Ultrasonografi

Transkript

Ultrasonografi

1. CİLT
TANISAL
ULTRASONOGRAFİ
4. BASKI
Çeviri Editörü
Süha Süreyya Özbek
GÜNE TIP
KTABEVLER
Carol M. Rumack
Stephanie R. Wilson
J. William Charboneau
Deborah Levine
TANISAL
ULTRASONOGRAF‹
DÖRDÜNCÜ BASKI
Carol M. Rumack, MD, FACR
Radyoloji ve Pediatri Profesörü
University of Colorado Denver School of Medicine
Denver, Colorado, ABD
Stephanie R. Wilson, MD FRCPC
Klinik Radyoloji Profesörü
University of Calgary
Staff Radiologist
Foothills Medical Centre
Calgary, Alberta, Kanada
J. William Charboneau, MD, FACR
Radyoloji Profesörü
Mayo Clinic College of Medicine
Consultant in Radiology
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota
Deborah Levine, MD, FACR
Harvard Medical School
Associate Radiologist-in-Chief of Academic Affairs
Director of Ob/Gyn Ultrasound
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Çeviri Editörü
Dr. Süha Süreyya Özbek
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›
‹zmir
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Yrd. Doç. Ümit Aksoy Özcan
Uzm. Dr. Gonca Eldem
Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
S.B. Boyabat 75. Y›l Devlet Hastanesi
Boyabat, Sinop
Uzm. Dr. Rahmi Akyol
Dr. Lale Emin Duman
Radyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Doç. Dr. Emel Alimo¤lu
Prof. Dr. Suat Fitöz
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Antalya
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Ankara
Prof. Dr. Remide Arkun
Yrd. Doç. Aytaç Gülcü
Uzm. Dr. Petek Bay›nd›r
Uzm. Dr. Defne Gürbüz
S.B. Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Doç. Dr. Selen Bayraktaro¤lu
Dr. Melike Güry›ld›r›m
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Prof. Dr. Ifl›l Bilgen
Prof. Dr. Mithat Halilo¤lu
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Doç. Dr. Naile Bolca Topal
Prof. Dr. Enis ‹¤ci
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Bursa
Uzm. Dr. Emetullah Cindil
Prof. Dr. Adnan Kabaalio¤lu
Uzm. Dr. Volkan Çak›r
Dr. Havva Kalkan
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Meram, Konya
Prof. Dr. Handan Çakmakç›
Prof. Dr. Fatih Kantarc›
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi
Yrd. Doç. Ka¤an Çeken
Yrd. Doç. Dr. Taylan Kara
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Eskiflehir
Dr. Metin Çevener
Uzm. Dr. Nuri Karabay
Prof. Dr. Can Çevikol
Prof. Dr. Gülgün Kavukçu
Doç. Dr. Gülen Demirpolat
Uzm. Dr. Erkan K›smal›
Bal›kesir Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Bal›kesir
xii
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Prof. Dr. M. Refik Killi
Uzm. Dr. Yeliz Pekçevik
Group Florence Nightingale Hastaneleri
Radyoloji Bölümü, ‹stanbul
Prof. Dr. ‹smail Mihmanl›
Uzm. Dr. Evflen Polattafl Solak
Prof. Dr. Ayflenur Oktay
Dr. Serdar Solak
Doç. Dr. fiebnem Örgüç
Prof. Dr. Mustafa Seçil
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Manisa
Uzm. Dr. Ayflegül Öz
Uzm. Dr. A. Billur fiendur
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Prof. Dr. Süha Süreyya Özbek
Uzm. Dr. Halit fiendur
Uzm. Dr. Alper Özel
Doç. Dr. Sad›k Tamsel
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Radyoloji Klini¤i Baflasistan›, ‹stanbul
Prof. Dr. Suna Özhan Oktar
Uzm. Dr. Esra Ünlü Özkavukçu
Dr. Enes Özlük
Uzm. Dr. Evren Üstüner
Doç. Dr. Özgür Öztekin
Prof. Dr. Ahmet Yeflilda¤
S. B. ‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Radyoloji Bölümü, ‹zmir
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Meram, Konya
Dr. Can Özütemiz
Uzm. Dr. Yank› Y›lmazer
S.B. ‹zmir Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Bölümü, ‹zmir
Uzm. Dr. Mahinur Pancar
Prof. Dr. Cem Yücel
Önsöz
Tan›sal Ultrasonografi’nin dördüncü bask›s› önemli de¤ifliklikler içermektedir. Eser, daha önceki bask›lar› ile, bir
referans kayna¤› olarak yayg›n kabul görmüfl olup, dünya çap›nda ultrasonografi e¤itimi ve uygulamalar› konusunda en s›k baflvurulan kitap haline gelmifltir. Bu güncel bask›da, eseri daha da mükemmellefltiren çok say›da
yeni görüntü ve metin kitaba eklenmifl; ayr›ca içerik yeni konu bafll›klar› ile güçlendirilmifltir.
Bu bask›da, hem obstetrik ultrasonografi, hem de fetal manyetik rezonans görüntüleme konular›nda uzman,
fetal görüntüleme konusunda engin deneyime sahip olan
Deborah Levine’in editör kadromuza dahil olmas›ndan
büyük mutluluk duymaktay›z. T›bb›n sürekli ilerleyen
alanlar›ndan biri olan prenatal tan›, do¤umda saptanan
herhangi bir lezyonun, do¤um öncesi dönemde nas›l
olufltu¤unu ve fetüsün bafl›na neler geldi¤ini anlamam›za yard›mc› olmaktad›r. Çocukluk ve eriflkinlik döneminde ortaya ç›kan bu hastal›klar›n öncüllerinin belirlenmesi, söz konusu hastalar›n bak›m ve tedavileri konusunda, daha do¤um gerçekleflmeden önce haz›rl›kl› olmam›za olanak sa¤lamaktad›r.
Bu kitaba, ilk kez veya daha önceki bask›larda da yer
alm›fl, tümü ultrasonografi sahas›n›n tan›nm›fl uzmanlar› olan 90 yazar katk›da bulunmufltur. Önceki bask›da
yer alan resimlerin en az yar›s›, eserin boyutlar› korunarak, de¤ifltirilmifl ve böylece baflta obstetrik ve jinekoloji bölümleri olmak üzere, tüm bölümlerin içeri¤i zenginlefltirilmifltir. Bu hali ile eserin dördüncü bask›s› ço¤u renkli olmak üzere, 5000’in üzerinde resim içermektedir. Kitab›n konu ve sayfa düzeni büyük ölçüde de¤ifltirilmifl olup, çok say›da aç›klay›c› resim, çizim ve flema
eklenmifltir. Söz konusu görsel materyal belli bir hastal›kta en çok saptanan görünüm yerine, karfl›lafl›labilecek
tüm ultrasonografik bulgu spektrumunu okuyucuya aktarmay› hedeflemektedir.
Kitab›n yap›s›, okuma ve gözden geçirmeyi kolaylaflt›racak flekilde yeniden düzenlenmifltir. Geçmifl bask›lar-
da da bulunan, ultrasonografik tan› ile ilgili önemli veya kritik özellikleri vurgulayan renklendirilmifl kutu
tablolar bu bask›da da korunmufltur. Metin içinde geçen
ve anahtar niteli¤i tafl›yan terim ve kavramlar koyu tonda yaz›larak, dikkat çeker hale getirilmifltir. Okuyucular›, konularla ilgili baflka araflt›rma ve literatürlere yönlendirebilmek için, bölüm sonlar›ndaki kapsaml› kaynak
listeleri, konu bafll›klar›na göre grupland›r›lm›fllard›r.
Geçmiflte oldu¤u gibi, Tan›sal Ultrasonografi yine iki
cilt olarak düzenlenmifltir. Birinci cilt, I-III. K›s›mlar›
içermektedir. K›s›m I’de fizik ve ultrasonun biyolojik
etkilerinin yan›nda, ultrasonografik kontrast maddelerle
iliflkili son geliflmeler yer almaktad›r. K›s›m II, giriflimsel ifllemler ve organ nakillerini de kapsayacak flekilde,
abdominal, pelvik ve torasik ultrasonografi konular›n›
içermektedir. III. K›s›mda ise tiroid, meme, skrotum,
karotis arterler, periferik damarlar ve özellikle de kas-iskelet sistemini içeren yüzeysel doku ultrasonografisi konular› yer almaktad›r. Ayr›ca kas-iskelet giriflimleri ile
ilgili yeni bir bölüm de bu k›sma eklenmifltir.
Cilt II, metin ve görsel materyal aç›s›ndan en fazla
zenginlefltirilen ve obstetrik–fetal ultrasonografiyi konu
alan K›s›m IV ile bafllamaktad›r. K›s›m V ise, pediatrik
ultrasonografi konular›n› kapsaml› bir flekilde içermektedir.
Tan›sal Ultrasonografi kitab› klinik uygulamalar içinde çal›flan hekimler, asistan ve araflt›rma görevlileri, t›p
ö¤rencileri, ultrasonografi teknisyenleri ve ultrasonografinin hasta hizmetine sundu¤u çok genifl olanaklarla ilgilenen herkes için haz›rlanm›flt›r. Amac›m›z Tan›sal Ultrasonografi’nin kolay okunabilir stili ve mükemmel görüntüleri ile, ultrasonografi literatüründeki en kapsaml›
baflvuru kayna¤› olma özelli¤ini sürdürebilmesidir.
Carol M. Rumack
Stephanie R. Wilson
J. William Charboneau
Deborah Levine
Çeviri Editörü Önsözü
Geriye bak›p düflündü¤ümde, bundan yaklafl›k bir y›l
önce Günefl T›p Kitabevleri Direktörü taraf›ndan ziyaret
edilip, bu eserin lisansl› çevirisinin editörlü¤ü teklif
edildi¤inde, öneriyi neredeyse sorgusuz sualsiz kabul etmekle nas›l bir yükün alt›na girdi¤imi pek fazla anlamad›¤›m› fark ediyorum. Öteden beri hayran› oldu¤um bu
eserin Türkçe’ye, hem de bir T›bbi Ultrasonografi Derne¤i projesi olarak kazand›r›lmas› beni çok fazla heyecanland›rm›flt›. O günden beri geçen zaman içinde, b›rak›n akademik mesaimin, ifl d›fl›ndaki ve tatillerdeki zaman›m›n tamama yak›n›n› alan, bazen çok da yorucu
olan bu proje o denli de¤erliydi ki, heyecan›m geçen süre boyunca neredeyse hiç eksilmedi; ayn› teklif bugün
yap›lsa, san›r›m yine kabul ederdim. Ultrasonografi alan›nda çal›flan çok say›daki de¤erli meslektafl›m da ayn›
heyecan› duymufl olmal› ki, teklifi kabulümün ard›ndan
daha bir ay geçmemiflti ki, her biri çok de¤erli ve özellikle çevirilerini üstlendikleri konularda yüksek deneyime sahip 50’yi aflk›n meslektafl›mdan oluflan çeviri ekibi
ortaya ç›k›verdi. Onlar olmadan bu dev eserin dilimize
kazand›r›lmas›n›n asla mümkün olmayaca¤›n› hemen
belirtmeliyim.
Arada geçen süre boyunca, sayfa say›s› iki binin üzerinde, ama bilimsel içeri¤i bunun çok ötesinde olan bu
kitab›n 58 bölümü ve hatta 56 sayfa ile neredeyse kendisi küçük bir kitap boyutunda olan indeksi, gerek yazarlarla benim, gerek ev ve ofisimdeki dört bilgisayar›n, ve
gerekse de ‹zmir ile Ankara’daki Günefl T›p Kitabevi
merkezinin aras›nda, gece ve gündüz mekik dokudu.
Hat›r› say›l›r a¤›rl›ktaki ciltleri evim ile hastanem aras›nda say›s›z kez tafl›mak oldukça büyük çaba gerektirdiyse de, beni çok daha fazla zorlayan konu, ‹ngilizce ya
da Latince t›p terimlerinin, dilimizde henüz tam oturmam›fl t›p terminolojisine, kolay okunabilir bir Türkçe
ile çevrilmesi oldu. Bu konuda ne günlük uygulamalar›m›zda yaflamayan afl›r› bir Türkçelefltirme, ne de yabanc› ifadelerle dolu bir metin istemedi¤im için, konunun
uzmanlar›na say›s›z kez ve hatta b›kt›r›ncaya kadar dan›flt›m. Fakültemin neredeyse tüm Anabilim Dallar›ndan, hemen hepsi ülke çap›nda aktif görevleri olan ö¤retim üyelerinin, bir süre beni karfl›lar›nda görmek isteyeceklerini zannetmiyorum. Terminolojik konsültasyonlar›m baflka flehirlerden de¤erli ö¤retim üyelerine kadar
uzand›. Hepsine sonsuz teflekkürlerimi sunar›m.
Peki, ultrasonografi ile u¤raflanlar aras›nda k›saca
“Rumack” olarak bilinen bu “kutsal” kitab›n geçen y›lki
bask›s›n›n dilimize kazand›r›lmas› neden bu kadar
önemli? Bu sorunun yan›t›n› vermek için basitçe kitab›n
boyutuna, ama daha da önemlisi, bilimsel içerik ve yazar
kadrosuna k›saca göz atmak yeterli olacakt›r. “Tan›sal
Ultrasonografi” kitab› ilk bask›s›ndan beri, ultrasonografi konusunda yay›nlanm›fl en kapsaml› ve bilimsel içeri¤i en genifl kaynak olma özelli¤ini tafl›maktad›r. Yazar
kadrosuna göz at›ld›¤›nda, her konunun, o alanda dünya
literatürüne en de¤erli katk›lar› yapm›fl, sayg›n araflt›rmac›lar taraf›ndan yaz›lm›fl oldu¤u görülür. Cristopher
RB Merritt’ten, Peter N Burns ve Ants Toi’e, Stephanie R Wilson’dan A Thomas Stavros ve Deborah Levine’e,
Luigi Solbiati’den Bruno D Fornage ve Joseph Polak’a
kadar söz konusu y›ld›zlar toplulu¤unu oluflturan tüm
bilim insanlar›, akademik ultrasonografi dünyas›n› bilenler için konular›nda birer devdir. Eser, sadece fizik,
ultrasonun biyolojik etkileri, organ incelemeleri gibi temel konular› ele almakla kalmay›p, ultrasonografik kontrast maddeler, organ nakilleri ve ultrasonografi rehberli¤indeki giriflimler gibi en güncel konular›, do¤rudan
bu alanlardaki bilimsel çal›flmalara önderlik eden, aktif
ve herkesçe de¤eri kabul edilmifl araflt›rma sahiplerinin
elinden sunar. ‹çeri¤in, art›k genel kabul görmüfl bilgilerin yan›nda, bilimsel kan›ta dayal›, en yeni ve kapsaml› araflt›rma sonuçlar›ndan oluflturulmas› kitab›, hem bir
klâsik, hem de güncel bir literatür haline getirir. Üstelik bunu, kuru bir anlat›mla de¤il, bence son derece empatik ve ö¤retici bir yolla, yani say›s›z çizim, flema ve ö¤retici olgu resimleri arac›l›¤› ile, ayr›ca baflka görüntüleme yöntemleri ile de korele ederek gerçeklefltirir. ‹flte
tüm bu nedenlerle, “Tan›sal Ultrasonografi”, her yeni
bask›s›nda tüm bu özelliklerini gelifltirerek, ultrasonografi alan›ndaki en kapsaml›, güncel ve güvenilir baflvuru
kayna¤› olmay› on y›llard›r sürdürmektedir.
Bilimsel içeri¤i ile bu dev eserin Türkçeye kazand›r›lmas›n›n, baflta radyoloji disiplinindekiler olmak üzere, her düzeyde ultrasonografi ile ilgilenen tüm meslektafllar›m›za büyük mesleki katk›da bulunaca¤›na inan›yorum. Eserin içeri¤inden yararlanacaklar aras›nda Türki Devletlerdeki de¤erli meslektafllar›m›z›n da olma potansiyeli, bilginin paylafl›lmas› aç›s›ndan beni ayr›ca heyecanland›rmaktad›r. Öte yandan bu kapsamdaki bir
eserin Türkçe olarak yay›nlanmas›n›n, Türk t›p terminolojisini gelifltirme çal›flmalar›na da de¤erli destek ve katk›larda bulunaca¤›n› umuyorum.
Her ne kadar çok büyük özen ve dikkat gösterilmifl
olsa da, tek bir editörle çal›fl›lm›fl olmas›, eserin boyutu
nedeni ile, baz› hatalar›n gözden kaç›r›lmas› olas›l›¤›n›
do¤urmaktad›r. Tüm dikkatimize ra¤men olabilecek bu
hatalar›n, içeri¤in boyutu ve gösterilen iyi niyetli özen
xx
Çeviri Editörü Önsözü
de düflünülerek, olabildi¤ince mazur görülece¤ini umuyorum.
Birkaç da teflekkürle sözlerimi bitirmek istiyorum.
Her fleyden önce bilgiye ulaflma ve onu paylaflman›n en
yüce de¤erlerden biri oldu¤unu yaflam›m boyunca bana
ö¤reten Annem ve çok yak›nda kaybetti¤imiz Babama
teflekkürlerimi sunmak istiyorum. Bu projeyi tamamlama çabalar›m› sevgili Babam›n gökyüzünden gururlu
bir gülümseme ile seyretti¤inden eminim. En büyük teflekkürlerin bir bölümü, son bir y›ld›r beni tatil günlerinde bile koca bir kitapla paylaflmalar›na karfl›n, sevgi
dolu desteklerini hiç esirgemeyen sevgili Eflim Gülriz ve
K›z›m Eda’ya gidiyor. Onlar›n deste¤i olmaks›z›n bu süreç çok daha zorlu ve eksik olurdu. Ve tabii ki, konular›ndaki birikim ve bilgilerini, tercüme ettikleri bölümlere aktaran de¤erli çevirmen meslektafllar›m. Türk ultrasonografi camias›n›n bu çal›flkan beyinleri olmaks›z›n,
projenin gerçekleflmesi asla mümkün olmazd›; hepsine
flükranlar›m› sunuyorum. Çevirinin güncel, do¤ru ve halen klinik uygulamalar›m›zda “yaflayan” bir Türkçe ile
yap›labilmesi için, genetikçisinden pediatristine, istatikçisinden çocuk cerrah›na kadar Ege Üniversitesi T›p Fa-
kültesi’nin hemen hemen tüm anabilim dallar›ndan dan›flmalarda bulundu¤um çok de¤erli ö¤retim üyelerinin
her birine özel birer teflekkür borçluyum. Ayn› amaç için
bu konudaki büyük kiflisel bilgi ve birikimlerini benimle paylaflmakta tereddüt etmeyen Prof. Dr. Cengiz Yak›nc› (‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi) ve Prof. Dr.
Muammer Karakafl (Fatih Sultan Mehmet Araflt›rma ve
E¤itim Hastanesi)’a da minnettar›m. Ve çok büyük bir
teflekkürü de, bu dev eseri Türkçeye kazand›rma sürecinin cesur ilk ad›mlar›n› atan Günefl Kitabevi ve onun de¤erli direktörü Murat Y›lmaz ile, Kitabevinin baflta nazik ve çal›flkan yetkilisi Nuran Karacan olmak üzere tüm
yetenekli teknik kadrosuna sunuyorum. Onlar›n titiz ve
dikkatli çal›flmalar› olmaks›z›n, elinize ald›¤›n›z bu eserde ulafl›lan kaliteyi elde etmek asla mümkün olmazd›.
Yer s›n›rl›¤› nedeni ile yukar›da ad›na yer veremedi¤im,
ama gerek bu projeye, gerekse ülkemizde ultrasonografiye eme¤i geçmifl tüm de¤erli bilim insanlar›na sayg›lar›m› sunuyorum.
Prof. Dr. Süha Süreyya Özbek
Çeviri Editörü
‹çindekiler
Cilt 1
Bölüm 13
K›s›m I F‹Z‹K
Bölüm 1
Bölüm 2
Çeviri: ‹smail Mihmanl› ve Enes Özlük
Bölüm 14
Periton, 524
Çeviri: Gülgün Kavukçu
Anthony E. Hanbidge ve Stephanie R. Wilson
Biyolojik Etkiler ve Güvenlik, 34
Çeviri: Mustafa Seçil ve Volkan Çak›r
J. Brian Fowlkes ve Christy K. Holland
Bölüm 3
A. Thomas Stravros ve Cynthia T. Rapp
Ultrason Fizi¤i, 2
Christopher R. B. Merritt
Kas›k Bölgesi ve Kar›n Ön Duvar›
F›t›klar›n›n Dinamik Ultrasonografisi, 486
Bölüm 15
Jinekoloji, 547
Çeviri: Fatih Kantarc›
Shia Salem
Ultrasonografi Kontrast Maddeleri, 53
Çeviri: Rahmi Akyol
Peter N. Burns
Çeviri: Cem Yücel ve Halit fiendur
Bölüm 16
Abdomen ve Pelviste Ultrasonografi
K›lavuzlu¤unda Biyopsi, 613
K›s›m II ABDOM‹NAL, PELV‹K VE
Thomas Atwell, J. William Charboneau,
John McGahan ve Carl C. Reading
TORAS‹K ULTRASONOGRAF‹
Çeviri: Erkan K›smal›
Bölüm 4
Bölüm 5
Karaci¤er, 78
Derek Muradali ve Tanya Chawla
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu ve Ka¤an Çeken
Dalak, 146
Çeviri: Suna Ö. Oktar ve Emetullah Cindil
Safra Yollar› ve Safra Kesesi, 172
Korosh Khalili ve Stephanie R. Wilson
Çeviri: Mahinur Pancar
Bölüm 7
K›s›m III YÜZEYSEL DOKULAR,
KAROT‹S ARTER VE
PER‹FER‹K DAMAR
ULTRASONOGRAF‹S‹
Bölüm 18
Çeviri: Gülen Demirpolat
Gastrointestinal Kanal, 261
Stephanie R. Wilson
Çeviri: Sad›k Tamsel
Bölüm 19
Böbrek ve Üriner Sistem, 317
Mitchell Tublin, Wendy Thurston ve
Stephanie R. Wilson
Bölüm 20
Prostat, 392
Çeviri: Ayflenur Oktay ve Ifl›l Bilgen
Bölüm 21
Çeviri: Mustafa Seçil ve Can Özütemiz
Çeviri: M. Refik Killi
Bölüm 12
Adrenal Bezler, 429
Skrotum, 840
Brian Gorman
Ants Toi
Bölüm 11
Meme, 773
A. Thomas Stavros
Çeviri: Cem Yücel ve A. Billur fiendur
Bölüm 10
Paratiroid Bezleri, 750
Bonnie J. Huppert ve Carl C. Reading
Çeviri: Lale Emin Duman ve Enis ‹¤ci
Bölüm 9
Tiroid Bezi, 708
Luigi Solbiati, J. William Charboneau,
Carl C. Reading, E. Meredith James ve
Ian D. Hay
Pankreas, 216
Philip Ralls
Bölüm 8
Organ Nakli, 639
Çeviri: ‹smail Mihmanl› ve Serdar Solak
Patrick M. Vos, John R. Mathieson ve
Peter L. Cooperberg
Bölüm 6
Bölüm 17
Stephanie R. Wilson ve Cynthia E. Withers
Bölüm 22
Rotator K›l›f, 878
Amit R. Ahuja, Wendy Thurston ve
Stephanie R. Wilson
Marnix T. van Holsbeeck, Dzung Vu ve J.
Antonio Bouffard
Çeviri: Selen Bayraktaro¤lu
Çeviri: Can Çevikol
Retroperiton, 447
Bölüm 23
Tendonlar, 902
Raymond E. Bertino, Nathan A. Saucier ve
Daryl J. Barth
Bruno D. Fornage, Didier H. Touche ve
Beth S. Edeiken-Monroe
Çeviri: Alper Özel
Çeviri: Ahmet Yeflilda¤ ve Havva Kalkan
xxii
‹çindekiler
Bölüm 24
Kas-‹skelet Giriflimleri, 935
Bölüm 39
Ronald S. Adler
Katherine W. Fong, Julie E. Robertson ve
Cynthia V. Maxwell
Çeviri: Remide Arkun
Bölüm 25
Çeviri: Yeliz Pekçevik ve Mustafa Seçil
Bölüm 26
Bölüm 40
Çeviri: Suna Ö. Oktar ve Evflen Polattafl Solak
Çeviri: Naile Bolca Topal
Bölüm 41
Çeviri: Aytaç Gülcü
Çeviri: Ümit Aksoy Özcan
Bölüm 42
Çeviri: Yank› Y›lmazer
Bölüm 43
ULTRASONOGRAF‹
Bölüm 28
Obstetrik Görüntülemeye Genel
Bak›fl, 1040
Çeviri: Evren Üstüner
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu
Obstetride Ultrasonografinin Biyolojik
Etkileri ve Güvenilirli¤i, 1061
Bölüm 44
Çeviri: Taylan Kara
Çeviri: Esra Ünlü Özkavukçu
Birinci Trimester, 1072
Bölüm 45
Clifford S. Levi ve Edward A. Lyons
Kromozom Anomalileri, 1119
Çeviri: Evren Üstüner
Bryann Bromley ve Beryl Benacerraf
Bölüm 32
Bölüm 33
Bölüm 46
Ço¤ul Gebelikler, 1145
Ultrasonografi Rehberli¤indeki ‹nvaziv
Fetal Giriflimler, 1543
Tejas S. Mehta
Benjamin Hamar
Çeviri: Özgür Öztekin
Çeviri: Özgür Öztekin
Fetal Yüz ve Boyun, 1166
K›s›m V PED‹ATR‹K
ULTRASONOGRAF‹
Ana Lourenco ve Judy Estroff
Çeviri: Defne Gürbüz
Bölüm 34
Fetal Beyin, 1197
Ants Toi ve Deborah Levine
Bölüm 47
Çeviri: Esra Ünlü Özkavukçu
Bölüm 35
Çeviri: Taylan Kara
Çeviri: Petek Bay›nd›r
Bölüm 48
Fetal Toraks, 1273
Çeviri: Handan Çakmakç› ve Can Özütemiz
Çeviri: Yank› Y›lmazer
Fetal Kalp, 1294
Bölüm 49
Elizabeth R. Stamm ve Julia A. Drose
Fetal Kar›n Duvar› ve Gastrointestinal
Kanal, 1327
Çocuklarda Beynin Doppler
Ultrasonografisi, 1654
Dorothy I. Bulas ve Joanna J. Seibert
Çeviri: Emel Alimo¤lu
Bölüm 38
Yenido¤an ve Bebek Beyninde Doppler
Ultrasonografi, 1637
George A. Taylor
Rola Shaheen ve Deborah Levine
Bölüm 37
Yenido¤an ve Bebekte Beyin
Görüntülemesi, 1558
Carol M. Rumack ve Julia A. Drose
Fetal Omurga, 1245
Eric E. Sauerbrei
Bölüm 36
Servikal Ultrasonografi ve Erken
Do¤um, 1527
Wendy L. Whittle, Katherine W. Fong ve
Rory Windrim
Çeviri: Ümit Aksoy Özcan
Bölüm 31
Plasentan›n Sonografik
De¤erlendirilmesi, 1499
Thomas D. Shipp
Jacques S. Abramowicz
Bölüm 30
Fetal ‹zlem: Gebeli¤in Doppler ile
De¤erlendirilmesi ve Biyofizik
Profil, 1472
Maryam Rivaz, Normal L. Meyer,
Rebecca A. Uhlmann ve Giancarlo Mari
Deborah Levine
Bölüm 29
Fetal Ölçümler: Normal ve Anormal
Fetal Büyüme, 1455
Carol B. Benson ve Peter M. Doubilet
Cilt 2
K›s›m IV OBSTETR‹K
Fetal Hidrops, 1424
Deborah Levine
Periferik Venler, 1023
Amy Symons Ettore ve Bradley D. Lewis
Fetal Kas ‹skelet Sistemi, 1389
Phyllis Glanc, David Chitayat ve Sheila Unger
Periferik Arterler, 998
Joseph F Polak ve Jean M Alessi-Chinetti
Bölüm 27
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu ve Metin Çevener
Ekstrakranyal Serebral Damarlar, 948
Edward I. Bluth ve Barbara A. Carroll
Fetal Ürogenital Sistem, 1353
Çeviri: Handan Çakmakç›
Bölüm 50
Pediatrik Bafl ve Boyun, 1690
Jodi F. Abott
Beth M. Kline-Fath
Çeviri: S. Süreyya Özbek
Çeviri: Suat Fitöz
‹çindekiler
Bölüm 51
Pediatrik Spinal Kanal, 1733
Bölüm 55
Carol E. Barnewolt ve Carol M. Rumack
Pediatrik Toraks, 1768
Bölüm 56
Chetan Chandulal Shah ve S. Bruce Greenberg
Pediatrik Karaci¤er ve Dalak, 1800
Sara M. O’Hara
Bölüm 57
Çeviri: Gonca Eldem ve Mithat Halilo¤lu
Bölüm 54
Çeviri: Melike Güry›ld›r›m ve Suna Özhan Oktar
Pediatrik Kalça ve Kas-‹skelet
Ultrasonografisi, 1982
Leslie E. Grissom ve H. Theodore Harcke
Pediatrik Böbrek ve Adrenal
Bezler, 1845
Diane S. Babcock ve Heidi B. Patriquin
Pediatrik Pelvis Ultrasonografisi, 1925
Henrietta Kotlus Rosenberg ve
Humaira Chaudhry
Çeviri: Ayflegül Öz
Bölüm 53
Pediatrik Gastrointestinal Kanal, 1891
Susan D. John and Caroline Hollingsworth
Çeviri: Petek Bay›nd›r
Bölüm 52
xxiii
Çeviri: fiebnem Örgüç
Bölüm 58
Pediatrik Giriflimsel Ultrasonografi, 2006
Neil D. Johnson ve William Shiels
Çeviri: Nuri Karabay
K›s›m I
Fizik
BÖLÜM 1
Ultrason Fizi¤i
Christopher R. B. Merritt
Bölüm Plan› ve Bafll›klar›
TEMEL AKUST‹K
Dalga Boyu ve Frekans
Sesin Yay›l›m›
Mesafe Ölçümü
Akustik Empedans
Yans›ma
K›r›lma
Atenüasyon
C‹HAZ
Aktar›c›
Çevirici
Al›c›
Görüntünün gösterimi
Mekanik Sektör Problar
Elektronik Dizilimli Problar
Lineer Dizilimliler
Konveks Dizilimliler
Faz Farkl› Dizilimliler
‹ki Boyutlu Dizilimliler
Prob Seçimi
GÖRÜNTÜLER‹N GÖSTER‹M‹ VE
SAKLANMASI
ÖZEL GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLER‹
Doku Harmonik Görüntüleme
Çok Aç›l› Bileflik Görüntüleme
(“Spatial Compounding”)
Üç-Boyutlu Ultrasonografi
GÖRÜNTÜ KAL‹TES‹
Uzaysal Çözümleme
GÖRÜNTÜLEME TUZAKLARI
Akustik Gölgelenme ve Güçlenme
DOPPLER SONOGRAF‹
Doppler Sinyalinin ‹fllenmesi ve
Gösterimi
Doppler Cihazlar›
Tüm tan›sal ultrasonografi uygulamalar› vücuttaki arayüzlerden yans›yan akustik enerjinin saptanmas› ve gösterimi temeline dayan›r. Bu etkileflimler, insan bedeninin yüksek çözünürlüklü gri-skala görüntülerini oluflturmak için gerekli bilginin yan›nda, kan ak›m› ile ilgili bilginin gösterimini de sa¤lar. Eflsiz görüntüleme
özellikleri ultrasonik incelemeyi önemli ve çok yönlü bir
görüntüleme arac› yapm›flt›r. Bununla beraber, pahal›,
son teknoloji ürünü cihazlar›n kullan›lmas›, tan›sal de¤eri olan yüksek kaliteli görüntülerin oluflturulmas› garantilemez. Bu karmafl›k teknolojiden en üst düzey fayday› elde edebilmek için, ultrason incelemeye eflsiz tan›sal gücünü veren fizik prensipleri bilmek ve bir dizi beceriye sahip olmak gereklidir. Kullan›c›, akustik enerji
ve doku aras›ndaki etkileflimin temellerini anlamal› ve
ultrasonografi görüntülerini en iyi flekilde oluflturmak
için, kullan›lan cihazlar› tan›mal›d›r. Böylece, kullan›c›
her bir incelemeden maksimum bilgiyi toplayabilir, tuzaklardan ve artefaktlar›n yanl›fl yorumlanmas› veya sa¤lad›klar› bilginin kullan›lmamas›ndan kaynaklanan tan›
hatalar›ndan kaç›nabilir.
Ultrasonografi ve Doppler ultrasonografik inceleme,
ses enerjisinin farkl› özelliklerdeki maddelerin arayüzlerinden, akustik fizik prensiplerine göre etkileflerek saç›lmas› temeline dayan›r. Yans›yan enerjinin fliddeti ultra-
2
“Power“ Doppler
Doppler Spektrumunun
Yorumlanmas›
Renkli Doppler
GörüntününYorumlanmas›
Di¤er Teknik Özellikler
Doppler Frekans›
Duvar Filtreleri
Spektral Geniflleme
“Aliasing”
Doppler Aç›s›
Örnekleme Aral›¤›n›n Boyutu
Doppler Kazanc›
ÇALIfiMA MODLARI: KL‹N‹K
ETK‹LER‹
Biyoetkiler ve Kullan›c› Faktörü
TEDAV‹ ED‹C‹ UYGULAMALAR:
YÜKSEK fi‹DDETL‹
ODAKLANMIfi ULTRASON
sonografi görüntülerini; yans›yan ses dalgalar›n›n frekans›ndaki kaymalar ise, kan elemanlar› gibi hareketli
hedefler hakk›ndaki bilgiyi sa¤lar. Kullan›c›lar, ultrasonografi verilerini oluflturmak, saptamak, ifllemek için,
pek ço¤u do¤rudan kendi kontrollerinde olan bir dizi
de¤iflkeni kontrol etmelidir. Bunu yapabilmek için, ultrasonografi verilerinin oluflturulma yöntemlerini ve klinik incelemelerde oluflturulan akustik bilginin saptanmas›, gösterimi ve saklamas› için kullan›lan cihazlar›n
teori ve iflleyiflini anlamal›d›rlar.
Bu bölümde akustik biliminin temellerine, ultrason
görüntüleme ve ak›m›n saptanmas›n›n fizi¤ine ve ultrasonografi cihazlar›na genel bir bak›fl yap›lacak ve klinik
uygulama ile ilgili en önemli noktalar sorgulanacakt›r.
Bölümün sonunda yüksek frekansl› odaklanm›fl ultrasonun terapötik uygulamalar› tart›fl›lacakt›r.
TEMEL AKUST‹K
Dalga Boyu ve Frekans
Ses, dokuda dönüflümlü olarak bas›nc› artt›ran ve azaltan
bir dalga fleklinde ilerleyen mekanik enerjinin sonucudur. Bas›nç dalgalar›, sesin içinde iletildi¤i maddenin
parçac›klar›ndaki küçük yer de¤ifltirmeleri ile yay›l›r. Bu
BÖLÜM 1 Ultrason Fizi¤i
3
RES‹M 1-1. Ses dalgalar›. Ses molekül düzeyinde mekanik olarak iletilir. ‹stirahat halinde, bas›nç ortam›n tamam›nda benzerdir. Ses, iletici ortam›n parçac›klar›nda s›rayla s›k›flma (“compression”)
ve seyrelme (“rarefaction”) oluflturan bir dizi bas›nç
dalgalar› fleklinde yay›l›r. Bir bas›nç dalgas›n›n belli bir noktay› geçmesi için geçen süre periyod, T dir.
Dalgan›n frekans› 1/T’dir. Dalga boyu, λ, zamanbas›nç e¤risi üzerinde karfl›l›k gelen iki nokta aras›ndaki mesafedir.
bas›nç de¤iflikliklerinin bir e¤risi çizilirse, sinüzoidal bir
dalga flekli elde edilir (Resim 1-1). Bu e¤ride Y ekseni
belli bir noktadaki bas›nc›, X ekseni zaman› gösterir.
Zaman içinde bas›nçtaki de¤ifliklikler, sesin temel ölçüm birimini tan›mlar. Zaman-bas›nç e¤risinin karfl›l›k
gelen noktalar› aras›ndaki mesafe dalga boyu (λ) olarak
tan›mlan›r, tek bir döngüyü tamamlamak için geçen süre (T) periyod olarak adland›r›l›r. Birim zamandaki tam
döngü say›s› sesin frekans›d›r (f). Frekans ve periyod
ters iliflkilidir. Periyod (T) saniye olarak ifade edilirse f =
1/T veya F = T x sn-1. Akustik frekans›n birimi hertz
(H) dir; 1 Hz = saniyede 1 devir. Yüksek frekanslar kilohertz (kHz; 1 kHz = 1000 Hz) veya megahertz (MHz;
1 MHz = 1.000.000 Hz) olarak ifade edilir. ‹nsan kula¤› bunun en alt k›sm›n›, 20-20.000 Hz aral›¤›n› iflitebilir. Ultrasesin iflitilebilir sesten tek fark› frekans›d›r ve
normalde duyabildi¤imiz sesten 500-1000 kat daha
yüksektir. Belli baz› özel görüntüleme uygulamalar› için
50-60 MHz gibi yüksek frekanslar araflt›r›l›yor olsa da,
tan›sal ifllemlerde kullan›lan frekanslar genellikle 2-15
MHz aral›¤›ndad›r. Genel olarak, ultrasonografi için
kullan›lan frekanslar, Doppler inceleme için kullan›lanlardan daha yüksektirler. Frekans ne olursa olsun, ayn›
temel akustik prensipler geçerlidir.
Sesin Yay›l›m›
Ultrasonografinin ço¤u klinik uygulamas›nda, insan bedenine k›sa patlamalar ya da pulslar halinde enerji aktar›l›r ve dokuda yay›l›r. Akustik bas›nç dalgalar›, yer de¤ifltiren partiküllerin yönüne dik yönde yol alabilir
(transvers dalgalar), fakat dokuda ve s›v›larda sesin yay›l›m›, partikül hareketi ile ayn› do¤rultudad›r (longitudinal dalgalar). Bas›nç dalgas›n›n doku içindeki yay›l›m
h›z› çok de¤iflkendir ve dokunun fizik özelliklerine ba¤l›d›r. Yay›l›m h›z›, bafll›ca ortam›n kompresyona direnci
Hava
330
Ya
1450
Su
1480
Yumuak doku
(ortalama)
1540
Karacier
1550
Böbrek
1560
Kan
1570
Kas
1580
Kemik
4080
1400
1500
1600
1700
1800
Yaylm hz (m/sn)
RES‹M 1-2. Yay›l›m h›z›. ‹nsan bedeninde sesin yay›l›m h›z›
dokunun fizik özellikleri taraf›ndan belirlenir. fiekilde görüldü¤ü
gibi, bu hayli de¤iflkendir. T›bbi ultrasonografi cihazlar› ölçümlerinde, varsay›lan ortalama yay›l›m h›z› olarak 1540 m/sn’yi temel
al›rlar.
taraf›ndan belirlenir ve bu da, ortam›n yo¤unlu¤u, sertli¤i ve s›k›flt›r›labilirli¤i ile iliflkilidir. Sertlik artt›kça ve
yo¤unluk azald›kça yay›l›m h›z› artar. ‹nsan bedeni içinde belli bir doku için yay›l›m h›z› sabit kabul edilebilir
ve sesin frekans ve dalga boyundan ba¤›ms›zd›r.
Resim 1-2’de bir dizi madde için sesin yay›l›m h›z›
gösterilmifltir. ‹nsan bedeninde sesin yay›l›m h›z› 1540
m/sn kabul edilir. Bu de¤er, normal dokulardan elde
edilen ölçümlerin ortalamas›d›r.1,2 Bu de¤er, ço¤u yumuflak dokuyu temsil etse de, haval› akci¤er ve ya¤ gibi
dokularda yay›l›m h›z› 1540 m/sn’den belirgin düflüktür, kemik gibi dokularda ise daha yüksektir. Birkaç
normal dokuda yay›l›m h›z›, ultrasonografi cihaz›n›n
4
KISIM I Fizik
varsayd›¤›ndan önemli oranda farkl› oldu¤u için, bu dokular›n gösterimi ölçüm hatalar› veya artefaktlara aç›kt›r. (Resim1-3). Sesin yay›l›m h›z› (c) frekans ve dalga
boyu ile afla¤›daki basit eflitlikteki gibi iliflkilidir.
c=fλ
1
Böylece 5 MHz frekansl› ses dalgas›n dokudaki dalga boyunun 0.308 mm oldu¤u görülür: λ=c/f=1540 m/sn ×
5.000.000 sn-1 =0.000308 m=0.308 mm.
v = 1540 m/sn
Mesafe Ölçümü
Yay›l›m h›z› klinik ultrasonografide özellikle önemli
olup, yans›t›c› yüzey ile prob aras›ndaki mesafeyi belirlemede esast›r. Ultrasonografi görüntüsünü oluflturmak
için kullan›lan bilginin ço¤u, zaman›n hassas ölçümü temeline dayan›r ve ekolar›n tanzim edilmesi prensibini
kullan›r. E¤er bir ultrases pulsu insan bedenine gönderilir ve ekonun geri dönüflüne kadar geçen süre ölçülürse
ve o dokuda sesin yay›l›m h›z› biliniyorsa, ekoyu oluflturan arayüzün derinli¤i basitçe hesaplanabilir. Örne¤in,
bir pulsun gönderilmesi ile ekonun geri dönüflü aras›ndaki süre 0.145 milisaniye ise (msn; 0.000145 sn) ve ses
h›z› 1540 m/sn ise, sesin katetti¤i mesafe 22.33 cm
(1540 m/sn × 100 cm/m × 0.000145 sn=22.33 cm) olmal›d›r. Ölçülen zaman, sesin arayüze ulaflmas› ve daha
sonra ayn› yoldan proba geri dönmesine kadar geçen süreyi kapsad›¤› için, prob ile arayüz aras› mesafe 22.33
cm/2=11.165 cm’dir (Resim 1-4). Bu ölçümün do¤rulu¤u, sesin varsay›lan h›z›n›n incelenen dokudaki gerçek
h›za ne oranda yak›n oldu¤u (bkz. Resim 1-2 ve 1-3) ve
ayn› zamanda sesin yans›t›c› arayüze ve oradan geriye
düz bir hat boyunca yol ald›¤› varsay›m›na ba¤l›d›r.
v = 1450 m/sn
Akustik Empedans
RES‹M 1-3. Yay›l›m h›z› artefakt›. Ses, ya¤ içeren bir lezyondan geçti¤inde ekonun geri dönüflü gecikir, çünkü sesin ya¤
içindeki yay›l›m h›z› 1450 m/sn’dir ve karaci¤erdekinden düflüktür. Ultrasonografi cihaz›, sesin 1540 m/sn’lik ortalama h›z ile yay›ld›¤›n› varsayd›¤› için, eko dönüflündeki gecikme daha derin
yerleflimli bir hedef fleklinde yorumlan›r. Bu nedenle, oluflturulan
görüntüde ya¤l› lezyonun derinindeki diyafragma ve di¤er yap›lar›n beklenenden daha derinde gösterildi¤i bir yanl›fl kay›t (“misregistration”) artefakt› görülür (simülasyon görüntüsü).
Günümüzün tan›sal ultrasonografi cihazlar› yans›yan
sesin veya ekolar›n saptanmas› ve gösterimine dayan›r.
Ultrasesin iletilmesi temeline dayanarak da görüntüleme
mümkündür, fakat günümüzde klinik olarak kullan›lmamaktad›r. Bir eko oluflturmak için yans›t›c› bir arayüz
bulunmal›d›r. Tamamen homojen bir ortamdan geçen ses hiçbir yans›t›c› arayüz ile karfl›laflmaz ve ortam
anekoik veya kistik görünür. Farkl› fizik özelliklerdeki
maddelerin veya dokular›n bitiflme yerinde akustik arayüzler bulunur. Bu arayüzler, çarpan ses enerjisinin de-
RES‹M 1-4. Yank› kaynaklar›n›n lokalize edilmesi. Bir yank› oda¤›n›n, gösterim için yerlefltirilece¤i noktay› belirlemede kullan›lan bilgi, hassas zaman ölçümüne dayan›r. Burada bir ekonun probtan hedefe ulaflmas› ve daha
sonra proba dönmesi için geçen
süre 0.145 ms’dir. Sesin dokudaki yay›l›m h›z› (1540 m/sn)
süre ile çarp›ld›¤›nda hedeften
dönen sesin 22.33 cm yol kat
etti¤i görülür. Bu nedenle, hedef probtan bu mesafenin yar›s›
kadar, yani 11.165 cm derindedir.
1540 m/sn × 0.145 ms
= 154.000 cm/sn × 0.000145 sn
= 22.33 cm/2
= 11.165 cm
BÖLÜM 2
Biyolojik Etkiler ve Güvenlik
J. Brian Fowlkes ve Christy K. Holland
Çeviri: Fatih Kantarc›
ULTRASON ÇIKIfi GÜCÜNÜN
DÜZENLENMES‹
SES‹N F‹Z‹KSEL ETK‹LER‹
TERMAL ETK‹LER
Ultrason Is› Üretir
Doku Is›nmas›n› Kontrol Eden
Faktörler
Uzaysal odaklama
Zamansal Hususlar
Doku Tipi
Kemik Is›nmas›
Yumuflak Doku Is›nmas›
Hipertermi ve Ultrason Güvenli¤i
Termal ‹ndeks
Homojen Doku Modeli (Yumuflak
Doku)
Odak Üzerinde Kemik Doku Modeli
(Fetal Uygulamalar)
Yüzey Üzerinde Kemik Doku Modeli
(Transkranyal Uygulamalar)
Termal Etkilerin Tahmini
Termal Etkiler Özet Ç›kar›m
AKUST‹K KAV‹TASYONUN
ETK‹LER‹
Potansiyel Biyoetkilerin Kaynaklar›
Sonokimya
Tafl K›rmada (Litotriptör) Kavitasyon
Kan›t›
Akci¤er ve Ba¤›rsakta Biyoetkiler
Ultrasonografik Kontrast Maddeler
Mekanik ‹ndeks
U
ltrason, tan›sal t›pta önemli bilgi birikimi sa¤lam›fl
olup özellikle obstetri baflta olmak üzere t›p prati¤ini
büyük oranda etkilemifltir. Her y›l milyonlarca sonografik inceleme gerçeklefltirilmekte olup düflük maliyet,
gerçek zamanl› etkileflimler, tafl›nabilirlik, ve aflikar biyolojik etkilerin (biyoetkiler) olmamas› nedeniyle en
h›zl› geliflen görüntüleme yöntemi haline gelmifltir. Tan›sal ultrasonografinin klinik uygulamalar› sonucu, hasta ve uygulay›c› üzerinde ciddi anlamda bir biyoetkisi
gösterilememifltir.
DÜZENLENMES‹
Günümüzde, Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi (FDA), ultrason cihazlar›n›n maksimum ç›k›fl güçlerini düzenleyerek, belirlenmifl bir seviyede olmas›n› sa¤lamaktad›r. Günümüzdeki cihazlar›n lisansland›r›lmas›nda 1976’dan
önce üretilen cihazlar ile ayn› etkinlik ve güce sahip olmas› göz önünde bulundurulmaktad›r. Sonografi hakk›ndaki bu tarihi düzenleme klinik olarak kullan›labilir bir
iyileflme sa¤larken bir güvenlik pay›n›n oluflmas›na olanak sa¤lam›flt›r. Bu mekanizma, epidemiyolojik kan›tlara dayanarak, ultrason maruziyet seviyelerini oldukça az
biyoetki oluflturacak seviyelere s›n›rlamaktad›r.
34
Gaz Cisimci¤inin Biyoetkileri
Üzerine Özet Ç›kar›m
ÇIKIfi GÜCÜ GÖSTERGE
STANDARDI
GENEL AIUM GÜVENL‹K
AÇIKLAMALARI
EP‹DEM‹YOLOJ‹
KONTROLÜ
ULTRASONOGRAF‹K E⁄LENCE
V‹DEOLARI
Tan›sal ultrasonda baz› uygulamalar için maksimum
akustik ç›k›fl güçleri “510K Track 3” ad› verilen FDA
onay süreci ile artt›r›lm›flt›r. Kullan›mdaki ço¤u ultrason sistemi bu flekilde onay alm›flt›r. Track 3 süreci daha iyi bir görüntüleme potansiyeli sa¤lamakta ve daha
sonra tart›fl›laca¤› üzere, potansiyel biyoetkiler ile ilgili
ek bilgilerin kullan›c›ya sunulmas› gereklili¤ini ortaya
ç›karmaktad›r. Bu nedenle bilinçli bir karar verme mekanizmas›, arzu edilen tan›sal bilgi ve ultrasonun muhtemel yan etkileri göz önüne al›nd›¤›nda önemlidir.
Maksimum ç›k›fl gücünü k›s›tlayan FDA düzenlemeleri
halen yürürlükte olup gelecekte cihazlar ultrasonografi
teknisyenleri ve hekimlerin akustik ç›k›fl gücünü biyolojik bir yan›t oluflturabilecek seviyeye ç›karmas›na olanak
sa¤layabilir.
Her ne kadar sonografik muayene s›ras›nda yap›lan
seçimler, iyonizan olmayan radyasyon kullan›lan görüntüleme yöntemlerine yarar-zarar oran› aç›s›ndan denk olmasa da, zamanla kullan›c› tan›sal olarak gerekli olan ultrason maruziyetini belirlemekte sorumlu olarak görülecektir. Bu nedenle kullan›c› ultrason maruziyeti ile iliflkili potansiyel biyolojik etkileri bilmelidir. Ayr›ca hastalar da tan›sal ultrason muayenesinin güvenli olup olmad›¤› konusunda bilgilendirilmelidir. Bilim dünyas›
sonografinin baz› potansiyel biyoetkilerini tan›mlam›fl
olsa da, neden-sonuç iliflkisi kurulamamas› hiç etki ol-
BÖLÜM 2 Biyolojik Etkiler ve Güvenlik
35
mad›¤› anlam›na gelmez. Bu nedenle ultrasonun biyolojik sistemlerle etkilefliminin anlafl›lmas› flartt›r.
dilir. Absorbsiyon esas olarak ultrason enerjisinin ›s› flekline dönüflmesi ile oluflur. Bu ›s›, ultrason ile ortaya ç›kan biyoetki mekanizmalar›ndan birisidir.
SES‹N F‹Z‹KSEL ETK‹LER‹
Doku Is›nmas›n› Kontrol Eden Faktörler
Sesin fiziksel etkileri esas olarak iki temel gruba ayr›labilir: termal ve termal olmayan. Hekimler doku üzerindeki ›s› art›fl›n›n termal etkilerini bilmektedir. Ultrason taraf›ndan oluflturulan etkiler herhangi bir ›s› kayna¤›n›n oluflturdu¤u etkiler ile ayn›d›r. Ultrasona ba¤l› ›s›
art›fl› esas olarak ses alan›n›n doku içerisinde yay›lmas›
s›ras›nda absorbsiyonu ile ortaya ç›kar. Fakat “termal olmayan” kaynaklar da ›s› oluflturabilir.
Biyoetkiler için bir çok termal olmayan mekanizma
mevcuttur. Akustik alanlar vücuddaki yap›lar üzerinde
mikroskopik veya makroskopik düzeyde radyasyon (yay›l›m) güçleri (iyonizan radyasyon de¤il) uygulayarak
yüksek miktarda bas›nç ve tork oluflturabilirler. Akustik
bir alandaki anl›k ortalama bas›nç, s›v›lar›n hidrostatik
bas›nc›ndan farkl›d›r ve alandaki her cisim bu bas›nç de¤iflikli¤ine maruz kal›r. Etki tipik olarak di¤er etkilerden daha küçük olarak kabul edilir, çünkü akustik alan›n oluflumundaki daha az önemli faktörlere dayanmaktad›r. Akustik alanlar ayr›ca s›v›lar›n hareketine neden
olurlar. Bu flekildeki akustik olarak bafllat›lm›fl ak›fla
streaming denir.
Akustik kavitasyon, bir s›v› içerisindeki akustik
alanlara yan›t olarak baloncuklar oluflmas›, hacim pulsasyonu ve hatta kollaps ortaya ç›kmas›d›r. Sonuç olarak ›s›
ve iliflkili olarak serbest radikal oluflumu, baloncuk etraf›nda mikroak›mlar›n ortaya ç›kmas›, baloncuktan saç›lan akustik alanlar›n oluflturdu¤u yay›l›m güçleri, ve baloncuk kollaps›na ba¤l› mekanik etkiler ortaya ç›kabilir.
Akustik alanlar›n baloncuklar veya “ gaz cisimcikleri” ile
olan etkileflimi, son y›llarda biyoetkilerin araflt›r›lmas›nda önemli bir alan olarak ön plana ç›km›flt›r.
Ultrasona maruz kalan dokulardaki s›cakl›k art›fl›n›n
oran›, uzaysal odaklanma, ultrason frekans›, maruziyet
süresi ve doku tipi gibi bir çok etkene ba¤l›d›r.
TERMAL ETK‹LER
Ultrason Is› Üretir
Ultrason vücutta ilerledikçe, atenüasyon ile enerji kaybedilir. Atenüasyon, penetrasyon kayb›na ve derin dokular›n görüntülenememesine neden olur. Atenüasyon iki
sürecin sonucudur: saç›lma ve absorbsiyon. Saç›lma, yay›l›m s›ras›nda karfl›lafl›lan dokular nedeni ile, akustik
enerjinin yönünün de¤iflmesi nedeni ile ortaya ç›kar. Tan›sal ultrasonografide, dokuya verilen bir miktar akustik
enerji transdüser yönüne do¤ru saç›l›r ve geri saç›lma
olarak adland›r›l›r. Bu süreç, sinyalin saptanmas›n› ve
görüntünün oluflturulabilmesini sa¤lar. Enerji ayn› zamanda yay›lma ekseni boyunca absorbsiyon ile kaybe-
Uzaysal Odaklama
Ultrason sistemleri ultrason enerjisini konsantre etmek
veya odaklamak ve böylece ölçülen sinyallerin kalitesini
artt›rmak amac› ile bir çok teknik kullan›rlar. Bu durumun ›fl›k için olan benzeri büyüteçtir. Büyüteç, cam üzerine gelen tüm ›fl›¤› toplar ve tek bir noktada yo¤unlaflt›r›r. Sonografi ve genel olarak akustikte, intensite terimi ultrasonik gücün (birim zamandaki enerji) uzaysal
da¤›l›m›n› tan›mlamak için kullan›lmaktad›r. ‹ntensite
= güç/alan fleklinde formülize edilebilir, burada paydadaki alan, ultrason huzmesinin kesitsel alan›d›r. Bir di¤er yayg›n huzme boyutu ise, alanda belirli bir bölgedeki huzme geniflli¤idir. E¤er ayn› ultrasonik güç daha
küçük bir alanda yo¤unlaflt›r›l›rsa, intensite artacakt›r.
Odaklama ultrasonda görüntülerin uzaysal çözünürlü¤ünü artt›rmak için kullan›labilir. Yan etkisi ise ›s›nma ve kavitasyon nedeni ile ortaya ç›kan biyoetki potansiyelindeki art›flt›r. Genel olarak, en büyük ›s›nma potansiyeli taray›c› bafll›¤› ile odaklan›lan alan aras›ndad›r,
fakat tam lokalizasyon odak uzakl›¤›, doku özellikleri ve
tarama bafll›¤›nda oluflan ›s›ya ba¤l›d›r.
Büyüteç benzetmesine dönecek olursak, ço¤u çocuk
iflin püf noktas›n›n elin hareket etmemesi oldu¤unu zamanla ö¤renir. Hareket ›fl›k huzmesinin gücünü daha
genifl bir alana yayar ve yo¤unlu¤unu azalt›r. Ayn› durum ultrason görüntülemesinde de geçerlidir. Bu nedenle doku boyunca bir huzmeyi tarayan sistemlerde ortalama uzaysal yo¤unluk azal›r. Spektral Doppler ve Mmod ultrason görüntüleme ultrason huzmesini sabit bir
pozisyonda tutar ve bu nedenle ultrasonik gücün uzaysal
olarak da¤›l›m›na olanak tan›mazlar iken, renkli Doppler, “power” Doppler ve B-mod (s›kl›kla gri-skala
olarak adland›r›l›r) ultrason görüntülemesi huzmenin bu
modalitelerin gerçek zamanl› natürünü sa¤lamas›na yetecek bir oranda, yeni lokalizasyonlara tafl›nmas›n› gerektirir.
Zamansal Hususlar
Ultrason gücü, ultrason enerjisinin üretildi¤i süre ile
iliflkilidir. Bu nedenle zaman içinde ultrasonun nas›l
üretildi¤inin kontrolü, etkilerinin s›n›rland›r›lmas›nda
önemli bir husustur.
KISIM I Fizik
DOKU ATENÜASYONU
p+
Atenüasyon (dB/cm/MHz)
25
p–
Puls uzunluu
(zaman aral)
20
15
10
5
0
yo
ni
Am
Anlk
ortalama
TP
s tik
v
Ka
n
Be
Ka yin
ra
ci
e
r
Ka
s
Ya
Te
nd
on
Basnç
Puls yineleme süresi
PA
TA
Zaman
RES‹M 2-1. T›bbi ultrasonografide kullan›lan bas›nç
ve fliddet parametreleri. De¤iflkenler flu flekilde tan›mlanabilir: p+, dalga zirve pozitif bas›nc›; p-, dalga zirve negatif bas›nc›; TP, temporal zirve; PA, puls ortalamas›; ve TA, temporal ortalama.
K Cilt
k
rd
ak
ka Be
fa be
t k
Ka as
fa
ta
s
36
Doku Tipi
RES‹M 2-2. Doku atenüasyonu. De¤iflik insan dokusunun
vücut ›s›s›ndaki de¤erleri (Al›nd›¤› kaynak: Duck FA, Starvin HC,
Anderson SP. A survey of the acoustic output of ultrasonic Doppler equipment. Clin Phys Physiol Meas 1987;8:39-49).
etmektedir. Bu nedenle sadece tan› için gerekli olan zaman›n harcand›¤›, etkin bir inceleme yapmak maruziyeti azaltman›n kolay bir yoludur.
Ultrases, sürekli de¤il, patlamalar fleklinde üretilebilir. Ultrason görüntüleme sistemleri, ultrases patlamas›n›n iletildi¤i ve daha sonra dönen ekolar›n dinlendi¤i sessiz dönemin takip edildi¤i, puls-eko prensibi ile çal›fl›r.
Bu puls dalga ultrason, görüntüleme sekans› boyunca
defalarca tekrarlan›r. Di¤er taraftan ultrases, iletiminin
kesilmedi¤i continous wave (CW) (“sürekli dalga”) modunda da gönderilebilir. Zamansal zirve intensite, ultrason maruziyeti boyunca ortaya ç›kan en büyük intensitedir (Resim 2-1). Puls ortalamal› intensite ultrason
pulsu üzerindeki ortalama de¤erdir. Zamansal ortalama
tüm puls tekrarlama periyodundaki (ultrason patlamalar›n›n aras›ndaki zaman) ortalamad›r. ‹fl faktörü ise ultrason alan›n›n “aktif ya da aç›k” oldu¤u zaman dilimini tan›mlar. Pulslar aras›nda yeterince “dinlenme” süresi oldu¤unda (küçük ifl faktörü), zamansal ortalama de¤eri belirgin olarak küçük olacakt›r. Örne¤in, %10’luk bir ifl
faktörü zamansal ortalama intensiteyi puls ortalama ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda 10 kat azaltacakt›r. Zaman ile iliflkili
bu niceliksel veriler, termal biyoetkiler ile en fazla iliflkisi olan de¤iflkenlerdir. Zamansal ve uzaysal bilgilerin
kombine edilmesi, uzaysal zirve-zamansal ortalama
fliddet (ISPTA), uzaysal ortalama-zamansal ortalama
fliddet (ISATA) gibi terimlerin ortaya ç›kmas›n› sa¤lar.
Ultrasona maruziyet süresi, biyoetki riskini artt›rabilece¤inden dolay› önemlidir. Tarama yüzeyinin muayene süresince hareketi, belirli bir bölgedeki maruziyet
süresini azaltmakta ve potansiyel biyoetkileri minimize
Doku Tipi
Dokular›n ›s›nmas›n› çok say›da fiziksel ve biyolojik parametre etkiler. Absorbsiyon normalde yumuflak dokuda
›s›nmaya esas olarak katk› sa¤layan faktördür. Atenüasyon katsay›s› ses hareketi boyunca birim bafl›na düflen
atenüasyon miktar› olup, genellikle santimetre-megahertz bafl›na desibel (dB/cm-MHz) olarak verilir. Atenüasyon tipik olarak ultrasonografi frekans› ile do¤ru orant›l› olarak artar. Atenüasyon, s›v›lar için (örn., amniyotik
s›v›, kan, idrar) göz ard› edilebilir bir seviyede iken, yumuflak dokularda de¤iflken olmakla birlikte en yüksek
de¤erine kemik dokuda ulafl›r (Resim 2-2).
Di¤er önemli bir faktör vücudun kan dolafl›m› yoluyla dokular› so¤utmas›d›r. ‹yi perfüzyonu olan bir doku
ultrason taraf›ndan oluflturulan ›s›y› d›flar› vererek, daha
etkili bir flekilde s›cakl›¤›n› düzenler. Bunun tek istisnas›, ›s›n›n çok h›zl› bir flekilde depoland›¤› terapötik termal ablasyondur.1
Is›nma fenomenindeki farkl›l›klara ba¤l› olarak kemik ve yumuflak doku özel ilgi gösterilen iki aland›r.
Kemikte akustik enerji atenüasyonu yüksektir. Hamilelik s›ras›ndaki muayenelerde, kafatas›n›n bipariyetal çap›n›n (BPD) ölçümünde oldu¤u gibi kalsifiye kemik tipik olarak ultrasona maruz kal›r. Gestasyon ilerledikçe
fetal kemiklerde mineralizasyon artar ve bu nedenle lokalize ›s› art›fl› riski artar. Obstetrik ultrasonografide
›s›nmaya ba¤l› durumlar, ayr›ca üzerinde s›v› dolu amni-
BÖLÜM 2 Biyolojik Etkiler ve Güvenlik
yotik kese gibi çok az miktarda atenüasyon oluflturan yap›lar bulunan yumuflak dokularda da ortaya ç›kabilir.
Kemik Is›nmas›
Ultrasonun kemikte absorbsiyonu, az miktarda bir dokuda h›zl› enerji depolanmas›na olanak sa¤lar. Bunun
sonucu olarak belirgin flekilde s›cakl›k art›fl› ortaya ç›kabilir. Örne¤in, Carstensen ve ark.2 kemikte s›cakl›k de¤iflikliklerini tahmin etmek amac› ile CW ultrasona maruz kalan fare kafataslar›nda s›cakl›k de¤ifliklik ölçümlerini ve analitik bir yaklafl›m› kombine etmifllerdir. Kemi¤in yüksek absorbsiyon katsay›s› oldu¤u için, gelen
ultrason enerjisinin kemik yüzeyinde bir tabaka halinde
absorbe edildi¤i varsay›lm›flt›r. Fare kafatas›ndaki s›cakl›k de¤iflimi 3.6 MHz frekans›nda ve 2.75 mm bant geniflli¤ine sahip odaklanm›fl bir huzme ile çal›fl›lm›flt›r
(Resim 2-3). Fokal bölgede zamansal ortalama intensite
1.5 W/cm2 dir. Genel kullan›mdaki iki modelden3 biri
(Resim 2-3 üstteki e¤ri) bu deneyde ölçülen de¤erlerden
yaklafl›k olarak %20 daha fazla s›cakl›k art›fl›n› öngörmektedir.1 Teorik model bu nedenle konservatif olarak
kabul edilmelidir.
Drewniak ve ark.4 fetal femur için benzer flekilde, kemi¤in boyutlar› ve kalsifikasyon durumunun ex vivo
›s›nmaya katk› sa¤lad›¤›na iflaret etmektedirler (Tablo
2-1). Bu durumu ve potansiyel ›s›nmada kullan›c›n›n rolünü anlamak için afla¤›daki senaryoyu gözden geçiriniz.
Ultrason taray›c›s›n›n ç›k›fl gücünü 10 dB azaltmak ile,
8
7
Is art (°C)
6
5
4
3
37
tahmin edilen ›s› art›fl› yaklafl›k olarak 10 kat azalmakta;
bu da araflt›rmac›lar taraf›ndan gözlemlenen 3 derecelik
art›fl› ortadan kald›rmaktad›r (Tablo 2-1). Bu durum
ultrasonografi tetkiki s›ras›nda maksimum kazanç
ve azalt›lm›fl ç›k›fl gücü kullan›m›n› kuvvetli bir flekilde desteklemektedir (ultrasonografi ç›k›fl gücünün
kontrol edilmesi konusunda sonraki bölüme bak›n›z).
Fetal muayenelerde, yükseltici kazanc›n› artt›rmak maruziyet aç›s›ndan hastaya herhangi bir zarar vermemektedir. Transkranyal uygulamalarda, deriye göre derinde
yer alan kemikler ile deriye yak›n yerleflimli kemikler
aras›nda bir ayr›m yap›lmaktad›r. Bu ayr›m daha sonra
termal indeks ile ilgili bölümde tart›fl›lm›flt›r.
Yumuflak Doku Is›nmas›
‹ki klinik durum, yumuflak dokularda ultrason maruziyeti aç›s›ndan özellikle obstetrik/jinekolojik uygulamalarda önemlidir. ‹lki, s›k görülen bir durum olan dolu
mesane boyunca taramad›r. ‹drar göreceli olarak düflük ultrason atenüasyon katsay›s› olan bir s›v›d›r. Düflük
atenüasyon daha yüksek akustik amplitüdlerin vücut
içerisinde derine etki etmesine izin verir. ‹kincisi, yay›lan dalgada lineer olmayan bir süreç sonras› enerjinin
düflük frekanslardan yüksek frekanslara çevrildi¤i s›n›rl›
amplitüd distorsiyonu ortaya ç›kabilir. Sonuç olarak
giderek dikleflen ve yüksek frekanslar içeren bir flok dalgas› oluflur (Resim 2-4). Frekans art›fl› ile birlikte atenüasyon artar; bu nedenle bu flekilde bir dalgada daha k›sa
bir mesafede enerjinin büyük bir k›sm›n›n absorbsiyonu
gerçekleflir ve enerjinin karfl›lafl›lan ilk dokuda depolanmas›n› sa¤lar. Bu doku fetüs de olabilir.
Ultrason görüntüleme sistemleri günümüzde, lineer
olmayan etkilere dayanan spesifik modaliteler içerir.
Doku harmonik görüntüleme veya nativ harmonik
görüntülemede ultrason alan›ndaki lineer olmayan yay›l›mdan kaynaklanan harmonik bileflenlerin geri saç›lmas› ile görüntü oluflturulur. Bu görüntü artefaktlar›n›n
azalt›lmas›nda ve özellikle lateral çözünürlü¤ün artt›r›lmas›nda önemli avantajlar sa¤lar. Bu nonlineer görüntüleme modlar›nda akustik ç›k›fl etkiyi oluflturacak kadar
2
1
TABLO 2-1. B‹R W/CM2’DE KADEMEL‹
FETAL FEMUR ISI ARTIfiI
0
0.0
0.5
1.0
1.5
Maruziyet süresi (dakika)
RES‹M 2-3. Odaklanm›fl ultrason alan› içindeki fare
kafatas›n›n ›s›nmas›. Bu deney için frekans 3.6 MHz, ve ortalama zamansal odak fliddeti 1.5 W/cm2’dir. Daireler: Genç (<17
hafta) fareler (N=7); kareler: Yafll› (>6 ay) (N=4); dikey sütünlar: iki
standart hata; üstteki e¤riler: Nyborg’a göre ›s› art›fl›n›n teorik tahmini3 (Carstensen EL, Child SZ, Norton S, ve ark. Ultrasonic heating
of the skull. J Acoust Soc Am 1990;87:1310-1317’den al›nt›).
Gestasyonel Yafl
(Gün Olarak)
59
78
108
Çap
(mm)
Is› Art›fl
Kademesi (°C)
0.5
1.2
3.3
0.10
0.69
2.92
Al›nd›¤› kaynak: Drewnik JL, Carnes KI, Dunn F. In vitro ultrasonic heating of fetal bone. J Acoust Soc Am 1989;86:1254-1258
*Yirmi saniye süreli insan femur maruziyetinde ›s› art›fl kademeleri anl›k fliddet ile orant›l› bulunmufltur.
BÖLÜM 3
Ultrasonografi Kontrast
Maddeleri
Peter N. Burns
Çeviri: Cem Yücel ve Halit fiendur
GEREKL‹L‹KLER VE T‹PLER
Kan Havuzu Kontrast Maddeleri
Serbest Gaz Kabarc›klar›
Kapsüllü Hava Kabarc›klar›
Düflük Çözünürlükte Gaz Kabarc›klar›
Seçici Kontrast Maddeler
KABARCIKLARA ÖZGÜL
GÖRÜNTÜLEME GEREKS‹N‹M‹
Kabarc›k Davran›fl› ve Bas›nç
Mekanik ‹ndeks
L‹NEER OLMAYAN GER‹
SAÇILMA: HARMON‹K
GÖRÜNTÜLEME
Harmonik B-Mod Görüntüleme
Harmonik Spektral ve “Power”
Doppler Görüntüleme
Doku Harmonik Görüntüleme
Puls-‹nversiyon Görüntüleme
Puls-‹nversiyon Doppler
Görüntüleme
Amplitüd ve Faz Modülasyon
Görüntüleme
Temporal Maksimum ‹ntensite
Projeksiyonu Görüntülemesi
GEÇ‹C‹ PARÇALANMA:
ARALIKLI GÖRÜNTÜLEME
Kontrast madde (ajan) enjeksiyonu, x-›fl›n› görüntüle-
mesi, bilgisayarl› tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve radyonüklid görüntüleme gibi
radyolojik incelemelerin rutin bir k›sm›d›r. Ço¤u ultrasonografi incelemesi s›ras›nda vasküler yap›lar›n de¤erlendirilmesi oldukça önemlidir. Bununla beraber, kontrast maddelerin ekokardiografideki yayg›n kullan›m›na
karfl›n, nonkardiyak ultrasonografide kontrast tutulumunun potansiyel yararlar› henüz gündeme gelmektedir. Bunun nedeni ultrasonografide zaten damarlarla solid dokular aras›nda yüksek kontrast izlenmesi ve büyük
damarlar›n kontrast ajana ve ek ç›karma yöntemine gereksinim duyulmadan görüntülenebilmesidir. Ayr›ca,
renkli Doppler ultrasonografi, ak›m yönü ve h›z› gibi
hemodinamik parametrelerin niceli¤inin belirlenmesine
olanak sa¤layan güçlü ve etkili bir araçt›r.
Yeni nesil ultrasonografi kontrast maddelerinini
mikro-dolafl›m›n incelenmesine olanak sa¤lamas›, daha
önce kontrastl› BT ya da MRG ile yan›tlanabilen vasküler sorular›n çözümünde ultrasonografinin rolünün yeniden tan›mlanmas›na yol açm›flt›r. Kontrast ajanlar, vasküler yap›lar›n s›n›rlar›n›n gösterilmesi ve düflük hacimdeki kandan kaynaklanan Doppler sinyallerinin belirginlefltirilmesine yard›mc› olur. Daha da önemlisi, bu
ajanlar ilk kez, gerçek zamanl› olarak organ ve lezyonlar›n perfüzyonu sonografik görüntülenmesine olanak sa¤lam›fllard›r. Bu bölümde, bu yeni endikasyon için kontrast maddelerin pratik kullan›m› hakk›nda bilgi verilmektedir.
Tetiklenmifl Görüntüleme
Kabarc›k Saptanmas› için Aral›kl›
Harmonik “Power” Doppler
Görüntüleme
Parçalanma-Yenilenme
Görüntülemesi: Perfüzyon
Ölçümü
KABARCIKLARA-ÖZGÜL
GÖRÜNTÜLEMEN‹N ÖZET‹
GÜVENL‹K KONULARI VE
DÜZENLEMELER
M‹KROKABARCIK
TEKNOLOJ‹S‹N‹N GELECE⁄‹
SONUÇ
GEREKL‹L‹KLER VE T‹PLER
Ultrasonografi kontrast ajan› için bafll›ca gereklilikler
flunlard›r: (1) Vasküler sisteme kolayca verilebilmesi, (2)
Tan›sal inceleme süresince stabil olmas›, (3) Düflük toksisiteye sahip olmas›, (4) Dokular›n ultrasonografik inceleme ile saptanabilecek akustik özelliklerini de¤ifltirebilmesi. ‹ntraarteriyel uygulamalar da yap›lm›fl olmakla beraber klinikte kullan›labilecek bir ajan›n intravenöz yoldan verilebilmesi ve kardiyopulmoner dolafl›mdan intakt
olarak geçebilmesi gerekir. Bu önemli özellik, ancak son
on y›lda sa¤lanabilmifltir. Günümüzde, abdominal ultrasonografik tan› için en az bir ajan›n kullan›m›, 60’dan
fazla ülkede onaylanm›flt›r. Genel olarak kullan›lan maddeler, k›rm›z› kan hücrelerinden küçük ve dolay›s› ile
vasküler sistemde serbestçe dolaflabilen enkapsüle gaz
kabarc›klar› içerir.
Kontrast ajanlar, sonunda metabolize olana (kan havuzu maddeleri) ya da vasküler fazdan sonra seçici olarak
doku taraf›ndan kald›r›lana (“uptake”) kadar damar sistemindeki varl›klar› ile kendilerini gösterirler. Dokunun
ultrasonografik görüntüyü etkileyen en önemli özellikleri lineer ve non-lineer geri saç›lma katsay›s›, atenüasyon
ve akustik yay›lma h›z›d›r.1,2 Ço¤u ajan, mümkün oldu¤u kadar kandan geri saç›lmay›, dokuda ise atenüasyonu
art›rarak kandan kaynaklanan ekoyu belirginlefltirerek
etki gösterir.
53
54
KISIM I Fizik
Kan Havuzu Kontrast Maddeleri
Serbest Gaz Kabarc›klar›
‹lk kez 1968 y›l›nda Gramiak ve Shah,3 kandan kaynaklanan ekoyu belirginlefltirmek için kabarc›klar› kullanm›fllard›r. Ekokardiyografik inceleme s›ras›nda, sol ventriküle ajite edilmifl salin (çalkalanm›fl serum fizyolojik)
enjekte etmifller ve aorta lümeninde güçlü ekolar izlemifllerdir. Sonras›nda, bu ekolar›n solüsyondan, ajitasyon
ya da kateterden enjeksiyon s›ras›nda oluflan serbest hava kabarc›klar›ndan kaynakland›¤› gösterilmifltir.4 Ayr›ca indosiyanin yeflili ve diatriozat sodyum/meglümin
(Renografin) gibi ajite bileflik solüsyonlar› da kullan›lm›flt›r. Kontrast ajan olarak serbest gaz uygulamas› kalp
ile s›n›rl› kalm›fl olup valvüler yetmezlik5, intrakardiyak
flantlar6 ve kavite boyutlar›n›n de¤erlendirilmesinde7
kullan›lm›flt›r. Bu flekilde oluflturulan kabarc›klar›n temel s›n›rlamalar›, genifl olup akci¤erler taraf›ndan efektif olarak filtre edilmeleri ve stabil olmay›p, yaklafl›k 1
saniye içinde solüsyona geri dönmeleridir. Nadiren flantlar›n tan›mlanmas› için kullan›lmalar› d›fl›nda, günümüzde serbest kabarc›klardan kontrast ajan olarak nadiren yararlan›lmaktad›r.
Kapsüllü Hava Kabarc›klar›
Serbest gaz kabarc›klar›n›n do¤al instabilitesinin üstesinden gelebilmek ve daha stabil bir parçac›k oluflturabilmek için çeflitli kapsül kaplamalar› araflt›r›lm›flt›r.
1980 y›l›nda, Carroll ve arkadafllar›8, jelatin içinde enkapsüle nitrojen kabarc›klar›n›, uyluk bölgelerinde VX2
tümörü bulunan tavflanlar›n femoral arterlerine enjekte
etmifllerdir. Tümörün çevresinde eko art›fl› tan›mlanmakla beraber, kapsüllü kabarc›klar›n çap›n›n genifl oluflu(80 μm) intravenöz enjeksiyonu engellemifltir. 1984
y›l›nda, Feinstein ve arkadafllar›,9 k›rm›z› kan hücreleri
ile karfl›laflt›r›labilecek boyutta olan ve kalp ile pulmoner
kapiller a¤› aflabilen ilk stabil kapsüllü mikrokabarc›¤›
üretmifllerdir. ‹nsan serum albümini solüsyonununun
sonifikasyonu sonucunda mikrokabarc›klar meydana getirmifller ve periferal venöz enjeksiyon sonras›nda sol
kalpte dedekte edilebildi¤ini göstermifllerdir. Daha sonra bu ajan ticari olarak gelifltirilmifl ve albunex ad› verilmifltir (Mallinckrodt Medikal, St. Louis) (Tablo 3-1).
Hava kabarc›¤›n› stabilize etmek için di¤er yaklafl›m,
kuru bir tozun çözünmesi ile elde edilen lipid kapsül eklenmesidir. Levovist (Schering AG, Berlin, Almanya),
%99.9 oran›nda mikrokristalize galaktoz mikroparçac›kleri ve %0.1 oran›nda palmitik asit içeren bir kuru
kar›fl›md›r. Steril suda çözünürken, galaktoz mikro-parçac›klara ayr›l›r ve bunlar da 3-4 μm boyutundaki mikrokabarc›klar›n yap›flmas› için düzensiz yüzey olufltururlar. Mikrokabarc›klar palmitik asit ile sar›ld›kça stabilize olurlar; gaz-s›v› ara yüzeyinin ayr›l›r ve çözülmelerinin yavafllar.10 Sonuçta çaplar› ortalama 3 μm, en fazla
ise 6 μm çap›nda olup pulmoner dolafl›mdan geçebilirler. Ajan, galaktoz yap›s›nda olan, daha büyük kabarc›klar oluflturan ve temel olarak fallop tüpleri gibi nonvasküler duktal yap›lar›n görüntülenmesinde kullan›lan öncüsü Echovist (SHU454, Schering AG, Berlin, Almanya)
ile kimyasal olarak benzer yap›dad›r.11-12 Çok say›da öncü çal›flma, Levovist’in pulmoner yata¤› hem renkli, hem
TABLO 3-1. ULTRASONOGRAF‹ KONTRAST MADDELER‹N‹N YASAL DÜZENLEMELER VE
PAZARLAMA AÇISINDAN DURUMU, 2009
AD
F‹RMA
L‹P‹D KABUK/GAZ
DURUM
Albunex
Mallinckrodt
Sonik hale getirilmifl albümin/hava
Echovist
Levovist
Schering
Schering
Galaktoz matriks/hava
Lipid/hava
Definity
Lanthaus Medical Imaging
Lipozom/Pefloropropan
SonoVue
Optison
Imagent
Bracco
GE Healthcare
Schering
Fosfolipid/Sülfür hegzaflorid
Sonike albümin/oktafloropropan
Surfaktan/perflorohegzan-hava
Sonavist
Sonazoid
Schering
GE Healthcare/
Daiichi-Sankyo
Point Biomedical
Acusphere
(Porter ve ark.102)
Polimer/hava
Lipid/perflorobütan
AB, ABD ve Kanada’da onayl›
Pazarlanm›yor
AB ve Kanada’da onayl›
AB, Kanada ve Japonya’da onayl›
Pazarlanm›yor
ABD’de kardiyoloji için; Kanada, Avustralya-Asya’da
radyoloji/kardiyoloji için onayl›
AB’de radyoloji/kardiyoloji için onayl›
AB, ABD, Kanada’da kardiyoloji için onayl›
ABD’de kardiyoloji için onayl›
Pazarlanm›yor
Gelifltirilmesi ask›ya al›nm›fl
Japonya’da radyoloji için onaylanm›fl
Polimer çifttabaka/hava
Polimer/Perflubütan
Sonike albümin/perflorokarbon
Klinik gelifltirme aflamas›nda100
Klinik gelifltirme aflamas›nda101
Ticari formu gelifltirilmemifl
Bisphere
Imagify
PESDA
AB, Avrupa Birli¤i; ABD, Amerika Birleflik Devletleri.
BÖLÜM 3 Ultrasonografi Kontrast Maddeleri
A
B
55
5 m
RES‹M 3-1. Ultrasonografi kontrast maddeleri. A, Protein kabuk içindeki perfloropropan kabarc›klar› (Optison), k›rm›z› kan
hücrelerinin oluflturdu¤u fonda izlenmektedir. B, Karanl›k saha mikroskopisinde lipid-kapl› perfloropropan gaz mikrokabarc›klar› görülmektedir.
de spektral Doppler sinyallerini art›racak, ayn› zamanda
“pulse inversion” gibi lineer olmayan görüntüleme modlar›n› kullanan gri skala incelemelerine olanak tan›yacak
kadar yeterli konsantrasyonlarda aflmas›n› sa¤layacak kapasiteye sahip oldu¤unu göstermifltir.13,14 Levovist’in
kullan›m› Avrupa Birli¤i (AB), Kanada, Japonya ve çok
say›da di¤er ülkede onaylanm›fl olmakla beraber Amerika Birleflik Devletleri’nde onayl› de¤ildir. ‹kinci nesil
kontrast maddelerin ço¤u klinik uygulamalar›na öncülük yapm›fl olan Levovist art›k pazarlanmamaktad›r.
Düflük Çözünürlüklü Gaz Kabarc›klar›
Mikrokabarc›klar› stabilize eden kabuklar çok ince olup
hava gibi gazlar›n kan içerisinde solüsyondan d›flar› ve
içeri difüzyonuna izin verirler. Bu olay›n gerçekleflme h›z›, s›v› ortam›n ve kabarc›¤›n insonasyon alt›ndaki do¤as› gibi çeflitli faktörlere ba¤l›d›r. ‹ntravenöz enjeksiyondan sonra Levovist ve Echovist’in sistemik dolafl›mdaki
varl›¤› sadece birkaç dakika sürer. Bu kontrast ajanlar bolus tarz›nda verildikleri ve maksimum etkileri ilk geçifllerinde oldu¤u için yararl› görüntüleme süreleri daha da
k›sad›r. ‹kinci nesil kontrast maddeler ise perflorokarbon
gibi düflük çözünürlüklü gazlar›n avantaj› sayesinde hem
geri saç›lmay› artt›r›rlar, hem de kan ak›m›nda daha uzun
süre kal›rlar. Havaya göre a¤›r olan bu gazlar kabarc›k kabu¤undan daha yavafl difüzyona u¤rarlar ve kanda daha
düflük çözünürlü¤e sahiptirler. Kardiyolojik uygulamalar
için kullan›m› AB, ABD ve Kanada’da onaylanan Opti-
son (GE Healthcare, Milwaukee, ABD), albümin kabuk
içerisinde perfloropropan içerir ve öncülü olan Albunex
ile benzer boyut da¤›l›m›na sahiptir (Resim 3-1, A). AB,
Çin ve di¤er baz› ülkelerde lisansl› olan SonoVue (Bracco
Imaging SpA, Milan, ‹talya) ise fosfolipid kabuk içerisinde sülfür hegzafloran› kullan›r. Definity (Lanthaus Medical Imaging, Billerica, Mass., ABD), stabiliteyi ve düflük
dozlarda kontrastlanmay› art›ran esnek bilipid kabuk içerisinde perfloropropan mikrokabarc›klar›ndan oluflmufltur15 (Resim 3-1, B). Ajan, Kanada, Avustralya, baz› Orta ve Güney Amerika ülkelerinde radyoloji ve kardiyoloji, ABD’de ise sadece kardiyoloji uygulamalar› için onaylanm›flt›r. Japonya’da radyoloji için onaylanm›fl olan Sonazoid (Daiichi Sankyo, Tokyo, Japonya) ise lipid kapsül16 içinde perflorobütan bulundurur.
Mikrokabarc›klar oldukça küçük olmakla beraber BT
ve MRG kontrast maddelerinda kullan›lan molekül ve
parçac›klere göre daha büyüktürler. BT ve MRG kontrast maddeleri, kan damarlar›n›n endotelindeki fenestralardan difüzyona u¤rayarak intersitisiyuma geçebilecek kadar küçüktürler. Dolay›s› ile kontrastlanman›n parankimal faz›nda, tümör anjiogenezinde izlenen afl›r› geçirgen vasküler yap›lar›n tan›mlanmas›na olanak sa¤larlar.17 Mikrokabarc›klar ise k›rm›z› kan hücreleri ile karfl›laflt›r›labilecek boyuta sahip olduklar› için bu hücrelerin ulaflt›klar› yerlere gidebilirken, daha önemlisi dolafl›m sistemi d›fl›na da ç›kamazlar (Resim 3-2). Bu ajanlar, klinik radyolojinin ilk saf “kan havuzu” kontrast
maddeleridir.
56
KISIM I Fizik
Seçici Kontrast Ajanlar
‹deal kan havuzu ajan›, kan›n kendisi ile ayn› ak›m dinamiklerini gösterir ve kan havuzundan metabolize olur.
Definity, SonoVue ve Optison gibi ajanlar vasküler sistem d›fl›nda saptanmazlar ve ideale yak›n kan havuzu
ajan› özelliklerine sahiptirler. Bununla beraber, kan havuzu içinde oldu¤u gibi metabolizmalar› s›ras›nda da ul-
trasonografi kontrastlanmas› sa¤layan preperatlar da bulunmaktad›r. Perflorostilbromid18 gibi s›v› damlac›klar›n›n kolloidal süspansiyonlar› ve belli kabuk özelliklerine sahip mikrokabarc›klar16,19,20 daha sonra ekskrete
edilecekleri retiküloendotelyal sistem (RES) taraf›ndan
al›n›rlar. RES’de karaci¤er parankiminde kontrastlanma
sa¤larlar ve Kupffer hücrelerinin da¤›l›m›n› gösterirler.21 Levovist ve Sonazoid gibi ajanlar vasküler sistemden temizlendikten sonra karaci¤er ve dalak parankiminde geç fazda kontrastlanma olufltururlar.22 Böylece
kanserler gibi Kupffer hücrelerinden zay›f lezyonlar›n
saptanmas›na imkan sa¤larlar.23,24 Daha spesifik al›m ve
hedefleme görüntülemesi için di¤er stratejiler ileride
tart›fl›lmaktad›r.
KABARCIKLARA ÖZGÜL
GÖRÜNTÜLEME GEREKS‹N‹M‹
RES‹M 3-3. Kontrastl› arteriyel ak›m. Artan dozlarda intravenöz bolus tarz›nda Optison enjeksiyonu sonras›nda arteriyel
kan ekosunda belirginleflme.
Maksimum (tepe) kontrastlanma
30 dB olup, eko gücünde 1000
kat art›fla karfl›l›k gelmektedir.
Dozu 10 kat artt›rman›n tepe
kontrastlanma üzerinde ayn› etkiyi oluflturmad›¤› görülmektedir. Buna karfl›l›k, y›kanma süresi uzamaktad›r.
dB cinsinden güç (bazal duruma göre)
RES‹M 3-2. Kabarc›klar kontrast ajan yap›s›lar› ile nisbi büyük
olup, kan havuzu içinde kal›rlar. Floresan-iflaretli perfloropropan
kabarc›klar› (Definity), intravital mikroskopide kapillerler içinde
komflu k›rm›z› kan hücreleri (oklar) ile birlikte tafl›n›rken görülmektedir (J Lindner’in izniyle, Oregon Health Sciences).
Tipik ultrasonografi kontrast madde dozu kilogram (kg)
bafl›na onlarca mikrolitre (μL) kabarc›k süspansiyonu
olup, tüm vücut dozu 0.1-1.0 mililitre (mL) aras›ndad›r.
Resim 3-3’de bir ikinci nesil ajan›n›n periferal venöz enjeksiyon sonras›nda sistemik arteriyel kan›n ekojenitesindeki art›fl gösterilmektedir. Önce ilk geçifl tepe noktas›
izlenmekte, sonra resirkülasyon ve y›kanma ile ajan dakikalar içinde elimine edilmektedir. Kabarc›klar infüzyon
ile verildi¤inde ise 20. dakikaya kadar dengeli ekojenite
art›fl› sa¤lanabilir.25 Az miktardaki perflorokarbon gaz
kan içinde çözünür ve sonunda akci¤erler ve karaci¤er taraf›ndan vücuttan at›l›r (ekskresyon). Eser miktardaki kabuk materyali ise kanda halihaz›rda bulunan biyolojik
uyumlu¤u olan elementlere redükte edilir.26
Saniye cinsinden zaman
K›s›m II
Abdominal, Pelvik
ve Torasik
Ultrasonografi
BÖLÜM 4
Karaci¤er
Stephanie R. Wilson ve Cynthia E. Withers
Çeviri: ‹smail Mihmanl› ve Serdar Solak
SONOGRAF‹K TEKN‹K
NORMAL ANATOM‹
Couinaud Anatomisi
Ligamanlar
Hepatik Dolafl›m
Portal Venler
Arteriyel Dolafl›m
Hepatik Venöz Sistem
Normal Karaci¤er Boyutu ve
Ekojenitesi
GEL‹fi‹MSEL ANOMAL‹LER
Agenezi
Pozisyon Anomalileri
Aksesuar Fissürler
Vasküler Anomaliler
KONJEN‹TAL PATOLOJ‹LER
Karaci¤er Kisti
Peribiliyer Kistler
Eriflkin Tipi Polikistik Hastal›k
Biliyer Hamartomlar (von
Meyenburg Kompleksleri)
ENFEKS‹YÖZ HASTALIKLAR
Viral Hepatit
Klinik Belirtiler
Bakteriyel Hastal›klar
Fungal Hastal›klar: Kandidiyazis
Parazitik Hastal›klar
Amebiyazis
Hidatik Hastal›k
fiifltozomiyazis
Pneumocystis carinii
METABOL‹K HASTALIKLAR
Ya¤l› Karaci¤er
Glikojen Depo Hastal›¤›
(Glikojenozis)
Siroz
Doppler Ultrasonografi
Özellikleri
DAMARSAL PATOLOJ‹LER
Portal Hipertansiyon
Portal Ven Trombozu
Budd-Chiari Sendromu
Portal Ven Anevrizmas›
‹ntrahepatik Portosistemik
Venöz fiantlar
Hepatik Arter Anevrizma ve
Psödoanevrizmas›
Herediter Hemorajik
Telenjiektazi
Peliyozis Hepatis
Karaci¤er yetiflkin insanda yaklafl›k 1500 gr. a¤›rl›¤›n-
da olup, insan vücudundaki en büyük organd›r. Sistemik
ve yerel hastal›klarda s›kl›kla etkilendi¤i için hepatik
anormalliklerin de¤erlendirilmesinde, sonografik incelemeye s›kl›kla ihtiyaç duyulur.
Karaci¤er ideal olarak en iyi flekilde, alt› saatlik açl›k
sonras›nda gerçek zamanl› ultrasonografi (US) ile incelenir. S›rtüstü ve sa¤ ön oblik planlardan inceleme yap›lmal›d›r. Sagital, transvers, koronal ve subkostal oblik
planlar›n hem standart abdominal prob, hem de daha
yüksek frekansl› bir prob kullan›larak incelenmesi önerilmektedir. Birçok hastada karaci¤er sa¤ alt kostalar›n
arkas›nda gizlenmifl flekilde yer ald›¤› için, küçük bir tarama yüzeyine sahip prob, interkostal görüntelemeye
olanak sa¤lamas›ndan dolay› oldukça de¤erlidir. Dahas›,
78
KARAC‹⁄ER‹N K‹TLESEL
LEZYONLARI
Karaci¤er Kitlelerinin
Karakterizasyonu
Mikrokabarc›kl› Kontrast
Maddelerin Rolü
Karaci¤er Kitlelerinin Saptanmas›
KARAC‹⁄ER NEOPLAZ‹LER‹
Benign Karaci¤er Neoplazileri
Kavernöz Hemanjiyom
Fokal Nodüler Hiperplazi
Hepatik Adenom
Ya¤ ‹çeren Tümörler: Hepatik
Lipomlar ve Anjiyomiyolipomlar
Malign Karaci¤er Neoplazileri
Hepatosellüler Karsinom
Hemanjiyosarkom (Anjiyosarkom)
Hepatik Epiteloid
Hemanjiyoendotelyoma
Metastatik Karaci¤er Hastal›¤›
HEPAT‹K TRAVMA
Portosistemik fiantlar
Transjuguler ‹ntrahepatik
Portosistemik fiantlar
PERKÜTAN KARAC‹⁄ER B‹YOPS‹S‹
‹NTRAOPERAT‹F ULTRASONOGRAF‹
volümetrik görüntülemenin kullan›ma sunulmas›, karaci¤erin bir bütün halinde görüntülenmesini ve sanal
ortamda tüm karaci¤eri göstererek, karaci¤er anatomisinin, boyutlar›n›n, yap› ve yüzey özelliklerinin h›zl› bir
flekilde de¤erlendirilmesini sa¤layarak, karaci¤er incelemesine oldukça büyük katk›da bulunur.1 Bu nedenle,
al›nan görüntülerin videolar› ve multiplanar rekonstrüksiyonlar›, siroza ba¤l› yayg›n de¤ifliklikleri ve ya¤l› karaci¤erin normal karaci¤erden ayr›m›n› kolaylaflt›r›r (Resim 4-1). US, ayr›ca cerrahi rezeksiyonun planland›¤›
durumlarda, fokal karaci¤er kitlelerinin hayati vasküler
yap›lar ile olan iliflkilerini en iyi flekilde gösterir.
NORMAL ANATOM‹
Karaci¤er bat›nda sa¤ üst kadranda, sa¤ hemidiyafragmaya as›l› flekilde yer al›r. Fonksiyonel olarak üç lobu
mevcuttur: sa¤, sol ve kaudat lob. Karaci¤erin sa¤ lobu
sol lobdan, safra kesesi çukurundan inferior vena kava
BÖLÜM 4 Karaci¤er
79
RES‹M 4-1. Normal karaci¤er. Aksiyel planda elde edilen volümetrik görüntülemede karaci¤er dokuzlu formatta görüntülenmekte. Görüntülemenin merkez noktas› olarak porta hepatisteki portal venlerin uzun ekseni seçilmifl.
LL
GB
IVC
RL
RES‹M 4-2. Normal lobar anatomi. Karaci¤erin sa¤ lobu
(RL,) sol lobdan (LL), safra kesesi çukuru (GB) ve inferior vena
kava (IVC)’dan geçen ana lobar fissür ile ayr›labilir.
(‹VK)’ya do¤ru seyreden ana lobar fissür ile ayr›l›r (Resim 4-2). Sa¤ lob ise sa¤ intersegmental fissür ile ön ve
arka segmentlere ayr›labilir. Sol intersegmental fissür
sol lobu medial ve lateral segmentlere ay›r›r. Kaudat
lob, ‹VK arka s›n›r›n›, ligamentum venozum ise ön s›n›-
r›n› oluflturacak flekilde, karaci¤erin arka kesiminde yer
al›r (Resim 4-3). Papiller ç›k›nt›, kaudat lobun anteromedial uzant›s› olup, karaci¤erden ayr› flekilde görülebilir ve lenfadenopatiyi taklit edebilir.
Karaci¤erin vasküler anatomisinin anlafl›lmas›, hepatik segment pozisyonlar›n›n birbiri ile olan iliflkilerinin
kavranabilmesi aç›s›ndan mutlaka gereklidir. Ana hepatik venler loblar ve segmentler aras›nda (interlobar ve
intersegmental) seyrederler. Segmentlerin ideal s›n›rlar›n› olufltururlarsa da, daha çok karaci¤erin üst yar›s›n›n
taranmas› s›ras›nda net görüntülenebilirler (Resim 4-4).
Orta hepatik ven ana lobar fissür içerisinde seyreder ve
sa¤ lobun ön segmentini sol lobun medial segmentinden
ay›r›r. Sa¤ hepatik ven sa¤ intersegmental fissür içerisinde seyreder ve sa¤ lobu ön ve arka segmentlere ay›r›r.
Karaci¤erin daha kaudal bölümlerinde sa¤ hepatik ven
seçilemez; bu nedenle segmental s›n›r daha zor bir flekilde sa¤ portal venin ön ve arka dallar› ile çizilir. Sa¤ ve sol
portal venlerin ana dallar› segmentlerin içerisinden (intrasegmental) geçerler, bu durumun tek istisnas› sol intersegmental fissürden geçen sol portal venin asendan
bölümüdür. Sol lobun medial segmentini lateralden ay›ran sol intersegmental fissür; kranyal, orta ve kaudal k›s›mlardan oluflur. Sol hepatik ven, kranyal 1/3’ün s›n›r›n›; sol portal venin asendan dal› orta 1/3’ü ve ligamentum teresin yer ald›¤› fissür ise en kaudal bölümünü
oluflturur2 (Tablo 4-1).
80
KISIM II Abdominal, Pelvik ve Torasik Ultrasonografi
CL
CL
A
B
RES‹M 4-3. Kaudat Lob. A, Sagital kesit ve B, transvers kesit, kaudat lob (CL) sol lobdan önde ligamentum venozum fissürü
(oklar) ile ayr›l›r. ‹nferior vena kava arkada izleniyor.
MHV
LHV
RHV
RES‹M 4-4. Hepatik Venöz Anatomi. Üç hepatik ven –sa¤
(RHV), orta (MHV) ve sol (LHV)– interlober ve intersegmental
olup loblar› ve segmentleri ay›r›r. Hepatik venöz ve inferior vena
kava bileflkesi seviyesinde, sa¤ hepatik ven sa¤ arka segmenti (segment 7), sa¤ ön segmentten (segment 8) ay›r›r. Sol hepatik ven sol
medial segmenti sol lateral segmentten ay›r›r. Orta hepatik ven
sa¤ ve sol lobu ay›r›r. Burada gösterildi¤i gibi hepatik venler en
iyi flekilde subkostal oblik aç›dan görüntülenir.
Couinaud Anatomisi
Sonografi, karaci¤er anatomisinin multipl planlarda de¤erlendirilmesine olanak sa¤lad›¤› için, radyolog mevcut
bir lezyonu cerrah için karaci¤erin bir segmentine uyacak flekilde konumland›rabilir. Couinaud anatomisi hepatik lezyon lokalizasyonunda evrensel olarak kabul edilen isimlendirmedir3 (Tablo 4-2). Bu tan›mlama portal
segmentlere ve bunlar›n hem patolojik hem de fonksiyonel önemine dayan›r. Her segment kendi kanlanma-
s›na (arteriyel, portal venöz ve hepatik venöz), lenfatik ve
biliyer drenaj›na sahiptir. Bu nedenle cerrah, hepatik lobun bir segmentini lobun geri kalan›n›n kan dolafl›m›
korunacak flekilde rezeke edebilir. Her segmentin merkezinde portal venin dal veya dallar› yer al›r ve bir hepatik ven taraf›ndan s›n›rlar› çizilir. Sekiz segment vard›r.
Sa¤, orta ve sol hepatik venler karaci¤eri longitudinal
olarak dört bölüme ay›r›r. Bu bölümlerden her biri
transvers olarak sa¤ ve sol ana portal gövdelerinden geçen hayali çizgiler ile daha küçük bölümlere ayr›l›r. Segment I kaudat lobdur. Segment II ve III sol süperior ve
inferior lateral segmentlerdir; IVa ve IVb’ye ayr›lan segment IV ise, sol lobun medial segmentidir. Sa¤ lob
transvers plana göre kaudalde yer alan segment V ve VI
ile daha yukar›da yerleflimli segment VII ve VIII’den
oluflur4-6 (Resim 4-5). Kaudat lob (segment I) hem sa¤,
hem de sol portal venden dallar alabilir. Di¤er segmentlerin aksine kaudat lobun ‹VK’ya direkt drene olan bir
veya daha fazla hepatik veni mevcuttur.
Sol lobun portal dolafl›m› oblik ve kranyale do¤ru
aç›lanm›fl subksifoid plan (rekürran subkostal oblik projeksiyon) kullan›larak görüntülenebilir. Ana sol portal
ven, sol portal venin asendan dal› ve segment II, III ve
IV’e giden dallar “arkaya do¤ru yaslanm›fl H harfi” fleklini oluflturur7 (Resim 4-6). Segment II ve III’ün, segment IV’den s›n›rlanmas›, sol hepatik ven, sol portal venin asendan dal› ve falsiform ligaman iledir. Segment
IV, segment V ve VIII’den ise orta hepatik ven ve ana
hepatik fissür ile ayr›l›r.
Sa¤ loba giden portal venöz dolafl›m da ayn› flekilde
“arkaya do¤ru yaslanm›fl H harfi” fleklinde görülebilir.
Ana sa¤ portal ven segment V, VI (inferiorda), VII ve
VIII (üstte)’e dallar verir. Bu dallar en iyi flekilde sagital
veya oblik sagital planda görülür7 (Resim 4-6).
BÖLÜM 5
Dalak
Patrick M. Vos, John R. Mathieson ve Peter L. Cooperberg
Çeviri: Suna Ö. Oktar ve Emetullah Cindil
EMBR‹YOLOJ‹ VE ANATOM‹
ULTRASONOGRAF‹K TEKN‹K
ULTRASONOGRAF‹K GÖRÜNÜM
PATOLOJ‹K DURUMLAR
Splenomegali
Fokal Anomaliler
Splenik Kistler
Nodüler Splenik Lezyonlar
Fokal Solid Splenik Lezyonlar
Di¤er Anomaliler
Orak Hücreli Anemi
Gaucher Hastal›¤›
U
ltrasonografi splenik anomalilerin tan›s›nda ve d›fllanmas›nda çok yararl› bir görüntüleme yöntemi olup,
ayr›ca bilinen splenik anomalili hastalar›n takibinde de
çok yard›mc›d›r. Splenik lezyonlar farkl› klinik tablolarla kendini gösterebilir. Radyolog dala¤› ilgilendirebilecek süreçlerin varl›¤› ve bunlar›n olufltu¤u klinik durum
hakk›nda bilgi sahibi olmal›d›r.1
Dalak ve sol üst kadran, özellikle splenomegali flüphesi olan, sol üst kadran a¤r›s› bulunan ve travma hastalar›nda baflta olmak üzere rutin olarak tüm abdominal
incelemelerde de¤erlendirilmelidir. Genellikle dalak ultrasonografi ile kolayl›kla de¤erlendirilebilir. Organ
normalde uniform bir ekojeniteye sahip oldu¤undan, fokal anomaliler net bir flekilde kendini belli eder. Benzer
bir flekilde, perisplenik anomaliler ve s›v› birikimleri kolayl›kla saptanabilir. Bu nedenle dala¤›n ve çevresindeki
yap›lar›n yetersiz de¤erlendirilmesi durumu oldukça nadirdir. Nadiren sol üst kadranda yüksek yerleflimli dalak
nedeniyle görüntülemede zorluklar yaflanabilir. Kotlar›n
oluflturdu¤u gölgelenme, ba¤›rsak gazlar›n›n ve akci¤erin süperpozisyonu daha derin yap›lar›n de¤erlendirilmesini engelleyebilir. Bu engelleri aflmada deneyim ve
sab›r gerekli olabilir.
Dalak, mideyi aort üzerindeki arka peritoneal yüzeye
ba¤layan dorsal mezenter tabakalar› aras›nda bulunan
mezenflimal hücre kitlelerinden oluflmaktad›rlar (Resim
5-1, A). Bu mezenflimal hücreler splenik pulpa, destekleyici ba¤ dokusu yap›lar› ve splenik kapsülü olufltur146
Gamma-Gandy Cisimci¤i
Splenik Travma
KONJEN‹TAL ANOMAL‹LER
G‹R‹fi‹MSEL ‹fiLEMLER
YORUMLAMADA TUZAKLAR
mak üzere farkl›lafl›rlar. Splenik arter primitif dala¤a
penetre olur ve arterioller ba¤ dokusu içerisinde splenik
sinusoidlere dallan›r.
Embriyolojik mide longitudinal ekseni çevresinde 90
derece dönüfl yapt›¤›nda dalak ve dorsal mezenter de midenin büyük kurvaturu ile birlikte sola do¤ru yer de¤ifltirir (Resim 5-1, B). Dorsal mezenterin taban› sol böbrek
üzerinde posterior peritonla birleflir ve splenorenal ligaman› oluflturur. Bu, dala¤›n intraperitoneal olmas›na
ra¤men splenik arterin retroperitonal bölgeden splenorenal ligaman içerisinden dala¤a giriflini aç›klar (Resim 51, C). Pek çok yetiflkinde splenik kapsülün bir k›sm› sol
böbrek üst pol anteriorunda füzyone dorsal mezentere s›k›ca yap›fl›kt›r; bu da dala¤›n ç›plak alan›n› (“bare area”)
oluflturur.2 Splenik ç›plak alan›n boyutu farkl›l›k gösterse de, genellikle arka splenik yüzeyin yar›s›ndan daha azd›r (Resim 5-2). Bu anatomik özellik karaci¤erin ç›plak
alan›n›n benzeri olup, intraperitoneal s›v› koleksiyonlar›n›n, plevral olanlardan ay›rt edilmesinde yard›mc›d›r.
Normal yetiflkin dala¤› superolateralde konveks, inferomedialde konkav özellikte olup homojen eko yap›s›na sahiptir. Dalak, uzun ekseni sol 10. kot hizas›nda olacak fleklide, mide fundusu ile diyafram aras›nda uzan›r. Diyafragmatik yüzeyi konveks özellikte olup, genellikle 9. ve 11. kotlar aras›nda yer al›r. Viseral ya da inferomedial yüzeyinde mide, sol böbrek, pankreas ve splenik fleksür ile temas etmesinden kaynaklanan hafif indentasyonlar bulunur. Dalak, posterior peritoneal duvar, frenikokolik ligaman ve gastrosplenik ligamanla temas halinde bulunan splenorenal ligamanla as›lm›fl
durumdad›r. Minör omentumu posteriorda majör omentumdan ay›ran gastrosplenik ligaman dorsal mezenterin
iki tabakas›ndan oluflmaktad›r.
BÖLÜM 5 Dalak
A
147
B
C
RES‹M 5-1. Dala¤›n embriyolojik geliflimi. Üst abdomenin flematik aksiyel çizimleri. A, Embriyo: 4-5 haftal›k. Mide (St) anteriorunda izlenen mezenter ventral mezenterdir. Ventral mezenter karaci¤er (L) taraf›ndan ikiye ayr›larak önde falsiform ligaman (FL),
arkada gastrohepatik ligaman ya da minör omentuma (LO) ayr›l›r. Mide arkas›nda geliflmekte olan dalak (Sp) ve pankreas› (P) bar›nd›ran dorsal mezenter (DM) bulunur. Dorsal mezenter dalak taraf›ndan iki parçaya bölünür: önde splenogastrik ligaman ve arkada
splenorenal ligaman. Pankreas henüz retroperitoneal olmay›p, dorsal mezenter içerisindedir. Ao, Aort; RB, sa¤ böbrek; LB, sol böbrek. B, Embriyo: 8 haftal›k. Mide saat yönünün tersine dönerken karaci¤er sa¤a, dalak sola yer de¤ifltirir. Dorsal mezenterin dalak,
splenik damarlar ve pankreas› içeren parças› anterior retroperitoneal yüzeyle birleflmeye bafllar ve gastrosplenik ligaman ve dala¤›n ç›plak alan›n› oluflturur. E¤er birleflme tam olmazsa, dalak retroperitona sadece uzun bir mezenterle tutunur ve mobil ya da “gezici” dalak
oluflur. C, Yenido¤an. Dorsal mezenterin füzyonu tamamlanm›flt›r. Pankreas art›k tamamen retroperitoneal olup, dala¤›n bir bölümü
retroperitona füzyonedir. Pankreas›n kuyruk kesiminin dalak hilusu ile yak›n iliflkilidir.
148
A
B
C
D
RES‹M 5-2. Dala¤›n “ç›plak alan›” (“bare area”). Dala¤›n anterior retroperitoneal yüzeyle iliflkisi assiti olan hastalarda gösterilmifltir. A, Bu dalakta ç›plak alan bulunmamaktad›r. Splenorenal ligaman (ok) her iki taraftaki assit sayesinde görünür hale gelmifltir. B, Dalak alt polünün bir bölümü posteriorda füzyonedir. C, Alt pol retroperitona (oklar) füzyonedir. D, Bu hastada dalak posteriorunda daha genifl bir alan füzyonedir. Ayr›ca dalak ve sol böbre¤in yak›n iliflkisi görülmektedir.
Dala¤›n a¤›rl›¤› hastan›n yafl› ve cinsiyetine göre de¤iflmekle birlikte genellikle otopsilerde 150 gr’dan azd›r
(80-300 gr aras›nda).3 Boyutu ve a¤›rl›¤› yaflla beraber
azal›r ve kad›nlarda daha küçüktür. Sindirim s›ras›nda
da boyutu bir miktar art›fl gösterir ve vücudun nutrisyonel durumuna göre boyutu de¤iflebilir.
Splenik fonksiyonlar, fagositoz, fetal hemotopoez,
eriflkin lenfopoez, immun yan›t ve eritrosit depolamay›
içerir.
Dalak konjenital olarak olmayabilir. Cerrahi yaralama da dahil çeflitli durumlarda dalak al›nabilir. Günümüzde cerrahi e¤ilim, e¤er mümkünse dala¤› korumaya
yöneliktir.4 Dalak olmaks›z›n normal yaflam süresi tamamlanabilirse de, özellikle çocuklukta, özellikle de
kapsüllü bakterilere karfl› immun yan›t yetersiz kalabilir. Asplenik hastalarda postsplenektomi sepsisi uzun
dönemli bir risk olup, uygun önleyici tedbirlerle olas›l›k
en aza indirilmelidir.5,6
BÖLÜM 5 Dalak
149
sa¤ k›sm› posterioru, görüntünün sol taraf› ise anteriorudur. Görüntüye uygun bir biçimde bakabilmek için klinisyenin resmi, saat yönüne do¤ru 90 derece çevirmesi
gerekir.
Dalak çok fazla büyük de¤ilse ya da büyük bir kitle
ile çevrilmemiflse, anterior pozisyonda tarama (karaci¤eri görüntülemek için kullan›lan pozisyon) mide ve splenik fleksuradaki gaz süperpozisyonu nedeniyle dala¤›
görüntülemek için yeterli de¤ildir. Ancak, e¤er hastada
görece büyük bir karaci¤er ya da dalak varsa, önden yaklafl›mla da dalak görüntülenebilir (Resim 5-4). E¤er dalak çevresinde serbest intraperitoneal s›v› varsa ya da sol
plevral efüzyon mevcutsa, dalak anterolateral yaklafl›mla
daha iyi görüntülenebilir. Dala¤› görüntülemek için, daha arkadan bir yaklafl›mla, hastay› sa¤ yan› üzerinde 45
derece, hatta 90 derece döndürerek incelemek faydal›
olabilir.
Genel olarak di¤er abdominal organlarda kullan›lan
kurvilineer problar ve teknik ayarlar dalak için de kullan›labilir. Daha ayr›nt›l› görüntü için yüksek frekansl› lineer dizilimli transdüser prob kullan›labilir. Harmonik
ve çok aç›l› bileflik (“compound”) görüntüleme gibi ileri
ultrasonografi görüntüleme modaliteleri görüntü kalitesinin art›r›lmas› ve küçük lezyonlar›n saptanmas› için
kullan›labilir.
Kontrast maddeli ultrasonografi (KMUS, “contrastenhanced ultrasound”) kullan›m› hem araflt›rma alan›nda hem de klinik uygulamalarda artm›flt›r. Son zamanlarda yap›lan pek çok çal›flmada kontrastl› ultrasonografinin dalak lezyonlar›n›n saptanmas› ve tan›mlanmas›nda kullan›m›ndan bahsedilmifltir.7,8 Ancak rutin pratikte rolü henüz tam belirlenmemifltir.
Endikasyonlardan ba¤›ms›z olmak üzere tüm abdominal
sonografik incelemeler dala¤›n en az bir koronal görünümünü ve sol böbre¤in üst kutbunu içermelidir. Dala¤› görüntülemek için en s›k kullan›lan ve en kolay yöntem hasta s›rtüstü pozisyondayken probu posteriorda sol
alt interkostal aral›klardan birine koronal düzlemde yerlefltirmektir. Dala¤› en uygun pencerelerde görüntülemek için hasta farkl› inspirasyon derecelerinde incelenebilir. Derin inspirasyonda akci¤erdeki hava lateral kostofrenik aç›ya dolar ve görüntülemeyi engelleyebilir. Hafif
inspirasyonda sol hemidiyafram›n santral k›sm› ve dalak,
inferiora deprese olarak görüntülemeyi kolaylaflt›rabilir.
Daha sonra, dala¤›n tüm hacminin görülebilmesi için
prob anterior ve posteriora kayd›r›lmal›d›r. Koronal kesit düzleminde ayr›nt›l› inceleme dalak ve çevresindeki
herhangi bir lezyonun ekarte edilmesinde ve dala¤›n yaklafl›k boyutlar›n›n de¤erlendirilmesinde yeterlidir.
E¤er dalak ya da çevresinde bir anormallik saptan›rsa, di¤er kesit düzlemlerinde de inceleme yap›lmal›d›r.
‹nterkostal boflluklar kullan›larak yap›lan oblik kesit
düzlemi kot gölgesinden kaç›n›lmas›n› sa¤layabilir (Resim 5-3). ‹nterkostal aral›klar› dar olan baz› hastalarda
interkostal taramalar zor olabilir. Lateral yaklafl›mla ve
genellikle interkostal alandan yap›lan transvers düzlem incelemeleri dalakta anterior ve posterior yerleflimli
lezyonlar›n lokalizasyonunda yard›mc› olabilir. Bu ba¤lamda, özellikle yeni bafllayanlara vurgulanmas› gereken,
görüntünün apeksinin daima ekran›n üst k›sm›nda yer ald›¤›d›r. Ancak, sol lateral interkostal transvers bir görüntüde ekran›n üst k›sm› hastan›n sol taraf›, görüntünün
A
A
B
RES‹M 5-3. Tarama düzleminin önemi. A, Koronal plandaki ultrasonografi incelemesinde dala¤›n bir bölümünün akci¤erdeki
hava taraf›ndan gizlenmesi izleniyor. B, Onuncu interkostal aral›ktan koronal oblik planda elde edilen görüntülerde dalak görüntüsündeki iyileflme izleniyor.
BÖLÜM 6
Safra Yollar› ve
Safra Kesesi
Korosh Khalili ve Stephanie R. Wilson
SAFRA YOLLARI
Anatomi ve Normalin Varyasyonlar›
Ultrasonografi Tekni¤i
Koledok Kistleri
Caroli Hastal›¤›
Safra Yollar› T›kan›kl›¤›na Genel
Bak›fl
Koledokolitiazis
‹ntrahepatik Tafllar
Koledok Tafllar›
Mirizzi Sendromu
Hemobili
Pnömobili
Safra Yollar› Enfeksiyonu
Akut (Bakteriyel) Kolanjit
Karaci¤erin Paraziter Enfestasyonlar›
Tekrarlay›c› Pyojenik Kolanjit
Askariazis
HIV Kolanjiyopatisi
S
Safra Yollar›n›n ‹mmün Sistemle
iliflkili Hastal›klar›
Primer Biliyer Siroz ve Otoimmün
Kolanjit
Sklerozan Kolanjit
IgG4 ‹liflkili Kolanjit
Kolanjiokarsinom
‹ntrahepatik Kolanjiyokarsinom
Hiler Kolanjiyokarsinom
Distal Kolanjiyokarsinom
Safra Yollar›na Metastaz
SAFRA KESES‹
Anatomi ve Normal Varyantlar
Safra Tafl› Hastal›klar›
Safra Çamuru
Akut Kolesistit
Safra Kesesi Torsiyonu (Volvulus)
Kronik Kolesistit
Porselen Safra Kesesi
Adenomyomatozis (Adenomatöz
Hiperplazi)
Safra Kesesinin Polipoid Kitleleri
Kolesterol Polipleri
Adenom, Adenomyom ve
Enflamatuar Polipler
Maligniteler
Safra Kesesi Karsinomu
Tümör Yay›l›m Paternleri
Ultrasonografik Görünüm
Gangrenöz Kolesistit
afra yollar›n›n ultrasonografik de¤erlendirmesi, ultrasonografi incelemesinin en uygun ve etkili kullan›mlar›ndan birisidir. Safra kesesi ve safra kanallar›n›n kistik
yap›s›, özellikle dilate oldu¤unda komflu dokulara k›yasla do¤al bir yüksek kontrast çözünürlü¤ü sa¤lar. Bu faktör, ultrasonografinin mükemmel uzaysal çözünürlü¤ü
ve karaci¤er taraf›ndan sa¤lanan akustik pencere, hastalar›n ço¤unda yüksek kalitede inceleme yapmaya izin verir. Ultrasonografi halen safra kesesi tafllar›n›n tespit
edilmesinde, sa¤ üst kadran a¤r›s›n›n de¤erlendirilmesinde ve sar›l›¤› veya karaci¤er fonksiyon testi yüksekli¤i olan hastalarda, ilk incelemede tercih edilen yöntem
olmaya devam etmektedir. Ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG)/manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) ve kontrastl› bilgisayarl› tomografi (BT) ile birlikte kullan›ld›¤›nda, hiler kolanjiokarsinomun tan› ve evrelendirilmesi gibi daha karmafl›k safra yolu sorunlar›n›n çok modaliteli de¤erlendirilmesinde anahtar rol oynamaktad›r. Hepatik kitlelerin
kontrastl› ultrasonografi incelemesi ile tespit edilmesi
konusundaki son geliflmeler, bu rolü daha da geniflletmektedir. Uzak co¤rafik bölgelerde faaliyet gösteren küçük ultrasonografi ünitelerinden, büyük, üçüncü basamak merkezlere kadar tüm merkezlerde vücuttaki hiçbir
anatomik bölge ultrasonografi ile safra yollar›ndan daha
iyi de¤erlendirilemez.
172
Safra Kesesi Perforasyonu
Amfizematöz Kolesistit
Akalküloz Kolesistit
SAFRA YOLLARI
Anatomi ve Normalin Varyasyonlar›
Safra kanallar›n›n normal lokalizasyonunun ve s›k görülen varyasyonlar›n anlafl›lmas›, malign lezyonlar›n evrelenmesinde ve giriflimsel ifllemlerin yönlendirilmesinde
önemlidir. Safra yolu terminolojisinde proksimal, safra
yollar›n›n karaci¤erin proksimal kesimi ve hepatositler
ile iliflkili k›sm›n›, distal ise ba¤›rsaklara yak›n olan
kaudal k›sm›n› ifade etmektedir. Dallanma düzeni terimi; safra yollar›n›n ana hepatik kanaldan bafllayarak
bölünme seviyesi için geçerlidir; ilk s›ra dallar sa¤ ve sol
hepatik kanallar, ikinci s›ra dallar ise birinci s›ran›n bölünmesi ile oluflan dallard›r (sekonder safra yolu kökü
olarak bilinir) ve bu flekilde dallanarak devam eder. Santral terimi porta hepatisin proksimalindeki, periferal
ise intrahepatik safra yollar›n›n hepatik parankim içerisine uzanan yüksek seviyedeki dallar›n› ifade eder. Couinaud’un fonksiyonel karaci¤er anatomisinin bilinmesi, intrahepatik safra yolu anomalilerinin tan›mlanmas›nda hayati öneme sahiptir (Bölüm 4’e bak›n›z).
‹ntrahepatik duktuslar›n portal üçgenin içerisinde
portal ven ile sabit bir iliflkisi yoktur, venin anterior veya posteriorunda bulunabilir ya da venin etraf›nda tortiyoz seyir gösterebilir.1 Ultrasonografide ana safra kanal›-
BÖLÜM 6 Safra Yollar› ve Safra Kesesi
n›n ilk s›ra dallar› olan sa¤ ve sol hepatik kanallar rutin
görülürler, normal ikinci s›ra dallar ise görülebilirler2
(Resim 6-1). Hepatik arterlerin safra kanallar›ndan ayr›m›nda, spektral ve renkli Doppler ultrasonografiye s›kl›kla ihtiyaç duyulur. Bizim tecrübelerimize göre, üçüncü s›ra ve üstü dallar›n görülmesi s›kl›kla anormal bir
bulgu olup, dilatasyonun nedeni araflt›r›lmal›d›r. Sa¤ ve
sol hepatik kanallar›n ço¤u ekstrahepatik yerleflimlidir;
porta hepatiste ana safra kanal› ile birlikte safra yollar›n›n hiler veya santral k›sm›n› oluflturur. Bu k›s›m kolanjiyokarsinomun en s›k görüldü¤ü yerdir. Ana hepatik
kanal›n birinci s›ra ve daha yüksek s›ra say›l› dallar›n›n
normal çap› 2 mm veya daha az olmas› ve komflu portal
venin çap›n›n %40’›ndan fazla olmamas› gerekti¤i öne
sürülmüfltür.2
Safra yollar›n›n en s›k dallanma paterni toplumun
%56-58’inde görülür.3,4 (Resim 6-2 ve 6-3). Sa¤ tarafta
sa¤ hepatik kanal, sa¤ anterior ve sa¤ posterior dallardan
A
173
oluflur ve s›ras›yla sa¤ lobun anterior (segment 5 ve 8) ve
posterior (segment 6 ve 7) segmentlerini drene eder. Sol
tarafta segment 2 ve 3 dallar› falsiform ligaman›n soluna
sol hepatik kanal› oluflturmak üzere kat›l›r. Bu kanal,
falsiform ligaman›n sa¤›nda, segment 4 ve 1’in kanallar›n›n kat›ld›¤› yerde uzand›¤›nda, ekstrahepatik yerleflimli hale gelir.
Safra yollar› dallanmas›n›n s›k normal varyantlar›n›n
anlafl›lmas›n›n alt›nda, sa¤ posterior kanal›n (segment
6 ve 7) eklenme düzeyinin de¤iflkenli¤i yatmaktad›r. Sa¤
posterior kanal s›kl›kla kranial yönde merkezi porta hepatise do¤ru olacak flekilde uzan›r. Sa¤ anterior kanal›n
superior ve posteriorundan geçer ve ard›ndan kaudale
do¤ru dönerek k›sa sa¤ hepatik kanal› oluflturmak üzere
sa¤ anterior kanala kat›l›r (bkz. Resim 6-2). Sa¤ posterior kanal›n di¤er s›k görülen üç eklenme yeri anatomik
varyasyonlar›n ço¤unlu¤unu oluflturur. E¤er sa¤ posterior kanal, her zamankinden daha solda uzan›yorsa, sa¤ ve
B
RES‹M 6-1. Normal safra kanallar›. A, Sa¤ ve sol hepatik kanallar (ok ucu) normal flekilde portal venlerin anteriorunda seyrederken görülüyor. B, Sagital görüntüde, normal çaptaki ana hepatik kanal/koledok kanal›, portal ven (V) ve hepatik arterin (ok) anteriorunda, tipik pozisyonunda seyrediyor.
A
B
C
D
RES‹M 6-2. Safra yolu dallanmas›n›n s›k görülen varyantlar›. Sa¤ posterior duktus (RPD) k›rm›z› renkte gösterilmifl. A,
Populasyonun %56-58’inde sa¤ posterior duktus, sa¤ anterior duktusa kat›l›r. B, Trifurkasyon paterni, %8. C, Sa¤ posterior kanal sol
hepatik kanala kat›l›r, %13. D, Sa¤ posterior kanal do¤rudan ana hepatik kanala veya koledok kanal›na kat›l›r, %5.
174
A
B
RES‹M 6-3. Tipik duktal dallanma. ‹ntrahepatik safra yollar› koledoktaki t›kan›kl›k (gösterilmemifl) nedeniyle dilate. A ve B,
Subkostal oblik görüntüde sa¤ (R) ve sol (L) hepatik kanallar izlenmektedir. RA, Sa¤ anterior duktus; RP, Sa¤ posterior duktus; 2, segment 2 duktusu; 3, Segment 3 duktusu; 4, Segment 4 duktusu.
A
B
RES‹M 6-4. Aberan sa¤ posterior duktus. A, Porta hepatisin kranial k›sm›ndan al›nan transvers görüntüde, aberan sa¤ posterior duktusun (ok) sol hepatik kanala kat›l›fl› gösterilmifl. Bu safra yollar›n›n en s›k görülen anomalisidir. B, Kontrast› BT incelemesinde ayn› anomali izleniyor.
sol hepatik kanallar›n bileflkesi düzeyine (trifurkasyon paterni; normal varyantlar›n %8’i) veya sol hepatik kanala
kat›labilir (yaklafl›k %13) (Resim 6-4). E¤er sa¤ posterior kanal, kaudal-medial yönde uzan›yorsa, do¤rudan ana
hepatik kanal veya koledoka kat›labilir (yaklafl›k %5).
Çeflitli segmental hepatik kanallar›n do¤rudan ana hepatik kanal içerisine drenaj› daha az görülür.
Safra yolu hastal›¤› öyküsü olmayan hastalarda, ana
hepatik kanal ve koledok kanal›n›n normal çap› ço¤u çal›flmada 6 mm’ye kadard›r5 (Resim 6-1). Artan yaflla bir-
likte kanallarda normal bir geniflleme olup olmad›¤› tart›flmal›d›r.6 Benzer flekilde kolesistektomi ve genifl çapl›
koledok aras›nda bir iliflki olup olmad›¤›n› araflt›ran çal›flmalar yetersizdir. Asemptomatik normal toplumda 10
mm’ye kadar çaplar bildirilmesine ra¤men çaplar›n büyük ço¤unlu¤u 7 mm’nin alt›ndad›r. Bu nedenle duktal
çap 7 mm ve üzerinde oldu¤unda, daha fazla araflt›rma
(serum kolestatik karaci¤er enzim düzeyleri ile ba¤lant›
kurmak gibi) için harekete geçilmelidir.
BÖLÜM 6 Safra Yollar› ve Safra Kesesi
Sistik kanal›n safra kanal› içerisine eklenme yeri oldukça de¤iflkendir. Sistik kanal safra kanal›na, kanal›n
lateral, posterior ve medial kenar› boyunca kat›labilir.
Duktusa paralel seyredebilir ve duktusun alt 1/3 k›sm›na, ampulla Vater yak›n›nda kat›labilir.7 Koledok hepatoduodenal ligamentin içerisinde kaudal uzan›r, portal
venin anteriounda ve hepatik arterin sa¤›nda seyreder.
Ard›ndan duodenum ilk k›sm›n›n ve pankreas bafl kesiminin arkas›ndan geçer ve bazen sonraki k›s›m gömülüdür. Ampulla Vateride sonlan›r. Sonlan›m yeri transabdominal ultrasonografide nadiren belirlenebilir.
175
bir nefes tutma ile porta hepatiste ana hepatik kanal ve
koledokun uzun ekseni görüntülenir.
Harmonik görüntüleme, kanallar ve komflu parankim aras›nda iyi bir kontrast sa¤layarak kanal, kanal›n
lüminal içeri¤i ve duvar›n›n iyi görüntülenmesini sa¤lar
(Resim 6-5). Safra yollar›n›n de¤erlendirilmesinde harmonik görüntülemenin rutin kullan›m›n›n önemine
inanmaktay›z. Koledokolitiazis ve kolanjiokarsinomun
de¤erlendirilmesinde kullan›lan özgül tarama teknikleri
uygun bölümlerde tart›fl›lm›flt›r.
Koledok Kistleri
‹ntrahepatik kanallar›n de¤erlendirilmesinde kulland›¤›m›z teknik; karaci¤erin de¤erlendirilmesinde oldu¤u
gibi, hem sagital, hem transvers görüntüleri içeren rutin
bir tarama olmal›d›r. Ek olarak porta hepatisi de¤erlendirmek için odaklanm›fl tarama gerçeklefltirilir; prob
tek bir görüntüde sa¤ ve sol hepatik kanallar›n uzun eksenini oblik planda gösterecek flekilde tutulur. Bunun
için, probun sol kenar› sa¤ kenar›na göre daha sefalik pozisyonda olacak flekilde subkostal oblik görüntü al›n›r.
Probun yüzü sa¤ omuza do¤ru yönlendirilir. Nefes tutularak, prob ile omuzdan umblikal bölgeye kadar süpürülerek orta hepatik ven ve ard›ndan sa¤ ve sol hepatik kanallar uzun eksenleri boyunca porta hepatiste gösterilir;
takip edildi¤inde ana safra kanal› kesitsel olarak görülür.
Prob aç›s› bu plana göre 90° döndürüldü¤ünde, ikinci
A
Koledok kistleri safra yollar›n›n fokal veya diffüz kistik dilatasyonu sonucu oluflan do¤umsal hastal›klardan
oluflan heterojen bir gruptur. Bu kistler Do¤u Asya populasyonunda s›k görülür. Japonya’da insidans›
13.000’de 1 görülürken, bat› toplumlarda 100.000’de 1
görülür.8,9 Kad›n/erkek oran› 3 ile 4 aras›nda de¤iflir.
Ço¤u hastada genç yaflta görülmesine ra¤men koledok kistlerinin yaklafl›k %20’si ile eriflkinlik döneminde
safra tafl› semptomu nedeniyle ultrasonografi yap›ld›¤›
s›rada karfl›lafl›l›r.10 En yayg›n kullan›lan s›n›fland›rma
sistemi ile koledok kistleri befl tipe ayr›l›r11 (Resim 6-6).
Tip I koledok kisti, koledokun fuziform dilatasyonudur.
En s›k görülen (%80) tip olup, tip IVa ile birlikte görülür. Distal safra kanal› ile pankreatik kanal aras›nda uzun
bir ortak kanal (>20 mm) vard›r. Bu uzun ortak kanal,
pankretik salg›lar›n koledok içerisine reflüsüne izin ve-
B
RES‹M 6-5. Safra yollar›n›n harmonik görüntülemesi. A, Koledo¤un temel frekanslarla longitudinal görüntülemesi. B, Koledokun harmonik görüntüleme ile longitudinal görüntülemesi. Harmonik görüntüleme ile gürültüye karfl› kontrast artt›r›l›r, s›v› dolu duktus üzerinde artefaktlar› ve düflük düzeyli ekolar› etkin bir flekilde temizler (Al›nd›¤› kaynak; Ortega D, Burns PN, Hope Simpson D,
Wilson SR. Tissue harmonic imaging: Is it a benefit for bile duct sonography? AJR Am J Roentgenol 2001; 176:653-659).
BÖLÜM 7
Pankreas
Philip Ralls
Çeviri: Gülen Demirpolat
ANATOM‹ VE ULTRASONOGRAF‹
‹NCELEME TEKN‹⁄‹
Pankreas Gövdesi
Pankreas Bafl›
Pankreas Kuyru¤u
Pankreas Parankimi
Ya¤l› Pankreas
Embriyoloji ve Pankreas Kanal›
Anatomik Varyasyonlar›n
Görüntülenmesi
Peripankreatik Yap›lar
AKUT PANKREAT‹T
Görüntüleme Yaklafl›m›
Ultrasonografi Bulgular›
Komplikasyonlar
Akut S›v› Koleksiyonlar›
Psödokistler
Nekroz ve Apse
Tedavi
Vasüler Komplikasyonlar
KRON‹K PANKREAT‹T
Görüntüleme Yaklafl›m›
Psödokistler
Portal ve Splenik Ven Trombozu
Kronik Pankreatit ile ‹liflkili Kitleler
PANKREAS NEOPLAZ‹LER‹
Periampüller Neoplaziler
Pankreas Kanseri
Pankreas Kanserinin Saptanmas›
Rezeke Edilebilirli¤in Görüntülenmesi
Renkli Doppler Ultrasonografi
Avrupa literatüründe s›kça baflrolde olsa da, Amerika
Birleflik Devletleri kaynakl› derleme yaz›lar›nda pankreas›n transabdominal ultrasonografik incelemesi nedense
ihmal edilmifltir.1,2,3 Bu durum, Kuzey Amerika’daki
radyoloji uygulamalar›ndaki e¤ilimin iflareti olup, di¤er
yöntemler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda pankreas›n görüntülenmesinde sonografik incelemenin yararl›l›¤› ile iliflkisi
yoktur. Pankreas›n ultrasonografik incelemesinin yorumlanmas› ve özellikle uygulamas›ndaki zorluk gibi birkaç
etken, pankreas görüntülemesinde ultrasonografik incelemenin giderek daha az ra¤bet görmesine neden olmufltur.
Di¤er faktörler, afla¤›da görüldü¤ü gibi ekonomiktir:
1. Amerika Birleflik Devletleri’nde ultrasonografik incelemede geri ödeme, bilgisayarl› tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntülenme (MRG)/manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP)’den daha düflüktür.
2. Ultrasonografik incelemenin, di¤er yöntemlere göre
radyolo¤un daha fazla zaman›n› alaca¤› alg›s› vard›r.
3. Gastroenterologlar pankreas hastal›¤› olan hastalar›
daha çok endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (“ERCP”) ve endoskopik ultrasonografik inceleme gibi gastroenterologlar taraf›ndan uygulanan
yöntemlere yönlendirme e¤ilimindedir.
Bu e¤ilimlere ve bu peflin hükümleri yans›tan “araflt›rmalara” ra¤men, ultrasonografik incelemenin güvenli¤i ve etkinli¤i aç›kt›r. Pankreas›n ultrasonografik incelemesi pankreatit ve pankreas neoplazileri gibi pek çok s›k
216
K‹ST‹K PANKREAS LEZYONLARI
Basit Pankreas Kistleri
Kistik Neoplaziler
Seröz Kistik Neoplazi
‹ntraduktal Papiller Müsinöz
Neoplazi
Musinöz Kistik Neoplazi
Solid-Psödopapiller Tümör
Nadir Kistik Tümörler
D‹⁄ER PANKREAS K‹TLELER‹
Pankreas›n Endokrin Tümörleri
Al›fl›lmad›k ve Nadir Pankreas
Neoplazileri
Lipom
Metastatik Tümörler
KONTRAST MADDEL‹
ULTRASONOGRAF‹
görülen hastal›kta verimli ve de¤erli bir araç olabilir. Sar›l›kta ve kar›n a¤r›s› olan hastalarda ultrasonografik inceleme s›kl›kla ilk kullan›lan testtir. Bununla beraber,
yöntem “tekni¤e ba¤›ml›d›r” ve pankreasta ultrasonografik incelemeyi en iyi flekilde kullanmak için tekni¤in
anlafl›lmas› flartt›r. Bu hastalarda iyi bir görüntüleme ve
klinik gidifl için, s›k görülen (ve daha az görülen) pankreas hastal›klar›ndaki ultrasonografik inceleme bulgular›n›n bilinmesi önemlidir.
ANATOM‹ VE ULTRASONOGRAF‹
‹NCELEME TEKN‹⁄‹
Pankreas›n ultrasonografik incelemesinde hasta haz›rl›¤›
önemlidir. Merkezimizde hastan›n incelemeden önceki 8
saat (genellikle 1 gece) aç kalmas› tercih edilmektedir.
Hastalar›m›z›n su içmesine ve a¤›zdan ilaçlar›n› almalar›na izin verilmektedir.
Pankreas›n üç önemli bölgesi vard›r: bafl, gövde ve
kuyruk. Her birinin görüntülenmesi için, pankreas anatomisinin bilinmesi, hastaya uygun pozisyon verilmesi
ve s›kl›kla birden çok prob kullan›lmas› gereklidir. Pankreas, retroperitoneal alan›n anterior pararenal mesafesinde oblik olarak uzan›r. Bafl, gövde ve kuyruktan daha
kaudaldedir. Pankreas omurga ve aorta üzerine oturmufltur. Bu nedenle, boyun ve gövde, bafl ve kuyru¤a göre daha yüzeyseldir. Bafl›n daha kaudal yerleflimli olma-
BÖLÜM 7 Pankreas
217
GKT
SMA
SMV
Pankreas
A
B
RES‹M 7-1. Normal pankreas bafl› ve gastrokolik trunkus. A, Pankreas bafl› ve bunun ventral iflareti olan gastrokolik trunkusun (GKT) transvers görüntüsü. Unsinat›n kaudal k›sm› GKT’nin arkas›ndad›r. SMV, Superior mezenterik ven; SMA, Superior mezenterik arter. B, Baflka bir hastada, unsinat›n SMV’nin arkas›ndan mediale, neredeyse SMA’ya (sar› ok) kadar uzanan üçgen ucuna (beyaz ok) dikkat ediniz. GKT (mavi ok) SMV’ye dökülüyor.
Liver
P
LK
A
RES‹M 7-3. Normal pankreas boynu ve gövdesi. Pankreas gövdesinin transvers görüntüsü. Pankreas boynu (ok), gövdenin superior mezenterik arter ve portosplenik konfluensin önünde
kalan bölümüdür. LK, sol böbrek.
RES‹M 7-2. Normal pankreas gövdesi ve iflaretleri.
Pakreas gövdesi ve bunun dorsal iflaretleri olan, splenik ven (beyaz
ok) ve portosplenik konfluensin transvers görüntüsü. Karaci¤er
ekojenitesi ile ayn› olan normal parankim ekojenitesine dikkat
ediniz. Superior mezenterik arter (sar› ok) bir ya¤ halkas› ile çevrili. A, Aorta, P, Pankreas.
s›, “transvers” taramada teknik bir hata olarak bafl›n tamam›n›n görüntülenmemesine neden olabilir. Anatomiyi anlayarak ve pankreas bafl›n›n görüntülerinde gastrokolik trunkusun arkas›nda normal unsinat ç›k›nt›y› göstererek bundan kaç›n›labilir4 (Resim 7-1). Birkaç kilit
tarama tekni¤inin bilinmesi, pankreas›n tamam›n›n en
iyi flekilde görüntülenmesini sa¤layacakt›r.
Pankreas Gövdesi
“Genifl bir alan› “ olan konveks prob ile bask› yaparak
taramak, pankreas›n gövdesinin görüntülenmesi için
anahtar tekniktir. Bas›, pankreas üzerindeki mide ve duodenumdaki gaz ve s›v›n›n yer de¤ifltirmesine ve probun
pankreasa yaklaflmas›na neden olur. Pankreas gövdesinin
damarsal iflaretleri splenik ven (SV), bunun superior
mezenterik ven (SMV) ile bileflkesi ve superior mezenterik arter (SMA)’d›r (Resim 7-2). Baz›lar› gövde ve bafl
aras›ndaki alan›, genellikle pankreas gövdesinin SMASMV ve portosplenik bileflkenin ventralindeki bölümünü
kastederek “boyun” olarak adland›r›r (Resim 7-3).
Hasta s›rtüstü yatarken incelemeye bafllay›n›z. Bafllang›çta hastay› yüzeyel solunum s›ras›nda inceleyiniz.
Nefes tutma, hastan›n kar›n kaslar›n› kasmas›na neden
olarak, bas› yap›lmas›n› engelleyebilir. De¤iflik derecelerde inspiryumda veya daha az s›kl›kta ekspiryumda nefes tutturarak al›nan görüntüler, pankreas›n görüntülenmesini kolaylaflt›rabilir. ‹nspiryumda karaci¤er ultraso-
218
A
B
RES‹M 7-4. Pankreas›n gövde ve kuyru¤u. A, Pankreas gövdesinin, probu orta hatt›n sa¤›na yerlefltirip sola arkaya do¤ru aç›land›rarak al›nan transvers görüntüsü. B, Kronik pankreatitli baflka bir hastada, transvers görüntüde, uç k›sm›nda pankreas kuyru¤unda da¤›n›k kalsifikasyonlar içeren genifl pankreas kanal› görülüyor.
nografik inceleme için iyi bir pencere olabilir. Baz› hastalarda yüksek yerleflimli transvers kolon pankreas gövdesinin iyi görüntülenmesinin engelleyebilir. ‹çerikleri
genellikle bas›labilir olan mide ve duodenumun aksine,
kolon s›kl›kla gaz ile birlikte d›flk› içerir. D›flk› bas›lamaz ve bu nedenle pankreas›n ultrasonografik incelemesine engel olur. Bu hastalarda transvers kolonun kaudalinden inceleme yapmak ve proba kolonun arkas›na, bafla do¤ru aç› vermek yararl› olabilir. Sol lateral dekübit
pozisyon da, özellikle gövdenin sol taraf›n› ve kuyru¤un
merkeze yak›n k›sm›n› görmek için yararl› olabilir. Probu orta hatt›n sa¤›na yerlefltirip, pankreas gövde ve kuyru¤unun afla¤›s›na (longitudinal eksenine) do¤ru aç›land›r›n›z (Resim 7-4).
Potansiyel olarak faydal› olabilecek di¤er teknikler
Valsalva manevras› s›ras›nda inceleme, a¤›z yolu ile su
veya kontrast verdikten sonra inceleme, bazen buna ek
olarak hasta otururken veya ayakta dururken s›v› dolu
mide penceresini kullanarak incelemedir.
TRANS
GDA
Store
SMV
SMA
IVC
RES‹M 7-5. Normal pankreas bafl› ve damarsal iflaretleri. Transvers ultrasonografi görüntüsünde pankreas bafl›n›n damarsal iflaretleri görülüyor: dorsalde vena kava inferior (IVC); medialde superior mezenterik arter (SMA) ve superior mezenterik
ven (SMV), gastroduodenal arter (GDA).
Pankreas Bafl›
Bafl, en önemli pankreas parças›d›r; ortak safa kanal› tafllar›, periampüller tümörler ve pankreatik ve ekstrapankreatik kanal t›kan›kl›klar› burada olur. Pankreas bafl›n›
uygun flekilde gösterememek s›k görülen, fakat genellikle kaç›n›labilecek bir teknik hatad›r. S›rtüstü yatar pozisyonda kompresyon ile görüntüleme yararl›d›r, fakat
nadiren periampüller bölgenin görüntülenmesine izin
verir. Pankreas bafl› için damarsal iflaretler dorsalde inferior vena kava (‹VK), medialde SMA ve SMV ve gastroduodenal arter (GDA) ve anterolateralde pankre-
atikoduodenal kemerdir (Resim 7-5). Pankreas bafl›
genellikle ‹VK’n›n ventralindedir. Pankreas›n sefalik taraf›nda ‹VK portal venin yan›ndad›r; buras› küçük
omental bofllu¤un (“lesser sac”) girifli olan epiploik foramendir (Winslow forameni).
Unsinat ç›k›nt› (veya unsinat) pankreas bafl›n›n kaudal k›sm›n›n bir parças›d›r, SMA ve SMV’nin arkas›ndan
döner ve mediale do¤ru bir noktada biter. Unsinat ç›k›nt› SMA ve SMV’nin medial ve dorsalindedir (Resim 7-6;
BÖLÜM 7 Pankreas
219
SMV
P
SMA
SMV
U
IVC
AO
IVC
A
B
RES‹M 7-6. Normal unsinat ç›k›nt›. A, Transvers ultrasonografi görüntüsü, pankreas bafl›n›n superior mezenterik ve (SMV) ve
superior mezenterik arter (SMA) arkas›nda kalan k›sm› olan unsinat ç›k›nt›yu (U) gösteriyor. Unsinat›n (Sar› ok) sivri medial ucuna dikkat ediniz (ayr›ca bkz.. Resim 7-1, B). IVC, vena kava inferior; AO, aorta. B, Baflka bir hastada longitudinal ultrasonografi görüntüsü
SMV’nin arkas›nda ve vena kava inferiorun (IVC) önündeki unsinat ç›k›nt›y› gösteriyor. Pankreas›n (P) boynu/gövdesi SMV’nin önünde.
IP CBD
AMPULLA
Liver
GB
GB
D
D
IVC
RES‹M 7-7. Normal safra kesesi, duodenum ve pankreas bafl›. Transvers ultrasonografi görüntüsü, pankreas bafl›n›n ventrolateral iflaretini oluflturan gastroduodenal arteri (ok)
gösteriyor. GDA pankreas ve duodenumun (D) ikinci k›sm› aras›nda seyrediyor. Safra kesesi (GB) duodenumun lateralinde. Görüntüde pankreas bafl›n›n sefalik k›sm› görülüyor.
ayn› zamanda bkz. Resim 7-1, B). GDA pankreas bafl›n›n
ventrolateral bölümünü gösteren bir iflarettir. Pankreas ve
duodenumun ikinci k›sm› aras›nda seyreder (Resim 7-7).
Pankreas bafl› ve unsinat ç›k›nt› için di¤er yararl› bir
iflaret de gastrokolik trunkustur (GKT). Birkaç
splanknik ven de¤iflken flekilde birleflerek GKT’yi oluflturur. Bunlar s›kl›kla sa¤ ve orta kolik ven, sa¤ gastroepiploik ven ve pankreatikoduodenal venleri kapsar.
GKT, pankreas bafl›n›n hemen önünde SMV’nin sa¤›na
dökülür ve böylece unsinat ç›k›nt›y› önden s›n›rlayan bir
iflaret oluflturur4 (Resim 7-1).
RES‹M 7-8. Normal ampüller bölge ve safra kanal›.
Ampüller bölgeyi görüntülemek için, hasta sol lateral dekübit pozisyonda iken, safra kesesi ve karaci¤erden geçen ultrasonografi
görüntüsü pankreas bafl›ndan geçip major papilladan duodenuma
aç›lan normal distal safra kanal›n› (ok) gösteriyor; D, duodenum.
Sol lateral dekübit (SLD) pozisyon duodenuma
komflu pankreas› göstermek için en iyi pozisyondur. SLD
pozisyonda, inspiryumda inceleyerek, pankreas›n en sa¤da kalan k›sm›n› ve distal (ampüller) pankreatik kanal ve
safra kanal›n› görüntülemek için safra kesesini veya safra
kesesinin iki taraf›ndaki karaci¤eri pencere olarak kullan›n›z (Resim 7-8).
Pankreas Kuyru¤u
Pankreas›n bafl veya gövdesini incelerken hastan›n su içmesi nadiren gerekli veya yard›mc›d›r. Su ile dolu mi-
BÖLÜM 8
Gastrointestinal Kanal
Stephanie R. Wilson
Çeviri: Lale Emin Duman ve Enis ‹¤ci
ANATOM‹ VE ULTRASONOGRAF‹K TEKN‹K
Normal Ba¤›rsak Görünümü
Ba¤›rsak Duvar› Patolojisi
Görüntüleme Tekni¤i
Ba¤›rsak Duvar›n›n Doppler
Ultrasonografi ile
De¤erlendirilmesi
GASTRO‹NTEST‹NAL KANAL
NEOPLAZ‹LER‹
Adenokarsinom
Gastrointestinal Stromal Tümörler
Lenfoma
Metastazlar
ENFLAMATUAR BA⁄IRSAK
HASTALI⁄I: CROHN
HASTALI⁄I
Klâsik Özellikler
Ba¤›rsak Duvar› Kal›nlaflmas›
Fibrolipomatöz Doku Art›m›
(“Creeping Fat”)
Lenfadenopati
Hiperemi
Striktür
Mukozal Anormallikler
Komplikasyonlar
Enflamatuar Kitleler
Fistül Oluflumu
Lokalize Perforasyon
Perianal Enflamatuar Hastal›klar
AKUT KARIN
Sa¤ Alt Kadran A¤r›s›
Akut Apandisit
Crohn Apandisiti
Sa¤ Tarafl› Divertikülit
Akut Tifilit
Terminal ‹leit ile beraber Mezenterik
Adenit
Sa¤ Tarafl› Segmental Omental
Enfarkt
Sol Alt Kadran A¤r›s›
Akut Divertikülit
D‹⁄ER ANORMALL‹KLER
Mekanik Ba¤›rsak Obstrüksiyonu
Paralitik ‹leus
Ba¤›rsak Ödemi
G
astrointestinal (G‹) kanal ultrasonografisi genellikle
rahats›zl›k verici ve ço¤u zaman da zor bir ifllemdir. Ba¤›rsak lümenindeki gaz içeri¤i ultrasonografik bir kesit
görüntünün elde edilebilmesini engelleyebilir ve hatta
bazen tümü ile olanaks›z hale getirebilir. ‹ntraluminal
s›v› kistik kitlelere benzeyebilir ve fekal materyal de çeflitli artefaktlara ve psödotümör görünümlerinin ortaya
ç›kmas›na neden olabilir. Buna ra¤men baz› ba¤›rsak patolojilerinin karakteristik tipik önemli ultrasonografik
anormal bulgular› vard›r. Ayr›ca akut apandisit ve akut
divertikülit gibi birkaç durumda ultrasongrafi primer
tan› yöntemi ifllevini üstlenebilmektedir. Buna ek olarak
ba¤›rsak lümeninde yüksek frekansl› transdüserler ile
yap›lan endoultrasonografi özofagus, mide ve rektumun
de¤erlendirilmesinde daha s›k kullan›lan teknikler haline gelmektedir.
ANATOM‹ VE ULTRASONOGRAF‹K
TEKN‹K
Normal Ba¤›rsak Görünümü
Normal ba¤›rsak iç içe ve düzgün dairesel kal›nl›klara sahip (konsantrik) dört katmanl›, içi bofl ve uzanan
Gastrointestinal Kanal Enfeksiyonlar›
AIDS Hastalar›
Psödomembranöz Kolit
Konjenital Kistler
‹skemik Ba¤›rsak Hastal›¤›
Pnömatozis ‹ntestinalis
Apendiks Mukoseli
Gastrointestinal Kanal Hematomu
Peptik Ülser
Bezoarlar
Lümen ‹çi Yabanc› Maddeler
Çölyak Hastal›¤›
Kistik Fibrozis
ENDOSONOGRAF‹
Üst Gastrointestinal Sistem
Rektum: Rektal Karsinomunun
Tümör Evrelemesi
Anal Kanal
D›flk› ‹nkontinans›
Perianal Enflamatuar Hastal›klar
bir tüp fleklindedir (Resim 8-1). Lümende içten d›fla
do¤ru s›ralanan bu katmanlar (1) epitel örtüden, gevflek
ba¤ dokusundan (yani lamina propriya) ve muskularis
mukozadan oluflan mukoza, (2) submukoza, (3) iç sirküler ve longitudinal liflere sahip muskularis propriya ve
(4) seroza, yani adventisyad›r. Bu histolojik katmanlar
ultrasonografik görünüme de uygundur (Tablo 8-1) ve
befl adete kadar katman›n görülebildi¤i normal ba¤›rsak görünümü olarak adland›r›l›r (Resim 8-2).1-3 Ultrasonografik katmanlar s›rayla ekojenik ve hipoekoik
olarak görülürler; birinci, üçüncü ve beflinci katmanlar
ekojeniktirler; ikinci ve dördüncü katmanlar da hipoekoiktirler. Histolojik katmanlar›n ultrasonografik katmanlarla olan bu iliflkisi, en kolay olarak, ba¤›rsak duvar›n›n kas bileflenlerinin (muskularis mukoza ve muskularis propriya) ultrasonografideki hipoekoik katmanlar›
oluflturdu¤unun bilinmesiyle hat›rlanabilmektedir.
Rutin ultrasonografide ba¤›rsak görünümü de¤ifliklikler gösterebilir. Bu görünüm ekojenik bir merkez ve
hipoekoik kenarl› bir çevre olan “öküz gözü” (“bull’s
eye”) görünümünden, befl ultasonografik katman›n tam
olarak tan›mlanabilmesine kadar de¤iflken olabilir. Taraman›n kalitesini ve transdüserin çözünürlü¤ünü katman261
262
ileus ve mekanik ba¤›rsak obstrüksiyonunun son aflamalar›nda görülür.
Submukoza
Ba¤›rsak Duvar› Patolojisi
Mukoza
Epitelyum
Lamina propriya
Muskularis mukoza
Muskularis
propriya
RES‹M 8-1. Ba¤›rsak duvar›n›n histolojik tabakalar›n›n flematik görünümü.
BA⁄IRSA⁄IN H‹STOLOJ‹K TABAKALARI
• Mukoza
Bir epitelyum örtüsüden, gevflek ba¤ dokusundan,
yani lamina propriya‘dan ve muskularis
mukoza‘dan oluflur
• Submukoza
• Muskularis propriya
Daha içteki sirküler ve daha d›fltaki longitudinal
liflerden oluflur
• Seroza veya adventisya
TABLO 8-1. BA⁄IRSAK DUVARININ T‹P‹K
GÖRÜNÜMü: H‹STOLOJ‹K-SONOGRAF‹K
KORELASYON
H‹STOLOJ‹
ULTRASONOGRAF‹
Yüzeyel mukoza/ara yüzey
Muskularis mukoza
Submukoza
Muskularis propriya
Seroza/ara yüzey
Ekojenik
Hipoekoik
Ekojenik
Hipoekoik
Ekojenik
lar›n birbirlerinden net olarak ay›rt edilebilirlili¤inin düzeyi belirler. Normal ba¤›rsak duvar› kal›nl›¤›, duvar distandü ise 3 mm, de¤il ise 5 mm’dir. Ba¤›rsa¤›n spesifik
k›s›mlar›n›n tan›nabilmesini sa¤layan di¤er morfolojik
özellikleri gastrik rugalar, valvulae conniventesler (plicae circulares) ve kolonik haustrasyonlard›r (Resim 8-3).
Gerçek zamanl› ultrasonografi ile G‹ kanal lümeninin içeri¤i ve çap› yan› s›ra ba¤›rsa¤›n motilitesinin de¤erlendirilmesi de olas›d›r. Hipersekresyon veya baflkaca
nedenlerle artm›fl ba¤›rsak s›v›s›, mekanik obstrüksiyon
ve de¤iflken nedenler ile ortaya ç›kan ileuslara iflaret etmektedir. Peristaltizm normalde midede ve ince ba¤›rsaklarda görülür. Mekanik obstrüksiyon ve enflamatuar
enteritlerde aktivite artabilir. Azalm›fl aktivite paralitik
Ultrasonografide kal›nlaflm›fl ba¤›rsa¤›n duvar›n›n de¤erlendirilmesi, iki önemli nedenden dolay› normal olan›n de¤erlendirilmesinden çok daha farkl›d›r.4 Kal›nlaflm›fl ba¤›rsak, özellikle de ba¤›rsak komflulu¤undaki yumuflak doku anomalisi ile birlikte oldu¤unda ultrasonografide kolayl›kla görülebilen bir kitle etkisi yarat›r.
Buna ek olarak kal›nlaflan ba¤›rsak s›kl›kla gaz içermez
ve bu da ultrasonografik de¤erlendirmeyi kolaylaflt›r›r.
Ba¤›rsak duvar patolojisi karakteristik ultrasonografik
görünümler yarat›r (Resim 8-4). En bilinen “hedef tahtas›” (“target”) görünümü ilk olarak 1976’da Lutz ve
Petzoldt5 ve sonras›nda da “yalanc› böbrek” (“psödokidney”) göünümü olarak tan›mlayan Bluth6 ve arkadafllar›
taraf›ndan bildirilmifl, Bu görünüme sahip hastalar›n
%90’›ndan fazla k›sm›nda patolojik aç›dan önemli bir
G‹S lezyonun bulundu¤u belirtilmifltir. Her iki tan›mda
da hipoekoik d›fl kenar, kal›nlaflm›fl ba¤›rsak duvar›yla
ba¤lant›l›yken, ekojenik merkez ba¤›rsak lümeni veya
mukozal ülserasyon ile iliflkilidir. Hedef ve yalanc› böbrek görünümleri, ba¤›rsaklar taraf›ndan oluflturulan normal görünümün anormal karfl›l›klar›d›r.
Ultrasonografide kal›nlaflm›fl bir ba¤›rsa¤›n varl›¤›
çok say›daki ve çeflitteki patolojiler ile iliflkili olabilir.4
Tan› olas›l›klar› (1) hastal›¤›n derecesi ve lokalizasyonu,
(2) duvar katman›n›n korunmas› veya destrüksiyonu ve
(3) duvar tutulumunun konsantrik veya ekzantrik olmas›n›n belirlenmesiyle konur. Benignite konsantrik ba¤›rsak duvar kal›nlaflmas›, duvar katmalar›n›n›n korunmas› ve efllik eden uzun ba¤›rsak segmenti tutulumu ile
tan›mlan›r. Ba¤›rsak duvar›n›n bu nitelikteki kal›nlaflmas›n›n görüldü¤ü en klâsik benign patoloji Crohn
hastal›¤›d›r. Malignite ba¤›rsak duvar›n›n ekzantrik
tutulumu, duvar katmanlar›n›n destrüksiyonu ve efllik
eden k›sa ba¤›rsak segmenti lezyon ile tan›mlan›r. Ba¤›rsak duvar kal›nlaflmas›n›n görüldü¤ü klâsik malign
patolojiler mide veya kolonun adenokarsinomlar›d›r.
Crohn hastal›¤› bazen kal›nlaflm›fl, kronik fibrotik de¤iflimle ba¤lant›l› ba¤›rsak segmentlerinde duvar katman
destrüksiyonu gösterebilece¤inden ve/veya infiltratif
adenokarsinom ise ba¤›rsak segmentlerinde duvar katmanlar›nda s›n›rl› kalabilece¤inden dolay› bunlar keskin
kurallar olmay›p, ancak birer rehber niteli¤indedir. Kal›nlaflm›fl ba¤›rsak duvar›n›na efllik eden lenfadenopati
ve hiperemi ise hem malign, hem de benign ba¤›rsak
segmentlerinin duvar kal›nlaflmalar› ile ba¤lant›l› olarak
izlenebilen bulgulard›r.
Yaln›zca ba¤›rsak duvar›nda kal›nlaflma ile seyreden
hastal›klardan farkl› olarak ba¤›rsak duvar› kitleleri,
tamam› ülserli veya ülsersiz olabilecek flekilde, intraluminal, mural veya ekzofitiktirler (Resim 8-4). ‹ntraluminal
ba¤›rsak kitleleri ile mukozada s›n›rl› kitleler ultrasonografide de¤iflken görünümler sergileyebilirler; ancak s›kl›kla gaz veya luminal içerikler nedeni ile gizlenirler. Bunun tam tersi flekilde mukozal tutulumu ve/veya efllik
eden ülserasyonu bulunan ve ekzofitik olarak büyüyen
ba¤›rsak kitleleri ultasonografide daha kolay görülebilen
lezyonlar› olufltururlar. Ultrasonografide ba¤›rsak patolo-
BÖLÜM 8 Gastrointestinal Kanal
263
RES‹M 8-2. Normal ba¤›rsak görünümü: fiematik- ultasonografik korelasyon. Crohn hastal›¤›n›n neden oldu¤u ›l›ml› ba¤›rsak duvar kal›nlaflmas›na sahip bir hastada flematik ve bunlar›n karfl›l›¤› olan ultrasonografi görüntüler. Kas tabakalar› (mavi) ultrasonografide siyah-hipoekoiktir. Submukoza ve yüzeyel mukoza tabakalar› (sar›) hiperekoiktir. Ba¤›rsak lümeninde az miktarda s›v›
ve hava bulunmaktad›r.
jilerinin tipik görünümleri olan “hedef” veya “yalanc›
böbrek” görünümleri izlenmiyorsa, bunlar›n bir G‹ kanal
hastal›¤› lehine de¤erlendirilmesi kolay olmayabilir. Sonuç olarak, aç›kça solid abdominal organlar veya lenf nodüllerinden ortaya ç›kmayan, de¤iflken morfolojilere sahip intraperitoneal kitlelerin ay›r›c› tan›s›nda mutlak olarak ba¤›rsak kaynakl› kitleler de düflünülmelidir.
Görüntüleme Tekni¤i
Rutin ultrasonografik tetkikler, en iyi, hasta açken gerçeklefltirilir. Tüm karn›n gerçek-zamanl› görüntülemesi,
3.5 ve/veya 5 MHz’.lik transdüserler ile yap›l›r; görüntülenen tüm kitle veya ba¤›rsak görüntüleri incelenir.
Tam dolu mesanenin baz› hastalarda patolojik görüntülerin saptanmas›n› kolaylaflt›rmas›, baz› hastalarda ise
ba¤›rsak segmentlerinin yerini de¤ifltirerek zorlaflt›rmas› nedeni ile, pelvik bölge mesane hem dolu, hem de boflalt›ld›ktan sonra incelenir. Sonras›nda daha fazla ilgi
gerektiren bölgelerde, kompresyon ultrasonografisini de
içeren, ayr›nt›l› de¤erlendirme gerçeklefltirilir7 (Resim
8-5). Her ne kadar bu teknik bafllang›çta yüksek frekansl› lineer problarla tan›mlanm›fl olsa da, 5 ve 9 MHz.lik
konveks dizilimli ve hatta baz› sektör problar›n da ayn›
derecede etkin kullan›labilece¤i ak›lda bulundurulmal›d›r. Burada önemli olan, cilde yak›n yap›lar›n optimal
flekilde ayr›nt›lar›n› göstermeyi sa¤layacak, k›sa odak
mesafesi olan bir transdüserin kullan›lmas›d›r.
Kompresyon sonografisinde yavaflça ve aflamal› artt›r›lan bas›nç uygulan›r. Normal ba¤›rsak bas›ya u¤rayacak, içindeki gaz birikimleri ilgilenilen alandan uzaklaflacakt›r. Buna karfl›l›k, kal›nlaflm›fl, anormal ba¤›rsak
segmentleri ve t›kal› olup, komprese edilemeyen segmentlerde flekil de¤iflikli¤i olmayacakt›r. Periton irritasyonu veya lokal duyarl›l›¤› olan hastalar genellikle yavafl,
nazik flekilde prob bas›nc›n›n artt›r›ld›¤› kompresyon
sonografisini iyi tolere ederlerken, h›zl›, düzensiz bas›nç
de¤ifliklikleri uygulanan tetkiklerde fliddetli a¤r› duyarlar. Kad›nlarda ba¤›rsa¤›n gerçek pelvis içinde kalan bölümleri, özellikle de rektum ve sigmoid kolonun de¤erlendirilmesinde, transvajinal ultrasonografi çok de¤erlidir. Bazen saptanm›fl bir s›v› kolleksiyonunun kökenini saptamada, a¤›zdan s›v› al›m› veya s›v› ile lavman
ultrasonografik tetkike yard›mc› olabilir. Bunun ötesinde, a¤›zdan s›v› ve Fleet lavman, s›ras› ile, lümen içi ya
264
A
B
C
D
E
F
RES‹M 8-3. Normal G‹ kanal›n tan›nmas›. Midenin A Longitudinal ve B transvers görünümleri normal gastrik rugalar› göstermektedir. Kollabe midenin duvar kal›nl›¤› de¤iflkendir. C ve D, ‹nce ba¤›rsa¤›n valvulae conniventes’leri (plicae circulares). Bunlar
ba¤›rsak lümeninde s›v› oldu¤unda (C) veya valvüller ödematöz (D) olduklar›nda daha kolay görülmektedir. E ve F, ‹ki normal bireyde kolonik haustrasyonlar›n farkl› görünümleri.
BÖLÜM 9
Böbrek ve Üriner
Sistem
Mitchell Tublin, Wendy Thurston ve Stephanie R. Wilson
Çeviri: Cem Yücel ve A. Billur fiendur
EMBR‹YOLOJ‹
Böbrekler ve Üreterin Geliflimi
Mesanenin Geliflimi
Üretran›n Geliflimi
ANATOM‹
Böbrek
Üreter
Mesane
Böbrek
Üreter
Mesane ve üretra
KONJEN‹TAL ANOMAL‹LER
Renal Büyüme ‹le ‹liflkili Anomaliler
Hipoplazi
Fetal Lobülasyon
Kompansatuar Hipertrofi
Böbre¤in Yukar› Göçü ile iliflkili
Anomaliler
Ektopi
Çapraz Renal Ektopi
Atnal› Böbrek
Üreteral Tomurcuk ile ‹liflkili
Anomaliler
Renal Agenezi
Süpernümere Böbrek
Çift Toplay›c› Sistem ve Üreterosel
Üreteropelvik Bileflke Obstrüksiyonu
Konjenital Megakaliks
Konjenital Megaüreter
Vasküler Geliflim ile ‹liflkili
Anomaliler
Aberran Damarlar
Retrokaval Üreter
Mesane Geliflimi ile ‹liflkili
Anomaliler
Mesane Agenezisi
Mesane Duplikasyonu
Mesane Ekstrofisi
Urakal Anomaliler
Üretral Geliflim ile ‹liflkili Anomaliler:
Divertiküller
GEN‹TOÜR‹NER ENFEKS‹YONLAR
Pyelonefrit
Akut pyelonefrit
Renal ve Perinefrik Apse
Pyonefroz
Amfizematöz Pyelonefrit
Amfizematöz Pyelit
Kronik Pyelonefrit
Ksantogranülomatöz Pyelonefrit
Papiller Nekroz
Tüberküloz
Fungal Enfeksiyonlar
Candida Albicans
Parazitik Enfeksiyonlar
fiistozomiyazis
Ekinokokal (Hidatik) Hastal›k
Filaryazis
Edinsel ‹mmün Yetmezlik
Sendromu
Sistit
Enfeksiyöz Sistit
Malakoplaki
Amfizematöz Sistit
Kronik Sistit
F‹STÜLLER, TAfiLAR VE
KALS‹F‹KASYON
Mesane Fistülleri
Renal Tafllar
Üreter Tafllar›
Mesane Tafllar›
Nefrokalsinozis
GEN‹TOÜR‹NER TÜMÖRLER
Renal Hücreli Karsinom
Görüntüleme ve Tedavi Yaklafl›mlar›
Sonografik Görünüm
Biyopsi ve Prognoz
Yorumlamada Tuzaklar
Transisyonel Hücreli Karsinom
Renal Tümörler
Üreteral Tümörler
Mesane Tümörleri
Skuamöz Hücreli Karsinom
Adenokarsinom
Onkositom
Anjiyomyolipom
Lenfoma
Böbrek
Üreter
Mesane
Lösemi
Metastazlar
Böbrek
Üreter
Mesane
Urakal Adenokarsinom
Nadir Neoplaziler
Böbrek
Mesane
RENAL K‹ST‹K HASTALIK
Kortikal Kistler
Parapelvik Kistler
Medüller Kistler
Medüller Sünger Böbrek
Medüller Kistik Hastal›k
Polikistik Böbrek Hastal›¤›
Multikistik Displastik Böbrek
Multiloküle Kistik Nefroma
Lokalize Kistik Hastal›k
Neoplazi ile ‹liflkili Renal Kistik
Hastal›k
Edinsel Kistik Böbrek Hastal›¤›
Von Hippel-Lindau Hastal›¤›
Tuberoz Skleroz
TRAVMA
Böbrek Yaralanmalar›
Üreter Yaralanmalar›
Mesane Yaralanmalar›
VASKÜLER ANOMAL‹LER
Renal Vasküler Doppler
Ultrasonografisi
Renal Arter Oklüzyonu ve Enfarkt
Arteriyovenöz Fistül ve
Malformasyon
Renal Arter Stenozu
Renal Arter Anevrizmas›
Renal Ven Trombozu
Over Veni Trombozu
MED‹KAL GEN‹TOÜR‹NER
HASTALIKLAR
Akut Tübüler Nekroz
Akut Kortikal Nekroz
Glomerülonefrit
Akut ‹nterstisyel Nefrit
Diyabetes Mellitus
Amiloidoz
Endometriyozis
‹nterstisyel Sistit
NÖROJEN‹K MESANE
MESANE D‹VERT‹KÜLÜ
CERRAH‹ SONRASI
DE⁄ERLEND‹RME
Nefrektomi
Üriner Diversiyon
SONUÇ
317
318
Böbre¤in bafll›ca fonksiyonu metabolik art›k ürünlerin
boflalt›lmas›d›r. Böbrekler bu ifllevi, günde 1700 litreden fazla kan›, 1 litre yüksek konsantrasyonlu idrara çevirerek gerçeklefltirir.1 Böbrek, eritropoetin, renin ve
prostaglandinler gibi çok say›da hormonu salg›layan endokrin bir organd›r. Ayn› zamanda böbrekler, su-tuz ve
asid-baz dengelerini düzenleyerek homeostaz›n sa¤lanmas›nda da görevlidir. Renal toplay›c› sistem, üreterler
ve üretra idrar yolu olarak ve mesane ise üriner boflalt›mda rezervuar olarak fonksiyon görür.
EMBR‹YOLOJ‹
Böbrekler ve Üreterin Geliflimi
‹nsan embriyosunda üç tak›m böbrek geliflir: pronefroz,
mezonefroz ve metanefroz (son ya da kal›c› böbrek).2
Pronefrozlar, dördüncü embriyolojik haftan›n erken
döneminde ortaya ç›kar, rudimenter ve fonksiyonsuzdurlar. Mezonefrozlar, dördüncü haftan›n geç döneminde
oluflur ve metanefrozlar geliflip ifllevine bafllayana dek
(dokuzuncu hafta) geçici olarak fonksiyon görürler. Me-
tanefrozlar (kal›c› böbrekler) iki kaynaktan geliflir: üreterik tomurcuk ve metanefrojenik blastem.2 Üreterik tomurcuk, metanefrojenik blastem ile etkileflerek
üreter, renal pelvis, kaliksler ve toplay›c› kanallar› oluflturur. Bu etkileflim üreterik tomurcu¤un dallanmaya
bafllamas› ve blastemdeki nefronlar›n farkl›laflmas› için
gereklidir (Resim 9-1). Bafllang›çta kal›c› böbrekler pelviste bulunur. Fetal büyüme ile birlikte böbrekler üst
retroperitona yer de¤ifltirirler. Yukar› do¤ru ç›k›flla birlikte böbrekler 90 derece mediale döner; böylece renal
pelvis anteromediale yönlendirilir. Böbrekler dokuzuncu
gestasyonel haftada eriflkinlerdeki lokalizasyon ve pozisyonundad›r. Böbrekler yukar› do¤ru ç›kt›kça komflu damarlardan beslenir; eriflkinde ise kan ak›m› abdominal
aortadan sa¤lan›r.
Mesanenin Geliflimi
Yedinci gestasyonel haftada ürorektal septum kloakal
membran ile kaynafl›r, ventral ürogenital sinüs ve dorsal
rektum olarak bölünür. Mesane ürogenital sinüsten geliflir. Bafllang›çta, mesane allantois ile devaml›l›k gösterir,
sonunda eriflkin medyan umblikal ligament olan, urakus
Mezonefrik kanal
Mezodermin
metanefrik kitlesi
Pronefroz
kal›nt›s›
Üreterik tomurcuk
Mezonefroz
Pelvis
Geliflmekte olan
karaci¤er
Nefrojenik
kord
Majör kaliks
Üreter
Minör kaliks
Kolaka
Pelvis
Mezonefrik kanal
Metanefrik divertikül
veya üreterik
tomurcuk
Ara mezodermin
metanefrik
kitlesi
Mezenflimal
hücre grubu
Düz
kollektör
kanal
Mezodermin
metanefrik kitlesi
Metanefrozun
primordiyumu
Loblar aras›
oluk
K›vr›k kollektör kanal
Lob
RES‹M 9-1. Böbrek ve üreterin embriyolojisi. A, Befl haftal›k bir embriyoda pronefroz, mezonefroz ve metanefrozdan oluflan
üç embriyolojik böbre¤i de gösteren lateral görüntü. B-E, Üreterik tomurcu¤un üreter, pelvis, kaliksler ve toplay›c› tübüllere gelifliminin ard›fl›k evreleri (beflinci-sekizinci haftalar) (Al›nd›¤› kaynak: The urogenital system. Moore KL, Persaud TVN, editors: The developing human: clinically oriented embryology. 5th ed. Philadelphia, 1993, Saunders, pp 265-303).
BÖLÜM 9 Böbrek ve Üriner Sistem
Allantois
319
Primitif ürogenital sinüs
Mezonefroz
Mezonefroz
Üreterik tomurcuk
Ürorektal septa
Mezonefrik kanal
Son ba¤›rsak
Kloakal membran
Pelvik
k›s›m
Genital kabarc›k
Ürogenital
membran
Fallik
k›s›m
Mezonefroz
Ürogenital sinüs
Vezikal
k›s›m
Metanefroz
Gonad
Mezonefroz
Mezonefroz
Metanefroz
Metanefroz
Urakus
Rektum
Üreter
Mesane
Mezonefrik kanal
Üreter
Ürogenital sinüsün
RES‹M 9-2. Mesane ve üretran›n empelvik k›sm›
Uterin tüp
Mesane
Böbrek
Böbrek
Testis
Over
Üreter
Uterus
Klitoris
Vajen
Penis
Üretran›n
spongioz
segmenti
ad› verilen fibröz kord haline gelir. Mesane geniflledikçe,
mezonefrik kanal›n distal kesimi mesane trigonu içinde
ba¤ dokusu olarak birleflir. Ayn› zamanda üreterler birbirinden ba¤›ms›z olarak mesaneye aç›l›r.2 Bebekler ve çocuklarda mesane abdominal bir organ iken, puberteden
sonra gerçek pelvik bir yap› haline gelir2 (Resim 9-2).
Üretran›n Geliflimi
Erkek üretras›n›n ço¤unda ve kad›n üretras›n›n tamam›nda, epitelyum, ürogenital sinüsün endoderminden
kaynaklan›r. Üretral ba¤ dokusu ve düz kaslar, komflu
splanknik mezenflimden oluflur.2
ANATOM‹
Böbrek
Eriflkinde her bir böbrek, yaklafl›k 11 cm uzunluk, 2.5
cm kal›nl›k ve 5 cm geniflli¤e sahip olup, yaklafl›k 120170 gram a¤›rl›¤›ndad›r.3 Emamian ve ark.4 sa¤ böbre¤in parankimal hacminin sol böbrekten daha küçük oldu¤unu, bunun olas›l›kla sol böbre¤in büyümesine ola-
Duktus
deferens
briyolojisi. fiemalar kloakan›n ürogenital sinüs ve rektuma bölünmesini; mezonefrik kanallar›n absorpsiyonunu; üriner mesane, üretra
ve urakusun geliflimini ve üreterlerin lokalizasyon de¤iflimini gösteriyor; A ve B; Befl haftal›k embriyo; C-H, 7-12 haftal›k embriyo (A,
C, E ve G difli; B, D, F ve H erkek) (Al›nd›¤›
kaynak: The urogenital system. Moore KL, Persaud
TVN, editors: The developing human: clinically oriented embryology. 5th ed. Philadelphia, 1993, Saunders, pp 265-303).
nak tan›yan görece daha genifl potansiyel bofllu¤un olmas› (sa¤ böbre¤in büyümesi karaci¤er taraf›ndan engellenir) ya da görece artm›fl sol renal kan ak›m› (sol renal arter tipik olarak sa¤ renal arterden daha k›sad›r) nedeniyle oldu¤unu göstermifllerdir. Renal uzunluk en çok kiflinin boyu ile iliflkilidir ve ilerleyen yaflla birlikte parankimal incelme nedeniyle renal boyut küçülür.
Sol böbrek genellikle sa¤ böbrekten 1-2 cm yukar›da
yer al›r.3 Böbrekler hareketli olup, vücut pozisyonuna
ba¤l› olarak yer de¤ifltirir. Supin pozisyonda, sol böbre¤in üst kutbu, 12. torasik vertebra seviyesinde, alt kutbu ise üçüncü lumbar vertebra seviyesindedir.
Normal eriflkin böbre¤i fasulye fleklinde, anterior,
posterior ve lateralde düzgün konveks konturludur. Medial yüzeyi konkav olup, renal hilus olarak bilinir. Renal hilus, renal sinüs ad› verilen santral oyuk ile devaml›l›k gösterir. Renal sinüs içerisinde renal arterin majör
dallar›, renal venin majör kollar› ve toplay›c› sistem yer
al›r.3 Renal sinüsün geri kalan k›sm› ya¤ ile sar›lm›flt›r.
Toplay›c› sistem (renal pelvis) renal hilusta renal damarlar›n arkas›nda yer al›r (Resim 9-3).
Renal parankim korteks ve medüller piramitlerden
oluflur. Renal medüller piramitler, renal kortekse k›-
320
yasla hipoekoik olup,, ço¤u normal eriflkinde saptanabilir (Resim 9-4). Normal renal korteks tipik olarak
komflu karaci¤er ve dalaktan daha az ekojeniktir. Platt
ve ark.5 normal renal fonksiyona sahip 153 hastan›n
%72’sinde renal kortikal ekojeniteyi karaci¤ere eflit olarak bulmufltur. Karaci¤er ekojenitesinden daha fazla
olan renal ekojenite, anormal renal fonksiyon aç›s›ndan
s›ras›yla %96 ve %67 oran›nda özgüllük ve pozitif öngörü de¤er göstermekteydi. Ancak, bu ultrasonografi kriterinin duyarl›l›¤› zay›ft› (%20).
Normal geliflim s›ras›nda, ranunküli ad› verilen iki
parankimal kitle k›smen birleflir. Parankimal bileflke de-
RES‹M 9-3. Böbrek, üreter ve mesane anatomisi.
A
fektleri, füzyon taraf›nda oluflur ve patolojik süreçlerle
(örn., renal skar, anjiyomyolipom) kar›flt›r›lmamal›d›r.
Parankimal bileflke defekti büyük ço¤unlukla anterior
ve süperiorda yerleflirken, medial ve inferiorda renal sinüse do¤ru izlenebilir. Genellikle vertikal seyirden daha
çok horizontal seyir gösterir ve dolay›s›yla sagittal görüntülerde daha iyi de¤erlendirilir6 (Resim9-5). Kortikal bileflke defektleri daha s›k sa¤ böbrekte gösterilirken, soldaki kortikal bileflke defektleri ancak uygun
akustik pencerelerde saptanabilir.
Hipertrofik Bertin kolonu (HBK) normal bir varyant olup, normal böbre¤i oluflturmak için birleflen iki
alt böbre¤in bir ya da iki parças›n›n rezorbe olmam›fl polar parankimini temsil eder.7 HBK s›n›r›n› belirlemede
yard›mc› olan sonografik özellikler, renal sinüsün lateralden indentasyonu ve parankimal bileflke defektinin
oluflturdu¤u s›n›rd›r. Hipertrofik kolonlar genellikle
böbre¤in üst ve orta üçte bir bölümlerinin bileflkesinde
yer al›r ve ayn› alt böbre¤in komflu renal korteksi ile devaml›l›k gösteren renal korteksi içerir. Kolonlar renal piramitleri içerir ve genellikle 3 cm’den daha az ölçülür7,8
(Resim 9-6). HBK ve komflu renal korteksin ekojenitesi, görüntüleme plan›na ba¤l›d›r. Doku oryantasyonundaki de¤ifliklikler farkl› akustik yans›malar oluflturur.7
Karfl›dan (“en face”) görüntülerde HBK ekolar› komflu
renal korteksten daha parlakt›r7 (Resim 9-6). Küçük
avasküler bir tümörü, HBK’den ay›rt etmek zor olabilir;
ancak renkli Doppler ultrasonografi ile arkuat arterlerin
gösterilmesi tümörden daha çok HBK’yi telkin eder. Bazen kontrastl› bilgisayarl› tomografi (BT), HBK ve s›n›r
oluflturmayan renal lezyonu ay›rt etmede gerekli olabilir.
Renal duplikasyon artefakt›, dalak ya da karaci¤erin alt k›s›mlar› ile komflu ya¤ dokusu aras›nda ses demetinin k›r›lmas› sonucu oluflur.9 Middleton ve Melson9
duplikasyon artefakt›n›n; toplay›c› sistem duplikasyonu,
B
RES‹M 9-4. Normal böbrek. A, Sagittal ve B, transvers ultrasonografi incelemeleri kortikomedüller ayr›mla birlikte normal anatomiyi, nisbeten hipoekoik medüller piramitleri, ayr›ca karaci¤er ile dalaktan daha az ekojenik olan korteksi gösteriyor.
BÖLÜM 10
Prostat
Ants Toi
Çeviri: M. Refik Killi
GEÇM‹fi
Transrektal Prostat
Ultrasonografisinin Rolü
Prostat Ultrasonografisinin Tarihçesi
ANATOM‹
Genel Yap›lar
Vasküler ve Nöral Yap›lar
SONOGRAF‹K GÖRÜNÜM
Aksiyel Ultrasonografik Anatomi
Sagittal Ultrasonografik Anatomi
Prostat ‘’Kapsülü’’
EK‹PMAN VE TEKN‹K
Transdüser Yap›s›
‹nceleme Tekni¤i
BEN‹GN PATOLOJ‹LER
Normal Varyasyonlar
Benign Prostat Hiperplazisi
Prostatit
Prostat ve Seminal Vezikül Kistleri
‹nfertilite ve Transrektal Ultrasonografi
Hematospermi
PROSTAT KANSER‹
Epidemiyoloji
Prostat-Spesifik Antijen
PSA Dansitesi
Yafla Spesifik PSA
PSA H›z›
Serbest/Total PSA Oran›
Güncel PSA Standartlar›
Tarama
Evreleme ve Histolojik
Derecelendirme
Tedavi
Transrektal Ultrasonografinin Rolü
Ultrasonografik Görünüm
Gri-Skala Ultrasonografi
Renkli ve “Power” Doppler
Görüntüleme
Kontrast Maddeli Ultrasonografi
Üç-Boyutlu Ultrasonografi
‹ncelemeleri
GEÇM‹fi
Transrektal Prostat
Ultrasonografisinin Rolü
1980’li y›llar›n bafllar›nda, prostat bezinin benign ve
malign hastal›klar›nda (benign hiperplazi, obstrüktif infertilite, gibi) ve tarama, tan›, biyopsi, evreleme ve tedaviye olan cevab›n takibini içerecek biçimde kanserlerin
de¤erlendirilmesinde, transrektal ultrasonografi (TRUS)
temel inceleme yöntemi olarak düflünülmekteydi. Ancak, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi yeni
tekniklerin geliflimi ve deneyimin artmas›, TRUS’un ve
di¤er prostat görüntüleme yöntemlerinin etkinli¤inin ve
limitasyonlar›n›n daha iyi tan›mlanmas›n› sa¤lam›flt›r.1,2
Günümüzde, prostat kanserinin de¤erlendirilmesi ve biyopsi ve tedavi ifllemlerine rehberlik amac›yla, hastalar›n
ço¤unlu¤una TRUS uygulanmaktad›r.1,3 Bafllang›çta,
prostat kanserinde primer tarama yöntemi olarak TRUS
düflünülmekteydi. Günümüzde ise bu görevi prostat
spesifik-antijen (PSA) ve dijital (parmakla) rektal muayene (DRM) üstlenmektedir.4,5 Bazen, infertilite ve
prostatit ön tan›s›yla, hastalardan TRUS inceleme istenmektedir. Erkeklerde ve kad›nlarda pelvis içinde ulafl›labilecek lokalizasyonlarda yerleflen lezyonlar›n biyopsilerine rehberlik amac›yla da TRUS kullan›labilmektedir.
392
Elastografi
Özet
ULTRASONOGRAF‹
REHBERL‹⁄‹NDE B‹YOPS‹
Haz›rl›k
Teknik
Yan Etkiler ve Komplikasyonlar
Endikasyonlar
‹lk Biyopsi
Biyopsi Tekrar›
Radikal Prostatektomi sonras›nda
Biyopsi
Anüsü Olmayan Erkeklerde Biyopsi
ULTRASONOGRAF‹
REHBERL‹⁄‹NDE TEDAV‹
D‹⁄ER GÖRÜNTÜLEME
TEKN‹KLER‹
ERKEKLERDE VE KADINLARDA
D‹⁄ER TRUS UYGULAMALARI
Prostat Ultrasonografisinin Tarihçesi
Bafllang›çta (ve halen), prostat bezinin de¤erlendirilmesinde, transabdominal ve transvezikal yaklafl›mlar kullan›lmaktayd›. Transvezikal yaklafl›m, prostat›n ve mesanenin genel olarak de¤erlendirilmesinde kullan›fll› bir
yöntemdir. Transvezikal de¤erlendirme, prostat›n boyutuna, flekline ve a¤›rl›¤›na yönelik bilgiler sa¤lamaktad›r.
Ancak, prostat kanserinin gösterilmesinde yeterli detay
vermemektedir. Yan› s›ra, prostat kanserleri ço¤unlukla
bezin posterior bölümünde ortaya ç›kmaktad›r ve transvezikal yaklafl›m bu bölgeyi gösterememektedir. Sonuç olarak, transrektal yolla kullan›labilen küçük transdüserlerin gelifltirilmesiyle birlikte günümüzde prostat bezinin
ultrasonografik görüntülenmesi mümkün olmaktad›r.
1960’l› ve 1970’li y›llarda, bir sandalye üzerine yerlefltirilmifl, radial görüntüleme özelli¤ine sahip transdüser ile yap›lan prostat incelemelerine ait sonuçlar Japon
araflt›rmac›lar taraf›ndan yay›nlanm›flt›r.6,7 “Yunus” ismi
verilen bir minibüs içine konumland›r›lan bu sandalye ve
ultrasonografi cihaz› ile Japonyada mobil prostat kanseri
taramalar› yap›lm›flt›r. Küçük problar›n, gri-skala real-time görüntülemelerin, yeni prob kristal yap›lar›n›n ve biyopsi rehberli¤inde kullan›lan cihazlar›n gelifltirilmesi;
teknik anlamda belirgin ilerlemelere yol açm›flt›r. ‹sveçli
araflt›rmac› Lindgren taraf›ndan gelifltirilen “biyopsi tabancas›” ise yeni bir devrim özelli¤i tafl›maktad›r.
BÖLÜM 10 Prostat
Renkli Doppler d›fl›nda, di¤er yeni ultrasonografik
görüntüleme yöntemleri aras›nda, kontrastl› ultrasonografi, 3-boyutlu ultrasonografi ve elastografi bulunmaktad›r.8-10 TRUS, özellikle prostat kanserlerinin
de¤erlendirilmesinde, tek bafl›na kullan›lmamal›d›r. Detayl› klinik hikayenin, DRM bulgular›n›n ve PSA sonuçlar›n›n, ultrasonografik inceleme öncesinde bilinmesi önemlidir.
ANATOM‹
Genel Yap›lar
Orijinal anatomi ders kitaplar›nda; prostat bezi, anterior, posterior, lateral ve median loblar olmak üzere, lober
anatomiye göre tan›mlanmaktad›r. Median lobun mesane içine do¤ru bombeleflmesinin, benign prostat hipertrofisinin (hiperplazi) tan›s›nda yararl› oldu¤unun bilinmesine ra¤men, lober anatomik tan›mlama prostat kanserinin gösterilmesinde kullan›fll› de¤ildir.11 Detayl›
anatomik diseksiyonlar sayesinde, prostat›n bölgesel
anatomisi, prostatik üretran›n çevresinde yerleflen dört
glandüler bölgeye ayr›lm›flt›r:
Transisyonel bölge
393
•
•
•
•
Periferik bölge
Transisyonel bölge
Santral bölge
Anterior fibromusküler bölge
Bu bölgelerin embriyolojik kökenleri ve hastal›klara
olan duyarl›l›klar› farkl›l›klar göstermektedir (Resim
10-1). Patolojik bir durum olmad›¤› sürece, normal genç
erkek prostat›nda, bu bölgeler nadiren ay›rt edilebilmektedir (Resim 10-2). Ultrasonografik incelemelerde,
prostat›, periferik veya d›fl bez (periferik bölge + santral
bölge) ve iç bez (transisyonel bölge + anterior fibromusküler stroma + internal üretral sfinkter) olmak üzere de¤erlendirmek, çok daha kullan›fll› olmaktad›r11-13 (Resim 10-3).
Periferik bölge, glandüler bölgelerin en büyü¤üdür
ve benign prostat hiperplazisinin (BPH) bafllamas›ndan önceki dönemde bulunan genç erkeklerde prostat
glandüler dokusunun yaklafl›k %70’ini içermektedir ve
prostat kanserlerinin %70’i burada ortaya ç›kmaktad›r12,14 (Resim 10-4). Periferik bölge, distal üretra segmentini çevrelemektedir ve transisyonel ve santral bölgelerden cerrahi kapsül ile ayr›lmaktad›r. Cerrahi kapsül genellikle hipokojenik bir çizgi fleklinde görülmekte
olup, bazen, s›kl›kla “amylasea” cisimlerinin ve kalsifi-
Periüretral glandüler bölge
Verumontanum
Seminal vezikül
Santral bölge
Ejakulatuar kanal
Fibromusküler stroma
Periferik bölge
RES‹M 10-1. Prostat›n bölgesel anatomisinin flematik görünümü. Genç bir erke¤e ait, küçük hacim gösteren, transisyonel bölge (beyaz alanlar). Transisyonel bölge, yafll› erkeklerde, prostatik hiperplaziye ba¤l› olarak belirgin geniflleme göstermektedir.
A, Prostat›n orta seviyesindeki koronar kesit. B, Orta hattaki sagittal kesit. C, Parasagittal kesit. D, Taban bölümündeki aksiyel kesit.
E, Apeks bölümündeki aksiyel kesit.
B
V
V
SV
SV
A
B
U
U
C
D
RES‹M 10-2. Prostat›n aksiyel sonografik görünümleri. A, Taban bölümünün hemen üzerindeki aksiyel görüntüde, seminal veziküller (SV) ve vas deferens (V); izlenmektedir B, mesane. B, Bezin orta seviyesindeki aksiyel görünüm. Normal hipoekojenik
musküler internal üretral sfinkter (yatay oklar) ve ejakulatuar kanallar (dikey ok). C, Prostat›n 1/3 alt bölümünden elde olunan aksiyel
görüntüde, hipoekojenik üretra (U) izlenmektedir. Bu seviyede, prostat›n büyük bir bölümünü periferik bölge oluflturmaktad›r. Nörovasküler demetlerin glanda girdi¤i posterolateral kenarlarda (oklar), kontur düzensizlikleri izlenmektedir. D, Prostat apeksinin hemen
alt›ndan elde olunan aksiyel görüntüde, distal üretra (U) kesiti izlenmektedir. Bu bölgede pelvik as›c› kaslar görülmektedir (oklar).
*
V
V
S
E
A
B
V
SV
SV
C
D
P
RES‹M 10-3. Prostat›n sagittal sonografik görünümleri. A, Orta sagittal görüntüde, kollabe olmufl ekojenik üretray› (*)
içeren internal üretral sfinkter (beyaz oklar) izlenmektedir. Ejakulatuar kanallar (E), vas deferensten (V), veru montanuma (oblik ok) do¤ru seyretmektedir. B, Taban bölümündeki orta sagittal görüntüde, vas deferens (V) ve komflulu¤unda prostat içine giren seminal veziküller (S) izlenmektedir. C, Parasagittal görüntüde, tamama yak›n› periferik bölge dokusundan oluflan, homojen ve izoekojenik özellikteki, lateral prostat bölümü izlenmektedir; SV seminal vezikül. D, Prostat›n üzerinden elde olunan parasagittal görüntüde, normal seminal veziküllerin (SV) ve vas deferensin (V), prostat (P) üzerindeki kesitleri izlenmektedir.
BÖLÜM 10 Prostat
TZ
TZ
*
*
PZ
395
*
*
PZ
A
B
*
*
*
U
C
D
ML
*
P
E
F
RES‹M 10-4. Benign prostat hiperplazisi (BPH). A, Aksiyel görüntüde, hafifçe hipoekojenik özellikteki transisyonel bölgenin (TZ) belirgin derecede geniflleyerek, daha ekojenik yap›daki periferik bölge (PZ) üzerinde oluflturdu¤u bas› görülmektedir. Bölgeler aras›ndaki arayüzü, cerrahi kapsül (*), oluflturmaktad›r. Cerrahi kapsülün iç taraf›nda kalan bölge (transisyonel bölge) “iç bez” ve cerrahi kapsülün d›fl taraf›ndaki, periferik bölge ile santral bölgeyi kapsayan alan, “d›fl bez” olarak isimlendirilmektedir. (Periferik bölge,
“yumurta” görünümündeki iç bezi tutan “yumurta kab›” fleklindedir) B, Transisyonel bölgedeki benign dejeneratif kistler (oklar). Bu
kistlerin klinik aç›dan bir önemi yoktur. Transisyonel bölge, akustik aç›dan belirgin derecedeki heterojen görünümü kanser tan›s›n› güçlefltirmektedir. C, Transisyonel bölgede, heterojen yap› gösteren hiperplazi; U, üretra. Hiperekojenik (siyah ok) ve hipoekojenik (*) alanlar birlikte izlenmektedir. Bu inhomojenite kanser tan›s›n› güçlefltirmektedir. D, Sagittal görüntüde, BPH tan›s›nda, transrektal ultrasonografik (TRUS) incelemeye ait tuzaklar görülmektedir. Görüntüleme alan›n›n yeterli derecede genifl olmamas› durumunda (oklar),
median lobdaki belirgin büyüme kesintiye u¤rayabilmektedir ve yeterli tan›n›n konmas› güçleflmektedir. E, Transvezikal orta sagittal
görüntüde, mesane içine do¤ru protrüzyon gösteren, belirgin derecede büyümüfl median lob (ML) izlenmektedir; P, prostat. Prostatizm
bulgular›n›n de¤erlendirilmesinde, transrektal TRUS incelemeye göre, transvezikal görüntüleme daha baflar›l›d›r. F, Aksiyel görüntüde, prostat›n transüretral rezeksiyonuna (TURP) ait tipik cerrahi defekt (*) izlenmektedir.
BÖLÜM 11
Adrenal Bezler
Amit R. Ahuja, Wendy Thurston ve Stephanie R. Wilson
Çeviri: Selen Bayraktaro¤lu
EMBR‹YOLOJ‹
ANATOM‹ VE F‹ZYOLOJ‹
ADRENAL ULTRASONOGRAF‹
Çok Düzlemli Tarama
Sa¤ Adrenal Bez
Sol Adrenal Bez
Tuzaklar
BEN‹GN ADRENAL NEOPLAZ‹LER
Adenom
Cushing Hastal›¤›
Conn Hastal›¤›
Histolojik Ay›r›m
Klinik Yaklafl›m
Görüntüleme
Myelolipom
Feokromositoma
Multiple Endokrin Neoplazi
Nadir Benign Tümörler
MAL‹GN ADRENAL
NEOPLAZ‹LER
Adrenokortikal kanser
Lenfoma
Kaposi Sarkomu
Metastazlar
A
drenal (surrenal) bezler kar›ndaki en küçük çift organlard›r. Stres alt›nda olmayan bir eriflkinde her biri 4
gram a¤›rl›ktad›r.1 Boyutlar›na ra¤men, adrenal bezler
hormon sal›n›m› ile homeostaz›n sa¤lanmas›nda gereklidirler. Ayn› zamanda genifl bir hastal›k grubu için s›k
tutulum alan› olufltururlar. Adrenal patoloji flüphesi olan
hastan›n incelenmesinde çeflitli görüntüleme yöntemleri
kullan›labilir. Bilgisayarl› Tomografi (BT) yayg›n olarak
kabul gören temel inceleme yöntemidir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ve Pozitron Emisyon Tomografi (PET-BT)’deki son geliflmeler de ek katk›lar sa¤lamaktad›r. Adrenal hastal›k varl›¤›nda ultrasonografi
(US) halen yayg›n kullan›m alan› olan, ekonomik, etkili
bir yöntemdir. Radyolo¤un sadece adrenal patoloji spektrumunu de¤il, tüm görüntüleme yöntemlerinin uygulama ve s›n›rl›l›klar›n› bilmesi ve en uygun görüntüleme
stratejisine yönlendirmesi gereklidir.
EMBR‹YOLOJ‹
Adrenal bez bir korteks ve bir medulla olmak üzere
farkl› embriyolojik kayna¤› olan iki k›s›mdan oluflur.
Korteks mezodermden, medulla ise nöral kristadan
geliflir.
Fetal geliflimin alt›nc› haftas›nda, mezonefroz (primitif böbrek) kranial ucunun yan›ndaki arka kar›n duva-
ADRENAL K‹STLER
ADRENAL KANAMA
Spontan Kanama
Posttravmatik Kanama
METABOL‹ZMA BOZUKLUKLARI
Hemokromatozis
Wolman Hastal›¤›
ULTRASONOGRAF‹
REHBERL‹⁄‹NDE G‹R‹fi‹M
Biyopsi
Drenaj
‹NTRAOPERAT‹F
ULTRASONOGRAF‹
r› periton epitelinden orijin alan mezenflimal hücrelerin
h›zl› proliferasyonu olur. Bu hücreler retroperitoneal
mezenflimi penetre ederek primitif adrenal korteksi
olufltururlar.2 Mezenflimal hücre proliferasyonu devam
ederek, bu hücreler primitif korteksi daha s›k› olarak sarar ve kal›c› adrenal korteksi oluflturur. Sekizinci gestasyonel haftan›n sonunda, kortikal kitle posterior peritoneal yüzeyden ayr›l›r, retroperitoneal ba¤ doku ile çevrelenir.
Geliflimin yedinci haftas›nda, nöroektodermden kaynaklanan hücreler geliflmekte olan primitif sürrenal korteksin medial yüzeyine do¤ru ilerlerler. Bu hücreler sürrenal medullan›n kromafin hücrelerine farkl›lafl›rlar.
Do¤umda, adrenal bez, primitif fetal korteks ve sürrenal medulladan oluflur. Do¤umdan hemen sonra, primitif korteks küçülmeye bafllar ve 1 yafl›nda kaybolur.
Ayn› zamanda ince, kompakt, kal›c› adrenal korteks eriflkin adrenal bezinin üç bölgesine farkl›lafl›r (glomerüloza, fasikülata, retikülaris)3 (Resim 11-1).
ANATOM‹ VE F‹ZYOLOJ‹
Adrenal bezler, birinci lomber vertebra lateralinde, 11
veya 12. kosta seviyesinde bulunur (Resim 11-2). Her
bir bez, anteromedial katlant› ve medial ve lateral krus429
430
Fetal korteks
Medulla
Kal›c› korteks
primordiyumu
Zona fasikülata
Zona glomerüloza
Zona retikülaris
RES‹M 11-1. Adrenal bez embriyolojisi. A, Alt› hafta B, Yedi hafta C, Sekiz hafta D, ve E, Sonraki evrelerde medullan›n korteks taraf›ndan enkapsülasyonu. F, Yenido¤an G, Birinci y›l, fetal korteksin neredeyse kayboldu¤unu göstermekte H, Dördüncü y›l,
eriflkin korteks paternini göstermekte (Moore KL’nin izni ile modifiye edilmifltir. The developing human: clinically oriented embryology.
5. Bask›, Philadelphia, 1993, Saunders).
Splenik
arter, ven
Mide
as
re
nk
Pa
Karaci¤er
Kolon
Dalak
Sa¤ adrenal
bez
Sa¤
Sol
Diafram
krusu
Sol adrenal
bez
RES‹M 11-3. Adrenal bezlerin kesitsel anatomisi
(Mitty HA, Yeh HC’nin izni ile, Radiology of the adrenals with sonography and CT. Philadelphia, 1982, Saunders).
RES‹M 11-2. Adrenal bez anatomisi ve kanlanmas›
(Jenny Tomash’›n izni ile).
lardan oluflur. Bu da “ters V” ve “ters Y” görünümüne
neden olur.
Bezler ince, fibröz bir kapsülü olan ve adrenal beze
fibröz uzan›mlar› olan ya¤l› areoler doku ile çevrilidir.2
Adrenal bezler, perinefritik fasyaya tutunmayan böbreklerin aksine, fasya deste¤i ile nisbi olarak sabitlenmifllerdir. Bu nedenle adrenal bezler, böbreklere göre abdominal büyük damarlar ile daha sabit bir iliflki içindedirler
(Resim 11-3). Adrenal bez ve böbrek derin inspiriyumda ya da ayaktaki pozisyonda birbirlerinden ayr›l›rlar.
Bu da sonografik incelemede adrenal ve renal kitlelerin
ay›r›m›n› sa¤lar. 4,5
Sa¤ adrenal bez, inferior vena kava (‹VK)’n›n posteriorunda ve sa¤ böbrek üst kutbunun üzerinde yerleflim
gösterir (Resim 11-4). Medialde, adrenal bezin medial
krusu, diyafram krusuna paraleldir; lateral krus ise karaci¤erin posteromedial yüzüne komfludur (Resim 11-3).
Medial krus kaudalde böbrek üst kutbu medial kenar›
boyunca uzanabilir. Bezin ucu her zaman renal damarlar›n kranyalinde sonlan›r.6
Sol adrenal bez, böbre¤in anteromedialinde yerleflim gösterir (Resim 11-5). Popülasyonun %10’unda
böbre¤in üst kutbunun üzerinden renal hilus düzeyine
dek uzanabilir.7,8 Aorta ve diyafram krusu, adrenal bezin
medialinde yeral›r. Bezin üst üçte ikisi midenin posteri-
BÖLÜM 11 Adrenal Bezler
431
I
I
B
A
C
RES‹M 11-4. Normal eriflkinde sa¤ adrenal bez. A, Sagital ve B, Transvers ultrasonografik incelemede sa¤ adrenal bez, lineer hipoekoik bir yap› fleklinde inferior vena kavan›n (I) daha arkas›nda ve yan komflulu¤unda gözlenmekte. Böbrek sa¤ adrenal bezin kaudalinde yer almakta ve bu nedenle ayn› planda izlenememektedir. C, BT, sa¤ adrenal bezin retrokaval yerleflimini göstermekte. Sa¤
böbre¤in üst kutbunun sadece tepesi görülmekte. Sol sürrenal bez ise, sol böbre¤in önünde yer almaktad›r.
P
K
RES‹M 11-5. Feokromositomaya ba¤l› büyümüfl sol
adrenal bez. Feokromositoman›n (P) anterior epigastrik yaklafl›m ile görüntülenmesi. Adrenal bez, sol böbrek (K) üst kutbunun
önünde izlenmekte.
orundad›r, bu nedenle omental bursan›n peritonu ile
çevrilidir. Bezin alt üçte biri ise pankreas gövdesinin ve
dalak vasküler yap›lar›n›n posterior yüzeyi ile komfludur9 (Resim 11-3).
Adrenal bezler endokrin fonksiyonlar›n› sa¤lamak
için zengin bir kan ak›m›na sahiptir. Superior, orta ve
inferior suprarenal arterler s›ras› ile inferior frenik arter,
aorta ve renal arterden ç›kar. Her bir bez, ana suprarenal
ven ile sa¤da do¤rudan ‹VK’a, solda ise sol renal vene
drene olur.
Ultrasonografik incelemede, adrenal korteks çevredeki perirenal ya¤ dokusundan daha az ekojenik iken, medulla, santral çizgisel bir yap› fleklinde, belirgin ekojen
olarak izlenir. Ekojenik çizgisel medulla, fetüs ve yenido¤anda çok belirginken, zay›f yetiflkinlerde de benzer
flekilde saptanabilir. Oppenheimer ve ark.10, yenido¤anda santral vasküler yap›lar›n çevresindeki artm›fl kollaje-
nin ve hücre popülasyonunun gelifli güzel da¤›l›m›n›n,
çok say›da yans›t›c› ara yüze neden olarak, medüller ekojeniteyi artt›rd›¤›n› öne sürmüfllerdir.
Ayr›nt›l› de¤erlendirmelerinde Ma ve ark.,11 ortalama adrenal bezin uzunlu¤unun 3-4 cm, geniflli¤inin 1-2
cm, kal›nl›¤›n›n ise 2-3 mm aras›nda oldu¤unu saptam›fllard›r. Her ne kadar adrenal bezlerin flekilleri de¤iflebilirse de, krus kal›nl›klar›, özellikle de lateral krus kal›nl›¤› nispeten sabit olup, bez hipertrofisinin en yararl› belirtecidir.
Adrenal bezin medial krusu kranyalde daha büyükken, kaudalde küçük ya da yoktur. Lateral krus ise kaudalde daha büyük, kranyalde daha küçüktür.7 Adrenal
bezin tek bir sonografik kesitte tam olarak görüntülenmesi organ›n karmafl›k flekli nedeni ile mümkün de¤ildir.12
Adrenal bez hormon salg›lanmas›nda ve homeostaz›n
sa¤lanmas›nda kritik rol oynar. Korteks, steroid hormonlar›, medulla ise katekolaminleri salg›lar. Korteks 3
ayr› bölgeye ayr›l›r. Zona glomerüloza, en d›fltaki katmand›r; bir mineralokortikoid olan aldosteronu üretir ve
salg›lar. Bu hormon, s›v› hacminin ve kan bas›nc›n›n homeostaz›n› sa¤layan düzenleyici hormonal sistemin (renin-anjiyotensin-aldosteron) bir parças›d›r. Aldosteronun ana fonksiyonu renal tübüller üzerindedir. Sodyum
retansiyonunu sa¤lar. Zona fasikülata ve Zona retikülaris tek bir birim gibi davran›r ve kortizol ve androjenleri salg›lar. Adrenal korteks stres alt›nda olmayan
bir eriflkinde günde yaklafl›k 20 mg kortizol salg›lar;
stresli uyaran alt›nda ise, sekresyon günde 150-200 mg’a
kadar artabilir. Adrenal androjenlerin fizyolojik önemi
bilinmemektedir. Fazlal›¤›nda, androjenler kad›nlarda
hirsutizm ya da virilizasyona, erkeklerde ise psödopuberte prekoksa neden olabilir.13
Adrenal medulla, katekolaminlerden epinefrin ve
norepinefrinin sentez ve sal›n›m›ndan sorumludur. Bu
hormonlar mevcut veya olabilecek strese yan›tta önemli
rol oynarlar, ancak yaflam için gerekli de¤ildirler.13
432
A
B
RES‹M 11-6. Patolojilerin adrenal bez kökenli oldu¤unu göstermede pozisyonun önemi. A, Sa¤ adrenal kitle. Sagital ultrasonografik inceleme, sa¤ böbrek üst kutbu kranyalinde solid kitleyi ortaya koyuyor. B, Farkl› bir hastada metastatik lenf nodülü. Sagital ultrasonografik incelemede, sa¤ böbrek üst kutbunun arkas›nda küçük, solid bir nodül (ok) izlenmekte. Bu yerleflim, adrenal bez loju ile uyumlu de¤il.
ADRENAL ULTRASONOGRAF‹
Adrenal bezlerin sonografik olarak görüntülenebilmesi;
vücut yap›s›, uygulay›c›n›n deneyimi ve cihaz›n kapasitesi ile iliflkilidir. Yüksek rezolüsyonlu, gerçek zamanl›
sektör taray›c›lar›n gelifltirilmesi ile adrenal bezlerin incelenmesi kolaylaflm›flt›r. ‹deal olarak, araya girebilecek
gaz gölgelerini azaltmak amac› ile incelemeden önceki
6-8 saat boyunca hasta aç kalmal›d›r.
Marchal ve ark.,12 normal sa¤ ve sol adrenal bezlerin
yüksek rezolüsyonlu, gerçek zamanl› ultrasonografik incelemesi ile, s›ras› ile, %92 ve %71 oran›nda görüntülenebildi¤ini bildirmifllerdir. Hastalar›n %13’ünde korteks ve medulla ay›rt edilebilmifltir. Günther ve ark.14
ise, 60 sa¤l›kl› kifliyi, yüksek rezolüsyonlu gerçek zamanl› ultrasonografik inceleme ile incelemifl ve ancak zay›f bir kad›nda adrenal bezleri saptayabilmifllerdir. Yenido¤an bebeklerde, yüksek rezolüsyonlu gerçek zamanl›
tarama ile sa¤ ve sol adrenal bezler, s›ras› ile, %97 ve
%83 oran›nda saptanabilmifltir.10
Çok Düzlemli Tarama
Adrenal bezin kompleks yap›s› nedeni ile tam olarak de¤erlendirme yapabilmek için ayr›nt›l›, sistematik, çok
düzlemli görüntüleme yaklafl›m› gereklidir. Bez, transvers, koronal ve longitudinal düzlemlerde, ayr›ca s›rtüstü, oblik ve lateral dekübit pozisyonlarda de¤erlendirilmelidir.
Sa¤ Adrenal Bez
Sa¤ adrenal bez en iyi interkostal olarak, orta ya da ön koltukalt› çizgisinden de¤erlendirilir.7,12,14 Adrenal bezin
saptanmas›nda anahtar, suprarenal yerlefliminin ve ‹VK
ile iliflkisinin hat›rlanmas›d›r (Resim 11-6). Karaci¤er iyi
bir akustik pencere oluflturur. Alternatif olarak, orta klaviküler hatta, gö¤üs kafesine paralel, subkostal oblik yaklafl›m kullan›labilir. Do¤rudan anterior ya da posterior
yaklafl›m ile tarama, araya giren gaz gölgeleri, kas ve ya¤
dokusu ara yüzleri nedeni ile s›n›rl›d›r (Resim 11-7).
Sol Adrenal Bez
Sol adrenal bez, sa¤a göre daha zor görüntülenir. En iyi
epigastriyum düzeyinde ya da interkostal olarak dalak
veya böbre¤in aras›ndan arka veya orta koltukalt› çizgisinden de¤erlendirilir.7,14 Sol adrenal bezin saptanmas›nda anahtar, bezin, sol böbrek üst kutbunun önünde
yer ald›¤›n› hat›rlamakt›r (Resim 11-5). Sa¤ adrenal bezde oldu¤u gibi, do¤rudan arka yaklafl›m sol adrenal bezin saptanmas›nda genel olarak yararl› de¤ildir.
Tuzaklar
‹nceleme plan› lateral krusun ön yüzüne paralel oldu¤unda, yalanc› geniflleme gözlenebilir.15 Bu da yanl›fl hiperplazi ya da küçük kitle tan›s›na neden olabilir. ‹nterkostal aral›¤› de¤ifltirerek, ses demetinin gönderi aç›s›n›n de¤ifltirilmesi, gerçek ve yalanc› genifllemenin birbirinden ay›rt edilmesini sa¤lar.
Tüberküloz (TB), histoplazmozis, blastomikozis ve meningokok, ekinokok, sitomegalovirus (CMV), herpes virüs ve Pneumocystis enfeksiyonlar› adrenal bezin en s›k enfeksiyöz hastal›klar›d›r.16-18
BÖLÜM 12
Retroperiton
Raymond E. Bertino, Nathan A. Saucier ve Daryl J. Barth
Çeviri: Alper Özel
ATEROSKLEROZ
ABDOM‹NAL AORTA
ANEVR‹ZMASI
Mortalite
Tan›m
Patofizyoloji
Do¤al Öykü ve T›bbi Tedavi
Tarama
Güncel Çal›flmalar
Ultrasonografi Yaklafl›m›
‹zlem
Ultrasonografik Teknik
Bilgisayarl› Tomografi
Yalanc›-Pozitif/Yalanc›-Negatif
Sonuçlar
Rüptür De¤erlendirmesinde
Ultrasonografi mi, Bilgisayarl›
Tomografi mi?
Tedavi Planlamas›
Postoperatif Ultrasonografi
De¤erlendirmesi
ABDOM‹NAL AORTA
D‹LATASYONUNA NEDEN
OLAN D‹⁄ER DURUMLAR
Enflamatuar Abdominal Aort
Anevrizmas›
Arteriyomegali ve Aorta Ektazisi
Psödoanevrizma
Penetran Ülser
ABDOM‹NAL AORTANIN
STENOT‹K HASTALI⁄I
ABDOM‹NAL AORTA
DALLARININ HASTALIKLARI
Renal Arterler
Anatomi
Renal Arter Stenozu ve Renovasküler
Hipertansiyon
Renal Arter Dupleks Doppler
Sonografi
Renal Arter Anevrizmas›
Retroperitonun ultrasonografi (US) incelemesi, solid
organlar›n incelenmesi d›fl›nda en s›k arteriyel vasküler
hastal›klar›n tan›s›nda kullan›l›r.
ATEROSKLEROZ
‹nsanda damarlardaki hastal›¤›n ana nedeni aterosklerozdur.1 Ateroskleroz; kalp hastal›¤›, serebrovasküler olay
(SVO, inme), hipertansiyon ve periferik damar hastal›¤›n› da içerecek flekilde, kardiyovasküler hastal›klar›n ana
nedenidir. Kalp yetersizli¤ine, aritmilere (atrial fibrilasyon dahil olacak flekilde) ve kardiyomiyopatiye primer
olarak katk›da bulunur. Kardiyovasküler hastal›k
(KVH), 1918’deki grip epidemisi haricinde, 1900 y›l›ndan beri Amerika Birleflik Devletleri’ndeki ölümlerin en
önde gelen nedeni olmufltur.2
Bununla beraber, bir tak›m ilerlemeler olmufltur.
KVH’dan ölüm s›kl›¤› 1995 ve 2005 y›llar› aras›nda
%27.0 düflmüfltür.2 KVH 2005’de, 856.30 ölümde altta yatan neden olarak bildirilmifltir. 2005’te iskemik
kalp hastal›¤› di¤er kardiyovasküler hastal›klardan ayr›
olarak düflünüldü¤ünde, ABD’de hâlâ ölümlerin
(445.687 ölüm) en baflta gelen nedenlerinden idi.3 ‹nme
Mezenterik Arterler
Anatomi
Mezenterik ‹skemi
Median Arkuat Ligaman Sendromu
Mezenter Arter Dupleks Doppler
Sonografisi
‹liak Venler ve ‹nferior Vena Kava
Anatomi
Anatomik Varyantlar
Tromboz
Budd-Chiari Sendromu
‹nferior Vena Kava Neoplazileri
Di¤er ‹nferior Vena Kava Bulgular›
RETROPER‹TONUN DAMARSAL
OLMAYAN HASTALIKLARI
Solid Kitleler
Retroperitoneal Fibrozis
SONUÇ
ise, di¤er kardiyovasküler hastal›klardan ayr› olarak düflünüldü¤ünde üçüncü önde gelen ölüm (143.579) nedeniydi. Amerikan Kalp Birli¤i’ne (“American Heart Association, AHA”) göre, kalp ve büyük damar hastal›klar›n›n bütün tipleri ortadan kald›r›labilseydi, ABD’de yaflam beklentisi 7 y›l art›yor olacakt›.4
Ateroskleroz kompleks bir süreçtir. Olay, intima geçirgenli¤inde art›flla sonuçlanan ve bu arada düflük dansiteli lipoproteinlerin arter duvar›nda birikmesine neden
olan endotel hasar›yla bafllar.5 Sonuçta inflamasyon geliflir ve lipidler, düz kas hücreleri, fibröz doku, makrofajlar ve kalsiyum içeren plak oluflur.6,7 Plak içine kanama
olabilir. Aterosklerotik plak, arteriyel lümeni daraltarak
hedef organlara giden kan ak›m›n› azaltabilir. Bu durum
da; kladikasyon ve erektil disfonksiyon (aortoiliyak hastal›k), hipertansiyon ve böbrek yetersizli¤i (renal arter
hastal›¤›) ve mezenterik iskemi (mezenter arter hastal›¤›) gibi semptom ve iskemik bulgulara yol açar.
Aterosklerozun içerisinde yer alan süreçlerin, anevrizma oluflumuna da katk›da bulundu¤una inan›lmaktad›r. Kistik medial nekroz, travma ve infeksiyon gibi
anevrizma oluflturan di¤er nedenler bulunmas›na karfl›n,
aterosklerozun abdominal aort anevrizmalar›n›n
%90’›nda altta yatan neden oldu¤una inan›lmaktad›r.
447
448
RÜPTÜRE OLMUfi
Hayatta
kalan %20
Ameliyathaneye dahi
ulaflamadan ölen %60
Onar›mdan
sonra ölen %20
TEDAV‹ OLMUfi
Ölen
%5
RES‹M 12-1. Abdominal aorta anatomisi. Abdominal
aorta hiatus aortadan aorta bifurkasyonuna ilerlerken giderek incelir. Bu incelmenin büyük bir bölümü ana dal arterlerini – çölyak, superior mezenter ve renal arterler- verdikten sonra olur.
ABDOM‹NAL AORTA ANEVR‹ZMASI
Abdominal aortan›n çap› diyafragmatik hiatustan, aort
bifurkasyonuna do¤ru yavaflça azal›r (Resim 12-1). Çaptaki en büyük azalma, en büyük dallar›n›n (çölyak, superior mezenter ve renal arterler) ç›kt›¤› proksimal abdominal aortada olur. Supra-çölyak abdominal aortan›n
normal çap›, erkekte 2.5 ila 2.7 cm ve kad›nda ise 2.1 ila
2.3 cmm aras›nda de¤iflir. ‹nfrarenal (renal arter orifisleri kaudalindeki segmentinde) aortan›n normal çap› ise,
erkekte 2.0 ila 2.4 cm ve kad›nda 1.7 ila 2.2 cm aras›ndad›r.8
Mortalite
Abdominal aort anevrizmas› (AAA), yafll› popülasyonun
s›k rastlanan bir hastal›¤›d›r. Her y›l, ABD’de 33.000
hasta elektif cerrahiye gitmektedir.9 AAA rüptürü, her
y›l 8500 hastane ölümüne neden olan çok ciddi bir olayd›r.10 Anevrizma rüptürlerinde, hastalar›n ço¤u hastaneye ulaflamadan hayat›n› kaybeder. Rüptür ile hastaneye
ulaflanlar›n ço¤u ise, cerrahiye gidecek kadar yaflayamaz.
Cerrahiye gidenlerin, 30 günlük operatif mortalitesi
%50’dir. Bir bütün olarak AAA rüptürünün mortalitesi
%80’dir.10 Elektif onar›ma gidenlerin mortalitesi ise %3
ila %5’dir.11 Bu gerçekler göstermektedir ki, AAA rüptüründen kaynaklanan ölümlerin ço¤u önlenebilir niteliktedir (Resim 12-2).
AAA’dan kaynaklanan mortaliteyi azaltmak için birçok araflt›rma yap›lm›flt›r. Ultrason taramas›n›n maliyet
etkin bir ad›m oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Medikal tedaviler,
saptand›¤› zaman AAA büyüme h›z›n› azaltabilirler. Bü-
Hayatta kalan %95
RES‹M 12-2. Abdominal aort anevrizma (AAA) rüptürü: sa¤ kal›m. AAA rüptürden önce tedavi edilirse, AAA
rüptüründen sa¤ kalan %20 hastan›n yerine (yeflil dilim) %95’i
hayata devam eder.
yük anevrizmalarda; cerrahi veya endovasküler onar›mlar, elektif yap›d›¤› zaman acil yap›lana göre daha güvenlidir. Bu bilgilerle, AAA mortalitesi büyük oranda
düflürülebilir.
Tan›m
Arteriyel anevrizman›n birçok tan›m› vard›r.12 Genel bir
tan›m, bir arterin normal çap› ile k›yasland›¤›nda, çap›nda en az %50 art›fl olmas›d›r.8 Örne¤in, hastan›n aortu
2.2 mm çap›nda ise, aort 3.3 mm çapa ulaflt›¤›nda anevrizmatik olarak s›n›flanacakt›r. Spesifik bir hastada, normal aorta çap›n›n ne oldu¤u net olmad›¤› için, bu tan›mlamay› abdominal aortaya uygulamak zor olabilir.
AAA’lar›n ço¤unlu¤u infrarenaldir. ‹nfrarenal AAA’n›n en pratik ve s›k kullan›lan tan›m›nda, infrarenal
aorta çap›n›n 3.0 cm ve üzerinde oldu¤unda anevrizmatik geniflleme oldu¤u kabul edilir. Buna karfl›n, bu tan›m özellikle küçük ebatl› olan hastalarda yetersiz kalabilir. Daha proksimaldeki segmentinde aorta çap›n›n 16
BÖLÜM 12 Retroperiton
449
RES‹M 12-3. Suprarenal abdominal
aortan›n izole anevrizmas› nadirdir.
Suprarenal AAA’lar›n›n ço¤u diyafram›n üzerinde torasik aortaya da uzan›r. ‹zole suprarenal AAA’lar› torakoabdominal aort anevrizmalar›n›n Crawford s›n›flamas› içinde yer al›r.
Longitudinal US incelemesi abdominal aorta
çap› 1.45 cm olan bir hastada, çap› 5.50 cm’ye
ulaflan izole suprarenal aort anevrizmas›n› göstermektedir.
mm oldu¤u bir hastada, 25 mm çapl› bir aortun anevrizmatik kabul edilmesi gerekti¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Renal arterleri veya suprarenal aortay› tutan anevrizmalar say›ca daha azd›r ve s›kl›kla bir torasik aorta anevrizmas› ile birliktedir. Renal arter ve üzerindeki AAA’lar›, torakoabdominal anevrizmalar›n Crawford s›n›flamas› içinde yer al›r13 (Resim 12-3). Literatürde, “abdominal aort anevrizmas›” terimi, özellikle infrarenal anevrizmalar›n› tan›mlamak için kullan›lmaktad›r.
Patofizyoloji
Arterlerin üç katman› vard›r: intima, media ve adventisya. ‹ntima, yani iç katman, endotel ve internal elastik
lamina yan›nda az miktarda araya giren dokuyu içerir.1
Adventisya, yani d›fl katman, ba¤ doku içerir ve sinirler
ile vaza vazorumu tafl›r.5
Media, aortan›n gücünün büyük bir bölümünü sa¤lar ve elastin, kollajen, düz kas hücreleri ve ekstraselüler
matriks proteini içerir. Elastin, eriflkin insanda az miktarda üretilir. Yaflla beraber, vücutta progresif bir elastin kayb› olur. Spesifik olarak, anevrizmal bir aortada
elastin içeri¤inde ciddi bir azalma mevcuttur.14 Elastin
y›k›m› matriks metalloproteinaz (MMP) gibi enzimler
vas›tas›yla yürütülür.15 ‹laç kullan›m›, MMP’lerin supresyonu ile veya di¤er biyokimyasal yollar› inhibe ederek, elastin y›k›m h›z›n› azaltabilir; bu yolla AAA büyüme h›z›n› azaltmada ümit verebilir.16 Statinler ve doksisiklin bilinen MMP enzim inhibitörleridir.
AAA boyutu artt›kça, rüptür riski de artar. AAA çap› 4 cm’den küçük oldu¤unda rüptür riski her y›l bafl›na
%0.3 olup, oldukça nadirdir. AAA çap› 4-5 cm aras›nda
oldu¤unda rüptür oran› %1.9’a, 5-6 cm’e ulaflt›¤›nda ise
%6.5’a ç›kar. Daha büyük anevrizmalar için elde olan
bilgiler çeliflkili olsa da, çap 6 cm’den büyük oldu¤unda,
rüptür riski aç›kça daha fazlad›r.20,21 Rüptür için di¤er
risk faktörleri; sigara tüketimi ve kronik obstruktif akci¤er hastal›¤›d›r (KOAH). ‹lave olarak, rüptür kad›nlarda erkeklere göre dört kat daha fazlad›r.22 Artm›fl riskin
ne oranda oldu¤u bilinenememesine karfl›n, kad›nlarda
rüptür daha küçük anevrizmalarda görülür. Kad›nlarda
daha küçük AAA’larda, erkeklerdeki daha büyükleri ile
benzer bir risk oldu¤u için, kad›nlarda erkeklere göre
daha küçük boyutlu anevrizmalarda elektif cerrahi yap›lmas› önerilmektedir.19 Bu öneride yer alan “daha küçük”
ifadesinin say›sal de¤eri tart›flmal› olup, verilen yan›tlardaki fark›n de¤eri 3 mm’den 5 mm’nin üzerine kadar de¤iflmektedir.
Güncel t›bbi tedavi, AAA’n›n büyümesinin önlenmesi ile s›n›rl›d›r. Sigaran›n b›rak›lmas›23 ve hipertansiyon kontrolüyle, AAA boyutunun büyüme h›z›n›n azalt›laca¤› konusu tart›flmal›d›r. Statinler ve doksisiklin,
anevrizma büyüme h›z›n› azaltabilir.24-26 Hayvanlarda
ve di¤er in vitro çal›flmalarda umut veren sonuçlara sahip di¤er ilaçlar ise, anjiotensin 2 inhibitörleri ve antiinflamatuarlard›r.
Tarama
Do¤al Öykü ve T›bbi Tedavi
Güncel Çal›flmalar
Abdominal aort anevrizmas› yafll› insanlar›n hastal›¤›d›r.
AAA’lar› 50 yafl alt›nda nadir olup, erkeklerde kad›nlara
göre dört kat daha fazla görülür. AAA geliflim riski, ayr›ca sigara içimi ile ve birinci derece yak›nda AAA aile
öyküsü olanlarda artar. Riski artt›ran di¤er faktörler; periferik damar hastal›¤› öyküsü, kardiyovasküler hastal›k
ve hipertansiyondur. AAA’lar›n çaplar› tipik olarak y›lda 1.7 ila 2.6 mm aras›nda büyür. Bu boyut art›fl h›z›,
AAA boyutu büyüdükçe artar.17 Kad›nlardaki büyüme
h›z› daha fazlad›r.18,19
AAA hastal›¤›, Dünya Sa¤l›k Örgütünün (WHO) tarama programlar› bafllat›lmas› için gerekli 10 kriterini
karfl›lamaktad›r.27 AAA’n›n ultrasonografi ile taranmas›n›n alan›ndaki araflt›rmalar, özellikle Avrupa’da çok
yayg›nd›r. Büyük bir araflt›rma, Birleflik Krall›k (“United Kingdom”) Çok Merkezli Anevrizma Tarama Çal›flmas› (“Multicentre Aneurysm Screening Study, MASS”),
65 ila 74 yafl aras› erkeklerde anevrizma ile iliflkili ölümlerde %42 risk azalmas› oldu¤unu göstermifltir.28 Çal›flman›n sonucunda, her kaliteli yaflam y›l›na düflen mali-
450
yet Britanya Ulusal Sa¤l›k Hizmetleri’nin (British National Health Service) öngördü¤ü çerçevede bulunmufltur.29 Bir Danimarka çal›flma grubu, AAA için taran›lan
grupta, hastane içi mortalitesinin %68 azald›¤›n› tespit
etmifl, bunun sonucunda da US ile AAA taramas›n›n
maliyet etkin oldu¤una varm›fllard›r.30 Yap›lan az say›daki çal›flma ile, kad›nlarda AAA taramas›n›n yararl›l›¤›
hakk›ndaki bilgiler henüz yeterli de¤ildir.27
United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) taraf›ndan, daha önce de sözü edilen iki Avrupa çal›flmas›n› da içeren toplam dört çal›flmal›k bir meta-analiz yap›lm›flt›r. Çal›flman›n sonucuna göre, 65 ila
75 yafl aras› erkeklerin AAA taramas›na kat›lmaya davet
edilmeleri, AAA ile iliflkili mortaliteyi düflürmektedir.31
Bu sonuçlara dayanarak, 2005’de flu tavsiyeler yay›nlanm›flt›r:32
USPSTF 65-75 yafl aras›nda sigara içmifl olan erkeklerde, bir
kerelik ultrasonografi ile abdominal aort anevrizmas› (AAA)
taramas›n› önermektedir.
Temeli: USPSTF; 65-75 aras›nda sigara içmifl (halen içen
ya da b›rakm›fl) erkeklerde AAA taramas› ve büyük AAA’lar›n
(5.5 cm ve üzeri) cerrahi onar›m›n›n, AAA spesifik mortalitesinde azalmaya yol açt›¤› konusunda kan›t bulmufltur. Yeterli
kalitede yap›lan abdominal US’nin, AAA için do¤ru bir tarama testi oldu¤u konusunda kan›t mevcuttur. Artm›fl cerrahi
giriflimler ve bununla iliflkili morbidite, mortalite ve psikolojik zararlar› da içeren, tarama ve erken tedavi ile de ilgili birtak›m zararlar konusunda mevcut kan›t bulunmaktad›r. Ortalama net kar göz önünde bulunduruldu¤unda, USPSTF, 65-75
yafl aras›nda sigara içmifl erkeklerde AAA taramas›n›n faydalar›n›n zararlar›ndan daha fazla oldu¤u sonucuna varm›flt›r.
Ayr›ca USPTF, sigara içmeyen erkeklerde yapt›¤› tarama ile AAA mortalitesinin azalm›fl oldu¤unu bulmufltur. Ancak mortaliteden sa¤lanan fayda, sigara içmeyenlerde sigara içenlere göre biraz daha azd›r. USPFT, taramadan sa¤lanan faydan›n, taramaya ba¤l› olumsuzluklara (örn., maliyet, anksiyete) net bir flekilde a¤›r basmad›¤› sonucuna varm›flt›r.32
Sonras›nda ABD kongresinde “Screening Abdominal
Aortic Aneurysms Very Efficiently, (SAAAVE)” kanunu
onaylanm›fl ve 8 fiubat 2006’da yürürlü¤e girmifltir.
Amerikan Sa¤l›k Güvenlik Sistemi, Medicare, 1 Ocak
2007’den itibaren uygun hasta grubunda US ile AAA taramas›n› ücreti sistemce karfl›lanacak tetkikler kapsam›na
alm›flt›r. Söz konusu uygun hastalar, sigara içme öyküsü
olan erkekler (hayatlar› boyunca toplam olarak 100’den
fazla sigara içmifl) ile birinci derece yak›nlar›nda AAA aile öyküsü olan kad›n ve erkekler olarak tan›mlanm›flt›r.
Tetkik masraf›n›n Medicare taraf›ndan karfl›lanmas› için,
hastalar›n, Medicare sistemine girdiklerinde yap›lacak ilk
genel de¤erlendirmelerinin (“Welcome to Medicare
Physical Exam, WTMPE”) bir parças› olarak AAA tarama testine girmeleri ve bunu Medicare sistemine kabul
edildikleri ilk 6 ay içinde tamamlamalar› flartt›r.
Ultrasonografi Yaklafl›m›
AAA taramas›n›n duyarl›l›¤› yüksek olmal›d›r. Tüm infrarenal abdominal aortan›n incelenmesi bir zorunluluk-
tur. Tarama ultrasonografisi üç sonuçtan birini verecektir: pozitif, negatif veya karar verilemeyenler. Taramadan beklenen, “karar verilemeyen” sonuçlar›n oran›n›n
%5’den az olmal›d›r.
Günümüzde AAA’n›n US ile taranmas›nda iki model
mevcuttur. ‹lki, Amerikan Radyoloji Kolejinin (“American College of Radiology, ACR”) güncel k›lavuzlar›nda ortaya konulmufl olup, her hastada önerilen ve say›lar› önceden belirlenmifl kay›tl› görüntülerin al›nmas›n›
içerir.33 Tarama incelemesi AAA aç›s›ndan olumlu ise,
önerilen görüntüler anevrizma boyutunu do¤ru bir flekilde göstermek için yeterlidir. Tarama incelemesi, ayn›
zamanda ilk tan›sal inceleme görevini de görür. Bu tip
bir tarama, tam bir “tan›sal” incelemeden çok farkl› de¤ildir ve çok yo¤un biçimde US yap›lan radyoloji bölümlerindeki en s›k tetkiklerdendir.
‹kinci model, genel popülasyona anevrizma taramas›
sa¤layan baz› seyyar kurulufllar taraf›ndan kullan›lmaktad›r. Kâr amaçl› bu programlar›n maliyeti, tarama isteyen
bireyler taraf›ndan karfl›lan›r; kâr k›sa bir zaman içinde
çok büyük say›da incelemeler yap›larak, maliyetin en düflük düzeyde tutulmas› prensibine dayanmaktad›r. Pozitif
ya da negatif olas› iki sonucu olan bu kaba incelemelerde,
yeterli kalite-kontrol tedbirlerinin olup olmad›¤› belli
de¤ildir. Sonucu pozitif olan tetkikler, ayr›nt›l› bir tan›
için uzat›lmamakta, bu durumlarda hastaya ayr›nt›l› tan›sal inceleme önerilmektedir. Bu flekilde, hizmet sunucu zaman ve maliyet tasarrufu sa¤lamaktad›r.
Azalt›lm›fl maliyeti olan bu modeldeki bir incelemenin potansiyel yararlar› vard›r. Bu tip düflük maliyetli
bir hizmet, yayg›n olarak temin edilebilir ve kalite kontrol meselesinin de üzerinde durulursa, genifl bir toplum
segmentinde do¤rulu¤u ve maliyet - etkinli¤i yüksek bir
tarama yap›labilmifl olacakt›r.
‹zlem
AAA saptand›¤› andan itibaren hasta art›k tarama incelemesinden, y›ll›k düzenli takiplerinin yap›laca¤› izlem
program›na geçirilir. AAA’lar› boyutlar› artt›kça daha
h›zl› büyüdü¤ü için, daha küçük anevrizmalar›n daha
büyük olanlara göre daha seyrek kontrol edilmesi konusunda genel bir fikir birli¤i vard›r. Öte yandan, sonografik izlemin hangi s›kl›kla yap›laca¤› konusunda ortak bir
görüfl yoktur. Dört cm’den küçük anevrizmalar›n de¤erlendirilme aral›klar› konusundaki tavsiyeler, 1 ila 3 y›l
aras›nda de¤iflmektedir.34 Birleflik Krall›k Küçük Anevrizma Çal›flma Grubu (“UK Small Aneurysm Trial”)
için, Brady ve ark.35 35, 40, 45 ve 50 mm boyutlar›ndaki anevrizmalar için izlemin s›ras›yla 36, 24, 12 ve 3 ayl›k aralarla yap›labilece¤ini bildirmifllerdir. Bu program›n uygulanmas› sonras›nda, AAA boyutunun bir sonraki kontrolde 55 mm’nin üzerinde olma riski %1’in alt›ndad›r. Bu oran›n %5’e ulaflmas› halinde daha da az
s›kl›kta izlem yeterli olabilecektir.
Bu sonuçlar nedeniyle grubumuzun anevrizma takibi, yeni anevrizma izlem k›lavuzlar› kullan›larak gerçeklefltirilmektedir. Merkezimizde halen çap› 40 mm’nin
BÖLÜM 13
Kas›k Bölgesi ve Kar›n
Ön Duvar› F›t›klar›n›n Dinamik
Ultrasonografisi
A. Thomas Stravros ve Cynthia T. Rapp
Çeviri: ‹smail Mihmanl› ve Enes Özlük
TEKN‹K GEREKL‹L‹KLER
HERN‹ ‹ÇER‹KLER‹
D‹NAM‹K MANEVRALAR
ANAHTAR SONOGRAF‹K
YAPILAR
‹nguinal Herniler
‹ndirekt ‹nguinal Herniler
Direkt ‹nguinal Herniler
Femoral Herniler
Spigelian Hernileri
Spor Hernileri
KASIK HERN‹LER‹N‹N D‹NAM‹K
ULTRASONOGRAF‹S‹NDE
RAPORLAMA
Linea Alba Hernileri
Umbilikal Herniler
Paraumbilikal ve Periumbilikal Herniler
‹nsizyonel Herniler
Kas›k hernisi olan hastalar tipik olarak gözle görülen
yumru veya flifllik ile baflvururlar. S›kl›kla klinik muayene ile tan› al›r ve preoperatif karfl› kas›¤›n de¤erlendirilmesi d›fl›nda nadiren görüntüleme gerektirirler. Öte
yandan, flifllik ya da yumrusu olmaks›z›n a¤r› ile gelen
kas›k hernili hastalar, görüntüleme tekniklerine daha s›k
ihtiyaç duyarlar. Geçmiflte, “herniyografi” ilk seçilen
teknik iken, günümüzde hernileri tespit etmek ve tan›mlamak için bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) kullan›lmaktad›r (Resim
13-1). Bununla birlikte gerçek zamanl› ultrasonografinin di¤er görüntüleme yöntemlerine göre hastay› hem
ayakta, hem de yatar pozisyonda inceleme, Valsalva ve
kompresyon gibi dinamik manevralar› kullanma ve efl
zamanl› olarak hareketi belgeleme gibi avantajlar› vard›r
(Resim 13-2). Pozisyon verme ve dinamik manevralar,
ultrasonografiyi yapan kiflinin herniye tan› koyma, boyut
ve içeri¤indeki de¤ifliklikleri tan›mlama ve herninin redükte olup olmad›¤›n› belirleme becerisini etkiler. Ultrasonografi, kullan›c›ya herninin klinik fliddet ve hassasiyetini de¤erlendirme olana¤›n› da tan›r.
Kas›k bölgesinin çeflitli tan›mlar› yap›lm›flt›r. En
yayg›n tan›m, bat›n ve uyluk bileflke yerindeki ilioinguinal katlant› bölgesinin hemen üst ve alt komflulu¤undaki alanlard›r. En kaba tabirle, tek “kas›k f›t›¤›” inguinaldir. Fakat spigelian ve femoral herniler, inguinal
alana o kadar yak›nd›r ki, onlar› da kas›k f›t›¤› olarak adland›r›r›z. Kas›k bölgesinin sonografik de¤erlendirmesi,
spigelian, direkt ile indirekt inguinal ve femoral hernilerin incelenmesini içermelidir.
Herniler yap›sal olarak zay›f bölgelerde oluflur —damarlar›n kar›n duvar›na girdi¤i yerlerde (femoral ve spigelian); testis, spermatik kord veya “round” ligaman›n
486
Çoklu Herniler
Tekrarlayan Kas›k Hernileri
Herni Komplikasyonlar›
Kas›k Hernilerini Taklit Eden
Durumlar
Kar›n Ön Duvar› Hernilerini Taklit
Eden Durumlar
ÖZET
fetal göç yolunda (indirekt inguinal) ve aponöroz ad›ndaki genifl düz tendonlardan (direkt inguinal). Cerrahi
olarak insize edilmedikçe, bat›n duvar› kaslar›ndan herniasyon beklenmez.
TEKN‹K GEREKL‹L‹KLER
Hastalar›n ço¤unda, yüksek frekansl› (≥12 MHz), 50
mm uzunlu¤unda inceleme yüzeyine sahip problar kullan›l›r. Afl›r› obez hastalarda, daha düflük frekansl›, genellikle 7-9 MHz, konveks dizilimli prob kullanmak gerekebilir. Elli mm uzunlu¤unda inceleme yüzeyine sahip
prob kullanmak önemlidir, çünkü özellikle aponöroz diyastaz› olan hastalarda, genifl görüntü alan› (GA) anatomik oryantasyona yard›mc› olacak yap›lar›n daha iyi tan›nmas›n› sa¤lar. Prob inceleme yüzeyi 38 mm olan kurumlarda, trapezoid veya sanal konveks görüntü yararl›
olabilir. Baz› vakalarda, geniflletilmifl GA modlar› özellikle skrotuma uzanan indirekt inguinal hernilerde ve
uzun insizyonel hernilerde faydal› olabilir. Tan› aç›s›ndan kritik olan dinamik olaylar›n hareketli görüntülerinin kaydedilmesi ve gerekti¤inde yeniden izlenebilmesi
önemlidir.
HERN‹ ‹ÇER‹KLER‹
Sonografik olarak saptanan herniler ço¤unlukla ba¤›rsak
segmenti içermez. Esas olarak, hernilerin ço¤u ya¤ dokusu ihtiva eder (Resim 13-3). Ya¤ dokusu, intraperitoneal (mezenterik veya omental) ya da preperitoneal kaynakl› olabilir. Genellikle, sonografik olarak ya¤l› planlar›n
BÖLÜM 13 Kas›k Bölgesi ve Kar›n Ön Duvar› F›t›klar›n›n Dinamik Ultrasonografisi
intraperitoneal ya da preperitoneal kaynakl› olup, olmad›¤› ay›rt edilemez. Sadece baz› nadir herni vakalar›nda,
intraperitoneal ve preperitoneal ya¤l› planlar›n ayr›m›
yap›labilir. ‹ntraperitoneal ya¤l› planlar› içeren hernilerde daha sonralar› ba¤›rsak herniasyonu oluflabildi¤inden,
bu herniler sadece preperitoneal ya¤l› planlar›n herniasyonuna göre daha yüksek riske sahiptir. Baz› herniler intraperitoneal kaynakl› serbest s›v› içerebilir (Resim 134). Strangülasyon, ba¤›rsak infarkt›na neden olabildi¤inden ba¤›rsak içeren herniler daha yüksek riske sahiptir
(Resim 13-5). Ba¤›rsak içeren büyük herniler, klinik
olarak daha kolay tan›n›r ve tan› için daha az s›kl›kta sonografik görüntüleme istenir. Herniler; ince ba¤›rsak,
kolon veya apendiks içerebilir. Ayr›ca, daha nadiren herniler, overleri ve “mesane kulaklar›n›” içerebilir.
RES‹M 13-1. ‹nguinal herniler. Bilgisayarl› tomografi (BT)
orta büyüklükte, ya¤ içeren bilateral indirekt inguinal hernileri
gösteriyor (oklar).
487
D‹NAM‹K MANEVRALAR
Ultrasonografinin, manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) ve bilgisayarl› tomografiye (BT) göre üstünlüklerinin anahtar› olan dinamik manevralar aras›nda; Valsalva manevras›, kompresyon manevras› ve ayakta pozisyon
verme bulunur. Dinamik manevralar faydal›d›r, çünkü
birçok herni, hasta s›rtüstü pozisyonda ve normal soluk
al›p verirken, spontan redükte olur ve bu nedenle saptanamayabilir. Sadece ya¤ içeren herniler, çevre parankimle izoekoiktir ve bu yüzden nispeten belirsizdir. Dinamik
manevralar, herni içerisindeki ya¤› hareket ettirir ve herni içeri¤inin belirginleflmesini sa¤lar. Hareketin yönü
yard›mc› olabilir. Bunun nedeni kompresyon manevralar› s›ras›nda herni içeri¤i hareketinin s›kl›kla horizontal
yönde iken, çevre dokular›n hareketinin hemen her zaman ön-arka yönde olmas›d›r. Herni içeri¤i, dinamik
manevralar ile de¤ifliklik gösterebilir. Son olarak, herninin redükte olup olmad›¤› ve a¤r› de¤erlendirilir.
Valsalva manevras›, hasta s›rtüstü pozisyonda iken
daha yararl›d›r. Herni içeri¤ini öne do¤ru ve s›kl›kla inferomedial yönde horizontal olarak iter (Resim 13-6).
Baz› herniler sadece Valsalva manevras› s›ras›nda görünür hale gelir. Di¤er vakalarda, normal solunum s›ras›nda görülebilen herni keseleri, Valsalva manevras› s›ras›nda uzar ve genifller. Sakin solunum s›ras›nda sadece ya¤
içeren hernilerin Valsalva manevras› s›ras›nda ba¤›rsak
içerdi¤i gözlenebilir. Baz› hastalarda, herni Valsalva manevras› s›ras›nda a¤r›l› hale gelebilir.
Kompresyon manevras›, ayakta ya da yatar pozisyonda sonografik olarak saptanan hernileri olan hastalar-
RES‹M 13-2. Femoral herniler. A, Bat›n BT görüntüsünde femoral herniye ait bulgu saptanm›yor. B, Yavafl solunum s›ras›nda femoral kanal›n transvers ultrasonografik görüntüsü normal. C, Valsalva manevras› s›ras›nda femoral kanal›n transvers sonografisinde, sa¤da
sola göre daha belirgin olmak üzere bilateral ya¤ planlar›n›n herniasyonu izleniyor (oklar).
488
RES‹M 13-3. ‹ndirekt inguinal herni. Sadece ya¤ içeren
indirekt inguinal herninin (oklar) uzun eksen ultrasonografik görüntüsü; IEA, ‹nferior epigastrik arter.
RES‹M 13-5. ‹ndirekt inguinal herni. ‹nguinal kanal›n
ayakta k›sa eksen görüntüsünde ba¤›rsak içeren indirekt inguinal
herni izlenmektedir.
RES‹M 13-4. Femoral herni. A¤r› ve flifllik flikayeti ile ortaya ç›kan, s›v› içeren femoral herninin uzun eksen görüntüsü.
da, hassasiyeti ve herninin redükte olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek için önemlidir. Ayr›ca, kompresyon manevralar›, Valsalva manevras›n›n etkisiz oldu¤u yatar pozisyondaki hastalarda da kullan›fll›d›r. Kompresyon, herninin redükte olup, olmad›¤›n›n de¤erlendirilmesine
de yard›mc› olur. Herniler, tamamen veya k›smen redükte olabilir ya da hiç redükte olmayabilir (inkarsere).
Hernilerin flekli ile redükte olup olmamas› birbirleriyle
iliflkilidir. Fundusu genifl, fakat boynu dar olan herni
s›kl›kla redükte olmazken, fundusa göre daha genifl boyna sahip bir herni s›kl›kla redükte olur (Resim 13-7).
Hassasiyeti de¤erlendirmek çok önemlidir; çünkü, dinamik sonografi o kadar duyarl›d›r ki asemptomatik ve klinik olarak belirsiz pek çok herniyi saptar. Dahas›, baz›
hastalarda a¤r›n›n sebebi baflka nedenler olabilir.
Ayakta pozisyon, kas›k f›t›¤›n›n sonografik olarak
de¤erlendirildi¤i tüm hastalarda gereklidir. Birçok has-
ta sadece ayakta iken semptomatik olabilir ya da ayakta
iken daha semptomatik hale gelebilir. S›v› varl›¤›, özellikle bayan hastalarda, en iyi ayakta iken gösterilir. Serbest s›v›n›n, herni kesesinin alt ucunda birikerek “gölcük” oluflturmas›, hastan›n aya¤a kalkmas›n› takip eden
dakikalar içinde gerçekleflir. Bu nedenle, ayakta bir süre
sonra yap›lan inceleme, peritoneal s›v›y› göstermede
faydal›d›r (Resim 13-8). Baz› herniler, sadece ayakta
iken ba¤›rsak segmenti içerir. Baz› herniler, ya sadece
ayakta iken gösterilir ya da varsa daha iyi görüntülenir
(direkt inguinal ve femoral). Bir herninin redükte olup
olmad›¤› yatar pozisyonda ve ayakta farkl›l›k gösterebilir, bu yüzden her iki pozisyonda da herninin redükte
olup olmad›¤›n›n de¤erlendirilmesi önemlidir. Birçok
hastada kas›k f›t›klar›, yatar pozisyonda ayaktakine göre
daha kolay redükte olur, di¤er hastalarda ise tam tersi
do¤rudur. Ayr›ca, hassasiyet de ayakta ve yatar pozisyonda de¤ifliklik gösterebilir.
ANAHTAR SONOGRAF‹K YAPILAR
Ultrasonografi, inguinal ligament üzerinde yer alan kas›k hernilerinin karakteristik özelliklerini gösterir. Genifl bir tan›m› olan kas›k f›t›klar› dört farkl› flekilde s›n›fland›r›l›r: indirekt inguinal, direkt inguinal, spigelian ve femoral. ‹lk üçü aras›ndaki ayr›m› yapmada temel
nokta inferior epigastrik arterdir (‹EA). Bu arter, eksternal ilyak arterden köken al›r ve sonra superomediale
yönelerek, spigelian fasyas›n› ve semilunar çizgiyi çaprazlar, son olarak da rektus abdominis kas›n›n arka yüzü
BÖLÜM 13 Kas›k Bölgesi ve Kar›n Ön Duvar› F›t›klar›n›n Dinamik Ultrasonografisi
489
RES‹M 13-6. ‹ndirekt inguinal herni. Normal solunumda ve Valsalva manevras› s›ras›nda ya¤ içeren indirekt inguinal herninin
bölünmüfl ekran uzun eksen görüntüleri. Soldaki resim, normal solunum s›ras›nda herniyi göstermektedir (oklar). Sa¤daki resim, Valsalva manevras› s›ras›nda herni içeri¤inin inguinal kanal içerisinde yatay düzlemde distale itilmesini göstermektedir (oklar ve noktal› oklar).
HERN‹N‹N REDÜKTE OLUP OLMAMASI, BOYUN VE FUNDUSUN
N‹SP‹ ORANLARI VE fiEKL‹ ‹LE ‹L‹fiK‹L‹D‹R
RES‹M 13-7. Tipik herni flekilleri. Sol, Fundusuna oranla genifl boyuna sahip direkt inguinal herni görülüyor. Bu herni flekli, tam
redüksiyonla seyreder. Sa¤, Fundusuna oranla dar boyuna sahip linea alba hernisi izleniyor. Bu herni flekli, redüksiyonun olmamas› ve
artm›fl strangülasyon riski ile seyreder.
boyunca ilerler. ‹EA, tüm hastalarda, umbilikus ve pubis simfizisin yaklafl›k ortas›ndan geçen yatay düzlemdeki bir seviyede, rektus abdominis kas›n›n orta-arka yüzeyinde, sonografik olarak gösterilebilir (Resim 13-9). ‹E-
A, peritonun önünde yer al›r, bu yüzden asla ba¤›rsak
gaz› ile gizlenmez. Yatay düzlemde tan›mland›¤›nda,
‹EA afla¤› ve laterale do¤ru takip edilerek eksternal ilyak
arterden köken ald›¤› noktaya kadar gidilir. ‹nternal in-
BÖLÜM 14
Periton
Anthony E. Hanbidge ve Stephanie R. Wilson
Çeviri: Mustafa Seçil ve Volkan Çak›r
PER‹TON, OMENTUM VE
MEZENTER
ASS‹T
PER‹TONEAL ‹NKLÜZYON K‹ST‹
(BEN‹GN SINIRLANMIfi SIVI)
MEZENTER‹K K‹STLER
PER‹TONEAL TÜMÖRLER
Peritoneal karsinomatozis
A
Peritonun Primer Tümörleri
Psödomiksoma Peritonei
PER‹TONUN ENFLAMATUVAR
HASTALI⁄I
Apse
Tüberküloz Peritoniti
Sklerozan Peritonit
PER‹TONEAL BOfiLU⁄UN
LOKAL‹ZE ENFLAMATUVAR
SÜREC‹
bdominal semptom ve bulgular› olan hastalarda abdomen ve pelvisin ultrasonografisi fizik bak›n›n bir parças› haline gelmifltir. Kesin sonuç verir, güvenlidir, kolay ulafl›labilir ve göreceli olarak ucuzdur. De¤erlendirmeler geleneksel olarak solid viseral organlara, safra kesesi ve safra kanallar›na odaklanm›flt›r. S›kl›kla sadece bu
organlar görüntülenir, peritoneal boflluk ihmal edilir veya gelifligüzel bir flekilde de¤erlendirilir. Genel inan›fl,
ultrasonografinin, görüntüleme zay›fl›¤› veya ba¤›rsak
gaz›n›n görüntüyü bozmas› nedeniyle, peritonu görüntülemede yard›mc› olmad›¤› yönündedir. Ayr›ca periton
hastal›klar›na dair s›k görülen sonografik özellikler pek
bilinmemektedir. Karaci¤er, safra kesesi, safra yollar›,
pankreas, dalak, böbrekler, mesane ve üreme organlar›
ultrasonografisi hakk›nda çokça literatür bilgisi varken,
ayn› alanda periton ve periton bofllu¤u hakk›ndaki bilgi
azd›r. Sonuç olarak, bu alanlar› de¤erlendirmedeki optimal sonografik tekni¤in ö¤retimi yetersizdir.
Klinik olarak periton patolojisinden kuflkulan›l›yorsa, araflt›rmada genellikle bilgisayarl› tomografi (BT)1,2
veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG)3-5 kullan›l›r. Biz bu alanda ultrasonografinin de duyarl› (sensitif)
ve özgül (spesifik) olabilece¤ine inan›yoruz6. Baflar›l› olmak için iki kriterin sa¤lanmas› gereklidir: (1) kullan›c›
periton ve periton bofllu¤unun bir hastal›kla olas› tutulumunun fark›nda olmal›, ve (2) bu alanlar kapsaml› sonografik de¤erlendirmeye tabi tutulmal›d›r.
524
SA⁄ TARAFLI SEGMENTAL
OMENTAL ENFARKT
ENDOMETR‹YOZ‹S
LE‹OMYOMATOZ‹S
PER‹TONEAL‹S D‹SSEM‹NATA
PNÖMOPER‹TON
SONUÇ
PER‹TON, OMENTUM VE MEZENTER
Periton epitel hücreleriyle kaplanm›fl seröz bir membrand›r. Pariyetal ve viseral periton olarak ayr›l›r. Pariyetal periton abdominal bofllu¤un ön ve arka duvarlar›n› örter, ultrasonografi (US) ile ön abdominal duvar›n en
alt katman› olarak ince, düz ve ekojen bir çizgi fleklinde
görülür. Ba¤›rsak luplar› pariyetal peritonun derininde,
solunumla ba¤›ms›z flekilde hareket ederken görülebilir.
Viseral periton intraabdominal organlar› örter ve normal durumda US ile görülemez. Bu iki tabaka aras›ndaki potansiyel boflluk periton bofllu¤u olarak bilinir ve
genelde kayganlaflt›r›c› olarak ifllev gören az miktarda s›v› içerir.7
‹nce ba¤›rsak mezenteri, özelleflmifl, yelpaze flekilli ikinci lomber vertebradan sa¤ iliak fossaya uzanan peritoneal bir katlant›d›r. Jejunum ve ileumu posterior abdominal duvara ba¤lar. Çift kat periton, kan damarlar›,
sinirler, laktealler (villuslardaki lenfatik kapillerler), lenf
nodülleri ve de¤iflken miktarda ya¤ içerir. Normal ba¤›rsak mezenteri US ile en iyi assit varl›¤›nda de¤erlendirilir; serbest olarak yüzen, birbirinden s›v›yla ayr›lm›fl
düz yapraklar fleklinde görülür ve ince ba¤›rsak luplar›ndan uza¤a abdomenin merkezine yönelmifltir (Resim 141). Assit yoklu¤unda mezenteri belirlemek zordur ama
bir seri uzayan, peristaltizm göstermeyen ve birbirinden
yans›t›c› ekolarla ayr›lm›fl yap›lar olarak tan›n›r ve en iyi
BÖLÜM 14 Periton
525
RES‹M 14-1. Yayg›n assit ile birlikte normal mezenter. Bat›n orta kesimdeki sagital-oblik ultrasonografi görüntüsünde, s›v› ile çevrili normal ince ba¤›rsak mezenter yapraklar›
(oklar).
sol alt kadranda saptan›r.8 Bir hastal›¤› mezentere konumland›rmak zordur, di¤er anatomik iflaretlerle iliflki
kurmak yard›mc› olabilir. Örne¤in, mezenterik damarlar› kapsayan bir kitle görülürse, lenfoma do¤ru flekilde
mezentere lokalize edilebilir.
Omentumlar özel periton katlant›lar›d›r. Çift kat
periton, kan damarlar›, lenfatikler ve de¤iflken miktarda
ya¤dan oluflur. Küçük omentum midenin küçük kurvaturunu ve proksimal duodenumu karaci¤ere ba¤lar.
Büyük omentum midenin büyük kurvaturundan afla¤›ya, abdominal içeri¤in önünden, s›kl›kla pelvis düzeyine
kadar iner ve sonra kendi üzerinde katlan›p dört katl› bir
yap› oluflturur ve yükselip ayr›larak transvers kolonu
kaplar. Büyük omentumun tabakalar› aras›nda potansiyel bir boflluk bulunur ve bu boflluk küçük boflluk ile de
devaml›l›k gösterir.
Normal koflullarda omentumun US ile ay›rt edilmesi çok zor veya imkans›zd›r. Assit varl›¤›nda normal büyük omentumun serbest alt kenar›, de¤iflen ya¤ içeri¤ine ba¤l› olarak farkl› kal›nl›kta s›v› içerisinde yüzer flekilde görülebilir. Hastal›k halinde büyük omentum infiltre olabilir, kal›nlaflabilir ve nodüler olabilir. Yüzeyel
yerleflimi yüksek frekansl› transdüserlerle yap›lacak sonografik de¤erlendirmeye olanak sa¤lar ve assit olmasa
dahi büyük omentuma lokalize hastal›klar do¤ru flekilde
saptanabilir.
Peritonun sonografik incelenmesi, pariyetal ve viseral
periton, mezenter, omentum ve peritoneal bofllu¤un olabildi¤ince ayr›nt›l› de¤erlendirilmesini gerektirir. Bafllang›ç incelemesi periton ve peritoneal bofllu¤un standart frekansl›, 3.5 MHz veya 5-MHz probla yap›l›r (Resim 14-2, A). Görüfl alan› (“field of view, FOV”) peritoneal bofllu¤un tüm derinli¤i ekran› dolduracak, daha
derinleri ise d›flta b›rakacak flekilde ayarlan›r; bu ayar görüntüye perspektif katar. Odak alan› (fokal alan)
FOV’›’daki de¤iflik derinlikleri detayl› incelemek için
devaml› olarak duruma göre ayarlan›r. Güç ve kazanç
ayarlar› serbest s›v›y› anekoik veya (mevcutsa) partiküllü
olarak görmek için yüksek kazanç düzeyine; sonraki
aflamada ise hipoekoik nodülleri veya kitleleri optimal
olarak görüntülemek için düflük kazanç düzeyine ayarlan›r. Bafllang›ç incelemesi tamamland›ktan sonra yak›n
alandaki anormallikleri daha iyi de¤erlendirmek ve belirlemek için daha yüksek frekansl› transdüserler kullan›l›r (Resim 14-2, B).
Transabdominal tarama yap›l›rken ba¤›rsak gaz›n›n
yerini de¤ifltirmek için dereceli (aflamal›) kompresyon uygulan›r. Peritoneal olay›n kayna¤›n› saptamak için pek
çok teknikten yararlan›labilir. Prob veya serbest elle
anormal bir kitlenin palpe edilmesi, kitlenin komplians›
ve mobilitesini ortaya koyacakt›r. Pariyetal periton kaynakl› kitleler s›kl›kla sabittir, viseral peritondan kaynaklananlar ise mobil (pasif hareketli) olabilir. Bu ayr›m hastan›n pozisyonunu de¤ifltirerek veya solunumdaki de¤ifliklikle yap›labilir. Örne¤in, sa¤ üst kadranda yak›n alandaki kitle karaci¤erin solunumla olan hareketinden ba¤›ms›zsa, büyük olas›l›kla pariyetal periton üzerindedir.
Periton hastal›¤› flüphesi veya riski olan tüm kad›n
hastalar için transvajinal ultrasonografi incelemesi
kritik önem tafl›r (Resim 14-2, C). Pelvik Douglas poflu,
özellikle karsinomatozis ve akut durumlarda s›k tutulum gösteren bir yerdir. Transvajinal teknik, hem pariyetal, hem de viseral pelvik peritonun ayr›nt›l› de¤erlendirilmesine olanak verir.9,10 Uterus ve overlerin de¤erlendirilmesine ek olarak prob, Douglas pofluna ve ayr›ca
her iki pelvik yan duvara do¤ru yönlendirilmelidir.
Transvajinal bak› pelvik ba¤›rsaklar›n ve mesanenin de
daha iyi görüntülenmesini kolaylaflt›rabilir.
ASS‹T
Sonografinin kar›n ve pelviste ilk kullan›mlar›ndan biri
assit varl›¤›n›n saptanmas›d›r.11 Normalde periton bofllu¤unda kayd›r›c› madde olarak 50-75 mL serbest s›v›
bulunur. Assit, afl›r› peritoneal s›v› birikimiyle oluflur.
Protein içeri¤ine göre transüda veya eksüda olarak s›-
526
M
B
A
M
C
RES‹M 14-2. Teknik optimizasyonu. Evre 3 over papiller seröz adenokarsinomu. A, Sa¤ adneksin, 5.2 MHz, konveks prob
ile al›nan suprapubik sagittal görüntüsünde assit ve solid, lobüle, hipoekoik kitle (M). Görüntüleme alan› peritoneal bofllu¤un tüm derinli¤ini içermekte. B, Sol alt kadran›n, yüksek frekansl›, 7.4 MHz konveks prob kullan›larak elde edilen transabdominal sagittal görüntüsünde assit ve inen kolon serozal yüzeyde hipoekoik implantlar (oklar). ‹mplant görüntülenmesinde optimizasyon için düflük kazanç ayar› kullan›l›r. ‹mplantlar barsa¤›n serozal yüzeyinde gölge veren, hava içeren, ince, devaml› bir hat olarak görülüyor. C, Sa¤ adneksin 8.4 MHz transvajinal prob kullan›larak al›nan transvers görüntüsünde sa¤ adneksal kitle (M) ve partiküllü assit. Partiküler görünümü daha iyi karakterize etmek için yüksek kazanç ayar› kullan›ld›.
n›fland›r›labilir. Kuzey Amerika’daki olgular›n %90’›ndan siroz, peritoneal karsinomatozis, konjestif kalp yetmezli¤i ve tüberküloz sorumludur. Daha seyrek görülenler kan, idrar, lenf, safra veya pankreas s›v›s› birikimidir.
Assit, 500 mL hacime ulaflt›¤›nda fizik bak› ile saptanabilir hale gelir. Transabdominal US büyük hacimdeki s›v›lar› kolayl›kla gösterir (Resim 14-3). Bu ba¤lamda transvajinal US çok daha duyarl›d›r; 0.8 mL kadar az
miktardaki s›v› dahi transvajinal probla ortaya konabilir12 (Resim 14-4). S›rtüstü pozisyondaki bir hastada serbest s›v›, parakolik oluklar ve pelviste,13 özellikle de sa¤
parakolik olu¤un üst k›sm› ve Morrison poflunda birikir.
Bu alanlar, assitten kuflkulan›ld›¤› durumlarda dikkatlice incelenmesi gereken alanlard›r. US, assit miktar›n›n
belirlenmesi14 ve konumland›r›lmas› için yararl›d›r;
tan›sal veya tedavi amaçl› parasenteze k›lavuzluk amac›yla da kullan›labilir.
Assit miktar›n›n belirlenmesindeki mükemmel katk›s›n›n yan› s›ra US, assit içeri¤ini anekoik veya partiküler olarak da karakterize edebilir. Bu yetenek, assit nedeninin belirlenmesinde önem tafl›r. Parçac›k içerikli
s›v› kan, püy veya neoplastik hücre kökenli olabilir. Parçac›kl› assit saptanmas› peritonun US ile daha detayl›
olarak ele al›nmas›n›,15,16 BT ya da MRG ile ek görüntülemeyi veya tan›sal parasentezi gerektirir.
Hemoperitonyum travma, rüptüre anevrizma, rüptüre ektopik gebelik, rüptüre karaci¤er kitlesi (adenom,
hepatom gibi) ve cerrahi sonras› kanama gibi pek çok nedene ba¤l› olabilir. Antikoagülan alan hastalarda spontan kanama olabilir. Akut kanaman›n görüntüsü de¤ifl-
BÖLÜM 14 Periton
527
L
P
K
RES‹M 14-3. Portal hipertansiyonla birlikte karaci¤er sirozu. Sa¤ üst kadran›n sagital görüntüsünde büyümüfl,
ya¤l› karaci¤eri çevreleyen büyük miktarda assit görülüyor (L). K,
Sa¤ böbrek.
RES‹M 14-5. Rüptüre ektopik gebelikte hemoperitonyum. Sol adneksin oblik transvers transvajinal ultrasonografi görüntüsünde partiküllü serbest s›v› (P).
P
RES‹M 14-4. Grade 2/3 over müsinöz kistadenokarsinomu. Sa¤ adneksin transvers transvajinal görüntüsü az miktarda partiküllü serbest s›v› (P) ve pelviste ba¤›rsak luplar› üzerinde serozal yay›l›mlar (oklar) göstermekte. Bu sadece transvajinal
taramada görülebildi.
RES‹M 14-6. Kan p›ht›s›. Karaci¤er transplantasyonu sonras› hepatik arter anastomozunda psödoanevrizman›n rüptürüne sekonder akut kan p›ht›s›. Sol alt kadran›n sagital US görüntüsü solid, heterojen bir kitle gösteriyor (iflaretler).
kendir, anekoik veya partiküllü serbest s›v› görüntüsü
verebilir (Resim 14-5). Hasta bir süre sabit pozisyonda
kald›ysa, s›v›-debris seviyelenmesi görülebilir. Masif hemoraji s›kl›kla büyük, ekojen bir kitleye neden olur ve
lizisle zaman içerisinde oldukça heterojen hale gelebilir
(Resim 14-6 ve 14-7).
Travma için odaklanm›fl abdominal sonografi
(“Focused abdominal sonography for trauma,
FAST”), travma hastalar›nda intraabdominal yaralanmalar›n de¤erlendirilmesinde geçerli bir tarama yöntemi
haline gelmifltir.17-21 Bu s›n›rl› yöntemin temel hedefi,
bir travma merkezinde US ile intraperitoneal serbest s›v›y› saptamakt›r. Bu flekilde saptanan s›v› acil laparoto-
mi gerektiren anlaml› intraabdominal yaralanmay› düflündürür. Pek çok merkezde FAST, periton lavaj›n›n yerini alm›flt›r.
fiilöz assit peritoneal bofllukta lenf s›v›s›n›n birikti¤i nadir bir durumdur. Nedenleri aras›nda travma, cerrahi, lenfanjioma, lenfoma, intestinal lenfanjiektazi,
ve kistik higroma vard›r. Sonografi partiküllü assit veya lenfatik assitin tabakalanmas›na ba¤l› olarak s›v›-s›v›
seviyelenmesini ortaya koyar.22,23
Peritoneal bofllukta görülen s›v›n›n serbest ya da s›n›rl› oldu¤unu anlamak bazen zordur. Hastan›n pozisyonunu de¤ifltirmek s›v›n›n yer çekimiyle yer de¤ifltirip
de¤ifltirmedi¤inin anlafl›lmas›n› sa¤lar. Örne¤in hasta
BÖLÜM 15
Jinekoloji
Shia Salem
Çeviri: Rahmi Akyol
NORMAL PELV‹K ANATOM‹
ULTRASONOGRAF‹K
YÖNTEMLER
Transabdominal ve Transvajinal US
Sonohisterografi
UTERUS
Normal Ultrasonografik Anatomi
Konjenital Patolojiler
Myometrium Patolojileri
Leiomyom
Lipomatöz Uterus Tümörleri
Leiomyosarkom
Adenomyozis
Arteriovenöz Malformasyonlar
Endometrium Patolojileri
Postmenapozal Endometrium
Hidrometrokolpos ve
Hematometrokolpos
Endometriyal Hiperplazi
Endometriyal Atrofi
Endometriyal Polipler
Endometriyal Karsinom
Endometrit
Endometriyal Yap›fl›kl›klar
‹ntrauterin Kontraseptif Araçlar
Serviks Patolojileri
U
VAJ‹NA
REKTOUTER‹N RESES
OVER
Postmenapozal Over
Postmenapozal Kistler
Neoplastik Olmayan Lezyonlar
Fonksiyonel Kistler
Hemorajik Kistler
Gebelikle ‹liflkili Over Lezyonlar›
Over Kal›nt› Sendromu
Paraovaryan Kistler
Peritoneal ‹nklüzyon Kistleri
Endometriyozis
Polikistik Over Sendromu
Over Torsiyonu
Massif Over Ödemi
Neoplaziler
Over Kanseri
Yüzey Epiteli-Stroma Kökenli
Tümörler
Germ Hücreli Tümörler
Seks Kord-Stromal Tümörler
Metastatik Tümörler
FALLOP TÜPÜ
Pelvik Enflamatuvar Hastal›k
Karsinom
ltrasonografi, jinekolojik hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde önemli görevler üstlenir. Patolojik bölge ya da
organ› belirler. Ço¤u olguda tan› koydurucu olabilir.
Geriye kalanlarda da ay›r›c› tan› listesinin daralt›lmas›na
katk› sa¤lar. Günümüzde kad›n iç genital organlar›n›n
de¤erlendirilmesinde transabdominal ve transvajinal ultrasonografik yaklafl›mlar etkinli¤i kan›tlanm›fl inceleme
yöntemleridir. fiimdilerde transvajinal yaklafl›ma pelvik
ultrasonografik bak›n›n vazgeçilmez bir parças› gözüyle
bak›lmaktad›r.
Renkli ve spektral Doppler ultrasonografi normal ve
patolojik kan ak›m›n›n de¤erlendirilmesine yard›m eder.
Ek olarak Doppler ultrasonografi vasküler yap›lar›, dilate
fallop tüpleri ve s›v› dolu barsak anslar› gibi vasküler olmayan yap›lardan ay›rabilir. Sonohisterografi intrakaviter, endometriyal ve submukozal lezyonlar aras›nda ayr›m
yaparak endometrium patolojilerinin daha detayl› bir biçimde de¤erlendirilmesini sa¤lar. Son zamanlarda üç boyutlu multiplanar ultrasonografinin özellikle uterus ve
endometrium de¤erlendirmesinde son derece faydal› katk›lar› olabilece¤i gösterilmifltir.1 Ultrasonografinin giri-
ER‹fiK‹N KADINDA PELV‹K B‹R
K‹TLEN‹N ULTRASONOGRAF‹K DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
J‹NEKOLOJ‹K OLMAYAN PELV‹K
K‹TLELER
Postoperatif Pelvik Kitleler
Gastrointestinal Kanal Kitleleri
Üriner Sistem Kitleleri
POSTPARTUM PELV‹K
PATOLOJ‹K DURUMLAR
Gebelik Ürünü Art›klar›
Over Veni Tromboflebiti
Sezaryen Komplikasyonlar›
GESTASYONEL TROFOBLAST‹K
NEOPLAZ‹
Mol Hidatiform Gebeli¤i
Tam Mol Gebeli¤i
K›smi Mol Gebeli¤i
Mol Hidatiform ve Normal Fetüs
Birlikteli¤i
Persistan Trofoblastik Neoplazi
‹nvaziv Mol
Koryokarsinom
Plasental Yata¤›n Trofoblastik
Tümörü
Sonografik Özellikler
Tan› ve Tedavi
flimsel ifllemlere klavuzluk etmek gibi önemli bir ifllevi
daha vard›r. Manyetik rezonans görüntüleme mükemmel
doku karekterizasyon özelli¤i sayesinde pelvik malignitelerin evrelemesinde ve ultrasonografinin yetersiz kald›¤›
durumlarda yararl› olabilir. Jinekolojik hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde rolü s›n›rl› olsa da bilgisayarl› tomografi kanser evrelemesi için kullan›lmaktad›r.
NORMAL PELV‹K ANATOM‹
Uterus içi bofl, kal›n duvarl› musküler bir organd›r. ‹ç
yap›s› kas ve mukozadan ibarettir. Musküler tabaka ya
da myometrium, uterus cisminin büyük k›sm›n› oluflturur. Mukoza tabakas› yani endometrium musküler
tabakaya s›k› bir flekilde yap›fl›r. Uterus yanlarda broad
ligaman›n yapraklar›, önde mesane ve arkada rektosigmoid kolon aras›nda yerleflmifltir. ‹nternal os düzeyindeki hafif daralma, uterusu korpus ve serviks olarak iki ana
parçaya ay›r›r. Korpusun fallop tüplerinin girifl seviye547
548
Uterus
gövdesi
Fallop
tübü
Uterus
fundusu
‹stmus
Kornua
Mezosalpinks
Ampulla
‹nfundibulum
Fimbrialar
Mezoovaryum
RES‹M 15-1. Normal jinekolojik organlar. Ute- Over
rus, overler, tüpler ve iliflkili yap›lar›n flemas›. Solda broad damarlar›
Over
ligaman (ligamantum latum uteri) uzaklaflt›r›lm›flt›r (Jocelyne
Salem’in izniyle).
sinden daha yukar›da yerleflik kranyal k›sm› fundusdur.
Tüplerin uterusa girifl yapt›¤› korpus bölgesine kornua
denir. Uterusun fundusu ve korpusunun ön yüzü peritonla kapl›d›r. Uterus anteriorunda peritoneal katlant›
ile oluflan boflluk vesikouterin pofl veya “anterior culde-sac”d›r. Bu cep genellikle bofltur ama içine ince barsak anslar› girebilir. Posteriordaki peritoneal katlant› vajinan›n posterior forniksine kadar uzanarak rektouterin
reses veya “posterior cul-de-sac” denilen cebi oluflturur. Her iki yanda uterus lateral yüzünden pelvis duvar›na kadar uzanan peritoneal katlant›lar ise broad ligamanlar›n› (ligamantum latum uteri) flekillendirir (Resim 15-1). Uterus kornlar›ndan bafllayan round ligamanlar fallop tüplerinin önünde anterolaterale do¤ru
uzanarak vulva büyük dudaklar›n›n fasiyas›na yap›flmak
üzere inguinal kanal içinde seyrederler.
Serviks, mesane boynu arkas›nda yerleflik olup parametrium arac›l›¤›yla mesane boynuna s›k›ca tutunmufltur. Eskternal os ile vajinaya aç›l›r. Serviksden vulva vestibülüne do¤ru orta hatta uzanan vajina fibromusküler
yap›da bir kanald›r. Serviksin vajina içinde oluflturdu¤u
ç›k›nt›, serviks yüzeyi ile vajen duvarlar› aras›nda bir cep
oluflmas›na neden olur. Bu cebe vajinal forniks denir.
Vajinal forniks birbirleri ile devaml› anterior, posterior
ve lateral (sa¤-sol) olmak üzere bölümlere ayr›l›r.2
‹ki adet fallop tüpü broad ligaman›n süperior serbest
kenar›nda uterusdan laterale do¤ru uzan›r. Uzunluklar› 7
ile 12 cm aras›nda de¤iflebilen tüplerin intramural, istmik, ampüller ve infundibüler parçalar› mevcuttur.2 ‹ntramural veya intersitisyel parça yaklafl›k 1cm uzunluktad›r. Uterusun muskuler parças› içinde kal›r ve tüpün en
dar kesimidir. Medial üçte biri oluflturan isthmus intramural parçadan hafifçe daha genifl, yuvarlak kordon tarz›nda bir yap›d›r. Tüpün yaklafl›k bir yar›s›n› oluflturan
tortiyöz seyirli ampulla, en distal parça olan infundibulumda sonlan›r. ‹nfundibulum fimbrial uçlu bir huni
fleklinde peritoneal kaviteye aç›l›r (Resim 15-1).
Overler uzun eksenleri genelde vertikal konumlanm›fl eliptik flekilli yap›lard›r. Over yüzeyi peritonla kapl› de¤ildir ama germinal epitel olarak isimlendirilen
tek katl› küboid veya kolumnar hücre tabakas› organ hi-
Over
ligaman›
Broad
ligaman
Overin
as›c›
ba¤›
Serviks
lusunda peritonla devaml›l›k gösterir. Overin d›flta korteks, içte medülla olmak üzere iki parças› vard›r. Korteksin bir tür intersitisyel kafes veya destek doku görevi üstlenen retiküler fibriller ve i¤si hücrelerden ibaret
stromas› vard›r. Ovaryan folliküller ve korpus luteumlar korteksin içinde yer al›rlar. Germinal epitelin hemen
alt›nda korteksin konnektif dokusu fibröz bir kapsül
meydana getirmek üzere yo¤unlafl›r. Bu kapsüle tunika
albuginea ad› verilir. Volüm olarak korteksden daha
küçük olan medülla, fibröz doku ve kan damarlar›ndan
özellikle de venlerden zengindir. Nullipar (hiç do¤um
yapmam›fl) kad›nlarda overler lateral pelvik duvarda
ovaryan fossa tabir edilen bir çukurlukta yerleflirler.
Ovaryan fossa anteriorda oblitere umblikal arter kal›nt›s›, posteriorda üreter ve internal iliak arter, süperiorda
ise eksternal iliak venle s›n›rlan›r.2 Fallop tüpünün fimbrialar› overin superolateral komflulu¤unda bulunur.
Overin anterior yüzü k›sa bir meso-ovarium yard›m› ile
broad ligaman›n posterior yüzeyine tutunur. Overin üst
kutbu, süspansör (infundibulopelvik) ligaman olarak
bilinen asl›nda broad ligaman›n bir tür lateral uzant›s›yla pelvis lateral duvar›na tutunur. Bu as›c› ba¤ ayn› zamanda overin damar ve sinirlerini tafl›r. Alt kutup ise
ovaryan ligaman vas›tas›yla uterusa ba¤lan›r. Pek gergin olmayan bu ligamanlar özellikle hamile kad›nlarda
overlere oldukça fazla hareket yetene¤i sa¤lar.
Uterusun arteriyel kan ihtiyac›n›n karfl›lanmas›nda primer sorumluluk, internal iliak arterin anterior trunkusunun majör dallar›ndan biri olan uterin arterlerindir. Uterin
arter, broad ligaman içinde uterus lateral kenar› boyunca
uterus kornlar› seviyesine kadar yükselir. Daha sonra laterale k›vr›larak ovaryan arterle anostomoz yapar. Broad ligaman içinde seyri sonras›nda myometriuma giren anterior
ve posterior arkuat arterler vas›tas›yla her iki uterin arter
aras›nda orta hatt› çaprazlayan pek çok anastomoz gerçekleflir.2 Uterin pleksus venleri arterlere efllik eder.
Ovaryan arterler renal arterlerin hafifçe inferiorundan
olmak üzere, aorta yan k›s›mlar›ndan ç›kar. Pelvis giriflinde eksternal iliak damarlar› çaprazlayarak mediale yönelir ve overin as›c› ba¤› içinde ilerlerler. Overe dallar
verdikten sonra broad ligaman içinde mediale k›vr›larak
BÖLÜM 15 Jinekoloji
devam eden ovaryan arterler uterin arterlerin dallar› ile
anostomozlar yapar. Over venleri overleri hilusdan terk
eder ve broad ligaman içinde uterin venöz pleksusla ba¤lant›l› bir ven a¤› olufltururlar. Sol over veni sol renal vene dökülürken, sa¤ over veni, sa¤ renal vene göre daha
inferiorda bir seviyeden, do¤rudan inferior vena kavaya
ba¤lan›r.2
Pelvik organlar›n lenfatik drenaj› çeflitlilikler gösterebilirse de, öngörülebilir bir tak›m paternler sergileme
e¤ilimindedir. Ovaryan artere efllik eden lenf damarlar›
lateral aortik ve periaortik lenf nodüllerine drene olur.
Uterus fundusu, korpus üst kesim ve fallop tüpü lenfatikleri de ovaryan artere efllik ederler. Korpus alt kesiminin lenfatik drenaj› laterale, eksternal iliak lenf nodüllerinedir. Serviksin lenfatikleri ise üç farkl› yöne do¤rudur. Laterale olanlar, eksternal iliak lenf nodüllerine,
posterolaterale olanlar internal iliak lenf nodüllerine,
posteriora olanlar lateral sakral lenf nodüllerine boflal›r.
Vajina üst kesimi lenf damarlar› uterin arter dallar› ile
birlikte laterale eksternal ve internal iliak lenf nodüllerine dökülür. Vajina orta kesimi vajinal arter dallar›na efllik ederek internal iliak lenf nodüllerine, vajina alt bölümü ise vulvan›nkilere kat›larak yüzeyel inguinal lenf nodüllerine drene olur.
ULTRASONOGRAF‹K YÖNTEMLER
Transabdominal ve Transvajinal
Ultrasonografi
Transabdominal ve transvajinal ultrasonografi birbirlerini tamamlay›c› tekniklerdir. Her ikisi de kad›n pelvis
incelemelerinde oldukça s›k kullan›r. Transabdominal
yaklafl›m tüm pelvisi görüntüler ve genel bir de¤erlendirmeye izin verir. Yetersiz kald›¤› temel hasta grubu,
mesane dolulu¤u sa¤lanamayanlar, obezler ve uterus
fundusu probun fokal zonu d›fl›nda kalaca¤›ndan retrovert uteruslu hastalard›r. Ayr›ca, transabdominal inceleme tekni¤inin adneksiyal kitlelerin karakterize edilmesinde etkinli¤i de azd›r.
Hedef organlar›n daha yak›ndan görülebilece¤i
transvajinal ultrasonografide yüksek frekansl› prob kullan›m› mümkün olabilecek ve bu sayede yüksek çözünürlüklü görüntüler elde edilecektir. Transvajinal inceleme tekni¤inin temel dezavantaj›, yüksek frekansl›
problarda görüfl alan›n›n (“field of view, FOV”) k›s›tl›
olufludur. Çok büyük kitleler transvajinal problar›n görüfl alan›n› tümüyle doldurabilir veya bu alan d›fl›na taflabilir. Bu durum oryantasyon güçlü¤ü yaratacakt›r.
Pelviste kranyal ve yanlarda yerleflmifl overler veya kitle
lezyonlar›, bu s›n›rlamadan dolay› görüntülenemeyebilir. Transvajinal ultrasonografiyle adneksiyal kitleler
ba¤›rsak anslar›ndan kesin bir biçimde ayr›labilir. Yüksek çözünürlük, pelvik kitlenin içyap› özelliklerinin daha detayl› bir biçimde ortaya konmas›n› sa¤lar. Bu sebeblerle transvajinal ve transabdominal teknikler birbirlerinin aç›klar›n› kapat›rlar.
549
TRANSVAJ‹NAL ULTRASONOGRAF‹N‹N
AVANTAJLARI
Yüksek çözünürlüklü yüksek frekansl› problar›n
kullan›m›
Mesanelerinin doldurulmas› mümkün olmayan
hastalar›n›n muayenesi
Obez hastalar›n muayenesi
Retrovert uterusun muayenesi
Adneksiyal kitleler ve barsak segmentleri aras›nda daha
iyi ayr›m
Pelvik kitlenin iç yap› özelliklerinin daha iyi karekterize
edilmesi
Pelvik lezyonda daha çok ayr›nt›
Ayr›nt›l› endometrium görüntüsü
Ço¤u kad›nda transabdominal ve transvajinal çal›flmalar›n›n ikisine de gereksinim duyulur. ‹lk muayene
tamamen normal veya ilgili patoloji net biçimde ortaya
konmuflsa daha ileri inceleme genellikle gereksizdir. Pelvik organlar›n yeterli görüntülerinin elde edilemedi¤i
durumlarda ikinci yöntemle devam edilir. Daha somut
ifadelerle söylemek gerekirse, afla¤›daki protokol s›ras›
buna örnektir. Büyük kitleleri veya belirgin bir anormalli¤i aramak için muayeneye transabdominal ultrasonografi ile bafllan›r. Bunun için mesanenin özellikle dolu olmas›na gerek yoktur. Mesane zaten doluysa inceleme bu flekilde tamamlan›r. Mesane boflsa, do¤rudan
transvajinal ultrasonografiye geçilir.
Endometrium patolojisinden kuflkulan›lan kad›nlarda, yüksek hastal›k riski tafl›yanlarda (ailesel over kanseri öyküsü gibi) ve pelvik kitlenin iç yap› özelliklerinin
de¤erlendirilece¤i hastalarda transvajinal ultrasonografik bak› daima uygulanmal›d›r. ‹zlemdeki olgularda en
etkin tan›sal yöntem hangisi ise, sadece ona gereksinim
vard›r.
Sonohisterografi
Sonohisterografi (SHG) steril fizyolojik serumun ultrasonografi rehberli¤inde endometriyal kavite içine doldurulmas›n› gerektiren bir görüntüleme yöntemidir. Serum fizyolojik kaviteyi geniflletir ve endometriumun
karfl›l›kl› yüzeylerini birbirinden uzaklaflt›r›r. En s›k
SHG endikasyonu pre- ya da post-menapozal kad›nda
anormal uterin kanama varl›¤›d›r. Di¤er endikasyonlar
transvajinal ultrasonografi ile saptanm›fl veya optimal vizüalize edilememifl endometriyal veya intrakaviter anormallikler, infertilite olgular› ve konjenital uterus anomalisinden kuflkulan›lan hastalar fleklinde s›ralanabilir.3
‹fllem hakk›nda bilgilendirilen hastadan onam belgesi al›n›r. Steril spekülum vajinaya yerlefltirildikten sonra, serviks antispetik solüsyonla temizlenir. Serum fizyolojikle havas› boflalt›lm›fl özel bir kateter ya da 5F pediyatrik feeding tüpü uterus kavitesine gönderilir. Servikal
yetmezlikli veya servikal aç›kl›¤› fazla (serviksi patulöz)
olgularda serum fizyoloji¤in vajina içine geri akmas›na
engel olmak için özel balonlu histerosalpingografi kata-
550
teri gerekli olabilir. Balon serviksin internal a¤z›na olabildi¤ince yak›n konumland›r›lmal› ve havayla de¤il,
fizyolojik serumla fliflirilmelidir.
Spekulum ç›kar›ld›ktan sonra transvajinal prob vajinaya yerlefltirilir. Endometriyal kavite içindeki kateter
görüntülenerek gerekiyorsa, yeniden pozisyon verilir.
Steril serum fizyolojik sürekli ultrasonografik kontrol alt›nda kateter arac›l›¤›yla yavafl yavafl enjekte edilmelidir.
Uterus sagital ve koronal planlarda sistematik bir biçimde taranarak tüm endometriyal kavite görüntülendikten
sonra gerekli görüntüler kaydedilir.
Menstrüel siklüsleri düzenli premenapozal kad›nlarda, SHG genellikle siklüsün ilk 10 günü içinde tercihen
4 ila 7. günleri aras›nda gerçeklefltirilmelidir. Bu zaman
dilimi endometriumun en ince oldu¤u dönemdir. Dolay›s›yla erken gebeli¤in, ifllem nedeniyle bozulma olas›l›¤› en düflüktür. Düzensiz menstrüel siklüslü kad›nlarda
inceleme, kanaman›n sona erdi¤i günün sonras›nda gerçeklefltirilir. Hormon replasman tedavisi (HRT) gören
postmenapozal kad›nlarda ise ayl›k kanama periyodundan hemen sonras› uygundur. HRT almayan postmenapozal kad›nlarda ifllem herhangi bir zamanda uygulanabilir. SHG hamilelerde, gebelik ihtimali varl›¤›nda ve
akut pelvik enflamatuvar hastal›kl› (PID) olgularda
kontrendikedir. Kronik PID’li hastalarda ve bakteriyel
endokardit riski tafl›yan kardiyak hastal›¤› olanlarda profilaktik antibiyotik tedavisi verilerek tetkik gerçeklefltirilebilir.4
Son zamanlarda SHG, ilave bilgiler veren üç boyutlu
multiplanar ultrasonografiyle kombine edilmektedir.5,6
Üç boyutlu hacim bilgisinin SHG tamamland›ktan sonra analize edilmesi endometriyal kavitenin gergin ve fliflkin kald›¤› süreyi k›salt›r.
U
V
C
RES‹M 15-2. Normal uterus (U), serviks (C) ve vajina
(V). Karfl›l›kl› vajinal mukozal yüzeyleri temsil eden merkezi lineer ekoyu (V) gösteren sagital kesit.
UTERUS
Uterus, pelviste mesane ve rektosigmoid kolon aras›nda
yerleflir (Resim 15-2). Uterusun pozisyonu mesane ve
rektumun doluluk derecesine göre farkl›l›klar gösterebilir. Serviks orta hatta sabit, uterus ise oldukça hareketlidir. Orta hattan bir yana oblik tarzda deviye olabilir.
Fleksiyon, serviksle k›yasland›¤›nda korpusun eksenini
anlatan bir terimdir. Versiyon ise, vajene k›yasla serviks
ekseninin durumunu belirtir. Uterus genelde antevert ve
antefleksdir. Fakat transabdominal görüntülerde dolu
mesanenin uterusu arkaya do¤ru itici etkisi yüzünden
düz veya hafifçe retrofleks de olabilir. Uterus korpusu
serviksle k›yasland›¤›nda posteriora aç›lanm›flsa retrofleks, uterusun tümü vajinayla k›yasland›¤›nda arkaya
aç›l› ise retrovert pozisyondan bahsedilir (Resim 15-3).
Retrofleks veya retrovert uterus fundusunu transabdominal ultrasonografiyle de¤erlendirmek s›kl›kla güçtür.
Uterusun bu parças› probdan uzakta oldu¤undan hipoekoik görülebilir ve fibroidi and›rabilir. Prob, posterior-
RES‹M 15-3. Retrovert uterus. Retrovert uterusu ve sekretuvar dönemdeki endometriumu gösteren sagital transvajinal ultrasonografi incelemesi (iflaretleyiciler).
da yerleflik uterus fundusuna yak›n komflulukta olaca¤›ndan transvajinal ultrasonografinin retrofleks veya retrovert uterusu de¤erlendirme baflar›s› mükemmeldir.
Normal uterusun boyut ve flekli yaflam boyu de¤iflkenlik gösterir. Bu durum yafl, hormonal durum ve do¤um say›s› ile iliflkilidir. ‹nfantil veya prepubertal uterusun uzunlu¤u 2 ila 3.3 cm kadard›r (ortalama 2.8 cm).
Toplam uzunlu¤un üçde ikisini oluflturan serviksin önarka (anteroposterior, AP) çap› 0.5 ila 1 cm (ortalama
0.8 cm) aras›ndad›r.7 Prepubertal uterus tübüler veya
ters çevrilmifl armut görünümündedir. Yani serviksin
AP çap›, fundusunkinden fazlad›r.8 Yenido¤an döneminin bafl›nda, anneden geçip, kalm›fl hormonlar›n›n etkisiyle, uterus hafifçe daha büyüktür. Yenido¤an uterusu-
BÖLÜM 16
Abdomen ve Pelviste
Ultrasonografi K›lavuzlu¤unda
Biyopsi
Thomas Atwell, J. William Charboneau, John McGahan ve Carl C. Reading
PERKÜTAN ‹⁄NE B‹YOPS‹S‹
Endikasyonlar ve
Kontrendikasyonlar
Görüntüleme Yöntemleri
Ultrasonografi
‹¤ne Seçimi
Biyopsi ‹fllemi
‹¤nenin Görüntülenmesi
Özel Anatomik Uygulamalar
Karaci¤er
Pankreas
Böbrek
Adrenal Bez
Dalak
Akci¤er
ULTRASONOGRAF‹
KILAVUZLU⁄UNDA DRENAJ
Endikasyonlar ve
Kontrendikasyonlar
Kateter Seçimi
Hastan›n Haz›rlanmas›
Tan›sal Aspirasyon
Kateter Yerlefltirme
Drenaj ‹fllemi
‹zlemde Bak›m
Kateter Ç›kartma
Abdominal ve Pelvik Apseler:
Genel
Özel Anatomik Uygulamalar
Karaci¤er
Safra Yollar›
Pankreas
Dalak
Böbrek
PERKÜTAN K‹ST TEDAV‹S‹
Böbrek Kisti
Karaci¤er Kisti
Over Kisti
Komplikasyonlar
U
ltrasonografi k›lavuzlu¤unda perkütan biyopsi ve apse boflalt›m›, hasta yönetiminde çok de¤erli tan›sal ve tedavi edici ifllemlerdir. Ultrasonografi ile deneyimlerin
artmas› ve teknik ilerlemeler, yöntemin giriflimsel yöntemlere k›lavuz olarak kullan›lmas›n› yayg›nlaflt›rm›flt›r.
Kitab›n bu bölümünü anlayabilmek için, bu ifllemlerin
güncel temel teknikleri ile, genel ya da özgün anatomik
bölgelere ait uygulamalar›n› bilmek gerekmektedir.
PERKÜTAN ‹⁄NE B‹YOPS‹S‹
Ultrasonografi k›lavuzlu¤unda biyopsi, göreceli düflük
maliyeti ve kolay sa¤lanabilirli¤i nedeniyle dünya genelinde doku tan›s›n›n en önemli yöntemlerinden birisi haline gelmifltir. Ultrasonografi k›lavuzlu¤unda biyopsi,
tüm vücut alanlar›nda, benign lezyonlar›n belirlenmesi
ve flüpheli malign kitlelerin do¤rulanmas› için güvenli
ve do¤ru bir tekniktir.1,2 Öte yandan yöntem, minimal
invaziv doku do¤rulamas›, cerrahi tan› yöntemine gereksinimi ortadan kald›rarak, hastanede yat›fl süresini ve
yard›mc› tan›sal testlerin say›s›n› azaltarak, hasta maliyetlerini düflürmektedir. Hem iyonize edici radyasyonun
olmamas›, hem de ifllem s›ras›nda gerçek zamanl› olarak
görüntüleme yap›lmas›, bu yöntemi daha güvenli hale
getirmektedir.
Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Ço¤u olguda biyopsi, olas› bir malignite durumunda hem
kanserin ilk tan›s›, hem de metastatik hastal›¤›n do¤rulanmas› için uygulan›r. Birçok hastada biyopsi, nativ veya
nakil organdaki parankimal hastal›¤›n varl›¤›n› ortaya
koymak amac›yla yap›l›r. Bazen de biyopsi, tesadüfen bulunan bir kitlenin do¤as›n› belirlemede kullan›l›r.
Perkütan i¤ne biyopsilerinin nisbi kontrendikasyonlar›n›, düzeltilemeyen koagülopati, biyopsi i¤nesi
geçifl yolunun güvenli olmamas› ve koopere olamayan
hastalar oluflturur. Olas› bir herediter kanama e¤ilimini
belirlemede kullan›lacak en de¤erli bilgiler hastan›n öyküsünde3 yer al›r. Geçmiflteki transfüzyon ihtiyac›, kanamaya meyil veya aile öyküsünde kanama diyatezi gibi
anamnestik bilgiler bu aç›dan kuflku uyand›rmal›d›r.
Warfarin, heparin, adenozin difosfat (ADP) inhibitörleri
(clopidogrel) gibi kan suland›r›c› maddelerin yak›n zamandaki kullan›mlar›, biyopsi için görece kontrendikasyon oluflturdu¤undan hastan›n kulland›¤› tüm ilaçlar
gözden geçirilmelidir. E¤er bu bafllang›ç taramas›nda bir
özellik yoksa, yüzeye yak›n biyopsilerin ço¤u baflka bir
laboratuar testi gerektirmeksizin yap›labilir. Ancak, hasta öyküsü kanama bozuklu¤u düflündürüyorsa, protrombin zaman› (PZ), aktive parsiyel tromboplastin zaman›
(aPTZ) ve trombosit say›s› mutlaka ölçülmelidir.4 Ço¤u
hastada kanama zaman›n›n kanama riskinin öngörülüp,
613
614
belirlenmesindeki de¤eri, bunu destekleyen iyi bir kan›t
olmad›¤›ndan belirsizdir.3,5
Hafif koagülopatiler, baz› antibiyotikler ve aspirin
kullan›m›ndan kaynaklanabilir. Böyle bir durumda, ilaç
kesilerek etkisi kayboluncaya kadar ifllem ertelenebilir.
Baz› koagülopatiler uygun kan ürünlerinin transfüzyonu
ile düzeltilebilir. Desmopressin (DDAVP), fonksiyon
gören trombosit aktivitesini iyilefltirmek için üremik veya yak›n zamanda aspirin tedavisi görmüfl hastaya verilebilir.6 Tüm risklere ra¤men biyopsiye gerek duyulan,
kanama riski yüksek hastalarda, kanaman›n kontrol edilmesi için biyopsiden sonra i¤nenin geçti¤i traktusun
embolize edilmesi gerekti¤i bildirilmifltir.7,8
‹kinci göreceli kontrendikasyon ise, güvenli bir biyopsi geçifl yolunun olmamas›d›r. Biyopsi geçifl yolu,
splenik veya ekstrahepatik portal ven gibi genifl damarlar ile kesiflirse, kanama riski artabilir. Mide veya ba¤›rsaktan geçmeyen biyopsi yollar› daha tercih edilse de,
21G gibi daha ince i¤nelerle bu tip biyopsiler güvenle
yap›labilmifltir.9 Assit içinden geçen biyopsiler de güvenli olarak bildirilmifltir.10,11
‹¤ne biyopsisinde üçüncü göreceli kontrendikasyon,
i¤nenin ilerletilmesi s›ras›nda istenmeyen yaralanma ve
kanama riskini art›rmas› nedeni ile, hareketlerini kontrol edemeyen ve koopere olamayan hastalard›r. Bu
özellikle pediatrik yafl gurubunda karfl›lafl›lan bir sorun
olup, sedasyon gerekebilir.
Hem ultrasonografi, hem de bilgisayarl› tomografi (BT)
perkütan i¤ne giriflimlerine k›lavuzluk edebilir. Metodun seçimi, lezyonun boyut ve yerleflimi, hangi iki yöntem ile lezyonun belirgin flekilde gösterilebildi¤i ve cihaz sa¤lanabilirli¤i gibi çeflitli faktörlere ba¤l›d›r. Ço¤u
kitlenin biyopsisi, kiflisel tercihe göre ultrasonografi ya
da BT kullan›larak baflar›yla gerçeklefltirilebilir.
Ultrasonografi
Ultrasonografi, perkütan giriflime k›lavuzluk etme konusunda birkaç önemli üstünlü¤e sahiptir. Yönteme kolay ulafl›labilir. Nisbeten ucuz ve tafl›nabilir bir cihazd›r.
‹yonlaflt›r›c› radyasyon kullanmaz ve neredeyse tüm anatomik düzlemlerde k›lavuzluk sa¤layabilir. En önemli
üstünlü¤ü ise, ultrasonografinin hedef dokudaki i¤ne
ucunu gerçek zamanl› olarak gösterebilmesidir. Bu flekilde i¤ne kesin ve güvenli flekilde ilerletilip, hedefe
ulaflt›r›labilir; ayr›ca i¤ne ucu giriflime komflu önemli
yap›lardan uzak tutulabilir. Ek olarak, renkli Doppler
ak›m görüntüleme (RDAG) yöntemi, kitlenin vasküler
do¤as›n› ortaya koyabildi¤i gibi, i¤nenin geçifl yolu üzerindeki vasküler yap›lardan uzak kal›nmas› sa¤layarak,
biyopsiden kaynaklanan komplikasyonlar›n önlenmesine
yard›mc› olabilir.
Ultrasonografi k›lavuzlu¤u, vücudun birçok bölge ve
organ›ndan biyopsi yap›lmas› amac› ile kullan›labilir.
Bu teknik, zay›f ve ortalama a¤›rl›ktaki kiflilerde yüzeye
yak›n veya orta derinlikteki lezyonlar kadar, karaci¤er ve
böbrek gibi solunum hareketlerinden etkilenen organlardaki lezyonlar için de uygundur. Bu konuda gerçek
zamanl› ultrasonografi k›lavuzlu¤unun üstünlü¤ü, biyopsi s›ras›nda hedefin sürekli olarak görüntülenebilmesidir. Kemik veya gaz ile dolu ba¤›rsaklar›n içindeki ya
da arkas›ndaki lezyonlar ise, kemik veya hava ara yüzlerden tama yak›n ses yans›mas› nedeniyle görüntülenemezler.
Teorik olarak ultrasonografiyle iyi gösterilebilen bir
kitle, ultrasonografi k›lavuzlu¤unda i¤ne biyopsisi için
uygundur. Günlük uygulamam›zda, ço¤u karaci¤er ve
böbrek biyopsisi, tiroid ve paratiroid bez biyopsileri gibi ultrasonografi rehberli¤inde gerçeklefltirilmektedir.
Yüzeysel lenf nodülleri, gerçek zamanl› ultrasonografi
k›lavuzlu¤undaki biyopsi için çok uygundur. Bazen,
pankreas (özellikle pankreas transplantlar›), abdomen ve
pelvisteki di¤er bölgelerde de, ultrasonografi ile lezyon
yeterli flekilde gösterilebiliyorsa, ultrasonografi k›lavuzlu¤unda biyopsi gerçeklefltirilir.
BT ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ultrasonografi rehberli¤indeki ifllemler hem daha az zaman al›rlar, hem de maliyet-etkinlikleri daha yüksektir.12-14 Ultrasonografi k›lavuzlu¤unda biyopsileriin, daha düflük yalanc› negatiflik oranlar› nedeniyle, BT ile yap›lan biyopsilerden daha
do¤ru sonuç verdikleri gösterilmifltir.13,15
Bilgisayarl› tomografi, vücudun ço¤u bölgesindeki perkütan biyopsilerde k›lavuz olarak iyi bir yöntem olarak
belirtilmektedir. Vücut yap›lar›nda, cilt ile hedef lezyon
aras›nda çok iyi bir uzaysal çözünürlük ve i¤ne ucunun
iyi bir flekilde görülmesini sa¤lar. Ek olarak, abdomen veya kemi¤in derin bölgelerindeki lezyonlar BT ile ultrasonda oldu¤undan daha iyi görüntülenebilir. Bizim prati¤imizde, ço¤u pelvik, adrenal, pankreatik, retroperitoneal ve kemik biyopsileri, ço¤unlukla bu yap›lar daha iyi
gösterildi¤inden BT k›lavuzlu¤unda yap›lmaktad›r.
Geçmiflte i¤ne ucunun biyopsi s›ras›nda sürekli olarak görüntülenememesi nedeni ile BT kullan›m› s›n›rl›yd›. Geçti¤imiz 10 y›l içinde, BT floroskopi i¤nenin
konumland›r›lmas›nda gerçek zamanl› görüntülemeyi
olanakl› hale getirmifltir. Bu, artm›fl radyasyon al›m›na
mal olan bu yöntemde, giriflimsel ifllem için gereken süreyi k›saltm›flt›r.16
‹¤ne Seçimi
Ticari olarak perkütan biyopsilerde kullan›lmak üzere
çok çeflitli çaplara (gövde çap›), boya ve uç flekline sahip
i¤ne tipi mevcuttur. ‹¤ne kalibrasyonu d›fltan d›fla çap
ile ölçeklendirilir; büyük kalibreli i¤neler daha düflük
gauge numaras› ile belirtilir. Pratiklik aç›s›ndan i¤neler
küçük (20 gauge veya daha küçük çapl›) ve genifl kalibreli (19 gauge veya daha genifl çapl›) ölçülerde gruplanabilir. Küçük kalibreli i¤neler, geleneksel olarak sitolo-
BÖLÜM 16 Abdomen ve Pelviste Ultrasonografi K›lavuzlu¤unda Biyopsi
jik analizi amac› ile, ince i¤ne aspirasyonuyla (‹‹A)
hücre elde edilmesi için kullan›l›r. Ancak histolojik inceleme için küçük doku parçac›klar› da elde edilebilir.
Küçük kalibreli i¤neler, çok düflük enfeksiyon oran› ile
ba¤›rsaklar›n arkas›ndaki kitlelere ulafl›labilir.9 Önceden
primer malignitesi oldu¤u bilinen hastalarda, tümör rekürrensi ya da metastaz›n›n kan›tlanmas› için küçük kalibreli i¤nelerle elde edilen ufak parçalar yeterlidir. E¤er
al›nan parça küçükse, patolog do¤ru tan›y› genellikle
orijinal doku örnekleri ile karfl›laflt›rarak koyar.
Genifl kalibreli i¤neler, daha kesin histolojik ve sitolojik tan› için büyük miktarda doku elde etmek amac›
ile kullan›labilir. Genifl kalibreli i¤neler, tan› veya lenfoma gibi malignitelerin, birçok benign lezyonlar›n, hepatik siroz, renal glomerülonefrit, renal allogreft rejeksiyonu gibi ço¤u kronik diffüz parankimal hastal›klar›n alt
tiplerini belirlemek amac› ile, yeterli miktarda doku elde etmek için gerekebilir.17 Genifl kalibreli doku örneklemesi, ek olarak, sitolojik analiz için yüzeyde hücre örnekleri b›rakacak flekilde dokunun lam üzerine yay›lmas›yla elde edilen “touch prep” spesimeni için de gerçeklefltirilebilir.18
Biyopsi spesimenlerini yorumlayan patolo¤un deneyimi, i¤nenin tipi ve çap›n› seçmede dikkate al›nmal›d›r.
Sitopatologlar, hücre örneklerinin yorumlanmas›nda,
gönderilen hücrelere göre tan› koyma konusunda özelleflmifllerdir. Baz› klinik durumlar, ne yaz›k ki sitopatolojik yoruma izin vermezler. Bunun aksine, histopatologlar yorum için s›kl›kla daha fazla biyopsi parças› ile
çal›flmak isterler. Örne¤in, metastatik bir lezyondan al›nan büyük bir biyopsi spesimeni, sitolojik aspirata veya
küçük bir parçac›¤a göre, malignitenin primer bölgesinin s›kl›kla daha do¤ru flekilde öngörülmesini sa¤lar.
Primer bölgenin belirlenmesi, tedavi plan›n› oluflturmada onkolo¤a yard›mc› olur.
Biyopsi ‹fllemi
Herhangi bir invaziv ifllem yap›lmadan önce, hastan›n
r›zas›n›n al›nabilmesi için ifllemin nas›l yap›laca¤›, riskleri, alternatifleri ve yararlar› hastaya anlayabilece¤i terimlerle kendisine anlat›lmal›d›r. ‹fllemi yapan kifli, ifllem s›ras›nda hastaya duyaca¤› a¤r›y› ve olas› komplikasyonlar› söylemelidir. ‹fllemin anlat›lmas› s›ras›nda hastan›n soraca¤› sorular tam olarak cevaplanmal›d›r.
Biyopsiler, s›kl›kla ayaktan hastalara yap›lmaktad›r.
‹fllem s›ras›ndaki rahats›zl›k hissi nadiren ciddi boyutlara ulafl›r ve temizlenmifl ciltten uygulanan lokal anestezik madde ile kolayca kontrol alt›na al›nabilir. ‹fllem s›ras›nda s›v› ya da ilaç uygulamas› gerektirebilecek durumlar nedeniyle biyopsiden önce damar yolu aç›labilir.
Premedikasyon genellikle gerekli de¤ildir. Midazolam
veya fentanil gibi sedatifler ve analjezikler, hastan›n iflleme raz› oldu¤unun kayd› edinildikten sonra intravenöz
yoldan yap›labilir.19 E¤er hastan›n özgeçmifli kanama
bozuklu¤u olas›l›¤›n› gündeme getiriyorsa, p›ht›laflma
çal›flmalar› biyopsiden önce gözden geçirilmelidir. Ka-
615
nama riski yüksek hastalarda daha genifl çapl› veya ikinci bir intravenöz (‹V) damar yolunun aç›lmas› ak›lc› olacakt›r.
Probu steril hale getirmek için iki seçenek vard›r.
Prob üzerine, görüntü kalitesini düflürebilmesi ve probun el ile kavranmas›n› zorlaflt›rmas›na karfl›n, steril
plâstik bir k›l›f giydirilebilir. Alternatif olarak, prob
do¤rudan povidon iyodin (betadin) ile sterilize edilip,
do¤rudan deriye temas ettirilebilir. Steril jel, ses iletken
madde olarak kullan›labilir. Biyopsiden sonra prob, bakterisidal dialdehit solüsyonu içerine 10 dakika boyunca
bat›r›labilir.
Ço¤u ultrasonografi k›lavuzlu¤undaki biyopsi, sürekli olarak gerçek zamanl› görüntüleme alt›nda yap›lmaktad›r. Uygun i¤ne yerleflimini sa¤layabilecek flekilde
dizayn edilmifl i¤ne yönlendirici sistemler ticari olarak
sat›lmaktad›r. Bu k›lavuzlar i¤neyi, prob yüzeyinden
farkl› derinliklere, proba göre önceden belirlenmifl farkl› aç›larla yönlendirmektedir (Resim 16-1). Pek çok radyolog, k›lavuz kullanmadan, cilt geçildikten sonra i¤nenin do¤rudan probun görüntü alan› içine gönderildi¤i
“serbest el” tekni¤ini tercih eder. ‹¤ne uygulay›c› taraf›ndan gerçek zamanl› ultrasonografi görüntülemesi yap›larak rahatça hedef lezyona do¤ru yönlendirilir.
Uygulay›c›, söz konusu iki farkl› biyopsi tekni¤inden
kendisine uygun ve kolay gelenini seçebilir. Bu flekilde,
özellikle acemi uygulay›c›lar için biyopsi uygulama süresi k›sal›r.20 Bununla beraber, serbest el tekni¤i, özellikle solunum s›ras›nda oldu¤u gibi hastan›n hareket etti¤i durumlarda, i¤nenin girifl do¤rultusunu ayarlamada
uygulay›c›ya daha fazla esneklik sa¤lar.
‹nce i¤ne aspirasyon biyopsisi, hedef lezyon içerisine
i¤ne ucunun yerlefltirilmesi ve kitle içinde h›zl› ileri-geri hareketler (“bobbing”) yap›larak, i¤ne lümeni içinde
hücre toplanmas›ndan oluflur. Baz› biyopsi i¤nelerinin
üst uçlar›nda, hücre miktar›n› art›rmak amac› ile lümende negatif bas›nç oluflturan bir enjektör de bulunur.
Genifl çapl› i¤neler, doku parçalar› elde etmek için
kullan›l›r. Al›fl›lagelen kurma yayl› kor biyopsi araçlar›
(biyopsi “tabancas›”) ile i¤nenin ucu hedef lezyon kenar›na kadar ilerletilir. Daha derindeki yap›lar›n zarar görmemesi için arac›n ateflleme sonras› ulaflaca¤› derinli¤e
ve olas› trasesine çok dikkat edilmelidir. Baz› biyopsi
araçlar›, ulafl›lmas› istenen derinli¤e kadar iç i¤nenin
(stile) elle ilerletilmesini sa¤layabilir. Kurma yayl› kesici d›fl k›l›f aktive edildi¤inde, içteki i¤ne üzerinden ilerler, ama i¤ne daha derine gitmez (Resim 16-2).
Ço¤u biyopsi, tek bir i¤ne kullan›larak, kitle içerisine bir veya birkaç giriflimle yap›l›r. Bazen, iç içe (koaksiyel olarak) iki i¤ne kullan›labilir. Bunun için öncelikle daha büyük bir introdüser i¤ne (“introducer”) kitle
içine yerlefltirilir. Bu i¤nenin içindeki stile ç›kart›l›p, lümeni içinden daha uzun olan, ikinci bir ince i¤ne sokulur. Daha genifl introdüser i¤nenin yeri de¤ifltirilmeden,
içinden geçirilen daha ince i¤ne ile çok say›da örnek elde edilebilir. Bu teknik ile organ kapsülünden sadece bir
kez girilerek, bol miktarda doku elde edilmesi müm-
616
A
B
RES‹M 16-1. ‹¤ne yönlendirici sistem (biyopsi ataflman›) kullan›larak gerçeklefltirilen ultrasonografi k›lavuzlu¤undaki biyopsi. A, Karaci¤erin sa¤ lobundaki kitleyi gösteren ultrasonografi görüntüsü. B, ‹¤ne, önceden belirlenmifl s›n›rlar
(y›ld›z ve art› iflaretlerinden oluflan iki çizgi) aras›nda gözleniyor. ‹¤ne ucu, kitlenin içinde.
A
B
C
RES‹M 16-2. Ortas›ndaki stilesi ile biyopsi i¤nesi. A, Stilenin ileri do¤ru harekete geçirilmesinden önce biyopsi i¤nesinin uç
görünümü. B, ‹leri do¤ru atefllenmifl ve k›l›f›n alt›ndan öne ç›km›fl stilenin gövdesinde görünür hale gelen ve kesilecek biyopsi materyalinin içinde toplanaca¤› oluk (oklar). C, Sonraki aflamada stile üzerinde ileri do¤ru kayan d›fl k›l›f, materyali keserek, stiledeki olu¤un
içine al›r.
kündür. Teorik olarak bu yöntemle kanama komplikasyonlar›n›n azalmas›na beklenirken, gerçek pratikte bu
gerçekleflmemefltir.21 Bu sonuç, daha genifl olan birincil
(introdüser) i¤nenin nisbeten büyük çapl› olmas› veya
organ içerisinde kald›¤› sürenin uzun olmas› nedeni ile
kapsülün zarar görmesine ba¤lanmaktad›r.
Biyopsi yap›ld›ktan sonra, hasta radyoloji bölümünde 1-2 saat gözlem alt›nda tutulur. Böbrek biyopsisinden sonra veya klinik olarak komplikasyon beklentisi oldu¤unda, bu sürenin uzat›lmas› uygun olacakt›r. Birçok
t›bbi merkezde, ilk sitolojik sonuçlar bu süre içerisinde
al›nmaktad›r. E¤er ilk sonuçlar› yeterli de¤ilse, tekrar
biyopsi al›nmas› ifllemi, hasta henüz bölümde iken yap›labilir. Kor biyopsi doku örnekleri elde edildi¤inde, e¤er
“touch-prep” sitolojik spesimenler yeterli de¤il ise, tan›
için “frozen” kesit analizleri yap›labilir. Böyle bir durumda, kal›c› veya özel boyalar ihtiyaç duyuldu¤unda,
ilave örnekler gerekebilir.
‹¤nenin Görüntülenmesi
‹¤ne ucunun ilerleyiflini sürekli ve gerçek zamanl› göstermesi, biyopsiye k›lavuzluk etme metodu olarak ultrasonun en önemli gücüdür. Ne yaz›k ki bu özellik, s›kl›kla bir çok radyolog için ultrasonografi k›lavuzlu¤undaki
biyopsinin teknik olarak en zor yan›n› da oluflturur. Ye-
ni bafllam›fl olanlar, ultrasonografi rehberli¤inde ifllemler
için gereken koordinasyonlar›n› gelifltirebilmek için ticari olmayan, ev yap›m› biyopsi modelleri üzerinde pratik yapabilirler.22,23
‹¤ne ucunun gösterilememesinin en s›k sebebi, prob
ile i¤ne ucunun ayn› düzlemde olmamas›d›r. ‹¤nenin
tümünü birden gösterebilmek için, i¤ne ve probun merkezdeki ses demeti ayn› düzlemde olmal›d›r. Bu pozisyon, i¤nenin tüm gövdesinin gösterilmesini sa¤lar. Mekanik i¤ne yönlendirici sistemlerde sorun olmasa da, serbest el tekni¤inde bu iki yap›y› ayn› düzlemde tutmak,
özellikle radyolo¤un dikkatini ultrasonografi görüntüsüne verdi¤i durumlarda zor sa¤lanabilir. Birçok olguda,
izlenmesi gereken do¤rultudan sapmay› kabaca düzeltebilmek için radyolog basitçe i¤ne ve probun birbirlerine
göre pozisyonlar›na göz at›p, buna göre belirgin bir düzeltme yapar (Resim 16-3), ard›ndan da ultrasonografi
görüntüsünden yararlanarak ince ayarlamalar gerçeklefltirebilir.
Biyopsi i¤nesinin ilerletilmesi s›ras›nda ileri-geri
itip, çekme (“bobbing”) veya içe-d›fla sallama (“jiggling”) hareketi i¤nenin daha iyi gösterilmesine yard›mc›
olur. ‹leri-geri i¤ne hareketi, komflu yumuflak dokularda
küçük deformasyonlara yol açarak, çevredeki sabit bölgelere göre i¤ne geçifl trasesinin daha iyi fark edilmesini
sa¤lar. Alternatif olarak, e¤er koaksiyal bir sistem kulla-
BÖLÜM 17
Organ Nakli
Derek Muradali ve Tanya Chawla
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu ve Ka¤an Çeken
KARAC‹⁄ER NAKL‹
Cerrahi Teknik
Normal Nakil Karaci¤er
Ultrasonografisi
Safra Komplikasyonlar›
Safra Yolu Darl›klar›
Safra Yolu Kaçaklar›
Rekürren Sklerozan Kolanjit
Safra Çamuru ve Safra Tafllar›
Oddi Sfinkteri Disfonksiyonu
Arteriyel Komplikasyonlar
Hepatik Arter Trombozu
Hepatik Arter Stenozu
Hepatik Arterde Rezistif ‹ndeks Art›fl›
Hepatik Arter Psödoanevrizmas›
Çölyak Arter Stenozu
Portal Ven Komplikasyonlar›
‹nferior Vena Kava Komplikasyonlar›
Hepatik Ven Stenozu
Ekstrahepatik S›v› Koleksiyonlar›
Adrenal Hemoraji
‹ntrahepatik S›v› Koleksiyonlar›
Apse-Enfarkt
‹ntrahepatik Solid Kitleler
BÖBREK NAKL‹
Cerrahi Teknik
Normal Nakil Böbrek
Ultrasonografisi
Gri-Skala De¤erlendirme
Doppler De¤erlendirme
Anormal Nakil Böbek
Parankimal Patoloji
Akut Tübüler Nekroz ve Akut
Rejeksiyon
Kronik Rejeksiyon
Enfeksiyon
Prerenal Vasküler Komplikasyonlar
Arteriyel Tromboz
Renal Arter Stenozu
Venöz Tromboz
Renal Ven Stenozu
Organ nakli, son dönem karaci¤er, böbrek ve pankreas
hastal›¤› olanlarda tercih edilen tedavi yöntemidir. Fulminan karaci¤er yetmezli¤i olan hastalar için ortotopik
karaci¤er nakli d›fl›nda baflka tedavi seçene¤i bulunmamaktad›r. Böbrek ve pankreas yetmezli¤i olan hastalar,
diyaliz veya di¤er t›bbi yollarla tedavi edilebilmelerine
ra¤men, uzun dönem sa¤kal›mlar› ve hayat kaliteleri, organ nakliyle çok daha yüksek olmaktad›r. Greft sa¤kal›mlar›nda son dönemdeki iyileflmeler flunlara ba¤lanmaktad›r; donör-al›c› efllefltirme tekniklerindeki yenilikler,1 daha etkin immünsupresif tedaviler, cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler ve nakille ilgili komplikasyonlar›n erken tan›s›. Bu geliflmeler, 1-y›ll›k hasta sa¤kal›m oranlar›n›, her üç organ için de %80’in üzerine ç›kartm›flt›r.2,3
Nakil sonras› komplikasyonlar›n klinik prezentasyonunun çok genifl ve s›kl›kla nonspesifik olmas›, allogreftin durumunun takip edilmesi için görüntüleme tekniklerini zorunlu k›lmaktad›r. Tan› gecikecek olursa, allogreftin fonksiyonu kal›c› olarak tehlikeye girebilir ve
tam fonksiyon kayb› olanlarda tekrar nakil gerekebilir.
Ancak, uygun donör k›tl›¤›, acil retransplantasyonu ge-
Postrenal Toplay›c› Sistem
Obstrüksiyonu
Arteriyovenöz Malformasyonlar ve
Psödoanevrizmalar
S›v› Koleksiyonlar›
PANKREAS NAKL‹
Cerrahi Teknik
Normal Nakil Pankreas
Ultrasonografisi
Anormal Nakil Pankreas
Vasküler Tromboz
Arteriyovenöz Fistül ve
Psödoanevrizmalar
Rejeksiyon
Pankreatit
S›v› Koleksiyonlar›
Di¤er Komplikasyonlar
NAK‹L SONRASI
LENFOPROL‹FERAT‹F
BOZUKLUKLAR
ciktirebilir veya engelleyebilir ki, bu da y›k›c› klinik sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle allogreft fonksiyonunun korunmas› ve komplikasyonlar›n erken tan›s› ile uygun tedavinin bafllat›lmas›, bu hastalar›n klinik takibinde temel ilkedir.
Ultrasonografi, organ nakli prati¤inde bir devrim yaratm›flt›r; gri-skala sonografi ile parankimdeki morfolojik de¤ifliklikler optimum flekilde de¤erlendirilir, renkli
ve spektral Doppler ultrason ise, hem parankimal perfüzyonu, hem de transplante arter ve venlerin durumunu
gösterir. Rutin transplant sonografisi s›ras›nda, nakil organ›n yap›sal özelliklerine ya da tarama tekni¤ine ba¤l›
birçok artefaktlar ile karfl› karfl›ya gelinir. Bu yalanc› lezyonlar›n gerçek patolojilerden ay›rt edilmesi için artefaktlar›n fizik temelini anlamak ve transplantasyon ile ilgili s›k komplikasyonlar›n ultrasondaki görünüm spektrumundan haberdar olmak gereklidir. Bu bölüm, normal organ transplantlar›n›n ultrasonografi görünümlerine, akut ve kronik transplantla iliflkili komplikasyonlara
ve yanl›fl tan›ya yol açabilecek potansiyel de¤erlendirme
hatalar›na odaklanmaktad›r.
639
640
KARAC‹⁄ER NAKL‹
Amerika Birleflik Devletleri’nde 1988 ile 2008 aras›nda
91.861 hastaya karaci¤er nakli uygulanm›flt›r.4 Karaci¤er nakilli hastalarda bir y›ll›k sa¤kal›m yaklafl›k %87,
bir y›ll›k greft sa¤kal›m› ise %80.3’dür. Hastalar, karaci¤er nakli olmad›¤›ndaki yaflam beklentileri, nakil sonras› beklentiden daha düflük oldu¤u zaman, transplantasyon için seçilirler. Hepatit C, nakil gerektiren en s›k
hastal›kt›r, alkole ba¤l› karaci¤er hastal›¤› ve kriptojenik siroz bunu takip eder. Nakille tedavi edilen di¤er
son dönem karaci¤er hastal›klar›; primer biliyer siroz ve
primer sklerozan kolanjit gibi kronik kolestatik hastal›klar; hemokromatozis ve Wilson hastal›¤› gibi metabolik hastal›klar ve otoimmün hepatit, kronik hepatit
B ve akut karaci¤er yetmezli¤i gibi di¤er hepatitlerdir.
Son dönem hepatit B sirozlu hastalar, enfeksiyonun implantta yüksek tekrarlama oran› ve siroza h›zl› progresyon
nedeni ile, önceleri transplant için kötü adaylar olarak
kabul edilirlerdi. Hiperimmünglobulinlerin ve nükleosid analoglar›n›n kullan›m›, bu beklentileri daha uygun
prognozlara de¤ifltirmifltir.5
Birçok merkez, sadece erken-dönem hepatosellüler kanser (HCC) veya nadiren nöroendokrin metastazlar için karaci¤er naklini düflünmektedir. HCC’li
hastalarda nakil için genel olarak kabul gören k›lavuz,
Milan kriterleridir. Buna göre 5 cm’den büyük lezyon
bulunmamas› ve 3 cm’den büyük üçten fazla lezyon bulunmamas› gerekir.5,6
Karaci¤er nakli için kontrendikasyonlar aras›nda
komplikasyonsuz kompanse siroz, ekstrahepatik malignite, kolanjiokarsinom, aktif tedavi edilmemifl sepsis,
ileri kardiyopulmoner hastal›k, aktif alkolizm veya uyuflturucu madde kullan›m› veya cerrahi ifllemi engelleyen
anatomik bir bozukluk bulunur. Portal ven trombozu,
karaci¤er nakli için kesin bir kontrendikasyon olmamakla birlikte, varl›¤› cerrahiyi daha kompleks bir hale getirmekte ve morbidite ile mortaliteyi art›rmaktad›r.5
Cerrahi Teknik
Geleneksel olarak, birçok eriflkin karaci¤er nakli, al›c›daki karaci¤erin ç›kar›lmas› (eksplantasyon) ve kadavra
allogreft ile de¤iflimini içerir. Cerrahi ifllem, dört damar
anastomozu (suprahepatik/infrahepatik vena kava, hepatik arter, portal ven) ile birlikte biliyer anastomoz
gerektirir (Resim 17-1).
Hepatik arter, verici çölyak arteri ile al›c›daki hepatik arterin sa¤-sol bifurkasyonu veya ana hepatik artergastroduodenal arter ay›r›m noktas› aras›nda, bir “bal›k
a¤z›” (“fish mouth”) anastomozu ile rekonstrükte edilir.
Nativ (kiflinin kendine ait) hepatik arter çap› küçük ol-
RES‹M 17-1. Normal karaci¤er nakli: cerrahi yaklafl›m. Nakil karaci¤er dört vasküler ve bir biliyer anastomoz içerir. ‹nferior vena kava (IVC, mavi) bir suprahepatik ve bir infrahepatik anastomoz ile nakledilir. Koledok (CBD, yeflil) ve portal ven
(PV, mor) için ço¤u kez uç uca anastomoz kullan›l›r, hepatik arter
(HA, k›rm›z›) ise bal›k a¤z› (“fish-mouth”) anastomozu ile oluflturulur.
du¤u veya düflük ak›m gösterdi¤i zaman, donörden bir
iliak arter interpozisyon grefti, supraçölyak veya infrarenal aortaya direkt anastomoz edilir.7
Portal ven anastomozu ço¤unlukla al›c› ve verici
portal venleri aras›nda uç-uca yap›l›r. Al›c› portal veninde yayg›n tromboz olmas› durumunda, verici portal veninden veya iliak veninden bir “atlama grefti” (“jump
graft”) kullan›l›r veya son çare olarak, vericinin portal
veni ve hepatik arteri ile al›c›n›n arteriyel damarlar› aras›nda anastomoz yap›l›r.7,8
Hepatektomi s›ras›nda, al›c›n›n inferior vena kavas›n›n (‹VK) intrahepatik k›sm›, üstünden ve alt›ndan kesilir. Verici ‹VK’s› daha sonra iki uç uca suprahepatik ve
infrahepatik anastomoz ile birlefltirilir. Al›c›n›n retrohepatik ‹VK’s›n›n korunmas›n› sa¤lamak ad›na, bazen verici ve al›c› ‹VK’lar› aras›nda, uç-yan veya yan-yana konfigürasyonda (“piggyback” anastomozu) veya verici
‹VK’s› ile üç hepatik ven ortak kökü aras›nda uç-uca
anastomoz teknikleri kullan›l›r.7
Al›c› ve verici koledoklar›, kolesistektomi sonras›
ço¤unlukla uç-uca anastomoz edilir. Bu teknikle Oddi
sfinkteri korunur ve enfeksiyonun yay›lmas›na karfl› bariyer görevi görür. Yaklafl›k olarak 3 ay boyunca bir Ttüp yerinde b›rak›l›r. Bu tüp, kolanjiyografi veya di¤er
biliyer ifllemler için bir girifl yeri sa¤lar.
Al›c› ana safra kanal›nda sorun oldu¤unda (örne¤in,
sklerozan kolanjit) veya çok k›sa ise, çap› çok darsa, koledokojejunostomi uygulan›r.7 Bu ifllem, verici safra
BÖLÜM 17 Organ Nakli
kanal› ile al›c›n›n 40 cm’lik jejunal ans› aras›nda bir uçyan anastomozu içerir. Bu, uç-uca anastomozla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, daha yüksek bir safra kaça¤›, kanama veya
tekrarlayan kolanjit riski tafl›r.
Nakil s›ras› bekleyen hastalar›n art›fl› ile uygun kadavra organlar›n yetersizli¤ine ba¤l› büyüyen aç›k, canl›
akraba vericili nakil say›lar›nda progresif bir art›fla neden olmufltur. Al›c› karaci¤eri, canl› vericinin sa¤ lobu ile
de¤ifltirilir. Pediatrik popülasyonda, sol lobun lateral segmenti ya da tüm sol lob baflar›l› bir flekilde kullan›lm›flt›r, ancak, sol lobun nisbeten küçük hacmi, eriflkin bir insanda yeterli karaci¤er foksiyonunu sürdürmede yeterli
de¤ildir. Sa¤ lobun nakil s›ras›nda verici k›s›m olarak
kullan›lmas›n›n, sol loba göre di¤er bir avantaj› da, sa¤
lobun sa¤ subfrenik bofllu¤a yerlefltirilmesinin nisbeten
daha kolay olmas› ve sol lob greftleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha düflük torsiyon riski olan, tekni¤i daha kolay
hepatik venöz anastomozlara izin vermesidir.9
Canl› akraba vericili transplantlar için donör cerrahisi, kolesistektomiyi takiben segment V, VI, VII ve
VIII’in sa¤ hepatik venle birlikte ç›kar›lmas›n› içeren
sa¤ hepatektomiden oluflur. Bazen segment IV’ün bir
k›sm›n› ve orta hepatik veni dahil etmek için geniflletilmifl bir sa¤ hepatektomi yap›labilir. Ancak birçok cerrah
orta hepatik veni, sol hepatik venle, ‹VK kat›l›m seviyesindeki yak›n komfluluklar› nedeni ile ç›karmamay› ve
vericide sa¤lam olarak b›rakmay› tercih eder.9
Karaci¤er transplantasyon tipinden ba¤›ms›z olarak,
her anastomozun incelenmesinde rutin görüntüleme,
gri-skala ultrason, renkli Doppler ve spektral Doppler
ile yap›lmal›d›r. Gri-skala görüntüleri ve anastomozlar›n
Doppler özelliklerini yorumlamak için, tetkiki yapan›n,
karaci¤er nakli s›ras›nda uygulanan cerrahi tekniklerden
haberdar olmas› gerekir.
A
B
641
Normal Nakil Karaci¤er Ultrasonografisi
Nakil karaci¤er, gri-skala ultrasonografide homojen veya hafifçe heterojen, nakil olmam›fl normal bir karaci¤ere benzeyen eko yap›s›ndad›r. Erken postoperatif dönemde, ço¤unlukla 7-10 gün içerisinde kaybolmaya e¤ilimli, serbest intraperitoneal s›v› veya küçük perihepatik seroma veya hematom oluflabilir.
Safra a¤ac›, anekoik lümene, ince ve belli belirsiz
duvarlar› ile normal bir görünüme sahip olmal›d›r. E¤er
bir T-tüp mevcut ise, komflu duktal duvar, irritasyon ve
ödeme ba¤l› hafif belirgin olarak izlenebilir. ‹deal olarak
safra yolu anastomozu (uç-uca veya biliyer-enterik) izlenmeli ve duvar kal›nl›¤› veya çap de¤ifliklikleri aç›s›ndan kontrol edilmelidir.
Pnömobili, koledokojejunostomili hastalarda s›kl›kla gözlenir ve safra kanal› lümeninde, arkas›nda akustik
gölgesi olan ya da olmayan parlak ekojenik odaklar olarak izlenir. Daha önce saptanan pnömobilinin kaybolmas›, biliyer-enterik anastomozda geliflen muhtemel biliyer
striktür aç›s›ndan uyar›c› olmal›d›r. Ayr›ca, intraduktal
biliyer havan›n, ufak safra yolu tafllar› veya komflu hepatik arter kalsifikasyonlar› ile kar›flabilece¤i unutulmamal›d›r (bu yap›lar›n gri-skala incelemedeki benzer görünümleri nedeni ile) (Resim 17-2).
Transplante damarlar›n (hepatik arter, portal ven,
hepatik venler, ‹VK) vasküler aç›kl›¤› flöyle de¤erlendirilir: (1) çap›n darl›k aç›s›ndan do¤rudan gözlenmesi,
(2) damar lümeninde tromboz varl›¤›, (3) normal ak›m
yönü ve normal spektral dalga formlar›n›n dökümentasyonu. Anastomoz noktalar›na özel bir önem verilmelidir,
çünkü damar›n di¤er bölümleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
hemodinamik olarak anlaml› stenoz oluflturma e¤ilimi
daha yüksektir. ‹ntrahepatik segmental stenozlar veya
C
RES‹M 17-2. Nakil karaci¤erde ekojen odaklar. Transvers sonogramlarda, A, intrahepatik kalsifikasyon; B, hepatik arteriyel
kalsifikasyon, ve C, pnömobiliye ba¤l›, arkalar›nda akustik gölge olan benzer ekojen odaklar izleniyor.
642
A
B
C
RES‹M 17-3. Normal nakil karaci¤er: renkli ve spektral Doppler. Normal A, hepatik arter; B, ana portal ven; C, sa¤ hepatik ven renkli ve spektral Doppler görüntüleri (Al›nd›¤› kaynak: Crossin J, Muradali D, Wilson SR. Ultrasound of liver transplants: normal and abnormal. Radiographics 2003;23:1093-1114).
oklüzyonlar oluflabildi¤i için hepatik arter ve ana portal
ven ile bunlar›n sa¤ ve sol ana dallar› renkli ve spektral
Doppler ile incelenmelidir.
Normal hepatik arter, 100 milisaniyeden az bir akselerasyon zaman› ile (AT; diastol sonundan ilk sistolik
zirveye kadar geçen zaman), h›zl› bir sistolik yükselifl
(“upstroke”) gösterir ve rezistif indeksi (R‹) 0.5-0.7 aras›nda olan diastol boyu süren ak›ma sahiptir (Resim 173, A). Normal portal ven, konturu düzgün ve anekoik
lümenli olup, cerrahi anastomoz düzeyinde hafif bir çap
de¤iflikli¤i gösterebilir. Portal venler, solunuma ba¤l›
hafif h›z de¤iflimleri olan, devaml›, monofazik ve hepatopedal bir ak›m gösterirler (Resim 17-3, B). Hepatik
venler Doppler ile, kardiyak siklus boyunca kan ak›m›nda oluflan fizyolojik de¤ifliklikleri yans›tan fazik bir dalga deseni gösterir (Resim 17-3, C).
Safra Komplikasyonlar›
Biliyer komplikasyonlar, ortotopik karaci¤er nakli olan
hastalar›n %15-30 kadar›nda önemli bir morbidite ve
mortalite nedenidir ve tüm karaci¤er nakil hastalar›n›n
%25 kadar›nda görülebilir.10-12 Biliyer-enterik anastomoz ile iliflkili komplikasyonlar genellikle cerrahi sonras›ndaki ilk ay içerisinde görülür ve anastomozun bozulmas›, kanama ve bakteriyel afl›r› üremeye ba¤l› artm›fl
asendan kolanjit riskini içerir. Koledokokoledokostomiye ait komplikasyonlar s›kl›kla nakil sonras› ilk aydan
sonra ortaya ç›kar ve genellikle endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile düzeltilir.11 Kullan›lan
anastomoz tipi ne olursa olsun, safra yollar› komplikasyonlar› genel olarak flöyle s›n›flanabilir; kaçaklarla ilgili,
striktürlerle ilgili, intraluminal çamur veya tafllarla ilgili, Oddi sfinkter disfonksiyonu ve tekrarlayan hastal›kla
ilgili olanlar.
Safra Yolu Darl›klar›
Biliyer komplikasyonlar›n erken tan›s› zor olabilir, çünkü nakilli hastalarda genellikle kolik olmaz; transplante
karaci¤erin sinir donan›m› zay›ft›r.13 Bu nedenle, biliyer
striktürlü hastalar asemptomatik olabilir veya a¤r›s›z sar›l›k veya karaci¤er fonksiyon testlerinde bozuklukla
baflvurabilir.11 Bu striktürler, lokalizasyonlar›na ve patofizyolojilerine göre, anastomotik (ekstrahepatik) ve intrahepatik olarak s›n›fland›r›l›rlar (Resim 17-4).
Anastomoz darl›klar›, nakil sonras› en s›k biliyer
obstrüksiyon nedeni olup,14,15 lümende daralma ve duvarda retraksiyonla sonuçlanan cerrahi skarlara ba¤l›d›r.16 Bu darl›klar, uç uca biliyer anastomoz yap›lanlardan çok, “Roux-enY” tipi koledokojejunostomi yap›lanlarda görülür. Ultrasonda, intrahepatik biliyer dilatasyonla birlikte fokal darl›k bazen görülebilir; distal koledok (CBD), normale yak›n ya da normal çapl›d›r.
‹ntrahepatik darl›klar anastomozun proksimalinde
olur ve tek ya da multifokaldir. Distal koledokun (al›c›ya
ait) arteriyel beslenmesi belirgin kollateral ak›m nedeniyle zengin olmas›na karfl›n, proksimal koledok k›sm› ile
intrahepatik safra yollar›n›n (donöre ait) tek vasküler kayna¤›, rekonstrükte hepatik arterdir.11,17 Bu nedenle, ço¤u
intrahepatik striktür, hepatik arter oklüzyonu tromboz
ya da ciddi darl›k) kaynakl› iskemiye ba¤l›d›r. Nadiren,
biliyer iskemi, donör organ›n uzam›fl so¤uk saklama
K›s›m III
Yüzeysel Dokular,
Karotis Arter ve
Periferik Damar
Ultrasonografisi
BÖLÜM 18
Tiroid Bezi
Luigi Solbiati, J. William Charboneau, Carl C. Reading,
E. Meredith James ve Ian D. Hay
Çeviri: Sad›k Tamsel
GÖRÜNTÜLEME TEKN‹⁄‹ VE
EK‹PMAN
ANATOM‹
KONJEN‹TAL T‹RO‹D
ANOMAL‹LER‹
NODÜLER T‹RO‹D HASTALI⁄I
Patolojik Özellikler ve Sonografik
Korelasyonu
Hiperplazi ve Guatr
Adenom
Karsinom
Lenfoma
Tiroid Bezinde Metastazlar
‹nce ‹¤ne Aspirasyon Biyopsisi
Ultrasonografik Uygulamalar
‹nsidental Olarak Saptanan Nodül
D‹FFÜZ T‹RO‹D HASTALI⁄I
Tiroid Kitlelerinin Saptanmas›
Benign ve Malign Nodüllerin Ay›r›m›
Tiroid bezinin yüzeyel yerleflimi nedeniyle yüksek rezo-
lüsyonlu gri-skala ve renkli Doppler ultrasonografi
(RDUS) incelemesi ile tiroid bezinin normal anatomisi
ve patolojileri ayr›nt›l› bir flekilde görüntülenebilir. Sonuç olarak, di¤er görüntüleme yöntemleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda tiroid bezi hastal›klar›n›n tan›s›nda ultrasonografik (US) incelemenin önemi giderek artmaktad›r.
Ultrasonografinin etkin ve ekonomik olarak kullan›labilmesi için kapasitesi ve limitasyonlar›n›n iyi bilinmesi
önem tafl›maktad›r.
GÖRÜNTÜLEME TEKN‹⁄‹ VE EK‹PMAN
Yüksek frekansl› problar (7.5-15.0 MHz) ile hem 5 cm
derinli¤e ulaflan ultrases penetrasyonu, hem de 0.5-1.0
mm rezolüsyonda yüksek çözünürlüklü görüntüler elde
edilebilmektedir. Di¤er görüntüleme yöntemlerinin hiçbiri bu derece yüksek uzaysal rezolüsyona ulaflamamaktad›r. Dikdörtgen ya da trapezoid görüntüleme yapabilen lineer dizilimli problar, yak›n görüntü alanlar›n›n
daha genifl olmas› ve yüksek frekansl› gri-skala ve RDUS
görüntülerini kombine edebilme kapasiteleri nedeniyle
sektör problara üstünlük sa¤lamaktad›r. Tiroid bezi insan vücudundaki en çok kanlanan organlardan biridir.
Sonuç olarak, Doppler inceleme baz› tiroid hastal›klar›n›n tan›s›nda yard›mc› olabilir.
Tiroid bezine yönelik US incelemelerde iki yeni teknik olarak kontrast maddeli US ve sonoelastografi kullan›lmaktad›r. ‹kinci kuflak kontrast maddeler ve çok düflük mekanik indeksin kullan›ld›¤› kontrast maddeli
US seçilmifl olgularda nodüler hastal›¤›n tan›s›nda ve
US rehberli¤indeki tedavi edici ifllemlerde faydal› bilgi708
Sonoelastografi
‹¤ne Biyopsisine Rehberlik
Perkütan Tedaviye Rehberlik
ler sa¤layabilmektedir. Sonoelastografi tekni¤inde temel prensip bas› uygulanan dokulardan yumuflak olanlar›n daha sert olanlara göre daha kolay deforme olmas›d›r.
Farkl› derinliklerdeki yer de¤iflikli¤inin miktar› bas› öncesi ve sonras›nda dokulardan yans›yan ultrases sinyalleri ile belirlenir. Buna göre yer de¤ifltirme miktar› ile iliflkili olarak dokunun gerinim derecesi belirlenir. Meme
lezyonlar›n›n tan›s›nda faydal› oldu¤u kan›tlanan bu
teknik flimdilerde tiroid nodüllerinde uygulanmaktad›r
(daha sonraki tart›flmaya bak›n›z).
Hasta tipik olarak s›rtüstü yatar pozisyonda ve boyun
ekstansiyonda inceleme yap›l›r. K›sa boyun yap›s›na sahip hastalarda omuzlar›n alt›na küçük bir yast›k yerlefltirilerek boyun bölgesi için daha iyi bir inceleme alan›
oluflturulabilir. Tiroid bezi incelemesi hem transvers,
hem de longitudinal planda yap›lmal›d›r. Alt kutup incelemesi s›ras›nda hastaya yutkunma hareketi yapt›r›larak tiroid bezinin kraniyale do¤ru yer de¤ifltirmesi sa¤lanabilir ve daha ayr›nt›l› de¤erlendirme yap›labilir. ‹stmus da dahil olmak üzere bezin tamam› incelenmelidir.
‹nceleme ayr›ca karotis arter ve juguler ven bölgesini de
içine alacak flekilde d›fl yan tarafa do¤ru geniflletilerek,
juguler zincirdeki büyümüfl lenf nodüller, yukar›da submandibüler adenopati ve afla¤›da patolojik supraklaviküler lenf nodüller araflt›r›lmal›d›r.
‹nceleme s›ras›nda elde olunan görüntülere ilave olarak baz› uygulay›c›lar boyun bölgesinin flematize edilmifl
resmi üzerinde patolojik bulgular›n lokalizasyonunu
gösteren flablonlar kullanmaktad›r (Resim 18-1). Bu boyun “haritas›” kullan›larak, saptanan patolojinin anatomik iliflkilerinin klinisyen taraf›ndan daha anlafl›l›r olmas›na yard›mc› olunabilir. Sözkonusu haritalama radyolog için ise takip incelemelere k›lavuzluk yapmas› nedeniyle faydal›d›r.
BÖLÜM 18 Tiroid Bezi
ANATOM‹
Tiroid bezi boyunun anteroinferior bölümünde (infrahyoid kompartman) kas, trakea, özefagus, karotis arterler ve juguler venlerin çevreledi¤i bir bofllukta yerleflimlidir (Resim 18-2). Tiroid bezi trakean›n her iki taraf›nda uzanan iki lob ve bu loblar› orta hatta birlefltiren istmustan meydana gelir. ‹stmus dokusu ince bir yap› olarak trakea ön duvar›n›n üstünde tiroid bezinin orta ve alt
Sa¤
S.M.G.
Sol
Jugular
Karotis
Klavikula
RES‹M 18-1. Boyun “haritas›”. Bu flematik çizimler saptanan patolojinin komfluluk iliflkilerinin klinisyen taraf›ndan anlafl›l›r olabilmesine yard›mc› olur ve takip incelemelerine rehberlik
yapar. S.M.G., submandibüler bez.
Strap kaslar›
Sternocleidomastoid k.
709
1/3 bileflkesi seviyesinde yer al›r. Normal olgular›n
%10-40’›nda istmustan yukar›ya do¤ru uzanan ve tiroid
k›k›rda¤›n önünde yer alan küçük bir tiroid (piramidal)
lobu bulunur.1 Piramidal lob genç hastalarda daha s›k
izlenmesine karfl›n progresif atrofi nedeniyle yetiflkinde
gözden kaybolabilir. Tiroid bezi loblar›n›n boyutu ve
flekli normal hastalarda çok de¤iflkendir. Uzun boylu kiflilerde yan loblar sagittal görüntülerde uzunlamas›na
elongasyon gösterirken, k›sa boylularda bez daha oval flekillidir. Yenido¤anda tiroid bezinin uzunlu¤u 18-20
mm, ön-arka çap› 8-9 mm’dir. Bir yafl civar›nda ise bezin uzunlu¤u ortalama 25 mm ve ön-arka çap› 12-15
mm aras›ndad›r.2 Yetiflkinlerde ortalama uzunluk 40-60
mm, ön-arka çap› ise 13-18 mm aras›nda de¤iflir. ‹stmusun kal›nl›¤› ortalama 4-6 mm aras›ndad›r.3
Tiroid hacminin hesaplanmas›nda US do¤ru bir
yöntemdir. Olgular›n yaklafl›k üçte birinde US ile hesaplanan hacim fizik muayeneden farkl›l›k gösterir.4 Tiroid
hacim ölçümleri guatr büyüklü¤ünün hesaplanmas›nda
fayda sa¤layarak, cerrahi tedavi ihtiyac›n›n belirlenmesine, tirotoksikoz tedavisinde gerekli iyot 131 (131I) dozunun hesaplanmas›na ve supresyon tedavisine yan›t›n de¤erlendirilmesine yard›mc› olur.5 Tiroid hacmi kabaca
fikir veren basit (lineer) ölçümler ile veya daha do¤ru bir
flekilde matematiksel formüller ile hesaplanabilir. Lineer
parametreler aras›nda ön-arka çap en de¤erli ölçümdür,
çünkü iki lob aras›ndaki olas› boyut asimetrisinden nisbeten ba¤›ms›zd›r. Ön-arka çap›n 2 cm’den fazla oldu¤u
durumda tiroid bezi “büyümüfl” kabul edilebilir.
Trakea
Tiroid
‹nternal
jugular v.
Özefagus
Ana karotis a.
Longus koli kas›
RES‹M 18-2. Normal tiroid bezi. A, Lineer dizilimli 7.5-MHz transdüser ile elde olunmufl transvers kesit. B, Buna karfl›l›k gelen anatomik çizim; Tr, trakea hava gölgesi; C; ana karotis arter; J, juguler ven (James EM, Charboneau JW: High-frequency (10 MHz)
thyroid ultrasonography. Semin Ultrasound, CT, MR 1985;6:294-309 makalesinden al›nm›flt›r).
710
A
KISIM III Yüzeysel Dokular, Karotis Arter ve Periferik Damar Ultrasonografisi
B
C
D
RES‹M 18-3. Tiroid bezinde hacim ölçümü. A, Transvers ve B, Longitudinal görüntülerde tiroid bezi ölçümleri görülüyor; Tr,
trakea hava gölgesi; C, karotis arter. Elipsoid formül temelinde düzeltme faktörü kullan›larak hesaplanm›fl tiroid hacmi (her bir lob için
uzunluk x genifllik x kal›nl›k x 0.52). Hacim 10mL (veya gram) hesaplanm›fl olup, bu kad›n hasta için normal s›n›rlar içindedir. C, Tiroid lobunun gerçek-zamanl› 3-D çal›flmas›ndan elde olunmufl, transvers (sol üstte), longitudinal (sa¤ üstte) ve koronal (sol altta) plandaki efl zamanl› görüntüler. D, Bezin hacimsel rekonstrüksiyonu.
Tiroid hacminin hesaplanmas›nda en çok kullan›lan
matematiksel yöntem elipsoid formüldür (her bir lob için
uzunluk × genifllik × kal›nl›k × 0.529) (Resim 18-3, A ve
B).6 Bu yöntemin ortalama yan›lma pay› yaklafl›k %15’tir.
Do¤rulu¤u en yüksek matematiksel yöntem ise tiroid bezinin tamam›n›n kesitsel olarak taranmas› ve elde olunan
alan hesaplamalar› üzerinden toplam hacmin belirlenmesidir.7 Bu yöntemde ortalama yan›lma pay› %5-10 aras›ndad›r.8 Modern üç boyutlu (3-D) ultrasonografi (US) teknolojisi ile tiroid loblar›n›n efl zamanl› 3 düzlemdeki görüntüleri elde olunarak, hacim hesaplamas› otomatik veya
manüel olarak yap›labilir 9 (Resim 18-3, C ve D).
Yenido¤anda tiroid hacmi 0.40 ile 1.40 mL aras›nda
olup, her 10 kg’l›k vücut a¤›rl›k art›fl›na paralel tiroidin
hacmi 1-1.3 mL aras›nda art›fl göstererek, yetiflkinlerdeki normal hacim olan 10-11±3 mL’ye ulafl›r.7 ‹yot eksikli¤i bulunan bölgelerde yaflayan hastalarda ve akut hepatit veya kronik böbrek yetmezlikli hastalarda tiroid bezi
hacmi genellikle artm›flt›r. Kronik hepatitte, tiroksin
veya radyoaktif iyot tedavisi alm›fl hastalarda ise tiroid
bezi boyutlar› küçülür.5,7
Normal tiroid parankiminin homojen ve orta-yüksek ekojenitedeki görünümü birçok olguda kistik veya
hipoekoik tiroid lezyonlar›n›n saptanmas›n› göreceli olarak kolaylaflt›r›r (Resim 18-2). Tiroid loblar›n› çevreleyen ince hiperekoik çizgi kapsülü temsil eder ve s›kl›kla sonografik olarak tan›mlanabilir. Üremide veya kalsiyum metabolizma bozuklu¤u bulunan hastalarda kapsül
kalsifiye olabilir. Günümüzde duyarl›l›¤› yüksek Doppler cihazlar› ile tiroid bezinde homojen da¤›l›m gösteren
zengin parankimal damarlanma izlenebilmektedir (Resim 18-4). Superior tiroideal arter ve ven her iki lobun üst polünde bulunur. ‹nferior tiroideal ven alt
polde (Resim 18-5) ve inferior tiroideal arter ise her
iki lobun alt 1/3 posterior bölümünde yer al›r. Arterlerin çap› ortalama 1-2 mm aras›nda olup, inferior tiroideal venler 8 mm çapa ulaflabilir. Normal olgularda ana tiroid arterlerindeki sistolik tepe ak›m h›zlar› 20-40
cm/sn, intraparankimal arterlerde ise 15-30 cm/sn aras›ndad›r. Bu de¤erler yüzeyel organlar› besleyen damarlar içinde bilinen en yüksek h›zlard›r.
BÖLÜM 19
Paratiroid Bezleri
Bonnie J, Huppert ve Carl C. Reading
PR‹MER H‹PERPARAT‹RO‹D‹ZM
Prevalans
Tan›
Patoloji
Tedavi
ULTRASONOGRAF‹K GÖRÜNÜM
fiekil
Ekojenite ve ‹ç Yap›
Damarlanma
Boyut
Multipl Bez Hastal›¤›
Karsinom
ADENOM YERLEfi‹M‹N‹N
BEL‹RLENMES‹
Ultrasonografik ‹nceleme ve Tipik
Yerleflimler
Ektopik Yerleflimler
Retrotrakeal/Retroözefajial Adenom
Mediastinal Adenom
Tiroid ‹çi Adenom
Karotis K›l›f/‹nmemifl Adenom
PERS‹STAN VEYA TEKRARLAYICI
H‹PERPARAT‹RO‹D‹ZM
SEKONDER
H‹PERPARAT‹RO‹D‹ZM
Yüksek frekansl› ultrasonografi paratiroid hastal›klar›n›n de¤erlendirme ve tedavisi için kullan›lan, giriflimsel
olmayan ve iyi bilinen bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografi, ço¤unlukla, hiperparatiroidisi olan hastalarda ameliyat öncesinde, büyümüfl paratiroid bezin ya da
adenomun yerini belirlemede kullan›l›r. Yöntem, ayn›
zamanda özellikle persistan veya rekürren hiperparatiroidisi olan veya ektopik bezi oldu¤undan flüphelenilen baz› hastalarda, flüpheli paratiroid adenomlar›n›n ve büyümüfl bezlerinin perkütan biyopsisine rehber olarak da
kullan›l›r. Ultrasonografiden seçilmifl hastalarda, paratiroid adenomlar›n cerrahi tedavisine alternatif olan perkütan etanol ablasyonuna k›lavuzluk için de yararlan›labilir.
Superior ve inferior paratiroid bezlerin embriyolojik kökenleri farkl› olup, bu geliflimi bilmek anatomik konumlar›n› anlamaya yard›mc› olur.1-3 Superior paratiroid bezler, tiroid bezin lateral loblar› yan›nda yer alacak flekilde, dördüncü brankiyal pofllardan (kleftler) köken al›r. Fetal geliflme s›ras›nda minimal bir migrasyon
ile superior paratiroidler, tiroid bezinin orta ile üst bölümünün arka yüzü ile iliflkili kal›r. Yap›lan otopsilerde
superior paratiroid bezlerin ço¤unlu¤unun (%80’den
fazla) rekürren laringeal sinir ve inferior tiroid arterin
750
DE⁄ERLEND‹RMEDE TUZAKLAR
Yalanc› Pozitif ‹nceleme
Yalanc› Negatif ‹nceleme
GÖRÜNTÜLEMEDE DO⁄RULUK
Ultrasonografi
Di¤er Yöntemler
Primer Hiperparatiroidizmdeki
Önemi
‹NTRAOPERAT‹F
ULTRASONOGRAF‹
PERKÜTAN B‹YOPS‹
ETANOL ABLASYONU
çaprazlaflt›¤› noktan›n superiorundaki yaklafl›k 2 cm’lik
bölgede yerleflti¤i görülmüfltür.4
‹nferior paratiroid bezler, timusun yan›nda yer alacak flekilde üçüncü brankiyal pofltan köken al›rlar.2 Fetal
geliflim s›ras›nda söz konusu “paratimus bezleri”, superior efllerinden daha öndeki bir düzlem boyunca, timusla
birlikte daha kaudale, göç edip, superior bezleri geçerek,
inferior paratiroid bezlerini olufltururlar.3 Kaudal göçlerinin daha uzun olmas› nedeniyle inferior paratiroid bezler
superior bezlere göre daha de¤iflken lokalizasyonlarda,
mandibuler köfleden perikardiyuma kadar herhangi bir
yerde bulunabilir. ‹nferior paratiroid bezlerin ço¤unlu¤u
(%60’dan fazlas›) tiroid alt kutbunda ya da onun arka yüzünün hemen alt›na yerleflir4 (Resim 19-1).
Paratiroid bezlerin anlaml› bir yüzdesi, boyun ya da
mediastende nisbeten veya net olarak ektopik bölgelerde bulunabilir. Simetri belli noktalara göre %70 ile %80
oran›nda görülebildi¤inden, s›kl›kla karfl›laflt›rma yap›labilir.3,4 Ektopik superior paratiroid bez, genellikle özefagusun arkas›nda ya da trakeoözofajial olukta, retrofarenjial bofllukta ya da ilerlemesini sürdürüp arka boyun
yoluyla posterosuperior mediastene yerleflir.5,6 Superior
bezler, daha az s›kl›kla boynun yukar›s›nda, tiroidin üst
ucuna yak›n bölgede ya da çok nadiren de tiroid kapsülünün içinde tiroid dokusuyla çevrelenmifl olarak bulunur.4 ‹nferior paratiroid bezler, superior efllerine göre daha s›k ektopik yerleflim gösterirler.4,6 ‹nferior bezlerin
%25 kadar› timustan tamamen ayr›lamaz ve birlikte anterokaudal yönde ilerlemeye devam edip, boyun alt böl-
BÖLÜM 19 Paratiroid Bezleri
Üst
Paratiroidler
Alt
Paratiroidler
Alt kutuptan
uzakl›k
En fazla:
RES‹M 19-1. Paratiroid bezlerin yerleflimi. Üst ve alt
paratiroid bezlerin normal yerleflim s›kl›¤›. 527 otopsiden elde
edilen anatomik çizimler. T, Timus (Gilmour JR. The gross anatomy
of the parathyroid glands. J Pathol 1938;46:133-148’den modifiye
edilmifltir).
751
diastinumda timus ile birliktedir. Geliflimlerinde inferior paratiroid bezlerle iliflkileri oldu¤u düflünülmektedir.11 Bu flekilde fazla bez varl›¤› otopsi çal›flmalar›n›n
%13’ünde gösterilmifltir.3,4 Ancak bunlar›n pek ço¤u
küçük, rudimente veya bezden kopan parçalar fleklindedir. Beklenenden fazla say›da bez tan›m›n› hak edenler
(5 mg’dan daha a¤›r olmal› ve di¤er dört bezden yeterince ayr› yerde yerleflim göstermeli) olgular›n sadece
%5’inde görülmektedir. Dörtten az say›da paratiroid bezi olmas› ise klinik olarak çok nadir olup, otopsilerde ancak %3 oran›nda izlenmektedir.
Normal paratiroid bezleri, kanlanma derecesine ve sar› parankimal ya¤ ve flef hücrelerinin varl›¤›na göre, sar›
ile k›rm›z›-kahverengi aras›nda de¤iflen renklerdedir.8 fief
hücreler paratiroid hormon (PTH, parathormon) yap›m›ndan sorumlu hücrelerdir. Tipik olarak ilerleyen yafl
ve kullan›lmama atrofisiyle bezdeki ya¤ oran› artar. Adenom veya hiperplazi nedeniyle fazla çal›flan bezler, göreceli olarak daha az ya¤ içermeleri ve damarlanmalar› nedeni ile daha k›rm›z›d›r. Bezler genelde oval veya fasulye
fleklindedir; ancak bazen küresel, elonge, lobule ya da
yass› olabilir. Normal paratiroid bezleri yüksek frekansl›
ultrasonografi ile bazen görülebilirse de,12,13 tipik olarak
gösterilemezler. Bunun nedenleri aras›nda, küçük boyutlar›, derin yerleflimleri ve kolay görüntülenmelerini azaltan ya¤ dokusu içermeleridir. Ötopik paratiroid bezler
tipik olarak temel kanlanmas›n› inferior tiroideal arter
dallar›ndan al›rsa da, superior bezlere daha az ve de¤iflken
oranlarda superior tiroideal arter de katk›da bulunur.3,7
PR‹MER H‹PERPARAT‹RO‹D‹ZM
Prevalans
gesi boyunca tirotimik ligaman üzerinde veya timusa bitiflik ya da timusa gömülü olarak boyun alt bölgesinde
ya da anterosuperior mediastende konum al›r. ‹nferior
paratiroid bezinin daha az rastlanan ektopik yerleflimleri
ise, boynun üst bölgesinde, afla¤› inmemifl halde bir timus art›¤› ile birlikte görüldü¤ü karotis bifurkasyonu
ön komflulu¤u ile boynun alt k›sm›nda karotis k›l›f›
komflulu¤u veya içidir.7 Ektopik bezlerin mediastenin
posteriorunda, özefagus ya da karina komflulu¤unda,
aortapulmonik pencerede, perikardiyumda ya da daha
uzakta boyunda posterior üçgende oldu¤u nadir olgular
bildirilmifltir.
Yetiflkinlerin ço¤unda, her biri yaklafl›k 5x3x1 mm
boyutta ve ortalama 35-40 mg (10-78 mg aras›nda de¤iflen) a¤›rl›kta, iki üst ve iki alt olmak üzere, toplam dört
paratiroid bezi bulunmaktad›r.3,8 Beklenenden fazla
say›da bez (“supernumerary”, 4’ten fazla adette) olabilir. Bu durum embriyonik brankiyal kompleks faz aflamas›nda, bezlerin pofltan ç›kmas› s›ras›nda embriyonik
paratiroid tasla¤›ndaki (“anlage”) ayr›lma sonucu görülebilir.9,10 Beklenenden daha fazla say›daki bez, ön me-
Primer hiperparatiroidizm art›k s›k görülen bir endokrin hastal›k olarak kabul edilmekte olup, prevalans›
ABD’de binde 1 ile 2 aras›nda de¤iflmektedir.14 Erkeklere göre, kad›nlarda, özellikle menopozdan sonra iki-üç
kat daha s›k görülmektedir. Primer paratiroidizmi olan
hastalar›n yar›s›ndan fazlas› 50 yafl›n üzerindedir. ‹çlerinde 20 yafl›n alt›nda olgu nadir görülmektedir.
Tan›
Serum kalsiyum seviyesinin rutin biyokimyasal testlerde
yüksek bulunmas› ile, primer hiperparatiroidizmden
flüphelenilir. Serumda artm›fl iyonize kalsiyum miktar›,
hipofosfatazya ve hipokalsiüri, hastal›k tan›s›nda daha
sonra saptanan biyokimyasal ipuçlar›d›r. Serum PTH seviyesinin, beklenen serum kalsiyum seviyesine göre “uygun olmayan yükseklikte olmas›” tan›y› do¤rular. Hiperkalsemik bir hastada PTH seviyesi normal aral›¤›n
üst s›n›rlar› alt›nda ve içinde kalsa da, primer hiperparatiroidizm tan›s› yine de ak›lda bulundurulmal›d›r. Bunun nedeni, hiperkalsemi yapan di¤er paratiroid d›fl› ne-
752
KISIM III Yüzeysel Dokular, Karotis Arter ve Periferal Damar Ultrasonografisi
denlerin (malignite dahil) bezin çal›flmas›n› bask›lay›p,
serum PTH seviyesini düflürmeleridir. Günümüzde rutin laboratuar testlerindeki art›fllarla çok daha erken dönemde tan› konuldu¤u için, “a¤r›l› kemik, böbrek tafl›,
kar›n a¤r›lar› ve psikolojik yak›nmalar” gibi daha geç
dönemde görülen “klâsik” hiperparatiroidi belirtilerine
günümüzde s›kl›kla rastlanmamaktad›r. Pek çok hasta
daha nefrolitiyazis, osteopeni, subperiostal rezorbsiyon ve osteitis fibrozis sistika gibi hiperparatiroidizmin ciddi belirtilerini göstermeden önce tan› al›r. Genellikle hastalar›n serum kalsiyum düzeyi 12 mg/dL’e
yükselmeden önce, belirgin semptomlar görülmez. Ancak, kas güçsüzlü¤ü, k›rg›nl›k, kab›zl›k, dispepsi, polidipsi ve poliüri gibi spesifik olmayan yak›nmalar, hastalara daha spesifik sorular sorularak saptanabilir.
Patoloji
Primer hiperparatiroidizm %80 ile %90 aras›nda tek
adenom, %10 ile %20 oran›nda multipl bez büyümesi ve %1’den daha az oranda da karsinoma ba¤l› olarak
görülür.6,15,16 Tek (soliter) adenom, dört bezden herhangi birinde görülebilir. Multiglandüler büyüme ise ço¤unlukla primer paratiroid hiperplazisi, daha az s›kl›kla
da multipl adenom nedeniyle izlenir. Hiperplazi genellikle dört bezi de asimetrik olarak tutarken, multipl adenomlar iki ya da üç bezi tutar. Adenom ya da hiperplazi
her zaman histolojik olarak birbirinden ayr›lamaz; al›nan
örnek “hipersellüler paratiroid” dokusu olarak raporlanabilir. Bez tutulum paterninin kesin olmamas› ve multipl
adenomu hiperplaziden patolojik olarak ay›rmadaki zorluk nedeniyle bu iki durum birlikte histolojide “multipl
bez hastal›¤›” olarak adland›r›lm›flt›r.17
Primer hiperparatiroidi olgular›n›n ço¤u sporadiktir.
Ancak, küçük bir hasta yüzdesinde önceden boyun
bölgesine yap›lm›fl eksternal radyoterapi, hiperparatiroidinin oluflmas› ile iliflkilendirilmifltir. Uzun süre
lityum tedavisi alan hastalarda da primer hiperparatiroidi görülebilir. Ço¤unlukla tip I MEN gibi multipl
endokrin neoplazi sendromuna ba¤l› %10’a kadar
ulaflan olguda herediter temel düflünülebilir. Bu durum
hiç de s›k görülmeyen bir hastal›k olup, paratiroidte
adenomatöz hiperplaziyle, pankreasta adac›k hücre tümörü ve hipofiz adenomu ile sonuçlanan otozomal dominant herediter geçifle ve yüksek penetransa sahiptir. Çok
say›da paratiroid bezinde büyüme MEN I hastalar›n›n
PR‹MER H‹PERPARAT‹RO‹D‹ZM‹N
NEDENLER‹
Tek adenom
Çoklu (multipl) bez hastal›¤›
Karsinom
%80-90
%10-20
<%1
%90’›nda görülmektedir.18,19 MEN I hastalar›n›n ço¤unda yaflamlar›n›n üçüncü ya da dördüncü on y›l›nda
önce hiperkalsemi görülür. Bu hastalar›n ilk cerrahi giriflimlerinde paratiroid bezlerinin tümünde fazla büyüme olmasa da, bunlar›n hepsinde bir gün hiperplazi ortaya ç›kacakt›r. MEN IIA sendromu olan hastalarda ise
paratiroid hiperplazisi daha nadiren görülür. Di¤er daha
nadir görülen ailesel sendromlar ise, hiperplazi, adenom
veya karsinomlar›n sebep oldu¤u primer hiperparatiroidizm ile iliflkili olabilir. Hiperplazi veya adenom nedeniyle oluflan primer hiperparatiroididen ayr›lmas› gereken herediter hiperparatiroidi ise benign ailesel hiperkalsemi ad›yla da bilinen ailesel hipokalsiürik hiperkalsemidir. Bu hastalar›n pek ço¤u asemptomatiktir ve
primer hiperparatiroidinin komplikasyonlar› görülmez.
Bu olgularda hiperklasemiyi tedavi etmedi¤i için cerrahi giriflim uygun de¤ildir.
Paratiroid karsinomu primer hiperparatiroidizmin
nadir bir sebebidir.20-23 Adenomdan kesin olarak histolojik ayr›m›n› yapmak zordur; çünkü hem karsinomlar,
hem de atipik adenomlarda artm›fl mitotik aktivite ve
hücresel atipi görülebilir. Paratiroid karsinomu olan hastalar›n serum kalsiyum seviyeleri genellikle çok artm›flt›r (>14mg/dL). Tan› genellikle, ameliyat s›ras›nda cerrah›n bezi büyük, sert ve lokal invazyon nedeniyle çevre
dokulara yap›fl›k durumda görmesiyle konulur. Ço¤unlukla kal›n fibrotik bir kapsülle çevrilidir. Tedavi, çevreye tümör ekimini önlemek amac›yla kapsülün içine girmeden tümörün bir bütün halinde ç›kart›lmas›ndan oluflur. Hastal›¤›n invaziv ve metastatik do¤as› nedeniyle
pek çok olguda iyileflme mümkün de¤ildir. Genellikle
bu hastalarda ölüm, tümör yay›l›m› ile de¤il, hiperparatiroidizmin önlenemez komplikasyonlar›na ba¤l› olur.
Tedavi
Primer hiperparatiroidizm için etkili ve kesin bir medikal tedavi bulunmamaktad›r. K›sa süreli hipokalsemik
ajan olarak kalsitonin ve bifosfonatlar kullan›l›r. Sinakalset gibi kalsimimetikler (kalsiyum reseptör agonistleri)
ve parikalsitol gibi sentetik D vitamini analoglar›, asl›nda sekonder hiperparatiroidizm tedavisinde kullan›lmaktad›r.
Cerrahi, primer hiperparatiroidinin tek kesin tedavisidir. Çal›flmalarda deneyimli bir cerrah taraf›ndan yap›lan ameliyat sonras›nda kür oran›n›n %95 oldu¤u,
morbidite ve mortalite oranlar›n›n da oldukça düflük oldu¤u bildirilmektedir.24,25 Bu nedenle primer hiperparatiroidizmi olan semptomatik hastalarda tedavi seçene¤i paratiroid bezi veya bezlerinin cerrahi eksizyonudur.
Ancak günümüzde primer hiperparatiroidizmi olan
hastalara erken dönemde tan› konuldu¤u için, minimal
hiperkalsemili asemptomatik hastalara cerrahi uygulanmaks›z›n s›k aral›klarla kemik yo¤unlu¤unun, serum
kalsiyum seviyesinin ölçülmesi ve üriner kalsiyum at›l›-
BÖLÜM 19 Paratiroid Bezleri
m› ile nefrolitiyazisin görüntülemesi ile olgular›n izlenmesi baz›lar›nca tart›flma konusudur. Bir çal›flmada 10
y›ll›k prospektif klinik izlemde kalsiyum seviyesi 11
mg/dL alt›ndaki 52 hastan›n %72’sinin hastal›k progresyonuna ait bir belirtisi olmadan yaflad›¤› bildirilmifltir. Ancak %27’sinde bir veya daha fazla cerrahi endikasyon oluflturan belirtilerin olufltu¤u gözlenmifltir.26
Asemptomatik primer hiperparatiroidizmin tedavisi ile
ilgili öneriler pek çok makalede yay›nlanm›flt›r, ço¤u da
“National Institutes of Health (NIH) Consensus Conference” bildirisine ve sonraki güncellemelerine dayanmaktad›r. Ancak bu alan henüz geliflmekte olup, tedavi
klinik pratiklere göre farkl›l›k göstermektedir.24,25,27-30
ULTRASONOGRAF‹K GÖRÜNTÜ
fiekil
Paratiroid adenomlar› ço¤unlukla oval veya fasulye fleklindedir (Resim 19-2). Paratiroid bezi büyürken, boyun
bölgesinde uzunlamas›na bulunan dokular›n aras›nda
kendisine yer açar ve karakteristik uzun oval fleklini al›r.
E¤er bu ifllem afl›r› olursa, tubuler veya yass› bir flekil almaya bafllar. Büyümede genellikle bir asimetri söz konusu olup, sefalik ve/veya kaudal uç daha yuvarlak hale gelerek, üçgen, konik, “gözyafl›” ya da iki lobdan oluflan bir
flekile dönüflebilir.19,31-33
Ekojenite ve ‹ç Yap›
Ço¤u paratiroid adenomunun ekojenitesi, normal tiroid
dokusundan daha düflüktür (Resim 19-3). Paratiroid
adenomlar›n›n karakteristik hipoekoik görüntüsü, lezyonun, sesi yans›tacak ara yüz say›s›n› azaltan, düflük ya¤
içerikli, uniform hipersellüler iç yap› özelliklerine ba¤l›d›r. Bazen adenomlar›n, artm›fl ve azalm›fl ekojenitelere
sahip alanlardan oluflan heterojen bir görüntüsü olur.
Çok nadiren fonksiyonel paratiroid lipoadenomlar, içerdikleri ya¤ dokusu nedeniyle tiroid bezinden daha ekojen de görülebilir34 (Resim 19-3, G). Paratiroid adenom-
T
Tr
753
lar›n çok büyük ço¤unlu¤u homojen solid özelliktedir.
Yaklafl›k %2’si, kistik dejenerasyon (en s›k) veya gerçek basit kistlerin (daha nadir) yol açt›¤› kistik komponentlere sahiptir.35,36 Adenomlar nadiren internal kalsifikasyon içerebilir (Resim 19-3, H ve I).
Damarlanma
Büyümüfl paratiroid bezinin renkli ak›m, spektral ve
Doppler ultrasonografisinde, belirgin diyastolik ak›m›n
izlendi¤i hipervasküler bir patern görülebilir (Resim 194). S›kl›kla inferior tiroideal arter dallar›ndan köken alan
genifllemifl bir ekstratiroideal arterin, adenomu besleyecek flekilde uzun ekseninin bir ucundan içeri girdi¤i
görüntülenebilir.37-42 Paratiroid adenomlar›nda lezyonun çevresini 90 ile 270 derece ile, yay fleklinde saran
vasküler bir arkusun varl›¤› da tan›mlanm›flt›r. Bu damarsal patern paratiroid adenomunun ilk saptanmas›ndaki duyarl›l›¤› art›rabilir; santral hiler damarlanma paterni gösteren lenf nodüllerinden ayr›m›n› sa¤layarak tan›y› do¤rulamaya yard›m edebilir. Paratiroid adenoma
komflu tiroid bezinde asimetrik olarak artm›fl kan ak›m›
ortaya ç›kabilir.
Boyut
Paratiroid adenomlar›n›n ço¤unlu¤u 0.8 ile 1.5 cm
uzunluk ve 500 ile 1000 mgr aras› a¤›rl›ktad›r. Boyutlar› çok küçük olan adenomlar, ameliyat s›ras›nda normale son derece benzer olup, minimal bez boyut art›fl›
yapsalar da, patolojik incelemelerinde hipersellüler olduklar› ortaya konulur (Resim 19-5). Büyük adenomlar
5 cm veya daha uzun olup, a¤›rl›klar› 10 gr’› aflabilir.
Büyük adenomu olanlar›n ameliyat öncesi incelemelerindeki serum kalsiyum düzeyi daha yüksektir31.
Multipl Bez Hastal›¤›
Multipl bez hastal›¤› diffüz hiperplazi veya multipl adenom nedeniyle görülebilir. Bu büyümüfl bezlerinin her
biri, di¤er paratiroid adenomlar›yla ayn› d›fl görüntü ve
T
T
T
C
J
C
A
B
RES‹M 19-2. Tipik paratiroid adenomu. A, Transvers ve B, longitudinal, düzlemdeki sonogramlarda, (oklar) tiroidin (T) posterior bölümüne bitiflik yerleflen tipik adenom; Tr, trakea; C, ana karotis arter; J, internal juguler ven.
BÖLÜM 20
Meme
A. Thomas Stavros
Çeviri: Ayflenur Oktay ve Ifl›l Bilgen
MEME ULTRASONOGRAF‹S‹
UYGULAMALARI
ULTRASONOGRAF‹K EK‹PMAN
MEME ANATOM‹S‹ VE
F‹ZYOLOJ‹S‹
‹simlendirme
Lezyonlar›n Dokümantasyonu
BIRADS Risk Kategorileri
Özel Meme Teknikleri
ANA END‹KASYONLAR
Palpe Edilebilir Kitleler
Mamografik Dansiteler
Boyut Korelasyonu
fiekil Korelasyonu
Lokalizasyon veya Pozisyon
Korelasyonu
Çevre Doku Dansitesitesi
Korelasyonu
Ultrasonografik-Mamografik
Do¤rulama
ULTRASONOGRAF‹K BULGULAR
Normal Dokular ve Varyasyonlar
Basit Kistler
Solid Nodüller
Kuflkulu Bulgular
Spikülasyon veya Kal›n Ekojenik Halo
Aç›l› Kenarlar
Mikrolobulasyon
Yüksekli¤in Genifllikten Fazla Oldu¤u
fiekil
Duktal Uzan›m ve Dallanma Paterni
Akustik Gölgelenme
Kalsifikasyonlar
Hipoekojenite
Ço¤ul Bulgular
Benign Bulgular
Hiperekoik Doku
MEME ULTRASONOGRAF‹S‹
UYGULAMALARI
Meme görüntülemesinde ultrasonografinin 3 rolü vard›r:
(1) primer tarama; (2) sekonder tarama (mamografiden
sonra); ve (3) tan›. Güncel olarak sonografinin primer
meme kanseri taramas›nda kan›tlanm›fl bir rolü yoktur,
ancak özellikle dens (yo¤un, fibroglandüler dokudan
zengin) meme dokusuna sahip kad›nlarda, ultrasonografinin sekonder tarama olarak (mamografiden sonra, ek
inceleme olarak) kullan›m› gittikçe artmaktad›r.
Mamografide dens meme yap›s›na sahip kad›nlarda
primer tarama mamografisinden sonra ultrasonografinin
meme kanseri tarama yöntemi olarak kullan›m›n›n
umut veren sonuçlar› Kolb ve ark.,1,2 Bucberger ve ark.3
ve Kaplan4 taraf›ndan gösterilmifltir. Dört çal›flmada da
ultrasonografi her 1000 hastada primer tarama mamografisinde atlanan üç kanser oda¤›n› saptam›flt›r. Lezyonlar mamografide, kalsifikasyon içermemeleri ve çevrelerindeki ya da üstlerine süperimpoze dens dokular taraf›ndan gizlendikleri için tan›namam›fllard›r. Daha önce
mamografi ile taran›p, geçen zaman süresinde ortaya ç›kan kanserlerin mamografik saptanma oran› %0.3 olup,
bu durum dens meme dokusuna sahip hastalarda ultrasonografinin ikinci bir tarama yöntemi olarak çok yararl› olaca¤›n› düflündürmektedir. Ek olarak, sadece mamografide saptanan lezyonlar›n maksimum çap› ve prognozu mamografik tarama ile saptananlara benzerdir ve
Geniflli¤in Yükseklikten Fazla Oldu¤u
fiekil
‹nce Ekojenik Kapsül
Kompleks ve Komplike Kistler
‹ntrakistik Papiller Lezyonlar
Enflamasyon ve Enfeksiyon
Benign (BIRADS 2) Kistler
Köpük ve “Mefle Palamutu” Kistleri
MEME ULTRASONOGRAF‹S‹ ‹Ç‹N
UYGUN UYGULAMALAR
Meme Bafl› Ak›nt›s›
Enfeksiyon
‹mplantlar
Bölgesel Lenf Nodülü
De¤erlendirmesi
Ultrasonografik-Manyetik Rezonans
Korelasyon
ULTRASON REHBERL‹⁄‹NDE
G‹R‹fi‹M
saptanan kanser bafl›na masraf da yine mamografi ile
benzer olarak hesaplanm›flt›r.
Amerikan Radyoloji Koleji (“American College of
Radiology, ACR”) Görüntüleme A¤›’n›n tüm meme tarama ultrasonografisi ile ilgili çal›flmas› (“ACRIN
6666”), mamografide dens meme paternine sahip yüksek
riskli hastalarda tüm meme tarama ultrasonografisinin
rolünü araflt›rmak için planlanm›flt›r. Her hasta 3 y›ldan
uzun bir süre boyunca mamografiye ek olarak 3 sonografik taramaya al›nm›flt›r. ‹lk prevalans taramas›nda ultrasonografi ile 1000 de 4.2 oran›nda kanser saptam›flt›r.
Bu oran mamografi ile saptanandan yüksek olsa da, bunun bedeli, benign biyopsi sonuç oran›n›n mamografi ile
olana göre daha fazla gerçekleflmesi olmufltur. Tarama
ultrasonografisi olgular›n %5’inde biyopsi ile sonuçlanm›flt›r, ancak biyopsilerin sadece %8.8’i pozitif idi. Ancak ACRIN 6666 çal›flmas›n›n ikinci ve üçüncü aflamalar›nda elde edilecek sonuçlar›n, prevalans çal›flmas›na
göre daha iyi olaca¤› tahmin edilmektedir. Ultrasonografi ile tarama, tan› koymaktan farkl› olup, tan›sal ultrasonografide uzman olan bir uygulay›c› için bile, sonografi ile tarama yapmay› ö¤renmek belli bir zaman almaktad›r. Tarama ve tan› için yorum kurallar› farkl›l›k
göstermektedir. Test öncesi olabilirlik oran›n›n, tarama
populasyonunda, tan›sal populasyondan çok daha düflük
olmas› nedeni ile, test sonras› kanser olas›l›¤› da daha
düflüktür. Palpe edilebilir kitle veya kuflkulu mamografik bulgular varl›¤›nda kuflku ile karfl›lanabilecek baz›
bulgular› tarama sonografisinde göz ard› edilmelidir.
773
774
Bunun ö¤renilmesi zaman almaktad›r. ACRIN 6666 çal›flmas›ndaki bir araflt›rmac› olarak, kiflisel deneyimimde, ikinci ve üçüncü taramalarda, tarama ultrasonografisi sonras› hastalar›n yeni bir tetkik için geri ça¤r›lma
(“callback rate”) oranlar› azal›rken, lezyon yakalama
oranlar› gerçekten yükselmifltir. Artan deneyimle beraber, tarama ultrasonografisi verilerinin de iyileflece¤i düflünülebilir.
Elde prob tutarak gerçeklefltirilen tarama ultrasonografisi çal›flmalar›n›n sonuçlar›na ra¤men, meme radyolo¤u, mamografi teknisyeni ve meme ultrasonografisi teknisyeni say›lar›ndaki kronik k›s›t›l›l›k nedeniyle, Amerika Birleflik Devletleri’nde bu tip tarama ultrasonografisi
ile tarama gerçeklefltirecek, yeterli say›da hekim ya da
ultrasonografi teknisyeni oldu¤una inanmamaktay›z. Bu
nedenle, memenin sonografik taramas›n›n yayg›nlaflabilmesi için, sadece hastalar›n geri ça¤r›lma ve negatif biyopsi oranlar›ndaki iyileflmelerin yan›nda, ultrasonografik otomasyonu konusunda da geliflmelere gereksinim
var gibi gözükmektedir. Bu fark›ndal›k memenin ultrasonografik taramas›nda otomatize yaklafl›mlara yeniden
ilgi duyulmas›na yol açm›flt›r. Memeye dedike birkaç
adet otomatize ultrasonografi cihaz› gelifltirilmifl olmakla birlikte, bu konuda yay›nlanm›fl veriler henüz mevcut
de¤ildir. Ço¤u otomatize yaklafl›mda üç boyutlu (3-D)
ultrasonografi kullan›lmaktaysa da, mevcut meme ultrasonografi deneyimi elle gerçeklefltirilen iki boyutlu (2D) ultrasonografi deneyimine dayal›d›r. Dolay›s› ile, henüz 3-D ultrasonografi ile yap›lacak çok ifl vard›r. Gelifltirilmifl otomatize bir cihazda, bir 3-D matriks kullan›larak görüntüler yerine, otomatize yaklafl›mla 2-D olarak
elde edilip, videoda depolanm›fl görüntüler kullan›lmaktad›r. Bir prevalans taramas›n›n, henüz yay›nlanmam›fl
verilerinde, binde 3.6’l›k mamografik saptama oran›n›n
tam iki kat› olan binde 7.2’lik bir oran bildirilmifltir.
Yani, bu yaklafl›mla elde edilen, mamografiye göre artm›fl lezyon saptama oran›, elle yap›lan ultrasonografi de¤erleri ile k›yaslanabilir performans göstermektedir. Ultrasonografi ile saptanan grupta, mamografi ile saptanan
gruba göre 3 kat daha fazla bulunan, 10 mm.den k›sa
maksimum çapa sahip kanserler, otomatik taray›c› ile,
elle yap›lan ultrasonografiye göre daha fazla oranda saptanm›fllard›r. Geçmiflte elle yap›lan ultrasonografi ve
mamografi ile saptanan kanserlerin boyutlar› birbirine
eflit bulunmufl olup, bu konuda ultrasonografinin bir üstünlü¤ü ortaya konmam›flt›r. Bu bilgiler ›fl›¤›nda, yukar›da sonuçlar›ndan söz edilen çal›flman›n sonuçlar›, tüm
meme taramas›nda otomatize yaklafl›m aç›s›ndan umut
vermektedir.
Günümüze kadar meme ultrasonografisi, tarama için
onaylanm›fl olmay›p, bu nedenle de bu amaçla sa¤l›k sigorta sisteminde tetkik ücret kodu ya da geri ödemesi
söz konusu de¤ildir. Tüm meme sonografik taramalar›n›n büyük ço¤unlu¤u, hedeflenmifl tan›sal de¤erlendirmelerin devam› niteli¤indedir. Sa¤l›k sigorta sisteminde
tetkik ücret kodu ve geri ödemelerinin gerçekleflebilmesi için, özellikle otomatize sistemlerden olmak üzere, çok
daha fazla miktarda sonografik veri ve deneyim birikimine gerek vard›r.
Meme ultrasonografisinin onaylanm›fl ve en çok baflvurulan uygulamas› tan›sal kullan›md›r. Bu amaçla yap›lan uygulamalar genellikle, mamografi ya da sadece
muayene ile elde edilenden daha spesifik bir tan›ya ulaflabilmek amac› ile, mamografi ve klinik muayenenin ard›ndan, hedefe yönelik flekilde gerçeklefltirilir. Hedefe
yönelik, tan›sal meme ultrasonografisinin en s›k endikasyonlar›n› ele gelen kitleler ve mamografik anormallikler oluflturur. Hedefe yönelik, tan›sal ultrasonografinin spesifik amaçlar› aras›nda, benign lezyonlar›n k›sa
aral›kl› mamografik izlemlerini ve biyopsilerini önlemek, her türlü giriflime rehberlik yapmak, klinik ve mamografik becerileri gelifltirmek amac› ile görüntüsel geri bildirim sa¤lamak ve mamografide atlanan maligniteleri saptamak bulunur.
ULTRASONOGRAF‹K EK‹PMAN
Meme ultrasonografisinde yak›n görüntüleme için optimize edilmifl yüksek frekansl› transdüserlere ihtiyaç duyulur. Meme ultrasonografisinde kullan›lan transdüserler genelikle elektronik olarak odaklanm›fl lineer dizilimli problard›r. Meme sonografisinin akreditasyonu ile
ilgili tüm kurumlar (Amerikan Kanser Derne¤i [ACS],
Amerikan Radyoloji Koleji [ACR] ve Amerikan T›bbi
Ultrasonografi Enstitüsü [AIUM]) en az 7 MHz’lik frekansta transdüser kullan›m›n› flart koflmaktad›r. “Bir buçuk boyutlu” ya da matriks dizilimli transdüserler olmad›klar› sürece, söz konusu lineer dizilimli elemanlar,
transdüserin k›sa de¤il, uzun ekseni do¤rultusunda
odaklan›rlar. K›sa eksen do¤rultusunda odaklanabilmesi
için, yap›m aflamas›nda transdüsere sabit bir akustik
mercek yerlefltirilmesi gerekir. K›sa eksen merce¤inin
odak uzunlu¤u, transdüser frekans›n›n yan›nda, düflük
frekanslar için daha derin, yüksekler içinse daha yüzeyel
olmak üzere, transdüserin kullan›laca¤› uygulama derinli¤ine göre de¤ifliklik gösterir. Frekans› 5 MHz olan
transdüserler yak›n alan için de¤il, tipik olarak periferik
vasküler ultrasonografi için kullan›l›r. Bunlar›n odak
uzunluklar›, genellikle gö¤üs duvar›na kadar ulaflan 3.54.0 cm’lik de¤erlerde olup, meme ultrasonografisi için
fazlad›r. Transdüserin odak uzunlu¤unun gö¤üs duvar›nda olmas› ise, memenin yüzeyel ve orta derinlikteki
küçük lezyonlar›n volüm averaj› etkisine maruz kalmalar› sonucunu do¤urabilir. Volüm averaj› ekojeniteyi o
kadar de¤ifltirebilir ki, kistik lezyonlar yalanc› olarak solid, hipoekoik solid lezyonlar ise aldat›c› flekilde izoekoik ve zor seçilir hale gelebilir. Meme ultrasonografisinde
kullan›lan 7.5-12 MHz’lik transdüserler, 1.5-2 cm derinliklere odaklanm›fl olup, volüm averaj› etkisi en aza
indirilebilmifltir (Resim 20-1). Ancak, k›sa eksenleri
do¤rultusunda, memenin orta derinlikteki bölgesine
odaklanm›fl transdüserlerde bile, lezyonu derinlefltirici
akustik jel/su yast›¤› kullan›lmad›¤› takdirde, küçük,
yüzeysel yerleflimli lezyonlarda volüm averaj› etkisi gerçekleflip, aldat›c› sonuçlar ortaya ç›kabilir (Resim 20-2).
BÖLÜM 20 Meme
12
MHz
12
MHz
5–7
MHz
1.5
D
subQ
3
cm
MZ
RMZ
CW
RES‹M 20-1. Meme ultrasonografisinde kullan›lan üç
transdüserin k›sa eksen görüntüleri. Sol, 12 MHz, 1.5-D
(1.5-boyutlu, veya matriks dizilimli) transdüser; orta, 12 MHz, 1D (tek s›ra dizilimli) transduser; sa¤, 5-7 MHz, 1-D dizilimli transdüser. 1-D dizilimli transdüserler probun k›sa ekseninde, transdüserin en s›k kullan›m derinli¤ine yönelik belirlenen sabit fokal
uzunlukta bir akustik lens içerir. Frekanslar› 5-7 MHz aral›¤›nda
olan lineer dizilimli transdüserler (sa¤) meme görüntülemesi için
de¤il, vasküler görüntüleme için tasarlanm›flt›r. K›sa eksendeki
yaklafl›k 3-4 cm’lik sabit odak uzunluklar›, ço¤u hastadaki karotis
ve femoral arter derinlikleri için son derece uygundur. Buna karfl›n
bu odak uzunluklar› meme ultrasonografisi için fazlad›r. Meme zonunun merkezindeki 1.5 cm’lik küçük lezyonlar s›kl›kla çevre doku ile volüm averaj›na maruz kal›r. Bu durum yanl›fl karakterizasyon ve yanl›fl negatif sonuçlara neden olur. Küçük kistler solid gibi alg›lanabilirken, küçük, silik görünümlü ve asl›nda hipoekoik
olan solid kitleler de, izoekoik görülüp, çevre dokudan ay›rt edilemeyebilir. Cilde yak›n lezyonlar volüm averaj›, yanl›fl karakterizasyon ve yanl›fl negatif sonuçlara daha da fazla maruz kalabilirler. Tipik 12 MHz’lik 1-D transdüserin (orta) k›sa eksendeki fokal uzunlu¤u 1.5 -2.0 cm olup, meme ultrasonografisi için idealdir. Bir buçuk cm derinlikteki küçük bir lezyon, ses dalgas›ndan daha genifl
olaca¤› için, volüm averaj›na maruz kalmayacak, do¤ru olarak saptan›p, karakterize edilebilecektir. Ancak 12 MHz, 1-D dizilimli
transdüserler ile bile, yak›n alandaki (cilt üst s›n›r›ndan derinli¤i 1
cm’in alt›ndaki) lezyonlar, ses demeti henüz bu derinlikte daha
odaklanmam›fl ve nisbeten genifl olmas› nedeni ile, volüm averaj›na maruz kalabilir. Bu durumlarda söz konusu inceleme derinli¤ini artt›racak su/jel yast›¤› gerekebilir. Genellikle bu lezyonlar, cilt
lezyonlar› ya da ele gelip, mamografi ile hemen cildin alt›nda gözlenen, en büyü¤ü bezelye boyutundaki lezyonlard›r. Oniki
MHz’lik matriks dizilimli transdüserler (sol) k›sa eksenlerinde
ayarlanabilir fokal zonlara sahiptir. Ses demeti daha dar olup, daha
yüzeye yak›n bölgelerde daha ince flekilde fokuslanabilir. Yak›n
alandaki lezyonlar bile, volüm averaj› oluflmadan, su yast›kç›¤› kullanmadan taranabilir; hem lezyon saptama, hem de sonografik
özelliklerini ortaya koyabilme performanslar› 1-D dizilimli transdüserlerden daha iyidir. MZ, meme alan›; RMZ, retromammer
bölge; CW, gö¤üs duvar›; subQ, subkutan.
Meme ultrasonografisi için genel bir kural, mamografide cildin hemen alt›nda yer alan veya palpe edilebilir
boyutta ve “bezelye tanesi” büyüklü¤ünde veya daha küçük olan lezyonlar en çok volüm averaj›na maruz kalaca¤› için rutin olarak su /jel yast›¤› ile görüntülenmelidir.
Baz› hastalarda bunun yerine daha hafif bas› uygulamas›
da k›sa fokal zonu de¤ifltirece¤i için ayn› amac› karfl›layabilir. “Bir buçuk boyutlu” transdüserler hem k›sa,
775
hem de uzun eksenleri do¤rultusunda elektronik olarak
odaklanarak, yak›n alandaki volüm averaj› ile ilgili zorluklar› tümü ile yok edemese de, azaltabilir (bkz. Resim
20-1, soldaki transdüser). Do¤ru transdüserin seçimi
önemli olmakla beraber, en az bunun kadar önemlisi de
fokal bölgenin pozisyon derinli¤inin kontrolüdür.
Güncel ultrasonografi cihazlar›ndaki transdüserler ses
demetini alan tüm derinliklerde sürekli odaklama yaparlar. Ancak buna ra¤men, kullan›c›n›n gönerilen ses demetinin hangi derinlikte odaklanaca¤›n› belirlemesine
hâlâ ihtiyaç vard›r (gönderilen ses için fokal bölge).
Odak bölgesi görüntü kenar›ndaki özel iflaretlerle gösterilir. Odaklama, tetkik edilecek lezyon derinli¤i ya da
hemen onun derinindeki bölgeye yap›lmal›d›r. Derinli¤i
tam öngörülemeyen bir lezyonun varl›¤›n›n araflt›r›ld›¤›
genel tarama (“survey”) modunda, farkl› derinliklerdeki
birden çok fokal zonun kullan›lmas› tercih edilmelidir.
Fokal zonun yanl›fl konumland›r›lmas›, özellikle çok derine yerlefltirilmesi, fliddetli volüm averaj›na ve orta büyüklükteki lezyonlarda bile hatal› karakterizasyona neden olabilir (Resim 20-3).
Ekrandaki görüntüleme alan›n›n ikiye bölünerek
kullan›labilme yetene¤i meme görüntülemesinde çok
de¤erlidir. Bu tip görüntüleme, özellikle asimetrik fibroglandüler doku mamografik bir asimetri ya da ele
gelen kitle oluflturdu¤u olgularda, sa¤ ve sol memenin
simetrik bölgelerinin karfl›laflt›rmal› görüntülenmesi
için kullan›lmaktad›r (Resim 20-4). Ekran› ikiye bölerek
görüntüleme, kompresibilite ve mobilite gibi dinamik
olaylar›n ortaya konulup, belgelendirilmesinde, bir tarafta sabit, di¤er tarafta gerçek zamanl› görüntüleme ile,
ayr›ca baz› yeni cihazlarda iki tarafta birden gerçek zamanl› görüntüleme yap›larak uygulanabilir. Bu yolla,
bir yar›da gri-skala, di¤er yar›da ise renkli veya “power”
Doppler görüntüler gösterilip, korele edilebilir.
Birden çok say›da ya da transdüserin boyundan daha
büyük boyuttaki lezyonlar›n demonstrasyonu için farkl›
teknikler gerekir. Bunlar aras›nda, ekran›n ikiye bölünerek, birbirinin devam› niteli¤indeki görüntülerle gösterim, sanal konveks (“trapezoid”) görüntüleme ya da panoramik (geniflletilmifl görüntüleme alanl›) görüntüleme
bulunmaktad›r. (Resim 20-5). Bir görüntü kay›t ve iletim sistemi (“Picture archiving and communication system, PACS”) sadece filmsiz de¤erlendirme ve arflivleme
için de¤il, ayn› zamanda dinamik olaylar›n en etkili ve
estetik aç›dan uygun dokümantasyonu amac› ile de yararl› olabilmektedir.
MEME ANATOM‹S‹ VE F‹ZYOLOJ‹S‹
Meme çok farkl› boyut ve da¤›l›m gösteren, birbiri ile çok
net s›n›rlar ile ayr›lamayan, örtüflen 15-20 lobtan oluflan
de¤iflime u¤ram›fl bir ter bezidir. Her lob parankimal elemanlar (lobar duktus, daha küçük dallanan duktuslar ve
lobüller) ve destekleyici stromal dokulardan (stromal fibröz doku ve ya¤ dokusu) oluflur. Memenin fonksiyonel
776
B
A
RES‹M 20-2. Su yast›kç›¤›n›n de¤eri. Lezyonun çok yüzeysel yerleflti¤i durumlarda, yeterli yüksek frekansa sahip tek s›ra dizilimli ve k›sa ekseninde 1.5 cm’lik odak uzunlu¤una sahip transdüserler kullan›lsa bile, su yast›kç›¤› gerekebilmektedir. A, Saçma tanesi büyüklü¤ünde ele gelen sebase bir kist, su/jel yast›¤› kullan›lmad›¤› takdirde sonografik olarak görülememektedir. B, Kal›n bir akustik jel tabakas› kullan›ld›¤›nda ise ciltten kaynaklanan lezyon net bir flekilde ortaya konulmaktad›r.
Transmit
focal zone correct
Transmit
focal zone too deep
LT 0800 N+5 AR
RES‹M 20-3. Odaklaman›n uygun yap›lmas›n›n önemi. Görüntüde kalsiyum sütü içeren, benign ve küçük bir kist
görülmekte. Soldaki görüntüde, odaklama zonu kistin bulundu¤u
derinli¤e, uygun olarak yerlefltirilmifltir. Lezyon görüntüsünde
volüm averaj› mevcut olmay›p, kist do¤ru olarak karakterize edilebilmektedir. Sa¤daki görüntüde ise, fokal zon özellikle çok derine yerlefltirilmifl olup, çevre dokulardan kaynaklanan volüm averaj› etkisi nedeni ile, lezyon yan›lt›c› olarak solid ve çevre doku ile
izoekoik görünmektedir.
ünitesi, lobül ve lobülün ekstraterminal duktusundan oluflan terminal duktolobuler ünitedir (TDLU). Her lobül
terminal duktun intralobüler segmenti, duktüller ve inralobüler gevflek stomal fibröz dokudan meydana gelmifltir.
TDLU’ler, pek çok meme patolojisi ile geliflim ve involüsyonda normalden sapmalar›n (“aberrations of development and involution, ANDI”) köken ald›klar› yer olmalar› nedeni ile önemlidir.
Ço¤u meme kanserinin intralobular ve ekstralobular
segmentlerin birleflim yerinin yak›n›ndaki terminal
duktustan köken ald›¤› bildirilmektedir. Lobar duktuslar, TDLU’lara k›yasla daha az say›da patolojiye, daha
çok da büyük duktal papillom ve duktal ektazi-periduktal mastit kompleksiye zemin olufltururlar. Öte
yandan, ço¤u invaziv duktal karsinomun, içlerinde
büyüyerek memenin di¤er bölgelerine ulaflmada, duktal
sistemi yol olarak kullanan duktal “karsinoma in situ”
komponentleri vard›r. Her segmental duktustan birkaç
s›ra TDLU ç›kar. Anterior TDLU’lar uzun ekstralobüler
terminal kanallara sahipken, posterior TDLU’lar›n ekstralobüler terminal kanallar› daha k›sa olma e¤ilimindedir. Baz› TDLU’lar duktal sistemin distal ucunda yer al›r
ve yatay do¤rultu gösterirler. Anterior TDLU’lar, posterior ve terminal TDLU’lardan daha fazla say›dad›r. Zamanla posterior TDLU’lar regrese olarak, anterior olanlar›n, oransal olarak giderek daha büyük yüzdeye sahip
olmalar›na yol açarlar. Anterior TDLU’lar›n daha fazla
say›da olmalar› nedeni ile, TDLU’lardan kaynaklanan
ço¤u meme patolojilerinin ço¤unlu¤u, ön meme fasyas›n›n hemen alt›ndaki mammer bölgenin (zon) yüzeyel yar›s›nda ortaya ç›kar.
Meme, yüzeyelden derine do¤ru üç bölgeye ayr›lmaktad›r (Resim 20-6). En yüzeyel bölgeyi, cilt ile ön meme
fasyas› aras›nda yer alan premammer bölge veya subkutan bölge oluflturur. Bölge cilt ile ön meme fasyas› aras›nda uzan›r. Premammer bölge asl›nda meme d›fl katman›n›n bir bölümü olup, a¤›rl›kl› olarak burada ortaya ç›kan süreçler, genellikle gerçek meme lezyonlar› de¤ildir.
Bu bölgedeki lezyonlar gerçek meme lezyonlar›ndan zi-
BÖLÜM 20 Meme
A
B
RT 10 3B RAD
777
LT 2 3B RAD
RES‹M 20-4. ‹kiye bölünmüfl ekranda iki tarafl› simetrik ultrasonografi görüntüsünün de¤eri. A, Her iki memenin mamografik görüntüsünde, sol memenin CC grafisinde üst d›fl kadrandaki fokal asimetrik dansite dikkati çekmekte (ok). B, ‹kiye
bölünmüfl sonografik ekran görüntüsünde sol meme üst d›fl kadranda fibroglandüler doku kal›nl›¤›n›n, karfl› taraf ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda asimetrik olarak belirgin kal›nlaflt›¤› görülmekte. Mamografik asimetri, bu asimetrik fibroglandüler doku yo¤unlaflmas›ndan kaynaklanmaktad›r.
SCZ
AMF
MZ
RMF
RMZ
RES‹M 20-5. Geniflletilmifl görüfl alanl› (panoramik)
görüntüleme. Panoramik görüntüler çok büyük boyutlu lezyonlar›n, multifokal ve multisentrik malign lezyonlar›n, lenf nodülü seviyelerinin veya bu olguda oldu¤u gibi memede bulunan
çeflitli boyutlardaki yayg›n fibrokistik de¤iflikliklerin gösterilmesinde yard›mc›d›r.
yade, cilt ve/veya ciltalt› dokular›ndan kaynaklanan ve
vücudun herhangi bir bölgesinde karfl›lafl›labilecek (lipom, sebase kist gibi) oluflumlard›r. Mammer bölge, ön
ve arka mammer fasyalar aras›nda kalan orta bölgedir.
Burada lobar duktuslar, dallar›, ço¤u TDLU ve memenin
fibröz stromal elemanlar› yer al›r. Retromammer bölge
ise en derin bölge olup, ya¤ dokusu, damar ve lenfatikleri içerir. Bu bölge mamografinin aksine ultrasonografide
bas› nedeniyle gö¤üs duvar›na do¤ru yass›laflmaktad›r.
Ço¤u gerçek meme patolojisi mammer bölgeden kaynaklanmakta olup, sekonder olarak premammer veya retromammer bölgeyi etkileyebilir. Memeyi saran mammer
fasya sert olup, stromal fibröz dokular ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda invaziv maligniteye daha fazla direnç gösterir. Anterior mammer fasya ise Cooper ligamanlar› ile devaml›l›k göstermektedir. Bir ligaman olarak olarak devaml›-
RES‹M 20-6. Memenin üç bölgesi. Premammer veya subkutan zon (scz), mammer zon (mz), ve retromammer zon (rmz).
Mammer bölge, meme patolojilerinin olufltu¤u ve memenin ço¤u
duktus ve lobüllerinin bulundu¤u bölgedir. Mammer bölge kal›n
sert bir fasya ile sar›l›d›r. Önde subkutan ya¤ dokusundan premammer veya anterior mammer fasya (amf) ile, posteriorda retromammer ya¤ dokudan, posterior veya retromammer fasya (rmf) ile
ayr›l›r. Anterior mammer fasya, Cooper ligamanlar› ile devaml›l›k
gösterir. Retromammer bölge s›rtüstü yap›lan meme ultasonografi s›ras›nda bas› nedeni ile küçülür ve mamografik görünümüne
göre belirsizleflir.
l›k gösterdi¤i düzeyde, anterior mammar fasya yüzeyel
oblik yöne do¤ru, ciltalt› ya¤ dokusu içinde seyreder,
yüzeysel fasyaya tutunur; daha sonra tekrar derine yönelerek, ciltalt› ya¤ dokusu içinden geçip, tekrar anterior
mammer fasya olarak devam eder. Her bir Cooper ligaman›, yüzeyde anterior mammer fasyan›n birbirine yak›n
konumlu, derine do¤ru ise birbirlerinden uzaklaflarak,
derinlerinde, üçgen flekilli potansiyel bir boflluk yaratan
iki tabakas›ndan oluflmaktad›r (Resim 20-7). Bu durum,
daha sonra tart›fl›laca¤› üzere, invaziv malignitelerin sonografik görünümünü etkilemektedir.
BÖLÜM 21
Skrotum
Brian Gorman
Çeviri: Mustafa Seçil ve Can Özütemiz
ANATOM‹
SKROTAL K‹TLELER
Malign Tümörler
Germ Hücreli Tümörler
Gonadal Stromal Tümörler
Okült (Gizli) Primer Tümörler
Testis Metastazlar›
Metastazlar, Lenfoma ve Lösemi
Myelom
Di¤er Metastazlar
Benign ‹ntratestiküler Lezyonlar
Kistler
Rete Testisin Tübüler Ektazisi
Kistik Displazi
Epidermoid Kistler
Apse
Segmental Enfarkt
Sarkoidoz
Adrenal Kal›nt›lar
Splenogonadal Füzyon
Skrotal Kalsifikasyonlar
Ekstratestiküler Patolojik Lezyonlar
Hidrosel, Hematosel ve Pyosel
Skrotal Herni
Tümörler
Tan›sal ultrasonografi, skrotumun fizik muayenesine
katk›s› aç›s›ndan en çok kullan›lan görüntüleme yöntemi olup, pek çok skrotal hastal›¤›n de¤erlendirilmesinde kesin bilgiler verir. Yüksek çözünürlüklü, gerçek zamanl›, renkli ak›m Doppler sonografideki teknik geliflmeler, skrotal ultrasonografinin klinik uygulamalar›nda
art›fla neden olmufltur.
Epididimal Lezyonlar
Sperm Granülomu
Fibröz Psödotümör
Kistik Lezyonlar
Vazektomi Sonras› Epididim
Kronik Epididimit
AKUT SKROTAL A⁄RI
Torsiyon
Epididimit ve Epididimo-orflit
Fournier Gangreni
TRAVMA
KR‹PTORfi‹T‹ZM
Gerekli olursa, hasta ayaktayken veya Valsalva manevras› yaparken, koronal veya oblik planlarda ek görüntüler
al›nabilir. Normal ve patolojik durumlarda testis kan
ak›m›n› de¤erlendirmek amac›yla renkli ak›m ve “power” Doppler ultrasonografi de uygulan›r.
ANATOM‹
Palpe edilebilen bir nodülün yerinin hasta taraf›ndan
gösterilmesi ultrasonografi bak›s› esnas›nda incelemeyi
yapan kiflinin nodülü bulmas›na yard›mc› olur. Hasta
s›rtüstü (“supine”) pozisyonda de¤erlendirilir. Kas›klar›n üstü bir havlu ile örtülerek skrotum bunun üstünde
yukar› yerlefltirilir. Penis hastan›n karn› üzerine yat›r›l›r
ve bir havlu ile kapat›l›r. Genel olarak yüksek frekansl›
(7.5-15.0 MHz) lineer bir prob kullan›larak, yüksek frekanslarla skrotal içeri¤in yüksek çözünürlüklü görüntülenebilmesi sa¤lan›r. E¤er skrotal flifllik nedeniyle daha
derin penetrasyona ihtiyaç duyulursa, 6.0 MHz veya daha düflük frekansl› problar da kullan›labilir. Akustik jel
kullan›larak probun do¤rudan skrotuma temas› ile inceleme yap›l›r. Transvers ve sagital planlarda her iki testisin de görüntüleri al›n›r. E¤er mümkünse, her iki testisi karfl›laflt›rmak amac›yla ekrandaki görüntüyü ikiye
bölme (“dual”) tekni¤i, genifl bafll› prob veya geniflletilmifl inceleme alan› yöntemleri kullan›larak, her iki testisi transvers planda gösteren tek bir görüntü elde edilir.
840
Yetiflkin testisleri, 3-5 cm uzunlu¤unda, 2-4 cm geniflli¤inde ve 3 cm ön-arka çap›nda ölçülen ovoid flekilli
bezlerdir. Her bir testis 12.5 ile 19.0 gr aras›nda de¤iflen
a¤›rl›¤a sahiptir. Testis boyutu ve a¤›rl›¤› yaflla birlikte
azal›r.1,2 Testisler tunika albuginea ad› verilen yo¤un
beyaz bir fibröz kapsülle çevrilidir. Tunikea albuginean›n en iç k›sm›ndan testis içine do¤ru birçok ince septasyonlar (septula) uzan›r ve bunlar arkada birleflerek mediastinum testisi olufltururlar (Resim 21-1).
Mediastinum testis, testise girip ç›kan damar ve kanal yap›lar›na destek olur. Septasyonlar tunikea albugineadan arkaya do¤ru uzand›kça, seminifer tübülleri
içeren 250 ile 400 aras› say›da kama-flekilli lobülleri
oluflturur. Testis bafl›na yaklafl›k 840 seminifer tübül bulunmaktad›r. Tübüller santrale do¤ru yöneldikçe di¤er
seminifer tübüllerle de birleflerek 20 ile 30 aras›nda tubuli rekti ad› verilen daha büyük kanallar› olufltururlar.
Tubuli rekti, mediastinum testise girdikten sonra testis
stromas› içerisinde kanallardan oluflan bir a¤ oluflturur;
bu a¤a rete testis denir. Rete testis, mediastinumun üst
BÖLÜM 21 Skrotum
SKROTAL SONOGRAF‹: GÜNCEL
KULLANIM ALANLARI
Skrotal kitlelerin konum ve özelliklerinin ve
de¤erlendirilmesi
Bilinen metastatik lezyonlar› olan hastada, testiste gizli
olan primer tümörün bulunmas›
Testiküler mikrolitiazis tan›s› alm›fl hastalar›n izlemi
Testiste lösemi, lenfoma ve neoplazm öyküsü olanlar›n
izlemi
Ekstratestiküler patolojik lezyonlar›n de¤erlendirilmesi
Akut skrotal a¤r›n›n de¤erlendirilmesi
Skrotal travman›n de¤erlendirilmesi
‹nmemifl testisin yerinin belirlenmesi
‹nfertil erkeklerde varikosel tan›s›
Renkli ve “Power” Doppler ile testis iskemisinin
de¤erlendirilmesi
Spermatik kord
Testiküler arter
Pampiniform pleksus
Epididim başı
Efferent kanallar
Septa
Seminiferöz
tubüller
Tunika albuginea
Kremasterik
arter
Vas deferens
Diferensiyel
arter
Rete testis
Epididim
gövdesi
Tunika vajinalis
Epididim
kuyruğu
RES‹M 21-1. Normal intraskrotal anatomi (Sudakoff GS,
Quiroz FI, Karcaaltincaba M, Foley WD. Scrotal ultrasonography with
emphasis on the extratesticular space: Anatomy, embryology, and pathology. Ultrasound Q 2002;18:255-273).
k›sm›nda, seminal s›v›y› testisten epididime tafl›yan 10
ile 15 adet duktus efferentes ile sonlan›r.
Sonografik olarak normal testis, tiroide benzer flekilde düzenli da¤›l›m gösteren orta derecede ekojenitelerden oluflan homojen bir eko yap›s›ndad›r (Resim 212, A). Septula testis, lineer ekojeniteler veya hipoekoik
yap›lar olarak izlenebilir (Resim 21-2, B). Mediastinum
testis ise bazen testis içerisinde kranyo-kaudal uzan›m
gösteren lineer ekojenik bir bant fleklinde görülür (Resim 21-2, C). Testis içindeki ya¤ ve ba¤ doku miktar›na
göre görünümü de¤iflebilir. En iyi, 15 ile 60 yafllar aras›nda görüntülenir.
841
Epididim, testisin postero-lateral kesiminde uzanan
6 ile 7 cm uzunlu¤unda k›vr›ml› bir yap›d›r. Bafl, beden
ve kuyruk k›s›mlar›ndan oluflur. Globus majör olarak
da bilinen epididim bafl›, testis üst polüne komflu yerleflim gösterir ve epididimin en büyük k›sm›n› oluflturur. Rete testisin oluflturdu¤u 10 ile 15 adet duktus efferentes birleflerek duktus epididimis ad›nda tek bir
k›vr›ml› kanal› meydana getirir. Bu kanal epididim gövde ve kuyruk k›sm›n›n ço¤unu oluflturan, epididim bafl›ndan kuyru¤una kadar yaklafl›k 600 cm uzunlu¤unda
k›vr›ml› bir yoldur. Epididim gövdesi veya korpusu,
epididim posterolateral kenar›na yap›fl›k olarak uzan›r.
Kuyruk veya globus minör ise testis alt polüne gevflek
bir flekilde ba¤l›d›r. Duktus epididimis, globus minörün
alt kesiminde ani bir aç›lanma gösterir ve epididimin
medial komflulu¤unda yukar› spermatik korda kadar devam eder. Sonografik olarak epididim testisle izoekojen
veya biraz daha ekojendir; ekopaterni ise daha kabad›r.
Globus majör normalde 10-12 mm çap›nda olup, testis
üst kutbunun lateralinde yer al›r (Resim 21-2, D). Gövde kesimi ise testise ve globus majöre k›yasla izoekoik
veya biraz daha az ekojen olabilir. Çap› 4 mm’den daha
az, ortalama 1-2 mm olarak ölçülür.
Bir paramezonefrik (müllerian) kanal art›¤› olan appendiks testis, testis üst polü komflulu¤unda veya epididim bafl› ile testis aras›ndaki olukta yer alan küçük
ovoid bir yap›d›r. Appendiks testis, testislerin %80’inde
sonografik olarak gözlenebilir ve hidrosel varl›¤›nda daha kolay seçilebilir hale gelir3 (Resim 21-2, E). Appendiks testis, sapl›, kistik veya kalsifik olarak izlenebilir4.
Epididim gövde ve kuyruk k›sm›n›n appendiksleri
mezonefrik (wolffian) kanaldan köken al›p, kör sonlanan
tübüllerdir (vasa aberrantia), sap flekli olufltururak epididimden uzan›rlar, çift olabilirler5 (Resim 21-2, F). Nadir olarak, paradidim (Giraldés organ›) ve Haller’in üst
ve alt vas aberranlar› gibi di¤er appendiksler de izlenebilir.6 Hidrosel varl›¤›nda epididim appendiksleri sonografik olarak s›kl›kla saptan›rlar.
Testisin renkli Doppler ultrasonografisinin yorumlanmas› için testisin arterial kanlanmas›n›n bilinmesi oldukça önemlidir. Testisin kanlanmas› esas olarak deferansiyel, kremasterik (eksternal spermatik) ve testiküler
arterler taraf›ndan sa¤lanmaktad›r. Deferansiyel arter
inferior vezikal arterden köken al›p, epididim kuyru¤una uzanmakta ve burada dallan›p kapiller bir a¤a dönüflmektedir. Kremasterik arter, inferior epigastrik arterden ç›kar, spermatik kord yap›lar›yla beraber inguinal
kanaldan geçer, tunika vajinalis yüzeyeline kadar uzan›r
ve burada testiküler ve deferansiyel arter kapillerleriyle
anastamozlar yapar. Testiküler arterler, renal arterlerin
hemen alt›ndaki düzeyde aortun ön k›sm›ndan ç›karlar,
spermatik kordla beraber inguinal kanalda ilerleyip testisin postero-superior k›sm›na uzan›rlar. Testise do¤ru
842
A
B
C
D
E
F
G
H
I
RES‹M 21-2. Normal intraskrotal anatomi. Longitudinal bak›da A, Testisin normal homojen ekopaterni; B, Septula testisin
çizgili görünümü; C, Lineer ekojenik bant fleklindeki fibröz-ya¤l› dokudan oluflan mediastinum testis (ok); D, Epididim bafl› (beyaz ok)
ve gövdesi (siyah ok); E, Hidrosel (H) ve apendiks testis (ok); ve F, Epididim apendiksleri (oklar). G, Renkli Doppler US incelemede
normal testis arterleri. H, Transvers bak›da transmediastinal artere ait hipoekoik bant (ok). I, Renkli Doppler incelemede transmediastinal arter.
seyrederken testiküler arter, tunika albugineay› delen
dallar verir ve bunlar testis yüzeyinde göllenip tunika
vasküloza ad› verilen tabakay› olufltururlar. Santripedal
dallar bu kapsüler arterlerden kaynaklan›r ve septula boyunca uzan›p mediastende birleflmek üzere uzan›rlar.
Mediastende bu dallar rekürren ramiler oluflturur, testiküler parankim içerisinde santrifugal yön al›r, arteriol ve
kapillerlere dallanma gösterirler7 (Resim 21-2, G). Normal testislerin yaklafl›k yar›s›nda, mediastenden girip
bezin periferine do¤ru uzanan bir transmediastinal arter, testisi besler. Bu arterler tek ya da çift tarafl›, tek veya çok say›da olabilir, s›kl›kla testis ortas›nda hipoekoik
bir bant fleklinde izlenirler7,8 (Resim 21-2, H-I). Transmediastinal arter, yaratt›¤› akustik gölgelenme ile testisin daha derin bölümlerinde nisbi hipoekojeniteye yol
açarak, testis parankiminin iki farkl› tonda izlenmesine
sebep olabilir (“two-tone” testis görünümü).9
Normal kapsüler ve intratestiküler arterlerin ak›m
dalga formlar›, kardiak siklus süresince düflük vasküler
dirençle uyumlu, yüksek antegrad diastolik ak›m h›z›
gösterirler (Resim 21-3, A). Supratestiküler ak›m dalga
desenleri ise de¤iflkenlik gösterirler. ‹ki temel dalga deseni tipi vard›r: Kapsüler ve intra-testiküler arterlerde
gözlenen, düflük dirençli dalga desenleri ile sivri, dar
sistolik tepelerle beraber k›smi diyastolik ak›m›n izlen-
BÖLÜM 21 Skrotum
A
843
B
RES‹M 21-3. Spektral Doppler US incelemede normal intratestiküler ve ekstratestiküler arteriyel ak›m. A, ‹ntratestiküler arterde yüksek diyastol sonu ak›mla beraber düflük dirençli ak›m dalga deseni. B, Ekstratestiküler skrotal besleyici arterlerin (kremasterik ve deferansiyel arterler) gösterdi¤i ters diyastolik ak›mla karakterize yüksek dirençli ak›m dalga deseni.
di¤i ya da hiç diyastolik ak›m›n bulunmad›¤› yüksek
dirençli dalga desenleri10 (Resim 21-3, B). Tan›mlanan yüksek dirençli dalga deseninin ekstratestiküler dokular›n yüksek vasküler direncini yans›tt›¤›na inan›lmaktad›r. Spermatik kord içerisinde seyreden deferensiyal ve kremasterik arterler ana olarak epididim ve ekstratestiküler dokular›n beslenmesinden sorumlu olsalar
da, testiküler arterle yapt›klar› anastomozlarla testis beslenmesine katk›da bulunurlar.
Spermatik kord vas deferens, kremasterik, deferensiyal ve testiküler arterler, venlerin oluflturdu¤u pampiniform pleksus, lenfatikler ve testis sinirlerini içerir. Sonografik olarak normal spermatik kord cildin hemen alt›nda yer al›r ve inguinal kanal›n yumuflak dokular›ndan
güçlükle ayr›l›r11. Skrotum içerisinde görüntülenmesi,
renkli Doppler kullan›larak veya hidrosel varl›¤›nda daha kolayd›r.
Dartos, skrotal derinin alt›nda yer alan kas liflerinden oluflan tabakad›r, skrotal septumla devam eder ve
skrotumu iki bölüme ay›r›r. Bölümlerin duvarlar› üç fasiya tabakas›n›n birleflmesiyle oluflur.
Tunika vajinalis, skrotal fasiya tabakalar›yla ile tunika albuginea aras›ndaki boflluktur. Embriyolojik geliflimde, tunika vajinalis, testislerin skrotuma iniflinde testislere efllik eden d›fla do¤ru pofllaflm›fl processus vajinalis ad›ndaki fetal periton bölümünden geliflir. ‹nternal
inguinal halkadan testis üst polüne do¤ru uzanan proces-
sus vajinalisin üst kesimi normalde kapal›d›r. Alt kesimi
ise tunika vajinalis olup, testisin etraf›na saran kapal› bir
pofltur. Sadece testisin arka kesimi, yani testis ve epididimin ba¤lant› kesimi tunika vajinalis ile devaml›l›k
göstermez. Tunika vajinalisin iç veya viseral katman›
testisi, epididimi ve spermatik kordun alt k›s›mlar›n› sarar. D›fl veya pariyetal katman› ise skrotal bofllu¤un iç
duvarlar›n› s›n›rland›rmakta ve testisin yüzeyel örtüsüne
ba¤lanmaktad›r. Bu iki s›n›r aras›nda özellikle üst polde
epididim ve testis aras›nda az miktarda s›v› bulunabilir.
Skrotal örtü tabakalar› normalde ultrasonografik olarak birbirinden ayr›lamaz ve tek bir ekojenik çizgi fleklinde izlenir. Skrotum duvar› içerisinde herhangi türde
bir s›v› bulunmas› halinde, tunika vajinalis ayr› bir yap›
olarak izlenebilir.1
SKROTAL K‹TLELER
‹ntraskrotal kitleler ultrasonografi incelemesi ile neredeyse %100’e yak›n bir duyarl›l›kla saptanabilir. Skrotal
kitlelelerin de¤erlendirilmesinde ultrasonografi, kitlelerin intratestiküler ve ekstratestiküler patolojik özelliklerini ayr›m›ndaki do¤ruluk oran›n›n %98 ile %100 aras›nda de¤iflmesi nedeni ile oldukça önemlidir.12 Ekstratestiküler kitlelelerin ço¤unun benign, intratestiküler
BÖLÜM 22
Rotator K›l›f
Marnix T. van Holsbeeck, Dzung Vu ve J. Antonio Bouffard
Çeviri: Can Çevikol
KL‹N‹K ÖZELL‹KLER
TEKN‹K ÖZELL‹KLER
ANATOM‹ VE SONOGRAF‹K
TEKN‹K
NORMAL KILIF
Adölesan k›l›f›
Yafla ba¤l› de¤ifliklikler
PREOPERAT‹F GÖRÜNÜMLER
Rotator k›l›f y›rt›k kriterleri
K›l›f›n ‹zlenmemesi
K›l›f›n Fokal Olarak ‹zlenmemesi
K›l›fda Devams›zl›k
Fokal Anormal Ekojenite
Efllik Eden Bulgular
Subdeltoid Bursa Efüzyonu
Eklem Efüzyonu
Omuz a¤r›s›n›n birçok nedeni vard›r. Tendinit, rotator
k›l›f zedelenmesi, k›smi kal›nl›k veya tam kat kal›nl›k
y›rt›klar› kolun kald›r›lmas›nda zay›fl›k ve a¤r›ya neden
olabilirler.1 Rotator k›l›f hastal›¤›ndaki a¤r› s›kl›kla geceleri kötüleflir ve hastan›n uyumas›n› engelleyebilir.
Birço¤u 40 yafl üzerinde olan hastalarda, yak›nmalar›n
alt›nda yatan rotator k›l›f liflerindeki bozulmad›r.2 Tipik olarak ilk önce supraspinatus tendonunun lifleri etkilenir. Rotator k›l›f›n di¤er iki tendonu olan subsukapularis ve infrapinatus tendonlar› y›rt›¤›n genifllemesi
sonucunda etkilenir. Rotator k›l›f›n dördüncü bilefleni
olan teres minör nadiren etkilenir. Kalsifik tendinit, servikal radikülopati ve akromiyoklaviküler artritler rotator k›l›f patolojilerini taklit edebilirler. Kontrast artrografi rotator k›l›f›n tam kat kal›nl›k y›rt›klar›n›n tan›s›nda uzun y›llar ilk s›rada gelen radyolojik inceleme olmufltur.3 Artrografinin yerini, birbirleri ile yar›flan, invaziv olmayan ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) almaktad›r. Rotator k›l›f›n incelenmesinde, yüksek çözünürlüklü, gerçek zamanl› ultrasonografinin fiyat olarak uygun oldu¤u gösterilmifltir.4-9 Merkezimizde tercih edilen yöntem, ultrasonografi olup, son
15 y›l içerisinde, 40.000’den fazla omuz ultrasonografi
incelemesi gerçeklefltirilmifltir.
KL‹N‹K ÖZELL‹KLER
K›rk yafl›ndan daha yafll› hastalarda, omuz a¤r›s› ve disfonksiyonunun en s›k nedeni rotator k›l›f liflerinin bozulmas›d›r.1 Codman, DePalma ve di¤erleri taraf›ndan yap›lan epidemiyolojik çal›flmalar, rotator k›l›f liflerindeki
bozulman›n yafllanma ile artt›¤›n› göstermifltir.10-12 Ten878
Subdeltoid Ya¤›n ‹çbükey Konturu
Kemik Yüzey Düzensizli¤i
Y›rt›k Boyutu ve Kas Atrofisi
Rotator K›l›f Aral›¤›n›n Patolojisi
POSTOPERAT‹F GÖRÜNÜMLER
Tekrarlayan Y›rt›k
DE⁄ERLEND‹RMEDE YANILGILAR
ROTATOR KILIF
KALS‹F‹KASYONLARI
donlardaki yafllanma görüntüleme yöntemleri ile de gösterilmifltir.13-16 En erken de¤ifliklikler s›kl›kla tendon
cismi içerinde gerçekleflir ve k›lf›n delaminasyonu olarak
isimlendirilen durum ile sonuçlan›r. Liflerin bozulmas›,
hemen her zaman ilk olarak supraspinatusda görülen k›smi-kal›nl›k y›rt›¤›ndan, çok say›da k›l›f tendonunu etkileyen masif y›rt›klara kadar ad›m ad›m ilerler.
Rotator k›l›f y›rt›klar› sinsice oluflabilir ve asl›nda
hasta taraf›ndan fark edilmeyebilir. Bu durum baz›lar›
taraf›ndan yavafl ilerleyen (“creeping”) tendon y›rt›klar› olarak isimlendirilir.17 Semptomsuz y›rt›klar, 60 yafl
üzerindeki bireylerin %30’una kadar›nda görülebilir.13
Tek seferde genifl bir lif grubu etkilenirse, dinlenme s›ras›nda omuzda a¤r› ve rotator k›l›f›n kullan›lmas› durumunda a¤r›da art›fl görülebilir (örn., ekstansiyon, abdüksiyon veya d›fl rotasyon). Daha da çok say›da lifin etkilendi¤i omuzun akut ekstansiyonu olarak bilinen durumda, aniden ortaya ç›kan önemli derecede fleksiyon,
abdüksiyon ve d›fl rotasyon güçsüzlü¤ü görülebilir.
Kiflinin yafl› artt›kça, daha az miktardaki kuvvetlerle
bile rotator k›l›f›n y›rt›lmaya karfl› olan duyarl›l›¤› artar.
Bununla birlikte 40 yafl›ndaki bir bireyde, rotator k›l›f›n
yrt›lmas› için majör bir kuvvet gerekmesine ra¤men, ortalama 60 yafl›ndaki bireylerde görece olarak daha önemsiz kuvvetlerin uygulanmas› bile y›rt›k ile sonuçlanabilir. Bu durum, yafll› kad›nlar›n femur boyun k›r›klar›na
yatk›n olmas›n›n analo¤udur. Akromiyon fleklindeki
farkl›l›klar, akromiyoklaviküler eklem patolojileri ve di¤er faktörler rotator k›l›f liflerinin bozulmas›na yatk›nl›¤› artt›rmas›na ra¤men, rotator k›l›f›n yafla ba¤l› bozulma ve yüklenmesi, rotator k›l›f tendonlar›n›n bozulma
flekilleri içerisinde belirleyici faktörler olarak görülmektedir. Rotator k›l›f y›rt›¤› olan hastalar›n kardeflleri ile
yap›lm›fl retrospektif bir çal›flmada, kardefllerde sempto-
BÖLÜM 22 Rotator K›l›f
matik tam kat kal›nl›k y›rt›¤› geliflmesi için görece risk,
kontroller ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda 4.65 kat yüksek bulunmufltur. Yazarlar, omuzda tendon y›rt›klar›n›n geliflmesinde, genetik faktörlerin de rol oynayabilece¤i sonucuna varm›fllard›r.18
Rotator k›l›f liflerinin bozulmas›n›n akut fazdaki
bulgular›, genellikle dinlenme ve hareket s›ras›nda a¤r›d›r. Daha sonraki dönemde kol k›smi fleksiyon pozisyonunda iken rotasyon hareketi ile subakromiyal krepitans
oluflur ve en sonunda kolda güçsüzlük ortaya ç›kar. Rotator k›l›f bozuldu¤unda omuz instabilitesi ile sonuçlanabilir ve s›k›flma (“impingement”) denen durum belirginleflebilir. Humerus bafl› art›k stabil de¤ildir ve subakromial s›k›flma olgular›nda bafl ve akromiyon (akromiyal
proçes) ya da bafl ve posterior glenoid aras›ndaki yap›lar›
s›k›flt›rabilir. Bu durum akromiyonun osteosklerozuna,
yeniden flekillenmesine (“remodelling”) neden olur ve
korakoakromiyal ba¤ boyunca traksiyon spürü (“spur”,
kemik ç›k›nt›s›) ile sonuçlanabilir.19
TEKN‹K ÖZELL‹KLER
Tam-kat kal›nl›k y›rt›klar›n›n saptanmas›nda 1980’li
y›llar›n bafllar›nda, frekanslar› 5 ile 10 MHz aras›ndaki
mekanik sektör taray›c›lar kullan›lm›flt›r.20 Bu problar›n
yararl›l›klar› birçok faktörle s›n›rland›r›lm›flt›r: yak›n
alan artefakt›, dar yüzeyel görüntü alan› ve tendon anizotropisi. En sonuncu artefakt, tendonlar›n anizotropik
yap›s›ndan kaynaklanmakta olup, halen tendonlar›n görüntülenmesini belirgin olarak etkilemektedir. K›l›f içerisindeki kollagenöz yap›lar›n paralelli¤i, kendine özgü
görüntüleme bulgular›na neden olur. De¤erlendirme s›ras›nda tendonun ekojenitesi, probun tendon ile yapt›¤›
aç›ya ba¤l›d›r. Dokulara ses demetinin oblik gönderilmesi tendonlarda heterojen görünüm ile sonuçlanacakt›r. Optimal olan dik inceleme tekni¤inin kullan›lmas›
ile, görüntünün merkezi hiperekoik izlenecek, buna karfl›n e¤er proksimal humerusun yuvarlak yüzeyi inceleniyorsa, yan loblar s›kl›kla hipoekoik olarak görülecektir.
Bu hipoekojenite, tecrübesiz ultrasonografi uygulay›c›lar› taraf›ndan patolojiler ile kar›flt›r›labilmektedir.
K›l›f›n en ileri düzeyde görüntülenmesi tipik olarak
5 ile 13 MHz, yüksek çözünürlüklü, genifl-bant geniflli¤ine sahip, lineer dizilimli problar ile yap›lmal›d›r.20 Bu
problar, eski cihazlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda yak›n çözünürlükte belirgin geliflme göstermifllerdir. Görüntünün
genifl yüzeyel alan›, yak›n-alan görüntüsünün gelifltirilmesinde yararl›d›r. Konvansiyonel ultrasonografiye ek
olarak, doku harmoniklerinin tendon yüzey görünürlü¤üne katk›da bulundu¤u gösterilmifltir.21 Son y›llarda,
ultrasonografi cihazlar›n›n a¤›r, yer kaplayan donan›mlar›n›n yerini hafif, ergonomik ultrasonografi problar›na
sahip, diz üstü ultrasonografi sistemleri alm›flt›r. Bu e¤ilime paralel olarak, yüksek fiyatl› cihazlar kliniklerdeki
yerlerini,20,22 inceleme odalar›ndaki kullan›mlar› veya
yaralanan bölgeye odakl›23,24 olarak pazarlanan, daha uy-
879
gun fiyatl› cihazlara b›rakabilir. Günümüzde birçok üretici 5 kg’dan (11 lb) daha hafif ultrasonografi üniteleri
yapmaktad›r; kas iskelet sistemi ultrasonografisi için uygun olan cihazlar›n fiyatlar›, 1990’l› y›llardaki ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda %80’den fazla düflüfl göstermifltir.20
ANATOM‹ VE SONOGRAF‹K TEKN‹K
Baflar›l› bir rotator k›l›f ultrasonografisi için, sonografi
s›ras›nda rotator k›l›f›n kompleks üç boyutlu (3-D) anatomisini anlamak çok önemlidir. Kemik, tecrübesiz uygulay›c› taraf›ndan yap›lan incelemeyi s›kl›kla zorlaflt›r›r. Omuz ultrasonografisine yeni bafllayan, fakat önceden manyetik rezonans (MR) artrografi tecrübesi olanlar
için, her artrogramdan önce ve sonra h›zl› bir omuz ultrasonografisi yapmalar›n› öneriyoruz. Bu yaklafl›m uygulay›c›lar›n tan›sal aç›dan yeterliliklerini o anda test etmelerine olanak verecektir. Artrografi tecrübesi olmayanlar inceleme odalar›nda veya anatomi laboratuvarlar›nda inceleme yapabilirler. En yararl› bilgiler cerrahi
eksplorasyon veya diseksiyon ile kazan›labilir. Bafllang›ç
aflamas›ndaki bu ad›mlar, teknik konusunda uzmanlaflmak ve ö¤renme e¤risini h›zland›rmak için gerekli olan
anatomi bilgisini gelifltirmek için flartt›r. Baz› araflt›rmac›lar artrografik teknik ile sonografik incelemeyi birlefltirerek artrosonografi ad› verilen sinovyal proliferasyonu de¤erlendirmede ve rotator k›l›f y›rt›klar›n›n boyutunu belirlemede daha duyarl› olabilecek yöntemi uygulamaktad›r.25 Gelecekteki uygulamalar labral patolojilerin
tan›s›n› da içerebilir.26-29 MRG’de oldu¤u gibi, ultrasonografide de eklem içi s›v› enjeksiyonu yap›ld›¤›nda,
anatomi daha iyi gösterilebilir. Artrosonografide kontrast madde olarak kullan›lan serum fizyolojik, MR artrografide dünya genelinde kullan›lan kontrast madde
olan gadolinyumdan çok daha ucuzdur.
Omuzun ultrasonografi incelemesine kemik iflaretleri k›lavuzluk eder (Resim 22-1). Uygulay›c›n›n parmaklar› akromiyonu, spina skapulay›, korakoidi ve akromiyoklaviküler eklemi palpe edebilir. Bu noktalara göre
probun oryantasyonu, kompleks omuz patolojilerinin
gösterilmesinde kullan›lacak tekni¤in düzeltilmesi için
gereklidir. Eksternal kemik iflaretleri, ciddi patolojisi
olan ve normal yumuflak doku iflaretlerinin kayboldu¤u
bir hastan›n omuzunu incelerken önemlidir.
Hasta, kol dayama yeri olmayan döner taburelere
oturtularak incelenir. ‹ncelemeyi yapan, hastan›n omuz
seviyesinin üzerine eriflebilecek flekilde ayarlanm›fl bir
tabureye rahat olacak flekilde oturur. E¤er incelemeyi yapan çok tecrübeli de¤il ise, daha az semptomatik olandan bafllamak üzere her iki omuz incelenmelidir. Bizim
klini¤imizde afla¤›daki teknik uygulanmaktad›r.8
Önkol ile kol hastan›n uylu¤u üzerinde ve el supinasyonda iken bisepsin uzun bafl›n›n tendonundan geçen
transvers kesitler elde edilir (Resim 22-2). Biseps olu¤u, subskapularis tendonunu supraspinatus tendonundan ay›rmak için anatomik bir iflarettir. Oluk içbükey-
880
c
d
e
a
b
c
d
f
A
g
s
s
d
L
S
cb
d
g
D
e
i
LS
d
f
sc
t
cb
tb
T
B
a
b
d
s
c
i
t
L
S
Omuz eklemi:
Addüksiyon
Hiperekstansiyon
Medial rotasyon
C
RES‹M 22-1. Yüzey anatomisi ve alt›ndaki kas-iskelet yap›lar› ile birlikte sa¤ omuz eklemi. A, Omuzun nötral pozisyonu: yüzeyel anatomiye önden bak›fl (soldaki görüntü), yandan bak›fl (ortadaki görüntü) ve arkadan bak›fl (sa¤daki görüntü). Omuz ultrasonografisinde akustik pencereyi s›n›rlayan, subkutan alanda izlenen kalvikula (a), akromiyon (b) ve korakoid proçes (c) taraf›ndan
oluflturulan kemik ç›k›nt›lar. Görülebilen di¤er konturlar büyük tüberkülü (d), spina skapulay› (e), spina skapulan›n sonland›¤›, trapeziyus kas›n›n aponörozunun üzerinden kayd›¤› medial düz yüzeyi (f) temsil ederler. B, Nötral pozisyondaki anatomi. Önden bak›flta (soldaki görüntü) korokoakromiyal ba¤ (g), supraspinatus tendon ataçman› (s), korokoidin medialinden köken alan bisepsin k›sa bafl› (S) ve
korokoakromial ba¤›n derininde, eklemin içine do¤ru uzanan bisepsin uzun bafl› (L) görülmektedir. Korokobrakiyalis tendonu (cb) korokoidden köken alan di¤er bir tendondur. Yandan bak›flta (ortadaki görüntü) subkapularis (sc) tendonunun omuzun anteriorunda ayr›
bir tendon oldu¤u görülmektedir. Bu tendon, supraspinatus (S) tendonundan biseps tendonunun uzun bafl› ve rotator interval arac›l›¤›
ile ayr›l›r. Arkadan bak›flta (sa¤daki görüntü) trapeziyus (t), infraspinatus (i), teres minör (t), triseps braki (tb) ve teres majör (T) görülmektedir. Deltoid (D) kesilmifltir ve kenar› akromiyon düzeyinde görülmektedir. Devam›ndaki tüm anatomik çizimlerde deltoid ç›kart›lm›flt›r. Ultrasonografide, rotator k›l›f tendonlar›n› görmek için deltoid üzerinden bak›yoruz. C, Hiperekstansiyon ve iç (medial) rotasyon yapt›rarak, supraspinatus tendonunun daha genifl bir kesimi görüntülenebilir. Supraspinatus tendonunun yaralanmaya en duyarl›
k›sm› (S) akromiyonun önündeki ve biseps tendonunun uzun bafl›n›n (L) lateralindeki k›sm›d›r. Rotator k›l›f y›rt›klar›n›n en s›k görüldü¤ü kesim (kritik bölge) trapezoidal bofllukta, klavikülan›n laterali (a), akromiyonun önü (b), korakoid (c) ve büyük tüberkülün ön
kesimi taraf›ndan oluflturulan kemik ç›k›nt›lar aras›nda bulunur. Bu pozisyonda subskapularis tendonu korakoid ve biseps tendonunun
k›sa bafl›n›n (S) alt›nda gizlenir.
BÖLÜM 22 Rotator K›l›f
881
Sc
D
B
S
Sc
D
B
LH
C
B
A
D
RES‹M 22-2. Uzun biseps tendonunun k›sa-eksen veya transvers incelemesi. A, Biseps tendonun uzun (LH) ve k›sa
bafllar›n›n görünümü. Prob pozisyonu transparan bir sembol olarak gösterilmifltir. Bu bak› için hasta, elinin dorsumu uyluk üzerinde ve
dirsek fleksiyonda ve rahat olacak flekilde pozisyonland›r›l›r. S, Supraspinatus tendonu; Sc, subskapularis tendonu. B, Subskapularis (Sc)
seviyesinde, biseps olu¤undan geçen transvers kesit. Deltoid (D) omuzun ön taraf›nda toynak fleklinde, her iki biseps tendonunu ve subskapularis tendonunu saran bir yap›d›r. Bu görüntü, probun biseps olu¤u düzeyinde transvers olarak yerlefltirildi¤i omuzun nötral pozisyonundaki anatomik görünümüdür. Bisepsin uzun ve k›sa bafllar›n›n kesitleri birbirine yak›n olarak görülmektedir. C, Deltoidin (D)
derininde, biseps olu¤u içerisinde (oklar), uzun bisepsin proksimali (B) uzan›r. Transvers ba¤ (siyah ok), subskapularisin lateral uzan›m›n› temsil eder ve uzun bisepsi örter. Görüntünün sa¤ kenar›nda, humerusun kemik yüzeyi ile bisepsin k›sa bafl› aras›nda, subskapularisin k›sa bir parças› görülmektedir. D, Rotator k›l›f hastal›¤› olan bir olguda, biseps olu¤unun afla¤› kesiminden geçen transvers kesit. Uzun biseps tendonu (B) distandü hipoekoik k›l›f ile çevrelenmifl olarak görülmektedir (oklar). Tendon k›l›f›n›n hipoekojenitesi s›v›y›, sinovyal hipertrofiyi veya her ikisini birden temsil edebilir. Bisepsin sinovyal k›l›f›n›n en afla¤›da kalan resesini taramak önemlidir.
‹nceleme için oturan bir hastada, s›v› sinovyan›n en afla¤›da olan kesimine toplanacakt›r.
dir; parlak ekolar humerusun kemik yüzeyini yans›t›r.
Bisepsin uzun bafl›n›n tendonu, transvers kesitlerde biseps olu¤u içerisinde hiperekoik oval bir yap› olarak görüntülenir. Tendon rotator aral›ktan (“interval”) geçerek
subskapularisi supraspinatus tendonundan ay›r›r. Tarama, biseps tendon olu¤unun yukar›s›ndan, proksimal
uzun biseps tendonundan bafllamal›d›r. ‹ntrakapsüler biseps, omuz kapsülü içerisinde daha oblik seyir gösterir.
Kapsüler biseps, rotator k›l›f aral›¤› olarak tan›mlanan
bofllukta yerlefliktir. Bu bofllu¤un geniflli¤i 1 ile 3 cm
aras›nda de¤iflir.30 Subskapularisin superioru ve supraspinatusun önü aras›ndaki bu aral›kta proksimal uzun biseps tendonunu ba¤ dokusundan oluflan bir ask› çevreler. Bisepsin derininde, biseps olu¤una yap›flan ask› su-
perior glenohumeral ba¤›n liflerini içerir. Bisepsin yüzeyelinde, medialde korokoidden geçen, rotator aral›k içerisinde bisepsi örten ve humerusun lateraline tutunan
korokohumeral ba¤›n lifleri vard›r.31 Laterale tutundu¤u kesimde, korokohumeral ba¤ supraspinatusun anterioru etraf›nda çatal oluflturur. Derin tabakas› daha belirgindir, supraspinatusun eklem kenar›ndaki bir yap›d›r
ve rotator k›l›f kablosu (“cable”) olarak bilinir.32 Yüzeyel korokohumeral ba¤ daha incedir ve daha zor ay›rt
edilebilir. Ultrasonografi inceleyicileri, supraspinatusun
kritik bölgesinin longitudinal liflerine dik olan yerleflimine ba¤l› oluflan benzersiz anizotropik özellikleri nedeni ile rotator k›l›f kablosunu s›kl›kla fark ederler. Bisepsi kapsül içerisinde inceledikten sonra, uzun biseps oluk
BÖLÜM 23
Tendonlar
Bruno D. Fornage, Didier H. Touche ve
Beth S. Edeiken-Monroe
Çeviri: Ahmet Yeflilda¤ ve Havva Kalkan
ANATOM‹
ENSTRÜMANTASYON VE
NORMAL SONOGRAF‹K
GÖRÜNÜM
Omuz
Dirsek
El ve El Bile¤i
Diz
Ayak ve Ayak Bile¤i
PATOLOJ‹
Y›rt›klar
Tam Kat Y›rt›klar
K›smi Y›rt›klar
Tendinozis
Enflamasyon
Tendinit
Peritendinit
Tenosinovit
Bursit
Entesopati
Ekstremite tendonlar› yüzeyel lokalizasyonlar› nede-
niyle, yüksek frekansl› problar (20 MHz’e kadar) ile yap›lan sonografik incelemeye çok uygundurlar. Ayr›ca
tendonlar›n en iyi kayma hareketleri esnas›nda dinamik
olarak de¤erlendirilebilmesi nedeni ile, gerçek zamanl›
inceleme kapasitesi olan sonografi mükemmel bir yöntemdir. Günümüzde romatologlar, ortopedik cerrahlar,
fizik tedavi uzmanlar› ve spor hekimleri taraf›ndan tendon sonografisinin yayg›n olarak yap›lmas›yla genel olarak kas-iskelet sistemi ve özel olarak da ekstremite tendon sonografisinin popülaritesi artmaktad›r. Bu da radyologlar taraf›ndan daha önceden yap›lm›fl çal›flmalar›n
tekrar gerçeklefltirilmesine yol açmaktad›r.
Sonografi, kas-iskelet görüntülemesinde özelleflmifl
bir çok merkezde ve spor hekimli¤i konusunda dünya
çap›nda uzmanlaflm›fl birçok merkezde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) mevcut olsa bile, ilk görüntüleme yöntemi haline gelmifltir. Gerçekten uzman ellerde
fizik muayene ve düz grafiyle kombine edilmifl yüksek
frekansl› sonografi, MRG’yi gereksiz k›larak, birçok tan›sal sorunu çözebilir. Tendon bozukluklar›n›n büyük
ço¤unlu¤u travma, enflamasyon ve tendonun afl›r› kullan›m›ndan dolay›d›r. Afl›r› kullan›m ise ço¤unlukla afl›r›
gerilme ve tekrarlayan mikrotravmalarla sonuçlanan atletik ve mesleki aktivitelerle iliflkilidir.
ANATOM‹
Tendonlar yo¤un bir ba¤ dokusu içermekte olup, çekme
gücüne karfl› son derece dayan›kl›d›rlar.1 Yo¤un bir fle902
Eklem D›fl› Osteokondrozlar
Bozulmufl Tendon Hareketi ve
Tuzaklanma
Postoperatif Görünümler
Tümörler ve Psödotümörler
D‹⁄ER GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLER
kilde paketlenmifl kollajen lifler birkaç i¤si fibroblast
içeren küçük bir miktar matriksle ayr›l›rlar ve birbirine
paralel demetler fleklinde dizilirler. Peritenon, tendonu
çevreleyen gevflek ba¤ dokusunun bir tabakas›d›r ve tendon içerisine kollajen lif demetleri aras›na septalar fleklinde uzan›mlar verir. Büyük tendonlarda kan ve lenfatik damarlar bu septalarda sinir uçlar›yla beraber seyrederler; buna karfl›n küçük tendonlar hemen daima avaskülerdir. Kas tendon bileflkesinde kas lifleri kollajen liflerle birbirine geçmifltir. Tendonlar›n kemik sonlanmalar› genelde kalsifiyedir ve k›k›rdak dokuyla karakterizedir. Tendonlar genelde tüberositlere, omurgaya, trokanterlere, uzant› ve ç›k›nt›lara yap›fl›r. Tendonlar›n kanlanmas› zay›ft›r ve besin al›flverifli ço¤unlukla matriks sayesinde olur. Yafllanmayla tendondaki lifler ve ya¤ miktar› artarken, matriks ve fibroblastlar azal›r.
Mekanik zorlanman›n belli bölgelerinde tendonlar
mekanik destek, koruma ya da her ikisini sa¤layan ilave
baz› yap›larla birliktedirler. Fibröz k›l›flar baz› tendonlar› kemi¤e yak›n tutar ve onlar› kiriflleflmeden korur. El
bile¤inde fleksör ve ekstensör retinakulum, parmaklarda
fleksör tendonlar›n fibröz k›l›flar› (pulleyler) ve ayakta
peroneal ve fleksör retinakulum bunlar›n örnekleridir.
Sesamoid kemikler tendonlar›n dayan›kl›l›¤›n› takviye
etmeye yöneliktir. Baz› tendonlar› saran sinovyal k›l›flar
çift duvarl› tubüler yap›lard›r. K›l›flar›n iç duvarlar› tendonla s›k› temasl›d›r ve iki tabaka hem sonlanma uçlar›nda ve bazen de mezotenon arac›l›¤›yla birbiriyle devaml›l›k gösterir. Küçük miktar sinovyal s›v› tendonun,
k›l›f› içerisinde rahatça kaymas›na olanak sa¤lar. Büyük
tendonlar (örn., patellar, aflil) sinovyal k›l›ftan yoksundurlar ve k›l›f yerine paratenon olarak bilinen gevflek
BÖLÜM 23 Tendonlar
areolar ve ya¤ dokuyla çevrilidirler. Sinovyal bursalar,
tendon hareketini kolaylaflt›rmak için yast›k gibi davranan belli lokalizasyonlarda bulunan küçük, s›v›yla dolu
ceplerdir.
ENSTRÜMANTASYON VE
Tendon sonografisi için lineer problar, yüzeyel dokularda sa¤lad›klar› daha genifl görüfl alanlar› ve daha iyi çözünürlüklerinden dolay›, di¤er tip problara göre en iyi
seçimi olufltururlar. Günümüzün son teknoloji taray›c›lar›nda mevcut olan genifl bant aral›kl› (örn., 5-12 MHz,
7-15 MHz) lineer problar ile keskin rezolüsyonlu görüntüler elde edilmifltir (Resim 23-1). Yirmi MHz’e kadar
baz› mekanik problar piyasadaki baz› ticari taray›c›larda
bulunmaktad›r.
Ço¤u yüksek frekansl›, genifl bant aral›¤›na sahip, lineer problar›n görüfl alan geniflli¤i yaklafl›k 4 cm ile s›n›rl›d›r. Birçok cihaz, ard›fl›k iki görüntünün montaj›n› elde etmek için monitörde ekran›n ikiye bölünmesine olanak sa¤lamaktad›r. Ancak görüfl alan›n›n ikiye bölünmesiyle elde edilen iki yar›m ekrana birden uzanan büyük
lezyonlar›n ölçümlerinde, görüntülerin üst üste binmesi
ile iliflkili yanl›fll›klar olmaktad›r. Geniflletilmifl görüfl
alanl› veya panoramik görüntüleme olarak bilinen görüntü iflleme tekni¤i ile görüfl alan geniflli¤i 50-60 cm’e
kadar uzat›labilmektedir. Bu tip sonogramlarda gözlenen
yap›lar›n do¤ru ölçümleri ile söz konusu teknik, gerçek
zamanl› sonografilerin uzun zamand›r süren k›s›tl›l›klar›n› ortadan kald›rm›flt›r ve özellikle uzun anatomik segmentlerin veya lezyonlar›n görüntülendi¤i kas-iskelet sonografisinde etkili olmufltur2,3 (Resim 23-2 ve 23-3).
Gerçek zamanl› çok aç›l› bileflik (“spatial compound”) görüntüleme, bilgisayarl› ses demeti yönlendirme teknolojisi ile farkl› aç›lardan ses dalgas› yollanan bir
903
odaktan yank› elde etmeyi içerir. Birçok görüfl aç›lar›ndan elde edilen görüntüler, gerçek zamanl› olarak birlefltirilir. Gerçek zamanl› bileflik görüntüleme, tek tip yap›dan oluflmufl dokular›n, daha homojen görünmesi, s›n›rlar›n daha düzgün ve kesintisiz izlenmesini sa¤layarak, görüntüdeki beneklenme (“speckle”) miktar›n›
azaltmada belli bir baflar› göstermifltir (Resim 23-4). Bu,
tendonlar›n fibriler yap›s›n› görüntülemede ve anizotropi artefakt›n› azaltmada yararl› olabilir. Söz konusu potansiyel faydalar, riskleri k›yaslanarak dikkatlice kullan›lmal›d›r. Söz konusu riskler aras›nda küçük lezyonlar›
gizleyen bulan›kl›k, küçük gölgelenme veya kuyruklu
y›ld›z artefakt› gibi faydal› artefaktlar›n azalmas› veya
kaybolmas›, yabanc› cisim veya mikrokalsifikasyon gibi
küçük yans›t›c›lar›n daha zor alg›lanmas› say›labilir.
Elektronik ses demeti yönlendirmesi son teknolojiye sahip baz› taray›c›larda bulunmaktad›r. Teknik, lineer probtan tendona gelen ses demetinin tam dik olmad›¤› durumlarda, sesin tendon liflerine 90 derecelik aç›yla çarpt›r›lmas› için hafifçe yön de¤ifltirmesi gerekti¤inde yararl› olmaktad›r.4 Bu flekilde gerçek zamanl› çok
aç›l› bileflik görüntülemeye ba¤l› bulan›kl›¤a neden olmadan, tendon oblikli¤i veya konkavl›¤›na ba¤l› geliflen
anizotropi artefakt›n›n azalt›lmas›na yard›mc› olur (Resim 23-5). Ek olarak, lineer problar›n sa¤lad›¤› görüntüyü dikdörtgenden trapezoide çevirirerek, görüfl alan›n›n
yanlara do¤ru genifllemesini sa¤lar.
Doku harmonik görüntüleme (“tissue harmonic
imaging, THI”), yüksek frekansl› lineer problarla elde
edilebilir. Doku harmonik görüntüleme hem uzaysal,
hem de kontrast çözünürlü¤ün ikisini birden artt›rd›¤›
için, çok küçük ve derin yerleflimli s›v› koleksiyonlar›n›
do¤rulamada yard›mc› olabilir. Klâsik görüntülemede
yalanc› ekolar sergileyen küçük eklem efüzyonlar›, gangliyon veya erken akut tenosinovitler bu durumun örneklerindendir.
Renkli Doppler görüntüleme flu anda sadece son
teknoloji de¤il, orta düzey ve hatta dizüstü tipi tafl›nabi-
RES‹M 23-1. Normal patellar tendon. Patellar tendon orta kesiminin 5-13 MHz.lik genifl bant lineer prob kullan›m› ile gerçeklefltirilen, longitudinal ultrasonografisinde tendonun fibriler yap›s› görülüyor (oklar).
904
P
T
RES‹M 23-2. Normal patellar tendon. Longitudinal panoramik ultrasonogram, patellar tendonun her iki yap›flma alan›n› da
gösteriyor; P, patella; T, tibia.
RES‹M 23-3. Normal Aflil tendonu. Longitudinal panoramik sonogram, Aflil tendonu (ok bafllar›), bafllang›c›ndan kalkaneusta
(C) yap›flma düzeyine kadar tüm uzunlu¤u boyunca ortaya konuyor. K, Kager’in ya¤ üçgeni; FHL, fleksör hallucis longus kas›; S, soleus kas bitimi; T, tibia.
P
T
RES‹M 23-4. Gerçek zamanl› çok aç›l› bileflik görüntüleme. Patellar tendonun gerçek zamanl› bileflik görüntülemesi, tendon s›n›rlar›n› net gösteriyor. Görüntüdeki teknikle iliflkili hafif bulan›kl›¤a dikkat ediniz. P, Patella; T, Tibia.
lir cihazlarda bile mevcuttur. Enflamatuvar veya tümoral durumlar›n de¤erlendirilmesinde kullan›m› pratik
bir yöntemdir. “Power” Doppler görüntüleme özellikle tendonlar›n zay›f kanlanma özellikleri göz önüne
al›nd›¤›nda ak›m alg›lamadaki büyük hassasiyeti nedeniyle tercih edilir. Tendonlar›n enflamatuar durumlarla
iliflkili renkli Doppler bulgular›n›n, probla uygulanan az
bir bas›nçla bile veya patellar tendonda dizin fleksiyonu,
aflil tendonda aya¤›n dorsifleksiyonu gibi tendon gerilme durumlar›nda kolayl›kla bask›lanabilir olmas›n› ak›lda tutmak önemlidir5 (Resim 23-6 ve 23-7). Renkli
Doppler görüntüleme, eldeki baz› tendonlar›n hareket
h›z›n› ve karakteristik kayma özelliklerini hesaplamak
ve de¤erlendirmek için kullan›lm›flt›r.6-8 Büyük tendonlarda9-11 kan ak›m›n›n görülebilirli¤ini artt›rmak için
ultrasonografik kontrast ajanlar›n kullan›m›yla ilgili
anektodal raporlar muhtemelen klinik olarak anlaml› olmay›p, sadece akademik meraktan ibarettir.
Elastografi (veya elastisite görüntüleme) dokular›n
elastisitesini haritalama yöntemidir. Elastografik bilgi,
MRG veya sonografi ile sa¤lanabilir. Son zamanlarda
üreticiler elastogram sa¤layan yaz›l›mlar› ticarete sun-
BÖLÜM 23 Tendonlar
905
P
T
RES‹M 23-5. Elektronik ses demeti yönlendirme (“electronic beam steering”). Patellar tendonun trapezoidal flekilli
longitudinal görüntüsünü elde etmek için, elektronik demet yönlendirmesi gerçeklefltirilmifltir. Bu teknik, kenara yak›n patellar yap›flma düzeyinde bile ses demetinin tendon liflerine dik gelmesini sa¤layarak, anizotropiye ba¤l› yalanc› hipoekojeniteyi önlemektedir., Patella; T, Tibia.
P
P
A
B
RES‹M 23-6. “Power” Doppler bulgular›nda inceleme tekni¤inin etkileri: patellar tendinit. A, Probla tendona bas› uygulamadan elde edilmifl longitudinal sonogram, belirgin hipervaskülarite gösteriyor; P, patella. B, Probla normal bas›nç uygulanarak elde edilen longitudinal sonogram, “power” Doppler vasküler sinyallerinde hipervaskülaritenin neredeyse tama yak›n kayb›n› gösteriyor; P, patela.
P
A
P
B
RES‹M 23-7. “Power” Doppler bulgular›nda inceleme tekni¤inin etkileri: patellar tendinit. A, Diz ekstansiyonda
iken, elde edilen longitudinal sonogram anlaml› hipervaskülariteyi gösteriyor. P, Patella. B, Diz fleksiyonda iken elde edilen longitudinal sonogram “power” Doppler sinyallerinde hipervaskülaritenin neredeyse tama yak›n kayb›n› gösteriyor; P, patela.
mufl olsa da, flu ana kadar bu görüntüler kaba, zor elde
edilebilir olup, klinik de¤erleri tart›flmal›d›r.
Longitudinal ve transvers taramalar›n kombinasyonu
tendon incelemesine üç boyutlu (3-D) yaklafl›m sa¤lar.
Üç boyutlu sonogramlar yapabilen ultrasonografi cihazlar› piyasada mevcuttur. Ancak üç boyutlu sonografinin
yüzeyel tendonlar›n de¤erlendirmesi ile ilgili do¤rudan
bir faydas› bugüne kadar kaydedilmemifltir (Resim 23-8).
Bir zamanlar yüzeyel yap›lar›n görüntülenmesinde
7.5 MHz’lik problar kullan›l›rken, gerek duyulan, görüntüyü derinlefltirme amaçl› su yast›klar›na, oda¤› ekran›n ilk milimetrelerine ayarlanabilen yüksek frekansl›
problar›n kullan›m›yla art›k gerek kalmam›flt›r. Bununla birlikte ince bir su yast›¤› el s›rt›ndaki parmaklar›n
ekstansör tendonlar› gibi çok yüzeyel tendonlar veya parmaklardaki fleksör tendonlar gibi düzensiz yüzeyi olan
BÖLÜM 24
Kas-‹skelet Giriflimleri
Ronald S. Adler
Çeviri: Remide Arkun
TEKN‹K FAKTÖRLER
ENJEKS‹YON TEKN‹⁄‹
ENJEKS‹YON MATERYALLER‹
EKLEMLER‹N ENJEKS‹YONU
YÜZEYSEL TENDON VE EKLEM
ÇEVRES‹ ENJEKS‹YONLAR
U
Ayak ve Ayak Bile¤i
El ve El Bile¤i
DER‹N TENDONLARIN
ENJEKS‹YONU
Biseps Tendonu
‹liopsoas Tendonu
ltrasonografinin gerçek zamanl› özelli¤i, do¤as› çeflitli kas-iskelet giriflimsel ifllemleri için rehberlik sa¤lamada bu tekni¤i uygun hale getirmektedir.1-10 ‹¤ne pozisyonunun sürekli gözlemi uygun olarak konumland›r›lmas›na yard›m eder; enjekte edilen ve aspire edilen maddenin yay›l›m›n›n devaml› takibini sa¤lar. Kortikosteroid uygulamas› s›ras›nda uygunsuz i¤ne yerlefltirilmesinin yan etkileri net bir flekilde dökümente edilmifltir.1116 Ayr›ca s›v› dolu lezyonlar›n boflalt›lmas› ve kalsifik birikimlerin fragmantasyonu yap›labilir.
Günümüzdeki yeni nesil yüksek frekansl› transdüserler küçük organlar›n ultrasonografisinde, özellikle de el,
el bile¤i, ayak ve ayak bile¤inde yumuflak doku detay›n›n ve eklem yüzlerinin çok iyi tan›mlanmas›nda yard›mc› olurlar.17 Bu yolla fliflmemifl eklem eklem, tendon
k›l›f› veya bursa gibi s›v› ile distandü olmam›fl yap›larda
i¤nenin uygun yerlefltirilmesini sa¤lar. Enjekte edilen
madde ayn› zamanda (labral morfoloji gibi) çevreleyen
yap›lar›n daha iyi görüntülenmesi için kontrast etkisi
oluflturabilir ve uygulanan maddenin yay›l›m› hakk›nda
ek bilgi sa¤layabilir.18,19 Ultrason rehberli¤i iyonizan
radyasyon içermedi¤i için yayg›n flekilde tercih edilir.
Bu özellik özellikle çocuk grubunda ve hamilelik s›ras›nda daha da avantajl›d›r.
Kas-iskelet sisteminde ultrason rehberli¤indeki enjeksiyonlar eklemlerin, tendon k›l›flar›n›n, bursan›n ve
gangliyon kistlerinin enjeksiyonlar›ndan oluflmaktad›r.
Bu bölüm ortopedi ve romatolojide bir ihtisas hastanesi
olan kurumumda en s›k yap›lan enjeksiyonlar› vurgulamaktad›r. Ultrason rehberli enjeksiyonlar için en s›k klinik uygulama anatomik bölgeye göre di¤er konservatif
yöntemlere cevap vermeyen a¤r› ile iliflkilidir. A¤r› çal›flma ortam›ndaki kronik tekrarlay›c› yaralanmadan,
spor yaralanmas›ndan veya romatoid artrit gibi altta yatan enflamatuar bir hastal›ktan kaynaklanabilir.
BURSA VE GANGL‹YON K‹ST‹
ENJEKS‹YONLARI
Kalsifik Tendinit
TENDON ‹Ç‹ ENJEKS‹YONLAR:
PERKÜTAN TENOTOM‹
SONUÇ
TEKN‹K FAKTÖRLER
Tan›sal ve daha sonraki giriflimsel ifllemler genellikle bölgesel yap› özellikleri ve derinlik esas al›narak, lineer veya
konveks flekilli, faz farkl› dizilim yap›s›na sahip transdüserler kullan›larak gerçeklefltirilir. ‹¤ne seçimi (ilgili alan›n derinlik ve boyutlar› gibi) özel anatomik durumlara
göre yap›l›r. Prati¤imizde temel olarak i¤nenin genifl yüzeyli yans›t›c› bir yap› olarak görüntülenmesine dayanan
serbest el tekni¤ini kullanmaktay›z.7 Bu teknikte i¤neye,
gönderilen ses demetine dik ya da dike yak›n bir konum
verilmesi esas› oluflturmaktad›r (Resim 24-1). ‹fllemin
daha sonraki aflamas›nda i¤ne genellikle kuvvetli “ringdown” artefakt› oluflturan yans›t›c› bir yüzey haline gelir.
Her ne kadar i¤ne yönlendirici prob aksesuarlar› (biyopsi
ataflmanlar›) mevcut olup, yarar sa¤layabilse de, bunlar›n
kullan›lmas› yerine serbest el tekni¤inin tercih edilmesi
ifllem s›ras›nda i¤nenin hedefe ulaflt›r›lmas›nda çok daha
büyük esneklik sa¤lamaktad›r. ‹¤ne görünürlü¤ünü daha
da artt›rabilecek ek bir teknik, i¤ne yolu ile enjekte edilecek, az miktardaki anestetik maddenin da¤›l›m›ndan
oluflan yank›lar›n, gri skala veya renkli ak›m sonografik
görüntüleme ile gözlenmesidir.1
Öncelikle konforun sa¤lanmas› ve anatominin optimal flekilde görüntülenmesi için hastaya verilecek uygun
pozisyon belirlenmelidir. Tendonlar›n do¤al anizotropi
gösterdi¤i ak›lda tutulmal›d›r. Transdüsere paralelli¤i
sa¤lanmad›¤› takdirde, tendon hipoekoik görünecektir.17 Bu nedenle tendonun, hipoekojenitesi yüzünden
kompleks içerikli bir s›v› birikimi veya sinovyum san›lmas›n› önlemek için, ses gönderme aç›s›, tendonun en
yüksek ekoda görülebilmesini sa¤layacak flekilde ayarlanmal›d›r. ‹¤nenin vücut içinde rahat flekilde izlenebilmesi için, proba göre i¤ne girifl deli¤inin konumunun
ayarlanmas› gerekebilir. Kalça çevresindeki tendonlar
gibi derin yap›lar, merkez frekanslar› 3.5-7.5 MHz olan
935
936
kurvilineer veya sektör transdüserler kullan›larak daha
iyi görüntülenirken, el bile¤i ve ayak bile¤i gibi yüzeysel yerleflimli, lineer yerleflimli yap›lar en iyi olarak, daha yüksek frekansl› (>10 MHz) lineer transdüserler kullan›larak demonstre edilebilir. Küçük temas yüzeyli
transdüserler (“hockey stick” problar gibi) özellikle yüzeysel enjeksiyonlar için çok uygundur. Yukar›da anlat›lan flartlar ve olanaklar, giriflim için cilt haz›rlanmadan
önce de¤erlendirilmifl olmal›d›r.
Steroid anestetik kar›fl›m›n›n birbiri ile kar›flmayan
yap›s› da geçici kontrast etkisi oluflturabilir (Resim 242). ‹n vitro deneyler bu özelli¤in, s›v› içindeki steroid
T
N
RES‹M 24-1. Genifl yüzeyli yans›t›c› olarak reverberasyon artefakt› ile beraber i¤ne. Yirmibefl gauge boyutlu bir i¤ne (N), Aflil tendonun (T) arkas›nda retrokalkaneal bursa
içine do¤ru konumland›r›lm›flt›r. ‹¤nenin tipik reverberasyon artefakt› ile beraber (oklar) genifl yüzeyli bir yans›t›c› oluflturdu¤una dikkat ediniz.
BAZAL
süspansiyonu taraf›ndan oluflturulan ve sesi yans›tan yap›ya ba¤l› akustik empedans de¤ifliklikleri ile iliflkili oldu¤unu göstermifltir. Söz konusu de¤ifliklikler, eko fliddetinde yaklafl›k 20 dB’lik bir art›fla yol açmaktad›r.19.
Bu kontrast etkisi gerçek zamanl› inceleme s›ras›nda verilen ajan› belirginlefltirip, ultrasonografi rehberli¤indeki tedavi s›ras›nda ilac›n yay›l›m›n›n uygulay›c› taraf›ndan daha iyi de¤erlendirilmesini sa¤lar.
ENJEKS‹YON TEKN‹⁄‹
Kendi uygulamam›zda steril bir teknik kullanmaktay›z.
Öncelikle ifllemin yap›laca¤› alan iyot bazl› bir solüsyon
ile temizlenir ve steril streç örtü (“drape”) ile örtülür (Resim 24-3). Transdüser iyot bazl› bir solüsyon içinde temizlenip, steril bir k›l›f ile kaplan›r. Ayr›ca ultrasonografi cihaz› üzerine de steril streç bir örtü örtülür.1 Ultrasonografi teknisyeni veya radyoloji uzman› transdüseri uygun pozisyona yerlefltirir. Bir radyoloji uzman› i¤neyi
yönlendirip, ifllemi gerçeklefltirir. Prati¤imizde lokal
anestezi için %1 lidokain veya bu bupivakain (%0.250.75) kullan›lmaktad›r. ‹¤ne vücuda girdikten sonraki
aflamada ifllem gerçek zamanl› (naklen) görüntüleme eflli¤inde yap›l›r. Anatomik yerleflime göre, içinde k›lavuzu
olan 1.5 inç uzunlu¤undaki bir i¤ne veya spinal i¤ne
anestetik kortikosteroid kar›fl›m›n uygulanmas› için kullan›l›r. Bu kar›fl›m, genellikle lokal uzun etkili bir anestetik ve standart enjektabl kortikosteroid türlerinden bir
tanesinin birlikteli¤inden oluflur (örn., triamcinolone)
Enjeksiyon uygulanmas›nda, enjekte edilen yap› ile
i¤nenin konumu aras›ndaki iliflkiye göre de¤iflen iki
farkl› yaklafl›m söz konusudur: uzun ve k›sa eksenlerde
yaklafl›m.9 Uzun eksendeki yaklafl›m, i¤nenin ilgileniERKEN
GEÇ
RES‹M 24-2. Kontrast etkisi. Anestetik ve triamkinolon süspansiyonu fantom kist içine enjekte edilmifltir. Bazal: Enjeksiyon öncesinde, noktasal yans›t›c›lar›n oluflturdu¤u bir zemin üzerinde anekoik “kist” izlenmektedir. Bazal piksel de¤erleri ile ekranda görülebilmektedir. Erken: Erken kar›fl›m evresi, enjeksiyondan hemen sonra elde olunmufltur. Kontrast etkisi belirgin olup, kist neredeyse arka plan ile izoekoik hale gelmifltir. Geç: Enjeksiyondan 20 dakika sonra. Geç dönemde, belirgin yer çekimi etkisi ile süspansiyon, kistin daha altta kalan k›sm›na do¤ru yer de¤ifltirmifl ve kontrast seviyelenmesi oluflturmufltur.
BÖLÜM 24 Kas-‹skelet Giriflimleri
len yap›n›n uzun eksenine paralel flekilde yerlefltirilmesini ifade eder (Resim 24-4). Örne¤in, kalça eklemindeki
s›v›y› gösteren longitudinal düzlemdeki kalça görüntüsü, ultrasonografi rehberli¤indeki aspirasyonda i¤nenin
yönlendirilmesi amac› ile kullan›labilir. Alternatif olarak, k›sa eksendeki yaklafl›m›nda hedef yap›n›n uzun
eksenine dik bir i¤ne girifl do¤rultusu söz konusudur
(Resim 24-5). Örne¤in, retrokalkaneal bursa veya metatarsofalangeal eklem enjeksiyonunda bu tip bir lateral
yaklafl›m kullan›labilir. Deneyimimize göre, k›sa eksendeki yaklafl›m, el ve aya¤›n tendon k›l›flar› ve küçük eklemlerin enjeksiyon veya aspirasyonlar› s›ras›nda çok yararl›d›r. Uzun eksen yaklafl›m› ise, kalça veya omuzda oldu¤u gibi derin yerleflimli eklemlerin enjeksiyonu için
RES‹M 24-3. Ultrasonografi rehberli¤indeki giriflimler için kullan›lan steril teknik. Birinci metatarsofalangeal
eklem için dorsal yaklafl›m gösterilmektedir. Hokey sopas› tipindeki küçük temas yüzeyli, yüksek frekansl› lineer transdüser, burada örneklendi¤i gibi küçük eklemlerin enjeksiyonu için uygundur. Bu olguda i¤ne transdüsere dik plandad›r. Transdüser uzun
ekseni, ekleminkine paralel olup, i¤ne enlemesine, noktasal olarak
görülebilmektedir (k›sa eksen yaklafl›m›).
937
daha uygun görünmektedir. Ancak hat›rlanmas› gereken
bu yaklafl›m tekniklerinin sadece birer temel k›lavuz oldu¤udur; herhangi bir bölgedeki enjeksiyon için tek bir
yöntem yaklafl›m flekli söz konusu de¤ildir.
ENJEKS‹YON MATERYALLER‹
Enjeksiyonlar›n büyük bir bölümü az miktarlarda bir
araya getirilen, uzun etkili bir kortikosteroid ile bir lokal anesteti¤in kombinasyonundan oluflur. Enjektabl
steroidler daha düflük emilim gösteren kristalize formda veya daha h›zl› emilim gösteren çözülebilen flekildedirler.20-22 Kristalize ajanlar› triamkinolon ve metilprednizolon asetat (Depo-Medrol) oluflturur. Yayg›n
kullan›lan suda çözünür ajanlardan biri Celestone olup,
h›zla emilen betametazon tuzu içerir. Kristalize steroidler ile reaktif yang›sal yan›t veya yüzde k›zar›kl›k oluflabilirken, çözünür yap›daki steroidlerde rastlanmaz.13
Kas–iskelet sisteminde kullan›lan enjektabl steroidlerin en önemli komplikasyonlar› aras›nda kondroliz
(a¤›rl›k tafl›yan eklemlerde kullan›ld›¤›nda), depigmentasyon, ya¤ nekrozu ve yetersiz iyileflme (yumuflak
dokularda kullan›ld›¤›nda) bulunur.11-14 Yetersiz iyileflme, tendon, ligaman ve plantar fasya rüptürü ile birliktedir. Kullan›lan enjeksiyon kar›fl›mlar›n›n ço¤unlu¤u
çözünürlü¤ü olmayan partiküller içerir. Bu nedenle teorik olarak sistemik bir enjeksiyon, transforaminal enjeksiyonlarla iliflkilendirilen nörolojik komplikasyonlar›n
mekanizmas›n› aç›klar flekilde, “embolik olaylara” yol
açabilir. Ancak kendi deneyimimizde bu gibi komplikasyonlarla, periferik iskelet enjeksiyonlar› s›ras›nda karfl›lafl›lmamaktad›r.
En s›k kullan›lan anestetikler lidokain (Xylocaine)
ve bupivakain (Marcaine)’dir.22,23 Her ikisi de lokal enjekte edilebilir anestetikler olarak s›n›flansa da, etkinin
bafllang›c› ve devam süreleri aç›s›ndan farklar gösterirler.
ENJEKSYON ÖNCES
ENJEKSYON SONRASI
N
fh
fn
A
B
RES‹M 24-4. Uzun eksen yaklafl›m: sol kalça enjeksiyonu. Uzun eksen yaklafl›m›, kalça veya omuz gibi derin eklem enjeksiyonlar› için uygundur. A, Enjeksiyon öncesinde, MR’da labrum y›rt›¤› gösterilen (burada gösterilmiyor) 50 yafl›ndaki kad›nda, terapötik enjeksiyondan sonra rahatlamay› de¤erlendirmek için femur bafl -boyun bileflkesine 22 gauge spinal i¤ne (N) yerlefltirilmifltir. B,
Enjeksiyon sonras›, eklem kapsülünün derininde çok küçük kabarc›klar›n görülmesi (oklar), enjekte edilen maddenin eklem içine verilmifl oldu¤unu kan›tlamaktad›r;. fh, femur bafl›; fn, femur boynu.
938
ENJEKSYON ÖNCES
ENJEKSYON SONRASI
C
N
N
M
P
A
B
RES‹M 24-5. Birinci metatarsofalangeal ekleme (MTF) enjeksiyon için k›sa eksen yaklafl›m›. A, Plantar yaralanmas› olan 53 yafl›ndaki kad›nda uzun eksen görüntü, MTF eklemde yerleflik 25 gauge boyutundaki i¤neyi ortaya koymaktad›r. ‹¤ne (N)
profil kesitte görülmektedir; M, metatars bafl›; P, proksimal falanks. B, Gerçek zamanl› incelemede enjeksiyon izlenirken, eklem kapsülünün fliflti¤i ve ekojenik madde ile doldu¤u görülmektedir; C, kapsül.
Lidokainde etki erken bafllar (saniyeler) ve k›sa sürer (12 saat). Bupivakain’in etkisi ise 5-10 dakikada ortaya ç›k›p, genel olarak 4-6 saat devam eder. Alerjik reaksiyonlara ek olarak, nörotoksisite ve kardiotoksisite gibi potansiyel yan etkiler söz konusudur. Bunlar genellikle görüntüleme rehberli¤inde, damar içi enjeksiyondan kaç›n›larak, küçük dozlar uyguland›¤›nda nadir görülür. Ayr›ca bupivakain’in eklem içi uygulamalar›nda kondrolize
yol açabilmekteyse de, bu etkinin sadece artroskopi s›ras›nda devaml› infüzyonda ve in vitro uygulama s›ras›nda
ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir.24 Olas›l›kla kas-iskelet sistemi enjeksiyonlar› s›ras›nda tipik olarak kullan›lmakta
olan az ve sabit miktarlar› için bupivakainin kondroliz
yap›c› etkisi söz konusu de¤ildir.
EKLEMLER‹N ENJEKS‹YONU
El, el bile¤i, dirsek, ayak ve ayak bile¤i enjeksiyonlar›
için yüksek frekansl› lineer bir transdüser kullan›l›r. Genellikle küçük eklem enjeksiyonlar› için k›sa eksendeki
yaklafl›m daha kolay uygulan›r. ‹¤ne cilde, eklem bofllu¤u plan›na paralel olacak aç›da sokulmal›d›r. Yüzeysel
eklemler, genellikle kortikal yüzeyler taraf›ndan oluflturulan kesintisiz, düz yans›t›c› yüzeyler boyunca izlenen
boflluklar olarak görülürler. Di¤er s›v› içeren yap›larda
oldu¤u gibi eklem içi s›v›n›n varl›¤›, i¤nenin ekleme girerken görüntülenmesini kolaylaflt›r›r.
K›sa eksendeki yaklafl›m, eklem bölgesini tarayarak,
kortikal yüzeyler aras›ndaki eklem aral›¤›n› bulma, bu
noktay› cilt üzerinde iflaretleme (cerrahi iflaretleyici ile)
ve ultrason rehberli¤inde i¤neyi eklem içine yerlefltirme
aflamalar›ndan oluflur. Eklem uzun ekseni boyunca görüntülendi¤inde, i¤ne k›sa kesiti ile noktasal flekilde izlenecektir (Resim 24-5). ‹¤nenin do¤ru yere yerlefltirilip, yerlefltirilmedi¤i, az miktarda %1 lidokain enjekte
edilerek do¤rulan›r. Söz konusu enjeksiyonla eklem gergin hale gelir; eklem içini, verilen maddenin oluflturdu¤u ekolar doldurur. Küçük eklemler için genel olarak tedavi edici olarak haz›rlanm›fl kar›fl›mdan 0.5-1 mL gere-
C
N
R
L
CA
RES‹M 24-6. Terapötik radyokarpal eklem enjeksiyonu için uzun eksendeki yaklafl›m. Kronik el bile¤i a¤r›s›
olan 19 yafl›ndaki kad›nda a¤r› tedavisi için 25 gauge’l›k i¤ne (N),
dorsal kapsülün (C) derinine ve lunat kemi¤in (L) üzerine gelecek
flekilde yerlefltirilmifltir; R, radius; CA, kapitatum.
kir. Deneyimimize göre bu yaklafl›m metatarsofalangeal veya metakarpofalangeal (MTF/MKF) ve interfalangeal eklemlerde, orta ayakta, ayak bile¤inde ve dirsekte iyi sonuç vermektedir. Nadiren radiokarpal eklem
ve ayak bile¤inin lateral olu¤unda uzun eksendeki yaklafl›m etkin olabilir (Resim 24-6). Ultrasonografi rehberli¤i, osteofitler ve eklem içi cisimlerin uygulay›c› taraf›ndan görülüp, sak›n›lmas›na yard›mc› olur. Bu rehberlikle eklem kapsülüne ait d›fla bombe olmufl kesecikleri
görüntülenip, hedeflenir. Bu flekilde küçük bir eklem
aral›¤›na zorlukla eriflilmesi yerine, dolayl› ve daha uygun bir yoldan eklem bofllu¤una ulafl›lmas› sa¤lan›r.
Omuz ve kalça gibi büyük eklemlerin enjeksiyonlar›
s›ras›nda uzun eksen yaklafl›m› ve spinal i¤ne kullan›l›r
(Resim 24-7). Enjekte edilen materyal genellikle daha
fazla miktarda olup, s›kl›kla 5 mL’lik bir steroid-anestetik kar›fl›m›d›r. Adeziv kapsülit durumunda daha fazla
eklem distansiyonu sa¤lamak için, çok daha fazla lokal
anestetik (5-10 mL) verilir. Prati¤imizde, glenohumeral
eklem için genellikle arkadan yaklafl›m tercih edilmektedir. Bu yaklafl›mda hasta dekübitüs pozisyonunda
olup, kolu karfl› tarafa do¤ru adduksiyondad›r. Ara frekans de¤erlerindeki lineer veya kurvilineer bir transdüser olgular›n ço¤unda yeterlidir. Lineer transdüserler ge-
BÖLÜM 25
Ekstrakranyal Serebral
Damarlar
Edward I. Bluth ve Barbara A. Carroll
Çeviri: Yeliz Pekçevik ve Mustafa Seçil
KAROT‹S ARTER ANATOM‹S‹
KAROT‹S ULTRASONOGRAF‹
‹NCELEMES‹
KAROT‹S
ULTRASONOGRAF‹S‹N‹N
YORUMLANMASI
Gri-Skala Görüntülerin Görsel
Olarak ‹ncelenmesi
Damar Duvar Kal›nl›¤› ve ‹ntimaMedia Kal›nlaflmas›
Plak Karakterizasyonu
Plak Ülserasyonu
Darl›¤›n Gri-Skala De¤erlendirilmesi
Spektral Doppler Analizi
Standart ‹nceleme
Spektral Geniflleme
A
Yorumlamada tuzaklar
Yüksek H›zl› Kan Ak›m› Desenleri
Renkli Doppler Ultrasonografi
Düflük Ak›ml› Damar
De¤erlendirmesinde Uygun Ayarlar
Avantajlar ve Tuzaklar
“Power” Doppler Ultrasonografi
Tuzaklar ve Ayarlamalar
‹nternal Karotis Arter T›kanmas›
Karotis Arter Hastal›¤› Olan Olgular
için Operasyon Öncesi Stratejiler
Operasyon Sonras› Ultrasonografi
Karotis Arter Stentleri ve
Revaskülarizasyon
Karotis Stent içi Restenoz Evrelemesi
terosklerotik hastal›k sonras› inme (“stroke”) Amerika Birleflik Devletleri’ndeki ölümlerin üçüncü önde gelen nedenidir. ‹nme hastalar›n›n ço¤u bu katastrofik olay› belli miktardaki nörolojik hasarla atlat›r.1 Y›lda
500.000’den fazla yeni serebrovasküler olay (SVO, inme)
olgusu bildirilmektedir.2 Ekstrakranyal karotis arterlerde, aterosklerotik hastal›¤›n neden oldu¤u ciddi ve ak›m› s›n›rlayan darl›klara ba¤l› iskemi, tüm inmelerin
%20-30’una neden olmaktad›r.2 Serebrovasküler olaylar›n yaklafl›k %80’i ise tromboembolik kökenli olup,
bunlar›n ço¤unda karotis plaklar› emboli kayna¤›d›r.3
Darl›kla sonuçlanan karotis aterosklerotik plaklar›,
genellikle karotis bifurkasyondan 2 cm mesafedeki internal karotis arteri (ICA) içerir. Bu yerleflim hem ultrasonografi ile incelemeye, hem de cerrahi giriflimlere
olanak sa¤lar. Yap›lan ilk dönem genifl çapl› araflt›rmalar olan Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi Çal›flmas› (“North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET”) ve Avrupa Karotis Cerrahisi Çal›flmas›nda (“European Carotid
Surgery Trial, ECST”), karotis endarterektominin,
%70 üzeri karotis darl›¤› olan semptomatik hastalarda
medikal tedaviden daha yararl› olarak bildirilmifltir.4,5
Orta derecede darl›k için daha sonraki NASCET sonuçlar›, damar çap›nda %50-69 darl›k bulunan karotislerde, cerrahi giriflimin net faydas›n› göstermifltir. Cerrahi ile tedavi edilen hastalarda 5 y›lda ayn› tarafta inme
oran›nda %15.7’lik, buna karfl›n medikal tedavi olan
hastalarda inme oran›nda %22.2’lik azalma görülmüfltür. Bu sonuçlar, daha önceki NASCET çal›flmas›nda,
948
ATEROSKLEROT‹K OLMAYAN
KAROT‹S HASTALIKLARI
TRANSKRANYAL DOPPLER
ULTRASONOGRAF‹
VERTEBRAL ARTER
Anatomi
Sonografik Teknik ve Normal
‹nceleme
Subklavian Çalma
Darl›k ve T›kanma
‹NTERNAL JUGULER VENLER
Sonografik Teknik
Tromboz
daha yüksek derece darl›klar için bildirilenler kadar yönlendirici de¤ildir. Erkeklerde, inmesi yeni olan hastalarda ve hemisferik semptomu olanlarda cerrahiden en yüksek yarar›n sa¤land›¤› gösterilmifltir. Öte yandan, orta
derecede fliddetli karotis darl›klar›yla ilgili NASCET çal›flmas›, istatiksel olarak cerrahiden fayda sa¤lanabilmesi
için, operasyona ba¤l› fliddetli inme veya ölüm oran›n›n
%2’yi geçmemesi gerekti¤ini; bunun için de büyük bir
cerrahi uzmanl›k deneyiminin gerekli oldu¤unu ortaya
koymufltur.6 Yay›m y›l› 1995 olan Semptomsuz Karotis
Ateroskleroz Çal›flmas›’nda (“Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, ACAS”), karotis endarterektomi
gerçeklefltirilen, ICA’s› %60’›n üzerinde dar olan semptomsuz hastalarda, ayn› taraftaki inme oran›nda azalma
oldu¤unu bildirilmifltir.2 Ancak bu çal›flman›n sonuçlar›, NASCET çal›flmas›na göre daha az nettir.
Hangi hastan›n cerrahi tedaviden fayda görece¤ini
belirlemek için karotis darl›¤›n›n do¤ru tan›s› kuflkusuz
önemlidir. Ayr›ca ultrasonografi, inme ve geçici iskemik atak (G‹A) için ba¤›ms›z bir risk faktörü kabul edilen plak morfolojisini, örne¤in homojen ya da heterojen
olarak, de¤erlendirebilmektedir.
Son yirmi y›lda karotis ultrasonografisi, flüpheli ekstrakranyal karotis aterosklerotik hastal›¤› için temel tarama yöntemi olarak büyük ölçüde anjiografinin yerini alm›flt›r. Gri-skala inceleme, renkli Doppler, “power” Doppler ve puls Doppler görüntüleme teknikleri, nörolojik
semptomlar› olan ve ekstrakranyal serebral hastal›k flüphesi bulunan hastalarda rutin olarak kullan›lmaktad›r.7
Ultrasonografi, karotis darl›¤› tan›s›nda ucuz, invaziv olmayan ve son derece güvenilir bir yöntemdir. An-
949
BÖLÜM 25 Ekstrakranyal Serebral Damarlar
KAROT‹S ULTRASONOGRAF‹S‹
END‹KASYONLARI
E
I
I
‹nme, geçici iskemik atak ve amarozis fugaks gibi
hemisferik nörolojik semptomlar› olan hastalar›n
de¤erlendirilmesi
Karotis üfürümü olan hastalar›n de¤erlendirilmesi
Pulsatil boyun kitlesi olan hastalar›n de¤erlendirilmesi
Büyük kardiovasküler cerrahi ifllem planlanan hastalar›n operasyon öncesi de¤erlendirilmesi
Hemisferik olmayan ve aç›klanamayan nörolojik
semptomlar›n de¤erlendirilmesi
Kan›tlanm›fl karotis hastal›¤› olan hastalar›n izlemi
Karotis revaskülarizasyonu, stent sonras› hastalar›n
de¤erlendirilmesi
Vasküler cerrahi intraoperatif izlemi
Subklavian çalma sendromu flüphesinde
de¤erlendirme
Potansiyel retinal emboli kayna¤›n› de¤erlendirme
Karotis diseksiyonu takibi
Seçilmifl hastalarda boyuna radyasyon tedavisi
takibinde
jiografi, pahal›, potansiyel morbiditesi olan, invaziv bir
test oldu¤undan, operasyon öncesi, anjiografi olmadan
karotis ultrasonografisine güven giderek yayg›nlaflmaktad›r. Manyetik rezonans anjiografi (MRA) ve bilgisayarl› tomografi (BT), karotis bifurkasyonu hastal›klar›n›
saptaman›n yan› s›ra ultrasonografi bulgular›n› aç›kl›¤a
kavuflturmak için kullan›lan di¤er invaziv olmayan görüntüleme yöntemleridir. Anjiografi günümüzde s›kl›kla ultrasonografisi ve MRA’s› belirsiz ve yetersiz olan
hastalar için ileri bir tetkik olarak kullan›lmaktad›r.
Di¤er karotis ultrasonografi uygulamalar› aras›nda
karotis üfürümünün de¤erlendirilmesi, bilinen aterosklerotik hastal›k ilerleyiflinin izlemi,7-9 karotis endarterektomi veya stent yerleflimi s›ras›nda ve sonras›ndaki
de¤erlendirme,10 büyük vasküler cerrahi öncesi tarama
ve retinal kolesterol embolisi saptanmas› sonras› de¤erlendirme bulunur.7 Ayr›ca, karotis diseksiyonunun izlemi,11-15 fibromusküler displazi veya Takayasu arteriti incelemesi, malign karotis arter invazyonu de¤erlendirmesi16,17 ve pulsatil boyun kitleleri ve karotis cisim tümörleri tetkiki18,19 gibi aterosklerotik olmayan karotis
hastal›klar› konular›nda da kullan›lmaktad›r.
KAROT‹S ARTER ANATOM‹S‹
Aortik arkusun ilk ana dal›, sa¤ subklavian ve sa¤ ana
karotis artere (“common carotid artery, CCA”) ayr›lan
innominat veya brakiosefalik arterdir. ‹kinci ana dal, genellikle üçüncü ana dal olan sol subklavian arterden ayr›
olan sol CCA’d›r (Resim 25-1).
Sa¤ ve sol CCA, boyunda tiroid bezi posterior lateralinde uzan›p, juguler ven ile sternokleidomastoid kas›n›n derininde yer al›rlar. CCA’lar›n farkl› proksimal
E
V
V
C
C
S
S
In
R
L
A
RES‹M 25-1. Aortik arkus ve ekstrakranyal serebral
arterler. R, Sa¤ taraf; L, sol taraf; A, aortik arkus; C, ana karotis arter; E, eksternal karotis arter; In, innominat arter; I, internal
karotis arter; S, subklavian arter; V, vertebral arter.
konfigurasyonlar› olsa da, sa¤ CCA, s›kl›kla innominat
(brakiosefalik) arterin ana karotis ve subklavian artere çatallanmas›ndan köken al›r. Sol CCA genellikle aortik arkustan do¤rudan ç›kar; ancak s›k olarak brakiosefalik
gövdeye yak›n orijin gösterebilir. Bu, “bovine arkus”
konfigurasyonu olarak bilinir. CCA’n›n genellikle servikal bölgede dal› yoktur. Ancak bazen superior tiroideal
arter, vertebral arter, assendan faringeal arter ile oksipital veya inferior tiroideal arteri dal olarak verebilir. Karotis bifurkasyonunda CCA, eksternal karotis arter
(“external carotid artery, ECA”) ve internal karotis artere (ICA) ayr›l›r. ICA’n›n genellikle boyun bölgesinde
dal› yoktur. Fasiyal kaslar› besleyen ECA’n›n boyunda
çok say›da dal› vard›r. ICA, hemen bafllang›c› distalindeki ampuller bölgede hafif dilatasyon gösterebilir.
KAROT‹S ULTRASONOGRAF‹
‹NCELEMES‹
Karotis arterin ultrasonografi incelemesi hastan›n s›rtüstü yatt›¤› durumda, boynun hafif ekstansiyonu ve bafl›n
incelenecek taraf›n hafifçe aksi yönüne do¤ru çevrildi¤i
pozisyonda gerçeklefltirilir. Baz› uygulay›c›lar incelemeyi hastan›n yan taraf›nda yapmay› tercih ederken, baz›lar› da hastan›n bafl taraf›nda oturmay› tercih eder. ‹nceleme basamaklar› da uygulay›c› tercihine göre de¤iflir. Bu
950
E
I
A
B
RES‹M 25-2. Karotis sonografik anatomisi. A, Sol karotis bifurkasyonun transvers görüntüsü. Daha büyük ve lateraldeki damar, internal karotis arter (I); E, eksternal karotis arter. B, Renkli Doppler proksimal internal karotis arterdeki normal ak›m ayr›flmas›n› gösteriyor (ok).
basamaklar, gri-skala inceleme, spektral Doppler analiz
ve renkli Doppler kan ak›m› tetkikini içerir. “Power”
Doppler ultrasonografi de kullan›labilir. Gri-skala inceleme için 5-12 MHz ve Doppler sonografi için 3-7
MHz’lik problar kullan›l›r. Prob tercihi hastan›n vücut
yap›s›na ve ultrasonografi cihaz›n›n teknik özelliklerine
ba¤l›d›r. Renkli Doppler ve “power” Doppler inceleme
5-10 MHz’lik problar ile yap›labilir. Çok ileri darl›klarda, oldukça yavafllam›fl ak›m› saptayabilmek için Doppler parametreleri en uygun flekilde ayarlanmal›d›r.
Gri-skala ultrasonografik inceleme transvers planda
bafllar. Tarama supraklavikuler çentikten mandibula köflesi yukar›s›na kadar, servikal karotis arterin tüm seyri
boyunca yap›lmal›d›r (Resim 25-2). Probun supraklavikuler alanda kaudale do¤ru aç›land›r›lmas›, CCA ç›k›fl
yerini görüntüler. Sol CCA ç›k›fl› daha derindedir ve dolay›s›yla görüntülenmesi sa¤a göre daha zordur. Karotis
bulbusu, CCA’n›n bifurkasyona yak›n hafif genifllemesi
olarak tan›mlan›r. Karotis bifurkasyonunun transvers
görüntüsü eksternal ve internal karotis arterlere oryantasyonu ve spektral Doppler analizi yapabilmek için en
uygun longitudinal plan› belirlememizi sa¤lar. Transvers ultrasonografi görüntüleri t›kay›c› aterosklerotik
hastal›¤› gösterdi¤inde, çap ve alan olarak darl›k oran›,
ço¤u dupleks cihazda mevcut olan elektronik çap ve analitik yaz›l›m algoritmalar› kullan›larak do¤rudan hesaplanabilir.
Transvers görüntülemeden sonra, karotis arterin longitudinal taramas› gerçeklefltirilir. En uygun longitudinal tarama için gerekli inceleme plan›, transvers inceleme ile gösterilen damar seyrine göre belirlenir. Baz› hastalarda optimal longitudinal oryantasyon koronale, baz›lar›nda ise sagittale yak›nd›r. Ço¤u hastada en uygun
longitudinal tarama plan› sagittal ve koronal düzlemler
aras›nda ve obliktir. Hastalar›n yaklafl›k %60’›nda karotis bifurkasyonu yukar›s›ndaki her iki damar ve CCA ayn› inceleme plan›nda görüntülenebilir (Resim 25-3); ge-
C
E
I
RES‹M 25-3. Karotis bifurkasyonu. Longitudinal görüntü, ana karotis arter (C); eksternal karotis arter (E); ve genifl, posterior internal karotis arteri (I) gösteriyor.
ri kalanlar›nda ise CCA ile ayn› planda sadece bir damar
ekrana getirilebilir. Karotis bifurkasyonunun her iki dal›n›n görüntülenen plak ile iliflkisini göstermek ve pla¤›n sefalokaudal uzan›m›n› ölçmek için görüntüler elde
edilir. Baz› anatomik özellikler ICA’n›n, ECA’dan ayr›m›n› sa¤lar. Hastalar›n %95’inde ICA, ECA’n›n posterior ve lateralindedir. Ancak bu durum önemli ölçüde de¤iflebilir; toplumun %3-9’da ICA, ECA’n›n medialinde
yer alabilir. ‹nternal karotis arter genellikle ECA’dan genifl olup, s›kl›kla bafllang›c›ndan hemen sonra hafif geniflleme gösteren ampuller bölgesi bulunur. Eksternal
karotis arterin bir di¤er ay›rt edici özelli¤ini damar dallar› oluflturur (Resim 25-4, A).
Superior tiroideal arter, CCA bifurkasyonu sonras›,
s›kl›kla ECA’n›n ilk dal› olarak görülür. Nadiren aberran
BÖLÜM 25 Ekstrakranyal Serebral Damarlar
A
951
B
RES‹M 25-4. Normal eksternal karotis arter (ECA). A, Bifurkasyonun renkli Doppler ultrasonografisi ECA’dan kaynaklanan iki küçük arteri gösteriyor. B, ECA spektral Doppler’i temporal artere k›sa aral›kl› vurufllar (“temporal tap”, TT) nedeniyle beklenen t›rt›kl› (testere difli) ak›fl bozuklu¤u sergiliyor.
bir superior tiroideal arter dal›, distal CCA’dan ç›kabilir.
‹nternal karotis arterin genellikle boyunda dal› yoktur;
ancak nadiren ICA da, assendan faringeal, oksipital, fasiyal, laringeal veya meningeal arterleri dal olarak verebilir. Baz› hastalarda ICA’n›n büyük bir k›sm› görülebilirken, baz›lar›nda ise, bifurkasyonun varyatif kranyal konumuna ba¤l› olarak, sadece damar›n hemen bafllang›ç segmentine ulafl›labilir. Çok nadir olarak bifurkasyon da izlenemeyebilir.19 Nadiren ICA hipoplastik veya konjenital olarak yok olabilir.20 Eksternal karotis arteri belirlemenin kullan›fll› bir yolu olan temporal tap (TT) manevras›n› uygulamak için, aurikula önünde süperfisyal temporal artere, parmak ucu ve düzenli tekrarlarla hafifçe vurulur. Bu pulsasyonlar ECA’ya iletilerek, spektral ak›m
deseninde testere difli görünümüne neden olur (Resim
25-4, B). Söz konusu hafif vurufl ECA’y› tan›mam›za yard›m etse de, bunun yans›mas› CCA’ya ve hatta baz› ender
durumlarda ICA’ya kadar da iletilebilir.
KAROT‹S ULTRASONOGRAF‹S‹N‹N
YORUMLANMASI
Karotisin ultrasonografik incelemesinin her bir bölümü
hastal›¤›n varl›¤› ve derecesine karar vermede de¤er tafl›r. Ço¤u olguda gri-skala, renkli Doppler ve “power”
Doppler ultrasonografik görüntüleri ile de¤erlendirmeler birbirleriyle uyumludur. Ancak Doppler ultrasonografi ve bilgiler aras›nda tutars›zl›k oldu¤unda bunun
kayna¤›n› araflt›rmak için her giriflimde bulunulmal›d›r.
Görüntüler ve Doppler bulgular› ne kadar uyumluysa,
tan›n›n güvenilirli¤i de o kadar yüksektir. Genellikle
gri-skala, renkli ve “power” Doppler görüntüler düflük
dereceli darl›klar› daha iyi gösterir ve miktar›n› belirlerken, yüksek dereceli t›kay›c› hastal›k, spektral Doppler
analizi ile daha do¤ru tan›mlan›r. Plak karakterizasyonu
için de¤erlendirme, renkli veya “power” Doppler olmadan, sadece gri-skala ultrasonografi kullan›larak yap›lmal›d›r.
Gri Skala Görüntülerin Görsel Olarak
‹ncelenmesi
Damar Duvar Kal›nl›¤› ve ‹ntima-Media
Kal›nlaflmas›
Normal karotis duvar› tabakalar›n›n longitudinal görüntüsünde, hipoekoik-anekoik bir tabaka ile ayr›lm›fl, hemen hemen birbirine paralel iki ekojenik çizgi gözlenir (Resim 25-5). Lümene yak›n olan ilk ekojen çizgi
damar lümenini s›n›rlay›p, lümen-intima arayüzünü
temsil eder. Daha d›fltaki ikinci ekojen hat ise, mediaadventisya arayüzü nedeniyle oluflur. Media, her iki ekojenik çizgi aras›ndaki anekoik/hipoekoik tabakad›r. Bu
iki çizgi aras›ndaki mesafe intima ve media (‹-M
kompleksi) kal›nl›¤›n› birlikte temsil eder. Ölçüm ana
karotis arterin probtan uzaktaki duvar›nda gerçeklefltirilir. Ço¤unlukla intima-media kal›nl›k (‹MK) ölçümünün, sadece serebrovasküler sistemdeki de¤il, tüm arteriyel sistemdeki aterosklerotik hastal›¤›n belirteci oldu¤u
kabul edilmektedir. Baz›lar› ‹-M kompleksin 0.8
mm’den fazla kal›nlaflmas›n›n anormal oldu¤una ve aterosklerotik hastal›¤›n en erken de¤iflikliklerini temsil
edebilece¤ine inan›r. Ancak ‹-M kal›nl›¤› yaflla artt›¤›ndan, herhangi bir kifli için ‹MK mutlak ölçümleri, ate-
BÖLÜM 26
Periferik Arterler
Joseph F Polak ve Jean M Alessi-Chinetti
Çeviri: Suna Ö. Oktar ve Evflen Polattafl Solak
TANISAL TARAMA
YÖNTEMLER‹
Gerçek Zamanl› Gri-Skala
Görüntüleme
DOPPLER AKIM T‹PLER‹
Normal arterler
Stenotik arterler
Arteriyovenöz fistüller
Kitleler
PER‹FER‹K ARTER HASTALIKLARI
‹nsidans ve Klinik Önem
Ultrasonografik Teknik
Alt Ekstremite
Normal anatomi
Anevrizmalar
Stenozlar ve Oklüzyonlar
Üst Ekstremite
Normal Anatomi ve Doppler Ak›m
Tipleri
Patofizyoloji ve Tan›sal Do¤ruluk
VASKÜLER VE PER‹VASKÜLER
K‹TLELER
Sentetik Vasküler Köprü Greftleri
Kitleler: Hematom-Psödoanevrizma
Ay›r›m›
TANISAL TARAMA YÖNTEMLER‹
Üst ve alt ekstremite arterleri Doppler ultrasonografi ile
kolayl›kla de¤erlendirilmektedir. Ekstremite arterleri
genellikle 6 cm ya da daha az derinlikte bulunduklar›ndan, abdominal ya da torasik arterlere göre görüntülemeye daha uygundur. Uygun bir görüntüleme penceresinin sa¤lanmas› ile, kemik ya da gaz içeren atenüasyona
neden olan dokular›n süperpozisyonu olmaks›z›n, prob
direkt olarak incelenecek arterin üzerine yerlefltirilebilir.
Arterler deri yak›n›nda yer ald›¤›ndan 5 MHz’den daha
yüksek frekansl› problar rutin olarak kullan›labilir.
Doppler frekans› tipik olarak 3 MHz’den daha yüksek
olarak uygulan›r.
Gerçek zamanl› gri-skala ultrasonografi aterosklerotik pla¤›n de¤erlendirilmesinde ya da ekstravasküler kitle varl›¤›n›n do¤rulanmas›nda s›n›rl› da olsa, yararl›d›r.
Renkli Doppler ultrasonografi, ilgilenilen alan›n h›zl›
bir flekilde incelenmesini, vasküler yap›lar›n bulunup
bulunmad›¤›n›n belirlenmesini ve var ise bunlar›n ak›m
desenlerinin tan›mlanmas›n› sa¤lar (Resim 26-1). Spektral Doppler dalga desen analizlerinin eklenmesi, Dupleks Doppler ultrasonografiyi, aterosklerotik lezyonlar›n
klinik öneminin de¤erlendirilmesi, belirgin arteriyel
stenozlar›n oklüzyonlardan ayr›lmas› ve perivasküler kitlelerin de¤erlendirilmesinde güçlü bir tan›sal araç haline
getirir. Tek bafl›na dupleks sonografi (spektral Doppler
ve gri-skala sonografi) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, renkli
ak›m Doppler görüntülemesi ekstremite arterlerinin
tüm uzunlu¤u boyunca h›zl› bir flekilde de¤erlendiril998
Oklüzyonlar ve Anastomotik
Stenozlar
OTOLOG VEN GREFTLER‹
Venöz Köprü Greft Stenozu
Arteriyovenöz Fistül
D‹YAL‹Z ER‹fi‹M GREFTLER‹ VE
F‹STÜLLER‹
‹NVAZ‹V ‹fiLEMLER‹N
KOMPL‹KASYONLARI
Fistülöz Ba¤lant›lar
Psödoanevrizmalar
KAPAMA C‹HAZLARI
SONUÇ
mesini ve belirgin stenoz ve oklüzyonlar›n saptanmas›n›
sa¤lar. Renkli ak›m görüntüleme, tek bafl›na dupleks sonografi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda periferik arter muayenesinin süresini k›salt›r1 ve tan›sal do¤rulu¤unu art›r›r2. Asl›nda, periferik arter incelemesi, gerçekte bir renkli
Doppler incelemesidir. Renkli Doppler ultrasonografinin daha duyarl› bir türevi olan “power” Doppler ultrasonografi, özel klinik durumlarda Doppler sonografinin
tan›sal performans›n› güçlendirebilir.
Anjiyografi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, bu bölümde tart›fl›lan sonografik yaklafl›mlar invaziv olmayan, nisbeten daha ucuz ve seri incelemeler için uygun olmalar› gibi avantajl› özelliklere sahiptir. Bunlar ayn› zamanda arterlere komflu yumuflak dokular›n da de¤erlendirilmesine olanak verir. Bilgisayarl› tomografi anjiyografi (BTA) Doppler ultrasonografiden daha pahal›
bir teknolojidir ve kontrast materyalinin uygulanmas›
gerekir. Multi-dedektör BTA kullan›m› ile görüntüleme
süreleri k›salm›fl, görüntü kaliteleri artm›fl ve arteriyografiye rakip durumuna gelmifltir. Arteriyel lezyonlar›n
varl›¤›n›n saptanmas›nda Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) de kullan›labilir. BTA ile oldu¤u gibi MRA
da, yumuflak dokular› vasküler olmayan patolojiler aç›s›ndan de¤erlendirebilir. Ancak MRA, ek görüntüleme
sekanslar› ve artm›fl görüntüleme zaman›na ihtiyaç duyar. BTA ve MRA daha az kullan›c› ba¤›ml›d›r ve belli
klinik durumlarda Doppler ultrasonografiden daha do¤ru ve tekrar edilebilir olma özelli¤ine sahiptir. Ancak,
böbrek fonksiyonlar› kötü olan hastalarda Doppler ultrasonografinin de¤eri tart›flmas›zd›r. Baz› klinik durumlarda MRA ve BTA’n›n fiyat etkinli¤i, ultrasonografiden
BÖLÜM 26 Periferik Arterler
999
RT SFA PROX TO MID THIGH
A
B
RES‹M 26-1. Renkli ve spektral Doppler ultrasonografide yüzeysel femoral arterin stenozu. A, Renkli kan ak›m
görüntüsünde, stenoz alan›n›n arter içinde renk sinyali de¤iflikli¤ine neden oldu¤u görülmektedir. Maksimal stenozun oldu¤u bölgede
renkli Doppler sinyallerinde saç›lma (mavi) vard›r. Renkli ak›m sinyallerindeki anormallik ak›m yönünde lezyondan en az 1 cm uzakl›¤a kadar yay›lm›flt›r. Kalsifiye plaklar stenoz distalinde Doppler sinyallerinin kayboldu¤u alanlara neden olmaktad›r. B, Saç›lma alan›nda ve öncesinde elde edilen spektral Doppler dalga desenlerinde, yüzeysel femoral arterde ciddi bir stenoz ile uyumlu belirgin h›z art›fl› (ikiye katlanma) izlenmektedir
fazla olsa da, Doppler ultrasonografi, direkt olarak perkütan arteriyel giriflimlere yönlendirilmesi gereken hastalar›n belirlenmesinde s›kl›kla yard›mc› olmaktad›r.3-6
Gerçek Zamanl› Gri-Skala Görüntüleme
Klinik anlam› olan periferik arterlerin çaplar› 1-6 mm
aras›nda de¤iflmektedir. Arter duvarlar›ndaki tüm lezyonlar›n net görüntülenebilmesi için 5 MHz’den daha
yüksek çözünürlüklü problara gereksinim vard›r. Uylukta bile yeterli penetrasyon derinli¤ine olanak sa¤layan,
iyi bir çözünürlü¤e sahip 5-10 MHz genifl frekans aral›klar› tercih edilmektedir. Küçük çapl› arterlerin ayr›nt›l›
görüntülemeleri için 7-12 MHz’lik daha yüksek frekans
aral›klar› kullan›labilir. Bu yüksek frekanslarda problar›n penetrasyon derinlikleri zay›f olsa da, köprü
(“bypass”) greftlerinin, ulnar ve radial arterlerin ve elin
küçük arterlerinin de¤erlendirilmesi için kullan›fll›d›r.
Lineer dizilimli problar, ekstremite arterlerinin görüntülenmesinde idealdir. Bu problar, arter ya da greftin
uzun eksenine paralel tutularak, seri hareketlerle kayd›r›larak uzun arter segmentlerinin h›zl› bir flekilde incelenebilmesine olanak sa¤layacak yeterli uzunlu¤a sahiptir.
Daha küçük kapsama alan› bulunan, kurvilineer dizilimli ya da sektör problar, iliak arterler ve subklavian arterlerin daha santral yerleflimli k›s›mlar›n›n görüntülenmesi için kullan›fll› olabilir.
Doppler spektral dalga formlar›n›n ve gri-skala görüntülemenin efl zamanl› gösterilmesi olan dupleks Doppler
ultrasonografi, periferik arterlerin ve arteriyel köprü
greftlerin de¤erlendirilmesinde çok de¤erlidir.7 Doppler
örnekleme penceresinin do¤ru yerlefltirilmesi ve arterlerde
ve köprü greftlerinde maksimal arter ak›m h›z›n›n saptanabilmesi için dikkatli ve gerçek zamanl› bir kontrolle ifllem yapmak flartt›r. Problarda 3-10 MHz aras›nda ve efl
zamanl› elde edilen gri-skala görüntüsüne göre daha düflük de¤erlerdeki frekanslar ile en iyi sonuçlar al›n›r.
Doppler prob frekans›n›n 5 MHz civar›nda seçilmesi, yavafl hareket eden kan›n saptanmas›nda kay›plara yol açsa
da, stenoz ya da arteriyovenöz fistül gibi kan›n h›zl› akt›¤› bölgelerdeki renk saç›lmas› olas›l›¤›n› en aza indirir.
Renkli Doppler ultrasonografi periferik arter ultrasonografik incelemesinin temel bileflenlerinden biridir. Gri-skala bir görüntü üzerinde, hareket eden kan›n
efl zamanl› ve süperpoze olarak görüntülenmesi, periferik
arterler ve köprü greftlerin uzun eksenlerindeki ak›m desenlerinin h›zl› incelenmesi olana¤›n› sa¤lar.8 Genellikle, periferik vasküler sonografideki etkili bir yaklafl›m,
önce renkli ak›m Doppler görüntüleme ile ak›m bozuklu¤u olan bir bölgenin h›zla saptanmas›, sonras›nda da,
Doppler spektral analizini de içerecek flekilde dupleks
ultrasonografi ile söz konusu ak›m anomalisinin ayr›nt›l› araflt›r›lmas› ile gerçeklefltirilir.1,9 Renkli Doppler görüntüleme, sadece hareket eden yap›lar›n neden oldu¤u
ortalama frekans de¤iflikliklerini ortaya koyar. Piksel boyutu (çözünürlü¤ü), bu görüntüye karfl›l›k gelen gri-skala görüntüsünün piksel boyutundan daha kabad›r. Bu
durum, gri-skala ve renkli görüntülerin birlefltirilmesi
s›ras›nda birtak›m belirsizliklere neden olup, renkli
Doppler bilgilerinin arter duvar› ötesine taflmas›na yol
açabilir. Pek çok üretici, renkli ak›m görüntüleme için,
görüntünün gri skala bilefleninden daha düflük prob frekanslar› kullan›r. Bu yaklafl›mla renkli ak›m görüntüsünün penetrasyon derinli¤i, görüntü çözünürlü¤ünden
ödün vermeksizin, art›r›l›r.
1000 KISIM III Yüzeysel Dokular, Karotis Arter ve Periferik Damar Ultrasonografisi
“Power” Doppler ultrasonografi, hareket eden kan›n neden oldu¤u Doppler sinyallerinin toplam›n› göstermeye dayanan, farkl› bir renkli ak›m Doppler görüntüleme varyasyonudur. “Power” Doppler ultrasonografinin, renkli Doppler ultrasonografiye göre avantajlar›
flunlard›r (1) kan ak›m bilgisi saç›lmaz, (2) sinyal gücü
çok daha az aç› ba¤›ml›d›r ve (3) yavafl hareket eden kan
daha kolayl›kla saptanabilir. Bir dezavantaj› ise kan ak›m›n›n yönüne ait olan bilginin kayb›d›r, ki bu bilgi de
ayr›ca gösterilebilir.
Trifazik
Normal
Bifazik,
düflük h›zl›,
yüksek dirençli
Distal obstrüksiyon
DOPPLER AKIM T‹PLER‹
Normal Arterler
Ekstremitelerdeki arterlerin normal ak›m desenleri, karotis arterlerinkinden farkl›d›r. Dinlenmede, ekstremite
kaslar› yüksek periferik (distal) dirence ve nisbi düflük diyastolik kan ak›m›na neden olur. Tipik kan ak›m profili
“trifazik desen” dir (Resim 26-2, üst). Bir kalp vurusu
s›ras›nda önce, kan ak›m›n›n sistol s›ras›ndaki ileriye
do¤ru güçlü bilefleni görülür. Daha sonra, erken diyastolik safhada kan ak›m› k›sa bir süre için geriye do¤ru yön
de¤ifltirir. Sonras›nda ise, diyastolün geri kalan k›sm›nda
düflük amplitüdlü ileriye do¤ru ak›m vard›r. Diyastol s›ras›nda kan ak›m›n›n ileriye do¤ru olan bilefleninin büyüklü¤ü de¤iflken olup, so¤u¤a ba¤l› vazokonstrüksiyonda kaybolur; ›s› ya da egzersizle artar (Resim 26-3).
Stenotik Arterler
Doppler sinyallerinin örneklendi¤i arter segmentinin
proksimalinde t›kay›c› ya da ciddi stenotik arteriyel bir
lezyon varsa, dinlenme s›ras›nda normal periferik arterlerde görülen yüksek dirençli (sistole göre nisbi düflük
olan diyastolik ak›ml›) ak›m deseni, düflük dirençli (diyastolin normale göre nisbeten daha yüksek oldu¤u) bir
desene dönüflür (Resim 26-2). Bu düflük dirençli ak›m
deseni, internal karotis arterlerde normalde görülen desene benzer. Söz konusu durumun kollateral arter dallar›n›n aç›lmas›n› ve iskemiye cevap olarak dinlenmedeki
normal arteriyel tonusun kayb›n› yans›tt›¤› düflünülmektedir. Bu desen daha çok t›kal› arterlerin distalinde görülse de, ciddi stenotik lezyonlar›n distalinde de izlenebilir.
Stenozun bulundu¤u segmentte lokal bir h›z art›fl›
oluflur. Kan ak›m h›z›ndaki bu art›fl, stenoz bölgesinden
elde edilen Doppler frekans›nda, gönderilmifl ses dalgas›n›nkine göre artma ya da azalma fleklinde de¤iflikliklere yol açar. Doppler frekans de¤iflikli¤i ve ak›m h›z›ndaki art›fl stenoz nedeniyle daralm›fl lümen çap› ile orant›l›d›r.10-12 Bu durum renkli Doppler haritas›nda renk satürasyonunda art›fl ya da renk karmaflas› (“aliasing”), ve
ayr›ca Doppler spektrumunda sistolik tepe h›z art›fl› olarak gösterilebilir (Resim 26-1, A ve B). Stenozun distalinde bulunan kan ak›m› düzgün ve laminar olmay›p,
yön ve amplitüd aç›s›ndan oldukça genifl de¤iflkenlikler
gösterir. Bozulmufl ak›m düzeni, 1 cm’nin biraz üzerin-
Gelen ak›m obstrüksiyonu
Monofazik,
düflük h›zl›,
azalm›fl dirençli
Monofazik,
yüksek h›zl›,
azalm›fl dirençli
Arteriovenöz fistül
Bifazik,
z›t yönlü
Psödoanevrizma
RES‹M 26-2. Normal ve anormal Doppler arteriyel
dalga deseni grafi¤i. Alt ekstermite arterlerinde kan ak›m›n›n normal Doppler spektrumu tipik olarak trifazik desen fleklindedir: (1) sistolde ileri ak›m, (2) erken diyastolde k›sa süreli
ters yönde ak›m ve (3) diyastolün geri kalan›nda düflük h›zl› ak›m.
Patolojik de¤iflikliklere ba¤l› olarak arteriyel Doppler sinyalleri
de¤iflir. fiekilde gösterilen di¤er dört desen yayg›n görülen arteriyel patolojilerin örnekleridir: distal obstrüksiyon, gelen ak›m obstrüksiyonu, arteriyovenöz fistül ve psödoanevrizma.
deki bir uzakl›¤a kadar etkisini devam ettirir. Baz› olgularda kan ak›m›nda çok k›sa bir segment boyunca bozukluk olabilir. Söz konusu anormal ak›m, ilgili segmentten
al›nan Doppler ak›m deseninde spektral pencere genifllemesi ve renkli Doppler görüntülemede damar içerisindeki renkli Doppler sinyallerinde art›fl olarak izlenir.
Arteriyovenöz Fistüller
Arteriyovenöz (AV) fistüller konjenital ya da iyatrojenik
olabilir. Konjenital AV fistüller, bir arter ile büyük, genifllemifl venöz kanallar aras›nda ya da primer venöz anomaliler aras›nda oluflmufl anormal ba¤lant›lar fleklinde
izlenirler. Doppler ultrasonografi ile kolayl›kla saptanabilen bu anomaliler, genellikle tipik bir klini¤e sahip
olup, etkilenen ekstremitenin deri yüzeyine yak›n yerleflim gösterirler.13 Tek ya da birden fazla arter taraf›ndan
beslenen genifllemifl venöz kanallar fleklinde görülürler.
BÖLÜM 26 Periferik Arterler 1001
Ana
femoral
Derin
femoral
Yüzeyel
femoral
Popliteal
Tibio-peroneal
gövde
Anterior tibial
Peroneal
Posterior tibial
RES‹M 26-3. Normal arteriyel dalga desenleri. Ana femoral ve popliteal arterlerin Doppler dalga analizinde trifazik ak›m desenleri izlenir.
Daha küçük ve genifllememifl olan venlerde de, fistüle
ba¤l› artm›fl kan ak›m› bulunabilir.
‹yatrojenik ba¤lant›lar genellikle selektif arteriyel
ya da venöz kateterizasyon sonras›, ayr›ca baflka tipteki
penetran travmalar sonras›nda ortaya ç›kar. Bu ba¤lant›lar, etkilenen vende karfl› taraftaki simetri¤ine göre genifllemeye ve bunun lümeninde yüksek h›zl› “jet ak›ma”
neden olurlar. Drenaj veninin kan ak›m deseni, arterdekilere benzer bir görünüme sahiptir. Besleyici arterde
artm›fl diyastolik kan ak›m› izlenebilir (Resim 26-4). Jet
ak›m yüksek h›zl› sinyallere sahip olup, ven duvar›nda
yapt›¤› etki sonucu, renkli Doppler görüntülemede artefaktlara yol açan perivasküler vibrasyona neden olur.14
Önemli bir ay›r›c› tan› bafll›¤›n›, ilgili venin bir hematom taraf›ndan kompresyonu oluflturur. Hematomun
bas›s› ile oluflan venöz kompresyon, kan ak›m h›z›n› art›rarak, stenoza neden olur. Bu durum ise fistüllerin
yüksek h›zl› sinyallerini taklit ederek, yanl›fl fistül tan›s›na yol açabilir (Resim 26-5).
Kitleler
Perivasküler kitlelerin ay›r›c› tan›s›, Doppler dalga deseni analizinin sa¤lad›¤› bir miktar tan›sal özgüllük sayesinde, renkli Doppler ak›m görüntülemesi ile kolaylafl›r.
Bir artere yak›n komflulukta yerleflim gösteren kitle içerisinde kan ak›m desenlerinin varl›¤› psödoanevrizma
tan›s›n› akla getirir. Sentetik ya da otolog ven grefti
anastomozu düzeyinden kaynaklanan anevrizmada, ba¤lant› genellikle genifl bir boyuna sahiptir.15 Nativ arterin iyatrojenik psödoanevrizmalar›nda, küçük çapl› bir
kanal, genifl, s›n›rlanm›fl bir kan koleksiyonun ile ba¤-
lant› yapar. Renkli Doppler görüntüleme ile psödoanevrizma kavitesi içerisinde, girdap hareketi ya da renkli
“yin-yang” iflareti fleklindeki tipik kan ak›m desenleri
izlenir (Resim 26-6). 16,17 Ba¤lant› boynu düzeyinde yap›lan spektral Doppler örneklemede ise tipik ileri-geri
Doppler dalga desenleri saptan›r (Resim 26-6, A ve B).18
‹leri-geri kan ak›m deseni, sistolde kavite içine do¤ru
h›zl› ak›m›n› ve diyastol s›ras›nda kan›n yavafl, düflük
amplitüdlü ç›k›fl›n› gösterir (Resim 26-6, C ve D).
Hiperplastik lenf nodüller› ve malign lenf nodüllerinde, nodül hilusundan ›fl›nsal paternde uzanan venöz
ve arteriyel ak›m desenleri görülebilir (Resim 26-7). Bu
lenf nodülleri psödoanevrizmalar ile kar›flt›r›labilir.19,20
Ay›r›c› tan›da, (1) ba¤lant› kanallar›n›n bulunmas› beklenen yerde arteriyel ve venöz ak›m desenlerinin saptanmas› ve (2) psödoanevrizmalar için tipik olan ileri-geri
ak›m deseninin yoklu¤u, göz önünde bulundurulmas›
gereken noktalard›r.
Tümörlerde, tiroid bezi adenomlar›nda oldu¤u gibi, “halka” fleklinde periferal hipervaskülarite izlenebilir.
Arteriyel anevrizmalar arter duvar› s›n›rlar› içindeki
tipik yerleflimleriyle kolayl›kla tan›nabilirler. Fuziform
anevrizmalar bu kurala uysa da, sakküler bir anevrizmay› psödoanevrizmadan ay›rmak oldukça güç olabilir.21
PER‹FER‹K ARTER HASTALI⁄I
‹nsidans ve Klinik Önem
Periferik vasküler hastal›k, en az koroner arter hastal›¤›
ya da serebrovasküler hastal›k kadar yayg›nd›r. 22 Ate-
BÖLÜM 27
Periferik Venler
Amy Symons Ettore ve Bradley D. Lewis
Çeviri: Aytaç Gülcü
TANISAL TARAMA
YÖNTEMLER‹
‹nvaziv Olmayan, Görüntüleme
D›fl›, Fizyolojik Yöntemler
‹nvaziv Görüntüleme Yöntemleri
‹nvaziv Olmayan Görüntüleme
Yöntemleri
Gri-Skala Görüntüleme
ALT EKSTREM‹TE VENLER‹
Anatomi
Derin Ven Trombozu
Ultrasonografi ‹ncelemesi
Ultrasonografik Bulgular
Tan›sal Do¤ruluk
Kronik Derin Ven Trombozu
Yüzeyel Venöz Tromboz
Venöz Yetmezlik
Patofizyoloji
TANISAL TARAMA YÖNTEMLER‹
Periferik venöz sistemin klinik olarak de¤erlendirilmesi
zor ve s›kl›kla eksik yap›lmas› ile kötü bir ün kazanm›flt›r. Bundan dolay› klinisyenlere bu tan›sal problemde
yard›mc› olmak için çok say›da görüntüleme ve görüntüleme d›fl› yöntem gelifltirilmifltir. Bu yöntemler üç ana
kategoriye ayr›labilir.
‹nvaziv Olmayan, Görüntüleme D›fl›,
Fizyolojik Yöntemler
‹nvaziv olmayan, görüntüleme d›fl›, fizyolojik yöntemler, venöz hastal›k varl›¤›n› telkin eden, de¤iflmifl venöz
ak›m hemodinamiklerinin ortaya konulmas›na dayal›d›r.
Örnekleri aras›nda pletismografi teknikleri ve “continous wave” Doppler ultrasonografi bulunur. Genellikle, bu
teknikler operatör ba¤›ml› ve subjektiftir. Ayr›ca, spesifisiteleri düflük ve anatomi tan›mlamada baflar›s›zd›rlar.
Öte yandan bu yöntemler ucuz olup, yetkin, deneyimli
klinisyenlerin ellerinde yararl› tarama ifllevlerine hizmet
edebilirler.
‹nvaziv Görüntüleme Yöntemleri
Konvansiyonel venografi venöz sistem anatomisini
sergileyip, tüm di¤er teknikler göz önüne al›nd›¤›nda
venöz görüntülemenin tarihsel standard›n› oluflturur.
Ancak göreceli yüksek maliyeti, invaziv do¤as›, düflük
olsa da, belli oranlarda görülebilen kontrast reaksiyon
riski ve post-venografik flebit riski kullan›m›nda diren-
Venöz Haritalama
Otolog Greft ‹çin Ven Ç›kar›lmas›
Yetersiz Perforan Ven ‹flaretlemesi
Üst Ekstremite Venleri
Anatomi
Klinik Zemin
Venöz Tromboz
Tan›sal Do¤ruluk
ce yol açmaktad›r. Kontrast venografi ayr›ca fizyolojik
bilgi sa¤layamamaktad›r.
‹nvaziv Olmayan Görüntüleme
Yöntemleri
Gerçek zamanl› görüntüleme ile B-mod ultrasonografi
(US), dupleks Doppler ve renkli Doppler ultrasonografinin bileflenlerinin de eklenmesiyle, konvansiyonel venografiye benzer flekilde objektif anatomik bilginin yan›
s›ra, venöz hemodinami fizyolojik bilgisini de sa¤lar.
Göreceli düflük maliyet, invaziv olmayan özellik, yayg›n
ulafl›labilirlik, tafl›nabilirlik ve kan›tlanm›fl yüksek do¤rulu¤u, venöz tromboz tan›s›nda US’yi birincil role tafl›m›flt›r. Ultrasonografi, venöz yetersizlik incelemesi, preoperatif venöz haritalama ve venöz kateterlerin yerlefltirilmesinden önce venöz sistem aç›kl›¤›n›n de¤erlendirmesi konular›nda da rol üstlenmektedir.
Periferik venöz sistem di¤er görüntüleme teknikleriyle de¤erlendirilmeye de uygundur. Bilgisayarl› tomografi (BT), multidetektör helikal BT’nin kullan›m›yla geliflimine devam etmektedir. Bu tekniklerin k›sa görüntüleme zamanlar›, öncelikle arteriyel sistem (BT anjiografi, BTA) görüntülemesine, ek olarak da venöz sistemin (BT venografi, BTV) ayr›nt›l› de¤erlendirilmesine
olanak sa¤lamaktad›r. Pulmoner emboliyi d›fllamak için
multidetektör BT anjiografi çekilen hastalarda, tetkike,
pelvik ve alt ekstremite venöz incelemesini de ekleyen
bir strateji araflt›r›lm›flt›r.1-3 Prospektif Pulmoner Emboli Tan› Araflt›rmas› II (PIOPED II) isimli bu çok merkezli çal›flmada, pulmoner BTA ve alt ekstremite ultra1023
sonografinin birlikte kullan›m› ile elde edilen sensitivite ve spesifitesinin, birlikte BTA ve BTV kullan›m›na
eflde¤er oldu¤unu göstermifltir.3 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), manyetik rezonans anjiografi ve venografi (MRA ve MRV) de gelifltirilmeye devam etmekte olup, bu yöntemler periferik venöz sistem incelemesinde umut verici olduklar›n› göstermifllerdir.
Ultrasonografinin yüksek do¤ruluk, tafl›nabilirlik,
ulafl›labilirlik ve düflük maliyetine ek olarak, özellikle
tekrarlayan BT incelemelerine ba¤l› potansiyel radyasyon maruziyeti kayg›lar› yüzünden, BT veya MRG’nin
primer tarama incelemesi olarak gelecekte ultrasonografinin yerini almalar› olas› gözükmemektedir. Ço¤u merkezde ultrasonografi alt ekstremite venöz incelemesi
için bafll›ca görüntüleme tekni¤idir. MRG ve BT s›kl›kla pelvik, abdominal veya torasik derin ven trombozu
araflt›rmas›nda ikincil bir role hizmet ederler. Konvansiyonel venografi al›fl›lmad›k sorunlar› çözmek üzere sonraki basamakta kullan›l›rlar.
Gri-Skala Görüntüleme
Göreceli yüzeyel lokalizasyon, üstte yatan ba¤›rsak ve iskelet yap›lar›n›n olmamas› nedeni ile, baz› istisnalar d›fl›nda periferik venler ço¤unlukla yüksek ayr›nt›larda görüntülenebilir. Söz konusu yüzeyel yerleflimleri yüksek
frekansl› problar›n kullan›lmas›na olanak sa¤lar. Ço¤u
hastada, femoropopliteal ve subklavian venlerin gri skala görüntülenmesi için 9 MHz’lik lineer problar uygundur. Cüsseli hastalarda veya trombüsun kranyale yay›l›m›n› belirlemek amac› ile, iliak venler veya inferior vena
kavan›n incelenmesi flart oldu¤unda, yeterli penetrasyon
sa¤lamak için 6 MHz veya 4 MHz’lik problar gerekli
olabilir. Dokuz ya da 15 MHz’lik yüksek frekansl› problar, büyük ve küçük safenöz, brakial, inferior bald›r venleri gibi daha yüzeyel venlerin görüntülenmesi için uygundurlar. Ultrasonografinin tüm uygulamalar›nda oldu¤u gibi, ekstremitelerde de, geometrik rezolüsyonu en
üst düzeyde tutabilmek için, yeterli derinli¤e penetrasyonu sa¤layabilen, en yüksek frekansl› problar kullan›lmal›d›r.
Doppler ultrasonografik teknikler, hem niceliksel bilgiler sa¤layan dupleks spektral analizi, hem de niteliksel
olan renkli Doppler ultrasonografiyi içerirler. Bu tekniklerin periferik venlerdeki hastal›k durumunu tan›mlama
ve objektif olarak hastal›k fliddetini ölçmede belirleyici
rolü mevcut olup, ultrasonografiye venöz hemodinami
de¤iflikliklerini saptama yetene¤i sa¤larlar. Bu anatomik
ve fizyolojik bilgi kombinasyonu, vasküler hastal›k de¤erlendirmesinde ultrasonografiyi güçlü bir araç haline
getirir. Bir önceki bölümde ad› geçen lineer problar,
Doppler uygulamalar›nda genellikle daha düflük frekanslar ile kullan›l›rlar. Ço¤u lineer s›ral› atefllemeli
(“phased array”) prob, Doppler ses demetini, yap›sal görüntüleme için kullan›lan ses demetinkinden farkl› aç›lara yönlendirme yetene¤ine sahiptir. Bu nedenle kötü
Doppler aç›lar›n›n yol açt›¤› hatalar› azaltan, daha düflük
dereceli Doppler aç›lar› kullan›labilir. Söz konusu teknik
konular, özellikle arteriyel incelemelerde daha da önemlidir. Renkli Doppler ultrasonografide, gri-skala görüntü üzerinde ak›m bilgisinin renk olarak efl zamanl› flekilde sunulur. Bu niceliksel bilgi, göreceli kan ak›m h›z›n›,
ak›m bozuklu¤u olan alanlar› ve kan ak›m yönünü gösterir. Renkli Doppler ultrasonografi ço¤u vasküler ultrasonografik çal›flmay› basitlefltirmifl ve inceleme süresini
k›saltm›flt›r. Yöntem, venöz sistemin uzun segmentlerinin h›zl›ca taranmas›na izin verir. Özellikle kompresyonun yap›lamad›¤› subklavian venler, ayr›ca çok iri veya
obez hastalar›n bacak venleri gibi segmentlerde de¤erli
bilgiler sa¤lar. “Power” Doppler modu ile aç›dan ba¤›ms›z renkli ultrasonografik görüntüler sa¤lan›r; çok yavafl
ak›m›n saptanmas› kolaylafl›r. “Power” Doppler, küçük
venler veya bald›r (“calf”) venleri gibi yavafl ak›ml› venlerin gösterilmesinde standart renkli Doppler görüntülemeye göre baz› avantajlara sahip olabilir.
ALT EKSTREM‹TE VENLER‹
Anatomi
Alt ekstremitelerin venöz sistemi derin ve yüzeyel sistemlere ayr›l›r. Damar uzmanlar›ndan oluflan uluslararas› bir forum 2002 y›l›nda yüzeyel venlerin terminolojisini de¤ifltirmeyi önermifltir. Bu yeni terminoloji ortak bir
uluslararas› standart sa¤lamak amac›yla büyük safen ven
(vena safena magna) ve küçük safen ven (vena safena parva) terimlerini belirlemifltir.4
Yüzeyel sistem, büyük ve küçük safen venlerle onlar›n dallar›n› içerir. Büyük safen veni, inguinal ligaman inferiorunda, ancak ana femoral ven bifurkasyonu
kranyalinde, proksimal uylukta ana femoral ven medialinden ç›kar (Resim 27-1). Daha sonra büyük safen ven,
uyluk ve bacak medialinde cilt alt› dokuda aya¤a kadar
uzan›r. Normal büyük safen ven genellikle ayak bile¤i
düzeyinde 1-3 mm, safenofemoral bileflkede ise 3-5mm
çap›nda olan, tek bir vendir. Bu ölçümler, bu ven, otolog ven grefti amaçl› kullan›m için ç›kar›lmadan önce
yap›lan tetkiklerde önem tafl›r.
Küçük safen veninin popliteal ven üst veya orta bölümü arkas›na aç›lma flekli de¤iflkendir. Daha sonras›nda
küçük safen ven, bald›r›n dorsalinde, cilt alt› doku içinde, ayak bile¤ine kadar seyreder. Küçük safen ven, inferiorda 1-2 mm, popliteal ven bileflkesi düzeyinde 2-4
mm çaptad›r; ço¤u hastada otolog greft materyali olarak
da kullan›lmaya da uygundur. Hem küçük, hem de bü-
BÖLÜM 27 Periferik Venler 1025
Ana
femoral v.
Büyük
safen v.
Derin femoral v.
Femoral v.
Adduktor
magnus kas›
Adduktor
kanal
Popliteal v.
Anteror
tibial
venler
Küçük
safen v.
Peroneal
venler
Posterior
tibial
venler
RES‹M 27-1. Alt ekstremite venlerinin anatomisi.
yük safen ven, yüzeyel yetersizlik mevcut oldu¤unda geniflleyebilir veya variköz olabilirler.
Alt ekstremite venlerinin de¤erlendirmesi a¤›rl›kl›
olarak derin ven sistemine yönelmifltir. Ana femoral
ven, inguinal ligaman düzeyinde eksternal iliak venin
devam› olarak bafllar ve komflu ana femoral arterin medial ve derininde seyreder (Resim 27-1). Ana femoral ven,
proksimal uylukta inguinal ligaman›n 6-8 cm distalinde, ana femoral arter bifurkasyonunun birkaç santimetre
distalinde, derin femoral ven ve femoral ven olmak üzere iki kola ayr›l›r. Derin (profunda) femoral ven derine ve laterale do¤ru uzand›kça arterinin medialinde seyretmeye devam eder ve uyluk kas yap›s›n› drene eder.
Derin femoral ven çok fazla dallan›r ve sadece superior
bölümü incelenebilir.
Femoral ven ise sartorius kas› derininde, kuadriseps
kas grubu medialinde ve adduktor kas grubu lateralinde,
fasyal mesafede afla¤› do¤ru seyreder. Femoral ven, uyluk
distalinde adduktor kanal› geçerken, yüzeyel femoral arterin medialinde kal›r. Adduktor kanal, adduktor magnus kas› tendonu insersiyosundaki bir aralanma ile oluflur. Bu kanal uyluk distalinde derindedir ve yo¤un aponevrotik ve tendinöz doku içerir. Bu konum, iri hastalarda femoral ven inferior segmentinin görüntülenmesini
ve kompresyonunu güçlefltirir. Femoral ven, ana femoral
venin devam› olup, derin yerleflimli bir vendir. Klasik
tan›mlay›c› anatomik terminolojide bu ven için “yüzeyel” ifadesinin kullan›lmas› talihsizliktir. Aile hekimleri
ve genel dahiliyecilerle yap›lan çal›flmalar alt ekstremite
derin venöz sistem anatomisinin beklenen düzeyde anlafl›lmad›¤›n› göstermektedir. Bir çal›flma, doktorlar›n
%76’s›n›n, femoral ven trombozu olan bir hastay› “yüzeyel” bir ven oldu¤u için antikoagulasyon ile tedavi etmeyece¤ini ortaya koymufltur.5 Bu sonuç da, radyologlar›n
yüzeyel femoral ven terimini kullanmamalar›, ve bunun yerine daha do¤ru olan femoral ven terimini tercih etmeleri
gerekti¤ini göstermifltir. Popliteal ven, femoral venin,
distal uylu¤un arka bölümünde, adduktor kanaldan popliteal bofllu¤a ç›kt›ktan sonraki devam›n› oluflturur. Bu
seviyede popliteal ven, popliteal boflluktan bald›r üst bölümüne geçerken popliteal arterin hemen yüzeyelinde
seyreder. Femoral ven ve popliteal ven duplikasyonlar›na, s›ras›yla hastalar›n %20 ve %35’inde rastlan›r. Bu
anatomik varyant›n ak›lda tutulmas› önemlidir. Bunun
nedeni, çift sistemin birindeki akut derin ven trombozunun (DVT), ultrasonografi inceleme s›ras›nda atlanabilme olas›l›¤›d›r.
Popliteal venin ilk derin dallar›, bald›r ön kompartman›nda, arterine efllik eden çift halindeki anterior tibial venlerdir. Bu venler, interosseöz membran›n ön yüzeyi boyunca inferiora, aya¤›n dorsal bölümüne kadar devam eder. Anterior tibial venlerin köklerinden k›sa mesafe sonra, tibioperoneal venöz gövde, peroneal ve posterior
tibial ven çiftlerine ayr›l›r. Peroneal venler, peroneal arter komflulu¤unda ve fibula arka bölümü medialinde uzan›rlar. Fibula, bu venlerin lokalize edilmesinde önemli
bir iflarettir. Posterior tibial venler ise, tibia arkas›nda,
derinde bald›r kas yap›s› içerisinde komflu arterine efllik
ederler. Kasl› veya obez hastalar›n bald›r bölgelerinde,
posterior tibial venlerin kranyal bölümlerinin incelenmesi zor olabilir. Bununla birlikte bu venlerin tan›mlanmas›, medial malleol arkas›ndan geçerken daha kolayd›r ve
retrograd yaklafl›mla gerçeklefltirilebilir.
Çok say›da derin ven, bald›r kas yap›s›n› drene eder.
Bu gastroknemius ve soleus venlerinin efllik eden arterleri olmay›p, say›lar›yla uzunluklar› de¤iflkendir. Yüksek riskli veya post-operatif hastalarda bu venlerde, akut
RES‹M 27-2. Akut pulmoner emboli. Kontrastl› 64 kesit
toraks BT incelemesi çift tarafl› pulmoner arterlerdeki akut pulmoner emboliyi gösteriyor.
DVT s›k görülür. Varyasyonlar›, tam olarak incelenmelerini ve DVT’nin ekarte edilmesini güçlefltirir.
Derin Ven Trombozu
Akut DVT ve bafll›ca komplikasyonu pulmoner embolinin gerçek insidans› bilinmemektedir. A.B.D.’de DVT
ve pulmoner emboli insidans› 100.000’de 70 olgudur.
Her y›l 600.000 kadar Amerikal› pulmoner emboli geçirmektedir (Resim 27-2) ve bunlardan 100.000’i ölmektedir.6 DVTli hastalar›n büyük ço¤unlu¤u asemptomatik olsa da, her y›l yaklafl›k 200.000 hasta akut DVT
tedavisi amac›yla hastaneye yat›r›lmaktad›r. 7,8 Tan›
koyma zorlu¤unun temel nedeni hatal› klinik de¤erlendirmedir.
Akut DVT bulgu ve semptomlar› a¤r›, eritem ve
fliflli¤i içerir. Bu bulgular özgül olmay›p, baflka bölgesel
veya sistemik nedenle de oluflabilir. Palpe edilebilen bir
“kordon” veya tromboze ven bulgusu, daha çok, genellikle DVT ile iliflkili olmayan, yüzeyel tromboflebitin
sonucudur. Bu faktörler semptomatik hastalarda akut
DVT tan›s›na %50 klinik do¤rulukla katk›da bulunurlar.8-10 Asl›nda hastanede yatan, akut venöz tromboz geliflimi için yüksek risk tafl›yan hastalar›n ço¤u asemptomatiktir.8 Bizim vasküler laboratuar›m›zda, 2001 y›l›nda akut DVT flüphesi ile tetkiki istenen hastalar›n sadece %11’inde ultrasonografik olarak pozitif bulgular saptanm›flt›r.
Akut DVT’nin klinik tan›s› zor oldu¤u ve tedavi
edilmedi¤inde pulmoner emboli ve postflebitik sendro-

Ultrasonografi

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

sayfa 11 - Spormeydani.org

124-128 Nekrotizan Yumußak Do - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

kapak

ButylSeal (TDS)