneminde Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Uygulamalarý Baþarýya ulaþtý mý? Sorusunun ikinci yanýtýnýn Daha baþarýlý olabilirdi olabileceði belirtilmiþti. Acaba burada yani tam baþarýlý olamamasýnda etkili olan faktörler nelerdi, bunlarý özetleyecek olursak: (14) · Bu yasa ve uygulama planlarý üst düzeyde iyi niyetli ve bilimsel düþünen kiþilerce hazýrlanmýþtý, · Bazý olmayan koþullar ve personel niteliklerine göre görevler öngörülmüþtü. Örneðin Saðlýk Ocaðý hekimi, týp fakültelerinden kendisinden beklenen görevlere uygun mezun edilmiyordu, ebeyi denetleme görevi verilen ya da 154 sayýlý yönergede belirtildiði gibi bu görevin beklendiði halk saðlýðý hemþiresi niteliðinde bir hemþire SOda mevcut deðildi, · Saðlýk Politikalarýnda deðiþkenlik, istikrarsýzlýk mevcuttu ve politik kaygýlarla populist politikalar sýk gündeme geliyordu. Yeterli ve sürekli politik kararlýlýðýn olmamasý ve politik baskýlar, · Saðlýk yöneticilerinin liyakat esasýna göre atanmamasý, atamalarda politik baský ve tercihlerin her dönemde varolmasý, · Sosyalleþtirmede saðlýk personeli için baþlangýçta varolan ücret avantajýnýn giderek yok olmasý, · Baþlangýçta verilen alt yapý desteðinin giderek azaltýlmasý hatta verilmemesi, · Uygulamalarýn, ülkedeki üretim iliþkileri ile çeliþir hale gelmesi, · Pazar ekonomisinin giderek hakim olduðu ve her þeyin kar için yapýldýðý bir ortamda sadece bir hizmet sektörünün, salt bireyin ve toplumun yararýný amaçlayan giriþimlerinin tüm sosyo ekonomik yapýya karþýn baþarýya ulaþmasý olasý deðildi. · Saðlýk yöneticiliðinin (Saðlýk Müdürü, Müsteþar, Genel Müdürlük vb) politik bir makam olarak görülmesi, yönetim kapasitesinin yetersizliði, · Bakanlýk Merkez ve Uç birimlerinde, düplikasyonlar, iletiþimsizlik ve koordinasyonsuzluðun varolmasý, · Diðer kurumlarýn saðlýk kuruluþlarýnýn Saðlýk Bakanlýðý'na devredilememesi, · Kent tipi saðlýk ocaklarý modelinin oluþturulmamasý, · Tedavi hizmetlerine verilen aðýrlýk ve sevk zincirinin iþletilememesi, · Toplum katýlýmýnýn saðlanamamasý. 9 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu belirtilen faktörlerin üstesinden gelinebildiði durumlarda uygulamalar baþarýlý olmaktaydý. Bu baðlamda saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirildiði ilk yýllara ait bazý gözlemlerimi özetleyecek olursam; Yýl 1965, Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesinden mezun oldum, sýnýfýmýz 300 kiþi idi ve Hijyen okumuþtum! Saðlýk Ocaðý ya da sahada verilecek saðlýk hizmeti ile ilgili hiç fikrim yoktu, bununla ilgili bir bilgi de almamýþtýk. Burslu okuduðum için zorunlu hizmetim vardý; Ankaraya SSYBna tayin için gittiðimde Personel Genel Müdürü, gayet katý bir sesle, sosyalleþtirme bölgesine gideceksin dedi. Erzurum Çata gitmeden aldýðým yegane yönlendirme buydu. Hatta yaþam koþullarýný sorma gafletinde bulunduðumda yanýt gider kendin görürsün oldu. Erzurum o yýl sosyalleþmeye geçmiþti ve ben görevi hükümet tabibinden devraldým ve 2 yýl hizmet verdiðim, 23 bin nüfus 40 köyü olan ve 3 Saðlýk Ocaðýndan sorumlu olduðum Çatta, bütün acemiliðime raðmen bu bilgimle deðerlendirdiðimde baþarýlý bir hizmet verdiðimi düþünüyorum. Böyle düþünmemin nedeni ise benim iyi niyet ve özverili çalýþmalarým deðildi, Erzurumdaki saðlýk hizmetleri, daha sonra Halk Saðlýðý doçenti olan Dr. Ýrfan Özer tarafýndan yönetiliyordu, o zaman anladým ki il düzeyinde saðlýk müdürünün niteliði, yönetim becerisi saðlýk hizmetlerinin baþarýsýnda kilit olaydý. Saðlýk Müdürü iyi yönettiði vakit ildeki bütün ekibi yönlendirebiliyor, düzenli hizmet içi eðitimlerle bütün ekibin bilgi ve becerisini artýrabiliyor, böylece saðlýk ocaðý hekimi ve ekibi kendini sahipli, destekli hissedip özverili bir þekilde çalýþabiliyor. O dönemde yöneticiler sadece il düzeyinde liyakatli deðillerdi, Bakanlýk Merkezinde de ayný nitelikte yöneticiler mevcuttu. Hatýrlanacaðý gibi hepimizin Hocasý Prof. Dr. Nusret Fiþek Müsteþar, Dr. Abdurrahman Soyarslaný, Sosyalleþtirme Dairesi Baþkaný idi ve bu yöneticiler Erzuruma ve Çata bile ziyarete geldiler yani Merkezdeki yönetimle, periferin çok yakýn bir baðý vardý. O yýllarda hizmetlerin oturmasýnda bu faktörlerin rolü çok fazla olmuþtur. Diðer bir örnek; yýl 1967 H.Ü. Toplum Hekimliði Bölümünde ihtisas yaparken, 2 yýl süreyle yaptýðým Ergazi saðlýk ocaðý hekimliði, burada hekim olarak saha deneyimim vardý. Eðitimimiz içinde neyi nasýl yapmamýz gerektiðini öðreniyorduk bizi destekleyen eðiten rehberlik yapan hocalarýmýz vardý (N. Fiþek, C. Baþkök gibi) ve Etimesgut SEA Bölgesi düzeyinde, daha önce Van Saðlýk Müdürü olan Dr. Doðan Benli gibi bir grup baþkanýmýz vardý. Yani, yine iyi bir yöneticinin varlýðýnda bir ekip içindeydik. Bu kez iþin içinde bilimsel yaklaþýmlar da olduðu için yukarýda bazý göstergelerinden söz ettiðim gibi yaptýklarýmýzý deðerlendirebiliyorduk. Benzer þekilde yine yukarýda sözü edildiði gibi, 1975 yýlýnda baþlattýðýmýz Çubuk SEA Bölgesindeki baþarýlý çalýþmalarda etkili olan faktörler; Bölge her düzeyde, deneyimli yöneticiler tarafýndan yönetiliyordu, bütçe anlamýnda mevcut kaynaklar Türkiyenin kaynaklarýndan daha farklý deðildi ancak her türlü kaynak iyi yönetiliyordu. O dönemde Dr. N. Eren, Dr. Y. Öztürk niteliðindeki Saðlýk Grup Baþkanlarýnýn varlýðý kuþkusuz hizmetlerin baþarýsýnda kilit faktörlerden olmuþtur. Saðlýk Hizmetlerin Sosyalleþtirilme Modelinin, baþarý ile uygulandýðý bu bölgeler uzun yýllar, Türkiyeye hekim ve hekim olmayan saðlýk personelinin yetiþtirilmesinde eðitim alaný olarak da hizmet vermiþtir. Bunun yaný sýra politikacýlara, karar vericilere bu hizmet modelinin doðru-etkiliuygun bir model olduðunun kanýtý olarak, savunuculuk amacý ile sürekli gündeme gelmiþtir. Bütün bu süreçte bu modeli yürüten bizlerin fark edemediði bir husus vardý; Dünyada 1980lerden sonra baþlayan neo liberal politikalarýn rüzgarý hýzla Türkiyeye doðru ilerliyordu ve bu politikalarýn ön gördüðü Küreselleþme olgusu, bu yazý kapsamýnda tanýmladýðýmýz, saðlýðý bir insan hakký olarak gören saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi sistemi, saðlýðý alýnan, satýlan meta olarak gören bakýþ açýsýna göre ortadan kaldýrýlmasý gereken bir sistemdi. Günümüzde hiçbir ön deðerlendirilmesi yapýlmaksýzýn, gözü kapalý bir biçimde Dünya Bankasýndan alýnan kredilerle yaygýnlaþtýrýlmaya çalýþýlan, saðlýkta dönüþüm programý, saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi sisteminin hiçbir bilimsel temeli olmaksýzýn baþarýsýzlýðýný bahane ederek yok edilmesinde temel faktör olmuþtur. 10 19-21 Kasým 2009 Bursa Sonuç olarak, Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirildiði hizmet modeli, ilk uygulanmaya baþlandýðý 1963 yýlýndan 1980 yýlýna dek yukarýda belirtilen bazý eksiklerine raðmen baþarýlý olmuþtur. 1980lerden sonra bu modele sürekli hücum edilmesinin temel nedeni ise küreselleþmenin bir parçasý olan saðlýðýn özelleþtirilmesi uygulamalarýna gerekçe yaratmaktýr. KAYNAKLAR: 1. Saðlýk Hizmetlerinde 50 yýl: Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý Saðlýk Propagandasý ve Týbbi Ýstatistik Genel Müdürlüðü, yayýn no:422, s: 231-246, Ayyýldýz matbaasý AÞ., Ankara 1973. 2. Öztek, Z., Eren, N., Saðlýk Yönetimi; Halk Saðlýðý Temel Bilgiler içinde, s: 369-387, Ed.: Güler Ç., Akýn L., Hacettepe Üniversitesi Yayýnlarý, Ankara, 2006. 3. Fiþek, N., H., Halk Saðlýðýna Giriþ; Hacettepe Üniversitesi-Dünya Saðlýk Örgütü Hizmet Araþtýrma ve Araþtýrmacý Yetiþtirme Merkezi Yayýný, No:2, Çað Matbaasý Ankara, 1983. 4. Akdur, R., Türkiyede saðlýk Örgütlenmesinin geliþimi Toplum ve Hekim, sayý:28, s: 36-43, Ýstanbul, 1980. 5. Akýn, A., Emergence of the Family Planning Program in Turkey, The Global Family Planning Revolution, Three Decades of Population Policies and Programs kitabý içerisinde, s.85-102, Ed. Robinson, W. C., Ross, J. A., The World Bank, Washington DC, 2007. 6. Etimesgut Saðlýk Bölgesinin 1967, 1968 ve 1969 Yýllarý Faaliyet Raporu, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Toplum Hekimliði Enstitüsü, Ankara, 1970. 7. Etimesgut Saðlýk Bölgesinin 1970-1972 Yýllarý Faaliyet Raporu, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Toplum Hekimliði Enstitüsü, Ankara, 1973. 8. Benli, D., Erdal, R., Bulut, A., Etimesgut Saðlýk Bölgesi 1980-1984 Yýllarý Çalýþmalarýnýn Deðerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Yayýn, No., 85/29, Ankara. 9. Öztürk, Y., Çubuk Saðlýk, Eðitim ve Araþtýrma Bölgesi 1977-1983 Yýllarý Çalýþmalarýnýn Deðerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Yayýn No., 85/28, Ankara, 1985. 10. Çubuk Bölgesi 1977 Yýlý Çalýþma Raporu, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Toplum Hekimliði Bilim Dalý, Sevil Matbaasý, Ankara, 1978. 11. Çubuk Saðlýk, Eðitim ve Araþtýrma Bölgesi 1984 Yýlý Çalýþma Raporu Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Yayýn No., 85/31, Ankara, 1986. 12. Hacettepe Üniversitesinde Toplum Hekimliðinin Ýlk Onbeþ Yýlý, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliði Enstitüsü, Yayýn No.,16, Ankara, 1981. 13. Akýn, A., ve Ark., Kadýnýn Statüsü ve Saðlýðý Ýle Ýlgili Gerçekler, T.C. Baþbakanlýk Kadýnýn Statüsü Genel Müdürlüðü Yayýný, Afþaroðlu Matbaasý, Ankara, 2008. 14. Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalýþmasý 2005, Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara. 15. Mýhçýokur, S., Akýn, A., Dünyada ve Türkiyede Anne Ölümleri, Saðlýk ve Toplum, Saðlýk ve Sosyal Yardým Vakfý Yayýný, Yýl, 8, Sayý, 3-4, s., 37-44, Temmuz Aralýk, 1998. 16. Akýn, A., Sevencan, F., Türkiyede Kadýn Saðlýðý Düzeyi ve Aile Planlamasý Uygulamalarýnýn Durumu, Türkiye Klinikleri, Cerrahi Bilimleri, Jinekoloji Obstetrik, Vol:2, No:13 pp.1-14, 2006. 17. Akýn, A., Sevencan, F., Türkiyede Kadýn Saðlýðý ve Aile Planlamasý Uygulamalarýnýn Durumu, Saðlýcakla Aylýk Saðlýk Dergisi, sayý:3, s: 23-25, Nisan 2008. 11 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝNDE 1980 SONRASI YÖNETÝM ANLAYIÞI Zafer ÖZTEK* * Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝ HAKINDAKÝ KANUNUN ÝLKELERÝ Temel Saðlýk Hizmetleri Bildirgesinde açýklanan ilkelerin hemen hepsi, ülkemizde bu Bildirgeden 17 yýl önce, 1961 yýlýnda kabul edilen 224 Sayýlý Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýndaki Kanunda yer almýþtýr. Bu ilkeler özetle þunlardýr: 1. Herkese ulaþan sürekli hizmet 2. Kamu hizmeti anlayýþý 3. Nüfusa göre örgütlenme (Dar bölgede çok yönlü hizmet) 4. Öncelikli hizmet (Koruma, AÇS vb.) 5. Entegre saðlýk hizmeti (Koruma ve tedavi bir arada) 6. Kademeli saðlýk hizmeti (Sevk zinciri) 7. Ekip hizmeti 8. Toplumun katýlýmý (Saðlýk Ocaðý Saðlýk Kurullarý) 9. Tek elden yönetim SOSYALLEÞTÝRMENÝN DARBOÐAZLARI Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi uygulamasýna 1963 yýlýnda Muþ ilinde baþlandý. Uygulamanýn 15 yýl içinde bütün ülkeye yayýlmasý öngörülmüþtü. Baþlangýç yýllarýnda kanuna uygun biçimde yürütülen ve baþarýlý sonuçlar alýndýðý bir çok araþtýrma ile kanýtlanmýþ olan bu uygulamada daha sonraki yýllarda ciddi aksamalar ve sorunlar ortaya çýktý; Kanunun ilkeleri uygulanamaz oldu, ülkeye yayýlmasý gecikti. Ortaya çýkan bu sorunlarýn çoðu yönetim kusurlarýndan kaynaklanmakla birlikte, gerek hükümetler gerekse bazý saðlýk çalýþanlarý bu sorunlarýn temel nedeni olarak saðlýk sistemini suçladýlar ve yapýlmasý gereken þeyin sistemin deðiþtirilmesi olduðunu ileri sürdüler. Bu görüþ, küreselleþme ve özellikle Dünya Bankasýnýn etkileri sonucunda günümüzdeki saðlýkta deðiþim programýna kadar uzandý. Günümüzdeki sorunlarý deðerlendirirken, saðlýk hizmetlerinin uygulanmasýnda ortaya çýkmýþ olan güçlükleri, yanlýþ anlamalarý ve darboðazlarý açýk yüreklilikle ve tarafsýz bir biçimde göz den geçirmekte yarar vardýr. 1. Söz konusu kanun, 1961 yýlýnda askeri yönetimin (Milli Birlik Komitesi) sivil hükümete devir edileceði son gün saat 22.00 dolaylarýnda kabul edilmiþtir. Dolayýsýyla, kanun tasarý kamuda tartýþýlamadan ve geç kalýnmasýndaki sakýncalar da dikkate alýnarak hýzla hazýrlanýp kabul edilmiþtir. Kanunun geneli ile baðdaþmayan bazý hükümlerin (Madde 2 deki prim kavramý gibi) yer almasý engellenememiþtir. 2. Sosyalleþtirme terimi ile sosyalizm doktrini arasýndaki benzerlik bazý çevrelerde tepkilere neden olmuþtur. (Prof. Dr. Nusret Fiþek, bunun yerine milli saðlýk sistemi denilmiþ olsaydý, bu tepki olmazý, derdi.) 12 19-21 Kasým 2009 Bursa 3. Yöneticiler sosyalleþtirmeyi kavrayamadý. Sosyalleþtirme uygulamasýnýn saðlýk ocaklarý ile sýnýrlý olduðu sanýldý, hastaneler ve diðer saðlýk hizmetleri ayrý tutuldu. 4. Muþ ili uygulamalarý deðerlendirilmedi. Muþtaki uygulama bir pilot uygulama deðildi. 5. Kanunun mimarý olan zamanýn Saðlýk Bakanlýðý Müsteþarý Prof. Dr. Nusret Fiþek, uygulamanýn Muþ, Çankýrý ve Edirne illerinde baþlatýlmasýný önermiþti. Ancak, parasal nedenlerle bu gerçekleþemedi ve Muþ ilinde baþlatýlmasý kararlaþtýrýldý. Sistemin Doðu Anadoludan baþlatýlmasý hata oldu. Ayný anda deðiþik yörelerde baþlatýlmalýydý. 6. Sosyalleþtirme uygulamasý uzun süre Doðu Anadolu illerinde kaldý, ülkenin daha fazla geliþmiþ olan bölgelerine yayýlmasý gecikti. Halk ve bazý saðlýk personeli sosyalleþtirmenin geri ve kýrsal bölgeler için olduðunu sandý. 7. Özellikle üniversitelere baðlý olan eðitim ve uygulama bölgelerinde söz konusu sistemin baþarýlý olduðu ve bölgedeki halkýn saðlýk düzeyinin iyileþtiði kanýtlandý. Ancak, uygulamada hýzla ortaya çýkan sorunlar ve aksaklýklar nedeniyle sistemin etkililiði ülke geneli için kanýtlanamadý. 8. DPTden gerekli yatýrým öncelikleri saðlanamadý, dolayýsýyla sistemin yaygýnlaþtýrýlmasý gecikti. 9. Halkýn katýlýmý saðlanamadý, saðlýk ocaðý saðlýk kurullarý iþletilemedi ve sistem halka mal edilemedi. Böyle olunca, halkýn sisteme sahip çýktýðý söylenemez. 10. Personel sistemle ilgili uyum eðitimi görmeden göreve atandý. Böyle olunca, özellikle saðlýk ocaðý hekimlerinin uygulamalarýnda yanlýþlýklar kaçýnýlmaz oldu. 11. Kent ve metropol tipi saðlýk ocaklarý geliþtirilemedi. 12. Dikey örgütlenme kaldýrýlamadý. Oysa, söz konusu kanun, sosyalleþtirme kapsamýna giren illerdeki AÇS merkezi, verem savaþ dispanseri gibi geniþ bölgede tek amaçlý hizmet veren (dikey örgütlenme modeli) kuruluþlarýn kapatýlmasýný öngörüyordu. 13. Diðer kurumlara ait saðlýk kuruluþlarý Saðlýk Bakanlýðýna devredilemedi. Özellikle SSK sistemin dýþýnda kaldý. Oysa kanun, sosyalleþtirme kapsamýna giren illerde bulunan SSK hastanelerinin ve diðer kamu kurumlarýna baðlý bütün saðlýk kuruluþlarýnýn Saðlýk Bakanlýðýna devrini öngörmüþtü. 14. Tam süre çalýþma ilkesi uygulanamadý, uygulamanýn baþlamasýndan bir süre sonra saðlýk ocaðý hekimlerinin özel olarak çalýþmalarýna izin verildi. 15. Kaymakam-Saðlýk Grup Baþkaný-Saðlýk Ocaðý iliþkileri yasaya uygun olarak yürütülemedi, kaymakamlarýn saðlýk hizmetlerindeki rolü ve yetkilerinde geriye dönüþ oldu. Bu durumda, kanunun öngördüðü saðlýk hizmetleri il içinde bir bütündür ilkesi kalktý, saðlýk hizmetleri ilçe içinde bir bütündür ilkesi benimsenmiþ oldu. 16. Personel kadrolarý doldurulamadý. Zorunlu hizmet uygulamasý ve TUS personelin çalýþma isteðini olumsuz etkiledi. 17. Saðlýk evi inþaatlarý tamamlanamadý. Ebeler birer köy evinde ve denetimden uzak yaþamaya mahkum kaldý. Zaman içinde onlar da köylüler gibi yaþamaya baþladýlar ve halka örnek olma niteliklerini sürdüremediler. 18. Fakir hastalara daðýtýlmak üzere saðlýk ocaklarýna gönderilen ilaç desteði yeterince saðlanamadý. 19. Eðitim bölgeleri yeterince kurulup desteklenemedi, Saðlýk Bakanlýðý üniversitelerin saðlýk hizmetlerinin geliþtirilmesindeki ve saðlýk personelinin eðitimindeki katkýsýný ve rolünü kavrayamadý. Eðitim ve araþtýrma bölgelerindeki uygulamalarda sorunlar ortaya çýktý. 20. Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü ile Sosyalleþtirme Dairesi Baþkanlýðý ayrýmý geliþmeyi olumsuz etkiledi. TSH (önceki Saðlýk Ýþleri Genel Müdürlüðü) 1982 yýlýna kadar sosyalleþtirmeye sahip çýkmadý. Bakanlýk içinde görülen bu iki baþlýlýk, il teþkilatýný da etkiledi. 13 19-21 Kasým 2009 Bursa 1980 LÝ YILLARDA DURUM Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi uygulamasýnýn yaygýnlaþtýrýlmasýndaki gecikme sonucu 1982 yýlýndaki durum þöyleydi: 1961 yýlýnda kabul edilen kanuna göre 15 yýl içinde (1976 yýlý sonuna kadar) söz konusu model bütün ülkeye yayýlmalýydý. Oysa, sosyalleþtirme uygulamasý bu dönemin bitiminde yalnýzca 47 ili kapsamýþtý. Böyle olunca, kanunun bu hükmü 5 yýl süreyle ertelendi. Buna göre sosyalleþtirme uygulamasýnýn 1981 yýlý sonuna kadar yaygýnlaþtýrýlmasý gerekiyordu, ama bu da gerçekleþtirilemedi. Bu uzatmanýn bittiði 1981 yýlýnda kanunun bu hükmünün bir kez daha uzatýlmasý gerekirken, bu konu ihmal edilmiþ ve kanunun uygulamasýnýn uzatýlmasý yapýlmamýþtý. Baþka bir deyiþle, kanun 1981 yýlýnda süres,ni (miyadýný) doldurmuþtu. Nitekim, o yýl DPT de yürütülmekte olan beþ yýllýk kalkýnma planý hazýrlýk toplantýlarýnda DPTnin bir yetkilisi söz konusu kanunun süresinin dolmuþ olduðunu belirterek saðlýk ocaðý binalarýnýn yapýmýnýn ve yeni illerin sosyalleþtirme kapsamýna alýnmasýnýn mümkün olamayacaðýný belirtmiþlerdi. Bu durum karþýsýnda yapýlmasý gereken þey, kanunun uygulamanýn yaygýnlaþtýrýlmasýna iliþkin hükmünün bir kez daha uzatýlmasý ve sosyalleþtirmenin hýzla ülkeye yayýlmasý için gereken iþleri yapmaktý. Kanunun uzatýlmasý hýzla gerçekleþtirildi. Böylece, 224 sayýlý kanunun uzatýlmalarý arasýnda bir yýllýk bir ara (boþluk) oluþmuþ oldu. Ancak, kanunun 17 inci maddesi sosyalleþtirmenin hýzla yayýlmayý engellemekteydi. Bu maddeye göre, bir ilin sosyalleþtirilebilmesi için bina, malzeme ve insan gücü gibi altyapýnýn tamamlanmasý gerekmekteydi. Oysa, DPT bu yatýrýmlara sýcak bakmýyordu, kaldý ki saðlýk ocaðý ve saðlýk evlerinin bina yapýmlarý plana alýnsa bile henüz sosyalleþtirilmemiþ olan 20 ilin (o tarihte il sayýsý 67 idi) ihtiyacý olan binalarýn yapýmý mümkün görülmüyordu. Bu sorunu çözmek amacýyla binalarýn yapýmý yerine diðer kamu kurumlarýndan devir, kiralama vb yollarla saðlanmasý stratejisi seçildi. Böylece, çoðunluðu Batý Anadoludaki 20 ilin planlamasý ve hizmete hazýrlanmasý hýzla yapýldý. 1983 yýlý sonunda bütün ülkede saðlýk hizmetleri sosyalleþtirilmiþ ve hükümet tabipliði sistemi tarihe gömülmüþ oldu. Söz konusu uygulama ile sosyalleþtirilmenin yaygýnlaþtýrýlmasý tamamlanmýþ olmakla birlikte, bu yayýlmanýn bir zorunluluktan dolayý olduðu unutulmamalýdýr. Yayýlmanýn saðlanmasýndan sonra, altyapýnýn tamamlanmasý ve hizmetlerin iyileþtirilmesi öngörülmüþtü. Ancak, bu öngörünün ne kadar gerçekleþebildiði tartýþmalýdýr. SORUNLARIN ALTINDA YATAN TEMEL ETMENLER Günümüzde saðlýk hizmetlerinin karþý karþýya olduðu sorunlarýn altýnda yatan temel etmenleri iki grupta ele almak gerekir: 1. Ýçsel nedenler : Hükümetlerin saðlýða öncelik vermemesi Yetersiz yönetim Politik çevre Sanayi ve özel sektör baskýsý 14 19-21 Kasým 2009 Bursa 2. Dýþsal nedenler Uluslararasý kuruluþlar Küreselleþme akýmý KÜRESELLEÞME ve DÜNYA BANKASI Saðlýk sektörü pazar payý açýsýndan enerji ve silah sektöründen sonraki en büyük üçüncü sektördür. Bu kadar büyük bir pazar elbette bankalarýn ilgisi dýþýnda kalamaz. Nitekim, Dünya Bankasý, 1970li yýllarýn sonunda Saðlýk ve Beslenme bölümünü kurdu. Bunu izleyen yýllarda Dünya Bankasý üç aþamalý bir strateji izledi: 1. Sektör analizleri 2. Ülke kredileri 3. Saðlýk reformu Bu stratejinin ilk aþamasýnda, 1980 li yýllarda bir çok ülkede saðlýk sektöründeki durumu ve sorunlarý ortaya koymak amacýyla sektör analizleri yapýldý. (Türkiyede bu çalýþmalar 1988 yýlýnda yapýldý.) Sektör analizlerinden sonra o ülkedeki yöneticileri ve akademik çevreleri bilgilendirme toplantýlarý düzenlenerek analiz sonuçlarý açýklandý. Ortaya çýkan sonuçlar, saðlýk hizmetlerinin sunulmasýnda sorunlar olduðunu ve bunlarýn düzeltilmesi için giriþimler yapýlmasý gerektiðini gösteriyordu. Bu sorunlarýn çözümü için Dünya Bankasýnýn ilk önerisi, saðlýk alt yapýlarýný güçlendirmek üzere ülkelere uzun vadeli ve düþük faizli krediler vermek oldu. Bu kredileri alan ülkelerin Saðlýk Bakanlýklarý içinde birer proje koordinasyon birimi oluþturuldu. Bu birimlerde Dünya Bankasý temsilcileri de bulunuyordu ve kredilerin harcanmasý bu temsilcilerin kontrolünde yapýlýyordu. Türkiye de bu kredilerden yararlandý ve Saðlýk Bakanlýðý içinde benzer bir birim oluþturuldu. Üçüncü aþamada Dünya Bankasý saðlýk alt yapýsýnýn güçlendirilmesinde daha radikal giriþimlerde bulunulmasý gerektiðini ileri sürdü ve ülkelerin saðlýk sistemlerini deðiþtirmeleri gerektiði görüþünü ileri sürdü. Bu görüþ hemen bütün ülkeler tarafýndan benimsendi. Bu görüþün kabulünde Sovyetler Birliðinin daðýlmasý ve yeni devletlerin ortaya çýkmasý da rol oynadý. Çünkü, Doðu Avrupa, Kafkaslar ve Orta Asyadaki bu ülkeler saðlýk sistemlerini deðiþtirmek ve batý ülkelerindeki sistemlere benzer modeller kurmak itiyorlardý. Dünya Bankasý (ve kýsmen Dünya Saðlýk Örgütü), bu ülkelerin taleplerine yanýt verdiler. Sonuç olarak, Asyadan Avrupaya Afrikadan Güney Amerikadaki bir çok ülkede saðlýk sistemlerinde reform çalýþmalarý bir salgýn halini aldý. Hiçbir ülke bu salgýnýn dýþýnda kalamadý. Dünya Bankasýnýn önerisinin iki temel unsuru vardý: Aile hekimliði ve genel saðlýk sigortasý. Böylece, bütün ülkelerde birbirine benzeyen saðlýk sistemleri oluþmaya baþladý. Bu durum dünyadaki saðlýk sistemlerinin standartlaþmasý (küresel model) olarak ifade edilebilir. SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM PROGRAMI Yukarýda açýklanan reform çalýþmalarýnýn Türkiyedeki yansýmasý olan saðlýkta dönüþüm çalýþmalarýnýn baþlýca üç öðesi vardýr : 15 19-21 Kasým 2009 Bursa 1. Aile hekimliði 2. Genel Saðlýk Sigortasý 3. Özerk hastaneler Bu yazýda aile hekimliði uygulamasý hakkýnda bilgiler sunulacak diðer öðelere deðinilmeyecektir. AÝLE HEKÝMLÝÐÝ Türkiyede aile hekimliði uygulamasýnýn nasýl olmasý gerektiði tartýþmalarý 1980 ve 1990 yýllar boyunca yapýldý. Bu tartýþmalar 24 Kasým 2004 yýlýnda kabul edilen 5258 sayýlý Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Kanun ile son buldu. On maddeden oluþan bu kanun bir çerçeve kanun niteliðindedir ve uygulamanýn bütün ayrýntýlarý aile hekimlerinin çalýþma esaslarý ile sözleþme ve ücretlendirme esaslarýný düzenleyen iki yönetmeliðe býrakýlmýþtýr. Bu kanun ve ilgili yönetmeliklerde yer alan hükümlere göre aile hekimliði sisteminin genel ilkeleri ve uygulama iliþkin hususlar þöyle özetlenebilir: · Aile hekimliði merkezleri kurulacaktýr. Bu merkezlerde aile hekimleri çalýþacaktýr. Ama, aile hekimleri tek baþlarýna da çalýþabilirler. · Kiþiler (vatandaþlar) birer aile hekimi seçeceklerdir. (Hekim seçme özgürlüðü) · Her aile hekimi en çok 4.000 kiþiyi listesine kayýt edebilir. · Aile hekimleri il saðlýk müdürlüðü ile bir hizmet sözleþmesi imzalayacaktýr · Hekimin listesindeki kayýtlý kiþi sayýsý 1000in altýna düþerse iki ay sonra sözleþmesi sona erecektir. · Mevzuatta hasta sevkinden söz edilmekle birlikte, vatandaþlarýn istedikleri saðlýk kuruluþuna baþvurabilecekleri hakkýndaki genelge sevk zinciri uygulamasýna son vermiþtir. · Kýrsal bölgede yaþayanlar il saðlýk müdürlüðü tarafýndan en uygun aile hekimine baðlanabilecektir. · Kiþilerin kendi yaþadýklarý yerdeki aile hekimini seçmeleri gerekmez. Baþka bir ilçedeki hekimi seçebilirler. · Ailedeki her birey farklý bir hekimi seçebilir. · Aile hekimleri kapitasyon esasýna göre ücret alacaklardýr. Bu ücretlendirme aile hekimin türüne göre farklý olacaktýr. · Üç türlü aile hekimi vardýr : o Sözleþmeli o Tam gün esasýna göre görevlendirmeli o Serbest çalýþan görevlendirmeli · Pratisyenler, aile hekimliði uzmanlarý ve dal uzmanlarý aile hekimi olabilir · Aile hekimi olan dal uzmanlarý ikinci basamakta çalýþamaz · Herhangi bir nedenle (kronik hastalýðý olanlar, uzakta oturanlar vb.) bölgedeki aile hekimleri tarafýndan kayýt edilemeyen kiþiler, il saðlýk müdürlüðü tarafýndan listesinde en az kiþi kaydý olan aile hekiminin listesine eklenir. · Aile hekiminin görevleri (uygulamaya göre) kiþiye yönelik koruyucu ve tedavi hizmetlerdir. · Her aile hekimini tanýmlayan bir iþ tanýmý yoktur. Aile hekimi gerektiðinde aldýðý uzmanlýk eðitimi ve yaptýðý rotasyonlar çerçevesinde hastayý yatýrarak tetkik ve tedavi eder. Yani, her aile hekiminin yetkileri farklýdýr. · Her aile hekiminin yanýnda aile saðlýðý elemaný adý verilen bir görevli hizmet görecektir. Bu kiþiler genellikle hemþire ya da ebelerdir · Bu iþlerin dýþýnda kalan hizmetlerin (bölgenin saðlýk planlamasý, aile planlamasý, kanser taramasý, iþ saðlýðý, okul saðlýðý, çevre saðlýðý, sýtma savaþý, verem savaþý, aðýz saðlýðý, laboratuar iþleri, taramalar vb) iþlerin nasýl ve kimler tarafýndan yapýlacaðý kanunda ve söz konusu yönetmeliklerde yer almamýþtýr. Bunun farkýna varan Saðlýk Bakanlýðý toplum saðlýðý merkezi kurulmasýna karar vermiþ bu konuda bir genelge yayýmlamýþtýr. Bu genelgenin yeniden düzenlenmesi gündemdedir. 16 19-21 Kasým 2009 Bursa Aile Hekimliðinin Olumlu Yönleri : · Aile hekimleri aldýklarý ücretten memnundur · Hekimler, daha önce yapmadýklarý iþleri, þimdi yapar olduklarýný ifade etmektedirler · Nüfus tespitlerinin eskiye göre daha iyi yapýldýðý söylenebilir · Saðlýk Bakanlýðý, yapýlan araþtýrmalarda halkýn saðlýk hizmetlerinden memnun olduðunun belirlendiðini belirtmektedir. · Saðlýk ocaklarýnda son yýllarda görülen yazar kasalar aile hekimlerinde yoktur · Elektronik ortamda kayýt sistemi baþlamýþtýr · Siyasi baskýlarýn ortadan kalktýðý ifade edilmektedir. · Halk saðlýðý uzmanýnýn konumu daha netleþmiþtir (Yeni genelge taslaðýna göre toplum saðlýðý merkezi sorumlu hekimi halk saðlýðý uzmaný olacaktýr.) Aile Hekimliðinin Olumsuz Yönleri : · Pahalý bir sistemdir. o Sevk sisteminin olmayýþý, kiþilerin istedikleri kuruma (özel kuruluþlar dahil) baþvurmalarý sonucunda gereksiz tetkikler artmýþ ve hasta maliyetleri yükselmiþtir. o Hekimlere ve diðer saðlýk personeline yapýlan ödemelerde performans kriterleri uygulanmaktadýr. Performansýn baþlýca kriteri bakýlan hasta sayýsý ve kazandýrýlan paradýr. Böyle olunca, hekimler, hastaya hizmetten çok gelir getiren iþlere yönelmektedirler. Bu durum hem hizmetlerin pahalýlaþmasýna hem de hekimlik uygulamalarýnýn yozlaþmasýna zemin hazýrlamaktadýr. o Bir aile hekimine brüt olarak ödenebilecek aylýk 3.200 - 11.000 TL arasýndadýr. o Aile hekimliði ülkenin tümüne yayýldýðýnda 28.000 aile hekimine ihtiyaç olacaðý ve her aile hekiminin 2.500 kiþiden sorumlu olacaðý varsayýlýrsa, aile hekimleri ortalama 7.000 TL aylýk alacaklardýr. Buna göre aile hekimlerine yýlda toplam olarak 2.35 milyar TL (1.75 milyar ABD Dolarý) ödenecektir. o Aile hekimlerinin ücretleri halen Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan ödenmektedir. Gelecekte, aile hekimlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleþme yapacaklarý ve ücretlerinin de bu kurum tarafýndan karþýlanacaðý ifade edilmektedir. Böyle olduðunda, zaten parasal güçlükler içinde olan bu kurumun söz konusu miktarý ödeyemeyeceði açýktýr. · Aile hekimliði modelinin ülkemizdeki uygulamasý koruyucu hizmetleri göz ardý eden tedavi aðýrlýklý hizmet modelidir. · Bu sistemdeki performans uygulamasý nedeniyle özellikle hastane yöneticileri daha fazla gelir getirici iþlere aðýrlýk vermektedirler. Böyle olunca, hastanelerde daha fazla hasta bakýlmasý kaçýnýlmaz olmaktadýr. Bu amaçla, kamu hastaneleri semt poliklinikleri açmýþlardýr. Böylece, hastaneler birinci basamaða gitmesi gereken hastalarý hastanelere çekmeye çalýþmaktadýrlar. Ülkemizde, birinci ve ikinci basamak saðlýk kuruluþlarý birbirine rakip duruma gelmiþtir. · Bu sistemle hekimler arasýnda rekabet baþlamýþtýr. Bu durum etik sorunlara neden olabilir. · Hekimlik mesleði paraya endekslenmiþtir · Sistemin denetimi güçtür · Ücretlendirme sistemi karmaþýktýr · Hekimler, yaþam koþullarý kötü yerleri tercih etmektedirler · Aile planlamasý hizmetleri gerileme eðilimi göstermektedir · Sevk zinciri uygulanmamaktadýr 17 19-21 Kasým 2009 Bursa · Reçete yazma sýnýrlýlýklarý nedeniyle hastalarýn uzmana gitme zorunluluðu devam etmektedir. Bu durum birinci basamak hizmetlerinin halk tarafýndan benimsenmesini olumsuz yönde etkileyebilir. · Mobil hizmetler (köy ziyaretleri) amaca uygun yapýlmamaktadýr. · Laboratuar hizmetlerinde hekimin laboratuar talebini sýnýrlandýran güçlükler (kota sistemi) uygulanmaktadýr. · Kamu binalarý özel hekimlere verilmiþtir. · Hekim seçme uygulamasý aile bütünlüðünü bozmaktadýr. Dolayýsýyla, sistem aslýnda aile hekimliði deðil bireysel hekimlik sistemidir. · Saðlýk ocaklarýndaki ekip kavramý yok olmuþtur. Artýk, bir hekim ve bir aile saðlýðý elemanýndan (hemþire, ebe) oluþan bir çalýþma grubu vardýr. · Turist ve gezginlerin birinci basamak hizmetleri nereden alacaðý durumu belirsizdir. · Sözleþmeli personelin güvencesi yoktur. · Hemþire ve ebelerin emeðinin karþýlanmama riski vardýr. Çünkü, her ne kadar halen bu personelin ücretleri Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan ödenmekte ise de, gelecekte aile hekimleri tarafýndan ödenektir. · Kýrsal nüfus ihmal edilmiþtir. · Deðerlendirme çalýþmalarý tartýþmaya açýk biçimde olmaktadýr. Tarafsýz yapýldýðý söylenemez. · Yönetmeliklerde sýk deðiþiklik yapýlmaktadýr. Bu durum sisteme olan güveni sarsmaktadýr. BALAYI DÖNEMÝ bitti, aile hekimliði sisteminin yaygýnlaþtýrýlmasý yavaþlatýldý Nusret Fiþek diyor ki, (Halk Saðlýðýna Giriþ, S. 115-116) ....Entegre örgütlenme modelinin en basiti çaðdaþ aile hekimliðidir. Çaðdaþ aile hekimi, ailedeki çocuklarýn periyodik muayenelerini ve aþýlarýný yapar. Annelere çocuk bakýmýný öðretir. Yaþlýlarýn varsa gebelerin periyodik muayenelerini yapar ve gereken önerilerde bulunur. Aile bireylerine saðlýk, ev hijyeni ve kiþisel hijyen konularýnda eðitim yapar. Evde hastalanan varsa onlarý tedavi eder veya gerekiyorsa bir uzmana veya hastaneye gönderir. Bu biçim çaðdaþ örgütlenmenin az geliþmiþ ülkeler için daha gerçekçi bir modeli saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesinde öngörülen saðlýk ocaklarýndaki ekip hizmetidir. ALMA -ATADAN 30 YIL SONRA TSH Bildirgenin üzerinden 30 yýl geçti, fakat TSH kavramý güncelliðini korumaktadýr. Alma-Ata Konferansý öncesindeki saðlýk sorunlarý ve eþitsizlikler devam etmektedir. Bu sorunlar ancak TSH yaklaþýmý ile çözülebilir. Ama, sorunlar þekil deðiþtirmiþtir, yaþlanma, yeni hastalýklar, canlanan hastalýklar gibi yeni sorunlar ortaya çýkmýþtýr. Ayrýca, toplumun katýlýmý, sektörler arasý iþbirliði gibi ilkelerin uygulanmasýnda güçlükler görülmüþtür. Bu nedenlerle, TSH Bildirisindeki ilkelerin gözden geçirilmesi ve yeni duruma uygun olarak yeniden formüle edilmesi gereklidir. Ne yazýk ki, saðlýk hizmetlerinin biçimlendirilmesinde ve TSH yaklaþýmýnýn uygulanmasýnda genel anlamda saðlýkçýlarýn ve özel anlamda Dünya Saðlýk Örgütünün etkisi ve liderliði azalmaktadýr, kontrol saðlýkçýlarda deðil finans kuruluþlarýndadýr. Saðlýk hizmetlerinin þekillendirilmesinde özellikle Dünya Bankasý etkili olmaktadýr. Bu kuruluþlarýn öncelikleri TSH anlayýþý deðil tedavi, özelleþtirme ve ticarileþmedir. 18 19-21 Kasým 2009 Bursa DPT BEÞ YILLIK KALKINMA PLANLARI VE SAÐLIK HÝZMETLERÝ Mehmet ZENCÝR* * Doç. Dr., Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. Devlet Planlama Teþkilatý (DPT) beþ yýllýk planlarýna yaklaþýmýn ana belirleyeninin Türkiye Kapitalizminin geliþimi ve gereksinimlerine karþýlýk verme olduðunu düþünüyorum. Bu belirleyecilikle sunum dört ana baþlýðýn iç içe geçtiði bir seyir izleyecektir. Türkiye Kapitalizminin geliþimi ve gereksinimleri; devletin rolü; planlarda saðlýk hizmetleri ve kamu yönetimi. DPT ve planlara yoðunlaþmak için 1960lý yýllar ve sonrasý yazýda ele alýnmýþtýr. Türkiye Kapitalizminin Geliþimi açýsýndan DPT ve Saðlýk Hizmetleri 1960lý yýllarýn kalkýnmacý anlayýþý baðlamýnda sýklýkla ele alýnan planlar aslýnda Türkiye Kapitalizminin geliþiminde bir aþamaya denk gelir. Týpký önceki 1980 sonrasý yýllarda olduðu gibi devlet tarafsýz deðil kapitalizmin uzun vadeli çýkarlarý için gerekenleri yapmaya çalýþtýðý yýllardýr. Planlar aslýnda daha geliþmiþ kapitalizm için yapýlan müdahaleler olarak anlaþýlmalýdýr. Þüphesiz bu planlarýn Türkiye emekçi sýnýfýna da olumlu katkýlar da saðlamýþtýr. Burada altý çizilmeye çalýþýlan tüm cumhuriyet boyunca devlet geliþkin bir kapitalizm için elinden geleni yapmýþ olmasýdýr. Saðlýk hizmetleri kapitalizm açýsýndan çeþitli amaçlarla sürdürülen hizmetlerdir. Bu amaçlar kapitalist ulus devletin inþasýna katký, siyasi hegemonyanýn saðlanmasýna katký, sermaye birikimine katký ve emeðin yeniden üretimine katký olarak sýralanabilir. Kapitalizmin geliþiminde bu amaçlarýn tümü iç içe geçmiþ þekilde bulunur. Bununla birlikte tarihsel dönemlere özgü bu amaçlardan bir veya ikisi ön plana geçer. Cumhuriyetin ilk yýllarýnda ulus devletin inþasýnda, 1930lý yýllarda emeðin yeniden üretiminde, 1960lý yýllarda emeðin yeniden üretimi ve siyasi hegemonyanýn kurulmasýnda, nihayet 1980li yýllarla birlikte sermaye birikim sürecine katký ve siyasi hegemonya önem kazanýr hale gelmiþtir. AKP hükümeti ile birlikte sermaye birikim sürecine katký ve seçmen yaratma fonksiyonu daha görünür hale gelmiþtir. Türkiyede de týpký diðer geç kapitalistleþen ülkelerde görüldüðü gibi planlama uygulamalarý ikinci dünya savaþý sonrasý yeniden yapýlanma kapsamýnda Kalkýnma Ýktisadýnýn teorik çerçevesini çizdiði bir ortamda gerçekleþmiþtir. Bu anlayýþa göre az geliþmiþ olarak tanýmlanan toplumlarýn geliþmeye yönlendirilmeleri için devletin sistematik müdahalelerde bulunmasý gerektiði, bir baþka ifade ile kalkýnma çabalarýnýn ulusal düzeyde yapýlacak planlama çabalarý ile desteklenmesi gerektiði savunulmuþtur(Akçay Ü, 2006). Kalkýnma kavramýnýn esas olarak kapitalist geliþme sürecinin meþrulaþtýrýlmasýna hizmet eden bu tarz kullanýmý sürece içkin olan eþitsizlik, çatýþma ve gerilimleri örterek bir ortak iyiye iþaret etmesi anlamýnda asli iþlevini açýk hale getirmektedir(Türkay, 2006). Türkiyede planlama sürecinin geliþiminde uluslar arasý kurumlardan gelen öneriler ve içsel dinamiklerin etkisi olmuþtur. Dýþarýdan gelen dinamikler olarak ABD öncülüðünde yeniden yapýlanan dünyada BM, IMF ve NATO üyelikleri ile Türkiye ABD öncülüðünde yeniden yapýlandýrýlan dünyada tarafýný seçmiþtir. Dinamik olarak alýnan krediler (borçlar) mutlaka akýlda tutulmalýdýr. 19 19-21 Kasým 2009 Bursa Bir yandan Türkiye Kapitalizminin geliþimine katký saðlayan dýþ krediler ayný zamanda kredi veren ülkelerin de .. verdiklerini fazlasý ile geri alma güvencesi de taþýmýþtýr. Özelikle 1958 krizi sonrasý yapýlacak yardýmlarda, yapýlacak yardýmlarýn bir ulusal planlama þartýna baðlanmýþtýr. Ýçsel dinamikler olarak da ikinci dünya savaþýndan güçlenerek çýkan ticari sermaye kesimi, 1950li yýllarýn ortasýndan itibaren üretken alanlara geçme (deðer aktarýmýndan deðer yaratmaya geçiþ) dile getirmeye baþlamýþtýr. Kamu harcamalarýnýn bir kalkýnma planý çerçevesinde yürütülmesi konusunda, dönemin sermeye sýnýfýnýn örgütü olan Odalar Birliðinde de bazý giriþimlerin baþladýðý görülmektedir. Bu süreçte Demokrat Partinin (DP) ekonomik politikalarda en sýk aldýðý eleþtiri plansýzlýktýr. Almanyadan talep edilen ekonomik yardýmýnýn bir plan olmadan boþa gideceði gerekçesiyle red edilmesi üzerine DP hükümeti, kamu harcamalarýnýn eþgüdüm altýna almak için bir giriþimde bulunmuþ, özellikle de iktisadi planlarýn düzenli bir þekilde uygulanmasý ve dýþ kaynaklarýn ülke ekonomisine yararlý bir þekilde kullanýlmasý gerekçeleriyle 5 Eylül 1958de Koordinasyon Bakanlýðýný kurmuþtur. Hýzlanan planlama anlayýþý 1960 askeri müdahalesi sonrasýnda da ekonominin planlý olarak yönetileceði ilan etmesi ile kesinti olmadan bir süreklilik izlemiþtir. Millik Birlik Komitesinin tüm ekonominin bir kalkýnma planý çerçevesinde düzenlemesi düþüncesine hizmet etmek amacýyla Devlet Planlama Teþkilatý (DPT) kurulmuþtur. Böylelikle devletin kendisi de deðiþmiþ ve sermaye birikim sürecinin geldiði düzeye göre devlet içindeki kurumlarýn konumlanýþý ve organizasyonunda önemli yenilikler ortaya çýkmýþ ve özellikle ekonomi alanýnda yeni tip bürokrasi anlayýþý geliþmeye baþlamýþtýr(Akçay Ü, 2006). 1960lý yýllarla baþlayan ve ilki 1963 yýlýna denk gelen beþ yýlýk planlar Türkiye Kapitalizminin geliþiminde önemli yer tutmaktadýr. Bu planlar her zaman sermaye kesimleri içerisindeki mücadele ve iktidar partilerinin aldýklarý sýnýfsal desteðin etkisi ile þekillenmiþtir. Ýlk plan açýsýndan toprak sahiplerinin ve ticaret sermayesinin baskýlarý varken süreç içerisinde üretken sermayenin egemenliði (1970li yýllarýn baþý ile birlikte) planlarda kendini göstermiþtir(Akçay Ü, 2006). Özetle tarihsel ve toplumsal bir patrik olan ulusal planlama, ancak birikim sürecinin belli bir dönemine tekabül etmektedir. Bu baðlamada ithal ikameci/içe yönelik birikim süreci ve onun kurumsallaþma biçimi olarak ulusal planlama uygulamalarý, dýþarýya raðmen deðil, sermaye birikim sürecinin dünya genelinde dinamikleriyle uyumlu olarak hayata geçmiþtir(Akçay Ü, 2006). Planlar bir yandan ekonomiyi kurarken bir yandan da sosyal yaþamýn yeniden yapýlanmasýna da katký saðlamýþtýr. Sermaye için vazgeçilmez olan insani geliþim (beþeri geliþim-beþeri sermaye) için eðitim ve saðlýk hizmetleri ön plandadýr. Sanayileþmede istenilen atak için nitelikli ve saðlýklý iþçilereemekçilere gereksinim vardýr. Bir yandan da ülkede siyasi hegemonyanýn yeniden tesis edilmesi gerekli olduðu da unutulmamalýdýr. Bu kapsamda saðlýk hizmetlerinin her iki iþlev için önemli katkýlarý olmuþtur. Bu dönemde hem hastanelerin geliþimine hem de birinci basamaðýn geliþimine tanýk olmaktayýz. Özellikle sanayileþmenin yoðun olduðu illerde hastanelerin geliþimi ön planda iken geri kalmýþ bölgelerde ve kýrsal kesimde saðlýk ocaklarý ile saðlýk hizmetleri saðlýklý emekçi yetiþtirilmesi ve siyasi hegemonya kurulmasýna katký saðlamýþtýr. Planlarýn hazýrlanmasýnda etkili olan faktörlerden birisi de bölgeler arasýnda çok büyük geliþme farklarýnýn olmasý olarak belirtilmiþtir. Bölgesel planlama anlayýþý ile bu farklarýn ortadan kaldýrýlacaðý göz önünde bulundurulmuþtur. Ulusal planlamanýn mekansal örgütlenmeye iliþkin iki iþlevinden bahsedilmektedir. Birincisi, bölgesel planlamaya ülkenin ekonomik geliþmesindeki etkinliði artýrma iþlevi vermektedir. Bölge planlarý bu anlayýþa göre yerleþme sisteminin oluþmasýnda, gerek alt yapý kararlarýnýn verilmesinde, ekonominin dar boðazlara düþmesini önleyecek ve bu kararlarýn her birinin ekonomik etkinliðe katkýsý olacak þekilde verilmesine çalýþacaktýr. Ýkincisi, bölge planlamayý, bölgesel eþitsizlikleri gidermede bir araç olarak görmektir. Bir baþka deyiþe bölge planlama ülke içinde eþitsiz büyüme yasasýnýn sonuçlarýný tersine çevirmekte kullanýlacak bir mekanizma olarak bakmaktýr. Ýkinci iþlevde siyasal ve sosyal nedenler etkili olmaktadýr(Tekeli Ý, 2008a). 20 19-21 Kasým 2009 Bursa Biz halk saðlýkçýlar çok önemli olan sosyalleþtirme tartýþmalarýnda saðlýk hizmetlerinin siyasal ve sosyal iþlevleri daha az yer almýþtýr. Hazýrlanan yasanýn uygulamasýnda tercih olarak ülkenin Doðu ve Güneydoðu baþta olmak üzere geliþmesi geri kalmýþ bölgelerinden ve kýrsal kesimden baþlanmasýnda siyasi ve sosyal iþlevlerin rolü olmuþtur kanýsýndayým. Daha geliþmiþ ve sanayinin hýzla geliþtiði bölgelerde hastanelerin hýzla artmasý ve kentleþmenin getirdiði belediyecilik hizmetleri ile saðlýk hizmeti birlikte birinci basamak olmadan yürümeye olanak vermiþ iken eþitsiz geliþen bölgelerde saðlýk hizmetleri birinci basamak saðlýk hizmetleri ile kendini var etmiþtir ve toplumun dezavantajlý kesimleri ile temas etme olanaðý yaratmýþtýr. Birinci Planda bölgeler arasý eþitsizliðin giderilmesi konusunda amaç iki farklý biçimde ifade edilmiþtir. Birincisi yurt ölçüsünde fýrsat eþitliðinin, ikincisi ise bölgeler arasý dengenin saðlanmasýdýr. Bölgeler arasý denge, kiþi baþýna gelir ile sosyal hizmet ve tesislerin varlýðý ölçütlere göre tanýmlanmaktadýr. Birinci plan bölgeler arasý dengenin saðlanmasýnda esas sorumluðu devlette görmektedir, devlet sosyal hizmetleri ve tesisleri geri kalmýþ bölgelere yöneltecektir, bu bölgelerde alt yapý yatýrýmlarýný hýzlandýracaktýr(Tekeli Ý, 2008a) Ýkinci planda bu hedef saðlýk hizmetleri baþlýðýnda açýkça belirtilmiþtir: Türkiyede nüfusun daðýlýmý ve yerleþme özelliklerine göre halkýn saðlýðý yeterli bir hizmetin halka götürülmesiyle saðlanabileceðinden, Saðlýk ocaklarýnýn kuruluþ sistemi ve çalýþma esaslarý Türkiye için en iyi uygulama metodudur. Böylece halkýn saðlýk sorunlarý zamanda saðlýk kurumlarýna ulaþtýrýlabilmekte, hizmetin niteliði yükselmekte ve saðlýk personeli geri kalmýþ bölgelerin kalkýnmasýnda doðrudan doðruya rol almak imkânýný bulmaktadýr. Sosyalleþtirme ile ilgili yazýlanlar bu görüþü destekler niteliktedir. Ergör 1961 yýlýnýn ilk aylarýnda hükümetin, halk saðlýðý hizmetlerinin daha geniþ kapsamlý olarak kýrsal alanlarda uygulanmasýný belirlediðini, Aksakoðlu sosyalleþtirmenin öyküsünü anlattýðý yazýsýnda yasanýn 1963te üç ilde (Muþ, Çankýrý, Edirne) uygulanmaya baþlanmasý düþünülmesine karþýn bütçe yetersizliði nedeniyle yalnýzca Muþ ili sosyalleþtirildiðini ve Bitlis, Hakkari, Van, Aðrý ve Kars gibi illerde devam ettiðini belirtmektedir. Aksakoðlu yazýsýnda saðlýk ocaðý-okul etkileþimi beklentisi ve tarým ve veterinerlik örgütleriyle iþbirliði özlemi, saðlýk evi bulunan köylerin ebenin kültürel katkýsý sonucu baðlý köylerin bir araya geleceði bir merkez köy olacaðý düþünceleriyle Nusret Fiþekin sosyalleþtirmeyi bir kalkýnma projesi olarak gönlünden geçirdiðini belirtmektedir(Ergör,2000; Aksakoðlu,2008). Öztekin Fiþek ile yaptýðý söyleþide de Milli Birlik Komitesine sunulan alternatiflerden birisinin de Doðu ve Güneydoðu'da saðlýk hizmetlerini geliþtirmek programýdýr (Dirican, 1999). Her ne kadar daha kapsamlý program kabul edilmiþ ise de süreç baþta bu bölgeler olmak üzere geri kalmýþ bölgeler ve kýrsal bölgeler sosyalleþtirmenin ilk yaþama geçtiði iller olmuþtur. Sadece sosyalleþtirme deðil nüfus planlamasý (aile planlamasý) çalýþmalarýna da bu bölgelerde hýz verildiði unutulmamalýdýr. Yine Atilla Karaosmanoðlunun DPT kurulmasý ve planlarýn hazýrlanmasý konusunda Cemal Gürsel ve MBK ile görüþmelerde planýn sadece ekonomik amaçla yapýlmasýna onay verilmemiþ ve sosyal planlama içeren taslaklara onay verilmiþtir(Akçay, 2006). Ýlk planlarda saðlýk ocaklarý ile koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin ülke sathýna aþamalý bir þekilde yaygýnlaþtýrýlmasý önemli hedeflerdendir. Aþamalý program ilk üç planda doðudan batýya þeklinde yapýlandýrýlmýþtýr. Bölgesel eþitsizliði ortadan kaldýrmaya yönelik saðlýk ocaklarý ile eþitsiz bölgelere koruyucu hizmet sunumu yaygýnlaþtýrýlmak istenmektedir. Bununla birlikte hastanelerin yaygýnlaþtýrýlmasý hedefi böyle bir geliþim izlememiþtir. Bu durum tedavi edici hizmetlerin týbbi bakým hizmetlerinin geliþmiþ kent merkezlerinde, koruyucu hizmetlerin sosyalleþtirme ile geliþimden eþitsiz pay almýþ doðu ve güneydoðu baþta olmak üzere kýrsal bölgelerde yaygýnlaþtýrýlmasý þeklinde yorumlanabilir. Kapitalizmin geliþimde önemli yer tutan bölgelerde, kent merkezlerinde koruyucu hizmetlerin saðlýk hizmetlerinden (saðlýk ocaklarýndan) baðýmsýz geliþtiði, koruyucu hizmetler kapsamýnda sýk dile gelen aile planlamasý, bebek ölümlerinin azaltýlmasý vb. hedeflere de bu geliþkin bölgelerde daha erken ulaþýldýðý söylenebilir. 21 19-21 Kasým 2009 Bursa Planlamalarýn bazýlarýnda açýk açýk, bazýlarýnda ise satýr aralarýnda aslolanýn ekonomik çýkarlar olduðu vurgusu yapýlmýþtýr. Bu nedenle sosyal meselere yönelik çeliþkili þeyler olabileceði belirtilmiþtir. Zaten ekonomik geliþmenin peþinden sosyal geliþmeyi de ortaya çýkaracaðý kabul edilmiþtir. Yine fedekarlýklar da hep dile gelen vurgular arasýndadýr. Burada ekonomik çýkar kapitalizmin geliþimi diye anlaþýlmalýdýr. Birinci plandan örnek vermek gerekirse: perspektif plânlama ile dönem planlarý arasýndaki ilginin mahiyeti gözönünde tutularak uzun süreli hedeflerle dönem plânlarý hedefleri arasýnda ilk bakýþta çeliþme þeklinde görülebilecek bazý farklar bulunabileceðini belirtmek gerekir. Meselâ, uzun sürede dýþ ödemeleri dengeye getirmeyi hedef tutan bir plânýn ilk 5 yýllýk dönemi, geçmiþtekinden daha büyük bir ödeme açýðýný gerektirebilir. Ayný þekilde, büyük bir geliþme hýzý ile bütün sosyal meselelerin kýsa süreli bir plân döneminde çözülmesi amaçlarýnýn bir arada gerçekleþemiyeceði de açýktýr. Asýl amaç, sosyal meselelerin çözümü ve genel refah seviyesinin yükseltilmesidir. Ancak, bütün kaynaklarýn baþlangýçta buna yöneltilmesi amaca ulaþýlmasýný geciktirir. Zira, önemli olan, bu amaca uzun sürede yöneltilecek kaynaklarý en yüksek seviyeye çýkarmaktýr. Bu sebeplerle bazý konularda kýsa süre içinde fedakârlýk yapýlmasý, bunlarýn uzun süre açýsýndan ele alýnmalarý ve hedeflerin perspektif plân çerçevesinde uzlaþtýrýlmasý gerekir. Temel hedefimiz; sosyal adalet, istihdam ve dýþ ödeme dengesinin yüksek bir gelir seviyesinde gerçekleþtirilmesidir. denmektedir. Nüfus meselesi de sýklýkla saðlýktan ayrý ele alýnmýþ, nüfus politikasýna uygun olarak saðlýk hizmetlerinde yapýlacaklar belirlenmiþtir. Belirleyici olan saðlýk deðil nüfusumuzun ve ekonomimizin ne olacaðýdýr. Daha doðru ifade etmek istersek Türkiye Kapitalizmi için gerekli olan müdahalenin ne olduðudur. Birinci plandan örnek verirsek önce saðlýkla ilgili deðerlendirmelerin daha sonra da ekonomik rasyonalite ile ilgili gerçeklere yer verildiði görülmektedir Türkiye Cumhuriyetinin ölümleri azaltma politikasý esas olarak baþarýlýdýr, ikinci Dünya Savaþýndan sonra hastalýk ve ölümle mücadele alanýndaki yeni buluþlarýn etkisi bütün dünyada olduðu gibi Türkiye'de de büyük olmuþtur. Böylece savaþ yýllarýndan bu yana ölüm hadleri hýzlý bir düþme göstermiþtir. Savaþ yýllarýnda binde 20 nin üstünde olduðu tahmin edilen kaba ölüm hadlerinin 19451950, 1950-1955 ve 1955-1960 dönemlerinde sýrasý ile binde 17, binde 14,8 ve binde 12 yakýnlarýnda olduðu tahmin edilmektedir. Doðum hadleri pek az deðiþme göstermiþtir. 1935 den bu yana kaba doðum: hadleri binde 40 in bir az üzerindedir. Sadece savaþ yýllarýnda önemli sayýlacak bir düþme vardýr. Bu da o dönemin özel þartlarýndan ileri gelmektedir. 1950-1955 döneminde ise kaba doðum hadlerinin en yüksek olduðu (Binde 42,7) tahmin edilmiþtir. Bugün Türkiye'de ilkaha mâni olmak istiyen çok sayýda vatandaþ son derece ilkel ve tehlikeli yollara baþvurmaktadýr, önlenemiyen gebeliklerin gene son derece tehlikeli yollarla sona erdirilmeðe çalýþýldýðý da bir gerçektir. Yapýlan bir araþtýrma bunun köylerde yýlda yaklaþýk olarak 12 bin kadýnýn ölümüne sebep olduðunu göstermiþtir. þeklinde saðlýkla ilgili deðerlendirmeler metnin daha ileri kýsýmlarýnda þöyle devam etmektedir: Doðurganlýk seviyesi deðiþmezse adam baþýna geliri ayný ölçüde artýrabilmek için iktisadi geliþme çabalarýmýzý gittikçe artýrmak ve gittikçe daha büyük sýkýntýya katlanmak zorunda kalacaðýz. Doðurganlýktaki bir azalma bu durumu deðiþtirecek, çocuk nüfus oranýnýn küçülmesine ve çalýþma çaðýndaki nüfus oranýnýn artmasýný mümkün kýlacaktýr. 15 - 64 yaþýndaki nüfus yüksek doðurganlýkta 30 milyon 882 bin, alçak doðurganlýkta ise 30 milyon 311 bin olup ikisi arasýndaki fark 571 bin kiþidir. Çalýþma çaðýndaki nüfus miktarýndaki farkýn önemsizliðine karþýlýk çocuk nüfus sayýlan bakýmýndan deðiþik doðurganlýk projeksiyonlarý arasýndaki fark çok büyüktür. 1985 de 0-14 yaþýndaki nüfus yüksek doðurganlýkta 26 milyon 35 bin kiþi iken alçak doðurganlýkta 18 milyon 757 bin kiþidir. Aradaki fark da 7 milyon 278 bin kiþidir. Nüfus artýþ hýzýnýn azalmasý ve özellikle çocuk nüfus oranýnýn küçülmesi sermaye hasýla oranlarý büyük olan demografik yatýrýmlar yerine sermaye hasýla oranlarý küçük olan iktisadi yatýrýmlarý artýrmak imkâný vereceði için ekonominin istihdam imkânlarýný artýrabilir. 22 19-21 Kasým 2009 Bursa Durum böyle ise buna uygun saðlýk hizmeti nedir bilim insanlarý araþtýrsýn biz devreye sokalým denmektedir. Nitekim birinci planda ilk nüfus artýþýný azaltmaya yönelik müdahaleler öncelikli hedefler arasýnda yer almakta ve þöyle denmektedir: Bir zamanlar çok haklý sebeplerle kabul edilmiþ olan nüfusu mümkün olduðu kadar hýzlý artýrma politikasý bugünün þartlarýna uygun deðildir. Bu bakýmdan bugünkü politikanýn nüfus plânlamasýný yasaklayan yönü hemen deðiþtirilecektir. Bu hem nüfus artýþ hýzýnýn biraz yavaþlamasýný hem de çocuk nüfus oranýnýn küçülmesini saðlayacaktýr. Yine ikinci planda aile planlamasý baþlýðýnda sýralanan ilkeler arasýnda Ana çocuk saðlýðýný korumak, nüfusun yapýsýný iyileþtirmek, nüfus artýþ hýzýnýn iktisadi, geliþme üzerindeki baskýsýný azaltmak amacýyla aile planlamasý programlan yürütülecektir. ilkesine yer verilmektedir. Türkiye Kapitalizminin Geliþimi ve Planlar Türkiyede sermaye birikim sürecinin önemli bir uðraðý olan içe dönük/ithal ikameci birikim modeli 1960lý yýllardan sonra uygulanmaya baþlanmýþtýr. Ýçe dönük/ithal ikameci birikim modelinin kurumsallaþmasý ise bu dönemin simgesi olarak da nitelendirilebilecek DPTnin kurumsallaþmasý ile gerçekleþtirilmiþtir. Ýlk üç planda egemen sýnýf içi mücadale (tarým, sanayi ve ticari sermaye gruplarý arasý) ve toplumcu aydýnlarýn baskýsý hazýrlanan planlarýn içeriðinde ve uygulanmasýnda etkili olmuþtur. 1960lý yýllarda planlamanýn varolan sosyo-ekonomik sistemi deðiþtireceðini sanarak çekingen davranan özel sektör, ilerleyen süreçte hiç de böyle bir sonucun ortaya çýkmadýðýný, aksine, planlamanýn varolan sistemi pekiþtirdiðini görerek 1970lerin sonlarýnda þiddetlenen krize kadar planlama uygulamalarýný benimsemiþtir. Bu anlamda sermaye sýnýfýnýn DPTye yüklediði misyon, özel sektörün teþvik uygulamalarý ile desteklemesi ve korunan iç pazarda kendi geliþimlerini garanti edilmesi olarak deðerlendirilebilir. Neticede planlama uygulamalarýnýn objektif sonuçlarýna bakýldýðýnda planlý dönem boyunca sermaye sýnýfýnýn önemli birikim olanaklarýna sahip olduðu ve bu çerçevede de DPTnin bir aktör olarak üzerine düþen görevleri yerine getirildiði görülmektedir(Akçay, 2007). 24 Ocak kararlarý ile baþlayan ve ihracata yönelik birikim strateji olarak adlandýrýlan Türkiye Kapitalizmindeki dönüþümü Ercan süreklilik izleyen üç farklý dönem ve iþleyiþ olarak analiz etmektedir. Ticari sermayenin uluslarasýlaþmasý (1980-1988); Para-sermaye, özellikle uluslar arasý para sermaye hareketlerine dayalý birikim dönemi (1988-1999) ve Üretken Sermaye, özellikle de doðrudan yabancý sermaye ve ara-sanayi meta ihracatýna dayalý birikim dönemi (1999 ve sonrasý). Devletin deðiþen rolünü ise iki alt dönem olarak ele almaktadýr. Bu dönemler kuralsýzlaþtýrma mekanizmalarýnýn yaþama sokulduðu aþama(1980-1990larýn ortasý) ve yeniden kurallarýn oluþturulduðu dönem (1990larýn ortasýndan günümüze kadar (Ercan, 2006). Kapitalizmin yeniden yapýlanmasý ve devletin rolündeki deðiþime paralel 1980lere kadar olduðu gibi 1980 sonrasý da DPT üzerine düþen misyonu yerine getirmiþtir. DPT açýsýndan farklý olan bu dönemde hem fonksiyon hem de DPT üst yönetimi ve teknisyenleri ile sermaye sýnýfý arasýndaki çeliþkilerin ortadan kaldýrýlmasýna yönelik düzenlemelerdir. DPT yasasýnda yapýlan deðiþiklikler ile siyasi otoritenin (hükümetin) belirleyiciliði sürekli artýrýlmýþtýr. DPTnin giderek ekonomi yönetimindeki etkinliðinin azaltýlmasý; DPT kadrolarýnýn benimsenen birikim modeline göre yeniden þekillendirilmeleri (yetiþtirilmeleri, kadronun tamamen yenilenmesi); 1980-1994 arasý hukuksal deðiþikliklerle DPTnin yeniden yapýlandýrýlmasý ile uyum sorunu çözülmüþtür. Teknisyenlerin etkinliðinin azaltýlmasýna yönelik Yüksek Planlama Kurulu (YPK) bileþiminde yapýlan deðiþiklikler ile siyasetçi/plancý dengesinde deðiþikliklere gidilmiþtir. DPTnin kuruluþ aþamasýnda 3 siyasetçi /3 plancý iken 1980 sonrasý yapýlan hukuksal düzenlemeler ile sýrasý ile 6 siyasetçi/1 plancý; 11 siyasetçi/1 plancý; 12 siyasetçi/1 plancý; son aþamada ise Baþbakanlýðýnýn belirleyiciliði sayýda Bakanlar ibaresi eklenerek dengenin tamamen anlamsýzlaþtýrýldýðý bir hale gelmiþtir(Akçay, 2007). 23 19-21 Kasým 2009 Bursa Ayný zamanda DPTnin fonksiyonunda da belirgin deðiþiklik olmuþtur. 1960lý yýllarda kalkýnma görevi ile yapýlandýrýlan DPT 1980ler boyunca teþvik, yabancý sermaye ve serbest bölgeler dairelerinin içinde olmasý nedeniyle, hükümetin ekonomi politikalarýnýn uygulanmasý noktasýnda iþlevini sürdürmüþ; 1994 sonrasý daha çok piyasa sisteminin iþlerliðinin saðlanmasý için belirsizliklerin giderme ve yapýsal uyum politikalarýný takip etmekle görevlendirdiði söylenebilir (Akçay, 2007). Yine 1980ler sonrasýnda uygulanan planlama yaklaþýmý da deðiþiklikler göstermiþtir. Bu deðiþim 1980 sonrasý tüm planlarda kendini hissettirmiþtir. Dünya Bankasý uzmanlarýndan Agarwala bu deðiþimin ana noktalarýný þöyle ifade etmektedir: · Uzun dönemli, sektörel hedefleri barýndýran makro planlar yerine, geliþme ile ilgili basit ve verimli hale getirilmiþ teþvikleri içeren bir uygulama olmalýdýr. · Ekonomik kurumlar arasýnda varolan ast-üst hiyerarjisi ve bürokratik yapý yerine, devlet ile özel sektör arasýndaki iliþkinin geliþmesi için koordinasyon ve danýþmanlýk yapan bir yaklaþým benimsenmelidir. · Ulusal yatýrýmlarýn planlamasý yerine, kamu yatýrýmlarýný programlayan bir planlama yaklaþýmý olmalýdýr. · Kamu yatýrýmlarý ile ilgili konularda seçici olan ve seçilen konulara odaklanan bir mekanizma kurulmalýdýr. · Yeni planlama, deðiþime ve yeni ortaya çýkabilecek geliþmelere uyum saðlayacak hýzlý ve esnek yapýda olmalýdýr. · Danýþmanlýk fonksiyonu üstlenen ve esneklik saðlanmýþ bir merkezi idare tarafýndan yürütülen bir planlama yaklaþýmý geliþtirilmelidir. Dünya Bankasýnýn yapýsal uyum politikalarý belirleyiciliðinde geçen 1980 sonrasý dönemde özellikle 1990lardan sonra yönetiþim kavramý ön plana geçmiþ, devlete düzenleyici ve piyasadaki bilgi eksikliðinden doðan maliyetleri giderici bir rol yüklendiði görülmektedir. Yaþanan sermaye birikim sürecinin gereklerine göre Ýkinci Dünya Savaþý sonrasý süreçte iþlevli olan belli bir planlama türünün (bütüncül planlama) terk edilerek, 1970lerdeki kriz sonrasýnda yeniden yapýlanma sürecinde farklý planlama yaklaþýmlarýnýn (stratejik planlama) geliþtirilmesidir. Stratejik planlama yaklaþýmýnda temel nokta, geleceðin belirsiz olduðu bir ortamda, çeþitli alternatif olasýlýklarýn deðerlendirilerek en uygun olanýn seçilmesidir(Akçay, 2007). Ercanýn devletin deðiþen rolünde yaptýðý dönemlendirme planlardaki saðlýk hizmetlerine de damgasýný vurmuþtur. Önce beþinci ve altýncý planlarda saðlýk hizmetleri kuralsýzlaþtýrýlmýþ ardýndan yedinci planla baþlayan yeniden kurallarýn oluþturulmuþtur. Yeni kurallar saðlýk hizmetlerinin yeniden tanýmlanmasýna aracýlýk etmiþtir. 1960larda sosyalleþtirme ile gelen anlayýþ artýk baþka bir mecraya sýçramýþtýr. Metalaþmýþ saðlýk hizmetleri. Planlarda Saðlýk Hizmetlerindeki Metalaþmanýn Ýzleri Planlarda saðlýk hizmetleri tartýþmasý belirli bir seyir izlemiþtir. 1980e kadar olan planlarda (dördüncü plana kadar) saðlýk hizmetlerinin içerik daha çok toplumsal refahýn bir aracý olarak dile getirilmiþ iken beþinci planla birlikte içerikte saðlýkta metalaþmanýn önünü açan seyir izlemiþtir. 24 Ocak kararlarý peþinden gelen 12 Eylül faþist cuntasý ile Türkiye kapitalizmi yeni bir evreye girmiþ, devlet, kamu yönetimi ve saðlýk hizmetleri de bu sürecin daha iþlevsel olmasý için yeniden yapýlanma sürecine girmiþtir. Beþinci planla birlikte giderek devletin hizmet sunumundaki aðýrlýðýnýn azaltýlmasý, özel saðlýk sektörlerin teþviki, devlet hastanelerinin modern iþletmecilik anlayýþý ile yönetilmesi, saðlýðýn finansmanýnda sigorta sistemine geçiþ daha sýk dile gelmeye baþlamýþtýr. Beþinci planda bir yandan sosyalleþtirmenin tüm yurtta yaygýnlaþtýrýlmasý dile gelirken diðer yandan Özel saðlýk müesseseleri ve hastaneler teþvik edilecektir. Bu müesseselerin saðladýklarý hizmetlerin karþýlýðý olan ücretler serbest býrakýlacaktýr. Diðer taraftan serbest çalýþan hekimlerle anlaþmalar yapýlarak kamunun hizmet satýn almasý yoluyla saðlýk hizmetleri geliþtirilecektir. hedefleri ile özelleþtirmeye yönelik yapýlacaklar sýralanmaktadýr. 24 19-21 Kasým 2009 Bursa Altýncý plan döneminde Genel saðlýk sigortasýna geçiþ konusunda çalýþmalara devam edilecektir. denilerek finansmanda sigorta amacý varlýðýný devam ettirmiþtir. Bu planda ek olarak Saðlýk hizmetlerinin finansman kaynaklarýnýn çeþitlendirilmesi esas alýnacak ve hizmet talebinin karþýlanmasýnda özel kesimden de yararlanmak üzere gerekli teþviklerin saðlanmasýna devam edilecektir. ilkesi/hedefine de yer verilmiþtir. Yedinci planla birlikte saðlýk alanýnda çekinik ifadelerden kurtulunmuþ saðlýk hizmetlerinin metalaþmasý önündeki engeller sýralanmaya baþlanmýþtýr. Yedinci plan bir özeleþtiri ile baþlamaktadýr: VIncý Plan döneminde devlet, üretim ve daðýtým gibi ekonomik faaliyetlerden çekilememiþ ve piyasalara müdahaleci yaklaþýmýndan yeterince uzaklaþamamýþtýr. · Çaðdaþ iþletmecilik esasýna göre yönetilmemesi, kendi gelirleri ile giderlerini karþýlayan idari ve mali özerkliðe sahip kuruluþlara dönüþtürülememiþ olmasý ve rekabete açýk olmamasý nedeniyle hastanelerden beklenen fayda elde edilememektedir. Etkili bir hasta sevk sisteminin kurulamamýþ olmasý hastanelere gereksiz hasta yýðýlmalarýna yol açmaktadýr. · Saðlýk sigortasý bütün nüfusu kapsayacak þekilde geniþletilememiþ ve mevcut sigorta uygulamalarý arasýnda norm ve standart birliði saðlanamamýþtýr. Bu planda da yine unutulmayan hastanelerin daha iyi iþletilmesi, özel sektörün teþviki ve sigorta kapsamýnýn geniþletilmesidir. Aþaðýda belirtilen hedefler saðlýk hizmetlerinde metalaþma sürecinin habercisidir. · Saðlýk hizmeti veren kuruluþlar arasýnda etkin bir iþbirliði ve koordinasyon saðlanarak, yatak kullanýmý dahil saðlýk hizmetlerinde rasyonellik artýrýlacak, hizmet birimlerinin modern iþletmecilik anlayýþýyla yönetilmesine, etkin Ýletiþim ve bilgi-kayýt sistemleri kurulmasýna imkan veren düzenlemeler yapýlacaktýr. · Saðlýk hizmetlerinin finansman kaynaklarýnýn çeþitlendirilmesi esas alýnacak ve hizmet talebinin karþýlanmasýnda özel kesimden de yararlanmak üzere gerekli teþviklerin saðlanmasýna devam edilecektir. · Yönetim, kaynak ve norm birliði saðlanarak saðlýk sigortasýnýn kapsamý geniþletilecektir. Bu arada kamu yönetimi baþlýðýnda Kamu hizmetlerinde etkinliðin artýrýlmasý amacýyla devletin rolünün deðiþen koþullar çerçevesinde yeniden tanýmlanmasý ve deðerlendirilmesi, kamu yönetiminin teþkilat yapýsý, iþleyiþi ve personel rejiminden kaynaklanan sorunlarýn giderilmesi ihtiyacý önemini korumaktadýr. denilerek saðlýk hizmetlerinin de içerisinde yer aldýðý kamu hizmetlerinde devletin deðiþen rolü tartýþmasý baþlatýlmýþtýr. Planýn temel amaçlar ve ilkeler kýsmýnda .. toplumun tümünün sosyal güvenlik ve temel saðlýk hizmetlerine kavuþturulmasýna ve saðlýk hizmetlerinin kalitesinin artýrýlmasýna, . gibi ulvi sözler ile baþlayan ilkeler saðlýðýn özelleþtirilmesine yönelik ciddi açýlýmlarla devam etmektedir: · Sosyal devlet anlayýþý toplumsal yararýn yüksek olduðu eðitim, saðlýk ve sosyal güvenlik konularýnda yoðunlaþtýrýlacak, sübvansiyonlar bütçeleþtirilecek, uygulamada fýrsat eþitliði, objektiflik, etkinlik ve yararlananlarýn ödeme gücü dikkate alýnacaktýr. · Devletin asli görevlerini tam olarak yapabilmesi için, özelleþtirme yoluyla üretim alanýndan çekilmesi hýzlandýrýlarak küçülmesi saðlanýrken, rekabetçi piyasa koþullarýnýn hakim olmasýný saðlamak üzere devletin kural koyma ve konulan kurallara uyulmasýný saðlama iþlevleri aðýrlýk kazanacaktýr. · Kamu hizmetlerinden yararlananlarýn saðladýklarý bireysel faydanýn karþýlýðýný ödemeleri esas olacaktýr. Temel yapýsal projeler baþlýðýnda Türkiye Kapitalizminin geliþimi için sosyal alanda neler yapýlmasý gerekliliðine yer verilmektedir. Bu arada yapýlan reformlar ile nasýl bir insan yetiþtirilmek istendiði de açýkça ifade edilmeye baþlanmýþtýr. 25 19-21 Kasým 2009 Bursa · Nüfus artýþýnýn toplumsal geliþmeyi zorlaþtýrmayacak bir düzeyde gerçekleþmesi; herkese yetenekleri ölçüsünde kaliteli eðitim imkaný verilmesi; saðlýklý çevre þartlarýnýn oluþturulmasý ve korunmasý; toplumsal barýþ ve katýlýmýn güçlendirilmesi; saðlýk hizmetlerinin etkili, sürekli ve kolay eriþilebilir niteliðe kavuþturularak ülke düzeyine yaygýnlaþtýrýlmasý ve kalitesinin artýrýlmasý; sosyal güvenlik sisteminin etkin bir duruma getirilerek yaygýnlaþtýrýlmasý; insan kaynaklarýnýn üretken ve rekabetçi bir ekonomik yapýyý oluþturacak ve destekleyecek þekilde geliþtirilmesi ortamýný hazýrlayacaktýr. Üretken ve rekabetçi bir ekonomik yapýyý oluþturacak ve destekleyecek insan yetiþtirilmesinde bunu emeðin yeniden üretimi olarak anlayabiliriz- metalaþmýþ hizmetlerle tanýþmasý bu hedefle uyumlu olsa gerek. Nitekim yedinci planýn ilerleyen sayfalarýnda Saðlýk Reformu baþlýðýnda mevcut durumun deðerlendirilmesinde oldukça manidar bir özeleþtiri ile bu amaçlar bir bir dökülmeye baþlanýyor. · Saðlýk hizmeti sunumunda kamu kesiminin aðýrlýðý devam etmiþtir. Hasta yataklarýnýn yüzde 95'i, koruyucu saðlýk hizmet birimlerinin ise tamamý kamu kesimine aittir. Uzman hekimlerin yüzde 76'sý, pratisyen hekimlerin yüzde 96'sý, diþ hekimlerinin yüzde 33'ü ve hemþirelerin yüzde 98'i kamuda istihdam edilmektedir. Daha da ileriye gidilerek tedavi hizmetlerinin yanýnda koruyucu hizmetlerindeki kamu aðýrlýðý tartýþýlmaya baþlanmýþtýr. Saðlýk reformu baþlýðýnda yapýlan bir çok tespit ve öneri ile günümüzde daha sýk duyduðumuz birçok kavram ile yedinci planda yer verilmiþtir. Devlet deðiþen rolü ile Türkiye Kapitalizminin güncel gereksinimlerine yanýt vermeye baþlamýþtýr. Daha önceki planlarda, özellikle ilk planda örtük olan (ya da daha iyi gizlenen, ya da görmek istemediðimiz) sermaye kesimlerinin saðlýk alanýndaki istemlerinin açýk açýk ifade edilmesinden kaçýnýlmamýþtýr. · Baþta Saðlýk Bakanlýðý ve Sosyal Sigortalar Kurumu olmak üzere, kamu saðlýk kuruluþlarýnda hizmetin sunumu ile finansmanýnýn bir arada bulunmasý, hizmetin planlanmasý ve uygulanmasýnda sorun yaratmakta ve denetim mekanizmasýnýn etkili þekilde iþletilmesini engellemektedir. · Saðlýk hizmeti sunan kurumlarýn merkez örgütlerindeki birimler, hem programlarýn geliþtirilmesi ile ilgili teknik konularý, hem de programlarýn yürütülmesi ile ilgili günlük iþleri bir arada yapmaktadýr. Planlama ve icra birimlerinin bir arada oluþu, program geliþtirmeye ayrýlan süreyi azaltmakta ve bu birimler teknik görevlerini yerine getirememektedirler. · Saðlýk alanýnda kaynaklarýn etkili kullanýlmasý, hizmette yaygýnlýk, süreklilik ve kalite saðlanarak tüketici tatmininin artýrýlmasý amacýyla, sistemin finansman, yönetim ve organizasyon, insangücü, hizmet sunumu, mevzuat ve enformasyon boyutu itibariyle yeniden yapýlandýrýlmasý ihtiyacý devam etmektedir. · Yataklý tedavi kurumlarýnýn çaðdaþ iþletmecilik esaslarýna göre verimli ve etkili bir þekilde yönetilmemesi, kendi gelirleriyle giderlerini karþýlayamamasý, rekabete açýk olmamasý, idari ve mali özerkliðe sahip kuruluþlara dönüþtürülememiþ olmasý, bu kuruluþlardan beklenen faydanýn elde edilememesine yol açmaktadýr. · Maliyet muhasebesi tekniklerinin kullanýlmamasýndan dolayý, saðlýk hizmetlerinde bütün gider unsurlarý maliyetlere yansýtýlmamaktadýr. Sunulan hizmetin fiyatlandýrýlmasýnda gerçek maliyetler yeterince dikkate alýnmamakta ve hizmetin bedelinin ancak bir kýsmý kullanýcýdan veya baðlý olduðu sigorta kurumundan alýnmaktadýr. · 4046 sayýlý Özelleþtirme Uygulamalarýnýn Düzenlenmesine ve Bazý Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Deðiþiklik Yapýlmasýna Dair Kanun'la yataklý tedavi kurumlarýnýn iþletilmesi haklarýnýn özelleþtirilmesi imkaný getirilmiþtir. · Özel saðlýk sigortacýlýðý yaygýnlaþtýrýlamamýþtýr. Ýlk dört planda özel saðlýk sektörüne yönelik talepler daha az dikkat çekerken beþinci planla birlikte artan dozda yedinci ve sonrasýnda ise daha belirgin hale gelmiþtir. Sadece özel sektörün teþviki deðil ayný zamanda kamu saðlýk hizmetlerinin de modern iþletme esaslarý yönetilmesi sýk sýk dile gelmiþtir. Yine hizmetin bedelinin ödenmesine daha çok vurgu yapýlmaya baþlanmýþtýr. 26 19-21 Kasým 2009 Bursa Sekizinci ve dokuzuncu plan saðlýkta metalaþmanýn önündeki tüm engelleri ortadan kaldýrmaya yönelik düzenlemelerle doludur. Hizmet sunumu, saðlýðýn finansmaný ve saðlýk emekçilerinin çalýþtýrma biçimine yönelik tüm düzenlemeler daha ayrýntýlý olarak planlarda yer almaktadýr. Yazýnýn ilerleyen kýsýmlarýnda saðlýðýn finansmaný, saðlýk hizmetleri, saðlýk emekçileri ve kamu yönetimi baþlýklarýnda bu plan dönemindeki düzenlemelere yer verilmiþtir. Planlarda Saðlýðýn finansmaný Saðlýðýn finansmaný tartýþmasýna sigortanýn yaygýnlaþtýrýlmasý, sigortaya geçiþ, genel saðlýk sigortasý vb. ifadelerle ilk plandan dokuzuncu plana kadar artan dozda yer verilmiþtir. · Birinci planda doðrudan saðlýk hizmeti olarak adlandýrýlmasa da kamu hizmetlerinin ele alýndýðý baþlýkta hizmetlerden faydalanmada imkânlarý olanlarýn harcamalara katýlmasý saðlanamamaktadýr. denmektedir. · Ýkinci planda genel saðlýk sigortasýna kademeli geçiþ ve tek bir saðlýk sigortasý tatbikatýna geçiþi kolaylaþtýrmak amacýyla ve bu tatbikata geçinceye kadar kamu sektörüne alt saðlýk tesisleri için Tedavi Kurumlarý Koordinasyon Kurulu gündeme gelmiþtir. · Üçüncü planda yine genel saðlýk sigortasýna kademeli geçiþ için mevzuat hazýrlýðýndan bahsedilmiþtir. · Dördüncü planda ise Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi ile saðlýk sigortalarý arasýnda baðlantý ve uyum saðlanacak; saðlýk sigortalarý kapsamý dýþýnda kalan dar gelirlilerin saðlýk gereksinmeleri Devletçe karþýlanacaktýr. denilerek sigortaya dayalý finansman modelinin sosyalleþtirmenin tamamlayýcý bir unsuru olarak gündeme getirilmiþtir. · 12 Eylül sonrasý hazýrlanan beþinci planda saðlýk sigortasýna geçiþ, dönem içinde ele alýnacaktýr denilerek bu uzun soluklu amaçtan vazgeçilmemiþtir. · Altýncý planda bir yandan sosyal güvenlik sisteminin etkin bir duruma getirilerek yaygýnlaþtýrýlmamýþ þeklinde finansman sorunu ele alýnýrken bir yandan da ilk kez özel saðlýk sigortacýlýðý yaygýnlaþtýrýlamamýþtýr þeklinde önceki plan dönemine yönelik deðerlendirme yapýlmaktadýr. · Yedinci plan döneminde ise Saðlýk güvencesi ve saðlýk sigortasý yardýmlarýndan yararlanma hakký olmayanlarýn saðlýk güvencelerini saðlamak, genel saðlýk sigortasýna geçiþi ve mevcut sosyal saðlýk sigortalarý uygulamalarýnýn genel saðlýk sigortasý sistemi çerçevesinde bütünleþtirilerek tek bir kurum tarafýndan yürütülmesini saðlamak amacýyla TBMMye sunulmuþ olan Saðlýk Finansmaný Kurumu Kuruluþ ve Ýþleyiþi Kanunu çýkarýlacaktýr. denmektedir. · Sekizinci plan saðlýk hizmet sunumu ve finansmaný birbirinden ayrýlacak, herkese saðlýk sigortasý kapsamýnda saðlýk hizmetinden yararlanma hakký saðlanacaktýr. Hedefi ile bir yandan saðlýk sigortasý ile amaç netleþtirilirken bir yandan da kamunun saðlýk hizmeti sunumundan çekilmesi giriþimlerinin hýz kazandýðý bir plan dönemi olarak hatýrlanacaktýr. · Dokuzuncu plan döneminde artýk her þey nettir Eriþimi kolaylaþtýracak genel saðlýk sigortasý sistemi hayata geçirilecektir. þeklinde bu zamana yapýlan çabalarýn artýk sonuca erdirilmesi planda ifade edilmektedir. Saðlýk finansmaný olarak genel saðlýk sigortasýnýn tartýþýlmasý süreç içerisinde olgunlaþmasýný zýmmen istihdam edilen nüfusun zamanla geniþlemesi, sosyal güvence/saðlýk güvencesi kapsamýnýn zaman içerisinde kamu çalýþanlarýndan, iþçilere, esnaf/serbest meslek mensuplarýna, tarým sektörüne yaygýnlaþtýrýlmasý ve sigorta kapsamýnda olmayan nüfus için de yeþil kart benzeri uygulamalarýn yaþama geçirilmesine baðlayabiliriz. Finansmana yönelik müdahaleleri sadece saðlýk güvencesi ile sýnýrlamamak gerekir. Saðlýk hizmetlerinin ücretsiz olmasý neredeyse planlý dönemlerde olmadý desek herhalde yanlýþ söylememiþ oluruz. Daha yasa hazýrlanýrken en önemli tartýþmalardan birisi prim ve katký alýnmasý olmuþtur. Aksakoðlu, sosyalleþtirmenin öyküsü yazýsýnda Fiþekin bu konudaki görüþlerine ayrýntýlý olarak yer vermektedir. Fiþek tasarý hazýrlýklarý süresince saðlýk önerilerinde bulunmasý alýþýlmadýk ölçüde ayrýntýlý parasal deðerlendirmeler yapmýþ, ayrýca finansý bir saðlýk örgütünce hazýrlanan ve yürütülecek olan tasarýya yerleþtirmiþtir. 27 19-21 Kasým 2009 Bursa Üstelik finans bir devletleþtirme ya da millileþtirme önerisine uymayacak biçimde, prime ve ek vergiye dayandýrýlmýþtýr. Saðlýk hizmeti sunumundan -prim ya da baþka ad altýnda- ücret alýnmasýnda Fiþek açýsýndan bir sakýnca yoktur. Ýleride 1982 Anayasasý taslaðýný eleþtirirken herkese hizmet verecek bir örgüt kurmadan, hekimleri ve hastaneleri yurdun her köþesine yaymadan ve onlarý yeterli bir standartta çalýþýr duruma getirmeden sigorta pimini toplamanýn anlamsýzlýðý (Fiþek N, 1982)na vurgu yapacak, ancak örtülü olarak prim toplanmasýný onaylayacaktýr. Yasanýn ikinci maddesinde Sosyalleþtirme vatandaþlarýn saðlýk hizmetleri için ödedikleri prim ile amme (kamu) sektörüne ait müesseselerin bütçelerinden ayrýlacak tahsisat karþýlýðý her çeþit saðlýk hizmetlerinden ücretsiz veya kendisine yapýlan masrafýn bir kýsmýna iþtirak (katýlým) suretiyle eþit þekilde faydalanmalarýdýr olarak tanýmlanmaktadýr. (Aksakoðlu; .) Yine döner sermayenin kurulmasý ikinci plan döneminde gündeme gelmiþ ve konu saðlýk kurumlarýnda döner sermayenin kurulmasý (sosyal adalet çerçevesinde asgari hizmetlerin üstündeki hizmetlerden ücretlendirme yapýlmasý) hedefler arasýna yerleþtirilmiþtir. Yedinci plan döneminde konu daha net ortaya konmuþtur: Sosyal devlet anlayýþý toplumsal yararýn yüksek olduðu eðitim, saðlýk ve sosyal güvenlik konularýnda yoðunlaþtýrýlacak, sübvansiyonlar bütçeleþtirilecek, uygulamada fýrsat eþitliði, objektiflik, etkinlik ve yararlananlarýn ödeme gücü dikkate alýnacaktýr. Ýzleyen dönemlerde yataklý tedavi kurumlarýnýn modern iþletmecilik anlayýþý ile iþletilmesi tartýþmalarý ete kemiðe bürünmüþ, döner sermaye uygulamasý ile birlikte saðlýk hizmetlerinin metalaþmasý hýz kazanmýþtýr. Döner sermaye uygulamasý sadece hastanelerde sýnýrlý kalmamýþ iþletme giderleri üzerindeki aðýr kýsýtlama sorununa çare bulmak için 2001 yýlýnda döner sermaye sistemi uygulamaya geçirilmiþ ve birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnýn, SSK, Bað-Kur ve Emekli Sandýðý sigortalýlarýna sunduklarý taný, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerini ücretlendirmelerine izin verilmiþtir. Hastanelerdeki döner sermayeye benzeyen bu döner sermayeler hem personelin maaþlarýný yükseltmek için (döner sermaye kaynaklarýnýn %50ye kadar bir kýsmý personel maaþlarý için kullanýlabilir) hem de cihazlarýn finansmaný ve diðer girdiler için kullanýlabilmektedir (OECD-2009). Yine finansman kurumunun (SGKnýn) yapacaðý ödeme mekanizmalarýndaki peþi sýra yapýlan müdahaleler (BUT, SUT, hizmet baþý ödeme, vaka baþý ödeme, global bütçe) ve saðlýk emekçilerinin ücretlendirilmesine yönelik getirilen performansa dayalý ödeme sistemi ile saðlýk hizmeti tamamen kapitalist iliþkilerle yürütülür hale gelmiþtir. 28 19-21 Kasým 2009 Bursa Planlarda Saðlýk Hizmetleri Planlarda saðlýk hizmetleri incelendiðinde hemen hemen her planda dile gelen bir türlü deðiþtirilemeyen saptamalara yer verilmektedir. Her planda önceki dönem ile ilgili deðerlendirmeler kýsmýnda sýklýkla dile gelen saptamalar Kutu-1de özetlenmiþtir. Kutu-1: Planlarda Saðlýk Hizmetlerinde Sýk Dile Gelen Deðiþ(tirile)meyen Saptamalar: · Bölgesel eþitsizliklerin giderilememesi · Kamu verimliliðin artýrýlmasý · Kamu kurumlarý arasýnda iþbirliði, eþgüdüm · Özel sektörün teþvik edilememesi · Kamunun özel sektörü engelleyici müdahalesi · Koruyucu hizmetlerin ön plana geçememesi · Hastanelere olan yýðýlýmýn azaltýlamamasý · Hastanelerin ve hastane yataklarýnýn büyük olduðu illerde yýðýlmasý · Pratisyen hekim aðýrlýðýnýn gerçekleþtirilememesi · Hekim hemþire dengesinin saðlanamamasý · Yerel saðlýk otoritelerinin güçlendirilememesi · Saðlýða ayrýlan kaynaðýn hep düþük kalmasý · Düþük saðlýk kaynaklarýnýn tedavi hizmetlerine kaymasý · Tek elden yönetimin saðlanamamasý · Genel saðlýk sigortasýnýn saðlanamamasý · Diðer kamu kuruluþlarýndaki tedavi edici hizmetlerin saðlýk bakanlýðýna devri (hastane ve yatak sayýlarý açýsýndan oldukça hacimli olmasý nedeniyle) · Toplum hekimliðine, koruyucu hizmetlere eðitimde yeterince yer verilmemesi · Çevre saðlýðý hizmetlerinin eþgüdümlü olamamasý ya da tek elde toplanamamasý · Yerli ilaç sanayi, ilaçlarýn ve fiyatlarýnýn kontrol edilememesi · Ýþçi Saðlýðý ve Güvenliði hizmetlerinde Çalýþma Bakanlýðý ile iþbirliðinin saðlanamamasý · . Planlarda saðlýk hizmetleri koruyucu ve tedavi edici baþlýklar altýnda ele alýnmýþtýr. Saðlýk ocaklarý koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin sunulduðu kurumlar olarak ele alýnmýþtýr. Yataklý tedavi kurumlarý yatak üzerinden tartýþýlmýþtýr. Özellikle birinci planda aðýrlýk olarak sosyalleþtirme ve dolayýsýyla saðlýk ocaklarý daha öne çýkmýþtýr. Ýlk planda saðlýk personelinin sayýca yetersiz oluþu, gerekçesiyle saðlýk plânýnýn 15 yýlý kapsayan bir program olduðu dile gelmiþtir. Birinci planda personel yetiþtirilmesi, köylere kadar yayýlan iyi bir saðlýk teþkilâtý kurulmasý çevre saðlýk þartlarýnýn düzeltilmesi, halkýn saðlýk eðitimi, bulaþýcý hastalýklarla savaþ ve bunlarýn yok edilmesi, ana - çocuk saðlýðý, ruh saðlýðý, saðlýk lâboratuvarlarýnýn geliþtirilmesi, okul saðlýðý, nüfus plânlamasý, beslenme ve tedavi kurumlarýnýn kurulmasý ve iþletilmesi ile saðlýk donatým ve gereçlerinin depo, onarým ve bakým iþlerinin yürütülmesi ele alýnacak saðlýk meseleleri olarak belirtilmiþtir. Tedavi hekimliði hizmetleri ise koruyucu hekimlik çalýþmalarýný tamamlayan bir unsur olarak ve bu ölçüde ele alýnmýþtýr. Tedavi edici hizmetlerinde az sayýda nüfusun faydalandýðý ve pahalý bir hizmet olan hastanecilik yerine, evde ve ayakta tedaviyi saðlayan ve küçük topluluklara kadar yayýlan bir saðlýk teþkilâtýnýn kurulmasýna öncelik verileceði belirtilmiþtir. Birinci planda saðlýk hizmetlerinin görülmesi ile ilgili program aþaðýdakileri içermektedir: 29 19-21 Kasým 2009 Bursa · Saðlýk hizmetleri teþkilâtýnýn birinci basamaðý koruyucu ve tedavi edici saðlýk hizmetlerini halkýn ayaðýna götüren ve ortalama 7 bin nüfusu içine alan Saðlýk Ocaklarý programýdýr, · ikinci basamaðý, ortalama 50 bin nüfusu kavrayan Saðlýk Merkezi Bölgelerinin kurulmasý meydana getirmektedir. Bu seviyede hastane, çeþitli dispanser ve koruyucu hekimlik üniteleri yer almaktadýr. · Üçüncü basamak, sadece idari bir görev taþýyan Ýl Saðlýk Müdürlükleridir. · Dördüncü basamakta, program, Türkiye'yi 16 bölgeye ayýrmakta ve bu bölgelerde büyük bölge hastaneleri, saðlýk okullarý, bölge lâboratuvarlarý depo ve tamirhanelerin kurulmasýný saðlamaktadýr. 1963 yýlýndan baþlayarak ilk plan döneminde her yýl 300 saðlýk ocaðý açýlmasý, 1967 yýlýnda 1500 ve 1977 yýlýnda 4500 nüfusa ulaþýlmasý hedeflenmiþtir. Bununla birlikte bu plan döneminde bu hedeflere ulaþýlamamýþtýr. Hem yýllýk programlarda hem S.S.Y.B.programýnda daha düþük hedeflere karar verilmesine karþýn ve bu düþürülmüþ hedeflere dahi ulaþýlamamýþtýr. 1967 yýlý sonu itibarýyla 570 saðlýk ocaðý ancak yapýlmýþ, 1967 yýlý sonu itibarýyla 23 il sosyalleþtirme kapsamýna alýnmýþtýr. Ýkinci planda saðlýk ocaklarýnýn yapýmý ile ilgili þu sorunlar sýralanmaktadýr: Ocaklarýn yapýldýðý yerlerde yol, içme suyu, haberleþme gibi alt yapý hizmetleri genellikle saðlanamamýþtýr. Ocaklar bulunduktan yerlerin iklim þartlarýna uygun olarak inþa edilmemiþtir. Arsa bulmakta çekilen zorluk nedeniyle ocaklarýn köy dýþýna yapýlmasý hizmetin görülmesini güçleþtirmektedir, inþa maliyetleri her yýl fiyat artýþlarýyla açýklanamayacak derecede farklýlýklar göstermiþtir. Ýkinci planda yine her yýl 300 saðlýk ocaðý yapýlmasý hedef olarak belirtilmiþtir. Ýkinci plan döneminde bir hayal kýrýklýðý olmuþ, 1972 yýlý itibarýyla saðlýk ocaðý sayýsý ancak 916ya çýkartýlabilmiþtir. Üçüncü plan döneminde yapýlan deðerlendirmede Planlý dönemde saðlýk ocak ve evlerinin yapýmýnda Plan hedefleri, program hedefleri ve gerçekleþmeler arasýnda büyük farklar görülmektedir. Gerçekleþmelerdeki bu geri kalmalar yatýrým olanaksýzlýklarýndan deðil, yapýmý tamamlanan birimlere personel temininde karþýlaþýlan güçlüklerin giderilmemesi nedeniyle, programýn, gereken niteliðe kavuþmadan yaygýnlaþmasýnýn doðuracaðý sakýncalar gözönünde tutularak yavaþlatýlmasýndan ileri gelmektedir þeklinde hedeflere ulaþýlamamasýnýn gerekçelendirilmeye çalýþýlmýþtýr. Her ne kadar hedeflere ulaþýlamasa da üçüncü plan döneminde hedefler daha da büyütülerek yinelenmeye devam edilmiþtir. Bu dönem ortaya konan hedeflerde programýn yaþama geçirilmesinde kriterle de yer verilmiþtir. Üçüncü dönem için sosyalleþtirme kapsamý için hedefler þöyledir: · 1977 yýlýnda ülke nüfusunun 2/3 sini kapsayacak þekilde (28 milyon 400 bin nüfusa) yaygýnlaþtýrýlmasý saðlanacaktýr. Bu yaygýnlaþtýrmada, halen sosyalleþtirme kapsamýna alýnmýþ 9 milyon 500 bin kiþiye götürülen birimlerin tamamlanmasý ve yeniden kapsama alýnacak 18 milyon 900 bin nüfusun gerektirdiði yeni birimlerin yapýmý saðlanacaktýr. · Sosyalleþtirme kapsamýna alýnacak iller Birinci ve Ýkinci Plan dönemlerinde olduðu gibi doðudan batýya doðru bir sýralama seklinde deðil Programýn yaygýnlaþtýrýlmasýnda, özellikle personel saðlama olanaklarýnýn artýrýlmasý göz önünde tutularak saptanmýþtýr. · Bu amaçla, düzensiz þehirleþmenin ve hýzlý sanayileþmenin en belirgin olduðu, koruyucu hizmetlerin özellikle gecekondu bölgelerinde yetersiz kaldýðý Ankara, Ýstanbul ve Ýzmir, tedavi edici saðlýk hizmetlerinin de yeterli olduðu gözönünde tutularak, Üçüncü Plan döneminde Program kapsamýna alýnacaktýr. Ankara, Ýstanbul ve Ýzmir illerinin sosyalleþtirme programýna alýnmasý yüksek öðretim mezunlarýna uygulanacak «yurt kalkýnmasý hizmeti» nin yürürlüðe girmesinden sonra gerçekleþtirilecektir. · Üçüncü Plan döneminin diðer yýllarýnda sosyalleþtirme kapsamýna alýnacak iller, illerin saðlýk hizmeti yönünden geliþmiþlik derecelerine bakýlarak saptanmýþtýr · Bu illerde, nüfusu 10 binden az olan yerlerde 10 bin kiþilik köy ve yerleþme birimlerini kapsayacak þekilde l köy tipi saðlýk ocaðý, nüfusu 10 binden fazla olan yerlerde, 25 bin kiþi için l þehir tipi saðlýk ocaðý, 150 bin kiþi için bir kamu saðlýðý dispanseri ve bir verem savaþ dispanseri yapýlacaktýr Hedeflere sayýsal olarak bakýldýðýnda kurulacak köy tipi saðlýk ocaðý 882; þehir tipi saðlýk ocaðý sayýsý 520; kamu saðlýk dispanseri 203tür. 30 19-21 Kasým 2009 Bursa Dördüncü planda önceki plan döneminin deðerlendirmesinde 1978 yýlý baþlarýnda uygulamanýn götürüldüðü il sayýsýnýn 37 il olduðu ve 5 eðitim bölgesinde mevcut 1365 saðlýk ocaðý bulunduðu belirtilmiþ, kamu saðlýðý dispanserinden bahsedilmemiþtir. Sosyalleþtirmenin ilk 15 yýllýk hedefi olan 4500 saðlýk ocaðý hedefinin yanýna bile yaklaþýlamamýþtýr. Yine de azimle sosyalleþtirmenin yaygýnlaþtýrýlmasýna dair hedef devam ettirilmiþ Dördüncü Plan döneminde, saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi programý, bütün yurtta uygulamaya konulacak þekilde ele alýnacaktýr hedef daha da geniþletilmiþtir. Araya faþist 12 Eylül darbesi girmiþ olmasýna karþýn bu sefer hedef tutturulmuþtur(?). Beþinci plan þöyle bir deðerlendirme ile baþlýyor. 1978 yýlýnda ülkemizde sosyalleþtirme kapsamýnda bulunan 40 ilde l.556 saðlýk ocaðý, 6 241 saðlýk evi faaliyette bulunurken, 1983 yýlýnda 49 ilde 2 031 saðlýk ocaðý ile 7402 saðlýk evinde hizmet sürdürülmüþtür. 1984 yýlý mart ayý itibariyle sosyalleþtirme kapsamýnda olan 67 ilde 2 754 saðlýk ocaðý (2 227 sinin binasý var), 7452 saðlýk evi (2 241inin binasý var) faaliyetini sürdürmektedir. Bir yýl geçikmeyle de olsa hedefe ulaþýlmýþtýr. 27 Mayýsçýlarýn yardýmýna 12 Eylülcüler yetiþmiþtir. Artýk hedef 1984 yýlý itibariyle bütün illeri kapsamýna alan sosyalleþtirme uygulamasýnda verimlilik artýrýlacak ve buna ait mevzuat günün þartlarýna göre yeniden düzenlenecektir.dir. Bu hedef, artýk tartýþma baþka bir boyuta sosyalleþtirmenin etkinliðine kaymýþtýr. 12 Eylül darbesi ile birlikte Planda Milli Saðlýk Politikasý planda yerini bulmuþ ve Milli Saðlýk Politikasý ilkeleri sýralanmýþtýr. Bu ilkeler arasýnda koruyucu ve temel saðlýk hizmetlerinin bütün yurt sathýnda yeterli ve etkili þekilde yaygýnlaþtýrýlmasý olan saðlýk ocaklarýnýn yaygýnlaþtýrýlmasý da vardýr. Hizmetin sunulmasýnda tedavi edici saðlýk hizmetinden tedricen koruyucu saðlýk hizmetlerine yönelinecektir. Hizmetler koruyucu hizmet anlayýþý ile kademelendirilecek ve hizmetlerin büyük þehirlerde birikmesi önlenecektir. Koruyucu saðlýk hizmetlerinin yeterli ve dengeli þekilde yurt sathýnda yaygýnlaþtýrýlmasýna çalýþýlacak, bunun için gerekli yapý, personel ve araç gereç eksiklikleri giderilecektir. Beþinci plan dönemi hedefleri arasýnda 1989 yýlýna kadar 720 saðlýk ocaðý ile 4 215 saðlýk evinin yapýmý da vardýr. Altýncý plan saðlýk hizmetleri açýsýndan mevcut durum deðerlendirmesinin yapýlmadýðý bir plan izlenimi doðurmaktadýr. Saðlýk baþlýðý, sadece ilkeler ve hedefleri içermektedir. Altýncý plan Koruyucu saðlýk hizmetlerine yaygýnlýk, süreklilik ve etkinlik kazandýrýlmasýna öncelik verilecek, temel saðlýk hizmetleri güçlendirilecektir. ilkesi ile 1989 yýlýnda 3250 (tahmini) olan saðlýk ocaðý sayýsýný 1994 yýlýnda 4000e yükseltme hedefini önüne koymuþtur. Yedinci planda, ilk kez bir plan döneminde hedeflenen saðlýk ocaðý sayýsýna ulaþýldýðý hatta aþýlmýþtýr (hedef 1994 yýlýnda 4000 olmasýna karþýn 4575 saðlýk ocaðýna ulaþýlmýþtýr). Bununla birlikte þu tespit ile Temel saðlýk hizmetleri ülke ihtiyacýna cevap verecek þekilde yeterince geliþtirilememiþ, 224 sayýlý Kanun'la getirilen düzenleme kýrsal alanda saðlýk evleri ve saðlýk ocaklarýnda gereken insangücü ve donaným ihtiyacýnýn yeterince karþýlanmamasý nedeniyle uygulamada yetersiz kalmýþ, hýzlý nüfus artýþý ve göçler nedeniyle kalabalýklaþan kentlerde çeþitlenen saðlýk sorunlarýnýn giderilmesine yönelik örgütlenme oluþturulamamýþtýr. Diðer taraftan, birinci basamakta dar bölgede çok yönlü saðlýk hizmeti verme anlayýþýna raðmen, gerek Saðlýk Bakanlýðý gerekse diðer kamu kuruluþlarýnda ayný amaca yönelik saðlýk hizmeti birimleri kurulmuþtur. Bunun sonucu olarak entegre hizmet sunumu gerçekleþtirilememiþtir. nitelikle ilgili sorunlar dile getirilmiþtir. Ancak bu tespit masum deðildir. Bu deðerlendirme sonrasý Temel saðlýk hizmetlerini güçlendirmek ve bu hizmetlerin ulaþýlabilirliðini artýrarak halkýn saðlýk düzeyini yükseltmek, saðlýk hizmet sunumunda etkililik ve verimliliði artýrmak ve Saðlýk Bakanlýðý'nýn yönetim kapasitesini güçlendirmek amacýyla 1990 yýlýnda sekiz ilde Birinci Saðlýk Projesi, 1994 yýlýnda da Kalkýnmada Öncelikli 23 ilde Ýkinci Saðlýk Projesi uygulamaya konulmuþtur. ifadesi ile yeni projelerin baþlatýldýðý müjdesi verilmiþtir. Mevcut proje þu þekilde tanýmlanmýþtýr: 31 19-21 Kasým 2009 Bursa · Benzer hizmetlerin ayný nüfus grubuna farklý hizmet birimleri ile sunulmasýný önleyici sade bir örgütlenmeye gidilecek, ayný hizmeti veren deðiþik temel saðlýk hizmet birimleri entegre edilmiþ saðlýk hizmeti sunan tek tip bir kurumsal yapýya dönüþtürülecektir. Kýrsal kesimdeki saðlýk evi, saðlýk ocaðý modeli sürerken, kentlerde küçük nüfus esasýna dayalý aile hekimliði sistemi oluþturulacaktýr. Nüfus yoðunluðunun fazla olduðu kentsel kesimlerde semt polikliniði uygulamasý yaygýnlaþtýrýlacaktýr. Bu kapsamda gerekli yasal düzenlemeler yapýlacaktýr. · Saðlýk grup baþkanlýklarý kaldýrýlarak, ilçe saðlýk müdürlükleri kurulacak, illerde ve büyük ilçelerde nüfus büyüklüðüne göre eðitim saðlýk ocaklarý oluþturulacak, mevcut ana-çocuk saðlýðý merkezleri bu amaçla kullanýlacaktýr. · Birinci basamak saðlýk hizmetlerinin saðlýk evi, saðlýk ocaðý, kamu saðlýk merkezi ve benzeri birimler ile aile hekimliði hizmet birimlerinde etkili, kaliteli ve verimli sunumunu saðlamak ve bu çerçevede saðlýk teþkilatýnýn il ve ilçe düzeyinde kuruluþ, iþleyiþ, hizmet sunumu ve kullanýmý yönünden düzenlenmesi amacýyla Birinci Basamak Saðlýk Hizmetleri ve Aile Hekimliði Hakkýnda Kanun çýkarýlacaktýr. Tespit sonrasý konulan hedefler/projeler tamamen Dünya Bankasý kaynaklýdýr. Yedinci planla birlikte aile hekimliði sistemi ilk kez bir planda yer almýþtýr. Artýk sosyalleþtirme planlarda yerini aile hekimliðine býrakmýþtýr. Sosyalleþtirmenin ilk 15 yýlý hedefine (1977de 4500 saðlýk ocaðý) geçikerek ulaþýlan yýl olan 1994 itibarýyla plancýlar için saðlýk ocaðý kavramý cazibesini kaybetmiþtir. Sekizinci planda 2000 yýlý sonunda saðlýk ocaðý sayýsýnýn 5700 yükseleceði belirtilmektedir. Bu plan döneminde saðlýk ocaklarý açýsýndan en büyük artýþ gerçekleþmiþtir. Bir yandan saðlýk ocaðý sayýsýnýn artýrýlmasýna karþýn nitelik açýsýndan hala memnuniyetsizlikler devam etmektedir. Koruyucu saðlýk hizmetlerine gerekli öncelik verilememiþ ve bu hizmetlerin temel saðlýk hizmetleriyle birlikte yaygýn, sürekli ve etkili sunulmasý saðlanamamýþtýr. ve Hýzlý kentleþmeyle birlikte artan kentli nüfusun birinci basamak saðlýk hizmeti talebini karþýlayacak etkin bir model geliþtirilememiþ ve aile hekimliði uygulamasýna geçilememiþtir. ile aile hekimliði modeline geçilememesinin üzüntüsüne yer verilmektedir. Birinci ve ikinci saðlýk projelerinin akýbeti hakkýnda deðerlendirme yapýlmamasý ilginçtir. Planlama anlayýþýnýn en vazgeçilmez unsuru olan yapýlan müdahalelerin ölçülebilir hedeflerle deðerlendirilmesidir. Ne yazýk ki bu planda da saðlýk konusunda bu yapýlmamýþtýr. Sekizinci planda hedeflenen hukuki düzenlemeler arasýnda aile hekimliði sistemini de vardýr: Birinci basamak saðlýk hizmet birimleriyle entegre aile hekimliði uygulamasý için gerekli düzenlemeler gerçekleþtirilecektir. Sadece birinci basamakta aile hekimliðine geçiþ ile sýnýrlý kalýnmamýþ, birinci basamakta tedavi edici hizmetleri öne çýkaran ve özel sektörü iþe dahil etmeyi amaçlayan hedeflere de yer verilmiþtir: Kentsel kesim birinci basamak saðlýk hizmet kapasitesi geliþtirilecek, semt polikliniði uygulamasý yeniden yapýlandýrýlacak, piyasa þartlarýnda hizmet üreten özel saðlýk kuruluþlarýnýn imkanlarýndan yararlanýlacak ve aile hekimliði uygulamasýna geçilecektir. Kýrsal kesimde, yerleþik nüfusa hizmet veren saðlýk ocaklarý yeniden yapýlandýrýlarak altyapý ve insan gücü imkanlarý geliþtirilecek ve mobil saðlýk hizmeti uygulamasý etkinleþtirilecektir. Dokuzuncu planda artýk saðlýk alanýnda farklý bir dil tamamen hakim olmuþtur. Sekizinci plan döneminde birinci basamak saðlýk hizmetleri ile ilgili deðerlendirmelerde þunlara yer verilmektedir: · saðlýk ocaklarýndaki muayene sayýsý ise yüzde 87,6 artmýþtýr. · birinci basamakta sürmekte olan altyapý, personel ve kalite yetersizliði sebebiyle hastanelere olan yoðun talep devam etmektedir. · aile hekimliði modeline geçilmesi ve etkili bir sevk zincirinin oluþturulmasý, hastanelerin etkinliðinin artýrýlmasý ve maliyetlerin düþürülmesi açýsýndan önem arz etmektedir. · Halen 26 ilde uygulanmakta olan aile hekimliði sisteminin, 2009 yýlý sonu itibarýyla 59 ile yaygýnlaþtýrýlmasý planlanmaktadýr. 32 19-21 Kasým 2009 Bursa Birinci basamak tedavi edici hizmetler boyutu ile gündeme getirilmiþ ve þu tespitler yapýlmýþtýr: Birinci basamaktaki altyapý, personel ve kalite yetersizlikleri ile sevk zincirinin etkin çalýþtýrýlamamasý, hastalarýn hizmet maliyetleri daha yüksek olan ikinci ve üçüncü basamaða yönelmesine sebep olmakta ve oluþan yýðýlmalar hastanelerin hizmet kalitesini düþürmektedir. 2000-2004 döneminde saðlýk ocaðý imkanlarýnýn geliþtirilmesi ve mobil saðlýk hizmeti uygulamasý ile bu alanda önemli iyileþmeler saðlanmasýna raðmen, yataklý tedavi kurumlarýnda verilen poliklinik hizmetlerinin yüzde 95i ayakta tedavi hizmetlerinden oluþmaktadýr. 2000-2004 yýlýnda saðlýk ocaðýna yapýlan yatýrýmlar ve aile hekimliðine geçiþin olumlu etkileri vurgulanýrken, birinci basamakta saðlýk hizmet kullanýmýnda %87.6lýk artýþ gerçekleþmesine raðmen halen hastanelere olan baþvurulardaki artýþýn daha fazla olduðu itiraf (%100) edilmektedir. Gerçek çýplak olarak görülmektedir ayaktan tedaviye yönelik saðlýk hizmet kullanýmý hem birinci basamakta hem de hastanelerde belirgin olarak artmýþtýr. Yataklý tedavi kurumlarý (hastaneler) Planlý dönem baþladýðýnda 1961 yýlý itibarýyla hasta yatak sayýsý, askerî hastaneler dâhil 62 bin kadar olduðu ve 10 bin kiþiye 21 yatak düþtüðü ve yataklarýn yüzde 30 u çeþitli sebeplerle kullanýlamadýðý ve iller arasýnda daðýlýmý da dengeli olmadýðý tespitleri yapýlmýþtýr. Onbin kiþiye düþen yatak açýsýndan ele alýndýðýnda Ýstanbulda 74,7; Ispartada 40,7; Ankarada 33,7; Ýzmirde 27.2; Eskiþehirde 22,7; Bursada 13,0dýr. Diðer ilerin tümünde 10un altýndadýr (Adanada 9,6; Muþda 5,9; Hakkaride 2,9). Týpký birinci basamak saðlýk hizmetlerinde olduðu gibi yataklý tedavi kurumlarý için beþ yýllýk ve onbeþ yýllýk hedefler belirlenmiþtir. Hedef: 1967 yýlýnda yatak sayýsýnýn on bin nüfus için 23 (77 500 yatak) e ve 1977 de on bin nüfus için 25e (113 bin) çýkarýlmasýdýr. Saðlýk hizmetlerinin tek elde toplanmasý dile gelen önemli hedeflerdendir. Çok daðýnýk olan hastanecilik hizmetlerinin böylelikle daha verimli hale getirilmesi hedeflenmektedir. Ýkinci planda 1965 yýl için yatak sayýsý 70 830 dur ve onbin kiþiye düþen yataðýn da 22,6aya yükseldiði görülmektedir. Bununla birlikte dengesiz daðýlým sürdüðü belirtilmektedir. On bin kiþiye düþen yatak sayýsýnýn 10un altýnda olduðu il sayýsý 28dir. 1967 yýlýnda yatak sayýsý 74301e yükselmiþtir, yinede istenen hedefe ulaþýlamamýþtýr. Ýkinci planda tek elden yürütülmesi öngörülmüþse de bu husus gerçekleþmemiþtir ifadesi bundan sonra hemen hemen her planda karþýmýza deðiþik þekilde gelmeye devam edecektir. Üçüncü planla birlikte birinci basamak saðlýk kurumlarýndakinin aksine hedeflenen yatak sayýsýna ulaþýldýðý, üzerine çýkýldýðý görülmektedir. Bu geliþme üçüncü planda þöyle açýklanmaktadýr: Yataklý tedavi kurumlarýnda Plan hedefinin aþýlmasý yatýrým ve insangücü açýlarýndan koruyucu hekimlik hizmetlerinin aleyhinde olmaktadýr. Genel hastane yataklarýnda hedefin aþýlmasý, tedavi edici hizmetlerin tek elde toplanamamasý, kuruluþlar arasýnda gereken iþbirliðinin saðlanamamasý sonucudur. Yataklý tedavi kurumlarýnda bu þekilde bir geliþme belirli nüfus gruplarýna Türkiye ortalamasýnýn üstünde bir standartta hizmet götürülmesini doðurmaktadýr. Genel olarak Plan hedeflerinin bu þekilde aþýlmasý, saðlýk hizmetlerinde olumlu bir geliþme gibi görülmekte ise de, yataklarýn iller arasýndaki daðýlýmýnýn incelenmesi Planlý dönem baþýndaki iller arasýndaki dengesizliðin devam ettiðini göstermektedir. Yine üçüncü planda Yataklý tedavi kurumlarýnda sayýca görülen geliþmelere raðmen, yataklarýn iller arasýnda daðýlýmýnýn dengesizliði süregelmekte, toplam yatak kapasitesinin yüzde 44,6 Ýstanbul, Ankara ve Ýzmir gibi. üç büyük þehirde yoðunlaþmýþ bulunmaktadýr belirlemesi ile baþlayýp bu geliþmesinin gerekçeleri olarak þunlara yer verilmektedir: Hekim ve yardýmcý saðlýk personelinin geliþmiþ illerde toplanmasý, bu illerde hastane kadrolarýnýn daha kolay doldurulabilmesi, yakýnlarýnda yeterli tedavi edici hizmeti bulamayan diðer illerdeki hastalarýn akýmý, geliþmiþ illerde yataklý saðlýk tesislerine talebi artýrmakta, bu eðilime paralel olarak hastane yatýrýmlarýnýn bu illerde yoðunlaþmasý, Üniversite ve Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerinin de bu illerde yapýlmasý mevcut dengesizliði daha da artýrmakta ve saðlýk hizmetleri yönünden istenmeyen bir geliþme süregelmektedir. 33 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu geliþmelerde gözden kaçýrýlmamasý gereken olgu Türkiye Kapitalizminin geliþimidir. Türkiye Kapitalizmi geliþimine paralel olarak bu bölgelerde, sadece saðlýk hizmetinde deðil her türlü yatýrýmda (ekonominin ve hizmetlerin tüm alanlarýnda) artýþ görülmektedir. SSK hastanelerinin artýþý, proleterleþme, iþçi sayýsýnda artýþ, sanayi sektörünün geliþimi, dolayýsýyla sanayi sermayesinin belirleyiciliðinin ön plana geçmesi olarak yorumlanmalýdýr. Bu durum ayný zamanda kamu hizmetlerinin eþitsiz daðýlýmýný açýklar. Ýzleyen yýllarda her geliþmeyi bu eksende deðerlendirmek ön açýcýdýr. Kapitalizm açýsýndan saðlýk hizmetlerinin emeðin yeniden üretimindeki fonksiyonu göz önünde bulundurulduðunda sanayi sermayesinin yatýrým yaptýðý bu alanlarda kamu hizmetlerinin de yoðunlaþmasý anlaþýlýr bir durumdur. Kapitalist bir toplumda devletin sermayenin gereksinimine uygun düzenlemeler yapmasýndan daha doðal bir þey yoktur. Kapitalizm eþitsiz geliþecektir, dolayýsýyla hastanelerde eþitsiz geliþecektir. Üçüncü plandaki þu tespit yatak/nüfus oranlarýnýn düzeldiðini, ancak asgarî standardýn altýnda iller bulunurken, belirli bir standardýn üzerindeki illerde yatak artýþlarýnýn devam ettiðini göstermektedir eþitsiz geliþim açýsýndan kanýt niteliðindedir. Üçüncü planda olduðu gibi diðer planlarda da karþýmýza çýkan önemli tespitler olarak þunlarý sýralayabiliriz: Yataklý saðlýk tesisleri bulunan kamu kuruluþlarýnda ortalama yatak iþgal oraný, fiilî yatak sayýlan gözönünde tutulduðunda yüzde 58 dir. Yataklý tedavi kurumlarýnda yatak sayýlarýnda önemli geliþmeler olmakla beraber, tek elden idare, yatak kapasitelerinden tam olarak faydalanma, finansman ve personel tamamlanmasý, malzeme ve yapý standardizasyonu, modern iþletmecilik kurallarýnýn uygulanmasýndaki sorunlarýn çözülememesi sonucu, yaratýlan kapasiteden istenilen ölçüde yararlanamamaktadýr. Üçüncü planda hedef daha inceltilmiþtir: Hastane yatak sayýlan on binde 26 oranýna çýkartýlýrken, genel hastanelerin on binde 15, doðum evlerinin onbinde 2, göðüs hastanelerinin onbinde 4. akýl ve ruh saðlýðý hastanelerinin onbinde 3, onkoloji hastanelerinin onbinde 1,5 ve diðer özel dal hastanelerinin onbinde 0,5 oranlarýnda gerçekleþmesi saðlanacaktýr. Bu yatak kapasiteleri illerde gerçekleþtirilirken zorunlu durumlar dýþýnda genel hastane ve doðum evlerinin her ilde en az on binde 17 olmasý esas olacaktýr Her ne kadar hedef incede olsa ulaþýlabilirliði düþük kalmýþtýr. Genel olarak hastane yataðý artýþýna raðmen 40 ilde on bin nüfusa 17 yataða ulaþýlamamýþtýr. Bir çoðunda hedefinin yanýna bile ulaþýlamamýþtýr. Dördüncü plan sonrasý 5. ve 6. planlarda yataklý tedavi kurumlarý ilgili geliþim açýsýndan bir deðerlendirmeye rastlanmamaktadýr. Beþinci planda on bin nüfusa 26 yataktan bahsedilirken altýncý planda hedef bile belirtilmemiþtir. Yedinci planda hasta yataðý toplam sayýsý 1994 yýlý itibariyle 150.565'e yükseldiði, yurt düzeyindeki daðýlýmý dengesiz olduðu, toplam yataklarýn yüzde 37'si ülke nüfusunun yüzde 24,4'ünün bulunduðu üç büyük ilde toplandýðý belirtilmektedir. Yedinci planda daha çok hastanelerin iþletilmesine yönelik deðerlendirmelere, hizmet sunumu ile finansmanýn ayrýlmasýna, kamunun hizmet sunumundan çekilmesine yönelik saðlýk hizmetlerinde özelleþtirme uygulamalarýna hýz verileceðini düþündüren ifadelere yer verilmektedir. Sekizinci planda, 2000 yýlý itibarýyla hastane sayýsýnýn 1220ye, yatak sayýsýnýn 150565den 170 bine çýktýðý ve 2005 yýlý için hedef 200 bin olarak belirtilmektedir. Yine ülke genelinde yatak kullaným oraný yüzde 59 olduðu ve özellikle ilçe hastanelerinde yatak kullaným oraný yüzde 25in altýnda kalýrken büyük illere hasta akýný devam ettiði belirtilmektedir. Sekizinci planda týpký yedinci de olduðu gibi Hastaneler idari ve mali özerkliðe ve kendi gelirleri ile giderlerini karþýlayan bir yapýya kavuþturulamamýþ, çaðdaþ iþletmecilik anlayýþýyla yönetilmeleri saðlanamamýþtýr. tespitine yer verilerek yapýlacak dönüþümlere hazýrlýk yapýlmýþtýr. 1999 yýlý sonu itibarýyla toplam yatak sayýsý içinde özel sektörün payý yüzde 6,8 olmuþtur. Özel sektör daha çok poliklinik, laboratuvar ve teþhis merkezi aðýrlýklý hizmet vermektedir. denilerek özel sektörün geliþimine vurgu yapýlmýþtýr. 34 19-21 Kasým 2009 Bursa Her ne kadar kamu hastaneleri çaðdaþ(?) iþletmecilik anlayýþý ile çalýþtýrýlmasý baþarýlamasa da özel sektörü teþvik adýna yapýlanlar meyvesini vermiþ, tamamen piyasa kültürü ile çalýþan özel sektör aðýrlýðýný artýrmaya baþlamýþtýr. Tespitler böyle ise yapýlacaklar da tahmin edildiði gibi olacaktýr. Modern iþletmecilikle çalýþamayan kamu hastanelerini için hastanelerin rekabet edebilir ve özerk iþletmeler haline dönüþtürülmesi ile ilgili mevzuat düzenlemeleri yapýlacaktýr. hedefi ve özel sektöre yönelik özel sektörün saðlýk yatýrýmlarý ve gönüllü saðlýk kuruluþlarýnýn hizmetleri teþvik edilecektir hedefi planda yerini almýþtýr, tüm planlarda (özellikle 1980 sonrasý) olduðu gibi. Farklý olan kamu hastaneleri için mevzuat deðiþikliðine gidilme þeklindeki netliktir. Dokuzuncu plan hastanecilik hizmetlerinde mevcut geliþmeleri tanýmlayarak þu bilgilere yer vermektedir: 2002-2007 döneminde yatak kapasitesi yüzde 13,2 artmýþ olup yatak kapasitesinin yüzde 67si Saðlýk Bakanlýðýna, yüzde 14,9u üniversitelere, yüzde 8i özel sektöre aittir. Özel sektörün yatak kapasitesi artmaya devam ettiði görülmektedir.. Yine bu planda artýk sadece yatak sayýsý deðil niteliði de tartýþýlmaya baþlamýþtýr: Saðlýk Bakanlýðý hastanelerindeki hasta odalarýnýn içerisinde banyosu ve tuvaleti bulunan refakatçi ihtiyacýný karþýlayabilecek en fazla ikiþer kiþilik odalara dönüþtürülmesine yönelik çalýþmalar ile bu dönemde nitelikli hasta yataklarýnýn toplam hasta yataðý içerisindeki oraný yüzde 18e yükselmiþtir. Yatak sayýsýnda eþitsizliklerde azalmaya yönelik geliþmelere yer verilmiþtir: yatak kapasitesinin ülke genelindeki daðýlým sorunlarý devam etmektedir. Ýllerin sosyo-ekonomik geliþmiþlik seviyesine göre, yatak baþýna düþen kiþi sayýsý en geliþmiþ olan bölgede 367 iken, en az geliþmiþ olan bölgede ise 717dir. 2002 yýlýnda yatak baþýna düþen kiþi sayýsý açýsýndan en az geliþmiþ olan bölge ile en geliþmiþ bölge arasýnda 2,9 kat fark var iken 2007 sonu itibarýyla bu fark 1,95 kata düþmüþtür. Bu geliþme tedavi edici hizmetlere olan aðýrlýðýn bir göstergesi olarak da algýlanmalýdýr. Eðer saðlýk hizmetlerinde metalaþma süreci geliþtirilmesi hedefleniyorsa kar maksimizasyonu için hastane hizmetlerinin öne çýkarýlmasý kaçýnýlmaz olacaktýr. Bu ayný zamanda uluslar arasý sermayenin önemli bileþeni olan týp endüstrisinin pazar alanýný geniþletmesi þeklinde de yorumlanabilir. Nitekim bunu destekleyecek birçok geliþme sekizinci ve dokuzuncu plan döneminde kendini göstermiþtir. Kamu hastanelerine belirgin teknoloji yatýrýmý yapýlmýþ, özel saðlýk sektörünün geliþtiði il sayýsý da birlikte artýþ göstermiþtir. Aslýnda dokuzuncu plan diðer tüm planlardan farklý olarak birçok sorunun çözümüne (?) yönelik ifadelere yer verilmektedir. Bunlarý sýralarsak: kamu hastanelerinin tek çatý altýnda toplanarak hizmet sunumundaki farklýlýklarýn azaltýlmasý; .özel sektör saðlýk hizmetlerinden faydalanmanýn kolaylaþtýrýlmasý; birinci basamakta hizmet sunumunun iyileþtirilmesi, aile hekimliði modeline geçilmesi; Genel Saðlýk Sigortasý Kanunu ile saðlýk güvencesi olmayan nüfusun sigorta kapsamýna alýnmasý ve ödeme gücü olmayanlarýn primlerinin devlet tarafýndan karþýlanmasý gibi. Çözülmez olan sorunlar saðlýk alanýnda piyasanýn yaratýlmasýna yönelik düzenlemeleri içerecek þekilde ele alýnmýþ ve köklü deðiþiklikler yapýlmýþtýr. Dokuzuncu planda öncelikli hedefler arasýnda Kamu Hastane Birlikleri yer almaktadýr. Bu düzenleme ile hastanecilik hizmetlerinde sürecinin tamamlanmýþ hale gelecektir. Saðlýk ortamýnda kamu hastanelerinin özelleþtirilmesi, kamu-özel ortaklýðý þeklinde eleþtirilerle muhalefet edilen düzenleme yýllar içinde iþletmeleþtirilen hastanecilik hizmetlerinin tamamen piyasa dinamikleri ile yönetilmesi olarak deðerlendirilmelidir. Türkiyenin saðlýk hizmetlerindeki önemli sorunlarý Saðlýkta Dönüþüm Programýnýn bileþenleri ile tek tek çözülmeye baþlanmýþtýr. Ancak çözüm diye sunulan programýn kýblesi farklýdýr, amacý farklýdýr. Saðlýk hizmetlerinde metalaþmanýn önünü açan bu uygulamalar ile sermaye kesimi saðlýk alanýnda önemli yer edinmeye baþlamýþtýr. Artýk saðlýk alanýna tamamen kapitalist iliþkiler hakim olacaktýr. Plancýlara, hükümetlere düþen görev bu iliþkilerin geliþimine engel olan pürüzleri bulmak ve bunlara çözüm önerileri geliþtirmek olacaktýr. 35 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk emekçileri Saðlýk personellerine yönelik hemen her planda sayý bakýmýndan yetersiz olmasý ve yurt düzeyinde dengesiz daðýlým, saðlýk personelinin geliþmiþ illerde yoðunlaþmasý, uzman-pratisyen dengesizliði, hekim-hemþire dengesizliði vb. deðerlendirmelere durum tespiti kýsýmlarýnda yer verilmektedir. Birinci planda saðlýk çalýþanlarý ile ilgili sayýca ve daðýlým açýsýndan yetersizliklerden bahsedilmektedir. 1961 yýlý için hekim sayýsý 6900; hemþire ve yardýmcýsý 2050; saðlýk memuru 3040 ve ebe 3140dýr. Ýller açýsýndan dengesiz bir daðýlým söz konusu olduðu, hekim baþýna nüfusun Ýstanbul için 635; geliþmiþ 15 il için 2600 ve diðer iller için 9400dür. Bir baþka dengesizlik örneði de, çalýþan hekimlerin yarýsýndan çoðunun mütehassýs veya ihtisas yapmakta olan asistan olduðu belirtilmektedir. Saðlýk Bakanlýðý hastanelerinde bir hemþireye 37 yatak düþtüðü ve geliþmiþ ülkelerde bu oranýn 2,5 yatak olduðunun altý çizilmektedir. Birinci planda personel yetiþtirme programý ile onbeþ yýlda teþkilâtýn en çok ihtiyaç duyacaðý elemanlarýn saðlanmasý ve saðlýk personel hem ülke içinde çalýþmasý için hem de dengeli daðýlýmý için özel tedbirler alýnacaðý hedefler arasýnda yer almaktadýr. Ýkinci plan, bundan sonra her planda karþýmýza çýkacaðý gibi mevcut durum deðerlendirmesinde olduðu önce olumlu geliþmelerden sonra da plan hedefine ulaþýlamadýðýndan bahsedecektir: Saðlýk personeli sayýsýnda, 1962-1971 yýllarý arasýnda olumlu geliþmeler olmuþtur. 1962 yýlýnda 9 bin olan hekim sayýsý 1971 de 15 bin 800 e, yine ayný yýllar içinde hemþire ve yardýmcýlarý sayýsý 1600 den 8 bin 800 e, ebe sayýsý 3 bin 700 den 11 bin 300 e çýkmýþtýr. Saðlýk personeline düþen nüfus sayýlarýnda ise iyileþmeler görülmektedir. 1962 de doktor baþýna 3 bin 200 kiþi düþerken bu oran 1971 de 2 bin 300 e, hemþire ve yardýmcýlarýnda 18 bin 600 den 4 bin 200 e, ebelerde 7 bin 800 den 3 bin 200 e ulaþmýþtýr. Bu geliþmelere raðmen, genellikle saðlýk personelinin yetiþtirilmesinde Plan hedeflerinden geri kalýnmýþtýr. Yukarýda yataklý tedavi hizmetlerindeki eþitsiz geliþmeye yönelik söylenenleri saðlýk personeli konusunda da tekrar edilmektedir. Tespitler þöyle sýrlanmaktadýr: · Saðlýk hizmetlerinin geliþmesinde, özellikle geri kalmýþ illerde personel temininde karþýlaþýlan güçlükler en önemli sorun olarak devam etmektedir. Toplam saðlýk personeli sayýsýnda ve bir personele düþen nüfus sayýlarýnda geliþmeler olmasýna raðmen hekim ve diðer saðlýk personeli ve yardýmcý saðlýk personelinin belirli illerde yoðunlaþmasý artarak devam etmektedir. · Nüfusu 100 binin üstündeki yerleþme birimlerinde ortalama bir hekime 600 kiþi düþerken, nüfusu 10 binin altýnda olan yerleþme birimlerinde, nüfuslar toplam olarak ele alýndýðýnda, hekim baþýna 23 bin kiþi düþmektedir. · Türkiyede mevcut hekimlerden faydalanmayý güçleþtiren bir baþka faktörde hekimlerdeki uzmanlaþma eðilimidir. Birinci ve Ýkinci Plan döneminde pratisyen hekimliði çekici kýlan tedbirlerin alýnamamasý sonucu bu eðilim giderek artmakta ve koruyucu hekimliðin esas alýndýðý sosyalleþtirme programýnda ocak hekimi temininde engelleyici bir unsur olarak belirmektedir. Dikkat çeken hemen hemen tüm planlarda baþta hekimler olmak üzere saðlýk personelinin üç büyük ilde toplanmasý, diðer illere gitmemesi saðlýk hizmetlerine yönelik düzenlemelerin yaþama geçmemesinin gerekçeleri olarak sunulmasýdýr. Ýkinci plan: Yurdumuzda saðlýk personelinin sayý bakýmýndan yetersiz olmasý ve yurt düzeyinde dengesiz daðýlýmý saðlýk hizmetlerinde beklenen geliþmeyi engellemektedir., Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirildiði bölgelerde dengeyi saðlamak yönünden çabalara giriþildiði halde, hekimlerin büyük il merkezlerinde toplanmalarý önlenememiþ ve dengesizlik devam etmiþtir. Nüfus yoðunluðu yönünden eþit olan bölgelerde hekim oraný ve hekim baþýna düþen nüfus büyük farklýklar göstermektedir. Üçüncü plan: Sosyalleþtirme bölgelerinde özellikle hekim ve hemþire istihdamýnda karþýlaþýlan sorunlar çözümlenmediðinden, Program yavaþlatýlmýþtýr. 36 19-21 Kasým 2009 Bursa Planlý dönemde saðlýk ocak ve evlerinin yapýmýnda Plan hedefleri, program hedefleri ve gerçekleþmeler arasýnda büyük farklar görülmektedir. Gerçekleþmelerdeki bu geri kalmalar yatýrým olanaksýzlýklarýndan deðil, yapýmý tamamlanan birimlere personel temininde karþýlaþýlan güçlüklerin giderilmemesi nedeniyle, programýn, gereken niteliðe kavuþmadan yaygýnlaþmasýnýn doðuracaðý sakýncalar gözönünde tutularak yavaþlatýlmasýndan ileri gelmektedir Dördüncü plan: Ülkedeki saðlýk personelinin sayýca yetersiz olmasý ve yurt düzeyine dengesiz daðýlýmý, hizmetten beklenen geliþmeyi engellemektedir. Toplam hekim sayýsýnýn illere göre daðýlýmýnda, geliþmiþ iller lehine olan dengesizlik sürmektedir. Toplam saðlýk personeli sayýsýnda geliþmeler elmasýna karþýlýk, belirli illerde yoðunlaþmalar artarak devam etmektedir. Bu arada meþhur tam gün yasasý da dengesiz hekim daðýlýmýndan çok büyük illerdeki muayenehanesi olan hekimlerden daha çok yararlanmak amacýyla düzenlendiðinin ipuçlarýna yer verilmektedir: 1978 yýlýnda kamu kesiminde çalýþan hekimlerin çalýþma koþullarýný ve sorumluluklarýný belirleyen Tam Gün Çalýþma Yasasýnýn yürürlüðe girmesi saðlýk alanýnda önemli bir geliþme olmuþtur. Yasanýn etkin bir þekilde uygulanmasý özellikle yataklý tedavi kurumlarýnda, hekim eksikliðinden doðan düþük kapasite kullanýmýna çözüm getirebilecektir. Beþinci ve altýncý planlarda diðer tüm konularda olduðu gibi saðlýk personeli, hekim sayýsý ve daðýlýmýna yönelik ayrýntýlý bilgiler yer almamaktadýr. Çünkü olan olmuþ her iki sorun içinde köklü çözümler (?) 12 Eylül darbesi ile yaþama geçmiþtir: Mecburi hizmet, mantar gibi türeyen týp fakülteleri vb. Yedinci plan: Bu plan döneminin genel vurgusu saðlýk personelinde de kendini göstermektedir. Kamusal aðýrlýktan duyulan rahatsýzlýk : Uzman hekimlerin yüzde 76'sý, pratisyen hekimlerin yüzde 96'sý, diþ hekimlerinin yüzde 33'ü ve hemþirelerin yüzde 98'i kamuda istihdam edilmektedir. Yine de önceki planlar tespitlere burada da yer verildiði gözlenmektedir Saðlýk insangücü sayýsýndaki önemli geliþmelere raðmen, istihdam ve yurt düzeyinde daðýlýmý ile ilgili sorunlar devam etmektedir. Bazý týp dallarýndaki uzman hekim açýðý kapatýlamamýþtýr. Hekimlerin yüzde 48,5'i üç büyük ilde bulunmaktadýr. Artýk askeri darbenin etkisinin azalmasýnda mýdýr yoksa büyük kent merkezlerinde önü açýlacak saðlýkta özelleþtirmeye yönelik giriþimlerin kokusu alýnmasýndan mýdýr bilinmez pratisyen hekimler için zorunlu hizmet uygulamasý 1995 yýlý Mart ayýnda kaldýrýlmýþtýr. Sekizinci plan Saðlýk insan gücünün ve altyapýsýnýn yurt düzeyine dengesiz daðýlýmý, kuruluþlar ve hizmet basamaklarý arasýndaki koordinasyon ve iþbirliði eksikliði devam etmektedir. Kamu kesimine ait hastanelerde yarý zamanlý çalýþma statüsü uygulanmasý, insan gücü ve altyapý imkanlarýndan yeterince yararlanýlamamasýna ve týp eðitiminin olumsuz etkilenmesine yol açmýþtýr. tespitleri baþlamýþ ve Saðlýk Bakanlýðý hastanelerinin insan gücü ve altyapý imkanlarýndan daha iyi yararlanýlmasý amacýyla 13 ilde 23 hastanede vardiya uygulamasý baþlatýlmýþtýr. þeklinde saðlýk çalýþanlarýnýn çalýþma düzeni yönelik yapýlacak köklü reformlarýnýn ipuçlarý verilmeye baþlamýþtýr. Artýk saðlýk personelinden daha fazla yararlanýlacak, verimlilik artýrýlacaktýr. Sekizinci planda hedef olarak bu tespitimize yönelik bilgilere de rastlamaktayýz. Kamu kesimine ait saðlýk hizmet birimlerinin iþ yükü, hizmetin kademesi ve özelliði, uluslararasý norm ve standartlar dikkate alýnarak insan gücü, teknoloji ve yönetim kapasiteleri geliþtirilecek, altyapý ve insan-gücü imkanlarýndan azami ölçüde yararlanýlacak ve personelin tam gün çalýþmasý özendirilecektir. Yine 1994-1995 öðretim yýlýnda 25 olan týp fakültelerinin sayýsý, 1998-1999 öðretim yýlýnda 46'ya yükselirken, ayný dönemde yeni kayýt olan öðrenci sayýsý 5.087'den 4.514'e düþmüþtür. Bu durum, geliþmiþ týp fakültelerinin öðrenci kontenjanlarýný azaltmasýndan kaynaklanmýþtýr. 37 19-21 Kasým 2009 Bursa Yeni týp fakülteleri kurulmasý yerine mevcut týp fakültelerinin eðitim, araþtýrma, insan gücü ve altyapý bakýmýndan güçlendirilerek yeni kayýt olan öðrenci kontenjanlarýnda azalmanýn önlenmesi ve etkili bir insan gücü planlamasý yapýlmasý ihtiyacý önemini korumaktadýr. hedefi ile hekim sayýsýný artýrmaya yönelik giriþimlerin yönü belirtilmektedir. Ýlerleyen yýllarda bu sürecin yeni açýlan kamu ve özel/vakýfa baðlý týp fakülteleri ve her yýl artan kontenjanlarla daha da geniþletildiðine tanýk olmaktayýz. Dokuzuncu plan: Saðlýk personeli sayýlarýnda iyileþme olmakla birlikte, ülkenin ihtiyaçlarýný karþýlayacak seviyeye henüz gelinememiþtir. Ülkemizde 2007 yýlýnda hekim baþýna düþen nüfus 716 hemþire baþýna düþen nüfus ise 799 kiþi iken AB ülkelerinde bu oranlar sýrasýyla 317 ve 135 kiþidir. Diðer taraftan, saðlýk personelinin bölgeler arasýnda dengesiz daðýlým sorunu azalmakla beraber, önemini korumaktadýr. diyerek saðlýk personeli sayýsýnýn artýrmaya yönelik giriþimler için gerekçe oluþturulmaktadýr. Hekim açýðýnýn artmasýný önlemek amacýyla 2008 yýlýnda týp fakültesi kontenjanlarý bir önceki yýla göre yüzde 29 hemþirelik kontenjanlarý ise yüzde 14,8 artýrýlmýþtýr. Bir yandan da daðýlýmdaki eþitsizliði azaltmaya yönelik mecburi hizmet uygulamasýnýn getirdiði baþarýdan bahsedilmektedir: Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan uygulanan mecburi hizmet ve personel daðýlým çalýþmalarý ile 2002-2007 döneminde Saðlýk Bakanlýðýna baðlý saðlýk hizmet birimlerinde uzman hekim açýsýndan en iyi ve en kötü il arasýndaki oran 1/14ten 1/3,5e, pratisyen hekimler için 1/9dan 1/2,7ye, hemþire-ebeler için ise 1/8den 1/3,8e düþürülmüþtür. Dengesiz daðýlýmýn önemli bir nedenine de planda yer verilmiþtir: Yataklarýn bölgeler arasýnda dengesiz daðýlýmý, saðlýk personelinin de dengesiz daðýlýmýna yol açan faktörlerden biridir. Dokuzuncu plan saðlýk personelinin dengeli daðýlýmýnýn saðlanmasý öncelikli hedefler arasýnda yer almýþ ve buna yönelik yapýlacaklar belirtilmiþtir: Personel açýðý bulunan alanlarda saðlýk personeli yetiþtiren eðitim kurumlarýnýn kontenjanlarý artýrýlacaktýr. Saðlýk kuruluþlarýnýn hedef nüfus, hizmet bölgesi, fiziki yapý ve hizmet sunum özelliklerini esas alan ve somut hedefleri içeren personel daðýlým planý çalýþmasý güncellenecektir. Hastanelerin geliþkin kapitalist bölgelerde toplanmasý dolayýsýyla saðlýk emekçilerinin de buralarda toplanmasýný zorunlu kýlacaktýr. Saðlýk emekçilerinin eþitsiz daðýlýmý kapitalizmin geliþimin yol açtýðý bir eþitsiz durum olarak yorumlanmalýdýr. Saðlýk hizmetlerindeki bu eþitsiz durumu azaltmaya yönelik giriþimler planlarýn diðer alanlarýndaki gibi istenen baþarýyý saðlayamamýþtýr. Tekeli bölgesel eþitsizlikle ilgili yapýlanlarý deðerlendirdiði çalýþmasýnda genel olarak planlý dönemde devlet yatýrýmlarýnýn daðýlýmýn bölgesel eþitsizliði gidermeðe deðil, artýrmaya katkýsý olduðunu gösterdiðini belirtmekte ve yine çok samimi çabalar içine girilse bile, siyasal karþý süreçler ekonominin eþitsiz büyüme yasasýnýn etkilerini tamamen ortadan kaldýracak güce kavuþamadýðýnýn altýný çizmektedir (Tekeli). Tüm bunlar sýnýf mücadelesinin etkisini de göz önünde bulundurarak planlý dönemlerin sadece saðlýkta deðil tüm alanlarda sermaye birikim sürecine paralellik arz ettiði ve birikimin saðlanmasýna yönelik hazýrlandýðýný söyleyebiliriz. Sermaye birikiminin dönemsel özellikleri planlarý da etkilemiþtir. Diðer alanlarda olduðu gibi saðlýk hizmetlerinde de bu paralellik açýkça görülmektedir. Dokuzuncu planda saðlýk beþeri sermayenin geliþtirilmesi baþlýðýnda ele alýnmýþtýr. Artýk beþer de sermaye olarak adlandýrýldýðýna göre kapitalist iliþkiler çalýþtýrma biçiminde de kendini gösterecektir. Nitekim son planlarda artan miktarda doðrudan saðlýk baþlýðýnda ele alýnmamýþsa da kamu yönetimi baþlýðýnda konu sýklýkla ele alýnmaktadýr. Saðlýk hizmetlerinde de emek diðer üretim alanlarýnda olduðu gibi maliyet unsuru olarak alýnmakta, verimliliðin artýrýlmasý (karýn maksimize edilmesi olarak yorumlamak daha uygun) adýyla çalýþtýrma biçimlerine yönelik müdahaleler ardý sýra gündeme gelmektedir. Taþeronlaþma, hizmet satýn alma, toplam kalite yönetimi, tam gün düzenlemelerinin tümü çalýþtýrma biçimleri ile ilgili düzenlemelerdir. Yine aile hekimliði, kamu hastane birlikleri dönüþüm programlarý da çalýþtýrma biçimine yönelik düzenlemeler içermektedir. Gözden kaçýrýlmamasý gereken bir düzenleme de kamu personel rejimi reformu dur. Saðlýkta hizmetlerinde metalaþma kavramýnýn sýk kullanýlmasýna karþýn, bu kavramýn özünde gizli saðlýk emekçilerinin sömürüsü daha az gündeme gelmektedir. 38 19-21 Kasým 2009 Bursa Kamu Yönetimi Özellikle üçüncü plan döneminde kamu yönetimi ile ilgili deðerlendirmeler hýz kazanmaya baþlamýþ, kamu yönetimi özellikle verimlilik ve etkinlik açýsýndan tartýþmaya açýlmýþtýr. Üçüncü Plan dönemine girerken kamu yönetimi, Birinci ve Ýkinci Planlarda öngörülen etkinlik ve verimlilik düzeyine çýkarýlamamýþtýr, sanayileþerek kalkýnma amacýnýn ve yaklaþmakta olan batý ile entegrasyonun gerektirdiði aþamanýn gerisinde kalmýþtýr tespitleri yapýlmýþtýr. Kamu yönetimi ile ilgili sorunlar olarak þunlar sýralanmýþtýr: · Merkez yönetimini oluþturan kuruluþlarýn idarenin bütünlüðü prensibinin dýþýnda kalmak eðiliminde olmasý · Kamu kesimindeki birçok kuruluþun kanunlarýnýn olmamasý · Bakanlar Kurulu, Baþbakanlýk, Bakanlýklar, merkezin yetki geniþliði ve yerinden yönetim kurumlarý, il genel idaresi, merkezin taþradaki kollarý ve mahallî idareler yatay ve dikey iliþkilerinde boþluklara ve ikilemelere yer veren, baðýmsýzlaþmamýþ bir yapýda olmasý · Merkezi idarenin yatýrým, iþletme, piyasa düzenleme, destekleme gibi hizmetler için her yýl bütçelerden ayýrdýðý ödeneklerin idaresi, kamu yönetimi sistemi içinde tutarlý bir þekilde ele alýnmamasý, hesaplarýn yalnýz istatistik bilgi düzeyinde toplanmasý · Kamu kesimindeki kuruluþlarýn ve birimlerin iþleyiþinde, görev alanlarýnýn ya iyi belirlenmemiþ olmasý, ya da baþka kuruluþlarýn ve birimlerin görev alanlarý ile çakýþmasý, · Bazý kuruluþlar bakýmýndan, görev alanlarýný saptayan kanunlar veya uygulama, planlý ve programlý çalýþma ile baðdaþmamakta ve bu kuruluþlar, planlý kamu siyaseti sistemi ni yadýrgamasý (Dýþiþleri, Maliye, Bayýndýrlýk gibi köklü büyük bakanlýklar daha belirgin) · Kamu kesiminin iþleyiþinde kendini þiddetli hissettiren duyarsýzlýk sorunu: · Duyarsýzlýðýn önemli bir nedeni, algýlama eksikliðidir. · Birçok kuruluþ kendi görevlerindeki geliþmeleri, baþka kuruluþlarýn ihtiyaçlarýný, hizmet alanlarýnýn gittikçe geniþleyen ve karmaþýklaþan, gereklerini yeterince algýlayamamakta ya da çok geriden izleyebilmektedirler. · Birçok kuruluþ üstün bir görev duygusu ile kendini tüketen az sayýdaki personelin himmetiyle yürüyebilmektedir. Dördüncü planda Kamu kuruluþlarýnýn yönetsel yapýlarýndan, yetersiz ve katý yorumlanan örgüt yasalarý, kamu kuruluþlarýnýn yatýrým yürütme ve gerçekleþtirme güçleri yeterince geliþtirilmeden, Yýllýk Programlarla söz konusu kuruluþlara olanaklarýný aþan görevlerin verilmiþ olmasýdýr. sorunlarý dile gelmiþtir. Beþinci plan döneminde kamu yönetimi ile ilgili göze çarpan bir saptama ve hedefler yoktur. Altýncý planda kamu hizmetlerin iyileþtirilmesi baþlýðýnda konu ele alýnmýþ, fakat mevcut deðerlendirme ve hedeflerin saðlýk hizmetleri ile baðlantýsýný kuracak bilgiye rastlanmamýþtýr. Yedinci planda Kamu hizmetlerinde etkinliðin artýrýlmasý amacýyla devletin rolünün deðiþen koþullar çerçevesinde yeniden tanýmlanmasý ve deðerlendirilmesi, kamu yönetiminin teþkilat yapýsý, iþleyiþi ve personel rejiminden kaynaklanan sorunlarýn giderilmesi ihtiyacý önemini korumaktadýr. denilerek devletin deðiþen rolüne vurgu yapýlmýþtýr. Vurguya uygun hedefte peþinden gelmiþtir Devletin asli görevlerini tam olarak yapabilmesi için, özelleþtirme yoluyla üretim alanýndan çekilmesi hýzlandýrýlarak küçülmesi saðlanýrken, rekabetçi piyasa koþullarýnýn hakim olmasýný saðlamak üzere devletin kural koyma ve konulan kurallara uyulmasýný saðlama iþlevleri aðýrlýk kazanacaktýr. Son dönem devlet büyüklerinden sýk duyduðumuz kürek çeken deðil, dümen tutan bir devlet modeli ön plana çýkartýlmýþtýr. Saðlýk hizmetlerine uyarlarsak devlet saðlýk hizmetlerinden aþama aþama çekilecek. Nitekim bu çekilme özel sektörün teþvik edilmesi, hizmet satýn alma, aile hekimliði ve son olarak da kamu hastane birlikleri ile yaþama geçmiþ/mektedir. 39 19-21 Kasým 2009 Bursa Yedinci planda Kamu hizmetlerinden yararlananlarýn saðladýklarý bireysel faydanýn karþýlýðýný ödemeleri esas olacaktýr. denilerek devletin sadece sunumdan deðil finansmandan da çekileceðinin ipucu verilmiþtir. Sekizinci planda Kamu Yönetiminin Ýyileþtirilmesi ve Yeniden Yapýlandýrýlmasý bölümü mevcut durum deðerlendirmesinde Kamu yönetiminde insan kaynaklarýný, yönetsel ilkeleri ve iþleyiþi de içine alan bütüncül, köklü ve kalýcý bir deðiþim ihtiyacý devam etmektedir. Bu çerçevede, kamu kuruluþlarýnýn amaçlarýnda, görevlerinde, görevlerin bölüþümünde, teþkilat yapýsýnda, personel sisteminde, kaynaklarýnda ve bunlarýn kullanýlýþ biçiminde, halkla iliþkiler sisteminde mevcut aksaklýklarý ve eksiklikleri gidermek öncelikli gündem konusunu oluþturmaktadýr. diye köklü bir deðiþim için alt yapý hazýrlanmaktadýr. Gerekçeler þöyle sýralanmaktadýr: · Bilim ve teknolojide hýzlý geliþmeler, · Merkezi yönetimin görevlerindeki oransal artýþ, · Halka dönük bir yönetim anlayýþýnýn yerleþtirilmesi, · Devletin teþkilat yapýsýnýn fonksiyonel hale getirilmesi önemini muhafaza etmekte, kamu kurum ve kuruluþlarýnda görev, yetki ve sorumluluk dengesinin iyi kurulamamýþ olmasý, · Mali ve sosyal hak ve yardýmlarýn tek ve ortak bir kanunda yer almamýþ olmasý, · Kamu yöneticilerinin eylem alaný ve takdir hakký sýnýrlý kalmasý, · Bazý kamu kurum ve kuruluþlarýnýn hizmet sunarken, hizmetten yararlanmanýn bedeli olarak aldýklarý meblaðýn bir kýsmýný kendi vakýflarýna baðýþ olarak almalarý, kamu gelirlerinde azalma meydana getirmesi. Bu tespitler ýþýðýnda kamu yönetimin iyileþtirilmesindeki temel ilkelere yer verilmektedir: Kamu yönetiminin yeniden yapýlandýrýlmasýnda verimlilik, etkinlik ve tutumluluðun dolayýsýyla da performansýn artýrýlmasý; kamu kurum ve kuruluþlarýnda görev ve teþkilat yapýlarý arasýnda uyum saðlanmasý, gerekli sayý ve nitelikte personel istihdamý, personelin bilimsel ve teknolojik geliþmeler ýþýðýnda eðitiminin saðlanmasý, çalýþanlarýnýn performansýný etkin bir þekilde ölçen bir sisteme kavuþturulmasý, yetki devri ve esneklikle beraber hesap verme sorumluluðunun ve yönetsel saydamlýðýn güçlendirilmesi; kamu yöneticilerinin ve çalýþanlarýnýn politika ve strateji oluþturma kapasitesinin geliþtirilmesi ve kamu hizmetlerinin sunumunda kalite anlayýþýnýn ve bu amaca yönelik yönetsel yöntemlerin yerleþtirilmesi temel ilkeler olacaktýr. Yönetimde yapýlacak arasýnda çaðdaþ yönetim anlayýþlarýna (performans yönetimi, toplam kalite yönetimi), elektronik Bilgi yönetimine, ücret politikasý, istihdamda deðiþikliklere yer verilmektedir. Hukuki ve kurumsal düzenlemeler baþlýðýnda kamu denetçisi (ombudsman); tüm kamu kurum ve kuruluþlarýnýn ücret rejiminin ve istihdamla ilgili diðer hususlarýn tek ve ortak bir kanunda yer almasý; merkezi yönetim tarafýndan saðlanmakta olan bazý hizmetlerin il özel idarelerinden baþlamak üzere yerel yönetimlerin ve taþra birimlerinin yetki ve sorumluluðuna býrakýlabilmesi vb. konularda yasal düzenlemelere yer verilmiþtir. Dokuzuncu planda temel ilkeler baþlýðýnda kamu yönetimi ile önemli deðiþimlere yer verilmeye devam etmektedir. Bu dönemde sadece planla kalýnmamýþ özel ihtisas komisyonu kurulmuþtur. Deðiþimin yönü özel ihtisas komisyonun adýnda gizlidir Kamuda Ýyi Yönetiþim. Komisyonun raporunda yönetiþimle ilgili tanýmla yapýlanlarýn bir çoðu özetlenmektedir: Geleneksel kamu yönetimi yaklaþýmýna getirilen eleþtiriler yerelliði, esnek çalýþma biçimlerini, yatay örgütlenmeyi, uzmanlaþmayý ön plana çýkaran kamu yönetimi anlayýþýný gündeme getirmektedir. Günümüz kamu yönetimi anlayýþýnda saydamlýk, açýklýk, katýlýmcýlýk, hesap verebilirlik, esneklik, kamu kaynaklarýnýn kullanýmýnda etkinlik ve verimlilik yükselen deðerler olarak yerini almaktadýr. 40 19-21 Kasým 2009 Bursa Küresel deðiþim dinamiklerinin zorlamasýyla yeniden yapýlanma arayýþýna giren kamu kesiminin tanýk olduðu yaklaþýmlardan birisi de Yönetiþimdir. Artýk devlet Türkiye Kapitalizminin gereksinimleri doðrultusunda yeniden yapýlanacaktýr. Saðlýk hizmetleri açýsýndan düþünürsek hizmetin sunumundan saðlýk çalýþanlarýnýn çalýþma biçimlerine kadar tümünü ilgilendiren ve saðlýkta dönüþüm programýný hatýrlatan ifadeler. Rapor þöyle devam etmektedir 58inci Hükümet döneminde baþlatýlan Kamu Yönetimi Reformu çalýþmalarý kapsamýnda hazýrlanan Kamu Yönetiminin Temel Ýlkeleri ve Yeniden Yapýlandýrýlmasý Hakkýnda Yasa Tasarýsý katýlýmcýlýk, saydamlýk, öngörülebilirlik, hesap verebilirlik, yerindenlik, beyana güven, insan haklarýna saygý ve sonuca odaklýlýk gibi ilkeleri kamu hizmetlerinin yerine getirilmesinde esas alýnacak ilkeler olarak saymakta ve ayrýca bilgi edinme hakký, elektronik devlet, stratejik yönetim, yerel ombudsmanlar gibi konularda düzenlemeler getirmektedir. Yönetiþim devlet-özel sektör-sivil toplum iletiþimine dayandýðýndan yönetiþimin iyi uygulanabilmesi etkili iþleyen bir devlete, ilgili ve hareketli bir sivil topluma ve etkin piyasalara ihtiyaç duymaktadýr. Tüm bu deðerlendirmeler, yapýlacaklara da ýþýk tutmaktadýr. Saðlýk yönetimini de doðrudan etkileyecek hedefler bazýlarý þunlardýr: · Rekabetçi bir piyasa, etkin bir kamu yönetimi ve demokratik bir sivil toplum geliþme sürecinde birbirini tamamlayan kurumlar olarak iþlev görecektir. · Kamusal hizmet sunumunda; þeffaflýk, hesap verebilirlik, katýlýmcýlýk, verimlilik ve vatandaþ memnuniyeti esastýr. · Devletin ticari mal ve hizmet üretiminden çekilerek, politika oluþturma, düzenleme ve denetleme iþlevlerinin güçlendirilmesi esas olacaktýr. · Kamu Ýdarelerinde Stratejik Planlamaya Ýliþkin Usul ve Esaslar Hakkýnda Yönetmelik ve Kamu Ýdareleri Ýçin Stratejik Planlama Kýlavuzu gözden geçirilerek gerekli deðiþiklikler yapýlacaktýr. · Personel deðerlendirme sistemi modern yönetim anlayýþý çerçevesinde gözden geçirilecek ve personel performansýný ölçmeyi saðlayacak nesnel ve açýk standartlar geliþtirilecektir. · e-Devlet Ana Kapýsý hayata geçirilecek ve yaygýnlaþtýrma çalýþmalarý baþlatýlacaktýr. Vatandaþlýk Kartý Projesi pilot uygulamasýnýn üçüncü aþamasýna geçilecektir. Elektronik Kamu Satýn Alma Sistemi altyapýsý kurulacaktýr. · . Kamu yönetimi ilgili düzenlemeler kamu hizmetlerinin piyasaya açýlmasýna yönelik düzenlemelerdir. Farklý amaçlarla da dile gelse uygulamaya geçilen düzenlemelerin saðlýk alanýnda metalaþmanýn ve kamu emekçilerinin çalýþtýrma biçimine yönelik düzenlemeler olarak karþýmýza geçmektedir. Saðlýk alnýnda MEDULLA sistemi bir elektronik ortam düzenlemesi olarak, kamu hastane birlikleri rekabetçi bir piyasa düzenlemesi, performans uygulamasý personelin deðerlendirmesine yönelik düzenleme, SABÝM hesap verebilirlik, katýlýmcýlýk, vatandaþ memnuniyeti adýna bir düzenleme olarak deðerlendirilebilir. Örnek verilen bu düzenlemeler ve diðerleri hem kamu emekçileri hem emekçileri aleyhine, sermaye lehine yapýlan düzenlemeler diye okunmalýdýr. Sonuç: Bu yazýda DPT ve hazýrladýðý planlar saðlýk hizmetleri açýsýndan ele alýnmýþtýr. Hem DPTnin kurulmasý hem de hazýrlanan planlarýn Türkiye Kapitalizminin geliþimine hizmet ettiði ortaya konmaya çalýþýlmýþtýr. Burada gözden kaçýrýlmamasý gereken iki nokta vardýr. Birincisi ilk planlarda (özellikle birinci planda) toplumcu aydýnlarýn, ilerleyen planlarda sýnýf mücadelesinin planlara olan etkileri göz ardý edilmemelidir. Yine de her iki basýncýn sermaye birikim sürecine geliþimine yönelik gereksinimlerin karþýlanmasýnýn önüne geçen bir etkisi olmadýðý söylenebilir. Özellikle 1980 sonrasý planlarda sýnýf mücadelesinin durumu ve Sovyetler Birliðinin daðýlmasý ile hedefler tamamen sermaye kesimlerinin istemi doðrultusunda þekillenmiþtir. Ýkincisi, Türkiye Kapitalizminin emperyalizm döneminde geliþen geç kapitalistleþmiþ bir özellik taþýmasýdýr. Bu nedenle hazýrlanan planlarda uluslar arasý sermaye ve örgütlerinin belirleyici etkisi olduðu akýlda tutulmalýdýr. 41 19-21 Kasým 2009 Bursa 1980 dönemine kadar olan planlardaki saðlýk hizmetleri ithal ikameci/içe yönelik sermaye birikim sürecinin gereksinimleri doðrultusunda emeðin yeniden üretimi ve siyasi hegemonyanýn kurulmasý fonksiyonlarý görmüþtür. 1980 sonrasý planlardaki saðlýk hizmetleri Türkiye Kapitalizminin ihracata dayalý /dýþa dönük sermaye birikim sürecinin inþasý ile birlikte saðlýk hizmetlerinin doðrudan sermaye birikimine hizmet eden düzenlemelerin ve siyasi hegemonya fonksiyonlarýnýn ön plana geçtiði söylenebilir. Bu dönem içerisinde saðlýk hizmetlerinde kapitalist iliþkilerin yaþama geçmesi için otuz yýlý kapsayan müdahaleler yapýlmýþtýr. DPT tarafýndan hazýrlanan planlarda saðlýk hizmetlerinde bile devletin tarafsýz (nötr) olmadýðý, sýnýf mücadelesi ekseninde sermaye kesimlerinin uzun vadeli çýkarlarýný gözettiði görülmektedir. KAYNAKLAR Akçay Ü (2006). Türkiyede Planlama Deneyimine DPT Üzerinden Bakmak, içinde: Yýlmaz ve Ark. (Ed., Türkiyede Kapitalizmin Geliþimi, Dipnot Yayýnlarý, 1.Baský, s:231-258. Akçay Ü (2007). Kapitalizmi Planlamak Türkiyede Planlama ve Kapitalizmin Dönüþümü, 1.baský., Sosyal Araþtýrmalar Vakfý yayýnlarý, Aksakoðlu G. (2008). Saðlýkta Sosyalleþtirmenin Öyküsü, Memleket siyaset yönetim dergisi, 8: 7-62. Ercan F (2006). Türkiyede Kapitalizmin Süreklilik Ýçinde Deðiþimi, içinde: Yýlmaz ve Ark. (Ed., Türkiyede Kapitalizmin Geliþimi, 1.Baský, Dipnot Yayýnlarý, s:379-411. Ergör G, Öztek Z.(2000). Türkiyede Ulusal Saðlýk Politikasýnýn Geliþimi, Ritsatakis, A. ve ark. (Ed.) Exploring Health Policy Development in Europe, WHO Regional Publications, Europeans Series, No. 86, Copenhagen, p. 194-208. Dirican R (1999). Nusret Fiþek ile Söyleþi, içinde: Prof.Dr.Nusret Fiþekin Kitaplaþmamýþ YazýlarýIII (Eðitim, Týp Eðitimi, Uzmanlýk, Sürekli Eðitim ve Diðer Konulardaki Yazýlarý, TTB yayýnlarý, s:124152 Tekeli Ý (2008a). Dört Plan Döneminde Bölgesel Politikalar ve Ekonomik Büyümenin Mekansal Farklýlaþmasý, içinde: Tekeli Ý, Türkiyede Bölgesel Eþitsizlik ve Bölge Planlama Yazýlarý, Tarih Vakfý Yurt Yayýnlarý, s: 68-87 Tekeli Ý (2008b). Türkiyede Eþitsiz Geliþme ve Bölgesel Kalkýnma Politikalarý Üzerindeki Etkileri, içinde: Tekeli Ý, Türkiyede Bölgesel Eþitsizlik ve Bölge Planlama Yazýlarý, Tarih Vakfý Yurt Yayýnlarý, s: 88-109 Türkay M (2006). Türkiyede Kapitalist Sermaye Birikimin Ulusal Dönüþümü, içinde: Yýlmaz ve Ark. (Ed., Türkiyede Kapitalizmin Geliþimi, 1.Baský, Dipnot Yayýnlarý, s:19-36. Kalkýnma Planlarý · Birinci beþ yýllýk kalkýnma planý (1963-1967) · Ýkinci beþ yýllýk kalkýnma planý (1968-1972) · Üçüncü beþ yýllýk kalkýnma planý (1967-1977) · Dördüncü beþ yýllýk kalkýnma planý (1979-1983) · Beþinci beþ yýllýk kalkýnma planý (1985-1989) · Altýncý beþ yýllýk kalkýnma planý (1990-1994) · Yedinci beþ yýllýk kalkýnma planý (1996-2000) · Sekizinci beþ yýllýk kalkýnma planý (2001-2005) · Dokuzuncu beþ yýllýk kalkýnma planý (2007-2013) · Kamu yönetiminin iyileþtirilmesi ve yeniden yapýlandýrýlmasý özel ihtisas komisyonu raporu (Sekizinci kalkýnma planý) · Kamuda iyi yönetiþim özel ihtisas komisyon raporu (Dokuzuncu kalkýnma planý) 42 19-21 Kasým 2009 Bursa NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARINDAN PLANLAMA NASIL ETKÝLENDÝ? Erhan ESER* * Prof. Dr., Celal Bayar Üniv. Týp Fak.Halk Saðlýðý AD., Yönetim süreçlerinde planlamanýn önemi yadsýnamamakla birlikte sosyalist sistemin çöküþünü izleyen küresel dönüþüm, özellikle geliþmekte olan ülkelere post-modern bir yönetim biçimini dayatmýþtýr. Bu durum, çok net olarak, gevþek bir mevzuat üzerine konumlandýrýlmýþ olan sözüm ona esnek bir yapýyý tanýmlar. Yani, sermayeyi elinde tutan -artýk yerel deðil- küresel güçlerin kuralsýzlýðý yanýnda, bu gruplarýn çýkarlarýna göre her an yeniden düzenlenebilir gevþek bir planlamadan söz ediyoruz. Bu süreç bütün geliþmekte olan dünyada eksiksiz uygulanmakta, Türkiye de üstüne düþen payý fazlasýyla almaktadýr. Bilindiði gibi Türkiyenin bu küresel planýn içine giriþi 1980li yýllarda baþlar. Saðlýk alanýnda Türkiyede yaþanan planlama sürecini Stratejik ve Operasyonel Planlama baþlýklarý altýnda incelersek ayrýntý içinde kaybolma tehlikesinden sýyrýlarak konuya daha bütüncül bakma þansýný yakalarýz. Stratejik planlama, uzun erimli makro planlamadýr. Türkiye cumhuriyeti bildiðimiz gibi merkezi planlama ile kalkýnmayý hedefleyen bir ülkedir ve bu amaçla devlet 5 yýllýk kalkýnma planlarý yapmaktadýr. Bu beþ yýllýk kalkýnma planlarý devletin stratejik plan metinleri olagelmiþ, bu planlarda yer verilen hedeflere ulaþýlmaya çalýþýlmýþtýr. Ýlk kez 7. kalkýnma planýna paralel olarak devlet bazý sektörlerde paralel makro planlar yapmýþtýr ya da daha doðru bir tanýmlamayla dýþarýdan bu planlar dayatýlmýþtýr. Öte yandan DPTnin planlarý da özellikle 9. plana gelindiðinde iþlevsizleþmeye baþlamýþtýr. Yani artýk devlet kendi stratejik planýný yapamaz duruma gelmiþtir. Örneðin 8. Kalkýnma planýnda saðlýk ve eðitim gibi sektörlerdeki sorunlar ve hedefler ayrýntýyla tanýmlanýrken 9. planda (2007-13) (ki bu plan 7 yýllýk bir plandýr artýk) saðlýk bir paragraftan ibarettir ve daha çok hekim yetiþtirmek ve daha çok hastane yataðý üretmek dýþýnda ortaya hemen hiç bir hedef koymamaktadýr. Hatta bu son planda, Saðlýkta Dönüþüm olarak tanýmlanan paralel makro planda yer verilen aile hekimliði ve sosyal sigorta sistemi konusunda bile bir hedefe rastlanmamaktadýr. Yani mesele halledilmiþ, sorun çözülmüþ gibi durmaktadýr. Artýk bu sorun o ülkede yaþayanlarýn, çalýþanlarýn ve yöneticilerin çözmesi gereken bir sorun olarak kucaðýmýzdadýr. Demek ki saðlýkta son 25 yýldýr yaþanan planlý süreç bizim paralel makro plan olarak söz ettiðimiz Saðlýk Master Planýna göre iþlemektedir. Yani Türkiyenin saðlýk stratejik planý yeni deðil eskidir. Bu plan aþamalý olarak saðlýðýn özelleþtirmesi, devletin bu alandan olabildiðince çekilmesi planýdýr. Planýn uygulamasý aþamalarý dikkatle oluþturulmuþ, önceleri hibe niteliðindeki (ilk hibe Japonyadan) krediler ile bu plan projelendirilmiþ, daha sonra giderek nitelik deðiþtirmiþ, nesiller boyu ödenecek yük olarak topluma miraslar kalmýþtýr, kalmaktadýr. Bu stratejik plan yalnýzca saðlýk sistemi ile sýnýrlý deðil, devletin diðer bazý alanlardaki örgütlenmesini de içermektedir. Türkiyede uygulanan stratejik plan, bilindiði gibi bir taraftan yerelleþme öte yandan da mikrolaþtýrma çabalarýyla baþlar. Ancak güçler mücadelesi de sürer durur. Önce merkezi devlet örgütlenmesi yerelleþtirilecek yani Saðlýk Bakanlýðýnýn merkezi planlama ve yürütme yetkisi elinden alýnacak (diðer bir deyiþle devlete anayasa ile verilen halkýn saðlýðýný koruma sorumluluðundan vazgeçilecek), bu süreci daha sonra doðal olarak özerkleþme ve özelleþme izleyecektir. Tam da bu noktada yeni üretilen terminolojilere dikkat çekmek gerekir. Post-modern çaðýn anahtar sözcükleri olan desantralizasyon, özerkleþme, sürdürülebilir kalkýnma sözcükleri moda sözcükler olmuþ, sanki hantal devlet örgütlenmesine bir reçete olmuþlardýr. Öncelikli hedef Türkiyede olduðu gibi, devletin kuran ve sürdürülmesinde büyük emeði olan aydýnlara yönelik bir göz boyamadýr bu. Aydýnlar geçmiþte beðenmedikleri ve hesaplaþamadýklarý devlet ile iþte bu aþamada hesaplaþmaya özendirilirler. Saðlýk alanýnda da böyle olmuþtur, eski yapýlarýn tümü bir bütün olarak reddedilir, çað dýþý kabul edilir ve tümden yýkýlmaya mahkum edilir. Eskiden iyi olan hiçbir þey kalmamýþtýr. Bu sanki Sovyetlerin kuruluþu sýrasýnda Bolþevik iþçilerin Çarlýk demiryollarýný sökmek istemelerine benzer. 43 19-21 Kasým 2009 Bursa Stratejik planla ilgili özet þudur: Türkiyede devlet artýk kendi stratejik planýný yapmamaktadýr. Bu plan çok uzun erimli olarak uzun süre önce küresel güçlerce yapýlmýþ ve uygulanmaktadýr. Buna baðlý olan operasyonel planlar da küresel koþullara ve yerel piyasaya göre yapýlacaktýr. Basit örneklerle bunu kanýtlamak olasýdýr. Örneðin 8. planda kentsel bölgelerde Aile Hekimliði modeli önerilirken Kýrsal kesimde Sosyalleþtirmenin güçlendirilmesi yer alýrken uygulama böyle olmamýþ, devlet kendi planýna sahip çýkamamýþ, birinci basamak saðlýk hizmeti uygulamasýnda ülke çapýnda (kýr-kent ayrýmý gözetilmeksizin) bireysel Aile hekimliði dayatýlmýþtýr. 9. plana gelindiðinde ise artýk aile hekimliðinin bile pek sözü edilmemektedir. Uygulanmakta olan Saðlýk Stratejik planýn tek bir hedefi vardýr. Bu hedef, saðlýk harcamalarýnýn devlet üzerinde yük olmaktan çýkarýlmasý, ve saðlýðýn bir piyasa malý haline gelmesidir. Böylece hem Türkiyedeki saðlýk pazarý cazip bir yatýrým alaný haline gelecek hem de var olan ulusal kaynaklarýn saðlýk yerine küresel ticarette harcanmasý mümkün olacaktýr. Operasyonel planýn ilk hamlesi, Saðlýk Hizmetleri Temel Kanunudur. Bu kanun bir çerçeve kanun olma iddiasýndayken önemli maddeleri Türkiye devletinin düzenine uygun olmamasý nedeniyle Anayasa mahkemesi tarafýndan iptal edildikten sonra bu yasa iþlevsiz kalmýþtýr. Bir taraftan Aile Hekimliði ve Genel Saðlýk Sigortasýna zemin oluþturan 1. ve 2. Saðlýk projelerinin ürünleri alýnmaya baþlanýrken öte yandan da esas hedef olan Yerel Yönetim Yasalarý gündeme gelmiþtir. Bilindiði gibi burada hedef iki yönlüdür. Birincisi devletin merkezden yönetilen taþra örgütlenmesi tamamen yok edilecek öte yandan da demokrasinin gereði olarak! - teknik donaným ve bilgiden yoksun yerel unsurlara sözüm ona özerklik verilecektir. Ýkincisi de belediyelere mevzuatla güvence altýna alýnmýþ olaðanüstü yetkilerin tanýnmasýdýr. Kamu Yönetimi temel Kanunu tasarýsýna göre illerde bakanlýklara baðlý il müdürlükleri kaldýrýlýp yetkiler yerel tekelde yani il genel meclisinde toplanacak, bu kurul yetkilerini delege edecek, gerektiðinde hizmet satýn alacak ve hatta bazý hizmetleri özelleþtirebilecektir. Bu yasa, Türkiyede önemli ve topyekün bir aydýn muhalefetiyle karþýlaþýrken, Türkiyenin merkezi yönetimine karþý olan bazý bölgelerde ve illerde Yerel Yönetim Yasa tasarýsý (Kamu Yönetimi temel Kanunu) büyük bir heyecanla karþýlanmýþ ve desteklenmiþtir. Ancak bilindiði gibi bu yasa çýk(a)mamýþtýr. Belediyelerde ise durum böyle olmamýþ, Büyükþehirlerin sýnýrlarý geniþletilmiþ, gelirleri ve imar planý yetkileri artýrýlmýþtýr. Ayrýca belediyelere neredeyse sýnýrsýz özelleþtirme yetkileri verilmiþtir. Eþ zamanlý olan son paket de, henüz tamamlanamamýþ olsa da üç yasayý içermektedir: Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý, Genel Saðlýk Sigortasý ve Kamu Hastane Birlikleridir. Aile Hekimliði Pilot Uygulamasýnýn planlama açýsýndan görülen ilk sonuçlarý, bölge tabanlý planlý hizmetten çok muayenehane merkezli pasif hizmete dönüþ ve kýsa erimli, aylýk günlük operasyonel planlarýn yapýl(a)mamasý olarak özetlenebilir. Öte yandan AHnin yapýlandýrýlmasýnda ortaya atýlan en önemli gerekçe olan birinci basamaða yýðýlmayý önleyecek olan hastanelerle eþgüdüm halinde çalýþma hiçbir þekilde gerçekleþememiþ, dahasý resmi aðýzlardan bilinmeyen bir tarihe ertelenmiþtir. Aile hekimliði pilot uygulamasýna planlama açýsýndan getirilebilecek en önemli eleþtiri ise pilot uygulamanýn ara sonuçlarýnýn bakanlýk tarafýndan yerel düzeyde hiçbir þekilde izlenmemesi ve kamuoyu ile paylaþýlmamasýdýr. AH örgütlenmesinin saðlýk planlamasý açýsýndan yol açtýðý en önemli sorun Sosyalleþtirme dönemindeki hizmet bütünlüðünün bozulmasý sonucu planlamada da bütünlüðün bozulmasýdýr. Birinci basamak Saðlýk hizmetleri planlamasýnda çok önemli olan ilke, koruyucugeliþtirici ve saðaltýcý hizmetlerin bütüncüllüðüdür. Yeni AH sisteminde bir ayrýþmaya gidilmiþtir. Hatta buna ayrýþma demekten çok eksilme demek gerekir çünkü birinci basamak hizmetlerin çevresel koruyuculuk ve saðlýðý geliþtirici tarafýnýn örgütlenmesi unutulmuþtur. Sonradan bu akla gelmiþ veya gereksinimi hissedilmiþ ve Toplum Saðlýðý Merkezleri fikri ortaya atýlmýþtýr. Toplum Saðlýðý Merkezleri gündeme gelse de Saðlýk Bakanlýðýnýn bu merkezleri geliþtirme konusundaki isteksizliði sonucu bir yasak savmaktan öteye gidilememekte mevzuatý bile hazýrlanamamaktadýr. TSMne, sistemin jokeri, delikleri yamayan bir aygýt gözüyle bakýlmaktadýr. TSMlerinin insan-gücü sorunlarý da herhangi bir operasyonel planda yer almamaktadýr. 44 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu durumun böyle olduðu, Sosyalleþtirilmiþ saðlýk hizmetlerinin vazgeçilmez personelinden biri olan Saðlýk Memurluðunun fiilen ortadan kaldýrýlma sürecinin baþlatýlmasýndan da anlaþýlmaktadýr. Hemþirelik yasasýnda yapýlan bir deðiþiklikle Saðlýk Memuru yetiþtiren yüksekokullarda Saðlýk Memurluðu bölümleri kaldýrýlmýþtýr. Ýlginç ve acý olan ise bu uygulamaya Türkiye saðlýk aydýn hareketinin lokomotifleri olan meslek örgütleri, dernekler ve sendikalar karþý çýkmamýþlardýr.. Öte yandan Ebelik mesleði de popülaritesini hýzla yitirmektedir. Sosyalleþtirmede görev tanýmý halk saðlýðý hemþiresi olan ebeliðin çalýþma alaný giderek salt doðumhane ile sýnýrlý kalmaktadýr. AH örgütlenmesinde hemþire yeterlidir görüþünün doðal sonucu olarak TSMleri için insan-gücü yetiþtirme düþüncesi operasyonel planlarda yer almamaktadýr. Halk Saðlýðý uzmaný TSMlerinin Süpermeni olacak, baþarýsýzlýk olursa da diyetini üstlenecektir. Ve artýk Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan planlanan ve yürütülen ve Saðlýk Ocaklarý tarafýndan uygulanan ulusal programlarýn AH birimlerince benimsenmemesi ve programlarýn ortada kalmasý beklenen bir durumdur. Saðlýk Reformlarýnýn Türkiyede saðlýk planlamasýna olan etkileri açýsýndan diðer bazý baþlýklarý da kýsaca þöyle özetleyebiliriz: Gerek merkez gerekse taþra teþkilatýnda Kamu yönetim birimlerinin aþýrý siyasallaþtýrýlmasý sonucu teknokratlarýn kaybý (illerdeki saðlýk müdür yardýmcýlarýnýn sayýsýnýn çokluðuna ve niteliðine bakmak yeterlidir) ve bunun sonucu olarak çaðdaþ yönetim uygulamalarýnýn terk edilmesi, bilimsel yöntemin yerini baskýcý ve dogmacý yaklaþýmýn almasý; Saðlýk hizmetlerinin pahalýlaþmasý. Saðlýðýn finansmanýnýn kamu üzerinden alýnmasý ve ulusal gelirden bütçeden deðil- saðlýða ayrýlan payýn artýrýlmasý (halen Avrupa düzeyinde yani yaklaþýk % 7.5) ve bunun da bütçe dýþý kaynaklardan (sigorta primleri ve cepten) saðlanmasý, Saðlýk insan-gücünün hekim dýþý çalýþanlardan baþlayarak aile hekimliði ile hekimleri de kapsayaniþ güvencesinin ortadan kaldýrýlmasý ve tüm saðlýk çalýþanlarýnýn kamu görevlisi olmaktan çýkarýlmasý, Bütün hizmet basamaklarýnda ve özellikle ikinci basamakta hizmet baþýna performans ödemesi ile saðlýk personeli arasýnda ve mesleki uygulamalarda etik deðerlerin yozlaþtýrýlmasý ve ekip çalýþmasýnýn ortadan kaldýrýlmasý sonucu dayanýþma duygusunun yitirilmesi ve aþýrý iþ yükü Saðlýk hizmetlerinin nicel kullanýmý artýrýlýrken niteliksel geliþmenin dikkate alýnmamasý ve popülist uygulamalar, Týp fakültelerinde eðitim ve araþtýrmadan çok klinik hizmetleri özendiren planlarýn uygulanmasý ve toplum gözünde üniversitelerin ve bilimin küçük düþürülmesi, Çevreye olan olumsuz etkiler ise: Belediyelerin orantýsýz büyümesi ve yetkilendirilmesi sonucu gýda ve çevre hizmetlerinde artan özelleþtirmeler ve kentsel ranta çevrenin feda edilmesi ve geniþletilmiþ imar uygulamalarý ile tarým alanlarý ve su havzalarýnýn istismarý. Peki ne yapýlmalýdýr? Bu soruyu yanýtlamak analitik bir düþünceyi gerektirir. Bu yazýnýn yapýsý gereði iki ayrý baþlýk altýnda düþünmeliyiz. Stratejik ve Operasyonel planlar baþlýklarý altýnda. Stratejik planýn toplum yararýnda dönüþtürülmesi topyekün, sabýrlý ve topulum bütün güçlerinin kararlýðý ile örgütlü yapýlarla mümkün olabilecektir ve bu süreç çok uzun, yorucu, yýldýrýcý olabilir. Yalnýzca bunu ifade etmek en kolayýna kaçmaktýr. Bunu bilmeyen belki de yoktur ancak bu nasýl yapýlacaktýr. Çok kýsaca, bir baþlangýcý belirtmekle yetinmeliyiz: Topluma, bürokratlara ve hatta aydýnlara yönelik olan yapýlan umutsuzluk propagandasýný, bilgi kirliliðini ortadan kaldýrmaya çalýþarak engellemek gerekir. Öte yandan unutmamak gerekir ki stratejik planlarý hayata geçiren, operasyonel planlardýr. Bu ikinci aþamada daha kýsa erimde baþarýlý olmak daha kolay olabilir. Toplumun dönüþtürülmesi, en az stratejik planlara müdahale etmeye çalýþmak kadar operasyonel planlara da müdahil olmayý gerektirir. Tabii bunun için de bilmek ve yaþamýn içinde olmak gerekir. Bunun için de en baþta toplum içindeki, iþbirliði yapýlacak taraflar doðru ve saðduyu ile seçilmeli, ayrýþma deðil bütünleþme çabalarý alkýþlanmalý, 45 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIK YÖNETÝMÝNÝN TEMEL ÝLKELERÝ NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARINDAN NASIL ETKÝLENDÝ? ÖRGÜTLENME BOYUTU Muzaffer ESKÝOCAK* * Doç. Dr., Trakya Ün. Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD Neoliberal yaklaþým, De-regülasyon/ Kuralsýzlaþtýrma, serbestleþtirme, özelleþtirme ve yerelleþtirme ve ülke yönetiminin belirli ölçülerde siyasal otoriteden kopuþu ya da politika oluþturma süreçlerinin uluslararasýlaþmasý olarak nitelenebilir. Neoliberalizm saðlýk alanýnda þunlarý hedefler Devletin rolünü azaltmak 1. Devletin rolünü, sunucudan satýn alýcý ve düzenleyiciye doðru deðiþtirmek 2. Refah hizmetlerinin sunulmasýnda devlet tekelinin kýrýlmasý 3. Tüketicileri kullandýklarý hizmetler ve hizmet sunucular konusunda tercihler yapma yolunda cesaretlendirmek. Bu baðlamda saðlýk örgütlenmesinde yaþanmakta olan deðiþim sürecini tanýmlama denemesine giriþeceðiz. SSCBnin çöküþü, üretim süreçlerindeki deðiþim ve sosyal devleti sürdürme baskýsýnýn azalmasý, kapitalizmin bunalýmdan çýkýþ arayýþlarýna yeni bir olanak sundu: Saðlýk da içinde olmak üzere refah hizmetlerinin yükünden kurtulma- yükünü azaltma, bu alaný ticarileþtirme ve neoliberal yaklaþýmla yönlendirme-düzenleme olanaðý Neoliberal yönlendirme-düzenleme paradigma ve yapýlanma düzleminde ele alýnabilir. Paradigma deðiþikliði Saðlýk hakkýný açýkça düzenleyen 1961 Anayasasý, devletin, herkesin beden ve ruh saðlýðý içinde yaþayabilmesini ve týbbi bakým görmesini saðlamakla ödevli olduðunu ve yoksul ve dar gelirli ailelerin saðlýk þartlarýna uygun ihtiyaçlarýný karþýlayýcý tedbirleri alacaðýný öngörmüþtür. Öte yandan herkesin yaþama, maddi ve manevi varlýðýný koruma ve geliþtirme hakkýna sahip olduðunu belirten 1982 Anayasasý, herkesin saðlýklý bir yaþam sürdürmesini saðlamak amacýyla devletin saðlýk kuruluþlarýný tek elden planlayýp hizmet vermeyi düzenlemesini öngörerek, devlete yalnýzca düzenleyici bir rol vermiþtir. Böylece devlete ödevler yükleyen sosyal devlet anlayýþý, düzenleyici devlet anlayýþla yer deðiþtirmiþtir Yapýlanmada deðiþiklik 1. Hizmet yöneten birimlerin örgütlenmesi a. Merkez örgütü- kurmay yapýnýn sürece özgü örgütlenmesi: Saðlýk bakanlýðýnýn hizmet sunucu olmaktan piyasa düzenleyici rolüne yönlenmesi, bakanlýk örgütünde süreci yönetecek göreceli baðýmsýzlýða sahip süreç yönetimi görevlisi birimlerin kurulmasý (Saðlýk Projesi Koordinatörlüðü) b. Taþra örgütünün gereksizleþmesi- yerelleþtirme: Kamu yönetimi temel kanun tasarýsý veto edildikten sonra henüz yeni giriþim yapýlmadý. 2. Hizmet sunucusu birimlerin iþlevi a. Toplumsal gereksinimi karþýlama- kullaným deðeri üretiminin sýnýrlanmasý Ýþletmeleþme- deðiþim deðeri üretiminin özendirilmesi : Döner sermaye uygulamasý, performansa dayalý ücretlendirme, uzman hizmeti, hasta memnuniyeti odaklanmasý, paket fiyatlandýrma, taný ve görüntüleme hizmetlerinin özendirilmesi, hasta yatýþ süresinin kýsaltýlmasý 46 19-21 Kasým 2009 Bursa Tablo 1: Saðlýkta Dönüþüm Programý Öncesinde Türkiyede Saðlýk Hizmeti Sunan Bakanlýk ve Kuruluþlar, Hizmet Sunum Biçimi ve Geçiþ Sürecinde Deðiþim Tablo 2: Saðlýk Hizmetleri 3. Hizmet sunucusu birimlerin sayýsý ve yaygýnlýðý Süreç içinde hem kamu hem de özel saðlýk birimlerinde artýþ görülmektedir. Kamu hastanesi sayýsý 829dan 1191e, özel hastane sayýsý ise 90dan 375e çýkmýþtýr. 1980lerin baþýnda yalnýzca Ýstanbul Ankara, Ýzmir, Adana gibi birkaç ilde konuþlanmýþ özel hastaneler (90) Saðlýk Bakanlýðý verilerine göre yalnýzca 25 ilde henüz bulunmamaktadýr. 2009da 500e varmasý beklenen sayý ile özel hastane bulunmayan il sayýsýnýn daha da azalmasý beklenebilir. Yataksýz saðlýk kurumlarý sayýsý ise 1980de 9644 iken 2006da 14789a çýkmýþtýr. Kar amacýný gerçekleþtirmek üzere kurulmasý tasarlanan saðlýk kuruluþlarýnýn kentsel alanda yoðunlaþacaðýný beklemek gerçekçi olacaktýr. Nitekim aile hekimliði örgütlenmesi ile birinci basamak saðlýk örgütlenmesi devlet eliyle kýrsal alandan çekilmiþtir.1980de 6335 olan Eczane sayýsý 23 200e ulaþmýþtýr. 47 19-21 Kasým 2009 Bursa Tablo 3: Temel ve Birincil Korumaya Yönelik Saðlýk Hizmetleri ve Sunucularýndaki Deðiþim Tablo 4: Ýkincil Korumaya Yönelik Taný- Erken Taný Hizmetleri ve Sunucularýndaki Deðiþim 48 19-21 Kasým 2009 Bursa Tablo 5: Ýkincil Korumaya Yönelik Tedavi Hizmetleri ve Sunucularýndaki Deðiþim 4. Ýstihdam biçiminde deðiþim a. Esnek çalýþma b. Sözleþmeli çalýþma 5. Özelleþtirme: Özel saðlýk kuruluþu mülkiyetinin özendirilmesi amacýna varmýþ gibi görünmektedir. Tablo 6: Türkiyede Hastanelere Sahiplikte Özel Sektörün Payýnýn Zamana Göre Daðýlýmý Türkiyede özel hastaneler de büyük þehirlerde yoðunlaþýyor. Ýstanbulda 138, Ankarada 21, Ýzmir ve Antalyada 17þer, Kayseride 11, Kocaeli ve Konyada ise 10ar özel hastane faaliyet gösteriyor. Saðlýk Bakanlýðý verilerine göre, 25 ilde özel hastane bulunmuyor. Saðlýk Bakanlýðýna baðlý Yalovada 1, Düzcede 2, Kilis, Ardahan ve Hakkaride 3 er hastane hizmet veriyor. 2003te 800 olan özel klinik sayýsýnýn bugün 1.900lu rakamlara ulaþtý. Bunun 405i týp merkezi, 533ü dal merkezi, 900ü ise poliklinik. 49 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu düzenlemelerde hukuksal temel GATS, Hizmet Ticareti Genel Anlaþmasýdýr (The General Agreement on Trade in Services). GATS, tüm hizmet alanlarýnýn serbest piyasaya açýlmasý için mevcut düzenlemeleri geniþleten ve hukuki iþlerlik kazandýran ilk çok taraflý yatýrým ve ticaret anlaþmasýdýr. Türkiyede piyasanýn eline teslim edilmesi konusunda anlaþma saðlanan 11 temel kategori ise: telekom, posta hizmetleri, görsel ve iþitsel iletiþim hizmetleri de dahil olmak üzere iletiþim, inþaat ve baðlantýlý mühendislik hizmetleri, eðitim, su iletim sistemleri, enerji ve atýk su iþleme, tüm çevresel hizmetler, finansal, mali ve bankacýlýk hizmetleri, sosyal hizmetleri de kapsayacak þekilde saðlýk ve baðlantýlý hizmetler, turizm, seyahat ve bu iki sektörle baðlantýlý tüm hizmet ve ürünlerin üretimi, kültürel ve sportif hizmetler, kara, hava, deniz ve tüm diðer ulaþým hizmetleri ve diðer hizmet alanlarý. Anlaþma imzalandýktan sonra eðer herhangi bir ülke yüklenimlerinden kaçacak, ya da hizmet tacirlerinin beðenmediði uygulamalara giriþecek olursa, hizmet yatýrýmcýlarýna Dünya Ticaret Örgütünün Tahkim Kuruluna gitme hakký tanýnýyor. Anlaþmada, yatýrýmcýnýn potansiyel kar kayýplarýnýn bile ev sahibi ülke tarafýndan karþýlanmasý karar altýna alýnmýþ durumda, týpký MAI anlaþmasýnda olduðu gibi. Bu düzenlemelerde yönlendirme, ülkelerin borçlanma- borçlu kýlýnma sürecinde Dünya Bankasý /IMFnin temel kurumsal deðiþiklik istemleri olarak gözlendi. 1. Saðlýk bakanlýðýnýn rolünü hizmet saðlayýcýlarýný düzenlemeye dönüþtürmek, 2. Finans saðlamayý sigorta sistemine dönüþtürmek, 3. Yönetimi desantralize etmek, 4. Yürütülen hizmetleri sözümona izlemek, 5. Saðlýk insan gücünün bir kýsmýný maliyetleri azalmak için iþten çýkarmak Yaþana süreç ayný zamanda örgüt sýnýflandýrmasýnda Bütünleþtirici örgütler, Kamu yararý güden örgütler, toplumsal süreklilik ve bütünlüðü amaçlayan Koruyucu örgütler sýnýflamalarý içinde yerleþtirilen Saðlýk Örgütünün Ekonomik örgüte dönüþüm sürecidir. Ticarileþtirme amacýný gerçekleþtirmek için aþaðýdaki etkinliklerin gerçekleþtirildikleri gözlendi. Saðlýk hizmetlerinin üretim miktarýný artýrma: Hizmet üreten birim sayýsýnda artýþ (Saðlýk ocaðý, saðlýk evi sayýsýnda artýþ, hastane sayýsý artýþý ve özel hastane teþviki) hizmet üreticilerini ürettikçe kazanma yönelimli ücretlendirme (döner sermaye ve performansa dayalý ücretlendirme, hizmet çeþitliliðinde artýþ Saðlýk hizmetlerine talep yaratma/ Satýn alýnabilir kýlma:: Saðlýk eðitimi, hizmeti yayma, Ayakta bakým için ilaç saðlama, sevk zincirinin kaldýrýlmasý, özelde ek ödeme yaptýrýlmamasý, Bedel ödeme kültürünü ikame etme (baðýþ, katký, maliyet paylaþýmý), güvence kapsamýna alma, deðiþik nitelikte ve ortamda üretme Saðlýk hizmetlerine eriþilebilirliði kýsmen artýrma: Mecburi hizmet, Kalkýnmada öncelikli yörelere teþvik, özel hastanelerin teþviki, illere yayýlmasý, ayakta bakým için ilaç saðlama, sevk zincirinin kaldýrýlmasý, özelde ek ödeme yaptýrýlmamasý, Maliyet azaltma: Bütçe uygulama talimatý, paket fiyat uygulamasý üretim sürecini basitleþtirme, iþgücü niteliðini basitleþtirme (Optisyen, anestezi teknisyeni, aile doktoru, Acil Týp Teknisyeni, Paramedik ), hak mücadelesini engelleme, sözleþmeli-esnek çalýþtýrma, TTB asgari ücret tarifesine müdahale Özelleþtirme: Mülkiyet ya da imtiyaz devri, lisans verme, Hizmet satýn alma yollarýyla saðlýk hizmetlerinin özel sektörün kar ve sermaye biriktirme alanýna dönüþtürülmesi 50 19-21 Kasým 2009 Bursa Fiyatlandýrma: Komisyon, saðlýk hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini, saðlýk hizmetinin sunulduðu il ve basamak, saðlýk hizmetlerinin maliyeti, Devletin doðrudan veya dolaylý olarak saðlamýþ olduðu sübvansiyonlar, saðlýk hizmetinin niteliði itibarýyla hayatî öneme sahip olup olmamasý, kanýta dayalý týp uygulamalarý, teþhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri ve genel saðlýk sigortasý bütçesi dikkate alýnmak suretiyle, her sýnýf için tek tek veya gruplandýrarak belirleyebilir Türkiyede Saðlýkta Dönüþüm Programýnýn Örgütlenmeye iliþkin Bileþenleri 1. Planlayýcý ve Denetleyici Bir Saðlýk Bakanlýðý 2. Herkesi Tek Çatý Altýnda Toplayan Genel Saðlýk Sigortasý 3. Yaygýn, Eriþimi Kolay ve Güler Yüzlü Saðlýk Hizmet Sistemi a. Güçlendirilmiþ Temel saðlýk Hizmetleri ve Aile Hekimliði b. Etkili, Kademeli sevk zinciri c. Ýdari ve Mali Özerkliðe Sahip Saðlýk Ýþletmeleri 4. Sistemi Destekleyecek Eðitim ve Bilim Kurumlarý 5. Akýlcý Ýlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapýlanma a. Ulusal Ýlaç Kurumu b. Týbbi Cihaz Kurumu Sonuç Saðlýkta dönüþüm süreci henüz kuramsal ve uygulamalý düzlemlerde henüz tamamlanmamýþ bir süreçtir. Bu sürecin küçük bir azýnlýk dýþýnda insanlar için yarar saðlamadýðý, varolan eþitsizlikleri gidermediði kanýtlarýyla ortaya konmuþken, sürdürülmesindeki ýsrarýn ardýndaki tercihleri ortaya çýkarmak baþta halk saðlýkçýlar olmak üzere bilim insanlarýnýn görevleri arasýnda sayýlmalýdýr. KAYNAKLAR 1. Lister J, Saðlýk Politikasý reformu, Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev yayýnlarý, 2008 2. Baðýmsýz Sosyal Bilimciler, 2008 Kavþaðýnda Türkiye,, Türk Saðlýk Sisteminde Dönüþüm, 19802007: Neoliberal Yeniden Yapýlanma 3. Ýstatistik Göstergeler, 1923-2006, TUÝK, ISSN 1300-0535 4. Eskiocak M, Saðlýkta Dönüþüm Programýnýn Saðlýk Örgütlenmesi ve Saðlýk Finansmanýna Etkileri, Örgütlenme Boyutu, Sosyalleþtirmenin 47.Yýlýnda Dünyada ve Türkiyede Saðlýk reformlarý: Ne Yapabiliriz. 8 Haziran 2008 5. Yýlmaz G. Týp Dünyasý, 6. Colombia and Cuba, contrasting models in Latin Americas health sector reform 7. Pol De Vos, Wim De Ceukelaire and Patrick Van der Stuyft Tropical Medicine and International Health volume 11 no 10 pp 16041612 october 2006 8. Türkiyede Özel Hastanelerin Daðýlýmý , 1.11.2009 9. Saðlýkta Dönüþüm Programý, TC Saðlýk Bakanlýðý, Aralýk 2003 Sosyal Güvenlik Kurumu Saðlýk Hizmetleri Fiyatlandýrma Komisyonu Çalýþma Usul ve Esaslarý Hakkýnda Yönetmelik 23 Aðustos 2008 Resmî Gazete Sayý : 26976) 51 19-21 Kasým 2009 Bursa BÝR MARUZÝYET ÖYKÜSÜ: SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK EMEKGÜCÜNE ETKÝLERÝ Hakan TÜZÜN* * Uzm. Dr., Halk Saðlýðý Uzmaný Çevre saðlýðýna ait bir terimi saðlýk politikalarýna dair bir tartýþma için ödünç alarak oluþturulan baþlýk aslýnda daha geniþ çaplý metinde yer alan bir alt baþlýk olarak da okunabilir. O metinde bu yazýnýn baþlýðýnýn bir üst baþlýðý olarak yeni liberal ekonomi yönelimli yeniden yapýlandýrma reformlarýnýn çalýþanlara etkileri yazýyor olabilir. Ama bu baþlýðýn kendisi de bir alt baþlýk olabilir ve ait olduðu metnin ana baþlýðýnda kapitalizmin insana etkileri yazýyor olabilir. Böylelikle bu yazýnýn içeriði de yazý baþlýðýnýn içerildiði üst baþlýklarla olan iliþkisi üzerinden anlam kazanabilecektir. 1. Sermaye Küreselleþiyor, Emek Esnekleþiyor: Postmodern Zamanlar Kapitalist ekonominin krizlerle beliren kesikli bir tarih akýþý olduðu söylenebilir. Adam Smithin görünmez el metaforuyla simgelenen neoklasik iktisat, 1929 bunalýmýnýn etkisiyle özelikle ikinci dünya savaþý sonrasý dönemde daha belirgin olarak yerini Keynesyen iktisat politikalarýna býrakmýþtý. Kamunun ekonomiye müdahalesini ekonomik büyümenin belirleyenlerinden biri olarak öngören bu yönelim de yerini 1970li yýllarda yaþanan ekonomik durgunluklarýn sonucu yeni liberal iktisat politikalarýna býraktý (Aydýn, 2003). Kabalaþtýrýlmýþ benzetmelerle kavramlarý betimlemek kolaycýlýðýna baþvurmak gerekirse, küreselleþme merkezinde bu iktisat politikasýnýn yer aldýðý yeni dünyanýn adý, postmodernite de bu dünyanýn atmosferi olarak tarif edilebilir. Böylelikle özgül bir tarihsel dönemi çaðrýþtýrmak üzere kullanabileceðimiz postmodernlik için Eagletonun tanýmýna ulaþabiliriz. Hizmet, finans ve enformasyon sanayilerinin geleneksel imalat sanayisi karþýsýnda zafer kazandýðý ve klasik sýnýf politikasýnýn yerini daðýnýk bir kimlik politikalarý öbeðine býraktýðý teknoloji, tüketimcilik ve kültür sanayisinin geçici, merkezsizleþmiþ dünyasýný doðuran yeni bir kapitalizm biçimi (Eagleton, 1999). Bu süreçler imalat sanayine dayalý bir ekonomiden hizmetler sektörünün aðýrlýklý olduðu bir ekonomiye geçmeyi, Türkiye gibi geliþmekte olan ülkeler içinse tarým sektörünün küçülüþünü ve çalýþanlar aþýsýndan iþçileþmeyi, hem geliþmiþ hem geliþmekte olan ülkeler için de süreðen hale gelmiþ iþsizliði içermektedir. Þekil 1-3te bu süreçleri somutlamak üzere Türkiyede 1998-2008 yýllarý arasýnda sektörel yapýnýn deðiþimi, istihdam yapýsýnýn deðiþimi ve iþ gücüne katýlma, iþsizlik oranlarýnýn deðiþimi gözlenmektedir (Bakýr, 2009). 52 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 1: Sektörel yapýnýn deðiþimi Þekil 2: Ýstihdam yapýsýnýn deðiþimi 53 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 3: Ýþgücüne katýlma ve iþsizlik oranlarýnýn deðiþimi Üretim süreçlerinin mekandan ve zamandan baðýmsýzlaþtýrýlmasý anlamýna gelen esnek çalýþma çalýþma üretim iliþkilerini belirler hale getirildi. Fordist sistemde Keynesyan ekonomide doðup geliþen iþ güvencesi, iþ doyumu, göreli iyi geliri olan tam zamanlý iþçi bu yerini, yeni liberal ekonomi politikalarýnýn kuralsýzlaþtýrmayý teþvik eden uygulamalarý sonucu kaybetti (Dereli, 1997). Esnek çalýþma ile ilgili olarak gelinen aþamanýn, iþverenler adýna söz alanlar tarafýndan mümkün olduðu kadar fazla esneklik, ihtiyaç olduðu kadar hukuk normu ilkesi þeklinde formüle edilmesi durumu açýklamaktadýr (Yüksel, 2003). Geleneksel belirsiz süreli hizmet sözleþmesiyle çalýþmadan, belirli süreli hizmet sözleþmelerine geçiþ olmuþ, tam zamanlý çalýþmanýn yerini kýsmi zamanlý-yarý zamanlý çalýþma almýþ, ana iþverene baðlý çalýþma alt iþverene baðlý çalýþmayla deðiþmiþ, iþ güvenceli çalýþmanýn yerini iþ güvencesiz çalýþma almýþ; bu geçiþler standart istihdam biçimleriyle çalýþmadan standart olmayan ya da atipik istihdam biçimleriyle çalýþmaya geçiþin yollarýný oluþturmuþlardýr (Dereli, 1997). Evde çalýþma, tele çalýþma, ödünç iþ iliþkisi, iþ paylaþýmý, çaðrý üzerine çalýþma, iþ paylaþýmý, telafi çalýþmasý, esnek vardiya sistemiyle çalýþma, yoðunlaþtýrýlmýþ iþ haftasýyla çalýþma, ücretsiz izinle çalýþma vb gibi farklý esnek çalýþma biçimlerinin hepsi atipik istihdam ya da standart olmayan istihdam baþlýðýnýn altýnda toplanmaktadýr. (Yüksel, 2003) Esnek çalýþma iliþkileri giderek yaygýnlaþmakta baþlangýç aldýðý alanlarý daha fazla sektörü ve mesleði içererek geniþletmektedir. Örneðin yarý zamanlý çalýþma baþlangýçta düþük nitelik gerektiren iþlerde uygulanýrken, bugün daha teknik, uzmanlýk gerektiren ve yönetim iþlerinde de uygulandýðý, yönetici, avukat, doktor, diþ hekimi, muhasebeci gibi meslek dallarýný kapsayacak þekilde bu çalýþma biçiminin geniþlediði görülmektedir (Çakýr, 2001). Geçici çalýþanlarýn özel istihdam kurumlarý aracýlýðý ile iþe alýnmalarý da yaygýnlaþmaktadýr. Uluslararasý Çalýþma Örgütü de (ILO) 181 sayýlý sözleþme ile dönemsel iþçi saðlayan özel istihdam kurumlarýný da içeren düzenlemeleriyle istihdam hizmetlerinin liberalleþmesine onay vermiþ, ancak iþ arayanlarýn sömürüleþmesine karþý önlemler getirmeye çalýþýlmýþtýr (Dereli, 1997). 54 19-21 Kasým 2009 Bursa Yeni çalýþma biçimleriyle ilgili aralarýnda Ýtalya, Arjantin, Finlandiya, Almanya gibi ülkelerin olduðu bazý ülkelerde yasal düzenlemeler yapýlmýþtýr. Fakat iþ kanunlarýnda yeni çalýþma biçimlerine uygun olarak çalýþanlarýn haklarýný koruyacak önlemlerin olmamasý, düþük ücretler, iþ güvencesinin olmamasý çalýþanlar aleyhine dezavantajlý bir pozisyon oluþturmaktadýr (Çakýr, 2001). Ýstihdamýn korunmasýna yönelik katý düzenlemelerin iþgücüne katýlým oranlarýný düþürdüðüne iþaret eden sonuçlar bulunmakla birlikte, istihdam ve iþsizliðin ülkeler açýsýndan çeþitli faktörün etkisi altýnda olmasý nedeniyle benzer politikalarýn uygulamada farklý sonuçlar yaratabileceði de belirtilenler arasýndadýr (Selamoðlu, 2004). Sonuç olarak, standart olmayan istihdam biçimleri kar oranlarýnýn idame ettirilebilmesinin yöntemlerinden birisisidir ve çalýþanlarla iþverenler arasýndaki iliþkinin iþverenler lehine kurgulanmasýnýn mekanizmalarýný oluþturmaktadýr (Belek, 1997). Standart olmayan istihdam biçimleriyle çalýþma düþük ücretler, sosyal güvence kapsamý dýþýna atýlma riski, sendikasýz çalýþma, uzun çalýþma saatleri, iþyeri ortam risklerinden yüksek etkilenim vb gibi çalýþanlar için dezavantaj oluþturan birçok etmen için uygun bir vasat oluþturmaktadýr. 2. Genel Çerçeve: Saðlýk Reformlarýnýn Etkisinde Saðlýk Emek Gücü Saðlýk reformlarýnýn saðlýk emekgücüne etkilerini þematize etmeyi amaçlayan bir çerçevenin içinde yer alabilecek etmenler þöyle sýralanabilir (Þekil 4): Saðlýk reformlarý açýklanan amaçlarý, açýk ya da üstü örtülü stratejileri ve tüm bunlarý koþullayan ekonomik-siyasal çerçeve ile birlikte saðlýk emek gücünü etkilemektedir. Etkiyi taþýyan vektörün saðlýk çalýþanlarý ucunda istihdam biçimlerinin esnekleþtirilmesi, ücretlendirmenin performansa dayandýrýlmasý, ücretlerin azalmasý, mesleksel rollerde deðiþmeler yer almaktadýr. Saðlýk reformlarýn planlama süreçlerine saðlýk çalýþanlarýnýn katýlým durumu, reformla öngörülenlerin mevcut iþleyiþle ve ülke koþullarýyla uyumu, reformlarýn uygulama süreçleri, meslek örgütlerinin ve sendikalarýn oynadýklarý roller, hükümetlerin davranýþlarý saðlýk reformlarýnýn saðlýk çalýþanlarýnýn etkileyiþ biçiminde rol oynayan aracý faktörler olarak sýralanmaktadýr. Saðlýk çalýþanlarý reformlarýn getirdiði güdüleme araçlarýyla, çalýþtýklarý yerin kurumsal amaçlarýyla kendilerini örtüþtürme biçimleriyle (psikolojik sözleþme) bireysel olarak; meslek örgütleriyle ve çalýþma ekiplerinde yer alan saðlýkçý olmayan diðer çalýþanlarla birlikte toplu olarak reform süreciyle iliþkilenmektedirler. Çalýþanlarýn reforma verdikleri katýlým ya da muhalefet olarak þekillenen tepkiler reformlarýn gidiþini etkileyen geri bildirimler olarak iþlev görmektedir. (Rigoli, 2003) Yukarýda resmedilen çerçeve ulusal saðlýk politikalarý düzeyindedir ve asýlý olduðu zemini ören uluslararasý iliþkiler çerçevenin içeriðinin oluþumunda rol oynayabilmektedi. Þöyle ki, DSÖ geliþmekte olan ülkelerin saðlýk sistemlerinin krize girmesine yol açan etmenleri sayarken; dýþ borcu olan ülkelerde bütçe kýsýtlamalarý ve yapýsal uyum politikalarýnýn (IMF gibi ulus ötesi sermaye örgütleri tarafýndan borçlarýn sürdürülebilir ödeme takvimleri için gerekli görülen sýký kamu maliyesi politikalarýnca dayatýlan) saðlýk bütçesiyle iliþkisi olmasýný sýralamaktadýr. Özellikle bazý Latin Amerika ve sahra altý Afrika ülkelerinde ekonomik kiriz ve yapýsal uyum politikalarý saðlýk hizmetlerindeki bozulmanýn ana nedenleri arasýndadýr ve bu durum doðal olarak saðlýk iþ gücünün de etkilemektedir. (ILO, 1998). 55 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 4: Emek gücü reform iliþkisine aracýlýk eden etmenler (Rigoli, 2003) 3. Reformlarýn Etkisinde Saðlýk Emek Gücünün Yapýsý ve Niceliði Saðlýðýn emek yoðun bir sektör olmasý reformlarýn saðlýk iþgücünü ciddi olarak etkilemesine neden olmaktadýr. Reformlar saðlýk emekgücünün yapý ve niceliðini farklý þekillerde etkileyebilmektedirler. Reformlar iþgücü ihtiyacýný azaltabilirler: Personel harcamalarýnýn önemi (tüm sektör maliyetlerinin yaklaþýk % 60-70i) onu saðlýk reformlarýnýn baþlýca amaçlarý arasýna sokmaktadýr. Reformlar saðlýk harcamalarýný azaltmayý, bütçe kýsýtlamalarýný ve verimliliði artýrmayý hedeflemektedirler. Reformlar sonrasý saðlýk sektörü emek yoðun bir sektör olma özelliðini sürdürmekle birlikte, saðlýk çalýþanlarýnýn ücretleri aþaðýya çekilmektedir. Saðlýk çalýþanlarý sayýsýndaki azalýþ kiþi baþýna düþen saðlýk çalýþaný sayýsý ve yatak sayýsý bakýmýndan önceki dönemlerde dünya liderliðini elinde bulunduran geçiþ ülkelerinde (eski sosyalist ülkeler) özellikle dikkat çekicidir. Örneðin Litvanyada 1990dan 1996ya on bin kiþiye düþen hekim 41,1den 29,7ye; diþ hekimi 5,8den 4,8e, yardýmcý saðlýk çalýþaný 106,1den 72,2ye düþmüþtür (ILO, 1998). 56 19-21 Kasým 2009 Bursa Öte yandan yetersiz istihdamla çalýþma saðlýk kuruluþlarýnýn hizmetlerine de olumsuz yansýmaktadýr. ABDde hastanelerin geniþ bir örneklemini alan çalýþma sonuçlarýna göre hemþire yetersizliði ile hastanede kalýþ süresinin uzunluðu arasýnda iliþki saptanmýþtýr (Rigoli, 2003). Kanadada hemþire yersizliðinin nosokomiyal gastroenteritler için risk etmeni olduðu saptanmýþtýr (Stenega, 2002). Ýngilterede yapýlan bir çalýþmada yeterli personel istihdamý ile yoðun bakým servislerinde yatan hastalarda MRSA olgularýnda % 12lik azalma saðlanabileceði bulunmuþtur (Grundman, 2002). Hemþire yetersizliðinin postoperatif infeksiyonlarla iliþkili olduðunu koyan araþtýrma sonuçlarý da bulunmaktadýr (Kovner, 1998). Reformlar iþgücü ihtiyacýný artýrabilir: Reformlarýn yeni iþgücüne talep yarattýðý ülke örnekleri mevcuttur. Örneðin Meksikada saðlýk reformuyla 1997 sonunda yedi bin yeni saðlýk çalýþaný istihdamý hedeflenmiþtir. Zambiada hükümet saðlýk çalýþanlarýný sayýsýný 18 binden 22 bine çýkarmayý planlamaktadýr. Buna karþýn az sayýda ülke saðlýk hizmetlerini geliþtirebilmektedir. Geliþmekte olan ülkeler artan nüfus karþýsýnda nüfus baþýna düþen hekim sayýný idame ettirememektedirler. Bangladeþte beþ bin iþsiz hekim bütçe kýsýtlamalarý yüzünden çalýþacak iþ bulamamaktadýr (ILO, 1998). Reformlar iþgünün yapýsýný deðiþtirebilirler: Bazý ülkelerde saðlýk hizmetlerinin bir bölümünde kýsýtlama olurken baþka bölümlerinde geniþleme olabilmektedir; bu sonuç istihdam oranlarý mevcut durumunu idame ettirirken istihdam edilme yerlerinin ve istihdam ediliþ biçimlerinin deðiþmesiyle seyredebilmektedir. Almanyada sigortanýn uzun dönemli bakýmý içerecek deðiþikliklerin yapýlmasý 1993ten 1996ya kadar tam zamanlý çalýþanlarýn sayýsýnda 75 bin kiþilik artýþa neden olmuþtur. Ýngilterede saðlýk sektöründeki toplam iþgücü sabit kalmasýna karþýn yardýmcý saðlýk çalýþanlarýnda % 52lik bir azalma olmasýyla birlikte NHSnin ticarileþtirilmesiyle ilgili reformlarýn sonucunda idari personel sayýsýnda % 25lik artýþ olmuþtur. Brezilyada özelleþtirmeler sonucu kamuda istihdam oraný azalmýþ ama özel sektörde artmýþtýr. Bazý ülkelerde ise en önemli yapýsal deðiþiklik çalýþanlarýn nitelikleri üzerinden gerçekleþmiþtir. Örneðin Litvanyada daha az kalifiye çalýþanlar iþlerini ilk kaybedenler olmuþlardýr. Ama Finlandiyada bunun tersine daha kalifiye hemþireleri daha az kalifiye olanlar ikame etmiþlerdir. (ILO, 1998) 4. Reformlarýn Etkisinde Saðlýk Emekgücünün Daðýlýmý Ekonominin küreselleþtiði dünyada, hastalýk yükü ve saðlýk emekgücü dünyanýn farklý bölgelerinde yoðunlaþmaktadýr. DSÖ Amerika bölgesi küresel hastalýk yükünün % 10una sahip iken, dünya genelindeki saðlýk çalýþanlarýnýn % 37sini barýndýrmaktadýr ve tüm dünyada yapýlan saðlýk harcamalarýnýn % 50sini gerçekleþtirmektedir. Öte yandan küresel hastalýk yükünün % 24üne sahip olan Afrika bölgesi ise saðlýk çalýþanlarýnýn yalnýzca % 3üne sahiptir ve dünya genelinde saðlýðýn finansmaný için ayrýlan kaynaklarýn % 1inden daha azýný kullanmaktadýr. (WHO, 2006). Yapýlan tahminlere göre 57 ülke kritik saðlýk emek gücü eksikliði yaþamaktadýr ve bu dünya genelinde 2,4 milyon hekim, hemþire ya da ebe anlamýna gelmektedir. Emek gücü açýðý oransal olarak en çok sahra altý Afrikasýnda görülürken miktar olarak güney doðu Asyada görülmektedir. Diðer yandan paradoksal olarak yetersizliðin olduðu ülkelerin bir kýsmýnda saðlýk çalýþaný iþsizliði görüldüðü belirtilmektedir. Yoksulluk, yetersiz kamu kaynaklarý, bürokratik engeller, politik engeller, bu paradoksun nedenleri arasýnda sayýlmaktadýr (WHO, 2006). Saðlýk emek göçü saðlýk emek gücünün eþitsiz daðýlýmýna süreklilik kazandýrmaktadýr. Uluslararasý saðlýk iþ gücü piyasasý giderek küreselleþmekte ve ticarileþmektedir. ABD ve Ýngilterenin de aralarýnda yer aldýðý bazý geliþmiþ ülkelerin az geliþmiþ ülkelerden kendilerine yönelik aktif istihdam politikalarý az geliþmiþ ülkelerdeki saðlýk insan gücü krizini içinden çýkýlmaz bir kýsýr döngü haline sokmaktadýr. 57 19-21 Kasým 2009 Bursa ABDnin göç politikalarý sonucu 1970den 1993e kadar dýþ ülkelerden mezuniyetini almýþ saðlýk çalýþanlarýnýn sayýsý 57 binden 150 bine ulaþmýþtýr. 1993te bunlarýn % 45ini Hindistan, Pakistan ve Filipinlerden gelenler oluþturmaktaydý (Chanda, 2002). Yeni Delhideki týp okullarýndan mezun olan hekimlerin % 49u (1992de) yurt dýþýnda bulunmaktadýr ve bunlarýn % 86,9u ABDdedir. Jamaika 1978 ve 1985 yýllarý arasýnda hekimlerinin % 78ini ve hemþirelerinin % 95ini beyin göçüyle kaybetmiþtir (ILO, 1998). 5. Reformlarýn Etkisinde Saðlýk Emekgücünün Ýstihdamý Saðlýk reformlarýnýn saðlýk hizmet sunumuna iliþkin öngördüðü düzenlemeler saðlýk yönetiminin yerelleþtirilmesini, kamu saðlýk kuruluþlarýnýn iþletmeleþtirilmesini ya da özeleþtirilmesini, özel sektörün saðlýk alanýna hizmet sunucu aktör olarak girmesini, farklý saðlýk kuruluþlarý arasýndaki rekabet üzerinden belirlenen bir iç pazar oluþturulmasýný içermektedir. Saðlýk finansmaný kuruluþlarýnýn hizmet sunucu kuruluþlardan ayrý yapýlandýrýlmalarý reformlarýn temel amaçlarý arasýnda yer almaktadýr. Saðlýk alanýnýn kamu ya da özel mülkiyetli ama hepsi piyasa aktörü olarak çalýþan saðlýk hizmeti üreticisi saðlýk kuruluþlarýnýn oluþturduðu bir sektör olarak tanýmlanmasý saðlýk çalýþanlarýnýn da bu sektörleþtirilmiþ alanda diðer sektörlerin de tabi olduðu piyasa kurallarýna tabi olmalarý sonucunu getirmektedir. Çalýþma iliþkilerinin esnekleþtirilmesi süreci diðer üretim alanlarýnda olduðu gibi saðlýk hizmetleri sektöründe de çalýþanlar üzerindeki etkisini ortaya koymaktadýr. Saðlýk alanýnda kýsmi zamanlý çalýþanlarýn oraný zamanla artmaktadýr. Avrupa Birliðinde hastanelerde kýsmi zamanlý çalýþanlarýn oraný % 1le (Yunanistan), % 52 (Hollanda) arasýnda deðiþmektedir. Örneðin Almanyada (1995de) % 24 tür. Kanada Hemþireler Birliði, kýsmi zamanlý çalýþan hemþirelerin 1970te % 29,3ten 1995te % 38,8e çýktýðýný rapor etmektedir. Finlandiyada bu oran düþük olmakla birlikte artýþ eðilimindedir (1992de % 4,6dan 1994te % 6,3e) Kýsmi zamanlý çalýþma doktorlarda da öne çýkmaktadýr. Ýngilterede kýsmi zamanlý çalýþanlar genel pratisyenlerde erkeklerde yarý yarýya, kadýnlarda üçte iki civarýndadýr. Uzman hekimlerde erkeklerin % 87si kadýnlarýn yarýsý tam zamanlý çalýþmaktadýr. (ILO, 1998) Saðlýkta taþeronlaþma hastanelerin güvenlik, temizlik, mutfak hizmetlerinin taþeronlaþtýrýlmasýyla baþlamýþ sonra sýra hasta bakýcýlar ve hemþirelerin taþeron þirketler üzerinden istihdam edilmesine gelmiþ, daha sonra laboratuar ve görüntüleme hizmetleri taþeronlaþtýrýlmýþ, bundan sonra sýra doðrudan klinik birimlerin taþeronlaþtýrmasýna gelmiþtir. Taþeronlaþmayla birlikte bir ekibin farklý iþlevleri olan farklý mesleklerden üyeleri olmalarý gereken saðlýk çalýþanlarý, farklý taþeronlarýn ya da farklý istihdam biçimlerinin altýnda çalýþan birbirlerine ve yaptýklarý iþlere yabancýlaþtýrýlmýþ bir topluluk haline getirilmektedir. (Tüzün, 2008) Taþeronlaþmanýn saðlýk hizmeti sunumu açýsýndan neden olduðu olumsuzluklar bulunmaktadýr. Laboratuvar ve görüntüleme birimlerinin taþýmasý gereken teknik özellikler dikkate alýnmaksýzýn salt mali kaygýlarla yapýlan taþeronlaþtýrmalarýn hizmet sunumunda kesintilere yol açabildiði belirtilmektedir (Procop, 2003). Taþeronlaþtýrýlan bazý saðlýk hizmetlerinin hastane dýþýnda verilmeye baþlanmasý, hastanýn hizmete ulaþýmýnda fiziksel engeller yaratmakta bunun yaný sýra gecikmiþ test sonuçlarýna ya da çýkmayan test sonuçlarýna neden olabilmektedir (Chasin, 2007) Hastane birimlerinin taþeronlaþtýrýlmasý sonuçlarýn zamanýnda hekime ulaþmasýný engelleyerek hastanýn tedavisine baþlanmasýnýn gecikmesine ya da tedavinin yanlýþ yönlendirilmesine neden olabilmektedir (Procop, 2003). Taþeronlaþmanýn saðlýk çalýþanlarýnýn saðlýðý açýsýndan da olumsuzluklara neden olabilmektedir. Taþeronlaþma sürecinden en uzun süredir ve en aðýr biçimde etkilenen grubu oluþturan saðlýk alanýndaki temizlik çalýþanlarý bu durumu örneklemektedir. 58 19-21 Kasým 2009 Bursa Çalýþma koþullarý gereði infekte atýklarla temas, temizleyici maddelerin kimyasal içeriklerinden etkilenim gibi artmýþ mesleksel risklere açýk olan temizlikçi saðlýk çalýþanlarý taþeron çalýþma iliþkilerinin en aðýr biçimde etkilediði grubu oluþturmaktadýr. Mesleksel yaralanma insidansýnýn temizlik çalýþanlarýnda diðer saðlýk çalýþanlarýna göre daha yüksek olduðu, bu çalýþanlarda daha sýk saðlýk sorunlarý görüldüðüne iliþkin sonuçlar ortaya koyna çalýþmalar bulunmaktadýr (Chilid, 2004; Alamgir, 2008). 6. Reformlarýn Etkisinde Saðlýk Emek Gücünün Ücretlendirilmesi Saðlýk çalýþanlarýnýn ücretlendirilmesi temel olarak maaþla (harcanan zamana göre ödeme) hizmet baþýna ödeme ile (hizmetler sýnýflandýrýlýp, her hizmetin fiyatý ayrý ayrý belirlenerek yapýlan ödemegeriye dönük ödeme) ya da, kiþi baþý ödeme ile (baðlý bulunan her birey için miktarý belirlenmiþ ödemeileriye dönük ödeme) olmaktadýr. Farklý ödeme sistemleri birbirlerine göre deðerlendirildiðinde olumlu ya da olumsuz bazý sonuçlar doðuran özelliklere sahip olduðu belirtilmektedir. Hizmet baþý ödeme hizmetin devamlýlýðýný güçlendirmektedir. Olumsuz yönü hizmet sunucusuna talebi artýrma yönünde fýrsat vermesidir. Bu týbbi olarak gereksiz saðlýk hizmeti arzýna ve saðlýk harcamalarýný artýþýna yol açmaktadýr. ABD ve Kanadadaki cerrahi oranlarýn Ýngiltere ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha yüksek olmasýnýn ABD ve Kanadada hizmet baþý ödeme yapýlmasýndan kaynaklandýðýnýn saptanmasý hizmet baþý ödemenin olumsuz sonucunu örneklemektedir. Kiþi baþý ödeme olumlu sonuçlarý olarak saðlýk harcamalarýnýn kontrol altýna alýnabilmesini kolaylaþtýrýr, hekimlere koruyucu saðlýk hizmetlerine gereken önemi vermelerine olanak saðlar, saðlýk hizmet arzýnýn gereksiz artýþýna neden olmaz. Hekimlerin hasta baþýna ayýrdýklarý zamanýn azalmasýna neden olabilir, hasta bekleme süresini artýrabilir, sevk oranlarýný artýrabilir, hekimlerin motivasyonunu uyarmaz. Maaþ biçiminde ücretlendirme saðlýk harcamalarýnýn kontrol altýna alýnabilmesine olanak tanýyabilir, saðlýk bütçelemesi yapýlmasýný kolaylaþtýrabilir, gereksiz saðlýk hizmeti arzýna neden olmaz. Buna karþýlýk çalýþanlarýn motivasyonunda düþüklüðe, saðlýk hizmetlerinde verimsizliðe yol açabilir. (Saltman, 2004) OECD ülkeleri arasýnda hekim ödeme yöntemleri bakýmýndan önemli farklýlýklar olduðu gibi, ülkelerin kendi içlerinde de kamu ve özel sektörler arasýnda farklýlýklar bulunmaktadýr. Bazý ülkeler saðlýðý vergiler üzerinden finanse edip, birinci basamak çalýþaný hekimleri maaþ ile ücretlendirirken (Yunanistan, Portekiz, Ýspanya, Ýsveç gibi) bazý ülkeler birinci basamak hekimleri serbest hekimlik yapmakta ve kiþi baþý ödeme, maaþ, hizmet baþý ödeme yöntemlerinin karýþýmýný içeren yöntemlerle ücretlendirilmektedir (Avustralya, Danimarka, Yeni Zelanda, Norveç, Ýngiltere gibi). Sigortaya baðlý saðlýk hizmet sunumu sistemi içinde çalýþan muayenehane hekimleri, hizmet baþý ücretlendirmeye dayanan sözleþmeler üzerinden ücretlendirilmektedir (Avusturya, Belçika, Fransa, Almanya, Japonya, Kore, Ýsviçre, ABD (medicare). Hastanelerde çalýþan uzman hekimler genellikle kamuda maaþla, öze sektörde hizmet baþýna ücretlendirilmektedirler. (OECD, 2006) Saðlýk reformlarýyla birlikte geleneksel yöntem olan maaþa dayalý ödemeden hizmet baþýna ya da kiþi baþýna ücretlendirmelere dayanan performansa dayalý ödeme sistemlerine geçiþ olmuþtur. Performansa dayalý ödeme sistemiyle amaçlanan sonuçlarýn elde edilemediðine iþaret eden kimi sonuçlar mevcuttur. Hekim davranýþlarýný yönlendirmeye çabalayan performans sistemlerinin paradoksal sonuçlarý ekonomik teoriden beklenenin aksine hekimlerin otonom tepkiler sergilediðine iþaret etmektedir. Karmaþýk ödeme biçimlerini içeren sistemlerin gerekenden daha az ya da daha fazla tedavi etme ve benzeri gibi istenmeyen davranýþlarý kýsmen azalttýðýný ama ortadan kaldýramadýðý belirtilmektedir. Üstelik performans sisteminin kendi yapýsýnýn karmaþýklýðýndan kaynaklanan baþka olumsuz sonuçlarýn da bu duruma eklenebilmektedir. Ödeme yöntemlerinin yönlendiriciliðindeki kýsýtlýlýklar; izlem ve deðerlendirme, beklenen performanslarýn açýklanmasý, izlemle ilgili normlarý belirlenmesi gibi ücret dýþý yöntemlerin önemini açýða çýkarmaktadýr (Rigoli, 2003). 59 19-21 Kasým 2009 Bursa Merkezi hükümetin saðlýk harcamalarýný kýsmayý amaçlayan bütçe yönelimli reformlar yerelleþtirmeyi yöntem olarak kullanmaktadýr. Yerelleþme hem iþverenler hem çalýþan örgütleri için eski yapýlarýn bölgesel düzeylere devredilmesi anlamýna gelmektedir. Saðlýk emek gücü yönetiminin yerelleþtirilmesi, gerekli teknik bilgi ya da bütçe kaynaðýndan yoksun yerel idarelere iþverenlik rolü yüklenmesi anlamýna gelmektedir. (Rigoli, 2003) Saðlýk reformlarý toplu sözleþmelerin bölgesel düzeyde yapýlmasýný saðlayan yerelleþtirme uygulamalarý içerebilmektedir. Örneðin Ýngilterede NHS içinde yerel toplu sözleþmeler yapýlmaktadýr. Yönetimler istihdam biçimlerini esnekleþtirmek için sorumluklarýný yerel idarelere devretmekle kamu saðlýk harcamalarýný merkezden kontrol etmek arasýnda ikilem yaþamaktadýr. Ýngiltere için sözleþme taraflarýnýn yerelleþtirilmesinin harcamalarý daha artýrýcý etkisi olabileceðini dile getirenler de bulunmaktadýr. (ILO, 1998) 7. Reformlarýn Etkisinde Saðlýk Emek Gücünün Çalýþma Süresi Saðlýk reformlarý çalýþma sürelerine deðiþik þekillerde yansýmýþlardýr. Saðlýk hizmet sunumunu kendi özellikleri gereði karmaþýk olan çalýþma zamaný periyotlarý (þiftler, nöbetler, dinlenme aralýklarý vb nedenlerle); çalýþma iliþkilerinin esnekleþtirilmesiyle ortaya konan yeni formlarla birlikte daha karmaþýk ögeler içerir hale gelmiþtir. Hollandada yapýlan çalýþmaya göre uzun çalýþma süreleri yapý ve inþaat sektörü çalýþanlarýnýn % 10unu, banka-finans-sigorta çalýþanlarýnýn % 22sini, satýþ-pazarlama çalýþanlarýnýn % 42sini, saðlýk çalýþanlarýnýnsa % 86sýný etkilemektedir. Personel kýsýntýsý ya da bütçe kýsýtlamalarý nedeniyle çalýþma saatlerinde artýþ saðlýk reformlarýyla iliþkilidir. Alman Hekimler Birliði 1998de karþýlýksýz fazla çalýþmanýn önlenmesi için hekimler için 33 bin yeni iþ pozisyonu oluþturulmasý gerektiðini hesaplamýþtýr. Kanada ve Ýngilteredeki saðlýk çalýþanlarý örgütleri de karþýlýksýz fazla çalýþma süresinin yeni istihdam yaratýlmasýný karþýlamak üzere kullanýldýðýný beyan etmiþlerdir. 1997de Ýngilterede saðlýk çalýþanlarýnda yapýlan bir araþtýrmada her 10 çalýþandan 4 ya da daha fazlasýnýn haftada 2 saat ya da daha fazla karþýlýksýz olarak çalýþtýrýldýðý saptanmýþtýr. Ýngilterede hemþirelerde yapýlan bir deðerlendirmede 1996da en son çalýþtýklarý hafta içinde fazla süreli çalýþtýrýlan hemþirelerin oraný % 57 iken, 1997de % 65 olmuþtur. 1996da Avrupa ülkelerinde yapýlan bir çalýþmada doktorlarýn % 70inin 37-45 saat, % 23ünün 46-72 saat çalýþmak zorunda býrakýldýklarý, % 67sinin haftada 5 saat ya da daha üzeri fazla çalýþtýklarý saptanmýþtýr. Çin, Mýsýr ve Hindistanda da saðlýk çalýþanlarý için hepsi 48 saatin üzerinde olan haftalýk çalýþma saatleri mevcuttur. Brezilyada haftalýk çalýþma saatleri kamu için 35 özel sektör için 40 saat olmasýn karþýn, saðlýk alanýnda çalýþma saatlerinin haftalýk 70-80 saat civarýnda gerçekleþtirildiði bildirilmektedir. (ILO, 1998) Tabloda ülkelere göre saðlýk çalýþanlarýnýn haftalýk çalýþma saatleri gözlenmektedir (ILO, 1998) 60 19-21 Kasým 2009 Bursa Tablo 1: Ülkelere göre saðlýk çalýþanlarýnýn haftalýk çalýþma saatleri 8. Reformlarýn Etkisinde Saðlýk Emekgücünün Çalýþma Koþullarý Saðlýk hizmetlerinin niteliði hizmet sunumunu sürekli olmasýný zorunlu kýlmaktadýr. Belçikada hastanede çalýþan hemþirelerin % 83ü, Ýngilterede % 75i þift usulü çalýþmakta; hastane çalýþanlarýnýn Fransada yaklaþýk üçte biri ve Almanyada yarýsý þift usulü çalýþmaktadýr. Kanada Hemþireler Birliði reformlarýn ek çalýþma saatleri ve þiftlerini beraberinde getirdiðini bildirmektedir. Saðlýk reformlarý þift çalýþmasýnda, gece çalýþmasýnda ve dinlenme periyotlarýnda deðiþiklikler getirmiþ, çoðunlukla verimliði artýrma hedefiyle 12 saatlik iki þifte yönelme olmuþtur. Þiftlerin rotasyonlu olmasý ve sonrasýnda gerekli dinlenme sürelerini içermesi gerekliliði dikkate alýnmamýþtýr (ILO, 1998). Saðlýk reformlarýnýn iþ yükü ve iþyeri risk etmenlerinin artýþýna yol açmasý saðlýk çalýþanlarýnýn iþ stresini artýrmaktadýr. Aþýrý iþ yükü, yetersiz mesleksel yönlendirme, diðer çalýþanlarla olan iliþkiler, hastalarla ve onlarýn aileleri ile iliþkiler, iþ organizasyonundaki sorunlar, personel yetersizliði, hemþirelerde iþ stresiyle iliþkili etmenler olarak sýralanmaktadýr. Uzun çalýþma saatleri ve þiftlere ayrýlan çalýþma zamanlarý paternleri iþ stresini doðuran diðer etmenler olarak belirmekte ve uyku bozukluklarý, gastrointestnal hastalýklar, sýrt aðrýsýnýn aralarýnda yer aldýðý bir dizi saðlýk sorunuyla iliþkilendirilmektedir. Danimarkada saðlýk çalýþanlarýnda yapýlan bir araþtýrmada % 22sinin son üç ay içerisinde herhangi bir nedeni olmaksýzýn irritabilite ve sinirlilikle ilgili bir duygudurum yaþadýklarý, % 27sinin konsantrasyon güçlüðü ve amnezi yaþadýklarý saptanmýþtýr. Hollandada þiftte çalýþan hemþirelerde gündüz çalýþanlara göre daha yüksek gastrointesitnal hastalýk görüldüðü (% 67 ye karþýn % 88) saptanmýþtýr. (ILO, 1998) 9. Saðlýk Emekgücünün Saðlýk Reformlarýna Tepkisi Güçlü sendikalar ve meslek örgütleri reform politikalarýnýn gidiþatýný belirleyen anahtar faktörler arasýnda yer almaktadýr. Saðlýk reformlarýna saðlýk çalýþanlarýnýn karþý çýkýþlarýna dünyanýn farklý ülkelerinden 1990lý yýllar boyunca seyreden örnekler bulmak mümkündür. ABDde 1993de hekimlerin ve iþçilerin organize karþý çýkýþlarý reform giriþimlerinin baþarýsýz olmasýnda rol oynadý. Almanyada hemþireler 1993de iþ yükünü artýran düzenlemelere karþý direniþ gösterdiler; doktorlar bütçe kýsýtlamalarýna ve sigortanýn reçete yazma kýsýtlamalarýna karþý 1996da greve gittiler. Fransada 1995 yýlý boyunca süren grevleri içeren tepkiler oluþtu. Güney Afrikada hemþireler 1995de greve gittiler. Ýsrailde hemþireler yerelleþtirme uygulamalarýyla ilgili geliþmelere karþý grev yaptýlar. Rusyada 19951998 arasýnda süre giden bazýsý lokal bazýsý geniþ katýlýmlý grevler oldu. Grevlerin nedenleri ücretlerin ödenmemesi ya da verilen sözlerin tutulmamasýydý. Romanyada sayýlarý 150 bine ulaþan saðlýk çalýþaný 1998 baþlarýnda ücretlerinde enflasyona göre artýþ yapýlmasý için greve gittiler. (ILO, 1998) Tabloda 1990lý yýllarda saðlýk çalýþanlarýnýn reformlara gösterdikleri tepkilerden örnekler sýralanmaktadýr (Rigoli, 2003): 61 19-21 Kasým 2009 Bursa 10. Beyaz Önlüklüler: Maruz, Maðdur, Muhalif Saðlýk çalýþanlarýnýn maruz kaldýklarý saðlýk reformlarý onlarý ekonomik yeniden yapýlanmanýn öngördüðü reformlara maruz kalan diðer çalýþanlarla ayný öykünün kiþileri kýlmaktadýr. Reformlar baþta hekimler olmak üzere genel olarak saðlýk çalýþanlarýný göreli ayrýcalýklý konumlarýndan indirerek büyük ölçüde diðer çalýþanlarýn arasýna katmaktadýr. Reform sürecinde yaþananlarýn saðlýk çalýþanlarýna öðrettikleri; çalýþma biçimlerinin giderek daha esnek formlar üzerinden þekillendiði, ücretlendirmenin çeþitli parametrelerle belirlenen performans ölçütlerine dayandýrýldýðý, iþ güvencesinin tali, geçici çalýþmanýn temel haline getirildiði, örgütsüz çalýþmanýn yaygýnlaþtýrýldýðý, iþsizlik oranlarýnýn süreðenleþtiði, üretim süreçlerinin ve çalýþma iliþkilerinin parçalandýðý baþka bir dünyanýn gerçekleri oldu. Maruz kaldýklarý iktisat politikalarý onlarý maðdur kýldý; muhalif kýlýp kýlmayacaðý ya da ne kadar muhalif kýlacaðý ya da muhalefetlerinin ne iþe yarayabileceði ise öykünün diðer kiþilerine ve bu diðer kiþilerle birlikte öyküyü nasýl evriltebileceklerine baðlý. Yaþanan güncel geliþmeler söz edilen öykünün düðüm bölümüne iþaret ediyor olabilir. Yeni liberal iktisat, küreselleþme siyaseti, postmodern felsefe 1970li yýllarýn baþýndan itibaren tümüyle dümenine geçtikleri dünyayý; 2008 ekonomi krizine kadar taþýdýlar. Merkez kapitalist ülkelerin kendilerinden kaynaklanan krizi aþmak için kullandýklarý geniþ çaplý kamu müdahalelerine dayalý enstrümanlar, uluslararasý ticaretin rezerv parasýnýn fonksiyonunu görmeye devam edeceði günler için geri sayým sürecinin baþlamasý ve bunlara eþlik eden diðer geliþmeler yeni liberal iktisat politikasýnýn fiilen iflas ettiðini, küreselleþme sürecinin farklý bir aþamanýn eþiðine dayandýðýný göstermektedir. Saðlýk çalýþanlarýnýn öykünün çözüm bölümünde hala beyaz önlüklerini giyip giyemeyecekleri; baþlarýnda iþçi kaský olanlarýn akýbeti ile birlikte belli olacak. 62 19-21 Kasým 2009 Bursa KAYNAKLAR: Alamgir H., Yu S., Chavoshi N., Ngan K. (2008). Occupational injury among full-time, part-time and casual health care workers. Occupational Medicine; 58:348354. Aydýn M. K. (2003). Deðiþim yayýnlarý. Bakýr O. (2009) Türkiyede Ýþgücünün Dönüþümü, Temel Sorunlar ve Örgütlenme: Darboðazý nasýl aþmalý? Türkiyede Ýþgücünün Dönüþümü ve Örgütlenme Paneli Belek Ý. (1997) yeni kapitalist paadigma ve kaliteli yönetim toplum ve hekim cilt: 12 sayý:77 s: 3439. Chanda R., 2002. Trade in health services. Buuletein of the world health organization, 80 (2) 158163. Chasin B.S, Elliott S.P, Klotz S.A. (2007) Medical Errors Arising from Outsourcing Laboratory and Radiology Services The American Journal of Medicine 120, 819.e9-819.e11 , . (2004). Worker's health & outsourcing: worker's profile in a hospital cleaning service. MarApr;12(2):271-6. Çakýr Ö. (2001) Yeni Çalýþma Biçimleri ve Ýþe Ýliþkin Tutumlar iþ-güç Yýl: / Cilt: 3 Sayý: 1 Sýra: 3 / No: 95 / Ê Dereli T. (2001) Teknolojik Deðiþmeler - Çalýþma Ýliþkileri ve Yeni Ýstihdam Türleri iþ güç Cilt: 3 Sayý: 2 Sýra: 1 / No: 62 Eagleton T. (1999) Postmodernizmin Yanýlsamalarý Ayrýntý Yayýnlarý Grundmann H., Hori S., Winter B., Tami A., Austin D. J. (2002). Risk Factors for the Transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in an Adult Intensive Care Unit: Fitting a Model to the Data The Journal of Infectious Diseases;185:4818 Kovner C, Gergen PJ. (1998) Nurse staffing levels and adverse events following surgery in U.S. hospitals. Image J Nurs Sch;30:315-321. OECD (2006) The Supply of Physician Services in OECD Countries Steven Simoens and Jeremy Hurst OECD HEALTH WORKING PAPERS Procop G.W, Washington W. (2003). Outsourcing Microbiology and Offsite Laboratories Implications on Patient Care, Cost Savings, and Graduate Medical Education, Arch Pathol Lab MedVol 127, 623-624 Rigoli F, Dussault G (2003) The interface between health sector reform and human resources in health Human Resources for Health, 1:9http://www.human-resources-health.com/content/1/1/9 Saltman R. B, Fýgueras J. (2004) Hekim ödeme sistemleri TOPLUM VE HEKÝM CÝLT 19 SAYI 3 DSÖnün 1997 yýlýnda yayýmladýðý Europen Health Care Reform adlý kitabýn ilgili bölümünün özet çevirisi çeviri. Doç. Dr. Ýlker BELEK. Selamoðlu A. (2004) Geliþmiþ Ülkelerde Ýstihdam Politikalarý - Esneklik Arayýþý ve Etkileri Ýþ Güç cilt: 6 sayý:1 Stegenga J, Bell E, Matlow A. (2002). The Role of Nurse Understaffýng in Nosocomýal Výral Gastroýntestýnal Infectýons on a General Pedýatrýcs Ward Infectýon Control And Hospýtal Epýdemýology Vol. 23 No. 3. 133-136. Tüzün H, (2008) Daha Esnek Ýstihdam Daha Az Saðlýk: Esnek Ýstihdamýn Çalýþanlarýn Saðlýðýna, Saðlýk Çalýþanlarýna Ve Saðlýk Hizmetlerine Etkileri toplum ve hekim 2008 cilt 23 sayý 5 s: 322-331. World Health Organization. (2006) The world health report: working together for health Yüksel N. (2003) Çalýþma Hayatýnda Esnekleþme Ýhtiyacý Ýþveren Þubat 63 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIK ALANINDA NEOLÝBERAL POLÝTÝKALAR YÖNETÝM FONKSÝYONLARINDAN MOTÝVASYONU NASIL ETKÝLEDÝ ? Meltem ÇÝÇEKLÝOÐLU* * Doç. Dr., Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. 20. yüzyýlýn son yirmi yýlýnda gerçekleþen teknolojik, ekonomik, siyasal ve sosyal geliþmelerle beraber devletin yeni rolünün ne olmasý gerektiði sorusu gündeme gelmiþtir. Kürek çeken deðil dümen tutan devlet anlayýþý neoliberal politikalarýn bu soruya verdiði yanýt olmuþtur. Bunun anlamý, özellikle sosyal devletin görevleri olan eðitim saðlýk gibi alanlarda devletin hizmet saðlayýcý olmaktan vazgeçip, hizmetleri denetleyen konumuna doðru geçmesidir. Bu yaklaþým özellikle saðlýk yönetimi alanýnda yaygýn olarak kullanýlan kamu yönetimi anlayýþýnýn kökten deðiþmesine neden olmuþtur. Bu yazýda öncelikle yönetim içinde iþ görenin hangi amaçlarla motive edildiði tanýmlanarak, yönetim kuramlarýnýn motivasyon konusundaki yaklaþýmlarýnýn tarihsel süreç içindeki deðiþimi deðerlendirdikten sonra, neoliberal politikalara dayalý yeni kamu yönetimi anlayýþý çerçevesinde saðlýk yönetimi açýsýndan motivasyon fonksiyonun nasýl etkilendiði açýklanacaktýr. Motivasyon : Yönetimdeki Yeri Yönetim, beklentileri, tutkularý, ihtiraslarý, amaçlarý ve ihtiyaçlarý birbirinden farklý olan insanlara iþ yaptýrma sanatý olarak tanýmlanabilir. Bu nedenle yönetimin temel görevlerinden birisi, örgütü oluþturan bireylerin amaçlarý ile örgütün amaçlarýnýn etkin ve verimli bir þekilde uyumunu saðlamaktýr. Ýnsanlar kendi ihtiyaçlarýný ve amaçlarýný karþýlama konusunda daha istekli olmalarýna raðmen örgütün amaçlarýný gerçekleþtirme noktasýnda ayný gayreti ve isteði göstermeyebilirler (1) . Modern yönetim fonksiyonlarýndan biri olan motivasyon, yöneticilerin örgüt üyelerini örgütün amaçlarýný gerçekleþtirmesi yolunda çeþitli güdüleri teþvik etmesi eylemi olarak tanýmlanýr (2). Yönetimde motivasyon tekniklerinin kullanýlmasýnýn amacý iþ görenlerde daha çok çalýþma istek ve arzusu yaratmak, onlarýn gereksinimlerini doyurmak ve her gün iþbaþý yapýlýrken istekle gelip çalýþmalarýný saðlamaktýr (3). Endüstri devriminin getirdiði önemli yeniliklerden biri olan iþbölümü ve onun doðal uzantýsý uzmanlaþma, zamanla iþ-görenlerde iþe ve iþletmeye karþý ilgisizlik ve isteksizlik yaratmýþtýr. Taylordan, Mayodan günümüze dek bir çok araþtýrmacý, bu ilgisiz ve isteksiz iþ göreni yeniden ilgili ve istekli kýlmanýn yollarýný araþtýrmýþ ve motivasyon konusunda kuramsal boyutlara ulaþan araþtýrma ve incelemeler yapmýþtýr. 18 yy sonlarýna doðru birinci endüstri devrimiyle uygulama alanýna sokulan ve günümüzde hala devam etmekte olan teknolojik deðiþim, üretim için gerekli enerjinin iþ gücüden makinelere geçmesine neden olmuþtur. Ancak makineleþmenin endüstriyel davranýþlar açýsýndan en ilgi çeken yönü, iþ üzerindeki yapýcý ve yaratýcý üstünlüðün makineye geçiþi ile iþ görenin fonksiyonlarýnýn iþletmede köklü deðiþikliðe uðramýþ olmasýdýr. Böylece artýk, üretilen malýn mimarý insan olmaktan çýkmýþ, çalýþma onuru ve arzusu eskiye göre azalmýþ, insan giderek makinenin tutsaðý durumuna dönüþmüþtür(3). Ýkinci endüstri devriminde ise makineleþmenin teknolojik uzantýsý olarak tanýmlanan otomasyon, üretim sürecinde önemli yenilik ve deðiþikliklere yol açmýþtýr. Makineleþmede insan unsuru bütünüyle silinmezken, otomasyonda insan unsurundan soyutlama vardýr. Otomasyon ilk kez fabrikada uygulanmaya baþlamýþ, oradan büroya geçmiþ, daha sonra da basit planlama ve karar vermelerde kullanýlmak üzere yönetim basamaklarýna kadar uzanmýþtýr. Otomasyonda temel ilke kendi kendini yöneten ve düzelten bir denetim sistemi aracýlýðýyla iþlerin otomatik olarak ayarlanmasýdýr. Makinelerin yönetim ve denetimi baþka makinelere devredilirken, yani otomasyon devreye girerken insan unsurunun biraz daha kenara itildiði bir gerçektir. Çok önemli sorunlar dogmasýna karþýn otomasyon üretimin en hýzlý biçimde geliþmesini saðladýðý için çaðýmýzda önüne geçilmez bir süreç olmuþtur. Ýþ görenin iþle iliþkisini zayýflatan bu süreçte ortaya çýkan aþýrý iþ bölümü ve uzmanlaþmanýn yarattýðý çalýþma isteksizliði motivasyonla ilgili pek çok kuramýn ortaya çýkmasýna neden olmuþtur (3). 64 19-21 Kasým 2009 Bursa 2.YÖNETÝM KURAMLARI ve MOTÝVASYON ÝLÝÞKÝSÝ Örgüt ve yönetim kuramlarý ayný zamanda motivasyonla ilgili konularý da kapsamaktadýr. Yönetim kuramlarýnýn örgüt ve iþ görene olan yaklaþýmlarý motivasyonla ilgili bakýþ açýlarýný ve açýklamalarýný etkilemektedir. Bu yüzden bu yazýda motivasyonla ilgili yaklaþýmlar tarihsel süreç içinde yönetim kuramlarýndaki deðiþim açýsýndan deðerlendirilecektir. 2.1.Klasik Yönetim Kuramý ve Motivasyon [1900-1925] Klasik yönetim kuramý adý altýnda bilimsel yönetim yaklaþýmý (Taylor), yönetim süreci yaklaþýmý (Fayol,Gullick) ve bürokrasi yaklaþýmý (Weber) motivasyon açýsýndan ele alýnmaktadýr. 2.1.1. Bilimsel Yönetim Motivasyonla ilgili ilk çalýþma, Taylorun bilimsel yönetimi ile baþlamýþtýr. Taylor, üretimi artýrmak için insan kaynaðýnýn önemini vurgulayarak, çalýþanlarýn, eðitildiklerinde ve güdülendiklerinde daha verimli çalýþabileceklerini belirtmiþtir. Çalýþanlarýn yüksek performansý için ekonomik ödüllerin saðlanmasý gerektiðini savunan bilimsel yönetim yaklaþýmý, teþvik edici ücret ya da parça baþýna ücret sistemini önermiþtir. Parça baþýna ücret sistemine göre birey ne kadar fazla üretimde bulunursa, o kadar fazla ücret alýr. Böylece rasyoekonomik olarak düþünülen birey örgütsel verimliliðe de katkýda bulunmuþ olur (1). 2.1.2.Yönetim Süreci Yaklaþýmý Yönetim süreci yaklaþýmýnýn kurucusu olan Fayol da diðer klasik kuramcýlar gibi insan psikolojisi, insan davranýþý ve insanlar arasý iliþkiler üzerinde durmamýþ, buna karþýlýk organizasyonun etkin ve verimli iþ yapmasý üzerinde durmuþtur. Fayola göre, insanlar iþ yapmaktan kaçarlar, tembeldirler ve sorumluluk almak istemezler. Bu yüzden yöneticiler astlarýna güvenmemeli ve yapýlan her iþe nezaret etmeli ve mutlaka kontrolden geçirmeli ayrýca disiplin ve ceza birer araç olarak kullanýlmalýdýr. 2.1.3.Bürokrasi Bürokrasi yaklaþýmý da diðer yönetim yaklaþýmlarý gibi etkinlik ve rasyonelliði ön plana çýkarmakta ve örgütü çevresinden soyutlanmýþ bir kapalý sistem olarak ele almaktadýr. Bireyin amaçlarý deðil örgütün amaçlarý ve ilkelerine uyulduðu sürece etkinlik ve verimlilik saðlanabilir. Bu yönüyle bürokrasi yaklaþýmý bireyi, kurallara uymaya zorlamakta ve bir makinenin diþlileri gibi görmektedir (1). 2.2.Neo Klasik Yönetim Kuramý ve Motivasyon [1925-1950] Neo klasik yaklaþýmýn ana fikri, bir örgüt yapýsý içinde çalýþan insan unsurunu anlamak, onun yeteneklerinden maksimum düzeyde yararlanabilmek, yapý ve insan davranýþlarý arasýndaki iliþkiyi incelemek, örgüt içerisindeki sosyal gruplarý ve özelliklerini tanýmaktýr. Mayo ve arkadaþlarýnýn örgütün teknik ve fiziksel þartlarýnýn deðiþmesinin örgütsel verimliliðe etkilerini ortaya koymak için yaptýklarý Hawthorne Araþtýrmasý, insan iliþkileri kuramýný ortaya çýkarmýþtýr. Douglas McGregor, Organizasyonlarýn Beþeri Yönü adlý kitabýnda, yönetim ve insan doðasýyla ilgili olarak X ve Y kuramlarýný geliþtirmiþtir. X kuramý adý altýnda sýralanan varsayýmlar, insaný rasyo ekonomik açýdan deðerlendirmekte ve insanýn örgütsel amaçlara ilgisiz olduðunu ifade etmektedir. Y kuramý ise örgüt üyelerinin kendi amaçlarýný gerçekleþtirebilmeleri için çabalarýný örgütün amaçlarý doðrultusunda yönlendirmelerini gerektirecek koþullarýn yaratýlabileceðini vurgulamaktadýr. Bu baðlamda da yöneticilerden beklenen asýl görev, çalýþanlarý teþvik etmek ve geliþmeleri için onlara imkan saðlamaktýr. Neo klasikler, klasiklerin aksine bireyin sadece parasal ödül için deðil, bir dizi farklýÊihtiyaçlarýný tatmin etmek için iþe gittiklerini açýklamaktadýrlar. Motivasyonun daha önceki tek yönlüÊ (parasal) modeli çok sert bir þekilde eleþtirilmekte insanýn sosyal ve psikolojik ihtiyaçlarýný tatmin doðrultusunda güdülenen bir varlýk olduðu ileri sürülmektedir (1). 65 19-21 Kasým 2009 Bursa 2.3.Modern Yönetim Kuramý Ve Motivasyon[1950-1980] Klasik ve neo klasik yönetim kuramlarýnýn örgütü birer kapalý sistem olarak ele almalarýna karþýlýk, modern yönetim kuramý, örgütü çevresiyle etkileþim içinde olan bir açýk sistem olarak ele almýþtýr. Klasik yönetim kuramý insaný rasyo ekonomik olarak ele alýrken, neo klasik kuram sosyal insan kavramýný ortaya koymuþtur. Modern yönetim ise, çalýþanlarýn karmaþýk olduðunu ve çeþitli faktörler tarafýndan motive edildiðini öne sürmektedir. 2.3.1. Sistem Yaklaþýmý Sistem yaklaþýmý, yönetim olgusunu meydana getiren örgütü, çeþitli parçalar, süreçler ve amaçlardan oluþan bir bütün olarak deðerlendirmektedir. Sistem yaklaþýmý tek neden tek sonuç iliþkisini reddetmektedir. Dolayýsýyla insan davranýþlarýnýn da tek bir nedene (ihtiyaca) dayandýrýlarak algýlanmasýný ve motive edilmeye çalýþýlmasýný kabul etmez. Bu yaklaþýma göre, insanlarý davranýþa sevk eden birden çok neden vardýr. Bu etkenler, ekonomik, sosyal ve psikolojik açýdan bireylere sunulmasý gereken asgari yaþam standartlarýdýr. 2.3.2.Durumsallýk Yaklaþýmý Modern yönetim kuramý, rasyoekonomik insan, sosyal insan kavramlarýna yeni bir boyut getirerek karmaþýk insan anlayýþýný ortaya koymuþtur. Karmaþýk insan anlayýþýna göre, birey karmaþýk olduðu kadar deðiþebilen bir varlýktýr. Dolayýsýyla insanlarýn ihtiyaçlarý da deðiþken bir niteliðe sahiptir. Örgütün kendi koþullarý, çevresel koþullar, kullanýlan teknoloji, bireyin sosyokültürel özellikleri ve bireyin örgütteki tecrübesi bireyin istek ve ihtiyaçlarýnýn deðiþmesine yol açmaktadýr. Ýnsanlarýn deðiþik koþullar altýnda deðiþik ihtiyaç ve davranýþlarýnýn olmasý insan motivasyonunun tek yönlü olmadýðýný çok boyutlu ya da çok yönlü olduðunu göstermektedir. Dolayýsýyla, insanlarýn motive olabilmesi için ekonomik, sosyal ve daha üst düzeydeki ihtiyaçlarýný deðiþik koþullarda algýlayabilen ve deðerlendirebilen bir yönetim ya da yöneticiye ihtiyaç vardýr (1) 2. 4. Neomodern okul [1980 - 2005] Neomodern yaklaþýmlar köklerini katýlýmlý yönetimden almakta ve 1980lerden sonra iki ana damardan geliþimlerini sürdürmektedirler. Bunlardan biri Yeni Kamu Ýþletimi, öbürü Yeni Kamu Yönetimi yaklaþýmýdýr. Yüzyýlýn baþýndan bu yana iþleyen manageralist , yani akýlcý-verimlikçi yönetim anlayýþý, son dönemde kendini Yeni Kamu Ýþletimi (YKÝ) (New Public Management) adýyla ortaya koymuþtur. Yeni kamu iþletiminin amacý piyasa sistemi üzerinde doðrudan mal-hizmet üretme ve doðrudan yönetme deðil, piyasa sistemi unsurlarýyla ortaklaþa düzenleme konumuna sahip olmaktýr. Amerikan kamu yönetimcilerin kendilerine baþlangýç olarak Waldoyu (durumsallýk yaklaþýmý) seçmiþ olduklarý diðer dal ise Yeni Kamu Yönetimi (New Public Adminisration ) adýyla ortaya çýkmýþtýr. Bu kesim iþletmecilik esaslý ilk dalý demokrasi, sosyal adalet, hakkaniyet, insanilik-demokratik yurttaþlýk kavramlarýyla siyasal savlar bakýmýndan tamamlar konumdadýr. Yeni kamu iþletimi ve yeni kamu yönetimi akýmlarý, günümüzde kamunun yönetimini iþletmeci örgüt kuramlarý desteðiyle, özünü katýlým kavramýnýn oluþturduðu yönetiþim kavrayýþý çerçevesinde kurmaktadýr. Yönetiþim, iþletmecilik kurallarýnýn egemenliði ile gerçekleþmektedir. Toplam kalite yönetimi, müþterilik, mükemmellik yönetimi, performans yönetimi-denetimi, hesap verebilirlik ve etik sistem, yeni iþletmeciliðin baþlýca taþýyýcý mekanizmalarýdýr (4). Neo-modern yaklaþýmlarýn temelde iki iddiasý vardýr. Birincisi; bürokrasi, kamu sektörünü yönetmenin en etkin yolu deðildir. Ýkincisi; sözleþmecilik ya da kamusal iþleri sözleþme ile özel sektöre gördüren kamu yönetimi (contractualism), bürokrasinin yerini almalýdýr. Çünkü yeni yaklaþým, kamu ve özel sektör yönetimlerinin birbirinden farklý olduðu düþüncesini reddeder ve örneðin kamuya ait iþletmelerle özel sektöre ait iþletmeler arasýnda hiçbir ayrým yapýlamayacaðýný savunur. 66 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu bakýmdan yaklaþýmýn ana fikri; kamu hizmetlerinin sunumunda özel hukuk çerçevesinde düzenlenmiþ sözleþmeler aracýlýðýyla kamusal iþlerin özel sektöre gördürülmesidir. Harcamalarýn azaltýlmasý, kamu iþletmelerinin özelleþtirilmesi, kamu bütçesinin küçültülmesi ve bütçeleme sisteminin deðiþtirilmesi, kamuda özel sektör mantýðýnýn egemen kýlýnmasý ve rekabeti arttýrýcý düzenlemelerin yapýlmasý ya da personel yönetim sisteminde esneklik saðlanmasý gibi baþlýca konular çeþitli ülkelerde yeni yaklaþým kapsamýnda yürütülen reformlarýn ortak konularýdýr (5). Her iki yaklaþýmda da Ýnsan kaynaklarý yönetiminde ve ücret sisteminde deðiþiklik yapmak önerilmektedir. Önerilen deðiþiklikler; kamu birimlerine kendi personel politikalarýný ve ücret sistemlerini belirleme konusunda daha fazla yetki verilmesi ve ömür boyu iþ güvencesi hakkýnýn sýnýrlandýrýlarak performansa dayalý ücret sistemine geçilmesi, sýnýrlý, süreli ya da kýsmi zamanlý çalýþmaya dayalý sözleþmeler yoluyla istihdamýn yaygýnlaþtýrýlmasýdýr. Önerilen deðiþiklikler doðrultusunda kamu yönetiminde verimlilik artýþýna yol açýlabileceðini savunulmaktadýr (6). Yeni yönetim anlayýþýna göre iþlevsel iþbölümüÊve uzmanlaþma arttýkça, yönetici/bürokrat ahlaki sorumluluðu bir yana býrakarak teknik sorumluluða yaslanmýþtýr. Vizyon ve misyon kavramlarý, bürokratik iþbölümünün çalýþaný iþine ve örgütüne yabancýlaþtýrýcý etkisine karþý, çalýþanlarýn birbirinden ayrýlmýþ iþ alaný ve yaþam alaný ný bir bütün haline getirme amacýna odaklanmýþtýr. Pek çok örgütsel misyon bildiri lerinde örgüt çalýþanlarýn hem iþlerinden hem ailelerinden zevk almalarýyla ilgilenmekte, çalýþanlardan kendilerini vizyona adama larýný istemekte, yalnýzca iþlerini yapmalarýný deðil ilham [=yaratýcý bir eyleme iten içe doðma, yaratýcý coþku, esin] ve yaratýcýlýk larýný da talep etmektedir (7). 3. YENÝ YÖNETÝM ANLAYIÞI SAÐLIK YÖNTÝMÝNDE SAÐLIK ÇALIÞANLARININ MOTÝVASYONUNU NASIL ETKÝLÝYOR ? Saðlýk alanýnda kamu sektörünün küçültülmesi öncelikle hastanelerdeki temizlik ve otelcilik iþlerinde çalýþan memur kadrolarlýnda baþlatýldý. Kadrolu devlet memuru çalýþan sayýsý giderek azaldý. Yerlerini çeþitli pozisyonlarda / kategorilerde çalýþanlar almaya baþladý. Asgari ücretle iþ güvencesiz olarak çalýþanlarýn sayýsý artmaya baþladý. Ayný kurumda bir yandan 657 sayýlý yasaya baðlý devlet memurlarý diðer yandan da taþeron þirketlerde sözleþmeli, döner sermayeden sözleþmeli, hastaneye týbbi hizmet satan þirkete baðlý elemanlar bir arada bulunmaya baþladý. Bu geliþme bir ekip hizmeti olarak sürdürülen saðlýk hizmeti anlayýþýnda eþit iþe eþit ücretlendirme yapýlamadýðý için iþ barýþýný ve çalýþma motivasyonunu olumsuz yönde etkiledi. Piyasa ve müþteri odaklý yaklaþýmýyla toplam kalite yönetimi saðlýk alanýnda da kamu iþletmeciliði modeline bir araç sunmaktadýr. Saðlýk hizmeti alýcýsý insanlar, müþteriye dönüþtürülmekte, daha kaliteli saðlýk hizmeti müþteri memnuniyeti temelinde tanýmlanmakta, saðlýk hizmeti veren personel tüketici beklenti ve ihtiyaçlarýný karþýlama temelinde müþteri odaklý ve toplam kaliteye yönelik olarak bir örgütlenme içerisine sokulmaktadýr. Saðlýk personelinin hizmet kalitesi de müþteri memnuniyetine dayalý performans deðerlendirmesi odaklý olarak yapýlmaktadýr. Bu süreçte eðer hastalar olur olmaz tahlillerin kendilerine yapýlmasýný ve bu yolla hastane gelirlerinin artýrýlmasýný doktorlarýn kendileriyle çok fazla ilgilenmesi olarak algýlayýp memnun oluyorlarsa, müþteri memnuniyeti saðlanmýþ, toplam kalite yönetimi baþarýlý olmuþ olur (8). Ancak bu yaklaþým hem eskiden güven iliþkisine dayanan hastahekim iliþkisini zedelemekte hem de saðlýk çalýþanlarýný hasta istekleri ile doðru ve gerekli klinik uygulamalar arasýnda seçim yapma durumunda býrakmaktadýr. Performansa dayalý ödeme ve denetim , yeni kamu yönetimi yaklaþýmýn motivasyon oluþturma konusundaki en önemli ancak yeni olmayan bir yaklaþýmýdýr. Kökenini bilimsel yönetim anlayýþýnýn rasyo-ekonomik insan anlayýþýndan almaktadýr. 67 19-21 Kasým 2009 Bursa Performansa dayalý ödeme ile ilgili hekimlerin görüþlerinin deðerlendirildiði araþtýrmada, performans uygulamasýnýn yönetimsel boyutu ve çalýþma iliþkilerine etkisi þu þekilde özetlenmiþtir; Performans sistemi ile kurumda çalýþanlar arasý rekabetin, klinikler arasýnda rekabetin ve çalýþma düzeninde bir artýþýn saðlandýðý ancak, motivasyonun klinik içi görevlendirmede adil daðýlýmýn denetim ve izin ve dinlenme sürelerinin azalmýþ olduðu, çalýþma stresinin arttýðý belirlenmiþtir. Yine ayný çalýþmada arkadalar /meslektaþlar ile iliþki mesleki dayanýþma gibi meslek içi, çalýþanlar arasý iþbirliði, hekim dýþý saðlýk personeli ile iliþki gibi ekip içi iliþkilerin performans uygulamasý öncesine göre azaldýðý ifade edilmiþtir. Araþtýrmada hekimlerin çoðunluðu performans uygulamasýnýn dürüst çalýþmayý, mesleki doyum saðlayarak çalýþmayý,topluma daha iyi hizmet vermeyi olumsuz yönde etkilediðini belirtmiþlerdir. Hekimlerin motivasyonlarý açýsýndan bütün bu olumsuzluklarýn tesbit edildiði bu çalýþmada, hekimler performans uygulamasýnýn kurumlarda tetkik, lokal-anestezi, yatýrýlan hasta, yoðun bakýma yatýrýlan hasta ve konsültasyon istenen hasta sayýlarýný arttýrdýðýný belirtmiþlerdir (9). Bu sonuçlara bakarak, yeni kamu yönetimi anlayýþý çerçevesinde uygulanan performansa dayalý ödeme sisteminin, saðlýk çalýþanýný saðlýk hizmeti fabrikasýnda parça baþý iþ yapan iþçiden farklý algýlamadýðýný söylemek yanlýþ olmayacaktýr. Yeni kamu yönetimi anlayýþýnýn getirdiði önemli yaklaþýmlardan biri de verimliliktir. Birim zamanda daha fazla iþ üretmeyi saðlayarak verimliliði arttýrmanýn yollarýndan biri teknoloji kullanýmýdýr. Özel sektörde ya da iþletmelere dönüþen kamu hastanelerinde çalýþan hekim teknolojiyi, daha fazla, zahmetsiz ve performanslý hasta bakmanýn yolu olarak görmekte, üretilen iþin doðrudan insana iliþkin olduðunu gözden kaçýrmaktadýr. Bu da hekimin iþine, ürettiði þeye ve kendine yabancýlaþmasýna neden olmaktadýr. Ýnsandan uzaklaþma ve uzmanlaþma týbbi uygulamalarýn fabrikasyona dönüþmesine neden olmaktadýr(10). Yabancýlaþma ise özellikle kendilerini gerçekleþtirme ihtiyacýnýn en yüksek olduðu profesyonel bir meslek alanýnda yer alan hekimlerin motivasyonlarýný olumsuz yönde etkilemektedir. Sonuç olarak, yeni kamu yönetimi anlayýþý, sadece özel saðlýk kuruluþlarýnda deðil kamu iþletmelerinde de saðlýk ortamýný rekabet dinamiklerinin geçerli olduðu piyasa ortamýna dönüþtürmeyi baþarmýþtýr. Ancak unutmamak gerekir ki piyasadaki iþletmeler kar elde edebilmek için verimliliklerini artýrmak zorundadýrlar. Emek gücü diðer faktörlere oranla verimliliðe daha çok etki edebilme potansiyeline sahiptir. Bu noktada kamu da çalýþan saðlýk çalýþanlarýna yönelik uygulanan sözleþmeli çalýþma, müþteri odaklýlýk, toplam kalite yönetimi, performansa göre ödeme gibi motivasyonu artýrmaya yönelik olduðu iddia edilen uygulamalarýn gerçek amaçlarýnýn ne olduðu açýktýr. KAYNAKLAR 1.Þahin A. (2004) Yönetim kuramlarý ve motivasyon iliþkisi, Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi (11). pp. 523-547 2.Þimþek Þ. (1998) Yönetim ve Organizasyon, 4.Baský,Konya 3.Sabuncuoðlu Z.,Tüz M.(1998), Örgütsel Psikoloji,3. Baský, Alfa/Aktüel Kitabevleri, Bursa 4.Güler B.A., (2005), Sunuþ, Fiþek K. Yönetim içinde, 3.Baský, Paragraf Yayýnevi, Ankara 5.Haktankaçmaz Ý.,(2008) Yeni Kamu Yönetimi Yaklaþýmý Kamu Sektörü Sorunlarýna çözüm mü ? Geçici Bir Moda mý ?, Türk Ýdare Dergisi, Sayý :40 6.Özer M.A, Günümüzün Yükselen Deðeri: Yeni Kamu Yönetimi, Sayýþtay Dergisi, Sayý: 59 7.Güler B. A.,(2005), Yeni Yönetim Anlayýþý: Dinsel ve Militer Kökler Üzerine, BAG, Yeni Yönetim Anlayýþýnda Kökler, Okumalar notu, 30 Aralýk 2005. Eriþim tarihi : 8.Dikmen M. K., Dikmen A.A., Her Derde Deva Ýksir: Toplam Kalite Yönetimi, , eriþim tarihi 29.10.2009. 9.TTB Yayýnlarý (2009), Hekimlerin Deðerlendirmesi ile Performansa Dayalý Ödeme , TTB Etik Kurulu, Ankara 10.Civaner M.(2005), Teknoloji Saðlýk Hizmetine Bakýþýmýzý Nasýl Etkiliyor ? ,Toplum ve Hekim, 20(4),279-84 68 19-21 Kasým 2009 Bursa NEOLÝBERAL POLÝTÝKALAR VE ENTEGRASYON Þafak Taner GÜRSOY* * Yrd. Doç. Dr., Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. Bu yazýnýn çerçevesi toplum gereksinimi odaklý ve toplumun saðlýk kazanýmlarýný geliþtirmeyi amaçlayan bir saðlýk sisteminin kurgulanmasýnda entegrasyonun yeri deðildir. Aksine yönetim biliminin kapitalizmin yaratýsý olduðu ön kabulüyle, kapitalizmin bugünkü ideolojisi neoliberalizmin saðlýk sistemine getirdiði deðiþim içinde entegrasyonun yeridir. Entegrasyon nedir? Entegrasyon sözcüðü Latince birleþtirmek, tamamlamak anlamýna gelen integer sözcüðünden köken almaktadýr. Entegre edilmiþ ise bir bütünün yeniden bir araya getirilmiþ organik parçalarýný nitelemektedir (1). En geniþ anlamýyla entegrasyon varlýklarýn parçalarý ya da toplumun üyeleri arasýnda baðlýlýk oluþturma sürecidir. Entegrasyon bu anlamda iki eylemi barýndýrýr; bir yandan her bir iþin kaynaðýný aldýðý daha büyük parça ile birleþmesini saðlarken, diðer yandan iþi oluþturan parçalar arasýnda birliktelik kurmaya çalýþýr. Yönetim ve entegrasyon Entegrasyon sistem teorisinin, dolayýsýyla örgütsel tasarým ve performansýn odaðýnda yer alýr. Tüm örgütler bir dereceye kadar hiyerarþik bir yapýya sahiptirler. Bu yapý birbirinden ayrý ama baðlantýlý öðelerden oluþmaktadýr. Bu öðeler ortak hedeflerine ulaþmak için birbirlerini bütünlemektedirler. Sistemin kendini gerçekleþtirebilmesi için farklý parçalarýn, örgütlerin ve alt sistemlerin iletiþim ve iþbirliði çerçevesinde iþlev görmesi gerekir. Bu bakýþ açýsýyla entegrasyon ortak amaçlara, istenen sonuçlara ulaþmayý hedefleyen örgütün öðelerini bir arada tutan bir tutkaldýr (1). Saðlýk hizmeti ve entegrasyon Saðlýk hizmetlerinde entegrasyon saðlýk hizmetini üretenler arasýndaki formel ve informel baðlantýlarý, spesifik programlarýn uygulanmasýnda iletiþim ve iþbirliðini, saðlýk disiplinleri ve kurumlar arasýnda bakým hizmetlerinin formel paylaþýmýný kapsayan karmaþýk süreçtir (2). Bir baþka deyiþle saðlýk alanýnda entegrasyon baðýmsýz örgütlerin iþbirliði gerektiren iþlerde birlikte çalýþmalarýný saðlamak için dayanýþmalarýný koordine eden yapýnýn oluþmasý ve sürdürülmesini içeren bir süreçtir (3). Saðlýk sisteminde entegrasyon tipleri Entegrasyon farklý biçimlerde sýnýflandýrýlmaktadýr. Bu sýnýflandýrmalarda göz önünde bulundurulan iki temel ölçüt vardýr, bunlardan biri entegrasyonun düzeyi, biri de tipidir. Briggs ve arkadaþlarýnýn yaptýðý saðlýk sisteminde düzeye göre sýnýflandýrmada üç farklý düzey bildirilmektedir (4). Düzey 1: Hizmetlerin entegrasyonu Hizmetleri entegre etmek için yapýlabilecekler (1): 1. Organizasyonda: o Hizmetlerin ayný yerde sunumu o Hizmetleri iliþkilendirme, sözleþme o Ortak yönetilen programlar veya hizmetler o 24 saat hizmet sunumu o Merkezileþtirilmiþ bilgi ve sevk sistemi o Entegre bilgi sistemleri 69 19-21 Kasým 2009 Bursa 2. Hizmet sunumunda: o Çok disiplinli ekip çalýþmasý o Ortak eðitim o Olgu yönetimi 3. Hasta yönetiminde: o Standart taný kriterleri o Karar destek araçlarý (rehberler ve protokoller) o Düzgün, kapsamlý deðerlendirme prosedürleri kullanmak o Ortak bakým planlama o Klinik kayýtlarýn paylaþýlmasý o Sürekli hasta izlemi o Hasta ve ailesi ile düzenli iletiþim ve sürekli destek Düzey 2: Kaynak yönetiminin entegrasyonu Kaynaklarý entegre etmek için yapýlabilecekler (1): 1. Konsolidasyon, ortak mülkiyet veya birleþme 2. Gereksinimlere göre kaynak bölüþümü 3. Kurumlar arasý planlama ve bütçeleme 4. Ortak satýn alma veya görevlendirme 5. Ödeme ve transfer anlaþmalarý 6. Fonlarýn birleþtirilmesi 7. Kiþi baþýna ön ödeme Düzey 3: Örgütlenme ve politikalarýn entegrasyonu Örgütlenme ve politikalarý entegre etmek için yapýlabilecekler (1): 1. Ýþlev ve sorumluluklarýn yerelleþtirilmesi ve birleþtirilmesi 2. Sektörler arasý planlama 3. Stratejik ittifaklar Entegrasyon tarihsel süreç içinde nasýl evrildi? Entegrasyon, zaman içinde zamanýn egemen görüþü ne ise o doðrultuda anlamlandýrýldý. Saðlýk sisteminde entegrasyon deyince Alma Atadan 1980lere dek akla öncelikle hizmetlerin entegrasyonu gelmekteydi. Belki de entegrasyonun saðlanamamasýnýn nedenlerinden biri diðer iki düzeyin göz ardý edilmesiydi. Zira entegrasyonun saðlýðýn sosyal, ekonomik, çevresel bileþenlerini bir bütünlük içinde gözeten bir yaklaþým olabilmesi için bu üç düzeyde de entegrasyonun saðlanmasý gerekmekteydi. 1980lere gelindiðinde neo liberal politikalar doðrultusunda entegrasyonda anlam deðiþtirdi. Saðlýk reformlarý ile artýk entegrasyonda birinci düzeyi deðil, diðerleri öne çýkartmaktaydý. Çünkü saðlýk reformlarýyla amaçlanan aslýnda bir saðlýk hizmeti piyasasý oluþturmaktý. Üstüne üstlük, liberal politikalardan farklý olarak ta neoliberal politikalar kamu sektörünü de piyasanýn aktörlerinden biri haline getirme amacýndaydý. Bu nedenle de saðlýk hizmetlerinin bütünleþmesi deðil, makro ve mikro düzeyde ayrýþtýrýlmasý söz konusu oldu. Makro ayrýþtýrma öncelikle toplumsal ve bireysel hizmetler olarak yapýldý. Birinci basamakta toplumsal hizmetlerin toplum saðlýðý merkezlerine yani kamu sektörüne, bireysel hizmetlerin ise aile hekimliði merkezlerine þimdilik kaydýyla kamu sektörüne býrakýlmasýnýn nedeni de budur. 70 19-21 Kasým 2009 Bursa Mikro düzeyde ayrýþtýrma ise bireysel hizmetlerin kendi içlerinde ayrýlmasý ile gerçekleþmektedir. Örneðin hekimlerin görevlerinin bir kýsmýnýn sadece o alanda uzmanlaþmýþ çalýþanlara devri, performansa baðlý ödeme denilen oysa parça baþý ücretlendirmeyle adeta bant üretimine geçilmesi, hastane yönetiminin iþletmecilere býrakýlmasý gibi. Bu kadar ayrýþtýrýlmýþ ve ayrýksýlaþtýrýlmýþ iþin yönetimini saðlamak ta kamu yönetimi ilkeleriyle deðil, ancak iþletmecilik ilkeleriyle olasýdýr. Burada da devreye yeni kamu yönetimi girmektedir. Böylece piyasanýn yeni aktörünün de piyasa kurallarýna uygun davranmasý saðlanacaktýr. Ancak saðlýk hizmetleri piyasasý da bir sistemdir. Bu bol parçalý sistemin yönetilmesi, etkin, nitelikli ve karlý olmasý için de entegrasyona gereksinim vardýr. Ýkinci ve üçüncü düzey entegrasyon burada devreye girmektedir. Sonuç Entegrasyon, saðlýðýn esenlendirilmesi, korunmasý, hastalýklarýn tedavisi, rehabilitasyonunu da kapsayan ve sosyal, ekonomik, çevresel bileþenlerini bir bütünlük içinde gözeten bir yaklaþým olmalýdýr. Böylece birinci basamaðýn süreklilik, kapsayýcýlýk ve ilk baþvuru özellikleri de gerçekleþebilecektir. Oysa neoliberal politikalarýnýn elinde entegrasyon kavramý saðlýk sistemlerindeki girdi, örgüt, yönetim ve hizmet sunumunu bir araya getiren bir dizi yönetsel ve iþlevsel deðiþim olarak anlam kazanmaktadýr (4). Burada entegrasyonun amacý hizmet sunumunun verimlilik ve kalitesini geliþtirmektir. Entegrasyon; toplumun gereksinimlerini temel alan ve aþaðýdan yukarýya doðru yönlendirilen bir süreç olmasý gerekirken, sermayenin gereksinimlerinin yönlendirdiði ve yukarýdan aþaðýya doðru bir süreçle, mükemmel ve optimum olana ulaþmanýn yolu olarak kullanýlacaktýr. Büyük olasýlýkla da saðlýk hizmetlerinde þimdiye kadar saðlanamamýþ olan entegrasyon, neoliberal politikalar sayesinde yüksek düzeyde gerçekleþtirilecektir. Entegrasyon bir tutkaldýr ve asýl önemli olan bu tutkalla hangi parçalarýn ne amaçla birleþtirilmeye kalkýþýldýðýdýr. Sorun; buradaki yüksek entegrasyonun kime, daha doðrusu neye hizmet edeceðidir. KAYNAKLAR 1. Kodner DL, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications-a discussion paper. Int J Integr Care 2():e12- (2002). 2. Stable R. Implementing Integration: A Guide to Health Service Integration in Queensland (2002). 3. Contandripoulos AP, Denis JL, Touati N, Rodriguez C.The integration of health care: Dimensions and implementation. Working paper (2003). 4. Briggs CJ, Garner P. Strategies for integrating primary health services in middle- and low-income countries at the point of delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2 (2006). 71 19-21 Kasým 2009 Bursa NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YÖNETÝMÝNDE DENETLEME ÜZERÝNE ETKÝSÝ Bülent KILIÇ* * Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý YÖNETÝM, DENETÝM VE REFORM KAVRAMLARI Saðlýk yönetimi, durum saptamasý yaparak çözülmesi gereken öncelikli sorunlarý ve ulaþýlmasý hedeflenen amaçlarý belirledikten sonra saptanan hedeflere ulaþmak için personel yönetimi, örgütlenme, çalýþma düzeni, kurumsal yenileme, finansman, politika ve stratejilerle ilgili kýsa ve uzun erimli planlamalarý yaparak alýnan kararlarý uygulamak, uygulatmak ve sonuçlarýný deðerlendirmektir. Saðlýk alanýnda personel yönetiminin alt bileþenlerinden biri olan denetim iþlevi kamu saðlýk yönetiminde çoðunlukla mikro düzeyde ama sürekli bir yönetsel iþlevdir. Kamu saðlýk yönetiminde denetleme saðlýk alanýnda yapýlan iþlerin doðru, amaca yönelik ve baþarýlý olmasý için kamu saðlýk yöneticisi tarafýndan uygulanan deðerlendirici, yol gösterici ve kolaylaþtýrýcý bir yaklaþým olarak tanýmlanýr. Bu nedenle kamu yönetiminde denetim, iþin yapýldýðý yerde, doðal, dürüst ve dostça olmalýdýr. Denetlenenler yöneticiyi kendilerinden hissetmeli ve denetleyici yapýlmasý gereken iþleri ve çözüm yollarýný göstererek/tartýþarak denetlediði kiþiye yardýmcý olmalýdýr. Oysa neoliberal saðlýk reformlarýnda "denetleme" yöneticinin çalýþanlarý zaman, ücret ve iþ yükü açýsýndan kontrol etmesi (kart basma, performans deðerlendirmesi vb) ve belli bir iþin baþarýlmasýný veya üretimin yerine getirilmesini saðlamasýdýr. Ancak daha da önemlisi makro düzeyde yani ulusal ve uluslar arasý iliþkiler baðlamýnda denetleme kamu saðlýk yönetiminin iþletmeleþtirilmesinde bir araçtýr. Saðlýkta reform giriþimleri saðlýk alanýnda özelleþtirmenin yaygýnlaþtýrýlmasýnda kullanýlan önemli araçlardan biridir. Yeniden biçimlenme anlamýna gelen reform sözcüðü, yarattýðý olumlu izlenim nedeniyle kapitalizmin uluslararasý temsilcileri olan DB (Dünya Bankasý), DSÖ (Dünya Saðlýk Örgütü), DTÖ (Dünya Ticaret Örgütü) ve IMF gibi örgütler tarafýndan bilinçli olarak kullanýlmaktadýr. Benzer þekilde saðlýk yönetimi alanýnda yönetiþim, toplam kalite yönetimi, katýlým, yerelleþme, verimlilik, rekabet gibi sözcükler kullanýlarak kavramlar çarpýtýlmakta, eþitsizliklerin gerçek nedenlerinin saklanýlmasýnda kullanýlmakta ve toplumda bir yanýlsama oluþturulmaktadýr (1). Neoliberal saðlýk politikalarýnýn kamu saðlýk yönetimindeki denetim etkisi makro ve mikro düzeylerde olmak üzere iki düzeyde ele alýnabilir. Makro düzeyde denetleme Saðlýk Bakanlýðý, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Hükümet Dýþý Kuruluþlar ve Uluslar arasý Kuruluþlar düzeyinde olurken, mikro düzeyde denetleme saðlýk çalýþanýnýn çalýþma süresi, iþ yükü, niteliði ve performans göstergeleri gibi deðerler üzerinden olmaktadýr (bakýnýz Þekil-1). 72 19-21 Kasým 2009 Bursa Makro düzey temel olarak üç ana gruptan oluþmaktadýr. Hükümet kurumlarý, baþta Saðlýk Bakanlýðý olmak üzere saðlýk alanýnda politika belirleyen kurumlar (SGK, SPGK vb) ve diðer bakanlýklar bu grubu oluþtururken, saðlýk alanýnda çalýþan uluslar arasý kuruluþlar diðer bir grubu oluþturmaktadýr (2). Bu grupta özellikle DB, DSÖ ve AB en önemli kurumlardýr. Bu düzeyde son grup giderek sayýlarý ve aðýrlýklarý artan hükümet dýþý kuruluþlardýr (NGOlar). Makro düzeyde politika ve denetimde hükümet dýþý kuruluþlar olarak özellikle dernekler ve vakýflar kullanýlmakla birlikte sendikalarýn ve meslek örgütlerinin de neoliberal politikalarýn ve reformlarýn yerleþtirilmesi amacýyla ve kamu saðlýk yönetiminin by-pass edilmesinde kullanýlmasýna giderek daha fazla rastlanmaktadýr. MAKRO DÜZEYDE DENETÝM Saðlýk alanýnda makro düzeyde denetleme daha çok uluslar arasý sermayenin ön planda olduðu kuruluþlarla hükümetler arasýndaki iliþkilerde ortaya çýkmaktadýr. BM ve DSÖnün çoðu ilaç þirketlerini ve araþtýrma projelerini kapsayan 70 dolayýnda ortaklýðý vardýr. Bu ortaklýklardan kaynaklanan politikalar ucuz alternatifler yerine pahalý ama karlý ve patentli uygulamalara öncelik vermektedir (3). Bu alandaki örneklerden birisi GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization) uygulamalarýdýr. GAVI özellikle yeni ve karlý aþý uygulamalarýnda Saðlýk Bakanlýklarý üzerinde etki yapmaktadýr (4). Son yýllarda kamu personel yönetimi alanýndaki bir çok geliþme uluslar arasý kurumlarýn baskýsý ile olmuþtur. Örneðin Dünya Bankasý ve IMF ile yapýlan anlaþmalarda kamu personel reformlarý adý altýnda, kamu personelinin sayýsýnýn azaltýlmasý, ücret esnekliði veya sözleþmeli çalýþtýrma gibi öneriler gündeme gelmiþtir (5). Örnekleri çoðaltmak mümkündür: DSÖ, Saðlýk Bakanlýklarýna aile hekimliði uygulamasýný bir hedef olarak önerebilmekte, Saðlýk Bakanlýðýnýn yapýsýnýn yeniden düzenlenmesini istemekte, DB saðlýk hizmetlerinin finansmanýyla hizmet sunumunun ayrýlmasýný ve sigorta sisteminin desteklenmesini dayatmakta, DTÖ ilaç firmalarýnýn haklarýnýn korunmasýný istemekte, AB çeþitli projelerle hükümet dýþý kuruluþlarý destekleyerek, saðlýk hizmetlerinin planlamasýnda rol sahibi olabilmektedir. Neoliberal saðlýk reformlarýnýn makro düzeyde 2 denetleme yöntemi vardýr. Birinci denetim kamu saðlýk yönetiminin kontrol altýna alýnmasýný saðlarken (yönetiþim) ikinci denetim saðlýk insangücünün istihdamýný kontrol altýna almaktadýr (istihdam denetimi). 73 19-21 Kasým 2009 Bursa 1. Makro düzeyde denetimde yönetiþim / governance uygulamasý: Ýki temel özellik içermektedir: 1.1.Hükümet dýþý kuruluþlarla iþbirliði yapýlarak hükümetlerin ve ulus devletin devre dýþý býrakýlmasý, 1.2.Kamu saðlýk yönetiminin iþletmeleþtirilmesi (özel sektör yöntemleriyle yönetilmesi) Türkiyede bu anlamda yeni kurumlar ve yeni uygulamalar baþlatýlmýþtýr. Yeni oluþturulan yapýlara örnek olarak Bölge Kalkýnma Ajanslarý ve baðýmsýz üst kurullar (Sermaye Piyasasý Kurulu, Kamu Ýhale Kurumu, BDDK vb), uygulamalara örnek olaraksa norm kadro uygulamasýna geçiþ çalýþmalarý, kamu-özel ortaklýðý çalýþmalarý ve denetlemede yönetsel iç denetim yerine mali-performansal dýþ denetim uygulamalarý sayýlabilir (6). Kamu-Özel Ortaklýðý (Public Private Partnership-PPP) uygulamasý kamu saðlýk hizmetlerinin özel sektöre devredilmesinde önemli bir araç olarak planlanmaktadýr. Bu amaçla özellikle büyük kentlerde Saðlýk Bakanlýðýnca belirlenmiþ alanlarda (kamu tarafýndan tahsis edilen alanlarda) saðlýk teknoparklarý, uzmanlaþmýþ hastaneler, ileri teknoloji taný merkezleri, otel-medikal oteller, laboratuvarlar, araþtýrma merkezleri, alýþveriþ merkezleri ve eczaneler zinciri kurulmasý planlanmaktadýr. Halen Ýstanbul, Ankara, Ýzmir ve Kayseri illeri bu uygulama için yer belirlemiþ durumdadýr. Makro düzeyde denetim üzerine bir baþka örnek Saðlýk Bakanlýðý yapýsýnýn reformlara uygun bir þekilde yeniden düzenlenmesi çalýþmalarýdýr. Bu deðiþikliðin temel amacý bakanlýðýn hizmet üretimindeki payýný azaltarak bakanlýkta çalýþan kamu personel sayýsýný azaltmaktýr. Bu düzenlemeler pek çok ülkede özel sektörün desteklenmesi çalýþmalarýyla birlikte yürütülmektedir (7). 2. Makro düzeyde denetimde istihdam denetimi uygulamasý: Saðlýk insangücünün istihdamýný kontrol altýna almak oldukça kritiktir çünkü bu sayede saðlýk personelinin niceliði ve niteliði üzerinde oynama yapýlarak bir pazar yaratýlmaktadýr (8). Çok üretim bir yandan kullanýcýya seçme hakký getirirken, diðer yandan rekabet ortamý oluþturulmaktadýr. Niteliði düþen saðlýk çalýþanlarý içinden seçim yapýlarak sermaye için ucuza ve belirsiz süreli (esnek) çalýþmanýn önü açýlmaktadýr. Böylece makro düzeydeki bu giriþim mikro düzeyde de çalýþma koþullarýnýn sermayenin lehine deðiþtirilmesi sonucuna yol açmaktadýr (bakýnýz Þekil-2). Þekil-2: Neoliberal Saðlýk Reformlarýnýn Denetim Etkisi 74 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk alanýndaki neoliberal reformlarýn temel amacý bugüne kadar özel sektörde uygulanan ve yaygýnlaþtýrýlan küresel üretim modellerinin kamu sektörüne de uyarlanmasýný saðlamaktýr. Burada rekabet kavramý sýklýkla karþýmýza çýkan bir uygulamadýr. Bu sayede maksimum düzeyde sömürüyü elde edebilmek amaçlanmaktadýr. Böylece küresel üretim modelinin etkileri; taþeronlaþma, esnek çalýþma, iþsizlik ve sendikalarýn güç kaybý ile önümüze çýkmaktadýr. Makro düzeyde denetim bu nedenle yasal düzenlemeleri de içermektedir. Ýþ güvencesinin ortadan kaldýrýldýðý, devlet memurluðunun giderek azaltýlacaðý bir dönem yeni yasal düzenlemelerle baþlatýlmýþtýr. Sözleþmeli çalýþma düzenlemesi buna bir örnektir. MÝKRO DÜZEYDE DENETÝM Mikro düzeyde denetim (bakýnýz Þekil-1) çalýþma ortamýnda, saðlýkçýnýn ücreti, çalýþma süresi ve iþ yükü üzerinden yapýlmaktadýr. Çalýþma koþullarý bu düzeydeki denetim için tipik bir araçtýr. Saðlýk çalýþanýnýn performansa dayalý çalýþtýrýlmasý buna bir örnektir. Bu sayede saðlýkçýnýn yaptýðý iþ ölçülmekte ve buna göre ücret almasý saðlanmaktadýr. Bu uygulamanýn yaygýnlaþmasý yapýlan iþlerin standardizasyonunu ve basit bir þekilde ölçülebilmesini gerektirmektedir. Uzun erimde bu durum uzmanlaþma adý altýnda aslýnda vasýfsýzlaþtýrma anlamýna gelmektedir. Mikro düzeyde denetime bir örnek de yeni geliþtirilen ödeme sistemlerinin (olgu baþýna ödeme, kiþi baþýna ödeme, global bütçeleme ve katýlým payý) kullanýlmasýdýr. Bu yöntemle gerek çalýþanlardan (hastane, hekim) gerekse kullanýcýdan (hastalar) kaynaklanan fazla hizmet kullanma yönündeki eðilimler de denetim altýna alýnmaktadýr (7). Bu tip denetimler makro ve mikro düzeyde etkileþimlerin iç içe geçtiði durumlardýr (bakýnýz Þekil-2). Son zamanlarda saðlýk alanýnda kart basma, retina okuma, parmak izi kullanma gibi uygulamalar da baþlamýþtýr. Bu durum daha çok temizlik elemaný, sekreter gibi alt düzeydeki çalýþanlarda uygulanmakla birlikte yakýn zamanda doktor ve hemþirelere de uygulanacak olmasý kimseyi þaþýrtmamalýdýr. SONUÇ Neoliberal saðlýk reformlarý hem makro hem mikro düzeyde saðlýk çalýþanlarýnýn kazanýlmýþ haklarýný ellerinden almakta, çaðdaþ kamu yönetimi ve denetim ilkeleri yerine iþ güvencesi olmadan, performansa dayalý çalýþtýrma yöntemleriyle sömürüyü artýrmaktadýr. Kamu yönetimi alanýnda yapýlan reformlar bu kurumlarýn iþletmelere dönüþmesine ve kar/zarar mantýðýyla çalýþan özel kurumlara benzemesine yol açmaktadýr. Tüm alanlarda uluslar arasý sermaye giderek daha baskýn bir hale gelmektedir. Bu anlamda hükümetlere ve Saðlýk Bakanlýðýna düþen görev çaðdaþ kamu yönetimi ilkelerini uygulamak olmalýdýr. KAYNAKLAR: 1)Kýlýç B. Saðlýk Reformlarý Eleþtirel Saðlýk Sosyolojisi Sözlüðü içinde (editörler Nalçacý, Hamzaoðlu, Özalp), Nazým Kitaplýðý Yayýnlarý, No:34, Ýstanbul, Nisan 2006, s: 241-244. 2)EMCONET (Employment Conditions Knowledge Network), Employment Conditions and Health Inequalities (Final Report), eds. Benach J, Muntaner C, Santana V. World Health Organisation Commission on the Social Determinants of Health, Geneva, 2007, pp:31 3)Lister J. Saðlýk Politikasý Reformu:Yanlýþ Yolda mý Gidiyoruz? ÝNSEV yay., Ýstanbul, 2008, s:93,119. 4)Çaðlayan Ç. Yönetiþim ve saðlýk alanýndaki uygulamalarý:GAVI örneði. Toplum ve Hekim, 2004;19(4):262-267. 5)Erdoðdu S. Yeni liberal küreselleþme sürecinde esnek kamu personel rejimi. Toplum ve Hekim, 2005;20(1):53-64. 6)Güler BA. Türkiyenin Yönetimi:Yapý Ýmge Kitabevi yay., Ankara, 2009, s:313-328. 7)Belek Ý. Saðlýðýn Politik Ekonomisi, Sosyal Devletin Çöküþü Yazýlama yay. 3.basým, Ýstanbul, 2009, s:349-350 ve 449-454. 8)Kýlýç B. "Türkiye için saðlýk insangücü planlamasý ve istihdam politikalarý"; TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni,2007, 6(6):501-514. 75 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YÖNETÝMÝNÝN BÝR AYAÐI OLAN BÜTÇELEMEYE ETKÝSÝ: DÜNYADA VE TÜRKÝYEDE SAÐLIÐIN FÝNANSMANI NASIL DEÐÝÞTÝ? Gamze Varol SARAÇOÐLU * Yrd. Doç. Dr., Namýk Kemal Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. Giriþ ve Amaç: Saðlýk ve saðlýk hizmetleri ile ilgili konularýn ekonomik, politik ve toplumsal boyutlarý giderek bütün ülkelerde önem kazanmaktadýr. Geniþ bir acýdan bakýldýðýnda saðlýk ve saðlýk hizmetlerindeki deðiþim, ülkelere özgü gibi görünen ama gerçekte küresel düzeydeki ekonomik ve sosyal olaylarýn etkileri nedeniyle yaþanmaktadýr. Tüm dünyada 1970li yýllar, neo-liberal anlayýþ ve politikalarýn ataða geçtiði yýllardýr. Bu politikalarýn Türkiyeye yansýmasý da sosyal devlet anlayýþ ve politikalarýndan uzaklaþýlmasý yönünde olmuþtur. Bu gidiþ, 24 Ocak 1980 Kararlarý ile resmi ve yazýlý hükümet -giderek devlet- politikasý niteliðine kavuþmuþtur (Çölaþan E. 1983, Kongar E. 2000, Kazgan G. 1999, Uras GT. 1993). Saðlýk ve sosyal güvenlik hizmetlerini piyasa kurallarýna býrakmayý benimseyen eðilimler resmi politika durumuna gelmiþ, Türkiye Cumhuriyeti Anayasasý bu yönde yeniden düzenlenmiþtir (Kongar E. 2000). Piyasa ekonomisi saðlýk alanýnda da kendini göstermeye baþlamýþ, kamu saðlýk hizmetlerinin özel sektörce verilebilmesinin önünü açmýþ, Devleti halkýna hizmet sunan deðil, düzenleyen ve denetleyen konumuna indirgemiþtir (Saltýk A. 2002). Hem ulusal hem de uluslararasý düzeyde artan saðlýk harcamalarý, saðlýk hizmetlerinin ekonomik boyutunun ve buna baðlý olarak saðlýk sistemlerinde geniþ kapsamlý reform gerekliliði (hizmet sunumunda etkinliði arttýran, maliyet artýþlarýný kontrol eden, geri ödeme yöntemlerini yeniden düzenleyen vb.) ile ilgili tartýþmalarýn daha da ön plana çýkmasýna neden olmuþtur. Bu geliþmeler saðlýk harcamalarý acýsýndan deðerlendirildiðinde, son otuz yýlda hemen hemen her ülkede toplam ulusal gelirden (TUG) saðlýða ayrýlan payýn iki kat, bazý ülkelerde iki kattan daha fazla arttýðý görülmektedir. Saðlýðýn finansmaný, uluslararasý sermaye baskýsý karþýsýnda hükümetlerin saðlýk politikasý ve oluþturulmak istenen saðlýk sistemi ile yakýndan iliþkilidir. Türkiye dünya ile eþ zamanlý olarak farklý isimlerle de olsa saðlýkta reformu tartýþmaktadýr. 1980lerden günümüze kadar gelen hükümetlerin uyguladýklarý saðlýk politikalarýndan Türkiyede saðlýk yönetiminin neoliberal rüzgârlardan etkilendiði anlaþýlmaktadýr. Hükümetler saðlýk hizmetlerinin finansmanýnda saðlýk reformlarýnýn karakterlerine uygun bir yapýlanma seçmiþlerdir. Bu çalýþmada Dünyada ve Türkiyede yeni kamu yönetimi anlayýþýný temsil eden saðlýk reformlarýnýn saðlýðýn bütçelenmesi/finansmaný üzerindeki etkilerinin bilimsel yayýn, bilgi ve belge üzerinden incelenmesi amaçlanmýþtýr. Deðerlendirme: Türkiyede saðlýk hizmetlerinin finansmanýnda üç temel kaynak vardýr: 1. Genel Bütçe: genel vergilerden elde edilir. 2. Sosyal Güvenlik Oluþumlarý 3. Cepten harcamalar: özel saðlýk hizmetlerine doðrudan cepten ödemeler, isteðe baðlý özel saðlýk sigortasý ve ek ödemeler. 76 19-21 Kasým 2009 Bursa Son 20 yýlda Türkiyede saðlýðýn finansmaný önemli deðiþimler geçirmiþtir. Þekil 1. Türkiyede 2003 öncesi saðlýðýn finansmaný (OECD, Dünya Bankasý, 2008) 77 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk sistemlerinde reform gereksinimi dünyanýn saðlýða iliþkin temel gündemini oluþturmaktadýr ve farklý ülkelerde farklý aþamalardaki benzer uygulamalar yürütülmektedir (Creese A. 1994, DSÖ/SB, 1997). Bolivyada Saðlýk Sektörü Reform Projesi, Kamboçyada Saðlýk Sektörü Destekleme Projesi, Etiyopyada Saðlýk Sektörü Geliþim Programý, Mozambikte Saðlýk Sektörü Yeniden Yapýlandýrma Projesi adýyla anýlýrken Türkiyede saðlýkta dönüþüm/saðlýkta reform adýyla benzer uygulamalar hayata geçirilmektedir. Türkiyede saðlýk reformlarýnýn sahadaki yansýmalarý Birinci Basamakta Aile Hekimliði uygulamasý, Ýkinci ve Üçüncü Basamakta saðlýk iþletmeleri ve Kamu Hastaneleri Birliði uygulamasý þeklindedir. Þekil 2. Aile Hekimliði Uygulamasýna geçildikten sonra saðlýðýn finansmaný, Aralýk 2007 (OECD, Dünya Bankasý, 2008) 78 19-21 Kasým 2009 Bursa Ýzleyen Reformun finansman boyutunda Genel Saðlýk Sigortasý (GSS) uygulamasý bulunmaktadýr. Þekil 3. GSS yasasýnýn kabulü sonrasýnda Türkiyede saðlýðýn finansmaný (OECD, Dünya Bankasý, 2008) OECD, Dünya Bankasý (DB) Saðlýk Sistemleri Ýncelemesi Türkiye Kitabýnda saðlýkta reformun tamamlanabilmesi için kilit önerilerin sunulduðu doküman Kutu 1de sunulmuþtur. 79 19-21 Kasým 2009 Bursa Kutu 1. saðlýkta reformun tamamlanabilmesi için kilit öneriler (OECD/DB 2008) Bu uygulamalarýn temelinde iki ana etken vardýr. Birincisi, kamu yönetimini de etkileyen piyasa tarzý uygulamalar; ikincisi de saðlýk giderlerindeki artýþýnýn artýk kamunun kaldýramayacaðý derecede artmýþ olmasý gerekçesiyle maliyet tasarrufu nedenli piyasa tarafýndan yönlendirilen önlemler olarak adlandýrýlan uygulamalarýdýr. Ýkinci gerekçe Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndan da kullanýlan bir argümandýr (Avrupa Saðlýk Reformu 1998). Saðlýkta reform uygulamalarý özetle bu iki etken temelinde geliþmektedir (Lister. 2005). Çalýþmada saðlýkta reform uygulamalarýnýn saðlýkta bütçe hazýrlanmasý/saðlýðýn finansmaný etkileme durumu sayýlan iki temel neden üzerinden açýklanmaya çalýþýlacaktýr. 80 19-21 Kasým 2009 Bursa A. Piyasa tarafýndan yönlendirilen (maliyet sýnýrlayýcý) uygulamalar kapsamýnda saðlýkta bütçeleme deðiþimleri: 1. Toplam Bütçe (nakit kýsýtlamalarý) sýnýrlandýrmalarý ve ülke örnekleri: Serbest piyasacý bakýþ açýsýyla deðerlendirildiðinde kamu saðlýk hizmetlerinde maliyetler azaltýlmalý ve verimlilik arttýrýlmalýdýr. Bu amaçla ilk tercih edilen yöntem mevcut bütçenin sýnýrlandýrýlmasýdýr. Merkezi vergiler ile finanse edilen (Beveridge tarzý) saðlýk sistemlerinde, hükümetlerin saðlýk harcamalarýný sýnýrlayabilmesi ya da harcamalara kýsýtlamalar getirebilmesi olanaklýdýr. Bu tip finanse edilen saðlýk sistemi örneði Ýngilterenin Ulusal Saðlýk Sistemidir (NHS/USS). Beveridge tarzý finansmaný nedeniyle Ýngiltere, Uluslararasý Para Fonunun (IMF) saðlýða ayrýlan bütçenin kýsýtlanmasý baskýlarýna 1976lardan itibaren maruz kalmýþtýr. Bu baský 1980lerde Thatcher hükümetinin yasal olarak saðlýk harcamalarý düzeyini etkili biçimde sabitlemesine neden olurken USSnin de derin yaralar almasýna yol açmýþtýr (Lister 2005, Caldwell ve ark. 1998). Bismarck tarzý ve sigorta temelli finanse edilen saðlýk sistemlerinde saðlýk harcamalarýnýn kýsýtlanmasý görece daha zordur. Bismarck tarzý finansmaný olan ülkeler arasýnda Fransa ve Almanya bulunmaktadýr. Süreç Almanya ve Fransada, geliþmiþ ve pahalý saðlýk hizmetleri harcamalarýnda sýnýrlandýrýlma þeklinde izlenmiþtir (Lister. 2005). 81 19-21 Kasým 2009 Bursa Yoksul ya da orta gelirli ülkelerde ise IMFnin Yapýsal Uyum Programlarý (YUP) adý altýnda kemer sýkma politikalarý, saðlýk harcamalarý baþta olmak üzere kamu bütçesi kýsýtlamalarý çok acýmasýzca uygulanmýþtýr (Lister. 2005). Neoliberal devlet yönetiminde kamu küçültülmelidir. Þekil 3te izlendiði üzere, geliþmekte olan ülkelerde kamu yatýrýmlarý çarpýcý oranlarda geriletilmiþtir. 1973-80 dönemi ortalamasý olarak toplam ulusal gelirin (TUG) yatýrýma ayrýlan oranlarýna bakýldýðýnda; Cezayirde % 45lerden % 35lere, Venezüellada % 35lerden % 20lere, Filipinlerde % 30lardan % 20lere, Ekvatorda % 27lerden % 23lere, Brezilyada %24lerden % 20lere, Nijeryada % 18den % 14lere çekilmiþtir (UNDP/HDR 1990). Kamu harcamalarýnýn kýsýtlanmasýna koþut, saðlýk ve eðitim harcamalarý da kýsýtlanmýþtýr. Þekil 4te de 1972 ve 1986-87 yýllarý arasýnda kimi geliþmekte olan ülkelerin kamusal saðlýk ve eðitim giderlerindeki durum verilmiþtir. Burada, 1972 yýlýnda Nijeryanýn kamu saðlýk giderleri % 10un üzerinde iken, 1986-87 yýllarýnda bu oran % 2nin altýna çekilmiþtir. Ayný oranlar yaklaþýk olarak sýrasýyla, Þilide % 9.8lerden % 7.3lere, Zambiyada % 9lardan % 6.4lere, Türkiyede % 4.9lardan % 2.3e, Ugandada % 4.6lardan % 1.3lere, El Salvadorda % 4.1lerden % 3.3lere, Bangladeþte % 3.7lerden % 2.9lara, Paraguayda % 2.1lerden % 1.9lara indiði izlenmektedir (UNDP/HDR 1990). 82 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 4. Geliþmekte olan ülkelerde kamusal saðlýk ve eðitim giderlerinde geriletme (UNDP/HDR 1990) Zimbabwede 1988 yýlýnda saðlýk harcamalarý keskin bir þekilde geri çekilmiþ ve 1991 yýlýnda saðlýk harcamalarý tüm harcamalarýn %6.8ini oluþtururken; 1994te %2.7ye gerilemiþtir. Saðlýk bütçesi kýsýtlamalarýna bir örnek de Ekvatordur. Ülkede Dünya Bankasý (DB) destekli ülke yardým stratejisi isimli YUP ile saðlýk harcamalarýnýn kiþi baþýna 71 $/yýl olan 1995 yýlýndaki düzeyinin (ki ayný yýl OECD ülkelerinin saðlýk harcamalarý kiþi baþýna yýlda ortalama 1282 dolardý) yarýsýna indirilmesi hedeflenmiþtir (Lister. 2005). Kutu 1deki ilk madde Saðlýk hizmetleri alanýndaki toplam kamu harcamalarý üzerinde SGK tarafýndan sýký bir üst limit uygulanmasýdýr. Türkiyedeki saðlýk bütçesi incelendiðinde; 1923 yýlýnda Saðlýk Bakanlýðý (SB) bütçesi devlet bütçesinin % 2.1ini oluþtururken, Sosyalleþtirmenin baþlatýldýðý 1960lý yýllarda en yüksek deðeri olan % 5.4e ulaþmýþ, 2006 yýlýnda bile %4.39 deðerinde kalmýþtýr (Þekil 5). 83 19-21 Kasým 2009 Bursa SB Bütçesinin TUG içindeki paylarý zaman içinde artan bir eðilim sergilemeketdir. 1980den baþlayarak 2002ye dek % 0.6 ile % 0.9 dar aralýðýnda bir dalgalanma gözlenmektedir. 2002 yýlýnda TUG içinde SB Bütçesinin oraný, % 0.85 olarak gerçekleþmiþtir (MB/genel bütçeye dahil kuruluþlarýn harcama kalemler). Þekil 6. SB Bütçesinin toplam ulusal gelire oraný (MB/genel bütçeye dahil kuruluþlarýn harcama kalemler, Varol G. 2004) OECD ülkelerinde Toplam Ulusal Gelirden (TUG) saðlýða ayrýlan pay ve toplam saðlýk giderleri arasýnda kamu saðlýk giderlerinin oraný Þekil 5 ve 6da sunulmuþtur. 84 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 7 incelendiðinde, 1960tan 1980e saðlýða ayrýlan payýn sürekli artýþ eðilimi gösterdiði izlenmektedir. ABDde 1960ta TUGden saðlýða ayrýlan pay %5.2 iken bu oran 2007 yýlýnda % 16.0a yükselerek, 47 yýlda 3.1 kat artýþ göstermiþtir. Türkiyede ise TUG içinde saðlýða ayrýlan pay 1975te % 2.4 iken, 2005 yýlýnda % 5.7ye yükselerek, 35 yýlda 2.4 kat artýþ göstermiþtir (OECD. 2009, total expenditure on health). OECD ülkelerinde toplam saðlýk harcamalarý içinde kamu harcamalarýnýn oranýnýn sunulduðu Þekil 8 incelendiðinde; ABDde 1960ta saðlýkta kamunun payý %23.2 iken; bu oran 2007 yýlýnda %45.4e yükselerek, 47 yýlda yaklaþýk 2 kat artýþ göstermiþtir. Türkiyede ise saðlýkta kamu payý 1975te %50 iken, 2005 yýlýnda %71.4e yükselerek, 35 yýlda 1.4 kat artýþ göstermiþtir (OECD. 2009, total expenditure on health data). 85 19-21 Kasým 2009 Bursa Þekil 7 ve 8e göre yýllar içinde saðlýk harcamalarý argümanlarý doðrular nitelikte artmaktadýr. Ancak ülkelerin artan saðlýk harcamalarýnda kamunun payý görece daha düþük bir ivme ile artmýþtýr. Amerikada, 47 yýlda saðlýk harcamalarý 3.1 kat artarken, kamu saðlýk harcamalarý 2 kat artmýþtýr. Benzer olarak Türkiyede son 35 yýlda TUGden saðlýða ayrýlan pay 2.4 kat artarken, kamu payýnýn 1.4 kat artmýþtýr. Bu durum saðlýk harcamalarýndaki artýþýn aslýnda özel saðlýk harcamalarýndaki artýþtan kaynaklandýðýný göstermektedir. Özel saðlýk harcamasý kapsamýna: 1. Özel saðlýk sigortasý, 2. Hane halkýnýn cepten yaptýðý harcamalar, 3. Kar amaçlý olmayan kurumlarýn harcamalarý girmektedir. Kamunun saðlýk hizmeti sunumunda özelden hizmet satýn aldýðý ya da sözleþmeler yoluyla özele para aktardýðý da bilinmektedir. Bu durumda kamunun payý daha da azalmaktadýr. 86 19-21 Kasým 2009 Bursa Tablo 2de, yýllara göre kimi ülkelerde toplam saðlýk giderleri içinde kamunun payý verilmiþtir. ABDde 1960 yýlýnda toplam saðlýk giderleri içinde kamu saðlýk giderlerinin oraný % 23.3 iken, 1980de % 41.5e, 2000de % 44.3e yükselerek, 1960tan 2000e 1.9 kat artýþ yaþanmýþtýr. Almanya, Ýngiltere, Ýsveç, Kanadada benzer bir eðilim izlenmektedir. Bu gidiþe göre, toplam saðlýk giderleri içinde kamunun payý 1960tan 1980 yýlýna dek artýþ eðiliminde olmuþ, bu tarihten sonra 2000 yýlýna dek düþmeye baþlamýþtýr. Örneðin Ýngilterede, 1960ta % 85.2 olan toplam saðlýk giderleri içinde kamu payý 1980e dek artýþ eðiliminde olmuþ ve 1980de % 89.4e ulaþmýþtýr. Bu tarihten 2000e dek bu oran düþüþ eðilimindedir ve 1960 yýlý deðerinin altýna inerek % 81.0e gerilemiþtir. Japonya ve Yunanistanda toplam saðlýk giderleri içinde kamunun payý 1990 yýlýna dek artmýþ, sonra azalmaya baþlamýþtýr. Örneðin Yunanistanda toplam saðlýk giderleri içinde kamu payý 1970 yýlýnda % 42.6dan 1990da % 62.7ye yükselmiþ, ardýndan düþme göstererek 2000 yýlýnda % 55.5 olmuþtur. Portekizde, toplam saðlýk giderleri içinde kamunun payý 1960tan 2000e dek sürekli artarak, Portekizde % 59.0dan % 71.2ye yükselmiþtir. Türkiyede toplam saðlýk giderleri içinde kamunun payý 1970te % 37.3 iken 1980de tüm OECD ülkeleri içinde en düþük deðer olan % 27.3e inmiþ, izleyen yýllarda yükselerek 2005te %71.4 deðerine ulaþmýþtýr (OECD. 2008/public expenditure on health). Tablo 2 incelenirken dikkatli olunmalý ve saðlýk harcamalarý ayrýntýlandýrýlmalýdýr. 13 OECD ülkesindeki Ulusal Saðlýk Hesaplarý Karþýlaþtýrmalý Analizine göre hazýrlanan Tablo 3ten de anlaþýldýðý üzere 2000 yýlýnda Türkiyede saðlýk harcamalarýnda özel sektörün payý %37.1dir ve toplam saðlýk harcamalarýnýn %27.6sý cepten harcamalardýr. Bu da özel harcamalarýn yaklaþýk %75.6sýnýn doðrudan vatandaþýn cebinden çýktýðý anlamýna gelmektedir. 87 19-21 Kasým 2009 Bursa 88 19-21 Kasým 2009 Bursa 2. Rasyonelleþtirme: yatak sayýlarýnýn azaltýlmasý ve ülke örnekleri: Hastanecilik hizmetleri 1. Basamak saðlýk hizmetlerine kýyasla pahalý hizmetlerdir. Hem geliþmiþ hem de geliþmekte olan ülkelerde saðlýk harcamalarýnýn önemli bir kýsmýný kapsamaktadýr. Ayrýca hastane hizmetleri uzmanlaþmýþ saðlýk personeli de gerektirmektedir. Bu nedenle harcamalarýn kýsýlmasý hedefiyle piyasa tarafýndan yönlendirilen reformlar, hastanecilik hizmetlerinde harcamalarýn kýsýlmasý için yatak sayýsýnýn azaltýlmasýný öngörmektedir (Lister 2005). Geliþen týp bilimi ve teknolojisi, yeni ilaç ve cerrahi yöntemlerin geliþmesine yol açmýþ Bu durum son 20 yýlda özellikle cerrahi branþlarda hastanede yatýþ süresini kýsaltmýþ ve piyasanýn istediði tarzda bir geliþim sergilemiþtir. Birinci basamak saðlýk hizmetlerinde geriletme nedenli hastanelere baþvurularda beklenen azalma saðlanamamýþ aksine artmýþ; aciller, klinik dallar gibi branþlarda yatak gereksinimi azalmamýþtýr (Henser 1999). Benzer olarak Ýngilterede de 1982den sonra çok sayýda hastane yataðý kapatýlmýþ ve 1994 yýlýnda talepler karþýlanamadýðýndan bu uygulama durdurulmuþtur. Tersine Fransa bu tarihten itibaren hastane yatak kapasitesinin azaltýlmasý politikalarýný uygulamaya baþlamýþtýr (Lister 2005, DoH 2000, OECD 2003). Hastane kapasitesini azaltmaya yönelik kýsýtlamalar tüm dünyada etkili olmuþtur. OECD ülkeleri yatak kapasitesinin ortalama %20 oranýnda düþtüðü bildirilmektedir. En büyük azalma %40ýn üzerine bir oranla Ýsveç ve Danimarkada gerçekleþmiþtir. Bir tek Japonya bu eðilimin tersine yatak kapasitesini 1000 kiþiye 10 yatak düþecek þeklide artýrmýþtýr (OECD 2003). Rasyonelleþtirme yalnýzca yatak sayýlarýnýn azaltýlmasý ile sýnýrlý deðildir. Bir diðer ayaðý kalan yataklarýn daha yoðun ve verimli kullanýlmasýný saðlamaktýr. Bu durum personel eðitimini de gerekli kýlmaktadýr. Sýnýrlý sayýdaki veriler incelendiðinde geliþmiþ ülkelerde hastane yataklarýnýn daha verimli kullanýlmasýnýn büyük oranda, 1991den sonra daha etkili olan piyasa tarzý reformlardan önce gerçekleþtiði görülmektedir. Ýngilterede hastane yataklarýndaki verimlilik büyük oranda 1992den önce gerçekleþmiþ iken Fransada 1992-1997 yýllarý arasýnda gerçekleþmiþtir (Lister). Bunun pek çok nedeni olabilir, yatak baþýna düþen hasta sayýsýndaki artýþ yatak sayýlarýnýn azaltýlmasý politikalarýyla zamansal olarak da uyumludur ve bu nedenle görece yüksek hesaplanmýþ olabilir. Geliþmekte olan ülkelerde rasyonelleþtirme zaten sorunlu olan alt yapý ve 1. Basamak saðlýk hizmetleri yüzünden kýsýtlý olarak gerçekleþtirilmiþtir (DB 2003). Kýsýtlý da olsa bu rasyonelleþme hastane hizmetlerinde de sorun yaþayan düþük gelirli ülkelerde çok daha ciddi saðlýk sorunlarýnýn yaþanmasýna neden olmuþtur. Ayrýca düþük gelirli ülkelerdeki hastane hizmetlerinin önemli bir bölümünün (kimi ülkelerde %30lar dolayýnda) özel sektöre ait olduðu bilinmektedir (Hanson 1998). Türkiyede 1980lerden sonra özel hastane yataklarýnda artýþ izlenmiþtir. 1967de toplam hastane yataklarý içinde %12si özel hastane yataðý iken bu oran 2007de %28e yükselmiþtir (TUÝK, 19232007) 3. Hizmetlerin sýnýrlandýrýlmasý ve dýþlamalar Kamu saðlýk harcamalarýný kýsýtlamanýn en temel yöntemlerinden biri belirlenmiþ taný, tedavi uygulamalarý ve ilaçlarýn harcama kapsamý dýþýnda tutulmasýdýr. Bu durum hassas bir konudur ve sonuçta para olanlarýn yararlanabildiði bir saðlýk sistemi yaratýr (Drache 1999). 89 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu uygulama ilk olarak Ýngilterede 1987de göz muayenesi, gözlük ve lens yardýmlarýný USSnden çýkartmak þeklinde baþlamýþ ve bir dizi acil olmayan cerrahi giriþim de dahil, kozmetik uygulamalarý kapsam dýþý býrakýlmasý çalýþmalarý þeklinde sürmüþtür. Ýngilterede toplumsal muhalefet ve sendikalarýn baskýsý ile kapsam dýþý uygulamalarýn geniþletilmesi ile bu uygulamalar engellenmekle birlikte her zaman saðlýk yöneticilerinin gündeminde kalmýþtýr (Lister 1998). Hizmetlerin sýnýrlandýrýlmasý ve dýþarýda tutulacak uygulamalar konusunda ABDnin ve özel saðlýk sigortacýlýðý savunuculularýnýn ciddi baskýsý bulunmaktadýr (Marmor 1999). Süreçte hizmetlerin sýnýrlandýrýlmasý kaçýnýlmazdýr (Ham 1998), çünkü saðlýk hizmet talepleri sýnýrsýz bir cehennemdir yaklaþýmý vardý (Light 1997). Bu bakýþ açýsý saðlýk harcamalarýnýn saðlýk hizmet gereksinimlerine göre belirlenmesinden çok politik olarak belirlendiðinin bir göstergesi sayýlabilir. Burada saðlýk hizmetlerinin onu diðer hizmetlerden farklý kýlan kendine has özelliklerinden kýsaca bahsetmek gerekmektedir. Saðlýk hizmetleri, kullanýmýnýn rastlantýsal oluþu, boyutunun tam olarak kestirilememesi, yerine baþka bir hizmetin/ürünün konamamasý, ertelenemez oluþu, sürekli olmasý gerekliliði, çýktýsýnýn karþýlýðýnýn paraya çevrilemez oluþu, bedelinin pazarlýk konusu olamayýþý sonucunun toplumsal fayda olarak alýnmasý gibi temel saptamalarla öteki endüstri ve hizmet sektörlerinden belirgin farklýlýk göstermektedir (Whitehead, Belek 1998). Bu süreç ciddi tartýþmalar yol açtýðýndan süreci yumuþatacak ya da kabulünü kolaylaþtýracak alternatif yaklaþýmlar belirlenmiþtir. Bunlar 4 farklý gruba yarýlabilir (Lister 2005). 1. Ýzinli onay: Yeni ilaç ve tedavilerin maliyet etkinliðini deðerlendirilerek kullanýma izin verilmesi ya da verilmemesi durumudur. 2. Onay listesi: Ödenecek tedaviler için bir liste hazýrlanýr ve yalnýzca listedeki tedaviler ödenir. Liste dýþýndaki uygulamalar cepten karþýlanmalýdýr. Bu durum ilk olarak 1980lerin sonunda Oregonda uygulanmaya baþlanmýþtýr ve Oregon deneyimi olarak da adlandýrýlmaktadýr. Kentteki yoksullarýn saðlýk hizmetine eriþiminde sorunlara ve ciddi tartýþmalara neden olmuþtur. Hollanda ve Yeni Zellandadaki benzer uygulamalar da baþarýsýzlýkla sonuçlanmýþtýr (Lister 2005). Olumsuz deneyimler bu uygulamanýn özellikle Batý Avrupada belirgin olarak uygulanmasýný engellemiþtir (New 1996, Maynard 2001, Coulter 2000, Ham 2000, Saltman 2000). 3. Saðlýk hizmeti için prim uygulamasý: ABDde yaygýn kullanýlýr. Talep/fiyat dengesi/sýnýrlandýrýlmýþtýr. Piyasa tarafýndan yönetilen en acýmasýz uygulama olarak adlandýrýlýr. Bu uygulamada ödeme gücü hesaba katýlmaz ve yoksullar üzerinde çok aðýr bir etki yapar. Saðlýk hizmeti kapsamýnýn geniþletilmesi satýn alýnabilir özel saðlýk sigortalarý ile olanaklýdýr (Lister 2005). 4. Saðlýk hizmeti daðýtýmýnda sýnýrlandýrma: Kamu saðlýk hizmeti sunmaya yönelik kaynaklarýn (saðlýk insan gücü, araç-gereç, para) daðýlýmýný sýnýrlandýrmak þeklinde bir uygulamadýr. Saðlýk hizmetlerine eriþimi engelleyecek dengesizliklere yol açabilir (Lister 2005). Bir diðer saðlýk hizmeti sýnýrlamasý uygulamasý da hizmetleri dýþlamadýr. Uzun dönemde saðlýk hizmetinin özelleþmesi sonucunu doðurmaktadýr. Bu uygulamada hükümetler kamusal olarak gördükleri bazý saðlýk hizmeti uygulamalarýndan zaman içinde uzaklaþmaktadýrlar. Ýngilterede bu uygulama ilk olarak 1988-1993 yýllarý arasýnda toplum hizmet reformlarý kapsamýnda yaþlý bakým hizmetlerinde ortaya çýkmýþtýr. Zamanla bu hizmet kamu tarafýndan özele terk edilmiþtir (Lister 1989b, Caldwell 1998, Leys 2001). Benzer uygulama Ýsveçte de baþlamýþ ve zamanla Ýsveçte yaþlý bakým hizmetleri özel kar amaçlý þirketlerce yürütülür olmuþtur (Mossialos ve Dixon 2002, Henwood 2002, Lyall 2002). 90 19-21 Kasým 2009 Bursa 4. Ýlaç maliyetlerinin düzenlenmesi Ýlaç piyasalarýna hükümetlerin müdahale ve düzenlemeleri yaygýn uygulanan bir yöntemdir. Hastalarýn tükettikleri ilacýn parasýný ödememeleri ya da ilaç ücretinin hastaya geri ödenmesi durumlarýnda ilaç harcamalarýnýn artacaðý ve dolayýsýyla saðlýk harcamalarýnýn da artacaðý anlayýþýyla uygulamaya konmuþtur. Çünkü ne hastalar, ne de doktorlar ilaçlarý idareli kullanma dürtüsüne sahiptirler (Mossialos ve Mrazek 2002). Ancak ilaç maliyetleri ve harcamalarýnda hükümetler kadar ilaç þirketlerinin de politik güçleri bulunmaktadýr. Bu politik güç, ilaçta maliyetlerin düzenlenmesi uygulamasýnda þirketlere ilaç fiyatlarýnýn düþürülmesi yönünde bir zorlamadan çok ilaca talebin azaltýlmasý ve ilaç maliyetinin büyük kýsmýnýn hastalara yüklenmesi þeklinde bir uygulamaya neden olmaktadýr. Ýlaçta patent uygulamasý, jenerik ilacýn yazýlmasý konusundaki baskýlar ve hekimlerin reçetelerinin sýký takibe alýnmasý; ayný ilacýn farklý ülkelerde farklý fiyatlarda olmasý ve düþük maliyetli ülkelerden yüksek maliyetli ülkelere paralel ithalat yapýlmasý ilaç sektöründe maliyeti düþürerek kar marjýnýn yükseltilmesine yönelik uygulamalardýr (Lister 2005). Geliþmiþ ülkeler incelendiðinde 1980lerden günümüze Ýngilterede hekimlere, jenerik ilaç yazmalarý ve reçete maliyetlerini düþürmeleri yönünde baský yapýlmaktadýr. Almanya ve Hollandada standart maliyetin üzerinde ilaç alan hastalar, standart reçete bedeli olan 4-5 luk miktarýn üzerindeki bedeli ödemekle yükümlü kýlýnmýþlardýr. Burada bir ayrýntýyý paylaþmak önemlidir. Çünkü uygulamada standart fiyatýn altýnda kalan bazý jenerik ilaç fiyatlarý da yükseltilmiþtir. Fransa ve Yeni Zellandada Farmasötik Skalada yer almayan ilaçlar için hiç geri ödeme yapýlmaz. Avustralya, Kanada ve Finlandiyada maliyet etkin ilaç uygulamasý vardýr. Ýngiltere ise Ýlaç þirketleriyle her yýl pazarlýklar yapar ve þirketlerin kar payýnýn (%17-21) belirli sýnýrlar içinde tutmasýna olanak tanýr (Mossialos 2002). Ýlaç þirketleri yeni ilaçlarýn araþtýrýlmasýnda tek el olmak ister ancak bu araþtýrmalarý kar elde edebileceði alanlarda yapar. Bu durum ilaç þirketlerinin az geliþmiþ ülkeleri etkileyen hastalýklar üzerinde araþtýrma yapmadýklarý ya da çok az yaptýklarý sonucunu doðurmaktadýr (GFHR 2002:9295). Ancak 30 Aðustos 2003 sonrasýnda, geliþmiþ ülkeler uzun süredir yaþam kurtaran ilaçlarý daha ucuza almak isteyen geliþmemiþ ülkelerin isteklerini kimi sýnýrlamalarla kabul etmiþlerdir (Flack 2003). Ýlaç üretim teknolojilerinin yetersizliði, ilaç maliyetlerinde artýþ ve patent uygulamalarý az geliþmiþ ülkeler için ise bir ölüm kalým meselesi haline gelmiþtir (Lister 2005, Chandrasekhar 2003). Türkiyede saðlýkta reform kapsamýnda 2004 yýlýnda geri ödeme komisyonu kurulmuþ, 2005te ilaçlar için ruhsatlandýrma yönetmeliði çýkartýlmýþ, 2006da SGKda ilaç harcamasý takip sisteminin kurulmasý ve SGK için MEDULAnýn baþlatýlmasý gerçekleþtirilmiþtir (OECD, Dünya Bankasý, 2008). Ayrýca, dünyadaki geliþimlere koþut olarak Maliye Bakanlýðý baþkanlýðýnda Tek Geri Ödeme Sistemi olanaðý saðlanarak, reçetelenen en ilaçlar için en ucuz eþdeðer ilacýn %22 fazlasýna dek ürün karþýlýðý ödenmesi kuralý getirilmiþtir. Türkiyede uygulanan ilaç politikalarý ile son 5 yýlda ilaç tüketimi %100 artarken, kamu ilaç harcamasý reel olarak %16 artmýþtýr. Veriler Tablo 4te sunulmuþtur. Verilerden de açýkça anlaþýlmaktadýr ki, saðlýkta reform uygulamalarý ile ilaç harcamalarýnda %1 ila %80 arasýnda deðiþen fiyat düþüþleri gerçekleþtirdiðini beyan eden SB, sistemin ilaç tüketiminde büyük artýþlara neden olduðunu göz ardý etmektedir (SB, Saðlýkta Dönüþüm 2008). 91 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk Bakanlýðý bütçesi içinde temel saðlýk hizmetlerine ayrýlan pay yýllar içinde artmamasýna karþýn baðýþýklama hizmetleri için harcanan pay artmýþtýr. Bu durum SBnýn son yýllarda çocukluk çaðý aþý takvimine yeni aþýlarýn eklenmesi nedeniyledir (SB, TSH çalýþma yýllýðý 2006). Ýlaçtaki duruma benzer olarak aþýlarda da dýþa/aþý üreten ilaç þirketlerine baðýmlýlýk önemli ölçüde kamu sermayesinin özel sektöre aktarýlmasý anlamýna da gelmektedir. Türkiye aþýda dýþarý baðýmlýdýr (Tablo 5). 5. Kullanýcý ücretleri: Kullanýcý ücretleri gereksiz talebin engellenmesi ya da saðlýk hizmetine fon saðlamak için ek kaynak yaratýlmasýnda etkili olduðu ve verimliliði arttýrdýðý gerekçesiyle uygulanmaya baþlanmýþtýr. Robinson, bu tür bir politikanýn verimliliði çok az etkilediðine ve piyasa tarafýndan kamu sektörü maliyetlerinin azaltýlmasý amacýný taþýyan bir uygulama olduðunu ve yaptýðý araþtýrmada kullanýcý ücretleri uygulamalarýnýn Macaristanda ilaçta katký payý (maliyetin %35 kadarý), dokuz AB ülkesinde pratisyen ve uzman konsultasyonlarýnda katký payý, Ýsveçte çocuklara yönelik ayakta taný ve tedavi hizmetleri de dahil olmak üzere katký payý alýnmasý þeklinde giderek yaygýnlaþtýðýný belirtmiþtir. Uygulama Yunanistan, Portekiz ve Ýtalyada saðlýk hizmet fonunu %20 arttýrmak gerekçesiyle uygulanmaya baþlanmýþtýr (Robinson 2002). OECD ülkelerinde yapýlan bir çalýþmada farklý uygulamalarla da olsa kullanýcý ücretleri yaygýn olarak kullanýlmaktadýr (Lister 2005, Docteur 2003) Doðu Avrupa ve Eski Sovyetler Birliði ülkeleri ile ilgili olarak yeni saðlýk sigortasý modeli uygulamalarý kapsamýnda kullanýcý ücretlerinin alýndýðý bilinmektedir. Bu ücretlerin az olmasýna karþýn saðlýk hizmeti kullanýmýnda azalmaya/eþitsizliðe neden olduðu hatta maliyeti arttýrdýðý yönünde çalýþmalar da mevcuttur (Robinson 2002, Murray 2000). 92 19-21 Kasým 2009 Bursa Geliþmekte olan ülkelerde ise kullanýcý ücretleri saðlýðýn finansmanýný yoksullarýn üzerine yýkýlmasý anlamýna gelmektedir. Süreç halkta tepki yaratmamak için kullanýcý ücretleri önce düþük (minimal) ardýndan giderek arttýrýlmasý þeklinde bir sýrayý takip etmektedir (Lister 2005, Newbrander 2000). Kenya kullanýcý ücretlerini baþarýyla uygulayan bir örnektir ve süreç baþladýðýnda halkýn dikkatini çekmemesi ve uyumun kolay olmasý için uygulama farklý adlarla (maliyet paylaþýmý) isimlendirilmiþtir (Management Science for health 2001). Örneðin uygulama Türkiyede saðlýk hizmetlerinin paylaþýmýnda bireylere olumlu katký verdiklerini hissettirmeye yönelik katký payý uygulamasý þeklinde telaffuz edilmiþ ancak 2005 yýlýnda ülkenin en yoksul grubu olan yeþil kartlýlara da katký payý koþulu getirilmiþtir (OECD, Dünya Bankasý, 2008). B. Piyasa tarzý (ideolojik) reformlar: 1980lerden sonra devletin deðiþen rolü, yaþanan köklü ekonomik dönüþümler, devletin saðlýk alanýna bakýþýný da deðiþtirmiþtir (Güler 2003). Bu neoliberal politikalar kamu yönetiminde önemli deðiþikliklere yol açmýþtýr. Kamu yönetiminde özelleþtirme, kamunun-devletin küçültülerek tüm ekonomik etkinlik alanlarýndan dýþlanmasý, ticaretin önündeki bütün engellerin kaldýrýlmasý, kamu yatýrýmlarýnýn daraltýlmasý ve bu arada saðlýk, eðitim, sosyal güvenlik gibi kamusal alanlarýn önce yarý kamusal, ardýndan tümüyle özel alanlara dönüþtürülmesi günümüz neoliberal politikalarýnýn ana eksenidir (Varol G 2003). Yeni devlet düzeni, devletin küçültülmesi, desentralizasyon, rekabet, özelleþtirmeyi içermektedir. Saðlýk Reformlarý da özellikle son 20 yýlda hýzlanan neoliberal politikalar ve deðiþen devlet yapýsý ile eþ zamanlý olarak gündeme gelmiþtir ve 1. Kamu saðlýk sisteminin geniþletilmesinin durdurulmasý, 2. Kamu saðlýk kurumlarýnýn kazanç amaçlý (çalýþanlarýna döner sermaye teþvik primi, ancak bu yolla ödenebilmektedir ) iþletmelere döndürülmesi, 3. Kamu kaynaklarýnýn özel sektöre aktarýlmasý, 4. Saðlýk sektörünün tümüyle uluslararasý serbest piyasa koþullarýna açýlmasý için engellerin kaldýrýlmasý gibi neoliberal ideoloji ile uyumlu uygulamalarý vardýr. Ancak çoðu örnekte reformlarýn, devlet harcamalarýnýn artmasý ve daha çok bürokratikleþme ile sonuçlandýðý izlenmektedir (Lister 2005, Hay 2001, Leys 2001). Neoliberal anlayýþta saðlýk hizmeti bir metadýr. Saðlýk hizmetinin deðiþim deðeri, saðlýk hizmetinin kullaným deðerine en çok gereksinimi olanlar baþta yoksul kesim olmak üzere, çocuklar, yaþlýlar gibi dezavantajlý gruplardýr ve ödenebilir deðildir. 1. Desentralizasyon-yerinden yönetim: Özellikle geliþmekte olan ülkelerde, piyasa tarzýna uygun yeni saðlýk sistemleri oluþturmak yönünde bir amaç olarak benimsenmiþtir (DB 1993). Farklý politik görüþlerde bile bu kavramýn destekleyicileri bulunmaktadýr. Savunucularý temel olarak, yereldeki saðlýk sorunlarýnýn merkezi hükümet tarafýndan tam olarak çözülemeyeceðini, yerel düzeydeki uygulamalar ile daha etkili, daha eþitlikçi, verimli ve kaliteli saðlýk hizmeti sunulabileceðini söylerken; uygulama tam tersine eþitsizliði artýracak yönde uygulamalara da neden olabilmektedir. Türkiyede de T.B.M.Mde kabul edilen Kamu Yönetiminin Temel Ýlkeleri ve Yeniden Yapýlandýrýlmasý Hakkýnda Kanunda (15 Temmuz 2004te kabul edildi, 3 Aðustos 2004te Cumhurbaþkaný tarafýndan geri gönderildi) Saðlýk Bakanlýðý'nýn taþra örgütünün kapatýlmasýnýn yasalaþtýrýlmak istenmesi Türkiyede desentralizasyon uygulamalarýnýn en büyük örneðidir (Pala 2007). 93 19-21 Kasým 2009 Bursa 2. Sözleþmeler: Piyasa mekanizmasýnda her hangi bir hizmet alým satýmýnda hizmeti alan ve sunanýn yerleri bellidir ve arada bir sözleþme bulunmaktadýr. Saðlýkta piyasanýn yönlendirdiði reform uygulamalarý temelinde de saðlýk hizmetlerini meta olarak benimsetme amacý vardýr. Bu nedenle hizmeti kullanýcýsý ve sunucusu bir birinden farklýdýr. Kamu küçülmeli, her alanda hizmet sunmamalýdýr. Bu nedenle kamu saðlýk alanýna iliþkin kimi hizmetlerde bir sözleþme ile hizmet satýn alabilir. Satýn alýcý kamu kurumlarý ile bir dizi sunucu arasýndaki resmi sözleþmeler ve hizmet sözleþmeleri kamu kurumlarý yerine özelden hizmet alma yolunu açmýþtýr. Örneðin Ýngilterede sözleþmeler teorik olarak saðlýk hizmetleri sunumunda destek olan yan sektörler (yemek, temizlik, çamaþýrhane) için yapýlacakken, bir dizi düzenleme ile klinik hizmetlerin de satýn alýnmasýný olanaklý hale getirilmiþtir. Yapýlan çalýþmalar, kapsamý sýnýrlanmamýþ, ücret karþýlýðý hizmet sözleþmelerinin maliyeti düþürmede etkili olmadýðýný, hatta yüksek teknoloji hizmetlerinin hizmet satýn alýndýðýnda kamudan %20 dolayýnda daha pahalýya mal olduðunu göstermiþtir (Lister 2005). 3. Sunucu özerkliði/þirketleþme: Saðlýk hizmeti sunan kuruluþlarýn kendi güçleriyle ayakta durabilen tüzel kuruluþlar haline getirmelerini saðlamak desentralizasyonun bir adým ötesi olarak düþünülebilir. Ýngiltere 1991de kendi kendini yöneten vakýflarýn oluþmasýný saðlamýþ, tüm USS saðlayýcýlarý kamu þirketleri olarak tanýmlanan vakýf statüsüne alýnmýþtýr. Yeni Zellanda 1990lý yýllarýn baþlarýnda bu uygulamaya geçmiþtir (Lovalance 2003). Ýsveçteki vakýf hastaneleri ve Portekizdeki hastane þirketleri benzer bir uygulamadýr (Lister 2005). Geliþmekte olan ülkelerdeki özerkleþtirme çalýþmalarý beklenen faydalarý saðlayamamýþtýr (Lister 2005). Türkiyede de kamu saðlýk kurumlarýný parasal açýdan destelemek üzere vakýflar kurulmuþtur. Günümüzde sayýsý 4000den fazla olan bu vakýflarýn % 5inden çoðu saðlýk amaçlýdýr. Bu vakýflar, kamu olanaklarýna katkýda bulunmaksýzýn özel amaçlý yararlanmalara olanak tanýrken, öte yandan özel þirketlere oranla daha çok saðlanan olanaklarý ile ticari üstünlük saðlamaktadýrlar. Günümüzde bu vakýflarýn en büyükleri üniversite hastaneleri bünyesinde kurulmuþ olanlardýr. Böylelikle üniversite hastanelerinde kamu saðlýk hizmetleri ek olarak ücretlendirilmekte, saðlýk hizmeti bir metaya dönüþtürülerek, üniversite hastaneleri birer iþletmeye dönüþtürülmektedir. Üniversite hastanelerinin yanýnda SBnýn kimi hastanelerinde de vakýflar kurulmuþtur (Soyer A. 1998). Ayrýca Türkiyede, döner sermaye yapýlanmalarý, taþeron hizmetleri, dernekler, vakýflar saðlýðýn ticarileþtirmesi çabalarýnýn birer örneðidir. Döner Sermaye uygulamasý özellikle saðlýðýn finansmanýnda önemli yer tutmaktadýr. Teknik olarak tanýmlandýðýnda döner sermaye kamu kesiminde, bütçeden bir kez için alýnan, eksiltmemek koþulu ile ve uzun süreli varlýklara baðlanmadan dönüp dolaþýp kendini çoðaltmasý saðlanarak kullanýlan paradýr (Hançerlioðlu O. 1997). Bu nedenle, döner sermaye kapsamýndaki para, kullanýlmakla tüketilen tüketim gereçleri (sarf malzemeleri), yakýt, onarým ve çalýþanlarýn emek gücü gibi kalemlerde harcanýr. Harcanan para, yeniden para kazandýrarak kendini üretir ve geri döner. Böylece bütçeden alýnan ilk sermaye ile bir kamu kuruluþu, baðýmsýz bir ekonomik yapý oluþturarak para kazanýr (Aytekin H. 2000). Bir ölçüde ve bir türde Özelleþtirilmiþ olur (Kýlýç B. 2002, Soyer A. 2002, Soyer S. 1998). Yüksek Öðretim Yasasýnýn 58. maddesi üniversitelerin de döner sermaye iþletmesi kurabilmesine olanak tanýmýþtýr. 94 19-21 Kasým 2009 Bursa Günümüzde hemen her üniversiteye baðlý birimlerde döner sermayeler kurulmuþtur. Bu yapýlar içinde, gerek büyüklük, gerek etkinlik açýsýndan üniversite hastanelerinin döner sermayeleri önemli yer almaktadýr (Aytekin H. 2000). Bu da, saðlýk hizmetlerinde olduðu gibi üniversitelerin, dolaylý yoldan kamu desteði çekilerek mali açýdan sözde özerkleþtirilmesinin gerçekte ise kendi baþýna býrakýlmasýnýn yolunu açmaktadýr (Soyer A. 1998). Þekil 8de, 1988-2002 yýllarý arasýnda geçen 14 yýllýk sürede, SB giderleri içinde döner sermaye payýnýn 3.9 kat arttýðý izlenmektedir. SBnýn tüm giderleri içinde 1988 yýlýnda % 14 olan döner sermaye payýnýn, 2002de %55e yükselmektedir. Bu durum, saðlýk hizmetleri için kamunun ödemesi gereken bedeli artýk ödeyemediðini ve bunu halktan ve dolaylý olarak sosyal güvenlik kurumlarýndan döner sermaye adýyla yeniden topladýðýný düþündürmektedir. Yapýlan incelemeler göstermektedir ki, uygulamanýn baþladýðý ilk günlerden günümüze dek üniversitelere ayrýlan kamu desteði giderek azal(týl)mýþ, döner sermaye payý zamanla zorunlu biçimde artmýþtýr (Soyer A. 2002). 4. Sunucu ödemeleri reformu: Bu uygulama maliyetlerin azaltýlmasý amacýyla uygulamaya konulmuþ ve a. b. c. d. Ücret karþýlýðý hizmet yerine kiþi baþýna hizmet ödemesi Esnek hizmet ücretleri yerine paket/sabit fiyat ödemeleri Ayakta tedavi iþlemleri için günlük ödeme yapýlmasý Sabit hedeflere yönelen belli uzmanlýk hizmetleri için ödeme yapýlmasý esasýna dayanýr. Kaynak yetersizliðine ek fon saðlanmasý amacýyla uygulanmasýna karþýn yönetsel bir bakýþ açýsýyla, personelde, hizmetlerin düzenlenmesinde bir düzeltme saðlamadýðý için kronik kaynak yetersizliðine yol açmaktadýr. 5. Özel sektörden hizmet satýn alma: Bismarck tarzý saðlýk sistemlerinde bu yöntemin uygulanmasý daha kolaydýr. Fransada hastane yataklarýnýn %30u özel sektörün elindedir. Ýtalyada hastane yataklarý büyük ölçüde özel sektörce iþletilir ancak kamu tarafýndan fonlanýr. Japonyada hastanelerin %80i sosyal sigorta fonlarý üzerinden karþýlanan özel sektörün elindedir. Ancak Ýngilterede olduðu gibi bazý sistemler daha az esnektir. 95 19-21 Kasým 2009 Bursa Geliþmekte olan ülkelerde bu varsayýmý destekleyen bilimsel kanýtlarýn zayýflýðýna karþýn saðlýk hizmetinin daha verimli sunulmasýný saðlayacaðý gerekçesiyle DB ve küresel kuruluþlarýn özel sektörden hizmet satýn alma yönünde politik baskýlarý yoðundur (Lister 2005, Palmer 2000, WB 1987). Unutmamalýdýr ki, kar amaçlý özel kuruluþlarýn daha az gelir getiren baðýþýklama gibi koruyucu saðlýk hizmetlerinden çok fazla reçete yazma, ileri teknoloji kullanýmý gibi kazanç getiren alanlar ile ilgilenmektedirler. 6. Rekabet: DB saðlýk reformuna yönelik olarak rekabetçi piyasalarýn bütün olasý düzenlemeler içinde en iyisi olduðunu savunmaktadýr (WB 2000) Rekabet koþullarýný yaratýlmasý için: 1. 2. 3. 4. Hizmeti sunan ve alan/kullananý birbirinden ayýracak merkezi sistemlerin yapýlandýrýlmasý, Özerkliðin saðlanmasý, kamu kurumlarý arasýnda rekabet yaratmak Kamunun özel sektörden hizmet satýn almasýna saðlayacak önlemler almak Kamusal hizmetlerin özelleþtirilmesi Rekabet harcamayý da beraberinde getirmektedir. ABDde saðlýk hizmetleri yönetim maliyeti, sistemin harcamalarýnýn %30unu aþmýþtýr (Light 2003). Özellikle geliþmekte olan ülkelerde rekabetçi ve kar amaçlý özel saðlýk hizmetleri son derece eþitsiz olarak sunulmaktadýr (Lister 2005). 7. Özelleþtirme: Özelleþtirme, yeni kamu düzeninde de-sentralizasyonun bir kategorisidir. Özelleþtirme de kendi içinde kimi farklýlýklar içerir (Public Service Int. 1999). 1. Mülkiyetin (Saðlýk hizmetlerinin ve hizmet birimlerinin) özelleþtirilmesi 2. Sorumluluðun özelleþtirilmesi (kamu hizmetlerinin özelleþtirilmesi, özel sektör yararýna devletin o alandan elini çekmesi) 3. Hizmet sunumunun özelleþtirilmesi (saðlýk hizmetlerinin sözleþme yoluyla özele devri, kamu olanaklarýnýn özel sektöre kiralanmasý) 4. Finansýn özelleþtirilmesi (kamu saðlýk planlarý için özel sektörden borç alma, kamusal fonlardan özel saðlýk sigortasý uygulamalarýna geçme) 5. Piyasalar yoluyla özelleþtirme (özel sektörün kamu sektörü ile rekabet edebileceði koþullar yaratma) Özelleþtirme uygulamalarý ülkelerin gelir düzeyi, yönetim ve politik durumlarýna göre farklý þekillerde gerçekleþmiþtir. Geliþmiþ ülkelerde (Ýngiltere, Ýsveç, Hollanda, Yeni Zelanda vb.) saðlýk hizmetlerinin bütünüyle özelleþtirilmesi ve özelleþtirmenin yaygýnlaþmasý anlayýþý sýnýrlý iken, baðýmlý ekonomilerde (Þili, Endonezya, Peru ) özelleþtirmeler daha yaygýn ve küresel kurumlarca yürütülmüþtür. Özellikle geliþmekte olan ülkelerde bu uygulamalar saðlýk hizmetlerine ulaþýmý engelleyecek boyutlara gelmiþ, eþitsizlikleri arttýrmýþtýr (Lister 2005, WB 2003). Türkiye, özellikle 1980 sonrasýnda ciddi biçimde iç ve dýþ borç almaya baþlamýþtýr. Türkiyenin 1980-2004 arasýndaki iç ve dýþ borç miktarý önemlidir. 1980de iç borç yoktur. Türkiye, 24 yýl içinde 168.974 milyar $ iç, 147.264 milyar $ dýþ borç olmak üzere toplam 277.3 milyar $ borçlandýrýlmýþtýr. 1980de iç borç yoktur ve dýþ borç yalnýzca 9 milyar $ dolayýndadýr. Ancak dýþa açýlma, ekonominin dýþ pazarlarla bütünleþtirilmesi, serbest piyasa, serbest ticaret, Pazar ekonomisi, liberalleþme gibi 24 Ocak sonrasýnýn ekonomik uygulamalarý ile ülkenin tüm tüketim ve üretim kalýplarý kökten deðiþtirilmiþ, gittikçe büyüyen dýþ ticaret açýðýna karþýn ithale evrilmesi saðlanan yapý, giderek büyüyen bir cari açýk vermeye baþlamýþtýr. 96 19-21 Kasým 2009 Bursa Açýlan makasýn finansmaný elbette dýþ krediler ile karþýlanmýþ ve ülke aðýr iç ve dýþ borç yükünün koþulladýðý bir karmaþaya sürüklendiði izlenmektedir. Gelinen noktada, 200 milyar dolar tutarýndaki TUGin yaklaþýk 1.6 katýný bulan bir toplam borç stoku ile yüz yüze bulunulmaktadýr. 2001 yýlýnda faiz giderleri vergi gelirlerinin % 103.3üne eriþmiþtir (Ýç borç-dýþ borç kaynaklarý). · Dolayýsýyla, saðlýk dahil en temel devlet görevlerinin finansmaný bile, yeniden zorunlu olarakkamu borçlanmasý koþuluna baðlý kýlýnmýþtýr. Tablo 5te 1990 ve 2002 yýllarýnda kimi ülkelerde TUGe göre dýþ borç ödeme oranlarý verilmiþtir. Arjantinde kamunun TUGe göre dýþ borç geri ödeme oraný 1990da % 4.4ten, % 9.0a yükselerek 2.1 kat artmýþtýr. Brezilyada bu oran 1990 yýlýnda % 1.8 iken 2000 yýlýnda % 11.ee ulaþarak 6.3 kat çoðalmýþtýr. Kazakistan, Kýrgýzistan, Ukrayna gibi SSCBnin daðýlmasýndan sonra kurulan ülkelerde 1990 yýlý verileri bulunmamakla birlikte, bu ülkelerin dýþ borç ödeme oranlarý sýrasýyla TUGlerinin % 16.7, % 10.8 ve % 7.8ine ulaþmýþtýr. Türkiyede kamunun son 10 yýlda dýþ borç ödemelerinin TUGe oraný 1990da 4.9dan, 2001de 15.0a yükselerek 3.1 kat büyümüþtür (Tablo 6) (UNDP/HDR 2004: 198-2001). 97 19-21 Kasým 2009 Bursa Özelleþtirmenin bir baþka boyutu da ilaç kullanýmý ile ilgilidir. Geliþmekte olan ülkelerde ilaçlara yapýlan harcamalar toplam saðlýk harcamalarýnýn %30-%50sini oluþturmaktadýr. Bu oran, geliþmiþ ülkelerde %15 dolayýndadýr. DBnýn da son yýllarda Türkiye için önerdiði saðlýk politikasý, tüm dünyadaki reform sürecine koþut olarak özelleþtirmeyi ve saðlýk hizmetlerinin serbest piyasaya açýlmasýný teþvik etmektir (UNDP, HDR 1993:3, Laurell AC. 1996). SB ilk olarak 1992 yýlýnda, Türkiye saðlýk sektöründe yaþanan krizin çözümü olarak Aile Hekimliði (AH), GSS ve Özelleþtirmeyi önermiþ ve AH uygulamasý 1. Basamaktaki sorunlarýn, GSS finansman sorunlarýnýn, Özelleþtirme ise hastanelerdeki sorunlarýn çözümüne yönelik olarak gündeme getirilmiþtir (DPT/6.BYKP, 1991). Tablo 7de, yýllara göre kamu ve özel saðlýk harcamalarýnýn TUG içindeki oraný izlenmektedir. Geliþmiþ ülkelerin TUGinin az geliþmiþ ülkelere oranla daha çok olmasýnýn yanýnda, TUG içinde kamu saðlýk giderlerine ayýrdýklarý payýn da fazla olduðu izlenmektedir. Ülkelerde yýllar içinde özellikle az geliþmiþ ve geliþmekte olan ülkelerde saðlýk harcamalarý kamu saðlýk harcamalarýna oranla daha fazla artmaktadýr (UNDP/HDR 2004: 157-9, 2007/08:247-50). 98 19-21 Kasým 2009 Bursa Türkiyede finansman kurumlarý tarafýndan yapýlan saðlýk harcamalarýnýn hizmet sunucularýna daðýlýmý incelendiðinde 1999 yýlýnda Hastanecilik hizmetlerinin %17.61inin, ayakta bakým hizmetlerinin %70.02sinin ve ülke genelinde toplam saðlýk harcamalarýnýn %38.87sinin özel sektör tarafýndan gerçekleþtiði; 2000 yýlýnda ise ayakta bakým hizmetlerinde özel sektörün payýnýn %75.66ya yükseldiði, toplam saðlýk harcamalarýnda özel sektörün payýnýn %37.7 olduðu hesaplanmýþtýr. Ayrýntýlý veriler Þekil 9da sunulmuþtur (Ulusal saðlýk hesaplarý 1999-2000). 99 19-21 Kasým 2009 Bursa Tablo 8de yýllara göre SB giderleri verilmiþtir. Transfer harcamalarý, borç aktarýmlarýný göstermektedir. Tablo 7 verilerine göre 2003 yýlýnda tüm SBnýn giderleri içinde transfer harcamalarý % 15.2ye ulaþmýþtýr (MB/genel bütçeye dahil kuruluþlarýn harcama kalemleri). Yatýrým harcamalarý % 7.6 ile borç ödemelerinin gerisinde kalmýþtýr. Ayrýca, 1994te % 1.3 olan transfer giderleri 2003te yaklaþýk 12 katýný bularak % 15.0a ulaþýrken, yatýrým ödeneklerinin % 4.2den % 10.0a çýkarak 2.4 artabildiði gözlenmektedir. SB Bütçesi de, Genel Bütçe gibi giderek bir cari giderler ve borç bütçesine dönüþmüþtür. Tablo 9da 1995-2002 yýllarý arasýnda SB ödenek ve giderleri verilmiþtir. 1995ten baþlayarak 2002ye dek her yýl SB için ayrýlan ödenek, gerçekleþen harcamalara sýðmamakta ve daha fazla tutmaktadýr. En fazla farklýlýk 2001 yýlýnda % 45.1lik farkla gerçekleþmiþtir. Bu oran 2002 yýlý için % 32.8 olmuþtur. Tablodaki verilere göre; kamunun azaltýlmasý istemlerine karþýn eylemli durum buna pek uyamamaktadýr. 2003 yýlýnda ise özellikle reçete yazma konusunda getirilen büyük kýsýtlamalarla giderlerin dizginlenmeye çalýþýldýðý izlenmektedir. Yýllara göre ödenekler incelendiðinde, her yýl için gerçekleþen giderler öngörülen ödeneði zorunlu olarak aþmaktadýr (MB/genel bütçeye dahil kuruluþlarýn harcama kalemler). 100 19-21 Kasým 2009 Bursa 8. Kullanýcý ücretleri ve özel sigortacýlýðýn yaygýnlaþtýrýlmasýna yönelik diðer politikalar: Avrupa saðlýk hizmetlerinin kapsayýcýlýðýnýn yüksek olmasý ve iyi kalitede saðlýk hizmeti sunulmasý nedeniyle özel sigortacýlýk baský altýnda kalmýþtýr. Buna karþýn çalýþanlar için geliþtirilen þirket planlarý, gelir düzeyi yüksek olanlarýn ulusal saðlýk sigortasý sisteminden çekilebilmeleri gibi durumlar Avrupada bile özel sigortacýlýðýn geliþmesine yol açmýþtýr. Bunlara ek saðlýk hizmetlerinde kullanýcý ücretleri, ilaç, yataklý tedavi kurumlarýnda katký payý uygulamalarý kiþileri özel saðlýk sigortasýna ya da kamu tarafýndan finanse edilmeyen hizmetlerde tamamlayýcý özel sigorta uygulamalarýna itmektedir (Lister 2005, Mossialos 2002, Laing 2003). Geliþmekte olan ülkelerde ise süreç daha farklý iþlemektedir. DB buralarda özel sektörün önünü açmanýn bir aracý olarak orta sýnýfý da sigorta sistemlerine dahil etmeyi amaçlamaktadýr. Ancak geliþmekte olan ülkelerin çoðundaki aðýr yoksulluk sigorta sistemlerinin yaygýn kullanýmýný engellemektir (Lister 2005). Türkiyede reçete alýmlarýnda katký payý uygulamasý uzun yýllardýr sürmektedir. Ancak son olarak 18 Eylül 2009 tarihli ve 27353 sayýlý Resmi Gazetede yayýmlanan Tedavi Katýlým Payýnýn Uygulanmasý Hakkýnda Teblið'e göre, kapsama dahil kiþilerin saðlýk kurum ve kuruluþlarýndaki ayakta tedavilerine iliþkin hekim ve diþ hekimi muayenelerinden birinci basamak saðlýk kuruluþlarý ve aile hekimliði muayenelerinde 2 lira, ikinci ve üçüncü basamak resmi saðlýk kurumlarýnda 8 lira, özel saðlýk kurumlarýnda 15 lira katýlým payý alýnacaktýr. Uygulama ile Türkiyede Kullanýcý ücretleri yöntemi saðlýðýn finansmanýnda yerini almýþtýr. 9. Hasta tercihi ve tüketimcilik: Metalaþtýrýlan saðlýk hizmetlerinde hastaya aktif rol biçilmiþtir. Saðlýk hizmeti alan kiþi tüketici konumunda, saðlýk hizmeti de tüketilen maldýr. Saðlýkta tüketim mantýðý saðlýk hizmetinin planlanmasýnda engel teþkil etmektedir. Çünkü bütün toplumun saðlýðýný düþünmekle yükümlü bir sistemin planlýlýðý ile bireysel tercihler ve kar amacý gütme anlayýþý bir birine zýt politikalardýr (AHA 2005). 101 19-21 Kasým 2009 Bursa Eþ zamanlý olarak saðlýk hizmeti sunanlar da tercih edilebilmek için rekabete zorlanmaktadýrlar. Bu anlayýþ, kýsýtlanmýþ kamu sektörü kapasitesiyle eþ zamanlý olarak desteklenen ve denetlenme zafiyeti içinde olan özel sektörün önünü açmaktadýr. Hastalar dolaylý bir zorunlulukla özel sektörü tercih etme durumunda býrakýlmaktadýr (Lister 2003). Saðlýk reformlarýnda hasta tercihi ve saðlýkta tüketim anlayýþý DTÖ ve GATS baskýsý ile gündeme gelmiþ uygulamalardýr. 10. Özel finans giriþimi/Kamu-özel sektör ortaklýðý: Bu uygulama ile özel finans giriþimi ile yeni hastane ve saðlýk hizmeti projelerinin özel sektör eliyle finanse edilmesinin yolu açýlmýþtýr. Kamu artýk varlýklarýn sahibi ve doðrudan hizmet sunucusu olmak yerine özel sektörden hizmet satýn alan kuruluþlara dönüþecekti. Uygulama ilk olarak Ýngilterede, özerkleþmiþ hastane vakýflarýnýn mülkiyetlerinin ve arsalarýnýn deðeri ile hazineden alýnan sermaye borçlarý karþýlýðýnda sermaye kullaným maliyeti ödemesi ilkesini getiren piyasa tarzý reformlarýn ardýndan çýkmýþtýr. Uygulama ile vakýflarýn mali açýdan daha serbest olmasý saðlamak amaçlanýyordu. Bu yol kullanýlmayan ya da kýsmen kullanýlan arsa ve binalarý kolayca elden çýkartmanýn bir yolu olarak görüldü ve saðlýk hizmeti sunan kurumlarýn kullandýklarý binalarý bedava mal gibi görmeleri yerine karþýlýðýný ödediði bir þey olarak algýlayan bir USS yaratmak amacýna hizmet etmiþtir. Bu uygulama ile Ýngilterede USSnin mal varlýklarý giderek daha fazla özelleþmiþtir. Uygulama günümüzde pek çok Avrupa ülkesinde, Kanada, Avustralya ve Güney Afrikada yaygýn olarak kullanýlmaktadýr (Lister 2005, Treasury 1997). Geliþmekte olan ülkelerde ise özel finans giriþimi seçeneði ancak özel sektör harcamalarýnýn kamu fonlarýnca garanti altýna alýndýðý durumlarda ilgi çekicidir. Örneðin Türkiye, 6 Ocak 2008 tarih ve 26748 sayýlý resmi gazete yayýnlanan Milletler arasý antlaþmada DSÖne Aile hekimliði sistemine uyum konusunda taahhütler vermiþtir. Ayrýca küresel kamu-özel sektör ortaklýðý adý altýnda yaklaþýk 70 adet uygulama vardýr ki bunlar büyük ölçüde ilaç þirketleri ve araþtýrma projeleri ile ilgilidir (Lister 2005, Buse 2001). Türkiyede kamu-özel sektör ortaklýðý (PPP) modelleri ile ilgili uygulamalar 90lý yýllarda gündeme gelmiþ, elektrik üretimi, içme suyu vb alanlarýnda yapiþletdevret veya yapiþlet (BOT-Build Operate Transfer ve BO Build Operate) türü bazý modeller devreye konulmuþtur (Eker 2007). Türkiyede de 2006 yýlýnda Saðlýk için kamu-özel sektör ortaklýðýný Mecliste kabul etmiþtir (OECD, Dünya Bankasý, 2008). Saðlýk Bakaný Recep Akdað Kamu Özel Ortaklýðý ile ilgili Aralýk 2007de yaptýðý bir basýn açýklamasýnda: "Biz artýk önümüzdeki günlerde kamunun özel sektörden rahatça hizmet alabileceðini biliyoruz... Bu hususta politik kararlýlýðýmýz var. Bunun kaliteli ve daha ucuz bir þekilde hizmet imkanlarýný artýrdýðýný biliyoruz. Bu uygulamalarý yaygýnlaþtýrarak önümüzdeki yýllarda sürdüreceðiz . Vatandaþ adýna, halk adýna kamu yönetiminin kazandýðý; özel sektör adýna da bu iþe finansman koyanlarýn kazandýðý bir model. Ýki taraflý bir kazanma söz konusu. Bu dünyada da yaygýn bir þekilde uygulanýyor. Ýngiltere, Ýspanya, Kanada gibi ülkelerde de..." þeklindeki konuþmasýnda bu uygulamanýn yalnýzca büyük ölçekli yatýrýmlarýn için deðil, daha küçük hastaneler için de kamu-özel ortaklýðý modelinin kullanýlacaðýný aktardý (http://www.haberler.com/saglik-bakani-akdag-saglikta-kamu-ozelortakligi-haberi/). 102 19-21 Kasým 2009 Bursa 11. Hizmet yönetimi: Saðlýk hizmeti piyasasýný düzenleme yönündeki giriþimlerin hafifletilmiþ bir adýdýr. ABDde saðlýk harcamalarýnýn ve hizmet maliyetlerinin artmasý nedeniyle denetim amaçlý bir mekanizma olarak uygulanmaya baþlanmýþtýr. Hizmet yönetimi bir saðlýk planýna dahil olsun ya da olmasýn, deðiþik prim ödemelerine göre farklý kapsamlarda saðlýk hizmeti alabilme demektir. 2001 yýlýnda ABDde saðlýk hizmetlerinin %90ý hizmet yönetimi þeklindedir (Lister 2005, Weiner 2001). 12.Týbbi tasarruf hesaplarý: Bu uygulamada vergi indirimleri içeren düþük maliyetli saðlýk sigortasý sistemleridir. Bu sistemde fonda para kalýrsa emeklilik fonuna aktarýlabilen kiþisel tasarruf hesaplarýdýr. Bu uygulama ile kiþiler kendi saðlýk hizmetlerinin maliyetlerini denetlemek için güçlü finansal teþvik alýrlar. Bu uygulama, neoliberal politikalarýn kapsamýnda saðlýðýn finansmanýnda bireylerin sorumluluðunu arttýracak þekilde planlanmýþtýr. Yapýlan çalýþmalarýn sonuçlarý, bu tip uygulamalarýn maliyetleri azaltmak yerine toplumun en saðlýklý kesimi için yapýlan saðlýk harcamalarýný arttýrdýðýdýr þeklindedir (Lister 2005, Forget 2002). Uygulama 1990larda baþlayarak Türkiye saðlýk alanýna girmiþtir. Sonuç: Küreselleþme/emperyalizm, paranýn tek güç olduðu bir düzen yaratarak tüm dünyayý etkisi altýna almýþtýr. Neoliberal politikalar ile kamu yönetimi etkilenmiþ ve yeni bir kamu yönetim düzeninden (yeni sað) söz edilir olmuþtur. Yeni kamu düzeni doðal olarak yeni bir saðlýk yönetimi anlayýþýný doðurmuþ ve saðlýk hizmetlerinin finansmanýnda önemli deðiþimler yaþanmýþttr/yaþanmaktadýr. Saðlýk ve saðlýk hizmetleri ile ilgili tartýþmalarýn temel kaynaðýný saðlýk harcamalarýndaki artýþ oluþturmakta ve bu artýþ son yýllarda önemli bir sorun olarak deðerlendirilmektedir. Bu yüzden tüm dünyada saðlýk politikalarý gözden geçirilmekte ve çeþitli reform önerileri sunulmaktadýr. Reform kelimesinin akýllarda oluþturduðu pozitif anlamýn aksine saðlýk reformu önerilerinin ülke gereksinimlerine uygun bir yapýlanmayý saðlamaktan çok piyasa güçlerine hizmet eden benzer uygulamalar olduðu izlenmektedir. Reformlar saðlýk yönetiminde önemli deðiþimlere neden olmuþ ve saðlýk yönetiminin önemli ayaklarýndan biri olan saðlýðýn finansmanýný/bütçelenmesini deðiþtirmiþtir. Buna göre saðlýkta kamunun payýnýn azaltýlmasý için yeni uygulamalar geliþtirilmiþtir. Kamu saðlýk harcamalarý azalmýþ, kamu saðlýk sektöründe maaþlar düþmüþ; saðlýkta özel sektör dolaylý ya da doðrudan desteklenmiþtir. Saðlýk harcamalarýnýn artmasý, reform tartýþmalarýnýn sürekli gündemde tutulmasý, saðlýðýn kar getiren önemli bir sektör oluþu gibi temel nedenler dünya genelinde reform basamaklarýnýn uygulamaya konmasýna olanak tanýrken; Türkiye gibi geliþmekte olan ülkelerde ekonomik yönden dýþa baðýmlýlýðýn artýþý, reformlarýn uygulanmasý yönünde baskýlarýn artmasýna, sürecin hýzlanmasýna ve daha sert uygulanmasýna yol açmýþtýr. Saðlýkta Reform uygulamalarý ile saðlýðýn finansmanýndaki deðiþim aþaðýda özetlenmiþtir. 1. Kamu saðlýk harcamalarý kýsýtlanmaktadýr. 2. Kamu saðlýk hizmetinin sunucu olmaktan çok denetleyicisi olma yolunda ilerlemektedir. 103 19-21 Kasým 2009 Bursa 3. Kamu yatýrýmlarý giderek azaltýlmaktadýr. Kamunun boþalttýðý alanlar özel sektör tarafýndan (eðer kar getiriyorsa) doldurulmaktadýr. Bu durum kamuda istediði nitelikte saðlýk hizmeti alamayan halkýn özele yönlenmesine yol açmaktadýr. 4. Kamu 2. ve 3. Basamak hastanelere kaynak ayýrmamaktadýr. Kamu ve Üniversite hastaneleri birer iþletmeye dönüþtürülmüþlerdir. Bu hastanelerin yatýrým, mal ve hizmet alýmlarýnýn hatta personel maaþlarýnýn kendi döner sermayelerinden karþýlanmasý istenmektedir. 5. Kamu sözleþmeler yoluyla, vakýflar, taþeronlaþma, kamu-özel ortaklýðý gibi uygulamalarla hizmet ve mal (araç-gereç, ilaç, aþý vb.) satýn almaktadýr. Bu durum kamunun özel sektöre kaynak aktarmasýna neden olmaktadýr. 6. GSS, saðlýðýn finansmanýnda ek kaynak gereksinimi doðurmuþtur. Bu durum vergisini zaten ödeyen halktan ek saðlýk primi kesilmesine yol açtýðý gibi yeterli olmayýp kullanýcý ücretleri uygulamasýný da gerekli kýlmýþtýr. Bu durum saðlýðýn finansmanýnda cepten ödemelerin artmasý anlamýna gelmektedir. 7. GSS ve minimum paket yaklaþýmý, kapsanmayan saðlýk hizmetlerinin güvence kapsamýna alýnmasý için özel saðlýk sigortacýlýðý uygulamalarýna, tamamlayýcý sigorta uygulamalarýna olanak tanýmýþtýr. Bu durum halkýn cebinden daha fazla para çýkmasý anlamýna gelmektedir (Karþýlayabilirlerse). 8. Saðlýk hizmetlerinde iþletme mantýðý, özelleþtirme ve rekabet ortamý oluþturma, saðlýk hizmeti alan kiþi deðil müþteri anlayýþý özellikle týbbi teknoloji kullanýmýný arttýrmakta ve ilaç harcamalarýný tetiklemektedir. Saðlýkta reform uygulamalarý ülkeler için bir gereksinim olmaktan öte sermayenin daha çok kazanmasý için geliþtirilen yöntemler demetidir. Yukarýda 7 kalemde özetlenen yeni saðlýk yönetimine uygun deðiþen finansman uygulamalarýnýn çoðu Türkiyede de hayata geçirilmiþtir (Þekil 11). 104 19-21 Kasým 2009 Bursa 105 19-21 Kasým 2009 Bursa Not: Çalýþmada John Listerin Health Policy Reform. Driving the wrong way? A critical Guide to the Global health reform Industry adlý kitabýndaki saðlýkta reform uygulamalarýný deðerlendirirken kullandýðý piyasa tarzý uygulamalar ve piyasa tarafýndan yönlendirilen önlemler sýnýflandýrmasý kullanýlmýþtýr. KAYNAKLAR: 1. AHA. American Hospital Association. (2005)Senate budget plan targets Medicaid spending cuts. News Now March 10. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 2. Belek Ý. Saðlýk hizmetlerinde özelleþtirme. Toplum Hekim 1994; 6(62):82-93. 3. Buse K, Waxman A. (2001). Public-private health partnerships. A strategy for WHO, BullWHO 79(8)748-54. 4. SB/DSÖ Avrupa Bölge Ofisi arasýnda iki yýllýk iþbirliði anlaþmasýnýn onaylanmasýna dair kanun eriþim:01.11.2009 5. Caldwell K, Francome C, Lister J. (1998) Envy of the world. NHS Support Federation, London. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 6. Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E,Sibbald B, Roland M. Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England. N Engl J Med 2009;361:368-78. 7. Coulter A, Ham C. (2000). The Global Challenge of Health Care Rationing. Open University Press, Buckingham. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 8. DELSA/ELSA/WD/HEA 2004 9. Dixon A, Mossialos E (Eds). 2002. Health care systems in eight countries: trends and challenges, European Observatory on Health care systems and London School of Economics. 10. Docteur E, Oxley H. (2003). Health care systems: Lessons from experience. Dec 5, OECD Paris. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 11. DoH (2000). Department of Health. National beds inquiry, February 10, HMSO, London. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 12. Dünya Saðlýk Örgütü, Saðlýk Bakanlýðý: Avrupa Saðlýk Reformu. Mevcut Stratejilerin Analizi. Ankara: Dünya Saðlýk Örgütü; 1997:22. 13. Drache D, Sullivan T (eds) 1999. Health reform: public succes, private failure, Routhledge, London. 14. Eker AY. Kamu özel ortaklýklarý. Bütçe Dünyasý.Cilt 2, Sayý 25. Bahar 2007. 15. Flack F. WTO finally agrees cheap drugs deal (news). BMJ 2003;327:517. 16. Forget EL, Deber R, Ross LL. (2002). Medical savings accounts:will they reduce cots? Can Med Ass. J 167(2)1437. 17. Güler BA. Küreselleþme ve devletin yeniden yapýlanmasý. Küreselleþme ve Saðlýk Güz Okulunda. Konferans Notlarý. Ýzmir; 2001 . eriþim : 30.06.2003. 18. GFHR 2002:92-95. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 19. Hadley J, Holahan J. 2003. How much medical care do the insured use, and who pays for it? Health affairs web exclusive Febr 12, W3-66-W3-81. 20. Ham C. (1998). Retracting the Oregon trail: the experience of rationing and the Oregon health plan. BMJ 316:19659 21. Ham C, Coulter A. (2000). Conclusion: where we are now? in Coulter and ham (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri, alýntý) 22. Hanson K, Berman P. (1998) Private health care provision in developing countries: a preliminery analysis of levels and composition. Health Policy and Planning. 13(3);195-211. 23. Henwood M. (2002). No grey areas. Health Serv J. 319:845-8. 24. Kemkes J, Van der Meer J, Mooren H, Wildt G (1997). Economic adjusment in developing countries is too painful for health care. Time for a signal from the medical profession. Bulletin medicus mundi April, www. Medicusmundi.ci/bulletin bulletin641.html, accessed 29.06.2002. (Lister. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbulda). 25. Laing and Bussion 2003. Laings Health Care Market Rewiev (15th ed.)2002-2003, London. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 26. Leys C. (2001). Market driven politics, Verso, London. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 27. Lindenauer PK, Remus D, Roman S, et al. Public reporting and pay for performance in hospital quality improvement. N Engl J Med 2007;356:486-96. 28. Light D. (1997). The real ethics of rationing. BMJ 315:112-5. 29. Light D. (2003). Choice bites in Bota Raton. Health Serv J. Sept 25:18-9. 30. Lister J. (1989b). Passing the Buck. Community Care 774:21-22. 31. Lister J. (1998a) Taking Liberties, a response to the North Essex Health Authority consultation document. Taking the initiative, January, UNISON Easterrn region, Chelmsford. 32. Lister J.(2003).SW London hospitals under pressure, Battersea & Wandsworth TUC, London. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 33. Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri, www.mupress.co.uk 106 19-21 Kasým 2009 Bursa 34. Lovalance JC. (2003). Foreword in Preker and Harding (2003). Innovations in health services delivey. The Corporatizaon of Hospitals. 35. Lyall J. (2002). Poles apart, Health Service Journal 11 July:14-15. 36. Mossialos E, Dixon A. Figuares J, Kutzin J. (eds) (2002). Funding health care: options for Europe, Open Univeritsy Press, Buckingham. 37. Mossialos E, Mrazek M.(2002). Enterpreneurial behaviour in pharmaceutical markets and the effects of regulation, in Saltman at al (2002) (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 38. Marmor T (1999). The rage for reform: sense and nonsense in health policy, in Drache and Sullivan (1999) 39. Management Science for Health (2001). Innovations Ýn health care financing: experiences from Kenya, Management Science for Health, Boston. 40. Maynard A, Sheldon T. (2001). Rationing is needed in a NHS. BMJ 322:734. 41. Murray CJL, Frenk J. (2000). A framework for assesing the performance of health systems. BullWHO 78(6):717131. 42. New B. (1996). The rationing agenda in the NHS. BMJ 312:1593-1601. 43. Newbrander W, Collins D, Gilson L. (2000). Ensuring equal acces to health services: User fee syatems and the poor. Management Science for Health, Boston. 44. OECD, DB. (2008) Türkiyede yakýn tarihte yapýlan saðlýk reformlarý OECD saðlýk sistemi incelemeleri Türkiye ISBN 978-975-590-282-1 (eriþim: 01.11.2010). 45. OECD. Total expenditure on health, % GDP [demographic map]. OECD Health Data 2003. /dataoecd/1/31/2957353.xls. 46. OECD. Public expenditure. % GDP [demographic map]. OECD Health Data 2003. /dataoecd/1/30/2957353.xls. 47. OECD. Total expenditure on health, % GDP. OECD Health Data 2009. (eriþim: 01.11.2010). 48. OECD. Public expenditure. % GDP. OECD Health Data 2009. (eriþim: 01.11.2010). 49. Palmer N. (2000).The use of private sector contracts for primary health care: theory, evidence and lessons for low income and middle income countries. Bull.WHO 78(6)821-829. 50. Pauly MV. Competition and new technology. Health Aff (Millwood) 2005;24:1523-35. 51. PSI (Public Service International). (1999). Health and social services Briefing notes, Jan PSI, Paris. 52. Robinson R. (2002). Whos got the master card? Health serv j. 26 Sept 22-24. 53. Rosenthal MB, Frank RG, Li Z, Epstein AM. Early experience with pay-forperformance: from concept to practice. JAMA 2005;294:1788-93. 54. Sapa AFP 2004. Moms, babies cant leave hospital until theyve paid. Pretoria News June 4:4 (news report). (Lister. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul içinde). 55. Saltýk A. Migrations in Turkey. In; Kyriopulos J (Ed.). Interreg II project for public health in the Balkans. Athens: Balkan Public Health Care Series; 2002:92-112. 56. Saltman RB, Figureas J, Sakellarides C. (eds) (2000). Critical Challenges for Health Care Reform in Europe, Open University Press, Buckingham. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 57. Sargutan AE. Saðlýk sektörü ve saðlýk sistemlerinin yapýsý. Hacettepe Saðlýk Ýdaresi Dergi, Cilt:8, Sayý:3 (2005):40028. 58. SB. RSHMM. OECD Saðlýk Hesaplarý Sistemine Göre Ulusal Saðlýk Hesaplarý 1999-2000. Ankara, 2004. 59. SB. TSH Çalýþma Yýllýðý 2005. Ankara, 2006. 60. SB. TSH Çalýþma Yýllýðý 2006. Ankara, 2007. 61. SB. Saðlýk bakanlýðý bütçesinin devlet bütçesine oraný eriþim: 01.11.2009 62. SB. Saðlýkta kamu özel ortaklýðý 63. SB. Ulusal saðlýk hesaplarý 1999-2000. Ankara 2004. 64. Soyer A. Saðlýk alanýnda yatýrým teþvik belgeleri (1980-1992). Toplum ve Hekim 1994; 9(62): 94-105. 65. Týp kurumu. Döner sermaye harcamalarý . (eriþim: 01.11.2010). 66. Treasury HM. (1997). An Intraduction to the prive finance initiative, London, HM Treasury. (Lister J. Saðlýk politikasý reformu: Yanlýþ yolda mý gidiyoruz? Ýnsev Yayýnlarý. Mart 2008. Ýstanbul (Lister J.(2005). (Health Policy Reform Driving the wrong way.Middlesex University Press 2005den çeviri içinde, ) 67. TUÝK. Türkiye Ýstatistik Göstergeleri 1923-2007. Ankara. ISSN 1300-0535. 68. UNDP/HDR 2004: 157-9 69. UNDP/HDR2007/08: 247-50 (eriþim: 01.11.2010). 70. Varol G, Eskiocak M, Ekuklu G, Tokuç B, Özeker M, Saltýk A. Modavizyon Tekstil Fabrikasýnda Bir Grup Evli Ýþçi Kadýnda Üreme Saðlýðý Durumu, Edirne-2003. 3. Uluslar arasý Üreme Saðlýðý ve Aile Planlamasý Kongresi. 20-23 Nisan 2003, Ankara (Poster). 71. Varol G. Küreselleþme Süreçlerinin Türk Saðlýk Sistemine Etkileri. Trakya Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý Týpta Uzmalýk Tezi. Danýþman: Prof. Dr. Ahmet Saltýk. Ocak 2004 72. Weiner JP, Lewis R, Gillam S. (2001). US management care and PCTs. Lessons a smallisland froma lost continent, Kings Fund., London. 73. WB (1987). Financing health services in developing countries: an agenda for reform, Washington. 74. WB (1993). Ýnvesting health, World Development Report, Washington. 75. Whitehead M. Eþitsizlik ve Saðlýk: Kavram ve ilkeler. Ankara: Türk Tabipleri Birliði yayýný; 2001. 76. WHO (2000). World Health Report, Genewa. 77. WHO (2001b). Intensifying the response to the conditions associated with poverty. Executive Board May. World Health Report, Genewa. WHO (2001e). Comission on Macroeconomics and Health Paper No: WGI:5. 107 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIKTA DÖNÜÞÜMÜN NERESÝNDEYÝZ? BUNDAN SONRA, BÝZÝ NELER BEKLÝYOR? Ata SOYER* * Uzm. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Saðlýðý AD. Türkiye, 2003 yýlýndan bu yana yeni bir saðlýk sistemini yaþýyor. Yaþanan bu yeni sistemin adý, Saðlýkta Dönüþüm Programý (SDP). Burada, SDPnýn gerekçeleri, SDP kapsamýnda atýlan adýmlarý, bazý sonuçlarý ve yakýn dönem için öngörülen bazý geliþmeleri ele almaya çalýþacaðýz. Saðlýkta Dönüþüm, hangi gerekçelerle gündeme geldi? SDP gündeme gelmeden önce, Türkiye saðlýk sisteminde 2002 öncesine iliþkin bazý belirlemeler yapýldý. Neydi, bu belirlemeler? Belirlemeler, özetle þu þekildeydi: 1. Saðlýk finansmaný ve hizmet sunumu yapýsý parçalýdýr (Emekli Sandýðý, SSK, Bað Kur, Yeþil Kart, devlet memurlarý / Saðlýk Bakanlýðý, SSK, Üniversite, Kamu Kurumlarý, KÝTler, Belediyeler ) 2. Halkýn önemli bir bölümünün, saðlýk güvencesi yoktur. Varolan güvence rakamlarý güvenilir deðildir. 3. Saðlýk hizmetlerine eriþimde eþitsizlik söz konusudur. 4. Saðlýk harcamalarýnýn önemli bölümü, hastanelere (birinci basamak ve koruyucu hizmetlere deðil) gitmektedir. Bu da, saðlýk kaynaklarýnýn verimsiz kullanýlmasý anlamýna gelmektedir. 5. Sevk sistemi çalýþmýyor. 6. Kayýt dýþý ödemeler, aþýrý düzeydedir. 7. Hastaneler verimsiz çalýþýyor. 8. Saðlýk sektöründeki idari düzenlemeler çok parçalý bir yapýdadýr. 9. Nüfusun çoðunluðu saðlýk sigortasý kapsamýna görünüyor ve birinci basamak saðlýk hizmetleri ve acil saðlýk hizmetleri ücretsiz olmasýna karþýn, hizmet sunumunda ciddi sorunlar vardýr. 10. Birinci basamak saðlýk hizmetleri ve kamu sektöründe, hizmet kalitesi düþüktür. Nüfusun koruyucu hizmetleri ve birinci basamak saðlýk hizmetlerine talebi de düþüktür. Dolayýsý ile çoðu ayaktan tedavi/bakým baþvurusu, hastanelere baþvuruyor. Bu saptamalar ýþýðýnda, SDP 2003 yýlýnda açýklandý. SDP ile nelerin gündeme geleceði þöyle açýklanmýþtý: 1. Saðlýk Bakanlýðý, bir planlama ve denetleme kurumu haline gelecek, 2. Tüm vatandaþlar tek bir sosyal güvenlik çatýsý altýnda olacak, 3. Saðlýk hizmet sunumunun geniþletilmesi ve eriþimin kolaylaþtýrýlmasý saðlanacak, 4. Saðlýk personelinin motivasyonunun iyileþtirilmesi için adýmlar atýlacak, 5. Akýlcý ilaç kullanýmý ve týbbi malzeme-cihaz yönetiminin uygulanmasý yapýlacak, 6. Etkili bir saðlýk bilgi sistemi-karar almayý etkinleþtirmek için-oluþturulacak, 7. Sistemi destekleyen bilimsel ve eðitim kurumlarý kurulacak, 8. Kalite ve akreditasyon sistemlerinin saðlamlaþtýrýlmasý yapýlacak. Aslýnda ifade edilmek istenen, özetle þuydu: Saðlýk finansmanýnda tüm kamu finansman kurumlarýnýn birleþtirilerek tek bir kamu saðlýk finansman kurumu oluþturulmasý ve Genel Saðlýk Sigortasý uygulamasýna geçilmesi; Saðlýk Bakanlýðýnýn icracý yanýnýn giderek düzenleyici/koordine edici yanýyla deðiþtirilerek, yeniden yapýlandýrýlmasý; kamu hastanelerinin iþletme haline getirilmesi; birinci basamakta aile hekimliðine geçilmesi; saðlýk çalýþanlarýnýn ücretlendirilmesi (performansa göre) ve istihdamýnda (sözleþmeli çalýþma) yeni tercihlerde bulunulmasý. 108 19-21 Kasým 2009 Bursa SDP adýmlarý Saptamalar, belirlemeler, iddialar bunlardý. Pekiyi, sonrasýnda hangi adýmlar atýldý, SDP bünyesinde? . Devlet hastanelerinin çoðu tek çatý altýnda birleþti (özellikle SSK hastanelerine el koyuldu). . Her vatandaþ, tüm kamu saðlýk kurumlarýna gidebilir hale geldi. . Sosyal güvenlik kurumlarý da, tek çatý altýnda birleþtirildi. (SGK) . Daha önce saðlýk güvencesi olmayanlarýn, kapsama alýnmasý saðlandý. Bunun anlamý yaklaþýk 5.5 milyon kiþi demektir. . Teminat paketleri arasýndaki farklýlýk azaltýlmaya çalýþýldý. Farklý sosyal güvencesi olanlarýn haklarýnýn uyumlulaþtýrýlmasý konusunda adým atýldý. (Yeþil Kartlýlar ayaktan bakýmda da, yatarak elde ettikleri haklara kavuþtular, ilaçlarýný serbest eczanelerden alabilir hale geldiler, SSKlýlar diðer hastanelere gitme hakký elde ettiler, ilaçlarýný serbest eczanelerden alabilir hale geldiler, tüm sosyal güvenceliler özel saðlýk kurumlarýna gidebildiler ) . Saðlýk hizmetlerinin satýn alýcýsý ve saðlýk hizmetlerinin sunucusu birbirinden ayrýlmýþ oldu. . Hizmet sunucularýna ödeme mekanizmalarý deðiþtirildi (performansa göre, ileriye yönelik ) . SSGSS kanunu çýkarýldý; ülke çapýnda kamu hastalarý için tek bir ödeyici sistem oluþturulmuþ oldu. . 81 ilin 33ünde aile hekimliði modeline geçildi. . Devlet hastanelerine kaynak tahsisi konusunda daha fazla özerklik tanýndý. . Çakýlý kadro yasasý ile mahrumiyet bölgelerinde çalýþan saðlýk personeline daha yüksek maaþ verilmeye baþlandý. . Hekimlere mecburi hizmet yeniden konuldu ve uzun süre doktor görmeyen yörelere doktor gönderilmesi mümkün oldu. . SDP çerçevesinde atýlan adýmlar çeþitli raporlarla deðerlendirildi. Bunlardan biri de, 2009 yýlýnda OECD ve Dünya Bankasý (DB) tarafýndan hazýrlanan Saðlýk Sistemi Ýncelemeleri-Türkiye baþlýklý rapordu. Raporun özet deðerlendirmesi þu þekildeydi: 1. [ SDP çerçevesinde atýlan adýmlarla] saðlýk durumu iyileþmekte; ama ortalama yaþam süresi (OYS) halen düþük ve bebek ölüm oraný da yüksektir. 2. Saðlýk harcamalarý yüksektir, ancak henüz karþýlanabilir düzeydedir. 3. GSS, yoksullar için eriþimde hakkaniyeti arttýrmýþtýr. 4. Mahrumiyet bölgelerinde saðlýk personeli sayýsýnda önemli artýþ vardýr. 5. Hemþire/doktor oraný halen düþüktür. 6. Hekimlerin sadece %30u pratisyendir, bu durum birinci basamaðýn zayýflýðýnýn temel nedenlerinden biridir. 7. Performansa dayalý ödeme, hekimlerin durumunda iyileþme yaratmýþtýr. (saðlýk ocaðý hekimleri hariç) 8. Ýlaç tüketimi artmýþtýr. 9. Hekime baþvuru, yani hekim üretkenliði artmýþtýr. 10. Halen hastanelere baþvuru, birinci basamaða baþvurudan daha yüksektir. 11. Hastanelerde ortalama kalýþ süresi kýsadýr. 12. Aþýlama oranlarý yüksektir. 13. Hizmet memnuniyeti daha az bekleme vb nedenlerle- artmýþtýr. Önümüzdeki dönem, neler olabilir? SDP, 2003-2009 arasý oldukça hýzlý ve toplumu etkileyen bir süreç oldu. Bundan sonra ne olacaðýna iliþkin, yine OECD-DB raporuna baþvuralým. Raporun, önümüzdeki dönem zorluklar baþlýklý bölümünde þunlar yazýyor: 109 19-21 Kasým 2009 Bursa Eski zorluklar devam edebilir; saðlýk durumu, nasýl daha fazla iyileþtirilebilir meselesi önemli; kamu saðlýk harcamalarýnýn sürdürülebilirliði, kritiktir. Saðlýkta dönüþümün sürmesi için asýl meselenin kamu saðlýk harcamalarýnýn sürdürülebilirliði olduðu Raporda ifade ediliyor. Deniliyor ki; ekonomik büyüme hýzýnda meydana gelebilecek düþüþler, durumu daha da kötüye götürebilir Türkçesi þu; saðlýk finansman durumu kötü, ama bu kötü durum özellikle kriz dönem(ler)inde (ekonomik büyüme hýzýnda meydana gelebilecek düþüþler diyerek ifade edilen süreç) daha da kötü olabilir. Raporun gelecek kurgusu, özel olarak kriz döneminde neler yapýlabileceðine iliþkin. Kriz için þu baþlýklarda önerilerde bulunuluyor: 1. Saðlýk harcamalarýnýn büyüme hýzýnda kontrol, (SGKnin saðlýk harcamalarý üzerinde sýký bir üst denetim uygulamak! Ya saðlýk hizmetleri hacmini, ya saðlýk hizmeti fiyatlarýný veya her ikisini denetlemek. SGKnin saðlýk harcamalarý üzerinde sýký bir üst denetim uygulamak! SGKnin aktif bir satýn alma uygulamasý yapmasý. Performans yönetimi sistemini uygun bir þekilde deðerlendirmek. Sevk sisteminin hayata geçirilmesi ve sevksiz gidiþlerde katký payý alýnmasý. Ýlaç fiyatlarýnda daha fazla indirim ve ilaç tüketiminin daha akýlcý hale getirilmesi. Doktor önce sayýsýný gerektiði þekilde artýrma, sonra tekrar mesleðe girenlerinin sayýsýnýn azaltýlmasý. 2. Verimlilikte daha ileri iyileþtirmelerin teþviki (Aile hekimliðini yaygýnlaþtýrmak ve koruyucu hizmetleri geliþtirmek, Ýkinci basamakta hizmet satýn almanýn SGKye devrinin tamamlanmasý), Bu arada daha iyi bilgi-biliþim teknolojileri, saðlýk teknoloji deðerlendirmesi, hemþire iþgücünün boyutu ve becerileri, hizmet kalitesinin ölçülmesi, saðlýk harcamalarýnýn izlenmesi ve öngörülmesi, teknolojide yaþanan deðiþikliklerin deðerlendirilmesi konularýnda boþluklar olduðu saptamasý yapýlmýþ. 3. Eriþimde hakkaniyet saðlanmasýna yönelik daha fazla ilerleme ve mali koruma alanýnda ulaþýlan yüksek düzeyi koruma (Saðlýk hizmetlerine eriþimde hakkaniyete daha fazla ilerleme saðlanmasý için, para, hastayý takip edecek sistemi önerilmekte ve Doðuda ve Ýstanbulda sistemin kapasitesini güçlendirmek için arz yönlü harekete geçilmesi saptamasý yapýlmaktadýr)., 4. GSSnin ödeme gücünü temin etmek için, yeterli gelirin elde edilmesi (GSSye daha fazla gelir saðlanmasý çerçevesinde de Saðlýk sigortasýna kaydolma oranýný arttýrmak; Katký payý elde etme yollarý bulmak; Vergi-katký payý-kayýt dýþýlýk dengesine dikkat etmek önerilmekte). Saðlýkta Dönüþüm Programýnýn Sürdürülebilirliði SDPnýn sürdürülebilirliði, her þeyden önce yeni getirilen finansman modelinin saðlamlýðý ile ilgilidir. Kabaca 40 milyar dolar civarýnda bir paranýn söz konusu olduðu (2008), bunun yaklaþýk %70inin kamusal kaynaklardan karþýlandýðý, bu kamusal finans kaynaklarý arasýnda ise, SGKnun giderek aslan payýný temin ettiði bir saðlýk finans tablosundan söz ediyoruz. SGK saðlýk harcamalarýnýn 2002-2008 arasýnda, yaklaþýk 3.5-4 kat artýþý var. SGK ile birlikte yeþil kartlýlarýn saðlýk harcamalarýnýn arttýðý, buna karþýn Saðlýk Bakanlýðý bütçesinin ve devlet memurlarýnýn saðlýk harcamalarýnýn gerilediði bir durum söz konusu. Burada iki tercih öne çýkmýþ oluyor: Devlet bütçesi yerine, yani vergi gelirlerinin kullanýlmasý yerine, prim gelirleri ile saðlanan bir tercih; yoksullarý önceleyen ama bu öncelemeyi yaparken kaynaðý iþçi sýnýfýnýn güvence ve yaþam düzeyi daha iyi kesiminden aktararak yapan ikinci tercih. 110 19-21 Kasým 2009 Bursa SGK harcamalarýnýn %80-85i ilaç ve tedavi harcamalarýna gidiyor. Ve bu, yýllar içinde giderek büyüyen bir görünüm çiziyor. Ýlaç harcamalarý, 2002-2008 yýllarý arasýnda 2.3 kat, ayný dönemde tedavi harcamalarý 5 kat artýþ göstermiþtir. 2009 yýlýnýn ilk altý ayýnda ise gerçekleþen 14.2 milyon TLlik saðlýk harcamasýnýn %46sý ilaç ve teknolojiye, %54ü de tedaviye harcanmýþtýr. Tüketimi denetlenemeyen bir SDPnin sürdürülebilirliði, önemli ölçüde SGKnýn durumuna baðlý görünüyor. SGKnýn gelir-giderleri arasýndaki fark, 2000 yýlýnda 2.6 milyar TLden, 2008de 25.9 milyar TLye çýkmýþ, yani yaklaþýk 8 kat artmýþ görünüyor. Bu açýðýn, kurumlara göre daðýlýmýna bakýldýðýnda, aslan payý %88 ile SSKya ait. 2008 yýlý SGK gelir ve giderlerine göz atalým. Gelirleri 67.3 milyar TL. Burada, önemli pay, prim gelirlerinde ve 47.9 milyar TL. Giderler ise, 93.2 milyar TL kadar. Ýki büyük gider kalemi var: emekli maaþlarý 58.9 milyar, saðlýk harcamalarý 25.4 milyar. Emeklilik yaþýnýn yükseltilmesi ile bu alana ciddi bir müdahale yapýldý ve orta vadede bu müdahalenin sonuçlarý görülecek. Ancak, yakýn dönemin problemi, saðlýk harcamalarýnýn fazlalýðý. Böyle bir açýk tablosu karþýsýnda devlet bütçesinden SGKya her yýl 35 milyar civarýnda bir transfer yapýlmakta. OECD-DB Öneri/Öngörülerinin Anlamý Ne? Þimdi bu tablo zemininde, yukarýda ifade edilen OECD-DB öneri/öngörülerinin ne anlama geldiðini yorumlamaya çalýþalým. 1. SDP ile gündeme getirilen saðlýk finansman sistemi, yani GSS, baþka deyiþle SGKnýn saðlýk hizmeti satýn almada tek belirleyici olduðu sistem sürdürülebilir görünmemektedir. Prime dayalý sistemlerde, primlerin toplanabilmesinin düzenli ve sürekli istihdam olanaklarý ile mümkün olduðunu biliyoruz. Kriz ve iþten çýkarmalarla derinleþen iþsizlik sorunu, daha önce de var olan prim gelirleri sorununu da derinleþtirdi. Hükümet, daha fazla bütçe transferi yapmamak için, daha çok giderleri azaltma yönünde önlemler almayý hedeflemiþtir. 2. Bu baðlamda, Saðlýk harcamalarýnýn büyüme hýzý üzerinde kontrol ifadesinin ne anlama geldiðini deðerlendirelim. Bu ifadenin arkasýnda, þöyle iki ibare daha var: SGKnin saðlýk harcamalarý üzerinde sýký bir üst denetim uygulamak! Ya saðlýk hizmetleri hacmini, ya saðlýk hizmeti fiyatlarýný veya her ikisini denetlemek. Bunun anlamý hizmet kapsamýnýn, yani temel teminat paketinin, gelir-gider dengesine göre ayarlanmasýdýr, bir yanýyla. Çoðunlukla da, hizmet kapsamýnýn daralmasý anlamýna gelmektedir. Ya da bu hizmetlerin fiyatýnýn, SGK tarafýndan istenilen düzeyde tutulmasý demektir. Yahutta her ikisinin birlikte uygulanmasý önerilmektedir. Türkçesi, vatandaþýn prim ödeyerek hak kazandýðý saðlýk hizmetlerinin kapsamýný daraltýlmasýdýr, yani bazý hizmetler GSS kapsamý dýþýnda olabilecektir. Yine, SGKnun istediði saðlýk kurumundan, istediði saðlýk hizmetini, istediði fiyattan almasý ve bu süreci tek baþýna belirlemesidir. 3. OECD-DB Raporunun sözünü ettiði denetim, hem kamu hem özel hastaneler için geçerlidir. Global bütçe uygulanmasýnýn devlet hastanelerini kapsamasý ve üniversite ve özel hastanelere dayatýlmasýnýn anlamý buradadýr. Önerilerin tümü, saðlýkta dönüþümün olasý maliyetinin, kamu üzerinden alýnmasý, dahasý topluma yüklenilmesi anlamýna gelmektedir. Þöyle ki, baþlangýçta istisnai gibi gösterilen katký payý, bir finansman biçimi haline gelmektedir. Yani, olan cepten harcamanýn meþrulaþtýrýlmasýdýr, üstelik vergi ve prime ek olarak. Yukarýdaki madde ile bu baþlýðý deðerlendirdiðimizde, zamanla bazý saðlýk hizmetlerinin kapsam dýþýna çýkarýlmasý ve bunlarýn para karþýlýðý alýnabilmesi ve/veya bazý maliyeti yüksek hizmetlerin katký payý/cepten harcama ile elde edilmesi öngörülmektedir. 111 19-21 Kasým 2009 Bursa 4. Bu arada ilaç maliyetlerinin azaltýlmasý için seçilen yol da, týpký özel saðlýk kuruluþlarýna da dayatýlan global bütçe seçeneðidir. Özünde ilaç tüketimini artýran bir saðlýk sistemi kurarsanýz, ilaç tüketiminin azaltýlmasý konusunda somut hiçbir adým atmazsanýz, giderek ilaç satýþlarý ve bu satýþlarýn maliyeti yük haline gelir. Bu yükün azaltýlmasýnýn yolu olarak da, ilaç þirketlerine global bütçe, halka ise katký payý olarak çýkar. Doktor sayýsý ile ilgili saptama ise, oluþan saðlýk piyasasýný ucuz emek kaynaðý olacak hekimlerle doldurmak, sonra da denetimli bir piyasanýn gerekleri doðrultusunda hekim arzýný ayarlamak olarak yapýlmýþtýr. Saðlýk harcamalarýnýn, birinci basamak ve koruyucu hizmetlere deðil de, hastanelere ve tedavi hizmetlerine aðýrlýklý olarak gitmesi, ülkemizde öteden beri önemli bir sorun ve buna tahsisat verimsizliði deniliyor. Kaynaklarýn verimli kullanýlabilmesi, birinci basamak ve koruyucu hizmetler öncelikli bir deðiþimle mümkün. OECD-DB Raporu da, bu noktada, aile hekimliðinin yaygýnlaþtýrýlmasýný çözüm olarak önermekte. Gerçi, bu yaygýnlaþtýrmanýn, baþlangýçta bir maliyet baskýsýna yol açacaðý uyarýsýný yapýyor ama, uzun dönemde istenilen sonuca ulaþýlacaðý öngörüsü var. Oysa, ülkemizde uygulanan aile hekimliði modeli, koruyucu hizmetleri temel alan bir uygulama deðildir. Hatta býrakýn koruyucu hekimliði, iþyükü fazlalýðý nedeniyle, tedavi hizmetlerini bile layýkýyla yerine getirmek zor olmaktadýr. Dolayýsý ile de, halen halk, aðýrlýklý olarak, yataklý tedavi kurumlarýný, saðlýk sorunlarý için ilk seçenek olarak görmeye devam etmektedir. Puzzle ý birleþtirince, ortaya ne çýkýyor? Saðlýkta dönüþüm tartýþmasý, özünde güncel bir saðlýk reformu tartýþmasýdýr. Ancak, bizim de zaman zaman ýskaladýðýmýz, bu tartýþmayý önemli ölçüde kamu finansmaný tartýþmasýna sýkýþtýrmaktýr. Doðal ki, Türkiye de dahil olmak üzere, küreselleþme ile gündeme gelen saðlýk reformlarý, bir yaný ile maliyet boyutuna sahiptir. Ancak maliyet merkezli reformlar, 1970li yýllarda baþlayan, ülkemiz için 1980 24 Ocak kararlarý ile gündeme gelen, kamu sektörünün sýnýrlanmasýný hedefleyen, özünde sistemi yapýsal olarak deðiþtirmeyi içermeyen deðiþiklikleri kapsar. Maliyet-merkezli reformlar, toplumun oldukça iyi bildiði saðlýk bütçesinin/fonlarýnýn kýsýlmasý, hastane yataklarýnýn sayýsýnýn azaltýlmasý, bazý ilaç ve hizmetlerin kapsam dýþýna çýkarýlmasý, gerek ilaçta gerekse saðlýk hizmetlerinde katký payý/cepten ödemelerin yaygýnlaþmasý uygulamalarýdýr. Türkiyede 1980den itibaren yaygýn biçimde uygulanan bu reformlara halen de baþvurulmaktadýr. Ancak, artýk reform denilince, akla gelmesi gereken piyasa-tarzý reformlardýr. Biz önde maliyet tartýþmalarýna yoðunlaþýrken, arkada bir saðlýk piyasasý, adým adým yerleþtirilmektedir. Piyasa-tarzý reformlar, öncelikle ideolojik yönelimlidir. Salt saðlýk alanýnda deðil, genel olarak kamu yönetimi alanýndaki geliþmeleri içerir. Kamunun eþitlikçi yaný ile, özelin verimli yanýný kaynaþtýrma hedeflidir. Kamu-özel ortaklýðý, sözleþmeli iþ verme, yerel özerklik, rekabet, kullanýcý tercihi ve kullanýcýnýn güçlendirilmesi, piyasalaþtýrma uygulamalarý baþlýklarý, bu reform çatýsý altýnda sýralanmaktadýr. Piyasa-tarzý reformlarýn amacý, bir saðlýk piyasasý oluþturmaktýr. Bu piyasa oluþturma sürecinin en kritik müdahalesi, satýn alýcýlar- sunucular arasýnda sözleþme iliþkisi oluþturmaktýr. SGKnýn oluþturularak, tek hizmet alýcý kurum haline getirilmesi, kamunun hizmet sunan saðlýk kurumlarýnýn SGKya hizmet sunar hale getirilmesi ile bu adým tamamlanmýþtýr. Bu bizzat kamunun yaptýðý iki faaliyetin (finansmaný saðlamak ve hizmeti sunmak) birbirinden koparýlmasýdýr. Bu kopuþla birlikte, merkezi sistemin komuta zinciri kýrýlmýþ ve piyasa oluþturmanýn en önemli adýmý atýlmýþ olur. Kamuda söz konusu olan dayanýþma iliþkisi, yerini sözleþme iliþkisine terk eder. Bu sözleþme ; kamu hizmeti ve sosyal dayanýþma kavramýndan uzaklaþmanýn bir adýmýdýr. Takip eden adým ise, saðlýk hizmetinin alýnýp satýlýr bir meta haline gelmesidir. 112 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk hizmetinin alýnýp satýlan bir meta haline gelmesi, diðer yandan hizmet satýn almanýn önünün açýlmasý demektir ve hizmet satan kurumun, özerkleþme-iþletmeleþme-giderek þirketleþme sürecine girmesi ile birlikte seyreder. Satýn alma-satma iliþkisinin geliþmesi, kamu saðlýk finansmanýnda bütçe anlayýþýndan, farklý ödeme sistemlerine geçiþ demektir. Bu alýþ-veriþin bir diðer çýktýsý, özel sektörden hizmet satýn almanýn mümkün hale gelmesi, daha doðrusu aslolan hizmet satýn alma olunca, kamu ya da özelden satýn almanýn farksýzlaþmasý dýr. Bu sürecin olmazsa olmaz bir bileþeni de, rekabettir. Birbirleri ile hizmet satma konusunda rekabet etmek, yani dayanýþma yerine yarýþmanýn geçirilmesi, merkezi devlet hizmeti ve denetimi, planlamacýlýk, geleneksel kamu hizmeti kavramýndan kopuþ anlamýndadýr. Piyasalaþtýrmanýn tamamlanmasý konusunda, kamunun özelleþtirilmesinin ciddi bir yeri vardýr. Kamunun özelleþtirilmesi, sadece mülkiyet düzeyinde deðil, ayný zamanda idari sorumluluk, hizmet sunumu, saðlýk finansmanýnýn özelleþtirilmesi biçimlerinde olur. Bunlarýn hangilerinin, hangi düzeylerde yaþanacaðý ülkeden ülkeye deðiþmektedir. Üzerinde en çok konuþulan mesele, yani finansman bu adýmlarla birlikte ele alýnýnca süreç daha iyi anlaþýlacaktýr. Saðlýk finansmanýnýn da mümkün olduðu kadar özel olmasý, piyasalaþma sürecinin bir hedefidir. Ancak, bu hemen ve çok kapsamlý bir þekilde gerçekleþmeyebilir. Bu noktada, önce sigorta modeline geçiþ, daha sonra cepten ödeme/kullanýcý ödentilerin yaygýnlaþarak, bir finans biçimi haline sokulmasý, daha sonra tamamlayýcý sigorta aþamalarý söz konusudur. Hizmet metalaþtý, bir piyasa ve piyasayý oluþturan temel aktörler sahneye çýktý. Eksik olan ne? Eksik, tüketici ya da piyasa adýyla müþteri, daha doðrusu tüketicinin/müþterinin güçlendirilmesidir. Baþka bir deyiþle, hak sahibi vatandaþtan, ihtiyacýný piyasada karþýlamak konusunda inisiyatif sahibi tüketiciye geçiþten söz ediyoruz. Olay þu; tüketici piyasaya çýkacak, kendisi ve ihtiyacý için en uygun sunucuyu serbestçe seçecek. Bu iþlem, piyasanýn oluþmasý için çok kritiktir. Çünkü, hasta tercihi, kamu-özel arasýndaki sýnýrlarýn parçalanmasý için gerekli temel bir adýmdýr. Özellikle, piyasa-tarzý reformlarýn baþlangýcýnda, oturtulmasý sürecinde, kýþkýrtýlmýþ bir tüketimcilik, kamunun tüm halka bakma yükümlülüðüne karþý, bireysel tercihlerin öne çýkarýlmasý ve böylece planlamanýn yýkýlmasýdýr. Þimdi dönüp, baþýmýzý da kaba/ince maliyet hesaplarýndan/kaygýlarýndan kaldýrýp, tablonun bütününe bakalým. Ne görüyoruz? Puzzleýn hangi parçalarý eksik? Eksikler, hangi zamanda, hangi yollarla tamamlanmaya çalýþýlabilir? Bu sorularýn yanýtlarýný bulmaya, tabloyu tümüyle okumaya baþladýðýmýzda, nereye, nasýl, hangi güçle müdahale edilebileceði daha iyi düþünülebilir. KAYNAKLAR 1. Lister, J. (2008), Saðlýk Politikasý Reformu, Ýnsev Yayýnlarý. 2. OECD-World Bank (2009), OECD Saðlýk Sistemi Ýncelemeleri, . org/publishing/corrigenda. 3. SGK verileri, 113 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIKTA DÖNÜÞÜMÜN II. VE III. BASAMAÐA ETKÝLERÝ Melikþah ERTEM* * Prof. Dr., Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. Saðlýkta dönüþüm yasasý temelde saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilmesi dolayýsýyla saðlýk hizmetlerinin piyasalaþtýrýlmasý anlamýný taþýmaktadýr. Kar amacý güdülmemesi gereken saðlýk hizmetlerinin kar edilen bir meta haline dönüþtürülmesi iþletme zihniyetiyle çalýþtýrýlmaya baþlanmasý beraberinde önemli sorunlar getireceði bilinen bir gerçektir. Bu sorunlar; saðlýkta eþitsizliklerin , saðlýk harcamalarýnýn, meslek etiði sorunlarýnýn, saðlýk çalýþanlarýnýn çalýþma sürelerinin artmasý þeklinde özetlenebilir. Bu yazýda saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilmesi yada piyasalaþtýrýlmasý anlamýný taþýyan saðlýkta dönüþüm programýnýn II. ve III. Basamak saðlýk hizmetlerinin sunulduðu kurumlarda etkileri tartýþýlmaya çalýþýlacaktýr. II.basamakta yer alan Üniversite Hastaneleri temel olarak üç ana baþlýkta hizmet sunmaktadýr. Bunlar birinci ve ikinci basamakta saðlýk sorunlarýna çözüm bulamayan bireylerin saðlýk sorunlarýna çözüm sunma gibi saðlýk hizmet sunumu; ülke koþullarýna uygun, toplumunu tanýyan, mesleki bilgi becerilere sahip hekimler yetiþtirmek; týp alanýnda bilimsel bilgi oluþturmak amacýyla araþtýrmalar yapmak þeklinde sýralanabilir. Bunlarýn yanýnda Üniversitelerin genel misyonu içinde topluma önderlik etmek ve toplumu aydýnlatmak görevleri de bulunmaktadýr. Saðlýkta dönüþüm yasasýnýn ilgi alaný sadece ve sadece hizmet üretimi ile ilgilidir. Bir baþka deyiþle saðlýkta dönüþüm yasasý III. Basamaðýn hekim ve diðer saðlýk personeli yetiþtirme iþlevi ve bilimsel araþtýrmalar yapma iþlevleriyle fazlaca ilgilenmemektedir. Ancak saðlýkta özelleþtirme plan ve programlarýnýn olumsuz etkisi asýl eðitim ve araþtýrma iþlevlerine olmaktadýr. III. Basamaðýn daha karlý iþletmeler haline dönüþtürme çalýþmalarý hekim yetiþtirme yada bilimsel araþtýrma yapma iþlevlerine ilgiyi azaltmaktadýr. Bir yandan döner sermaye iþletmelerine daha çok gelir getiren iþlemler teþvik edilip öðrenci eðitimiyle zaman harcayan öðretim üyelerinin motivasyonu kýrýlýrken bir yandan da uygulanan politikalar gereði öðretim üyeleri daha çok kazanç saðlayacaklarý kurumlara göç etmeleri sonucu doðmaktadýr. Fakültelerde öðretim üyelerine yönelik yapýlan döner sermaye toplantýlarýnda daha çok kazanç saðlamýþ anabilim dallarý yada klinikler tebrik edilmekte onurlandýrýlmaktadýr. Öðrenciyle daha çok ilgilenen öðretim üyelerinin saðlýkta dönüþüm programýnda yerleri yoktur. Özel sektör ve Saðlýk Bakanlýðýna baðlý Eðitim Araþtýrma Hastanelerine öðretim üyesi göçü hele perifer Üniversite Týp Fakültelerinde azýmsanmayacak boyuttadýr. Tablo 1de Van Yüzüncü yýl, Dicle ve Harran Üniversiteleri Týp Fakültelerinden son 1-2 yýl içinde ayrýlan öðretim üyelerinin yüzdeleri verilmiþtir. 114 19-21 Kasým 2009 Bursa 115 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýkta dönüþüm programý hakkýndaki görüþlerini incelemek amacýyla 2009 yýlý Ocak ayýnda Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi öðretim üyelerine yönelik bir çalýþma yapýlmýþtýr. Kesitsel nitelikte bu çalýþmada 192 öðretim elemanýna ulaþýlabilmiþ ve kendi baþlarýna doldurduklarý anket sonuçlarý deðerlendirilmiþtir. Açýk uçlu sorulara verilen yanýtlar kendi cümleleriyle kayýt edilmiþtir. Bu çalýþma bulgularýna göre: Öðretim üyelerinin %40,6sýnýn fýrsat bulurlarsa baþka bir Hastaneye gitmeyi düþünmektedirler. Gitmeyi isteme nedenleri daha iyi bir bilimsel ortam, daha huzurlu bir ortam, büyük þehirde yaþama isteði, çocuklarýnýn eðitim olanaklarýnýn daha iyi olacaðý düþüncesi, kongre, sempozyum gibi bilimsel toplantýlarý takip edebilme isteði þeklindedir. Bir öðretim üyesinin yazdýklarý tüm bunlarý özetleyecek þekildedir: Huzurum yok, az kazanýyorum, bilimsel çalýþma yapacak ortam zaten yok . Ayrýca öðretim üyelerinin %90,6sý gelirini yetersiz bulmaktadýr. Bir baþka öðretim üyesi özel sektörde hekimlerin çok daha fazla kazandýklarýný ve bu durumun motivasyonlarýný olumsuz etkilediðini belirterek þu sözleri söylemektedir. Hocalarla öðrencilerini ayný ücretlendirirseniz bu sosyal eþitsizliðe neden olur. Benim yetiþtirdiðim uzman benim 4-5 katým kazanýyor, ben de bir yerde duruyorum Dicle Üniversitesi Öðretim üyeleri %31,9unun Genel Saðlýk Sigortasýný, %19,8inin SGKyý, %29,5inin Aile Hekimliði sistemini olumlu bulduklarý saptanmýþtýr. Tablo 3de DÜTF öðretim üyelerinin performans sistemiyle ilgili görüþleri sunulmuþtur. Buna göre öðretim üyelerinin performans sistemi ile ilgili görüþleri genel olarak olumsuzdur. Örneðin %48,4ü hizmet sunumunda artýþ olduðu yolunda görüþ bildirirken, %67.8i sosyal yaþamý olumsuz etkilendiðini, %77,6sý gereksiz týbbi müdahaleleri arttýrdýðýný, %76,6 sýnýn etik dýþý uygulamalara neden olduðunu belirtmiþtir. 116 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu çalýþmada özel hastanelerin artmasý ile ilgili görüþleri sorgulandýðýnda (Tablo 4) öðretim üyelerinin bu durumun hekimler arasý gelir dengesini bozduðunu (%80,7), kamudan (%70,8) ve Güneydoðu Anadolu Bölgesinden (%59,9) hekim kaçýþýna neden olduðu yolunda görüþler belirtilmiþtir. Sevk zincirinin olmamasý bir eðitim ve araþtýrma hastanesi olmasý gereken III. basamak hastanelerini teþhis ve tedavisi birinci basamakta çözüm bulabilecek sorunlarla uðraþýr hale getirmiþtir. I., ve II basmakta sorunlarýna çözüm bulamamýþ hastalarýn daha pahalý ve daha ayrýntýlý incelemelerin yapýldýðý III. basamaða sevk edilmesi hem daha ekonomiktir hem de araþtýrma akademik inceleme mantýðýna uygundur. Ancak sevk zincirinin olmamasý görevi inceleme ve araþtýrma olan öðretim üyelerinin zamanlarýný akut solunum yolu enfeksiyonlarý gibi sorunlar için harcamalarýna neden olmaktadýr. III. basmaðýn uygun ücretlendirilmemesi nedeniyle de fakülte hastane çalýþanlarý bu durumdan rahatsýz olmamaktadýr. Zaten II. basamak hastaneler iþletme zihniyetiyle çalýþmakta yüksek gelir getirici tetkik ve incelemeleri üstlenmektedir. Örneðin Diyarbakýr ilinde 2 tane PETCT nin olduðu bunlardan birinin Devlet Hastanesinde diðerinin de özel hastanenin birinde olduðu fakat bu iki kurumda da medikal onkoloðun olmadýðý belirtilmektedir. Bu tip pahalý ve ileri inceleme yapabilen cihazlarýn sadece çok ileri merkezlerde olmasý ülke ekonomisi için gereklidir. Bu planlamanýn yapýlacaðý yerde iþletme mantýðýyla çalýþan devlet hastanelerinin teknik donaným açýsýndan III. basamaðýn önüne geçmesi ekonomik deðildir. Görüþme yapýlan pek çok hekim sevk zincirinin tersine iþlediði yani III basamaktan II basamaða sevklerin olduðunu belirtmesi düþündürücüdür. 117 19-21 Kasým 2009 Bursa Hastaneleri bir iþletme gibi görme mantýðýyla ortaya konulan performans uygulamasýnýn temel nedeni iþletmenin daha karlý ve çalýþanlarýn daha üretken olmasý þeklinde açýklanmaktadýr. Ama öte yandan bireyci saðlýk çalýþanlardan oluþan bir sistem yaratýlmaktadýr. Hastane iþletmeleri çok kötü, kötü, iyi, daha iyi gibi katogorileri ayrýlmaktadýr. Bir hastanenin performansý baktýðý hasta sayýsýyla, elde ettiði kar ile yada ciro ile ölçülmektedir. Ýnsani boyuttan uzak bu yöntemde küçük ilçelerdeki hastanelerin hayat kurtarýcý müdahalelerinin, risk altýndaki küçük gruplara hizmet sunmanýn önemi azalmaktadýr. Daha büyük þehirlere ve daha fazla hasta potansiyeli olan merkezi hastanelere kaçýþ düþüncesinin temelinde bu durum yatmaktadýr. Saðlýk hizmetleri sadece tedavi edici boyutuyla deðerlendirilmektedir. Saðlýk hizmetlerinin hak temelli olduðu gerçeðinden uzaklaþýlmaktadýr. Performans uygulamasý ile hekimler uzun çalýþma saatlerine zorlanmaktadýr. Performans sistemi bireyler arasýnda yarýþmaya dayalý bir sistemdir, rekabetin öne çýkmasý, iþbirliði, yardýmlaþma ve dayanýþma duygusunun azalmasýna neden olur. Performans sisteminde kiþisel ve kurumsal rekabetin geçerli olduðu koþullarda, piyasa ölçütleri ve terminolojisine göre daðýtýmýn belirlendiði bir yöntem uygulanmaktadýr. Görüþme yapýlan öðretim üyelerinden birinin þu sözleri Hoca eðitime niye zaman ayýrsýn ki asistan eðitimi, öðrenci eðitimi bunlarýn ücretlendirildiði yok ki Bu performansta iþler çok kötü oldu durumu çok açýk bir þekilde açýklýða kavuþturmaktadýr. II. ve III. Basamak saðlýk hizmetlerinin sunumunda saðlýkta dönüþümle birlikte getirilen veya hýz kazanan bri önemli sorunda saðlýk hizmetlerinde taþeronlaþmadýr. Türk Saðlýk-Sen Genel Baþkaný Önder Kahveci, devlet hastanelerinde görevli memurlarýn üçte biri oranýnda taþeron iþçi çalýþtýðýný belirterek, 300 bin kamu çalýþanýnýn görev yaptýðý Saðlýk Bakanlýðý'nýn 108 bin taþeron iþçisiyle kamuda en fazla taþeron iþçi çalýþtýran bakanlýk olduðunu vurgulamýþtýr. Bugün gelinen noktada Dicle Üniversitesi Hastanesi örneðinde konuþacak olursak hemþirelerin %36,6sýnýn; sekreterlerin %98,3ünün; teknik elemanlarýn %75,6sýnýn sosyal güvenceleri sýnýrlý ve iþ güvencelerinin çok yetersiz olduðu taþeron firmalarca çalýþtýrýldýðýyla karþýlarýz. Ülkemizdeki diðer hastanelerde de durumun farklý olmadýðý çok iyi bilinmektedir. II. ve III. Basamak Hastanelerin Baþhekimlerinin görüþlerine göre hastanelerin temel sorunlarý aþaðýdaki gibi sýralanmaktadýr: Katma bütçeden para gelmiyor SGK kýsýtlamalarý çok fazla III. Basamak olmamýz nedeniyle biz daha fazla tetkik yapmak zorunda kalýyoruz bunlar ödenmiyor Adli vakalar baþýmýza sorun oluyor Devlet hastanesiyle rekabet etmemiz oldukça zorlaþtý Personel sýkýntýmýz var. Kadrolu hemþire sayýmýz çok sýnýrlý SGK inceleme birimi Ankarada Döner sermaye katký paylarý düþük En kötü vakalar bize geliyor. Örneðin; Normal doðum vakalarýmýz bile komplike Týbbi teknik donanýmýmýz yetersiz Özellikle II. Basamakta baþhekimler Kamu Hastane Birlikleri Yönetmeliði konusunda sýkýntý duymaktadýrlar. Bir veya birden çok hastanede oluþturulacak bir kurul tarafýndan hastanelerin yönetilmesi anlamýna gelen ve hastanelerin kendi kendilerine yeteceðinin söylendiði bu kaotik durumdan oldukça rahatsýzdýrlar. Birliðin organlarý yönetim kurulu, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluþur. Yönetim kurulu birliðin en üst karar organýdýr ve aþaðýdaki üyelerden oluþmasý tasarlanmaktadýr. 118 19-21 Kasým 2009 Bursa a) Ýl genel meclisi tarafýndan belirlenen hukuk öðrenimi görmüþ bir üye, b) Ýl genel meclisi tarafýndan belirlenen yeminli mali müþavir veya serbest muhasebeci mali müþavir bir üye, c) Vali tarafýndan belirlenen iþletme, iktisat veya maliye alanýnda en az dört yýllýk yüksek öðrenim görmüþ bir üye, ç) Bakanlýkça belirlenen týp öðrenimi görmüþ bir üye, d) Bakanlýkça belirlenen saðlýk sektöründe tecrübe sahibi ve alanýnda en az dört yýllýk yüksek öðrenim görmüþ bir üye, e) Ticaret ve sanayi odasý veya bunlarýn ayrý kurulmuþ olmasý halinde ticaret odasý tarafýndan belirlenen, en az dört yýllýk yüksek öðrenim görmüþ bir üye, f) Ýl saðlýk müdürü veya ayný ilde birden fazla birlik bulunmasý halinde Bakanlýkça belirlenecek il saðlýk müdür yardýmcýlarýndan birisi. Bu durum Emek sömürüsünün derinleþmesi ve haksýz kazancýn oluþmasýna, sermaye sahiplerinin saðlýk sektörüne daha kolay girmesine ve bölgesel eþitsizliklerin artmasý ve politikacýlarýn müdahalesine açýk olunmasýna neden olacaktýr. Üniversite hastaneleri mali bakýmdan çok önemli sorunlar yaþamaktadýr. Bir öðretim üyesi Üniversite Hastanelerinin diðer kurumlarla ayný þekilde ücretlendirilmesini eleþtirirken þunu demiþtir Burasý bir eðitim kurumu Hocasý, asistaný, öðrencisi, hemþiresi, hemþirelik öðrencisi her biri bir eldiven giyiniyor anlatabiliyor muyum? Maliyet çok fazla yine III. Basamaðýn mali sýkýntýlar içinde olmasýný açýklarken baþhekim Paket program III. Basamak için tam bir batak Apendektomi III. Basamaða genellikle perfore gelir, kullandýðýnýz antibiyotikler, hemþire bakýmý, uzun yatak iþgali vs II. Basamakla aralarýndaki farký anlatmaya çalýþmaktadýr. Baþhekimler Üniversite hastanelerinin desteklenmesi gerektiðine inanmaktadýr. Üniversite hastaneleri gerek bir ülkenin saðlýk iþgücünü yetiþtirmeleri, gerekse en aðýr hastalarýn sevk edildiði son basamak hastaneler olmalarý nedeniyle titizlikle desteklenmeleri gerekir bir baþka baþhekimin görüþüdür. Saðlýkta dönüþüm programý kapsamýnda ortaya konulan bir uygulama da tam gün yasasýdýr. Hekimlerin tam gün çalýþmasý, kamuda çalýþýrken özel muayenehanelerinde yada özel hastanelerde çalýþmamasý gerektiði özünde doðru bir yaklaþýmdýr. Ancak sadece kamuda çalýþan hekimlerin kazançlarý meslek onuruna yakýþýr þekilde yaþamalarýna olanak saðlamayacak kadar düþüktür. Tam gün yasasý çýkarýlacaksa hekimlerin maaþlarý (kesinlikle döner sermaye yada performans gelirleri deðil) arttýrýlmalý özel muayenehaneci hekimlerin kazançlarýyla eþit düzeye getirilmelidir. Getirilmek istenen yasada hekimlerin maaþlarýnda iyileþtirme yapýlmamakta, döner sermaye gelirleriyle kazançlarýnýn arttýrýlmasý öngörülmektedir. Üniversite Hastanelerinin pek çoðunda rutin döner sermayeler ödenemezken döner sermaye iþletmesine ek yük getirecek bu uygulamanýn kötü sonuçlar doðuracaðý bellidir. Prof.Dr.Þükrü Hatun bir yazýsýnda tam gün yasasý ile ilgili olarak þunlarý söylemiþtir: Saðlýk Bakanlýðý açýklamasýnda sözü edilen tavan ücretin alýnabilmesi için bir profesörün mesai içindeki bütün zamanýný hasta bakarak, ameliyat yaparak geçirmesi gerektiðini, bununla da yetinmeyip mesai dýþýnda da hasta bakmaya devam etmesi gerektiði hatta üniversite hastanesi dýþýndaki bir kamu hastanesine de çalýþmasý gerektiði ve esas önemlisi bu kadar parayý kazanabilecek öðretim üyesinin parmakla sayýlacak kadar az olacaðý herkesin malumu . Tam gün yasasýyla ilgili olarak görüþülen baþhekimlerden birinin görüþü Tam gün yasasý ucuz hekim istihdam politikasýdýr Bu kadar çok týp fakültesi açmalarý hep bunlar birbiriyle iliþkili.þeklinde olmuþtur. Bu konuda öðretim üyelerinin görüþleri: Üniversite hastanesinde çalýþan öðretim üyelerinin hepsi gelir getiren kliniklerde çalýþmýyor Klinik öncesi branþlardaki öðretim üyesi arkadaþlarýmýzýn motivasyonu olumsuz yönde etkilenir diye düþünüyorum. Bir baþkasý Þimdi üniversite hastanesi bir iþletme deðil. Zaten akýllý iþletmeci bu iþleri yapmaz. Öðrencisi var, asistaný var, öðrenci laboratuarlarý var . Herkes bir döner sermayedir tutturmuþ kimse bizim maaþlarýmýz ne kadardýr diye sormuyor þeklinde görüþ belirtmiþtir. 119 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk hizmetleri sunan birimler yada bireylere bir iþletme gözüyle bakýldýðýnda hizmet sunan kiþi sayýsýný (arz) arttýrdýkça maliyetin düþeceði mantýðý ortaya çýkmaktadýr. Bu baðlamda týp fakültesi sayýlarý, týp fakültesi kontenjanlarý ve çok daha vahimi yurt dýþýndan hekim ithali gibi programlar ortaya atýlmaktadýr. Hedef daha ucuz hekim istihdamýdýr. Van Yüzüncü Yýl Üniversitesi Dekaný Prof. Dr. Mehmet Koyuncu bir yazýsýnda 2004-2005 eðitim-öðretim yýlýnda 30 öðrenci istedik ancak bize 50 öðrenci gönderildi. Geçen yýllarda da ýsrarla 30 öðrenci istememize raðmen 60 öðrenci gönderiliyordu Eðitimle ilgili her bakýmdan aksaklýk yaþýyoruz. Örneðin, dershane ve laboratuvarlarda fiziki mekanlar yetersiz. Öðretim üye sayýmýz az. Düzeltmek için kampus alanýnda yýllardýr inþaatý süren temel týp bilimleri binamýzýn bir an önce tamamlanmasý gerekiyor. Ayrýca buraya öðretim üyesi getirebilmek için maddi, fiziki ve sosyal olanaklarýn düzeltilmesi gerekir. www.sgk.gov.tr adresinden elde edilen bulgularla özel hastanelerin tedavi harcamalarýndaki payýnýn giderek arttýðýný görmekteyiz (Grafik). II ve III. Basamak saðlýk hizmetlerinde özelleþme emin adýmlarla ilerlemekte olduðu görülmektedir. Özel hastanelerin pek çoðunda hekimler yoðun iþ temposu içinde çalýþmakta, kuruma kaç yýldýr hizmet ediyor olduðuna bakýlmaksýzýn bir anda iþten atýlmaktadýr. Hastane sahipleri an be an çalýþan hekimlerin yaptýklarý cirolarý kontrol etmekte, cirosu düþen hekimin ücreti düþürülmekte yada iþine son verilmektedir. Özel hastanelerde muayene edilen hasta sayýsý 2005 yýlýna göre 2007 yýlýnda %74 kadar arttýðý belirtilmektedir. Ülke genelinde olan 387 özel hastanenin % 44.2si Ýstanbulda, % 5.5 ile Ýzmir, %5.2 ile Ankara, %4.9 ile Antalyada hizmet verirken; En çok hasta bakan iki hastanenin Batman ve Diyarbakýr illerinde olmasý üzerinde düþünülmesi gereken bir paradokstur. Özel hastanelerde daha kaliteli hizmet sunulduðu iddia edenlere tüm doðumlarýn %40ýnýn sezaryen ile yapýlmasýnýn mý kalite olduðu sorusunu sormak gerekir. Özel hastanelerde çalýþan hekimlerle yapýlan görüþmelerde karþýlaþýlan görüþlerden bazý örnekler þu þekilde olmuþtur. özel hastane bizi de sonuna kadar kullanýyor, hastayý da bir baþkasý artýk cirocu hekim diye bir kavram var. Hastane sahibi odasýnda oturdu yerden an be an hekimlerin ne kadar ciro yaptýðýný kontrol ediyor. Bakýn ne kadar hasta baktýðýný demiyorum, ne kadar ciro yaptýðýný diyorum SGKnýn SUT uygulamasýnda bazý iþlemlerin maliyeti kurtarmadýðý bu nedenle bu iþlemlerden kaçýnýldýðý bunun yerine maliyeti düþük ama SUTta iyi ücretlendirilen iþlemlere yönelindiði belirtilmektedir. SGKnýn Saðlýk Uygulamalarý Tebliði (SUT) ile bazý sýnýrlamalar getirmesi sorunlarý çözmede yetersiz kalmakta hekimleri SUTa uygun çalýþmaya zorlamaktadýr. 120 19-21 Kasým 2009 Bursa Sonuç Olarak: Saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilmesi baðlamýnda gerçekleþtirilen saðlýkta dönüþüm programýnýn II. ve III. Basamak saðlýk hizmetlerinin sunulduðu hastanelere olumsuz etkileri belirgindir. Saðlýk hizmetlerinin sadece tedavi hizmetleri boyutunun önemsendiði bu programda talep edilmeden sunulmasý gereken hizmetler ihmal edilmiþtir. III. ve II. Basamak saðlýk kuruluþlarýnýn eðitim iþlevleri program içinde hiç yer alamamýþ, Üniversite Hastaneleri unutulmuþtur. Bireyci bir yaklaþým içinde yürütülen performans sisteminin mesleksel örgütlülüðü, mesleki ahlaki deðerleri olumsuz etki ederken çok uzun çalýþma saatlerini de beraberinde getirmiþtir. Sanýldýðýnýn aksine performans sistemi hekimlerin kazançlarýna çok önemli boyutta katkýsý olmamýþtýr. Özellikle üniversite hastanesi baþhekimlerinin hastane yönetimlerinde önemli sorunlarý bulunmaktadýr. SGKnýn uygulamalarý bu sorunlarýn baþýnda gelmektedir. Tam gün yasasý hekimler tarafýndan yetersiz, olumusz olarak karþýlanmaktadýr. Tam gün yasasý ile emekliliðe de yansýyacak hekim maaþlarýnýn arttýrýlmasý gerektiði sonucuna varýlmýþtýr. Týp fakültesi öðrenci kontenjanlarýndaki artýþ ve yeni týp fakültelerinin açýlmasýnda, hekim deðerinin düþürülmesi amaçlandýðý yolunda endiþeler bulunmaktadýr. Kamudan tedavi hizmetlerine aktarýlan kaynaðýn giderek özel sektöre doðru kaydýðý bu durumdan en fazla III. basamak kuruluþlarýn etkilendiði görülmektedir. Özel sektörün kar etme amacýyla gereksiz tetkik ve tedavi uygulamalarý içinde oluðu bilinmektedir. Bu durum saðlý harcamalarýndaki anormal artýþý beraberinde getirmektedir. Not: Bu yazýyý hazýrlarken benimle görüþlerini büyük bir içtenlikle paylaþan ve isimlerini açýklayamayacaðým pek çok hekim arkadaþýma çok teþekkür ediyorum. 121 19-21 Kasým 2009 Bursa NEOLÝBERAL POLÝTÝKALARIN GÖLGESÝNDE SARS Ferruh Niyazi AYOÐLU* * Doç.Dr., Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý A.D. Üretim araçlarýnýn özel mülkiyeti temelinde þekillenen kapitalist üretim iliþkilerinde, üretim araçlarýnýn özel mülkiyetini elinde bulunduran sermayenin temel hedefi üretilen artý deðere el koyarak karýn en üst düzeye çýkartýlmasý ve sýnýrsýz büyümedir. Kapitalist üretim iliþkilerinin diðer bir yapýsal özelliði ise, ortaya çýktýðý noktadan itibaren, kriz olarak adlandýrýlan ekonomik daralma dönemleriyle seyreden tarihsel sürecidir. Sermaye ve yanlýlarý, söz konusu ekonomik daralma dönemlerini, üretim iliþkilerinde yaratýlacak yeni bir deðiþim ve bu deðiþimi sürekli kýlacak siyasal ve ekonomik düzenlemelerle aþmaya çalýþýr. Bugün çoðu kiþinin söylemlerinde yer verdiði küreselleþme, kurgulayýcýlarýnýn bize sunduðu dünyanýn sýnýrsýz bir köye dönüþümü vurgusunun ötesinde, esnek üretim modellemesinin yaygýnlaþtýrýlmasý ve tüm dünyanýn sermaye için sýnýrsýz bir pazar haline dönüþtürülmesini hedefleyen neoliberal ekonomi politikalarýnýn vitrine koyulan adýdýr. Toplumsal yapýlanmanýn yeniden kurgulanmasýný hedefleyen neoliberal ekonomi politikalarý ile 2003 yýlýnda yaþanan Þiddetli Akut Solunum Sendromu (SARS, Severe Acute Respiratory Syndrome) salgýný arasýndaki olasý etkileþimleri incelemeyi amaçlayan bu çalýþma üç ana bölümden oluþmaktadýr. Ýlk bölümde SARS ile ilgili bilgiler, ikinci bölümde ise hastalýðýn ilk ortaya çýkýþý ve izleyen salgýn sürecine yönelik veriler deðerlendirilecektir. Hastalýk ve salgýna yönelik temel bilgilerin anýmsanmasýný hedefleyen ilk iki bölümden sonra, üçüncü bölümde neoliberal süreç ve olasý etkileþimler incelenmeye çalýþýlacaktýr. 1. ÞÝDDETLÝ AKUT SOLUNUM SENDROMU (SARS) SARS ilk kez Mart-2003 ortalarýnda küresel bir tehdit olarak ilan edilmiþ, 5 Temmuz 2003de DSÖ salgýnýn kesildiðini açýklamýþ, Temmuz-2003 itibariyle dünya genelinde SARSa baðlý 8098 olgu (1) ve 774 ölüm saptanmýþ . SARS etkeni olan SARS coronavirusun (SARS-CoV) bir hayvan virüsü olduðu, ekolojik deðiþimler ve insan davranýþlarýnda yaþanan deðiþimlerle insanýn virüse maruziyetinin (1) arttýðý ve virüsün geçirdiði uyum süreci ile insandan insana bulaþ özelliði kazandýðý düþünülmektedir . SARS, kýrgýnlýk, kas aðrýsý ve ateþ ile baþlayan, öksürük ve solunum sýkýntýsý gibi solunumsal bulgularýn tabloya eklendiði, ishal gibi gastrointestinal bulgularýn eþlik edebildiði, baþlangýçtan 10 gün sonra (2) vireminin en üst düzeye ulaþmasýyla bulgularýn þiddetlendiði aðýr bir solunum sistemi enfeksiyonudur . (1) Bilinen ilk olgu Kasým-2002de Çinin Guandong bölgesinde ortaya çýkmýþ , baþlangýçta atipik pnömoni olarak tanýmlanan söz konusu klinik tablo ilk kez Þubat-2003de SARS olarak adlandýrýlmýþtýr. Elde edilen bilgiler hastalarda gözlenen dispnenin hýzla ilerleyerek ventilasyon gerektiren solunum yetmezliðine dönüþebildiðini, tüm vakalar için yaklaþýk %11 olan fatalite hýzýnýn yaklaþýk olarak 24 yaþ ve altýnda %1den az, 25-44 yaþ grubunda %6, 45-64 yaþ grubunda %15, 65 yaþ ve üzeri grupta (2) %50 olduðunu göstermektedir . Kuluçka süresi 3-10 gün olan etken oda sýcaklýðýnda dýþký ve idrarda 1-2 gün canlý kalabilmekte, (2) bu süre ishal geliþen olgularda 4 güne çýkabilmektedir . Yaygýn kullanýlan dezenfektanlarla enfektivitesini yitiren etkenin temel bulaþ yolu yakýn temadýr, ancak sývý atýk sisteminden havaya karýþma ve vektörlerle (2) mekanik taþýnma da çevresel unsurlarda bulaþtýrýcý rol oynayabilmektedir . Etken için doðal rezervuar (1,2) tanýmlanmamýþtýr , ancak Güney Çinde yapýlan bazý laboratuar çalýþmalarýnda Himalaya maskeli misk kedisi (Paguma larvata), Çin sansarý (Melogale moschata) ve rakun köpeði (nyctereutes (1) procyonoides) gibi bazý vahþi hayvanlarda coronavirus enfeksiyonu saptanmýþtýr . 122 19-21 Kasým 2009 Bursa Özellikle maskeli misk kedisinin, SARS benzeri coronavirus için doðal rezervuar olup olmadýðý (1) kanýtlanmamýþ olmakla birlikte, sýklýkla hayvandan insana bulaþ ile baðlantýlý olduðu belirtilmektedir . Benzer biçimde Hong Kong salgýnýnda önemli noktalardan biri olan Amoy Gardenda bulunan evcil (1) kedilerde de (Felis domesticus) SARS-CoV enfeksiyonu saptanmýþtýr . Etkenin bu özelliði SARS pandemisinin görünmeyen/saptanamayan ilk aþamasýnda etkenin hayvan topluluklarýnda bulunduðunu ve hayvan topluluklarýndan insan topluluklarýna geçiþ yaptýðýný, ikinci aþamada ise insan topluluklarýnda salgýna neden olduðunu düþündürmektedir. Etken için bulaþtýrýcýlýk süresi tümüyle açýklanabilmiþ olmamakla birlikte, yapýlan çalýþmalar klinik bulgular ve yakýnmalar baþlamadan önce bulaþtýrýcýlýk olmadýðýný ve en uzun bulaþtýrýcýlýk süresinin (2) 21 günü geçmediðini destekler niteliktedir . Çalýþmalar hastalýk için belirgin herhangi bir duyarlý grup tanýmlamýþ deðildir, ancak saðlýk çalýþanlarý, özellikle de entübasyon, nebulizasyon gibi solunumsal iþlemlerle ilgilenenler önemli bir risk grubudurlar ve hastalýðýn topluma yayýlmasýnda önemli bir giriþ (2) kapýsý oluþtururlar . (1,2) SARS için kullanýlmasý önerilen tanýsal testler PCR, ELISA ve IFAdýr , özellikle SARSa özgün (2) PCR pozitif sonuçlarýn doðrulanmasýnda kullanýlýr . Yöntemin duyarlýlýðýnýn farklý örneklerde çalýþýldýðýnda artabileceði ve prevalansýn düþük olduðu bölgelerde pozitif kestirim deðerinin düþük (2) olacaðý göz önünde bulundurulmalýdýr . Doðrulanmýþ pozitif PCR olumluluðu, en az iki farklý örnekte (örneðin nasofarenks aspirasyon materyali ve dýþký örneði) ya da hastalýðýn farklý günlerinde alýnmýþ (2) tek tip örnekte ya da 2 farklý denemede pozitif sonuç alýnmasýný gerektirir . Salgýn sonrasý dönemdeki tüm sporadik olgular ve olgu gruplarý SARS için referans olan baþka bir laboratuarda da geçerli bir (2) yöntemle deðerlendirilmelidir . Salgýn sýrasýnda uygulanacak sürveyans için kullanýlacak olgu tanýmlamalarý DSÖ tarafýndan (1) hazýrlanan raporda ayrýntýlý biçimde tanýmlanmýþtýr . DSÖ bu kriterlere uyan olgularýn resmi olarak DSÖne bildirilmesini istemektedir. Buna göre olgular 4 ana grupta tanýmlanmaktadýr: v Doðrulanmamýþ olgu: SARS klinik bulgularý gözlenen ancak laboratuar testi negatif olan olgular, VEYA SARS klinik bulgularý saptanmýþ, otopsisinde pnömoni ya da ARDS ile uyumlu bulgular bulunan ancak SARS-CoV testi yapýlmamýþ olanlar, VEYA SARS klinik bulgularý gözlenen ancak laboratuar testi ya da otopsi yapýlmamýþ olgular. v Olasý olgu: SARS klinik bulgularý gözlenen pozitif ya da doðrulanmýþ olgularla epidemiyolojik olarak baðlantýlý olgular, VEYA pozitif ya da doðrulanmýþ olgularla epidemiyolojik olarak baðlantýlý doðrulanmamýþ olgular. v Pozitif olgu: SARS klinik bulgularý gözlenen sadece ulusal referans bir laboratuarda SARS-CoV enfeksiyonu tespit edilen olgular. v Doðrulanmýþ olgu: DSÖ tarafýndan uluslararasý olarak referans kabul edilen bir laboratuarda doðrulanmýþ pozitif olgular, VEYA en az bir olgunun tanýmlandýðý bir ülke ya da bölgede bulunan ve uluslararasý referans laboratuar tarafýndan doðrulanan pozitif olgular, VEYA SARS ile uyumlu klinik ya da epidemiyolojik kanýtlarýn saptandýðý ve ulusal düzeyde referans bir laboratuarda SARS-CoV için tek bir test ile pozitif antikor varlýðý (ELISA, IFA) saptanmasý ya da tek inceleme örneðinde pozitif PCR sonucu saptanmasý. 2. SARSIN ORTAYA ÇIKIÞI VE SALGIN SÜRECÝ Ana salgýn süreci Kasým 2002-Temmuz 2003 döneminde Kanada, Çin, Hong Kong, Tayvan, (2) Singapur ve Vietnamda ortaya çýkmýþtýr . SARS Mart 2003de Hong Konga ulaþmýþ ve 11 Mart-6 (3) Haziran 2003 arasýnda 1750 olgu tespit edilmiþtir . SARSýn Hong Konga ulaþmasý öncesinde, Hong Konga komþu Çinin Guandong bölgesinde, daha sonra SARS olarak tanýmlanacak, bir atipik pnömoni salgýný ortaya çýkmýþ, bu salgýn Kasým 2002de baþlamýþ, Þubat 2003de pik noktasýna ulaþmýþ, 5 (4) Haziran 2003e kadar Guandong bölgesinde 1511 olgu ve 57 ölüm saptanmýþtýr . 123 19-21 Kasým 2009 Bursa Nisan 2003ün sonlarýnda Çinin Beijing, Shanxi, Neimonggol, Tianjin ve Hebei gibi diðer bölgelerinde de SARS olgularý bildirilmiþ, 5 Haziran 2003e kadar Çinden bildirilen olgu sayýsý 5329, (4) ölüm sayýsý 336ya ulaþmýþtýr . Haziran 2003 baþýnda Singapurda 205 olgu 28 ölüm, Vietnamda 63 (4) olgu 5 ölüm, Tayvanda 686 olgu 81 ölüm bildirilmiþ durumdadýr . Virüs insanlar aracýlýðýyla Afrika, (2) Amerika, Asya, Avustralya, Avrupa, Ortadoðu ve Pasifikte 20den fazla bölgeye yayýlma göstermiþtir . DSÖ 5 Temmuz 2003de etkilenen tüm bölgelerde virüsün kiþiden kiþiye geçiþinin kesildiðini ve (2) olgulara yönelik sürveyansýn sürdürüleceðini bildirmiþtir . Daha sonra, Eylül 2003 baþlarýnda Singapurda izole bir olgu olarak PCR pozitif bir laboratuar çalýþaný saptanmýþ, bundan 3 ay sonra (2) Tayvanda bir laboratuar çalýþanýnda ikincil geçiþ olmayan bir izole olgu daha saptanmýþtýr . Üçüncü laboratuar enfeksiyonu Nisan 2004de Beijingde iki laboratuar çalýþanýnda saptanmýþ, olgulardan biri enfeksiyonu ailesinden bir kiþiye ve bir saðlýk çalýþanýna taþýmýþ, üçüncü kuþak bir salgýn ortaya (1,2) çýkmýþtýr . DSÖ 3 Mayýs 2005de, Nisan 2004de Çinde yaþanan laboratuar kaynaklý bu salgýnýn insanlarda bildirilen son SARS-CoV olgusu olduðunu, 3 Mayýs 2005 itibariyle dünyanýn herhangi bir bölgesinde SARS bulaþýnýn yaþanmadýðýný ve DSÖ ve CDC gibi ortak çalýþma yapan kuruluþlarýn (5) SARSa yönelik izlemlerini sürdüreceðini açýklamýþtýr . Daha öncede vurguladýðýmýz gibi bu alt bölümün temel amacý SARSýn ortaya çýkýþý ve salgýn süreci ile ilgili genel özellikleri, özellikle salgýn sürecinde Hong Kongda yaþananlar üzerinden (4) anýmsayabilmektir. Bu amaçla alt bölümün izleyen kýsmý, Hungun 2003 yýlýnda yayýnlanan ve Hong Kongdaki salgýn sürecini iþleyen çalýþmasýnýn geniþ bir özetini içermektedir. Çalýþma Hong Kongda yaþanan salgýn sürecini üç alt dönemde inceliyor. Ýlk dönem Mart 2003de bir eðitim hastanesinde çok sayýda saðlýk çalýþaný ve týp öðrencisini etkileyen patlama þeklindeki ani vaka artýþý. Söz konusu dönemin baþlangýcý, Çindeki Guangzhou Hastanesinde atipik pnömonili hastalarý tedavi eden bir profesörün 2003 Þubatýnda Hong Konga gelmesiyle baþlýyor. 21 Þubatta Kowloondaki Metropole Hotelde kalan profesör kendini iyi hissetmeyerek 22 Þubatta Kowloondaki Kwong Wah Hospitala baþvuruyor ve daha sonra da ölüyor. Bu indeks olgu ile otelin ayný katýnda konaklayan ve hastalýða yakalanan 3ü Singapurdan, 1i Vietnamdan, 2si Kanadadan gelmiþ olan konuklar aracýlýðýyla hastalýk bu ülkelere taþýnýrken, bu 7 kiþiden biri olan ve Hong Konglu 4 Mart 2003de Shatinde bulunan ve bir eðitim hastanesi olan Prince of Wales Hospitala baþvuruyor. Hastalýk bu hastadan 100den fazla saðlýk personeline bulaþýyor. Dönemlerden ikincisi, Nisan 2003ün baþlarýnda Amoy Garden isimli yerleþim alanýnda, 329 kiþinin hastalanmasý 33 kiþinin ölmesiyle pik noktasýna ulaþan, salgýnýn hastaneden topluma yayýldýðý dönem. Nisan baþlarýnda hastalýðýn hastaneden topluma yayýlmasýyla birlikte günlük olgu sayýlarý pik seviyesine ulaþýyor. Söz konusu yayýlmanýn baþlangýç noktasý Kowloonda bulunan Amoy Garden bölgesi. Salgýnýn bu aþamasýndaki indeks olgu Shenzhende yaþayan, kronik böbrek hastalýðý nedeniyle Prince of Wales Hospitalda tedavi edilen ve düzenli olarak Amoy Gardenda yaþayan kardeþini ziyaret eden 33 yaþýnda bir erkek hasta. 14 Martta bu hastada SARS bulgularý ortaya çýkýyor. Ýndeks olgu 14 ve 19 Martta Amoy Garden E-Blokta kalan kardeþini ziyaret ediyor, bu sýrada ishali var ve tuvaleti kullanýyor. Hastanýn erkek ve kýz kardeþleri ile Prince of Wales Hospitalda hastayla görüþen 2 hemþirede de SARS bulgularý ortaya çýkýyor. 15 Nisan itibariyle Amoy Gardendaki olgu sayýsý 312e ulaþýyor ve bunlarýn %41i E-Blokta bulunuyor. Bu aþamada toplanan veriler hastalýðýn yayýlmasýnda çevresel etmenlerin rolüne dikkat çekiyor. Amoy Gardenda bulunan her blokta ayný kattaki sývý atýklarý toplayan, tuvalet, küvet, lavabo ve banyo zemin giderlerine baðlantýlý 8 adet dikey atýk kanalý bulunuyor ve her biri iþlevi gereði su dolu olmasý gereken u-boru içeriyor. Ancak, pek çok evde banyo zeminlerinin ýslak bezle temizlenmesi alýþkanlýðý nedeniyle, banyo zemin giderlerinde bulunan bu baðlantýlar olasýlýkla kuru durumda ve olmasý gerektiði gibi iþlevsel deðiller. Laboratuar çalýþmalarý SARS hastalarýnýn çoðunda etkenin dýþkýyla atýldýðýný gösteriyor ve Amoy Gardenda saptanan hastalarýn 2/3ünde ishalin tabloya eþlik etmesi söz konusu. 124 19-21 Kasým 2009 Bursa Dolayýsýyla, hastalýðýn E-Blokta yaþayanlar arasýnda, asansör ve merdiven kullanýmý gibi nedenlere baðlý yakýn temas yanýnda atýk sistemi üzerinden de yayýlmýþ olduðu düþünülüyor. Sývý atýk sistemi ile ilgili olarak kurgulanan senaryo þu þekilde. Banyo zeminlerinde kullanýlan atýk sistemlerindeki uborularýn kuru olmasý, ayný binada yaþayan insanlarýn, kontamine atýklardan kaynaklanan virüs içeren damlacýklarla karþýlaþmasýna yol açýyor. Böyle bir durumda, virüs içeren damlacýklar oluþan negatif basýncýn da yardýmýyla kolaylýkla banyolara ulaþýyor, banyo sýrasýnda oluþan su buharý ile birleþen bu damlacýklar havlu, kaðýt gibi banyo malzemelerine geçiyor. Bu arada laboratuar verileri ve epidemiyolojik veriler, hastalýðýn bulaþmasýnda rol oynayabilecek olasý yollar olan hava, su, enfekte toz gibi mekanizmalarý desteklememekte. Hong Kong salgýnýndaki üçüncü alt dönem ise Mayýs 2003 baþlarýnda olgularýn 8 hastane ve 170den fazla yerleþim alanýndan bildirilmeye baþlandýðý, ancak günlük bildirim sayýsýnýn giderek azaldýðý ve Haziran 2003 ortalarýnda tek haneli rakamlara indiði dönemdir. (4) Hong Kongda yaþanan salgýn sýrasýnda uygulanan kontrol ve korunma yöntemleri Hung tarafýndan üç ana baþlýkta toplamakta: 1) Hastalýktan korunmaya yönelik eðitim ve bilgilendirme çalýþmalarý. 2) Enfeksiyon kaynaðýnýn izlenmesi. 3) Beþ kontrol uygulamasýnýn birlikte kullanýmý; a. Temaslýlarýn zorunlu izolasyonu ve sürveyansý. b. Üniversiteler dahil eðitime ara verilmesi. c. Epidemiyolojik bilgilerin Hong Kong ve Çin arasýnda sürekli paylaþýmý. d. Yolcularýn giriþ-çýkýþ noktalarýnda vücut ýsýlarýnýn izlenmesi. e. Bölgesel düzeyde temizlik kampanyalarý. Mayýs 2003ün ortalarýnda, hastalýðýn hýzý yavaþlamaya baþladýðýnda, Hong Kong hükümeti tarafýndan biri konutlarda çevresel önlemlerin alýnmasý ve tüm temizlik kampanyalarýndan, diðeri þehirdeki ekonomik yaþamý canlandýrmak için turizm, ticaret ya da istihdam gibi alanlarda yapýlmasý gerekenlerden, bir diðeri de þehrin fiziksel, sosyal ve ekonomik çevresel yapýsýný geliþtirmek için toplum katýlýmý ve (4) iþbirliðinin saðlanmasýndan sorumlu üç komisyon oluþturuluyor . (4) Hung , Hong Kong deneyiminden çýkartýlmasý gereken dersleri þöyle sýralýyor: SARS, saðlýk otoritelerini ve hastane yöneticilerini þaþýrtan ve hazýrlýksýz yakalayan ani/patlayýcý yayýlýmý ile daha önceki enfeksiyon hastalýklarý salgýnlarýndan farklýdýr. Hastalýk hakkýndaki yetersiz epidemiyolojik bilgi düzeyi, etkin kontrol yöntemlerinin uygulanmasýnda engelleyici bir rol oynamýþtýr. Bu yetersizlik salgýna yönelik Halk Saðlýðý uygulamalarýnda gecikmelere neden olabilmiþtir. Bulaþýcý hastalýklar için özel bir hastane yapýlanmasýnýn olmamasý, hastanelerin organize edilmesi ve hastalarýn izolasyon ve tedavisinde zorluklara neden olmuþtur. SARS salgýný, insanlarýn sadece saðlýðýný deðil, sosyal, ekonomik ve insani koþullarýný da geriletmiþtir. Süreci alanda yöneten ekipler ile bakanlýk düzeyindeki sorumlular arasýnda yaþanan iletiþim eksiklikleri, uygulama için kararlarý geciktirici bir etki yaratmýþtýr. Salgýn, aþýrý kalabalýk bir bölge olan Hong Kongdaki saðlýk sisteminin bazý yetersizliklerini ortaya çýkartmýþtýr; bazý hastanelerdeki yetersiz havalandýrma koþullarý, hasta izolasyonu iþlevlerinde yetersizlikler, yetersiz yoðun bakým olanaklarý, saðlýk çalýþanlarýnýn onlarý yoðun baský altýna alan çalýþma koþullarý, saðlýk sisteminin ani yoðun baþvurulara karþý yetersizlikleri. Salgýn, özellikle yoðun bakým ve hemþirelik hizmetlerinde önemli zorlanmaya yol açmýþtýr. Salgýn, özellikle solunumsal giriþimler ile yoðun biçimde ilgili alanlarda önemli bir risk varlýðýný ortaya çýkartmýþtýr ve bu gerçek týbbi uygulamalarýn ve hastane organizasyonlarýnýn gelecekteki planlamalarýnda önemli bir noktayý oluþturmaktadýr. Enfeksiyon hastalýklarý, özellikle de yeni acil enfeksiyonlarla ilgili güçlü epidemiyolojik bilgilere ve bu bilgilerin paylaþýlmasýna gereksinim vardýr. 125 19-21 Kasým 2009 Bursa 3. NEOLÝBERAL SÜREÇ VE OLASI ETKÝLEÞÝMLER Kapitalist üretim modelinin, karakteristik özelliklerinden biri olarak, küresel ölçekte yaþadýðý 19681973 krizi sonrasýnda bir çözüm yolu ortaya atýlan ve þekillendirilen neoliberal ekonomi politikalarýnýn temel önermeleri Fordist üretim modelinden esnek üretim modeline geçilmesi, sermayenin ulusal ve uluslararasý hareketliliðinin önündeki engellerin kaldýrýlmasý ve kamusal nitelikli üretim alanlarýnýn özelleþtirilerek serbest piyasa koþullarýnda þekillendirilmesidir. Tüm bu önermeler üç temel hedefe ulaþmayý planlamaktadýr: 1) Karlýlýðý sýnýrlanan sermayenin gereksiz üretim maliyetlerinden korunmasý/kurtulmasý, 2) ulusal ve uluslararasý düzenlemelerle sermayenin yeni pazarlara ulaþmasýnýn/girmesinin saðlanmasý ve 3) kamusal nitelikli üretim alanlarýnýn serbest piyasaya devri ile sermayenin yeni üretim alanlarý/sektörler ile buluþturulmasý. Böyle bir hedef ve önermeler zincirinde, saðlýk da, dünya genelinde enerji ve silahtan sonra üçüncü büyük sektör olarak neoliberal ekonomi politikalarýnýn ve dolayýsýyla da sermayenin ilgi alanlarýndan biri haline gelmiþtir. Dünya genelinde yoksulluðu ve eþitsizlikleri derinleþtiren neoliberal ekonomi politikalarýnýn saðlýk sistemleri üzerindeki etkisi, en genel anlatýmýyla, 1980lerde dile getirilmeye baþlanan, 1990larda ise uygulamaya dönüþen saðlýk reformlarýdýr. Çoðu zaman dile getirildiði gibi, saðlýk reformlarýnýn altýnda yatan ana neden toplumlarýn saðlýk örüntüsünde yaþanan deðiþimin gerektirdiði zorunlu dinamikler deðil, Dünya Bankasý ve IMF gibi uluslararasý sermaye kuruluþlarýnýn neoliberal ekonomi politikalarý yönündeki dayatmalarýdýr. Þöyle ki, bir ülkede var olan saðlýk sistemi, o ülkenin toplumsal yapýsýndaki iþlevini sürdürebildiði ve saðlýk sorunlarýna çözüm üretebildiði sürece varlýðýný sürdürebilir. Buna baðlý olarak, toplumsal gereksinimleri karþýlayabilmek için, saðlýk hizmetleri, toplumsal taný süreçlerinden elde edilen sonuçlara göre kendisini geliþtirmek, bu anlamda deðiþtirmek/dönüþtürmek konumundadýr. Ancak, bilinen bir olgu daha var; toplumlarýn saðlýk örüntüsü ve bu örüntü üzerinden þekillenen saðlýk gereksinimleri ülkeler arasýnda, hatta ayný ülkenin farklý bölgeleri arasýnda deðiþiklik göstermektedir. Dolayýsýyla, giderek artan ortalama yaþam süresi, deðiþen demografik yapýya baðlý farklýlaþan saðlýk sorunlarý, bireylerin saðlýk hizmetlerinden yararlanma taleplerindeki artýþ ve benzeri unsurlar saðlýk sistemlerini deðiþmeye/dönüþmeye zorlayan öðeler olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Bu durumda, her ülkenin saðlýk sisteminde yaþanan deðiþimin/dönüþümün, o ülkenin saðlýk örüntüsü, sorunlarý, finansal kaynaklarý ve koþullarýna göre az ya da çok farklýlýk göstermesi gerekir. Buna karþýn, yaþanan gerçeklik, neoliberal süreç içerisinde yaþanan saðlýk reformu uygulamalarýnýn temelde (6) benzer biçimde þekillendiðini göstermektedir. Lister , yaþanan tabloyu, tercihlerin Dünya Bankasý gibi küresel kuruluþlar ve bu kuruluþlarýn desteklediði akademisyenler ve danýþmanlar tarafýndan þekillendirildiði bir reform politikalarý menüsü olarak tanýmlýyor. Neoliberal sürecin ana yayýcýsý konumundaki Dünya Bankasý tarafýndan geliþtirilen ve yaygýnlaþtýrýlan politikalarýn saðlýða yansýmasý iki temel mekanizma ile gerçekleþmektedir. Ýlki, Bankanýn doðrudan saðlýk ile ilgili projelere saðladýðý krediler aracýlýðýyla, neoliberal politikalar ile uyumlu saðlýk sistemlerinin kurgulanmasý ve sürdürülmesidir. Dünya Bankasýnýn kendi rapor ve yayýnlarýnda açýkça ifade ettiði temel yaklaþýmý, saðlýk hizmetlerinde devletin rolünün özelleþtirmeler aracýlýðýyla azaltýlmasý, saðlýðýn rekabetin temel olduðu özel bir hizmet ve kar alaný haline getirilmesi, saðlýðýn vazgeçilemez bir insan hakký olduðu gerçeðini yadsýyarak maliyet-etkinlik analizleriyle (7) ölçülebilen ticari bir meta þeklinde deðiþtirilmesidir . Ýkinci mekanizma ise istikrar programý þeklinde adlandýrýlan, baþlangýçta doðrudan saðlýkla ilgili deðilmiþ gibi algýlanan uygulamalarýn, toplumsal düzeyde yarattýðý, daha zor tespit edilen, ancak daha derin etkiler yaratan sonuçlarýdýr. Yaþama ait tüm öðelerin serbest piyasa koþullarý içerisinde þekillenmesini saðlamak için kurgulanan, gerektiðinde zor kullanýmýna baðlý dayatmalarla yaygýnlaþtýrýlan neoliberal ekonomi politikalarýnýn saðlýk alanýna özel önermelerini devletin kamusal sigorta gibi sosyal harcamalarýnýn kýsýlmasý, kamusal saðlýk hizmetlerinin olasý olduðunca daraltýlmasý, saðlýk hizmetlerinin finansmanýnda kullanýcý ödenti ve primlerinden yararlanýlmasý, özel sektörün kimi zaman taþeronlaþtýrma modelleriyle, kimi zamansa tümüyle hizmet sunucu olarak teþvik edilmesi þeklinde özetlenebilir. 126 19-21 Kasým 2009 Bursa En genel anlamýyla saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilmesi ve serbest piyasa koþullarýnda þekillenmesine yol açan bu süreç, ayný zamanda geniþ halk yýðýnlarý için kamusal saðlýk hizmetlerinde, özellikle de koruyucu saðlýk hizmetleri baþta olmak üzere bir gerileme niteliðindedir. Bu anlamda, sürecin en genel sonucu saðlýkta var olan eþitsizliklerin artarak sürmesi olarak tanýmlanabilir. Þunu açýkça söyleyebiliriz ki, neoliberal ekonomi politikalarý ve bu politikalarýn yapýsal bileþenlerinden biri olan saðlýk reformlarý, ortaya çýkardýklarý sonuçlar ile dünyamýzýn en önemli saðlýk sorunu konumundadýr. Saðlýk hizmetlerinde gerileme olarak vurguladýðýmýz bu sonuç, neoliberal sürecin sonuçlarýndan bir tanesidir. Diðer bir önemli sonuç ise neoliberal ekonomi politikalarýnýn bireylerin yaþam koþullarýnda sosyal politikalar ile saðlanmýþ kazançlarýn yitirilmesi, eðitimsizleþme, yoksullaþma, esnek istihdam modelleri ve iþsizlik gibi etkileriyle yarattýðý yaþam koþullarýnda gerilemedir. Her iki gerileme de hem kendi baðýmsýz etkileri, hem de birlikte etkileri ile, dar anlamda bireyin, geniþ anlamda toplumun saðlýk ve saðlýksýzlýk durumunu koþullayan bireysel ve çevresel etmenlerde olumsuz bir geliþmeyi tanýmlamaktadýr. Bu olumsuz etkileþim enfeksiyon hastalýklarý yönünden daha da önemli bir konuma sahiptir. Anýmsanacak olursa, Hong Kongda yaþanan salgýnda önemli rol oynayan Amoy Gardenda her blokta sývý atýklarý uzaklaþtýrmak için kullanýlan bir toplama sistemi bulunmaktadýr. Üstelik sistem, çok önemli iþlevsel niteliðe sahip olan u-borularý da içermektedir. Hastalýðýn yayýlmasý üzerine oluþturulan senaryo ise, hastalarýn dýþkýlarýyla atýlan etkenin bulaþtýðý damlacýklarýn aslýnda sulu dolu olmasý gerekirken, yanlýþ temizlik alýþkanlýklarýnýn sonucunda kuru halde bulunan u-borular aracýlýðýyla banyo alanlarýna ulaþmasýna dayanmaktadýr. Senaryoda yer alan kuru u-borular, gerekli alt yapýnýn sadece var olmasýnýn yeterli olmayacaðý, insanlara ulaþtýrýlacak saðlýk eðitiminin yaþamsal önemi ve saðlýk eðitimi programlarýnýn içeriðinin sanýldýðýndan çok daha geniþ olmasýný ya da baþka bir ifade ile eðitimsizleþmenin varabileceði sorunlarý ortaya çýkaran iyi bir örnek konumundadýr. Bu noktada, bulaþýcý hastalýk salgýnlarý ve neoliberal süreç arasýndaki etkileþimleri birkaç ana baþlýk altýnda ele almak ve söz konusu etkileþimleri SARS üzerinden örneklendirmeye çalýþmak olasý. Temel etkileþimlerden ilki, neoliberal ekonomi politikalarý tarafýndan þekillenen sürecin yaþam koþullarý üzerinde yarattýðý olumsuzluk ile ilgili. Neoliberal süreç, yoðun halk kitleleri için, devlet örgütlenmesinde yarattýðý dönüþüm ile demokratik ve sosyal haklarýn yitirilmesi, neden olduðu sosyoekonomik istikrarsýzlýklar ve ekonomik krizler ile de daha fazla yoksullaþma, yaþam kalitesinde ve çevresel koþullarda gerileme yaratmaktadýr. Kontrolsüz ekonomik yatýrýmlarýn çevresel kaynaklar üzerinde yarattýðý baský, karlýlýk için doðal kaynaklarýn harap olmasýný göze alan uluslararasý anlaþmalar, bireyin içinde yaþadýðý çevresel koþullarda yaþanan yýkým, bir yandan var olan enfeksiyon hastalýklarýnýn artmasýna, hastalýklarýn hýzla yayýlarak daha çok sayýda insaný etkileyebilmesine neden olurken, diðer yandan da insan topluluklarý için yeni enfeksiyon hastalýklarýnýn ortaya çýkmasýna uygun koþullarý yaratmaktadýr. Bu anlamda, daha önce vurgulanan, SARS etkeninin (SARS-CoV) hayvanlarda görülen coronavirus ile benzer özellikleri ve etkenin hayvan topluluklarýndan uygun koþullarda insan topluluklarýna sýçramýþ olma olasýlýðý, hayvan-insan temasýnýn kontrolsüzleþmesi ile birlikte deðerlendirildiðinde dikkat çekicidir. Benzer biçimde, SARS için belirlenen ana bulaþ yolunun yakýn temas olduðu dikkate alýndýðýnda, neoliberal ekonomi politikalarýnýn tetiklediði yoksullaþma ile birlikte beslenme ve konut saðlýðý gibi konularda yaþanan gerileme, giderek daha fazla insanýn, daha küçük alanlarda bir arada yaþamasýný koþullayan þartlar da üzerinde durulmasý gereken olgulardýr. Neoliberal sürecin üzerinde durulmasý gereken bir diðer etkileþimi saðlýk hizmetlerinde yaþanan gerilemedir. Söz konusu gerilemenin insanlarýn saðlýk hizmetlerine ulaþýmýný olumsuz etkilemesi -ki bu durum bulaþýcý hastalýklarýn kontrolünü zorlaþtýran önemli bir etkendir- pek çok araþtýrma ile ortaya konulmuþ bir gerçeklik durumundadýr. Ancak, saðlýk hizmetlerinin yapýsal bileþenlerinde yaþanan deðiþim de, neoliberal süreç-bulaþýcý hastalýklar etkileþiminde özellikle üzerinde durulmasý gereken önemli bir unsurdur. 127 19-21 Kasým 2009 Bursa Çaðdaþ saðlýk hizmetleri, saðlýðýn korunmasý ve geliþtirilmesi, saðaltým ve esenlendirme uygulamalarýnýn bütüncül bir biçimde ele alýnmasýný gerektirir. Saðlýk reformlarý ve saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilmesi süreci, sermayenin karsýz alanlara/hizmetlere yatýrým yapmaktaki isteksizliði ve kamusal harcamalarýn kýsýtlanmasý ile birlikte, saðlýðý koruyucu uygulamalarý geriletmektedir. Üstelik, karlýlýk temel amacýyla sektöre yatýrým yapan sermayenin, sahip olduðu hastaneleri, toplumsal faydanýn öncelikli olduðu bulaþýcý hastalýklar ile mücadeleye uygun biçimde yapýlandýrmak yerine karlý uygulamalara uygun biçimde yapýlandýrmasý da bu tablonun olumsuz etkisi artýrýcý bir diðer unsurdur. Saðlýk ve saðlýksýzlýðý koþullayan çok yönlü karmaþýk etkileþimler dikkate alýndýðýnda saðlýk hizmetlerinin, saðlýk dýþýndaki alanlarla güçlü bir iþbirliði içinde olmasý kaçýnýlmaz bir zorunluluktur. Temiz içme ve kullanma suyuna ulaþýmýn saðlanmasý, temel beslenme öðelerinin saðlanmasý, uygun konut þartlarýnýn oluþturulmasý gibi uygulamalar bu anlamda iyi bilinen örneklerdir. Tüm saðlýk sorunlarýnda olduðu gibi, bulaþýcý hastalýklar ile mücadele sürecinde de en temel uygulama hastalýðýn/sorunun ortaya çýkmasýnýn önlenmesidir. Bunun ise planlý-örgütlü-bütüncül bir çaba gerektirdiði açýktýr. Bulaþýcý hastalýklar özelinde ele alýndýðýnda saðlýk sisteminin güçlü bir veteriner hekimlik hizmeti ile desteklenmesi yaþamsal öneme sahiptir. SARS etkeni için vurgulanan hayvaninsan temasý, etkenin vahþi hayvanlar dýþýnda, marketlerde satýþý yapýlan bazý hayvanlarda ve Amoy Gardenda ev kedilerinde de saptanmýþ olmasý yeniden anýmsanacak olursa, etkenin hayvan topluluðundan insan topluluðuna geçiþi, yaþanan SARS pandemisinin saptanamayan/gözlemlenemeyen ilk aþamasý olarak düþünülebilir. Bu anlamda deðerlendirildiðinde, söz konusu ilk aþamanýn önlenebilmesinde veterinerlik hizmetlerinin oynayacaðý yol çok açýktýr. Neoliberal politikalarýn yarattýðý karmaþada, saðlýk hizmetleri ile veteriner hekimlik uygulamalarý ararsýndaki iþbirliðinin bozulmasý/yok edilmesi de pandeminin nedenleri arasýnda deðerlendirilmelidir. Giderek artan uluslararasý yolcu taþýmacýlýðý bulaþýcý hastalýklarýn ülkeler arasý yayýlýmýnda önemli (8) bir mekanizma haline gelmiþtir. Bugün jet kökenli hastalýklardan söz edilmektedir . Çinin Guandong bölgesinde ortaya çýkan olgunun giderek bir pandemiye dönüþmüþ olmasý bu anlamda dikkat çekici (8) bir örnektir. Etkenin RNAsýnýn taþýnma sýrasýnda mutasyona uðradýðýnýn düþünülmesi ise daha korkutucu senaryolarý akla getirmektedir. Neoliberal sürecin ilgi odaðý olan sektörlerden biri de havayolu taþýmacýlýðý olarak dikkati çekmektedir. Giderek ucuzlayan -bu anlamda geçmiþte var olan bazý maliyet artýrýcý uygulamalardan vazgeçildiðini düþündüren- bilet fiyatlarý havayolu ulaþýmýnýn kullanýmýný yoðunlaþtýrýcý bir etki yaratmýþtýr. Bir þehirden diðer þehre insanlarý taþýyan bir uçaðýn, gerekli yakýt ve malzeme ikmalinin ardýndan herhangi bir temizlik uygulamasýna bile gerek duyulmadan baþka bir þehre hareket etmesi günümüzün kolayca izlenebilecek uygulamalarýndan biridir. Böyle bir olasýlýðýn varlýðý bile, herhangi bir bulaþýcý hastalýðýn ülke içinde, ülkeler hatta kýtalar arasýnda baþ döndürücü yayýlma hýzýný açýklayabilecek niteliktedir. Bu noktada, söz konusu senaryonun ortaya çýkýþýný, karlýlýk hýrsýyla gereksiz olduðuna karar verilen harcamalarý ortadan kaldýran üretim süreçlerinden ve onlarý koþullayan ekonomi politikalarýndan baðýmsýz biçimde ele almak çözümsüzlüðün baþlangýç noktasýný oluþturacaktýr. Salgýn hastalýklarla mücadelenin güçlü/baþarýlý olmasý, var olan saðlýk sisteminin olasý salgýnlara hazýrlýklý olmasý ile yakýndan ilintilidir. Saðlýk hizmetlerinin her seviyesinde oluþturulacak salgýn müdahale ekiplerinin gerekli eðitim, malzeme ve becerilerle donatýlmýþ olmasý, oluþturulacak senaryolar üzerinden yapýlacak uygulamalarla olasý salgýna hazýr hale getirilmesi, farklý seviyelerdeki müdahale ekiplerinin arasýnda saðlanacak koordinasyonun planlanmasý bu sürecin önemli yapý taþlarý konumundadýr. Böyle bir sistemin sadece olgular üzerinden kurgulanmýþ olmakla yetinmeyen, hastalýk yapmasý olasý etkenleri de içerecek geniþ ve yeterli bir sürveyans yapýlanmasý ile desteklenmesi gerektiði açýktýr. Ancak, bu noktada neoliberal süreçle ilgili bir temel çeliþkinin anýmsanmasý yararlý olacaktýr. Salgýnlarla mücadele amacýyla oluþturulacak bir sistem, belki de hiçbir zaman gerçekleþmeyecek bir salgýna hazýrlýklý olmanýn zorunlu maliyetlerini içerir. 128 19-21 Kasým 2009 Bursa SARS örneði bu anlamda önemli bir niteliðe sahip. SARS önceden üzerinde yeterince bilgiye sahip olunmayan bir saðlýk sorunu olarak ortaya çýkmýþtýr. Bu nokta hazýrlýksýz yakalanmak gerekçesinin bir kýsmýný doldurmaya yetebilir. Etkenin hayvanlarda gözlenen bir coronavirus ile benzerliði dikkate alýndýðýnda, virüsün hayvan topluluklarýndaki daðýlýmýnýn/seyrinin, hatta yapýsal deðiþim örüntüsünün izlenebiliyor olmasý, hazýrlýksýz yakalanma olasýlýðýný azaltacak, salgýna verilecek yanýtý hýzlandýracak bir diðer senaryonun kurgusu olarak incelenmeye deðer niteliktedir. Ancak, belki de hiçbir zaman gerçekleþmeyecek bir salgýn için zorunlu maliyetlere katlanmak, saðlýk hizmetlerinde toplumsal yararlýlýðýn yerine karlýlýk öðesini önceleyen ve öneren neoliberal politikalar ile çakýþmaktadýr. Küresel ölçekte yaþanan bir saðlýk sorunu, þüphesiz ki, küresel ölçekte iþbirliði gerektiren bir süreçtir. Bu gerçeklik, özellikle de DSÖ gibi uluslararasý örgütlere karþý beklentileri yükseltmektedir. Genel beklenti, uluslararasý nitelikteki bir örgütün sorunun ortaya çýkmasýný önleyecek her tür uygulamayý desteklemesi, sorun ortaya çýktýðýnda da insan saðlýðý dýþýnda hiçbir etkeni düþünmeden gerekeni yapmasý þeklinde özetlenebilir. Baþka bir ifade ile, beklenen, insanlýk adýna üstlenilmiþ bir iþlevdir. Ancak, bu tür beklentilerin gerçekleþmesi, DSÖ benzeri uluslararasý örgütlerin ne denli baðýmsýz olduklarýyla yakýndan ilintilidir. Neoliberal sürçte yapýsal unsurlarýnda yaþadýðý tüm olumsuzluklara karþýn DSÖ, halen güçlü ve önemli bir konumdadýr. Ne var ki, sadece neoliberal saðlýk reformlarýna tepkisizliði, hatta zaman zaman bu reformlar için teknik alt yapý oluþturan çalýþmalarý dikkate alýndýðýnda bile, DSÖnün, Dünya Bankasý ve IMF gibi uluslararasý sermaye kuruluþlarýnýn ürettiði politikalarýn alýcýsý ve yayýcýsý olduðu ya da bu konuma geldiði/getirildiði de gözler önündedir. Hedeflediði sýnýrsýz sermaye hareketliliði ile ülkelerin kendi kendilerine yetmelerini saðlayacak koþullarýn yaratýlmasýný ortadan kaldýran neoliberal ekonomi politikalarý, tüm ülkelerin ekonomilerini, birbirlerine eklemleyen, birbirlerine duyarlý kýlan kýrýlgan bir noktaya ulaþtýrmýþtýr. Böyle bir kýrýlgan yapýlanma, pandemi boyutundaki salgýnlarda etkenin ülkeler arasýnda geçiþini saðlayan insan ve mal trafiðinin engellenmesi gibi yaptýrýmlar önünde önemli bir engeldir. Var olan toplam para hacminden kat kat fazlasýnýn oluþturulan sanal borsa hareketlerinde el deðiþtirdiðinin, neoliberalizmin savunucularý tarafýndan bile açýkça ifade edildiði bir dünyada insan ve mal trafiðinin durdurulmasý, savunulan kürsel ekonominin çökmesi için yeterlidir. Her biri çoktan küresel sermayenin denetimine girmiþ uluslararasý kurum ve kuruluþlarýn böylesi bir yaptýrýmý uygulamasý deðil, önermesi bile günümüzde düþten öteye deðildir; hele de özellikle yoksullar gibi dezavantajlý gruplarýn yaþamýný tehdit eden bulaþýcý hastalýklar için. SARS ve diðer pek çok örnekte rahatlýkla gözlenebileceði gibi, küresel kapitalizm saðlýk sorunlarýnýn altýnda yatan, üzerinde çalýþýlmasý, öðrenilmesi ve öðretilmesi gereken, týpça bir ifade ile önemli bir etiyolojik unsur, tüm insanlarýn bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam iyilik haline ulaþýlmasýnýn önünde önemli bir engeldir. KAYNAKLAR: 1. World Health Organization. WHO guidelines fort he global surveillance of severe acute respiratory syndrome (SARS) Updated recommendations October 2004. World Health Organization, 2004. 2. Heyman DL. Severe Acute Respiratory Syndrome. In: Heyman D (ed). Control of Communicable Disease Manual. 18th edition. American Public Health Association, Washington, 2004: 480-487. 3. Department of Health Hong Kong. www.info.gov.hk (eriþim tarihi 22.09.2009). 4. Hung LS. The SARS epidemic in Hong Kong: what lessons have we learned? Journal of Royal Society of Medicine, 2003; 96 (8): 374-378. 5. World Health Organization. (eriþim tarihi 20.09.2009). 6. Lister J. Saðlýk Politikasý Reformu. Yanlýþ Yolda Mý Gidiyoruz? Küresel Saðlýk Reformlarý Endüstrisinin Eleþtirel Klavuzu. Ýnan M, Kýlýçaslan A, Erten N, Ýlhan D, Kurban HC (çev), ÝNSEV Yayýnlarý, Ýstanbul, 2008. 7. Þemin S, Aksakoðlu G. Dünya Bankasý ve saðlýk: Gerçekleri görmek bu kadar zor mu? Toplum ve Hekim, 1998; 13: 416-418. 8. Aksakoðlu G. Bulaþýcý Hastalýkla Savaþým. Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Yayýný, Dokuz Eylül Üniversitesi Rektörlük Basýmevi, Ýzmir, 2008. 129 19-21 Kasým 2009 Bursa KUÞ GRÝBÝ ( avian flu influenza Aý - Peste aviaire ) Adnan SERPEN* * Veteriner Hekim, Ýzmir Veteriner Hekimler Odasý Veteriner Halk Saðlýðý Çalýþma Grubu Üyesi, E-Mail: [email protected] [email protected] - [email protected] [email protected] Giriþ Kuþ giribi [ KG ( Avian Influenza - AI )],yapýlarýnda RNA ( Ribonükleik asit ) bulunan Or thomyxoviridae familyasý içinde yer alan,türler arasýnda ayýrým yapmayan,influenza tip A virüs lerinin oluþturduðu zoonotik bir hastalýktýr.Ýnsanlarda grip hastalýðýna ve salgýnlara neden olan asrýn vebasý olarak bilinmektedir.Hastalýðýn geçmiþine baktýðýmýzda ilk defa 1878 yýlýnda Ýtal yada Perroncito adlý araþtýrmacý tarafýndan saptanmýþtýr.Hastalýk 1878 yýlýndan günümüze ka dar oldukça büyük aþama geçirerek ciddi bir mutasyona uðrayarak pandemi meydana getire cek boyuta ulaþmýþtýr.Bugün dünyada her ne kadar domuz gribin ( DG- Swine Influenza SI ) den kaynaklanan bir tehlike söz konusu ise kuþ gribinden kaynaklanan pandemi tehlikesi orta dan kalkmýþ deðildir.KG etkeni ile domuz gribi etkeninin buluþmasý halinde meydana gelecek mutasyon sonucunda karþýmýza çýkacak influenza etkeni global saðlýðý tehdit edecek önemli bir etken olacaktýr.O nedenle dünyayý önümüzdeki süreçte ciddi bir tehlike beklemektedir. H5N1 Kuþ Gribi Virüsü [Kanatlý Ýnfluenza Virüsü (KIV) - Avian Influenza Virus (AIV)] nün klasifikasyonu ve yapýsý: Ýnsanlarda Gripal (ÝG) enfeksiyona neden olan grip virüsleriyle,KGi virüsleri ayni famil yada yer almaktadýr.Klasifikasyonuna baktýðýmýzda; Inf luenza virüsleri içinde,yapýlarýnda (Ri bonükleik Asit) RNA kapsayan virüslerden Orthomyxovi ridae familyasý içinde yer aldýklarý gö rülür.Ýnfluenza virüsleri (IV) yapýlarýnda ( Ribonükleik Asit ) RNA kapsayan virüslerden Ortho myxoviridae familyasý içinde yer alýrlar.Orthomyxoviridae familyasýda kendi içinde tip A,B,C ol mak üzere üçe ayrýlýr: · Influenza tip A : Influenza A virüsleri kanatlý hayvanlarý dýþýnda, insan, domuz ve atlarda tür ayrýmý yapmak sýzýn hastalýða neden olurlar,zoonotiktir ve ayni zamanda mutasyona uðrama özelliðine sa hiptirler.Influenza A virüslerinden Hemaglutinin ( H1 vs.) ve Neuraminidase ( N1 vs. ) iki tip antijeninden yalnýz H1, H2, H3 ve N1, N2 antijeni taþý yan virüsün alt tiplerinin insanda grip hastalýðýna ve salgýnlarýna neden olduðu bilinmektedir. ( H ) Harfi bu virüsün yüzeyini kaplayan koruyucu kýlýfýn dört proteininden biri olan Hemaglütinin HA proteinini temsil eder. (1,2,3,4) · Influenza tip B: Ýnsan ve hayvanlarda görülür,türler arasýnda sýnýrlý yayýlma özelliðine sahiptir,zoonotiktir. · Influenza tip C: Ýnsanlarda görülür,zoonotik deðildir. þeklinde gruplandýrýlýrlar(1,2,3,4). Influenza tip A virüsü, Antigenic glycoproteins özelliklerine göre ikiye ayrýlýrlar: ·Haemagglutinin(HA) Hemaglutinin yani (H) Harfi bu virüsün yüzeyini kaplayan koruyucu kýlýfýn dört proteinin den biri olan Hemaglütinin HA proteinini temsil eder ve 566 aminoasitten oluþur. Bu aminoasitlerin oluþturduðu büyük protein molekülünü kodlayan gende meydana gelebi lecek mutasyon veya mutasyon lar kuþ gribi virüsünün diðer türlere ait hücrelere bað lanmasýný mümkün hale getirir.HA nýn görevi virüsün enfekte edeceði hücrenin yüzeyi ne baðlanmasýný saðlamaktýr.(H)antijenleri yýllarca deðiþime uðramýþ olup halâda deði þime uðramaktadýr. 130 19-21 Kasým 2009 Bursa Örneðin:1918de (H1N1) olan influenza virüsü 1957de H2N2 ve 1968de H3 N2 olarak deðiþim göstermiþtir. Bugüne kadar H1 den H16 dahil olmak üzere 16 farklý alt tipi ( H1 H16 ) identifiye edilmiþ bulunmaktadýr. Bunlardan sadece (H5) ve (H7) alt tipleri bugüne kadar kümes hayvanlarý ve kanatlýlarda ciddi salgýnlara, hastalýklara neden olmuþtur.(HA)nýn görevi virüsün enfekte edeceði solunum sistemi epitel hücreleri yüzeyine baðlanmasýný saðlamaktýr.1918 yýlýnda (H1) molekülü Kuþ Gri bi virüsünün insana geçmesine yardýmcý olmuþ ve sadece akciðerlerdeki mukoprotein niteliðindeki reseptörlere tutunabilme özelliði kazanmýþtýr. Memeli ve kanatlý virüsleri için özgül hücre reseptörleri bulunmaktadýr.(HA) epitoplarýna karþý oluþan antikorlar da,konak hücrelerinden viryonlarýn salýnýmýný azaltýr.Fakat H5 alt tipi oldukça tehlikeli olup geçirdiði mutasyonlar sonucu,KGi virüsünün akciðer dýþýnda insanýn diðer doku hücreleri ne baðlanabilmesinin yolunu açmýþtýr(1,2,3,4). · Neuraminidase(NA) Kuþ Gribi Virüsünün yüzeyini örten dört proteinden ikincisidir. Bu protein Nöraminidaz enzimi olup 454 aminoasitten oluþmaktadýr. (N) antijenleride (H) antijenleri gibi yýllarca deðiþime uðramýþ olup halâ deðiþime uðramaktadýr.Örneðin;1918 H1N1 olan influenza virüsü 1947de H1N2 olarak deði þim göstermiþtir.Bu proteinin bugüne kadar dokuz alt tipi identifiye edilmiþ bulunmaktadýr (N1N9).Bu proteinin görevi konak hücre içinde ço ðalan virüslerin dýþarý çýkmasýný saðlayarak virüsün yayýlmasýný gerçekleþtirmektedir. NA proteini de insan grip virüslerindeki NA ya yakýn bir yapýya sahiptir.Kanatlý (NA) pro teininin,insan grip virüslerindeki (NA)na dönüþebilmesi için çok az bir mutasyon yeterli görülmektedir (1,2,3,4). 131 19-21 Kasým 2009 Bursa N antijen partikülü ile H partikülünün birleþmesi sonucunda virüs her bir alt tipi oluþturur. H partikülü antijenik özelliðine göre farklý alt tip ile her alt tipe baðlý farklý suþlarý oluþturabilmek tedir (1,5,6). Örnek vermek gerekirse; (H) partikülü antijenik özelliðine göre farklý alt tip ile her alt tipe baðlý farklý suþlarý oluþturabil mektedir.Örnek vermek gerekirse;Yaklaþýk 115 yýldýr insanlar arasýnda görülen alt tipler;H1N1, H2N2,H3N2,H5N1 ve H7N7dir.Ýnfluenza virüsünde görülen devamlý antijenik deðiþim nede niyle yeni oluþan virusu tanýmlamak için bir terminoloji geliþtirilmiþtir.Buna göre virusu isimlen dirmede virus tipi,ilk ayrýldýðý coðrafi bölge,suþ sayýsý,izolasyon yýlý ve virüs alt tipi ile belirtil mektedir.Örneðin:[A/Beijing/32/96/ (H3 N2)] þeklinde,kanatlýlardan izole edilen subtype(alt tip) belirtilirken virüs tipinden sonra,hangi kanatlý türün den izole edildiði de ilave edilmektedir.Ör neðin;[A/duck/Ireland/113/84/(H5N3)] þeklinde isimlendirilir.Yukarýda ki tabloda da görüldüðü üzere KG virüsününTip-A da yer aldýðýný görüyoruz. Tip A da yer alan Ýnsan ve Hayvanlar da görülen Influenza vakalarýnda hastalýða neden olan H5 ve H7 alt tipleri insan ve hayvan larda yüksek hastalýk yapma özelliðine sahiptir.Dünyadaki saðlýk kuruluþlarý tarafýndan Ýngiliz ce Highly Pathogenic Avian Influenza ( HPAI ) olarak tanýmlanmýþtýr (1,8,9,10,11). Pandemi açýsýndan bizi yakýndan ilgilendiren ve Influenza tip Anýn bir alt tipi olan ka natlý Ýnfluenza virüsüdür [KIV(AIV)].Influenza tip A içinde yer alan AIV,yapýsýnda (Ribonükleik asit) RNA bulunan,lipid zarlý,viryonun çapý 801 2 0 , n ü k l e o k a p s i d sarmalýnýn,helezonun,burgu sunun çapý 69 nmdir.Zarýn üzerinde biri hemaglütinin (HA) diðeri nöraminidaz (NA) olan gliko protein çýkýntýlar bulunur(Çizelge-1).Kuþ Gribi virüsünün yüzeyini örten dört protein den ikisini oluþtururlar.Viryonun yapýsýnda yer alan genomun daha iç katmanýnda,ortasýnda RNA yer alýr. R NAnýn etrafýný çeviren ve proteinden oluþmuþ kapsid (viral kabuk) adý verilen koruyucu bir zýrh tabaka sý mevcuttur. 132 19-21 Kasým 2009 Bursa Kapsid adý verdiðimiz bu koruyucu taba ka proteinden yapýlmýþ,yan yana bir biri ne bitiþik olarak dizilmiþ protomer adý ve rilen oluþumlardan meydana gelmiþtir. Kuþ Gribi virüsü (AIV) viryonunun o diðer virüslerin viryonlarýna göre bazý farklýlýk lar içermesi,AIV nün 70-80 C de çok kýsa süre içinde inaktif hale gelerek tah rip olmasýna neden olmaktadýr.Çizelge-1de görüldüðü gibi RNAsý tek sarmallý olup baðýmsýz sekiz segment bulunur. Bu genomda virüse ait on gen yer alýr. Her bir genin ürünü olmak üzere toplam on adet protein mevcuttur.RNA seg mentlerinden büyük olan üç tanesi poli meraz proteinlerini (PB1,PB 2,PA) kod lar ve virüs replikasyon sýrasýnda RNA yý sentezleyebilmek için ihtiyaç duyduðu polimeraz enzimini,PB1,PB2 ve PA olarak adlandýrýlan üç proteinin birleþmesi sonucunda ortaya çýkan enzim ile karþýlar.Bu üç tane protein 700ün üzerinde aminoasit içerir.Diðer üç segment ise virüsün iki önemli yüzey glikoproteini olan hemaglutinin (HA),nörami nidaz (NA) ve nükleoproteinleri (NP)yi kodlar.Geriye kalan son iki segment ise matriks veya membran (M) kapsidin dýþ tabakasýn dadýr ve proteindir,yapýsal olmayan, proteinleri kodlar.M1 adlý pro teinin görevi;(AI)nýn kalýtsal maddesi olan tek iplikçikli RNA molekülüne baðlanarak onu ko rumaktýr.M2 proteini ise virüs hücre içine girdikten sonra RNA molekülü üzerindeki kýlýfý aça rak [Replication safhasýnda] çýplak hale gelmesini saðlar.Viral genler tarafýndan kodlanan iki proteinde (NS1) ve (NEP) tir.(NS1) anti interferon proteindir,virüsün konak olarak yerleþeceði organizmanýn,virüslere karþý kullandýðý özel bir savunma sisteminin etkisiz hale getirilmesini saðlar.Bu proteinde meydana gele bilecek tek bir aminoasit deðiþikliði dahi molekülün savun ma sistemini atlatabilmesi için yeterli ola bilmektedir.Diðer protein (NEP) ise,RNAnýn sentez lenmesi sonucunda bir araya gelen RNA+ Pro tein kompleksinin hücre dýþýna çýkýþýna yardým cý olmaktadýr.Viral genler tarafýndan kodlanan (HA), (NA) ve (M2) adlý yüzey proteinlerinin o luþturduðu molekül hastalýkla mücadelede kullanýlan antiviral ilaçlarýn daima hedefidir.Virüs ün etkisiz hale getirilebilmesi için bu yüzey proteinlerinin antiviral ilaçlarla tahrip edilmesi he deflenmektedir.Fakat ne gariptir ki virüs bu ilaçlara karþý (NS1) in yapýsýndaki proteinleri oluþ turan aminoasitlerde yaptýðý deðiþikliklerle M2 inhibitörlerine (Amantadin ve Rimantadine) di renç oluþturabilmektedir (13). Hastalýðýn Dünden bugüne seyri: KGnin geçmiþine baktýðýmýzda, bu septisemik hastalýðýn ilk defa 1878 yýlýnda Ýtalya da Perroncito adlý araþtýrmacý tarafýndan saptanmýþtýr.Hastalýk 20 yýl sonra Almanya, Macaris tan ve Avustralya da görülmüþtür.Daha sonra bu ülkelere Belçika, Fransa,Hollanda, Roman ya, Rusya ve Ýsviçre, Mýsýr,Çin, Japonya, Endonezya v.s ile Güney Amerika dahil olmuþtur. I. Dünya savaþýnda patlak veren ve 2050 milyon arasýnda insaný öldüren Ýspanyol Gribi salgýný önemli bir salgýndýr.1918 yýlýnda ilk kez ortaya çýkan H1N1 virüsü yüzey proteinlerini etkileyen mutasyonlar sonucunda kuþlardan insanlara bulaþarak I. Dünya savaþýnda ölen insanlardan daha fazla sayýda insanýn ölümüne neden olmuþtur.KGi bu kadar insanýn ölümüne sebep o lunca ilk defa A.B.D de bilim adamlarý tarafýndan laboratuar çalýþmalarýnda 1918 yýlýnda sal gýna neden olan influenza virüsün genetik yapýsýný inceleyebilmek amacýyla benzeri influenza etkeni üretilmiþtir.1957 yýlýnda antijenik yapýsýný deðiþtiren ve H2N2 haline gelen virüs Asya da Asya Gribine neden olmuþtur.1968 Yýlýnda tekrar deðiþime uðrayan virüs ortaya H3N2 ola rak çýkmýþ ve Hong Kong gribi salgýnýna neden olmuþtur. Bu salgýnlar; · 1918 Yýlýndaki H1N1 Ýspanyol Gribi, 20 50 Milyon insanýn ölümüne, · 1931 Yýlýnda Veteriner Hekim Robert Shope ilk kez domuz gribi virüsü H1N1i izole etti, · 1957 Yýlýndaki H2N2 Asya Gribi, 1 Milyona yakýn insanýn ölümüne, · 1968 Yýlýndaki H3N2 Hong Kong Gribi,yarým milyonun üzerinde insanýn ölümü ne neden oldu. · 1977 Yýlýna gelindiðinde Rusya da patlak veren ve dünyaya yayýlan grip hasta lýðýnýn etkeni 60 yýl önceki Influenza A virüsü ile ayni antijenik yapýda olduðu sap tanmýþ ve etkenin H1N1 ol duðu görülmüþtür. · 1997de uzak doðuda ortaya çýkan kuþ gribi influenza tip A,H5N1 6 kiþinin ölü müne neden oldu, · Uzak doðu kökenli KG,AI- H5N1in,2003ten 2008in sonuna kadar etkisini sür dürdü. · Mart 2009da insan,domuz ve kuþ gribi virüslerine ait genetik bir karýþýmdan olu þan kokteyl DG , SI - H1N1 ) ] virüsü meksikada ortaya çýktý ve dünyaya yayýldý 133 19-21 Kasým 2009 Bursa Her 10 yýlda bir deðiþime uðrayan ve dünyanýn deðiþik yerlerinde salgýnla ra neden o lan Ýnsanlardaki Grip Virüsünün hep H1, H2 veya H3 antijenik yapýya sahip olduðu bilimsel o larak saptanmýþ bulunmaktadýr (14,15,16). Kanatlýlarda salgýnlara neden olan HPAI Virüsleri H5 veya H7 ayni antijenik özelliðe sahip olup normal insanlarda görülen influenza virüsünden farklý bir influenza virüsüdür.Kanat lýlarda salgýn ve ölümlere sebep olan bu virüslerden H5N1 onüç yýl öncesine kadar insanlara bulaþmamýþ fakat ancak 2003 yýlýnda Çinde görülen Kuþ Gribinin H5N1 virüsü olduðu,insan da hastalýk yapabilecek zoonotik bir nitelik kazandýðý saptanmýþ ve 6 kiþinin bu virüsten öldü ðü dünyada ilk defa tespit edilmiþti. AI - H5N1 etkeninin dünyaya yayýlýþý önce komþu ülkelere daha sonralarý Vietnam,Tayland gibi Güneydoðu Asya ülkelerinde görülmüþtür.Bizde H5N1 vakalarý;Balýkesir in Manyas ilçesi Kýzýksa Beldesinde 05 Ekim 2005 tarihinde çýkan ilk vaka ucuz atlatýlýrken çok gemeden ikinci vaka 26.12.2005 de Iðdýr da patlak verdi ve bu salgý ný takiben peþ peþe salgýnlar devam etti.H5N1 virüslü materyalle direkt temas sonucu 06. 01. 2006 tarihinde ayni aileden 3 kiþinin ölümü,daha sonra bir kiþinin daha ölümü ile toplam 4 ö lümle sonuçlanmýþtýr.Böylece WHO[ World Health Organization ( Dünya Saðlýk Örgütü-DSÖ)] nün iþbirliðiyle yürütülen ortak teþhis çalýþmalarýnda olasý 21 kiþilik tanýdan toplam 4 ü ölüm le sonuçlanmýþtýr.AI - H5N1,Türkiyede meydana getirdiði bu epidemi [salgýn ( epizootik )]ler sýrasýnda mutasyona da uðradýðý saptandý.Saðlýk ve Tarým ve Köyiþleri Bakanlýklarýnýn tüm çabalarýna raðmen ülkemiz bu epidemi yaþadý ve sonuçta 4 evladýmýz hayatýný kaybetti.Yaþa nan bu olaylar sonucun da,epidemi ortaya çýkmadan önce kaðýt üzerinde yapýlan çalýþmalarýn mükemmel olmasýna raðmen epidemi ortaya çýkýnca uygulamada bazý eksikliklerin,yetersiz liklerin ve hatalarýn olduðu su yüzüne çýkmýþtýr,örneðin;halkýn yeteri kadar önceden bilgilen dirilmemesi,çok sayýda hayvanýn gerekli inceleme yapýlmaksýzýn itlafý v.s.Hastalýk ülkemizden sonra Balkan Ülkelerinden Romanyada ve hemen buradaki salgýn tam sönmeden komþumuz Yunanistanda Sakýz adasýnda,Avrupa Ülkelerinde çiftliklerde,sokak Kedilerinde,Azerbeycan da Köpeklerde,Mýsýr,Macaristan,Kuzey Kýbrýs Türk Cumhuriyeti ve son olarak da Veteriner Hizmetlerinin çok iyi olduðu Almanya ve Ýngiltere de,daha sonrada Endonezyada Ýnsanlarda ciddi ölümler halinde seyretmiþtir(17,18,19,20,21). Hastalýðýn ülkemizi terk etmesinden sonraki serüvenine uzak doðuda devam etmiþtir. NATURE dergisinin 2006 yýlýnýn Temmuz ayýnda yayýnlanan sayýsýnda yer alan açýklamada vi rüsün Endonezyada ki mutasyonunun gerçek oranlarý açýklanmýþ,NATURE dergisinde yer a lan bu haberde söz konusu araþtýrma sonuçlarýna göre;sekiz aile bireyinden altýsýnda yapýlan virüs örnekleri analizlerinde,hastalýðýn yayýlmasý sýrasýnda otuz iki kez mutasyon geçirdiði or taya çýkmýþtýr.Bu analizler 2006 yýlýnýn Haziran ayýnda Jakartada alanýnda uzman Ýnsan He kimi ( Doktor ) ve Veteriner Hekimlerinin katlýmý ile kapalý kapýlar ardýnda gerçekleþtirilen bir toplantýda HONG KONG Üniversitesi bilim adamlarý tarafýndan da açýklanmýþtý.WHO görevlile rinden Dr. Steven BJORGA,Endonezyada yeni köy-avlu kümes hayvaný yetiþtirme kültürü, tekniðine ihtiyaç duyulduðunu ve bu noktada AI- H5N1 in insanlarda deðil de hayvanlarda ev rensel bir boyutta olduðunu söylemiþtir.Çünkü bu tablo Dragon un diþleri adlý bir felaket olarak nitelendirilmiþ ve Endonezyada binlerce adaya yayýlmýþ bir nüfusla birlikte yaþayan 1,3 milyar tavuða yerleþmiþ olduðu saptanmýþtý (22).24.05.2006 Tarihi itibariyle Haber ajanslarý na geçilen Kuþ Gribi ile ilgili haberde;Endonezyada bir ailenin sekiz ferdinin Kuþ Gribinden hayatýný kaybetmesi AIVsünde olabilecekleri ortaya koymaktadýr.WHO Bölge sorumlusu tara fýndan yapýlan açýklamada;virüsün insandan insana geçmiþ olabileceðini belirtmiþ ve dedi ði gibi çýkmýþtýr.Bu aile fertlerinden altýsýnda yapýlan virüs analizlerinde, virüsün 32 kez mutas yon geçirdiði ortaya çýkmýþtýr.Ýlk birey 37 yaþýnda bir bayan ve ondan sonra ailenin diðer altý sýna bu bayandan bulaþtýðý saptanmýþ,baþtan 2-6 vakadaki virüsleri karþýlaþtýrdýðýmýzda 1-4 kez mutasyon geçirdikleri görülmektedir.Ýkinci jenerasyon salgýný olarak adlandýrýlan babanýn oðlundan kaptýðý vakada,8 grip geninden 7cisinin 21 kez mutasyona uðradýðý görülmüþtür. Buda virüsün insandan insana geçerken hýzla deðiþim geçirdiði anlamýna gelmektedir.Bu ge netik deðiþim sýrasýnda bundan önceki vakalarda olduðu gibi virüs tarafýndan kullanýlmakta olan aminoasitlerde meydana gelen deðiþikliklerdir. 134 19-21 Kasým 2009 Bursa Fakat pandemi için beklenen,virüsün pato jenitesi üzerinde etkili olan,insandan insana geçiþi etkileyen bölümlerle baðlantýlý anahtar re septördeki aminoasitlerde hiçbir deðiþiklik meydana gelmemiþtir.Ancak uzmanlar meydana ge len bu deðiþikliklerin önemli olmadýðý anlamýna gelmediðinin sonucunu çýkaramayýz,ne il ginç tir ki,biz tüm mutasyonlara insandan insana geçen virüslerde rastlýyoruz þeklinde açýklama larda bulunmuþlardýr.Ayni tarihlerde WHO Endonezya Bölgesi Sorumlusu tarafýndan yapýlan a çýklamada;bu kadar geniþ bir grubun bir arada olduðu bir vakaya daha önce rastlanýlmadýðýný belirtmiþtir.Böylece AI - H5N1 Kuþ Gribi etkeninin (HA) yüzey proteininin H5 tipi bugüne kadar geçirdiði mutasyonlar nedeniyle insanýn akciðerleri dýþýnda diðer doku hücrelerine de baðlana bilme özelliðini kazanmýþ oldu.Endonezyada ki bulaþ ve ölümler bu bilgilerle örtüþmektedir. Endonezyada 2006 yýlýnda ortaya çýkan vakalarda boðaz ve burunda biriken virüs sayýsýnýn eski vakalara göre daha fazla olduðu NATURE dergisi tarafýndan gözlemlenmiþtir.Hastalýðýn endonezyada insandan insana bulaþýn,üst solunum sisteminde meydana gelen enfeksiyon lardan ziyade öksürme sýrasýnda burundan ve aðýzdan çýkan damlacýklar sayesinde olduðu nu ortaya çýkarmaktadýr.Virüsün bu þekilde bulaþ özelliði kazanmasýnda,ülkemizde 2006 yýlý nýn baþlarýnda ve Endonezya da 2005 yýlýnda görülen vakalarda AI - H5N1 virüsünün Polime raz Proteinlerinden PB1,PB2 ve PAnýn yapýsýndaki toplam 700ün üzerindeki aminoasitten, polimeraz geninin PB2 proteininin 627inci pozisyonundaki aminoasitlerden,glutamik asit ile ly zinin yer deðiþtirmesinin rol oynadýðýný görmekteyiz.Bu mutasyon sonucunda AI - H5N1, 2003 ten 2008in sonuna kadar etkisini sürdürdü. AI - H5N1in,mutasyon sonucunda öksürme ve aksýrma ile insan vücudunun en soðuk bölgesi olan burun deliklerinin olduðu bölgeye yerle þerek,buradan burun deliklerinden girerek üst solunum sistemi yoluyla solunum sistemine yer leþip buradan vücuda yayýlmasýyla ilgili bulaþ þekli epizootiyolojisiyle ilgili yeni ve önemli bulgu larý ortaya koyduðu gibi hastalýktan korunma ile ilgili bugüne kadar insanlara tavsiye edilen bilgilerin tekrar gözden geçirilmesi ve yapýlabilecek deðiþikliklerin üzerinde ciddiyetle durulma sý gerektiðini ortaya koymuþtur.AI - H5N1 virüsü artýk hem kendi alt tipindeki virüslerden hem de diðer KGi ve insanlarda görülen normal grip virüslerinden genetik madde alma gücüne e riþmiþtir.Bu güç öyle bir hale gelmiþtir ki virüs týpký iyi programlanmýþ bir bilgisayar veya oto masyon sistemi gibi kendisine karþý oluþabilecek veya geliþe bilecek tehlike ve hareketlere hassas bir þekilde reaksiyon gösterecek þekilde harekete geçebilmekte ve önüne çýkan bu gi bi engel hallerinde gerektiðinde çoðalabilmek veya canlýlýðýný muhafaza edebilmek için olu þan ve deðiþen bu þartlara göre yapýsýndaki aminoasitlerde çok hýzlý bir yapýlanma ve deðiþi me gidebilmektedir.Bu deðiþim milyonlarca anatidae familyasýndaki göçmen kuþlarý ile dünyada milyarlarca insan arasýnda adeta bir satranç oyunu þeklinde gerçekleþmektedir.Hastalýðý veya virüsü taþýyan her göçmen kuþun 1 gram bulaþýk dýþký ile 108.7 x EID50( % 50 embriyo enfektif doz) miktarýnda virüs partikülini doðaya ve çev reye býraktýðýný düþünecek olursak virüsün bu oyunda nereden,ne þekilde ve nasýl insan oðlunun karþýsýna çý kacaðýný,bilim adamlarý bilemedikleri için tedbir almak için tahmin yürütme konusunda zorlanmaktadýr.AIV özel likle anatidae familyasýn dan anasplatyrhynchos [(Yeþil Baþlý Ördek) Þekil-2]un;virüsün doðal rezervuarý ve en feksiyona dirençli olmalarý,belirgin ve tipik bir hastalýk tablosu göstermemeleri,barsak florasý içinde bulunmasý çok önemlidir.Bugün ortaya çýkan DG, SI H1N1in týp ký H5N1 gibi kendi alt tipindeki virüslerden genetik mad de alarak bünyesinde insan,domuz ve kuþ gribi virüsle rine ait bir genetik karýþýmýn olduðunu görmekteyiz.Ayrýca DG,SI H1N1 bulaþma þekline bak týðýmýzda týpký mutasyona uðrayarak öksürme sýrasýnda burundan ve aðýzdan çýkan damla cýklar þeklinde etrafa yayýlarak insan vücudunun en soðuk bölgesi olan burun deliklerinin ol duðu bölgeye yerleþerek,buradan burun deliklerinden girerek üst solunum sistemi yoluyla solu num sistemine yerleþip buradan vücuda yayýlmasýyla ilgili bulaþ þekli görülmektedir.Bunun ya ný sýra DG,SI H1N1 çok bulaþýcý olmasýna raðmen olaðan gribe [insan gribi (ÝG) ] kýyasla öl dürücülüðü daha az yani % 2 olmasý dikkat çekicidir.Fakat KG,AI - H5N1 hem çok bulaþýcý hem de ölüm oraný % 60 gibi yüksek bir orana sahiptir (16,24,25,26). 135 19-21 Kasým 2009 Bursa Sonuç: 2003 Yýlýndan itibaren 2008 yýlýnýn sonuna kadar KG, AI- H5N1 etkisini sürdürdü.Bu sü reç zarfýnda dünyada bazý ülkeler ortak hareket etmekte imtina etseler de dünya genelinde bir çok ülke büyük bir iþbirliðine gitti.Epidemiyologlar,ornitologlar,insan ve veteriner hekimleri ara sýnda olasý bir pandemiye karþý ciddi bir iþ birliðine gidildi,aktif ve pasif sürveyanslar yapýldý. Çalýþmalar dünya bankasý tarafýndan desteklendi ve finanse edildi.Dünya bankasýnýn en bü yük katkýsýnýn;geliþmekte olan ülkelerin pek çoðunda sürdürülmekte olan insan,çevre ve hay van saðlýðý ile kýrsal kalkýnma projelerinin koordinatörlüðünü yaparak ortak hedefe hareket et me olanaðý saðlamýþtýr. KGi gibi zoonoz bir hastalýkla mücadelede koordinasyon çok önemli dir.Bugün dünyada zoonozlara baðlý yaþanan global saðlýk sorunlarýnýn meydana getirdiði þartlar nedeniyle Türkiyede veteriner hekimlik hizmetlerinin sadece Tarým ve Köyiþleri Bakan lýðý tarafýndan yürütülmesi olanaðý kalmamýþ,Saðlýk Bakanlýðý,Ýçiþleri ve Çevre ve Orman Bakanlýklarýnca da yürütülmesini zorunlu kýlmaktadýr. Özellikle insan ve veteriner týbbý ara sýnda koordineli çalýþýlmasý açýsýndan Saðlýk Bakanlýðý bünyesinde da veteriner hizmetlerinin yapýlandýrýlmasýna ihtiyaç vardýr. 136 19-21 Kasým 2009 Bursa Çünkü sýnýr aþan hayvan hastalýklarýný oluþturan zoonoz has talýklarýn diðerlerinden ayýrt eden özellikler taþýmasý ve yol açabileceði kayýplarýn yaygýnlýðý büyük önem arz etmektedir.Yüksek patojeniteye sahip KG,AI- H5N1 önemli bir sýnýr aþan hay van hastalýðýdýr.Mart 2009dan itibaren gittikçe dünya üzerinde yayýlmaya devam eden DG,SI H1N1 virüsü ile KG,AI- H5N1 virüsünün bir þekilde karþýlaþýp mutasyona uðramasý sonucun da gerçek anlamda bir pandemi riski her geçen gün artmaktadýr.O nedenle baþta DG,SI H1N1 ve KG,AI- H5N1 olmak üzere dünyada sýnýr aþan hayvan hastalýðý zoonozlardan kay naklanan veya kaynaklanabilecek global saðlýk sorunlarý ile baþarýlý bir þekilde mücadele ede bilmek ve çözüm üretebilmek için çizelge-3de görüldüðü üzere;saðlýklý insan + saðlýklý hay van + saðlýklý çevre konsepti çerçevesinde yeni bir yaklaþým ile dünyada benimsenen Tek Týp Tek Saðlýk Konsepti anlayýþý dahilinde yeni ortaya çýkan saðlýk konsepti doðrultusunda mücadelenin sürdürülmesi þart ve gereklidir. KAYNAKLAR: 1. Clasification of Influenza Virusus, 2. ERAKSOY H. ( 2006 ),Türkiye de yayýlan virüs artýk insanlara daha kolay bulaþýyor,Bi lim ve Gerçek Dergisi, Þubat 2006, Sayý: 24, ÝSTANBUL 3. ERTAN H. ( 2006 ), Kuþ gribi ve insan gribi virüslerinin dansý, H5N1 in korkutan evrimi, Bilim ve Gerçek Dergisi, Þubat 2006, Sayý: 24, ÝSTANBUL 4. KRISTINE,E. and at.(2009) Virüs Families,Viruses and Species Affected. The Center for Food Security & Public Health. Iowa State University-USA 5. GÜRTÜRK, S.,( 1977 ) Viroloji. A.Ü.Vet.Fak. Yayýnlarý Yayýn No:11, Ders Kitaplarý:4 6. KRISTINE,E. and at.(2009) Virüs Families,Viruses and Species Affected. The Center for Food Security & Public Health. Iowa State University-USA 7. Avian Influenza 8. Highly Pathogenic Avian ( OIE ), Update:22.04.2002, 9. Avian Influenza 10. Avian Influenza Disease and Control Strategies,cont rol/strategies.asp 11. Avian Influenza 12. HEINEN,P(2003) Swine Influenza: a zoonosis.Veterinary Sciences Tomorrow-USA 13. SERPEN,A.(2007) Kuþ Gribi Virüsünde Mutasyon.Veteriner Hekimler Derneði, 14. GÜRTÜRK, S.,( 1977 ) Viroloji. A.Ü.Vet.Fak. Yayýnlarý Yayýn No:11, Ders Kitaplarý:4 15. ÇALANGU, S.,( 2005 ) Bir virüsün Portresi. Akþam Gazetesi Pazar Yaþam 16 Ekim 2005, ÝSTANBUL 16. CANDAÞ,D.(2009) Domuz gribinde ikinci raund.NTV Bilim,9 Kasým 2009-ÝSTANBUL 17. Mynet-Haber ( 2006 ), Ürküten Kuþ Gribi Raporu, , 02.04.2006 18. CNNTURK ( 2006 ), Bakü de bir köpek kuþ gribinden öldü, , 15. 03. 2006 19. Mynet-Haber ( 2006 ), Almanyada Kuþ Gribi, , 05.04.2006 20. Milliyet ( 2006 ), Kuþ Gribinin Kurbaný Kediler. 21. Mynet-Haber ( 2006 ) Kuþ Gribi Yayýlýyor, Mýsýrda Kuþ Gribi, , 13. 03. 2006, 22. Indonesia:Potansial virus volcano ?, August 2006/ FEED Ýnternational Watt Publica tion- USA 23. Somçað S.( 2005 ),Türkiye Kuþlarý,1.Baský,Yapý Kredi Yayýnlarý - ÝSTANBUL 24. Pandemic dryrunis cause for concern(2006),Nature, Volume:441, Sayý:7093, 1 June 2006, 25. Family tragedy spotlights fu mutations(2006).Nature,Volume:442,Sayý:7099,13 July 2006 26. ÞENOCAKLI,M.(2009) Prof. Dr.Ahmet Rasim Küçükusta ile Domuz Gribi röportajý.12 Ekim 2009 Tarihli Vatan Gazetesi-ÝSTANBUL 27. ORTAKMAÇ,A.(2009) Domuz Gribi El Kitabý.Türkiye Newsweek,1 Kasým 2009-ÝSTANBUL 28. MCGINN,T.Public Health and Animal Health-The One Medicine Perspective from Homeland Security. internetten indirildiði tarih:17.08.2009,Saat.16:56 29. KING,L.(2007) The Global Animal Health Initiative:The Way Forward Veterinary and Public Health Colla boration,The World Bank Washington D.C,October 10,2007-USA 30. KING,L.J.(2008) Understanding the Factors of Animal Disease Emergence:A World of One Health.Emer ging Ani mal Diseases,October 17,2008,Brussels,BELGIUM 137 19-21 Kasým 2009 Bursa NEOLÝBERALÝM VE DOMUZ GRÝBÝ Cavit Iþýk YAVUZ* * Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD Domuz gribi ve neoliberalizm arasýnda kimilerine göre ilinti olabilir, kimileri ise býrakýn en ufak bir ilinti kurmayý iki sözcüðün yan yana bile olmasýnýn mantýksýz olduðunu düþünecektir. Böyle düþüneceklerin temel argümanlarýndan biri domuz gribinin tamamen týbbi bir konu olduðudur. Bu açýdan bakýldýðýnda gerçekten de öyledir. Biyomekanik bir týp anlayýþýnýn geliþtiði, teknolojinin týbbi pratiðin beyni haline geldiði buna karþýn týbbýn saðlýk sorunlarýnýn daha çok semptomlarýný gideren bir içeriðe ulaþtýðý, robotik cerrahi, tele cerrahi gibi yeni terminolojilere alýþýldýðý bir dönemde ne ilgisi olabilir ki domuz gribinin neoliberalizm ile? Týbbi pratik böyle bir yönde deðiþirken bir yandan da yaþadýðýmýz süreci küreselleþen saðlýk tehlikeleri çaðý olarak nitelendirenlere de rastlamak mümkün1. Bu yeni çað kendinden önceki dönemlere benzerlik göstermekle birlikte saðlýk sorunlarýnýn küresel etkileri ve hýzlý taþýnmasý ile dikkat çekiyor. Yeni ortaya çýkan ve geri dönen(tüberküloz ve sýtma gibi) infeksiyon hastalýklarý, çevre kirliliðinin saðlýk etkileri karakteristik baþlýklarý. Bu anlamda domuz gribinin küreselleþen saðlýk tehlikeleri çaðýnýn ilk büyük olgularýndan biri olduðu söylenebilir, elbette ayný virüs ailesinden akraba olduðu kuþ gribi ile birlikte. Domuz gribi ile neoliberalizmin ilintisini ortaya koyabilmek için iz sürmek gerekecek. Önce neoliberalizmin sonra da domuz gribinin ortaya çýkýþýnýn izini. Neoliberalizm, kapitalizmin daralmalarýndan birinin sonunda ortaya çýktý. ABDde Carter döneminde baþlayarak Reagan ve Thatcher ile uluslar arasý bir düzeye taþýndý. Özetle belirtmek gerekirse üç temel yapýtaþýna dayanýyordu neoliberalizm2: devletin ekonomik ve sosyal faaliyetlerindeki müdahaleciliðini azaltmasý, emek piyasalarý ile mali piyasalarýn kuralsýzlaþtýrýlmasý, ticaret ve yatýrýmlarýn -emeðin, sermayenin, mallarýn ve hizmetlerin tam hareket serbestisi saðlanarak- sýnýr ve engellerin kaldýrýlmasý ile kamçýlanmasý. Bu teorik yapýtaþlarý, pratikte farklý görünümler oluþturmakla birlikte etkisini hýzla yaygýnlaþtýrdý. Serbest piyasa her sorunu çözer sloganýyla özelleþtirmeler, iþgücü piyasalarýnýn esnekleþtirilmesi, sendikasýzlaþtýrma olaðanlaþtýrýldý, emeðin örgütlenmesi önüne türlü engeller kondu3. Serbestleþme ve kuralsýzlaþmanýn dünya genelinde saðlanabilmesinin aracý olan uluslararasý bir dizi anlaþma ile serbest ticareti destekleme hedefi kapitalist çýkarlarýn büyümesine aracýlýk eden ideolojik bir iþlev saðlanmýþ oldu.4 Bu anlaþmalar sayý ve kapsam olarak oldukça çeþitli ancak bunlar arasýnda baþlýcalarýnýn, konu ile de bað kurmasý açýsýndan adýnýn anýlmasý gerekenlerin, GATS(Hizmet Ticareti Genel Anlaþmasý), TRIMS(Ticaretle Ýlgili Yatýrým Önlemleri Anlaþmasý), NAFTA(Kuzey Amerika Serbest Ticaret Anlaþmasý), ALCA(Amerika Serbest Ticaret Bölgesi), TRIPS(Fikri Mülkiyet Anlaþmasý Haklarý) olduðunu söyleyebiliriz. Bu anlaþmalar kapsamýnda tarýmýn da serbestleþtirme ve kuralsýzlaþtýrýlmasý ya da bir baþka deyimle liberalizasyonu, 1995te kurulan Dünya Ticaret Örgütü(DTÖ)nün müzakereleri halen sürmekte olan Tarým Anlaþmasýnýn tarým ürünleri ticaretinde adil, öngörülebilir ve serbest piyasa mekanizmasý prensiplerine dayalý bir sistem hedefi ile baþlatýlmýþtýr5. Bu hedeften daha önce, DTÖye giden süreçte önemli bir aþama olan Uruguay raundu çerçeveleri arasýnda yer alan Saðlýk ve Bitki Saðlýðý Önlemlerinin Uygulanmasýna Ýliþkin Anlaþmada, ülkeler prensip olarak gýda güvenliðini saðlamak için hayvan ve bitki saðlýðýyla ilgili her türlü tedbiri almak yönünde özgür býrakýlmakla birlikte bu özgürlüðün diðer ülkelere karþý haksýz ve koruyucu bir þekilde uygulanmasýnýn önlenmesinin amaçlandýðý izlenmektedir. 138 19-21 Kasým 2009 Bursa Böylece bu anlaþmalar, özellikle tarým, hayvancýlýk, saðlýk ve sosyal güvenlik sisteminin de içinde olduðu geniþ etkiler doðurarak hemen her þeyi piyasalaþtýrmýþtýr, piyasalaþtýrmaktadýr. Sýnýrsýz ve kuralsýz serbestleþme özellikle üçüncü dünya ülkelerini bir yandan çok uluslu þirketlerin üretim üssü yaparken diðer yandan da bu ülkeleri sanayisizleþtirerek ithalata baðýmlý bir hale getirmekte, ortaya çýkan finansal açýklarla baþ etmeye çalýþan bu ülkeler, IMF ve Dünya Bankasý aracýlýðý ile yapýlandýrýlmakta, bu açýklarý kapatmak için daha çok kuralsýzlaþtýrma, serbestleþme, özelleþtirme gerçekleþmesi saðlanmaktadýr. Bu sarmalýn içindeki ülkeler, yatýrým rejimlerinde deðiþikliklere giderek daha serbest, kuralsýz ve ticaretle dost ortamlar yaratarak çokuluslu þirketleri çekmeye çabalamýþlardýr. Dünya ölçeðinde bir rekabet sürdürülmesine karþýn bu süreçte yatýrýmlar iki bölgede yoðunlaþmýþtýr: Kuzey Amerika ve Doðu Asya.4 Ýþin ilginç yaný hem domuz gribi hem de kuþ gribi bu iki coðrafya ile bir þekilde çakýþmaktadýr. Bütün bu geliþmelerin domuz gribi ile ilintisini iki nokta üzerinden görmek gerekir. Birincisi gýda ve hayvancýlýk sektörünün etkilenimleri ikincisi ise domuz gribi vakalarýnýn çýkýþ yeri olan Meksikanýn durumu. 1. GIDA, HAYVANCILIK VE NEOLÝBERALÝZM Neoliberalizm dünyayý esip kavurmadan önce devlet, tarým ve hayvancýlýðý çeþitli biçimlerde ama küçük ölçekli çitlikler ve çiftçilere öncelik vererek desteklemekteydi. Bu destekler arasýnda tohumdan araç-gerece, ucuz krediden nakliye, pazarlama kolaylýklarýna kadar bir çok baþlýk bulunuyor ayný zamanda belli baþlý ana gýda mallarýnda (patates, pirinç, fasülye, tahýl ve kümes hayvanlarý gibi) yüksek ithalat gümrükleri uygulayarak fiyatlar kontrol edilmeye çalýþýlýyordu. Bir yandan da kooperatiflerle, desteklemelerle, teþviklerle hem kendi kendine yetecek gýda üretimini hem de nüfusun gýdaya ulaþýmýný saðlýyordu. Neoliberal politikalarla iþler oldukça deðiþti. Yukarýda deðindiðimiz genel çerçevenin gýda alanýna uygulamalarý olarak destekler azalmaya, kaldýrýlmaya baþladý. Ancak bu etkiler merkez ülkelerde deðil perifer ülkelerde ortaya çýkýyordu. Merkez kapitalist ülkeler, daha çok tarým iþletmeleri þirketlerinden oluþan kendi tarýmsal yapýlarýný desteklemeyi, yüksek gümrük uygulamalarýný korurken perifer ülkelerde tam tersine uygulamalar hayata geçirilmekteydi. Çoðunluðu çokuluslu þirketler, perifer ülkelerde yatýrýmlar yaparak serbestleþme ve kuralsýzlaþtýrmadan yararlandý, perifer ülkeler ise desteklerini ve gümrük duvarlarýný zayýflattýlar. Böylece bu ülkeler 1980lerin ortalarýnda ABD ve Avrupadan gelen ithal tarýmsal ürünlerle dolmaya baþladý, diðer yandan da kendi gýda ihtiyaçlarýndan çok merkez ülkelerde ihtiyaç duyulan gýdalarý, çokuluslu þirketler aracýlýðý ile üretir oldular. Örneðin Kenyanýn görevi Avrupa için çiçek yetiþtirme, Breziyanýn görevi ABD için soya fasulyesi üretme idi. DTÖ Tarým Anlaþmasý bu deðiþim sürecinin genel çerçevesini oluþturmuþtur. Bu anlaþmanýn uzlaþýlan hükümlerine göre ticareti bozucu olduðu kabul edilen iç destekler toplam tarýmsal üretimin %5i ile sýnýrlandýrýlmýþ, tarýmsal ithalata kota konamayacaðý, tarýmsal fiyatlarýn sadece gümrüklerde kontrol edilebileceði ve tarýmsal ürün ithalatýnda gümrük vergilerinin azaltýlmasý talep edilmiþtir. Buna karþýlýk merkez ülkeler desteklerini sürdürmüþlerdir öyle ki 2002de ABDde çýkan bir yasa ile çoðu çokuluslu þirketlerden oluþan tarýmsal üreticilere 10 yýldan fazla bir süreyi kapsayan 180 milyar USD destek DTÖye uygun olarak verilebilmiþtir. 5,6 2. DOMUZ GRÝBÝ/MEKSÝKA GRÝBÝ/H1N1 Týbbi terminolojide domuz gribi (swine flu) olarak bilinen ve yýllarca bu þekilde kullanýlan terimin A(H1N1) tipi influenza þekline dönüþümünü de irdelemek gerekir elbette tüketim ve þirketler yönünden. Küresel tehdit haline gelen domuz gribinin izini sürmek de bizi terim deðiþimini irdelediðimiz noktaya götürecektir. 139 19-21 Kasým 2009 Bursa Bilindiði gibi grip virüsleri(influenza virüsleri) geniþ bir virüs grubunun üyesi olarak tasnif ediliyorlar ve esas olarak inlfuenza A,B,C biçiminde adlandýrýlýyorlar. Gruplar kendi içinde de yapýlarýndaki özelliklere bakýlarak H ve N alt gruplarýna ayrýlýp numaralandýrýlýyor. Grip virüsü ailesi geniþ bir canlý spektrumunda etki gösteriyor. Ýnsan dýþýnda, kuþ, domuz ve at bunlarýn baþlýcalarý. Su kuþlarýnda tüm influenza türleri bulunuyor, insanda ise belli türleri moleküler düzeyde saptanmýþ durumda7. Domuzun bu noktada önemi, virüs türleri arsýnda geçiþte önemli rol oynamasý. Diðer bir deyiþle domuz hücreleri hem insan hem de kuþ gribi virüslerini tanýyabilen yapýlar içeriyor ve böylece bu iki virüs türünün harmanlanabileceði ve böylece yeni özellikteki virüs türlerinin oluþabileceði bir ortam saðlýyor. Çin ve Endonezyada ikibinli yýllarda görüþen kuþ gribi epidemisinin bu ülkelerde içinde domuzlarýn da bulunduðu çiftliklerden kaynaklandýðý biliniyor8. 2.1. Pandemiler Dönemi Yirmi birinci yüzyýlýn ilk pandemisi olmasýna karþýn grip virüsünün kýtalararasý yayýlýmý ilk olarak domuz gribi örneði ile karþýmýza çýkmýþ deðil. Grip pandemilerinin 1173, 1510, 1580, 1729, 1781, 1830 ve 1890 yýllarýnda bir çok kez olduðu biliniyor9. Yirminci yüzyýlda ise üç grip pandemisi yaþandý:1918, 1957 ve 1968 yýllarýnda. Bu üç pandemiden 1918 yýlýnda görüleni milyonlarca insanýn ölümüne neden olan birinci paylaþým savaþý ile yaþanan acýlarýn üzerine yeni kayýp ve acýlar koyan büyük bir trajediye yol açmýþtý. Bu pandemiye yol açan virüsün kuþ kaynaklý bir grip virüsü olduðu tahmin ediliyordu 1957 ve 1968 pandemilerinin kaynaðý ise insan ve kuþ gribi virüslerini birlikte içeren yeni bir tür olarak belirlenmiþti. Ýkibin üç sonrasý kuþ gribi virüsü kendini bir kez daha hatýrlatmýþ ve 400den fazla insana bulaþarak %60 gibi bir ölüm oraný oluþturmuþtu10. 140 19-21 Kasým 2009 Bursa Domuz gribi, benzeri olduðu ve kýþ mevsiminde görülen insan gribinden farklý bir mevsimde ortaya çýktý, en azýndan kuzey yarýmkürede7. Aslýnda domuz gribi dünya gündeminde yoðun olarak yer almaya baþladýðý 2009 Nisan sonundan çok önceleri de adýndan söz ettirmiþti ve pandemi geliyorum demiþti. Ýkibin üç yýlýnda yapýlan tartýþmalar süreci özetleyerek bugünü haber veriyordu: Aðustos 1998de ABDde Kuzey Carolina çiftliklerinde 2400 domuzun grip benzeri belirtilerinin ortaya çýkarak hastalanmalarý dikkati çekmiþti. O sýralarda dünya kuþ gribine olgularýna odaklanmýþtý. Yapýlan incelemeler domuz gribini ilk kez keþfedildiði 1930dan bu yana Kuzey Amerika domuzlarýnda sadece tek bir grip virüsü alt tipiyle görülen hastalýk etkeninin deðiþtiðini ve yeni bir alt tip virüsün dolaþýmda olduðunu gösteriyordu. Bu yeni virus, kuþ, insan ve domuz gribi virüslerinden izler taþýyan bir etkendi. Bilim insanlarý, 1957 ve 1968 grip salgýnlarýndaki kuþ ve insan gribi virüslerinin domuzlara yayýlarak yeni melez bir virüsün oluþtuðunu ve insanlara geçtiðini belirtiyor, ABDli araþtýrmacýlar ilk olarak Güneydoðu Asyada ortaya çýkan tip için artýk kendi arka bahçelerine bakmalarý gerektiðine inanýyorlardý. Kýsa sürede Kuzey Amerikada 100 milyon domuza yayýlan virüs insanlara geçmemiþti ancak tehlike çanlarý çalýyordu. Ýki bin bir yýlýnda izole edilen bazý virüsler hem 60larýn hem de 90lý yýllarda izole edilen virüslerin farklýlaþmalarýna dair izler içeriyordu ve aþýlý domuzlarda da hastalýk görülebiliyordu.11,12,13,10 Bugünkü pandemiye yol açan virüsün aile aðacý incelendiðinde kanýtlarýn izi yukarýda da deðinildiði gibi Kuzey Carolina bölgesindeki fabrika çiftliklerine gidiyordu14. Kuzey Amerikadaki domuzlarda 1997-2002 yýllarý arasýnda yeni yapýlara sahip grip virüs türleri tespit edilmiþti15. Ayrýca, ilk olarak 1974de insanda domuz gribi virüsü belirlenmesinin ardýndan ve sonra 1976da tespit edilen yeni vakalar ve ölümler, ortaya konulan yeni bir H1N1(A/New Jersey/76/Hsw1N1 olarak isimlendirilmiþti) ile aslýnda olasý yeni pandemi etkeni belirlenmiþ oluyordu16,13. Bu nedenle 1976da yaþanan grip salgýnýn temelinde domuz gribi virüslerinin olmasý ABDde bu virüslerin insandan insana bulaþarak yüzlerce kiþiye yayýldýðýnýn anlaþýlmasý ile pandemi korkusuna neden olmuþtu17. Ülkede kitlesel bir aþý programýna yol açan 1976 olayýnda gözden kaçan bir nokta tespit edilen virüsün yapýlarýnýn ellili yýllarda elde edilen virüsle iliþkili olmasý idi. Bu durum bazý araþtýrmacýlara bir yandan virüsün geçen zaman içinde genetik yapýsýný istikrarlý bir þekilde koruduðunu ya da bir araþtýrma laboratuarý kaynaklý olabileceðini düþündürmüþtü17a. Domuz gribinin küresel bir ilgi odaðý haline gelmesiyle birlikte gözler Meksikaya çevrilse de virüsün kökeninde ABDnin varlýðý mevcut aþý geliþtirilecek türden de anlaþýlýyor. Dünya Saðlýk Örgütü(DSÖ), 26 Mayýs 2009 tarihinde pandemiye yönelik aþý üretimi için virüsün A/California/7/2009 tipinin esas alýnmasýný önerdi 18 . Geçmiþte yaþanan insanda domuz gribi olgularýnýn derinlemesine incelenmesi, önemli bir noktada odaklanýyordu. Olgularýn önemli bir kýsmý domuz gribi virüsü ile mesleksel olarak karþýlaþmýþtý13. Amerikada her bir ya da iki yýlda bir domuz gribine yakalanmýþ bir insan olgusu rapor ediliyordu ancak insandan insana bulaþ söz konusu deðildi. Örneðin 1988 yýlýnda domuz gribi virüsü yeniden insan ölümlerine yol açtý, 1958-2005 yýllarý arasýnda domuz gribinin 37 insaný hastalandýrdýðý ve 6sýnýn ölümüne yol açtýðý biliniyordu15. Bu nedenle üzerinde durulan ve dikkatle odaklanmamýz gereken bir diðer önemli nokta da bu süreç içerisinde domuz çiftliklerinin deðiþen yapýsý ve bu çiftliklerde çalýþanlarýn yaþadýðý saðlýk sorunlarý. ABDde 90lý yýllardan itibaren domuz çiftliklerinin çapý hýzla büyümeye baþlamýþtý. Küçük üreticiler giderek kaybolmaya yüz tutmuþ ve yerlerini büyük domuz üretim çiftlikleri ve þirketler almýþtý. Öyle ki, 1993 yýlýnda 5000 ve üzerinde domuz üreten iþletme oraný %18 iken 2002de bu oranýn %53e çýktýðý ve bu büyük iþletmelere hapsedilmiþ domuzlarda virüsün yayýlýmý, çoðalmasý ve türler arasý geçiþin kolaylaþtýðý belirtiliyordu11. Bir baþka veri mega domuz çiftliklerinin hemen hemen ayný dönemde(1994-2001) %10dan %72ye çýktýðýný, çiftlik sayýsý azalýrken üretilen domuz sayýsýnýn arttýðýný(65 milyon) gösteriyordu22. Amerikan Tarým Dairesi verilerine göre 1960lý yýllarda domuz üreticisi sayýsý 1 milyondan fazla iken 2005 yýlýnda bu sayý 67 bine inmiþti ve ülkedeki domuz stoðunun %55ini her biri 50 binden daha fazla domuz barýndýran 110 çiftlik karþýlýyordu19. 141 19-21 Kasým 2009 Bursa Ýkibinli yýllarýn baþýndaki bir veri ondört yýlda tesislerdeki domuz sayýsýnýn 2.3 ile 2.6 kat arasýnda arttýðýný haber veriyordu. Büyük çaplý tesisler ekonomik rekabet açýsýndan üretim verimliliði açýsýndan tercih sebebi idi20. Þirketlere baðlý bu dev çiftliklerin yanýnda dikkati çeken bir diðer deðiþim de geçmiþin geleneksel aile çiftliklerinden daha büyük baðýmsýz iþletmelerin þirketlerle yaptýklarý kontratlarla onlar için üretim yapmasýydý ki bu kontratlý çalýþma 1999 yýlýnda domuz üretiminde %60, sýðýr üretiminde ise %35lik bir pay almaktaydý19. Dikey integrasyon olarak adlandýrýlan bu kontrat modelinde atýklarýn yok edilmesi dýþýnda hemen her þey þirket sahipliði ve kontrolünde yürütülmekte ve bu durum bu tesislerin atýklarýnýn zararsýzlandýrýlmasý maliyetini sorun haline getiriyor21. Burada neoliberalizm ile ilinti kurabileceðimiz bir noktaya geliyoruz. Endüstriyel hayvancýlýk, hayvancýlýðýn fabrikalaþmasý, fabrika çiftlikler14 diye tanýmlayabileceðimiz durum, uyarýsý yýllar önce yapýlan salgýnýn geliþimi hakkýnda daha fazla ipucu verebilir. Fabrika çiftlikler, esas olarak ucuz et üretimi için kurulan iþletmeler ve burada binlerce hayvan havasýz, daracýk kafeslerde, yapay olarak beslenerek ve kimi zaman kendi gübrelerini tüketerek hazýrlanmaktalar. Endüstriyel çiflik hayvansal üretimi olarak da adlandýrýlan bu tesislerde tesisin kapasitesinden çok hayvanlarýn barýnma ve üretim þekilleri sýnýflama için belirleyici21. Özellikle domuz üreten yerlerin bu yapýsý virüsün hem yayýlýmý için hem de deðiþimi için uygun bir ortam yaratmakta15. Bu nedenle de domuz gribi pandemisinin oluþumu hiç de sürpriz deðil. Amerikan Halk Saðlýðý Birliðinin olasý sakýncalarýna yönelik olarak, 2003 yýlýnda fabrika çiftliklerine yönelik bir uyarý yaptýðýnýn altýný önemle çizmek gerekiyor14. Bu uyarý 2006 yýlýnda bilim çevrelerinde tekrarlanýyor22. Genel olarak yüksek yoðunlukta hayvan üretilen bu tesisler, hayvanlardaki hastalýk insidansýný arttýrma, yeni ve antibiyotiklere dirençli hastalýklarýn ortaya çýkýþý ve hayvan atýklarý ile hava kirliliði, yer altý ve yüzey sularý kirliliði oluþturma tehlikeleri taþýyor20. Kümes hayvanlarý ve domuzlarýn beslenme ve yetiþtirme þekillerindeki endüstrileþme giderek daha fazla endiþe konusu oluyor. Bu noktada beslenme þekilleri domuz gribi süreciyle yakýndan ilgili. Genel olarak iki tür beslenme ve yetiþtirme biçimi olduðundan söz edilebilir. Bunlardan biri yukarýda da deðindiðimiz kontratlý çalýþan çiftliklerde karþýmýza çýkabilen tip: Hayvanlarýn ya sabit yerlerde ya da ahýr gibi alanlarda tutulduðu ve çoðunlukla otlar, yemler, hasat artýklarý vb ile beslendiði, hayvanlarýn 45 gün ile 12 ay arasýnda deðiþen sürelerle yetiþtirildiði tesisler. Bu tesisler ABD çevre koruma ajansý tarafýndan AFOs(animal feding operations) olarak adlandýrýlýyor. Büyük çaplý tesislerde ise yoðunlaþtýrýlmýþ hayvan besleme yöntemleri olarak adlandýrýlan bir beslenme ve yetiþtirme yöntemi kullanýlýyor (CAFOs, concentrated animal feeding operations). Bu tip tesislerde binlerce hayvan dar alanlarda, kendi atýklarý ile beslenerek yetiþtiriliyorlar. Antibiyotiklerle desteklenerek beslenen bu hayvanlar týpký þu andaki pandemi örneðinde olduðu gibi yeni, daha virülan ve daha dirençli mikroorganizmalarýn ortaya çýkmasýna neden oluyor. Bu nedenle yüzyýlýn baþýnda zonoozlarýn saðlýk gündeminde önemli bir yer tuttuðu görülüyor. Bu gündem sadece domuz gribi ile sýnýrlý deðil, kuþ gribi, Kýrým-Kongo kanamalý ateþi, Malezya ve Singapurda ölümlere yol açan domuz kaynaklý Nipah virus enfeksiyonu vb hastalýklar da söz konusu. 2006 yýlýnda Tayland, Nijerya ve Fransada ortaya çýkan H5N1 salgýnýnýn bu tip beslenme ile ortaya çýkabilecek özellikte olduðuna dikkat çekiliyor23,21. Beslenme þekillerinin yanýnda hayvanlarda antibiyotik kullanýmý da bir diðer sorun. ABDde tüm antibiyotiklerin %87sinin hayvanlarda, %13ünün insanlarda kullanýldýðý tahmin ediliyor ve hayvanlarda kullanýlan antibiyotiklerin büyük kýsmý geliþimi destekleyici olarak veriliyor. Bu durum aþaðýda da belirtildiði gibi çalýþanlar, dirençli mikroorganizmalarla kolonize olarak bu mikroorganizmalarý çevrelerine aktarýyor, ayrýca bu hayvanlarýn etlerinin çið ya da yeterli düzeyde piþirilmeden tüketilmesi durumunda da dirençli mikroorganizmalarla karþýlaþmak mümkün.24 Dirençli bakterilerin insanlara geçiþi ile antibiyotik direncinin geliþimine sefalosporin örneði verilebilir. 142 19-21 Kasým 2009 Bursa Ýkibinli yýllardan itibaren ve özellikle de 2002den itibaren et tüketimi amaçlý kesilen hayvanlarda (özellikle kümes hayvanlarýnda)sefalosporin dirençli bakteri izolasyonunun arttýðý belirtiliyor25. Genel olarak antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalardan belki de en tehlikelisi, yoðunlaþtýrýlmýþ hayvan besleme tesislerinin emisyonlarýnda yer alabilen metisiline dirençli S. Aerus(MRSA)26. Ayrýca antibiyotik dirençli Salmonella, Campylobacter ve E. Coli türleri de sayýlýyor20. Hayvancýlýk endüstrisi, hayvanlarda antibiyotik kullanýmýna iliþkin verilerin resmi kurumlar tarafýndan yayýmlanmasýna izin vermediði için sorunun tahminlerden daha büyük olduðunu düþünmemek için hiçbir neden yok25. Bu alanda faaliyet gösteren þirketler bilimsel alana da bir þekilde el atmýþ durumda. Yapýlan araþtýrmalara ayrýlan kamusal kaynaklar azalýrken bu þirketler hayvanlarla ilgili araþtýrmalarý finanse ediyor hatta bazý üniversitelere kaynak saðlýyorlar. Þirketler, gelirlerinin düþmesi ve çiftliklerindeki hayvanlarýn imha edilebileceði korkusuyla, virüsün incelenmesi amacýyla yapýlacak hayvan testlerini bile engelleme telaþýndalar. Amerikan Tarým Dairesi 2009 yýlý Mayýs ayýnda domuz gribi virüs sürveyansý için 1.5 milyon USDlik bir kaynak ayýrdýðýný açýklamasýna raðmen þirketlerin beklentisi hasta domuzlarýnýn ekonomik güvence altýna alýnarak bu programýn sürdürülmesi. Böyle bir sürveyans programýnda pandemide belki de kilit bir köprü rolü oynayan CAFOs çalýþanlarýnýn olmamasý ciddi eleþtiri konusu yapýlýyor26. Amerika Hastalýk Kontrol Merkezi(CDC), CAFOs ile ortaya çýkan kirleticilerin, insan saðlýðýna direkt ya da indirekt etkileri ortaya çýkarabileceðini vurguluyor. Kirleticiler esas olarak gübre kaynaklý deþarjlarla iliþkilendiriliyor ve yapýlan hesaplamalar 2003 yýlýnda ülke çapýnda(ABDde) hayvan beslenme iþletmelerinde(238 bin iþletme) üretilen 500 milyon gübrenin yarýdan fazlasýnýn, bu yeni beslenme tarzýnýn kullanýldýðý az sayýda iþletmeden kaynaklandýðý yönünde 27. Üretim o denli hýzlandýrýlmýþ durumda ki, bir tavuðun 1950 yýlýnda 84 günde eriþtiði aðýrlýða günümüzde 45 günde eriþiliyor21. Bu tesislerde çalýþanlar, çeþitli saðlýk sorunlarý ile karþý karþýya28,27,29,30,8,32. Akut ve kronik solunum yolu hastalýklarý, kas iskelet yaralanmalarý, hayvandan insana geçen hastalýklar bu sorunlarýn baþlýcalarý. Domuz çiftliklerinde çalýþan iþçilerin yaklaþýk % 30unda çalýþma ortamlarýndaki ortam havasýndaki biyoaeresoller nedeniyle aralýklý olarak toksik sendromlarla karþýlaþtýklarý belirtiliyor19. Mikrobiyal etkilenimin, özellikle de ortam havasýndaki kontamine partiküllerle oluþan endotoksin kaynaklý etkilenimin solunum yollarý problemlerinin temel kaynaðý olduðu biliniyor33. Tahminler, ABDde 2007 yýlý için yaklaþýk 54 bin kiþinin bu tesislerde çalýþtýðýný gösteriyor 32,26. Yapýlan araþtýrmalar CAFOs tarzý beslenme ile oluþan atýklarýn bileþiminde bir çok kimyasal bileþen ve infeksiyöz etken olduðunu, baþta toprak ve su olmak üzere çevresel zararlar bulunduðunu da gösteriyor. Gübre ile iliþkili bu kirleticiler belli baþlýklarda sýralanýyor27: 1. Antibiyotikler. 2. Patojen mikroroganizmalar: Çeþitli parazit, bakteri ve virüsler. 3. Besinler: Nitrojen, fosfor. 4. Pestisit ve hormonlar. 5. Katý kirleticiler Yemler ve tüyler vb gibi. 6. Hava kirleticileri: Hidrojen sülfit, amonyak, partiküler madde, endotoxin. 7. Diðer: Arsenik ve bakýr. Bu yoðun beslenme tarzýnýn uygulandýðý þirket çiftliklerinin çevresinde yaþayanlarda da kýsýtlý olmakla birlikte olumsuz saðlýk etkileri gösterilmiþ durumda. Aðýrlýklý olarak solunum yolarýna iliþkin semptomlar tanýmlayan bazý araþtýrmalar çevrede yaþayanlarda da tesis çalýþanlarýna benzer yakýnmalar rapor ediyor. Psikolojik sorunlar, domuz çitliði çevresinde yaþayan çocuklarda çiftliðin büyüklüðü ile artan astým riski ve semptomlar, saðlýk sorunlarý ile ilgili olarak belirtilenler arasýnda yer alýyor 19. Bu alanda düzenlemelerin yeterli olmadýðý da üzerinde uzlaþýlan bir baþlýk34. 143 19-21 Kasým 2009 Bursa CAFO modelli endüstiyel tesislerin sayýsý hýzla artýyor. Özellikle geliþmekte olan ülkelerde bu artýþ dikkat çekici. Bu artýþ esas olarak iki temele dayandýrýlýyor21: Et tüketiminin hýzla artmasý ile bütün ülkelerin daha hýzlý ve daha çok et üretim yapmalarý ve çok uluslu þirketlerin ucuz iþgücü, geniþ alanlar ve serbest yasal düzenlemeleri bulunan perifer kapitalist ülkelere eðilimi. Bu perifer ülkeleri ABD bile CAFO tarzý iþletmelerin olumsuz çevresel etkileriyle ve yol açabileceði halk saðlýðý sorunlarýyla baþ edemiyorken nelerin beklediði çok açýk. Merkez kapitalist ülkelerde 1980-2004 yýllarý arasýnda çiftlik hayvanlarý üretimi %22 oranýnda artýþ göstermiþ ve bu artýþta kümes hayvanlarý ile domuz üretimi ön planda görünüyor. Öyleki kümes hayvanlarý ve domuzlarýn toplam et üretimi içindeki payý %59 ile %69u buluyor. Domuz eti üretimi diðer et türleri arasýnda da dünya ölçeðinde %30luk bir artýþ ile öne çýkýyor. Endüstriyel tarzda üretimin yoðun olduðu ülkeler arasýnda Þili, Venezuella, Meksika, Kolombiya sayýlabilir 3 5 . Hayvancýlýðýn yeni biçimlerine iliþkin bu sorunlar aslýnda çok yeni deðil, 1970lerin ortalarýndan baþlayarak çevresel etkiler baþta olmak üzere tartýþmalar sürdürülüyor. Yirmi yýlý aþkýn bir süredir tartýþmalar ve endiþeler giderek artmaya baþlamýþ durumda. Özellikle çiftliklerin endüstrileþmesi ile ortaya çýkan belki sayýca az ama kapasite ve üretim hacmi açýsýndan hayli büyük ve özelleþmiþ hayvancýlýk tesisleri endiþelerin odak noktasýnda34. Endüstriyel hayvan üretimi yeni ve daha infeksiyöz etkenlerin ortaya çýkýþýna neden oluyor ve önümüzdeki dönemde belki de yepyeni hastalýklarýn ortaya çýkmasý bekleniyor21. Yeterli yasal düzenlemenin yokluðu þirketlerin ve endüstrinin baskýlarýyla iliþkilendiliyor26. Beslenme tarzýnýn yarattýðý bu tehlikeler yanýnda yoðun ve hýzlý üretim yapan bu fabrika çiftliklerinin belirli coðrafi bölgelerde yoðunlaþmasý ve özellikle kýrsal kesimde ana istihdam biçimi haline gelmesi de söz konusu. Yapýlan bazý hesaplamalar, virüs geçiþinin bu beslenme tarzý ile hýzlandýðý göz önüne alýnarak toplumun %15-45inin bu tesislerde çalýþmasý halinde insan gribi vakalarýnda %42-86lýk bir atýþýn meydana gelebildiðini ortaya koyuyor23. Öte yandan bu tesislerde çalýþan sayýsýnýn çok olmadýðý, çoðunlukla otomatik sistemlerin kullanýldýðý da belirtiliyor26. Bu noktada çalýþan sayýnýn az oluþunun mesleki saðlýk ve güvenlik önlemlerinin gözden kaçmasýnýn bir nedeni olabileceðiniz gözden kaçýrmamak gerek. Çalýþanlar, her gün binlerce domuz ve onbinlerce kanatlýnýn atýklarýyla karþýlaþarak yoðun bir maruziyet yaþamaktalar ve bu iþçilerin kullanmasý gereken bir çok koruyucu malzeme(özel elbiseler, eldiven, maske vb) bulunmasýna raðmen her zaman bunlarýn kullanýlmadýðý biliniyor 32,26. Geçmiþ dönemdeki küçük çiftliklerde günde birkaç saat hayvanlarla uðraþýlýrken bu fabrika çiftliklerde çalýþanlar günde sekiz saatten fazla süreyle binlerce bazen onbinlerce hayvanla temas halinde bulunuyorlar21. Bu noktada domuz gribi olgusu bu tesislerin oluþturduðu tehditleri gözler önüne seriyor. ABD kendi topraklarý dýþýnda NAFTA vb serbest ticaret anlaþmalarýnýn kolaylaþtýrýcýlýðýnda baþka ülkelere de domuz çiftlikleri taþýyor. Meksika bu ülkelerin baþýnda yer alýyor22. Bugünkü pandeminin çýktýðý yer Meksikanýn küçük bir kasabasýnda yer alan, bir Amerikan þirketine ait oldukça büyük bir domuz çiftliði. Meksikanýn bu küçük ve yoksul bölgesinde 16 tesiste yýl boyunca sayýlarý 950 bine varan domuz yukarýda deðinilen yoðunlaþtýrýlmýþ tarzda besleniyor26. 3. NEOLÝBERALÝZM VE LATÝN AMERÝKA Neoliberal politikalarýn tüm dünyaya etkileri tartýþýlýrken ilk akla gelecek bölge herhalde Latin Amerika olacaktýr. Pazar ekonomisinin yaþamasý, geliþimi ve egemenliði ana temasýyla üretilen politikalar Latin Amerikayý neoliberalizmin laboratuarý haline getirmiþtir 3 6 . Meksika deyim yerindeyse neoliberalizmin vurduðu bir ülke. Meksika, 1976-77, 1982-83, 198687 ve son olarak da 1994-1995 yýllarýnda dört önemli kriz yaþamýþ ve aþama aþama neoliberal politikalarý uygulamaya baþlamak zorunda kalmýþ durumda. Bu noktadan sonra da iç piyasasýný serbest ticarete açarak ABD ve Kanada ile anlaþma imzalamýþ, NAFTA(Kuzey Amerika Serbest Ticaret Anlaþmasý) kapsamýna girerek yabancý sermaye için çekici bir ülke olmuþ37. 144 19-21 Kasým 2009 Bursa Doksanlý yýllarýn baþýnda 18 kamu bankasý hýzla özelleþtirilmiþ, ekonomik politikalarda yapýlan bazý deðiþimlerle 1994 krizi öncesi yabancý sermaye akýnýna uðramýþtýr38. Meksika krizi ayný dönemde ortaya çýkan Asya ve Türkiye krizleri ile uluslararasý sermaye hareketlerinin hacim ve hýz olarak mal ve hizmet sektörlerinin önüne geçen büyüklüklere ulaþmasý açýsýndan benzer özellik göstermektedir39. Yabancý sermayenin ucuz iþgücü, teþvikler, çevre ve saðlýk koruma kurallarýnýn serbestliði vb nedenlerle ilgi gösterdiði ülkeye ABDden göç eden endüstrilerden biri de domuz endüstrisidir22. 4. GERÇEK PANDEMÝ HANGÝSÝ/HANGÝLERÝ ABDde 2007 yýlýndan beri insanlarda domuz gribi virüsü ile hasta olan olgular vardý, Meksikada Þubat 2009da olgular ortaya çýkmýþtý ama domuz gribi salgýný Nisan ayýnýn son günlerinde dikkat çekti ve DSÖ verilerine göre 30 Aðustos 2009 tarihine kadar dünya ölçeðinde 254 binden fazla insanýn hastalanmasýna, en az 2857 kiþinin de ölümüne neden oldu. Altý Temmuz 2009 tarihli vaka ve ölüm sayýlarýna göre domuz gribi fatalitesi %0.45-0.5 düzeyinde40,41,42,43,44. Eylül ayý ortalarýnda ölüm sayýsý 3200 civarýnda idi7.Geçmiþte yaþanan pandemi deneyimleri pandeminin ikinci dalgasýnda fatalitenin arttýðýna iþaret ediyor. Özellikle 1918 pandemisi buna örnek olarak gösteriliyor(ikinci dalgada %2.5in üzerinde bir fatalite oraný söz konusu)7. Genel bir deðerlendirme ile mevsimsel griple karþýlaþtýrýldýðýnda yayýlým hýzýnýn fazlalýlýðý, bazý klinik belirtiler ve özellikle mevsimsel gripten farklý olarak genç yaþ gruplarýný etkilemesinin baþlýca ayýrt edici yanlarý olduðu söylenebilir44. Bu rakamlarýn azlýðý ya da çokluðu konusunda bir karþýlaþtýrma yapmak için sadece ABDde grip virüslerinin domuz gribi dýþarýda tutulduðunda yýlda 200 bin kiþinin hastanede yatýrýlmasýna 36 bin kiþinin de ölümüne yol açtýðýnýn tahmin edildiðini göz önüne almak gerekiyor45. Dolayýsýyla domuz gribi pandemisi varolan grip virüslerinin yarattýðý saðlýk sorunlarýndan daha büyük sorunlar doðurmuþ deðil. Dahasý, varolan gerçek pandemilerin de üstünün örtülmesi söz konusu. Tüberküloz örneðinde olduðu gibi. Dünyada 2007 rakamlarýna göre tüberküloz 9.27 milyon kiþiyi etkilemiþ ve 1.7 milyon kiþiyi öldürmüþ, bu ölümlerin 150 bini çok ilaca dirençli tüberküloz(ÇÝDT), 30 bini ise ilaçlara aþýrý dirençli tüberküloz(ÝADT) nedeniyle. Diðer bir deyimle Meksikadan hareketle bu rakamlar þunu gösteriyor: Rakamlar günlük ortalamalara çevrildiðinde Meksikada günde ortalama 1 kiþi H1N1 nedeniyle ölürken 410 kiþinin ÇÝDTden 82 kiþinin de ÝADTden hayatýný kaybettiði görülüyor46. Eylül ayýna kadar geçen sürede sýtma nedeniyle 300 bin ishalli hastalýklar nedeniyle ise 600 bin çocuk hayatýný kaybetmiþ durumda7. Dolayýsýyla akla þu soru gelmiyor deðil: Gerçek pandemi hangisi? Peki mevsimsel gripten daha tehlikeli olmayan, daha ölümcül bir tablo oluþturmayan ve baþka saðlýk sorunlarý ve özellikle bulaþýcý hastalýklar nedeniyle kat kat fazla ölümlere yol açan hastalýklar varken domuz gribi neden bu denli paniðe, erken dönemde okullarýn tatil edilmesine, aþý temin edebilmek için ülkelerin aþý þirketleri önünde sýraya girmesine yol açýyor? Bu noktada özellikle 20.yy da görülen üç pandeminin yol açtýðý ölümler nedeniyle pandeminin yarattýðý korku ve endiþenin temel etken olabileceðini söylemek mümkün7. Gerçekten de yaþanan üç pandemi milyonlarca insanýn ölümüne yol açmasý nedeniyle hafýzalarda yer etmiþ durumda(Tablo 1). Bir baþka açýdan domuzlardan insana geçen domuz gribi virüsünün insan insana bulaþýr hale gelmesinin erken dönemde oluþturacaðý sorunun büyüklüðü bilinmediðinden korku yarattýðý da olayýn bir baþka boyutu. Bu açýdan bakýldýðýnda domuz gribinin yýllardýr beklenen ve korkulan bir olgu olarak gerçekleþtiðini görüyoruz. Ýnfluenza A, pandemi korkusu yaratan bir etken ve hastalýk grubunu oluþturuyor, bu alanda rakipleri ise HIV, ebola, SARS, pnömonik veba gibi hastalýklar. Pandemik hal aldýðýnda dünya nüfusunun %30unu aylar içerisinde etkileyerek klasik olarak mortalitesi %2 olarak alýndýðýnda ilk yýl içinde 135 milyon insanýn ölümüne yol açma riski taþýyor9. Bu klasik ve teorik bilgiye karþýlýk çok önemli bir nokta var ki o da yeni virüsün, patojenik özellik kazandýran yapýyý(PB1-F2 antijeni) içermemesi, bu da hastalýðýn etki þiddetinin orta düzeyde olmasýný saðlýyor7. Virüsün yapýsýnýn ayrýntýlý incelenmesi ile ilgili olarak antijenik geçiþin yeterli düzeyde hastalandýrýcýlýk özelliði saðlamayabileceði bu nedenle de pandemi sayýlmayabileceðini de dile getirenler var7,9. 145 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu duruma örnek olarak 1977-1978 yýllarýnda yaþanan ve Rusya gribi olarak adlandýrýlan salgýn veriliyor. Bu salgýn gerek düþük öldürücülüðü gerekse de genç yaþ gruplarýnda(çocuk ve genç ergenlerde) sýnýrlý kalmasý nedeniyle bir pandemi olarak anýlmýyor9. Bu açýdan domuz gribinin de bu örnekle ortak yanlarýnýn fazla olduðu görülüyor. Ancak yine de domuz gribi ile ilgili akýlda tutulmasý gereken sorular var. Virüsün yapýsýnýn 1918 örneðinde olduðu gibi etkilerini yoðunlaþtýrýcý bir deðiþim geçirip geçirmeyeceði, mevsimsel grip ve domuz gribinin birlikte görülmesi ile bu iki hastalýk etkeni virüslerin etkileþime girip yapý deðiþimine uðrayýp uðramayacaklarý, domuz gribi virüsünün insanlarda mevsimsel bir özellik göstererek yerleþik bir hale gelip gelmeyeceði, eðer gelirse aþý maliyetleri ve ekonomik etkileri gibi sorular, aþýnýn optimal dozu bunlardan bazýlarý9,31. 5. SAÐLIK REFORMU Yaþanan domuz gribi pandemisinin neoliberalizm ile temas noktalarýndan birinin tartýþmasý da saðlýk reformuna iliþkin olarak yapýlabilir. Kapitalizmin yetmiþli yýllarýn ortalarýnda yaþanan derin daralma süreciyle birlikte, sistemin yeniden yapýlanmasý gerekliliði, sosyal devlet uygulamalarýný terke ve yeni üretim stratejilerinin ortaya çýkarýlmasýna yol açan bir çok deðiþim getirdi. Üretken sermayenin uluslararasýlaþmasý olarak tanýmlanabilecek küreselleþme, sermayenin uluslar arasý hale gelmesi, dolaþýmý ve yayýlýmý, ekonomide liberalizasyon, hizmetlerin dünya ölçeðinde serbestleþtirilmesi, çok uluslu þirketlerin sayý ve ölçeklerindeki artýþ, özelleþtirme ve piyasa ekonomisini kamu müdahalesinden izole etme ekseni bir çok kamu hizmetini özel sektöre açan ve piyasalaþtýran uygulamalarýn baþlangýcý oldu. Yukarýda da deðindiðimiz çerçevede neoliberalizm, saðlýk, eðitim, sosyal güvenlik alanlarýnýn olabildiðince piyasaya açýlarak ve/veya devredilerek bu hizmetlerin piyasa kurallarý çerçevesinde sunulmasýný saðlamayý bu alanlardaki temel strateji olarak belirlemiþtir. Bu eksende, sosyal güvenlikte bireysel sorumluluðu esas alan, yaþanacak sorunlarda çözümün öncelikle serbest piyasada, güvencenin ailede ve desteðin de sivil toplumda aranmasý gerektiði ifade edilmektedir. Sosyal güvenlik programlarý ve saðlanan sosyal yardýmlar, serbest piyasanýn tam rekabetçi yapýsýný bozmakta, yatýrýmcýlar üzerindeki vergi yükünü arttýrarak yatýrýmý ve istikrarý düþürmektedir. Bu alandaki hizmet sunumu, sivil topluma, gönüllü kuruluþlara ve hayýr kurumlarýna devredilmelidir. Böylece devletin çekildiði bu alandaki boþluk serbest piyasa ve sivil toplumca doldurulacaktýr. Saðlýk reformu süreci ise saðlýk hizmetlerinin finansmanýna odaklanarak harcamalarýn sýnýrlanmasý, kamu saðlýk harcamalarýnýn azaltýlmasý ve kamu dýþýnda kaynaklarýn yaratýlmasý ný öncelikli hedef haline getirmiþtir. Bu anlamda finansman ile hizmet sunumunun ayrýlmasý, devletin hizmet sunumundan çekilerek saðlýk hizmetini piyasadaki aktörlerden satýn almasý, finansmanda da vergi dýþý kaynaklarýn ve özellikle sigortanýn benimsenmesi temel uygulama stratejisidir. Aslýnda saðlýk reformunda temel tartýþma baþlýðý özelleþtirmedir. Kamu tarafýndan sunulan hizmetlerde özelleþtirme, kamu elinde bulunan kuruluþlarýn yapýlarýnýn deðiþimi, kamuya yönelik hizmetlerin sunumunda ve bunun için gerekli ön koþullarýn, altyapýnýn hazýrlanmasýnda özel sektörün teþvik edilmesi, desteklenmesi ve hizmet sunumunda kamu-özel sektör iþbirliðinden yararlanýlmasý olarak tanýmlanabilmektedir. Kamu saðlýk hizmetlerinin performansýnýn arttýrýlmasý için giderek artan bir sýklýkla organizasyonel reformlar gerekliliðinin gündeme getirildiði, ve bu organizasyonel reformlarýn da temel olarak pazarlaþtýrmanýn(marketization) üç temel elementi olan otonomizasyon, korporatizasyon ve özelleþtirme olduðu ve bunlarýn da aðýrlýklý olarak hastanelerle iliþkilendirildiði görülmektedir. Organizasyonel reform olarak nitelendirilen üç temel element de, özellikle hastaneler üzerindeki kamu kontrolünü azaltarak hastaneleri pazar güdülerine açmaktadýr ve hastanelerin teknolojik kapasitelerinin arttýrýlmasýný hedefleyen týbbi ekipman ve hastane bilgi sistemlerine odaklanmaktadýr. Burada, otonomizasyonda hastane yönetimlerine kritik kararlarý alma hakký verilmesi(çalýþanlarla ilgili karar süreçlerinden, klinik yönetsel kararlara, klinik olmayan yönetsel iþlere, finansal yönetime kadar uzanana geniþ bir sperktrumdadýr), korporatizasyonda ise kamusal sahiplikteki hastanelerin yapýsal olarak özel þirketleri taklit etmeleri söz konusudur47. 146 19-21 Kasým 2009 Bursa Reformun saðlýk bilgi sistemlerine, týbbi kayýtlarýn olaðandýþý durumlarda ve salgýnlarda kullanýmýna, veri bütünlüðünün saðlanmasýna, saðlýk finansmanýna ve hizmetlerden yararlanma boyutuna etkilerinin bu konuda sýralanabilecekler olduðunu söyleyebiliriz. Domuz gibi vakalarýnýn ya da þüpheli olgularýn baþta acil servisler olmak üzere saðlýk kuruluþlarýný doldurmalarý, bu tesislerin varolan hizmet kapasitesini zorlayan ve güçleþtiren bir unsur olarak karþýmýza çýkýyor. Virüsün yüksek oranda varolduðu Meksikada hizmetin maliyetini karþýlayamadýðý için bir çok kiþinin týbbi bakýma ulaþamamasý, reformun saðlýk hizmetlerine etkisini ve olaðandýþý bir durum karþýsýnda saðlýk hizmetlerinden yararlanma boyutunu göstermesi açýsýndan oldukça çarpýcý bir örnek oluþturuyor49. Meksika neoliberal eksenli saðlýk reform sürecinin çarpýcý etkilerini yaþayan bir ülke olarak, saðlýk hizmetlerinin finansmanýnda cepten ödemenin fazlalýðý, saðlýða ayrýlan kaynaklarýn yetersiz ve eþitsiz daðýlýmý, yatýrýmlarýn yetersizliði vb özellikleri ile dikkat çekmektedir48. Reformun temel stratejilerinden birinin maliyet azaltma olduðunu göz önüne alýrsak pahalý yatarak bakýmdan daha düþük maliyetli ayaktan bakýma geçiþ uygulamalarýnýn yaygýnlaþtýðý izleniyor. Bu amaçla self triyaj rehberleri, uzaktan izlem cihazlarý ve tele medicine gibi yeni uygulamalar muhtemeldir ki yaygýnlaþacak49. Týpta internet kullanýmýnýn yaygýnlaþmasý, özellikle hasta baþvurularýnda internet tabanlý sistemlerin kullanýmý, gelecekte birinci basamakta hekime baþvurunun bile yerini alabilecek gibi görünüyor50. Böyle bir saðlýk ortamýnda domuz gribi salgýný ile ne düzeyde baþ edilebileceði bir baþka endiþe konusu. 6. DOMUZ GRÝBÝNE KARÞI ÝLAÇ VE AÞI Domuz gribinin bir diðer boyutu da ilaç ve aþý. Aþýya ulaþmada ülkeler arasý bir eþitsizliðin yaþanacaðýný tahmin etmek ve özellikle geliþmekte olan ülkelerin aþý üretildiðinde bu aþýdan ne denli pay alabileceklerini kestirmek güç deðil. Nitekim Mayýs ayýnda DSÖnün ilaç þirketlerine üretilecek domuz gribi aþýsýnýn %10unu geliþmekte olan ülkelere baðýþlamalarý çaðrýsýný 30 büyük aþý üreticisinden sadece 6sýnýn olumlu yanýt vermesi, bu þirketlerin iþtahýný kabartan bir piyasa bulduklarýna iþaret ediyor51. Ýlaç tedavisinde ise hem bu ilaçlarýn pahalý oluþu, hem de erken dönemde(belirtiler sonrasý ilk 48 saat) baþlanmalarý gerekliliði, virüslere karþý kullanýlan az sayýdaki bu ilaçlarýn, daha dirençli virüs türleri yaratabilme potansiyeli(ki Aðustos 2009da oseltamir adlý ilaca dirençli 2 vaka rapor edildi, pandeminin ikinci dalgasýnda ilaç direnci önemli bir sorun alaný yaratabilir)52, ilaçlarýn özellikle finansal olarak kolay eriþilebilir olmayýþý baþlýklý sorular ve sorunlar sýralanabilir. Bu konuda Birleþmiþ Milletler(BM) tarafýndan yapýlan bir uyarý oldukça dikkat çekici: Pandemi anarþi yaratabilir.53 Ýngiliz basýnýna sýzan bir BM raporuna göre, domuz gribi eðer zengin ülkeler cüzdanlarýný açmazlarsa fakir ülkelerde ekonomiyi ve saðlýk sistemini çökertebilir ve anarþiye yol açabilir. Fakir ülkelerin aþý ve antiviral ilaçlara ulaþmasý ile iliþkili sýkýntýlar, bu aþý ve ilaçlarýn daðýtýmý, saklanmasý, izlem ve denetleme vb kaynaklardan yoksun olabilme olasýlýðý, bedeli 900 milyon pound tutan(yaklaþýk 1.4 milyar USD, 2 milyar TL) bir yardým gerektiriyor. Farklý kýtalarda 75 ülkenin risk altýnda olduðu belirtiliyor ve BM ve DSÖ hem dokuz zengin ülkeyi hem de þirketleri sýkýþtýrýyor. Domuz gribi pandemisinin diðer bir yaný da kapitalizm tarihinin üçüncü büyük krizinin peþinden yaþanmasý. Maliyetinin üç trilyon dolarý bulabileceði tahmin edilen, otoriter devlet kapitalizmine dönüþ iþaretlerinin ortaya çýktýðý söylenen, ekonomik krizin kamulaþtýrýlarak çöp sermayenin kurtarýlmasý için milyarlarca dolarlýk kurtarma paketleri(ABD Kongresi tarafýndan kabul edilen 850 milyar USDlik kurtarma paketi örneðinde olduðu gibi) oluþturulan bu kriz döneminde domuz gribi ile baþa çýkmak için gereken miktar aslýnda çok da fazla deðil54,55. Ancak temel dinamiði kar maksimizasyonu olan kapitalizmin tercihinin insani gereksinimlerden çok bankalar olacaðýný öngörmek kolay olsa gerek. 147 19-21 Kasým 2009 Bursa Öte yandan dünyada et tüketiminin de hýzla arttýðý izleniyor. Ýkibin yýlýndan önceki 40 yýl boyunca kiþi baþý et tüketimi %60dan fazla artýþ göstermiþ durumda. Üretilen her 1 kg et için 3 ile 10 kg arasýnda tahýl gerektiði düþünülürse bu tüketim artýþý tarýmsal üretimle de, tarýmsal kaynaklarýn üretimi ile de yakýndan ilgili20. Et üretimi 1999-2001 yýllarý arasýnda dünya çapýnda 229 milyon ton iken bu miktarýn 2015de %35 artmasý 2050de ise ikiye katlanarak 465 milyon tona ulaþmasý bekleniyor20,35. Saðlýða ve çevreye etkileri açýsýndan endiþeleri arttýran öte yandan da endüstriyel hayvancýlýðýn iþtahýný kabartacak bir eðilim. Bu artýþ dünyada açlýðýn da eþ zamanlý artýþý ile birlikte gerçekleþiyor. BM verilerine göre açlýkla boðuþan ülkelere yapýlan gýda yardýmýnýn son 20 yýlýn en düþük düzeyine inmiþ durumda ve açlýktan ölenlerin sayýsýnýn son bir yýlda 150 milyon artarak 1 milyarý aþtýðý bildiriliyor. BM Dünya Gýda Programý Baþkaný Josette Sheeran, yaþananlarý þöyle ifade ediyor: "Sessiz bir tsunami yaþanýyor. Onu göremezsiniz veya duyamazsýnýz. Ama 1970'lerden beri en kötü gýda kriziyle karþý karþýyayýz. Bir nesli kaybedebiliriz. Çocuklarý kurtaramayabiliriz.. 56 7. SONUÇ Domuz gribi pandemisi 21.yüyýlýn ilk pandemisi olmasý ve giderek artan zoonoz grubu hastalýklardan olmasý nedeniyle küreselleþen saðlýk tehditlerine örnek bir olgudur. Neoliberal düzenlemeler ve politikalar bu pandemiye ana baþlýk olarak iki yönden etki etmektedir. Hayvancýlýðýn endüstrileþmesi ve saðlýk sistemlerinin piyasa dinamikleri ekseninde düzenlenmesi. Hayvancýlýðý ve et üretiminin yeni biçimleri domuz gribi örneðinde yaþandýðý gibi virüslerin hem yayýlýmý için hem de deðiþimi için uygun bir ortam yaratmaktadýr. Saðlýk alanýnda yapýlan neoliberal düzenlemeler ise piyasa dinamikleri ve mekanizmalarý ile karþý karþýya býrakýlan saðlýk hizmetlerini metalaþtýrarak, saðlýk hizmeti kullanýmýný kýsýtlamakta ve eþitsizlikleri çoðaltmaktadýr. Saðlýk hizmetini, maliyetini karþýlayabilenlerin ulaþabileceði bir hizmet haline getiren bu politikalarýn saðlýk sistemleri üzerine hemen her baþlýkta olumsuz etkileri domuz gribi pandemisi olgusu ile bir kez daha ortaya çýkmaktadýr. Pandemi korkusunun yarattýðý genel panik havasý ile olduðundan abartýlý bir hale getirilen domuz gribi salgýný saðlýðýn bileþenlerini, zoonozlarý, bulaþýcý hastalýklarý, eþitsizlikleri, aþý ve ilaç sektörünün konumlanýþýný ve beklentilerini, kapitalizmin ihtiyaçlarý ile insani ihtiyaçlar arasýndaki uçurumu bir kez daha gözler önüne sermektedir. Bankalar yerine insaný merkez alan eþitlikçi bir toplumsal düzen ancak bu uçurumu kapatabilir. KAYNAKLAR 1.McKinlay J.B., Marceu L.D.,(2002). The end of golden age of doctoring. International Journal of Health Services, 32(2): 379-416. 2.Navvaro V., Dünya çapýndaki sýnýf mücadelesi: Bir sýnýf pratiði olarak neoliberalizm. Ýçinde: Neoliberlizm ve kriz. Kalkedon yayýnlarý, Kasým 2008, Ýstanbul: 219-239. 3.Yeldan E. Neoliberal küreselleþmenin yapýlandýrýlmasý ve uluslar arasý yeniden iþbölümü. Toplum ve Hekim Dergisi, TTB yayýný, 24(1): 11-14. 4.Hart-Landsberg M. Neoliberalizm: Mitler ve gerçeklik. Ýçinde: Ýçinde: Neoliberlizm ve kriz. Kalkedon yayýnlarý, Kasým 2008, Ýstanbul: 79-101 5. Dünya Ticaret Örgütü, http://www.dtm.gov.tr/dtmadmin/upload/EAD/15.pdf, Dýþ Ticaret Müsteþarlýðý dokümaný. Eriþim tarihi: 05.08.2009 6. Hattingh S., Gýda Ticaretinin Ölümcül Liberalizasyonu, http://www.ttb.org.tr/halk_sagligi/Sunum_ve_Secilen_Belgeler/gida_ticaretinin_liberalizasyonu.pdf , Eriþim tarihi: 04.08.2009. 7. Schnitzler S.U., Schnitzler P. An update on swine-origin influenza virus A/H1N1: a review. Virus Genes: 2009 Oct 7, DOI 10.1007/s11262-009-0404-8. 8.Myers K. P. et al., Are Swine Workers in the United States at Increased Risk of Infection with Zoonotic Influenza Virus?, Clin Infect Dis. 2006 January 1; 42(1): 1420. 9. Gatherer D. , The 2009 H1N1 influenza outbreak in its historical context. Journal of Clinical Virology 45 (2009) 174178. 148 19-21 Kasým 2009 Bursa 10. Khiabanian H., Trifonov V., Rabadan R. Reassortment Patterns in Swine Influenza Viruses. PLoS ONE, October 2009, 4(10): e7366, 1-7 11. Wuethrich B. , Chasing the Fickle Swine Flu, Science,7 Mart, 2003, cilt, 299, sayý 5612: 15021505. 12. Wuethrich B., An Avian flu jumps to people. Science,7 Mart, 2003, cilt 299, sayý 5612: 1504. 13. Myers K.P., Olsen C. W. Gray G. C., Cases of Swine Influenza in Humans: A Review of the Literature, Clin Infect Dis. 2007 April 15; 44(8): 10841088. 14. Hari J. Life-threatening disease is the price we pay for cheap meat, The Independent, 01.05.2009 http://www.independent.co.uk/opinion/commentators/johann-hari/johann-hari-lifethreatening-diseaseis-the-price-we-pay-for-cheap-meat-1677067.html 15. Khanna M. et all. Infl uenza A (H1N1) 2009: a pandemic alarm. Journal of Biosciences, 34(3), September 2009, 481489 16. . Sencer D. J., Millar J. D. Reflections on the 1976 Swine Flu Vaccination Program, Emerging Infectious Diseases, 2006; 12(1): 29-33. 17. Dowdle W. R. The 1976 Experience. The Journal of Infectious Diseases, Vol. 176, Supplement 1. Pandemic Influenza: Confronting a Re-Emergent Threat (Aug., 1997), pp. S69-S72 17(a) Belshe R.B., Influenza as a zoonosis: how likely is a pandemic? The Lancet, Vol 351, February 14, 1998: 460-61. 18. Weekly epidemiological record, 4 September 2009; 84(36): 361372 19. Donham K.J. ve ark., Community Health and Socioeconomic Issues Surrounding Concentrated Animal Feeding Operations, Environmental Health Perspectives, February 2007, 115(2): 317-319 20. Tilman D. et all, Agricultural sustainability and intensive production practices, NATURE, 8 AUGUST 2002, 418: 671-77. 21. Putting Meat on the Table: Industrial Farm Animal Production in America , A Report of the Pew Commission on Industrial Farm Animal Production, 22. Yýldýzoðlu E., Domuz Gribi Neo-liberalizmin Laboratuvarýnda Üretildi. 04.05.2009 tarihli Cumhuriyet Gazetesi. 23. Saenz A.R., Hethcote H.W., Gray G.C. Confined Animal Feeding Operations as Amplifiers of Influenza, Vector Borne Zoonotic Dis. 2006 ; 6(4): 338346. 24. Mary J. Gilchrist M.J. ve ark., The Potential Role of Concentrated Animal Feeding Operations in Infectious Disease Epidemics and Antibiotic Resistance, Environmental Health Perspectives , February 2007, 115(2): 313-316. 25. Webster P. Poultry, politics, and antibiotic resistance. The Lancet, September 5, 2009; 374: 77374. 26. Schmidt C.W. Swine CAFOs & Novel H1N1 Flu Separating Facts from Fears, Environmental Health Perspectives September 2009; 117(9):A394-401 27. CDC, About Concentrated Animal Feeding Operations (CAFOs), http://www.cdc.gov/cafos/. Eriþim tarihi:20.08.2009. 28. Mitloehner FM, Calvo MS., Worker health and safety in concentrated animal feeding operations, J Agric Saf Health. 2008 Apr;14(2):163-87. 29. Von Essen SG, Auvermann BW., Health effects from breathing air near CAFOs for feeder cattle or hogs. Journal of Agromedicine. 2005;10(4):55-64. 30. Gray G. C. et al. , Swine Workers and Swine Influenza Virus Infections, Emerging Infectious Diseases. December 2007; 13(12):1871-78. 31. Yin Chang L.et all. Novel Swine-origin Influenza Virus A (H1N1): The First Pandemic of the 21st Century. J Formos Med Assoc, 2009(108);7: 526-32. 32. Gray G. C., Trampel D. W., Roth J.A., Pandemic influenza planning: Shouldnt swine and poultry workers be included? Vaccine 25 (2007) 43764381 33. Heederik D. ve ark. Health effects of airborne exposures frm concentrated animal feeding operations. Environmental Health Perspectives, February 2007;115(2):298-302. 149 19-21 Kasým 2009 Bursa 34. Donham KJ. The concentration of swine production. Effects on swine health, productivity, human health, and the environment. . The V. 2000 Nov;16(3):559-97 35. Steinfeld H.et all. Livestocks long shadow, environmental issues and options. The Livestock Environment and Development Initiative(LEAD). FA O 2006. http://www.fao.org/docrep/010/a0701e/a0701e00.HTM 36. Iþýklý A. Neoliberalizmin Latin Amerika Serüveninde Kýrýlmalar. Mülkiye XXX (251): 21-58 37. Zencir M., Meksika, Arjantin ve Peru Krizleri Örnekleri ile Latin Amerika Krizlerinin Saðlýða/Saðlýk Hizmetine Etkileri, Toplum ve Hekim, TTB yayýný, OcakÞubat 2009, Cilt: 24 Sayý: 1: 36-43. 38. Güloðlu B., Altunoðlu A.E., FÝNANSAL SERBESTLEÞME POLÝTÝKALARI VE FÝNANSAL KRÝZLER: LATÝN AMERÝKA, MEKSÝKA, ASYA VE TÜRKÝYE KRÝZLERÝ, Ýstanbul Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi, No:27, Ekim 2002. 39. ÞAHÝN S.Ç., Meksika, Asya ve Türkiye Krizleri Üzerine Karþýlaþtýrmalý Bir Deðerlendirme, Mülkiye dergisi, Cilt: XXX Sayý 250: 123-144 40. WHO Pandemic (H1N1) 2009 - update 64, http://www.who.int/csr/don/2009_09_04/en/index.html Eriþim tarihi: 07.09.2009. 41. Ercole A., Taylor B.L., Rhodes A., Menon D.K. Modelling the impact of an influenza A/H1N1 pandemic on critical care demand from early pathogenicity data: the case for sentinel reporting, Anaesthesia, 2009, 64:93741. 42. Smith G. J.D. et all. Origins and evolutionary genomics of the 2009 swine-origin H1N1 influenza A epidemic. NATURE, 25 June 2009; 459: 1122-1126. 43. Neumann G. , Noda T., Kawaoka Y. Emergence and pandemic potential of swine-origin H1N1 influenza virus. NATURE, 18 June 2009;459: 931-39. 44. Garske T. et all, Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic, BMJ, 25 july 2009;339(b2840): 220-224. 45. Ramirez A., et al. Preventing Zoonotic Influenza Virus Infection. Emerg Infect Dis. 2006 June ; 12(6): 9961000. 46. Miglori G.B. et al. Defi ning priorities: swine-origin H1N1 and the MDR-TB epidemic(Correspondence), The Laccet, Vol 373 June 20, 2009: 2108 47. Yavuz C.I. Dünyada ve Türkiyede Neo-liberal Politikalarýn Hekim Emeðine Yansýmalarý. Ýstanbul Tabip Odasý Hekim Emeði Çalýþtayý (08-09 Kasým 2008)Ön Kitabý: 37-48. 48. Çiçeklioðlu M. Meksika saðlýk sistemi. Topum ve Hekim. Mayýs-Haziran 2007;22(3):188-97. 49. Lurie N., H1N1 Influenza, Public Health Preparedness and Health Care Reform, New Eng. J.of Med. August 27, 2009, 361;9: 843-845 50. McKinlay J.B., Marceu L.D. (2008). When there is no doctor: Reasons for the disappearance of primary care physicians in the US during the early 21st century. Social Science & Medicine 67: 14811491 51. MacDonald N. H1N1 influenza vaccine: Global access for a global problem. CMAJ, AUGUST 4, 2009, 181(3-4):123 52. Scalera NM, Mossad SB., The first Pandemic of the 21st Century: A Review of the 2009 Pandemic Variant Influenza A (H1N1) Virus. Postgrad Med. 2009 Sep;121(5):43-7(Abstract) 53. Syal R., Swine flu 'could kill millions unless rich nations give £900m'. UN report says pandemic may result in anarchy unless western world pays for antiviral drugs and vaccines. The Observer, Sunday 20 September 2009. http://www.guardian.co.uk/world/2009/sep/20/swine-flu-costs-un-report, eriþim tarihi:23.09.2009. 54. , eriþim tarihi:23.09.2009 55. Brotz D. L. Finansal krize soldan bakmak. Ýçinde: Neoliberlizm ve kriz. Kalkedeon yayýnlarý, Kasým 2008, Ýstanbul: 39-40. 56. , ulaþým tarihi: 12.10.2009. 150 19-21 Kasým 2009 Bursa TOPLUM SAÐLIÐI YÖNÜYLE KIRIM KONGO KANAMALI ATEÞÝ Ö. Faruk TEKBAÞ* * Prof. Dr., GATA Halk Saðlýðý AD. Kýrým Kongo Kanamalý Ateþi (KKKA), hyalomma cinsi keneler tarafýndan insanlara bulaþtýrýlan bir virüs olan Nairovirüsün neden olduðu ciddi bir hastalýktýr. Ortalama 1-3 günlük inkubasyon periyodunu takiben (bu süre 10 güne kadar uzayabilir) ilk bulgularý olan ateþ, kas aðrýsý, halsizlik, boyun ve sýrt aðrýsý, göz aðrýsý ve fotofobi ile baþlayan bir hastalýktýr. Ayrýca, kusma, bulantý, boðaz aðrýsý ve mide aðrýsý da görülebilir (1). Ýlerleyen aþamalarda iç kanamalar ve organ yetmezlikleri ortaya çýkabilir. Ýnsandan insana bulaþma kan ve kan ürünleri, vücut sývýlarý ve çýkartýlarý ile olabilmektedir. Erken tedavi amacýyla ribavirin kullanýlmasý önerilse de kemoproflaksi amacýyla antiviral ilaç kullanýlmasýnýn yararý olmadýðý bildirilmektedir. KKKA, Afrika, Doðu Avrupa ve Asyada endemik bir hastalýktýr (2-4). Kene ýsýrmasýndan uzak durmak korunmanýn esasýdýr (1). Korunma amacýyla geniþ çevre ilaçlamalarý hiçbir bilimsel kaynakta önerilmemektedir. Tarihçe: Ýkinci dünya savaþý sýrasýnda Kýrýmda köylülerin ürün toplamasýna yardým eden Sovyet askerleri arasýnda ilk kez görülen hastalýða Kýrým Kanamalý Ateþi adý verilmiþtir. Zaire'de 1956 yýlýnda Kongo virüsü olarak adlandýrýlan ateþli bir hastalýk tanýmlanmýþ ve Kýrým Kanamalý Ateþi virüsü ile ayný olduðu anlaþýldýktan sonra Kýrým Kongo Kanamalý Ateþi adý verilmiþtir (2). Türkiyede Durum: Hastalýðýn bulaþmasýnda rol oynayan kenelerin yaþamasý için ülkemizin coðrafi ve iklim yapýsý, oldukça elveriþlidir. Bu nedenle hayvancýlýðýn yapýldýðý bölgeler, orman ve gür otlaklarýn bulunduðu yerler baþta olmak üzere ülkemizin her yerinde görülebilecek durumdadýr. 2002 yýlýnda Tokat ilinde 56 adet KKKA hastasý bildirilmiþ ve 6'sý ölümle sonuçlanmýþtýr (3). Ülkemizdeki olgular çoðunlukla Sivas, Tokat, Amasya illerinden olup yýllara göre bildirilen olgular ve ölüm sayýlarý Tablo 1de verilmiþtir. 151 19-21 Kasým 2009 Bursa Tüm vakalar ele alýndýðýnda ortalama ölüm oraný %5 civarýnda olmuþtur. Türkiyede ki salgýnda vakalarýn % 90ý çiftçilerdi (6-8). 2002 yýlýndan itibaren ülkemizde alýnan idari tedbirlerin baþlýcalarý þunlardýr; a. RSHMB laboratuvarlarý virüsü saptayabilecek testlerin yapýlabileceði düzeye çýkarýlmýþ, seroepidemiyolojik ve filogenetik çalýþmalar RSHMB baþkanlýðýnda üniversite destekli olarak yürütülmektedir. b. Hayvanlarda ve kenelerdeki seroepidemiyolojik çalýþmalar Tarým Bakanlýðý laboratuarlarýnda yapýlmaktadýr. c. Bölgede hastalýk hakkýnda bilgilendirici broþürler daðýtýlmaktadýr (3). d. Ülkemizde taný ve virüs izolasyon özellikleri ile desteklenmiþ dört adet referans hastane belirlenmiþtir. Kýrsal alanlara gidenlere yönelik koruyucu tedbirleri açýklayan deðiþik kampanyalar düzenlenmiþtir(2). Taný konulamayan olgular da dikkate alýnýrsa endemik bir bölgede olduðumuz ve hastalýkla daha etkili yöntemlerle mücadele edilmesinin gerektiði anlaþýlmaktadýr. Epidemiyoloji Kýrým-Kongo Kanamalý Ateþi virüsü dezenfektanlara ve çevre þartlarýna nispeten dayanýksýzdýr. Konakçý dýþýnda yaþayamaz, kuru havada (56°C'de 30 dakikada), hipoklorit ve %2 gluteraldehit gibi dezenfektanlarla ve UV ile kolaylýkla inaktive olur. Ýnsanlara virüsün bulaþmasý; rezervuar olan hayvanlarýn kan veya diðer infekte dokularýna temas veya kene tarafýndan ýsýrýlma ile olur (2). Yabani kemirici hayvanlar, sýðýr, koyun, keçi gibi çiftlik hayvanlarý, tilki, kurt, çakal gibi yabani hayvanlar ve keneler hastalýðýn doðadaki rezervuarlarýdýr (1,9). Etken olan virüsü insana bulaþtýran birçok kene türü olmakla birlikte 850 kene türünden biri olan Hyalomma cinsi kenelerin Hyalomma marginatum tipi olan keneler asýl sorumlu olan kenelerdir (10,11). Hastalýk çoðunlukla haziran ve eylül arasýnda görülür.Çiftlik çalýþanlarý, hayvancýkla uðraþanlar, veterinerler, mezbaha çalýþanlarý, keneler ve küçükbaþ hayvanlarla temasý olan diðer kiþiler, askerler ve kýrsal alanlarda piknik ve tatil yapanlar yüksek risk altýndadýr (1). Virüsün etkisiyle mononükleer fagositik sistem hücreleri etkilenir, endotel hücreleri etkilenir ve fokal doku nekrozlarý oluþur (12). Organlarda kanama, intersitisyel pnömoni ve hemoraji, seröz boþluklarda efüzyon ve yaygýn nekroz, doku ve organlarda ödem, yaygýn damar içi pýhtýlaþma, organ yetmezliði, þok ve ölüm gerçekleþebilir. Tedavi: Hastalar, yoðun bakým olanaklarýna sahip bir hastanede, izolasyon önlemleri alýnarak takip ve tedavi edilmelidir. Ülkemizde taný ve virüs izolasyon özellikleri ile desteklenmiþ dört adet referans hastane belirlenmiþtir. Saðlýk çalýþanlarý öncelikli risk grubu olup, biyogüvenlik kurallarýna uymalýdýrlar. Tedavinin esasý genel destek tedavisidir. Solunum, dolaþým ve kalori desteði yapýlmalýdýr. Hastalýðýn spesifik tedavisi yoktur. Maruziyet sonrasý kemoproflaksi amacýyla ribavirin kullanýmý önerilmemekle birlikte tedavide ancak ribavirinin kullanýlabileceði bildirilmektedir (2,13). 152 19-21 Kasým 2009 Bursa Korunma 1. Henüz güvenli ve etkili bir aþý üretilememiþtir (2). Bu nedenle hastalýktan korunmada en etkili yol kenelerle etkin mücadele yapýlmasýdýr. 2. Ülkemizde kene popülasyonun yoðunlukta olduðu bölgeler belirlenmeli, kene cins ve türlerinin tayini yapýlmalýdýr. 3. Hayvanlardaki kenelerle mücadele edilmeli, özellikle çiftlik hayvanlarý uygun akarisitlerle ilaçlanmalýdýr. 4. Hayvan barýnaklarý kenelere karþý ilaçlanmalý, barýnaklarýn duvarlarý sývanmalý ve badanalarý yapýlarak kenelerin yaþamalarý engellenmelidir. 5. Kenelerin yoðun olarak yaþadýðý yerler, çevreye ve diðer canlýlara zarar vermeden uygun metotlarla ilaçlanabilir (2). Günümüze kadar kullanýlan hiçbir mücadele yöntemi, tam bir kene eradikasyonu saðlayamamýþtýr. Bugünkü bilgiler ýþýðýnda kene eradikasyonunun neredeyse imkânsýz olduðu kabul edilmektedir. Ýnsanda ciddi hastalýða neden olan bu virüs için bilirilmiþ mortalite oraný % 3-30dur. KENE MÜCADELESÝNDE, AÇIK ALANLARI ÝLAÇLAMAKTAN KAÇINMALIDIR Pestisitler, zararlý böcekleri, kemirgenleri, zararlý bitkileri öldürmek için kullanýlan kimyasal maddeler olup insan saðlýðýna zarar veren zehirlerdir. Haþerelerle mücadelede kullanýlan zehirlerin (pestisit) temel kullaným alaný; (gerekli korunma önlemleri alýnmak kaydýyla) tarým alanlarý, ahýr ve kümes gibi hayvan barýnaklarýdýr (2). Oysa özellikle yaz aylarýnda açýk alanlarýn ilaçlanmasý, eriþkin sineklerle mücadele için sisleme yapýlmasý, park ve bahçelere kene vb. haþereler için ilaçlama yapýlmasý gibi bir çok yanlýþ uygulamanýn yapýldýðý sýk sýk görülebilmektedir. Pestisitlerin kentsel alanlarda, açýk alanlarda, park ve bahçelerde, piknik alanlarýnda kullanýlmasýnýn zararlarý bilinmektedir (14) ABDnde 17357 çocuðu kapsayan bir araþtýrmada pestisitlerle temas eden çifçilerin ve tarým iþçilerinin çocuklarýnda; lenfoma riskinin 2,2 kat, Hodgkin lenfoma riskinin 2,5 kat ve bütün çocukluk kanserlerinin 1,4 kat fazla görüldüðü saptanmýþtýr (15). Gerek çocukluk çaðýnda gerekse diðer yaþlarda saptanan kanser olgularýnýn pestisitlerle iliþkisinin araþtýrýldýðý çalýþmalarda; hangi kimyasal maddenin hangi etkiye neden olduðu, hangi spesifik formülasyonun hangi kanser tipine neden olduðu gibi sorularýn yanýtýný bulmak çok zordur. Çünkü kanserli vaka sayýsý, bu kadar çok kimyasalýn her birinin risk düzeyini araþtýrmaya yeterli olamayacaktýr (15-17). Pestisit üreten, satan ve kullanýlmasýný savunanlarýn temel argümaný; kendi ürettikleri kimyasalýn kanserojen olmadýðý ve bu konuda çalýþma bulunmadýðýdýr. Kanser gibi çok faktörlü ve kronik olan hastalýklarda neden-sonuç iliþkisini araþtýrmak uzun zaman ve maliyet gerektirmektedir. Böyle bir araþtýrmanýn yapýlýp sonuçlarýnýn ortaya çýkmasý uzun yýllar aldýðýndan bir toksik kimyasal maddenin etkisi araþtýrýlýp zararlý etkileri ortaya konana kadar toplumda büyük etkiler oluþmuþ olacaktýr (15,18). Örneðin DDT, hemen herkesin bildiði ve 1940 ile 1980 yýllarý arasýnda tüm dünyada yaygýn olarak kullanýlmýþ bir toksik maddedir. Yaklaþýk 40 yýl yaygýn olarak kullanýldýktan sonra saðlýk etkileri fark edilebilmiþ ve birçok öldürücü saðlýk etkisinden dolayý 1980li yýllardan itibaren tüm dünyada yasaklanmýþtýr. Bir baþka örnek, yýllardýr haþere mücadelesinde kullanýlan toksik bir madde olan aldrinin, çocukluk kanserlerinde 3 kat artýþa neden olduðunun son 10 yýl içinde saptanmasýdýr. Son birkaç yýl içinde yasaklanan, ancak yýllarca kullanýlmýþ olan pestisitlere bir baþka örnek organofosfatlý pestisitlerdir. Bu nedenle asýl olan, pestisitlerin kullanýldýðý alanlarda kanser sýklýðýnýn arttýðýnýn bilinmesidir. 153 19-21 Kasým 2009 Bursa Özetlemek gerekirse; haþerelerle mücadelede kullanýlan kimyasal maddelerin (pestisitler) birer zehir olduðu açýkça bilinmektedir. Hatta akut zehirlenme yapmayacak düþük miktarlarda temas edilse dahi; kanser, sakat doðumlar, sinir sistemi bozukluklarý, hormonal sistemde bozukluklar (endocrine disruption), þeker hastalýðý (diabet) vb. birçok geri dönüþü olmayan kronik hastalýklara neden olduklarý bilimsel olarak ortaya konmuþtur (16,17,19-21) Kene mücadelesinde hangi durumlarda toksik kimyasallar kullanýlabilir? · Keneyle bulaþan hastalýklarýn salgýn yaptýðý bölgelerde, · Evcil hayvanlarýn veya yaban hayvanlarýnýn yoðun olduðu bölgelerde, · Kenelerin nimf evresine yönelik olmak kaydýyla · Sadece ruhsatlý pestisitler kullanýlabilir. Bu durumlarda da uygulayan kiþilerin eldiven, maske, þapka, uzun kollu giysi vb. kiþisel koruyucu ekipmanlarýný mutlaka kullanmasý zorunludur. Uygulanacak toksik maddenin, kene mücadelesinde kullanýlabileceðine iliþkin Saðlýk Bakanlýðý ruhsatý olmalýdýr. Geniþ çevre ilaçlamalarý hiçbir bilimsel kaynakta önerilmemektedir. Kenelerin çevrede çok olmasý, hastalýk ve salgýn þüphesi olmasý durumunda; mera, çayýr, çalý, çýrpý ve gür otlarýn bulunduðu yerler gibi kenelerin yaþamasýna müsait alanlarda, diðer canlýlara ve çevreye zarar vermeden, gerekli korunma önlemlerini almak koþuluyla dikkatli bir þekilde akarisit uygulamalarýna baþvurulabileceði ni bildiren bilimsel kaynaklarda bu ifadenin hemen ardýndan Ancak, genel olarak geniþ çevre ilaçlamalarý faydalý görülmemektedir. ifadesi yer almaktadýr. Hem insanlarýn hem de hayvanlarýn vücuduna kenenin konmasýný önlemek amacýyla, doðrudan cilde sürülen kaçýrýcý kimyasal maddeler (örneðin DEET) veya giyilen eldiven ve elbiselere emdirilen kovucu maddeler (Örneðin permetrin) kullanýlabileceði bildirilmektedir (14). Ancak uzun süreli temas edilen bu kimyasallarýn da ne gibi saðlýk etkileri olabileceði bilinmediðinden gerekli deðilse kullanmamalý, ya da olabildiðince kýsa süreli kullanmalý, cilde temas eden bu kimyasallarý ilk fýrsatta yýkanmalýdýr. Kenelerden Korunma Açýk alan ilaçlamasýnýn sakýncalarý ortaya konunca akla gelen ilk soru kenelerden nasýl korunulacaðýdýr? Tüm dünyada olduðu gibi ülkemizde de Saðlýk Bakanlýðý gerekli korunma tedbirleri konusunda halka yönelik bilgilendirme dokümanlarýyla ve basýn yayýn, medya ile halký bilgilendirmiþ ve bilgilendirmektedir. Bu kapsamda temel korunma tedbirleri þunlardýr (22): 1. Kenelerin yoðun olabileceði çalý, çýrpý ve gür ot bulunan alanlardan uzak durulmalý ve bu gibi alanlara çýplak ayak yada kýsa giysiler ile gidilmemelidir. Zorunlu hallerde uzun paçalý pantolon ve uzun kollu giysiler giyilmelidir. Uzaklaþtýrýcý kimyasallarý vücutlarýna (DEET %30) veya elbiselerine (permetrine) sürmeleri gerekmektedir 2. Saðlýk personeli, olasý hastalar veya ýsýrma vakalarýyla karþýlaþtýklarýnda hasta insanlarýn kan ve vücut sývýlarýndan korunmak için mutlaka eldiven, önlük, gözlük, maske v.b. kullanýlmalýdýr. 3. Haþere kovucular hayvanlarýn baþ veya bacaklarýna da uygulanabilir; ayrýca bu maddelerin emdirildiði plâstik þeritler, hayvanlarýn kulaklarýna veya boynuzlarýna takýlabilir. 4. Kenelerin bulunduðu alanlara gidildiði zaman, vücut kene yapýþýp yapýþmadýðý belli aralýklarla kontrol edilmelidir. 5. Vücuda yapýþmýþ keneler uygun bir þekilde kene ezilmeden, aðýzdan veya baþýndan tutularak bir cýmbýz veya pens yardýmýyla saða sola oynatarak alýnmalýdýr. Isýrýlan yer alkolle temizlenmelidir. Mümkünse kenenin taný için alkolde saklanmasý uygun olur. Hayvan barýnaklarý gibi özellikli yerlerin ilaçlanmasýnda ise yine gerekli önlemleri almak ve ruhsatlý olmak koþuluyla sadece akarisit grubu pestisitler kullanýlabilir Akarisit kullanmanýn baþlýca zorluklarý þunlardýr: 154 19-21 Kasým 2009 Bursa 1. Dýþ ortamda bulunan keneler akarisit ilaçlarýn ulaþamayacaðý yerlerde saklanabilmektedir. Zor koþullarda bile olsa uzun süre canlý kalabilmektedirler. Akarisitle temas etseler bile kolay kolay ölmezler ve akarisitlere karþý direnç geliþtirebilirleri. 2. Tarým ve orman alanlarýna yayýldýklarýndan çevreye zarar verecek düzeyde akarisit kullanýmý gerekmektedir. 3. Hayvanlarý akarisitle ilaçlamak çok zor bir iþlemdir. Kenenin yapýþabileceði bölgeleri ilaçlamak için bütün vücudunu ilaçlamak zorunluluðu vardýr -ki bu da çok zordur. 4. Keneler çok hýzlý ürediklerinden ilaçlamalarýn tekrar tekrar yapýlmasý gerekmektedir. Sonuç olarak; kene vb. haþerelerle mücadele amacýyla açýk alanlarýn kimyasal maddelerle ilaçlanmasý; a. Kene vb. haþerelerde direnç geliþimine yol açarak ilaçlama yapýlan yerlerde dirençli haþerelerin çoðalmasýna neden olacaktýr. Böylece haþereyi yok etme amacýyla yapýlan uygulama, amacýnýn tam tersine bir sonuç verecek, haþereler artacaktýr. b. Haþere ile mücadele etmek amacýyla kullanýlan kimyasallar ekolojik dengeyi olumsuz etkileyecektir. Arý, karýnca, kelebek gibi ekosistemin vazgeçilmez parçalarý olan yararlý böcekleri de yok edecek, ekolojik dengenin bozulmasýna paralel olarak kuþlar, evcil hayvanlar ve bitki türleri de olumsuz etkilenecektir. c. Açýk alan ilaçlamasýnýn belki de en önemli zararý; özellikle çocuklar olmak üzere insanlarýn yaþadýðý alanlarýn toksik kimyasallarla kirletilmesidir. Bu toksik maddelerin yarý ömrü (yani toksik etkisini sürdürdüðü süre) aylar hatta yýllarca sürebilmektedir. Yaðmur, rüzgar vb. etkenler bu zehirleri uygulanan alanýn dýþýna sürükleyerek baþka yerlerdeki toplumlarýn saðlýðýný da etkileyebilmektedir (18,23,24). Bu nedenle özellikle kentsel alanlarda açýk alanlara, piknik alanlarýna, park ve bahçelere her ne þekilde olursa olsun kimyasal maddeler atýlmamalýdýr. Bu konuda; ziraat uzmanlarý ve veterinerlerin yaklaþýmlarýnýn aksine halk saðlýðý uzmanlarýnýn yaklaþýmý dikkate alýnmalýdýr. Çünkü öncelikli hedef tarýmsal ürünü veya hayvanlarý korumak deðil toplum saðlýðýný korumak olmalýdýr. KAYNAKLAR: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control for Viral Hemorrhagic Fevers. (Eriþim tarihi: 29/10/2009) 2. WHO. Crimean-Congo hemorrhagic fever, Turkey (Eriþim tarihi Ekim 2009) 3. T.C. Saðlýk Bakanlýðý, Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü, Bulaþýcý ve Salgýn Hastalýklar Kontrolü Daire Baþkanlýðý, Zoonoz ve Paraziter Hastalýklar Þube Müdürlüðü. 2004/46 sayýlý genelge 4 - Acar A. Kýrým Kongo Kanamalý Ateþi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2006: 5 (4) 5. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetlerigenel Müdürlüðü. , Kýrým Kongo Kanamalý Ateþi 20022008 yýllarý arasý Hastalýk ve Ölüm Sayýlarý. 6. Nuhoðlu Ý, Aydýn M, Türedi S, Gündüz A, Topbaþ M. Kene Ýle Bulaþan Hastalýklar. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2008; 7(5): 461-468. 7. Ergönül Ö. Crimean-Congo haemorrhagic fever. The Lancet. 006; 6: 203-214. 8. Kartý SS, Odabaþý S, Korten V, et al. Crimean- Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg Infect Dis. 2004; 19: 1379-84. 9. Karti SS, Odabasi Z, Korten V. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg Infect Dis. 2004 Aug;10 (8):1379-84. 10. Hoogstraal H. The epidemiologymof tick borne Crimean-Congo hemorrhagic fever in Asia, europe and Africa. J Med Entomol 1979; 15: 307- 417. 155 19-21 Kasým 2009 Bursa 11. Watts DM, Ksiazek TG, Linthicum KJ, Hoogstraal H. Crimean-Congo hemorrhagic fever. In:Monath TP, ed. The arboviruses: epidemiology and ecology, volume 2. Boca Raton, FL, USA:CRC Pres, 1988, p. 177-260. 12. Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis. 2006;6:203-14. 13. Uzun R, Uðurlu M. Kýrým Kongo Hemorajik Ateþinde Ribavirin Kullanýmý. Klimik Dergisi. 2004; 17 (2): 62-64. 14. Tekbaþ ÖF. Kene ve Haþerelerle Mücadelede Yapýlan Önemli Bir Yanlýþ: Açýk Alanlarý Ýlaçlamak. TAF Prev Med Bull. 2009; 8(3). 15. Flower, KB, JA Hoppin, CF Lynch, A Blair, C Knott, DL Shore, DP Sandler. Cancer Risk and Parental Pesticide Application in Children of Agricultural Health Study Participants. Environmental Health Perspectives 112: 631-635. 2004. 16. Toxics and poverty: the impact of toxic substances on the poor in developing countries. Washington, DC, World Bank, 2002. 17. Food and Agriculture Organization of the United Nations/United Nations Environment Programme/World Health Organization. Childhood pesticide poisoning: information for advocacy and action. Geneva, United Nations Environment Programme, 2004. 18. Conant J, Fadem P. Pesticides Are Poison. Chapter 14. in A Community Guide to Environmental Health First edition. 2008 by Hesperian Foundation. (ISBN: 978-0-942364-56-9.) 19. Human development report consumption for human development. New York/Oxford, United Nations Development Programme, 1998. 20. Public health impact of pesticides used in agriculture. Geneva, World Health Organization, 1990. 21. , , , . Prevalence of self-reported diabetes and exposure to organochlorine pesticides among Mexican Americans: Hispanic health and nutrition examination survey, 1982-1984. 2007 Dec;115(12):174752. 22. T. C. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðünün 14.07.06 tarih, 11494 sayý ve Kýrým-Kongo Kanamalý Ateþi Konulu Genelgesi. 23. The state of the environment: freshwater. GEO-2000: global environment outlook. Nairobi, United Nations Environment Programme, 1999. 24. Health and Environment Linkages Initiative(HELI), WHO, UNEP. Toxic hazards. () (Eriþim tarihi: Ekim 2009). 25. Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. J Med Microbiol. 2005;54:385-9. 156 19-21 Kasým 2009 Bursa SU KÝRLÝLÝÐÝ 1 Çaðatay GÜLER* * Prof. Dr, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. Su özel ve kolay kirlenebilir bir maddedir. Akma, buharlaþma, sýzma özelliði nedeniyle kolay kirleten bir madddir (1-9).Su kirliliðine baðlý salgýnlar patlama þeklinde çýkar. Bir anda o su kaynaðýndan yararlananlarýn büyük çoðunluðu etkilenir. Eskiden sadece biyolojik kirlilik ön plana çýkarken günümüzde kimyasal kirliliðe baðlý salgýn etkileri de önem kazanmýþtýr. Kimyasal kirlilk kirleticinin özelliklerine ve kirlilik derecesine göre akut ve kronik etkilenimler haline karþýýmza çýkar. Buna Japonyadaki Minamata ve Ýtai itai salgýnlarýný örnek verebiliriz (10,11). Yeni uygulamalar su kirlilði sorunlarýna yeni boyutlar eklemektedir(12). Kýrsal kesimde adi kuyulardan yaralanma hala önemli bir seçenektir. Kentlerde de özellikle ucuz su saðlama seçeneði nedeniyle kuyulardan yararlanma oraný artmaktadýr. Baþta adi kuyular olmak üzere kuyular yýlda bir kez boþaltýlýp temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Bu kuyularýn her yýl toplam koliform bakteri, nitrat, toplam çözünmüþ katý ve pH düzeylerinin kontrol edilmelidir. Su baskýnýndan sonra beklemeden ayný deðerlendirmeler yapýlmalýdýr(5,6,13). Bazý durumlarda kuyularýn daha sýk deðerlendirilmesi gerekir: Gebe ve emzikli bir kadýn varsa Ailede açýklanamayan bir hastalýk ortaya çýkarsa Yapýlan deðerlendirmeler yakýnda bulunan kuyularda kirlilik olduðunu gösterirse Kuyu suyunun tadýnda, kokusunda, renginde ve saydamlýðýnda deðiþim olursa Kuyunun yakýnýna petrol, kirletici kimyasallar vb. dökülürse Yakýnýnda hayvan ahýrý ve gübrelik varsa Yakýn tarlalarda haþerekýrýcý ilaçlamasý yapýlmýþsa Yakýn tarlalar gübreleniyorsa Kýyý bölgesine yüzeysel akýntýlar ulaþmýþsa Sýk sýk tuzlanan yada buz çözücü kimyasal dökülen yollarýn yakýnýnda ise Yakýndaki evlerin bahçesine evsel atýk yada kullanýlmýþ motor yaðý dökülürse Deðiþik durumlarda kuyu suyu ile ilgili olarak yapýlmasý gereken deðerlendirmeler Tablo 1 de verilmiþtir (1-9) 1 30.10.2009 tarihimde 14.Pratsiyen hekimlik Kongresinde sunulan metnin gözden geçirilmiþ biçimidir 157 19-21 Kasým 2009 Bursa 158 19-21 Kasým 2009 Bursa Ülkemizdeki akarsular çoðu bölgede laðým, sanayi ve iþyeri kirli sularýnýn taþýnmasý amacýyla kullanýlagelmiþtir. Baþlangýçta suyun kendini temizleme sürecinde doðanýn göðüsleyebildiði bu kirlilikler kentlerin kalabalýklaþmasý, akarsularýn üzerinin kapatýlmasý hatta yataðýnýn deðiþtirilmesi baþta olmak üzere birçok nedenle yoðunlaþmýþtýr. Akarsu tabanýndaki çökelmeler, akýþ düzenine yapýlan müdahaleler akarsularýn büyük çoðunluðunu kirli su ve zehirli madde akýntýlarý ya da sulandýrýlmýþ kanalizasyon akýntýlarý durumuna getirmiþtir(3,6,14,15). Kentsel su talebinin artmasý yeraltý su seviyesini düþürmüþ, yapay ve doðal su kütlelerini azaltmýþtýr. Akarsu ve su kütlelerinin beslenme alanlarýnýn kentsel yerleþim bölgeleri haline gelmesi emilme ve akýþ sürecini olumsuz etkilemiþtir. Su havzalarýnýn tarýma açýlmasý çok miktarda kimyasal gübre ve haþerekýran kimyasalýn bu sulara akmasýna yol açmýþtýr. Su kütlelerinin azalmasý içindeki kirletici deriþimini artýrmýþtýr. Ýçme ve kullanma suyu elde etmek üzere arýtýlarak kullanýlan hamsu kalitesi düþmüþtür. Küresel deðiþmenin su kalitesi ve miktarý üzerindeki etkilerinin giderek artmasý sorunu daha da büyütmüþtür(3-6,14,15). Daha önce niteliði yüksek olan ülkemiz hamsularýnýn arýtýlmasýnda genellikle hafif arýtým teknolojisine aðýrlýk verilmesi, arýtým tesislerinin yenilenememesi, bu tesislerin etkinliðinin azalmasýna ve þebekeye verilen sudaki kirletici kaçaklarýnýn artmasýna yol açmýþtýr. Þebeke suyunda yüzeysel sularýn özellikle akarsularýn kullanýlmaya baþlamasý hamsuyun kirlilik örüntüsünü deðiþtirmiþtir. Birçok yüzeysel su kaynaðýna hatta þebeke suyuna laðým suyu karýþmaktadýr(14,15). Laðým suyu içinde tuvalet, banyo, duþ, mutfak vb. atýksularý gibi evsel atýklar vardýr. Birçok yerleþim yerinde laðým sularýna endüstriyel ve ticari atýksular da boþalýr. Ýngilizcede tuvaletlerden gelen atýklara laðým atýðý 2 ; banyo, mutfak vb. den gelen atýksulara kirlisu 3, endüstriyel ve ticari atýklara ise ticari atýk4 denmektedir. Bazý kentlerde yüzeysel yaðýþ akýntýlarý da kanalizasyona akar (16,17). Eðer laðým sularýný da almasýna olanak veriliyorsa bu sistemlere birleþik sistem 5 denmektedir. Yaðýþ sularýnýn önemli boyutta mevsimsel deðiþim göstermesi, arýtým sisteminin yükünde önemli oynamalara yol açmasý nedeniyle yaðýþ sularýný ve kanalizasyon atýklarýný ayrý sistemlerle toplama eðilimi aðýrlýk kazanmýþtýr. Ancak geliþmekte olan ülkelerde yüksek maliyet nedeniyle ayrý toplama sistemlerinin yaygýnlaþmasý zaman alacaktýr. Yaðýþ akýntýlarýnýn toprak parçacýklarý, aðýr metaller, organik bileþikler, hayvan atýklarý, petrol ve yað gibi kirleticileri alabilmesi nedeniyle bunlarý da arýtmadan yüzeysel akarsulara ve su kütlelerine vermek çok tehlikeli olabilir. Kirlilik yükleri arasýndaki farklýlýk arýtým teknolojilerinin de farklý olmasýný gerektirebilir(16). Günümüzde evsel atýksularý bozsu 6 ve siyahsu 7 olmak iki ayrý grup olarak ele alma eðilimi yaygýnlaþmaya baþlamýþtýr. Bozsular bitki sulanmasýnda ve tuvalet sifonlarýnda kullanýlmak üzere arýtýmýna izin verilen sulardýr (18). Hayvan, insan ve kokuþmuþ bitki artýklarýný içeren suya siyahsu denmektedir (19). Çoðu zaman sývý yada katý insan atýklarýný ve taþýyýcý suyu kapsar (20). Sadece tuvaletle ilgili atýklar olarak ta tanýmlamak pek yasnlýþ olmaz (21). Dilimizde humik 2 foul waste sullage water trade waste 5 combined system 6 graywater 7 blackwater 3 4 159 19-21 Kasým 2009 Bursa asitten 8 zengin, pH sý genellikle 3,5-4,8 çok yumuþak sular için karasu 9 terimi kullanýldýðýndan karýþmamasý için bu suya siyahsu denmesi daha uygundur. Güney Afrika gibi bazý ülkelerde de humik asitten zengin sular için sular için karasu karþýlýðý kullanýlýr (22). Dilimizde yerleþim yerine göre yüksek yamaçlarda akan ve suyu temizlik, sulama amaçlý kullanýlan küçük akarsularýn suyuna aksu denmektedir. Bu nedenle karasu ve aksu sözcüklerinin halkýn kullandýðý anlamda kullanýlmasýna özen gösterilmeli ve laðým sularýna karasu denilmelidir(16). Bozsu ise tuvalet atýklarý dýþýndaki tüm evsel sularý kapsayan bir terim olarak kullanýlmaktadýr (23). Bulaþýk sularý, çamaþýr yýkama suyu, banyo ve duþ sularýný, kýsacasý tuvalet dýþýndaki tüm evsel sularý kapsar (24). Evsel atýksularýn %50-80 i bozsudur. Kentlerimizde evsel bütün atýklar doðrudan kanalizasyona verildiðinden laðým akýntýsýnýn siyahsu olarak kabul edilmesi gerekir(16). Temel su arýtýmý ya da atýksu arýtým uygulamalarý suyu içsalgý düzenini bozan maddelerden arýndýramamaktadýr. Ýçsalgý düzenini bozan maddeler yani östrojen ve androjen türevleri, deterjan parçalanma ürünlerinin yapýlarý kararlýdýr ve kolay bozunmazlar. Haþerekýranlar ve bazý endüstriyel atýklar için de ayný sorun vardýr (25). Suyla iliþkili hastalýklar genellikle dörde ayrýlarak incelenmektedir 43-6,21,26,27) 1. Subulaþýk hastalýklar 10: Suya dýþký ve idrar karýþmasý sonucu oluþan dýþký-aðýz yoluyla bulaþma özelliðine sahip hastalýklarla, sudaki zehirli maddelerin yol açtýðý hastalýklardýr. Suyla yýkanan ya da su karýþtýrýlan yiyeceklerle de bulaþýr. Kolera ve diðer ishalli hastalýklar, tifo, çocuk felci, yuvarlak solucanlar ve kýl kurt, aðýr metal etkilenimleri örnek verilebilir. Sudeðdi hastalýklar 11 da bu gruba sokulabilir. Bu hastalýklar kirli suyun deriye, göze sürülmesi ya da deðmesine baðlý olarak ortaya çýkan hastalýklardýr. 2. Sudangelen hastalýklar 12: Ýçinde asalak bulunan suyun içilmesi ya da genellikle yaralý deriden geçmesi nedeniyle ortaya çýkan hastalýklardýr. Þistozomiyazis ve ginekurdu gibi hastalýklar örnek verilebilir. 3. Suiliþkin hastalýklar 13: Suda ya da su yakýnlarýnda üreyen sivrisinek gibi böceklerle taþýnan hastalýklardýr. 4. Sukýt hastalýklar 14: Su yetersizliði nedeniyle kiþisel temizlik uygulamalarýnýn yetersiz olmasýnýn yol açtýðý hastalýklardýr. Yapýlan birçok çalýþma temizlik uygulamalarýnýn geliþmesi ve evlere þebeke suyunun baðlanmasýyla hastalýklarýn görülme ve hastalýklardan ölüm hýzlarýnda önemli azalma olduðunu göstermiþtir. Üçüncü dünya ülkelerinde de bebek ölümlerinde %55 azalma saðlamýþtýr (23,28). Ancak su kaynaklarýnýn azalmasý, kirlilik yükü yüksek su kaynaklarýnýn ham su kaynaðý olarak kullanýlmaya baþlanmasý bu süreci giderek tersine çevirmeye baþlamýþtýr. 8 Humus içinde bulunan bileþenlerden biri. Koyu kahverengi, pH deðeri 2 nin üzerinde olan sularda eriyen bir maddedir. 9 Ülkemizde bazý bölgelerde yüksekliði ve eðimi fazla olmayan, aðaç ve bitkiden zengin, dökülen ve çürüyen yapraklarla, bitkiler nedeniyle yüzey topraðý humustan zengin yamaçlardan sýzan yüzeysel suyun yamaç eteðindeki bir maðara yada oyuða sýzarak birikmesiyle oluþan, topraktan süzülürken yamaç topraðýndaki humusu içerisine alan çok yumuþak sular için kullanýlmaktadýr. 10 Water-borne diseases 11 Waterwashed diseases 12 Water-based diseases 13 Water-related diseases 14 Water-scarce disease 160 19-21 Kasým 2009 Bursa Ülkemizde giderek artan gereksinim ve su kýsýtlýlýðý nedeniyle kalabalýk kentlere yüzeysel sularýn arýtýlarak verilmesi zorunluluðunun doðmasý sularýn biyolojik kirliliðiyle birlikte kimyasal kirliliðinin de ön plana çýkmasýna neden olmuþtur. Arýtým tesislerinin büyük çoðunluðu kaliteli hamsulara göre yapýlmýþtýr. Bu nedenle yoðun biçimde kirli sular söz konusu arýtým tesislerinin arýtma kapasitesini aþmakta, kirletici kaçaklarý artmaktadýr. Üstelik bu kirlilik sadece yüzeysel sularla sýnýrlý kalmamaktadýr. Yeraltý sularýnda ve barajlara akan sularda da önemli miktarda aðýr metal kirliliði görülebilmektedir. Bangladeþ ve Batý Hindistanda 35 milyon kiþinin yararlandýðý yeraltý su kaynaklarýnda çok yüksek oranda arsenik belirlenmesi örnek verilebilir. Ayný þekilde Vietnam ve Taylandlý bir milyonu aþan insan da ayný sorunla karþý karþýyadýr. Buralardaki arsenik düzeyleri EPA ya da WHO gibi kuruluþlarýn öngördüklerinin binlerce katýdýr (13,29,30). Ülkemizde baþta Kapadokya olmak üzere bazý bölgelerde ham sularýn arsenik kirliliðine baðlý sorunlar giderek büyümektedir(3-6,14). Irmak ya da göl gibi yüzeysel sulardan saðlanan hamsu asit yaðmurlarý, yaðmur sularý, seller, haþerekýran yýkantýlarý ve endüstriyel atýk sularla kirlenebilmektedir. Güneþ ýþýðý, havalanma ve sudaki minicanlýlar bu su kütlelerinin bir oranda temizlenmesine katký yapmaktadýr. Ancak artan su tüketimi nedeniyle baraj ve göletlerde bile bu süreç büyük oranda engellenmektedir ( 14,29,28-30). Yüzeysel ve yer altý su katmanlarýna sýzan insan ve hayvan atýklarý, çöplük þýralarý, atýk sular, evsel atýklar, tarýmsal kimyasallar ve yeraltý depolarýndan olan sýzýntýlarla çok yüksek oranda kirlenmektedir (10,11,26,31-33). Bu gibi kirliliklerin iveðen saðlýk etkileri bulantý, akciðer tahriþi, deri döküntüleri, kusma, baþ dönmesi olarak sýralanabilir, ölümle de sonuçlanabilir. Süreðen etkiler ise kanser, karaciðer ve böbrek yýkýmý, sinir sistemi hastalýklarý, baðýþýklýk sisteminde etkinlik azalýmý ve doðumsal bozukluklar olarak sýralanabilir. Seksenli yýllardan baþlayarak en yüksek kirletici düzeyi hedefi (MCLG) ve en yüksek kirletici düzeyi (MCL) tanýmlarý mevzuata girmeye baþlamýþtýr (13,14,29,31-33). En yüksek kirletici düzeyi hedefi kiþinin tüm yaþamý boyunca alsa bile herhangi bir istenmeyen saðlýk etkisine yol açmayacak düzeyi tanýmlar, ancak yasal zorlamayla ulaþýlabilmesi mümkün deðildir. En yüksek kirletici düzeyi ise yasal olarak saðlanmasýna olanak bulunan en yakýn deðerdir. Ayrýca etkililik, saðlanabilirlik ve fiyat bakýmýndan sudan kirleticilerin uzaklaþtýrýlmasýyla ilgili olarak uygulamaya sokulabilir olan teknoloji saðlanabilir en iyi teknoloji (BATS) ya da baþka bir deyiþle uygun teknoloji tanýmý önemlidir (13,14,26,31-33). Ayrýntýda çok özgül ancak genelde birçok kirleticinin düzeyini istenen biçimde etkilemeyen pahalý teknolojiler toplum saðlýðý açýsýndan istenen sonucu saðlamayabilir. Kabul edilebilir kirletici düzeylerinin belirlenebilmesi oldukça zordur. Çünkü sudaki sodyumun belirli bir düzeyi toplumun büyük çoðunluðu için herhangi bir zarar vermezken, yaþlýlar, gebeler ve sodyumun atýlmasýyla ilgili sorunlarý olanlar için önemli tehlikeler yaratabilir 15 (34). Ýçme suyunu etkileyen her türlü kirletici akarsu hamsu kaynaklarýnda çok yüksek oranda olacaktýr. 15 Topluma yeterli bilgi vermeden kapýdan kapýya satýlan bazý küçük arýtma aygýtlarýnýn suya eklediði ek sodyum ise sorunu daha da artýrabilir. 161 19-21 Kasým 2009 Bursa Akarsu kaynaklý hamsularýn yol açabileceði baþlýca sorunlar(3-6,15) Akarsulardan saðlanan hamsuyun: -Biyolojik kirletici oraný yüksektir. -Fiziksel kirlilik oraný yüksektir. -Kimyasal kirlilik oraný yüksektir. -Niteliði anlýk, günlük ve mevsimsel deðiþiklik gösterir. Akarsularla ilgili en önemli yanýlgý anlýk ya da kesitsel ölçümlerin fikir verebileceðinin sanýlmasýdýr. -Sulardaki haþerekýran oraný yüksektir. Yaðýþlar ve yüzeysel akýntýlarla kullanýlan haþerekýranlar ve gübreler akarsulara karýþmaktadýr. Arýtým tesislerimiz haþerekýranlarý arýtýlamamaktadýr. -Anlýk ya da kesitsel ölçümlerde aðýr metallerin az bulunmasý güvence saðlamaz. Herhangi bir tesisten yüksek sanlým, arýtým biriminin arýzalanmasý, atýksudaki miktarýn yükselmesi suyun aðýr metal yükünü artýracaktýr. Ýçmesuyu ile ilgili olarak ortaya çýkabilecek baþlýca sorunlar(15): -Akarsu niteliðinin ve kirletici yükünün sürekli deðiþebilir olmasý arýtým sisteminin arýtma etkinliðini düþürecek ve istenmeyen kaçaklar artacaktýr. -Artan haþekýran yükü þebeke suyundaki miktarlarý çok artýracaktýr. -Þebeke suyunun mikrobiyolojik örüntüsü ve biyofilm özellikleri deðiþecek, hastalýk etkenlerinin üreme ve varlýðýný sürdürme olanaðý artacaktýr. -Þebekedeki fiziksel birikintiler sistem etkinliðini azaltabilecektir. Þebeke bakým ve onarým gerektiren sorunlar artacak, þebeke kirliliði büyük salgýn tehlikeleri yaratacaktýr. Tesisatta ortaya çýkacak sorunlar geri emilim ve çapraz baðlantý risklerini artýracaktýr. -Þebeke suyunun tat ve koku özelliklerinde büyük oynamalar olabilecektir. Bu deðiþiklikler toplum bireylerinin denetimsiz su kaynaklarýna kaymasýna yol açabilecektir. -Þebeke suyunun organik yükü ve klor talebi artacak, esas olarak hamsu önklorlamasýnda sorun olan trihalometanlar ve diðer dezenfeksiyon yan ürünleri þebeke suyu için de önemli bir sorun haline gelecektir. -Aðýr metal kaçaklarý artacaktýr. -Demir ve manganez gibi kirleticiler çamaþýrlarda, tesisatlarda kýrmýzýmtýrak ve siyah renk deðiþikliklerine yol açacaktýr. Ýkincil maksimum kirletici seviyesi demir için 0, 3 miligram/litre, manganez için 0, 05 miligram/litre olarak belirlenmiþtir. Bunlar hoþa gitmeyen bir metalik tat vermeleri nedeniyle toplum bireylerinin musluk suyunda uzaklaþmasýna neden olabilecektir. Kullanýlacak deterjan miktarý ve pissu sistemine akýtýlan deterjan kalýntýlarý fazlalaþacaktýr. Ortaya çýkabilecek baþlýca saðlýk sorunlarý(15): -Aðýr metaller ve haþekýranlardaki artýþ bulantý, deri döküntüleri, kusma, baþ dönmesi gibi iveðen etkilerin yaný sýra ani ölümlere de neden olabilir. -Ýzin verilen seviyelerin altýnda bile olsa uzun süre etkileniminde kalýnan bazý kirleticiler süreðen etkilere yol açacaktýr. Bazý kimyasallar düþük miktarda yinelenen biçimde etkilediðinde kanser, böbrek ve karaciðer tahribatý, sinir sistemi bozukluklarý, baðýþýklýk sistemi bozukluklarý ve doðumsal geliþme bozukluklarýna yol açar. -Toplumda astým ve diðer alerjik sorunlarýn oraný artabilecektir. -Akarsularda antibiyotik direncini yükselten gen oraný giderek artmaktadýr. Bunun toplum saðlýðý maliyeti çok yüksektir. Sularýmýz bu açýdan denetlenmemektedir (35). -Suda özellikle insan adenovirüsleri olmak üzere virüslerin oraný çok artacaktýr. -Uzun süre kirlilik oraný yüksek su içen toplumlarda kolorektal kanser görülme sýklýðýnýn artacaðýndan kuþkulanýlmaktadýr (37-38). -Bu konuda epidemiyolojik izlemenin yetersiz olduðu ilkelerde yýllar sonra çýkabilecek etkilerin yol açacaðý zararlarýn telafisi mümkün olamayacaktýr. 162 19-21 Kasým 2009 Bursa Sudaki kirleticilerin artýþý fark edilebilir mi(15)? Su kaynaklarýndaki kirliliðin bir bölümü görünüm, tat ve koku ile anlaþýlabilir. Ancak mikroplar, aðýr metaller, nitratlar, radon ve birçok kimyasalýn oluþturduðu kirliliklerin bu yolla anlaþýlabilmesi mümkün deðildir. Bunlar ancak laboratuar testleriyle anlaþýlabilir. Akarsularla ve kuyularla ilgili ön analizler sürekli bir güvence vermez. Sadece daha sonraki deðerlendirmeler için baþlangýç deðerleri elde edilmiþ olur. Bu nedenlerle akarsuyu temsil edecek noktalardan numune alýnarak izlemeyi saðlayan, ani deðiþikliklerde uyarýcý alarm sistemleri kurulmalýdýr. Bu deðerlendirmenin daha sonraki sistemli deðerlendirmeler için bir karþýlaþtýrma deðeri olduðu, bu tip analizlerin düzenli olarak yapýlmasý gerektiði unutulmamalýdýr (1,39-44). Bazen kirleticiye özgü üremeler olabilir. Sözgelimi demir bakterileri demirin çözünmeyen biçimine oksitlenmesiyle oluþan enerjiyi kullanýrlar. Bu durumda demir borularda, baðlantýlarda ve çamaþýrlarda birikir. Tuvalet klozetlerinde ve borularda kýmýzý-kahverengi birikintiler ve suyun içinde kýrmýzýmtýrak iplikçikler görülür. Su kötü kokar ve tadý bozulur. Bulanýklýðýn doðrudan saðlýk etkisi yoktur. Ancak dezenfeksiyonun etkinliðini azaltýr ve mikroplarýn üremesi için uygun bir ortam oluþturur. Bu nedenle söz konusu etkenlerin üreme olasýlýðý bulunduðunu gösteren bir durumdur. Þebeke suyunun bulanýklýðý suyun süzülme etkinliðinin bir göstergesi olarak kullanýlabilir (13,14,29). Görünümle anlaþýlabilen durumlar (1-9,14-16,39,41): -Kaynadýðýnda suyun üzerinde oluþan köpük ya da tortu, kalsiyum ve magnezyumun bulunduðunu -Bulanýklýk kir, kil tuzlarý, lýð vb olduðunu -Lavabo ve küvetlerde yeþil boyanma asitliðin yüksek olduðunu -Küvet, bulaþýk makinesi ve çamaþýrlarda kahverengi-kýrmýzý boyanma suda çözünmüþ demir olduðunu -Beklediðinde durulan dumanlý bir görünüm olmasý pompalarýn yetersiz çalýþtýðýný ya da filtrelerde problem olduðunu gösterir. Tatla anlaþýlabilen durumlar (1-9,14-16,39,41): -Tuzlu, acýmsý tat suda sodyumun yüksekliðini -Sabun tadý suda alkali minerallerin çözünmüþ olduðunu -Metalik tat asitlik derecesinin yüksekliðini ya da yüksek demir bileþimini -Kimyasal madde tadý endüstriyel kimyasallarýn veya haþerekýranlarýn bulunduðunu gösterir. Kokuyla anlaþýlabilen durumlar (1-9,14-16,39,41) -Çürük yumurta kokusu çözünmüþ hidrojen sülfür gazý ya da suda bulunan bazý bakterilerden kaynaklanabilir. Eðer koku sadece sýcak sudan kaynaklanýyorsa kýsmen su ýsýtýcýyla iliþkili olabilir. -Deterjan kokusu ve suyun köpürmesi su kaynaklarýna ya da þebekeye mutfak ya da çamaþýr akýntýlarýnýn karýþmasýndan -Gazyaðý ya da petrol kokusu yeraltý depolarý, benzin istasyonlarý ya da toprak üstüne dökülmelerden -Metan gazý ya da küf, balçýk kokusu suda organik maddelerin bozunmasýndan -Klor kokusu sudaki yüksek klor oranýndan kaynaklanýr. Irmak suyunda olduðu gibi hamsu kaynaðýnýn kalitesi düþtüðünde yapýlmasý gerekenler(19,14-16,39,41): Musluktan akan su içilebilir olmak zorundadýr. Musluk suyunun kirliliðini kader sayarak seçenek arama þansý yoktur. Kimi toplum bireyleri içmesuyu olarak þiþe sularýnýn tüketimini ya da bireysel arýtma aygýtlarýný seçenek olarak düþünmektedir. Musluktan akan su içmesuyu standartlarýný saðlamýyorsa kiþiler ne yaparlarsa yapsýnlar toplum saðlýðý tehlike altýndadýr. Su kaynaklý büyük felaketlerle her zaman karþýlaþma riski bulunmaktadýr(14). 163 19-21 Kasým 2009 Bursa Musluktan akan suyun içilebilirliði ülke saðlýk düzeyi ve çevre saðlýðý alt yapýsýyla ilgili önemli bir gösterge olarak alýnýr. Toplum saðlýðý sorunu olarak taþýdýðý büyük önemin yaný sýra ekonomik açýdan da önemlidir. Böyle bir durumda ülkemizin altyapý standardý çok daha geri ülkelerinkiyle özdeþ kabul edilir. Gelecekte turizm potansiyeli açýsýndan çok riskli bir durumdur. Büyük kentlerin su standardýnýn düþüklüðüyle ilgili sorunlar, ülkemize gelen turistlere kendi saðlýk kuruluþlarýnca tehlike uyarýsý yapýlmasý sonucunu verecektir. Nitekim bazý turistik kuruluþlarda þiþe suyu satýþýný artýrmak için yapýlan musluktan akan su içilmez uyarýlarý da ayný sonucu vermeye baþlamýþtýr(14). Evsel arýtým aygýtlarý biyolojik kirlilikle ilgili güvence saðlamaz. Bütün kirleticileri arýtarak içme suyu güvencesi saðlayacak bireysel ya da konuta özel bir arýtým cihazý yoktur. Ancak arýtým araçlarý bataryasý kurulmasý gerekir ki bunlarýn bakým ve idamesi bireylerin olanaklarýnýn dýþýndadýr. Bazý aðýr metallerin arýtýmýnda ekin olan ters ozmoz sistemleri gibi bazý sistemler mikrop kirliliðinde etkili deðildir ve su maliyeti yüksektir. Arýttýðý suyun litresi baþýna 2-3 litre su harcamaktadýr (39). Evsel arýtým aygýtlarý ancak aþaðýdaki durumlarda önerilebilir (39): -Saðlýk Bakanlýðý ve Yerel yönetimlerce o kentin içme suyunun artýk Ýnsani Tüketim Amaçlý Sular Hakkýnda Yönetmelik hükümlerine uygun olmadýðýný ve bu hale de getirilemeyeceðini açýklamalarý durumunda. -Afet durumlarýnda þebeke ile kýsa sürede saðlýklý içme suyu saðlanamayacaksa. -Kirlilik tehlikesi saptanmýþ kuyu sularýndan baþka su kaynaðý olmadýðýnda -Kitleye yönelik arýtýlmýþ su sistemi yok ve kirli bir kaynaktan su kullanýlacaksa -Kýsa sürede çok kiþiyi geçici olarak aðýrlayacak, su saðlama alt yapýsý olmayan turistik yerlerde -Kirli su kaynaklarýndan yararlanýlmasý zorunlu olan geçici þantiyelerde ve çadýr kamplarda Bütün bu nedenlerle: -Ülkemizde özellikle büyük kentlerin arýtým sistemleri hamsu kaynaklarýnýn özelliklerine uygun kapasiteye kavuþturulmalýdýr. -Su kirliliðindeki ani deðiþiklikleri belirleyecek etkin hamsu ve þebeke izleme sistemleri kurulmalýdýr -Yerel yöneticilerin kendi siyasi konumlarýný halk saðlýðý sorumluluklarýnýn önüne geçirmeleri engellenmelidir. -Toplum bu konularda taraf olarak seçim yapmasýný, baský yapabilmesini ve sorumluluk almasýný saðlayacak biçimde bilgilendirilmelidir. -Halk saðlýðý sorunlarýnýn belirlenmesini ve deðerlendirilmesini saðlayacak epidemiyolojik izleme ve araþtýrmalara aðýrlýk verilmeli, kaynak ayrýlmalýdýr. -Belediye saðlýk müdürlüklerinin temel sorumluluðu tedavi edici hekimlik hizmetleri deðil halk saðlýðý ve koruyucu hekimlik hizmetleri olduðu anlaþýlmalýdýr. Yapýlanmalarý buna göre olmalýdýr. -Toplumda alerjik hastalýklar, astým izlenmeli, vakalardaki alevlenme dönemleri belirlenmelidir. Özellikle polen mevsimi dýþýndaki artýþlar çok büyük önem taþýr. -Toplum kolorektal kanserlerin erken tanýsý konusunda eðilmeli, gerekli altyapý saðlanmalýdýr. -Kirletici yükü aþýrý artacak olan arýtým balçýðýnýn giderimiyle ilgili teknik ve mevzuat düzenlemeleri yapýlmalýdýr. Ülkemizde arýtým balçýðýnýn giderimiyle ilgili politika belirlenmelidir (16). -Bireysel arýtým cihazlarý satanlarca toplumun istismarý önlenmelidir. Yapýlan tüm açýklamalara raðmen toplum bireyleri sorumlularý musluk suyu niteliðini artýrmaya zorlamak yerine bireysel çözüme yönelebilmektedir. 164 19-21 Kasým 2009 Bursa KAYNAKLAR 1. Güler. Ç, Çobanoðlu. Z. , Su Kirliliði, Çevre Saðlýðý Temel Kaynak Dizisi No: 12, TC Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, TC Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü, ISBN 975-7572-60-8, Ankara, 1994 2. Drinking water from houshold wells, , EPA, 10 Aðustos 2007. 3.Güler,Ç.;Vaizoðlu,S.A.;Ýçme Suyu Ham Su Kaynaðý olarak ýrmak Suyu;Hacettepe Týp Dergisi:39,2,96101,2008. 4.Güler,Ç.Etkin Su kullanýmý ve su kullanma alýþkanlýklarý paneli konuþmasý, TMMOB 2.Su Politikalarý Kongresi,20-22 Mart 2008 ÝMO Kongre ve Kültür Merkezi, Panel Sunumlarý Kitabý,1192-197,Kasým 2008ÝMO Yayýný E/08/02,Ankara 2008. 5.Güler,Ç.,Vaizoðlu,S.A.,Tekbaþ,Ö.F.,Su:Genel Kavramlar ve Hamsu Kaynaklarý,Halk Saðlýðý ile ilgili Güncel Sorunlar ve yaklaþýmlar,Yayýna Hazýrlayan Dilek Aslan, 153-151,Ankara 2009. 6.Güler,Ç.;Su ile ilgili genel kavramlar, Ulak,Çanakkale Tabip Odasý Bülteni,9,30-31,Aralýk 2008. 7.Güler, Ç., Su Kesintisi Yapýlan Ýllerde alýnmasý Gereken Halk Saðlýðý Önlemleri, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 6, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara,2008. 8.Güler, Ç.,Ýçme Suyundaki Kirleticiler ve Halk Saðlýðý, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 11, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara,2008. 9.Güler,Ç., Sulardan Numune Alma, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 46, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara,2008. 10. Güler, Ç., Bilir, V., Minamata Hastalýðý, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 18, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara,2008. 11.Güler, Ç.,Atýksu Arýtým Balçýðý ve Halk Saðlýðý, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 20, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara,2008. 12.Güler, Ç., Balýk Çiftlikleri ve Çevre, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 28, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara,2008. 13. Güler, Ç. , Ýçme Suyundak kirleticiler ve halk saðlýðý, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 11, Yaezýt Yayýncýlýk, Ankara, 2008. 14.Güler, Ç.,Irmak Suyu ve Halk Saðlýðý, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 43, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara,2008. 15. Güler,Ç.;Vaizoðlu,S.A.;Ýçme Suyu Ham Su Kaynaðý olarak ýrmak Suyu;Hacettepe Týp Dergisi:39,2,96101,2008. 16. Güler, Ç. , Atýksu Arýtým Balçýðý ve Halk Saðlýðý, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 20, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara, 2008. 17. Koren, H. , Bisesi, M. , Handbook of Environmenal Health and Safety, Principles and practices, Volume 1. 74-75, Lewis Qublishers, New York 1996. 18. Sewage treatment, ,15 Þubat 2007. 19. blackwater, ,3 Kasým 2007. 20. blackwater, ,3 Kasým 2007. 21. blackwater, ,3 Kasým 2007. 22. blackwater, ,3 Kasým2007. 23. graywater, ,3 Kasým2007. 24. graywater, ,3 Kasým 2007. 25. Falconer, I. R. , Are endocrine disrupting compounds a health risk in drinking water?Int. J. Environ. Re. Public Health, 3, 2, 180-184, 2006. 26. Güler, Ç. , Çobanoðlu, Z. , Konut Saðlýðý, Yazýt Yaýncýlýk, Ankara, 2008. 27. Hinrichsen D, Robey B, Upadhyay UD. The health dimension. In: Solutions for a water-short world. , Population Report, Series M, No. 14. Baltimore, MD: Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program; 1998. Available from URL: , 1 Mayýs 2008. 165 19-21 Kasým 2009 Bursa 28. Beck, J. , Barnett, D. , Brown, G. , Harvey, C. , Johnson, W. , Konkel, S. , Treser, C. , , Healthy Housing Reference Manual, U. S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Environmental Health; U. S. Department of Housing and Urban Development; , Washington, D. C. , Updated and Revised 2006. 29. Güler, Ç.; Ýçme Suyundaki Kirletici etkenler ve halk saðlýðý, Çevre ve Mühendis, 28, 89-98, 2007. 30. Moeller, D. W. , Environmental Health, Third Ed. , Harvard University Press, London, 2005. 31. Home Water Quality and Safety. Haman, Dorata Z. and Boucher, Del B. Florida Cooperative Ex tension Service. University of Florida. Pub. No. 14M-86. 1986. 32. Health Effects of Drinking Water Contaminants. Stewart, Judith C. , Lemley, Ann T. , Hogan, Sharon I. and Weismiller, Richard A. Cornell University and the University of Maryland. Fact Sheet 2. 1989. 33. Drinking Water: Present Problems, Future Directions. Nutrition Clinics. Woodruff, Sandra L. Vol. 5, No. 2,: 1-21. , 1990. 34. Zaslow, Sandra, A. , Health Effects of drinking water contaminants, North Carolina Cooperative Extension Service, North Carolina State University, Raleigh, N. C, June, 1995. 35. Yanarell, A. C. et al; Antibiotic resistance genes and residues in water and soils in close proximity to swine production facilities; , 30 Mayýs 2008. 36. Chen, K. , Yu, Weiping, Ma, Xinyan, Yao, K. , Jiang, Q, The Association between drinking water source and colorectal cancer incidence in Jiashan County of China: A prospective cohort study, European Journal of Public Health, 15, 6, 652-56. , 2005. 37. Page, T. , Harrris, R. H. , Drinking water and cancer mortality in Louisiana, Science, 193, 5557, 1976. 38. Gulis, G. , Fitz, O. , Wittgruber, J. , Suchanova, G. , Colorectal cancer and environmental pollution, Cen Euro J Public Health6, 188-91, 1998. 39. Güler, Ç. , Ýstenmeyen bir Seçenek, Evsel Su Arýtým Aygýtlarý, Özgür Doruk Güler Çeevre Dizisi 25, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara, 2008. 40. Güler, Ç. , Çobanoðlu, Z.; Kuyular ve kuyusuyu saðlýðý; Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi 22, Yazýt Yayýncýlýk, Ankara 2008. 41. Disinfecting a Domestic Well with Shock Chlorination, , 14 Aðustos 2007. 42. Güler, Ç.; Su Baskýnlarýnda Bireysel ve Toplumsal Saðlýk Önlemleri, Özgür Doruk Güler Çevre Dizisi No. 1, Yazýt Yayýn Daðýtýmcýlýk, Ankara, 2007. 43. Tyson, A. W. , Proper Well Construction to Prevent Groundwater Contamination, UGA Miscellaneous leaflet, US, 1990. 44. Planning your well, University of Illinois at Urbana - Champaign, College of Agriculture, Cooperative Extension Service, , 25 Aðustos 2007. 166 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM PROGRAMI VE YENÝDOÐAN ÖLÜMLERÝ Selçuk ATALAY* * MD, Kamu Yönetimi Bilim Uzmaný, ATO Saðlýk Politikalarý Komisyon Üyesi GÝRÝÞ AKP Hükümeti tarafýndan 2003 yýllýnda baþlatýlan Saðlýkta Dönüþüm Programý geçen süre içinde Türk Tabipleri Birliði (TTB), Saðlýk Emekçileri Sendikasý (SES) gibi alandaki demokratik kitle örgütleri, bir çok iþçi sendikasý v.b tarafýndan kamuoyu önünde çokça eleþtirildi. Programýn hizmet sunumundan, finansmana ve personel yapýsýna kadar saðlýk alanýnýn tüm bileþenlerini tahrip ettiði ve son aþamada halkýn saðlýk hakkýný elinden alacaðýný ve halkýn saðlýk durumunu bozduðu söylendi. Aslýnda Saðlýkta Dönüþüm Programý öncesinde de ülkemizin saðlýk sistemi konusunda ciddi sorunlarý vardý. Ancak uygulanan programla saðlýkta eþitsizliklerin giderek arttýðý, niceliðin niteliðe yeðlendiði, saðlýðýn ticaretin konusu haline getirildiði ve nihayetinde Türkiye saðlýk ortamýnýn daha da kötüye gittiðine dair tahliller yapýldý. 2005 yýlýndan baþlayarak bugüne kadar zaman zaman patlak veren yenidoðan ölümleri de Saðlýkta Dönüþüm Programýnýn kamuoyunda ve medyada tekrar gözden geçirildiði dönemler haline geldi. Bu dönemlerde TTB ve SES gibi kitle örgütleri de sonuçlarý üzerinden Programa olan eleþtirilerini yükselttiler. 2005 yýlýndan itibaren kamuoyuna yansýyan 100ün üzerinde yenidoðan ölümü oldu. Bu ölümlerin ortak noktalarý; hepsinin peþi sýra gelen bir dizi ölüm olmasý, hepsinde enfeksiyon salgýný þüphesi olmasý yine hepsinde alt yapý ve yatýþ oranlarý ile ilgili sorunlar olmasýydý. Bu sürede patlak veren ölümler medyada yaygýn yer buldu ve kamuoyunda ciddi tedirginliklere yol açtý. Süreçte TTB ve SES haricinde baþka kitle örgütleri de olaylara iliþkin bir çok açýklama ve etkinlikler yaptý. Saðlýk Bakanlýðý (SB) bu olaylarda daha ziyade içine kapanan, korumacý ve baþkalarýný suçlayan tavýrlar takýndý. 2005 Haziran ayýndan itibaren kamuoyuna yansýyan yenidoðan ölümleri ile ilgili haberler; Edirne Trakya Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi Yenidoðan Yoðun Bakým Biriminden, Manisa Doðum ve Çocuk Bakýmevinden, Kayseri Erciyes Üniversitesi Gevher Nesibe Hastanesinden, Dr. Zekai Tahir Burak Kadýn Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Yenidoðan Yoðun Bakým Ünitesinden, SB Tepecik Eðitim ve Araþtýrma Hastanesinden, Trabzon Doðum ve Çocuk Hastalýklarý Hastanesinden (Bebekler Giresundan sevk edilmiþti), Göztepe Eðitim ve Araþtýrma Hastanesinden ve Þanlýurfa Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Hastanesindeki Yenidoðan Bakým Ünitesinden geldi. Bebek ölümlerinin yaþandýðý hastanelerin bölgesel daðýlýmý, olaylarýn uzun döneme yayýlýyor olmasý sistemde yapýsal sorunlarýn olduðunu düþündürmektedir. Gerçektende yaþanan bebek ölümleri süreçlerinde oluþturulan baðýmsýz kurullarýn raporlarýnda sisteme dair önemli sorunlar tarif edilmektedir. Saðlýkta Dönüþüm Programý doðal olarak politik-ideolojik bir yönelimin saðlýk alanýna tercümesidir. Ancak özel bir alan olarak saðlýk alanýndaki düzenlemeler kýsa ve uzun dönemde çok dramatik sonuçlara sebep olabilmektedir. 167 19-21 Kasým 2009 Bursa 1. YENÝDOÐAN ÜNÝTELERÝ ÝLE ÝLGÝLÝ SORUNLAR 1.1. Alt Yapý Sorunlarý Dr. Zekai Tahir Burak Kadýn Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesinde yaþanan yenidoðan ölümleri sonrasýnda TTB ve Ankara Tabip Odasý (ATO) tarafýndan oluþturulan kurul tarafýndan hazýrlanan raporda yenidoðan ünitesinin uluslararasý standartlara göre düzenlenmesi gereði üzerinde durularak öneriler oluþturulmuþtur. 1 Yine ayný raporda ünite içinde ayrý giriþi, el yýkama ünitesi ve bir yoðun bakým yataðý için yeterli yüzey alaný olan, negatif hava akýmlý veya mikrobiyolojik filtreli havalandýrma sistemi olan oda anlamýnda 4-5 adet enfeksiyon izolasyon birimi olmasý gerekir denmiþtir. Alt yapýda yapýlacak deðiþiklerle ve temizlik ve hijyen kurallarýna uyumun arttýrýlmasý ile hastane enfeksiyonlarýnýn azaltýlabileceði görülmektedir. Þanlýurfada yaþanan bebek ölümlerinden sonra çokça dile getirildiði gibi, özel olarak kadýn doðum ve çocuk hastalýklarý yatak sayýsýnda ülkemiz için bir yetersizlik olduðu anlaþýlmaktadýr. Üstelik Türkiye hala doðum oranlarýnýn oldukça yüksek olduðu ve çocuk sayýsýnýn artmasýnýn deðiþik odaklar ve deðiþik nedenlerle teþvik edildiði de bir coðrafyadýr. Zekai Tahir Hastanesinde yaþanan bebek ölümlerinden sonra Hastane baþhekimin yaptýðý açýklamada, hastanelerinde doðum yapýlan salonunun yaklaþýk 3 aydýr tadilatta olduðu, doðumlarýn bir baþka serviste yapýldýðý belirterek, hastanelerinin çok eski olduðu (80 yýllýk) ve sürekli tadilata ihtiyaç gösterdiði belirtilmiþtir. 1.2. Yatýþ Oranlarýndaki Yükseklik Özellikle çok düþük doðum aðýrlýklý prematüre bebeklerin ventilasyon ve hastanede yatýþ süresi uzadýkça, hastane enfeksiyonu alma ve enfeksiyondan ölüm risklerinin arttýðý bilinmektedir. Dr. Zekai Tahir Burak Kadýn Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesinde yaþanan yenidoðan ölümleri sonrasýnda TTB ve ATO tarafýndan oluþturulan kurul tarafýndan hazýrlanan raporda Yenidoðan ünitesindeki yatýþ oranlarýnýn yüksek olduðu kaydedilmiþtir. Raporda konuyla ilgili þöyle yazýlmýþtýr: 1 http://www.ttb.org.tr/index.php/haberler/44-yeni-raporlar/1155-rapor , eriþim : 20 Ekim 2009 168 19-21 Kasým 2009 Bursa Temmuz 2008 doðum ve yatýþ verileri incelendiðinde, bu zaman biriminde hastanede toplam 1840 doðum olduðu ve bu doðumlarda toplam 500 bebeðin üniteye yattýðý (Yatýþ oraný: %27.4), yatan hastalarýn 333ünün (%67) doðum aðýrlýðýnýn 2500 gdan büyük, toplam 359unun (%72) doðum aðýrlýðýnýn 2000 gdan büyük olduðu, yatan hastalarýn 77sinin (%15) doðum aðýrlýðýnýn 1500-2000 g arasýnda, mutlak yoðun bakým gerektirecek doðum aðýrlýðý < 1500 g olan bebeklerin sayýsýnýn toplam 68 (%13) olduðu dikkati çekmiþtir. Dünya ve ülkemizdeki genel yenidoðan yoðun bakým ünitesi yatýþ oranlarý ve yatan hastalarýn prematüre/zamanýnda doðmuþ bebek oranlarý göz önüne alýndýðýnda; tüm doðumlardan yenidoðan yoðun bakým ünitesine yatýþ oraný çok yüksektir. Normal gebe toplumunda bu oran %10 dur. Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadýn Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesinde daha yüksek riskli bir gebe grubuna bakýlmakta olduðu ifade edilmekte olsa bile %27.4 lük bir yatýþ oraný kabul edilebilir bir oranýn çok üzerindedir.2 Raporda doðum aðýrlýðý >2500 g olan bebeklerin yatýþ oranýnýn daha yüksek bir pay oluþturmasýna dikkat çekilmekte, birim zamanda herhangi bir yenidoðan ünitesinde yatan preterm bebeklerin yatan hastalarýn %60-80ini oluþturduðu belirtilmektedir. Sonuç olarak yenidoðan yatak kapasitesi 120 olarak belirlenmiþ bir hastanede gereðinden fazla hasta yatýrýlmýþ olduðu görülmektedir. Bu yüksek yatýþ oranlarýnýn diðer yenidoðan ölümlerinin olduðu birimlerde de geçerli olduðu anlaþýlmaktadýr. Öte yandan bir küvöze birden fazla bebek yatýrýldýðýna dair iddialar cevapsýz kalmýþtýr. 1.3. Saðlýk Personeli Yenidoðan ölümleri gerçekleþtiðinde ilgili servislerde yeterli saðlýk personelinin olup olmadýðý sorusu her sefer gündeme gelmiþtir. Konuyla ilgili olarak yapýlan açýklamalarda; 1. Yenidoðan ünitelerinde yeterli neonatolog bulunmadýðý, 2. Yenidoðan hemþirelerinin özel bir eðitim almadýðý, 3. Ciddi saðlýk riskleri oluþturan taþeron çalýþmanýn, yenidoðan üniteleri için de geçerli olduðu, 4. Zaten az olan neotaloglarýn hatýrý sayýlýr bir kýsmýnýn özel sektörde çalýþtýðý dile getirilmektedir. 1.4. Performans Sistemi Uygulanmakta olan performans sistemi niteliðin deðil niceliðin üzerine kurulu bir sistemdir. Sosyal Güvenlik Kurulu (SGK) tarafýndan yapýlan geri ödeme düzenlemeleri performans sistemi ile bir araya gelince daha fazla týbbi iþlemi özendirir bir hal almaktadýr. Yenidoðan ünitelerinde doðum aðýrlýðý >2500 g olan bebeklerin yatýþ oraný, yatýþ endikasyonlarý üzerinde durulmasý gerektiðini iþaret etmektedir. Yenidoðan ünitesine yatýþlarýn artmasý hem kiþisel performanslarý artýrýcý hem de hastane gelirlerini artýrýcý bir sonuç ortaya çýkarmaktadýr. Kamu hastanelerinde uygulanan performansa dayalý hekim ücretlendirme sistemi, kuramsal olarak, yatýþ endikasyonlarý konulurken, taný ve tedavi giriþimlerine iliþkin kararlar verilirken hasta yararýna odaklanamama potansiyel riskini taþýmaktadýr. Dolayýsý ile mevcut performans sisteminin kaldýrýlmasý endikasyonlarýn daha dikkatli konularak yatan hasta sayýsýný ve gereksiz giriþimleri sýnýrlayarak hastane enfeksiyonlarýný azaltacaktýr, denilmektedir. TTB Raporu. Rapor Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadýn Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Yenidoðan Yoðun Bakým Ünitesinde 2008 Temmuz ayý ve 1-5 Aðustos 2008 tarihleri arasýnda meydana gelen bebek ölümlerine iliþkin T.C. Saðlýk Bakanlýðýnýn kurmuþ olduðu inceleme komisyonunun 12.08.2008 tarihli raporunun incelenmesi temelinde hazýrlanmýþtýr. ATOnun çaðrýsýyla oluþturulan kurul resmi olarak doðrudan veri sahibi olmamakla beraber Aðustos ayýnýn ilk beþ gününde mortalitede temmuz ayýna göre yüzde 100 artýþ olduðunun anlaþýldýðýný ve bunlarýn da enfeksiyon ile iliþkili olduðunu düþünmektedir. Bir baþka ifadeyle bir hastane enfeksiyonu salgýný yaþanmýþtýr. 2 169 19-21 Kasým 2009 Bursa Öte yandan akla gelen bir soruda ölümlerin olduðu dönemlerde yapýlan doðumlarýn ne kadarýnýn sezaryenle olduðudur. Performans uygulamasýndan sonra sezaryenle doðum oranlarýnýn arttýðý bilinmektedir. Bunlarýn ne kadarýnýn doðum baþlamadan ve herhangi bir sorunu olmayan gebelere yapýldýðý bilinmemektedir. 1.5. Yan Dal Eðitimi Süreçte yapýlan açýklamalar Neonatoloji yan dal eðitimi hakkýnda önemli sorunlara iþaret etmektedir. Mevcut durumda yan dal asistan sayýlarý hizmet gereksinimi odaklý olarak belirleniyor görünmekte, yan dal eðitimi veren merkezlerin eðitici kadrolarýnýn sayýsal olarak yetersiz olduðu anlaþýlmaktadýr. Neonatoloji eðitim standartlarý, ülkemiz için en kýsa sürede gerekli niteliklere sahip, en fazla sayýda yenidoðan uzmanýnýn eðitilebilmesi esasý göz önüne alýnarak Türk Neonatoloji Derneði tarafýndan belirlenmiþ ve önerilerin tümü T.C. SBna bildirilmiþtir. 3 Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý uzmanlýk eðitimi veren kurumlarýn uzmanlýk eðitim içeriði ve Týp Fakültelerinin mezuniyet öncesi eðitim içeriði, ülkemizde yenidoðan saðlýðýnýn önceliði göz önüne alýnarak gözden geçirilmeli ve çocuk saðlýðý uzmanlarý ve pratisyen hekimler yenidoðan saðlýðý bilgileri ve bu alandaki temel beceriler konusunda daha yeterli hale getirilmelidir. 1 Öte yandan hali hazýrda Neonatoloji hemþireliði için de özel bir eðitim yoktur. Bu alanda çalýþacak hemþirelerin özel bir eðitimden geçmesi gerektiði açýktýr. 1.6. Taþeronlaþtýrma Saðlýkta Dönüþüm Programý taþeron iþçi çalýþtýrma yöntemini istisna olmaktan çýkarmýþ genel uygulama haline getirmiþtir. Bilindiði gibi taþeron çalýþtýrmanýn daha karlý ve daha "verimli" olacaðý iddia edilmektedir. Çalýþma ve Sosyal Güvenlik Bakanýnýn açýklamalarýna göre, kamu da çalýþan toplam 174.857 taþeron iþçisinin, 108.242 si SB da çalýþmaktadýr. Taþeronlaþtýrma da saðlýk birinci sýrada yer almaktadýr. Tepecik Hastanesinde olan bebek ölümlerinden sonra, ölümlerin sebebinin total parenteral beslenme (TPN) solüsyonlarýnýn hazýrlýk aþamasýnda bulaþýdan kaynaklandýðý açýklanmýþtýr. Tepecik Hastanesinde TPN Solüsyon sistem kurulumu ve hazýrlanmasý taþeron firmalara devredilmiþtir. Tepecik Hastanesinde oluþan ölümlerin sebebi üzerinden taþeron sistemini saðlýk alanýndaki sonuçlarý bir kere daha deðerlendirilmelidir. 1.7. Kamu Saðlýk Kuruluþlarýnýn Koordinasyonu Ve Hizmetin Planlanmasý Bebek ölümleri üzerinden kamu saðlýk hizmetlerinin doðru planlanmadýðý üzerinde de tekrar durulmuþtur. Zekai Tahir Hastanesinde ölümler meydana geldikten sonra, üniteye hasta kabul edilmediði iki haftalýk dönemde, bu üniteye yatacak olan hastalar Ankaradaki kamu hastaneleri ve üniversite hastanelerine ait diðer yenidoðan ünitelerine kabul edilmiþtir. Bu kýsa dönemdeki deneyimden diðer kamu hastanelerinin de daha yüksek kapasite ile çalýþarak hastalara hizmet sunabileceði anlaþýlmýþtýr. Dr. Zekai Tahir Burak Kadýn Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesinin Ankarada doðum ve prematüre bakýmý hizmeti verilen tek merkez haline getirilmesinin çok sakýncalý olabileceði son yaþanan deneyimle daha da iyi anlaþýlmýþtýr. Bu hastanede sürekli kapasitenin üzerinde hasta bakýlmasý veya sürekli kapasite arttýrýlmaya çalýþýlmasý yerine, diðer kamu hastanelerinin ve yenidoðan saðlýðý alanýnda eðitimli kadrolarýn güçlü olduðu üniversite hastanelerinin, özellikle hemþire yönünden desteklenmesi ile yatak kapasiteleri arttýrýlarak hastalarýn tek merkezde toplanmasý engellenebilir. Bu merkezler arasýnda eþgüdüm saðlanmasý ve yenidoðan transport aðýnýn kurulmasý benzer sorunlarýn yaþanmasýný engelleyecektir.1 3 Türk Neonatoloji Derneði Bülteni, sayý: 12, sf.6 170 19-21 Kasým 2009 Bursa 112 Ambulans sistemi ile hasta nakillerinde önemli bir yol alýnmýþ bulunmaktadýr. Ancak, halen hastane entegrasyon sistemi verimli olarak çalýþmamakta, yenidoðan boþ yatak durumu düzenli olarak izlenememektedir. Bunun yanýnda, nakil ekiplerinin yenidoðanýn nakline iliþkin bilgi ve becerisi yeterli deðildir. Sistemin eðitim programý yenidoðan nakliyle ilgili olarak yalnýzca yenidoðan resusitasyon eðitimini barýndýrmaktadýr. Oysa, yenidoðanýn transport sýrasýnda stabilizasyonu çok daha farklý bilgi ve becerileri gerektirmektedir. T.C. SBnýn hem perinatal transportun organizasyonu, hem de nakil ekiplerinin bu alanda eðitimi için üniversitelerdeki deneyimli eðiticilerden yardým almasý gereklidir. Hastane entegrasyon sisteminin de üniversite, kamu ve özel sektör hastanelerinin yenidoðan ünitelerini kapsayacak þekilde bir an önce hayata geçirilmesi gereklidir.1 Hastanede Kadýn Saðlýðý ve Doðum bölümüyle sýký bir iletiþim ve iþbirliði gereklidir. Bu þekilde uygulanacak yardýmcý üreme teknik giriþimleri, gebe izlemleri ve doðumlar yenidoðan ünitesinin durumuna göre planlanarak ünite kapasitesini aþacak hastalarýn da diðer hastanelere sevki önceden öngörülebilir. 1.8. Özel Saðlýk Sektörü 2006da toplam 39 milyar YTLlik kamu alýmýnda da 4 milyar YTL ile baþý çeken ve 30 bin 332 ihaleyle en çok ihale yapan ikinci bakanlýk olan SBnýn kaynaklarýný yeni yatýrýmlara, koruyucu saðlýk hizmetlerine ayýrmadýðý bunun yerine tedavi edici hizmetlere ve ilaca büyük pay ayýrdýðý görülmektedir. Kaynaklarýn yatýrýma ayrýlmazken, aile hekimliðiyle saðlýk ocaklarý kapatýlmak istenmiþ ve hastaneler iþletmelere dönüþtürülerek kamunun, saðlýktan çekilmesi için ciddi adýmlar atýlýlmýþtýr. Saðlýk Dönüþüðm Programýnda özel sektör saðlýkta egemen olurken, bakanlýða baðlý toplam 769 hastane varken özel hastanelerin sayýsýnda 301e ulaþmýþtýr. Ancak özel hastaneler ülkenin ihtiyaçlarý doðrultusunda hizmet vermek yerine doðal olarak karlý týbbi hizmetleri kemdine ilgi alaný olarak seçmektedir. Saðlýk alanýndaki kaynaktan ciddi bir pay alan özel hastanelerin yenidoðan üniteleri konusunda da herhangi bir ulusal saðlýk planlamasýna dahil olmadýðý görülmektedir. 1.9. Prematüre Bebek Konuyla ilgili hazýrlanan raporda, Prematüreliðe, çoðul doðuma ve prematüre-çoðul doðumlarýn artýþýna neden olan en önemli faktörlerden biri yardýmcý üreme teknikleridir. Yardýmcý üreme teknikleri ile ortaya çýkan çoðul gebeliklerin prematürelikle sonlanma olasýlýðýnýn çok yüksek olduðu aileye bildirilmelidir. Prematüre bakým maliyetinin çok yüksek olduðu, bebeklerin uzun süre hastane tedavisine gereksinim duyacaðý ve ölüm riskinin yaný sýra, bu bebeklerde yaþam boyu sakatlýk olabileceði ailelere mutlaka anlatýlarak çoðul gebeliðini sürdürmek isteyenlerden aydýnlatýlmýþ onam alýnmalýdýr. Ayrýca gebe takibi-doðum kliniði ve yenidoðan ünitesi baðlantýsý olmayan merkezlerin çalýþmasýnýn engellenmesi, devlet desteðinin dayandýrýldýðý kýsýrlýk raporlarýnýn doðruluðunun denetlenmesi de mutlaka uygulamaya konmalýdýr denilmektedir. Saðlýk politiklarýnýn saðlýðý koruyucu ve geliþtirici yönde bir yönelim göstermesi durumunda prematüre bebek sayýsýnýn azalacaðý ve dolayýsý ile aslýnda yenidoðan yoðun bakým ünitelerine daha az gereksinim duyulacaðý görülmektedir. 171 19-21 Kasým 2009 Bursa 2. BAKANLIÐIN SÜREÇTE TAKINDIÐI TUTUM Yaþanan bebek ölümleri ile ilgili süreçlerde, Bakanlýðýn gerektiði kadar hýzlý ve yeterli bir bilgilendirmeyi kamuoyu ile paylaþtýðýný söylemek zor olacaktýr. Yaþanan süreçler boyunca özellikle kitle örgütlerinden gelen pek çok soru cevapsýz kalmýþtýr. Öte yandan Bakanlýðýn bu süreçlerde demokratik ve þeffaf bir tutum yerine devlet otoritesine dayanan, kapalý bir tavýr takýndýðý söylenebilir. 3 Aðustos 2008 tarihinde kamuoyuna yansýyan, Zekai Tahir Burak Hastanesinde meydana gelen bebek ölümlerinden sonra ATOnun yerinde bilimsel inceleme yapma talebine Hastane Yönetimi, talebi Bakanlýkla görüþtüðünü de belirterek reddetmiþtir. Oysa bu inceleme talebi TTBye Meclis Ýnsan Haklarý Komisyonundan da iletilmiþtir. TTBce oluþturulan kurula yardýmcý olunmamasý kamuoyundaki kuþkularý arttýrdýðý gibi SBnýn anlayýþý açýsýndan da düþündürücüdür. Kitle örgütleri tarafýndan, Saðlýkta Dönüþüm Programýnýn saðlýk çalýþanlarý üzerinde yaptýklarý iþe yabancýlaþmalarý, gelecek kaygýsý, mesleki baðýmsýzlýkta yaþanan erezyon vb. sonuçlara neden olduðu sýk sýk dile getirilmiþken; Saðlýk Bakaný Akdað En geliþmiþ, en zengin, en mükemmel olan, insan kaynaklarý sayýca ve nitelik olarak en ileri ülkelerinde bile saðlýk hizmeti verilirken eksikler, yanlýþlar ve hatalar olabiliyor. Yanlýþ yapan, eksik yapan varsa bedelini ödeyecek" þeklinde bir açýklama yapmýþtýr. 2005den beri zaman zaman patlak veren bebek ölümleri ile ilgili aslýnda pek çok soru cevapsýz kalmýþtýr. Örneðin; 2005 yýlýndan beri yenidoðan yoðun bakým ünitelerinde ölen bebek sayýsý ne kadardýr? Bu ölümlerin nedenleri nedir ? Bu süre zarfýnda kaç bebek yatmýþtýr? ÊHastane enfeksiyonu fark edilinceye kadar kaç bebek ölmüþtür? Kaç tane bebek bu enfeksiyonlara baðlý baþka hastanelere sevk edilmiþtir? Bu bebeklerin akýbeti ne olmuþtur? Yaþananlarýn her hastanede ve yeni doðan ünitesinde karþýlaþýlabilecek türden ölümler olduðunu ya da organ yetmezliðine baðlý ölümler olduðunu kanýtlayan otopsi yapýlmýþ mýdýr? Bu sorular artýrabilir. Bakanlýða paralel bazý açýklamalarýn yapýldýðý da görülmektedir. Örneðin Þanlý Urfa Valisi Urfada meydana gelen bebek ölümlerine iliþkin 8 çocuðumuzu kaybetmiþiz, hiç birisi enfeksiyonla ilgili ölüm konusu deðil þeklinde bir açýklama yapmýþtýr. Benzer bir açýklama Urfa Tabip Odasýndan da gelmiþtir. Ýzmir Tepecik Hastanesinde yaþanan ölümlerden sonra , bazý medya organlarýnda Ýzmir ve Türkiyede anne ve bebek ölüm hýzlarýnýn azaldýðýna iliþkin yayýnlar yapýlmýþtýr. Türkiyede bebek ölüm hýzý binde 29 lardadýr. Geliþmiþ ülkelerde bu oran binde 45 iken ülkemizde binde 29 olup, ölümlerin büyük bir bölümü erken yenidoðan döneminde gerçekleþmektedir. Aðýr ve çok aðýr prematürelik, doðumsal anormallikler, yenido?an ölüm nedenleri arasýnda ilk sýralarda yer almaktadýr. SONUÇ 2005 Yýlýndan bu yana yaþanan bebek ölümleri her seferinde toplumda ciddi üzüntü yaratmýþtýr. Olaylar sýrasýnda hemen hemen tüm medya organlarý ve bir çok kitle örgütü, sivil toplum kuruluþu olaya deðiþik biçimlerde müdahil olmuþlardýr. Yapýlan tüm tartýþmalardan çýkarýlan olaylarýn çok nedenli olduðudur. Üniversite hastanelerinde kadrolar yetersizdir, hemþire ve yenidoðan yoðun bakým uzmaný hekim sayýsý açýsýndan yetersizlikler bulunmaktadýr, Saðlýkta Dönüþüm Programý ile birlikte hemþire dýþý yardýmcý saðlýk personel de taþeron olarak çalýþtýrýlmaktadýr, taþeron personelin eðitim yetersizliði sýkýntýlara yol açmaktadýr, yenidoðan yoðun bakým ünitesine yatýþ oranlarý çok yüksektir, performans sistemi sýkýntýlar yaratmaktadýr v.b. 172 19-21 Kasým 2009 Bursa TTB 2 Aralýk 2005 tarihinde, yaklaþýk 4 yýl önce bu konuda kamuoyunu raporla uyarmýþ bir meslek örgütü olarak, patlak veren tüm bebek ölümlerinde olaylara sorumlulukla yaklaþmýþtýr. Her seferinde nedenleri analiz etmiþ, bilimsel baðýmsýz görüþler oluþturmuþ, Bakanlýða yol gösterecek deðiþiklikler önermiþtir. Ancak TTB Genel Sekreterinin bir açýklamasýnda da yer aldýðý gibi, Türkiyede Baþbakanýn talimatýyla hazýrlanmýþ bir genelge, hastaneye baþvuran hiçbir hasta geri çevrilmeyecek demektedir. Ancak ne yazýkki Bakanlýðýn ve genel olarak iktidarýn kamuoyunda saðlýk ortamýmýz ile ilgili izlenimle gerçekler arasýnda önemli bir açý vardýr. Gerekli altyapýyý, donanýmý, personel ve personel için uygun koþullarý oluþturmadan, saðlýk hizmet sunumunun bilimsel zorunluluklarýný yerine getirmeden saðlýk hizmetinde sadece niceliksel bir artýþ oluþturulabildiði ancak niteliðin iyileþtirilemediði görülmektedir. Sýk ve çoðul gebelik, doðum öncesi bakým alamama, düþük sosyoekonomik düzey, iþsizlik, iyi ve yeterli beslenememe, iyi barýnma olanaklarýna ulaþamama v.b. Türkiyenin temel sorunlarýna iliþkin çözümler oluþturulmadýðý sürece, saðlýk ortamýnda da niteliksel iyileþmeler saðlamak mümkün görünmemektedir. Bu anlamda önceliðin temel saðlýk hizmetlerine verilmesi gereði de ortadadýr. Halen yürürlükte olan Saðlýkta Dönüþüm Programý aile hekimliði sistemi, hizmetlerin taþeronlaþtýrýlmasý, hastanelerin iþletmeleþtirilmesi, saðlýk hizmetini tamemen niceliksel olarak algýlayan performans sistemi devam etmektedir. Esnek çalýþma, sözleþmelilik, güvencesizlik artarak yeni gelecek yasalarla da kural haline getirilmeye çalýþýlmaktadýr. Genel Saðlýk Sigortasý adý altýnda yapýlan düzenlemeyle halkýn önemli bir kýsmý saðlýk güvencesi þemsiyesinin dýþýnda kalmakta, sigorta dahilinde olanlar ise ek ücretler, katký paylarý ile hizmet almaktan uzaklaþtýrýlmaktadýr. Bu Program devam ederken ortaya çýkan sorunlarýn sorumlusu olarak saðlýk çalýþanlarý gösterilmeye çalýþýlmaktadýr. Üstüste gelen bebek ölümleri ve baþka bir çok olay halkýn saðlýk politiklarýna olan güvenini sarsmýþtýr. Benzer olaylarýn yaþanmamasý için Saðlýk Bakanlýðýnýn uyguladýðý politikalarý gözden geçirmesi gerekmektedir. Saðlýk ortamýnda yaþanan, kimi zaman bebek ölümlerinde olduðu gibi acý sonuçlar veren olaylarýn ardýndaki temel sorun, politika-sistem sorunudur. Türkiye BM Çocuk Haklarý Sözleþmesini ve BM Ekonomik Kültürel Haklar Sözleþmesini imzalayarak çocuklarýn yaþama hakkýný güvence altýnda tutacak her türlü önlemi alacaðýný taahhüt etmiþtir. Bu taahhüde uygun olan adýmlar daha fazla bebeðimizi kaybetmeden atýlmalýdýr. 173 19-21 Kasým 2009 Bursa BÝR HASTANE YANGINININ BÝZE ÖÐRETTÝKLERÝ YA DA ÖÐRETEMEDÝKLERÝ! Bülent ASLANHAN* * Dr., Bursa Tabip Odasý 26 Mayýs 2009 Salý günü, saat 02.00 sularýnda, Bursada hizmet veren Þevket Yýlmaz Devlet Hastanesinde meydana gelen yangýnda, 9 hastamýz yaþamýný yitirmiþtir. Bu olay, ülkemizdeki tüm kamu ve özel hastaneler ile birçok yapýnýn (yüksekliði yada alanlarýna bakýlmaksýzýn) özellikle kamuya açýk toplu yaþanan binalardaki eksiklikleri bir kez daha ortaya çýkarmýþtýr.Özelleþtirme, taþeronlaþtýrma sonucunda yetersiz koþullarýn, yetersiz elemanlarýn, yetersiz malzeme ve ekipmanlarýn, yetersiz eðitim ve denetimlerin insan odaklý deðil, kar temelinde þekillenen politikalar sonucu oluþtuðu yaþanan bu acý yangýnla ne yazýk ki bir kez daha gözler önüne serilmiþtir. Þevket Yýlmaz Devlet Hastanesi yangýný bizlere bir kez daha göstermiþtir ki hastanelerimiz yangýn gibi bir olaðanüstü durum açýsýndan risk deðerlendirme ve önleme yaklaþýmlarýna sahip deðildir. HASTANELERDE YANGIN TEHLÝKELERÝ Yangýn: yanýcý maddenin havanýn oksijeni ve ýsý enerjisinin bir araya gelmesiyle oluþan kimyasal bir reaksiyondur. Yangýn tehlike kaynaklarý denildiðinde , hastanelerde olabilecek bu üç faktör düþünülmeli ve bunlarýn birbiri ile buluþmamasýný saðlayacak tedbirler planlanmalýdýr. a-Yanýcý Madde (Yakýt) Her çeþit dokunmuþ malzeme : Giysi,çarþaf,örtü. Sentetik malzemeler : Döþemelik sünger,filmler PU köpük Ahþap malzemeler: Mobilya,dolap vb Temizlik kaðýtlarý,kýrtasiye,karton kutu Parlayýcý maddeler : Alkol,dezenfektan,boya,tiner Aerosol malzemeler,çeþitli kimyasallar Isýnma yakýtlarý : Doðalgaz,LPG,fuel oil b-Oksijen Hastanelerde yanma için gerekli olan oksijen sadece havada deðil, hastalarda kullanýlmak üzere depolandýðý tüplerde ve boru tesisatlarýyla hastanenin tamamýnda týbbi amaçlarla bulunmaktadýr. c-Isý kaynaklarý Elektrikle çalýþan her türlü donaným: Görüntüleme cihazlarý,fizyoterapi cihazlarý,analiz cihazlarý,iletiþim cihazlarý Isýtma, soðutma cihazlarý Piþirme cihazlarý Yýkama cihazlarý, dezenfeksiyon cihazlarý Aydýnlatma cihazlarý Bakým, onarým sýrasýnda yapýlan kaynak,kesme iþlemleri Bu sýralanan yangýn tehlikelerinin bulunduðu hastanelerde çýkan yangýnlarýnýn baþlangýç yerlerine iliþkin istatistik daðýlým þu þekildedir Hizmet bölümleri (mutfak,çamaþýrhane,ýsýtma sistemleri,asansör vb) : % Özel bölümler (ameliyathane,laboratuar,görüntüleme,oksijen donanýmý vb) : % Hasta bölümleri ( oda, koðuþ,dinlenme bölümleri) : % Destek bölümleri (ýsý merkezi,hemþire-personel odalarý,ofisler) : % 174 53 22 10 15 19-21 Kasým 2009 Bursa ÞEVKET YILMAZ DEVLET HASTANESÝNDE YANGIN NEDEN OLUÞTU? Bu konuda TMMOB Bursa Ýl Koordinasyon Kurulu tarafýndan 16.09.2009 tarihinde oluþturulan raporun verileri önemli bu rapora göre; TMMOB Bursa ÝKK , yangýnýn çýktýðý gün olaðanüstü toplantý yapmýþ ve konu ile birinci dereceden ilgili olan Makine Mühendisleri Odasý,Mimarlar Odasý,Ýnþaat Mühendisleri Odasý,Elektrik Mühendisleri Odasý ve Kimya Mühendisleri Odasý Bursa Þubelerinden temsilcilerin bulunduðu Teknik Heyet oluþturulmuþtu.Teknik Heyet; yangýnýn çýktýðý ilk gün (26 Mayýs 2009 ) ve sonraki muhtelif zamanlarda yangýnýn baþladýðý 2.bodrum kattan çatýya kadar tetkiklerde bulunmuþ,mekanik,elektrik ve mimari projeleri ve temin edebildiði ilgili evraklarý incelemiþtir. 1- Yeni yapý üretiminde veya mevcut binalardan proje deðiþikliði gerektiren esaslý onarým ve tadilat projelerinde, binanýn özelliklerine göre Yönetmelikte öngörülen hususlara ait þartlar gözönüne alýnýr. Ancak, hastanenin yangýn çýkan bölümünde, mimari projeye uygun olmayan mekanlar ve fonksiyonlar, sonradan oluþturulmuþtur. Söz konusu deðiþikliklerin gerektirdiði mekanik ve elektrik tesisat deðiþiklikleri proje üzerinde yapýlmamýþtýr. Alt zemin katta (20 a-W) aksýnda, yangýnýn çýktýðý bölüm olarak düþünülen bekleme salonu önündeki bilgi iþlem operatörünün ve bilgisayarýn olduðu odalar; mimari projede ve elektrik zayýf akým projesinde görülmemektedir. -18.04.2003 tarihli kýsmi geçici kabul C bölümü Elektrik Tesisatý iþleri 2. maddesindeki .. hastane binasý kaçak yapý statüsünde olduðundan imar inþaat izni ruhsatý alýnmadýðý için asansör iþletme ruhsatýnýn iptalinin söz konusu olacaðý ,bu konunun mahkemeye intikal ettiði ve henüz karar baðlanmadýðý ,bu kararýn arkasýndan otoparktaki asansörün iþletme ruhsatý alýnmasýndan sonra devreye alýnmasý . ibaresi yer almakta ancak 25.01.2004 tarihinde yapýlan kesin kabulde ve daha sonra bu konunun gerçekleþip gerçekleþmediði konusuna açýklýk getirilmemiþtir. 3- Kat alaný 2000 m²yi aþan huzurevleri, hastaneler, kreþler, ana ve ilkokullar gibi can güvenliði açýsýndan önem arz eden binalarda kat alaný 1250 m²yi aþmayacak yangýn kompartýmanlarý teþkil edilecektir denilmektedir. Ancak hastanenin bloklar arasýnda yangýn ve dumanýn yayýmýný engellemek amacýyla Yangýn Kompartýmanlarý ve Önleyiciler yapýlmamýþtýr. 4-Bölmelerde delik ve boþluk bulunmayacaktýr. Bölmelerde kapý ve sabit ýþýk penceresi gibi boþluklardan kaçýnmak mümkün deðilse, bunlar en az bölme yangýn mukavametinin yarý süresi kadar yangýna dayanýklý ve yangýn kesici olacaktýr. Kapýlarýn otomatik bir teçhizatla kendiliðinden kapanmasý ve duman sýzdýrmaz özellikte olmasý zorunludur. Bu tür yarý mukavemetli boþluklarýn çevresi her türlü yanýcý maddeden arýndýrýlmýþ olacaktýr. Su, elektrik, ýsýtma, havalandýrma vb. tesisatýn yangýn bölmesinden geçmesi durumunda, bölmede yangýn dayanýmýný azaltmayacak ve denenmiþ uygun detaylar kullanýlacaktýr . Ancak, buna raðmen hastanede 165x65 cm ölçülerindeki Kablo Bacasý ndan hem elektrik tesisatý ve yanmayý hýzlandýran oksijen gazý gibi yakýcý gazlarýn hatlarý geçirilmiþtir. 5- Kablo Bacasýnda katlar arasýnda, alev ve dumaný engelleyecek veya geciktirecek Yangýn Þiltesi, Yangýn Þapý bulunmamaktadýr. 7- Hastanede Yangýn Algýlama Sistemi bulunmakta, ancak çalýþmamaktadýr. Yangýn Algýlama Sistemini besleyen akü gruplarý power fault konumda olup, bu durumda akülerin þarjýnýn bitmiþ olduðunu ve sistemin çalýþmadýðýný göstermektedir. 8- Mevcut elektrik tesisatýnýn dizaynýnda kullanýlan kablolar, halojen free (halojenden arýndýrýlmýþ) deðildir. Tesisat þaftýnda ve asma tavan içinde , algýlama sistemi ön görülmemiþtir. 11-Kablo bacasýnýn müdahale kapaklarý yangýna dayanýksýz malzemeden yapýlmýþ ve yoðun bakým ünitesine açýlacak þekilde yanlýþ konumlandýrýlmýþtýr. 175 19-21 Kasým 2009 Bursa 17 - Yangýn kaçýþ yollarýnýn, merdivenlerinin yanmaz malzemeden dumandan etkilenmeyecek þekilde iþeretlenmiþ aydýnlatýlmýþ olmasý gereklidir. Yangýn merdiven kapýlarýnýn özellikle dýþa açýlmasý kilitli olmamasý ve kaçýþ yollarýnda ve merdivenlerde kaçýþý engelleyecek engellerin bulunmamasý önem taþýmaktadýr. Hastanenin yangýn merdiveninin kapalý olduðu gözlenmiþtir.. 19-Yangýn algýlama ve ihbar sistemlerinin en can alýcý noktasý periyodik bakýmlarýnýn düzenli yapýlýyor olmasý, sistemin iþletilmesi için periyodik bakým anlaþmasýnýn gerekliliðidir.28.03.2003 Tarihinde yapýlan kesin kýsmý geçici kabul tutanaðýnda iþletmeye mani olmayan iþlerin tespitini yapan geçici kabul heyeti yaptýklarý tespitte elektrik tesisat iþleri ile ilgili olarak tutulan tutanaðýn 4. Maddesinde yangýn ihbar sisteminin bayýndýrlýk bakanlýðý ilgili pozlarýna uymadýðýný ve takýlacak yeni detektörlerin idareye onayý alýnmadan, devreye alýnmamasý için uyarmalarýna raðmen, kesin kabul tutanaðýnda konu ile ilgili hiçbir kayda rastlanmamýþtýr. Geçici kabulü 18. 04.2003 de, kesin kabulü 25.01.2004 de yapýlan hastane kayýtlarý incelendiðinde (23.07.2003, 28.07.2003, 26.08.2003, 03.09.2003, 22.10.2003, 20.04.2007 tarihli teknik servis raporlarý ) yangýn algýlama sisteminin kurulduðu günden baþlayarak sýk sýk arýzalandýðý, verilen tekliflerden (30.04.2007 tarihli sistemin genel servis ve bakým teklifi ve ayný tarihli sistem revizyonu ve devreye alma teklifi) ve 30.09.2004 Tarihli EMO Bursa Þube bilirkiþi heyetinin vermiþ olduðu raporlardan anlaþýldýðý üzere kurulduðu günden yangýn çýktýðý ana ve hatta þu ana kadar saðlýk bir performans göstermediði açýktýr. 24. Mevcut asansörlerde havalandýrma uygun olmayýp; acil duruma uygun deðildir. 26. Binada duman tahliye sistemi yoktur. Durum bu þekilededir. Baþka ne söyleyelim...ne öðrendik bu yaþananlardan.... 176 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIK YÖNETÝCÝLERÝNÝN YETÝÞTÝRÝLMESÝ: TÜRKÝYEDE SAÐLIK YÖNETÝMÝ ALANINDAKÝ EÐÝTÝM KURUMLARI VE PROGRAMLARI Necati DEDEOÐLU* * Prof.Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý Ülkemizde saðlýk yönetimi alanýnda eðitim veren çeþitli düzey ve nitelikte eðitim kurumu bulunmaktadýr. Yazýya bunlarýn en eskisi olan Hýfzýssýhha Okulu ile baþlanacaktýr. Hýfzýssýhha Okulu, Hýfzýssýhha Mektebi (Türkiye Saðlýk Kurumu): Hýfzýssýhha Okulu 1936 yýlýnda týp ve saðlýk meslekleri ile eczacý, kimyager ve saðlýk memurlarýnýn kamu veya bireysel koruyucu hizmetler, saðlýk, bilimsel ve yönetsel görevleri konusunda teorik ve uygulamalý geliþtirme kurslarý yapmak, toplumu ilgilendiren konularda bilimsel konferanslar düzenlemek ve yayýn yapmak amacýyla kurulmuþtur (1). Okul Doç.Dr. Nusret Fiþekin müdürlüðe atandýðý 1958 yýlýna kadar çok faal olamamýþtýr. Yapýlan çalýþmalar arasýnda hekimlere, saðlýk memurlarýna ve hemþirelere genel halk saðlýðý konularýnda geliþtirme kurslarý, hekim ve saðlýk müfettiþlerine sýtma kurslarý ve bakteriyoloji, parazitoloji, sýtma ve çevre saðlýðý konusunda yürütülen çeþitli araþtýrmalar sayýlabilir (2). Okulun aktif olamamasýnýn en büyük nedenleri akademik bir niteliðe kavuþamamýþ olmasý ve okulda çalýþan uzmanlarýn düþük ücretleri idi. Her iki sorunu da çözebilecek olan okulun bir akademi haline getirilmesi ile ilgili bir yasa önerisi 4 ayrý kez verilmiþse de hepsi kadük olmuþtur (3). Dr.Nusret Fiþek okul müdürü olarak atandýðýnda ilk yaptýðý uygulamalardan birisi 2 yýl süren Halk Saðlýðý Kurslarý açýlmasý idi. Aslýnda bunlar halk saðlýðý uzmanlýðý kursu niteliðinde kurslardýr. Programda ilk olarak 3 aylýk halk saðlýðýna giriþ kursu verilmekte, devamýnda 8 ay süre ile yoðun kursla Ýngilizce eðitilmekte, daha sonra 5 ay süreyle halk saðlýðý temel eðitimi ve 6 ay süreyle de halk saðlýðý yüksek ihtisas kursu verilmekteydi. Bu son 6 ay içinde adaylar bir tez hazýrlamakla yükümlüydüler. Kurslara sahada baþarý göstermiþ hükümet tabipleri, saðlýk müdürleri alýnmakta idi ve müfredatta genel halk saðlýðý konularý yanýnda saðlýk idaresi dersleri de bulunmakta idi. Bu kurslardan amaç, kursiyerlerin daha sonra baþarýlý birer saðlýk yöneticisi olarak görev yapmalarý idi.. Nitekim bu kurslarý bitirenler Saðlýk Bakanlýðýnda müsteþarlýk, genel müdürlük, saðlýk müdürlüðü gibi görevlerde bulunmuþlardýr. Hýfzýssýhha Okulunun fiilen kapatýldýðý 1983 yýlýna kadar halk saðlýðý uzmanlýk eðitimi verilmeye devam edilmiþtir. Hýfzýssýhha Okulu 2003 yýlýnda tekrar, bu sefer Hýfzýssýhha Mektebi adý altýnda çalýþmaya baþlamýþtýr. Amaç sona eren Saðlýk Projelerinin personelini ve çalýþmalarýný buraya aktarmak idi. Ancak beþ yýl sonra, mektep Sýhhiyedeki eski binasýndan Ulusa taþýnmýþ ve bakanýn bir oluru ile mektebin tüm faaliyetleri bakanlýða baðlý müstakil bir birim olan Türkiye Saðlýk Kurumuna devredilmiþtir. Devirden sonra Türkiye Saðlýk Kurumuna ait yepyeni bir web sitesi oluþturulmuþtu. Ancak kurumun ismi 2009 yýlý Eylül ayýnda tekrar deðiþmiþ, yeniden Hýfzýssýhha Mektebi olmuþ, web sitesi eski haline getirilmiþtir. Hýfzýssýhha Mektebi kapatýlmýþ bulunan Hýfzýssýhha Okulunun fonksiyonlarýný üstlenmiþ, araþtýrmalar yürütmüþ, (Ulusal Hastalýk Yükü, Ulusal Saðlýk Hesaplarý, Ulusal Hane Halký Araþtýrmalarý) danýþmanlýklarda bulunmuþ, yayýnlar, rehberler, el kitaplarý üretmiþ ve saðlýk yöneticiliði konusunda kurslar vermiþtir. Bu mektepte artýk halk saðlýðý uzmanlýk eðitimi verilmemekle beraber saðlýk yöneticilerine yönelik 3-5 günlük Saðlýkta Ýnsan Kaynaklarý Yönetimi, Saðlýk Yöneticileri Eðitimi, Saðlýk Yöneticilerine Uyum Eðitimi Programý adý altýnda kýsa kurslar düzenlenmektedir. Hýfzýssýhha Mektebinin yönetici eðitiminde yaptýðý asýl yenilik USES (Uzaktan Saðlýk Eðitim Sistemi) adý altýnda on-line eðitim sistemini geliþtirmiþ olmasýdýr. Mezuniyet sonrasý sertifika eðitimi veren sistem sayesinde büyük sayýda yönetici, çok ekonomik olarak eðitim olanaðýna kavuþmuþlardýr. 177 19-21 Kasým 2009 Bursa USES çerçevesinde yürütülmüþ bulunan eðitim çalýþmalarýndan ilki Temel Yönetim Becerileri Eðitimi Kursudur. Bu kursta bakanlýk merkez ve taþra yöneticilerine ya da yönetici adaylarýna 3 dönem boyunca Bir ekibi yönetmek, bugünün lideri, deðiþim yönetimi, öðrenen organizasyon, performans yönetimi, proje yönetimi, takým çalýþmasý, temel finans bilgisi, temel yönetim becerileri dersleri verilmiþtir. Bu kurstan ayrý olarak, 3er aylýk 3 dönem halinde, toplam 9 aylýk Saðlýk Yöneticiliði Sertifika Programý ve Hastane Yöneticiliði Sertifika Programý kurslarý da verilmeye baþlanacaktýr. Kurs için on-line dersler, ödevler, tartýþma ve sýnavlar yanýnda CDler kitaplar da saðlanacaktýr. Saðlýk yöneticiliði sertifika programýna her ilden saðlýk müdürü ve iki saðlýk müdür yardýmcýsý, hastane yönetimi sertifika programýna da belirlenmiþ bulunan 80 hastanenin baþhekim, baþhekim yardýmcýsý ve hastane müdürü katýlacaklardýr. Bu sertifika eðitim programlarýnda en dikkati çeken özellik, her iki programýn da Saðlýk iþletmelerinde finansal yapý ve planlamasý, saðlýk iþletmelerinde deðer yaratma ve gelir-gider kar analiz yöntemleri, hastane iþletmelerinde pazarlama stratejisi gibi müþteri, iþletme, piyasa kavramlarýna uygun dersler bulunmasýdýr (4). Güzel bir çaba yanlýþ yönde kullanýlmaktadýr. Dönüþüm felsefesinin Hýfzýssýhha Mektebi eðitimlerine damgasýný vurduðu anlaþýlmaktadýr. Týp Fakülteleri, Halk Saðlýðý Anabilim Dallarý Halk Saðlýðý Anabilim Dallarý halk saðlýðý uzmanlýk eðitimi vermektedirler. Halk saðlýðý uzmanlýðý meslek tanýmýna baktýðýmýzda ise Toplumun saðlýk düzeyini, saðlýk sorunlarýný, bunlarýn nedenlerini ve toplumun saðlýk gereksinimlerini saptamak, politikalar geliþtirerek çözüm üretmek, saðlýk programlarýnýn kontrol ve denetimlerini yapmak, bu programlarýn yürütülmesinde görev almak, saðlýk hizmetlerinin her kademesine yöneticilik yapmak ibaresini görürüz (5). Yani, tanýma göre halk saðlýðý uzmaný bir saðlýk yöneticisi olup bu þekilde yetiþtirilmelidir.. Gerçek ise tam da böyle deðildir; bir yýl süren klinik rotasyonlar, tez hazýrlýðý, yetersiz teorik ve uygulamalý yönetim eðitimi genelde, halk saðlýðý uzmanlarýný bir yönetim görevi için hazýrlamaktan uzaktýr. Her fakülte farklý bir eðitim verdiði için uzmanlýk eðitiminde bir standart da bulunmamaktadýr. Örneðin bazý anabilim dallarý saðlýk müdürlüðü, saðlýk grup baþkanlýðý veya hastane baþhekimliði rotasyonu yaptýrýrken bazýlarý yaptýrmamakta, bazýlarý saðlýk yönetimi konusunda teorik eðitim verirken bazýlarý vermemektedir. Halk Saðlýðý Uzmanlarý Derneði bu konudaki yetersizlikleri gidermek, belli bir standardizasyon saðlamak amacýyla yönetimle ilgili belli teorik ve uygulama önerileri getirmiþtir. Buna göre her uzmanlýk öðrencisi saðlýk yönetimi konusunda en az 25 saat teorik ders almalý, 5 ay süreyle Saðlýk yönetimi rotasyonu yapmalýdýr (6). Önerilen bu eðitim elbette uygulanmakta olandan daha iyi ise de 25 saat teorik ders ile saðlýk yönetiminin hangi konusunun anlatýlabileceði sorgulanmalýdýr. Halk saðlýðý uzmanlarýnýn saðlýk yöneticisi olarak çalýþtýrýlmalarýnda çeþitli sorunlar bulunmaktadýr. saðlýk müdürlüðü, saðlýk grup baþkanlýðý, toplum saðlýðý merkezi baþkanlýðý gibi yönetim birimlerinin sahibi olan Saðlýk Bakanlýðý özellikle bakanlýk merkez örgütü ve saðlýk müdürlüðüne yönetici görevlere halk saðlýðý uzmaný atamamaktadýr. Konu Bakanlýk yetkilileri ile defalarca görüþüldüðü halde çözüm bulunamamýþ, bu tutumun da nedeni anlaþýlamamýþtýr. Eðer neden halk saðlýðý uzmanlarýnýn yönetim konusundaki yetersizliði ise o zaman bu görevlere atanmýþ bulunanlarýn yeterliliðinin nasýl ölçüldüðü sorusu gündeme gelmektedir. Türkiye ve Orta-Doðu Amme Ýdaresi Enstitüsü (TODAÝE) 1958 yýlýnda çýkan bir yasa ile kamu yönetimi alanýnda eðitim vermek, araþtýrma yapmak, danýþmanlýklarda bulunmak, çeþitli tür yayýnlar üretmek, yurt içi ve yurt dýþý eðitim burslarý saðlamak ve daðýtmak, yurt içi ve yurt dýþý bilimsel kuruluþlarla ilgili olarak eþgüdüm saðlamak üzere kurulmuþtur. Akademik bir kuruluþ olan TODAÝE yönetimle ilgili olarak kýsa ve uzun dönemli kurslar, lisansüstü uzmanlýk ve doktora programlarý yürütmektedir. Yüksek lisans programýnýn amacý kamu görevlilerinin yönetim bilimi alanýnda uzmanlaþmalarýný saðlamak ve kamu yönetiminin orta ve üst düzey yönetici gereksinimi karþýlamak olarak belirtilmektedir. 178 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu programa en az dört yýllýk bir yüksek öðretim okulunu bitiren, kamuda en az 5 yýldýr çalýþmakta olan, 45 yaþýný geçmemiþ, ALES sýnavýndan en az 55 puan almýþ adaylar baþvurabilmekte, kurumca yapýlan yazýlý ve sözlü sýnavý geçenler programa katýlabilmektedirler. Tezli veya telsiz olarak yürütülen program 1 akademik yýl sürmekte, ara sýnav, dönem sonu sýnavlarý ve tezden baþarýlý olan adaylar kademe ilerlemesi ile ödüllendirilerek kurumlarýna dönmektedirler. Kamu Yönetimi Yüksek Lisans Kursu dersleri arasýnda Kamu yönetimi, küreselleþme ve ulus devlet, Türkiye ekonomisi, örgütsel davranýþ, insan kaynaklarý yönetimi, halkla iliþkiler, Türkiyenin siyasal yapýsý ve sorunlarý, stratejik yönetim, yönetim biliþim sistemleri, kamu maliyesi, kentleþme, yönetimin geliþtirilmesi, kurumsal performans yönetim, Türkiyenin eðitim sistemi, hukuk sistemi gibi hem yönetimle ilgili hem ülkenin devlet yapýsý ile ilgili geniþ bir ders yelpazesi bulunmaktadýr. Öðrenci ilgi alanýna göre bunlar arasýndan seçerek almasý gereken kredilerini doldurmaktadýr. Kamu Yönetimi Yüksek Lisans Programýný 2008 yýlýna kadar 3938 kamu görevlisi tamamlamýþtýr ( 7). Öðrenciye baðýmsýz inceleme ve araþtýrma yapma, olay ve olgularý bilimsel bir bakýþ açýsý ile inceleyerek yorumlar geliþtirme ve yeni sentezlere ulaþma için gerekli adýmlarý belirleme yeteneði kazanma amacýyla düzenlenen Yönetim Bilimi doktora programýna alýnmak için sosyal bilimler alanýnda en az 70 puanla tamamlanmýþ bir yüksek lisansa sahip olmak, ALES ten en az 60 puan almýþ olmak, bir kamu kuruluþunda çalýþýyor olmak ve kurumca yapýlacak yabancý dil, teorik ve sözlü sýnavlarý kazanmýþ olmak gerekmektedir. Ýlk yýl teorik derslerini baþarý ile tamamlayýp yeterlik sýnavýný geçen öðrenciler tez önerilerini vererek geri kalan 3 yýl içinde tezlerini hazýrlar ve müdafaa ederler. Doktora dersleri arasýnda Yönetim süreçleri, idari teþkilat tarihi, karþýlaþtýrmalý kamu personel sistemleri, planlamada ve yönetiþimde yeni arayýþlar, küreselleþme ve siyaset gibi dersler bulunmaktadýr (7). Enstitü çeþitli kamu yönetimi alanlarýnda kurs ve seminerler de düzenlemektedir. Þimdiye kadar 30.000 kamu görevlisine bu kurslardan sertifika verilmiþtir. TODAÝE eðitimle ilgili kurslar yanýnda 1962-63 yýllarýnda Merkezi Hükümet Teþkilatý Araþtýrma Projesi (MEHTAP) ve 1988-91 yýllarýnda Kamu Yönetimi Araþtýrma Projesi (KAYA) gibi çok önemli kamu yönetimi araþtýrmalarý yürütmüþ ve sonuçlarý raporlar þeklinde yayýnlamýþtýr. Kurum tarafýndan 1968 yýlýndan beri Amme Ýdaresi Dergisi ve 1992 yýlýndan beri de Çaðdaþ Yerel Yönetimler Dergisi yayýnlanmaktadýr. Hacettepe Üniversitesi Ýktisadi ve Ýdari Bilimler Fakültesi Saðlýk Ýdaresi Bölümü Aslýnda bölüm önce, 1963 yýlýnda Saðlýk Bakanlýðýna baðlý bir kurum olan Saðlýk Ýdaresi Yüksekokulu olarak kurulmuþtur. Daha sonra, 1982 yýlýnda, Hacettepe Üniversitesine baðlý olarak 1975 yýlýnda lisans öðretimine baþlamýþ olan Saðlýk Ýdaresi Yüksek Okulu ile Hacettepe Üniversitesi çatýsý altýnda birleþtirilmiþtir. 2006 yýlýna kadar baðýmsýz bir yüksekokul þeklinde çalýþtýktan sonra YÖK kararý ile Ýktisadi ve Ýdari Bilimler Fakültesi içinde bir bölüm haline dönüþtürülmüþtür. Bölüm genel saðlýk yönetimi yanýnda, baþta hastaneler olmak üzere kamu ve özel sektöre baðlý çeþitli saðlýk kurum ve kuruluþlara idari, mali ve teknik iþlerden sorumlu orta ve üst düzey yönetici yetiþtirmeyi amaçlamaktadýr. Dört yýl süren lisans eðitimi programlarý içinde yabancý dil, muhasebe, iþletme, iktisadý, hukuk, maliye yönetimin genel ilkeleri, epidemiyoloji, istatistik, araþtýrma yöntemleri, saðlýk kurumlarý yönetimi, týbbi dokümantasyon, finansal yönetim, saðlýk sigortacýlýðý, saðlýk sektöründe giriþimcilik, pazarlama, kalite yönetimi, teknoloji yönetimi, etik, bakým hizmetleri yönetimi, stratejik yönetim ve iletiþim becerileri gibi dersler verilmekte ve son yarýyýl da öðrencinin staj yapmasý istenmektedir. Yüksekokul mezunlarý daha çok kamu ve özel sektör hastanelerinde hastane müdürü veya yardýmcýsý olarak çalýþmaktadýrlar. 179 19-21 Kasým 2009 Bursa Bölüm içindeki Saðlýk Kurumlarý Yönetimi Anabilim Dalý yüksek lisans ve doktora programlarý da yürütmektedir. 4 yýllýk yüksek öðrenim zorunluluðu olan (saðlýk idaresi lisans diplomasý olmayanlar için ayrýca 1 yýl hazýrlýk eðitimi gerekmektedir ) yüksek lisans adaylarý 2 yýl boyunca saðlýk ekonomisi, saðlýk planlamasý, araþtýrma yöntemleri, insan kaynaklarý yönetimi, örgüt geliþtirme, finansman yönetimi, program deðerlendirme, etik, saðlýk politikasý, saðlýk sigortacýlýðý, bilgi sistemleri, kalite yönetimi gibi konularda 21 kredilik seçmeli veya zorunlu ders olmakta ve bir seminer vermek zorundadýrlar. Ayrýca bir tez çalýþmasý yoktur. Ayný anabilim dalý Saðlýk Kurumlarý Yönetimi konusunda 4 yýl süren bir doktora programý da yürütmektedir. 36 kredilik teorik dersleri tamamlayýp yeterlik sýnavýný veren öðrenciler bir tez hazýrlayýp savunmak zorundadýrlar (8). Saðlýk Kurumlarý Yöneticiliði Lisans, Ön lisans ve Lisansüstü Eðitim Programlarý Ülkemizde son yýllarda çeþitli üniversiteler saðlýk kurumlarý yöneticiliði konusunda lisans ve lisansüstü eðitim programlarý baþlatmýþlardýr. Saðlýk kurumlarý yöneticiliði gelecek yýllarýn yükselen mesleklerinden biri olarak görülmektedir. Bu tercihte çeþitli özel saðlýk kuruluþlarýnýn sayýlarýnýn hýzla artýyor olmasý önemli bir etken olsa gerektir. Lisans programlarý 4 yýllýktýr. Genelde son yarýyýl stajla geçmektedir. Hemen tüm programlarda yoðun bir yabancý dil eðitimi, iktisat, maliye, hukuk, iþletme gibi alan dersleri yanýnda finansman, insan kaynaklarý, teknoloji, davranýþ ve kalite yönetimi, lojistik yönetimi, halkla iliþkiler, pazarlama, saðlýk politikalarý, bazen epidemiyoloji, istatistik gibi meslek dersleri verilmektedir. Mezunlarýn: - Uluslararasý finans kurumlarýnca desteklenen projeler - Saðlýk Bakanlýðý merkez ve taþra teþkilatý (Teftiþ Kurulu dahil) - Kamu ve özel saðlýk kurumlarý (Hastane, diyaliz merkezi, poliklinik vb.) - Sigorta þirketleri, Sosyal Güvenlik Kurumu - Ýlaç ve týbbi malzeme þirketleri, basýn ve yayýn kurumlarý - Saðlýk hizmeti yürüten gönüllü kuruluþlar (Kýzýlay) gibi kuruluþlarda iþ bulabilecekleri belirtilmektedir. Saðlýk Kurumlarý Yöneticiliði Lisans Programý Ankara Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Fakültesi Saðlýk Kurumlarý Yöneticiliði Bölümü, Marmara Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Fakültesi Saðlýk Yönetimi Bölümü, Baþkent Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Fakültesi Saðlýk Kurumlarý Ýþletmeciliði Bölümü ve Afyon Kocatepe Üniversitesi Afyon Saðlýk Yüksekokulu Saðlýk Kurumlarý Yöneticiliði Bölümü tarafýndan yürütülmektedir. Ankara, Marmara ve Baþkent Üniversitelerinde bu konuda lisansüstü eðitim de verilmektedir. Lisansüstü programlar genelde 1 yýl sürmektedir. Bazýlarýnda tez istenmemektedir. Özel üniversiteler finans kaynaðý olarak gördükleri bu konuda programlar açmaktadýrlar. Örneðin Ýstanbul Aydýn Üniversitesi Saðlýk Kurumlarý Ýþletmeciliði adý altýnda bir ön lisans eðitimi açmýþtýr. Diðerleri izleyeceklerdir. Anadolu Üniversitesi Açýk Öðretim Fakültesi de Saðlýk Kurumlarý Ýþletmeciliði adý altýnda bir ön lisans programý yürütmektedir. Yukarýdakilerden ayrý olarak Ýstanbul Üniversitesi Ýþletme Fakültesi Ýþletme Ýktisadi Enstitüsünün, Hastane ve Saðlýk Kuruluþlarýnda Yönetim adý altýnda bir lisansüstü programý vardýr. Üç yarýyýl süren programda öðrenciler ayrýca bir proje de tamamlamaktadýrlar. 180 19-21 Kasým 2009 Bursa Sertifika Programlarý Saðlýk yöneticiliði, özellikle saðlýk kurumlarý yöneticiliði konusunda yukarýda belirtilen lisans, ön lisans, yüksek lisans programlarý yanýnda pek çok sertifika programlarý bulunmaktadýr. Hacettepe Üniversitesi (8 hafta), Ýstanbul Teknik Üniversitesi Sürekli Eðitim Merkezi (12 hafta), Ankara Üniversitesi Sürekli Eðitim Merkezi (75 saat), Ýstanbul Arel Üniversitesi (50 saat) gibi akademik kuruluþlar yanýnda Özel Hastaneler Platformu ve Saðlýk Yöneticileri Derneði gibi kuruluþlar da sertifika programlarý düzenlemektedirler. Son iki sertifika programýnda reklam, rekabet, müþteri odaklý çözümler, saðlýk sektöründe gelir arttýrýcý projeler, hastanelerde finansal süreçler, sigorta þirketleri gibi konularýn yer alýyor olmasý temel amaç hakkýnda fikir vermektedir. Dolar bazýnda katýlým ücreti istenen bu kurslarda piyasaya profesyonel yönetici yetiþtirilmektedir Yurtdýþýnda Saðlýk Yönetimi Eðitimi Avrupa ülkelerinde yönetici eðitimi iki þekilde olmaktadýr. Saðlýk yönetimi konusunda lisansüstü eðitim almýþ veya sertifikalý saðlýkçýlar saðlýk yöneticisi olarak atanabildikleri gibi, yönetimde baþarýlý olanlarýn eðitime alýnarak daha yüksek bir kademeye getirilmeleri de mümkündür. Eðitim kurslarý saðlýk bakanlýklarý, üniversiteler, meslek odalarý veya yönetimle ilgili dernekler tarafýndan düzenlenmektedirler. Diðer bir özellik hekimlerin saðlýk yöneticiliðine raðbet etmemeleri, yönetim kademelerini daha çok genel iþletme eðitimi almýþ olan ki,ilerin doldurmasýdýr. Yurtdýþýnda, ülkemizde yeni baþlayan uzaktan eðitim kurslarý, on-line bilim uzmanlýðý sertifika eðitimi oldukça geliþmiþtir. Bu yöntemler sayesinde hem yönetici olarak çalýþmak hem de bilgi ve beceriyi arttýrmak mümkün olmaktadýr. Yönetici eðitiminde diðer bir özellik, deðiþik düzey saðlýk yöneticiliði için farklý eðitimler veriliyor olmasýdýr. Örneðin bölge ve ilçe yöneticisi eðitimleri farklýlýk gösterdiði gibi Kurum Yöneticiliði (hastane, klinik, laboratuar, sevk sitemi, týbbi atýklar). Saðlýk Programý Yöneticiliði (üreme saðlýðý, HIV mücadelesi, afetlere hazýrlýk, saðlýk eðitimi ve propaganda, TB mücadelesi). Kaynaklar Yöneticiliði (insan kaynaklarý, mali kaynaklar, ilaç ve týbbi malzeme, araçlar ve binalar, bilgi sistemleri). Kalite Yönetimi (akreditasyon, kalite kontrolü, hasta güvenliði, risk yönetimi, destekleyici denetim, hasta bakýmýnda kaliteyi saðlamak). Ortaklýk Yönetimi (ortaklarla çalýþma, toplumla çalýþma, intersektörel iþbirliði) konularý farklý eðitim programlarýnýn konusu olabilmektedir. DSÖ ye göre genel bir saðlýk yöneticisi gereksinim saptama, planlama, uygulama ve deðerlendirme ile ilgili bilgi ve beceri sahibi olmalýdýr. Bunlar için ise liderlik, yönetim becerileri, kendini yönetme, etik, iletiþim ve anlaþma, problem çözme, karar verme, ekip geliþtirme, destekleyici denetim, deðiþim yönetimi, risk yönetimi, bilgi yönetimi, araþtýrma gibi konularýn bilinmesine gereksinim vardýr (9). Tartýþma Ülkemizde hekimlerin saðlýk yöneticiliði yapabileceði alanlar geleneksel olarak Saðlýk Bakanlýðý merkez teþkilatýnda genel müdürlük, genel müdür yardýmcýlýðý, daire baþkanlýðý, þube þefliði, taþra teþkilatýnda saðlýk müdürlüðü, müdür yardýmcýlýðý, þube þefliði, saðlýk grup baþkanlýðý, Aile hekimliði sistemi uygulanan illerde toplum saðlýðý merkezi baþkanlýðý ve hastanelerde baþhekimlik ve baþhekim yardýmcýlýðýdýr. Ne yazýk ki bu görevler hekim dýþý yöneticiler de atanabilmektedir. Yine ne yazýktýr ki, bu görevlere atanacak olan hekim veya hekim olmayan yöneticilerin hiç birinin saðlýk yönetimi konusunda eðitim alma zorunluluðu yoktur. Hatta yönetici olmak için getirilen minimum koþullarýn bile (genel müdür olabilmek için üçlü kararname ile atanmak, saðlýk müdürlüðü için en az 10 yýllýk hekim olmak gibi) üstesinden vekâleten atama yöntemiyle gelinebilmektedir. Bütün bu eðitim yetersizlikleri üstüne yöneticilerin liyakat yerine parti yandaþlýðý veya tanýþýklýk özelliklerine göre atanmasý ve sýk sýk deðiþiyor olmalarý da eklendiðinde ülkemizin temel sorunlarýndan birisi ortaya çýkmaktadýr. Nusret Fiþek Hoca Bu ülkenin saðlýk sorunu yok saðlýk yöneticisi sorunu var derken bunu kastetmekte idi. Ülkemizin saðlýk göstergelerinin kiþi baþýna düþen gelir ve diðer olanaklar ile karþýlaþtýrýlamayacak kadar düþük olmasýnda da en üstten en alta kadar kötü yönetim bir etkendir. 181 19-21 Kasým 2009 Bursa Eðitimleri ve deneyimleri çok yeterli olmasa da halk saðlýðý uzmanlarýnýn Saðlýk Bakanlýðý teþkilatýnda toplum saðlýðý merkezleri ve saðlýk müdürlüðü þube þeflikleri dýþýnda bir göreve atanmýyor olmalarý bir hatadýr. Halk saðlýðý uzmanlarýnýn daha üst görevlere atanmýyor olmalarýnýn nedeni yönetimdeki deneyimsizlikleri deðildir. Deneyimsizlik veya ehliyetsizlik bu ülkede yönetici olarak atanmada hiçbir zaman engel oluþturmadýðý gibi bazen avantaj bile saðlamaktadýr. Kaldý ki ülkemiz kamu yönetimi sistemi içinde yönetim için bilgi ve beceri pek gerekmemektedir. Saðlýk Bakanlýðýnýn gerek merkez gerek taþra teþkilatýndaki yöneticiler plan yapmazlar, iþler günü birlik görülür; plan yapýlmýþsa da uygulanma þansý yoktur.. Bütçe ve harcama kalemleri zaten saptanmýþ olduðu için bütçeleme becerisi gerekmez. Ayný þekilde veriye ve bilgiye dayalý karar alýnmaz. Güvenilir veri yoktur, olsa da bunlar kullanýlmaz, sezgiye göre davranýlýr. Yöneticilerin toplumla iliþki kurmalarý düþünülemez bile. Zaman yönetimi, personel yönetimi gibi konular yöneticilerimize yabancýdýr. Denetimden anladýklarý teftiþtir, baskýndýr. Merkezde bakanlarýn, taþrada vali veya kaymakamlarýn vesayeti sürekli hissedilir. Bizim kamu yöneticilerimiz aslýnda idarecidirler, idare ederler. Yöneticiler için eðitim koþulu aranmadýðý gibi, sürekli eðitimleri de yapýlmaz. Ýþ güvenceleri hiç yoktur,; her an azledilebilirler veya sürülebilirler . Yönettikleri kiþilerden önemli bir maaþ farký da bulunmaz, hatta saðlýk müdürlüðü asil kadrolarýnda olduðu gibi, daha az maaþ alýyor olabilirler. Yerel veya ulusal politikacýlarýn müdahale ve baskýlarý, her gün atýlan yüzlerce imza ve bunun getirdiði sorumluluklar, bitmeyen toplantýlar da cabasý. Kýsacasý kamu saðlýk yöneticiliði pek cazip bir meslek deðildir. Kamu yönetimindeki bu sorunlar çok eskidirler. Çeþitli araþtýrmalarla saptanmýþ, raporlarla, seminerlerle karar vericilere duyurulmuþtur (10). Ancak yýllar geçmesine karþýn bu konularda hiçbir geliþme saðlanamamýþtýr. Aslýnda günümüzde durum deðiþmekte, farklý tür saðlýk yöneticilerine gereksinim artmaktadýr. Bu yöneticiler özel saðlýk kuruluþlarýnda çalýþacak, rekabet, pazarlama, kalite yönetimi, müþteri odaklý çözümler muhasebe gibi bilgi ve becerilerle ve iyi bir yabancý dil bilgisi ile donanmýþ, hýrslý, yýrtýcý iþletmecilerdir. Saðlýk kurumlarý yöneticiliði konusunda hýzla artan lisans, ön lisans ve lisansüstü eðitimler, sertifika kurslarý da bu tür profesyonel yönetici gereksinimine yanýt vermeye çalýþmaktadýrlar. Kamu Hastane Birlikleri Yasasýnýn çýkmasýyla kamu sektöründeki kurumlarda da bu tür yöneticilere görev verilecektir. Nitekim Saðlýk Bakanlýðýnýn USES kanalýyla hem saðlýk müdür ve yardýmcýlarýna, hem baþhekim ve yardýmcýlarýna verdiði eðitimlerde iþletme mantýðýnýn hakim kýlýnmasýnýn nedeni budur. Bütün bu geliþmeler, yurt dýþýnda olduðu gibi, saðlýk yöneticiliðinde artýk hekimlerin daha az oranda istihdam edilmesine yol açabilecektir. Kamuda saðlýk yöneticisi olarak çalýþmalarýný beklediðimiz halk saðlýðý uzmanlarýna elbette pazarlama, kar-analiz yöntemleri, finansal yapý planlamasý konularýný eðitmeyeceðiz. Ancak, gelecekte daha uygun bir yönetim ortamýnda çalýþabileceklerini umarak þimdi yaptýðýmýzdan daha nitelikli bir yönetici olarak yetiþtirmek zorunluluðumuzun bulunduðu da bir gerçektir.. 182 19-21 Kasým 2009 Bursa K AY N A K LA R 1) 3959 Sayýlý Türkiye Cumhuriyeti Merkez Hýfzýssýhha Müessesesi Teþkiline Dair Kanun. 30.12.1940, Madde 7. 2) Güren S, Görsel M. Türkiye Cumhuriyeti Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý Hýfzýssýhha Okulu 25.Yýldönümü, Tarihçe ve Çalýþmalar. Hýfzýssýhha Okulu, Ankara, 1961. 3) Dedeoðlu N. Hýfzýssýhha Okulu, Tarihçesi, Önemi. Toplum ve Hekim, Kasým-Aralýk 2001, Cilt 16, Sayý 6, Sayfa 468-469. 4) Hýfzýssýhha Mektebi USES Web Sitesi Eriþim tarihi 12.9.2009 5) Halk Saðlýðý Uzmanlarý Derneði. Halk Saðlýðý/Toplum Hekimliði Uzmaný, Meslek Tanýmý, Bilgi ve Beceriler Listesi, HASUDER, Ankara 2002. 6) Halk Saðlýðý Uzmanlarý Derneði Web Sitesi. Eriþim tarihi 14.9.2009 7) Türkiye ve Orta Doðu Amme Ýdaresi Enstitüsü Web Sitesi Eriþim tarihi 15.10 2009 8) Hacette Üniversitesi, Ýktisadi ve Ýdari Bilimler Fakültesi, Saðlýk Ýdaresi Bölümü Web Sitesi Eriþim tarihi 15.10.2009 9) WHO, Important leadership and management topics, Web sayfasý: Eriþim tarihi 16.10.2009 10) KAYA Kurulu, Kamu Yönetimi Araþtýrmasý Genel Rapor, TODAÝE, Yayýn No 238, Ankara 1991 183 19-21 Kasým 2009 Bursa TÜRKÝYEDE SAÐLIK YÖNETÝMÝ ALANINDA KARÞILAÞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERÝLERÝ Sefer AYCAN* * Prof.Dr., Gazi Ü.Týp Fakültesi Halk Saðlýðý A.D Baþkaný Türkiyede saðlýk hizmetleri yýllar boyunca çok mesafe kaydetmiþtir.Cumhuriyetin kurulduðu günlerden günümüze kadar gecen sürede verilen hizmetler ile Ülkemizin saðlýk düzeyi yükselmiþ,birçok hastalýða karþý verilen mücadelede baþarýlý olunmuþtur.Bazý hastalýklar artýk Ülkemizde görülmez hale gelir iken,bazý hastalýklar nadir görülen hastalýklar haline gelmiþ,bazý hastalýklarýn ise yayýlmasý kontrol altýna alýnmýþtýr. Zaman içerisinde yaþam þeklindeki ve çevresel faktörlerdeki deðiþimler ile yeni hastalýklar ortaya çýkmýþ veya mevcut hastalýklarýn görülme þekli deðiþmiþ yada görülme sýklýðý deðiþmiþtir.Böylece toplumda öncelikli hastalýklar ve saðlýk sorunlarý da deðiþmiþtir. Hastalýklarda ve saðlýk düzeyindeki deðiþimlerle birlikte Türkiyenin saðlýk alt yapýsý ve hizmet kapasitesi de deðiþmiþtir.Saðlýk hizmetlerinin veriliþinde zaman içerisinde sistem deðiþiklikleri de oluþmuþtur. Tüm bu geliþimlere raðmen Türkiyenin saðlýk düzeyi mevcut kapasitesine ve imkanlarýna uygun olmayan bir düzeydedir.Bunun bir çok nedeni olabilir. Aslýnda alýnacak önlemlerle bu sorunlarý çözmek mümkündür.Fakat bu sorunlara çözüm üretmede zaman içerisinde yaþanan yetersizlikler yada yapýlan yanlýþ uygulamalar sorunlarýn daha da büyümesine neden olmuþtur. Bu sunumda; saðlýk yönetimi alanýndaki mevcut sorunlar ortaya konmuþ ve gerekli görülen çözüm önerileri gündeme getirilmiþtir. 1-SAÐLIK YÖNETÝMÝ ALANINDA YAÞANAN SORUNLAR Günümüz Türkiyesin de tüm geliþmelere raðmen saðlýk düzeyi istenilen düzeyde deðildir.Çünkü; beklenen yaþam süresi genelde 71,kadýnlarda 73,erkeklerde ise 71 yýldýr.2003 TNSA verilerine göre bebek ölüm hýzý %029,beþ yaþ altý çocuk ölüm oraný %037dir.Ana ölüm hýzý yüz binde 49 olarak bildirilmektedir.Ortaya çýkan bu saðlýk düzeyine göre; Türkiyenin saðlýk düzeyi Dünya genelinde orta sýralardadýr. Saðlýk sorunlarýnda ki deðiþimlerin yanýnda Dünya genelini etkileyen ekonomik ve siyasal deðiþimlerin etkilerini de göz ardý etmemek gerekir.Özellikle saðlýk hizmetlerinin yönetiminde ve genelde kamu yönetiminde ki deðiþimlerde dikkate alýnmasý gereken diðer durumlardýr. Bu durumlarý ve deðiþimleri dikkate alarak mevcut sorunlar, bu sorunlarýn nedenleri aþaðýda incelenmiþtir. 1.1-Saðlýk Hizmetlerinin Sunumu ve Kullanýmýna Ýliþkin Sorunlar Saðlýk hizmetinin sunumunda ülke düzeyinde çeþitlilik yaþanmaktadýr.Çök baþlýlýk ve karmaþa özellikle kendini kentsel alanlarda göstermektedir.Buna karþýn bazý bölgelerde özelliklede kýrsal alanlarda hizmet sunumunda yetersizlik yaþanmaktadýr. Hizmetlerin altyapýsýndaki yetersizlikler nedeniyle kýrsal bölgede yaþayanlar, kentlerde yaþayanlara göre saðlýk hizmetlerinden daha az yararlanmaktadýr.Nüfusun %35 inin kýrsal alanda yaþadýðý dikkate alýnýr ise bu sorunlarýn çözümüne önem verilmelidir. 184 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu sorunun nedenleri olarak; kýrsal bölgede personel eksikliði, finans sorunu, ulaþým sorunu gibi nedenler yanýnda halkýn saðlýk hizmetleri kullaným alýþkanlýðýndaki yetersizlikleri gösterilebilir. Kýrsal bölgede var olan saðlýk kuruluþlarýnýn saðlýk personel doluluk oranlarý düþüktür.Bunun yanýnda ekonomik yetersizliklerde halkýn saðlýk hizmetlerinden yararlanmasýný engellemektedir. 1.2-Örgütlenme ve Yönetim Sorunlarý Saðlýk sektöründe en büyük paya sahip olan Saðlýk Bakanlýðýnýn en önemli sorunu; merkez yapýsýndaki düzensizliktir. 1983 yýlýnda çýkarýlan 181 sayýlý kararname ile yapýlan Saðlýk Bakanlýðýnýn merkez teþkilatý örgütlenme açýsýndan koordinasyon saðlamasý gerekir iken, koordinasyonsuzluða neden olmaktadýr. Görev ve yetki çakýþmalarý, görev ve yetki boþluklarý söz konusudur.Bakanlýkta bazý birimler hizmetler esas alýnarak ayrýlmýþ iken,bazý birimlerde kuruluþlar esas alýnmýþtýr. Hizmetleri entegre vermeye yönelik birimler yanýnda dikey kuruluþlarda hizmet vermeye devam etmektedir. Saðlýk Bakanlýðýnýn merkez teþkilatý ile saðlýk müdürlüðü yapýlanmasýndaki farklýlýkta diðer bir çeliþkidir. Merkezde bulunan birimlerin taþrada bir þubesinin olmamasý bazen de iki ayrý þube tarafýndan iþlerin yürütülmesi diðer bir karmaþadýr. Aþýrý merkeziyetçilik ve yeteri kadar taþraya yetki devri yapýlmamýþ olmasý devam eden baþka bir sorundur.Saðlýk Bakanlýðýnda ve genel olarak tüm kamu yönetiminde aþýrý merkeziyetçilik devam etmektedir.Bu durum hizmetlerde verimsizliðe neden olmaktadýr. Ýlçe düzeyinde örgütlenmede eksiklik yaþanmaktadýr.Mevcut saðlýk gurup baþkanlýðý sistemi yapýlanmasýný tamamlayýp kimlik kazanamamýþtýr.Bir çok ilçede geçici görevlendirmeler ile yürütülmektedir.Genellikle bir saðlýk kuruluþunun içinde hizmet vermektedir.Kadrolarý da oluþturulmadýðýndan varlýðý belirsizdir.Bu nedenler ile aslýnda saðlýk yönetiminde çok önemli yeri olan bu birimler kendilerinden beklenen görevleri yerine getirememektedir. Sevk zincirine uyulmamasý nedeniyle hastaneler birinci basamak tedavi kurumu gibi çalýþmaktadýr.Aslýnda sevk zinciri tüm mevzuatta yer almasýna raðmen uygulamada görülmemektedir.Bu durum birinci basamak kuruluþlarýnda,ikinci basamak kuruluþlarýn da kullanýmýnda verimsizliðe neden olmaktadýr. Halkýn, saðlýk hizmetlerinin yönetimine katýlmasý ile ilgili düzenlemeler iþletilmemektedir.Bu nedenle halkýn gerçek ihtiyaçlarý dikkate alýnmamakta ve saðlýk kuruluþlarý hizmet verdiði halktan kopuk çalýþmaktadýr. Saðlýk kurumlarýnda verimsizlik ve performans düþüklüðü vardýr.Yönetim kademelerinde göreve getirilme de keyfiliðin geçerli olmasýndan ve yönetim yapýsýnýn güçlü hale getirilmemesinden dolayý kuruluþlar verimsiz olarak iþletilmektedir.Performansa dayalý denetim mekanizmasýnýn da olmamasý nedeniyle çoðu zaman da bu durumun farkýna bile varýlmamaktadýr. Sektörler arasý iþbirliðinde yetersizlik yaþanmaktadýr.Saðlýk sektörü aslýnda bir çok sektörle iliþkisi olan ve iþbirliði yapmasý zorunlu olan bir sektördür.Fakat bu konuda çok taraflý bir koordinasyonsuzluk yaþanmaktadýr.Bu durum saðlýk hizmetlerinde yaþanan baþarýsýzlýðýn bir diðer nedeni olmaktadýr. 1.3-Saðlýk Ýnsan Gücü Sorunlarý Özellikle ebe,hemþire sayýsýndaki yetersizlik vardýr.Hekim sayýsýna nüfus bazýnda bakýldýðýnda 650 kiþiye bir hekim düþmektedir.Avrupa ülkelerine göre hekim sayýsý az gibi görülse de,hekim kullaným Avrupa ülkelerine göre düþük olduðundan aslýnda acil hekim açýðý yoktur.Diþ hekimi ve eczacý sayýsý bakýmýndan kamuda acýk gözükmekte.Bu durumun asýl sebebi ise genel sayýsal yetersizlik deðildir.Bu mesleklerde serbest çalýþmak daha çok tercih edilmektedir. 185 19-21 Kasým 2009 Bursa Esas eksiklik ise ebe ve hemþire sayýsýndadýr.Saðlýk Bakanlýðýna baðlý kuruluþlarda ve genelde önemli eksiklikler vardýr.Hemþire konusunda esas sýkýntý kamuda kadro tahsisinde yetersizliktir.Saðlýk Bakanlýðýnýn esas sýkýntýsý ebe konusundadýr.Bu konuda da yeni kadro tahsis edilmemesi yanýnda, ebelerin çalýþma þartlarýnda iyileþtirme yapýlmamasý diðer bir faktördür.Bu nedenle saðlýk evlerinin üçte ikisinde ebe yoktur. Personel sayýsýndan daha önemli sorun ise personelin daðýlýmýdýr. Personel daðýlýmýnda tüm mesleklerde bölgesel ve kýr kent farklýlýklarý vardýr.Bu sorun yeni kadro tahsis etmekle de çözülmesi mümkün görünmemektedir.Bu konuda daha kapsamlý çözümlere ihtiyaç vardýr. Bazý dallarda uzaman sayýsýnda( halk saðlýðý, adli hekim,anestezi gibi)yetersizlik vardýr. Saðlýk insan gücü planlamasýnda dikkate alýnan kriterlerde yetersizlik vardýr. Sadece nüfusa göre yada kadro yatak sayýsýna göre personel planlamasý yapýlmaktadýr.Örneðin 150 yataklý tüm hastanelere ayný sayýda personel verilmesi planlanmaktadýr.Hastanenin olduðu bölgedeki hizmet ihtiyacý ve verilen hizmetlerin kullaným durumu hiç dikkate alýnmamaktadýr. Bazý personelin görev tanýmlarýnýn yapýlmamýþ olmasý,bazýlarýnda eksiklik veya yetersizlikler olmasý da hizmetleri olumsuz etkilemektedir.Bu durum mevcut personelden yeteri kadar yararlanmayý etkileyen bir faktördür.Ýþe alýnan personelin görev tanýmlarý yapýlmamýþ olmasý nedeniyle;bazý görevlerde kimin yapacaðý konusunda belirsizlik,bazý görevlerde ise yetki çatýþmasý yaþanmaktadýr. Mevcut personeli yetiþtiren eðitim kurumlarýnýn genelinde yaþanan sorunlar nedeni ile yetiþtirilen personelin niteliðinde de hizmete uygunsuzluklar gözlenmektedir.Eðitimin uygulamaya veya hizmete yönelik olmamasý nedeniyle de personelin hizmete uyumunda sorunlar yaþanmaktadýr. Üniversitelerin eðitim ve araþtýrma bölgelerinin olmamasý önemli bir sorundur.Hekimler ve diðer saðlýk personelinin eðitiminin bir bölümünün bu bölgelerde geçmesi gerekir iken bu bölgelerin olmamasý veya bu bölgelerde geçen sürenin kýsa olmasý nedeniyle eðitimde eksiklikler görülmektedir. Saðlýk personelinin çalýþma þartlarý, özlük haklarý ve ücretlerdeki yetersizlik saðlýk personelinin performansýný olumsuz yönde etkilemektedir. Norm kadro çalýþmalarýnýn tamamlanmamýþ olmasý ve standart kadro uygulamasýna da bazen uyulmamasý nedeniyle bazý kuruluþlarda olmasý gerekenden fazla personel bulunmaktadýr . Nitelikli saðlýk yöneticisi eksikliði vardýr.Bunu yetiþtiren kurumlarýn sayýsal ve niteliksel yetersizlikleri yanýnda,saðlýk yöneticiliðinin cazip bir iþ olmamasý nedeniyle bu alanda ciddi bir açýk vardýr. 1.4-Mevzuat Sorunlarý Mevcut saðlýk mevzuatýnda sorunlar vardýr.Bir kýsmýnýn dili eskimiþ,bir kýsmý ise içerik olarak eskimiþtir.Dil olarak eskimiþ olanlarýn güncelleþtirilmesi gerekmektedir.Ýçerik olarak eskimiþ olanlar ise yeniden gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bazý konularda ise kargaþa veya mükerrerlik vardýr.Ayný konu ile ilgili zýt hükümler bulunmaktadýr.Yada ayný konu ile ilgili farklý kanunlarda farklý hükümlere bulunmaktadýr.Buda karmaþaya ve uygulamada farklýlýklara neden olmaktadýr.Bu karmaþaya son verilmelidir. Bazý yasalar ise mevzuat hazýrlama kurallarýna uymamaktadýr.Bazý yasalar içerik olarak çok yetersiz iken bazý yasalar ise bir yönetmelik gibi çok detaylýdýr.Buda yasalarýn hazýrlanýr iken yeteri kadar özenilmediðini göstermektedir. Ayrýca yeni yasal düzenlemelere de ihtiyaç vardýr.Bazý konularda büyük boþluklar vardýr(etik sorunlar,saðlýk meslekleri konularýnda olduðu gibi) . 186 19-21 Kasým 2009 Bursa En önemlisi ise mevzuat uygulanmýyor veya uygulanamýyor.Mutlaka mevzuat hükümlerine uyulmasý saðlanmalýdýr.Uymayanlar hakkýnda yasal iþlemler yapýlmalýdýr.Tüm taraflarýn keyfi uygulama yapmasýna müsaade edilmemelidir. 1.5-Finansman Sorunu Saðlýk hizmetlerinin finansmanýnda tüm ülkelerde olduðu gibi Türkiyede de sorun vardýr.Kaynaklarýn yetersizliði saðlýk hizmetlerinden yararlanma düzeyini etkileyen en önemli faktörlerdendir.Türkiyede genel finansman yetersizliði yanýnda Kamunun ayýrdýðý payýn da yetersizliði söz konusudur. Genel bütçeden Saðlýk Bakanlýðýna ayrýlan pay genellikle % 2,5i civarýndadýr.Tüm kamu kurumlarý dikkate alýndýðýnda;saðlýk hizmetlerine kamudan ayrýlan payýn %4,5 olduðu tahmin edilmektedir.Saðlýk harcamalarýnýn genelde ise %65 inin kamu tarafýndan karþýlandýðý belirtilmektedir.Bu pay bir çok ülkeye göre düþüktür.Bu durum saðlýk hizmetlerine yeteri kadar kaynak ayrýlmadýðýnýn göstergesidir. Saðlýk güvencesi alanýnda hala sorun yaþanmaktadýr. Hala saðlýk güvence kapsamýnda olmayanlar insanlarýmýz vardýr.Ayný zamanda saðlýk güvence sistemleri arasýnda hizmet nitelikleri açýsýndan önemli farklýlýklar vardýr. Diðer taraftan Yeþil Kart kullanýmý giderek artmaktadýr.Nüfusun % 17 si Yeþil Kart kapsamýnda saðlýk hizmeti almaktadýr. Kamu kaynaklarýnýn daðýlýmýnda dengesizlik yaþanan bir diðer sorundur.Kamu kaynaklarýnýn daðýtýmýnda kriterlerin olmamasý veya olan kriterlere uyulmamasý,keyfi uygulamalar yapýlmasý kaynaklarýn daðýlýmýndaki keyfiliðin temel nedenleridir. Var olan kaynaklarýn etkin kullanýldýðýný söylemekte mümkün deðildir.Kamuda öncelikler iyi belirlenmediði için,veriye dayalý yönetim anlayýþý yerleþmediði için var olan kaynaklar da iyi kullanýlmamaktadýr.Ayrýca kamuda performans denetimleri de yeterince yapýlmadýðý için kamu kaynaklarýnýn etkin kullanýldýðýndan söz etmek mümkün olmamaktadýr. Saðlýk hizmetlerinde koruyucu hizmetlere öncelik verilmemesi ve Kamu kaynaklarýndan ayrýlan payýn azlýðý bir diðer finansman sorunudur. Saðlýk Bakanlýðý bütçesinin yaklaþýk %30u temel saðlýk hizmetlerine ayrýlmaktadýr.Bu nedenle de temel saðlýk hizmetlerinde kaynak yetersizliði yaþanmaktadýr. Saðlýk hizmetlerinde maliyetlerin gerçekçi hesaplanmamasý, maliyet analizlerinin yapýlmamasý nedeniyle hizmet fiyatlarý gerçek maliyetleri karþýlamamaktadýr.Bu da tedavi kurumlarýnýn açýk vermesine ve hizmetlerin kalitesinin düþmesine neden olan bir finansman sorundur. 1.6-Fizik Altyapý ve Donaným Sorunlarý Saðlýk kuruluþlarýnýn tümü için yer seçiminde gerçekçi kriterler belirlenmemiþtir ve mevcut kriterlere de uyulmamaktadýr.Keyfi þekilde saðlýk kuruluþlarý açýlmaktadýr.Bu nedenle bazý yerlerde gereksiz ve atýl kuruluþlar var iken,bazý yerlerde ise hizmet verecek kuruluþ bulunmamaktadýr. Bazý kuruluþlarýn kiralýk veya geçici fakat standart olmayan binalarda hizmet vermek zorunda olmasý nedeniyle çalýþanlar da sýkýntý yaþamakta ve hizmetin verilmesinde de sorunlar yaþanmaktadýr. Saðlýk mimarisinin geliþmemiþ olmasý veya buna uyulmamasý nedeni ile; kamuda da özel sektörde de saðlýk kuruluþlarýnýn fiziksel yapýlarýnda yanlýþlýklar veya yetersizlikler ile bazý kuruluþlarda en temel ihtiyaçlar bulunmaz iken, bazý kuruluþlarda ise gereksiz donanýmlara rastlanmaktadýr. En temel ihtiyaçlarý karþýlanmayan kuruluþlar yeteri kadar saðlýk hizmeti üretememektedir.. Ýlaç konusunda polifarmasý sorunu akýlcý ilaç uygulamalarýný engelleyen bir sorundur.Bu nedenle gereksiz yada yanlýþ ilaç uygulamalarý oluþmaktadýr.Saðlýk güvencesi olanlarýn bile katký paylarýný ödemekte sýkýntý çeker iken,saðlýk güvencesi olmayan yoksul halkýn ilaç alýmýnda ciddi sorun yaþanmaktadýr. 187 19-21 Kasým 2009 Bursa Kýrsal alanlarda ise saðlýk kuruluþlarýnda bile hayati ilaçlar bulunmaz iken,reçeteye yazýlan ilaçlarý temin edecek eczanede bulunmamaktadýr.Bu nedenle kýrsal alanda tedavi hizmetlerinde sorunlar yaþanmaktadýr. Gezici hizmet veren kurumlarda motorlu araç yokluðu veya eksikliði ve bu araçlar için yeteri kadar yakýt verilmemesi hizmet sunumunu olumsuz olarak etkilemektedir.Yapýlmasý gereken ziyaretler yapýlamamaktadýr. Genel olarak saðlýk hizmeti üreten kamu kuruluþlarýna lojistik desteðin yetersizliði veya desteðin sürekli olmamasý yaþanan önemli bir sorundur . 2-AKP HÜKÜMETÝNÝN OLUÞTURDUÐU YENÝ SORUNLAR AKP Hükümeti Saðlýk Bakanlýðý Açýl Eylem Planý diye sunduðu planla ve ayrýca Saðlýkta Dönüþüm adýný verdikleri bir program yayýnlayarak yapmak istediklerini açýklamýþtý.Bu programdan belirtilen genel ilkeler ve yapýlmak istenenlere bakýldýðýnda;Hükümetin saðlýk hizmetleri anlayýþýnýn sadece tedavi hizmetleri üzerine olduðu ortaya çýkmaktadýr.Asýl görevi olan koruyucu ve geliþtirici hizmetlere öncelik vermedikleri anlaþýlmaktadýr.Bu anlayýþ eksik ve tehlikeli bir anlayýþtýr.Toplum saðlýðýný önemsemeyen bir anlayýþýn toplumun saðlýk seviyesini yükseltmede baþarýlý olmasý beklenemez.Tedavi edici saðlýk hizmetlerinde birinci basamak tedavi hizmetlerini bile aile hekimliði uygulamasý adý altýnda tamamen özel sektöre devretme eðilimi içerisinde olduklarý anlaþýlmaktadýr.Bu durum maliyetleri dolayýsý ile saðlýk harcamalarýný artýracak ve Ülkemizi daha çok dýþa baðýmlý hale getirecek tehlikeli bir oyundur. Saðlýk personel rejiminde de deðiþiklik yapma eðiliminde olduklarý anlaþýlmaktadýr.Sözleþmeli personel istihdamýný benimsediklerini açýkça beyan etmektedirler.Bu durum saðlýk personeli için güvencesiz çalýþma hayatý demektir. Genel saðlýk sigortasýndan yana olduklarýný belirtmelerine raðmen ayný zamanda özel saðlýk sigortasýný önermeleri Hükümetin tutarsýzlýðý veya saðlýk alanýndaki gerçek niyetlerinin göstergesidir.Bu durum saðlýk hizmetlerinden sadece zenginlerin tam olarak yararlanmasýna,fakir ve sabit gelirlilerin ise kýsýtlý bir ölçüde saðlýk hizmetlerinden yararlanmasýna neden olacak bir düzenlemedir. Hükümetin saðlýk alanýnda ne yapmak istedikleri ile ilgili somut diðer bir belge; hazýrladýklarý ve Cumhurbaþkaný tarafýndan onaylanmayan Kamu Yönetimi Temel Kanunudur.Bu tasarý ile esas hedeflerinin Saðlýk Bakanlýðýnýn tüm taþra teþkilatýný öncelikle Mahalli idarelere devretmek istediklerini söylemektedirler. Bu Merkezi hükümetin saðlýk hizmeti vermesini istemediklerinin somut kanýtýdýr.Aslýnda bu tasarý ve tüm diðer yapýlanlar; saðlýk hizmetlerinin tamamen özelleþtirilmesine giden basamaklardýr.Yýllardýr Milletimize saðlýk hizmet vermesi için geliþtirilen Devletin saðlýk kuruluþlarýnýn direk kapatamadýklarý veya satamadýklarý için dolaylý yollara baþvurmaktalar.Çünkü bu yapýlanlar genel anlamda eyalet sistemine gidiþin,saðlýk alanýnda da Kamuya ait saðlýk kuruluþlarýnýn zaman içerisinde zayýflamasýný, özel sektörle rekabet edemez hale gelmesini ve zaman içerisinde de tasviye olmasýný saðlamaya yönelik sinsi bir planýn parçalarýdýr.Böylece zaman içerisinde saðlýk harcamalarý artacak,özel saðlýk kuruluþlarý çok para kazanacak,Devlet ve fakir vatandaþ sýkýntý çekecektir. Geçen bu sür içerisinde AKP Hükümetlerinin somut olarak yaptýklarýna bakýlacak olur ise;saðlýk alanýnda çýkarýlan üç kanun önemlidir.Bu kanunlarla yapýlan düzenlemeleri inceleyelim. 188 19-21 Kasým 2009 Bursa 2.1- Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýndaki Kanunu Taraflarca tartýþýlmadan çýkarýlan kanun incelendiðinde þeklen ve içerik açýsýndan ne kadar yetersiz olduðu yalýn bir þekilde gözükmektedir.Saðlýk sistemini daha da bozmaya yönelik bir giriþim olan kanunda bir çok konuyu yönetmelikle düzenleyeceðini belirtmektedir. Tartýþýlmasý gereken esas konu ise;neden böyle bir düzenleme yapýldýðý veya bu düzenleme ile mevcut uygulamalarda nelerin deðiþeceðidir? Aslýnda yasa sadece kimlerin Aile Hekimi ve Aile Saðlýðý Elemaný olacaðýný ve daha çok da bu kiþilerin nasýl çalýþtýrýlacaðýný düzenlemeye çalýþmýþtýr. Diðer konularda hiçbir düzenleme getirmemektedir. Bu haliyle de Birinci Basamakta tüm Kamu saðlýk personelinin sözleþmeli personele dönüþtürüleceði ve Saðlýk hizmetlerinin sözleþme yapýlarak özel saðlýk kuruluþlarýna devredileceðinin çok açýk ifadesidir. Taslak Kamuya ait saðlýk kuruluþlarýnýn binalarýnýn sözleþmeli personele,yani özel þahýslara kiralamayý öngörüyor. Bu da tartýþmalý ve ciddi sýkýntýlar doðuracak bir durumdur. Aile hekiminin kendisine 1000 ile 4000 kiþiyi kaydetme þartý getiriliyor. Bu kiþilerin bir bölgede mi, herhangi bir yerde mi olacaðý,nasýl seçileceði belirtilmiyor.Ailenin bütünlüðünden bile söz edilmemektedir. Tüm bu nedenlerle bu kanun taslaðý çok eksik, iyi planlanmamýþ, çeliþkilerle dolu bir taslaktýr. Bu haliyle birinci basamak saðlýk hizmetleri tamamen sözleþmeli personele veya özel sektöre devreden,saðlýk hizmetlerinde toplum saðlýðý anlayýþýndan uzaklaþarak birinci basamak saðlýk hizmetlerini sadece birinci basmak tedavi hizmetleri anlayýþýna dönüþtüren, fakat genelde ise huzursuzluða ve karmaþýklýða neden olacak bir düzenlemedir. 2.2-Bazý Kamu Kurum Ve Kuruluþlarýna Ait Saðlýk Birimlerinin Saðlýk Bakanlýðýna Devredilmesine Dair Kanun Tasarýsý Öncelikle belirtmek isteriz ki bu düzenleme Anayasanýn 56. maddesine dayandýrýlmakta ise de bu tam doðru deðildir.Çünkü Anayasamýz kamu kaynaklarýnýn etkin daðýlýmý için saðlýk kuruluþlarýnýn tek elden planlamayý öngörmektedir.Tek elden planlama baþka, saðlýk kuruluþlarýnýn tek elde toplanmasý baþka bir durumdur.Anayasamýz kamu kaynaklarýnýn tasarruflu kullanýlmasýný ve etkinliðini savunmaktadýr.Bu doðru bir yaklaþýmdýr ve bu yaklaþýmý destekliyoruz. Fakat hazýrlanan tasarý diðer kamu kuruluþlarýna ait saðlýk kuruluþlarýnýn özelliklede SSK ya baðlý saðlýk kuruluþlarýnýn tümüyle Saðlýk Bakanlýðýna devrini öngörmektedir.Bu Anayasa hükmü deðildir.Burada baþka amaçlar olduðunu düþünüyor ve düzenlemeyi þüpheyle karþýlýyoruz. SSK 145 hastanesi,207 dispanseri ve diðer saðlýk kuruluþlarý ile kapsamýndaki en az 35 milyon kiþiye saðlýk hizmeti veren idari ve mali özerkliðe sahip,özel hukuk hükümlerine tabi bir kamu kurumudur.Bu nedenle bu kanun tasarýsýnýn asýl amacýnýn SSK yý ortadan kaldýrmak olduðunu düþünüyoruz.Çünkü geçekten SSK nýn saðlýk hizmetlerinden memnuniyetsizlik var ise,neden SSK ya olan memnuniyetsizliði ortadan kaldýrmaya yönelik bir iyileþtirmeye gidilmemektedir.Yada yapýlacak iyileþtirme neden Saðlýk Bakanlýðýna devredildikten sonra yapýlmaya çalýþýlmaktadýr? Aslýnda SSK kapsamýndaki kiþilerin isteði Saðlýk Bakanlýðýna baðlý saðlýk kuruluþlarýndan da gerektiðinde yararlanmaktýr. Bununla ilgili düzenlemeyi, yani SSK kapsamýndaki kiþilerin Saðlýk Bakanlýðýna baðlý saðlýk kuruluþlarýndan yararlanmasý 57. Hükümet döneminde, Temmuz 2002 tarihinde yapýlan protokolle saðlanmýþtý.Bu düzenleme soruna ve beklentilere özgün doðru bir düzenlemeydi. 189 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu kanun Tasarýsýnýn gerçek hedefinin SSK ait saðlýk kuruluþlarýnýn tasfiyesi olduðunu düþünüyoruz.Bu Saðlýk Birimlerinin geleceði konusunda endiþe duymaktayýz. Çünkü Kanun Tasarýsýnýn gerekçesinde bu Saðlýk Birimlerinin de kamu yönetiminde yapýlacak düzenleme ile mahalli idarelere devredileceði belirtilmektedir. Yani Saðlýk Bakanlýðýna devredilmesi geçici bir düzenlemedir denmekte, nihayi hedefin mahalli idarelere devri olduðu açýkça belirtilmektedir. Bu Hükümetin saðlýk hizmetlerini vermekten kaçtýðýnýn delilidir. Böylece Merkezi Ýdare saðlýk hizmeti vermeyecek, Mahalli Ýdarelere devredilen saðlýk kuruluþlarý ne kadar ve nasýl saðlýk hizmeti vereceði karmaþasý içerisinde zamanla etkinsizleþecek ve bir bir tavsiye olacak ve saðlýk hizmetleri tamamen özel sektör tarafýndan verilir hale gelmiþ olacaktýr.Hükümetin gerçek amacý saðlýk hizmetlerinin tamamen özel sektör tarafýndan verileceði bir ortam yaratmaktýr. 2.3-Saðlýk Ve Yardýmcý Saðlýk Personeli Tarafýndan Yerine Getirilmesi Gereken Hizmetlerin Satýn Alma Yoluyla Gördürülmesine Ýliþkin Düzenleyici Ýþlem 59. Hükümetin çýkarmýþ olduðu 4924 sayýlý Elaman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleþmeli Saðlýk Personeli Çalýþtýrýlmasý Ýle Bazý Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Deðiþiklik Yapýlmasý Hakkýnda Kanun sözde elaman temininde güçlük çekilen bölgelerdeki saðlýk elaman sýkýntýsýný ortadan kaldýrmak için çýkartýlmýþtý.Aslýnda bu kanun sön derece tehlikeli bir sürecin, Anayasaya ve usule aykýrý bir þekilde baþlangýcýdýr.Anayasanýn kamu hizmetleri memurlar ve diðer kamu personeli tarafýndan yerine getirilir hükmüne aykýrý bir durumdur.Böylece saðlýk hizmetlerinde özelleþtirme hýz kazandý, saðlýk çalýþanlarý güvencesiz çalýþtýrýlmaya baþlandý.Personelde keyfilik ve kadrolaþma dönemi baþladý. Kamu oyunda tartýþýlmadan veya çok olumlu bir düzenleme olarak gösterilen bu kanunun ile saðlýk hizmetlerinin sözleþmeli personeller tarafýndan verilmesi uygulamasýný baþlatýr iken, içine gizlenen 11. maddedeki düzenleme,Hükümetin Kamu saðlýk hizmetlerini özel sektöre devretme giriþiminin de en büyük somut delilidir.Aslýnda 4924 sayýlý kanunun özü ile de iliþkili olmayan bu 11. maddedeki düzenleme bir ölçüde kamufle edilmiþti.Çünkü bu madde ile 657 sayýlý Devlet Memurlarý Kanunun 36.maddesinin III-Saðlýk Hizmetleri ve Yardýmcý Saðlýk Hizmetleri Sýnýfý bendine bir paragraf eklemiþtir.Bu paragraf ta Bu sýnýfa dahil personel tarafýndan yerine getirilmesi gereken hizmetler ,lüzumu halinde bedeli döner sermaye gelirlerinden ödenmek kaydý ile Bakanlýkça tespit edilecek esas ve usullere göre hizmet satýn alýnmasý yoluyla gördürülebilir denmektedir.Bilindiði gibi 657 sayýlý kanun Devlet Memurlarý Kanunudur.Bu kanun Devlet Memurlarýnýn hak ve görevlerini ve diðer özlük iþlerini düzenler.Anayasamýzýn 128. maddesi de açýkça Kamu hizmetlerinin Devlet Memurlarý ve diðer Kamu personeli tarafýndan yerine getirileceðini hükmeder.Açýkça Anayasamýzýn 128.maddesine aykýrý olan ve Kamu saðlýk hizmetlerini özel þirketlere veya kiþilere döner sermaye aracýlýðý ile nasýl yaptýrýlacaðýný belirleyen düzenleme 657 sayýlý kanunun özüne aykýrý olmasýna raðmen bu Kanuna eklenmiþti.O zaman yapýlan itirazlar sonuç vermemiþti ve kanun yürürlüðe girmiþti. Kanun yürürlüðe girdikten sonra Saðlýk Bakanlýðý 5.5.2004 tarih ve 25453 sayýlý Resmi Gazetede Saðlýk ve Yardýmcý Saðlýk Personeli Tarafýndan Yerine Getirilmesi Gereken Hizmetlerin Satýn Alma Yoluyla Gördürülmesine Ýliþkin Esas ve Usuller i yayýnladý ve Anayasaya ,Kanunlara ve vicdanlara aykýrý bu düzenlemeyi uygulamaya soktu. Bu düzenlemeden sonra Devlet hastaneleri ilan vererek uzman hekim hizmeti veya hemþirelik hizmetleri satýn alacaðýný belirtiler.Böylece bir tarafta Devlet memuru olarak istihdam edilen ve aylýk alan kiþiler var iken,diðer taraftan döner sermaye gelirleri istedikleri kiþilere hizmet gördürme bahanesi ile aktarýldý.Böylece kamu kaynaklarýnýn talaný ,keyfi harcanmasý,657 sayýlý kanuna ve Anayasaya aykýrý iþ yaptýrma ve kadrolaþma dönemi baþladý. Aslýnda bu düzenleme Hükümetin saðlýk hizmetlerini talan etme ve Kamu Saðlýk Kuruluþlarýný özelleþtirme politikasýnýn parçasý olan bir uygulamadýr. 190 19-21 Kasým 2009 Bursa 3-ÇÖZÜM ÖNERÝLERÝ Ýnsan Haklarý Evrensel Beyannamesi saðlýðý en temel haklardan biri olarak tanýmlar.Türkiye Cumhuriyeti Anayasasý da ; Herkes saðlýklý ve dengeli bir çevrede yaþama hakkýna sahiptir.Çevreyi geliþtirmek,çevre saðlýðýný korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve Vatandaþlarýn ödevidir.Devlet,herkesin hayatýný,beden ve ruh saðlýðý içinde sürdürmesini saðlamak .amacýyla saðlýk kuruluþlarýný tek elden planlayýp hizmet vermesini düzenler demektedir. Türkiye Cumhuriyetinde belirtilen Anayasal görevleri yapacak devlet kurumu da Saðlýk Bakanlýðýdýr. Bilindiði gibi saðlýk;benden,ruhen ve sosyal yönden tam iyilik halidir. Bu da dinamik bir tanýmdýr. Diðer taraftan toplumlarýn yapýsýnda veya yönetim anlayýþýnda olan geliþmelerde saðlýk sektöründe de yeni düzenlemeleri gerekli kýlmaktadýr. Bu nedenlerle saðlýk sektörünün yeniden gözden geçirilmesi ve bazý düzenlemeler yapýlmasýna sürekli ihtiyaç vardýr. Ayrýca tüm insanlarýn daha saðlýklý ve daha uzun yaþamasýný saðlama ideali için de hizmet sunumunda yeni yapýlanmaya ve yönetim anlayýþýnda yeni düzenlemeler yapýlmasýna ihtiyaç vardýr. 3.1-Yeniden Yapýlanmada Genel Ýlkeleri Saðlýk Bakanlýðý aðýdaki ilkeler doðrultusunda yeniden yapýlanmalýdýr. - Milletin saðlýðý her türlü kaygýdan önce gelir. Yaþamak en doðal ve en temel haktýr. En saðlýklý, en kaliteli ve en uzun þekilde yaþamak tüm Milletimizin hakkýdýr.Bu hak Devletin güvencesi altýndadýr ve Devletin görevidir. -Milletin saðlýðý ile ilgili her iþ ve iþlemde Milletimizin çýkarlarýný korumak ve kollamak temel ilkedir.Küresel güçlerin ve yerli iþbirlikçilerin Milletimizi sömürmesine müsaade edilmeyecektir.Bu nedenle saðlýk alanýnda dýþa baðýmlýlýðý azaltmaya yönelik önlemlere öncelik verilecektir.Milli saðlýk kuruluþlarýnýn geliþmesi teþvik edilecektir. - Devlet adýna Saðlýk Bakanlýðý milletin saðlýðýndan sorumlu kuruluþtur. -Saðlýk Bakanlýðý halkýn saðlýðýný geliþtirmekten,korumaktan ve gerekli olduðunda tedavi ettirmekten sorumludur. Bu sorumluluðun gereði olarak Saðlýk Bakanlýðý ülkedeki saðlýk hizmetlerini tek elden planlayan ve bu planlarý uygulayan kurumdur. Bu doðrultuda hem kamuyu, hem özel sektörü koordine etmek ve denetlemek Saðlýk Bakanlýðýnýn görevidir. -Saðlýk Bakanlýðýnýn anlayýþý temel saðlýk hizmetleri anlayýþý olmalýdýr. -Koruyucu saðlýk hizmetlerini zorunlu kamusal hizmet olarak kabul edilmelidir. -Tedavi hizmetlerinin kamu saðlýk kuruluþlarý ve özel saðlýk kuruluþlarý tarafýndan verilmesini kabul edilmelidir. -Saðlýk hizmetlerinin finansmanýnýn güçlü ve devamlý bir þekilde saðlanmasý temel esastýr. Türk milletinin tümünün saðlýk güvencesi kapsamýnda olmasý saðlanmalýdýr. -Kamu saðlýk kuruluþlarýnda ve diðer saðlýk kuruluþlarýnda verimlilik, etkinlik ve kaliteli hizmet vermek esastýr. -Saðlýk insan gücünün niteliðini geliþtirmek, çaðýn gereklerini yerine getirecek donanýmda olmasýný saðlamak ve bu donanýma sahip personele görev vermek saðlanmalýdýr. -Saðlýk hizmetlerinin verilmesi sýrasýnda her düzeyde halkýn katýlýmýnýn saðlanmasý esastýr.Bu nedenle halkýn katýlýmýný kolaylaþtýrýcý düzenlemeler yapýlmalýdýr. -Saðlýk personelinin Ülke içi dengeli daðýlýmý saðlanmalýdýr. -Saðlýk hizmetinden yararlanmada her türlü engel ortadan kaldýrýlmalýdýr. 3.2- Teþkilatlanma Modeli Anayasal görevleri tam olarak yerine getirmek, etkili bir yönetim gösterebilmek için, temel saðlýk hizmeti anlayýþý ve mevcut kanunlar doðrultusunda Saðlýk Bakanlýðýnýn yeniden yapýlanmasý gerektiðini düþünmekteyiz. 191 19-21 Kasým 2009 Bursa Bilindiði gibi Saðlýk Bakanlýðýnýn merkez ve taþra teþkilatý 1983 yýlýnda çýkarýlan 181 sayýlý kanun hükmünde kararname ile yapýlandýrýlmýþtýr. Bu nedenle yeni bir Teþkilat Kanun ayný zamanda hukuki bir mecburiyettir. Bu fýrsat iyi deðerlendirilmeli, çaðýn yönetim biliminin gerekleri doðrultusunda daha etkin, daha verimli bir teþkilatlanmaya gidilmelidir. Bunu yapar iken merkez ve taþra teþkilatýnýn uyumlu hale getirilmesi de saðlanmalýdýr. Böylece Saðlýk Bakanlýðýnýn Anayasal görevlerini tam olarak yerine getirmesi de saðlanmýþ olacaktýr. Bu kanunda temel yapý ilkeler aþaðýda belirtilen þekilde olmalýdýr. 3.2.1-Merkez Teþkilatý Saðlýk Bakanlýðý Milletin saðlýðýndan sorumlu kurumdur ve Türkiyede saðlýk hizmetlerini planlama, uygulama, uygulatma, denetleme ve deðerlendirmeye yetkilidir. Bakanlýk merkezi Türkiyede saðlýk hizmeti planlayan ve denetleyen bir birim olmalýdýr.Bakanlýðýn merkez teþkilatý vatandaþa,tüzel kiþilere direk hizmet vermemelidir. Hizmetler taþra teþkilatlarý tarafýndan verilmelidir.Bu nedenle iþlemleri kolaylaþtýrmak ve hizmetlerin etkinliði için taþra teþkilatlarýna yetki devri yapýlmalýdýr. Bakanlýk merkezi gerçek anlamda alanýnda uzman kiþilerden oluþmalý.Bu kiþiler saðlýk hizmetlerini Türk Milletinin ihtiyaçlarýný,Ülkemizin imkanlarýný dikkate alarak planlamalý ve uygulatmalýdýr. Hizmetleri tek elde planlamak ve yürütmek için,çok baþlýlýðý ve karmaþýklýðý önlemek için saðlýk hizmetlerinin planlanmasý ve yürütülmesi görev ve yetkileri Bakanlýðýn yeniden yapýlanmasý kapsamýnda kurulacak olan Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü þeklinde tek bir genel müdürlükte toplanmalýdýr. Saðlýk hizmetlerinin yürütülmesinde en önemli unsur olan ve en önemli sorunlardan birisi olan saðlýk insan gücünün planlanmasý,eðitimi,istihdamý ve daðýlýmý için Bakanlýkta Saðlýk Ýnsan Gücü Genel Müdürlüðü kurulmalýdýr.Mevcut personel genel müdürlüðü insan kaynaklarý yönetim anlayýþý ile her yönü ile yeniden yapýlanmalýdýr. Kamu saðlýk kuruluþlarýnýn planlamasý,standartlarý,açýlmasý ve iþletilmesi için günümüzün gerçekleri doðrultusunda kriterler belirlenecek ve bu iþlemler Kamu Saðlýk Kuruluþlarý Genel Müdürlüðü bünyesinde toplanmalýdýr. Özel saðlýk hizmeti veren kuruluþlarla ilgili her türlü iþlemler kurulacak olan Özel Saðlýk Kuruluþlarý Genel Müdürlüðü bünyesinde toplanmalýdýr. Ýlaç ve her türlü týbbý cihazýn üretilmesi,ithalatý, ruhsatlandýrýlmasý, fiyatlandýrýlmasý ve bunlarla ilgili politikalarýn oluþturulmasý ve uygulanmasý görevlerini yürütmek üzere Ýlaç ve Týbbý Cihaz Genel Müdürlüðü kurulmalýdýr. Saðlýk Bakanlýðýnýn en önemli görevlerinden biriside verilen tüm saðlýk hizmetlerinin denetimidir.Saðlýkla ilgili tüm iþlemlerde Milletin saðlýðýný korumak,hizmetin aksayan yönlerini saptamak ve gerekli müdahaleleri ve iyileþtirmeleri yapmak,standardizasyon saðlamak için denetim görevine önem verilmeli,var olan Teftiþ Kurulu dýþýnda yeni yapýlanmaya gidilmelidir.Tamamen uzman kiþilerden oluþan ve gerekli kariyere sahip kiþilerden denetim ekipleri oluþturulmalýdýr. 3.2.2-Taþra teþkilatý Taþra teþkilatý il düzeyinde il saðlýk müdürlüðü bünyesinde yapýlandýrýlmalýdýr.Ýl saðlýk müdürlüðü ildeki tüm saðlýk hizmetlerinden sorumlu birim olmalýdýr.Ýl saðlýk müdürlüðü Bakanlýk tarafýndan belirlenen politikalar ve hedefler doðrultusunda Milletin saðlýðýndan sorumlu ve ildeki saðlýk kuruluþlarýnýn yönetilmesinde yetkili olmalýdýr. 192 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu nedenle il saðlýk müdürlükleri Bakanlýk merkezinde yapýlacak olan yeniden yapýlanmaya uygun olarak yeniden yapýlandýrýlmalýdýr.Beraberinde yönetim yapýsýnýn güçlenmesi ve saðlýk yönetici kadrosunun oluþmasý için düzenlemeler yapýlmalýdýr. Ýlçe düzeyinde saðlýk hizmetlerinin sunumunda sorun yaþanmaktadýr.Ýlçelerde saðlýk hizmetleri kurulacak olan ilçe saðlýk müdürlükleri bünyesinde toplanmalý ve güçlendirilmelidir.Büyük ilçelerde ilçe saðlýk müdürlüklerinin altýnda saðlýk grup baþkanlýklarý (her 100 bin nüfusa bir) oluþturulmalýdýr.Saðlýk grup baþkanlýklarý kendi bölgesinde saðlýk hizmetlerinden sorumlu olmalýdýr. Bu yönetim birimleri(il saðlýk müdürlüðü,ilçe saðlýk müdürlüðü ve saðlýk grup baþkanlýðý)kendi bölgelerindeki kiþilerin saðlýðýnýn sorumlusu olmalýlardýr.Bu yönetim birimlerinin altýnda saðlýk hizmeti veren hizmet birimleri bulunacaktýr. Bu kuruluþlar; Saðlýk ocaðý ve bunlara baðlý saðlýk evleri ve hastaneler ve halk saðlýðý laboratuvarlarý esas hizmet birimleridir. Bu birimler kendilerinden beklenen esas görevleri yerine getirecektir. Saðlýk ocaklarý; kendi bölgesindeki halkýn saðlýðýndan esas sorumlu birimdir.Her vatandaþ mutlaka kendi bölgesindeki saðlýk ocaðýna kayýtlý olacaktýr.Bölgesinde koruyucu,geliþtirici saðlýk hizmetleri ve birinci basamak tedavi hizmetleri vermekle sorumlu kuruluþlardýr. Hastaneler ise, yatarak tedavi hizmeti veren kurumlardýr. Halk saðlýðý laboratuvarlarý; halkýn saðlýðýný korumak için kamu adýna yapýlacak denetimlerde gerekli laboratuvar analizlerini yapacak kurumlar olacaktýr. Diðer adlarla açýlmýþ çeþitli saðlýk hizmetleri veren az sayýda ki kamu kuruluþlarý ihtiyaca göre esas hizmet birimlerine dönüþümleri saðlanacaktýr. Böylece kamu hizmetlerinin yürütülmesinde çok baþlýlýk ve karmaþa önlenmelidir, entegre ve koordine hizmet yürütülmesi saðlanmalýdýr. Önemli bir sayýya ulaþan verem savaþ dispanserleri ise verem savaþ hizmetlerinde verem tanýsý ve tedavisinde destek birimler haline getirilmeli ve yeniden planlanmalýdýr. Ana çocuk saðlýðý ve aile planlamasý merkezleri ise aile planlamasý hizmetlerinde saðlýk ocaklarýný destekleyen birimler haline getirilmeli eðitim ve bazý özel uygulamalarý yapan birimler haline dönüþtürülmelidir. 3.2.3- Mahalli Ýdareler Kamu yönetiminin vazgeçilmez unsurlarý olan mahalli idareler esas amaçlarý doðrultusunda hizmet vermeye devam etmelidir.Mahalli idareler mahalli halka merkezi hükümetin belirlediði doðrultuda ve mahalli halkýn ihtiyaçlarýný dikkate alarak en etkili bir þekilde hizmet sunan kamu kuruluþlarýdýr.Mahalli idareler ile Merkezi hükümet kavgasýna müsaade edilmemeli.Yönetim ve amaç birlikteliði yeniden saðlanacaktýr. Oluþturulmuþ olan güdümlü yapay sorun ortadan kaldýrýlmalý ve görev ve yetkiler yeniden tanýmlanmalýdýr. Mevcut kanunlar Mahalli idarelere saðlýk hizmetlerinin verilmesinde her konuda görev ve yetki vermiþtir.Mahalli idarelerin saðlýk hizmeti vermesinin önünde kanuni bir engel yoktur. Belediyelerin ve Ýl Özel Ýdarelerinin saðlýk hizmetleri ile ilgili deðiþik görevleri vardýr.Gerçekte bu görevlerin genel anlamda tam manasý ile yapýldýðýný söylemek mümkün deðildir.Bu hizmetlerin yapýlamamasýnýn nedeni kaynak yetersizliðine baðlansa da,esasta anlayýþ eksikliðine baðlý olduðunu düþünüyoruz. 193 19-21 Kasým 2009 Bursa Çok önemli ve gerekli olan görevler mahalli idareler tarafýndan yerine getirilmemekte,fakat bu idareler için herhangi bir yaptýrým uygulanmamaktadýr.Belirlenmiþ görevleri yerine getirmeyen mahalli idarelere yaptýrýmlar uygulanmalýdýr. Mahalli idareler merkezi hükümetin belirlediði genel politikalar ve hedefler doðrultusun da kendisine verilen görevleri ve sorumluluklarýný yerine getirecek ve bu konularda ve saðlýkla ilgili diðer iþlerde Saðlýk Bakanlýðýna karþý sorumlu olamalýdýr. Belediyelerin; yerel halkýn saðlýðýný korumak ve saðlýklý çevrede yaþamasýný saðlamakla özellikle görevleri olacaklardýr.Her belediye kendi bölgesinde saðlýðýn korunmasý ve geliþtirilmesi adýna özellikle çevre saðlýðý hizmetlerinden sorumlu olacaktýr.Saðlýklý suyun yeterli miktarda temini,atýk ve artýklarýn yok edilmesi,gýda üreten ve satan yerlerin asgari temizlik kurallarýna uygunluðu,satýlan gýdalarýn denetimi konularý ile insanýmýzýn saðlýklý yaþamasý için en uygun çevre þartlarýnýn oluþturulmasý için gerekli her türlü önlemi almakla görevli olmalýlardýr. Ayrýca belediyelerin sosyal belediyecilik yapmasý da saðlanmalýdýr.Bu doðrultuda kendi bölgesinde yaþlý,muhtaç,özürlü gibi kesimlere saðlýk ve sosyal yardým hizmetleri ile çocuklara kreþ ve gündüz bakým hizmetleri vermesi istenmelidir. Ýl özel idareleri saðlýk hizmetlerinin il içerisinde yaygýnlaþmasýný ve etkinliðini saðlamak için saðlýk hizmetlerinin planlanmasýnda,denetiminde yetkili olacaktýr.Ýl içerisinde saðlýk hizmetlerinin yaygýnlaþtýrýlmasýnda il saðlýk müdürlüðüne destek verecektir.Görevlerini il saðlýk müdürlüðü aracýlýðý ile yürütecektir.Bu nedenle AKP Hükümetinin kurulmasýný istediði il özel idare saðlýk müdürlükleri kapatýlmalý çift baþlýlýk önlenmelidir. 3.3- Koruyucu Saðlýk Hizmetleri Ve Birinci Basmak Tedavi Hizmetleri Koruyucu saðlýk hizmetleri tüm saðlýk hizmetlerinin önceliðidir.Tedavi edici saðlýk hizmeti verenlerinde önceliði olmalýdýr.Çaðdaþ saðlýk hizmeti anlayýþý saðlýk hizmetlerini bir bütün olarak ele almakla birlikte koruyucu hizmetlere öncelik vermektedir. Çevreye yönelik ve kiþiye yönelik koruyucu saðlýk hizmetlerini bir bütün olarak ele alýnmalýdýr. Koruyucu saðlýk hizmetleri ve halkýn saðlýðýný korumaya yönelik programlar, Milli programla olmasý gerekir. Bu tür hizmetler ücretsiz olarak tüm halka eþit bir þekilde götürülmelidir. Koruyucu saðlýk hizmetlerinin herkese eþit þekilde götürülmesi için ulusal düzeyde organize olmak gerekir. Saðlýk hizmetlerinin bir diðer parçasý olan tedavi hizmetlerinin sunumunu ayrý olarak ele almak gerekir.Birinci basamak,ikinci basamak ve üçüncü basamak tedavi hizmeti olarak basamaklandýrýlan tedavi hizmeti sunumu kendine has özellikler taþýmaktadýr.Basamaklý tedavi hizmeti sunumu ve bu doðrultuda basamaklar arasý sevk sistemi uygulamasýnýn bir zorunluluk.Bu nedenle sevk sistemi geliþtirilerek uygulamaya devam edilmelidir. Genel anlamda tedavi hizmetleri ve özelliklede ikinci ve üçüncü basmak tedavi hizmetlerinin örgütlenmesi,sunumu ayrý olarak ele alýnmalýdýr. Fakat birinci basamak tedavi hizmetlerinin sunumu koruyucu hizmetlerle beraber sunulmasýnýn gerekliliðine inanýyoruz.Birinci basmak tedavi hizmetleri bir kamu görevi olarak herkese verilmesi gereken ve kuruyucu hizmetlerle entegre olmasý gereken hizmetlerdir. 194 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu hizmetleri entegre olarak sunan ve Birinci Basamak Saðlýk Kuruluþu olarak tanýmlanan bu kuruluþlar için geliþtirilmiþ bir model olan saðlýk ocaklarýnýn Ülkemiz saðlýk hizmetleri açýsýndan gerekliliðine inanýyoruz.Sistemin iyileþtirilerek, geliþtirilerek ve tam manasý ile desteklenerek devamýndan yanayýz. Saðlýk ocaklarý her türlü koruyucu saðlýk hizmetlerini ve birinci basamak tedavi hizmetlerini halka veren hizmet birimidir.Bu nedenle saðlýk ocaklarý yönetim anlayýþý, malzeme ve personel yönünden desteklenmelidir. Faal saðlýk ocaklarýnýn ülke genelindeki sayýsý yaklaþýk 6250 civarýndadýr. Ülke genelinde saðlýk ocaðý baþýna 12.000 kiþi düþmektedir. Esas sorun ise saðlýk ocaðý daðýlýmýndadýr. Bazý saðlýk ocaklarýna 2.000den de az nüfus düþer iken bazý saðlýk ocaklarýna özellikle büyük kentlerde 100.000 nüfus düþmektedir. Bu nedenle saðlýk ocaðý açýlmasý ve bakmakla yükümlü olduðu nüfuslar yeniden düzenlenmelidir. Saðlýk ocaðý açýlmasýnda keyfi tutumlar ortadan kaldýrýlmalýdýr. Kýrsal alanda nüfus 5.000den az bölgelere saðlýk ocaðý açýlmamalýdýr. Saðlýk ocaðý yapýlacak yerde iyi seçilmelidir. Bölgede merkez olma özelliðinde olan ve en az nüfusu 2.000 olan belde veya köye saðlýk ocaðý yapýlacaktýr.Etrafýnda en az 5.000 nüfus olmasýna dikkat edilecektir.Saðlýk ocaklarýna çevre nüfus rasgele baðlanmayacaktýr.Saðlýk ocaðýnýn bulunduðu merkeze rahat ulaþabilecek köyler veya mezralar baðlanacak ve oradan hizmet almasý saðlanacaktýr. Büyük kentlerde ise saðlýk ocaðý baþýna en fazla 50.000 nüfus düþmelidir.Bu nedenle yeni saðlýk ocaklarý yapýlmalýdýr. Fakat bu saðlýk ocaklarýnýn hizmet verdiði binalar hizmet verilen nüfusa göre uygun standartlara olmalýdýr.Standardý uygun olmayan binalarda iyileþtirme çalýþmalarý yapýlmalýdýr. Saðlýk ocaðý bulunmayan yerleþim yerlerine hizmet götürmek için gezici hizmetlere önem verilecektir. Her yerleþim yerine iyi bir planlama ile mutlaka gidilecek. Bunun için araç ve benzin, personel planlamasý yapýlacaktýr. Ulusal referans laboratuvar olan Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi güçlendirilmelidir.Tüm aþý ve serumlarý üreten ve koruyucu hizmetler kapsamýnda her türlü kontrol analizlerini yapan bir merkez haline getirilecektir. Koruyucu hizmetlerin etkinliði için Halk saðlýðý laboratuarlarýnýn ilçe düzeyinde yaygýnlaþmasý saðlanacak ve etkinlikleri artýrýlacaktýr. 3.4- Tedavi Edici Saðlýk Hizmetleri Tedavi hizmetlerini basamaklara göre ayrý ele alýnmasý gerekir. Tedavi hizmetlerinden birinci basamak tedavi hizmetleri çok çeþitli kuruluþlar tarafýndan verilmekte buda daðýnýklýða ve koordinasyonsuzluða neden olmaktadýr.Birinci basamak tedavi hizmeti kamu adýna saðlýk ocaklarý tarafýndan verilmelidir.Saðlýk ocaklarý tedavi hizmetleri açýsýndan da güçlendirilmelidir.Laboratuvar ve görüntüleme sistemleri ile koordinasyonu saðlanacak,donanýmlarý artýrýlacaktýr. Saðlýk ocaklarý kiþinin saðlýðýný izleyen kuruluþlar olacaktýr.Acil vakalar haricinde diðer tedavi kuruluþlarýna gidiþler saðlýk ocaklarý tarafýndan yönlendirilecektir. Ýþyeri saðlýk birimi dýþýnda kamu birinci basamak saðlýk kuruluþu açmayacaktýr.Her ne ad altýnda açýlmýþ olursa olsun kamuya ait birinci basamak saðlýk kuruluþlarý saðlýk ocaklarýna dönüþtürülmelidir. Özel sektör tedavi hizmeti amacýyla poliklinik veya muayenehanecilik yapabilir. Fakat bu kuruluþlar kamu tarafýndan planlanacak ve denetlenecektir. Her düzeydeki Hastaneler Saðlýk Bakanlýðý,mahalli idareler,Üniversiteler ve özel sektör tarafýndan açýlabilir ve iþletilebilir.Fakat kim tarafýndan açýlýrsa açýlsýn hastane açýlmasý saðlýk bakanlýðýnýn iznine ve denetimine baðlý olacaktýr.Hastane açýlmasý sýrasýnda kaynaklarýn verimli kullanýlmasý saðlamak, gereksiz yatýrýmlara müsaade etmemek için bölge hizmet gereksinimleri dikkate alan somut kriterlere göre karar verilmelidir.Siyasi ve kiþisel insiyatiften ziyade,bölgenin hizmet ihtiyacý ve mevcut hastanelerin kapasiteleri ile kapasite kullaným oranlarýný dikkate alarak hastane planlamasý yapýlacaktýr. 195 19-21 Kasým 2009 Bursa Her ilçe merkezlerinde bir genel hastane olmasý saðlanmalýdýr. Hastanelerin donanýmý konusunda da özen gösterilecek,asgari standartlar olmadan hizmete girmesine izin verilmeyecek, gereksiz atýl donanýma da engel olunmalýdýr.Yüksek ve pahalý teknolojinin kullanýmýnda kuruluþlar arasýnda ortak kullaným sistemi geliþtirilmelidir. Tüm yurt genelinde hasta bakýmýný ve hizmetlerden yararlanmayý düzenlemek için sevk sistemine önem verilmelidir. Birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak tedavi kuruluþlarýna gidiþ kriterleri belirlenmeli ve buna uyulmalýdýr. Acil vakalar dýþýnda kurallara uymayanlara yaptýrým uygulanmalýdýr. Saðlýk Bakanlýðýna baðlý hastanelerde yönetim yapýsý yeniden organize edilmeli ve etkin hastane iþletmeciliði saðlanmalýdýr. 3.5-Ýlaç Politikasý Saðlýk hizmetlerinin en önemli araçlarýndan biri ilaçtýr.Ýlaç ülke için hayati bir konudur.Her vatandaþýn ihtiyaç duyduðu her ilaca yurdumuzun her yerinde ve her zaman ulaþabileceði bir sistem oluþturulmalýdýr. Temel ilaç politikasý ve akýlcý ilaç uygulamalarý kabul edilmelidir. Temel ilaç listesi oluþturulmalýdýr.Bunun için tüm taraflarýn katýlýmý ile gerekli çalýþma yapýlmalýdýr.Bu ilaçlara Yurdumuzun her yerinde ulaþýlmasýný saðlayacak düzenleme yapýlmalýdýr. Temel ilaçlarda ve diðer ilaçlarda en kaliteli,her yönü ile en uygun ilaçla en ekonomik þekilde tedaviyi esas almak olarak tanýmladýðýmýz akýlcý ilaç uygulamalarýnýn gerekleri yerine getirilmelidir.Standart tedavi rehberlerinin oluþturulmasý ve bunlara uyulmasý için gerekli düzenlemeler yapýlmalýdýr. Tüm bu nedenlerle ilaç piyasasýnýn kamu tarafýndan düzenlenmesinin gereklidir.Saðlýk Bakanlýðý bünyesinde Ýlaç Ve Týbbi Cihaz Kurumu kurulmalýdýr.Ýlaç ve týbbý cihaz üretimi,ithalatý ve ruhsatlandýrýlmasý ile ilgili iþlemler burada kurulacak bilimsel ve teknik komisyonlar tarafýndan yapýlmalýdýr. Yerli üretim teþvik edilmeli,ilaç ta Ar-Ge çalýþmalar desteklenecektir. 3.6- Acil Yardým Hizmetleri Acil saðlýk hizmetleri temel saðlýk hizmetleri kapsamýnda Milli bir görevdir. Ýnsanlarýn en temel hakký olan yaþama hakkýný güvenceye almak için acil yardým hizmetlerinin güvence altýna alarak ve organizasyon saðlanmalýdýr. Bu nedenle Saðlýk Bakanlýðý Türkiye genelinde acil saðlýk hizmetlerini organize etmesi gerekir. Acil saðlýk hizmetleri; olay yeri ilk müdahale veya ilk tedavi, gerektiðinde hasta veya yaralýnýn acil servislere nakli ve acil servisteki müdahaleden oluþur. 112 Acil Saðlýk Hizmetleri ekiplerinin yaygýnlaþtýrýlmasýna devam edilmelidir.Türkiyenin her yerinde acil vakalara acil ekiplerinin ulaþýmý saðlanmalýdýr. Sistemin iþleyiþinde koordinasyon çok önemlidir.Bu hizmetleri organize etmek, vermek kamusal sorumluluktur. Bunu Saðlýk Bakanlýðýnýn yerine getirmesi gerekir. Özellikle þehir içinde itfaiye hizmetleri ayrýca emniyetle,þehir dýþýnda jandarma ile koordinasyon saðlanmalýdýr. Acil saðlýk hizmetleri ekibini olaðanüstü durumlarda da saðlýk hizmeti vermeye yönelik kapasitesi güçlendirilecektir.Olaðanüstü durumlarda kurtarma ekipleri ile koordinasyon altýnda çalýþmak üzere sistem yapýlandýrýlacaktýr.Düzenli aralýklarla illerimizde ve bölgelerde tatbikatlar yapýlacaktýr.Bu ekiplerin eðitimine özel önem verilecektir.Yetiþmiþ ekiplerinde devamlýlýðý saðlanmalýdýr. 196 19-21 Kasým 2009 Bursa 3.7- Saðlýk Bilgi Sistemi Saðlýk hizmetlerinin yönetim anlayýþýný tamamen bilgiye dayalý hale getirilmelidir.Bu nedenle saðlýkla ilgili bilginin toplanmasý,analiz edilmesi,yorumlanmasý ve kullanýlmasýný artýrýlmalýdýr.Varolan bilgi sistemlerini geliþtirilmeli,yaygýnlaþtýrýlmalý ve bilginin karar alma sürecinde kullanýmýný zorunlu hale getirilmelidir.Bakanlýk merkezinden en uç saðlýk kuruluþuna kadar tüm saðlýk kuruluþlarýnýn her türlü iþlemi elektronik ortamda kaydedilmeli ve izlenmelidir. Tüm saðlýk kuruluþlarýnýn elektronik ortamda birbirlerine baðlanmalarý saðlanmalýdýr. 3.7.1-Kiþisel Saðlýk Bilgi Sistemi Bu Ülkenin her bireyine önem veren kiþisel bilgi toplama sistemi kurulmalýdýr.Her kiþinin elektronik saðlýk kartý olmalý,doðduðu andan itibaren saðlýkla ilgili tüm bilgileri bu karta yüklenmelidir.Yapýlan tetkikleri,tedavileri,geçirdiði hastalýklarý gibi tüm bilgiler bu karta yüklenmelidir.Bu durum saðlýk hizmetlerinde etkinliðe neden olacaðý gibi gereksiz saðlýk harcamalarýný da önleyecektir. 3.8-Ýnsan Gücü Saðlýk hizmetlerinin en temel unsuru saðlýk personelidir. Çünkü saðlýk hizmetleri emek yuðun bir sektördür ve hizmetin kalitesini, hastanýn memnuniyetini belirleyen en temel faktörde saðlýk personelidir. Bu nedenle saðlýk personeli saðlýk hizmetlerinin sunumunda çok önemli bir yere sahiptir ve her yönüyle ele alýnmasý gerekir. Saðlýk personelinin eðitimi, istihdamý ve özlük haklarý ayrý ayrý önemli konulardýr.Saðlýk hizmetlerinin en temel unsuru olan saðlýk personeli yönetimini çaðýn gerekleri doðrultusunda, saðlýk insan gücü yönetimi anlayýþý ile ele alýnmalýdýr.Bu kapsamda Türkiyenin saðlýk insan gücü planlamasý yapýlmalýdýr. Ýl ve ilçe düzeyinde saðlýk personelinin olmasý gereken eðitim düzeyi,niteliði,iþ yükü ve gerekli sayýsý yani norm kadrolarý belirlenmelidir.Belirlenen sayýdaki personelin ilçelerde bulunmasý için her türlü önlem alýnmalýdýr. 3.8.1-Saðlýk personelinin eðitimi Türkiyede hala saðlýk personeli ihtiyacý vardýr. Bu ihtiyaç daðýlým dengesizliðinden dolayý bazý yerlerde sayýsal, fakat ülke genelinde ise nitelikseldir. Niteliksel sorunun temelinde personelin hizmetin gerektirdiði asgari eðitimi almamýþ olmasý yatmaktadýr.Bu sorunlarý yenmek eðitimle mümkündür.Bu nedenle hizmet öncesi dönem (örgün eðitim dönemi),ayrýca hizmet içi eðitim ve saðlýk personelinin sürekli eðitimin gözden geçirilmesi ve yeniden yapýlanmasý gereklidir. Saðlýk personelinin en azýndan Dünya standartlarýnda,fakat Ülkenin ihtiyaçlarýna uygun eðitim görmeleri saðlanmalýdýr.Bu Ülkede,bu Millete hizmet edecek olan saðlýk personeli Milletini tanýmalý,ihtiyaçlarýný bilmelidir. Bu nedenle Saðlýk Bakanlýðý saðlýk personelinin asgari eðitim standartlarýný,görev tanýmlarýný belirlemeli ve bu standartlarý takip etmelidir.Saðlýk Bakanlýðýnýn belirlediði standartlar doðrultusunda da yüksek öðretim kurumlarý kendi eðitimlerini yeniden gözden geçirmelidir. Saðlýk personeli yetiþtiren okullarýn sayýsý ve yetiþtirdikleri mezunlar sayýsal anlamda yeterlidir. Fakat nitelikleri çok deðiþkendir. Bunun için özellikle nitelik sorununa öncelik verilmelidir. Bu nedenle yeni okullar açýlmasýndan ziyade,mevcutlarýn niteliklerinin iyileþtirilmesine öncelik verilmelidir.Bu okullar arasýnda standardizasyon saðlanmalýdýr.Nitelikleri iyileþtirilmeden saðlýk meslekleri alanýnda eðitim yapýlmamalýdýr. 197 19-21 Kasým 2009 Bursa Tüm bu konular için Saðlýk Bakanlýðý ile YÖK iþbirliði yapmalýdýr. Saðlýk Bakanlýðý yeni eleman alýr iken ve saðlýk personelinin mesleklerini onaylar iken bu tanýmlara ve niteliklere uygun eleman alýnmasýna özel önem verilmelidir. Saðlýk Bakanlýðý bu nedenle eleman alýmý için yapýlan sýnavlarda etkin olmalý, saðlýk personelinin sýnavý genel sýnavlardan ayrý yapýlmalýdýr. Daha önce alýnmýþ elemanlarýn iþe uygunsuz olanlarý hizmet içi eðitimlerle uygun hale getirilmelidir. Nitelikleri uygun olmayan okullarda, okullarýn durumu iyileþene kadar öðrenci alýmý durdurulmalýdýr. 3.8.2-Saðlýk Yöneticiliði Yeterli niteliðe sahip olmayan saðlýk yöneticileri ile baþarýlý olmak mümkün deðildir.Yýllardýr saðlýk sektörü ile hiç alakasýz,hatta yönetimle alakasýz kiþilerin bakanlýk merkezinde,il saðlýk müdürlüklerinde veya hastanelerde idari görevlere geldiði bilinmektedir.Yönetim bilimleri ile ilgili eðitim almamýþ saðlýk personelinin de saðlýk yöneticisi olmasý doðru bir uygulama deðildir.Çok özel bir alan olan saðlýk alanýnda yönetim kademelerinde görev almak keyfiliðe teslim edilmemelidir. Bu nedenlerle Bakanlýk merkezinde,Ýl ve Ýlçe saðlýk müdürlüklerinde,özellikle hastane yönetiminde olmak üzere tüm saðlýk kuruluþlarýnda yönetim kademelerinde görev alma kriterleri belirleyecektir. Yapýlacak mevzuat deðiþikliði ile saðlýk yöneticiliklerine atanmak için gerekli kriterleri belirlenmeli ve bunlara uyulmasý saðlanmalýdýr.Ayrýca saðlýk yöneticiliðini cazip hale getirecek düzenlemelerde yapýlmalýdýr. 3.8.3-Ýstihdam Modeli Saðlýk personelinin istihdamýnda deðiþik alternatifler kullanýlmalýdýr. Çünkü saðlýk personelinin eksikliðinin duyulduðu bazý bölgelerde personel eksikliðini gidermek için daha fazla personel almanýn veya mecburi hizmetle eleman göndermenin çözüm olmadýðý görülmelidir.Eleman temininde güçlük çekilen bölgeler için çakýlý kadro ilaný ve bu eleman için özel sözleþme yapýlmasý yollarýna gidilmelidir.Böylece belirli süreler personel hareketleri engellenerek hizmette süreklilik saðlanacaktýr. Kamu kuruluþlarýnda çalýþan personelin hareketliliði hizmeti önemli ölçüde etkilemektedir. Saðlýk personelinin tüm kamu personeli gibi þehir merkezlerine ve özelliklede büyük þehir merkezlerine gelme isteði önemli bir sorundur.Bunu azaltmak için ücret sistemi deðiþtirilecek, kýrsal alanda çalýþma teþvik edilmelidir.Kamu saðlýk personeli tayinlerinde bölgeler arasý rotasyon sistemi uygulanmalýdýr. Ýlde ve ilin kuruluþlarýnda yapýlacak norm kadro çalýþmasý ile ortaya çýkacak kadro durumuna uyulmasý saðlanmalýdýr. Norm kadronun üzerinde personel tayini ve alýmý yapýlmamalýdýr. Büyük þehirlerdeki saðlýk kuruluþlarýnýn saðlýk personeli depolarý haline gelmelerine izin verilmemelidir. Eleman eksikliði duyan iller veya kuruluþlar için çakýlý kadro ilanlarý yapýlmalý ve bu kadroya alýnacak elamanlarla hizmet sözleþmesi yapýlmalýdýr. Eleman temininde güçlük çekilen bölgeler veya kuruluþlarda çalýþmayý teþvik edici maddi hükümler sözleþmeye konmalýdýr. Kamu kuruluþlarýnda tam gün çalýþma esas olmalýdýr ve teþvik edilmelidir.Saðlýk personelinin kamu saðlýk kuruluþlarýnda özel hasta bakýmýna imkan veren düzenlemeler yapýlmalýdýr.Kamu saðlýk kuruluþlarý her gün her saat çalýþýr hale getirilmelidir. 3.8.4-Özlük Haklarý Saðlýk personel kanunumuz çok eskimiþtir.Bir çok saðlýk mesleði kanunen tanýmlanmamýþ,yetkileri belirlenmemiþtir.Bu sorunu çözmek için günümüzün þartlarýna uygun yeni saðlýk personel kanunu çýkarýlmalýdýr.Tanýmlanmamýþ meslekler tanýmlanmalýdýr.Özellikle hemþirelikte, eczacýlýkta ve diþ hekimliðinde branþlaþma ile ilgili düzenleme yapýlmalýdýr. 198 19-21 Kasým 2009 Bursa Saðlýk personelinin kamu saðlýk kuruluþlarýnda ki döner sermaye gelirlerinden pay alma sistemi de yeniden düzenlenmelidir.Döner sermayeden her personelin ek sabit pay almasý saðlanmalý,personelin performans durumuna göre ayrýca pay almasý saðlanmalýdýr. Nöbet ücretleri emeðin gerçek karþýlýðý olmalýdýr. Ayrýca yataklý tedavi kurumlarý dýþýnda da tutulan nöbetler de üçretlendirilmelidir. Saðlýk personelinin icapçý nöbetleri de ücretlendirilmelidir. Ayrýca nöbetinde veya icapçýlýðýn da yaptýðý hizmetler karþýlýðýnda döner sermayeden pay almasý saðlanmalýdýr. 3.9- Saðlýk Hizmetlerinde Finansman Saðlýk hizmetlerinden herkesin eþit bir þekilde yararlanmasý için ve ekonomik nedenlerle hizmetten yararlanamama gibi bir ihtimalin olmamasý için saðlýk hizmetlerinin finansman sorununun ortadan kalkmasý gerekir. Ülkemizde hala koruyucu saðlýk hizmetlerinin sunumunda yaþanýlan baþarýsýzlýkta finansman yetersizliðinin de payý vardýr.Tedavi hizmetlerinden yararlanmada ise;insanýmýzýn bir kýsmýnýn saðlýk güvencesinin olmamasý,bir kýsmýnýn güvencesinin kýsýtlý olmasý nedeni ile hizmetinden yararlanmada sorun yaþanmaktadýr. Hiçbir vatandaþýmýz saðlý hizmetlerinden yararlanmada yeterli parasý olmadýðý için kýsýtlýlýk yaþamamalýdýr.Her insanýmýz ihtiyaç duyduðu saðlýk hizmetini almalýdýr. Milletimizin saðlýðýný geliþtirme ve saðlýðýný koruma önceliðimiz olmalýdýr.Ülkemizde koruyucu hizmetler alanýnda çeþitli nedenlerden kaynaklanan bir ilgisizlik yaþanmaktadýr.Toplumumuzun genel saðlýk düzeyindeki düþüklüðün nedeni de koruyucu hizmetlerdeki yetersizliktir.Bu nedenle koruyucu saðlýk hizmetlerin yaygýnlaþtýrýlmasý ve etkinleþtirilmesi mutlaka saðlanmalýdýr.Bu hizmetlerin tümü kamu hizmeti olarak kabul edilmeli ve Genel Bütçeden finanse edilmelidir.Bu hizmetlerden herkes herhangi bir ücret ödemeden yararlanmalýdýr. Tedavi hizmetlerinin Finansmanýnda karma model uygulanabilir.Her vatandaþýmýz mutlaka bir sosyal saðlýk sigortasýna üye olmalýdýr.Genel saðlýk sigortasý yasasý yeniden düzenlenmelidir. Sosyal sigorta yada sigortalar özerk kurumlar olmalý,fakat birbiri ile iletiþim içinde olmalýdýr.Sigortalar arasýnda ortak kullanýma açýk bir veri bankasý oluþturulmalýdýr. Genel saðlýk sigortasý; sosyal sigorta anlayýþýnda olmalýdýr. Kiþinin ödeyeceði prim gelir düzeyi ile uyumlu olmalýdýr. Hiç prim ödeme gücü olmayanlarýn primlerini devlet ödemelidir. Saðlýk sigortasý vatandaþýn almasý gerekecek tüm tedavi hizmetlerini finanse etmelidir. Vatandaþýn saðlýðý konusunda finansman kýsýtlýlýðý bahanesine fýrsat verilmemelidir.Saðlýk her þeyden daha öncelikli olmalýdýr.Fakat, asla kötü kullanýma müsaade edilmemelidir.Özellikle tedavi hizmetlerinde olmak üzere tüm saðlýk harcamalarýnda disiplin saðlanmalý.Bu nedenle gereksiz harcamalara müsaade edilmemelidir. 199 19-21 Kasým 2009 Bursa KAYNAKLAR 1-T.C. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü,Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Çalýþma Yýllýðý 2001,Ankara,2003. 2- Saðlýk Bakanlýðý Tedavi Hizmetleri genel Müdürlüðü,Yataklý Tedavi Kurumlarý Ýstatistik Yýllýðý 2000,Ankara,2001. 3-T.C. Saðlýk Bakanlýðý,Türkiye Saðlýk Hizmetlerinde Üç Yýl,Ankara,2002. 4-T.C. Saðlýk Bakanlýðý,Herkese Saðlýk Hedef ve Stratejiler,Ankara 2001. 5-T.C.Saðlýk Bakanlýðý,Saðlýk Ýstatistikleri 2000,Ankara,2001. 6-T.C.Saðlýk Bakanlýðý,Saðlýk Ýstatistikleri 2001,Ankara,2002. 7-T.C.Saðlýk Bakanlýðý,Saðlýk Ýstatistikleri 2002,Ankara,2003. 8-T.C.Saðlýk Bakanlýðý,Saðlýk Ýstatistikleri 2003,Ankara,2004. 9-DPT,Sekizinci Beþ Yýllýk Kalkýnma Planý 2001-2005,Ankara,2000. 10-Hacettepe Ü.Nüfus Etütleri Enstitüsü,Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 2003, Ankara 2004. 11-Dünya Bankasý,Türkiye:Daha iyi Eriþim ve Etkinlik Ýçin Saðlýk Sektörü Reformu, Ankara 2003. 12-T.C Saðlýk Bakanlýðý,Saðlýkta Dönüþüm,Ankara 2003. 200 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIK HÝZMETLERÝNDE PERFORMANS DEÐERLENDÝRME SORUNU TÜRKÝYE'DE TOPLUM SAÐLIÐI HÝZMETLERÝNÝ DEÐERLENDÝRECEK YÖNTEMLER GELÝÞTÝRÝLEBÝLMÝÞ MÝDÝR? Deniz AKGÜN* * Uzm. Dr., Halk Saðlýðý Uzmaný Þeyleri ölçmek yetmez; doðru þeyleri ölçmelisiniz. Robert H. ROSEN 1. Giriþ 2. Türkiye'de saðlýkta performans yönetimi uygulamasý 3. Türkiye'de toplum saðlýðý hizmetlerinin performansý ölçülebiliyor mu? 4. Toplum saðlýðý hizmetleriyle ilgili güncel sorunlar 1. Giriþ Bir toplum için en önemli saðlýk sorunlarý toplumun genelini etkileyen saðlýk sorunlarýdýr. Bu nedenle saðlýk hizmetlerinin performansýný deðerlendirirken toplumun saðlýk göstergelerinin bu yönüyle hesaba katýlmasý uygun olacaktýr. Ancak toplum saðlýðý göstergelerindeki deðiþimin sadece saðlýk sektörünün performansýnýn bir sonucu olarak ele alýnmasý yerinde bir yaklaþým olmayacaktýr. 2008 yýlý Dünya Saðlýk Raporu'nda 1960-2008 yýllarý arasýnda Portekiz örneðinden hareketle ölümlük hýzlarýndaki azalmanýn önemli belirleyeninin, doðrudan saðlýk hizmetleri olmayabildiði saptamasýna yer verilmiþtir. (Þekil 1) Þekil 1: Portekiz'de 1960-2008 Yýllarý Arasýnda Ölümlülüðün Azalmasýný Açýklayan Faktörler, World Health Report, 2008. 201 19-21 Kasým 2009 Bursa 2. Türkiye'de saðlýkta performans yönetimi uygulamasý 2003 yýlýnda kabul edilen 5018 sayýlý Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu'nda kamu idarelerinin; geleceðe iliþkin misyon ve vizyonlarýný oluþturmak, stratejik amaçlar ve ölçülebilir hedefler saptamak, performanslarýný önceden belirlenmiþ olan göstergeler doðrultusunda ölçmek ve bu sürecin izleme ve deðerlendirmesi gerektiði belirtilmiþtir. Söz konusu kamu yönetimi anlayýþý doðrultusunda ülkemizde kamu saðlýk hizmetleri kapsamýnda da performans deðerlendirme yönetiminin uygulanmaya çalýþýldýðý görülmektedir. Kamu saðlýk hizmetlerinde performans yönetimi 2 baþlýk altýnda incelenmektedir. 2.1 Bireysel performans deðerlendirmesi 2.2 Kurumsal performans deðerlendirmesi 2.1. Bireysel performans deðerlendirmesi Ýlgili mevzuat Saðlýk Bakanlýðýna Baðlý Saðlýk Kurum ve Kuruluþlarýnda Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerniden Ek Ödeme Yapýlmasýna Dair Yönetmelik Deðerlendirilen parametreler Tabip muayene ve giriþimsel iþlemler Ýdari bölge puaný Koruyucu saðlýk hizmetleri puaný Deðerlendirme yöntemi Saðlýk kuruluþu performans puan ortalamasý = Tabip muayene ve girisimsel iþlemler puaný + idari bölge puaný (0-12000 puan arasý) + koruyucu saglýk hizmetler puaný ( 0-8500 puan arasý) Kullanýlan koruyucu hizmetlerle ilgili parametreler Bebek baþýna ortalama izlem sayýsý, Gebe baþýna ortalama izlem sayýsý, HepB1 aþýlama yüzdesi, DBT1 aþýlama yüzdesi, KKK aþýlama yüzdesi, Tarama testleri (Neonatal hipotiroidi, fenilketonüri, talasemi ve benzeri) numune alma yüzdesi, modern aile planlamasý yöntemi kullanma yüzdesi. 2.2. Kurumsal performans deðerlendirmesi Ýlgili mevzuat Saðlýkta Performans ve Kalite Yönergesi Deðerlendirilen parametreler Muayeneye Eriþim Katsayýsý 112 Hizmet Kalite Katsayýsý 112 Verimlilik Katsayýsý Koruyucu Hizmet Katsayýsý Deðerlendirme yöntemi Kurumsal performans katsayýsý = (Muayeneye eriþim katsayýsý + 112 hizmet kalite katsayýsý + Koruyucu hizmet katsayýsý + 112 verimlilik katsayýsý) / 4 Kullanýlan koruyucu hizmet göstergeleri Gebe Tespit Oraný, Gebe Baþýna Ortalama Ýzlem Sayýsý, Anne Ölüm Oraný, Bebek Baþýna Ortalama Ýzlem Sayýsý, Bebek Tespit Oraný, O Yaþ Grubunda DaBT-ÝPA-Hib III Aþýlama Oraný, 1 Yaþ Grubunda KKK Aþýlama Oraný (KKK), 0 Yaþ Grubunda BCG Aþýlama Oraný (BCG), Klor Ölçüm Oraný (Yüzde), Su Numunesi Alma Oraný, Tüberküloz Bildirim Sonuçlandýrma Oraný, Yayma Bakýlma Oraný, Doðrudan Gözetimli Tedavi Uygulama Oraný, Gezici Saðlýk Hizmetleri Yürütülme Oraný, Birinci Basamak Ek Ödeme Takip Sistemine Veri Giriþ. 202 19-21 Kasým 2009 Bursa 3. Ülkemizde toplum saðlýðý hizmetlerinin performansýnýn deðerlendirilmesi sorunu Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan çýkarýlmýþ ilgili mevzuatta toplum saðlýðý hizmetlerinin nasýl deðerlendirileceði konusunda karmaþanýn söz konusu olduðu görülmektedir. Örneðin Saðlýk Bakanlýðýna Baðlý Saðlýk Kurum ve Kuruluþlarýnda Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerniden Ek Ödeme Yapýlmasýna Dair Yönetmeliðin 14. maddesinde; Tarama testlerinde yüzde hesaplanamýyorsa sayýsal deðerler esas alýnýr. Modern aile planlamasý yöntemi kullanma yüzdesi alýnamýyorsa bu konudaki poliklinik sayýsý esas alýnýr. denilerek bireysel performans deðerlendirmesinde kullanýlan ölçütlerden bir bölümünün hesaplanamamasý olasýlýðý üzerinde durulduðu görülmektedir. Ayný Yönetmelikte Yukarýdaki koruyucu saðlýk hizmetleri kriterlerine göre deðerlendirilemeyen verem savaþ dispanserlerinin o ayki verem savaþ dispanserleri aylýk çalýþma formu ve ana çocuk saðlýðý ve aile planlamasý merkezlerinin aylýk çalýþma formlarýna göre ... koruyucu saðlýk hizmetleri puaný karþýlýðý olarak 8500 puana kadar puan verilebilir. þeklinde hükümlere yer verildiði görülmektedir. Burada da verem savaþ dispanserleri ve ana çocuk saðlýðý ve aile planlamasý merkezlerinin performansýnýn ölçülemediði görüþünün dikkate alýndýðý görülmektedir. Ayrýca ilgili mevzuatta örneðin aþýlama hýzlarýnýn hesaplanmasýnda Form 013 Aþý Sonuçlarý Çizelgesi'ndeki bilgilerin kullanýlacaðý belirtilmektedir. (Saðlýkta Performans ve Kalite Yönergesi Ek-7 Koruyucu Hizmet Göstergeleri) Geniþletilmiþ Baðþýlýklama Programý Genelgesi'nde ise aþýyý yapan bildirir kuralýnýn benimsendiði göz önüne alýnacak olursa, bölge dýþý aþýlarýn yaygýn olarak kullanýldýðý mevsim ve bölgelerde aþýlama hýzlarýyla ilgili bu þekilde performans deðerlendirmesinin yapýlamayacaðý (yapýlamadýðý) anlaþýlmaktadýr. Ülkemizdeki saðlýk hizmetlerinin performansýný deðerlendirme yaklaþýmýnýn bir diðer aksayan yönünü ise uygulanan metodolojinin, yürütülmesi planlanan toplum saðlýðý programlarý ile uyumlu bir içeriðe sahip olmamasý oluþturmaktadýr. Türkiyenin 1997 yýlýndan beri çalýþmalarýnda yer aldýðý, Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndan ortaya konan, 21.Yüzyýlda Herkes Ýçin Saðlýk ( 21 Hedef ) yaklaþýmý kapsamýnda 21. yüzyýlda Herkes Ýçin Saðlýk hedef ve stratejilerini belirlenmiþti. Saðlýk 21 hedefleri arasýnda Hedef 1: Bulaþýcý hastalýklarýn azaltýlmasý, Hedef 2: Bulaþýcý olmayan hastalýklarýn azalltýlmasý, Hedef 3: Kaza, þiddet ve afetlerin sonuçlarýnýn azaltýlmasý, Hedef 4: Bebek ve çocuk saðlýðýnýn geliþtirilmesi, Hedef 5: Üreme ve cinsel saðlýðýnýn geliþtirilmesi, Hedef 6: Risk faktörlerinin azaltýlmasý, Hedef 7: Ergen, yaþlý ve özürlülerin saðlýðýnýn geliþtirilmesi, Hedef 8: Ruh saðlýðýnýn geliþtirilmesi, Hedef 9: Çevre saðlýðýnýn geliþtirilmesi, Hedef 10: Ulusal saðlýk sisteminin geliþtirilmesi olarak belirlenmiþti. Ülkemizde uygulanmakta olan saðlýk hizmetlerinin performansýný deðerlendirme metodolojisi kapsamýnda toplum saðlýðý ile iliþkili Saðlýk 21 stratejilerinden 7 tanesinin hiçbir þekilde dikkate alýnmadýðý görülürken, 3 tanesinin ise ancak dolaylý yoldan dikkate alýndýðý görülmektedir. 4. Toplum saðlýðý hizmetleriyle ilgili güncel sorunlar 4.1. Bulaþýcý hastalýklarla mücadelede güncel sorunlar (Örnek soru: Türkiye'de bulaþýcý hastalýklarla mücadele amacýyla baðýþýklama dýþýnda uygulanabilen kapsayýcý yöntemler var mý?) 203 19-21 Kasým 2009 Bursa 4.2. Ana-çocuk saðlýðý hizmetleriyle ilgili güncel sorunlar (Örnek soru: Türkiye'de bebek ölüm hýzý gerçekten düþünüldüðü gibi düþüyor mu?) 4.3. Çevre saðlýðý hizmetleriyle ilgili güncel sorunlar (Örnek soru: Türkiye'de saðlýk sektörü, saðlýðý etkileyen çevresel etkenlerle ilgili çalýþmalarýn neresindedir?) 4.4. Toplum ruh saðlýðý hizmetleriyle ilgili güncel sorunlar (Örnek soru: Sigara yasaðý geniþletildikten sonra 1.basamak saðlýk kurumlarýnda baðýmlýlýkla mücadele kapsamýnda destek hizmetleri verilebiliyor mu?) 4.5. Hasta memnuniyeti deðil, toplum katýlýmý 1.6. Asýl sorun dikey örgütlenme 204 19-21 Kasým 2009 Bursa SÖZEL BÝLDÝRÝLER 205 19-21 Kasým 2009 Bursa SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM PROGRAMI VE ADLÝ TIP HÝZMETLERÝ Nilay ETÝLER*, Baþar ÇOLAK** * Doç. Dr., Kocaeli Üni. Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý, e-posta: [email protected] ** Doç. Dr., Kocaeli Üni. Týp Fakültesi Adli Týp Anabilim Dalý I- Giriþ 1990lý yýllarýn baþýnda ilk uygulamalarý ortaya çýkan saðlýk reformu, 2002 yýlýnda iktidara gelen AKP Hükümeti ile yeni bir atýlým dönemine girmiþtir. Bilindiði gibi 2003 yýlýnýn Temmuz ayýnda yayýnlanan Saðlýk Dönüþüm Programý kitabý, saðlýk reformu saldýrýsýnýn son hamlesinin yöntemini ve kurallarýný açýklayan, bu konuyu anlamak isteyenler açýsýndan yararlý bir kitap olma özelliði taþýmaktadýr. Türkiyede saðlýk reformunu, sürecin baþladýðý 1986dan itibaren izleyenler için, Saðlýkta Dönüþüm Programý, sürecin kaldýðý yerden devam etmesinden baþka bir þey deðildir. Sonuçta neoliberalizmin ilkelerinin saðlýk alanýna uygulanmasý, kamusal saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilerek sektörün sermayenin hizmetine sunulmasý ile yaþama geçirilmektedir. Dolayýsýyla reformun alt baþlýklarý ne olursa olsun, bu süreçte yapýlan en temel þey özelleþtirme ve piyasalaþtýrma olmalýdýr. Saðlýk hizmetlerinin özelleþtirildiði bir ortamda, hizmetler kendiliðinden karlý/karsýz olarak ayrýþmakta, kar getiren ya da getirme potansiyeline sahip olanlar özel sektörün alanýnda kalmaktadýr. Elbette saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilmesinde pek çok strateji söz konusudur. Bu karlý hizmetlerin özel sektörün sunmasý için çeþitli devlet politikalarý uygulanabilir, özelden hizmet satýn alma bunlardan biridir. Saðlýk reform sürecinin ilmek ilmek ördüðü yeni düzenin özelliklerini eskisi ile karþýlaþtýrdýðýmýzda þunlar karþýmýza çýkar: § Bir zamanlarýn en büyük deðerlerinden biri olan saðlýk hizmetlerinde entegrasyon artýk demode olmuþtur. § Saðlýk hizmeti sunanlarýn önemli bir kesimi artýk devlet memuru statüsünde deðildir. § Birinci basamakta verilen saðlýk hizmetleri ayrýþtýrýlmýþ, birinci basamakta hizmetler ücretli hale getirilmiþtir. § Saðlýk hizmetini sunanlar ile finanse edenler artýk farklýdýr (tokmak birinde davul birinde, çal babam çal!) ve sürekli bir kovalamaca ve çekiþme hali söz konusudur. § Dillerden düþmeyen müþteri memnuniyeti ve kalite sloganlarý ile tavþana kaç, tazýya tut denmektedir. § Ücretsiz alýnan pek çok saðlýk hizmeti katký payý, bedeli ödenmeyen hizmet/ilaç vb gibi uygulamalarla ücretli hale getirilmiþtir. Cepten harcamalarý arttýran bu uygulamalar, saðlýk harcamalarýnýn devletin sýrtýnda giderek artan bir yük olduðu argümaný ile desteklenmedir. II- Genel olarak saðlýk reformunun kapsamý Saðlýkta Dönüþüm Programý, týpký pek çok üçüncü dünya ülkesindeki reformlar gibi hem saðlýk finansmanýnda hem de hizmet sunumunda özelleþtirme hedefi gütmektedir. Saðlýk hizmet sunumunun özelleþtirilmesinde iki temel baþlýk vardýr: 1. Hastanelerinin özerkleþtirilmesi 2. Birinci basamak saðlýk hizmetlerinin dönüþümü Hastanelerin özerkleþtirilmesinde, 2007 yýlýnýn sonunda Kamu Hastane Birlikleri Yasa Tasarý Taslaðý gündeme gelmiþ, sonrasýnda herhangi bir yasal düzenlemeye gerek kalmadan süreç kendiliðinden ilerlemiþtir. Hastanelere yaþatýlan sýkýntýlar, her birinin birer iþletme haline gelmesi ile sonuçlanmýþtýr. 206 19-21 Kasým 2009 Bursa Hastanelerde sunulan hizmetlerde, performans puaný yüksek olan tedavi ve taný yöntemlerine yönelme olmuþtur. Birinci basamak reformunun merkezinde ise aile hekimliði durmaktadýr. Saðlýk Bakanlýðýnýn aile hekimliði sistemi diye uygulamaya koyulduðu sistemde temel amacýn, birinci basamaðýn güçlendirilmesi olduðu söylenmektedir. Aile hekimliði sisteminde, kiþiye yönelik ayaktan tedavi ve bir kýsým koruyucu hizmet kapý tutucu iþlevi olan aile hekimleri tarafýndan yapýlacak, saðlýk ocaðý döneminde saðlýk ocaðýnýn sorumluluðunda olup yeni düzende ortada kalan iþler toplum saðlýðý merkezleri tarafýndan yapýlacaktýr. Birinci basamaðýn The Others 1ýnýn yapmasý öngörülen iþler þunlardýr (Md 9) (1): idari ve mali hizmetler, çevre saðlýðý hizmetleri, bulaþýcý ve kronik hastalýklarý izleme ve müdahale hizmetleri, acil saðlýk hizmetleri, adli týbbi hizmetler (ölüm raporu, defin/nakil izni), okul saðlýðý, hizmetleri, iþçi saðlýðý ve iþ güvenliði hizmetleri, saðlýk eðitimi hizmetleri, özel saðlýk kuruluþlarýnýn ruhsatlandýrma ve denetimi, afet organizasyonu, kurullara ve komisyonlara katýlým, Yeþil Kart hizmetleri yanýnda aile saðlýðý merkezlerinin lojistik, görüntüleme, kayýt ve denetim hizmetleri. Görüldüðü gibi, Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan ironik bir biçimde birinci basamaðýn güçlendirilmesi diye adlandýrýlan bu yeni düzenleme, daha önce saðlýk ocaðýnda belli bir bölgede yaþayan bir nüfusa, entegre olarak ve bir ekip ile sunulan hizmetlerin parça parça ayrýlmasý ile sonuçlanmýþtýr. III- Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Döneminde Adli Týp Hizmetleri Nasýldý? Türkiyede genel anlamda adli týp hizmetleri iki bakanlýk tarafýndan yürütülmektedir: Adalet Bakanlýðýna baðlý Adli Týp Kurumu ve Saðlýk Bakanlýðýna baðlý saðlýk kuruluþlarý. Adli makamlar tarafýndan üniversitelere baðlý Adli Týp Anabilim Dallarýna ve Adli Týp Enstitülerine adli týp hizmetlerinin çok az bir kýsmýnda görev verilmektedir. Adli týp hizmetleri ilk olarak 1879 yýlýnda Ýstanbulda Polis Müdürlüðüne baðlý olarak Zabýta Tababet-i Adliye kurulan birim tarafýndan yürütülmüþtür. Ülkemizde adli týp hizmetlerini düzenleyen ilk Kanun, 1921 yýlýnda Resmi Gazetede yayýnlanan 38 sayýlý Tababeti Adliye Kanunudur. Adli týp hizmetleri, tüm ülke sathýnda 24 saat süre ile hizmet verecek þekilde yapýlanmamasýndan dolayý, adli týp hizmetlerinin büyük kýsmý, Tababeti Adliye Kanununun yaný sýra, 224 sayýlý Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýnda Kanun (1961) gereðince, Saðlýk Bakanlýðýna baðlý kuruluþlar tarafýndan yürütülmektedir. 224 Sayýlý Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýnda Kanun (Md 10) ve Saðlýk Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkýnda Yönetmelik (Md 5) gereði saðlýk ocaðý hekimleri kendi bölgesinde adli tabiplik görevi yapmaktadýr. Uzmanlýk düzeyindeki adli týp hizmetlerinin büyük çoðunluðu 1982 yýlýnda resmi gazete yayýnlanan Adli Týp Kurumu Kanunu ile Adli Týp Kurumuna baðlý birimler tarafýndan verilmeye devam edilmektedir. Ülkemizde illerin büyük çoðunluðunda yeterli sayýda adli týp uzmanýnýn bulunmamasý veya hiç olmamasý, adli týp uzmaný bulunan illerde de adli makamlarýn söz konusu uzmanlardan yeterince yararlanmamasý nedeni ile adli olgularýn büyük çoðunluðuna müdahale etme görevi fiilen pratisyen hekimlerin sorumluluk sahasýna itilmiþtir. Ayrýca adli týp uzmanlarýnýn görev yaptýðý bölgelerde hizmetlerin 24 saat verilecek þekilde yapýlanamamasý ve özellikle yaralanma ile sonuçlanan adli olgularýn ilk müracaat ettikleri saðlýk birimlerinin tümünde adli týp uzmanýnýn bulunmasýnýn imkansýzlýðý nedeni ile de adli olgularýn büyük çoðunluðu adli týp uzmanlarý dýþýndaki hekimler tarafýndan deðerlendirilmektedir (2). Rapor sayýlarýna bakýldýðýnda da 1997-2001 yýllarý arasýnda verilen adli raporlarýn yarýsýndan çoðunun (%58) saðlýk ocaklarý tarafýndan verildiði, özellikle verilen rapor sayýlarýnýn yýllar içinde arttýðý görülmektedir. Adli raporlarýn Saðlýk Bakanlýðýna baðlý hastaneler ve diðer saðlýk merkezlerinde de düzenlendiði dikkate alýndýðýnda, adli raporlarýn daha büyük bir kýsmýnýn adli týp uzmanlarý dýþýndaki hekimlerce verildiði anlaþýlmaktadýr(2). 1 Þilili yönetmen Alejandro Amenábarýn 2001 yýlýnda vizyona giren, baþrolünde Nicole Kidmanýn filmine göndermedir. 207 19-21 Kasým 2009 Bursa Sonuç olarak, adli týp hizmetleri arasýnda en fazla yer tutan rapor düzenleme ve ölü muayenesi hizmetlerinin büyük bir kesimi, bir takým yetersizliklerine karþýn saðlýk ocaklarý tarafýndan yürütülmektedir. IV- Saðlýkta Dönüþüm Programý adli týp hizmetleri ile ilgili ne öngörüyor? 2005 yýlýnda uygulanmaya baþlanan aile hekimliði pilot uygulamasý Eylül 2009 itibariyle 33 ilde yaygýnlaþmýþtýr. Mevzuatýn boþluklarla dolu olduðunu, her ilde ilin özgünlükleri çerçevesinde farklý uygulamalar yapýldýðý, dolayýsýyla pilot uygulama denebilecek standart bir uygulama olmadýðý görülmektedir. Adli hekimlik hizmetleri için de benzer tablo gözlenmektedir. Ýllerin çoðunda adli týp hizmetleri, aile hekimleri tarafýndan nöbetleþe verilmektedir. Bir kýsmýnda da hizmet toplum saðlýðý merkezleri tarafýndan sürdürülmektedir. Aile hekimliði pilot uygulamasýný düzenleyen mevzuatta aile hekimleri için adli týp hizmetleri açýsýndan tanýmlanmýþ herhangi bir görev bulunmadýðý(3), ancak toplum saðlýðý merkezleri ile ilgili yönetmelikte hekimlerin bölgelerindeki adli vakalarýn bildirilmesi vb konularda aile hekimleri ile koordinasyonu saðlar ve eðitim düzenler diye bir hüküm bulunduðu görülmektedir (Md 16). Toplum saðlýðý merkezlerinin personel kadrosunda adli týp uzmaný, öncelikle görevlendirilecek personel olarak tanýmlanmýþtýr (Md 7). Diðer yandan, Saðlýk Bakanlýðýnýn belgeleri incelendiðinde, adli týp hizmetlerinin gelecek dönemde adli týp uzmanlýðýnýn yaygýnlaþtýrýlmasýný esas alarak planlama yaptýðý, adli týp uzmanýn sayýsý yeterli düzeye gelinceye kadar ibaresinin kullanýldýðý görülmektedir(4). Bu durumda, aile hekimliði sisteminde adli hizmetlerin, toplum saðlýðýnda görev yapacak adli týp uzmanlarý ya da pratisyen hekimlerce verileceði, aile hekimlerinin de karþýlaþtýklarý olgularý toplum saðlýðý merkezine yönlendireceði anlaþýlmaktadýr. Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Yönetmelikin 4-i maddesinde aile hekiminin görevleri arasýnda ilk yardým ve acil müdahale hizmetlerini vermek veya verilmesini saðlamak bulunduðu belirtilmiþtir. Týbbi Deontoloji Tüzüðü Madde 3e göre de hekim, görevi ve uzmanlýðý ne olursa olsun, gerekli bakýmýn saðlanamadýðý acil olgularda görevini yapmasýný engelleyecek geçerli bir sebep olmadýkça ilk yardým yapma zorunluluðu vardýr denmektedir. Ayrýca Tababet ve Þuabatý San'atlarýnýn Tarzý Ýcrasýna Dair Kanun çerçevesinde mahkemeler Türkiyede hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimlerden bilirkiþi olarak yararlanma yetkisine sahiptir. Yasa gereði Türkiyede hekimlik yapma yetkisine sahip hekimlerin adli olgularla ilgili bilirkiþilik hizmeti verme sorumluluðu ve adli rapor düzenleme zorunluluðu bulunmaktadýr. Ceza Muhakemeleri Kanununda bu hizmetin nasýl verileceði ile ilgili ayrýntýlar belirtilmiþtir (CMK Madde 62-72). Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Yönetmelikte aile hekimlerinin bilirkiþilik görevi yokmuþ gibi bir algý çýkmaktadýr. Oysa bu görev diðer yasal düzenlemelerle tanýmlanmýþtýr ve yönetmelikte belirtilmese de yerine getirilmesi gereken bir görevdir. Diðer yandan Türk Ceza Kanununa göre görevini yaptýðý sýrada bir suçun iþlendiði yönünde bir belirti ile karþýlaþan hekimin, bu durumu gecikmeksizin yetkili makamlara bildirme zorunluluðu bulunmaktadýr(5) (Md 280). Suçla ilgili ihbarlarýn Cumhuriyet Savcýlýðýna veya kolluk kuvvetlerine yazýlý veya tutanaða geçirilmek üzere sözlü olarak da yapýlabileceði belirtilmiþtir (Ceza Muhakemeleri Kanunu Madde 158). Aile Hekimliðinin Pilot Uygulandýðý Ýllerde Toplum Saðlýðý Merkezleri Kurulmasý ve Çalýþtýrýlmasýna Dair Yönerge 17. madde adli hekimlik hizmetlerinin yürütülmesine ayrýlmýþtýr. Bu maddeye göre toplum saðlýðý hekimi, Bölgesinde adli týbbi hizmetleri yürütür. Adli vakalarýn gereken hekim muayenesi veya bilirkiþilik hizmetlerini yapar ve/veya düzenler. 208 19-21 Kasým 2009 Bursa Adli olaylarda ölü muayenesi yapar ve uzman hekim gerektiren konularda adli makamlarla ilgili yasalara göre iþbirliði yapar. Adli vakalarda delil niteliði taþýyabilecek materyalin korunmasý ve adli makamlara ulaþtýrýlmasý konusunda gerekli önlemlerin alýnmasýný saðlar. Belediye hekimi bulunmayan mahallerde ölü muayenesini yapar ve defin ruhsatýný düzenler. Adli vakalarýn bildirilmesi v.b. konularda aile hekimleri ile koordinasyonu saðlar ve eðitim düzenler. Toplum saðlýðý merkezleri, nüfusu 100.000den az olan yerleþim yerlerinde bir adet, fazla olan yerlerde ise her 100.000 nüfusa bir þeklinde kurulmaktadýr (Md 5). Çoðunlukla ilçelerin nüfusunu kapsayan toplum saðlýðý merkezlerinin çok çeþitli büyüklükte olduðu görülmektedir. Bu durumda her toplum saðlýðý merkezinde adli týp uzmaný görevlendirmek, çok fazla sayýda uzman gerektirdiði için mümkün olmayacaktýr. Bunun da ötesinde, Türkiye için Adli Týp Hizmet Model önerisi geliþtiren Adli Týp Uzmanlarý Derneði, her ile veya ilçeye bir adli týp uzmaný görevlendirmenin daha kaliteli hizmet saðlamayacaðýný, bunun yerine hizmetin uygun bir biçimde örgütlenmesinin yeterli olduðunu belirtmektedir(6). Pilot uygulamada adli týp hizmetlerinin sadece toplum saðlýðý merkezleri için tanýmlanmýþ olmasý, geçiþ döneminde aile hekimliði sistemini cazip hale getirmek ve aile hekiminin sorumluluk alanýný sýnýrlama mantýðý ile yapýlmýþ gibi görünmektedir. Bu kanýmýz, pilot illerde aile hekimliðini seçmiþ olan hekimlerce dile getirilen yakýnmalar ile desteklenmektedir. Hekimlerden birinin aile hekiminin TÜÝK görevlisi (kayýtlara atýfta bulunuyor) ya da adli týp uzmaný, psikiyatri uzmaný olmadýðý bilinmelidir ifadesi bu konudaki yakýnmalarý özetleyen bir cümledir(7). Yine buna paralel olarak baþka bir aile hekimi 112 nöbeti, acil nöbeti yanýnda adli nöbeti de aile hekimlerine verilen ekstra iþler olarak tanýmlamýþ ve olumsuz, iyileþtirilmesi gereken hizmetler baþlýðý altýnda anarak sorunu dile getirmiþtir(8). Þu unutulmamasý gerekir ki, adli týp hizmetleri temel olarak adli týp uzmanlarý tarafýndan yerine getirilmesi gereken hizmetlerdir. Ancak her hekimin adli olgularla karþýlaþma ihtimali vardýr, özellikle de birinci basamak saðlýk hizmeti verenler için bu olasýlýk daha da fazladýr. Acil týbbi müdahale gerektiren adli olgularýn ilk müracaat ettikleri saðlýk birimlerinde, tedavilerinin düzenlenmesinin ardýndan -doðal olarak- adli rapor düzenlenmektedir. Bu nedenle hekim hangi birimde çalýþýrsa çalýþsýn asli görevini yerine getirirken adli tabiplik görevini de yerine getirmesi gerekmektedir. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðünün 22.09.2005 tarihli genelgesi ile adli tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde uyulacak esaslar belirlenmiþtir. Buna göre; Adli tabiplik hizmetinin kapsamý travmaya baðlý adlî vakalarýn deðerlendirilmesi ve bunlara ait adlî raporlarýn düzenlenmesi ile adlî ölü muayenesi ve otopsi iþlemleri, kimlik tespiti, cinsel saldýrý olgularýnýn deðerlendirilmesi, yaþ tayini, maluliyet deðerlendirmesi, ceza ehliyeti ve hukukî ehliyet tespiti ile kiþinin iþlediði fiilin hukukî anlam ve sonuçlarýný algýlama ve/veya davranýþlarýný yönlendirme yeteneðinin yeterince geliþip geliþmediðinin deðerlendirilmesi gibi hizmetler olarak belirtilmiþtir (Md 1.1). Aile hekimliðinin pilot uygulamasýna yönelik yönetmelik 6 Temmuz 2005 tarihinde Resmi Gazete yayýnlanýrken, yaklaþýk 2,5 ay sonrada Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan bu genelge çýkartýlmýþtýr. Genelgede Aile Hekimliði merkezleri ve Toplum saðlýðý merkezlerine yönelik herhangi bir bilgi de bulunmamaktadýr. Saðlýk Bakanlýðýnýn birimleri çýkardýklarý yönetmelik ve genelgelerden bihaber tutum sergiledikleri görülmektedir. Bu çeliþkiyi daha açýk olarak ortaya koymak için genelgede adli týp hizmetlerinin nasýl verilmesi gerektiðini incelemek gerekir: Adlî tabiplik hizmetleri esasen ve öncelikle Adlî Týp Kurumuna baðlý birimlerce yürütülmek durumundadýr. Mahkemeler ile hâkimlikler ve Cumhuriyet savcýlýklarý tarafýndan gönderilen adlî týpla ilgili konularda bilimsel ve teknik görüþ bildirmek üzere, 2659 sayýlý Adlî Týp Kurumu Kanunu ile Adalet Bakanlýðýna baðlý Adlî Týp Kurumu tesis edilmiþ olup; bu Kuruma baðlý þube müdürlükleri, kurulu bulunduklarý yerlerde adlî týp hizmetlerini yerine getirmekle yükümlü kýlýnmýþlardýr. Diðer yandan, sözü edilen Kanunun 31inci maddesi gereðince yüksek öðretim kurumlarýnýn/üniversitelerin adlî týpla ilgili bölüm veya birimlerinde çalýþan uzmanlar, adlî olaylarda resmî bilirkiþi sayýlmýþlardýr. (Md. 1.4) 209 19-21 Kasým 2009 Bursa Genelgede, adlî tabiplik hizmetlerinin düzenlenmesine ve izlenmesine yönelik olarak, saðlýk müdürlükleri bünyesinde bir birim oluþturulacaðý belirtilmektedir. Ayrýca hizmetin planlanmasýnda ildeki adlî teþkilat yapýlanmasý da dikkate alýnarak büyükþehir belediyesi statüsündeki il merkezleri, diðer il merkezleri ve ilçe düzeyinde ayrý ayrý yapýlacaðý ifade edilmiþtir. Bu genelge sonrasý devlet hastanelerine adli týp uzmaný atamalarý yapýlmýþ ve adli týp þube müdürlüklerinin Saðlýk Bakanlýðýna baðlý devlet hastanelerine çekilmesi hedeflenmiþtir. Avrupa Birliði raporlarýnda da adli týp hizmetlerinin hastanelerde verilmesi gerektiði belirtilmiþtir. 2008 yýlý verilerine göre 367 adli týp uzmanýnýn sadece 18i Saðlýk Bakanlýðýna baðlý birimlerde çalýþmaktadýr(9). Devlet hastanelerine atanan adli týp uzmanlarýndan da gerek saðlýk müdürlükleri gerekse adli makamlar yeterince yararlanmamaktadýr(10). Görüldüðü üzere Saðlýk Bakanlýðý gerek aile hekimliði uygulamasýna yönelik gerekse adli týp hizmetlerinin yürütülmesine yönelik uygulamalarý ile adli týp yapýlanmasýný saðlama konusunda baþarýlý olamamýþtýr. Bu durum Adalet Bakanlýðýnýn adli týp hizmetlerini elinden býrakmama gayretinden de kaynaklanmaktadýr. Genelgede otopsi iþlemleri için icapçý nöbetten bahsedilmektedir. CMK 87. madde ise Otopsi, Cumhuriyet savcýsýnýn huzurunda biri adlî týp, diðeri patoloji uzmaný veya diðer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafýndan yapýlýr. Müdafi veya vekil tarafýndan getirilen hekim de otopside hazýr bulunabilir. Zorunluluk bulunduðunda otopsi iþlemi bir hekim tarafýndan da yapýlabilir; bu durum otopsi raporunda açýkça belirtilir denmektedir. Otopsi iþleminin adli týp uzmanýnýn bulunduðu birimlerde Cumhuriyet Savcýsý tarafýndan pratisyen hekimlere yaptýrýlmasý Avrupa Ýnsan Haklarý Mahkemesinin davayý bozma gerekçesi olarak kayýtlara geçtiði bilinmektedir. Pratisyen hekimlerin mahallinde defin ruhsatý düzenlemesinde bir sakýnca yoktur. Ancak adli olgularýn ölü muayenesi ve otopsi iþlemi yaptýrýlmasý uygun bir yaklaþým deðildir. Adli olgulara defin ruhsatý düzenlendikten sonra mezarýn açýlarak otopsi yapýlmasý veya deneyimsiz bir kiþi tarafýndan yapýlan otopsiden sonra tekrar otopsi yapýlmasý adli týbbi olarak delillerin önce yok edilmesi sonra ise aranmasý iþlemi olarak deðerlendirilmektedir. Otopsilerin uygun merkezlerde yapýlmasý hem otopside görev alacak saðlýk çalýþanlarý ve adli yetkililerin saðlýðý için önemli hem de delillerin ortaya konmasý ve ölümle ilgili sorulara doðru yanýtlar bulunabilmesi için büyük bir önem taþýmaktadýr. Toplum saðlýðý merkezlerinde otopsi salonu olamayacaðý aþikardýr. Bu nedenle toplum saðlýðý merkezlerinde otopsi iþlemlerinin yerine getirilmesi uygun deðildir. Toplum saðlýðý merkezinde otopsi teknisyeni kadrosu ile ilgili bir kadrodan da söz edilmemektedir. Bu gün olduðu gibi hizmetli, savcý þoförü, imam gibi meslek gruplarýna otopsi yaptýrma eðilimi devam edecek gibi görülmektedir. Otopside kullanýlacak malzemeler listesinde incelendiðinde demir testere veya el testeresi bulunduðu görülmektedir. Bu durum göstermektedir ki adli týp hizmetlerinin hala ilkel yöntemlerle yürütülmek istendiði, yapýlanma saðlanýrken adli týp uzmanlarýndan görüþ alýnmadýðýný göstermektedir. VToplumdaki adli olgular: buzdaðýnýn görünmeyen kýsmý ne olacak? Günlük yaþantý içinde pek çok adli olay meydana gelmektedir. Bunlarýn önemli bir kýsmý, gerek týbbi gereklilik (tedavi vb) gerekse mevzuat gereði (göz altýna alýnmadan önce týbbi kontrol gibi) hekimlerin karþýsýna gelmektedir. Bunlar arasýnda; ölü muayenesi, ölüm nedeninin belirlenmesi, otopsi uygulamasý, cinsel saldýrýlar, trafik kazalarý, iþ kazalarý, insan haklarý ihlalleri, çocuk istismarý, aile içi þiddet, madde baðýmlýlýðý, yaþ tayini ve zehirlenmeler gibi çok çeþitli konular yer almaktadýr. Yukarýda da bahsedildiði gibi tüm hekimlerin adli týp uzmaný olsun olmasýn adli olgularý bildirme görevi ve sorumluluðu vardýr. Özellikle birinci basamak saðlýk hizmetlerinde ve acil hizmetlerde çalýþanlar, adli olgular ile sýk sýk karþý karþýya kalmaktadýr. Bunlardan, cinsel istismar, ensest, aile içi þiddet olgularýnýn adli süreçlere çok fazla yansýmadýðý, ancak toplumun içinde hizmet veren saðlýk çalýþanlarýnýn bu olgulara tanýk olduðu bilinen bir gerçektir. 210 19-21 Kasým 2009 Bursa Dolayýsýyla aile hekimleri de tanýmlanmýþ görevlerini yerine getirirken, cinsel saldýrý, adli travmatoloji, trafik kazasý, iþ kazasý, meslek hastalýklarý, týbbi uygulama hatalarý, insan haklarý ihlalleri, aile içi þiddet ve çocuk istismarý, madde baðýmlýlýðý, zehirlenmeler, adli psikiyatrik incelemeler gibi adli olgularla karþýlaþmakta ve yasal olarak bunlarla ilgili adli rapor düzenlemek zorunda kalmaktadýr. Yapýlan bir çalýþmada toplam acil ve poliklinik baþvurularýnýn yaklaþýk %5sinin adli olgular olduðu tespit edilmiþtir(6). Aile hekimi, her hekim gibi TCK 280. madde kapsamýnda adli olgularý ihbar etme görevini yerine getirmelidir. Adli týp hizmetleri yerine getirme görevi tanýmlanmamýþ olsa dahi mutlaka bu olgularla karþýlaþtýðýnda acil hizmetler kapsamýnda olgularý deðerlendirmek zorundadýr. Bu olgulardan adli iþlemlerin baþlatýlmasýný istemeyen olgular çýkacaktýr. Bazý olaylarda, olayý yaþayan diðer bir deyimle kurban, her ne kadar yasalarýn koruyuculuðu olsa da adli süreçlerden uzak kalmak istemektedir. Bu tür durumlarda hekim, hastasý ve yasal zorunluluk arasýnda ikilem içinde kalmaktadýr. Saðlýk Bakanlýðýnýn övünerek andýðý hekim seçme özgürlüðü, hasta kaybetme korkusu ile hekimin adli olgularý bildirmeme yolunu tercih etmesine neden olabilir. Bu durum, hem kamu düzeni açýsýndan sorun yaratacak hem de hekimin suç iþlemeye yönlenmesine neden olabilecektir. VI- Sonuç Saðlýkta reform uygulamalarý, yýllardan beri birinci basamakta verilen adli týp hizmetlerinde yaþanan sýkýntýlarýn çözülmesini saðlamayacaðý gibi yeni sorunlarý ortaya çýkarma potansiyeli taþýmaktadýr. Aile hekimliði kapsamýnda, adli hizmetler de diðer bazý hizmetler gibi bütünden kopartýlmýþtýr. Adli týp uzmanlarý, deneyimini ve bilgi birikimini ancak kendisine baþvuranlar üzerinden gösterebilmektedir. Oysa toplumda ortaya çýkan adli týbbi konulara en fazla birinci basamak çalýþanlarý tarafýndan tanýk olunan olaylardýr. Aile hekimliði pilot uygulamasý içerisinde adli týp hizmetleri ortada kalmýþ, köklü bir çözüm yerine her ilde en kolay yoldan ve geçici çözümüne gidilmiþtir. Bunun sonucunda bazý illerde aile hekimleri, bazýlarýnda toplum saðlýðý hekimleri adli týp hizmetlerini sunmaktadýr. Bugüne kadar yayýnlanan mevzuatta da Saðlýk Bakanlýðýnýn programlarý arasýnda da adli týp hizmetlerine yönelik çeliþkili öngörüler bulunmakta, Adli Týp Kurumu yapýlanmasý nedeni ile de genelgelerde belirtilen devlet hastanelerinde adli týp uzmaný istihdamlarý da yerine getirilememektedir. Anahtar Sözcükler: Saðlýk reformlarý, Saðlýkta Dönüþüm Programý, adli týp hizmetleri, entegrasyon. IV- KAYNAKLAR 1) Aile Hekimliðinin Pilot Uygulandýðý Ýllerde Toplum Saðlýðý Merkezleri Kurulmasý ve Çalýþtýrýlmasýna Dair Yönerge. Saðlýk Bakanlýðý. Yayýn Tarihi: 15.9.2005 2) Çolak B, Etiler N. Biçer, Ü. (2004) Adli Týp Hizmetleri Adalet Bakanlýðý mý Saðlýk Bakanlýðý mý Tarafýndan Sunulmaktadýr / Sunulmalýdýr? Toplum ve Hekim Dergisi. 19, 131-138. 3) Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Kanun. Kanun No: 5258. Resmi Gazete Yayýnlanma Tarihi : 09.12.2004, Sayý:25665 4) Saðlýk Bakanlýðý (2004) Aile Doktorlarý Ýçin Kurs Notlarý. 1. Aþama. Saðlýk Bakanlýðý Yayýnlarý, Ankara. 5) Türk Ceza Kanunu. Kanun No: 5237. Resmi Gazete Yayýnlanma Tarihi : 12.10.2004, Sayý: 25611 6) ATUD (2007) Adli Týp Hizmet Modeli ve Ýnsan Gücü Planlamasý. Adli Týp Uzmanlarý Derneði, Adli Týp Meslekte Yeterlilik Kurulu Yayýný. Ed. Yasemin Balcý. Adana. 7) Kabasakal E. (2008) Aile Hekimliði Uygulamasý Üzerine Uygulamadaki Bir Hekimden Kiþisel Görüþler. Aile Hekimliði Dergisi. Cilt 2, sayý:5 8) Taþtan K. (2008) Bir Aile Hekimliði Uzmanýnýn Elazýð Deneyimleri. Aile Hekimliði Dergisi. Cilt 2, sayý:5,6 9) Gürpýnar S. (2008) Türkiyede Adli Týp Yapýlanmasý ,8. Adli Bilimler Kongresi, Kocaeli 10) Çolak B, Demirbaþ Yalçýn Ý, Ýðci G. (2008) Devlet Hastaneleri Adli Týp Birimlerinin Adli Týp Hizmetlerindeki Etkinliði: Kocaeli Deneyimi, 8. Adli Bilimler Kongresi, Kocaeli 211 19-21 Kasým 2009 Bursa TÜRKÝYEDE ÝLLERDE BEBEK ÖLÜM HIZI NE KADAR DOÐRU HESAPLANABÝLÝYOR? BURSADAN BÝR ÇALIÞMA Kayýhan PALA*, Alpaslan TÜRKKAN**, Harika GERÇEK** * Doç. Dr. , Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi, Halk Saðlýðý Anabilim Dalý, e-posta:[email protected] ** Uzm. Dr. , Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi, Halk Saðlýðý Anabilim Dalý Giriþ Saðlýk sistemlerinin baþarýsý, saðlýk sistemi göstergeleri (Hýz, orantý ya da sayýlar) ile ölçülür. Bunlar, hizmetin var oluþunu, halk tarafýndan kullanýlma oranýný, halkýn hizmetleri benimsemesini, niteliðini, sürekliliðini, maliyetini ve verimliliðini gösteren ölçütlerdir (1). Saðlýk göstergeleri içerisinde en önemlilerinden birisi bebek ölüm hýzýdýr. Son yýllarda, saðlýk sistemlerinin performansý bebek ölüm hýzý (BÖH), beþ yaþýn altýndaki çocuk ölüm hýzý (5YAÇÖH), anne ölüm hýzý (AÖH) ve eriþkin ölüm hýzý (EÖH) gibi klasik göstergeler yerine; sakatlýða uyarlanmýþ yaþam beklentisi (Disability adjusted life expectancy, DALE), sakatlýða uyarlanmýþ yaþam yýllarý (Disability Adjusted Life years, DALYs) ve saðlýklý yaþam beklentisi (Healthy Life Expectancy, HALE) gibi yeni göstergelerle deðerlendirilmek istenmektedir (2). Ancak özellikle kaynaklarý sýnýrlý olan ülkeler için toplumun saðlýðýnýn deðerlendirilmesinde kolay hesaplanabilen bir gösterge olarak bebek ölüm hýzý önemini korumaktadýr (3). Türkiyede Saðlýk Bakanlýðý da saðlýk sisteminin durumunu yansýtabilecek temel saðlýk göstergelerinin baþlýcalarý arasýnda ilk sýrada bebek ölüm hýzýný saymaktadýr (4). Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý (TNSA) sonuçlarýna göre, Türkiyede bebek ölüm hýzý, 20032008 yýllarý arasýndaki beþ yýllýk dönem için binde 17.6 ; 1998-2003 yýllarý arasýndaki beþ yýllýk dönemde ise binde 28.7 olarak tahmin edilmiþtir. Buna göre BÖH, 1998-2003 ile 2003-2008 yýllarý arasýndaki beþ yýllýk dönemde yüzde 47 azalmýþtýr (5). Bursada ise BÖH Ýl Saðlýk Müdürlüðü tarafýndan 2006 yýlýnda binde 7.4, 2007 yýlýnda binde 6.8 ve 2008 yýlý için binde 6.0 olarak açýklanmaktadýr (6). Türkiyeye göre çok düþük olan bu göstergeyi deðerlendirmek amacýyla Ýl Saðlýk Müdürlüðü tarafýndan düzenlenen basýn toplantýsýnda, Saðlýk Bakanlýðý'nýn ana ve çocuk saðlýðý konusundaki projelerinin basarýyla sürdürülmesi sonucunda Bursadaki bebek ölüm hýzýnýn geliþmiþ ülkeler düzeyine indiði açýklanmaktadýr (7). Ýl Saðlýk Müdürlüðü tarafýndan açýklanan bebek ölüm hýzýnýn gerçekten iddia edildiði gibi saðlýk hizmetlerinin baþarýyla sürdürülmesi sonucunda mý; yoksa yanlýþ tahmin edilmesinden kaynaklanan bir hatayla mý böyle düþük bulunduðunun anlaþýlmasý amacýyla bir araþtýrma yapýlmasýna gerek duyulmuþtur. Bu araþtýrmanýn amacý, Bursada 2008 yýlýndaki bebek ölüm hýzýnýn hesaplanmasýdýr. Gereç ve yöntem Bebek ölüm hýzý; bir takvim yýlýnda, bir yaþýn altýnda gerçekleþen ölümlerin ayný yýl içerisindeki canlý doðum sayýsýna bölünmesiyle bulunmaktadýr (8). Hýzýn hesaplanmasý için iki veriye gereksinim duyulmaktadýr: Bebek ölümü sayýsý ve canlý doðum sayýsý. 2008 yýlý içerisinde ölen bebeklerin sayýsýný elde etmek amacýyla hem Ýl Saðlýk Müdürlüðünden, hem de Bursa sýnýrlarý içerisinde bulunan Büyükþehir Belediyesi de içinde olmak üzere bütün belediyelerden veri toplanmýþtýr. 212 19-21 Kasým 2009 Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü saðlýk ocaklarýndan saðlýk grup baþkanlýklarý yoluyla Müdürlüðe gönderilen verileri resmi bir yazý ile iletmiþtir. Büyükþehir Belediyesi ve on dört ilçe belediyesinin defin ruhsatý veren birimleri ziyaret edilerek 2008 yýlýna iliþkin bebek ölümlerinin sayýsý istenmiþtir. 2008 yýlý içerisinde ölen bebeklerin sayýsýný elde etmek amacýyla Ýl Saðlýk Müdürlüðünden, Ýl Nüfus ve Vatandaþlýk Müdürlüðünden ve Türkiye Ýstatistik Kurumundan veri istenmiþtir. Ýl Saðlýk Müdürlüðü saðlýk ocaklarýndan saðlýk grup baþkanlýklarý yoluyla Müdürlüðe gönderilen verileri resmi bir yazý ile iletmiþtir. Ýl Nüfus ve Vatandaþlýk Müdürlüðünden veri alýnamamýþtýr. Türkiye Ýstatistik Kurumundan 31 Aralýk 2008 tarihi itibariyle Bursada Adrese Dayalý Nüfus Kayýt Sistemi 2008 yýlý nüfus sayýmý sonuçlarýna göre sýfýr yaþýndaki bebeklerin sayýsý ise satýn alma yoluyla edinilmiþtir. Çalýþmanýn sýnýrlýlýklarý 1. Kýrsal alanda meydana gelen bebek ölümlerine iliþkin veri toplanamamýþtýr. 2. Hýzýn hesaplanmasýnda kullanýlan sayý canlý doðum sayýsý deðil, TÜÝK tarafýndan verilen sýfýr yaþýndaki nüfustur. Bu sorunu ortadan kaldýrmak amacýyla ölen bebeklerin hepsi, bu sayýya eklenmiþtir. Bulgular Ýl Saðlýk Müdürlüðünün verilerine göre Bursada 2008 yýlýnda 206 bebek yaþamýný yitirmiþtir. Belediyelerden alýnan verilere göre ise ayný yýl içinde ölen bebek sayýsý 795tir (Tablo 1). Ýl Saðlýk Müdürlüðünün verilerine göre Bursada 2008 yýlýnda canlý doðan bebek sayýsý 34362dir. Türkiye Ýstatistik Kurumundan alýnan 31 Aralýk 2008 tarihi itibariyle Bursada Adrese Dayalý Nüfus Kayýt Sistemi 2008 yýlý nüfus sayýmý sonuçlarýna göre sýfýr yaþýndaki bebeklerin sayýsý 37423tür. Bebek ölüm hýzý bu verilere dayanarak 2008 yýlý için binde 20.8 olarak [795/(37423+795)] hesaplanmýþtýr. 213 19-21 Kasým 2009 Bursa Tartýþma Bu çalýþmada BÖH, Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü tarafýndan duyurulan deðerden çok daha yüksek bulunmuþtur. Bunun temel nedeni Bursada gerçekleþen bebek ölümlerinin büyük bir bölümünün Ýl Saðlýk Müdürlüðünün kayýtlarýnda yer almamasý olabilir. Ancak, Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan yanýtlanan bir soru önergesinde 2008 yýlýnda Bursada 657 bebek ölümünün bildirildiðinin açýklanmasý kafa karýþtýrmaktadýr (9). Çünkü kuramsal olarak Saðlýk Bakanlýðýnýn açýkladýðý verinin Ýl Saðlýk Müdürlüðü tarafýndan gönderilen veri olmasý beklenir. Oysa Bakanlýk tarafýndan açýklanan bebek ölümü sayýsý Müdürlüðün bildirdiði sayýdan 451 bebek daha fazladýr. Bu durumda ortaya iki olasýlýk çýkmaktadýr: Ya Bakanlýk farklý bir veri kaynaðý kullanmaktadýr, ya da Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bakanlýða bildirdiði bebek ölümlerini BÖHü hesaplarken kullanmamaktadýr. Her iki olasýlýk da kamu saðlýk yönetimi açýsýndan düþündürücüdür. Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü tarafýndan açýklanan BÖH deðerinin gerçeðin çok altýnda olmasý, yalnýzca 2008 yýlýna özgü bir durum deðildir. Müdürlük 2000 yýlýna iliþkin BÖHü binde 16.6 olarak duyururken (6); Devlet Ýstatistik Enstitüsü genel nüfus sayýmý sonuçlarýna göre Bursada bebek ölüm hýzýný ayný yýl için binde 39 olarak açýklamaktadýr (10). Sonuç ve öneriler Bu çalýþmada Bursadaki BÖH Ýl Saðlýk Müdürlüðünün açýkladýðý deðerden çok daha yüksek bulunmuþtur. Üstelik bulunan deðer, býrakýnýz geliþmiþ ülkelerin düzeyine inmeyi; Türkiye için TNSA tarafýndan açýklanan deðerden bile yüksektir. Bursada eksik veriler yüzünden yanlýþ hesaplanan bebek ölüm hýzý, ildeki saðlýk hizmetlerinin doðru deðerlendirilememesine yol açmaktadýr. BÖHü saðlýk sisteminin baþarýsýný deðerlendirmek için kullanýrken, ilk dikkat edilmesi gereken nokta doðru hesaplamak olmalýdýr. BÖHün doðru hesaplanamamasýna iliþkin sorunlarýn irdelenmesi ve ivedilikle giderilmesi gerekmektedir. Teþekkür Bu çalýþma sýrasýnda ilçe belediyelerine giderek veri toplayan Dr.Mehmet Gülay, Dr.Özlem Kizek Özçay ve Dr.Pelin Emiroðluna teþekkür ederiz. Anahtar Sözcükler: saðlýk göstergeleri, bebek ölüm hýzý, Bursa KAYNAKLAR 1. Öztek, Z. Halk Saðlýðý Sözlüðü. T.C.Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara, 1998. 2. WHO. Health Systems Performance Assessment Debates, Methods and Empiricism. Editors: Murray, CJL, Evans, DB. World Health Organization, Geneva, 2003. 3. Reidpath DD, Allotey P. Infant mortality rate as an indicator of population health. J Epidemiol Community Health 2003;57:344346. 4. Akdað R. Ýlerleme Raporu Türkiye Saðlýkta Dönüþüm Programý. T.C. Saðlýk Bakanlýðý Yayýný, Yayýn no: 749,s.26, Ankara, 2008. 5. TNSA 2008. Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 2008 Ön Raporu. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü, T.C. Baþbakanlýk Devlet Planlama Teþkilatý Müsteþarlýðý. Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araþtýrma Kurumu (TÜBÝTAK) Kamu Kurumlarý Araþtýrma ve Geliþtirme Projelerini Destekleme Programý. Ankara, Mart 2009. 6. Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü web sayfasý. (Eriþim tarihi: 09.07.2009). 7. Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü web sayfasý. (Eriþim tarihi: 08.10.2009). 8. Hill AB. Principles of Medical Statistics. The Lancet Limited, Seventh Edition, London, 1961, pp.310. 9. T.C.Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðünün B.10.0AÇS.0.12.00.14/610-3738 sayýlý yazýsý. 10. Genel Nüfus Sayýmý 2000. Nüfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri. Bursa. T.C. Baþbakanlýk Devlet Ýstatistik Enstitüsü, Ankara, 2002, pp.79. 214 19-21 Kasým 2009 Bursa AÝLE HEKÝMLÝÐÝ MODELÝNE GEÇÝÞ SÜRECÝNDE BULAÞICI HASTALIKLARIN BÝLDÝRÝMÝ VE AÞILAMA HÝZMETLERÝ Hakan TÜZÜN*, Onur HAMZAOÐLU**, Nilay ETÝLER***, Çiðdem ÇAÐLAYAN****, Cavit Iþýk YAVUZ**** * Uzm. Dr. Gaziantep Ýl Saðlýk Müdürlüðü, e-posta:[email protected] ** Prof. Dr. Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý *** Doç. Dr. Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý **** Yard. Doç. Dr. Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý Özet Aile hekimliði uygulama modeline geçiþ süreci aralarýnda bulaþýcý hastalýklarýn bildirimi ve aþýlama hizmetlerinin de yer aldýðý birinci basamak saðlýk hizmetlerini etkilemektedir. Söz edilen hizmetlerin yürütülmesi hakkýndaki mevcut mevzuatýn öngördüðü düzenlemeler, aile saðlýðý merkezleri ve toplum saðlýðý merkezlerinin çalýþmalarýný düzenleyen mevzuatýn getirdiði düzenlemelerden olumsuz etkilenmektedir. Aile hekimliðine 2005-2007 arasýnda geçen iller arasýndan seçilen altý il ve aile hekimliðine henüz geçmemiþ illerden seçilen altý ilin aþýlama verileri üzerinden bir deðerlendirme yapýldýðýnda; uygulamaya geçilen illerde geçiþ sonrasý dönemin geçiþ öncesi dönemin örüntüsüne benzerliði, diðer yandan da uygulamaya geçmeyen illerdeki örüntüye benzerliði dikkatleri çekmektedir. Anahtar Sözcükler: aile hekimliði uygulama modeli, bulaþýcý hastalýklarýn bildirimi, aþýlama hizmetleri 1. Giriþ ve Amaç Bilindiði gibi hastalýklarýn nedeni olan etkenlerle, yaþadýðýmýz ve çalýþtýðýmýz ortamlarda karþýlaþmaktayýz. Bu nedenle de hastalýklarýn önlenmesine yönelik saðlýk hizmetleri bu alanlardaki birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda hem kiþiye hem de çevresine yönelik olarak birbirinden ayrýlmadan ve ekip üyeleri tarafýndan sunulmalýdýr. Bu gerçekliðe karþýn, ülkemizde 2005 yýlýndan itibaren birinci basamak saðlýk hizmetleri kiþiye ve çevreye yönelik hizmet birimleri olarak ayrýlmýþ, saðlýk ekibi daðýtýlmýþtýr. Bulaþýcý hastalýklarýn bildirimi ve aþýlama hizmetleri diðer birinci basamak saðlýk hizmetleri gibi reform sürecinden etkilenmektedir. Reformla öngörülen yeni yapýlar olan aile saðlýðý merkezleri ve topum saðlýðý merkezlerinin iþleyiþleri reformun etkilerine aracýlýk etmektedir. Bulaþýcý hastalýklarla mücadele ve aþýlama hizmetlerinin kesintisiz olarak sürdürülmesi toplum saðlýðýnýn korunabilmesi için yaþamsal öneme sahiptir. Saðlýk sisteminin iþleyiþindeki deðiþimlerin hizmetlerde aksamaya ya da kesintiye yol açma olasýlýklarýnýn dikkate alýnmamasý reform sürecinin halk saðlýðýný olumsuz etkilemesine neden olabilir. Bu çalýþmada, aile hekimliði uygulama modeline geçiþ sürecinde, bulaþýcý hastalýklarýn bildirimi ve aþýlama hizmetlerinin deðerlendirilmesi amaçlanmaktadýr. 2. Gereç ve Yöntem Deðerlendirmede geçiþ sürecini belirleyen mevzuat arasýnda yer alan Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Yönetmelik, Aile Hekimliðinin Pilot Uygulandýðý Ýllerde Toplum Saðlýðý Merkezleri (TSM) Kurulmasý ve Çalýþtýrýlmasýna Dair Yönerge ve ülke genelinde bulaþýcý hastalýklarýn bildirimi ve aþýlama hizmetlerinin yürütülmesini halen belirleyen Bulaþýcý Hastalýklarýn Ýhbarý ve Bildirim Sistemi Standart Taný, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Geniþletilmiþ Baðýþýklama Programý Genelgesi esas alýnmýþtýr. 215 19-21 Kasým 2009 Bursa Aþýlama hizmetlerini deðerlendirmek üzere aile hekimliði uygulamasýna geçen ve geçmeyen bazý illerde aþýlama oranlarý karþýlaþtýrýlmýþtýr. 2005-2007 yýllarýnda aile hekimliðine geçen illerden il saðlýk müdürlüðü web sayfalarýnda aþýlama oranlarýyla ilgili verilere ulaþýlabilen iller (14 ilden altý il) deðerlendirmeye alýnmýþtýr. Henüz aile hekimliði uygulamasýna geçmeyen illerden, bu çalýþma kapsamýnda aile hekimliðine geçen il olarak deðerlendirilen illerle DPT (Devlet planlama Teþkilatý) verilerine göre benzer geliþmiþlik düzeyindeki altý il seçilerek deðerlendirmeye alýnmýþtýr. Aþýlama hizmetlerinin deðerlendirilmesinde ayrýca bu çalýþma sýrasýnda aile hekimliði uygulamasýna geçen illerde yürütülmekte olan bir baðýþýklama kampanyasýnýn ara sonuçlarý veri alýnmýþtýr. 3. Aile Hekimliði Uygulama Modeline Geçiþ Süreci: Saðlýk finansmanýna ve saðlýk hizmetleri sunumuna getirdiði köklü deðiþikliklerle beliren saðlýkta dönüþüm programý (SDP), birinci basamak saðlýk hizmetlerinin aile hekimliði uygulama modeline geçiþle, ikinci ve üçüncü basamak saðlýk hizmetlerinin de kamu hastane birlikleri oluþturularak iþletmeleþtirilmesini öngörmektedir. Tablo 1de aile hekimliði uygulama modeline geçiþin baþlatýlmasýndan 2009 yýlý ilk yarýsý sonuna kadar yaþanan geçiþ sürecinin kapsamý gözlenmektedir (1). 216 19-21 Kasým 2009 Bursa 217 19-21 Kasým 2009 Bursa Tabloda belirtilen geçiþ süreci öngörülmesine karþýn 13.7.2009da Uþak ilinin geçiþiyle birlikte aile hekimliði uygulamasýna geçirilen il sayýsý 34 olmuþtur, Maliye Bakanlýðý tarafýndan getirilen kýsýtlamalar nedeniyle 2009 yýlý sonuna kadar toplam 40 ilde aile hekimliðine geçilecek þekilde planlamanýn deðiþtirildiði belirtilmektedir (2). 4. Ocaktan Mekana; Ekipten Elemana: Birinci Basamak Saðlýk Hizmetlerinde Reform mu Deformasyon mu? Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Yönetmelikte aile hekimi Kiþiye yönelik koruyucu saðlýk hizmetleri ile birinci basamak teþhis, tedavi ve rehabilite edici saðlýk hizmetlerini, yaþ, cinsiyet ve hastalýk ayrýmý yapmaksýzýn, her kiþiye kapsamlý ve devamlý olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiði ölçüde gezici saðlýk hizmeti veren ve tam gün esasýna göre çalýþan aile hekimliði uzmaný veya Bakanlýðýn öngördüðü eðitimleri alan uzman tabip veya tabipleri olarak tanýmlanmaktadýr (3). Her aile hekimi kendi mekanýnda çalýþabileceði gibi, farklý aile hekimleri bir araya gelerek oluþturacaklarý aile saðlýðý merkezinde (ASM) çalýþabileceklerdir. Aile Hekimliðinin Pilot Uygulandýðý Ýllerde Toplum Saðlýðý Merkezleri (TSM) Kurulmasý ve Çalýþtýrýlmasýna Dair Yönergede TSMlerin bölgesinde yaþayan kiþilerin ve toplumun saðlýk hizmetlerini organize edeceði, birinci basamak saðlýk hizmeti veren kurumlarýn kendi aralarýnda ve diðer kurumlar arasýnda eþgüdümünü saðlayacaðý, idari hizmetler ile saðlýk eðitimi ve denetim faaliyetlerini de yürüteceði belirtilmektedir (4). TSM ile ilgili yönergeye göre, her il ve ilçede bir TSM kurulacak, büyükþehir belediyesine baðlý ilçelerde her ilçede bir TSM kurulacak, nüfusu yüz binden fazla olan il merkezlerinde her yüz bin kiþiye bir TSM oluþturulacaktýr. Aile hekimliði pilot uygulama yönetmeliðine göre kiþiler aile hekimini zaman ve bölge sýnýrlamasý olmadan seçebileceklerdir. Büyükþehir sýnýrlarýndaki ilçelerde, kiþi isterse bulunduðu ilçe dýþýndan aile hekimini seçebilecektir (4). Sonuçta bir ASMde baðlý olduðu TSMnin kurulduðu ilçe dýþýndaki baþka bir ilçeden kiþiler hizmet alabileceði için TSM düzeyinde nüfusa dayalý bir bölge tanýmlamasý yapma imkaný kalmayacaktýr. Böylelikle TSM yönergesinde belirtilen bölgesinde yaþayan kiþiler üzerinden yapýlan hizmet tanýmlamasý ortada kalmaktadýr. Saðlýk reformuyla koruyucu saðlýk hizmetleri ASMler ve TSMler arasýnda parçalanmakta, ASMler ister istemez tedavi edici muayenehanelere dönüþmekte, koruyucu ve tedavi edici hizmetler parçalanarak ASMlere tedavi edici, TSMlere koruyucu saðlýk hizmetleri olarak daðýtýlmaktadýr. Tüm bu parçalama iþlemleri bittikten sonra ayrýlan parçalarý koordine etmek görevi yönergeyle TSMlere verilmektedir. Birinci basamak saðlýk hizmetlerindeki parçalanma salt hizmet sunum biçimiyle ilgili özelliklerle sýnýrlý kalmamakta, birinci basamak saðlýk çalýþanlarý da istihdam biçimleri, ücretlendirme biçimleri, özlük haklarý, çalýþma koþullarý açýlarýndan çok farklý özelliklere sahip ASMler ve TSMler arasýnda parçalanmaktadýr. Parçalanma ASMnin kendi içinde de alt parçalara ayrýlarak yol almakta, bir ekibin bileþenleri olmasý gereken hekim ve hekim dýþý saðlýk çalýþanlarý arasýndaki iliþki iþçi-iþveren iliþkisine varan bir yabancýlaþmaya deðin varabilecek ayrýmlar içermektedir. Bir yanda (ne kadar ve ne miktar süreceði belirsiz) yüksek ücretlere sahip, ama iþ güvencesi elinden alýnýp sözleþmeli hale gelen, kiþi baþý ve performansa dayalý ücretlendirme karýþýmýyla çalýþtýrýlan ASM hekimleri, diðer yanda her aile hekiminin yanýnda bir kiþi olmak üzere aile saðlýðý elemaný olarak adlandýrýlan hekim dýþý saðlýk çalýþanlarý, öte taraftan TSMlerde ASMdeki mesleksel eþdeðerlerinin çok altýnda ücretlendirilen fakat iþ güvenceli istihdam edilen hekimler ve hekim dýþý saðlýk çalýþanlarý. 218 19-21 Kasým 2009 Bursa Bu parçalanma, daha yakýndan bakýldýðýnda, reformun iþleyiþ özelliklerinin zorunlu sonucu olarak ortaya çýkan ASMlerde, mesleksel deneyimi fazla (hizmet puaný yüksek) hekimlerin, TSMlerde mesleksel deneyimi daha az (hizmet puaný düþük) hekimlerin yoðunlaþmasý ile TSMlerde personel yetersizliðinin daha belirgin olmasý gibi baþka ayrýþtýrýcý etmenleri de beraberinde getirmektedir. Eski saðlýk ocaðý hekimi reform sonrasý belirli bir mekanda çalýþacak, gerektiði ölçüde gezici saðlýk hizmeti verecek, bunlarý eski ekip arkadaþlarýndan bir eleman ile birlikte yapacaktýr. Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Yönetmelikte aile hekiminin görevleri listelenirken ilk bendde belirtilen Çalýþtýðý bölgenin saðlýk hizmeti planlamasýnýn yapýlmasýnda yerel saðlýk idaresi ile iþbirliði yapmak ifadesi de saðlýk hizmetleri bölge tabanlý olmaktan çýkarýldýðý için herhangi bir anlam taþýmamaktadýr. Saðlýk reformu birinci basamak saðlýk hizmetlerini önce parçalamakta daha sonra bu parçalarý birleþtirme görevini TSMlere yüklemektedir. Bu tablo, reformun politika geliþtiricilerinin iddia ettiðinin aksine birinci basamakta saðlýk hizmetlerinin güçlendirilmesi amacýný taþýmaktan uzaktýr. Aile hekimliði modeline geçiþin birinci basamak saðlýk hizmetlerinde yol açtýðý deformasyonu sistemin kendi içinde düzeltmek amacýyla (reformun birinci basamak saðlýk hizmetlerini güçlendirme amacýnýn doðrudan bir bileþeni olarak deðil) palyatif bir çözüm olarak TSMleri öngördüðü ortadadýr. Ýl merkezlerinde TSMlerin müdürlüðe doðrudan baðlý olarak görev yapmalarý, ilçelerde TSM sorumlu hekiminin ayný zamanda grup baþkaný olmasý öngörülmektedir. TSMler öngörüldükleri biçimleriyle Saðlýk Bakanlýðý taþra teþkilatý örgütlenmesi içindeki sorunlara herhangi bir çözüm getirememektedir. Saðlýk teþkilatý örgütlenmesinin ilçe birimlerini oluþturan saðlýk grup baþkanlýklarýnýn diðer kamu kuruluþlarýnýn taþra örgütlenmelerinde görüldüðü biçimde ilçe müdürlüðü þeklinde olmamasýnýn nedenleri arasýnda yer aldýðý ilçe örgütlenmesi yetersizlikleri TSMlerle bir çözüme kavuþturulamamaktadýr. Çevre ilçelerde saðlýk grup baþkanlýklarý TSMler ile özdeþleþtirilmekte, merkez ilçelerde TSMler ve saðlýk grup baþkanlýklarý varlýklarýný ayrý arý sürdürmektedir. TSMler kurgulanýrken, il saðlýk müdürlükleriyle, pozisyonlarý farklýlaþan merkez ve çevre ilçe saðlýk grup baþkanlýklarý ve TSMlerin birbirleriyle iliþkileri, il düzeyinde saðlýk hizmetlerinin yürütülmesindeki fonksiyonlarýnýn netleþtirilmesi amacýnýn güdülmediði anlaþýlmaktadýr. Yönergede Toplum Saðlýðý Merkezine Halk Saðlýðý, Adli Týp ve Aile Hekimliði, Epidemiyoloji gibi dal uzmanlarý ve bu dallar ile saðlýk alanýnda doktora veya yüksek lisans yapmýþ veya Bakanlýkça onaylanmýþ saðlýk yönetimi konularýnda mezuniyet sonrasý hizmet içi eðitimi almýþ tabipler öncelikle görevlendirilir.denilmektedir. Adli tabibin öncelikli olarak görevlendirilenler listesinde yer almasý da, sorumlu hekim belirlenirken bir öncelik tanýmlanmamýþ olmasý da saðlýk sistemi içerisinde TSMlerin iþlevlerinin tam olarak belirlenememiþ olmasýnýn sonuçlarý olarak deðerlendirilebilir. TSMlerin hem saðlýk grup baþkanlýklarý gibi idari hizmetleri hem ASMler gibi týbbi hizmetleri veren kurumlar olarak öngörülmesi saðlýk sistemi içerisindeki iþlevlerinin tam olarak netleþtirilmemiþ olmasýnýn bir diðer sonucu olarak düþünülebilir. Bir baþka durum da TSMlerin hizmet sunmakla sorumlu olduklarý nüfus büyüklüðünün her il için deðiþiyor olmasýdýr. Tablo 1de de görüldüðü gibi en düþük nüfus yaklaþýk 14bin, en yüksek nüfus yaklaþýk 112bin gibi çok geniþ bir aralýktadýr. TSM baþýna düþen nüfusun ortanca deðeri 38.7bin kiþidir. Bu durum bile plansýzlýðýn ve tutarsýzlýðýn önemli bir göstergesidir. 5. Bulaþýcý Hastalýklarýn Bildirimi: Halen yürürlükte olan bulaþýcý hastalýklarýn ihbarý ve bildirim sistemi içinde özellikle grup A hastalýklarda saðlýk ocaklarý veri akýþý için temel bir iþlev görmektedir. Bildirim sistemine göre saðlýk ocaklarý bu grupta yer alan hastalýklarý olasý vaka ve kesin vaka tanýmlamalarý yaparak bildirmektedir. Saðlýk ocaðýnýn saptadýðý vaka baþka bir saðlýk ocaðý bölgesine kayýtlý ise, günlük olarak il saðlýk müdürlüðüne bildirilecek, buradan da günlük olarak vakanýn baðlý bulunduðu saðlýk ocaðý bölgesine bildirim yapýlacaktýr (5). 219 19-21 Kasým 2009 Bursa TSMlerin görev ve yetkileri sýralanýrken Bölgesinde oluþan tüm hastalýklara özellikle de bulaþýcý ve kronik hastalýklara karþý gerekli duyarlýlýðý gösterir ifadesi de yer almaktadýr. Daha önce belirtildiði gibi fiili olarak TSM düzeyinde de bölge tanýmý ortadan kalkacaðý için TSMlerin bu iþlevlerini yerine getirebilmeleri de fiziksel olarak olanaksýzlaþtýrýlmýþtýr. Reformla birlikte bölge denildiðinde tanýmlanabilecek en küçük alan il olacaktýr. Dolayýsýyla bölge tabanlý saðlýk ölçütleri ancak il düzeyinde çýkarýlabilir hale gelecek; olasý bulaþýcý hastalýklar ve salgýn durumunda müdahale edilebilecek ilk birim ancak il düzeyinde olabilecektir. Bu durum Ýstanbul gibi nüfusu birçok ülke nüfusundan fazla olan bir megapolün yaný sýra, nüfusu milyon kiþi ile ifade edilen çok sayýdaki büyük il için ciddi sorunlar doðmasý potansiyeli barýndýrmaktadýr. Pilot uygulamaya bakýldýðýnda, bir milyondan kalabalýk 19 ilden beþ tanesinin pilot il olduðu, nüfusu 250.000den az olan 17 ilden ise 12sinin pilot il olarak seçildiði dikkat çekmektedir (TUÝK, 2008 Adrese Dayalý Nüfus Sayýmý Sonuçlarý). Pilot olarak seçilen illerin daha fazla küçük iller olmasý, bu sorunun ortaya çýkmasýný ertelemektedir. Diðer yandan pilot il olarak seçilen illerin, toplumsal saðlýk göstergeleri incelendiðinde, diðer pek çok ile olduðu gibi temelde ülke ortalamasýna göre her zaman daha iyi olduðu görülmektedir (6,7). Aile hekimliðine geçiþ ile birinci basamak saðlýk hizmeti sunumunu çok parçalý bir yapýya dönüþtüreceði için bulaþýcý hastalýklarýn bildiriminde aksaklýklara yol açabilecektir. Her saðlýk ocaðýndan çalýþan hekim sayýsý kadar aile saðlýðý kliniði doðacaðý için sistem içinde bildirimde bulunmasý gereken birim sayýsý çok artacak, bu durum veri akýþýnýn saðlýklý akýþýný engelleyebilecektir. Bölge kavramý kaldýrýldýðý için mevcut sistemde öngörülen bölge dýþý hasta baþvurusu ile saptanan olgularýn kendi bölgesine günlük olarak bildirilmesiyle olasý salgýnlarýn erken tanýmlanabilmesine olanak saðlayan iþleyiþ ortadan kalkacaktýr. Öte yandan ülkenin yaklaþýk üçte birinde pilot uygulama olarak aile hekimliði uygulamasýna geçilmesine karþýn bu illerdeki bulaþýcý hastalýk bildirimleriyle ilgili mevzuatta henüz özel bir düzenlemeye gidilmemiþ olmasý da, ülkenin fiili olarak içinde yer aldýðý iki farklý birinci basamak s i s t e m i i þ l e y i þ i n i n n e d e n o l a b i l e c e ð i o l u m s u z l u k l a r a z e m i n h a z ý r l a m a k t a d ý r. Bu çalýþma kapsamýnda bildirimi yapýlan bulaþýcý hastalýklarýn boyutunun aile hekimliði uygulanan illerde uygulama öncesi ile, ayrýca aile hekimliðinin uygulanmadýðý illerle karþýlaþtýrýlmasý planlanmýþ ancak ne saðlýk bakanlýðý ne de il saðlýk müdürlüklerinde bu durumu ortaya koyabilecek güncel verilere ulaþýlamamýþtýr. 220 19-21 Kasým 2009 Bursa 6. Geniþletilmiþ Baðýþýklama Programý: Geniþletilmiþ Baðýþýklama Programý (GBP) genelgesinde saðlýk ocaðý düzeyinde yapýlacak iþler sýralanýrken, saðlýk ocaðý aþý sorumlusu ve bir asýl bir yedek soðuk zincir sorumlusu üzerinden tanýmlama yapýlmýþtýr. Soðuk zincir sorumlusunun görevleri arasýnda saðlýk ocaðý soðutucusundaki ve saðlýk evlerindeki soðuk zincir malzemelerinin lojistiði, ihtiyaçlarýn tespiti ve temini, aþý stok kayýtlarýnýn tutulmasý da yer almaktadýr (8). Mevcut saðlýk ocaðý iþleyiþi içinde ekip hizmeti ve iþ bölümü iþleyiþi ile oluþan durum her saðlýk ocaðýnda deneyimli soðuk zincir sorumlularý ile ocaðýn ortak kullanýmý için iþletilen soðutucu ve ekipmanlarla çalýþýlmaktadýr. Aile hekimliðine geçiþle birlikte saðlýk ocaðýnda iþ bölümü ile elde edilen iþlevsellik ortadan kalkacak, her aile saðlýðý kliniði için ayrý bir soðutucu olacak ya da ASMde ortak soðutucu olsa bile her aile hekimin aþý kayýtlarý, aþý lojistiði ayrý ayrý yürütülmek zorunda kalacaktýr. Bu hem soðuk zincirin idame edilmesinde, hem aþý lojistiðinin sürekliðinde, hem kayýtlarýn tutulmasýnda, hem bölge tabaný olmadýðý için aþý oranlarýnýn çýkarýlmasýnda sorunlara yol açabilecektir. GBP dýþýnda kalan aþýlama hizmetleri ile ilgili aðýrlýklý olarak TSMlerin görevlendirilmesi düþünülmektedir. Süpürme aþýlarý gibi sahada yapýlacak aþýlar ya da okul aþýlarý için TSMler görev alacaktýr. Bu durumda ayný kiþiler için aþýlama durumunun takibini zorlaþtýracaktýr. Aile hekimlerinin evinde aþýlanan bir kadýn ya da okulda aþýlanan bir çocuðun durumundan habersiz olma riskleri ortaya çýkabilecektir. 7. Geniþletilmiþ Baðýþýklama Programý Kapsamýndaki Hastalýk Programlarý GBP hastalýk programlarý kapsamýnda hastalýklara ilgili stratejiler bölge tabaný üzerinden tanýmlanmýþ amaçlar içermektedir. Örneðin kýzamýk eliminasyon programý stratejisi tüm bölgelerde iki dozda da aþý oranlarýný % 95in üzerine çýkarmak, saðlýk ocaðý düzeyinde aþýlama oraný % 95e ulaþmamýþ yerlerde kapý kapý dolaþarak eksik aþýlarý tamamlamak amaçlarýný içermektedir (8). Aile hekimliðiyle birlikte varlýðý tanýmlanabilen ilk bölge il düzeyinde olacaðý için aþýlama oranlarý ancak il düzeyinde çýkarýlabilecek, müdahale için ölçek de il düzeyi olacaktýr. Müdahale için en küçük ölçeðin il düzeyi olmasý müdahalenin baþarýsýný büyük oranda olumsuz etkileyecek, hele büyük iller söz konusu olduðunda tümüyle olanaksýz kýlabilecektir. Maternal ve Neonatal Tetanoz Eliminasyon Programý uyarýnca eliminasyonun sürdürülmesi için bölgelerde gebe aþýlama oranlarýnýn en az % 80,1 yaþ altý üç doz tetanoz aþýsý ile primer baðýþýklanmasý saðlanmýþ bebeklerin oranýn %90 olmasý amaçlanmaktadýr (8). Saðlýk ocaðý düzeyinde yüksek riskli bölge tanýmlamasý yapýlmaktadýr (Þekil 2). Yüksek riskli bölge deðerlendirmesinin güncel tutulmasý, bölgedeki 15-49 yaþ grubu kadýnlarýn ve bölgeye yeni gelen kadýnlarýn aþýlanmasýnýn saðlanmasý amaçlanan faaliyetler arasýndadýr. Saðlýk ocaðý bölgesi düzeyi kalmayýnca yüksek riskli bölge de tanýmlanamayacaðý için eliminasyon programý üzerinde yer alabileceði zemini kaybetmiþ olmaktadýr. 221 19-21 Kasým 2009 Bursa 8. Baðýþýklama Kampanyalarý: Güncel bir örnek olgu üzerinden konuya açýklýk getirilmesine yardýmcý olabilir. 2005 yýlýnda Dünya Saðlýk Örgütü Avrupa Bölge Komitesi tarafýndan 2010 yýlýna kadar kýzamýkçýk hastalýðýnýn eliminasyonu hedeflenmiþ, Türkiyede de 2006 yýlý Temmuz ayýndan itibaren KKK aþýlamasýna geçilerek kýzamýkçýk ve konjenital kýzamýkçýk sendromu kontrol programý baþlatýlmýþtýr. Söz konusu kontrol programý çalýþmalarý kapsamýnda Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan bir doz kýzamýkçýk aþýsýnýn yapýlmasýna aile hekimliði pilot uygulamasýnýn yürütüldüðü illerden baþlatýlmasý kararlaþtýrýlmýþ ve bu illerden 1 Temmuz-1 Eylül 2009 tarihleri arasýnda 18-35 yaþ arasý kadýnlara bir doz kýzamýkçýk aþýsý uygulanmasý istenmiþtir. Temmuz 2009 sonu itibarýyla yapýlan 18-35 yaþ arasý kadýn aþýlama yüzdeleri deðerlendirildiðinde sonuçlarýn istenildiði gibi olmadýðý belirlenince, Bakanlýk tarafýndan aile hekimliðine geçen illere baðýþýklama hizmetlerinin önemi hatýrlatýlarak amaca ulaþýlmasý için gereken çabanýn gösterilmesi talep edilmiþtir (9). 18-35 yaþ kadýn kýzamýkçýk aþýlama yüzdeleri Tablo 2te görülmektedir (9). Tabloda yer alan sayýlar aile hekimliði uygulamasýnýn baþarýsý hakkýnda fikir vermektedir. 222 19-21 Kasým 2009 Bursa 9. Aile Hekimliði Uygulamasýna Geçen ve Geçmeyen Bazý Ýllerde Aþýlama Oranlarýnýn Deðiþimi Birinci basamak saðlýk hizmetleri sunumundaki uygulama deðiþikliklerinin saðlýk ölçütlerine etkisini deðerlendirebilmek için, deðiþikliklerin uygulamaya geçirilmesinden bu yana geçen süre henüz yeterli deðildir. Reformlarýn saðlýk ölçütlerine etkisini saðlýklý deðerlendirebilmek için daha uzun zaman periyotlarýna ihtiyaç olmakla birlikte, deðiþim sonrasý ilk deðerlendirmeler belirli sýnýrlýlýklar dahilinde fikir verici olabilir. Bu sýnýrlýlýklarý belirleyen diðer faktörler pilot uygulamanýn tüm ülke geneline yaygýnlaþmamýþ olmasý, her ilde farklý uygulamalar görülebilmesi, farklý illerde uygulamanýn baþlama tarihlerinin farklý oluþu, uygulamalarda zaman içinde çeþitli deðiþikliklere gidilmesi, uygulamanýn ne zaman ve nasýl bir formatla sonuçlanacaðýnýn belirsiz oluþu gibi dönüþüm sürecini koþullayan etmenler olabilir. Tablo 4te 2005, 2006 ve 2007 yýllarý içerisinde aile hekimliðine geçen bazý illerin aþýlama oranlarýnýn zamanla deðiþimi görülmektedir (10-16). Söz konusu tarihler arasýnda aile hekimliðine geçen illerden (14 il) il saðlýk müdürlüðü genel að sayfalarýnda aþýlama oranlarýyla ilgili verilere ulaþýlabilen iller (6 il) tabloya alýnmýþtýr. Devlet Planlama Teþkilatýnýn (DPT) illerin ve bölgelerin sosyoekonomik geliþmiþlik sýralamasý araþtýrmasý sonuçlarýna göre tabloda yer alan illerin geliþmiþlik sýralarý Düzce 45, Bolu 14, Adýyaman 65, Denizli 12, Sinop 57, Bartýn 55dir (17). Verilerin standart biçimde bulunmamasý nedeniyle farklý illerin farklý yýllara ait eriþilebilen verileri tabloda yer almaktadýr. Aþý takviminde meydana gelen deðiþiklikler nedeniyle DBT3 ve deðiþikliðin olduðu tarihten itibaren DaBTHib-ÝPA; Kýzamýk ve deðiþikliðin olduðu tarihten itibaren KKK aþýlama oranlarýna yer verilmiþtir. 223 19-21 Kasým 2009 Bursa Aþý oranlarýnýn zamanla deðiþimi incelendiðinde genellikle geçiþ öncesi dönemde görülen deðiþim örüntüsüne benzer þekilde devam ettiði gözlenmektedir. Tablo 5te henüz aile hekimliði uygulamasýna geçmeyen bazý illerde aþýlama oranlarýnýn zamanla deðiþimi görülmektedir (18-24). Tabloda yer alan altý il seçilirken genel að sayfalarýnda aþýlama oranlarýyla ilgili veri bulunan iller içinden bir önceki tabloda yer alan illerle benzer geliþmiþlik sýralamasýndaki illerin oluþturduðu bir grup oluþturulmaya çalýþýlmýþtýr. DPT çalýþmasýna göre bu illerin geliþmiþlik sýralamalarý Afyon 44, Çanakkale 24, Þýrnak 78, Aksaray 56, Gaziantep 20, Sakarya 23tür (17). Tablo 4te yer alan illerin geliþmiþlik sýralarýnýn ortalamasý 41,3 (SD: 22,9) ve Tablo 5te yer alan illerin geliþmiþlik sýralamasý ortalamasý 40,8 (SD: 23,1)dir. Tablo 4 ve 5te yer alan iki grup ilin geliþmiþlik sýralamalarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark saptanmamýþtýr (p=1,000). 224 19-21 Kasým 2009 Bursa Tablo 5te yer alan illerin aþý oranlarýnýn zamanla deðiþimi incelendiðinde genellikle Tablo 4te yer alan illerin deðiþim örüntüsüne benzediði gözlenmektedir. Aile hekimliði uygulamasýna geçilen illerde geçiþ sonrasý dönemin geçiþ öncesi dönemin örüntüsüne benzerliði, öte yandan aile hekimliði uygulamasýna geçmeyen ve benzer geliþmiþlik sýrlamalarýnda yer alan illerdeki örüntüye ve Türkiye genelindeki aþýlama oranlarý örüntüsüne benzerliði dikkatleri çekmektedir. Daha ileri karþýlaþtýrmalarla desteklenmesi gerekmekle birlikte bu erken sonuç aile hekimliði uygulamasýna geçiþin etkinliði hakkýnda ilk fikirlerin oluþmasýna yardýmcý olabilir. Büyük çabalar ve büyük maliyetlerle gerçekleþtirilen geçiþ aþýlama hizmetlerinde dikkate alýnabilir olumlu çýktý saðlamýþ gözükmemektedir. Aþýlama oranlarýnýn da içinde yer aldýðý birinci basamak saðlýk hizmeti çýktýlarýný veri alan maliyet etkinlik çalýþmalarý aile hekimliði uygulamasýna geçiþin sonuçlarý hakkýnda veriye dayalý sonuçlarýn ortaya konmasýný saðlayabilir. 10. Sonuç ve deðerlendirme 2005 yýlýnda aile hekimliði uygulamasýna geçen ilk il olan Düzce için hazýrlanan Düzce Ýli Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Deðerlendirme Raporunda belirtilen Hizmetin bölge tabanlý olmaktan çýkarýlmasý sonucu bulaþýcý hastalýk salgýnlarýnýn tanýmlanmasýnda ve müdahale edilmesinde yaþanabilecek aksaklýklarýn önemli toplumsal zararlara neden olabileceði görüþü, 2008 yýlýnda aile hekimliði uygulamasýna geçen Manisada hazýrlanan Manisa Ýlinde Bir Yýllýk Aile Hekimliði Pilot Uygulamasýnýn Deðerlendirilmesi çalýþmasýnda belirtilen Bölge saðlýk yönetimi anlayýþý terk edildiði için ilçeler düzeyinde bile saðlýk göstergeleri izlenemez dolayýsýyla planlama ve müdahale yapýlamaz duruma gelmiþtir görüþüyle desteklenmektedir (6, 7). Manisa ile ilgili deðerlendirmede belirtilen Bebek ve anne ölümlülüðünde önceki yýllarda mevcut olan seyir deðiþmeksizin sürmektedir, ancak risk gruplarýnýn ortalama izlem sayýlarýnda bozulma görülmektedir saptamasý aile hekimliði uygulamasýna geçilen illerde aþýlama hizmetleri dýþýndaki diðer birinci basamak saðlýk hizmetlerinin durumu ve geçiþin etkisi ile ilgili olarak fikir vermektedir (7). Aile hekimliði uygulamasý hiçbir ilde baþlatýlmadan önce yapýlan ve hekimlerin beklentilerini deðerlendiren bir çalýþmanýn sonuçlarý hekimlerinin büyük çoðunluðunun; iþ ve nöbet paylaþýmý, birbirine destek olma, sosyal hayatýn devamý, saha çalýþmalarý, yardýmcý personel ile donaným ve sarf malzemesinin etkin kullanýmý vb. gerekçelerle birlikte çalýþmanýn daha iyi olduðu görüþündedir (25). Manisa ile ilgili deðerlendirme çalýþmasýnda da saðlýk ocaðý iþleyiþi içinde oluþan deneyim ve iþ bölümü olanaklarýnýn ortadan kaldýrýlmasý hizmet aksaklýklarýnýn nedeni olarak belirtilmektedir (7). Daha önce her saðlýk ocaðýnda bir aþý dolabý ve gerekli eðitimleri almýþ bir soðuk zincir sorumlusu bulunmakta, aþý oranlarý tanýmlanmýþ bir bölge üzerinden hesaplanmakta iken; reformla birlikte bu yapý daðýtýlmakta her aile saðlýðý kliniði için ayrý ayrý aþý dolaplarýna, ayrý ayrý soðuk zincir sorumlularýna ve hepsi bir araya geldiðinde bir bölge toplamýný oluþturmayan populasyona ait aþýlama oranlarýna parçalanmaktadýr. Benzer sonuçlar saðlýk ocaðý iþleyiþinde aile planlamasý odasýnda bir muayene masasýnda hizmet veren RÝA sertifikasý olan, kontrasepif danýþmanlýkla ilgili eðitimleri almýþ ebenin verdiði üreme saðlýðý hizmetlerinde olduðu gibi diðer birinci basamak saðlýk hizmet alanlarý için de geçerlidir. Herhangi bir alanla ilgili reform giriþimleri mevcut durumun olumlu özelliklerini koruyarak aksayan yönleri gidermeyi amaçlayan bir yöntemle yola çýkar. Aile hekimliði uygulamasýna geçiþin birinci basamaðýn mevcut iþleyiþi içindeki olumlu iþleyiþleri koruyarak sürdürme, aksayan yönleri giderme gibi bir planlama üzerinden kurgulanmadýðý, Saðlýk Bakanlýðýna ait veriler deðerlendirildiðinde ortaya çýkmaktadýr. 225 19-21 Kasým 2009 Bursa Baðýþýklama hizmetlerinde olduðu gibi reform illerinde reform öncesine ait veriler ve reform geçirmeyen illere ait verilerle benzer örüntülerin saptanmasý, diðer yandan reformla öngörülen düzenlemelerin bulaþýcý hastalýklarýn bildirimi ve salgýnla mücadelede olumsuz sonuçlara yol açabilecek bileþenler içermesi, reform illerinde yapýlan gözlemlerin ve elde edilen ilk sonuçlarýn aile planlamasý ve riskli grup izlemlerinde olduðu gibi diðer birinci basamak saðlýk hizmetleri için de bazý olumsuz geliþmelere iþaret etmesi; reformun öngördüðünü iddia ettiði birinci basamak saðlýk hizmetlerinin geliþtirilmesi amacý ve getirdikleri arasýndaki açýnýn büyüklüðünü göstermesi bakýmýndan anlamlýdýr. Saðlýkta piyasalaþtýrma sürecinde uygulayýcýlar tarafýndan sýk kullanýlan verimlilik, maliyet etkinlik gibi hesaplanabilir deðiþkenler üzerinden bugüne kadar herhangi bir veri kamuoyu ile paylaþýlmamýþtýr. Bununla birlikte, eldeki verilere göre uygulamaya geçilen illerde hizmet sunumuna iliþkin göstergelerden öncesine göre bir iyiye gidiþ söz konusu deðilken, özellikle maliyetlerde toplam olarak %300-400 artýþ söz konusudur. Bu durumda aile hekimliði uygulamasýnýn verimsiz ve maliyet ekin olmayan bir uygulama olduðunu paylaþmak yanlýþ olmayacaktýr(26). Bir deyimin açýklayýcýlýðýndan faydalanmak gerekirse söz konusu edilmesi gereken birinci basamak saðlýk hizmetlerinin geliþtirilmesi ise reformun amacý üzüm yemek gibi görünmemektedir. Deyimin baðcý dövmek ile ilgili kýsmýnýn nasýl açýklanabileceði ise reformun birinci basamak saðlýk çalýþanlarýnýn istihdam biçimleri, özlük haklarý, çalýþma koþullarýyla ilgili öngördüklerinin yaný sýra, aile hekimliði uygulama modeline geçiþin parçasý olduðu saðlýkta dönüþüm programýnýn saðlýk hizmetlerinin finansmaný, saðlýk hizmetlerinin özerkleþtirilmesi/özelleþtirilmesi/yerelleþtirilmesi ile ilgili olarak öngördükleriyle iliþkilidir. KAYNAKLAR 2. Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Aile Hekimliði Daire Baþkanlýðý Aile Hekimliði Uygulamasý http://www.adiyaman.saglik.gov.tr/ 3. http://www.medimagazin.com.tr/mm-ekonomik-kriz-aile-hekimligini-geciktirecek-h-61178.html 4. Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Hakkýnda Yönetmelik 5. Aile Hekimliðinin Pilot Uygulandýðý Ýllerde Toplum Saðlýðý Merkezleri (TSM) Kurulmasý ve Çalýþtýrýlmasýna Dair Yönerge 6. Bulaþýcý Hastalýklarýn Ýhbarý ve Bildirim Sistemi Standart Taný, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi 7. TTB-Halk Saðlýðý Kolu Düzce Ýli Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Deðerlendirme Raporu Mayýs 2006 Türk Tabipleri Birliði Yayýnlarý 8. Manisa Tabip Odasý Temel Saðlýk Hizmetleri Komisyonu Manisa Ýlinde Bir Yýllýk Aile Hekimliði Pilot Uygulamasýnýn Deðerlendirilmesi Mart 2009 Manisa 9. Geniþletilmiþ Baðýþýklama Programý Genelgesi 10. http://www.ispartasm.gov.tr/images/Kizamikcik_Asilamasi_Temmuz.pdf 11. Bahattin Ýlter. Baþlangýcýndan Günümüze Düzcede Aile Hekimliði Uygulamasýna Kýsa Bir Bakýþ. http://www.ailehekimligi.com.tr/?Ctrl=HTML&HTMLID=737) 12. Kayýhan Pala, Cavit Iþýk Yavuz. Aile Hekimliði Pilot Uygulamasý Üzerine Bir Deðerlendirme: Düzce Örneði. Toplum Ve Hekim Cilt: 20 Sayý: 3 Mayýs- Haziran 2005. 13. www.bolusaglik.gov.tr 14. http://www.adiyaman.saglik.gov.tr/ 15. www.denizli.saglik.gov.tr 16. http://www.sinopsm.saglik.gov.tr/ 17. http://www.bartinsaglik.gov.tr/ 18. Devlet Planlama Teþkilatý Ýllerin ve Bölgelerin Sosyo-Ekonomik Geliþmiþlik Sýralamasý Araþtýrmasý (2003) 19. http://www.aksaglik.gov.tr/ 20. http://www.ckalesaglik.com 21. http://www.sakaryasm.gov.tr 22. http://www.sirnaksm.gov.tr 23. http://www.aksaraysm.gov.tr 24. www.gaziantepsaglik.gov.tr 25. Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Çalýþma Yýllýðý 2006. 26. Osman Hayran Hekim Beklentileri Çalýþmasý 2004. 27. http://www.saglik.gov.tr/TR/Genel/BelgeGoster.aspx 20. http://www.ckalesaglik.com 21. http://www.sakaryasm.gov.tr 22. http://www.sirnaksm.gov.tr 23. http://www.sirnaksm.gov.tr 24. http://www.aksaraysm.gov.tr 25. Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Çalýþma Yýllýðý 2006. 26. Osman Hayran Hekim Beklentileri Çalýþmasý 2004. 27. http://www.saglik.gov.tr/TR/Genel/BelgeGoster.aspx 226 19-21 Kasým 2009 Bursa YAZAR ÝNDEKSÝ Adnan SERPEN, 130 Alpaslan TÜRKKAN, 212 Ata SOYER, 108 Ayþe AKIN, 4 Baþar ÇOLAK, 206 Bülent ASLANHAN, 174 Bülent KILIÇ, 72 Cavit Iþýk YAVUZ, 138, 215 Çaðatay GÜLER, 157 Çiðdem ÇAÐLAYAN, 215 Deniz AKGÜN, 201 Erhan ESER, 43 Ferruh Niyazi AYOÐLU, 122 Gamze Varol SARAÇOÐLU, 76 Hakan TÜZÜN, 52, 215 Hamdi AYTEKÝN, 2 Harika GERÇEK, 212 Kayýhan PALA, 212 Mehmet ZENCÝR, 19 Melikþah ERTEM, 114 Meltem ÇÝÇEKLÝOÐLU, 64 Muzaffer ESKÝOCAK, 46 Necati DEDEOÐLU, 177 Nilay ETÝLER, 206, 215 Onur HAMZAOÐLU, 215 Ö. Faruk TEKBAÞ, 151 Sefer AYCAN, 184 Selçuk ATALAY, 167 Þafak Taner GÜRSOY, 69 Zafer ÖZTEK, 12 227
