Kanıt Derlemesi KNGF Kılavuzu Stres Üriner İnkontinansı Olan

Transkript

Önyazı
Sevgili meslektaşlarım,
2
“Üriner inkontinans” olarak bilinen “idrar kaçırma” dünyada ve ülkemizde yaygın görülen
bir problemdir. Görülme sıklığı kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir. Karın içi basınç
artışları ile birlikte istemsiz idrar kaçışı olarak bilinen “stres üriner inkontinans” ise üriner
inkontinansın en yaygın görülen tipidir. Mevcut bilimsel literatür, stres üriner inkontinans
tedavisinde konservatif yaklaşımların ve özellikle pelvik taban kas eğitiminin birinci sırada yer
alması gerektiğini yüksek kanıt düzeyinde ortaya koymaktadır. Pelvik taban kas eğitiminin
stres üriner inkontinansta etkin olduğuna dair yine yüksek düzeyde kanıtlar mevcuttur. Bu
doğrultuda Hollandalı bir pelvik fizyoterapist ve araştırmacı olan Bary Berghmans ve konuda
uzman bir ekip stres üriner inkontinans’ta fizyoterapiye yönelik mevcut kanıtları derlemiş
ve üriner inkontinans konusunda çalışan fizyoterapistler için Hollanda dilinde klinik bir
uygulama kılavuzu oluşturmuşlardır. Daha sonra bu kılavuzun uluslararası erişilebilirliğini
sağlamak için kılavuzu İngilizce diline çevirmişlerdir. Doktor Bary Berghmans, Dünya
Fizyoterapi Konfederasyonu-Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu
aracılığı ile bizim bu kılavuzu Türkçe’ye çevirmemizi önermiştir. Kılavuzu inceledikten
sonra bu kılavuzun “stres üriner inkontinansta fizyoterapi” konusunda çok kapsamlı ve
eğitici bir eser olduğunu gördük ve Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Kadın Sağlığı Ünitesi öğretim elemanlarının ve
Türkiye Fizyoterapistler Derneği Kadın Sağlığı Alt Grubu’nda üriner inkontinansta klinik
olarak aktif çalışan üyelerin katkılarıyla İngilizce’den Türkçe’ye tercüme ettik. Kılavuz
“Kanıt Derlemesi”, “Uygulama Kılavuzu” ve kılavuzun özetlendiği bir “akış şeması” olmak
üzere üç bölümden oluşmaktadır. Bir ekip olarak çevirisini gerçekleştirdiğimiz bu kılavuzun
ülkemizdeki mezun fizyoterapistler ve fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencileri için
“stres üriner inkontinans” fizyoterapisinde eğitici bir rehber olacağı inancındayım ve siz
meslektaşlarımla paylaşmaktan mutluluk duymaktayım. Bu kılavuzu geliştiren ekibe, çeviri
sürecinde mükemmel işbirliği nedeniyle sayın Bary Berghmans’a, tercüme sürecinde
katkılarından dolayı çeviri ekibinde yer alan meslektaşlarıma ve baskı sürecinde bizi
destekleyen Türkiye Fizyoterapistler Derneği’ne teşekkürlerimle…
Prof. Dr. Türkan Akbayrak
___________________
*Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim
Üyesi
*Türkiye Fizyoterapistler Derneği, Kadın Sağlığı Alt Grubu Koordinatörü
*Dünya Fizyoterapi Konfederasyonu, Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu,
Türkiye Başdelegesi
Kanıt Derlemesi
İçindekiler
Kanıt Derlemesi
A Giriş . ............................................................................................................ 12
A.1 Stres (Üriner) İnkontinansta KNGF Kılavuzu’nun Amacı.................................. 12
A.2 Hedef Grup....................................................................................................... 13
A.3 Üriner İnkontinans............................................................................................. 15
A.4 Klinik Sorular..................................................................................................... 17
A.5 Kılavuz Geliştirme Ekibinin Oluşturulması........................................................ 17
A.6 Grup Yöntemi.................................................................................................... 17
A.7 Hedeflenen Kullanıcılar Tarafından Geçerlilik................................................... 18
A.8 Kılavuzun yapısı, Ürünleri ve Uygulanması...................................................... 18
A.9 Literatür Araştırması......................................................................................... 18
A.10 Epidemiyolojik Veriler........................................................................................ 21
A.10.1 Kadınlarda Üriner İnkontinans.............................................................. 21
A.10.2 Kadınlarda SÜİ..................................................................................... 21
A.10.3 Erkeklerde Üriner İnkontinans.............................................................. 22
A.11 Maliyet.............................................................................................................. 23
A.12 Problem Tanımı................................................................................................ 24
A.12.1 Kontinans.............................................................................................. 24
A.12.2 Etiyolojik Faktörler................................................................................ 26
A.12.3 Prognostik Faktörler............................................................................. 36
A.13 Fizyoterapiye Sevk ya da Doğrudan erişim...................................................... 40
A.13.1 Sevk...................................................................................................... 41
A.13.2 Fizyoterapiye Doğrudan Erişim............................................................ 42
B Tanı Süreci . ............................................................................................................ 43
B.1 Hikaye Alınması................................................................................................ 43
B.1.1 İnkontinans Tipini Belirleme.................................................................. 44
B.1.2 Sağlık Probleminin Şiddetinin Belirlenmesi.......................................... 46
B.1.3 Etiyolojik ve Prognostik Faktörleri Belirleme......................................... 46
B.1.4 Hastanın Hastalık İnançlarını Belirleme............................................... 46
B.1.5 Sağlık Profesyonelinin Yeterliliği Konusundaki Düşünceler................. 46
3
Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu
B.2 Fiziksel Değerlendirme..................................................................................... 47
B.2.1 Pelvik Taban Kaslarının İstemli Kontrolü.............................................. 47
B.2.2 Pelvik Taban Kas Fonksiyonu.............................................................. 48
B.2.3 Kas-İskelet Sisteminin Diğer Bölümlerinden Kaynaklanan
Bozukluklar........................................................................................... 51
B.2.4 Olumsuz Lokal ve Diğer (Genel) Prognostik Faktörler......................... 52
B.3 Ölçüm Araçları.................................................................................................. 53
B.3.1 Prafab Anketi........................................................................................ 53
B.3.2 Ped Testleri........................................................................................... 55
B.3.3 Hastaya-Özgü Şikayetler (HÖŞ)........................................................... 55
B.3.4 Global Algılanan Etki (GAE)................................................................. 56
B.3.5 İşeme Günlüğü..................................................................................... 56
B.4 Analiz . ............................................................................................................ 58
B.4.1 Kadınlarda SÜİ..................................................................................... 58
B.4.2 Erkeklerde SÜİ...................................................................................... 59
C Terapatik Süreç.......................................................................................................... 60
4
C.1 Bilgi ve Öneri..................................................................................................... 61
C.2 Genel Fiziksel Kondisyonu Arttırmak İçin Uygulamalar.................................... 62
C.3 Pelvik Taban Kaslarının Fiziksel Kondisyonunu İyileştirmek İçin
Uygulamalar...................................................................................................... 63
C.3.1 Pelvik Taban Fonksiyonlarının Kontrol Edilmesi ve Uygulama............ 63
C.3.2 Biyofeedback Yardımı İle Eğitim........................................................... 69
C.3.3 Elektrik Stimulasyonu Yardımı İle Eğitim.............................................. 71
C.3.4 Vajinal Konların Yardımı İle Eğitim....................................................... 73
D SÜİ’nin Önlenmesi...................................................................................................... 74
E Rapor . ............................................................................................................ 77
F Kılavuzların Yasal Durumu......................................................................................... 77
G Kılavuzun Gözden Geçirilmesi................................................................................... 77
H Teşekkür
. ............................................................................................................ 78
I Kaynaklar
. ............................................................................................................ 78
Kanıt Derlemesi
Uygulama Kılavuzları
A Giriş .............................................................................................................. 102
A.1 Hedef ve Hedef Grup........................................................................................ 102
A.2 Gelişim.............................................................................................................. 102
A.3 Stres Üriner İnkontinans (SÜİ)’ın Tanımı.......................................................... 102
A.4 Epidemiyoloji..................................................................................................... 103
A.5 Etiyoloji.............................................................................................................. 103
A.6 Prognoz............................................................................................................. 103
A.7 Yönlendirmeye Karşılık Fizyoterapiye Doğrudan Erişim................................... 104
A.7.1 Yönlendirme........................................................................................... 104
A.7.2 Fizyoterapiye Doğrudan Erişim.............................................................. 105
B Tanı Süreci............................................................................................................... 106
B.1 Hikaye Alınması................................................................................................ 107
B.2 Fiziksel Değerlendirme..................................................................................... 111
B.2.1 İnspeksiyon............................................................................................ 111
B.2.2 Fonksiyonel Değerlendirme................................................................... 114
B.3 Ölçüm Araçları.................................................................................................. 117
B.3.1 PRAFAB Anketi...................................................................................... 117
B.3.2 İşeme Günlüğü....................................................................................... 118
B.3.3 Ped Testi................................................................................................ 118
B.3.4 Hastaya Özgü Şikayetler........................................................................ 118
B.3.5 Global Algılanan Etki.............................................................................. 118
B.4 Analiz............................................................................................................... 119
B.5 Tanı Sürecinden Elde Edilen Sonuçlar............................................................. 119
B.6 Tedavi Planı...................................................................................................... 121
B.6.1 Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu İle Birlikte Olan SÜİ İçin
B.6.2 Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu Olmayan SÜİ İçin
Tedavi Planı........................................................................................... 122
Tedavi Planı........................................................................................... 124
B.6.3 Olumsuz Prognostik Faktörler Ile Birlikte Olan SÜİ için
Tedavi Planı........................................................................................... 124
5
C Tedavi Süreci............................................................................................................ 125
6
C.1.Tedavi............................................................................................................... 125
C.1.1 Evreler, Hedefler ve Uygulamalar.......................................................... 125
C.1.2 Tedavinin Süresi ve Frekansı................................................................. 126
C.1.3 Pelvik Taban Kas Yetersizliğinin Önlenmesi.......................................... 127
C.2 Değerlendirme.................................................................................................. 127
C.3 Tedavinin Sonlandırılması, Kayıt Tutma ve Raporlama.................................... 127
Teşekkür
............................................................................................................... 128
Ekler
............................................................................................................... 128
Ek 1
Önerilerin Özeti................................................................................................. 128
Ek 2
Tuvalet Davranışı İçin Kılavuzlar...................................................................... 131
Ek 3
İşeme Günlüğü Örneği...................................................................................... 132
Ek 4
24-Saatlik Ped Testi.......................................................................................... 134
Ek 5
Global Algılanan Etki (GAE).............................................................................. 135
Ek 6
Pelvik Organ Prolaps Derecelendirmesi (POP-D)............................................ 135
Kaynaklar
............................................................................................................... 137
Kanıt Derlemesi
Kanıt Derlemesi
L.C.M. Berghmans1, A.T.M. Bernards2, I.C. Van Heeswijk-Faase3, E.H.M.L. WesterikVerschuuren4, I. de Gee-de Ridder5, J.A.M. Groot6, M.C.P. Slieker-ten Hove7, H.J.M.
Hendriks8
Çeviri ekibi: S. Kaya9, T. Akbayrak9, N. Demirtaş10, Y. Bakar11, Ö. Çeliker Tosun12, N.
Özengin11, Ş. Toprak Çelenay13
Bary L.C.M. Berghmans, Dr. Fizyoterapist, Kayıtlı Pelvik Fizyoterapist, Klinik
Epidemiyolog, Sağlık Bilimcisi, Organizasyonel Direktör, Maastricht Pelvik Bakım
Merkezi, Maastricht Üniversitesi Medikal Merkezi, Maastricht, Hollanda.
2
Arnold T.M. Bernards, Tıp Doktoru, Hollanda Yardımcı Sağlık Bakım Enstitüsü,
Amersfoort ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Han Uygulamalı Bilimler Üniversitesi,
Nijmegen, Hollanda.
3
Ingrid C. Van Heeswijk-Faase, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, Pelvik
Fizyoterapi-Zoetermeer, Zoetermeer.
4
Elisabeth H.M.L. Westerik-Verschuuren, Uzman Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist,
Medisch spectrum Twente, Enschede SOMT Pelvik Fizyoterapi Müfredat ve
Değerlendirme Koordinatörü, Amersfoort, Hollanda. 5
Ineke de Gee-de Ridder, Uzm. Fizyoterapist, Het Kruispunt, Heemskerk, Hollanda.
6
Joke A.M. Groot, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, VU Üniversitesi Medikal
Merkezi, Amsterdam, BekQ up Amsterdam, Hageman Pelvik Bakım Merkezi,
Heemstede, Hollanda.
7
Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, Pelvik fizyoterapist ve Araştırmacı, Erasmus MC
Fizyoterapi Departmanı ve Pelvik Taban Bakım Merkezi, Üniversite Medikal Merkezi,
Rotterdam, ProFundum Enstitüsü, Dordrecht, Hollanda.
8
Erik Hendriks, Dr. Fizyoterapist, Kıdemli araştırmacı, Sağlık Bilimcisi ve Epidemiyolog,
Sağlık, Tıp ve Yaşam Bilimleri Fakültesi, Epidemiyoloji Bölümü, Maastricht Üniversitesi,
Maastricht, Hollanda.
9
Serap Kaya, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası
Organizasyonu Türkiye Delegesi), Türkan Akbayrak, Prof. Dr. Fizyoterapist (Kadın
Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Baş Delegesi), Hacettepe
Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara,
Türkiye.
10
Nesrin Demirtaş, Prof. Dr. Fizyoterapist, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Eskişehir, Türkiye.
11
Yeşim Bakar, Doç. Dr. Fizyoterapist, Nuriye Özengin, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist,
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Kemal Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek
Okulu, Bolu, Türkiye.
12
Özge Çeliker Tosun, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi
ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, İzmir, Türkiye.
13
Şeyda Toprak Çelenay, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi,
Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye.
1
7
L.C.M. Berghmans1, A.T.M. Bernards2, I.C. Van Heeswijk-Faase3, E.H.M.L. WesterikVerschuuren4, I. de Gee-de Ridder5, J.A.M. Groot6, M.C.P. Slieker-ten Hove7, Erik
Hendriks8
Çeviri Ekibi: Serap Kaya9, Ceren Gürşen9, Türkan Akbayrak9, Nesrin Demirtaş10, Funda
Demirtürk11
1
Bary L.C.M. Berghmans, Dr. Fizyoterapist, Kayıtlı Pelvik fizyoterapist, Klinik
epidemiyolog, sağlık bilimcisi, organizasyonel direktör, Maastricht Pelvik Bakım
2
Amersfoort ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Han Uygulamalı Bilimler Üniversitesi, Nijmegen,
Hollanda.
3
Ingrid C. Van Heeswijk-Faase, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik fizyoterapist, Pelvik
4
6
7
Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, Pelvik fizyoterapist ve araştırmacı, Erasmus MC
8
Erik Hendriks, Dr. Fizyoterapist, Kıdemli araştırmacı, Sağlık bilimcisi ve Epidemiyolog,
9
Organizasyonu Türkiye Delegesi), Ceren Gürşen, Uzm. Fizyoterapist, Türkan Akbayrak,
Prof. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu
Türkiye Baş Delegesi), Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve
Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye.
10
8
11
Funda Demirtürk, Doç. Dr. Fizyoterapist, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tokat Sağlık
Yüksek Okulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Tokat, Türkiye.
Kanıt Derlemesi
KNGF Kılavuzu
Stres Üriner İnkontinansı Olan Hastalarda Fizyoterapi
Hollanda Fizyoterapi Dergisi Eki (Cilt 121 • Sayı 3 • 2011)’nin, Hollanda Fizyoterapi
Derneği’nden alınan izin ile TFD Kadın Sağlığı Alt Grubu tarafından İngilizce’den
Türkçe’ye çevirisidir.
Kılavuz gelişiminde uluslararası işbirliği kapsamında, Hollanda Fizyoterapi Derneği
(Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) kılavuzun uluslararası
erişimini sağlamak için Klinik Uygulama Kılavuzu’nu İngilizce’ye çevirmeye karar verdi.
Fizyoterapide klinik uygulama kılavuzunun uluslararası erişilebilirliği, terapistlerin
hastalarını tedavi ederken kılavuzu bir referans olarak kullanmalarını mümkün kılmaktadır.
Ek olarak, kılavuzun geliştirilmesi ve güncellenmesi sürecinde uluslararası işbirliğini teşvik
etmektedir. Ulusal seviyede ülkeler kılavuzları desteklemeli ve eğer gerekliyse kendi yerel
durumlarına uyarlamalıdırlar.
10
© 2011 Hollanda Fizyoterapi Derneği (Koninklijk Nederlands Genootschap voor
Fysiotherapie, KNGF)
Bütün hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü KNGF’nin yazılı izni olmaksızın
kopyalanamaz, otomatik erişim sisteminde saklanamaz ya da elektronik, mekanik,
fotokopi, mikrofilm veya diğer şekilllerde ya da herhangi bir yolla yayınlanamaz.
KNGF’nin hedefi, Hollanda toplumunun tamamının yüksek kaliteli fizyoterapi hizmetine
erişebilmesini sağlamak için gerekli koşulları oluşturmak ve fizyoterapistlerin profesyonel
uzmanlığının tanınmasını sağlamaktır. KNGF, 20.000’den fazla üyenin profesyonel,
sosyal ve ekonomik çıkarlarını temsil etmektedir.
Kılavuz bir akış şemasında özetlenmiştir; akış şemasının yanı sıra Uygulama Kılavuzu da
www.fysionet.nl web sayfasından indirilebilir.
Kanıt Derlemesi
Kanıt Derlemesi
L.C.M. Berghmans1, A.T.M. Bernards2, I.C. Van Heeswijk-Faase3, E.H.M.L. WesterikVerschuuren4, I. de Gee-de Ridder5, J.A.M. Groot6, M.C.P. Slieker-ten Hove7, H.J.M.
Hendriks8
Çeviri ekibi: S. Kaya9, T. Akbayrak9, N. Demirtaş10, Y. Bakar11, Ö. Çeliker Tosun12, N.
Özengin11, Ş. Toprak Çelenay13
Bary L.C.M. Berghmans, Dr. Fizyoterapist, Kayıtlı Pelvik Fizyoterapist, Klinik
Epidemiyolog, Sağlık Bilimcisi, Organizasyonel Direktör, Maastricht Pelvik Bakım
2
Amersfoort ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Han Uygulamalı Bilimler Üniversitesi,
Nijmegen, Hollanda.
3
Ingrid C. Van Heeswijk-Faase, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, Pelvik
4
6
7
Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, Pelvik fizyoterapist ve Araştırmacı, Erasmus MC
8
Erik Hendriks, Dr. Fizyoterapist, Kıdemli araştırmacı, Sağlık Bilimcisi ve Epidemiyolog,
9
Serap Kaya, Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası
Organizasyonu Türkiye Delegesi), Türkan Akbayrak, Prof. Dr. Fizyoterapist (Kadın
Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Baş Delegesi), Hacettepe
Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara,
Türkiye.
10
11
Yeşim Bakar, Doç. Dr. Fizyoterapist, Nuriye Özengin, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist,
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Kemal Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek
Okulu, Bolu, Türkiye.
12
Özge Çeliker Tosun, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi
ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, İzmir, Türkiye.
13
Şeyda Toprak Çelenay, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi,
Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye.
1
11
A Giriş
2011 KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu, stres (üriner) inkontinanslı (SÜİ) yetişkin
erkek ve kadınların fizyoterapi tedavisine yol göstermek için tasarlanmıştır ve 1998 KNGF
Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu’nun yenilenmiş halidir (1). Bu kılavuz üriner ve/veya
fekal inkontinanslı (veya kontinans disfonksiyonları) yetişkin hastaların fizyoterapisi için
hazırlanmış bir set kılavuzun parçasıdır. Kılavuz geliştirme ekibi üriner inkontinans (SÜİ,
urgency (üriner) inkontinans ve mikst (üriner) inkontinans kılavuzları) ve fekal inkontinans
için ayrı kılavuzlar geliştirmiştir.
1998 KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu sadece SÜİ’li yetişkin kadınlar için fizyoterapi yöntemlerini tanımlamıştır. Şimdiki kılavuz SÜİ’li yetişkin hastaların yanısıra, SÜİ’nin
baskın inkontinans tipi olduğu için mikst inkontinanslı hastalar içinde fizyoterapiyi ele almıştır.
Hollanda’da üriner inkontinansın teşhis ve tedavisi için aile hekimleri (the NHG-standaard
Incontinentie voor urine (M46)) (2), ürologlar (the Richtlijn Stressincontinentie bij de vrouw
(No.15) of the Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)) (3) ve jinekologlar (Richtlijn
Urine incontinentie (No. 55) of the Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)) (4) için mono-disipliner kılavuzlar mevcuttur. Genel olarak bu kılavuz benzer tavsiyeleri içermektedir.
12
1998 KNGF kılavuzunun güncellenmesi sırasında, Hollanda Aile Hekimleri Birliği (NHG)
ve KNGF üyelerinden oluşan bir çalışma grubu, istemsiz idrar kaçıran hastalar için aile hekimleri ve alandaki fizyoterapistlerin işbirliğini içeren ulusal bir işbirliği anlaşması yapmışlardır. Çalışma grubu, güncel KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu taslak formunun
yanısıra NHG kılavuzunu temel alarak önerilerini biçimlendirmişlerdir (5).
A.1 Stres (Üriner) İnkontinansta KNGF Kılavuzu’nun Amacı
Kılavuzun amacı SÜİ’li yetişkin hastalarda güncel bilimsel, profesyonel ve sosyal
düşünceler temelinde mümkün olan en iyi fizyoterapi yaklaşımını (etkinlik, verimlilik ve
hasta odaklılık açısından) tanımlamaktır. Kılavuzda tanımlanan tedaviler tam iyileşmeyi
veya tam iyileşme mümkün olmadığında elde edilebilecek en üst derece iyileşmeyi elde
etme ve kalıcı şikayetlerden ve/veya tekrarlamalardan korunma amacıyla tasarlanmıştır.
Araştırmalar üriner inkontinansın teşhis ve tedavisinde tedavi amaçları, yöntemler (6-8)
ve sağlanacak fizyoterapi miktarı açısından (9) birçok çeşitlilik olduğunu göstermiştir. Bu
yüzden, bu kılavuz aşağıdakileri amaçlamaktadır:
• Sağlanan bakımı güncel bilimsel görüşler temelinde geliştirmek ve bakımın kalitesini
ve aynı şekilde sağlanabilirliğini artırmak.
• Bakım içerisinde yer alan farklı uzmanlıkların görev ve sorumluluklarını tanımlamak,
açığa kavuşturmak ve birbirleri ile olan işbirliklerini teşvik etmek.
• Fizyoterapistleri, hastaların tedavilerine karar verme sürecinde ve teşhis ve tedavi
yöntemlerinin uygulanmasında desteklemek.
Kanıt Derlemesi
A.2 Hedef Grup
Bu kılavuz üriner inkontinanslı hastaların tanı ve tedavisinde yer alan fizyoterapistler için
tasarlanmıştır. Bu fizyoterapistler özelleşmiş bilgiye sahip olmak, bu grup hastaları anlayabilmek ve bu grup hastalara yönelik uygun davranışlar göstermek zorundadırlar. Mevcut
Hollanda yasaları (10) ve Bireysel Sağlık ve Bakım Uzmanlıkları Sözleşmesi (11) altında;
KNGF, girişimsel muayeneler ve özel prosedürler (vajina veya anüs yoluyla palpasyon
veya vajina veya anüse elektrot yerleştirmeyi içerir) gibi tedavilere diğer bir deyişle özel
tedbirler gerektirecek durumlara tabidir (12).
Kayıtlı pelvik fizyoterapistler, hastanın açıkça belirtilmiş rızasıyla girişimsel değerlendirmeler ve önerilen tedavi ve olası alternatifler hakkında tam olarak bilgi verdikten sonra tedavileri uygulamaya yetkilidir. Hastanın özel prosedürler altına gireceği hakkındaki rızasının
yazılı ve imzalı bir bilgilendirilmiş onam formu şeklinde alınmasını önermekteyiz.
Girişimsel tedavi ve değerlendirmeleri uygulamak isteyen tüm fizyoterapistlerin gerekli beceri ve yeteneklere sahip olması gerekmektedir. İlgili uzmanlık gereklilikleri Beroeps Competentie Profiel (BCP) Bekkenfysiotherapeut (pelvik fizyoterapistler için uzmanlık yeterlilik
profili) başlıklı belgede (13) verilmiştir.
Bu kılavuzun içeriğinin önemli bir tarafı, pelvik fizyoterapist olarak kayıtlı olmamış herhangi
bir fizyoterapistin SÜİ ile ilgili belirtileri olan bir hastayı tedavi etmek istediğinde hastaya
uygun bakımı sağlama konusunda yeteri kadar nitelikli olup olmadığını sorgulaması gerektiğine değinmesidir. Böyle bir terapist pelvik fizyoterapistin gerektirdiği uzmanlık gereklilikleri ile kendi yeterliliklerini aşağıdaki listeden kontrol etmelidir.
Pelvik fizyoterapistler için profesyonel gereklilikler
Genel bilgi ve yetenekler
• Pelvik taban ve mesane problemleri olan hastalara eğitim ve tedavi sağlayabilecek
yeterlilikte olmak.
• Hastalara pelvik taban kaslarını tanıtabilecek, bu kasları eğitebilecek ve günlük bedensel fonksiyonlarda pelvik taban kaslarıyla ilişkili diğer kas gruplarını çalıştırabilecek yeterlilikte olmak.
• Pelvik taban kaslarının fonksiyonları (kontraksiyon, endurans, gevşeme ve koordinasyon) ve uygun fizyoterapi teşhisi hakkında etkili geribildirimin sağlanabilmesi
amacıyla pelvik taban kaslarının girişimsel muayenesini uygulayabilmek için yapılan
eğitim kurslarına katılmış ve ilgili sınavları geçmiş olmak.
• Elektrostimulasyon ve geribildirim aletleri veya vajinal konlar veya rektal balonlar gibi
ekipmanları kullanabilir olmak.
• Bu cihazlar hastalara farkında olmadıkları kas gruplarını veya fonksiyonları tanımlamaya ve bunları etkin kullanmalarını sağlamaya yarar.
• Hastanın şikayetleri nedeniyle etkilenmiş olabilecek fiziksel uygunluk düzeyini en
uygun hale getirebilir ve günlük yaşam aktiviteleri hakkında öneriler verebilir olmak.
13
• Hastaların mesaneleri (mikst üriner inkontinans durumunda mesane eğitimi verebilir) ve rektumlarının dolma ve işeme/dışkılama kontrollerini kazanma sürecinde
hastaları destekleyebilir ve tavsiyeler verebilir olmak.
• Gerektiğinde hastalara pelvik kemerler gibi destekleyici cihazlar tavsiye edebilir olmak.
• Aşağıdaki şikayetler için koruma, eğitim, koçluk, danışmanlık ve tedavi açısından
etkili bakımı sağlayabilmek;
qq İdrarın ve/veya dışkının istemsiz kaçırılması
qq İdrar ve/veya dışkıyı dışarı atmak için zorlayıcı bir istek duyulması
qq Anormal sıklıkta işeme
qq Defakasyonda zorlanma
qq Mesane, rahim veya iç organların prolapsusu sonucu oluşabilecek durumlar
qq Alt karında veya anüs veya genital organlar çevresinde ağrı
qq Pelvik taban disfonksiyonuna bağlı cinsel problemler
qq Alt batın cerrahisi öncesi ve sonrası (jinekolojik, ürolojik ve kolorektal cerrahi)
14
qq Hamilelik ve doğum sürecinde pelvik taban ve bel ağrısı ( sağlıklı hamile kadınlarda pelvik ağrının ve pelvik taban disfonksiyonunun önlenmesine odaklanılması ile birlikte)
qq Hamilelik veya doğuma bağlı olmayan pelvik ağrı ve bel ağrısı
Pelvik Fizyoterapistin Özel Bilgi ve Becerileri
• Pelvik taban disfonksiyonları, pelvis ve bel bölgelerindeki ağrı şikayetiyle ilgili olabileceğinden fizyoterapistlerin bu bölgelerin teşhisi ile ilgili özel uzmanlaşmaları ve
dikkatli olmaları çok önemlidir.
• Aynı durum organ disfonksiyonları (mesane, rektal ve seksüel disfonksiyonlar) ve
disfonksiyonel pelvik taban kasları arasındaki ilişki ve ilişkili kas sistemleri için de
geçerlidir. Pelvik fizyoterapistin geniş bilgisi ve yetenekleri, hastanın özel problemlerini değerlendirmesine, tanı koymasına ve şikayetleri tedavi etmesine imkan
sağlayacaktır.
Pelvik Fizyoterapist:
• Kılavuzlarda tanımlanan yeterliliklere uygun ve hastaya yeterli gizlilik sağlayan uygun bir tedavi odasının sağlandığından emin olmalıdır;
• Gerekli düzen, tamir, atıkların hijyenik biçimde yok edilmesi ve temizlenmesi veya bu
işleri başkalarının yapmasından sorumlu olarak tedavi odasını nasıl iyi bir durumda
tutacağını bilmelidir;
Kanıt Derlemesi
• Doktora, başka bir fizyoterapiste ve diğer sağlık/sağlık dışı çalışanlara yönlendirirken, hastalarıyla, hastalarının eşleriyle ve/veya ebeveynleri ve/veya yasal temsilcileriyle işbirliği içerisinde olmalıdır;
• Terapist ile hasta arasındaki potansiyel duygusal/seksüel gerginliğin farkındadır.
Hastasına bu açıdan saygı duyar ve bu durumun sınırlarını iyi çizer. Abdominal/
pelvik bölgenin fiziksel ve duygusal hassasiyeti ve mahremiyet açısından pelvik fizyoterapistin davranışları anlayışlı, dikkatli ve özenli olmalıdır;
• İlgili Hollanda kanununa ve KNGF tarafından tanımlanmış özel ve kısıtlı yöntem
önerilerine ve hijyen kılavuzlarına uygun olarak yasal çerçevede çalışır.
Pelvik fizyoterapistler abdominal, pelvik ve alt sırt bölgelerindeki şikayetlerin tedavisinde
özelleşebilmek için destekleyici kurslara katılırlar. Alt sırt, abdomen ve pelviste bulunan
kaslar postür ve harekette önemli bir rol oynar. Bunun yanında bu kasların işeme, cinsellik ve defekasyonda da önemli görevleri bulunmaktadır. Destekleyici kurslar sayesinde,
pelvik fizyoterapistler girişimsel muayene ve tedavide özel uzmanlık geliştirebilirler. KGNF
yönetim komisyonu fizyoterapistlerin, pelvik taban bölgesindeki girişimsel uygulamaları
pelvik fizyoterapistlere bırakmalarını tavsiye eder (14).
Herhangi bir grup tedavisi veya konsültasyonu yapılmadan önce mutlaka bireysel olarak
hikaye alınması ve fiziksel muayene yapılması ve bu sırada hastanın mümkün olan alternatif tedaviler hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir. Fizyoterapist ve hastayı yönlendiren doktorun konsültasyonu sonrasında, hasta grup şeklinde egzersiz yapmak isterse
tedavi mutlaka bir kez bireysel bie seansta değerlendirilmelidir (15).
A.3 Üriner inkontinans
Bu kılavuzda kullanılan kavram ve tanımlar International Continence Society (ICS) ve International Urogynecological Association (IUGA) tarafından geliştirilmiş kavramsal çerçeveden alınmıştır (16).
Kavramsal çerçeve
ICS/IUGA üriner inkontinansı ‘istemsiz idrar kaçırma şikayeti’ olarak tanımlar.
• Stres (üriner) inkontinans: Efor veya fiziksel uğraşlar (örn: spor aktiviteleri) veya
hapşırma veya öksürme (psikolojik stresle karıştırılmaması açısından hastalarla
konuşulurken aktiviteye-bağlı inkontinans teriminin kullanılması da önerilmektedir)
sırasında istemsiz idrar kaçırma şikayetidir.
• Urgency (üriner) inkontinans: Hemen öncesinde veya kaçırma sırasında aciliyet eşlik etmesiyle görülen istemsiz idrar kaçırma şikayetidir.
• Mikst (üriner) inkontinans: aciliyet ve efor, fiziksel uğraş, hapşırma veya öksürmeyle
birlikte görülen istemsiz idrar kaçırma şikayetidir.
• Urgency: ani, zorlayıcı, ertelemesi zor idrara çıkma isteğidir.
15
Bu KNGF kılavuzu SÜİ’li ve baskın olarak hapşırma, öksürme veya fiziksel uğraş gibi artmış intra-abdominal basınç sırasında istemsiz idrar kaçırma yaşayan mikst inkontinanslı
(SÜİ’nin inkontinansın baskın formu olduğu) yetişkin hastaların tedavisi için tasarlanmıştır.
Mikst inkontinanslı hastalar artmış intra-abdominal basınç ve ani, zorlayıcı idrara çıkma
isteği zamanlarının ikisinde de idrar kaçırma deneyimleyebilir. İkinci durum olan acil idrara
çıkma isteğinin eşlik ettiği idrar kaçırma sırasında herhangi bir intra-abdominal basınç
artışı olmaz. Açık konuşmak gerekirse, mikst inkontinans terimi artmış intra-abdominal
basınç sırasında idrar kaçırmayı takiben idrara çıkma fakat işeme olmayan durumlarda
kullanılmamalıdır. ‘Strese bağlı aciliyetin’ eşlik ettiği bu tip bir inkontinans, bu kılavuzda
SÜİ olarak kabul edilmiştir.
İnkontinansın diğer tüm formları bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Urgency üriner inkontinans hakkında bir kılavuz ve fekal inkontinansın teşhis ve tedavisi hakkında kanıta-dayalı
raporlar şu an geliştirilmektedir.
ICS/IUGA üriner inkontinansı bulgu (hastalık, bozukluk veya sağlık durumundaki bir değişikliğin hasta tarafından subjektif olarak algılanması) ve belirti (bakım veren tarafından
bulguların tanımlanması ve nitelendirilmesi şeklinde gözlenen bir fenomen) olarak ayırmıştır. Hikaye alma sırasında SÜİ bir bulgu olarak hasta tarafından artmış intra-abdominal
basınç zamanlarında istemsiz idrar kaçırma olarak tariflenir. Belirti olarak SÜİ intra-abdominal basıncın arttığı zamanlarda idrarın üretradan geçmesinin gözlenmesi ile belirlenir.
16
Ürodinamik değerlendirmede herhangi bir detrüsor aktivitesi görülmezse, bu bozukluk ürodinamik SÜİ olarak tanımlanır (17). Aile hekimleri ve fizyoterapistler (eğer hasta doğrudan
fizyoterapist ile iletişime geçmişse) SÜİ teşhisini oluşum paternlerini sorgulayarak koyarlar
ve ürodinamik değerlendirme yapmazlar, bu yüzden bu KNGF kılavuzunda SÜİ terimi ‘varlığı kesinleşmiş her tür SÜİ’ için kullanılmıştır.
Hasta tarafından algılanan sağlık problemi idrar kaçırmadan çok daha fazlasını içerir. Üriner inkontinansın yaşam kalitesi üzerine hemen hemen her zaman yan etkileri vardır. Bunlar hastanın azalmış sosyal katılımı, kendini yalnız, mutsuz, küçük düşmüş ve cinsel ilişkileri dahil neredeyse tüm günlük yaşam aktivitelerinde engellenmiş hissetmesi gibi etkileri
içerir (18-20). Sağlıkla ilgili bir problem olduğu için hastaların üriner inkontinansın sonuçlarını hangi yolla deneyimledikleri ve kabul ettikleri önemlidir. Az miktarda inkontinansın bile
kişinin yaşam kalitesi üzerine çok büyük etkileri olabilir (18, 21-23). Üriner inkontinansın
bu tür sonuçlarını kaydetmek önemli olduğundan dolayı, kılavuz geliştirme ekibi sağlık
problemlerini İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması (International
Classification of Human Functioning, Disability and Health (ICF)) (24) kapsamında kullanılan vücut fonksiyonlarının ve yapılarının bozulması, aktivitelerin kısıtlanması, katılımın
kısıtlanması ve çevresel faktörler kavramlarıyla tanımlamaya karar vermiştir.
Artmış intra-abdominal basınç sırasında istemsiz idrar kaçırma (bulgu), idrarı doğru zaman
ve yerde boşaltma aktivitesinde bir kısıtlanma anlamına gelir. ICF sınıflandırması olarak
ele alındığında, efor varlığında idrarın kaçırılması (belirti) ve detrüsör kontraksiyonlarının
yokluğunda idrarın kaçırılmasının gözlenmesi, idrarın depolanması ve boşaltılmasıyla ilgili
vücut fonksiyonlarında bir bozukluk olduğunun gözlenmesi olarak tanımlanır.
Kanıt Derlemesi
A.4 Klinik Sorular
Bu kılavuzun tasarlanmasına yol göstermesi için aşağıdaki klinik sorular kullanılmıştır.
• Bir sağlık problemi olarak SÜİ ne kadar önemlidir?
• SÜİ oluşumunda hangi etiyolojik faktörler rol oynar?
• Fizyoterapi tanısı olarak rutin pratikte SÜİ nasıl teşhis edilir ve bu teşhis ne kadar
güvenilir, geçerli ve kullanılabilirdir?
• Hastalığın seyriyle ilgili faktörler nelerdir ve bunlardan hangileri fizyoterapi ile değiştirilebilir?
• Sağlık probleminin doğası ve ciddiyeti ile ilişkili olarak hangi tip tedavi ve koruma yaklaşımları etkili ve verimlidir?
A.5 Kılavuz Geliştirme Ekibinin Oluşturulması
Yukarıdaki klinik soruları cevaplamak için, 2006 yılında daha önceki SÜİ kılavuzunun
oluşturulmasında yer alan kişileri içeren bir proje ekibi oluşturuldu. Ekipten, ilgili bilimsel
literatürü toplaması, özetlemesi ve değerlendirmesi istendi. Bunun yanı sıra, deneyim ve
uzmanlıkları nedeniyle davet edilen kişilerden bir kılavuz geliştirme ekibi oluşturuldu. Kılavuz geliştirme ekibindeki tüm üyeler KNGF kılavuzunun oluşturulmasında herhangi bir
çıkar çatışmasında bulunmadıklarını bildirdiler. Kılavuz Eylül 2005-Haziran 2010 tarihleri
arasında geliştirildi.
A.6 Grup Yöntemi
Daha önceki kılavuz ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’ (Kılavuz geliştirme ve uygulama yöntemi) denilen, ilgili literatürü toplamak için anahtar kelimelerin
seçimi, aranacak kaynaklar ve aramada geçirilecek süreyle ilgili pratik önerilerde bulunan
Flemenkçe bir belge ile uyum içerisinde güncelleştirildi (25-28). Bu belge aynı zamanda
yayınları kılavuz içerisine dahil edip çıkarmaya yönelik öneriler ve kılavuzlarda bulunan
önerilerin altında yatan kanıtların derecesini (gücünü) belirten tavsiyeler içermektedir.
Daha önceden oluşturulmuş klinik soruların 1998 SÜİ kılavuzu sonuçlarına göre işleyiş,
çıktılar ve hasta ve terapistlerin deneyimleri açısından değerlendirilmesi ile etkin bir güncelleme süreci elde edildi.
Güncellenmiş klinik sorular daha sonrasında destekleyici literatür çalışmaları için bir temel
olarak kullanıldı. Fizyoterapi işleyişi ile ilgili öneriler var olan bilimsel kanıtlar temel alınarak
yapıldı. Bu kanıtlar tüm kılavuz geliştirme grubu ile tartışıldı, özetlendi ve kanıtın derecesi
kararlaştırıldı. Eğer herhangi bir bilimsel kanıt bulunmuyorsa, öneri ekip üyeleri arasındaki
fikir birliği esas alınarak oluşturuldu (25-28).
Önerilerin oluşturulmasında bilimsel kanıtlar ve ekip üyelerinin fikir birliğine ek olarak başka bazı durumlar da göz önüne alındı (29). Öneriler klinik uygunluk, güvenlik, hasta, kaynakların kullanılabilirliği (finansmanı da içerir), bakım ekibi, yasal ve etik bakış açıları göz
önünde bulundurularak oluşturuldu.
17
Kılavuzun taslağı oluşturulduktan sonra diğer uzmanlık dalları ve organizasyonlarla ve/
veya diğer tek-disiplinli veya multi-disipliner kılavuzlarla işbirliği ve koordinasyon içerisinde
çalışabilmek amacıyla, dış merkezlerdeki uzmanlara ve profesyonel derneklere (dış merkez danışma grubu olarak çalışan) gönderildi.
İstemsiz idrar kaçıran hastaların bakımıyla ilgilenen aile hekimleri ve fizyoterapistler arasında oluşturulan ulusal işbirliği anlaşması (Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak Incontinentie voor Urine) temel alınarak, aile hekimleri ve fizyoterapistler tarafından
kullanılan politikalar arasında koordinasyon sağlanması açısından da çaba sarf edildi (5).
A.7 Hedeflenen Kullanıcılar Tarafından Geçerlilik
Güncellenmiş kılavuz, uygulama kampanyası süresince internet tabanlı hasta dosyaları
kullanılarak terapistlerin kılavuza uyumu bir cohort çalışması ile geçerlilik kazanacaktır.
Bu dosyalar bireysel fizyoterapistler tarafından kullanılan yöntemlerin kaydı, dosyalardaki
yöntemlerden elde edilen geribildirim ile terapi sürecinin takibi ve desteklenmesi ve bu
geribildirimlerin kullanılması ile sürecin kalite belirteçleri açısından değerlendirilmesi için
kullanılabilir.
A.8 Kılavuzun Yapısı, Ürünleri ve Uygulanması
KNGF kılavuzu 3 kısımdan oluşmaktadır;
18
• Mevcut KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu (Uygulama Kılavuzu), bu kılavuz
Hollanda Fizyoterapi Dergisi’nde (Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie) ek
olarak basılacaktır.
• Kanıt Derlemesi, kılavuzun oluşturulmasında yapılan seçimleri açıklayacak ve KNGF
web sitesi (www.fysionet.nl) ve Centre of Evidence Based Physiotherapy (CEBP) in
Maastricht web sitesi (www.cebp.nl/www.PEDdro.au) üzerinden erişilebilecektir.
• Özet şema (akış şeması)
Bu 3 parçalı yapı eğitici sebepler ve kılavuzun pratik uygunluğunu geliştirmek için seçilmiştir. Uygulama Kılavuzu, Kanıt Derlemesi ve Akış Şeması birbirinden bağımsız belgeler
olarak okunabilir.
Kılavuz tanıtılmakta ve standardize uygulama stratejisi ile yaygınlaştırılmaktadır (25-28).
A.9 Literatür Araştırması
İlgili literatürün seçilmesi ve değerlendirilmesi süreci proje ekibi (NB, BB ve EH) tarafından
hazırlandı. Bu hazırlık sürecinin sonuçları daha sonra tüm kılavuz geliştirme ekibiyle tartışıldı. Epidemiyolojik veriler, etiyoloji ve tanı sürecini destekleyecek bilimsel kanıtlar 1998 Haziran 2010 yılları arasında MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, Cochrane veritabanı,
CEBP veritabanı, ve Dutch Institute of Allied Health Care’s DocOnline veritabanlarındaki
yayınlardan toplandı.
Kanıt Derlemesi
Bir sağlık problemi olarak SÜİ’nin doğası, ciddiyeti ve önemi hakkındaki yayınlar: ‘incidence’, ‘prevalence’, ‘etiology’, ‘risk factors’, ‘predictors’, ‘incontinence’, urinary incontinence’,
‘detrusor instability’, ‘detrusor overactivity’, ‘bladder’, ‘overactive bladder’, ‘stress urinary
incontinence’, ‘urge urinary incontinence’, ‘mixed incontinence’, ‘urgency’, ‘frequency’,
‘nocturia’, ‘involuntary leakage of urine’, ‘peri- and postpartum dysfunction’, ‘ pelvic floor
dysfunction’, ‘pelvic floor disorders’, ‘bladder neck mobility’, ‘vaginal pressure’, ‘intra-abdominal pressure’, ‘previous sexual abuse’, ‘comorbidity’, ‘low back pain’, ‘COPD’, ve ‘depression’ terimleri kullanılarak elde edilmiştir.
SÜİ’nin tanısı ve rutin pratikte fizyoterapi tanısının güvenilirlik, geçerlilik ve yararlılığı ‘urinary incontinence’ terimiyle birlikte girilen ‘diagnosis’, ‘assessment’, ‘guidelines’, ‘pelvic
floor assessment’, ‘strength’, ‘endurance’, ‘pad test’, ‘diary’, ‘ultrasound’, ‘manual muscle
testing’, ‘vaginal squeeze pressure’, ‘palpation’, ‘digital assessment’, ‘manometry’, ‘pelvic
floor function’, ‘pelvic floor assessment’, ‘EMG’, ‘validity’, ve ‘reliability’ terimleri ile aranmıştır.
SÜİ’nin doğası ve ciddiyeti ile ilişkili olarak etkili ve verimli tedavi ve koruma tipleri ‘urinary incontinence’ terimiyle birlikte girilen ‘physiotherapy’, ‘physical therapy’, ‘conservative
management’, ‘conservative therapy’, ‘conservative treatment’, ‘life style’, ‘non-surgical
stimulation’, ‘electrostimulation’, ‘transcutaneous electrical nerve stimulation’, ‘neuromuscular stimulation’, ‘electrical stimulation’, ‘electrotherapy’, ‘myofeedback’, ‘biofeedback’,
‘vaginal cones’, ‘magnetic stimulation’, ‘pelvic floor’, ‘pelvic floor muscle training’, ‘pelvic
floor rehabilitation’, ‘pelvic floor exercises’, ‘pelvic floor re-education’, ‘peri partum training’,
‘antenatal exercises’, ‘(Kegel) exercises’, ‘post partum exercises’, ‘RCTs’, ‘controlled trials’, ‘evaluation’, ‘effectiveness’, ‘efficacy’, ve ‘outcome’ terimleri ile aranmıştır.
Bu aramalara ek olarak, elde edilen çalışmaların literatür referansları ilgili diğer yayınların
bulunması için kullanılmıştır. Bilimsel kanıtlar, Dutch Cochrane Center ve the Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO) gözetiminde bulunan EBRO (Kanıta Dayalı Kılavuzlar Platformu (Evidence-Based Guidelines Platform) listesine göre kanıt düzeylerini
içerecek şekilde her başlık altında kısaca özetlenmiştir (30). Bu liste kılavuz geliştirme ve
genel fikir birliği, etkinlik (harcamalar), kaynak kullanılabilirliği, gerekli uzmanlık ve eğitimler, organizasyonel yönler ve diğer tek-disiplinli veya çok-disiplinli kılavuzları harmanlama
gibi önerilerin oluşması (bilimsel kanıta ek olarak) gibi diğer yönlerden kullanılabilecek
skorlar (düzeyler) içerir.
Geliştirme ekibinin önerileri oluştururken kullandığı metodoloji Tablo 1’de gösterilmiştir.
Bu kılavuzda bulunan tüm önerilerin incelemesi Uygulama Kılavuzu içerisinde Ek 1 olarak
verilmiştir.
19
Tablo 1. Kanıt Düzeyleri: Çalışmaların sınıflandırılması ve metodolojik kaliteleri
yöntem
çalışmanın tanısal
doğruluğu
zarar/yan etkiler*,
etiyoloji, prognoz
A1: A2 düzeyindeki en az iki
bağımsız çalışmanın sistematik
derlemesi
A2: iyi kalitede ve yeterli örnek
Çalışma kendi
büyüklüğüne sahip randomize, çift- sonuçlarını daha
kör, karşılaştırmalı klinik çalışma
önceden belirlenmiş
cut-off değerleri bulunan
referans bir testle
karşılaştırıyorsa (altın
standart), yeteri kadar
büyük ve testlerin
herkese uygulandığı bir
çalışma grubu varsa
Yeteri kadar örneklem
büyüklüğü ve takipleri
olan, seçici takibi
engelleyen ölçümler
içeren ve şaşırtıcı
sonuçları etkin bir
şekilde kontrol altında
tutabilen prospektif
kohort çalışmaları
B: A2’deki tüm kriterleri
karşılayamayan karşılaştırmalı
çalışmalar
A2’de sözü geçen
tüm kriterleri
karşılayamayan
prospektif çalışmalar
veya retrospektif
çalışmalar
20
Çalışma sonuçlarını
referans testle
karşılaştırıyor, fakat
A2’deki tüm kriterleri
karşılayamıyorsa
C: Karşılaştırma yapmayan
çalışmalar
D: Uzman görüşü
*Bu sınıflandırma sadece kontrollü çalışmanın etik veya diğer sebeplerle
yapılamayacağı durumlarla alakalıdır. Eğer kontrollü çalışma imkanı varsa,
sınıflandırma yöntemleri kullanılacaktır.
Sonuçların Düzeyi
Kanıt Derlemesi
Sonuçların Temeli
Sonuçların Düzeyine Dayandırılan Öneriler
1) A1 düzeyinde bir çalışma veya Kanıtlanmıştır…
iki bağımsız A2 düzeyinde çalışma
2) A2 düzeyinde bir çalışma veya Olasıdır…
iki bağımsız B düzeyinde çalışma
3) B veya C düzeyinde bir çalışma
Olduğu yönünde işaretler vardır…
4) Uzman görüşü
Kılavuz
geliştirme
doğrultusunda, …
ekibinin
düşüncesi
A.10 Epidemiyolojik Veriler
A.10.1 Kadınlarda Üriner İnkontinans
Kullanılan tanımlamaya ve incelenen popülasyona bağlı olarak üriner inkontinans sıklığı
tüm yetişkin kadınların çeyreği ile yarısından fazlası arası bir aralıkta gözlemlenir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar, araştırmalar yaşlı kadınlarda sıklığın %11-55 arasında
olduğunu bildirmiştir (31). Hollanda’da Faslı ve Antiller gibi etnik azınlıklarda daha az görülür (32). Buna rağmen Muijsenbergh ve Lagro-Janssen üriner inkontinansın Faslı ve
Türk azınlıklar için beden temizliğini vurgulayan dini inanışların bir sonucu olarak günlük
yaşamda ciddi bir problem olduğundan bahsetmiştir (33). Bu kadınlar utanç duygusu ve
aile hekimleri tarafından ciddiye alınmadıkları için bu problemi sıklıkla saklarlar. Bu yüzden
sıklığın bu tür kadınlarda daha düşük çıkması beklenebilir.
Sandvik ve ark. populasyonun hangi kısımlarının uzman yardımına danıştığını bulabilmek
amacıyla inkontinans probleminin ciddiyetini ölçen bir araç geliştirmişlerdir. Çalışmalarında inkontinans problemi olan insanların %20’sinin profesyonel yardıma başvuracak kadar
üzüntü duyduğunu bildirmişlerdir (34). Bu oranın yaşla arttığını ve başka ürogenital problemi bulunan kadınlarda bu oranın daha fazla olduğu bulunmuştur (35).
Araştırmalar 65 yaş altındaki üriner inkontinaslı kadınların %50’sinde SÜİ, %14’ünde urgency (üriner) inkontinans ve %36’sında mikst inkontinans olduğunu göstermiştir (36).
Daha yaşlı kadınlar daha fazla urgency (üriner) ve mikst inkontinansa sahip olma eğilimindedirler (37). İnsidans grafiklerinin kullanılan tanımlama ve incelenen popülasyona bağlı
olduğu da bulunmuştur. Rapor edilen yıllık yeni üriner inkontinans oranı %1-11 arasında,
yıllık remisyon oranı ise %6-11 arasında değişir (38).
A.10.2 Kadınlarda SÜİ
Prevalans
Çoğu çalışmada kadınlar için SÜİ’nin prevalans grafikleri %10-40 arasında değişir (38).
Kadınlarda üriner inkontinansı araştıran büyük bir kesitsel çalışmada (27.936 Norveçli kadın) 30-65 yaşları arasında sıklığın yaşla birlikte arttığı, 45 ve 50 yaşları arasında pik yaptığı ve daha ileri yaşlara doğru ilerlerken hafif bir düşüş yaşadığı bildirilmiştir (37). SÜİ’nin
şiddeti de yaşla birlikte sabit bir artış göstermiştir (37). Üriner inkontinanslı kadınlarda SÜİ
oranı 20-25 yaşları arasında %50, 45-49 yılları arasında %65 iken, 65-69 yaşları arasında
21
%40’ın altına düşer ve 85-90 yaşındaki kadınlarda %30 seviyelerine düşer. Mikst inkontinans oranı 20-49 yaş arasında %30’dan biraz daha azdır, 70-75 yaşları arasında %50’nin
biraz altına kadar yükselir ve 80-90 yaşlarında %40 seviyelerine düşer (Şekil 1) (37). 2010
Hollanda verileri kıyaslanabilir veriler sunar (39). 2000 yılında Hollanda’daki üriner inkontinans sıklığı 45-70 yaşları arasında %57 bulunmuştur; bunlar içerisinden %29’u stres
üriner inkontinans, %6’sı urgency üriner inkontinans ve %23’ü mikst üriner inkontinansa
sahiptir (40).
22
Şekil 1. Norveçli kadınlarda yaşa ve inkontinans tipine göre özetlenmiş üriner inkontinans
sıklığı
age: yaş; SÜİ: Stres (üriner) inkontinans; UUI: Urgency (üriner) inkontinans; MUI: Mikst
üriner inkontinans
Kaynak: Hannestad ve ark., 2000 (37).
İnsidans
2005 yılında SÜİ’nin yıllık insidansı %7-11 arasında, remisyon oranı %5-9 arasında değişmektedir (38). Samuelson ve ark. yıllık insidansı %2.9 ve remisyon oranını %6.8 olarak
vermişlerdir. Bu çalışmaya göre bu tip inkontinansın sıklığındaki yıllık net artış %0.8’dir.
Çalışmacılar genç ve orta yaşlı kadınlarda büyük oranlardaki spontan remisyonlara istinaden SÜİ’nin her zaman kronik bir rahatsızlık olmadığı, daha çok dinamik bir durum
olduğunu vurgulamışlardır (41).
A.10.3 Erkeklerde Üriner İnkontinans
Kullanılan kavramlara ve incelenen populasyona bağlı olarak, tüm yetişkin erkeklerde üriner inkontinans sıklığı %10’dan azdır. Araştırmalar sıklığın yaşla birlikte arttığını göstermiştir. Sıklık grafikleri yaşlı erkeklerde %3.7 ile %31 arasında değişmektedir (31).
Kanıt Derlemesi
Çalışmalar erkeklerde SÜİ’nin genelde sadece cerrahi, radyasyon terapisi ve nörolojik
bozukluklara bağlı oluşan internal sfinkter bozuklukları sonucu oluştuğunu göstermiştir
(42-44). Aile hekimliği verileri 65 yaş altı erkeklerde (genellikle prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) veya radikal prostatektomi sonrası) tahmin edilen SÜİ sıklığının %0.9-5
gibi oldukça düşük olduğunu bildirmektedir (44-45).
Hunskaar ve ark. prostat kanseri için yapılan radikal prostatektomi sonrası görülen üriner
inkontinans sıklığının %5’ten %60’ların üstüne kadar bir aralıkta bulunduğunu bildirmiştir.
Radikal prostatektomi sonrası görülen üriner inkontinasın doğal seyri hissedilen sızıntıya
bağlı olarak tespit edilebilir. Sızıntı miktarının operasyon sonrası ilk 3 ay %50’den 12.
ayda %20’ye düştüğü bulunmuştur (44). Sıklık ve insidansla ilgili verilerdeki farklılıkların,
inkontinansın tanımındaki farklılıklar (şiddet ve sıklık bakımından), değerlendirmede kullanılan metodlar ve değerlendirme zamanı bakımından ve gözlemleyiciler arası farklardan
kaynaklandığı düşünülmektedir (44,46,47). Bunun yanında farklı cerrahi teknikleri farklı insidans oranlarına sebep olabilir (43,48,49). Hunter ve ark. benign prostat büyümesi
nedeniyle TURP operasyonu geçiren erkeklerin %10’unun ameliyat sonrası 3 ay sonra
hala inkontinans pedleri kullandığını bildirmiştir ve inkontinans ürünlerinin kullanımıyla ilgili
daha uzun süreli sonuçlar bulunmamaktadır (44).
Erkeklerde TURP ve radikal prostatektomi sonrasında görülen üriner inkontinans zamanla
azalıyor gibi görünmektedir. Hunskaar ve ark. cerrahi sonrası küçük bir grup erkekte idrar
inkontinansı kalsa bile 1-2 yıl içerisinde azalma ve stabilizasyon bildirmiştir (38).
A.11 Maliyet
İnkontinans bakımıyla ilgili harcamalar yüksektir ve artmaya devam etmektedir. Hollanda
Sağlık Bakım Sigortaları Dairesinin yürüttüğü ilaç ve alet kullanımı ile ilgili bir projeden
(Geneesen hulpmiddelen Informatie project, GIP) alınan grafikler hastane dışında üriner
inkontinansın tedavisinde kullanılan emici materyaller ve ilaçlarla ilgili harcamaları açığa
çıkarmıştır. 2003 yılında inkontinans pedlerinin tutarı 102.2 milyon Euro iken 2007’de bu
miktar %46 artarak 149.5 milyona ulaşmıştır. Aynı zaman diliminde üriner inkontinans için
kullanılan ilaç maliyetleri de iki katına çıkarak 8.4 milyondan 16.4 milyon Euro’nun üzerine
çıkmıştır (Tablo 2) (50). 2006 yılında harcamalarda görülen aşırı artış aynı yılın Ocak ayında Hollanda’da uygulanmaya başlanan yeni bir sağlık sigortası tazminat planı nedeniyledir. 2002-2005 yılları arasındaki maliyetler sadece eski devlet sosyal sigorta sistemi esas
alınarak oluşturulmuştur, özel sağlık sigortalarının harcamaları işin içine katılmadığından
dolayı gerçek sonuçlardan çok daha az bir kısmını temsil ediyor olabilir.
23
Tablo 2. 2003-2007 döneminde Hollanda’da (ATC code: G04BD) üriner inkontinansın
tedavisinde kullanılan inkontinans ürünleri (ISO9999 sınıflandırmasına göre A05) ve farmakolojiklerin maliyeti (Euro olarak)
İnkontinans
2003
2004
2005
2006
2007
102,226,000
109,495,000
113,403,000
145,346,000
149,465,000
8,392,100
9,173,200
11,552,600
14,017,900
16,410,200
ürünleri
Üriner
antispazmodikler
Kaynak: GIPeilingen 2007, Ontwikkelingen geneesen hulpmiddelengebruik, GIP/
College voor zorgverzekeringen, Diemen, August 2008, No. 29.
A.12 Problem Tanımı
Bu KNGF kılavuzu SÜİ’li yetişkin hastaları hedef alacak şekilde tasarlanmıştır. Bu kılavuz
aynı zamanda stres üriner inkontinansın baskın olduğu mikst inkontinans için de geçerlidir.
İnkontinansın diğer tüm formları bu kılavuzun kapsamı dışındadır.
24
SÜİ intra-abdominal basıncın arttığı hapşırma, öksürme ve fiziksel zorlanma gibi durumlarda idrarın istemsiz kaçırılmasını ifade eder. İdrar kaçırma kontinans mekanizmasındaki
bir bozukluğun sonucu, dolayısıyla bir sağlık probleminin fiziksel belirtisidir.
Fizyoterapinin bu sağlık problemini azaltmaya yardımcı olup olamayacağı, kontinans mekanizması bozukluğunun altında yatan faktörlerin değiştirilebilirliğine bağlıdır.
İnkontinansın nasıl ortaya çıktığını anlamak, altta yatan bozukluğun doğasını ve/veya
disfonksiyonel kontinans mekanizmasından sorumlu olan hastalık süreçlerini anlamaya
yardımcı olabilir. Altta yatan bozukluğu ve/veya sorumlu olan hastalık sürecini anlamak
biyolojik toparlanma potansiyeli ve inkontinans probleminin değiştirilebilirliğini kavramayı
sağlayacaktır.
A.12.1 Kontinans
SÜİ’de normalde üriner inkontinanstan sorumlu işbirliği içinde çalışan iki mekanizma rol
oynamaktadır:
1) Tunika mukoza, tunika spongiosa ve tunika muskularisi içeren bir intrinsik üretral
kapanma mekanizması.
2) Pelvik taban (sadece kaslar değil aynı zamanda tüm bağ doku iskeleti) fonksiyonu
tarafından sağlanan destekleyici bir eksternal mekanizma (51).
Mukoz membranın kalınlığı, tunika mukoza ve tunika spongiosanın şişkinliği üretra iç çapını belirler ve üretra içerisindeki basıncın üçte birinden sorumludur. Tunika muskularis iç
katmanlarında düz kas fibrilleri bulundururken, dış katmanlarında çizgili kas fibrilleri bulundurur ve kas tonusu ile intrinsik üretral kapanma mekanizmasına aktif olarak katkı sağlar.
Kanıt Derlemesi
Vücudun normal postüründe ve pelvisin normal pozisyonunda, sempatik stimulasyonla
ortaya çıkan üretra duvarındaki düz kasların aktivitesindeki artmaya bağlı olarak ortaya
çıkan artmış intra-abdominal basınç (IAB) üretral kapanış basıncının artmasına yol açar
(52). Fiziksel zorlanma sırasında pelvik taban kaslarının kontraksiyonu üretral kapanma
mekanizmasına eksternal bir destek sağlar ve mesane boynu ve üretranın aşağı yukarı hareketini önler, böylece pelvik tabandaki IAB üretranın kompresyonuyla sonuçlanır
(51,53).
Literatür üretral kapanma mekanizmalarının intrinsik ve ekstrinsik komponentlerinin total
üretral kapanma basıncı üzerine katkıları açısından birkaç çalışma sunmaktadır. De Boer
ve ark. fiziksel zorlanma sırasında üretral kapanma basıncının %60’ının intrinsik üretral
kapanma mekanizmaları tarafından, %40’ının ise pelvik taban kaslarının aktif ekstrinsik
desteği tarafından sağlandığını bildirmişlerdir. Vam Loenen ve Vierhout levator ani kasının
üretral kapanma mekanizmasına %33-50 katkı sağladığını bildirmiştir (54). Delancey %33
katkı sağlandığı fikrini önermiştir (55). Diğer kaynaklar da aynı komponentlerden bahsetse de bu komponentlerin kapanma basıncı üzerine katkıları arasında sayısal bir ayrım
yapılamayacağını bildirmişlerdir (56, 57). Dinlenme sırasında üretral kapanma basıncının
sağlanması aktif mekanizmalar kadar pasif mekanizmaları da içerir.
Erkeklerde üriner kontinans mekanizması her biri kendine özgü histolojik özelliklerde olan
detrüsör kas dokusu (düz kas), trigonum ve üretral sfinkterlerin (çizgili kas) ortak aktiviteleri ile sağlanır. Üretral kapanma mekanizması detrüsör kasın fibrillerinin uzantısı olan ve
proksimal üretra duvarının iç katmanlarındaki düz kaslar ve rabdosfinkter olarak bilinen
ve membranöz üretrayı saran çizgili kasları içeren eksternal üretral sfinkter olmak üzere iki kısımda incelenebilir (58). Erkeklerde üretranın dorsal kısmında çizgili kas fibrilleri
bulunmadığından, çizgili kaslar üretrayı tamamen sarabilecek sirküler gerçek bir sfinkter
oluşturamazlar. Eksternal üretral sfinkterlerin (rabdosfinkterler) fibrillerinin başlangıcı perineumun merkez tendonunun dorsalinde bulunur, bu fibriller prostatın anterior yüzünü verumontanumun hemen üzerinde hilal şeklinde kapatır, verumontanumun altında bir omega
şekli oluşturur, membranöz üretranın lateral ve anterior yüzlerini çevrelerken dorsal tarafta
herhangi bir fibril bulundurmaz (59). Bu yapı içerisinde, Strasser ve ark. erkeklerde ürogenital diyaframın ve üretrayı prostatın kaudalinden apeksine kadar saran güçlü sirküler eksternal üretral sfinkterin bulunmadığını teyit etmişlerdir (59). Çizgili kaslar penisin bulbusundan kranial yönde prostatın ve membranöz üretranın anterior ve lateral yüzleri boyunca
mesanenin tabanına doğru uzanır. Eksternal üretral sfinkterin %50-100’ü yavaş kasılan
kas liflerinden oluşur (60,61) ve ani şiddetli kontraksiyonlar oluşturması beklenmez (61).
Kadınlarda olduğu gibi üretral kapanma mekanizmaları intrinsik ve ekstrinsik kapanma
mekanizmalarından oluşur. Yukarıda adı geçen intrinsik komponentlere ek olarak, levator
ani kasının anteromedial kısmındaki puboperineal kas liflerinden oluşan eksternal bir üretral kapanma mekanizması bulunmaktadır. Bu puboperineal kas lifleri üretranın altında hilal
şeklinde bir hamak oluştururlar. Levator ani kası proksimal üretrayı desteklemez (58). Puboperineal kas lifleri hızlı kapanmadan sorumludur (62). Eksternal üretral sfinkterin (omega şekilli) ve eksternal üretral sfinkteri açık bir daire veya hilal şeklinde saran ve üretranın
ön kısmında bir hiatus bırakan puboperineal kas liflerinin simultane kontraksiyonu etkili bir
intra-üretral kompresyona neden olur (58).
25
Artmış intra-abdominal basınç sırasında birkaç mekanizma görev alır. Dinlenme sırasındaki prensiple aynıdır, fakat sfinkter ve pelvik taban kaslarının ek kontraksiyonu ile desteklenir. Çizgili üretral sfinkter ve pelvik taban kasları özellikle üretranın orta üçte birlik
kısmında rol oynar. Turner-Warwick proksimal ve distal üretral kapanma mekanizmalarının ayrımını yapmıştır (56). Proksimal kapanma mekanizması abdominal basıncın mesane boynuna etkin aktarılmasına bağlıdır ve düz kas fibrillerinin sürekli kontraksiyonları
sonucu kapalı kalır. Distal kapanma mekanizması pelvik taban kaslarının ve çizgili üretral
sfinkterin artmış tonusuna bağlıdır. Bu artmış tonus pelvik tabanın istemsiz kontraksiyonunu temsil eder. Pelvik taban kaslarının tonusunun artışı intra-abdominal basınç artışının
hemen öncesinde olur ve artmış intra-abdominal basınç normalde sırt ve abdominal kaslar, diyafram ve pelvik tabanın simultane kontraksiyonlarının sonucudur (63). Stres üriner
inkontinansın sebepleri olarak yetersiz ekstrinsik destek ve yetersiz intrinsik üretral kapanma arasındaki kesin ayrım gerçekliğin gösterilmesini gereksiz yere basitleştirmektedir. Her
iki kapanış mekanizması eş zamanlı olarak disfonksiyon gösterebilir (56).
A.12.2 Etiyolojik Faktörler
Kadınlarda SÜİ’de etiyolojik faktörler
26
Etiyolojik faktörler (risk faktörleri) sağlık probleminin oluşmasına katkıda bulunan faktörlerdir. Kadınlarda SÜİ’nin gelişimine katkıda bulunan etiyolojik faktörler ekip tarafından
sadece prospektif kohort çalışmaları içeren sistematik literatür derlemesi ile belirlenmiştir.
Üriner inkontinans için etiyolojik faktörleri tanımlayan fakat inkontinansın tipini belirtmeyen
kohort çalışmaları dikkate alınmamıştır. Bu kriterleri karşılayan 39 çalışma bulunmuştur.
Bu çalışmalar, öncelikle EBRO kriterlerine (Tablo 3) göre kalite açısından değerlendirilmiştir, bundan sonra değerlendirmeler özetlenmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen etiyolojik faktörler Tablo 4’te, kanıt düzeyleri ile verilmiştir.
SÜİ açısından etiyolojik faktörler aşağıdaki tartışmaları tanımlamıştır.
Efor, zorlanma, hapşırma veya öksürmede istemsiz idrar kaçırma pelvik tabanın fonksiyonel direncinin artan basınca karşı koymada yetersiz kaldığı durumlarda oluşur. Bu açıdan
bakıldığında SÜİ, artmış zorlanma ve/veya azalmış dirence bağlı oluşan zorlanma ve direnç arasındaki bir dengesizlik olarak tanımlanabilir.
Kontinans açısından, pelvik tabanın fonksiyonel direnci anatomik özellikler ve fizyolojik
fonksiyonların kombinasyonu tarafından belirlenir.
Ekstrinsik destek mekanizmasının fonksiyonel desteği, pelvik taban kasları ve ligamentlerinin kondisyonu kadar, kişinin doğru zamanda pelvik taban kaslarını kasmasını sağlayan
fizyolojik kontrol döngüsünün bütünlüğüne de bağlıdır. İntrinsik üretral kapanma mekanizması üretra, tunika mukoza, tunika spongiosa ve tunika muskularisin bütünlüğü kadar,
üretral sfinkterlerin kontraksiyonu için gerekli olan ve tonusu sağlayan fizyolojik kontrol
döngüsünün bütünlüğüne de bağlıdır.
Kanıt Derlemesi
Tablo 3. SÜİ’nin etiyolojik faktörleri ile ilgi çalışmaların kalitesi
Vaka
Sayısı
Çalışma
Dolan et al. 2003 (64)
Cohort
96 İlk hamilelik
1
2
3
4
5
6
x
x
-
-
x
C
396 İlk hamilelik/doğum
x
x
x
x
x
A2
1.000 İlk hamilelik/doğum
x
x
-
-
x
C
(67)
x
x
x
x
x
A2
King & Freeman, 1998
x
x
x
-
x
B
Meyer et al. 1998 (69)
x
x
x
-
x
B
x
x
x
-
x
B
Viktrup et al. 1992 (71)
x
x
x
-
x
B
Arrue et al. 2010 (65)
Eftekhar et al. 2006 (66)
Ekström et al. 2007
(68)
Viktrup & Lose, 2001
x
x
x
x
x
A2
x
x
x
-
x
B
Dimpfl et al. 1992 (74)
350 Hamilelik/vajinal
doğum
x
x
x
-
x
C
Eason et al. 2004 (75)
949 Hamilelik/doğum
x
x
x
x
x
A2
Groutz et al. 1999 (76)
x
x
x
-
x
C
Herrmann et al. 2009
x
x
-
-
x
C
x
x
-
-
x
C
-
-
-
-
x
C
(72)
(77)
Mason et al. 1999 (78)
Lewicky-Gaupp et al.
2008 (79)
74 Genç yaşta doğum
Altman et al. 2006 (80)
309 İlk doğum
x
x
x
x
x
A2
Arya et al. 2001 (81)
315 İlk doğum
x
x
x
-
x
B
van Brummen et al.
2007 (82)
344 İlk doğum
x
x
-
x
x
B
Yip et al. 2003 (83)
276 İlk vajinal doğum/
İkinci vajinal doğum
x
x
-
-
x
C
143 Doğum/alt grupları
x
x
x
x
x
A2
Baydock et al. 2009 (84)
Benassi et al. 2002
x
x
-
-
-
C
Torrisi et al. 2007 (86)
562 Vajinal Doğum
x
x
x
-
x
B
Krue et al. 1997
194 Obezite/ doğum/
doğum ağırlığı
x
x
x
-
x
B
227 Hamilelik/Hormonlar
x
x
x
x
?
B
21.864 Oral doğum kontrolü
x
x
x
x
x
A2
(85)
(87)
Kristiansson et al. 2001
58 Doğum
(88)
Townsend et al. 2009
(89)
Engh et al. 2006 (91)
Gustafsson et al. 2006
(92)
120 Histerektomi
x
x
x
-
x
B
1.218 Histerektomi
x
x
x
-
x
B
120 Histerektomi
x
?
x
-
x
C
27
Heliövaara-Peippo et
al. 2010 (93)
Hendrix et al. 2005 (94)
236 Histerektomi/RCT
27.347 Postmenopozal
hormon tedavisi/
RCT
x
x
x
x
x
A2
x
x
x
x
x
A2
Waitjen et al. 2009 (95)
1.529 SWAN / menopoz
x
x
x
x
x
A2
Kuh et al. 1999 (96)
1.333 48 yaş
x
x
-
x
x
B
x
x
-
x
x
B
McGrother et al. 2006
12.570 40 yaş üstü
(97)
Waetjen et al. 2007 (98)
3.302 SWAN / 40-52 yaş
x
x
x
x
x
A2
76.724 NHS ve NHS II / 3779 yaş / etnik köken
x
x
x
x
x
A2
1.201 NSHD / 54 yaş / BMI x
(99)
Mishra et al. 2008 (100)
(101)
(102)
Deitel et al. 1988 (103)
Subak et al. 2005 (104)
28
Danforth et al. 2009 (105)
x
-
x
x
B
35.754 NHS / 54-79 yaş/
BMI / bel çevresi
x
x
-
x
x
B
30.982 NHS II / 37-54 yaş
/ BMI
x
x
x
x
x
A2
138 Obezite / cerrahi
x
x
x
-
x
B
x
x
-
x
x
B
71.650 NHS ve NHS II / 37- x
79 yaş / tip 2 diyabet
x
x
x
x
A2
24 Obezite / zayıflama
RCT
Dallosso et al. 2003 (106)
7.046 LMRCIS / 40 yaş
üstü diyet ve yaşam
stili
x
x
x
x
x
A2
5.816 LMRCIS / 40 yaş
üstü diyet
x
x
x
x
x
A2
x
x
x
x
x
A2
x
x
x
x
x
A2
(109)
121.701 NHS / 30-55 yaş /
fiziksel aktivite
30.135
NHS II / 37-54 yaş/
fiziksel aktivite
1= tekrarlanabilir dahil edilme/çıkarılma kriterleri
2= etiyolojik faktörlerin tanımlarının tekrarlanabilirliği
3= katılımcıların en az %80’ini içeren takipler
4= Karıştırıcı faktörlere göre düzeltilmiş analiz
5= Ölçüm sonuçlarının tanımlamalarının tekrarlanabilirliği
6= Kanıt düzeyi (A, B, C, D); Kalite düzeyleri: A2= tüm 5 kriteri sağlama; B= 5 kriterden 4’ünü
sağlama; C= ≤ 3 kriteri sağlama
BMI= Vücut-kitle indeksi; LMRCIS= Leicestershire MRC Inkontinans Çalışması; NHS=
Nurses Health Study; NSHD = National Survey of Health and Development; SWAN = Study
of Woman’s Health Across the Nation.
Kanıt Derlemesi
Table 4. Kadınlarda SÜİ gelişiminde rol alan etiyolojik faktörlere dair sonuçlar
Hamilelik öncesi SÜİ
Hamilelik boyunca SÜİ
Kanıtlanmıştır:
Düzey Yazarlar
Hamilelik öncesi SÜİ
öyküsü varsa, hamilelik
sonrası SÜİ riskinde bir
artış vardır.
A2
Eason et al. 2004 (75);
Ekström et al. 2007 (67)
B
A2
Arrue et al. 2010 (65);
Eason et al. 2004 (75);
Hamilelik sırasında SÜİ
öyküsü varsa, hamilelik
sonrası SÜİ riskinde bir
artış vardır.
Viktrup & Lose 2001 (72)
Vajinal doğum
B
Meyer et al. 1998 (69);
C
Dolan et al. 2003 (64)
Vajinal doğum sonrasında A2
SÜİ gelişimi açısından
artmış bir risk vardır.
B
Altman et al. 2006 (80);
Viktrup & Lose, 2001 (72)
Arya et al. 2001 (81);
Meyer et al. 1998 (69);
Kuh et al. 1999 (96)
C
İsteğe bağlı sezeryan
İsteğe bağlı sezeryandan A2
sonra SÜİ oluşma riski
vajinal doğuma göre daha
B
azdır.
C
Eftekhar et al. 2006 (66);
Eason et al. 2004 (75);
Ekström et al. 2007 (67);
B Meyer et al. 1998 (69);
Dimpfl et al. 1992 (74);
Doğum yaşı
Doğum sonrası 3 ay
Annenin ilk doğumu
yaptığı yaşın artması ile
SÜİ gelişme riski artar.
Eğer bir kadında
doğumdan 3 ay sonra
SÜİ varsa, daha
sonrasında da SÜİ’ye
sahip olma riski artar.
A2
Altman et al. 2006 (80);
Baydock et al. 2009 (84)
B
Kuh et al. 1999 (96)
A2
Ekström et al. 2007 (67);
Viktrup & Lose, 2001(72)
B
Torrisi et al. 2007 (86);
29
BMI > 25
SÜİ gelişme riski artmış
BMI ile artar (>25).
A2
Eason et al. 2004 (75);
Waetjen et al. 2007 (98);
(102)
;
B
Kuh et al. 1999 (96);
(101)
BMI > 30
Obez kadınlara arasında
yüksek bir risk bulunur
(>30)
A2
B
Deitel et al. 1988 (103);
(97)
;
Mishra et al. 2008 (100);
Bel çevresi
SÜİ riski bel çevresine
eklenen her santimetre
ile artar.
30
C
Eftekhar et al. 2006 (66)
A2
Brown et al. 1999 (110);
Waetjen et al. 2007 (98);
B
Mishra et al. 2008 (100);
Subak et al. 2005 (104)
Yetişkin kadınlarda
SÜİ oluşma riski vücut
ağırlığının artması ile
artar.
A2
(102)
;
B
Mishra et al. 2008 (100)
SÜİ oluşma riski ortaşiddetli fiziksel aktivite ile
azalır.
A2
Danforth et al. 2007 (108);
Olasıdır:
Düzey Yazarlar
Beyaz ırk (Caucasian)
kadınlarda SÜİ oluşma
riski diğer etnik kökenlere
göre daha fazladır.
A2
Kilo alma
Hamilelik süresince kilo
alımı, doğum sonrası SÜİ
oluşum riskini arttırır.
A2
Epizyotomi
Epizyotomi sonrası SÜİ
oluşma riskinde artış
vardır.
A2
B
Vücut ağırlığı
Fiziksel aktivite
Etnik köken
(101)
(99)
Kanıt Derlemesi
Forsepsle doğum
Vakum yardımlı doğum
(vacuum extraction)
Forsepsle doğum sonrası
SÜİ oluşma riskinde artış
vardır.
Vakum yardımlı doğum
sonrasında SÜİ oluşma
riskinde artış vardır.
B
Arya et al. 2001 (81);
C
A2
B
Arya et al. 2001 (81)
C
Doğumda Süresi
Uzamış Ikınma
Hamileliği süresince
A2
inkontinans yaşamayan
kadınlar, eğer doğumda
süresi uzamış ıkınmaya
maruz kalırlarsa (≥ 1
saat) SÜİ oluşma riskinde
artış oluşur.
Primipara
Sadece tek çocuk
doğurmuş kadınlarda
SÜİ oluşma riskinde artış
vardır.
A2
C
Multipara
İkiden fazla çocuğu
A2
olan kadınlar sonraki
doğumlarında SÜİ oluşma
C
riski taşır.
Waetjen et al., 2007 (98)
Groutz et al. 1999 (76);
Herrmann et al. 2009
(77)
,
Menopoz
A
B
Kuh et al. 1999 (96)
Gazlı içecek tüketen
kadınlarda SÜİ oluşma
riski artmaktadır.
A2
Olduğu yönünde
işaretler vardır:
Düzey Yazarlar
Yaş
SÜİ oluşma riskinin yaşla
birlikte artacağı yönünde
C
Hamilelik
SÜİ’nin hamileliğin
bir sonucu olarak
gelişebileceği yönünde
C
Gazlı içecekler
Menopoz sonrası SÜİ
oluşma riski azalır.
31
Relaxin
32
Hamileliğin erken
dönemlerindeki yüksek
relaxin düzeylerinin SÜİ
gelişme riskini azaltacağı
yönünde
B
Pudendus Bloğu
Vajinal doğum sırasında
uygulanan pudendus
bloğu sonrası SÜİ
görülme riskinin artacağı
yönünde
C
Sigara
sigara içicilerinin artmış
riske sahip olduğu
yönünde
B
Öksürme
B
sıklıkla öksüren kadınların
artmış riske sahip olduğu
yönünde
Ağrılı eklemler
ağrılı eklemlere sahip
kadınların artmış riske
sahip olduğu yönünde
B
Multiple Sklerozlu
kadınların artmış riske
sahip olduğu yönünde
B
İdrar yolları
enfeksiyonu
idrar yolu enfeksiyonu
bulunan kadınların
yönünde
B
Eğitim düzeyi
düşük eğitim
seviyesindeki kadınların
yönünde
B
Hakkında Çelişkili
Kanıtlar Bulunmaktadır:
Düzey Yazarlar
Doğum sancısının
durdurulması sonucu
sezeryan operasyonu
sonrası vajinal doğuma
göre SÜİ gelişme riskinin
daha fazla olduğu
hakkında
C
Multiple Skleroz
Sezeryan Operasyonu
Kristiansson et al. 2001
(88)
(97)
(97)
(97)
Kuh et al. 1999 (96)
Kanıt Derlemesi
Doğumda Süresi
Uzamış Ikınma
Doğumda süresi uzamış
ıkınma sonrası, SÜİ
oluşma riskinde artış
olacağı hakkında
B
Arya et al. 2001(81);
Doğum ağırlığı
4000 g ve üzeri bir çocuk
doğurmanın daha küçük
bir çocuk doğurmaya
oranla SÜİ gelişme riskini
daha fazla arttıracağı
hakkında
B
Arya et al. 2001 (81);
Viktrup et al, 1992 (71);
Histerektomi
Histerektomi sonrası SÜİ
gelişimi riskinin artacağı
hakkında
Krue et al. 1997 (87)
C
Groutz et al. 1999 (76)
A2
Heliövaara-Peippo et al.
2010 (93)
B
Engh et al. 2006 (91);
C
Gustafsson et al. 2006
(92)
İkinci doğum
İki çocuğu olan
kadınlarda SÜİ gelişme
riskinin artacağı hakkında
C
Mason et al. 1999 (78);
Yip et al. 2003 (83)
Diyabet
Diyabeti olan kadınlarda
SÜİ gelişme riskinin
artacağı hakkında
A2
B
Ekstrinsik destek mekanizmasının fonksiyonel elastikiyeti pelvik taban kas ve ligamentlerine bağlı olduğu kadar, kişinin doğru zamanda pelvik taban kaslarını kasabilmesini
sağlayan fizyolojik kontrol halkasının bütünlüğüne de bağlıdır. İntrinsik üretral kapanma
mekanizmasının fonksiyonel elastikiyeti üretra, tunika mukoza, tunika spongiosa ve tunika
muskularisin bütünlüğüne bağlı olduğu kadar, üretral sfinkterin kasılmasına ve tonusunu
korumayı sağlayan fizyolojik kontrol halkasının bütünlüğünü de bağlıdır.
Pelvik tabanın durumunu etkileyen faktörler
Sistematik derlemede, pelvik tabanın fonksiyonel elastikiyetinin beyaz kadınlarda Afrika-Amerika ırklı kadınlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir. Destekleyici ekstrinsik
mekanizma disfonksiyonunun en büyük nedeni pelvik taban kas ve ligamentlerinin zayıflığıdır, ki bu kısmen pelvik taban kasları ve konnektif doku iskeletinin durumuna bağlıdır.
Pelvik taban kasları yetersiz ya da geç kasılırsa, efor sırasında aktif üretral kapanma mekanizması yetersiz olabilir, bu da pelvik tabanın anormal aşağı doğru hareketine ve üretra
ve mesane boynunun hipermobilitesine neden olabilir. Bu anormal aşağı hareket üretrovezikal açının azalmasıyla ilişkilidir, bu da intra-abdominal basıncın üretraya aktarılamaması
33
ve dolayısıyla intra-üretral kapanma basıncının yeteri kadar artamayabileceği anlamına
gelir.
Pelvik tabanın fonksiyonel elastikiyetini etkileyen diğer faktörler; zayıf fiziksel kondisyon,
genel beslenme ve sağlık durumudur. Bu durum etiyolojik faktörler olarak sigara içme ve
aşırı kilo ile ilişkili olabilir.
Gebelik de pelvik tabanın durumunu etkiler. Konnektif doku elastikiyeti hormonal değişikliklerden etkilenerek değişir.
Bu gibi hormonal etkiler (özellikle östrojen) menopozda da görülür, üretranın çevresindeki
destek dokusunun kaybıyla intrinsik üretral kapanma mekanizmasının fonksiyonel elastikiyeti azalır.
34
Fonksiyonel bütünlük ve dolayısıyla fonksiyonel elastikiyet, pelvik taban kaslarının, konnektif doku ve pelvik taban inervasyonunun hasar görmesiyle azalabilir. Vajinal doğum
pelvik tabanın fonksiyonel bütünlüğünü etkileyebilir. Pelvik tabandaki kas ve/veya sinir fibrilleri ya da endopelvik fasya doğum sırasında hasar görebilir. Uzamış ıkınma fazı, vakum
ya da forseps ile doğum bu duruma neden olabilir. Eğer doğumun ilerlememesi nedeniyle
sezeryan uygulanırsa, pelvik taban zaten yaralanmış olduğundan burada risk yüksektir,
oysa isteğe bağlı sezaryende pelvik taban genellikle yaralanmamıştır. Bebeğin ağır olması
(>4000 g) ve vajinal doğum sayısı pelvik tabanın fonksiyonel elastikiyetini olumsuz etkileyebilir. Doğumdan başka pelvik tabanın fonksiyonel bütünlüğünü azaltan faktörler; pelvik
tabana travma ya da pelvik taban cerrahileridir.
Diabetli hastalarda, nöropati fonksiyonel bütünlüğü etkileyebilir ve bu da pelvik tabanın
durumunu etkileyebilir.
Kateter kullanımı da üretral sfinkter dolayısıyla üretral kapanma mekanizmasının yaralanma riskini artırır.
Yaş, elastikiyette kümülatif olarak edinilen değişiklikler olduğundan durumun dinamik değişkenliğine ve pelvik tabanın elastikiyetine olası bir diğer risk faktörü olarak eklenmelidir.
SÜİ’nin insidans ve prevalansı menapozdan sonra azalırken, urgency (üriner) inkontinansın artması ilgi çekici bir bulgudur (37). Fakat postmenapozal dönemde SÜİ ve mikst üriner inkontinans bildirme oranı artmaktadır (37).
Pelvik taban üzerindeki gerilimi etkileyen faktörler
Pelvik taban üzerindeki gerilim artışının fonksiyonel elastikiyetin aşılma riskini artırdığı
görülmektedir. Gebelik (bebeği taşıma) pelvik taban gerilimine sebep olabilir. SÜİ riski
obezite ve kronik konstipasyon gibi intra abdominal basıncın kronik olarak artmasıyla da
artabilir.
Prognoz, kontinans mekanizmasının disfonksiyonunun türüne bağlı olduğu için etiyolojik
faktörleri belirlemek önemlidir. Fizyoterapiyle altta yatan sürecin değiştirilebilirliği konusunda etiyolojik faktörler ipucu verebilir.
Kanıt Derlemesi
Yukarıdaki görüşlere dayanarak, kılavuz geliştirme ekibi aşağıdaki öneriyi sunmuşlardır:
Etiyolojik faktörlerin belirlenmesi
Terapist, kontinans mekanizmasının disfonksiyon türünü değerlendirmek için sistematik
olarak etiyolojik faktörleri belirlemelidir.
Erkeklerde SÜİ’de etiyolojik faktörler
Erkeklerde SÜİ gelişiminin olası sebepleri araştırıldığında neredeyse her zaman cerrahiden, radyasyon tedavisi ya da nörolojik hastalıklardan kaynaklanan sfinkter disfonksiyonunun sonucu olduğu gösterilmiştir (42,44). 2000 yılından önce, bilimsel literatürde prostatektomi sonrası erkeklerde SÜİ’den çok az bahsedilmekteydi. Eğer erkek idrar kaçırırsa
inkontinent olarak adlandırıldı; inkontinans kontrolün kaybolması olarak tanımlandı ve şiddeti kullandığı ped sayısı ve yaşadığı olay sayısının sorulmasıyla ve/veya 24 saatlik ped
testi ile değerlendirildi (111). Van Kampen ve arkadaşları prostat cerrahisinden sonra 489
hastanın üriner inkontinansını değerlendirmişlerdir. 216 hastanın benign prostatik hiperplazi nedeniyle TURP, 98 hastanın transvezikal prostatektomi (TVP), 175 hastanın lokalize
prostat karsinoma için radikal prostatektomi olduğunu bildirmişlerdir (112). TURP ile tedavi
edilen hastaların %19’unun kateter çıkarıldıktan hemen sonra inkontinent olduğunu ve
%0.5’inin 15 ay sonra hala devam ettiğini; TVP de ise oranların sırasıyla %15 ve %1 olduğunu bildirmişlerdir. Radikal prostatektomi sonrası yüzdeler önemli derecede yüksektir:
%66’sı kateter çıkartıldıktan hemen sonra inkontinenttir ve % 2’si 15 ay sonra hala inkontinenttir. Van Kampen ve arkadaşları inkontinans tipini de belirlemişlerdir. Kateter çıkarıldıktan hemen sonra, TURP olanların %38’i SÜİ, %25’i urgency üriner inkontinans ve %21’i
mikst inkontinans olarak saptanmıştır. TVP’den sonra ise yukarıdaki sıraya göre %50,
%28, %21 ve radikal prostatektomiden sonra ise %82, %13, %5 olduğunu belirlemişlerdir.
Prostatektomi sonrası inkontinans çoğu kez net bir konsept olarak kabul edilmesine rağmen, bunun doğru olmadığı kanıtlanmıştır. Çoğu ürodinamik çalışmada inkontinans tipinin
spesifik nedenleri belirlenmiştir. Ficazolla ve Nitti, 60 hastada prostatektomi sonrası inkontinansı değerlendirmişler ve %90’ında sfinkter yetersizliği olduğunu bulmuşlardır (113).
Groutz ve ark. hastaların %88’inde en yaygın görülen ürodinamik bulgu olarak sfinkter
yetmezliğinin olduğunu bulmuşlardır. (114). Hastaların % 33’ünde detrüsör instabilitesi
bulunmuş ancak sadece %7’sinde inkontinansın ana sebebi olduğunu bildirmişlerdir.
Kielb ve Clemens aynı sonuçları rapor etmiştir (115). Prostatektomi sonrası 146 hastanın
%95’inde sfinkter yetersizliği nedeniyle SÜİ olduğunu saptamışlardır. Bu grubun %17’sinde detrüsör instabilitesi de bulunmuştur.
Hunskaar ve ark. prostat kanserinden dolayı radikal prostatektomi sonrası üriner inkontinans prevalans aralığının %5 ile %60 arasında olduğunu saptamışlardır (38). İnsidans
ve prevalans verileri arasındaki farklılıklar; araştırmacıların inkontinansı farklı tanımlamaları, metod ve değerlendirmenin zamanlamasındaki farklılıklar ve gözlemciler arasındaki
farklılıklardan kaynaklanmıştır (44,46,47). Ayrıca, farklı cerrahi tekniklerin farklı insidans
oranlarına sebep olduğu bulunmuştur (43,48,49,116-118).
35
Benign prostat büyümesi nedeniyle TURP operasyonundan sonra üriner inkontinans
prevalansı radikal prostatektomiden daha azdır (119). Hunter ve arkadaşları erkeklerin
%10’unun cerrahiden 3 ay sonra hala inkontinans ürünleri kullandığını bulmuşlardır (44).
Erkeklerde üriner inkontinans probleminin TURP ve radikal prostatektomi sonrasında zamanla iyileştiği görülmüştür: halen inkontinent olan erkeklerin sayısı azalmakta ve cerrahiden 1-2 yıl sonra inkontinansın ciddiyeti stabil hale gelmektedir. Birçok araştırmacı
erkeklerin küçük bir kısmının inkontinent kaldığını bildirmişlerdir (38,48).
Hunter ve arkadaşları, radikal prostatektomiden sonra üriner inkontinansın doğal seyrinin
hastaların algıladıkları kaçırmanın oranıyla belirlenebileceğini ve operasyondan 3 ay sonra oranın %50’ye, 12 ay sonra ise %20’ye düştüğünü bulmuşlardır (44).
Palmer (111), Hunter (44), Cambio (117), Lourenco (119) ve Bauer (118)’in derlemelerinde
TURP ve radikal prostatektomi olacak hastalarda SÜİ riskinin artmış olduğu gösterilmiştir.
Erkeklerde stres üriner inkontinans, pelvik tabanın travmatik olarak etkilendiği prostatektomi (transüretral ya da radikal) sonucu neredeyse bütün vakalarda oluşur.
Erkeklerde SÜİ oluşumunda etiyolojik faktörler ile ilgili sonuç (seviye 1)
• Prostatektominin SÜİ oluşma riskini artırdığı gösterilmiştir.
36
Belirlenen çalışmaların kalitesi: A1 (Hunter ve ark. 2007 (44), Cambio ve ark. 2006
(117), Lourenco ve ark. 2008 (119), Bauer ve ark. 2009 (118)) ve D (Palmer ve ark.
2000 (111)).
A.12.3 Prognostik Faktörler
Prognostik faktörler, (a) sağlık probleminin olumlu ya da olumsuz gidişatını belirleyen faktörler ve (b) belirli bir yaklaşımdan sonra iyileşme olana kadar genel olarak iyileşme olasılığını etkileyen faktörlerdir.
Bir sistematik derleme, SÜİ’nin iyileşme ve seyrini etkileyebilecek prognostik faktörleri
belirlemiştir. Bu derlemede sadece prognostik faktörleri ve inkontinans tipleri arasındaki
ayırımı bildiren kohort çalışmalar bulunmaktadır. Biz inkontinans tipini belirtmeden SÜİ’nin
iyileşme ve seyrindeki prognostik faktörleri tanımlayan kohort çalışmaları dahil etmedik.
Dahil edilme kriterlerini karşılayan 9 araştırma bulunmuştur. Bu araştırmalar sadece kadınlarda inkontinans prognozu ile ilgiliydi. Araştırmaların metodolojik kalitesi EBRO kriterleri kullanılarak değerlendirildi (Tablo 5); bu değerlendirmenin sonucu Tablo 6’da sunuldu.
Kadınlarda SÜİ’de olumsuz prognostik faktörler
Prognostik faktörün elastikiyetten ziyade gerilimden kaynaklı olduğu düşünülüyorsa, SÜİ
dinamik dengenin bozulmasından meydana gelmiş olabilir ki burada gerilim (intravezikal
basınç) direnç limitini (üretral kapanma basıncı, kontinans destek mekanizması arasındaki
kooperasyon ve bütün intrinsik ve ekstrinsik faktörler) aşabilir. Düşük elastikiyet seviyesi
ya da yüksek gerilim seviyesini belirten faktörler iyileşmenin olumsuz prognostik faktörleri
olarak sayılabilir.
Kanıt Derlemesi
Bir sistematik derlemede, aşağıdaki faktörlerin düşük elastikiyetin göstergesi olduğu ve bu
nedenle olumsuz prognostik faktörler olarak sayılabilecekleri gösterilmiştir:
• Uzamış doğum eylemi
• Gebelik ve doğumdan sonraki ilk 3 ay boyunca SÜİ
• SÜİ’nin şiddeti
• SÜİ’nin olumsuz sonuçlanan konservatif tedavisi
• Aşırı kilonun (VKİ>30) kontinans mekanizmasına ek gerilim yüklemesi
• Ko-morbidite (örn. kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH))
• Üretral hipermobilite
• Prolaps varlığı> evre 2
• Menopoz
• Şiddetli psikolojik stres (sarı bayrak)
• Düşük (fiziksel) elastikiyet algısı
Etiyolojik faktörler eğer gerilimin direnci aştığı anı kısmen belirleyebilirlerse, olumsuz prognostik faktörler olarak sayılabilirler. Bu açıdan, SÜİ gelişimine katkıda bulunan bir faktör
olan aşırı kilo olumsuz bir prognostik faktör olarak sayılabilir. Dolayısıyla, aşırı kilo ve
SÜİ’nin kombinasyonunda, SÜİ tedavisinin yalnızca hastanın aşırı kilo durumu da iyi ele
alındığında yararlı olacağının düşünülmesi mantıklıdır.
Prognostik faktörlerin belirlenmesi ile ilgili sonuç
• Kılavuz geliştirme ekibinin görüşüne göre, prognostik faktörler sistematik olarak
belirlenmelidir ve tedavi planına dahil edilmelidir.
Ekibin görüşüne göre, tedavi ayrıca eğer mümkünse diğer profesyonellerle işbirliğiyle
(multidisipliner yaklaşım) değiştirilebilen faktörleri de içermelidir.
SÜİ’li erkeklerde prognostik faktörler
SÜİ’li erkeklerde iyileşmeyi etkileyen faktörleri inceleyen bizim kriterlerimizi karşılayan
yayımlanmış çalışma bulunamamıştır. Erkeklerde SÜİ’nin ana sebebi TURP ve radikal
prostatektomidir. Bu müdahalelerden sonraki prognoz nispeten olumludur, çünkü üriner
inkontinans problemi zamanla azalmakta, takipte cerrahiden 1-2 yıl sonra şikayetleri azalmakta ve stabilize olmakta, sadece küçük bir yüzde inkontinent olarak kalmaktadır (38).
Farklı cerrahi yaklaşımlar farklı prognozlara neden olabilir; insidanstaki olası farklılıklar
buna katkıda bulunmaktadır (43,48,49,117,118). Egzersiz tedavisi, prostatektomi sonrası
SÜİ’li erkeklerin iyileşme oranını etkileyebilir.
37
Prognostik faktörleri inceleyen çalışmaların kalitesinin değerlendirmesi
n/Vakaa
38
Kohortb
1
2
3
4
5
6
Burgio ve ark.
2003120
60
RKÇ
X
X
X
n.a.
X
C
Cammu ve ark.
2004121
447
PK
X
X
X
X
X
A2
Hendriks ve ark.
2010122
267
PK
X
X
X
X
X
A2
Lagro-Janssen ve
ark. 1994123
66
PK
X
X
X
-
X
C
Siu ve ark. 2003124
214
PK
X
X
-
-
X
C
Theofrastous ve
ark. 2002125
95
RKÇ
X
X
X
-
X
C
Truijen ve ark.
2001126
104
RK
X
X
X
X
X
B
Viktrup ve ark.
200172
278
PK
X
X
X
X
X
A2
Wilson ve ark.
1987127
60
RKÇ
X
X
X
-
X
C
RKÇ: Randomize kontrollü çalışma; PK: Prospektif kohort çalışma; RK: Retrospektif
kohort çalışma; n.a.: Yetersiz
a=Vaka sayısı>100; b=prospektif kohort.
1=tekrarlanabilir dahil etme ve etmeme kriterleri
2=prognostik faktörlerin tekrarlanabilir tanımlaması
3=≥ % 80 olgunun takibi
4=karıştırıcıların düzeltilmiş analizi
5=sonuç ölçümlerinin tekrarlanabilir tanımlaması
6=kanıt düzeyi (A, B, C, D). Kalite düzeyi: A2: Tüm 7 kriteri de karşılar; B: 7 kriterden
6’sını karşılar; C: ≤ 5 kriteri karşılar.
Kanıt Derlemesi
Kadınlarda SÜİ’de prognostik faktörlerin sonuçları
İspatlanmıştır ki:
SÜİ’nin şiddeti
olasılığı azalır.
Düzey
arttıkça
iyileşme A2
C
Yazarlar
Cammu ve ark. 2004121; Hendriks ve
ark. 2010122
Burgio ve ark. 2003120; Siu ve ark.
2003124; Wilson ve ark. 1987127
Daha önceden konservatif tedavi A2
edilip olumsuz sonuçlanmış SÜİ’si
olan kadının iyileşme olasılığı daha C
azdır.
Hendriks ve ark. 2010122
Aşırılı kilolu olan kadının iyileşme A2
olasılığı daha azdır.
Olasıdır ki:
Yazarlar
Düzey
Burgio ve ark. 2003120
Truijen ve ark. 2001126
Prolaspsusu olan kadınların (>evre A2
2) iyileşme olasılığı daha azdır.
Uzamış doğum hikayesi olan kadının A2
iyileşme olasılığı daha azdır.
Şiddetli psikolojik stresi olanların A2
Fiziksel olarak iyi hissetmeyenlerin A2
Pelvik taban kas eğitim programına B
uyum ve yüksek motivasyon iyileşme
olasılığını artırır.
C
Largro-Janssen ve ark. 1994123; Siu
ve ark. 2003124
Gebelik sırasında ve doğumdan A2
sonraki ilk 3 ayda SÜİ’si olan kadının
Viktrup ve ark. 200172
Komorbidite (KOAH) şikayeti olan A2
SÜİ’li kadının iyileşme olasılığı daha
azdır.
Eğitim seviyesi düşük olan SÜİ’li A2
kadının iyileşme olasılığı daha azdır.
Menopoz döneminde olan kadınların A2
Histerektomi geçirmiş kadınların A2
iyileşme olasılığı daha az değildir.
C
Theofrastous ve ark. 2002125
39
İlk kuvvetli öksürüğe göre pozitif A2
stres testi olan kadının iyileşme
olasılığı daha azdır.
Cammu ve ark. 2004121
Bulgular:
Yazarlar
Düzey
Üretral hipermobiliteli kadınların B
Çelişkili kanıtlar vardır:
Yazarlar
Düzey
İyileşme olasılığı yaşlılara göre genç A2
kadınlarda daha yüksektir.
CC+
Pelvik bölgesinden cerrahi geçirmiş A2
kadınların iyileşme olasılığı daha
B+
azdır.
C+
Burgio ve ark. 2003120; Theofrastous
ve ark. 2002125
Wilson ve ark. 1987127
Wilson ve ark. 1987127
Tamamlanmış gebelik sayısı arttıkça A2+
iyileşme olasılığı azalır.
C-
40
Hendriks
ve
ark.
2010122;
125
Theofrastous ve ark. 2002
A.13 Fizyoterapiye Sevk ya da Doğrudan Erişim
Hollanda’da kanunla 1 Ocak 2006 tarihinden itibaren fizyoterapiye doğrudan erişime (doktorun sevki olmadan) izin verilmektedir. Bu tarihten itibaren, hastaların fizyoterapiste direkt
olarak başvurma seçeneği bulunmaktadır. Fizyoterapist, aile hekimi ve uzman hekimle
karşılıklı sevklerle işbirliği yapar. Gerekli medikal verilerden bazıları eksikse, fizyoterapist
hastanın aile hekimi ya da uzmanıyla iletişime geçmelidir. Hollanda’da hastalar fizyoterapiye genellikle aile hekimi ya da uzman hekim (üroloji yada jinekoloji gibi) tarafından
yönlendirilirler. Eğer hasta sevk edilmişse, fizyoterapist bölüm A.13.1’de tanımlandığı gibi
devam etmelidir. Eğer hasta fizyoterapiste kendi geldiyse, terapist bölüm A.13.2’de tanımlandığı gibi devam etmeli ve “kırmızı bayrakları” incelemelidir.
Aile hekimleri hastayı pelvik fizyoterapist, bu problemde kendini kanıtlamış genel fizyoterapist ya da kontinans hemşiresine gönderebilir. İnkontinans yönetiminde aile hekimi ve
fizyoterapist arasındaki ulusal anlaşma dökümanı (LESA), inkontinans problemi olan hastaların % 7’sinin aile hekimi tarafından fizyoterapiste yönlendirildiğini bildirmiştir (5). Ancak
pelvik fizyoterapist mi yoksa genel fizyoterapist mi olduğu açık değildir.
Aile hekimi, sadece fizyoterapinin şikayetlerini iyileştireceğini düşündüğü hastayı fizyoterapiste sevk eder. Aile hekimleri, fizyoterapist tarafından uygulanan tedavinin farkındaysa
hastayı doğru olarak sevk edebilir (129). Hendriks, çoğu aile hekiminin fizyoterapinin ne
yapabildiği hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıklarını bildirmiştir (130). Teunissen ve ar-
Kanıt Derlemesi
kadaşları da üriner inkontinans gibi ürojinekolojik problemlerle ilgili aynı sonuçları rapor
etmişler (131). Pelvik taban problemleri hakkında kanıtlanmış bilgi ve yetkinliği olan pelvik
fizyoterapist ve genel fizyoterapistin ne yapabileceği tanımladığı için LESA anlaşması bu
durumu değiştirebilir (5). Hollanda sağlık sigorta uzman komitesi inkontinans raporlarında;
bazı aile hekimlerinin yeterli zamanı olmadığını ve spesifik bilgilerinin eksik olduğunu ve
kendilerinin pelvik taban kas eğitimini ve mesane eğitimini öğretmelerinden ziyade direkt
olarak hastayı pelvik fizyoterapist ya da kontinans hemşiresine göndermelerini önermişlerdir (36).
Komitenin görüşüne göre, pelvik fizyoterapist tarafından tedavi edilmek inkontinanslı hastalar için iyi bir fırsattır, fizyoterapiste kolaylıkla ulaşılır ve sağlık maliyeti uzun süre kullanılan emici materyallerden oldukça ucuzdur. Fizyoterapiste doğrudan erişim aile hekiminin
iş yükünü azaltır. Ayrıca, pelvik fizyoterapist hastalarına daha fazla ilgi ve zaman ayırabilir.
Multidisipliner olarak düşünürler ve kısa sevk zinciri kullanarak hastalarını diğer disiplinlere kolaylıkla yönlendirebilirler (36).
SÜİ’li hastaların fizyoterapiste yönlendirilmesi ile ilgili uzman hekimlerin politikaları hakkında çok az kanıt bulunmaktadır. Ancak, Hollanda Ürologlar Topluluğu (3) ve Hollanda Obstetrik ve Jinekologlar Topluluğu’nun (4) üriner inkontinans kılavuzunda şiddetli prolapsus
ya da ciddi intrinsik sfinkter yaralanması olanlar hariç SÜİ’li hastalar için pelvik taban kas
eğitimi ilk tedavi seçeneği olarak sunulmuştur.
Ürologlar, cerrahiden sonra erkeklerde SÜİ meydana geldiği için cerrahi öncesi hastalarını pelvik fizyoterapiste (primer bakımda çalışan) yönlendirebilirler. Pelvik fizyoterapist
hastanın pelvik tabanının farkına varmasına yardım eder, pelvik taban kaslarını doğru
kasması ve gevşetmesini ve pelvik taban egzersizlerini öğretir. Bu, hastanın pelvik tabanının fiziksel durumunu geliştirebilir, postoperatif iyileşme için olumlu bir durum oluşturur
ve terapist hastanın egzersizleri nasıl yapacağını bildiğinden emin olur. Operasyondan
sonra, hasta ilk olarak hastanede çalışan pelvik fizyoterapist tarafından tedavi edilebilir,
ama birinci basamak sağlık kurumunda çalışan pelvik fizyoterapist de ekibe dahil edilebilir.
Ancak, ürologların hepsi bu hasta grubu için pelvik taban egzersizlerinin değerine ikna
olmamışlardır (128).
Pelvik fizyoterapideki son gelişmelerin, pelvik fizyoterapiye sevklerin sayısını dereceli olarak artıracağı beklenmektedir. Bu gelişmeler; özelleşme, yetkinlik profiline göre edinsel
yeterlilikler, yüksek kalite eğitim kursları, etkili tedavilerle ilgili bilimsel kanıt ve pelvik fizyoterapistin ne yapıp yapmadığı hakkında hasta ve sevk eden doktora daha etkili bilgi
sağlamayı içermektedir.
A.13.1 Sevk
Hollandalı aile hekimi ve uzman hekimin sevk ettiği kağıtta aşağıdaki hasta verilerinin
bulunması gereklidir;
• Sevk tarihi ve kişisel detaylar (doğum tarihi, cinsiyet, adres, sigorta detayları)
• Tanı ya da SÜİ’nin olası teşhisi, idrar kaçırma şiddeti ve hastanın idrar kaçırma algısı
41
• Tanısal bulgular: hastanın pelvik taban kaslarını istemli ya da istemsiz kasabilmesi
ya da gevşetebilmesi ve eğer mümkünse pelvik taban kas fonksiyonunun ölçümleri
• Prolaps varlığı ve evresi ve/veya küçük pelvisle ilgili diğer ürojinekolojik problemler
• Hastanın işeme günlüğü hakkında bilgi
• Önceden uygulanmış müdahaleler
• Vajinal doğum sırasında yırtık, yaralanmış pudental sinir, diabetus mellitus, psikolojik durum, önceki ürojinekolojik cerrahi gibi olası risk faktörleri ve prognostik faktörler
• İlaç kullanımı (ilaçlar inkontinansla ilgili olabilir ve tedavi sonuçlarını etkileyebilir).
Bunlar, fizyoterapistin etkili bir tedavi için ihtiyacı olan ayrıntılardır. Olası lokal ve genel
faktörlerin tanımlanmasındaki amaç; iyileşmenin olumsuz etkilenmesi ve bu faktörlerin
fizyoterapiyle düzeltilip düzeltilemeyeceğini değerlendirmektir. Bu, strateji seçenekleri ve
tedavi sonuçlarında etkili olabilir.
Eğer aile hekimi pelvik kaslarla ilgili gerekli bilgiyi sağlayamazsa, bunu yapmak için kendini yeterli hissetmiyorsa, hastayı doğrudan pelvik fizyoterapiste yönlendirmesi ve terapistin
tanısal sürece dahil olması gerekir.
A.13.2 Fizyoterapiye Doğrudan Erişim
42
Hollandalı fizyoterapiste doğrudan erişimin ön sözünde, kılavuz geliştirme ekibi sistematik
yaklaşıma muayene sürecini de eklemeye karar verdi. Muayene süreci; tanıtım, problemin
belirlenmesi, acil tıbbi ilgi gerektiren patolojinin muayenesi, hastayı muayene süreci hakkında bilgilendirme ve tavsiyede bulunma komponentlerini içermektedir. Muayene süreci
spesifik soru sorma ve test yapma ya da hastanın gösterdiği semptomların fizyoterapistin
yetkinliği ile uyumlu olup olmadığına karar vermek için diğer diagnostik prosedürleri kullanmayı içerir.
Bu kılavuzda amaç, doğrudan pelvik fizyoterapiste giden hastanın gerçekten SÜİ’si olup
olmadığını belirlemektir. SÜİ ıkınma, öksürme ya da hapşırma gibi eforlar sırasında aciliyet hissi ya da ağrı olmadan idrar kaçırma ve belirli hasta özellikleriyle (yaş, cinsiyet,
inkontinansın nasıl olduğu, etiyolojik faktörler, problemin yönü ve bunu etkileyen faktörler)
karakterizedir. Eğer pelvik fizyoterapist bu bilgilerin stres üriner inkontinans paternine uygun olduğunu düşünürse, hastayı tedavi için kabul edebilir.
Eğer semptom ve işaretler pelvik fizyoterapiste aşina gelmezse ya da SÜİ paterni aşina
ama hasta bu paternden bir ya da birkaç semptomla sapıyorsa ya da problemin yönü
alışılmadıksa ya da terapist bir ya da daha fazla kırmızı bayrak bulduysa, hasta bu bulgularla bilgilendirilmeli ve aile hekimi ya da diğer bir doktor ile iletişime geçmesi tavsiye
edilmelidir. Kırmızı bayraklar özel dikkat gerektiren veri, semptom ya da işaretlerdir, ciddi
hastalıkları gösterebilmektedir. Kırmızı bayrak varlığında, sağlık probleminin ileri analizi
fizyoterapistin yetkinliğinin ötesindedir. Kırmızı bayrağa örnek olarak hastanın inkontinansı için bir açıklamanın olmaması, ağrı, kan kaybı, inflamasyon işaretleri, enfeksiyon ve
ateş, terleme (özellikle gece) gibi diğer uyarıcı işaretler, şiddetli genel rahatsızlık ve şiddetli kilo kaybı verilebilir. Terapist ayrıca hastayı bulguların hiçbir kırmızı bayrağı içermediği
Kanıt Derlemesi
konusunda da bilgilendirmelidir (örn. işaret ve semptom paterni SÜİ’nin normal paterniyle
uyumludur). Üriner inkontinans şikayeti olan hastanın muayenesinde, tıbbi hasta verilerini
diğer sebeplerden (üriner yol enfeksiyonu gibi) ayırmak önemlidir. Üriner inkontinans tedavisi ile ilgili olarak Hollanda fizyoterapist ve aile hekimi ulusal anlaşmasına (LESA) göre
muayeneden sonra ileri tanısal fizyoterapi prosedürleri ve tedavi ; terapist aile hekimine
konsültasyon yapana kadar başlamamalıdır (5). Bu durum, tedavinin aile hekimiyle iletişimden sonra başlamasını gerektirdiğinden gerçek doğrudan erişimin mümkün olmadığını
göstermektedir.
Kılavuz geliştirme ekibinin görüşüne göre, inkontinans problemi olan hastanın aile hekimi
ile görüşmesi eğer hastanın tıbbi verilerinde eksiklik varsa doğrudur ancak bu prosedür
kırmızı bayrağı olmayan, SÜİ olduğu çok açık olan vakalar için gereksizdir ve tedavinin
gecikmesine sebep olmaktadır.
Direkt erişimle ilgili sonuç (seviye 4)
• Kılavuz geliştirme ekibi, SÜİ tanısının açık olduğu, kırmızı bayrakların olmadığı
vakalarda aile hekimi ile iletişime geçmenin gereksiz olduğu ve fizyoterapinin
hemen olması için terapistin tanısal süreci başlatabileceğini bildirmiştir.
B Tanı Süreci
Bu Kanıt Derlemesi’nde fizyoterapide tanısal sürecin tanımlanması; İnkontinansta Uluslararası Konsültasyon (ICI) (132), Martin ve arkadaşları (133), Neumann ve arkadaşlarının
(6) sistematik derlemelerine; Hollanda genel prastisyen kolejinin M46 kılavuzu (NHG) (2),
Hollanda Ürologlar Topluluğu (NVU)(3) ve Hollanda Obstetrik ve Jinekologlar Topluluğu’nun (NVOG)(4) kılavuzları ve LESA anlaşmasına (134) dayanmaktadır.
Ek olarak, tanısal süreci karşılaştırmak için diğer ülkelerin üriner inkontinans kılavızlarını
da değerlendirdik ve analiz ettik (İskoç kolejler arası kılavuz ağı tarafından “Birinci sağlık
basamağında üriner inkontinansın tedavisi”(SIGN) (19); Kanada Obstetrisyen ve Jinekolojlar Derneği tarafından “Üriner inkontinansın konservatif tedavisi”(SCOG) (135) ve Ulusal
Kadın ve Çocuk Sağlığı Merkezi tarafından “Üriner inkontinans: kadınlarda üriner inkontinansın tedavisi”(136)).
Sağlık probleminin şiddetinin ve türünün değerlendirilmesine ek olarak, fizyoterapistin tanısal sürecin (daha önce yapılan muayenelere ve sevk kağıdına ilave edilir) altta yatan
olumsuz prognostik faktörlerden etkilenip etkilenmediği ya da nasıl etkilendiği gibi sorulara mümkün olduğunca spesifik cevap bulması amaçlanmaktadır. Bu bilgi, spesifik tedavi
programı düzenlenirken kullanılacaktır.
Sağlık problemi olarak SÜİ’nin şiddeti ICF kategorisine (bozukluk, limitasyon ve katılım
kısıtlaması) göre değerlendirilir (24).
B.1 Hikaye Alınması
Pelvik fizyoterapist, inkontinans tipini belirlemek, idrar kaçırma ve etki miktarını hesaplamak (inkontinans süresi, emici ürünlerin kullanımı ve inkontinansın günlük yaşama etkisi)
43
ve istemsiz idrar kaçırmaya sebep olabilecek herhangi bir faktör ve altta yatan hastalığı
(ilaç ya da alkol kullanımı, anormal sıvı alımı, limitasyonlar ve eş zamanlı hastalık) belirlemek için hastanın hikayesini alır.
Pelvik fizyoterapist için üriner inkontinans tipi, frekansı ve şiddeti, hızlandıran faktörler,
sosyal etki, hijyen ve yaşam kalitesine etkisi gibi bir dizi faktöre dayalı olarak üriner inkontinansı tanımlamak önemlidir. Ölçümler idrar kaçırmayı ve hastanın gereksinim ve ihtiyaçlarını kontrol etmek için yapılır (132).
Fiziksel muayene ile birlikte hikaye alınması terapatik sürecin temelini oluşturur. Ayrıca,
hikaye alma prosedürü hasta ve terapist arasında güven ilişkisinin oluşmasına fırsat sunmaktadır.
Tedavi odası bu amaç için uygun yani kapalı ve ses geçirmez olmalıdır.
Hikaye alma; medikal, paramedikal, iletişimsel ve davranışsal yönleri içermektedir. Tercihen hedef odaklı ve sistematik özellikte olmalıdır. Pelvik terapistin hikaye alma süreci
üroloji, jinekoloji, obstetri, proktoloji, ortopedi (alt sırt, pelvis ve kalçalar), seksoloji, sıvı ve
besin alımı ve psikolojik durum ile ilişkilidir. Bu süreç; hedef odaklı ve sistematik olmalı,
mümkün olan en kısa sürede tamamlanmalıdır.
B.1.1 İnkontinans Tipini Belirleme
44
İnkontinans tipi hikaye alma sırasında daha belirgin olacaktır ve eğer gerekli olursa inkontinans anketi (3IQ) testi kullanılarak doğrulanabilir. SÜİ’nin teşhisi hastanın terapiste gelme
şekline (sevk ya da doğrudan erişim ile) göre onaylanmalı ya da kanıtlanmalıdır. Olası SÜİ
teşhisi son zamanlarda geliştirilen kısa anketler kullanılarak yapılabilir. Bu anketler üriner
inkontinans tiplerinin yani stres ve urgency (üriner) inkontinansın hızlı ve geçerli ayrımına
olanak vermektedir (132,137,138). 3IQ testi kullanışlı bir ölçüm aracıdır; bu test SÜİ varlığını 0.86 duyarlıkta (%95=0.79-0.90) ve 0.60 özgüllükte (%95 CI=0.51-0.68) ve urgency
(üriner) inkontinansı 0.75 duyarlıkta (%95=0.68-0.81) ve 0.77 (%95=0.69-0.84) özgüllükte
belirleyebilmektedir (138).
İnkontinans tipini belirleme
Kılavuz geliştirme ekibi inkontinans tipini belirlemek için 3IQ testini kullanmayı
önermektedir.
Kanıt Derlemesi
Ürodinamik SÜİ teşhisinin bir göstergesi olarak hikaye almanın metodolojik değeri ve kullanışlılığı Lagro ve Jansen tarafından kanıtlanmıştır (%78 duyarlıkta, %84 özgüllükte ve
pozitif prediktif değerini %87 bulmuştur) (139). Ürodinamik SÜİ’nin göstergesi olarak hikaye almanın doğruluğu ve geçerliği araştırmaları, hikayeyle tanı konulan kadınların ortalama %70’inde (56-86 arası) gerçekten de ürodinamik SÜİ olduğunu bulmuştur (140,141).
Son zamanlarda yapılan üriner inkontinansın tanısal muayenesinin çeşitli metodlarının
meta-analizinde, birinci basamakta çalışan fizyoterapist tarafından alınan hikayenin ürodinamik SÜİ’li kadını doğru olarak tespit ettiğini bildirmiştir (metodun duyarlığı 0.92 (%95
CI=0.91-0.93) ve özgüllüğü 0.56 (%95 CI=0.53-0.60)) (133).
Diagnostik süreçte hikaye alma ya da ürodinamik muayene ile ilgili sonuç (seviye 1)
Kadınlarda SÜİ teşhisinin ya hikaye alma ya da ürodinamik muayene ile yapılabileceği, ve
her ikisinde de çok yakın sonuçların alındığı gösterilmiştir.
Belirlenen çalışmaların kalitesi: A1 (Martin ve ark. 2006 (133))
3
IQ Testi
1. Son 3 ay boyunca, idrar kaçırdınız mı (küçük bir miktar olsa bile)?
Evet (Lütfen 2 ve 3. Soruya geçin) ya da Hayır (anketiniz bitmiştir)
2. Son 3 ay boyunca hiç istemsiz idrar kaçırdınız mı: (geçerli tüm soruları işaretleyiniz)
a. Öksürme, hapşırma, ağır kaldırma ya da egzersiz gibi fiziksel aktivite yaparken?
b. Acil olarak idrarınızı boşaltmanız gerekirken tuvalete yetişemeyerek?
c. Fiziksel aktivite yapmazken ya da aciliyet hissi olmadan?
3. Son 3 ay boyunca en çok ne yaparken istemsiz idrar kaçırdınız; (sadece birini
işaretleyiniz)
a. Öksürme, hapşırma, ağır kaldırma ya da egzersiz gibi fiziksel aktivite yaparken?
b. Acil olarak idrarınızı boşaltmanız gerekirken tuvalete yetişemeyerek?
c. Fiziksel aktivite yapmazken ya da aciliyet hissi olmadan?
d. Fiziksel aktivite ile ve aciliyet hissi ile eşit sıklıkta?
Soru 3’e verilen cevaplara dayanarak üriner inkontinans tipinin tanımlanması:
a. Daha çok fiziksel aktiviteyle  Sadece stres ya da stresin baskın olduğu üriner inkontinans
b. Daha çok idrarını acil boşaltma hissiyle Sadece urgency ya da urgency’nin
baskın olduğu üriner inkontinans
c. Fiziksel aktivite yapmazken ya da aciliyet hissi olmadan  Diğer sebepler
d. Fiziksel aktivite ile ve aciliyet hissi ile eşit sıklıkta  Mikst üriner inkontinans
45
B.1.2 Sağlık Probleminin Şiddetinin Belirlenmesi
Hikaye almanın ikinci amacı, hastanın sağlık probleminin şiddetini bozukluk, aktivite limitasyonu ve katılım kısıtlılığını belirleyerek değerlendirmektir (24).
Sağlık probleminin şiddeti; idrar kaçırmanın frekans ve miktarı, emici ürünlerin kullanımı
ve inkontinansın hastanın iş, spor, ev temizliği, aile hayatı, sosyal hayatı ve cinselliğini
içeren günlük yaşama etkisi ile saptanır. İdrar kaçırmayı ve bunun hasta üzerine etkisini
değerlendiren ölçüm aracı PRAFAB anketidir (142,143).
B.1.3 Etiyolojik ve prognostik Faktörleri Belirleme
Hikaye almanın üçüncü amacı iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilecek faktörleri belirlemektir. Bu aşağıdaki maddeler hakkında mümkün olduğunca çok bilgi edinmeyi gerektirir:
1. SÜİ’nin etiyolojik faktörlerinin varlığının belirlenmesiyle altta yatan hastalıkların yapısı,
ve
2. SÜİ’nin gidişatını ve iyileşme sürecini etkileyen prognostik faktörler, yani:
• İyileşme ve uyum sürecini olumsuz etkileyebilecek lokal faktörler, pelvik tabanda
gerek azalmış elastikiyet gerekse artan gerilim ya da her ikisi de;
• İyileşme sürecini olumsuz etkileyebilecek genel faktörler; hastanın yetersiz fiziksel
kondisyonu.
46
B.1.4 Hastanın Hastalık İnançlarını Belirleme
Hikaye alımının dördüncü amacı hastanın inkontinans ile ilgili düşünceleri ve görüşlerini,
olası sebep ve sonuçlarını, iyileşme şansını ve kendisinin ne yapabileceğini, terapistin ne
yapabileceğini ve diğerlerinden beklenen katkı ya da rolün ne olduğunu belirlemektir. Bu
gibi düşünce ve görüşlerin (hastalık inançları) iyileşme döneminin prognozunda olumlu
ya da olumsuz etkileri olabilir ve kullanılabilecek tedavinin tipini de kısmen belirleyebilir.
Örneğin, hastanın kendiyle ilgili problemlerde ne yapabileceğini çoğu kez problem hakkındaki inançları belirler ve gerçekçi olmayan düşünceler doğal iyileşme sürecini geciktirebilir
(144,145).
Hastalık inançlarını belirleme ile ilgili karar (seviye 3)
• Hastalık inançlarını belirlemenin sağlık probleminin değiştirilebilme derecesini etkilediğini gösteren bulgular vardır.
Belirlenen çalışmanın kalitesi: C (Ogden ve ark. 2000; Cameron ve ark. 2004 (145)).
B.1.5 Sağlık Profesyonelinin Yeterliliği Konusundaki Düşünceler
Hikaye almanın önemli bir yanı da hastanın sağlık problemi ile ilgili olarak fizyoterapistin
kendi yeterliliğini değerlendirmesidir. Yani, hikaye alırken fizyoterapist bu hastanın tedavisi için yeterince kalifiye olup olmadığı hakkında bir fikir edinir. Bu konuda anahtar faktör
sağlık probleminin kompleksliğidir.
Kanıt Derlemesi
Fizyoterapistlerin hastaya yapacakları muayeneyi, niçin yaptığını, internal değerlendirme
yapıp yapamayacağını, eğer bu mümkün değilse pelvik tabanı etkin bir şekilde değerlendirip değerlendiremeyeceğini anlatmaları gerekmektedir. Aynı zamanda, muayenenin diğer
yönlerinin de düşünülmesi gerekmektedir. Birçok hasta için, pelvik tabanları, emosyonel
olarak duyarlı bir alandır ve üriner inkontinanslı kadınlarda seksüel taciz kontinent olanlara
nazaran çok yaygın olmamasına rağmen, böyle bir durumun varlığı tedavinin zorlaşmasına neden olabilir.
B.2 Fiziksel Değerlendirme
Fiziksel muayene; dinlenme ve hareket sırasında gözlem, palpasyon ve fonksiyonel değerlendirmeden oluşmaktadır ve amaçları şunlardır:
• Pelvik tabanın istemli ve istemsiz kontrol seviyesini değerlendirme;
• Pelvik taban kas fonksiyonunu değerlendirme;
• Solunum, bel, pelvis ve kalça gibi kas-iskelet sisteminin diğer bölümlerinin ve
fonksiyonlarının pelvik taban kaslarının fonksiyonlarını engelleyip engellemediğini
değerlendirme;
• Herhangi bir lokal ve diğer (örn. genel) olumsuz prognostik faktörleri belirleme.
B.2.1 Pelvik Taban Kaslarının İstemli Kontrolü
Pelvik fizyoterapist, hastanın ne ölçüde pelvik tabanını istemli kontrol ettiğini belirlemelidir.
Çünkü pelvik taban kas egzersizleri yalnızca pelvik taban kasları istemli kontraksiyon ve
relaksasyon yapabilirse yararlı olabilir. “Kontraksiyon yapabilme” ve “relaksasyon” klinik
gözlem (146-148), vajinal ya da anal palpasyon (147-149), ultrason (150), MR (151) ve/
veya EMG (132) (EMG bulguları ile kas fonksiyonu (kuvvet, güç ve endurans açısından)
arasındaki ilişki belirsiz olmasına rağmen (152)) ile değerlendirilebilir.
Pelvik taban kaslarının istemli kontraksiyonu pelvik taban kaslarının isteğe bağlı olarak
kasılabilmesi demektir. Kontraksiyon, palpe eden parmağın çevresini sarma, eleve etme
ve sıkıştırma olarak algılanabilir. Kontraksiyon “yok”, “zayıf”, “normal” ya da “güçlü” olabilir
(153).
Pelvik taban kaslarının istemli relaksasyonu, pelvik taban kaslarını kastıktan sonra isteğe
bağlı olarak gevşeyebilmesi demektir. Relaksasyon, kontraksiyonun durması olarak algılanır. Pelvik taban kaslarının en azından dinlenme durumuna dönmüş olması gerekir.
İstemli “relaksasyon”, “yok”, “kısmen” ya da “tam” olarak değerlendirilebilir (153).
Fizyoterapistler çoğu kez pelvik taban kaslarının kontraksiyon ve relaksasyon kapasitesini
ölçmek için klinik gözlemi kullanır. Ancak, yayınlanmış bilimsel çalışmaların derlemesi bu
yaklaşımın güvenirlik, geçerlik ve duyarlılığında tutarsız kanıtların olduğunu ve ayrıca bu
çalışmaların metodolojik kalitesinin düşük olduğunu bildirmiştir (154). Buna rağmen, klinik
gözlem rutin uygulamada kullanılabilir. Yukarı doğru hareket, herhangi bir kokontraksiyon, relaksasyon, öksürme ve zorlanma sırasında perineum hareketlerinin gözlenmesi
açısından fizyoterapiste ön izlenim kazandırır (147,148). Metodolojik eksiklikler göz önüne
47
alındığında kılavuz geliştirme ekibi pelvik tabanın yukarı ve aşağı hareket derecesinde ya
da dinlenme tonusunun değerlendirilmesinde klinik gözlemleri kullanmamayı önermiştir.
B.2.2 Pelvik Taban Kas Fonksiyonu
Pelvik fizyoterapist pelvik taban kas fonksiyonunu değerlendirmelidir:
• Pelvik taban kaslarının istemli kontraksiyon ve relaksasyon yapıp yapamadığını
ve performansını değerlendirme;
• Pelvik taban kaslarının istemli ve istemsiz kontraksiyon ve relaksasyonunun etkinliğini değerlendirme;
-
İntraabdominal basıncın ani artışıyla (kuvvetli öksürme) ve daha sonra hastadan ilk
olarak pelvik taban kaslarını kasmasını istedikten sonra öksürme sırasında pelvik taban kaslarının istemsiz kontraksiyonunun etkinliğini gözlemleme; (148)
-
Ikınma sırasında pelvik taban kaslarının istemsiz relaksasyonunun etkinliğini gözlemleme; (148)
-
Pelvik taban kaslarının istemsiz kontraksiyonu ve relaksasyonun abdominal kaslarla
ilişkisini gözlemleme;
• Hasta pelvik taban kaslarını kastığında ve gevşettiğinde sağ ve sol taraf arasın-
48
daki farkı belirleme;
• Vajinal ya da anal palpasyon gibi manuel kas testleri (148,155), manometre (156)
ya da dinamometre (157) kullanarak pelvik taban kaslarının kuvvetini ölçme.
Vajinal ya da rektal palpasyon doğru kontraksiyon ve relaksasyon performansının değerlendirilmesini sağlar (147-149).
Pelvik fizyoterapist, fiziksel ya da psikolojik bir engel yoksa, prosedür tam anlatıldıktan
ve olası alternatifler tartışıldıktan sonra hastadan onam alarak pelvik taban kas fonksiyonunu ölçmek için vajinal ya da anal palpasyonu tercih etmelidir (147,148,154). Vajinal/
anal palpasyon hızlı bir değerlendirmedir, uygulaması göreceli olarak kolaydır ve maliyet
açısından avantajlıdır. Hastanın ilk pozisyonu, verilen talimatlar ve bir ya da iki parmağı
kullanma seçimi standardize edilmeli ve kayıt edilmelidir (154). Vajinal/anal palpasyonun
pelvik tabanın sağ ve sol parçaları arasındaki morfolojik farklılıkları ayırt etmek için uygun
olup olmadığı belirgin değildir (154). Hatta kapsamlı bir eğitim sonrasında bile, levator ani
kasının yaralanmasını belirlemeyle ilgili olarak gözlemciler arasındaki tutarlılık orta dereceden daha fazla değildir (158).
Palpasyon ile ilgili karar (seviye 2)
Pelvik taban kaslarının istemli ve istemsiz kontraksiyon ve relaksasyonunu ya da etkinliğini değerlendirmek için vajinal palpasyon kullanılabilir.
Belirlenen çalışmaların kalitesi: B (Bo&Sherburn 2007, Devreese ve ark. 2004, Slieker-ten
Hove ve ark. 2009 (147,148,154).
Kanıt Derlemesi
ICS Pelvik Taban Klinik Değerlendirme Grubu pelvik taban kas fonksiyonunu ölçerken
sadece “kontraksiyon” ve “relaksasyon” terimlerinin kullanılmasına ve kontraksiyon ve relaksasyonun istemli ya da istemsiz olup olmadığının belirtilmesine karar vermiştir (153).
Pelvik taban kaslarının istemsiz kontraksiyonu, öksürme gibi abdominal basınç artışından
önce meydana gelerek idrar kaçırmayı önler. Pelvik taban kaslarının istemsiz relaksasyonu, hastadan defekasyon yaparken zorlanması istendiğinde meydana gelen gevşemedir.
“Pelvik tabanı kasamama”; palpasyon sırasında istemli ya da istemsiz kontraksiyonun palpe edilememesidir.
“Pelvik tabanı gevşetememe”; palpasyon sırasında istemli ya da istemsiz relaksasyonun
palpe edilememesidir.
“Pelvik tabanın kasılamaması, gevşetilememesi”; palpasyon sırasında hem kontraksiyon
hem relaksasyonun palpe edilememesidir.
Pelvik taban kaslarının tonusunun değerlendirilmesi, “normal tonus”, “hipertonus” ve “hipotonus” terimlerinin genel kabul görmüş tanımlamasının henüz olmamasından dolayı
zordur (153).
ICS, Pelvik Taban Klinik Değerlendirme Grubu, spesifik işaretlerle ilişkili karakteristik
semptomların özet açıklamasını belirlemişlerdir (153);
Palpasyon
• Palpasyon, terapistin, hastanın istemli pelvik taban kas kontraksiyonunu
yapabilip yapamadığından emin olmasını sağlar.
• Ayrıca terapist, üretranın içe doğru hareketini, palpe eden parmağın etrafında
levator kasın sıkıştırmasını ve antero-posterior ve lateral yönlerde pelvik taban
kaslarının simetrik kontraksiyonunun olup olmadığını da belirleyebilir.
• Palpasyon, terapistin kontraksiyon derecesini değerlendirmesine olanak sağlar.
Pelvik taban kaslarının kontraksiyonunun ölçülmesi zor olduğu ve geçerli bir
skala olmadığı için ICS Pelvik Taban Klinik Değerlendirme Grubu, pelvik taban
kaslarının kontraksiyonunu derecelendirmek için “yok”, “zayıf”, “normal” ve
“güçlü” terimlerinin kullanılmasını önermiştir (153).
• Palpasyon, pelvik taban kaslarının enduransı hakkında da bir fikir verebilir.
• Palpasyon, hızlı tekrarlı kontraksiyon sayısının (patlayıcı kuvvet) hesaplanması
için kullanılabilir.
• Palpasyon ayrıca, kontraksiyondan sonra pelvik taban kaslarının relaksasyonunu
değerlendirmek için de kullanılabilir.
Öksürme sırasında palpasyon
• Palpasyon, öksürme sırasında pelvik taban kaslarında istemsiz kontraksiyonun
olup olmadığını belirlemek için kullanılabilir.
49
• Palpasyon, öksürme sırasında perineumun aşağı doğru hareketinin olup
olmadığını değerlendirmek için kullanılabilir.
• Palpasyon, öksürme sırasında idrar kaçırmanın olup olmadığını değerlendirmek
için kullanılabilir.
Ikınma sırasında palpasyon
• Palpasyon terapistin ıkınma sırasında pelvik taban kaslarının istemsiz olarak
gevşeyip gevşemediğinden emin olmasını sağlar.
• Ayrıca ıkınma sırasında pelvik kaslarının paradoksal olarak kasılıp kasılmadığını
belirler.
•
normal pelvik taban kasları:
qq İstemli ve istemsiz kontraksiyon ve relaksasyon yapar; istemli kontraksiyonu “normal” ya da “güçlü”dür ve istemli relaksasyonu “tam”dır.
•
aşırı aktif pelvik taban kasları:
qq Relaksasyon yapamaz; işeme ya da defakasyon sırasında yani fonksiyonel olarak
relaksasyon gerektiğinde bile kontraksiyon vardır.
qq Semptomları: miksiyon disfonksiyonu, idrar kaçırma, obstrüktif defekasyon ya da
disparoniya
50
qq Bulguları: istemli pelvik taban kas relaksasyonunun olmaması
•
yetersiz pelvik taban kasları:
qq Uygun zaman da istemli kontraksiyonun olmaması;
qq Semptomlar: üriner inkontinans, anal inkontinans;
qq Bulguları: pelvik organ prolapsusu ve pelvik taban kaslarının istemli ve istemsiz
kontraksiyonunun yokluğu;
•
Pelvik taban kas fonksiyonunun olmaması:
qq Palpe edilebilir pelvik taban kas aktivitesinin olmaması;
qq Semptomları: pelvik taban fonksiyonunun olmamasıyla ilişkili tüm semptomlar;
qq Bulguları: pelvik tabanın kontraksiyon ya da relaksasyon yapamamasının tüm
bulguları.
Aşırı aktif pelvik taban kasları ve SÜİ arasında nedensel bir ilişkinin olduğuna dair çok az
sayıda rapor olmasına rağmen (159), SÜİ’li hastanın pelvik taban kasları aşırı aktif olabilir.
Bunun emosyonel stresten dolayı olabileceği (160) ve bu durumun vajinal ağrı şikayetleri
olan kadınlarda meydana geldiği bildirilmiştir (161). Pelvik taban muayenesi sırasında,
vajinismuslu kadınlarda stres artışı olmaktadır (161). Ayrıca, muayene sırasında istemsiz
idrar kaçırma korkusu pelvik taban kaslarında ekstra gerilime neden olabilmektedir.
Kanıt Derlemesi
Palpasyon
Kılavuz geliştirme ekibi, pelvik taban kas fonksiyonunu ölçmede pratik kılavuzda
tanımlanan değerlendirme prosedürünün kullanılmasını tavsiye etmektedir.
B.2.3 Kas İskelet Sisteminin Diğer Bölümlerinden Kaynaklanan
Bozukluklar
Pelvik fizyoterapist, kas iskelet sisteminin diğer bölümlerinin pelvik taban kaslarının fonksiyonunu engelleyip engellemediğini ve ne ölçüde engellediğini değerlendirmelidir. Bu
amaçla, terapist aşağıdakileri incelemeli ve gözlemlemelidir:
• Hastanın oturma ve ayakta durma postürü (üretral açı, anorektal açı, abdominal
basınç ve tuvalet davranışı)
• Solunum (nefes alma-tutma ve vokal davranış)
• Hareketler (spinal kolon, abdominal ve pelvik bölgenin mobilitesi ve tonusu ve hareket paternleri)
• Abdominal, kalça ve bacak kasları (yorgun pelvik tabanı olan hastalar sıklıkla diğer
kaslarda artmış aktivite gösterirler).
Hareket sırasında, kaslar izole olarak değil, bir seri halinde (kaslar arası koordinasyon)
kısmen simultane kısmen peş peşe çalışırlar. Birbirlerini destekleyip aktive eder ya da
birbirlerinin hareketini inhibe ederler. Pelvik taban kasları, ekstansör hallusis longus, biseps femoris, obturatorius internus, rektus abdominus, obliguus internus ve eksternus,
latissimus dorsi ve servikal fleksör kaslardan oluşan ekstansiyon zincirine dahildir. Birçok
araştırmacı pelvik taban kaslarının fonksiyonlarının bütün bu kas zincirine bakılmadan
değerlendirilemeyeceğini bildirmişlerdir (162,163). Bu hipotezin kanıtlanması için daha ayrıntılı araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Hipotez, zayıf ekstansiyon zincirinin zayıf pelvik
taban fonksiyonu demek olduğunu iddia etmektedir.
Pelvik taban, pelvisin sağ ve solunda fasya ile obturator internus kasına bağlanır. Alt ekstremitenin eksternal rotasyonu sonucu bu kasın tonusunun artması pelvik tabanın da tonusunu artırır. Pelvik tabanın doğru tonusu kazanması için eksternal rotasyon zincirine
ihtiyacı olduğu öne sürülmektedir. Anteriorda, pelvik taban simfizisin tendon dokusuna ve
abdominal kasların fasyasına bağlanırken posteriorda os koksisteki tendon dokusuna ve
torakolumbal fasyaya bağlanır. Ayrıca gluteus maksimus kasına da bağlanır.
Pelvik taban kasları intra abdominal basıncı sürdüren kasların bir kısmıdır. Derin abdominal ve pelvik taban kasları arasında bir sinerji vardır (164,165). Pelvik taban kasları sadece kontinansa değil, gövde ve pelvisin stabilitesine de katkıda bulunurlar (166). Sağlıklı
insanlarda intra abdominal basınç, diyafram ve pelvik taban kaslarının kombinasyonuyla
tranversus abdominusun kontrolü ile otomatik olarak regüle edilir (164,167,168).
Pool-Goudzwaard ve arkadaşları, subakut ve kronik mekanik bel ağrısı olan kadınlarda
pelvik taban kaslarının artmış aktivite ve uzamış kontraksiyonu arasındaki ilişkinin pelvik
51
taban kaslarının olası motor kontrol kaybından ve aşırı geriliminden kaynaklanabileceğini
bildirmişlerdir (159). Smith ve arkadaşları inkontinans ile mekanik bel ağrısı arasında ve
inkontinans ile respiratuar disfonksiyon arasında güçlü bir ilişki bulmuşlardır. Açıklama
olarak, kontinans, postür ve solunumun regülasyonunda, gövde kas fonksiyonunun entegrasyonunun yetersiz olabileceğini bildirmişlerdir (169).
İşeme postürü ve tuvalet davranışını değerlendirme
Bu zamana kadar, SÜİ’de işeme postürü ve tuvalet davranışının rolü ile ilgili olarak az
sayıda araştırma yapılmıştır. Yetersiz işeme postürü ve tuvalet davranışı (işeme sırasında
abdominal ıkınma gibi) pelvik tabanı olumsuz etkileyebilir ve gerilim ve direnç arasındaki
dengeyi bozabilir. İşemeyi ertelemek ve çok fazla sıvı almak (24 saatte 2.5 lt’den fazla)
artmış mesane içeriğinden dolayı (500 ml’den fazla) pelvik tabana yük bindirebilir.
Versprille-Fischer pelvik tabanın önemli bir rol oynadığı işeme ve defekasyon ile ilişkili
doğru işeme postürünün önemini anlatmışlardır (163). Devreese ve arkadaşları işeme için
en iyi postürün, pelvik tabanın gevşek olduğu gövdenin öne eğilme pozisyonu olduğunu
bildirmişlerdir (170). İyi işeme postürü, gevşek pelvik taban ve solunum; mesane ve barsakların boşaltılması için optimal koşulları sağlar.
52
Terapist, hastanın işeme için normalde kullandığı oturma ve ayakta durma postürünün
uygunluğunu değerlendirmek için sorgular. Eğer postür yetersiz ise, doğru işeme postürü
fizyoterapi yaklaşımının bir hedefi olur.
Fonksiyonel değerlendirme ile ilgili karar (seviye 3)
• Yetersiz solunum paterni, postüral kontrol, işeme postürü ve tuvalet davranışının
pelvik taban kas fonksiyonunu olumsuz etkileyebileceğine dair bulgular vardır.
Belirlenen çalışmanın kalitesi: C (Smith ve ark. 2006 (169)).
Fonksiyonel muayene
Kılavuz geliştirme ekibi solunum paterni, postüral kontrol, işeme postürü ve tuvalet
davranışının, pelvik taban kas fonksiyonuyla ilişkisinin incelenmesi gerektiğini tavsiye
etmiştir.
B.2.4 Olumsuz Lokal ve Diğer (Genel) Prognostik Faktörler
Pelvik fizyoterapist olumsuz lokal ve diğer (genel) prognostik faktörleri belirlemelidir. İnspeksiyon, pelvik tabanın azalmış elastikiyet belirtilerini tespit etmek için kullanılabilir. Lokal
elastikiyet anterior ve posterior vajinal duvar defekti ya da uterus prolapsusuyla, rüptür ya
da insizyon skarları sonucunda azalabilir. Hastanın spesifik elastikiyeti genel fiziksel durumuna göre saptanabilir. Aşırı kilo, hastanın kilogram cinsinden vücut ağırlığının, metre
Kanıt Derlemesi
cinsinden boy uzunluğunun karesine bölünmesiyle hesaplanan vücut kütle indeksi (VKİ)
kullanılarak değerlendirilebilir. VKİ >25 aşırı kilo, VKİ ≥30 patolojik aşırı kilo (obesite)
olarak kabul edilir (102).
Vücut kütle indeksi ile ilgili karar (seviye 3)
• Hangi vücut ağırlığının iyileşmeyi olumsuz etkileyecek bir prognostik faktör olduğunun belirlenmesi için vücut kitle indeksinin hesaplanması kullanışlı bir ölçüm
aracıdır.
Belirlenen çalışmanın kalitesi: B (Townsend ve ark. 2007(102)).
B.3 Ölçüm Araçları
Hem erkek hem de kadında kullanılabilecek bütün ölçüm araçları aşağıda tanımlanmıştır.
Sadece kadın ya da erkek için uygun olanlar açıkça belirtilmiştir.
Hastanın yaşadığı sağlık problemi, üriner inkontinansın şiddeti ve inkontinansın günlük yaşamdaki etkileri, hastanın probleme uyum sağlama yolu ve üriner inkontinansın hastanın
öz-saygı hissindeki etkisinin kombinasyonu ile belirlenir.
Terapist, fizyoterapinin etkisini değerlendirebilmek için bu görüşleri kayıt etmeli ve değişiklikleri izlemelidir. Ayrıca, geçerli ölçüm araçlarından elde edilen veriler, ilgili sağlık kuruluşu
ile sigorta şirketleri arasındaki tebliğ için oldukça değerlidir.
B.3.1 PRAFAB Anketi
PRAFAB anketi (Uygulama Kılavuzundaki ek XX’e bakınız), idrar kaçırmanın şiddeti açısından, emici ürün kullanımını (korunma), idrar kaçış derecesini (miktar) ve idrar kaçış
sayısını (frekans) ölçmektedir. Ayrıca, idrar kaçırmanın etkisini daha subjektif açılardan
değerlendirir. Örneğin hastanın günlük yaşamda idrar kaçırmaya uyum sağlama yolu
(uyum) ve inkontinansın hastanın kendi imajında (vücut imajı) sonuçlarını kaydeder. PRAFAB anketi bu şekilde inkontinans probleminin objektif ve subjektif yönlerini birleştirmiştir.
Anket “kaçırma şiddeti skalası” ve “algılanan etki skalası” ile 2 ayrı alanı ölçmektedir (171).
PRAFAB skoru, şiddetli üriner inkontinansın belirlenmesini sağlar. İnkotest (48 saatlik ped
testi) ile karşılaştırıldığında, 14 ya da daha az PRAFAB skorunun saatte 2 gramdan daha
fazla ya da daha az idrar kaçırmayı ayırt etmek için kullanılabileceğini göstermiştir. Saatte
2 gramdan fazla idrar kaçırma, şiddetli idrar kaçırma olarak tanımlanır (143).
PRAFAB anketinin psikometrik kalitesi, 18-67 yaş arasındaki kadınlarda geçerlik, güvenirlik ve duyarlılığı açısından araştırılmış ve yeterli bulunmuştur (172). Araştırmada ayrıca hastanın sağlık durumundaki değişikliklerin kaydedilebileceği gösterilmiştir (172). Tüm
skordaki minimal klinik değişiklik (minimal önemli değişiklik, MÖD) saatte 2 gramdan az
ise 3 puandır, 2 gramdan fazla ise 5 puandır (173). Total PRAFAB skoru algılanan sağlık
probleminin şiddetinin bir ölçümü olmasına rağmen, “idrar kaybı” ve “etki” maddelerinin
bireysel skorları da ayrıca ilişkilidir. Tanıda, bu skorlar hasta profilinin parçalarıdır ve idrar
kaçırma şiddeti, aktivite limitasyonları, katılım kısıtlılığı ve kişisel faktörleri kapsamaktadır.
53
İnkontinans Şiddet İndeksi (34,174) ve Uluslararası Konsültasyon İnkontinans Anketi’nde
(175) aynı temalarla ilgili sorular bulunmaktadır ve sağlık probleminin şiddeti kayıt edilmektedir. Ancak, bu iki anketin Hollanda dilinde versiyonunun geçerliliği henüz yapılmamıştır.
Yalnızca idrar kaçırma şiddetinin; aktivite limitasyonu, psikososyal etki ve algılanan yaşam
kalitesinin belirleyicisi olmasının yetersiz olduğu kanıtlanmıştır (175,176). Üriner inkontinans hastanın yaşam kalitesi üzerinde hemen hemen her zaman olumsuz etkiye sahiptir.
Örneğin azalmış sosyal katılım; hasta yalnız, mutsuz ve küçük düşmüş hisseder, seksüel
ilişki de dahil neredeyse tüm günlük yaşam aktivitelerinde zorlanma vardır (18-20). Sık
sık kıyafet değiştirme ve duş yapma gibi idrar kaçırmayla ilişkili rahatsızlıklar da yaşam
kalitesini olumsuz etkiler (22,23,177-181).
Üriner inkontinansın sonuçlarını hastanın nasıl algıladığı ve yaşadığı çok önemlidir, çünkü
bu sağlık probleminin bir parçasıdır. Çok az inkontinans bile hastanın yaşam kalitesi üzerinde önemli etkilere sahip olabilir (18,23).
Üriner inkontinansın hastanın yaşam kalitesine etkisinin kayıt edilmesi terapatik seçenek
ve tedavilerin etkinliğini değerlendirmek için oldukça önemlidir, özellikle belirlenen terapatik seçenek ve tedavilerin çoğu kez üriner inkontinansın tam olarak iyileşmesinde başarısız olabilme olasılığının var olması nedeniyle, yaşam kalitesine etki belirlenmelidir (182).
54
Yaşam kalitesi anketi kullanarak algılanan etkiyi ölçmek, rutin uygulamada oldukça zaman
alıcı bir prosedürdür. Ayrıca, yaşam kalitesinin sadece bir yönünü ölçen spesifik anketler
doğru ölçüm aracının seçilmesini zorlaştırmaktadır (34,174,175).
PRAFAB anketinin avantajı, kısa olması ve hem idrar kaçırmanın şiddetini hem de hastanın günlük yaşamında problemin algılanan etkisini ve hastanın kendi imajını ölçmesidir.
Ayrıca testin psikometrik özellikleri araştırıldığında PRAFAB skorundaki gelişmenin hasta
tarafından algılanan gelişmeyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (172).
Sağlık probleminin şiddeti ile ilgili karar (seviye 2)
• PRAFAB anketi, tedavinin başlangıcında sağlık probleminin şiddetini kayıt etmek için kullanışlı bir ölçüm aracıdır.
Belirlenen çalışmanın kalitesi: B (Vierhout ve ark. 2004, Mulder ve ark. 1990 (142,143)).
Hastanın sağlık durumu değişiklikleri ve fizyoterapi yaklaşımının etkisini değerlendirme ile ilgili karar (seviye 1)
• PRAFAB anketi hastanın sağlık durumu değişikliklerini kaydetmek için uygun bir
ölçüm aracıdır ve fizyoterapi yaklaşımının sağlık durumuna etkisini de kaydedebileceği gösterilmiştir.
Belirlenen çalışmanın kalitesi: A (Hendriks ve ark. 2007, 2008 (172,173)).
Kanıt Derlemesi
PRAFAB anketi
Kılavuz geliştirme ekibi, hastanın sağlık durumu değişiklikleri ve fizyoterapi yaklaşımının
etkisini değerlendirmek için PRAFAB anketini kullanmayı tavsiye etmektedir.
B.3.2 Ped Testleri
Ped testlerinin amacı inkontinans ürünlerinin (pedler) ağırlığını ölçerek idrar kaçırma miktarını belirlemektir. Bu belirli bir zaman periyodundan (örn; 24 saat, 48 saat) önce ve sonra
pedin ağırlığı tartılarak yapılabilir.
Bu testler, çoğu kez hastanın evinde ya da istemsiz idrar kaçırmayı provoke edecek bir
protokol öncesinde ve sonrasında yapılır (örn. 1 saatlik ICS ped testi). Bu provokasyon
testi ayrıca kontinent ve inkontinent kadını ayırmak için kullanılabilir. Bu kısa ped testi
(çoğu kez) bir dizi egzersizden hemen önce dolu mesane ile yapılır. 1 saatlik ICS ped
testine göre 1 gramdan fazla ve 24 saatlik teste göre 4 gramdan fazla ağırlığın artması,
test sonucunun pozitif olduğunu gösterir (132). Birçok kısa ped testinin gözlemci içi ve
gözlemciler arası güvenirlik değerleri çok geniştir (132). Test, çoğu kez özellikle hafif inkontinanslı kadınlarda negatif sonuç ortaya çıkarır. 1 saatlik ICS ped testinin klinik değeri
limitlidir (183).
İdrar kaçırmayı uzun süreli ölçen ped testleri daha güvenilirdir. 24 saatlik iki ped testi
(test-tekrar test) arasındaki korelasyon katsayısı iyidir, ama 48 saatlik test daha da iyidir
(132). Diğer taraftan, çok fazla çaba gerektirdiği için çoğu kez hastalar 48 saatlik ped
testinden hoşlanmazlar. 48 saatlik ped testi ve standardize 1 saatlik ped testi arasında
korelasyon yoktur (132).
Ped testi ile ile ilgili karar (seviye 3)
• Bütün ped testleri içinde 24 saatlik ped testi en kullanışlı olandır, yüksek güvenirliği ve hasta için makul bir sorumluluğu vardır.
Belirlenen çalışmanın kalitesi: C (Staskin ve ark. 2005 (132)).
İdrar kaçırma miktarını ölçmek
Kılavuz geliştirme ekibi idrar kaçırma miktarından emin olunmadığı durumlarda 24
saatlik ped testini kullanmayı tavsiye etmektedir.
B.3.3 Hastaya- Özgü Şikayetler
Hastaya-özgü şikayetler (HÖŞ) enstrümanı, hastanın spesifik limitasyonlarını belirlemek
için kullanılabilinir (184). HÖŞ enstrümanının mekanik bel ağrılı hastalar için duyarlılığının
iyi olduğu bulunmuştur (184). HÖŞ enstrümanı, hastanın şikayet paterniyle ilgili ve önemli değişiklikleri ölçmek için kullanılabilir. Tedavi öncesi ve sonrasında terapistin hastanın
subjektif fonksiyonel durumunu belirlemesine olanak sağlar (185). HÖŞ enstrümanı has-
55
tanın hangi aktivitelerde kısıtlandığının belirlenmesini sağlar. HÖŞ skorunun zamanla değişmesi algılanan sağlık durumunun değişmiş olduğunu gösterir. Hastanın maruz kaldığı
kısıtlılığı en iyi değerlendiren vizüel analog skalasından (0-100 mm arası) ziyade, numaralı
sınıflandırma skalası-11 (NSS-11) (0-10 arası)’ dır. Numaralı sınıflandırma skalası, hastanın değerlendirmesi için daha kolay ve basittir.
Hastaya özgü şikayet anketi ile ilgili karar (seviye 2)
• Hastaya-özgü şikayetler enstrümanı hasta tarafından algılanan sağlık probleminin belirlenmesi için başlangıçta ve tedavi sonrasında kullanılabilir.
Belirlenen çalışmanın kalitesi: B (Beurskens ve ark, 1999 (185)).
Hastaya-özgü şikayetler
Kılavuz geliştirme ekibi, sağlık problemini belirlemek ve tedavi etkinliğini ölçmek için
hastaya-özgü şikayetler ölçümünün kullanılmasını tavsiye etmektedir.
B.3.4. Global Algılanan Etki (GAE)
56
Kılavuz geliştirme ekibi basit ve kullanışlı olması açısından Global Algılanan Etki (GAE)
ölçeklerinin kullanımını tavsiye eder (Uygulama Kılavuzu, Ek 5). Hastalar, kişisel sağlık
durum değişimlerindeki genel algıyı ya da iyileşme derecelerini göstermek için GAE’yi
kullanabilir (186). Üriner inkontinansı olan hastalar için PRAFAB anketinin psikometrik
özellikleri konusundaki araştırma, tedavinin kişisel olarak algılanan genel etkilerini ölçmek
için GAE ölçeğini kullanmaktadır (172).
Global Algılanan Etki (GAE) ölçeği ile ilgili karar (seviye 2)
• Global Algılanan Etki (GAE) ölçeği, tedavi sonrası hastaların bireysel olarak algıladığı sağlık problemindeki değişimi ya da iyileşme derecesini değerlendirmek
için kullanışlıdır.
Çalışmaların niteliği: B (Handriks ve ark., 2007; Jaeschke ve ark., 1989; Van der Roer ve
ark., 2006; De Vet ve ark., 2006) (172, 186-188).
Yukarıdaki fikirlere dayanarak, kılavuz geliştirme ekibi aşağıdaki tavsiyeyi hazırlamıştır:
Global Algılanan Etki (GAE)
Kılavuz geliştirme ekibi hastalar tarafından algılanan sağlık durumundaki iyileşmeyi
değerlendirmek için GAE’yi kullanmayı tavsiye eder.
B.3.5 İşeme Günlüğü
Bir işeme günlüğü (mesane günlüğü), işeme ile ilgili birtakım değişkenler, istemsiz idrar
kaçırma ve idrar kaçırma sırasındaki aktiviteler hakkında bilgi sağlar (189-191). Hastaların
günlük aktivite paternlerini yansıtması için ardışık 3 gün (örneğin 2 çalışma günü, 1 hafta
sonu) tüketilen sıvı miktarı ve zamanı, tüketilen sıvı tipi, mesaneyi boşaltma istek dere-
Kanıt Derlemesi
cesi, boşaltılan idrar miktarı, işeme zamanı, istemsiz idrar kaçırma zamanı, idrar kaçırma
miktarı, idrar kaçırma sırasında ya da hemen öncesinde yaptığı aktiviteler sistemik olarak
kaydedilir.
Fizyoterapist işeme günlüğünü aşağıdaki verileri puanlayarak değerlendirir: İşeme sıklığı,
günlük üretilen toplam idrar miktarı, her işemede üretilen idrar miktarı, işemeden hemen
önce oluşan kontrol edilemeyen sıkışma hissi varlığı, 24 saat boyunca idrar üretiminin
dağılımı, idrar kaçırma sırasında ya da hemen öncesinde yaptığı aktiviteler.
İşeme günlüğündeki veriler terapiste hastanın mesanesinin fonksiyonel kapasitesi ve
işeme davranışı hakkında bilgi verir. Mesanenin fonksiyonel kapasitesi, SÜİ’li hastalarda
normal (350-500 ml) iken, urgency inkontinansı olan hastalarda her işemede az miktar
idrar (<100 ml) üretme eğilimi gösterdiği için azalmıştır. Ayrıca, SÜİ’li hastalarda genel
olarak idrara çıkma frekansı (24 saatte yaklaşık 8 kez) normal (ya da normale yakın) iken,
urgency inkontinansı olan hastalarda genel olarak idrara çıkma frekansı çok daha fazladır.
SÜİ’li hastalar genellikle karın içi basıncın artması ile idrar kaçırırken, aşırı aktif mesaneli
hastalar idrar kaçırmadan hemen önce idrarı boşaltmak için kontrol edilemeyen sıkışma
hissi yaşarlar. Son olarak, SÜİ’li hastalar çoğunlukla az miktarda (damla ya da damla damla akma şeklinde) idrar kaçırırken, urgency inkontinansı olan hastalar ise çok daha fazla
miktarda idrar kaçırmaya maruz kalabilirler (189).
Baskın urgency inkontinansı olan hem kadın hem de erkeklerde 7 tam gün doldurulan
işeme günlüğünün urgency inkontinans semptomlarındaki değişimleri belirlemek için geçerli bir ölçek olduğu bulunmuştur (191). Daha kısa süreli idrar günlüğü de güvenilirdir ve
hastalara daha az sorumluluk yüklediği için daha iyi uyumları ile sonuçlanmaktadır (191).
İşeme günlüğü sadece diagnostik bir amaçla kullanılmakla kalmaz, fizyoterapist ayrıca
hastalara yeme ve işeme zamanlaması ile ilgili özel öneriler vermek için kaydedilen verileri
kullanabilir. İyi tuvalet davranışı da kontinansı sağlayacaktır (163, 192). Bir işeme günlüğü
örneği için Uygulama Kılavuzu’nda Ek 3’e bakınız.
İşeme günlüklerinin kullanımı hakkında karar (seviye 1)
• Fizyoterapistin hastadan bir işeme günlüğü tutması istenerek; inkontinansın tipi,
işeme ile ilgili değişkenler, istemsiz idrar kaçırma ve idrar kaçırma sırasındaki
aktiviteler hakkında bilgi sağlayabildiği gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A (Brown ve ark., 2003) (191).
İşeme günlüğü
Kılavuz geliştirme ekibi, tedavinin sonuçlarını değerlendirmek ve idrar kaçırma şiddetini
belirlemek için hastaların işeme günlüğü tutmasını tavsiye eder.
Daha detaylı olarak tedavinin etkinliğini değerlendirmek isteyen terapistler İnkontinans
Etki Anketi (İEA) ve Ürogenital Distres Envanteri (ÜDE) gibi geçerli ölçekleri kullanabilirler
(193). Bu ölçeklerin Hollanda diline çevirisi yapılmış ve çevrilen versiyonlar da geçerli
kabul edilmiştir (194).
57
B.4 Analiz
Fizyoterapide tanısal sürecin amacı, problemin altında yatan nedenlerin olup olmadığı ve
nasıl olduğu sorusuna yönelik özel cevap sağlamak ve/veya olumsuz faktörleri fizyoterapi
ile değiştirebilmektir.
Analiz evresi, tıbbi bilgi ile desteklenen tanısal sürecin bulgularına dayanarak, fizyoterapinin hasta için uygun bir tedavi olup olmadığına dair kesin kararın verilmesini içerir.
SÜİ’nin teşhisi doğru bir şekilde belirlendiyse, fizyoterapist SÜİ şiddetini (evre 1 ve 2 ya
da evre 3 ve 4) belirlemek için PRAFAB skoru ve/veya 24 saatlik ped testini kullanmalıdır
(Tablo 7) (143).
Tablo 7. İdrar kaçırma şiddetine göre SÜİ’nin derecelendirilmesi
PRAFAB anketi
24 saatlik ped testi*
emici ürünlerin kullanımı
1 (hafif)
<10 g
Hiç
2 (orta)
10-50 g
Ara sıra
3 (şiddetli)
50-100 g
Devamlı, dinlenme zamanları hariç
4 (şiddetli)
>100 g
Gece ve gündüz
*24 saatlik ped testinin değiştirilmiş inkotesti.143
58
B.4.1 Kadınlarda SÜİ
Şiddetli SÜİ’si (evre 3-4) olan kadınlarda en etkili tedavi olarak cerrahi (3, 195) ve hafif/orta
şiddetli SÜİ’si (evre 1-2) olan kadınlarda ilk tedavi seçeneği olarak pelvik taban kas eğitimini (PTKE) içeren fizyoterapi (2-4, 196, 197) önerilmesine rağmen, genel öneri; SÜİ’nin
şiddetli evreleri de dahil tüm evrelerde cerrahi olmayan tedavi ile başlanmasıdır (195, 198,
199). Sonuç olarak pek çok hasta PTKE’den yeterince fayda sağlayarak, uzun dönem cerrahiye
gitmeyebilir (139, 200, 201). Ayrıca, PTKE yetersiz kalsa ve cerrahi müdahale gerekse bile
egzersizler hastanın fiziksel kondisyonunu geliştirir, post-operatif iyileşme üzerinde yararlı
etkiler sağlar ve post-operatif komplikasyon riskini azaltır (202, 203). Norton ve ark. (204)
ve Jarvis ve ark. (203) ürogenital bölgedeki cerrahiye hazırlık ve postoperatif komplikasyonları önlemek için egzersiz terapisini önerirler.
Cerrahi müdahale konusunda sessiz kalınmasında bir diğer neden de, uzun dönemde bu
tarz cerrahilerin önceden varsayılana göre daha az başarılı olduğunun görülmesidir (195,
205, 206). SÜİ’nin yüksek prevalansı ve pelvik tabana kalıcı zarar verme riski taşıyan
cerrahinin her hasta için en uygun seçenek olmadığına dair bilgiler (195, 207-209) SÜİ’nin
konservatif tedavisiyle yeniden ilgilenilmesine neden olmuştur (195, 207, 210, 211).
Analiz, yalnızca idrar kaçırma şiddeti ve pelvik taban kaslarının fonksiyonelliğine (bu kasları doğru şekilde kasıp gevşetebilme yeteneği, hem istemli hem de istemsiz olarak) dayandırılmakla kalmayıp, ayrıca tanımlanan prognostik faktörler ve bunların fizyoterapi ile
değiştirilip değiştirilemeyeceğine de dayandırılmalıdır. Ciddi prolaps (evre 3) gibi fizyoterapi ile hemen hemen hiç değiştirilemeyen prognostik faktörler başarılı bir terapinin kısmen şansını belirler. Değiştirilebilir prognostik faktörler için terapist belli terapatik amaçları
Kanıt Derlemesi
planlamalıdır. Örneğin zayıf fiziksel kondisyonu ve aşırı kiloyu ya da hastanın kendisinin
algıladığı zayıf fiziksel iyileşme durumunu tedavi etmek gibi.
İnkontinans şiddeti fizyoterapistin tedavi stratejisini tam olarak belirlememekle birlikte, SÜİ
şiddetinin prognoz ve müdahalelerin etkilerini değerlendirmek için önemli olduğu sonucuna varılabilir.
Ayrıca SÜİ’si olan çoğu hasta için altta yatan problemin doğasının da net olmadığı bilinmektedir. Böylece, pelvik fizyoterapist SÜİ’nin fizyoterapi ile değiştirilmeye uygun olup
olmayacağını, olursa nasıl olacağını önceden tahmin edemez. Bu demektir ki pelvik fizyoterapiste göre tedavi tanısal bir tedavidir ve sadece prognostik öneme sahip olduğu
düşünülen faktörlerin varlığı problemin olası değiştirilebilirliğini belirlemek için kullanılabilir.
Prognostik faktörler göz önünde bulundurulduğunda, kadınlar için aşağıdaki problem kategorileri tanımlanabilir:
• Pelvik taban fonksiyon bozukluğu olan SÜİ
- Hasta pelvik taban kaslarını tanımlayamaz, farkındalığı yoktur, kasma ya da gevşetme
yapamaz; artan karın basıncı ile ilişkili etkili istemsiz pelvik taban kas kasılması görülmez.
yapamaz; artan karın basıncı ile ilişkili biraz istemsiz pelvik taban kas kasılması görülür,
fakat kasılma etkisizdir.
yapamaz; artan karın basıncı ile ilişkili etkili istemsiz pelvik taban kas kasılması görülür.
- Pelvik taban kas tonusu ölçülebilecek düzeyde çok yüksektir ve hasta bunu istemli olarak
azaltamaz (istemli sıkma olsa da olmasa da ve artan karın basıncı ile ilişkili etkili istemsiz
kasılması olsa da olmasa da).
- Hasta pelvik taban kaslarını sıkabilir ve gevşetebilir, fakat artan karın basıncı süresince
pelvik taban üzerinde etkili istemsiz kontrolü yoktur.
- Hastanın pelvik taban kasları üzerinde hem istemli hem de istemsiz kontrolü vardır, fakat
pelvik taban kasları çok zayıftır.
- Solunum, işeme postürü ve tuvalet davranışı ile ilişkili kas iskelet sisteminin diğer parçalarının fonksiyonları, pelvik taban fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir.
• Pelvik taban fonksiyon bozukluğu olmayan SÜİ
• SÜİ’ye ek iyileşme sürecini lokal veya genel olarak olumsuz etkileyen ve fizyoterapi
yöntemleri ile değiştirilebilen ya da değiştirilemeyen prognostik faktörler.
B.4.2 Erkeklerde SÜİ
Fonksiyonel olmayan pelvik taban kasları, erkeklerdeki SÜİ için genellikle ana bir faktör
değildir. Fakat pelvik taban fonksiyon bozukluğu, cerrahi müdahaleye bağlı internal sfinkter yetmezliğini kompanse etmek için kısıtlayıcı bir faktör olabilir. Fonksiyonel olmayan
pelvik taban kasları yaşlı erkeklerde travma ya da radyoterapiye bağlı pelvik taban böl-
59
gesindeki kas ve/veya sinir yaralanması sonucu daha yaygındır. Ayrıca, hastalar pelvik
taban kaslarını nasıl kasacaklarını bilemez ya da idrar kaçırmayı önlemek için çok fazla
kas gerilimi oluşturabilirler. Pelvik taban kaslarını istemli olarak kasma ve gevşetebilme
pelvik taban egzersizleri için bir ön şarttır.
Problem kategorileri kadınlardakine benzer olarak tanımlanabilir.
C. Terapatik Süreç
Pelvik fizyoterapi yöntemlerinin genel amacı, hastaların pelvik tabanında oluşan gerçek
gerilime (örneğin karın içi basıncında pik artışlar) karşı pelvik tabanın fiziksel dayanıklılığını sağlamaktır. Hastalar daha az özür, kısıtlama ve katılım problemi veya iyileşmiş fonksiyon, aktivitelere yeniden başlama ve katılım iyileşmesi bildirirlerse, bu amaç gerçekleşmiş
sayılabilir.
60
Pelvik fizyoterapist, pelvik taban kas eğitimi ile pelvik taban kondisyonunu artırmaya çalışır. Ayrıca, terapist bu uyum sürecini engelleyen faktörlerin olası etkilerini olabildiği kadar
azaltmaya çalışır. Çünkü pelvik taban kaslarına verilen direnç ideal olarak gerilime eşit
olmalıdır. Bu durum, hastanın hem pelvik tabanının fiziksel kondisyonunu geliştirmeye çalışması hem de bu durumu sürdürmeye çaba göstermesi anlamına gelir (‘kullan veya kaybet’). Bu da yaşam tarzında değişim yapmayı içerir. Fizyoterapi yöntemlerinin önemli bir
parçası, hastaların yaşam tarzı veya davranış değişimini desteklemelidir. Buna ek olarak,
bu değişim hastanın genel fiziksel durumunu iyileştirmek ve diğer hastalık ve problemlerin
kontinans üzerindeki etkilerini azaltmak için fayda sağlayabilir.
Terapi, hastaların problemlerinin yapısını açıklayan ve onlara bilgi veren terapist ile başlar. Hastalar normal anatomi ve fizyolojiyi, pelvik taban kas fonksiyonları üzerindeki stres
ve gevşemenin (mental) etkilerini ve stres üriner inkontinansın oluşma şeklini anlarlarsa,
terapiye başlamak için daha fazla motive olacaklardır (212).
Terapist özür, limitasyon ve katılım kısıtlaması açısından ya da vücut fonksiyonları, yetenekleri ve sosyal katılımı geliştirme yönünden fizyoterapi amaçlarını belirlemelidir. Pelvik
taban fizyoterapisti hastalar ile beraber diagnostik süreç boyunca toplanan bilgilere göre
tedavi planını oluşturur. Tedavinin amaçlarını açık bir şekilde planlamak ve onları gerçekleştirmenin ne kadar süre aldığını göstermek önemlidir. Tedavinin tanımlanan strateji ve
amaçları; hasta ve terapistin ayrı ayrı ilgileri, tercihleri ve beklentileri ile oluşan ortak bir
çabadır. Hem hasta hem de pelvik taban fizyoterapisti birbirlerinin isteklerini bilmelidir.
Amaçlar, olumsuz prognostik faktörlerin etkilerini ve sağlığı olumsuz etkileyen yaşam tarzı
ve davranışları düzeltmeye odaklanır. Hastalar yaşam tarzını düzenlerlerse, bu faktörlerin
genel sağlık ve özellikle pelvik tabanın fiziksel kondisyonu üzerindeki olumsuz etkileri azalabilir. Fizyoterapi yöntemlerinde potansiyel olarak uygulanabilen bir amaç hastayı eğitir
ve pelvik tabanın fonksiyonel olarak iyileşmesini sağlar.
Analiz sürecinin yukarıdaki tanımında belirtildiği gibi prognostik değerlere sahip olduğu
sanılan faktörlerin biri ya da daha fazlasının varlığı ile SÜİ sağlık probleminin fizyoterapi ile
değiştirilip değiştirilemeyeceği ve değişecekse hangi ölçüde değişeceğini fizyoterapist tahmin edemez. Bu yüzden terapi ‘tanısal terapi’ olarak kabul edilmelidir (6 seans). Böylece,
amaçlara erişilmesi ya da erişilmemesi ile tanısal bir anlam elde edilebilir. Bu tanımlanmış,
Kanıt Derlemesi
fizyoterapi tarafından değiştirilemeyen altta yatan bir problemi düşündürebilir ve problemin
ileri değerlendirmesi için gerekli olabilir.
Fizyoterapi yöntemleri hakkında karar (seviye 4)
• Kılavuz geliştirme ekibine göre fizyoterapistin tanısal süreci, SÜİ sağlık probleminin fizyoterapi yöntemleri ile değiştirilip değiştirilemeyeceği ve değişecekse hangi
ölçüde değişeceğine dair kesin sonuçları ortaya koymaz. Bu da fizyoterapi tedavisinin, 6 seans sonra değerlendirilmesi gereken bir ‘tanısal terapi’ olarak kabul
edilmesi gerektiği anlamına gelir.
SÜİ’li yetişkin hastaları tedavi etmek için pelvik taban fizyoterapistlerinin kullandığı çeşitli
tedavi yöntemleri vardır:
• Bilgi ve öneri
• Genel fiziksel kondisyonu artırma yöntemleri
• Pelvik tabanın fonksiyonel kondisyonunu artırma yöntemleri
-
Pelvik taban fonksiyonlarını uygulama ve kontrol etme (örneğin hastanın pelvik taban kaslarını istemli olarak kasma ve gevşetmesi, kuvvet ve enduransını
artırması, karın basıncı artışını desteklemek için istemsiz kasılma sağlaması
için pelvik taban kaslarının eğitimi)
- Feedback yardımı ile eğitim
- Elektrik stimülasyonu yardımı ile eğitim
- Vajinal kon yardımı ile eğitim
C.1 Bilgi ve Öneri
Pelvik fizyoterapist hastadan hikaye alma sürecinde sağlık problemi hakkındaki
hastalık inanışlarını tanımlamakta, ve problemin yapısı, olası nedenleri, ne kadar sürdüğü,
kesin sonuçları hakkında hastanın fikirlerini, hastanın tam olarak iyileşip iyileşmeyeceği,
hastanın problemi ile ilgili kendinin ve başkalarının onun için ne yapabileceği konusunda
bazı izlenimleri toplamaktadır. Problemleri ile ilgili duygularını da değerlendirmektedir.
Bu bilgiler ışığında, terapist fizyoterapi tedavi planının bir parçası olarak hastaya özel bir
eğitim planı hazırlamalıdır. Bu plan, hastanın görüşleri ve fikirleri ile ilgili olarak özel tamamlayıcı amaçları içerir. Uzun dönem başarı sağlamak için hastanın davranış değişimi
gerekecektir. Bunu başarmadaki önemli araçlar ise özellikle pelvik taban ve işeme davranışı ile ilgili değişimler olarak bilinen eğitim ve danışmanlıktır.
Hastanın fikirleri, tercihleri ve beklentilerine göre pelvik fizyoterapist şu kavramları açıklar:
SÜİ, mesanenin fonksiyonu, idrarın nasıl-nerede oluştuğu, böbrekler, mesane ve pelvik
taban arasındaki ilişkiler, üriner inkontinansın olası nedenleri, inkontinansın potansiyel sonuçları, pelvik tabanın fiziksel kondisyonu üzerinde stres ve gevşemenin (mental) etkileri,
pelvik taban bölgesindeki diğer fonksiyonel bozukluklar ile ilişkisi, vb.
Terapist genel olarak olası risk faktörleri, prognostik faktörler ve hastanın özel durumu ile
ilgili özel faktörler hakkında da açıklama yapmalıdır. Bu konular; inkontinans, gebelik ve
61
doğum arasındaki ilişkiler, prolapslar ve bunlarla ilişkili genetik faktörler, ağır objeleri kaldırma, inkontinans üzerine aşırı kilonun etkileri ve genel fiziksel kondisyonu içerir. Erkek
hastalarda da inkontinans ve cerrahi müdahale arasındaki ilişki hakkındaki bilgi artırılmalıdır. Ayrıca, terapist SÜİ ile sigara, alkol, çay ve kahve kullanımı arasındaki ilişkileri de
anlatmalıdır.
Hasta pelvik taban kaslarının yerleşim yerini, fonksiyonlarını, nasıl kasıp gevşeteceğini,
artan karın basıncı ile istemsiz kasılmanın varlığı ya da yokluğunun nasıl etkilediğini bilirse, pelvik taban etkili bir şekilde eğitilebilir. Pelvik fizyoterapist anatomik şekilleri ve maketleri eğitim gereçleri olarak kullanabilir.
Terapist, hastalarla normalde işeme için kullandıkları oturma veya ayakta durma postürünü de tartışmalıdır. Pelvisin öne tilti üretranın daha vertikal pozisyonuna neden olurken
gövde ekstansiyona gittiğinde mesane ventro-kraniyal yönde yer değiştirmektedir (163).
Tuvalet egzersizi olarak pelvisin tilt yapması, uygun işeme postürünün gelişmesini sağlar.
Bu durum, pelvis modeli ve anatomik maketler kullanılarak gösterilebilir (163).
Bilgi ve öneri
Kılavuz geliştirme ekibi, yaşam tarzı önerileri gibi diğer eğitim gereçleri ile birlikte pelvis
modeli ve anatomik maketlerin kullanımını tavsiye eder.
62
Pelvik fizyoterapist işeme davranışı ile ilgili bilgi vermek, yeme alışkanlığı ve işeme davranışına uygun öneri (örneğin zamanlama) vermek için hastanın işeme günlüğündeki bilgileri kullanabilir. İyi tuvalet davranışı ayrıca kontinansı sağlayacaktır.
Verilen bilgi ve önerileri değerlendirirken, pelvik fizyoterapist hastanın şikayetleri hususunda gerçekçi bakışa ve beklentilere sahip olup olmadığını, ve onların yapmaları gereken
şeyleri yapıp yapmadıklarını göz önünde bulundurabilir.
Davranış değişikliği ile ilişkili önemli faktörler şunlardır: (1) Davranışın umulan sonucu
(hasta için ağır basan dezavantajları avantaj yapmak) ve (2) Hastanın öz yeterliliği, davranışlarındaki kontrolü. Hasta gerçekte değişirse, davranışı davranışsal değişimin 6 yönüne bağlı olacaktır. Bunlardan ilki, hasta davranışsal değişim için bilgilere açık olmalı,
bilgileri öğrenmeli, davranışını değiştirmeye istekli olmalı ve değiştirebilmelidir. Sonra,
yeni davranışı gerçekten uygulamaya başlamalı, onunla meşgul olmaya devam etmeli ve
onu özümsemelidir. Hastaların problemleri ile baş etme şekli, şikâyetlerine bakışı sistemik
olarak görüşülerek geliştirilebilir. Örneğin Leventhal’ın sınıflaması (kişilik, sebep, zaman
çizelgesi, sonuç, olası iyileşme [spontan veya tedavi boyunca] ve şikayetlerinin kontrol
edilebilirliği) kullanılabilir.
C.2 Genel Fiziksel Kondisyonu Artırmak İçin Uygulamalar
Fiziksel kondisyon ve direnç ne kadar iyi olursa, bireyler hastalık ya da problemlerin sonuçlarından o kadar az etkileneceklerdir. Bir hastanın genel fiziksel kondisyonunu geliştirmek faydalıdır ve çok çeşitli problemler için tavsiye edilir (215). KNGF, birçok hasta grubu
için egzersiz grubunun geliştirilmesini teşvik eder. SÜİ gerilim ve direnç arasındaki dengenin bozulması olarak kabul edildiği için, hastanın genel fiziksel kondisyonunu geliştir-
Kanıt Derlemesi
mekle SÜİ’den daha az etkileneceği düşünülür. Hastanın fiziksel kondisyonu egzersiz ve/
veya eğitim ile geliştirilebilir. Eğitim iki farklı şekilde tanımlanabilir: ‘sistemik olarak özel bir
spor yapma’ ve ‘özel bir beceri yapma’. Fizyoterapide sistemik olarak aşırı yükleme yapma eğitim olarak anılabilir. Özel becerileri yapma pratik uygulama olarak anılabilir. Bunun
anlamı şudur, hem aşırı yükleme yapma hem de özel becerileri yapma hastanın fiziksel
kondisyonunu ve direncini geliştirmede kullanılabilir. Bu kılavuz pelvik taban kas eğitiminin bahsedildiği yerde aşırı yükleme yapma veya özel beceri yapmanın anlamını açıklar.
Sonra, pelvik taban kaslarını doğru bir şekilde kasma ve gevşetme uygulamasını içerir.
Hasta fazla kilolu (VKİ>25) veya obez (VKİ>30) ise, eğitim ile hastanın fiziksel kondisyonunu artırmak kilosunu azaltabilir ve dolayısıyla olumsuz bir prognostik faktör olan fazla
kilonun etkisini azaltabilir.
Genel fiziksel kondisyonu artırma hakkında sonuç (seviye 4)
• Kılavuz geliştirme ekibine göre SÜİ’li bireylerin genel fiziksel kondisyonunu
geliştirme SÜİ şiddetini azaltacaktır.
Genel fiziksel kondisyonu geliştirme
Kılavuz geliştirme ekibi, tedavi planına hastaların genel fiziksel kondisyonun
geliştirilmesinin eklenmesini tavsiye eder.
C.3 Pelvik Taban Kaslarının Fiziksel Kondisyonunu İyileştirmek
İçin Uygulamalar
C.3.1 Pelvik Taban Fonksiyonlarının Kontrol Edilmesi Ve
Uygulama
SÜİ’li hastalarda pelvik taban kas eğitiminin amacı, artmış karın içi basıncı ile ilişkili idrar
kaçışını önlemek için yeterli pelvik taban desteği sağlayacak ölçüde ekstrinsik destek mekanizmasını iyileştirmektir.
Bu kılavuzdeki önerileri desteklemede kullanılan kanıtlar Berghmans ve ark. (7), HaySmith ve ark. (216), Neuman ve ark. (6), Hay-Smith ve Dumoulin (217), Dumoulin ve
Hay-Smit (218), Shamliyan ve ark. (219)’ın sistematik derlemeleri ile Bø ve ark. (8) ve Wilson ve ark. (197)’ın derlemelerinden alınmıştır. Tüm derlemeler yüksek nitelikli randomize
kontrollü çalışmaların sonuçlarını içermektedir. Erkeklerde prostatektomiye bağlı inkontinans için pelvik taban kas eğitimini destekleyen kanıtlar Moore ve ark. (220) ve Hunter ve
ark. (44)’ın Cochrane derlemeleri ve Van Kampen (128)’in derlemesine dayanmaktadır.
Bu derlemeler, PTKE’nin SÜİ’li kadınlarda tam iyileşmeye veya en azından sağlık durumunun gelişmesine (kanıt seviyesi 1) ve subjektif semptomların azalmasına (seviye 1) neden
olduğu, ayrıca bu iyileşmelerin ürodinamik değerlendirme ve ped testi ile objektif olarak
doğrulanabildiğini göstermektedir (seviye 1). Bununla birlikte PTKE’nin pelvik taban kas
fonksiyonunu (seviye 1) ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirdiği (seviye 1) bulunmuştur.
63
Derlemeler, bu eğitim şeklinin herhangi bir olumsuz veya yan etkisini bildirmemiştir. Derlemeler, erkeklerde prostatektomi sonrası oluşan inkontinans tedavisinde PTKE’nin tedavi
görmeyene ya da plaseboya göre inkontinans süresini kısalttığını göstermektedir (seviye
1).
Pelvik taban kas eğitimi hakkında sonuçlar (seviye 1)
• SÜİ’li kadınlarda pelvik taban kas eğitiminin etkili bir tedavi olduğu gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Neumann ve ark., 2006; Berghmans ve ark., 1998; Bø
ve ark., 2007; Wilson ve ark., 2005; Hay-Smith ve ark., 2001; Hay-Smith ve ark.,
2005; Dumoulin ve ark., 2008; Shamliyan ve ark., 2008) (6-8, 197, 216-219).
• Prostatektomi sonrası SÜİ oluşan erkeklerde, pelvik taban kas eğitiminin inkontinans süresini azalttığı gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 ve A2 (Hunter ve ark., 2007; Van Kampen ve ark., 2007;
Moore ve ark., 2001) (44, 128, 220).
Diğer düşünceler
64
PTKE’nin etki şekli hakkında güncel olarak iki teori vardır. Her iki teori, temel bilimsel
araştırmalar ve olgu-kontrollü çalışmalar ile desteklenmektedir. Bu teoriler, PTKE gibi asıl
konservatif tedaviler için temel oluşturmaktadır (221). İlk teori, hastaların artan karın içi
basıncı boyunca ve hemen öncesinde istemli olarak pelvik taban kaslarını kasmayı ve
pelvik tabanın aşağıya doğru hareketini önlemek için bu kasılmayı (zamanlama ve koordinasyonu) sürdürmeyi öğrenmesinden dolayı, PTKE’nin bir tür davranış değişikliği olduğunu varsaymaktadır. Diğer teori, pelvik tabanın yapısal destek fonksiyonu ve ‘sertliğini’
artırarak, PTKE’nin daha uzun bir süre pelvik taban kas kuvvetinin artmasına olanak sağladığını varsaymaktadır (hastanın aşırı aktif pelvik taban kaslarına sahip olmadığı açıkça
saptandığında).
Bu teorilerin her ikisini de destekleyen kanıtlar vardır. İlk teorinin kanıtı aşağıdaki gibi
özetlenebilir: Pelvik taban kaslarının istemli kasılması süresince, artan karın içi basıncı
boyunca ve hemen öncesinde, pelvik taban içeriye ve yukarıya hareket eder. Üretra, vajina ve rektum sıkışır ve kapanır (146, 222-224). Ultrason ve MRG çalışmaları, pelvik taban
içeriye ve yukarıya doğru hareket ederken koksiks kemiğinin öne, yukarı ve kraniyal yönde
hareket ettiğini göstermektedir (225, 226). Miller ve ark. (227), bu istemli stabilize edici
kontraksiyonu ‘knack’ olarak adlandırmışlar ve orta dereceli veya kuvvetli öksürme boyunca knack yöntemini kullanan SÜİ’li kadınların, istemsiz idrar kaçırmayı sırasıyla %98.2
ve %73.3 azaltabildiklerini göstermişlerdir (227). Temel araştırma ve fonksiyonel anatomi
çalışmaları da pelvik taban stabilizasyonunda etkili bir yöntem olarak ‘knack’ prensibini onaylamaktadır (53, 228). Fakat şu ana kadar öksürme ve diğer fiziksel aktivitelerde,
pelvik tabanın aşağıya hareketini önlemek için ne kadar kas kuvveti gerektiği belirsiz kalmıştır. Slieker, pelvik taban kas kuvveti ve etkili istemsiz kasılma arasında doğru bir ilişki
olmadığını bulmuştur (229). Günlük aktiviteler sırasında stabilize edici pelvik taban kontraksiyonlarını düzenli uygulamanın, kas kuvvetini artırmada yeterli olup olmadığı ve bu
uygulamanın pelvik tabanda gereken morfolojik değişimlere neden olup olmadığı da net
değildir. ‘Knack’ yönteminin, prolaps ile ilişkili SÜİ’yi azaltıp azaltmayacağı ve azaltacaksa
Kanıt Derlemesi
ne ölçüde azaltacağı veya karın içi basıncındaki artış sırasında inkontinansın kötüleşmesini önleyip önlemeyeceği ve önleyecekse ne kadar önleyeceği incelenmemiştir. Bu yöntemin etkisi, kas kuvvetinden ziyade koordinasyon ve zamanlamaya bağlı olabilir.
İkinci teorinin kanıtı aşağıdaki gibi özetlenebilir: Kegel, pelvik taban kaslarını kasmada
hastayı eğitmek için fizyolojik bir yöntem olarak PTKE’yi tanımlamıştır (146). SÜİ’de yoğun
PTKE’nin gerekçesi, etkili ve amaçlı kas kuvvet eğitiminin pelvik tabanın yapısal destek
fonksiyonunu geliştirebilmesidir. İlk olarak, levator ani kaslarının kassal tabakasını pelvis
içinde daha yüksek bir pozisyona çıkarır; ikinci olarak, açığa çıkan hipertrofi ve ilişkili pelvik tabanın artmış dayanıklılığı destekleyici konnektif dokuyu destekler. Bu durum artan
karın içi basıncı boyunca pelvik tabanın aşağıya hareketini önler. Bu pelvisteki açıklıkların
daralması ve pelvik organların artan karın içi basıncı ile daha az hareket etmesi anlamına
gelir. Pelvik taban daha yükseğe yerleşirse, artan karın içi basıncına koordineli bir şekilde
daha iyi cevap verebilir ve böylece üretra daha iyi kapanabilir (230, 231). Bu durum, özellikle hem prolaps hem de üriner inkontinansı olan kadınlar için önemlidir.
Ultrason çalışmaları, pelvik tabanın gebelik boyunca ve doğum sonrası, öncesine göre
daha aşağıya yerleştiğini göstermektedir (232). Pelvik tabanın anatomik pozisyonunda,
idrarını tutan ve tutamayan kadınlar arasında da fark vardır (53). Bernstein’in ultrason
çalışması eğitim sonrası kas volümünde anlamlı artış bulmuştur, fakat bu kontrol grubu
olmayan tek klinik çalışmadır (233). Bu çalışmanın kontrol grubundaki eksikliğe göre eğitim sonrası pelvik taban kaslarının hipertrofisini açık bir şekilde ortaya koyacak, ayrıca bu
hipertrofinin şikayetleri azaltmaya neden olup olmadığını veya hipertrofinin etkili istemsiz
kasılmayı daha fazla sağlayıp sağlamadığını araştıran ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Şimdiye kadar, üriner inkontinans ya da prolapsta pelvik taban kas tonusu veya ilişkili olduğu konnektif doku gerginliği, pelvis boşluğunda pelvik taban kaslarının pozisyonu,
pelvik tabanın kesitsel alanı veya nörofizyolojik fonksiyonları üzerinde PTKE’nin etkilerini
inceleyen RKÇ’ler yoktur.
Kontrol grubu olmayan bir ultrason çalışmasında Balmforth ve ark. (234) 14 hafta boyunca
süpervizör gözetiminde yapılan pelvik taban kas eğitim programından sonra dinlenmede,
valsalva manevrasında ve kasılmada üretra boynunun anlamlı olarak daha yüksek pozisyonda olduğunu bulmuşlardır. Bu bulgular, PTKE’nin etki yöntemi hakkında yukarıdaki
teoriyi desteklemesine rağmen, bu çalışma yüksek nitelikte bir RKÇ değildir. Birkaç çalışmada, eğitim programı sonrasında fiziksel aktiviteler boyunca istemsiz idrar kaçışının
artık olmadığı bulunmuştur (235-237). Bu etki büyük olasılıkla, karın içi basınç artışından
hemen önce pelvik taban kaslarını istemli olarak hemen kasma (örneğin birinci teori) yeteneğinden ziyade istemsiz kas fonksiyonunun gelişmesi (örneğin ikinci teori) ile meydana
gelmiştir.
Eğitim ve rehberlikle kombine egzersiz tedavisi davranış tedavisinin bir parçası olarak
anılmaktadır (238). Bu teknikler, istemsiz idrar kaçırmanın azalmasını amaçlayan düşük
riskli yöntemler olarak bilinirler. Bu yöntemler, altta yatan problemin kavranması ve kanıtlanmış bilgiler ile pelvik taban fizyoterapisti tarafından uygulanabilir. Uygun egzersiz tedavisi (örneğin, aşırı aktif pelvik taban kaslarına sahip olmayan hastalara terapistin doğru
şekilde egzersizleri uygulaması) büyük avantaj sağlar, yan etkisi yoktur ve tedavinin ileride uygulanacak hiçbir şeklini engellemez. Pelvik taban karmaşık, birbirine tutunan çeşitli
dokulardan oluşan ve her birinin ayrı özelliği olan bir organ sistemidir. Örneğin, mesane
65
ve rektum pelvik tabanın bir parçasıdır, çünkü onlar pelvik taban ile sıkıca bütünleşmiştir.
Sağlıklı, şikayeti olmayan bireylerde, levator ani kasının kasılma süresi ve kuvvetinde büyük miktarda değişiklik olduğu gösterilmektedir (235).
Ayrıca ilgili literatür, pelvik tabanın kuvvet, hız ve enduransını uygun hale getirmek ve fiziksel özelliklerini geliştirmek için tedavi edici eğitimin henüz standartlarını tanımlamamıştır.
Günümüzde bu amaçla pek çok farklı standart kullanılmaktadır (197, 216).
Literatür, özellikle üriner inkontinansla ilgili pelvik taban fonksiyonlarını geliştirmek için çok
sayıda program ve protokollerin tanımını ortaya koyar. Bazı merkezler yazılı broşürlerle
destekli sözel bilgiler sağlarken (239), diğer merkezler fizyolojik egzersiz temellerine dayanan yoğun programları kullanır (240). Fakat araştırmalar, sadece sözel bilgilerin yeterli
olmadığını (241) ve yoğun PTKE programının düşük şiddetli bir programdan çok daha
etkili olduğunu göstermiştir (235). Asıl sorun, istenilen sonucu başarmak için hastanın
pelvik taban kas kontraksiyonlarının etkin ve amaçlı olmasını sağlamaktır: etkinlik, pelvik
taban kaslarının seçici maksimum istemli kasılması uygulanarak ve dolayısıyla maksimum
şiddette doğru kasların eğitimi ile başarılabilirken; amaçlı kas kontrolü, kuvvet eğitiminin
doğru parametreleri ve basit fizyolojik temelleri ile uygulanan etkin bir PTKE programı ile
başarılabilir. Bununla birlikte PTKE yapan kadınların %30’unun, perineumun içeriye hareketi ile eş zamanlı içeriye ve yukarıya doğru kontraksiyonu kullanmadığı, pelvik tabanın
aşağıya hareketi ile sonuçlanan perineumu aşağıya doğru ittikleri bulunmuştur (241). Prolapsı olan kadınlarda bu durum şikayetleri azaltmak yerine artırabilir (197).
66
Pelvik taban kas eğitimi hakkında sonuçlar (seviye 1)
• SÜİ’li kadınlarda karın içi basıncının artması boyunca ve hemen öncesinde pelvik taban kaslarını kasmasının etkili bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Neumann ve ark., 2006) (6).
• Hastanın pelvik taban egzersizlerini doğru bir şekilde uyguladığı kontrol edilirse,
tedavi başarı oranının artabileceği gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Haddow ve ark., 2005) (242).
Pelvik taban kaslarının daha spesifik olarak test edildiği diagnostik süreç, hastanın pelvik
taban kaslarını etkili ve amaçlı olarak kasma ve gevşemeyi yapıp yapamadığını, yapıyorsa
ne ölçüde yaptığını ve artan karın içi basıncı ile istemsiz kasılmanın etkili olup olmadığını göstermelidir (7). Hasta sürekli olarak pelvik taban kaslarının doğru olmayan ve etkili
olmayan kasma ve gevşemesini yapıyorsa (doğru olmayan koordinasyon, kuvvet ya da
zamanlama açısından), feedback kullanımı (243), fizyoterapist veya hastanın kendisi tarafından dijital vajinal/anal palpasyon (7), ya da ultrason görüntülemesi yapmak faydalı
olabilir. Hasta pelvik taban kaslarını kasamıyorsa veya bu kaslar aşırı aktif ise elektrik
stimulasyonu ile hastanın kasılmayı hissetmesini sağlamak faydalı olabilir. Ancak, bunu
destekleyen az sayıda kanıt vardır (197).
Pelvik taban kas eğitiminin temel amacı, optimal pelvik taban kas fonksiyonunu sağlamak
veya mümkün olduğunca optimal fonksiyona ulaşmaktır. Bu da istemsiz idrar kaçırmayı
durdurma sürecinin bazı hastalar için basit ve kolay olacağı, diğerleri için ise problemin
tam iyileşmesinin sağlanamayacağı anlamına gelmektedir.
Kanıt Derlemesi
Hastanın bireysel tedavi için özel tercihleri yoksa ve egzersiz tedavisi alacaksa, grup tedavisi de bir seçenek olabilir (235, 244, 245). Janssen ve ark. (245)’ın bir çalışması, her
iki tedavi yönteminin tedavi sonrası 9. ayda bile eşit şekilde etkili olabileceğini bulmuştur.
Grup tedavisini etkileyebilen faktörlere yönelik araştırmalar önemlidir. Çünkü bunlar grup
tedavisinden fayda görebilecek hastaların doğru seçimine yardımcı olabilir. Hastalar tedavi için yüksek oranda motive edilirse, tam veya kısmi iyileşme süreleri avantajlı olur. Bu
hastalar için pelvik taban kas eğitimi SÜİ’de istemsiz idrar kaçırmayı azaltmak için etkili
bir yöntemdir (7, 197, 216, 246). Egzersiz eğitimi boyunca etkili iyileşmenin ön şartı, pelvik taban kaslarını yüksek frekansta, yoğun ve uzun eğitim programları ile destekleyerek
daima doğru bir şekilde kasmaktır (8, 246, 247). En etkili eğitim programı, egzersizlerin
sayısı, frekansı ve şiddeti hakkında veya eğitim programının minimum süresi hakkında
tanımlanmış bir görüş olmamasına (7, 197, 216) rağmen, Bø ve ark.’larının tanımladığı
pelvik taban kas eğitimi programının hem bireysel tedavi (başlangıç evrelerinde) hem de
grup tedavisi olarak (sonraki evrelerinde) etkinliğine yönelik RKÇ’ler ile artan kanıtlar vardır (8, 221, 235-237, 248).
Kanıtlar, egzersiz fizyolojisinin modern ve kabul edilmiş prensiplerine dayandırılan PTKE’nin etkili olduğunu önermektedir (197, 221). Beş farklı RKÇ’nin sonucu, kadınlarda
SÜİ’nin tedavisi ve önlenmesi için programın aşağıdaki özellikler ve parametrelere sahip
olmasının etkili olduğunu göstermektedir. Bunlar: 6-8 saniye boyunca 8-12 istemli maksimum pelvik taban kas kontraksiyonu ile beraber 1-2 saniye boyunca 3-4 hızlı pelvik
taban kas kontraksiyonlarıdır. Bu kontraksiyonların kalitesi kasılmanın yönüne (yukarıda
bahsedildiği gibi yukarı ve içeriye doğru olmasına) bağlıdır. Evde günde 2-3 kere haftada
3-5 gün uygulanmalıdır. Bireysel egzersiz programları ilk olarak fizyoterapistin tedavi odasında haftada bir kez uygulanır daha sonra hasta grup egzersizleri için uygunsa 6 aylık
grup seanslarına devam edilir (221, 235-237, 248).
Kas eğitim programlarının kalite kriterlerinden biri doz-yanıt ilişkisidir. Farklı araştırma çalışmaları, farklı eğitim programlarının (egzersizin tipi, frekansı, süresi ve şiddeti açısından)
dozajlarında büyük değişiklikler olduğunu bildirmektedir (197, 216). Cochrane sistematik
derlemelerindeki SÜİ çalışmaları, 6 haftadan 6 aya kadar değişen durasyonda, 3-40 saniye arasında değişen şiddette (bir kontraksiyonun süresi açısından) ve günlük 36 ile 200
üzeri arasında değişen kontraksiyon sayısında olan yöntemleri kullanmışlardır. Eğitim seansının frekansı hemen hemen tüm çalışmalarda aynı ve günde bir kezdir (216).
Bø ve ark.’ları (235) fizyoterapist tarafından yaptırılan eğitim seanslarının evde bireysel
yapılanlardan daha anlamlı sonuçları olduğunu göstermiştir. Bu çalışma gruplarda 6 aylık kas kuvvetlendirme eğitimi ile bireysel eğitim ve hastalara pelvik taban palpasyonu
ile doğru kontraksiyon yolunu öğretmeyi kombine etmiştir. Katılımcılar rasgele iki gruba
ayrılmıştır. İlk grup, bir fizyoterapist tarafından denetlenen 7 bireysel seans, haftalık 45
dakikalık grup eğitim programı ve günlük 3 set 8-12 maksimum kontraksiyondan oluşan
yoğun eğitim programına katılmıştır. Diğer grup, haftalık yoğun grup seansları dışında
aynı programı takip etmiştir. Yoğun eğitim grubunda kas kuvvetinde artma ve istemsiz
idrar kaçırmada azalma açısından anlamlı olarak daha iyi sonuçlar bulunmuştur. Yoğun
gruptaki katılımcıların yüzde altmışı program sonrası istemsiz idrar kaçırmanın az olduğu-
67
nu ya da hiç olmadığını bildirmişlerdir. Daha az yoğun grupta ise bu sonuçlar katılımcıların
sadece %17’sinde görülmüştür. Standardize edilmiş mesane hacminde ped testi ile yapılan ölçümlerde idrar kaçırmadaki anlamlı azalma sadece yoğun grupta bulunmuştur. Bu
çalışma, sonuçlardaki büyük farkın yoğun ve takip edilen eğitim programına bağlı olabileceğini, ayrıca az etkilerin de dikkatli bir denetim olmamasına ve programın yetersiz yoğunlukta olmasına bağlı olabileceğini göstermiştir. Diğer üç RKÇ (249-251) ve bir randomize
olmayan çalışma (127) da yoğun eğitim programının daha az yoğun eğitim programına
göre benzer sonuçları olduğunu bildirmiştir.
Doz-yanıt ilişkisinin tüm eğitim tipleri için olduğu bulunmuştur (252). Bu, bazı kliniklerde
fizyoterapinin yetersiz sonuçlarının nedenlerinden biri olarak yetersiz eğitim uyaranı ve
düşük doz olabileceği anlamına gelmektedir. Bir RKÇ’de bir çalışma kolu olarak düşük
doz bir program, diğer yöntemler ile etkisini karşılaştırmak için kullanıldığında PTKE’nin
etkisinin daha az olması beklenebilir.
Tip I ve tip II kas lifleri yükleme prensiplerini kullanarak eğitilmesi gerektiği için bir PTKE
egzersiz programı kısa ve daha uzun süreli egzersizlerden oluşmaktadır. Tip II kas lifleri
hastanın güçlü kontraksiyonları (1 RM %75-90) 1-2 saniye boyunca, 3-5 set ve 8-12 tekrarlı uygulaması ile; tip I kas lifleri hastanın daha uzun kontraksiyonları (1 RM %50) 5-15
saniye, 3-5 set ve 10-50 tekrarlı uygulaması ile eğitilebilir. Kuvvetin artırılmasında, ilk olarak egzersizin miktarının artırılması, sonra da şiddetinin artırılması önemlidir.
68
Terapist aşırı yüklemeyi önlemede dikkatli olmalıdır. Pelvik taban kaslarının kuvvet ve
enduransının gelişmesi, kontinans mekanizmasının doğru fonksiyon görmesini garanti etmez (229). Eğitimin sonunda, pelvik tabanın çeşitli postürlerde çok kompleks aktivitelerde
bile izole istemli kontraksiyonlardan tam olarak otomatik kullanıma geçmesi gerekir (163).
Literatür, fonksiyonel pelvik taban eğitimine az önem vermesine rağmen çoğu deneyimli
uzmanlar eğitim programının temel komponenti olarak fonksiyonel eğitimi hesaba katmaktadır (163, 229).
Egzersiz tedavisinin etkisi açıkça hastanın uyumuna bağlıdır. Her etki, yeterli şiddet ve frekansta düzenli uygulamaya dayanır. Ne kadar sık ve uzun eğitim yapılırsa, inkontinansın
iyileşme şansı o kadar fazla olacaktır (253, 254).
Hastanın pelvik fizyoterapist tarafından bilgilendirildikten sonra evde yapacağı egzersizler
eğitim programının temel komponentini oluşturur. Ayrıca, PTKE’nin başarılı olması için
hem hastanın hem de fizyoterapistin yeterince motive olmaları da gerekmektedir (216,
243, 246, 255).
Fonksiyonları uygulama ve kontrol etme hakkında sonuçlar (seviye 2)
• Pelvik taban kas eğitiminin etkisinin, eğitim periyodunun süresi ve eğitim frekansı
ile kısmen tanımlanması mantıklıdır.
Kanıt niteliği: B (Glazener ve ark., 2001, Reilly ve ark., 2002) (253, 254).
Fonksiyonları uygulama ve kontrol etme hakkında sonuçlar (seviye 4)
• Kılavuz geliştirme ekibine göre eğitim programı, hastanın uyum sağlaması için
gerçekçi bir şekilde uygun olarak düzenlenmelidir. Bu da egzersizi günlük aktivi-
Kanıt Derlemesi
teleri ile eşleştirmesi anlamına gelir. Ekip, Haddow ve ark.’nın da daha önce tavsiye ettiğini destekleyerek haftada iki ya da daha çok denetimli eğitim seanslarını
tavsiye etmektedir (242).
Eğitim programının etkisi, problemi olumsuz olarak etkileyen prognostik faktörlerin varlığı
ile de kısmen belirlenmektedir. Hastanın fiziksel uygunluğu, fazla kilosunun derecesi ve
diabetus mellitus veya KOAH gibi eşlik eden hastalıklar SÜİ’nin gelişimi ve devamı üzerinde olumsuz etkiye sahiptir.
Fazla kiloyu azaltma hakkında sonuçlar (seviye 3)
• Sağlıklı yaşam tarzı edinerek ve egzersiz yaparak fazla kiloyu azaltmanın, pelvik taban kaslarını eğiten özel programların başarısına katkı sağlama olasılığı
vardır.
Çalışmaların niteliği: B (Hunskaar, 2008) (256).
Prognostik faktörler hakkında sonuçlar (seviye 4)
• Kılavuz geliştirme ekibine göre, egzersiz eğitimi ile hastanın genel fiziksel kondisyonunu geliştirmenin, pelvik taban kaslarını eğiten özel programların başarısına katkı sağlama olasılığı vardır.
Bir eğitim programının etkisi, hastanın programa tam olarak uyum sağlaması ile kısmen
belirlenmektedir. Alewijnse ve ark.’ları (212), tedavi boyunca yoğun denetim, hastanın öz
yeterliliğini geliştirme, hatırlatıcı bir şey kullanma, kılavuzlara göre çalışma ve hastaya
tedavi amaçlarını karşılayacak açık geri bildirim verme ile uyumun kolaylaşacağını iddia
etmişlerdir.
Yukarıdaki sonuçlara dayanarak, kılavuz geliştirme ekibi aşağıdaki tavsiyeyi hazırlamıştır:
Pelvik taban kas eğitiminin (PTKE) frekansı ve performansı
Kılavuz geliştirme ekibi, egzersizlerin doğru uygulanmasına ve günlük yaşam
aktiviteleriyle eşleştirilmesine dikkat çekerek, yeterli şiddet ve sürede günlük PTKE ile
SÜİ’yi tedavi etmeyi tavsiye etmektedir.
C.3.2 Biyofeedback Yardımı İle Eğitim
Biyofeedback, genellikle ölçülebilen değişkenlerin değişiminin tüm sürecini değerlendirmek için eksternal sensör kullanan, deneysel yöntemlerin bir grubu olarak tanımlanır
(257). Biyofeedback, tek başına bir terapi değildir, fakat SÜİ’li hastaların tedavisinde hastalara dinlenme, kasılma ve gevşeme durumunda pelvik taban kaslarının aktivitesini, pelvik taban kaslarının kuvvetini (EMG veya basınç ölçümleri) ya da doğru kaslarını kasma
ve kasılma yönünü (ultrason) göstermek için kullanılabilir. SÜİ’li hastalar için biyofeedback
sadece pelvik taban kas eğitimi ile beraber kullanılmaktadır. Biyofeedback yardımlı eğitim;
Neuman ve ark. (6), Hay-Smith (216) ve Berghmans’ın (7) sistematik derlemeleri ile Bø ve
ark. (8) ve Wilson ve ark.’nın (197) derlemelerinde çalışılmıştır. Tüm derlemeler, yüksek
nitelikli RKÇ’lerin sonuçlarını içermektedir. Kılavuz geliştirme ekibi erkeklerde prostatektomiye bağlı inkontinans için biyofeedback’in etkilerini Moore ve ark. (220) ve Hunter ve
ark.’larının (44) Cochrane derlemelerine ve Van Kampen ve ark.’ın (128) derlemesine
69
göre düzenlemiştir. Bu derlemeler, biyofeedback ile beraber PTKE’nin sadece PTKE’den
daha etkili olmamasına rağmen, biyofeedback ile beraber PTKE’nin SÜİ’li hastalar için
etkili bir tedavi olduğunu göstermişlerdir (seviye 1).
Biyofeedback hakkındaki sonuçlar (seviye 1)
• SÜİ tedavisinde, pelvik taban kas eğitimi ile beraber biyofeedback uygulamasının sadece pelvik taban kas eğitiminden daha etkili olmadığı gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Neuman ve ark., 2006; Berghmans ve ark., 1998; Bø ve
ark.., 2007; Wilson ve ark., 2005; Hay-Smith ve ark., 2001; Hay-Smith ve ark., 2006;
Dumoulin ve ark., 2008; Shamliyan ve ark., 2008) (6-8, 197, 216-219)
• Erkeklerde prostatektomi sonrası SÜİ tedavisinde, pelvik taban kas eğitimi ile
beraber biyofeedback uygulamasının sadece pelvik taban kas eğitiminden daha
etkili olmadığı gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Hunter ve ark., 2007; Van Kampen ve ark., 2007; Moore ve
ark., 2001) (44, 128, 220).
70
Biyofeedback, özel bir davranışın pozitif destek sonrasında sürdürülebilmesi, negatif destek sonrasında kaybolmasının beklendiği koşullandırma temeline dayanır. Biyofeedback,
kas fonksiyonlarını öğrenme ve kontrol etmede çizgili kasların aktivitesi hakkında bilgi
veren bir dizi görsel-işitsel teknikleri içerir. Örneğin, biyofeedback SÜİ’li bir hastaya pelvik
taban kaslarını izole olarak kasmasını öğretmede kullanılabilir. Bir sensör veya elektrot
vajinal/rektal basıncı veya levator ani/sfinkter kaslarının elektromyogram (EMG) sinyallerini kaydetmek için vajina ya da rektuma yerleştirilir. Hasta, ölçülen basınç ve/veya EMG
sinyalleri hakkında görsel veya işitsel bilgileri alır. Böylece hastaya pelvik taban kaslarının ne kadar kuvvet oluşturduğu ve bu kuvvetin maksimum değere ulaşıp ulaşamadığını
hastanın görmesi sağlanır. Bu teknik ilerlemeyi görselleştirerek, hastaların egzersize devamlılığını sağlamak için de kullanılabilir. Biyofeedback tek başına bir terapi değildir, fakat
terapinin var olan yapısını destekler.
Yakın zamandaki bir çalışma, SÜİ’li hastalara kasılma boyunca pelvik tabanlarını doğru bir
şekilde (içeriye ve yukarıya doğru) hareket edip etmediğini göstermek için ekstlrakorporeal
ultrasonografi kullanımını incelemiştir (258). Dietz ve ark. (259) bu amaçla suprapubik
eksternal ultrasonografiyi kullanmışlardır. Onlar, biyofeedback’in bu şeklinin az zaman aldığı (ortalama 5 dakika), etkin olduğu ve hastaya doğru kasılmayı öğretmek için faydalı bir
yöntem olabileceği sonucuna varmışlardır. Ayrıca, ultrasonografi pelvik tabanın kalınlığını
(volümünü) değerlendirmede de kullanılmaktadır. Fakat biyofeedback’in bu şekli kas kuvvetini ölçmede kullanılamaz (149, 259). Biyofeedback’in bu şeklini geçerlik ve güvenirlik
gibi metodolojik açılardan değerlendiren ileri araştırmalara da ihtiyaç vardır (149).
Biyofeedback ve pelvik taban kas eğitiminin beraber uygulanması SÜİ’li hastalarda istemsiz idrar kaçırmayı azaltmada yararlı olabilir (243). Başarılı bir şekilde biyofeedback kullanımı çoğunlukla fizyoterapistin bilgisi ve yeteneğine bağlıdır. PTKE ile beraber
uygulanan biyofeedback’in faydası tartışmalıdır (197, 260). PTKE ile birlikte biyofeedback’in çeşitli tiplerinin etkilerini araştıran çalışmalar, %54’den %95’e varan oranlarda in-
Kanıt Derlemesi
kontinansta iyileşme sunmuşlardır. Berghmans ve ark. (243) hem biyofeedback’li hem
de biyofeedback’siz PTKE’nin SÜİ tedavisinde etkili modaliteler olduğunu, fakat terapinin
erken dönemlerinde biyofeedback ile beraber PTKE’nin daha hızlı ilerleme sağladığını
bulmuşlardır (243). Mørkved ve ark. (237), SÜİ’li kadınlarda PTKE ile beraber biyofeedback programının (fizyoterapistin tedavi odasında ve evde kullanmak için intravajinal basınç
ölçümüne dayanan) sonuçları ile biyofeedback’siz aynı programın sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Hastaların büyük bir oranında majör bir iyileşme ve istemsiz idrar kaçışında
önemli bir azalma görülmekle birlikte, iki grup arasında değerlendirmeler arasında önemli
bir fark bulunmamıştır. Ayrıca, Aksac ve ark. (261) her iki grupta tedavi almayan gruba
göre SÜİ’de anlamlı iyileşmeler saptamakla birlikte, PTKE ile beraber biyofeedback’in (dijital palpasyona dayanan) sadece PTKE’den daha iyi sonuçları olduğunu göstermişlerdir.
Pelvik tabanın yeterince farkında olmayan hastalar, PTKE’ye ek biyofeedback’ten daha
fazla fayda görebilir (7), fakat bu hipotezin ileride yüksek nitelikli kontrollü klinik çalışmalarda incelenmeye ihtiyacı vardır (8, 197). Biyofeedback’in uzun dönem sonuçlarının da
ileride araştırılması gerekmektedir.
ICI tarafından yapılan bir derlemede, sadece terapistin tedavi odasında kullandığı biyofeedback ve ayrıca evde kullanılan biyofeedback arasındaki farka bakılmıştır. Bu derlemedeki çalışmaların sonuçları ve metodolojik niteliği, hemen hemen tüm çalışmaların
metodolojik hatalarının olduğunu göstermektedir. Fakat şu ana kadar ulaşılan kanıtlar,
biyofeedback’li ve biyofeedback’siz PTKE’nin etkileri arasında ve biyofeedback’in evde
veya tedavi odasında uygulanmasında bir fark olmadığını ortaya koymaktadır (197).
71
Biyofeedback hakkındaki sonuç (seviye 4)
• Kılavuz geliştirme ekibine göre, SÜİ tedavisinin erken dönemlerinde pelvik taban kas eğitiminin biyofeedback ile birleştirilmesi, pelvik tabanda yetersiz istemli
kontrolü olan hastalarda faydalı olabilir. Çünkü bu durum, hastaların pelvik taban
kaslarını daha erken ve doğru bir şekilde kasmasını sağlayabilir.
C.3.3 Elektrik Stimülasyon Yardımı İle Eğitim
SÜİ’li hastaların tedavisinde elektrik stimülasyonunun amacı, pelvik taban kaslarını kasmak ve böylece pelvik tabanın karın içi basınç artışı sırasında idrar kaçırmayı önlemesi
için yeterli desteğini sağlamaktır.
Değerlendirmeler, Berghmans ve ark. (7), Neuman ve ark.(6), Berghmans ve ark.’larının
(262) sistemik derlemelerine ve Wilson ve ark.’ların (197) derlemesine dayanmaktadır.
Tüm derlemeler yeterli metodolojik niteliği olan RKÇ’lerin sonuçlarını içermektedir. Reber geliştirme ekibi prostatektomiye bağlı inkontinans için elektrik stimulasyonun etkilerini
Moore ve ark. (220) ve Hunter ve ark.’ların (44) Cochrane derlemeleri ve ayrıca Van Kampen’in (128) derlemesine göre değerlendirmiştir. Bu derlemeler, tek başına elektrik stimulasyonunun SÜİ’li hastalarda etkili bir tedavi olmasıyla ilgili yetersiz kanıtların olduğunu
göstermektedir. Ayrıca derlemeler, pelvik taban kas eğitimi ile beraber uygulanan elektrik
stimulasyonunun SÜİ’li hastaların tedavisine ek yarar sağlamadığını da göstermektedir
(seviye 1).
Elektrik stimülasyonu hakkındaki sonuçlar (seviye 1)
• SÜİ’li hastaların tedavisinde, pelvik taban kas eğitimi ile birlikte elektrik stimulasyonunun sadece pelvik taban kas eğitimi ile karşılaştırıldığında ek yarar
sağlamadığı gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Neumann ve ark., 2006; Berghmans ve ark., 1998; Wilson ve ark., 2005; Hay-Smith ve ark., 2001; Berghmans, 2007) (6, 7, 197, 216,
262).
• Prostatektomi sonrası SÜİ’li hastaların tedavisinde, pelvik taban kas eğitimi ile birlikte elektrik stimulasyonunun sadece pelvik taban kas eğitimi ile
karşılaştırıldığında ek yarar sağlamadığı gösterilmiştir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Hunter ve ark., 2007; Van Kampen, 2007; Moore ve
ark., 2001) (44, 128, 220).
Elektrik stimulasyonunun fizyolojik temelleri ve kadınlarda SÜİ’nin iyileşmesine nasıl yardımcı olabileceğini anlamadaki yetersizliklere bağlı olarak çeşitli elektrik stimulasyon protokolleri arasında büyük çelişkiler vardır (197).
72
Pudental sinirin sağlam olduğu ve pelvik taban kaslarını istemli kasmada zorlanan hastalarda, bu kasları kasması için elektrik stimulasyonundan faydalanılabilir (263). Bu kontraksiyonlar, yetersiz pelvik taban kaslarının reedükasyonu için kullanılabilir. Levator ani ve
eksternal üretral sfinkter kaslarının kontraksiyonları, n.pudentus’un efferent liflerinin direkt
stimülasyonuyla da oluşabilir. Periüretral düz kasları aktive eden hipogastrik sinir liflerinin
stimülasyonuyla kombine edildiğinde bu üretral kapanma mekanizmasını etkileyebilir. Ayrıca, pelvik sinirlerin efferent liflerinin uyarılması, intraluminal üretral basıncın artmasını
sağlamaktadır.
Elektrik stimulasyonunun kolay yorulabilir kas liflerini yorgunluğa dirençli kas liflerine dönüştürebileceği düşünülmektedir (238). Fakat bu görüş henüz kanıtlanmamıştır.
Fizyoterapide, elektrik stimulasyonunun farklı tipleri vardır. Genellikle fizyoterapistin odasında uygulanan kısa süreli maksimal stimulasyon iken, evde ayrıca uzun süreli düşük
şiddetli elektrik stimulasyonu uygulanabilir. Elektrik stimulasyonunun muhtemel yan etkisi
ağrı ve doku hasarıdır. Elektrik stimulasyonu kalp pili (pacemaker) kullananlarda veya
gebelerde kontraendikedir (264).
SÜİ tedavisinde elektrik stimulasyonunun kullanımı hakkındaki görüşlerden biri, SÜİ’li kadınların %30’undan fazlası pelvik tabanlarını izole kasamamaktadır (265). Elektrik stimulasyonunun doğru kasılmayı sağlayarak farkındalığı artıracağı düşünülmektedir. Böylece
elektrik stimulasyonu, pelvik tabanın fiziksel kondisyonunu geliştirmek için fonksiyonel bir
eğitim programına başlangıcın önemli kognitif bir adımını oluşturur (7, 265). Elektrik stimulasyonu, SÜİ’li ve pelvik taban kaslarında istemli kontrolü olmayan hastalar için ilk tedavi
seçeneğidir (238, 262, 265). Burada önemli olan nokta, pekçok ilişkili parametre arasından
pelvik taban kaslarının yeterli cevabına neden olan doğru seçeneği bulmaktır.
Kanıt Derlemesi
Elektrik stimulasyonu hakkındaki sonuçlar (seviye 3)
• Hastalar pelvik taban kaslarını izole kasamıyorlarsa, SÜİ’li hastaları tedavi etmek için elektrik stimulasyonu kullanımının yararlı olabileceği hakkında bulgular
vardır.
Çalışmaların niteliği: A2 (Berghmans ve ark, 1998; Berghmans ve ark., 2007) (7,
262) ve C (Bourcier ve ark., 1995; Bø & Maanum, 1996) (238, 265).
Literatürde, SÜİ için elektrik stimulasyonunun bildirilen başarı oranı %37-92 arasındadır.
Bununla birlikte bu rakamlar çoğunlukla kontrol grubu olmayan, düşük metodolojik niteliği
olan çalışmalardan elde edilmiştir.
SÜİ’li kadınlarda elektrik stimulasyonunun; tedavi almayana, plaseboya, vajinal kon kullanımına veya östrojen kullanımına karşı etkinliğini gösteren henüz yetersiz sayıda kanıt
vardır. PTKE’ye ek uygulanan elektrik stimulasyonunun sadece PTKE’ye göre daha iyi
sonuçları elde edilmiştir. Tanımlanan kanıtlar henüz yetersiz olmasına rağmen, PTKE’ye
ek uygulanan elektrik stimulasyonunun PTKE’ye göre daha fazla yarar sağladığı görülmüştür (262).
SÜİ için elektrik stimulasyonunun etkinliğini ve en iyi elektrik stimulasyon uygulama yöntemini araştıran ileri çalışmalara ihtiyaç vardır (7, 8, 265). Neuman ve ark. (6) sistematik
derlemelerinde, ev tedavi programına elektrik stimulasyonunun eklenmesinin uyumu artırmadığını bildirmişlerdir (6).
Pelvik taban kaslarının izole kasılması
Kılavuz geliştirme ekibi, pelvik taban kaslarını izole ve/veya istemli kasamayan hastaların
tedavisi için pelvik taban kas egzersizleri ile beraber elektrik stimulasyonunu tavsiye
eder.
C.3.4 Vajinal Konların Yardımı İle Eğitim
Vajinal kon kullanımının amacı, pelvik taban kaslarını vajina içine yerleştirilen bir ağırlığı
yerinde tutmak için kasarak eğitmektir. Hasta belirli bir ağırlığı yerinde tutmayı başarırsa,
bu ağırlık daha sonra biraz daha fazla bir ağırlık ile değiştirilir.
Değerlendirme Neuman ve ark. (6), Herbison ve ark. (266) ve Berghmans’ın (7) sistematik
derlemeleri ile Bø ve ark. (8) ve Wilson ve ark.’larının (197) derlemelerine dayanmaktadır.
Tüm derlemeler yeterli metodolojik niteliği olan birkaç RKÇ’nin sonuçlarını içermektedir.
Derlemeler, SÜİ’li hastaların tedavisinde vajinal kon kullanımının tedavi olmayan durumdan daha etkili olup olmadığının belirsiz olduğunu (seviye 1) ve bu tedavi modalitesinin
pelvik taban kas eğitimi ile beraber elektrik stimulasyon uygulamasına göre ek yararlar
sunmadığını (seviye 1) göstermektedir. Buna karşın, genel kuvvetlendirme eğitim prensiplerine göre pelvik taban kas eğitimi ile beraber vajinal kon kullanımı etkilidir (seviye 3).
Ancak çoğu kadın vajinal kon ile eğitimi, zor ve rahatsız edici bulmaktadır (seviye 1).
73
Vajinal konlar hakkındaki sonuçlar (seviye 1)
• SÜİ için sadece vajinal konlar ile pelvik taban kas eğitiminin etkili bir tedavi yöntemi olduğu kanıtlanmamıştır.
Çalışmaların niteliği: A1 (Neumann ve ark., 2006; Berghmans ve ark., 1998; Wilson ve ark., 2005; Herbison ve ark., 2002) (6, 7, 197, 266) ve C (Bøve ark., 2007)
(8).
Vajinal kon eğitimi ile beraber PTKE hakkındaki sonuçlar (seviye 3)
• Genel kuvvetlendirme eğitim prensiplerine göre, pelvik taban kas eğitimi ile beraber vajinal kon kullanımının pelvik taban kaslarını eğitmede faydalı olabileceğini
gösteren kanıtlar vardır.
Çalışmanın niteliği: C (Bø ve ark., 2007) (8).
74
Kadınlarda vajinal kon kullanımı, bir PTKE uygulaması olarak kullanılabilir. Hastaya hepsi
aynı büyüklükte fakat farklı ağırlıklarda vajinal kon seti verilir. Egzersiz programı bağlamında, hasta standardize edilmiş bir yöntem olarak levator kas platosu seviyesinin üzerine
seçilen vajinal konu intravajinal olarak yerleştirir ve sonra pelvik taban kaslarını kasarak 15
dakika kadar konu yerinde tutmaya çalışır (266). Pozitif sonuç arka arkaya iki kez alınırsa,
sonraki eğitime daha ağır kon ile devam edilebilir. Bu prensibe göre eğitimin, eş zamanlı
proprioseptif feedback altında pelvik taban kaslarını kuvvetlendirdiği düşünülür.
Hem stres hem de mikst inkontinans çalışmalarını içeren bir Cochrane derlemesi, vajinal
kon ile eğitimin tedavi almayanlara göre daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (266).
SÜİ’nin tedavisinde vajinal konla ve konsuz PTKE sonuçlarını karşılaştıran 5 RKÇ vardır
(236, 267-270). Bø ve ark. (236) PTKE’nin kon ile olan eğitime göre daha iyi olduğu sonucunu ortaya koymuşken, diğer 3 çalışma herhangi bir fark bulamamıştır. Cammu ve Van
Nylen (268), kon ile olan eğitimde problemlerin devam ettiğini bildirmişlerdir. Kadınlar bu
eğitimi rahatsız edici bulmuş ve motivasyonel problemler oluşmuştur. Ayrıca, Bø ve ark.
(271), vajinal konlarla tedavinin teorik temellerinden de şüphelenmişlerdir.
SÜİ tedavisinde vajinal konların etkilerini belirleyen ileri araştırmalara ihtiyaç vardır (197).
Kadın vajina içine yerleştirilen konu, eliyle dışarıya çekmeye çalışırken yerinde tutmaya
çalışırsa, konlar ile eğitim daha etkili olabilir. Kon ile bu eğitim 8-12 tekrar, günde 3 kez
uygulanırsa, yukarıda tanımlanan PTKE’nin genel eğitim temellerine uygun olabilir (8).
D SÜİ’nin Önlenmesi
Fazla kilo tedavisinin etkisiyle ilgili aşağıdaki değerlendirmeler, Hay-Smith (216) ile Haddow ve ark.’nın (242) sistematik derlemelerine, Wilson ve ark.’nın (197) derlemesine,
Brown ve ark. (272) ve Subak ve ark.’nın (104) çalışmalarına dayanmaktadır. Kılavuz
geliştirme ekibi, erkeklerde prostatektomiye bağlı inkontinans için pelvik taban kas eğitiminin etkilerini Moore ve ark. (220) ve Hunter ve ark.’nın (44) Cochrane derlemeleri ile Van
Kampen’in (128) derlemesine göre değerlendirmiştir.
Kanıt Derlemesi
Bu derlemeler, kilo vermenin hem obez kadınlarda (seviye 2) hem de orta derecede fazla
kilosu olan kadınlarda SÜİ problemini azalttığını göstermektedir (seviye 1). Pelvik taban
kaslarını eğiten kadınlarda, perinatal ve postnatal SÜİ gelişme riski daha azdır (seviye 1).
Prostatektomi yapılan erkeklerde, pre ve postoperatif pelvik taban kas eğitiminin etkisi ile
ilgili çelişkili bulgular vardır. İki çalışma olumlu bir etki sunarken, üçüncü bir çalışma ise zıt
etki bulmuştur.
SÜİ’yi önleme hakkındaki sonuçlar (seviye 1)
• Fazla kilolu kadınlarda, kilo vermenin SÜİ riskini azalttığı gösterilmektedir.
Çalışmaların niteliği: A1 (Wilson ve ark., 2005; Hay-Smith ve ark., 2001; Haddow ve ark., 2005) (197, 216, 242) ve A2 (Subak ve ark., 2005; Brown ve ark.,
2006) (104, 272).
Yeterli şiddette denetimli yapılan pelvik taban kas eğitiminin postnatal SÜİ riskini
azalttığı gösterilmektedir (primipar).
Çalışmaların niteliği: A1 (Bø ve ark., 2007; Wilson ve ark., 2005; Hay-Smith ve
ark., 2001; Haddow ve ark., 2005) (8, 197, 216, 242).
• Prostatektomi olması gereken erkeklerde pre ve postoperatif pelvik taban kas
eğitiminin SÜİ’yi önlemek için etkili bir yöntem olduğunu gösteren çelişkili kanıtlar vardır.
Çalışmaların niteliği: A1 (Moore ve ark., 2001; Hunter ve ark., 2007) (220, 44) ve
A2 (Van Kampen ve ark., 2007) (128).
Pelvik taban kas yetersizliğini önleme, pelvik taban eğitiminin (ve reedükasyonunun)
önemli bir amacıdır (204, 248). Belirtilen hedef populasyonda (örneğin koruyucu önlemlerden fayda görebilecek bireylerde), pelvik taban fonksiyon bozukluğunun gelişmesindeki
etiyolojik faktörlerin tanımlanması gerekmektedir.
Bir takım intrinsik ve ekstrinsik etiyolojik faktörler pelvik taban problemleriyle ilişkilidir. İntrinsik etiyolojik faktörler zayıf destek dokular, aşırı fazla kilo ve prolaps gibi kalıtsal faktörleri içerir (197). Ekstrinsik etiyolojik faktörler ise gebelik, vajinal doğum, karın içi basınç
artışı ile ilişkili bazı iş ve sporlar ve defekasyon boyunca kronik aşırı zorlanmayı içerir
(197). Karın içi basıncını artıran bazı egzersiz programları da pelvik taban fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Pelvik taban üzerinde, bu faktörlerin her birinin ne kadar olumsuz etki oluşturduğu net değildir (197, 204).
Uygulamada, belirtilen hedef popülasyonda SÜİ’yi önlemek zor olabilir. Bunun nedenlerinden biri; pelvik taban yetmezliği olan hastaların sıklıkla bu durumu bir problem olarak
algılamamaları ve SÜİ’nin hafif formundan az rahatsızlık duymalarıdır. Böylece bu populasyonun büyük bir bölümünün aile hekimi gibi profesyonel bir yardıma başvurmadığı
düşünülebilir. Şikâyetler daha da kötüleşirse, hastalarda sıklıkla artan urgency, noktüri
ve sık işeme gibi diğer semptomlar da görülür. Kadınların emici ürünleri sık kullanımı da
kronik vulvitise neden olabilir.
75
Pelvik taban kaslarının kasılması, karın içi basınç artışına karşı mesane boynunu stabilize
edebilir veya üretrayı kapatabilir (53, 228). SÜİ olmadan önce bu eşlik eden semptomlar,
pelvik taban kaslarının istemli kontrolünü geliştirme ve kuvvetini artırma ile değiştirilebilir.
Pelvik taban eğitimi hastanın pelvik tabanı üzerindeki kontrolünü ve kaslarının kuvvetini
geliştirebilmesine rağmen, bu eğitimin SÜİ’nin önlenmesinde etkinliğini gösteren az sayıda
yüksek nitelikli araştırma yapılmıştır (197, 216). Wall ve Davidson (202) ile Morkved ve
ark.’nın (248) çalışmaları PTKE’nin SÜİ’yi önlemede etkili bir yöntem olduğunu göstermiştir. Ayrıca gebelik boyunca yapılan PTKE doğum travmasını azaltabilmekte, doğum sonrası iyileşmeyi hızlandırabilmekte ve pelvik taban kaslarının uzun dönem fonksiyonlarını
geliştirebilmektedir (202, 248).
76
Son yıllarda özellikle doğum sonrası üriner inkontinans riski artmış kadınlarda, inkontinansı önlemede hem gebelik boyunca (248) hem de gebelik sonrasında (248, 254, 274-276)
PTKE’nin etkinliğini vurgulayan bir doktora tezinin (273) ve birtakım makalelerin yayınlandığı görülmüştür. Bununla birlikte, diğer iki çalışma inkontinansı olan ve olmayan kadınları içerdiğinden dolayı, sadece Reilly ve ark.’nın (254) inkontinansın önlenmesini birincil/
ikincil olarak araştırdığı ifade edilmelidir. Woldringh ve ark. (277) gebelik boyunca inkontinansı olan 264 kadını PTKE verilen 112 ve normal bakım verilen 152 kadın olarak iki
gruba ayırarak, gebelik boyunca PTKE’nin kısa ve uzun dönem etkilerini araştırmak için bir
RKÇ’ye başlamışlardır. Yazılı açıklamalar ile beraber PTKE’den oluşan tedavi, gebeliğin
23. ve 30. haftaları arasında sadece 3 seans ve doğum sonrası 6. haftada 1 seans olarak
uygulanmıştır. Doğum sonrası altıncı ayda, gruplar arası etkide fark bulunamamıştır, fakat
inkontinans şiddeti anlamlı olarak azalmıştır. Bu bulgular, düşük frekans ve yoğunluktaki
uygulamalardan dolayı doz-cevap ilişkisiyle etkilenebilmektedir.
Medikal, paramedikal ve diğer tedavi edici yöntemlerin maliyetini azaltmada fırsatlar keşfetmek ve SÜİ’li hastaların yaşam kalitesini geliştirmek için SÜİ’yi önlemede daha çok
araştırmaya ihtiyaç vardır (7, 197, 216, 248).
Burgio ve ark.’nın (278) bir RKÇ’sinde radikal prostatektomi sonrası biyofeedback yardımlı
bir uygulama seansı sonrası ev temelli egzersiz programının inkontinansın iyileşmesini
hızlandırdığı ve inkontinans şiddetini azalttığı bulunmuştur.
Parekh ve ark. (279) radikal prostatektomi öncesi erkekler için PTKE’nin hastanın kontinansa dönüşünü hızlandırmaya yardımcı olduğunu bulmuşlardır. Egzersiz terapisi daha
şiddetli inkontinansı olan hastalarda daha az etkilidir (279). Bir yıl sonra kontinent olan
erkeklerin yüzdesi deney ve kontrol gruplarında aynı olduğu için, egzersiz terapisi olası
prognoz üzerine etkiyi belirleyemez. Egzersiz terapisi erkeğin tekrar kontinansı sağlayıp
sağlayamayacağını saptayamaz, fakat sadece kontinansa geri dönüş süresini kısaltır
(279).
Prostatektomi sonrası postoperatif iyileşmeyi sağlama hakkındaki sonuçlar (seviye
2)
• Preoperatif pelvik taban kas eğitiminin, prostatektomi olan erkeklerin kontinansa
geri dönüşünü hızlandırdığı gösterilmektedir.
Çalışmanın niteliği: A2 (Burgio ve ark., 2006; Parekh ve ark., 2003) (278, 279).
Kanıt Derlemesi
Prostatektomi sonrası postoperatif iyileşmeyi sağlamak için pelvik taban kas
eğitimi
Kılavuz geliştirme ekibi, prostatektomi olması gereken erkekler için preoperatif pelvik
taban kas eğitimini tavsiye eder.
E Rapor
SÜİ ile ilişkili olarak rapor, doktorun sunduğu ve belirttiği gözlemleme sürecini, fizyoterapistin tanısal sürecini, diagnostik süreçten çıkarılan sonucu, hastanın tedavi olup olmayacağı kararını, tedavi planını, terapiyi, terapinin değerlendirilmesini ve hasta dosyasını
tutan doktora veya sevk edilen doktora verilen raporla ilgili verilerin sistematik ve metodik
olarak kaydedilmesini, belgelenmesini ve depolanmasını içerir. Raporun amacı, sevkedilen doktora verilerin sunulduğu zamandan geçmişte rapor edilen zamana kadar tüm gerçekleri kaydetmek, metodik yaklaşımın çeşitli evreleri boyunca alınan kararları ve yapılan
tercihleri göstermektir. Fizyoterapiste sunmak için ilk KNGF kılavuzu 1993’te geliştirilmiştir
(280). Tam olarak düzeltilmiş bir versiyonu ise 2011’de basılmıştır (281).
F Kılavuzların Yasal Durumu
Kılavuzlar, yasal düzenlemeler değildirler. Sağlık uzmanlarına yüksek nitelikte bakım sağlamak için kullanılan bilimsel araştırma sonuçlarına dayanan bilgi ve tavsiyeleri sunarlar.
Tavsiyeler çoğunlukla ortalama hastaya göre olduğu için, sağlık uzmanları özel bir hasta
durumunda gerektiğinde bu kılavuzlardan ayrılma zamanına karar vermek için kendi profesyonel kararlarını kullanmalıdırlar. Kılavuzlardaki tavsiyelerden her bir ayrılma doğrulanmış ve belgelenmiş olmalıdır (25, 282). Bu da tedavi sorumluluğunun fizyoterapistlerin
bireysel sorumluluklarına kaldığını göstermektedir.
G Kılavuzun Gözden Geçirilmesi
Bu KNGF kılavuzu, SÜİ’li yetişkin hastalar için tanı, tedavi ve önleme hakkında klinik sorulara ilk cevapları sunar. Bu hasta grubunda, fizyoterapi bakımını iyileştirebilecek yeni
gelişmeler bu kılavuzların tanımladığı geçerli görüşleri değiştirebilir. Gelişen ve uygulanan
kılavuzlardaki metodolojik tavsiyeler, her bir kılavuzun orjinal yayımlanmasından sonra
3-5 yıl içinde revize edilmesi gerektiğini ifade eder (25, 282). Bu durum da kılavuz geliştirme ekibinin KNGF’nin en son 2016’da hala güncel olup olmadığına karar vereceği anlamına gelir. Gerekirse yeni bir kılavuz geliştirme ekibi, kılavuzu düzenlemek için toplanacaktır.
Bir revizyon programını gerektiren yeni gelişmeler varsa, bu kılavuz geçerli olmayı yitirecektir. Herhangi bir düzenleme yapmadan önce, kılavuzların geliştirilmesi ve uygulanması
için sunulan metodolojik belge, Hollanda’da kılavuz geliştiricilerin farklı grupları arasında
yeni görüşlere ve yardımcı fikirlere göre de güncellenecektir. Hollanda Sağlık Hizmetleri
Geliştirme Enstitüsü’nün (CBO) himayesinde, Hollanda kanıta dayalı kılavuz platformu
(EBRO platformu) tarafından geliştirilen ortak görüş ürünleri, yöntemin güncelleştirilmiş
her versiyonunda ayrıca yer alacaktır. Önemli gelişmeler, kanıt seviyesi ve onlardan üretilmiş olan pratik tavsiyeleri belirlemek için kesin ve net yöntemleri içerir.
77
H Teşekkür
Taslak kılavuz, bir dış uzman grubu tarafından yorumlandı. Kılavuz geliştirme ekibi, Hollanda Pratisyen Hekimler Derneği adına Prof. A.L.M. Lagro-Jansen’a, Hollanda Hemşireler Birliği’nin, Kontinans Hemşirelik Bölümü Başkanlığı adına Dr. M.J.A. van der Weide’e;
Maastricht Üniversitesi Epidemiyeloji Bölümü adına Ms. E.M.J. Bols,; Maastricht’ta Maastricht Üniversitesi Sağlık Merkezi’nin Üroloji Bölüm Başkanı Prof. Ph.E.V. van Kerrebroeck’e, ve Utrecht’de Utrecht Üniversitesi Sağlık Merkezi’ndeki jinekolog Dr. C.H. van der
Vaart’a katkılarından dolayı minnetle teşekkür eder.
Bu kılavuzun İngilizce çevirisi jinekolojik ve obstetrik fizyoterapi için Danimarkalı dernek
tarafından bir bağışla desteklenmiştir.
I Kaynaklar
78
1.
Berghmans LCM, Bernards ATM, Bluyssen AMWL, Grupping-Morel MHM, Hendriks
HJM, Jong-van Ierland MJEA de, et al. KNGF-richtlijn. Stress urine-incontinentie.
Amersfoort: KNGF; 1998.
2.
Lagro-Jansen ALM, Breedveldt Boer HP, Dongen JJAM van, Lemain TJJ, Teunissen D, Pinxteren B van. NHG-Standaard Incontinentie voor urine. Huisarts Wet.
2006;49(10):501-10.
3.
Venema PL, Geelen JM van, Kil PJM, Capelle JW van, Tjon Pian Gi NP, Ridder D
de, et al. Stressincontinentie bij de vrouw. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor
Urologie; 2003.
4.
Groenendijk AG, Vervest HAM, Vaart CH van der, Geelen JM van. NVOGRichtlijn
nr.:55. Urine-incontinentie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2004.
5.
Faber E, Custers JWH, Berghmans LCM, Dongen JJAM van, Groeningen COM van,
Grupping-Morel MHM, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Incontinentie voor urine. Huisarts Wet. 2007;50(5):S9-S12.
6.
Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic fl oor muscle training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review. BMC Womens Health. 2006 Jun 28;6:11.
7.
Berghmans LCM, Hendriks HJ, Bo K, Hay-Smith EJ, Bie RA de, Waalwijk van Doorn
ES van. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol. 1998 Aug;82(2):181-91.
8.
Bo K, Berghmans B, Møkved S, Kampen M van. Evidence based physical therapy
for the pelvic Floor. Bridging science and clinical practice. Edinburgh: Butterworth
Heinemann Elsevier; 2007.
9.
Incontinence 3rd International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK: Health
Publication Ltd; 2005.
Kanıt Derlemesi
10. Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Staatsblad.
1994;838.
11. BIG. Wet op de beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. (Wet van 11 november
1993). Staatsblad. 1993;655.
12. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Brochure voorbehouden handelingen en bijzondere handelingen. Amersfoort: KNGF; 2007.
13. Beroeps Competentie Profi el (BCP) Bekkenfysiotherapeut. 2006. Report No.: 0301.
14. KNGF. Mededelingen van het Algemeen Bestuur KNGF. FysioPraxis. 2006.
15. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Raamwerk voor het
schrijven van een werkplan ‘Fysiotherapeutische behandeling in groepsverband’.
Amersfoort: KNGF; 1996.
16. Haylen BT, Ridder D de, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An
International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society
(ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol
Urodyn. 2010;29(1):4-20.
17. Abrams P, Artibani W, Cardozo L, Dmochowski RR, Kerrebroeck P van, Sand PK.
Reviewing the ICS 2002 Terminology Report: The Ongoing Debate. Neurourol Urodyn. 2006;25:293.
18. Brittain K, Perry S, Williams K. Triggers that prompt people with urinary symptoms to
seek help. Br J Nurs. 2001 Jan 25;10(2):74-6, 78, 80.
19. Scottisch Intercollegial Guideline Network. Management of urinary incontinence in
primary care. Edinburgh: Royal College of Physicians; 2004. Report No.: 79.
20. Engstrom G, Henningsohn L, Steineck G, Leppert J. Self-assessed health, sadness
and happiness in relation to the total burden of symptoms from the lower urinary
tract. BJU Int. 2005 Apr;95(6):810-5.
21. Milsom I, Ekelund P, Molander U, Arvidsson L, Areskoug B. The influence of age,
parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary
incontinence in women. J Urol. 1993Jun;149(6):1459-62.
22. Melville JL, Walker E, Katon W, Lentz G, Miller J, Fenner D. Prevalence of comorbid psychiatric illness and its impact on symptom perception, quality of life, and
functional status in women with urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2002
Jul;187(1):80-7.
23. Fultz NH, Burgio K, Diokno AC, Kinchen KS, Obenchain R, Bump RC. Burden of
stress urinary incontinence for community-dwelling women. Am J Obstet Gynecol.
2003 Nov;189(5):1275-82.
24. WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands RB. Nederlandse vertaling van de
WHO-publicatie: International Classifi cation of Functioning, Disability and Health:
ICF, Geneva 2001. Houten: Bohn Stafl eu van Loghum; 2002.
79
25. Hendriks HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ, Wees PJ van der.
Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie.
Amersfoort: KNGF/NPi/CBO; 1998.
26. Hendriks HJM, Ettekoven H van, Bekkering GE, Verhoeven ALJ. Implementatie van
KNGF-richtlijnen. FysioPraxis. 2000;9:9-13.
27. van der Wees PJ, Hendriks EJ, Jansen MJ, Beers H van, Bie RA de, Dekker J. Adherence to physiotherapy clinical guideline acute ankle injury and determinants of
adherence: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2007 May 22;8:45.
28. van der Wees PJ, Hendriks HJM, Heldoorn M, Custers JW, Bie RA de. Methode voor
ontwikkeling, implementatie en bijstelling van KNGFrichtlijnen. Methode versie 2.5.
Amersfoort/Maastricht: KNGF; 2007.
29. Verkerk K, Veenendaal H van, Severens JL, Hendriks EJ, Burgers JS. Considered
judgement in evidence-based guideline development. Int J Qual Health Care. 2006
Oct;18(5):365-9.
30. CBO. Evidence-based Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden.
Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2007.
31. Teunissen TA, Bosch WJ van den, Hoogen HJ van den, Lagro-Janssen AL. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004 Jan;15(1):10-3.
80
32. van der Linden MW, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale
Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM; 2004.
33. van den Muijsenbergh ME, Lagro-Janssen TA. Urinary incontinence in Moroccan
and Turkish women: a qualitative study on impact and preferences for treatment. Br
J Gen Pract. 2006 Dec;56(533):945-9.
34. Sandvik H, Seim A, Vanvik A, Hunskaar S. A severity index for epidemiological surveys of female urinary incontinence: comparison with 48-hour pad-weighing tests.
Neurourol Urodyn. 2000;19(2):137-45.
35. Morrill M, Lukacz ES, Lawrence JM, Nager CW, Contreras R, Luber KM. Seeking
healthcare for pelvic fl oor disorders: a population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jul;197(1):86.
36. CVZ. Attentie voor incontinentie. College voor zorgverzekeringen; 2006.
37. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study.
Epidemiology of Incontinence in the County of Nord- Trondelag. J Clin Epidemiol.
2000 Nov;53(11):1150-7.
38. Hunskaar S, Burgio K, Clark A, Lapitan MC, Nelson R, Sillén U, et al. Epidemiology
of urinary and faecal incontinence and pelvic organ prolaps. In: Abrams P, Cardozo
L, Khoury R, Wein A, editors. Incontinence 3rd International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2005. p. 255-312.
Kanıt Derlemesi
39. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers- Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Prevalence of double incontinence, risks and
infl uence on quality of life in a general female population. Neurourol Urodyn. 2010
Apr;29(4):545-50.
40. van der Vaart CH, Leeuw JR de, Roovers JP, Heintz AP. [The influence of urinary
incontinence on quality of life of community-dwelling, 45-70 year old Dutch women].
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 May 6;144(19):894-7.
41. Samuelsson EC, Victor FT, Svardsudd KF. Five-year incidence and remission rates
of female urinary incontinence in a Swedish population less than 65 years old. Am J
Obstet Gynecol. 2000 Sep;183(3):568-74.
42. Dorey G. Male patients with lower urinary tract symptoms. 1: Assessment. Br J Nurs.
2000 Apr 27;9(8):497-501.
43. Peyromaure M, Ravery V, Boccon-Gibod L. The management of stress urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int. 2002 Jul;90(2):155-61.
44. Hunter KF, Glazener CM, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD001843.
45. Maral I, Ozkardes H, Peskircioglu L, Bumin MA. Prevalence of stress urinary incontinence in both sexes at or after age 15 years: a crosssectional study. J Urol. 2001
Feb;165(2):408-12.
46. Donnellan SM, Duncan HJ, MacGregor RJ, Russell JM. Prospective assessment of
incontinence after radical retropubic prostatectomy: objective and subjective analysis. Urology. 1997 Feb;49(2):225-30.
47. McCammon KA, Kolm P, Main B, Schellhammer PF. Comparative qualityof- life analysis after radical prostatectomy or external beam radiation for localized prostate cancer. Urology. 1999 Sep;54(3):509-16.
48. Van Kampen M, Weerdt W de, Poppel H van, Feys H, Castell CA, Stragier J, et al. Prediction of urinary continence following radical prostatectomy. Urol Int. 1998;60(2):804.
49. Grise P, Thurman S. Urinary incontinence following treatment of localized prostate
cancer. Cancer Control. 2001 Nov;8(6):532-9.
50. College voor zorgverzekeringen (CVZ). GIPeilingen 2007 Genees- en hulpmiddelen
informatie project. Rol Int 2008 nr. 29 (augustus 2008). Available from: http://www.
cvz.nl/resources/GIP%2029_tcm28-26435.pdf
51. Ashton-Miller JA, Howard D, DeLancey JO. The functional anatomy of the female
pelvic fl oor and stress continence control system. Scand J Urol Nephrol Suppl.
2001;(207):1-7.
52. de Boer PW, Vereecken RL, Voogt HJ. Urologie. Utrecht: Bunge; 1987.
53. Miller JM, Perucchini D, Carchidi LT, DeLancey JO, Ashton-Miller J. Pelvic floor muscle contraction during a cough and decreased vesical neck mobility. Obstet Gynecol.
2001 Feb;97(2):255-60.
81
54. van Loenen NT, Vierhout ME. Augmentation of urethral pressure profi le by voluntary
pelvic fl oor contraction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1997;8(5):284-7.
55. DeLancey JO. Why do women have stress urinary incontinence? Neurourol Urodyn.
2010;29 Suppl 1:S13-7.
56. Mostwin J, Bourcier AP, Haab F, Koelbl H, Rao S, Resnick NM, et al. Pathophysiology of urinary and faecal incontinence and pelvic organ prolaps. In: Abrams P,
Cardozo L, Khoury R, Wein A, editors. Incontinence 3rd International Consultation
on Incontinence. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2005. p. 423-84.
57. Schafer W. Some biomechanical aspects of continence function. Scand J Urol
Nephrol Suppl. 2001;(207):44-60.
58. Yucel S, Baskin LS. An anatomical description of the male and female urethral
sphincter complex. J Urol. 2004 May;171(5):1890-7.
59. Strasser H, Klima G, Poisel S, Horninger W, Bartsch G. Anatomy and innervation of
the rhabdosphincter of the male urethra. Prostate. 1996 Jan;28(1):24-31.
60. Gosling JA, Dixon JS. Structural changes associated with obstruction of the urinary tract: A comparison between upper and lower systems. Prog Clin Biol Res.
1981;78:283-4.
82
61. Elbadawi A, Mathews R, Light JK, Wheeler TM. Immunohistochemical and ultrastructural study of rhabdosphincter component of the prostatic capsule. J Urol. 1997
Nov;158(5):1819-28.
62. Myers RP, Cahill DR, Kay PA, Camp JJ, Devine RM, King BF, et al. Puboperineales:
muscular boundaries of the male urogenital hiatus in 3D from magnetic resonance
imaging. J Urol. 2000 Oct;164(4):1412-5.
63. Barbic M, Kralj B, Cör A. Compliance of the bladder neck supporting structures:
importance of activity pattern of levator ani muscle and content of elastic fibers of
endopelvic fascia. Neurourol Urodyn. 2003;22(4):269-76.
64. Dolan LM, Hosker GL, Mallett VT, Allen RE, Smith AR. Stress incontinence and pelvic
floor neurophysiology 15 years after the fi rst delivery. BJOG. 2003 Dec;110(12):110714.
65. Arrue M, Ibanez L, Paredes J, Murgiondo A, Belar M, Sarasqueta C, et al. Stress
urinary incontinence six months after fi rst vaginal delivery. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2010 Jun;150(2):210-4.
66. Eftekhar T, Hajibaratali B, Ramezanzadeh F, Shariat M. Postpartum evaluation
of stress urinary incontinence among primiparas. Int J Gynaecol Obstet. 2006
Aug;94(2):114-8.
67. Ekstrom A, Altman D, Wiklund I, Larsson C, Andolf E. Planned cesarean section
versus planned vaginal delivery: comparison of lower urinary tract symptoms. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Apr;19(4):459-65.
Kanıt Derlemesi
68. King JK, Freeman RM. Is antenatal bladder neck mobility a risk factor for postpartum
stress incontinence? Br J Obstet Gynaecol. 1998 Dec;105(12):1300-7.
69. Meyer S, Schreyer A, Grandi P de, Hohlfeld P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic-fl oor characteristics. Obstet Gynecol. 1998
Oct;92(4 Pt 1):613-8.
70. Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, Russolo A, Grandi P de. Birth trauma: short and
long term effects of forceps delivery compared with spontaneous delivery on various
pelvic floor parameters. BJOG. 2000 Nov;107(11):1360-5.
71. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence caused
by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol. 1992 Jun;79(6):945-9.
72. Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after fi rst delivery. Am J
Obstet Gynecol. 2001 Jul;185(1):82-7.
73. Viktrup L, Rortveit G, Lose G. Risk of stress urinary incontinence twelve years after
the fi rst pregnancy and delivery. Obstet Gynecol. 2006 Aug;108(2):248-54.
74. Dimpfl T, Hesse U, Schussler B. Incidence and cause of postpartum urinary stress
incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992 Jan 9;43(1):29-33.
75. Eason E, Labrecque M, Marcoux S, Mondor M. Effects of carrying a pregnancy and
of method of delivery on urinary incontinence: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2004 Feb;19;4(1):4.
76. Groutz A, Fait G, Lessing JB, David MP, Wolman I, Jaffa A, et al. Incidence and
obstetric risk factors of postpartum anal incontinence. Scand J Gastroenterol. 1999
Mar;34(3):315-8.
77. Herrmann V, Scarpa K, Palma PC, Riccetto CZ. Stress urinary incontinence 3 years
after pregnancy: correlation to mode of delivery and parity. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct. 2009 Mar;20(3):281-8.
78. Mason L, Glenn S, Walton I, Appleton C. The prevalence of stress incontinence
during pregnancy and following delivery. Midwifery. 1999 Jun;15(2):120-8.
79. Lewicky-Gaupp C, Cao DC, Culbertson S. Urinary and anal incontinence in African
American teenaged gravidas during pregnancy and the puerperium. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008 Feb;21(1):21-6.
80. Altman D, Ekstrom A, Gustafsson C, Lopez A, Falconer C, Zetterstrom J. Risk of
urinary incontinence after childbirth: a 10-year prospective cohort study. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):873-8.
81. Arya LA, Jackson ND, Myers DL, Verma A. Risk of new-onset urinary incontinence
after forceps and vacuum delivery in primiparous women. Am J Obstet Gynecol.
2001 Dec;185(6):1318-23.
82. van Brummen HJ, Bruinse HW, Pol G van de, Heintz AP, Vaart CH van der. The
effect of vaginal and cesarean delivery on lower urinary tract symptoms: what makes
the difference? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Feb;18(2):133-9.
83
83. Yip SK, Sahota D, Chang A, Chung T. Effect of one interval vaginal delivery on the
prevalence of stress urinary incontinence: a prospective cohort study. Neurourol Urodyn. 2003;22(6):558-62.
84. Baydock SA, Flood C, Schulz JA, MacDonald D, Esau D, Jones S, et al. Prevalence
and risk factors for urinary and fecal incontinence four months after vaginal delivery.
J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31(1):36-41.
85. Benassi L, Bocchialini E, Bertelli M, Kaihura CT, Ricci L, Siliprandi V. Risk of genital prolapse and urinary incontinence due to pregnancy and delivery. A prospective
study. Minerva Ginecol. 2002 Aug;54(4):317-24.
86. Torrisi G, Sampugnaro EG, Pappalardo EM, D’Urso E, Vecchio M, Mazza A. Postpartum urinary stress incontinence: analysis of the associated risk factors and neurophysiological tests. Minerva Ginecol. 2007 Oct;59(5):491-8.
87. Krue S, Jensen H, Agger AO, Rasmussen KL. The infl uence of infant birth weight
on post partum stress incontinence in obese women. Arch Gynecol Obstet.
1997;259(3):143-5.
88. Kristiansson P, Samuelsson E, Schoultz B von, Svardsudd K. Reproductive hormones and stress urinary incontinence in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand.
2001 Dec;80(12):1125-30.
84
89. Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Oral contraceptive use and incident urinary incontinence in premenopausal women. J Urol. 2009 May;181(5):21705.
90. Altman D, Lopez A, Falconer C, Zetterstrom J. The impact of hysterectomy on lower
urinary tract symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Dec;14(6):41823.
91. Engh MA, Otterlind L, Stjerndahl JH, Lofgren M. Hysterectomy and incontinence:
a study from the Swedish national register for gynecological surgery. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2006;85(5):614-8.
92. Gustafsson C, Ekstrom A, Brismar S, Altman D. Urinary incontinence after hysterectomy – three-year observational study. Urology. 2006 Oct;68(4):769-74.
93. Heliovaara-Peippo S, Halmesmaki K, Hurskainen R, Teperi J, Grenman S, Kivela A,
et al. The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system on
lower urinary tract symptoms: a 10-year followup study of a randomised trial. BJOG.
2010 Apr;117(5):602-9.
94. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, et al.
Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA. 2005
Feb 23;293(8):935-48.
95. Waetjen LE, Ye J, Feng WY, Johnson WO, Greendale GA, Sampselle CM, et al.
Association between menopausal transition stages and developing urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2009 Nov;114(5):989-98.
Kanıt Derlemesi
96. Kuh D, Cardozo L, Hardy R. Urinary incontinence in middle aged women: childhood
enuresis and other lifetime risk factors in a British prospective cohort. J Epidemiol
Community Health. 1999 Aug;53(8):453-8.
97. McGrother CW, Donaldson MM, Hayward T, Matthews R, Dallosso HM, Hyde C.
Urinary storage symptoms and comorbidities: a prospective population cohort study
in middle-aged and older women. Age Ageing. 2006 Jan;35(1):16-24.
98. Waetjen LE, Liao S, Johnson WO, Sampselle CM, Sternfi eld B, Harlow SD, et al.
Factors associated with prevalent and incident urinary incontinence in a cohort of
midlife women: a longitudinal analysis of data: study of women’s health across the
nation. Am J Epidemiol. 2007 Feb 1;165(3):309-18.
99. Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. The incidence of urinary incontinence across Asian, black, and white women in the United States. Am J Obstet
Gynecol. 2010 Apr;202(4):378-7.
100. Mishra GD, Hardy R, Cardozo L, Kuh D. Body weight through adult life and risk of urinary incontinence in middle-aged women: results from a British prospective cohort.
Int J Obes (Lond). 2008 Sep;32(9):1415-22.
101. Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. BMI, waist circumference,
and incident urinary incontinence in older women. Obesity (Silver Spring). 2008
Apr;16(4):881-6.
102. Townsend MK, Danforth KN, Rosner B, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Body
mass index, weight gain, and incident urinary incontinence in middle-aged women.
Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):346-53.
103. Deitel M, Stone E, Kassam HA, Wilk EJ, Sutherland DJ. Gynecologicobstetric changes after loss of massive excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr.
1988 Apr;7(2):147-53.
104. Subak LL, Whitcomb E, Shen H, Saxton J, Vittinghoff E, Brown JS. Weight loss: a
novel and effective treatment for urinary incontinence. J Urol. 2005 Jul;174(1):190-5.
105. Danforth KN, Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Type 2 diabetes mellitus and risk of stress, urge and mixed urinary incontinence. J Urol. 2009
Jan;181(1):193-7.
106. Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, Donaldson MM. The association of diet
and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU Int. 2003 Jul;92(1): 69-77.
107. Dallosso H, Matthews R, McGrother C, Donaldson M. Diet as a risk factor for the
development of stress urinary incontinence: a longitudinal study in women. Eur J Clin
Nutr. 2004 Jun;58(6):920-6.
108. Danforth KN, Shah AD, Townsend MK, Lifford KL, Curhan GC, Resnick NM, et al.
Physical activity and urinary incontinence among healthy, older women. Obstet Gynecol. 2007 Mar;109(3):721-7.
85
109. Townsend MK, Danforth KN, Rosner B, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Physical activity and incident urinary incontinence in middle-aged women. J Urol. 2008
Mar;179(3):1012-6.
110. Brown JS, Grady D, Ouslander JG, Herzog AR, Varner RE, Posner SF. Prevalence
of urinary incontinence and associated risk factors in postmenopausal women. Heart
& Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Obstet Gynecol. 1999 Jul;94(1):66-70.
111. Palmer MH. Postprostatectomy incontinence: the magnitude of the problem. J
Wound Ostomy Continence Nurs. 2000 May;27(3):129-37.
112. Van Kampen M, Weerdt W de, Poppel H van, Baert L. Urinary incontinence following
transurethral, transvesical and radical prostatectomy. Retrospective study of 489 patients. Acta Urol Belg. 1997 Dec;65(4):1-7.
113. Ficazzola MA, Nitti VW. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and
correlation of symptoms with urodynamic fi ndings. J Urol. 1998 Oct;160(4):1317-20.
114. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Weiss JP, Verhaaren M. The pathophysiology of
post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study. J
Urol. 2000 Jun;163(6):1767-70.
86
115. Kielb SJ, Clemens JQ. Comprehensive urodynamics evaluation of 146 men with
incontinence after radical prostatectomy. Urology. 2005 Aug;66(2):392-6.
116. Burkhard FC, Kessler TM, Fleischmann A, Thalmann GN, Schumacher M, Studer
UE. Nerve sparing open radical retropubic prostatectomy – does it have an impact
on urinary continence? J Urol. 2006 Jul;176(1):189-95.
117. Cambio AJ, Evans CP. Minimising postoperative incontinence following radical prostatectomy: considerations and evidence. Eur Urol. 2006 Nov;50(5):903-13.
118. Bauer RM, Bastian PJ, Gozzi C, Stief CG. Postprostatectomy incontinence: all about
diagnosis and management. Eur Urol. 2009 Feb;55(2):322-33.
119. Lourenco T, Pickard R, Vale L, Grant A, Fraser C, MacLennan G, et al. Minimally invasive treatments for benign prostatic enlargement: systematic review of randomised
controlled trials. BMJ. 2008 Oct 9;337:a1662. doi: 10.1136/bmj.a1662.:a1662.
120. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Richter HE, Roth DL, Wright KC, et al. Predictors
of outcome in the behavioral treatment of urinary incontinence in women. Obstet
Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 1):940-7.
121. Cammu H, Nylen M van, Blockeel C, Kaufman L, Amy JJ. Who will benefit from pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence? Am J Obstet Gynecol. 2004
Oct;191(4):1152-7.
122. Hendriks EJ, Kessels AG, Vet HC de, Bernards AT, Bie RA de. Prognostic indicators
of poor short-term outcome of physiotherapy intervention in women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(3):336-43.
Kanıt Derlemesi
123. Lagro-Janssen AL, Smits AJ, Weel C van. [Benefi cial effect of exercise therapy in
urinary incontinence in family practice depends largely on therapy compliance and
motivation]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994 Jun 18;138(25):1273-6.
124. Siu LS, Chang AM, Yip SK, Chang AM. Compliance with a pelvic muscle exercise
program as a causal predictor of urinary stress incontinence amongst Chinese women. Neurourol Urodyn. 2003;22(7):659-63.
125. Theofrastous JP, Wyman JF, Bump RC, McClish DK, Elser DM, Bland DR, et al.
Effects of pelvic fl oor muscle training on strength and predictors of response in the
treatment of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2002;21(5):486-90.
126. Truijen G, Wyndaele JJ, Weyler J. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: who will benefi t? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2001;12(6):386-90.
127. Wilson PD, Al Samarrai T, Deakin M, Kolbe E, Brown AD. An objective assessment
of physiotherapy for female genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1987
Jun;94(6):575-82.
128. Van Kampen M. Evidence for pelvic fl oor physical therapy in men. In: Bo K, Berghmans B, Møkved S, Kampen M van, editors. Evidence based physical therapy
Heinemann Elsevier; 2007. p. 379-93.
129. Hendriks HJM, Kerssens JJ, Dekker J, Zee J van der, Oostendorp RAB, Nelson
RM. One-time physical therapist consultation in primary health care. Phys Ther.
2003;83:918-31.
130. Hendriks EJM. Physiotherapist’s consultation in general practice [PhD thesis]. Maastricht: Maastricht University; 2000.
131. Teunissen D, Den BW van, Weel C van, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in
the elderly: attitudes and experiences of general practitioners. A focus group study.
Scand J Prim Health Care. 2006 Mar;24(1):56-61.
132. Staskin D, Hilton P, Emmanuel A, Goode P, Mills I, Shull B, et al. Initial assesment of
incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury R, Wein A, editors. Incontinence 3rd
International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK: Health Publication Ltd;
2005. p. 485-517.
133. Martin JL, Williams KS, Sutton AJ, Abrams KR, Assassa RP. Systematic review and
meta-analysis of methods of diagnostic assessment for urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2006;25(7):674-83.
134. Faber CG, Klaver MM, Wokke JHJ. Een afstaand schouderblad. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146(37):1717-20.
135. Robert M, Ross S, Farrel SA, Easton WA, Epp A, Girouard L, et al. Conservative management of urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Dec;28(12):1113-25.
87
136. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. London: RCOG Press;
2006.
137. Bent AE, Gousse AE, Hendrix SL, Klutke CG, Monga AK, Yuen CK, et al. Validation
of a two-item quantitative questionnaire for the triage of women with urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2005 Oct;106(4):767-73.
138. Brown JS, Bradley CS, Subak LL, Richter HE, Kraus SR, Brubaker L, et al. The sensitivity and specifi city of a simple test to distinguish between urge and stress urinary
incontinence. Ann Intern Med. 2006 May 16;144(10):715-23.
139. Lagro-Jansen ALM. Urine-incontinentie bij vrouwen in de huisartsenpraktijk [Thesis].
Nijmegen, the Netherlands: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1991.
140. Jarvis GJ. Urogynaecology Audit. In: Stanton SL, Monga AK, editors. Clinical Urogynaecology. Churchill Livingstone; 2000. p. 615-31.
141. Harvey MA, Versi E. Predictive value of clinical evaluation of stress urinary incontinence: a summary of the published literature. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2001;12(1):31-7.
88
142. Vierhout ME. Meting van ongewenst urineverlies bij de vrouw. Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134(38):1837-9.
143. Mulder AFP, Vierhout ME. De Inco-test. Medicus. 1990;264.
144. Ogden J. Health Psychology: a textbook. Buckingham-Philadelphia: Open University
Press; 2000.
145. Cameron LD, Leventhal H. The self-regulation of health and illness behaviour. London: Routledge; 2003.
146. Kegel A. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal
muscles. Am J Gynecol. 1948;56:238-4.
147. Devreese A, Staes F, Weerdt W de, Feys H, Assche A van, Penninckx F, et al. Clinical evaluation of pelvic fl oor muscle function in continent and incontinent women.
148. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers- Theunissen
RP, Burger CW, Vierhout ME. Face validity and reliability of the first digital assessment scheme of pelvic fl oor muscle function conform the new standardized terminology of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):295-300.
149. Bo K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-fl oor muscle function and strength.
Phys Ther. 2005 Mar;85(3):269-82.
150. Dietz HP, Jarvis SK, Vancaillie TG. The assessment of levator muscle strength: a
validation of three ultrasound techniques. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2002;13(3):156-9.
Kanıt Derlemesi
151. Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic fl oor imaging. Radiology. 2001
Mar;218(3):621-41.
152. Vodusek DB. Electromyography. In: Bo K, Berghmans B, Møkved S, Kampen M van,
editors. Evidence based physical therapy for the pelvic floor. Bridging science and
clinical practice. Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier; 2007. p. 56-63.
153. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bo K, Corcos J, Fowler C, et al. Standardization of terminology of pelvic fl oor muscle function and dysfunction: report from
the pelvic fl oor clinical assessment group of the International Continence Society.
154. Bo K, Sherburn M. Visual observation and palpation. In: Bo K, Berghmans B, Møkved
S, Kampen M van, editors. Evidence based physical therapy for the pelvic Floor.
Bridging science and clinical practice. Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier;
2007. p. 50-5.
155. Van Kampen M, Weerdt W de, Feys H, Honing S. Reliability and validity of a digital
test for pelvic muscle strength in women. Neurourol Urodyn. 1996;15:338-9.
156. Bo K, Sherburn M. Vaginal squeeze pressure measurement. In: Bo K, Berghmans B,
Møkved S, Kampen M van, editors. Evidence based physical therapy for the pelvic
Floor. Bridging science and clinical practice. Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier; 2007. p. 63-8.
157. Dumoulin C, Gravel D, Bourbonnais D, Lemieux MC, Morin M. Reliability of dynamometric measurements of the pelvic fl oor musculature. Neurourol Urodyn.
2004;23(2):134-42.
158. Dietz HP, Shek C. Validity and reproducibility of the digital detection of levator trauma. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Feb 13;19:1097-101.
159. Pool-Goudzwaard AL, Slieker ten Hove MC, Vierhout ME, Mulder PH, Pool JJ, Snijders CJ, et al. Relations between pregnancy-related low back pain, pelvic fl oor
activity and pelvic fl oor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005
Nov;16(6):468-74.
160. Velde J van der, Laan E, Everaerd W. Vaginismus, a component of a general defensive reaction. an investigation of pelvic fl oor muscle activity during exposure to emotion-inducing film excerpts in women with and without vaginismus. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(5):328-31.
161. Reissing ED, Binik YM, Khalife S, Cohen D, Amsel R. Vaginal spasm, pain, and
behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch Sex Behav.
2004 Feb;33(1):5-17.
162. Koldewijn E. Progress in neuro-urology: Evaluation of investigatory techniques and
new treatment options (Thesis). Nijmegen, the Netherlands: Katholieke Universiteit
Nijmegen; 1994.
163. Versprille-Fischer ES. Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie. 2de
gewijzigde druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001.
89
164. Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA.
Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises.
165. Neumann P, Gill V. Pelvic fl oor and abdominal muscle interaction: EMG activity and
intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(2):12532.
166. Richardson CA, Hodges PW, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization - A motor control approach for the treatment and prevention of low back pain.
2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
167. Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intra-abdominal pressure during postural and
respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol. 2000 Sep;89(3):96776.
168. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic
fl oor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362-71.
169. Smith MD, Russell A, Hodges PW. Disorders of breathing and continence have a
stronger association with back pain than obesity and physical activity. Aust J Physiother. 2006;52(1):11-6.
90
170. Devreese AM, Nuyens G, Staes F, Vereecken RL, Weerdt W de, Stappaerts K. Do
posture and straining infl uence urinary-fl ow parameters in normal women? Neurourol Urodyn. 2000;19(1):3-8.
171. Hendriks EJ, Bernards AT, Staal JB, Vet HC de, Bie RA de. Factorial validity and
internal consistency of the PRAFAB questionnaire in women with stress urinary incontinence. BMC Urol. 2008 Jan 24;8:1.
172. Hendriks EJ, Bernards AT, Berghmans BC, Bie RA de. The psychometric properties
of the PRAFAB-questionnaire: A brief assessment questionnaire to evaluate severity
of urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn. 2007 Jun 11;26:998-1007.
173. Hendriks EJM, Bernards ATM, Bie RA de, Vet HCW de. The Minimally Important
Change of the PRAFAB Questionnaire in Women With Stress Urinary Incontinence: Results From a Prospective Cohort Study. Neurourology and Urodynamics.
2008;27(5):379-87.
174. Sandvik H, Espuna M, Hunskaar S. Validity of the incontinence severity index:
comparison with pad-weighing tests. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006
Sep;17(5):520-4.
175. Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: a brief and
robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence.
176. Amarenco G, Arnould B, Carita P, Haab F, Labat JJ, Richard F. European psychometric validation of the CONTILIFE: a Quality of Life questionnaire for urinary incontinence. Eur Urol. 2003 Apr;43(4):391-404.
Kanıt Derlemesi
177. Shumaker SA, Wyman JF, Uebersax JS, McClish D, Fantl JA. Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact
Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Continence Program in Women
(CPW) Research Group. Qual Life Res. 1994 Oct;3(5):291-306.
178. Fonda D, Woodward M, D’Astoli M, Chin WF. Sustained improvement of subjective
quality of life in older community-dwelling people after treatment of urinary incontinence. Age Ageing. 1995 Jul;24(4):283-6.
179. Engberg SJ, McDowell BJ, Burgio KL, Watson JE, Belle S. Self-care behaviors of
older women with urinary incontinence. J Gerontol Nurs. 1995 Aug;21(8):7-14.
180. Seim A, Hermstad R, Hunskaar S. Management in general practice significantly reduced psychosocial consequences of female urinary incontinence. Qual Life Res.
1997 Apr;6(3):257-64.
181. Teunissen D, Den BW van, Weel C van, Lagro-Janssen T. “It can always happen”:
the impact of urinary incontinence on elderly men and women. Scand J Prim Health
Care. 2006 Sep;24(3):166-73.
182. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002114.
183. Abdel-Fattah M, Barrington JW, Youssef M. The standard 1-hour pad test: does it
have any value in clinical practice? Eur Urol. 2004 Sep;46(3):377-80.
184. Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ. Responsiveness of functional status in low back
pain: a comparison of different instruments. Pain. 1996 Apr;65(1):71-6.
185. Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ, Lindeman E, Heijden GJ van der, Regtop W, et
al. A patient-specifi c approach for measuring functional status in low back pain. J
Manipulative Physiol Ther. 1999 Mar;22(3):144-8.
186. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health status. Ascertaining the
minimal clinically important difference. Control Clin Trials. 1989 Dec;10(4):407-15.
187. van der Roer N, Ostelo RW, Bekkering GE, Tulder MW van, Vet HC de. Minimal clinically important change for pain intensity, functional status, and general health status
in patients with nonspecific low back pain. Spine. 2006 Mar 1;31(5):578-82.
188. de Vet HC, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Minimal
changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable
change and minimally important change. Health Qual Life Outcomes. 2006 Aug
22;4:54.
189. Berghmans LCM, Ijland M, Koeveringe G van, Winkens R, Kerrebroeck PEV van.
Bekkenfysiotherapie bij onvrijwillig urineverlies. Huisarts Wet. 2003;46(3):148-52.
190. Addla S, Adeyouju A, Neilson D. Assessment of reliability of 1-day, 3-day and 7-day
frequency volume charts. European Urology supplements 2004:3(2):130.
191. Brown JS, McNaughton KS, Wyman JF, Burgio KL, Harkaway R, Bergner D, et al.
Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder. Urology 2003 Apr;61(4):802-9.
91
192. Averink M, Melein L, Duker PC. Establishing diurnal bladder control with the response restriction method: extended study on its effectiveness. Res Dev Disabil.
2005 Mar;26(2):143-51.
193. Tannenbaum C, Corcos J. Outcomes in urinary incontinence: Reconciling clinical
relevance with scientifi c rigour. European Urology. 2008 Jun;53(6):1151-61.
194. van der Vaart CH, Leeuw JR de, Roovers JP, Heintz AP. Measuring health related
quality of life in women with urogenital dysfunction: the urogenital distress inventory
and incontinence impact questionnaire revisited. Neurourol Urodyn. 2003;22(2):97104.
195. Smith ARB, Daneshgari F, Dmochowski R, Milani R, Miller K, Paraiso M, et al. Surgery for urinay incontinence in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury R, Wein A,
editors. Incontinence 3rd International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK:
Health Publication Ltd; 2005. p. 1297-370.
196. Hilton P. The role of urodynamics in pelvic fl oor re-education. In: Schuessler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, editors. Pelvic Floor Re- Education. London: Springer
Verlag; 1994.
92
197. Wilson PD, Berghmans B, Hagen S, Hay-Smith J, Moore K, Nygaard I, et al. Adult
conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury R, Wein A, editors.
Incontinence 3rd International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK: Health
Publication Ltd; 2005. p. 855-964.
198. Fantl JA, Newman DK, Colling J, DeLancey JO, Keeys C, Loughery R, et al. Urinary
incontinence in adults: Acute and chronic management. Clinical Practice Guideline
No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.
Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1996.
199. Gezondheidsraad. Urine-incontinentie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. Publicatie nr: 2001/12.
200. Bo K, Borgen JS. Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes
and controls. Med Sci Sports Exerc. 2001 Nov;33(11):1797-802.
201. Cammu H, Nylen M van, Amy JJ. A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle
exercises for genuine stress incontinence. BJU Int. 2000 Apr;85(6):655-8.
202. Wall LL, Davidson TG. The role of muscular re-education by physical therapy in
the treatment of genuine stress urinary incontinence. Obstet Gynecol Surv. 1992
May;47(5):322-31.
203. Jarvis SK, Hallam TK, Lujic S, Abbott JA, Vancaillie TG. Peri-operative physiotherapy improves outcomes for women undergoing incontinence and or prolapse surgery: results of a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005
Aug;45(4):300-3.
204. Norton P. Aims of pelvic fl oor re-education. In: Schüssler B, Laycock J, Norton P,
Stanton S, editors. Pelvic fl oor re-education. London, UK: Springer-Verlag; 1994.
Kanıt Derlemesi
205. Schuessler B. Introduction. In: Schüssler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, editors.
Pelvic fl oor re-education. London, UK: Springer-Verlag; 1994.
206. Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women:
a systematic review. Br J Urol. 1996 Oct;78(4):497-510.
207. McGuire EJ. Stress incontinence: new alternatives. Int J Fertil Menopausal Stud.
1996 Mar;41(2):142-7.
208. Leach GE. Post-prostatectomy incontinence: the importance of bladder dysfunction.
J Urol. 1995 Mar;153(3 Pt 2):1038.
209. Knispel HH, Klän R, Siegmann K, Miller K. Results with the Stamey procedure in 251
consecutive patients with genuine stress urinary incontinence. J Urol. 1995;153(suppl):812.
210. Rush CB, Entman SS. Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Med
Clin North Am. 1995 Nov;79(6):1473-9.
211. Berghmans LCM. Conservative treatment for woman with stress incontinence and
bladder overactivity. Maastricht: Maastricht University; 2000.
212. Alewijnse D, Mesters I, Metsemakers J, Borne B van den. Strategies to enhance
adherence and reduce drop out in conservative treatment. In: Bo K, Berghmans B,
Møkved S, Kampen M van, editors. Evidence based physical therapy for the pelvic
Floor. Bridging science and clinical practice. Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier; 2007. p. 133-46.
213. Leventhal H, Zimmerman R, Gutmann M. Compliance: A Self-Regulation Perspective. In: Gentry D, editor. Handbook of behavioral medicine. New York: Pergamon;
1984. p. 369-436.
214. Weinman J. The cognitive strategy: focussing on patients’ beliefs about illlness and
treatment as a basis for enhancing self-regulaton and selfmanagement. 2003.
215. Taylor NF, Dodd KJ, Shields N, Bruder A. Therapeutic exercise in physiotherapy
practice is benefi cial: a summary of systematic reviews 2002- 2005. Aust J Physiother. 2007;53(1):7-16.
216. Hay-Smith EJ, Bo K, Berghmans LC, Hendriks HJ, Bie RA de, Waalwijk van Doorn
ES van. Pelvic fl oor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane
Database Syst Rev. 2001;(1):CD001407.
217. Hay-Smith EJ, Dumoulin C. Pelvic fl oor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005654.
218. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic fl oor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil
Med. 2008 Mar;44(1):47-63.
219. Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, Wilt TJ. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern
Med. 2008 Mar 18;148(6):459-73.
93
220. Moore KN, Cody DJ, Glazener CM. Conservative management for post prostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001843.
221. Bo K. Pelvic fl oor muscle training is effective in treatment of female stress urinary
incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004
Mar;15(2):76-84.
222. DeLancey JO, Starr RA. Histology of the connection between the vagina and levator ani muscles. Implications for urinary tract function. J Reprod Med. 1990
Aug;35(8):765-71.
223. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jun;170(6):1713-20.
224. DeLancey JO. The pathophysiology of stress urinary incontinence in women and its
implications for surgical treatment. World J Urol. 1997;15(5):268-74.
225. Thompson JA, O’Sullivan PB. Levator plate movement during voluntary pelvic floor
muscle contraction in subjects with incontinence and prolapse: a cross-sectional
study and review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Jun;14(2):84-8.
226. Bo K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic fl oor muscle strength: inter-test
reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct;80(10):883-7.
94
227. Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. A pelvic muscle precontraction can reduce cough-related urine loss in selected women with mild SUI. J Am Geriatr Soc.
1998 Jul;46(7):870-4.
228. Peschers UM, Vodusek DB, Fanger G, Schaer GN, DeLancey JO, Schuessler B.
Pelvic muscle activity in nulliparous volunteers. Neurourol Urodyn. 2001;20(3):26975.
229. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers- Theunissen
RP, Burger CW, Vierhout ME. Pelvic fl oor muscle function in a general female population in relation with age and parity and the relation between voluntary and involuntary contractions of the pelvic floor musculature. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2009 Dec;20(12):1497-504.
230. Constantinou CE, Govan DE. Contribution and timing of transmitted and generated
pressure components in the female urethra. Prog Clin Biol Res. 1981;78:113-20:11320.
231. Howard D, Miller JM, DeLancey JO, Ashton-Miller JA. Differential effects of cough,
valsalva, and continence status on vesical neck movement. Obstet Gynecol. 2000
Apr;95(4):535-40.
232. Peschers UM, Schaer GN, DeLancey JO, Schuessler B. Levator ani function before
and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Sep;104(9):1004-8.
233. Bernstein IT. The pelvic fl oor muscles: muscle thickness in healthy and urinary-incontinent women measured by perineal ultrasonography with reference to the effect
Kanıt Derlemesi
of pelvic fl oor training. Estrogen receptor studies. Neurourol Urodyn. 1997;16(4):23775.
234. Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, Cardozo L. A prospective observational trial of
pelvic fl oor muscle training for female stress urinary incontinence. BJU Int. 2006
Oct;98(4):811-7.
235. Bo K, Hagen R, Kvarstein B, Jorgensen J, Larsen S, Burgio KL. Pelvic floor muscle
exercise for the treatment of female stress urinary incontinence: III. Effects of two
different degrees of pelvic fl oor muscle exercises. Neurourol Urodyn. 1990;9(5):489502.
236. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor
exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of
genuine stress incontinence in women. BMJ. 1999 Feb 20;318(7182):487-93.
237. Morkved S, Bo K, Fjortoft T. Effect of adding biofeedback to pelvic floor muscle training to treat urodynamic stress incontinence. Obstet Gynecol. 2002 Oct;100(4):730-9.
238. Bourcier AP, Juras JC. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urol Clin North
Am. 1995 Aug;22(3):613-27.
239. Hagen S, Stark D, Cattermole D. A United Kingdom-wide survey of physiotherapy
practice in the treatment of pelvic organ prolapse. Physioth. 2004;90:19-26.
240. Bo K, Kvarstein B, Nygaard I. Lower urinary tract symptoms and pelvic floor muscle
exercise adherence after 15 years. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):999-1005.
241. Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JF. Assessment of Kegel pelvic muscle
exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol. 1991
Aug;165(2):322-7.
242. Haddow G, Watts R, Robertson J. Effectiveness of a pelvic fl oor muscle exercise
program on urinary incontinence following childbirth. Systematic Review. Int J Evid
Based Healthc. 2005;3:103-46.
243. Berghmans LC, Frederiks CM, Bie RA de, Weil EH, Smeets LW, Waalwijk van Doorn
ES van, et al. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn. 1996;15(1):3752.
244. Borghuis ME, Lemain TTJ, Schreuder JLM. Groepsgewijze behandeling van vrouwen met incontinentieklachten. FysioPraxis. 1993;8:4-6.
245. Janssen CC, Lagro-Janssen AL, Felling AJ. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment. BJU Int. 2001
Feb;87(3):201-6.
246. Bo K, Talseth T. Long-term effect of pelvic fl oor muscle exercise 5 years after cessation of organized training. Obstet Gynecol. 1996 Feb;87(2):261-5.
247. DiNubile NA. Strength training. Clin Sports Med. 1991;10(1):33-62.
95
248. Morkved S, Bo K, Schei B, Salvesen KA. Pelvic fl oor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003 Feb;101(2):313-9.
249. Glavind K, Nohr SB, Walter S. Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy
alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct. 1996;7(6):339-43.
250. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Umlauf MG, Richter HE, et al. Effect of
behavioral training with or without pelvic fl oor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Jul 16;290(3):345-52.
251. Borello-France DF, Downey PA, Zyczynski HM, Rause CR. Continence and quality-of-life outcomes 6 months following an intensive pelvic-floor muscle exercise program for female stress urinary incontinence: a randomized trial comparing low- and
high-frequency maintenance exercise. Phys Ther. 2008 Dec;88(12):1545-53.
252. Haskel W. Dose response issues from a biological perspective. In: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T, editors. Physical Activity, Fitness, and Health.Champaign, Ill:
Human Kinetics Publishers; 1994.
96
253. Glazener CM, Herbison GP, Wilson PD, MacArthur C, Lang GD, Gee H, et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. BMJ. 2001 Sep 15;323(7313):593-6.
254. Reilly ET, Freeman RM, Waterfi eld MR, Waterfi eld AE, Steggles P, Pedlar F. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder
neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG.
2002 Jan;109(1):68-76.
255. Alewijnse D. Urinary incontinence in women: long-term adherence to and outcome of
pelvic floor muscle exercise therapy. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2002.
256. Hunskaar S. A systematic review of overweight and obesity as risk factors and targets for clinical intervention for urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn.
2008;27(8):749-57.
257. Schwartz G, Beatty J. Biofeedback: Theory and research. New York: Academic
Press; 1977.
258. Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Assessment of voluntary pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal
ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Nov;17(6):624-30.
259. Dietz HP, Wilson PD, Clarke B. The use of perineal ultrasound to quantify levator activity and teach pelvic fl oor muscle exercises. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2001;12(3):166-8.
260. Bo K. Stress urinary incontinence, physical activity and pelvic fl oor muscle strength
training. Scand J Med Sci Sports. 1992;2:197-206.
Kanıt Derlemesi
261. Aksac B, Aki S, Karan A, Yalcin O, Isikoglu M, Eskiyurt N. Biofeedback and pelvic
floor exercises for the rehabilitation of urinary stress incontinence. Gynecol Obstet
Invest. 2003;56(1):23-7.
262. Berghmans B. Electrical stimulation for stress urinary incontinence. In: Bo K, Berghmans B, Møkved S, Kampen M van, editors. Evidence based physical therapy
Heinemann Elsevier; 2007. p. 187-201.
263. Eriksen BC. Electrostimulation of the pelvic fl oor in female urinary incontinence.
Thesis University of Trondheim, Norway; 1989.
264. WHO. Guidelines on basic training and safety in acupuncture. Geneva: WHO/EDM/
TRM/99.1; 1999.
265. Bo K, Maanum M. Does vaginal electrical stimulation cause pelvic floor muscle contraction? A pilot study. Scan J Urol Nephrol. 1996;(Suppl 179):39-45.
266. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002114.
267. Pieber D, Zivkovic F, Tamussino K. [Pelvic floor exercises without or with vaginal
cones in premenopausal women with mild to moderate stress incontinence]. Gynakol
Geburtshilfl iche Rundsch. 1994;34(1):32-3.
268. Cammu H, Nylen M van. Pelvic fl oor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998 Mar;77(1):89-93.
269. Laycock J, Brown J, Cusack C, Green S, Jerwood D, Mann K, et al. Pelvic floor reeducation for stress incontinence: comparing three methods. Br J Community Nurs.
2001 May;6(5):230-7.
270. Arvonen T, Fianu-Jonasson A, Tyni-Lenne R. Effectiveness of two conservative
modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Neurourol
Urodyn. 2001;20(5):591-9.
271. Bo K. Vaginal weight cones. Theoretical framework, effect on pelvic floor muscle
strength and female stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995
Feb;74(2):87-92.
272. Brown JS, Wing R, Barrett-Connor E, Nyberg LM, Kusek JW, Orchard TJ, et al.
Lifestyle intervention is associated with lower prevalence of urinary incontinence: the
Diabetes Prevention Program. Diabetes Care. 2006 Feb;29(2):385-90.
273. Morkved S. Urinary incontinence during pregnancy and after delivery. Effect of pelvic
fl oor muscle training in prevention and treatment. NTNU Trondheim, Norway; 2003.
274. Chiarelli P, Cockburn J. Promoting urinary continence in women after delivery: randomised controlled trial. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1241.
275. Dumoulin C, Lemieux MC, Bourbonnais D, Gravel D, Bravo G, Morin M. Physiotherapy for persistent postnatal stress urinary incontinence: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):504-10.
97
276. Gorbea Chavez V, Velazquez Sanchez MP, Kunhardt Rasch Jr. [Effect of pelvic floor
exercise during pregnancy and puerperium on prevention of urinary stress incontinence]. Ginecol Obstet Mex. 2004 Dec;72:628-36.
277. Woldringh C, Wijngaard M van den, Albers-Heitner P, Nijeholt AA, Lagro- Janssen
T. Pelvic fl oor muscle training is not effective in women with UI in pregnancy: a randomised controlled trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Apr;18(4):38390.
278. Burgio KL, Goode PS, Urban DA, Umlauf MG, Locher JL, Bueschen A, et al. Preoperative biofeedback assisted behavioral training to decrease postprostatectomy
incontinence: a randomized, controlled trial. J Urol. 2006 Jan;175(1):196-201.
279. Parekh AR, Feng MI, Kirages D, Bremner H, Kaswick J, Aboseif S. The role of pelvic
fl oor exercises on post-prostatectomy incontinence. J Urol. 2003 Jul;170(1):130-3.
280. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Amersfoort: KNGF; 1993.
281. Heerkens YF, Hendriks HJM, Graaf-Peters VB de. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging [Praktijkrichtlijn]. Amersfoort: KNGF; 2011.
98
282. Hendriks HJM, Bekkering GE, Ettekoven H van, Brandsma JW, Wees PJ van der,
Bie RA de. Development and implementation of national practice guidelines: A prospect for continuous quality improvement in physiotherapy. Introduction to the method
of guideline development. Physioth. 2000;86:535-47.
KNGF Kılavuzu
Hollanda Fizyoterapi Dergisi Eki (Cilt 121 • Sayı 3 • 2011)’nin, Hollanda Fizyoterapi
Derneği’nden alınan izin ile TFD Kadın Sağlığı Alt Grubu tarafından İngilizce’den
Türkçe’ye çevirisidir.
L.C.M. Berghmans1, A.T.M. Bernards2, I.C. Van Heeswijk-Faase3, E.H.M.L. WesterikVerschuuren4, I. de Gee-de Ridder5, J.A.M. Groot6, M.C.P. Slieker-ten Hove7, Erik
Hendriks8
Çeviri Ekibi: Serap Kaya9, Ceren Gürşen9, Türkan Akbayrak9, Nesrin Demirtaş10, Funda
Demirtürk11
1
Bary L.C.M. Berghmans, Dr. Fizyoterapist, Kayıtlı Pelvik fizyoterapist, Klinik
epidemiyolog, sağlık bilimcisi, organizasyonel direktör, Maastricht Pelvik Bakım
2
Amersfoort ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Han Uygulamalı Bilimler Üniversitesi, Nijmegen,
Hollanda.
3
Ingrid C. Van Heeswijk-Faase, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik fizyoterapist, Pelvik
4
Değerlendirme Koordinatörü, Amersfoort, Hollanda.
5
6
7
Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, Pelvik fizyoterapist ve araştırmacı, Erasmus MC
8
Erik Hendriks, Dr. Fizyoterapist, Kıdemli araştırmacı, Sağlık bilimcisi ve Epidemiyolog,
9
Organizasyonu Türkiye Delegesi), Ceren Gürşen, Uzm. Fizyoterapist, Türkan Akbayrak,
Prof. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu
Türkiye Baş Delegesi), Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve
Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye.
10
11
Funda Demirtürk, Doç. Dr. Fizyoterapist, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tokat Sağlık
Yüksek Okulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Tokat, Türkiye.
101
A Giriş
Bu KNGF kılavuzu, stres üriner inkontinansı (SÜİ) veya baskın bileşeni SÜİ olan mikst
üriner inkontinansı olan kadın ve erkek hastaların fizyoterapi tedavisini anlatmaktadır. Kılavuz, Kanıt Derlemesi ile desteklenmiştir. Bu derleme mevcut sağlık sorununun tanımı,
teşhisi ve tedavisi ile ilgili seçenekleri gösterme ve tanımlamanın yanısıra Uygulama Kılavuzu’na bilgi alt yapısı sunmaktadır.
A.1 Hedef ve Hedef Grup
SÜİ’de KNGF kılavuzu, üriner inkontinansın teşhis ve tedavisinde yer alan pelvik fizyoterapistlere yönelik olarak hazırlanmıştır. Pelvik fizyoterapist, bu hasta grubuna yönelik
özel bir bilgi ve anlayışa sahip olmanın yanısıra onlara karşı uygun bir tutum içinde olmak
zorundadır. SÜİ’si olan hastaların muayene ve tedavileri ile uğraşan pelvik fizyoterapistler
farkında olmak zorundadır ki Hollanda hukuku’na göre, KNGF bunları “özel prosedürler”
(vajina veya anüsün palpasyonu veya bir elektrodun vajina veya anüse yerleştirilmesi)
olarak kabul etmektedir ve bu durum, bu prosedürlerin özel koşullara tabi olduğu anlamına
gelmektedir.
102
KNGF, fizyoterapistlerin pelvik taban alanındaki fizyoterapi prosedürlerini kayıtlı pelvik
fizyoterapistlere* bırakmalarını tavsiye etmektedir. Pelvik fizyoterapistlerin, önerilen tedavi ve olası alternatifler hakkında hastaya tam bir bilgilendirme yaptıktan sonra, hastanın
rızasıyla internal muayene ve tedavileri yapmalarına izin verilmektedir. Bizler, hastanın
özel prosedürlerin kendisine uygulanması hususundaki rızasının imzalı bilgilendirilmiş bir
onam kağıdı ile yazılı hale getirilmesini tavsiye ediyoruz.
*Bu dökümanın tamamında, “pelvik fizyoterapist” kayıtlı pelvik fizyoterapisti ifade eder.
A.2 Gelişim
Kılavuz; 3 bölümden oluşmaktadır: asıl Uygulama Kılavuzu, bir Kanıt Derlemesi ve kılavuzu özetleyen bir Akış Şeması. Klinik problemin tanımlanması, bu konuda uzmanlardan
oluşan bir ekip tarafından hazırlanmıştır ve bu ekip ayrıca mevcut bilimsel kanıtı seçmiş
ve değerlendirmiştir.
Kılavuz standardize bir uygulama stratejisi ile tanıtılmakta ve yayılmaktadır. Kılavuz “Fizyoterapiyle İlgili Sağlık Hizmetleri Sürecinde Metodik Yaklaşım” dökümanında bahsedilen
aşamalara dayanarak yapılandırılmıştır. Daha detaylı bilgi Kanıt Derlemesi’nde sunulmaktadır.
A.3 SÜİ’nin Tanımı
Uluslararası Kontinans Derneği (International Continence Society, ICS) ve Uluslararası
Ürojinekoloji Derneği (International Urogynecological Association, IUGA) üriner inkontinansı, “istemsiz idrar kaçırma şikayeti” olarak tanımlamaktadır. ICS/IUGA stress üriner
inkontinansı “efor veya fiziksel zorlanma, veya hapşırma veya öksürme ile istemsiz idrar
kaçışı” olarak tanımlamaktadır. Psikolojik stresle karışmaması için de ayrıca “aktivite-ilişkili inkontinans” terimi kullanımını önermektedirler.
SÜİ; disfonksiyonel bir üretral kapanma mekanizmasının sonucu olarak meydana gelmektedir. Sonuç olarak, açığa çıkan istemsiz idrar kaçışı kişinin sosyal yaşama katılımını (katılım problemleri) değişen boyutlarda etkileyebilmektedir.
A.4 Epidemiyoloji
İstemsiz idrar kaçışı yaygın bir problemdir. Kesin olarak ne kadar kişinin etkilendiği bilinmese de, Hollanda populasyonunun yaklaşık %5’i bir dereceye kadar üriner inkontinanstan muzdariptir.
SÜİ için rapor edilen prevalans sonuçları %10’dan %40’a kadar değişiklik göstermektedir. Bu varyasyon, çalışma populasyonları arasındaki farklılıklara ve farklı çalışmalarda
SÜİ’nin farklı tanımlamalarının kullanılması ile açıklanabilir. İnkontinans problemi olan
kadınların yaklaşık %20’si profesyonel yardım istemektedir. SÜİ’nin yıllık insidansı %7
ile %11 arasında değişim göstermektedir. 65 yaş üstü erkekler arasında SÜİ prevalansı
kadınlardan daha düşüktür ve %0.9 ile %5 arasında değişmektedir.
A.5 Etiyoloji
Üriner inkontinansta iki mekanizmanın kombinasyonu söz konusudur: intrinsik mekanizma ve ekstrinsik mekanizma. İlki üretral kapanma mekanizması iken sonraki pelvik taban
fonksiyonudur. Pelvik taban, destekleyici bir fonksiyona sahiptir. SÜİ, bu mekanizmaların
bir veya her ikisinin disfonksiyonu ile gelişebilir.
İntrinsik kapanma mekanizması tunika mukoza, tunika spongioza ve tunika muskularis’i
içermektedir. Üretral kapanma disfonksiyonunun gelişimine katkıda bulunan etiyolojik
faktörler, tunika mukoza ve tunika spongiozanın atrofisi (örn. postmenopozal) veya disfonksiyonel tunika muskularisi (örn. kateterizasyona bağlı) içermektedir. Östrojen eksikliği,
üretra çevresindeki destekleyici dokunun kaybına ve bu dokunun kapatıcı fonksiyonunun
azalmasına neden olabilir.
Destekleyici ekstrinsik mekanizmanın disfonksiyonuna katkıda bulunan etiyolojik faktörler,
zayıf pelvik taban kasları ve ligamentleri (konjenital veya gebelik ve/veya vajinal doğum
nedeniyle oluşan veya agreve olabilen), vakum veya forseps ile doğum, epizyotomi ve/
veya pudental blok ve birinci doğumda ileri maternal yaşı içermektedir. Parite, prolapsta olduğu gibi ayrıca rol oynamaktadır – üç veya daha fazla doğum sonrası artmış SÜİ
gelişim riski ile birlikte –. Aşırı kilo (25≤VKİ<30), ve özellikle obezite (VKİ≥30) ve idrar
yolu enfeksiyonları SÜİ riskini artırmaktadır. Ayrıca, risk yaş ile de artış göstermektedir
ve 45-50 yaşlarında bir pik yapmaktadır. Risk, menopoz sonrası bir dereceye kadar azalmaktadır.
Erkeklerde SÜİ neredeyse tamamen travma veya cerrahi girişimler sonucu sfinkter defektlerine bağlıdır (transüretral prostat rezeksiyonu veya radikal prostatektomi).
A.6 Prognoz
SÜİ gelişme riskini artıran etiyolojik faktörlerin pekçoğu ayrıca inkontinans problemlerinin
sürekliliğini etkilemektedir. Gebelikle ilişkili faktörler; örneğin gebelik sayısı; veya doğumla
103
ilişkili faktörler; örneğin doğumun uzamış ikinci fazı veya perineal bir rüptür; spontan iyileşme veya fizyoterapi sonrası iyileşme ihtimalini azaltmaktadır. İyileşme ihtimali ayrıca
ciddi prolaps (POP-Q evre 3 veya 4) ile de önemli derecede azalmaktadır. SÜİ’nin iyileşmesindeki olumsuz belirleyiciler aşırı kiloyu, diabetes mellitus (nöropati riski), kardiyovasküler hastalıklar, psikolojik gerilim gibi diğer hastalık veya bozuklukların varlığını ve hasta
tarafından algılanan düşük fiziksel kondisyonu kapsamaktadır. Ayrıca hasta daha önce bir
pelvik fizyoterapist tarafından başarılı şekilde tedavi edilememişse veya mevcut SÜİ çok
ciddiyse hastanın fizyoterapiden fayda görme ihtimali de düşüktür. Eğitim düzeyi yükseldikçe hastaların iyileşme ihtimali de yükselmektedir.
A.7 Yönlendirmeye Karşılık Fizyoterapiye Doğrudan Erişim
Hollanda’da hastalar genellikle pelvik fizyoterapiye aile hekimi, işyeri hekimi veya uzman
doktorlar (örn. ürolog veya jinekolog) tarafından bir mektupla yönlendirilmektedir. Bazen
ebe veya menopozal danışmanın tavsiyesi sonrası olmak üzere hastalar pelvik fizyoterapiste doğrudan da başvurabilmektedir. Terapistler hastanın konsültasyonu ve izni sonrası,
aile hekimleri ve uzmanlar ile karşılıklı yönlendirmeler yoluyla işbirliği yapmaktadırlar.
A.7.1 Yönlendirme
104
Eğer Hollandalı bir hasta doktoru tarafından bir pelvik fizyoterapiste yönlendiriliyorsa,
mektup veya yönlendirme en azından şu bilgileri içermelidir:
• yönlendirme tarihi ve kişisel detaylar (doğum tarihi, cinsiyet, adres, sağlık güvencesi detayları ve ulusal kimlik numarası);
• tanı veya olası tanı ve idrar kaçırma şiddeti;
• tanı bulguları: hastanın pelvik taban kaslarını istemli ve/veya istemsiz olarak kasıp
gevşetmeyi yapıp yapamadığı ve pelvik taban kas fonksiyonunun bazı göstergeleri;
• pelvik taban kas fonksiyonunu değerlendirmede internal incelemelere kontraendikasyonlar;
• prolapsın varlığı ve derecesi ve/veya pelvisin diğer ilişkili ürojinekolojik problemleri;
• hastanın işeme günlüğünden bilgi;
• daha önceki herhangi bir uygulama;
• olası nedensel (etiyolojik) ve prognostik faktörler, örn. vajinal doğum sırasında rüptür, hasar görmüş pudental sinir, diabetes mellitus, psikolojik durum, daha önceki
ürojinekolojik cerrahi, vs.;
• ilaç kullanımı (örn. inkontinansla ilişkili olabilecek ve tedavi sonucunu etkileyebilecek ilaçlar);
Bunlar, SÜİ gelişimi için potansiyel nedensel faktörlerdir ve faktörler olumsuz bir sürecin
göstergesi olabilirler.
Eğer gerekli medikal bilginin bir kısmı kayıpsa, terapist hastanın izniyle aile hekimi veya
uzmanla iletişim kurmalıdır.
Yönlendirme sonrası, özel bir inceleme gerekli değilse tanı süreci hemen başlatılabilir. Bununla birlikte terapist, tanı ve tedavi sürecinde hastayı yönlendiren doktorla irtibata geçmeyi gerektirecek tüm sinyaller (tehlike bulguları) konusunda dikkatli olmaya devam etmelidir.
A.7.2 Fizyoterapiye Doğrudan Erişim
1 Ocak 2006’dan bu yana Hollandalı hastaların pelvik fizyoterapistlere yönlendirme mektubu olmaksızın doğrudan başvurmalarına izin verilmiştir. Sonuç olarak, bu kılavuzda
tanımlanan sistematik yaklaşım, ayrıca bir inceleme sürecini içermektedir. Bu inceleme
süreci dört komponentten oluşmaktadır: sunum, problemin tanımlanması, acil tıbbi müdahale gerektiren patoloji için inceleme ve hastayı inceleme sürecinin sonuçları hakkında
bilgilendirme ve önerilerde bulunma.
İnceleme süreci spesifik soruların sorulması, karar için testler yapılması veya diğer diagnostik prosedürlerin kullanılması ve hastanın terapistin yetenekleriyle uyumlu işaret ve
semptomlar paterni sergileyip sergilemediğinin belirlenmesini kapsamaktadır.
Sunum
Eğer hasta yönlendirilmemiş ise, pelvik fizyoterapist ilaç kullanımı, diğer patolojiler veya
önceki cerrahiler hakkında gereken medikal verileri sorgulamalıdır. Eğer hastadan alınan
bilgi tam değilse ve yeterince net değilse, terapist ek bilgi edinmek için aile hekimi veya
uzman ile (hastanın rızasıyla) iletişime geçmelidir.
Problem tanımlama
Hastanın sunduğu problem; hastanın ana şikayetleri, şikayetlerinin süreci ve terapinin hedefi değerlendirilerek tanımlanmalıdır.
Acil tıbbi müdahale gerektiren patoloji için inceleme
Pelvik fizyoterapist, herhangi bir doktora danışmaksızın ileri fizyoterapi değerlendirmelerini yapıp yapmamaya karar vermek için; hastanın yaş ve cinsiyeti, mevcut insidans ve
prevalans verileri, problemin gelişimi ve mevcut işaret ve semptomlara dayanarak hasta
işaret ve semptomlarının endişe veya güven verici olup olmadığına karar verebilmelidir.
Pelvik fizyoterapist tipik modellerin tanınması ve olası “tehlike işaretleri” (uyarı sinyalleri)’nin belirlenmesine odaklanmalıdır.
105
Stres üriner inkontinansta kırmızı bayraklar (tehlike işaretleri)
•
açıklanamayan inkontinans
•
işeme sırasında ağrı
•
kan kaybı
•
inflamasyon işaretleri
•
enfeksiyonlar
•
ateş
•
gece terlemesi
•
genel halsizlik işaretleri
•
ciddi kilo kaybı
SÜİ semptomları
•
hastanın mesanesinde ani bir boşaltım hissi ve ağrı olmaksızın intraabdominal
basınç artışıyla idrar kaçışı,
Bilgi ve öneri
106
İnceleme sürecinin sonunda, fizyoterapist hastayı bulgular konusunda bilgilendirmelidir.
Acil tıbbi müdahale gerektiren patoloji işaretleri varsa, fizyoterapist hastanın aile hekimine
danışmasını önermelidir. Bu durumlar pelvik fizyoterapistin alışılmadık işaret veya semptom paterni saptadığı, veya bir veya daha fazla semptomun SÜİ için normal paternden
saptığı, paternin anormal gelişim gösterdiği veya herhangi bir tehlike işaretinin olduğu
durumlardır. Bulgular, acil tıbbi müdahale gerektiren herhangi bir patolojiyi işaret etmediğinde de fizyoterapist hastayı bilgilendirmelidir (örn. işaret ve semptom paterni SÜİ için
normal paterne uyduğunda). Eğer patern herhangi bir tehlike işareti olmaksızın saf SÜİ’ye
işaret ediyorsa, hastanın aile hekimiyle iletişim kurmasına gerek yoktur ve ileri tanı süreci
hemen başlatılabilir.
B Tanı Süreci
Fizyoterapide tanı sürecinin amacı, hastanın sağlık probleminin doğası ve ciddiyetini anlamak ve bu durumun ne oranda düzeltilebileceğini değerlendirmektir. Tanı süreci boyunca,
terapist sağlık problemini vücut yapılarını ve vücut fonksiyonlarının bozukluklarını, aktivite
limitasyonları ve katılım kısıtlamaları açısından tanımlar ve ilişkili kişisel ve çevresel faktörleri belirler.
Problemleri bu şekilde belirleme ve kaydetme metodu, zamanla değişimi izlemeye ve fizyoterapist tarafından yapılan tedavinin etkisini ölçmek için verilerin bir değerlendirme aracı
olarak kullanılmasına olanak sağlar.
Bunun yanı sıra, “bozukluk”, “aktivite limitasyonu” ve “katılım kısıtlamaları” terimleri ne SÜİ
için altta yatan bozukluk ve/veya hastalık süreçleri ne de bunların olası değiştirilebilirliği
hakkında bilgi sağlamaz.
Bu da SÜİ gelişiminden sorumlu faktörlerin doğası ve değiştirilebilirliği hakkında sonuçlara
ulaşmak için bilgi toplamada pelvik fizyoterapistin ayrıca fizyoterapi tanı sürecini kullanmak zorunda olduğu anlamına gelmektedir. Bu süreç, problemin analizi ve etiyolojik faktörlerin ve prognostik faktörlere dayanarak SÜİ’nin ne kadar düzeltilebileceğinin belirlenmesini gerektirmektedir. Gerekli bilgi hikaye alınması, hasta öz-bildirimleri, anketler, işeme
günlükleri ve fizyoterapistin hastayı fiziksel muayenesiyle elde edilebilmektedir. Biz, veri
toplamada PRAFAB anketi gibi standardize anketlerin kullanımını önermekteyiz.
Analitik aşamada, pelvik fizyoterapist hastanın belirttiği şikayetler ve hikaye alınması ve
fiziksel muayene sırasında toplanan bilgilere dayanarak fizyoterapi teşhisini belirler. Terapist tehise dayanarak fizyoterapinin endike olup olmadığını ve hastanın kılavuz ile uyumlu
tedavi edilip edilemeyeceğine karar verir. Daha sonra terapist hastaya da danışarak tedavi
planını çizer.
Bozuklukları, aktivite limitasyonlarını, katılım kısıtlılıklarını azaltma diğer bir deyişle vücut
fonksiyonlarını, aktiviteleri ve katılımı iyileştirmek açısından, hastanın sağlık problemlerinin doğası, ciddiyeti ve düzeltilebilirliği hakkında elde edilen bilgi, prognozu ve fizyoterapinin hedeflerini belirlemede kullanılabilir.
B.1 Hikaye Alınması
Hikaye alımı sunum/yönlendirme aşaması veya inceleme sürecinden elde edilen bilgiyi
daha iyi anlamak ve tamamlamak için kullanılmaktadır.
Sorular şu amaçları taşımaktadır.
1. Üriner inkontinans tipinin doğrulanması (gerçekten bir stres inkontinans vakası mı)
Metin Kutusu 1’e bakınız.
2. Bozukluk(lar) (örn. öksürmede idrar kaçırma), limitasyon(lar) (hijyen yönü), ve katılım
kısıtlamalarını (örn. sosyal izolasyon) belirleyerek sağlık probleminin ciddiyetini değerlendirmek. Metin Kutusu 2’ye bakınız.
3. Olası nedensel faktörler veya risk faktörlerini (örn. doğum süreci) değerlendirerek altta
yatan bozukluğun olası doğasını belirlemek. Metin Kutusu 3’e bakınız.
4. İyileşme ve uyum süreçlerini olumsuz şekilde etkileyerek prognoza etki edebilecek
lokal faktörlerin (örn. uterin prolaps) belirlenmesi. Metin Kutusu 4’e bakınız.
5. İyileşme ve uyum süreçlerini olumsuz şekilde etkileyerek prognoza etki edebilecek
diğer faktörlerin (örn. aşır kilo) belirlenmesi. Metin Kutusu 5’e bakınız.
6. Kişisel yönü (örn. hastanın problemlerle baş etmek için şimdiye kadar ne yaptığı).
Metin Kutusu 6’ya bakınız.
107
Kutu 1. 3IQ testi
1
Son 3 ay boyunca, idrar kaçırdınız mı (az miktarda bile olsa)?
Evet (lütfen soru 2 ve 3 ile devam ediniz) veya hayır (anket tamamlanmıştır).
2
Son 3 ay boyunca, idrar kaçırdınız mı (geçerli tüm soruları işaretleyin)?
a. Bazı fiziksel aktiviteler örn. öksürme, hapşırma, ağır kaldırma, veya egzersiz
yaparken?
b. Sıkıştığınızda veya mesaneyi boşaltma ihtiyacı hissettiğinizde ancak tuvalete
yetişemediğinizde?
c. Fiziksel aktivite olmaksızın ve urgency (aciliyet) hissi olmaksızın?
3
Son 3 ay boyunca, çok kez idrar kaçırdınız mı: (sadece birini işaretleyin)
a. Bazı fiziksel aktiviteler örn. öksürme, hapşırma, ağır kaldırma, veya egzersiz
yaparken?
108
b. Sıkıştığınızda veya mesaneyi boşaltma ihtiyacı hissettiğinizde ancak tuvalete
yetişemediğinizde?
c. Fiziksel aktivite olmaksızın ve urgency hissi olmaksızın?
d. Fiziksel aktivite ile birlikte ve urgency hissi ile birlikte eşit sıklıkta?
Soru 3’ün cevaplarına dayanarak üriner inkontinansın tipinin belirlenmesi:
a. Daha sıklıkla fiziksel aktivite ile birlikte  sadece stres veya stres predominant
üriner inkontinans
b. Daha sıklıkla acil mesaneyi boşaltma hissi ile birlikte  sadece urge veya urge
predominant üriner inkontinans
c. Fiziksel aktivite ve urgency hissi olmaksızın  diğer neden
d. Fiziksel aktivite veya urgency hissi ile birlikte eşit şekilde  mikst üriner
inkontinans
Kutu 2. Üriner inkontinansın ciddiyet ve sürecini değerlendirme (üriner inkontinans
ürünlerinin kullanımı da dahil)
• Her seferinde kaçan idrar miktarı (akış+++, sızıntı++, damlalar+)
• İdrar kaçışının frekansı (günde bir veya daha fazla)
• Günün idrar kaçışının gerçekleştiği zamanı (sabah, öğleden sonra, akşam, veya
gece)
• Herhangi bir üriner inkontinans pedinin kullanılıp kullanılmadığı (ne sıklıkta
değiştiği; küçük, orta veya büyük boy kullanımı)
• Tuvalete gitme frekansı ve gidiş nedenleri (kaçırma korkusu, artmış işeme frekansı)
• İdrar kaçışının günlük yaşam üzerine etkisi (iş, spor, ev işi, aile hayatı, sosyal hayat
ve seks hayatı)
• İşeme postür ve davranışı (işeme sırasında başlangıç pozisyonu, yeterli zaman
ayırma, ıkınma, vs.).
• Biz hikaye alımı sırasında daima hastaların PRAFAB anketini (Ek 3.1’e bakınız)
doldurmalarının istenilmesini önermekteyiz.
Kutu 3. Etiyolojik faktörleri değerlendirerek altta yatan bozukluğun olası doğasının
belirlenmesi
• Şikayetlerin başladığı zaman ve sonraki süreç (gebelik sırasında, doğum sonrası,
prolaps sonrası, cerrahi sonrası, postmenopozal vs.)
• Doğumların sayısı ve süreçleri (ıkınma süresi, bebeğin doğum ağırlığı, bebek
başının ölçü/çapı, forseps veya vakumla doğum, perineal yırtık, sezaryen doğum).
• Abdominal/pelvik cerrahi (vajinal veya abdominal yolla uterusun çıkarılması, sling
veya suspansiyon cerrahileri, anterior veya posterior kolpoplasti, prostat cerrahisi,
sfinkter cerrahisi), bel fıtığı cerrahisi, olası denervasyon problemleri.
• Travmalar.
• Konjenital bozukluklar.
Kutu 4. İyileşme veya uyum sürecini olumsuz etkileyebilecek lokal prognostik
faktörlerin belirlenmesi
•
Konstipasyon problemleri.
•
Menstruasyon öncesi, sırası ve sonrası şikayetler.
•
Diüretik kullanımı.
•
Doktor tarfından teşhis edilen vajinal duvar defektleri veya ürogenital prolaps.
109
Kutu 5. İyileşme veya uyum sürecini olumsuz etkileyebilecek diğer prognostik
faktörlerin belirlenmesi
•
Aşırı kilo (25≤VKİ<30) (VKİ=kilogram cinsinden kilonun metre cinsinden boyun
karesine bölünmesi) veya obezite (VKİ≥30).
•
Diğer bozukluklar veya şikayetler (kardiyovasküler hastalıklar; nörolojik bozukluklar;
bel, pelvis ve/veya kalça problemleri; diabet; KOAH).
•
Seksüel problemler.
•
İlaç kullanımı (psikoterapatik ajanlar, sempatomimetikler/ sempatikolitikler,
parasempatomimetikler/ parasempatikolitikler, veya östrojenler).
Kutu 6. Kişisel faktörlerin belirlenmesi
• Hasta şikayetleri ile nasıl başediyor, probleme bakışı, algıları, korkuları, “hastalık
inanışları” (örn. hastanın inkontinans probleminin kendisi, sebepleri, olası sonuçları,
iyileşme ihtimali, kendisinin bu konuda ne yapabileceği ve diğer uzmanlardan nasıl
bir yardım bekleyeceği konusundaki fikir ve görüşleri,
110
• Hastanın daha önceden aldığı tanı veya tedavi
• İnkontinans ürünlerinin kullanımı
• İnkontinansla ilişkili ilaçların kullanımı
• Hastanın amaçları ve beklentileri
Pelvik fizyoterapist, yönlendiren doktordan edindiği bilgilere ilave olarak hikaye alımı sırasındaki bilgilere dayanarak, değerlendirme ve olası fizyoterapi uygulaması(ları) için bir
strateji belirler. Terapist bunu hastaya önerir ve muhtemel seçenekleri onunla tartışır.
Eğer strateji herhangi bir “özel prosedür” içeriyorsa, bu durumda hastayı muhtemel değerlendirme ve tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirmek (yazılı) gerekir. Bu bilgi hastanın
bir sonraki aşamadaki muhtemel ileri değerlendirme ve tedaviler ile ilgili olarak bilgilendirilmiş bir karar vermesine olanak sağlar. Biz hastaya “bilgilendirilmiş onam” formu imzalattırılmasını tavsiye ediyoruz.
Diagnostik ve terapatik prosedürler; pelvik problemler ve pre- ve postpartum bakımda
özelleşen Hollanda Fizyoterapi Derneği’nin oluşturduğu pelvik taban alanında prosedürlerde hijyen kılavuzuna uymalıdır.
B.2 Fiziksel Değerlendirme
SÜİ’nin ciddiyeti, yanızca pelvik tabanın durumuna bağlı değildir. Ayrıca hastanın solunum, hareket paternleri ve genel fiziksel ve psikolojik durumundan da etkilenmektedir.
Dolayısıyla hastanın yalnızca lokal olarak (örn. abdominal ve pelvik bölge) incelenmesi
değil, ayrıca genel durumunun da değerlendirilmesi önem arzetmektedir.
Pelvik taban problemleri olan hastalarda internal değerlendirme ve tedavileri yapma konusunda tüm fizyoterapistler yetkili değildir. Dolayısıyla bu kılavuz genito-anal bölgenin
internal değerlendirmesi veya internal tedavisi söz konusu olduğunda bunu sürekli açıkça
belirtmektedir.
Fiziksel değerlendirme, istirahat ve hareket sırasında inspeksiyon, palpasyon ve fonksiyonel değerlendirmeyi içerir ve şu amaçları taşımaktadır:
• pelvik taban üzerindeki istemli kontrolün derecesini değerlendirmek;
• pelvik taban kas fonksiyonunu değerlendirmek;
• kas-iskelet sisteminin diğer parçalarının pelvik taban kas fonksiyonunu etkileyip etkilemediğini ve ne derecede etkilediğini değerlendirmek;
• lokal ve diğer (örn. genel) olumsuz prognostik faktörlerin belirlenmesi.
B.2.1. İnspeksiyon
İstirahatte inspeksiyon
Genel:
• genel izlenim
• ayakta veya oturmada postür (örn. üretral açı, anorektal açı ve abdominal basıncı
değerlendirmek)
• solunum (solunum paterni ve vokal davranış)
Lokal / bölgesel:
• abdominal ve pelvik sahanın gözlemi;
• genito-anal bölgenin lokal değerlendirilmesi.
Değerlendirmeler için Kutu 7’ye bakınız.
111
Kutu 7. Değerlendirmeler-“istirahatte inspeksiyon”
Hastanın başlangıç pozisyonu; sırtüstü, dizler bükülü ve ayrık (litotomi pozisyonu)
Pelvik fizyoterapist eldiven giymeli ve hijyenik prosedürleri uygulamalıdır.
Üst uylukların, perineal saha cildinin ve dış labiumların inspeksiyonu
Cilt ırritasyonlarının kaydı (sıklıkla az ya da çok daimi nemliliğe veya üriner inkontinans
ürünlerinin uygunsuz kullanımına işaret eder).
Perine ve vajinanın giriş ve distal parçasının inspeksiyonu
Bu iç ve dış labiumların ayrılmasını gerektirir. Jel veya ılık su kullanılabilir.
•
Perineumu inceleyin, rüptür skarlarını veya epizyotomi skarlarını veya pelvik
taban kaslarının atrofisini kaydedin.
•
Üretral ağızın yerini tespit edin.
•
Vajina girişini inceleyin.
•
Vajinit (pembe ve nem yerine kırmızı ve kuru) veya lökore işaretlerini kaydedin
(fungal enfeksiyonu ekarte edin)
Vajinanın incelenmesi
•
112
Anterior veya posterior vajinal duvar defektleri, uterin prolaps (POP-Q kullanın,
Ek 3.6)
işaretlerini kaydedin.
Anüsün incelenmesi
•
hemoroidler;
•
fissürlere
dair işaretleri kaydedin.
Hareket sırasında inspeksiyon
Genel:
• mobilite ve kas tonusu (omurga, abdominal ve pelvik bölge);
• hareket paternleri.
Lokal / bölgesel:
• abdominal, kalça ve bacak kaslarını incele ve/veya gözlemle.
Değerlendirmeler için Kutu 8’e bak.
Kutu 8 Değerlendirmeler – “hareket sırasında inspeksiyon”
Pelvik taban kaslarının kontraksiyon ve relaksasyonu sırasında inspeksiyon/gözlem
Hastaya internal değerlendirmelerin neler gerektirdiğini ve neden gerekli olduğunu
kısaca açıklayan standardize bir protokol ve prosedür kullanın ve hastalara pelvik taban
kaslarını nasıl kasacağını öğretin (“pelvik taban kaslarını sık ve eş zamanlı içe ve yukarı
doğru çek”, diğer bir deyişle pelvik tabanın kontraksiyon ve elevasyonu). Daha sonra
hastalardan pelvik taban kaslarını sıkıp gevşetmelerini isteyin. Sonucu skorlamadan
önce hastanın bilinçli, istemli pelvik taban kontraksiyonunu başarması için yeterli fırsatı
verin (örneğin 3 kez pratiğe izin ver). Başlangıç poziyonunu, koşulları ve inceleme
süresini kaydedin.
Hastalardan pelvik taban kaslarını yapabildikleri kadar iyi sıkmalarını isteyin; eğer
mümkünse hastalar gaz çıkışını durdurmayı deniyormuş gibi hayal etmelidirler.
Kayıt:
• İstemli kontraksiyonun görülebilir bir hareketle sonuçlanıp sonuçlanmadığı,
hareketin içe doğru, kranial ve ventral yönde veya aşağı doğru olup olmadığını
kaydedin: istemli kontraksiyon vajinal giriş, anal sfinkter ve perineal bölgenin normal
“büzülme ve retraksiyonu” ile sonuçlanmalıdır; perineumun aşağı doğru hareketi
disfonksiyoneldir.
• İstemli kontraksiyonun pelvik tabana ait olmayan kasların ko-kontraksiyonuna neden
olup olmadığını kaydedin.
Hastadan pelvik taban kaslarını sıktıktan sonra gevşetmesini isteyin.
Kayıt:
• Relaksasyonun görülebilir olup olmadığını kaydedin.
Öksürme sırasında inspeksiyon/gözlem
Hastadan yeterli kuvvette öksürmesini isteyin.
Kayıt:
Öksürmenin herhangi bir hareket oluşturup oluşturmadığı, bu hareketin iç, kranial
ve ventral yönde veya hareketin aşağı doğru olup olmadığını kaydedin; bir kişi
öksürdüğünde pelvik taban kaslarının bilinçsiz, istemsiz kontraksiyonunun sonucunda
kişinin pelvik tabanı kaudal yönde hareket etmemelidir. Minör bir ventral hareket normal
olarak kabul edilir. Eğer bilinçsiz, istemsiz kontraksiyon disfonksiyonel ise, terapist
perineumda aşağı doğru bir hareket ve/veya vajinal girişte açılma ve/veya kabarma
(olasıklıkla prolaps) ve/veya idrar kaçışı gözlemler.
Pelvik tabanın istemli olarak sıkılmasından sonra hastadan tekrar öksürmesini isteyin.
Her iki test arasında görülebilir bir fark olup olmadığını gözlemleyin.
Hasta ıkınırken inspeksiyon/palpasyon (bilinçsiz, istemsiz relaksasyon)
Hastadan kuvvetli ıkınmasını isteyin.
113
Kayıt:
• Ikınmanın herhangi bir harekete neden olup olmadığı, ve bu hareketin iç, kranial ve
ventral yönde, veya aşağı doğru olup olmadığını kaydedin; ıkınma normalde pelvik
tabanın bilinçsiz, istemsiz relaksasyonu ile sonuçlanmalı ve perine kaudal yönde
hareket etmelidir.
B.2.2 Fonksiyonel Değerlendirme
Direkt ve indirekt palpasyonu kullanarak pelvik taban kaslarının fonksiyonel değerlendirmesi
Terapistin perinenin hareketlerini indirekt palpasyonla gözlemlemesinin dışında, prosedür
ve değerlendirme hareket sırasında muayene ve inspeksiyonla aynıdır. Hastanın başlangıç pozisyonu; iç çamaşırı üzerindeyken “çengel poziyonu”dur. Terapist bir elini anüs seviyesinde hastanın posterior kıvrımının üzerine, diğer elini ise başparmak pubis seviyesinde
olacak şekilde alt abdomen üzerine yerleştirir ve hastadan başarılı bir şekilde:
a. pelvik taban kaslarını sıkmasını;
b. pelvik taban kaslarını tekrar gevşetmesini;
c. öksürmesini;
114
d. istemli olarak pelvik taban kaslarını sıkmasını ve sonrasında öksürmesini;
e. kuvvetli ıkınmasını ister.
Kutu 9. Direkt “palpasyon” ile pelvik taban kaslarının internal değerlendirmesi/
fonksiyonel değerlendirmesi
Pelvik taban erkeklerde yalnızca anal palpasyonla değerlendirilebilirken, kadınlarda
vajinal veya anal palpasyonla değerlendirilebilir.
Hastanın vajnal palpasyon için başlangıç pozisyonu: sırtüstü, dizler bükülü ve ayrık
(litotomi pozisyonu).
Pelvik fizyoterapist şunları değerlendirir:
• Vajinal giriş, kas tonusu ve giriş yapılabilirlik açışından;
• levator ani ve ürogenital diyaframın tonusu;
• skarlar;
• propriosepsiyon;
• duyusal fonksiyon sol/sağ;
• ağrı, ventral, sol/sağ;
• ağrı, dorsal, sol/sağ;
• ağrı, sol/sağ tetik noktalar;
• levator ani atrofisi;
• posterior/anterior vajinal duvarlarda defektlerin varlığı;
• hastanın pesser kullanıp kullanmadığı.
Anal palpasyon için hastanın başlangıç pozisyonu: sol lateral pozisyon, bacaklar yukarı
çekilmiş.
Pelvik fizyoterapist şunları değerlendirir:
•
anüsün istirahat tonusu;
•
anal yetmezliğin derecesi;
•
posterior vajinal duvar defektlerinin varlığı.
Palpasyon ayrıca istemli kontraksiyon ve relaksasyon, öksürme ve ıkınma sırasında
pelvik taban kaslarının doğru şekilde kasılıp gevşediğini değerlendirmek için de kullanılır.
Hastadan pelvik taban kaslarını yapabildiği kadar kuvvetli sıkmasını isteyin; eğer gerekli
ise hasta sanki gaz çıkışını durduruyormuş gibi hayal etmelidir.
İntravajinal/anal palpasyon sırasında yeterli kontraksiyon pelvik fizyoterapist tarafından
kendi işaret parmağı etrafında vajinal/anal bir sıkışma hareketi olarak algılanır ve palpe
eden parmak kontraksiyon sonucu içeri doğru hareket eder (eş zamanlı kontraksiyon
ve elevasyon).
Kayıt:
•
pelvik taban kaslarının bilinçli ve istemli kontraksiyonunun mesane boynunda
yükselme ile sonuçlanıp sonuçlanmadığı;
•
levator plakaların diyastazının kapanıp kapanmadığı.
Hastadan pelvik taban kaslarını yapabildiği kadar kuvvetli sıkmasını ve yukarı çekmesini
isteyin (3 kez, 10 sn dinlenme). 3 kontraksiyonun ortalamasını kaydedin:
•
kontraksiyon skoru olarak yok, zayıf, normal, kuvvetli;
•
yan ve önden arkaya hareketlerin asimetrik olup olmadığı.
Hastadan pelvik taban kaslarını sıkmasını ve maksimum kuvvetin % 50’sini uygularken
yukarı doğru çekmesini, ve endurans kuvvetini test etmek için tutabildiği kadar tutmasını
isteyin (3 kez, 10 sn dinlenme).
3 kontraksiyonun ortalamasını alarak kayıt:
•
saniye cinsinden hastanın kontraksiyonu sürdürebildiği ortalama zaman.
Hastadan pelvik taban kaslarını 10 kez, kısa süreli fakat kuvvetli sıkmasını isteyin
(patlayıcı kuvvet).
Kayıt:
•
hastanın bu kısa kontraksiyonu kuvvetli bir şekilde kaç kez yaptığı;
•
kas kuvvet skoru yok, zayıf, normal, veya kuvvetli;
•
hastanın pelvik taban kaslarını diğer kasların aşırı kontraksiyonu olmaksızın
kasıp kasamadığı.
115
Hastadan pelvik taban kaslarını sıkma sonrası mümkün olduğunca tam olarak
gevşetmesini isteyin:
Kayıt:
•
relaksasyonun hissedilip hissedilmediği;
•
relaksasyon skoru yok, kısmi, tam.
Hastadan yeterince kuvvetli öksürmesini isteyin:
Kayıt:
•
öksürmenin pelvik taban kaslarının bilinçsiz, istemsiz kontraksiyonuna neden
olup olmadığı;
•
Bu hareketin içe doğru, kranial ve ventral veya aşağımı doğru olduğu; bir kişi
öksürdüğünde pelvik taban kaslarının bilinçsiz, istemsiz kontraksiyonunun bir
sonucu olarak pelvik taban kaudal yönde hareket etmemelidir. Minör bir ventral
hareket normal kabul edilir. Eğer bilinçsiz, istemsiz kontraksiyon disfonksiyonel
ise terapist perinenin aşağı doğru hareketini hissedecektir;
•
idrar kaçışının olup olmadığı.
Hastadan kuvvetli ıkınmasını isteyin.
116
Kayıt:
•
pelvik taban kaslarının relaksasyonunun hissedilip hissedilmediği;
•
pelvik tabanın aşağı, kaudal yönde hareket edip etmediği; ıkınma normalde
perinenin kaudal yönde hareketi ile pelvik tabanın bilnçsiz, istemsiz
relaksasyonuna neden olur;
•
hastanın pelvik taban kaslarını sıkıp sıkmadığı (paradoksal, mantığa aykırı
şekilde).
Direkt ve indirekt palpasyon kullanarak pelvik taban kaslarının kuvvetinin değerlendirilmesi
Hastanın başlangıç pozisyonu: “çengel pozisyonu”, hastanın iç çamaşırı üzerinde. Fizyoterapist bir elini anüs seviyesinde posterior kıvrıma koyarken diğer elini başparmak pubis
seviyesinde olacak şekilde alt abdomen üzerine yerleştirir. Test şu şekilde uygulanır:
Terapist hastadan pelvik taban kaslarını sıkmasını ister ve alt abdomen aracılığıyla pelvik tabanı alt abdominal kaslara bağlayan fasyanın gergin olup olmadığını hissetmek için
palpasyon yapar. Pelvik taban kaslarının sıkılması ayrıca posterior kıvrımın içeri ve perinenin yukarı çekilmesi ile sonuçlanır. Eğer bu olmuyorsa, bu hastanın pelvik tabanının
disfonksiyonel olduğu anlamına gelir. Bu aktivite sırasında terapist hastanın solunum paternini gözlemler. Test sırasında, terapist muhtemel abdominal, kalça ve bacak kaslarının
ko-kontraksiyonunun varlığının yanısıra kontraksiyonun kuvvet ve lokasyonunu (ventral/
dorsal, sol/sağ) değerlendirir.
Daha sonra terapist hastadan (propriosepsiyon aracılığıyla) geribildirim vermesini ister. Bu
pelvik taban kasları için indirekt bir testtir. Fizyoterapist şunları değerlendirmeye çalışır:
1. kuvvet;
2. endurans (hastanın maksimum kuvvetin % 50’sinde kontraksiyonu devam ettirebildiği
süre);
3. hızlı (1 sn) kontraksiyonların tekrar sayısı
İşeme postür ve davranışının değerlendirilmesi
Pelvik fizyoterapist hasta ile hastanın normalde işeme için kullandığı oturma ve ayakta
durma postürünün uygunluğunu değerlendirmek açısından tartışır. Pelvisin öne doğru tilti gövde ekstansiyonu ile mesanenin ventro-kranial yönde yükselmesine neden olurken
üretranın daha fazla vertikal pozisyonu ile sonuçlanır. Tuvalet egzersizi olarak pelvisin
tilti uygun bir işeme postürünün oluşmasını sağlayacaktır. Doğru postürü göstermek için
terapist anatomik resim veya modelleri kullanabilir.
Terapist işeme koşulları açısından hastanın tuvalet davranışını sorgular, yani günde ne
sıklıkta işediği ve rahat bir işeme için yeterli zamanın olup olmadığını değerlendirir. Terapist ayrıca hastanın işeme refleksini başlatmak için pelvik taban kaslarını yeterince gevşetip gevşetemediğini ve işeme sırasında abdominal basınç uygulayıp uygulamadığını
değerlendirir. Tuvalet davranışı için kılavuz, Ek 2’de yer almaktadır.
B.3 Ölçüm Araçları
Tanı sürecinde, tavsiye edilen çok sayıda ölçüm aracı, anketler ve testler kullanılarak
objektif bilgi edinilebilir. Bunlar, sağlık probleminin hastaya olan etkisinin yanısıra vücut
fonksiyonlarının bozukluğu, aktivite limitasyonları ve katılım kısıtlılıkları açısından hastanın sağlık probleminin ciddiyetine yönelik objektif ölçümler sağlar. Bunlar, ayrıca tedavi
sırasında ve sonrasında hastanın iyileşmesini değerlendirmek için kullanılabilir.
B.3.1 PRAFAB Anketi
Bu anket üriner inkontinans ürünlerinin kullanımı (‘protection: koruma’), kaçan idrar miktarı
(‘amount:miktar’) ve hastanın idrar kaçırma sayısı (‘frequency:frekans’) açısından idrar
kaçışının ciddiyetini değerlendirir. Bunun yanısıra daha subjektif yönden de kaçışın etkisini değerlendirir: örn. hastanın günlük yaşamda idrar kaçışına uyum açısından izlediği yol
(‘adjustment:uyum’) ve kendi imajı açısından bu idrar kaçışının sonuçları (‘body or self-image: vücut imajı veya kendi imajı’). Dolayısıyla PRAFAB anketi inkontinans probleminin
anahtar objektif ve subjektif yönlerini birleştirir.
PRAFAB anketinin avantajı kısa olması ve hem kaçış ciddiyetini hem de problemin hastanın günlük aktiviteleri ve kendi imajı üzerine algılanan etkisini kaydetmesidir. Ayrıca hastanın sağlık durumundaki değişimlerin kaydedilmesine de olanak sağlar. Testin psikometrik
özellikleri üzerine yapılan araştırma PRAFAB skorundaki iyileşmenin hasta tarafından algılanan sağlık durumunda iyileşme ile yakından ilişkili olduğunu göstermiştir.
PRAFAB anketi www.meetinstrumentenindezorg.nl adresinden temin edilebilir.
117
B.3.2 İşeme Günlüğü
Bir işeme günlüğü (mesane günlüğü) işeme, istemsiz idrar kaçışı ve idrar kaçışının olduğu
aktivitelerle ilişkili pek çok değişken hakkında bilgi sağlar. Hastanın günlük aktivite paternlerini temsil edecek şekilde tercihen en az 3 ardışık günü örneğin 2 iş günü ve 1 haftasonu
gününü kapsayan günlüklerden şu değişkenler sistematik bir şekilde kaydedilir:
• hastanın içecek tükettiği zamanlar ve tüketme miktarı;
• hastanın ne içtiği;
• mesaneyi acil boşaltma ihtiyacının düzeyi;
• işemenin miktar ve zamanlaması;
• idrar kaçışının olduğu zamanlar ve idrar kaçışının miktarı;
• idrar kaçışının hemen öncesinde veya idrar kaçışı sırasında hastanın meşgul
olduğu aktivite/aktiviteler.
İşeme günlüğünün bir örneği Ek 3’de sunulmuştur.
B.3.3 Ped Testi
118
Kaçışın ciddiyeti ve miktarı objektif olarak ‘ped testi’ ile ölçülebilir. Kısa, standardize ped
testleri bir saat süresince istemsiz idrar kaçışını provoke etmek için çeşitli zıplama, sekme
ve yürüme egzersizlerini içerir. Uzun süreli ped testleri kişinin 24-48 saat süresince perine
altına iç çamaşırı içine hijyenik ped giymesini içermektedir. Hemen kullanım sonrası, hasta
bir başkasının yardımıyla ve yardım olmaksızın pedleri hava geçirmez plastik bir kabın içine yerleştirir. Pedler tercihen kalibre dijital tartılarla tartılmalıdır. İdrar kaçış ciddiyetinin bir
ölçümü olarak, pedlerin içinde toplanan idrarın ağırlığı belirlemek için aynı sayıdaki kuru
pedin ağırlığı, kullanılan pedlerin ağırlığından çıkarılır. 1-saatlik ped testinin diagnostik değeri limitli olduğu için, 24-saatlik ped testi tercih edilmektedir. 24-saatlik ped testinin daha
kapsamlı protokolü için, Ek 4’e bakınız.
B.3.4 Hastaya Özgü Şikayetler
Hastaya özgü şikayetler (HÖŞ)) anketi hasta tarafından algılanan bozuklukları değerlendirmek için kullanılabilir. HÖŞ hastanın kısıtlılık hissettiği temel aktiviteleri belirtmesine
olanak sağlar. HÖŞ skorunda zaman içinde değişim algılanan sağlık durumu ve dolayısıyla indirekt olarak yaşam kalitesinde değişimi yansıtır. http://www.maic.qld.gov.au/
forms-publications-stats/pdfs/the_patient_specific_functional_scale.pdf adresinden HÖŞ
temin edilebilir.
B.3.5 Global Algılanan Etki
Hastanın algılanan sağlık durumundaki değişim ayrıca hastalara algıladıkları tedavi etkisi sorgulanarak da değerlendirilebilir. Bu durumda, etki tedavi öncesi ile kıyaslandığında
hastaların tedavi sonrası inkontinans ciddiyeti ile ilgilidir. Global Algılanan Etki enstrümanı
teavi sonucu hastanın nasıl bir değişim algıladığını gösteren basit bir ankettir.
Global Algılanan Etki Anketi Ek 5’tedir.
B.4 Analiz
Fizyoterapide tanısal sürecin amacı yalnızca hastanın sağlık probleminin ciddiyetini değerlendirmek değil, ayrıca üriner inkontinansa yol açan altta yatan bozukluk ve/veya hastalık sürecinin doğasını ve bunun yanısıra bunların ne derecede değiştirilebileceğini belirlemeye çalışmaktır.
Fizyoterapi uygulamasının sonuçlarına olası etkisi açışından, iyileşme ve uyum süreçleri
üzerinde lokal veya genel etkileri olabilecek prognostik faktörleri belirlemek önemlidir.
Analiz aşaması, konsültasyondan elde edilen tıbbi bilgilerle birlikte tanısal sürecin bulgularına dayanarak ‘fizyoterapi’nin hasta için endike olup olmadığına net bir şekilde karar
verilmesini kapsar. Bu amaçla, pelvik fizyoterapist şu sorulara cevap vermek zorundadır:
• Hasta SÜİ ve SÜİ ile ilişkili sağlık problemlerinden muzdarip mi?
• SÜİ’nin ciddiyeti ne?
• Pelvik taban kasları disfonksiyonel mi?
• Disfonksiyonun nedeni ne?
• İyileşme ve/veya uyum süreçlerini olumsuz yönde etkileyebilecek mevcut lokal
prognostik faktörler var mı, ve bu lokal engelleyici faktörler fizyoterapi ile değiştirilebilir mi?
• İyileşme ve/veya uyum süreçlerini olumsuz yönde etkileyebilecek mevcut genel
prognostik faktörler var mı, ve bu genel engelleyici faktörler fizyoterapi ile değiştirilebilir mi?
B.5 Tanı Sürecinden Elde Edilen Sonuçlar
SÜİ’nin ciddiyeti prognoz ve uygulamanın etkisini değerlendirmede önemliyken tedavi
stratejisini etkilememektedir.
Tanısal süreç tamamlandıktan ve SÜİ tanısı konulduktan sonra bile kadın hastaların pekçoğunda altta yatan bozukluk halen tam olarak kesin değildir. Dolayısıyla fizyoterapi ile
SÜİ’nin değiştirilip değiştirilemeyeceği veya ne kadar değiştirilebileceğini önceden kesin
olarak söylemek mümkün değildir. Bu durum tedavinin ‘tanısal’ bir tedavi olarak kabul
edilmek zorunda olduğu anlamına gelmektedir. İnkontinansın olası değiştirilebilirliğine dair
tahminler yalnızca prognostik değeri olduğu farzedilen faktörlere dayanarak yapılabilir.
Erkeklerde SÜİ genellikle pelvik taban kaslarının disfonksiyonundan değil hemen hemen
tamamen travma veya cerrahi uygulamalara (transüretral prostat rezeksiyonu veya radikal prostatektomi) bağlı sfinkter defektlerinden kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte bu
vakalarda pelvik taban disfonksiyonunun sfinkter defektini kompanse etmede limitleyici bir
faktör olması mümkündür. Hastalar ayrıca pelvik taban kasları üzerinde istemli kontrole
sahip olamayabilir ve bu kaslarını nasıl sıkacağını bilmeyebilir. Pelvik taban kaslarını istemli olarak kasıp gevşetme yeteneği pelvik taban egzersizleri için bir ön koşuldur. Pelvik
taban kaslarının disfonksiyonu bazen ileri yaşlı erkeklerde örneğin travma veya radyotera-
119
pi sonrası pelvik taban sahasındaki kas ve/veya sinir dokusu hasarının bir sonucu olarak
görülebilir.
Bazen hem kadın hem de erkekler idrar kaçışını önlemek için pelvik tabanda aşırı kas
gerilimi açığa çıkarabilirler.
Yukarıda belirtilen prognostik faktörler açısından, şu problem kategorileri oluşturulabilir:
• Pelvik taban disfonksiyonu ile SÜİ:
−− hasta pelvik taban kaslarını belirleyememektedir, farkındalığı yoktur, kontraksiyon veya relaksayonu idare edememektedir; artmış abdominal basınçla ilişkili
pelvik taban kaslarının etkili istemsiz kontraksiyonunu sergileyemez.
−− hasta pelvik taban kaslarını belirleyememektedir, farkındalığı yoktur, kontraksiyon veya relaksasyonu idare edememektedir; artmış abdominal basınçla ilişkili
pelvik taban kaslarının bir miktar istemsiz kontraksiyonunu sergiler, ancak kontraksiyon etkili değildir.
−− hasta pelvik taban kaslarını belirleyememektedir, farkındalığı yoktur, kontraksiyon veya relaksayonu idare edememektedir; artmış abdominal basınçla ilişkili
pelvik taban kaslarının etkili istemsiz kontraksiyonunu sergiler.
120
−− Pelvik taban kaslarının tonusu ölçülebilir şekilde çok yüksektir, ve hasta istendiğinde bu tonusu düşüremez (istemli sıkma ile veya sıkma olmaksızın ve artmış
abdominal basınçla ilişkili etkili istemsiz kontraksiyon ile birlikte veya olmaksızın).
−− Hasta pelvik tabanı sıkıp gevşetebilir, ancak artmış abdominal basınçla ilişkili
pelvik taban üzerinde etkili istemsiz kontrole sahip değildir.
−− Hasta pelvik taban kasları üzerinde hem istemli hem istemsiz kontrole sahiptir,
ancak pelvik taban kasları çok zayıftır.
−− Örneğin solunum, işeme postürü ve tuvalet davranışıyla ilişkili kas-iskelet sisteminin diğer parçalarının fonksiyonu pelvik taban kas fonksiyonunu olumsuz
etkiler.
• Pelvik taban kas disfonksiyonu olmaksızın SÜİ.
• SÜİ’ye ilave lokal ve/veya diğer (genel) olumsuz prognostik faktörler; bu faktörler
iyileşme ve/veya uyum süreçleri üzerinde olumsuz lokal veya genel etkilere sahip
olabilirler ve bazıları fizyoterapi uygulamalarıyla değiştirilebilir veya değiştirilemez.
İyileşme ve/veya uyum süreçleri üzerinde olumsuz lokal veya genel etkileri olabilecek bu
lokal ve/veya diğer (genel) olumsuz prognostik faktörleri analize dahil etmek şarttır. Eğer
bu faktörler değiştirilemezse, fizyoterapi uygulamasının olası sonucunu olumsuz yönde etkileyecektir. Eğer faktörler fizyoterapi ile değiştirilebilirse, terapinin amaçlarından biri bunların etkisini azaltmak olmalıdır. Bu amacı dikkate almamak yanlış tedaviye yol açacaktır.
Belirli bir hasta grubu için fizyoterapinin etkin olup olmayacağının ya da ne kadar etkin
olacağının kararını vermek her zaman mümkün değildir. Bunun sebebi SÜİ’de altta yatan
bozukluk ve/veya hastalık sürecinin değiştirilebilirliğine dair, pelvik fizyoterapistin elindeki
tanısal seçeneklerin her zaman kesin bilgi sağlamamasıdır. Bu, bilhassa iyileşme sürecini
olumsuz etkileyen lokal faktörler için doğrudur. Altı tedavi seansı sonrası fizyoterapinin
etkisini değerlendirmek, modifiye edilebilirliği değerlendirmede ‘tanısal’ bir enstrüman olarak kabul edilebilir. Eğer inkontinansın PRAFAB skoru o zamana kadar iyileşmiyorsa, SÜİ
fizyoterapi ile değiştirilemez olarak kabul edilmelidir.
Pelvik fizyoterapist, bozukluğun ciddiyeti ve doğası ve ilişkili tüm sağlık problemleri konusundaki her türlü şüpheyi sevk eden doktorla tartışmalıdır, ve/veya hastayı ileri diagnostikler ve/veya tedavinin yeniden gözden geçirilmesi için refere etmelidir.
B.6 Tedavi Planı
Pelvik fizyoterapist bozukluk(lar), limitasyon(lar) ve katılım kısıtlılıklarını azaltmak diğer bir
deyişle vücut fonksiyonları, aktiviteler ve katılımı iyileştirmek için herbir hasta için fizyoterapi tedavisinin amaçlarını hazırlar. Tanısal süreçten elde edilen bilgiyle, hastaya da danışılarak bireysel tedavi hedefleri belirlenir. Tedavi hedeflerini açıkça belirtmek önemlidir.
Fizyoterapi tedavisinin genel amacı ‘mümkün olan en iyi fonksiyonel iyileşme’yi başarmaktır. Fonksiyonel iyileşmenin derecesi kısmen her bir vakada söz konusu olan prognostik
faktörler ve bu faktörlerin fizyoterapi ile ne kadar değiştirilebileceği ile belirlenmektedir.
Bazı vakalarda ürolog ürolojik girişim öncesinde, pelvik fizyoterapistten hastalara kontraksiyon ve relaksasyonun doğru metodunu ve intra abdominal basınç artışlarıyla başetmenin doğru yolunu öğreterek pelvik taban egzersizlerini öğretmesini isteyebilir. Pelvik
taban egzersizleri, pelvik tabanın kondisyonunu iyileştirebilir ve bu da post-operatif süreç
üstünde olumlu bir etkiye sahiptir. İlave olarak, hastalara post-operatif egzersizler önerildiğinde hastalar ne yapacaklarını bilecektir. Pre-operatif fizyoterapi hastanede çalışan
pelvik fizyoterapist veya birinci basamak tedavi hizmetinde çalışan benzer bir fizyoterapist
tarafından verilebilir.
Fizyoterapi uygulamasının genel amacı, hastaların pelvik tabanlarının fiziksel kondisyonunu oluşan streslere (örn: karın içi basınçta çıkışlar) karşı adapte etmek için onları
eğitmektir. Bu durumun değiştirilebilirliğine bağlı olarak, terapist fizyoterapinin amaçlarını
‘hastanın bireysel sağlık problemine özel bozukluklar, aktivite limitasyonları ve katılım kısıtlılıklarının ortadan kaldırıldığı veya hasta tarafından kabul edilebilir düzeye indirildiği
sağlık durumunu başarmak’ olarak belirleyebilir.
Pelvik fizyoterapist pelvik taban kaslarının eğitimiyle hastanın pelvik tabanının fiziksel
kondisyonunu iyileştirmeyi dener; ayrıca fizyoterapist uyum sürecini engelleyen faktörlerin
etkisini mümkün olduğunca ortadan kaldırmaya çalışır. Pelvik tabanın fiziksel kondisyonu,
maruz kaldığı gerçek gerilimle ideal olarak eşleştiğinden, egzersizlerle yalnızca pelvik tabanın kondisyonu artırılmaya değil ayrıca bu kondisyonun korunması amaçlanmalıdır (kullan veya kaybet). Bu, hastanın daimi olarak kısmi aktif katılımını ve terapi süresince öğrendiği becerilerin günlük yaşama entegrasyonunu, diğer bir deyişle hastanın yaşam stilinde
değişiklikler gerektirir. Fizyoterapi uygulamaları bu davranışsal değişimi desteklemelidir.
121
İlave olarak, hastanın genel fiziksel kondisyonunu iyileştirmek, diğer hastalıklar ve/veya
bozuklukların kontinans mekanizması üzerine etkisini azaltmak faydalı olabilir.
Terapi, terapistin hastanın probleminin doğasını hastalara açıklaması ve onlara bilgi vermesi ile başlar.
Hastalar normal anatomi ve fizyolojiyi, (mental) stres ve relaksasyonun pelvik taban kaslarının fonksiyonu üzerine etkisini ve stres üriner inkontinansın sebeplerini anladığında,
terapiye başlama konusunda daha iyi motive olacaklardır.
Profesyonel hasta eğitimi terapistin böyle bir eğitimi nasıl vereceğini ve hangi faktörlerin
planlanan davranışsal değişimin başarılmasını olumlu ya da olumsuz yönde etkileyeceğini
bilmesini gerektirir. Bu faktörlerin bilinmesi ve tanınması ayrıca sekonder korunma için
önemlidir. İlave olarak, verilen bilgi hikaye alımı sırasında açığa çıkan hasta düşünce ve
görüşleri ile uyum içinde olmalıdır. Bu tip hastaya özgü eğitim tedavi planının standart bir
komponenti olmalıdır.
SÜİ’si olan hastaların tedavisi genellikle hasta eğitimi ve danışmanlığı ile birlikte pelvik
taban kas egzersizlerine dayanır. Bu, ancak hasta pelvik tabanı üzerinde istemli kontrole
sahipse başarılabilir. Eğer bu kontrol yoksa, önce bu başarılmak zorundadır.
122
B.6.1 Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu İle Birlikte Olan SÜİ İçin
Tedavi Planı Hastanın Pelvik Taban Kasları Üzerinde İstemli
Kontrolü Yok
Hasta pelvik tabanını tanımamaktadır, farkındalığı yoktur ve bilinçli, istemli olarak pelvik
taban kaslarını kasıp gevşetememektedir.
Amaç
Hastanın pelvik taban üzerinde istemli kontrole sahip olmasını sağlamak.
Terapi
Elektrostimülasyon ve/veya biofeedback ve/veya pelvik fizyoterapist veya hastanın kendisi tarafından taping, kasa nazikçe çekme veya vibrasyon kullanarak dijital değerlendirme.
Hasta pelvik taban üzerinde istemli kontrolü başardıktan sonra, odak pelvik taban egzersizlerine kayar ve hastalar egzersizleri kendileri yapmaları için teşvik edilir.
Eğer fizyoterapi uygulamasının sonuçları örneğin pelvik fizyoterapistin belirleyemediği bir
nörolojik problemin (santral veya periferal) varlığından dolayı tatmin edici değilse, terapist
hastayı, sevk eden doktora tekrar yönlendirmek zorundadır. Eğer hasta istemli kontrolü
başarıyorsa, terapist tedaviye aşağıda açıklandığı gibi devam eder.
Hastanın pelvik taban üzerinde istemsiz kontrolü yok
Pelvik taban intraabdominal basınç arttığında istemsiz olarak kasılmamaktadır.
Amaç
Kompansasyon veya uyum.
Terapi
Öksürme, ağır kaldırma vs. sırasında istemsiz kontraksiyonun yetersizliğini kompanse etmek için stabilize eden bir kontraksiyon olarak ‘knack’ egzersizi. Pelvik taban kaslarının
istemsiz kontraksiyonu, hastanın gövde stabilizasyonuna pelvik taban kasları dahil edilerek eğitilebilir.
Hastanın pelvik taban kasları üzerinde istemli kontrolü var
Hasta pelvik tabanını tanımaktadır, farkındalığı vardır, ve pelvik taban kaslarını bilinçli ve
istemli olarak kasıp gevşetebilmektedir, ancak pelvik taban kasları çok zayıftır.
Amaç
Pelvik taban kas fonksiyonunun tam olarak iyileşmesi.
Terapi
Pelvik taban kas fonksiyonunun eğitim ve kontrolü, pelvik taban kas egzersizleriyle hasta
tarafından evde yapılır. Vajinal konların kullanımı kadınlar için bir seçenektir. Pelvik fizyoterapist tedaviye izole pelvik taban kas kontraksiyonlarını başarmayı deneyerek başlar.
Eğer hasta bunu başarabiliyorsa, daha sonra istemli kontrol ile basit görevleri (GYA fonksiyonları), takiben istemli kontrol ile ikili ve daha sonar çoklu görevleri ve sonra istemsiz
kontrol ile aynı görevleri gerçekleştirmeye çalışırlar. Terapist, çok ileri yaştaki hastalarda
örneğin konsantrasyon problemleri nedeniyle istemli veya istemsiz kontrol ile ikili veya
çoklu görevleri gerçekleştirmenin zor olabileceğinin farkında olmalıdır.
Tatmin edici olmayan sonuçlar, belki de eşlik eden üretral kapanma mekanizmasındaki
disfonksiyon, veya travmatik doğum sonrası endopelvik fasya lezyonu ile SÜİ’nin komplike
hale gelmesinden kaynaklanmaktadır. Postmenopozal kadınlar hormonal durumlarındaki değişikliklere bağlı olarak disfonksiyonel bir intrinsik üretral kapanma mekanizmasına
sahip olabilirler.
Eğer fizyoterapinin sonuçları tatmin edici değilse, pelvik fizyoterapist sevk eden doktora
hastayı tekrar yönlendirmek zorundadır.
Pelvik taban kas fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyen kas-iskelet sisteminin diğer parçaları
Pelvik taban kaslarının fonksiyonu respiratuar disfonksiyon, kas-iskelet sisteminin diğer
parçalarındaki problemler, işeme postürü, tuvalet disiplini veya tuvalet davranışı gibi faktörler tarafından engellenir.
Amaç
Respiratuar disfonksiyon ve/veya kas-iskelet sisteminin diğer parçalarındaki problemler,
işeme postürü, tuvalet disiplini veya tuvalet davranışının olumsuz etkisini azaltmak veya
elimine etmek ve pelvik taban kas fonksiyonunu iyileştirmek.
Terapi
Bu problemler için şunları içeren egzersiz tedavisi verilebilir; doğru solunum tekniği, gevşeme ve postür düzgünlüğü için egzersizler, gövde stabilizasyonunda pelvik taban kas-
123
larının etkin kullanımı, işeme postürü, tuvalet disiplini ve tuvalet davranışını iyileştirme ve
objeleri doğru kaldırmaya yönelik eğitim. İlave olarak hastalara pelvik taban kas fonksiyonunu iyileştirmek için denetimsiz yapabilecekleri pelvik taban kas egzersizleri ve diğer
egzersizler reçete edilir.
Eğer fizyoterapinin sonuçları tatmin edici değilse, pelvik fizyoterapist hastayı, sevk eden
doktora tekrar geri yönlendirmek zorundadır.
B.6.2 Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu Olmayan SÜİ İçin Tedavi
Planı
Eğer pelvik taban kas disfonksiyonu yoksa, SÜİ büyük olasılıkla disfonksiyonel bir intrinsik
kapanma mekanizmasına (internal sfinkter) bağlıdır. Terapinin amacı bozuklukları ve aktivite limitasyonlarını azaltmaktır.
Amaç
Kompansasyon.
Terapi
124
Hastanın gözetimsiz yapabileceği pelvik taban kas egzersizleri veya egzersizler. Şikayetlerin nedenleri göz önünde bulundurulduğunda, pelvik taban kas egzersizlerinin yardımıyla tam olarak iyleşme şansı düşüktür. Vajinal konlarla pelvik taban kas egzersizlerinin
kullanımı kadınlar için bir seçenektir. Eğer vajinal konlar kullanılıyorsa, terapist konun vajinaya yerleştirilmesinden hemen sonra hastanın pelvik taban kaslarının kontraksiyonu ile
buna karşılık verip vermediğini kontrol etmelidir. Eğer hasta bunu yapamıyorsa, konların
kullanımı anlamsızdır. Aksi takdirde pelvik taban egzersizleri fayda sağlamayacağından
dolayı, pelvik taban kasları üzerinde istemli kontrolü olmayan ve onları istemli olarak nasıl kasacağını bilmeyen hastalar bu kontrolü öğrenmek zorundadırlar. Eğer fizyoterapinin
sonuçları tatmin edici değilse, pelvik fizyoterapist hastayı, sevk eden doktora tekrar yönlendirmek zorundadır.
B.6.3 Olumsuz Prognostik Faktörler İle Birlikte Olan SÜİ İçin
Tedavi Planı
Olumsuz prognostik faktörler iyileşme veya uyum süreçleri üzerinde lokal veya genel
olumsuz etki edebilecek faktörlerdir; faktörler pelvik fizyoterapist tarafından uygulanan uygulamalarla değiştirilebilir ya da değiştirilemeyebilir.
Amaç
Faktörlerin olumsuz etkisini mümkün olduğunca azaltmak.
Terapi
Tedavi bireysel olarak hastada modifiye edilebilir olumsuz faktörlerin etkisini şu şekilde
azaltmaya odaklanır:
• Diğer hastalık ve/veya bozuklukların kontinans durumu üzerine etkisini azaltmak
amacıyla hastanın genel fiziksel kondisyonunu iyileştirerek;
• Egzersiz tedavisinin etkisi için olumsuz bir prognostik faktör olan hastanın aşırı
kilosunu azaltmak;
Göz önünde tutulması gereken noktalar
Kardiyovasküler hastalıklar veya hormonal dengedeki değişiklikler gibi bazı faktörler fizyoterapi ile modifiye edilemez. Bununla birlikte bu faktörler prognostik öneme sahiptir, iyileşme veya uyum süreçlerini yavaşlatabilirler. İhmal, utanç, kaçınma davranışı ve (sosyal)
katılım problemleri gibi diğer faktörler etkili bir hasta eğitimi ve pelvik fizyoterapist kılavuzluğu ile değiştirilebilir. Uyum için de aynı şey geçerlidir.
C Tedavi Süreci
Tedavi Süreci, tedavi, değerlendirme ve tedavinin sonlanmasını içerir.
C.1 Tedavi
C.1.1 Evreler, Hedefler ve Uygulamalar
Analitik süreç birtakım problem kategorilerinin oluşturulmasına olanak sağlar; hasta eğitim
materyalleri kullanılarak bunlar hakkında bilgilendirilmek zorundadır.
Terapist; SÜİ ile ne kastedildiğini, nedenlerini, prognozunu, hangi faktörlerin bu durumu
olumlu veya olumsuz etkileyeceğini, hastaların kendilerinin neler yapabileceğini, ve hastanın fizyoterapi uygulamasından ne bekleyebileceğini tartışabilir. Terapi süreci çeşitli spesifik problem kategorileri için oluşturulan tedavi planlarına göre hayata geçirilir.
Bu tedavi planları, aşamaların yapısı ve zamanlaması açısından mantıklı bir yapıya sahip
olmak zorundadır.
• Diagramlar, çizimler, resimler ve modeller kullanılarak hastaya pelvik taban ve alt
üriner sistem fonksiyonları hakkında bilgi ve eğitim verilmelidir.
• Pelvik taban kaslarını sıkmanın doğru yolu hakkında hastaya tam bir açıklama yapılmalıdır. Hastaların pelvik taban kaslarını etkili bir şekilde kasıp kasamadığını
terapistin değerlendirmesinden önce hastaya pratik yapması için fırsat verilmelidir.
Hastaya yalnızca istemli olarak pelvik tabanını kontrol edebiliyorsa doğru kasları
sıkması öğretilebilir. Yalnızca hasta doğru kasları kasabildiğinde, bu kaslara egzersizler verilebilir. Hasta terapistin gözetiminde egzersiz yapabildiğini gösterdiğinde,
egzersizlere evde devam edebilir.
• Pelvik taban kasları doğru sıkıldığında ne olduğuna dair hastaya tam bir açıklama
yapılmalıdır ve terapist hastaya bunu tecrübe ettirmelidir.
• Eğer hasta pelvik taban kaslarını sıkamıyorsa terapist şu teknikleri kullanabilir:
kasa nazik çekmeler, taping, masaj ve hızlı germe, veya elektrostimülasyon ve/
veya EMG-feedback. Eğer hastalara evde kendi kendilerine egzersiz yapmaları için
zaman verilirse, çoğu kısa zamanda pelvik taban kaslarını kasmanın doğru yolunu
öğrenmektedirler.
125
• Eğer hastalar pelvik kaslarını istemli kasabiliyorlarsa, terapist hastaların bireysel
durumuna göre bir ev egzersiz programı oluşturur. Hasta maksimum kontraksiyonları kullanmalıdır; program günde 3 kez 8-12 kontraksiyona çıkan frekansı içermelidir. Kuvvette iyileşmeyi başarmak için her bir egzersiz seansının sonunda bir yorgunluk stimulusu gereklidir. Hasta 1-3 saniyelik maksimum kuvvet kontraksiyonları
ile başlamalı ve bunu aşamalı olarak 6-8 saniyelik kontraksiyonlara yükseltmelidir
(endurans kuvveti egzersizi için). Bu haftada en az 2-3 kez yapılmalıdır. Son olarak,
hastalar bu egzersizleri günlük yapmalıdır.
• Hastalar öksürme, gülme, hapşırma ve objeleri kaldırmanın hemen öncesinde ve
sırasında pelvik taban kaslarını sıkmaları konusunda eğitilmelidir (‘Knack’ olarak
bilinen istemli prekontraksiyon).
• Hastalara ne zaman ve nerede egzersiz yapacakları sorulmalıdır. Verileri kaydeden
bilgisayar kontrollü biofeedback yoksa hastaya egzersiz günlüğü verilir. Eğer o ana
kadar biofeedback kullanılmamışsa, hastayla motivasyonunu artırıp artırmayacağını tartışmak faydalı olabilir. Öncelikle bu ekipmanın mevcut olması gereklidir.
Tedavi sonuçlarının devamlılığı ise yalnızca hastanın tedavi süresince öğrendiği becerileri
günlük yaşama entegre ettiğinde başarılacaktır.
C.1.2 Tedavinin Süresi ve Frekansı
126
Tedavinin süresi ve frekansı hastaya göre değişecektir. Hastanın spesifik tedavi hedefleri
ve problemleri ve bilgiyi anlama yeteneği ve egzersizleri yapma durumu bunları belirleyen
faktörlerdir. Dolayısıyla bu kılavuz yalnızca kabaca endikasyonları sunmaktadır.
Tedavinin toplam zamanı genellikle 3-6 ayı geçmemektedir. Disfonksiyonel pelvik tabanı
olan ve pelvik taban kasları üzerinde istemli kontrolü olmayan hastalarda istemli kontrolü
mümkün olduğunca kısa zamanda başarmak için, tedavinin birinci aşamasında daha yoğun destek gerekecektir. Bu durum, erken aşamada daha yüksek tedavi frekansı anlamına gelebilir.
İyileşmede fizyoterapi ile değiştirilebilecek herhangi bir prognostik faktör varsa, bunların
değiştirilmesi tedavi planının bir parçası olmalıdır. Olumsuz prognostik faktörlerin etkisi
bir kez azaltıldığında, pelvik taban egzersizlerinin etkisi gözetimle veya gözetim olmaksızın büyük oranda egzersizin frekans ve yoğunluğuna bağlıdır. Hasta egzersizleri bir kez
gözetimsiz yapabildiğinde, fizyoterapi seanslarının sayısı azaltılabilir, hasta egzersizleri
bağımsız olarak yapmaya devam eder.
•
Egzersizler haftada bir veya iki bireysel veya grup olarak süpervizyon altında pratik
edilmelidir.
•
İlk 6 tedavi seansı sonrasında, tedaviyi değerlendirin ve hastanın inkontinans
probleminin ciddiyetinin azalıp azalmadığını sorun veya PRAFAB anketindeki bir alt
skor açısından değerlendirin.
•
3 ay sonunda ilerlemeyi değerlendirin; bu zamana kadar net bir ilerleme olmalıdır.
•
6 ay sonunda sonucu değerlendirin: genellikle sadece bu zamanın sonunda
amaçlanan etki elde edilir.
C.1.3 Pelvik Taban Kas Yetersizliğinin Önlenmesi
Pelvik taban eğitiminin önemli bir hedefi pelvik taban kas yetersizliğinin önlenmesidir.
SÜİ’nin gelişiminde yer alabilecek etiyolojik faktörlere dayanarak, terapist hangi hastaların
önleyici tedbirlerden fayda sağlayabileceğini değerlendirebilir. SÜİ’nin gelişimi, ‘destekleyici dokuların konjenital zayıflığı’ veya prolaps gibi pek çok faktörle ilişkilidir. Diğer faktör
gebeliktir. Primer önleme yani SÜİ’nin gelişmesini önleme, kadınlarda pre- ve postnatal
bakımda önemli bir konudur. Bununla birlikte pelvik fizyoterapiste genellikle SÜİ zaten
geliştikten sonra yönlendirme yapılmaktadır.
C.2 Değerlendirme
Hastanın iyileşmesi mutlaka 6 tedavi seansı sonrasında değerlendirilmelidir. Bunun sebebi tedavinin kendisinin tanısal bir enstrüman olarak kabul edilmesidir. Çünkü SÜİ tanısı
altta yatan bozukluğun doğası veya iyileşme açısından lokal engellerin varlığı ve bu lokal
engellerin fizyoterapi ile modifiye edilip edilemeyeceği hakkında güvenilir sonuçlar sağlamamaktadır. Biz daima PRAFAB anketinin kullanımını öneriyoruz.
Eğer inkontinans ciddiyetinde önemli bir azalma gözlenmezse, fizyoterapi ile modifiye
edilemeyecek iyileşmeye engeller olduğu sonucuna varılmalıdır. Böyle bir engele örnek
intrapelvik bir fasya lezyonu olabilir. Major olumsuz bir prognostik faktör olan ciddi prolaps
durumunda, pelvik taban kas eğitiminin sonuçları yetersiz olabilir. Her iki durumda da pelvik fizyoterapist hastayı tekrar aile hekimi veya uzmana yönlendirmelidir. Bu durumda,
cerrahi girişim bir seçenek olabilir.
Bu vakalarda pelvik taban kas eğitimi inkontinans ciddiyeti üzerinde net bir etkiye sahip
olmamakla birlikte, tedavi yine de faydalıdır. Çünkü, pelvik tabanın iyi fiziksel kondisyonu
cerrahi girişim sonrası post-operatif iyileşmede olumlu bir prognostik faktördür.
Terapi sonlandırıldığında, bir kez daha tavsiye edilen ölçüm araçları ile son bir değerlendirme yapılmalıdır. O zamana kadar belirlenen tedavi hedefleri karşılanmalı veya hasta
gözetim olmaksızın egzersizleri yeterli derecede yapmaya devam etmelidir.
Komplikasyonlar varsa (fizyoterapi tedavisi sırasında) veya tedavi hedefleri karşılanmadıysa (pelvik fizyoterapist hastada maksimum olası sonucun başarıldığını öngörse de)
hastayı tekrar, sevk eden doktora yönlendirilmelidir.
C.3 Tedavinin Sonlandırılması, Kayıt Tutma ve Raporlama
Tedavi sonlandırıldığında, pelvik fizyoterapist en azından tarihi ve sonlandırma nedenlerini kaydetmelidir (örn. hedeflerin tamamen, hiç veya sadece kısmen başarılıp başarılmadığı). Hastayla yapılan herhangi bir özel düzenleme (örn. evde egzersize devam etme)
ayrıca kaydedilmelidir.
Terapist tüm tedavi süreci boyunca 2011 KNGF kılavuzunda fizyoterapide kayıt tutma
üzerine tanımlanan sistematik adımlarla uyumlu olarak kayıt tutmalıdır (KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging).
127
İleri fizyoterapi tedavisi için kontraendikasyonların yanısıra bu kılavuzdan tüm sapmalar
sebepleriyle birlikte kaydedilmelidir.
Tedavi sonlandırıldığında terapist sonuçlar hakkında hastanın aile hekimine rapor vermelidir; eğer hasta bir uzman tarafından yönlendirilmişse, o da ayrıca bilgilendirilmelidir.
Eğer mümkünse, sonraki bakımın detayları da (izlem) ayrıca rapor edilmelidir. Eğer hasta
terapiste doğrudan başvurmuşsa hastanın aile hekimi ayrıca bilgilendirilmelidir.
Teşekkür
Kılavuzun taslağı bir grup dış uzman tarafından yorumlanmıştır. Kılavuzu geliştiren ekip
katkıları için: Dutch College of General Practitioners adına Prof. A.L.M. Lagro-Jansen’e;
Hollanda Hemşireler Birliği’nin kontinans hemşireliği bölümü başkanı Dr. M.J.A. van der
Weide’ye; Maastricht Üniversitesi Epidemiyoloji Bölümü’nden Ms. E.M.J. Bols’a; Maastricht Üniversitesi Tıp Merkezi Üroloji Bölüm Başkanı Prof. P.E.V. van Kerrebroeck’e ve Utrecht Üniversitesi Tıp Merkezi’nden jinekolog Dr. C.H. van der Vaart’a minnetlerini sunar.
Bu kılavuzun İngilizce çevirisi Danimarka Fizyoterapide Jinekoloji ve Obstetri Derneği tarafından yapılan bağışla desteklenmiştir.
EKLER
128
Ek 1
Önerilerin özeti
Giriş
Literatüre bağlı olarak sonuçların kanıt seviyesi Hollanda ulusal anlaşmaları (EBRO/CBO)
esasına dayanarak sınıflandırıldı. Kanıt düzeyleri elde edilen makalelerin kalitesine göre
dört seviyeye ayrıldı:
Seviye 1: A1 seviyesinde bir çalışma ya da A2 seviyesinde en az iki bağımsız çalışma
Seviye 2: A2 seviyesinde bir çalışma ya da B seviyesinde en az iki bağımsız çalışma
Seviye 3: B ya da C seviyesinde bir çalışma
Seviye 4: Uzman görüşü
Kalite seviyeleri (tedavi ve önleme)
A1
A2 seviyesinde en az iki bağımsız çalışmanın sistematik derlemesi
A2
Kaliteli ve yeterli örneklemi olan randomize, çift-körlü, karşılaştırmalı klinik çalışma
B
A2’ nin altında bahsedilen bütün kriterleri sağlamayan karşılaştırılabilir çalışmalar
(vaka-kontrol çalışmaları ve kohort çalışmalarını içerir)
C
Karşılaştırmalı olmayan çalışmalar
D
Uzman görüşleri, örneğin kılavuzu geliştiren ekibin üyeleri
Eğer sistematik derleme orta kaliteli randomize kontrollü çalışmalardan (RKÇ) oluştuysa,
literatürün kalitesi A1den ziyade B olarak sınıflandırıldı. Orta kaliteli (B seviyesi) çalışmaların sayısına bağlı olarak, sonuç 2 (≥ 2 orta kaliteli RKÇ) ya da 3 (1 orta kaliteli RKÇ)
kanıt seviyesine ayrıldı. Eğer karşılaştırmalı çalışma, A2 seviye araştırmanın kriterlerini
sağlamakta başarısız olduysa, C kalite seviyesine ayrıldı.
Önerilerin özeti
Problem tanımı
1 Etiyolojik faktörlerin belirlenmesi
Kontinans mekanizmasındaki disfonksiyonun yapısını değerlendirmek için terapist
sistematik olarak etiyolojik faktörleri belirlemelidir.
Tanı koyma süreci
2 İnkontinans tipinin saptanması
Kılavuz geliştirme ekibi inkontinans tipinin belirlenmesi için 3IQ testinin kullanılmasını
önerir.
3 Palpasyon
Kılavuz geliştirme ekibi pelvik taban kas fonksiyonunun değerlendirilmesi için
uygulama kılavuzunda tanımlanan değerlendirme yönteminin kullanılmasını önerir.
4 Fonksiyonel Değerlendirme
Kılavuz geliştirme ekibi pelvik taban kaslarının fonksiyonu ile ilgili olarak solunum
paternleri, postüral kontrol, boşaltım postürü ve tuvalet davranışının incelenmesini
önerir.
5 PRAFAB Anketi
Kılavuz geliştirme ekibi hastanın sağlık durumundaki değişiklikler ve fizyoterapi
yönteminin etkisinin değerlendirilmesi için PRAFAB anketinin kullanılmasını önerir.
6 İdrar kaçışı miktarının ölçülmesi
Kılavuz geliştirme ekibi kaybedilen miktar hakkındaki belirsizlik durumunda, 24-saatlik
ped testi kullanılarak kaçırılan idrar miktarının ölçülmesini önerir.
7 Hastaya Özgü Şikayetler
Kılavuz geliştirme ekibi sağlık probleminin belirlenmesi ve tedavinin etkisinin
değerlendirilmesi için hastaya özgü şikayetlerin kullanılmasını önerir.
8 Global Algılanan Etki (GAE)
Kılavuz geliştirme ekibi hasta tarafından algılanan sağlık durumundaki iyileşmeyi
değerlendirmek için GAE’nin kullanılmasını önerir.
129
9 İşeme günlüğü
Kılavuz geliştirme ekibi idrar kaçışının şiddetini belirlemek ve tedavinin sonuçlarını
değerlendirmek için hastaların işeme günlüğü tutmalarını önerir.
Terapatik Süreç
10 Bilgilendirme ve öneri
Kılavuz geliştirme ekibi anatomik levhalar ve pelvik organ modellerinin yanısıra
yaşam stili önerileri gibi diğer eğitici materyalllerin kullanılmasını önerir.
11 Genel fiziksel durumunu iyileştirme
Kılavuz geliştirme ekibi hastanın genel fiziksel durumunu iyileştirmek için müdahalelerin
tedavi planınına dahil edilmesini önerir.
12 Pelvik taban kas eğitiminin (PTKE) sıklığı ve performansı
Kılavuz geliştirme ekibi egzersizlerin doğru uygulanmasına dikkat ederek ve
egzersizlerin günlük yaşam aktiviteleri ile birleştirerek SÜİ’nin yeterli yoğunluk ve
süreli günlük PTKE ile tedavi edilmesini önerir.
13 Pelvik taban kaslarının seçici kontraksiyonu
130
Kılavuz geliştirme ekibi pelvik taban kaslarını istemli ya da seçici olarak kasamayan
hastaların tedavisi için elektrik stimulasyonu ile pelvik taban kas egzersizlerinin
birleştirilmesini önerir.
Önleme
14 Prostatektomiden sonra postoperatif toparlanmayı desteklemek için pelvik
taban kas eğitimi
Kılavuz geliştirme ekibi prostatektomi olan erkekler için preoperatif pelvik taban kas
eğitimini önerir.
Ek 2
Tuvalet davranışı için kılavuzlar
1. Tuvalete gitmek için yeterli zaman ayırın. Mesanenizi boşaltmak birkaç dakika alacaktır.
2. İdrar yapmak için doğru pozisyonu alın. Bu, pelvisinizin öne doğru tilt yapması anlamına gelir.
Ayaklarınızı yere basın ve bacak kaslarınızı
gevşetin.
3. Bilinçli olarak pelvik taban kaslarınızı gevşetmeye çalışın. Bu, işemeyi istemli olarak aktive
eder.
4. İşeme başladığında idrar akışını kesmeyin.
İşeme başladıktan sonra, bu refleks pelvik taban kaslarınız gevşeyene kadar ve idrar mesane boynundan akıp mesane boşalana kadar
devam edecektir.
A. Pelvik taban kaslarının kontraksiyonu
sakral işeme merkezi ve otonom pontin işeme merkezi aracılığıyla mesane
kaslarının resiprokal inhibisyonuna yol açar.
İşeme sırasında pelvik taban kaslarının
kontraksiyonu refleks olarak gevşemiş
mesaneye karşı idrarı geri iter. Korpus intra-pelvinumdaki koruyucu doku üretrovezikal açıyı yukarı doğru sıkıştırır. Sistit riski
vardır.
131
B. İşeme refleksinin tekrarlayan kesintisinden
sonra, mesane içeriği çok düşük hale geldiğinden dolayı mesane duvarındaki gerilme
reseptörleri afferent sinir uyarıları üretmeyi
durdurur. Ani sıkışma hissi kaybolur ve refleks istemli olarak yeniden başlatılamadığı
için hasta işemeyi çok erken durdurur.
5. İşeme sırasında ıkınmayın. İntra-abdominal
basıncın üretraya geçişi yükselen basınç ile
üretradaki direncin artması anlamına gelir. İşemenin sonunda abdominal kasların kasılması,
doğru şekilde yapılması sağlandığında uygun- Tuvalet yapma davranışı için kılavuzlar
dur.
Kaynak: E.S. Versprille-Fischer. Begele-
6. Mesanenin boşalıp boşalmadığını kontrol edin.
iding van patienten met bekkenbodemPelvise birkaç kere tilt yapılarak kontrol edilebildisfunctie. 2. baskı. Maaesen: Elseiver
ir. Bu hareket rezidü idrarın mümkün olduğunca
Gezondheidzorg: 2001.
tamamen çıkarılmasını sağlayacaktır.
7. İşemenin bitiminden sonra, nefes vererek kısa
bir süre ve az kuvvetle ıkının. Daha sonra, mesanenin iyi kapanmasını sağlamak için pelvik
taban kaslarını sıkın.
Ek 3
İşeme Günlüğü Örneği
Günlük nasıl kullanılır?
Bu günlüğün amacı, üriner problemleriniz hakkında bize mümkün olduğunca çok bilgi vermektir. Bu nedenle aşağıdaki açıklamaları dikkatli bir şekilde okumanız ve onları eksiksiz
olarak takip etmeniz çok önemlidir. Sadece doğru doldurulan günlükler yararlı sonuçlara
ulaşmamıza izin verecektir.
• Her sayfanın altına adınızı ve tarihi yazın.
• Birinci gün sabah kalktığınız saatte başlar ve takip eden geceyi içerir.
İkinci gün sabah kalktığınız saatte başlar.
• Bir şeyler içtiğiniz, mesanenizi boşalttığınız ya da idrar kaçırdığınız zamanı, lütfen saat ve dakika cinsinden yazınız, örneğin 08:15.
• İçtiğiniz sıvının miktarını mililitre (ml) cinsinden yazınız. Biz aşağıdaki yaklaşık
değerleri kullanırız:
1 çay bardağı = 150 ml
1 bardak = 200 ml
1 kupa ya da büyük bardak = 250 ml
1 kutu = 330 ml
132
Bu değerlerin evinizde kullandığınız fincan, bardak vs. içi doğru olup olmadığını kontrol
edin.
• Her işemede boşalttığınız idrar miktarını mililitre cinsinden yazın.
İdrar miktarını ölçü kabı yardımıyla ölçün.
• Mesanenizi boşaltmak için hiç ani sıkışma hissettiniz mi?
Lütfen evet ya da hayır şeklinde cevap verin.
• İstemsiz kaçış deneyimlediğiniz zaman lütfen zamanını yazın. (örneğin, 10:00)
• Ne kadar idrar kaçırdığınızı göstermek için lütfen aşağıdaki harfleri yazın:
d = Birkaç damla
t = Sızıntı
m = daha fazlası
• ‘Aktivite’nin altına lütfen ne yaparken idrar kaçırdığınızı yazın, örneğin öksürürken, bir şey taşırken, vs.
sıvı
içme
zamanı
miktarı
işeme
zamanı
miktarı
mesanenizi
boşaltmak
için sıkışma
hissettiniz mi?
istemsiz
idrar
kaçırma
zamanı
idrar
kaçırma
miktarı
idrar
kaçırıldığı
zaman
yapılan iş
133
Ek 4
24-saatlik ped testi
Bu test, idrar kaçışının şiddetinin belirlenmesini amaçlamaktadır.
Pedler 24-saat boyunca takılır ve gerekli olduğunda değiştirilir. 24-saat süresince kullanılan pedler toplanır ve tartılır, pedlerde toplanan idrar miktarı belirlenir.
Hastadan bir kutu hijyenik ped satın almasını isteyin ve bir tanesini ayırın, böylece kuru
pedin ağırlığını belirleyebilirsiniz.
Ped ıslandıktan ve değiştirildikten sonra, kapanabilir plastik bir poşette (kilitli poşet) tutulmalıdır. Aynı tip kullanılmayan pedlerin ağırlığı, kullanılan pedlerin ağırlığından çok az
farklı olduğu için, toplanan idrar miktarı, kullanılan pedlerin toplam ağırlığından aynı sayıda kuru pedin ağırlığı çıkarılarak belirlenebilir.
24-saatlik ped testi eğer hasta mensturasyon döneminde ise ve anlamlı miktarda vajinal
akıntısı varsa kullanılmamalıdır.
Hasta için öneriler
Bir günde istemsiz olarak ne kadar idrar kaçırdığınızın ölçülmesi inkontinans
değerlendirmesinin bir bölümüdür.
134
Günlük idrar kaçışını (örneğin, her 24 saatlik süre), 24-saatlik ped testini uygulayarak ve
aşağıdaki önerileri kullanarak ölçebilirsiniz:
1.
Gündüz ve bir sonraki konsültasyondan önceki gece boyunca, lütfen bu 24-saatlik
sürede kullanacağınız hijyenik pedleri toplayın (örneğin akşam 20:00’den sonraki
akşam 20:00’e kadar).
2.
Kullanılan her pedi hemen kapanabilir plastik poşete (kilitli poşet) koyun. Toplanan
idrarın buharlaşmaması için idrarı kapanabilir plastik poşette tutmak önemlidir.
3.
Pedleri topladığınız süre boyunca lütfen normal günlük aktivitelerinize devam edin.
4.
Konsültasyon gününde, lütfen kullanılan pedleri plastik poşet ile getirin ve 24 saat
boyunca kullandığınız pedle aynı tip olan kullanılmayan (yeni) bir ped getirin.
Ek 5
Global Algılanan Etki (GAE)
Tedavinizden önceki zamana göre şikayetleriniz ne derecede iyileşti?
Şikayetlerim şimdi, tedaviden öncesinden …
1. çok fazla iyileşti
2. fazla iyileşti
3. orta derecede iyileşti
4. biraz iyileşti
5. değişmedi
6. biraz kötüleşti
7. orta derecede kötüleşti
8. fazla kötüleşti
9. çok fazla kötüleşti
Yorumlar:
135
4-6 ‘değişmedi’ olarak birleştirilebilir.
Ek 6
Pelvik Organ Prolaps Sınıflandırma (POP-Q)
Pelvik Organ Prolaps Sınıflandırma sistemi (POP-Q), vajinal prolapsı değerlendirmek için
geçerli bir yöntemdir. Bu yöntem 1996 yılında Bump ve diğ tarafından ortaya konmuş ve
iyi bilinen Baden-Walker yönteminin yerini almıştır.
Pelvik taban merkezlerinde, vajinal prolapsın şiddetini değerlendirmek için POP-Q’nun
kullanımı rutin bir prosedür haline gelmiştir. Şiddet Evre 0-4 olarak değerlendirilir. Aynı
zamanda bu metod pelvik fizyoterapistler tarafından da kullanılabilir.
Şekil 1 Tanımlanan anatomik noktalar ve hymen arasındaki mesafeler.
Sabit nokta
Hymen referans noktasıdır.
Tanımlanan anatomik noktalar:
136
Aa
Orta hatta, üretral meatusun 3 cm proksimalinde anterior vajinal duvarın
üzerinde yer alır.
Ba
Anterior vajinal duvarın üst bölümünün en distal parçası; eğer prolapsus yoksa,
tanıma göre bu nokta ön forniksten -3 cm’de bulunmaktadır.
C
Serviksin en distal noktası
D
Uterusu olan kadınlarda arka fornikstedir. Histerektomiden sonra, sakro-uterin
ligamentlerin yapıştığı yerin seviyesindedir, daha sonra C ve D çakışır.
Bp
Posterior vajinal duvarın üst parçasının en distal bölümüdür; prolapsus yoksa,
bu nokta -3cm’de sabitlenir.
Ap
Orta hatta, posterior vajinal duvar üzerinde, hymenin 3 cm proksimalindedir.
Gh
Genital hiatus, eksternal üretral meatusun merkezinden hymenin posterior orta
hattına kadar ölçülür.
Pb
Perineal gövde, genital hiatusun arka kenarından, anüsün merkezine kadar.
TVL
Toplam vajinal uzunluk, hymenden D noktasına kadar ölçülür, C ya da D noktası
ile orjinal pozisyonuna geri döner.
Evreleme, valsalva manevrası sırasındaki bulgulara dayanmaktadır.
anterior duvar
anterior duvar
serviks ya da apeks
Aa = …cm
Ba = …cm
C = …cm
genital hiatus
perineal gövde
toplam vajinal uzunluk
gh = …cm
pb = …cm
tvl = …cm
posterior duvar
posterior duvar
posterior forniks
Ap = …
Bp = …cm
D = …cm
Evreler
Evre 0
=
prolapsus yok
Aa/Ap/Ba/Bp = -3cm
C ve/veya D = -TVL ve –(TVL-2 cm) arasında
Evre I
=
Prolapsusun distal bölümü hymenden ≥ 1 cm yukarıda (< -1 cm)
Evre II
=
Prolapsusun distal bölümü hymenin ≤ 1 cm üzerinde ve < 1cm hymenin
aşağısında
Evre III
=
Prolapsusun distal bölümü hymenin < 1 cm aşağısında ve TVL – 2
cmden az
Evre IV
=
Prolapsusun distal bölümü hymenin aşağısında ve > TVL – 2 cm
Kaynaklar
1. Bump RC, Mattiasson A, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am
J Obstet Gynecol. 1996;175:10-7.
2. Vierhout ME. Diagnostiek van uterovaginal prolapse. Ned Tijdschr Geneeskd.
2004;148:2431-6.
137
Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Akış Şeması
Özet Şema (Akış Şeması)
KNGF Kılavuzu
- hikaye-alma
- fiziksel değerlendirme
- diğer değerlendirmeler:
- idrar analizi
- işeme günlüğü
Üriner inkontinansı olan kadınlar
Kontinans hemşiresi
Aile doktoru
(primer bakım)
Problem
tanımlama
138
(pelvik) fizyoterapist
(doğrudan erişim)
Öneri
hayır
-belirsiz patoloji, Üİ tipi
-tekrarlayan Üİ
-Ağrı ile Üİ, kanlı idrar
-tekrarlayan ÜTE
-(ciddi?) işeme problemleri
-üriner traktus obstrüksiyonu
-PT radyasyon tedavisi
-Radikal PT cerrahisi
Hastanın tıbbi
bilgilerini topla
(onların izni ile)
Dur, ulaşılabilir
olana kadar bekle
Tıbbi bilgiler
evet
Kompleks
problem
(P)Fzt +/- inkontinans
ürünleri
Hikaye-alma
fiziksel değerlendirme
diğer değerlendirmeler:
-idrar kültürü, üroflovmetri,
sistoskopi, (m)ÜDT, PVR
Uzmana başvurun
(sekonder bakım)
PTFT cerrahiden
önce
ÜSÜİ tanısı
Tehlike işaretleri?
hayır
Basit problem
cerrahi
evet
hayır
PTFT cerrahiden
sonra
hayır
evet
İşlevsel bozuklukların,
limitasyonların ve hastanın
kısıtlılıklarının belirlenmesi:
-inkontinansın tipi, ÜTE’den
ayırt et
-hastalığın tipi
-hastalığın cinsi
-hikaye-alma: tipi, ciddiyeti
(VAS, PRAFAB, HÖŞ),
risk faktörleri üzerine
sorular, fikirler, görüşler
(‘hastalık inanışları’)
-fiziksel değerlendirme:
istirahatte, hareket sırasında,
lokal, genel inspeksiyon
-vajinal/anal palpasyon (sadece
PFzt), PT fonksiyonunun testi
-boşaltım postürü ve tuvalet
davranışı
İleri değerlendirmeler
-işeme günlüğü
-ped testi
Fizik tedavi
için tanı
süreci
Analiz,
değerlendirme
dur
Problem kategorileri I,II ve III tanımlanması
Değiştirilebilir prognostik faktörlerin ve
değiştirilebilirlik derecesinin tanımlanması
PT = Pelvik Taban; PTFT = Pelvik taban fizyoterapisi; (P)Fzt = (pelvik) fizyoterapist; Üİ = üriner inkontinans; ÜSÜİ = ürodinamik stres üriner inkontinans; ÜTE = üriner traktus enfeksiyonu; PVR = post-voidal rezidü; (m)ÜDT = (mobil) ürodinamik
test; VAS = Vizüel Analog Skalası; GAE = Global Algılanan Etki; HÖŞ = Hastaya özgü şikayetler
problem kategorileri I, II, III tanımlanması
stres üriner inkontinansı olan kadınlar için tedavi planı
bozukluk
I
pelvik taban disfonksiyonu ile SÜİ
hedef
istemli kontrol
yok
istemsiz kontrol
yok
istemli kontrol
var
+ solunum fonksiyon bozukluğu,
kas-iskelet sistemi komponentlerinin bölümlerinde
bozukluk, işeme
postürü, tuvalet
düzeni ve davranışına bağlı olarak pelvik taban
kas fonksiyonuna
olumsuz etki
istemli kontrolün geri kazandırılması
kompansasyon ya da
iyileşme
-PT fonksiyonunun
geri kazandırılması
-PT
fonksiyonunun
geri
kazandırılması
-PT’nin iyi
duruma
getirilmesi
-PT’nin iyi
duruma
getirilmesi
II
III
Pelvik taban
disfonksiyonu
olmaksızın SÜİ
SÜİ+ iyileşme
ya da uyum
sürecini
engelleyen
genel
faktörler
-kompansasyon
-PT fonksiyonunun
- PT’nin iyi
duruma getirilmesi
-PT’nin iyi
duruma
getirilmesi
strateji
istemli kontrolün sağlanması
istemli kontrolün kompansasyonu ve
istemli kontrolün iyileştirilmesi
tek ve çoklu
tam otomatik
görevler
tek ve çoklu
tam otomatik
görevler
tek ve çoklu
tam otomatik
görevler
tek ve çoklu
tam otomatik
görevler
tedavi
sözel talimatlar
ve/veya biyofeedback
-öksürme sırasında ‘Knack’
manevrasının
uygulanması
- yetersiz
ilerleme
varsa PTKE
-egzersizler
olumsuz faktörleri azaltır
-PTKE
-engelleyici
faktörlerin
azaltılması
Sadece PTKE
(invaziv prosedürler):
-elektrostimulasyon (PTKE
ile)
-elektrostimulasyon (sadece)
-PTFT hastanın
PT kontraksiyon yeteneğinden şüphe
duyulduğunda
-gövde stabilizasyonu
sırasında
PTKE
-PTFT süreci
hızlandırır
-PTKE
Not: tamamen
iyileşme mümkün değildir
Eğer yetersiz
süreç varsa,
PTFT süreci
hızlandırır.
-olasılıklar
ve olanaksızlıklar
hakkında
hastayı
bilgilendirin
-eğitim
-egzersiz
tedavisi
-PTKE
teknikler:
-PT’a çekme
-hafifçe vurma
-dijital vibrasyon
-+/- PTFT,
iyileşme
hızına bağlı
istemli kontrol
istemli kontrol
yok
PTKE
aile doktoru
ya da özelleşmiş doktora
başvurun
Deneme tedavisi (6 hafta)
değerlendirme
takip
Olumlu sonuçlar
Sonuç yok
⇓
Devam edin
⇓
Doktorunuza başvurun
Sonuçları değerlendirin: PRAFAB,GAE, HÖŞ, VAS (ped testi, miksiyon günlüğü)
kontrol + hatırlatma (gerekirse)

terapi (gerekirse) ↑
139
Üriner inkontinans riski altındaki
prostat problemi olan erkekler
Aile doktoru
(primer bakım)
-Hikaye-alma
-fiziksel değerlendirme
-diğer değerlendirmeler:
-idrar analizi
-işeme günlüğü
-PVR (tahmini akış
hızı, üroflowmetri)
-dijital rektal palpasyon
Üriner inkontinansı olan erkekler
Kontinans hemşiresi
Aile doktoru
(primer bakım)
Öneri
hayır
Problem
tanımlama:
prostat kanseri
Problem
tanımlama
Basit problem
-belirsiz patoloji,Üİ tipi
-tekrarlayan Üİ
-Ağrı ile Üİ, kanlı idrar
-tekrarlayan ÜTE
-(ciddi?) işeme problemleri
-üriner traktus obstrüksiyonu
-PT radyasyon tedavisi
-Radikal PT cerrahisi
Kompleks
problem
140
Uzmana başvurun
(sekonder bakım)
PVR <100mL
azalmış akış
hızının kanıtı
yok
Prostat
kanseri
tanısı
ÜSÜİ tanısı
Cerrahi:
radikal prostatektomi
evet
cerrahi
cerrahiden sonra PTFT
ÜSÜİ?
Analiz, değerlendirme
dur
Tıbbi bilgiler
evet
(P)Fzt +/- inkontinans ürünleri
evet
hayır
hayır
hayır
Hastanın tıbbi
bilgilerini topla
(onların izni ile)
Dur, ulaşılabilir
olana kadar bekle
Uzmana başvurun
(sekonder bakım)
cerrahiden önce
PTFT
Tehlike
işaretleri?
hayır
Hikaye-alma
fiziksel değerlendirme
diğer değerlendirmeler:
-idrar kültürü, üroflovmetri,
sistoskopi, (m)ÜDT, PVR
PVR ≥100mL
azalmış akış
hızı
(pelvik)
fizyoterapist
(doğrudan erişim)
evet
İşlevsel bozuklukların, limitasyonların ve hastanın
kısıtlılıklarının belirlenmesi:
-inkontinansın tipi, ÜTE’den ayırt et
-hastalığın tipi
-hastalığın cinsi
-hikaye-alma: tipi, ciddiyeti
(VAS,PRAFAB,HÖŞ), risk
faktörleri üzerine sorular,fikirler,
görüşler (‘hastalık inanışları’)
-fiziksel değerlendirme:
istirahatte, hareket sırasında, lokal, genel inspeksiyon
-vajinal/anal palpasyon (sadece
PFzt), PT fonksiyonunun testi
-boşaltım postürü ve tuvalet davranışı
İleri değerlendirmeler
-işeme günlüğü
-ped testi
Fizik tedavi
için tanı
süreci
Analiz,
değerlendirme
Problem kategorileri I,II ve III tanımlanması
Değiştirilebilir prognostik faktörlerin ve
değiştirilebilirlik derecesinin tanımlanması
PT = Pelvik Taban; PTFT = Pelvik taban fizyoterapisi; (P)Fzt=(pelvik)fizyoterapist; Üİ = üriner inkontinans; ÜSÜİ = ürodinamik stres üriner inkontinans; ÜTE = üriner traktus enfeksiyonu; PVR = post-voidal rezidü; (m)ÜDT = (mobil) ürodinamik
test; VAS = Vizüel Analog Skala; GAE = Global Algılanan Etki; HÖŞ = Hastaya özgü şikayetler
problem kategorileri I, II, III tanımlanması
stres üriner inkontinansı olan erkekler için tedavi planı
bozukluk
I
Pelvik taban disfonksiyonu ile SÜİ
hedef
istemli kontrol yok
istemsiz kontrol
yok
istemli
kontrol var
+ solunum fonksiyon bozukluğu,
kas-iskelet sistemi
komponentlerinin
bölümlerinde
bozukluk, işeme
postürü, tuvalet
düzeni ve davranışına bağlı olarak
pelvik taban kas
fonksiyonuna
olumsuz etki
istemli kontrolün
kompansasyon
ya da iyileşme
-PT fonksiyonunun
-PT fonksiyonunun geri kazandırılması
-PT’nin iyi
duruma
getirilmesi
-PT’nin iyi duruma getirilmesi
II
III
pelvik
taban disfonksiyonu
olmaksızın
SÜİ
SÜİ+
iyileşme ya
da uyum
sürecini
engelleyen
genel faktörler
-kompansasyon
-PT fonksiyonunun
- PT’nin iyi
durumua
getirilmesi
-PT’nin iyi
durumua
getirilmesi
-kısıtlamaların adaptasyonu ve
kompansasyonu
(olabildiğince fazla)
strateji
istemli kontrolün
sağlanması
istemli kontrolün
kompansasyonu
ve istemli kontrolün iyileştirilmesi
tek ve
çoklu tam
otomatik
görevler
tek ve çoklu tam
otomatik görevler
tek ve
çoklu tam
otomatik
görevler
tek ve çoklu
tam otomatik görevler
tedavi
-sözel talimatlar ve/
veya biyofeedback
-Hasta ya da (P)
Fzt tarafından dijital
palpasyon
-öksürme sırasında ‘Knack’
manevrasının
uygulanması
-PTKE
yetersiz
ilerlemede
ise
-egzersizler
olumsuz faktörleri
azaltır
-PTKE
-engelleyici
faktörlerin
azaltılması
-gövde stabilizasyonu sırasında PTKE
-PTFT
süreci
hızlandırır
Sadece PTKE (invaziv prosedürler):
-elektrostimulasyon
(PTKE ile)
-elektrostimulasyon
(sadece)
-PFFT hastanın PT
kaslarını kasma yeteneğinden şüphe
duyulursa
teknikler:
-ani çekme
-taping
-dijital vibrasyon
-PTKE
eğer yetersiz
süreç varsa, PTF
süreci hızlandırır
Not:
tamamen
iyileşme
mümkün
değildir
-olasılıklar
ve olanaksızlıklar
hakkında
hastayı
bilgilendirin
-eğitim
-egzersiz
tedavisi
-PTKE
-+/- PTFT,
iyileşme
hızına bağlı
istemli kontrol
istemli kontrol
yok
PTKE
aile doktoru ya
da özelleşmiş
doktora başvurun
deneme tedavisi (6 hafta)
olumlu sonuçlar
⇓
devam edin
değerlendirme
takip
sonuç yok
⇓
doktorunuza başvurun
Sonuçları değerlendirin: PRAFAB,GAE, HÖŞ, VAS (ped testi, idrar günlüğü)
kontrol + hatırlatma (gerekirse)

terapi (gerekirse)↑
141

Kanıt Derlemesi KNGF Kılavuzu Stres Üriner İnkontinansı Olan

Transkript

Benzer belgeler

İdrar Kaçırmanın Kişisel Yönetimi

İndir - Çocuk Üroloji

İndir

Hacer Uyanıkoğlu

adolesan kızlarda pelvik ağrı pelvıc paın ın female adolescents

pelvik taban hastalıkları - Colo

İdrar Kaçıran Kadınlarda Ameliyata Uygun Hastaların Seçimi Prof

berna haliloğlu peker

Tıbbi terim açık değilse, kısa açıklama içerir

kronik pelvik ağrı`da yeni bir tedavi seçeneği