Hodgkin lenfoma tedavisinde Radyoterapinin Rolü

Hodgkin lenfoma tedavisinde
Radyoterapinin Rolü
Dr. Görkem Aksu
Kocaeli Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi AD
15-30 yaş arası ve > 55 yaş olmak üzere iki dönemde sıklık artışı (+)
Erkek ve kadınlarda en sık görülen ilk 10 kanser tipi içinde yer
almamakta.
(ABD : 2011 yeni vaka sayısı = 9000)
WHO-REAL sınıflamasına göre:
-Klasik Hodgkin lenfoma
-Nodüler Lenfosit Predominant Hodgkin lenfoma olarak 2 alt tip (+).
Tüm evreler ortak ele alındığında kür oranı = %75
Vaka Sunumu
51 yaş, erkek. 70 kg.
Sağ kasık bölgesinde, yaklaşık 1 aydır mevcut olan şişlik
yakınması (+).
Son 2 ay içinde yaklaşık 8 kg kaybetmiş.
Gece terlemeleri (+)
15 paket/yıl sigara (+).
Fizik muayenesi: Sağ inguinal bölgede, en büyüğü
yaklaşık 3 cm çaplı birkaç adet, sert, ağrısız LAP (+).
Baş-Boyun muayenesi dahil, diğer bölgelerde patoloji
yok.
AC grafisi: Normal.
Sedimentasyon = 35.
Diğer Laboratuar testleri normal.
Tanı için ne yapılmalı:
-İİAB
-Tru-Cut Biyopsi
-Eksizyonel Biyopsi
İİAB önerilmemekte.
Tru-cut Biyopsi, sadece deneyimli
sitopatoloji merkezlerinde bir alternatif.
Yapılması gereken = EKSİZYONEL BİYOPSİ
Biyopsi sonucu: (İmmünhistokimya)
-CD15 (+)
-CD30(+)
-CD20 (+)
-CD3(-)
Tanı: KLASİK tip HL (Noduler Sklerozan)
Evreleme için neler yapılmalı:
-AC grafisi
-NF dahil Boyun, AC ve Tüm Batın BT
-Direkt olarak PET-BT
NCCN 2012:
PET-BT (Diagnostik BT çekebilen) tek başına yeterli
Tedavi sonrasındaki yanıt değerlendirme için de mutlaka
PET-BT önerilmekte.
Dikkat: Yalancı (+) lik (inflamasyon, TBC vb..)
Tedavi öncesi veya sonrası, lenfoma için atipik
bölgelerde tutulum varsa, ilave incelemeler şart !
PET-BT:
-Sağ inguinal ve sağ internal iliak bölge
yerleşimli birkaç adet lenf nodunda patolojik
aktivite artışı (SUV Max = 7.5)
(en büyük lenf nodu çapı = 3,5 cm)
-Diğer bölgelerde patolojik tutulum yok.
Klinik ve Radyolojik evre:
Evre 2B {B semptomları (+)}
Kemik iliği biyopsisi gerekli mi?
Evre IB’den itibaren Kemik iliği biyopsisi
önerilmekte.
Tedavi planlaması için öncelikle RİSK
GRUBU belirlenmeli.
RİSK GRUPLARI
Birkaç farklı risk grubu tanımlaması (+)
(GHSG, EORTC, NCIC, Stanford, NCCN)
Örnek: GHSG Risk grupları
Erken favorabl : Evre I-II, Risk faktörü yok
Erken, anfavorabl: Evre I-II, risk faktörleri (+)
İleri evre: Evre III-IV
Risk faktörleri:
*Büyük mediastinal kitle
*Ekstranodal tutulum
*Artmış Sedimentasyon (B semptomu varsa >30 mm, yoksa >50 mm)
*≥ 3 tutulmuş bölge
GHSG sınıflamasına göre:
Evre IIB, ancak;
• Ekstralenfatik organ tutulumu
• Kitle-Mediasten oranı > 0.33
Evre III-IV gibi tedavi önerilmekte
ise,
51 yaş, NS tip HL.
2 lenfatik bölge
tutulumu var.
Ekstranodal tutulum
yok.
B semptomları (+)
MMR < 0.33
Sedim. > 30
Erken Anfavorabl Risk Grubu, Evre IIB
TEDAVİ YAKLAŞIMI
Erken evre (Evre I-II) Hodkin lenfomada, öncelikle
favorabl vs. anfavorabl risk grubu belirlenmesi önemli.
4 önemli nokta (+)
3.
RT dozu ne olmalı?
Hangi KT rejimi, kaç kür ?
Yanıta göre tedavi adapte edilebilir mi?
4.
RT elimine edilebilir mi ? (özellikle favorabl evrede)
1.
2.
German Hodgkin Study Group
(GHSG)
Erken Favorabl HL - GSHG çalışmaları
HD 10 (1998-2002)
(Engert et al.,NEJM 2010)
Sonuçlar
KT analizi:
2 kür ABVD ile 4 kür ABVD arasında
Genel Sağkalım ve Hastalıksız SK
açısından fark yok !
RT analizi:
20 Gy ile 30 Gy arasında, GSK ve HSK açısından fark YOK !
HD 10- Sonuç:
Erken Favorabl HL:
2 kür ABVD + 20 Gy tutulmuş alan RT yeterli!
Erken Favorabl HL
5 yıllık HSK
%69
EORTC/GELA H10
(2006-2011)
RT YOK
9 Ağustos 2010 !!
3 kür ABVD
1 KÜR ABVD
Sonuçlar bekleniyor
*Evre I-IIA
*Stanford V rejimi
*30 Gy IF RT
RT YOK
Progresyonsuz
SK
Olaysız
SK
GSK
Alt grup analizinde, Favorabl grupta , KT ile KTRT arasında FARK YOK !
PSK
OSK
GSK
Ancak; Sadece KT kolunda, 2 kür ABVD sonrası TAM yanıt
alınamayanlarda,
“ 4 kür daha ABVD verilmesine rağmen
Progresyonsuz SK oldukça kötü “
% 60
Erken Favorabl Evre-Sonuç
2 kür ABVD (+) 20 Gy tutulmuş alan RT
(EORTC/GELA H9F ve HD 10)
NCCN-2012:
Evre I-II, Favorabl grup:
* 20-30 Gy Tutulmuş alan RT (2 kür ABVD)
• 30 Gy tutulmuş alan RT (Stanford V rejimi ile)
(Risk faktörü olmayanlarda ABVD ile 20 Gy yeterli)
PET-BT – YANIT ilişkisi
Erken Pet-BT yanıtı iyi prognoz belirtisi.
Kesin yorum için HD 16 çalışması sonuçları beklenmeli !
HD16
Evre I-II, Anfavorabl evre
HD11
HD14
EORTC H7U
EORTC H9U
Stanford G2
Intergroup E2496
HD11 (1395 hasta)
HD 11- Sonuçlar/2009
GSK farkı yok!
Ancak; NÜKSSÜZ SAĞKALIM 20 Gy kolunda
anlamlı olarak düşük !
HD 11-Sonuç
4 kür ABVD + 30 Gy RT = BEACOPP ‘lu rejimler
Erken-anfavorabl evre’de 20 Gy yetersiz !
Öneri = 4 kür ABVD + 30 Gy RT
HD 14 (2003-2007)
HD 14- İlk sonuçlar (2008)
Kombine kol daha iyi !
Bu çalışma ilk sonuçları ile birlikte;
GHSG
*Erken-anfavorabl evrede artık standart kol :
2 kür BEACOPP (+) 2 kür ABVD
(+) 30 Gy Tutulmuş alan RT
HD 17- devam ediyor
2 önemli nokta (+)
Diğer çalışmalar
EORTC H7U
EORTC H9U
Stanford G2
Intergroup E2496
Erken Anfavorabl evre-Sonuç
NCCN 2012:
4 kür ABVD
Yanıt Değerlendirme
Tam yanıt
Parsiyel yanıt
30 Gy RT
2 kür ABVD
30-36 Gy RT
Mediastinal tutulum veya Bulky hastalık
varlığında Stanford V rejimi de önerilmekte.
(12 hafta – 3 kür)
Bulky hastalık: 36 Gy
Diğer
: 30 Gy tutulmuş alan RT
Tedavi sonrası Progresyon varsa: REBİYOPSİ
Tutulmuş Nod RT vs. Tutulmuş alan RT
Tutulmuş Nod RT
CTV : Kemoterapi ÖNCESİ lenf nodlarının
volümü
Tam yanıt olsa dahi; başlangıçtaki lokalizasyon
ve lenf nodu boyutuna göre RT planlanır
PTV : sıklıkla,
aksiyel: 2 cm
kranyokaudal: 3 cm
Kritik organ komşuluğunda (spinal kord, böbrek
vb..) 1,5 cm’lik sınırlar da kullanılabilir.
Mediasten
CTV: Normal Mediasten sınırları
PTV:
aksiyel : 1 cm
kranyokaudal : 3 cm
Tutulmuş Nodal RT-avantaj
İleri Evre HL – Evre III-IV
RT’nin rolü daha tartışmalı !
GHSG - HD12 çalışması önemli.
Progresyonsuz SK
FARK YOK
Genel SK
FARK YOK
HD12-Sonuç
“Central Multidisciplinary Panel”
değerlendirmesi nedeniyle sadece KT
grubundaki %11 hastada RT almış.
Bu nedenle sonuçlar tartışmalı !
HD 15 çalışması ÖNEMLİ (devam ediyor)
Evre 3-4 HL - Sonuç
RT’nin rolü tartışmalı.
KT sonrası;
1) PET (+) Rezidüel hastalık
2) Başlangıçta Bulky hastalık
30-36 Gy tutulmuş alan RT verilebilir !
Sonuçlar
Erken Favorabl evre:
2 kür ABVD + 20 Gy RT
Erken, anfavorabl evre:
*4 Kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT
*2 kür BEACOPP (+) 2 kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT
Diğer tüm evreler : 30-36 Gy RT
*Evre 3-4 hastalıkta, tartışmalar devam ediyor.(sadece Bulky hastalıkta RT ?)
*Yakın gelecekte, PET-BT yanıtına göre RT uygulanması muhtemel.
*Tutulmuş Nod RT, halen standart değil !
(yakın gelecekte uygulanması muhtemel)