dociLERi LAPAROSKOPiK VE ROBOTiK CERRAHi
download 
Şikayet Transkript
iLERi LAPAROSKOPiK VE ROBOTiK CERRAHi
Liv Hospital iLERi LAPAROSKOPiK VE ROBOTiK CERRAHi Kanser, hepimiz için ürkütücü bir kelime. Dünyada ve Türkiye’de kalp damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer alan ölüm sebebi… Ancak erken teşhisle, başarılı sonuçlar elde etmek mümkün. Yapılacak en önemli şeylerden biri düzenli sağlık kontrolleri sayesinde kanseri mümkün olduğu kadar erken saptamak. Liv Hospital’da kanser vakaları multidisipliner bir bakış açısıyla ve farklı disiplinlerden uzmanlaşmış doktorlar tarafından ele alınmaktadır; tedavi protokolü de ortak bir kararla uygulanmaktadır. Böylece hastanın tedavisine bütünsel bir anlayışla yaklaşılmış olmaktadır. Özellikli kanser cerrahisinin bulunduğu Liv Hospital’da, yoğun bakım desteğine önem verilmektedir. Hekim yetkinliği, üst düzey yoğun bakım desteği, uygun teknoloji imkanlarıyla hasta kısa sürede taburcu edilmektedir. Tanı, cerrahi, tedavi ve takip sürecinde kanserle ilgili tüm tıbbi ve teknolojik donanımımızı, kanserin erken tanısından tedavisine, kanserden korunma yollarından hastalık psikolojisine kadar aradığınız pek çok bilgiyi bu sitede bulacaksınız. Kendiniz için bir adım atın ve önleminizi alın… İÇİNDEKİLER A) iLERi LAPAROSKOPiK VE ROBOTiK CERRAHi • İleri laparoskopik ve robotik cerrahi nedir? • Ne kadar güvenlidir? • Avantajları nelerdir? B) KULLANIM ALANLARI 1 - KANSER CERRAHİSİ a) Genel Cerrahi • Kolorektal Kanserler • Pankreas Kanseri • Karaciğer Kanseri • Yemek Borusu Kanseri • Mide Kanseri • Böbrek Üstü Bezi b) Jinekolojik Kanserler • Rahim Ağzı Kanseri • Yumurtalık Kanseri • Rahim İçi Kanseri c) Ürolojik Kanserler • Prostat Kanseri • Böbrek Kanseri • Mesane Kanseri d) Akciğer Kanseri 2 - OBEZİTE CERRAHİSİ 3 - KALP DAMAR CERRAHİSİ İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Gelişen teknoloji hayatın her alanını kolaylaştırırken, sağlık alanında da tedavisi imkansız gibi görünen hastalıklara çözümler getiriyor. İleri laparoskopik ve robotik ameliyatlar ile ulaşılabilir en iyi sonuçlar ve yüksek hasta konforu hedefleniyor. Cerrahinin geldiği en üst nokta olarak kabul edilen robotik cerrahi, Liv Hospital İstanbul ve Liv Hospital Ankara’da pek çok ameliyatta başarı ile uygulanıyor. Yaygın Kullanım Alanları Liv Hospital İleri Laparoskopik ve Robotik Cerrahi’de; genel cerrahi başta olmak üzere; kadın hastalıkları, üroloji, kalp cerrahisi, obezite cerrahisi gibi branşlarda önemli ameliyatlar başarıyla gerçekleştiriliyor. Geniş vaka deneyimi ile robotik cerrahi eğitim merkezi olma yolunda hızla ilerleyen Liv Hospital, ameliyat sonrasında verilen destekleyici yoğun bakım ve farklı disiplinlerden oluşan yetkin hekim kadrosu ile hasta sağlığı kadar konforunu da en üst düzeyde tutuyor. 03 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Yetkin ve Tecrübeli Hekim Kadrosu Hem hastalara hem de cerrahlara üstün avantajlar sağlayan robotik sistem; yetkin ve tecrübeli hekim kadrosu tarafından uygulandığında son derece başarılı sonuçlar veriyor. İleri laparoskopik ve robotik cerrahi nedir? Laparoskopik – VATS - Robotik - minimal invaziv teknik ya da halk arasında bilinen tabiriyle kapalı yöntem cerrahi, cerrahinin özel bir uygulama alanıdır. Gelişen teknoloji ile beraber safra kesesi, pankreas, akciğer, karaciğer, mide ve bağırsak ameliyatlarında da kullanılmaya başlanan ve giderek dünyada yaygın hale gelen robotik cerrahi kısa sürede iyileşme olanağı sunuyor. Açık ameliyata göre kanamanın çok daha az olduğu robotik cerrahide daha az kesi ile ameliyat yapılıyor. Kozmetik avantaj sağlıyor, yara çok daha kısa sürede iyileşiyor. Hasta, kısa sürede ayağa kalkıyor, erken taburcu oluyor ve sosyal yaşama dönüyor. Enfeksiyon riski de azalıyor. 05 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Kompleks girişimler başarıyla yapılıyor. Açık cerrahide, karın içine ulaşabilmek için karını boydan boya kaplayan bir kesi yapmak zorundayken, laparoskopik-robotik (kapalı) teknikte ise 0.5-1 santim boyutunda birkaç kesi ile ameliyatlar tamamlanabiliyor. 3 boyutlu görüntü gibi özellikleri sayesinde kompleks girişimlerin bile kapalı ameliyat yöntemiyle yapılmasına olanak tanıyor. İleri laparoskopik ve robotik cerrahi ne kadar güvenlidir? İleri laparoskopik ve robotik cerrahi, tecrübeli ellerde yapıldığında en az açık cerrahi kadar güvenlidir. Liv Hospital da yetkin ve tecrübeli hekim kadrosu ile son derece başarılı sonuçlar veriyor. ROBOTİK CERRAHİNİN AVANTAJLARI 07 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ • Daha Az Ağrı • Daha Az Enfeksiyon Riski: Karın boşluğundaki organların ameliyathanede hava ile temasının minimum olması, açık ameliyatlara oranla anlamlı ölçüde daha düşük enfeksiyon riski demektir. • Daha Güvenli Ameliyat: Üç boyut ve büyütülen görüntüler daha iyi görmeyi sağlayarak kan damarlarının ve sinirlerin korunmasını sağlar. Örneğin operasyon sırasındaki kan kaybı büyük ölçüde azaltılır. • Daha Küçük Yaralar • Hızlı İyileşme • Hastanede Kalma Süresinde Kısalma • İşe ve Günlük Yaşama Daha Çabuk Dönüş B) KULLANIM ALANLARI KANSER CERRAHİLERİ Yüksek kanser kontrolü ve iyileşme sunmak üzere tasarlanan minimal invaziv cerrahi prosedürler (Laparoskopik ve Robotik Cerrahi) günlük yaşantıyı mümkün olduğunca sağlıklı ve konforlu idame ettirmeye imkan tanır. Kanser ameliyatlarında ilgili organın veya kanserli dokunun çıkarılmasının yanı sıra lenf düğümlerinin çıkarılması işleminin tam olarak yapılabilmesini sağlar. Özellikle kanser hastalarında bu tür cerrahilere geçişin temel sebebi; sonrasında ilave tedavi gerektirirse (kemoterapi, ilaç tedavisi ya da radyoterapi, ışın tedavisi gibi) daha çabuk iyileşme sayesinde tedavide gecikme olmamasıdır. GENEL CERRAHİ KANSERLERİ Kolorektal Kanserler Açık ameliyatta kalın bağırsak ve rektum kanserinin tedavisi için büyük bir kesi, uzun bir iyileşme süreci, ağrı ve komplikasyonlar olabiliyordu. Minimal invaziv cerrahinin hızlı iyileşme ve küçük kesi gibi avantajlarının yanı sıra; sunduğu üç boyutlu görüntü ile anatomik oluşumların çok daha net görünmesini sağlıyor. Açık cerrahiye göre; bağırsakların daha erken çalışması, ağızdan gıda alabilmeye daha erken başlanması gibi pek çok avantaj sağlar. 09 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Karaciğer Kanseri Pankreas Kanseri Karaciğer kanserlerinde erken tanının önemi çok büyüktür. Cerrahi tedavi planlanan hastaların ameliyatları laparoskopik ve robotik yöntemlerle de yapılabilmekte, böylece hastalarda daha az ağrı, daha çabuk iyileşme, daha kısa süre hastanede kalma, daha iyi kozmetik sonuç gibi avantajlar elde edilmektedir. Agresif olduğu bilinen pankreas kanserleri için erken tanı hayati önem taşır. Hala en uygun tedavi yöntemi cerrahi olarak bilinen pankreas kanserlerinde kemoterapi ve radyoterapi gibi multidisipliner yaklaşım başarı şansını artırır. Cerrahi tedavi planlanan hastaların ameliyatları laparoskopik ve robotik yöntemlerle de yapılabilmekte, böylece hastalarda daha az ağrı, daha çabuk iyileşme, daha kısa süre hastanede kalma, daha iyi kozmetik sonuç gibi avantajlar elde edilir. Yemek Borusu Kanseri Çoğu yemek borusu tümörü adenokarsinoma veya skuamöz hücreli karsinomdur. Yutma güçlüğü ile beliren ve endoskopi ile tanı konulan yemek borusu kanserlerinde cerrahi girişim en etkin tedavi yöntemidir. Yemek borusunun tümüyle çıkarıldığı tedavi; açık minimal düzeyde invaziv teknikler (laparoskopik-robotik) kullanılarak yapılabilir. Laparoskopik ve robotik yöntemlerle de yapılan ameliyatlarda hastalarda daha az ağrı, daha çabuk iyileşme, daha kısa süre hastanede kalma, daha iyi kozmetik sonuç gibi avantajlar elde edilir. 11 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Mide Kanseri Böbrek Üstü Bezi Kanseri Mide kanserinin tedavisinde amaç hastalıklı organın, yayılması muhtemel lenf bezleri ile beraber vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Lenf bezlerinin genişçe temizlenmesi gerekir. Beslenme ve sindirim için ana durak organ olan midenin kanlanmasını 3 ana damar sağlar. Bu damarlar ana atar damardan köken alan çölyak trunkus isimli damar kökünden köken alır. Cerrahi esnasında bu damarsal yapılar dikkatli bir şekilde ve yaralanmadan ortaya konulmalı, lenf bezlerini içeren dokular dikkatlice ve bütünlüğü korunarak çıkarılmalıdır. Bu yüzden yüksek cerrahi deneyim ve beceri gerektirir. Anatomik özellikleri sebebi ile açık cerrahisi bile tecrübeli hekimler tarafından yapılmalıdır. Laparoskopik teknik ve robot yardımlı cerrahi ile de bu ameliyatlar güvenle yapılabilir. Kanserin yayılma durumu ve büyüklüğüne göre böbrek, çevresindeki yağ tabakaları ve böbrek üstü bezinin çıkarılması söz konusu olabilir. Cerrahi, iyi huylu olan çoğu işlevsel tümörün yanı sıra büyük veya hızlı büyüyen kötü huylu tümörlerin tedavisinde bir standart yaklaşımdır. Cerrahi yaklaşım adrenal tümörün tipine, tümörün yerleşimine ve büyüklüğüne ve komşu lenf nodlarına veya uzak organlara yayılıp yayılmamış olmasına bağlıdır. JİNEKOLOJİK KANSERLER Tıpta minimal invaziv cerrahi, en az girişim gösteren yani en az kesiyle yapılan cerrahi, özellikle jinekolojik onkolojide ileri evre yumurtalık kanserleri hariç karın içerisinde yapılan bütün ameliyatlara uygulanabiliyor. Bunlar; rahim ağzı kanseri, rahim içi kanseri, erken evre yumurtalık kanseri gibi kanserler... Robotik cerrahi ile gerçekleştirilen ameliyatlar kadın psikolojisini de olumlu yönde etkiliyor. 13 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Rahim Ağzı Kanseri Rahim İçi Kanseri Çocuk sahibi olmak isteyen genç kadınlarda da 4 cm’den küçük, etrafa yayılmamış tümörlerde vajinal veya karından açık veya endoskopik (laparoskopik veya robotik) yöntemlerle rahmin gövdesi korunarak ameliyat yapılabiliyor. Robotik yapılan ameliyatlarda karın içi sinirler korunarak erken dönem idrar şikayetlerinden korunabilir. Rahim zarının ameliyatları yani endometrium kanseri adı verilen kanserlerin ameliyatları robotla daha başarılı bir şekilde yapılıyor. Özellikle rahim zarı kanserli kadınlar şişman kadınlardır. Bu kadınlarda kesi büyük olunca kesi yerinde iyileşme sorunları, açılma, iltihaplanma, söz konusu olabiliyor. Bunlar haftalar süren tedaviler gerektirebiliyor. Bu nedenle de ilave ışın tedavisi gerektiğinde belli bir süre kaybedilmiş oluyor. Robotik veya laparoskopik cerrahi uygulandığında bu sorun olmuyor. Cerrahlar, robotik cerrahi yönteminde üç boyutlu gördüğü için içeride rahatça hareket edebiliyor. Ameliyat sonrası ağrı, laparoskopik cerrahiden bile az oluyor. Yumurtalık (Over) Kanseri Yumurtalık kanseri tedavisinde altın standart bu konuda eğitim almış jinekolog onkolog tarafından yapılacak ve geride görülür tümör bırakılmayacak ilk ameliyattır. Eğer tümör erken evredeyse, küçükse ve yumurtalıkta sınırlı kalmışsa, laparoskopi veya robotik cerrahi ile rahim, yumurtalıklar, karın yağ dokusu ve lenf bezlerinin çıkartılması operasyonları yapılabilir. ÜROLOJİK KANSERLER Prostat Kanseri Genel olarak 50 yaş üstü erkeklerde görülen ilerleyen yaşla birlikte sıklığı artan prostat kanserinin tedavisi, hastalığın evresine göre yapılır. Lokalize prostat kanserinde yapılan cerrahi Radikal Prostatektomi olarak adlandırılır ve açık, laparoskopik ve robotik yöntemlerle yapılabilir. Robotik cerrahi, açık radikal prostatektomiye göre oldukça fazla avantaja sahiptir. Hastaların yaşına, ek hastalık durumuna, prostat kanserinin yerleşim yerine bağlı olarak operasyon sonrası idrar kaçırma ve sertleşme problemi olabilir. • Robotla yapılan ameliyatlarda hastanın idrar kaçırma oranı sıfıra yakındır. • Sertleşmeyi sağlayan sinirler de daha net görüldüğünden bunların yaralanma ihtimali daha azdır. Cinsel yaşama daha erken dönüş sağlanır. • Robotun etkinliği belirgin biçimde yüksektir. Daha net görüntü sağlanır ve kanserli prostat daha kolay ayırt edilerek etraf dokulara zarar vermeden çıkarılabilir. • Robotla operasyon sırasında kanama, yara yeri enfeksiyonu vb. komplikasyonların daha az görüldüğü belirlenmiştir. Böbrek Kanseri Temel tedavisi cerrahi olan böbrek tümörlerinde amaç böbreğin tümüyle veya bir bölümü ile birlikte çıkarılmasıdır. Güncel yaklaşımda küçük tümörlerde böbreğin sadece tümörlü olan kısmı çıkarılır, sağlam böbrek dokusu korunmuş olur. Son 10 yılda robotik teknolojinin devreye girmesi ile bu operasyonlar minimal invaziv cerrahinin bütün avantajları kullanılarak, teknik açıdan açık cerrahiye benzer kolaylıkla yapılabiliyor. • Büyük ameliyat kesisi yerine, robotik parsiyel nefrektomi operasyonu batında 8 ve 10 milimetrik küçük delikler açılarak yapılır. • Hastanede kalış süresi açık cerrahiye göre daha kısadır. • Kan kaybı daha azdır. • Tümörün çıkarılması ve kalan böbrek dokusunun tamiri etkin ve hassas şekilde, çok iyi bir görüntü altında yapılır. 15| İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Mesane Kanseri Sigaranın en önemli risk faktörü olduğu mesane kanserlerinde de tedavi evreye göre yapılır. Kanser derine mesanenin kasına yayılmış ise mesanenin komple çıkarılması gerekebilir. • Açık cerrahide göbeğin 10-15 santim üstünden başlayıp penis köküne kadar devam eden bir ameliyat kesisi ile bu ameliyat gerçekleştirilirken, robotla sadece 5 ya da 6 delikten vücut içine yerleştirilen ince borucuklar ve robot kolları ile ameliyat uygulanır. • Robotla ameliyat edilen hasta ısı, sıvı ve elektrolit kaybına uğramadığından metabolik olarak çok büyük avantajlarla ameliyat sonrası hızla iyileşir. • Daha az kan kaybı olması da iyileşmeyi olumlu yönde etkiler. • Robotik cerrahide eğer mesane kanserinin durumu izin verirse, cinsel fonksiyonu sağlayan sinirler de korunur, bu da cinsel yaşama daha erken dönülmesini sağlar. Ameliyatın daha güvenle yapılmasını sağlar. Robotik cerrahinin, torakoskopik cerrahiye göre birçok üstünlüğü vardır. Torakoskopik cerrahideki 2 boyutlu görüntü yerine 3 boyutlu ve daha net görüntü, yüksek derinlik algısı ve dolayısı ile cerrahın daha iyi adapte olmasıdır. Ayrıca robotik cerrahide kullanılan aletlerin manevra yeteneği çok üstündür. Tüm bu avantajlar, ameliyatın daha güvenli olmasını sağlar. OBEZİTE CERRAHİSİ Türkiye’de obezite kadınlarda yüzde 40, erkeklerde ise yüzde 20 oranında görülüyor. Obezite ve metabolizma cerrahisi, obezitenin tedavisindeki yüksek başarısıyla büyük önem kazanmış, obezitenin yandaş hastalıklarını da tedavi ettiğinden (diyabet, hipertansiyon vs) daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Derinlik hissi ile çalışılır Bu ameliyatlar içinde gastrik bypass ameliyatları altın standart olarak kabul edilir. Obezite ameliyatlarında kullanılan robot pek çok avantaj sağlar. Robotik cerrahi sistemi ile daha net görüntüler elde edilebilip ameliyat bölgesinin üç boyutlu görüntüsünün alınabilmesi sayesinde, doktor derinlik hissi ile çalışabilir. Ayrıca kamera cerrahın kontrolünde olduğundan ve 10 kat büyütme yaptığından dar ve normal laparoskopi ile ulaşılmanın zor olduğu bölgelerde daha rahat ve konforlu çalışıp ameliyat sırasında oluşabilecek yaralanmalar minimuma indirilir. Kaçak oluşma riskini azaltır Robotik cerrahi yöntemiyle yapılan ameliyatlar çok küçük kesilerle gerçekleştirilir ve estetik açıdan daha iyi sonuçlar verir. Ameliyat sonrası oluşabilecek kanama ve kaçak gibi hastanın hastanede kalış süresini uzatan yan etkiler azaltılabilir. Obezite cerrahisi geçiren hastalarda ameliyat sonrası en önemli sorun kaçak oluşmasıdır. Robotik cerrahinin kaçak oranını, laparoskopik ameliyatlara göre önemli oranda azalttığı gösterilmiştir. Tecrübe gerektirir Özellikle obezite ameliyatları, laparoskopik olarak da yapılsa öğrenilmesi ve uygulaması zor ameliyatlardır ve yan etki oluştuğunda hasta hayatını riske atar. Robotik cerrahi gastrik bypass ameliyatı gibi yüksek beceri ve tecrübe gerektiren ameliyatlarda cerraha ve hastaya büyük kolaylıklar sağlar. 17 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ 19| İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ KALP DAMAR CERRAHİSİ Kalp cerrahisinde özellikle son 15 yılda gelişen teknoloji ile klasik ameliyat yöntemlerine alternatif olarak minimal invazif yöntemlerin sayısı giderek artıyor. Özellikle son yıllarda robotik cerrahi ile yapılan bypass ameliyatları, hasta konforu, iyileşmenin hızlılığı açısından çok önemli bir avantaj sağlıyor. Robotik bypass ile koltuk altından açılan 3 delik ve sadece kaburga kemiğinin olduğu yere açılan 4 santimlik kesi ile göğse neşter değmeden ve kalbi durdurmadan uygulamak mümkün oluyor. Bir kesiden yerleştirilen kamera ile 3 boyutlu görüntü, 8-10 kat daha büyük ve net görüntü sağlanıyor. Bir cerrah robot kollarına cerrahi enstrümanları takıyor, diğer cerrah kameranın olduğu konsolda bu enstrümanları kullanıyor. Robot cerrahisine uygun hastalarda koroner arter bypass cerrahisi, mitral kapak cerrahisi, konjenital kalp cerrahisi ve aritmi cerrahisi robotla yapılıyor. Koroner arter bypass cerrahisi kalbi durdurmadan ya da kalbi durdurarak (kalp-akciğer makinesi kullanılarak) gerçekleştiriliyor. Mitral kapak operasyonları kalp durdurularak yapılıyor. Kısa sürede normal hayata dönülüyor Klasik bypass’taki gibi göğüs bölgesi açılmıyor ve kalp durdurulmadan operasyon gerçekleştiriliyor. Robotik bypass’la, hasta çok daha erken normal yaşamına geri dönebiliyor. Enfeksiyon oranı ve kanamanın çok daha az olduğunu robotik bypass’ta hasta kozmetik açıdan da avantajlar yaşıyor. Çok küçük kesilerle gerçekleştirilen robotik bypass’ta hastada kozmetik olarak hiçbir iz kalmıyor. Ayrıca hasta, normal fizik kondüsyonuna daha hızlı ulaşıyor. Daha az ağrı, daha düşük enfeksiyon Robot cerrahisine uygun hastalarda koroner arter bypass cerrahisi, mitral kapak cerrahisi, konjenital kalp cerrahisi ve aritmi cerrahisi robotla yapılıyor. Koroner arter bypass cerrahisi kalbi durdurmadan ya da kalbi durdurarak (kalp-akciğer makinesi kullanılarak) gerçekleştiriliyor. Mitral kapak operasyonları kalp durdurularak yapılıyor. Robotik kalp cerrahisi ile hastalarda nekahat dönemi belirgin olarak kısalıyor, hastalar genellikle 15 gün sonra işlerine dönebiliyor. Kanama, enfeksiyon, ağrı ve kan kullanımı çok daha az oluyor. Hem hasta hem de cerrah için konforlu Klasik ya da torakoskopik cerrahiden farklı olarak kullanılan aletlerin güvenliği daha yüksek. Konsolda bulunan cerrahın parmak hareketleri ile kullanılan cerrahi aletler, el bileğinin zorlandığı hareketleri bile kolaylıkla yapar. El titremesi, yorgunluğu olmuyor, ulaşılması zor anatomik alanlara daha kolay müdahale ediliyor. Bu hem cerrah hem de hasta için konfor sağlıyor. Tecrübenin robotik cerrahi ile buluştuğu adres 21 | İLERİ LAPAROSKOPİK ve ROBOTİK CERRAHİ Liv HOSPITAL ULUS VE ANKARA İLERİ LAPAROSKOPİK VE ROBOTİK EĞİTİMİ Genel cerrahi, jinekoloji, üroloji, ortopedi gibi cerrahi yöntemlerde tecrübeli ve alanında uzman hekimlerimiz aynı zamanda ulusal ve uluslararası meslektaşlarına deneyimlerini aktarıyorlar. Özellikle yurt dışından, çevre ülkelerden minimal invaziv cerrahi uygulamaları öğrenmek için gelen cerrahlar sayesinde bu alanda ülkemizin yetkinliği global olarak konuşulur ve takip edilir hale gelmiştir. livhospital.com facebook.com/Livhospital I twitter.com/Livhospital 444 4 548 - 0850 222 2 548 ISTANBUL Ahmet Adnan Saygun Cad. Canan Sok. No:5 Ulus-Beşiktaş PLK-YRD-264 ANKARA Bestekar Sok. No:8 06680 Kavaklıdere-Çankaya Liv Hospital bilgilendirme broşürüdür. Yalnız dahili kullanım içindir.
