Ani beklenmedik ölümler

EVDE ÖLÜMLERE
ADLİ TIBBİ YAKLAŞIM?
Yrd.Doç.Dr. Zehra Demiroğlu Uyanıker
18.12.2013
Sunum içeriği







Ölüm belgesinin önemi
Konu ile ilgili yasal düzenlemeler
Adli niteliği olan ölümler
Evde ölümleri değerlendirmede iş akışı
Postmortem değişiklikler
Olay yerinin önemi
Ani beklenmedik ölümler
Ölüm belgesi doldurmanın amacı ve
önemi :

Cenazenin gömülmesi,

Ölüm nedenini ve mekanizmasını belirleyerek


Sürveyansı izlemek ve İstatistiklere doğru bilgi
girmesi
Tıp ve toplum sağlığı alanında girişim ve politikaları
belirlemek
Ölüm belgesi


Yasal bir belgedir
Yasal amaçlar
Aile için
Sigorta amaçları (hayat sigortası,
banka kredi..)
Bir bireyin ölmüş olduğunun tek kanıtı
ölüm belgesi olabilir.



Evde ölümlerde,
Acile getirilmiş, tanı konamadan ölmüş,
yetersiz bilgi içeren ölümler
Öncesinde bilinen bir hastalığı olmadan
aniden gelişen ölümlerde
Ölüm nedenini ve mekanizmasını sadece
cesedin muayenesi ile ortaya koymak
mümkün müdür?
Doğal ölüm mü?
Ölümün nedeni?
Ölüm
Doğal ölüm ?
HAYIR-KUŞKU
EVET
Adli olgu bildirimi
Ölüm nedeni belirlenebiliyor mu?
EVET
Ölüm belgesi doldur
HAYIR
Doğal olmayan ölümler

Kaza, cinayet, intihar

Biri/birileri, bir kurumun sorumluluğu

Kasıtlı, ihmal, istemeden

Birilerinin bu şekilde iddiası, şüphesi
olabilir
Yasal Düzenlemeler ???
5271 Ceza Muhakemesi Kanunu (2005)
ŞÜPHELİ ÖLÜMÜN İHBARI


Madde 159 - (1) Bir ölümün doğal nedenlerden
meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir
durumun varlığı veya ölünün kimliğinin
belirlenememesi halinde; kolluk görevlisi, köy
muhtarı ya da sağlık veya cenaze işleriyle
görevli kişiler, durumu derhâl Cumhuriyet
Başsavcılığına bildirmekle yükümlüdürler.
(2) Birinci fıkra kapsamına giren hallerde
ölünün gömülmesi ancak Cumhuriyet savcısı
tarafından verilecek yazılı izne bağlıdır.
Yataklı Tedavi Kurumları İşletme
Yönetmeliği 1983


Madde 83 - Ölenlere ait gömme izni, servis
tabibinin veya nöbetçi tabibin raporuna
dayanarak kurumun Baştabibi tarafından verilir
ve usulü dairesinde resmi tabipler tarafından
onaylanır.
Ancak adli vak'alarda savcılıkla ilgili işlem
tamamlandıktan sonra defin muamelesi yapılır.
Madde 84: Tıbbi ve hukuki sakınca bulunduğu
hallerde cenaze, sahiplerine verilmez.
Gerekenler kurum tarafından yapılır ve cenaze
sahiplerine bilgi verilir.
1593 Umumi Hıfzısıhha Kanunu

Ölü muayenesinde kaza veya bulaşıcı
hastalıktan şüphe edildiğinde, ilgili
makamlara haber verilmeden defin ruhsatı
verilmez (221).


Adli olguyu atladık
Ölüm belgesi verdik, cenaze gömüldü?
Hekim yasal sorumluluğu?
TCK
Görevi kötüye kullanma (M 257)



Görevinin gereklerine aykırı hareket etmek
görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya
gecikme göstererek,
Kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına
neden olan kamu görevlisi, bir yıldan üç yıla
kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
Hangi ölümler bildirilmeli ?
Adli otopsi yapılmasının önerildiği olgu türleri;
 Ölümün doğal nedenlere bağlı olduğundan şüphe duyulan,
 Ölümün orijinin kaza, intihar, cinayet olduğu ileri sürülen,
şüphe olan,
 Ölümde başkalarının sorumluluğu olan, olduğu ileri sürülen
 İnsan hakları ihlali olduğu ileri sürülen veya şüphe olan
durumlar.
 Cezaevi ve tutuk evinde, gözaltında meydana gelen
ölümler.
Adli otopsi yapılmasının önerildiği olgu türleri;

Tüm ani, şüpheli, beklenmedik ve tanıksız ölümler,

Tanı ve tedavi edilirken, sonrasında gerçekleşen tüm
ölümlerin

Doğum, düşük, küretaj sonrası ölümler



Endüstriel yaralanma zehirlenme ile ilgili ölümler
Yeni doğan, 2 y altında
Şiddete bağlı olan
İngiltere İskoçya ABD…









Ölümden önceki 14 gün içinde (36 saat) öleni doktor
görmemişse
Son hastalığında hastayı görmemiş ziyaret etmemiş olan
pratisyen/aile hekimi
Yatağa bağımlı terminal döneminde son 30 gün içinde
hastayı görmemiş olan hekim
Toplum için risk oluşturacak bir hastalık kaza riski şüphesi
18 yaş altındakiler
Mental retardasyon, doğumsal engelli
Kimliği bilinmeyen
Tanınmayacak kadar çürümüş olanlar
Sağlık sigortası güvencesi bakımı olmayan, akrabası
bulunmayan
İngiltere’de

Ölüm nedeni konusunda bir şüphe,
belgeyi doldurup doldurmamakla ilgili
çekince varsa, savcı ile iletişim kurma,
yardım isteme olanağı var…..
Ani -Beklenmedik- Şüpheli Ölümler
Sudden unexpected suspected deaths
28 yaşındaki şarkıcının ani ölümü …
TANIM:
Ani ölüm (sudden death):
Var olan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından
bilinmeyen bir kişinin ani bir şekilde ölmesidir.
Beklenmedik ölüm (unexpected death):
Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire
hastalanarak tanı konulmadan ölmesidir.
Şüpheli ölüm (suspected death): Bilinen bir
hastalığı olmayan veya olup da bu hastalığı
öldürücü bir komplikasyon çıkaracak durumda
olmayan kişinin ölü bulunmasıdır.
Ani beklenmedik ölümlerde etken;



Sistemik bir hastalığın akut-ciddi
komplikasyonu,
Geçirilmiş, unutulmuş veya önemsenmeyen
bir travmanın akut ya da geç
komplikasyonu,
İntoksikasyonlar olabilir.
Ani beklenmedik ölümler;


Kardiyovasküler sistem (KVS)
hastalıkları,
Santral sinir sistemi (SSS) hastalıkları.
Kardiyovasküler Sistem Hastalıklarından
ölümler



% 80’i koroner arter hastalıklarına bağlı,
Aritmi, MI, kalp yetmezliği …
Kardiyomyopatiler, valvüler kalp
hastalıkları ve myokarditler
Aort, Disseksiyon rüptürü, Anevrizma
rüptürü.
SSS hastalıklarına bağlı ölümler:
 Nontravmatik subaraknoid kanama
(anevrizma, kan diskrazileri,
endokarditlerin embolik komplikasyonları
ve antikoagulanların over dozu, primer
veya metastatik beyin tümörleri, orak
hücreli anemi),
 İntracerebral kanama,
 Epilepsi, (sudep)
 Menenjit, tümörler,…
Solunum sistemi hastalıklarına bağlı
ölümler:






Larenks ödemi (akut epiglottit, anaflaktik,
travmatik),
Neoplasmlar,
Akciğer embolisi
Spontan pnömotoraks
Akciğer tüberkülozu,malignite, akciğer absesi,
pnömoni
Status astmaticus.





Gastrointestinal sistem hastalıklarına bağlı
ölümler;
Masif gastrointestinal sistem kanamaları
(Peptik ülser, ösefagus varis kanamaları,
damarsal patolojiler ..),
Mallory Weis sendromu,
İyi veya kötü huylu tümörleri,
Akut pankreatit, peritonitler, intestinal
obstruksiyonlar,
Barsak enfarktüsüne bağlı mezenter trombozu
veya embolizmi.
Ara ?
Evde ölümlerde, ölümün adli niteliği
olup olmadığını değerlendirmek için
nelere dikkat etmeliyiz.
Ölü muayenesinde nelere dikkat ederiz?

Öykü (aileden, yakınından, birlikte yaşadığı, komşu,
bakıcı…)

Tıbbi özgeçmiş, soygeçmiş

Cesedin muayenesi

Olay yeri özellikleri, ölenin çevre özellikleri

Bulguların, bilgilerin birbiri ile uyumu (tutarlılığı) !!
ÖYKÜ:









Yaş, mesleği/yaptığı iş
Ne oldu? Normal yaşam aktiviteleri.
Söz ettiği fiziksel bir yakınma?
Ne zaman öldü, ölü bulundu?
Kim buldu? En son canlı gördükleri saat?
Ne şekilde (pozisyon) bulundu, yeri değiştirildi
mi? Oda toplandı, temizlendi mi?
Üzerindekiler çıkarıldı mı, giydirildi mi?
Alışkanlıklar (sigara, alkol, madde..)
Ne zaman, nerde yemek yedi?
Özgeçmiş-Soygeçmiş







Hastalıkları
Hastanede yatma, ameliyat, tıbbi girişim
Kullandığı ilaçlar
Ruhsal hastalığı, son zamanlarda ruhsal durumu
Hastaneden epikriz, lab. Tetkik Belgesi, rapor
Karne ???
Hastaneye geldiyse yapılan incelemeler
Geçirilmiş travma öyküsü
Cesedin bulunduğu çevrenin özellikleri








Oda, banyo (Cesedin bulunmuş şekli, pozisyonu,
yer değiştirmiş mi)
Prizler, elektrikli alet, açıkta kablo, ıslak zemin
Soba, doğal gaz, şofben, kombi durumu
Masada, ocakta yemek
Çevrede ilaç, şişe, toz madde, kimyasal
Yerde kan, kusmuk, gaita
Evde hayvan
Mektup, yazı kağıt
Cesedin Muayenesi


Kimlik belgesi
Giysiler (üzerinde mi, değişmiş mi, çıplak mı?)
Uyumsuzluk, yırtık, leke, partikül, kusmuk

Tüm vücut muayenesi (tepeden tırnağa)

Postmortem değişiklikler
Vücut Muayenesi









Gözleyerek-dokunarak muayene (şişlik, sertlik, krepitasyon)
Görünümü, kimlik yaşı uyumlu mu
Vücut yapısı (obes, normal, kaşektik..)
Anomali, asimetri, şekil bozukluğu
Gözlerde, konjonktivalarda peteşi (asfiksi bulgusu olabilir)
Ağız, burun kulak boşluğu (sıvı, kan, yabancı cisim)
Deri lezyonları (kr. irritasyon, kuruma, döküntü..)
Eski skar dokuları (ameliyat, jiletleme…)
Dövmeler (içinde iğne izleri )
Vücut Muayenesi

Gözden kaçan vücut bölgelerine dikkat!
(Ağız içi, Koltuk altı, avuç içi, ayak tabanı, skrotum
kenarları, şişman katlantılar, genital bölge, anal bölge)

İğne izleri (sor?)

Dekübit ülseri, dehidratasyon, hjyen bozukluğu, kaşeksi?
Lezyonlar

Lezyonların açıklaması, öykü ile uyumlu mu?

Ölümle ilişkisi, ölümde rolü olabilir mi?

Travmatik mi? (eski mi yeni mi, iyileşme bulguları)

Travmatik lezyon ise nedir (abrazyon, ekimoz,
laserasyon …)
Abrazyon
Laserasyon (kesiden ayırt et)
Ekimoz: renk, şekil, yer
Ölümden Sonra Meydana Gelen Değişiklikler
(postmortem değişiklikler)

Neler?

Ne önemi var?

Etkileyen faktörler?
Postmortem değişiklikler






Ölü soğuması
Ölü katılığı
Ölü lekeleri
Çürüme
İskeletleşme
Mumyalaşma, sabunlaşma, maserasyon
Bir cesette postmortem değişiklerin
belirlenmesi ne işe yarıyor?
-Adli yönden önemi var..
-Ölüm zamanı, ölümden sonra geçen süre
için fikir verebilir!!!!
-Ölüm sırasında ve/veya ölüm sonrasındaki
pozisyonu hakkında fikir verebilir
-Bazen ölüm nedeni için önbilgi verebilir
-Ölüm orijinini (Kaza, cinayet, intihar)
aydınlatmada yardımcı olabilir.
…
Postmortem değişikliklerin ortaya
çıkmasını etkileyen faktörler




Ölümden sonra geçen “süre”
Ortam koşulları (Isı, nem, rüzgar, )
Kişisel faktörler (Beden yapısı, yaş,
hastalık, açık yaralar..)
Ölüm nedeni
Postmortem değişiklikleri tanımak,
travmatik lezyonlarla karıştırmamak
gerekir.
Ölü soğuması = Algor Mortis
Metabolik işlevlerin durması,
Isı üretiminin durması
Ceset “soğumaya” başlar
Her saat başı 1 C derece
Soğuduğunu yazan kaynaklar ???
-Ceset ortam sıcaklığına kadar ısı kaybeder
-Soğumayı etkileyen çeşitli faktörler var
Ortam ısısı, nem, rüzgar
Beden yapısı, vücut yüzeyi
Kişinin giysisi,
Bedenin temas ettiği yüzey, vücut pozisyonu
Önceki vücut ısısı
Cesette Su Kaybı, Dehidrasyon
-Gözlerde değişiklikler: renk değisikliği
bulanıklaşma
göz küresinde çökme
-Derinin ince bölgelerde renk değişikliği
parşomenleşme: dış genital bölgede (skrotum)
dudak derisinde, dil
-Ağırlık azalması
**Erken bulgular, saatler içinde oluşur.
Scrotum parşomenleşme)
Postmortem abrazyon
Ölü Lekeleri = Livor Mortis
-Dolaşımın durması, yerçekiminin etkisi
-Kanın kapillerler içinde göllenmesi (deri, doku)
-Ölü lekelerinin ortaya çıkmasını ve görünümünü
çeşitli faktörler etkiler:
HbKişinin kan miktarı, kansızlığı
Kan kaybı
Deri rengi
Zehirlenmeler
-Muayenede: rengine, yerine, basmakla soluyor
mu (fikse)
-2-4 saatte başlar (bazen ölümden önce de)
Ölü lekelerinin fiksasyonu= sabitlenmesi
Tardieu spots
Buz dolabında, soğukta yağ dokusunun
donması ile boyunda katlantı oluşur.
Ölü Katılığı = Rigor Mortis
-Ölümden sonra kasların sertleşmesi
-Kimyasal mekanizmalar
(ATP yokluğu, asidoz, sitozole Ca artışı)
-Hızlandıran-yavaşlatan faktörler
(ısı, vücut yapısı, antemortem egzersiz)
-Pütrefaksiyon başlayınca çözülmeye başlar
(kas proteinleri denatüre)
-İstemli istemsiz kaslarda gözlenir
(kalpkası, kıl köklerindeki kaslar, v.seminalis.)
-Feçes, organ prolapsusu, semen çıkması
-Kaz derisi görünümü
Ölü katılığını muayene ederken
 Tüm eklemleri tutmuş mu (kücük, büyük?)
 Kolay mı zor mu çözülüyor ?
 Cesedin pozisyonu, bulunduğu yer uyumlu mu?
1-6 saatte, 5-7 saatte başlar
(12-36 saat) (24-36 saat) kaybolur yazar
kaynaklarda
Çürüme = Kokuşma
Pütrefaksiyon = Decomposition
-Hücre içi enzimlerin açığa çıkması, Otoliz,
-Çoğalan bakterilerden salınan enzimler, gazlar
-Hızlandıran, yavaşlatan faktörler olabilir.
(ısı, enfeksiyon, açık yaralar, ortam..)
-Cesette neler oluyor?
Kötü koku, şişme (gazlar)
Deri organlarda renk değişikliği (gaz+hb)
Derinin soyulması (epidermoliz)
-Muayenede, hangi bulgular varsa belirtmeli?
-24 saatte, 23-36 satte başlar diyen kaynaklar.
Hayvan aktivasyon
Karınca, böcek aktivasyonu
Fare sıçan aktivasyonu
Köpek aktv
Deniz kuşu
Ölüm belgesinde belirtilen ölüm nedeni:


Farklı hekime göre değişen bir tıbbi görüştür.
Bu görüşteki güvenilirlik ve yeterlilik:
Eğitim
Tıbbi bilgisine
Elde edilen tıbbi öykü
Semptomlar
Yapılmış olan tetkiklere
Postmortem muayene, otopsi bulgularına
Göre değişmektedir.
Teşekkür ederim.
Sorular????????
Olgu örnekleri?