Hipotalamus/Hipofizer/Periferal Aks De erlendirilmesi

Hipotalamus/Hipofizer/Periferal
Aks Değerlendirilmesi
Doç.Dr. Mustafa Cesur
Ankara Güven Hastanesi
MATEMATİK EN BASİT KURAL
ENDOKRİNOLOJİ
ADRENALTİROİD-GONAD
HİPOTALAMUS
HİPOFİZ
!!!
OM
BO
GOD
NO PANIC!!!
HİPOTALAMUS
HİPOFİZ
ADRENALTİROİDGONAD
HORMONLARIN SENTEZ VE SALINIMINI UYARANLAR
Kapiller kanda düşük
Kalsiyum olması…
Kapiller düşük
Kalsiyum
Tiroid bezi
(arkadan görüş)
Paratiroid
bezleri
Paraganglionik SympSS
liflerinin, adrenal medulla
hücrelerini uyarması…
SSS
(spinal kort)
Preganglionik
SympSS lifi
Hipotalamusun salgıladığı
hormonlar…
Hipotalamus
…ön hipofizi
uyarır, buradan
salgılanan
hormonlar…
Ön
Hipofiz
Adrenal bez
Medullası
PTH
…paratiroid hormon
(PTH) salgılanmasını
uyarır
HUMORAL
Tiroid
bezi
Paratiroid
bezleri
Adrenal
korteks
Gonad
(testis)
Kapiller
…katekolaminleri
salgılatır
NÖRAL
NÖRAL
…diğer endokrin bezleri uyarır,
hormonların salınımını sağlar
HORMONAL
Hipotalamus-Hipofiz İlişkisi
Hipotalamus
GHRH
GnRH
SS
TRH
DA
CRH
TSH
PROLAKTİN
ACTH
Ön Hipofiz
BÜYÜME
HORMONU
FSH
LH
Gonadlar
Germ
Hormon salınımı
hücre
Kadın Erkek
gelişimi
E2, P
TST
Karaciğer
Diğer
Hücreler
Organlar
Dokular
IGF-1
Salgılar
Protein sentezi
KH ve Lipid
Metabolizması
Tiroid
Meme
T3
T4
salınımı
Meme gelişimi
Süt üretimi
(erkekte
fertiliteyi
etkileyebilir)
Adrenal
korteks
Kortizol
Salgılar
Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri
Hipotalamus Hormonları
Hedef Hipofiz Hormonları
uterus
böbrek
Hipofiz Ön Lob Hormonları
Paraventriküler nükleus
Supraoptik nükleus
Median eminens
Portal sistem
Ön hipofiz
Hipotalamus
İnfindibulum
Arka hipofiz
Prolaktin
Tiroid
Meme bezi
Kemik Kas
Büyüme
hormonu
Gonadotropinler
Yağ dokusu
Ardenal korteks
Over
Testis
Hipofiz Arka Lob Hormonları
Antidiüretik Hormon
(ADH)
Oksitosin
Uterus
Düz kasları
Meme
Süt bezleri
NORMAL HİPOFİZ
MİKROADENOM
MAKROADENOM
Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri
Prolaktin:Sheehan Sendromu ve
Prolaktinoma
Galaktore
HİPOTALAMO-HİPOFİZER BÖLGEYE YÖNELİK
TESTLER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ
ARGİNİN İNFÜZYON TESTİ
ARJİNİN-GHRH TESTİ
L-DOPA TESTİ
ARJİNİN-L-DOPA TESTİ
GLUKAGON STİMÜLASYON TESTİ
METİRAPON TESTİ
KISA ACTH TESTİ
DÜŞÜK DOZ ACTH UYARI TESTİ
CRH TESTİ
DEKSAMETAZON SUPRESYON TESTİ
DEKSAMETAZON-CRH KOMBİNE TESTİ
İNFERİOR PETROSAL SİNÜS ÖRNEĞİ İLE CRH TESTİ
TRH TESTİ
GnRH TESTİ
KOLOMİFEN TESTİ
GLUKOZ-BÜYÜME HORMONU SUPRESYON TESTİ
SUSUZLUK TESTİ
İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ
• HHA aksı
n değerlendirilmesinde en yararlıtesttir
• Adrenokortikal yetmezlik ve Büyüme Hormonu (BH)
yetmezliğini değerlendirmede kullanı
lı
r
• Bir gecelik açlı
ktan sonra sabah aç karna yapı
lı
r
• İnsülin 0.1Ü/kg İV olarak enjekte edilir (obezite, DM, hipofizer
cushing veya akromegali- 0.15-0.2 Ü/kg)
• Yeterli hipoglisemi için kan glukozunun 40 mg/dl’nin altı
na
düşmesi gerekir (genellikle 30-45 dk da elde edilir)
• Eş zamanlınöroglikopenik semptomları
n bulunmasıgereklidir
• 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk serum glukoz, kortizol ve/veya
BH için kan alı
nı
r
İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ
• Normal bir bireyde kontra insüliner hormonlar olan
Kortizol ve Büyüme Hormonunun hipoglisemiye cevap
olarak yükselmesi beklenir
• Normal yanı
t için: Kortizol düzeyinde en az 7 μg/dL’yi
geçen bir artı
ş veya pik düzeyin 18-20 μg/dL’yi geçmesi
gerekir
• Subnormal cevap primer veya sekonder bir adrenal
yetersizlik olduğunu gösterir
• BH eksikliği: <5.1 ng/mL
İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ
• Testin yapı
lı
şısı
rası
nda, eğer hipofizer-adrenal
aksta yetersizlik varsa, ciddi hipoglisemi riski
vardı
r
• Test yaşlı
larda, kardiyovasküler hastalı
ğı
olanlarda ve epileptik hastalarda yapı
lmamalı
dı
r
• Arginin tolerans testiyle beraber yapı
labilir,
gerekiyorsa TRH ve LHRH testiyle eş zamanlı
yapı
labilir
Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri
L-DOPA STİMÜLASYON TESTİ
• BH rezervini değerlendirmek için kullanı
lı
r
• Bir gecelik açlı
ktan sonra sabah aç karna yapı
lı
r
• 500 mg L-Dopa oral olarak verilir.
• 0., 30., 60., 90.,120., 180. ve 240. dk da BH için kan
alı
nı
r.
• Bazale oranla en az 5 ng/mL artı
ş göstermesi veya pik
düzeyin 7 ng/mL’yi geçmesi (bazıkaynaklarda >10
ng/mL) normal cevap olarak kabul edilir
L-DOPA STİMÜLASYON TESTİ
• Obezite ve hipotiroidizmde L-Dopa’ya BH cevabıinhibe
olur.
• Piridoksin, alfametildopa, klorpromazin ve nöroleptikler LDopa’ya BH cevabıinhibe ederler.
• Bulantı
, kusma, baş dönmesi, hafif baş ağrı
sıgibi yan
etkiler görülebilir. Bunlarıazaltmak için hastalar yatar
pozisyonda olmalı
dı
r.
• Koroner kalp hastalı
ğıolanlarda dikkat edilmelidir.
Hipotalamus-Hipofiz Hormonları İlişkisi
Hipotalamus-Hipofiz Hormonları İlişkisi
CRH TESTİ
• Bu test hipotalamo-hipofizo-adrenal aksı
n
değerlendirilmesinde en yararlıtestlerden biridir.
• Özellikle deksametazon testi ile birlikte kullanı
ldı
ğı
nda yararı
artar.
• 1mcg/ kg veya total 100 mcg CRH İV verilir.
• -15., 0., 5., 10., 15.,30.,45.,60.,90.,120. dk da kortizol ve
ACTH için kan alı
nı
r.
CRH TESTİ
• Adrenal Yetmezlik değerlendirmesinde kullanı
lı
r.
• Normalde bazale göre ACTH ≥2-4 kat
Kortizol ≥20 μg/dL
• Hastada hipofizer ACTH eksikliği var ise ACTH ve kortizol
yanı
tıdüşüktür.
• Hipotalamik hastalı
k mevcut ise ACTH yanı
tıabartı
lıve
uzamı
ştı
r, kortizol yanı
tıise subnormaldir.
• Primer adrenal yetersizlikte ise bazal yüksek ACTH düzeyi
vardı
r ve CRH sonrasıabartı
lıyanı
t oluşur, kortizol ise CRH
öncesi ve sonrası
nda düşüktür.
CRH TESTİ
• Cushing sendromunun etyolojik ayı
rı
mı
nda da kullanı
lı
r
• CRH sonrasıACTH da bazale göre %105, kortizol de %14
ve üzeri artı
ş Cushing Hastalı
ğıtanı
sı
nıdestekler. Eşik
değer iyi standardize edilemediğinden kullanı
mısı
nı
rlı
dı
r.
• Ektopik ACTH sendromunda ise artı
ş olmaz fakat yanlı
ş
pozitif sonuçlar rapor edilmektedir.
• Ektopik ACTH ve Cushing Hastalı
ğıayı
rı
cıtanı
sı
nda
Sensitivite %93, spesifite %100
• Cushing hastalı
ğıolanları
n yaklaşı
k %10’unda teste cevap
alı
nmaz.
NEGATİF FEEDBACK
Hipotalamus
Azalmış
T3 ve T4
konsantrasyonu
Normal
T3 ve T4 kons.
Hipotalamus
TRH Salgılar
Ön
Hipofiz
Ön Hipofiz
TSH Salgılar
Ön
Hipofiz
TSH
Artmış
T3 ve T4
konsantrasyonu
Tiroid
bezi
Tiroid
follikülleri
T3 ve T4
salgılar
Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri
TRH TESTİ
• Hipofiz bezinin TSH sekresyon kapasitesini
değerlendirmek için kullanı
lı
r.
• TRH, hipofizden TSH ve bir miktar prolaktin salı
nı
mı
nı
uyarı
r. Bazıpatolojik durumlarda GH ve ACTH
sekresyonu da uyarı
r.
• TRH 200-500 μg İV bolus olarak verilir.
• 0., 15., 30., 60., 90. ve 120. dk da serum örneği alı
narak
TSH düzeylerine bakı
lı
r.
TRH TESTİ
• Normalde TSH ≥2.5 kat artı
ş olmasıbeklenir
• Santral hipotiroidisi olan hastalarda hipofiz-hipotalamus
lezyonunun ayrı
mı
nda faydalıdeğildir.
• TSHoma da TRH’ya TSH yanı
tıkörelmiştir. α-subunit
ölçümü faydalı
dı
r. TSHomalıhastaları
n %85’inde αsubunit/TSH oranı>1.
• TRH infüzyonu sonrası
, PRL ≥2.5 kat artı
ş olur.
• Akromegalik hastaları
n %60’ı
nda BH’da paradoksal artı
ş
görülür.
Serum TSH
TRH UYARI TESTİNİN TİPİK
SONUÇLARI
Hipotalamik
hipotiroidizm
Normal
Primer hipotiroidizm
Serum TSH
Hipertiroidizm
Hipofizer TSH yetmezliği
Dakika
Hipotalamus
Hipotalamus
TRH
Enjeksiyonu
Zaman dk.
Hipofiz
Hipofiz
Tiroid
Tiroid
adenomu
Saat
Serum TSH
Hipertiroid Kedi
Serum T4
Serum TSH
Normal Kedi
Serum T4
Hipotalamik hipotiroidizm
Hipofizer hipotiroidizm
TRH
Enjeksiyonu
Saat
Akromegali
Klinik
El ve ayaklarda büyüme
Prognatismus(alt çenenin öne büyümesi)
İç organlarda,dilde büyüme
Yüz hatlarında kabalaşma,burunda büyüme,
seste kalınlık
• Amenore,baş ağrısı,terleme
• Hipertansiyon, glukoz entoleransı
•
•
•
•
•
TANI
• IGF-1 yüksek ,GH yüksek
• OGTT ile serum GH düzeyinin >1ng/ml olması
------------------------------------------------• Terminal falankslarda püsküllenme,topuk
yastığında kalınlık(>22mm)
• MRI’de %90 adenom varlığı
OGTT-BH SÜPRESYON TESTİ
• Bu test serum BH düzeyinin glukozla süprese olması
esası
na dayanı
r.
• Test bir gecelik açlı
ktan sonra ve istirahat halinde iken
yapı
lı
r.
• 75 gr glukoz oral verilir.
• 0., 30.,60.,120. dakikalarda BH ve glukoz için kan alı
nı
r.
OGTT-GH SÜPRESYON TESTİ
• GH düzeyinin 1 ng/ml (RIA,IRMA) veya 0.4 ng/ml (ECLIA)
altı
na düşmesi akromegaliyi dı
şlatı
r.
• KBY, Karaciğer yetmezliği,aktif hepatit, hipertiroidi, DM,
malnütrisyon, Anoreksia nervoza, adölesan dönemde IGF-1
normal olduğu halde OGTT’de supresyon olmayabilir.
• Malnutrisyon, anoreksi nervosa, hipotiroidi, kötü regüle DM,
oral östrojen kullanı
mı
, GH reseptör defekti, GH reseptör
sinyalizasyon defekti (jak/stat), IGF gen polimorfizmi
durumları
nda ise IGF-1 düzeyleri uygunsuz olarak yüksek
olabilir ve/veya OGTT’de GH supresyon izlenmeyebilir
Optik
Kiazma
Hipotalamus
Sella tursika
Hipofiz
bezi
Beynin
iç yapısı
Spinal kord
Hipofiz
bezi
Medulla
oblangata
Serebelum
Orta beyin
Diensefalon
Serebral
hemisfer
Pons
GnRH TESTİ
• Hipofizer gonadotrop hücrelerin dı
şardan verilen GnRH
veya analogları
na cevap olarak gonadotropin salgı
lama
yeteneğinin değerlendirilmesidir.
• Pulsatil salı
nı
m nedeni ile GnRH verilmeden önce FSH
ve LH için 15 dakika ara ile en az iki defa kan örneği
alı
nı
r.
• 100 µg GnRH İV olarak verilir. 0., 15., 30., 45., 60.,
90.,120. dk da FSH ve LH ölçümü için kan alı
nı
r.
• Normal bireylerde GnRH’a cevap LH düzeyi 15-45 dk da
pik yapar (≥2-3 kat), FSH piki (1.5-2 kat) daha sonra olur,
hatta bazen artı
ş olmayabilir.
GnRH TESTİ
• GnRH testinde kadı
nlarda LH cevabımenstrüel siklüse
göre değişken olabilir, en fazla stimülasyon luteal fazda
olur.
• Primer hipogonadizm olguları
nda, FSH ve LH
düzeylerinde abartı
lıartı
ş olur.
• Hipogonadotropik hipogonadizmde LH cevabı
körelmiştir, LH/FSH oranıtersine döner, parsiyel
olgularda normal cevap alı
nabilir.
• Hipofizer veya hipotalamik lezyonu ayı
rt etmede yeterli
değildir.
Antidiüretik Hormon Eksikliği: Diabetes İnsipidus
 Arka hipofizin
etkilenmesi sonucu
Diabetes İnsipidus (DI)
Gelişir
 Aşırı İdrar çıkma ve Su
içmeyle Karekterizedir
 Santral DI
 Nefrojenik DI
 Primer Polidipsi ayrımı
gereklidir
SU KISITLAMA TESTİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kı
sı
tlamanı
n başlangı
ç süresi Dİ’un ciddiyetine bağlı
dı
r; rutinde hastadan
akşam yemeği sonrası
nda ağı
zdan hiçbir şey almamasısöylenirken daha
ciddi poliüri ve polidipsisi olan vakalarda bu uzun bir süre olacağıiçin su
kı
sı
tlaması
na sabahı
n erken saatinde (06.00) başlanmalı
dı
r.
Teste başlanmadan önce hastanı
n kan bası
ncıve nabzıdeğerlendirilir,
hasta tartı
lı
r; plazma Na ve osmolalitesi ile idrar dansite/osmolalitesi
bakı
lı
r.
Hastanı
n sı
vıve sulu gı
dalar alı
mıönlenir. Saat bası
, kan bası
ncı
, nabzı
ve kilosu değerlendirilir.
Saat basıidrar volüm ve osmolalitesi/dansitesi ölçülür.
2 veya 3 saatte bir plazma Na ve osmolalitesi ve gerekirse ADH için kan
örneği alı
nı
r.
Plazma osmolalitesi >295-300 mosmol/kg olması
na rağmen idrar
dansitesi veya osmolalitesi eğer son 3 ölçümde değişmezse 4μg
desmopressin iv veya 10μgdesmopressin nazal yolla verilir
Aşı
rıolmamak şartı
yla kuru şeyler yemesine ve içmesine izin verilir.
1,3. saatte idrar osmolalite veya dansitesi ölçülür.
3. saatte osmolalite ölçmek için kan örnegi alı
nı
r.
Duruma göre 5 ve 16. saatlerde de kan ve idrar örnekleri alı
nabilir
10. >%3 kilo kaybı
na izin verilmez.
SU KISITLAMA TESTİ
TESTİN YORUMLANMASI:
•
Normal pitüiter fonksiyonun varlı
ğı
nda; su kı
sı
tlama
döneminde idrar miktarıgiderek azalı
r, idrar osm ve
dansite artar. İdrar osm artı
ş, serum osm 2-4 katı
dı
r ve
ADH uygulaması
nıtakiben de idrar osm artı
şı%9’u
geçmez
•
Komplet SDİ’ta; su kı
sı
tlama süresinde idrar miktarı
,
osm ve dansitesinde belirgin değişiklik olmaz. İdrar
osm hiçbir zaman serum osm geçmez. Su kı
sı
tlama
periyodunun sonunda bakı
lan serum ADH düzeyi tayin
edilemeyecek kadar düşüktür. Bu hastalarda ADH
uygulaması
nıtakiben saatlik idrar miktarıhı
zla azalı
r
ve idrar osm artar. Bu artı
ş %50’nin üzerindedir.
SU KISITLAMA TESTİ
TESTİN YORUMLANMASI:
•
Parsiyel SDİ’ta; ADH uygulaması
ndan sonra
idrar osm artı
şıen az %10, primer polidipside
ise en fazla %9’dur.
•
Nefrojenik Dİ’ta; ne su kı
sı
tlama döneminde ne
de ADH uygulaması
nıtakiben idrar miktarı
,
osm, dansite ve serum osm değişklik
gözlenmez.
Teşekkürler..