Ankaferd Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008

Transkript

ANKAFERD BloodStopper
Araştırma Etkinlikleri Raporu - 2008
Bölüm 1
Ankaferd İlaç Kozmetik Üretim Pazarlama A.Ş., Kağıthane, İstanbul, Türkiye
Baskı Numarası.......................................... :
01.2
Tarihi ........................................................... :
23 Şubat 2009
Bu belgede yer alan bilgiler gizlidir ve ANKAFERD İLAÇ A.Ş.’nin destekleyici olarak yer aldığı
klinik çalışmalara katılan ve çalışma ilacından kullanan ve bu yüzden bilgilendirilmiş olur
alınması gereken kişiler ya da yerel yetkililer veya araştırma kurulları ya da çalışmaların
yürütülmesinde görev alanlar dışındaki kişilere ANKAFERD İLAÇ A.Ş.’den yazılı onay almadan
açıklanamaz.
Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu – 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1.2 / tarih: 23 Şubat 2009 -GĐZLĐ-
1/111
İÇİNDEKİLER
1.
ÖZET ............................................................................................................................................. 6
2.
GİRİŞ ............................................................................................................................................ 7
3.
FİZİKSEL, KİMYASAL VE FARMASÖTİK ÖZELLİKLER ........................................... 14
3.1.
Ürünün içerdiği maddelerin isimleri (IUPAC, INN gibi) ........................................ 14
3.2.
Ürünün üretim şekli, kontrol ve analiz yöntemleri .................................................. 14
3.3.
Ürünün farmasötik formları......................................................................................... 15
3.4.
Saklama koşulları ........................................................................................................... 17
4.
DENEY HAYVANLARINDA TOKSİSİTE TESTLERİ ................................................... 18
4.1.
İrritasyon testi ................................................................................................................ 18
4.2.
Duyarlılık testi ................................................................................................................ 18
4.3.
Sitotoksisite testi ............................................................................................................ 19
5.
DENEY HAYVANLARINDA HEMOSTATİK ETKİNLİK ÇALIŞMALARI............. 21
5.1.
In vitro çalışmalar ........................................................................................................... 21
5.1.1
Temel hemostatik parametreler üzerine etki ve kanama durdurucu etki
mekanizması ........................................................................................................................... 21
5.1.2
Proteomik analiz ..................................................................................................................... 27
5.1.3
İnsan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein
profili üzerine etki .................................................................................................................. 30
5.2.
In vivo çalışmalar ............................................................................................................ 33
5.2.1
Domuzlarda yüzeyel ve derin kesilerde hemostatik etki modeli .................................... 33
5.2.2
Köpek ve kedilerde ortopedik cerrahide hemostatik etki ................................................ 34
5.2.3
Antikoagüle sıçanlarda arka bacak amputasyon modelinde hemostatik etki ............... 35
5.2.4
Sıçanlarda kuyruk kesimi modelinde hemostatik etki ...................................................... 37
5.2.5
Sıçan parsiyel nefrektomi modelinde hemostatik etki ...................................................... 39
5.2.6
Sıçanda renal travma modelinde hemostatik etki ............................................................. 40
5.2.7
Sıçanda penil fraktür modelinde hemostatik etki .............................................................. 41
5.2.8
Sıçanda izole karotis arteri çalışması ................................................................................... 42
6
İNSAN ÇALIŞMALARI ......................................................................................................... 43
6.1.
İnsanlardaki uygulamalarda ABS’nin etkililiği ......................................................... 43
2/111
6.1.1.
Cilt-cilt altı kesilerinde ABS kullanımı ................................................................................ 43
6.1.1.1.
6.1.2.
ABS tampon formu ile normal steril spançın cilt-cilt altı kesilerinde meydana gelen
kanamada uygulanması .................................................................................................... 43
Kalıtsal kanama diyatezinde topikal ABS kullanımı ......................................................... 45
6.1.2.1.
Hemofili A’da ABS uygulaması ....................................................................................... 45
6.1.2.2.
von Willebrand hastalığında ABS uygulaması ................................................................ 46
6.1.2.3.
Afibrinojenemide ABS uygulaması .................................................................................. 46
6.1.2.4.
Kalıtsal trombositopenide ABS uygulaması ..................................................................... 46
6.1.2.5.
Glanzmann trombastenisinde ABS uygulaması............................................................... 47
6.1.3.
Edinsel kanama diyatezinde topikal ABS kullanımı ......................................................... 47
6.1.3.1.
Çeşitli sistemik hastalıklara bağlı edinsel kanama diyatezlerinde ABS kullanımı ............ 47
6.1.3.2.
Dissemine intravasküler koagülasyonda ABS kullanımı.................................................. 48
6.1.3.3.
İlaç kullanımına bağlı edinsel kanama diyatezlerinde ABS kullanımı ............................. 49
6.1.4.
Diş hekimliğinde ABS kullanımı .......................................................................................... 50
6.1.5.
Gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik, oral ve rektal yolla ABS
kullanımı.................................................................................................................................. 52
6.1.5.1.
6.1.5.2.
Üst gastrointestinal sistem kanamasında endoskopik ABS uygulaması .......................... 52
Siddetli gastrointestinal kanamaların kontrolünde oral, rektal ve nazal yolla ABS
kullanımı ........................................................................................................................... 54
6.1.5.3.
Sindirim kanalında Dieulafoy lezyonuna bağlı, yaşamı tehdit eden ciddi arteryel
kanamanın tedavisinde etkili bir yardımcı hemostatik ajan olarak ABS........................... 56
6.1.5.4.
Tek rektal ülserin topikal ABS ile tedavisi ........................................................................ 57
6.1.6.
Kulak-burun-boğaz kanamalarında ABS kullanımı .......................................................... 58
6.1.6.1.
6.1.6.2.
Alt konka rezeksiyonlarından sonra ABS’li tampon uygulaması ..................................... 58
Aplastik anemide allojenik kök hücre transplantasyonu sonrası aplazik dönemde
trombosit transfüzyonuna refrakter epistaksis tedavisinde lokal ABS uygulaması .......... 59
6.1.6.3.
Tekrarlayan burun kanamasında nazal yolla ABS kullanımı ........................................... 60
6.1.7.
Endobronşiyal yolla ABS kullanımı..................................................................................... 60
6.1.8.
Çeşitli durumlarda ABS kullanımı ...................................................................................... 63
6.1.8.1.
6.1.8.2.
6.1.8.3.
6.1.8.4.
6.2.
Koroner arter bypass greft cerrahisi sırasında ABS uygulaması ...................................... 63
Retropubik radikal prostatektomide hemostazın sağlanması amacıyla ABS
kullanılması ...................................................................................................................... 63
ABS tamponu ile alt ekstremitenin arteriyovenöz malformasyon kanamasının etkili
kontrolü............................................................................................................................. 64
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalarında topikal ABS deneyimi ................................... 65
İnsanlardaki uygulamalarda ABS’nin güvenliliği .................................................... 66
6.2.1.
Sağlıklı gönüllülerde faz I klinik çalışma ............................................................................ 66
6.2.2.
Cilt-cilt altı kesilerinde ABS kullanımının güvenliliği ...................................................... 75
6.2.3.
Diş tedavisinde ABS kullanımının güvenliliği ................................................................... 76
7
DİĞER ETKİLERİ .................................................................................................................... 78
7.1.
7.1.1.
Antimikrobiyal etki ....................................................................................................... 78
In vitro antibakteriyel etkinliğin değerlendirildiği çalışmalar.......................................... 78
3/111
7.1.1.1.
Ankaferd BloodStopper®’ın (ABS) insan ve gıda patojenlerine karşı in vitro
antibakteriyel etkinliğinin nisinle karşılaştırılması .......................................................... 78
7.1.1.2.
ABS’nin sık karşılaşılan mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel etkinliğinin
değerlendirilmesi ............................................................................................................... 81
7.1.1.3.
ABS’nin hastane infeksiyonu etkeni mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel
etkinliğinin vankomisin ve imipenemle karşılaştırılması ................................................. 82
7.1.1.4.
ABS’nin çeşitli çok-ilaca dirençli mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel
etkinliğinin değerlendirilmesi ........................................................................................... 84
7.1.1.5.
Ankaferd Proteomix besin takviyesi ve Ankaferd Sır Kozmetik preparatın in vitro
anti-mikrobiyal etkinliklerinin karşılaştırılması ............................................................... 85
7.1.2.
ABS’nin in vitro antifungal etkinliğinin tanımlanması ...................................................... 88
7.1.3.
7.2.
Ankaferd Proteomix’in HIV antiviral etkisi (yayınlanmamış bulgular):........................ 89
Doku iyileşmesi üzerine etkileri .................................................................................. 90
7.2.1.
ABS’nin erken dönem kemik dokusu iyileşmesi üzerine etkileri .................................... 90
7.2.2.
ABS’nin flep sağkalımına etkisinin ve sekonder yara iyileşmesi üzerine etkisinin
sıçanlarda değerlendirilmesi................................................................................................. 94
7.3.
7.3.1.
7.4.
7.4.1.
İn vitro mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine etkisi ............................................ 94
ABS’nin in vitro ortamda mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine etkisi....................... 94
Kanser hücreleri üzerine etkileri ................................................................................. 95
ABS’nin in vitro ortamda osteosarkom (SAO-2) hücre dizilerinde olan anti-kanser
aktivitesi................................................................................................................................... 95
7.4.2.
ABS’nin in vitro ortamda insan kolon kanseri (CACO-2) hücreleri üzerine olan antikanser aktivitesi ...................................................................................................................... 97
7.4.3.
7.5.
Çeşitli kanser hücreleri üzerinde ABS’nin etkisi ile ilgili çalışmalar............................. 100
ABS bileşenlerinin çeşitli etkileri ............................................................................... 100
4/111
Kısaltmalar listesi:
AAST ...................... Amerikan Travma Cerrahisi Birliği (American Association for Surgery
of Trauma)
ABS ......................... Ankaferd BloodStopper®
AlloKİT .................. Allojeneik kök hücre transplantasyonu
aPTT ....................... Aktive parsiyel tromboplastin zamanı
CHCA..................... Cyano-4-hydroxycinnamic acid
DKB ........................ Diyastolik kan basıncı
DSMZ ..................... Alman Biyolojik Materyal Kaynak Merkezi
ESBL ....................... Geniş spektrumlu beta-laktamaz (Extended spectrum beta lactamase)
GA........................... Güven aralığı
HUVEC .................. İnsan umbilikal ven endotel hücreleri
INR ......................... Uluslararası normalize oran
KKKA ..................... Kırım-Kongo kanamalı ateşi
LPS .......................... Lipopolisakkarid
MKH ....................... Mezenkimal kök hücreler
NO .......................... Nitrik oksid
PSA ......................... Prostata spesifik antijen
PT ............................ Protrombin zamanı
SKB ......................... Sistolik kan basıncı
TCA ........................ Trikloroasetik asit
TF ............................ Doku faktörü (Tissue factor)
TFPI ........................ Doku faktörü yolağı inhibitörü (Tissue factor pathway inhibitor)
TT ............................ Trombin zamanı
VEGF ...................... Vasküler endotelyal büyüme faktörü (Vascular endothelial growth
factor)
VKİ.......................... Vücut kitle indeksi
vWF ........................ von Willebrand faktörü
5/111
1.
ÖZET
Ankaferd BloodStopper® (ABS) folklorik olarak geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik
ajan olarak kullanılmış bir bitkisel ekstrakttır. ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra,
Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından
oluşmaktadır. Bu bitkilerin tümü tek başına endotel, kan hücreleri, damar oluşumu
(angiogenesis), hücresel üreme, vasküler dinamikler ve mediyatörler üzerinde etkilidir.
Kanamanın durdurulması maksadıyla kullanılmakta olan ABS ampul, tampon ve sprey
formlarında bulunmaktadır.
İçeriğindeki bitkilerle ilgili literatür bilgilerinin desteklediği üzere hayvanlarda
hemostatik
etkileri
gözlenen
ABS’nin
etki
mekanizması
in
vitro
çalışmalarla
aydınlatılmaya çalışılmaktadır. Hayvanlarda kullanımının etkinliği gösterilmiştir.
İnsanlarda diş tedavisinde ara ürün kategorisinde kullanımı ABS’nin insanlarda
güvenliliğine ait ilk gayriresmi ipuçlarını oluşturmaktadır. Ancak ABS’nin insanlarda
hem topikal, hem de oral kullanımının güvenliliğini ortaya koymak için iyi tasarlanmış
kontrollü bir protokolün uygulanması gereklidir. Bu maksatla Türkiye’de ABS’nin sağlıklı
gönüllülerde topikal kullanımının güvenliliğinin araştırıldığı, plasebo ile karşılaştırmalı
olarak ve randomize, çift-kör, çapraz-geçişli bir faz I klinik çalışma yapılmış ve Kasım
2008’de sonuçlandırılmıştır.
Bu rapor iki bölüm halinde hazırlanmış olup; birinci bölümde ABS ile ilgili bulgular
sunulmuştur. Bu bölümün sonunda, elde edilen verilerin sunulduğu bildirilerin ve
makalelerin bir listesi bulunmaktadır. Raporun ikinci bölümünde ise ABS’nin içeriğindeki
bitkisel ekstraktlarla, ilgili bilgiler derlenmeye çalışılmıştır.
6/111
2.
GİRİŞ
Pıhtılaşma mekanizmaları
Normal kan akışı; koagülan, antikoagülan ve fibrinolitik sistemler arasındaki hassas
dengenin korunmasıyla sağlanmaktadır. Bu hemostatik denge, hem kanamayı hem de
uygun olmayan pıhtı oluşumunu önlemektedir. Normal hemostaz, damar duvarındaki
yaralanmayı takiben pıhtı oluşumu ve doku tamiri ile sonuçlanan süreçleri içerir. Damar
endotel hücreleri, trombositler, von Willebrand faktörü (vWF), doku faktörü, serinproteaz yapısında pıhtılaşma proteinleri, fibrinolitik sistem, antikoagülan proteinler
hemostaz sisteminin elemanlarını oluştururlar. Normal laminer kan akımı sağlıklı bir
hemoreolojik sistem ve normal hemostaz için mutlaka gereklidir. Bir damar hasarı
olduğunda çözünür olmayan trombosit ve fibrin tıkacı oluşarak kan kaybı önlenir ve
ardından da damar bütünlüğü tekrar sağlanır.
Damar hasarının olduğu bölgede trombositlerin tıkaç oluşturmasına primer, bunu takiben
koagülasyon sisteminin aktif hale gelerek fibrin pıhtısını oluşturmasına sekonder
hemostaz adı verilir.
Primer hemostaz sisteminin bileşenleri başlıca vasküler endotel ve trombositlerdir. Primer
hemostaz, trombositlerin ve endotel hücresinin aktivasyonu ile gerçekleşir. Trombositler
hasarlı bölgeye gelerek, yapışma (adezyon), granül içeriklerini ortama salgılama
(sekresyon) ve kümeleşme (agregasyon) fonksiyonlarını yerine getirirler. Trombositler
hasar sonucu açığa çıkan vasküler subendoteliyal bölgedeki kollajene doğrudan
glikoprotein Ia/IIa reseptörü aracılığı ile veya glikoprotein Ib-IX/V reseptörü ile
endoteldeki vWF’e bağlanarak yapışırlar. Takiben trombositler granül içeriklerini
salgılayarak yeni trombositlerin aktif hale gelmesini sağlarlar. Aktive olmuş trombositler
glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri ve fibrinojen aracılığı ile kümeleşerek primer hemostatik
tıkacı oluştururlar. Eğer endotel hasarı küçük ise, oluşan bu trombosit tıkacı kanamayı
durdurmakta
yeterli
olabilir.
Ancak
daha
büyük
yaralanmalarda
koagülasyon
proteinlerinin de aktive olarak sekonder hemostazı başlatması gerekir. Damar hasarının
onarılması koagülasyon sistemini oluşturan birçok reaksiyonun dengeli bir şekilde
meydana gelmesi ile olur.
7/111
Sekonder hemostaz sisteminin bileşenleri başlıca koagülasyon ve fibrinolitik sistemlerdir
(Şekil 2.1). Eski yıllarda koagülasyonun Faktör XII’den başlayarak intrinsik yoldan veya
Faktör VII’den başlayarak extrinsik yoldan aktive olduğu kabul ediliyordu. Günümüzde
pıhtılaşma sisteminin in vivo şartlarda, sadece doku faktörü üzerinden aktive olduğu
anlaşılmıştır. Damar yaralanmasını takiben, açığa çıkan doku faktörü (Tissue factor; TF),
dolaşımda az miktarda bulunan Faktör VIIa’ya bağlanarak fibrin pıhtısı oluşturmak üzere
bir dizi reaksiyonu başlatır. Faktör VIIa-TF kompleksi Faktör IX ve Faktör X’un Faktör IXa
ve Faktör Xa’ya dönüşümünü tetikler. Aktive olmuş trombositlerin yüzeyi negatif yüklü
fosfolipidlerden zengindir. Pıhtılaşma sistemi faktörleri ile birleşerek reaksiyonların
devamını sağlarlar. Faktör Xa, aktive Faktör V, kalsiyum ve fosfolipid (protrombinaz
kompleks) varlığında protrombin trombine dönüştürülür. Trombin ise fibrinojenin fibrine
dönüşmesini sağlar.
8/111
Şekil 2.1. (a) Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan ekstrinsik yol ve
(b) Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan intrinsik yol
9/111
Şekil 2.1 (devamı). (c) Pıhtılaşma proteinlerinin aktivasyonu ve fibrin oluşumunun güncel bilgilere göre
şeması (DFYĐ, doku faktörü yolu inhibitörü)
Trombin pıhtılaşma sisteminin en önemli enzimidir. Trombositlerin aktivasyonu,
fibrinojenin fibrine çevrilmesi, Faktör VIII, Faktör V, Faktör XI, ve Faktör XIII’in
aktivasyonu gibi birçok görevi vardır. Faktör X’un TF-Faktör VIIa kompleksi tarafından
aktivasyonu, pıhtılaşmayı başlatan ilk basamak olmasına rağmen, bu kompleks
endotelden salınan spesifik bir inhibitör (Tissue factor pathway inhibitor-TFPI) tarafından
inhibe edilir. Diğer taraftan aktive olan Faktör IX, Faktör VIIIa, fosfolipid ve kalsiyum
varlığında “tenaz” kompleksini meydana getirerek Faktör X’u aktive ederler. Ortak
yoldan devam eden reaksiyonlar sonucunda oluşan fibrin polimerize olur ve daha sonra
Faktör XIIIa tarafından çözünür olmayan fibrin pıhtısını oluşturur. Koagülasyon kaskadı,
aktivatör ve inhibitörlerle çok sıkı denetlenen bir sistemdir. Bu reaksiyonlar devam
ederken, pıhtılaşmayı sadece gerekli bölgeye sınırlamak için doğal koagülasyon
inhibitörleri devreye girer.
Antitrombin, protein C ve protein S değişik koagülasyon faktörlerinin fizyolojik
inhibitörleridir. Diğer yandan fibrinolitik sistem global hemostaz sürecinde en az
10/111
pıhtılaşma sistemi kadar önemli diğer bir sistemdir. Plazmin, fibrinojen ve fibrin pıhtısını
eriterek pıhtının sınırlanmasını sağlar.
Sonuçta hemostatik sistem, şu beş önemli sistemde bağlantılı olarak stimüle edici ya da
inhibe edici yolların mozaikliğinden oluşan bir bütündür: Kan damarları, trombositler,
pıhtılaşma faktörleri, pıhtılaşma inhibitörleri ve fibrinoliz. Bundan başka hemostaz ile
bedenin diğer savunma mekanizmaları olan immün sistem ve inflamatuvar sistemler
arasında (kompleman ve kinin sistemleri ve fagositoz) ilişkiler vardır.
Ankaferd BloodStopper® (ABS) ve kanamanın durdurulması:
ABS folklorik olarak geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik ajan olarak kullanılmış bir
bitkisel ekstrakttır. ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia
officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından oluşmaktadır. Bu
bitkilerin tümü tek başına, endotel hücreleri, kan hücreleri, damar oluşumu
(angiogenesis), vasküler dinamikler ve mediatörler üzerinde, hemostatik etkiye katkıda
bulunabilecek etkileri vardır:
Thymus vulgaris yapraklarının, bilinen antioksidanlar olan alfa-tokoferol ve bütile
hidroksitoluenle kıyaslanabilir düzeyde antioksidan etki gösterdiği bildirilmiştir
(Lee ve arkadaşları, 2005).
Glycyrrhiza glabra köklerinden elde edilen ekstraktın in vitro hücre dizilerinde
antianjiyojenik aktivite gösterdiği bildirilmiştir (Sheela ve arkadaşları, 2006). Bu
bitki kökünün antiinflamatuvar, antitrombotik, antioksidan ve antiaterosklerotik
etkileri çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra
referansları: Bradley 1992; Francischetti, 1997; Fuhrman ve arkadaşları, 1997;
Kimura ve arkadaşları, 1993; Nagumo, 1999; Shibata, 1999a; Varya ve arkadaşları,
1997; Yokota, 1998). Öte yandan meyan kökünün, olasılıkla mineralokortikoid
etki nedeniyle kan basıncını yükselttiği bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza
glabra referansları: Van Rossum ve arkadaşları, 1998).
11/111
Alpinia officinarum, lipopolisakkaridle (LPS) aktive edilmiş fare peritoneal
makrofajında nitrik oksit (NO) üretimini inhibe eder (Matsuda ve arkadaşları,
2006).
Urtica dioica’nın sıçanda endotel kaynaklı hipotansif yanıt oluşturduğu, bunun
endotelden NO salıverilmesi ve potasyum kanallarının açılması sonucu oluşan
vasodilatasyona ve negatif inotropik etkiye bağlı olabileceği bildirilmiştir (Testai
ve arkadaşları, 2002).
ABS’nin diğer etkileri:
ABS’nin antimikrobiyal etkinliğine dair araştırmalar vardır (Bkz. Referans listesi); bu
çalışmaların sonuçları rapor içinde özetlenmiştir.
Urtica dioica kökünün ise antifungal (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra referansları:
Bombardelli ve Morazzoni, 1997) ve antiviral (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra
referansları: Lichius ve Muth, 1997) etkilerinden söz edilmektedir.
Benzer şekilde Glycyrrhiza glabra köklerinin de antibakteriyel, antifungal ve antiviral
etkileri araştırılmıştır (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra referansları: Baba ve Shigeta, 1987;
Christensen ve arkadaşları, 1994; Hatano ve arkadaşları, 2000; Itoh ve Kumagai, 1983; Ito,
1987; Ito ve arkadaşları, 1987; Kimura ve arkadaşları, 1993; Nakashima, 1987; Sato, 1996;
Saleh ve arkadaşları, 1990; Utsonomiya, 1999; Van Rossum ve arkadaşları, 1998).
Ayrıca ABS’nin doku iyileşmesi (Demircan ve ark., 2008a ve 2008b; Yeşilada ve
arkadaşları, yayınlanmamış bulgular), mezenkimal kök hücre gelişimi (Kılıç ve ark., 2008)
ve kanser hücreleri üzerine etkileri (Göker ve ark., 2008a ve 2008b) araştırılmaktadır.
Bu bitkilerin yukarıda anılanlar dışında da çeşitli etkileri vardır ve tek başlarına çeşitli
endikasyonlarda kullanımları söz konusudur (Bakınız Bölüm 2). Thymus vulgaris,
Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize
karışımı olan ABS ise hemostatik etkisi nedeniyle klinik kullanıma sunulmuş olup,
bileşenlerinin etkilerine, en azından bazılarına sahip olması beklenir. Bu potansiyel etkiler
12/111
ABS’nin yeni endikasyonlar için değerlendirilebileceğini, ancak aynı zamanda, ABS’nin
olası
sistemik
istenmeyen
etkileri
açısından
dikkatli
olunması
gerektiğini
13/111
düşündürmektedir.
3.
FİZİKSEL, KİMYASAL VE FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
3.1.
Ürünün içerdiği maddelerin isimleri (IUPAC, INN gibi)
Ankaferd BloodStopper® (ABS) folklorik olarak geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik
ajan olarak kullanılmış bir bitkisel ekstrakttır. ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra,
Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından
oluşmaktadır.
3.2.
Ürünün üretim şekli, kontrol ve analiz yöntemleri
Öncelikle bitkiler toplanır, ardından kümeler halinde depolanan bitkilerin uygunluk
bakımından kalite kontrol işlemi eşzamanlı olarak gerçekleştirilir. Kalite kontrol sürecinin
ardından bitkiler aşağıda listelendiği şekilde parçalara ayrılırlar:
1. Urtica dioica (kurutulmuş kök)
2. Vitis vinifera (kurutulmuş yaprak)
3. Glycyrrhiza glabra (kurutulmuş yaprak)
4. Alpinia officinarum (kurutulmuş yaprak)
5. Thymus vulgaris (kurutulmuş ot)
Parçalara
ayırma
işleminin
tamamlanmasını
takiben
ekstraksiyon
ve
damıtma
(distilasyon) işlemlerine geçilir. Fiziksel ve kimyasal özellikler açısından yapılan kalite
kontrolünün ardından dolum ve ambalajlama işlemleri başlar ve ardından son ürün,
kontrol ve analiz için tekrar laboratuvara gönderilir. Kontrol ve analiz işlemlerinden
geçerek depolanan ürün aşağıda belirtilen ticari takdim şekillerinde hazırlanır.
Sterilite testi: T.C Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığınca, ABS
numunesinin Avrupa Farmakopesi 5.0’ye göre yapılan sterilite testi bakımından
uygunluğu bildirilmiştir (2006; Rapor No 6).
14/111
3.3.
Ürünün farmasötik formları
Ankaferd BloodStopper® ampul, tampon ve sprey olmak üzere 3 farklı farmasötik
formda hazırlanmıştır:
1. Ankaferd® BloodStopper® ampul 2 mL
2. Ankaferd® BloodStopper® tampon
2.5 cm x 7 cm – 3 mL
5 cm x 7.5 cm - 10 mL
20 cm x 20 cm – 100 mL
3. Ankaferd® BloodStopper® sprey
5 mL
10 mL
25 mL
50 mL
200 mL
Birim farmasötik formda bulunan etkin madde miktarları Tablo 3.1 ve Tablo 3.2’de
özetlenmiştir.
15/111
Tablo 3.1. Ampul ve tampon formunda Ankaferd BloodStopper® içerikleri.
Etkin madde miktarı (mg)
Etkin madde adı
Ampul
Tampon
2 mL
2.5 X 7 cm
3 mL
5 X 7.5 cm
10 mL
20 X 20 cm
100 mL
Urtica dioica1
0.12
0.18
0.6
6
Vitis vinifera2
0.16
0.24
0.8
8
Glycrrhiza glabra2
0.18
0.27
0.9
9
Alpinia officinarum2
0.14
0.21
0.7
7
Thymus vulgaris3
0.10
0.15
0.5
5
1
kurutulmuş kök ekstresi, 2 kurutulmuş yaprak ekstresi, 3 kurutulmuş ot ekstresi
Tablo 3.2. Sprey formunda Ankaferd BloodStopper® içerikleri.
Etkin madde adı
1
Etkin madde miktarı
(mg/mL)
Urtica dioica1
0.06
Vitis vinifera2
0.08
Glycrrhiza glabra2
0.09
Alpinia officinarum2
0.14
Thymus vulgaris3
0.10
kurutulmuş kök ekstresi, 2 kurutulmuş yaprak ekstresi, 3 kurutulmuş ot ekstresi
Pazarlama izni: Her üç form için de, TC Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel
Müdürlüğü’nden, “kozmetikler, tedaviye yönelik olmayan bitkisel ürünler, beslenmeyi
destekleyici ürünler, nutrasötikler ve topik uygulanan ilaç dışı ürünler” kategorisinde
pazarlama izni alınmıştır (Mayıs 2007).
16/111
3.4.
Saklama koşulları
Ürün oda sıcaklığında, ortam sıcaklığının 30°C’yi geçmediği ve 15°C’nin altında olmadığı
koşullarda saklanmalıdır. Raf ömrü 24 aydır.
17/111
4.
DENEY HAYVANLARINDA TOKSİSİTE TESTLERİ
4.1.
İrritasyon testi
Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı tarafından, EN ISO
10993-1 ‘‘Tıbbî cihazların biyolojik değerlendirilmesi’’ ve ISO 10993-10; 2002 “İrritasyon
ve Gecikmiş Tipte Hipersensitivite Testleri” kılavuzlarına uygun şekilde 2006 yılında
yapılan test aşağıda özetlenmiştir (Rapor No 4).
Bu testte Ankaferd BloodStopper®’ın (ABS) raporda belirtilen parti no’lu örneği
kullanılmış, bu örneğin sağlıklı yetişkin bir albino tavşanda (erkek, 2300 g) cilt üzerinde
irritan etkisi bulunup bulunmadığı gözlenmiştir.
Bunun için, deney gününden 1 gün önce hayvanın sırt kısmındaki tüyler tıraş edilmiştir.
Omurganın her iki tarafında testlerin uygulanabileceği ve gözlemlenebileceği yeterli
mesafe bırakılmıştır. 25 mm x 25 mm 4 katlı gazlı bez test materyalinin içine batırılmış ve
bir negatif kontrol örneği tavşanın iki taraflı olarak derisine doğrudan uygulanmıştır.
Uygulama yapılan alan 60 mm x 60 mm gazlı bezle örtülmüş ve yarı-oklüzif bandajla 4
saat süreyle sarılmıştır. Temas süresinin ardından gazlı bez ve bandaj çıkarılmış ve söz
konusu bölge işaretlenmiştir. Akut test (tek sefer maruziyet) sonrası gazlı bezlerin
uzaklaştırılmasını takip eden 1., 24., 48. ve 72. saatlerde uygulama yapılan alan eritem ve
ödem açısından gözlenmiştir.
Deneyde 1., 24., 48. ve 72. saatlerin sonunda negatif kontrol ve test örneğinin herhangi bir
lezyona neden olmadığı gözlenmiştir. Bu nedenle gerek negatif kontrol, gerekse de test
materyali için “Cilt reaksiyonu için skorlama sistemi” başlıklı Tablo’da (EN ISO 10993-10)
irritasyon skoru 0 (sıfır), “Tavşanlarda irritasyon cevabı kategorileri” başlıklı Tablo’da
cevap
kategorisi
“ihmal
edilebilir”
olarak
belirlenmiştir.
İrritasyon
reaksiyonu
gözlenmemiştir.
4.2.
Duyarlılık testi
10993-1‘‘Tıbbî cihazların biyolojik değerlendirilmesi’’ ve ISO 10993-10; 2002 “İrritasyon ve
18/111
Gecikmiş Tip Aşırı Duyarlılık Testleri” kılavuzlarına uygun şekilde 2006 yılında yapılan
test aşağıda özetlenmiştir (Rapor No 1).
Bu testte ABS’nin raporda belirtilen parti no’lu örneği kullanılmış, bu örneğin tavşanda
cilt üzerine uzun süreli uygulanmasının herhangi bir cilt reaksiyonu oluşturup
oluşturmadığı gözlenmiştir.
Deneylerde, tek türden 300-500 g ağırlıklarında her iki cinsiyetten sağlıklı yetişkin albino
kobaylar kullanılmıştır. On kobay test materyali için, beş kobay da kontrol grubu için
kullanılmıştır.
Test prosedürünün her aşamasından önce deney hayvanlarının sırtındaki tüyler tıraş
edilmiştir. Test materyali ve negatif kontrol örneklerine batırılmış 25 mm x 25 mm dört
kat gazlı bez direkt olarak klipslenmiş bölgeye oklüzyon şeklinde 6 saat boyunca
uygulanmış ve kaldırılmıştır. %0.9 (a/h) NaCl kontrol hayvanlarında negatif kontrol
olarak kullanılmıştır. Bu prosedür haftada arka arkaya 3 gün olarak üç hafta boyunca
tekrarlanmıştır. Son indüksiyon uygulanmasından 14 gün sonra tüm test ve kontrol
hayvanları aynı prosedür kullanılarak test materyalinin ekstresi içine batırılmış patch ile
muamele edilmiştir.
İlk muameleden 24 saat sonra hayvanların muamele edilen bölgeleri tıraş edilmiştir. En az
2 saat sonra test bölgeleri derecelendirilmiştir. Dereceleme muamele patchlarının
kaldırılmasından 48 saat sonra tekrarlanmıştır.
Test ve kontrol gruplarının her ikisinde de 24 ve 48. saatlerde lezyon gözlemlenmemiştir.
Bu nedenle, test ve kontrol gruplarının her ikisi için de dereceleme 0 (sıfır) olmuştur.
4.3.
Sitotoksisite testi
10993-1‘‘Tıbbî cihazların biyolojik değerlendirilmesi’’ ve ISO 10993-10; 2002 “Sitotoksisite
Testleri, In Vitro Metodlar” kılavuzlarına uygun şekilde 2006 yılında yapılan test aşağıda
özetlenmiştir (Rapor No 5).
19/111
Bu testte Vero hücre kültürlerinde (Afrika Maymunu böbrek hücre kültürü), ABS’nin
raporda belirtilen parti no’lu örneği kullanılmış, bu örneğin sitotoksik etkiye sahip olup
olmadığı incelenmiştir.
İndirekt kontakt testi (Agar difüzyon testi) uygulanmış; bunun için tek tabakalı hücreler
(tamama yakın bir kısmı yayılmış olan) 1 mL test örneği ile doyurulmuş disk ile 48 saat
süreyle temas halinde bırakılmıştır. 48 saatin sonunda hücreler yayılım, granülasyon,
hücre membranı erimesi, yuvarlak hücre oluşumu, agregasyon, vakuolizasyon, perakut
toksisite ve piknotik hücre varlığı yönünden incelenmiştir.
Sonuçta test örneğinin sitotoksik olmadığı belirlenmiştir.
20/111
5.
DENEY HAYVANLARINDA HEMOSTATİK ETKİNLİK ÇALIŞMALARI
5.1.
In vitro çalışmalar
5.1.1
Temel hemostatik parametreler üzerine etki ve kanama durdurucu etki
mekanizması
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Ünitesi’nce
yapılan çalışmada uluslararası kabul edilen EN ISO 10993-1 ‘‘Tıbbî (Medikal) Aletlerin
Biyolojik Değerlendirilmesi’’ ve ISO 10993-4 ‘Tıbbî Medikal) Aletlerin Biyolojik
Değerlendirilmesi - Kan ile etkileşimler için testlerin seçimi’’ rehberlerinde bulunan
prosedürler izlenerek, Ankaferd BloodStopper®’ın (ABS) in vitro hemostatik etkisi
araştırılmıştır (Haznedaroğlu ve Göker, 2007 (Rapor No 2); Göker ve arkadaşları, 2007 ve
2008c).
Bu çalışmada ABS’nin temel hemostatik laboratuvar testlerindeki etkileri ABS’nin bu
amaçla deney tüpünde işletilmesinden sonra birincil ve ikincil hemostatik sistem
elementlerinin (koagülasyon proteinleri, plateletler, kan hücreleri) durumunu belirlemek
için incelenmiştir.
ABS’nin aşağıdaki parametreler üzerinde etkisi incelenmiştir:
Koagülasyon
faktörleri
(koagülasyon
faktör
II,
koagülasyon
faktör
V,
koagülasyon faktör VII, koagülasyon faktör VIII, koagülasyon faktör IX,
koagülasyon faktör X, koagülasyon faktör XI, koagülasyon faktör XIII)
Protrombin zamanı (PT-INR)
Aktive edilmiş tromboplastin zamanı (aPTT)
Fibrinojen
Trombin zamanı (TT)
D- dimer testi
Trombosit agregasyon testi
21/111
Diğer hemostatik parametreler
Total protein, albümin ve globülin düzeyleri
ABS’nin
kana
yayılmasından
sonraki
morfolojik
değerlendirmeler
ve
mikroskopik incelemeler
Elde edilen bulgular aşağıda özetlenmiştir.
ABS’nin normal plazmaya eklenmesi çok hızlı bir şekilde (1 saniyeden daha kısa)
protein ağı oluşumu ile sonuçlanmıştır (Şekil 5.1a ve Şekil 5.1b).
Ayrıca, ABS’nin normal seruma eklenmesi de çok hızlı bir şekilde (1 saniyeden
daha kısa) aynı görünümde ağ oluşumuna neden olmuştur (Şekil 5.2a ve Şekil
5.2b).
Şekil 5.1. (a) ABS eklenmeden önce (b) ABS eklendikten sonra.
ABS’nin normal plazmaya eklenmesi çok hızlı bir şekilde
(1 saniyeden daha kısa zamanda) ağ oluşumu ile sonuçlanmıştır.
22/111
ABS’nin normal seruma eklenmesi çok hızlı bir şekilde
Plazmaya ABS eklenmesi, pıhtılaşma faktörlerinin (koagülasyon faktör II, V, VII,
VIII, IX, X, XI ve XIII) düzeylerini etkilememiştir.
TT uzamasına paralel olarak, plazma fibrinojen aktivitesi 302 mg/dL'den >10
mg/dL'ye, fibrinojen antijen düzeyi 299 mg/dL'den <30 mg/dL'ye düşmüştür.
Ayrıca biyokimyasal testler ABS ile etkileşim sonucu serumda total protein,
albümin ve globülin düzeylerinin anlamlı derecede azaldığını göstermiştir.
Kan hücreleri (eritrositler ve trombositler), özellikle eritrositler, ABS varlığında
hızla (<1 saniye) kümeleşmiş ve ağ oluşumuna katılmışlardır. Tam kanda oluşan
etki Şekil 5.3'te gösterilmiştir. ABS’nin neden olduğu ağ oluşumunun
mikroskopik görünümü Şekil 5.4’te gösterilmiştir.
23/111
ABS’nin normal kana eklenmesi çok hızlı bir şekilde
Şekil 5.4. ABS’nin neden olduğu ağ oluşumunun
mikroskopik görünümü (10x, 40x ve 100x)
24/111
Sonuç olarak; ABS, plazma ve serumda çok hızlı bir (1 saniyeden daha kısa)
protein ağı oluşumunu indüklemektedir (Şekil 5.1 ve Şekil 5.2). ABS’nin
etkilerine bağlı olarak oluşan her iki ağın da koagülasyon ve hemostaz adına
muhtemel reaksiyonlarını durdurma yetisine sahip olduğu gözlenmiştir.
Genel hemostatik ve biyokimyasal testler, ABS tarafından oluşturulan ağın, temel
olarak, başlıca fibrinojen olmak üzere kan proteinleri ile etkileşmesine bağlı
olduğunu göstermektedir.
Pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi etkilenmediği için ve plazma ve serumdaki ağ
oluşumunun işaret ettiğine göre, ABS’nin bir ağ (network) oluşturmak için
fibrinojen
ve
diğer
protein
moleküllerinin
aglütinasyonunu
sağladığı
düşünülmüştür.
Kan hücreleri (eritrositler ve plateletler) kümeleşerek, özellikle eritrosit kitlesi
oluşturarak ağ oluşumuna katılmışlardır.
Bu gözlemlere dayanarak ABS’nin yol açtığı ağın, herhangi bir pıhtılaştırıcı
faktörü spesifik olarak etkilemeksizin, tüm fizyolojik hemostaz sürecini etkilediği
ileri sürülebilir. Bundan dolayı ABS hem normal hemostaz parametrelerine sahip
bireylerde hem de, dissemine intravasküler koagülasyon da dahil olmak üzere
primer ve/veya sekonder hemostaz yetersizliği olan hastalarda etkili olabilir.
ABS’nin plazmada neden olduğu ağ oluşumunun ışık mikroskopik ve elektron
mikroskopik görünümü Şekil 5.6’da gösterilmiştir.
25/111
Şekil 5.6. Plazma örneği. (a) Işık mikroskopisi ABS uygulamasından önce,
(b) Işık mikroskopisi ABS uygulamasından sonra,
(c) elektron mikroskopisi ABS uygulamasından önce ve
(d) elektron mikroskopisi ABS uygulamasından sonra.
Olası in vitro etki mekanizması şu şekilde özetlenebilir:
ABS mekanizmasının temel etki mekanizması eritrosit yığınları için odak noktaları olan
kapsülleşmiş bir protein ağının oluşumu gibi görünmektedir. Belli bölgede ABS’ye maruz
kalınması doku oksijenasyonuyla birlikte herhangi bir bireysel pıhtılaştırıcı faktörünü
devreye sokmadan fizyolojik hemostatik süreci sağlamaktadır. Bu benzersiz mekanizma
ABS’ye diğer hemostatik etkili aktif bitki özlerine göre avantaj sağlamaktadır.
Eritrositlerin agregasyonu damar direncini ve mikrovasküler akış dinamiklerini
etkiler.
Lokal olarak kapiller damarda oluşan yoğun eritrosit agregasyonu hızla
lümendeki normal kan akımını ve kan akımının reolojik özelliğini bozar.
Eritrositler aynı zamanda trombosit agregasyonunu da etkiler.
26/111
Eritrosit agregasyonu fibrinojen varlığında artar.
Bu çalışmada elde edilen bulgular, ABS’nin fibrinojen-eritrosit aglütinasyon
ilişkisini etkileyerek, eritrosit agregasyonunu uyaracak kapsüllü bir protein ağı
oluşumuna neden olduğunu göstermektedir.
Eldeki verilere göre, ABS, klinik uygulamalardaki cilt kanamaları ve/veya yüzeysel
mukozal kan sızıntısı gibi harici kanamaların kontrolünde etkin olarak kullanılabilecek
bir üründür.
5.1.2
Proteomik analiz
Akar ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen proteomik analiz (2008) ABS’nin
fonksiyonel proteomik analizi ile koagülasyon üzerine etki mekanizmasını aydınlatmak
amacı ile yapılmıştır.
Proteomik analizler için 10 mL ABS solusyonu Trikloroasetik asit (TCA) yöntemi ile
protein çöktürülmesi işlemine tabi tutulmuştur. 1 mL ABS/100 µL 100%’lük TCA olacak
şekilde gerçekleştirilen çöktürme işmini takiben total protein miktarı BCA (Pierce, USA)
yöntemi ile değerlendirilmiştir. İki boyutlu jel elektroforezi ile proteinlerin ayrımı
gerçekleştirilmiştir. I. boyut ayrım pI noktalarına gore ve II. boyut ayrımları moleküler
ağırlığa göre gerçekleştirilen ABS, floresan boyama (SYPRO Ruby) ve PDQuest programı
ile (Bio-Rad, USA) protein profil haritası çıkarılarak değerlendirimiştir. Aynı sisteme ait
Proteome Works Spot kesici robot (Bio-Rad Laboratories, USA) yardımı ile jelden geri
kazanılan protein spotlar kütle spektrometreleri ile detaylı analizlere hazırlanmıştır. Bu
amaçla proteinler enzimatik olarak triptik kesime uğratılarak oluşan peptidler ZipTip
(Millipore, France) pürifikasyonu ile iyonlaşma için uygun hale getirilmiştir. ZipTip
pürifikasyonunu takiben 50% ACN / 0.1% TriFlora asetik asit çözücü tamponda 2 mg/mL
cyano-4-hydroxycinnamic acid (CHCA) olacak şekilde hazırlanan iyonlaşma matriksi ile
peptid örnekleri kütle spektrometresi yükleme plakalarına spotlanmıştır. Protein
tanımlanmasında matriks tabanlı lazer bağımlı iyonlaşma ile uçuş süresi tanımlanarak
m/z değerleri tanımlayan (MALDI–TOF) kütle spetrometresi tercih edilmiştir MALDI –
TOF analizi MasLynx (Waters, UK) programı ile spektra ve kromotogram verileri analiz
edilmiştir. Pozitif-iyon modunda eksternal kalibrasyon; sub-P, anjiotensin, renin, ACTH
27/111
ve glu-fib peptid karışımı ile gerçekleştirilmiştir. PLGS (Waters, UK) programı ile SwissProt veri tabanlı tarama yapılmış ve 50 ppm hassasiyet tercih edilmiştir. Proteinler
uyumlu triptik kesim ürünü peptidler ile eşlenerek değerlendirilmiştir. Peptid eşlenmeleri
İki boyutlu jel elektroforezi analizleri ile pI ve moleküler ağırlıklar açısından da tekrar
kontrollü olarak değerlendirilmiştir.
Sonuçta iki boyutlu jel elektroforezi ve MALDI–TOF ile kütle spektrometresi analizleri ile
ABS içeriğinde tanımlanan bitkisel proteinler şunlardır:
NADP-bağımlı malik enzim
Ribuloz bisfosfatkarboksilaz büyük zinciri
Maturaz K
ATP sentaz beta altünitesi
ATP sentaz alfa altünitesi
Chalcon flavonon isomeraz-1
Chalcon flavonon izomeraz 2
Aktin-depolimerizasyon faktörü
Ayrıca ABS kapsamında koagülasyon için oldukça önemli çeşitli insan proteini benzeri
proteinler de tanımlanmıştır. Bu proteinler şunlardır:
ATP sentaz
Musin16 (CD164-sialomüsin-benzer-2 protein)
Helezonal kangal taşıyan protein-141
Hipotetik protein LOC283638 izoform 1
Hipotetik protein LOC283638 izoform 2
Dinaktin 5
28/111
Kompleks 1 intermedia ilişkili protein 30
Mitokondrial protein
NADH dehidrogenaz (Ubiquinone) 1 alfa altkompleksi
TP sentaz H+ taşıyıcı protein
Mitokondrial aktin bağlayıcı protein 1
LIM kangal ve aktin bağlayıcı alt ünite 1 izoform a
LIM kangal ve aktin bağlayıcı alt ünite 1 izoform b
Spektrin alfa non eritrotik 1
Prolaktin salgılattırıcı hormon reseptörü
Utrophin
tet onkogen aile üyesi 2 izoform b
Protein fosfotaz 1 regulatory altünit 12A
NIMA-ilişkili kinaz
ATP-bağlayıcı protein C12
Homo sapiens malik enzim 1
Mitokondrial NADP (+) bağımlı malik enzim 3
ME2 protein
Nükleer faktör 1
Abihidrolaz kangal taşıyıcı protein
SUMO-protein ligaz PIAS2
Alfa-1,2-glukosiltransferaz ALG10-A
29/111
Kofilin
18 kDa fosfoprotein
p18
Aktin-depolimerizan faktör
ADF
Twinfilin-1
Ankirin tekrarlayan ve FYVE kangalı içeren protein 1
Usherin öncüsü
Urotensin II reseptör
Proteomik analizler sonucu elde edilen proteinler ABS’nin hemostatik, yara iyileştirme ve
anti-inflamatuvar etkilerinin araştırılmasına ışık tutacak ve açıklayıcı olacak niteliktedir.
5.1.3
İnsan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit
protein profili üzerine etki
Bir diğer çalışmada, ABS’nin insan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve
eritrosit protein profili üzerine etkisi incelenmiştir (Yılmaz ve arkadaşları, 2008; Demiralp
ve arkadaşları, 2008a ve 2008b).
ABS’nin uygulandığı bölgede potansiyel olarak yapabileceği yeni uyarımlar olması söz
konusudur, bu etkilerin en merkezindeki yöneticiler ise transkripsiyon faktörleridir.
Bunun için endotel üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla ABS’nin insan umbilikal ven
endotel hücreleri (HUVEC)’ler üzerindeki olası transkripsiyon faktör değişikliklerinin
incelemesi amaçlanmıştır. Eritrositler arasındaki mekanizması belli olmayan ve bağ
oluşturan yapıların gözlemlenebilir olup olmadığı; olası protein profilinin gösterilmesi
planlanmıştır.
30/111
Bu amaçla HUVEC’lere (75cm2’de; ~%75 dolgunluk) 5 µL ve 50 µL ABS, 5 dak ve 15 dak
zaman aralıklarında verilmiştir. HUVEC’lerden çekirdek izolasyonu yapılmış ve
transkripsiyon faktörleri AP2, AR, CRE/ATF1, CREB, E2F1-5, E2F6, EGR, GATA, HNF-1,
ISRE, Myc-Max, NF-1, NFkB, p53, PPAR, SMAD 2/3, SP1, TRE/AP1, YY1 düzeyleri
incelenmiştir (Luminex 100, Marligen Biosciences).
Eritrositler arası protein ağının incelenmesinde 10 mL kan dansite gradientlerine göre
ayrıştırılmıştır (Ficoll ayırım solüsyonu d=1.077). Eritrositler üç defa PBS ile yıkanarak
ABS 25 µL/mL, 50 µL/mL ve 150 µL/mL uygulanmıştır. Eritrositlerden membran
izolasyonu yapılarak %10'luk SDS-PAGE'de incelenmiştir.
Sonuçta HUVEC'lere ABS uygulaması sırasında mikroskopik gözlem olarak hücrelerin
plastik yüzeyden kalkıp birbirlerine yapıştığı gözlenmiştir. Düşük doz uygulaması
sırasında (5 µL) 15 dakika muamele edildiğinde bütün transkripsiyon faktörlerinin en
yüksek seviyelerine çıktığı daha yüksek dozda ise (50 µL) çok etkilenmediği
gözlemlenmiştir.
Eritrosit süspansiyonuna ABS uygulaması sırasında yine doz-bağımlı olarak hücrelerin
birbirlerine yapıştıkları gözlemlenmiş, değişik dozlarda oluşan hücre birlikteliklerinin
(pellet) büyüklükleri de farklı olmuştur. Eritrosit membran izolasyonundan sonra
denatüre edilmesine rağmen protein komplekslerinin dağılmadan kaldığı gözlenmiştir.
Oluşan protein kompleksinin ısı ve deterjanlara dayanıklı olduğu söylenebilir. Bu
kompleksi açmak için tripsin ve sonikasyon yapıldığında birlikteliğin ayrıldığı ve SDSPAGE’de eritrositlerin membran proteinlerinin ortaya çıktığı görülmektedir (Şekil 5.7).
Sonuçlar gözönüne alındığında ABS’nin hücreler arasında inanılmaz hızlı kompleks
oluşturma hızı ile kanamaları durdurmada son derece etkili olduğu teyit edilmiş,
kompleks içinde oluşan bağın son derece sağlam olduğu sonucuna varılmıştır. Düşük
dozlarda hücrelerin sadece dışında değil içinde de çok etkili olduğu hücre içinde bir çok
mekanizmaları etkileyebileceği düşünülmektedir.
31/111
Şekil 5.7 (a, b). ABS’nin insan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein profili
üzerine etkisinin incelendiği çalışmadaki SDS-PAGE görünümleri.
32/111
5.2.
In vivo çalışmalar
5.2.1
Domuzlarda yüzeyel ve derin kesilerde hemostatik etki modeli
Haznedaroğlu’nun
başkanlığında
bir
grup araştırıcı
tarafından,
ABS’nin
farklı
preparatları (sprey, solüsyon ve tampon) hemostatik etkinliğinin değerlendirilmesi amacı
ile iki domuza uygulanmıştır (Bilgili ve arkadaşları; 2008a ve 2008b). Gerekli etik kurul
onayı alındıktan sonra genel anestezi (ksilazin hidroklorür ve ketamin) altında kanatılan
domuzlardan birinde yüzeyel abdominal kesiler, derin abdominal kesiler ve karında orta
çizgide laparotomi kesisi yapılmıştır. Tüm kesilere ABS preparatları uygulanarak kanama
süreci incelenmiştir. Ayrıca laparotomi kesisinden karaciğere ve dalağa ulaşılarak bu
organlar kanatılmış ve benzer şekilde ABS’nin kanama üzerinde etkisi gözlenmiştir. İkinci
domuzda ise sağ kalçada uzunlamasına bir kesi açılarak safen ven ve safen artere
ulaşılmış; işlem sırasında kanamayı kontrol etmek amacıyla ABS sprey kullanılmış,
ardından sırasıyla safen ven ve arter kanatılmış ve ABS tampon uygulanmıştır (Tablo 5.1)
Bu olgu serisinde, bir deney hayvanı kanama modelinde ABS’nin hemostatik etki
potansiyeli ortaya konmuş ve ileri çalışmalar yapılması önerilmiştir.
Tablo 5.1. Kesilerde ABS’nin gözlenen hemostatik etkisi (Kesilerdeki hasar AAST (American Association for
Surgery of Trauma) ölçeğine gore derecelendirilmiştir).
Đnsizyonel hasar (AAST evresi)
ABS sprey
ABS solüsyon
(ampul)
ABS tampon
Yüzeyel cilt kesisi
+
+
+
Derin cilt kesisi
+
+
+
Karaciğer kesisi (Evre II)
+
+
NA
Dalak kesisi (Evre II)
-
-*
+**
Safen ven kesisi (Evre II)
NA
NA
+
Safen arter kesisi (Evre IV)
NA
NA
+
NA Değerlendirilmedi; + Etkin hemostaz; - Başarısız kanama kontrolü; * Yinelenen ABS solüsyonu
uygulaması ile kanama kontrolü sağlandı; ** Geçici hemostaz
33/111
5.2.2
Köpek ve kedilerde ortopedik cerrahide hemostatik etki
Ankara Üniversitesi’nde, ortopedik problemleri bulunan değişik tür, ırk, yaş ve cinsiyette
10 köpek ve 5 kedi üzerinde, ABS’nin insizyon yaralarında kanamanın durdurulmasına
etkisinin gözlendiği bir çalışma gerçekleştirilmiştir (Bilgili, 2006, Rapor No 2). Bu çalışma
ABS’nin deney hayvanlarında denendiği ilk in vivo çalışmadır.
Ortopedik sorunları nedeniyle genel anestezi (ksilizin hidroklorür ve ketamin) altında
ameliyata alınan olgularda, operasyon bölgesinin traş ve genel temizliğini takiben
ortopedik problemin yerine göre uygun uzunlukta insizyon yapılmıştır. İnsizyon
bölgesine, kanamayı durdurmak için diğer herhangi uygulama (gazlı bez, tampon v.s.)
yapılmadan, ABS solüsyonu dökülmüş veya ABS gazlı beze emdirilerek tampon şeklinde
değişik sürelerde uygulanmıştır.
•
Kanama bölgesine uygulama süresi olgulara göre 1-4 dakika arasında değişirken,
kanamanın durma süresi ise 1-3 dakika arasında değişiklik göstermiştir.
•
Operasyon bölgesinde ve yarada herhangi bir sorun gözlenmemiştir (alerjik
reaksiyon, renk değişikliği, kimyasal reaksiyon, vb).
•
Kanamanın 0-1 dakika arasında durması "çok iyi"; 2-3 dakika arasında durması "iyi" ;
3 dakikadan daha geç durması ise "tatminkar" olarak değerlendirildiğinde; toplam 15
(10 köpek ve 5 kedi) olgudan
o
10'unda (7 köpek ve 3 kedi; %67) "çok iyi",
o
4'ünde (3 köpek ve 1 kedi; %27) "iyi" ve
o
1’inde ise (1 kedi; %7) "tatminkar" sonuç elde edilmiştir.
Sonuç olarak ABS’nin kedi ve köpeklerin insizyonel yaralarında kanamanın kontrolü ve
durdurulmasında güvenle kullanılabilecek bir madde olduğu kanısına varılmıştır.
34/111
5.2.3
Antikoagüle sıçanlarda arka bacak amputasyon modelinde hemostatik etki
ABS’nin hayvanlarda in vivo hemostatik etkinliği Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı’nda yapılan çalışmada hemostatik
etkinliği plaseboya karşı denenmiştir (Çipil ve arkadaşları [2008a, 2008b]).
Çalışmaya alınan farelerin 7’sine varfarin verilerek, 7’sine ise herhangi bir ilaç verilmeden
her iki arka bacağa dizüstü 0.5-1 cm’den ampütasyon yapılmıştır. Tüm farelerin bir
bacaklarına ABS, diğer bacaklarına plasebo uygulanarak kanama süresi ve miktarı
bakımından sonuçlar gözlemlenmiştir.
ABS ile plasebo kanama süresi açısından karşılaştırıldığında varfarin verilmeyen grupta
iki taraflı ampütasyon sonrası kontrol tarafında 4.21 dakika olan kanama süresi ABS
uygulanan tarafta 2.79 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ile kanama zamanı
1.42 dakika (%95GA: 0.35-2.49) kısalmıştır. ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu fark
istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.028) (Şekil 5.8).
Öte yandan varfarin verilen grupta kontrol tarafında 12.05 dakika olan kanama süresi
ABS uygulanan tarafta 6.94 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ile kanama
zamanı 5.12 dakika (%95GA: 2.16-8.07) kısalmıştır. ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu
fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.018) (Şekil 5.8).
ABS ile plasebo kanama miktarı açısından karşılaştırıldıında varfarin verilmeyen grupta
ABS ile kanama miktarı 0.68 mL azalmıştır, ama ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu fark
istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.25). Öte yandan varfarin verilen grupta ABS ile
kanama miktarı 1.96 mL (%95GA: 0.63-3.29) azalmıştır. ABS ile kontrol tarafı arasındaki
bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.018) (Şekil 5.8).
Özetlenecek olursa topikal ABS uygulaması, ampüte bacakta kanama zamanını, varfarin
almış grupta daha belirgin olmak üzere azaltmıştır (%31.9 [%95GA: 035-2.49] ve %43.5
[%95GA: 2.16-8.07]). Kanama miktarı varfarin ön-uygulaması yapılmış hayvanlarda %53.8
oranında azalmış; diğer grupta anlamlı bir azalma bulunamamıştır (Şekil 5.8).
35/111
Varfarin Verilmeyen Grup:
Kanama Süresi
Kanama süresi (dakika)
6
5
4
3
2
1
0
ABS
Kontrol
Varfarin Verilen Grup:
Kanama Süresi
16
12
8
4
0
ABS
Kontrol
Varfarin Verilmeyen Grup:
Kanama Miktarı
Kanama miktarı (mL)
5
4
3
2
1
0
ABS
Kontrol
Varfarin Verilen Grup:
Kanama Miktarı
6
5
4
3
2
1
0
ABS
Kontrol
Şekil 5.8. Varfarin ön-uygulaması yapılan ve yapılmayan sıçanlarda, bacak ampütasyonunu takiben ABS’nin
kanama miktarı ve zamanına etkisi (Çipil ve arkadaşları; 2008a ve 2008b).
36/111
5.2.4
Sıçanlarda kuyruk kesimi modelinde hemostatik etki
ABS’nin hayvanlarda in vivo hemostatik etkinliğine ilişkin Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı’nda yapılan diğer bir çalışmada ise
ABS’nin hemostatik etkinliği aspirin ve/veya enoksaparin verilen sıçanlarda denenmiştir
(Çipil ve arkadaşları [2008b], Koşar ve arkadaşları [2008]).
Bu çalışmada 42 farenin 14’üne aspirin, 14’üne heparin (enoksaparin) verilerek, diğer
14’üne ise herhangi bir ilaç verilmeden kuyrukları distalden 4’üncü cm’den kesilmiş, her
üç grupta da farelerin yarısına (n=7) ABS, yarısına ise (n=7) plasebo uygulanarak kanama
süresi ve miktarı bakımından sonuçlar gözlemlenmiştir.
ABS ile plasebo kanama süresi açısından karşılaştırıldığında aspirin ve/veya heparin
verilmeyen grupta kuyruk kesilmesi sonrasında kontrol grubunda 25.61 dakika olan
kanama süresi ABS uygulanan grupta 1.81 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ile
kanama zamanı 23.81 dakika kısalmıştır. ABS grubu ile kontrol grubu arasındaki bu fark
istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001) (Şekil 5.9).
Aspirin verilen grupta ABS ile kanama zamanı 22.97 dakika (%95GA: 17.29-28.64)
kısalmıştır (p=0.001). Heparin verilen grupta ABS ile kanama zamanı 19.43 dakika
(%95GA: 12.35-26.51) kısalmıştır (p=0.001) (Şekil 5.9).
ABS ile plasebo kanama miktarı açısından karşılaştırıldığında aspirin ve/veya heparin
verilmeyen grupta ABS ile kanama miktarı 0.98 mL (%95GA: 0.43-1.52) azalmıştır
(p=0.002). Aspirin verilen grupta ABS ile kanama miktarı 1.01 mL (%95GA: 0.50-1.53)
azalmıştır (p=0.002). Heparin verilen grupta ABS ile kanama miktarı 1.07 mL (%95GA:
0.44-1.70) kısalmıştır (p=0.017) (Şekil 5.9).
37/111
Aspirin/Heparin Verilmeyen Grup:
Kanama Miktarı
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2.5
Aspirin/Heparin Verilmeyen Grup:
Kanama Süresi
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
ABS
Kontrol
ABS
Aspirin Verilen Grup:
Kanama Süresi
Aspirin Verilen Grup:
Kanama Miktarı
2.5
50
40
30
20
10
0
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
ABS
Kontrol
ABS
Heparin Verilen Grup:
Kanama Süresi
Kontrol
Heparin Verilen Grup:
Kanama Miktarı
4
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Kontrol
3
2
1
0
ABS
Kontrol
ABS
Kontrol
Şekil 5.9. Aspirin veya enoksaparin ön-uygulaması yapılan ve yapılmayan sıçanlarda, kuyruk kesilmesini
takiben ABS’nin kanama miktarı ve zamanına etkisi (Koşar ve arkadaşları 2008, Çipil ve arkadaşları 2008b).
Özetlenecek olursa, kuyruk kesme modelinde, aspirin almış sıçanlarda topikal ABS
kanama zamanı ve miktarını sırasıyla %68.4 ve 54.6 oranında azaltmış (p<0.01), benzer
etkiler daha zayıf olmak kaydıyla enoksaparin grubunda da görülmüştür (%30.6 ve 32.8;
p<0.01).
Deney hayvanlarında topikal ABS uygulamasının hemostatik etkilerini gösteren bu
çalışmalar (Çipil ve arkadaşları; 2008a ve 2008b), bu ürünün insanda klinik kullanımına
zemin hazırlamıştır. Konuyla ilgili sistematik çalışmalar devam etmektedir.
38/111
5.2.5
Sıçan parsiyel nefrektomi modelinde hemostatik etki
Güncel üroloji pratiğinde özellikle 4 cm’den küçük böbrek tümörlerindeki önemli bir
tedavi seçeneği olan parsiyel nefrektomi sırasındaki kanamanın ve bu durumla ilişkili
olarak renal artere uygulanan sıcak iskemi süresinin uzaması parsiyel nefrektomi
sırasında renal fonksiyon kaybına neden olabilmektedir. Bu nedenle kanama kontrolünün
erken dönemde sağlanması önem kazanmaktadır. Huri ve arkadaşları (2008a ve 2008b)
tarafından yapılan çalışmanın ABS’nin parsiyel nefrektomi modelindeki kanama
durdurucu özelliğinin ve histopatolojik değişimlerin değerlendirilmesidir.
Çalışma Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hayvan Deney Laboratuvarı’nda yerel
etik onayının alınmasını takiben uygun şartlarda planlanmıştır. Toplam 24 Wistar sıçan
çalışmaya dahil edilmiştir. Denekler dört gruba ayrılmıştır:
Grup I
hilar kontrolü takiben intrakorporeal sütürle parsiyel nefrektomi
(konvansiyonel metod)
Grup II
konvansiyonel parsiyel nefrektomi ve ABS
Grup III hilar kontrol yapılarak eksize edilen yüzey üzerine sadece ABS
uygulaması
Grup IV hilar konrol yapılmaksızın parsiyel nefrektomi ve ABS uygulaması
Birinci ayda sakrifikasyon yapılmıştır. Sıcak iskemi süresi, parsiyel nefrektomi süresi, ABS
uygulama sayısı ve kanama kontrolü değerlendirilmiştir. Mikroskopik ve makroskopik
inceleme yapılmıştır.
Ortalama böbrek büyüklüğü 2x2.5x0.5 cm’dir. Ortalama parsiyel nefrektomi süreleri grup
I’de 3.7±0.8 dakika, grup II’de 2.7±0.5 dakika, grup III’te 1.8±0.8 dakika ve grup IV’te
3.2±0.8 dakika olarak gerçekleşmiştir. Grup I ve grup III arasındaki fark anlamlıdır
(p=0.007). Grup III’te sıcak iskemi süresi grup I’e göre anlamlı olarak daha kısadır
(p=0.011). ABS uygulama sayısı grup III ve grup IV’te grup II’ye göre anlamlı olarak daha
fazladır (p=0.003).
39/111
Glomerüler nekroz grup I’de grup III ve grup IV ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak
daha sıktır (p=0.015). Kalsifikasyon grup I’de diğer gruplara göre anlamlı olarak daha
fazladır (p<0.05). Eritrosit agregasyonu grup II, III ve IV’te grup I’e göre anlamlı olarak
belirgindir (p=0.015). Dev hücre reaksiyonu, inflamasyon, fibrozis, mikrovasküler
proliferasyon açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Sonuçta ABS uygulamasının hemostaz kontrolünü sağlayarak parsiyel nefrektomi ve
sıcak iskemi süresini kısalttığı görülmüştür. Eritrosit agregasyonunun görülmesi ABS’nin
hemostatik mekanizmasının böbrekte de oluştuğunu desteklemektedir. Glomerüler
nekroz
ve
kalsifikasyonun
olmaması
renal
dokuya
olan
pozitif
etki
olarak
değerlendirilebilir.
5.2.6
Sıçanda renal travma modelinde hemostatik etki
Huri ve arkadaşları (2008c ve 2008d) tarafından yapılan çalışmanın amacı ABS’nin renal
travmada kanamayı durdurmaya olan etkinliğinin değerlendirmesidir.
Altı adet Wistar sıçan çalışmaya dahil edilmiştir. Genel anestezi altında orta hat insizyonu
ile sağ böbreğe ulaşılıp, alt polde 1 cm derinliğinde insizyon yapılmış ve takiben 1 cm2
doku çıkarılmıştır. Kanama gözlenmesini takiben ABS solüsyonu kanama olan alana
damla şeklinde uygulanmış ve en az iki dakika dokuya el yardımı ile baskı uygulanmıştır.
Kanamanın durup durmadığı incelenmiştir. Kanama kontrol süresi, ABS damla sayısı,
ameliyat sonrası sışanların yaşam durumu değerlendirilmiştir. Birinci ayda sakrifiye
edilen sıçanlara nefrektomi yapılmış ve makroskopik ve mikroskopik değişimler
incelenmiştir.
Ortalama kanama kontrol süresi 3.2±0.8 dakika (2 ila 4) idi. Her böbrekte rezeke edilen
doku alanında aktif kanama kontrolü ve ABS agregat oluşumu gözlenmiştir. Ortalama
uygulanan ABS damla sayısı 6.0±1.1 (5 ila 8) idi. Birinci ayda ölen rat yoktu. Makroskopik
değerlendirmede her böbrekte rezeke edilen alan ve çevresinde sağlıklı, jelatinöz, kırmızı
görünüm saptanmıştır (Resim 1). Hematom, ürinom saptanmamıştır. Hematoksilen-eozin
ile yapılan değerlendirmede, dev hücre reaksiyonu, akut inflamasyon, fibrozis, adhezyon,
tiroidizasyon, fibroblast aktivasyonu, kalsifikasyon, glomerüler nekroz saptanmazken
eritrosit agregasyonu, siderofaj ve mikrovasküler proliferasyon gözlenmiştir.
40/111
Sonuç olarak ABS’nin majör renal travma modelinde kanamanın durdurulmasında etkili
olduğu saptanmıştır. İnflamasyonun, fibrozisin ve doku hasarının olmaması ABS’nin
kanama kontrol mekanizması olan eritrosit agregasyonunun gözlenmesi böbrek
histopatolojisindeki olumlu değişimler şeklinde değerlendirilebilir.
5.2.7
Sıçanda penil fraktür modelinde hemostatik etki
Akgül ve arkadaşlarının çalışması aşağıda özetlenmiştir (2008).
Korpus kavernozumun tunika albuginea yapısının travmatik rüptürü olan penil fraktürde
patolojik lezyon tunika albugineanın dıştaki longitudinal tabakasının hematom, şişme ve
ciltte renk değişikliğine neden olacak şekilde yırtılmasıdır. Bu çalışmada ABS’nin penil
kavernozal doku üzerine olan histopatolojik etkisi ve penil fraktür onarımında hemostatik
etkisi incelenmiştir.
Çalışmaya alınan 32 Wistar albino sıçanda deneysel penil fraktür modeli penis
proksimalinin dorsal tarafına uygulanan insizyon ile oluşturulmuş ve sıçanlar her grup 8
sıçan içerecek şekilde 4 gruba ayrılmıştır. Kontrol grubundaki sıçanların insizyonları
onarılmamış ve sekonder iyileşmeye bırakılmıştır. “ABS” grubundaki sıçanların
insizyonları üzerine sadece ABS damlatılmıştır. “Primer onarım” grubunda insizyon
primer olarak onarılmış ve “Primer onarım + ABS” grubunda ise primer onarımı takiben
insizyon bölgesine ABS damlatılmıştır. Sıçanlar 3 hafta boyunca ısı ve nem kontrollü
odada yaşatımış ve üç haftanın sonunda tüm sıçanların penektomi operasyonu
uygulanarak sıçanlar sakrifiye edilmiştir. Penektomi materyalleri ışık mikroskobu altında
histopatolojik olarak incelenmiştir.
Deney
boyunca
mortalite,
infeksiyon,
alerjik
reaksiyon
ve
idrar
retansiyonu
gözlenmemiştir. ABS grubunda iki sıçanda fibrozis gözlenmiştir. Bu grup kavernozal
iyileşme bakımından en iyi grup olarak görünmektedir. Kontrol grubu ile ABS grubu ve
“Primer onarım + ABS” grubu arasında inflamasyon yönünden bir fark izlenmese de, ABS
grubu ve “Primer onarım + ABS” grubunun sadece primer onarım yapılan gruptan daha
iyi olduğu gözlenmiştir (p=0.046). Siderofaj ve kırmızı kan hücrelerinin varlığı sadece ABS
grubu ve “Primer onarım + ABS” grubunda gözlenmiştir.
41/111
Gruplar tam iyileşme yönünden karşılaştırıldıklarında ise en iyi sonuçların ABS grubu ve
“Primer onarım + ABS” grubunda olduğu gözlenmiştir.
Sonuç olarak ABS’nin hemostatik ve anti-inflamatuvar özellikleri nedeniyle penil
kavernozal cerrahilerde kullanılabileceği düşünülmüştür. Eritrosit agregasyonunun
görülmesi ABS’nin hemostatik mekanizmasının peniste de oluştuğunu desteklemektedir.
5.2.8
Sıçanda izole karotis arteri çalışması
Aktaş ve arkadaşları tarafından, sıçan izole karotis arteri preparatları üzerinde ABS’nin
kasıcı ve gevşetici etki potansiyeli araştırılmaktadır. Bu çalışmanın sonucunda ABS’nin
olası damar büzücü etkisinin hemostatik etkiye katkısı olması olasılığı ortaya
çıkartılabilecektir.
42/111
6
İNSAN ÇALIŞMALARI
Etki mekanizmasının aydınlatılmasını takiben, Ankaferd BloodStopper® (ABS) ürünleri
stabilite, toksisite, sterilite ve irritabilite testlerinden başarıyla geçmiş ve T.C. Sağlık
Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü tarafından eksternal kanamaların
kontrolünde kullanılmak üzere ara ürün olarak ruhsatlandırılmıştır (Mayıs 2007). Bu
bağlamda halen insanlarda aşağıdaki durumlarda kullanılmaktadır:
•
Dental girişimlerde kanamaların kontrolü amacıyla
•
Acil Servis ve 112 ilk yardım ambulanslarında kanama kontrolü amacıyla
6.1.
İnsanlardaki uygulamalarda ABS’nin etkililiği
6.1.1.
Cilt-cilt altı kesilerinde ABS kullanımı
6.1.1.1.
ABS tampon formu ile normal steril spançın cilt-cilt altı kesilerinde meydana gelen
kanamada uygulanması
Al ve arkadaşlarının çalışmasında (2008) ABS ile normal steril spançın cilt-cilt altı
kesilerinde meydana gelen kanamanın kontrolü üzerine etkileri arasında fark olup
olmadığı araştırılmıştır.
Sağ veya sol hemitoraksa port takmak için tam sterilizasyon sağlandıktan sonra 2.5 cm
genişliğinde, 0.5 cm ile 1 cm derinliğinde cilt-cilt altı eksizyon yapılmıştır. Meydana gelen
kanamayı durdurmak için ABS ile normal steril spanç kullanılmıştır. Bu işlem için
ABS’nin 2.5 cm x 7 cm büyüklüğünde ve 3 mL ABS içeren steril tampon formu ikiye
bölünerek kullanılmıştır. Karşılaştırma için aynı ebatlarda normal steril spanç
kullanılmıştır. Tamponlar kanamanın üzerine konularak normal bir bası uygulanmış ve
her 20 saniyede bir tamponlar hafif kaldırılıp kanama kontrol edilmiştir. Kanamaların
kontrol altına alınıp alınamadığı, durma süreleri, tekrarlayıp tekrarlamadığı ve gelişen
komplikasyonlar kaydedilmiştir. Hastalar bir ay süre ile takip edilmiş ve sonuçlar iki
grup arasında karşılaştırılmıştır. Tüm işlemler aynı kişi tarafından yapılmıştır. İşlem
öncesi tüm hastaların tam kan, biyokimya, PT (İNR) değerleri kaydedilmiştir.
43/111
Çalışmaya toplam 69 hasta (36, %52.2 kadın olmak üzere) dahil edilmiştir. Hastaların yaş
ortalaması 50.6±13.2 yıl, ortalama vücut ağırlıkları ise 69.5±11.1 kg idi. Hastaların 22’sinde
(%31.9) kolon kanseri, 11’inde (%15.9) lösemi olmak üzere, hepsinde değişik sistem
kanseri tanısı mevcuttu.
Otuz yedi hastada ABS tampon, 32 hastada normal steril spanç kullanılmıştır. Normal
steril spanç kullanılan hastalarda kanama durana kadar geçen süre ABS kullanılanlara
göre yaklaşık 4 katı daha uzundu. Her iki gruptan da birer hastada kanama tamponlarla
200 sn içinde durdurulamamıştır. ABS kullanılan hastaların dokuzunda (%24.3), normal
spanç kullanılan hastaların 16’sında (%50.0) kanama durduktan sonra tekrarlamıştır
(Tablo 6.1). Çalışma sırasında sadece beş hastanın trombosit değerleri 20-70x103/µL
arasında idi; bunun dışında tüm hastaların tüm laboratuvar değerleri normal sınırlar
içerisinde idi.
Tablo 6.1. Cilt-ciltaltı kesilerinde ABS ve normal spançın
kanama kontrolü parametreleri üzerine etkileri (Al ve arkadaşları 2008).
ABS (n=37)
Normal spanç (n=32)
Kanamanın durma süresi (sn)
31.6±28.6
(20 ila 200)
129.0±48.4
(60 ila 260)
Kanamanın 200 saniye içinde
durdurulamaması (n, %)
1 (%2.7)
1 (%3.1)
Kanama tekrarı (n, %)
9 (%24.3)
16 (%50.0)
Sonuçta ABS kullanılan hastalarda kanama daha kısa sürede durdurulmuş ve daha az
oranda tekrarlamıştır. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamı çıkmıştır (kanamanın durma
süresi için p=0.027, kanamanın tekrarlama sıklığı için p=0.020).
44/111
6.1.2.
Kalıtsal kanama diyatezinde topikal ABS kullanımı
6.1.2.1.
Hemofili A’da ABS uygulaması
Öner ve arkadaşları (2008a) tarafından sunulan, hemofili A tanısıyla takip edilen 16
yaşındaki erkek hasta sünnet sonrası devam eden sızıntı şeklinde kanama şikayeti ile
hastaneye getirilmiş. Sünnet operasyonu 2 gün önce başka bir merkezde hemofili A olan
kardeşi ile birlikte yapılmış ve kardeşinde kanama problemi olmamış. Operasyon sonrası
50 U/kg 12 saatte bir faktör VIII verilmiş, kanama durmayınca olgu hastaneye sevk
edilmiş. Fizik muayenesinde kan basıncı 120/70 mmHg, vücut ağırlığı 40 kg, vital
bulgular stabildi. Sünnet yerinden sızıntı şeklinde kanaması mevcuttu. Diğer fizik
muayene bulguları normaldi. Hemoglobin 13.3 g/dL, hematokrit %26, beyaz küre sayısı
6500/mm3 ve trombosit sayısı 446.000/mm3 idi. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
normaldi. İnhibitör düzeyi 6.4 BU olarak tespit edildi.
Hastaya faktör VIII tedavisi 50 U/kg/8 saat olacak şekilde başlandı. Kanama durmayınca
faktör VIII tedavisi dozu 100 U/kg/8 saat’e yükseltildi. Yatışının üçüncü gününde
NovoSeven© (rVIIa) 270 µg/kg/doz verilmiştir. Hastaya verilen toplam faktör VIII miktarı
95.000 U/15 gün, toplam rVIIa miktarı 14.4 mg, toplam Faktör VIII inhibitör bypass
aktivitesi (FEIBA©) miktarı 3000 ünitedir. Ayrıca diğer tedavi seçenekleri olarak
siklofosfamid,
prednizolon
verilmiştir.
Bütün
bu
önlemlere
rağmen
kanama
durdurulamamıştır. ABS’nin kanayan yere yüzeyel sürülmeye başlangıcından sonra
birkaç dakika içinde kanama tamamen durmuştur. Takipte kanaması olmayan hasta
kontrollere gelmek üzere taburcu edilmiştir. Olgu ABS kullanılan ilk klinik deneyimdir.
Canatan ve arkadaşları (2008) tarafından bildirilen diğer vaka 13 yaşında 9 aylıktan
itibaren ağır hemofili A (FVIII düzeyi %0.4) tanısı ile izlenmekte olan bir erkek hastaydı.
Defalarca geniş hematomlar nedeniyle hospitalize edilip, FVIII replasman tedavisi almıştı.
Hemofili A tanısına ek olarak, 6 yaşında inhibitör gelişmiş ve değişik ölçümlerde inhibitör
düzeyi 15-20 BU arasında ölçülmüştü. Operasyon öncesinde 90 µg/kg Faktör VIIa verildi.
Genel anestezi altında cerrahi sünnet yapıldı. Operasyon esnasında kanamalar 5/0
monocryl ile bağlandı. Daha sonra 2.5X7 cm boyutlarında 3 mL ABS solüsyon emdirilmiş
steril tampon sünnet insizyonuna çepeçevre sarılarak yaklaşık olarak 1-2 dakika beklendi.
45/111
Bactigras (15X20) ve ekstrafor ile sarılarak köpük pansuman (Cavi-care) ile kapatıldı.
Operasyondan sonra 2 saat ara ile 2 doz rFVIIa verildi. Hastanın kanaması başarı ile
kontrol altına alındıktan sonra taburcu edildi.
6.1.2.2.
von Willebrand hastalığında ABS uygulaması
Turgut ve arkadaşlarının (2008) raporunda standart antihemorajik yöntemlerle kontrol
altına alınamamış kritik kanamaların ABS ile topikal kontrolüne ilişkin hasta örnekleri
arasında yer alan tip II von Willebrand hastalığı olan 42 yaşında bir bayan hastada vWF
eksikliğine bağlı trombosit adezyon bozukluğu ile birlikte düşük faktör VIII düzeyleriyle
ilişkili kombine (primer + sekonder) hemostaz bozukluğunda gelişen kanamanın kontrolü
topikal ABS uygulamasıyla sağlanmıştır.
Alanoğlu ve arkadaşlarının (2008) diş hekimliğinde ABS uygulamasını bildirdikleri dört
olgudan biri olan 28 yaşında kadında kolay morarma ve daha önceki diş çekimlerinde ve
tonsillektomi sonrası kanamanın uzun sürmesi öyküsü var. Adetleri 10 gün pıhtılı. vWF
%50.0 (56-150), faktör VIII %43.1, aPTT 35.58 sn, trombosit 325.000/mm3. vWF eksikliği
tanısı konuldu. Hastanın mandibuler 1. molar dişi çekildi. Kaviteye ve daha sonra
tampona ABS ampul formu uygulandı. 10. ve 20. dakikada yapılan erken kontrollerde ve
daha sonra ek bir kanama gözlenmedi. Hasta kontrol edildiği saatler içinde kanama
görülmedi.
6.1.2.3.
Afibrinojenemide ABS uygulaması
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008a) bildirisinde tanımlanan olguda sol elinde kesi
nedeniyle hastaneye başvuran ve kesisine cerrahi dikiş yapılan 6 yaşındaki afibrinojemili
hastada ertesi gün aktif kanama görülmüştür. Kanayan yaraya ABS püskürtülmüş ve
ıslak ABS tampon ile yara kapatılmıştır. Bu şekilde kanama başarıyla durdurulmuştur.
6.1.2.4.
Kalıtsal trombositopenide ABS uygulaması
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008b) bildirisinde tanımlanan TAR sendromlu olguda diş
çekimi sonrası kanaması ABS ile kontrol altına alınmıştır. Bildiride diş çekiminden bir
gün önce traneksamik asit başlanan TAR sendromu tanısı olan 15 yaşındaki erkek
hastanın iki adet molar diş çekimi sonrasında gözlenen aktif kanamasının ABS ile kontrol
46/111
altına alınması özetlenmiştir. Aktif kanama sırasında kanama bölgesine ABS sprey
püskürtülen ve takiben ABS içeren ıslak tampon yerleştirilen hastada sekiz saat sonra
tampon çekildiğinde kanaması hafif olarak devam ettiği için aynı işlemler tekrarlanmış,
ertesi gün tampon çıkarıldığında ise kanamanın tamamen durduğu görülmüştür.
Hastanın trombosit süspansiyonu ihtiyacı olmadan kanaması ABS sprey + ABS tampon ile
kontrol altına alınmıştır.
6.1.2.5.
Glanzmann trombastenisinde ABS uygulaması
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008c) bildirisinde tanımlanan Glanzmann trombastenili
olguda diş çekimi ve sünnet sonrası kanamalar ABS ile kontrol altına alınmıştır. Bir gün
arayla diş çekimi ve sünnet yapılması planlanan 4 yaşındaki Glanzmann trombastenili
hastada işlemden bir gün önce traneksamik asit başlanmış, ayrıca diş çekimi sırasında
ADH infüzyonu yapılmıştır. Çekimden sonra devam eden kanama nedeniyle önce ABS
sprey püskürtülmüş, ama yarım saat sonra sızıntı şeklinde devam eden kanama
nedeniyle ABS + adrenalin + traneksamik asitli tampon hazırlanıp kanama bölgesine
yerleştirilmiş ve hastada kanama sorunsuz şekilde kontrol altına alınmıştır. Ertesi gün
yapılan sünneti sırasında kanayan bölgelere ABS sprey püskürtülmüştür. Hasta 24 saatlik
gözlem süresini takiben taburcu edilmiştir. Tüm işlemler sırasında hastaya trombosit
süspansiyonu verilmesi gerekmemiştir.
6.1.3.
Edinsel kanama diyatezinde topikal ABS kullanımı
6.1.3.1.
Çeşitli sistemik hastalıklara bağlı edinsel kanama diyatezlerinde ABS kullanımı
sunulmuştur.
Böbrek yetmezliğine eşlik eden hemostaz bozukluğuna bağlı kateter giriş yeri kanaması
olan 69 yaşında bir erkek hastada sağ juguler kateter giriş yerine cilt ve cilt altı dokuya,
sağ koldaki çok odaklı kanama alanlarına ABS 1 mL uygulanmıştır. Uygulama sonrası sağ
juguler kateter giriş yerindeki kanamanın tamamen durduğu, sağ koldaki açık nekrotik
yara üzerindeki kanamanın azaldığı görülmüştür. Yaklaşık 24 saat sonra kanamanın
47/111
tamamen durduğu gözlenmiştir. Böylece ABS ile yaklaşık 18 gün boyunca sızıntı tarzında
olan kanamaları kontrol altına alınmıştır.
Hepatik yetmezlik ve hipersplenizm sonucunda koagülasyon faktör eksikliğine bağlı
sekonder hemostaz bozukluğu (yüksek INR) ve trombositopeniye bağlı primer hemostaz
bozukluğu olan 54 yaşında bir kadın hastada infekte dişe yapılan dental cerrahi girişimi
sonrası gelişen kanamanın kontrolü topikal ABS uygulamasıyla sağlanmıştır.
Aktaş ve arkadaşlarının bildirisinde (2008) etyolojisi bilinmeyen kronik karaciğer
yetmezliği ve hipersplenizmi bulunan ve pansitopenisi olan hastada taze donmuş plazma
ve vitamin K ile trombosit sayısı istenen seviyeye getirilememiştir. Üç farklı zamanda diş
çekimi gerçekleştirilen hastada işlemler ABS varlığında yapılmıştır. Postoperatif kanama
ve infeksiyon görülmemiştir.
Aktaş ve arkadaşlarının (2008) sunduğu diğer hastada ise derin ven yetmezliği, protein C
direnci ve trombosit fonksiyon bozukluğu gibi hemorajik ve trombotik yönde hemostaz
bozuklukları mevcuttu. Hastanın çekilen dişine topikal ABS uygulaması sonrası kanama
problemi veya trombotik komplikasyon gelişmemiştir. Yara iyileşmesi üst düzeyde
sağlanmıştır.
Bu hastalardaki retrospektif gözlem verileri ABS’nin edinsel kanama diyatezlerindeki
kritik kanamalarda kullanımı açısından kontrollü klinik çalışmaların yapılmasını gerekli
kılmaktadır.
6.1.3.2.
Dissemine intravasküler koagülasyonda ABS kullanımı
Öner ve arkadaşlarının sunumunda (2008b) öncesinde sağlıklı olan 12 yaşında erkek hasta
bisikletten düşme şikayeti ile getirilmiştir. Fizik muayenesinde genel durum iyi, bilinci
açık, vital bulgular stabil idi. Batın sol alt kadranda hassasiyeti mevcuttu, rebound yoktu.
Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 9.7 gr/dL, hematokrit %30, beyaz küre
25.630/mm3, trombosit sayısı 407.000/mm3 idi. PT 19 saniye, aPTT 28 saniye idi. Batın
ultrasonografisinde
karaciğer
kontüzyonu,
bilgisayarlı
tomografide
karaciğerde
laserasyon görünümü ve çevresel hematom izlenmiştir. Olgu karaciğer laserasyonu ön
tanısıyla acil operasyona alınmıştır. Lasere karaciğer odaklarına primer sütur atılmıştır.
48/111
Takiplerinde anormal bir bulguya rastlanmayan olgu yatışının dokuzuncu gününde izinli
gönderilmiştir.
Üç gün sonra karın ağrısı, bulantı, kusma nedeniyle getirilmiştir. Genel durum kötü,
bilinç konfüze idi. Batın hafif distandü, hassastı. Yatışının 28. gününde daha önce kan
alınan yüzeyel yerlerden kanamasının olması üzerine bakılan hemoglobin 8.5 gr/dL,
hematokrit %24, beyaz küre 11.300/mm3, trombosit sayısı 44.000/mm3, PT 21 saniye, aPTT
33 saniye, fibrinojen 277 mg/dL, D-dimer 33.4 µg/mL olması üzerine olgu dissemine
intravasküler koagülasyon olarak kabul edilmiştir. Olguya taze donmuş plazma ve
trombosit süspansiyonu verilmiştir. Buna rağmen kanamaları durmayan hastada yüzeyel
kanamaları için lokal olarak ABS kullanılmıştır. ABS kullanılan yerlerdeki kanamaların
hemen durduğu gözlenmiştir. Takiplerde lokal kanama gözlenmemiştir.
Hematokrit değerleri düşen olguya tam kan ve eritrosit süspansiyon destekleri
yapılmıştır. Cevap alınamayınca tedavinin yirminci gününde opere edilmiştir. İşlem
sırasında kardiak arrest gelişen hastaya yapılan resüsitasyona yanıt alınamamış ve hasta
kaybedilmiştir.
Bu vakadaki gözlemler dissemine intravasküler koagülasyonlu hastalarda yüzeyel
kanamalarda ABS’nin güvenle kullanılabileceğini desteklemektedir.
6.1.3.3.
İlaç kullanımına bağlı edinsel kanama diyatezlerinde ABS kullanımı
sunulmuştur.
Dolaşım yetmezliği ve ritm bozukluğu nedeniyle varfarinle kronik antikoagüle edilen 65
yaşında bir erkek hastada pace-maker implantasyonu yapılmış olan alanda vasküler doku
hasarına sekonder gelişen kanamanın lokal ABS uygulamasıyla kontrol edildiği
gözlenmiştir.
Koroner arter hastalığı nedeniyle koroner anjiografi yapılan 52 yaşında bir erkek hastada
ciddi koroner arter darlığı nedeniyle intrakoroner tPA uygulanması sonrasında sistemik
hiperfibrinoliz gelişmesi sonrası heparinize edilerek sekonder hemostaz bozukluğu
49/111
gelişmiş ve kasıktaki girişim alanında gelişen arteriyel kanama lokal ABS uygulamasıyla
kontrol edilebilmiştir.
Bu hastalardaki gözlemler ABS’nin antikoagüle edilmiş hastalarda kullanımı açısından
umut vericidir.
6.1.4.
Diş hekimliğinde ABS kullanımı
Alanoğlu ve arkadaşları (2008) diş hekimliğinde ABS uygulaması yapılan olgularını
bildirmişlerdir.
Olgu 1: 28 yaşında kadın, öyküde kolay morarma, daha önceki diş çekimlerinde ve
tonsillektomi sonrası kanamanın uzun sürmesi, adetleri 10 gün pıhtılı, vWF %50.0 (56150), faktör VIII %43.1, aPTT 35.58 sn, trombosit 325.000/mm3. vWF eksikliği tanısı
konuldu. Hastanın mandibuler 1. molar dişi çekildi. Kaviteye ve daha sonra tampona ABS
ampul formu uygulandı. 10. ve 20. dakikada yapılan erken kontrollerde ve daha sonra ek
bir kanama gözlenmedi. Hasta kontrol edildiği saatler içinde kanama görülmedi.
Olgu 2: 40 yaşında kadın, öyküde kolay morarma, daha önceki diş çekimlerinde
kanamaları olmuş. Anne ve babasında da kolay kanama oluyormuş. Trombosit
215.000/mm3, aPTT 27.2 sn, PT 12.5 sn, vWF %88.1, Kollagen ADP 135, Kollagen EPI 88,
agregasyon normal. Hastanın maksiler premolar dişi çekildi. Kaviteye tampon
yerleştirildi ve daha sonra tampona ABS ampul formu uygulandı. 10. ve 20. dakikada
yapılan erken kontrollerde ve daha sonra ek bir kanama gözlenmedi. Hasta kontrol
edildiği saatler içinde kanama görülmedi.
Olgu 3: 42 yaşında kadın, kronik karaciğer hastalığı tanısı mevcut. PT 15.1 sn, INR 1.3,
trombosit 55.000/mm3. Hastanın mandibuler 1. molar dişi çekildi. Kaviteye tampon
yerleştirildi ve daha sonra tampona ABS ampul formu uygulandı. 10. dakika kontrolünde
sızıntı şeklinde kanama tespit edildiği için tampona tekrar ABS ampul formu uygulandı.
20. dakika ve daha sonraki kontrollerinde ek bir kanama gözlenmedi. Hasta saatler içinde
kontrol edildi. Kanama görülmedi. Ertesi günkü kontrolünde de ek kanama gözlenmedi.
Olgu 4: 45 yaşında erkek, mitral kapak replasmanı uygulanmış. Coumadin kullanıyor, bir
hafta önce diş çekimi sonrası kanamasının durmaması nedeniyle başvurdu. INR 1.75,
50/111
trombosit 261.000/mm3. Hastanın diş kavitesine ABS uygulandı. Hemostaz sağlandı,
ancak hasta yeniden kanamanın devamı nedeniyle yeniden başvurdu. Coumadin doz
ayarlaması yapılarak kanama durdurulabildi.
Mevcut kanama eğilimleri nedeniyle diş çekim operasyonlarında problem yaşanan dört
hastanın dördünde de akut dönemde başarılı yanıt alınmıştır. Antikoagüle edilmiş olan
hasta dışındaki üç hastada yanıt kalıcı olmuşken, bu hastada kanama tekrarı olmuştur.
arasında yer alan hastalardan biri komplike bir vakada diş cerrahisi sırasında ABS
kullanımı ile ilgilidir. Hepatik yetmezlik ve hipersplenizm sonucunda koagülasyon faktör
eksikliğine bağlı sekonder hemostaz bozukluğu (yüksek INR) ve trombositopeniye bağlı
primer hemostaz bozukluğu olan 54 yaşında bir kadın hastada infekte dişe yapılan dental
cerrahi girişimi sonrası gelişen kanamanın kontrolü topikal ABS uygulamasıyla
sağlanmıştır.
Aktaş ve arkadaşlarının bildirisinde (2008) etyolojisi bilinmeyen kronik karaciğer
yetmezliği ve hipersplenizmi bulunan ve pansitopenisi olan hastada taze donmuş plazma
ve vitamin K ile trombosit sayısı istenen seviyeye getirilememiştir. Üç farklı zamanda diş
çekimi gerçekleştirilen hastada işlemler ABS varlığında yapılmıştır. Postoperatif kanama
ve infeksiyon görülmemiştir. Aktaş ve arkadaşlarının (2008) sunduğu diğer hastada ise
derin ven yetmezliği, protein C direnci ve trombosit fonksiyon bozukluğu gibi hemorajik
ve trombotik yönde hemostaz bozuklukları mevcuttu. Hastanın çekilen dişine topikal
ABS uygulaması sonrası kanama problemi veya trombotik komplikasyon gelişmemiştir.
Yara iyileşmesi üst düzeyde sağlanmıştır.
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008b) bildirisinde tanımlanan TAR sendromlu olguda diş
çekimi sonrası kanaması ABS ile kontrol altına alınmıştır. Bildiride diş çekiminden bir
gün önce traneksamik asit başlanan TAR sendromu tanısı olan 15 yaşındaki erkek
hastanın iki adet molar diş çekimi sonrasında gözlenen aktif kanamasının ABS ile kontrol
altına alınması özetlenmiştir. Aktif kanama sırasında kanama bölgesine ABS sprey
püskürtülen ve takiben ABS içeren ıslak tampon yerleştirilen hastada sekiz saat sonra
51/111
tampon çekildiğinde kanaması hafif olarak devam ettiği için aynı işlemler tekrarlanmış,
ertesi gün tampon çıkarıldığında ise kanamanın tamamen durduğu görülmüştür.
Hastanın trombosit süspansiyonu ihtiyacı olmadan kanaması ABS sprey + ABS tampon ile
kontrol altına alınmıştır.
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008c) bildirisinde tanımlanan Glanzmann trombastenili
olguda diş çekimi ve sünnet sonrası kanamalar ABS ile kontrol altına alınmıştır. Bir gün
arayla diş çekimi ve sünnet yapılması planlanan 4 yaşındaki Glanzmann trombastenili
hastada işlemden bir gün önce traneksamik asit başlanmış, ayrıca diş çekimi sırasında
ADH infüzyonu yapılmıştır. Çekimden sonra devam eden kanama nedeniyle önce ABS
sprey püskürtülmüş, ama yarım saat sonra sızıntı şeklinde devam eden kanama
nedeniyle ABS + adrenalin + traneksamik asitli tampon hazırlanıp kanama bölgesine
yerleştirilmiş ve hastada kanama sorunsuz şekilde kontrol altına alınmıştır. Ertesi gün
yapılan sünneti sırasında kanayan bölgelere ABS sprey püskürtülmüştür. Hasta 24 saatlik
gözlem süresini takiben taburcu edilmiştir. Tüm işlemler sırasında hastaya trombosit
süspansiyonu verilmesi gerekmemiştir.
ABS diş çekim operasyonlarında lokal kanamayı kontrol etmeye yönelik etkin bir ajan
olarak değerlendirilebilir.
6.1.5.
Gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik, oral ve rektal yolla ABS
kullanımı
6.1.5.1.
Üst gastrointestinal sistem kanamasında endoskopik ABS uygulaması
Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’nde evre IIB (T2N1M0) distal
kolanjiyokarsinom tanısı ile ameliyat edilen ve ardından 6 kür kemoterapi alan 52 yaşında
erkek hasta Ocak 2008’de ağır üst gastrointestinal kanama ile hastaneye başvurmuştur.
Hastaya 6 ünite eritrosit süspansiyonu verilmiş, yapılan endoskopide epinefrin
enjeksiyonu ve argon plazma koagülasyon tedavisine rağmen optimal kanama kontrolü
sağlanamamıştır. Hastanın hemoglobin düzeyi 6 günde 11.4 g/dL’den 9.0 g/dL’ye
düşmüştür (Şekil 6.1). Nüks olasılığını araştırmak amacıyla planlanan ikinci endoskopi
öncesinde, olası akut kanamanın kontrolü amacıyla ABS uygulaması için onay alınmış ve
biyopsi alınan bölgelere topikal olarak 15 mL ABS verilmiştir. ABS uygulaması ile ani
52/111
kanama kontrolü sağlanmıştır (Resim 6.1). Takiplerde hemoglobin düzeyleri Şekil 6.1’de
görülmektedir. Araştırıcılar bu bulgularını Am J Gastroenterol’de Editöre Mektup
şeklinde yayımlamışlardır (Kurt ve arkadaşları, 2008a).
Şekil 6.1. Endoskopik girişim sırasında topikal ABS uygulaması yapılan hastanın hemoglobin düzeyleri.
53/111
Resim 6.1.
Üst panel (A): Opere distal kolanjiyokarsinomalı
hastada aktif olarak kanayan aferent loop ve
ülserleşmiş hepatikojejunoanastomoz ağzı.
Alt panel (B): Endoskopik girişim sırasında topikal
ABS uygulaması ile saniyeler içinde kanama
kontrolü sağlanmıştır.
6.1.5.2.
Siddetli gastrointestinal kanamaların kontrolünde oral, rektal ve nazal yolla ABS
kullanımı
Kurt ve arkadaşlarının olgusunda (2008b) 69 yaşında bir erkek hasta acil servise
hemorajik şok tablosuyla başvurdu. Onbeş gün önce, saptanan sarılığın etyolojisinin
aydınlatılması amacıyla hastaneye yatırılan hastada Klatskin tümörü saptanmıştı. Bir
sfinkterotom ile endoskopik biliyer dekompresyon uygulanan hastaya plastik stent
yerleştirilerek nazobiliyer drenaj uygulanmıştı. Ertesi gün masif hematemez ve
hematoşezi gelişen hastada tabloya hipotansiyon eşlik ediyordu (kan basıncı 60/40
mmHg). Laboratuvar değerleri şöyleydi: Hb 6.1 g/dL (4 ünite kan kaybı sonrası),
trombosit 259x103/µL, aktive parsiyel tromboplastin zamanı 67.2 saniye, protrombin
zamanı 33.0 saniye.
Acil koşullarda yapılan üst gastrointestinal endoskopi, midede koyu renkli pıhtılar ve
kahve telvesi görünümünde kan bulunduğunu ortaya koydu. Mide mukozası hiperemik
ve ödemli görünümdeydi ve çok sayıda milimetrik ülser vardı. Duodenum bulbusunda
aktif kanama gözlenmeyen, bir santimetre çaplı bir başka ülser daha vardı. Sfinkterotomi
54/111
uygulanan papillada kan sızıntısı yoktu. Kolonoskopik değerlendirme lümende görüşü
engelleyen kan olması nedeniyle yetersizdi. Selektif mezenterik anjiyografide aktif
kanama odağı görülmedi. Hasta, intravenöz sıvı, dopamin, eritrosit süspansiyonu ve taze
dondurulmuş plazma uygulanmasına rağmen hâlâ hipotansifti.
ABS’nin hemostaz sağlanması amacıyla deneysel kullanımına ilişkin bildirilmiş onam
alındıktan sonra, toplam 100 mL ABS solüsyonu oral ve rektal yolla uygulandı. Rektal
uygulama için bir lavman seti kullanıldı. İzleyen günlerde, koyu renkli pıhtılar içeren az
miktarda kanın aralıklı olarak boşaltılması ve burun kanaması atakları dışında, kanama
bulgusu izlenmedi. Hasta hemodinamik açıdan stabilize edildi; eritrosit süspansiyonu ve
kan ürünlerine duyulan gereksinimde belirgin bir azalma oldu (Şekil 6.2). Dopamin
uygulanmasına son verildi. İlk iki burun kanaması atağı nazal tampon ve topikal
adrenalin uygulanarak durduruldu. Ancak, son burun kanaması atağının durdurulması
için nazal tampon ile birlikte topikal olarak 8 mL ABS solüsyonu uygulanması gerekti. Bu
kombine yaklaşımdan sonra burun kanaması tekrarlamadı (Şekil 6.2).
Şekil 6.2. Hastanın hemoglobin düzeyleri (Kurt ve arkadaşları, 2008b).
55/111
6.1.5.3.
Sindirim kanalında Dieulafoy lezyonuna bağlı, yaşamı tehdit eden ciddi arteryel
kanamanın tedavisinde etkili bir yardımcı hemostatik ajan olarak ABS
Kurt ve arkadaşlarının raporunda (2008c) 63 yaşında bir erkek hasta rektal kanama ile acil
servise başvurdu. Otuz yıl once kanayan peptik ülser tanısıyla Billroth II ameliyatı
geçirmişti. Başka bir tıbbi sorunu yoktu ve ilaç kullanmıyordu. Hemoglobin düzeyi 5.6
g/dL idi. Yapılan acil üst gastrointestinal endoskopi, mide kalıntısında ve eferent
kıvrımda kan ve pıhtılar olduğunu gösterdi. Gastrojejunal anastomoz yakınında fışkıran
kanama olan bir Dieulafoy lezyonu saptandı. Lezyona önce üç hemoklip kondu, ancak
kanama devam ettiği için kanama alanının çevresine 2 mL (1:10000 dilüsyonda) adrenalin
enjekte edildi. Ancak mukozal sızıntı yine de devam etti (Resim 6.2)
ABS’nin hemostaz sağlanması amacıyla endikasyon dışı kullanımı için hastadan
bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra, tek kullanımlık lavaj kateteri ile (model: PW-205
L, Olympus firması, Japonya) 12 mL ABS topikal olarak uygulandı. Kanamanın iki saniye
içinde durduğu gözlendi. Hastanın hemoglobin düzeyi, başka transfüzyona gereksinim
olmaksızın 10.2 g/dL’de sabitlendi ve devam eden gastrointestinal kan kaybına dair kanıt
yoktu. Üç gün sonra, üst gastrointestinal endoskopi ile incelenen hemoklip konmuş
alanda kanama yoktu.
56/111
Resim 6.2. Hastadan kaydedilen endoskopik görüntüler (Kurt ve arkadaşları, 2008c).
6.1.5.4.
Tek rektal ülserin topikal ABS ile tedavisi
İbiş ve arkadaşlarının sunumunda (2008) 64 yaşında bir kadın hasta kabızlık ve aralıklı
rektal kanama yakınmalarıyla başvurdu. Hipertansiyonu ve tip 2 diyabeti vardı ve
düzenli olarak metformin, asetilsalisilik asit ve losartan/hidroklorotiyazid alıyordu.
Kolonoskopide dentat çizginin yakınında, taban genişliği 1 cm olan bir rektal polip
izlendi (28 Nisan 2008). Polipin altına submukozal olarak yapılan adrenalin
enjeksiyonundan sonra, polip kotere bağlı telle yapılan tek transeksiyonla alındı.
Histolojisi soliter rektal ülser olarak bildirildi. Ancak rektal kanama atakları devam etti.
Fleksibl rektosigmoidoskopide polipektomi yerinin kenarında rektal ülser ve kanama
gözlendi (5 Mayıs 2008) (Resim 6.3a).
Tek kullanımlık bir lavaj kateteri (model: PW-205 L, Olympus firması, Japonya) ile ülserin
üzerine 10 mL ABS topikal olarak uygulandı. Bu uygulama ile gastrointestinal mukoza
üzerinde griye dönen geçici bir renk değişikliği gözlendi (Resim 6.3b). Kanama 3 saniye
içinde durdu. İşlem sonrasında kanama görülmedi. Kontrol sırasında ülserin üzerinin
57/111
beyaz bir eksüda ile kaplı olduğu ve rektal mukozadaki renk değişikliğinin de geçmiş
olduğu izlendi (13 Mayıs 2008) (Resim 6.3c). 250 mg 5-aminosalisilik içeren fitil ile
tedaviye başlandı. Ülser tamamen iyileştikten bir ay sonraki görünüm (13 Haziran 2008)
(Resim 6.3d).
Resim 6.3. Hastadan kaydedilen endoskopik görüntüler (Đbiş ve arkadaşları, 2008)
6.1.6.
Kulak-burun-boğaz kanamalarında ABS kullanımı
6.1.6.1.
Alt konka rezeksiyonlarından sonra ABS’li tampon uygulaması
Karabulut ve arkadaşlarının çalışmasında (2008) ABS’nin nazal cerrahi sırasında ve
sonrasında kanama kontrolü üzerine etkinliği araştırılmıştır. Randomize kontrollü olarak
yapılan çalışmaya bilateral parsiyel alt konka rezeksiyonu uygulanan 20 hasta alınmıştır.
58/111
Sağ/sol rastgele bir nazal pasaja ABS emdirilmiş ‘Polyvinyl acetal’ (merocel) tampon
uygulanırken diğer tarafa sadece merocel tampon uygulanmıştır.
ABS emdirilmiş Merocel tamponlar per-op ve post-op kanama üzerine Merocel
tampondan daha etkili bulunmuştur. Tamponlar alındıktan sonraki kanama miktarı ve
sıklığı ABS emdirilmiş tamponların kullanıldığı hastalarda merocel tampona kıyasla
istatistiksel olarak anlamlı oranda (p<0.001) daha düşüktür. ABS kullanılan hastalarda 7.
günde yara iyileşmesinin daha iyi olduğu gözlenmiştir.
6.1.6.2.
Aplastik anemide allojenik kök hücre transplantasyonu sonrası aplazik dönemde
trombosit transfüzyonuna refrakter epistaksis tedavisinde lokal ABS uygulaması
Göker ve arkadaşlarının bildirisinde (2008d) allojeneik kök hücre transplantasyonuna
(AlloKİT) eşlik eden kanamalarda ABS kullanımına ilişkin bir örnek vaka sunulmuştur.
Dört yıldır yılından beri ciddi aplastik anemi tanısıyla izlenen ve ATG/siklosporin-A
tedavisine yanıt vermediği için AlloKİT açısından yönlendirilen 20 yaşında bir bayan
hastaya tam uyumlu kardeşinden AlloKİT yapılmıştır. İşlem öncesi bile ciddi aplastik
anemi nedeniyle düşük olan kan değerleri, hazırlık rejimi sonrası trombosit sayısının
10.000/mm3 dolayına inmesiyle +3. günde hastada epistaksis gelişmiştir. Hb değerinde ek
düşmeye yol açan epistaksis, 12 ünite trombosit süspansiyonu transfüzyonu, tamponat ve
standart girişimlerle kontrol altına alınamamış, 24 saatten fazla sürmüş ve hastada paniğe
yol açmıştır. Konvansiyonel yöntemlerle epistaksis kontrol altına alınamadığından
hastaya lokal 2 mL ABS uygulanmıştır. ABS uygulamasını takiben bir dakikadan daha
kısa sürede kanama durmuştur. Herhangi bir yan etki gözlenmemiştir. Hastanın
trombositopenisi posttransplant dönemde devam etmesine karşın epistaksis nüks
etmemiştir.
Bu transplant hastasındaki deneyim ABS uygulamasının antihemorajik, hemostatik
etkinliğinin epistaksis kontrolünde emniyetle kullanılabileceğini göstermektedir. AlloKİT
seyrinde görülen diğer kanamalarda da ABS etkinliği araştırılmalıdır.
59/111
6.1.6.3.
Tekrarlayan burun kanamasında nazal yolla ABS kullanımı
Kurt ve arkadaşlarının olgusunda (2008b) Klatskin tümörü olan 69 yaşında bir erkek
hastanın yoğun gastrointestinal kanaması oral ve rektal yolla uygulanan ABS ile kontrol
altına alınırken, hastanın izleminde burun kanamaları da ortaya çıktı. İlk iki burun
kanaması atağı nazal tampon ve topikal adrenalin uygulanarak durduruldu. Ancak, son
burun kanaması atağının durdurulması için nazal tampon ile birlikte topikal olarak 8 mL
ABS solüsyonu uygulanması gerekti. Bu kombine yaklaşımdan sonra burun kanaması
tekrarlamadı.
6.1.7.
Endobronşiyal yolla ABS kullanımı
arasında yer alan hastalardan birinde kanama nedeni tümoral damar invazyonudur.
Akciğer tümörünün damar invazyonuna bağlı anatomik bütünlüğün bozulmasına
sekonder akut solunum yetmezliği geliştiren masif öldürücü akciğer kanamasının
bronkoskopik lokal ABS uygulamasıyla kontrolü 62 yaşında bir erkek hastada
gözlenmiştir. Hemoptizi şikayetiyle başvuran bu hastada toraks BT incelemesinde sağ
akciğer alt lobda kitle saptanmıştır. Bronkoskopi sırasında masif kanama ortaya çıkmıştır.
Aspirasyon sonrası sağ akciğer alt lobunu tama yakın oblitere eden vejetan kitlede
(skuamöz hücreli kanser) kanama belirlenmiştir. Hastanın oksijen satürasyonu düşük ve
kanama kontrol altına alınamayıp ciddi olduğundan 2 mL ABS uygulanmasından sonra
kanama derhal durmuştur.
Arslan ve arkadaşlarının yayımlanmamış olan uygulamalarında ABS’nin yoğun akciğer
kanamasında endobronşiyal yolla kullanımı denenmiştir. Altmışiki yaşında erkek hasta
acil servise ağır hemoptizi, hipoksemi, anemi ve hemodinamik dengesizlik nedeniyle
başvurdu. Acil koşullarda uygulanan fiberoptik bronkoskopi, sağ intermediyer bronş
ağzının aktif kanamalı endobronşiyal neoplastik bir lezyonla neredeyse tamamen tıkalı
olduğunu gösterdi (Resim 6.4a). Daha sonra lezyondan doku biyopsileri alındı ve yaşamı
tehdit eden acil bir durum söz konusu olduğu için, kanayan kitleye 2 mL ABS uygulandı
ve saniyeler içinde hemostaz sağlandı (Resim 6.4b). Takip eden günlerde kanama
60/111
bulgusuna rastlanmadı. Hasta hemodinamik açıdan stabildi. ABS uygulamasından sonra
dokuların histopatolojik görünümü, ABS’nin eozinofilik protein ağı içinde eritrositten
zengin agregatlar oluşturan özgül etkisiyle bağıntılıdır (Resim 6.5a ve Resim 6.5b).
ABS’nin uyardığı hemostatik ağa takılmış kötü diferansiye skuamöz hücreli karsinom
hücreleri de görülmektedir (Resim 6.5c).
Resim 6.4.
(a) Fiberoptik bronkoskopide sağ
intermediyer bronş ağzının aktif kanamalı
endobronşiyal neoplastik bir lezyonla
neredeyse tamamen tıkalı olduğu görülüyor.
(b) Biyopsilerin alınmasını takiben kanayan
kitleye 2 mL ABS uygulandı ve saniyeler
içinde hemostaz sağlandı.
61/111
Resim 6.5.
(a) Dokunun histopatolojik görünümü. ABS’nin
eozinofilik protein ağı içinde eritrositten zengin
agregatlar
(b) Dokunun histopatolojik görünümü. ABS’nin
eozinofilik protein ağı içinde eritrositten zengin
agregatlar
(c) ABS’nin uyardığı hemostatik ağa takılmış kötü
diferansiye skuamöz hücreli karsinom hücreleri
62/111
6.1.8.
Çeşitli durumlarda ABS kullanımı
6.1.8.1.
Koroner arter bypass greft cerrahisi sırasında ABS uygulaması
Doğan ve arkadaşları (2008) mediasten kanamasının ciddi bir sorun teşkil ettiği açık kalp
ameliyatlarında ABS kullanımının sonucunu bildirmişlerdir. Taze dondurulmuş plazma,
trombosit süspansiyonu transfüzyonu gibi önlemler alınsa da, bazı olgular postoperatif
şiddetli kanama nedeniyle tekrar ameliyat edilirler. Bu nedenle Doan ve arkadaşlarının
çalışmasında koroner arter bypass greft cerrahisinde ABS kullanımının hemostatik etkisi
incelenmiştir. Koroner arter bypass greft cerrahisi uygulanan 20 olguda protamin
infüzyonunu takiben, bypass sütür çizgisine veya kanama alanına 4-8 mL ABS çözeltisi
püskürtülmüş ve bu şekilde bölgede protein ağı oluşturulması hedeflenmiştir. Tüm
olgularda, sütür çizgisi de dahil olmak üzere tüm mediastinal yapılardan kanama
durmuştur. Ortalama total mediastinal drenaj hacmi 550±125 mL olarak gerçekleşmiştir.
Hastaların hiçbirinde mediastenden şiddetli kanama nedeniyle cerrahi revizyon
gereksinimi ortaya çıkmamıştır. Araştırıcılar, ABS’nin açık kalp ameliyatlarınde kanama
kontrolü için umut vadeden bir ajan olduğu sonucuna varmışlardır.
6.1.8.2.
Retropubik
radikal
prostatektomide
hemostazın
sağlanması
amacıyla
ABS
kullanılması
Huri ve arkadaşlarının sunduğu bildiride (2008e) alt üriner sistem yakınmaları ile
başvuran 66 yaşında erkek hasta incelenmiştir. Öykü, fizik muayene, kan ve idrar
analizleri, prostat spesifik antijen (PSA), parmakla rektal muayene, üroflovmetri,
semptom skoru (IPSS) değerlendirilmiştir. Total PSA 15.9 ng/dL idi. Oniki kadranlı
transrektal ultrason eşliğinde biyopsi sonucu ‘sağ lobda prostat adenokarsinom ve high
grade PIN, Gleason (3 + 4:7) olarak belirlenmiştir. Pelvik tomografi normaldi. Retropubik
radikal prostatektomi planlandı. Yapılacak cerrahinin onam formu ve ABS uygulanması
için hazırlanmış özel izin belgesi hasta tarafından okundu ve imzalandı.
Cerrahi sırasında hemostaz sağlama amacıyla rutin olarak elektrokoter, plazmakinetik
open forseps, metal klipler kullanıldı. Standart yolla hemostaz sağlanamadığı durumlarda
ABS kullanıldı. Üç mL ABS içeren 2.5x7 cm’lik tampon kullanıldı. ABS dorsal venöz
kompleks, nörovasküler alan ve üretra üzerine uygulanmadı. Özellikle posterior
63/111
Denonviller fasya üzerinde olan kanamalarda kompres şeklinde iki dakika baskılı
uygulama ile kanama kontrol altına alındı (Resim 6.6a).
Yazarların
gözlemlerine
göre
prostat
çıkarıldıktan
sonraki
kanamalara
ABS
uygulanmasını takiben ABS agregatının kırmızı bir yatak şeklinde görüldüğü ve takiben
kanamanın durduğu tespit edilmiştir (Resim 6.6b).
Sonuç olarak ABS radikal prostatektomide bazı durumlarda kanamanın kontrol altına
alınması amacıyla etkinlik sağlamıştır. Bununla ilgili yapılacak klinik çalışmalar bu
hemostatik ajanın radikal prostatektomide etkin kullanımının gösterilmesi açısından
önemli bir değere sahiptir.
Resim 6.6. (a) ABS tamponun iki dakikalık tampon
Resim 6.6 (b). ABS uygulaması sonrası kanamanın
şeklinde uygulaması
durduğunun gösterilmesi
6.1.8.3.
ABS tamponu ile alt ekstremitenin arteriyovenöz malformasyon kanamasının etkili
kontrolü
Coşkun ve arkadaşlarının sunumlarında (2008a ve 2008b) 25 yaşında bir erkek hasta, sol
kalçasındaki arteriyovenöz malformasyona (AVM) bağlı ağır kanama nedeniyle
hastaneye başvurdu. Hastada yarım saatten uzun süreden beri kanama mevcuttu ve
başvurudan üç gün önce AVM’ye yönelik embolizasyon uygulanmıştı. Hastanın kendisi,
kompresyon uygulayarak kanamayı evde durdurmaya çalışmıştı. Fizik muayenesinde
64/111
hasta güçsüz ve sağlıksız görünüyordu; vital bulguları stabildi. Sol kalçası, ambulanstaki
hekim tarafından, yoğun kanamayı durdurmak amacıyla bandajlanmıştı. Bunun dışında
fizik muayene bulgusu yoktu. Tam kan sayımında lökosit sayısı 9.8X103/µL, eritrosit
sayısı 3.79×106/µL ve hemoglobin düzeyi 10 g/dL idi. INR, aPTT) ve kanama zamanından
oluşan hemostatik testlerin hepsinin sonuçları normal sınırlar içindeydi. Hastanın sol
kalçasındaki masif dış kanamanın tedavisi için ABS ile ıslatılmış tampon, başvuru
sırasında, etkilenmiş bölgeye uygulandı. ABS ile beş dakika süreyle uygulanan
kompresyonun ardından kanama tamamıyla durdu.
6.1.8.4.
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalarında topikal ABS deneyimi
Bodur’un çalışmasında (2008) virüs veya virüs tarafından uyarılan makrofajlar ve
lenfositlerce salınan mediatörlerin, başta endotel, karaciğer ve kemik iliği olmak üzere
hedef organlarda yaptığı değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan, ateş ve kanamaların
klinik tabloya hakim olduğu, destek tedavisi dışında etkene yönelik kesin tedavisi
olmayan, %10 civarında mortalitesi olan bir viral hastalık olan Kırım Kongo Kanamalı
Ateşi (KKKA) hastalığında lokal kanamalarda ABS’ın hemostaz üzerine etkinliği ve yan
etkileri araştırılmıştır.
Çalışma etik kurul onayı alınarak, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde yapılmıştır. 2008 yılı Mart Temmuz ayları arasında, KKKA tanısı konulan 45 hasta çalışmaya aday olarak seçildi.
Hastaların 32’si erkek, 13’ü kadın idi. Hastaların sekizinde kanama bölgelerine (epistaksis,
diş eti kanaması, hemoroid kanaması, intra venöz enjeksiyon bölgesinde cilt kanamaları)
lokal ABS uygulanmıştır. ABS, burun ve hemoroid kanamalarında tampon, cilt ve dişeti
kanamalarında sprey ve/veya tampon formunda uygulanmıştır. Kanamaya yanıt, lokal
veya
sistemik
yan
etkiler
ve
hastaların
ABS’yi
tolere
edip
edemedikleri
değerlendirilmiştir.
ABS uygulanan hastaların ortalama en düşük trombosit sayısı 14.500/mm3, ortalama en
yüksek aPTT 56.7 sn, ortalama en yüksek PT 20 sn, ortalama en yüksek INR ise 1.5 idi.
Lokal ABS uygulanan sekiz hastanın kanaması saniyeler içinde durmuştur. Daha sonra
tekrarlayan kanamalarda da uygulandığında lokal olarak kanamanın hızla durduğu tespit
65/111
edilmiştir. Hastaların hiçbirinde ABS uygulanan yerlerde lokal yan etkiler (irritasyon,
kızarıklık, şişlik, kaşıntı, döküntü, ağrı acı hissi vb) gözlenmemiştir. Sistemik yan etki
veya ilacı tolere edememe gibi bir durumla karşılaşılmamıştır.
Sonuçta KKKA hastalarında dişeti kanaması, burun kanaması, enjeksiyon yerlerinde
kanama, hemoroid kanaması gibi lokal kanamaları kontrol altına almada yan etki
olmaksızın ABS’nin etkili olabileceği gözlemlenmiştir. Daha geniş vaka serilerinde
deneyimlerin arttırılmasına ihtiyaç vardır.
6.2.
İnsanlardaki uygulamalarda ABS’nin güvenliliği
6.2.1.
Sağlıklı gönüllülerde faz I klinik çalışma
ABS’nin insanlarda topikal kullanımının güvenliliğini ortaya koymak amacıyla ABS’nin
sağlıklı gönüllülerde kullanımının güvenliliğinin plasebo ile karşılaştırmalı olarak ve
randomize, çift-kör, çapraz-geçişli bir çalışma tasarımı altında araştırılacağı bir faz I klinik
çalışma planlanmış, gerekli etik kurul onayları alınmıştır. Bu çalışmanın hedefi sağlıklı
gönüllülerde
ABS’nin
topikal
kullanımının
güvenliliğinin
plasebo
ile
eşdeğer/karşılaştırılabilir olduğunu göstermektir.
Çalışma Prof. Dr. Ali Koşar’ın yönetiminde Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç
Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Departmanı’nda yapılmıştır.
Çalışmaya 18-60 yaşları arasında sağlıklı ve çalışma katılmaya gönüllü olan herhangi bir
cilt hastalığı olmayan, (kadınlar için) gebe veya emzirmekte olmayan, ciddi sistemik veya
ruhsal hastalık varlığı veya öyküsü olmayan, ABS’nin bileşimindeki bitkisel kökenli
maddelere aşırı duyarlılık öyküsü olmayan, alkol bağımlılığı veya düzenli alkol kullanımı
olmayan, sigara kullanmayan 24 kişi alınmıştır.
Bu çalışma çapraz geçiş dönemleri arasında 5 günlük bir arınma dönemi bulunan çift kör,
randomize, plasebo kontrollü, çapraz geçişli bir çalışmadır. Başlangıçtaki tarama vizitinde
gönüllülerin çalışmaya alma ve almama kriterlerine uygunluğu ve bazal laboratuvar
testleri değerlendirilmiştir. Tarama vizitinden bir gün sonra yapılan vizitte gönüllünün
çalışmaya uygun olduğu yeniden doğrulanıp gönüllü ABS ya da plasebo grubuna
66/111
randomize edilmiş ve 1’inci çapraz geçiş dönemi başlatılmıştır. Uygulanan çalışma
işlemleri ve uygulama zamanları şunlardır:
0. dakika: Öncelikle gönüllünün ciltle ilgili semptomlar açısından sorgulanması ve
cilt muayenesi yapılmıştır. Takiben 2.5 X 7 cm’lik ABS veya plasebo emdirilmiş
tampon dominant olmayan kolda önkol iç yüzünde (sabunla yıkanmış ve
kurutulmuş olan) kılsız bir alana yerleştirilmiş ve gönüllü 30 dakika poliklinikte
bekletilmiştir.
30. dakika: Tampon çıkarılmadan önce gönüllüden ciltle ilgili advers olay
sorgulaması yapılmış, takiben sargı bezi çözülüp tampon çıkarılıp cilt muayene
edilmiştir ve yeni bir 2.5 X 7 cm’lik ABS veya plasebo emdirilmiş tampon aynı
bölgeye yerleştirilmiştir. Gönüllü 90 dakika daha poliklinikte bekletilmiştir.
120. dakika: Tampon çıkarılmadan önce gönüllüden ciltle ilgili advers olay
sorgulaması yapılmış, takiben sargı bezi çözülüp tampon çıkarılıp cilt muayene
edilmiştir. Gönüllü 30 dakika poliklinikte bekletilmiştir.
150. dakika: Ciltle ilgili advers olay sorgulaması yapılmış ve cilt muayene
edilmiştir. Gönüllü 30 dakika poliklinikte bekletilmiştir.
180. dakika: Ciltle ilgili advers olay sorgulaması yapılmış ve cilt muayene
edilmiştir. Gönüllü 48 saat sonra gelmek üzere gönderilmiştir.
48. saat: Gönüllüye ciltle ilgili advers olay sorgulaması yapıldıktan sonra cilt
muayenesi yapılmış ve ardından laboratuvar testleri tekrarlanmıştır.
Birinci çapraz geçiş döneminden sonra 5 günlük bir arınma dönemi geçmiş ve arınma
döneminin ardından, ikinci çapraz geçiş dönemi vizitinde gönüllülerin tedavisi
değiştirilmiş ve tüm çalışma işlemleri birinci çapraz geçiş dönemindeki sıra ve yöntemle
uygulanmıştır.
Tarama vizitinde, birinci çapraz geçiş döneminin sonunda, ikinci çapraz geçiş döneminin
başında ve sonunda olmak üzere toplam dört kez olmak üzere laboratuvar testleri
67/111
yinelenmiştir. Laboratuvar panelinde şu testler yer almıştır: Tam kan sayımı, BUN,
kreatinin, ALT, AST, AP. total bilirubin, beta-2-mikroglobülin, INR, aPTT ve fibrinojen.
Çalışmanın akışı Tablo 6.2’de şematize edilmiştir.
68/111
Birinci çapraz geçiş dönemi
Vizit no 1
X
Çalışmaya alma/almama kriterlerine
uygunluk
X
Tıbbi öykü
X
Fizik muayene
X
Vital bulgular
X
Laboratuvar paneli*
X
3
0
0
Bilgilendirilmiş olur formu
Đkinci çapraz geçiş dönemi
2
Vizit zamanı (gün) -1
Vizit zamanı (dak)
Arınma
dönemi
Tarama
Tablo 6.2. Faz I klinik çalışmanın akış şeması (Ali Koşar ve arkadaşları).
30
120
+2
150
+3 - +7
180
+8
0
30
120
+10
150
180
X
X
X
X
Laboratuvar test sonuçlarının çalışmaya
alma kriterlerine uygunluğunun teyidi
X
Randomizasyon ve çalışma numarasının
verilmesi
X
Çalışma ilacının uygulanması
X
XXX
X
XXX
Cilt muayenesi
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Advers olay sorgulaması
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
* Tam kan sayımı, BUN, kreatinin, ALT, AST, AP, total bilirubin, beta-2-mikroglobülin, INR, aPTT, fibrinojen, kadınlarda gebelik testi
69/111
Çalışma Prof. Dr. Ali Koşar’ın yönetiminde Fatih ÜTF Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim
Dalı Hematoloji Departmanı’nda yapılmıştır. Çalışmaya ortalama±SD yaşı 30.9±4.7 yıl
olan 22-44 yaşları arasında 24 gönüllü alındı. Çalışmaya alınan gönüllülerin 11’i erkek,
13’ü kadındı. Gönüllülerin ortalama VKİ değeri 24.3±3.0 kg/m2 idi.
Çalışmaya alınan gönüllülerin ortalama nabız sayısı 82.9±22.1 atım/dak idi. Ortalama
nabız sayısı her iki çalışma dönemi boyunca 79 ile 81 atım/dak arasında kaldı. Sistolik ve
diyastolik kan basıncı 118±10 mmHg ve 74±7 mmHg idi. Ortalama SKB her iki çalışma
dönemi boyunca 115 ile 118 mmHg arasında, ortalama DKB ise 73 ile 76 mmHg arasında
kaldı.
Tüm biyokimyasal, hematolojik ve hemostaz parametrelerinde tampon öncesi ve sonrası
arasındaki farklar ve yüzde değişim miktarları ABS ile plasebo arasında farklı değildi
(Tablo 6.3, Tablo 6.4 ve Tablo 6.5).
70/111
Tablo 6.3. Faz I klinik çalışmada değerlendirilen biyokimyasal parametreler.
ABS
Ortalama ± SD
Plasebo
Ortalama ± SD
p değeri
BUN, mg/dL
Önce
12.75 ± 3.37
12.71 ± 3.18
Sonra
13.08 ± 3.72
13.92 ± 3.81
Fark
0.33 ± 1.81
1.21 ± 3.04
0.20
Yüzde fark
3.03 ± 12.73
12.03 ± 24.33
0.11
Önce
0.77 ± 0.18
0.75 ± 0.18
Sonra
0.73 ± 0.21
0.75 ± 0.20
Fark
-0.04 ± 0.07
-0.01 ± 0.09
0.23
Yüzde fark
-5.60 ± 10.73
-1.21 ± 13.44
0.21
Önce
20.46 ± 12.01
19.50 ± 7.91
Sonra
20.25 ± 9.60
21.08 ± 11.67
Fark
-0.21 ± 4.85
1.58 ± 4.53
0.29
Yüzde fark
3.69 ± 29.85
5.46 ± 13.97
0.80
Kreatinin, mg/dL
ALT, IU/L
AST, IU/L
Önce
18.38 ± 6.35
17.50 ± 4.66
Sonra
16.92 ± 4.28
17.75 ± 5.49
Fark
-1.46 ± 3.95
0.25 ± 2.97
0.13
Yüzde fark
-4.73 ± 17.33
2.10 ± 18.42
0.21
Önce
71.75 ± 20.37
71.79 ± 22.16
Sonra
67.29 ± 20.22
69.75 ± 19.77
Fark
-4.46 ± 12.91
-2.04 ± 5.55
0.36
Yüzde fark
-5.15 ± 14.31
-2.07 ± 7.32
0.33
Önce
0.63 ± 0.19
0.63 ± 0.19
Sonra
0.62 ± 0.20
0.62 ± 0.19
Fark
0.00 ± 0.14
-0.01 ± 0.14
0.82
Yüzde fark
1.92 ± 23.66
0.77 ± 22.09
0.87
Önce
0.80 ± 0.52
0.63 ± 0.54
Sonra
0.68 ± 0.64
0.75 ± 0.47
Fark
-0.12 ± 0.43
0.13 ± 0.39
0.07
-26.18 ± 52.36
5.05 ± 44.56
0.64
Alkalen fosfataz, IU/L
Total bilirubin, mg/dL
Beta-2-MG, mg/dL
Yüzde fark
71/111
Tablo 6.4. Faz I klinik çalışmada değerlendirilen hematolojik parametreler.
ABS
Ortalama ± SD
Plasebo
Ortalama ± SD
p değeri
Hemoglobin, g/dL
Önce
13.48 ± 1.66
13.50 ± 1.87
Sonra
13.33 ± 1.67
13.38 ± 1.87
Fark
-0.15 ± 0.47
-0.13 ± 0.37
0.83
Yüzde fark
-1.13 ± 3.50
-0.89 ± 2.81
0.81
Önce
40.08 ± 4.40
40.10 ± 5.25
Sonra
39.90 ± 4.66
39.76 ± 5.05
Fark
-0.17 ± 1.50
-0.33 ± 1.28
0.73
Yüzde fark
-0.44 ± 3.73
-0.71 ± 3.25
0.82
Önce
6.90 ± 1.57
6.96 ± 1.87
Sonra
6.45 ± 1.24
6.75 ± 1.88
Fark
-0.45 ± 1.11
-0.21 ± 1.05
0.40
Yüzde fark
-5.09 ± 12.74
-1.84 ± 15.25
0.37
Önce
5.07 ± 0.48
5.06 ± 0.52
Sonra
5.02 ± 0.47
5.01 ± 0.53
Fark
-0.05 ± 0.18
-0.05 ± 0.14
0.95
Yüzde fark
-0.87 ± 3.47
-0.96 ± 2.87
0.93
Önce
293.25 ± 45.72
290.33 ± 47.42
Sonra
296.33 ± 49.11
296.17 ± 53.22
Fark
3.08 ± 19.65
5.83 ± 22.82
0.56
Yüzde fark
1.04 ± 6.20
2.05 ± 7.93
0.46
Hematokrit, %
Lökosit, 1000/mm3
Eritrosit, milyon/mm3
Trombosit, 1000/mm3
72/111
Tablo 6.5. Faz I klinik çalışmada değerlendirilen hemostaz parametreleri.
ABS
Ortalama ± SD
Plasebo
Ortalama ± SD
p değeri
Protrombin zamanı, san
Önce
11.37 ± 1.12
11.10 ± 0.70
Sonra
11.23 ± 0.65
11.25 ± 0.61
Fark
-0.14 ± 1.27
0.15 ± 0.55
0.31
Yüzde fark
-0.57 ± 8.64
1.56 ± 4.93
0.32
Önce
0.92 ± 0.04
0.92 ± 0.06
Sonra
0.93 ± 0.06
0.92 ± 0.05
Fark
0.01 ± 0.05
0.00 ± 0.05
0.85
Yüzde fark
0.75 ± 5.92
0.51 ± 5.05
0.89
Önce
32.54 ± 2.70
32.17 ± 2.89
Sonra
30.09 ± 3.00
29.69 ± 2.07
Fark
-2.45 ± 2.02
-2.48 ± 2.77
0.96
Yüzde fark
-7.48 ± 5.81
-7.27 ± 7.40
0.91
Önce
285.28 ± 48.05
275.88 ± 44.06
Sonra
230.17 ± 28.46
235.07 ± 37.31
Fark
-55.11 ± 33.32
-40.81 ± 30.26
0.11
Yüzde fark
-18.21 ± 10.00
-14.25 ± 10.39
0.21
INR, %
aPTT, san
Fibrinojen, mg/dL
ABS döneminde 5 gönüllüde (%20.8) cilt bulgusu rapor edildi. Üç gönüllüde cillte yanma
hissi, bir gönüllüde cillte kaşıntı, bir gönüllüde de hem kaşıntı, hem de yanma hissi ortaya
çıktı. Bu yakınmalar tampon uygulanmasından 5-40 dakika sonra ortaya çıktı ve 5 ila 80
dakika sürdü. Cilt yakınması olan 5 gönüllüde de yakınmanın şiddeti “Hafif” olarak
rapor edildi (Tablo 6.6).
Plasebo döneminde 4 gönüllüde (%16.7) cilt bulgusu rapor edildi. Bir gönüllüde cillte
kaşıntı, üç gönüllüde de hem kaşıntı, hem de yanma hissi ortaya çıktı. Bu yakınmalar
tampon uygulanmasından 5-35 dakika sonra ortaya çıktı ve 10 ila 70 dakika sürdü. Cilt
yakınması olan 4 gönüllüden üçünde yakınmanın şiddeti “Hafif” olarak, birinde ise
“Orta” olarak rapor edildi (Tablo 6.6).
73/111
Tablo 6.6. Faz I klinik çalışmada gözlenen cilt bulguları ile ilgili sonuçlar.
ABS
Plasebo
n
%
n
%
Herhangi bir cilt bulgusu
5
20.9
4
16.7
Ciltte kaşıntı
1
4.2
1
4.2
Ciltte yanma hissi
3
12.5
-
-
Ciltte yanma hissi ve kaşıntı
1
4.2
3
12.5
Cilt bulgusu gelişmedi
19
79.2
20
83.3
Cilt lezyonu
p= 0.71
Ciltte kaşıntı
p= 0.38
Ciltte yanma hissi
p= 0.68
Başlama zamanı (dak)
n
%
n
%
5
1
4.2
2
8.3
10
3
12.5
-
-
15
-
-
1
4.2
35
-
-
1
4.2
40
1
4.2
-
-
n
%
n
%
5
1
4.2
-
-
10
2
8.3
1
4.2
25
-
-
1
4.2
40
1
4.2
-
-
50
-
-
1
4.2
70
-
-
1
4.2
80
1
4.2
-
-
n
%
n
%
Hafif
5
20.8
3
12.5
Orta
-
-
1
4.2
Süresi (dak)
Şiddeti
Bu randomize, plasebo-kontrollü, çapraz-geçişli faz I klinik çalışmada sağlıklı
gönüllülerde 120 dakika süreyle topikal ABS tampon uygulanmasının gerek lokal cilt
bulguları, gerekse de sistemik laboratuvar testleri açısından plasebodan farklı olmadığı
görülmüştür. Bu bulguları takiben ABS’nin topikal olarak kullanımının güvenli olduğu
sonucuna varılmıştır.
74/111
6.2.2.
Cilt-cilt altı kesilerinde ABS kullanımının güvenliliği
Al ve arkadaşlarının çalışmasında (2008) ABS ile normal steril spançın cilt-cilt altı
kesilerinde meydana gelen kanamanın kontrolü üzerine etkileri arasında fark olup
olmadığı araştırılmıştır.
Sağ veya sol hemitoraksa port takmak için tam sterilizasyon sağlandıktan sonra 2.5 cm
genişliğinde, 0.5 cm ile 1 cm derinliğinde cilt-cilt altı eksizyon yapılmıştır. Meydana gelen
kanamayı durdurmak için ABS ile normal steril spanç kullanılmıştır. Tamponlar
kanamanın üzerine konularak normal bir bası uygulanmış ve her 20 saniyede bir
tamponlar hafif kaldırılıp kanama kontrol edilmiştir. Hastalar bir ay süre ile takip edilmiş
ve sonuçlar iki grup arasında karşılaştırılmıştır.
Çalışmaya yaş ortalaması 50.6±13.2 yıl, ortalama vücut ağırlıkları ise 69.5±11.1 kg olan
tümünde değişik sistem kanserleri olan 69 hasta dahil edilmiştir. Otuz yedi hastada ABS
tampon, 32 hastada normal steril spanç kullanılmıştır. Yara yerinde kızarıklık, şişkinlik,
ağrı ve yara yerindeki sütürlerde açılma olan hastaları oranı açısından ABS ile normal
steril spanç arasında önemli ölçüde fark gözlenmemiştir (Tablo 6.7). Sonuçta
komplikasyonlar açısından iki grup arasındaki farklar, istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p>0.05).
Tablo 6.7. ABS ile normal spançın komplikasyonlar açısından karşılaştırılması (Al ve arkadaşları, 2008).
ABS
(n=37)
Normal spanç
(n=32)
Yara yerinde kızarıklık (n, %)
5 (%13.5)
3 (%9.4)
Şişkinlik (n, %)
3 (%8.1)
-
Ağrı (n, %)
3 (%8.1)
2 (%6.2)
Sütürlerde açılma (n, %)
2 (%5.4)
1 (%3.1)
75/111
6.2.3.
Diş tedavisinde ABS kullanımının güvenliliği
Ara ürün olarak ruhsatlandırıldıktan sonraki dönemde diş tedavisi sırasında ABS
kullanımı yapılan bir klinikte oral-topikal kullanılan ABS’nin rutin uygulamada
yutulması
istenmemekle
gastrointestinal
sistem
birlikte
yoluyla
yine
de
vücuda
ağız
mukozasından
alınmasına
bağlı
olası
emilim
ve/veya
gastrointestinal,
hematolojik, renal ve hepatik yan etkiler klinik ve laboratuvar testleri ile taranmıştır
(Erçetin ve arkadaşları, 2008 ve yayınlanmamış sonuçlar).
Bu çalışmada diş çekimi, periodontit ve diğer diş sorunları nedeniyle kanamalı diş
tedavisi uygulanan hastalarda 1 ila 5 mL ABS uygulanmış; topikal ABS uygulamasından
48 saat sonra klinik ve/veya laboratuvar değerlendirme yapılabilen 23 hastaya (6 hastada
klinik, 3 hastada laboratuvar, 14 hastada ise hem klinik hem de laboratuvar
değerlendirme) ait gözlemler ve sonuçlar aşağıda özetlenmiştir (Klinik değerlendirme
sonuçları
20
hastanın,
laboratuvar
değerlendirme
ise
17
hastanın
verilerine
dayanmaktadır.):
•
Gastrointestinal yan etkilerin klinik olarak değerlendirildiği 20 hastanın,
o
18’inde 3-5 dakika süreli ağızda ekşi tad dışında herhangi bir gastrointestinal
yakınma oluşmamıştır
o
bir hastada ABS kullanımını takiben kısa süreli ağızda gerilme hissi ve
uyuşukluk olmuştur
o
bir hastada ise ABS’den 24 saat sonra bir kez sulu dışkılama ve 24 saat süreyle
devam eden dil ve boğazda yanma ve metalik tad hissi bildirilmiştir
•
Laboratuvar değerlendirme yapılan 17 hastada,
o
renal fonksiyon testlerinden BUN, serum kreatinin ve sistatin-C düzeylerinde
anlamlı değişiklik gözlenmemiştir
76/111
o
karaciğer fonksiyon testlerinden AST, ALT, alkalen fosfataz, total bilirubin,
direkt bilirubin, total protein ve albüminin serum düzeylerinde anlamlı bir
değişiklik bulunamamıştır
o
diğer biyokimyasal laboratuvar testlerinden ürik asit, kreatin kinaz, sodyum
ve potasyum düzeylerinde anlamlı değişiklik gözlenmemiştir
o
hematolojik testlerden PT, aPTT, fibrinojen ve tam kan sayımında herhangi bir
değişiklik olmamıştır
o
tedavi öncesinde 1752±374 mg/dL olan beta-2-mikroglobülin düzeyi tedavi
sonrasında 1952±379 mg/dL düzeyine yükselmiştir (p=0.034). Her ne kadar
aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunsa da, bu bulgunun tek başına
herhangi bir klinik anlamı yoktur.
77/111
7
DİĞER ETKİLERİ
7.1.
Antimikrobiyal etki
7.1.1.
In vitro antibakteriyel etkinliğin değerlendirildiği çalışmalar
7.1.1.1.
Ankaferd BloodStopper®’ın (ABS) insan ve gıda patojenlerine karşı in vitro
antibakteriyel etkinliğinin nisinle karşılaştırılması
Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi Biyoloji Anabilim Dalı’nda ABS’nin in vitro
antibakteriyal aktivitesini değerlendirmek amacı ile bir çalışma yapılmıştır (Akkoç ve
arkadaşları, 2008a ve yayınlanmamış bulgular). Bu çalışmada agar difuzyon yöntemi
kullanılarak ABS’nin insan ve gıda patojenleri, Gram pozitif ve Gram negatif
bakterilerden oluşan 26 indikatör suşa karşı antagonistik aktivitesi değerlendirilmiş ve
tüm suşlara karşı etkili olduğu gösterilmiştir (Tablo 7.1). Kontrol olarak kullanılan bir
gıda koruyucu bakteriosin olan nisin ise Gram negatif suşlara karşı inaktif bulunmuştur.
Tablo 7.1. ABS’nin antimikrobiyal etkinlik gösterdiği mikroorganizmalar.
1
L. lactis subsp. lactis SIK-83 (nisin producer)
2
L. lactis subsp. lactis ATCC7962 (nisin producer)
3
L. lactis subsp. lactis LMG2908 (nisin producer)
4
Micrococcus luteus NCIMB8166
5
Bifidobacter bifidum CHL17
6
Bifidobacter longum CHL21
7
Lactobacillus sake NCDO2714
8
Lactobacillus plantarum LMG2003
9
Leuconostoc carnosum DSM5576
10
Enterococcus faecium
11
Enterococcus faecalis LMG2602
12
Staphylococcus aureus ATCC6538
78/111
13
Staphylococcus carnosus MC1B
14
Clostridium tyobutyricum
15
Clostridium sporogenes
16
Bacillus subtilis 12
17
Bacillus licheniformis 40
18
Bacillus cereus LMG2732
19
Pseudomonas fluorescens P1
20
Pseudomonas aureginosa ATCC15442
21
Escherichia coli CFA1
22
Salmonella enterica Typhimurium
23
Klepsiella pneumonia
24
Pediococcus pentosaceus LMG2001
25
Listeria innocua 2813
26
Listeria monocytogenes ATCC15313
ABS’nin insan ve gıda patojenleri, Gram pozitif ve Gram negatif bakterilere karşı yüksek
inhibitör aktivitesine ek olarak, değişik sıcaklıklarda ve enzimlerin varlığında nisinden
daha stabil olduğu görülmüştür (Tablo 7.2). Resim 7.1’de örnek inhibisyon zonları
gösterilmiştir.
79/111
Tablo 7.2. Çeşitli enzimlerin varlığında ve farklı ortam ısılarında ABS’nin
Micrococcus luteus NCIMB8166 suşu üzerindeki inhibitör etkisi
Inhibitör Aktivite
ABS
Nisin (1000 IU/mL)
Tripsin (Sigma, No. T8658)
+++
+++
α-kimotripsin (Sigma, No. C-6423)
+++
-
Proteinaz K (Sigma, No. P-6390)
+++
-
Pepsin (Merck, No. 7147)
+++
+++
α-amilaz (Sigma, typ VII A)
+++
+++
Lipaz (Sigma, No. L17714)
+++
+++
Katalaz (Sigma, No. C-10)
+++
+++
Lizozim (Sigma, No. L7651)
+++
+++
80ºC’da 15 dakika
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+
Enzim
Isı
80/111
Resim 7.1. ABS’nin S. enterica typhimurium’a karşı inhibisyon zonları (Akkoç ve ark., 2008)
Sonuç olarak ABS’nin hemorajik yaraların iyileşmesinde hemostatik etkisine ek olarak
anti-mikrobiyal özelliğinin de yararlı olabileceği, ek olarak farklı tip gıda patojenlerinden
korunma maksadıyla gıda koruyucu kullanım potansiyeline dikkat çekilmiştir.
7.1.1.2.
ABS’nin sık karşılaşılan mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel etkinliğinin
değerlendirilmesi
Berktaş ve arkadaşlarının “Ankaferd Blood Stopper; aynı zamanda ideal bir antibiyotik
öncülü mü?” başlıklı çalışma (2008) ABS’nin antibakteriyel etkinliğini saptamak amacıyla
planlanmıştır.
Antibakteriyel etkinliğin araştırılmasında Klebsiella pneumoniae (ATCC 31488), Escherichia
coli (ATCC 25922), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853), Proteus vulgaris (ATCC 13315),
Enterococcus faecalis (ATCC 29212) ve Staphylococcus aureus (ATCC 29213) suşları
kullanıldı. Bu suşların McFarland 0.5 konsantrasyonları ile ABS’de 1:10 oranında (900 µL
ABS + 100 µL McFarland 0.5 bakteri) karışımları hazırlandı. Tüm suşların başlangıçtaki
81/111
McFarland 0.5 konsantrasyonları ile ABS’li karışımlarından 0, 0.5, 1, 2, 4 ve 24. saatlerde
logaritmik ekimleri yapılarak sonuçlar kaydedilmiştir.
McFarland 0.5 olarak hazırlanan bakteri konsantrasyonlarından yapılan kültürlerde
bakteri sayılarının 2.55 x 108 cfu/mL (K. pneumoniae) ile 3.53 x 108 cfu/mL (P. vulgaris)
arasında değiştiği, ABS ile karışımdan hemen sonra yapılan ekimlerde ise bu sayıların
6.25 x 107 cfu/mL (K. pneumoniae) ile 2.18 x 108 cfu/mL (S. aureus) düzeyine gerilediği
gözlenmiştir. ABS ile karışımdan sonraki 30. dakikanın sonunda yapılan E. coli’ye ait
ekimlerde 10-2 ve 10-3 dilüsyonlarda gözlenen birer koloni (sırasıyla 2500 cfu/mL ve 25000
cfu/mL) dışında 1, 2, 4 ve 24. saatlerde yapılan logaritmik ekimlerin hiçbirisinde üreme
saptanmadı. Buna göre, bakteri süspansiyonlarına eklenen ABS’nin 1 saatlik etkileşim
sonrası çalışmada kullanılan 6 standart suşun hepsine karşı tam bir bakteriyolitik etki
gösterdiği tespit edildi.
Çalışma sonucunda güçlü hemostatik etkiye sahip olduğu bilinen ABS’nin aynı zamanda
çok güçlü bir antibakteriyel etkinliğe sahip olduğu da ortaya konuldu.
7.1.1.3.
ABS’nin hastane infeksiyonu etkeni mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel
etkinliğinin vankomisin ve imipenemle karşılaştırılması
Sarıbaş ve arkadaşlarının çalışmasının (Rapor No 3 ve 2008a) çalışmanın amacı ABS’nin
antibakteriyel etkisinin araştırılmasıdır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin
Hastanesi’nde hastane enfeksiyonu etkeni olarak izole edilen metisilin dirençli
Staphylococcus aureus (MRSA) (n=30), Enterococcus spp. (n=30), Escherichia coli (n=30),
Klebsiella spp. (n=29), Acinetobacter spp. (n=30), Pseudomonas spp. (n=30) suşları çalışmaya
dahil edilmiştir. ABS’nin bu izolatlara karşı antibakteriyel etkinliğini test etmek amacıyla
agar kuyucuk difüzyon yöntemi kullanılmıştır. Bakteriler 0.5 McFarland bulanıklık
standardına denk bulanıklıkta hazırlandıktan sonra 100 µl alınarak; 4 mL hacimdeki, %0.7
agar içeren yumuşak agara eklenmiştir. Bu karışım Mueller-Hinton besiyerine
dökülmüştür. Her suş için bir besiyeri hazırlanmıştır. Besiyerinde 8 mm çaplı çukurlar
açılarak, 100’er µL ABS ve kontrol antibiyotiği eklenmiştir. Kontrol antibiyotik olarak
MRSA ve Enterococcus spp. için vankomisin; E. coli, Klebsiella spp., Acinetobacter spp. ve
Pseudomonas spp. için imipenem kullanılmıştır. Bir gecelik inkübasyonu takiben ABS ve
82/111
kontrol antibiyotiği için inhibisyon zon çapları ölçülerek antibakteriyel aktivite
değerlendirilmiştir.
ABS ve kontrol antibiyotiği ile elde edilen sonuçlar Tablo 7.3’te görülmektedir. Bu
sonuçlara göre ABS çalışmaya dahil edilen bakterilerin % 92.8’inde >10 mm inhibisyon
zon
çapında
belirgin
antibakteriyel
etkinlik
göstermiştir.
Kontrol
antibiyotikle
kıyaslanarak yapılan bu çalışma sonuçlarına göre, ABS, hastane enfeksiyonlarına karşı
antibakteriyel aktiviteye sahiptir. Bu doğrultuda yapılacak ek çalışmalarında; inhibisyon
zon çaplarının ve kullanılan ABS miktarının standardize edilmesi ve bu in vitro etkinin in
vivo karşılıklarının test edilmesi gerekmektedir. Klinikte kanama ve infeksiyon birlikte
morbidite ve mortaliteye yol açabildiklerinden bu verilerin klinik karşılıklarının ortaya
konması önem taşımaktadır. Resim 7.2’de örnek inhibisyon zonları gösterilmiştir.
Tablo 7.3. ABS’nin ve kontrol antibiyotiğin antimikrobiyal etkinliğinin denendiği mikroorganizmalar ve karşılık
gelen inhibisyon zon çapları
ABS
Kontrol antibiyotik
≤10 mm*
>10 mm
≤10 mm
>10 mm
Bakteri türü
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
MRSA
2 (6.7)
28 (93.3)
4 (13.3)
26 (86.7)
0 (0)
30 (100.0)
3 (10.0)
27 (90.0)
Escherichia coli
2 (6.7)
28 (93.3)
0 (0)
30(100.0)
Klebsiella spp
8 (27.6)
21 (72.4)
3 (10.3)
26 (89.7)
Acinetobacter spp
0 (0)
30 (100.0)
14 (46.7)
16 (53.3)
Pseudomonas spp
1 (3.3)
29 (96.7)
1 (3.3)
29 (96.7)
Enterococcus spp
* inhibisyon zon çapı
83/111
Vanko
ABS
ABS
ABS
Vanko
Resim 7.2. ABS ve vankomisinin bir MRSA suşu
Resim 7.3. ABS ve vankomisinin vankomisin dirençli
üzerine etkinliği.
Enterococcus feacium üzerine etkinliği.
7.1.1.4.
ABS’nin çeşitli çok-ilaca dirençli mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel
etkinliğinin değerlendirilmesi
Fisgin ve arkadaşlarının çalışmalarında (2008a ve 2008b) ABS’nin in vitro antimikrobiyal
etkinliği araştırılmıştır. Çalışmada 102 hastadan elde edilen klinik izolat üzerinde ABS’nin
antimikrobiyal etkinliği, agar kuyu diffüzyon metoduyla çalışılmıştır. Çalışmada
kullanılan mikroorganizmalar ve izolat sayıları şunlardır:
10 Acinetobacter baumanii
geniş spektrum beta laktamaz (ESBL) pozitif Escherichia coli
ESBL pozitif Klebsiella pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp. (6 Enterobacter cloacae ve 4 Enterobacter aerogenes)
10 Stenotrophomonas maltophilia
84/111
9 metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)
metisilin-duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA)
9 metisilin-dirençli koagülaz negatif staphylococcus
9 vankomisin-duyarlı Enterococcus (6 Enterococcus faecalis ve 4 Enterococcus
faecium)
10 vankomisin-dirençli enterococcus.
Ayrıca MRSA ATCC 43300, MSSA ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, E. coli ATCC
35218 standart izolatlarda test edilmiştir.
Gram negatif ve gram pozitif tüm mikroorganizmalardaki ABS’ye karşı oluşan zon
çapları 10-18 mm arasında saptanmış olup ortalama değer 14 mm’dir. Bu durum ABS’nin
antimikrobiyal olarak etkin olduğunu göstermektedir.
Sonuç olarak yazarlar tarafından çok ilaca dirençli bakteriler ile oluşan yara yeri
infeksiyonların tedavisinde ABS’nin yara yeri iyileşmesinde kullanımı ile ilgili
çalışmaların planlanması önerilmiştir.
7.1.1.5.
Ankaferd Proteomix besin takviyesi ve Ankaferd Sır Kozmetik preparatın in vitro antimikrobiyal etkinliklerinin karşılaştırılması
Akkoç ve arkadaşlarının çalışmasında (2008c) besin takviyesi olarak ruhsatlanan oral
yolla kullanılan Ankaferd Proteomix ile kozmetik solüsyon olarak ruhsatlanan topikal
olarak kullanılan Ankaferd Sır’ın antiinfektif etkinliği karşılaştırılmıştır.
Agar kuyu diffüzyon yöntemi kullanılarak yapılan denemeler sonucunda Ankaferd
Proteomix şurup preparatının; Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Listeria innocua, Micrococcus luteus bakterilerine; Sacharomyces cerevisiae, Candida
albicans Zygosacharomyces bailii mayalarına ve Monilia brunnea, Aspergillus flavus ve
Aspergillus parasiticus küflerine karşı orta düzeyde; Klebsiella pneumonia, Streptococcus
epidermidis, Streptococcus pneumonia, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus carnosus,
Salmonella enterica serovar. typhimurium ve Bacillus cereus’a karşı düşük düzeyde
85/111
antimikrobiyel aktivite gösterdiği (mikroorganizma gelişimini engellediği) tespit
edilmiştir.
Bunun yanında söz konusu preparat Enterococcus faecalis, Vibrio parahaemolyticus,
Pediococcus pentasaceus, Lactobacillus sake ve Lactobacillus plantarum’a karşı antimikrobiyel
aktivite göstermemiştir. Antimikrobiyel aktivite denemelerinde, gıda korumada etkin bir
ajan olarak kullanılan nisin (bakteriyosin) preparatından yararlanılmıştır.
Sonuçlar toplu olarak değerlendirildiğinde Ankaferd Proteomix Şurup’un nisinden çok
daha yüksek ve geniş bir antibakteriyel etki spektrumuna sahip olduğu belirlenmiştir.
Ankaferd Proteomix Şurup preparatının gıda bozulması ve gıda kökenli patojenlere karşı
etkinlik göstermesi yanında özellikle fermente gıdalar ile vucuda alınan yararlı bakteriler
(bazı türleri probiyotik olarak değerlendirilmektedir) Pediococcus pentasaceus, Lactobacillus
sake ve Lactobacillus plantarum’a karşı etkinlik içermemesi de kullanımında önemli avantaj
teşkil etmektedir (Tablo 7.4).
Agar kuyu diffüzyon yöntemi kullanılarak yapılan denemeler sonucunda, Ankaferd Sır
Kozmetik Yanık Solüsyonu preparatının Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia,
Staphylococcus carnosus, Salmonella enterica serovar. typhimurium, Bacillus cereus, Vibrio
parahaemolyticus, Escherichia coli, Listeria innocua ve Micrococcus luteus bakterilerine;
Sacharomyces cerevisiae, Candida albicans, Zygosacharomyces bailii mayalarına ve Monilia
brunnea, Aspergillus flavus ve Aspergillus parasiticus küflerine karşı düşük düzeyde
antimikrobiyel aktivite gösterdiği saptanmıştır.
Ankaferd Proteomix antimikrobiyel etkinlik açısından Ankaferd Sır (Ankaferd Kozmetik
Yanık Solüsyonu) preparatına göre daha etkilidir.
86/111
Tablo 7.4. Ankaferd Proteomix ve kontrol nisinin antimikrobiyal etkinliğinin denendiği mikroorganizmalar ve
karşılık gelen antimikrobiyal etkinlik dereceleri.
Đndikatör mikroorganizma
Ankaferd
Proteomix
Kontrol *(Nisin
600 IU/ml)
Suş Kaynağı
Ortam
Pseudomonas aeruginosa
++
-
NHL
LB
Klebsiella pneumonia
+
-
NHL
LB
Streptococcus epidermidis
+
-
NHL
NB
Staphylococcus aureus
++
++
NHL
NB
Streptococcus pneumonia
+
++
NHL
TSYB
Streptococcus agalactiae
+
++
NHL
NB
Staphylococcus carnosus
+
+
NHL
LB
S. enterica typhimurium
+
-
NHL
LB
Bacillus cereus
+
+
NHL
LB
Vibrio parahaemolyticus
-
-
NHL
TSYB
Escherichia coli
++
-
NHL
LB
Listeria innocua
++
+
NHL
LB
Enterococcus faecalis
-
-
NHL
MRS
Pediococcus pentasaceus
-
+++
NHL
M17
Lactobacillus sake
-
++
NHL
MRS
Lactobacillus plantarum
-
+
NHL
MRS
Micrococcus luteus
++
++
NHL
LB
Sacharomyces cerevisiae
++
-
DSMZ
MEA
Candida albicans
++
-
DSMZ
MEA
Zygosacharomyces bailii
++
-
DSMZ
MEA
Monilia brunnea
++
-
DSMZ
MEA
A. flavus
++
-
DSMZ
MEA
A. parasiticus
++
-
DSMZ
MEA
87/111
ABS’nin in vitro antifungal etkinliğinin tanımlanması
7.1.2.
Akkoç
ve
arkadaşlarının
çalışmasında
(2008b)
ABS’nin
antifungal
etkilerinin
tanımlanması amaçlanmıştır. Çalışmada kullanılan maya ve küfler DSMZ’den (Alman
Biyolojik Materyal Kaynak Merkezi) sağlanmıştır. Antifungal etkinliğinin in vitro
tanısında Perez et al. (1990) tarafından tanımlanan agar kuyu diffüzyon yöntemi
kullanılmıştır.
Agar kuyu diffüzyon testine tabi tutulan ABS, Zygosaccharomyces bailii, Candida albicans,
Mucor rouxii, Mucor brunnea, Aspergillus flavus ve Aspergillus parasiticus’a yüksek düzeyde
(+++) antifungal etkinliğe sahip bulunmuştur (Resim 7.4 ve Resim 7.5). ABS’nin bu
etkinliği, sıcaklık ve enzim muamelelerine karşı stabilitesini korumuştur. Bu bulgular
ABS’nin kanama durdurucu özelliğinin yanı sıra antienfektif bir ajan potansiyeli
taşıdığına işaret etmektedir. Febril nötropenik hastalarda mantar infeksiyonu zemininde
sitopenik kanamalar önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olduğundan ABS’nin bu
zeminde kullanımı kontrollü çalışmalarla gösterilmelidir.
Resim 7.4. ABS'nin Aspergillus'a karşı in vitro etkinliği
88/111
Resim 7.5. ABS'nin Mucor'a karşı in vitro etkinliği
7.1.3.
Ankaferd Proteomix’in HIV antiviral etkisi (yayınlanmamış bulgular):
Antimikrobiyal ve antifungal etkilerden besin takviyesi olarak yararlanmak üzere
Ankaferd Proteomix aromatik bitki suyu alımını takiben HIV’de CD4 oranı ve HIV viral
yük değişimi araştırılmıştır. Bulgular Şekil 7.1’de gösterilmiştir. ABS’nin anti-HIV etkisi
konusunda in vitro ve in vivo araştırma yapılması düşünülmektedir.
89/111
Şekil 7.1.
cd4
(a) Ankaferd Proteomix kullanımı
600
sırasında CD4 düzeylerinin seyri.
500
cd4
400
cd4
300
200
100
0
0
50
100
150
gün
Şekil 7.1.
viral yük
(b) Ankaferd Proteomix kullanımı
viral yük
800000
700000
sırasında HIV viral yük
600000
düzeylerinin seyri.
500000
viral yük
400000
300000
200000
100000
0
0
50
100
150
gün
7.2.
Doku iyileşmesi üzerine etkileri
7.2.1.
ABS’nin erken dönem kemik dokusu iyileşmesi üzerine etkileri
Demircan ve arkadaşlarının deneysel çalışmalarında (2008a ve 2008b) ABS kullanımının
erken dönem kemik dokusu iyileşmesine olan etkileri bir sıçan modeli üzerinde
araştırılmıştır.
90/111
Çalışmadaki deney hayvanlarının ameliyatları İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deney
Hayvanları Üretim ve Araştırma Laboratuvarı’nda, kemik dokularının histopatolojik
incelemeleri İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Tümör Patolojisi ve Onkolojik
Sitoloji Bilim Dalı’nda gerçekleştirilmiştir. Çalışma için İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi
Deney Hayvanları Üretim ve Araştırma Merkezi’nden etik kurul onayı alınmıştır.
Çalışmada 16 adet Wistar Albino cinsi 240±20 g ağırlığında erkek denek kullanılmıştır.
Denekler deney süresi boyunca 21±1°C sıcaklıkta, bağıl nem oranı %40-60, ışık periyodu
12 saat aydınlık - 12 saat karanlık standardını sağlayacak sekilde otomatize edilmiş olan
ortamda, metal kafesler içerisinde muhafaza edilmişlerdir. Denekler normal su (çeşme
suyu) ve İstanbul Yem Sanayii tarafından hazırlanan yemlerle beslenmiştir. Çalışmada
kullanılan tüm deneklerin sağ ve sol tibiaları deney protokolüne dahil edilmiştir.
Deneklere 5 mg/kg Xylazin hidroklorid ve 6 mg/kg Ketamin HCL karışımının periton
içine enjeksiyonu ile genel anestezi uygulanmıştır. Standart postürde sabitlenen
deneklerin sağ ve sol arka bacaklarının medial yüzeyleri temizlenerek cerrahi saha
povidon-iyot çözeltisi ile silinmiştir.
Sağ ve sol bacaklar fleksiyon pozisyonuna getirilerek tibiaların medial yüzeylerine
ulaşmak amacıyla 20-25 mm uzunluğunda longitudinal yönde cilt, cilt altı ve periost
kesisi yapılmıştır. Künt disseksiyonla tibiaların medial yüzeyleri açığa çıkarılıp yumuşak
dokular ekarte edilmiştir. Tur motoruna bağlı piyasemene takılan 3 mm çapındaki
yuvarlak uçlu paslanmaz çelik frezle, steril serum fizyolojik çözeltisi irrigasyonu altında 5
mm uzunluğunda 3 mm genişliğinde, kemiğin korteks ve medulla tabakalarını içine alan
kemik defektleri oluşturulmuştur.
Oluşturulan defektlerden sağ tibiadakine yumuşak doku kapatılmadan önce ABS
uygulanmış ve yumuşak doku 3-0 ipek dikişlerle kapatılmıştır. Sol tibiadaki defekt ise
ABS uygulaması olmaksızın yumuşak doku kapatılmıştır.
Tüm denekler postoperatif 7. günde sakrifiye edilmiştir. Elde edilen kemik dokusu
örnekleri histopatolojik olarak değerlendirilmiştir (Tablo 7.5).
91/111
İltihap: ABS ve kontrol gruplarının iltihap skorları dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0,001). Kontrol grubunun tümünde en az 1+ iltihap
varlığı saptanmıştır. Kontrol grubunda 10 tibiada (%62) 1+, 6 tibiada ise (%38) 2+ iltihap
varken, ABS grubunda sadece 4 tibiada (%36) 1+ iltihap gözlenmiştir. ABS grubunda 2+
iltihap saptanmamıştır.
Nekroz: ABS ve kontrol gruplarının nekroz skorları dağılımları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0.0001). Kontrol grubunun tümünde en az 1+
nekroz varlığı saptanmıştır. Kontrol grubunda 1 tibiada (%6) 1+, 14 tibiada (%88) 2+, 1
tibiada ise (%6) 3+ nekroz varken, ABS grubunda sadece 1 tibiada (%9) 1+ nekroz
gözlenmiştir. ABS grubunda 2+ veya 3+ nekroz saptanmamıştır.
Fibrozis: ABS ve kontrol gruplarının fibrozis skorları dağılımları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0.17).
Yeni kemik yapımı: ABS ve kontrol gruplarının yeni kemik oluşumu skorları dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0.001). Yeni kemik oluşumu
kontrol grubunda 5 tibiada (%31) negatif, 11 tibiada (%69) sadece 1+ iken, ABS grubunun
tümünde en az 1+ yeni kemik oluşumu saptanmıştır. ABS grubunda 2 tibiada (%18) 1+, 5
tibiada (%46) 2+, 4 tibiada (%36) ise 3+ yeni kemik oluşumu gözlenmiştir.
Yabancı cisim reaksiyonu: Kontrol grubu ile ABS grubunda hiçbir örnekte yabancı cisim
reaksiyonu saptanmamıştır.
Sonuç olarak ABS grubuna ait örneklerde istatiksel olarak anlamlı derecede düşük iltihap
ve nekroz oranları izlenmiştir. Yeni kemik yapımı ABS grubunda anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur. ABS uygulaması erken dönem kemik dokusu iyileşmesini olumlu
yönde etkilemektedir.
92/111
Tablo 7.5. ABS ve kontrol nisinin erken dönem kemik dokusu iyileşmesi üzerine etkileri
(Demircan ve arkadaşları, 2008).
ABS
(n=11)
Kontrol
(n=16)
n
%
n
%
-
7
64
-
-
+
4
36
10
62
++
-
-
6
38
-
10
91
-
-
+
1
9
1
6
++
-
-
14
88
+++
-
-
1
6
-
1
9
-
-
+
3
27
10
62
++
6
54
6
38
+++
1
9
-
-
Đltihap
Nekroz
Fibrozis
Yeni kemik oluşumu
-
-
-
5
31
+
2
18
11
69
++
5
46
-
-
+++
4
36
-
-
93/111
7.2.2.
ABS’nin flep sağkalımına etkisinin ve sekonder yara iyileşmesi üzerine
etkisinin sıçanlarda değerlendirilmesi
Yeşilada ve arkadaşlarının yürüttükleri (yayınlanmamış bulgular) deneysel bir sıçan
çalışmasında ABS’nin McFarlene flebi oluşturulan 32 sıçanda nekroz oranını azalttığı ve
flep sağkalımını artırdığı, diğer bir çalışmada ise sırt ciltlerinde yara oluşturulan 20
sıçanda sekonder yara iyileşmesini hızlandırdığı gözlenmiştir.
7.3.
İn vitro mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine etkisi
7.3.1.
ABS’nin in vitro ortamda mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine etkisi
Mezenkimal kök hücreler başta hematopoietik kök hücre nakilleri, rejeneratif tıp, doku
mühendisliği ve gen tedavileri olmak üzere birçok alanda klinik kullanım potansiyeli
olması ve in vitro ortamda kolaylıkla çoğaltılması nedeniyle ilgi uyandırmaktadır. Kılıç ve
arkadaşlarının çalışmasında (2008) ABS’nin kanama durdurulması ve yara iyileşmesi
üzerine olan etkileri üzerinde stromal kökenli olan mezenkimal kök hücrelerin (MKH)
katkısının in vitro ortamda araştırılması amaçlanmıştır.
Sağlıklı kemik iliği nakli donörlerinden elde edilen ve %10 fetal calf serumu %1 pen/strep
içeren DMEM-LG gelişim vasatı içinde geliştirilen, akım sitometri cihazı ile yüzey antijen
özellikleri ve farklılaşma potansiyellerine göre tanımlanan MKH’ler kullanılmıştır. İlk
grupta 12 kuyucuklu doku kültür kaplarında gelişim vasatı içerisinde geliştirilen ve
Konfluent olan MKH hücre grupları üzerine 2, 4, 6, 8, 10, 25, 50, 100 µL/mL
konsantrasyonunda ABS solüsyonundan ilave edilmiştir. Kontrol grubu olarak ise gelişim
vasatında geliştirilen ve ilaç eklenmemiş hücreler kullanılmıştır. İkinci grupta ise serum
bulunmayan DMEM-LG içerisine ABS solüsyonu ilave edilerek hücrelerin gelişimine
etkisi araştırılmıştır. Hücreler 14 gün süresince takip edilmiştir.
Sıvı ve homojen görünümlü olan ABS MKH’lerin geliştiği vasata ilave edildiğinde
agregatların oluştuğu görülmüştür (Resim 7.6). Vasata ilave edilen ABS oranına göre
agregasyonun arttığı ve hücrelerin kültür kaplarına yapışmadığı veya adezyon gösteren
hücrelerde granül oluştuğu gözlenmiştir.
94/111
Resim 7.6. Mezenkimal kök hücreler (MKH) 14. gün.
Hücreler, bulundukları ortamdan ayrılarak birbirlerine yapıştıklarından ileri gelişim
basamakları gözlenememiştir. Sonuç olarak bu oranlarda kullanıldığında ABS’in,
MKH’lerin in vitro gelişimi uzerine ortamda yoğun aggregasyon nedeniyle kültür
vasatında
negatif
yönde
etki
ettiği
tespit
edilmiştir.
In
vitro
daha
düşük
konsantrasyonlardaki ABS etkileri, ve ABS’nin in vivo kök hücre dinamikleri ve “kanser
stem cell” üzerine olan etkileri ileri çalışmalarla ortaya konulmalıdır.
7.4.
Kanser hücreleri üzerine etkileri
7.4.1.
ABS’nin in vitro ortamda osteosarkom (SAO-2) hücre dizilerinde olan antikanser aktivitesi
Göker ve arkadaşlarının çalışmasında (2008a) ilaç dirençlilik çalışmalarında sıkça
kullanılan kemik tümörü (osteosarkom) Saos-2 hücreleri kullanılmıştır. ABS’nin Saos-2
osteosarkom
hücrelerinin
yaşamı
ve
çoğalması
üzerine
anti-neoplastik
etkileri
araştırılmıştır.
Saos-2 hücre hatları ise %10 FCS, %1 pen/strep, %1 Na-piruvat içeren RPMI vasatında
adezyon gösteren tek tabaka halinde geliştirilerek bu çalışmada kullanılmıştır. Hücreler
ayrı ayrı 12 kuyucuklu doku kültür kaplarına konulmuş ve aynı zamanda gelişim vasatı
95/111
içerisine 2, 4, 6, 8, 10 µL/mL konsantrasyonda olacak şekilde ABS solüsyonundan ilave
edilmiştir. Kontrol grubu olarak ise gelişim vasatında gelişen ancak ABS’a maruz
bırakılmayan hucreler kullanılmıştır. Saos-2 hücrelerinin gelişimi 17 gün süresince takip
edilmiştir.
ABS hücrelerin gelişim vasatına ilave edildiğinde sarı renkte ve bulanık görünümlü
agregatların oluştuğu görülmüştür. Vasata ilave edilen ABS oranına gore agregasyonun
arttığı ve hücrelerin çoğalmasında doza bağlı inhibisyon ve osteosarkom (Saos2)
hücrelerinin canlılıklarında belirgin azalma olduğu gözlenmiştir (Resim 7.7a’da kontrol
ve Resim 7.7b’de ABS 10 µL uygulandıktan sonra 17. günde hücre canlılıkları).
ABS’in Saos-2 hücreleri üzerine olan inhibe edici etkinliği 2 µL/mL’de başlamış ve 10
µL/mL’de ise çok belirgin hale gelmiştir. Ortama ilave edilen ABS oranına gore
aggregasyonun arttığı ve hücrelerin invazyonunda doza bağlı inhibisyon olduğu
gözlenmiştir.
Sonuç olarak ABS’a maruz bırakılan Saos-2 osteosarkom hücrelerinin in vitro ortamda
adezyon özelliğini kaybettiği, hücrelerin invazyonunda doza bağlı inhibisyon ve
canlılıklarında ise azalma olduğu tespit edilmiştir. ABS’nin antineoplastik etkilerinin
hangi
mekanizmayla
geliştiği
(anti-anjiyogenez,
neoplastik
hücre
haberleşme-
sinyalizasyon süreçinin kesilmesi, defektif transkripsiyonun düzeltilerek neoplastik
hücrelerin programlanmış ölüme yönlendirilmesi, diferansiyasyonun arttırılması, kanser
hücre mobilizasyonunun azalması/ mikroçevreyle bağın kopması vb.) ileri in vivo ve in
vitro çalışmalarla ortaya konulmalıdır.
96/111
Resim 7.7.
(a) Kontrol
Resim 7.7.
(b) ABS 10 µL uygulandıktan
sonra 17. günde hücre
canlılıkları (mikroskop altında
10x büyütme)
7.4.2.
ABS’nin in vitro ortamda insan kolon kanseri (CACO-2) hücreleri üzerine
olan anti-kanser aktivitesi
Göker ve arkadaşlarının (2008b) çalışmasında ABS’nin insan kolon kanser hücrelerini
temsil eden Caco-2 hücreleri çoğalması üzerine etkisi araştırılmıştır.
Caco-2 hücre hatları %10 FCS, %1 pen/strep içeren DMEM-LG gelişim vasatı içerinde
adezyon gösteren tek tabaka halinde geliştirilerek bu çalışmada kullanılmıştır. İki hücre
tipi ayrı ayrı 12 kuyucuklu doku kültür kaplarına hücreler konulmus ve aynı zamanda
97/111
gelişim vasatı içerisine 2, 4, 6, 8, 10 ul/ml konsantrasyonda olacak şekilde ABS
solüsyonundan ilave edilmiştir. Kontrol grubu olarak ise gelişim vasatında gelişen ancak
ABS’a maruz bırakılmayan hücreler kullanılmıştır. Caco-2 ve Saos-2 hücrelerinin gelişimi
16 gün suresince takip edilmiştir.
ABS, hücrelerinin gelişim vasatına ilave edildiğinde sarı renkte ve bulanık görünumlu
agregatların oluştuğu görülmüştür. Vasata ilave edilen ABS oranına göre agregasyonun
arttığı ve hücrelerin çoğalmasında doza bağlı inhibisyon ve insan kolon kanseri CaCo-2
hücrelerinin in vitro ortamda canlılıklarında belirgin azalma olduğu gözlenmiştir. (Resim
7.8a’da kontrol ve Resim 7.8b ve 7.8c’de ABS 10 µL uygulandıktan sonra 16. günde hücre
canlılıkları). Ortama ilave edilen ABS oranına göre aggregasyonun belirgin arttığı ve
hücrelerin invazyonunda doza bağlı inhibisyon olduğu gözlemlenmiştir. ABS’in CaCo-2
hücrelerinin üzerine olan inhibe edici etkinliği 2 µL/mL’de başlamış ve 10 µL/mL’de ise
çok belirgin hale gelmiştir.
Sonuç olarak ABS’a maruz bırakılan CaCo-2 hücrelerinin in vitro ortamda adezyon
özelliğini kaybettiği ve canlılık oranlarında belirgin azalma olduğu da tespit edilmiştir.
ABS’nin antineoplastik etkilerinin hangi mekanizma ile geliştiği ileri in vitro ve in vivo
çalışmalar ile ortaya konulmalıdır.
98/111
Resim 7.8.
(a) CaCo-2 kolon kanseri
hücre dizileri, 16. gün, Kontrol
(10x büyütme)
Resim 7.8.
(b) ABS 4 µL varlığında,
CaCo-2
hücreleri
inhibe
edilmiş ve apopitoz baslamış,
16. gün (10x büyütme)
Resim 7.8.
(c) ABS 10µL varlığında,
CaCo-2
hücreleri
azalmış,
16.
gün
belirgin
(10x
büyütme)
99/111
7.4.3.
Çeşitli kanser hücreleri üzerinde ABS’nin etkisi ile ilgili çalışmalar
Akalın, Haznedaroğlu ve Göker’in çeşitli kanser hücreleri (kronik lenfoid lösemi, RAJI
kanser hücre dizisi, insan Burkitt ALL) üzerinde ABS’nin etkisi ile ilgili çalışmaları
sürmektedir.
7.5.
ABS bileşenlerinin çeşitli etkileri
ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica
dioica bitkilerinin standardize karışımından oluşmaktadır. Bu bitkiler tek başlarına uzun
yıllardır folklorik ilaçlar olarak kullanılmakta olup, her birinin farklı etkileri olduğu ileri
sürülmüştür. Bu etkilerin kısmen karışımla da gözlenmesi olasıdır.
Bileşenlerle ilgili detaylı bilgi için, bu raporun 2. bölümüne bakınız.
100/111
Ankaferd BloodStopper ile ilgili kaynaklar
I.
Faz 1 Klinik Çalışma: “Ankaferd® BloodStopper® (ABS)’nin güvenliliğinin
incelendiği faz I klinik çalışma” başlıklı ‘ABS0801’ protokol numaralı klinik araştırma
II. ABS ile ilgili yayınlar
Ak G, Zülfikar B, Erçetin S, Kılıç S (2008). Hemofili hastalarında diş çekimi sırasında
Ankaferd BloodStopper kullanımı. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı,
B055 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Akar N, Özel Demiralp D, Haznedaroğlu İC, Göker H (2008). Functional proteomics of
Ankaferd BloodStopper. 50. Annual Meeting of Am Soc Hematol 6-9 Aralık 2008, San
Francisco – California, USA (Blood (J Am Soc Hematol) 112:Abstract 4103.)
Akgül T, Huri E, Ayyıldız A, Üstün H, Germiyanoğlu C (2008). Yerel tıbbi bitki ekstresi
olan Ankaferd BloodStopper®’ın sıçan penil fraktür modeli üzerine olan histopatolojik
etkisi: Deneysel çalışma. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P042 no’lu
bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Akkoc N¸ Akcelik M, Haznedaroglu I, Goker H, Aksu S, Kirazli S, Firat H (2008a). In vitro
anti-bacterial activities of Ankaferd Blood Stopper. Int J Lab Hematol 2008:30 (suppl 1):95.
Akkoç N, Akçelik M, Haznedaroğlu İC. Göker H, Turgut M, Aksu S, Kirazlı Ş, Fırat HC
(2008b). Ankaferd tibbi bitki ekstresinin in vitro anti-fungal etkinliğinin tanımlanması. 34.
Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, S017 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme,
İzmir.
Akkoç N, Akçelik M, Haznedaroğlu İC, Kirazli Ş, Fırat HC (2008c). Ankaferd Proteomix
besin takviyesi ve Ankaferd Sır kozmetik preparatın in vitro anti-mikrobiyal
etkinliklerinin karşılaştırılması. 10. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Kongre Kitabı, P219
no’lu bildiri, 15-19 Ekim 2008, Antalya.
101/111
Akkoç N, Akçelik M, Haznedaroğlu IC, Göker H, Turgut M, Aksu S, Kirazlı Ş, Fırat HC
(2008). In vitro anti-bacterial activities of Ankaferd medicinal plant extract. Türkiye
Klinikleri Dergisi (kabul edildi).
Aktaş A, Er N, Çehreli Z, Onur MA, Zeybek D, Korkusuz P (2008). Hemostatik ajan olarak
kullanılan bitki ekstresinin izole rat damarı üzerine etkisinin incelenmesi (yayınlanmamış
bulgular).
Aktaş A, Er N, Kiriş S, Haznedaroğlu İC (2008). Hemorajik diyatezli iki hastada Ankaferd
Blood Stopper ile tedavi. Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği, 15 Uluslararası
Kongresi, 29 Ekim - 2 Kasım 2008, Antalya.
Al B, Yıldırım C, Taysı S, Zengin S, Büyükaslan H (2008). Ankaferd Bloodstopper’ın
tampon formu ile normal steril spançın cilt-cilt altı kesilerinde meydana gelen kanamada
uygulanması. 4. Türkiye Acil Tıp Kongresi, S-076 no’lu bildiri, 5-9 Kasım 2008, Antalya.
Alanoğlu G, Koçer G, Baykul T (2008). Ankaferd BloodStopper® deneyimimiz. 34. Ulusal
Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, B054 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Arslan S, Öz B, Haznedaroglu İC, Göker H (2008). Endobronchial application of Ankaferd
BloodStopper to control profuse lung bleeding leading to hypoxemia and hemodynamic
instability. Resp Med, (baskıda).
Berktaş M, Yaman G, Ayhan H, Aksakal A, Güdücüoğlu H, Öztürk Ö, Parlak M (2008).
Ankaferd BloodStopper: aynı zamanda ideal bir antibiyotik öncülü mü? 34. Ulusal
Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P0146 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Bilgili H, Koşar A, Kurt M, Önal IK, Göker H, Çaptuğ Ö, Shorbagi A, Turgut M, Kekilli M,
Kar Kurt Ö, Kirazlı Ş, Aksu S, Haznedaroğlu IC (2008a). Hemostatic efficacy of Ankaferd
BloodStopper® in a swine bleeding model. Medical Principles and Practice (kabul edildi)
102/111
Bilgili H, Çaptuğ Ö, Koşar A, Kurt M, Önal IK, Shorbagi A, Göker H, Kirazlı Ş, Aksu S,
Haznedaroğlu IC (2008b). Domuz kanama modelinde Ankaferd BloodStopper'ın etkisi.
34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P0142 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008,
Çeşme, İzmir.
Bodur H, Öngörü P, Akıncı E, Eren SS, Gözel G, Baştuğ A, Yılmaz S. Kırım Kongo
Kanamalı Ateşi hastalarında lokal Ankaferd BloodStopper deneyimi (2008). 34. Ulusal
Canatan D, Savaş Ç, Kubulu AE, Çubukçu E, Anıl H, Duman H, Gürtuna A (2008).
İnhibitörlü hemofili A hastasında RFVIIA ve Ankaferd kullanımı. 34. Ulusal Hematoloji
Kongresi Bildiri Özet Kitabı, B056 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Çalışkan Ü, Uçar Albayrak C, Acıpayamlı C. Afibrinojenemili bir vakada cilt kesisine
bağlı kanamanın Ankaferd ile durdurulması (2008a). 34. Ulusal Hematoloji Kongresi
Bildiri Özet Kitabı, P0137 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Çalışkan Ü, Uçar Albayrak C, Acıpayamlı C. Tar sendromlu bir vakada diş çekimine bağlı
kanamanın Ankaferd ile durdurulması (2008b). 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri
Özet Kitabı, P0139 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Çalışkan Ü, Uçar Albayrak C, Acıpayamlı C. Glanzmann trombastenili bir vakada diş
çekimi ve sünnete bağlı kanamanın Ankaferd ile durdurulması (2008c). 34. Ulusal
Çipil HS, Kosar A, Kaya A, Uz B, Haznedaroglu IC, Goker H, Ozdemir O, Köroğlu Ş,
Kirazli S, Firat HC (2008a). In vivo hemostatic effect of the medicinal plant extract
Ankaferd BloodStopper® in rats pretreated with warfarin. Clin Appl Thromb Hem
(baskıda).
103/111
Çipil H, Koşar A, Haznedaroğlu IC, Uz B, Göker H, Özdemir O, Kirazlı Ş (2008b). Aspirin,
düşük molekül ağırlıklı heparin, varfarin alan ratlarda Ankaferd Bloodstopper'ın topikal
kullanımının ampütasyon ve kuyruk modelinde kanama süresi ve kanama miktarına
etkisinin araştırılması. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, B050 no’lu
Coşkun F, Pekbüyük K, Akküçük H, Ataman DK, Haznedaroğlu İC (2008a). Effective
control of the bleeding from an arteriovenous malformation of the lower extremity via
topical Ankaferd BloodStopper® tamponade: A case report. J Emerg Trauma Shock
(editöryel değerlendirmede).
Coşkun F, Pekbüyük K, Akküçük H, Ataman DK, Haznedaroğlu İC (2008b). Effective
control of the bleeding from an arteriovenous malformation of the lower extremity via
topical Ankaferd BloodStopper® tamponade: A case report. 5th European Congress on
Emergency Medicine, 15-18 Eylül 2008, Münih, Almanya.
Demircan S, İşler SC, Çakarer S, Çebi Z, Keskin C, Soluk M (2008a). Ankaferd
BloodStopper’in erken dönem kemik dokusu iyileşmesi üzerine etkileri: Sıçanlar üzerinde
deneysel çalışma. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, B020 no’lu bildiri, 811 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Demircan S, İşler SC, Çakarer S, Yüzbaşıoğlu E, Soluk M, Çebi Z, Keskin C (2008b).
Ankaferd BloodStopper’in erken dönem kemik dokusu iyileşmesi üzerine etkileri:
Sıçanlar üzerinde deneysel çalışma. 8. Oral Cerrahi Kongresi, 24-29 Mayıs 2008, Bodrum,
Muğla.
Dogan OF, Ozyurda U, Uymaz OK, Ercetin S, Haznedaroglu I (2008). New anticoagulant
agent for CABG surgery. 4th Clinical Vascular Biology Congress, 7-1 May 2008, Antalya,
Turkey (European Journal of Clinical Investigation 38: 341).
104/111
Erçetin S, Haznedaroğlu İC, Kurt M, Önal İK, Aktaş A, Göker H, Özdemir O, Kirazlı Ş,
Fırat HC (2008). Ağız ve diş çene cerrahisinde Ankaferd BloodStopper’ın etkinliği ve
güvenilirliği. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P0143 no’lu bildiri, 8-11
Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Erçetin S, Haznedaroğlu IC, Kurt M, Onal IK, Aktaş A, Kekilli M, Göker H, Özdemir O,
Kirazlı S, Fırat HC (2008). Safety and efficacy of Ankaferd BloodStopper® in dental
surgery and bleeding. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Endodentology (yayına gönderildi)
Göker H, Uçar Çetinkaya D, Kılıç E, Haznedaroğlu İC, Kirazlı Ş, Fırat HC (2008a).
Ankaferd BloodStopper’in (ABS) in vitro ortamda osteosarkom (Saos-2) hücre dizilerinde
olan anti-kanser aktivitesi. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P066 no’lu
Göker, Kılıç E, Uçar Çetinkaya D, Büyükaşık Y, Aksu S, Turgut M, Haznedaroğlu İC
(2008b). Ankaferd’in in vitro ortamda insan kolon kanseri (CaCo-2) hücreleri üzerine olan
anti-kanser aktivitesi. 10. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Kongre Kitabı, P044 no’lu bildiri,
15-19 Ekim 2008, Antalya.
Goker H, Haznedaroglu IC, Ercetin S, Kirazli S, Akman U, Ozturk Y, Firat HC (2008c).
Haemostatic actions of the folkloric medicinal plant extract, Ankaferd BloodStopper. J Int
Med Res 36:163-170.
Göker H, Aksu S, Haznedaroğlu İC, Ateş İK, Alkan A, Büyükaşık Y, Avcı G, Özcebe Oİ
(2008d). Aplastik anemide allojenik kök hücre transplantasyonu sonrası aplazik dönemde
trombosit transfüzyonuna refrakter epistaksis tedavisinde lokal Ankaferd uygulaması. 34.
Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P232 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme,
İzmir.
105/111
Göker H, Haznedaroglu IC, Ercetin S, Kirazli S, Akman U, Ozturk Y, Firat HC.
Haemostatic actions of the folkloric medicinal plant extract, Ankaferd BloodStopper
(2007). 49. Annual Meeting of Am Soc Hematol 8-11 Aralık 2007, Atlanta – Georgia, USA
(Blood (J Am Soc Hematol) 110:Abstract 3943.)
Haznedaroglu BZ, Haznedaroğlu İC, Walker SL, Bilgili H, Göker H, Koşar A, Aktaş A,
Captuğ Ö, Kurt M, Özdemir O, Kirazlı Ş, Fırat HC (2008). Ultrastructural and
morphological analyses of the in vitro and in vivo hemostatic effects of Ankaferd Blood
Stopper. Blood Coagul Fibrin (editöryel değerlendirmede).
Haznedaroğlu İC, Göker H (2008). Time to take a healthier view of history with Ankaferd
(The single power on Phoenix). J Intern Med Res (baskıda).
Haznedaroğlu İC (2008). Ankaferd Blood Stopper: İn vivo ve in vitro çalışmalar (Sözlü
sunum). 4. Ulusal Acil Tıp Kongresi, 8-11 Mayıs 2008, Antalya.
Huri E, Akgül T, Ayyıldız A, Üstün H, Germiyanoğlu C (2008a). Haemostatic role of the
folkloric medicinal plant extract Ankaferd Bloodstopper® in rat partial nephrectomy
model: controlled experimental trial. EAU 4th Southeastern European Meeting, 17-18 Ekim
2008, Tiran, Arnavutluk.
Huri E, Akgül T, Ayyıldız A, Üstün H, Germiyanoğlu C (2008b). Yerel tıbbi bitki ekstresi
olan Ankaferd BloodStopper hemostatik etkinliğinin rat parsiyel nefrektomi modelinde
değerlendirilmesi: Hayvan deneyi. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı,
P039 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Huri E, Akgül T, Ayyıldız A, Üstün H, Germiyanoğlu C (2008c). Ankaferd
Bloodstopper®’ın majör renal travmada kanamayı durdurmaya olan etkinliğinin
değerlendirmesi: Hayvan deneyi. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P040
no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Huri E, Akgül T, Ayyıldız A, Üstün H, Germiyanoğlu C (2008d). Haemostatic efficacy of
Ankaferd Bloodstopper® in acute major renal trauma model. EAU 4th Southeastern
European Meeting, 17-18 2008 Ekim, Tiran, Arnavutluk.
106/111
Huri E, Akgül T, Ayyıldız A, Germiyanoğlu C (2008e). Retropubik radikal
prostatektomide
hemostazın
sağlanması
amacıyla
Ankaferd
BloodStopper’in
kullanılması: Üroloji alanında ilk klinik kullanım – Olgu sunumu. 34. Ulusal Hematoloji
Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P064 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
İbiş M, Kurt M, Onal İK, Kekilli M, Haznedaroğlu İC (2008). Successful management of
bleeding due to solitary rectal ulcer via topical application of Ankaferd BloodStopper. J
Altern Complement Med (baskıda).
Karabulut H, Acar B, Babademez MA, Günbey G, Karaşen RM (2008). Alt konka
rezeksiyonlarından sonra “Ankaferd BloodStopper”li tampon uygulaması. 30. Ulusal KBB
ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi / 4. Türk-Amerikan KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Ortak
Toplantısı, 8-12 Ekim 2008, İstanbul.
Kılıç E, Çetinkaya DU, Haznedaroğlu İ, Turgut M, Aksu S, Kirazlı Ş, Göker H (2008).
Ankaferd BloodStopper’in (ABS) in vitro ortamda mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine
etkisi. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, P065 no’lu bildiri, 8-11 Ekim
2008, Çeşme, İzmir.
Koşar A, Çipil HS, Kaya A, Uz B, Haznedaroğlu İC, Göker H, Özdemir O, Erçetin S,
Kirazlı Ş, Fırat HC (2008). The efficacy of Ankaferd BloodStopper in antithrombotic druginduced primary and secondary hemostatic abnormalities of a rat bleeding model. Blood
Coagul Fibrin (baskıda).
Kurt M, Dişibeyaz S, Akdoğan M, Saşmaz N, Aksu S, Haznedaroğlu İC (2008a).
Endoscopic application of Ankaferd BloodStopper as a novel experimental treatment
modality for upper gastrointestinal bleeding: A case report. Am J Gastroenterol
103(8);2156-2158.
Kurt M, Oztas E, Kuran S, Onal İK, Kekilli M, Haznedaroglu İC (2008b). Tandem oral,
rectal and nasal administration of Ankaferd Blood Stopper to control profuse bleedings
leading to hemodynamic instability (Case Report). Am J Emergency Med (baskıda).
107/111
Kurt M, Kaçar S, Onal İK, Akdoğan M, Haznedaroğlu İC (2008c). Ankaferd Blood Stopper
as an effective adjunctive hemostatic agent for the management of life-threatening arterial
bleeding of the digestive tract. Endoscopy 40:E262.
Öner AF, Doğan M, Kaya A, Sal E, Bektaş MS, Aktar F, Yeşilmen O, Ayhan H (2008a).
Sünnet edilme yerinde durdurulamayan kanaması olan inhibitörlü hemofili A olgusunda
Ankaferd BloodStopper ile dramatic cevap. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet
Kitabı, B051 no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Öner AF, Kaya A, Temel H, Melek M, Karaman K, Epçaçan S, Beğer B, Ayhan H (2008b).
Dissemine intravasküler koagülasyonlu bir hastada yüzeyel Ankaferd BloodStopper
kullanımı: Bir olgu sunumu. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı, B052
no’lu bildiri, 8-11 Ekim 2008, Çeşme, İzmir.
Özel Demiralp D, Akar N, Haznedaroğlu İC, Gümüştekin Ç, Göker H (2008a).
Ankaferd'in kanama durdurucu etkisinin proteomik analizi. 34. Ulusal Hematoloji
Özel Demiralp D, Akar N, Haznedaroğlu İC, Gümüştekin Ç, Göker H (2008b).
Ankaferd'in kanama durdurucu etkisinin proteomik analizi. 10. Ulusal İç Hastalıkları
Kongresi Kongre Kitabı, S04 no’lu bildiri, 15-19 Ekim 2008, Antalya.
Sarıbaş Z, Şener B, Haznedaroğlu İC, Hasçelik G, Kirazli Ş, Göker H (2008a). Hemostatik
bir ajan olan Ankaferd’in antibakteriyel etkinliğinin araştırılması. 10. Ulusal İç
Hastalıkları Kongresi Kongre Kitabı, P220 no’lu bildiri, 15-19 Ekim 2008, Antalya.
Sarıbaş Z, Şener B, Hasçelik G, Haznedaroğlu İC, Kirazlı Ş, Göker H (2008b). Ankaferd
tibbi bitki ekstresinin hastane infeksiyonlarına karşı etkinliği. 34. Ulusal Hematoloji
Tasdelen Fisgin N, Çaycı YT, Çoban AY, Özatlı D, Tanyel E, Durupınar B, Tulek N
(2008a). Antimicrobial activity of plant extract Ankaferd BloodStopper. Fitoterapia
(baskıda).
108/111
Taşdelen Fisgin NT, Çaycı YT, Çoban AY, Özatlı D, Tanyel E, Tülek N (2008b). Bitki
ekstrelerinden oluşan Ankaferd BloodStopper’ın antimikrobiyal etkinliği. 34. Ulusal
Turgut M, Aslan S, Çelebi N, Pamuk F, Haznedaroğlu İC, Demircan S, Aktaş A, Kalan I,
Göker H, Atalar E, Kirazlı Ş, Fırat HC (2008). Kritik kanamaların kontrolünde Ankaferd
BloodStopper (ABS) uygulamaları. 10. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Kongre Kitabı, P242
no’lu bildiri, 15-19 Ekim 2008, Antalya.
Uçar Albayrak C, Çalışkan Ü (2008). Haemostatic effects of Ankaferd BloodStopper. J Int
Med Res 36:1447-1448.
Yeşilada AK, Tatlıdede S, Bayraktaroğlu SB, Sakız D, Yeşiloğlu N, Baş L (2008). Ankaferd
BloodStopper hemostatik ajanın flep yaşanabilirliğine etkisinin ratlarda değerlendirilmesi
(yayınlanmamış bulgular).
Yeşilada AK, Tatlıdede S, Sümer O, Şirvan S, Sakız D, Yeşiloğlu N, Baş L (2008). Ankaferd
BloodStopper hemostatik ajanın sekonder yara iyileşmesi üzerine etkisinin ratlarda
değerlendirilmesi: Deneysel çalışma (yayınlanmamış bulgular).
Yılmaz E, Güleç Ş, Haznedaroğlu İ, Akar N (2008). Hemostatik ajan Ankaferd’in insan
umbilical ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein profili üzerine
etkisi. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı,P0935 no’lu bildiri, 8-11 Ekim
2008, Çeşme, İzmir.
109/111
III. ABS ile ilgili raporlar:
1. Duyarlılık test raporu (Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji
AbD.)
2. Hemostatik test raporları (Ankara Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi ve Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye AbD. Hematoloji Ünitesi)
3. İn vitro mikrobiyolojik etkinlik raporu (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji AbD.)
4. İrritasyon testi raporu (Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji
AbD.)
5. Sitotoksik test raporu (Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji
AbD.)
6. Sterilite testi raporu (SB Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi)
110/111
IV. ABS’nin içindeki bitkilerin hemostatik etkiye katkısı olabilecek etkileri ile ilgili
yayınlar:
1. Lee S-J, Umano K, Shibamoto T, Lee K-G. Identification of volatile components in
basil (Ocimum basilicum L.) and thyme leaves (Thymus vulgaris L.) and their
antioxidant properties. Food Chem 2005;91:131–137.
2. Matsuda H, Ando S, Kato T, Morikawa T, Yoshikawa M. Inhibitors from the
rhizomes
of
Alpinia
officinarum
on
production
of
nitric
oxide
in
lipopolysaccharide-activated macrophages and the structural requirements of
diarylheptanoids for the activity. Bioorganic Med Chem 2006;14:138–142.
3. Sheela ML, Ramakrishna MK, Salimath BP. Angiogenic and proliferative effects of
the cytokine VEGF in Ehrlich ascites tumor cells is inhibited by Glycyrrhiza glabra.
Int Immunopharmacol 2006;6:494 – 498.
4. Testai L, Chericoni S, Calderone V, Nencioni G, Nieri P, Morelli I, Martinotti E.
Cardiovascular effects of Urtica dioica L. (Urticaceae) roots extracts: in vitro and in
vivo pharmacological studies. J Ethnopharmacol 2002;81:105 -109.
NOT: Bileşenlerle ilgili diğer kaynaklar, raporun ikinci bölümünde monografları takiben
listelenmiştir.
111/111

Ankaferd Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008

Transkript

Benzer belgeler

e-broşür

BioPharm Newsletter

Kronik Myeloid Lösemi(KML) Hastalarında Trombosit

ANKAFERD BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu

Fotometride yeni yöntemler: Yeni bir spektrofotometrenin test edilmesi

ilaveler (banner alti).indd

Malzeme Güvenlik Bilgi Formu