Slayt 1 - Endokrin Cerrahisi Derneği

Transkript

Prof. Dr. Semih BASKAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Öğretim Üyesi
24.04.2011/İstanbul
Tarih Öncesi Çağlar
 M.Ö. 2700’lü yıllarda Çin’de tiroid bezinin büyümesi goitre olarak tanımlanmış ve M.Ö. 1600’lü yıllarda da tedavisinde deniz yosunu ve yanmış süngerlerin kullanıldığı bildirilmiştir. 24.04.2011/İstanbul
 Hindistan’da M.Ö. 1400 yıllarından başlayarak Ayur Veda tıbbında goitre hastalığının tanımından ve tedavisinden bahsedilmektedir. 24.04.2011/İstanbul
 Eski Mısır’da M.Ö. 69‐30 bulunan bir röliefle Kleopatra’nın goitre’li bir görüntüsünden bahsedilmektedir. 24.04.2011/İstanbul
 Franc Merk’in “History and lconography of Endemic Goiter and Cretenism” isimli eserinde eski Yunan’da ne Hippokrat’ın yazdıklarında ne de bir başkasının goiter ile ilgili bir referansına rastlanmadığını
yazmaktadır. (Lancaster, England MTP Press, 1984).
Hippokrat  Bununla beraber Hippokrat “DeGlandulis” isimli eserinde bezlerle ilgili olarak “Boyundaki bezler hastalanırsa tüberküler olur ve struma oluşur”
demektedir.  “Struma” tanımı halen Avrupa’da Avusturya ve İtalya’da sıklıkla kullanılmaktadır. M.Ö. 460‐M.Ö.377
 M.S. 1. yüzyılda Celcus Roman Ansiklopedi’sinde kistik goitre’ların görünümünü ve cerrahi tedavisini tanımlıyordu. Cornelius Celsus (M.Ö. 42 ‐ M.S. 37)
Abu al‐Qasim al‐Zahrawi
 Kayıtlarda mevcut olan ilk başarılı tiroidektomi ameliyatı M.S. 952 senesinde İspanya’da kurulu bir Arap şehri olan Cordoba’da Fas’lı bir cerrah olan Abul Kasım tarafından gerçekleştirilmiştir. Abu al‐Qasim al‐Zahrawi
Abu al‐Qasim al‐Zahrawi
 Abul Kasım beceri sahibi ve cesur bir hekim idi.  Tıp alanındaki fikirlerini “Al‐Tasrif” isimli kitabında toplamıştır.  Bu eser daha sonraları Latince, Fransızca ve İbranice’ye çevrilmiştir.  Bugün tıp tarihinin Arapça kaynaklı en değerli eserlerinden biri kabul edilir.  Abul Kasım’ın cerrahi alanında bir çok yenilikleri ilk kez uygulayan kişi olduğu sanılmaktadır.  Bunlar arasında kat küt ve pamuk dikiş materyalleri kullanılması bilhassa önemlidir. 24.04.2011/İstanbul
Al‐Tasrif.
La Chirurgia
di Albucasis tradotta da Gherardo da Cremona. 24.04.2011/İstanbul
Salerno Tıp Okulu (12. ve 13. Yüzyıllar)
 Büyük goitre’ların tedavi amacıyla çıkarılmalarında seton uygulanmasının veya kurutulmuş deniz yosunu kullanılmasını öneriyordu.  Roger Frugardi 1170 yılında ilk güvenilir goitre ameliyatının yapıldığını bildirmiştir. 24.04.2011/İstanbul
Marko Polo (1254‐1324)
 Ünlü gezgin Marko Polo babası ve oğlu ile 1271 yılında Türkistan’a yaptığı
seyahatinde o bölgenin insanlarında içtikleri suyun kalitesi ile bağlantılı
olarak ayaklarda şişlik ve boyunda tümörlerin görüldüğünü belirtiyordu.
Paracelcus (1453‐1541)
 Alman orijinli kimyacı ve hekim olan Paracelcus goitre’ın içilen sularda mineral eksikliğine bağlı
olduğunu ileri sürmüş ve herediter bir faktörün hastalığın oluşmasında rol oynadığını ortaya atmıştı. 24.04.2011/İstanbul
Bartholomaeus Eustachius (1505‐1574)
 Adrenal bezleri de tarif eden Eustachius lobları
birbirine bağlayan bir istmusa sahip olan tek bir “tiroid bezini” (Latince kalkan şeklinde) 1543 yılında tanımlamıştır. Fakat çalışması 18. yüzyıla kadar basılmamıştır. 24.04.2011/İstanbul
Leonardo Da Vinci (1452‐1519)
Leonardo Da Vinci (1452‐1519)
 Floransa’da Santa Maria Nuova Hastanesi’nde kadavralar üzerinde inceleme yapmasına müsaade edildi.
 Milano’da Maggiore Hastanesi’nde ve Roma’da Santo Spirito Hastanesi’nde kadavralar üzerinde çalışmalar yaptı.
 30 yılda farklı yaş gruplarında 30 kadın ve erkek kadavrası
üstünde çalıştı.  200’ün üstünde çizim hazırladı.
 Ölümünden sonra “Resim Üzerine Tezler” adı altında 1580 yılında tamamladı.
 Tiroidi globüler 2 loblu bir yapı olarak çizmiş ve boyunda boşlukları dolduran 2 bez şeklinde tanımlamıştır. 24.04.2011/İstanbul
Leonardo Da Vinci
Andreas Vesalius (1514‐1564)
Andreas Vesalius (1514‐1564)
 Tıp tarihinin en ünlü eserlerinden biri olan “De Humanı Corporis Fabrica” isimli kitabını yayınladı.
 Tıp tarihinde ilk anatomi kitabı olarak kabul edilen 663 sayfalık bu eserde dönemin ünlü sanatçılarından Titian ile birlikte çalışarak 277 adet anatomi çiziminde bulundu.
 Bu eserini tamamladığında 29 yaşında idi.
 İsviçre‐Basel’de basılan bu eserinde tiroid bezini tanomladı ve “Glandes Laryngis Racidi Adnatae”
ismini verdi.
De Humanı Corporis Fabrica
Wilhelm Fabricius Hildanus
(1560‐1634)
 Wilhelm Fabricius bisturinin kullanıldığı ilk tiroidektomi ameliyatını
yayınlamıştır.
Wilhelm Fabricius Hildanus 24.04.2011/İstanbul
Thomas Wharton (1614‐1673)
 Adenographia isimli eserinde pek çok bezi tanımladı.  Bu bezede modern ismi olan “thyroid” tanımını
yaptı. (1656’da)
Thomas Wharton (1614‐1673)
Pierre Joseph Dessault (1744‐1795)
 İlk başarılı parsiel tiroidektomiyi 1791 yılında Fransa’da gerçekleştirdi.
 Tiroid’deki 4 cm’lik bir nodülü vertikal insizyondan çıkardı, üst ve alt tiroid arterlerini bağladı ve daha sonra bezi trakea’dan ayırdı.
 İltihaplanan ancak 1 ay içerisinde iyileşen yarayı
tamponlamıştır. Guillaume Dupuytren (1777‐1835)
 1808 yılında ilk total tiroidektomi ameliyatını
gerçekleştirmiştir.
Bernhard Rudolph Conrad Langenbeck (1810‐1887)
 Ünlü cerrah Langenbeck cerrahları tiroid bezi cerrahi girişimlerinden uzak tutmak için uyarılarda bulunuyordu. 24.04.2011/İstanbul
Genel Anestezinin Bulunması
 16 Ekim 1846 Massachusetts General Hospital Boston Doktor John Collins Warren eter anestezisi altında genç
bir hastanın boynunun sağ
tarafındaki bir vasküler tümörü çıkartıyordu.
 Bu ameliyattan sonra 16 Ekim tarihi her yıl Boston’da “Eter Günü” olarak kutlana gelmektedir.
Joseph Lister (1827‐1912)
Joseph Lister (1827‐1912)
 Joseph Lister deri bütünlüğünün bozulmadığı
tüm kemik kırıklarının iyileştiğini buna karşın kemiklerin deriden dışarıya çıktığı, açık kırıklarda ise enfeksiyonun geliştiğini fark etti.
 Lister bakterileri yarada büyümeden önce öldürmek amacıyla ameliyat esnasında hastanın üzerine karbolik asit serpti.
 1867’de Lancet isimli tıp dergisinde ilk gözlemlerini yayımladı.
Nikolai Pirogoff (1810‐1881)
 19. yüzyıl genel anestezinin ve aseptik tekniğinin başlangıcıyla tüm cerrahi alanlarda bir devrime damgasını
vurmuştur.
 1849’da Rusya’da St. Petersburg’lu Nikolai Pirogoff trakeaya bası
yapan guatrı olan 17 yaşındaki bir kıza yaptığı
tiroid ameliyatında eter kullanmıştır. 24.04.2011/İstanbul
Fransız Tıp Akademisi
 Tiroid ameliyatlarının yapılmasını 1850 yılında ülke çapında yasakladı.
 Nedeni bu ameliyatlarda %40’lara varan mortalitenin olması idi.
Muhteşem Yediler
 19. yüzyılın ortalarında Avrupa’da gözü pek girişimler, Amerika’da kaba saba kasaplık, İngiltere’de anlamsız bir işlem olarak tanımlanan tiroidektomiler 20. yüzyılın ortalarında ise en etkili ve güvenilir ameliyatlardan biri haline geldi.  Yaklaşık 100 yılda modern cerrahiye geçişte bu 7 cerrahın rolü çok büyüktür.  İzninizle bizler bu üstatları “Muhteşem Yediler”
olarak hatırlayalım ve analım. 24.04.2011/İstanbul
Theodore Billroth (1829‐1894)
 Larinjektomi, özofajektomi, gastrektomi ve tiroidektomi 19. yüzyılda Theodor Billroth ile başlar.
 Billroth ilk kez 1860 yılında Zürih’te üniversiteye girdi.
 Kendisi Alpler yöresindeki endemik goitre hastaları
ile ilgileniyordu.  Cerrahisi daha ziyade kompresyonun ortadan kaldırılması ile ilgiliydi.  Ameliyat ettiği 20 hastanın 8’inin kaybedilmesi üzerine bu girişimlerini bir süre erteledi (1883).
 Aslında mortalitenin nedeni tetani idi.
 Tahminen 6 yıl sonra bu kez anestezinin bulunması, asepsis ve antisepsi kurallarının ortaya konulması ve hemostaz konusundaki çalışmalar Billroth’a yeniden bu girişimlere başlama cesaretini verdi.
 Mortalitesini %10’un altına düştü.
 Sadece üstad bir cerrah değil aynı zamanda saygın bir eğitimci idi.  Asistanlarından Wolfer ilk kez 1879’da ameliyat sonrası tetaniyi tanımladı.  Aynı şekilde 1880’de de Rekurren Laringeal sinirinin tehlikeli konumunu tanımladı. 24.04.2011/İstanbul
 Asistanlarından Sandstrom insanda ilk kez paratiroid bezleri tanımladı.
 Eiselsberg deneysel olarak ilk kez tiroid ve paratiroid dokularının transplantasyonunu gerçekleştirdi.
 Bugün tiroid cerrahisinin babası olarak anılmaktadır. 24.04.2011/İstanbul
Theodor Kocher (1841‐1917)
 1841 yılında İsviçre’de Bern’de dünyaya geldi. 1872’de Bern Üniversitesi’nde göreve başladı.  Billroth’un öğrencisi olan Kocher 1878 yılında 13 tiroidektomi olgusunu yayınladı.  Sadece 2 hastası ölmüştü.  1912 yılına gelindiğinde 5.000 üzerinde tiroidektomi olgusunu gerçekleştirmişti.  1870’lerde %20 oranındaki mortalitesini, 1898’de %0.2’ye düşürüyordu.  Bu yıl kendi ismi ile anılacak Kollar insizyonu ortaya çıkarıyordu.
 Theodor Kocher ameliyatlarında total tiroidektomi uygulamaya idi. Ameliyat sonrası dönemde hastalarda görülen ve günümüzde ağır hipotiroidism olarak bilinen tabloya “Cachexia Strumipriva” adını koydu.  Bu tespitin üzerine girişimlerde unilateral yöntemi uygulamaya başadı.  1909 yılında tiroid bezinin anatomisi, fizyolojisi, patolojisi ve cerrahisi alanındaki çalışmalarından dolayı Nobel Tıp Ödülü’nü kazandı. 24.04.2011/İstanbul
Maria Richsel’in küçük kız kardeşi ile çocukluk fotoğrafı, hemen yanında tiroidektomiden 9 yıl sonra iki kardeşin fotoğrafı
(Kısa boylu olan Maria)
William Halsted (1852‐1922)
 20. yüzyılın başlarında A.B.D. Bilimsel tıp gelişmeye başladığında Amerikalıların ilgisi Almanya ve İsviçre Üniversiteleri’nin klinikleri üzerinde yoğunlaşmıştı.
 Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi Alman Tıp Okullarının çizdiği yoldan ilermiş ve buranın ilk cerrahi profesörü olan William S. Hasted buralara ziyaretler yapmıştır.  Bu kliniklerde Billroth ve Kocher’in ameliyatlarına katılmış, her iki cerrahın teknikleri arasındaki farkları
yakından tespit etme olanağına kavuşmuştur.  Bu izlenimlerinden yararlanarak kendi yöntemini geliştirmiştir.
 Yaptığı araştırmaları “The Operative Story of Goitre”isimli eserinde kaleme almıştır (1920).
 Bu eser günümüzde dahi cerrahi düşünceye bir model teşkil edecek olan yüksek derecede bir bilimsel yapıttır.
 Tiroid cerrahisinde mortalitenin başlıca nedenleri olan postop sepsis ve operatif kanamalar konularında çalışmalar yaptı.
 Bir lastik firmasına ameliyatlarda kullanılmak üzere eldiven siparişi verdi.
 Kanamaları önlemek için geliştirilen hemostatik pensleri daha da mükemmel hale getirerek ameliyatta oluşan komplikasyonları azaltmak açısından büyük mesafeler katetti.
Charles Mayo (1863‐1939)
 Charles Mayo dramatik bir şekilde tiroid cerrahisinin içine 1890 yılında girdi.  Kardeşim William ile birlikte bir çiftçiyi ameliyat ettiler.  Ameliyatta kanama fazla idi.
 Bu bölgeyi tamponladılar, sonra da deriyi diktiler.
 Günler sonra bu tamponları çıkardılar ve hasta tekrar çiftliğinde eski yaşantısına döndü.
 Bunun üzerine Minnesota’da Charles Mayo önemli bir tiroid cerrahı haline geldi.
 Önceleri çok yüksek olan ameliyat mortalitesi sonraları erken dönemde hastaların cerrahına başvurmaları ve ameliyat tekniklerindeki ilerlemeler sonucu düşmeye başladı.  Hiper tiroidism tanımını ilk kullanan hekim oldu.  Kocher’in metodunu adapte ederek uygulamaya başladı.
 1912 yılında 278 Graves hastasını başarılı bir şekilde ameliyat etti.
 Plummer’in ekzoftalmik hastaların ameliyata hazırlık döneminde iodun yararlarını ortaya koyması
Mayo’nun Graves Hastalığı’ndaki ameliyat mortalitesini %1’in altına düşürdü.
 Kendisine yaptığı yüzlerce ameliyat nedeniyle “Amerikan Tiroid Cerrahisinin Babası” ünvanı layık görüldü. 24.04.2011/İstanbul
George Crile (1864‐1943)
 Crile’in ilgi alanı şok olup, bunun üzerine bir bölüm yazmıştı.
 Bu deneyimle Cleveland’da başladığı çalışmalarına yardımcı oldu.  İlk kez “tiroid krizi” tanımını yaptı.
 Anestezisti ile birlikte hastayı ameliyat öncesi dönemde dikkatli bir şekilde hazırladıklarında postop. Dönemde hiçbir sorun ile karşılaşmadıklarını fark ettiler.  Bazen günde 20 tiroidektomi ameliyatı yaptığı
bilinmektedir.
 Cleveland Klinik’te kariyerinin sonunda 25.000 ameliyat yaptığı operatif mortalitenin ve tetani görülme sıklığının %1 civarında olduğu ifade edilmiştir.
Frank Lahey (1880‐1953)
 Frank Lahey Bazal metabolizma oranının yükselmesinin hipertiroidisim olgularında ameliyat öncesi bir belirteç olduğunu ortaya koydu.
 Hastaların bazal metabolizmaları normale düşürmek için iod kullandıktan sonra yaptığı ameliyatlarda bir sorun ortaya çıkmadığını fark etti.
 Sternokleidomastoid kasın içine paratiroit oto‐
transplantasyonunu uyguladı ve tanımladı.  Bunun yanı sıra N. Laringeus Rekürrensür korunmasını ortaya attı.
 İnferion tiroid arterinin lateral bağlanmasının önemini vurguladı.  Serisindeki tetani oranı %0.3’lere kadar indi.
 Kendi kariyeri süresince 10.000 tiroidektomi ameliyatı
yaptı.
 Aynı dönemde kendi kliniğinde ise 40.000’nin üzerinde tiroidektomi ameliyatı gerçekleştirildi.
 Bu hastaların ¼’ü Graves Hastalığı’ndan muzdarip idiler.
 Ameliyat mortalitesi sadece %0.1 idi.
Thomas Dunhill (1876‐1957)
 Bu Avusturalya’lı cerrah diğer meslektaşları gibi tirotoksik hastalar ile ilgilenmekte idi.
 Problem postoperatif dönemde ortaya çıkan tiroid krizi idi.
 Bu komplikasyonun çoğu fatal idi.
 Dunhill başarının anahtarının yeterli dokuyu çıkarmak olduğunu fark etti.
 4 yıllık bir dönemde ekzoftalmik hastalarda 230 tiroidektomi ameliyatı yaptı.
 Sadece 4 ölüm vakasına rastlandı.
 1912 yılında Dunhill çalışmalarını Londra’da sundu.
 O yıllarda İngiliz cerrahların bu hastalardaki cerrahi mortaliteleri ise %33’idi.
 İngilizler bu sonuçlara pek inanmadılar.
 Daha sonra Amerika’ya giderek bu sonuçlarını onlarla paylaştı.  Sonunda “Tiroid Cerrahisi’nin Unutulmaz İsmi”
unvanını aldı.
 British Jr. Of Surgery’de yayınladığı “Some considerations on the operation for exopthalmic goitre” bugün bile pek çok açıdan doğru olan tiroidektomi tekniğinin detaylı açıklamasını yaptığı
ufuk açıcı bir makale olarak kabul edilmektedir.
Dunhill TP. Br J. Surg. 1919; 7: 195‐210.
 Kraliyet Tıp Akademisi’ndeki sunumunun yapıldığı
dönemde bu akademinin Başkanı Larinskse giriş
noktasına yakın olan rekürren laringeal sinirinin üzerini kaplayan ve kendi ismini verdiği ligamanı
tanımlayan James Berry idi.  Sonraları “Dunhill İşlemi” olarak tanımlanan bir tarafa total tiroidektomi ile diğer tarafa subtotal tiroidektomi tekniğini ortaya attı.
 Bu yöntemin taşi‐aritmi ve kardiak yetmezlik olgularında da başarılı sonuçlar verdiğini kanıtladı. 24.04.2011/İstanbul
Endokrinoloji’de Gelişmeler (20. Yüzyıl)




1912: Hashimoto tiroitin otoimmun özelliklerini ortaya koydu.
1914: Kendall thyroxine’i izole etti.
1920: Henry Plummer iyod ve iyodürlerin hipertiroidizmde tiroid hormonunun aşırı yapımını
engellediğini gösterdi.
1923: Bazal metabolizma hızını ölçmek için kalorimetrik metod geliştirildi.
Endokrinoloji’de Gelişmeler (20. Yüzyıl)
•
•
•
•
1924: Hansor Parathyroid hormonu ekstrakte etti.
1942: Radyoaktif iod tedavisi gündeme geldi. 1943: Antitiroid ilaçlar tedavide yerlerini aldılar.
1965: Beta blokürler devreye girdi.
Günümüz Tiroid Cerrahisi
 Kocher’in kolye insizyonu tiroidektominin kalite işareti olarak yerini korumaktadır.
 Kalifornia, San Fransisko’da 200 hastaya yönelik bir araştırmada rutin insizyonun ortalama uzunluğu;
 Total tiroidektomi olgularında
5.5 cm.
 Lobektomi olgularında 4.6 cm
olarak bulunmuştur.
Clark OH et al. Arch Surg, 2003; 138: 1140‐1143.
 Almanya’da 45 hastanede 5846 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada: Geçici hipoparatiroidism %7.3
Kalıcı hipoparatiroidism %1.5 olarak bulunmuştur. Thomush O. Et al. Surgery 2003; 133: 180‐185.
 Çok sayıda ameliyat yapan cerrahlar benign hastalıklardaki tiroidektomilerde üçte bir, tiroid kanseri olgularında ise üçte iki oranında daha az yan etki oranlarına sahiptirler.
Mc Henny Cr. Patient Volumes and Complications in Thyroid Surgery.
Br. J. Surg 2002; 89: 821‐823.
Minimal İnvaziv Cerrahi
 Theodor Kocher’den (1841‐1917) bu yana tek veya çift taraflı lobektomi tiroid cerrahisinde altın standart kabul edilmektedir.  Konvansiyonel olarak 6‐8 cm uzunluğunda bir insizyonla yapılan bu girişimlere alternatif olarak endoskopik, videoassisted ve minimal access teknikler tarif edilmiştir.
 Yöntemler öncelikle paratiroid patolojilerine yönelik girişimlerde denenmiştir.
Video Yardımlı Tiroidektomi
 Miccoli ilk olarak 1997’de 6 primer hiperparatiroidi hastasına gaz kullanarak video‐assisted paratiroidektomi yapmış ve ardından 1998’de gaz kullanımının komplikasyonlarını ortadan kaldıran bir yöntem olarak videoassisted yöntemi tarif etmiştir.
 Miccoli yöntemi (minimal invasive video assisted thyroidectomy / paratyhroidectomy‐MİVAT / MİVAP) tüm dünyada bir çok merkezde uygulanan, lobektomi veya total tiroidektomi açısından güncelliğini koruyan bir tekniktir.
Video Yardımlı Tiroidektomi
 Bu sternal çentiğin üzerindeki 15 mm’lik santral insizyondan gerçekleştirilen tamamen gazsız bir işlemdir.
 Deride açılan insizyona 5 mm kalınlığındaki 30 derecelik endoskop yerleştirilir.
 Geleneksel ve endoskopik araçlar kullanılarak endoskopik görüş altında diseksiyon gerçekleştirilir.
MIVAT için gerekli cerrahi ekipman: Harmonic Scalpel, teleskop, aspiratör ve dissektörler.
Minimal İnvaziv Girişimler
 Marsilya’da Henry minimal invaziv paratiroidektomiye benzer lateral yaklaşımı baz alan endoskopik tiroidektomiyi geliştirmiştir.
 Bir yılda 38’i (%5.1) endoskopik olmak üzere 742 tiroidektomi gerçekleştirilmiştir.
 İki hastada açık tiroidektomiye dönülmesi gerekmiştir.  Otoriteler uygun biçimde eğitilmiş cerrahların elinde bu tekniğin güvenilir ve etkili olduğunu bildirmektedir.
Henrry JF. Et al. Surg Endosc, 2006; 20: 339‐342.
 Sydney’de Delbridge minimal yaklaşımlı tiroidektomiyi (MYT), minimal invazif paratiroidektominin bir uzantısı olarak tanımlamaktadır.
 Doğrudan nodül üzerinde veya tiroid lobunun ortasında SKM kasının medyal kenarına denk gelen mesafede gerçekleştirilen 2,5 cm’lik yana doğru uzatılan enine bir insizyon yapılmaktadır. Delbridge et al. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 230‐235.
 MYT yapılmış 50 hastada gerçekleştirilen araştırmada ortalama nodül boyutu 18.5 mm olarak gözlenmiştir.
 Yazarlar bu tekniğin, seçilmiş olgularda açık tiroid cerrahisine alternatif oluşturacak güvenli ve uygun bir işlem olduğunu düşünmektedirler.
Delbridge et al. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 230‐235.
Gelecek;
 RET protoonkojen mutasyonu taşıyıcısı hastalarda profilaktik tiroidektomi ve santral kompartman nodülü disseksiyonu minimal invaziv yöntemler için yeni ve umut verici bir endikasyondur.  Minimal invaziv yöntemler için komplikasyon oranları konvansiyonel cerrahideki komplikasyon oranları ve tipi ile benzerlik göstermektedir.
“Sadece geçmişin bilim ve sanatına alışık, geçmişten ders alan kişiler geleceğin geliştirilmesine yardımcı olacak yeteneklerdir”.
Theodor Billroth

Slayt 1 - Endokrin Cerrahisi Derneği

Transkript

Benzer belgeler

tamamlayıcı tiroidektomi

Tiroidin Benign Hastalıkları Tiroidin Benign

TİROİD (GUATR) CERRAHİSİ HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR

Tiroid Bezi Hastalığı Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

kısa ürün bilgileri

PDF (Türkçe) - Endokrinolojide Diyalog Dergisi

[Thyroid cartilage fracture due to internal motor vehicle accident

Gebelik Öncesi, Sırası ve Sonrasında Hipertiroidizmin

Gebelik Öncesinde, Sırasında ve Sonrasında Hipotiroidizmin

Sınır kişilik bozukluğu olan kadınlarda hipotalamus-hipofiz

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma

Nadir görülen tiroid bezi yerleşim anomalisi: Lingual tiroid A rare

Hashimoto tiroiditi zemininden gelişen primer tiroid lenfoması

Sağlık Personelinin Açıklaması: (Uygulanacak işleme uygun bilgi ile

Uygulanacak Olan Operasyonun Adı (Tıbbi terim açık değilse, kısa

Eklem Hastalıkları ve Cerrahisi Sürekli Tıp Eğitimi TTB

Küresel Hasta Hizmetleri - NewYork

Patoloji Dernekleri Federasyonu

Uzman Dr.Özay TİRYAKİOĞLU`nun TİROİD FONKSİYON

Periferik Vasküler Girişimler İçin Bilgilendirilmiş Onam Formu

tükrük bezleri

S10. Radyoaktif İyot İle Tedavi Edilmiş Graves ve Toksik Nodüler