İYATROJENİK SUPRASKAPULER SİNİR YARALANMASINA

KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH
V o l . 1 5 , N o . 1 , ( 21 - 25 ) , 2 0 0 4
ÝYATROJENÝK SUPRASKAPULER SÝNÝR YARALANMASINA
SUPRASCAPULER ÇENTÝK TÝPÝNÝN ETKÝSÝ*
Mustafa ÜRGÜDEN**, B. Özgür DÖNMEZ***, H. Hakan BÝLBAÞAR****
Hakan ÖZDEMÝR**, Nurettin OÐUZ*****
ÖZET
Giriþ: Cerrahi giriþimler sonucu görülen supraskapuler
sinir lezyonuna, üst supraskapuler çentik tipinin etkisi
olup olmadýðýný deðerlendirmek.
Gereç ve Yöntem: Yüz kuru skapula ve 11
kadavranýn 20 skapulasý Rengachary'ye göre
gruplandý. Medialde supraskapuler çentiðin en derin
noktasý, lateralde ise kuru skapulalarda supraglenoidal
tüberkül, kadavralarda ise biseps tendonunun çapasý
ölçüm noktasý olarak belirlendi.
Bulgular: Ýstatistiksel olarak anlamlý olmamasýna
karþýn, kuru skapulalarda yapýlan ölçümlerde: tip 4
çentiðe sahip skapulalarýn, diðer çentik tipleri ile
karþýlaþtýrýldýðýnda en düþük ortalama ölçüm
(2.35 cm) deðerine sahip olduðu saptandý. Kadavra
çalýþmasýnda yapýlan ölçümlerde ise bir tip 4 ve bir
tip 5 çentikli skapulanýn, diðer tiplerden daha düþük
ölçüm deðerlerine sahip olduðu saptandý. Bütün
çentik tipleri deðerlendirildiðinde, lateralden
supraskapuler sinirin gevþetilmesinde, güvenli
mesafenin 2.1 cm olduðu belirlendi.
Tartýþma: Çentik tipinin saptanmasý, suprasupinatus
kasýnýn fossadan gevþetilmesini gerektiren rotator
manþet yýrtýklarýnda, iyatrojenik sinir yaralanmasýndan korunmakta yararlý olabilir.
Anahtar Kelimeler: Scapula üst çentik tipleri,
Giriþimsel sinir lezyonu, Suprasupinatus kasýnýn
gevþetilmesi.
SUMMARY
THE EFFECT OF SUPRASCAPULAR NOTCH
TYPE IN IATROGENIC SUPRASCAPULAR
NERVE LESIONS
Introduction: To assess whether there is any effect
of suprascapular notch type in iatrogenic
** *
*****
*****
*****
*****
suprascapular nerve lesions in surgical interventions.
Material and Method: A hundred dry scapulas
and 20 scapulas of 11 cadavera were classified
according to Rengachary. The point of
measurement was determined medially as the
deepest point of suprascapular notch and laterally
as supraglenoid tubercle in dry scapulas and anchor
of biceps in cadavera.
Results: It was found that in the measurements
made in dry scapulas, despite not being statistically
significant, notch type-IV scapula had the lowest
average (2.35 cm) when compared to other scapula
types. It was found in the cadavera study that the
measurements of one type-IV and one type V
scapulas were lower than the other types. When all
notch types were considered, the confidence limit
in the release of suprascapular muscle from lateral
to the fossa was determined as 2.1 cm.
Discussion: Determination of the notch type in
the rotator cuff tears-especially in massive and
retracted tears-where supraspinatus has to be
released from the fossa, may be helpful in avoiding
iatrogenic nerve lesion.
Key Words: Type of superior notch of scapula,
Iatrogenic nerve lesion, Mobilization of the
supraspinatus.
GÝRÝÞ
Açýk, artroskopik ve artroskopik yardýmlý açýk
olarak uygulanan omuz bölgesi ameliyatlarýnda,
nörolojik komplikasyonlardan sakýnmak için omuz
bölgesinin anatomisinin iyi bilinmesi için çok
önemlidir. Supraskapuler sinirin anatomisini
belirlemek için omuz bölgesinde pek çok araþtýrma
gerçekleþtirilmiþtir1-5. Supraskapuler sinir, brachial
16th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow" kongresinde poster olarak sunulmuþtur.
Asist. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
Asist. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalý.
Asist. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
Prof. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalý.
22
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
pleksus’un üst trunkusundan köken alarak, trapezius
ve omohyoid kaslara derin olarak geçtikten sonra
supraskapuler çentik aralýðýndan geçer. Sinir üst
çukurda, akromioklavikuler ve glenohumeral ekleme
duyusal lifler ile suprasupinatus kasýna iki motor dal
verir. Sinir daha sonra dýþarý ve aþaðýya ilerleyerek,
spinoglenoid çentikten geçerek alt fossaya girer ve
infrasupinatus kasýnda sonlanýr 1,4,5 . Omuz
bölgesindeki cerrahi giriþimler supraskapuler sinir
yaralanmasýna neden olabilir1,6-10. Özellikle, rotator
manþetin geniþ ve büyük yýrtýklarý, tendonlarýn kendi
çukurlarýna çekilmesine ve bu kaslarýn fonksiyon
kaybýna yol açar11-13. Sonuç olarak bu kaslarýn
gevþetilmesi ve laterale doðru ilerletilmesi iþlemi
yapýlmaksýzýn, tendonlarýn yapýþma yerlerine
onarýmýný saðlamak zor olacaktýr4,12,14,15. Gevþetme ve ilerletme iþlemi ise, özellikle supraskapuler
sinir olmak üzere çevredeki damar ve sinir yapýlarýn
yaralanmasý riskine neden olacaktýr2,4,16.
Þekil 2: Kuru skapulalarda ölçüm mesafesi.
Kadavra çalýþmasý: Ölüm anýnda, ortalama
yaþlarý 52 ( 30-70 yaþ) olan, 11 (7 erkek ve 4 kadýn)
kadavranýn 20 omuzunda (11 sað, 9 sol) yüz üstü
yatar poziyonda diseksiyon çalýþmasý uygulandý.
Medialde spina skapula üzerinde baþlayarak,
acromion çýkýntýsýna ve daha sonra acromioklavikuler
eklem üzerinden öne doðru dönerek, klavikula
üzerinde mediale uzanan kesi ile cilt ve cilt altý diseke
edildi. Deltoid kasýn baþlangýç noktasý keskin
diseksiyon ile akromion, spina skapula ve
klavikuladan ayrýldý. Trapezius kasý, tüm skapulayý
görecek þekilde öne doðru ayrýldý. Suprasupinatus ve
infrasupinatus kaslarý, fossanýn medialinden laterale
doðru kemiðin üzerinden kaldýrýldý ve lateralde
humerus baþýna yapýþma noktalarý kesilerek
serbestleþtirildi (Þekil 3). Supraskapuler sinirin tüm
dallarý korunmaya çalýþýldý. Suprascapular sinirin,
bütün kadavralarda transvers scapuler ligamentin
altýndan ve üst çentik içerisinden geçtiði gözlendi.
Rengachary3’ye göre çentik tipini belirlemek amacýyla,
üst çentiðin iç ve dýþ yanýna doðru diseksiyon ilerletildi.
Çentik tipleri belirlendikten sonra, üst çentiðin en derin
noktasý, alt çentik ve iki çentik arasýndaki
suprasupinatus çukurunun orta noktasýndan biseps
çapasýna (biseps uzun baþýnýn yapýþma noktasý) olan
uzaklýðýn ölçümleri yapýldý (Þekil 4).
Þekil 1: Rengachary'ye göre çentik tipleri.
Þekil 3: Ölçümden önce kadavranýn hazýrlýðý.
Biz bu çalýþmamýzda: omuz bölgesindeki cerrahi
uygulamalarda, skapula üst çentik tiplerinin
supraskapuler sinirin yaralanma riskine etkisi olupolmadýðýný belirlemeyi amaçladýk.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalýþma iki aþamalý olarak planlandý:
Kuru Skapula: Farklý yaþ ve cinsiyete sahip 100
yetiþkin skapulada ölçümler gerçekleþtirildi.
Skapulalar, Rengachary3 tarafýndan tanýmlandýðý
gibi üst çentik tiplerine göre 6 tipe ayrýldý. Üst
çentiðin en derin noktasý ile tuberculum
supraglenoidale arasýndaki mesafe ölçüm noktalarý
olarak belirlendi (Þekil 2). Ölçümler, 0.25 mm lik
hassaslýða sahip elektronik kumpas ile gerçekleþtirildi.
Hata payýný azaltmak için ölçümler iki kez
tekrarlandý.
23
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
testine göre istatistiksel farklýlýk saptanmadý
(p>0,05).
Þekil 4: Ölçümlerin þematik görüntüsü. (AB: Üst çentiðin
en derin noktasý ve biseps çapasý na olan mesafe, AC: Ýki
çentiðin orta noktasýnda suprasupinatus çukurundan biseps
çapasýna olan mesafe, AD: Alt çentikten biseps çapasýna
olan mesafe).
BULGULAR
Kuru skapulalarda yapýlan ölçümlerde: tuberculum
supra glenoidale ve üst çentik arasýndaki mesafe
ortalama 2.49 cm (en düþük 2.1- en yüksek
3.33 cm) olarak saptandý (Tablo 1). Skapulalarýn
%38’inde, ölçülen mesafe 2.75-3 cm olmasýna
karþýn tüm skapulalar göz önüne alýndýðýnda
mesafenin 2.1 ile 3.33 cm arasýnda deðiþtiði
gözlendi. Rengachary3 sýnýflamasýna göre, bu çentik
tiplerine ait ölçüm deðerleri Tablo II’de görülmektedir. Çentik tiplerine göre bu mesafeler
karþýlaþtýrýldýðýnda, Tip IV’ün en düþük ortalama
(2,35 cm ) ile birlikte en düþük minimum (2,1 cm)
ve maksimum (2,78 cm) deðerlere sahip olduðu
görüldü.
Ölçüm mesafeleri ve tiplerin iliþkisini belirlemek için
Kruskal –Wallis testi kullanýldý. Kruskal –Wallis
Kadavra çalýþmasýnda, 1 tip I, 6 tip II, 11 tip III,
1 tip IV, 1 tip V çentikli skapula belirlendi
(Tablo III). Kadavra çalýþmasýnda tip VI skapula
saptanmadý. Tip I, IV ve V skapulalarýn sayýsýnýn
istatistiksel analiz için yeterli olmadýðý belirlendi.
Ancak üst çentikten biseps çapasýna yapýlan
ölçümlerde, tip IV ve V (2.7 ve 2.83 cm) çentiðe
sahip iki skapulanýn diðer tiplerle karþýlaþtýrýldýðý
zaman daha düþük deðerlere sahip olduðu
gözlendi.
TARTIÞMA
Omuz bölgesindeki cerrahi uygulamalarý takiben,
supraskapuler sinir ameliyat sahasýna yakýnlýðý
nedeniyle yaralanabilmektedir. Mansat ve ark.17,
rotator manþet onarýmlarýnda %1.1 oranýnda sinir
yaralanmasý bildirmiþtir. Zanotti ve ark.18, rotator
manþetin masif yýrtýðý nedeniyle gevþetme ve tamir
uyguladýklarý 10 hastanýn 1’inde iyatrojenik
supraskapuler sinir yaralanmasý bildirmiþlerdir.
Masif yýrtýklarýn cerrahisinden sonra devam eden
zayýflýðýn, onarýmýn baþarýsýzlýðý yada aþýrý doku
gevþetilmesinden kaynaklanan gerçek bir nörolojik
yaralanma yerine, kötü kas fonksiyonuna baðlanabileceði konusunda uyarmýþlardýr18. Mc Ilveen ve
ark.7, omuz bölgesindeki cerrahilere baðlý giriþimsel
sinir yaralanmasý nedeniyle takip ettikleri olgularda
tam düzelme bildirmemiþlerdir.
Karas ve ark.16, glenoid kenarýnýn üst kýsmýnda
2 cm’den daha fazla diseksiyonun iyatrojenik
supraskapuler sinir yaralanmasý ile sonuç-
Tablo I
Supraglenoid Tüberkül ve Üst Suprascapular Çentik Arasýndaki Mesafenin Daðýlýmý
2.0-2.25 cm
2.25-2.50 cm
2.50-2.75cm
2.75-3.0 cm
3.0 cm >
23
14
18
38
7
Skapula sayýsý
Tablo II
Rengachary Sýnýflamasýna Göre, Tiplerin Ölçüm Deðerleri
Type
Type
Type
Type
Type
Type
I
II
III
IV
V
VI
Skapula sayýsý
Ortalama
En düþük deðer
En yüksek deðer
6
24
40
13
11
6
2,844
2,532
2,688
2,352
2,602
2.47
2.51
2.21
2.16
2.1
2.27
2.22
3.32
2.92
3.33
2.78
3.33
2.76
24
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
Tablo III
Çentik Tiplerine Göre, Kadavralarda Ölçülen Mesafeler
Skapula
numarasý
Tip
Üst çentikten biseps
çapasýna olan mesafe
Alt çentikten biseps
çapasýna olan mesafe
Ýki çentik arasýndaki orta noktadan
biseps çapasýna olan mesafe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
I
II
II
II
II
II
II
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
IV
V
3.49
3.7
3.7
3.10
3.15
3.5
3.71
3.5
3.4
3.2
3.5
3.5
3.4
3.72
3.08
3.35
3.4
3.2
2.7
2.83
2.33
2.3
2.3
1.80
1.95
2.41
2.32
2.0
2.1
2.2
2.1
2.2
2.15
2.14
2.05
1.97
2.1
2.0
1.9
1.92
2.89
2.7
2.67
2.30
2.30
2.75
2.93
2.8
2.6
2.58
2.7
2.62
2.58
2.72
2.56
2.36
2.52
2.7
2.1
2.2
lanabileceðini bildirmiþtir. Rotator manþet
cerrahisinde, özellikle masif yýrtýklarda, gevþetme ve
ilerletme iþlemi supraskapuler sinirde yaralanmaya
yol açabilir. Anterosuperior yaklaþýmla retrakte olmuþ
manþet kaslarýnýn eklem içinden ve dýþýndan
gevþetilmesi birçok yazar tarafýndan bildirmiþtir14,19,20. Warner ve ark.4, biseps uzun baþýnýn
baþlama noktasýndan, suprasupinatus kasýnýn motor
dallarýna olan mesafenin 3 cm olduðunu bildirmiþtir.
Ancak, nörovasküler yapýlardan dolayý, kasýn laterale
doðru güvenli bir þekilde ancak 1 cm ilerletilmesinin
mümkün olduðunu bildirmiþlerdir. Kronik yýrtýklarda,
sinirin nedbe dokusuna yakýnlýðýndan dolayý, böyle
bir gevþetme iþleminin çok daha tehlikeli olacaðýný
ifade etmiþlerdir4.
Rengachary3, supraskapuler tuzak nöropati ile ilgili
anatomik çalýþmasýnda skapulanýn üst çentiðini 6
farklý tipe ayýrmýþtýr. Bigliani1 ve Warner4 ise çentik
tiplerini göz önüne almaksýzýn, spesifik anatomik
noktalara sinirin uzaklýðýný belirleyerek, omuz
bölge-sindeki cerrahi uygulamalarda güvenli
sýnýrlarý saptamayý amaçlamýþlardýr. Bigliani ve
ark.1, artroskopik Bankart onarýmlarýnda kullanýlan
kýlavuz telin güvenli sýnýrýnýn skapula dikeni
seviyesinde 1 cm ve glenoid üst seviyenin arka
kýsmýnda ise 2 cm olarak belirlemiþlerdir.
Bizim kuru skapulalarla yaptýðýmýz çalýþmada, üst
çentik ve supraglenoid çýkýntý arasýndaki mesafe
ortalama 2.49 cm olarak saptandý. Bu ölçümler çentik
tiplerine göre gruplandýðýnda, tip 4 çentiðin en düþük
ortalama (2.35 cm), maksimum (2.78 cm) ve
minumum (2.1 cm) deðerlere sahip olduðu bulundu.
Kuru skapulalarda yapýlan ölçümlerin, biseps yapýþma
noktasý yerine supraglenoid çýkýntýdan yapýlmasý ve
çentiðin en derin noktasýndan ölçümlerin yapýlmasýndan dolayý, ölçülen mesafeler Warner4 ve Bigliani1’nin
ölçüm deðerlerinden farklýdýr. Kadavra çalýþmasýnda ise
çentiðin en derin noktasýndan biseps tendonu uzun
baþýnýn yapýþma noktasýna kadar olan mesafe
3.35 cm (2.7-3.72 cm) olarak saptandý. Diðer
gruplarla karþýlaþtýrýldýðýnda tip IV ve V çentik tiplerinin
ölçüm deðerleri diðerlerinden daha düþük bulundu.
Çentik tiplerinin belirlenmesinde, Rengachary3
tarafýndan tanýmlanmýþ röntgenlerle çentiðin
gruplandýrýlmasý yapýlabilir ve özellikle tip 4 ve 5
çentik tipine sahip olgularda giriþimsel sinir yaralanmasýndan sakýnmanýn mümkün olabileceðini
düþünüyoruz (Þekil 5).
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
25
7. McIIveen SJ, Duralde XA, D’Alessandro DF, Bigliani LU.
Isolated nerve injuries about the shoulder. Clin Orthop
1994; 306: 54-63.
8. Neviaser TJ. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin
North America 1987; 18: 361-372.
9. Rodeo SA, Forster RA, Weiland AJ. Current concepts
review. Neurological complications due to arthroscopy.
J Bone Joint Surg (Am) 1993; 75: 917-926.
10. Stanish WD, Peterson DC.Shoulder arthroscopy and nerve
injury: Pitfalls and prevention. Arthroscopy 1995; 11:
458-466.
11. Cordasco FA, Bigliani LU Large and massive tears.
Technique of open repair. Orthop Clin North America
1997; 28: 179-193.
12. Debeyre J, Patte D, Elmelik E. Repair of ruptures of the
rotator cuff of the shoulder- with a note on advancement
of the supraspinatus muscle. J Bone Joint Surg (Br) 1965;
47: 36-42.
Þekil 5: Yirmi derece caudal eðim ile çekilmiþ ön-arka
omz grafisinde tip IV çentiðin görüntüsü.
KAYNAKLAR
1. Bigliani LU, Dalsey RM, McCann PD, April EW. An
Anatomical Study of the Suprascapular nerve. Arthroscopy
1990; 6: 301-305.
2. Boardman D, Cofield RH. Neurologic Complications of
Shoulder Surgery. Clin Orthop 1999; 368: 44-53.
3. Rengachary SS, Burr D, Lucas S, Hassanein KM, Mohn
MP, Matzke H. Suprascapular entrapment neuropathy: A
clinical, anatomical and comperative study. Part 2:
Anatomical Study. Neurosurgery 1979; 5: 447-451.
4. Warner JJP, Krushell RJ, Masquelet A, Gerber C. Anatomy
And Relationships Of The Suprascapular Nerve: Anatomical
Constraints To Mobilizatýon of The Supraspinatus And
Infraspinatus Muscles In The Management Of Massive
Rotator-Cuff Tears. J Bone Joint Surg (Am) 1992; 74: 36-45.
5. Williams PC, Berry M, Bannister LH, Standring SM.
Nervous system. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM,
Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MW (Eds) Gray’s
anatomy. 38th ed. London: Churchill Livingstone, 1995. P.
1268-69.
6. Mallon WJ, Bronec PR, Spinner RJ, Lewin LS.
Suprascapular neuropathy after distal clavicle excision. Clin
Orthop 1996; 329: 207-211.
13. Ha’eri GB, Wiley AM. Advancement of the supraspinatus
muscle in the repair of ruptures of the rotator cuff. J Bone
Joint Surg (Am) 1981; 63: 232-238.
14. Bassett RW, Cofield RH. Acute tears of the rotator cuff.
The timing of surgical repair. Clin Orthop 1983; 175:
19-24.
15. Ellmann H, Honker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff.
End-result study of factors influencing reconstruction.
J Bone Joint Surg (Am) 1986; 68: 1136-1144.
16. Karas EH, Iannotti J P. An Instructional Course Lecture,
The American Academy Of Orthopaedic Surgeons. Failed
repair of the rotator cuff. Evaluation and treatment of
complications. J Bone Joint Surg (Am) 1997; 79: 784793.
17. Mansat P, Cofield RH, Kersten TE, Rowland CM.
Complication of rotator cuff repair. Orthop Clin North Am
1997; 28: 205-213.
18. Zanotti RM, Carpenter JE, Blasier RB, Greenfield ML,
Adler RS, Bromberg MB. The low incidence of
suprascapular nerve injury after primary repair of massive
rotator cuff repairs. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: 258264.
19. Cofield RH. Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone
Joint Surg (Am) 1985; 67: 974-979.
20. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop 1983; 173:
70-73.