001 hpb giri. 7.qxp

Transkript

001 hpb giri. 7.qxp

Türk
HPB
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr
©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi
“Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre
Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý
2006 Cilt 2 Sayý 3
ISSN 1305 - 4708
www.hpb.org.tr
“TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI
TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR.
Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý
izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz.
2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL
• Tel: (0212) 584 20 60 • 587 94 43
• Faks: (0212) 584 20 61 •
www.istanbultip.com
[email protected]
Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk
Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen
Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19
Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13
Baský ve Cilt / Ohan Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 886 70 70
Türk HPB Dergisi’nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr
I
Türk
HPB
TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI
1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org
adresinde de bulunabilir.
Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu
tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr.
www.tdk.org.tr
Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir
mektup eklenmelidir.
Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý
(copyright) dergiye geçmiþ olur.
Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir
olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu
bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri
üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin
1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her
denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr.
“Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBiliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili
Türkçe’dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik
notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý
yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda
dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda
yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda
olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur.
Haberleþme
Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni
içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir:
Prof. Dr. Ali Emre
Türk HPB Dergisi Editörü
Valikonaðý Cad., Birlik Apt., 159/5,
Niþantaþý, 34365 ÝSTANBUL.
Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir:
Telefon: 0212 631 21 13
Faks: 0212 635 30 82 - 0212 233 19 37
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Metin kategorisi
Derleme
Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile
tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde
ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir.
Özgün makaleler
Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngiliz-ce, en
fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgularsonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý.
Klinik veya deneysel notlar
Yazým kurallarý
Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik
çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir.
Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen
Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA
II
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vaka sunumu
500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir.
Hýzlý yayýnlar
Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu
bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli,
bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr.
Yazarlarýn isim ve soyisimleri
Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar
Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta)
Mali destek kaynaklarý
Metin kategorisi
Anahtar sözcük (3-10 kelime)
Özet
Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve
Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar.
Editöre mektuplar
Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu
bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar
toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil
veya tabloyu aþmamalýdýr.
Kaynaklar
Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine
göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip
kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr.
Tablo, resim ve þekiller
Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir.
Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir.
Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir:
1. Üst taraf okla gösterilmelidir.
2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr.
3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir.
4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým,
masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde
mümkündür.
Örnek
Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How
to improve the present TNM staging system.
Cancer 1999;86:2189-91.
Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn
T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special
entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG,
Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds).
2nd-ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.
Baþlýk sayfasý
1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce)
III
Türk
HPB
Editör
Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul
Haldun Gündoðdu, Ankara
Selim Gürel, Bursa
Cem Kalaycý, Ýstanbul
Sedat Karademir, Ýzmir
Kaan Karayalçýn, Ankara
Selim Karayalçýn, Ankara
Zeki Karasu, Ýzmir
Murat Kýlýç, Ýzmir
Sadýk Kýlýçturgay, Bursa
Nezihi Oygür, Antalya
Atilla Ökten, Ýstanbul
Durkaya Ören, Erzurum
Ýlgin Özden, Ýstanbul
Yýlmaz Özen, Bursa
Ömer Özütemiz, Ýzmir
Yalçýn Polat, Erzurum
Ýzzet Rozanes, Ýstanbul
Ýskender Sayek, Ankara
Erdoðan Sözüer, Kayseri
Özlem Süoðlu, Ýstanbul
Hakan Þentürk, Ýstanbul
Ýlkay Þimþek, Ýzmir
Ethem Tankut, Ýzmir
Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara
Yaman Tokat, Ýstanbul
Nurdan Tözün, Ýstanbul
Özgür Yaðmur, Adana
Rýfat Yalýn, Ýstanbul
Hasan Yersiz, Los Angeles
Sezai Yýlmaz, Malatya
Zeki Yýlmaz, Kayseri
Cihan Yurdaydýn, Ankara
Yýldýray Yüzer, Ýstanbul
Ali Emre, Ýstanbul
Yardýmcý editörler
Yaman Tekant, Ýstanbul
Cumhur Yeðen, Ýstanbul
Bilimsel danýþma kurulu
Osman Abbasoðlu, Ankara
Koray Acarlý, Ýstanbul
Bülent Acunaþ, Ýstanbul
Ulus Akarca, Ýzmir
Alper Akýnoðlu, Adana
Hikmet Akkýz, Adana
Þükrü Aktan, Antalya
Nusret Akyürek, Ankara
Ethem Alhan, Trabzon
Aydýn Alper, Ýstanbul
Nusret Aras, Ankara
Orhan Arýoðul, Ýstanbul
Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir
Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir
Orhan Bilge, Ýstanbul
Hakan Bozkaya, Ankara
Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin
Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul
Ahmet Çoker, Ýzmir
Fügen Çullu, Ýstanbul
Aydýn Dalgýç, Ankara
Alper Demirbaþ, Antalya
Haluk Demiryürek, Adana
Abdülkadir Dökmeci, Ankara
Þükrü Emre, New York
Sadýk Ersöz, Ankara
IV
Türk
HPB
Deðerli Meslektaþlarým
Ekinokokkoz özellikle de Echinococcus granulosus'un neden olduðu kist
hidatik hastalýðý dünyanýn bir çok bölgesinde endemik daðýlým göstermektedir. Ülkemiz de bu endemik alanlardan birini oluþturmaktadýr. Endemik bölgelerde ayný zamanda sosyoekonomik düzey de düþüktür. Bu bölgelerde kontrol edilemeyen baþýboþ köpekler ve kontrolsüz et kesimleri hastalýðýn yayýlmasýndaki en önemli faktörlerdir. Bu iki faktörü kontrol eden bir çok ülke
hastalýðýn yayýlma hýzýný yavaþlatmýþtýr.
Hastalýk oluþtuktan sonra tedavisi zor, külfetli ve ekonomik yönden pahalýdýr. Cerrahi tedavi halen en
geçerli tedavi olduðu halde morbiditesi ve nüks'ü yüksektir. Medikal tedavide önemli geliþmeler olmuþtur ancak bir tedavi yöntemi olarak tek baþýna yeterli deðildir. Son on yýlda perkütan tedavideki
geliþmeler umut verici olup, cerrahi tedaviye bir alternatif olarak gözükmektedir.
Türk HPB Dergisi’nin Ekinokokkoz için hazýrlanan bu özel sayýsýnda konu deneyimli araþtýrmacýlar
tarafýndan bütün yönleri ile anlatýlmýþ ve tartýþýlmýþtýr.
Bu sayýnýn editörlüðünün tarafýmdan yapýlmasýný uygun gören Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi
Derneði Baþkaný ve Yönetim Kurulu üyelerine, dergi editörü Ali Emre ve bu sayýnýn hazýrlanmasýnda
emeði geçen tüm yazarlara içten teþekkürlerimi sunar saygýlarýmý arz ederim.
Prof Dr. Durkaya ÖREN
V
Türk
HPB
Ýçindekiler
76
Ekinokok türlerinin epidemiyolojisi ve coðrafi yaygýnlýk
Nazmiye Altýntaþ
90
Karaciðer kist hidatiðinin açýk cerrahi yöntemle tedavisi
Durkaya Ören, Bülent Aydýnlý
101
Laparoskopik kist hidatik cerrahisi
Aydýn Alper
106
Hepatik alveolar ekinokokkoz
Kamil Yalçýn Polat, Bülent Aydýnlý
113
Kist hidatikte týbbi tedavi yöntemleri
Necati Örmeci
119
Çocuklarda kist hidatik hastalýðý:
Tedavi yaklaþýmýnda yýllar içinde oluþan deðiþim
Osman Faruk Þenyüz, Zekeriya Ýlçe, Þenol Emre, Mehmet Eliçevik
128
Karaciðer kist hidatiklerinde perkütan tedavi
Derleme
Okan Akhan, Mert Köroðlu, Devrim Akýncý
136
Karaciðer ekinokokkozunda görüntüleme özellikleri ve radyolojik yaklaþým
Arzu Poyanlý, Ege Terzibaþýoðlu
VI
Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3
Karaciðer Ekinokokkozunda Görüntüleme Özellikleri ve
Radyolojik Yaklaþým
Türk HPB
Arzu Poyanlý, Ege Terzibaþýoðlu
Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ÝSTANBUL
Özet
Ekinokokkoz primer olarak karaciðeri tutan ve karakteristik görüntüleme özellikleri bulunan bir hastalýktýr. Hidatik hastalýðýn pek çok potansiyel komplikasyonu bulunmaktadýr. Hematojen yayýlýma baðlý hemen hemen vücudun her yerinde izlenebilir. Radyolojik görüntüleme
yöntemleri hastalýðýn tanýsýnda, komplikasyonlarýn deðerlendirilmesi ve tedaviye yanýtýnýn takibinde vazgeçilmezdir. Ultrasonografi,
Bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans en sýk baþvurulan görüntüleme yöntemleri olup hastalýðýn bu yöntemlere özgü görüntüleme
özelliklerinin bilinmesi kýsa sürede doðru taný konmasýnda ve deðerlendirme için seçilecek yöntemin belirlenmesinde gereklidir. Ayrýca
hidatik hastalýðýn atipik görünümlerine aþina olmak doðru taný konmasýna katkýda bulunacaktýr. Bu derleme yazýda hidatik hastalýk için
kullanýlan radyolojik modalitelere deðinilerek görüntüleme özelliklerinin özetlenmesi amaçlanmýþtýr.
Anahtar kelimeler: hidatik kist, ekinokok, karaciðer
Imaging Features of Liver Echinococcosis and Radiologic
Approach
Summary
Echinococcosis is a disease affecting primarily liver which has characteristic imaging features. Hydatid disease also has many
potential complications. It can be seen in almost every organ and tissue via hematogenous spread. Radiologic imaging modalities are valuable for diagnosis, evaluation of complications and to assess the response to treatment. Ultrasound, computed
tomography and magnetic resonance imaging are modalities of which imaging characteristics should be known in order to
achieve accurate diagnose immediately. It is also important to choose the correct imaging modality. Atypical imaging features also
should be known for correct diagnosis of the disease. Imaging features of different radiologic modalities of hydatid disease are
reviewed on this article.
Key words: hydatid cyst, echinococcus, liver
baþvurulan görüntüleme yöntemleri olup hastalýðýn
bu yöntemlere özgü görüntüleme özelliklerinin bilinmesi kýsa sürede doðru taný konmasýnda ve deðerlendirme için seçilecek yöntemlerin belirlenmesinde gereklidir. Ayrýca ekinokokkozun atipik
görünümlerine aþina olmak doðru taný konmasýna
katkýda bulunacaktýr.
Giriþ
Ekinokokozis dünya çapýnda yaygýn bir paraziter
hastalýktýr, Türkiye hastalýðýn sýk görüldüðü ülkeler
arasýndadýr. Etken olan Echinococcus'un en sýk iki
tipi E. granulosus ve E. multilocularis’dir. E. granulosus insanlarda hidatik hastalýðýn en sýk etkenidir.
Hastalýðýn klasik bulgularý oldukça iyi bilinmektedir. Hidatik kist primer olarak karaciðeri tutan ve
karakteristik görüntüleme özellikleri bulunan bir
hastalýktýr. Hematojen yayýlýma baðlý sekonder tutulum ise hemen hemen vücudun her yerinde
izlenebilir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri
hastalýðýn tanýsýnda, komplikasyonlarýn deðerlendirilmesi ve tedaviye yanýtýnýn takibinde vazgeçilmezdir. Ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) en sýk
Arzu Poyanlý, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp
Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, Cerrahi Monoblok
Çapa-Fatih ÝSTANBUL [email protected]
E. granulosus: Hayat döngüsüne ve
kistin yapýsýna bakýþ
Parazitin asýl konaðý genellikle köpektir. Eriþkin
kurtçuk köpeðin ince barsaðýnda yaþar. Yumurtalar
konaðýn barsaðýna býrakýlýr ve feçesle atýlýr.
Koyunlar en sýk ara konak olan hayvanlardýr ve
yumurtalarý beslenirken feçesle bulaþmýþ topraktan
alýrlar. Koyun barsaðýnda yumurtalar koruyucu kitin
136
A. Poyanlý ve ark.
Resim 1. (a,b) Tip I hidatik kistte US de (1a) ince düzgün duvar, homojen anekoik içyapý ve posterior akustik artým izleniyor.
Baþka bir olguda BT de (1b) çok sayýda pür kistik lezyon görülüyor.
membran birlikte kistin gerçek duvarýný oluþtururlar ve "endokist" adýný alýr. Kýz veziküller germinatif tabaka artýklarýndan oluþan protoskoleksleri içeren küçük keseciklerdir. Kýz kistler oluþmadan önce bu kýz veziküller ana kistin germinatif tabakasýna bir pedikülle tutunurlar. Veziküller üzüm salkýmýna benzer görünüm oluþtururlar. Özellikle kemik hastalýðýnda kýz kistler
ana kistin duvarýnda büyürler. Kist sývýsý berrak
ya da açýk sarý renktedir. Sývý skoleksleri içerebilir ve antijeniktir. Veziküller kist içine rüptüre
olunca skoleksler sývýya geçer ve "hidatik kum"
olarak bilinen beyaz renkte debrisi oluþtururlar1,3.
tabakasýný kaybeder. Serbest kalan onkosfer adlý
embriyo kurtçuk barsak duvarýndan portal sisteme
geçer ve karaciðerde kist oluþturur. Asýl konak olan
hayvan ara konaðýn enfekte karaciðerini yediðinde
döngü tamamlanmýþ olur. Ýnsanlar da kesin konakla
yakýn temas sonucu ara konak olabilir. Ýnsan karaciðerine geldiðinde kist ilk altý ayda 1 cm boyuta
ulaþýr ve daha sonra yýlda 2-3 cm büyüyebilir1-3.
Hidatik kistin 3 tabakasý bulunur. En dýþta yer
alan "perikist" yoðun fibröz koruyucu tabaka
haline gelen farklýlaþmýþ konak hücrelerinden
oluþur, orta tabaka olan "laminalý membran"
aselülerdir ve besinlerin geçiþine izin verir. En
içte yer alan germinatif tabaka skoleksleri (parazitin larva evresi) ve laminalý membraný üreten
katmandýr. Laminalý membran ve germinatif
Hidatik Kist ve Karaciðer Tutulumu
Parazit barsak duvarýndan portal venöz sisteme
ya da lenfatiklere geçince karaciðer ilk savunma
hattý rolünü alýr. Bu nedenle en sýk tutulan organdýr. Ýnsanlarda %75 karaciðer, %15 akciðer ve
%10 diðer anatomik bölgeler tutulur2.
Sað lob en sýk etkilenen kýsýmdýr. Görüntüleme
özellikleri kist geliþimi evresine göre deðiþkenlik
gösterir. Kalsifikasyon hidatik kistlerin %2030’unda direkt grafilerde saptanýr2. Hilal ya da
halkasal þekilde kalsifikasyon izlenir ve perikistin
kalsifikasyonu ile oluþur. Kistin doðal iyileþme
periyodunda kistin tüm komponentlerinde kalsifikasyon geliþebilir. Perikist kalsifikasyonu parazitin aktivitesini yitirdiðini göstermez ancak tam
kalsifikasyonda bu durumdan bahsedilir2,3,6.
Resim 2. Tip II hidatik kist US de karakteristik görünüm
oluþturan ayrýlmýþ germinatif tabaka izlenmekte
137
Karaciðer Ekinokokkozunda Görüntüleme Özellikleri ve Radyolojik Yaklaþým
Resim 3. a,b,c: Tip III hidatik kist US ve BT örnekleri izlenmekte. Kýz kistleri birbirinden ayýran çok sayýda septa ve matrikste
kalsifikasyon (c) mevcut. Kist duvarý iç konturunda düzensizlikler dikkat çekiyor.
Multiveziküler kistler kýz kistlerin duvarýný
temsil eden balpeteði þeklinde multipl septalar
içeren iyi sýnýrlý kistik lezyonlardýr (Resim 3).
Kýz kistler kist içinde kist þeklinde görülür. Kýz
kistler hidatik matriks ile bölündüðünde "araba
tekeri görünümü" ortaya çýkar. Matriks; ölü kýz
kistler, hidatik kum ve skolekslerden oluþur.
Matriks içinde kývrýmlý lineer yapýlar þeklinde
membranlar izlenebilir ki bu ekinokokkoz için
oldukça spesifik bir bulgudur5,15. Matriks kisti
tamamen doldurduðunda lezyon solid bir kitleyi
taklit eder (Resim 4)2,5. Bu lezyonun diðer hepatik
kitlelerden ve apseden ayrýmý güç olduðundan,
kýz kistler ve membranlarýn lezyon içinde varlýðýnýn aranmasý doðru taný için önemlidir.
Kist kalsifikasyonu genellikle kist duvarýnda
görülür (Resim 5). Matriks içinde internal kalsifikasyon da izlenebilir. US’de hiperekojen kontur
ve akustik gölgelenme saptanýr. Duvar kalsifikasyonu þiddetli ise sadece akustik gölge veren anterior duvar izlenir. Kistin kýsmi kalsifikasyonu parazitin ölü olduðunu göstermez ancak diffüz kalsifiye
lezyon varlýðýnda parazit inaktif kabul edilir2,3,6.
BT, US’nin hastaya baðlý nedenlerle (obezite,
yoðun intestinal gaz, karýn duvarý deformitesi,
Radyolojik Bulgular ve Görüntüleme
Paternleri
Hidatik kistlerin ultrasonografide görünümleri
deðiþkendir. Buna göre çeþitli sýnýflamalar önerilmiþtir. Bunlar arasýnda en çok kabul göreni Gharbi
ve arkadaþlarýnýn önerdiði sýnýflamadýr (Tablo 1).
Kist duvarý genellikle hipoekoik bir katmanla bölünmüþ iki ekojenik tabaka görünümündedir. Basit
kistler internal yapýlar içermezken hasta pozisyonunun deðiþmesi ile hidatik kumu temsil eden çok
sayýda hareketli ekojen odak gözlenebilir (Resim 1)
. Ekojen yapýlar kavitenin altta kalan kýsmýnda tabaka formu oluþturmaksýzýn birikim gösterir. Bu bulguya "kar fýrtýnasý bulgusu" adý verilir5-7,15.
Endokistin perikistten ayrýlmasý muhtemelen
dejenerasyon, travma ya da konak yanýtýna baðlý
olarak kist içi basýncýn azalmasý ile olur (Resim 2).
Kist sývýsý içinde ayrýlmýþ duvar parçalarý "serbest
yüzen membranlar" görünümü oluþturabilir. Kistin
membranýnýn tam ayrýþmasý durumunda US’de
"nilüfer çiçeði bulgusu" izlenir. Bu görünüm
akciðer kist hidatiðinde direkt grafide izlenen
þekle çok benzer. US kist içindeki membran, septa
ve hidatik kumun tespitinde en hassas görüntüleme yöntemidir5-7,15.
Tablo 1. Kist hidatik Gharbi Sýnýflamasý*
Tip I
Pür kist (basit karaciðer kistinden farksýzdýr)
Tip II
Ayrýþmýþ membran içeren kist (patognomonik görünüm)
Tip III
Çoðul septa ve/veya kýz kistler içeren kist
Tip IV
Ýnternal ekolar içeren hiperekoik kist (heterojen ekopatern)
Tip V
* Resimler 1-5
Akustik gölge veren kalsifik kalýn duvarlý kist
138
A. Poyanlý ve ark.
Resim 4. Tip IV hidatik kistte ultrasonografide heterojen
ekopaternde lezyon görünümü mevcut.
Resim 5. Tip V hidatik kistte BT de kalýn, diffüz kalsifik duvar yapýsý
izleniyor. Bu lezyon US’de yoðun akustik gölge vermektedir.
geçirilmiþ cerrahi) baþarýsýz olduðu vakalarda ya
da hastalýk komplikasyonlarýnda endike olup
yüksek duyarlýlýk ve özgüllüðe sahiptir9. Özellikle enfeksiyon ve bilier sistemle komünikasyon
gibi komplikasyonlarýn geliþiminden kuþkulanýlmadýðý takdirde damar içine kontrast madde verilmesi gerekmez9. BT’de US’a benzer bulgular
izlenir. Kist sývýsý sýklýkla su dansitesindedir (330 HU). Kist duvarý ya da internal septalarýn
kalsifikasyonu BT ile kolayca tanýnýr (Resim 3c).
Tipik bir hidatik kist kalsifikasyon olmasa bile
yüksek dansiteli bir duvar yapýsýna sahiptir. Bu
bulgu artmýþ karaciðer parankim dansitesi olan
vakalarda (hemokromatozis, amiodaron intoksikasyonu) ve damar içine kontrast madde verilerek çekilen BT’lerde izlenemeyebilir. Laminar
membranýn perikistten ayrýlmasý kist içinde artmýþ lineer dansite alanlarý þeklinde izlenir4. Kýz
veziküller ana kistin periferinde yerleþen yuvarlak þekilli yapýlardýr ve ana kiste göre daha düþük
dansite özelliði gösterebilirler.
Karaciðer hidatik kistleri T1 ve T2 aðýrlýklý MR
görüntülerinde düþük sinyal özellikli halka gösterirler10,15. Konak tarafýndan oluþturulan ve kollajenden zengin perikisti temsil eden hipointens
halka ekinokokkoz için karakteristik kabul edilir
(Resim 6). Kýz kistler germinal tabakaya tutunmuþ
olarak izlenir ve kist içi sývýya oranla T1 aðýrlýklý
serilerde hipointens, T2 aðýrlýklý serilerde matrikse
göre daha hiperintens özelliktedirler1,10,15. Parazitin
kollabe membraný kist içinde katlanmýþ lineer
yapýlar olarak saptanýr4. BT ile kist duvar kalsifikasyonu daha iyi gösterilse de MR kontur düzensizliklerini göstermede üstündür. Bu düzensizlikler
muhtemelen membranlarýn yeni baþlayan ayrýþmasýndan kaynaklanmaktadýr10.
b
a
Resim 6. (a,b) T1 (a) ve T2 (b) MR görüntülerinde hidatik kist çevresindeki perikiste ait hipointens halka izlenmekte.
139
Resim 7. Sol lobda subkapsüler yerleþimli hidatik kist MR
görüntülerinde rüptüre gidiþ, kist ve karaciðer konturunda belirgin lobülasyon ve kist içeriðinin dýþarý protrüzyonu izleniyor.
Resim 8. Enfekte ve rüptüre kist hidatikte perihepatik sývý ve
kist içinde multipl hava habbeleri izleniyor
Hidatik hastalýk komplikasyonlarý:
Enfeksiyon yalnýzca hem perikist hem de
endokistin (vakalarýn %5-8’inde) birlikte rüptüründe geliþir. Bu durumda bakteriler kist içine
kolayca geçebilir3,7,8,13. Klinik muayenede enfeksiyon genellikle karaciðer apsesi bulgularý verir.
US ve BT diðer hepatik apselere benzer. US bulgularý nonspesifiktir, lezyon belirsiz kontur özelliðinde olsa da iyi sýnýrlýdýr2. Enfeksiyonu düþündüren bulgular arasýnda solid görünüm, mikst
patern, internal ekojenik odaklar ve kist içinde
hava ya da hava-sývý seviyeleri yer alýr2,4,6.
BT kist enfeksiyonunu göstermede tercih
edilen yöntemdir. BT de enfekte kistler belirsiz
sýnýrlý kitleler þeklinde izlenir9. Kontrastlý BT ile
halkasal kontrast tutulumu görülür. Bazen komþu
parankimde de yamalý kontrast tutulum alanlarý
bulunur. BT ile kist içindeki hava ya da hava-sývý
seviyesi de kolayca tespit edilir (Resim 8).
Ekzofitik büyüme ekinokokkozda izlenebilen
diðer bir radyolojik paterndir. Hidatik kistler
karaciðer kapsülü, ligamanlar ve periton gibi yayýlým için doðal yollarý kullanabilirler. Ekzofitik büyümenin en sýk olduðu alanlar karaciðer çýplak
yüzeyi (bare area) ve gastrohepatik ligamandýr.
Karaciðer ekinokokkozu olan vakalarýn %0.616’sýnda diyafram ve torasik kavite tutulumu gözlenir12. Karaciðer sað lobu posterior segmentlerinden
transdiyafragmatik yayýlým sýkça bildirilmiþtir.
Karaciðer çýplak yüzeyi de transdiyafragmatik
yayýlým için oldukça uygundur. Bu alan ayrýca
karaciðer apselerinin mediastene yayýlýmý için de
elveriþli bir bölgedir9. Bu kýsýmda peritonun olmamasý kist geliþimine karþý direnci azaltýr. Transdi-
Hastalýðýn komplikasyonlarý intrahepatik, lokalkomþu organ komplikasyonlarý ve hematojen
metastazlar olarak sýnýflanabilir. Akciðer, böbrekler,
dalak, kemikler, beyin gibi pekçok organa hidatik
hastalýðýn hematojen yolla yayýlýmý mümkündür.
Ýntrahepatik komplikasyonlar arasýnda kist rüptürü ve enfeksiyon yer alýr. Rüptür, minör travmaya
baðlý olabileceði gibi karaciðer ekinokokkozunun
doðal seyri ile de vakalarýn %50-90’ýnda geliþir7.
Kist rüptürü sessiz olsa bile kist sývýsýnýn antijenik
olmasý nedeniyle kist içeriðinin konaðýn kan
dolaþýmýna karýþmasý anaflaksiye yol açabilir2,4.
Literatürde üç deðiþik kist rüptürü tipi tanýmlanmýþtýr; sessiz, komünikan, doðrudan rüptür3,7,9. Sessiz
rüptür endokist yýrtýlýp perikist intakt kaldýðýnda
oluþur. Endokist rüptürü kesitsel görüntülemede kist
içinde yüzen membranlar þeklinde izlenir. Sessiz rüptür dejenerasyon, travma ya da tedaviye yanýt sonucu
geliþebilir. Komünikan rüptür kist içeriðinin perikistle iliþkili safra yollarý nedeniyle safra yoluna geçisi ile
oluþur7,8. Doðrudan rüptür hem perikist hem de
endokistin rüptürü ile oluþur ve hidatik kist içeriðinin
peritoneal boþluk, plevral kavite, komþu organ ya da
karýn duvarýna serbest yayýlýmý görülür11. Doðrudan
rüptür karaciðer konturuna yakýn lezyonlarda konak
yanýtýnýn daha az olmasý, perikistin ince olmasý
nedeniyle daha sýk görülür3 (Resim 7,8). Sessiz ve
doðrudan rüptürlerde kist boþalýr, yuvarlaklýðýný
yitirir ve boyutu azalýr3,7,8. Özellikle doðrudan iliþki
halinde hem BT hem de US kist duvarý defektini ve
kist içeriðinin pasajýný gösterir. MR da düþük sinyal
özelliðindeki halkada rüptür yerinde kayýp görülür11.
140
A. Poyanlý ve ark.
safra yollarýna kistin açýlmýþ olduðu belirtilmelidir.
Ancak safra yollarýnda geniþleme olmasý herzaman
kist rüptürünü göstermez, kistin yada eþlik eden bir
kalkülün safra yollarýnda obstrüksiyon oluþturmasýna da baðlý olabilir. Kistin safra yoluna rüptürünün tek kesin bulgusu kist duvar defektinin ya
da kist ile safra kanalýnýn iliþkisinin gösterilmesidir11. Geniþ komünikasyon varlýðýnda US ve BT
sýrasýyla %46-75 ve %77 oranýnda rüptürü gösterebilir11. Bazen kist içeriðinin defektten safra yollarýna geçiþi izlenebilir. US’de safra yollarýnda akustik
gölge vermeyen anekoik, yuvarlak ya da ekojen
lineer yapýlar izlenir11. BT ile kistten safra yollarýna
geçen yüksek dansiteli materyal saptanabilir. Ana
safra kanalý distalini göstermede BT, US’a üstündür. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi
ve perkütan transhepatik kolanjiografi safra yolu
iliþkisini daha detaylý gösterebilir.
Safra yoluna kistin açýlmasýnýn dolaylý bulgularý US’da artmýþ ekojenite ve MR’da sinyal
deðiþiklikleri gösteren sývý seviyelerinin saptanmasýdýr. Kist içinde hava-sývý seviyesi gözlenmesi enfeksiyonda gözlenebileceði gibi safra yollarýna açýlmýþ ya da içi boþ organlara perfore
olmuþ kistlerde ya da bronkoplevral fistülde de
saptanabilir11. Yað-sývý seviyesi oluþturan kist içi
yað saptanmasý da safra yollarý ile iliþkinin bir
indirekt bulgusudur11.
Kaudat lobda ve hepatik bifurkasyonda yer
alan kistlere baðlý nadiren portal ven trombozu ve
kompresyonu izlenebilir1. Hidatik kistin doðrudan portal vene invazyonu bildirilmemiþtir.
Karaciðer anterior konturuna yakýn yerleþen
lezyonlar özellikle sað anterolateral karýn önduvarýna invazyon gösterebilirler. Kistler genellikle
ince bir orifisten geçerek kum saati görünümü
oluþtururlar. Görüntülemede karýn önduvarýndaki
kistin karakterinin karaciðer lezyonu ile benzer
olduðu saptanýr.
yafragmatik yayýlým diyaframa basit yapýþýklýktan
plevral aralýða rüptüre dek farklý derecelerde olabilir.
Plevral aralýða rüptür sonucu pulmoner parankime
yayýlým ve kronik bronþiyal fistül geliþimi olabilir12.
Akciðer grafisinde plevral efüzyon, diyafram yüksekliði, akciðerde konsolidasyon ya da akciðer bazalinde atelektazi izlenebilir. Bazen lateral grafide
toraks posteriorunda kumsaati þeklinde lezyon ya da
ampiyeme benzer loküle plevral efüzyon saptanabilir. US karaciðer hidatik hastalýðý varlýðýný ve plevral
efüzyonu göstermede yararlýdýr ancak diyaframda
rüptür sýklýkla izlenemez. BT ise hidatik hastalýðýn
transdiyafragmatik yayýlýmýný göstermede ve torasik
yayýlýmý belirlemede etkindir12. Sagital ve koronal MR
görüntüleri ile kistin diafragmaya uzanýmý gösterilebilir. MR görüntüleme cerrahi öncesi tanýda çeþitli
evrelerdeki transdiyafragmatik yayýlýmý göstermede
ve cerrahi planlamada yardýmcýdýr12.
Kistin içiboþ organlara spontan perforasyonu
oldukça nadir bir komplikasyondur . BT ile havasývý seviyesi içeren kist ya da oral kontrastýn
kaviteyi doldurduðu izlenebilir. Bazý vakalarda
BT’nin sað ya da sol dekübit pozisyonda çekilmesi yararlý olabilir.
Peritoneal yayýlým hemen herzaman karaciðer
hastalýðýna sekonderdir. Nadiren primer peritoneal
hastalýk bildirilmiþtir. Abdominal ekinokokkoziste
periton tutulmasý ile vakalarýn %13’ünde karþýlaþýlýr. Vakalarýn büyük kýsmý daha önce geçirilmiþ
olan karaciðer cerrahisine baðlýdýr. Semptomatik
olana dek kistler sessizce büyür14. BT tercih
edilmesi gereken yöntemdir. Periton boþluðu içindeki kistler çok sayýda ve peritonal kavite içinde
herhangi bir yerde olabilir. Bulgular karaciðer hastalýðýna benzer. Lezyon multiloküle bir kitleyi taklit eder þekilde tüm abdomeni dolduracak kadar
büyüme gösterebilir.
Ekinokokkozda karþýlaþýlan komplikasyonlarýn
önemli bir kýsmý safra yollarý ile iliþkilidir. Karaciðer kisti olan ekinokokkoz vakalarýn %90’ýnda
safra yollarý ile iliþki bildirilmiþtir11. Bu durum kist
büyümesi sýrasýnda küçük safra yollarýnýn perikistle baðlantýlý olmasýyla açýklanabilir9,8. Sarýlýk,
ateþ, titreme gibi klinik bulgular safra yollarýna rüptür sonucu oluþurlar. Kistin bilier sisteme komunikan rüptürü ince fissürler ya da safra-kist fistülleri (vakalarýn %55’i) ya da ana safra yollarýna perforasyonu þeklinde olur11. Doðru cerrahi tedavi için
Alveolar Ekinokokkoz (E. multilocularis)
Radyolojik Bulgularý
E. granulosus'a kýyasla oldukça nadir rastlanýr. %90
sýklýkla tutulan organ karaciðerdir. Tek bir lezyon
olabileceði gibi genellikle çok sayýda kistik lezyon
saptanýr. Lezyonlar her yerde olabilir ancak önemli
bir kýsmý sað lobda ve hilusta yerleþir. Parazitin
141
rahi öncesi planlamada önemli bir yere sahip olup
ekinokokkozun atipik görünümlerine aþina olmak
doðru taný konmasýný kolaylaþtýracaktýr. Uygun
yöntemin seçimi ve doðru yorumlanmasý tedavi
yolunun belirlenmesinde önem taþýmaktadýr.
hayat döngüsü E. granulosus'a benzer. Lezyonlarýn
likefiye nekroza eðilimi nedeniyle US’de çok sayýda belirsiz konturlu hiperekojen nodül ve karaciðer
parankiminde heterojen görünüm ortaya çýkar. BT
ve MR’da çok sayýda daðýnýk yerleþimli belirsiz
konturlu lezyonlarýn görünümü metastatik tutulumu
taklit edebilir. Þiddetli santral nekroza giden lezyonlar apse ile karýþtýrýlýr ancak damar içi kontrast maddenin belirgin tutulumu olmamasý ve eþlik eden lenf
nodlarýnýn saptanamamasý ayýrt ettiricidir. MR’da
belirgin kontrast tutulumu göstermeyen, solid komponenti de izlenebilen çok sayýda parankimal kist
saptanýr. Ýleri evrelerde santral nekroz yanýnda periferik kalsifikasyonlar da geliþebilir. Daha karakteristik olan periferik kalsifikasyonlar dýþýnda punktat
ve kaba kalsifikasyonlar da görülebilmektedir.
Kalsifikasyonla vakalarýn %90'ýnda karþýlaþýlmaktadýr. Vakalarýn %50'sinde hiler tutulum izlenir, buna baðlý safra yollarýnda dilatasyon eþlik edebilir.
Hiler tutuluma baðlý hepatik venler, portal ven ve
dallarýnda invazyon bildirilmiþtir. Bu durumda uzun
dönemde etkilenen karaciðer segmentlerinde atrofi
görünüm eþlik eden bir bulgudur16-18.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
Sonuç
10.
Ekinokokkoz primer olarak karaciðeri tutan bir
hastalýktýr. Hastalýðýn çok sayýda lokal komplikasyonu ve hematojen yolla çeþitli organlara yayýlým
potansiyeli bulunmaktadýr.
US kist membranlarýnýn, septalarýn ve hidatik
kumun tespitinde deðerlidir. BT kist duvar kalsifikasyonunu ve kist enfeksiyonunu oldukça iyi
gösterir. BT ve MR kist duvarýndaki defektleri ve
kist içeriðinin defektten dýþarý çýkýþýný iyi gösterir.
Akciðer grafisi, US, BT ve MR hastalýðýn transdiyafragmatik yayýlýmýný göstermede kullanýlýr.
Safra yollarýna açýlmýþ hidatik varlýðýnda indirekt
bulgular arasýnda US’de artmýþ ekojenite ve sývý
seviyelenmesi, MR’da ise sinyal intensite deðiþiklikleri bulunur. Radyoloji tanýnýn konmasýnda,
komplikasyonlarýn deðerlendirilmesinde ve cer-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
142
Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, et al. Hydatid disease: radiologic
and pathologic features and complications. Radiographics
2000;20:795-817.
Beggs I. The radiology of hydatid disease. AJR Am J
Roentgenol 1985;145:639-48.
Lewall DB. Hydatid disease: biology, pathology, imaging and
classification. Clin Radiol 1998;53:863-74.
von Sinner WN. New diagnostic signs in hydatid disease; radiography, ultrasound, CT and MRI correlated to pathology. Eur
J Radiol 1991;12:150-9.
Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981;139:459-63.
Lewall DB, McCorkell SJ. Hepatic echinococcal cysts: sonographic appearance and classification. Radiology 1985;155:773-5.
Marti-Bonmati L, Menor Serrano F. Complications of hepatic
hydatid cysts: ultrasound, computed tomography, and magnetic
resonance diagnosis. Gastrointest Radiol 1990;15:119-25.
Lewall DB, McCorkell SJ. Rupture of echinococcal cysts: diagnosis, classification, and clinical implications. AJR Am J
Roentgenol 1986;146:391-4.
de Diego J, Lecumberri FJ, Franquet T, et al. Computed tomography in hepatic echinococcosis. AJR Am J Roentgenol
1982;139:699-702.
Marani SA, Canossi GC, Nicoli FA, et al. Hydatid disease: MR
imaging study. Radiology 1990;175:701-6.
Mendez Montero JV, Arrazola Garcia J, Lopez Lafuente J, et al.
Fat-fluid level in hepatic hydatid cyst: a new sign of rupture
into the biliary tree? AJR Am J Roentgenol 1996;167:91-4.
Gomez R, Moreno E, Loinaz C, et al. Diaphragmatic or transdiaphragmatic thoracic involvement in hepatic hydatid disease:
surgical trends and classification. World J Surg 1995;19:714-9.
Domjan JM, Tung KT, Johnson C. Bare area abscess: imaging
findings and potential communication with the mediastinum.
Br J Radiol 1997;70:754-7.
Karavias DD, Vagianos CE, Kakkos SK, et al. Peritoneal
echinococcosis. World J Surg 1996;20:337-40.
Czermak BV, Unsinn KM, Gotwald T, et al. Echinococcus
granulosus revisited: radiologic patterns seen in pediatric and
adult patients. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1051-6.
Czermak BV, Unsinn KM, Gotwald T, et al. Echinococcus multilocularis revisited. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1207-12.
Kodama Y, Fujita N, Shimizu T, et al. Alveolar echinococcosis:
MR findings in the liver. Radiology 2003;228:172-7.
Didier D, Weiler S, Rohmer P, et al. Hepatic alveolar
echinococcosis: correlative US and CT study. Radiology
1985;154:179-86.
Derleme
Karaciðer Kist Hidatiklerinde Perkütan Tedavi
Türk HPB
Okan Akhan1, Mert Köroðlu2, Devrim Akýncý1
Hacettepe Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji AD1,
GATA Radyoloji AD2, ANKARA
Özet
Hastalýðýn endemik olduðu ülkelerde, karaciðer kist hidatiklerinin tedavisinde, týbbi tedavinin tek baþýna yeterli tedavi edici sonucu vermekten uzak olmasý ve cerrahi tedavideki yüksek mortalite, morbidite ve rekürrens oranlarý alternatif tedavi arayýþlarýný hýzlandýrmýþtýr.
1980'li yýllarda bu arayýþlarýn bir sonucu olarak perkütan kist hidatik tedavisi bir giriþimsel radyolojik iþlem olarak tanýmlanmýþtýr. Uzun
vadeli sonuçlarý itibariyle karaciðer hidatik kistlerinde perkütan tedavi etkin ve güvenilir bir yöntem olup, seçilmiþ vakalarda cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemidir. Bu derlemede iþlemin endikasyonu, tekniði, sonuçlarý ve komplikasyonlarý tartýþýlacaktýr.
Anahtar kelimeler: kist hidatik, PAÝR
Percutaneous Treatment for Liver Hydatid Disease
Summary
Alternative options for the treatment of hydatid disease has been an area of concern in endemic countries, since medical treatment alone is not shown to be effective and surgical treatment is associated with high morbidity, mortality and recurrence rates.
As a result percutaneous hydatid disease treatment has been introduced as an interventional radiological procedure. Long term
results of this technique is shown to be safe and effective and therefore it is suggested as an alternative treatment method in
selected cases. This article reviews the indications, technique, results and complications of this procedure.
Key words: hydatid disease, PAIR
Giriþ
Echinococcus granulosus'un neden olduðu kist
hidatik hastalýðý dünyanýn birçok bölgesinde olduðu
gibi ülkemizde de önemli bir halk saðlýðý sorunudur1.
Tanýda klinik bulgular spesifik deðildir. Bazý serolojik testlerinin (Casoni deri testi, Weinberg testi,
kopmleman fiksasyon ve indirekt hemaglutinasyon
testleri) güvenilirliði düþüktür. IgG, IgM, ve IgA
aktif hastalýðýn varlýðýný göstermek için kullanýlmaktadýr ancak bu testlerin pozitif sonucu hastalýðýn varlýðýný kesinleþtirmemekte, negatif sonuçlar ise
hastalýðý ekarte ettirmemektedir2,3. Ultrasonografi
(US), bilgisayarlý tomografi (BT), ve manyetik rezonans (MR) gibi radyolojik yöntemlerin yaygýn kullanýmý hastalýðýn tanýsýnda yeni ufuklar açmýþtýr.
Görüntüleme yöntemleri içinde US özel bir öneme
sahip olup, karaciðer kist hidatiklerinin sýnýflandýrýlmasýnda kullanýlmaktadýr4-7.
Karaciðer hidatik kistlerinin geleneksel tedavisi
cerrahidir. Ancak cerrahi sonuçlar yüksek oranda
Okan Akhan, Hacettepe Üniversitesi, Radyoloji AD,
Giriþimsel Radyoloji Bölümü, Sýhhýye/ANKARA
[email protected]
mortalite, morbidite, ameliyat sonrasý rekürrens ve
uzun hastanede kalýþ süresi göstermektedir8-23.
Cerrahi sonrasýnda mortalite oraný %0-6.31,10-14,
uygulanan cerrahi tekniðe ve kistlerin yapýsýna baðlý
olmak üzere %12.5-80 arasýndadýr13-18. Cerrahi sonrasý hastanede kalýþ süresi uygulanan cerrahi tekniðe
baðlý olmak üzere çýkan komplikasyonlarýn düzeyine baðlýdýr9. Bu süre bir çalýþmada; komplike
olmayan vakalarda ortalama 14 gün, komplike olanlarda 30 gün olarak bildirilmiþtir1.
Mebendazole ve albendazole ile yapýlan týbbi
tedavi sonuçlarý ise halen yüksek baþarý oranlarý
göstermeyip, karaciðer hidatik kistini tedavi
etmekte yeterli etkinliðe sahip deðildir23-25.
Önceleri karaciðer kist hidatiklerinin perkütan
aspirasyonu ve tedavisi, anafilaktik þok ihtimali
ve kaya suyunun abdomen içinde yayýlýmý sonucu oluþabilecek disseminasyon riski nedeniyle
kontrendike olarak kabul edilmiþtir. Daha sonraki
yýllarda taný amacýyla aspire edilen bazý kistik lez128
O. Akhan ve ark.
Resim 1. Dünya Saðlýk Örðütü’nün yeni kist hidatik sýnýflamasý. CL: Kistik lezyon, CE: Kistik Ekinokokkoz
masýna karþýn, halen kullanýlmaktadýr.
WHO çalýþma grubu tarafýndan kist hidatiðin
doðal seyrini takip eden yeni bir sýnýflama geliþtirilmiþtir49. Sýnýflama basit kistik lezyon ile baþlamaktadýr, ancak bu kist birçok etiyolojiye baðlý olarak
(parazitik, konjenital, biliyer, neoplazik) oluþabileceði için kistik lezyon (CL) olarak kaydedilir.
Cystic Echinococcosis'de (CE) ilk klinik grup CE1
ve CE2 kistlerle baþlar ve bu kistler aktiftir. CE1
Gharbi sýnýflamasýnda Tip I ile CE2 ise Tip III ile
örtüþmektedir. CE3 ara bir klinik evreyi tarif eder,
kistler dejenere olmaya baþlamýþtýr ancak hala canlý
protoskoleksler içerir. Gharbi sýnýflamasýnda ki Tip
II ye karþýlýk gelmektedir. Üçüncü klinik grup ise
CE4 ve CE5'i içerir. Bunlar dejenere veya parsiyeltotal kalsifiye kistlerdir ve inaktiftirler. Gharbi
sýnýflamasýnda tip IV ve V'e karþýlýk gelmektedirler
(Resim 1).
Karaciðer hidatik kistlerinin perkütan tedavi
endikasyonlarý:
1. Tip I ve tip II hidatik kistler (Resim 2).
2. Tip III hidatik kistler (Resim 3).
3. Tip IV'ün sývý komponenti fazla olan tipleri
4. Þüpheli postoperatif kolleksiyonlar
5. Enfekte hidatik kistler
6. Cerrahiyi reddeden, inoperabl, hamile, relaps
geliþen veya multipl kistleri olan gruplarda
perkütan tedavi zaten ilk planda düþünülmelidir.
Ýnaktif veya tamamen kalsifiye (tipV) kistler, tip
IV kistlerin bazý alt gruplarý belli aralýklarla takip
edilmelidir34,37,38,44,45. Bu grup hastalarda herhangi bir
tedavi endikasyonu yoktur.
yonlarýn hidatik kist olduðu anlaþýlmýþ ve bu hastalarda önemli bir komplikasyon izlenmemiþtir26-27.
Koyunlarda yapýlan bir deneysel çalýþmada perkütan kist hidatik tedavisinin etkin bir yöntem olduðu
ve takipler sýrasýnda ortaya çýkan US deðiþiklikleriyle makroskopik ve mikroskopik deðiþikliklerin
uyumlu olduðu gösterilmiþtir28. Bu deneyimlerden
sonra karaciðerde, diðer karýn organlarýnda, peritonda, akciðerde, yumuþak dokularda yerleþen hidatik
kistlerin perkütan yöntemlerle baþarýyla tedavi
edilebildiði bildirilmiþtir28-48.
Endikasyonlar
Karaciðer kist hidatiklerinin perkütan tedaviye uygunluðunun deðerlendirilmesindeki temel kriter, özellikle
US bulgularý olmak üzere, görüntüleme yöntemlerindeki morfolojik görünümleridir. Karaciðer
hidatik kistlerin farklý görüntülerinin sýnýflandýrýlmasý
literatürde US bulgularýna göre yapýlmýþtýr. Günümüze kadar bu konuda 10'dan fazla sýnýflama yapýlmasýna raðmen, en yaygýn kabul göreni, 1981 yýlýnda
Gharbi ve arkadaþlarýnca önerilen sýnýflamadýr5. Buna
göre; karaciðer hidatik kistleri beþ ana tipte tanýmlanmýþ ve bu tipler:
Tip I: Basit anekoik sývý koleksiyonu
Tip II: Membran ayrýþmasý gösteren kistik yapý
Tip III: Kýz veziküller içeren kistik yapý
Tip IV: Heterojen eko yapýsý gösteren hidatik kist
Tip V: Kalsifiye kalýn duvarlý hidatik kist olarak tariflenmiþtir5. Kistlerin perkütan tedaviye uygunluðunun
deðerlendirilmesinde bu beþli sýnýflama, yeterli olma-
129
Gharbi sýnýflanmasýnda tanýmlanmayan, biliyer
sisteme, peritona ve plevraya açýlan hidatik kistlerin
tedavisinde cerrahi tedavi tercih edilir34-38,44,45. Bu
grup kistlerde biliyer sistemle veya seröz boþluklarla iliþkinin varlýðý nedeniyle skoleks öldürücü ajanlar verilemez. Biliyer sistemle iliþkili kistler, batýna
perfore olan kistler ve koopere olamayan hastalar
cerrahi yaklaþýmla tedavi edilmelidir.
abdominal disseminasyonu önlemektir50,51. Ýþlem
öncesi hastanýn abdominal US ve BT tetkikleri
yapýlýp, akciðer grafileri elde olunur. Ýþlemden
önceki gece hasta aç býrakýlýr. Ýþlem öncesi sedasyon yapýlýr. Ýþlem sýrasýnda geliþebilecek anaflaktik
þok veya allerjik reaksiyon ihtimali nedeniyle,
hasta monitorize edilir.
Ýþlem US ve floroskopi kýlavuzluðunda
gerçekleþtirilir. Girim noktasýndan hedeflenen
kiste uzanan muhtemel yolun normal karaciðer
dokusunu geçmesi tercih edilir. Böylece sýzýntý
ihtimalinin azaltýldýðý varsayýlýr. Standart steril
koþullar saðlandýktan ve lokal anestezi uygulandýktan sonra, ilk girim 18G Seldinger iðne ile
gerçekleþtirilir. Kiste ulaþmak için geçilen bütün
yol adým adým US monitöründe izlenir.
Metod ve Teknik
Ýþlem öncesi
Ýþlemden bir hafta önce ve iþlemden 4 hafta sonraki dönemde hastalara Albendazole (10/mg/kg/gün)
profilaksi amacýyla verilir. Bunda amaç iþlem
sýrasýnda sýzabilecek kaya suyunun yaratabileceði
a
b
c
d
Resim 2. Altmýþsekiz yaþýnda erkek hasta a). Karaciðerde 2 adet 90x112x140 ve 70x91x132 mm boyutlarýnda kist hidatiði olan hastanýn tedavi öncesi BT tetkikinde kistlerin tip II olduðu saptamýþtýr. b). operasyon sonrasý 1. hafta US kontrolünü takiben BT tetkikinde
sað lobda anteriorda yerleþen kist cerrahi olarak tedavi edilmiþ, bu lokalizasyonda omentopeksiye ait yað dansitesi ve omentopeksi
mediyal komþuluðunda koleksiyon içinde hava sývý seviyesi izlenmektedir. Daha posterior yerleþimli 70x91x132 mm boyutlu kist
hidatiðin operasyonda farkedilmediði ve tedavi edilmediði anlaþýlmýþtýr. c). Altý ay sonra çekilen BT tetkikinde rezidü kist hidatiðin kateterizasyon yöntemiyle tedavi edildiði ve omentopeksi komþuluðundaki koleksiyonun boyutunun arttýðý ancak içindeki havanýn kaybolduðu görülmektedir. d). Bir yýl sonra çekilen BT tetkikinde rezidü kist hidatik ve omentopeksi komþuluðundaki apsenin perkütan
tedavisi sonrasý bu lezyonlarýn kaybolduðu saptanmýþtýr ve sadece omentopeksi alaný görülmektedir.
130
O. Akhan ve ark.
a
b
c
d
e
f
Resim 3. a) Kýrkyedi yaþýnda bayan hastanýn perkütan tedavi öncesi çekilen abdominal BT tetkikinde, karaciðer sol lobdan köken
alan, ekzofitik, kýz kistler içeren, 54x64x68 mm boyutlarýnda tip III kist hidatik izlenmektedir. b) Perkütan tedavi esnasýnda kiste
Seldinger iðne ile girilip kist sývýsýnýn bir bölümü aspire edildikten sonra kontrast madde verilince safra yollarýyla iliþki nedeniyle
bilateral ana safra yollarýnýn ve koledoðun dolduðu görülmektedir. Kistogramda kýz kistlerin oluþturduðu dolum defektleride izlenmektedir. c) Kateterizasyon sonrasý 2.günde günlük drenaj miktarýnýn 10 ml'den az olmasý üzerine alýnan kistogramda safra yollarýyla ilþkinin kapandýðý gözlenip, kavite alkolle skleroze edildikten sonra kateter çekilmiþtir. d) Tedavi sonrasý 11. ay kontrolde
US incelemede kist boyutunda belirgin küçülme, duvar kalýnlaþmasý solid ve sývý içerik görülmekte. e-f) BT ve US tetkiklerinde
karaciðer sol lobdan köken alan, ekzofitik kistin hacminde azalma, duvar kalýnlýðýnda artma izleniyor. Basýnçlý görünümünün kaybolduðu saptanýyor.
tanýmlanan kateterizasyon yöntemidir28. Kiste
Seldinger iðne ile girilip, kaya suyu boþaltýlýr.
PAIR tekniðinde olduðu gibi, hipertonik tuz
çözeltisi uygulanýp endokistin perikistten tam
ayrýlmasý saðlandýktan sonra, 6-10F bir pig-tail
kateter modifiye seldinger yöntemiyle kaviteye
yerleþtirilir. Kavite hipertonik tuz çözeltisi ile
yýkanarak, tüm kavite içeriði bu kateter aracýlýðýyla boþaltýlýr. Kateter cilde tespit edilerek 24 saat
serbest drenaja býrakýlýr. 24 saat içindeki drenaj
miktarý 10 cc'nin altýnda olursa; floroskopi kýlavuzluðunda kistogram elde edilerek, biliyer sistemle kavite arasýnda bir iliþki olmadýðý gösterilir.
%95'lik mutlak alkol (tahmini hacmin %25-35'i)
kaviteye verilerek 20 dakika beklenir. Alkolün verilmesindeki amaç kaviteyi skleroze ederek uzun
dönemde oluþabilecek koleksiyonu önlemek ya da
daha küçük olmasýný saðlamaktýr. Eðer 24 saatlik
serbest drenaj döneminde drenaj miktarý 10 cc'nin
üzerindeyse ve safralýysa; serbest drenaja günlük
miktar 10 cc'nin altýna düþene kadar devam edilir.
Kistogram ve skleroz iþlemleri sonra uygulanýr.
Ýþlem
Karaciðer hidatik kistlerinin perkütan yolla
tedavisinde üç teknik kullanýlmaktadýr.
Bunlardan ilki; PAIR olarak adlandýrýlan ve
1986 yýlýnda Ben-Amour ve arkadaþlarýnca
tanýmlanan tekniktir30. PAIR; Puncture: girim,
Aspiration of cyst content: kist sývýsýnýn aspirasyonu, Injection of hypertonic saline solution:
hipertonik sodyum klorür solüsyonunun kaviteye
enjeksiyonu, Reaspiration of all fluid: kavitedeki
tüm sývýnýn boþaltýlmasý olarak tanýmlanmaktadýr.
Ýlk girim yapýldýktan sonra, tahmini kist hacminin
%25-35'i boþaltýlýr. Aspire edilen kaya suyu hacminden %5-10 daha az olmak üzere hipertonik
tuz çözeltisi (%20 veya 30'lik NaCl) kaviteye
enjekte edilir. Hipertonik salinin 5 dakika içinde
canlý skoleksleri öldürdüðü bilinmektedir.
Endokist perikistten tamamen ayrýlýncaya kadar
beklenir. Tam ayrýlma US ile saptandýktan sonra
kavite içerisindeki tüm sývý boþaltýlýr.
Ýkinci teknik; 1990 yýlýnda Akhan ve arkadaþlarýnca koyunlarda yapýlan bir deneysel çalýþmada
131
Safra yollarýyla iliþkisi olan kistlerde alkol uygulanmamalýdýr.
Çapý 6 cm'den küçük (hacmi yaklaþýk 100cc’den az) kistlerin PAIR, 6 cm'den büyük kistlerin
kateterizasyon yöntemiyle tedavisi önerilmektedir37,44,45. Hacmi 100 cc'den fazla olan kistlerin
alkol ile skleroze edilmelerinin amacý, iþlem sonrasý olabilecek büyük kistik koleksiyonlarýn
oluþumunu engellemektir54,55.
Üçüncü teknik ise tip 3 kist hidatik tedavisinde
germinatif membranýn çýkarýlmasý amacýyla uygulanan modifiye kateterizasyon yöntemi olan
PEVAC (Percutaneous evacuation) veya benzeri
tekniklerdir. Bu yöntemde PAIR yönteminin ilk üç
basamaðý olan PAI'dan sonra kavite içine 14F pigtail drenaj kateteri yerleþtirilir ve hipertonik salin
ile irrigasyon yapýlýp germinatif membran aspire
edilmeye çalýþýlýr. Daha sonra kateter serbest
drenaja býrakýlýr ve 24 saat sonra kateter aracýlýðý
kavite izotonik salin ile agresif bir þekilde irrige
edilir ve germinatif membranlar aspire edilir. Bu
agresif irrigasyon kýz veziküller ve kavitedeki sývý
komponent kaybolana dek 3-5 gün boyunca
tekrarlanýr. Günlük drenaj da 10 cc'nin altýna
inince kistogram yapýlýp alkol ile skleroz gerçekleþtirilir ve kateter çekilir.
a
d
Takip
Hastalar uzun süreli takip edilmelidir. Bizim uyguladýðýmýz takip protokolü; iþlem sonrasý ilk yýl 3
ayda bir, ikinci yýl 6 ayda bir ve sonraki yýllar yýlda
bir US inceleme yapýlmasý ve her yýl veya iki yýlda
bir BT incelemesinin yapýlmasýdýr37. Takip
süresinin en az 10 yýl olmasý iþlemin uzun vadeli
etkilerini anlamak için gereklidir.
Perkütan Tedavi Sonuçlarý
Literatürde geniþ perkütan tedavi serilerinde ve
tedavi sonrasý uzun dönem takipte %98 baþarý
oraný bildirilmiþtir33,39.
Cerrahi ve perkütan tedavi prospektif, randomize bir çalýþmada karþýlaþtýrýlmýþtýr. 17 aylýk
takip sonrasý perkütan tedavi grubunda ortalama
hastanede kalýþ süresi 4.2+/-1.5 gün, cerrahi
grupta 12.7+/-6.5 gün olarak bulunmuþtur. Ýþleme
baðlý komplikasyonlar drenaj grubunda %32, cerrahi grupta %84 oranýnda görülmüþtür. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Kistlerin kaybolmasý (perkütanda %88, cerrahide
%72), ya da kist boyutlarýndaki anlamlý küçülme
ve takiplerdeki serolojik deðerlerdeki azalma
istatistiksel olarak iki yöntem arasýnda farklý deðildir. Bu sonuçlarla albendazole ile kombine
b
c
e
f
Resim 4. Elliüç yaþýnda kadýn hasta, a-b). koronal ve aksiyel MR kesitlerinde tip I kist hidatik lezyonlarý görülmektedir. c-d)
Kistlerden biri kateterizasyon ve diðerleri PAIR yöntemleriyle tedavi edildi. Tedavi sonrasý 6. ayda yapýlan kontrol BT
incelemesinde kist boyutlarýnda belirgin küçülme saptandý. e-f) Tedavi sonrasý 12.ay kontrolde yapýlan US incelemesinde tüm
kistler 0.5 ml hacminde ve psödotümör görünümündeydi.
132
O. Akhan ve ark.
edilen perkütan tedavi, komplike olmayan hidatik
kistlerde, cerrahiye alternatif etkili ve güvenli bir
yöntem olarak belirtilmiþtir43.
Hatta bazý yazarlar karaciðer kist hidatiklerinin
en etkili tedavisinin albendazol ile kombine edilen
perkütan tedavi olduðunu (Resim 4), cerrahinin ise
komplike intraperitoneal ruptür vakalarýna saklanmasý gerektiðini vurgulamaktadýr58-63.
Minör komplikasyonlar
Ýþlem sýrasýnda ya da iþlemden sonraki birkaç
saat içinde ürtiker, kaþýntý ve hipotansiyon gibi
allerjik septomlar ortaya çýkabilir. Bu semptomlar antihistaminiklerle kolaylýkla tedavi edilirler.
Bazý hastalarda genellikle 38.5ºC'yi geçmeyen ve
genellikle medikasyon gerektirmeyen ateþ ortaya
çýkar33,34,37,44,45, 64-68.
Smego ve Sebanego'nun yayýnladýðý metaanalizde PAIR uygulanan 769 hastadaki majör ve
minör komplikasyon oranlarý sýrasýyla %7.9 ve
%13 oranýnda, majör komplikasyon olarak da
kist enfeksiyonu (%2), karaciðer apsesi veya
intraabdominal apse (%0.4), biliyer fistül (%4.4)
ve anaflaksi (%1) bildirilmiþtir58.
Rekürrens: Perkütan hidatik kist tedavisinde
bildirilen rekürrens oranlarý %0-4 arasýndadýr33-35,37,38,43-45, 58.
Hastanede kalýþ süresi: Perkütan tekniklerle
tedavi edilen hastalarda komplikasyon geliþmezse
hastanede kalýþ süreleri ortalama 1 gündür33-38,44,45.
Komplike olan vakalarda bu süre uzamakta ve ortalama 17-20 gün civarýnda olmaktadýr37,44,45. Hastanede kalýþ süreleri literatürdeki serilerde ortalama
süre 2.5-4.2 gündür34,37,43-45.
Komplikasyonlar
Majör komplikasyonlar
Perkütan tedavi sonrasý geliþme riski olan
abdominal disseminasyon yayýmlanan hiçbir
seride bildirilmemiþtir28-48.
Diðer majör bir komplikasyon olan anaflaktik
þok ve buna baðlý ölüm biri Fransa'da ve biri
Türkiye'de olmak üzere iki vakada bildirilmiþtir
(sözel sunum, 45). Bu güne kadar perkütan yolla
tedavi edilen kist hidatik sayýsý göz önüne
alýndýðýnda, anaflaktik þoka baðlý ölüm oranýnýn
yaklaþýk olarak %0.1-0.2 arasýnda olduðunu söylemek gerekir.
Diðer majör komplikasyonlar kavitenin enfekte olmasý, kavite ile biliyer sistem arasýnda fistül
geliþmesi ve ciddi bir anaflaktik reaksiyonun
ortaya çýkmasýdýr. Bu komplikasyonlarýn oraný
%10 civarýndadýr34,36,37,40,43-45.
Ýþlem sonrasýnda apse geliþtiði zaman, perkütan
drenaj ile birlikte uygun antibiyotik baþlanmalýdýr.
Kistobiliyer fistül geliþtiðinde; eðer biliyer sistemde bir obstrüksiyon yoksa kateter kavitede tutularak fistülün kapanmasý saðlanýr. Eðer biliyer sistemde bir obstrüksiyon da tabloya eklenmiþse,
biliyer sistemi dekomprese etmek amacýyla biliyer
drenaj iþlemi gerçekleþtirilmelidir. Uzamýþ biliyer
fistül durumunda biliyer sistemde obstrüksiyon
olmasa da endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ve papillotomi fistülün kapanmasýnda ve
drenaj süresinin azalmasýnda etkilidir.
Dispne, siyanoz ve belirgin hipotansiyon gibi
daha þiddetli bulgularýn ortaya çýktýðý klinik bir
tablonun, hýzla tedavi edilmesi gerekir. Bu tip
komplikasyonlarla baþedebilmek için, gerekli alet
ve ilaçlar iþlem öncesinde hazýrlanmalý ve iþlem
bir anestezistin varlýðýnda gerçekleþtirilmelidir.
Sonuç
Gharbi sýnýflamasýna göre tipI ve tipII hidatik
kistler perkütan tedavi için klasik endikasyon
kabul edilirler. Tip III kist hidatikler farklý kateterizasyon teknikleriyle tedavi edilebilirler. Bu
modifiye kateterizasyon teknikleri US ve
floroskopinin birlikte kullanýlabildiði deneyimli
merkezlerde uygulanmaktadýr. Sývý komponenti
fazla olan tip IV kistler de perkütan tekniklerle
tedavi edilebilirler.
Perkütan tedavi, hayvan çalýþmalarýnda gösterilen makroskopik ve mikroskopik deðiþiklikler
ve insanlardaki uzun dönemli takip sonuçlarý ile,
günümüzde karaciðer hidatik kistlerinin tedavisinde önemli bir role sahiptir. Bu özellikleri ile;
endike olduðu durumlarda ilk baþvurulmasý
gereken etkin, güvenilir, komplikasyon oraný
daha düþük ve hastanede kalýþ süresi daha kýsa
olan bir giriþimsel radyolojik iþlemdir.
133
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28. Akhan O, Dinçer A, Gököz A, et al. Percutaneous treatment of
abdominal hydatid cysts with hypertonic saline and alcohol: an
experimental study in sheep. Invest Radiol 1993;28:121-7.
29. Mueller PR, Dawson SL, Ferrucci JT, et al. Hepatic echinococcal cyst: successful percutaneous drainage. Radiology
1985;155:627-8.
30. Ben Amor N, Gargouri M, Gharbi HA, et al. Traitment du kyste
hydatique du foie du mouton par ponction sous échographie.
La Tunisie Medicale 1986;64:325-31.
31. Bret PM, Fond A, Bretagnolle M, et al. Percutaneous aspiration
and drainage of hydatid cysts in the liver. Radiology
1988;168:617-20.
32. Filice C, Pirola F, Brunetti E, et al. A new therapeutic approach
for hydatid liver cysts. Gastroenterology 1990;98:1366-8.
33. Gargouri M, Amor NB, Chehida FB, et al. Percutaneous treatment of hydatid cysts (Echinococcus granulosus) Cardiovasc
Intervent Radiol 1990;13:169-73.
34. Khuroo MS, Zargar SA, Mahajan R. Echinococcus granulosus
cysts in the liver: management with percutaneous drainage.
Radiology 1991;180:141-5.
35. Acunaþ B, Rozanes I, Çelik L, et al. Purely cystic hydatid disease of the liver: treatment with percutaneous aspiration and
injection of hypertonic saline. Radiology 1992;182:541-3.
36. Giorgio A, Tarantino L, Francica G, et al. Unilocular hydatid
liver cysts: treatment with US-guided, double percutaneous
aspiration and alcohol injection. Radiology 1992;184:705-10.
37. Akhan O, Özmen MN, Dinçer A, et al. Liver hydatid disease:
Long-term results of percutaneous treatment. Radiology
1996;198:259-64
38. Khuroo MS, Dar MY, Yattoo GN, et al. Percutaneous drainage
versus albendazole therapy in hepatic hydatidosis: a prospective, randomized study. Gastroenterology 1993;104:1452-9
39. Xiaozhi W et al. Clinacal treatment of hepatic and abdominal
hydatidosis with percutaneous puncture drainage and curettage
(Report of 869 cases). Chin J Parasitol and Parasitic Dis
1994;12:285-7
40. Bastid C et. al. Percutaneous treatment of hydatic cysts under
sonographic guidance. Digestive Diseases and Sciences
1994;39:1576-80
41. Saremi F. Percutaneous drainage of hydatid cysts: use of a new
cutting device to avoid leakage AJR 1992;158:83-5
42. Saremi F, McNamara TO. Hydatid cysts of the liver: long-term
results of percutaneous treatment using a cutting instrument.
AJR 1995;165:1163-7
43. Khuroo MS, Wani NA, Javid G, et al. Percutaneous drainage
compared with surgery for hepatic hydatid cysts. N Engl J Med
1997;337:881-7
44. Üstünsöz B, Akhan O, Kamiloðlu MA, et al. Percutaneous
treatment of hydatid cyst of the liver: long-term results. Am J
Roentgenol 1999;172:91-6.
45. Men S, Hekimoðlu B, Yücesoy C, et al. Percutaneous treatment
of hepatic hydatic cysts: a justified alternative to surgery. Am J
Roentgenol 1999;172:83-9.
46. Akhan O, Özmen MN, Dinçer A, et al. Percutaneous treatment
of pulmonary hydatid cysts. Cardiovasc Intervent Radiol
1994;17:271-5.
47. Akhan O, Üstünsöz B, Somuncu I, et al. Percutaneous renal
hydatid cyst treatment: long-term results. Abdom Imaging
1998;23:209-13.
48. Akhan O, Bilgiç S, Akata D, et al. Percutaneous treatment of an
orbital hydatid cyst: a new therapeutic approach. Am J
Ophthalmol 1998;125:877-9.
49. WHO Informal Working Group. International classification of
ultrasound images in cystic echinococcosis for application in
clinical and field epidemiological settings. Acta Trop
2003;85:253-61.
Dawson JL, Stamatakis JD, Stringer MD, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Br J Surg 1988;75:946-50.
Morris DL, Richards KS. Hydatid disease: Current medical and
surgical management. London, Butterworth-Heinemann 1992.
Harris KM, Morris DL, Tudor R, et al. Clinical and radiographic features of simple and hydatid cysts of the liver. Br J Surg
1986;73:835-8.
Niron EA, Özer H. Ultrasound appearances of liver hydatid disease. Br J Radiol 1981;54:335-8.
Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981;139:459-63.
Lewall DB, McCorkell SJ. Hepatic echinococcal cysts: sonographic appearance and classification. Radiology
1985;155:773-5.
Gürses N, Sungur R, Gürses N, et al. Ultrasound diagnosis of
liver hydatid disease. Acta Radiol 1987;28:161-3.
Sayek I, Yalýn R, Sanaç Y. Surgical treatment of hydatid disease
of the liver. Arch Surg 1980;115:847-50.
Menteþ A. Hydatid liver disease: a perspective in treatment. Dig
Dis 1994;12:150-60.
Belli L, del Favero E, Marni A, et al. Resection versus pericystectomy in the treatment of hydatidosis of the liver. Am J Surg
1983;145:239-42.
Yalýn R, Oðuz M, Yýldýrýr C, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid cyst. Med Principles Pract 1989;1:154-9.
Paunescu U, Ragelie S, Mateescu L. Surgical treatment of pericyst in the liver hydatid cyst (abstract). Br J Surg 1992;79:60.
Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Surgical treatment of
hydatid disease of the liver. Arch Surg 1991;126:518-23.
Akýnoðlu A, Bilgin I, Erkoçak EU. Surgical management of
hydatid disease of the liver. Can J Surg 1985;28:171-4.
Sayek I. Hydatid disease of the liver. Hacettepe Medical
Journal 1983;16:84-92.
Langer JC, Rose DB, Keystone JS. Diagnosis and managment
of the hydatid disease of the liver: a 15 year North American
experience. Ann Surg 1984;199:412-7.
Demirci S, Eraslan Þ, Anadol E, et al. Comparison of the results
of the different surgical techniques in the management of the
hydatid cysts of the liver. World J Surg 1989;13:88-91.
Arýoðul A, Emre A, Alper A, et al. Introflexion as a method of
surgical treatment for hydatid disease. Surg Gynecol Obstet
1989;169:356-8.
Glevich IS, Ataev BA, Vafin AZ et al. Relapses in Echinococcosus
disease (Russ). Vestnik Khirugie 1980;124:39-45.
Barros JL: Hydatid disease of the liver. Am J Surg
1978;135:597-600.
Motaghian H, Saidi F. Postoperative recurrence of hydatid disease. Br J Surg 1978;65:237-42.
Little JM, Hollands MT, Eckberg H. Recurrence of hydatid disease. World J Surg 1988;12:700-4.
Yalýn R, Aktan Ö, Açýkgözlü S. Computed tomography and
sonography of hydatid cysts of the liver after surgical management. J Med Imaging 1989;3:301-5.
Davis A, Pawlowski ZS, Dixon H. Multicentre clinical trials of
benzimidazole carbamates in human echinococcosis. Bull
World Health Org 1986;64:383-8.
Todorov T, Vutova K, Mechkov G, et al. Evaluation of response
to chemotherapy of human cystic echinococcosis. Br J Radiol
1990;63:523-31.
McCorkell SJ. Unintended percutaneous aspiration of pulmonary echinococcal cysts. AJR 1984;143:123-6.
Livraghi T, Bosoni A, Giordano F, et al. Diagnosis of hydatid
cyst by percutaneous aspiration: value of electrolyte determinations. J Clin Ultrasound 1985;13:333-7.
134
O. Akhan ve ark.
50. Schipper HG, Lameris JS, van Delden OM, et al. Percutaneous
evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with
or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable
material: first results of a modified PAIR method. Gut
2002;50:718-23.
51. van Sonnenberg E, D'Agostino H, Casola G, et al. Percutaneous
abscess drainage: current concepts. Radiology 1991;181:617-26.
52. Sayek I, Çakmakçý M. The effect of prophylactic mebendazole
in experimental peritoneal hydatidosis. Surg Gynecol Obstet
1986;163:351-3.
53. Çakmakçý M, Sayek I. Prophylactic effect of albendazole in
experimental peritoneal hydatidosis. Hepatogastroenterology
1992;39:424-6.
54. Bean WJ, Rodan BA. Hepatic cysts: treatment with alcohol.
AJR 1985;144:237-41.
55. Akhan O, Çekirge S, Özmen MN, et al. Percutaneous transcatheter sclerotherapy of postoperative pelvic lymphoceles.
Cardiovasc Intervent Radiol 1992;15:224-7.
56. Smyth JD, Barrett NS. Procedures for testing the viability of
human hydatid cysts following surgical removal, especially after
chemotherapy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1980;74:649-52.
57. Yalýn R, Aktan AÖ, Yeðen C, et al. Significance of intracystic pressure in abdominal hydatid disease. Br J Surg 1992;79:1182-3.
58. Smego RA Jr, Bhatti S, Khaliq AA, et al. Percutaneous aspiration-injection-reaspiration drainage plus albendazole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin
Infect Dis 2003;37:1073-83.
59. Haddad MC, Al-Awar G, Huwaijah SH, et al. Echinococcal
cysts of the liver: a retrospective analysis of clinico-radiologi-
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
135
cal findings and different therapeutic modalities. Clin Imaging
2001;25:403-8.
Brunetti E, Troia G, Garlaschelli AL, et al. Twenty years of percutaneous treatments for cystic echinococcosis: a preliminary assessment of their use and safety. Parassitologia 2004;46:367-70.
Dervenis C, Delis S, Avgerinos C, et al. Changing concepts in
the management of liver hydatid disease. J Gastrointest Surg
2005;9:869-77.
Goktay AY, Secil M, Gulcu A, et al. Percutaneous treatment of
hydatid liver cysts in children as a primary treatment: long-term
results. : J Vasc Interv Radiol 2005;16:831-9.
Smego RA Jr, Sebanego P. Treatment options for hepatic cystic
echinococcosis. Int J Infect Dis 2005;9:69-76.
Gabal AM, Khawaja FI, Mohammad GA. Modified PAIR technique for percutaneous treatment of high-risk hydatid cysts.
Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:200-8.
Etlik O, Arslan H, Bay A, et al. Abdominal hydatid disease:
long-term results of percutaneous treatment. Acta Radiol
2004;45:383-9.
Giorgio A, Tarantino L, de Stefano G, et al. Hydatid liver cyst:
an 11-year experience of treatment with percutaneous aspiration and ethanol injection. J Ultrasound Med 2001;20:729-38.
Schipper HG, Kager PA. Diagnosis and treatment of hepatic
echinococcosis: an overview. : Scand J Gastroenterol Suppl
2004;241:50-5.
Inal M, Soyupak S, Akgul E, et al. Percutaneous transhepatic
endobiliary drainage of hepatic hydatid cyst with rupture into
the biliary system: an unusual route for drainage. Cardiovasc
Intervent Radiol 2002;25:437-9.
Çocuklarda Hidatik Kist Hastalýðý:
Tedavi Yaklaþýmýnda Yýllar Ýçinde Oluþan Deðiþim
Türk HPB
Osman Faruk Þenyüz, Zekeriya Ýlçe, Þenol Emre, Mehmet Eliçevik
Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalý, ÝSTANBUL
Özet
Kist hidatik hastalýðý, taenia echinococcus granulosus infestasyonudur. Memleketimiz bu helmint için endemik bir konumda olduðundan,
vücudun herhangi bir bölgesinde rastlanan kist oluþumunda, ayýrýcý taný olarak ilk sýrada kist hidatik düþünülmelidir. Aile fertlerinde de
bulunmasý veya çoklu organ tutulumu tanýyý daha da güçlendirir. Bu makalede, kist hidatik tanýlý klinik seri, elde edilen tecrübe, seneler
içinde deðiþen tedavi metodlarý da göz önüne alýnarak sunulmuþtur. 1978-2005 yýllarý arasýnda tedavi uygulanan, yalnýzca dosya bilgileri tam olan, 76 kýz, 86 erkek, 162 olgu ve 340 kist oluþumu, çalýþmaya alýnmýþtýr. Ortalama yaþ 11 yýl, en uzun takip süresi ise 11.2
yýldýr. Son yýllarda, olgularýn çoðunda kist, bir baþka neden araþtýrýlýrken ultrasonografi ve rutin göðüs fimleri ile rastlantý olarak
farkedilmiþtir . Taný yöntemleri olarak, klinik ayýrýcý taný, radyoloji görüntüleme yöntemleri ve seroloji testlerinden yararlanýlmýþtýr. 57 olguda sadece cerrahi giriþim, 47 olguda albendazol korumasý ve desteði ile cerrahi giriþim, 1995-2005 yýllarý arasý 58 olguda ise sadece
albendazol tedavisi uygulanmýþtýr. Cerrahi giriþim, ilk yýllar tüm kist oluþumlarýna, sonralarý 5 cm ve üzeri çapta olanlara uygulanmýþtýr.
Albendazol uygulanan son dönemde ise, sadece altý olguda cerrahi giriþim gerekmiþtir; ilk baþvuru nedeni kist rüptürü olan 2, iki yaþýnda
olan 1 ve albendazol tedavisinin baþarýsýz olduðu 3 olgu. Albendazol tedavisi karaciðer kistlerinde 4-6 ay, akciðer kistlerinde ise 12 ay
sürmektedir. Kist duvarýnýn kalýnlaþmasý, membranlarýn çökmesi, kalsifikasyon veya kist içeriðinin solidifiye olmasý, tedavinin baþarýsýný
göstermektedir. Albendazol kullanýmý esnasýnda önemli bir yan etki ile karþýlaþýlmamamýþtýr.
Sonuç olarak: cerrahi giriþim, komplikasyon oluþan hastalarda ve albendazol tedavisine dirençli "revolver tipi" kistlerde uygulanmalýdýr.
Albendazol tedavisi asemptomatik olgularda kist büyüklüðü, sayýsý ve hasta olan organ/organlara bakýlmaksýzýn baþarýyla kullanýlabilir.
Kist hidatik; bir helmint hastalýðýdýr ve tedavisi ilaçla olmalýdýr. Endemik ülke kavramý, eðitim, veteriner ve koruyucu hekimlik hizmetleri ile
ortadan kaldýrýlabilir.
Anahtar kelimeler: çocuk, kist hidatik, cerrahi, albendazol
Hydatid Disease of Childhood:
Changing Treatment Options in the Years
Summary
Hydatid disease is characterized with cystic lesions in different organs of the body caused by a taenia, echinococcus granulosus.
Liver is the most affected organ followed by the lungs. Diagnosis is not so difficult because of the pact that Turkey is one of the
endemic countries in the world. Living in an endemic country, clinical probability, radiological imagining, and serological tests are
sufficient enough to reach diagnosis. The presence of cytic lesions in the family members and multiorgan involvement support
the diagnosis. Here, we present our clinical series of 162 cases with 340 cystic lesions in different parts of the body, in the period between 1978 and 2005. Only the patients who have complete records in their files were included into this restrospective
study. 76 patients were female and 86 were male with mean age of 11 and the longest follow up period was 11.2 years. The higher mean age caused by the presence of adult patients in this series. A mass lesion in the abdominal cavity, pain, fever, and coughing were the complaints recorded in the early years. In recent years, the majority of the patients were referred to our institution
for their incidentally found asymptomatic cysts because of deliberately used ultrasonographic investigations for other reasons.
Diagnosis were made, in the early years, using the history of the patient and his family, abdominal X-ray, postero-anterior and
lateral chest graphies, secondary signs of the gastrointestinal passage graphies, and skin allergy tests. Recently, abdominal ultrasonography, abdominal and chest computerized tomographies and serological tests were the main diagnostic modalities.
Possible treatment options are; open surgery, laparoscopic approach, ultrasonography guided drainage procedure, surgery under
the coverage of drug treatment, and drug treatment alone, using albendazole. With the fear of having complications such as,
spillage of the cyst content, incomplete clearance of the septated cysts, abscess formation in the remaining cavity, and the possibility of the recurrence, the laparoscopic intervention and ultrasonography guided drainage procedures have not been used in
our patients. Different type of complications have been seen in the group of 57 patients who were treated surgically such as,
abscess formation in the cystic cavity and around the affected organ, subdiaphragmatic abscess, bowel ostruction caused by bile
leakage, recurrence of the cysts in the same cavity. In the early years, two patients were lost in the clinical pictures of disseminated intravascular coagulation (DIC), and hypernatremia because of formaldehide and hypernatremic solutions used as scolocidal agents, respectively. Our treatment protocol has changed in the years, from operating every cyst to nonoperative treatment
protocol with the use of albendazole alone. Between the years of 1990 and 2000, the combined treatment protocol which consisted of the surgical intervention under the coverage of pre-postoperative albendazole, was used. In this era, 47 patients were
treated with this protocol. Between the years of 1995 and 2000, the nonoperative medical treatment using albendazole only in
Osman Faruk Þenyüz , Bakýr Sokak , No: 2., C/9.,
Zuhuratbaba, Bakýrköy, ÝSTANBUL
[email protected]
119
Çocuklarda Hidatik Kist Hastalýðý
12 selected patients with multicystic organ or multiorgan involvement was used. Since than, 49 patients have been treated medically without taking the size of the cysts, location, number, and multiorgan involvement into consideration. In this period, only six
patients had to be operated; two primary cases because of cyts ruptur into the peritoneal cavity, one patient under the age of 3,
three patients who were unresponsive to medical treatment. The unresponsive cysts showed different charecteristics from their
counterparts with the picture similar to the revolver gun that we named these cysts as "revolver type". Medical treatment has been
ceased in the presence of destructed-ramolified germinative membranes, calsification in the wall, solidification of the internal
structure. Disapperance of the remainig cystic cavity, in most of the cases, has taken place two or three years later. We have not
faced any type of complications that need to stop the treatment protocol except the temporary rise in alkalene phosphatase levels, 2-3 times of normal, which has turned to normal level in two months after ceasing the treatment.
As a conclusion: in the operation, there is no point using any type of scolocidal agents. They can even be fatal. After cleaning the
cystic cavity, open bile ducts could be found and repaired under direct vision by the maneouver described by the author. No
attempt should be made to close or fill the cavity using stiches or an omental patch in liver cysts, they should be leave open to
the peritoneal cavity after inserting tube drains into the cavity and at the bottom of the liver.
Splenectomy under the coverage of the vaxination for the splenic cysts, partial cystectomy for the renal lesions and suture ligation of the bronchial openings individualy and capittonage of the cavity for the lung cysts, are recommended. Since 1995, albendazole treatment were used succesfully in 58 patients without having any side effects or complications that need to stop the treatment protocol. Albendazole treatment were failed in three patients having unilocular cyst in one, and revolver type, in two cases.
We can remove the label of an endemic country from the name of Turkey with education, working together with veterinary society, and probably, prophylactic usage of albendazole in the group of people who deal with cattle breeding.
Key words: child, hydatid disease, surgery, albendazole
týbbi tedavi desteðinde cerrahi giriþim ve yalnýzca
týbbi tedavi uygulamalarý sayýlabilir1,3,6,8. Giriþim
metodlarýnýn kendilerine göre komplikasyonlarý,
morbidite ve mortalite oranlarý mevcuttur. Bir
organda birden fazla, 6-8 adet, kist oluþumu
karþýsýnda cerrahi giriþim uygulanýlmasý zor bir
yöntemdir. Birden fazla organýn - çoklu organ tutulumu küçümsenmeyecek orandadýr. Bunlarýn
birer birer temizlenmesi teknik olarak zor, morbid ve mortal olabilmektedir. Kist hidatik, bir
helmint infestasyonudur. Diðer helmint hastalýklarýnda olduðu gibi, kist hidatik hastalýðý da týbbi
tedavi ile iyileþtirilmelidir. Üstelik, kullanýlan
ilaç tedavisinin maliyeti çok düþüktür. Hastaneye
yatma gereksinimi yoktur. Kiþi, okul ve iþine
Giriþ
Kist hidatik hastalýðý, taenia echinococcus granulosus hexacant embryosunun infestasyonudur.
Hayvanlar arasýnda süregelen döngüde insan ara
konak olarak devreye girer ve hastalanýr1-4.
Memleketimiz endemik ülkeler arasýnda yer
almaktadýr. Sýklýk 1/2000 olarak bildirilmektedir5-7.
Bu derece sýk rastlandýðýndan dolayý, vücudun herhangi bir bölgesinde rastlanan kist oluþumu veya
oluþumlarýnda, ayýrýcý taný esnasýnda ilk sýrada
düþünülmelidir. Ailede daha evvel bu hastalýða
rastlanmasý, birden fazla organda kist oluþu,
kuvvetli delillerdir. Parazit tüm organlarý tutmakla
birlikte en sýk karaciðer ve akciðere yerleþir3,8-11.
Uniloküler kist dýþtan içe doðru perikist, laminer
ve germinatif membran olmak üzere üç tabakadan
oluþur. Bazen laminer membranýn yýrtýlmasý, kavite
içi skolekslerin perikist ile laminer yapý arasýna
yayýlmasý ile kist oluþumu mültiveziküler bir yapýya
dönüþür1,3,12. Bu tip yapýyý biz, bilgisayarlý tomografi
(BT) ve ultrasonografi (US) incelemesinde, "toplu
tabanca merdanesi" görünümü nedeniyle "revolver
tipi; Gharbi sýnýflamasý Tip III" olarak adlandýrýyoruz (Resim-1). Yýllar önce, daha çok, klinik belirti
veren vakalarla karþýlaþýr iken, günümüzde geliþmiþ
görüntüleme yöntemleri kullanýmý ile baþka nedenler araþtýrýlýrken ortaya konan asemptomatik vakalar
ile karþýlaþmaktayýz. Tedavi yöntemleri olarak: açýk
cerrahi giriþim, laparoskopik giriþim, US kýlavuzluðunda drenaj iþlemi - skolosid ajan enjeksiyonu,
Resim 1. Revolver tip karaciðer kist hidatiði; bilgisayarlý
tomografi ve ultrasonografi. A,B: Tedavi öncesi, C,D:
Albendezol tedavisi sonrasý
120
O. F. Þenyüz ve ark.
Þekil 1. Algoritm; kist hidatik - albendazol tedavisi
devam eder, yaþam tarzýnda bir deðiþiklik olmaz.
Sadece kararlaþtýrýlan sürelerde laboratuar ve
radyoloji görüntüleme yöntem kontrollarý ile
takip protokolüne uyulmasý istenir. Böylece, cerrahi giriþim için yapýlan hazýrlýk, ameliyathane
hizmeti, ameliyat sonrasý bakým, ameliyat komplikasyonlarý ve para kaybýnýn da önüne geçilmiþ
olur. Diðer taraftan, týbbi tedavi mümkün iken hastayý cerrahi giriþime sevketmek, bize göre, üzerinde
önemle durulmasý gereken, týbbi - etik bir konudur.
Üstelik, ameliyat uygulandýktan sonra da koruyucu
tedbirler alýnmadýðý takdirde hastalýk ayný veya
baþka organlarda kendini gösterebilir. Kist hidatik
varlýðýnda ameliyat ancak komplikasyonlarýn var-
lýðýnda ve týbbi tedaviye direnç veya cevapsýzlýk
mevcut ise uygulanmalýdýr. Burada, geriye dönük
olarak incelemede, sadece dosya bilgileri tam olan
ve kendilerine ulaþýlabilen 162 vaka, seneler içinde
deðiþen tedavi yaklaþýmlarý ile birlikte sunulmuþtur.
Hasta ve Bulgular
1978-2005 yýllarý arasýnda, taný ve tedavisi yapýlan
162 vaka, geriye dönük olarak deðerlendirilmiþtir.
Çalýþma kapsamýna yalnýzca dosya bilgileri tam
olan vakalar alýnmýþtýr. Hastalar; yaþ, cins, baþvuru
þikayetleri, taný yöntemleri, organ daðýlýmý, cerrahi
giriþim, ilaçla tedavi, skolosidal solüsyonlar, komplikasyonlar, kist tekrarlamasý ve mortalite açýsýndan
121
için ise sadece serum fizyolojik kullanýlmýþtýr.
1995-2000 yýllarý arasýnda seçilmiþ 12, daha
sonra 46 olmak üzere toplam 58 hastaya sadece
albendazol tedavisi uygulanmýþtýr. Albendazol, 3
hafta süre ile 10 mg/kg/gün oral olarak kullanýlmýþ, sonra 1 hafta ara verilerek kan sayýmý ve
karaciðer fonksiyon testleri yapýlarak bir kür 1 ay
içinde tamamlanmýþtýr. Eðer testlerde bir anormal
bulgu saptanýrsa tedaviye 3 hafta ara verildikten
sonra devam edilmektedir.
Albendazol tedavisi, membran ayrýþýmý, çöküþü,
kist duvarýnda kalsifikasyon, muhtevanýn solidifiye
oluþu tespit edildiðinde sonlandýrýlmýþtýr. Albendazol tedavisi ve takip konusunda oluþturulan algoritim þekil 1 olarak verildi.
deðerlendirmeye alýnmýþtýr. En uzun takip süresi
11,2 yýldýr. Cerrahi uygulanan hastalarýn ortalama
hastanede kalýþ süreleri 7 gündür. Ýlaç tedavisi uygulanan hastalar ise hastanede yatýrýlmamýþtýr.
Toplam 162 hastada 340 kist saptanmýþtýr.
Hastalarýn 76'sý (%47) kýz, 86'sý (%53) erkek,
ortalama yaþ 11’dir (2.5-52 yaþ). Karýn aðrýsý,
karýnda kitle, ateþ en sýk karþýlaþýlan semptomlardýr. En sýk organ tutulumu karaciðer ve akciðer
yada her ikisinin birlikteliðidir. Tablo 1'de hastalarýn ve kistlerin organ daðýlýmý özetlenmiþtir.
Elliyedi vakada sadece cerrahi giriþim, 58 vakada
sadece albendazol tedavisi, 47 vakada ise cerrahi
giriþim ve ilaç tedavisi birlikte olmak üzere,
kombine tedavi uygulanmýþtýr.
Yýllar içinde; albendazol kullanýmýna kadar cerrahi tedavi, daha sonra cerrahi-mebendazol / albendazol kombine tedavisi, 1995-2000 yýllarý arasýnda,
sadece seçilmiþ hastalarda albendazol tedavisi, daha
sonra ise genel yaklaþým olarak tek baþýna albendazol tedavisi uygulanmýþtýr. En sýk uygulanmýþ olan
cerrahi tedavi parsiyel kistektomi ve kapitonaj
olmuþtur. Ýlk yýllarda, cerrahi giriþim esnasýnda
skolosid ajan olarak formaldehit, hipertonik solüsyonlar ve povidon iyot kullanýlmýþtýr. Ancak bu
ajanlar, oluþan komplikasyonlarý nedeni ile sonradan terkedilmiþtir. Skolekslerin çevreye yayýlýmýný engellemede, kist etrafý serum fizyolojik
emdirilmiþ 'ped'lerle sarýlmýþ, kist içini irrige etmek
Sonuçlar
Kist hidatik tedavisinde, 1978-1995 yýllarýn
arasýnda hastalarýn tamamýna cerrahi tedavi
uygulanmýþtýr (n: 56). Bu hastalarýn %3,6'sýnda
ciddi komplikasyonla karþýlaþýlmýþtýr. Bir hastada
diafragma altý apsesi, 1 hastada evisserasyon, 1
hastada ise safra kaçaðýna baðlý apse ve barsak
týkanýklýðý oluþmuþtur. Ýki vakada ayný yerde kist
tekrarlamýþtýr. Ampiyem ile baþvuran birinci
hasta, tüp torakostomi ile tedavi edilirken, araþtýrma esnasýnda, karaciðer kist hidatiði fark edilerek
cerrahi giriþim ile tedavi edilmiþtir. 1 yýl sonra ise
transdiafragmatik hepatikotorasik kist tekrarý
tanýsý ile albendazol ile tedavi edilmiþtir.
Karaciðer ve akciðer kist hidatiði olan ikinci
hastada, ameliyat sonrasý erken dönemde diafragma altý apse geliþmiþ ve dranaj iþlemi ile tedavi
edilmiþtir. Ancak 4 yýl sonra tekrar karaciðer kisti
oluþumu ile baþvurmuþ, cerrahi giriþim ile tedavi
edilmiþtir. Ýki vaka ameliyat sonrasý erken
dönemde kaybedilmiþtir. Ýlk vaka olan 7 yaþýnda
kýz hastada çok sayýda karaciðer kisti ve ventriküler septal defekt saptanmýþ olup ameliyat
sýrasýnda skolosid ajan olarak formaldehit kullanýlmýþtýr. Ameliyat sonrasý erken dönemde dissemine intravasküler koagülopati (DIC) ve
akciðer yetmezliðinden kaybedilmiþtir. Ýkinci
vaka ise, yine çok sayýda karaciðer kisti olan 7
yaþýnda bir kýz hasta olup ameliyat esnasýnda
skolosid ajan %3 NaCl kullanýlmýþtýr. Ameliyat
sonrasý erken dönemde hipernatremi tablosu ile
Tablo 1. Hastalarýn ve kistlerin organ daðýlýmý
Lokalizasyon
Hasta Sayýsý
KC
87
KC+AC
27
Ýzole AC
30
Ýzole Böbrek
4
Böbrek+AC
2
Dalak
1
Pankreas
1
KC+Çekum
1
KC+Dalak
4
KC+Kalp+Dalak+AC
1
KC+AC+Kranyal
1
Mezenter
3
Toplam
162
Kist Sayýsý
183
89
33
4
10
1
1
2
7
4
3
3
340
KC: Karaciðer, AC: Akciðer
122
lerinden yararlanýlýr. Önceki yýllarda tanýda baþvurduðumuz klasik diafragma yüksekliði, gastrointestinal pasaj itilme bulgularý, allerji testlerinin yerlerini
süreç içerisinde laboratuar ve radyoloji araþtýrma
yöntemlerinin geliþimi ile birlikte, seroloji testleri,
göðüs arka-ön, yan grafileri, US ve BT almýþtýr.
Seroloji testleri olarak, indirek hemaglutinasyon,
enzyme-linked immunosorbent assey (ELISA),
radioallergosorbent (RAST), immunoelektroforez
testleri kullanýlmaktadýr1,8,17. Ancak bu testlerin
yalancý negatif oraný yüksek olduðu gibi tedaviden
sonra uzun süre pozitif sonuç da verebilmektedir.
Bunlara ek olarak tam kan sayýmý, lökositoz ve
eozinofili, karaciðer fonksiyon testleri, alkalen
fosfataz, gama glutamil transferaz, serum glutamik
oksaloasetat transaminaz, serum glutamat piruvat
transaminaz, bilirübin yükselmesi görülebilir8,12,1820
. Radyoloji görütüleme yöntemleri olarak, arkaön ve yan göðüs grafisi, düz karýn grafisi, US ve
BT kullanýlýr. US, Gharbi ve arkadaþlarýnýn
karaciðer kistlerini sýnýflandýrmasý ile daha da
önem kazanmýþtýr11,21,22. Kist hidatik taný ve takibinde diðer bir yöntem BT’dir9,11,23. Kiþinin
Röntgen ýþýnlarýna maruz kalmasýný istememekle
beraber, bir karýn kitlesi radyolog ile beraber incelendiðinde US taný ve takipte yeterli bilgiyi verebiliyorsa da; dýþarýdan gönderilen vakalarda, eldeki resimler yeterli olmayabilir ve sadece yazýlan
rapora baðlý kalýnýr. BT filmleri ise anatomik
yapýyý daha net göstermektedir ve elde bir rapor
olmadan da taný ve takipte karara varýlabilmektedir. Akciðer kist hidatiklerinde ise US uygulamasý
iyi netice vermemektedir. Burada da ilk aþamada
arka-ön ve yan göðüs grafileri ile taný konabilir,
fakat takip aþamasýnda kist boþluðunda meydana
gelen deðiþiklikler en iyi BT görüntüleri ile anlaþýlabilir. Eðitim öðretim göz önüne alýndýðýnda, talebe ve asistan yönünden, BT görüntüleri ile tanýlokalizasyon ve sonradan olan deðiþiklikler daha
anlaþýlabilir olmaktadýr.
Diðer taraftan, BT incelemesi esnasýnda
oluþan " Röntgen ýþýnlarýnýn zararlý etkileri " göz
önüne alýnmalý, US kontrolunun istenen sýklýkta,
fakat karýn ve göðüs BT inceleme zamaný ve
aralýðý belli protokole baðlý kalýnarak uygulanmalýdýr. Biz taný aþamasýnda görüntüleme yöntemlerini kullanýyoruz. Serolojik testler, hemaglutinasyon ve ELISA, pozitif ise taný daha da kuvvet-
Resim 2. Revolver tipi karaciðer kist hidatik operasyonu: kýz
veziküller ve septalar
kaybedilmiþtir. Kist hidatik tedavi planý seneler
içerisinde deðiþiklik göstermiþtir. Ýlk yýllarda tüm
kist oluþumlarýna cerrahi giriþim uygulanýrken
sonralarý 5 cm ve daha büyük çapta olanlara
müdahale edilmiþtir. 1990 sonrasýnda cerrahi giriþim, ameliyat öncesi ve sonrasý baþlarda mebendazol/sonralarý albendazol kullanýmý ile birlikte,
kombine uygulanmýþtýr.
1995-2000 yýllarý arasýnda sadece seçilmiþ
vakalarda, bir organda birden fazla sayýda kist
varlýðýnda veya çoklu organ tutulumu olan 12,
2000 yýlýndan itibaren ise, kist büyüklüðü, bir
organdaki sayýsý, çoklu organ tutulumu göz
önüne alýnmaksýzýn 46 vaka olmak üzere, toplam
58 hastada sadece týbbi tedavi uygulanmýþtýr.
2000 yýlýndan sonra, ilk baþvurusu karaciðer kist
rüptürü ile olan iki, 2 yaþýnda olan ve albendazol
uygulanmayan bir ve albendazol tedavisi ile
sonuç alýnamamýþ üç vakada cerrahi giriþim
uygulanmýþtýr. Albendazol tedavisi ile sonuç alýnamayan üç vakada kist yapýsý; iki vakada
revolver tipi-Gharbi III ve bir vakada unilokuler
kist olarak tanýmlanmýþtýr (Resim 2).
Tartýþma
Türkiye endemik ülkeler arasýnda yer aldýðý için
herhangi bir organda kistik lezyon tespit edildiðinde
ayýrýcý tanýda ilk sýrada düþünülmesi gereken kist
hidatik hastalýðý olmalýdýr. Baþka aile bireylerinin
hikayesinde de mevcut olmasý, veya birden fazla
organ tutulumu tanýyý güçlendirir. Taný yöntemleri
olarak klinik, seroloji ve görüntüleme yöntem-
123
lenir, fakat negatif ise, ki birçok vakada negatif
netice verebilir, yine de kist hidatik olarak kabul
ediyoruz17,24. Vakalarýn takibi, albendazol tedavisi
uygulamasýnýn baþlangýç yýllarýnda her ay uygulanan kan sayýmý, karaciðer fonksiyon testleri ve US
ile yapýlýr iken, son yýllarda ilk 2 ay laboratuar ve 4.
ay US kontrolu þekline dönüþtürülmüþtür. Akciðer
kistlerinde aralýklý grafiler, akciðer ve karaciðer kist
hidatiklerinde BT kontrolü ise 1. yýl sonunda uygulanmaktadýr. Tedavi yöntemleri olarak; açýk cerrahi
giriþim, laparoskopik giriþim, US kýlavuzluðunda
drenaj iþlemi ve skolosid ajan enjeksiyonu, albendazol tedavisi desteðinde cerrahi giriþim ve yalnýzca
albendazol tedavisi uygulamalarý sayýlabilir.18- 20.
Cerrahi yöntemler arasýnda; kistin bulunduðu
organ, büyüklüðü, sayýsý ile iliþkili olarak; karaciðer kistlerinde lobektomi, kistektomi, perikistektomi, kistotomi sayýlabilir1,10,25. Tüm önerilen
çeþitli cerrahi yöntemlerin esasý, kist içeriðini
evvela öldürmek, sonra ortamdan uzaklaþtýrmaktýr - etap 1. Daha sonra, lobektomi uygulananlar
bir yana, cerrahi giriþim teknik detay farklýlýðý,
kalan kist boþluðuna nasýl müdahale edileceði
konusundadýr - etap 2. Ýkinci etapta; kapitonaj,
omentoplasti, marsupializasyon veya kist boþluðu ile uðraþmadan, açýk safra kanallarýný sütüre
ettikten sonra, kist içi ve dýþýna drenaj uygulamasý sayýlabilir. Takdim edilen seride baþlangýçta, geride kalan kist boþluðunu ortadan kaldýrmak
için kapitonaj, omentoplasti gibi iþlemler denenmiþ fakat hem apse oluþumu hem de kýsa da sürse
safra kaçaklarý oluþmasý nedeniyle terkedilmiþtir.
Son yýllarda karaciðer kistlerinde kist boþluðunu
küçültmek için sert adventisya dokuya dikiþ
koyma - kapitonaj veya omentum ile doldurma
yerine, kist boþluðu ve etraf drenajýný tercih ediyoruz. Ameliyat esnasýnda skolosidal ajan olarak
formaldehit, povidon iyotlu solüsyonlar, yüksek
konsantrasyonlu þeker ve sodyum klorürlü
solüsyonlar ve izotonik kullanýlmasý önerilmektedir9,11,18. Klinik seride 2 vaka, formaldehit kullanýmý sonrasý geliþen yaygýn damar içi pýhtýlaþma (DIC) ve hipertonik sodyum solusyonu kullanýmý sonrasý, erken ameliyat sonrasý hipernatremi tablosu içerisinde kaybedilmiþtir. Ýlk yýllara
ait bu vakalarý takiben özel skolosid ajan kullanýmý durdurulmuþtur. Üstelik böyle bir ajaný
enjekte edebilmek için gergin kist muhtevasýný
bir miktar boþaltmak gerekir ve bu esnada
iðnenin giriþ yeri etrafýndan dýþarý daima bir
sýzýntý olur. Tavsiyemiz, etrafýn bolca ýslatýlmýþ,
birkaç kat pedlerle korunmasý þeklindedir. Hipertonik sodyum veya fenol gibi maddeler mortal
olabildikleri için, povidin iyot solusyonunu ise
karaciðer cerrahisinde özellikle safra kaçaklarýný
kendi rengi ile örtüp görülmesine mani olduðu
için tavsiye etmeyiz. Açýk safra kanallarý, sadece
kist boþluðunun gaz kompres kontrolü ile
anlaþýlamaz. Bu amaçla Þenyüz yöntemi; 50 cc
enjektör içinde serum fizyolojik solüsyonunun
Pringle manevrasý eþliðinde safra kesesi içine
verilerek kist boþluðunun gözlenmesi, açýk safra
kanallarýnýn tespiti ve sütüre edilmesi uygulanmaktadýr9. Marsupializasyon, yalnýzca apseleþmiþ kistlerde, temizliði takiben dýþa geçici
drenaj olarak kullanýlabilecek bir cerrahi yöntemdir. Hala normal vakalarda kullanýldýðýný, bu
vakalarýn uzun süren safra fistülleri ile bize müracaat etmelerinden anlamaktayýz. Cerrahi giriþim;
dalak kistlerinde, aþý uygulamasýný takip eden 15 gün
içinde splenektomi, pankreas kistlerinde, kistotomi drenaj, böbrek kistlerinde ise genelde üst pol yerleþimli ve ekzofitik olduklarýndan parsiyel kistektomi, drenaj ve geri kalan adventisya tabakasýnýn kendi
haline býrakýlmasý þeklindedir. Akciðer kistlerinde
ise, sonradan geliþmesi muhtemel bronkoplevral
fistül, ampiyem, atelektazi geliþimine neden olmamak için iþlem sonrasý açýk bronþ aðýzlarý sütüre
edilmeli, geride kalan kist boþluðu kapitone edilerek
ortadan kaldýrýlmalýdýr.
Bahsedilen giriþim yöntemlerinin kendilerine
göre komplikasyonlarý, morbidite ve mortalite oranlarý mevcuttur; operasyon esnasýnda kist rüptürü,
tam temizlenememe, boþluklara yayýlma ile seneler
sonra yüzlerce kist ile dolu karýn, ameliyat esnasýnda kanama, uzun süren safra kaçaklarý, diafragma
altý apse, karýn içi apse, kist kavitesinde apse, ampiyem, bronkoplevral fistül, kalýcý atelektazi, kist
hidatik tekrarlamasý, kullanýlan skolosid ajana baðlý
kayýplar tecrübelerimiz arasýndadýr. Ayrýca azýnsanamayacak sayýda olarak, dýþ merkezlere davet
edilerek operasyon esnasýnda oluþan komplikasyonlara müdahale etmek durumunda kaldýðýmýzda;
portal ven, hepatik ven, vena kava yýrtýlmasý olaylarýna þahit olduk. Bunlarýn çoðu "tesadüfen yakalanmýþ, asemptomatik kist vakalarý" idi. Açýlmýþ
124
karýnda, tamamen kalsifiye bir topak haline gelmiþ,
cerrahi giriþim endikasyonu olmayan vakada
"karaciðer lobektomi giriþimi" için davet edildiðimizde, karýn kapatýlarak iþleme son verilmiþtir.
Diðer taraftan, bir organda birden fazla, 6-8 adet kist
oluþumu karþýsýnda cerrahi giriþim uygulanýlmasý
zor bir yöntemdir. Birden fazla organýn-çoklu organ
- tutulumu küçümsenmeyecek orandadýr. Bunlarýn
birer birer temizlenmesi teknik olarak zor, morbid
ve mortal olabilmektedir. Üstelik ameliyat uygulandýktan sonra da koruyucu tedbirler alýnmadýðý
takdirde hastalýk ayný veya baþka organlarda kendini gösterebilir.
Son yýllarda US eþliðinde kistin aspirasyonu ve
laparoskopi giriþimi tanýmlanmýþtýr12,18,19,26,27. Kliniðimizde bu iki uygulama ile ilgili deneyimimiz bulunmamaktadýr. Ýþlem esnasýnda skolekslerin çevreye yayýlmasý ciddi komplikasyon
yaratýr26-28. Bize göre, bu iþlemler sonrasýnda, septalý boþluklarýn tam temizlenememesi - kist tekrarý, apse ve safra kaçaklarý da oluþabilir.
Kist hidatik týbbi tedavisi ilk kez, Bekhti
tarafýndan 1977 senesinde, mebendazol kullanýmý
ile gündeme gelmiþtir13. Ancak, ilaç tedavisinin
popüler hale geliþi albendazolün kullanýma sunulmasý ile olmuþtur14-16. Bu konuda uygulamalar
genelde eriþkin hastalar üzerinedir, çocuklar
hakkýnda uygulama ile ilgili bilgi sýnýrlýdýr1,14,19.
Cerrahpaþa vakalarýnda; 1978-1995 yýllarý
arasýnda, ilk yýllar, tüm kist hidatiklere cerrahi giriþim uygulanýrken, 1990-2000 yýllarý arasýnda
kombine tedavi, ameliyat öncesi 1 ay ve sonrasý 3
ay albendazol korumasý altýnda, ve 1995-2000 yýllarý arasýnda seçilmiþ 12 vakada-bir organda birden fazla kist veya çoklu organ tutulumu-sadece
týbbi tedavi denenmiþtir. 2000 yýlýndan itibaren ise
(49 vaka) albendazol tedavisi, kist büyüklüðü,
sayýsý ve çoklu organ tutulumu ayýrýma tabi tutulmaksýzýn tüm vakalarda bir algoritm oluþturularak
primer tedavi olarak uygulanmaya baþlanmýþtýr.
Biz taný aþamasýnda görüntüleme yöntemlerini
kullanýyoruz. Serolojik testler, hemaglutinasyon ve
ELISA, pozitif ise taný daha da kuvvetlenir fakat
negatif ise ki birçok vakada negatif netice verebilir,
yine de kist hidatik olarak kabul ediyoruz17,24.
Ýlaç tedavisi uygulanan 58 vakada sonuç germinatif membranlarýn çökmesi, kalsifikasyon oluþumu
veya kist içeriðinin karakterini kaybederek bozulma
ve solidifiye oluþu bulgularý ile baþarýlý olmuþtur
(Resim 3), (Resim 4). Bu seri içinde baþka merkezlerde cerrahi giriþimi takiben nüks saptanarak bize
gönderilen 4 vaka da vardýr. Baþka merkezler
tarafýndan "basit kist tanýsý konan ve laparoskopik
unroofing" önerilen 2 vakada, tarafýmýzdan albendazol kullanýmýný takiben oluþan "membran
çöküþü" nedeni ile basit kist taný ve tedavisi
konusunda dikkatli olunmasýný tavsiye ederiz.
Albendazol tedavisi, 3 hafta kullanýp 1 hafta
ara vermek üzere-1 kür-karaciðer tek kist için 4
kür, birden fazla kist için 6 kür, karýn içi çoklu
organ tutulumunda, US kontrollerine baðlý olarak
4-8 kür, akciðer kistlerinde 12 ay -12 kür olarak
Resim 3. Karaciðer: çok sayýda kist oluþumu bilgisayarlý tomografi. A: Albendazol tedavisi öncesi, B,C,D: Albendazol tedavisi
sonrasý kist içeriðinde yoðunlaþma ve membran çökmesi
Resim 4. Karaciðer ve akciðerde kist hidatik birlikteliði; bilgisayarlý tomografi. A, C: Tedavi öncesi, B, D: Albendazol
tedavisi sonrasý (B: Kist oluþumu kaybolmuþ, D: Solidifiye
olmuþ ve küçülmüþ kist)
125
sürdürülmüþtür. Bazý vakalarda uzun süreli kullanýlmýþ gibi gözükse de bunlar çeþitli nedenlerden dolayý tedaviyi düzenli sürdüremeyen, birkaç
kere yeniden baþladýðýmýz vakalardýr. Ýki vaka,
detaylý tarifimize raðmen bize kontrole gelmeden 2
sene boyunca kesintisiz olarak albendazol kullanmýþlardýr. Ýki sene sonunda kontrollerinde ilk araþtýrdýðýmýz karaciðer fonksiyon testleri olmuþ ve
hiçbir sapma tespit edilmemiþtir. Tedavi esnasýnda
ciddi bir komplikasyon ile karþýlaþýlmamýþtýr.
Laboratuar kontrollerinde, bazý vakalarda alkalen
fosfataz seviyesi normalin 2-3 misli yüksekliðe
ulaþmýþ, tedavi sona erdikten 2 ay sonra normal
deðerlere gerilemiþtir. Üç yaþýn altýndaki vakalara
albendazol tedavisi uygulanmamýþtýr. Nitekim, 2
büyük karaciðer kisti bulunan 2 yaþýnda bir vaka, bu
dönem içinde cerrahi giriþime tabi tutulmuþtur. Kist
duvarýnýn kalýnlaþmasý, içinde membranlarýn çökmesi veya kalsifikasyon geliþimi veya kistin solidifiye olmasý tedavinin sona erdiðini gösterir. Kalsifikasyon, kist amilinin öldüðünün en kuvvetli delilidir.
Albendazol tedavisi, kistlerin kalsifiye oluþlarý ile,
baþarýyla tamamlanan bir vakada künt karýn travmasýna baðlý kist rüptürü US ile saptanmýþ, ancak
erken ve geç takiplerinde herhangi bir problemle
karþýlaþýlmamýþtýr. Kist boþluðunun küçülmesi ise 23 seneyi bulmaktadýr. Akciðer kistlerinde genelde 58’nci aylar arasýnda öksürük ve hafif derecede bir
hemoptizi, sertleþmiþ "piþmiþ yumurta aký" membranlarýn çýkýþý ve ilerleyen aylarda lezyon yerinde
fibrozis geliþimi ile tedavi sona ermektedir.
Tarafýmýzdan önemsenen diðer bir nokta,
asemptomatik - tesadüfi olarak - tanýsý konmuþ
vakalarda cerrahi giriþim ve etik davranýþ iliþkisidir. Baþka bir neden araþtýrýlýrken, yaygýn kullanýlan US ile ortaya konan kist mevcudiyetinde,
ayaktan ilaç tedavisi yerine, alýnan ameliyat
kararý, sosyal çevreden uzaklaþma, hastane yatýþý,
hazýrlýklar, ameliyat, riskler, komplikasyon
olasýlýklarý gibi nedenlerden dolayý, kiþinin hayatýný etkilemektedir. Dolayýsý ile kist hidatik varlýðýnda ameliyat; rüptür, safra yollarýna açýlma,
ampiyem, bronkoplöral fistül, bronko biliyer
fistül vb. komplikasyonlar, ilaç tedavisine direnç
veya cevapsýzlýk mevcut ise uygulanmalýdýr.
Sonuç
Cerrahi giriþim komplikasyon yaratmýþ vakalarda
uygulanmalýdýr. Cerrahi giriþim esnasýnda skolosid
ajan kullanýmý gereksizdir ve ayný zamanda hasta
için tehlikeli de olabilir. Safra kaçaklarý, tarafýmýzdan tarif edilen manevra ile operasyon esnasýnda
gözlenmeli ve sütüre edilmelidir. Geride kalan
boþluk, karaciðer kistlerinde kapatýlmadan sadece
drene edilmeli, akciðer kistlerinde ise kaçak yapan
bronþ aðýzlarý sütüre edilmeli, kist boþluðu ise kapitone edilerek kapatýlmalýdýr. Asemptomatik vakalarda, kist büyüklüðüne bakýlmaksýzýn, bir organda tek
veya fazla sayýda veya çoklu-organ tutulumu
olduðunda, albendazol kullanýmý ile ilaç tedavisi
baþarýlý olmuþtur. Albendazol tedavisinin baþarýsýz
olduðu vakalar, tarafýmýzdan "revolver tipi" olarak
adlandýrýlan, odacýklardan meydana gelmiþ - multilokule - kist tipidir. Bu vakalarda týbbi tedavi bir müddet için denenmeli, beklenen zaman içinde netice alýnamayanlar cerrahi giriþim ile tedavi edilmelidir. Ýlaç
tedavisi; hastanede yatýþ, ameliyathane kullanýmý,
ameliyathane - alet kirlenmesi, komplikasyonlar, mali
kayýp göz önüne alýndýðýnda kist hidatik tedavi seçiminde büyük bir üstünlük saðlamaktadýr. Bu bir
helmint hastalýðýdýr, diðer helmintlerde olduðu gibi
tedavisi ilaç tedavisi olmalýdýr. hidatik hastalýk bir
sanitasyon problemidir. Eðitim, Aile - okul - kýþla cami eðitimi, veteriner örgütleri ile iþbirliði ve belki
de özellikle hayvancýlýkla uðraþan kesimlere profilaktik albendazol uygulamasý ülkemizi "endemik"
konumdan çýkartabilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
126
Büyükünal SNC. Hydatid Disease. In: Howard ER, Stringer
MD, Colombani PM (eds): Surgery of the liver bile ducts and
pancreas in children. Arnold, a member of the Holder Headline
Group, London 2002;355-62.
Freixinet JL, Mestres CA, Cugat E, et al. Hepaticothoracic
transdiaphragmatic echinococcosis. Ann Thorac Surg
1988;45:426-9.
Da Silva AM A. Hydatid cyst of liver-Criteria for the selection
of appropriate treatment. Acta Tropica 2003;85:237-42.
Köseoðlu B, Bakan V, Önem Ö, et al. Conservative surgical
treatment of pulmonary hydatid disease in children: an analysis
of 35 cases. Surgery Today 2002;32:779-83.
Erdem LO, Erdem CZ, Karlýoðuz K, et al. Radiologic aspects
of abdominal hydatidosis in children: a study of 31 cases in
Turkey. Clin Imaging 2004;28:196-200.
Türkyýlmaz Z, Sönmez K, Karabulut R, et al. Conservative surgery for treatment of hydatid cysts in children. World J Surg
2004;28:597-601.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
hydatid disease. Parasitol Res 2005;97:395-8.
18. Papadimitriou J, Mandrekas A. The surgical treatment of
hydatid disease of the liver. Br J Surg 1970;57:431-3.
19. Þenyüz OF, Yeþildað E, Celayir S. Albendazole therapy in the
treatment of hydatid liver disease. Surg Today 2001;31:487-91.
20. Ceyhan M. Büyükpamukçu N. Obstructive jaundice due to
hydatid cyst in a rare location. Turk J Pediatr 1985;27:177-80.
21. Þenyüz OF. Hidatik kist. Yeker D. Çocuk Cerrahisi (ed.),
Avrupa Týp Kitapçýlýk 2005;459-66
22. Akýnoðlu A, Bilgin I, Erkoçak EU. Surgical management of
hydatid disease of the liver. Can J Surg 1985;28:171-4.
23. Gökay AY, Seçil M, Gülcü Hoþgör M, et al. Percutaneous treatment of hydatid liver cysts in children as a primary treatment:
long-term results. J Vasc Inter Radiol 2005;16:831-9.
24. Demirbilek S, Sander S, Atayurt HF, et al. Hydatid disease of
the liver in childhood: the success of medical therapy and surgical alternatives. Pediatr Surg Int 2001;17:373-7.
25. Ertem M, Karahasan T, Yavuz N, et al. Laparoscopically treated liver hydatid cysts. Arch Surg 2002;137:1170-3.
26. Bekhti A, Schaaps JP, Capron M, et al. Treatment of hepatic
hydatid disease with mebendazole: preliminary results in four
cases. Br Med J 1977;22:1047-51.
27. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MV, et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981;155:773-5.
28. Seven R, Berber E, Mercan S, et al. Laparoscopic treatment of
hepetic hydatid cysts. Surgery 2000;128:36-40.
Kiper N, Özçelik N, Yalçýn E, et al. Medical treatment of pulmonary
hydatid disease: for which child? Parasitol Int 2005;54:135-8.
Aktan AO, Yalýn R. Preoperative albendazole treatment for
liver hydatid disease decreases the viability of the cyst. Eur
Gastroenterol Hepatol 1996;8:877-9.
Hiçsönmez A . Hydatid cyst in childhood. Prog. Pediatr Surg
1982;15:87-94
Türkçapar AG, Ersöz S, Güngör C, et al. Surgical treatment of
hepatic hydatidosis combined with perioperative treatment with
albendazole. Eur J Surg 1997;163:923-8.
Zorludemir U, Okur H, Yücesan S, et al. Analysis of 64 patients
with hydatid cyst (In Turkish with English Abstract) Ped Cer
Derg 3;113-7.
Seimenis A. Overview of the epidemiological situation on
echinococcosis in the Mediterranean region. Acta Trop
2003;85:191-5.
Adaletli I, Yiðiter R, Selcuk D, et al. Primary hydatid csyt of the
head and neck diagnosed with ultrasoound and computed tomography: a report of two cases. South Med J 2005;98:830-2.
Þenyüz OF, Celayir AC, Kýlýç N, et al. Hydatid disease of the
liver in childhood. Pediat Surg Int 1999;15:217-20.
Teggi A, Lastilla MG, de Rosa F. Therapy of Human Hydatid
Disease with Mebendazole and Albendozole. Antimicrobial
agents and chemoterapy 1993;1679-84.
Adrien GS. Medical treatment of liver hydatiosis. World J Surg
2001;25:15-20.
Gönlügür U, Özçelik S, Gönlügür TE, et al. The role of Casoni's
skin test and indirect haemagglutination test in the diagnosis of
127
Kist Hidatikte Týbbi Tedavi Yöntemleri
Necati Örmeci
Türk HPB
Ankara Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý, ANKARA
Özet
Kist hidatiðin medikal tedavisinde bugün için kullanýlan baþlýca ilaçlar benzimidazol türevleri (mebendazole, albendazole), ve praziquental'dir. Benzimidazol deriveleri tubulin'in mitokondrialar içerisine girmesini bloke ederek kistin homeostazýný bozarlar.
Mebendazolün kist içerisindeki konsantrasyonu, serumdaki konsantrasyonun %10'u kadar iken albendazolunki %20 kadardýr. Bu nedenle albendazolden 10-40 katý fazla etkiye sahiptir. Kist hidatik tedavisinde mebendazolün günlük dozu 400-600 mg X 3 veya 50 mg/ kg
birkaç ay veya birkaç yýl verilmelidir. Albendazol'ün normal dozu 800-1200 mg/gün veya 10 mg/kg olarak verilir. Total doz üçe bölünerek
verilmelidir. Albendazolün etkinliði ilacýn dozu, tedavi süresi, hastanýn yaþý, kistin yeri ve büyüklüðüne baðlý olarak deðiþir. Albendazolün
kesilmesini takiben olgularýn %82'sinde hastalýk iki yýl içerisinde nüks eder. Baþlýca yan etkileri karaciðer ve kemik iliði üzerinedir. Gebelik,
karaciðer parankim hastalýðý, kan hastalýðý ve böbrek fonksiyon bozukluðu, hastada kooperasyon bozukluðunun bulunmasý durumunda
benzimidazol grubu ilaçlarýn alýnmasý kontrendikedir.
Praziquental parazitin motilitesini uyararak sucker fonksiyonunu bozar ve tüm strobila'nýn güçlü kasýlmasýna sebeb olur. Praziquental laminar tabakasý ince olan küçük kistlere daha iyi etkilidir. Cerrahi tedaviden birkaç saat önce verilmeye baþlanmalý ve cerrahi sonrasý uzun
süre verilmelidir. Praziquentalin normal dozu 25 mg/kg/gündür Praziquental kist farklýlaþmasýnýn baþladýðý anda oldukça etkili iken matür
metasestodlarda hiç etkisi yoktur.
Oxfandazol 30 mg/kg/gün dozlarýnda koyunlara verildiðinde protoskolekslerin canlýlýðýný azalttýðý gösterilmiþtir.Ýnsanda toksiktir
Anahtar kelimeler: kist hidatik, benzimidazol
Medical Treatment Methods for Hydatid Disease
Summary
So far, the drugs that are mainly used for the medical treatment of hydatid disease are benzimidazole derivatives (mebendazole
and albendazole) and praziquental. Homeostasis of the parasites are destroyed by benzimidazole derivatives by the way of
blocking the entrance of tubuline into mitochondrias. Concentration of Mebendazole in the cyst cavity is 10% of concentration of
serum while concentration of the albendazole is 20%. For this reason albendazole has 10-40 fold higher impact on hydatid disease. Daily dose of mebendazole in the treatment of hydatid disease is 400-600 mg X 3 or 50 mg per Kg several months or
years should be given.Total dose should be divided into three per day.The effectiveness of bendazole may vary according to
dose, duration of the treatment, age of the patient, place and diameter of the cyst. Recurrence of the disease when the treatment
is stopped occurs 82% in two years. Main side effects of drug are on the liver and bone marrow. pregnancy liver paranchimal
disease, blood disorders, kidney failure, cooperation disorders are contrendications for treatment with benzimidazole derivatives.
Praziquental stimulates the motility of the parasite and destroys sucking function. This causes of contraction of strobila.
Praziquental is more effective on small cysts which has thin germinative membrane. It has no effect on the mature hydatid cysts.
The treatment should begin before surgery and should be continued for a long time. Daily dose of drug is 25 mg/ kg per day.
When Oxfendazole is given to sheep, in a dose of 30 mg/kg /day decrease the viability of protoscolexis. However it is toxic drug
for human being.
Key words: hydatid disease, benzimidazole
araþtýrýcýlar asemptomatik kistlerin tedavi edilmesine karþý olsalar da, KH aþaðýdaki sakýncalarý
nedeniyle tedavi edilmelidir1-26.
1. Periton boþluðuna rüptüre olabilir.
2. Anaflaksi ve ani ölüme yol açabilir.
3. Safra yollarýna rüptüre olarak kolanjit veya
kolestaza yol açar.
Giriþ
Kist hidatik (KH) tarihte çok eski zamanlardan
beri bilinen bir hastalýk olup Yahudiler'in Talmud
adlý kitabýnda ve Hippokrates'in Aphorisma'sýnda
Kist hidatikle ilgili olarak "su dolu kesecikler"den
bahsedilmektedir. KH vücutta belli bir büyüklüðe
eriþinceye kadar semptom vermediði için bazý
Necati Örmeci, Ankara Üniversitesi, Týp Fakültesi,
Gastroenteroloji Bilim Dalý, ANKARA
[email protected]
113
1. Kist hidatiðin cerrahi yöntemlerle tedavisi,
hastalardaki sistemik hastalýklar, geçici veya
daimi cerrahi kontrendikasyonlar nedeniyle
her zaman mümkün olamamaktadýr.
2. Ýdeal durumlarda bile cerrahi mortalite %03.6 arasýnda deðiþmektedir. Bu risk ikinci cerrahi giriþim sonunda %6, üçüncü cerrahi giriþim sonucunda %20'ye ulaþmaktadýr.
3. Cerrahi sonrasý nüks major bir sorun olup 5 yýllýk nüks oraný %11-30 arasýnda deðiþmektedir28.
4. Plevra veya akciðerlere rüptüre olarak plevral
hidatidoz veya bronþiyal fistül oluþturur.
5. Enfekte olarak apse meydana getirir.
6. Basý belirtileri ile Budd Chiari sendromu, portal hipertansiyon, kolestaz meydana getirirler.
Hastalýðýn çok uzun süreden beri biliniyor
olmasýna raðmen bu güne kadar ideal bir tedavi yöntemi henüz mevcut deðildir. KH tedavisinde kullanýlan tedavi yöntemleri tablo 1'de özetlenmiþtir.
Kist Hidatikte Medikal Tedavi
Benzimidazol bileþikleri
Kist hidatik tedavisinde arzu edilen temel hedefler þu þekilde özetlenebilir27.
1. Kistin germinal tabakasýnýn çýkarýlmasý veya
skolisidal ajanlarla tahrip edilmesi.
2. Kistin fertil elemanlarýnýn skolisidal ajanlarla
öldürülmesi.
3. Kist içeriðinin boþaltýlmasý.
4. Kist içeriðinin kist dýþýna daðýlmasýnýn önlenmesi.
5. Rezidüel kavitenin tedavisi.
Kist hidatik tedavisinde arzu edilen bu hedeflere
cerrahi yöntemlerle ulaþýlabileceði gibi medikal yöntemlerle de ulaþýlmasý mümkündür. Tedavide temel
prensip her hastayý kendi bünyesinde deðerlendirmeli
ve o hastaya en uygun tedavi uygulanmalýdýr.
Medikal tedavilerin geliþtirilmesi çeþitli
nedenlerden dolayý önemli ve gereklidir.
Benzimidazol bileþikleri (mebendazol, albendazol)
ile hidatik kist tedavisine ilk 1970 yýlý baþlarýnda
baþlandý. Mebendazolün oral alýnýmýný takiben
%27’si idrarla, %48’i feçesle dýþarý atýlýr. Barsaktan
kötü emilimi nedeniyle genellikle ciddi yan etkiler
meydana getirmez. Bulantý kusma karýn aðrýsý ve
ishal meydana gelebilir. Albendazol ise gastrointestinal traktustan kolayca absorbe edilir. Çoðu
hasta tarafýndan kolay tolere edilir. Yan etkileri tablo
2’de gösterilmiþtir. Etkileri tubulinin mikrotubuli
içerisine polimerizasyonuna engel olarak mitokondrionlar içerisine giriþine engel olmak suretiyle olur.
Kistin glikoz alýmýna engel olarak glikojen depolarýný baskýlar ve adenozin trifosfat teþekkülünü
azaltarak kistin homeostazisini bozarlar29-31. Bunu
takiben germinal tabakaya ait mitokondri ve endoplazmik retikulumda dejeneratif deðiþikliklere yol
açar32. Beta tubulinin, ilacýn hedef molekülü olduðu
gösterilmiþtir. Kistin kan glukoz seviyesini etkilemezler33. Mebendazolün kist içerisindeki konsantrasyonu, serumdaki konsantrasyonun %10'u
kadardýr. Bu nedenle etkisi zayýf olmakta ve ilacýn
kesilmesini takiben olgularýn %3-30'u nüksetmektedir34. Kist hidatik tedavisinde mebendazolün günlük
tedavisi günde 3x400-600 mg veya 50 mg/kg þeklinde olup birkaç ay veya birkaç yýl verilmelidir33.
Vutova 53 kist hidatikli hastayý 30-70
mg/kg/gün dozlarýnda 6-24 ay süreyle mebendazol ile tedavi etmiþ ve %38 oranýnda baþarýlý
olmuþtur. Tedavi baþarýsý dozun yükseltilmesi ile
ve tedavi süresinin uzamasý ile artmaktadýr35.
Benzimidazol bileþikleri küçük, zayýf ve ince
duvarlý, enfeksiyonu veya safra yollarý ile iliþkisi
olmayan, yeni teþekkül etmiþ kistlere daha kolay
girerken eski ve kalýn duvarlý kistlere, mültiveziküler kistlere yani ana kist içerisindeki
Tablo 1. Kist Hidatik tedavisinde kullanýlan yöntemler
A-Cerrahi
I- Küratif Yöntemler
*Perikistektomi
*Hepatektomi.
II- Palyatif Yöntemler
*Marsupiyalizasyon
*Drenajsýz kapatmak
*Ýçe Drenaj
*Kistorezeksiyon
*Periton boþluðuna direnaj
*Peritona drenaj+Omentum ile doldurmak
*Kistojejunostomi
*Orhan Bumin yöntemi
B- Medikal
*Mebendazol
*Albendazol
*Oxfendazol
*Praziquantel
C- Sklerozan Tedavi
*PAIR yöntemi
*Örmeci yöntemi
114
N. Örmeci
yavru kýz kistlerin bulunduðu kistlere girmesi
daha zor olmaktadýr36. Albendazol, mebendazole
göre daha kolay absorbe edilir. Mebendazolün
metabolitleri karaciðer tarafýndan inaktive edilirken albendazolün metaboliti olan albendazol sülfoksit protoskolisit etkiye sahiptir. Bu etki mebendazole göre 10-40 katý fazladýr.
Todorov'un 55 hasta üzerinde yaptýðý karþýlaþtýrmalý bir çalýþmada albendazolün etkinliðini %43.5,
mebendazolünkünü ise %26.6 bulunmuþtur37. Kist
hidatikli 929 hastada 3-6 ay süreyle mebendazol veya
albendazol sürekli olarak verilmiþ, albendazol alanlarýn %82.2’sinde, mebendazol alanlarýn %56.1'inde
kistler dejenerasyona uðramýþtýr. Dejenerasyona
uðrayan kistlerin %25'inde nüks ortaya çýkmýþ olup
nüks yönünden her iki ilaç arasýnda anlamlý farklýlýk
bulunmamýþtýr29. Nüksler olgularýn %78’inde tedavinin sonlandýrýlmasýný takip eden 2 yýl içerisinde meydana gelir ve nüks kistler ilave benzimidazol tedavisine iyi cevap verirler. Nükslerin geriye kalan %28’i
ise 2-8 yýl arasýnda oluþmaktadýr. Bu nedenle benzimidazol bileþikleriyle yapýlan tedavilerin uzun süreli
takip sonuçlarý bildirilmediði için nüks oranlarýnýn
daha yüksek oranlarda olma ihtimali mevcuttur36.
Albendazolün de kist konsantrasyonu seruma göre
belirgin derecede düþük olup 1/5 oranýndadýr.
Albendazol, son yýllarda kullanýma giren anti
paraziter bir ilaç olup mebendazole göre kist içi
konsantrasyonu daha yüksektir. Normal dozu
800-1200 mg/gün veya 10 mg/kg olarak verilir.
Total doz üçe bölünerek verilmelidir. Albendazolün
10 mg/kg/gün dozlarda verilmesi, kist sývýsýnda 100
mg/lt'lik bir konsantrasyon saðlar ki bu seviye etki
Tablo 3. Benzimidazol bileþiklerinin kontrendike olduðu
durumlar
*Ýnfeksiyon veya kistin rüptüre olmasý gibi kist komplikasyonlarýnýn mevcut oluþu
*Gebelik
*Karaciðer parankim hastalýðý
*Kan hastalýðý ve böbrek fonksiyon bozukluðu
*Hastanýn kooperasyon bozukluðu
seviyesinin alt sýnýrýdýr38. Hepatotoksik bir ilaç
olduðu için bir ayýn 3 haftasý ilacý verip, bir hafta
ilaç kesilmektedir. Ortalama 3-12 ay bu þekilde
tedaviye devam edilir. 28 günlük tedaviden sonra 15
gün ara verilerek uygulanan 3 aylýk tedavi periyodu
parazitosidal etkiden ziyade parazitostatik etkiye
sahip olduðu gösterilmiþtir36. Bu nedenle ilacýn
aralýksýz kullanýmýný tavsiye edenler de mevcuttur.
Keshmiri ve ark. 240 kist hidatiði bulunan hastayý günde 800 mg (2x400 mg) albendazol ile her
iki ayda bir 15 günlük ilaçsýz periyot býrakarak 6
ay süreyle tedavi etmiþler ve %82 oranýnda kistte
düzelme veya tam þifa elde etmiþlerdir39.
Nahmias kist hidatikli 68 hastaya 800 mg
albendazol/gün, 28 gün süreyle verip 14 gün
ilaçsýz dönemde býrakarak 3-7 yýl takip etmiþ ve
%41 oranýnda kür elde etmiþtir40.
Albendazol tedavisinin 3’üncü ayýnda germinatif tabaka kollabe olmaya baþlar. Albendazolün
etkinliði ilacýn dozu, tedavi süresi, hastanýn yaþý,
kistin yeri ve büyüklüðüne baðlý olarak deðiþir30.
Albendazolün kesilmesini takiben olgularýn %330'unda nüks olmasý, bu tedavinin PAIR tedavi
öncesi veya cerrahi tedavi öncesi hastaya verilerek
nüksü önlemede kullanýmýna sýnýrlý kalmýþtýr.
Albendazol ile tedavi edilmiþ 780 olguda görülen
yan etkiler tablo 2'de özetlenmiþtir28,29.
Yapýlan üç ayrý randomize klinik çalýþmada
albendazol tedavisi placebodan ve mebendazolden daha etkili olduðunu göstermiþtir41.
Yuehan ve arkadaþlarý 20 mg/kg/gün gibi yüksek dozlarda, sürekli olarak 2.5 yýl boyunca hidatik
kistli 15 hastayý tedavi etmiþ, bunlarýn 9'unda tam
iyileþme, 6'sýnda düzelme saðlamýþlar ve yan etki
meydana gelmediðini bildirmiþlerdir42.
Albendazol sulfoksitin koyunlarda, ultrason
eþliðinde direk kist içerisine verilmesinin tedavide
çok baþarýlý olduðu bildirilmiþtir43. Ancak insanda
yapýlmýþ benzeri çalýþma henüz yayýnlanmamýþtýr.
Tablo 2. Albendazol tedavisi sýrasýnda görülen yan etkiler
*Transaminaz yükseklikleri
*Karýn aðrýsý
*Saç dökülmesi
*Baþ aðrýsý, baþ dönmesi
*Bulantý
*Reversibl lökopeni
*Abdominal distansiyon
*Ürtiker
*Sarýlýk
*Trombopeni
*Allerjik þok
*Kemik iliði toksisitesi
*Kist aðrýsý
*Ateþ
*Asteni
*Taþikardi
115
sine ciddi spinal kord hidatidozunda da üstün olduðu
gösterilmiþtir. Praziquantel'in invitro olarak skolekslere etkili olduðu gösterilmiþtir. Praziquantel laminar
tabakasý ince olan küçük kistlere daha iyi etkilidir.
Cerrahi tedaviden birkaç saat önce verilmeye baþlanmalý ve cerrahi sonrasý uzun süre verilmelidir. Praziquantelin normal dozu 25mg/kg/gündür48. Yarýlanma
ömrü kýsa olduðu için kýsa aralýklarla günde 8-10
kere verilmelidir. Praziquantel 1800 mg günde 3
defa, Albendazol 400 mg günde iki defa kombine
olarak ameliyat sonrasý hastalara 3 ay süreyle verildiðinde 7 yýllýk takip sonrasý herhangi bir yayým
olmadýðý gösterilmiþtir33. Cerrahi sýrasýnda peritona
kontamine olduðu düþünülen olgularda praziquantel
ile peritonun yýkanmasý sakýncalýdýr49.
Casado ve arkadaþlarýnýn deneysel olarak
geliþtirdikleri hidatik kistlerde albendazol ve
praziquantel'in bir ay süreyle birlikte kullanýlmasýnýn kistlerin yapýsýný tahrip ettiði elektron
mikroskopik çalýþmayla gösterilmiþtir50. Praziquantel ve albendazol kombinasyonu farelerde profilaktik olarak etkili iken sekonder kistlerde etkili
bulunmamýþtýr49. Praziquantel kist farklýlaþmasýnýn baþladýðý anda oldukça etkili iken matür metasestodlarda hiç etkisi yoktur51.
Ýran’da 240 kisti bulunan 29 hastada albendazole ile yapýlan bir çalýþmada albendazolün %10
oranýnda kür saðladýðý, %60 oranýnda kistin
küçüldüðü ve %62 oranýnda kistin morfolojik
görünümünde düzelme olduðu gösterilmiþtir31.
Albendazol emülsiyonu 10 mg/kg/gün dozda 6
ay-1 yýl süreyle insanlara verildiðinde %92 oranýnda etkin bulunurken nüks oraný %6.5 bulunmuþtur.
Albendazol tablet olarak verildiðinde ayný çalýþmada etkinlik oraný %89.2, nüks oraný ise %10.8
bulunmuþtur44. Benzimidazol türevlerinin kontrendike olduðu durumlar tablo 3'de gösterilmiþtir29.
Albendazol tedavisi sýrasýnda karaciðer fonksiyon testleri ve lökosit seviyeleri izlenmeli, transaminazlar yükselir veya lökosit 4000'in altýna düþerse bu
deðerler normale dönene kadar tedaviye devam
edilmemelidir45. Cimetidine gibi mide asit sekresyonunu azaltýcý ilaçlar albendazolün biyoyararlýlýðýný
%50 oranýnda azaltýrlar. Buna karþýlýk albendazolün
sitokrom p 450 enzimi ile barsak lümeninde parçalanmasýna engel olduðu için greyfurt suyu albendazolün biyoyararlýlýðýný 3.2 kat artýrýr. Ayrýca albendazolün yaðlý yiyeceklerle alýnmasý emilimini artýrmaktadýr46. Albendazolün Praziquantel ile birlikte
kullanýlmasý etki potensiyasyonu saðlayarak biyoyararlýlýðýný 4.5 katý artýrýr36.
Sklerozan Tedavi
Oxfandazol
30 mg/kg/gün dozlarýnda koyunlara verildiðinde
protoskolekslerin canlýlýðýný azalttýðý gösterilmiþtir.
Ancak günlük dozun kullanýldýðý koyunlarýn
%25'inde ölüm meydana gelmiþtir47. Ýnsanda kullanýmýna iliþkin herhangi bir veri mevcut deðildir.
Örmeci Yöntemi
Kist hidatik tanýsý 1985'li yýllardan önce sadece
deri testleri ve ultrasonografi ile konulurdu. 1985'li
yýllardan sonra ultrasonografiye ilave olarak bilgisayarlý tomografi, manyetik rezonans yöntemleri
ve serolojik yöntemlerin uygulanmasý taný oranýný
ve tedavi sonrasý erken nükslerin daha erken fark
edilmesini saðlamaktadýr52.
Örmeci yönteminde daha önce kist hidatik
tanýsý konulan hastalara, 22 Gauche'luk Chiba
iðnesi ile ultrason eþliðinde kist boþluðuna girilir.
Kist içerisine girilirken, saðlam karaciðer dokusu
içerisinden ve mümkün olan en kýsa mesafeden
geçilmeye dikkat edilmelidir. Kist boþluðuna girildikten sonra Gharbi Tip I ve Tip II kistlerde, kist
içerisine verilecek sklerozan madde miktarýna eþit
oranda kist sývýsýnýn serbest drenajýna izin verilir.
Daha sonra kist içerisine, kist çapýnýn cc cinsinden 1
misli polidokanol %1'lik, 2 misli saf alkol
Praziquantel
Albendazolden daha iyi absorbe edilir. Ýnsan ve hayvanda tapeworm ve trematod enfeksiyonuna karþý
oldukça etkili olduðu gösterilmiþtir. Praziquantel
parazitin motilitesini uyararak sucker fonksiyonunu
bozar ve tüm strobila'nýn güçlü kasýlmasýna sebeb
olur. Praziquantel gastrointestinal sistemden kolayca
emilerek ilacýn alýnýmýný takiben %70’i idrarla atýlýr.
Kist hidatikli hastalarda praziquantelin protoskolosidal aktivitesi kist membranýna yaptýðý hasar ile iliþkilidir31. Tek baþýna hastalýða etkili deðildir, ancak
albendazole ile kombine verildiðinde sinerjistik etki
yapar33. Kombine tedavinin albendazol monoterapi116
N. Örmeci
tedavisinde de baþarýyla kullanýlabilmektedir. Bu
nedenlerle hidatik kist tedavisinde birincil seçenek
olarak hastalara uygulanabilir.
(%96,5'luk) verilir. Örneðin 10 cm çapýndaki Tip I
kist sývýsýndan 30 cc serbest drenajla boþalmasýna
izin verildikten sonra 20 cc saf alkol; 10 cc %1'lik
polidokanol zerkedilir. Enjeksiyon tamamlandýktan
sonra yaklaþýk 5 dakika beklenilerek kist sývýsý
boþaltýlmadan iðne çekilir. Polidokanol dünyada
ilk kez bizim tarafýmýzdan karaciðer, dalak, böbrek
ve kas kist hidatik tedavisinde kullanýlmýþtýr53-56.
Polidokanol sklerozan bir madde olup saf alkolün
sklerozan etkisini güçlendirir. Ayrýca polidokanol
kullanýlmasýndaki esas amacýmýz safra yollarý ile
iþtiraki olan kistlerde, kistin safra yoluna iliþkili
olan yeri týkayýp bu iliþkiyi sonlandýrmasý hedeflenmiþtir57. Tedavi yapýldýktan sonra hastalarýn her
iki veya üç ayda bir ultrasonografik ve karaciðer
fonksiyon testleri yönünden takip edilir. Ultrasonografik takip'de kist çapýnda küçülme, kist jerminatif tabakasýnýn perikistten ayrýlmasý, kist içerisinde pseudosolid patern oluþmasý, duvar kalsifikasyonlarýnýn olup olmadýðý araþtýrýlýr58.
1991 yýlýndan 2005 yýlý haziran ayýna kadar yaklaþýk 343 kist hidatik Örmeci yöntemi ile tedavi
edilmiþtir. Kistlerin %26'sýnda kist çapýnda küçülme, %19'unda germinatif membranda ayrýlma,
%46'sýnda solidifiye olma, %0.31'inde kist duvarýnda kalsifikasyon oluþumu dikkati çekmiþtir. Kistlerin %0.13'ünde minimal deðiþiklik meydana gelmiþtir. Tedavi sýrasýnda hastalarýn %1.23'ünde
anaflaksi görülmüþ ancak týbbý tedavi ile hastalar
düzelmiþtir. Hastalarýn %0.28'inde ürtiker, %1.6'sýnda
geçici ALT yüksekliði, %0.2'sinde indirek hiperbilirubinemi, %0.12'sinde karaciðer apsesi, %0.12'sinde
hipotansiyon meydana gelmiþtir. Hiçbir olguda fistül
geliþmemiþtir. Gharbi tip III bulunan 5 kistte tedavi
sonrasý yeniden büyüme görüldüðü için bu kistlere
ikinci kez tedaviler yapýlmýþ ve kür saðlanmýþtýr59.
Bugüne kadar yaklaþýk 400 kist hidatik tedavi
edilmesine raðmen sklerozan kolanjit gibi ciddi bir
komplikasyonun bizim serimizde görülmeyiþi yöntemin baþarýsýný kanýtlamýþtýr. Yöntemin basit ve
kolay uygulanabilir olmasý ucuz olmasý, tekrarlanabilir bir yöntem olmasý her tip kist hidatik
tedavisinde kullanýlabilmesi, hastanede kalmayý
gerektirmemesi, mortalitesinin bulunmayýþý ve
morbiditenin çok düþük olmasý, nüks bulunmayýþý
yöntemin en önemli avantajlarýný teþkil eder.
Yöntem sadece karaciðer kist hidatiðinde deðil,
ayný zamanda dalak, böbrek, kas kist hidatiklerinin
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
117
Frider B, Larrieu E, Odriozola M. Long-term outcome of
asymptomatic liver hydatidosis. Journal of Hepatology
1999;30:228-31.
Marti-Bonmati L, Serrano F.M. Complications of hepatic
hydatid cysts: ultrasound, computed tomography, and magnetic
resonance diagnosis. Gastrointest Radiol 1990;15:119-25.
Lewall B. D, Mc Corkell S. J. Rupture of echinococcal cysts:
Diagnosis, classification, and clinical ýmplications. AJR
1986;146:391-4.
Al-Hashýmý H. M. Intrabiliary rupture of hydatid cyst of the
liver. Brýt J Surg 1971;58:228-32.
Camunez F, Simo G, Robledo R, et al. Ultrasound diagnosis of
ruptured hydatid cyst of the liver with biliary obstruction.
Gastrointest Radiol 1986;11:330-3.
Vicente E, Meneu JC, Hervas PL. et al. Management of biliary
duct confluence ýnjuries produced by hepatic hydatidosis.
World J Surg 2001;25:1264-9.
Aydýn NE, Ege E, Selçuk MA, et al. Echinococcal hydatid cyst
at the right ventricle outlet with leakage to the pulmonary artery
outflow causing follicular airway disease and sudden death. Am
J. Forensic Med Pathol 2001;22:165-8.
Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung:
diagnosis and treatment. World J Surg 2001;25:46-57.
Parmar H, Nagarajan G, Supe A. Subcutaneous rupture of
hepatic hydatid cyst. Scand J Infect Dis 2001;33:870-2.
Mazziotti S, Gaeta M, Blandino A, et al. Hepatobranchial fistula due to transphrenic migration of hepatic echinococcosis: mr
demonstration. Abdom Ýmaging 2000;25:497-9.
Kumar R, Reddy SN, Thulkar S. Intrabiliary rupture of hydatid
cyst: Diagnosis with MRI and hepatobiliary Ýsotope study. The
Biliary Journal of Radiology 2002;75:271-4.
Ponchon T, Bory R, Chavaillon A. Endoscopic retrograde cholongiography and sphincterotomy for complicated hepatic
hydatid cyst. Endoscopy 1987;19:174-7.
Alper A, Arýoðul O, Emre A, et al. Choledochoduodenostomy
for intrabiliary rupture of hydatid cysts of liver. Br J Surg
1987;74:243-5.
Shemesh E, Friedman E. Radiologic and endoscopic appearance of ýntrabiliary rupture of hydatid liver disease. Digestion
1987;36:96-100.
Dadoukis J, Gamvros O, Aletras H. Intrabiliary Rupture of the
hydatid cyst of the liver. World J Surg 1984;8:786-90.
Barki Y, Charuzi I. Intrabiliary rupture of hydatid cyst of the
liver: Sonograpich diagnosis. J Clin Ultrasound 1985;13:40-1.
Eyal I, Zveibil F, Stamler B. Anaphylactic shock due to rupture
of a hepatic hydatid cyst into a pericystic blood vessel following blunt abdominal trauma. Journal of Pediatric Surgery
1991;26:217-8.
Saenz de San Pedro B, Cazana JL, Cobo J, et al. Anaphylactic
shock by rupture of hydatid hepatic cyst. Allergy 1992;47:568-70.
McCorkell SJ. Echinococcal cysts in the common bile duct: An
uncommon cause of obstruction. Gastrointest Radiol
1985;10:390-3.
Moreira Vicente VF, Merono Garcia E, Simon Marco MA.
Endoscopic retrograde cholangiography (E.R.C.P.) and complicated hepatic hydatid cyst in the biliary tract. Endoscopy
1984;16:124-6.
Dumas R, Le Gall P, Hastier P, et al. The role of endoscopic ret-
22-
23-
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
rograde cholangiopancreatography in the management of
hepatic hydatid disease. Endoscopy 1999;31:242-7.
Lee SH, Scudamore CH. Combined radiologic and endoscopic
management of biliary obstruction from ruptured hydatid disease. Gastrointestinal Endoscopy 1991;37:73-5.
Karawi A. M, Hanid A. M. Endoscopic removal of daughter
echinococcus cysts from the common bile duct. HepatoGastroenterol 1985;32:296-8.
Al Karawi MA, Mohamed AR, Yasawy I, et al. Non-Surgical
Endoscopic Trans-Papillary Treatment of Ruptured
Echinococcus Liver Cyst Obstructing the Biliary Tree.
Endoscopy 1987;19:81-3.
Vignote ML, Mino G, de la Mata M, et al. Endoscopic sphincterotomy in hepatic hydatid disease open to the biliary tree. Br J
Surg 1990;77:30-1.
al Karawi MA, Yasawy MI, el Shiekh Mohamed AR, et al.
Endoscopic management of biliary hydatid disease: Report on
six cases. Endoscopy 1991;23:278-81.
Sayek Ý, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated
hydatid cyst of the liver. World Journal of Surgery 2001;25:21-7.
Adrien G. Saimot. Medical treatment of liver hydatidosis.
World J Surg 2001;25:15-20.
Franchi C, Vico D. B, Teggi A. Long-term evaluation of
patients with hydatidosis treated with benzimidazole carbamates. Clinical Ýnfectious Diseases 1999;29:304-9.
Þenyüz F. O, Yeþildað E, Celayir S. Albendazole therapy in the
treatment of hydatid liver disease. Surg Today 2001;31:487-91.
Peter Kern. Echinococcus granulosus ýnfection: clinical presentation, medical treatment and outcome. Langenbecks Arch Surg
2003;388:413-20.
Raymond A. Smego. Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. International Journal of Infectious Diseases 2005;9:69-76.
Joseph El-On. Benzimidazole treatment of cystic echinococcosis. Acta Tropica 2003;85:243-52.
Daccak Munzer. New perspectives in the diagnosis of
echinococcus disease. J Clin Gastroenterol 1991;13:415-23.
Vutova K, Mechkov G, Vachkov P, et al. Effect of mebendazole
on human cystic echinococcosis: the role of dosage and treatment duration. Annals of tropical medicine & Parasitology
1999;93:357-65.
Schipper HG, Lameris JS, van Delden OM, et al. Percutaneous
evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with
or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable
material: First results of a modified PAIR method. Gut
2002;50:718-23.
Todorov T, Vutova K, Mechkov G, et al. Evaluation of response
to chemotherapy of human cystic echinococcosis. The British
Journal of Radiology 1990;63:523-31.
Morris DL, Chinnery JB, Georgiou G, et al. Penetration of
albendazole sulphoxide into hydatid cysts. Gut 1987;28:75-80.
Keshmiri M, Baharvahdat H, Fattahi SH, et al. Albendazole versus
placebo in treatment of echinococcosis. Transactions of the royal
society of tropical medicine and hygiene 2001;95:190-94.
Nahmias J, Goldsmith R, Soibelman M, et al. Three-to 7-year
follow-up after albendazole treatment of 68 patients with cystic
echinococcosis (Hydatid Disease). Annals of Tropical Medicine
and Parasitology 1994;88:295-304.
41. Chadli Dziri. Treatment of hydatid cyst of the liver: Where ýs
the evidence? World J Surg 2004;28:731-6.
42. Yuehan L, Xiaogen W, Jingquan W. Continuous long-term
albendazole therapy in intraabdominal cystic echinococcosis.
Chinese Medical Journal 2000;113:827-2.
43. Deger E, Hokelek M, Deger BA, et al. A new therapeutic approach
for the treatment of cystic echinococcosis: Percutaneous albendazole sulphoxide ýnjection without reaspiration. The American
Journal of Gastroenterology 2000;95:248-54.
44. Chai J, Menghebat, Wei J, Deyu S, et al. Observations on clinical efficacy of albendazole emulsion in 264 cases of hepatic
cystic echinococcosis. Parasitology International 2004;53:3-10.
45. Smith L. A, Rego p. L, Williams R. Albendazole monitoring.
Am J Health-Syst Pharm 1997;54:319-20.
46. John Horton. Albendazole for the treatment of echinococcosis.
Blackwell Publishing Fundamental & Clinical Pharmacology
2003;17:205-12.
47. Dueger L. E, Moro L. P, Gýlman H. R. Oxfendazole treatment
of sheep with naturally acquired hydatid disease. Antimicrobial
Agents and Chemotherapy 1999;43:2263-7.
48. Donald P McManus. Echinococcosis Lancet 2003;362:1295-304.
49. Moreno M. J. Praziquantel and albendazole in the combined
treatment of experimental hydatid disease. Parasitol Res
2001;87:235-38.
50. Casado N, Urrea-Paris MA, Moreno MJ, et al. Combined praziquantel and albendazole chemoprophylaxis in experimental
hydatidosis. Parasitol Res 2001;87:787-9.
51. Urrea M. A. Relationship between the efficacy of paraziquantel
treatment and the cystic differentiation in vivo of echinococcus
granulosus metacestode. Parasitol Res 2002;88:26-31.
52. Örmeci N. Kist hidatik'de taný. Cerrahi 1998;3:187-98.
53. Örmeci N. et al. A new percutaneous approach for the treatment
of hydatid cysts of the liver. The American Journal of
Gastroenterology 2001;96:2225-9.
54. Örmeci N, Soykan I, Palabýyýkoðlu M, et al. A new therapeutic
approach for treatment of hydatid cysts of the spleen. Digestive
Diseases and Sciences 2002;47:2037-44.
55. Örmeci N. A new percutaneous approach for the treatment of
hydatid cyst of the kidney: long-term follow-up. International
Urology and Nephrology 2005;37:461-4.
56. Örmeci N. Hydatid Cysts in Muscle: A modified percutaneous
treatment approach. International Journal of Infectious
Diseases, baskýda.
57. Örmeci N, Kýr M, Çoban Þ, et al. The usefulness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and 99m TcLabeled albumin macroaggregates (MAA) ýn diagnosing fýstulae of the hydatid dýsease. Dig Dis Sci, baskýda.
58. Bezzi M, Teggi A, De Rosa F, et al. Abdominal hydatid disease:
US Findings during medical treatment. Radiology 1987;162:91-5.
59. Örmeci N. A Modified percutaneous treatment approach for hydatid
disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;55:21.
118
Hepatik Alveolar Ekinokokkoz
Kamil Yalçýn Polat, Bülent Aydýnlý
Türk HPB
Atatürk Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, ERZURUM
Özet
Ýnsan alveolar ekinokkozisi, Echinococcus multilocularis parazitinin yumurtalarýnýn alýnmasý ile oluþan, sýklýkla karaciðeri tutan,
uzun bir semptomsuz periyot ve bu periyotta yavaþ geliþen ve invaziv bir tümör gibi ilerleyen multiveziküler kitle oluþumuyla
karakterize bir hastalýktýr.
Hastalýk, Amerikadan, Çin'e kadar uzanan geniþ bir coðrafyada görülmektedir. Türkiye'de ise Dünya Saðlýk Örgütü verilerine göre
hastalar tüm bölgelerden bildirilmiþken, %86'sý Doðu ve Orta Anadolu'dan gelmektedir.
Progresif evrede hastalýk semptom vermeye baþlar. Semptomlar büyüklüðü ve yerine baðlý olarak genelde karaciðerin büyük bir
kýsmý tutulunca ve karaciðer fonksiyonlarý etkilenince ortaya çýkar.
Tanýda, ultrasonografi, bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik yöntemler ve Echinococcus multilocularis antijenleri ile yapýlan ELISA testi oldukça sýk kullanýlmaktadýr.
Karaciðer alveolar ekinokkozis'de asýl tedavi küratif cerrahi rezeksiyondur. Tüm yeni tespit edilmiþ vakalar küratif cerrahi tedavi
için deðerlendirilmelidirler. Benzimidazol türevi ilaçlar ile yapýlan kemoterapi küratif cerrahi tedavi uygulanan vakalarda ameliyat
sonrasý 2 yýl, diðer tüm vakalarda ömür boyu kullanýlmalýdýr. Karaciðer transplantasyonu da bir diðer tedavi þeklidir.
.
Anahtar kelimeler: alveolar ekinokokkozis, karaciðer
Alveolar Echinococcosis of the Liver
Summary
Human alveaolar echinococcosis is a disease caused by intake of egg from Echinoccocus multilocularis parasite and often
involvs the liver. It is characterized with a multivesicular mass, slowly growing in a long asymptomatic period like an invasive
tumor. The disease is prevalent in a geographical area extending from America to China. In Turkey, based on the data from World
Health Organization, there have been reports of cases from all of the regions, with 88% reported from Eastern and Middle
Anatolia regions.
The disease has a symptom onset in its progressive stage. Depending on the size of the parasitic mass and location, the symptoms become apparent when a large part of the liver is involved and thus liver functions are affected.
The common diagnostic tools include radiological methods such as ultrasound, computed tomography and magnetic resonance
imaging and ELISA test conducted through Echinoccocus multilocularis antigens.
The treatment of the liver affected by Alveaolar Echinococcosis requires curative surgical resection. Liver transplantation is another treatment option. All the new cases should be evaluated for curative surgical treatment. Chemotherapy applied by using
Benzimidazole derivatives should be sustained in patients treated surgically for a period of postoperative 2 years. In all the other
patients, it should be applied life long.
Key words: alveolar echinococcosis, liver
nokkozisi (AE) diye tanýmlanan antite sýklýkla
karaciðeri tutan, uzun bir asemptomatik periyot ve
bu periyotta yavaþ geliþen invaziv bir tümör gibi
ilerleyen multiveziküler kitle oluþumuyla karakterize bir hastalýktýr. Hastalýk genelde kötü prognozlu
olup tedavi edilmeyen vakalarda fataldir1-5. Hepatik
AE (HAE) de tedavi olmayan hastalarda mortalite
10 yýlda %80-90, 15 yýllýk saðkalým %0'dýr. Sadece
kemoterapi ile bu oran %80'lere çýkarýlmýþtýr3,6,7.
Giriþ
Ekinokokkozis, tenya ailesinden ekinokok
genusuna mensup sestodlarýn adult veya larval
(metasestod) formlarýnýn meydana getirmiþ olduklarý zoonotik bir enfeksiyondur. Ekinokokkus alveolaris (Ekinokokkus multilokülaris) ise bu grupta
yer alan ve kist oluþturan dört þeritten en patolojik
olanýdýr. Bu etkene baðlý olarak insan alveolar ekiK. Yalçýn Polat, Terminal Cad., Öznur Apt., Kat : 4
ERZURUM [email protected]
106
K. Y. Polat ve ark.
Patogenez
Hastalýk insanda en çok karaciðerde yerleþir. Karaciðere yerleþtikten sonra burada çapý 1 mm ile 3 cm
arasýnda deðiþen veziküller içeren alveolar tip yapý
oluþtururlar. Karaciðerde oluþturduklarý bu lezyonun
büyüme hýzý yýlda ortalama olarak 14,8 ml'dir. E. alveolaris ile enfeksiyonda parazite özgü humoral ve
hücresel immün sistemler aktive olur. Hücresel
immün cevap T lenfositler tarafýndan yürütülür ve
konakçý defansýnda çok önemli bir rol oynar. T lenfositler tarafýndan salýnan ÝL-2 ve gamma interferon gibi
sitokinler parazitin yavaþ geliþiminde rol oynar2,6.
Resim 1. BT'de karaciðer sað lobunda zemininde piyojenik
apse geliþen HAE' li olgunun görünümü.
Klinik bulgular
Epidemiyoloji
E.alveolaris’le enfeksiyon oluþmasýný takiben
metasestodlar sýklýkla (%98) karaciðerde meydana gelir. Hastalýk karaciðer dýþý organlarda da
görülebilir. Hastalýk karaciðerde sað lobda daha
çok izlenir; bununla beraber tek bir veya her iki
lob tutulumu ile beraber karaciðer hilus tutulumu
olabilir. Karaciðer dýþýnda tek baþýna cilt, kasta
veya kemikte vakalar bildirilmiþtir. Bunlar tüm
vakalarýn %1 kadarýný teþkil ederler1,2,3.
Hastalýk genelde 35-70 yaþlarda zirve yapar
ve E/K daðýlýmý 1/1 þeklindedir. Özellikle kýrsal
kesimde yaþayan insanlar, çiftçiler, avcýlar veya
mantar gibi doðal sebze veya meyveleri toplayan
insanlarda daha yaygýndýr2,4,8.
Progresif evrede hastalýk semptom vermeye
baþlar. Semptomlar parazitik kitlenin büyüklüðü
ve lokalizasyonuna baðlý olarak ve genelde
karaciðerin büyük bir kýsmý tutulunca ve
karaciðer fonksiyonlarý etkilenince ortaya çýkar.
Hastalarýn yaklaþýk olarak 1/3’ünde semptomlar
týkanma sarýlýðýna baðlýdýr. Diðer bir grupta ise
epigastrik aðrý meydana gelir. Vakalarýn 1/3’ünde
ise halsizlik, iþtahsýzlýk, kilo kaybý gibi nonspesifik semptomlarýn araþtýrýlmasý esnasýnda hastalýk
tesadüfen bulunur1,2,4,7. Tesadüfen tespit edilen
vakalar arasýnda hepatomegali veya sýrt aðrýsý
araþtýrýlan vakalar da vardýr. Bizim serimizde de
týkanma sarýlýðý, dispepsi ve epigastrik aðrý en
önde gelen semptomlar olarak görünmektedir.
Klinikopatolojik çalýþmalar damar invazyonunun
%15,7, biliyer invazyonun %13,4 oranýnda
olduðunu ortaya koymuþtur. Hastalarýn yaklaþýk
%17'sinde hiler infiltrasyon oluþur. Bunun sonu-
E. alveolaris'in son zamanlarda önceden tahmin
edildiðinden daha geniþ bir alanda yayýlmýþ olduðu
anlaþýlmýþtýr. Parazit kuzey yarým kürede endemiktir. Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) verilerine göre
orta ve batý Avrupa, orta ve kuzey Avrasya'nýn
büyük bölümü, Kuzey Amerika ve Alaska, doðu
Rusya, kuzeybatý Çin ve kýsmen Hindistan'da vardýr. Avrasya'da Türkiye ve Ýran'da çoktur1.
WHO verilerine göre Türkiye'de 1934 ile
1983 tarihleri arasýnda toplam olarak 157 yeni
vaka bildirilmiþ olup bu dönemde yýlda ortalama
olarak 3/1 yeni vaka eklenmiþtir. Hastalar tüm
bölgelerden bildirilmiþken, %86'sý Doðu ve Orta
Anadolu'dan gelmektedir1.
Resim 2. Bilgisayarlý tomorafide karaciðerin sað lobunu tama
yakýn dolduran, hilusa uzanan HAE' li olgunun görünümü.
107
Trombosit sayýsý düþer. Kolestaz ve kolanjit olan
hastalarda buna ait bulgular meydana gelir.
Hipergamaglobulinemi hastalarýn çoðunda vardýr
ve IgE seviyelerinde artma meydana gelir6.
Hastalarýn çoðunda karaciðerdeki lezyonun
gözlenmesi ultrasonografi (US) ve bilgisayarlý tomografi (BT) ile olur. Bunlarýn yaný sýra manyetik
rezonans (MR), anjiografi, kolanjiografi, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK), Manyetik
rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) kullanýlan diðer teþhis yöntemleridir.
cunda da intrahepatik safra yollarýnda dilatasyon
ve portal ven invazyonuna baðlý olarak portal
hipertansiyon bulgularý yaný sýra, tutulan segmentin hipoperfüzyonuna baðlý olarak bu kýsýmlarda atrofi geliþir. Geniþleyen kistin etrafýndaki
küçük damarlarý invaze etmesi kistin ortasýnda
likefaksiyon nekrozu oluþturur. Bu nekroze
materyal sekonder piyojenik enfeksiyona maruz
kalýrsa HAE zemininde piyojenik apse geliþebilir
(Resim 1). Kistik yapýnýn üzerinde ileri evrede
kalsifikasyon geliþir.1-4,7,9,10-12.
Hastalýk ileri evreye geçtiði zaman þiddetli
karaciðer yetmezliði ve beraberinde büyük damarlarýn (portal ven, vena kava inferior) ve safra yollarýnýn tutulumuna baðlý olarak meydana gelen,
kolanjit, týkanma sarýlýðý ve portal hipertansiyon
bulgularý oluþur4,7,11.
Hastalýðýn evrelemesi için son yýlarda WHO
tarafýndan da kabul gören bir sýnýflama yapýlmýþtýr. PNM sýnýflamasý diye tanýmlanan bu
sýnýflama lezyon geniþliði hakkýnda bilgi vermektedir (Tablo1,2).
Ultrasonografý
US 7 mm'den küçük lezyonlarý tespit edebilmektedir. Son zamanlarda kontrastlý dinamik US (Contrast
enhanced dynamic flow) (CE-DF) yapýlarak diðer
karaciðer lezyonlarýnda görülmeyen düzensiz, güve
yeniði gibi kenarlarý olan bir lezyon gözlenmiþtir.
US saptanan lezyonun identifikasyonundan çok,
tarama programlarýnda ve mevcut lezyonlarýn takibinde ve radikal cerrahi tedavi sonrasý her altý ayda
bir kontrol amaçlý olarak kullanýlmaktadýr1,3,4,11-13.
Teþhis
HAE tanýsý anamnez, klinik ve laboratuar bulgularý, lezyonun görüntülenmesi ve immunodiagnoz ile konur. HAE'de tanýnýn erken dönemde
konmasý hastalýðýn tedavisinin yeterli yapýlmasý
açýsýndan çok önemlidir.
Hastada rutin laboratuar tetkiklerinde genelde
spesifik bir deðiþiklik yoktur. Sedimantasyon artmýþtýr. Hafif veya orta derecede eozinofili vardýr.
Bilgisayarlý tomografi
BT 5 mm'den küçük lezyonlarý gösterir. Lezyonlar
heterojen ve düþük dansitede görülür. Kontraslý
BT'de avasküler ve infiltratif yapý, lezyonun
kenarlarý ve kalsifikasyonlarda açýkça görülür. MR
ile mukayese edildiðinde BT'de görülen lezyonlarýn
sayýsý daha fazladýr. Nekrotik merkezi göstermede
BT'den daha iyi olsa da, MR'da kalsifikasyonlar
tespit edilemediði için özellikle hepatosellüler
kanserden ayýrmak için BT daha deðerlidir. BT;
çýkarýlamayan vakalarda, ilaç tedavisinin etkinliðinin takibinde (volüm ölçümleri yapýlarak),
radikal cerrahi tedavide ve transplantasyon sonrasýnda yýlda bir defa kontrol amaçlý olarak kullanýlýr3,11,13,14. Son zamanlarda özellikle mülti dedektör BT lezyonlarýn damar invazyonlarýnýn, volüm
ölçümü yapýlarak tedaviye etkinliðin deðerlendirilmesinde ve çýkarýlabilir vakalarda operasyonun sýnýrlarýnýn belirlenmesinde yararlý olduðu
görülmektedir (Resim 2).
Resim 3. MR'de T1 aðýrlýklý kesitlerde karaciðer sol lobda
HAE görülmekte
108
K. Y. Polat ve ark.
Manyetik rezonans görüntüleme
Ýmmunodiagnoz
MR’da 5 mm'den küçük lezyonlarý gösterir.
Ancak lezyonlarý tespit etme özelliði BT'den
zayýftýr. Reuter ve arkadaþlarý yaptýklarý bir
karþýlaþtýrmalý çalýþmada BT ile saptanan lezyonlarýn MR ile %95'inin ve US ile ancak %56'sýnýn
tespit edildiðini ifade etmiþlerdir. MR kalsifikasyonlarý göstermede BT'den üstün deðildir.
MR'da karakteristik alveoler patern tespit
edilebilir. Ancak MR esasen lezyonun komþu
vasküler yapýlarla da iliþkisinin belirlenmesi için
tercih edilir3,11,13. (Resim 3).
Anjiografi lezyonun vasküler olup olmadýðýnýn
ayrýmý için yapýlýr. Safra yolu ile olan iliþkiler ve
safra yolu komplikasyonlarý için ERCP, PTK ve
MRCP yapýlabilir. Özellikle ileri hastalýðý olan,
açýk ameliyatýn riskli olduðu veya karaciðer transplantasyonu düþünülen hastalarda ERCP ile safra
yollarýna stent konulmasý, enfekte kisti olan hastalarda US eþliðinde perkütan boþaltma açýk operasyona göre daha az invaziv ve etkili bulunmuþtur11.
AE'da immunodiagnoz kistik ekinokokkozisde
olduðundan daha deðerlidir. Enfekte insanlarýn
%90'ýndan fazlasýnda serokonversiyon oluþur.
AE vakalarýnda serumda antikorlarýn deðerlendirilmesi için E. multilokülaris'in EM-2 (laminar tabaka kaynaklý karbonhidrat antijen), EM18, EM-Alkalen fosfataz antijen, EM-10 antijenlerine dayanan ELISA testi yapýlýr. EM-2 antijenleri tek baþýna veya EM-10 rekombinantýyla
beraber (EM-2 plus) %94'den fazla özgüllüðe
sahiptir. EM-18, EM-10'un küçük bir yýkým
ürünüdür. EM-18-ELÝSA'nýn duyarlýlýðý %87,
özgüllüðü %97'dir. Bu testler yapýlan cerrahi
iþlemin yeterli olup olmadýðýný anlamakta da kullanýlýr. Ancak kemoterapinin etkinliðini deðerlendirmede sýnýrlý katkýlarý vardýr. Hastalarýn az
bir kýsmý enfekte olduklarý halde seropozitif
olmayabilir (%5)1,3,6,7,14,15.
Karaciðerdeki kistik lezyona US eþliðinde
iðne biopsisi yapýlabilir alýnan biopsi gerek
histopatolojik inceleme, gerekse PCR analizine
tabi tutularak kesin taný konur1,3.
Tablo 1. PNM sýnýflamasý
P: Parazitin karaciðerdeki lokalizasyonu
Px:
P0:
P1:
P2:
P3:
P4:
Primer lezyon deðerlendirilemez
Karaciðerde tespit edilebilen lezyon yoktur
Proksimal vasküler ve/veya bilier tutulumu olmayan periferik lezyonlar
Bir lobda(a) proksimal vasküler ve/veya bilier tutulumu olan santral lezyonlar
Her iki lobda da hiler vasküler ve bilier tutulumu olan ve/veya iki hepatik veni tutan santral lezyonlar
Damarlar(b) veya bilier aðaç boyunca uzaným gösteren herhangi bir karaciðer lezyonu
N: Komþu organlarda ekstrahepatik tutulum
Diafragma, akciðer, plevra, perikard, kalp, mide veya duodenum duvarý, adrenal bezler, periton, retroperiton, paryetal duvar
(kas, deri, kemik), pankreas, bölgesel lenf nodlarý, karaciðerin baðlarý, böbrek.
NX: Deðerlendirilemez
N0: Rejyonel yayýlým yok
N1: Komþu organ ve dokularýn tutulumu
M: Uzak metastazlarýn varlýðý veya yokluðu
Akciðer, uzak lenf nodlarý, dalak, santral sisnir sistemi, orbita, kemik, deri, kas, uzak periton ve retroperiton
MX: Tam olarak deðerlendirilmemiþ
M0: Metastaz yok(c)
M1: Metastaz var
a) Sýnýflama için, safra kesesi yataðýyla inferior vena kava'yý birleþtiren hat karaciðeri iki ayrý loba ayýrýr
b) Damarlar inferior vena kava, portal ven ve arterlerdir
c) Akciðer radyografisi ve serebral BT negatif
109
hepatoduodenal ve retropankreatoduodenal lenf
nodlarý diseke edilir17.
Sol hepatektomi saða göre daha az oranda gerekir. Periferik yerleþimli lezyonlarda ilgili segment çýkarýlýr17.
Kitlenin çýkarýlamamasý sýklýkla karaciðer
hilusu, diafragma, retroperiton ve geniþ tutulumlu vena kava inferior invazyonu olan hastalarda
olur. Bu lezyonlar için yapýlacak palyatif cerrahi
iþlemler lezyonun kýsmi rezeksiyonu ve kavitenin
kürete edilmesidir. Bu iþlemlere baðlý olarak yüksek debili fistüller, kanama ve karaciðer yetmezliði gibi komplikasyonlar oluþabilir. Bu nedenle
kýsmi rezeksiyon veya küretaj önerilmez, biz de
kendi serimizde kýsmi rezeksiyon uygulamadýk.
Bu iþlemler sonucunda morbidite %28 olarak
bildirilmiþtir14,16,17.
Radikal cerrahi uygulanan hastalarda en az 2 yýl
süreyle benzimidazol tedavisi önerilmiþ olup, bu
hastalarda 10 yýllýk takip gerekir. Takipler kýsa vadede US ile uzun vadede ise BT ile yapýlmalýdýr.
Takipte serolojik testler de kullanýlmaktadýr.
Kiste baðlý komplikasyon geliþmiþ hastalarda
diðer palyatif iþlemler yapýlabilir. Týkanma sarýlýðý
olan hastalarda bilioenterik anastomoz, apse formasyonu geliþen hastalarda apse drenajý ve özofagus varis kanamasý geliþen hastalarda portosistemik þant gibi iþlemler uygulanabilir17.
Cerrahi tedavi sonrasý nüksler ya yapýlan cerrahi
iþlem esnasýnda rezidü kalmasýndan veya baþka bir
odak varlýðýndan kaynaklanmaktadýr. Ammann radikal cerrahi iþlem yapýlan 47 hastanýn 9'unda ortalama 4,7 yýl sonra nüks bildirmiþtir15,17-19.
Tablo 2. PNM sýnýflamasý zemininde HAE evrelemesi
AE evresi
Evre I
Evre II
Evre IIIa
Evre IIIb
Evre IV
PNM sýnýflamasý
P1
P2
P3
P1-3
P4
P4
PHerhangi
N0
N0
N0
N1
N0
N1
NHerhangi
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Tedavi
HAE'de primer tedavi küratif cerrahi rezeksiyondur. Tüm yeni tespit edilmiþ vakalar küratif cerrahi tedavi için deðerlendirmeye alýnýrlar. Cerrahi
tedavinin yaný sýra kemoterapi tek baþýna veya
adjuvan olarak yapýlýr. Karaciðer transplantasyonu bir diðer tedavi modalitesidir.
Cerrahi tedavi
Küratif cerrahi tedavinin esasýný radikal rezeksiyon
oluþturur. Hastalýk asemptomatik seyrettiði için
semptomatik hale geldiðinde birçok hasta küratif
cerrahi tedavi þansýný kaybetmiþtir. Radikal cerrahi
tedavi yapýlabilmesi için lezyonun erken dönemde
tespit edilmesi gerekmektedir. Literatürde bu oran
%20-40 oranýnda verilmiþtir. Oysa bu oran Japon
verilerinde %60-100 oranýnda deðiþir. Bu durum
Japonya'da yapýlan tarama çalýþmalarýnýn yoðunluðuna baðlýdýr1-4,14-18. Emre A ve ark. bu oraný
Türkiye için %53 olarak vermiþlerdir; bizim serimizde de radikal cerrahi tedavi oraný %36.5 dir16.
HAE rezeksiyonla tedavi edilirken radikal tümör
cerrahisi prensipleri geçerlidir. Çýkarýlabilirlik bir
takým faktörlere baðlýdýr. Bunlar9,18,21: Karaciðerdeki
lezyonun yeri ve geniþliði ana damarsal yapýlara
yayýlmamýþ ve uzak metastaz yapmamýþ olmasý,
hastanýn yaþý ve genel durumu ve karaciðerin durumu uygun olmasý (karaciðerin sirotik olmamasý),
cerrahi ekibin geniþ karaciðer rezeksiyonlarý yapabilecek deneyimi olmasýdýr.
Genellikle gereken iþlem lezyon daha çok sað
lob tutulumu gösterdiðinden sað hepatektomidir.
Bu iþlem lezyonun geniþliðine göre segment 4 ve
1'i de içine alabilir (geniþletilmiþ sað hepatektomi). Parazitik lezyonun perihepatik yayýlýmýný
temizlemek için gerekirse komþu diafragma ve
Kemoterapi
Ekinokoklara karþý ilaç tedavisi 1974'lerden beri
uygulanmaktadýr. Bu amaçla baþlangýçta tiabendazol, flubendazol ve mebendazol kullanýlmaktayken 1980'lerin baþlarýnda albendazol ilk defa
Fransa'da kullanýma girmiþtir19.
Bu benzimidazol grubu ilaçlarýn iki aylýk oral
tedaviyi takiben germinal tabakayý tahrip ettiði, larval dokunun büyümesini engellediði, metastazlarý
önlediði bildirilmiþtir. Bu ilaçlarýn etkileri parazitosidal olmayýp, daha çok parazitostatiktir2,9. Baþlýca
endikasyonlarý, radikal cerrahi iþlem yapýlan hastalarda 2 yýl boyunca (Bu hastalar 10 yýl boyunca
takipte tutulmalýdýr), nonrezektabl hastalarda, tam
110
K. Y. Polat ve ark.
larda, portal hipertansiyona baðlý þiddetli varis
kanamasý olan hastalarda vardýr.
Karaciðer nakli ikiden fazla palyatif cerrahi
giriþim geçirenlerde yaþanacak olan teknik zorluklardan dolayý, eksternal safra fistülü olanlarda,
diafragma tutulumu olanlarda kontrendikedir:
Uzak organ tutulumu olanlarda beyin tutulumu
varsa transplantasyon önerilmez. Akciðer metastazý olanlarda eðer akciðerdeki lezyon çýkarýlabiliyorsa nakil yapýlabilir. Ancak akciðerdeki
lezyon çýkarýlamýyorsa bu durumda hastanýn
uzun vadeli benzimidazol tedavisine olan toleransý deðerlendirilerek nakil programýna alýnmasý
önerilmiþtir1,6,15,17,23,24.
HEA için karaciðer naklinden sonra bir yýllýk
saðkalým %77, 5 yýllýk saðkalým %71, 10 yýllýk
saðkalým %49 bildirilmiþtir. Hastalýksýz sað kalým
5 yýlda %58, 10 yýlda %45'dir. Nakil sonrasý hastaya birinci ayýn sonunda, karaciðer fonksiyonlarý
normalleþmeye baþlayýnca kemoterapi baþlanýp
ömür boyu devam edilir. Koch ilaç dozunu 15
mg/kg/gün olarak önermiþtir. Nüksler ise yapýlan
rezeksiyon esnasýnda parazit kitlesine ait doku
kalmasýndan veya baþka bir kaynaktan metastaza
baðlý olarak meydana gelmektedir23-25.
olmayan rezeksiyon yapýlanlarda ve karaciðer nakli
yapýlan hastalarda ömür boyu kullanýmdýr. HAE'de
cerrahi öncesi tedavinin endikasyonu yoktur1-4.
Uygulama þekilleri þöyledir;
Mebendazol: 40-50 mg/kg dozda, günlük doz üçe
bölünerek yemeklerden sonra verilir. Albendazol:
10-15 mg/kg dozda, günlük doz ikiye bölünerek
verilir. 28 günlük tedaviyi takiben 14 günlük dinlenmeden sonra tedaviye devam edilir. Dinlendirilerek yapýlan bu tedavinin dýþýnda kesintisiz
tedavi de uygulanmaktadýr. Bu tedavinin de etkili
ve iyi tolere edilebildiði gösterilmiþtir1,2.
Bu ilaçlarýn baþlýca yan etkileri transaminaz
yükselmesi (%27), proteinüri (%21), geçici alopesi (%18), gastrointestinal sistem rahatsýzlýklarý
(%16), nörolojik bulgular (uykusuzluk, vertigo)
(%11) ve lökopeni (%6)'dir1,6,15.
Medikal tedavide farklý baþka seçenekler de
denenmiþtir. Bunlardan henüz deney aþamasýnda
olan Nitazoxanide (NTZ) AIDS gibi immün yetmezlikle seyreden hastalýklarda meydana gelen
kronik ishaller için kullanýlmaktadýr. Bu ilaç bir 5nitrotiazol türevi olup benzimidazollerle analogdur. Ýn vitro deneylerde parazitosidal olduðu tespit
edilmiþtir. Henüz kullanýma girmiþ deðildir3,20.
Kemoterapiyle erken dönemde subjektif bulgularda azalma, vücut aðýrlýðýnýn normale dönmesi ve
biyokimyasal deðerlerin düzelmesi gözlense de bunlar ilaç tedavisinin etkinliðini göstermez. Medikal
tedavinin tedavi edici etkisinin deðerlendirilmesi,
hastanýn klinik durumunda iyileþme olmasý nonrezektabl hastalarda saðkalýmýn uzamasý ve uzun
süreli tedavi sonucunda metasestod lezyonlarýnýn
gerilemesi ile yapýlýr6,7,15.
Kaynaklar
1.
Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski Z.S. WHO/OIE
Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public
Health Problem of Global Concern.
2. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical
aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern.
Clin Microbiol Rev 2004;17:107-35.
3. Craig P. Echinococcus multilocularis. Curr Opin Infect Dis
2003;16:437-44.
4. McManus DP, Zhang W, Li J, et al. Echinococcosis. Lancet
2003;362:1295-304.
5. Deplazes P, Eckert J. Veterinary aspects of alveolar echinococcosis--a zoonosis of public health significance. Vet Parasitol
2001;98:65-87.
6. Ammann RW, Eckert J. Cestodes. Echinococcus. Gastroenterol
Clin North Am 1996;25:655-89.
7. Ammann RW, Hoffmann AF, Eckert J. Swiss study of
chemotherapy of alveolar echinococcosis--review of a 20-year
clinical research Project. Schweiz Med Wochenschr
1999;129:323-32.
8. Kern P, Ammon A, Kron M, et al. Risk factors for alveolar
echinococcosis in humans. Emerg Infect Dis 2004;10:2088-93.
9. Kern P, Bardonnet K, Renner E, et al. European echinococcosis
registry: human alveolar echinococcosis, Europe,1982-2000.
Emerg Infect Dis 2003;9:343-9
10. Polat K, Özturk G, Aydýnlý B, et al. Images of interest.
Hepatobiliary and pancreatic: alveolar hydatid disease. J
Gastroenterol Hepatol 2004;19:1319.
11. Sezgin O, Altýntaþ E, Sarýtaþ U, et al. Hepatic alveolar
Karaciðer nakli
HEA için karaciðer nakli 1986'dan beri yapýlmaktadýr. Avrupa'daki 16 nakil merkezinde 1986
ile 1998 yýllarý arasýnda büyük kýsmý 1991 yýlýndan önce ve Fransa'da olmak üzere HAE için
toplam olarak 45 karaciðer nakli yapýlmýþtýr.
Baþlangýçta çok ümit baðlanmasýna raðmen yüksek rekürrens oranýndan dolayý baþlangýçtaki
hýzýný kaybetmiþtir23-25.
Karaciðer nakli için endikasyonlar, çok geniþ
hiler lezyona sahip olanlarda, buna baðlý kontrol
edilemeyen biliyer enfeksiyonu olanlarda, asitle
seyreden semptomatik sekonder biliyer siroz olan111
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
echinococcosis: clinical and radiologic features and endoscopic management. J Clin Gastroenterol 2005;39:160-7.
Czermak BV, Unsinn KM, Gotwald T, et al. Echinococcus multilocularis revisited. AJR 2001;176:1207-12.
Reuter S, Nussle K, Kolokythas O, et al. Alveolar liver
echinococcosis: a comparative study of three imaging techniques. Infection 2001;29:119-25.
Polat KY, Balýk AA, Çelebi F. Hepatic alveolar echinococcosis:
clinical report from an endemic region. Can J Surg 2002;45:415-9.
Ammann RW. Chemotherapy alone or as adjuvant treatment to
surgery for alveolar and cystic echinococcosis. Chirurg
2000;71:9-15.
Emre A, Özden Ý, Bilge O, et al. Alveolar echinococcosis in Turkey.
Experience from an endemic region. Dig Surg 2003;20:301-5.
Heyd B, Weise L, Bettschart V, et al. Surgical treatment of
hepatic alveolar echinococcosis. Chirurg 2000;71:16-20.
Buttenschoen K, Schorcht P, Reuter S, et al. Surgical therapy of
alveolar echinococcosis and long-term outcome. Chirurg
2001;72:566-72.
Ishizu H, Uchino J, Sato N, et al. Effect of albendazole on
recurrent and residual alveolar echinococcosis of the liver after
surgery. Hepatology 1997;25:528-31.
20. Stettler M, Fink R, Walker M, et al. In vitro parasiticidal effect
of Nitazoxanide against Echinococcus multilocularis metacestodes. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:467-74.
21. Reuter S, Buck A, Manfras B, et al. Structured treatment interruption in patients with alveolar echinococcosis. Hepatology
2004;39:509-17.
22. Reuter S, Schirrmeister H, Kratzer W, et al. Pericystic metabolic activity in alveolar echinococcosis: assessment and followup by positron emission tomography. Clin Infect Dis
1999;29:1157-63.
23. Bresson-Hadni S, Koch S, Beurton I, et al. Primary disease
recurrence after liver transplantation for alveolar echinococcosis: long-term evaluation in 15 patients. Hepatology
1999;30:857-64.
24. Koch S, Bresson-Hadni S, Miguet JP, et al. European
Collaborating Clinicians. Experience of liver transplantation
for incurable alveolar echinococcosis: a 45-case European collaborative report. Transplantation 2003;75:856-63.
25. Bresson-Hadni S, Koch S, Miguet JP, et al. European group of
clinicians. Indications and results of liver transplantation for
Echinococcus alveolar infection: an overview. Langenbecks
Arch Surg 2003;388:231-8.
112
Laparoskopik Kist Hidatik Cerrahisi
Aydýn Alper
Türk HPB
Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, (Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi
Birimi) ÝSTANBUL
Özet
Laparoskopik cerrahideki geliþmelere paralel olarak karaciðer kist hidatik cerrahisinde de birçok giriþim laparoskopik yolla yapýlmaya
baþlamýþtýr. Bu alanda geliþme sürmektedir. Bu yazýda bu alanda gelinen nokta ve sorunlar özetlenmektedir.
Anahtar kelimeler: laparoskopik kist hidatik cerrahisi, laparoskopik karaciðer cerrahisi
LaparoscopicHydatid Disease Surgery
Summary
Parallel to the progression in laparoscopic surgery, many surgical interventions for the treatment of hydatid disease is being performed via laparoscopy. This field is subject to further improvement. This chapter summarizes the current situation and problems
in this field.
Key words: laparoscopic hydatid disease surgery, laparoscopic liver surgery
Giriþ
Laparoskopik Karaciðer Cerrahisi
Laparoskopik cerrahinin bilinen üstünlükleri tanýndýktan sonra genel cerrahinin birçok alanýnda uygulanmaya baþlanmýþtýr1-3. Karaciðer cerrahisi de laparoskopik cerrahinin uygulandýðý alanlardandýr.
Ancak bu alanda uygulanacak cerrahinin zorluðu ve
olasý komplikasyonlar ciddi kýsýtlamalar getirmiþtir.
Buna raðmen önemli ilerlemeler kaydedilmiþtir4,5,6.
Laparoskopik kist hidatik cerrahisinde çeþitli
cerrahi tedavi metodlarý geliþtirilirken her metodun savunucularý ve ciddi sakýncalarýný öne süren
gruplar ortaya çýkmýþtýr. Bildirilen vaka serilerinde
hem vaka sayýsý kýsýtlý kalmýþtýr, hem de yeterince
uzun takip sonuçlarý verilmemektedir.
Karaciðer hidatik hastalýðý tedavisinde yakýn
zamana kadar sadece cerrahi tedavi söz konusu
iken, bugün için medikal ve radyolojik tedaviler de
ciddi tedavi seçeneðidir. Ayrýca bugün gelinen nokta
da artýk biliyoruz ki her hidatik kistli olgu için
tedavi de gerekmemektedir. Bir grup vaka rahatlýkla herhangi bir tedavi yapýlmaksýzýn izlendiðinde
herhangi bir semptom veya komplikasyon geliþtirme riski çok düþük kalabilmektedir.
Karaciðer makroskopik görünümünün laparoskopiyle deðerlendirilmesi, karaciðer parankiminden
veya karaciðerde yer iþgal eden lezyonlardan biopsi
yapýlmasý laparoskopinin karaciðer için ilk uygulamalarý olmuþtur. Laparoskopik cerrahi tekniðinin
geliþmesiyle uygulanan cerrahi iþlemlerin çeþitleri
artmýþ ve daha büyük cerrahi iþlemler laparoskopik
yöntemle yapýlmaya baþlanmýþtýr.
1990'lý yýllardan itibaren ilk yapýlan cerrahi
iþlemler karaciðer benign kistleri için parsiyel
kistektomi, fenestrasyon gibi iþlemler olmuþtur.
Bugün sað-sol lobektomi dahil laparotomi ile
yapýlan hemen hemen tüm giriþimler laparoskopik
yolla da yapýlabilmektedir.
Aydýn Alper, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp
Fakültesi Genel Cerrahi AD, ÝSTANBUL
[email protected]
Laparoskopik Karaciðer Cerrahisinde
Teknik Zorluklar
Daha önceki giriþimlere baðlý yapýþýklýklar cerrahi giriþimi güçleþtirir; dikkatli bir disseksiyon
gerektirir.
Laparoskopik cerrahi açýsýndan karaciðerin
kolay görülen alanlarý 2., 3., 4., 5., 6. segmentle-
101
ridir. 1., 7., 8. segmentteki lezyonlarýn görülmesi
veya giriþim için ulaþýlmasý zor veya imkansýz
olabilir. Ayrýca bir lezyonun sadece görülebilmesi de yeterli deðildir. Çeþitli açýlardan lezyonun
deðerlendirilmesi, önemli vasküler elemanlarla
yakýnlýðýnýn tam gösterilmesi emniyetli bir cerrahi için þarttýr.
Karaciðer cerrahisinde kanama kontrolü önemlidir. Bu amaçla hiler elemanlarýn askýya alýnmasý
ve gereðinde, suprahepatik vena kavanýn ve infrahepatik vena kavanýn da klampajý gerekebilir (total
vasküler izolasyon). Bu iþlemlerden ilki yani
pedikül klampajý laparoskopik olarak uygulanabilir.
Bu iþlem için özel turnikeler veya laparoskopik
vasküler klempler kullanýlabilir. Ancak ciddi bir
kanamada infrahepatik veya özellikle suprahepatik
vena kavanýn laparoskopik yolla kontrolü zor,
nerede ise imkansýzdýr. Böyle bir durumda açýk
ameliyata geçilerek kontrolün saðlanmasý gerekebilir. Açýk ameliyata geçilene kadar geçen süre ciddi
kanamalara neden olabilir. Laparoskopiden laparotomiye geçilirken batýn içi pozitif basýnç da kaybolacaðýndan kanama þiddetinde artýþ olabilir. Bu riski
artýran bir durumdur. Böyle durumlarda geçici
klempaj veya basý sürerken açýk ameliyata geçilmesi emniyetli bir tutum olur.
Laparoskopik karaciðer rezeksiyonu sýrasýnda
intraabdominal pozitif basýnç nedeniyle disseksiyon sýrasýnda açýlan damarlardan her an için gaz
embolisi ortaya çýkabilir. Gaz embolisi karaciðer
laparoskopik cerrahisinin ciddi bir komplikasyonudur. Bu komplikasyonu önlemek için gazsýz
laparoskopi yolu denenebilir.
Çeþitli intraparankimal lezyonlarýn görülememesi ve hissedilememesi laparoskopik karaciðer
cerrahisinin diðer bir zorluðudur. Bu zorluðun
çözümü için laparoskopik ultrasonografiden veya
laparoskopik iþlem sýrasýnda bir elinde ameliyat
alanýnda bulunmasýný saðlayan el yardýmý ile
laparoskopik cerrahi tekniðinden yararlanýlabilir.
Elin girmesi için gerekli insizyon 6-7 cm’dir. Bu
insizyon kitlenin çýkarýlmasý için de kullanýlýr.
tomatik olma, malignite þüphesi, aþikar malignite, enfekte olma ve preoperatif tetkiklerin ayýrýcý tanýda yeterli olmamasý gibi nedenlerdir6.
Nonparaziter semptomatik kistlerde en sýk
uygulanan giriþim fenestrasyondur. Bu metod kistlerin laparoskopide kolayca görülen alanlarýnýn
eksizyonu ile gerçekleþtirilir. Böylece hem histolojik örnek için yeterli dokuyu saðlanýr, hem de kitle
etkisi ortadan kaldýrýlýr. Ayrýca kist geniþ bir açýklýkla peritona aðýzlaþtýrýldýðý için kist içine duvardan yapýlacak salgýlarýn periton alanýndan emilmesi mümkün olur. Bunun yeterli olmadýðýný düþünenler, fenestrasyon sonrasý kalan kist duvarý iç
yüzünü normal veya argon koagulatör kullanarak
salgý yapmasý olasý yüzeyi yok eder. Þart olmamakla birlikte küçük kistler perikistektomi þeklinde total olarak da çýkarýlabilir.
Laparoskopik Hidatik Kist Cerrahisi
Bu alandaki giriþimler iki ana baþlýkta toplanabilir;
1. Total kistektomi
2. Drenaj iþlemleri
Total kistektomi, baþka bir deyiþle perikistektomi, kistin cidarýyla birlikte patlatmadan karaciðer
parankiminden ayrýlmasý ve bir plastik torba içinde batýn dýþýna alýnmasýdýr. Dýþarý alýrken ayrý bir
insizyon yapýlmamasý için kist plastik torba
içinde patlatýlýp küçük parçalar þeklinde dýþarý
alýnýr. Total kistektomi için gerekli ön koþullar;
kistin perferik yerleþimli olmasý, cidarýnýn kalýnca olmasý ve kistin çok büyük olmamasýdýr. Ýntraparankimal bir kistin laparoskopi sýrasýnda saptanmasý ve perikistektomi için derin planda
karaciðer parankiminden ayrýlmasý güçtür. Kist
cidarý çok ince olursa giriþim sýrasýnda kist
yýrtýlabilir ve içerik batýna yayýlabilir. Eðer kist
çok büyük ise çok geniþ bir yüzeyi karaciðerden
ayýrmak gerekir. Bu çaptaki kistlerin önemli
vasküler ve biliyer elemanlarla yakýn komþuluðu
ciddi yaralanmalara yol açabilir. Total kistektomiye uygun vakalar çok kere sol loba yerleþmiþ
çapý 7-8 cm’i geçmeyen evre II, III, IV, V kistlerdir.
Sað lobun görünen loblarýnda olup da dýþarý
büyüyen kistler de bu tekniðe uygun kistler olabilir.
Total kistektominin üstünlüðü; radikal bir
tedavi metodu olmasý, nüks olasýlýðýný tümüyle
ortadan kaldýrmasý ve kavite problemi yaratma-
Karaciðerin Nonparaziter Kistik
Lezyonlarýnda Laparoskopik Yaklaþým
Bu lezyonlara bazý nedenlerle cerrahi tedavi
gerekebilir. Baþlýca giriþim endikasyonlarý semp-
102
A. Alper
masýdýr. Sakýncalarý ise perikistektomi sýrasýnda
hepatik pedikül elemanlarý, hepatik venler, vena
kava inferior gibi oluþumlarýn yaralanma riskinin
ciddi bir oranda ortaya çýkmasýdýr. Ayrýca, çok
sayýda kist varlýðýnda her bir kistin ayrý ayrý total
çýkarýlmasý çok ciddi teknik zorluklar çýkarabilir.
Karaciðer hidatik kistlerinin büyük çoðunluðundaki uygulama kist drenajýdýr. Bu amaçla yapýlacak
giriþimlerin ilk aþamasý laparoskopik eksplorasyondur. Karaciðerin laparoskopik açýdan iyi görünen
alanlarýnda yerleþmiþ kistler laparoskopik cerrahi
drenaja da uygundur. Çok sayýda kist olmasý
laparoskopik tedaviyi güçleþtirir, hatta imkansýz
kýlar. Diðer yandan önceki giriþimlere ait yoðun
yapýþýklýklar da laparoskopik giriþimi güçleþtirir.
Bir kist hidatik vakasýnda tüm bu faktörler göz
önüne alýnarak tedavi þekli belirlenir.
Laparoskopik drenaj metodunda ikinci aþama
drenaj için en uygun yerin saptanmasýdýr. Bu alan
saptanýrken, drenaj için kullanýlacak aspiratörün
fazla sokulduðunda nereye ulaþabileceði ve ne
gibi zararlar verebileceði (önemli vasküler elemanlar, diafragma, kalp gibi) dikkate alýnmalýdýr.
Bu metod da üçüncü aþama drenaj iþlemidir. Bu
etaptaki önemli noktalar; drenaj iþlemi sýrasýnda
kist içeriðinin (canlý kist elemanlarý) etrafa saçýlýp
implantasyona neden olmasýnýn önlenmesi, kist
içeriðinin bir kerede (girme-çýkma olmaksýzýn)
etkin drenajý, kist içeriðinin safra varlýðý açýsýndan incelenmesi, kavite içinin kontrolü, residüel
kist elemanlarýnýn tam boþaltýlmasý, kavite içine
açýlan safra yolu varsa saptanýp sütüre edilmesidir. Drenaj iþlemi sýrasýnda implantasyon
tehlikesi daima olabildiði için çeþitli merkezler
etkin olduðunu düþündükleri tedbirler almaktadýrlar. Bunlar; drenaj yapýlacak yerin çevresine
skoleksit sývý doldurulmasý, drenaj yapýlacak
noktanýn çevresine skoleksit madde emdirilmiþ
özel (emme kapasitesi yüksek) gazlý bezler yerleþtirilmesi gibi tedbirlerdir. Kist cidarýný kolayca
delen ve deler delmez aspirasyona baþlayan, kist
içeriði ile týkanma olmaksýzýn drenajý tamamlayan aspiratörler etrafa saçýlmayý önlemede
etkin faktörlerin belki de baþýnda gelir. Diðer
yandan aspiratörün ucu, kist duvarýný geçecek
kadar kesici, delici olmalý ama kistin karþý
duvarýný geçip karaciðer parankim elemanlarýna
ve çevre dokulara zarar vermeyecek koruyucu
özelliklere de sahip olmalýdýr. Bu amaçla çeþitli
aspiratörler geliþtirilmiþtir.
Bu aspiratörlerin baþlýcalarý;
1. Plastik cerrahide kullanýlan yað dokusu aspiratörlerinin kist içeriðini boþaltmada kullanýlmasý.
2. Laparoskopik trokarla kist içine girilip trokar
içinden aspiratör kullanýlmasý
3. Delici ucu, öðütücü, irrige edici aspiratör kanalý
olan özel aspiratörler. Bu aspiratörlerin kesicidelici ucu, aspiratör kist içine girer girmez geri
çekilir ve böylece aspiratörün kist karþý duvarýný
geçip zarar vermesi önlenir.
4. Delici ucu, öðütücü, irrige edici aspiratör kanalý
ve teleskopla kist içeriðini görme olanaðý saðlayan aspiratörler.
Kist içeriði tam boþaltýldýktan sonra yapýlacak
iþlem, kistotomi ile kist kavitesi içinin kontrolüdür.
Varsa rezidüel kist elemanlarý aspire edilir. Safra
kanalý aðzý görülebilirse sütürle kapatýlýr. Bundan
sonraki aþama kist kavitesinin küçültülme aþamasýdýr. Bu amaçla da introfleksiyon, kapitonaj,
unroofing, omentoplasti gibi iþlemlerden biri
uygulanabilir. Bu amaçla en sýk yapýlan laparoskopik iþlem unroofing iþlemidir. Kistin cidarýndan
olabildiðince geniþ bir kýsým koterle kesilerek
çýkarýlýr. Bu çýkarýlan cidar endobag ile batýn dýþýna alýnýr. Daha sonra kavite içine veya yakýnýna
dren yerleþtirilir.
Ameliyat sonrasý erken dönemde en sýk
görülen komplikasyonlar; safra fistülü ve kavite
enfeksiyonudur. Geç dönemde ise kavitede apse
geliþimi, uzamýþ safra fistülü, seroma, lokal nüks
en sýk görülen komplikasyonlardýr.
Ameliyat sýrasýnda kavite içi ne kadar dikkatli
incelenirse incelensin sýklýkla küçük safra kanalý
açýlmalarý gözden kaçar. Kavite içine safra
kaçaðýnýn intraoperatif dönemde gösterilememesinin bir sebebi de intraabdominal 12-14 mm/hg
deðerindeki CO2 basýncýdýr. Ameliyat sonrasý dönemde bu basýnç ortadan kalkýnca küçük safra
kanal aðýzlarýndan kaviteye boþalan safra drenlerden batýn dýþýna akmaya baþlar. Ayrýca açýk ameliyatlarda da kist içine açýlan safra kanalý gösterilemezken sonradan safra fistülü geliþmesi bilinen ve
sýk görülen bir komplikasyondur.
Ameliyat sýrasýnda safra kanal aðýzlarý saptanabildiðinde de kanallarýn dikilerek postoperatif dönemde safra fistülünün önlenmesi her zaman
103
mümkün olmaz. Saptanan safra kanal aðzýnýn açýsý
her zaman intrakorporal sütür tekniðine uygun
deðildir. Yüzeysel dikiþler yetersiz kalabilir. Derin
dikiþler ise biliyer striktür nedeni olabilir.
Safra fistülüne neden olan safra kanalý doðrudan
kist kavitesine açýlýyor ve hilusa uzanan bir devamlýlýðý yoksa bu fistülerin kapanmasýnýn tek yolu
drene ettiði parankimin atrofiye gitmesi veya rezeksiyonudur. Buna karþýn, eðer fistüle yol açan safra
kanalý hilusa açýlýyorsa, yani baþka bir deyiþle safra
aðacý ile doðrudan iþtiraki varsa safra yollarý sistemindeki basýncýn düþürülmesi safra fistülünün
kapanmasýný saðlar. Postoperatif dönemde endoskopik sfinkterotomi ile, nazobiliyer drenaj veya
safra yolu stenti ile safra yolu basýncý düþürülerek
safra fistülünün kapanmasý mümkün olur.
Ameliyat sonrasý dönemde ikinci sýklýkla
görülen komplikasyon kavite enfeksiyonudur.
Ameliyat sonrasý ateþ, aðrý ve genel enfeksiyon bulgularý vardýr. Antibioterapi ve perkutan eksternal
drenaj ile vakalarýn büyük kýsmýnda tedavi saðlanýr.
Postoperatif dönemde görülen kavite içindeki
serum koleksiyonu (seroma) apse ile karýþtýrýlmamalýdýr. Seroma varlýðýnda herhangi bir tedavi
gerekmez. Gereksiz bir dýþa drenaj bu kavitelerin
enfeksiyonuna yol açabilir.
Erken dönemde nadiren de olsa görülebilen bir
diðer komplikasyon drene edilmemiþ canlý kist
býrakýlmasýdýr. Bu durum, preoperatif dönemde iyi
görüntülemesi olmayan, iyi endikasyon konmamýþ
kist hidatiklerde daha sýkça söz konusudur.
Geç dönemde görülen komplikasyonlarýn baþýnda rezidüel kavite enfeksiyonu (apse) gelir. Bu lezyonlarýn eksternal drenajý etkin tedaviyi saðlar.
Geç postoperatif dönemde karþýlaþýlan ikinci
sorun rezidüel kavite-lokal nüks ayrýmýdýr.
Rezidüel kavitenin uzun süre kalmasý tüm kist
hidatik ameliyatlarý sonrasý görülen bir durumdur. Bu gerçeði göz ardý eden radyologlar
rezidüel kaviteyi lokal nüks olarak yorumlayabilirler. Ayýrýcý tanýda kavitenin þekli, içinde
basýnç olduðunu düþündüren küreselleþme eðilimi, büyümesi, kavite içinde yeni canlý elemanlarýn belirmesi nüksü düþündürür. Bunlar söz
konusu deðilse rezidüel kavite söz konusudur ve
sadece izlemek yeterlidir.
Laparoskopik Karaciðer Rezeksiyonu
Laparoskopik cerrahideki geliþmeler ve deneyim
birikimi ile bugün karaciðer laparoskopik rezeksiyonu da mümkün olmuþtur. Karaciðer hidatik kisti
tedavisinde çok sýk olmasa da karaciðer rezeksiyonu etkin ve yeterli tedaviyi saðlayabilir.
Laparoskopik karaciðer cerrahisinde ilk aþama
eksplorasyondur. Karaciðer lezyonlarýnýn gösterilmesinde, sýnýrlarýnýn belirlenmesinde laparoskopik
ultrasonografi çok önemli bir taný aracýdýr. Bu aþamada yapýlacak laparoskopik ultrasonografi ile
daha önceden gösterilemeyen küçük kistlerin gösterilmesi saðlanabilir. Böylece rezeksiyon sýnýrlarý
deðiþebilir. Ayrýca kistin çýkarýlamadýðý vakalarda
anlamsýz ve riskli bir rezeksiyon da önlenebilir.
Diðer yandan kistin hepatik venlerle, pedikül elemanlarý ile veya vena kava ile iliþkileri ultrasonografi ile gösterilebilir.
Üçüncü aþamada ek trokar giriþ noktalarý belirlenir. Gerekirse (el yardýmýyla laparoskopi uygulanacaksa) elin girmesini saðlayan 6-7 cm'lik insizyon yapýlýr. Buraya hava kaçmasýný önleyen özel
aparatlar (Laparaport, Lapdisc gibi) yerleþtirilir.
Dördüncü aþamada rezeksiyon sýnýrlarý belirlenir. Bu amaçla koter kullanýlarak Glisson kapsülü iþaretlenir.
Beþinci aþamada karaciðerin gerekli baðlarý ve
yapýþýklýklarý kesilerek rezeksiyona hazýrlýk yapýlýr.
Altýncý aþamada pedikül elemanlarý disseke
edilir. Formal hepatektomi yapýlacaksa bu etapta
pedikül elemanlarý bulunur, baðlanýr veya stapler
kullanýlarak kesilir. Informal hepatektomi yapýlacaksa pedikül için özel turnikeler veya klempler
kullanýlarak Pringle manevrasý yapýlýr.
Yedinci aþamada vena kava ile yapýþýklýklar
ayrýlýr. Aradaki vasküler elemanlar baðlanýr.
Sekizinci aþama transparankimal disseksiyondur. Bu aþamada açýk ameliyatlarda kullanýlan herhangi bir araç kullanýlarak disseksiyon tamamlanýr.
Dokuzuncu aþama hepatik venlerin belirlenmesi
ve kesilmesidir. Bu amaçla endovasküler stapler,
“ligasure®, ultracision” veya klip kullanýlabilir.
Son aþamada parankimal yüzey hemostaz
açýsýndan kontrol edilir. Hemostaz için çok kere argon koagülator kullanýlýr. Hemostaz sonrasý drenajla iþlem sonlandýrýlýr.
104
A. Alper
lidir. Deðerlendirmede kistin Gharbi sýnýflanmasýndaki yeri, hiler elemanlara yakýnlýðý, çapý, safra yoluna açýlmayý düþündüren bulgularýn varlýðý kist
sayýsý göz önüne alýnmalýdýr. Buna göre Evre I, II
vakalar, eðer sayýca çok deðilse, hiler alanda deðilse
radyologlarca perkutan yolla tedavi denenebilir.
Evre II vakalar laparoskopik yolla da tedavi edilebilir. Evre III vakalar laparoskopik veya açýk cerrahi
ile tedavi edilmelidir. Evre IV ve V vakalar açýk cerrahi ile tedavi gerektirir.
Laparoskopik karaciðer hidatik kisti
tedavisinde Ýstanbul Týp Fakültesi,
Hepato-pankreato-biliyer Cerrahisi
Birimi deneyimi
1977-2005 yýllarý arasýnda toplam 720 vaka
karaciðer hidatik kisti nedeniyle birimimizde tedavi
edildi. Bunlar dan 591'inde açýk cerrahi, 65'inde
laparoskopik metod kullanýldý. Ayný dönemde 36
vakada perkutan cerrahi, 28 vakada ise medikal
tedavi uygulandý. Laparoskopik cerrahi uygulanan
vakalardan 30'una basit drenaj, 16'sýna unroofing
yapýlýrken altý vakada perikistektomi, üç vakada ise
omentoplasti yapýldý. Ameliyat sonrasý dönemde
yedi vakada kavite enfeksiyonu, altý vakada biliyer
fistül geliþti. Kavite enfeksiyonu geliþen beþ vakada
perkütan, bir vakada laparoskopik drenaj yapýldý.
Bir vaka konservatif yolla tedavi edildi. Biliyer
fistül geliþen vakalarýn dördü endoskopik sfinkterotomi ile biri laparotomi ile tedavi edildi. Bir vaka
spontan iyileþti.
Geç dönemde yedi vakada tedavi gerektirmeyen seroma saptandý. Üç vakada geç kavite
enfeksiyon görüldü. Ýki vakada rekurrens saptanarak medikal tedavi uygulandý. Birimimizin ilk
deneyimine ait 16 vakalýk sonuçlarý daha önce
bildirilmiþtir8,7.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bugün için laparoskopik metodun kist
hidatik tedavisindeki yeri nedir?
7.
Kist hidatik tedavisi planlanýrken gastroenterolog,
cerrah ve radyolog vakalarý birlikte deðerlendirme-
8.
105
Lesurtel M, Cherqui D, Laurent A, et al. Laparoscopic versus
open left lateral lobectomy, a case control study. Am Coll Surg
2003;196:236-42.
Dulucq JL, Wintrinqer P, Stobilini C, et al. Are major laparoscopic resections worthwile? A prospective Study of 32 patiens
in a single institution. Surg Endosc 2005;19:1028-34.
Han HS, Min SK, Lee HK, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy with preservation of the spleen and splenic vessels for
benign pancreas neoplasm. Surg Endosc 2005;19:1367-9.
Azagra JS, Qoerqen M, Gilbart E, et al. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical as-pects.
Surg Endosc 1996;10:758-61.
Kaneko H, Otsuka Y, Takagi S, et al. Laparoscopic stapled left
lateral segment liver resection-technique and results. J
Gastrointestinal Surg 2003;7:777-82.
Robinson TN, Stiegman GV, Everson GT. Laparoscopic palliation of polycystic liver disease. Surg Endosc 2005;19:120-32.
Alper A, Emre A, Hazar H, et al. Laparoscopic Surgery of
Hepatic Hydatid Dýsease: Inýtial Results and Early Follow-up
of 16 Patients. World J Surg 1995;19:725-8.
Alper A, Emre A, Acarlý K, et al. Laparoscopic Treatment of
Hepatic Hydatid Disease. J Laparoend Surg 1996;1:29-33.
Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi
Yöntemle Tedavisi
Türk HPB
Durkaya Ören, Bülent Aydýnlý
Atatürk Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý. ERZURUM
Özet
Ýnsan Kist Hidatik hastalýðý Echinococcus granulosus parazitinin larvalarýnýn sebep olduðu zoonotik bir hastalýktýr. ÝHKH Amerika Birleþik
Devletleri'nden Çin'e kadar birçok ülkede endemik olarak görülmektedir. Ülkemizde ve özellikle de Doðu Anadolu Bölgesi'nde yüksek bir
görülme oranýna sahiptir.
Hastalýðýn tedavisinde son zamanlara kadar cerrahi tedavi en etkili tedavi yöntemi olarak kalmýþtýr. Ancak özellikle geçen on yýlda
kemoterapi ve perkutan tedavi ile umut verici sonuçlar elde edilmiþ ve hatta perkutan tedavi cerrahi tedaviye bir alternatif olarak gözükmeye baþlamýþtýr. Bazý yazarlara göre cerrahi tedavi sekonder bakteriyel enfeksiyon nedeni ile ponksiyon-aspirasyon-injeksiyon-reaspirasyona dirençli hastalar veya kistobiliyer iliþkisi ya da týkanmasý olup tedavisi zor olan hastalar için saklanmalýdýr.
Cerrahi tedavide amaç parazitin tamamen yok edilmesi, etrafa saçýlmayý önleme ve saðlýklý dokularýn korunmasýdýr. Bu temel prensiplere
raðmen bu gün bile seçilecek teknik iþlem tartýþmalýdýr. Literatürde cerrahi tedavi seçenekleri için karaciðer rezeksiyonlarý ve kistoperikistektomi gibi radikal iþlemlerin yaný sýra, marsupiyalizasyon, basit eksternal tüp drenajý, kavitenin sývý ile doldurulup kapatýlmasý,
kavitenin periton boþluðuna açýk býrakýlmasý, kavitenin omentoplasti, introfleksiyon veya kapitonaj yöntemleri ile tedavi edilmesi ve internal drenaj gibi konservatif yöntemler tanýmlanmýþtýr. Bu yöntemlerin her birinin avantaj ve dezavantajlarý vardýr.
Biliyer rüptür bu hastalýðýn önemli bir yönü olup, morbiditesi ve mortalitesi daha yüksektir.
Bu derleme yazýsýnda amacýmýz karaciðerin kist hidatik hastalýðýnda cerrahi tedavi endikasyonlarýnýn, kullanýlan klasik ve güncel cerrahi
yöntemlerin, oluþabilecek komplikasyonlarýn tedavisinin ve ciddi bir problem olan nüks sorununun kýsaca irdelenmesidir.
Anahtar kelimeler: kist hidatik hastalýðý, karaciðer, açýk cerrahi tedavi
The Open Surgical Treatment of the Liver Hydatid Cyst Disease
Summary
Human Hydatid Cyst Disease (HHCD) is a zootonic disease caused by the larvae of Echinoccocus granulosous parasite. HHCD is
endemic in many countries including USA and China. In our country, particularly in Eastern Anatolian Region, it has a high incidence.
Until recently, surgery has remained the most effective treatment method. However, particularly in the last decade, chemotherapy and percutaneous treatment have yielded promising results. Indeed, percutaneous treatment has begun to appear as an alternative to surgical treatment. To some authors, surgical treatment should be considered for patients resistant to PAIR due to secondary bacterial infection or those with cystobiliary association or obstruction, for whom the treatment is challenging.
The primary aim of surgical treatment is to completely remove the parasite, prevent its dispersion, and protect the healthy tissue.
Despite these basic principles, the choice of best treatment option for HHCD is still controversial. Literature defines radical surgical methods such as liver resections and cystopericystectomy as well as marsupialization, simple external tube drainage, filling the cavity with a liquid and then closing, exposing the cavity to the peritoneal space, the treatment of the cavity through omentoplasty, introflexion, or capitonage methods, and conservative methods such as internal drainage. Each of these methods has
both advantages and disadvantages.
Biliary rupture is an important aspect of the disease, leading to higher mortality and morbidity.
This review article has aimed to briefly discuss indications for surgical treatment, classical and current treatment modalities, treatment of potential complications, and the serious problem of recurrence.
Key words: hydatid cyst disease, liver, open surgical treatment
endemik daðýlým göstermektedir1. Bu endemik
bölgelerde sosyoekonomik düzey de düþüktür.
Buna karþýlýk batýlý endüstriyel toplumlarda
hastalýðýn sýklýðý oldukça düþüktür2. Hastalýk ayný
zamanda bir sosyoekonomik problemdir. Ülkemiz bu endemik alanlardan birini oluþturmaktadýr.
Giriþ
Ýnsanda Echinococcus granulosus'un neden
olduðu kist hidatik hastalýðý bu gün Dünya'nýn
Afrika, Avrupa'nýn Akdeniz Bölgeleri, Ortadoðu,
Asya, Güney Amerika, Avusturalya ve Yeni
Zelanda gibi koyun yetiþtirilen bölgelerinde
Durkaya Ören, Atatürk Üniversitesi, Aziziye Araþtýrma
Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, ERZURUM
[email protected]
90
D. Ören ve ark.
Kist hidatik hastalýðýný Hipokrat 2000 yýl önce
tanýmlamýþtýr1. Tedavi edilmediðinde bulunduðu
organa büyük zarar veren, vücut boþluklarýna veya
baþka organlara açýlarak önemli komplikasyonlar
doðuran, rüptürü sýrasýnda tedavisi çok zor olan
yaygýn ekinokokkozise ve anaflaksiye dahi yol açan
bu hastalýk görülür görülmez tedavi edilmelidir.
Hastalýðýn tedavisinde son zamanlara kadar cerrahi tedavi en etkili tedavi yöntemi olarak kalmýþtýr.
Ancak özellikle geçen on yýlda kemoterapi ve perkütan tedavi ile umut verici sonuçlar elde edilmiþ ve
hatta perkütan tedavi cerrahi tedaviye bir alternatif
olarak gözükmeye baþlamýþtýr.
Smego'ya göre tek baþýna ilaç tedavisinin yetersiz
kaldýðý hastalarda ponksiyon - aspirasyon - enfeksiyon - reaspirasyon (PAÝR) hepatik ekinokokkozis ve
belki akciðer, böbrek, periton ve diðer organlarýn
ekinokokkozisinde seçilmiþ hastalarda emniyetli ve
etkili bir iþlemdir. Cerrahi tedavi sekonder bakteriyel
enfeksiyon nedeni ile PAÝR'e dirençli hastalar veya
kistobiliyer iliþkisi yada týkanmasý olup tedavisi zor
olan hastalar için saklanmalýdýr1.
Bugünkü verilere göre kemoterapi tek baþýna
karaciðer kist hidatik hastalýðý (KKHH)'nda ideal
tedavi deðildir2,3.
Cerrahi tedavi büyük bir cerrahi iþlem olup
nüksü ve morbiditesi yüksektir. Arzu edilen cerrahi
dýþý yöntemlerin gelecekte daha baþarýlý olmasý ve
kist hidatik hastalýðýnýn özel durumlar dýþýnda bu
yöntemlerle tedavi edilebilmesidir. Ancak bu yöntemlerin özellikle perkutan tedavinin cerrahiye
alternatif olabileceðini kanýtlayabilecek çok sayýda
randomize ve kontrollü çalýþmaya ihtiyaç vardýr.
Yukarda sözü edilen alternatif yöntemlerin uzun
süreli sonuçlarý henüz bilinmediðinden bu gün
KKHH'da cerrahi tedavi halen en etkin tedavi yöntemi olup, mevcut yöntemler arasýnda kür þansý en
yüksek olanýdýr3,4,5.
3. Enfekte kistler,
4. Safra yolarý ile iliþkili kistler,
5. Komþu hayati organlara aþýrý basý yapan kistler2.
Cerrahi tedaviye hem kalýcý hem de geçici
Kontrendikasyonlar ise þunlardýr:
1. Lezyona ulaþýlma zorluðu,
2. Hastanýn ameliyatý kaldýramayacak kadar
genel durumunun bozuk olmasý,
3. Hastanýn cerrahi tedaviyi reddetmesi,
4. Ýleri yaþlýlýk,
5. Gebelik,
6. Kistin kýsmen veya tamamen kalsifikasyonu,
7. Çok küçük kistler,
8. Endemik bölgelerde uzun süreli ameliyat randevularý,
9. Tecrübe ve þartlarýn yetersizliði2.
Komplike ve Komplike Olmayan
Kistler
Cerrahi tedavinin ayrýntýlarýna geçmeden önce komplike ve komplike olmayan kist tanýmlarýný yapmanýn yararý vardýr. Çünkü bunlar cerrahi tedavi kararýnda önemli kavramlardýr.
Enfekte kistler, hiperekoik solid patern gösteren veya duvarý kalsifiye kistler veya biliyer rüptürü olan kistler komplike kist olarak tanýmlanýr5.
Bu taným dýþýnda kalanlar komplike olmayan
kistlerdir. KKHH'da komplike kist sýklýðý %60
gibi yüksek oranda bildirilmiþtir6. Komplike kistlerde cerrahi tedavinin tipine baðlý olmaksýzýn
komplikasyon oranlarý daha yüksek ve hastanede
kalýþ süreleri daha uzundur7. Jabbour komplike
olmayan kistlerde cerrahi dýþý tedavinin baþarýlý
olabileceðini, cerrahi tedavinin ise komplike kistlerde seçkin bir tedavi olduðunu bildirmiþtir5.
Cerrahi Tedavide Strateji
KKHH'da cerrahi tedavinin temel prensipleri yaklaþýk 40 yýl önce þu þekilde tanýmlanmýþtýr:
1. Parazitin tamamen yok edilmesi,
2. Etrafa saçýlmayý önleme,
3. Saðlýklý dokularýn korunmasý2.
Bu temel prensiplere raðmen bu gün bile seçilecek teknik iþlem tartýþmalýdýr. Çünkü uygulanan
cerrahi tekniklerin mukayeseli sonuçlarýný gösteren
randomize kontrollü çalýþmalar çok azdýr2,3.
Literatürde cerrahi tedavi seçenekleri için
karaciðer rezeksiyonlarý ve kistoperikistektomi gibi
Cerrahi Tedavi Endikasyonlarý
Bugün KKHH'da cerrahi tedavi endikasyonu
kistin tipi ve hastanýn genel durumu ile kesin
olarak ilgilidir. Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) cerrahi tedavi endikasyonlarýný þöyle sýralamýþtýr:
1. Çoðul kýz kistler ihtiva eden büyük kistler,
2. Spontan olarak veya bir travma sonucu rüptüre olabilecek yüzeyel yerleþimli kistler,
91
Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi Yöntemle Tedavisi
radikal iþlemlerin yaný sýra, marsupyalizasyon, basit
dýþa tüp drenajý, kavitenin sývý ile doldurulup kapatýlmasý, kavitenin periton boþluðuna açýk býrakýlmasý, kavitenin omentoplasti, introfleksiyon veya
kapitonaj yöntemleri ile tedavi edilmesi ve içe
drenaj gibi konservatif yöntemler tanýmlanmýþtýr1-23.
Yukarýda tanýmlanan ameliyat yöntemlerinden
radikal ve konservatif yöntemleri seçilecek ameliyat
yöntemi bakýmýndan karþýlaþtýrmak yararlý olacaktýr.
Bu gün radikal yöntemlerin mi yoksa konservatif yöntemlerin mi daha üstün olduðu tartýþma
konusudur. Bu tartýþma bir süre daha devam edeceðe benzemektedir. Çünkü radikal ve konservatif
yöntemleri kýyaslayan prospektif randomize çalýþmalar çok yetersizdir. Literatürde ayrý ayrý yapýlmýþ
olan çalýþmalarýn sonuçlarý verilmiþ olup, karþýlaþtýrmalar bu sonuçlar üzerinden yapýlmakta ve
bazý sonuçlara ulaþýlmaktadýr. Kaldý ki radikal cerrahi için daha uygun vakalarýn seçilmiþ olabileceði
sonuçlarýn güvenilirliðini azaltmaktadýr2.
Araþtýrmacýlarýn bazýlarý radikal bir yaklaþýmla,
"benign bir hastalýk için radikal bir giriþimi özellikle karaciðer rezeksiyonunu aðýr bir tedavi olarak
nitelemekte, tutulmuþ organýn parsiyel veya total
rezeksiyonuna ihtiyaç olmadýðýna inanmakta ve giriþim ne kadar radikalse ameliyattaki riskde o kadar
yüksektir" demektedirler2,3,17,22-24. Bununla beraber,
cerrahi teknik ve ekipmandaki geliþmeler karaciðere müdahaleyi kolaylaþtýrmýþ bu da radikal iþlemlerde iyi sonuçlar alýnmasýný saðlamýþtýr10. Bu
geliþmeye paralel olarak karaciðer kist hidatiðinin
radikal tedavisinde sürekli bir artýþ söz konusudur.
Burada konservatif ve radikal tedaviler ile ilgili bazý
çalýþmalarýn sonuçlarýný tartýþmak yararlý olacaktýr.
Cirenci ve ark. 37 yýllýk sürede deðiþik hastanelerde
konservatif (marsupiyalizasyon, parsiyel kistektomi) ve radikal (total kistektomi, karaciðer rezeksiyonu) cerrahi tedavi uygulanan 298 hastada týbbi
bilimler ve tamamlayýcý tedaviler geliþtikçe, konservatif ameliyatlarýn azaldýðýný ve radikal ameliyatlarýn arttýðýný, ayrýca uzun süreli takiplerde nükslerin konservatif ameliyatlarda radikal iþlem
yapýlanlardan daha yüksek olduðunu (%0.9'a karþýlýk, %11.2) bildirmiþlerdir10. Magistrelli de radikal
iþlemlerde kýsa ve uzun takiplerde daha iyi sonuçlar
alýndýðýný rapor etmiþtir17. Diðer bazý yazarlar da son
yýllarda radikal iþlemlere doðru bir kayýþ olduðunu
ve ameliyat sonrasý komplikasyonlar, nüks ve mortalitenin radikal iþlemlerde daha az olduðunu
bildirmiþlerdir1,14. Ancak radikal iþlemler konusunda
bazý kuþkular ortadan kalkmamýþtýr. Sayek'e göre
radikal iþlemler ameliyatýn emniyetli yapýlabileceði
periferik yerleþimli kistlere uygulanmalý, PAÝR ve
radikal cerrahiye uygun olmayan kistlere konservatif cerrahi yapýlmalýdýr4. Kayaalp de bu görüþü
paylaþmaktadýr7. Diðer bazý araþtýrmacýlara göre ise
karaciðer rezeksiyonlarý her vakada kullanýldýðýnda
çok miktarda saðlýklý karaciðer dokusu kaybý olmaktadýr. Bunun için radikal iþlemler, parazit bazý
anatomik bölgeleri tamamen iþgal etmiþse tavsiye
edilmeli ve karaciðer rezeksiyonlarý seçilmiþ
vakalarda yapýlmalýdýr. Bazý araþtýrýcýlar ise perikistektomide nüksün konservatif iþlemlerden daha
düþük olduðunu rapor etmiþtir (%2'ye karþýlýk
%16). Bununla beraber, bazý yazarlar bu çalýþmalarýn deðerlerinin sýnýrlý olduðunu belirtip, kistlerin sayýsý, büyüklüðü, yeri, safra yollarý ve kan
damarlarý ile olan iliþkisi, karaciðer dýþý hastalýk,
hastanýn yaþý ve genel durumu gibi faktörleri göz
önüne alarak perikistektomiyi standart bir iþlem
olarak tavsiye etmemektedirler2. Mueller daha radikal iþlemlerin daha düþük nüks riski olduðuna dair
önemli deliller olmadýðýný bildirmektedir13. Cerrahi
teknikler arasýnda ölüm ve morbidite açýsýndan fark
olmadýðýný bildiren diðer araþtýrmacýlar da vardýr2.
Yukarýda radikal ve konservatif ameliyat sonuçlarý hakkýnda çeliþkili sonuçlar olmasýna karþýlýk
karaciðer kist hidatiðinin cerrahi tedavisinde gün
geçtikçe radikal iþlemlere doðru bir kayýþ olduðu ve
radikal iþlemlerde nüksün az olduðu aþikardýr. Ancak
bu her vakaya radikal cerrahi yapýlacaðý anlamýný taþýmamaktadýr. Kanaatimize göre, periferik yerleþimli
kistler dýþýndaki karaciðer kistlerinde radikal cerrahi
uygulanacaksa þu koþullarýn saðlanmasý gerekir:
1. Vaka seçimi iyi yapýlmalýdýr,
2. Hastanýn genel saðlýk durumu mutlaka göz
önünde bulundurulmalýdýr,
3. Cerrah karaciðer rezeksiyonunu yapma deneyimine sahip olmalýdýr,
4. Ameliyatýn yapýlacaðý merkez bu konuda
deneyimli ve ekipman yeterli olmalýdýr,
5. Ameliyat sonrasý yoðun bakým þartlarý iyi olmalýdýr.
92
D. Ören ve ark.
Radikal ameliyatlar karaciðer rezeksiyonlarý
(parsiyel hepatektomi veya lobektomi) veya total
perikistektomiden ibarettir1.
Bu iki ameliyattan hangisinin seçileceðine cerrah
karar verir. Bazýlarýna göre total perikistektomi
daha avantajlýdýr25.
Ameliyat Öncesi ve Sonrasý
Kemoterapi
Perioperatif kemoterapinin nüksü engelleyeceðine dair bilgiler mevcuttur. Ancak ameliyat
öncesi ve sonrasý verilen kemoterapinin gerçekten nüksü önlediðini ortaya koymak için daha
fazla klinik çalýþmaya ihtiyaç vardýr2.
Ameliyat öncesi benzimidazol vermenin amacý
ameliyatta steril bir kistle karþýlaþmaktýr. Araþtýrmacýlar 1 ay kemoterapi alan hastalarýn çoðunda
veya yarýsýnda kistin canlýlýðýný kaybettiðini rapor
etmiþlerdir. Ayrýca ameliyat öncesi 1 ay süre ile
yapýlan benzimidazol tedavisinin kisti yumuþattýðýný ve dolayýsý ile ameliyat da kistin alýnmasýný
kolaylaþtýrdýðýný bildirmiþlerdir2. Aðaoðlu ve ark.
çalýþmalarýnda cerrahi ile kombine edilen Albendazol tedavisinin KKHH'nýn eradikasyonunda ve
lokal nüksün önlenmesinde etkili olduðunu tespit
etmiþlerdir8.
Ameliyat öncesi Albendazol 10-15 mg/kg/gün
veya Mebendazol 30-50mg/kg/gün olarak verilir,
ilacýn verilme süresi tartýþmalýdýr. Beþ gün gibi
kýsa süreli ilaç verenler olduðu gibi, bu süre 3
aydan az olmamalý diyenler de vardýr. Ameliyat
sonrasý kemoterapi verilmesine ameliyatta kistin
etrafa bulaþýp, bulaþmadýðýna göre karar verilir.
Radikal iþlemlerde bulaþma þansý çok düþük
olduðundan, emin olunan vakalarda kemoterapi
yapýlmayabilir. Ancak kist kavitesinin açýldýðý her
vakada bulaþma ihtimalini düþünmek gerekir. Bir
bulaþma söz konusu ise en az 1 ay olmak üzere 6
aya kadar kemoterapi önerenler vardýr. Bazý
araþtýrmacýlar Albendazol ve Mebendazole göre
bu sürelerin farklý olabileceðini bildirmiþlerdir2,3,6,9.
Bizim merkezimizde ameliyat öncesi en az 1
hafta ve bulaþma ihtimali olan hastalarda ameliyat sonrasý ise en az 1 ay kemoterapi yapmaktayýz. Ameliyat öncesi uzun süre kemoterapi
verdiðimiz vakalarda kistlerde özellikle de peritoneal kistlerde belirgin bir yumuþama olduðu
tarafýmýzdan tespit edilmiþtir.
Karaciðer rezeksiyonlarý
Modern karaciðer cerrahisi açýsýndan bakýldýðýnda, parazitle tutulmuþ bir karaciðer bölümünün
rezeksiyonu aðýr ancak ideal bir çözüm olarak
görülebilir. Bununla beraber, bu ameliyat benign
bir hastalýk için karaciðer kaybýna yol açacaktýr.
Bundan dolayý karaciðer rezeksiyonlarý saðlýklý
doku tahribatýnýn az olacaðý durumlarda uygulanmalýdýr. Literatürde karaciðer rezeksiyonu için þu
koþullar öne sürülmüþtür:
1. Kistin bir segment, lob veya karaciðerin yarýsýný
harap etmiþ olmasý,
2. Bir lob veya bölümde çok sayýda bulunan kistlerin arasýnda sýkýþmýþ saðlýklý parankim fonksiyonlarýnýn korunmasýnýn imkansýz olmasý,
3. Karaciðerin bazý lob veya segmentlerinde safra
akýmýný kesintiye uðratmýþ intraparankimal kistlerin bulunmasý,
4. Eksternal kist-biliyer fistüllerin oluþmasý. Karaciðer rezeksiyonlarý kist dýþý hastalýklarda uygulanan teknikle uygulanýr10.
Perikistektomi
Total perikistektomi tekniðinin tanýmý 1930'lu
yýllarda yapýlmýþtýr. Ýþlem açýk veya kapalý olmak
üzere iki þekilde yapýlýr. Açýk yöntemde parazit
skolosidal ajan verilerek sterilize edilir. Sonra
kistotomi yapýlarak kist materyali boþaltýlýr ve
daha sonra perikist çýkarýlýr. Kapalý yöntemde ise
perikistin delinmemesine dikkat edilerek parazitik lezyon perikist ile birlikte total olarak
çýkarýlýr. Perikist çýkarýlýrken perikistle iliþkili
olan safra yollarý ve kan damarlarý direkt gözlem
altýnda bulunup baðlanmalýdýr2,10,13.
Açýk Cerrahide Uygulanan Ameliyat
Yöntemleri
Konservatif ameliyatlar
Konservatif cerrahi iþlemler parazitik lezyonun sýnýrlý olarak çýkarýlmasý þeklinde tanýmlanýr. Bu iþlemlerde perikistin bir kýsmý veya tamamý yerinde býrakýlýr10,25.
Radikal ameliyatlar
Radikal ameliyatlar kist ve perikistin alýnmasýdýr.
93
KKHH'ýn konservatif cerrahi tedavisinin
esaslarý enfeksiyöz materyalin inaktive edilmesi,
kistin etrafa saçýlmasýný önleme, canlý kist
materyalinin ortadan kaldýrýlmasý ve kavitenin
tedavisi olmak üzere 4 ana etaptan ibarettir2,4.
ulaþýlacak þekilde iyice ortaya çýkarýlmalýdýr. Bunu
saðlamak için gerekirse karaciðer serbestleþtirilebilir. Ameliyat sahasýndaki tüm dokular ve
organlar subkutan dokular da dahil olmak üzere
skolisidal ajan emdirilmiþ pedlerle örtülür3.
Kist içine skolisidal ajan vermeden önce kaya
suyu mümkün olduðu kadar aspire edilir. Bu
iþlem sýrasýnda yüksek basýnçlý kistlerde ponksiyon yerinden kist sývýsý tazyikle dýþarý çýkabilir.
Buna engel olabilmek için iðne kist duvarý içinde
biraz ilerletilerek sonra kist poþuna sokulmalý
veya biraz karaciðer dokusu kat edilerek kist
boþluðuna girilmelidir. Kist içine mümkünse ayný
ponksiyon iðnesinden skolisidal ajan verilmelidir. Kist içine skolisidal ajan verildikten sonra
bekleme süresi yaklaþýk 10 dakikadýr2,3,24.
Aspiratta safra varsa skolisidal ajan vermekten mümkünse kaçýnýlmalýdýr.
Enfeksiyöz materyalin inaktivasyonu
Skolekslerin inaktivasyonu için hipertonik tuz
solüsyonlarý (%3-20), setrimit (%1,5), formalin
(%2), hidrojen peroksit (%3), eusol (%0,16), povidon iyodin (%10), gümüþ nitrat (%0,5) ve etil
alkol (%95) gibi çeþitli solüsyonlar kullanýlmýþtýr.
Alkol ve gümüþ nitrat safra yollarýnda harabiyete
ve sklerozan kolanjite neden olabilir. Bazý araþtýrmacýlar hipertonik tuz solüsyonlarý ile herhangi bir
komplikasyon görmediklerini ifade ederken,
bazýlarý eusol kullanmayý tercih etmektedirler2,3,24.
Merkezimizde uzun yýllardýr hipertonik tuz
solüsyonlarýný ön aspirasyonda berrak kaya suyu
aldýðýmýz tüm kistlerde uygulamaktayýz, bu uygulamadan sonra önmeli bir komplikasyon ile karþýlaþmadýk. Ancak aþikar biliyer rüptür düþünülen
vakalarda kist içine bir skolisidal ajan verilmesini
önermemekteyiz.
Bazý araþtýrmacýlar kist açýlmadan önce kistin
dezenfeksiyonunu çok önemli bir etap olarak
kabul etmiþler ve setrimit-klorheksidin kombinasyonu ile %92'ye varan skoleks inaktivasyonu
göstermiþlerdir. Diðer birçok araþtýrmacý da
skolisidal ajan kullanýmýný hararetle tavsiye
etmektedirler. Buna karþýlýk WHO skolisidal ajan
kullanýmýný þüphe ile karþýlamakta ve etkili ve
emniyetli bir ajan olmadýðýný bildirmektedir2.
Büyük ve çok sayýda kiste verilen skolisidal
ajan miktarý fazla olacaðýndan o zaman bu ajanlarýn yan etkileri artabilir ve tehlike oluþturabilir.
Mesela hipernatremi bu yan etkilerden birisidir.
Bir yan etki ile karþýlaþmamak için kistlere ayný
anda çok miktarda hipertonik tuz solüsyonu veya
baþka bir ajan kullanýlmamalýdýr.
Kist elemanlarýnýn ortadan kaldýrýlmasý
Ameliyat sonrasý nüksün en önemli nedeni
ameliyatta canlý kist elemanlarýnýn kavite dýþý
dokulara saçýlmasýdýr. Bunu önlemek için yukarýda sayýlan iþlemlerin dýþýnda þunlar yapýlýr: canlý
kistlerde 75 cm su ya varan kist içi basýnç vardýr.
Basýnç düþürülmeden kist açýlýrsa muhteva tazyik
ile etrafa saçýlýr. Kist açýlmadan önce kist
sývýsýnýn mümkün olduðu kadar aspirasyonu
basýncý düþürerek bu tehlikeyi azaltýr. Ameliyat
öncesi ilaç tedavisinin de basýncý düþürdüðü daha
önce belirtilmiþti2,3,15,24.
Kist içeriðinin boþaltýlmasý için kapalý aspirasyon, açýk aspirasyon, öðütme ve aspirasyon ve
açýk aspirasyonda koni kullanýlmasý gibi yöntemler tanýmlanmýþtýr3,24.
Koni yöntemleri diðer yöntemlere göre daha
koruyucudur. Bunlar adeziv ve kriyojenik olmak
üzere baþlýca 2 tiptir. Koni kistin apeks kýsmýna
yapýþtýrýlarak muhteva koni içinden aspire edilir.
Bunlardan kriyojenik koni daha az koruyucudur.
Çünkü kistin ýlýk muhtevasýnýn etkisi ile koni kist
yüzeyinden ayrýlabilir. Ayrýca donmalar barsaklarda ve karaciðerde hasar oluþturabilir. Adeziv
koni daha emniyetlidir. Bununla beraber, kist
materyalin boþaltýlmasýnda koni kullanýmý zorunlu deðildir2,3,24.
Ýþlem kapalý yapýlmak istendiðinde arkasýna aspiratör baðlý ve ucu keskin mandrenli özel trokar kist
Kist saçýlmasýnýn önlenmesi
Sekonder ekinokokkozise engel olmak için cerrahi tedavi esnasýnda canlý skolekslerin etrafa
saçýlmasýný önlemek gerekir. Bunun için aþaðýdaki iþlemler dikkatlice yapýlmalýdýr.
Müdahale edilecek kistin apeks kýsmý kolayca
94
D. Ören ve ark.
içine gönderilir. Trokarýn etrafý iyi korunursa saçýlma
az olur. Bu yöntemin sakýncasý trokarýn sýk sýk týkanmasýdýr. Mandrenin ileri geri hareketleri ile týkanmalar
geçici olarak açýlýr. Ancak bu manevra efektif deðildir
ve çok zaman alýcýdýr. Bu iþlem sadece baþlangýçta
kistin basýncýný düþürmekte yararlý olur. Sonuçta kist
duvarý açýlarak kalmýþ elemanlar temizlenir.
Alper ve Saðlam farklý çalýþmalarýnda delip öðüten ve aspire eden bir cihaz (perforatör-grinder ve
aspiratör) tanýmlamýþlar ve bu iþlemin kist saçýlmasýný önlemede etkili olduðunu rapor etmiþlerdir.
Ayný araþtýmacýlar bu yöntemi laparoskopik giriþimlerde de kullanmýþlardýr26,27.
Yukarýdaki yöntemlerden biri uygulanamayacaksa, kist duvarý doðrudan açýlarak kist muhtevasý
boþaltýlýr. Bunun için hem çevre dokular hem de kist
duvarý açýlacak küçük bir kýsmýn dýþýnda skolisidal
ajan emdirilmiþ pedlerle örtülür. Açýlacak kýsmýn iki
tarafýna aský sütürleri konur. Sonra açýlacak kýsmýn
yakýnýna bir aspiratör yerleþtirilir. Konulan aský
sütürleri ile kist askýya alýnýr ve küçük bir kesi
yapýlýr. Kist sývýsý aspiratörle kistin basýncý tamamen
kayboluncaya kadar aspire edilir. Sonra kesi yeri
geniþletilerek aspiratörle kavite içine girilir ve diðer
muhteva aspire edilmeye çalýþýlýr. Normal aspiratörle tüm kist içeriðinin aspirasyonu mümkün deðildir.
Aspirasyondan geride kalan kist içeriði özel kist
kaþýklarý veya diðer cerrahi aletlerle boþaltýlýr3.
Kist kavitesi boþaltýldýktan sonra kavite mümkün ise direkt gözlem altýnda muayene edilmelidir.
Gözle direkt muayene bazý lokalizasyonlarda mümkün deðildir. Bu durumda laparaskopla kavite muayene edilebilir. Bu muayenelerle kalan kist elemanlarý görülüp alýnýr ayrýca açýk safra yollarý görülebilir.
Direkt gözlem mümkün deðilse kist kavitesi parmakla da kontrol edilebilir. Ayrýca kistin büyüklüðü
karaciðerdeki derinliði, hilusla yakýnlýðý ve kistin
vena kava ve hepatik venlerle iliþkisi deðerlendirilir.
Kist elemanlarýnýn kaviteden tamamen temizlenmesi
önemlidir. Çünkü geride kalan elemanlar uzun süren
kavite enfeksiyonlarýna yol açar. Açýk safra yollarý
kavitenin serumla doldurulmasý veya kaviteye yerleþtirilen beyaz bir kompresin çýkarýlýp muayene
edilmesi ilede tespit edilebilir. Kistobiliyer iliþki
olduðunda yapýlacak iþlemler ileride anlatýlacaktýr3,25.
Kavitenin Tedavisi
Kist kavitesinin tedavisi için birçok yöntem
tanýmlanmýþtýr. Bu yöntemler uygulanýþý ve
sonuçlarý yönünden aþaðýda tartýþýlacaktýr.
Kistin açýlan kenarlarý karaciðer dokusuda
içeriyorsa buralardan kanama ve safra kaçaðý ihtimali vardýr. Bu durumu önlemek için açýk kenarlar
bir absorbabl sutürle devamlý olarak dikilir.
Marsupiyalizasyon
Marsupiyalizasyon açýlan kist kenarlarýnýn karýn
duvarýna aðýzlaþtýrýlmasýdýr. Bunda perikist yerinde
býrakýlýr. Sepsis, kolanjit ve kanama gibi ciddi komplikasyonlar bu iþlemde sýktýr. Morbiditesi yüksek
olduðundan bugün terk edilmiþtir2,10,24.
Kist kavitesinin sývý ile doldurulmasý
(kapsülorafi).
Bu iþlem kavite problemini basitce çözen ve cerrahi
travmasý minimal olan bir iþlemdir. Ýþlemi uygulamak için kavitede endokist elemaný kalmadýðýndan
emin olunmalý ve perikist intakt olmalýdýr. Ayrýca
kist küçük olmalý, duvarý kalsifiye olmamalý ve
enfekte olmamalýdýr. Bu koþullar saðlanmýþ ise kist
kavitesi izotonik tuz solüsyonu ile doldurulup açýklýk absorbabl bir sutürle devamlý olarak kapatýlýr ve
periton drene edilmez2,3,24.
Kavitenin periton boþluðuna açýk
býrakýlmasý
Küçük periferik yerleþimli safra yollarý ile iliþkisi
olmayan ve enfekte olmayan kistler periton boþluðuna açýk býrakýlabilir ve peritonun drenajý gerekmez3.
Kapitonaj
Kapitonaj kist duvarlarýnýn dikiþle karþý karþýya
getirilerek kist kavitesinin kapatýlmasýdýr. Bu iþlem
büyük kistlerde veya duvarý kalsifiye kistlerde uygulanamaz. Ayrýca derin ve merkezi kistlerde kapitonaj dikiþlerinin safra yollarýný ve büyük damarlarý
yaralama ihtimali vardýr. Ýþleme baþlamadan önce
karþýlýklý duvarlarýn yaklaþýp yaklaþmayacaðýna dikkat edilmeli ve gergin ve derin dikiþlerden kaçýnýlmalýdýr. Kapitonajla ilgili fazla çalýþma yoktur. Mevcut çalýþmalarda kapitonajýn derin kistlerde etkin bir
95
yöntem olduðu ve safra fistülü geliþmesini azalttýðý
ayrýca tüp drenajdan daha üstün olduðu bildirilmiþtir2,3,11.
lu olarak uygulanýr. Böyle bir zorunluluk yoksa
tüp drenajdan kaçýnýlmalýdýr. Çünkü bu yöntemin
sonuçlarý diðer obliteratif yöntemlere özellikle
omentoplastiye göre daha kötüdür. Bu yöntem
rutin kullanýlmamalýdýr. Eðer bu yöntem uygulanacaksa kapalý drenaj tercih edilmelidir2,3,11,24.
Ýntrofleksiyon
Bunda serbest kist kenarlarý kaviteye doðru
kývrýlarak dikilir. Arýoðul ve arkadaþlarý bu yöntemin basit emniyetli ve etkin olduðunu bildirmiþlerdir19. Parsiyel kistektomi, introfleksiyon ve
omentoplastiyi kombine eden Özmen ve arkadaþlarý komplike olmayan büyük karaciðer kistlerinde bu yöntemin emniyetli ve etkili olduðunu
rapor etmiþlerdir21.
Ýçe drenaj
Major biliyer iliþkisi olup biliyer rüptür tamiri
imkansýz olan kistlerde uygulanabilir. Ayrýca
diðer obliteratif yöntemlerin uygulanamadýðý çok
büyük ve merkezi yerleþimli kistlerde cerrahýn
tercihine baðlý olarak uygulanabilir. Ýþlemde kist
nadiren mideye, genellikle jejunuma aðýzlaþtýrýlýr. En uygun iþlem Roux en-Y tipi perikistojejunostomidir3,24.
Omentoplasti
Damarlarý korunmuþ bir omentum parçasýnýn kaviteye yerleþtirilmesidir. Omentum uç kýsmýndan kavite
tabanýna veya yan tarafýndan kistin açýk tarafýna tespit
edilebilir veya serbest býrakýlabilir. Omentum yerleþtirildikten sonra kistin aðzý omentumun beslenmesini engellemeyecek þekilde daraltýlýr. Kaviteye
ayrýca bir tüp konulmasýna gerek yoktur. Merkezimizde biliyer rüptür ihtimali olan vakalarda kaviteye
bazen ancak subfrenik alana veya subhepatik alana
mutlaka tüp dren koymaktayýz.
Omentoplastinin rapor edilmiþ yararlarý sývýnýn
absorbsiyonu, enfeksiyon ve safra fistül riskinde azalma, yara iyileþmesinde hýzlanma ve hemostazdýr2,3.
Omentoplasti yapýlan ve bazýlarý randomize
kontrollü olan birçok çalýþmada komplikasyonlarýn daha az ve hastanede kalýþ sürelerinin daha
kýsa olduðu22,28, aðýr apse oluþumunun daha az
olduðu14, omentoplastinin sonuçlarý bakýmýndan
eksternal drenajdan üstün olduðu2,11 ve omentoplastinin çok ciddi abdominal komplikasyonlarý
azalttýðý12 rapor edilmiþ ayrýca kavitenin
tedavisinde omentoplasti seçkin bir yöntem
olarak tavsiye edilmiþtir. Bununla beraber, omentoplastinin büyük safra kaçaklarýnda sonuçlarýnýn
iyi olmadýðý da rapor edilmiþtir2,3.
Biliyer Rüptürler ve Tedavileri
Karaciðer hidatik kistlerinde kist ile safra yollarý
arasýnda zamanla bir baðlantý oluþabilir. Bu
durum literatürde “biliyer rüptür, kisto-biliyer
baðlantý, intra biliyer rüptür” olarak tanýmlanýr3,15,29,30.
Biliyer rüptür ilk kez 1928 de Dew tarafýndan
tanýmlanmýþtýr31.
Biliyer rüptürün patogenezi þu þekilde açýklanmýþtýr: Kist büyüdükçe ve içindeki basýnç arttýkça safra yollarýna baský yapar ve bunlarda
erozyon oluþturur. Olay daha da ilerleyince kist
ile safra yollarý arasýnda baðlantý olur. Baðlantý
yan-yana veya uç-yan olabilir. Böylece kist içeriði safra yollarýna safra da kist boþluðuna geçer.
Hiler kavþaða yakýn merkezli yerleþimli kistlerde
bu olay daha sýk oluþur. Kist boþluðuna safranýn
geçmesi kavite enfeksiyonuna, kist içeriðinin
safra yollarýna geçmesi ise týkanma sarýlýklarýna
ve kolanjite neden olur3,31,32.
Biliyer rüptürün gizli ve aþikar olmak üzere
iki tipi tanýmlanmýþtýr. Önce gizli sonra aþikar
rüptür oluþmaktadýr. Rüptür oluþumunda yerleþim yerinin yaný sýra kistin büyüklüðü önemli
bir faktördür. Çapý 10 cm'i aþan kistlerde rüptür
ihtimali çok yüksektir3,29,32.
Biliyer rüptür sýklýðý eldeki kaynaklarda
%0,7-%21 olarak rapor edilmiþ olmasýna raðmen32,35, ameliyat sonrasý safra fistülü %13-31
olarak bildirilmiþtir.15.
Basit dýþa tüp drenaj
Kist kavitesinin geniþ çaplý bir veya iki tüple dýþ
ortama drene edilmesidir. Bu yöntem diðer obliteratif yöntemlerin uygulanamadýðý vakalarda
uygulanabilir. Özellikle ulaþýlmasý zor yerleþimli
ve safra kaçaðý tamir edilemeyen kistlerde zorun96
D. Ören ve ark.
tartýþmalýdýr. Bazýlarýna göre koledoðun rutin drenajýnýn biliyer fistülü azalttýðý tam olarak gösterilememiþtir. Diðer bazý araþtýrmacýlar ise T-tüp drenajýný savunmaktadýr. Bunlardan Bedirli T-tüp drenajýnýn uygun tedavi olduðunu bildirmiþtir35. Elbir ve
arkadaþlarý T-tüp drenajý ve koledokoduodenostomiyi kýyasladýklarý çalýþmalarýnda morbidite, relaparotomi, ameliyat süresi ve hastanede kalýþ süresi
yönünden T-tüp drenajýn daha üstün olduðunu rapor
etmiþlerdir31. Bazýlarý ise drenaj iþlemi olarak koledokoduodenostomiyi üstün görürler. Paksoy ve
arkadaþlarý da hem T-tüp drenajý hem de koledokoduodenostomiyi morbidite ve mortaliteleri düþük ve
etkili yöntemler olarak bildirmiþlerdir39. Transduodenal sfinkterotomi tehlikeli ve gereksiz bir iþlemdir.
Biliyer rüptür ameliyat öncesi tespit edilmiþ ise en iyi
yöntem ERCP ve ES’dir ve ameliyat sonrasý fistüllerde de ES’nin yararlý olduðu gösterilmiþtir30,38,40,41.
Kayaalp ve arkadaþlarý da ameliyat öncesi ve
ameliyatta safra yollarýna yönelik radyolojik iþlemlerin yol gösterici olduðunu ve cerrahi biliyer drenajýn ameliyat sonrasý biliyer komplikasyonlarýn
geliþmesini önlediðini rapor etmiþlerdir42.
Biliyer rüptür kendisini sessiz bir sarýlýkla belirttiði gibi, aðýr bir kolanjit ile de ortaya çýkabilir.
Karaciðerdeki bir kist hidatikte bulantý, kusma
ve ALP, GGT ve total bilirubin gibi karaciðer
testlerinde yükselmenin eþlik etmesi gizli bir rüptürü akla getirir. Sarýlýk ve kolanjit tablosu
karaciðer fonksiyon testlerinde yükselme, ultrasonografide tip4 kist veya büyük çaplý kist ise
aþikar rüptürü düþündürür29,32,33.
Biliyer rüptür tanýsýný doðrulamak için US, bilgisayarlý tomografi (BT), endoskopik retrograt
kolanjiyo pankreatografi (ERCP), manyetik rezonans MR, MR kolanjiyogram ve peroperatuar
kolanjiyogramdan yararlanýlýr. US ve BT’de aþikar
rüptürler tespit edilebilir ancak bu konuda ERCP
daha yararlý bir yöntemdir. Çünkü ERCP ile hem
taný konur hem de endoskopik sfinkterotomi (ES)
yapýlarak ekstrahepatik safra yollarý kist materyalinden temizlenir. Bu iþlemin baþarý oraný yüksektir.
Komplikasyonlu kistlerde ve ameliyat öncesi ve
sonrasý devam eden biliyer problemlerde ERCP ve
ES, nazobiliyer drenaj, balon veya buji dilatasyonu
ve stent koyma gibi endoskopik iþlemlerin yararlý
olduðu rapor edilmiþtir. Ameliyat sonrasý safra
fistüllerinin ES ile %80'i aþan oranda iyileþtiði
bildirilmiþtir. 10 cm'yi aþan kistlerde rüptür belirtisi
olmasa da ameliyat öncesi ERCP önerenler vardýr.
Ameliyat esnasýnda rüptür tanýsý koymak için
ameliyat öncesi kolanjiyogram ve US muayenesi
yapýlýr ve koledok normal bulunduðunda ek iþlemlerden kaçýnýlýr3,11,29,30,34,35,36.
Biliyer rüptür tedavisinde amaç safra yollarý
týkanmasýný ortadan kaldýrmak ve kist hidatik
hastalýðý ile biliyer rüptürü tedavi etmektir. Bu
tedavide yapýlacak iþlemler þunlardýr:
3- Biliyer rüptürün tedavisi
Biliyer rüptürün cerrahi tedavisi için literatürde
önerilen iþlemler tablo 1'de gösterilmiþtir3,29,34,37,38.
Tabloda gösterilen iþlemlerden hangisinin seçileceði kistin sayýsý, yerleþim yeri ve kistin ana
vasküler yapýlar ve safra yollarý ile iliþkisi, safra
fistülünün yeri, büyüklüðü ve þekli, karaciðerin
durumu, mevcut teknik donaným ve cerrahýn
tecrübesine göre deðiþir3.
Biliyer rüptürlerin radikal cerrahi yöntemle
tedavilerinin sonuçlarý çok iyidir. Ancak radikal
cerrahi tedavinin vakalarýn sadece %10'da uygulanabileceði rapor edilmiþtir34.
Radikal tedavi dýþýnda uygulanan yöntemlerin
tekniðini ve sonuçlarýný eldeki kaynaklara göre þu
þekilde özetleyebiliriz3,29,30,32,34,35,36:
Biliyer rüptür aðzý tespit edildiðinde 2-0 veya
3-0 absorbabl sutürle kapatýlýr. Bu iþlem terminal
rüptürlerde kolayca yapýlabilir. Lateral rüptürlerde ve özellikle büyük safra yollarýndan kaynaklanan merkezi rüptürlerde rüptürün kapatýlmasý zor ve ana safra kanallarýný bloke etmek
bakýmýndan tehlikelidir. Yine büyük rüptürlerle
sklerotik ve kalsifiye dokularýn içindeki rüptür-
1- Biliyer sistemin lavajý ve kist
artýklarýnýn temizlenmesi
Ekstrahepatik safra yollarý kist materyalinden ES ve
balonla veya açýk koledokotomi ile temizlenir ve
safra yollarý yýkanýr. Koledokotomi yapýlanlarda
koledokoskop tam temizliðe çok yardýmcý olur29,36-39.
2- Biliyer sistemin drenajý (T-tüp,
koledokoduodenostomi, sfinkterotomi)
Ekstra hepatik safra yollarýnýn kist materyalinden
temizlenmesinden sonra biliyer sistemin drenajý
97
Diðer bir yöntem rüptürün entübasyonu veya
fistülizasyonudur. Bunda kavite boþaltýldýktan
sonra çapý fistül çapýna uygun bir nelaton sonda
yanlarýna delikler açýlarak fistül içine sokulur ve
2-3 cm ilerletilir. Kateter kist içerisinde 2-3 cm
seyrettirildikten sonra transhepatik olarak dýþa
alýnýr. Bu yöntem kalsifiye, merkezi ve sutüre
edilemeyen küçük kistlerde uygulanabilir. Büyük
fistüllerde uygulanmaz. Bu yöntemin morbiditesi
yüksek ve hastanede kalýþ süresi uzundur.
Transfistüler drenaj yönteminde kavite temizlendikten sonra drene edilmeden kapatýlýr ve
drenaj koledok yoluyla tabii yoldan saðlanýr.
Ancak koledoðun açýk olduðundan emin olunmalýdýr. Koledok týkalý ise temizlenip drene
edilmelidir. Bu iþlemin yapýlabilmesi için rüptür
aðzý 5 mm'den büyük olmamalý, kist volümü 1
litreden fazla olmamalý ve kist kalsifiye olmamalýdýr. Bu yöntemin sonuçlarý dýþa drenajdan
daha iyi bulunmuþtur ve morbiditesi rüptür dikilmesinden önemli ölçüde daha azdýr.
Literatürde yukarýda anlatýlan yöntemleri
detaylý karþýlaþtýracak yeterli çalýþma yoktur.
Mevcut çalýþmalarda, uygulanan yöntemlere göre
deðiþmek üzere intrabiliyer rüptürde morbidite
%30-50, mortalite %3-7 ve hastanede kalýþ süresi çok uzundur.
Biliyer rüptürlerin ERCP ve kist elemanlarýn
temizlenmesi yoluyla spontan olarak iyileþtikleri
rapor edilmiþtir41,43,44.
Tablo 1. Safra yollarýna rüptürde cerrahi tedavi yöntemleri
Radikal Ýþlemler
• Perikistektomi
• Hepatektomi
Konservatif Ýþlemler
• Fistül dikilmeksizin
o Dýþa drenaj
o Dýþa drenaj+omentoplasti
o Dýþa drenaj+kapitonaj
o Kistojejunostomi
o Marsupializasyon
• Fistül dikilerek
o Dýþa drenaj
o Dýþa drenaj+omentoplasti
o Dýþa drenaj+kapitonaj
• Ýçe transfistüler drenaj
• Direk fistülizasyon
• Transkoledokal boþaltma
lerin dikilmesi güvenli deðildir. Büyük safra yolu
iliþkilerinde dikiþlerin güvenliði için T-tüple
koledok drenajý yapýlabilir. Önceden ES yapýlmýþ
ise tüp drenajýna gerek yoktur. Rüptür dikildikten
sonra kavite mümkün ise kapitonaj veya omentoplasti ile tedavi edilmelidir. Rüptür dikilmesi ile
%50’ye varan iyi sonuçlar rapor edilmiþtir.
Biliyer rüptür dikilemediðinde aþaðýdaki yöntemlerden biri yine hastalýðýn durumuna göre uygulanýr.
Biliyer rüptürle olan bir kavitenin eksternal
drenajý koledok drenajý ile birlikte olsun veya
olmasýn morbiditesi çok yüksek olup mortalitede
artýþ söz konusudur. Ayrýca hastanede kalýþ süresi
uzundur. Bunlarý rüptürün yeri, büyüklüðü ve kist
duvarýnýn sertliði doðrudan etkilemektedir. Eðer tüp
drenaj yapýlacaksa kapalý drenaj tercih edilmelidir.
Büyük safra yollarýndan kaynaklanan büyük
rüptürlerde veya rüptürle beraber kavitenin büyük
olmasý durumunda Roux-en-Y tipi bir perikistojejunostomi tercih edilir.
Kapitonaj veya omentoplasti sonuçlarý dýþa
drenaja göre daha iyi ve hastanede kalýþ süreleri
daha kýsadýr. Bununla beraber, büyük rüptürlerde
rüptüre müdahale edilmeksizin yapýlan omentoplasti ve kapitonaj sonuçlarý iyi deðildir. Büyük safra
kaçaklarýný omentumun yeterince absorbe edemeyeceði unutulmamalýdýr. Biz böyle vakalarda
omentoplastiye bir tüp drenajýn eklenmesini önermekteyiz. Kapitonaj ve omentoplasti sonuçlarý birbirine benzer þekildedir.
Cerrahi Komplikasyonlar
Ameliyat sonrasý en önemli 2 komplikasyon safra
fistülleri ve nükslerdir. Radikal iþlemler bu komplikasyonlarýn azaltýlmasýnda oldukça etkilidir. Ýþlem
ne kadar konservatif ise bu komplikasyonlarda o
kadar yüksek oranda geliþir. Ameliyat sonrasý safra
fistülü %2,6-28,6 olarak rapor edilmiþtir. Yüksek
oranlar konservatif cerrahi sonrasý oluþmaktadýr42,45.
Bu komplikasyonlar komplike kistlerde, komplike olmayanlara göre daha yüksektir7.
Konservatif cerrahi sonrasý geliþen safra fistülleri
konservatif olarak veya endoskopik olarak etkili bir
þekilde tedavi edilebilir. Ameliyat sonrasý safra fistüllerinde endoskopik tedavi yöntemlerinin emniyetli
olduðu bildirilmiþ olup, Yýldýrgan ve arkadaþlarý
%85'lere varan baþarý bildirmiþlerdir30,45,46.
98
D. Ören ve ark.
Atatürk Üniversitesi Deneyimi
Tablo 2. Yapýlan ameliyatlar ve oranlarý
Yapýlan iþlemler
Hasta sayýsý
Dýþ tüp drenaj
Ýç drenaj
Omentoplasti
Omentoplasti + Tüp drenaj
Kapitonaj
Anrafing
Perikistektomi
Segmentektomi
206
21
107
132
131
18
47
27
Ocak 1981 ile Aralýk 2005 tarihleri arasýnda
Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi
Anabilim Dalý'nda KHKH nedeniyle ameliyat
edilen 689 hastanýn verileri geriye dönük olarak
incelendi. Hastalarýn 410'u kadýn 279'u erkekti.
Ortalama yaþlarý 42.2 (4-82) idi. Ortalama kist
çapý 10.8 cm (4-30 cm) idi. Kistlerin 470'i karaciðer sað lob (%68.2), 128'i sol lob (%18.6) 91'i
her iki lob (%13.2), yerleþimli idi. Radyolojik
taný için direkt batýn grafisi, US, CT, MR kullanýldý. Ýmmünolojik taný için ilk zamanlarda kullanýlan Casoni ve Weinberg testlerinin yerini sonralarý Ýndirekt Hemaglutinasyon Testi (ÝHA),
daha sonralarý da ELÝSA testi aldý. Bizim serimizde ELÝSA'nýn hidatik kist hastalýðý için duyarlýlýðý %90 civarýndadýr. Hastalarýn 479'unda
karýn aðrýsý (%69.5), 203'ünde karaciðerde kitle
(%29.5), 121'inde ateþ (%17,6) 47'sinde týkanma
sarýlýðý (%6.8), 22'sinde (%3.2) akut karýn bulgularý mevcuttu. Kistlere uygulanan cerrahi iþlemler
tablo 2'de gösterilmiþtir. Yapýlan ameliyatlar sonrasý oluþan komplikasyon oranlarý ve hastanede
kalma süreleri tablo 3'de verilmiþtir.
oran ( %)
29.9
3
15.5
19.2
19
2.6
6.8
3.9
Nüks
KKHH’nin cerrahi tedavisinin sonrasý toplam lokal nüks yaklaþýk %10'dur. Lokal nüks radikal
rezeksiyonlar sonrasý nadirdir. Nüks genellikle
asemptomatiktir. Bunun için nüksün tespiti, tedavi edilen hastanýn serolojik testleri US yada BT
ile takibine baðlýdýr. Nüksün tedavisi perkütan
tedavi veya cerrahi tedaviyi takiben kemoterapi
verilmesinden ibarettir. Diðer bir deyiþle nüksün
tedavisi primer tedavinin benzeridir. Ýleri yaþ
hastalar veya yandaþ hastalýðý olan hastalar takibe
alýnabilir ve komplikasyon oluþtuðunda tedavi
edilebilir. Nükslerde cerrahinin teknik olarak zor
olduðu ve bunlarda morbidite ve mortalitenin daha yüksek olduðu unutulmamalýdýr3,47.
Kist hidatiklerde ameliyata baðlý mortalitenin
%0 ila 6 arasýnda deðiþtiði ve çoðu seride %4’ün
altýnda olduðu rapor edilmiþtir5,6,8,10.
Kaynaklar
1.
2.
3.
Smego RA Jr, Sebanego P. Treatment options for hepatic cystic
echinococcosis. Int J Infect Dis 2005;9:69-76.
Buttenschoen K, Carli Buttenschoen D. Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. Langenbecks
Arch Surg 2003;388:218-30.
Ören D Echinococcus granulosus Kistleri. Ýçinde: HPB Cerrahi
Tablo 3. Ameliyat çeþitlerine göre komplikasyon, ölüm oranlarý ve hastanede kalma süreleri
Yapýlan
Ameliyat Çeþidi
Kavite
enfeks. oraný
Uzun süreli
biliyer fistül
Omentoplasti
Omentoplasti+
Tüp drenaj
Dýþa tüp
drenaj
Ýnternal drenaj
Kapitonaj
Anrafing
Perikistektomi
Segmentektomi
4 (%3.7)
7 (%5.3)
1 (%0.9)
3 (%2.3)
51 (%24.4)
27 (%13.1)
Kolanjit
Septisemi
Pulmoner
Emboli
Hastanede
kalma süresi
1 (%0.76)
6.7±2.9
9.4±4.5
13.8±5.2
2 (%1.9)
3 (%2.3)
19 (%9.2)
2 (%0.9)
1 (%0.49)
2 (%9.5
3 (%2.3)
2 (%9.5)
3 (%2.3)
1 (%0.76)
1 (%3.7)
*KPS: Kardiyopulmoner sebeplerden
99
12.8±1.7
9.7±2.7
8.4±2.7
9.5±1.9
11.1±2.6
Ölüm
(*KPS)
1 (%0.76)
4 (%1.9)
1 (%0.76)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28. Menteþ A, Yüzer Y, Özbal O, et al. Omentoplasty versus
introflexion for hydatid liver cysts. J R Coll Surg Edinb
1993;38:82-5.
29. Atlý M, Kama NA, Yüksek YN, et al. Intrabiliary rupture of a
hepatic hydatid cyst: associated clinical factors and proper
management. Arch Surg 2001;136:1249-55.
30. Yýldýrgan MI, Baþoðlu M, Atamanalp SS, et al. Intrabiliary rupture in liver hydatid cysts: results of 20 years' experience. Acta
Chir Belg 2003;103:621-5.
31. Elbir O, Gündoðdu H, Caðlikülekçi M, et al. Surgical treatment
of intrabiliary rupture of hydatid cysts of liver: comparison of
choledochoduodenostomy with T-tube drainage. Dig Surg
2001;18:289-93.
32. Vicente E, Meneu JC, Hervas PL et al. Management of Biliary
Duct Confluence Injuries Produced by Hepatic Hydatidosis.
World J Surg 2001;25:1264-9.
33. Acunas B, Rozanes I, Çelik L, et al. Purely Cystic Hydatid
Disease of The Liver: Treatment with Percutaneous Aspiration
and Injection of Hypertonic Saline. Radiology 1992;182:541-3
34. Zaouche A, Haouet K, Jouini M, et al. Management of liver
hydatid cysts with a large biliocystic fistula: multicenter retrospective study. Tunisian Surgical Association. World J Surg
2001;25:28-39.
35. Bedirli A, Sakrak O, Sözüer EM, et al. Surgical management of
spontaneous intrabiliary rupture of hydatid liver cysts. Surg
Today 2002;32:594-7.
36. Becker K, Frieling T, Saleh A, et al. Resolution of hydatid liver
cyst by spontaneous rupture into the biliary tract. J
Hepatol1997;26:1408-12.
37. Kornaros SE, Aboul-Nour TA. Frank intrabiliary rupture of
hydatid hepatic cyst: diagnosis and treatment. J Am Coll Surg
1996;183:466-70.
38. Köksal N, Müftüoðlu T, Günerhan Y, et al. Management of
intrabiliary ruptured hydatid disease of the liver.
Hepatogastroenterology 2001;48:1094-6.
39. Paksoy M, Karahasanoðlu T, Çarkman S, et al. Rupture of the
hydatid disease of the liver into the biliary tracts. Dig Surg
1998;15:25-9.
40. Erzurumlu K, Derviþoðlu A, Polat C, et al. Intrabiliary rupture:
an algorithm in the treatment of controversial complication of
hepatic hydatidosis. World J Gastroenterol 2005;28:2472-6.
41. Dolay K, Akçakaya A, Soybir G, et al. Endoscopic sphincterotomy in the management of postoperative biliary fistula A complication of hepatic hydatid disease. Surg Endosc 2002;16:985-8.
42. Kayaalp C, Bzeizi K, Demirbað AE, et al. Biliary complications
after hydatid liver surgery: incidence and risk factors.
Gastrointest Surg 2002;6:706-12.
43. Rodriguez AN, Sanchez del Rio AL, Alguacil LV, et al.
Effectiveness of endoscopic sphincterotomy in complicated
hepatic hydatid disease. Gastrointest Endosc 1998;48:593-7.
44. al Karawi MA, Yasawy MI, el Sheikh Mohamed
AR.Endoscopic management of biliary hydatid disease: report
on six cases. Endoscopy 1991;23:278-81.
45. Skroubis G, Vagianos C, Polydorou A, et al. Significance of
bile leaks complicating conservative surgery for liver hydatidosis. World J Surg 2002;26:704-8.
46. Sarýtaþ U, Parlak E, Akoðlu M, et al. Effectiveness of endoscopic treatment modalities in complicated hepatic hydatid disease after surgical intervention. Endoscopy 2001;33:858-63.
47. Sielaff TD, Taylor B, Langer B. Recurrence of hydatid disease.
World J Surg 2001;25:83-6.
(ed.) Emre A. (Baskýda).
Sayek Ý, Týrnaksýz MB, Doðan R. Cystic hydatid disease: current trends in diagnosis and management. Surg Today
2004;34:987-96.
Jabbour N, Shirazi SK, Genyk Y, et al. Surgical management of
complicated hydatid disease of the liver. Am Surg 2002;68:984-8.
Chautems R, Buhler LH, Gold B, et al. Surgical management
and long-term outcome of complicated liver hydatid cysts
caused by Echinococcus granulosus. Surgery 2005;137:312-6.
Kayaalp C, Þengül N, Akoðlu M. Importance of cyst content in
hydatid liver surgery. Arch Surg 2002;137:159-63.
Aðaoðlu N, Türkyýlmaz S, Arslan MK. Surgical treatment of
hydatid cysts of the liver. Br J Surg 2003;90:1536-41.
Hofstetter C, Segovia E, Vara-Thorbeck R. Treatment of
uncomplicated hydatid cyst of the liver by closed marsupialization and fibrin glue obliteration. World J Surg 2004;28:173-8.
Cirenei A, Bertoldi I. Evolution of surgery for liver hydatidosis
from 1950 to today: analysis of a personal experience. World J
Surg 2001;25:87-92.
Balýk AA, Baþoðlu M, Çelebi F, ve ark. Surgical treatment of
hydatid disease of the liver: review of 304 cases. Arch Surg
1999;134:166-9.
Dziri C, Paquet JC, Hay JM, et al. Omentoplasty in the prevention of deep abdominal complications after surgery for hydatid
disease of the liver: a multicenter, prospective, randomized
trial. French Associations for Surgical Research. J Am Coll
Surg 1999;188:281-9.
Mueller L, Broering DC, Vashist Y, et al. A retrospective study
comparing the different surgical procedures for the treatment of
hydatid disease of the liver. Dig Surg 2003;20:279-84.
Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of
the liver: where is the evidence? World J Surg 2004;28:731-6.
Silva MA, Mirza DF, Bramhall SR, et al. Treatment of hydatid
disease of the liver. Evaluation of a UK experience. Dig Surg
2004;21:227-33.
Alfieri S, Doglietto GB, Pacelli F, et al. Radical surgery for
liver hydatid disease: a study of 89 consecutive patients.
Hepatogastroenterology 1997;44:496-500.
Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Surgical treatment of
hydatid disease of the liver. A 20-year experience. Arch Surg
1991;126:518-22.
Menteþ A. Hydatid liver disease: a perspective in treatment. Dig
Dis 1994;12:150-60.
Arýoðul O, Emre A, Alper A, et al. Introflexion as a method of
surgical treatment for hydatid disease. Surg Gynecol Obstet
1989;169:356-8.
Moreno Gonzalez E, Rico Selas P, Martinez B, et al. Results of
surgical treatment of hepatic hydatidosis: current therapeutic
modifications. World J Surg 1991;15:254-63.
Özmen V, Ýgci A, Kebudi A, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Can J Surg 1992;35:423-7.
Aktan AO, Yalýn R, Yeðen C, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid cysts. Acta Chir Belg 1993;93:151-3.
Menezes da Silva A. Hydatid cyst of the liver-criteria for the
selection of appropriate treatment. Acta Trop 2003;85:237-42.
Sayek Ý, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated
hydatid cyst of the liver.World J Surg 2001;25:21-7.
Sandro Tagliacozzo. Management of hydatid disease of the
liver. In: Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic
Disorders (Graeme J Poston, Leslie H Blumgart)1ed Taylor and
Francis group, London 2003:215-32.
Alper A, Emre A, Hazar H, et al. Laparoscopic surgery of
hepatic hydatid disease: initial results and early follow-up of 16
patients.World J Surg 1995;19:725-8.
Saglam A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts. Surg
Laparosc Endosc 1996;6:16-21.
100
Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk
Nazmiye Altýntaþ
Türk HPB
Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR
Özet
Günümüzde Echinococcus granulosus, E.multilocularis, E.oligarthrus ve E.vogeli olmak üzere dört türü bilinmektedir. Bu bölümde
ekinokok türlerinin coðrafi yaygýnlýðý ve epidemiyolojileri ile bu türlerin neden olduðu hastalýðýn (ekinokokkoz) yaygýnlýðý ele alýnmýþtýr. Bu
konular ele alýnýrken ülkemizde olduðu gibi dünyada da ekinokokkok ve epidemiyoloji ile ilgili veriler pekçok ülkede tamamlanmamýþ
olduðu için, yalnýzca dünyada ve ülkemizde elde edilebilen veriler deðerlendirilmeye çalýþýlmýþtýr.
Anahtar kelimeler: ekinokokkoz, Echinococcus granulosus, E.multilocularis, E.oligarthrus, E.vogeli
Epidemiyology and Geographical Distribution of Echinococcosis
Summary
There are four types of Echinococcosis known; E. granulosus, E. Multilocularis, E. Oligarthrus and E. Vogeli. This chapter summarizes the geographical distribution and epidemiology of each Echinococcus type and the incidence of the related diseases. Only the
completed data from our country and the world are included in this review, since most of the remaining data remains incomplete.
Key words: Echinococcosis, Echinococcus granulosus, E. Multilocularis, E. Oligarthrus, E. Vogeli
hastalýðýn yaygýnlýðý ele alýnacaktýr. Bu konular
ele alýnýrken de ülkemizde olduðu gibi dünyada
da Ekinokokkoz ve epidemiyoloji ile ilgili veriler
pekçok ülkede tamamlanmamýþ olduðu için, yalnýzca dünyada ve ülkemizde elde edilebilen veriler deðerlendirilmeye çalýþýlacaktýr.
Echinococcus genusunun dört türü kesin konak
olarak karnivorlarýn farklý türlerini enfekte etmekte
ve ekinokokkozun intestinal formuna neden olmaktadýr. Echinococcus türlerinin metasestod formu ise
ara konak olan gerek otçullar gerekse aberrant konak
insanda iç organlarda geliþmekte ekinokokkozun
çeþitli formlarýna neden olmaktadýr (Tablo 1).
Giriþ
Ekinokok türlerinin neden olduðu ekinokokkoz
(kistik ekinokokkoz, alveolar ekinokokkoz) çok
uzun yýllardýr bilinen ve helmint hastalýklarý içinde,
insan ve hayvan saðlýðýnýn yanýsýra, sebep olduðu
ekonomik kayýplar nedeniyle de günümüze dek
güncelliðini ve önemini korumaya devam eden
zoonotik bir hastalýktýr.
Günümüzde Echinococcus granulosus, E.
multilocularis, E. oligarthrus ve E. vogeli olmak
üzere dört türü bilinmektedir. Bu bölümde
Echinococcus türlerinin coðrafi yaygýnlýðý ve
epidemiyolojileri ile bu türlerin neden olduðu
Tablo 1. Ýnsanda ekinokokkoz formlarý
Ekinokokkozun tipi
Kistik ekinokokkoz
Alveolar ekinokokkoz
Etken
E. granulosus
E. multilocularis
Pollikistik ekinokokkoz
Pollikistik ekinokokkoz
E. vogeli
E. oligarthrus
Nazmiye Altýntaþ, Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi,
Parazitoloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR
Hastalýðýn sinonimleri
Hidatik hastalýðý, hidatidoz, E. granulosus ekinokokkoz
Alveolar hidatik hastalýðý, E. multilocularis ekinokokkoz
Petekli ekinokok kisti
E. vogeli ekinokokkoz
E. oligarthrus ekinokokkoz
76
N. Altýntaþ
Tablo 2. Echinococcus türleri ve genotipleri (Thompson, 1995)
Genotip
Enfekte Konak
Bulunduðu yer
G1 Koyun suþu
Koyun, insan, kanguru,
Avustralya, Avrupa, USA, Yeni Zelanda, Afrika,
sýðýr, deve, domuz, keçi
Çin, Orta Doðu, Güney Amerika, Rus Cumhuriyetleri
Koyun, Sýðýr?, Ýnsan
Tasmanya, Arjantin
G3 Buffalo suþu
Buffalo, Sýðýr? Ýnsan?
Hindistan
G4 (E.equinus)
At, Eþek
Ýngiltere, Ýrlanda, Ýsviçre, Güney Amerika
G2 Tasmanya
koyun suþu
At suþu
G5 (E.ortleppi)
Yeni Zelanda? USA?
Sýðýr, Ýnsan
Avrupa, Güney Afrika, Hindistan, Srilanka,
G6 Deve suþu
Deve, Keçi, Sýðýr?, Ýnsan?
Kenya, Somali, Sudan, Orta Avrupa, Çin, Arjantin
G7 Domuz suþu
Domuz, Ýnsan?
Polonya, Rus Cumhuriyetleri, Güney Amerika
G8
Geyik
Kuzey Amerika, Avrasya
G9
Ýnsan
Polonya
G10
Geyik
Finlandiya
M1
Ýnsan, kemirici
Çin, Kuzey Amerika
M2
Ýnsan, kemirici
Avrupa
V
Kemirici
Güney Amerika
O
Kemirici
Panama
Sýðýr suþu
Rus Cumhuriyetleri
G1-G10, E. granulosus; M1, M2, E. multilocularis; V, E. vogeli; O, E. oligarthus; Genotipler, mitokondrial sitokrom c oksidaz
alt ünitesi 1 ve NADH dehidrogenaz 1 genlerinin kýyaslanmasýyla düzenlenmiþtir.
çeþitlilik, biyolojik ve immunolojik özelliklerde olduðu kadar konak tercihinde de farklýlýklara yol
açmaktadýr19,77,76,. Bu genotiplerden en yaygýn bulunan ve insan enfeksiyonuna yol açanýn G1 genotipi
olduðu bilinmektedir36. Diðer genotiplerin nadiren
insan enfeksiyonunun bulunduðu, bazýlarýnýn ise
bugüne kadar insan enfeksiyonuna rastlanýlmadýðý
bildirilmiþtir20,36. E. granulosus'un G1 ve G4 genotipleri ile E. multilocularis'in mitokondriyel genomlarý tamamen tanýmlanmýþtý69,78.
G1 (koyun, insan ve sýðýr) ve G7 (koyun ve
insan) genotipleri genel koyun ve domuz suþlarý ile
iliþkilidir. Türkiye'den toplanan örneklerde ilk kez
Asya'da bir bölgede G7 genotipine rastlanmýþtýr.
Hemen yanýbaþýndaki Akdeniz Havzasý'na bakýldýðýnda, G7 Ýspanya ve Ýtalya'dan domuzlarda
bildirilmiþtir52,109. G7 varyantý bu bölgelerdeki insan
ve koyun konaklarda bulunmamýþtýr. Büyük sayýlarda izolatlarýn araþtýrýlmasýna raðmen sadece G1 ve
G3 genotipleri bildirilmiþtir22,52,93. G7 suþunun G1 ile
karþýlaþtýrýldýðýnda daha hýzlý geliþebilmesi de göz
Echinococcus granulosus'un epidemiyolojisinde, biri ormansal bölgelerde (Silvatik), diðeri
de kýrsal bölgelerde (Pastoral) olmak üzere baþlýca 2 biyolojik siklus görülmektedir. Silvatik siklus daha çok tilki ve kurt gibi yabani hayvanlar
ile yabani ruminantlar (geyik vs.) arasýnda, pastoral siklus da evcil köpek ile evcil ruminantlar
(sýðýr, keçi, koyun, deve, domuz, at vs.) arasýnda
görülmektedir.
Echinococcus multilocularis'in geliþiminde
daha çok silvatik siklus önem taþýmaktadýr ve
Kuzey Amerika'nýn belirli bölgelerinde rastlanmakta olup en çok Kuzey Tundra Bölgesi’nde
görülmektedir. Bunun nedeni, yabani av hayvanlarý ile sayýlarý çok fazla olan kutup tilkileri ve
kemiriciler arasýndaki sýký iliþkidir.
Echinococcus granulosus
Bugüne kadar, nüklear ve mitokondriyel genom
çalýþmalarý sonucunda E. granulosus'un 10 genotipi
(G1-G10) tanýmlanmýþtýr19,20,97,40,91,68,36 (Tablo 2). Bu
77
Þekil 1. E. granulosus'un dünyadaki coðrafi daðýlýmý (Eckert ve ark., 2002).
güney, güneydoðu ve doðu bölgelerinde ise orta
veya yüksek prevalans görülmektedir. Köpeðin
kesin konak, geyiðin ise ara konak olduðu
Norveç ve Ýsveç'in kuzey kesimlerinde endemik
odaklar bulunduðu, ren geyiklerindeki enfeksiyon oranýnýn düþtüðü (1981-1982 yýllarýnda Norveç'te %0.17, 1960-1972 yýllarý arasýnda Ýsveç'te
%0.27) bildirilmiþse de son yýllardaki durum
hakkýnda bilgi yoktur. 1997 yýlýndaki veriler
Ýsveç, Norveç, Danimarka ve Finlandiya'da kesim hayvanlarýnda parazite rastlanmadýðý
yönündedir. Baltýk Ülkeleri, Litvanya'da sýðýrda
ve Letonya'da domuzda kistler saptandýðý, ayrýca
Litvanya'da 1996 yýlýnda kayýtlý 5 hasta bulunduðu ve yýllýk insidansýn 0.14/100.000 olduðu,
ancak Estonya'dan herhangi bir kayýt elde
edilemediði bildirilmektedir. Ýzlanda ve Grönland'da ise parazite rastlanmamaktadýr39,44,89.
Ýngiltere'de özellikle Galler ve Ýskoçya'da
yaylalarda koyun otlatýlan alanlarda KE'ye sýk
rastlandýðý, Galler'de insanlarda prevalansýn
1984-1990 yýllarý arasýnda 2,3/100.000 olduðu
bildirilmiþtir. Kesimlik hayvanlarla ilgili olarak
1997 yýlýnda Belçika, Lüksemburg, Ýsviçre,
Almanya ve Avusturya'da sýðýrlarda sporadik
vakalardan söz edilmekte olup Slovakya'da 19881994 yýllarý arasýnda bu oranýn koyunlarda %5.4
önünde bulundurulursa, Türkiye'de insan ve koyunda G7 suþuna rastlanýyor olmasýnýn, kistik ekinokokkoz (KE) kontrol programlarýnda farklý uygulamalar gerektirebileceði aþikardýr10,93,112.
Dünyadaki durum
E. granulosus dünyada geniþ bir coðrafi bölgeye
yayýlmýþtýr ve bütün kýtalarda görülmektedir. Bu
yaygýnlýk son konak ve ara konaklarýn yoðunluðuna, evcil hayvanlarla vahþi hayvanlar arasýndaki iliþkilere, insanlarýn sosyo-ekonomik ve
kültürel yapýlarýna, iklim koþullarýna göre
deðiþiklik göstermektedir29,38,88. Parazit prevalansýnýn en yüksek olduðu bölgeler Avrasya, Afrika,
Avustralya ve Güney Amerika'nýn bazý bölgeleri
olup enfeksiyonun endemik olarak görüldüðü
bölgelerin yanýnda sporadik olarak da saptanabildiði, Grönland ve Ýzlanda'da ise parazite hiç
rastlanmadýðý bildirilmiþtir44. (Þekil 1). Evcil ve
yabani hayvanlarýn rezervuar olmalarý bu hastalýkla mücadeleyi de zorlaþtýrmaktadýr.
Avrupa
Avrupa'da E. granulosus'un coðrafik daðýlýmý son
derece eþitsiz olup bazý kuzey ve orta Avrupa
ülkelerinde çok düþük prevalans görülürken
78
N. Altýntaþ
yýllýk insidansýn 8,0/100.000 olduðu saptanmýþtýr.
Yunanistan'da 1970'lerden önce cerrahi uygulanan vakalarýn yýllýk insidansý 12,9/100.000
olarak saptanmýþtýr. Ancak hastalýðýn önemini
dikkate alarak veterinerlik bölümünce 1984'de
bir kampanya baþlatýlmýþ ve çiftlik hayvanlarýnda
sýðýrlarda %82, koyunlarda %80, keçilerde %24
ve domuzlarda %5 olan prevalans önemli oranda
düþmüþtür. Ýnsanlarda ise 1988-1999 yýllarý arasýnda
seroprevalansýn %29'a kadar yükseldiði belirlenmiþtir. Cerrahi vakalar deðerlendirildiðinde 1999
yýlýnda 46 (0,45/100.000), 2000 yýlýnda 29 (0,28/100.000) vaka rapor edilmiþtir. Kýbrýs'ta 1970'li yýllara kadar hem insan (sýklýk 12.9/100.000), hem de
hayvanlarda (bazý bölgelerde koyunlardaki prevalans
%100) önemli bir sorun olan KE'ye karþý, 1971 yýlýnda kontrol programý uygulanmaya baþlanmýþ, ancak
1974'den itibaren program Rum Kesimi’yle sýnýrlý
kalmýþtýr. Rum Kesimi’nde 1985 yýlýnda tüm konaklarda eradikasyonun saðlandýðý düþünülmüþse de
sonraki yýllarda düþük oranlarda da olsa enfeksiyona
rastlanmasýyla 1993 yýlýnda ikinci bir kontrol programý uygulamaya konulmuþtur38,44-46,50,55,59,95.
ile %4.6 arasýnda deðiþtiði, Çek Cumhuriyeti'nde
1994-1995 yýllarýnda koyunlarda %0.73, sýðýrlarda %0.003 ve domuzlarda ise %0.005 gibi düþük
oranlarda bulunduðu bildirilmektedir. Ýsviçre'de
1984-1992 yýllarý arasýnda çoðunluðunu yabancýlarýn
oluþturduðu 228 vaka saptanmýþtýr (0,38/100.000).
Bulgaristan'da 1950-1962 yýllarýnda cerrahi olarak
doðrulanmýþ 6.469 yeni E. granulosus enfeksiyonu
saptanmýþ, enfeksiyonun yüksek oranda endemik
olmasýndan dolayý (6.5/100.000) 1960 yýlýnda bir
kontrol programý baþlatýlmýþtýr. 1971-1982 yýlarýnda programýn baþarýlý bir þekilde yürütülmesi ile
yýllýk insidans 2/100.000'e düþmüþtür. Ancak
ekonomik ve idari deðiþiklikler sonunda 19831995 yýllarýnda program aksamýþ ve insidans
köpeklerde %4'den %7'ye, koyunlarda %19'dan
%32'ye, insanlarda ise 3.3/100.000'e çýkmýþtýr.
1995 yýlýnda ise özellikle ülkenin güney kýsýmlarýnda daha yüksek olmak üzere insanlarda sýklýðýn 1.9-15.8/100.000 arasýnda deðiþtiði saptanmýþtýr4,28,44,101,102.
Avrupa'nýn Akdeniz'e kýyýsý olan ülkelerinde
E. granulosus'un daha çok köpek-koyun arasýnda
bir döngü gösterdiði ve enfeksiyonun köpek ve
koyunlarda oldukça yüksek olduðu bildirilmiþtir.
Fransa'da Pireneler bölgesinde koyunlardaki
enfeksiyon oranýnýn %40, Alplerin bir kýsmýnda
ise %68 olduðuna dair çok az veri bulunmaktadýr.
Korsika ve bazý doðu bölgelerinde yýllýk insidans
sýrasýyla 10 ve 4,5/100.000 olarak saptanmýþtýr
ancak son veriler bilinmemektedir. Ýspanya'da E.
granulosus'un son derece yüksek olduðu endemik bölgeler vardýr (koyunlardaki prevalans
Navarra'da %19.8, Madrid'de %35.0, Aragon'da
%79.8). Ancak La Rioja bölgesinde 1986 yýlýnda
uygulanmaya baþlanan kontrol programý ile
1984-1987 yýllarý arasýnda 19/100.000 olan yýllýk
insidans 1989'da 9/100.000'e, 2000'de ise
4/100.000'e düþmüþtür. Köpeklerde baþlangýçta
%7.0 olan prevalans 2000 yýlýnda %0.2'ye,
koyunlardaki prevalans ise %82.3'den %20.3'e
düþmüþtür. Portekiz'de insidansýn güney kesimlerinde oldukça yüksek olduðu (koyunlarda
%78.5), prevalansýn %1.8, yeni insan vakalarýnýn
ise 1-1.5/100.000 olduðu bildirilmektedir. Ýtalya'da KE oldukça yaygýndýr; özellikle en yüksek
köpek ve kesimlik hayvan prevalansýnýn bulunduðu Sardunya Adasý’nda 1990 yýlýnda insanda
Orta Doðu
Kesin konak olarak köpeklerin, ara konak olarak da
koyun, deve, keçi, sýðýr ve eþeklerin rol oynadýðý
Orta Doðu ülkelerinde de yaygýn olarak görülmektedir. Diðer pekçok endemik bölgede görüldüðü
gibi köpeklerde enfeksiyon oraný yüksek olup bu
oran Suudi Arabistan'da %15, Kuveyt'te %23,
Irak'ta %38 ve Ýran'da %38'dir. Ayrýca Ýran'da vahþi
etçillerin de konak olduðu ve bunlardaki oranýn da
%12-100 arasýnda deðiþtiði saptanmýþtýr. Ýran'da
1995-1996 yýllarýnda enfeksiyon oraný koyunlarda
%19.1, sýðýrlarda %22.9, devede %11-64; Irak'ta
1991-1998 yýllarý arasýnda koyunlarda %15, keçilerde %6.2, sýðýrlarda %10.9 olarak bildirilmiþtir
Suudi Arabistan'da tüm genel cerrahi vakalarýnýn
%0,3'ünü KE oluþturmaktadýr. Kuveyt'te prevalansýn 1,6-3,6/100.000 olduðu öne sürülmüþtür. Ýran'da
1980-1993 yýllarý arasýnda yýllýk insidansýn en az
0,5/100.000 olduðu belirtilmiþ, Irak'ta ise ülke
genelinde prevalansýn 1-20/100.000 arasýnda deðiþtiði görülmüþtür. Ürdün'de yýllýk insidansýn 2.915/100.000 olduðu seroprevalansýn ise %2.4 olduðu
bildirilmiþtir. Suriye'de ilk vaka 1927 yýlýnda saptanmýþ olup 7 yýlda 157 vakanýn varlýðý ve enfeksi79
huriyeti'nde de özellikle batýda endemik olarak
görülmektedir. Hayvanda ve insanda en yüksek
prevalans Xinjiang, Qinghai, Gansu, Ningxia, Inner
Mongolia, Tibet ve Sichuan ile Yunnan'ýn bazý kesimlerinde görülmektedir. Coðrafik, iklimsel ve sosyoekonomik nedenlerden dolayý geniþ bir yelpazeye
yayýlmýþtýr. Ýnsidansýn yüksek olduðu altý eyalette
1951-1990 yýllarý arasýnda 26.065 vakanýn ameliyat
edildiði (651/yýl) rapor edilmiþtir110.
yon oranýnýn koyunlarda %28.8-41, sýðýrlarda ise
%10 olduðu bildirilmiþtir. Mýsýr'da 1970 yýlýndan
beri diðer konaklara oranla devede prevalans daha
yüksek (%14-31.6) olup insanda sýklýk ise
6.2/100.000 olarak bildirilmiþtir. Ýsrail'in kuzey bölgesinde yapýlan seroprevalans çalýþmalarýnda enfeksiyon oranýnýn 1.583/100.000'e kadar çýktýðý, güneyinde ise 1995-1999 yýllarý arasýnda yýllýk ameliyat
sýklýðýnýn 0.41-1.08/100.000 olduðu bildirilmektedir.
Filistin'de yýllýk sýklýðýn 3.1 olduðu Yafa'da bu oranýn
16.8/100.000'e vardýðý bildirilmiþtir1,8,14,31,32,38,47,60,85,113.
Amerika
Kuzey Amerika'da KE'ye çok az rastlanmaktadýr ve
vakalarýn çoðunu diðer ülkelerden göç eden insanlar
oluþturmaktadýr. Önceleri Ýtalyan ve Yunan asýllý göçmenler çoðunluktayken son yýllarda ortadoðu ve
Güney Amerika ülkelerinden gelenlerde artýþ olduðu
görülmüþtür37. Güney Amerika'da her yýl 2.000'den
fazla yeni KE vakasýnýn ameliyat edildiði, bu vakalarýn 464'ünün (1,42/100.000) Arjantin, 367'sinin
(12,4/100.000) Uruguay, 573'ünün Þili (3,4/100.000)
ve 244'ünün Peru'dan (2,4/100.000) olduðu bildirilmiþtir43. Ancak bu sayýlarýn endemik alanlardaki gerçek enfekte vakalarýn sayýsýný göstermediði tahmin
edilmektedir. Örneðin Arjantin'in bazý bölgelerinde
ultrason ile yapýlan incelemelerde akciðer kistlerini
araþtýrmamalarýna raðmen prevalansýn %6-14,9
olduðu saptanmýþtýr67.
Afrika
Kuzey Afrika'da prevalansýn Fas, Cezayir, Tunus ve
Libya'da yüksek oranda olduðu, Mýsýr'da ise bu
oranýn belirgin olarak daha düþük olduðu görülmüþtür. Sudan, Etiopya, Kenya ve Uganda'nýn bir kýsmýnýn da dahil olduðu doðu Afrika yüksek oranda
endemik bir bölgedir. 1985-1987 yýllarýnda yapýlan
çalýþmalarda KE'ye insanlarda ortalama %1,8 oranýnda rastlanýrken, bu oranýn Kenya'da bulunan Turkana
Bölgesinde %7,5 olduðu ve yapýlan kontrol programlarý ile 10 yýlda %3,1'e düþürüldüðü bildirilmiþtir.
Moritanya'da 1996-1997 yýllarýnda hastane kayýtlarý
incelendiðinde sýklýðýn 1,2/100.000 olduðu görülmüþtür16,74,75,92.
Asya
Avustralya ve Yeni Zelanda
Güney Asya'daki ülkelerden Afganistan'da yeni verilere ulaþmak mümkün deðildir. Pakistan'da 1998
yýlýnda yapýlmýþ olan bir çalýþmaya göre enfeksiyon
oraný koyunlarda %3.5, keçilerde %4.3, sýðýrlarda
%5.3, develerde %12.5'dir. Hindistan'da enfeksiyon
oraný koyunlarda %2.9-7.0, sýðýrlarda %7.1, keçilerde %1.4, domuzlarda %0.9-11.5 olarak bildirilmiþtir. Nepal'de köpeklerde %1.8-5.7, koyunlarda
%8, keçilerde %3, domuzlarda %7 oranýnda olup
insan vakalarý ile sayýsal veri yoktur38.
Rusya'nýn kuzeydoðu Sibirya bölgesinde 1993
yýlýnda 140 vaka bildirilirken70, güneybatýsýnda yer
alan diðer bir bölgede 1983-1994 yýllarý arasýnda 46
vaka (3,8/yýl) saptanmýþtýr51. Moldova'nýn güneyinde
1992-1996 yýllarý arasýnda sýklýðýnýn 15,5/100.000
olduðu görülmüþtür18. Kazakistan'da da cerrahi vakalarýn sýklýðýnýn 1974-1990 yýllarýnda 0,9-1,4/100.000'den, 1995 ve 2000 yýllarýnda sýrasýyla 2,0 ve 5.9/
100.000'e yükseldiði bildirilmiþtir103,104. KE Çin Cum-
Avustralya, Tazmanya'da 1960 yýlýnda E. granulosus prevalansý köpeklerde %12, koyunlarda
%52, sýðýrlarda %17 ve insanda sýklýk 9/100.000
iken kontrol programý sonrasý 1985-1986'dan beri
enfekte köpeðe, koyun ve sýðýra rastlanmamýþtýr.
Ancak nadir insan vakalarý vardýr, 1991- 1994
yýllarý arasýnda 170 vaka bildirilirken (42,5/yýl),
sýklýðýn 0,23/100.000 olduðu saptanmýþtýr ancak
bunlarýn eski enfeksiyonlar olduðu düþünülmektedir. Ancak Avustralya'nýn merkezinde vahþi hayvanlarýn rezervuar olmasý nedeniyle durum daha
komplekstir71. Yeni Zelanda'da 1959 yýlýna kadar
enfeksiyon oraný koyunda %80, köpekte %10 iken
kontrol programý sonrasý 1995 yýlýnda enfeksiyon
oraný yalnýzca 0.35/1.000.000'dur56.
Türkiye'de durum
Türkiye'de KE'e neden olan E. granulosus ve AE'e
80
N. Altýntaþ
Muhittin Ülker'in Saðlýk Bakanlýðýndan elde
etmiþ olduðu verilere göre; 1955-1959 yýllarý
arasýnda 1853 kist hidatik vakasý, 1960-1964 yýllarý
arasýnda ise 2451 kist hidatik vakasý saptanmýþtýr.
1965-1968 yýllarý arasýnda vaka sayýsý 2886 olarak
bildirilmektedir17. Yine Saðlýk Bakanlýðý kayýtlarýna
göre 1984-1986 yýllarý arasýnda ameliyat edilerek
doðrulanmýþ KE'li hasta sayýsý 5964 olup 19871994 yýllarý arasýnda 21.303 hasta tedavi için
ameliyat edilmiþtir ki bu da yýlda 2663 KE'li hasta
olduðunu göstermektedir. Tahmini ameliyat edilen
vaka sayýsý 100.000’de 0.87-6.6'dýr9. Ancak bunlar
yalnýzca ameliyatla doðrulanmýþ vakalar olduðundan gerçek hasta sayýsýnýn ne olduðu belli deðildir.
Yine bazý araþtýrmacýlara göre yurdumuzda KE'in
görülme oraný 0.8-2.0/100 000 yada %0.3-%0.087
gibi deðiþen deðerlerdedir79. Bunun yöresel farklýlýklarýn rolünün oldukça fazla olmasýndan kaynaklandýðý da düþünülebilir.
Türkiye'de ilk kez yapýlan bir seroepidemiyolojik araþtýrmada, Ýzmir ve civarýnda yaþayan
2055 kiþide %3.45 oranýnda seropozitiflik ve
291/100.000 (6/2055) prevalans saptanmýþtýr5.
Yine Ýzmir ve civarýnda, yapýlan retrospektif bir
çalýþmada 1997-1998 yýllarý arasýnda 591 KE'li
vaka6 ve 1997-2001 yýllarý arasýnda ise 840 KE'li
vaka tespit edilmiþtir49.
1993-1998 yýllarý arasýnda Samsun'da 137 vaka
(yaklaþýk 23 vaka/yýl), 1999-2000 yýllarý arasýnda ise
Saðlýk Bakanlýðý kayýtlarýna göre 24 vaka saptandýðý
bildirilirken; yalnýzca Ondokuz Mayýs Üniversitesi
Cerrahi kliniklerinde saptanan vaka sayýsý 41'dir57.
Adana yöresinde 1991-1997 yýllarý arasýnda saptanan vaka sayýsý 1110 olup81, 1996-2000 yýllarý
arasýnda saptanan vaka sayýsý ise 1073 olarak
bildirilmiþtir82. Kayseri ve civarýnda 1994-1998 yýllarý arasýnda 349 vaka111, Þanlýurfa'da 1997-1998 yýllarýnda 91 vaka12, Erzurum'da ise Ocak 1997-Nisan
1999 arasýndaki 40 vaka olduðu80 bildirilmiþtir.
Trakya (Edirne, Kýrklareli, Tekirdað)'da 19831998 yýllarý arasýnda Edirne Týp Fakültesi’nde 180
vakanýn ameliyat edildiði ve vaka sayýsýnýn yýllara
ve illere göre deðiþiklik gösterdiði bildirilmiþtir105.
Elazýð, Tunceli ve Bingöl'den Fýrat Üniversitesi Fýrat
Týp Merkezi, Elazýð Devlet ve SB hastaneleri, Elazýð
özel hastanelerine gelen hastalar retrospektif olarak
incelendiðinde 1998-2000 yýllarýnda sýrasýyla 21, 7 ve
5 vaka saptanmýþtýr61. Þanlýurfa'da 1997-1999 yýllarý
Tablo 3. Köpeklerde nekropside saptanan E.granulosus
prevalansý (Altýntaþ, 1998).
Yöre
Yýllar
Ankara
1933-1960
Köpek Sayýsý
627
Enfeksiyon oraný
0.32
Elazýð
1981-1982
100
4.0
Izmir
1989
600
5.5
Sivas
1990
25
16.0
Kayseri
1990-1993
100
24.0
Ankara
1997
106
Kars
1997
42
0.94
40.5
neden olan E. multilocularis olmak üzere iki formu
vardýr. KE yurdun her tarafýnda yaygýn olarak
görülürken AE daha çok doðu bölgelerimizde
görülmektedir. KE ve alveolar ekinokokkoz (AE)
endemik olarak bilinmektedir, ancak çok az saha
çalýþmasý bulunmaktadýr. Ýnsanlardaki enfeksiyon
vakalarý büyük oranda hastane kayýtlarýna dayanmakta olup toplum tabanlý tarama çalýþmasý yok
denecek kadar azdýr. Ancak gerek hastane kayýtlarý
gerekse son yýllarda insanlar, köpekler ve kesimlik
hayvanlar üzerinde yapýlan epidemiyolojik çalýþmalar ile hastalýðýn ülkemizdeki durumu hakkýnda
az da olsa bilgi sahibi olunabilmiþtir.
Unat (1991)'ýn bildirdiðine göre, insan ve hayvanlardaki ekinokok kistlerine dair ilk bilgiler
Anadolu hekimleri tarafýndan verilmiþtir. Bu
paraziter hastalýk çok eski çaðlardan beri Anadolu'da devam etmektedir. Osmanlý dönemine ait
ulaþýlabilen ilk bilgi 1872 yýlýna ait olup, bu yýlda
C.R.Kiatibian tarafýndan "Kyste hydatique multiloculaire" vakasý bildirilmiþtir79.
KE' in küçükbaþ, büyükbaþ hayvanlarda ve son
konak olan köpeklerdeki daðýlýmý da deðiþkenlik
göstermektedir. Türkiye'de köpeklerin kayýt edilmesi de zorunlu deðildir ve gerçek köpek sayýsý bilinmemektedir. Bu nedenle de köpeklerdeki E. granulosus enfeksiyonu prevalansýný saptamak mümkün
deðildir. Köpeklerde ilk araþtýrma Ýsmail Hakký
(Çelebi) tarafýndan yapýlmýþtýr. Bunu 1957'de Yaþarol'un çalýþmasý takip etmiþtir100. Oldukça az sayýdaki lokal çalýþmalara göre köpeklerdeki E. granulosus enfeksiyonu prevalansý Türkiye'nin farklý bölgelerinde %0.32 ile %40 arasýnda geniþ bir daðýlým
göstermektedir3, (Tablo 3).
Kesimlik hayvanlarda ise KE oraný (Tablo 4) yine
coðrafik lokalizasyona göre %2.3-%90 ve %11.2%50.7 ve gibi oranlar arasýnda deðiþmektedir (9,100).
81
Tablo 4. Türkiye'de kasaplýk hayvanlarda Echinococcosis (Týnar, 2004)
Yöre
Hayvan Türü
Enfeksiyon %
Erzurum,
Kars, Aðrý
Sýðýr
Koyun
25-90
15
Kurtpýnar H, 1956-1957
Kars
Koyun
Keçi
Sýðýr
Manda
48.35
25.11
24.65
16.66
Umur Þ, Arslan M Ö, 1993
Erzurum
Koyun
Sýðýr
70.91
46.41
Arslan M Ö, Umur Þ, 1997
Ankara,
Ýstanbul,
Konya, Erzurum
Sýðýr
Koyun
Keçi
30.5 (1966)
17.77 (1967)
19.25 (1968)
Oðuz T, 1971
Antalya
Keçi
Sivas
(Mezbaha)
Koyun
Sýðýr
58.5
39.7
Özçelik S, Saygý G, 1990
Sivas ( E B K )
1985-1988
Koyun
Sýðýr
49.1
8.0
Poyraz ve ark, 1990
Konya
Koyun
Sýðýr
Keçi
51.89
11.20
29.26
Dik ve ark, 1992
Ankara
Koyun
Sýðýr
Keçi
Manda
42.4
31.8
11.8
41.1
Zeybek H, Tokay A, 1990
Ýstanbul (Farklý Bölgeler)
Manda
22.32
Türkmen H,
Adana
Koyun-Keçi
Koyun
Sýðýr
Van
Koyun
Keçi
Sýðýr
32.9-68.73
4.5-32.57
19.4-37.82
Toparlak M, Gül Y, 1989
Deðer ve ark., 2001
Burdur
Koyun
Keçi
Sýðýr
26.6
22.1
23.5
Umur Þ, 2003
7.84
8.9
3.7
2.3
Kaynak
Göksu K, 1973
Özyer Ý, 1990
çocuklarda KE saptanmazken eriþkinlerde 15 kiþide
hastalýk saptanmýþtýr11.
Görüldüðü üzere KE yurdumuzun yalnýzca
belli bölgelerinde deðil görülme sýklýðý deðiþken
de olsa tüm bölgelerinde yayýlýþ göstermektedir.
arasýnda 38 vaka, Malatya'da 1990-2001 yýllarý arasýnda 40 vaka saptanmýþtýr13,30. 01 Ocak 1995-08 Haziran
2000 tarihleri arasýnda (5,5 yýl) Manisa Devlet Hastanesi ve Manisa SB Hastanesi kayýtlarýna göre ise KE
tanýsý konulan vaka sayýsý 105'dir58. Manisa'da ilk kez
portatif ultrasonografi kullanýlarak merkeze baðlý 5
köyün ilköðretim okullarýnda 1205 çocuðun 5'inde
çeþitli organlarýnda KE saptanmýþtýr (yayýnlanmamýþ
veri, 62). Kars'ta ultrasonografi kullanýlarak 11 köyde
2001 kiþide yapýlan taramada ilköðretim çaðýndaki
Echinococcus multilocularis
E. multilocularis'in coðrafik daðýlýmý, doðal kesin
konak olan tilki ve ara konak olan küçük memeli
kemirgenlerin varlýðýna paralellik göstermektedir.
82
N. Altýntaþ
Enfeksiyonun prevalansý ve bulaþma, ayrýca konaklarýn enfeksiyona olan yatkýnlýðý; aralarýndaki
beslenme zincirinin þekli, konak populasyon yoðunluðu, konak yaþý, mevsimsel deðiþiklikler,
besinlerin çeþitliliði gibi baþka faktörlere de baðlýdýr. E. multilocularis'in doðadaki daðýlýmý çok
deðiþkendir ve büyük bölgeler arasýnda, hatta küçük
habitatlar içinde parazitin prevalansý önemli miktarda farklý olabilir44. E. multilocularis esasen vahþi
etoburlarýn (çoðunlukla Vulpes ve Alopex cinsinden
tilkiler) kesin konak ve çeþitli küçük memeli türlerinin (çoðunlukla Arvicolidae ve Cricetidae familyasýndan) ara konak olduðu silvatik (doðal) yaþam
döngüsüne sahiptir. Ancak evcil köpek ve kedilerin
kesin konak olarak rol oynadýðý sinantropik (kentsel) döngüler de mevcuttur
bilgilerimiz sýnýrlýdýr. Kuzey Tunus'un daðlýk bölgesinden iki insan AE vakasý bildirilmiþ olmasý E. multilocularis'in kuzey Afrika'daki varlýðýnýn göstergesi olabilmesine raðmen bu bölgeler hakkýnda da daha fazla
bilgi mevcut deðildir90. (Þekil 2).
Avrupa
1980'lerin sonunda, sadece dört orta Avrupa
ülkesinin (Avusturya, Fransa, Almanya, Ýsviçre)
E. multilocularis için endemik bölge olduðu bilinmekteydi. Bununla beraber yapýlan son çalýþmalarda parazitin en azýndan 12 Avrupa ülkesi
dahilinde (Avusturya, Belçika, Çek Cumhuriyeti,
Danimarka, Fransa, Almanya, Lüksemburg, Polonya, Slovak Cumhuriyeti, Hollanda ve Ýsviçre)
daha geniþ coðrafik yayýlýma sahip olduðu gösterilmiþtir. E. multilocularis ile enfekte tilki
prevalansý; Almanya, Ýsviçre, Fransa'nýn orta ve
doðu kesimleri, Belçika'nýn güney kesimleri,
Avusturya, Çek Cumhuriyeti, Slovak Cumhuriyeti'nin doðu ve batý bölgeleri ve Polonya'nýn
kuzey kesimlerinde yüksektir. Bu saptamaya göre, E. multilocularis enfeksiyonunun özellikle
orta Avrupa'da yoðunlaþtýðý görülmektedir42,65.
Orta Avrupa'da E. multilocularis'in temel kesin konaðý kýzýl tilkidir (Vulpes vulpes). Son yýllarda çeþitli Avrupa ülkelerinde çok sayýda til-
Dünyadaki durum
E. multilocularis, orta Avrupa'daki endemik bölgeler, orta ve kuzey Avrasya'nýn büyük kýsmý (doðuda Japonya'ya kadar uzanmaktadýr) ve Kuzey
Amerika dahil kuzey yarýmkürede geniþ bir
coðrafik daðýlýma sahiptir44. Avrasya'da Türkiye
ve Ýran dolaylarý ile olasýlýkla kuzey Hindistan
(bir insan AE vakasý bildirilmiþtir), E. multilocularis daðýlýmýnýn güney sýnýrlarýný oluþturuyor
gibi görünmektedir. Ancak bu bölgeler hakkýndaki
Þekil 2. E. multilocularis'in dünyadaki coðrafi daðýlýmý (Eckert J, 2002).
83
Almanya'da, yüksek endemik kýrsal bir toplulukta
yaþayan 2.560 kiþiyi içeren son bir çalýþmada ise,
aktif AE'li 1 seropozitif kiþi tespit edilmiþtir35.
kinin E. multilocularis için nekropside incelenmesi parazitin alarm düzeyinde geniþ bir coðrafik
yayýlýmý olduðunu göstermiþtir. Bazý ülkelerde
evcil köpek (Canis familiaris) ve kedilerin (Felis
catus), tilkilere nazaran daha az sýklýkta olmakla
birlikte E. multilocularis ile enfekte olduðu
bulunmuþtur35. Özellikle yüksek endemik odaklarda, enfekte sýçanlar ile düzenli olarak karþýlaþan kedi ve köpeklerde daha yüksek prevalans
oranlarý beklenebilir. Örneðin;yapýlan bir çalýþmaya göre batý Ýsviçre'de küçük bir odakta 41
köpeðin %12'sinin E. multilocularis taþýyýcýsý
olduðu bildirilmiþtir54. Orta Avrupa'da tarla faresi
(Mikrotus arvalis), su sýçaný (Arvicola terrestris)
ve Misk sýçanýnýn (Ondatra zibethicus) önemli
ara konaklar olduðu düþünülmesine raðmen,
diðer sýçan türlerinin de [kar faresi (Microtus
nivalis), toprak faresi (Pitymys subterraneus),
kýrmýzý sýrtlý fare (Clethrionomys glareolus) ve
ev faresi (Mus musculus)] E. multilocularis'le enfekte olduðu bulunmuþtur. Bununla beraber
potansiyel ara konaklarýn sayýsý ve hastalýðýn
bulaþmasýndaki önemleri hakkýnda yeterli veri
mevcut deðildir41. Son yýllarda evcil domuzlar
(Sus scrofa domesticus), vahþi domuzlar (Sus
scrofa), evcil köpekler (Canis familiaris), kunduzlar (Myocastor coypus) ve kafeste tutulan
çeþitli maymun türleri dahil daha birçok rastlantýsal ara konakta (bulaþ döngüsünde rol oynamayan) E. multilocularis metasestodu ile enfeksiyon tanýmlanmýþtýr73,96.
Birçok Avrupa ülkesinde E. multilocularis için
resmi rapor ve izlem sistemleri olmamasýna raðmen, retrospektif vaka çalýþmalarý veya ultrason
incelemeleri ile kombine edilen seroepidemiyolojik
incelemelerden elde edilen güvenilir bazý veriler
mevcuttur. Tanýsý doðrulanmýþ vakalarýn retrospektif verilerinden hesaplanan yýllýk, ülke çapýnda veya
bölgesel sýklýk oranlarý genellikle düþük olup
100.000 kiþilik populasyonda 0.02 ile 1.4 arasýnda
deðiþmektedir. Ýsviçre'de 1984-1985 yýllarý arasýnda
yürütülen bir çalýþmada, kuzey Ýsviçre'nin endemik
bölgelerinde yaþayan 17.166 donör incelenerek 2
kiþide asemptomatik AE saptanmýþtýr. Fransa'nýn
Doubs bölgesinde, 7,884 kiþilik çiftçi populasyonunda 1987-1991 yýllarý arasýnda benzer bir çalýþma
uygulanmýþ ve bu grup içinde 8 aktif hastalýklý ve 5
inaktif lezyonlu AE vakasý tanýmlanmýþtýr21.
Asya kýtasý
Parazitin Asya Kýtasý’nda yayýlým gösterdiði
ülkeler Türkiye, Ýran, Rusya Federasyonu,
Moðolistan, Çin Halk Cumhuriyeti ve Japonya'yý
içermektedir. Parazit, Rusya Federasyonu'nda
çok geniþ topraklara yayýlmýþ durumda olup
Kazakistan'ýn bazý bölgeleri, Çin Halk Cumhuriyeti, Türkiye ve kýtanýn en doðusundaki topraklarda yüksek endemisiteye sahiptir44. Ýran'ýn
kuzey kýsmýnda (Ardabile bölgesi) 1997 yýlýnda
yapýlan bir çalýþma, 130 vahþi etoburdan kýzýl
tilkilerin (Vulpes vulpes) %22.9'unun ve çakallarýn (Canis aureus) %16'sýnýn, E. multilocularis'in eriþkin evreleri ile enfekte olduðunu ortaya
çýkarmýþtýr. 3.5 yýllýk süre içinde çoðu Ardabile
bölgesinde olmak üzere çeþitli hastanelerde 37
insan AE vakasý teþhis edilmiþtir114.
Rusya Federasyonu hakkýndaki veriler temel
olarak eski verilere dayanmaktadýr. Ancak önceden
endemik olduðu bilinen alanlarda azalma olduðuna
dair bir gösterge yoktur. Birçok bölge hakkýnda
veri bulunmamasýna raðmen, parazitin Rusya
Federasyonu'nun geniþ bölgelerinde mevcut olduðu varsayýlmaktadýr. E. multilocularis ayrýca Rusya
Federasyonu'nun baðýmsýz devletlerinde de (Kafkas bölgesinde Gürcistan, Ermenistan ve Azerbaycan, daha doðuda Kazakistan, Türkmenistan,
Özbekistan, Tacikistan ve Kýrgýzistan) ortaya çýkmaktadýr. Rusya Federasyonu'nda, insan AE
vakalarýnýn bölgelere sayýsal daðýlýmý, E. multilocularis'in doðadaki yayýlýmýna paralellik göstermektedir. Rusya Federasyonu'nun uzak doðu bölgeleri
(Chukot ve Koriak bölgesi ve Kamçatka) ve daha
batýda prevalans oranlarýnýn çok yüksek olduðu
bildirilmiþtir. Kýrgýzistan'da, 1990 yýlýnda 3 insan
AE vakasý rapor edilmiþtir15.
Çin Halk Cumhuriyeti'nde ilk insan AE
vakalarý 1965 yýlýnda rapor edilmiþtir. Takip eden
çalýþmalar, enfeksiyonun yaygýn olduðunu ve
ülkenin bazý kýrsal topluluklarýnda halk saðlýðý
sonuçlarýnýn ciddi olduðunu göstermiþtir27,90. E.
multilocularis, Çin Halk Cumhuriyeti'nin temel
olarak batý ve merkezi kýsýmlarýna daðýlmýþtýr,
ancak kuzeydoðu vilayeti olan Heilongjiang'dan da
84
N. Altýntaþ
da yayýnladýklarý bir çalýþmada 1934 ve 1983 yýllarý
arasýnda toplam 157 insan AE vakasý bulunduðunu
ve tüm yedi bölgede de hasta bulunmasýna raðmen,
hastalarýn %86'sýnýn Doðu ve Orta Anadolu bölgelerinden, sadece %0.7-5.5'inin diðer bölgelerden
olduðunu bildirmiþlerdir. Marmara bölgesinde E.
multilocularis döngüsünün mevcut olup olmadýðý
veya insan vakalarýnýn buraya dýþarýdan mý geldiði
konusunda bilgi yoktur107.
Son yýllarýn verileri, habis tümör karakteri
gösteren, taný ve tedavisinde büyük güçlükler çekilen ve bilinen en ölümcül paraziter hastalýklardan
birisi olan AE'in, Türkiye genelinde azýmsanmayacak boyutlarda olduðunu göstermektedir. Altýntaþ
ve ark., 1999 yýlýnda daha önceden yayýnlanan
makaleleri taramýþ ve ülkemizin deðiþik bölgelerindeki hastane kayýtlarýný gözden geçirmiþ ve
1980-1998 yýllarý arasýnda toplam 189 AE vakasý
saptamýþtýr. Bu yayýnda derlenen vakalarýn illere
göre daðýlýmý incelendiðinde, hastalarýn büyük
çoðunluðunun Doðu ve Güneydoðu Anadolu kaynaklý olduklarý dikkati çekmektedir. Bu vakalarýn
en sýk 31-46 yaþ grubunda olduðu, kadýnlarda
biraz daha sýk saptandýðý (%58,8) ve en sýk
karaciðer tutulumu olduðu (%85,7) görülmüþtür7,
(Tablo 5). Daha sonra bunlara Kars (1 hasta),
Kayseri (10 hasta), Nevþehir (1 hasta) ve Niðde (1
hasta)'den hastalar eklenmiþ, sayý 202'ye çýkmýþtýr9. AE'nin sýk görüldüðü illerden Erzurum'da
Atatürk Üniversitesi'nde 1987-2000 yýllarýnda 40
vakanýn saptandýðý bildirilmiþtir83. Diyarbakýr ve
Urfa'da bulunan Dicle ve Harran Üniversite’lerinde
1980-2000 yýllarý arasýnda saptanan 47 vakanýn hepsinde karaciðer tutulumu olduðu görülmüþtür108.
Ýstanbul Üniversitesi Genel Cerrahi bölümünde
karaciðer AE'li 32 vakanýn ameliyat edildiði
bildirilmiþtir48. Ýzmir Dokuz Eylül Üniversitesi'nde
son 21 yýldaki vakalar deðerlendirildiðinde çeþitli
illerden 8 AE vakasýnýn saptandýðý görülmüþtür26.
sporadik insan vakalarý rapor edilmiþtir. Çin Halk
Cumhuriyeti'nde, 1992 yýlýnda 500 insan AE vakasý
bildirilmiþ olmasýna raðmen bu rakamlar gerçek
epidemiyolojiyi yansýtmamaktadýr90. Son yýllarda
sadece Gansu bölgesinde 350 vaka saptanmýþ ve
prevalansýn %4 olduðu hesaplanmýþtýr28. Japonya'da 1995-1997 yýllarý arasýnda toplam 29 yeni
vaka tanýmlanmýþtýr63. Ýran'da 1997 yýlýnda yapýlan bir çalýþmada 37 vaka bildirilmiþtir114.
Kuzey Amerika
E. multilocularis þu anda Kuzey Amerika'nýn kuzeyindeki Tundra Bölgesi ve kýtanýn merkezi bölgesi olmak üzere iki coðrafik alanda ortaya çýkmaktadýr. E. multilocularis'in Kuzey Tundra
Bölgesi’ndeki daðýlýmý kutup tilkisinin daðýlýmý
ile paralellik göstermektedir. Kýtanýn merkezi
kesiminde ise kýzýl tilkiler ön plandadýr90.
Türkiye'de durum
Dünyanýn kuzey yarýsýnda yayýlým gösteren AE
hastalýðý, düzenli olarak yeni vakalarýn bildirilmesinden dolayý ülkemizde de yüksek endemisiteye sahip
gibi görünmektedir. Bu yüzden Dünya Saðlýk
Örgütü tarafýndan yüksek endemik ülkeler arasýna
dahil edilmiþtir44.
AE ülkemizin tarým ve hayvancýlýðýn temel
geçim kaynaðý olduðu kýrsal bölgelerinde görülmektedir. KE hastalýðý kadar yaygýn þekilde ortaya çýkmamasýna raðmen, bügüne kadar bildirilmiþ vaka sayýsý yüksek olup, özellikle E. multilocularis için endemik olan bölgelerimizde halk
saðlýðý sorunu olmaya devam etmektedir. Ülkemizde yapýlan birçok çalýþmanýn, hasta kayýtlarýnýn retrospektif incelemesine dayanmasý ve
AE hastalýðýnýn uzun süre asemptomatik kalmasý
beraber deðerlendirildiðinde, bugüne kadar saptanmýþ vakalarýn Türkiye'deki gerçek epidemiyolojiyi yansýtmadýðý görülmektedir. Ülkemizde AE
için ilk insan vakasý Kiatibian tarafýndan 1872
yýlýnda bildirilmiþtir. 1872 yýlýndan 1994 yýlýna
kadar yerli ve yabancý kaynaklarda toplam 251
vaka bildirildiði saptanmýþtýr25.
AE hastalýðý ülkemizin, Doðu Anadolu Bölgesi
baþta olmak üzere (özellikle Erzurum ve Kars)
Güneydoðu, Trakya ve Ýç Anadolu bölgelerinde
görülmektedir23,24. Uysal ve arkadaþlarý, 1986 yýlýn-
Echinococcus vogeli ve
Echinococcus oligarthrus
Dünyada durum
Ýnsanda polikistik ekinokokkoza (PE) neden olan
her iki türün coðrafik daðýlýmý Orta ve Güney
Amerika ile sýnýrlý olmakla beraber, bazen E.
85
Tablo 5. 1980-1998 yýllarý arasýnda ülkemizde saptanan AE olgularýnýn illere göre daðýlýmý (Altýntaþ ve ark.,6)
Erkek
Ýller
Aðrý
Ankara
Ardahan
Bingöl
Bitlis
Diyarbakýr
Elazýð
Erzincan
Erzurum
Gümüþhane
Iðdýr
Ýstanbul
Ýzmir
Kars
Kayseri
Konya
Kütahya
Muþ
Sivas
Trabzon
Urfa
Van
Toplam
Sayý
2
2
1
12
2
1
15
2
5
3
1
1
1
1
49
Kadýn
%
1.1
1.1
0.5
6.3
1.1
0.5
7.9
1.1
2.6
1.6
0.5
0.5
0.5
0.5
26.0
Sayý
3
3
1
2
18
3
1
13
1
1
3
10
1
2
1
1
1
1
4
70
Bilgi Edinilemeyen
%
1.6
1.6
0.5
1.1
9.5
1.6
0.5
6.9
0.5
0.5
1.6
5.3
0.5
1.1
0.5
0.5
0.5
0.5
2.1
37.0
Sayý
4
1
2
33
2
13
1
1
10
3
70
%
2.1
0.5
1.1
17.5
1.1
6.9
0.5
0.5
5.3
1.6
37.0
Toplam
Sayý
9
5
1
3
1
30
5
4
61
2
1
3
3
28
1
5
1
3
2
1
12
8
189
%
4.8
2.6
0.5
1.6
0.5
15.9
2.6
2.1
32.3
1.1
0.5
1.6
1.6
14.8
0.5
2.6
0.5
1.6
1.1
0.5
6.3
4.2
100
karýn aðrýsý ve karýnda kitle saptandýðýnda PE'den
þüphelenilmesi gerektiði düþünülmektedir44.
granulosus'un görüldüðü bölgelerle de çakýþabilmektedir. E. vogeli baþlýca Panama, Ekvador,
Kolombiya, Venezuella ve Brezilya'nýn bulunduðu Orta ve Güney Amerika'da endemik olarak
bulunurken, E. oligarthrus baþlýca Venezuela,
Surinam ve Brezilya'dan rapor edilmiþtir34.
E. vogeli ilk olarak Ekvador'da yakalanan ve
Los Angeles hayvanat bahçesinde tutulan
Speothos venaticus türü köpeklerde saptanmýþtýr84. Ýnsanda ise ilk kez Kolombiya'da iki
vaka bildirilmiþtir33. E. oligarthrus ise karakteristik olarak vahþi kedilerin kesin konak olduðu tek
Echinococcus türüdür89. Ýlk olarak 1989 yýlýnda
Venezuella'lý bir çocukta E. oligarthrus'un neden
olduðu orbital kist saptanmýþtýr72. Peru'da E.
vogeli'nin neden olduðu ilk insan vakasýna 2002
yýlýnda rastlanmýþtýr94. Hindistan'da 1997 ve 2000
yýllarýnda E. oligarthrus'un neden olduðu düþünülen iki submandibular hidatik kist vakasý
bildirilmiþ64,86, daha sonra bunlarda gerçek etkenin E. granulosus olduðu saptanmýþtýr62.
1999 yýlýna kadar yalnýzca 96 PE vakasý saptanabilmiþtir ki bu da muhtemelen buzdaðýnýn yalnýzca görünen kýsmýný oluþturmaktadýr. Bu nedenle
endemik bölgelerde evcil köpeði olanlarda kronik
Türkiye'de durum
Günümüze kadar bildirilen herhangi bir PE
vakasý bulunmamaktadýr.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
86
Abu-Hasan N, Daragmeh M, Adwan K, et al. Human cystic
echinococcosis in the West Bank of Palestine: surgical incidence
and seroepidemiological study. Parasitol Res 2002;88:107-12.
Altýntaþ N. Alveolar Echinococcosis in Turkey and Middle East
Countries. Presented in XVIII International Congress of
Hydatidology, 3-7 November, Lisboa, Portugal,1997.
Altýntaþ, N. Cystic and alveolar echinococcosis in Turkey.
Annals Trop Med&Parasitol 1998;97:637-42.
Altýntaþ N. Important parasitic infections in Balkan countries
when approaching the years 2000. First Balkan Conference of
Microbiology, October 5-9, Plovdiv, Bulgaria,1999.
Altýntaþ N, Yazar S, Yolasýðmaz A, et al. A sero-epidemiological study of Cystic Echinococcosis in Izmir and surrounding
area. Helminthologia 1999;36:19-23.
Altýntaþ N, Ertabaklar H, Yolasýðmaz A. Ýzmir ve çevresinde
echinococcosis. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül
Sivas 1999;77.
Altýntaþ N, Yazar S, Yolasýðmaz A, ve ark. Türkiye'de 19801998 yýllarý arasýnda saptanan alveolar echinococcosis olgularý.
T Parazitol Derg 1999;23:133-6.
Altýntaþ N. KE and AE in near and middle east. VIII European
Multicolloquim of Parasitology (EMOP VIII), 10-14
N. Altýntaþ
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Hidatidoloji Kongresi, 8 Haziran 2001. Özet kitabý. Sayfa 29.
31. Dar FK, Alkarmi T. Cystic echinococcosis in the Gulf Littorial
States. In Compendium on cystic echinococcosis in Africa and
in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco
(FL Andersen, H Ouhelli and Kachani M, eds). Brigham Young
University, Print Services, Provo, Utah 1997;281-91.
32. Dar FK, Alkarmi T. Public health aspects of cystic echinococcosis in the Arab countries. Acta Trop 1997;67:125-32.
33. D'Alessandro A, Rausch RL , Cuello C, et al. Echinococcus vogeli
in man with a review of polycystic hydatid disease in Colombia and
neighboring countries. Am J Trop Med Hygiene 1979;28:303-17.
34. D'Alessandro A. Policystic echinococcosis in tropical America:
Echinococcus vogeli and E. oligarthrus. Acta Trop 1997;67:43-65.
35. Deplazes P, Alther P, Tanner I, et al. Echinococcus multilocularis coproantigen detection by enzyme-linked immunosorbent
assay in fox, dog and cat populations. Journal of Parasitology
1999;85:115-21.
36. Dinkel A, Njoroge EM, Zimmermann A, et al. A PCR system
for detection of species and genotypes of the Echinococcus
granulosus-complex, with reference to the epidemiological situation in eastern Africa, International Journal for Parasitology
2004;34:645-53.
37. Donovan SM, Mickiewicz N, Meyer RD, et al. Imported
echinococcosis in southern California. Am J Trop Med Hyg
1995;53:668-71.
38. Ecca AR, Conchedda M, Gabriele F, et al. Cystic echinococcosis
in the Mediterranean basin. In Cestod Zoonosis: Echinococcosis
and Cysticercosis. (Eds. P. Craig and Z. Pawlowski) 2002;41-55.
39. Eckert J. Echinococcus multilocularis alveolar echinococcosis in
Europe (except parts of eastern Europe). In Alveolar echinococcosis. Strategy for eradication of alveolar echinococcosis of the
liver. Eds. Uchino J, Sato N. Fuji Shoin, Sapporo 1996;27-43.
40. Eckert J, Thompson RCA. Intraspecific variation of
Echinococcus granulosus and related species with emphasis on
their infectivity to humans, Acta Trop 1997;64:19-34
41. Eckert J. Alveolar echinococcosis (Echinococcus multilocularis)
and other forms of echinococcosis. In Zoonoses 1998;689-716.
42. Eckert J, Deplazes P. Alveolar echinococcosis in humans: The
current situation in Central Europe and the need for countermeasures. Parasitology Today 1998;18:315-9.
43. Eckert J, Conraths FJ, Tackmann K. Echinococcosis: an emerging or re-emerging zoonosis. Inter J Parasitol 2000;30:1283-94.
44. Eckert J, Schantz PM, Gasser RB, et al. Geographic distribution
and prevalence. In WHO/OIE Manual on Echinococcosis in
Humans and Animals: a Public Health Problem of Global
Concern (Eckert J, M.A. Gemmell, F-X. Meslin & Z.S.
Pawlowski, eds.) 2002;100-143.
45. Economides P, Thrasou K. Echinococcosis/hydatidosis and programs for its control in the Mediterranean countries. Arch Int
Hidatid 1999;33:63-83.
46. Economides P, Christofi G. Evaluation of control programmes
for echinococcosis/hydatidosis in Cyprus. Rev Sci Tech Dec
2000;19:784-92.
47. El-On J, Khaleel E, Malsha Y, et al. Echinococcus granulosus:
a seroepidemiological survey in northern Israel using an
enzyme-linked immunusorbent assay. Trans R Soc Trop Med
Hyg 1997;91:529-32.
48. Emre A, Özden Ý, Bilge O, et al. Alveolar echinococcosis in
Turkey. Experience from an endemic region. Dig Surg
2003;20:301-5.
49. Ertabaklar H, Pektaþ B, Turgay N, ve ark. Ýzmir ve çevresindeki hastanelerde Ocak 1997- Mayýs 2001 arasýnda saptanan kistik
ekinokokkozis olgularý. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2003;27:125-8.
50. Gabriela F, Bortoletti G, Conchedda M, et al. Epidemiology of
hydatid disease in the Mediterranean basin with special reference to Italy. Parassitologia (Rome) 1997;39:47-52.
September, 2000, Poznan, Poland.
Altýntaþ N, 2003. Past to present: echinococcosis in Turkey.
(Special Issue: New Dimensions in Hydatidology in the New
Milennium. Eds. Altýntaþ N, Peter Schantz) Acta Trop
2003;85:105-12.
Altýntaþ N. Kist Hidatik'in Dünya Epidemiyolojisinin
Belirlenmesinde Moleküler Yöntemlerin Yeri. KLÝMÝK 2005
XII.Türk Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalýklarý Kongresi
Özet Kitabý 2005;55-7.
Altýntaþ N, Macpherson CNL, Gýcýk Y, et al. Echinococcosis in
the villages around Kars, Eastern Turkey. XIth ICOPA, 6-9
August, Glasgow, 2006.
Aslan G. Þanlýurfa'da kist hidatik. 11.Ulusal Parazitoloji
Kongresi, 6-10 Eylül, Sivas 1999;81.
Aslan G, Aslan B. Þanlýurfa bölgesinde echinococcosis. T
Parazitol Derg 2001;25:145-7.
Ataeian A, Nourian A. Hydatidosis and echinococcosis in Iran.
Arch Int Hidatid 1997;32:239-40.
Bessonov AS. Echinococcus multilocularis infection in Russia
and neighbouring countries. Helminthologia 1998;35:73-8.
Beurdeley A, Kane B, Salem A, et al. Is hydatidosis a problem
in Mauritania? Arch Int Hidatid 1997;32:240.
Bilgin Y, The point of view of public health of echinococcosis
in different countries. The Journal of Turkish Hydatidology
Association 1973;19:45.
Bondari L, Bondari V. The intensity of epidemiologic and epizootologic progress of echinococcosis/hydatidosis in Republic
of Moldova (in Romanian). Rev Rom Parazitol 1998;7:67-8.
Bowles J, Blair D, McManus DP. Genetic variants within the
genus Echinococcus identified by mitochondrial DNA sequencing, Molecular and Biochemical Parasitology 1992;54:165-74
Bowles J and McManus DP. Molecular variation in
Echinococcus, Acta Tropica 1993;53:291-305
Bresson-Hadni S, Laplante J-J, Lenys D, et al. Seroepidemiologic
screening of Echinococcus multilocularis infection in a European
area endemic for alveolar echinococcosis. American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene 1994;51:837-46.
Busi M, Snabel V, Denegri G, et al. Molecular epidemiology of
cystic echinococcosis in italy, portugal, Slovak Republic and
Argentina. In: XXII Congresso Nazionale di Societa Italiana di
Parassitologia, Grugliasco (Italy), June 11-14, Parassitologia
2002;44:32.
Canda MÞ. (1976). Erzurum bölgesinde alveolar hidatik
hastalýðý (27 olgu). AÜ Týp Fakültesi 1.Týp Kongresi (24-26
Mayýs 1976, Erzurum). Kongre kitabý, Ekspres Basýmevi,
Erzurum 1976;255-60.
Canda MÞ. Alveolar hydatid disease in Erzurum, Turkey (32
cases). The First Mediterranean Conference of Parasitology
(October 5-10, 1977, Ýzmir, Turkey). Kongre Kitabý, Birlik
Basýmevi, Bornova 1979;61.
Canda MÞ. Türkiye Ekinokokkozis haritasý ve kaynakçasý.
Türkiye Ekopatoloji Dergisi 1995;1:59-69.
Canda ÞM, Güray M, Canda T, et al. The pathology of
echinococcosis and the current echinococcosis problem in
western Turkey (A report of pathologic features in 80 cases).
Turk J Med Sci 2003;33:369-74.
Craig PS, Deshan L, MacPherson CN, et al. A large focus of alveolar echinococcosis in central China. Lancet 1992;340:826-31.
Craig PS, Rogan MT, Allan JC. Detection, screening and community epidemiology of taeniid cestode zoonoses: cystic
echinococcosis, alveolar echinococcosis and neurocysticercosis. Advances in Parasitology 1996;38:169-50.
CrellinRJ, Andersan FL, Schantz PM, et al. Possible factors
influencing distribution and prevalence of E. granulosus in
Utah. Am J Epidemiol 1982;116:463-74.
Daldal N. Malatya'da ekinokokkozis. Birinci Ulusal
87
infection in a dog. Vet Rec 1997;141:49-50.
74. Macpherson CNL, Spoerry A, Zeyhle E, et al. Pastoralists and
hydatid disease: an ultrasound scanning prevalence survey in
East Africa. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1989;83:243-7.
75. Macpherson CNL, Wachira TWM. Cystic echinococcosis in Africa
south of the Sahara. In Compendium on cystic echinococcosis in
Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to
Morocco. (Eds: Andersen FL, Ouhelli H, Kachani M). Brigham
Young University, Print Services, Provo, Utah 1997;245-77.
76. Maizels RM, Kurniawan-Atmadja A. Variation and polymorphism in helminth parasites, Parasitology 2002;125:25-37.
77. McManus DP, Zhang L, Castrodale LJ, et al. Short Report:
Molecular genetic characterization of an unusually severe case
of hydatid disease in Alaska caused by the cervid strain of
Echinococcus granulosus, Am J Trop Med Hyg 2002;67:296-8.
78. McManus DP, Thompson RC. Molecular epidemiology of cystic echinococcosis, Parasitology 2003;127:37-51.
79. Merdivenci A, Aydýnoðlu K. Hidatidoz (Hidatik Kist Hastalýðý).
ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fak Yayýnlarý, Ýstanbul, 1982;2972/97.
80. Özbek A. Erzurum'da ünilokuler ve miltilokuler hidatik tanýsý
konmuþ hastalarýn Ocak 1997-Nisan 1999 yýllarý arasýnda
daðýlýmý ve 1998 yýlý için Erzurum Et Balýk Kurumu'nda kesim
yapýlan hayvanlarda tespit edilen Echinococcus hydatidosis oraný.
11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül 1999, Sivas, 82.
81. Özcan K. Adana yöresinde kistik ekinokokkoz. 11. Ulusal
Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül 1999, Sivas, 79.
82. Özcan K. Adana ve Mersin yöresinde kistik ekinokokkoz. Birinci
Ulusal Hidatidoloji Kongresi, 8 Haziran 2001. Özet Kitabý. 30-1.
83. Polat KY, Balýk AA, Çelebi F. Hepatic alveolar echinococcosis:
clinical report from an endemic region. Can J Surg 2002;5:415-9.
84. Rausch RL, Bernstein JJ. Echinococcus vogeli spp. n. (Cestoda:
Taeniidae) from the bush dog, Speothos venaticus (Lund).
Tropenmedizen und Parasitologie 1972;23,25-34.
85. Saeed I, Kapel C, Saida LA, et al. Epidemiology of
Echinococcus granulosus in Arbil province, northern Iraq,
1990-1998. J Helminthol 2000;74:83-8.
86. Sahni JK, Jain M, Bajaj Y, et al. Submandibular hydatid cyst caused
by Echinococcus oligarthrus. J Laryngol Otol 2000;114:473-6.
87. Saygý G. Hydatidosis in Turkey within the last fourteen years
(1979-1993). Cumhuriyet University press, Sivas,1996.
88. Schantz PM, Reyes AC, Colli C, et al. Silvatic echinococcosis
in Argentina on the morphology and biology of strobilar
Echinococcus granulosus (Batsch, 1786) from domestic and
sylvatic animal hosts. Tropen Med Parasitol 1975;26:334-44.
89. Schantz PM, Chai J, Craig PS, et al. Epidemiology and control
of hydatid disease. In Echinococcus and hydatid disease
(Thompson RCA, Lymbery AJ, eds.). CAB International,
Wallingford, Oxon 1995;233-331.
90. Schantz PM, Eckert J, Craig PS. Geographic distribution, epidemiology and control of Echinococcus multilocularis and
alveolar echinococcosis. In Alveolar echinococcosis. Strategy
for eradication of alveolar echinococcosis of the liver (Uchino
J. & Sato N, eds) 1996;1-25.
91. Scott JC, Stefaniak J, Pawlowski ZS, et al. Molecular genetic
analysis of human cystic hydatid cases from Poland: identification of a new genotypic group (G9) of Echinococcus granulosus, Parasitology 1997;114:37-43.
92. Shambesh MK. Human cystic echinococcosis in North Africa
(excluding Morocco). In Compendium on cystic echinococcosis
in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference
to Morocco. Eds: Andersen FL, Ouhelli H, Kachani M. Brigham
Young University, Print Services, Provo, Utah, 1997;223-44.
93. Snabel V, D´amelio S, Busi M, et al. Genetic diversity in Echinococcus
variants in Central European and Mediterranean regions. In: Vth
International Workshop on Cestode Systamatics and Phylogeny, Ceské
Budejovice (Czech Republic), July 18-22, 2005, 34.
51. Gafurova ZM, Darchenkova NN, Starkov TV. Prevalence of
hydatidosis in the population of the Bashkorostan Republic.
Med Parazitol Parazitar Bol 1996;3:45-7.
52. Gonzales LM, Daniel-Mwambete K, Montero E, et al. Further
molecular discrimination of Spanish strains of Echinococcus
granulosus, Experimental Parasitology 2002;102:45-56.
53. Gottstein B, Lengeler C, Bachmann P, et al. Sero-epidemiological
survey for alveolar echinococcosis (by Em2-ELISA) of blood
donors in an endemic area of Switzerland. Transactions of the
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1987;81:960-4.
54. Gottstein B, Saucy F, Deplazes P, et al. Risk assessment of
infection with Echinococcus multilocularis in a highly endemic focus of Switzerland. Schweizerische Medizinische
Wochenschrift 1997;127:1629.
55. Güralp N, Helmintoloji. 2. Baský, AÜ Vet Fak Yayýnlarý, No.
368/266, Ankara (1981).
56. Heath DD, Pharo H, van der Logt P. Hydatids close to eradication in New Zealand. Arch int Hidatid 1999;33:39-40.
57. Hökelek M. Samsun yöresinde echinococcosis. "Kist hidatik:
Epidemiyoloji" paneli. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi. 8
Haziran. Özet Kitabý 2001;20.
58. Ýnceboz T, Altýntaþ N, Kahya M, ve ark. Manisa bölgesinde
unilokuler kistik ekinokokkozis. T Parazitol Derg 2001;25:45-8.
59. Jimenéz S, Perez A, Gil H, et al. Progress in control of cystic
echinococcosis in La Rioja, Spain: decline in infection prevalences in human and animal hosts and economic costs and benefits. Acta Tropica 2002; 83:213-21.
60. Kamhawi S. A retrospective study of human cystic echinococcosis in Jordan. Ann Trop Med Parasitol 1995;89:409-14.
61. Kaplan M, Gödekmerdan A, Kuk S, ve ark. 1998-2000 yýllarý
arasýnda Elazýð ilinde saptanan üniloküler kistk ekinokokkoz
olgularý. T Parazitol Derg 2001;25:139-41.
62. Kilimcioðlu A, Ok UZ. Ýnsanda Echinococcus türlerinin epidemiyolojileri, coðrafik yaygýnlýk ve Türkiye'deki durum.
Echinococcosis. (Ed. Altýntaþ N, Týnar R, Çoker A.) Hidatidoloji Derneði Yayýný, yayýn no.1, 2004;219-28.
63. Kimura H, Furuya K, Kawase S, et al. Epidemiology of alveolar echinococcosis in Hokkaido, Japan. International Archieves
of Hydatidology 1999;33:85-9.
64. Kini U, Shariff S, Nirmala V. Aspiration cytology of echinococcus oligarthrus. A case report. Acta Cytol 1997;41:544-8.
65. Kolarova L. Echinococcus multilocularis: new epidemiological
insights in central and eastern Europe. Helminthologia
1999;36:193-200.
66. Korkmaz M, Ýnceboz T, Çelebi F, et al. Use of two sensitive and
specific immunoblot markers, em70 and em90, for diagnosis of
alveolar echinococcosis. J Clin Microbiol 2004;42:3350-2.
67. Larrieu E, Mercapide C, Del Carpio M, et al. Evaluation of the
losses produced by hydatidosis and cost-benefit analysis of different strategic interventions of control in the province of Rio
Negro, Argentina. Arch Int Hidatid 1999;33:122-8.
68. Lavikainen A, Lehtinen MJ, Meri T, et al. Molecular genetic
characterization of the Fennonscandien cervid strain, anew
genotypic group (G10) of Echinococcus granulosus,
Parasitology 2003;127:207-15.
69. Le TH, Blair D, McManus DP. Mitochondrial genomes of parasitic flatworms, Trends Parasitol 2002;18:206-13.
70. Lebedev GB, Romanenko NA, Efanov AK, et al. Spread of the
principal socially significant parasitic diseases in the Chukotka
Autonomic Region. Med Parasitol Parazitar Bol 1996;1:52-4.
71. Longbottom H, Hargreaves J. Human hydatid surveillance in
Australia. Communic Dis Intell 1995;19:448-51.
72. Lopera RD, Melendez RD, Fernandez I, et al. Orbital hydatid
cyst of Echinococcus oligarthrus in a human in Venezuela. J
Parasitol 1989;75:467-70.
73. Losson BJ, Coignoul F. Larval Echinococcus multilocularis
88
N. Altýntaþ
emerging epidemic of echinococcosis in Kazakhstan. Trans.
Royal Soc. Trop. Med. Hyg 2002;96:124-8.
105.Tuðrul M, Özkan E. Hidatidozun Trakyadaki epidemiyolojisi.
Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi. 8 Haziran 2001. Özet
Kitabý Sayfa 21-22.
106.Unat E K, Ekinokok'larýn ve enfeksiyonlarýnýn tarihçesi. (Unat
EK ve ark. Eds.) Ýnsanlarda ve Hayvanlarda Kist Hidatik
(Echinococcosis). 7. Ulusal Parazitolji Kongresi Özel Kitabý, T
Parazitol Dern Yayýn 1991;10:1-12.
107.Uysal V, Paksoy N. Echinococcus multilocularis in Turkey.
Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1986;89:249-55.
108.Uzunlar AK, Yýlmaz F, Bitiren M. Echinococcosis multilocularis in south-eastern Anatolia, Turkey. East Afr Med J
2003;80:395-7.
109.Varcasia A, Nieddu MS, Scala A, Garippa., Molecular characterization of Echinococcus granulosus strains in Sardinia. In:
XXIII Congresso Nazionale di Societa Italiana di
Parassitologia, Vietri sul Mare (Italy), June 9-12,
Parassitologia 2004;46:193.
110.Wen H, Yang WG. Public health importance of cystic
echinococcosis in China. Acta Trop 1997;67:133-45.
111.Yazar S. Kayseri ve çevresinde echinococcosis. 11.Ulusal
Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül Sivas 1999;80.
112.Yolasýðmaz A, Turceková L , Türk M, et al. Genetic variation in
Echýnococcus granulosus from Turkey and Slovakia demonstrated by sequence and SSCP analyses. XXIst International
congress of Hydatidology, Nairobi, Kenya 2004;183.
113.Youngster I, Hoida G, Craig PS, et al. Prevalence of cystic
echinococcosis among Muslim and Jewish populations in
southern Israel. Acta Trop 2002;82:369-75.
114.Zariffard MR. (1997). Observation on E. multilocularis in Iran.
International Archieves of Hydatidology 32:243.
94. Somocurcio JR, Sanchez EL, Naquira C, et al. First report of a
human case of polycystic echinococcosis due to Echinococcus
vogeli from neotropical area of Peru, South America. Rev Inst
Med Trop Sao Paulo 2004;46:41-2.
95. Sotiraki S, Himonas C, Korkolialou P. Hydatidosis-echinococcosis in Greece. Special Issue: New Dimensions in
Hydatidology in the New Milennium. (Eds. Altýntaþ N, Peter
Schantz.) Acta Trop 2003;85:197-201.
96. Sydler T, Mathis A, Deplazes P. Echinococcus multilocularis
lesions in the livers of pigs kept outdoors in Switzerland. Eur J
vet Pathol 1998;4:43-6.
97. Thompson RCA, Lymbery AI, Constantine CC. Variation in
Echinococcus: towards a taxonomic revision of the genus, Adv.
Parasitol 1995;35:145-76.
98. Thompson RCA. Biology and systematics of Echinococcus. In:
RCA. Thompson and AJ. Lymbery, Editors, Echinococcus and
Hydatid disease, CAB International Oxon 1995;1-50.
99. Thompson RCA. Hydatidosis eradication within insular systems: Tasmania. Arch Int Hidatid 1999;33:34-8.
100.Týnar R. Echinococcus Türlerinin Tarihçesi. Echinococcosis.
(Editörler: Altýntaþ N, Týnar R, Çoker A). Hidatidoloji Derneði
Yayýný, No.1, Ege Üniversitesi Matbaasý, Ýzmir 2004;1-12.
101.Todorov T, Boeva V. Human echinococcosis in Bulgaria: a comparative epidemiological analysis. Bull WHO 1999;77:110-8.
102.Todorov T, Boeva V. Echinococcosis in chidren and adolescents
in Bulgaria: a comperative study. Annal Trop Med Parasitol
2000;94:135-44.
103.Torgerson P, Shaikenov B, Kuttubaev O. Cystic Echinococcosis
in Central Asia: New Epidemic in Kazakhstan and Kyrgystan.
In: P.Craig and Z.Pavlovski (eds) Cestode Zoonoses:
Echinococcosis and Cysticercosis. IOS Press 2002;99-105.
104.Torgerson, P. R.Shaikenov, B. S, Bairtursynov, K. K, et al The
89

001 hpb giri. 7.qxp

Transkript

Benzer belgeler

Yumurtalıklarda oluşan içi sıvı dolu keseciklerdir. Her yaşta

109-112 intratorasik - Solunum Hastalıkları

Kolda Atipik Kistik Kitle:Soğuk Apse

HIDATIK KIST AY DINLATILMIS ONA M FORMU

CharitéCentrum für Chirurgische Medizin

Primer Dev İntrakranial Hidatik Kist: Bir Olgu Sunumu