berna haliloğlu peker

KRONİK PELVİK AĞRI/VULVODİNİ
YÖNETİMİ
DOÇ. DR. BERNA HALİLOĞLU PEKER
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Ürojinekoloji Bölümü
Tanım

KPA
–
–

Fonksiyonel yetersizliğe neden olan ve medikal bakım ihtiyacı
yaratacak kadar şiddetli, pelvis, göbek/göbekaltı karın ön duvarı,
lumbosakral veya kalçada lokalize ≥6 ay süren non-siklik ağrı
%4-16
6 ana sebep
–
–
–
–
–
–
Gastrointestinal
Ürolojik
Jinekolojik
Psikolojik
Muskuloskeletal
Nörolojik
KPA etyolojisi

Gynecologic
– Endz/adenomyosis
–
–
–
–

Urinary
– Painful bladder syndrome
–
–

Pelvic adhesions
PID
Congenital mullerian anomalies
Ovarian/tubal mass
Detrussor dyssynergia
Urethral syndrome
Gastro-intestinal
– Irritable bowel syndrome
–
–
–
–
Inflammatory bowel disease
Diverticular disease
Celiac disease
Post-surgical dens adhesions

Musculo-skeletal
–
–
–
–

Myofascial pain of the abdominal wall
Fibromyalgie
Pelvic floor myalgie
Others
Other
–
–
–
–
–
Depression
Visceral hyperalgesia
Somatization disorders
Psychosexual disorders
Porrhyria
Anamnez

Ağrının lokalizasyonu/arttıran ve azaltan faktörler
–
–


Önceki tedaviler (etkinlik ve yan etkiler)
Doğum şekli,zor doğum hikayesi
–





Ventral ve dorsal (intrapelvik patoloji)
Sadece dorsal (muskuloskeletal)
Peripartum sendrom
Menstrüel siklusla ilişkisi/alevlenme dönemleri
Dismenore/disparoni varlığı
Barsak semptomları varlığı (İBS) (semptom skorlaması)
Taciz hikayesi
Psikolojik durum değerlendirmesi
Anamnez
Anamnez


Diffüz vs lokalize (viss vs somatik)
Siklik pelvik ağrı+dismenore (endz/adenomyozis)
–

Gebelik veya pp başlangıç (peripartum pelvik ağrı sendromu)
–

Mens ile alevlenme (İBS,İS)
Gebelik sırasında bel ağrısı,multiparite,aşırı kilo
Yanma,elektrik çarpması hissi (Tuzak nöropatisi)
Anamnez
Fizik muayene





Tetik noktalar
Abdominal muayene (Carnett’s sign)
Eksternal genital muayene ve pelvik taban kas muayenesi
Rektal/rektovaginal muayene
Endz
–
–
–

Uterosakral lig kalınlaşma,hassasiyet,nodül…
Sx laterale kayması
Servikal stenoz
Pelvik konj send
–
Derin disparoni, postkoital ağrı,ayakta kalmakla kötüleşen ağrı
.
Tanı




Anamnez ve FM bulgularına göre tetkik!!!
CBC,sedim,biyokimya,TİT,vaginal kültür, klamidya, GGK
TVUSG/MRI gerekirse sistoskopi (İS şüphesi)
Diagnostik laparoskopi?
–
–
–
–
–
Endz tanısı için histoloji şart değil+adhezyolizis effektif
değil+adneksiyal kitleler noninv USG ile de görülebilir.
LPS???
Patient-assisted laparoskopi (pain-mapping)?
–

%35 patoloji yok
%33 endz
%24 adhezyonlar
%5 kronik PID
%3 over kisti
KPA ilk değerlendirme (RCOG 2012)
KPA ilk değerlendirme (RCOG 2012)
KPA hangi tetkikler istenmeli?

İnfeksiyon taraması
KPA hangi tetkikler istenmeli?

TVUSG vs MRI vs Lps
KPA tedavi seçenekleri?
KPA analjezik tedavisi
Ağrı yönetimi
KPA genel yönetimi
Vulvodini



Vulvodini= vulvar bölgede kronik rahatsızlık hissi
İlk kez 1889’da Skene tarafından “vulvada aşırı
hassasiyet”
1983’te ISSVD tarafından tanımlanmış


Deride herhangi bir hastalık veya infeksiyon olmadığı
halde; yanıcı, batıcı, yakıcı, irritasyon ile karakterize
kronik vulvar rahatsızlık
Vulvada yanma ve ağrıyla kendini gösteren
rahatsızlık hissi (ISSVD,2003)


Vulvada gözle görülür bir bulgu olmayacak
Klinik olarak gösterilmiş nörolojik hastalık olmayacak
Tanım

Lokalize vulvodini (vulvar vestibülit sendromu [VVS],
vulvar vestibülitis, vestibülodini)
–
–



Primer VVS
Sekonder VVS
Generalize vulvodini (dizestezik vulvodini)
Provoke/spontan/mikst
Prevalans %8
VVS tanı

Friedrich kriterleri (1987)
–
–
–

Allodini (ağrısız uyaranın ağrıya yol açması)
–
–


Vagina girişi veya vestibüle dokunmakla ciddi ağrı
Uygulanan basınca karşı vestibülde lokalize hassasiyet
(SPESİFİK BULGU!!!)
Vestibüle sınırlı eritem
Cotton swab test
Vulval aljezimetre
Hiperpati (uyaranın beklenenden fazla ağrıya yol
açması)
Tanı için ağrının en az 6 ay sürmesi gerekli
Ayırıcı tanı








Allerjik vulvit
Kr.kandidal vulvovaginit
Liken planus
Liken skleroz
Pudendal kanal sendromu
Vaginismus
Vulvar atrofi
Vulvar intraepitalyal neoplazi
Yönetim



VVS’de %30 spontan iyileşme (%50 ilk 12 ay içinde)
Vulvar hijyen önerileri
Topikal tedaviler
–

Lidokain, vazelin, östrojen, kapsaisin, nitrogliserin,
kortikosteroidler, testosteron….
Oral tedaviler
–
–
Antidepresanlar (TCA, SSRI)
Antikonvülzanlar (Gabapentin, karbamezepin)
Yönetim


Biofeedback ve fizik tedavi
Lezyon içi injeksiyonlar
–

Cerrahi
–
–
–

Steroid+bupivakain, IFN-alfa
Lokal eksizyon
Total vestibülektomi
Perineoplasti
Multidisipliner yaklaşım
Vulvar hijyen


Pamuklu çamaşır giyilmesi
Vulvar irritanlardan uzak durulması
–





Parfüm, şampuan, deterjan…
Vulva sadece suyla temizlenip kurulanmalı
Menstrüel pedler irritan olabildiğinden, koton pedler
kullanılmalı
İlişki öncesi yeterli lubrikasyon sağlanmalı
Buz paketleri?
Soğuk jel paketleri
Topikal tedavi

%5 lidokain merhem
–
–
–
–

Benzokain
–

Semptomlar gerektirdikçe/ilişkiden 30 dk.önce
Peniste uyuşukluk
Gece yatmadan önce sürülürse ağrının feedback ile artmasını
engeller, iyileşme hızlanır
Aşırı dozda toksisite
Allerjik kontakt dermatit nedeniyle önerilmez
Difenhidramin
–
Sensitize edici etkisi nedeniyle önerilmez
Topikal tedavi


Vazelin
Topikal östrojen
–

Kapsaisin (nöropatik ağrı td)
–

Çok irritan
Topikal nitrogliserin
–

Vestibülitte öst res azaldığı gösterilmiş (Eva JL, AJOG, 2003)
Başağrısı
Topikal amiltriptilin %2+baklofen %2
–
Vaginismus+lokalize ağrısı olanlarda
Oral tedavi

Antidepresanlar
–
TCA (daha çok generalize vulvodinide)

Amiltriptilin (ilk seçenek), nortriptilin, desipramin
–
–
–
–
–
–
–
–

Geceleri 5-25 mg başla, haftada 10-25 mg arttır
150 mg/gün aşılmamalı, en az 3-6 ay kullanılmalı
Aniden bırakılmamalı
Ağız kuruluğu, sedasyon, kilo alımı……
Kontrasepsiyon sağlanmalı
Kalp ritm boz/MAO inh alanlarda kullanılmamalı
Td başlangıcından 4 hf sonra ağrı azalmaya başlar
5 yılda %60 cevap oranı (Pagano,1999)
SSRI (venlafaksin)
Sabahları 37.5 mg/gün başla, 1-2 hf sonra 75mg/gün
– 150 mg/gün aşılmamalı
–
Oral tedavi

Antikonvülzanlar
–
Gabapentin






–
Karbamezepin


–
–
İlk 3 gün 300 mg, giderek arttırılır
3600 mg/gün aşılmamalı
Yaşlılarda denge problemleri, kognitif bozukluk
Renal yetmezlikte doz ayarlaması
TCA gibi 3-8 hf yan etki toleransı için doz ayarlaması yapılır
Td başlangıcından 1-2 hf sonra ağrı azalır
Geceleri 100 mg, giderek arttırılır
Dirençli olgularda
Topiramat
Tramadol
Biofeedback ve fizik tedavi



Lokalize/generalize vulvodinide
Vaginismusun eşlik ettiği hastalarda daha faydalı
Anormal kas tonusu, spazm, kasılma-gevşeme
sikluslarının bozulması fizik td ile geriler (semptomlarda
%50 azalma, %62 seksüel iyileşme) (Hartmann
HE,2001)
–
–
–
–
Elektrik stimulasyon, biofeedback
Mesane, barsak ve pelvik taban eğitimi
Vaginal dilatasyon
Diyet değişiklikleri
İntralezyonal injeksiyonlar

Topikal steroidler faydasız olsa da, tetik nokta steroid
ve bupivakain injeksiyonları başarılı olbl
–
–
–


Triamnikolon asetonid %0.1 (aylık 40 mg’ı geçmemeli)
Genellikle bupivakain (%0.25-0.5) eklenir
Spesifik bir alana veya pudendal blok şeklinde uygulanabilir
(en fazla 3-4 injeksiyon halinde)
Submukozal metilprednizolon+lidokain
Botulinum toksin-A
Cerrahi yaklaşım



Cerrahi, diğer tedavilere yanıt vermeyen uzun süreli ve
ciddi lokalize vestibüler ağrısı olan hastalar için tercih
edilmeli!!!
Önce eşlik eden vaginismus td edilmeli
Cerrahi yaklaşımlar
–
–
–
–
–
Lokal eksizyon
Parsiyel/total vestibülektomi
Perineoplasti
Vestibüloplasti (eksizyon olmaksızın vestibülün denervasyonu)
etkili değil
Lazer vaporizasyon (%61 başarılı ancak oldukça ağrılı
vestibüler hiperemi [%25] ve skar oluşumu nedeniyle
Cerrahi yaklaşım

Postoperatif bakım
–
–
–
–
–
–
–
İlk 72 sa uygun analjezi
Peri-insizyonal ve labial bupivakain hem ağrıyı hem kanamayı
azaltır
Topikal lidokain, narkotikler, lokal buz paketleri
1-2 haftada normal aktiviteye dönülür
Konstipasyon yapıcı ilaçlardan kaçınılmalı
Vestibüler kontraksiyon ve ağrıyı engellemek için vaginal
dilatatörler kullanılabilir
Preoperatif seks terapisi cerrahinin başarısını arttırır
Cerrahi yaklaşım


Vaka serilerine göre %80 subjektif iyileşme
Cerrahi X davranışsal tedavi(Weijmar,1996)
–
–

Randomize bir çalışma (Bergeron, 2001)
–
–

Sonuçlar benzer
Olgularca daha çok davranış tedavisi seçilmiş
Kognitif-davranışsal seks terapisi, sEMG biofeedback ve
vestibülektomi karşılaştırılmış
Her grupta (ilk grupta %30) ağrıda anlamlı azalma mevcut,
vestibülektomi daha başarılı gözükse de sonuçlar dikkatle
yorumlanmalı…
Vestibülektomi 2 yıl sonra halen başarılı iken, KDT
değil (Bergeron,2002)
Alternatif tedaviler

Vulvodinili hastaların %88’nin ek td kullandığı bildirilmiş
(Trutnovsky,2001)
–
–
–
–
–
–
Diyet değişiklikleri (%60)
Sigarayı azaltma (%8)
Masaj (%12)
Bitkisel ilaçlar (%27)
Akupunktur (%21)
Düşük oksalatlı diyet (%41)


Oksalat irritandır ancak bu tedavinin etkinliği ispatlanmamış
Bal, ketçap, bitki çayları, limon, kavun…….