Serviks kanserinde güncel yaklaşım

Serviks Kanserinin Cerrahi
Tedavisi
Prof. Dr. Uğur Saygılı
DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD
Serviks Kanserinin Epidemiyolojisi
Dünya
493,000 yeni vaka/yıllık
274,000 ölüm/yıllık
85 % gelişmemiş
15 % gelişmiş
ABD
9,710 yeni vaka/yıllık
3,700 ölüm/yıllık
Türkiye
• 1364 yeni vaka/yıllık
• 726 ölüm/yıllık
EVRELEME
KLİNİK ??<
CERRAHİ ??
Evreleme İçin
Kan sayımı
Renal ve KC fonksiyon testleri
Akciğer (AC) grafisi
IVP
İleri evre düşünülen olgular için
sistoskopi ve/veya sigmoidoskopi
Genel anestezi altında muayene (GAAM)
MRI
Serviks Ca Evreleme Uygunluğu
Genel Evrelemedeki Uygunluk
– GAAM
– BT
– MRI
%55
%32
%75
– GAAM
– CT
– MRI
%82.5
%55
%90
 Parametrial değerlendirmedeki
duyarlılık
Ho CM et al, J Formos Med Assoc, 1992
Klinik Evreleme
Uygunluk %
Sensitivite %
Spesifite %
Lenfanjiyografi
28-83
47-100
85
USG
35-90
27-70
45-68
CT
55-85
67-83
86-100
MRI
75-84
36-88
75-90
PET
75-85
10-92
75-96
Chou HH, LCO, 2006
Follen M, Cancer, 2003
Cerrahi Evreleme’nin Yararları
 LN metastazını gösterebilen günümüzdeki en
sensitif ve spesifik yöntemdir
 Sağ kalımı artırır
 Hastalığın gerçek yayılımını belirleyerek
tedavinin yönlendirilmesine olanak sağlar
 Kötü prognostik faktörlü hastaları belirler
 Büyümüş LN’nın rezeksiyonunu sağlar
STANDART TEDAVİ
Evre IA
IAI
Boyut
Derinlik 0-3 mm
Genişlik <7 mm
IA2
Derinlik 3-5 mm
Genişlik < 7 mm
LVSI evrelemeyi değiştirmez
LVSI tedaviyi değiştirebilir
OLGU 1
32 yaşında servikal smear HSIL
Direkt 4 kadran biyopsi
Saat 6 hizasında invaziv skuamöz hücreli
kanser tanısı
Cerrahi sınırda tümör var
Ne yapalım?
Radikal histerektomi?
Basit Histerektomi?
Konizasyon?
Smear ile takip?
Bu olguda tümörün invazyon derinliği, çapı, LVSI durumu,
cerrahi sınırın durumu bilinmediği için
Konizasyon
Olgu 2
40 yaşında PCH ile doktora gidiyor
smear ASH
Kolposkopi: invazyon şüphesi
LLETZ
Skuamöz hücreli Kanser İnvazyon
derinliği 2mm, horizontal boyu 5 mm,
LVSI(-), cerrahi sınır (-), ESK (-)
Ne yapalım?
Radikal histerektomi?
Basit Histerektomi?
Konizasyon?
Smear ile takip?
Bilmemiz gerekenler
Evre 1A1
1.Cerrahi sınır
(-)
2.LVSI
(-)
3.İnvazyon derinliği 2mm
4. Horizontal çapı
5mm
5. ESK
(-)
Konizasyon yeterli tedavi
Evre IA1, LVSI(-)
Konizasyon
Histerektomi
Genç
Fertilite
isteği var
Yaşlı
konizasyonda ESK (-) ve tümor negatif sınırlar
7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA1 LNM oranı %0,4
Evre IA1, LVSI(+)
IA2 ± LVSI
Tip II Histerektomi
± BSO
LND
7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA2 LNM oranı %7
Evre IBI – IIA1
Tip III Histerektomi
± BSO
Bilateral Pelvik ve PALND
Olgu 3
HSIL nedeniyle soğuk konizasyon
6 ay sonra ASH
Histerektomi
İnvaziv Skuamöz Ca
– Cerrahi sınır (-)
– LVSI (-)
– Parametrium (-)
Ne yapalım?
Takip?
Radikal Parametrektomi +LND ?
RT?
PET isterim?
Bilmemiz Gerekenler
Cerrahi sınır
İnvazyon Derinliği
LVSI durumu
Tümörün çapı
Evre 1B1
negatif
6mm
negatif
7mm
Radikal Parametrektomi +LND
veya
RT
Olgu 4
Punch biyopsi skuamöz hücreli invaziv
karsinom
JM: tümör çapı 4 cm, parametrium
serbest
Pelvik MR 45mm çaplı servikal tümör
parametrial yayılım yok
Evre IB2 ve IIA2 Bulky tümör ???
Bulky (IB2, IIA2) Tümörlerde
Tedavi Alternatifleri
RH + Ajuvant CCTRT
Primer Küratif CCTRT
NACT+RH ± Adjuvant CCTRT
NACT+CCTRT
NA- RT+Tip1 Hist. ?/RH/CCTRT
Bulky (IB2, IIA2) Tümörler
Ege Doğumevi
1991-2008
70 olgu (63 IB2, 7 IIA>4cm)
Ort. izlem süresi: 83.2 ay (13-210 ay)
13 rekürrens
10 ölüm
Ort. OS: 68.2 ay (10-209 ay)
Ort. DFS: 64.6 ay (4-209 ay)
RH +Adj CCTRT (n=32)
Primer Definitif CCTRT (n=23)
NACT+RH/CCTRT (n=10)
NA-RT+Tip1Hist/RH/CCTRT (n=5)
}
DFS: NS (P=0.12)
OS: NS (P=0.26)
(Kruskal-Wallis)
ESGO 2009
Evre IB2 TEDAVİSİ
Cerrahi uygulananların %80’ine adj. RT gerekiyor
Cerrahi ile birlikte RT kullanımı morbiditeyi ciddi
arttırır
Son yıllarda
Kemoradyasyonun etkinliğinin RKÇ gösterilmesi
sebebiyle pek çok merkezde primer tedavi KRT
olmuştur
Serviks Kanserinde
Lenfadenektomi Önemli mi?
Cx. Ca.’da Lenf Nodu Tutulumu
LN (-) %
5 YS %
PLN (+) %
90
PALN (+) %
50-60
20-45
Sayı
LN # 1% LN # 2 %
5 YS %
62
LN # 3-4 % LN # 5 %
36
20
YS: Yıllık survival, PLN: Pelvik lenf nodu, PALN: Paraaortik lenf nodu
Tanaka Y, Acta Radiol, 1984; FIGO Annual Report, 2003
0
Cx Ca’da Terapötik LND
Pelvik LND için 40-60
Paraaortik LND için
median 13
Çıkan her fazla LN DFS’ı
olumlu yönde etkiler
Benedetti-Panici P, Surg Clin North Am, 2001; Pieterse QD, EJSO, 2007
Nodal Rezeksiyonun Etkinliği
survey(5yıl)
Makrometastatik LN olup;
Eksize edilenler (n=48)
Eksize edilmeyenler (n=9)
% 51
% 0
Bulky Paraaortik Lenf Nodu olup;
Eksize edilenler
Eksize edilmeyenler
% 31
% 6
Kim PY. Gynecol Oncol, 1998
Sonuç
Serviks Kanseri tedavisinde
lenfadenektomi terapötik
etkiye sahiptir
Schlaerth JB, Gynecol Oncol, 2002
Salvensen HB, Tidsskr Nor Laegeforen, 2001
Goff BA, Gynecol Oncol, 1999
Morice P, Gynecol Oncol, 1999
Cosin JA, Cancer, 1998
Kim PY, Gynecol Oncol, 1998
Downey GO, Am J Obstet Gynecol, 1989
Servikal Kanserde
Laparoskopik Cerrahi
ERKEN EVRE
TEDAVİ
İLERİ EVRE
CERRAHİ
EVRELEME
Klinik Olarak Erken Evre Cx CA
>St Ia1
Sentinel LN ?
Laparoskopik Lenfadenektomi
St Ia1,
LVSI(-)
(-) LN
LARVH / LRH
Konizasyon, LH, LAVH
(+) LN
KRT
Sardi et al. Gynecol Oncol 1999
Renaud et al. Gynecol Oncol 2000
Schneider et al. Curr Opin Obstet Gynecol,2004
Sentinel Lenf Nodu Tespiti
20 çalışma sonuçlarına göre
– SLN tespit oranı %60-100
SLN Tespiti Metodları
SLN Patolojik İnceleme
Patent Blue Dye
Imprint Sitoloji(sens )
Radiokolloid
Frozen Section
Kombine
sens: %68-92
Intraoperatif blue-dye ile
sentinel LN tespiti
laparoskopik gamma probe
ile sentinel lymph node tespiti
Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative
sentinel node identification in patients with early invasive
cervical cancer
Gynecologic Oncology 96 (2005) 187–193
LRH vs LARVH
 Sağ kalım fark yok
 Perop Komplikasyon farkı yok
 Operasyon süre farkı yok
 Postop üriner komplikasyonlar LARVH de
biraz daha fazla
 Cerrahın deneyimine göre tercih edilmeli
Olgu 5
29 yaşında 15 mm servikal tümörü olan olguda
invazyon derinliği 10 mm ve tümörün internal
osa mesafesi 24 mm olarak belirleniyor. 1 yıllık
evli ve fertilitesinin devamını çok arzuluyor
Serviks Kanserinde
Fertilite Koruyucu
Yaklaşım
Serviks CA Fertilite Koruyucu Cerrahi
Metod
Konizasyon
Radikal Trakelektomi (Vag, Abd)
Radikal Trakelektomi
Vaginal RT
Abdominal RT
Radikal Vajinal Trakelektomi
1.Aşama
Lap.PLND
LN Negatifse
2.Aşama
Vajinal Trakelektomi
Üst 1/3 vajenektomi
Parametrektomi+Cx Amputasyon
Serklaj
Uterus ve Vajen anastomozu
6 ay sonra
Radikal Abdominal Trakelektomi
11 Merkez
790 Hasta
302 Gebelik
190 Canlı doğum
Shepherd, J. H., Milliken D. A. (2008). Clinical Oncology 20, 395—400
Başarıdaki En Önemli Faktör Hasta Seçimi
Güçlü fertilite arzusunun olması & İnfertilite öyk. yok
Yaş<40 (≤45)
Histolojik olarak kanıtlanmış Ca (SCC, AC, ASCC)
FIGO Stage Ia1 (+LVSI), Ia2, Ib1
Lezyon çapı  2 cm
Hastalık ektoservikste lokalize
Sınırlı endoservikal tut. (MR & Kolposkopi)
Pelvik lenf nodu tut. ve uzak met. bulgusu yok
Kötü prognozlu (Ör: NE Ca) histolojik tipler yok
Konizasyon (CKC veya LEEP) üzerinden 4-6 hafta geçmiş
(akut enflamasyon!)
İleri Evre Servikal
Kanserlerde
Laparoskopik Evreleme
İleri Evre Servikal Kanserde
Laparoskopik Evreleme
İleri evre servikal kanserli olgularda:
Klinik evreleme
Cerrahi evreleme
% 48 uyumsuzluk var
Vidaurreta J. Gynecol Oncol 1999
Para-aortik Lenf Nod Positifliği
Stage IB
Stage IIA
Stage IIB
Stage IIIA
Stage IIIB
Stage IV
6%
12 %
19 %
33 %
29%
30 %
Extended
Field RT
?
LAPAROSKOPIK LND
Bulky Nodlar çıkartılabilir (sağkalım avantajı sağlar)
Gerekliyse, ExRT kısa sürede güvenle başlanabilir
Decloedt J. Crit Rev Oncol Hematol 1999
İleri Evre Servikal Kanserde
Laparoskopik Evreleme
LAPAROSKOPIK PARAAORTIK
LENFADENEKTOMİ
Transperitoneal
Desavantajları
Adhesion
Formation
Retroperitoneal
Lymphocyst
Laparoscopic PALND
Abdominal PALND
NÜKSTE CERRAHİ
YAKLAŞIMLAR
Nüks
Oranları
Evre IB-IIA
%10-20
Evre IIB-IVA
%50-70
Pecorelli S, Int J Gynecol Obstet,2003
Pelvik Nüks
Santral
Pelvik Egzenterasyon
Brunschwig 1948
Duvarda
Hemipelvektomi
Brunschwig – Barber
1969
LEER
Hoeckel 1989
Pelvik Ekzantrasyon
Primer tedavi
Seçilmiş Evre IVA Cx CA
Nüks tedavisi
Santral nüks etmiş Cx CA
 İleri evre endometriyum, mesane,
rektum, vulva kanserleri
 Nadiren over kanserlerinde
Nüks Serviks Kanserinde Yapılan Cerrahi
Total ekzantrasyon
İç genital organlarla beraber
mesane ve rektosigmoidin
çıkarılması
Anterior ekzantrasyon
İç genital organlarla beraber
mesanenin çıkarılması
Posterior ekzantrasyon
İç genital organlarla beraber
rektosigmoidinin çıkarılması
LEER
(Laterally extended
endopelvic resection)
Pelvik yan duvarı kapsayacak
şekilde genişletilmiş
endopelvik rezeksiyon
Pelvik Ekzantrasyonda 5 Yıllık Sağkalım
Yıl
Primer
Tümör
Hasta (n)
5 yıllık
yaşam
Hockel ve ark.
1996
Jinekolojik
48
44%
Meterissian
1997
Rektum
40
49%
Hida ve ark.
1998
Rektum
50
64%
Law ve ark.
2000
Rektum
24
44%
Zhang ve ark.
2000
Jinekolojik
18
15%
Chen ve ark.
2001
Rektum
50
49%
Berek ve ark
2005
Jinekolojik
67
54%
Marnitz ve ark
2006
Jinekolojik
35
26%
SONUÇ
 Serviks kanseri yönetiminde kolposkopiye daha fazla
yer verilmelidir
 Erken evre tümör yönetiminde cerrahi sınır, LVSI,
invazyon derinliği, tümör çapı, ESK ve parametrial
değerlendirme çok önem taşır
 Radikal cerrahi deneyimli jin-onkol bulunan tersiyer
merkezlerde yapılmalı yeterli doku ve LN çıkartılmalıdır
 İyi seçilmiş olgularda fertilite koruyucu cerrahi
önerilebilir
 Sentinel LN tespiti ve analizi ile ilgili çalışmalara ihtiyaç
var. Henüz deneyseldir