Clinical Chemistry 55:9 1609–1611 (2009)
Transkript
Clinical Chemistry 55:9 1609–1611 (2009)
Özel Rapor Clinical Chemistry 55:9, 1615-1626 (2009) Ulusal Klinik Biyokimya Laboratuvar Tıbbı Uygulama Kılavuzları: Tandem Kütle Spektrometrisi Kullanılarak Genişletilmiş Yenidoğan Taramasıyla Tanımlanan Metabolizma Hastalığı için İzlem Testi; Rapor Özeti National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Follow-Up Testing for Metabolic Disease Identified by Expanded Newborn Screening Using Tandem Mass Spectrometry; Executive Summary Dennis J. Dietzen,1 Piero Rinaldo,2 Ronald J. Whitley,3 William J. Rhead,4 W. Harry Hannon,5 Uttam C. Garg,6 Stanley F. Lo,4 and Michael J. Bennett7*† GİRİŞ: ABD‘de yenidoğanların hemen hemen hepsi doğumda tandem kütle spektrometrisi kullanılarak doğuştan metabolizma kusurları açısından taranmaktadır. Olguların atlanmaması için tarama testleri yeterli duyarlılık derecesine sahip olmak üzere tasarlanmaktadır. Tüm bebeklerin eşit ve optimal izlemden yarar sağlaması amacıyla NACB pozitif yenidoğan tarama testi sonucunun laboratuvarda doğrulanması için standart kılavuzlara gereksinme olduğunun bilincindedir. YÖNTEMLER: Doğrulayıcı testlere ilişkin mevcut verileri gözden geçirmek için bir kurul oluşturulmuştur. Bu kurul optimal doğrulayıcı testleri destekleme amacıyla önceden yayınlanmış kılavuzları, klinik olgu raporlarını, yayınlanmış metodolojik ve klinik çalışmaları ve uzman düşüncelerini değerlendirmiştir. Derecelendirme ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü (US Preventive Services Task Force) tarafından ileri sürülen kriterlerden uyarlanmış kılavuzlara, önerilerin gücü ve kanıtların kalitesine dayanmaktaydı. Doğrulayıcı testler için amino asitler, organik asitler ve karnitin esterlerinin ölçümleri dahil olmak üzere üç esas analit ölçüm yöntemi değerlendirilmiştir. Kurul taranmış rahatsızlıklar açısından her bir testin tanısal yararlılığına ilişkin kanıtları derecelendirmiştir. BULGULAR: Amino asitler, organik asitler ve açil karnitinlerin analizleri için güçlü önerilerde bulunmaya yetecek çok sayıda veri ve deneyim mevcuttu. Benzer şekilde özellikle en yüksek prevalansa sahip olan birçok rahatsızlığa ait izlem testleri listesi için güçlü önerilerde bulunulmuştur. ____________________________________________ Washington University and St. Louis Children‘s Hospital, St. Louis, MO; 2 Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN; 3 University of Kentucky Medical Center, Lexington, KY; 4 Medical College and Children‘s Hospital of Wisconsin, Milwaukee, WI; 5 Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA; 6 University of Missouri, Kansas City, and Children‘s Mercy Hospital, Kansas City, MO; 7 University of Pennsylvania and Children‘s Hospital of Philadelphia, PA * Address correspondence to this author at: Department of Pathology & Laboratory Medicine, Children‘s Hospital of Philadelphia, 34th and Civic Center Blvd., 5NW58, Philadelphia, PA 19104-4399. Fax _215-590-1998; email [email protected]. 1 Birkaç rahatsızlık dışında yenidoğan tarama testlerinin hastaların sonlanımları üzerine etkisini belirleyen az sayıda veri mevcuttur. Kılavuzlar güncel uygulamaların evrimleşmesini teşvik edecek gelişmekte olan teknolojileri ve tandem kütle spektrometrisiyle saptanabilen hastalıkların nihai genişlemesini değerlendirmektedir. SONUÇLAR: Tandem kütle spektrometrisi kullanarak gerçekleştirilen pozitif yenidoğan taramalarının optimal izlem testlerine ilişkin kılavuzlar oluşturulmaktadır. Kurul bu testlerin izlem için güvenilir ve hali hazırda optimal testler olduğunu düşünmektedir. Kalıtsal metabolizma hastalıkları için yeni doğanları taramayı haklı göstermek amacıyla rutin olarak sözü edilen kriterler, olguların hepsini saptayan etik, güvenli ve duyarlı bir testin varlığına ilişkindir (1). Yeni doğan tarama panelleri kurumuş kan lekelerinde fenilketonüri (PKU)8 testinin icadından beri hemen hemen 40 yıl bu koşullarla sınırlandırılmıştır (2, 3). Son on yılda tandem kütle spektrometrisine (MS/MS) dayalı yöntemler yeni doğan taramalarında devrim yaratmıştır. İki bin yılında ABD‘de taranmış yeni doğanların %100‘ü 10 hastalıktan daha azı için test edilmişti. Bugünlerde ABD‘de 4,3 milyon yeni doğanın hemen hemen tümü 30‘dan fazla hastalık için taranmaktadır (4). Tek tek ele alındığında bu hastalıklar oldukça seyrek olmasına ________________________________________________________ † Committee Chair. The complete guidelines can be accessed at: http://www.aacc.org/members/nacb/lmpg/onlineguide/publishedguidel ines/newborn/pages/default.aspx. Received June 16, 2009; accepted June 17, 2009. DOI: 10.1373/clinchem.2009.131300 8 Nonstandard abbreviations: PKU, phenylketonuria; MS/MS, tandem mass spectrometry; MSUD, maple syrup urine disease; HRSA, Health Resources and Services Administration; ACMG, American College of Medical Genetics; CSF, cerebrospinal fluid; MRM, multiple reaction monitoring; SIM, selected ion monitoring; MCAD, mediumchain acyl-CoA dehydrogenase; LSD, lysosomal storage disease. Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1615 Özel Rapor rağmen MS/MS ile saptanabilen amino, organik ve yağ asidi metabolizması bozukluklarının topluca görülme sıklığı yaklaşık olarak 4000 doğumda birdir (5). Doğuştan genetik kusurlara adanmış çok sayıda literatür mevcuttur. İnsanlarda Mendeliyen Geçişli Sanal Veri Tabanına (Online Database of Mendelian Inheritance in Man) 2 Mart 2009‘da giriş yapıldığında yaklaşık 20,000 maddelik bir liste bulunmuştur. Bu bozuklukların tanı ve doğal seyrine ilişkin bilgilerin büyük bir çoğunluğu semptomların ortaya çıkışından sonra elde edilmiştir. Doğuştan metabolizma hastalıklarının belirtileri nonspesifik olup letarji, kusma, karakteristik kokular, asidoz genel bir gelişme geriliğini içerir. Fenilketonüri (FKÜ) ve akçaağaç şurubu kokulu idrar hastalığı (MSUD) gibi bazı hastalıklar değişken veya yavaş bir seyir gösterir, klinik tanı ve tedaviden önce derin nörolojik hasara yol açabilirler. Metilmalonik asidemi, glutarik asidemi tip I ve yağ asidi oksidasyon kusurları gibi başka bozukluklar akut olarak yaşamı tehdit edici asidoz, hipoglisemi, nöbetleri yada ensefalopati ile ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalıklarda ilk atak doktora bozukluğu tanımada ilk şansı vermektedir. Yeni doğanın taranması bu bozuklukları benzersiz bir etkinlikle tanıma ve tedavi etme olanağı sunmasına rağmen genetikle uğraşan biyokimya laboratuvarını bir çıkmazla karşı karşıya bırakmaktadır. Gerçekten sıklıkla karakteristik klinik belirtiler ve fiziksel bulgular yokluğunda aslında metabolik bozukluklar temelinde bir hastalık durumunun saptanması gerekmektedir. Yeni doğan taraması sonucu pozitifse izlem testleri için en çok kullanılan 3 araç idrarda organik asit, plazma veya serumda amino asitler ve açil karnitinlerin analizidir. Tanıyı doğrulamak için normalde bu testlerin bir bölümüne gerek vardır. Bu testler teknik açıdan zor ve laboratuvarlar arasında hatırı sayılır değişkenlik gösteren testler olduğundan bu kılavuzda sunulan öneriler bu prosedürlerin hem seçimi hem de uygulamasını standartlaştırmak amacıyla tasarlanmıştır. Bu amaçla Ulusal Klinik Biyokimya Akademisi (National Academy of Clinical Biochemistry) mevcut hakem revizyonlu kanıtları incelemek ve izlem testlerine ait ilkeleri oluşturmak için metabolik genetik bozukluklar ve ilişkili karmaşık laboratuvar yöntemlerinde uzman kişileri bir panelde toplamıştır. Kılavuzlar bu kanıtların incelenmesi ve yorumlanmasıyla birlikte onları inceleyen uzmanların deneyim ve düşüncelerine dayanmaktadır. Panel; ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücünden (US Preventive Services Task Force) adapte edilmiş kriterleri kullanarak her bir öneriyi destekleyen verileri derecelendirmiştir (Aşağıya bakınız) (6). Kamunun yorumlamasına açılan belge daha sonra gözden geçirilmiş ve 5 bölüme ayrılmıştır. Kılavuzun tamamı için http://www.aacc.org/ members/nacb/lmpg/onlineguide/publishedguidelines/new born/pages/default.aspx. sitesine bakınız. İlk önce genişletilmiş taramanın kanıtları gözden geçirilmektedir (1.Bölüm). Daha sonra sırasıyla analizin gerçekleştirilmesine ilişkin öneriler (2. Bölüm) ve tarama sonuçları pozitif çıktığı takdirde uygulanacak testlerin seçimi (3.Bölüm) anlatılmaktadır. Son iki bölüm iyileşmiş sonuçlara ilişkin var olan kanıtları (4. Bölüm) veriler yeni doğan taramalarında geleceğe yönelik direktifleri (5. Bölüm) özetlemektedir. Bu önerilerin kabul edilmesi isteğe bağlı olmasına rağmen yaygın biçimde uygulanması ve benimsenmesinin tandem kütle spektrometrisi kullanılarak gerçekleştirilen genişletilmiş yeni doğan tarama programlarıyla saptanan metabolik bozuklukları doğrulamaya yönelik prosedürün doğruluk ve etkinliğini iyileştireceğini ummaktayız. Önerilerin gücü (ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücünün “Koruyucu Hizmetlere’’ ilişkin önerileri”nden modifiye edilmiştir) A:NACB bu sistemin benimsenmesini kuvvetle önermektedir. Önemli sağlık sonuçlarını iyileştirdiğine ilişkin sağlam kanıtlar mevcut olduğu gibi NACB yararlarının zararlarından belirgin derecede daha fazla olduğu sonucuna varmıştır. B:NACB bu yaklaşımın benimsenmesini önermektedir. C:NACB bu yaklaşımın benimsenmesi aleyhine önerilerde bulunmaktadır. Etkisiz olduğu veya zararlarının yararlarından daha fazla olduğuna ilişkin kanıtlar mevcuttur. 1: NACB kanıtların önerilerde bulunmaya yetecek sayıda olmadığı, etkili kanıtların mevcut olmadığı, yeterli kalitede olmadığı, çelişkili olduğu, zararlarla yararları arasındaki dengenin belirlenemediği sonucuna varmıştır NACB, kanıtların derecelendirmektedir. tümünü 3 puanlık ölçekte I: Kanıtlar, temsili popülasyonlarda iyi tasarımlı, iyi yürütülmüş çalışmaların tutarlı sonuçlarını içermektedir. II: Kanıtlar, etkileri belirlemeye yeterli olmamasına rağmen kanıtların gücü bireysel çalışmaların sayısı, kalitesi veya tutarlılığı, rutin uygulamaya genelleştirilebilirliği ve kanıtların dolaylı doğasıyla sınırlıdır. III: Çalışmaların sayısı, gücü kısıtlı ve tasarım veya yürütülmesinde önemli hatalar olduğu, kanıtlar zincirinde açıklar bulunduğu veya bilgi eksikliği nedeniyle kanıtların sağlık sonuçları üzerine etkileri yeterince değerlendirememektedir. Bölüm 1: Genişletilmiş Yenidoğan Taramasına İlişkin Kanıtlara Dayalı Gerekçe Belli bir hastalığın taranmasını haklı göstermek için sözü edilen ve kullanılan geleneksel kriterler şunlardır: (1) klinik semptomların ortaya çıkmasından önce hastalık saptanabilir; (2) erken girişimle sonuçlar değiştirilir ve (3) basit, olumlu maliyet-etkinlik ve doğru tarama testinin varlığı (1). Teknolojideki ilerlemeler, birincil olarak tandem kütle spektrometrisinin geliştirilmesi, eskisine göre daha fazla sayıda bozukluğun doğru, maliyetetkinlik olarak belirlenmesini sağlamış, yeni doğanlarda taranacak hastalıkların artmasına ilişkin tartışmayı teşvik etmiştir. İki bin bir yılından itibaren Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresinin (Health Resources and Services Administration [HRSA]) görevlendirdiği ve Amerikan Tıbbi Genetik Derneği (American College of Medical Genetics [ACMG]) tarafından toplanan bir uzman paneli 84 hastalığı değerlendirmiş ve 2006‘da yeni doğan Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1616 Yeni Doğan Tarama Test Takibi tarama programlarına dahil edilecek hastalıkların genel ve homojen bir listesini yayınlamıştır. Rapor; 29 hastalık ―homojen panel‖ denilen bir çekirdek grubu ayrıntılarıyla anlatmaktadır. Homojen panelin içerdiği hastalıkların taranması sonucu ikinci derecede 25 hedef saptanabilir(7). Bu 54 bozukluğun 42‘si MS/MS kullanarak çıkartılan amino asit ve açil karnitin profiliyle saptanabilir. ACMG uzman grubundan, Avustralya‘da 1990‘ların sonunda uygulanan erken tarama programlarından (8), bazı ABD çalışmalarından (9,10), şimdilerde 44 ABD eyaleti ve 35 ülkede 60 laboratuvarın katıldığı ortak HRSA fonlu çalışmadan taramanın doğruluğunu destekleyen kanıtlar elde edilmiştir (daha fazla bilgi için bkz www.region4genetics.org) (4). HRSA bölgesel ortaklaşa çalışma her bir hastalık için en azından 50 olguyu analiz etme, uygun kestirim konsantrasyonlarını belirleme, duyarlılığı maksimal düzeye çıkartma ve yalancı pozitiflerin sayısını en aza indirmeyi amaçlamaktadır. Bu toplu veriler ve deneyimlere dayanarak 7 hastalığı destekleyen kanıtlar A-1, 12‘si, A-II, 19‘u B-II düzeyindeydi. Homojen panelin kapsadığı 4 hastalığı değerlendirmeye yetecek sayıda kanıt yoktu (Tablo 1). Bölüm 2: Genişletilmiş Yenidoğan Tarama Aracı olarak MS/MS İle İlişkili Analiz Öncesi, Analiz ve Analiz Sonrası Sorunlar Daha önce belirtildiği gibi 3 doğrulayıcı test amino asitlerin, organik asitler ve karnitin esterlerin analizlerini içerir. Bu analizlerin her biri teknik açıdan zor ve esasen üçüncü basamak sevk merkezlerinde gerçekleştirilir. Önerilerin birçoğu 3 tekniğin tümü için uygulanabilir ve birden fazla analit profiliyle ilişkili en iyi analitik laboratuvar uygulamalarının bütünleşik bir öğesidir (Tablo 2). Bu önerilere ilişkin örnekler normal ve normal dışı kalite kontrol numunelerinin analizi (A-I), mümkünse yetkinlik test programlarına katılımı (A-I), yaşa özgü referans aralığının belirlenmesini (A-I) etkileşen maddelerin tanımlanmasını (A-I) içerir. Her bir profilin klinik öykü, fiziksel belirtiler bağlamında ve diğer laboratuvar çalışmalarının da metabolizma hastalıkları ve ilişkin analitik testlerde özel eğitim görmüş resmi sertifikalı diplomalı bilim adamı veya doktor tarafından yorumlanması gerekir (A-I). İdeal olarak numune alındıktan sonraki 24 saat içinde izlem analizleri gerçekleştirilmelidir (A-I). Amino asit, organik asit ve açil karnitin profillerine ilişkin diğer öneriler aşağıda ayrıntılarıyla anlatılmıştır. Burada yalnızca en güçlü önerilerden alıntılar yapılmıştır. Özel Rapor AMİNO ASİT ANALİZİ • Hemen işlenebilmesi için aç kalmış hastalardan alınan heparinli plazma örnekleri tercih edilir. Serum kabul edilebilir bir seçenek olmasına rağmen ideal bir seçim değildir. Oda sıcaklığında pıhtı oluşması için gerekli uzun süreler glutamin dezaminasyonu ve tiyol içeren amino asitlerin oksidasyonu gibi artefaktlara yol açabilmektedir. Bazı konvülsif bozuklukları (ketoza bağlı olmayan hiperglisinemi) araştırmada kanla kontamine olmamış beyin-omurilik sıvısı (BOS) kullanışlı olmasına rağmen bu bozukluklar tarama programlarıyla efektif olarak tanımlanamamaktadır. Benzer şekilde genellikle genişletilmiş tarama programlarında az sayıda bozuklukta (örneğin: sistinüri) ilk olarak idrarda amino asit analizi tercih edilir. • Analizden önce numune proteinsizleştirilmelidir. İyon değiş tokuş teknikleri için sıklıkla sülfosalisilik asit, kütle spektrometrisi analiziyle serbest amino asitleri ekstrakte etmek için normalde metanol kullanılır. Normalde gerekli olmamakla birlikte numuneler daha fazla arındırılabilir. • İyon değiş tokuş teknikleri bir iç standart (örneğin: amino etil sistein) alıkonma süresi, tanımlama ve miktar tayini için de derivatizasyon tekniğini kullanmalıdır. Ofitalaldehit, fenilizotiyosiyanat ve ninhidrin kullanılabilir. Ninhidrin ile kolon işlemleri sonrası tanımlama tutarlı sonuçlar vermekte olup en sık kullanılan tekniktir. Maksimal safsızlığı değerlendirmek için ninhidrin türevleri daha sonra 2 dalga boyunda (örneğin: 570 ve 440 nm‘de) analiz edilebilir. Bir dizi dış standartla kalibrasyon gerçekleştirilir. • İyonizasyon ve analizin özgüllüğünü artırmak için MS/MS analizleri için derivatizasyon özellikle butilizasyon önerilmektedir. • Başlıca izobarik bileşenleri ayrıştırmada (örneğin: alloizolösin, izolösin, lösin ve hidroksiprolin) kullanılan MS/MS teknikleri için kromatografi gereklidir. AÇİLKARNİTİN ANALİZİ • Yukarıda sunulan amino asit analizinin gerekçesinden sonra açil karnitin analizi için plazma numunesi tercih edilir. • Katı faz veya sıvı-sıvı ekstraksiyonuyla örneğin matriksi basitleştirilmelidir. En çok metanol ekstraksiyonu kullanılır. Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1617 Özel Rapor Tablo 1. Tandem kütle spektrometrisiyle genişletilmiş yeni doğan taramasına ilişkin ACGM önerileriyle tanımlanan bozukluklar; kanıtların gücü Laboratuvar Tıbbı Uygulama Kılavuzları (LMPG) Kurulu kriterlerine göre derecelendirilmiştir. Grup AAa AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA FAO FAO FAO FAO FAO FAO FAO FAO FAO FAO FAO FAO FAO OA OA OA OA OA OA OA OA OA OA OA Bozukluklar (doğuştan amino asit, yağ asidi ve organik asit metabolizması kusurları) Argininosüksinik asidemi Sitrüllinemi Homosistinüri (CBS eksikliği ) MSUD FKÜ Tirozinemi tip I Argininemi Selim hiperfenilalaninemi Sitrüllinemi tip II Biopterin kofaktör biyosentezi defektleri Biopterin kofaktör rejenerasyon defektleri Hipermetioninemi Tirozinemi tip II Tirozinemi tip III Nonketotik hiperglisinemi Piruvat karboksilaz eksikliği Karnitin geri alım defekti Uzun zincirli 3-OH açil-KoA dehidrogenaz eksikliği Orta zincirli açil-KoA dehidrogenaz eksikliği Üç fonksiyonlu protein eksikliği Çok uzun zincirli açil-KoA dehidrogenaz eksikliği Dienoil redüktaz eksikliği Karnitin palmitoil-transferaz Ia eksikliği (karaciğer ) Karnitin palmitoil-transferaz II eksikliği Glutarik asidemi tip II Orta /kısa zincirli 3-OH açil-KoA dehidrogenaz eksikliği Orta zincirli 3-OH açil-KoA dehidrogenaz eksikliği Kısa zincirli açil-KoA dehidrogenaz eksikliği Karnitin/açil-karnitin translokaz eksikliği 3-Metil krotonii-KoA karboksilaz eksikliği 3-Hidroksi 3-metil glutarik asidüri Beta-ketotiyolaz eksikliği Glutarik asidemi tip I Izovalerik asidemi Metilmalonik asidemi (A,B) Metilmalonik asidemi (mutaz) Multipl karboksilaz eksikliği Propionik asidemi 2-Metil 3-hidroksi butiric asidüri 2-Metil butiril-KoA dehidrogenaz eksikliği ABD insidansı <1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 >1: 25 000 < 1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 < 1:100 000 <1:100 000 <1:100 000 <1:100 000 <1:100 000 >1:75 000 >1:25 000 <1:100 000 >1:75 000 <1:100 000 <1:100 000 <1:100 000 <1:100 000 >1:100 000 <1:100 000 >1:75 000 < 1:100 000 > 1:75 000 < 1:100 000 < 1:100 000 >1:75 000 <1:100 000 < 1:100 000 > 1:75 000 < 1:100 000 > 1:75 000 < 1:100 000 < 1:100 000 Kanıtların gücü B-II B-II B-II A-II A-I A-II B-II A-I B-II A-I A-I B-II B-II B-II I I A-II A-II A-I A-II A-II I B-II B-II B-II I I I/C-IIb B-II B-II A-II A-II A-I A-I A-II A-II B-II A-II I B-II Devamı sayfa 1619’da Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1618 Yeni Doğan Tarama Test Takibi Özel Rapor Tablo 1. Tandem kütle spektrometrisiyle genişletilmiş yeni doğan taramasına ilişkin ACGM önerileri ve tanımlanan bozukluklar; kanıtların gücü Laboratuvar Tıbbı Uygulama Kılavuzları (LMPG) Kurulu kriterlerine göre derecelendirilmiştir (1618 no’lu sayfadan devam) Grup OA OA OA OA OA Bozukluklar (doğuştan amino asit, yağ asidi ve organik ABD insidansı asit metabolizması kusurları) <1:100 000 3-Metil glutakonik asidüri < 1:100 000 Isobutiril-KoA dehidrogenaz eksikliği < 1:100 000 Malonik asidüri < 1:100 000 Metilmalonik asidemi (Cbl C,D) < 1:100 000 Etilmalonik ensefalopati Kanıtların gücü B-II B-II B-II A-II I a AA, amino asit katabolizması ve transportu bozukluğu; FAO, yağ asidi oksidasyon bozukluğu; OA, organik asidüri; CBS, sistatiyonin beta-sentaz. b Uzlaşmaya varılamamıştır. b Uzlaşmaya varılamamıştır. ● Analizin duyarlılığı ve moleküler özgüllüğü artırmak için kimyasal derivatizasyon önerilmektedir. Açil karnitin butil esterlerin ölçümü için geniş bir analitik deneyim ve uzmanlık birikimi mevcuttur ● Karnitin esterleri ya çoklu reaksiyon izlem (MRM) veya öncül iyon tarama modunda veya her iki modda elektrosprey iyonizasyon tandem kütle spektrometrisiyle analiz edilmelidir. Başlangıçta izlem çalışmaları sırasında normal olarak izobarik karnitin esterlerinin kromatografik yöntemle ayrımı gerekmemektedir. Etkileşen maddelerin (örneğin, pivalik asit, sefotaksim) varlığında tanısal bilgileri artırmak için açil karnitinlerin kromatografiyle ayrımı veya idrarda organik asit analizi gibi başka tamamlayıcı teknikler gerekli olabilmektedir. ● Ölçümlenen 30‘dan fazla karnitin esterinin saf formları mevcut olmadığı gibi tam olarak dış kalibrasyonu mümkün değildir. Belli bir esterin sinyal yoğunluğunu dötoryumlu uygun bir iç standarda göre hesaplayarak miktar tayini yapılmalıdır. Özdeş iç standartlardan yoksun karnitin esterlerinin kantitatif analizi en yakın uygun zincir uzunluğunda (örneğin: C16:1‘in kantitatif analizini dötoryumlu C16 ile gerçekleştirerek) iç standarda sahip ester kullanılarak gerçekleştirilmelidir.Kullanılan koşullar altında doğrusallık, belgisizlik ve belirleme sınırlarının geçerliliği sık sık doğrulanmalıdır. ORGANİK ASİT ANALİZİ • • • İdrar örneğinin kullanılması tercih edilir. Rastgele idrar örneklerinin toplanması kabul edilebilir.Tanı koydurucu organik asitler kan ve BOS‘nın aksine idrarda konsantre olarak olarak bu matriksin belirlenmesini kolaylaştırır. Analiz sonuçları idrar kreatinin konsantrasyonuna göre normalleştirilmelidir. Analizden önce organik asitler matriksten ekstraksiyon ve derivatizasyon yoluyla izole edilmelidir. En sık kullanılan stratejiler etil asetat ekstraksiyonu ve trimetilsilil türevlerinin oluşturulmasıdır. ● Organik asitler kapiller GC-MS tarafından analiz edilmelidir. ● Kantitatif ve yarı-kantitatif analizler uygulanabilir. 50- 550 m/z arası tam bir iyon taramasıyla çok sayıda molekül türü saptanabilir. Daha az bulunan, ancak klinik açıdan önemli molekül türlerini (örneğin: 3hidroksi glutarik ve 4-hidroksi butirik asitler) belirlemede duyarlılığı artırmak için seçici iyon izlemi (SIM) kullanılmalıdır. Stabil izotoplara giderek daha fazla dayanan kantitatif yöntemlere geçiş belirgin olmayan metabolik anormalliklerin belirlenmesini iyileştirdiği gibi organik asit ölçümlerinde laboratuvarlar arası değişkenlik oranını düşürecektir. ● Organik asitler alıkonma zamanları ve kütle spektrumlarına göre tanımlanmalıdır. Birçok tanısal açıdan önemli organik asit ortak elüsyona alınan organik asitlerden (örneğin: etil malonik /fosforik asit, 3-hidroksibütirik / 3-hidroksiizobütirik asit ve 2ketoglutarik /3-hidroksiglutarik asit) ayırt edilmelidir Bölüm 3: Pozitif Taramaların İzlemi Genişletilmiş yeni doğan taramalarından önce normalde kusma, letarji, takipne, konvülsiyonlar ve ensefalopati gibi bir dizi nonspesifik semptom biyokimyasal araştırmaların yapılmasını teşvik ederdi. Semptomatik hastalarda biyokimyasal anormallikler sıklıkla gizli kalmaz. Tanı koydurucu metabolitler normal, aynı yaşlarda çocuklarda saptananlardan daha yüksek konsantrasyonlarda bulunabilir.Aksine anormal yenidoğan taramaları sonuçlarının teşvik ettiği biyokimyasal çalışmalara kesin semptomlar eşlik etmemektedir.Gerçekten numune alma zamanında bebeklerin çoğu asemptomatiktir. Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1619 Özel Rapor Tablo 2. Pozitif sonuçlu yenidoğan taramalarının optimal izlem testi için gerekli analitik prosedürlere ilişkin önerilerin gücü. Amino asitler Analiz öncesi Numunenin tipi Toplama /işleme Analize özgü Teknik a Organik asitler Heparinize plazma (A-I) Açil karnitinler Random idrar numunesi (A-1) Heparinize plazma (A-1) o Plazma hemen ayrıştırın; 4 C‘de ≈ Saklama 4 °C ≈ 24 saat; analiz 4 saat; analiz > 4 saat gecikecekse - > 24 saat gecikecekse -20 °C‘de 20 °C‘de (A-1) (A-1) Plazmayı hemen ayrıştırın, acilen analiz edilmezse - 20 °C ‗de dondurun (B-II) İyon değiş tokuş kromatografisi/ ninhidrin tayini (A-1); LC-MS/ MSa (A-1) LC-MS/MS (A-1) GC/MS (A-1) Numunenin hazırlanması Proteinsizleştirme gereklidir; Sıvı-sıvı veya katı faz ekstraksiyonu; Numune deproteinize iyon değiş tokuşu için asit (A-1), en çok etil asetat (A-1) edilmelidir (çoğu kez metanol) MS/ MS için metanol (B-II) (A-1) Derivatizasyon İyon değiş tokuş protokolleri kullanılarak kolon prosedürleri sonrası kolorimetrik belirleme (A1); MS/MS için butilasyon (B-II) GC geçimliliği ve bilinen kütle spektrumları dizisi için trimetilsilil türevleri (A-1); ketonların rutin oksidasyonu için (B-II) Kalibrasyon Miktar tayini yapılmış her amino asit için tam bir dış kalibrasyon (A-1) Miktar tayini yapılmış her organik asit için tam bir dış kalibrasyon (A-1) Analizin duyarlılık ve özgüllüğünü artırmak için derivatizasyon (butilasyon) (B-II) İç standart Tam bir dış kalibrasyon mümkün değildir; en yakın zincir uzunluğunun iç standardını kullanarak kantitatif analiz (A-1) İyon değiş tokuş tekniklerinde Yarı-kantitatif profillerde alıkonma Mümkün olduğunda geniş bir alıkonma zamanındaki değişim için zamanındaki değişim için az sayıda zincir uzunluğu kapsamı ve az sayıda kullanılır (A-1); kullanılır (A-1); izotop önemli tanısal türlerin LC/MS/MS protokollerinde izotop dilüsyonlarının kantitatif profilleri döteryumlu izotopologlarının dilüsyon ölçümleri için kapsamlı için çok sayıda izotopoloğun katılımı kullanılması (A-1) izotopologlar dizisi (A-1) (A-1) Kromatografi İzobarları elde etmek için gerekli Silika kapiller füzyonu (örn, DB-1) (lösin, izolöine, allo-izolösin) (A-1) (A-1) Verilerin elde edilmesi MS/MS‘e özgü bütünleşik pik alanlar MRM modu (A-1) Etkileşen maddeden kuşkulanılmadıkça gerekli değil (B-II) 50–550 m/z’de tam bir tarama;düşük Öncül iyon taraması veya konsantrasyonda klinik olarak MRM modu (A-1) önemli analitler için SIM (A-1) LC-MS/MS, sıvı kromatografisi/tandem kütle spektrometrisi Sonuçta izlem çalışmaları için kullanılan teknikler belirgin olmayan metabolik anormallikleri saptayabilmelidir. Bu rahatsızlıkların seyrek görülmesi tanısal doğruluğa ilişkin geniş çaplı çalışmaların gerçekleştirilmesini engellediğinden hem asemptomatik bireylerin çalışmalarını özetleyen primer literatürü inceledik Hem de izlem verilerini biriktirdik. Böylece izlem sürecine ilişkin genel öneriler oluştuğu gibi (Şekil.1) spesifik, anormal yenidoğan tarama sonuçlarına uygun izlem test menüleri düzenlendi (Tablo 3). İzlem süreci için laboratuvar önemlidir. Test seçimi, acil testler veya örneğin gönderilmesini organize etmek ve tarama sonuçları pozitif hastanın hemen sevki için ilk kez bilgilendirilenler arasında laboratuvar personeli de olmalıdır. (A-I). Başlangıçta kullanılan teknikler: (1)asal anormalliğin varlığını doğrulamak ve (2) uygun tedavinin uygulanmasına olanak tanımak için metabolik defekti tanımlamak. Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1620 Yeni Doğan Tarama Test Takibi Özel Rapor Tablo 3. Yenidoğan taramaları pozitif olanlar için önerilen izlem testi prosedürleri. Tarama belirteci İzlem analizleri İzlem belirteçleri Ek testler Kanıtlar İdrar pterin metabolitleri; dihidropteridin redüktaz aktivitesi A-I Ek testler gerekli değil A-I Amino asit katabolizması ve transportu bozuklukları Fenilketonüri (selim hiperfenilalanin ve biopterin metabolizması defektleri) Fenilalanin tirozin Plazma amino asitleri Fenilalanin tirozin Tirozin İdrar organik asitleri Süksinil aseton Plazma amino asitleri Tirozin >1000 μmol/L görülmesinde Izolösin + lösin + alloizolösin Plazma amino asitleri Izolösin, lösin, valin, alloizolösin Ek testler gerekli değil A-I Tip 1 (ASA sentaz) Sitrüllin Plazma /idrar amino asitleri Sitrüllin, argininosüksinat Amonyum, bilirübin, ALP,a GGT A-I Tip 2 (sitrin) Sitrüllin Genetik testler 1 ve 2‘yi ayırt edebilir B-II Ek testler gerekli değil A-I Folat/vitamin B12 araştırılmalıdır; kobalamin metabolizması bozuklukları da düşünülmelidir. A-I Baskın A985G MCAD mutasyonu için moleküler genetik analiz A-I Tirozinemi Tip 1 Tip 2 MSUD A-I Sitrüllinemi Arginino süksinik asidemi Sitrüllin Plazma /idrar amino asitleri Homosistinüri İmmün analizler Homosistein, metiyonin, plazma/idrar, homosistin, amino asitleri; idrar metilmalonik asit organik asitleri Metiyonin Arginino süksinat, Sitrülin Yağ asidi oksidasyon bozuklukları Orta uzunlukta zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikliği (MCAD) Çok uzun zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikliği (VLCAD) C6, C8, C10 açil karnitin C14:0, C14:1 açil karnitin Uzun zincirli hidroksi açil C16-OH, C18KoA dehidrogenaz OH, C18:1-OH eksikliği (LCHAD)/ TFP açil karnitin eksikliği Açil karnitin analizi C6, C8, C10 açil karnitin türleri İdrar organik asitleri Orta uzunlukta zincirli dikarboksilik asitler; keton cisimleri; (düşük) heksanoil glisin, suberilglisin, 3-fenil propionil glisin Açil karnitin analizi C14:0, C14:1, C16:0, C16:1, C18:0, C18:1 açil karnitin türleri İdrar organik asitleri Kısıtlı ketozlu uzun/orta Genetik analiz akut ve geç zincirli dikarboksilik başlangıçlı formu ayırt asitlerde artış edebilir Açil karnitin analizi C16-OH, C18-OH, C18:1OH açil karnitin türleri İdrar organik asitleri Genellikle aktivite ölçümleri yapılmaz Allellerin % 80–90‘u G1528C sergiler; TFP‘den ayrımı izole aktivite ölçümünü gerektirir A-II A-II Kısıtlı ketozla birlikte 3hidroksi-dikarboksilik asidüride artış Devamı 1622. sayfada Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1621 Özel Rapor Tablo 3. Yenidoğan taramaları pozitif olanlar için önerilen izlem testi prosedürleri. (Sayfa 1621 den devam) İzlem analizleri İzlem belirteçleri Ek testler Kısa zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikliği C4 karnitin (SCAD) İdrar organik asitleri Normal ketozlu etil malonik ve metil süksinik asitler; butiril glisin İdrar organik asitleri kesinlikle belirlenememişse fibroblast yağ asidi profili çıkartılmalı B-II Orta/kısa zincirli hidroksi açil KoA C4-OH karnitin dehidrogenaz eksikliği(M/SCHAD) İdrar organik asitleri 3-OH adipik, 3-OH sebasik, 3-OH suberik asitler, 3-OH glutarat Lökosit enzimatik analizi, moleküler testi B-II Primer karnitin eksikliği Serbest (C0) karnitin Serbest+ total karnitin Düşük total ve serbest karnitin; idrar karnitini yükselmiş Sekonder ?; düşük fibroblast karnitin alımı B-II 5-OH, C5:1 açil karnitin İdrar organik asitleri 2-metil-3-OH butirik, tiglilglisin, AcAc, 2 MeAcAC, butanon, 3OH butirik Epizodik plazma glukoz, anyon açıklığı; doğrulama amaçlı enzim ölçümleri (fibroblast) A-II 3-OH-3-metil glutarik, 3metil glutarik,3-metil glutakonik, 3-OH izovalerik asitler duyarlılık <%100; hafif A-II derecede anormal metabolit atılımı aktivite çalışmalarının yapılmasını gerektirir Tarama belirteci Kanıtlar Organik asidüriler Beta-ketotiyolaz eksikliği (T2) 3-OH-3-metilglutaril C5-OH, C6-DC, C6OH- İdrar organik (HMG) KoA liyaz DC açil karnitin asitleri eksikliği Glutarik asidüri Tip 1 Tip 2 C5DC (glutaril) Glutarik, 3-OH glutarik Açil karnitin C5DC, C5, İdrar organik C5OH, C6, C8, C10-C16 asitleri açil karnitin Glutarik, 2-OH glutarik, adipik, suberik, sebasik etil malonik, 3-OH izovalerik, izobütirik A-I Ek testler gerekli değil; ETF aktivitesi kolayca gösterilemez A-I Biotinidaz eksikliği C5-OH, C3 açilkarnitin Biotinidaz aktivitesi + idrar organik asitleri 3-OH propiyonik, 3-OH izovalerik, tiglilglisin, 3metilkrotonilglisin metilsitrat Seçili karboksilaz aktiviteleri + multipl karboksilaz eksikliğini dışlamak için biotin testi A-I Multipl karboksilaz eksikliği C5-OH, C3 açil karnitin İdrar organik asitleri + plasma açilkarnitin 3-OH propiyonik, 3-OH izovalerik, tiglilglisin metilsitrat, 3-MCC (glisin), laktat Biotinidaz aktivitesi; izole karboksilaz aktiviteleri + biotin A-II 3-Metil krotonil KoA karboksilaz eksikliği C5-OH açil karnitin İdrar organik asitleri + plazma açil karnitini 3 metil krotonil glisin 3OH izovalerik asit; 3-OH izovaleril-karnitin Maternal köken için eş zamanlı testler ve gerektiğinde klirens için testi tekrarlayın A-I Propiyonik asidemi C3-açil karnitin İdrar organik asitleri 3-OH propiyonik, tiglilglisin, metil sitrat B12 çalışmaları A-I Metilmalonik asidemi C3-açil karnitin İdrar organik asitleri Metil malonik, 3-OH propiyonik, tiglilglisin, metil sitrat Tamamlayıcı analiz; B12 çalışmaları Izovalerik asidemi C5-açil karnitin İdrar organik asitleri 3-OH izovalerik asit, izovaleril glisin Ek testler gerekli değil a A-I A-II ALP, alkalen fosfataz; GGT, y-glutamil transferaz; TFP, üç fonksiyonlu protein ; ETF, elektron transfer flavoproteini Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1622 Yeni Doğan Tarama Test Takibi Analiz sonuçlarının yorumlanması organ sistemlerinin olgunlaşması, prematürite, diyet ve başka eşlik eden hastalıklarla ilişkili metabolit konsantrasyonları‘ndaki değişiklikleri patolojik bozukluklardan ayırt etmelidir. Son olarak izlem döngüsünün sonlandırılmasında laboratuvar ikili rol oynamaktadır. Öncelikle yalancı pozitiflik oranını en alt düzeye indirirken tarama sürecinin duyarlılığını idame için yeni doğan taramasına katılan araştırmacılara izlem testinin sonuçları sunulur. İkincisi izlem sürecine katılan klinisyenlere optimal geri bildirim sağlamak için laboratuvar personeli; lokal insidans ve geri çağırma oranları gibi yeni doğan tarama istatistiklerinden haberdar olmalıdır. İzlem sürecinin birçok yönü kan propiyonil karnitin konsantrasyonları artmış yeni doğanlarda gösterilmiştir. Propiyonil karnitin (C3) düzeylerindeki artışlar propiyonil KoA karboksilaz, holokarboksilaz sentetaz, metil-malonil KoA mutaz, kobalamin metabolizması veya diyette kobalamin eksikliğini gösterebilir. Uzman düşüncesi ve hakemler tarafından gözden geçirilmiş veriler (A-1) bu olasılıklar arasında doğru biçimde ayrım yapmak ve uygun akut tedaviyi uygulayabilmek için bir plazma açil karnitin analiziyle birlikte idrar organik asit analizi ve serum kobalamin konsantrasyonlarının ölçümünü içeren bir izlem protokolünü kuvvetle desteklemektedir. Amino asit analizleri başlangıçtaki ayırıcı tanının açıklığa kavuşturulmasına katkıda bulunmamakla birlikte nihai tanı protein/amino asit kısıtlamasını gerektirdiğinde bir kronik tedavi rolünü oynamaktadır. Tablo 3; ACMG paneline dahil edilmiş bozuklukların maddeler halinde sıralanmış listesini, hastalığı düşündüren tarama belirteçlerinin, önerilen izlem analizlerini, tanıyı doğrulamak veya dışlamak için kullanılan bilgilendirici metabolitleri ve önerilen protokolü destekleyen kanıtların düzeyini içermektedir. Bölüm 4:Genişletilmiş Yeni doğan Taraması Hastalarının Sonuçları Tek bir analitik prosedürle birden fazla tanısal belirteci belirleme açısından tandem kütle spektrometrisinin kapasitesi yeni doğanlarda saptanabilir bozuklukların sayısını geniş ölçüde artırmıştır. Ancak yeni doğan tarama programlarının nihai hedefi bu bozuklukları saptayabilmek değildir. Daha çok bozukluğun morbidite ve mortalitesinin azaltılması hedeflenmiştir. Hastalığın fenotipi tam olarak gelişmeden önce etkili tedavi, hafif derecede geri dönüşlü fenotip ve yeterince uzun latent dönem hasta sonlanımlarının olumlu olacağına işaret etmektedir. Bu ―daha hafif‖ bozuklukların örnekleri arasında bazı yağ asidi oksidasyon bozuklukları, biotinidaz eksikliği ve 3-metilkrotonil KoA Özel Rapor karboksilaz eksikliği sayılır. Diğer taraftan yeni doğan tarama analizlerinin sonuçları elde edilmeden önce propiyonik asidemi, metilmalonik asidemi ve tip II glutarik asidüri sıklıkla katastrofik sonlanımlara neden olmaktadır. Bu durumlarda sonlanımları iyileştirme daha zor olmaktadır. Sonlanımların değerlendirilmesi bu bozuklukların nadir olması, standardize edilmiş tedavi yöntemlerinin yokluğu, farklı hastalarda aynı enzim defektlerinin dışa vurumlarındaki değişkenlik nedeniyle güçleşmektedir. Bu bağlamda genişletilmiş yeni doğan taramanın sonuçlarını değerlendirdik. Bu sonlanım analizlerinin sonuçları Tablo 4‘de sunulmuştur. Genişletilmiş yeni doğan taramasının göreceli olarak daha yeni olduğu bilindiğine göre kanıtlar yalnızca az sayıda bozukluğu destekleyen kanıtların var olması şaşırtıcı değildir. Bu bozukluklar orta uzunlukta zincirli açil-KoA dehidrogenaz (MCAD) eksikliği (A-I) (16–18), FKÜ (A-I) (19– 22), MSUD (A-I) (23) ve glutarik asidüri tip I (A-I) (24–27), propiyonik, metilmalonik ve izovalerik asidemileri içermektedir (A-II) (28). Diğer bozukluklara ait kanıtların miktar ve kalitesinde değişik oranlarda eksiklikler olduğu gibi öneriler hiç de güçlü değildir. Bu eksiklikler, hastaların az sayıda olmasını (örneğin: orta uzunlukta /kısa zincirli hidroksi açil KoA dehidrogenaz eksikliği),çok hafif, yeterince tanımlanmamış fenotipleri (örneğin: kısa zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikliği), taramanın doğruluk derecesinin düşüklüğünü (örneğin; tirozinemi tip 1) ve tedavi seçeneklerinin azlığını (örneğin: glutarik asidüri tip II) kapsar. Olumlu açıdan bakıldığında bu kanıtlar dinamik özellikte olup giderek artmaktadır. Dünya ölçeğindeki programlardan verilerin toplanması taramaların kestirim değerleri, tedavi yaklaşımları ve klinik etkisinin özenli analizi tarama etkinliğinin belli aralıklarla yeniden değerlendirilmesine olanak tanıyacaktır. Tarama belirteçleri ve tedavilerinin gelişmesinin eş zamanlı olması gerekmediğinden spesifik bozukluklara ait belirteçlerin dahil edilmesi veya çıkartılmasına ilişkin acele çıkarımlar sürekli değişen tarama ortamında uygun değildir. Halen etkili tedaviler mevcut olmadığından ciddi rahatsızlıkları (örneğin: lizozom depo hastalıkları) saptama çabaları durdurulmalı mıdır? Güncel deneyimler; bazı görünürde minör bozuklukların (örneğin: kısa zincirli açilKoA dehidrogenaz eksikliği) saptanabilir hemen hemen hiçbir fenotipi olmadığını gösterdiği için bu hastalıklar tarama protokollerinden çıkartılmalı mıdır? Çocuklar büyüdükçe bu çeşit bozukluklar başka hastalık süreçlerinin önemli modifiye edici faktörleri olabildiğinden bu hastalar yeterli sayıya ulaştığında zamana yayılı değerlendirmeler için veriler saklanmalıdır. Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1623 Özel Rapor Tablo 4. MS/MS ile genişletilmiş yenidoğan taramasının metabolik hastalıkları erkenden tanıması sonucu saptanan klinik sonlanımların değerlendirilmesi Kısaltma Bozukluk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 a b Orta uzunlukta zincire sahip açil KoA dehidrogenaz eksikliği FKÜ (selim hiperfenilalaninemi ve BH4a defektleri) Biotinidaz eksikliği Konjenital adrenal hiperplazi Izovalerik asidemi Çok uzun zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikliği MSUD Uzun zincirli hidroksi açil KoA dehidrogenaz eksikliği Glutarik asidemi (her formu) Tip 1 Tip 2 3-OH-3-metilglutaril (HMG) KoA liyaz eksikliği Üç fonksiyonlu protein eksikliği Çoklu karboksilaz eksikliği Metilmalonik asidemi (her formu) Mutaz Cbl Homosistinüri 3-Metilkrotonil KoA karboksilaz eksikliği Propiyonik asidemi Primer karnitin eksikliği Tiyolaz eksikliği Sitrüllinemi Argininosüksinik asidemi Tirozinemi (her formu) Tip 1 Tip 2 Tip 3 Kısa zincirli hidroksi açil KoA dehidrogenaz eksikliği Orta/ kısa zincirli hidroksi açil KoA dehidrogenaz eksikliği MCAD A-I FKÜ BIOT CAH IVA VLCAD MSUD LCHAD GA GA1 GA2 HMG TFP MCD MMA MUT CBL HCY MCC PA PCD KT CIT ASA TYR TYR 1 TYR 2 TYR 3 SCAD SCHAD A-I B-II A-I A-II A-II A-I B-II A-I B-II A-II A-II B-III A-II A-II A-II B-III C-II A-II B-II B-II B-III B-III B-III B-III B-III C-II/Ib B-III BH4, tetrahidrobiopterin. Kurul bir uzlaşıya varamamıştır. Bölüm 5: Metabolik Bozukluklarda Genişletilmiş Yeni Doğan Taramasına İlişkin Geleceğe Yönelik Direktifler Yenidoğan tarama programları, genişlemenin temel taşı tandem kütle spektrometrisi olmak üzere kesinlikle evrimleşmeye devam edecektir. Kan lekelerinde kütle spektrometrisiyle saptanabilen efektif hastalık belirteçlerinin geliştirilmesi birçok hastalık için ―kolay tanınmama‖ engelini ortadan kaldıracak ve bu bozuklukların nihai sonuçları ve tedavilerin prospektif değerlendirilmesine olanak tanıyacaktır. Amino asitler ve açil karnitinlerin ölçümü dışında yeni belirteçler ve analiz yöntemleri halen bu evrimleşmeyi teşvik etmektedir. Enzim aktivitesi, steroidler, organik asitler ve safra asitlerinin değerlendirilmesi sayesinde daha fazla sayıda hastalığa tanı konacağı umulmaktadır. Halen yaygın taramalar için en önce lizozom depo hastalıkları (LSD‘ler) düşünülmektedir. Bu bozukluklar kısmen saptanmalarının mümkün, olumlu maliyet-etkinlikli ve basit olduğu düşünülmediği için ACMG uzman panelinde düşük öncelikli hedefler olmuştur (7). Bu depo hastalıklarına spesifik enzim aktiviteleri kan lekelerinde sabit kalmakta olup uygun sentetik substratlar ve tandem kütle spektrometrisi kullanılarak değerlendirilebilmektedir (29–31). Aynı zamanda bu rahatsızlıkların bir bölümü için replasman tedavisi mevcuttur veya geliştirilmektedir. Bu tedavilerin iyice kanıtlanmış hastalığı olanlarda bir ölçüde etkin olduğu gösterilmiş olmakla birlikte bu hastalıkların çoğunda Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1624 Yeni Doğan Tarama Test Takibi Özel rapor ortaya çıkan merkezi sinir sistemi belirtilerini etkilememektedir (32–35). Erken tanıyla birlikte yeni tedaviler hastalığın seyri üzerine erken evrede gerçekleştirilen enzim replasmanının potansiyelini araştırma olanağı sağlamaktadır.Halen ABD‘de yalnızca New York eyaleti tek bir LSD, Krabbe hastalığı için toplum taramasını yürürlüğe koymuştur. Bu erken dönem çalışmaların sonuçları alındıktan sonra LSD taramasının uygulanmasına ilişkin önerilerde bulunulmalıdır. Tirozinemi tip 1 LSD‘l erdeki güncel durumun aksini temsil etmektedir. Etkili tedavi mevcut olmasına rağmen kan lekesindeki tirozinin kantitatif analizi hastalıklı ve normal yeni doğanları etkinlikle ayırt edememektedir. Tirozinemi tip 1‘de patognomonik metabolit, tirozinden ziyade süksinil asetondur. Bu sorunun üstesinden gelmek için son zamanlarda amino asitler ve açil karnitinlere benzer şekilde analitik koşullar altında kurumuş kan lekelerinde süksinil asetonu belirleme yöntemleri geliştirilmiştir (36, 37). Bazı laboratuvarlarda yalancı pozitif tarama sonuçlarını azaltmak için bu yaklaşım kullanılmış olmakla birlikte geniş popülasyonların prospektif yöntemle taranması sonucu elde edilen kanıtlar halen yetersizdir. Tandem kütle spektrometrisi yalnızca küçük molekülleri değil aynı zamanda proteinleri kullanarak konjenital defektleri saptayabilen evrensel bir platform olma umudunu taşımaktadır. Küçük moleküllerin genişleyen menüsü konjenital adrenal hiperplazinin tanınması için steroidleri (38, 39), hepatobiliyer hastalıkları saptamak için safra asitlerini (40), kreatinin sentez ve transport bozukluklarına tanı koymak için kreatinin ve guanadino asetatı içermektedir (41,42). Daha geniş molekülleri tanıyabildiği de gösterilmiştir. Seruloplazminden türetilmiş peptitler kurutulmuş kan lekelerinde Wilson hastalığına tanı koydurabilir (43) MS/MS‘e dayalı bu ilave analitik yaklaşımlar çok az yeni donanıma gerek göstereceği gibi yeni doğan tarama programlarında saptanabilen rahatsızlıkların olumlu maliyet-etkinlikli genişlemesini sağlayacaktır. Halen kanıtlar yetersiz sayıda olmakla birlikte giderek artmaktadır. Yazarların Katkıları: Yazarların hepsi bu makalenin düşünsel içeriğine katkıda bulundukları ve şu üç gerekliliği karşıladıklarını doğrulamıştır: (a) verilerin kavram, tasarım, elde edilmesi, analiz ve yorumlanmasına önemli katkılar; (b) düşünsel içeriği için makalenin yazılması veya gözden geçirilmesi ve (c) yayınlanmış makalenin nihai onaylanması Yazarların Potansiyel Çıkar Çatışmaları Açıklamaları: Makalenin sunumuyla birlikte yazarların tümü Potansiyel Çıkar çatışmaları formunu doldurmuştur. Potansiyel Çıkar çatışmaları İstihdam veya Başkanlık: W.H. Hannon, International Society for Neonatal Screening; S.F. Lo, National Academy of Clinical Biochemistry. Danışmanlık veya İstişari Görev: S.F. Lo, Amerikan Patologlar Derneği Stok Mülkiyeti: Beyan edilmemiştir Hizmet ücreti: Beyan edilmemiştir Araştırma Fonu: Beyan edilmemiştir. Uzman Tanıklığı: Beyan edilmemiştir Sponsorun Rolü: Fon sağlayan kuruluşlar çalışma tasarımı, çalışmaya alınan hastaların seçimi, verilerin gözden geçirilmesi, yorumlanması, metnin hazırlanması veya onaylanmasında herhangi bir rol oynamamıştır. Kaynaklar 1. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization; 1968. 2. Meryash DL, Levy HL, Guthrie R, Warner R, Bloom S, Carr JR. Prospective study of early neonatal screening for henylketonuria. N Engl J Med 1981;304:294–6. 3. Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics 1963; 32:338–43. 4. Rinaldo P, Zafari S, Tortorelli S, Matern D. Making the case for objective performance metrics in newborn screening by tandem mass spectrometry. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2006;12:255–61. 5. Impact of expanded newborn screening—United States, 2006. MMWR. Morb Mortal Wkly Rep 2008;19:57:1012–5. 6. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics 2004;114:874 –7. 7. Newborn screening: toward a uniform screening panel and system. Genet Med 2006;8 Suppl 1:1S–252S. 8. Wilcken B, Wiley V, Hammond J, Carpenter K. Screening newborns for inborn errors of metabolism by tandem mass spectrometry. N Engl J Med 2003;348:2304 –12. 9. Allard P, Grenier A, Korson MS, Zytkovicz TH. Newborn screening for hepatorenal tyrosinemia by tandem mass spectrometry: analysis of succinylacetone extracted from dried blood spots. Clin Biochem 2004;37:1010 –5. 10. Frazier DM, Millington DS, McCandless SE, Koeberl DD, Weavil SD, Chaing SH, Muenzer J. The tandem mass spectrometry newborn screening experience in North Carolina: 1997–2005. J Inherit Metab Dis 2006;29:76–85. 11. Dhondt JL, Farriaux JP, Amedee MO, Cartigny B, Sweetman L, Duran M. Antenatal diagnosis of propionic acidaemia by methylcitrate determination. J Inherit Metab Dis 1981;4:49 –50. 12. Aramaki S, Lehotay D, Nyhan WL, MacLeod PM, Sweetman L. Methylcitrate in maternal urine during a pregnancy with a fetus affected with propionic acidaemia. J Inherit Metab Dis 1989;12: 86–8. 13. Merinero B, DelValle JA, Jimenez A, Garcia MJ, Ugarte M, Solaguren R, et al. Late onset type of propionic acidaemia: case report and biochemical studies. J Inherit Metab Dis 1981;4:71– 2. 14. Wolf B, Paulsen EP, Hsia YE. Asymptomatic propionyl CoA carboxylase deficiency in a 13-yearold girl. J Pediatr 1979;95:563–5. 15. Naylor EW, Chace DH. Automated tandem mass spectrometry for mass newborn screening for disorders in fatty acid, organic acid, and amino acid metabolism. J Child Neurol 1999;14 Suppl 1:S4–8. 16. Nennstiel-Ratzel U, Arenz S, Maier EM, Knerr I, Baumkotter J, Roschinger W, et al. Reduced incidence of severe metabolic crisis or death in children with medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency homozygous for c. 985A_G identified by neonatal screening. Mol Genet Metab 2005; 85:157–9. 17. Wilcken B, Haas M, Joy P, Wiley V, Chaplin M, Black C, et al. Outcome of neonatal screening for medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency in Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1625 Australia: a cohort study.Lancet 2007; 369:37– 42. 18. Grosse SD, Khoury MJ, Greene CL, Crider KS, Pollitt RJ. The epidemiology of medium chain acylCoA dehydrogenase deficiency: an update. Genet Med 2006;8:205–12. 19. Chien YH, Chiang SC, Huang A, Lin JM, Chiu YN, Chou SP et al. Phenylalanine hydroxylase deficiency: intelligence of patients after early dietary treatment. Acta Paediatr Taiwan 2004;45: 320–3. 20. Bosch AM, Tybout W, van Spronsen FJ, de Valk HW, Wijburg FA, Grootenhuis MA. The course of life and quality of life of early and continuously treated Dutch patients with phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2007;30:29 –34. 21. Abadie V, Berthelot J, Feillet F, Maurin N, Mercier A, de Baulney HO, De Parscan L. Neonatal screening and long-term follow-up of phenylketonuria: the French database. Early Hum Dev 2001;65: 149–58. 22. Azen C, Koch R, Friedman E, Wenz E, Fishler K. Summary of findings from the United States Collaborative Study of children treated for phenylketonuria. Eur J Pediatr 1996;155 Suppl 1:S29 –32. 23. Simon E, Fingerhut R, Baumkotter J, Konstantopoulou V, Ratschmann R, Wendel U. Maple syrup urine disease: favourable effect of early diagnosis by newborn screening on the neonatal course of the disease. J Inherit Metab Dis 2006;29:532–7. 24. Lindner M, Ho S, Fang-Hoffmann J, Hoffmann GF, Kolker S. Neonatal screening for glutaric aciduria type I: strategies to proceed. J Inherit Metab Dis 2006;29:378–82. 25. Strauss KA, Puffenberger EG, Robinson DL, Morton DH. Type I glutaric aciduria, part 1: natural history of 77 patients. Am J Med Genet. C Semin Med Genet 2003;121C:38 –52. 26. Hsieh CT, Hwu WL, Huang YT, Huang AC, Wang SF, Hu MH, Chien YH. Early detection of glutaric aciduria type I by newborn screening in Taiwan. J Formos Med Assoc 2008;107:139– 44. 27. Kolker S, Garbade SF, Boy N, Maier EM, Meissner T, Muhlhausen C et al. Decline of acute encephalopathic crises in children with glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency identified by newborn screening in Germany. Pediatr Res 2007;62:357–63. 28. Dionisi-Vici C, Deodato F, Roschinger W, Rhead W, Wilcken B. ‗Classical‘ organic acidurias, propionic aciduria, methylmalonic aciduria and isovaleric aciduria: long-term outcome and effects of expanded newborn screening using tandem mass spectrometry. J Inherit Metab Dis 2006;29:383–9. 29. Li Y, Scott CR, Chamoles NA, Ghavami A, Pinto BM, Turucek F, Gelb MH. Direct multiplex assay of lysosomal enzymes in dried blood spots for newborn screening. Clin Chem 2004;50:1785–96. 30. Wang D, Eadala B, Sadilek M, Chamoles NA, Turucek F, Scott CR, Gelb MH. Tandem mass spectrometric analysis of dried blood spots for screening of mucopolysaccharidosis I in newborns. Clin Chem 2005;51:898 – 900. 31. Gelb MH, Turecek F, Scott CR, Chamoles NA. Direct multiplex assay of enzymes in dried blood spots by tandem mass spectrometry for the newborn screening of lysosomal storage disorders. J Inherit Metab Dis 2006;29:397–404. 32. Starzyk K, Richards S, Yee J, Smith SE, Kingma W. The long-term international safety experience of imiglucerase therapy for Gaucher disease. Mol Genet Metab 2007;90:157– 63. 33. Germain DP, Waldek S, Banikazemi M, Bushinsky DA, Charrow J, Desnick RJ, et al. Sustained, longterm renal stabilization after 54 months of agalsidase beta therapy in patients with Fabry disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:1547–57. 34. Sifuentes M, Doroshow R, Hoft R, Mason G, Walot I, Diament M, Ojkazaki S, et al. A follow-up study of MPS I patients treated with laronidase enzyme replacement therapy for 6 years. Mol Genet Metab 2007;90:171– 80. 35. Tokic V, Barisic I, Huzjak N, Petkovic G, Fumic K, Pasche E. Enzyme replacement therapy in two patients with an advanced severe (Hurler) phenotype of mucopolysaccharidosis I. Eur J Pediatr 2007;166:727–32. 36. Magera MJ, Gunawardena ND, Hahn SH, Tortorelli S, Mitchell GA, Goodman SI, et al. Quantitative determination of succinylacetone in dried blood spots for newborn screening of tyrosinemia type I. Mol Genet Metab 2006;88:16 –21. 37. Turgeon C, Magera MJ, Allard P, Tortorelli S, Gavrilov D, Oglesbee D, et al. Combined newborn screening for succinylacetone, amino acids, and acylcarnitines in dried blood spots. Clin Chem 2008;54:657– 64. 38. Minutti CZ, Lacey JM, Magera MJ, Hahn Sh, McCann M, Schulze A, et al. Steroid profiling by tandem mass spectrometry improves the positive predictive value of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3687– 93. 39. Lacey JM, Minutti CZ, Magera MJ, Tauscher AL, Casetta B, McCann M, et al. Improved specificity of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia by second-tier steroid profiling using tandem mass spectrometry. Clin Chem 2004;50:621– 5. 40. Mushtaq I, Logan S, Morris M, Johnson AW, Wade AM, Kelly D, Clayton PT. Screening of newborn infants for cholestatic hepatobiliary disease with tandem mass spectrometry. BMJ 1999; 319:471–7. 41. Bodamer OA, Bloesch SM, Gregg AR, Stockler- Ipsiroglu S, O‘Brien WE. Analysis of guanidinoacetate and creatine by isotope dilution electrospray tandem mass spectrometry. Clin Chim Acta 2001;308:173– 8. 42. Cardicci C, Santagata S, Leuzzi V, Carducci C, Artiola C, Giovanniello T, et al. Quantitative determination of guanidinoacetate and creatine in dried blood spot by flow injection analysiselectrospray tandem mass spectrometry. Clin Chim Acta 2006;364:180 –7. 43. Wilde A, Sadilkova K, Sadilek M, Vasta V, Hahn SH. Tryptic peptide analysis of ceruloplasmin in dried blood spots using liquid chromatography tandem mass spectrometry: application to newborn screening. Clin Chem 2008;54:1961– 8. Notice: This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2009;55:9 :1615-1626, by permission of the publisher. Original copyright © 2009 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the original publication source in the journal, Clinical Chemistry. Not: Bu makale AACC(American Association for Clinical Chemistry)‘nin izni alınarak tercüme edilmiştir. Çevirinin doğruluğundan AACC sorumlu değildir. Sunulmuş görüntüler dergi veya AACC‘nın olmayıp tamamen tamamen yazarlara aitdir. Bu makale; yayımcının izni alınarak Clinical Chemistry dergisinin 2009;55:9 :1615-1626 no‘lu sayısından alınmıştır. Orjinal kopya © 2009 American Association for Clinical Chemistry, Inc‘aitdir. Bu makaleye atıf yapılacağı zaman lütfen Clinical Chemistry dergisindeki orijinal basım kaynağı gösterilmelidir. Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1626 Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1627