içindekiler - CERRAHPAŞA ÖĞRENCİ BİLİMSEL DERGİSİ

Transkript

İÇİNDEKİLER
Güz Sayısı; Cilt 3, Sayı 4, 2010
Sahibi
Prof. Dr. Özgün Enver
Editörler
Prof. Dr. H. Oktay Seymen
İnt. Dr. Yasin Yılmaz
Yayın Sorumlusu
İdil Hancı
Yayın Kurulu
Dr. Erman Aytaç
Prof. Dr. Cenk Büyükünal
Prof. Dr. Pervin Bozkurt
Dr. Fehim Esen
Prof. Dr. Özgür Kasapçopur
Prof. Dr. Nil Molinas
Prof. Dr. Vildan Ocak
Prof. Dr. Ceyhun Oral
Prof. Dr. Muzaffer Sarıyar
Dr. Seha K. Saygılı
Doç. Dr. Hafize Uzun
Prof. Dr. Feridun Vural
Kapak & Grafik Tasarımı
Behlül Baş
Mizanpaj
Haluk Kerim Karakullukçu
ÖBAK Başkanı
Özcan Ekin Kayan
Yayın Türü
Yerel Süreli
Yazışma Adresi
Prof. Dr. Hakkı Oktay Seymen
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi, Temel Bilimler Binası Fizyoloji
ABD, 34098 - İstanbul
www.ctfobakdergi.org
Dizgi-Baskı
Bu Sayıda Katkıda Bulunanlar
Behlül Baş, Yasin Yılmaz, Haluk Kerim
Karakullukçu, Kardelen Akın
 ÖBAK ETKİNLİKLERİ
“TUS, Tıpta Alan Seçimi, USMLE” Paneli
Burak Mergen 3
 2010 – 2011 TIP ÖĞRENCİ KONGRELERİ
Elif Nur Koçmar 4
 FAKÜLTEDEN
Cerrahpaşa’da Biyoterapi
Hande Saygılı 6
 TIP DÜNYASINDAN
İstanbul’da Aile Hekimliği Sisteminin Sorunları 10
Hekimlere Yönelik Şiddet 12
İki, Üç Veya Dörtten İyidir! 13
 ARAŞTIRMA
Türkiye’deki Üç Tıp Fakültesinin Son Üç Yıldaki Yayın Oranları
İbrahim Taha Dağlı, Yasin Yılmaz 15
 OLGU SUNUMU
Brusellozlu Olguda Behçet
Selen Soylu 19
 DERLEME
Elitlerin Beyni
Yasin Yılmaz 21
Obsesif Kompulsif Bozukluk Ve Cerrahi Tedavisi
Elif Nurdan Özmansur 25
Algıla; Fakat Yanıt Verme: Locked-In Sendromu
Burak Mergen 32
 ÇEVİRİ MAKALE
İmmun ve Metabolik Regülasyon Arasındaki Karmaşık İlişki: Multiple Skleroz
Patogenezinde Leptinin Rolü
Dilara Ece Toprak 37
 ROPÖRTAJ: Prof. Dr. Tayfun Karahasanoğlu
Kardelen Akın, Haluk Kerim Karakullukçu 48
 KİTAP KÖŞESİ
Bir Cerrahın Anıları- Tarık Minkari
Merve Hazal Yılmaz 52
 MÜZİK KÖŞESİ
Eurovision Şarkı Yarışması Tarihi
Mehmet Gökhan Çulha 54
 REHBERLİK
Erasmus
İdil Hancı 56
 SİZDEN SEÇTİKLERİMİZ
Doktor Bayanlar
Ahsen Çelik 61
İnternlükle Karışan Nörolojik Hastalıklar
Bükre Budak 65
Fotograf
Behlül Baş 67
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğrnci Bilimsel Araştrma Kulübünün Yayın Organıdır. Yayın Hakları Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi’ne aittir
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Dergi Hakkında
DERGİ HAKKINDA
1. Dergi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin süreli bilimsel yayınıdır ve yılda 2 sayı yayınlanır.
2. Derginin amacı, tıp fakültesi öğrencilerinin özellikle tıp alanında olmak üzere hemen her konuda iletmek
istediklerini okuyucularla paylaşmalarıdır. Bu amaçla tıbbi orijinal araştırmalar, deneme yazıları, tartışmalı
konularda karşıt ve yandaş yazılar, ilginç olgu sunumları, klinik ve pratik uygulamaya ilişkin yazılar, editöre
mektuplar, editör yorumları, biyografi, röportajlar, tıp alanından haberler, etkinlik raporları dergide yer
alabilir.
3. Yazıların düzeni: A4 kâğıdın tek yüzüne, tek aralıklı “Word for Windows” programında, “Calibri” fontu ve 11
punto ile yazılmalı, tablolar da aynı formatta hazırlanmalıdır. Sayfa düzeni iki sütundan oluşacak şekilde olmalıdır.
Yazıcı çıkışı ile elektronik kaydın aynı olduğundan emin olunmalıdır.
4. Derginin yayın dili Türkçedir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzuna uygun olması
gerekmektedir. Yazarın kullandığı Latince veya İngilizce tıp teriminin Türkçede yaygın olarak kullanılan bir karşılığı
varsa onun kullanılması önerilmektedir.
5. Dergi editörlüğü, yayın kurallarına uymayan yazıları yayımlamamak, düzeltmek üzere yazara geri göndermek
ve biçim olarak yeniden düzeltmek yetkisine sahiptir. Gönderilen yazılar danışman öğretim görevlisi, editörler
tarafından değerlendirildikten sonra Yayın Kurulu kararı ile yayımlanır. Yayımlanmak üzere gönderilen yazılar,
başka yerde yayımlanmamış ve yayımlanmak üzere gönderilmemiş olmalıdır. Dergiye gönderilen yazılara telif
hakkı ödenmez ve yazar tüm haklarının Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ne ait olduğunu kabul eder.
6. Yazının başlığı, yazarların açık ad ve soyadları, unvanları yer almalıdır. Aynı sayfada yazışmanın yapılacağı ad ve
soyadı, e-mail adresi yer almalıdır.
7. Referanslar:
Dergi:
Yüksel H, Güzelsoy D, Yazıcıoğlu N, Şenocak M, Öztürk M, Demiroğlu C. Long-term prognosis after a first
myocardial infaction in Turkey: determinants of mortality and reinfarction. Cardiology 1994;84: 345-55.
Kitap Örneği :
Gökçe-Kutsal Y (Ed): Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara 2007.
Kitaptan Bölüm Örneği :
Aslan D. Uluslararası sağlık bakış açısı ile yaşlılık. In: Gökçe-Kutsal Y (Ed): Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevi,
Ankara, 2007, pp 111-116
Elektronik yayınlardan makale örneği :
Milan AM, Sugars RV, Embery G, Waddington RJ. Modulation of collagen fibrillogenesis by dentinal
proteoglycans. Calcif Tissue Int, DOI: 10. 1007/s00223-004-0033-0, November 4, 2004.
Öbak Etkinlikleri
“TUS, Tıpta Alan Seçimi, USMLE” Paneli
Burak Mergen, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2.Sınıf
6-7 Ekim 2010 tarihlerinde gerçekleştirdiğimiz panelimizde Öğrenci Bilimsel Araştırma Kulübü olarak
amacımız, tıp fakültesi öğrencisi arkadaşlarımızı doğru alan seçimi konusunda yönlendirmenin ve onlara
Tıpta Uzmanlık Sınavı ile ilgili genel bilgi vermenin yanı sıra onlara “Yurt dışına çıkın; fakat ülkenize geri
dönün.” mesajını da vermekti.
Toplamda iki gün süren panelimizde ilk gün, Tıpta Uzmanlık Sınavı ile ilgili güncel bilgileri Mikrobiyoloji
Anabilim Dalından Doç. Dr. Gökhan Aygün’ün bizlerle paylaşmasıyla başladı. İlk günkü programımız Tıpta
Alan Seçimi konusunda her ana bilim dalından birer öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorun kendi alanını
iyisi, kötüsüyle bize anlatmasıyla devam etti. İkinci günün ise ilk konuşmacıları Farmakoloji Anabilim
Dalından Prof. Dr. Öner Süzer ile İç Hastalıkları Anabilim Dalından Prof. Dr. Volkan Yumuk idi. Prof. Dr. Öner
Süzer, USMLE ile ilgili yaptığı konuşmasıyla kafamızdaki soru işaretlerine açıklığa kavuştururken Prof. Dr.
Volkan Yumuk ise yurt dışı uzmanlık tecrübeleriyle bizlere yol gösterici oldu. İkinci günün yoğun programı
Tıpta Alan Seçimi konusunun ikinci bölümüyle devam etti. Panelimizin sonunda ise katılımcı
arkadaşlarımıza, çeşitli internet sitelerinden yazı dizilerinin düzenlenmesiyle hazırladığımız “Tıpta Alan
Seçimi ve USMLE” El Kitapçığı’nı vererek panelimizin ve panelimizdeki mesajların kalıcılığını sağlamış olduk.
Prof. Dr. Cem’i Demiroğlu Oditoryumu’nda gerçekleşen panelimize günlük ortalama 350 kişi izleyici olarak
katılırken panelimizde toplamda 20 konuşmacı yer aldı (bkz. Program akışı).Program sonrası aldığımız
olumlu geri bildirimlerden yola çıkarak güzel bir açılış paneli yaptığımıza inanıyor, bize desteklerini
esirgemeyen tüm değerli öğretim üyeleri, uzman ve asistan doktorlarımıza teşekkür ediyoruz.
Program Akışı
6 Ekim 2010 Çarşamba
16:40 – 16:50 Açılış - ÖBAK Tanıtım Sunumu
16:50 – 17:10 Doç. Dr. Gökhan Aygün - TUS
17:10 – 17:20 Doç. Dr. Can Öbek - Üroloji
17:20 – 17:30 Doç. Dr. Yusuf Tunalı - Anestezi ve Reanimasyon
17:30 – 17:40 Dr. Mecbure Nalbantoğlu - Nöroloji
17:40 – 17:50 Doç. Dr. Hacı Murat Emul - Psikiatri
17:50 – 18:00 Dr. Erkan Kılıç - KBB
18:00 – 18:10 Dr. Mehmet Akif Öztürk - Onkoloji
18:10 – 18:20 Dr. Odhan Yüksel - Beyin Cerrahisi
7 Ekim 2010 Perşembe
16:30 – 16:40 Açılış - Önceki Günden Kareler
16:40 – 16:55 Prof. Dr. Öner Süzer - USMLE
16:55 – 17:10 Prof. Dr. Volkan Yumuk - Yurtdışı uzmanlık
deneyimleri
17:10 – 17:20 Dr. Tuğçe Özekli Mısırlıoğlu - FTR
17:20 – 17:30 Dr. Onur Güralp - Jinekoloji
17:30 – 17:40 Uzm. Dr. Emre Eşkazan - Dahiliye (Hematoloji)
17:40 – 17:50 Yrd. Doç. Dr. Sait Sağer - Nükleer Tıp
17:50 – 18:00 KAHVE ARASI
18:00 – 18:10 Dr. Emil Mammadov - Çocuk Cerrahisi
18:10 – 18:20 Doç. Dr. Kâzım Beşirli - Kalp Damar Cerrahisi
18:20 – 18:30 Dr. Özge Özden - Kardiyoloji
18:30 – 18:40 Dr. Berrin Papilla - Genel Cerrahi
18:40 – 18:50 Uz. Dr. Halil İbrahim Gökçek - Plastik ve
Rekonstrüktif Cerrahi
3
2010 – 2011 Tıp Öğrenci Kongreleri
2010 – 2011 TIP ÖĞRENCİ KONGRELERİ
Elif Nur Koçmar, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 3. Sınıf
İBÜBAT 1. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Bolu)
İzzet Baysal Üniversitesi Bilimsel Araştırma
Topluluğu
25-27 Şubat 2011
GÜBAT 12. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi
(Ankara)
Gülhane Bilim ve Araştırma Topluluğu
15-17 Nisan 2011
KÜTBAT 1. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi
(Kırıkkale)
Kırıkkale
18-20 Mart 2011
OBAT VIII. Ulusal Göğüs Hastalıkları Tıp Öğrenci
Kongresi (Eskişehir)
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel
Araştırma Topluluğu
15-17 nisan 2011
TASTBAT 1. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi
(Hatay)
Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Bilimsel
Nisan 2011
FÜTBAT 4. Ulusal Cerrahi Tıp Öğrenci Kongresi
(Elazığ)
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel
11-13 Mart 2011"
3. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Pamukkale)
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
25-27 Mart 2011
UBİAT Genel Tıp Öğrenci Kongresi (Bursa)
Uludağ Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar
Topluluğu
25-27 Mart 2011
KOUTBAT 3. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi
(Kocaeli)
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel
8-10 Nisan 2011
Ulusal Klinik Semptomatoloji Tıp Öğrenci
Kongresi (İzmir)
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
8-10 Nisan 2011
4
FATÜBAT 2. Uluslararası Genel Tıp Öğrenci
Kongresi (Ankara)
Fatih Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu
15-17 nisan 2011
HÜTBAT IV.Bilim Günleri (Ankara)
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel
21-23 nisan 2011
TÜBAT VI.Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Edirne)
Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma
Topluluğu
22-24 Nisan 2011
KTÜBAT 3. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi
(Trabzon)
Karadeniz Teknik Üniversitesi Bilimsel
29 Nisan - 01 Mayıs 2011
Üreme Sağlığı Tıp Öğrenci Kongresi (Adana)
ÇÜBAT(Çukurova Üniversitesi Bilimsel
Araştırma Topluluğu)
29 Nisan - 01 Mayıs 2011
CTF-ÖBAK Uluslararası Tıp Öğrenci Kongresi
(İstanbul)
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi-Öğrenci Bilimsel
Araştırma Kulübü
6-8 Mayıs 2011
ADÜBAT 1. Ulusal Cinsel İstisara Multidisipliner
Yaklaşım Tıp Öğrenci (Aydın)
Adnan Menderes Üniversitesi Bilimsel
6-8 Mayıs 2011
2010 – 2011 Tıp Öğrenci Kongreleri
6. Ulusal Psikiyatri Tıp Öğrenci Kongresi
(Manisa)
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilim
Kulübü
6-8 Mayıs 2011
OMÜBAK IV. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi
(Samsun)
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Bilimsel
Araştırmalar Kulübü
6-8 Mayıs 2011
DÜTAB 2. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Düzce)
Düzce Üniversitesi Tıbbi Araştırma ve Bilim
Topluluğu
13-15 Mayıs 2011
CÜTBAT 2. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi-Tıp
Eğitimi (Sivas)
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel
13-15 Mayıs 2011
MÜTBAT MaSCo 2011 (İstanbul)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel
24-26 Mayıs 2011
5
Fakülteden
CERRAHPAŞA’DA BİYOTERAPİ
Hande Saygılı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 4. Sınıf
“Lucilia sericata’nın larvaları ile zor iyileşen yaraların
tedavisi” başlıklı proje kapsamında,2007 yılının Haziran
ayında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Temel Tıp Bilimleri
binasında
“Biyoterapi Araştırma ve Geliştirme
Laboratuarı” kurulmuştur. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel
Cerrahi Anabilim Dalı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’ndan
öğretim üyelerinin başkanlığında laboratuvarda 14.07.2006
tarihinden beri “Larva Debridman Tedavisi” uygulanmaktadır.
Peki, “Larva Debridman Tedavisi (LDT)” nedir?
Erişkin dönemde insan paraziti olmayan ancak larva dönemlerinde insan ve hayvanların doku ve
organlarına yerleşerek miyaza neden olan sinekler, normalde hayvanların leşleri ve bitkisel
maddelerle beslenirler. Bu sineklerin dişileri bazen insan ve hayvanların hastalıklı dokularına
yumurtlar veya larvalarını doğururlar. Buradaki larvalar ya sadece ölü dokularla beslenirler ya da daha
derinlere geçip sağlam dokulara saldırabilirler. Calliphoridae ailesinde yer alan Lucilia cinsi sinek
larvaları sadece yara yüzeyindeki infekte dokuları yiyerek yara temizlenmesine yardımcı olurlar. Bu
şekilde gerçekleştirilen yara temizlenmesi “Larva Debridman Tedavisi” olarak adlandırılır. Eski bir
tedavi yöntemi olan Larva Debridman Tedavisi (LDT) antibiyotiklerin gelişmesi, cerrahinin ilerlemesi
ve infeksiyon sıklığının azalmasıyla kullanımı azalmışken; dirençli yara infeksiyonlarının ortaya çıkışıyla
yeniden kullanılmaya başlanmıştır.
Tedavide, laboratuvarda steril olarak üretilen Lucilia
Sericata (yeşil sinek) larvaları kullanılır. Steril
larvalar, ürettikleri enzimler ile yara yüzeyindeki ölü
dokuyu eriterek çıkarttıkları gibi, yarayı dezenfekte
eder ve dokuyu granülasyon oluşturması için
uyarırlar. Tedavi esnasında hastalarda ciddi bir
rahatsızlık
oluşturmazlar,
ancak
hareket
ettiklerinden dolayı nadir olarak gıdıklanma ve
kaşıntıya neden olabilirler. Ağrılı yüzeysel yarası olan
hastaların yaklaşık %20 ile 25’i larva tedavisi
esnasında ağrının artışından şikayet ederler. LDT’nin en önemli avantajı; larvaların canlı doku ile
nekrotik dokuyu ayırması ve ölü dokuları yiyeyerek bıçağın bile yapamayacağı mikro cerrahi
6
Fakülteden
müdahaleyi yapmalarıdır. Olayların %80 ile %95inde yaranın debridmanında başarı tam ya da çok
ileri derecededir. LDT ile birlikte nekrotik dokudan gelen kötü koku ve yaraya eşlik eden şiddetli ağrı
önemli ölçüde azalır. Bu tedavi sonrası amputasyon önlenebildiği gibi derin yaralar için çok ciddi olan
septisemi tehlikesi de ortadan kalkabilmektedir. LDT’nin kronik yaraların temizlenmesinde ve
granülazisyonnun başlamasında etkili bir yöntem olduğu değişik araştırıcıların yaptığı çeşitli çalışmalar
ile ispatlanmıştır. LDT ilerledikçe, yaranın üzerinde yeni sağlıklı doku katmanı oluşturduğundan klasik
tedaviye göre yaranın iyileşmesi daha hızlıdır. LDT yaraların tedavisinde uygulanan klasik tedavi
yöntemlerine göre daha ucuz, kolay ve başarılı bir tedavi yöntemidir.
Bu özelliklerinden dolayı LDT özellikle Diyabetli hastalarda yaraların tedavisinde yaygın olarak
kullanılmaktadır. Çünkü diyabet hastası olan insanlardaki yaraların iyileşmesi diyabet olmayan
insanlardaki yaraların iyileşmesine göre daha zordur. Yara iyileşmesinde gecikme diyabetiklerde genel
ve pahalı bir sorundur. İyileşmeyen diyabetik ayak ülserasyonunun tüm diyabet hastalarında %25-50
olduğu kabul edilir ve %15-25i ampütasyona gider. İyileşmeyen diyabetik ayak ülserasyonu sonucu
Amerika’da yıllık 60 000 ile 70 000 ayak amputasyonu yapılması, bu durumun ne kadar önemli
olduğunu göstermektedir. Ayrıca zayıf iyileşme kapasitesi yüzünden diyabetik insanlardaki bu yaralar
kolaylıkla infekte olabilir ve bakteriler kan dolaşımına geçebilir, bu durumda yaşamı tehdit eden
potansiyel infeksiyon sebebi olabilirler. Diyabetli insanlarda ayaktaki yaranın iyileşmesini teşvik için
kuru veya nemli pansuman, ilaçlı pansuman, lokal antibakteriyel tedavi ve cerrahi debridman gibi
tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Yapılan bu tedavilere karşın diyabetli insanların %15 ile %25’inde
iyileşmeyen yaralardan dolayı bacak ya da ayak amputasyonu yapılmaktadır. Bu tür yaraların
iyileşmesi için enfeksiyonun önlenmesi, yara üzerindeki ölü dokunun çıkarılması ve yeni yüzey
dokusunun oluşması gerekir. Fakat nekrotik doku altındaki sağlıklı dokuya zarar vermeden debridman
yapmak zor bir iştir. Larvalar bu işi kolaylıkla yaparlar. Hareket edebildikleri için yaradaki tüm nekrotik
alanlara tutunur ve bol miktarda proteolitik enzimler, antibakteriyel maddeler ve nekrotik dokunun
granülasyonunu geliştiren maddeler salgılayarak nekrotik dokudaki mikroorganizmaları da ölü
dokularla birlikte yerler. Bu sayede nekrotik dokuyu temizlerler ve yaranın iyileşmesine büyük bir
katkı sağlarlar.
Larva debridman tedavisi; metisilin rezistan Staphylococcus Aureus ile infekte süregen, zor iyileşen
hatta iyileşmeyerek bacak yada ayak ampütasyonuna neden olan yaraların, basınç ülserlerinin
(dekübitus ülserleri), Burger Hastalığı nedeniyle gelişen ülserlerin, derideki pürülan kabuklu
7
Fakülteden
ülserlerin, venöz staz ülserlerinin, temporal mastoiditinin, Fournier gangreninin, nekrotize tümör
kitlelerinin ve diğer yumuşak doku yaralarının tedavisinde de başarı ile kullanılmaktadır.
Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu (TÜBİTAK) tarafından kabul edilen “Lucilia
sericata’nın larvaları ile zor iyileşen yaraların tedavisi” başlıklı proje ile Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde
bugüne kadar yakkaşık 100 hasta tedavi edilmiştir. Tedavileri 3 yıl gibi uzun bir süreye yayılan,
antibiyotiklere karşı dirençli hastaların tedavisi bu yöntemle daha kısa bir zamanda çok daha düşük
bir maliyetle yapılabilcektir. Günümüzde tamamlayıcı tıp olarak da nitelendirilen bir biyoterapi olan
Larva Debridman Tedavisinin, “yoğun infeksiyonlu, zor iyileşen, kronik yaralar”ın tedavisinde
kullanılan klasik yöntemlere göre daha ucuz,hızlı, kolay ve başarılı bir tedavi yöntemi olması ,
Türkiye’de sayıları milyona yaklaşan süregen yara bakımı hastaları için bir umut kapısı olacağını
düşündürmektedir.
8
9
Tıp Dünyasından
İSTANBUL’DA AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİNİN SORUNLARI
İstanbul Tabip Odası, Aile Hekimliği uygulamasının ilk bir haftalık değerlendirmesini kamuoyuyla paylaşmak
adına 09.11.2010 günü oda binasında bir basın açıklaması düzenledi.
Açıklamada, edinilen bilgiler ışığında, Aile Hekimliği uygulamasının Türkiye’ye uygun bir model olmadığı
ifade edildi. Sağlık Bakanlığı’nın alt yapı olmadan apar topar Aile Hekimliği'ne geçmek istemesindeki asıl
nedenin nitelikli ve koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesi değil, kamusal sağlık hizmetlerinin hızla tasfiye
edilmesi olduğu belirtildi.
Açıklamada ayrıca, 400’ü aşkın Aile Sağlığı Birimi’nin boş kaldığı, ASM’lerde gerekli personel eksikliğinin yanı
sıra yaklaşık 1,5 milyon kişinin aile hekimliği kaydının olmadığı belirtilerek, İstanbul için bu uygulamanın
mümkün olmadığının altı çizildi. Sağlık Bakanlığı’nın, vatandaşların 1 Şubat 2011 tarihine kadar tüm Aile
Hekimlerine muayene olabilme serbestisi sağlamasının da uygulamanın fiilen üç ay ertelendiğinin göstergesi
olduğu belirtildi.
09.11.2010
Basın Açıklaması
İlk olarak 2005 yılı Eylül ayında Düzce’de hayata
geçirilen “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması” 1
Kasım 2010 tarihi itibariyle İstanbul’da da başlatıldı.
İstanbul Tabip Odası olarak, İstanbul’un böyle bir
uygulama için gerekli altyapı ve uygun koşullara sahip
olmadığı konusundaki uyarılarımızı, uygulamanın
sakıncalarını ilgili kurumlara ve kamuoyuna iletmiş,
sürecin yakın takipçisi olacağımızı ve kamuoyu ile
paylaşacağımızı
duyurmuştuk. Bu doğrultuda, aile hekimliğinin ilk
haftasında İstanbul’un her iki yakasında Toplum Sağlığı
Merkezleri (TSM) ve Aile Sağlığı Merkezleri’ne (ASM)
yaptığımız
ziyaretlerdeki
gözlemlerimiz
ile
meslektaşlarımızla gerçekleştirdiğimiz toplantı ve
görüşmelerden,
vatandaşlarımızdan
ulaşan
şikayetlerden edindiğimiz bilgileri kamuoyuyla
paylaşmak istiyoruz:
1- Beş yıldır hazırlıkları yapılan aile hekimliği
uygulaması İstanbul’da yaklaşık bir milyon iki yüz bin
nüfusa tekabül eden 400’ü aşkın eksik Aile Sağlığı
Birimi’yle başlamıştır.
2-Birçok ASM’de elektrik, su ve doğalgaz sıkıntısı
yaşanmasının yanı sıra daha binası dahi olmayan
ASM’ler mevcuttur. İstanbul genelinde ilk başta
belirlenen 940 ASM’nin bir kısmı bu nedenle iptal
edilmiştir.
3-Bazı ASM’lerde hem gerekli personel, hem de
muayene masası, paravan, tansiyon aleti, otoskop gibi
en temel malzemeler eksiktir.
4-Binası hazır olmayan Aile Sağlığı Birimi hekimleri,
yakınlarda
bulunan
binaların
bir
odasına
yerleştirilmiştir,
yeterli
donanımın
olmadığı
mekânlarda hizmet sunmaları istenmektedir.
5-Sağlık Müdürlüğü tarafından aile hekimlerine verilen
kendilerine kayıtlı kişilerin listesini içeren birçok CD
hatalı veya boş çıkmış, bazıları ise bütün uğraşlara
rağmen açılamamıştır.
10
6-Birçok aile hekimi bilgi kayıt programının
çalışmadığından
şikayetçi
olmuş,
programın
kullanımına ilişkin yeterli eğitim, bilgilendirme
yapılmadığı gözlenmiştir. Bazı hekimler dışarıdan
program satın alıp bilgilerini girmişler fakat Sağlık
Bakanlığı’na veri gönderememişlerdir.
7-Birçok vatandaş bağlı olduğu aile hekimini
öğrenememiştir. İstanbul’da yaklaşık 1,5 milyon kişi
nin aile hekimliği kaydının olmadığı tahmin
edilmektedir.
8-Bağlı bulunduğu aile hekimini internetten öğrenen
birçok vatandaş ise, adres ve iletişim bilgileri ne yer
verilmediği için aile hekimlerine ulaşamamıştır.
9-Aile hekimi olmak için müracaat eden ancak daha
sonra vazgeçen hekimlerin yerine yeni atamalar
yapılmamış, bağlı bulunan nüfus diğer aile hekimlerine
dağıtılmıştır.
10- ASM’lerin levhaları mevcut olmayıp kimin
tarafından yaptırılacağı belli değildir.
11- Yeni ASM kurmaya çalışan aile hekimlerine bazı
kamu yöneticileri tarafından belli adresler işaret
edilmektedir.
12- Bazı vatandaşların oturdukları yerden çok uzak
yerleşimlerdeki Aile Sağlığı Birimlerine kayıt
ettirildikleri, aile hekimine ulaşabilmek için iki toplu
taşıma aracı kullanmak zorunda kaldıkları, ulaşımda
güçlükler yaşandığı gelen bilgiler arasındadır.
13- Bazı vatandaşlar sistemde birden fazla aile
hekimine kayıtlı olduklarını, kendi aile hekimlerinin
kim olduğu bilgisine ulaşamadıklarını bildirmişlerdir.
14- Başta sağlık personeli eksiği olanlar olmak üzere
birçok
ASM’de
gebe
ve çocuk
izlemleri
yapılamamaktadır .
15- Otomasyon sistemini kullanamayan aile hekimleri
hasta bilgilerini eskiden olduğu gibi elle, poliklinik
defterine yazmaktadırlar. Ancak, bebek, çocuk, gebe
aşılarını kayıt edecekleri defterleri bulunmamaktadır.
16- Birçok aile hekiminin bilgisayarı eksik olup, bazı kişi
ve
kurumlar
tarafından
belli
adreslere
yönlendirildikleri öğrenilmiştir.
17- Bazı aile hekimlerinin bilgileri doktor bilgi
bankasına aktarılmadığından Ankara’ya gidip diploma
tescil numarası kaydettirmek zorunda kalmışlardır.
18- Bazı aile hekimlerinin sistemde kayıtları
olmadığından reçeteleri eczanelerden geri dönmekte
dir.
19- TSM’lerde görevli hekimlere sürekli olarak geçici
görev çıkarılmaktadır. Üç gün içinde üç ayrı geçici
göreve gönderilen meslektaşımız mevcuttur.
20- TSM’lerden ASM’lere geçici göreve giden bazı
hekimlerden cari harcamalara ortak olması istendiği
öğrenilmiştir.
21- Aile hekimlerinin ücretlerinin ne zaman ödeneceği
belirsizdir. Hiçbir güvence içermeyen yıllık sözleşmeleri
konusunda ya da gelirlerinin katsayı düşürülerek
azaltılıp azaltılmayacağı konusunda herhangi bir
olumlu emare görülmemektedir.
22- Birçok sağlık ocağında mevcut olan devlet malı
sarf malzemeleri 28 Ekim 2010 günü esrarengiz bir
şekilde sıfırlanmıştır ve bu durumun hukuki
sorumlusunun kim olduğu belirsizdir.
23- Bazı sağlık ocaklarının aile hekimliklerine devri
sırasında sağlık kayıtları tahribata uğramış, yok
olmuştur .
24- Adli nöbetleri TSM hekimlerinin mi, ASM
hekimlerinin mi tutacağı konusunda değişik ilçelerde
farklı uygulamalar mevcut olup kargaşa yaşanmaktadır
25- Zamanı yaklaşmakta olan okul aşılarını kimin
yapacağına ilişkin belirsizlik sürmektedir.
26- Laboratuvar hizmetlerinin nasıl verileceğine ilişkin
belirsizlik mevcut olup 1 Kasım 2010 itibarıyla
İstanbul’da birinci basamakta laboratuvar hizmetleri
bütünüyle durmuştur.
27-Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri açık
olmakla birlikte akıbetleri belirsizdir ve birçok
merkezde
aile
planlaması
hizmetleri
verilememektedir.
28- Verem Savaş Dispanserleri çalışmaya devam
etmekte ancak hekim eksikliği yaşanmaktadır. Sağlık
ocaklarının yürüttüğü ve veremin tedavi ve kontrol
altına alınması için büyük önemi olan Doğrudan
Gözetimli Tedavi sistemi ASM’lere devredilmiştir,
ancak bu koşullar altında sürdürülmesi mümkün
görülmemektedir.
Tıp Dünyasından
29- Hastane acil servislerinde hizmet veren birçok
pratisyen aile hekimliğini seçerek ayrılmıştır. Acil
nöbetleri; aralarında göz, biyokimya, patoloji gibi
yıllardır genel tıp uygulamasından uzak olan uzman
hekimlere tutturulmaktadır. İş yükü iyice artmış olan
acil servislerde büyük bir karmaşa yaşanmaktadır.
Durumun telafisi için acil konusunda yeterli deneyime
sahip olmayan mecburi hizmet atamalı yeni mezun
hekimler görevlendirilmeye başlanmıştır. Bu durum
hekimliğe ilk adımlarını atan hekimler için de acillere
başvuracak hastalarımız için de sıkıntılıdır.
30- Aile hekimliği uygulaması nedeniyle 112 Acillerde
görevli hekimlerin sayısı beşte birden aşağıya
düşmüştür ve hizmetlerde büyük aksamalar
yaşanmaktadır. Birçok durumda hastaya doktorsuz
olarak gidilmekte, ambulanslarda görevli doktorlar
görev bölgeleri
dışındaki vakalar için de
görevlendirilmekte ve meydana gelen sorunlar
yüzünden hastalarla karşı karşıya bırakılmaktadırlar.
Yukarıda otuz madde halinde saydıklarımız İstanbul’da
Aile Hekimliği Uygulamasının bir haftalık
bilançosunun sadece bir kısmıdır.
Bütün bunların ötesinde aile hekimliği “Pilot
Uygulaması”na bir de “Geçiş Dönemi Uygulaması”
getirilmiş ve
aile hekimlerinin 1 Şubat 2011 tarihine kadar
müracaat eden hastaları kendilerine kayıtlı olmasa bile
muayene ve tedavi etmeleri öngörülmüştür.
Bir başka ifadeyle;
İSTANBUL’DAKİ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI SAĞLIK
BAKANLIĞI TARAFINDAN FİİLİ OLARAK ÜÇ AY
ERTELENMİŞTİR AMA BU DURUM KAMUOYUNA
AÇIKLAN(A)MAMAKTADIR.
Sağlık hizmetinin ciddiyet, iyi bir planlama ve
süreklilik gerektirdiğini, “hele bir başlayalım, gerisi
gelir”
anlayışı
ile
sağlık
hizmetinin
düzenlenemeyeceğini Sağlık Bakanlığı’na bir kez daha
hatırlatmayı görev biliyoruz.
Aile hekimliğini izlemeye ve vatandaşlarımızı
bilgilendirmeye devam edeceğiz.
Kamuoyuna saygılarımızla duyururuz.
İSTANBUL TABİP ODASI YÖNETİM KURULU
Kaynak: http://www.ttb.org.tr/
11
Tıp Dünyasından
HEKİMLERE YÖNELİK ŞİDDET
Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde 11 Kasım Perşembe
günü ayrı kliniklerde yaşanan hekime
şiddet olayları İstanbul Tabip Odası’nca
gerçekleştirilen kitlesel bir basın
açıklamasıyla protesto edildi. Bilindiği
gibi adı geçen hastanede dün sabah ve
akşam saatlerinde iki farklı klinikte
hekime
yönelik
şiddet
olayları
yaşanmış, hasta ve hasta yakınlarının
saldırısına uğrayan hekimler darp
edilmişti.
12 Kasım 2010 Cuma günü 11.00’da
hastane başhekimlik binası önünde gerçekleştirilen basın açıklamasına hekimlerin ilgi ve katılımı yoğun
oldu. Basın açıklamasının okunmasının ardından, hekimler başhekimlik önünden Acil Servis’e dek alkışlı
protesto ile yürüdüler. Yürüyüş sırasında hekimler “Hekime Yönelik Şiddete Son”, “Hedef Tahtası Olmak
İstemiyoruz”, “Hekimleri Hedef Gösteren Siyasetçi İstemiyoruz”, “Sağlıkta Yaşanan Şiddetin Sorumlusu
Hekimler Değildir” yazılı dövizler taşıdılar. Basın açıklaması ve yürüyüşe hasta ve hasta yakınları da destek
verirken, bir kısım vatandaşın yürüyüşe katılması dikkat çekti.
Basın açıklamasına katılan İstanbul Tabipler odası yetkilileri o sırada hastaneyi ziyaret eden İl Sağlık
Müdürü’yle de bir görüşme yaptılar. Yapılan görüşmede artan şiddet olaylarının tahammül sınırlarını aştığı,
kabul edilemez olduğu, şiddetin dozunun ve şeklinin giderek sertleştiği dile getirildi. Şiddet olaylarının
tesadüfi olarak artmadığı, sağlık alanında bizzat Hükümet eliyle uygulamaya sokulan düzenlemelerin
hekimleri ve vatandaşı çaresiz bıraktığı ve karşı karşıya getirdiği, bu anlamda yerinde ve yeterli
müdahalelerin yapılmasını talep ettiğimiz, konunun takipçisi olacağımız vurgulandı. Şiddete uğrayan bir
hekim de ziyaret edilerek geçmiş olsun dilekleri iletildi, olayla ilgili hukuki adımların da atıldığı bildirildi.
Yetkililer sorumluluklarını yerine getirmeye davet edilirken, güvenli, güvenceli bir çalışma ortamı
oluşturulması konusunda gerekli düzenlemeleri yapmanın Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğunda olduğu,
İstanbul Tabip Odası ve TTB’nin konunun takipçisi olmaya devam edeceğini vurgulandı.
Kaynak: http://www.istabip.org.tr/
12
Tıp Dünyasından
İKİ, ÜÇ VEYA DÖRTTEN İYİDİR!
Alman Kanser Araştırma Merkezi (DKFZ)
bilim adamları hücre bölünmesinde
önemli rol oynayan yeni bir protein
keşfettiler.
Protein,
sentrozom
duplikasyonunu
düzenliyor
ve
kopyalanmış genetik materyali yeni oluşan yavruhücrelere dağıtıyor. Bu önemli basamak kanserli
hücrelerde genelde bozulmuş durumda. Hücre döngüsünün bu kısmının daha iyi anlaşılması ile buradan
yola çıkılarak yeni kanser tedavileri geliştirilebilir. Profesör (PD) Dr. Ingrid Hoffmann’ın grubu bu
sonuçlarını Journal of Cell Biology dergisinde yayınladılar.
Bir organizmanın büyümesi ve yaşamı için en temel ön koşullarından biri organizmanın hücrelerinin
bölünebilirliğidir. PD Dr. Ingrid Hoffman DKFZ’de kendi araştırma alanını tarif ederken “Hücre bölünme
süreci sıkı bir şekilde düzenlenmeli, çünkü kontrolsüz bölünme tümorlere yol açar” diyor. Hücre
siklusunda bir hücrenin kromozomları önce kopyalanır ve sonra iki kardeş hücreye dağıtılır. Bu süreçte iki
sentrozom tarafından önemli rol oynanır. Hücrede sitoplazmadaki bu polar cisimciklerden protein
iğcikler oluşur ve bunlar sayesinde kopyalanmış kromozomlar doğru şekilde yeni oluşacak yavru
hücrelere dağıtılır. Hücre bölünmesi başlamadan o hücreye ait sentrozom kopyalanır ve çoğalacak
hücrede iki sentrozom bulunur. Kanser hücrelerinde ise genelde ikiden fazla sentrozom bulunur. Sonuç
olarak tipik şekilde sentrozomlar düzensiz şekilde dağılmışlardır ve ek olarak kararsız olma
eğilimindedirler.
Önceki raporlarda Plk4 isimli bir enzimin sentrozom çoğalmasında kritik rol oynadığı belirtilmiştir. Plk4
düzeyi kanser hücrelerinde olduğu gibi çok yüksek olduğunda ek sentrozomlar oluşur. Diğer yandan
enzim yokluğunda da hücre hiç sentrozom oluşturamaz. Bilim adamlarının henüz anlayamadıkları nokta
ise bu anahtar enzimin nasıl düzenlendiği. Bu mekanizma hakkında daha çok bilgi edinmek için PD Dr.
Ingrid Hoffmann başkanlığındaki araştırmacılar Plk4 ile ilişkisi olan proteinler üzerinde çalışıyorlar.
Bağlantılı olarak European Molecular Biology Laboratory (EMBL) bilim adamları önceden bilinmeyen
Cep152 adlı bir protein keşfetmişlerdi. Ingrid Hoffmann bunu şu şekilde açıklıyor: “Biz bu proteinin Plk4
enzimine bağlandığını ve onu sentrozoma çektiğini gösterebiliyoruz. Plk4; sentrozom, hücre bölünmesini
indüklemeden önce sentozoma ulaşmalı”. Bu yeni bulgular transforme hücrelerin çoğalmalarını
engelleyecek hedeflenmiş girişimler için yeni fikirlerin doğmasını sağlayabilir. Plk4 enzimini bloke ederek
– yeni keşfedilen Cep152 proteini kullanılabilir- kanser tedavisinde yeni bir dönem başlayabilir.
Bu makaleye paralel olarak bu konuda yayınlanmış iki ayrı makale daha var. USA Stanford ve İngiltere
Cambridge üniversitelerinden araştırma grupları Cep152’nin sentrozom çoğalmasındaki önemini
kanıtlayan raporlar yayınladılar.
Onur Cizmecioglu, Marc Arnold, Ramona Bahtz, Florian Settele, Lena Ehret, Uta Haselmann-Weiß,
Claude Antony and Ingrid Hoffmann: Cep152 acts as a scaffold for recruitment of Plk4 and CPAP to
the centrosome. Journal of Cell Biology, DOI:10.1083/jcb.201007107
Kaynak: www.dkfz.de
Çeviri: İdil Hancı, İ.Ü. Cerrahpaşa İngilizce Tıp Fakültesi, 5. Sınıf
13
14
Araştırma
TÜRKİYE’DEKİ ÜÇ TIP FAKÜLTESİNİN SON ÜÇ YILDAKİ YAYIN ORANLARI
THE THREE-YEAR PUBLICATION RATIO OF THREE MEDICAL FACULTIES IN TURKEY
İbrahim Taha Dağlı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü 5. sınıf
İnt. Dr. Yasin Yılmaz, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü
ÖZET
Türkiye’de tıp bilimi dünyada olduğu gibi hızla ilerlemektedir. Bilimsel çalışmalar bu ilerlemenin en somut
kanıtlarıdır. Çalışmamızda amaç, Türkiye’nin en önde giden üç tıp fakültesi olan Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Marmara Tıp Fakültesi ve Hacettepe Tıp Fakültesi’nde son üç yılda yayınlanan ve SCI endeksine girerek PubMed
veritabanında bulunan çalışmaları incelemek idi. Yayınlar gözlemsel çalışmalar, klinik çalışmalar ve derlemeler
olarak üç sınıfa ayrıldı. Ayrıca çalışmalar kendi içlerinde yapıldığı anabilim dallarına göre de tasnif edildi. Tüm
yayınların içinde gözlemsel çalışmaların oranı %88, klinik çalışma oranı %6 ve derlemelerin oranı %6 bulundu.
Gözlemsel çalışmalar içinde olgu sunumlarının oranı %24 olarak tespit edildi. Fakültelerimizin bilimsel konumlarını
belirleyecek daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Türkiye Tıp Fakülteleri, Klinik Çalışma, Gözlemsel Çalışma
ABSTRACT
Medical science is progressing all over the world as well in Turkey. Scientific researches are the best evidence of
this progress. Our aim was to examine the last three-year scientific researches exist in PubMed database that
indexed by SCI from the pioneer medical faculties of Turkey; Cerrahpasa School of Medicine, Marmara Medical
Faculty and Hacettepe Medical Faculty. Articles were classified as non-interventional studies, clinical trials and
reviews. And also studies were tabulated according to departments. The non-interventional study ratio was %88,
clinical trial ratio was %6 and the review ratio was %6. The case-report ratio in all non-interventional studies was
%24. Further researches to determine the scientific position of our faculties are needed.
Keywords: Medical Faculties of Turkey, Clinical Trial, Non-interventional Study
Giriş
Bilimsel araştırmalar, bilimsel yöntemler ile geçerlik
kazanır. Araştırmaların yayınlanmasıyla çalışma
tamamlanmış olur. Çalışmayı yayınlamak bu bakımdan
oldukça önemlidir (1).
Yazıların hangi dergilerde yer alacağı yayın kalitesi ve
okuyucu kitlesi gibi etmenlerle belirlenir (2). Dergilere
ulaşabilme ağı olarak en büyük ağ olan PubMed
(National
Institutes
of
Health
agency)
kullanılabilmektedir (3). Akademik yükselmede 1996
yılında getirilen dış yayın yapma zorunluluğu ile
ülkemizden çıkan yayınlar, uluslararası dergilerde
yerini bulmaya başlamıştır (4).
Tıp alanındaki çalışmalar, hastalık ile ilgili neden,
sıklık, risk, prognoz, tanı ve tedavilere yönelik verileri
toplamakla başlar. Bu amaçla çeşitli yöntemler
kullanılır. Bu yöntemler olgu sunumları, retrospektif,
kesitsel ve prospektif çalışmaları içeren gözlemsel
çalışmalar ile kontrollü ve kontrolsüz çalışmaları içeren
klinik çalışmalar olmak üzere ikiye ayrılır (5).
Türkiye’de tıp bilimi hızla ilerlemekte ve sürekli
çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmaların bazısı uluslar
arası dergilerde yayınlanırken bazıları ulusal dergilerde
yayınlanmaktadır. Çalışmamızda amaç, Türkiye’nin en
önde giden üç tıp fakültesi olan Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi, Marmara Tıp Fakültesi ve Hacettepe Tıp
Fakültesi’nde son üç yılda yayınlanan ve SCI endeksine
girerek PubMed veritabanında bulunan çalışmaları
15
incelemek
ve
kıyaslamaktır.
çalışma
yöntemlerine
Araştırma
göre
Yöntem
Çalışmamız son üç yılda (25 Ekim 2007- 25 Ekim 2010)
PubMed veri tabanında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Marmara Tıp Fakültesi ve Hacettepe Tıp Fakültesi
kökenli yayınlanan çalışmaları içermektedir. Bulunan
1648 adet yayın temel olarak gözlemsel, klinik
çalışmalar ve derlemeler olarak üçe ayrıldı. Gözlemsel
çalışmalar da kendi içinde olgu sunumu ve diğer
gözlemsel çalışmalar (retrospektif, kesitsel ve
prospektif çalışmalar) olarak ikiye ayrıldı. Ayrıca
yayınların yapıldığı anabilim dalları da dikkate alınarak
dahili tıp bilimleri, cerrahi tıp bilimleri ve temel tıp
bilimleri olmak üzere üç sınıfa ayrıldı ve iç hastalıkları
ile çocuk hastalıkları kendi arasında incelendi.
Bulgular
Toplam 1648 adet yayın bulundu. Cerrahpaşa’dan 499
(%30), Marmara’dan 310 (%19) ve Hacettepe’den 839
(%51) adet yayın taranmıştır. Tüm yayınların arasında
derlemeler 91 (%5.5), klinik çalışmalar 102 (%6.1) ve
gözlemsel çalışmalar 1455 (%88) olarak hesaplandı.
Çalışmalarda dahili bilimler 997 (%60.4), cerrahi
bilimler 487 (%29.5) ve temel tıp bilimleri 164 (%9.9)
olarak bulundu. Dahili bilimler içinde iç hastalıkları
anabilim dalından çalışmaların oranı (201; %20) iken
çocuk hastalıkları anabilim dalından çalışmaların oranı
(277; %27.7) bulundu.
Dahili bilimlerde iç hastalıkları ve pediatriden sonra en
çok kardiyoloji (92; %9.2) alanında olduğu tespit
edildi.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden çıkan yayınlarda
derleme oranı (27; %5.4), klinik çalışma oranı (19;
%3.8), olgu sunumu oranı (117; %23.4) ve diğer
gözlemsel çalışma oranı ise (336; %67.3) olarak
saptandı. Buna kıyasla Marmara Tıp Fakültesi’nden
çıkan yayınlarda derleme oranı (17; %5.4), klinik
çalışma oranı (31; %10), olgu sunumu oranı (48;
%15.4) ve diğer gözlemsel çalışma oranı ise (214; %69)
idi. Hacettepe Tıp Fakültesi’nden çıkan yayınlarda ise
derleme oranı (47; %5.6), klinik çalışma oranı (52;
%6.1), olgu sunumu oranı (235; %28) ve diğer
16
gözlemsel çalışma
hesaplandı.
oranı
(505;
%60.1)
olarak
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yayınlanan çalışmalarda,
dahili bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla
şöyledir: Pediatri (%20), Dahiliye (%20) ve Kardiyoloji
(%14)dir. Cerrahi bilimler içinde en popüler üç alan
sırasıyla KBB (%30), Nöroşirurji (%22) ve Genel Cerrahi
(%14)dir. Temel bilimler içinde en popüler alanlar ise
Biyokimya (%32), Mikrobiyoloji (%28) ve Tıbbi Biyoloji
(%24)dir. İç hastalıkları içinde en çok yayın yapan
alanlar sırasıyla Romatoloji (%31), Gastroenteroloji
(%27) ve Endokrinoloji (%19) idi.
Marmara Tıp Fakültesi’nde yayınlanan çalışmalarda,
Dahiliye (%33), Pediatri (%14) ve Kardiyoloji (%12)dir.
Cerrahi bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla
Üroloji (%18), Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi (%13)
ile Nöroşirurji ve KBB (%11)dir. Temel bilimler içinde
en popüler alanlar ise Mikrobiyoloji (%21), Biyofizik
(%18) ile Tıbbi Biyoloji ve Histoloji (%15)dir. İç
hastalıkları içinde en çok yayın yapan alanlar sırasıyla
Gastroenteroloji (%45), Romatoloji (%15) ile Nefroloji
(%12)dir.
Hacettepe Tıp Fakültesi’nde yayınlanan çalışmalarda,
Pediatri (%36), Dahiliye (%16) ve Radyoloji (%12)dir.
Cerrahi bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla
Kadın-doğum (%19), Çocuk Cerrahisi ile Göz
Hastalıkları (%11) ve Nöroşirurji (%10)dir. Temel
bilimler içinde en popüler alanlar ise Tıbbi Biyoloji ve
Biyokimya (%26), Mikrobiyoloji (%22) ve Biyofizik
(%7)tir. İç hastalıkları içinde en çok yayın yapan alanlar
sırasıyla Endokrinoloji (%24), Gastroenteroloji (%22)
ve Hematoloji (%14)dir.
Tartışma ve Sonuç
Bilimsel çalışmaları, başka bilim insanlarının da
yararlanabilmesini sağlamak için yayınlamak oldukça
önemli bir noktadır. Ülkemizde de gelişen yayın
anlayışı gerek ulusal gerekse uluslar arası dergilerde
kendini göstermektedir.
Demirbağ AE.(4) yaptığı çalışmada, son 5.5 yılda
Türkiye’den yayınlanan PubMed vb. tarafından
indekslenen 4 tıbbi bilimsel dergiye gönderilen 222
Araştırma
bilimsel çalışmayı değerlendirmiştir. Değerlendirme
sonucunda en çok kesitsel (%82) ve vaka-kontrol
(%41) yöntemleri kullanıldığı belirlenmiştir. Klinik
çalışma oranı %32.4 olarak bulunmuştur.
Aşırdizer ve ark. (6) yaptığı çalışmada, 20 basım
yılındaki Adli Tıp Dergisi’ndeki yayınlar incelenmiş ve
%56 oranında orijinal araştırma, %17 oranında
derleme, %19 oranında olgu sunumu bildirildiği tespit
edilmiştir.
CERRAHPAŞA
MARMARA
HACETTEPE
TOPLAM
DAHİLİ BİLİMLER
242
0,24
195
0,2
560
0,56
997
0,6
CERRAHİ BİLİMLER
186
0,38
76
0,16
225
0,46
487
0,3
TEMEL BİLİMLER
71
0,43
39
0,24
54
0,33
164
0,1
İÇ HASTALIKLARI
48
0,24
65
0,32
88
0,44
201
0,2
ÇOCUK HASTALIKLARI
48
0,17
27
0,1
202
0,73
277
0,28
TÜRKÇE DERGİ
41
0,2
20
0,1
139
0,7
200
0,12
YABANCI DERGİ
458
0,32
290
0,2
700
0,48
1448
0,88
OLGU SUNUMU
117
0,29
48
0,12
235
0,59
400
0,24
DİĞER GÖZLEMSEL
336
0,32
214
0,2
505
0,48
1055
0,64
KLİNİK ÇALIŞMALAR
19
0,19
31
0,3
52
0,51
102
0,55
DERLEME
27
0,3
17
0,18
47
0,52
91
0,61
499
310
839
0,3
0,19
0,51
Tablo 1. Türkiye’deki Üç Tıp Fakültesinin Son Üç Yıldaki Yayın Oranlarının İstatistiksel Şeması
1648
1
TOPLAM
17
Trakya Üniversitesi tıp fakültesinin 1999-2003 yılları
arasında yaptığı yayın 317 adettir. Bu oran da tüm
üniversite içindeki yayınların yaklaşık %61’i demektir
(7).
Bizim çalışmamızda gözlemsel çalışmalar büyük
oranda bulunurken (%88), klinik çalışma oranı oldukça
düşük (%6) bulundu. Bunu yanında derleme oranı ise
%5.5 olarak tespit edildi.
Bulgularımızın ışığında, gözlemsel çalışmaları da
ayrıntılı şekilde tarayacak ve uzun dönemde yapılması
planlanan çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.
İletişim Bilgileri:
[email protected]
[email protected]
18
Araştırma
Kaynaklar
1.Oğuz NY. Bilimsel Yayın Etiği. Klinik Psikiyatri 1999;2:153159
2.Good CD, Parente ST, Rennie D, Fletcher SW. A worldwide
assessment of medical journal editors’ practices and needresults of a survey by the World Association of Medical
Editors. S Afr Med J 1999;89:397-401
3. Zerhouni EA. US biomedical research: basic, translational,
and clinical sciences. JAMA. 2005;294(11):1352-8
4. Demirbağ AE. Tıbbi Yayınların Epidemiyolojik ve
İstatistiksel Analizindeki Sorunlar ve Yapıcı Eleştiri
Yaklaşımının Yayın ve Dergi Kalitesi Üzerine Etkisi. Sağlık
Bilimlerinde Süreli Yayıncılık, Tübitak Matbaası 2007;171180.
5.Özdemir O. Tıpta Çalışma Düzenleri. In: Özdemir O (Ed):
Medikal İstatistik. İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul 2006,
pp 1-14
6.Aşırdizer M, Yavuz MS, Zeyfeoğlu Y. 20.Basım Yılında Adli
Tıp Dergisi’nin Kalitatif ve Kantitatif Değerlendirilmesi. Adli
Tıp Dergisi 2006;20(2):1-14
7.Asan A.ISI'nın kullandığı Indeksler: SCI-Expanded, SSCI ve
AHCI: Tarihsel Gelişim, Bugünkü Durum ve Etki Faktörü (IF).
Orlab-Online Mikrobiyoloji Dergisi 2004;2(5):1-21
Olgu Sunumu
BRUSELLOZLU OLGUDA BEHÇET
BEHÇET’S DISEASE IN A PATIENT WITH BRUSELLOSİS
Selen Soylu, İstanbul Üniversitesi, Cerrapaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf
ÖZET
21 yaşındaki erkek hasta, ara ara yükselen ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı ve sağ ayak bileğinde artralji
şikayetleriyle İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Genel Dahiliye Bölümü’ne başvurmuştur . Hastanın fizik
muayenesinde, sol servikal bölgede 0,5-1 cm çapında lenfadenomegali, splenomegali, inguinal lenfadenomegali,
genital skar, sağ ayak bileğinde ağrı ve kızarıklık bulunmuştur. Ayrıca hasta 2 ay evvel köy peyniri yediğini
söylemiştir. Yapılan laboratuar testlerinde hastanın karaciğer enzimlerinin ve akut faz reaktanlarının arttığı
görülmüş ve hemoglobini 12,4 g /dl bulunmuştur. Yapılan Wright testi 1/160 pozitif bulunmuş ve hastaya
bruselloz tanısı konmuştur. Hastada tekrarlayan oral aft öyküsü ve genital skar olduğundan Behçet tanısıyla takip
edilmeye başlanmıştır. Brusellozun hızlandırdığı bir Behçet hastalığı süreci olabilir. Bu olguda brusellozun Behçet
hastalığını tetiklediği sonucuna varmamız için daha ileri imünpatogenez çalışmalarına ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, Behçet, zoonoz
ABSTRACT:
A 21 year old male patient applied to I.U. Cerrahpaşa Medical Faculty Internal Medicine General Internal
Medicine Department with undulant fever, night sweating, fatigue, weight loss and swelling and pain on his right
ankle. In his physical examination 0,5-1 cm lymphadenomegaly on his left cervical region, genital scar,
splenomegaly, inguinal lymphadenomegaly were found. In his history, he also gave the information that he had
eaten unpasteurized cheese two months ago. When his laboratory results were investigated, it was seen that his
liver enzymes and acute phase reactants were elevated. His hemoglobulin was 12,4 g /dl. He had a Wright
positive test with 1/160 and this patient was diagnosed with brusellosis. Since he had recurrent oral aphts and
genital ulcers, he was started to be followed with the diagnosis of Behçet’s disease. In this patient, Brusellosis
may have speed up the process of Behçet’s disease. However to conclude that Brusellosis triggers or speeds up
Behçet’s disease, further immunpathogenetic research have to be made.
Keywords: Brusellosis, Behcet, zoonozis
Giriş
Bruselloz, Türkiye için endemik olan enfekte
hayvanlardan veya hayvan ürünlerinden insanlara
bulaşan zoonotik bir enfeksiyondur. Behçet hastalığı
da ülkemizde sık görülmektedir.
Olgu sunumu
21 yaşındaki erkek hasta, ara ara yükselen ateş, gece
terlemesi, iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı ve sağ ayak
bileğinde şişlik ve kızarıklık ve sağ bacağında kızarıklık
şikayetleriyle İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Genel Dahiliye Bölümü’ne başvurmuştur.
Hasta 2 ay evvel varikosel ameliyatı geçirmiştir.
Hastanın alışkanlıkları sorgulandığında, 4 yıldır günde
7-8 adet sigara içtiği ve aynı zamanda sosyal alkol
içicisi olduğu öğrenilmiştir. Soygeçmiş incelendiğinde
annesinde hipertansiyon, babasında diabetes mellitus
olduğu, abisinin ise mental retarde olduğu
görülmüştür. Hastanın fizik muayenesinde, sol servikal
bölgede 0,5-1 cm çapında lenfadenomegali,
splenomegali,
inguinal
lenfadenomegali,
konjunktivasında solukluk, genital skar, sağ ayak
bileği, sağ bacağı ve dirseğinde ağrı ve kızarıklık
19
bulunmuştur. Ayrıca hasta 2 ay evvel köy peyniri
yediğini söylemiş ve tekrarlayan oral aftları olduğunu
belirtmiştir. Yapılan laboratuar testlerinde hastanın
karaciğer enzimlerinin ve akut faz reaktanlarının
arttığı görülmüş, CRP monosu 73,3mg/L ve
hemoglobini 12,4 g /dl bulunmuştur. Yapılan Wright
testi 1/160 olarak pozitif bulunmuş ve hastaya
bruselloz tanısı konmuştur. Hastada tekrarlayan oral
aft öyküsü, genital skar olduğundan Behçet tanısıyla
takip edilmeye başlanmıştır.
Tartışma
Hastada brusellozun semptomları arasında yer alan
titremeyle yükselen ateş, gece terlemesi, iştahsızlık,
kilo kaybı, halsizlik ve uykusuzluk gözlenmiş ayrıca
splenomegali, artrit, lenfadenomegali gibi bruselloz
bulguları fizik muayeneyle tespit edilmiştir. Ayrıca
yapılan bir çalışmaya göre Brusellozlu olgularda bu
olguda karşılaştığımız gibi anemiye sıklıkla rastlanır
(1). Ancak kesin tanı Wright tüp aglütinasyon testi
1/160 veya daha büyükse konabilir. Hastanın iki ay
önce köy peyniri yeme anamnezi, klinik tablosu,
laboratuar bulguları ve mikrobiyoloji sonuçları birlikte
Bruselloz tanısını desteklemektedir (2).
Hastanın 2-4. dekadda yer alması, tekrarlayan oral aft
ve genital ülserlerinin olması, pozitif paterji testi
alınması, monoartrit bulunması ve HLA B 51’in pozitif
olması Behçet tanısı koymaya yardımcı olmuştur.
Literatürde Behçet-bruselloz birlikteliği olan bir olgu
bildirilmemiştir. Bakteryel bir enfeksiyon olan
Bruselloz, Behçet hastalığı için tetikleyici ve bu
hastalık sürecini hızlandırıcı bir ajan olabilir.
20
Olgu Sunumu
Sonuç
Bruselloz, ülkemiz için endemik bir enfeksiyon
olduğundan, ara ara yükselen ateş, gece terlemesi,
iştahsızlık, kilo kaybı şikayetleri ile başvuran
hastalarda düşünülmeli ve kan kültürüyle kesin tanısı
konmalıdır. Ayrıca Behçet hastalığında, ülkemizde
genç erkeklerde sık görüldüğü unutulmamalıdır.
Yapılan bir araştırmada inek sütü proteinlerinin
vücutta
oluşturduğu
imün
cevabın
Behçet
patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir (3). Ancak
olgumuzda brusellozun Behçet hastalığını tetiklediğini
söylememiz için daha ileri
imünpatogenez
çalışmalarına ihtiyaç vardır. Çünkü herhangi bir
allerjen de Behçeti tetikleyebilir. Hastamızda da
Brusellozun hızlandırdığı bir Behçet hastalığı süreci
olabilir.
Kaynaklar
1)Öztürk, Recep. 38 bruselloz vakasının klinik,
bakteriyolojik, serolojik ve histopatolojik değerlendirilmesi.
İstanbul, 1986.
2) Koçak, Funda. Bruselloz: 140 olgunun değerlendirilmesi.
İstanbul, 2001.
3)Triolo g., Humoral and cell mediated immune response to
cow's milk proteins in Behçet's disease. Ann Rheum Dis.
2002 May;61(5):459-62.
4)Haslet, Christopher. Davidson’s principles and practice of
medicine. England. 18th edition.
5)Topçu, Ayşe Willke, ed. İnfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolojisi. Cilt2. 2002.
Derleme
ELİTLERİN BEYNİ
THE BRAIN OF ÉLITES
İnt. Dr. Yasin Yılmaz; İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü
ÖZET
Nörogörüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve nöroanatomi çalışmalarının hız kazanmasıyla beynin yapısal
plastisitesi hakkında daha detaylı ve merak uyandırıcı bilgiler edinilmektedir. Belirli yeteneklerin
kazanılması süresince beynin çeşitli bölgelerinde nörogenezin ve sinaptogenezin gösterilmesi, beynin yapısının
gelişmesinin genetik, epigenetik ve çevresel faktörlere bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Matematikçilerde sol
inferior frontal ve bilateral inferior pariyetal loblarda gri cevher artışı; müzisyenlerde motor ve işitme korteksi ile
serebellumda gri cevher artışı nörogörüntüleme yöntemleri ile tespit edilmiş olup, Albert Einstein’ın postmortem
beyin incelenmesinde inferior pariyetal lobulün büyük olduğu saptanmıştır. Uzun süren görsel, uzaysal ve
düşünsel uğraşılar sonucu beyinin belirli bölgelerinde yapısal değişiklikler olduğu yapılan çalışmalarla
gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Nörogörüntüleme, Nöronal Plastisite, Motor Korteks
ABSTRACT
By the help of development of neuroimaging techniques and acceleration of neuroanatomy studies, the more
detailed and intriguing informations about the structural plasticity of brain have been elicited. Showing of
neurogenesis and synaptogenesis at various brain regions during getting certain skills put forth that the
development of brain structure depends upon genetic, epigenetic and also environmental factors. The increased
gray matter density in left inferior frontal and bilateral inferior parietal lobules of the mathematicians; the
increased gray matter density in the motor and auditory cortex and also the cerebellum have been revealed by
neuroimaging techniques and the larger inferior parietal lobule was observed by the postmortem brain
investigation of Albert Einstein. As a result of long lasting visual, spatial and intellectual occupation, the structural
changes at certain regions of brain have been revealed by great numbers of studies.
Keywords: Neuroimaging, Neuronal Plasticity, Motor Cortex
Giriş
İnsan beyninin kompleks yapısını kazanmasında,
modern nörobilim çalışmalarının sayesinde sadece
genetiğin değil, epigenetik ve çevresel faktörlerin de
büyük rol oynadığı gösterilmiştir (1,2). Özellikle bazı
branşlarda hayat boyu süren uzaysal ve düşünsel
uğraşılar ile çeşitli uyarılar barındıran çevreye kaşı
uyum ve başa çıkabilme yeteneği karşısında beyin,
genetik olarak kazandığı yapısını zaman içinde zarif ve
müstesna bir yapıya dönüştürebilmektedir.
Beyin, gerek dış çevreden gerekse iç çevreden sürekli
uyarı
almaktadır ve bu uyarılar sayesinde
adaptasyona uğramaktadır. Adaptasyon süresince
nörogenez, mikroglia proliferasyonu, sinaptogenez,
anjiogenez ve sinaptik geçiş modülasyonu gibi
değişiklikler oluşmaktadır (3-7). Adaptasyonel
değişikliklerin gösterilmesine yönelik yapılan ilk
çalışmalar olan deney hayvanları çalışmaları;
öğrenmenin serebellar kortekste sinaptogenzisi
sağladığını ve motor aktivitenin anjiogeneze neden
olduğunu göstermiştir (8,9). Sosyal ilişkilerin, fiziksel
aktivitenin artırılması ve çevrenin zenginleştirilmesi ile
farelerde nörogenezin devam ettiği gösterilmiştir
(3,10).
21
Derleme
Deney
hayvanlarında
beyinin
gelişiminin
gösterilmesinden sonra incelemeler insan beynine
yönelmiştir. Öğrenmeye bağlı insan beynindeki
değişiklikler Voxel-Based Morphometry (VBM)
çalışmaları ile gösterilmiştir (11,12,13). Tıp fakültesi
öğrencilerinin yoğun çalışma temposu göz önünde
bulundurularak yapılan çalışmada, öğrencilerin yoğun
sınav dönemi sonrasında bilateral posterior ve lateral
pariyetal kortekslerde gri madde artışı gösterilmiştir
(14). Hipokampusun uzun süreli hafıza ve uzaysal
yetenekle ilgili olduğunu belirten çalışmaları (11)
destekler biçimde, bu çalışmada da posterior
hipokampusta gri cevher artışı saptanmıştır.
Nörogenez aktivitesinin yüksek olduğu gösterilen
hipokampusun (15) dışında diğer kortikal yapılarda da
gri cevher artışı gösterilmiştir.
Perde ayırt etme yetenekleri çok güçlü olan
müzisyenlerin ise planum temporale bölgesi
genişlemiştir (28). Başka bir çalışmada bazı ünlü
müzisyenlerin supramarjinal giruslarının büyük olduğu
saptanmıştır (29).
Müzisyenlerin Beyni
Matematikçilerin Beyni
Müzik yapmak, hem görsel hem işitsel ve hem de var
olan yetenekleri en uygun ve ahenkli şekilde
kullanmayı gerektirdiğinden
nöroplastisite
araştırmaları için müzisyenler adeta fenomen
olmuştur (16). Özellikle zaman aralıkları (perde) (17),
yenilik algısı (18) ve uzaysal yeteneklerle (19) ilgili olan
hipokampusun profesyonel müzisyenler üzerinde
yapılan çalışmasında, müzisyenlerin sol anterior
hipokampus bölgesinde fonksiyonel plastisite artışı
gösterilmiştir (20). Eğer sol hipokampusta lezyon
olursa zaman aralıklarını (perde) ayırt etmede oldukça
güçlük çekildiği saptanmıştır (21). Yine aynı çalışmada,
görsel ve işitsel zaman modellemelerinde önemli olan
sağ anterior insula (22) ile yenilik algısında önemli olan
sağ precuneus bölgesinde (23) müzisyenlerin
fonksiyonel farklılık gösterdiği açığa çıkarılmıştır.
Matematikte de uzaysal, aritmetik, görsel ve uzun
süreli düşünmeler, onların beyinlerinde de morfolojik
değişiklikler olabileceği kanısını güçlendirmiştir.
Özellikle soyun düşünme ve aritmetik hesaplamalar ile
ilgili olan pariyetal korteks üzerine yönenilmiştir.
Akademik hayatlarını süren matematikçiler üzerinde
yapılan çalışmada sol inferior frontal girus ile bilateral
inferior pariyetal lobüllerde gri cevher artışı
gösterilmiştir (30). Aynı çalışmada akademik hayatta
geçen süre arttıkça sağ inferior pariyetal lobülde gri
cevher artışı devam etmektedir.
Başka
bir
morfometrik
MR
çalışmasında,
müzisyenlerin motor ve işitsel kortekslerinde ve
serebellumunda gri cevher artışı saptanmıştır (24).
Senfoni orkestrası müzisyenlerinde yürütülen
çalışmada sol inferior frontal girusta (Broca alanı) gri
cevher artışı gösterilmiştir (25). Piyanistler üzerinde
yapılan çalışmada, müziğe erken başlamakla el
yeteneklerini ilgilendiren motor kortekste hacim artışı
arasında bağlantı kurulmuştur (26). Müzik eğitimine
erken yaşta başlayan müzisyenlerin anterior korpus
callosum bağlantıları daha geniş olmaktadır (27).
22
Şekil 1. Müzisyenlerde sol hipokampusta aktivite artışı
(20).
Matematiksel düşünmede inferior pariyetal lobülllerin
özel değer taşıdığı söylenmektedir. Matematikçilerin
Prensi “Mathematicorum Principi” olarak adlandırılan
ünlü matematikçi Johann Karl Friedrich Gauss’un
postmortem beyin incelemesinde pariyetal lobların
özel bir katlantılı hal aldığı gösterilmiştir (30).
Albert Einstein’ın Beyni
Ünlü kuramsal fizikçi Albert Einstein son yüzyılın
yetiştirdiği en önemli bilim adamlarındandır. Uzaysal
düşünmenin fazla görüldüğü fizikçilerde beynin yapısı
merak konusu olmuştur. Albert Einstein’ın
postmortem beyin incelemesinde görsel-uzaysal
kavrama ve aritmetik düşünme yeteneğiyle ilgili olan
inferior pariyetal lobülünde genişleme saptanmış ve
müstesna bir pariyetal giruslara sahip olduğu
görülmüştür (31). Postsentral sulkusun Silvian fissur ile
nadir konverjensi Einstein’ın beyninde görülmüştür.
Primer somatosensory ve motor korteks alanlarının da
sıradışı olduğu saptanmıştır. Aynı zamanda pariyetal
operkulum da görülememiştir (normal popülasyonda
olmaması çok nadirdir). Pariyetal lobun oldukça geniş
ve beynin morfolojik olarak sferik yapıda olduğu
gözlemlenmiştir. Silvian fissurün morfolojisinin çok
atipik olduğu da gözlemler arasındadır. Silvian fissurün
arakasında bölünmemiş bir supramarjinal girusun
olması kortikal fonksiyonel networkun oldukça
gelişmiş
olduğunu
göstermektedir.
Şekil 2.Einstein'ın postmortem beyin incelenmesi.
Pariyetal Opekulum’un olmaması dikkat çekmektedir
(31).
Sonuç
Genetik olarak sahip olunan beyin yapısı, çevresel ve
epigenetik faktörlerle sürekli değişim ve gelişim
halindedir. Bu gelişim süresince, ilgili kortikal ve
subkortikal yapılarda çeşitli değişiklikler olmaktadır.
Bu değişiklikler bir adaptasyonun sonucudur ve bu
adaptasyon, çevresel ve içsel uyarıları görsel, uzaysal
ve aritmetik düşünce yoluyla yürüten akademisyen,
profesyonel müzisyen ve daha araştırılmamış birçok
insanların zihinsel karakteristikleridir.
Teşekkür
Derleme
Yazımızı
gözden
geçirerek
katkılarını sunan
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim
Dalı’ndan Dr. Hüseyin Biçeroğlu’na teşekkür ederiz.
Kaynaklar
1.Thompson PM, Cannon TD, Narrm KL, et al. Genetic
influences on brain structure. Nat Neurosci 2001;4:1253–58
2.Draganski B, Gaser C, Busch V, et al. Neuroplasticity:
changes in grey matter induced by training. Nature
2004;427:311–12
3.Kempermann G, Kuhn HG, Gage FH. More hippocampal
neurons in adult mice living in an enriched environment.
Nature 1997;386:493–95
4.Barinaga M. Developmental biology. Newborn neurons
search for meaning. Science 2003;299:32–34
5.Ehninger D, Kempermann G. Regional effects of wheel
running and environmental enrichment on cell genesis and
microglia proliferation in the adult murine neocortex. Cereb
Cortex 2003;13:845–51
6.Kempermann G, Wiskott L, Gage FH. Functional
significance of adult neurogenesis. Curr Opin Neurobiol
2004;14:186–91
7.Kleim JA, Hogg TM, VandenBerg PM, et al. Cortical
synaptogenesis and motor map reorganization occur during
late, but not early, phase of motor skill learning. J Neurosci
2004;24:628–33
8.Black JE, Isaacs KR, Anderson BJ, et al. Learning causes
synaptogenesis,
whereas
motor
activity
causes
angiogenesis, in cerebellar cortex of adult rats. Proc Natl
Acad Sci U S A 1990;87:5568–72
9.Isaacs KR, Anderson BJ, Alcantara AA, et al. Exercise and
the brain: angiogenesis in the adult rat cerebellum after
vigorous physical activity and motor skill learning. J Cereb
Blood Flow Metab 1992;12:110–19
10.Kempermann G, Kuhn HG, Gage FH. Experience-induced
neurogenesis in the senescent dentate gyrus. J Neurosci
1998;18:3206–12
11.Maguire EA, Gadian DG, Johnsrude IS, Good CD,
Ashburner J, Frackowiak RS, Frith CD. Navigation-related
structural change in the hippocampi of taxi drivers. Proc
Natl Acad Sci USA 2000;97:4398–4403
12.Golestani N, Paus T, Zatorre RJ.Anatomical correlates of
learning novel speech sounds. Neuron 2002;35:997–1010
13.Draganski B, Gaser C, Busch V, Schuierer G, Bogdahn U,
May A. Neuroplasticity: changes in grey matter induced by
training. Nature 2004;427:311–312
14.Draganski B, Gaser C, Kempermann G, Kuhn HG, Winkler
J, Büchel C, May A.Temporal and spatial dynamics of brain
structure changes during extensive learning. J Neurosci.
2006;26(23):6314-7
15.Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T, Alborn AM,
Nordborg C, Peterson DA, Gage FH. Neurogenesis in the
adult human hippocampus. Nat Med 1998;4:1313–1317
23
16.Munte TF, Altenmuller E, Jancke L.The musician’s brain
as a model of neuroplasticity. Nat Neurosci 2002;3:473–478
17.Knight DC, Cheng DT, Smith CN, Stein EA, Helmstetter FJ.
Neural substrates mediating human delay and trace fear
conditioning. J Neurosci 2004;24:218–228
18.Strange BA, Duggins A, Penny W, Dolan RJ, Friston KJ.
Information theory, novelty and hippocampal responses:
unpredicted or unpredictable? Neural Netw 2005; 18:225–
230
19.Maguire EA. Neuroimaging, memory and the human
hippocampus. Rev Neurol (Paris) 2001;157:791–794
20.Herdener M, Esposito F, di Salle F, Boller C, Hilti CC,
Habermeyer B, Scheffler K, Wetzel S, Seifritz E, CattapanLudewig K. Musical training induces functional plasticity in
human hippocampus.J Neurosci. 2010;30(4):1377-84
21.Samson S, Ehrle N, BaulacM. Cerebral substrates for
musical temporal processes. Ann N Y Acad Sci
2001;930:166–178
22.Herdener M, Lehmann C, Esposito F, di Salle F,
Federspiel A, Bach DR, Scheffler K, Seifritz E. Brain
responses to auditory and visual stimulus offset: shared
representations of temporal edges. Hum Brain Mapp
2009;30:725–733
23.Gur RC, Turetsky BI, Loughead J, Waxman J, Snyder W,
Ragland JD, Elliott MA, Bilker WB, Arnold SE, Gur
RE.Hemodynamic responses in neural circuitries for
24
Derleme
detection of visual target and novelty: an eventrelated fMRI
study. Hum Brain Mapp 2007;28:263–274
24.Gaser C, Schlaug G. Brain structures differ between
musicians and non-musicians. J Neurosci 2003;23:9240–45
25.Sluming V, Barrick T, Howard M, et al. Voxel-based
morphometry reveals increased gray matter density in
Broca’s area in male symphony orchestra musicians.
NeuroImage 2002;17:1613–22
26.Amunts K, Schlaug G, Jancke L, et al. Motor cortex and
hand motor skills: structural compliance in the human
brain. Hum Brain Mapp 1997;5:206–15
27.Schlaug G, Jancke L, Huang Y, et al. In vivo evidence of
structural brain asymmetry in musicians. Science
1995;267:699–701
28.Keenan JP, Thangaraj V, Halpern AR, et al. Absolute pitch
and planum temporale. NeuroImage 2001;1402–08
29.Meyer A. The search for a morphological substrate in
the brains of eminent persons including musicians: a
historical review. In: Critchley M, Henson RA. Music and the
Brain. London: Heinemann; 1977:255–81
30.Aydin K, Ucar A, Oguz KK, Okur OO, Agayev A, Unal Z,
Yilmaz S, Ozturk C.Increased gray matter density in the
parietal cortex of mathematicians: a voxel-based
morphometry study. AJNR Am J Neuroradiol.
2007;28(10):1859-64
31.Witelson SF, Kigar DL, Harvey T. The exceptional brain of
Albert
Einstein.
Lancet
1999;353:2149–5
Derleme
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE CERRAHİ TEDAVİSİ
OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER AND TREATMENT WITH NEUROSURGERY
Elif Nurdan Özmansur, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 4. Sınıf
ÖZET
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB), istenmeyen zorunlu düşünceler (obsesyonlar) ve tekrarlı davranışlarla
(kompulsiyonlar) karakterize, toplumda sık karşılaşılan kronik bir hastalıktır. Moleküler nörobiyoloji, derin beyin
stimulasyonu ve görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile OKB’ye ilişkin bilgilerimiz son yıllarda çok artmıştır.
Nöroleptik ilaçların keşfiyle psikiyatri alanında cerrahi tedavi önemini kaybetmişti; fakat günümüzde, teknik
yöntemlerin iyileşmesi ve nörobiyoloji alanında yaşanan ilerlemeler sayesinde stereotaksik cerrahi ile dirençli OKB
hastalarında çok iyi sonuçlar alınmaktadır. Bu yazıda OKB’nin epidemiyolojisi, etiyolojisi ve klinik özellikleri gözden
geçirilmiş, cerrahi tedavi seçenekleri ele alınmıştır.
Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, psikiyatrik cerrahi, psikocerrahi, derin beyin stimulasyonu
ABSTRACT
Obsessive compulsive disorder (OCD), is a prevalent, chronic disorder characterized by recurrent intrusive
thoughts (obsessions) and repetitive certain behaviours (compulsions). Recently, our knowledge about OCD has
increased with the developments in moleculer biology, deep brain stimulation and higher imaging technics.
Psychiatric surgery had lost importance when the neuroleptic medications discovered. But today, we take better
results with stereotactic neurosurgery and we use different surgical approaches in intractable OCD . In this text,
OCD’s epidemiology, etiology and clinical features are described, and treatment with neurosurgery is discussed.
Keywords: Obsessive compulsive disorder, psychosurgery, psychiatric surgery, deep brain stimulation
Giriş
Obsesif kompulsif bozukluk, nüks ve remisyonlarla
seyreden kronik bir hastalıktır. DSM IV TR’de affektif
spektrum bozuklukları başlığı altında, bir anksiyete
bozukluğu olarak ele alınmaktadır. Hastalığın
etiyolojisinde, genetik, kişilik yapısı ve çevrenin etkili
olduğu bilinmekle birlikle, son yıllarda nörolojik
temelleri olduğu anlaşılmış ve büyük önem
kazanmıştır.
İlk kez Esquirol, 1837’de obsesyonların tanımını
yapmıştır. Obsesyonlar genellikle bulaşma, kuşku,
simetri, dini veya cinsel konularla aşırı uğraşları
içerirler ve özgün bir ritüel yerine getirilmezse kötü
şeyler olacağı önsezisi ile birliktelik gösterirler*3+.
Farmakoterapi, psikoterapi, davranışçı terapi ve
elektrokonvülzif tedavi gibi yöntemlerle hastaların
önemli bir kısmı tedavi edilse dahi bu hastaların
yaklaşık % 10’u hiçbir konservatif tedaviye cevap
vermemektedir*2,7+. OKB yaşamı her yönü ile
etkileyerek hastayı intihara kadar götüren ağır
maluliyete yol açabilir. Tedaviye cevap vermeyen ve
ağır özürlülük oluşturan OKB hastalarında cerrahiye
başvurulmakta ve olumlu sonuçlar elde edilmektedir.
Görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ve stereotakside
kaydedilen
ilerlemeler
beyin
cerrahisinde
komplikasyon
oranını
düşürmüş,
özellikle
radyoşirürjikal “kapalı” cerrahi ve derin beyin
stimülasyonu ile geri dönüşümü mümkün olan
fonksiyonel kesi imkanları tedaviye dirençli ağır
nevrozların cerrahi tedavisini yeniden ön plana
çıkarmıştır*2+.
Epidemiyoloji
OKB, psikiyatrik bozukluklar içerisinde fobiler, madde
kullanımı ve majör depresyondan sonra dördüncü en
25
sık rastlanan bozukluk olup; yaşamboyu yaygınlığı % 23 olarak saptanmıştır *1,8+. Sıklığı yaklaşık olarak
diyabet ve astımın görülme sıklığı kadardır*6+. Panik
bozukluk ve şizofreniden iki kat daha yaygındır*1+.
Genellikle ergenlik ya da erken erişkinlik döneminde
başlamaktadır, ancak olguların yaklaşık yarısında,
belirtilerin çocukluk veya ergenlik döneminde
başladığı bildirilmiştir*13+. Başlangıcı akut veya sinsi
olabilir. Hamilelik, çocuk doğurma, cinsel taciz veya bir
yakının kaybı gibi olaylar tetikleyici olabilir[1].
Obsesyon (saplantı); latince kuşatma demek olan,
istenmeden gelen, belirgin bir anksiyete ya da sıkıntıya
sebep olan, yineleyici, başka düşünce ve eylemlerle
zihinden uzaklaştırılmaya çalışılan düşünce, imge ve
dürtülerdir.
Kompulsiyon (zorlantı); obsesyonun oluşturduğu
sıkıntıyı azaltmak amacı ile katı bir biçimde
uygulanması gereken, belli kurallarla yapılan yineleyici
davranış veya zihinsel eylemlerdir. Huzursuzluğun
ortadan kalkması ve “şimdi oldu” duygusu yaşanana
kadar tekrarlanmaları gerekebilir [3].
Derleme
olarak yaşar. Bu özellik OKB’yi diğer psikiyatrik
hastalıklardan, özellikle içgörüsü olmayan ve OKB ile
sıkça karıştırılan şizofreniden ayıran önemli bir
özelliktir. Fakat obsesif kompulsif bozukluğun bazı
içgörüsüz dönemleri; hastanın obsesyon ve
kompulsiyonlarının mantıksız ve abartılı olduğunu
kabul etmediği dönemleri olabilir. İç görüsü olmayan
dirençli yetişkin OKB vakaları da vardır ve çocukluk
OKB’si de içgörüsüzdür.
Çocukluk OKB’si erkek
çocuklarda, kızlara oranla daha sıktır ve çocuklukta
başlayan OKB’nin prognozunun daha kötü olduğu
bilinmektedir.
Etiyoloji
Genetiğin, psikososyal özelliklerin ve kişilik
özeliklerinin OKB etiyolojisinde önemli olduğu kabul
edilmektedir.
OKB’de beyinde anormalliklerin varlığına yönelik ilk
veriler, Bilgisayarlı Tomografi(CT) çalışmalarında beyin
atrofisinin bir göstergesi kabul edilen, ventrikül-beyin
oranının artmış olması ve kaudat çekirdekte yapısal
anormalliklerin gösterilmesi ile elde edilmiştir.
En sık görülen obsesyonlar ve kompulsiyonlar :
1- Yıkama kompulsiyonu + Bulaşma obsesyonu
2- Kontrol etme kompulsiyonu + Patolojik kuşku
3- Saldırgan ve cinsel içerikli tekrarlayan düşünceler
4- Simetri ve düzen ihtiyacı
Dini obsesyonlar, sayma obsesyonu, somatik
obsesyon, biriktirme kompulsiyonları, soru sorma ve
itiraf etme kompulsiyonları...
Çok farklı türde obsesyonlar ve kompulsiyonlar vardır.
Hastada bunlardan sadece biri olabileceği gibi birkaçı
birlikte de bulunabilir. Hastaların %75’inden fazlasında
obsesyon ve kompulsiyonlar birlikte bulunur fakat
sadece obsesyon veya sadece kompulsiyon bulunan
vakalarda vardır*1+. Ayrıca semptomlar zaman
içerisinde değişkenlik gösterebilir, mesela kontrol
etme kompulsiyonları aşırı el yıkama ile yer
değiştirebilir.
OKB’de hasta, obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı
ve anlamsız olduğunun farkındadır, obsesyon ve
kompulsiyonlarını ego distonik (benliğe yabancı)
26
Şekil 1. Bazal gangliyonun OKB patogenezinde önemli
olduğu düşünülmektedir.
OKB’lilerin birçoğunda ‘nörolojik ince belirtilerin
olması’, özellikle bazal gangliyonları tutan nörolojik
hastalıklarla (Sydenham koresi, globus pallidusun
bilateral nekrozu, Huntington, Gilles de la Tourette
sendromu), OKB’nin birlikte görülmesinin anlamlı
derecede yüksek olması ve psikocerrahiden hastaların
fayda görmesi bize bu bölgedeki bir patolojinin
patogenezde etkili olduğunu düşündürmektedir.
Zaten, serotonerjik nörotransmisyon da yine aynı
bölgelerde, yani striatotalamokortikal iletimde önemli
bir bileşendir*11+.
Psikocerrahinin
başarısı,
OKB’de
bazal
gangliyonlardaki bir bozukluğun kesin göstergesi
değildir; ancak frontostrial yolağa dikkati
çekmektedir *3+. Cerahi bozulmuş olduğuna inanılan
korteks-striatum-talamus-korteks paralel devrelerini
kesintiye
uğratarak
semptomları
ortadan
kaldırmaktadır*2+.
MRI çalışmalarında OKB hastalarında, kontrol grubuna
göre sol orbitofrontal korteks, sol superior temporal
girus, sol inferior paryetal korteks, sol talamus ve
bilateral hipotalamus gri cevher hacminde artma;
küneus ve serebellumda ise gri cevher hacminde
azalma bildirilmiştir[13]. Normalde sol kaudat nukleus,
sağ kaudattan hacimce daha büyüktür ve bu normal
bir asimetri olarak değerlendirilir. OKB hastalarında
sağ kaudatta hacim artışıyla bu asimetrinin
kaybolduğu gösterilmiştir*16+. Hacim artışının, bu
bölgelerdeki metabolizma ve kan akımı ile ilgili
olabileceği gibi OKB patolojisinden kaynaklanmış veya
bu patolojiye sekonder olarak gelişmiş de olabilir.
Patogenezi anlamaya yönelik yapılan çalışmalarda,
işlevsel beyin görüntüleme teknikleri ile, yapısal
görüntülemeye oranla daha tutarlı ve aydınlatıcı
sonuçlara ulaşılmıştır.
Positron emisyon tomografisi (PET) ve fonksiyonel
manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) çalışmaları
sonucu, OKB hastalarında, üç bölgede aktivite artışı
olduğu anlaşılmıştır.
1- orbitofrontal korteks
2- singulat korteks
3- kaudat nukleus
(Kaudat nukleus ile putamen, striatumu oluşturur ve
striatumda, bazal gangliyonun işlevsel bir alt
parçasıdır.) *3,11,10+
Diğer anksiyete bozukluklarında izlenen patolojilerle
kıyaslandığında, anterior-lateral orbitofrontal korteks
ve kaudat nukleus aktivitesi OKB’ye özgün gibi
durmaktadır *3+.
Derleme
Orbitofontal korteksin “parazit kontrol” (interference
control) görevinin olduğu, orbitofrontal korteks hasarı
olan hayvanların ilişkisiz uyaranları gözardı etmede
daha başarısız oldukları, nitekim OKB semptomları
şiddetlendikçe orbitofrontal korteks aktivitesinin
arttığı düşünülmüştür*3+.
Şekil 2. PET scan görüntülemesi ile, kontrol grubuna
kıyasla OKB hastalarında, orbitofrontal bölgede
anlamlı aktivite artışı gösterilmiştir.
Tek foton emisyon bilgisayarlı tomografisi (SPECT)
çalışmaları da OKB’de kortikal perfüzyon artışı ve bazal
gangliyonlarda perfüzyon anormallikleri olduğu
yolunda güçlü kanıtlar sunmaktadır*16+.
Yapılan birçok araştırma, aktivite artışının hem
farmakoterapi hemde davranışçı psikoterapi sonrası
tedaviye iyi yanıt verenlerde azalarak kontrollerin
düzeyine indiğini göstermiştir.
OKB’de Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS)
çalışmaları da yapılmıştır. MRS’de beyinde nöronal
kayıp veya hasarın bir göstergesi olan N-asetil-aspartat
(NAA) seviyeleri ölçülmektedir. OKB hastalarında
normal kontrollere göre sağ striatumda -bazı
calışmalarda bilateral- NAA seviyelerinde azalma
olduğu gösterilmiştir*17+. NAA seviyesinin düşük
bulunması o bölgede nöronal yoğunluğun azaldığının
bir göstergesidir. Bu bulgu CT ve MRI sonuçları ile de
uyumlu bulunmuştur*16+.
Hastaların kaçındıkları uyaran ile karşılaştıklarını hayal
ettikleri sırada ve gerçek uyaranla karşılaştıklarında,
tüm superior kortikal beyin bölgelerinde kan
akımlarında azalma saptanmıştır. Bu sonuç kanın
27
beynin yüzeyel kortikal bölgelerinden, kaudat çekirdek
gibi bölgelere yönelmesi ile açıklanmıştır.
Tedavi seçenekleri
OKB’nin tedavisinde hasta ve ailenin eğitimi, davranış
terapisi ve çoğunlukla antidepresanları içeren
psikofarmakoterapinin kombinasyonu temel alınır*1+.
Psikoterapi (Bilişsel ve Davranışçı)
Davranışçı teknikler, hastayı obsesyonel düşüncelere
maruz bırakarak, kompulsiyona izin vermeden yapılan
alıştırmalardır. Genellikle farmakoterapi ile birlikte
uygulanmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Yapılan araştırmaların sonuçları psikoterapinin,
hastada bulunan patolojik görüntüleme bulgularında
gerilemeyi sağladığını göstermektedir. Bilişsel
(psikodinamik
)
psikoterapi
ise,
hastanın
obsesyonlarının bilinçaltı kaynakları olduğunu kabul
eden ve bu temelde sorunu ele alan Freud’cu
yaklaşımdır, OKB hastalarında pek fayda sağladığı
düşünülmemektedir.
Farmakoterapi
OKB tedavisinde, seçici serotonin gerialım inhibitörleri
(SSRI) ve klomipramin(trisiklik antidepresan) kullanılır.
Tedaviye dirençli hastalarda yanıtı arttırabilmek
amacıyla, kullanılmakta olan SSRI’a lityum, nöroleptik
ilaçlar, karbamazepin, MAO inhibitörleri, buspiron,
klonidin ve L-triptofan gibi ajanlar eklenebilir [6,8].
Serotonin agonistleri ile yapılan deneysel çalışmalarda
belirtilerde artma gösterilirken, SSRI tedavisine % 60
civarında iyi yanıt alınması, bu hastalığın serotonin
disregulasyonu ile ililşkili olduğunu göstermekle
birlikte kompleks bir hastalık olan OKB’yi tümüyle izah
etmekte çok yetersizdir.
Elektrokonvülzif Tedavi
Suni olarak epilepsideki büyük nöbete benzeyen bir
konvülsiyon yaparak, merkezi sinir sisteminde affektif,
nöro vejetatif, hormonal faaliyetlerin düzenlendiği
korteks altı bölgelere etkili olmak amacı ile uygulanan
bir tedavi yöntemidir*14+. Primer kullanım alanı majör
depresyondur. OKB’de pek de etkili olmamasına
karşın, dirençli vakalarda cerrahi öncesi son çare
olarak uygulanmaktadır.
28
Derleme
Cerrahi
Kaşifi Egas Moniz’e Nobel ödülü kazandıran,
nöroleptik ilaçların bulunmasının öncesinde bazı
psikiyatrik hastalar için mucizevi tedavi olanağı veren
prefrontal lobotomi 20.yüzyılın ikinci yarısında yerini
giderek selektif paralimbik girişimlere bırakmıştır*2+.
Psikocerrahi, 1976 yılında WHO tarafından, “nöral
devreleri selektif çıkartma ve haraplama” olarak
tanımlanmıştır. İlk psikocerrahi hedef, anterior
singülat korteks, maymunlarda bu bölgenin stimüle
edilmesiyle oluşturulan anksiyete ve agresyon sonucu
seçilmiştir.
Günümzde psikiyatrik hastalıkların tedavisinde en çok
tercih edilen yöntemler; singulotomi, anterior
kapsülotomi, subkaudat traktotomi, limbik lökotomi
ve
posteromedial
hipotalamotomidir[9].
Bu
ameliyatlar, lobotomi veya lobektomi gibi eski
yöntemlerle karşılaştırılırsa, daha az invazivdir,
morbiditesi ve komplikasyon oranı daha düşüktür.
Stereotaksik psikocerrahi ülkemizde de uygulanmaya
başlanmıştır.
OKB cerrahisi, Kortiko-striato-pallido-talamik devrede
aşırı aktiviteyi düzeltmek amacıyla bu döngüyü bir
veya birkaç noktada haraplama prensibi ile
yapılmaktadır. (orbitofrontal cortex → caudate nuc →
globus pallidus → talamus → anterior cingulate
cortex)
OKB’de Stereotaksik Cerrahi
Cerrahi yoluyla, frontal korteks ile bazal gangliyonların
bağlantısının yani frontostrial yolağın kesilmesidir.
%35-70 yarar sağlamaktadır*4+. OKB belirtilerinde ve
anksiyetede postop düşüş gözlenmekte ve bu düşüş
süregelen yıllarda da devam edebilmektedir*15+.
Günümüzde tedaviye dirençli ağır psikiyatrik
bozuklukların tedavisinde üç yöntem öne çıkmaktadır:
- Anterior singülotomi
- Anterior kapsülotomi
- Subkaudat traktotomi [2]
Cerrahi tedavi adayı, öncelikle etik kurul tarafından
değerlendirilir. Hastalığın prognozunun kötü olduğu
kesin olarak belirlenir; ameliyat için uygun olup
olmadığı, ameliyatı anladığı ve kabul ettiği tespit edilir.
Leksell stereotaksik çerçevesi lokal anestezi altında
takıldıktan sonra stereotaksik CT, aksiyal ve koronal
MRI görüntüleri birleştirilerek, navigasyon cihazının
özel programı ile beynin üç boyutlu görüntülemesi
üzerinde seçilen hedef noktaların koordinasyonu
belirlenir.
Derleme
Cerrahi operasyon sonrası OKB belirtilerinde ve ona
en sık eşlik eden (yaklaşık %34) psikiyatrik hastalık
olan majör depresif bozuklukta anlamlı düzelme elde
edilmektedir[2,4,5].
Şekil 4. İki yanlı kapsülotomi lezyonlarını gösteren T2A
aksial ve koronal MRI
Subkaudat Traktotomi
Şekil 3. Leksell stereotaksik çerçevesi, operasyondan
önce kraniyal kemiklere biri oksipitalde, ikisi frontalde
olmak üzere üç noktada sabitlenir.
Anterior Singülotomi
Tedaviye dirençli psikiyatrik hastalıklarda özellikle
OKB’de en çok kullanılan yöntemdir. Şimdiye kadar,
anksiyete ve duygudurum bozukluğu için 1000’den
fazla yayınlanmış singülotomi vakası vardır*15+.
OKB’nin anksiyete semptomlarında önemli olduğu
düşünülmektedir.
Stereotaksik hazırlık prosedürü uygulanan hastaya, çift
taraflı ‘bur hole’ler genellikle koroner sütürün
önünden açılır ve lezyonlar hedef noktalara gönderilen
elektrotların 90 saniye içinde 85:C ‘ye ısıtılması ile
oluşturulur*4,5,15+.
Anterior kapsülotomi
Hazırlık evresi anterior singülotomi ile aynıdır fakat
hedef noktalar navigasyon cihazına çift taraflı olarak
kapsüla internayı hedef alır. Kapsüla internanın ön
bacağında iki yanlı lezyon oluşturarak orbitofrontal
korteks ile bazal gangliyon ve talamus arasındaki
bağlantıların bir kısmı kesilir*2+.
Operasyonla, posterior orbital korteks ile subkortikal
yapıların (singülat girus, amigdala, talamus ve
hipotalamus) etkileşimi yavaşlatılır/engellenir*15+.
Hedef, tuberaculum sellaenin 12mm önünde ve
anterior fossanın 10-15mm yukarısında, orta hattan 614 mm laterale doğru belirlenir; ve radyoaktif
Yitrium(Y90) implantasyonu ile stereotaksik olarak
gerçekleştirilir*15+. Depresyon veya OKB’si olan
hastaların üçte ikisinde belirgin düzelme sağlanırken,
bipolar bozukluğu olan hastalarda 2-4 yıllık takipte
özellikle manik epizotta belirgin düzelme elde
edilmiştir*15+. Greenberg’ ve arkadaşlarının yaptıkları
çalışmada, subkaudat traktomi sonucu %40-60
oranında fayda sağlanmıştır*4+.
Limbik lökotomi, genellikle bilateral singulotomi ve
subkaudat traktotomi ile kombine edilerek
uygulanmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır*15+.
Obsesif Kompulsif Bozukluk derecelendirmesinde
kullanılan Yale Brown Obsessive Compulsive Scale
(YBOCS)
ve
Hamilton
Depression
Rating
Scale(HAMD)’in ameliyat öncesi ve sonrası
değerlendirilmesinde, ameliyet sonrası skorlarda
anlamlı azalma gözlenmişdir. Postop altıncı ayda
alınan sonuçlar ile daha sonraki dönemlerde alınan
sonuçlarda, azalma eğilimi göstermiştir.
29
Derleme
çelişkili ve kesin olmaktan uzak görünmektedir. Bunun
sebebi yapılan çalışmaların azlığı, yöntem farklılığı,
hastalığın heterojen doğası ve patogenezin
karmaşıklığı sebebiyle olabilir.
Şekil 5. Stereotaktaik cerrahide kullanılan 3 boyutlu
navigasyon programı görüntüleri
Derin Beyin Stimülasyonu (DBS)
İlk olarak, 1987 yılında Parkinson tremoru tedavisinde
kullanılmıştır. Diğer cerrahi yöntemlere oranla birçok
avantajı vardır. İrreversibl bir lezyon oluşturulmaz.
Stimülasyon elektrodları beynin spesifik bölgelerine
implante edilir ve kardiyak pacemaker gibi elektriksel
yüksek frekans uyarımla stimüle edilme prensibine
dayanmaktadır. Stimülatör açılıp kapanabilir ve
klinisyen tarafından kontrol edilebilir. Çalışma prensibi
halen bilinmemektedir. Klinik etkisi cerrahi tedavi
yöntemleriyle benzer olduğu için, patolojik nöral
aktiviteyi bozduğu düşünülmektedir*12+.
OKB tedavisinde derin beyin stimülasyon hedefleri,
cerrahi hedeflerle benzerdir. İnternal kapsülün ön
bacağı en çok tercih edilen hedeftir. Dirençli majör
depresyonun tedavisinde ise genellikle subgenual
singülat korteks ve nukleus accumbens hedef
alınmaktadır*12+.En önemli komplikasyonları; yara
enfeksiyonu, nöbetler ve asemptomatik intraserebral
kanamalardır.
Sonuç ve Tartışma
Obsesif Kompulsif Bozukluk toplumda sık karşılaşılan,
etkilenen bireylerin hayat kalitesini düşüren, önemli
bir hastalıktır. Yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme
çalışmalarının sonuçları bu hastalıkta orbitofrontal
korteks, anterior singulat korteks, bazal gangliyon ve
talamusun anormallikler gösterdiği şeklindedir. Fakat
görüntüleme çalışmalarından elde edilen sonuçlar,
30
Tedavide temel yaklaşım, serotonin geri alım
inhibitörü ve davranışçı psikoterapinin birlikte
uygulanmasıdır. Fakat hastaların %40’ından fazlası bu
tedaviye
yanıt
vermemektedir.
Görüntüleme
tekniklerinin gelişmesi ve stereotakside kaydedilen
ilerlemeler komplikasyon oranını düşürmüş, tedaviye
dirençli ağır psikiyatrik bozuklukların cerrahi tedavisini
ön plana çıkarmıştır. Psikiyatrik cerrahi girişimler, uzun
geçmişleri ve başarılı sonuçlarına rağmen hala
araştırma niteliğinde tedavi yöntemleridir. OKB’de
görülen, nöroanatomik anomaliler ile beynin
nörokimyasındaki değişiklikler arasındaki bağlantıları
araştıracak çalışmalar faydalı olacaktır.
Yazışma adresi: Elif Nurdan Özmansur, İstanbul
Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Uğur Derman
İngilizce Tıp Bölümü, İstanbul, [email protected]
Kaynaklar
*1+. Çavaş A. Obsesif Kompulsif Bozukluk. In: Verimli A. (Ed):
Affektif Spektrum Bozuklukları. Nobel Tıp Kitapevi, 2004. p
38-50
[2]. Barlas O, Kulaksızoğlu IB, Gürvit H, Göker B, Solmaz B,
Berkol T. Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Cerrahi
Tedavi: Anterior Kapsülotomi. Sinir Sistemi Cerrahisi 2008,
cilt 1 sayı 2, S:86-92
[3]. Swedo SE, Snider LA. Neurobiology and treatment of
obsessive compulsive disorder. In: Carney DS, Nestler EJ
(Ed): Neurobiology of Mental ilness. Oxford University
Press, New York 2004
[4]. Greenberg BD, Price LH, Rauch SL, Friehs G, Noren G,
Malon D, Carpenter LL, Rezai AR, Rasmussen SA.
Neurosurgery for intractable obsessive-compulsive disorder
and depression: critical issues. Neurosurg Clin N Am. 2003
Apr, 14(2):199-212
[5]. Kim CH, Chang JW, Koo JW, Suh HS, Park IH, Lee HS.
Anterior cingulotomy for refractory obsessive-compulsive
disorder. Acta Psychiatr Scand 2003 Apr, 107(4):283-90
*6+. Bayar R, Yavuz M. Obsesif Kompulsif Bozukluk. İÜ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri,
Türkiye’de sık karşılaşılan psikiyatrik hastalıklar sempozyum
dizisi No:62, Mart 2008, S:185-192
[7]. Schruers K, Koning K, Luermans J, Haack MJ, Griez E.
Obsessive compulsive disorder: a critical review of
therapeutic perspectives. Acta Psychiatr Scand 2005.
111:261-271
[8]. Bayraktar E. Obsesif Kompulsif Bozukluk. Psikiyatri
Dünyası 1997; 1:25-32
[9]. Pedrosa-Sánchez M, Sola RG. Modern day
psychosurgery: a new approach to neurosurgery in
psychiatric disease. Rev Neurol 2003 May 1-15;36(9):88797
*10+. Karslıoğlu EH, Yüksel N. Obsesif Kompulsif Bozukluğun
Nörobiyolojisi. Klinik Psikiyatri 2007, 10(ek3):3-13
*11+. Eşel E. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Biyolojisi. Klinik
Psikiyatri 2000, 3:46-55
[12]. Shah DB, Pesiridou A, Baltuch GH, Malone DA,
O’reaerdon JP. Functional Neurosurgery in The Treatment
of Severe Obsessive Compulsive Disorder And Major
Depression: Overview of disease circuits and therapeutic
targeting for the clinician. Psychiatry 2008; 5(9):24-33
[13]. Rosenberg DR, Hanna GL. Genetic and imaging
strategies in obsessive compulsive disorder: potential
implications for treatment development. Biol Psychiatry
2000, 48:1210-1222
*14+. Köknel Ö. Psikiyatride Tedavinin Temel Prensipleri. In:
Özaydın S (Ed): İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Ders KitaplarıPsikiyatri, İstanbul, 1975. p 33-37
[15]. Kim MC, Lee TK, Choi CR. Review of Long-term Results
of Stereotaktic Psychosurgery. Neurol Med Chir 2002,
42:365-371
Derleme
*16+. Topçuoğlu V, Aksoy A, Cömert B. Obsesif Kompulsif
Bozuklukta Beyin Görüntüleme Çalışmaları. Klinik
Psikofarmakoloji Bülteni, 2003, 13:151-160
[17]. Ebert D, Speck O, Kornig AH. Magnetic Resonans
Spectroscopy in Obsessive Compulsive Disorder: Evidence
For Neuronal Lose in The Cingulate Gyrus and Right
Striatum. Psychiatry Research: Neuroimaging 1997, 74:173176
*Şekil1+.http://www.mercksource.comppdocsuscommondo
rlandsdorlandimagesnucleus_n.%2520caudatus(1).jpg&img
refurl
*Şekil2+.
http://thecollaboratory.wikidot.com/generalpsychology
*Şekil3+.http://www.sdneurosurgeon.com/old%20files/pag
es/practicestereotactic.htm
*Şekil4+. Barlas O, Kulaksızoğlu IB, Gürvit H, Göker B, Solmaz
B, Berkol T. Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Cerrahi
Tedavi: Anterior Kapsülotomi. Sinir Sistemi Cerrahisi 2008,
cilt 1 sayı 2, S:86-92
*Şekil5+.http://www.touchneurology.com/suppliers/brainla
b?mini=calendar/2010/9/all&
31
Derleme
ALGILA; FAKAT YANIT VERME: LOCKED-IN SENDROMU
LOCKED-IN SYNDROME: PERCEPT BUT CAN’T REACT
Burak Mergen, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2.Sınıf
ÖZET
Locked-in Sendromu, hastanın çevreden gelen uyarıları algılayabildiği; fakat belli bazı efferent uyarıları, ilgili
bölümlere gönderememesi sonucu yüz ile kol ve bacakları hareket ettirememe, konuşamama gibi bulgularla
seyreden bir içine kapanmışlık halidir. Beyin kökü inmesi gibi akut, Amyotrofik Lateral Skleroz gibi kronik
nedenlerle ortaya çıkabilen bu hastalığın en sık oluşum sebebi beyin kökü inmesidir. Beyin kökü inmesinde ise,
enfarktüs, kanama veya travma gibi nedenlerle ventral pontin hasarı gözlenir. 10 yıllık sağ kalım oranı %80 olarak
bulunan sendromda, düşük oranda da olsa fiziksel iyileşme gözlenmesi hastanın yaşam kalitesini (QoL)
yükseltebilir ve hastanın aile hayatına geri dönmesini sağlayabilir. Bu nedenle hastanın erkenden bir
rehabilitasyon uzmanına yönlendirilmesi oldukça önemlidir. Hastanın çevreyle olan iletişimini arttırıcı yönde
gelişen teknoloji ise umut vericidir.
Anahtar Sözcükler: Locked in sendromu, pseudokoma, ventral pontin
ABSTRACT
Locked-in Syndrome is a state in which the patients can perceive the impulses from environment, but cannot
conduct some of the efferent impulses to the relevant regions in the body which results in the disability of speech
and moving the extremities. It can be caused either acutely like brainstem stroke, or chronically like Amyotrophic
Lateral Sclerosis, but the most probable cause is brainstem stroke. In the brainstem stroke, ventral pontine
damage caused by infarction, hemorrhage or trauma is seen. In this syndrome whose 10 year survival rate is
found to be 80%; although it is low, observing some physical improvement can increase the Quality of Life of the
patient and it can help the patient to turn back to his/her family life. Thus, directing the patient to a rehabilitation
specialist is very important. Technology which is on the way to increase the communication with the environment
is very hopeful.
Keywords: Locked-in syndrome, pseudocoma, ventral pontine
Giriş
Locked-in Sendromu ilk defa 1966 yılında Posner ve
Plum adlı araştırmacılar tarafından “beyin sapındaki
kortikospinal ve kortikobulbar yolakların hasarlanması
sonucu sırasıyla kuadripleji ve anartrinin bir arada
gözlenmesi” olarak tanımlanmıştır*1+. Amerikan
Rehabilitatif
Tıp
Kongresi(1995)
Locked
in
Sendromu’nu, devamlı göz açılımı (bilateral ptozis
karmaşıklaştırıcı faktör olarak göz ardı edilmeli),
kuadripleji veya kuadriparezi, afoni veya şiddetli
hipofoni bulgularının yanı sıra bilişsel işlevin
korunduğu, göz hareketi ve kırpmalarının birincil ve
temel iletişim aracı olarak kullanıldığı bir sendrom
32
olarak tanımlamıştır*2+.Locked-in Sendromu ”Pseudo
coma” ve “de-efferented state” olarak da
isimlendirilir. En sık oluşum nedeni ventral pontin
lezyonu olsa dahi “ventral pontin sendromu” tanımını
kullanmak diğer nedenleri dışlamak anlamına geleceği
için uygun değildir.*3+ Tanımı ve kapsamını bir yana
bırakacak olursak Locked-in Sendromu adından da
anlaşılacağı üzere bir içine kapanmışlık halidir; yani
hasta çevresini algılayabilmekte fakat yalnızca
gözleriyle iletişim kurabildiği için çevresine yanıt
vermekte oldukça güçlük çekmektedir.
Locked-in sendromu bulgularıyla 1875 yılında
literatüre ilk hasta girişini Darolles adlı araştırmacı
yapmıştır*4+. Ancak bu yıldan çok daha öncelerinde bu
sendrom Alexandre Dumas tarafından Monte Kristo
Kontu adlı romanında Mösyö Noirtier de Villefort adlı
karakter üzerinden “canlı gözlere sahip ölü beden”
olarak tarif edilmiştir. Yine benzer yıllarda bir diğer
klasik roman yazarı Emile Zola, Thérèse Raquin adlı,
filme de uyarlanan romanındaki bir karakteri, “ölü
bedeninin içine gömülmüş, sadece gözlerinin dili var”
şeklinde tarif etmektedir.
LIS motor bozukluğun derecesine göre üç alt
kategoriye ayrılmıştır[3]:
1- Klasik LIS: Kuadripleji, Afoni bulgularının
yanında Bilişsel işlevler ve dikey göz
hareketleri ile göz kırpma hareketleri korunur.
2- Tamamlanmamış(incomplete) LIS: Hasta,
dikey göz hareketlerine ek olarak birtakım
istemli hareketleri de yapabilir.
3- Tam
(total)
LIS:
Hasta
tamamıyla
hareketsizdir, yalnızca bilişsel işlevleri
Derleme
korunmuştur.
Etiyoloji
Locked-in Sendromunun en sık nedeni bilateral
ventral pontin lezyonudur[5]. Bazen nadir de olsa
mezensefalik
lezyon
da
sendrom
nedeni
olabilmektedir*6+. En sık etiyolojisi ise vasküler bir
patolojidir (baziler arter tıkanıklığı veya pontin
hemorajisi) [bkz.Tablo1+. Bunun dışında travmatik
beyin hasarı da bir diğer önemli nedendir. Ayrıca;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Subaraknoid kanamaya[7]
Baziler arter spazmına*7+,
Beyin sapı tümörüne*8+,
Santral pontin myelinolizine[9]
Ensefalite[10]
Pontin absesine[11]
Beyin sapı ilaç toksisitesine*12+
Aşı reaksiyonuna*13+
Uzun süren hipoglisemiye*14+
sekonder
gelişim gösteren vakalar da kaydedilmiştir.
Tablo 1. Laureys ve ark. (2005) (Locked-in Sendromunun etiyolojisi en sık vaskülerdir
Tam (total) LIS oluşumunun en önemli nedeni, son
dönem Amyotrofik Lateral Skleroz (bir çeşit motornöron bozukluğu) olarak gösterilmektedir*2+ Ayrıca
genel anestezi esnasında, kas gevşeticiyle birlikte
yetersiz miktarda anestezik madde verildiğinde çok
nadir olmakla birlikte farmakolojik-başlangıçlı LIS
görülebilmektedir*15+
Tanı
dolayı beyin hasarını takip eden aylar, hatta yıllar
boyunca hastanın minimal göz hareketleri
saptanamayabilir,
yani
hastanın
Locked-in
Sendromu’nda olduğu fark edilmeyebilir. Hastanın
bilincinin açık olduğunu fark edenler ise Leon-Carrion
ve ark.’nın yaptığı bir ankete göre genellikle hasta
yakınlarıdır*16+. Ortalama tanı süresi 2,5 ay (78 gün)
olarak bulunmuş olup 4 yıldan sonra tanı konan
vakalar da literatürde yer almaktadır*16+.
Locked-in Sendromu halk arasında “bitkisel hayat”
olarak da bilinen vejetatif durumla, komayla ya da
akinetik mutizm ile karıştırlabilir. Çünkü hastanın
istemli hareket ettirebildiği tek yer gözüdür ve bundan
33
Derleme
Prognoz
Tablo 2.* Hastanın bilinçli olduğunu fark eden ilk kişi
Farkeden insan
Hasta sayısı (yüzdesi)
Hasta yakını
24 (55)
Doktor
10 (23)
Hemşire
8 (18)
Diğer
2 (4)
Leon-Carrion ve ark. (2002)
Resim 1. Sagittal düzlemde çekilen bu MRG’de, 13
yaşında Locked-in Sendromlu bir kız hastada
beyinsapına konumlanmış masif bir hemoraji
görülmektedir*5+
Sağkalım ve Ölüm
Kaydedilen en yüksek sağkalım süresi 27 yıl olmakla
birlikte ölüm hızı oldukça yüksektir. Özellikle vasküler
kökenli akut Locked-in Sendromlu hastalarda ilk 4
aydaki ölüm oranı %87 gibi ciddi bir orandır*17+.
Hastaların en sık ölüm nedeni ise enfeksiyon olup
özellikle de pnömonidir(%40). Diğer ölüm nedenleri
ise primer beyin sapı inmesi(%25) veya tekrar eden
beyin sapı inmesidir(%10). Bazı hastalar ise ne yazıktır
ki gastrostomi yoluyla yapay beslenme ve
hidratasyonu kabul etmedikleri için yaşamlarını
yitirmektedirler(%10). Son olarak da kalp durması
(cardiac arrest), gastrostomi cerrahisi, kalp yetmezliği
ve hepatiti ölüm nedenleri arasında sayabiliriz.
Doble ve ark. tarafından yapılan bir çalışmaya göre
ise bir yıldan fazla tıbbi olarak ciddi bir bakıma alınan
hastalarda 10 yıllık sağkalım oranı %83 olarak, 20 yıllık
sağkalım oranı ise %40 olarak bulunmuştur*18+. Bu da
bize tıbbi bakımın ne derece önemli olduğunu
göstermektedir.
*
34
Genelde vasküler kökenli LIS hastalarında motor
bozuklukta
ciddi
manada
bir
düzelme
gözlenememektedir; ancak birkaç nadir vakada ciddi
düzelmeye rastlanmıştır*19+. Patterson ve Grabois
isimli araştırmacılar ise 1986 yılında, 139 hasta
üzerinde yaptıkları istatistiksel inceleme sonunda
vasküler kökenli olmayan hasta grubunda vasküler
kökenli olanlara göre daha erken ve daha fazla
düzelme gözlendiğini saptadılar.
Hayatı çevresindeki insanların ilgisine bağlı olan
Locked-in Sendromlu hastalar ciddi rehabilitasyon
desteğine ihtiyaç duymaktadırlar. Casanova ve
ark.’nın çeşitli hasta veritabanlarında yaptıkları
incelemelerle kapsamlı rehabilitasyon desteği alan
hastalarda ölüm oranının azaldığı ve işlevsel
düzelmelerin daha fazla olduğu gözlenmiştir.
Rehabilitasyon desteği olarak hastaların %66’sına
günde en az 5 defa fiziksel terapi, hastaların %55’ine
haftada en az 3 defa konuşma terapisi uygulanmakta
ve hastalar günlük en az bir kez hemşireler tarafından
kontrol edilmektedir. Ayrıca hastaların yaşam
kalitesini arttırmak için hastalara trakeotomi ve
gastrostomi uygulamaları yapılmaktadır*5+. Ancak
yıllarca sürecek böyle bir bakımın günümüz
koşullarında ne oranda karşılanabileceği de büyük bir
soru işareti olarak karşımızda durmaktadır.
Verilen rehabilitasyon desteği sonucunda hastaların
çoğu hastanenin kapalı odalarından çıkıp evlerine,
yani sosyal yaşantılarına geri dönmek istemektedir.
ALIS’ın veri tabanında yaptığı incelemeye göre
hastaların %44’ü (108 hasta) 2ay-6yıl süren bir
rehabilitasyondan sonra evlerine dönmüşlerdir.
İletişim
Aslında bu hasta grubundaki en önemli nokta iletişim
konusudur. Çünkü hastaların tek iletişim aracı
gözleridir ve gözle iletişim kurmak için çeşitli araçlar
geliştirmek gerekmiştir. Önceleri yalnızca basit göz ve
göz
kapağı
hareketleriyle
hastayla
iletişim
kurulmuştur(örnek: yukarı bakış “hayır” aşağı bakış
“evet” anlamına gelsin). Ancak doğal olarak daha
detaylı iletişim kurma yollarına gidilmiştir. Feldman,
1971 yılında yalnızca çene ve gözlerini istemli olarak
hareket ettirebilen bir hasta ile mors alfabesi yoluyla
iletişim kurmayı başarmıştır. Fakat yalnıza gözlerini
hareket ettiren hastalar için bu yetersiz kalınca onlarla
harflerin yazılı olduğu kağıtlar aracılığıyla iletişim
kurulmuştur. Kağıtlar üzerindeki harfler çeşitli
şekillerde gruplandırılarak iletişim hızlandırılmaya
çalışılmıştır. Örneğin alfabedeki harfler kullanım
sırasına göre dizilir ve hastanın konuşmasına yardımcı
olan kişi tarafından en baştan sırasıyla gösterilir.
Doğru harfe gelindiğinde hasta göz kırpışıyla bunu
onaylar. Görüldüğü gibi bu çok zahmetli ve olağanüstü
emek isteyen bir işlemdir.
Derleme
Butterfly” adlı kitabını toplamda “2 Milyon Göz
Kırpışla(!)” yazma başarısında bulundu. Septik şoktan
dolayı ölümünden birkaç hafta sonra ise kitabı çok
satanlar listesinde yerini aldı. Kitap aynı adla 2007
yılında bir filme de uyarlandı. Bauby aynı zamanda
Fransa’da Locked-in Sendromu hastalarına ve
ailelerine yardım etmek üzere bir dernek kurdu:
« Association du locked-in syndrome»
Gelişen teknoloji sayesinde hastalarla iletişim kurma
açısından çok umut verici gelişmeler yaşanmaktadır.
İnfrared göz hareket sensörüyle yönetilebilen cihazlar
hastaların bir monitör üzerinden evdeki çeşitli aletleri
yönetmelerini sağlar. Bunun dışında beyindeki
konuşma merkezlerine elektrotların yerleştirilmesiyle
geliştirilen gerçek zamanlı konuşma şansını insanlığa
sunan umut verici cihazı, Guenther ve ark. Locked-in
sendromlu bir hasta üzerinde denemişler ve başarılı
sonuç elde etmişlerdir*21+.
Yaşam Kalitesi
Ancak bu yolla kitap yazma azmini gösteren hasta
örnekleri de vardır. Jean Dominique Bauby, 43
yaşında beyin sapı inmesi sonucu Locked-in
Sendromu’na yakalanmıştır. Kendisi ünlü bir moda
dergisi editörüdür. Ancak olağanüstü azmi sonucu
bahsettiğimiz iletişim yoluyla “The Diving Bell and The
Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tanıma göre yaşam
kalitesi, “…kişinin yaşamdaki pozisyonunu nasıl
algıladığıdır… Kişinin fiziksel sağlığına, psikolojik
durumuna, çevre ilişkisine ve bağımsızlık derecesine
bağlıdır…” Yapılan bu tanıma göre yaşam kalitesi
tamamıyla kişinin kendi algısına bağlıdır. Bu tanımı
vurgulamak adına Kübler ve ark. tarafından yapılan
anket sonucuna bakacak olursak sonuç çok ilginçtir.
Hasta yakınlarının, hastaları ve hastaların da
kendilerini yaşam kalitesi bakımından puanlamaları
istenmiş ve yapılan anketin sonucuna göre hasta
yakınları hastalardan daha düşük Yaşam Kalitesi puanı
vermişlerdir. Ayrıca tüm hastalar fiziksel yeterlilik
düzeylerini “sıfır” olarak işaretlemişlerdir*22+. Bu
sonuçlar bize hastanın ne kadar yakınında olsak da
onun hissettiklerini anlamakta yeterince başarılı
olamadığımızı göstermektedir. Terminal kanserli
hastalara kıyasla yapılan incelemede ise LIS hastaları
daha yüksek Yaşam Kalitesi (QoL) puanı
vermişlerdir*23+.
Locked-in Sendromlu bazı hastalar bir şekilde bazen
intihar düşüncelerine sahip olabilmektedirler. Bu
intihar düşüncelerinin nedenlerini araştıran Lulé ve
ark., intihar düşüncelerini fiziksel ağrının varlığı ile
35
birlikte artan ve mental sağlığın algılanışıyla birlikte
azalan şekilde bulmuşlardır.*2+
Sonuç
Locked-in Sendromlu hastaların yaşam kalitesini
arttırmak adına her geçen sene daha fazla yol kat
edilmektedir. Bahsettiğimiz ve geliştirilmekte olan
tüm teknolojik gelişmeler oldukça umut vericidir. Tüm
bu umut verici teknolojik gelişmelere rağmen asla
unutmamamız gereken şey, hastaları erken yoğun
bakıma almanın ne derecede önemli olduğudur.
Çünkü erken yoğun bakım, erken ve daha fazla
düzelme ihtimalini oldukça arttırmaktadır. Tüm
rehabilitif tıp uygulamaları kapsamında ayrıca
hastalara toplumda aktif rol verilerek onların hayata
bağlanması
sağlanmalı
ve
yaşam
kaliteleri
arttırılmalıdır.
Hastaların Yazdığı Kitaplar
Karl Heinz Pantke : Locked In, Julia Tavalaro : Look Up
For Yes, Jean Dominique Bauby : The Diving Bell and
The Butterfly, Philippe Vigand : Only The Eyes Say Yes.
Kaynaklar
1. Plum F. and Posner J.B. 1966. The diagnosis of stupor and
coma. F.A. Davis Co. Philadelphia, Pennsylvania, USA. 197 pp.
2. Lulé D, Zickler C, Häcker S, Bruno MA, Demertzi A, Pellas F,
Laureys S, Kübler A. Life can be worth living in locked-in
syndrome. Prog Brain Res. 2009;177:339-51.
3. Bauer, G., Gerstenbrand, F., Rumpl, E.: Varieties of the
locked-in syndrome. J. Neurol. 221,
77-91 (1979).
4. Darolles, M. (1875). Progres Médical, 3, 629.
5. Laureys, S., Pellas, F., Van Eeckhout, P., Ghorbel, S.,
Schnakers, C., Perrin, F., et al. (2005). The locked-in syndrome:
What is it like to be conscious but paralyzed and voiceless?
Progress in Brain Research, 150, 495–511.
6. Dehaene I, Dom R (1982) Mesencephalic locked-in
syndrome. J Neurol 227:255-259.
7. Landi, A., Fornezza, U., De Luca, G., Marchi, M. and
Colombo, F. (1994) Brain stem and motor-evoked responses in
‘‘locked-in’’ syndrome. J. Neurosurg. Sci., 38: 123–127.
36
Derleme
8. Inci, S. and Ozgen, T. (2003) Locked-in syndrome due to
metastatic pontomedullary tumor–case report. Neurol.
Med.Chir. (Tokyo), 43: 497–500.
9. Noor A. Pirzada, MD, Imran I. Ali, MD Central Pontine
Myelinolysis. Mayo Clin Proc. 2001;76:559-562.
10. Acharya, V.Z., Talwar, D. and Elliott, S.P. (2001)
Enteroviral encephalitis leading to a locked-in state. J. Child
Neurol., 16:864–866.
11. Murphy, M.J., Brenton, D.W., Aschenbrener, C.A. and Van
Gilder, J.C. (1979) Locked-in syndrome caused by a solitary
pontine abscess. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 42:1062–
1065.
12. Kleinschmidt-DeMasters, B.K. and Yeh, M. (1992)
‘‘Locked-in syndrome’’ after intrathecal cytosine arabinoside
therapy for malignant immunoblastic lymphoma. Cancer,
70:2504–2507.
13. Katz, R.T., Haig, A.J., Clark, B.B. and DiPaola, R.J. (1992)
Long-term survival, prognosis, and life-care planning for 29
patients with chronic locked-in syndrome. Arch. Phys. Med.
Rehabil., 73: 403–408.
14. Negreiros dos Anjos, M. (1984) ‘‘Locked in’’ syndrome
following prolonged hypoglycemia. Diabetes Care, 7: 613.
15. Sandin, R.H., Enlund, G., Samuelsson, P. and Lennmarken,
C.(2000) Awareness during anaesthesia: a prospective case
study. Lancet, 355: 707–711.
16. Leon-Carrion, J., van Eeckhout, P., Dominguez-Morales
Mdel,R. and Perez-Santamaria, F.J. (2002b) The locked-in
syndrome: a syndrome looking for a therapy. Brain Inj.,
16:571–582.
17. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in
syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17:758–764.
18. Doble, J.E., Haig, A.J., Anderson, C. and Katz, R. (2003)
Impairment, activity, participation, life satisfaction, and
survival in persons with locked-in syndrome for over a decade:
follow-up on a previously reported cohort. J. Head
TraumaRehabil., 18:435–444.
19. Ebinger, G., Huyghens, L., Corne, L. and Aelbrecht, W.
(1985)Reversible ‘‘locked-in’’ syndromes. Intensive Care Med.,
11:218–219.
20. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in
syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17: 758–764.
21. Guenther FH, Brumberg JS, Wright EJ, Nieto-Castanon A,
Tourville JA, et al.(2009) A wireless brain-machine interface for
real-time speech synthesis. PLoS One 4:e8218.
22. Kübler, A., Winter, S., Ludolph, A. C., Hautzinger, M., &
Birbaumer, N. (2005). Severity of depressive symptoms and
quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 19, 182–193.
23. Moons, P., Marquet, K., Budts, W., & De Geest, S. (2004).
Validity, reliability and responsiveness of the ‘‘Schedule for the
Evaluation of Individual Quality of Life-Direct Weighting’’
(SEIQoL-DW) in congenital heart disease. Health and Quality of
Life Outcomes, 2, 27.
Çeviri Makale
İMMUN VE METABOLİK REGÜLASYON ARASINDAKİ KARMAŞIK İLİŞKİ: MULTİPLE SKLEROZ
PATOGENEZİNDE LEPTİNİN ROLÜ
THE INTRICATE INTERFACE BETWEEN IMMUNE AND METABOLIC REGULATION: A ROLE FOR LEPTIN IN
THE PATHOGENESIS OF MULTIPLE SCLEROSIS
Dilara Ece Toprak, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 3. Sınıf
Giuseppe Matarese, Claudio Procaccini, Veronica De Rosa
ÖZET
Son birkaç yılda, metabolizmada yer alan bir dizi molekülün aynı zamanda immun yanıtın düzenlenmesinde de rolü
olduğu ortaya çıkmıştır.Bu bağlamda, adiposit kaynaklı bir hormon olan leptinin, bağışıklık yanıtının düzenlenmesinde
normal olduğu kadar patolojik koşullarda da etkili olduğu gösterilmiştir.Nitekim leptin üretiminin azaldığı koşulların
(genetik
leptin
eksikliği,anoreksia
nevroza,malnütrisyon…)
enfeksiyonlara
eğilimi
artırdığı
ortaya
konmuştur.Aksine,otoimmun hastalıklar gibi immunite bozukluklarının artmış leptin sekresyonu ve artmış
proinflamatuar,patojenik sitokinlerle ilişkili olduğu saptanmıştır. Leptin,immun yanıt ile metabolik fonksiyonlar ve
beslenme durumu arasındaki “kayıp halka” olabilir.Nitekim son zamanlarda, leptin eksikliği olan farelerin, multiple
sklerozun bir hayvan modeli olan EAE dahil bir dizi deneysel olarak indüklenen otoimmun hastalığa dirençli oldukları
kanıtlanmıştır (EAE: ExperimentalAutoimmunEncephalomyelitis: Deneysel OtoimmunEnsefalomyelit). Normal vahşi tip
fareler, EAE indüksiyonuna bağlı artmış leptin sekresyonu göstermiş ve beyin inflamatuar infiltratlarında leptin pozitif
çıkmıştır. Bunun yanı sıra, leptin antagonistleriyle leptin nötralizasyonu, EAE sürecinde iyileşme sağlamaktadır.Bunu ise,
myelin reaktif T hücrelerinin intraselüler sinyallerini değiştirerek ve çatal başlı/kanatlı düzenleme faktörü olan 3+CD4+
regülatör T hücrelerinin sayısnı artırarak gerçekleştirmektedir.Bu verilere göre leptin; immun tolerans,metabolik durum
ve otoimmunite arasındaki bağlantı olarak kabul edilebilir.Ve leptin yolağını engellemeye yönelik stratejiler, otoimmun
hastalıkların tedavisine yönelik yeni adımlar olabilir.
Anahtar Kelimeler: otoimmünite, multipl skleroz, Treg, Th1
ABSTRACT
Over the last few years, a series of molecules known to play a function in metabolism has also been shown to play an
important role in the regulation of the immune response. In this context, the adipocyte-derived hormone leptin has
been shown to regulate the immune response in normal as well as in pathological conditions. More specifically, it has
been shown that conditions of reduced leptin production (i.e., genetic leptin deficiency, anorexia nervosa,
malnutrition) are associated with increased susceptibility to infections. Conversely, immune-mediated disorders such
as autoimmune disorders are associated with increased secretion of leptin and production of proinflammatory,
pathogenic cytokines. Leptin could represent the “missing link” among immune response, metabolic function, and
nutritional status. Indeed, more recently, leptin-deficient mice have been shown to be resistant to a series of
experimentally induced autoimmune disorders including experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE), an animal
model of multiple sclerosis. Normal wild-type mice show increased secretion of leptin in serum upon EAE induction,
and brain inflammatory infiltrates stain positive for leptin. Finally, leptin neutralization with leptin antagonists
improves the EAE course by profoundly altering intracellular signaling of myelin-reactive T cells and increasing the
number of regulatory forkhead/winged helix transcription factor 3_CD4_ T cells. These data suggest that leptin can be
considered as a link among immune tolerance, metabolic state, and autoimmunity and that strategies aimed at
interfering with the leptin axis could represent innovative, therapeutic tools for autoimmune disorders.
Keywords: autoimmunity , multiple sclerosis, Treg, Th1
37
Çeviri Makale
Giriş
Organizmalar, biyolojik fonksiyonlarını sürdürebilmek
için yeterli enerji desteğine ihtiyaç duyarlar.Enerji
rezervleri, bir dizi fizyolojik ihtiyacın karşılanmasını
sağlar
ve
fizyolojik
sistemlere
ustaca
bölüştürülmelidir. Ayrıca bağşıklık sistemi de optimum
fonksiyon gösterebilmek için yeterli ve dengeli enerji
desteğine gerek duyar. Enerji rezervleri yeterli
olmadığında, enfeksiyon ve ölüm riski en fazlayken; bir
enerji aşırılığı olan obezite de aynı şekilde artmış
enfeksiyon riski ve zor yara iyileşmesi ile ilişkildir.
Leptinin keşfi, birtakım fizyolojik sistemleri etkileyen
enerji erişilebilirliği kavramını anlamamızda temel bir
adım olmuştur. Zira leptin, miktarı lipit dokudaki enerji
deposunu yansıtan ve açlık ve aşırı yeme ile değişen
adiposit kaynaklı bir hormondur. Leptinin incelenmesi;
beslenme, metabolizma ve immun homeostazı
birbirine bağlayan karmaşık ağı gözler önüne sermiştir.
Leptin, temel olarak adipoz doku tarafından vücut yağ
kitlesiyle orantılı olarak üretilir; ayrıca mide, iskelet
kası ve plasentadan da az miktarda salınır. Leptinin
önemli bir rolü, besin alımını engellemek suretiyle
vücut ağırlığını düzenlemek ve termogenezi artırarak
enerji harcamasını stimüle etmektir. Ancak son veriler
leptinin sadece bir “yağ durum” sensörü olmadığını
kanıtlamıştır. Nitekim, leptin eksikliği olan *obez
(ob/ob)+ fareler ve leptin reseptör eksikliği olan *
diabetes mellitus (db/db)+ fareler yalnızca obez
değildir. Bu fareler aynı zamanda, leptinin üreme,
hematopoiez, anjiyogenez, insulin sekresyonu, kemik
metabolizması, lipit ve glukoz metabolizması ile
“doğal ve edinilmiş bağışıklık” üzerindeki sekonder
etkilerine bağlı bir dizi anormallik gösterir.
Bir immunendokrin mediatör olarak leptin
Leptin,
insanda
7.kromozomda,
farede ise
6.kromozomda lokalize "ob" geni tarafından kodlanan
16k-Da büyüklüğünde nonglikolize bir proteindir.
İnsanda ve farede, ob genindeki mutasyonlar hiperfaji
ve obezite ile ilişkili olduğu gibi, azalmış enerji
sarfiyatından ve nöroendokrin, metabolik ve üreme
sistemine ait disfonksiyonlardan da sorumludur.
Serum leptin düzeyi, genellikle obez kişilerde daha
yüksektir ve cinsiyete bağlı değişim gösterir; yaş ve
kilo standardize edildiğinde kadınlarda erkeklerden
38
daha yüksektir. Leptin klasik olarak, beyinde enerji
depolarındaki değişiklerle ilgili sinyaller oluşturarak
besin alımı ve enerji tüketimini düzenleyen bir
hormon olarak kabul edilir. Serum leptin düzeyi, direkt
olarak vücut yağ depolarıyla koreledir; yağ birikimiyle
artar, açlık ile azalır. Leptin gen ekspresyonu; insulin,
glukokortikoidler, cinsiyet hormonları gibi pek çok
faktör tarafıdan düzenlenir. İnsulin, beslenme
sırasında artarak leptin sekresyonunu indükler ve açlık
sırasında insulin seviyesinde oluşan azalma leptin
seviyesine bir düşüşü de beraberinde getirir. Bunun
yanı sıra glukokortikoidler de adiposit kültürlerinden
leptin sekresyonunda insulin ile sinerjik biçimde
çalışır. Leptinin glukokortikoidler üzerine etkisi ise
genellikle tam tersidir. Ek olarak, leptin ekspresyonu;
testosteron
tarafından
inhibe
edilir,
dişilik
hormonlarınca arttırılır ve direkt olarak hipotalamohipofizer aksı, üreme sistemini, hematopoiezi ve
anjiyogenezi etkiler.
İmmun ve endokrin sistemin bağlantılarını gösteren
pek çok çalışma mevcuttur. Leptin, immun ve
endokrin sistem için ortak olan önemli bir
mediyatördür. Bağışıklık sisteminde leptin, C-reaktif
protein (CRP), IL-1 ve IL-6 ile birlikte bir erken akut faz
reaktanı olarak işlev görür; inflamasyon, sepsis ve ateş
sırasında yüksek miktarlarda üretilir ve TNF ve IL-1 gibi
diğer inflamatuar mediatörlerce indüklenebilir. Ancak,
bu bulgular pek çok sistemde kanıtlanmış olsa da, bazı
çalışmalar, akut deneysel endotoksemi, yeni doğan
sepsisi, HIV enfeksiyonu ve antiinflamatuar tedavi gibi
pek çok inflamatuar durumda leptin seviyelerinde
artış ile sonlanmamıştır. Leptinin nöroendokrin rolü en
belirgin şekilde, açlıkta -açlıkta adipoz dokudan leptin
üretimi aşikar biçimde düşer- ve cinsiye hormonlarının
etkisi altında -östrojen leptin üretimini artırırken
testosteron azaltır- görülür. Serum leptin düzeylerinin
cinsiyete bağlı değişimi de leptin ve cinsiyet
hormonları arasındaki ilişkinin göstergelerinden
biridir. Zira serum leptin konsantrasyonu, benzer
vücut yağ kitlesine sahip kadınlarda erkeklerden daha
yüksektir.
Çeviri Makale
Şekil-1: Leptin, efektör (Teff) ve regülatör T hücreler (Treg) üzerine etkü ederek Th1 hücre otoimünitesini düzenler. Yağ doku
tarafından salınan Leptin Teff hücre çoğalmasını artırarak ve Treg yayılımını sınırlandırarak Th1 immünitesini kuvvetlendirir: Bu
bir yandan immün toleransı yöneterek diğer yandan enfeksiyonları önleyerek Teff ve Treg hücreler arasında dengeyi sağlar. Kilo
kaybına eşlik edeln leptin azalmasıyla Teff çoğalması azalır ve Treg hücre yayılımı artar. Bu durum Th1 immünitesinde down
regülasyona ve enfeksiyonlara artmış yatkınlıkla ilişkili hücre aracılı otoimmün hastalıklara neden olur. Tersi olarak, artmış yağ
doku Teff hücre artışı ve Treg hücre azalmasına neden olan fazla leptin salınımına yol açar. Bu pro-inflamatuvar immünitede ve
hücre aracılı otoimmün bozukluklarda artışa neden olur.
Adipositler ve lenfoid hücreler arasındaki fonksiyonel
bağlantı ve anatomik komşuluk göz önüne alındığında,
leptinin nöroendokrin ve immun sistem üzerinde
etkileri olması şaşırtıcı bir durum değildir. Morfolojik
olarak, lenf nodları, omentum, timus ve kemik iliği
dahil lenfoid doku agregasyonları lipit doku ile ilişki
içindedir. Yağ depoları sadece yapısal, metabolik ve ısı
yalıtım fonksiyonları taşımaz; aynı zamanda immun
sisteme immun cevabın sürdürülmesinde yardımcı bir
mikro çevrenin oluşumundan da sorumludur. Lenfoid
ve adipoz doku, özellikle adipokinler olarak bilinen
ortak mediyatörleri sayesinde karşılıklı etkileşim
içindedir. Adipokinler (leptin, adiponektin, kemokinler
ve diğer inflamatuarsitokinler) adiposit kaynaklı
moleküllerdir ve metabolizma ile immun homeostaz
arasında bir köprü görevi görürler.
Leptinin immun hücrelerdeki moleküler sinyalleri
Leptinin üç boyutlu yapısı dört α-heliks demet motifi
içeren bir sitokindir ve bu özelliğiyle IL-3 ve IL-6 sitokin
ailesi ile benzerlik gösterir. Ayrıca leptin reseptörü
(ObR) de sınıf I sitokin reseptör ailesinin bir üyesidir ve
sitoplazmik parçasındaki farklı uzunluktaki eklentilerin
bir sonucu olarak en az altı eklenme formuna sahiptir:
OBRa, OBRb, OBRc, OBRd, OBRe ve OBRf. Leptin
reseptörünün kısa formları birtakım non-immun
dokularca eksprese edilir ve leptinin transportundan
ve yıkılımından sorumludur. Uzun form leptin
reseptörü ise, OBRb olarak tanınır ve hipotalamusta,
iştahı, vücut ağırlığını ve kemik yoğunluğunu
düzenleyen nöropeptid ve nörotransmitterlerin
salınmasından sorumlu alanlarda eksprese edilir.
Ayrıca ilginç olarak, endotel hücrelerinde, pankreas β
hücrelerinde, yumurtalıkta, CD34+ hematopoietik
39
kemik iliği pekürsörlerinde, monosit ve makrofajlarda
ve ayrıca T ve B hücrelerinde de OBRb ekspresyonu
gerçekleşmektedir. Leptin bağlanmasından sonra, otove çapraz fosforilasyon ile OBRb ilişkili JAK2 aktiflenir
ve reseptörün sitoplazmik bölgesindeki tirozin
fosforillenir. Fosforillenmiş tirozin kalıntılarından
dördü, STAT faktörleri (özellikle STAT3) gibi
sitoplazmik adaptörler için tutunma bölgesi olarak
hizmet görür. Distal membran tirozini, bir JAK2
substratı olan STAT3 için bir bağlanma yeridir. Bir
sonraki dimerizasyondan sonra STAT3 nukleusa
transloke olur ve sitokin sinyal 3 supressor proteininin
(SOCS3) ve diğer genlerin ekspresyonunu indükler.
SOCS3, fosforillenmiş tirozinlere bağlanarak leptin
sinyalini inhibe eden bir döngüde yer alır. SRC
homoloğu iki kısım içeren fosfataz 2, Tyr985 ve
Tyr974'e bağlanır ve adaptör proteini büyüme faktörü
reseptörüne bağlı protein 2 aracılığıyla ERK1/2 ve p38
MAPK yolaklarını aktifler ve sonuç olarak FOS ve JUN
ekspresyonunu indükler. JAK2, leptin bağlanmasından
sonra PI-3K 'nın aktivasyonundan sorumlu insulin
reseptör substratı 1/2 proteinlerinin fosforilasyonunu
sağlayabilir. Ayrıca Src'nin (bir RNA bağlayıcı protein,
mitozda, RNA metabolizmasında ve PI-3K'nın
etkinleştirilmesinde görev alır) aktive STAT3 ve PI3K'nın p85 alt birimine bağlanarak bir adaptör protein
olarak fonksiyon gördüğü düşünülmektedir. ER
membranı üzerinde lokalize olan fosfotirozin fosfataz
1B, OBRb kompleksinin içeriye alımından sonra JAK2'yi
fosforilleyerek OBRb sinyal iletiminin inhibisyonuna
katkı sağlar.
Bağışıklıkta leptin
Leptinin konjenital olarak eksik olduğu bireylerde
çocukluk çağında enfeksiyona bağlı ölümlerin insidansı
daha yüksektir. Rekombinant insan leptininin eksojen
olarak verilmesi ile ise,konjenital leptin eksikliği olan
çocuklarda, naif CD4CD45RA T hücrelerinin net
sayısında artış ile proliferasyon yanıtları ve
lenfositlerinden sitokin salgılama kapasitelerinde
düzelme görülmüştür. Fareler üzerinde yapılan
çalışmalar, leptinin santral ve periferik yolakları
düzenleyerek immun sistemi direkt veya indirekt
olarak etkilediğini göstermektedir. Leptinin edinsel
bağışıklık yanıtı üzerindeki etkileri insan CD4+ T
40
Çeviri Makale
hücrelerinde geniş çapta araştırılmıştır. Leptinin
fizyolojik konsantrasyonlarının bir karışık lenfosit
kültürüne eklenmesi doza bağımlı CD4+ T hücre
proliferasyonunu artırmaktadır. Ancak leptinin insan
naif (CD45RA+) ve bellek (CD45RO+) T hücrelerinin (her
iki hücre de OBRb eksprese eder) sitokin üretimi ve
proliferasyonu üzerindeki etkileri farklıdır. Leptin,
bellek hücrelerinin proliferasyonunu minimal düzeyde
etkilerken, naif T hücrelerinde proliferasyonu ve IL-2
üretimini başlatır ve T hücre yanıtının Th1 yönüne
kaymasını sağlar. Leptinin edinel bağışıklıktaki diğer
bir rolü de, ob/ob farelerde leptin eksikliğinin
immunsupresyon ve timus atrofisiyle birlikte
görülmesiyle aydınlatılmıştır (akut açlıkta gözlemlenen
bulgulara benzer). Akut kalori kısıtlaması serum leptin
konsantrasyonunda ani bir düşüşe neden olur. Bu
düşüşe azalmış bir gecikmiş tip hipersensitivite yanıtı
ve timus atrofisi eşlik eder ve tüm bu bulgular eksojen
leptin verilmesi ile geri dönüşümlüdür. Ob/ob
farelerdeki (veya vahşi tip, aç kalmış hayvanlardaki)
timik atrofi en çok CD4+ ve CD8+ T hücreleri içeren
timus korteksini etkiler. Leptin replasmanı ise bu
hücrelerdeki apoptozisi azaltmaktadır. Leptinin in vitro
koşullarda immun yanıt üzerine olan direkt etkisine
rağmen, leptinin in vivo koşullarda da immun yanıtı
etkileyip etkilemeyeceği hala büyük bir sorudur. Bu
soruyu cevaplamak son derece zordur; çünkü leptini
birçok endokrin yolağa bağlayan karmaşık bir
etkileşim ağı mevcuttur.
T hücrelerinin kendi glikojen depoları yoktur ve bu
nedenle metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmek için
ekstraselüler ortamdan glukoz alımına bağımlıdırlar.
Leptin, T hücrelerinde ERK1/ERK2 ve PI-3K bağımlı
yolakları doğrudan stimule ederek glukoz alımını
artırır ve açlıkta bozulan T hücre fonksiyonlarını
düzeltmeye yardım edebilir. Bu noktada leptine
benzer diğer uzun zincirli helikal sitokinlerin de (IL3,IL-7 Ve IL-15) glukozun metabolizması ve alımı için
öncül rol oynadıkları unutulmamalıdır.
Doğal bağışıklıkta leptin, monosit ve makrofajların
fagositoz aktivitesini ve bu hücrelerden LTB4,COX2,NO
gibi proinflamatuar sitokinlerin salınımını artırır. COX2 ve NO’nun indüklenebilir formları da; inflamasyon,
kemotaksis ve sitokin üretiminin düzenlenmesinde
etkilidir ve immun yanıtı belirgin şekilde güçlendirir.
Bunun yanı sıra leptin nötrofil kemotaksisini ve oksijen
radikallerinin salınımını (superoksit anyon ve hidrojen
peroksit) indükler. Bu mediatörler, protein
denatürasyonu, membran lipidleri, karbonidatlar ve
nükleik asitleri hasara uğratmak suretiyle hücrelere
kısmen zarar verebilir. Nitekim insan nötrofillerinde
leptin, etkisini indirekt bir mekanizma üzerinden,
muhtemelen monositlerden TNF salınımını arttırarak
gösterir. Leptin ayrıca doğal katil (NK) hücrelerinin
gelişimi ile in vitro ve invivo aktivasyonunu etkiler.
Doğal katil hücreleri OBRb eksprese ederken, db/db
fareler anormal NK hücre gelişiminden kaynaklanan
defekte sahiptir. Leptinin normal bir periferal NK
hücre havuzunun gelişimi ve sürdürülmesi üzerine
muhtemel etkileri vardır. Ayrıca, OBRb’nin NK hücre
fizyolojisindeki önemli bir rolü; STAT3 aktivasyonu, IL2 ve perforinin transkripsiyonu aracılığıyla doğal katil
hücre sitotoksisitesini etkilemesidir. Son zamanlarda
leptinin PKC ve NO bağımlı yolaklar aracılığıyla
periferik monositlerden büyüme hormonu salınımını
stimule ettiği gösterilmişitir. Leptinin büyüme
hormonu prodüksiyonu üzerindeki etkisi, immun
homeostazda önemli bir rol oynar. Zira bu sitokin
benzeri hormonun bağışıklık yanıtı üzerinde, immun
hücrelerin çoğalma ve sağ kalımlarını kontrol etme
yetisi vardır.
Otoimmunitede leptin: multipl skleroz’daki (ms)
muhtemel rolü
MS, merkezi sinir sisteminin kronik, immun aracılı
inflamatuar bir hastalığıdır. Hayvanlarda en son
çalışılan
MS
modeli,
deneysel
otoimmun
ensefalomyelittir
(ExperimentalAutoimmuneEncephalomyelitis, EAE).
Bu modelde; duyarlı fare türleri, temel myelin
proteinine (Major Basic Protein, MBP) karşı kendi
antijenleri
ile
immunize
edilerek
MSS
komponenetlerine karşı otoimmunite geliştirmeleri
sağlanmaktadır. Hastalık, beyin ve omuriliğe girip
çıkan ve MSS’deki myelin tabakalarını zedeleyen
otoreaktif T hücreleriyle karakterizedir ve kronik veya
ataklarla seyreden paraliziler ile sonuçlanır (kullanılan
antijene ve farenin türüne göre değişir). Myelin reaktif
Th1 CD4+ hücrelerin bu hastalığı indüklediği ve/veya
Çeviri Makale
transferinde rol aldığı uzun süredir bilinmektedir.
EAE’deki inflamatuar MSS lezyonlarında da Th1
kaynaklı sitokinler armış durumdadır. Aksine, Th2
kaynaklı sitokinler ise EAE’nin iyileşme süreciyle ve bu
hastalıktan korunmayla ilişkili bulunmuştur. Leptinin
EAE’nin indüklenmesi ve ilerlemesi ile ilgisi bulunduğu
gösterilmiştir. Lepin eksikliği bulunan fareler EAE
gelişimine karşı dirençlidirler. Leptinin eksojen olarak
verilmesi bu direnci kırar ve immun yanıtı Th2
yönünden Th1’e ve IgG1’den IgG2 izotipine doğru
kaydırır. Benzer şekilde, duyarlı C57BL/6J vahşi tip
farelerde leptin, IFN-γ salınımını ve IgG2 sentezini
artırarak hastalığı kötüleştirir. Serum leptin
düzeyindeki bir dalgalanma EAE’nin klinik belirtilerinin
ortaya çıkmasıyla paraleldir. Serum leptin seviyesinde
oluşan bir pik, inflamatuar anoreksia, kilo kaybı ve
myeline karşı patolojik T hücre yanıtı gelişmesini
beraberinde getirir. EAE’li farede MSS’ye sızan
lenfomononükleer infiltratlar; aktif, inflamatuar
lezyonlarda in situ leptin üretimi olduğunu
göstermektedir. Bu durum leptinin kayda değer lokal
bir kaynağına işaret etmektedir. EAE dirençli farelerde
ise sistemik ve in situ leptin sekresyonu yoktur. Bu
veriler ışığında leptinin, EAE modeliyle oluşturulan
MS’teki MSS inflamasyonu ile ilişkili olduğu
söylenebilir. Aslında De Rosa ve ark. tarafından yapılan
son çalışmalar, leptin nötralizasyonunun (anti leptin
mAb ile) aktif olarak indüklenen veya pasif transferle
oluşturulan EAE’nin klinik belirtileri, ilerlemesi ve
ataklarında düzelme sağlayabildiğini göstermiştir. Bu
etki, proteolipid protein 139-151 peptidine karşı gecikmiş
tip hipersensitivite reaksiyonunun inhibisyonu, myelin
antjenlerine karşı CD4+ T hücre yanıtında azalma ve IL4 ve IL-10 üretiminde artma ile ilişkilidir. Leptin
nötralizasyonu yapılan farelerin CD4+ T hücrelerinde
de çatalbaşlı/kanatlı heliks transkripsiyon faktörü 3
(Foxp3; regülatör T hücrelerinin selektif markerı,
immun toleransın kontrolünde önemli bir hücre alt
grubu) ekspresyonu da artmış; fenotip düzenleyici
tarafa yönelmiştir.
Biyokimyasal zeminde, leptin nötralizasyonu ile
oluşturulan T hücre hipoaktivitesi; anerji faktör kinaz
inhibitörü p27 (p27Kip-1)’nin aktivitesinin azaltılmasında
kusur ve ERK1/2 ve STAT6 tirozin fosforilasyonuda
artış ile açıklanabilir (STAT6; IL-4 transkripsiyonunun
41
artırılmasında ve EAE’de klasik Th2/regülatör tip
sitokin cevabı ile ilgili bir faktör).
Tedaviye henüz başlanmamış MS hastalarının serum
ve BOS’taleptin seviyelerinde artış rapor edilmiştir. Bu
durum, BOS’taki IFN-γ sekresyonuyla doğru ve
dolaşımdaki düzenleyici T hücre (Treg) yüzdesi ile ters
orantılı bulunmuştur. Düzenleyici T hücreleri, effektör
T hücreleri tarafından oluşturulan immun yanıtın
baskılanmasında etkilidirler ve MS hastalarında,
sağlıklı kontrol grubuna nazaran azalış düzeydedir.
Diğer bir önemli nokta da periferik Treg hücre
sayısının, MS hastalarında serum leptin düzeyleriyle
ters korelasyon içinde olmasıdır; ki bu düzenleyici T
hücre sayısı ile leptin sekresyonu arasında bir bağlantı
olduğunu göstermektedir. Regülatör T hücrelerinin
timusta üretilidği göz önünde bulundurulduğunda,
periferde sentezlenen leptinin mi yoksa peritimik yağ
dokusunda üretilen leptinin mi Treg hücrelerinin
üretim ve fonksiyonunda, dolayısıyla otoimmunite
eğiliminde etkili olduğu bilinmemektedir. Henüz
açıklığa kavuşturulamamış olan bu soru şu anki pek
çok araştımanın konusudur. Yine de, leptin
sekresyonunun MS’in akut fazında artmış olması
BOS’ta IFN-γ sentezi ile ilişkilidir ve MS’in patogenezi
ve hastaların klinik takibi açısından ilgi çeken bir
bulgudur. Daha önce de belirtildiği üzere MS
hastalarının serum ve BOS leptin düzeylerindeki artış,
vücut kitle indeksiyle korelasyon göstermez. Öte
yandan BOS’taki leptin artışı serumdakinden daha
yüksektir. Bu durum, MSS’de sekonder bir in situ
leptin sentezi mi vardır ve/veya artmış sistemik
üretime bağlı olarak kan-beyin bariyerinden artmış bir
leptin geçişi mi söz konusudur, sorularını
doğurmaktadır.
Aktif MS lezyonlarından alınan Th1 lenfositlerde
yapılan mikroarray gen analizleri, immunendokrin
aksa ait, leptin dahil birçok genin transkripiyonunda
artış göstermektedir. Pek çok T hücre aracılı
otoimmun hastalıkta olduğu gibi MS’te de immun
yanıtın Th1 yönüne polarize olmasıyla birlikte, leptin
transkripsiyonu da artar. Öte yandan aktif EAE
lezyonlarında inflamatuar T hücreleri ve makrofajların
çevresinde leptinin in situ sekresyonunda artış
gözlenmiştir. MS’li hastaların BOS’larında artmış leptin
42
Çeviri Makale
düzeyleri, inflamatuar hücrelerin bizzat yol açtğı bir
durum olabilir. Zira MS hastalarına ait insan myelin
temel proteinine (hMBP) spesifik otoreaktif T
hücreleri ile yapılan çalışmalar, bu hücrelerin
aktivasyonlarından sonra leptin sentezlediklerini ve
leptin reseptör ekspresyonunu stimule ettiklerini
göstermiştir.
Leptin antikorları ve leptin reseptör blokerleri, hMBPspesifik T hücre klonlarının antijen ile uyarılma sonucu
verdikleri proliferatif yanıtı azaltmaktadır; ki bu
durum, otoreaksiyonu baskılayan bu otokrin yolağın
temelinde leptin bazlı bir müdahale yer alabileceğine
işaret eder. Son olarak, IFN-β ile tedavi edilen MS
hastalarında atak öncesi serum leptin düzeylerinde
artış gösterilmiştir. Yine son çalışmalarda, leptinin MS
hastalarında, hastalığın akut fazında periferik
monositlerdenin vitro TNF-α, IL-6 ve IL-10
sekresyonunu engellediği, hastalığın stabil evrelerinde
ise bir etkisi olmadığı rapor edilmiştir. Ayrıca, MS
hastalarında nöbet sırasında T hücrelerinde ObR
miktarı artmıştır ve bu artış fosfor -STAT3
seviyelerindeki artışla ilişkilidir. Tüm bunlar göz önüne
alındığında, anlaşılmaktadır ki; leptin MS’teki
nöroantijenleri hedef alan patojenik (otoreaktif) Th1
yanıtının oluşumunda rol alan birçok inflamatuar
faktörden biridir.
Düşük serum leptininin yardımcı T hücrelerinin
aktivasyonunu ve timüs fonksiyonlarını bozarak
enfeksiyonlara eğilimi artırdığı varsayılmaktadır. Öte
yandan, leptin Th1 aktivasyonunu artırıcı etkisi ile EAE,
tip 1 diabet ve antijen aracılı artrit gibi deneysel olarak
indüklenen birçok otoimmun hastalığa eğilimi
artırmaktadır.
Leptinin
birtakım
otoimmun
koşullardaki rolünü tam olarak ortaya koyabilmek için
daha daha fazla deneysel kanıta ihtiyaç vardır. Buna
rağmen bu alandaki yeni çalışmaların bu konuda
birçok yeni bilgiye kapı açması bile son derece
heyecan vericidir. Bu bağlamda, leptinin adipoz doku
ve nöroendokrin sistemden köken alan ve hem besin
alımı ve metabolizmada hem de bağışıklık sisteminde
rolü olan çok sayıda faktörden yalnızca biri olduğu
belirtilmelidir. Bu mediatörler adiponektin, visfatin,
nöropeptid Y ve ghrelindir. Özellikle ghrelinin, leptin
tarafından indüklenen inflamatuar sitokin salımı
üzerindeki
anti-inflamatuar
etkisi
homeostazdaki güçlü etkisi ilgi çekicidir.
Çeviri Makale
ve
timik
Regülatör T hücreleri ve leptin
Geçen yüzyılın sonlarına doğru otoimmuniteyi
engelleme yeteneği olan bir grup hücre: regülatör T
(Treg) hücreleri
tanınmıştır.
Treg
hücreleri
immunaktaivasyonu baskılamada dominant bir role
sahiptirler, dolayısıyla self-tolerans ve homeostazda
kritik mediatörlerdir. Otoimmuniteyi baskılama işlevi
olan olan bu hücre alt grubunu daha iyi tanımlamak
için gösterilen çabalar, IL-2Rα zincirinin temel üreticisi
olan CD4+ T hücrelerinin supresör aktivite yönünden
son derece zengin hücreler olduğu tanısıyla
sonuçlanmıştır. Doğal kaynaklı bu CD4+ CD25+ Treg
hücreler, self-toleransın T hücre aracılı sağlanmasında
en iyi adaylar olmuşlardır. İn vitro olarak T hücre
reseptör cross-linking işlemi uygulanan Treg hücreler,
IL-2 üretimi yapamamakta; ancak effektör T
hücrelerinin sitokin üretimini ve proliferatif yanıtını
baskılayabilmektedirler. Ancak bu in vitro anerji, daha
kompleks bir in vivo aktivasyona ters düşer. Edinilmiştransfer deneyleri Treg hücrelerinin kendilerini
yenileme yetenekleri olduğunu göstermektedir; son
derece az sayıda Treg hücresi transferi otoimmüniteye
karşı uzun süren koruma sağlar. Ek olarak; Treg
hücreleri, spesifik T hücre reseptörü (TCR)
stimülasyonundan veya genetik olarak Treg hücre
eksikliği olan farelere transferinden sonra, lenfopenik
koşularda sağlam MHC sınıf II bağımlı proliferasyon
yeteneği gösterir. Yüksek konsantrasyonlu IL-2 antijen spesifik Treg hücrelerinin antijenizasyonu ve
kolonizasyonunu sağlar- varlğında TCR ve CD28
ilavesinden sonra Treg hücre populasyonun yayılımı
üzreine in vitro bir protokol geliştirilmiştir. İn vitro
ortamdaki beligin anerjilerine rağmen Treg hücre
popülasyonu in vivo ortamda ciddi gelişim yeteneğine
sahiptirler ve daha önce yapılan anerjik hücre tanımı
bu bağlamda yanıltıcıdır.
Foxp3 sentezi CD25+Treg hücreler başta olmak üzere
düzenleyici aktivitesi olan diğer CD25- T hücrelerinde
de görülmektedir. Bu transkripsiyon faktörünün, bu
hücre grubunun fonksiyonu ve gelişimi ile ilgili olduğu
düşünülmektedir. Foxp3, Treg hücrelerinin doğal
oluşumunda şimdiye kadar tanımlanmış en kesin
markerdır.
İnsanın ölümcül otoimmun hastalığı olan “X ‘e bağlı,
poliendokrinopati, enteropati, immundisfonksiyon”un
nedeni olarak, Foxp3’ü kodlayan gende mutasyonların
tanımlanması ve kendiliğinden mutasyona sahip bir
farede aynı hastalığın analogunun gösterilmesi, bu
alanda önemli bir buluştur ve Treg hücrelerin
fonksiyonel kökeni üzerine daha sonra yapılan
çalışmalar yön vemiştir. Son zamanlarda yapılan
çalışmalar, leptinin insanın doğal olarak oluşan Foxp3+,
CD4+, CD25+ Treg hücrelerinin çoğamasında negatif bir
sinyal olabileceğini göstermiştir. Taze izole edilmiş
Treg hücreler leptin üretir ve yüksek miktarlarda ObR
eksprese eder. Anti-CD3 ve anti-CD28 stimulasyonu
sırasında leptinin, leptin monoklonal antikoru (mAb)
ile in vitro nötralizasyonu, IL-2 bağımlı bir Treg hücre
proliferasyonu ile sonlanmaktadır. Leptin mAb
varlığında çoğalan Treg hücrelerde Foxp3 ekspresyonu
artmış ve hücreler baskılayıcı özelliğini korumuştur.
Etki, ObR aracılı leptin sinyaline sekonder gelişir.
Leptin nötralizasyonu, Treg hücrelerin anerjik
durumunu tersine çevirir; bu durum siklin bağımlı
p27Kip-1’in azaltılması ve ERK1 ve ERK2’nin
fosforilasyonu ile gerçekleşir. Tüm bu bulgular, leptin
nötralizasyonunun in vitro ortamda Treg hücrelerin
yayılımı üzerine önemli bir etkiye sahip olduğunu
ortaya koymaktadır.
Obezite ve leptin: inflamasyon ve adipoz doku
arasındaki köprü
Leptinin kritik bir rolü olduğunun genetik olarak
kanıtlanması ve besin alımını kontrol ederek
anoreksijenik yolaklar üzerindeki güçlendirici etkisi,
çok güçlü ve anlamlı bir sisteme ışık tutmuştur. Leptin
sinyal yolağında bir aksama olması halinde
kemirgenlerde ve insanlarda şiddetli ve devamlı
hiperfaji görülmekte; ancak bu durum yağ doku
kitlesinin aşırı artması halinde de değişmemektedir.
Bu durumda, diğer adiposit kökenli sinyaller de besin
alımının adiposit aracılı düzenlenmesinde en azından
yardımcı bir etkiye sahip olmalıdır. Obezite ve onunla
ilgili metabolik patolojiler, en yaygın ve zararlı
metabolik hastalıklardır ve yetişkin popülasyonunun
%50’sinden fazlasını etkilemektedir. Bu durumlar,
43
anormal sitokin prodüksyonu, artmış akut faz
reaktanları ve inflamatuar sinyal yolaklarının
aktivasyonuna; yani doğal bağışıklık yanıtının
artmasına yol açar. Ve kronik inflamatuar durumlar
baş gösterir. Bu bağlantı, en azından deneysel hayvan
modellerinde, hiç de yersiz değildir; zira bizzat
obezitenin kendisiyle veya insulin direnci, tip 2 diabet
ve kardiovasküler hastalıklar gibi onunla yakından ilgili
durumlarla tutarlılık gösterir. Obezite varlığında ortaya
çıkan infamatuar yanıtın ilgi çekici özelliklerinden biri
de bilhassa adipoz dokuda tetiklenmesi ve
gerçekleşmesidir; ancak metabolik açıdan önemli
diğer yerler de hastalığın ilerleyişi ile bu inflamatuar
sürece katılırlar. Obezite ve komplikasyonları
çerçevesinde; inflamatuar yanıtın zamansal ve uzaysal
nitelikleri, metabolik disregülasyondan sorumlu hedef
hücreler ve altta yatan moleküler mekanizmalar cevap
bekleyen kritik sorular olarak kalmıştır. Adipositlerin
metabolik yolaklardaki etkisi net olarak bilinse de,
inflamasyondaki rolü tam olarak açıklanamamıştır.
Adipositlerin ve monosit ve makrofajlar gibi çeşitli tip
immun hücrelerin benzer etkiler gösterdiği ortaya
konmuştur. Leptin ise, obezitede görülen adipoz doku
yoğunluğu ve inflamasyon arasındaki en önemli
bağlayıcı mediatördür.
İnsanda, nicelik olarak değil ama işlevsel olarak lepin
eksikliğinin görüldüğü temel durum obezitedir; zira
obezitede, artmış serum leptin düzeyleri sonucu
santral ve periferik leptin direnci gelişmektedir.
Epidemiyolojik
çalışmalar,
obez
hastalarda
enfeksiyonların, özellikle solunum yolları ve üriner
sistemdeki enfeksiyonların, arttığını ifade etmektedir.
Bu süreçte; vücut yağ miktarındaki aşırı artış
sonucunda akciğer ventilasyonundaki ve böbreklerden
idrar çıkışındaki değişmeler gibi pek çok faktörün etkisi
vardır. Bir diğer faktör ise, CD4+ T hücrelerinde
eksprese
edilen
leptin
reseptörlerinde
duyarsızlaşmadır; artmış leptin seviyesi, bir süre sonra
T hücreleri tarafından leptin eksikliği olarak algılanır.
Özet olarak; obezite, doğal bağışıklığın (makrofaj
sistemi) düşük dereceli, kronik aktivasyonuna neden
olur; bu aktivasyon obeziteye paralel gelişen insulin
direnci, tip 2 diabet ve ateroskleroz gibi patolojik
koşullarla ilişkilidir. Bunun yanı sıra leptin direncini
44
Çeviri Makale
takiben değişen T hücre aktivitesi ve artan enfeksiyon
eğilimi de yine obezitenin bir sonucudur.
Sonuç olarak, tartışmanın bir can alıcı noktası da
obezite ve otoimmun hastalıkların ilişkili olup
olmadığıdır. Şu anda, bu konu üzerine yeterli miktarda
güçlü ve geniş çaplı epidemiyolojik çalışma
olmadığından, çok kesin sonuçların varlığından söz
edilemez. MS hastalarında vücut kitle indeksinin
arttığı gösterilmiştir. Ancak bu durumun, tedavide
kullanılan besin alımını ve yağ kitlesini artırabilecek
ilaçlardan (kortikosteroidler,IFN-β) veya nöromusküler
zayıflama sonucu gelişen fiziksel aktivite azlığından
kaynaklanıp kaynaklanmadığı net değildir. Bu konuyu
hedef alan daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu kesindir.
Sonuçlar
Üstte bahsi geçen konulardan hareketle,metabolik
durum ile immun toleransı kontrol eden Treg hücre
yanıtı arasında sıkı bir bağlantı olduğu sonucuna
varılabilir.Leptin,bir yandan Th1 yanıtını indükleyip bir
yandan da Treg hücre aktivitesini baskılayan
proinflamatuar bir sitokindir.Bu nedenle leptin, kendi
antijenine veya yabancı antijenlere karşı abatılı
immunoinflamatuar yanıta ve hatta otoimmunite risk
faktörleriyle (genetik yatkınlık, HLA, çevre…) biraraya
geldiğinde
otoimmuniteye
yol
açan
bir
mediatördür.Leptin, metabolik durum ve Treg
hücreler arasındaki ilişkiyi otoimmun hastalıklara
eğilim açısından net olarak tanımlayacak yeni
çalışmalara gereksinim vardır.Bu bağlamda Fontana ve
ark. tarafından yapılan son çalışmalar, kalori
kısıtlaması ve bunu izleyen serum leptin düzeyinde
azalmanın,
insanlarda
immuninflamatuar
parametreleri (IL-6,CRP gibi) belirgin şekilde
azaltabildiğini göstermiştir; ki bu da beslenme
müdahaleleri
ile
inflamatuar
yanıtların
baskılanabileceğini
düşündürür.Bunun
yanı
sıra,farelerde akut açlığın veya mAb ile leptin
nötralizasyonunun, IL-4 ve IL-10 sekresyonunu
artırarak EAE’nin gelişimi,ilerlemesi ve nörolojik
belirtileri üzerine iyileştirici etkisi gösterilmiştir.Leptin
antagonistlerinin benzer şekilde endometriozisli
farede peritonealinflamasyonu azaltması da,leptin
sinyallerini hedef alan stratejilerin ileride immun ve
otoimmun
yanıtın
baskılanmasında
olabileceğinin kanıtıdır.
Çeviri Makale
yardımcı
Kaynaklar
1. Samartin, S., Chandra, R. (2001) Obesity, overnutrition
and the immune system. Nutr. Res. 21, 240–243.
2. Friedman, J. M., Halaas, J. L. (1998) Leptin and the
regulation of body weight in mammals. Nature 395, 763–
770.
3. Matarese, G., La Cava, A., Sanna, V., Lord, G. M., Lechler,
R. I., Fontana, S., Zappacosta, S. (2002) Balancing
susceptibility to infection and autoimmunity: a role for
leptin? Trends Immunol. 23, 182–187.
4. Chehab, F. F., Lim, M., Lu, R. (1996) Correction of the
sterility defect in homozygous obese female mice by
treatment with the human recombinant leptin. Nat. Genet.
12, 318–320.
5. Bennett, B. D., Solar, G. P., Yuan, J. Q., Mathias, J.,
Thomas, G. R., Matthews, W. (1996) A role for leptin and its
cognate receptor in hematopoiesis. Curr. Biol. 6, 1170–
1180.
6. Sierra-Honigmann, M. R., Nath, A. K., Murakami, C.,
Garcıá-Cardenã, G., Papapetropoulos, A., Sessa, W. C.,
Madge, L. A., Schechner, J. S., Schwabb, M. B., Polverini, P.
J., Flores-Riveros, J. R. (1998) Biological
action of leptin as an angiogenic factor. Science 281, 1683–
1686.
7. Ducy, P., Amling, M., Takeda, S., Priemel, M., Schilling, A.
F., Beil, F. T.,
Shen, J., Vinson, C., Rueger, J. M., Karsenty, G. (2000) Leptin
inhibits bone formation through a hypothalamic relay: a
central control of bone mass. Cell 100, 197–207.
8. Zhang, Y., Proenca, R., Maffei, M., Barone, M., Leopold,
L., Friedman, J. M. (1994) Positional cloning of the mouse
obese gene and its human homologue. Nature 372, 425–
432.
9. Landman, R. E., Puder, J. J., Xiao, E., Freda, P. U., Ferin,
M., Wardlaw, S. L. (2003) Endotoxin stimulates leptin in the
human and nonhuman primate. J. Clin. Endocrinol. Metab.
88, 1285–1291.
10. Orbak, Z., Ertekin, V., Akay, F., Ozkan, B., Ors, R. (2003)
Serum leptin levels in neonatal septicemia. J. Pediatr.
Endocrinol. Metab. 16, 727–731.
11. Bornstein, S. R., Preas, H. L., Chrousos, G. P., Suffredini,
A. F. (1998) Circulating leptin levels during acute
experimental endotoxiemia and antiinflammatory therapy
in humans. J. Infect. Dis. 178, 887–890.
12. Koç, E., Ustu¨ndag˘, G., Aliefendiog˘lu, D., Ergenekon,
E., Bideci, A., Atalay, Y. (2003) Serum leptin levels and their
relationship to tumor necrosis factor-_ and interleukin-6 in
neonatal sepsis. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 16, 1283–
1287.
13. Yarasheski, K. E., Zachwieja, J. J., Horgan, M. M.,
Powderly, W. G., Santiago, J. V., Landt, M. (1997) Serum
leptin concentrations in human immunodeficiency virusinfected men with low adiposity. Metabolism 46, 303–305.
14. Zhang, F., Basinski, M. B., Beals, J. M., Briggs, S. L.,
Churgay, L. M., Clawson, D. K., DiMarchi, R. D., Furman, T.
C., Hale, J. E., Hsiung, H. M., Schoner, B. E., Smith, D. P.,
Zhang, X. Y., Wery, J. P., Schevitz, R. W. (1997) Crystal
structure of the obese protein leptin-E100. Nature 387,
206–209.
15. Tartaglia, L. A., Dembski, M., Weng, X., Deng, N.,
Culpepper, J., Devos, R., Richards, G. J., Campfield, L. A.,
Clark, F. T., Deeds, J., Muir, C., Sanker, S., Moriarty, A.,
Moore, K. J., Smutko, J. S., Mays, G. G., Wool, 898 Journal of
Leukocyte Biology Volume 84, October
2008
http://www.jleukbio.org E. A., Monroe, C. A., Tepper, R. I.
(1995) Identification and expression cloning of a leptin
receptor, Ob-R. Cell 83, 1263–1270.
16. Tartaglia, L. A. (1997) The leptin receptor. J. Biol. Chem.
272, 6093– 6100.
17. Park, H. Y., Kwon, H. M., Lim, H. J., Hong, B. K., Lee, J. Y.,
Park, B. E., Jang, Y., Cho, S. Y., Kim, H. S. (2001) Potential
role of leptin in angiogenesis: leptin induces endothelial cell
proliferation and expression of matrix metalloproteinases
in vivo and in vitro. Exp. Mol. Med. 33, 95–102.
18. Lord, G. M., Matarese, G., Howard, J. K., Baker, R. J.,
Bloom, S. R., Lechler, R. I. (1998) Leptin modulates the Tcell immune response and reverses starvation-induced
immunosuppression. Nature 394, 897–901.
19. Sańchez-Margalet, V., Martıń-Romero, C., SantosAlvarez, J., Goberna, R., Najib, S., Gonzalez-Yanes, C. (2003)
Role of leptin as an immunomodulator of blood
mononuclear cells: mechanisms of action. Clin. Exp.
Immunol. 133, 11–19.
20. Banks, A. S., Davis, S. M., Bates, S. H., Myers, M. G.
(2000) Activation of downstream signals by the long form of
the leptin receptor. J. Biol. Chem. 275, 14563–14572.
21. Bjørbaek, C., Buchholz, R. M., Davis, S. M., Bates, S. H.,
Pierroz, D. D., Gu, H., Neel, B. G., Myers Jr., M. G., Flier, J. S.
(2001) Divergent roles of SHP-2 in ERK activation by leptin
receptors. J. Biol. Chem. 276, 4747–4755.
22. Sweeney, G. (2002) Leptin signaling. Cell. Signal. 14,
655–663.
23. Martin-Romero, C., Sanchez-Margalet, V. (2001) Human
leptin activates PI3K and MAPK pathways in human
peripheral blood mononuclear cells: possible role of Sam68.
Cell. Immunol. 212, 83–91.
24. van den Brink, G. R., O’Toole, T., Hardwick, J. C., van den
Boogaardt, D. E., Versteeg, H. H., van Deventer, S. J.,
Peppelenbosch, M. P. (2000) Leptin signaling in human
peripheral blood mononuclear cells, activation of p38 and
p42/44 mitogen-activated protein (MAP) kinase and p70 S6
kinase. Mol. Cell Biol. Res. Commun. 4, 144–150.
25. Ozata, M., Ozdemir, I. C., Licinio, J. (1999) Human leptin
deficiency caused by a missense mutation: multiple
endocrine defects, decreased sympathetic tone, and
immune system dysfunction indicate new targets for leptin
action, greater central than peripheral resistance to the
effects of leptin, and spontaneous correction of leptin
mediated defects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 84, 3686–
3695.
45
26. Farooqi, I. S., Matarese, G., Lord, G. M., Keogh, J. M.,
Lawrence, E., Agwu, C., Sanna, V., Jebb, S. A., Perna, F.,
Fontana, S., Lechler, R. I., DePaoli, A. M., O’Rahilly, S. (2002)
Beneficial effects of leptin on obesity, T cell
hyporesponsiveness,
and
neuroendocrine/metabolic
dysfunction ofhuman congenital leptin deficiency. J. Clin.
Invest. 110, 1093–1103.
27. Howard, J. K., Lord, G. M., Matarese, G., Vendetti, S.,
Ghatei, M. A., Ritter, M. A., Lechler, R. I., Bloom, S. R. (1999)
Leptin protects mice from starvation induced lymphoid
atrophy and increases thymic cellularity in ob/ob mice. J.
Clin. Invest. 104, 1051–1059.
28. Lord, G. M., Matarese, G., Howard, J. K., Lechler, R. I.
(2001) The bioenergetics of the immune system. Science
292, 855–856.
29. Frauwirth, K. A., Riley, J. L., Harris, M. H., Parry, R. V.,
Rathmell, J. C., Plas, D. R., Elstrom, R. L., June, C. H.,
Thompson, C. B. (2002) The CD28 signaling pathway
regulates glucose metabolism. Immunity 16, 769–777.
30. Khaled, A. R., Durum, S. K. (2002) Lymphocide:
cytokines and the control of lymphoid homeostasis. Nat.
Rev. Immunol. 2, 817–830.
31. La Cava, A., Matarese, G. (2004) The weight of leptin in
immunity. Nat. Rev. Immunol. 4, 371–379.
32. Caldefie-Chezet, F., Poulin, A., Tridon, A., Sion, B.,
Vasson, M. P. (2001) Leptin: a potential regulator of
polymorphonuclear neutrophil bactericidal action? J.
Leukoc. Biol. 69, 414–418.
33. Caldefie-Chezet, F., Poulin, A., Vasson, M. P. (2003)
Leptin
regulates
functional
capacities
of
polymorphonuclear neutrophils. Free Radic. Res. 37, 809–
814.
34. Siegmund, B., Lear-Kaul, K. C., Faggioni, R., Fantuzzi, G.
(2002) Leptin deficiency, not obesity, protects mice from
Con A-induced hepatitis. Eur. J. Immunol. 32, 552–560.
35. Zhao, Y., Sun, R., You, L., Gao, C., Tian, Z. (2003)
Expression of leptin receptors and response to leptin
stimulation of human natural killer cell lines. Biochem.
Biophys. Res. Commun. 300, 247–252.
36. Tian, Z., Sun, R., Wei, H., Gao, B. (2002) Impaired natural
killer (NK) cell activity in leptin receptor deficient mice:
leptin as a critical regulator in NK cell development and
activation. Biochem. Biophys. Res. Commun. 298, 297–302.
37. Dixit, V. D., Mielenz, M., Taub, D. D., Parvizi, N. (2003)
Leptin induces growth hormone secretion from peripheral
blood mononuclear cells via a protein kinase C- and nitric
oxide-dependent mechanism. Endocrinology 144, 5595–
5603.
38. Williams, K. C., Ulvestad, E., Hickey, W. F. (1994)
Immunology of multiple sclerosis. Clin. Neurosci. 2, 229–
245.
39. Matarese, G., Di Giacomo, A., Sanna, V., Lord, G. M.,
Howard, J. K., Di Tuoro, A., Bloom, S. R., Lechler, R. I.,
Zappacosta, S., Fontana, S. (2001) Requirement for leptin in
the induction and progression of autoimmune
encephalomyelitis. J. Immunol. 166, 5909–5916.
46
Çeviri Makale
40. Sanna, V., Di Giacomo, A., La Cava, A., Lechler, R. I.,
Fontana, S., Zappacosta, S., Matarese, G. (2003) Leptin
surge precedes onset of autoimmune encephalomyelitis
and correlates with development of pathogenic T cell
responses. J. Clin. Invest. 111, 241–250.
41. De Rosa, V., Procaccini, C., La Cava, A., Chieffi, P.,
Nicoletti, G. F., Fontana, S., Zappacosta, S., Matarese, G.
(2006) Leptin neutralization interferes with pathogenic T
cell autoreactivity in autoimmune encephalomyelitis. J. Clin.
Invest. 116, 447–455.
42. Matarese, G., Carrieri, P. B., La Cava, A., Perna, F., De
Rosa, V., Aufiero, D., Fontana, S., Zappacosta, S. (2005)
Leptin increase in multiple sclerosis associates with reduced
number of CD4_CD25_ regulatory T cells. Proc. Natl. Acad.
Sci. USA 102, 5150–5155.
43. Lock, C., Hermans, G., Pedotti, R., Brendolan, A., Schadt,
E., Garren, H., Langer-Gould, A., Strober, S., Cannella, B.,
Allard, J., Klonowski, P., Austin, A., Lad, N., Kaminski, N.,
Galli, S. J., Oksenberg, J. R., Raine, C.
S., Heller, R., Steinman, L. (2002) Gene-microarray analysis
of multiple sclerosis lesions yields new targets validated in
autoimmune encephalomyelitis. Nat. Med. 8, 500–508.
44. Batocchi, A. P., Rotondi, M., Caggiula, M., Frisullo, G.,
Odoardi, F., Nociti, V., Carella, C., Tonali, P. A., Mirabella, M.
(2003) Leptin as a marker of multiple sclerosis activity in
patients treated with interferon-_. J. Neuroimmunol. 139,
150–154.
45. Tilg, H., Moschen, A. R. (2006) Adipocytokines:
mediators linking adipose tissue, inflammation and
immunity. Nat. Rev. Immunol. 6, 772–783.
46. Dixit, V. D., Yang, H., Sun, Y., Weeraratna, A. T., Youm, Y.
H., Smith, R. G., Taub, D. D. (2007) Ghrelin promotes
thymopoiesis during aging. J. Clin. Invest. 117, 2778–2790.
47. Sakaguchi, S., Sakaguchi, N., Asano, M., Itoh, M., Toda,
M. (1995) Immunologic self-tolerance maintained by
activated T cells expressing IL-2 receptor_-chains (CD25).
Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes
various autoimmune diseases. J. Immunol. 155, 1151–1164.
48. Fisson, S., Darrasse-Je`ze, G., Litvinova, E., Septier, F.,
Klatzmann, D., Liblau, R., Salomon, B. L. (2003) Continuous
activation of autoreactive CD4_ CD25_ regulatory T cells in
the steady state. J. Exp. Med. 198, 737–746.
49. Fontenot, J. D., Gavin, M. A., Rudensky, A. Y. (2003)
Foxp3 programs the development and function of
CD4_CD25_ regulatory T cells. Nat. Immunol. 4, 330–336.
50. Gavin, M. A., Clarke, S. R., Negrou, E., Gallegos, A.,
Rudensky, A. (2002)Homeostasis and anergy of
CD4(_)CD25(_) suppressor T cells in vivo. Nat. Immunol. 3,
33–41.
51. Klein, L., Khazaie, K., von Boehmer, H. (2003) In vivo
dynamics of antigen-specific regulatory T cells not
predicted from behavior in vitro. Proc. Natl. Acad. Sci. USA
100, 8886–8891.
52. Brunkow, M. E., Jeffery, E. W., Hjerrild, K. A., Paeper, B.,
Clark, L. B. Yasayko, S. A., Wilkinson, J. E., Galas, D., Ziegler,
S. F., Ramsdell, F. (2001) Disruption of a new
forkhead/winged-helix protein, scurfin, results in the fatal
lymphoproliferative disorder of the scurfy mouse. Nat.
Genet. 27, 68–73.
53. Chatila, T. A., Blaeser, F., Ho, N., Lederman, H. M.,
Voulgaropoulos, C., Helms, C., Bowcock, A. M. (2000) JM2,
encoding a fork head-related protein, is mutated in X linked
autoimmunity-allergic disregulation syndrome. J. Clin.
Invest. 106, R75–R81.
54. Sakaguchi, S. (2005) Naturally arising Foxp3-expressing
CD25_CD4_ regulatory T cells in immunological tolerance to
self and non-self. Nat. Immunol. 6, 345–352.
55. De Rosa, V., Procaccini, C., Calı`, G., Pirozzi, G., Fontana,
S., Zappacosta, S., La Cava, A., Matarese, G. (2007) A key
role of leptin in the control of regulatory T cell proliferation.
Immunity 26, 241–255.
56. Heilbronn, L. K., Campbell, L. V. (2008) Adipose tissue
macrophages, low grade inflammation and insulin
Çeviri Makale
resistance in human obesity. Curr. Pharm. Des. 14, 1225–
1230.
57. Amar, S., Zhou, Q., Shaik-Dasthagirisaheb, Y., Leeman, S.
(2007) Dietinduced obesity in mice causes changes in
immune responses and bone loss manifested by bacterial
challenge. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 104, 20466–
20471.
58. Giesser, B., Beres-Jones, J., Budovitch, A., Herlihy, E.,
Harkema, S. (2007) Locomotor training using body weight
support on a treadmill improves mobility in persons with
multiple sclerosis: a pilot study. Mult. Scler. 13, 224–231.
59. Fontana, L., Eagon, J. C., Trujillo, M. E., Scherer, P. E.,
Klein, S. (2007) Visceral fat adipokine secretion is associated
with systemic inflammation in obese humans. Diabetes 56,
1010–1013.
47
Ropörtaj
Kardelen Akın, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 2. Sınıf
Haluk Kerim Karakullukçu, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 1.
Sınıf
Dergimizin bu sayısında Fakültemiz Genel Cerrahi Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Tayfun
Karahasanoğlu ile Minimal invaziv Cerrahi üzerine röportaj yaptık. Kendisine bize gösterdiği ilgi
için teşekkürlerimizi sunuyoruz.
Prof. Dr. Tayfun Karahasanoğlu 6 Ekim 1963 Trabzon doğumlu, ilkokul,
ortaokul ve liseyi Trabzon’da okumuş, 1986’da İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. İhtisasını yine
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yapan Tayfun Karahasanoğlu, ihtisas
eğitiminin sonunda Londra’ya giderek Laparoskopik Cerrahi alanında
kendini geliştirmiştir. Yine Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde Doçent ve
Profesör olan Tayfun Karahasanoğlu evli ve iki çocuk babasıdır.
Tıp fakültesini isteyerek mi seçtiniz?
Yine bu zor sorular.(Gülüşmeler) Hayır isteyerek
seçmedim. O zamanlar o kadar farkında değildim.
Ben 1980 yılı tıp fakültesi girişliyim. Türkiye’de
1980 yılı önemli bir yıl. İhtilal oldu. 1979 yılında
meslek seçiminden daha çok, ülkenin sorunlarıyla
ilgilendiğimizi sanıyorduk. O yüzden çok
düşünmemiştim. Ailem seçti ama seçtikten sonra
çok sevdim.
Tıp fakültesi seçmeseydiniz ne seçerdiniz peki?
Seçtikten sonra pek düşünmedim bu soruyu. Ama
yine tıp seçerdim. Çünkü çok seviyorum
doktorluğu.
Mezun olduktan sonra neden genel cerrahi
dediniz?
Şöyle söyleyeyim: İnsanları çok seviyorum. Birinci
nedeni bu. İnsanlarla ilgili her şeyden
48
hoşlanıyorum. Sadece onları tedavi etmekten
değil; onların farklı yaşam şekillerini, geçmişten
bugüne nasıl geldiklerinden öğrenmekten,
tarihten ve insanlarla ilgili birçok şeyden
hoşlanıyorum. Bu yüzden insanlara bu şekilde
yakın olmak hoşuma gidiyor.
İkinci olarak; özellikle son 20 yıl içinde çok hızlı
değişim gösteren alanlardan birisi genel cerrahi.
Şöyle anlatayım. 1900-1990 arasında, 90 yılda
elbette ki genel cerrahide değişiklikler oldu; ama
1990’dan sonra çok hızlı değişti. Gündelik
yaşantımızda bile böyle. Teknoloji de çok gelişti.
Bu sürede biz de o değişimin içerisinde olduk.
Değişmek ve değiştirmek şansı bulduk. Bu da çok
keyifliydi.
Minimal invaziv cerrahinin geleceği hakkında ne
düşünüyorsunuz?
1990’lı yıllara kadar bir insanı ameliyat etmenin
tek yolu, insanın karnında açılan uzunlukları 8-10
ile 60-70 cm arasında değişen kesilerdi.
Yurtdışında 1988 yıllarında; Türkiye’de de 19911992 yıllarında laparoskopik cerrahi başladı.
Laparoskopik cerrahide, aynı işlemleri hastanın
karnında oluşturulan 1cm uzunluğundaki 4-5
kesiden yapmaya başladık. 2 yıl önce de biraz
daha değişim başladı. Sadece göbeğin içerisinden
tek delikten. Bu arada bunlarla eş giden robotik
cerrahi de yapmaya başladık. Geleceğin cerrahi
yöntemi de doğal açıklıkları kullanarak, doğal
açıklıklardan girerek yapılan cerrahi. Ağız,
mesane, vajina, kalın bağırsak içi vb. Belki bu
robotla da kombine edilecek. Belki de tek portla…
Şu anda ileriyi tam kestirmemiz mümkün değil.
Ama şunu söyleyebilirim endüstri çok destekliyor
bu sektörü. Benim gördüğüm, endüstrinin desteği
alındığı zaman çok şeyin değişeceğidir. Bir çocuk
da hayal kurar ama hayalleri gerçek olmaz, çünkü
arkasında endüstri desteği yoktur. Son yıllarda
bizde de karın içindeki organların hemen hemen
hepsininin ameliyatlarını laparoskopik yapmaya
başladık.
1990’lardan beri hızlı bir değişim oldu
diyorsunuz. Bir hekim olarak bu değişimin
gerisinde kalmamak için çabalamak gerek tabii
ki. Bu konuda bir hekim neler yapabilir ?
Kesinlikle çabalamak gerek. Benim asistanlığım
zamanında (o zamanki hocalara haksızlık yapmak
istemiyorum) bir bilgiye ulaşmak çok zordu.
Bilgisayar yoktu. Mesela benim 1995 yılında Dis
Colon Rectum’da bir yazım yayınlanmıştı. Hem
benim için hem de Türkiye için önemli bir yazıdır.
Ama o yazıyı yazabilmek için inanılmaz yayın
taraması yaptım. İnanılmaz eziyet çektim.
Amerika’daki bir arkadaşa yayınları yalvar yakar
getirttik. Oysa bugün hepimiz oturuyoruz. Burada
internetten yarım saatte alıyoruz. Bu beraberinde
şunu getirdi: Yurtdışı ile aramızdaki farkı kapattı.
Eskisi gibi değil. Eskiden birçok şey yurtdışında
başlar, Türkiye’de uygulanması daha uzun zaman
alırdı. Kongre izlemek eskisi gibi değil. Yurtdışına
gitmek gerekmiyor. Birkaç gün içinde kongre
Ropörtaj
sunumlarına ulaşabiliyorsunuz. Kitaplara ulaşmak
çok kolay. Takip etmek isteyen için çok kolay.
Önceki jenerasyondan şanslı olduğumuzu
düşünüyorum.
Şu anda Türkiye’de ve dünyada genel cerrahinin
durumu nedir? Türkiye’deki genel cerrahi uluslar
arası standartlara erişmiş durumda mı?
Bu çok zor bir soru. Çok fazla boyutu var.
Türkiye’de iyi insanlar da var , kötü insanlar da.
Amerika’da da İngiltere’de de vardır. Sanırım
yurtdışında bu alt ve üst değerler birbirine daha
yakın. Burada uçlar daha fazla. İhtisasını aldıktan
sonra bu bilgilerle meslek hayatını tamamlayan
meslektaşlarımız var. Amerika’da böyle değil.
Mezuniyet sonrası eğitim daha iyi. Bu nedenle
insanlar sürekli kendini geliştirebiliyorlar.
Ekonomi daha iyi. Hastahaneler hekimleri zorunlu
olarak eğitime gönderiyor. Burada bir hekim 50 yıl
boyunca bir kongreye gitmese bile kimse sormaz
niye gitmediğini. Ya da kimse onun bilgisini
değerlendirmez. Orada daha farklı.
Bilimsel çalışmalarınız için konu seçerken sizi
kendi ilgi alanınız mı yönlendiyor; yoksa
dönemin bilimsel trendlerinden de etkileniyor
musunuz ?
İlgi alanım. Tabii ki söyle söyleyeyim. Sonuçta ilgi
alanım o günkü koşullara göre belirleniyor.
Mesela bugün son yıllardaki çalışmalarımızın
büyük bir bölümü laparoskopik cerrahi, tek port
cerrahi robotik cerrahi… Bunlar zaten cerrahi
içerisinde son 15 yılın yükselen değerleri.
Dolayısıyla, ilgi alanı gündelik gelişmelerin çok da
dışında olmaz.
Ülkemizdeki genel cerrahi asistanlığı eğitimini
nasıl buluyorsunuz? Yeterli düzeyde eğitim
veriliyor mu ?
Çok kötü. (duraksıyor) Bence genel cerrahi
asistanlık eğitimi rezalet! Öğrenci eğitimi de
benzer. Tamamen kişisel çabalara bırakılıyor.
Toplantılar yapılıyor ama bu sorun aşılamıyor.
Sorun süre ile ilgili değil. Niteliği değiştirmek
lazım.
49
Tıp eğitimine 1980 yılında Cerrahpaşa’da
başlamışsınız. Şimdiki tıp eğitimi ile kendi
dönemizdeki tıp eğitimini kıyaslayabilir misiniz?
Daha iyi olduğunu sanmıyorum. Eskiden de çok iyi
değildi ama şöyle bakmak lazım.. Teknolojide,
insan hayatında birçok değişiyor. Öğrenci
eğitiminin de daha iyi olmasını beklersiniz.
St. Mary’s Hospital’da (Londra/İngiltere) yurtdışı
deneyiminiz olmuş. Bu deneyim size neler kattı?
Benim hayatımda çok önemli bir dönemdir o. Ben
oraya laparoskopik cerrahi için gittim. Gittiğim
zaman
Türkiye’de
laparoskopik
cerrahi
uygulanmıyordu. Ben oradayken başladı. Yurtdışı
ile burası arasında çok fark var. Türkiye’de
insanlar kendi krallıklarını kurup tamamen bu
krallıklar içinde yaşayabiliyor. Orada bir sistem
var. krallıklar varsa bile o sistem insanları kendi
istediği şekilde yönlendiriliyor. Bunu öğrenme
şansım oldu.
Gittiğim merkez o zamanlar önemli 3-4
merkezden biriydi. Başlangıçta hayal gibi geldi.
Türkiye’de yapılmayan laparoskopik ameliyatları
görme şansı buldum. Hayatımda çok şey
değiştirdi.
Oradayken
cerrahinin
klasik
konvansiyonel açık cerrahisinin geride kalacağını,
değişeceğini gördüm.
Sadece bilgi ortamı değil; düşünce ortamı da
beni geliştirdi mi diyorsunuz yani?
Farklı şeyler öğreniyorsunuz, sadece bilgi değil.
Bizim gittiğimiz yıllarda bir asistan, bir yıl kıdemli
bir asistanın ya da bir hocanın yanında
konuşamazdı. Soru sorsa terslenirdi. Zaten
Türkiye düşünmekten hoşlanılan bir ülke değil
maalesef. Orada ise bireysel düşüncenin ne kadar
önemli olduğunu görüyorsunuz. Bir asistan
kliniğin en tepesindeki kişiye “Hayır sen yanlış
düşünüyorsun” diyebilir. Burada ise farklı
düşündüğünü bile yüz kere kıvırarak söyler. Bence
herkesin bunları gidip farklı bir yerde görmesi
lazım.
Bir cerrah olarak, hastalarınız ile iletişim kurmak
ve onların güvenini kazanmak için neyi ön
50
Ropörtaj
planda tutarsınız? Bu konuma gelene kadar nasıl
bir yoldan geçtiğinizi sizi örnek alacak
arkadaşlarımıza anlatıp bizlere de bu konuda
öneriler verir misiniz?
Bu konuda özel bir çaba sarf etmiyorum ben,
hakikaten. Hastalara kendi birinci dereceden
yakınım, eşim, annem, babam, kardeşim gibi
yaklaşıyorum. Ailemden birine ne yapacaksam
onlar için de aynı şeyi yapmaya çalışıyorum. Bunu
yaptığınız zaman hasta hissediyor. Hasta için
önemli olan şey, onun sorunlarına onun
sorunlarına sahip çıkacağınızı ve sonuna kadar
birlikte yürüyeceğinizi hissetmesi. Onu hissederse
zaten sizinle beraber oluyor. Hissetmezse siz
alanınızda çok iyi olsanız bile bir sürü sorun
çıkıyor.
Türkiye’de bilimsel dergi çıkarılmasına öncülük
yaptığınız biliniyor. Peki Türkiye’deki dergicilik
anlayışını uluslararası standartlar açısından
değerlendirebilir misiniz?
Türkiye’de çok önemli konulardan birisi bu. Bir
ara YÖK, doçent ve profesör atamaları için uluslar
arası dergilerde yayın gerekliliği çıkarttı. Bence bu
iyi bir şey ama bu beraberinde şunu da getirdi.
Kimse yurtiçine yazı yazmamaya başladı. Mesela
benim son 10 yıl içerisindeki yazılarımın çoğu
yurtdışına yazdıklarımdır. Yurtiçine yazdıklarımın
çoğu da benden rica ettikleri içindir. Yurtiçindeki
dergilerin kaliteli yazı bulamaması büyük bir
sorun. Herkes kaliteli yazısını yurtdışına
gönderiyor. Haliyle dergi kalitesi düşüyor ve
dergilerimiz uluslararası
atıf indekslerine
giremiyor. Bu konularda düzenleme yapmak
lazım. Daha yeni yeni düşünülen bir konu bu.
Yakın zamanda “Da Vinci” adlı ameliyat robotu
ile obez bir hastayı ameliyat ettiniz. Robot
cerrahisinin kullanım alanı ve laparoskopik
cerrahiye katkıları hakkında neler söylemek
istersiniz?
Şöyle düşünün. Açık cerrahide hasta üzerinde bir
alanda çalışıyoruz diyelim. Uygun açıyı
bulamazsak yer değiştirmek zorunda kalıyoruz.
Bazen o da yeterli olmuyor karşıdaki asistana
veriyoruz makası. “sen şurayı keser misin?”
diyoruz. Laparoskopik cerrahide ise birkaç
delikten giriyoruz ve tek noktadan aynı cisme
yaklaşıyoruz. Bazı bölgeler ulaşamakta güçlük
çekebiliyoruz. İkinci olarak da iki boyutlu
görebiliyoruz.
“Da Vinci”nin birinci avantajı, robotun üç boyutlu
olması. Avatar filmi gibi düşünün. İkinci olarak;
mesela elimizi kaç derece döndürebiliriz? Sınırlı.
Ancak 270 derece. Ama robot 540 derece
dönüyor. Her yöne çalıştığı için insan elinin
yapabileceğinden daha fazla fonksiyon sağlıyor.
Üçüncü büyük avantajı ise cerrahinin geleceğinde
transvajinal transluminal ya da göbek deliğinden
yapılan ameliyatlar var. Bizim bu konuda 4 tane
yayınımız var. Bu ameliyatlar hasta için iyi, çünkü
iz bırakmıyor. Ama mesela cerrah için çok zor.
Çünkü daracık bir yerde üç dört alet birbiriyle
çakışıyor. Amerika’da yapılan ve onay bekleyen
bir robot var. Tek delikten girip dışarıda cerrahın
rahatça işini yapmasını sağlıyor. Cerrah masada
oturarak konforla da aynı işi yapabilir.
Ropörtaj
Laparoskopik olarak yapılması da gold standarttır.
Bugün reflüsü olan hastalar bu ameliyat mutlaka
laparoskopik olarak uygulanır. Biz tek port olarak
yaptık bu ameliyatı. Ama tek port cerrahide en
önemli sorun, bizim çalışma alanı üzerine
karaciğer düşüyordu. Karaciğeri asmak için bir
yöntem geliştirdik, bu yönteme de “İstanbul
Yöntemi” dedik. Burada yöntemden çok
kliniğimizin geçmişi ve Rudolf
Nissen’i
hatırlatması önemli. Yöntemin kendisi de önemli
ama bu anlamı daha büyük.
Çocuklarınızın olduğunu öğrendik. Aralarında
tıbbı seçmeyi düşünen var mı ?
Yok, oğlum zaten Messi olmayı düşünüyor.
(Gülüşmeler) Kararı kendilerinin vermelerinin
isterim ama yine de doktor olmalarını istemem.
Biz belli bir dalgayı yakaladık, şanslıydık; ama
şimdi doktorluk yapmak çok zor bu ülkede.
İnsanların, bakanlığın bakışı; çok şey istenmesi ve
çok az şey verilmesi…
Sosyal ilgi alanlarınızdan da bahseder misiniz?
Hazır konu göbek delikliğinden yapılabilen
ameliyatlara gelmişken, siz de Dünya tıp
litaratürüne “İstanbul Ameliyatı” olarak geçen
ameliyatı sayın Hamzaoğlu ile beraber yaptınız.
Bu ameliyat hakkında bize biraz bilgi verebilir
misiniz?
Kitap okumayı çok seviyorum. Çok yoğun
çalıştığım için seçerek okuyorum. Tarih
okuyorum. Tıp tarihi, siyaset tarihi, insanlık tarihi.
18-20 yaşlarda merakım buydu. Onun dışında
fırsat buldukça kayak yapıyorum ama çok vaktim
olmuyor. Gece ona onbire kadar çalışıyorum.
Bu ameliyatın bizim kliniğimiz açısından şöyle bir
önemi var. Bu kliniğin kurucularından Rudolf
Nissen, bugün reflü ameliyatlarında en çok
yapılan “Nissen Ameliyatını” bulan kişi. 2. Dünya
Savaşı’nda önce Atatürk’ün kucak açtığı Alman
bilim adamlarından birisi. Yahudi kendisi.
Türkiye’ye geliyor ve okulumuzdaki saatli binanın
dizaynını falan ayarlıyor. İlk kez Nissen ameliyatını
burada yapıyor. Sonra ilerleyen yıllarda
Amerika’ya gidiyor. Nissen ameliyatı bugün reflü
cerrahisinde gold standart bir ameliyattır.
Mesleğiniz kendinize vakit ayırmanıza engel mi
oluyor?
Oluyor. Çok çalışıyorum. 18 yaşındaki Tayfun
gelse; bugünkü tayfunu döver. (Gülüşmeler.)
“Daha fazla sosyalleş” der.
Bize kendisi ile ropörtaj yapma şansını tanıyan
Sayın
Tayfun
Karahasanoğlu’na
ve
yardımlarından dolayı Asistan Dr. Erman Aytaç’a
ve İntern Dr. Yasin Yılmaz’a teşekkür ederiz.
51
Kitap Köşesi
BİR CERRAHIN ANILARI- TARIK MİNKARİ
Merve Hazal Yılmaz, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 3. Sınıf
Cerrahpaşa Tıp Fakultesi’nde okumak doktor
olmaya karar vermiş her bir öğrenci için müthiş
bir gururdur. İnsan burada cok ceşitli vakalar
görmenin yanı sıra belki başka fakültelerde cok
nadir olan bir fırsatla da karsı karsıyadır: En
tecrubeli ellerden, en doğru ve eksiksiz bilgiyi
hem de her bir ders her bir anabilimdalı için ayrı
ayrı aldığından emindir, şüphe etmez. Her biri
alanında en başarılı olmayı başarmış olan
hocalarımız her zaman bilgileriyle guven verir.
Sadece bilgi sahibi oldukları için değil ama bunun
yanı sıra derin tecrubeleriyle de saygı uyandırırlar.
Işte bu muthiş hocalardan biri de Tarık
Minkari’ydi. Tam olarak çıkaramadınız kim
olduğunu belki, çünkü hiçbirimiz onun derslerine
yetişemedi ama hiç değilse amfilerimizden birinin
onun adını taşıdığı düşünülürse, bu isim elbette
tanıdık gelmeli. İşin aslı sevgili arkadaslar, yakın
zamanda vefat eden (7 Ekim 2010) hocamız adı
amfilere verilerek yaşatılmayı hakeden bir
cerrahtan cok daha otesidir. Profesor Dr. Tarık
Minkari etkileyici akademik kariyeri ve cerrahlık
yaşamının dışında mizah dolu kalemiyle edebiyat
dünyasında da kendine güzel bir yer edinmiş
Cerrahpaşalı bir hocadır.
52
6 yıllık tıp eğitimimiz süresince bir cok
profesorden dersler alıyoruz, bu sekilde
edindiğimiz bilgilerle dünyanın en zor meslekleri
listesinde başı cekmeye her daim hazır olan
doktorluğa hazırlanmaya calısıyoruz. Acaba
doktorluğu zor yapan tanı koymanın çetrefilliği ya
da tedavinin imkânsızlıkları mı sadece? Bana
kalırsa bizim mesleğimizi güç hale getiren en
önemli unsurlardan biri de insanlarla iletişim
kurmak! Tam da bu sorunlar üzerine yılların
tecrubesine sahip bir cerrahın anılarını dinlemek
istemez miydiniz? Üstelik bu anılar okulumuzda
yaşanmıs bizlere tanıdık gelecek bir sürü öğeyle
süslenmişken. Onca hastayla, hasta yakınıyla
yaşanmıs enteresan anlar, hikâyeler; kimi zaman
komik, kimi zaman çileden cıkaran, kimi zaman
trajik ama hep hastalara ait, hep bir ucuyla bize
dokunan anılar. Yıllarca, hele de Cerrahpaşa gibi
engin bir hastanede edinilmiş o tecrübelerden bir
nebze haberdar olabilmek -hele de bu hikâyeler
okudukca guldurmeyi basarabilecek bir mizah
anlayısıyla yazılmıssa- hiç de fena bir fikir değil!
Tarık Minkari bir sürü kitaba imza atmış ancak
aralarından öyle kitaplar varki, hocanın
Cerrahpaşa’da kadro alabilmek için çektiği
sıkıntılardan tutun meslektaşlarıyla yaşadığı
çekişmelere, darbe günlerinde öğretim üyelerinin
yaşadıklarından, ilk kez 1976da yürürlüğe
sokulmaya calışılmış “Tam Gün Yasası” ile ilgili
görüşlerine, bizler için ilgi çekici birçok ayrıntıyı
içeriyor.
Kitap Köşesi
oluşuyor: ilk kısımda daha çok yakın dostu olmayı
başarmış meslektaşlarıyla ilgili anıları anlatırken,
ikinci kısımda cerrahpaşada beraber çalıştığı
meslektaşları ve hocaları (Burhanettin Toker,
Adnan Salepçioğlu, Fahri Arel gibi bize tanıdık
gelebilecekler ve daha birçokları) ile ilgili
yazılarıyla kafamızda çizdiği portreleri görüyoruz.
Ve son bölüm de emekliliği için adına düzenlenen
törenlede yapılmış konusmalardan oluşuyor.
“Bir Cerrahın Anıları” adlı kitabı 1993te basılmış.
Özellikle hastalarla olan ilişkilerin komik-öğretici
olarak aktarıldığı anılara dayanan kısa
hikâyelerden oluşan ve kesinlikle kendisini okutan
bir kitap. “Anılar Portreler Tören” adlı bir diğer
kitabı ise 1994 yılında yaynılanmış ve 3 bölümden
Kitapları okurken kafanızda derin bir dünya
görüşüne sahip olabilmiş, hayatı neşeli anlar
halinde birktirmiş ve aynı zamanda mesleğinde
saygı duyulan disiplinli ve çok başarılı bir cerrah
canlanıyor. Çok tatlı bir dille yazılmış olan bu
kitaplar kimi zaman eleştiren kimi zaman babacan
bir tavırla öğreten ama genellikle tebessüm
ettirmeyi amaçlayan akıcı diliyle bir tıp öğrencisi
tarafından okunmayı kesinlikle hakediyor!
53
Müzik Köşesi
EUROVISION ŞARKI YARIŞMASI TARİHİ
İnt. Dr. Mehmet Gökhan Çulha, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü
Eurovision Şarkı Yarışması (İngilizce: Eurovision
Song Contest; Fransızca: Concours Eurovision de
la Chanson), Avrupa Yayın Birliği (EBU)'nin her yıl
Avrupa ülkeleri arasında düzenlediği dünyanın en
ünlü ve uzun soluklu şarkı yarışmasıdır. 1956'da
başlayan Eurovision macerası, San Remo Şarkı
Festivali'nde doğdu. 24 Mayıs 1956'da İsviçre'nin
Lugano
kentindeki
Kursaal
Theatre'da
gerçekleştirilen ilk gecede Hollanda, İsviçre,
Belçika, Almanya, Fransa, Lüksemburg ve İtalya
yarıştılar. Gecenin birincisi Lys Assia'nın söylediği
"Refrain" şarkısı ile İsviçre oldu.
sanatçıyı seçerek beste siparişi vermeyi tercih
ediyor.
Televote (televizyon oyu), 1997'de ilk kez
uygulamaya konulan ve 2003 yılından itibaren de
yarışmaya katılan tüm ülkeler için zorunluluğu
olan bir kural. 2004 yılında katılım önceki yıllara
göre yüksek olduğu için, 12 Mayıs'ta yarı final ve
15 Mayıs'ta final olmak üzere, Eurovision
tarihinde ilk kez iki aşamalı olarak gerçekleştirildi.
Türkiye, Eurovision Şarkı Yarışması'na ilk defa
1975 yılında büyük bir merak ve heyecanla katıldı.
Elemeler aylarca sürmüş, televizyonlar günlerce
yarışan şarkıları dinletmişti. Nihayetinde Semiha
Yankı'nın seslendirdiği "Seninle Bir Dakika"
Eurovision'da yarışan ilk şarkımız oldu.
Eurovision Şarkı Yarışmasının yapılmasında ana
amaç ülke televizyonları arasında ortak canlı
yayın yapabilme kabiliyetini gerçekleştirme ve
kaliteyi arttırmaktır.
Türkiye yarışmaya 1978'de ikinci defa katıldı,
1979'da son anda yarışmadan çekildi. 1993
yarışmasında son 5'e kalan ülkeler 1994 finaline
katılamadığından Türkiye 1994'te Eurovision Şarkı
Yarışması'nda yer alamadı. Diğer bütün yıllarda
Eurovision'da yarıştı.
Bugüne değin İrlanda tam 7 kez birinci olarak en
çok kazanan ülke oldu. En çok ev sahipliği yapan
ülke ise 5 birinciliği bulunan Birleşik Krallık'tır.
Tam 8 defa ev sahipliği yapmıştır.
1986'da Klips ve Onlar grubunun "Halley"
parçasıyla dokuzunculuk başarısından sonra
nihayet 1997'de Şebnem Paker'in seslendirdiği
"Dinle" şarkısı ile üçüncülük zaferini elde ettik.
EBU'nun tahminine göre Eurovision, her yıl
ortalama 400 ile 600 milyon izleyici tarafından
izlenmekte ve bu sayı her yıl giderek artmaktadır.
Ülkelerin çoğu Eurovision'a göndereceği şarkıyı
seçmek için her yıl ulusal yarışma düzenliyor ve
şarkının belirlenmesi için halk oylamasına
başvuruyor. Buna karşın bazı ülkeler doğrudan
TRT, 2003 yılında radikal bir karar alarak Sertab
Erener'e yarışması için teklif götürdü. Erener,
Demir Demirkan ile ortak besteledikleri
"Everyway That I Can" adlı şarkıyla Riga'daki 48.
Eurovision Şarkı Yarışması'nda birinci gelerek
Türkiye'nin bu konudaki makus talihini yenmesini
sağladı. Böylece Türkiye, 2004 Eurovision Şarkı
Yarışması'na ev sahipliği yapmış oldu. Türkiye, şu
54
ana kadar katıldığı bütün yarışmaların finaline
kalabilmiştir.
Sertap Erener- Eurovision şarki yarişması 2003
Daha sonra 2000'li yıllarda önceki yılların aksine
ilk ona birçok kez girmeyi başardık. 2004 yılında
Athena, "For Real" şarkısı ile ülkemize
Müzik Köşesi
dördüncülüğü getirdi. 2007 yılında Türk pop
müziğinin en büyük yıldızlarından olan Kenan
Doğulu ve şarkısı "Shake It Up Şekerim" ile
Helsinki'de yarıştık ve yarışmaya dördüncü
tamamladık. 2008 yılında yapılan Eurovision Şarkı
Yarışması'nda Mor ve Ötesi grubu yedinci oldu.
2009'da Hadise "Düm Tek Tek" adlı şarkısıyla
dördüncü oldu. 2010'da maNga "We Could Be
The Same" adlı şarkısı ile Türkiye'ye ilk defa 2.lik
kazandırdı.
Eurovision'da ülkemizi Nilüfer, Ajda Pekkan,
Neco, maNga, MFÖ, Seyyal Taner, Sibel Tüzün,
Kenan Doğulu, Kayahan, Mor ve Ötesi ve Hadise
gibi ünlü sanatçılarımız temsil ederken Semiha
Yankı, Ayşegül Aldinç, Candan Erçetin, Arzu Ece,
Demet Sağıroğlu, İzel, Reyhan Karaca, Şebnem
Paker ve Tuğba Önal gibi genç isimler de yarışma
sayesinde ünlendiler.
55
Rehberlik
ERASMUS
İdil Hancı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf
gerekiyor. Sınava girmek için Erasmus başvuru
tarihi süresince başvuru formunu doldurup
Cerrahpaşa Öğrenci işlerine teslim etmeniz
gerekiyor. Başvuru formunda gitmek istediğiniz ilk
üç üniversiteyi sıralıyorsunuz, bu sıralama çok da
önemli değil, sonrada değiştirilebiliyor. Forma
yazdığınız ülkelere göre yabancı dil sınavına hangi
dil veya dillerden gireceğiniz belirleniyor.
Bu konu şimdiye kadar dergimizin farklı
sayılarında çok defa yazıldı, tartışıldı. Ben 11 ayını
Almanyada Erasmus öğrencisi olarak geçirmiş biri
olarak size Erasmus programıyla ilgili daha önce
yazılmamış olan karar ve başvuru aşamalarını
objektif bir şekilde aktarmaya çalışacağım.
Başvuru ve karar süreci, yabancı dil sınavı,
hibeler
Erasmus programına katılabilmek için öncelikle az
da olsa yabancı dil bilginizin olması gerekiyor,
çünkü Erasmus programıyla gitmek istediğiniz
eğitim yılının öncesindeki nisan ayında İstanbul
Üniversitesi Yabancı Diller Bölümü’nde yabancı dil
sınavına giriyorsunuz, bu sınavlardan geçmek için
almanız gereken puan 100 üzerinden 50.
Yabancı dil sınavları genelde gitmek istediğiniz
ülkenin dilinde oluyor, yalnızca Çek Cumhuriyeti
ve Polonya İngilizce eğitim verdikleri için, bu
ülkelere gidebilmek için İngilizce sınavına girmeniz
56
Gitmek istediğiniz ülkenin dilinde her hangi bir dil
yeterliliği belgeniz (TOEFL vs) olup olmaması fark
etmiyor, sınava girmeniz zorunlu. Çünkü bu
puanlarınız
maddi
destek
(hibe)
alıp
almayacağınıza karar vermek için kullanılıyor.
Fakülte not ortalamanız 25 ile çarpılıp, buna
yabancı dil sınavında aldığınız not ekleniyor. Aynı
şekilde İstanbul Üniversitesinden Erasmus
başvurusu yapmış herkes için aynı hesaplama
yapılıp fakülte ayrımı yapılmaksızın öğrenciler
hesaplanan bu puanlara göre sıraya diziliyor ve
örneğin o sene 200 kişiye hibe verilecekse listeden
ilk 200 kişi hibe alıyor. Bu sistemde ne yazık ki
düzeltilmesi gereken bazı problemler var, birincisi
sıralamaların fakülte ayrımı yapılmadan olması, bu
durumda aslında iyi not ortalaması yapılması
kolay bölümde okuyanlar zor bölümlerdeki
öğrencilerin önüne geçiyorlar. İkincisi, bu hibe
alacaklar listesinin yedek listesi, yani hibe almaya
hak kazanmış ama gitmekten vazgeçmiş
öğrencilerin hibelerinin kimlere verileceğine dair
bir listeleri yok. Bu durumda vazgeçen
öğrencilerin hibeleri yanıyor.
Bu arada hibelerle ilgili kısaca bilgi vermem
gerekirse bunlar gideceğiniz ülkeye göre aylık 300
ile 600 Euro arasında değişiyor. Hibeniz ne yazık ki
yurtdışındaki giderlerinizin tamamını karşılamıyor,
yani ailenizden maddi destek almanız şart
denebilir. Hibe almaya hak kazanmışsanız, hibeniz
sadece bir dönemlik (maksimum 5 aylık) oluyor.
İkinci dönem kalmak isterseniz, ikinci dönem
ihtiyaçlarınızı kendiniz karşılamanız gerekiyor.
Dönemlik hibenizin %80i gitmeden önce teslim
etmeniz gereken belgelerin tamamını teslim
ettiğinizde hesabınıza yatıyor. Kalan %20si ise
döndüğünüzde belgelerinizi eksiksiz olarak teslim
ettiğinizde, gittiğiniz üniversitede aldığınız
derslerin 3te 2sinden geçtiğiniz takdirde
hesabınıza yatıyor.
Rehberlik
istedikleri, Berlin ile de anlaşmamız 2 kişilik
olduğu ve onların Berlin tercihleri ile kontenjan
dolduğu için ben Berlin’i tercih edememiştim.
Bir ya da iki dönem kalmak isteyip istemediğinize
ise baştan karar vermek zorunda değilsiniz, birinci
dönem boyunca memnuniyetinize bakarak,
isterseniz ikinci döneme yine aynı belgeleri
hazırlayarak rahatça devam edebilirsiniz.
Belgeler vs
Karar süreci sonrasında ne yazık ki zorlu bir evrak
toplama ve hazırlama süreci başlıyor. Bu süreç
gerçekten sabır istiyor, fakat bu dönemde yılıp
vazgeçmezseniz sizi gerçekten kendinize çok şey
katabileceğiniz bir veya iki dönem bekliyor.
Başvuru formunuzu fakülte öğrenci işlerine teslim
ettikten ve yabancı dil sınavına girdikten sonraki
basamak, sonuçlarınız belli olduktan sonra gitmek
istediğiniz yere kesin olarak karar vermek. Bu
süreçte gitmek istediğiniz üniversitelerin tıp
fakültesi ders programları ile kendi fakülteniz ders
programlarını
karşılaştırmalı,
okulunuzun
uzamasını istemiyorsanız ders programı uyumlu
olan bir üniversite seçmelisiniz. Yabancı
üniversitelerin ders programlarını bulmak her
zaman çok kolay olmuyor, programlar her zaman
web sitelerinde yer almıyor, bunun için sizin ya da
belki Erasmus koordinatörümüz Prof Dr Sinan
Celayir’in karşı kurum yetkilileriyle mail veya
telefon yoluyla iletişime geçip ders programlarını
istemesi gerekiyor.
Özetlemem gerekirse bu süreçte “Öğrenim
anlaşması”, “Akademik Tanınma Belgesi” gibi
belgelere karşı kurumda alacağınız dersleri ve
bunların kendi fakültenizdeki karşılıklarını yazarak
belgeleri Sinan Hoca’ya ve bir kısmını gidip
İstanbul
Üniversitesi
Erasmus
Kurum
Koordinatörü Doç. Dr. Sevinç Hatipoğlu’na, bir
kısmını da karşı kurum Erasmus Koordinatörüne
fakslayıp imzalatmanız gerekiyor. Bu sürecin
zorluğu her iki tarafın da belgelerinizi sizin
istediğiniz kadar hızlı imzalayamamasından, hatta
imzalamayı unutmalarından kaynaklanıyor. Bu
belgeler gideceğiniz kurumda alacağınız derslerin
döndüğünüzde kabul edilmesini garantiye alan
belgeler, bu nedenle oldukça önemliler.
Kesin kararınızı yabancı dil puanları belli olduktan
sonra Sinan Hoca’nın yaptığı toplantıda
söylemeniz gerekiyor. Bu toplantıda puanı en
yüksek öğrenciden düşük öğrenciye doğru tek tek
görüşmeye girip gitmek istediğiniz üniversiteyi
belirliyorsunuz. Yani yabancı dil sınav notunuz ve
ortalamanız yine burada yine önemli. Örneğin
benden önce görüşmeye giren iki kişi Berlin
Yoğun evrak işiyle uğraşacağınız diğer bir süreç ise
vize başvuru süreci. Burada ihtiyacınız olan
belgeler: eğer hibe alacaksanız Rektörlük
binasındaki Uluslar Arası Akademik İlişkiler
Kurulu’ndan buna dair bir belge, yurtdışında
bulunduğunuz süreçte hibe’nin eksik kalacağı
kısmı ailenizin karşılayacağına dair ailenizden
noter onaylı belge ve maddi durumunuzun buna
yeterli olduğunu gösteren tapu banka hesabı gibi
57
belgeler, karşı kurumdan alacağınız davet
mektubu ve sağlık seyahat sigortanız. Hibeli
öğrenciyseniz vizeniz daha çabuk çıkıyor, eğer
hibesiz iseniz vize başvurunuzu en az bir ay
önceden yapmanızı tavsiye ederim.
Ayrıca hibenizin yatması için Ziraat Bankası’ndan
Euro hesabı açtırmanız ve Uluslar Arası Akademi
İlişkiler Kurulu’nda imzalayacağınız “Öğrenim
hareketliliği sözleşmesine”ne hesap numaranızı
yazmanız gerekiyor.
Hibenizin hesabınıza yatması için yurt dışına
çıkmadan önce öğrenim anlaşmasının karşı
kurumdan imzalanıp fakslanmış şekli, akademik
tanınma belgeniz, gidiş uçak biletinizin kopyası,
karşı kurumdan aldığınız davet mektubunu ve
doldurduğunuz
bilgi
formunu
gitmeden
Uluslararası Akademik İlişkiler’e teslim etmeniz
gerekiyor.
Hibenizin kalan kısmını alabilmeniz içinse dönüşte
öğrenim anlaşmanızın gittiğinizde karşı kuruma
imzalattığınız orijinali, varış ayrılış belgesi, dönüş
uçak biletiniz, pasaportunuzda giriş çıkışlarınızı
gösteren damgaların bulunduğu sayfaların
fotokopileri ve transkriptinizi yine Uluslar Arası
Akademik İlişkiler Kurumu’na teslim ediyorsunuz.
Yurtdışında yaşam
Öncelikle
gitmeden,
gittiğinizde
nerede
kalacağınızı kesinleştirmeniz gittiğiniz zaman
kolaylık sağlar. Çünkü gittiğinizde zaten yapmanız
gereken birçok iş var, bunlara bir de kalacak yer
bulmak eklenmesi çok yorucu ve bıktırıcı olabilir.
Daha karşı kurumla iletişime geçtiğinizde ilk
öğrenmeniz gereken şey size yurt sağlayıp
sağlayamayacakları, yurt sağlamaları hem
ekonomik açıdan uygun olur, hem de yurt
ortamında çevre edinmeniz ve arkadaşlıklar
kurmanız için de avantajlı. Yurt sağlayamıyorlarsa
bile sizin kendi imkânlarınızla nereden kalacak bir
yer bulabileceğinize dair sizi bilgilendirmelerini
58
Rehberlik
sağlayın veya buralarda tanıdıklarınız varsa
onlardan yardım isteyin. Örneğin bana üniversite
ekim itibariyle yurt ayarlamıştı, oysa ben eylül
başında gidiyordum. Orada okuyan bir
arkadaşımdan kısa dönemli kiralık oda ilanları olan
bir web sitesi olduğunu öğrendim ve ilanlardan ilk
ay için okula yakın bir yurt odası tuttum.
Yurt dışında yaşama alışmak zor olabiliyor,
örneğin benim gibi ailesiyle yaşayan, etrafında
sürekli konuşacak birileri olan biri için yalnız
kalmak gerçekten zordu, bu dönemde arkadaşlık
edinmeniz, sıkıldığınız zaman etrafınızda bir şeyler
yapabileceğiniz birileri olması çok iyi oluyor.
Erasmus öğrencisi olarak bu hiç zor değil, çünkü
üniversitenin ve fakültenin Erasmus öğrencilerini
tanıştırmak için parti, gezi, toplantı gibi birçok
aktiviteleri
oluyor.
Tavsiyem
Erasmus
öğrencilerinin yanı sıra mümkünse gittiğiniz
ülkenin insanlarıyla da yakınlık kurmanız. Bu
özellikte
eğitim
dili
İngilizce
olmayan
üniversitelere gidenlere tavsiyem. Erasmus
öğrencileri genelde aralarında İngilizce konuşur,
belki İngilizceniz daha iyi olduğu için sizin de
tercihiniz bu olabilir, ama derslerden geçmek için
gittiğiniz ülkenin dilinde yazılı ve sözlü sınavlara
girmek zorunda olduğunuzu unutmayın. Ayrıca
karşınızda ikinci yabancı dilinizi de geliştirme
fırsatı varken bunu tepmeyin.
İlk bir ay dersleri yeterince ya da istediğiniz kadar
anlayamamanız çok normal, bunun için kendinize
ilk ayda sınava girmeyeceğiniz bir ders programı
hazırlamış olmanız iyi olur. Yabancı dilde tıp
terimlerini
öğrenmeniz
açısından
eğitim
gördüğünüz dilde cep kitabı ya da özet kitapları
okumanız çok faydalı olur. (Yurt dışında üniversite
kütüphaneleri çok iyi durumda, her türlü
ihtiyacınız olan kitabı bulabiliyor, gerekirse başka
şehirlerden istetip ödünç alabiliyorsunuz, hiç kitap
satın almanıza bile gerek kalmıyor.)
Gittiğiniz zaman yapmanız gereken bazı işlemler
var. Örneğin İstanbul Üniversitesinin döndüğünüz
zaman istediği belgeleri Erasmus koordinatörüne
imzalatmak, okul kaydını yaptırmak, gerekiyorsa
kütüphaneye
kayıt
yaptırmak.
Genelde
Türkiye’deki sağlık sigortanız yurt dışında geçerli
değil, bunun için orada yeni bir sağlık sigortası
yaptırmanız gerekiyor. Diğer bir gereklilik ise
şehirde ikamet ettiğinizi belediyeye bildirmek.
Daha sonra okul kaydınız, sigortanız ve ikamet
belgeniz ile birlikte 3 aylık tek girişlik vizeniz
bitmeden önce oturma izinizi almanız gerekiyor.
Erasmus neler kazandırır?
Bununla ilgili daha önce birçok şey yazıldığı için bu
bölümü çok kısa geçeceğim.
Öncelikle hayatınızın ilerleyen zamanlarında
muhmetelen iş ve aile durumlarından dolayı sahip
olamayacağınız özgürlüğe sahip olduğunuz tek
dönem olan öğrencilik, bu kadar uzun süreli bir
yurt dışı deneyimi için en uygun zaman.
Gittiğiniz ülkede akademik açıdan bizden daha
üstün, araştırma ve eğitim olanaklarının
bizdekinden daha iyi durumda olduğu bir yerde
eğitim göreceksiniz. Gittiğiniz ülkenin kültürünü
ve insanlarını daha yakından tanıyacak, diğer
Erasmus öğrencileri ile arkadaşlıklarınız sayesinde
farklı kültürleri öğreneceksiniz. En önemlisi
meslek hayatınızda çok faydalı olacak yabacı
dilinizi geliştirecek, belki de Türkiye’de henüz
hayata geçirilmemiş tıbbi yenilikleri görme fırsatı
bulacaksınız.
Rehberlik
üstünde yaşamayı öğrendim. Alman Lisesi’nden
aşina olduğum bir ülke ve kültürü bir sene
boyunca orda yaşayarak çok daha yakından
tanıma fırsatı edindim. Alman ve birçok başka
ülkeden bir sürü insanla tanıştım, bir kısmıyla çok
iyi arkadaşlıklar kurdum, aslında insanların farklı
kültürlerde farklı diller konuşarak yetişmelerine
rağmen zaman zaman ne kadar benzer
olabildiklerini ve ne kadar iyi anlaşabildiklerini
gördüm.
Üç sene boyunca hiç kullanmadığım, neredeyse
unutmak üzere olduğum Almancamı yeniden
liseden mezun olduğum zamanki seviyesine
getirdim. Akademik olarak Türkiye’de asla katılma
fırsatım olamayacak önemde bilimsel bir
araştırmaya katıldım, bilimsel araştırmalar ve
makale yazımlarıyla ilgili birçok şey öğrendim. Boş
zamanlarımda ve tatillerde vize sorunum olmadan
rahatça diğer ülkelere seyahat ettim.
Evet kabul etmeliyim bu süreçte karşıma özellikle
formalitelerle ilgili pek çok engel çıktı ama
yeterince istekli ve sabırlı olunca bu engellerin
aşıldığını gördüm, ve tüm o bitmek bilmiyormuş
gibi gelen sorunlara rağmen, hayatımın en
eğlenceli ve faydalı yıllarından birini geçirdim.
Umarım yazdıklarım faydalı olmuştur, yine de
merak
ettikleriniz
için
bana
[email protected]’dan ulaşabilirsiniz.
Kendi kazanımlarımı anlatmam gerekirse, ilk defa
bu kadar bağımsız ve bu kadar kendi ayaklarım
59
60
Sizden Seçtiklerimiz
DOKTOR BAYANLAR
İnt. Dr. Ahsen Çelik, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü
Pek
sevgili
ve
saygıdeğer
hemcinslerime ithafen,
meslektaş
01 Ağustos 2010 tarihli Antalya-İstanbul THY
TK2977 sefer sayılı uçağında cam kenarında
yerimi almış, uçuş için hazırlanıyor bir yandan da
bu yolculukta kimlerle tanışacağımı merak
ediyordum,
çünkü
İstanbulAntalya
yolculuklarımla hep çok enteresan insanlarla
tanışmıştım. Tamam, başka bir şey daha
vardı aklımda, yerimi değiştirtmiş kendimce
kadere karşı gelmiş, belki de hayatımın akışını
değiştirmiştim. Ben bunları düşünürken, az sonra
ellerinde kocaman bir kamerayla iki genç oturdu
yanıma; Ahmet ve Yunus. Ahmet Kurtlar
Vadisi’nin çekimlerini, Yunus da Melekler
Korusu’nun çekimlerini yapıyormuş, Antalya’ya
bir otelin reklam çekimleri için gelmişler.
Setlerden, dizilerden, oyunculardan bolca
dedikodu yaptıktan, bir de oyunculuk teklifi
aldıktan sonra sıra benim ne yaptığıma geldi. Ben
tıp okuyorum, son sınıftayım. Her zaman ki gibi
hastanede yaşadıkları eziyetlerden, doktorlar
tarafından mazur kaldıkları kötü ve kaba
muameleden bahsettiler. Sen sakın öyle olma
dediler. Bunları duymaya alışkın olduğum için
cevaplarım hazırdı, ezberlediğim cümleleri sanki
ilk defa söylüyormuşçasına sıraladım. Sonra bir
şey soracağım dedi Ahmet, neden doktor erkekler
doktor bayanlarla evlenmiyorlar? İlk defa böyle
bir soru alıyordum, hazırlıksız yakalandım,
öylemiymiş deyip gülebildim sadece. Güya
Ahmet’in bir arkadaşının kız arkadaşı doktormuş
ama o kadar kaprisliymiş ki sonunda ayrılmışlar.
Doktor bayanlar oldukça kaprisli oluyormuş, o
yüzden mi doktor erkekler onları tercih
etmiyormuş?
Ahmet’in iddiasına gelirsek, yani doktor
erkeklerin doktor bayanları tercih etmeme
meselesine, kapristen farklı nedenleri olmalı diye
düşünüyorum.
Meslektaşıyla
evlenmek
istemeyen bir doktor erkek öncelikle çok yoğun
bir iş temposunda çalışan bir eş istemiyor, eviyle
ve kendisiyle daha ilgili bir eş istiyor olabilir. Halk
arasında çok kötü bir deyiş var, ben bunu bir
kadınlar gününde duymuş, unutmak istemiş ama
tüm unutulmak istenip de unutulamayan
cümleler gibi unutamamıştım. Şöyle ki
taşralı bayanlar der ki ‘erkeğin yatağında
orospusu, evinin hizmetçisi, mutfağının aşçısı,
çocuklarının anası olacaksın’. Erkek egemen bir
toplumda, evliliği kurtuluş gibi gören ya da nihai
kaderi evlilik olan bir kız için altın öğüt. Ne olursa
olsun o evlilik yürümeli, bu da yuvayı yapan dişi
kuşa bağlı, ‘anasının evinden ak duvağıyla çıktıysa
kocasının evinden ak kefeniyle çıkmalı’, hem
‘koca bu kocatır öyle olmasaydı ismi gül gonca
olurdu’ ya, o yüzden sabretmeli, diş sıkmalı. Ne
kadar ‘modernleşsek’ de genlerimize işlenen bu
bilgi belki de değişmiyordur. Çok okuyan mı bilir
çok gezen mi? Belki de bu kadınlar günlerden
günlere gezerken kitapların arasına gömülüp çok
okuyan kadınlardan çok daha fazla bilgiye sahip
olmuşlardır. Yoğun iş temposu nedeniyle evine,
erkeğine, kendine yeterince zaman ayıramayan
doktor bayan, kendini kapının mandalı olarak
buluyor olabilir ya da en başından tercih
edilmiyor olabilir. Bu anlayışta bir bay doktor
kazara bir bayan doktoru kabul etse bile, onun
çok ağır bir bölüm tercih etmesini istemeyecek,
Dermatoloji, FTR, Radyoloji gibi rahat bir bölüm
seçmesini isteyecektir. Sonuçta birinin eve,
çocuklara göz kulak olması gerekir. Hem bayanın
yeri kocasının yanı, sıcak evidir.
Sonra üstünlük meselesi var tabi. ‘Bir kadın
karakterini önce kız evlatken, sonra kız kardeşken
nihayet bir eş ve anneyken açığa vurur. Bunu
gösterişsiz bir cazibeyle, erdemli bir aşkla
sağlamlaştırır. Bir kadının belli bir meziyeti
örneğin derin bir aklı varsa en iyisi onu derin bir
61
sır olarak saklamasıdır. “Nüktedanlık çok beğenilir
peki zeka? Hayır. Bu en çok korkulan yetenektir.”
diyor rahip, Aşkın Kitabı’nda. Bir kadının erkekten
Sonra bu doktor annesine fazlaca düşkün olabilir,
onların öyle bir gönül bağı vardır ki kimse giremez
aralarına, siz bile giremezsiniz. O zaman annesinin
gösterdiği veya istediği birini tercih edecektir. Ya
da öyle mükemmelliyetçidir ki, ‘armudun sapı
üzümün
çöpü’
derken
kimseyi
beğenememektedir.
Başka bir nedenle de doktor karakterimiz daha
tıp fakültesi’ne gelmeden hayatının kadınını
bulmuş olabilir, bu bayan da farklı bir meslek
seçmiş olabilir. Ya da doktor, öğrenimi boyunca
denemiştir kendi meslektaşıyla yürütmeyi ama
olmamıştır, sonuçta ‘Kısmetse gelir Yemen’den,
kısmet değilse ne gelir elden’ değil mi..
daha zeki olması ya da aynı zeka seviyesinde
olması, daha çok kazanması gibi rekabet yaratan
faktörlerle uğraşmak istemeyen doktor, gene
meslektaşını seçmek istemeyebilir.
Daha
manipüle edebileceği ve kendini yanında daha
Sahip gibi hissedebileceği birini tercih edebilir.
Hele ki bu doktor bayan güçlü olmak, kendi
ayaklarının üstünde durmak, özgür olmak yolunda
azmetmişse, aciz duygusal yardıma muhtaç bir
tablo çizemiyor ve erkeğe kendini kahraman gibi
hissettiremiyorsa vay haline.
Sonra doktorluğu parası ve havası için de seçmiş,
kendini efendi sanarken metalaşan kadının kölesi
olmuş, bencilliği yüzünden yürümeyen ilişkilerini
çapkınlığa vurarak, eksikliklerini çokça belden
aşağı konuşarak örtbas etmeye çalışan, gözlüklü
ve güvenilir maskesinin altında serseri ruhlu bir
doktorsa bu karakter, ona göre yeterince seksi
olamayan ve etik değerlerinin dışına çıkamayan,
kendisini ispatlama imkanı vermeyen bu pamuk
prenses, cici inek kızı tercih etmeyecek, zaten
kimseyi tercih etmeyecek, kamusal Doc Juan
olmaktan memnun, geceleri saat 12yi vurduktan
sonra beyaz önlüğünün altından kara kılları
büyüyen bir kurt adama sabahın ilk ışıklarıyla
tekrar beyaz önlüklü temiz doktora dönüşerek
ikiyüzlü hayatına devam edecektir.
62
Tıp fakültesi sıralarında, koridorlarında tanışıp, bu
hayatın zorluklarına birlikte göğüs geren ve bu
arkadaşlığı evlilikle taçlandıran çok uyumlu doktor
çiftler de var. Meslektaş olan Angelina Jolie ve
Brad Pitt, Çağla Şikel Emre Altuğ gibi isimler
mutlu bir çift olmanın prestijini kullanarak ve
uyum içinde çalışarak ortak işlere imza atıyor,
diğer
meslektaşlarına göre
daha
fazla
kazanıyorlar. Bu akıma uyan, birbiriyle uyumlu
alanlar seçen bu doktor çiftler de aynı prestiji ve
kazancı sağlayabilirler.
Peki ya bayan doktorlar? Onlar erkek
doktorları tercih ediyor mu, meseleye bir de bu
taraftan bakmalı. Sonuçta onların da bir seçim
hakkı var değil mi, o kadar da talipsiz kısmetsiz
değiller. Bu konuda da çeşitli tercihler söz konusu.
Bu tempoyu yalnız meslektaşının anlayabileceğini
düşünüp, boyu boyuma huyu huyuma uygun
deyip doktorları seçen bayan doktorlar da var,
onları fazla çapkın, paragöz ya da anti sosyal
bulup, evde çeşitlilik, renk olsun diyerek tercihini
farklı meslek gruplarından yapan bayanlar da. Bir
arkadaşımın tezine göre lise ve üniversite hayatını
ders çalışmakla geçiren bu beyefendi, parayı ve
boş zamanı bulunca gözü açılıyor ve yaşamaya
anca meslek sahibi olduktan, ünvanını aldıktan,
talipleri de arttıktan sonra başlıyor, bu yüzden de
iyi bir koca adayı olamıyor. Hem sonra her kızın
gönlünde bir kahraman yatıyor, kimine göre bu
bir hâkim kimine göre mühendis kimine göre iş
adamı kimine göre asker kimine göre doktor,
böylelikle toplumdaki yerini belirliyor, kendini
daha seçkin hissediyor. Eğer gönlündeki
kahraman bir doktor değilse, bu bayanın gözü
dışarı kaymaya başlıyor, yok eğer doktorsa bu
yardımsever, pratik, akıllı meslektaşıyla bir
yastıkta kocuyor.
Gelelim doktor bayanların karakterine. Bir bayan
psikiyatrist hocamız doktor bayanların mazoşist,
narsist ve histerik karakterde olduklarını
söylemişti. Doktor bayanları bu kadar keskin bir
kesişim kümesine almak ne kadar doğru olur ya
da gerçekten alınabilir mi şüpheliyim doğrusu.
Hırslı ve mükemmelliyetçiyiz bence, hayatın
önemsediğimiz tüm alanlarında. Her şeyin en
doğrusunu biz biliriz, her şeyin en iyisini, en
mükemmelini isteriz. Yakınlarımızdan alır,
insanlığa veririz. Ama sanılanın aksine
ilişkilerimizde oldukça özveriliyiz. E çok düzenli bir
doktor bayan görmedim bu güne kadar, temiziz
ama biraz dağınık olduğumuz söylenebilir. Bunun
dışında sanırım herkes şahsına münhasır. Kaprisli
miyiz? Hayatın zor olduğu stres katsayımızın
oldukça yüksek olduğu zamanlar oluyor, belki
destek arıyoruz böyle zamanlarda, buna kapris
denir mi? Sanmıyorum. Eskiden başarılı erkeklerin
arkasında başarılı kadınların olduğu söylenirdi,
artık çalışan bayan için de geçerli bu söz. Başarılı
bayan doktorların arkasında anlayışlı, sabırlı
sevgililer, eşler var ve olacak.
Türk dizilerindeki kadın doktor karakterleri
nedense çok bahtsızdır. Mesela ‘Hatırla Sevgili’ de
Ahmet, annesinin öğrencisi olan doktor kızla
evlenmek üzeredir, ama bu iyi niyetli hanım
doktor kıza bir türlü ısınamamıştır, hala
Yasemin’e aşıktır. Nitekim Yasemin ortaya çıkınca
doktor kızı yarı yolda bırakır, sanki aşk her şeyi
meşrulaştırırmış gibi Yasemin’e koşması çok
romantik gelir izleyenlere. Zavallım doktor kız
önce intihara kalkışır sonra ölemeyince
Anadolu’nun bir köyüne gider, kendini hizmete
adar. Sonra ‘Haziran Gecesi’nde Baran’la Havin’in
hikayesinde de benzer bir tablo vardır. Havin
Baran’a hediye olarak yollanır bir doğum günü
partisinde, Baran’la Havin o gece birlerine aşık
olurlar, sonra yolları ayrılır. Gene Baran’ın
annesinin yanında çalışan asil, kibar, hanım
doktor kızla evlenir Baran. Sonra Havin çıkar,
doktor kızla bebekleri olmasına rağmen yitik,
entrikacı Havin’e gider Baran. Gene bir doktor
bayan terkedilmiştir. Filmlerde doktor bayanlar
güzel, kibar, hanım hanımcık, iyi niyetli ama
terkedilendi. ‘Kavak Yelleri’ dizisiyle doktor kadın
kimliği az da olsa değişti medyada. Aslı lise son
sınıfta bütün sene erkeklerle gezerek ve sivilce
çıkarmayarak tıp fakültesini kazandı, gene tüm tıp
hayatı boyunca gezdi, tozdu, aşklar yaşadı, gözde,
şanslı, kayınvalidesini doğurtacak mezuniyet
konuşmasını yapacak kadar da başarılı bir kızdı.
Ve ‘Doktorlar’ dizisinde Ela, Zenan gibi güçlü,
özgür, seçim yapan, renkli hayatları olan doktor
bayanlar... Kavak yelleri de Doktorlar da yabancı
dizilerden uyarlama, o yüzden hala Türk
sinemasının doktor bayanlara bakışı değişti mi
tam kestiremiyorum. Bu bakış senaristin bakışı
mı, bir tesadüf mü, yoksa toplumun genel kanısı
mı? Sanırım bir birleşim kümesi... Ama bir şekilde
toplum bu okuyan ve çok bilen kadını aşktan
soyutluyor kanımca, içten içe alttan alta.
Okumanın, meslek sahibi olmanın bedelini aşktan
ve ya mutlu bir evlilikten mahrum kalmakla
ödettiriyor. Ötekinin sahip olduğunu varsaydığı
şeye bizim sahip olmamıza müsaade etmiyor. O
yüzden arkadaşlarımız 4 yıllık bölümler okuyup
mezun olup veyahut hiç okumayıp, iş ve eş sahibi
olduklarında biz hala bekar, özgür ve okuyoruz
diye kötü hissetirilmeye çalışıyoruz, içten içe
alttan alta. Ne istediğimizi bildiğimiz ve zor
beğendiğimiz için, sanki biz tercih edilmiyormuşuz
gibi yaftalanıyoruz, içten içe alttan alta. Size bir
şey söyleyeyim mi doktor bayanlar? Biz
mükemmeliz, o yüzden çekilemiyoruz. Ve size bir
şey daha söyleyeyim mi? Mutluluğu ve aşkı biz de
onlar kadar hak ediyor, onlar kadar yaşıyoruz. Siz
yeter ki oyuna gelip kötü hissettirmelerine izin
vermeyin, kendinize güvenin...
Hak ettiğiniz tüm mutluluklar ‘geç de olsa’ sizin
olsun...
63
P.S.1 Bu yazıyı yazan kişi kesinlikle feminist
değildir.
P.S.2 Bu yazıyı yazan kişi hiçbir şekilde kimseyi
seçimleri
ve
düşünceleri
yüzünden
yargılamamakta,
kendince
gözlemlerini
aktarmaktadır.
64
P.S.3 Bu yazıyı yazan kişi gözlemlerinde yanılmış
olabilir ama şu ana kadar hayatın ona
gösterdikleri, onun da anlayabildikleri bunlardır.
P.S.4
Görüş
ve
önerileriniz
için
[email protected] adresinden bu yazıyı
yazan kişiye ulaşabilirsiniz.
İNTERNLÜKLE KARIŞAN NÖROLOJİK HASTALIKLAR
İnt. Dr. .Bükre Budak, Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Henüz intern’lüğün tanımı tam olarak yapılabilmiş değil. Etyolojide suçlanan faktörler olmakla
birlikte akıllardaki soru işaretleri hâlâ silinemedi. İnternlük, ayırıcı tanısı oldukça geniş olan bir
sendromdur. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken nörolojik hastalıklar aşağıda sıralanmıştır. Hangi
bulgu veya semptomlar nedeniyle karıştırılabileceği açıklanmıştır.
Not: Hastalıklar ve bulgu/semptomları doğrudur.
Dev hücreli arterit (Temporal arterit) : Çene
kladikasyonu (Bir intern gün içerisinde o
kadar çok kişiyle muhatap olur ki bir süre
sonra konuşurken çenesi ağrır)
İntrakranial kitle: Sabahları fazla olan baş
ağrısı (Nöbetlerden arda kalan günlerde
hastaneye gitmek için erken uyanmak
zorunda olan internün sabahları daha fazla
olan kronik baş ağrıları olur.)
Grand mal epilepsi: Epileptik cry (Canına tak
eden olaylar serisi sonunda derin bir nefes
alan ve expriumda tüm acılarını içinden
atarcasına ses telleri hareketlenen internün
ağlarcasına çıkardığı ses hastanenin boş
koridorlarında yankılanır.)
Temporal
lob
epilepsi:
Ambulatuar
otomatizma (İntern bazen ilgilendiği işi
bırakarak bir süre etrafta dolaşır ve daha
sonra yarım bıraktığı işin başına döner ancak
bu dolaşma faslını hatırlamaz.)
TIA: Fokal nörolojik belirtiler (İnternün beyin
kan akımındaki azalmaya bağlı, ani olarak
ortaya çıkan, 24 saat içinde geçen, çeşitli
nörolojik belirtiler olabilir.)
Baziller arter oklüzyonu: Bilinç bozukluğu,
bilateral motor ve duyu kaybı (İntern gün
içerisinde yoğun bir şekilde çalışıp günaşırı
nöbet tutar ve sonunda aklen ve fiziken
biter.)
Serebellar lezyon: Aksiyon tremoru (İntern
gözlem altında bir işlem yaparken eli ayağı
titreyebilir.)
Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS)
hasarı: Konfüzyon (İntern yorgunluğunun ilk
evresinde, uyanık ama bilinci bulanıktır.)
-Letarji
(İntern
yorgunluğunun
ikinci
evresinde bir köşede uyuyakalır ama hafif
uyaranlarla uyanır.)
-Stupor (İntern yorgunluğunun üçüncü
evresinde uykusundan ancak sarsarak
kaldırılabilir.)
-Koma (İntern yorgunluğunun dördüncü
evresinde dış uyaranlara hiçbir cevap
vermez.)
-Vejetatif durum (İnternün uyku uyanıklık
siklusu korunmuştur ancak bilişsel reaksiyon
göstermez.)
Alzheimer: Yakın bellekte bozulma (İntern bir
süre sonra, söylediği bir şeyi veya kendine
söylenenleri saniyeler içinde unutmaya
başlar. Kampüs hayatı olmayan internün
şimdi de hipokampüsü can çekişmektedir.)
Pick Hastalığı: Önce davranış bozukluğu sonra
kognitif bozukluklar (İntern önce çevresine
65
karşı değişik hâl ve tavır içerisinde olup
ilerleyen zamanlarda frontal lob atrofisine
bağlı kişilik değişiklikleri yaşar. Bu durum
internün gerçek yüzünün görülmesi olarak
değerlendirilse de çalışmalar bunun patolojik
bir
sürecin
sonucu
olduğunu
göstermektedir.)
Hipokinetik hareket bozuklukları: Negatif
belirtiler:
a)Bradikinezi (İntern ilk günlerde canla başla
çalışır ancak kısa sürede anlar ki dünyayı
kendi kurtarmayacaktır ve hareketlerinde bir
yavaşlama dikkati çekmeye başlar.)
b)Maske yüz (İntern köprüden geçene kadar
politikasıyla çevresine yarı ciddi yarı sitemkâr
yarı masum bir yüz ifadesi takınır. Bu
maskeleyici ifade stajdan staja farklılıklar
gösterir.)
c)Göz kırpmada azalma (İntern yeri gelince
gözünü kırpmadan kan almalı, kan almalı ve
kan almalıdır.)
66
d)Postural
bozukluk
(İntern
günlerin
yorgunluğuyla beli bükülmüş, boynu tutulmuş
bir köşede hayatını idame ettirir.)
Myastenia Gravis: Gün içerisinde artan ptozis
(İntern güne başlarken az çok mevcut olan
enerjisini günün ilerleyen saatlerinde tüketir,
bir göz kapağı yavaş yavaş düşer ve yüzündeki
asimetri sadece kendi gibi intern olan
arkadaşları tarafından algılanır çünkü internü
internden başkası anlamaz.)
Psödobulbar paralizi: Sebepsiz ağlama ve
gülme nöbetleri (İntern çoğu zaman haklı
sebepleri olsa da zaman zaman sebepsiz
ağlama ve gülme krizlerine girebilir.)
Biraz abartmış olabilirim ama TUS’a
çalışıyorum, benden binlerce gereksiz bilgiyi
ezberlememi bekleyen bu sistem karşısında
biraz abartmak hakkım diye düşünüyorum.
SAVARONA..
Behlül Baş, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 5. Sınıf
Canon 400D, Canon EF-S 10-22mm f/3.5-4.5 USM
67

içindekiler - CERRAHPAŞA ÖĞRENCİ BİLİMSEL DERGİSİ

Transkript

Benzer belgeler

Sağlık, Kültür ve İnsan Bedeni

Dünya Örnekleri Işığında

OBEZİTE TEDAVİSİNDE YENİ İLAÇLAR

Hakkında - Temel Nöroşirürji Kursları

2016/5638 Sor. No. MÜŞTEKİ

TKD-GİRİŞİMSEL Olgu Sunumları Programı