sağlık

Genel Bakış
Pazartesi - Giriş
Salı – Farklı tanımlar, çerçeveler ve vakalar
Çarşamba – Uzaktan eğitim günü
Perşembe – Kendi kendine çalışma ödevlerinin sunumları
Cuma – FMA’nın (Maliyet Fayda Analizi) geleceği?
Genel Bakış - bugün
• Çeşitli tarihsel bakış açıları
• Sizin geri bildiriminiz
• Fırsat maliyeti egzersizi
• Ödevle ilgili tartışma
Fayda-Maliyet düşünüşünün ikinci tarihi
• 1808 – ABD Maliye Bakanı
• 1844 - Dupuit, J. 'On the measurement of the utility of
public works' (Kamu İşlerinin Faydasının Ölçülmesi Üzerine)
• 1897 - Pareto, V. Cours d'economie politique
• 1920 - Pigou, A. – özel ve sosyal maliyetlerin ıraksaması
kavramını geliştirmiştir; ıraksama, dışsallığın değeridir
• 1936 - Flood Control Act 1932 (1932 tarihli Sel Kontrolü
Yasası)
– Her kimin payına düşerse düşsün, faydaları öngörülen
maliyetlerden fazladır
– Ve eğer insanların hayatları ve sosyal güvenliği aksi taktirde
olumsuz etkilenirse
Fayda-Maliyet düşünüşünün ‘Yakın' tarihi
• 1939 – Pareto optimumu Kaldor-Hicks ve modern
refah ekonomisindeki diğerleri tarafından
uygulanmıştır
• 1941-2 - Scitovsky, Samuelson, ve tüketici fazlası,
Beveridge
• 1950’ler – Arrow’un imkansızlık teoremi, ve
‘bilimsel’ refah ekonomisine yöneltilen diğer
saldırılar
• 1960’lar – Planlama, Programlama ve Bütçeleme
• 1970’ler – Karar verici yaklaşımları
Fayda- Maliyet düşünüşünde iki gelişme
• Savunma:
– Hitch C. Sub-Optimization in Operations Problems
(Operasyonlar Sorunlarında Alt-Optimizasyon). Journal
of the Operations Research Society of America 1953;
1:87-99
– Hitch CJ, McKean RN. The economics of defense in the
nuclear age, 1960 (Nükleer çağda savunma iktisadı)
• Sağlık:
– Klarman HE. The Economics of Health, 1965 (Sağlık
İktisadı)
– Klarman HE. Application of cost-benefit analysis to
health systems technology, 1973 (fayda-maliyet
analizinin sağlık sistemleri teknolojisine uygulanması)
Bu adamların ortak noktası nedir?
Drummond (1)
Sağlık ve Sağlık Hizmetlerinde fayda-maliyet Analizi: Pratikte İyi, ama Teoride İşe Yarar mı? adlı eserden
alınmıştır:
• Sağlık ve sağlık hizmetlerinde maliyet- fayda analizleri
genellikle ‘klasik’ fayda-maliyet analizindeki üstü kapalı
biçimden yola çıkar
• Maliyet verimliliği analizi ve maliyet-kullanım analizleri,
fayda-maliyet analizlerinden daha yaygındır ve sıklıkla
toplumsal bakış açısı tam olarak incelenmez
• Bu, şunları yansıtır:
–
–
–
Uygulamadaki ölçüm sorunları
Ticari mal olarak sağlık hizmetlerinin doğası
Ve araştırmaların ana temsilcileri olan sağlık hizmetlerinin
ana finansörlerin gereksinimleri,.
• İlerleyen tartışmalarda, ‘FMA’ (fayda-maliyet analizi) terimi,
sağlık hizmetlerinde çeşitli ekonomik değerlendirme
tekniklerinin jenerik uygulamasını ifade etmek için
kullanılacaktır, bununla birlikte belirli analiz şekillerinin
çalışmadan çalışmaya değişebileceğini de unutmamak gerekir.
‘Drummond’un’ kontrol listesi
• İyi tanımlanmış bir soru, cevap verilebilir bir şekilde sorulmuş mudur?
• Alternatiflerin anlaşılabilir bir tanımı verilmiş midir?
• Etkinliğin tesis edildiğine dair kanıt var mıydı?
• Her bir alternatif için bütün önemli ve ilişkili maliyetler ve sonuçlar
tanımlandı mı?
• Maliyetler ve sonuçlar doğru olarak / uygun bir şekilde ölçüldü mü?
• Farklı zamanlar için maliyetler ve sonuçlar ayarlandı mı?
• Maliyetler ve sonuçlar güvenilir bir şekilde değerlendirildi mi?
• Marjinal analiz yapıldı mı?
• Belirsizlik hesaba katıldı mı?
• Sonuçlara ilişkin sunum / tartışma bütün endişe hususlarını kapsıyor
muydu?
Bazı kilit FMA maliyet ve faydalarınızı
gözden geçirin
Faydalar
Maliyetler
Verimlilik, verimli dağıtım, uygun yatırım
kararları,
Faydanın ölçülmesi zordur ve verilerin elde edilmesi
sorunludur
Kaynakların verimli kullanımı
Değerler yaratmak zor bir görevdir
Uygun yatırım kararları
Bazı alanlarda uygun değildir
Çıktıların ölçülmesi iyidir
Analizin maliyeti, faydasından yüksek olabilir
Performans bazlı bütçelerde kullanım
FMA’nın kullanımı ile ilgili etik ikilemler
Ekonomik dışsallıkların dahil edilmesi
Bazı hizmetler sadece devlet tarafından sağlanır
Politikaların sosyal boyutunu güçlendirir
Veriler güvenilir veya uygulanabilir nitelikte değilse,
analiz yapılmamalıdır
İyi analiz edilmiş politikalar üretir
Politika süreci için ihtiyaç duyulan zamanı uzatır
Yasal tadiller için
-
Doğru politikayı uygulamaya koyulması
-
Net faydanın belirlenmesi
-
Politika üzerinde uzlaşmaya varılması
-
Maliyet “kaçırılmış olan fayda" demektir
1 Tüp Bebek Uygulaması (IVF) = €3,000
Bir koklear implantın üçte biri
11 katarakt ameliyatı
1 bypass kalp ameliyatı
150 Kızamık, Kızamıkçık,
Kabakulak aşısı
Bir ilkokul öğretim asistanının
bir yılının yarısı
2000 okul yemeği
Bir Challenger 2 askeri tankın
binde biri
Sağlık hizmetinin fırsat maliyeti?
Maliyet veya fayda
Evde
Hastanede
Sağlık hizmetine maliyet
10,000
10,000
Çarşamba – kendi kendine çalışma ödevi
– bir kontrol listesi
– bir FMA (fayda-maliyet analizi)
– Kendi küçük grubunuz içinde,
FMA’yı kontrol listesi ile
değerlendirin ve bulgularınızı
Perşembe günü bütün gruba sunun!
FMA’nın temel prensipleri nelerdir?
• Hükümet, bir malın arzını artıracak bir proje
yapmayı düşünmektedir.
• Bu projeye, ancak ve ancak sosyal refahı
artıracaksa girişmeliyiz.
• Bu bilgiye dayalı olarak, projenin sosyal refahı
artıracağına mı yoksa azaltacağına mı
hükmedebilir miyiz?
FMA’larda birkaç anahtar unsur
•
Halihazırda ne biliyoruz? (Uygun olan durumlarda,
mevcut araştırmaların kullanılması)
•
Veriler nasıl toplanmıştır? (Veri toplama & araştırma
tasarımı)
•
Neden sosyal deneyler yapılır? (Hükümet politikalarını
ve programlarını değerlendirmek için deneyler ve yarıdeneyler)
•
Bir şeyin neden
bilebilirsiniz?
(ve
nasıl)
işe
yaradığını
nasıl
Fayda-Maliyet Analizi
• Fayda-maliyet analizi, bir alternatifin, bu alternatif her
ne olursa olsun ve buna kimler maruz kalırsa kalsın,
bütün maliyet ve faydalarını kapsayan bir döküm
hazırlamayı içerir; bu döküm, maliyet ve faydaların
birbirleri karşısında ölçüldükleri bir bilanço teşkil eder.
• Bu ancak, bütün maliyetler ve faydalar aynı birimle
ölçüldükleri taktirde, istikrarlı bir biçimde mümkündür;
son derece belirgin olan bir birim, modern
ekonomilerde en çok kullanılan temel değer ölçüsü olan
paradır.
• Bunun teorik
bulunabilir.
temeli,
refah
ekonomisi
teorisinde
Pareto Prensibi
•
•
•
•
Refah
ekonomisinde
kullanılan
temel
değer
yargılarından biri Pareto prensibidir.
Bütün etkilenen bireylerin faydasını artıran, dünyanın
durumunda meydana gelen bir değişim, zayıf bir
Pareto iyileştirmesidir.
En az bir bireyin faydasını artıran ve diğer bireylerden
hiç birinin faydasını azaltmayan, dünyanın durumunda
meydana gelen bir değişim, güçlü bir Pareto
iyileştirmesidir.
Hiçbir elverişli Pareto iyileştirmesinin mümkün
olmadığı bir dünya durumu, Pareto etkin ya da Pareto
optimum’dur. Bir kişinin faydasındaki bir artış ancak
diğer insanlardan en az birinin faydasında azalma ile
elde edilebilir.
Olası Pareto iyileştirmeleri
•
•
Bir kişinin durumunun daha iyi hale getirilip diğer bir
kişinin
durumunun
kötüleştirildiği
durumları
derecelendirmek,
Pareto
prensibi
kullanılarak
mümkün değildir. Bunu yapmak için daha güçlü bir
değer yargısı uygulamamızı gerektirir. Bu probleme,
Pareto karşılaştırılamazlığı adı verilir.
Pareto karşılaştırılamazlığının sonuçlarından biri,
Pareto prensibinin bütün optimum olan Pareto
noktaları karşısında optimum olmayan Pareto
noktalarının
derecelendirilmesini
mümkün
kılmamasıdır. Bu durumlarda, Kaldor ve Hicks
tarafından
türetilenler
gibi
telafi
testleri
kullanılabilir.
FMA / Ekonomik değerlendirme
• maliyetler (kaynak kullanımı)
• sonuçlar (faydalar/zararlar)
• alternatifler:
– farklı değerlendirme yöntemleri (kılavuz
kurallar)
– CBT farklı müdahaleleri nasıl ele alır / CBT
sonuçları nasıl kullanılır (‘toplumsal karar
almada)
Neden sağlık iktisadı ile ilgilenmeliyiz?
• Bir bilim / disiplin olarak nispeten yeni
olması
• Bilgi yoğun olması
• Bilgi ‘gömülü’dür
• … yani, FMA’da karşı karşıya kalınan
uygulamasal, etik ve ahlaki ikilemlerin bir
çoğu aynı zamanda sağlık hizmetleri
sektöründe de göze çarpmaktadır.
ABD’de sağlık hizmetleri ile ilgili seçimler?
Kongre Bütçe Ofisi – Aşırı Maliyet Büyümesinin Tarihsel Ortalamalarda Devam Ettiği Varsayımı ile
Gayrisafi Yurt İçi Hasıla’nın Yüzdesi olarak Sağlık Hizmetlerine yapılan tahmini harcamalar
Bütün Diğer Sağlık Hizmetleri
Yoksullar için sağlık yardımı
Yaşlılar için devlet sağlık sigortası
GSYH’nın yüzdesi olarak
tahmini sağlık
hizmetleri
KAYNAK: Tahmin modeli, reel GSYIH büyümesinin %2.0 olacağını ve tarihsel olarak daha önce olduğu gibi, sağlık hizmetleri harcamalarının büyümeye
devam edeceğini ve bu büyümenin GSYIH’nın yüzde 2 puan üzerinde büyüyeceğini varsaymaktadır. OECD Policy Implications of the New Economy
2000-2050; Global Insight WMM 2000-2037
Sağlık hizmetlerine ilişkin seçimler – sağlık
ekonomisi!
• Seçimler nelerdir, nasıl yapılır ve kim için yapılır?
 Sorunun tanımı (tekrar eder)
 Akademik/pragmatik, pozitif/normatif, kılavuz kurallar?
 tek / birden fazla karar verici
• sağlık hizmetine duyulan ‘ihtiyaç'
• mevcut kaynaklar
• nasıl hesaplanır
• dağıtıma ilişkin endişeler
Sağlık hizmetlerinin ekonomik
değerlendirmesinde ‘temel’ görevler:
Seçeneklerin Belirlenmesi
Maliyet & Faydanın Belirlenmesi
Değer
Hesaplama
Kıyaslama
‘Kullanım'
Müdahaleler, maliyetler ve sonuçlar
FMA’nın mevcut durumuna genel bakış
• Avantajları ve dezavantajları ölçer
• Pozitif (ve kural koyucu?) yöntemler
• Normatif (ve tavsiye niteliğinde?) yöntemler
1) Neo-klasik refah ekonomisi
– Karmaşık bir probleme teknik çözüm
2) Refahçı olmayan ekonomi
– Karmaşık bir probleme kısmi çözüm
(Sağlığa ilişkin) Ekonomik değerlendirmenin tarihi
• 1950’ler –
iktisatçılar ekonomik teoriyi sağlık
hizmetlerine uygulamaya başladılar
• 1960’lar –
hastalığın-maliyeti çalışmaları ortaya
çıkmaya başladı
• 1970’ler –
fayda-maliyet yaklaşımı kabul edildi, fakat
sağlığın parasal değeri ‘azledildi’
• 1980’ler –
alternatif sonuç ölçümleri Maliyet Etkinlik Analizine/
Maliyet Kullanım Analizine yol açtı
• 1990’lar –
FMA’ya ilginin yeniden ortaya çıkması
düzenleyici organlar tarafından resmi olarak
benimsenmesi
• 2000’ler -
FMA ve Maliyet Etkinlik Analizinin entegrasyonu
Kararlar vermek zordur!
• Doğru seçimi yapabilmek için neye
ihtiyacımız var?
Maliyetler (milyon euro)
Kararlar vermek zordur!
Etkiler (binlerce yaşam-yılı)
Analizin çerçeveleri (mekanik)
Hareketlerin Tanımlanması
Tarafların güdülerine atıfta bulunulmaz
Sosyal olarak arzulanan şeylere atıfta bulunulmaz
Bağdaştırıcı
Unsurlar

Girdiler

(Kaynaklar)
Çıktılar
 (Mallar veya
hizmetler)
Analizin çerçeveleri (davranışsal)
Güdülerin dahil edilmesi: Ana pozitif ekonomi
Bireylerin ve şirketlerin, fayda ve kâr maksimize eden aktörler
gibi davrandıkları varsayılır
‘Açıklama’ ve ‘tahmin’
Kuaföre gitme
sayısı
[MalY ]
Y3
Y1
c
a
Y2
b
U2
U1
X1
X2 X3
Dişçiye gitme sayısı
[Mal X]
Analizin çerçeveleri (Refahçı)
Bariz sosyal isteklerin dahil edilmesi
Sosyal refah, bireysel faydaların toplamıdır,
Bireysel fayda bireysel tüketimin bir fonksiyonudur
B
Kişisinin
Faydası
UB’’
UB
W
W2 3
UB’
UA
W1
A Kişisinin
Faydası
Analizin çerçeveleri (Refahçı olmayan)
‘Bariz’ sosyal isteklerin dahil edilmesi
Sosyal refah, genellikle, ‘fayda’nın bir
temsilcisi olan bireysel etkinliğin toplamıdır.
Refahçılık
• Değerlendirmeci alan, sadece bireysel
faydayı dahil eder
– Sosyal refah, bireysel faydanın bir fonksiyonudur.
– Tercihin bir ölçüsü olarak ödemeye isteklilik
– İhtiyacı ödeme gücünden ayırmak gerekli değildir.
– Eşitlik bağlamında, ‘bireysel fayda’ haricindeki diğer
şeylerin çok az alakası vardır (eğer varsa)
Brouwer et al. Journal of Health Economics 27 (2008) 325–338
Refahçılığa Eleştiriler
• Sağlık, hayat ve sağlık hizmetleri özeldir
• Dağıtım ve adalet konularında hiçbir kaygı
taşımaması
• Verimlilik – adalet ayrımının yanlışlığı
• Refahçılık, kamu tarafından finanse edilen
programların hedefleri ile uyumlu değildir
Refahçı olmayan yaklaşım
• Bireysel fayda haricindeki unsurları da dahil edecek
şekilde değerlendirmeci alanı genişletir
–
–
–
–
Faydanın kalitesi, yetenekler, eşitlik ağırlıkları
Ödeme istekliliği / ödeme gücü yaklaşımın merkezinde değildir
Karar-vericinin tercihleri;
decision-maker’s preferences; bireyin menfaatinin babacan bir
tavırla ve dışsal olarak değerlendirilmesi
– Hurley: ihtiyaç (talep değil), sağlık (fayda değil)
• Refahçı olmayan yaklaşımın iki değişkeni:
– Karar verici yaklaşım
(Sugden & Williams)
‘Sorumlu’ karar vericiler tarafından belirlendiği şekilde sosyal istekler
– Toplumculuk
(Mooney)
Bireylerin değil fakat toplumun sahip olduğu değerler
Refahçı olmayan yaklaşıma eleştiriler
• “Teorik olarak doğru” değildir
• Fırsat maliyetleri ve verimsizlik
• Sağlık sektörü’ne kaynak tahsisi
• Değerin kaynağına ilişkin keyfilik
NICE ürünlerinin kısa tarihi
250
200
Müdahaleli
Prosedürler
Birincil
Sağl.Hizm.
göstergeleri
150
Kalite
Standartları
Diag
MD
QS
Klinik
Kılavuzlar
100
NHSE
Kamu Sağlığı
QOF
PH
IP
Teknolojiler
CG
50
TA
0
2000/1
2001/2
2002/3
2003/4
2004/5
2005/6
2006/7
2007/8
2008/9
2009/10
2010/11
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE – Sağlık ve Klinik Mükemmellik Ulusal Enstitüsü) - www.nice.org.uk
(2004) NICE referans vakası …
Karşılaştırıcı
Rutin olarak NHS’de (Ulusal
Sistemi) kullanılan alternatifler
Sağlık
Maliyetler perspektifi
NHS - PSS - “Referans Maliyetler"
Çıktılar perspektifi
Bireyler üzerindeki bütün sağlık etkileri
Ekonomik değerlendirme türü
Maliyet-etkinliği analizi
Çıktılardan elde edilen kayıtların sentezi
Sistematik gözden geçirmeye dayalı
Sağlık yardımları ölçüsü
QALY (Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları)
Sağlık raporlarının tanımlanması
Standartlaştırılmış- onaylanmış jenerik
enstrüman
Tercihlerin belirlenmesi
Seçeneğe-dayalı (örn. TTO, SG)
Tercih verileri kaynağı
Kamu kesimini temsil eden örneklem
İndirgeme oranı
Maliyet ve sağlık etkileri üzerinde yıllık
%3.5
Eşitlik pozisyonu
Sağlık faydası elde eden bireylerin diğer
özelliklerinden bağımsız olarak, ek bir
QALY aynı ağırlığa sahiptir.
Yöntemlerin kılavuzlarında değişkenlik
Karşılaştırıcı Seçimi (n=27)
En yaygın kullanılan
Mevcut, en etkili veya minimum uygulama
Mevcut veya en etkili
Ayarlama
Mevcut ve tedavisiz
En yaygın, en az maliyetli, tedavisiz
En yaygın, en az maliyetli, tedavisiz, en etkili
En yaygın, en az maliyetli, en etkili
(Yerinden) kaldırılması en muhtemel
En verimli, en etkili, hiç bir şey yapmama
Bütün ilgili karşılaştırıcılar
En etkili ve tedavisiz
Net değil/özel
8
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
3
Tarn TY, Smith MD. Dünya genelinde farmakoekonomik kılavuzlar. ISPOR Connections 2004;10(4):5.
Sağlık çıktılarının ölçülmesi
•
Ekonomik değerlendirme, kısmen sağlık hizmetlerinin
çıktılarının nasıl tanımlanabileceği, ölçülebileceği ve
değerlendirilebileceği ile ilgilenmektedir.
•
Daha iyileştirilmiş sağlık anlamında faydaların
ölçülmesi, ekonomik değerlendirmede yaygındır.
Özellikle, hayatın sağlıkla ilgili kalitesi (HRQOL)
kavramı ekonomik değerlendirmede kullanılan türde
sağlık göstergelerine egemen olmuştur.
HALY: Sağlık bakımından ayarlanmış yaşam yılları
• Yaşamın hem niteliğine hem de niceliğine ilişkin bilgilerin
bir araya getirilmesi, (birçok sağlık iktisatçısı tarafından
birçok durumda) sadece nitelik veya sadece niceliğin
kullanılmasına kıyasla daha üstün olarak kabul
edilmektedir
– geri kalan beklenen yaşam yılları içerisinde yaşamın kalitesini
yansıtmak için bazı ‘ağırlıklar’ kullanılması
– hastalık ve ölüm oranlarını birleştiren ortak ölçü birimleri
– genellikle ‘bütün’ sağlık çıktısı türlerinin, bir – on ölçeğinde
kıyaslanmasının sağlanması
Isı tartılabilir mi?
HALY
HALY
Grup 1
Grup 2
EuroQol
• EuroQol Group
• En yeni versiyonu: EQ-5D
– 5 boyut
• Hareketlilik, kişisel bakım, olağan
faaliyetler, acı/ rahatsızlık, endişe/
depresyon
– Her boyut başına 3 seviye
– 243 sağlık durumu
• Doğrulama
– Finlandiya, Hollanda, Norveç, İsveç,
İngiltere, İspanya, Almanya, Yunanistan,
ABD, Japonya, Yeni Zelanda, Zimbabwe,
Danimarka
– N = 200 - 3000
Bazı EQ-5D
değerleri
• Kırık kol
• 12211
– Yürüyerek gezinmede sorun yok
– Yıkanma veya giyinme ile ilgili bazı sorunlar
– Olağan faaliyetlerini yerine getirmede
bazı sorunlar
– Acı ya da rahatsızlık yok
– Endişeli ya da depresif değil
• Sosyal değer = 0.779
Maliyetlerin tahmin edilmesi (1)
•
•
Maliyetlerin tahmin edilmesinde kullanılan yöntemler ve veriler
çok çeşitlidir ve büyük ölçüde çalışmanın bakış açısına bağlıdır.
Maliyetlendirmede önemli bir husus, yapılan analizin sınırının ne
olduğudur:
– Kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetleri sisteminin doğrudan
maliyetleri
– Hastaların ve hasta ailelerinin maruz kaldıkları doğrudan maliyetler
– Kamu tarafından finanse edilen hizmetlerin doğrudan maliyetleri
(sağlık hizmetlerinden farklı olarak)
– Hastaların ve hasta ailelerinin zaman maliyetleri
– Verimlilik maliyetleri, vs.
•
•
Maliyetlerin tahmin edilmesi kapsamındaki diğer hususlar:
gelecekteki maliyetler ve maliyetlerdeki tasarruflar analize faktör
olarak dahil edilmeli mi?
Eğer maliyet verilerinin kaynakları farklı zaman dilimleriyse,
medikal enflasyon için bunların düzeltilmesi ve indirgenmesi
ihtiyacı doğabilir.
Maliyetlerin tahmin edilmesi (2)
• Maliyetlerin tahmin edilmesinde amaç, kullanılan kaynakların
değerinin fırsat maliyetleri cinsinden tahmin edilmesidir.
• İktisadi maliyet tahmini süreci, üç adımdan oluşur:
– Kaynak kullanımı değişimlerinin belirlenmesi ve tanımlanması
– Bunların fiziksel birimler olarak miktarının belirlenmesi
– Bunların değerlendirilmesi
• Maliyet tahmini yaklaşımları iki büyük tür olarak ele alınır:
– makro- veya ‘yukarıdan-aşağıya’ maliyetlendirme
– mikro – veya ‘aşağıdan-yukarıya’ maliyetlendirme
• Bunlar büyük ölçüde tek tek kaynakların ölçüldüğü ve
değerlendirildiği ayrıştırma seviyeleri temelinde birbirlerinden
ayrılır
FMA’da indirgeme yöntemi
• A ve B’nin kıyaslanması, gelecekteki
maliyetlerinin bugünkü değerlerine
indirgenmesi ile yapılabilir
– P = bugünkü değer
– Fn = n yılındaki gelecekteki maliyeti
– r = yıllık faiz (=indirgeme oranı)
P
3

n 1
P
Fn (1  r)  n 
F3
F1
F2


(1  r) (1  r) 2 (1  r) 3
15
30
45


 80.37
2
3
1.05 (1.05) (1.05)
FMA’da indirgeme yapmanın nedenleri
• Birincil ?
– Kamu sektöründe, bir toplumun gelecekteki daha büyük
faydalar adına bugün elde edeceği faydalardan fedakarlık
etme istekliliğini belirtmek, önemli bir politika beyanıdır.
• İkincil ?
– Özel sektörde, ‘sermayenin fırsat maliyeti’ argümanı
kullanılır
• Üçüncül ?
– Bireyin kendi seçimleri ile uyumlu bir indirgeme yapmak
zordur. Özek sektörde tamam, peki ya kamu sektörü?
Parasal Değerlendirme / FMA
• Sağlık iktisadı değerlendirmesi genellikle
şunlara değinmez:
– Kaynak tahsisinin verimliliği: Sağlık konusunda
kazanım, söz konusu kaynakların başka bir yerde
(sağlıkla ilgili ya da ilgisiz) getireceği
faydalardan daha fazlasına ‘değer’ mi?
– Sağlıkla ilgili olmayan faydaların
değerlendirilmesi, örn. süreç, bilgi, elverişlilik
– Kullanılmayan faydaların değerlendirilmesi, örn.
dışsallıklar, seçenek değeri
Parasal Değerlendirme Yöntemleri
• Şu yöntemlerden biriyle, bir mal (bir malın faydaları)
için bireysel ‘ödeme istekliliği’nin değerlendirilmesi:
• Gözlemlenen refah-risk dengesi (ortaya çıkan tercih)
– Avantaj – ‘gerçek’ tercihler/değerler
– Dezavantaj– Tüketiciler için kontrolün zor olması
• Doğrudan anket (beyan edilen tercih)
– Avantaj– malın doğrudan değerlendirilmesi
– Dezavantaj– varsayımsal/anket sorunları
• FMA’ların çok büyük bir çoğunluğu doğrudan anketi
kullanır.
WTP (ödeme istekliliği) anketi kullanılarak faydaların
parasal değerinin hesaplanması süreci
• Faydaları ve ‘pazar’ın bütün yönlerini (örn.
ödeme aracı) tanımlayan bir ‘senaryo’
hazırlanması
• Özel bir teknik kullanarak cevap veren kişilerin
değerlendirmesinin sorulması
– Ucu açık soru – maksimum ödeme istekliliği
– ödeme kartı – değer yelpazesi içinden seçmek
– Ucu kapalı /ikili soru
• Örneklem için ortalamanın / medyanın
hesaplanması (rekabetçi pazarda ‘fiyat’ ile
kıyaslayın)
Önlenmiş olan Ölüm Oranının Değerinin (VPF) tahmin
edilmesi için basitleştirilmiş WTP sorusu
• Bir aracın şoförünün bir kazada ölme
riskinin 100.000’de 20 olduğunu varsayın.
Şoförün ölme riskini 100.000’de 10’a, yani
yarıya indiren bir güvenlik özelliğini
aracınızda kullanabilirsiniz.
• Bu güvenlik özelliğinin aracınızda
kullanılması için ödemeye istekli olduğunuz
en yüksek tutar nedir?
Basitleştirilmiş WTP hesabı
• Riskteki azalma (dR) = 100.000’de 10
• Ortalama WTP (dV) = £100
• Önlenmiş ölüm oranının örtük değeri
(dV/dR) = £1m (£100/0.0001=£1,000,000)
• İçerikle ilgili hususlar – VPF karayolu,
demiryolu kazaları, sağlık hizmetleri vs için
farklılık gösterir.
Kamusal Değerler?
‘Kanıt’ ile ilgili bazı ‘sağlık’ uyarıları
• Araştırmaların gizli tutulmasına ilişkin örnekler:
–
–
Fakülte üyelerinin %6’sı, istenmeyen sonuçlar elde edildiğinde
araştırmalarını yayınlamadıklarını itiraf ettiler*
“sonuçlar şirketin lehineyse, her şey harika. Fakat sonuçlar
hayal kırıcı olduğunda, bulguları çevirmek, önemsiz gibi
göstermek veya değiştirmek yönünde yaygın bir çaba mevcut” **
• Belli başlı yayınlarda ‘Başkası adına yazılan yazılar’ ***:
–
–
–
RxComm şirketi Dr. Fugh-Berman’dan bitki-varfarin
etkileşimleri ile ilgili, sponsorluğu AstraZeneca tarafından
üstlenilen bir incelemeyi kaleme almasını istedi.
RxComm, makalenin tam bir taslağını Dr. Fugh-Berman’a
gönderdi, fakat Dr. Fugh-Berman kendi adının kullanılmasına
izin vermeyi reddetti
Daha sonra, aynı makale, biraz değiştirilmiş olarak, yeni bir
“yazar” tarafından Journal of General Internal Medicine’a
(Genel Dahiliye Dergisi) gönderildi ve makale gözden geçirmesi
için Dr. Fugh-Berman’a gönderildi.
*Blumenthal D, et al. Withholding research results in academic life science. JAMA 1997; 277:1224-8
**Bodenheimer T. Uneasy alliance-clinical investigators & the pharmaceutical industry. NEJM 2000; 342:1539-44
***Fugh-Berman A. The corporate coauthor. Journal of general internal medicine 2005; 20:546-8.
Hatırlanması gereken dersler?
• Sağlık hizmetleri sektöründe, kanıtın kaynağı,
genellikle varsayılandan daha az güvenilir olabilir:
– Kaçınılmaz olan araştırma kaynağı sınırlamaları,
ölçüm araçları, araştırma tasarımının zayıflıkları
veya kaç araştırmanın yürütüldüğü veya bu
araştırmaların ne kadar iyi yürütüldüğü açısından
geçerli sınırlandırıcı etmenler oldukları ileri
sürülebilecek diğer etmenler nedeniyle
– Bunlar ayrıca, bazı çıkarları korumak amacıyla kanıt
kaynağının kasti suiistimali nedeniyle de daha az
güvenilir olabilirler, yani sözde bilimsel bilgilerin
planlı olarak üretilmesi.
FMA ile ilgili birkaç alıntı
• Pearce şunları belirtir:
1. fayda-maliyet çalışmalarını yürütmenin tek bir
yöntemi yoktur, olmamalıdır da…
2. FMA, ahlaki olarak doğru kararlar üreteceğini
iddia etmez.
• Richardson şunların altını çizer:
1. Fayda ve maliyet alternatifleri hakkında bilgi
toplamanın önemi
2. … fakat, aynı zamanda, fayda-maliyet
standardının aptallığı
FMA ile ilgili birkaç alıntı daha
•
Little şöyle der:
–
•
İktisatçı, tabii ki, değer vaatleri kümelerinden seçmek
istediği herhangi birini takip eden yolu araştırabilir.
Mishan şu hususun altını çizer:
–
İktisatçı, başka sonuçların iktisatçının …daha ölçülebilir
etkilere dair değerlendirmesini hiçe saymasına yol
açabileceğinin olası olduğu ihtimalini kabul etmeye hazır
olmalıdır.
ve şöyle bir uyarıda bulunur:
–
–
İktisatçıların, tutarlılığı destekledikleri ölçüde, iktisadi
uzmanlık konusundaki iddialarını terk etmeleri gerekir.
Öte yandan, Mishan iktisatçıları şu sözleriyle avutur:
iktisatçılar tam bir çözüm sunmak zorunda değillerdir,
sadece tartışmaya katkıda bulunmaları yeterlidir.
FMA hakkında Williams’dan son iki alıntı
•
•
Bütün sistematik araştırma, yorumlama ve
genelleştirmelerde olduğu gibi, analizi yapan kişinin
elde ettiği sonuçları yazarken tam olarak
öngöremediği uzmanlık gerektiren ve tehlikeli bir iş
söz konusudur. Dolayısıyla, herkesin söz konusu
çalışmalarla ilgili olarak temel bir eleştirel beceri
geliştirmesi gerekir.
Bu beni, analiz edilen kararın zaman bağlamı ve genel
kapsamı ile ilgili önemli bir noktaya getirir.
Maliyetler, toparlanmayı ve işlenmeyi bekleyen,
etrafa saçılmış, değişmez “gerçekler” değildir. Belli
bir bağlamda alakalı bir maliyet olan şey, başka bir
bağlamda alakasız olabilir.
Kamusal Değer
Daha yüksek
performans gösteren
kamusal hizmetler
Çıktılar
Daha düşük performans
gösteren kamusal
hizmetler
Maliyet etkinliği
Fayda- Maliyet düşünüşünü özetlersek?
• Tarihsel dersler neyse ki faydalıdır!
• Genellikle, FMA’yı etkileyen politik ve sosyal
sınırlamaları tartma yönünde bir ihtiyaç vardır
• Kısa vadeli uygulama öncesi kontrol önlemleri
ile uzun vadeli strateji arasında dengeyi
kurmak gereklidir