Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi

Transkript

Prof.Dr.Fuat Demirci
Apikal Prolapsusta
Uterus
Koruyucu
Cerrahi
Prof. Dr. Fuat Demirci
Kadıköyşifa Sağlık Grubu
Uterus koruyucu yöntemler
Vajinal yol
• Manchester • Sakrospinöz histeropeksi
• Kolpokleizis
• Transvajinal meş(kit) cerrahisi
Abdominal yol
Açık sakrohisteropeksi
• Laparaskopik/robotik sakrohisteropeksi
•
02.05.2015
Orta Karadeniz Çalıştay
2
Manchester • Serviks ampüte edilir
• Uterosakral ve kardinal ligamentler kısaltılarak
serviksin önüne fikse edilir
Komplikasyonlar
– Mesane yaralanması
– Kanama
– Servikal stenoz % 7‐30
02.05.2015
3
Manchester •
•
•
•
1985‐2004 yılları arasında 204 hasta, ort.60 ay takip
Ort. Yaş. 35
Memnuniyet anketi yapılmış
•
•
•
•
2 hastalada mesane yaralanması
1 retroperitoneal hematom
45(% 22) hastada üriner retansiyon
23(% 11) hastada servikal stenoz, dilatsyona cevap vermeyen 1 hastaya
histerektomi yapılmış.
• Memnuniyet skoru 8.5/10 bulunmuş
• Başarı oranı % 96 bulunumuş
Manchester operasyonu memnuniyet oranı yüksek morbiditesi düşük uterusu
korumak isteyen hastalarda iyi bir opsiyondur
Ayhan ve ark. Int J Gynecol Obstet. 2006
02.05.2015
4
Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar
3 retrospektif çalışma
• Manchester vs. Vajinal histerektomi
– Anatomik ve semptomatik başarıda fark yok
– Operasyon süresi ve kan kaybı Manchester grubunda az
Thomas ve ark(1995), Kalogirou ve ark(1996), Thys ve ark. 2011
02.05.2015
5
Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar
• 81 Manchester vs. 75 VH+uterosakral lig. Plikasyon
– 1. yılda Manchester grubunda apikal prolapsus saptanmazken, V.H grubunda % 4 bulunmuş
– Anterior ve posterior duvarda prolapsus oranı benzer(% 50)
– Manchester grubunda operasyon süresi kısa ve kanama az
bulunmuş
De Boer ve ark. 2009
02.05.2015
6
Kolpokleizis
• Vajenin kapatılması operasyonlarıdır
• Cinsel aktif olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır.
İki şekilde uygulanır
• Parsiyel kolpokleizis(Le Fort). Uterus korunur
• Total kolpokleizis
02.05.2015
7
Parsiyel kolpokleizis
• Le Fort, 1877
• Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır.
• Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir.
• Enterosel kesesinin açılmaz.
02.05.2015
8
Le Fort kolpokleizis
02.05.2015
9
Kolpokleizis
• Avantajları
–
–
–
–
–
–
Operasyon süresi kısa
Komplikasyonlar az
Lokal/sedasyon analjezi
Riskli hastalarda kullanılabilir
Hızlı iyileşme
Hastanede kalma süresi kısa
• Dezavantajları
–
–
–
–
Koital fonksiyon kaybı
Vajenin kapatılma hissi
End/serviks kanserinin örneklenememesi
Postoperatif üriner
inkontinans gelişme riski ?
02.05.2015
FitzGerald MP, Int Urogynecol
J. 2006 Orta Karadeniz
Çalıştay
10
02.05.2015
11
Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu
• Richter, 1968 tanımlamış
• 1971’de Randall ve Nichols’dan sonra popülarite kazanmıştır
• Bu prosedür için pelvik
anatominin iyi bilinmesi gerekir
Richter K, 1968
Randall CL ve Nichols DH, 1971
Sakrospinöz fiksasyon: Prosedür
Serviks ve uterosakral ligamentin sakrospinöz ligamente fikasasyonudur.
•
•
•
Önce spina iskiadikalar ve sakrospinöz ligamentlerin yeri tanımlanır. Pararektal fossa disseke edilir.
Sakrospinöz ligamente ulaşılır.
•
Ligaman içinden non absorbabl bir sütür geçilerek, sakrouterin lig ve vagen kafına
tutturulur. (Prolen, Ethibond) • Sütür spina iskiadikanın 2‐3 cm medialine konur.
– Anatomik çalışmalarda pudendal kompleksin (pudendal arter ve sinir) ve siatik
sinirin spina iskiadikanın 5.5 cm medialinden bile geçtiği gösterilmiştir
• Unilateral olarak ve sağ tarafa konulur..
• Sagsoz N, Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002
• 02.05.2015
Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2005
13
Sakrospinöz histeropeksi: Ekipman
Deschamps
Miya hook
Capio device
02.05.2015
14
Sakrospinöz histeropeksi
1 RCT
37 Sakrospinöz histeropeksi vs. 37 VH+ uterosakral lig. plikasyonu
Apikal prolapsus sakrohisteropeksi grubunda fazla % 21 vs. % 3
Ön ve arka duvar prolapsusu iki gruptada fazla (%51 vs. 64)
Subjektif bulgular benzer
• Sakrosinöz histeropeksi
– Kısa hastanede kalış, kısa işe dönüş süresi
– Uzun vajinal derinlik(8.8 cm vs. 7.3 cm)
Dietz ve ar. 2010
02.05.2015
15
Sakrospinöz histeropeksi
3 retrospektif çalışma
Sakrospinöz histeropeksi vs. VH
VH+sakrospinöz fiks.
• Anatomik başarı ve semptomatik iyileşmede farklılık yok
• AAM ve urge inkontinans VH grubunda 3 kat fazla
• Sakrospinöz histeropeksi grubunda kısa hastanede kalış, daha az
kanama, daha hızlı işe dönüş saptanmış
Hefni ve ark(2003), Maher ve ark(2001), Van Brummen ve ark(2003)
02.05.2015
16
Prolapsusta meş kullanımı
• Parça meş/greft
• Cerrahi kitler
02.05.2015
1990
2003
17
Cerrahi kitler
• Hazır steril paketler
• Önceden kesilmiş hazır meşler
• Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller
• Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri
02.05.2015
18
Cerrahi kitler: Klasifikasyon
• Kollu kitler(trokarla uygulanır)
– Ön duvar prolapsusunu düzeltir
• Doku fiksasyon sistemleri ile kombine kollu meşler
– Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir)
– Arka duvar
• Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon, kolsuz)
– Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir)
– Arka duvar
02.05.2015
19
Cerrahi kitler
•
•
•
•
•
•
Avaulta/ Avaulta plus
Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen
Opur
Nazca
Seratom
Dynamesh
• Surelift
• Calistar
• Elevate
• Posterior IVS
• v.d…………….
02.05.2015
20
Ön cerrahi kit: anatomi
02.05.2015
21
Arka cerrahi kit: anatomi
02.05.2015
22
Cerrahi kitler: anatomi
02.05.2015
23
Doku fiksasyon sistemli kitler
(yeni jenerasyon kitler) • Elevate
• Calistar
02.05.2015
24
Elevate (AMS) anterior
• 4 çıpa
• Kit ön duvar ve apikal
prolapsusu düzeltir
(inkontinansa yönelik
değil)
02.05.2015
25
Calistar(Promedon)
• Ön duvar ve apikal
prolapsusu düzeltir
• Ön parçası mini sling gibidir. İnkontinansı da düzeltir(Ophira)
02.05.2015Orta Karadeniz Çalıştay
Posterior IVS
Petros P. 2001
02.05.2015
27
Cerrahi kitler: Endikasyon
German Prolift excellence centres consensus
(workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.)
14 cerrah 2500 uygulama
• Rekürren prolapsus
• Yüksek rekürens olasılığı • Belirgin kollajen doku ve levator ani zayıflığı
02.05.2015
28
Cerrahi kit:Takip/ başarı (>12 ay)
Yazar
Valyapuri et al Lo et al
Halaska
Chen et al
Benbouzid et al
Gad et al
Miller et al
02.05.2015
Yıl
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
Sayı
169
200
83
92
75
40
66
Yöntem
Prolift
SSF+Mesh
Prolift
Prolift
Prolift
Prolift
Gynemesh PS
Takip
24
36
12
36
54
60
60
Başarı
90
92
83
93
85.3
97.5
67/89
Erozyon
17
4
20
5
18
29
02.05.2015
30
02.05.2015
31
02.05.2015
32
Tartışılan nedir
Görüş birliği
•
•
•
•
•
•
•
Tartışılan
Operasyon süresi kısa
Daha az invaziv
Başarı oranları yüksek
Anatomik düzeltme iyi
Başarının iyi olması
Takip süreleri
RCT yeterli(ön ve apikal meş
için)
02.05.2015
• RCT veri azlığı (arka duvar)
• Komplikasyonlar
– Disparoni (arka meşte)
– Erozyon(exposure) Orta Karadeniz Çalıştay
33
Şu an durum nedir?
• Hasta değerlendirme ve Endikasyon önemli
• Meş exposure oranları
– Deneyimli vs. az deneyimli cerrahlar (2.9 vs. 15.6%)
Achtari C, 2005
• Aynı cerrahın 3 yıl boyunca yaptığı meş cerrahisi
– Objektif kür (92.1,92.4 and 97%)
– Subjektif kür (92.1,97 and 100%)
Deneyim = Yüksek başarı
daha az exposure
– Meş exposure (25 to 6‐1.5%)
Vaiyapuri GR, 2011
• Learning curve /sertifikasyon
(Robotik cerrahi benzeri) 02.05.2015
Meş üreticileri
34
Sakrohisteropeksi
Prolapsusun cerrahi tedavisinde uterusun bir meş aracılığıyla sakruma
fiksasyonudur
– ilk kez 1957 yılında Arthure tarafından tarafından tanımlandı. • Açık
• Laparoskopik
• Robotik
02.05.2015
35
Sakrohisteropeksi: Anatomi
02.05.2015
36
Sakrohisteropeksi: Anatomi
Bergman et al. 400 olgu
02.05.2015
37
Cerrahi prosedür: Anatomi
• Sakral sütür en uygun yeri
araştıran bir kadavra
çalışmasında;
• Promontoryumun hemen altı veya
üstünde,
• Horizontal yerleşim vertikalden
üstün…
• Normal vaginal aksın
restorasyonu için daha alt
seviyeler etkili…
• Güvenlik ve sağlamlık açısından
promontoryum hemen altı ve üstü
daha uygun gibi görünmektedir.
White AB, et all. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1098-103.
02.05.2015
Birnbaum
SJ. Am J Obstet Gynecol 1973;115:411–9.
38
Sakrohisteropeksi: Cerrahi prosedür
• Y şeklinde makropor polipropilen light meşin her
•
iki yanda latumdan geçirilerek vajen anterior
duvarı ve servikse fikse edilir. Posterior vajenden
gelen meşle birleştirilip yapay bir‘uterosakral
ligament’oluşturulur.
Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka
yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel ve
rektosel düzelir.
02.05.2015
39
Cerrahi prosedür
• Non absorbabl sütür kullanılır.
• Meş gevşek olarak sakruma fikse edilir.
• Arka yaprak perineal body’ye kadar
indirilebilir(Sakrokolpoperinopeksi)
02.05.2015
40
Sakrohisteropeksi
02.05.2015
41
Açık sakrohisteropeksi
02.05.2015
Siddiqui ve ark. Int Urogynecol J.2013
42
Laparaskopik sakrohisteropeksi
•
•
•
•
•
•
•
Travma azdır.
Enfeksiyon riski azalmıştır
Ameliyat sonrası kan kaybı azdır
Ağrı daha azdır
Hastanede kalış azdır
İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır
Kozmetik görünüm daha iyidir
• Öğrenme körvü uzundur
• Sütür atmak zordur. 02.05.2015
43
Robotik sakrohisteropeksi: Avantajlar
Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak:
• Tremor filtrasyonu
• Hareket kontrolü
• 3 boyutlu görme
• Bağımsız 7 dereceli endowrist
enstrumanlar
• Traksiyon ve retraksiyon için 3. kol
02.05.2015
5 cm
1 cm
44
Cerrahın avantajları
•
•
•
•
•
Pelvisin daha iyi görüntülenmesi
Kolay ve doğru planda diseksiyon
Sütürlerin ve meşin kolay yönetimi. Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma
Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama
• Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme
Dezavantajlar
• Dokunma hissinin olmaması
• Hasta pozisyonunu değiştirememe
02.05.2015
45
Robotik sakrohisteropeksi
50 hasta
29 ay takip
Op. süresi: 229 dakika
Ort. Kan kaybı: 50 ml
Hastanede kalış: 2 gün
Başarı % 95
Mourik SL, Martens JE, Aktas M. 2012
02.05.2015
46
Sonuçlar
Apikal prolapsus cerrahisine histerektomi
eklenmesi:
• Operasyon süresini uzatır
• Kanamayı artırır
• Morbidite ve komplikasyonları artırır
• Maliyeti artırır
• Ameliyatın başarısına bir katkısı yoktur
02.05.2015
47
Sonuçlar
Prolapsus cerrahisinde yöntem ne olursa olsun
uterin patoloji yoksa histerektomi yapılmamalıdır.
02.05.2015
48
TEŞEKKÜRLER Konukseverliğinize, bilimsel şölene, sevgi mesajlarına, herşeye..
02.05.2015
49
Robotik vs. LS ve açık sakrokolpopeksi
Robotik
Laparaskopik Abdominal
Op. süresi (dakika)
328
269
170
Konversiyon(%)
1.4
1.8
‐‐
Transfüzyon (%)
1.4
1. 3.8
Hast.kalma süresi(day)
Maliyet (dolar)
1
8508
1.8
2.7
7553
5792
Judd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010 02.05.2015
50

Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi

Transkript

Benzer belgeler

moda kültür sanat bakım dekorasyon 08 seyahat teknoloji

2015 Faaliyet Raporu

Ginolu Kalesi

bal bir silah mı?

Belge GA 24 / LC 24 / REP / 04 / tr

Öğr. Gör. Uğur BELLİKLİ

08.05.2013 TÜRKİYE –B.A.E DUBAİ BÖLGESİ SAĞLIK TURİZMİ

009-018 Heiko Schuss