Biyolojik Rekonstrüksiyon Sonrası Kırıkların Tedavisi

Biyolojik Rekonstrüksiyon Sonrası Kırıkların Tedavisi Prof Dr Harzem Özger TOTDER İstanbul Buluşması 31 Mayıs 2012 Perşembe 17:00 Haliç Kongre Merkezi Biyolojik Rekonstrüksiyon •  Kas – iskelet sistemi tümörlerinde: – Onkolojik durum ✔
– Cerrahi teknik ✔ ise öncelikle tercih edilmesi gereken tedavi yöntemidir. •  Masif allogreR •  Geri kazanılmış kemik •  Damarlı yapısal otogreRler (fibula, iliak kanat, kosta) •  Tek başına / kombine •  Amaç: Kemik rekonstrüksiyonu •  Sorun: Kırık / kaynama gecikmesi / kaynamama •  Biyolojik faktörler •  Biyomekanik faktörler •  İTF Ortopedi Kliniği Tümör Arşivi •  1990-­‐2010 •  biyolojik rekonstr. uygulanan 105 malign / lokal agresif tm. vakası Biyolojik Rekonstrüksiyon Sonrası Kırık •  17 hasta (E/K : 11/6) •  21 kırık •  ort. yaş: 16,7 (2-­‐38) •  Primer patoloji: –  Osteosarkom 10 –  Ewing sarkomu 4 –  Kondrosarkom 2 –  Dezmoid fibrom 1 •  Kırık bölgesi: –  Femur 11 –  Humerus 4 –  Tibia 1 –  Radius 1 REKONSTRÜKSİYON YÖNTEMİ KIRIK İZLENEN HASTA SAYISI interkaler damarlı fibula gre=i & sıvı azot ile geri kazanılmış kemik segmenD kombinasyonu 4 interkaler damarlı fibula gre=i 4 damarlı fibula gre=i ile artrodez 3 epifiziyle birlikte damarlı fibula gre=i 2 interkaler çi=-­‐sütun damarlı fibula gre=i 1 otoklavize tümörlü kemik segmenD 1 interkaler damarlı fibula gre=i ve otoklavize tümörlü kemik segmenD kombinasyonu 1 hemisilendirik masif allogre=
1 Tedavi sonucu (17 hastada) •  Kaynama: 11 hasta •  Psödoartroz: 2 hasta haliyle kabul edildi. •  DOD: 2 (kırık tedavisi tamamlanmadan) •  Tedavi sonrası takipte olan 1 hasta •  Takipten çıkan 1 hasta •  Kaynama sağlanan 11 hastada nihai yöntem: –  Kilitli plak : 8 –  İntramedüller çivi : 2 –  Eksternal fiksatör : 1 Alt Ekstremite EM 37 y K R femur distal KS Damarlı fibula greRi + hemiebial kaydırma ile diz artrodezi Kaynama sağlanıyor ve plak çıkarflıyor Onkolojik tedavisi devam eden hasta takipten çıkf. Plak çıkarflmalı mıydı?? E.G. 2y K L femur EWS + 3 ay @&AB&1-&
+ 20 ay Profilakek IM tespit •  K teli çıkarfldıktan sonra refraktür •  PPA takip •  Postop 2. yılda DOD İA 9 y E L femur proksimal OS Hotdog yöntemiyle rekonstrüksiyon dBB(1#(
+27 ay +30 ay +41 ay +44 ay DBM +47 ay +51 ay [";<%1(>*5<%%1,2+51('1+%1+>1(ILJ%*+5"(
8!A(d(I.*Q$+1&(
+54 ay +58 ay + 78 ay ÖZET… •  4 kez plak kırıldı •  Son kırıkta IM çivi ile osteosentez sağlandı. •  İliak kananan otogrefonaj + DBM •  Distal vidalar çıkarılarak dinamize edildi (+1 haRa) •  Takip ediliyor •  Kırık tedavisi şimdiye kadar başarısız olabilir •  Halen kendi kalça ve diz eklemini kullanıyor •  Halen kemik stoğu var. •  Halen değişik tedavi alternaDflerini değerlendirebiliyoruz. oA(
?](#(9(
h(Q*><.(5",-1%(
>*J*+'">1%(30(
A1,"Q(1%%$I.*R(d(jA(H"6"(
Segment kaydırma (kemik rejenerasyonu) Segment kaydırma (kemik rejenerasyonu) 9[(H2'1.f%1.1'('$+,$%"51,#$+(;*'%*+"#$.m(
41>('1#+1>1(,1\%1+52(
98(
@@(#(9(
)(Q*><.(5",-1%(70(
Otoklavize kemik + Damarlı fibula + IM Küntscher •  Postop 12. ayda düşme sonrası vida deliğinden Küntscher fx 8",-1%(T1.H1("H*."5*(;2.1'2%1.1'('/+-,ON*.(.*6"J#$+<(
(
d(](#2%(
+ 9 yıl S.Ö. 38 y E Başka bir hastanede 20 yıl önce EWS tanısıyla rezeksiyon + otoklavize kemik segmene ile rekonstrüksiyon uygulanmış Başvuruda sinegrafi •  Önce plaklar çıkarfldı •  İntramedüller çivileme uygulandı. Otoklavize kemik segmenene debridman Damarlı fibula için yer hazırlanması 81>1.%2(V;<%1+2+($%<\1(#*.%*=e."%>"=(N1%"(
•  Otoklavize kemik kısmen debride edildi •  IM çivi •  Damarlı fibula A.Y.K. 4y E L femur üst uç OS Kasım 2008 + 3 ay + 8 ay + 13 ay + 36 ay + 39 ay CT 14 y E L femur distal OS •  Hotdog yöntemiyle rekonstr. d(_(1#(
+ 8 ay + 21 ay + 24 ay + 26 ay •  2. revizyon sonrası postop 15. ayda şikayee yok Üst Ekstremite d.g. D.G. 13y K Humerus distal EWS D.Ü. 7 y K D.Ü. CÖ 20 y E •  Daha sonra enfeksiyon nedeniyle ilizarov uygulaması – psödoartoz kabul edildi •  Sarsak bırakıldı FK 13y E R humerus proksimal OS Tespit yapılmadı Tam kaynama + + 9 ay + 10 ay Plak ile osteosentez + 9 ay •  Ac MET •  DOD S.N.K.
13 y/K
Sol humerus OS
Proksimal humerustaki problem önlenebilir mi?
D"+1EF"'&G"*+"%&
ÇIKARIM •  Kırık nedeni !!! – Biyolojik yetmezlik??? – Mekanik yetmezlik??? ÇIKARIM •  Damarlı fibula greRi !!! –  Tek başına / kombine kullanım endikasyonu!!! –  Pedikül çalışıyor mu?? (prognozun en önemli belirleyicisi) –  Aynı bölgede tekrarlayan kırık – fibula canlı mı??? s"R(51>1.%2(V;<%1("%*(N$-5$I(
)(
)(
d(?1#((
V;<%1(I.*R%*."+5*((
'1+%1+>1(!(
ÇIKARIM – Biyolojik yetmezlik •  Osteoindükef ve osteokondükef ajan kullanımı: “ruDn değil”. •  fakat kullanılabilir. ÇIKARIM – Biyolojik yetmezlik •  Damarlı fibula greRi yenilenebilir. ÇIKARIM – Biyolojik yetmezlik •  Halen yeterli kemik stoğu varsa segment kaydırılabilir. ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik •  Damarlı fibula greRinin metafizer / epifizer bölgelerde tespit edilmesi –  Temas alanını arurmak –  Yük dağılımını sağlamak –  Kaynama yüzeyini atrurmak GERİ KAZANILMIŞ KEMİK ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik •  Kilitli plak: -­‐ primer rekonstrüksiyonda -­‐ rekonstrüksiyon zemininde kırık tedavisinde DOĞRU TEKNİK !!! ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik •  İntramedüller çivi ve eksternal fiksatör, plak ile osteosentezin yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilebilir. •  Daha önce damarlı fibula greRi uygulanmış olması IM çivi uygulamasını teknik olarak zorlaşfrır. •  Onkolojik tedavisi devam eden hastalarda EF, enfeksiyon açısından risk taşımaktadır. ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik •  Ekstremitenin doğal hareketlerine aykırı tespitler mekanik sorunlara adaydır. ÇIKARIM •  Biyolojik rekonstrüksiyonda öncelikli amaç, komplikasyonların daha az morbidite ile tedavi edilebileceği şekilde uzvu kurtarmakfr. •  Esas olan damarlı fibulanın başarılı transplantasyonudur. •  Canlı fibula ile, mekanik açıdan başarısız kalmış her tür rekonstrüksiyon revize edilerek kaynama sağlanabilir. ÇIKARIM – Kırık oluşumunun engellenmesi •  Osteoporoek hasta grubu ( KT, yük verememe) •  Erken hareket – implant yetmezliği, pull-­‐out? •  Geç hareket – eklem sertliği •  Biyolojik rekonstrüksiyon sonrası özel yapım breys ile mobilizasyon ve rehabilitasyon •  İlginiz için teşekkürler…