Adrenal yetmezlik

Olgularla
adrenal yetmezlik
Dr. Fatma Demirel
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Hematoloji Onkoloji EAH
Çocuk Endokrinoloji Kliniği
Adrenal bezde
primer ya da sekonder,
konjenital ya da edinsel nedenlerle
steroid hormonların sentez ve salınımında
defekt
Adrenal yetmezlik
Adrenal bez
Piramid şeklinde
Uzunlamasına boyu 4 cm
Doğumda 8 gr,
1 yaşında 2 gr,
erişkin çağda 8 gr.
Adrenal katmanlar&fizyoloji
Renin-anjiyotensin
sistemi
z. glomeruloza
m
e
d
u
l
l
a
z. fasikulata
z. retikülaris
mineralokortikoid
glukokortikoid
Adrenal androjenler
Hipotalamo-hipofizer-adrenal
aks
hipotalamuş
sekonder adrenal yetm
hipofiz
adrenal
primer adrenal yetm
Primer adrenal yetmezlik
Steroidogenez bozuklukları
Konjenital adrenal hiperplazi
Aldosteron biyosentez defekti
Kolesterol biyosentez bozukluğu
(Wolman, Smith-Lemni-Opitz S.)
Adrenal hasarlanma
Adrenal kanama
Otoimmun nedenler (APSI-II)
Enfeksiyonlar (Tbc, mantar, HIV)
İlaçlar (Aminoglutetimid, Ketokonazol)
Adrenal bezin gelişimsel anomalileri
X’e bağlı konjenital adrenal hipoplazi(DAX-1)
Konj. adrenal hipoplazi (SF-1)
Peroksizomal defektler
Adrenolökodistrofi,
Adrenomyelonöropati
Refsum hastalığ
Zellweger Sendromu
ACTH’a uç organ yanıtsızlığı
Ailevi glukokortikoid yetersizliği
Triple A (Allgrove) Sendromu
Sekonder adrenal yetmezlik
Hipofizin konjenital gelişimsel anomalileri
Mutasyonlar (PROP-1, Pit-1,T Pit, POMC gen mutasyonu)
Hipofizin edinsel hasarlanması
Beyin tümörleri
Beyin kanaması, travmalar
Kranial radyasyon
Kafa içi cerrahi girişimler
Uç organ yanıtsızlığı
Kortizol direnci (Ailesel glukokortikoid direnci)
Aldosteron direnci (Pseudohipoaldosteronizm)
Sekonder adrenal
yetmezlik
İzole ACTH eksikliği
CRH gen defekti
CRH reseptör defekti
Beynin konjenital
malformasyonları
Septo-optik displazi
Beyin hasarı
Beyin tümörleri
Beyin kanaması
Kranial radyasyon
Kafa içi cerrahi girişimler
İnfiltratif hastalıklar
Hemakromatoz
Sarkoidoz
Langerhans hücreli histiyositoz
Hipotalamik CRH üretiminin baskılayan durumlar
Ani kesilen glukokortikoid tedavisi
Kortizol salgılayan tümörün çıkarılması sonrası
ACTH salgılayan tümörün çıkarılması sonrası
Steroid tedavisi alan anneden doğan bebek
Adrenal yetmezlikli 149 olguda
etyolojik dağılım
Primer AY ( n:128, %85,9)
Sekonder AY (n:21, %14,1)
Konjenital adrenal hiperplazi 100 (%67)
Hipofizin gelişimsel anomalisi 7 (%4,6)
Ailevi glukokortikoid eksikliği 7 (%4,6)
Kraniofaringeoma 7 (%4,6)
Adrenolökodistrofi 6 (%4)
Poliglandüler Sendrom 5 (%3.4)
Adrenal kanama 4 (%2.6)
Empty sella 3 (%2)
Ektopik hipofiz 1 (%0.7)
X’e bağlı adrenal hipoplazi 1 (%0.7)
Astrositom 1 (%0.7)
Triple A sendromu 2 (%1.3)
Hipofiz adenomu 1 (%0.7)
İzole Addison Hastalığı 2 ((%1.3)
Hipofizde granülom 1 (%0.7)
Adrenokortikal tümör 1 (%0.7)
Dr. S. Elif Ballı, uzmanlık tezi,
Dışkapı Çocuk Hastanesi, 2014
Klinik bulgular
Mineralokortikoid
Kilo kaybı, güçsüzlük, hipotansiyon, iştahsızlık, bulantı kusma
Adrenal kriz
Glukokortikoid
Dehidratasyon
Halsizlik, bulantı kusma, açlık
hipoglisemisi, gastrik asiditede azalma,
Hipotansiyon
sabahları baş ağrısı, insülin duyarlılığında artma
Metabolik asidoz
Şok
Adrenal androjen eks.
Kızlarda pubik/aksiler kıllanmada azalma, ileri yaşlarda libido kaybı
Artan melanokortin yapımı
Hiperpigmentasyon
Laboratuvar bulguları
Primer A.Y.
Sekonder A.Y.
Hipoglisemi
+
+
Hiponatremi
+
-
Hiperpotasemi
+
-
Hiperreninemi
+
-
Serum kortizol
düşük
düşük
Serum ACTH
yüksek
düşük
zayıf
zayıf
Adrenal patoloji
Hipotalamo-hipofizer
patoloji
ACTH uyarı testine
kortizol yanıtı
Görüntüleme
1. Olgu
23 günlük erkek bebek
İki gündür inleme, kusma, ateş, genel durumunda bozulma
Aile hekimi tarafından sepsis ön tanısı ile sevkedilmiş
Miad 3300 gr. hastanede normal spontan yolla doğum
Doğar doğmaz ağlamış
3 gün öncesine kadar emmesi, ağlaması canlı,
hareketleri aktifmiş,
Anne- baba sağ sağlıklı, birinci derece kuzen evliliği
Ailenin ilk çocuğu
Fizik Muayene
Kilo: 2900 g (10-25p)
Boy: 51 cm (50-75p)
Kuşkulu genitalya
Baş çevresi:35,5 cm (50-75p)
Genel durumu kötü, rengi soluk, dehidrate
Perineo-skrotal hipospadyas (+),
Fallus boyu: 3 cm
Skrotal kese boş, inguinal kanalda gonad (-)
Laboratuar
Kan şekeri: 38 mg/dL
Sodyum: 121 mmol/L
Potasyum: 7,6 mmol/L

Hipoglisemi

Hiponatremi

Hiperpotasemi
Mahşerin üç atlısı!
Adrenal yetmezlik
Adrenal glanda yönelik testler

ACTH: >100 mIU/mL

17OHP:>100 ng/mL

Kortizol:1.42 mcg/dL
Tuz kaybettiren tipte
Konjenital adrenal hiperplazi
Evre 4 virilize kız bebek
Batın-pelvik USG

Hiperplazik adrenal gland

Uterus (+), overler (+)
Kromozom analizi: 46,XX
Adrenal kriz tedavisi

100 mg/m2/gün hidrokortizon
eşdeğeri İV steroid

Sıvı elektrolit tedavisi


İdame+Defisit

%5 dextrozlu %09 NaCl
İdame tedavisi

Hidrokortizon+Fludrokortizon

Oral tuz (1-3 gr/gün)
S.B.
16 yaş 10 aylık, kız olgu
Yakınması:
●Ateş, baş ağrısı, halsizlik
●Yaygın kas ve eklem ağrısı
●Çok su içme
●Çok idrara çıkma
Öykü
●Bir aydır göz çevresi ve alnında şiddetli ağrı
●Sinüzit tanısı ile çoklu antibiyotik tedavisi
●Son 1 haftadır
●yaygın kas, eklem ağrıları,
●39 °C ateş
●poliüri-polidipsi
●Beyin MR’da hipofizde kitle
Öz&Soygeçmiş
Bir
ay öncesine kadar tamamen sağlıklı
●Sinüzit tanısı ile çoklu antibiyotik tedavisi
Doğum
öyküsü, nöromotor gelişim
basamakları, pubertal gelişimi sorunsuz
●Soygeçmişinde özellik yok
Fizik muayene
●VA : 56 kg
●Boy : 158 cm
●VKİ : 22,4
( 25-50 p)
( 10-25p)
(50-75 p)
●TA: 95/60 mmHg, KTA: 102/dk, Ateş: 38.6 0C
●P5 T5 AK+/+
●4 yıldır düzenli adet görürken, 2 aydır görmemiş
●Solgun ve halsiz görünümde, zorlukla konuşuyor,
yardımla yürüyebiliyor, çabuk yoruluyor
●Kişisel bakımını yardımla yapabiliyor
Laboratuvar
Hemogram
BK
13300 /ml (↑)
HGB
8.1 gr/dL
HCT
24.5 %
MCV
68.7 fL
MCH
22.8 pg
MCHC
33.1 gr/dL
RDW
14.9 %
PLT
359000 /ml
Tam idrar tetkiki
İdrar dansitesi:
İdrar Ph
Protein
Glukoz
Keton
Hemoglobin
Mikroskobi
1.002
5
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
1-2 lökosit
Biyokimya
İdrar kültürü:
Glukoz: 73 mg/dl
Sedimantasyon : 80 mm/h (↑)
Elektrolitler
KCFT/BFT
Normal
Negatif
CRP : 16.6 mg/dl (↑)
Ön hipofiz hormonları
●ACTH
●Kortizol (sabah)
3.91 pg/ml
5.45 µg/dl
Santral adenal yetmezlik
●TSH
●sT4
0.10 µIU/ml
0,53 ng/dl
Santral hipotiroidi
●BH
●IGF-1
●IGF-BP3
0,04 ng/mL
48,9 ( <-3 SDS)
1800 ( <-3 SDS)
●FSH
●LH
●E2
1.35 µIU/ml
0.43 µIU/ml
13 pg/ml
●Prolaktin
15.37 ng/ml
BH eksikliği)!?
Hipogonadotropik
hipogonadizm
Arka hipofiz
24 saatlik aldığı sıvı
7000 ml
24 saatlik çıkardığı idrar
8100 ml
İdrar dansitesi
1002/1001/1000
Serum Osmolalitesi
292 mOsmol/L
İdrar
93
Osmolalitesi
mOsmol/L
Santral diyabet insipit
Hipofiz MR
●Hipofiz içerisinde yoğun kontrast
tutan 15-19 mm yükseklikte,
kiazmaya bası yapan kitle görünümü
●Kitle içinde şüpheli nekrotik
hemorajik alanlar (+)
●İnfundibulum kalın, hipotalamus
tutulumu (+)
●Nörohipofize ait hiperintensite
izlenmiyor
●Tüm nazal kavite, paranazal
sinüslerde çok yoğun, yer yer
hemorajik ya da fungal natürde
hiperintens görünüm
Hipofiz MR
(Radyolog yorumu)
Tüm bulgular adenomdan ziyade hastalığın
inflamatuar
sürece
bir
düşündürmektedir.
paranazal
değişiklikleri
ait
Adenohipofizit
sinüsteki
göz
yoğun
önüne
granülomatoz hastalık
durulmalıdır
olduğunu
ya
da
sinyal
alınarak
üzerinde
Panhipopitüitarizm
●Enfeksiyon: Ampisilin-sulbaktam
●Diabetes insipidus: Desmopressin 2x120
mcg/gün
●Santral hipotiroidi: Na L-tiroksin 1x75
mcg/gün
●Santral adrenal yetmezlik: Deksametazon
2,5 mg/gün ( 50 mg/m2 HK eşdeğeri)
●Beyin cerrahisi: Makroadenoma/tümöre
yönelik operasyon!!!
Hastanın izlemi sırasında
yeni gelişmeler
●KCFT yüksekliği
●Vücut boşluklarında efüzyon
●EKO : Perikardiyal efüzyon
●Toraks BT: Plevrada sıvı
●Abdomen USG: Batında supravezikal alanda
38 mm derinlik veren dağınık serbest sıvı
●Mikroskopik hematüri, proteinüri
●Hipoalbuminemi
●Vücutta yaygın ödem
●C-ANCA (+)
Tanı
● Hipofizde granülom
● Sinüslerde nekrotizan enflamasyon
● Akciğerlerde konsolide alanlar, plevral efüzyon
● Akut faz reaktanlarında persistan yükseklik
● Mikroskopik hematüri, proteinüri
● c-ANCA pozitifliği
Wegener granülomatozu
Tedavi
●Panhipopitüitarizm tedavisi
●Pulse steroid
●Siklofosfamid
3. Olgu
E.K. 6 yaşında erkek hasta
Yakınması: Cilt renginde koyulaşma,
halsizlik, iştahsızlık, terleme
bulantı, kusma
Öykü: Büyümesinde duraklama
Sık hastalanma, zor iyileşme
2 yaşında febril nöbet
3.5 yaşında ağır AGE, hastanede yatmış
Bir gün önce başvurdukları hastanede
KŞ:46 mg/dL, Na:114 mEq/L, K:6.7 mEq/L
Özgeçmiş: Miad 3100 gr hastanede doğum
Nöromotor gelişimi normal
Soygeçmiş: Anne –baba uzaktan akraba
Fizik muayene
TY: 6 yaş
Kilo: 17.1 kg (3-10 p)
BY: 4 yaş
Boy: 105 cm (<3p)
KY: 4 yaş 3 ay
Boy SDS: -2.37
KTA: 123 atım/dk,
TA: 90/60 mmHg
Bilinci açık, dehidrate, bitkin görünümde
Testisler skrotumda 2 mL
Penis boyu 5.7 cm
Aksiller, pubik kıllanma yok
Tüm vücutta yaygın hiperpigmentasyon
(Nörolojik muayenesi normal)
Laboratuvar
●
Na:118 mEq/l
●
K: 6.2 mEq/l
●
Glukoz:46 mg/dl
●
Kortizol: 0,15 mcg/dL
●
ACTH: >500 mg/L
●
ACTH Uyarı testi pik kortizol: 1.27
ADRENOLÖKODİSTROFİ
mcg/dL
●
TSH:1.90 uIU/ml
●
TFT: Normal, otoantikorlar (-)
●
PTH: 21.7 pg/ml (Ca, P normal)
●
VLCFA: C26 ve C24 normalden yüksek
●
Adrenal tomografi: Sol adrenal bezde
diffüz büyüme
3. Olguda tedavi
●Hidrokortizon+Fludrokortizon
●Çocuk nörolojisinde yıllık takip
●Beyin MR normal, yıllık MR kontrolü
●KİT ünitesinde değerlendirme, ailesinde uygun donör (+)
●KİT adayı olarak izlemde
4. Olgu
45 günlük erkek bebek
YD. döneminde tekrarlayan hipoglisemi ve nöbet
26 gün bir yenidoğan ünitesinde izlenmiş
Kortizonu düşük bulununca sevk edilmiş
Miad 3880 gr. Hastanede doğum
Annenin ilk gebeliği düşükle sonuçlanmış
Anne baba arasında akrabalık yok
Fizik Muayene
Kilo: 4300 g (25-50p)
Boy: 52 cm (10-25p)
Baş çevresi:39 cm (75-90p)
Testisler skrotumda, 1- 2 ml
Penis boyu: 2 cm (<10p)
Laboratuar
S.Kortizol:
0.73 mcg/dL
ACTH:
13,4 mg/L
LH:
0,57 mIU/mL
FSH:
0,12 mIU/mL
T.Testosteron:
0,05 ng/mL
TSH:
6,32 µIU/mL
TT4.
4.97 mcg/dL
sT4:
0.49 ng/dL
Hipoglisemi anında

İnsülin: 2 mIU/mL

Keton:0,75 mmol/L
Hipofizin gelişimsel anomalisi
mcg/dL Kombine hipofizer
hormon eksikliği

Kortizol:1.42

BH: 0,3ng/mL
Hipofiz MR
● Empty sella

Hipofiz MR
Ektopik nörohipofiz
Teşekkürler!
Soru ya da katkı?