iç hastalıkları uzmanınının anemiye yaklaşımı rehberi

Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
Aneminin ayırıcı tanısının yapılması, ç Hastalıkları Uzmanlık pratiinde en sık rastlanılan ve
zaman zaman da en çok zorlanılan konularındandır. nsan hayatında demir metabolizmasının
önemi anne karnındayken balar. Genç eritrositlerin üretilmeye balanmasından itibaren
demir döngümüz de metabolizmamızdaki yerini almı olur. Oksijen trafiinde, dolayısıyla da
hücrenin yaayabilmesinde çok önemli yere sahip olan bu döngü, erikin salıında
dolayısıyla da erikinlerin doktoru olan ç Hastalıkları Uzmanlarının pratiinde her zaman
kontrol edilmesi gereken bir konu olacaktır.
Hayatın ilk dakikalarından itibaren kemik ilii, dalak, karacier, gastrointestinal sistemin
deiik bölümleri, kiinin beslenme özellikleri, kronik iltihabi durumlar demir döngüsü ve
anemi olayına katılır.
Anemi, hem bir hastalık hem de bir bulgu olması nedeniyle her zaman ayrıntılı olarak ele
alınmalı, nedeni mutlaka ortaya konulmalıdır. Demir eksiklii, anemi geliiminde en sık
nedendir. Ancak, bunun bile ortaya konması her zaman kolay olmamaktadır.
Tanım
Hemoglobin konsantrasyonunun normalin altına dümesine anemi denir. Hemotokrit deeri
ise, anemi deerlendirilmesi için dorudan deerlendirmeye alınabilecek bir parametre
deildir. Çünkü dier parametrelerden dolaylı olarak hesaplanan daha kaba bir deerdir.
Dünya Salık Örgütü (DSÖ), anemi tanımlamasında hemoglobinin alt sınırını erikinlerde
erkekler için 13 g/dL, kadınlar için 12 g/dL olarak belirlemitir. Bu deerlerin ırklar arasında
farklılıklar gösterebilecei kabul edilmi bu farkın da 1-2 g/dL civarında olabilecei
belirtilmitir.
Aneminin yarattıı temel belirtiler doku hipoksisi ve kompensatuar mekanizmalar sonucunda
ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle anemi bir sendrom olarak da deerlendirilmektedir. Hastada
halsizlik, ba dönmesi ve çarpıntı en sık belirtilerdir. Yüzde, konjuktivada ve tırnak
yataklarında solgunluk da en önemli bulgudur. Ancak, hastanın solgun olmaması anemiyi
dılamaz.
Anemi bütün branların vizitlerinde en sık rastlanılan bulgudur. Ülkeler arasında anemi
sıklıında da çok büyük farklılıklar vardır.
Sınıflama
Anemiler üç ekilde sınıflandırılabilirler:
1. Patofizyolojiye göre
2. Eritrosit morfolojisine göre
3. Klinik bulgulara göre
Aslında, bu sınıflama ölçütlerinin hepsi de tanının konulması için önemlidir. Üretime yönelik
olarak yapılan sınıflamanın temel mantıı son derece basittir. Burada ya yetersiz yapım vardır
ya da kanama, vs. nedeniyle aırı bir kayıp vardır. Bu temel yaklaım çerçevesinde anemiler
a) Azalmı Yapımlı Anemi: Burada kemik iliinde üretimde sorun vardır. Bu fonksiyon
kaybına, azalmı eritrosit öncüllerine, kemik ilii infiltrasyonuna ya da beslenme faktörlerinde
azalmaya balı olabilir. b) Normal Yapımlı Anemi: Bu tipte kemik ilii düük eritrosit kitlesine
artmı üretimle cevap verir. Bu sınıflamada temel belirleyici retikülosit sayısıdır.
Günlük hayatımızda ise, sınıflama eritrositlerin ortalama eritrosit hacmini (Mean Corpuscular
Volume, MCV) temel alan morfolojik yapılarına göre yapılmaktadır. Mikrositik, normositik ya
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
da makrositik olarak yapılabilen bu sınıflama tanının konulmasında ciddi bir kolaylık
salamaktadır.
Anemi klinik görünüme göre de akut (genellikle kanama ya da hemolize balı) ya da kronik
olarak sınıflandırılabilmektedir.
1. Patofizyolojik sınıflama
Retikülosit sayısı, anemiye kemik ilii cevabının deerlendirilmesinde çok deerli bir veridir.
Retikülosit konsantrasyonu özelikle MCV normal olduunda aneminin ayırıcı tanısının
yapılabilmesi için yol göstericidir.
Hemoglobindeki azalma eritropoietin yoluyla eritrosit yapımını uyarır. Dolayısıyla, hemoglobin
dütüünde normal yapım kapasitesi olan bir kemik ilii buna artmı retikülosit
konsantrasyonu (yapımın normal olduu anemi) ile cevap verir. Eer hemoglobin seviyesi ile
retikülosit konsantrasyonu arasındaki negatif korelasyon olumamısa yapım sorunu var
denilebilir.
Retikülosit sayımı, dolaan eritrositlerin yüzdesi olarak rapor edilir. Bu rakamı yorumlamak
için öncelikle çeitli düzeltmeler yapılmalıdır. Çünkü, anemi hallerinde retikülositlerin de yarı
ömürleri artacaktır. Buna ramen bazı merkezlerde oran kullanılmaz ve dorudan
retikülosit/mm3 kullanılır ama bu rakam yanıltıcı olabilir. Bundan kaçınmak için düzeltilmi
retikülosit indeksi kullanılır.
% Retikülosit ndeksi (Düzeltilmi): % Retikülosit (Rapor edilen) X (Hasta hematokriti) / 45
Düzeltilmi retikülosit indeksi de her zaman gerçek tabloyu yansıtmayabilir. Bu nedenle
Retikülosit Üretim ndeksine (RÜ) bakılması önerilir.
RÜ: % Retikülosit ndeksi / Düzeltme Faktörü
Tablo 1. Retikülosit Üretim ndeksi hesaplaması
için düzeltme faktörleri
Hasta Hematokriti (%)
Düzeltme Faktörü
40-45
1.0
35-39
1.5
25-34
2.0
15-24
2.5
<15
3.0
RÜ >3 olduunda yeterli kemik ilii cevabı var demektir ve bunu normal yapımlı
(regenerative) anemi olarak kabul etmek gerekir. RÜ <2 olduunda ise kemik iliinde üretim
sorunu olduunu gösteren azalmı yapımlı (hypo-regenerative) anemi söz konusudur.
Düzeltme faktörü için geçerli faktör Tablo 1.’de yer aldıı ekilde olmasına ramen, günlük
uygulamada düzeltilmi retikülosit indeksi dorudan 2’ye bölünerek RÜ bulunulmaktadır.
a) Normal Yapımlı (Regenerative) Anemi
Azalmı hemoglobin konsantrasyonuna artmı eritropoietin cevabı ile karakterizedir. Burada
neden genellikle kanama ya da hemolizdir. Her iki durumda da tipik olarak retikülositlerde
artı olur. Kanama çok ani ve youn olduunda (hemotokritte meydana gelebilecek hızlı
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
dümeye balı olarak) ya da çok yava ve uzun sürede gelitiinde MCV’de kayda deer bir
deiiklik olmayabilir. Normal yapımlı anemi zaman geçtikçe demir depolarında meydana
gelebilecek tükenmeye balı olarak azalmı yapımlı hale dönebilir.
Hemoliz, akut (genellikle damar içi) veya kronik (genellikle damar dıı) olabilir. Akut hemoliz
belirgin ani klinik belirtilerle (ate, titreme, sırt arısı, koyu idrar) ve tipik laboratuar bulguları
(hemoglobinüri ve azalmı plazma haptoglobulini) ile karakterizedir.
b) Azalmı Yapımlı (Hypo-regenerative) Anemi
Kemik iliinde farklılamanın ve olgunlamanın farklı seviyelerindeki progenitör hücrelerde
meydana gelen deiimler nedeniyle olmaktadır. Pluripotent kök hücrelerde meydana gelen
hasarlar genellikle pansitopeniye (anemi, lökopeni ve trombositopeni) neden olurlar.
Pansitopeni intrinsik (kemik ilii aplazisi, lösemi, myelodisplastik sendrom) veya ekstrinsik
(metastaz, Gaucher hastalıı ve tüberküloz, viral enfeksiyonlar, v.s.) nedenli olabilir. Bu
nedenlerin hepsi hematopoezi ciddi ekilde bozma ve mikro çevreyi deitirerek kök
hücrelerin çoalmasını engelleme potansiyelindedir.
Eritroid seriye ait progenitor hücreler nadir de olsa saf kırmızı hücre aplazisi (pure red cell
aplasia) ile sonuçlanacak ekilde seçici olarak etkilenebilirler. Bu ekilde eritroid seriye ait
hücreler özellikle etkilendiinde kemik iliinde progenitör eritroid seri hücreleri azalırken dier
seriye ait hücreler normal kalır. Kalıtsal da olsa kazanılmı da olsa saf kırmızı hücre aplazisi
oldukça nadirdir. Ancak, eritroid seri hücrelerinde nitel deiiklikler (dyserythropoiesis) klinik
pratikte oldukça sıktır. Bu tabloda, saf kırmızı hücre aplazisinin aksine kemik ilii eritroid seri
hücreler açısından oldukça zengindir. Bu olgularda eritropoez hem morfolojik olarak hem de
fonksiyonel olarak anormaldir. Eritroblastopeni akkiz ya da kalıtsal olabilir. Timoma en sık
kazanılmı saf kırmızı hücre aplazisi nedenidir. Myelodisplastik sendrom ise en sık akkiz
diseritropoez nedenidir. Myelodisplastik sendrom hastalarında sorun primitif multipotent
progenitör hücreler seviyesinde olduu için hem fonksiyonel hem de morfolojik olarak bütün
hücre serileri (eritrosit, granülosit-monosit, megakaryosit) etkilenirler.
Kemik iliindeki primitif sorunlardan köken alan anemilere göre beslenmeden kaynaklanan
eksikliklere ya da üretim kusuruna dayanan anemiler daha sıktır.
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
Tablo 2. Anemilerin patofizyolojik sınıflaması
Normal Yapımlı Anemi (Regenerative Anemia)
1. Akut veya kronik kanama
2. Hemolitik anemi
Herediter (hemoglobinopati, enzim eksiklii, membran-iskelet hasarı)
Akkiz (otoimmün, mekanik hasar, toksik-metabolik, ilaçlar, enfeksiyon, paroksismal
noktürnal hemoglobinüri, hipersplenizm)
Azalmı Yapımlı Anemi (Hyporegenerative Anemia)
1. Kök hücre patolojisine balı kemik ilii yetmezlii
Niceliksel Hastalıklar
Selektif eritroblastopeni (saf kırmızı hücre aplazisi)
Global aplastik anemi
Niteliksel Hastalıklar
Kalıtsal: Herediter diseritropoez
Akkiz: Myelodisplazi
2. Kemik ilii infiltrasyonu:
Lösemi, lenfoma, multiple myelom
Solid tümörler
Myelofibroz
Thesaurismosis (Gaucher hastalıı)
3. nflamatuar kronik hastalıklar, enfeksiyonlar (Histoplazma, HIV)
4. laçlar, hipotiroidizm, üremi
5. Eritropoetik faktörlerin eksikliklerine balı
Demir eksiklii
Kronik hastalık anemisi
Kobalamin ve folat eksiklii
Megaloblastik anemi
6. Hormonlar: eritropoietin, tiroid hormonları, androjenler, steroidler
2. Morfolojik sınıflama
Patojenik sınıflama aneminin oluum mekanizmasının da anlaılması açısından çok
önemlidir. Ancak, klinik pratikte analitik parametreler daha kullanılılıdır. MCV bize anemiyi
mikrositik (MCV <82 fL), normositik (82-98 fL) ya da makrositik (MCV >98fL) olarak sınıflama
imkanı salar.
MCV, ortalama eritrosit hemoglobini (mean corpuscular hemoglobin, MCH) ile de ilikilidir.
MCH eritrosit baına düen hemoglobin miktarının (normal, 27-32 pikogram) pikogram
cinsinden ifadesidir. Dolayısıyla, MCV ve MCH ile birlikte mikrositer anemide azalırken,
makrositer anemide artar. MCH konsantrasyonu (MCHC) her bir eritrositte ortalama
hemoglobin konsantrasyonunu (% 32-36) ifade eder ve % olarak ifade edilir. Deiim aralıı
çok küçük olduu için hipokromide bile deiiklik göstermez. MCHC sadece herediter
sferositozda yükselir ve kullanım alanı azdır.
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
MCV homojen olmayan eritrosit morfolojisi hakkında genel bir fikir verir. Ancak morfolojinin ne
kadar heterojen olduunun gösterilmesi amacıyla eritrositlerin daılım erisi çizilir ve buradan
bir endeks elde edilir; buna kırmızı hücre daılım genilii (red cell distribution width)
anlamında kısaca RDW denilir. Normal deerleri % 10-14 arası olan RDW anizositozun bir
ifadesidir.
Laboratuar imkanlar çok gelimesine ramen mümkün olan ve nedenin kesin olarak
belirlenemedii bütün anemili hastalara mutlak periferik yayma yapılmalıdır.
a) Mikrositik Anemi
Mikrositik anemi tehis edildiinde altta yatan hastalık açısından üç olasılık vardır:
• Demir eksiklii anemisi,
• Talasemi,
• Kronik hastalık anemisi.
Dördüncü ihtimal olan sideroblastik anemi oldukça nadir olup hikayede kurun ile temas
yoksa ayırıcı tanıda ilk akla gelecek hastalık deildir.
Demir eksiklii en sık anemi nedenidir. Gelimi ülkelerde erkeklerde %2, premenopozal
kadınlarda %9-16, bazı çalımalarda gelimekte olan ülkelerde %49’a kadar ve
postmenepozal kadınlarda %5 sıklıkta görülür. Bu nedenle ilk yapılması gereken demir
eksiklii anemisinin olup olmadıının ortaya konulmasıdır. Serum ferritin deeri tanı
konmasında yardımcı olabilir. Ferritin bir akut faz reaktanı olmasına ramen düük olduunda
tanı deeri yüksektir. Dier sıkça kullanılan parametreler olan serum demir deeri, demir
balama kapasitesi ve transferin demir eksiklii anemisini kronik hastalık anemisinden
ayırmada daha yetersizdir. Detaylı bir anamnez, demir eksikliinin nedeninin belirlenmesinde
çok yardımcıdır. Gastrointestinal yakınmalar, gastrointestinal operasyon varlıı, non-steroid
anti-inflamatuar ilaç ya da aspirin kullanımı, antikoagülan alımı, hematolojik-onkolojik
hastalıklara yönelik aile hikayesi sorgulanmalıdır.
Anemi olmadan mikrositoz talasemi, polisitemi ise demir eksiklii anemisi açısından önemli
bulgulardır. RDW talaseminin demir eksiklii anemisinden ayırt edilmesinde önemli bir
parametredir. Mikrositoz varlıında RDW normal ise, talasemi RDW > 15 olduunda ise demir
eksiklii anemisi düünülmelidir.
Serum soluble transferin reseptörünün önemi demir eksiklii anemisi ile kronik hastalık
anemisinin ayırt edilmesinde artmıtır: Demir eksikliinde, serum soluble transferin reseptör
konsantrasyonu kronik hastalık anemisini oluturan nedenlerden etkilenmeden artar. Eritrosit
içi ferritin konsantrasyonu ve eritrosit çinko-protoporfirin miktarı da demir eksikliini kronik
hastalık anemisinden ayırmada yardımcıdır. Bu parametreler sınırda hastaların ayırt
edilmesini salayarak hastaların gereksiz tetkikler yaptırmalarını ve gereksiz yere demir
yüklenmelerini engellemekte çok yardımcı olabilirler.
Erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda en önemli yaklaım gizli kan kayıplarını dılamaktır.
Eer gaytada gizli kan pozitif çıkarsa özellikle erkeklerde öncelikli yapılması gereken tetkik
kolonoskopidir. Çünkü, erkeklerdeki demir eksikliinin önemli bir nedeni adenokanserlerdir.
Ancak, kolonoskopide bir sonuca varılamadıında gastroskopi de mutlaka yapılmalıdır. nce
barsak incelemeleri çok net olarak sınırları belli olan tanısal araçlar deildir ancak, çölyak
hastalıı da demir eksiklii anemisinin olası bir nedeni olarak her zaman akılda tutulmalıdır.
Premenepozal kadınlarda jinekolojik kanamalar her zaman demir eksiklii anemisinin en sık
nedenidir. Dolayısıyla, gastrointestinal incelemelerden önce özellikle gaytada gizli kanı negatif
premenapozal kadın hastalarda menstruel siklus kanamaları konusunda ayrıntılı anamnez ve
jinekolojik deerlendirme daha deerlidir.
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
Mikrositozu olup ferritini normal hastalarda bata talasemi olmak üzere herediter hastalıkları
düünmek gerekir. Eer aile hikayesi yoksa bata kronik hastalıklar ve sideroblastik anemi
olmak üzere demir eksiklii dıındaki kazanılmı mikrositoz nedenleri akla gelmelidir.
Tablo 3. Morfolojik sınıflama
Mikrositik Anemi (MCV <82fL)
Demir eksiklii anemisi
Talasemi
Kronik hastalık anemisi (Romatoid artrit, Hodgkin hastalıı, kronik enfeksiyonlar, neoplaziler)
Sideroblastik anemi (kurun, kalıtsal)
Normositik Anemi (MCV = 82-98 fL)
Beslenme problemlerine balı (demir, kobalamin)
Böbrek yetmezlii
Hemolitik anemi
Eritrositlerin hücre içi hastalıkları (membranopati, enzim eksiklikleri, hemoglobinopati)
Eritrositlerin hücre dıı hastalıkları (otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar, kimyasal ajanlar,
örümcek zehiri, metabolik hastalıklar)
Kronik hastalık anemisi
Kemik iliinin primer hastalıkları
Kemik iliinin kök hücrelerini intirinsik olarak etkileyenler: kemik ilii aplazisi (idiopatik,
paroksismal noktürnal hemoglobinüri, Fankoni sendromu), saf kırmızı hücre aplazisi (akkiz,
herediter, Diamond-Blackfan sendromu), myelodisplastik sendrom
Ekstrinsik nedenler: ilaçlar, toksinler, radyasyon, virüsler, otoimmün sebepler, kemik ilii
infiltrasyonları (metastatik ve lenfoma)
Makrositik Anemi (MCV >98fL)
laçlar (Hidroksiüre, radioiyodin, metotreksat)
Diyet (vitamin B12 ve folat eksiklii)
laca balı hemolitik anemi
Diseritropoezis
Myelodisplastik sendrom
Klonal hematolojik hastalıklar
Herediter hematolojik hastalıklar
Retikülosit
Aırı alkol alımı, karacier hastalıkları
Sigara
Hipotiroidizm
Waldenström Makroglobinemisi
Bakır eksiklii,
Kemik ilii aplazisi,
Eritroblastopenik anemi
Down sendromu
Kronik obstruktif akcier hastalıı
MCV: Mean Corpuscular Volume
Hafif makrositoz (MCV> 100-110fL)
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
Tablo 4. Tanısal yaklaımda RDW ve MCV ilikisi
Hasta Hematokriti (%)
Normal RDW
Artmı RDW
MCV
• -talasemi
• -talasemi
• Demir eksiklii
RDW: Red cell distribution width
MCV: Mean Corpuscular volume
Normal MCV
MCV
• Normositik anemi
• Kemik ilii aplazisi
• nflamatuar anemi
• Hipotiroidizm
• Megaloblastik
anemi
b) Normositik Anemi
Normositik anemide temel sorun mümkün olduunca çabuk bir ekilde ana nedeni ya da yan
etkenleri ortaya koymak ve tedaviye balamaktır. Diyet eksiklikleri, böbrek yetmezlii ve
hemolitik anemi en sık nedenlerdir. Diyete balı nedenler genelde folik asit, B 12 ve demir
eksiklikleri olarak karımıza çıkar ve karıık anemi eklindedir.
Normal yapımlı (hemoliz ve kanama) ve azalmı yapımlı anemi (kemik ilii aplazisi, kronik
hastalık, beslenme yetersizlikleri ve hemoglobinopati) arasında ayırıcı tanı yapabilmek için
RÜ’ye ihtiyaç vardır (Tablo 3).
Böbrek yetmezliinde periferik yaymada morfolojik zenginlik izlenir. Eritropoietin seviyesi
normal görünebilir ama aneminin derinliine göre yetersiz kalmakta olabilir. Böbrek
yetmezliinde hastalık ilerleyinceye kadar anemiye ait klinik bulgular ortaya çıkmayabilir.
Normositik anemide hemolizi her zaman dılamak gerekir. Hemoliz varlıını gösteren
bilirubin, laktat dehidorgenaz, haptoglobulin, vs. neden hakkında bize bilgi vermez. Periferik
yaymada istosit varlıı (damar içi hemoliz), Coombs testi (otoimmün hastalık), osmotik
frajilite testi (damar dıı hemoliz) ve ilaçların neden olduu hemolizi dılamak için yapılan
testler hemoliz nedenine yönelik olarak tanı koymada yardımcı olabilir.
Bu testlerden sonuç alınamazsa kronik hastalıklara yönelik testlere yönelinmelidir. Ancak
normositik anemilerde çounlukla esas nedeni ortaya koymak oldukça zordur. Bu durumda
dier nedenlerin dılamak için dikkatli bir inceleme yapmak gerekir: alkolizm (daha sık olarak
makrositik), ilaç etkisi (kemoterapi, immunsupresyon), radyoterapi, neoplazi (kemik ilii
infiltrasyonu), enfeksiyonlar (özellikle hastanede yatan hastalar için), cerrahi, travma
(kanamanın ilk fazı). Sedimentasyon yükseklii ve morfolojik bulgu olmaması kronik hastalıa
balı normositik anemiyi destekleyen önemli bulgulardır. Kronik hastalık anemisi demir
eksikliinden sonra en sık anemidir. Bu hastalarda immün hiperreaktivite vardır. Sitokin
aktivasyonu retiküloendotel sistemi, dolayısıyla da demir metabolizmasını, eritroid öncül
hücre proliferasyonunu, eritropoietin salınımını ve eritrosit yaam süresini etkiler. Kronik
hastalık anemisinin en sık nedeni akut ve kronik (%18-95) enfeksiyonlar, kanser (%30-77),
otoimmün hastalıklar (%8-71) ve böbrek hastalıkları (%23-50) eklindedir. Kronik hastalık
anemisi daha çok yalılarda ve hastanede yatan hastalarda görülen bir bulgudur.
Kronik hastalıklar kronik kanamalarla da komplike olabilirler ve bu durumda ayırıcı tanının
yapılması daha da zorlaacaktır (Tablo 5).
Talasemi ve orak hücreli anemi dıındaki herediter anemiler son derece nadirdir. Ancak,
herediter anemi üphesi varlıında mutlaka konunun uzmanına hasta yönlendirilmelidir.
Çükü, bu hastalıklarla ilgili yapılan testler hem teknik hem de yorum olarak özellikler
göstermektedir.
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
Kemik ilii hastalıı düünüldüünde periferik yayma hemen yapılmalıdır. Çıkacak sonuca
göre de kemik ilii aspirasyon biyopsisi gündeme gelebilir. Kemik ilii biyopsisi ve yayması
hematopoietik hücrelerin morfolojisi, sayısı, niceliksel daılımı (özellikle de myeloid:eritroid
oranı 3:1), fibrozis, non-hematopoietik hücre varlıı veya kemik ilii aplazisi hakkında
bilgilendirir. Demire özgül Perl boyası kemik iliindeki demir depoları, siderositlerin niceliksel
durumu ve sideroblastlar hakkında fikir edinmemize yardımcı olur. Nedeni bilinmeye ate
varlıında kemik ilii biyopsisi yapılabilir ve bazı özel boyalarla tanısal yaklaım salanabilir.
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLAIMI REHBER
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
Tablo 5. Demir eksiklii, kronik hastalık ve karıık tip anemilerin ayırıcı tanısı
Kronik Hastalık
Anemisi
Demir Eksiklii
Anemisi
Karıık Tip
Demir
Transferin
veya normal
Transferin
saturasyonu
Ferritin
normal veya
Serum transferin
reseptör
normal
Soluble transferin
reseptör / log
ferritin
<1
Sitokin seviyesi
veya normal
normal veya
>2
>2
normal
c) Makrositik Anemi
Makrositozis çounlukla rutin kan tetkiklerinde saptanır. Sıklıı %1.7-3.9 arasında deiir
ancak bunların %60’ında anemi yoktur. Dier taraftan, makrositozis bazı durumlarda fizyolojik
(infant, gebelik, bazı aileler) olarak da saptanabilir. Ancak, her zaman için makrositozun
patolojik bir durumu gösterebilecei akılda tutulmalıdır. B12 ve folik asit eksikliinde olduu
gibi dier hastalıklarda da makrositoz (periferik kan) olduu kadar megaloblastozis (kemik
ilii) de izlenebilir.
Makrositik anemilerin ayırıcı tanısında balangıç noktası hastaların kullandıı ilaçların
taranmasıdır. Metotreksat, trimetoprim, hidroksiüre, zidovudin, 5-florourasil gibi ilaçlar kadar
sosyal içici de olsa alkol ve herbal ilaçlara da dikkat edilmelidir. Hidroksiüre genellikle MCV
deerini >100 fL üzerine çıkarırken dier ilaçlar ve alkol 100-110 fL civarında hafif bir
makrositoza neden olur.
laçlar ve alkolden sonra en sık neden beslenme ile ilgili sorunlardır. Bu nedenle B12 ve folik
asit seviyelerine bakmak gerekir. Ancak, hastanın hikayesinde son günlerde folik asit
preparatlarının kullanımı varsa, test sonuçlarını etkileyecei unutulmalıdır. Folik asit
seviyesinin en iyi deerlendirme yöntemi eritrosit içi folik asit seviyesinin deerlendirilmesidir.
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
Ancak, çok zor bir tekniktir. Homosistein seviyesinin saptanması eritrosit içi folik asit
seviyesinin deerlendirilmesinde alternatif ve güvenli bir yöntemdir.
Laboratuar tarafından rapor edilen B12 seviyesi folik asidin aksine serum seviyesini yansıtır
ve klinik bulgularla dorudan ilikilidir. Ancak, B12’nin serum seviyesinin dorudan klinik
bulgularla ile ilikili olmadıı durumlar da (yalı hastalar, gebelik ve düük beyaz hücre
seviyesi) vardır. Bu gibi durumlarda da kalıtsal bir metabolik hastalık ya da böbrek yetmezlii
yoksa serum metil malonik asit seviyesinin normal olması vitamin B12 eksikliinin gelimesini
engellemektedir.
Vitamin B12 eksiklii aratırmalarını tamamlamak için pozitif olduunda pernisiyöz anemi
varlıını gösteren intirinsik faktöre karı gelimi antikorlara da bakmak gerekir. Ancak,
unutulmamalıdır ki, anti-intirinsik faktör antikorlar yeterince duyarlı deildir. Pernisiyöz anemi
saptanamadıı durumda ise malabsorpsiyon varlıını gösteren Schilling testinin yapılması
gerekir (
ekil 3). Folat eksiklii diyete ya da malabsorpsiyona balı olabilir ama B12 eksiklii
her zaman malabsorsiyona balıdır. Bunun istisnası vejeteryanlık ve herediter transkobalamin
II eksikliidir. B12’nin malabsorpsiyona balı eksikliinin en sık nedeni pernisiyoz anemidir.
Bu nedenle ilk önce yapılacak ey serum gastrin seviyesinin saptanmasıdır. Çünkü gastrinin
1000>pg/mL üzerine çıkmasına yol açan sadece atrofik gastrit tip A (pernisiyöz anemi) ve
Zollinger-Ellison sendromudur. Ancak, kesin tanı her zaman biyopsi ile konur.
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLAIMI REHBER
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE
YAKLA
IMI REHBER
SONUÇ
Anemi, bir dahiliye hekiminin tam kan, ferritin, demir, demir balama kapasitesi, gaitada gizli
kan, vitamin B12, akut faz reaktanları, bilirubin, laktat dehidrogenaz, haptoglobulin gibi basit
testlerle %90’ına tanı koyabilecei bir sendromdur. Ancak, asla basite indirgenmemesi
gereken, önemli klinik sonuçları olabilecek, tanı aamasında da hekimi yanıltabilecek bir
tablodur. Baarılı olarak tedavi edildiinde hastanın yaam standartlarını yükseltebilen bu
klinik durumda, nedeninden ve tedavisinden kesin olarak emin olununcaya kadar hasta takip
edilmelidir.
Doç. Dr. Selim NALBANT
Prof. Dr. Akif KARAN
2010
Kaynaklar
1. Chulilla JAM, Colás MSR, Martín MG. Classification of anemia for
gastroenterologists. World J Gastroenterol 2009; 15: 4627-4637.
2. Anemili Hastaya Yaklaım (Sayfa: 19-67): Samir P Desai, Sana Isa-Pratt (Çeviri Ed:
Engin ULUKAYA). Klinisyenler çin Laboratuvar Tıbbı Rehberi: Nobel ve Güne2004.
3. Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the
blood hemoglobin concentration? Blood 2006; 107: 1747-1750.
4. Patel KV, Harris TB, Faulhaber M, Angleman SB, Connelly S, Bauer DC, Kuller LH,
Newman AB, Guralnik JM. Racial variation in the relationship of anemia with mortality
and mobility disability among older adults. Blood 2007; 109: 4663-4670.
5. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc
2003; 78: 1274-1280.
6. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. How to interpret and pursue an abnormal
complete blood cell count in adults. Mayo Clin Proc 2005; 80: 923-936.
7. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of
iron deficiency anaemia. Vol. 2007. London: British Society of Gastroenterology,
2005: 1-6.