Nabız Ölçümü

Nabız Ölçümü
AMAÇ
Kalbin dakikadaki atım sayısı, ritmi ve dolgunluğunun doğru ve uygun
teknikle ölçülmesidir.
TEMEL İLKELER
• Nabız, alttan kemikle desteklenen yüzeye yakın büyük arterlerden alınır.
• Çocuklarda nabız kontrolü için brakiyal/ femoral arter kullanılır. İki yaşından küçük çocuklarda apikal nabız alınır.
• Nabız alınan durumlar;
a. Muayene öncesi,
b. Yeni yatışlarda,
c. Hekim istemine uygun zamanlarda,
d. Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda,
e. Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
f. Stabil hastalarda günde iki kez(sabah/ akşam),
g. İnvaziv girişimlerden önce ve sonra,
h. Nabzı etkileyen ilaçları (antiaritmik vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonra,
i. Post- operatif dönemde;
İlk bir saatte 15 dakikada bir,
Daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta.
58
Nabız Ölçümü
Tanımlar
Bradikardi: Nabız hızının dakikada 60’ ın altında olmasıdır.
Taşikardi: Nabız hızının dakikada 100’ ün üzerinde olmasıdır.
Filiform Nabız (İpliksi Nabız): Nabzın şiddetinin, dolgunluk hissinin
azalması veya kaybolmasıdır. Nabız sayısı 130 ’un üzerinde ve belli belirsiz
hissedilir.
Nabız Defisiti: Radial ve apikal nabız arasındaki farktır. Bu fark kalbin
yaptığı zayıf atımların perifere yansımaması sonucu oluşur. Eğer defisit nabız tespiti yapılacaksa (aritmi durumunda) aynı anda bir kişi apeksten nabız
sayısını değerlendirirken, ikinci kişi radial arterden nabız sayısını değerlendirir (Bkz. Resim 1). İşleme başlama ve sonlandırma komutunu genellikle
nabzı apeksten değerlendiren kişi verir.
Disritmi: Atımların düzenli ve eşit aralıklı olmamasıdır.
Tablo 1. Yaşa Göre Normal Nabız Sayıları (5)
Yaş
Nabız Sayısı/ dk (Min- Max)
Ortalama Nabız Sayısı / dk
Yenidoğan
100- 170
120
1-11 ay
80- 160
120
2 yaş
80- 130
110
4 yaş
80- 120
100
6 yaş
70- 115
100
8 yaş
70- 110
90
10 yaş
70- 110
90
12 yaş kız
70- 110
90
12 yaş erkek
70- 105
85
14 yaş kız
65- 105
85
14 yaş erkek
60-100
80
16 yaş kız
60- 100
80
16 yaş erkek
55- 95
75
18 yaş kız
55- 95
75
18 yaş erkek
50- 90
70
59
Hemşirelik Bakım Standartları
Resim 1. Apikal ve Radial Nabız Defisitinin Değerlendirilmesi
Kaynak: Wilkinson MJ, Treas LS. (2012). Pocket Skills Nursing, What You Need to Know Now.
FA Davis Company, Philedelphia, p. 17.
Dikkat Edilecek Noktalar
• Nabız sayma işleminden önce hasta en az 15, tercihen 30 dakika dinlendirilmelidir.
• Periferik nabız alırken başparmak kullanılmamalıdır.
• Çocuklarda, nabız sayımı beden ısısından önce yapılmalıdır.
• İnvaziv girişimler, arteriovenöz fistül vb. varsa o arterden nabız alınmamalıdır.
İŞLEM BASAMAKLARI
Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir.
A. Periferik Nabız Alma
1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.
2. Kimlik doğrulaması yapılır.
3. Hastaya/ ailesine uygulama hakkında bilgi verilir.
4. Nabız ölçümü öncesi hastanın durumu ve nabız hızını etkileyecek faktörler değerlendirilir.
5. Hasta ayakta olmamalı, dinlenmiş olmalıdır.
6. Hastaya ölçüm bölgesine uygun pozisyon verilir.
60
Nabız Ölçümü
a. Radial arterden ölçüm yapılacak bilek açılır. Hastanın elinin gevşek
olması sağlanır. Hastaya rahat edebileceği supine ya da fowler pozisyonu verilir. Hasta supine pozisyonunda ise eli göğüs üzerine ya
da abdomen üstüne el bileğini bükmeden avuç içi vücuda bakacak
şekilde yerleştirilir. Hasta oturuyorsa dirseği desteklenerek 90° açı
oluşturacak şekilde ve bileği bükülmeden tutulur.
b. Brakial, temporal ve karotis arterden nabız alınacak ise hastaya rahat
edebileceği supine ya da fowler pozisyonu verilir.
c. Femoral, dorsalis pedis ve posterior tibial arterden ölçüm yapılacaksa
supine pozisyonu verilir.
d. Popliteal arterden ölçüm yapılacaksa prone pozisyonu verilir.
Temporal pulse
Carotid pulse
Temporal pulse
Carotid pulse
Apical pulse
Brachial pulse
Brachial pulse
Radial pulse
Radial pulse
Femoral pulse
Femoral pulse
Popliteal pulse
(behind knee)
Popliteal pulse
(behind knee)
Pedal pulse
(Dorsalis pulsa)
Pedal pulse
(Dorsalis pulsa)
Şekil 1. Nabız Alınan Arterler
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing. Lippincott’s Williams &
Wilkins, 10th Edition, p. 560.
61
Hemşirelik Bakım Standartları
7. İşaret, orta ve yüzük parmağı arter üzerine, başparmak bileğin üstüne
gelecek şekilde parmakların uç kısımları fazla basınç uygulamadan yerleştirilir.
8. Nabız ilk kez ölçülecekse ve düzensiz ise; apeksten steteskop ile 1 dakika
sayılır. Nabız düzenli ise 30 saniye sayılır ve iki ile çarpılarak kalp atım
sayısı bulunur. Her atımın dolgunluğu ve ritmi değerlendirilir.
9. Değerlendirilme sonucu elde edilen bulgular kaydedilir.
10. Hasta/ ailesi sonuç hakkında bilgilendirilir.
11. Malzemeler kaldırılır.
12. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.
B. Apikal Nabız Ölçümü
1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.
2. Kimlik doğrulaması yapılır.
3. Hastaya/ ailesine uygulama hakkında bilgi verilir.
4. Hasta mahremiyeti sağlanır.
5. Hastaya supine veya semi-fowler pozisyonu verilir.
6. Hastanın mahremiyeti korunarak göğüs bölgesindeki giysiler açılır.
7. Kalbin apeksi tespit edilir (Bkz. Resim 2).
Resim 2. Apikal Nabız Bölgesinin Tespiti
Kaynak: Wilkinson MJ, Treas LS. (2012). Pocket Skills Nursing, What You Need to Know Now. FA
Davis Company, Philedelphia, p. 15.
62
Nabız Ölçümü
8. Steteskobun diyaframı avuç içinde ısıtılır ve belirlenen noktaya yerleştirilir.
9. Kalp atımları dinlenir ve bir dakika sayılır.
10. Nabzın değerlendirilmesi sonucunda elde edilen bulgular kaydedilir.
11. Hasta/ ailesi sonuç hakkında bilgilendirilir.
12. Malzemeler kaldırılır.
13. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.
Kaynaklar
1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp
Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s. 372- 378, 655- 663.
2. Akça Ay F.(2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi ve Hasta Bakımı ve
Takibi. Nobel Tıp Kitabevi, 1.Baskı, İzmir, s. 7-22.
3. Atabek Aştı T. (2012). Hemşirelik Esasları Uygulama Rehberi. İstanbul Tıp Kitabevi,
2.Baskı, İstanbul, s. 283-29.
4. Demirel D, Erbaş D, Uludağ E. (2006). Hemşirelik Bakımında Kalite. 1. Baskı, Sağlık
Bakanlığı Yayın No: 695, İzmir, s. 47-50.
5. Gazi Üniversitesi Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü. (2012). Hemşirelik
Genel Uygulama Standartları, Ankara, s. 43- 44.
6. www.cocukyogunbakim.org/dosyalar/protokoller/6_kardiyovaskuler_sist.pdf.
(Erişim Tarihi: 25.04.2013).
7. www.tkd.org.tr/kilavuz Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve
Takip Kılavuzu. (Erişim Tarihi: 11.02.2013).
Hazırlayanlar
Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Hem. Habibe GÜNAY PAKMAN (İKÇÜ Atatürk EAH İç Hastalıkları Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
Danışman
Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları
Hemşireliği A.D.)
63