Antenatal Bakım ve Gebe Takibi

ANTENATAL BAKIM
VE GEBE TAKİBİ
Asist.Dr.Baki DERHEM
Yard.Doç.Dr.A.Gülsen Ceyhun PEKER
ANTENATAL BAKIM
1900’de ABD’de hemşirelerin gebeleri
ziyaretiyle gündeme gelmiştir.
Gebelik komplikasyonlarının azaldığı
görüldüğü için rutin uygulamaya
alınmıştır.
ANTENATAL BAKIM
Gebeliğin saptanmasından doğuma
kadar geçen sürede annenin ve
fetusun düzenli ve periyodik
kontrollerinin yapılmasıdır.
ANTENATAL BAKIM
Amaç maternal ve
perinatal mortalite
ve morbiditeyi
azaltmaktır.
NEDEN ÖNEMLİ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından
belirlenen Birleşmiş Milletler Binyıl
Kalkınma Hedefleri arasında maternalperinatal mortalite ile kapsamlı bir
mücadele ve ölüm oranlarının en aza
indirilmesi de yer almaktadır !!!
ÜLKEMİZDE
Ülkemizde anne ölüm oranı son yıllarda
yüksek oranda düşüş göstermiştir.
100.000 canlı doğumda;
2002’de 64,0
2007’de 21,2
2011’de 15,5
KİM YAPMALI ?
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde
yer alan görev yetki ve sorumluluklar
kapsamında bu görev aile hekimlerinin
primer görevleri arasında yer almaktadır.
• Aile hekimleri
• 2. Basamakta çalışan Kadın doğum
uzmanları
• Tersiyer merkezler (Üniversiteler)
%85-90
NE ZAMAN ?
En ideal antenatal takip ;
Konsepsiyon öncesi başlayan ve
gebelik boyunca devam eden takiptir.
BİRİNCİ BASMAKTA
NİTELİKLİ GEBE TAKİBİ
YÖNETİMİ
•İyi iletişim
•İzlemlerin zamanında,yeterli ve eksiksiz
yapılması
İLETİŞİM
Doğum öncesi bakım yönetim rehberi
•
Gebeyi nazik bir şekilde karşılama
•
Gerekli mahremiyeti sağlama
•
Kendini tanıtma
•
Gebenin adını öğrenme ve kullanma
•
Gerekli olumlu beden dilini kullanma
•
Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma
•
Her aşamada soru sorabileceğini belirtme
•
İletişimi yönlendirme
•
Düzgün kayıt tutma
İZLEM SIKLIĞI ?
İzlem sıklığından
çok izlemin
niteliği önemlidir.
BİRİNCİ BASMAKTA
NİTELİKLİ GEBE TAKİBİ
•Hastalık taraması
•Sağlığın iyileştirilmesi ve danışmanlık
•Doğuma hazırlık
•Komplikasyonlara karşı hazırlık
ÖNERİLEN GEBE İZLEM
PLANI
İLK ANTENATAL GÖRÜŞME
(1.İZLEM)
Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde
İZLEM PLANI
•
ÖYKÜ ALMA
1.
2.
3.
4.
•
•
•
•
Kişisel
Tıbbi
Obstetrik(daha önceki gebelik)
Mevcut gebelik
FİZİK MUAYENE
LABORATUVAR
BAĞIŞIKLAMA ve İLAÇ DESTEĞİ
BİLGİLENDİRME ve DANIŞMANLIK
1. Gebeliğe bağlı yakınmalar
2. Genel
•
İZLEM FİŞİNİN KONTROLU
İlk izlemden sonraki tüm izlemlerde de
aynı İZLEM PLANI’na uyulmalıdır.
Sonraki izlemlerde anamnez daha
yüzeyel olabilir.
KİŞİSEL BİLGİLER
•
T.C Kimlik Numarası
•
Yaşadığı mekanın
elektrik ve ısınma
kaynağı
•
Yaş (Doğum tarihi)
•
Adres ve telefon numarası
•
Eğitim düzeyi
•
Medeni hali
•
Ekonomik kaynakları
•
Akraba evliliği/derecesi
•
•
Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü
ve hane halkı sayısı
Yaşadığı yerin en yakın
sağlık kuruluşuna
uzaklığı
•
Ulaşım şartları
•
Sosyal güvencesi
•
Yaşadığı mekanın alt yapı
koşulları; tuvalet, su
kaynağı
GENEL TIBBİ ÖYKÜ
•
•
Kronik sistemik hastalıklar
•
Geçirilmiş jinekolojik op.
(DM,Hipertansiyon, KV
hastalıklar, kr. böbrek
hastalığı, epilepsi, tiroid
hastalıkları vb.)
•
İlaç allerjisi
•
Aile öyküsü (Diabetes
mellitus, tekrarlayan fetal
anomaliler, çift yumurta
ikizi vb.)
•
Sürekli kullanmak
zorunda olduğu
ilaçlar(Antiepileptikler,
insülin, antihipertansifler
vb.)
•
Gebelik öncesi kullanılan
aile planlaması yöntemi
•
İnfertilite mevcut ise
süresi, gördüğü tedaviler
Geçirilmiş veya var olan
enfeksiyon hastalıkları
•
•
•
Madde bağımlılığı
Toprak vb yeme
Psikiyatrik hastalıklar
•
Talasemi taşıyıcılığı
•
Geçirilmiş operasyonlar
OBSTETRİK ÖYKÜ
•
Bu gebeliği dahil toplam
gebelik sayısı (Gravida)
•
Daha önceki doğum sayısı
(Parite)
•
Yaşayan çocuk sayısı
•
Son gebeliğin sonlanma tarihiyeri
•
İkiz veya çoğul gebelik
•
Tekrarlayan 1./2. trimester
düşükleri
•
Gebeliklerin sonlanma şekli
ve gebelik haftası (Canlı
doğum, ölü doğum,
kendiliğinden düşük,
isteyerek düşük, ektopik
gebelik, mol gebelik)
•
Bebek ölümü ve nedenleri
•
Prematür doğum
•
Postmatür doğum
MEVCUT GEBELİK
• Normal bir gebelik son adetin ilk
gününden sonra ortalama 280 gün
(40 hafta) sürmektedir
TAHMİNİ DOĞUM TARİHİ
• Tahmini doğum tarihinde Naegale
formülü kullanılır
• SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir
NORMAL BULGULAR
–
–
–
–
–
–
–
–
Yorgunluk
Bulantı ve kusma
Sık idrara çıkma
Baş dönmesi
Varis ve hemoroid
Kabızlık
Mide yanması
Bacaklarda kramplar
–
–
–
–
Nefes darlığı
Ciltteki değişiklikler
Meme hassasiyeti
Meme başındaki
glandlarda belirginleşme
– Kolostrum salınımı
– Aşırı tükürük
salgılanması
– Toprak vb. yeme
TEHLİKE İŞARETLERİ
•
Vajinal kanama
•
Konvülzyon
•
Başağrısı ile beraber görmede bozulma –
Preeklampsi-eklampsi habercisi
•
Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
•
Ciddi karın ağrısı
•
Solunum güçlüğü veya sık solunum
•
Sularının gelmesi
•
Yüz, el ve bacaklarda şişme
•
Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin
hissedilememesi
FİZİK MUAYENE
• Boy
• Kilo
• Kan basıncı
• Nabız sayımı
• Göğüs ve kalp
oskültasyonu
• Vajinal muayene
• Fetal kalp sesi
takibi
FİZİK MUAYENE
Anemi açısından el tırnakları, konjunktivalar
ağız mukozası değerlendirilmelidir.
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
açısından vajinal muayene önemlidir.
FUNDUS MUAYENESİ
4.Ayda pubis üzerinde
yükselmeye başlar.
6.Ayda umblikus üzerinde
9.Ayda sternuma dayanır.
LEOPOLD MANEVRALARI
Leopold 1
Leopold 2
Leopold 3
Leopold 4
RİSK DEĞERLENDİRME FORMU
Tüm gebelere doldur !!!
FM’den sonra doldurulur.
Bir soruya bile EVET cevabı verilirse
uzman bir Kadın Doğum hekiminden görüş
alınarak takibe devam edilir.
LABORATUVAR
• Hb-htc
• İdrar tetkiki ve
kültürü
• TSH
• Kan grubu ve rh
tayini
• Rubella IgG ve IgM
tayini
• VDRL, Hbs Ag, HIV
• Eğer kan grubu rh
negatif ise indirekt
coombs tayini
LABORATUVAR
Hangi hastalıklar taranmalı???
Hangilerine gerek yok!!!
ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ
• Gebeliğin erken dönemlerinde mutlaka
taranmalıdır.
• Asemptomatik bakteriürinin tanı ve
tedavisi erken doğum eylemi riskini
azaltmaktadır.
SmaillFM, VazquezJC. Antibioticsforasymptomaticbacteriuriain pregnancy.
CochraneDatabaseof SystematicReviews2007, Issue2. Art. No.: CD000490. DOI:
10.1002/14651858.CD000490.pub2
HEPATİT B
• Hepatit B virüsü için serolojik tarama
gebe kadınlara uygulanmalıdır.
• Enfekte kadından bebeğe geçiş riskini
azaltmada etkilidir.
KANIT A
HIV ENFEKSİYONU
• Erken antenatal dönemde HIV
enfeksiyonu açısından bebeğe geçiş
olasılığını azaltacak müdaheleler
açısından taranmalıdır.
KANIT A
RUBELLA
• Gebeliğin erken dönemlerinde
taranmalıdır.
• Gebeliğin ilk 3 ayında saptanırsa
gebelik sonlandırılır.
• Postnatal dönemde aşılanarak sonraki
gebelikler için korunma sağlanmalıdır.
SİFİLİZ
• İlk vizitte taranmaları önerilir. KANIT A
• Yüksek risk altındaki kadınlara
28.haftada ve doğumda da bakılmalıdır.
HANGİLERİNE GEREK YOK ???
•Asemptomatik Bakteriyel Vaginozis
KANIT A
•Toxoplazma
•Sitomegalovirüs
•Klamidya
•Gonore
TAKİP EDEN KONTROLLER
•Varsa şikayete yönelik inceleme,yoksa;
•Fundus-pubis mesafesi
•Nabız-TA
•Hemogram
•İdrar tetkiki ve kültürü
•Kilo takibi
BİRİNCİ BASAMAKTA
Yapılması gereken ve sağlık
kuruluşumuzda bulunmayan testler
için hasta bir üst basamağa sevk
edilmelidir.
İKİLİ TEST
Gebeliğin 11-14 haftaları
arasında yapılır.
İKİLİ TEST
Otozomal Trisomi;
• Trisomi 21
• Trisomi 18
• Trisomi 13
risk araştırması yapılır.
İKİLİ TEST
•CRL
•Nuchal Translusens (Ense Kalınlığı)
USG
•Nazal Kemik Varlığı
•Beta HCG
•PAPP-A
KAN
İKİLİ TEST
Duyarlılığı %79-87!!!
•HCG nin artması
•PAPP-A nın azalması
•NT artması
•Nazal kemik görülmemesi ya da
hipoplazisi
İKİLİ TEST
AFP bakılmadığı için
Nöral Tüp Defekti
hakkında bilgi
vermez !!!
DÖRTLÜ TEST
Gebeliğin 16-20 haftaları
arasında yapılır.
• Free beta HCG
• Estriol
• AFP
• İnhibin-A
• Sonografik ölçümler
DÖRTLÜ TEST
Duyarlılığı %67-81!!!
• HCG veya free beta hcg’nin artması
• İnhibin A artması
• AFP azalması
• Unkonjuge estriol azalması
Gestasyonel DM
24-28. gebelik haftalarında
gestastyonel DM taraması
için önce 50 gram oral
yükleme testi yapılır
Gestasyonel DM
Açlık KŞ
≤ 95
1.Saat
< 140
2.Saat
< 120
HbA1C
≤ 6.0
ADA
Target A1C ≤ 6.1
ACOG
Gestasyonel DM
Eğer 1.saat ölçümü 140 üzerinde ise;
Tanı için OGTT
• Makrozomik bebek öyküsü
• Kötü obstetrik öykü
• Ailede diyabet
– Bu hastalarda direk olarak tanısal
test olan OGTT yapılmalıdır
100 Gram OGTT
Açlık KŞ
≤ 95
1.Saat
< 180
2.Saat
< 155
3.Saat
< 140
İki veya daha fazla değer sınırı aşarsa GDM
tanısı konulur.
Gestasyonel DM
•Makrozomi
•İntrauterin Ölüm
•Preeklampsi
•Artmış sezaryen oranı
Tedavi Diyet ve egzersiz,yetmiyorsa
İnsülin!!!
Gestasyonel DM
Oral antidiyabetikler
GEBELERDE
kullanlımaz!!!
Rh Uygunsuzluğu
Kan grubu rh(-) annenin eşi rh(+) kan
grubundan ise uyuşmazlıktan bahsedilir.
Bebeğin etkilenip etkilenmediğini
anlamak için İndirekt Coombs testi yapılıp
takibe alınır.
Rh Uygunsuzluğu
28.Haftada Rh uyuşmazlığı olan hastaya
tekrar İndirekt coombs yapılıp negatif ise;
300 mcg Anti-D Ig yapılır.
Rh Uygunsuzluğu
Çocuk Rh (+) olarak doğar ve annede
IDC (-) ise;
İlk 72 saat içinde tekrar Anti-D Ig yapılır.
BAĞIŞIKLAMA VE İLAÇ DESTEĞİ
Canlı aşılar KONTRENDİKE !!!
Kızamık
Kızamıkçık
Kabakulak
BCG
Varisella
BAĞIŞIKLAMA VE İLAÇ DESTEĞİ
-Güvenli Aşılar• Tetanoz ve difteri toksoidler(Td)
• İnfluenza*
• Kuduz
• Hepatit B
• Meningokok*
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Influenza with
Vaccines
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, 59 (2010), pp. 1–62
TETANOZ
• 20. haftadan sonra başlanır
• Klasik aşılama şeması
3 dozdur
• Son 10 yılda aşılarını tamamlamış
yaptırmış olanlara tek doz yeterlidir
The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
2007
SAĞLIK BAKANLIĞI AŞI TAKVİMİ
Doz Sayısı
Uygulama zamanı
Koruma
süresi
TT1
Gebeliğin 4.ayında
Yok
TT2
TT1’den en az 4 hafta sonra
1-3 yıl
TT3
TT2’den en az 6 ay sonra
5 yıl
TT4
TT3’ten en az 1 yıl sonra
10 yıl
TT5
TT4’ten en az 1 yıl sonra ya da
sonraki gebelikte
Doğurganlık
çağı boyunca
İLAÇ DESTEĞİ
Folik Asit:
Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile
gebeliğin 12.haftasına kadar kullanılır.
400 mcg\gün (NTD hikayesi 4000mcg)
Nöral Tüp Defekti riskini azaltır.(Kanıt A)
İLAÇ DESTEĞİ
Demir (Fe):
Tüm gebelere rutin demir tedavisi
ÖNERİLMEMELİ !!!
Önce gebe taranmalı anemisi varsa
verilmelidir.
Diyetle yeterli miktarda alıyorsa ve bir
de Fe preperatı kullanıyorsa fetusun
gelişimini gerileteceğine dair
çalışmalar mevcut…*
Maternal iron intake at mid-pregnancy is associated with reduced fetal growth: results from Mothers and Children’s
Environmental Health (MOCEH) study
Ji-Yun Hwang1, Ji-Yeon Lee2, Ki-Nam Kim2, Hyesook Kim2, Eun-Hee Ha3, Hyesook Park3, Mina Ha4, Yangho Kim5,YunChul Hong6 and Namsoo Chang2*
İLAÇ DESTEĞİ
Vitamin D:
Kullanımı tartışmalı
Tansiyon regülasyonunu sağladığı ve
Preeklampsi riskini azalttığı için günlük
2000IU kullanımını öngören otoriteler
var.
Wagner, Carol L., et al. "Health characteristics and outcomes of two randomized
vitamin D supplementation trials during pregnancy: a combined analysis." The Journal
of steroid biochemistry and molecular biology (2013).
İLAÇ DESTEĞİ
Vitamin A:
Günlük 5000 IU den fazla kullanılmamalıdır!!!
Fazla alımı kranial nöral sırt defekti ile ilişkilidir.
FDA SINIFLAMASI
A GRUBU
• Prenatal vitaminler(A vit <5000IU)
• İyodotirin
• Tiroglobulin
• Levotiroksin
FDA SINIFLAMASI
B grubu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amoksisilin
Ampisilin
Asetaminofen
Eritromisin
Heparin
İnsulin
Kafein
Klindamisin
Kolestipol
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kolestramin
Magnezyum sulfat
Penisilin G-V
Prednizon
Etambutol
Ketamin
Aspartam
Amfoterisin B
Oubain
http://depts.washington.edu/druginfo/Formulary/Pregnancy.pdf
FDA SINIFLAMASI
C grubu
Amikasin
Asiklovir
Siprofloksasin
Betametazon
Deksametazon
Diazepam
Efedrin
Furosemid
Gentamisin
Klorpromazin
Metildopa
Rifamp
Teofilin
Tobramisin
http://depts.washington.edu/druginfo/Formulary/Pregnancy.pdf
FDA SINIFLAMASI
D grubu
Fenitoin ve Tetrasiklin
X grubu
•Aminopterin
Talidomid
•İsotretinoin
Valproik Asit
•DES
Warfarin
•MTX
http://depts.washington.edu/druginfo/Formulary/Pregnancy.pdf
BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Beslenme
Tekil gebeliklerde 12-14 kg ortalama kilo
artışı normaldir.(Çoğul 16-20kg)
Günlük ortalama 200-300 kcal ek
gereksinim doğar.
Pişmemiş et ve ürünlerinden kesinlikle
kaçınılmalıdır!!!(Toxoplasma)
BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Beslenme
Normal miktarda tuz alımı sakıncalı
değildir.
Alkol rahatlıkla fetal
kan-beyin bariyerini
geçer.(FAS)
BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Sigara
•Düşük Doğum Ağırlığı
•Preterm Eylem
•Erken Membran Rüptürü
•Plasenta Previa…
BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Fizik Aktivite ve Cinsel Yaşam
Hafif orta derecede fizik aktivitenin
sakıncası yoktur.
En uygun egzersiz yürüyüştür.
Kontrendikasyonları
•Gebeliğin indüklediği HT
•Preterm membran rüptürü
•Servikal Yetmezlik
•Tekrarlayan 2.veya 3. trimester kanamaları
•IUGR
Williams Gynecology And Obstetrics 23rd Edition
BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Fizik Aktivite ve Cinsel Yaşam
İlk 2 trimesterde cinsel yönden
yasaklamaya gerek yoktur.
Gebeliğin son dönemlerinde koitus
doğumu indükleyebilir.
BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Uzun süreli seyahatlerden ve uzun süre
oturmaktan kaçınılmalıdır.
Artmış tromboz
ve tromboflebit
riski vardır.
BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Tüm gebelere doğumlarını sağlık
kuruluşlarında yapmalarını
öğütleyin.
Bu mümkün değilse sağlık
personeli yardımıyla yapmayı
önerin.
TEŞEKKÜRLER…