Laparoskopik Bilateral Transperitoneal

LAPAROSKOPİK BİLATERAL
TRANSPERİTONEAL
ADRENALEKTOMİ
Nihat Yavuz(*), Serkan Teksöz(*),İlknur Erenler Kılıç(*),Barış
Bayraktar(*),Engin Hatipoğlu(*)
Mete Düren (*), Sabri Ergüney(*),Yusuf Bükey(*),
Pınar Kadıoğlu(**), Nurperi Gazioğlu (***).
(*) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
Anabilim Dalı,
(**)Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
(***) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı.
GİRİŞ
 Laparoskopik transperitoneal adrenalektomi
adrenal bez patolojilerinin cerrahi tedavisinde
giderek yaygınlaşan bir yöntemdir.
 Enerji kaynaklarının kullanımı ile laparoskopik
solid organ cerrahisinde hızlı bir ilerleme
kaydedilerek laparoskopik transperitoneal
adrenalektomi adrenal cerrahisinde ilk seçenek
haline gelmiştir.
GİRİŞ
 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim
Dalında 21 olguya bilateral laparoskopik
transperitoneal adrenalektomi uygulandı.
 Olguların 4’ü erkek, 17’i kadın olup ortalama yaş
39.5(23-54) idi.
ADRENAL GLANDLAR
BİLATERAL LAPAROSKOPİK
ADRENALEKTOMİ ENDİKASYONLARI
 Cushing sendromu
 Pituitary adenom (Cushing hastalığı)
 Ektopik ACTH sekresyonu
 Mikronodüler ve makronodüler hiperplazi
 Bilateral Feokromositoma
AMELİYAT ÖNCESİ TANILAR
Bilateral Adrenal kitle
Cushing hastalığı
(9’u hipofizden ameliyatlı)
Feokromositoma
4
16
Toplam
21
1
TEKNİK ALT YAPI
 Sistem
Analog
Dijital,High Definition(HD)
 El aletleri
Retraktör
Fenestre grasper
 Enerji kaynakları
Ligasure
Ultrasonik makas
 Spesimen torbaları
Endocatch
Endobag
Ligasure
ULTRASONİK MAKAS
TEKNİKLER
 1-Laparoskopik anterior transperitoneal (% 10)
 2-Laparoskopik lateral transperitoneal* (% 70)
 3-Laparoskopik lateral retroperitoneal
 4-Laparoskopik posterior retroperitoneal (% 20)
 5-Needleskopik lateral transperitoneal
 6-Robot yardımlı laparoskopik lateral transperitoneal
BİLATERAL ADRENALEKTOMİ
•
Lateral decubitis,4 + 4 trokar,30° teleskop
•
Önce sol adrenalektomi yapılır.
•
Gland endobag içerisine konularak karaciğerin üzerinde kalacak
şekilde karın içerisine bırakılır.
•
Trokar yerleri kapatıldıktan sonra hastaya tekrar pozisyon verilir.
•
Sol tarafta önce torba içerisindeki sol gland bulunarak Kc. sağ
lobu üzerine bırakılır.
•
Sağ adrenalektomi gerçekleştirilir.
•
Her iki gland aynı insizyondan çıkarılır.
SOL ADRENALEKTOMİ
•
Lateral decubitis,4 trokar,30° teleskop
•
Sol glandın ortaya konması daha zor(Cushing,şişman)
•
Splenik fleksura ve kolon mobilizasyonu
•
Splenorenal ligamanın serbestleştirilmesi
•
Dalak ile böbrek arasından yukarıya doğru diseksiyon
•
Adrenal ven sıklıkla medialde yer alır
•
Glandın laterali avaskülerdir
•
Adrenal venin Ligasure-Ultrasonik makas ile ligasyonu . Adrenal
ven görülmüyorsa ligasure ile önce lateral ve üst pol
serbestleştirilir.Sonrasında alt pol ve medial serbestleştirilir.
•
Gland tümüyle serbestleştirildikten sonra torbaya konularak
karaciğerin üzerinde kalacak şekilde karın içerisine bırakılır.
POZİSYON
TROKAR GİRİŞ YERLERİ
SAĞ ADRENALEKTOMİ
•
Lateral decubitis,4 trokar,30° teleskop
•
Sola nazaran glandın ortaya konması çok kolay
•
Sağ adrenal gland daha yukarıda ve KC’in arkasında olup inf vena
kava ile ilişkisi önemlidir
•
Hepatik fleksura serbestleştirilir.Sağ triangüler lig. kesilir
•
KC sağ lobu retrakte edilir.İnf vena cava ve adrenal gland ortaya
çıkarılır.
•
Glandın üst polü ve laterali diseke edilir.İnf vena cavanın
lateral kenarı boyunca diseksiyona medialde devam edilir.
•
Adrenal ven sıklıkla inf vena cavanın posteromedialinde yer alır.
•
Adrenal venin ligasure-ultrasonik makas ile ligasyonu
•
Diğer aşamalar aynıdır
POZİSYON
TROKAR GİRİŞ YERLERİ
BULGULAR
 Hiçbir olguda açığa geçilmedi.
 Ortalama ameliyat süresi 130dk(90-210)

Olguların 13’üne (%61.9) dren uygulandı.
 Ameliyat sonrası analjezi NSAİİ ile sağlandı
 Aynı gün mobilizasyon sağlanarak oral alıma
geçildi.
BULGULAR
 Dren uygulanan olgularda drenler 10 olguda PO.1.
gün 3 olguda PO.2. gün alındı.
 Tüm olgulara kortizon ve fludrokortizon replasman
tedavisi uygulandı.
 Ameliyat sonrası iki (%9.5) olguda trokar yeri
enfeksiyonu görüldü.
 Mortalite görülmedi.
PATOLOJİ
Diffüz Hiperplazi
Nodüler Hiperplazi
Bilateral nekrotizan iltihap
Korteks Adenomu (bir taraf)
Ganlionöroma (bir taraf)
Feokromositoma
Toplam
16
2
1
1
1
21
SONUÇ
Laparoskopik bilateral transperitoneal
adrenalektomi;
Adrenal bezin bilateral çıkarılması gereken
durumlarda deneyimli merkezlerde güvenli ve kolay
uygulanabilir bir yöntemdir.
Adrenal gland cerrahisinde Gold standard olarak
kabul edilmektedir