ECDC ve EMCDDA rehberi - European Monitoring Centre for Drugs

Transkript

ECDC ve EMCDDA rehberi
Damar içi madde kullanıcıları
arasında görülen bulaşıcı
hastalıkların önlenmesi ve kontrolü
www.ecdc.europa.eu
www.emcdda.europa.eu
ECDC ve EMCDDA rehberi
Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen
bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü
2
Bu ortak rehberin içeriği; politika belirleyiciler, hizmet sunucular, sivil toplum temsilcileri ve tüm AB/EEA genelindeki önleyici sağlık
uzmanların oluşan teknik danışman grubunun desteğiyle Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) ve Avrupa Uyuşturucu ve
Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi (EMCDDA) tarafından geliştirilmiştir.
Rehber; ECDC’den Mika Salminen, Anastasi Pharris ve Andreas Sandgren ve EMCDDA’dan Dagmar Hedrich ve Lucas Wiessing
tarafından yazılmıştır. Reşit olmayanların iğne ve şırınga programlarına erişimi’ne ilişkin metin kutusu, Anna Tarjan ve Robert Csak
tarafından; Hizmetlerin kapsamlarının genişletilmesi’ne ilişkin metin kutusu, Kristi Rüütel tarafından; Hasta başında test’e ilişkin metin
kutusu ise Henrikki Brumber-Korvenkontio tarafından hazırlanmıştır. Tüberküloz izleme, testi ve tedavisi başlıklı bölüme Hans Blystad
önemli katkıda bulunmuştur. Tuukka Tammi, çekirdek değerlere ilişkin bölüm için kanıt temeline katkıda bulunmuştur. ECDC’den Frode
Forland, Erika Duffel, Giedrius Likatavicius, Teymur Noori ve Marita van de Laar ile EMCDDA’dan Alessandro Pirona, Marica Ferri,
Teodora Groshkova ve Roland Simon ise ek yorumlarda bulunmuştur.
İğne ve şırınga programları ve diğer hizmetlere ilişkin kanıt kısmının gözden geçirmesi ve rehberi için ECDC/10/2246 sözleşmesi
kapsamında Eva van Velzen ve Sharon Hutchinson (Strathclyde Üniversitesi /Sağlık Koruma İskoçya); Norah Palmateer, Kirsty Roy,
Alex Sanchez-Vivar, David Goldberg (Sağlık Koruma İskoçya); Matt Hickman (Bristol Üniversitesi); Avril Taylor (Batı İskoçya
Üniversitesi); Jennifer Kelly ve John Campbell (Glaskow Bağımlılık Hizmetleri) ve Vivan Hope (Londra Hijyen ve Tropik Tıp Fakültesi)
tarafından bir çerçeve oluşturulmuştur. Georgie MacArthur ve Matt Hickman (Bristol Üniversitesi) tarafından EMCDDA CC.10.RES.011
sözleşmesi kapsamında uyuşturucu tedavisine ilişkin kanıtın ek bir gözden geçirmesi hazırlanmıştır.
Bu Rehber aynı zamanda “Özet” olarak da basılmıştır ve iki adet Teknik Rapor içermektedir: “Damar içi madde kullanıcıları arasında
görülen hastalıkların önlenmesine yönelik müdahalelerin etkinliği için kanıt. Bölüm 1: Hepatit C, HIV ve damar içi kullanım riskli
davranışının önlenmesi için iğne ve şırınga programları ve diğer müdahaleler”.
Değerli katkıları nedeniyle isimleri aşağıda verilen ECDC/EMCDDA Teknik Danışman Grubu üyelerine teşekkür ederiz:













Henrique Barros, Ulusal AIDS Koordinasyonu, Portekiz Sağlık Bakanlığı; Porto Tıp Fakültesi Üniversitesi, Portekiz.
Hans Blystad, Norveç Halk Sağlığı Enstitüsü, Bulaşıcı Hastalıklar Epidemiyolojisi Bölümü, Norveç.
Grazyna Cholewinska, Varşova Bulaşıcı Hastalıklar Hastanesi, Polonya.
Hans Haltmayer, Verein Wiener Sozialprojekte, Viyana, Avusturya.
Niklas Karlsson, Ulusal Bulaşıcı Hastalıkların Kontrolü Enstitüsü, İsveç.
Astrid Leicht, Fixpunt Berlin, Almanya.
Xavier Majo i Roca, Madde İstismarına yönelik Program, Sağlık Bölümü, Katalonya, İspanya.
Luis Mendao, AB Sivil Toplum Forumu.
Viktor Mravcik, Ulusal Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi, Çek Cumhuriyeti.
Anne Ovaska, A-klinik Vakfı, Finlandiya.
Maria Prins, Amsterdam Belediyesi Sağlık Hizmetleri, Hollanda.
Kristi Rüütel, Estonya Ulusal Sağlık Gelişimi Enstitüsü, Bulaşıcı Hastalıklar ve Uyuşturucu İstismarını Önleme Bölümü,
Estonya.
Ioana Tomus, Romanya Zarar Azaltımı Ağı, Romanya.
Önerilen kaynaklar: Avrupa Bulaşıcı Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi ve Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu
Bağımlılığı İzleme Merkezi. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü.
Stockholm: ECDC; 2011.
Stockholm, Ekim 2011
ISBN 978-92-9193-313-6
Doi 10.2900/58565
© Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, 2011
© Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi, 2011
Bu belge kaynak belirtilmek kaydıyla çoğaltılabilir.
3
UDHËZUES I ECDC DHE EMCDDA
Parandalimi dhe kontrolli i sëmundjeve infektive ndërmjet njerëzve të cilët injektojnë droga
İçindekiler
YÖNETİCİ ÖZETİ
7
Tavsiye edilen yedi anahtar müdahale
7
Sinerji yarat: Anahtar müdahaleleri birleştir
8
Hedef izleyiciler
8
Kanıta dayalı halk sağlığı rehberi
8
Ulusal koordinasyon
8
Önlemleri ulusal duruma uyarlayın
8
GİRİŞ
9
Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıklar
9
Bu, neden önemli?
12
Amaçlar, hedefler ve yöntem
12
Kapsam
13
Hedef okurlar
14
DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN HASTALIKLARIN
ÖNLENMESİ ÇEKİRDEK DEĞERLER
15
Önleme ilkeleri
15
Hizmet sunumu ilkeleri
16
DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN HASTALIKLARIN
ÖNLENMESİ İÇİN TAVSİYE EDİLEN MÜDAHALELER
18
Anahtar müdahale bileşenleri
18
Sinerji yaratmak için anahtar müdahaleleri birleştirin
19
DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN BULAŞICI
HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ İÇİN PROGRAMLAR
GELİŞTİRİLMESİ VE SAĞLAMASI
20
İşbirliği ve koordinasyon
20
Enjeksiyon araç-gereci
Aşılama
Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi
Test
Bulaşıcı hastalık tedavisi
21
21
23
24
27
29
4
Toplum sağlığı faaliyetleri
Hedeflenen hizmet sunumu
30
32
ULUSAL DURUMUN BİLİNMESİ VE ANLAŞILMASI
39
Problemli uyuşturucu kullanımı ve buna karşı olan tutumun izlenmesi
39
Hastalıkların takibi
39
Programların izlenmesi ve değerlendirilmesi
40
Müdahale kapsamı için hedeflerin belirlenmesi
41
EK A. DAMAR İÇİ MADDE KULLANIMI VE AB/EEA’DAKİ DAMAR İÇİ MADDE
KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN BAŞLICA HASTALIKLARIN
EPİDEMİYOLOJİSİ
42
Damar içi madde kullanımı
HIV
Hepatit B ve C
Tüberküloz
Hepatit A virüsü
Bakteriyel deri ve sistemik hastalıklar
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
İnsan T-lemfotropik virüs tip II (HTLV-II)
42
42
42
43
44
44
44
44
EK B. DAMAR İÇİ MADDE KULLANICILARI ARASINDA GÖRÜLEN
HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ İÇİN ANAHTAR MÜDAHALELER
45
EK C. EK REHBER VE TEKNİK YÖNERGELER
50
KAYNAKÇA
52
5
Kısaltmalar ve sözlük
ECDC
EEA
EFTA
EMCDDA
Avrupa komşuluğu
AB
HAV
HBV
HCV
HIV
IGRA
Düşük eşik hizmetleri
NSP
OST
Problemli madde kullanımı
İkincil iğne değişimi
STI
TB
TST
UNAIDS
WHO
Avrupa Bulaşıcı Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi
Avrupa Ekonomik Alanı
Avrupa Serbest Ticaret Birliği
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi
AB Üye Ülkeleri ve coğrafi kara koşuları, AB adayı ve olası aday ülkeler, EFTA ve
EEA ülkeleri
Avrupa Birliği
Hepatit A virüsü
Hepatit B virüsü
Hepatit C virüsü
İnsan immün yetmezlik virüsü
İnsan sağlığı faaliyetleri, insanların sağlıkları üzerindeki kontrollerini artırmaya ve
sağlıklarını gelişmeye olanak sunan süreçtir. Toplum sağlığı faaliyetlerine sadece
bilgi verme destekleme değil aynı zamanda risk azaltımı danışmanlığı da dahildir.
İnterferon gama salınım ölçümler, tüberküloz için yapılan bir kan testi
düşük eşikli hizmetleri, uyuşturucu kullananlara sunulan sosyal ve sağlık
hizmetleridir; genellikle bir yer, sağlık eğitimi ve danışmanlığı, iğne ve şırınga
programları, uyuşturucu tedavisine yönlendirme ve bazen de geceleri
konaklanabilecek barınaklar sunarlar. Düşük eşik yaklaşımının amacı, problemsel
kullanım alışkanlığı olan daha fazla kullanıcıya erişmek ve sakınma gerektirmeksizin
sağlık zararlarını önlemek adına bu kişilerle temas halinde kalmaktır.
iğne ve şırınga değişim programları
Afyon türevi ikame tedavisi
damar içi madde kullanımı veya uzun süreli/düzenli afyon türevi, kokain ve/veya
amfetamin kullanımı
Bir hizmet kullanıcısına steril enjeksiyon araç gereci verilmesi ve daha sonra bu
kullanıcının, bu araç gereci başkalarına vermesi. Bazen “akran dağıtımı” olarak
adlandırılmaktadır.
Cinsel yolla bulaşan hastalık
Tüberküloz
Tüberkülin deri testi
Birleşik Milletler HIV/AIDS Ortak Programı
Dünya Sağlık Örgütü
6
Yönetici özeti
1980’li yılların ortalarında damar içi madde kullanıcıları arasında HIV salgını görülmeye başladığından bu yana birçok
Avrupa ülkesi, bu grupta görülen bulaşıcı hastalıkları önlemek ve kontrol etmek adına kanıta dayalı önlemlerin
uygulamasında önemli ilerlemeler kaydetmiştir. 1990’lı yıllarda AB ülkeleri hem HIV/AIDS hem de uyuşturucu ve
uyuşturucu bağımlılığı alanlarında ortak önleme politikaları geliştirmeye başlamıştır. Bu çalışmalar kapsamında
uyuşturucu durumunu izlemek için (EMCDDA, 1993) ve hastalıkları önlemek ve kontrol etmek için (ECDC, 2005) AB
ajanslarının kurulması bulunmaktadır. Son yirmi yılda önleme ve tedavi müdahaleleri genişletilmiş ve yaygınlaştırılmıştır.
2009 yılı raporlarına göre problemli afyon türevi kullanıcılarının yarısından fazlası ikame tedavisi görmüş ve birçok ülke,
damar içi madde kullanıcı arasındaki kapsama alanı genişletmiş ve iğne ve şırınga programları kurmuştur. İyi
yapılandırılmış gözetim sistemlerine sahip ülkelerden alınan veriler, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen yeni
HIV enfeksiyonlarının sayısının birçok AB ülkesinde (ancak tümünde değil) son on yıl içinde önemli ölçüde azaldığını
göstermektedir.
Avrupa komşuluğu kapsamında damar içi madde kullanımı; HIV, Hepatit B ve C, tüberküloz, bakteriyel deri ve yumuşak
doku enfeksiyonları ve sistemik hastalıklar dahil olmak üzere kan yoluyla bulaşan hastalıklar ve diğer hastalıkların
yayılması adına önemli bir hassasiyet faktörü olmaya devam etmektedir. Damar içi madde kullanıcılarının sayısına
yönelik tahminler, tüm Avrupa ülkelerinde bu hastalıklar açısından yüksek risk altında olan önemli bir insan sayısı
olduğuna işaret etmektedir. Bu hastalıklarla ilgili olarak değinilmemiş bir nokta ise bu rahatsızlıkların Avrupa sağlık
sistemi üzerinde önemli bir yüke, ciddi bireysel acılara ve hatta yüksek tedavi masraflarına neden olduklarıdır.
Çıkarcı bir halk sağlığı önleme yaklaşımının, damar içi madde kullanıcıları arasında kan yoluyla bulaşan ve diğer
hastalıkların yayılmasını yavaşlatma üzerinde güçlü bir etkiye sahip olduğu görülmüştür. Önleme faaliyetleri, olması
gerektiği şekilde uygulanırlarsa etkin ve verimlidir.
ECDC ve EMCDDA tarafından hazırlanmış bu kanıta dayalı ortak rehber, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen
bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrol edilmesi adına iyi uygulamaları belirlemektedir.
Bulunabilir en güvenilir kanıtlar, uzman görüşleri ve AB/EEA bünyesinde en iyi uygulamalar temel alınarak aşağıdaki
anahtar müdahale bileşenleri uygulanmalıdır ve eğer mümkünse bu müdahaleler, sinerji ile en yüksek önleme etkisini
elde etmek adına birbirleri ile birleştirilmelidir.
Enjeksiyon araç-gereci: Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen yaklaşımının bir
parçası olarak yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngaların tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması.
Aşılama: Başta HIV-pozitif bireyler için pnömokoksal aşı ve Hepatit A ve B, tetanos ve grip aşıları.
Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi: Afyon türevi ikame tedavisi ve diğer etkin uyuşturucu bağımlılığı tedavisi formları.
Test: HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil diğer hastalıklar için haberli rıza ile gönüllülük esasına bağlı ve
gizli test hizmetleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye yönlendirme hizmetleri ile bağlantı içinde olmalıdır.
Bulaşıcı hastalık tedavisi: HIV, HBV veya HCV taşıyanlar için klinik göstergeleri temel alan antiviral tedavi. Aktif TB
vakaları için anti-tüberküloz tedavisi. Latent (gizli) TB vakaları için TB profilaktik terapisi dikkate alınmalıdır. Diğer
bulaşıcı hastalıklar için verilen tedaviler, klinik olarak belirtildikleri şekilde sunulmalıdır.
Toplum sağlığı faaliyetleri: Daha güvenli enjeksiyon alışkanlıklarına; kondom kullanımı dahil cinsel sağlığa, hastalık
önleme, testi ve tedavisine odaklanmış sağlıkla ilgili faaliyetler.
Hedeflenen hizmet sunumu: Hizmetler; kullanıcının ihtiyaçlarına ve yerel koşullara uygun şekilde birleştirilmeli,
organize edilmeli ve sunulmalıdır. Bu kapsamda hizmet sunumu; uyuşturucu tedavisi, zarar azaltımı, danışmanlık ve
test, genel birincil halk ve uzman tıbbi hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunan yerinde hizmet ve sabit hizmet
ortamları ile gerçekleştirilir.
7
Sinerji yarat: Anahtar müdahaleleri birleştir
Başarılı müdahale programlarından elde edilen deneyimler ve son yıllarda gerçekleştirilen çalışmalar; aynı ortam içinde
farklı etkin müdahale önlemleri sunmanın ve hastanın ihtiyaçlarına uygun müdahale kombinasyonunun sunmanın,
hastalıkları önleme alanında en yüksek etkiyi elde etmede sağladığı katma değeri ortaya koymuştur.
Hedef izleyiciler
Bu rehberin amacı; Avrupa’daki politika belirleyicilerine damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların
önlenmesi ve kontrol edilmesi için uygun, kanıta dayalı ve mantıklı şekilde tasarlanmış halk sağlığı yanıtları planlamada
destek sunmaktır. Bulaşıcı hastalıklar, genel halk sağlığı, bağımlılık ve ruhsal sağlık, sosyal hizmetler ve ulusal ve
bölgesel düzeylerde uyuşturucu kontrolü alanlarında çalışan halk sağlığı programı planlayıcıları ve karar mekanizmalarını
hedef almaktadır.
Rehber; uyuşturucu kontrolü ve bulaşıcı hastalık alanındaki mevcut AB politikaları ile uyum içindedir ve bu politikaları
desteklemektedir; aynı zamanda anahtar müdahalelerin kombinasyonlarını içermek adına önceki çalışmaları
genişleterek alanla ilgili mevcut en iyi bilgiler hakkında kapsamlı bir genel görüntü sunmayı amaçlamaktadır. Ayrıca
önleme ve hizmet sunumuna yol göstermesi gereken, halk sağlığı ve insan hakları ilkelerinden türetilen çekirdek
değerler temeline dayanmaktadır.
Kanıta dayalı halk sağlığı rehberi
Rehberle ilişkin araştırma sonuçları, bir halk sağlığı çerçevesi altında kabul edilen kanıta dayalı tıp (EBM) ilkeleri
kullanılarak gözden geçirilmiş ve değerlendirilmiştir. Rehber hazırlanırken üst düzey bilimsel kanıtlar kapsamlı şekilde
gözden geçirilmiş ve sonuçlar, uzmanların faydalar ve zararlara ilişkin bilgileri ve görüşleri ile birleştirilmiştir. En iyi
uygulamalar ve kullanıcı tercihleri, bu belgede öne sürülen anahtar müdahalelerin geliştirilmesine katkıda bulunmuştur.
Ulusal koordinasyon
Anahtar müdahalelerin etkin şekilde sunulmasının ön koşulu, ulusal ve yerel işbirliği ve sektörler arası koordinasyondur.
Konu müdahalelerin başarılı şekilde uygulanmasına geldiğinde ulusal görüş birliği yaratmak ve karşılıklı olarak saygı
duyulan hedefler oldukça önemlidir. Başta damar içi madde kullanıcıları ile ilgilenenler olmak üzere tüm sektörlerdeki
aktörler hedefler üzerinde görüş birliğine varmalıdır.
Önlemleri ulusal duruma uyarlayın
Müdahalelerin; damar içi madde kullanıcılarına en iyi şekilde hizmet verdiğinden ve bulaşıcı hastalıkları en iyi şekilde
önleyip kontrol ettiğinden emin olmak için ulusal ve alt-ulusal düzeylerde problemlerde uyuşturucu kullanımı ve
hastalıkların etkin şekilde gözetim altında tutulması gerekmektedir. Alınacak önlemler; tutum, etki, uygunluk ve kapsam
düzeyi açısından sürekli olarak izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Hem uyuşturucu kullanımı hem de bulaşıcı hastalıklara
yönelik yeterli gözetim sistemlerine yapılan yatırım hem gereklidir hem de maliyet etkindir.
Kanıtlar; damar içi madde kullanıcısı başına düşen afyon türevi ikame tedavisi ve iğne ve şırınga değişim programlarının
kapsamının yüksek olmasının düşük kapsama göre daha etkin olduğunu göstermektedir. Buradaki amaç, sunulan
hizmetlerin yerel ihtiyaçları ve talepleri karşıladığından emin olmaktır. İğne ve şırınga değişim hizmetlerine olan ve
karşılanmayan talepler ve uyuşturucu tedavisi beklerken geçen süre, önlemenin verimsizliğine işaret etmektedir.
8
Giriş
Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıklar
1980’li yılların ortalarında damar içi madde kullanıcıları arasında HIV salgını görülmeye başladığından bu yana birçok
Avrupa ülkesi, bu grupta görülen bulaşıcı hastalıkları önlemek ve kontrol etmek adına kanıta dayalı önlemlerin
uygulamasında önemli ilerlemeler kaydetmiştir. 1990’lı yıllarda AB ülkeleri hem HIV/AIDS hem de uyuşturucu ve
uyuşturucu bağımlılığı alanlarında ortak önleme politikaları geliştirmeye başlamıştır. Bu çalışmalar kapsamında
uyuşturucu durumunu izlemek için (1993) ve hastalıkları önlemek ve kontrol etmek için (2005) AB ajanslarının
kurulması bulunmaktadır (3). Devamındaki yıllarda önleme ve tedavi müdahaleleri genişletilmiş ve yaygınlaştırılmıştır;
örneğin 2009 yılında yaklaşık 700 000 afyon türevi ikame tedavisi raporlanmıştır, bu sayı problemli afyon türevi
kullanıcılarının tahmini sayısının yarısından fazladır (4). Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen yeni HIV
enfeksiyonlarının sayısının birçok AB ülkesinde önemli ölçüde azaldığını göstermektedir. Ancak Avrupa komşuluğu
kapsamında damar içi madde kullanımı, kan yoluyla bulaşan hastalıklar ve diğer hastalıkların yayılması adına önemli bir
hassasiyet faktörü olmaya devam etmektedir. Damar içi madde kullanıcılarının sayısına yönelik tahminler, tüm Avrupa
ülkelerinde bu hastalıklar açısından yüksek risk altında olan önemli bir insan sayısı olduğuna işaret etmektedir (5).
Damar içi kullanım alışkanlıkları bölge içinde farklılık göstermektedir; afyon türevlerinin damar içi kullanımı tüm
ülkelerde yaygınken Kuzey Avrupa kuzeydeki kesimlerde uyarıcıların (başta amfetamin) damar içi kullanımı yaygındır.
Çoklu madde kullanımı ise bu durumu daha da karmaşık hale getirmektedir (5).
Damar içi madde kullanıcılarının risk altında olmasına neden olabilecek
hastalıklar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV enfeksiyonu
Hepatit A
Hepatit B (HBV)
Hepatit c (HCV)
Hepatit D
Tüberküloz (TB)
Staphylococcus aureus (metisiline dayanıklı Staphylococcus aureus, MRSA dahil) kaynaklı deri ve yumuşak
doku enfeksiyonları ve streptokoksak enfeksiyonlar (ör; endokardit, nekrotizan fasit)
Ciddi sistemik sepsis (ör; Clostridium novyi, Bacillus anthracis’li enfeksiyonlar)
HIV enfeksiyonu veya hepatit dışındaki STI’lar (ör; chlamydia enfeksiyonu, syphilis ve gonorrhoea)
Zatürre, difteri ve grip gibi solunum yolu hastalıkları
Yara botulizmi
Tetanos
İnsan T-hücresi lemfotropik virüsü (HTLV) enfeksiyonları.
Bu grupta görülen kan yoluyla bulaşan yaygın enfeksiyonlar arasında insan immün yetmezlik virüsü (HIV), hepatit C
virüsü (HCV) ve hepatit B virüsü (HBV) bulunmaktadır. Bu enfeksiyonların en yaygın bulaşma nedeni kullanıcıların
şırınga, iğne, uyuşturucu karışım kapları ve diğer uyuşturucu hazırlama araç-gereci gibi enjeksiyon araç-gereçlerinin
paylaşmasıdır. Enjeksiyon araç-gerecinin paylaşımının yanı sıra HIV ve HBV cinsel yollarla da (hem damar içi madde
kullanıcıları arasında hem de mevcut veya eski enjektörlerden cinsel partner veya diğer hastalara) bulaşmaktadır.
Yukarıda sayılan tün viral enfeksiyonlar, kullanılmış enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşılması ile kolayca başkalarına
bulaşabilirken bulaşma riskleri farklılık göstermektedir. HIV enfeksiyonu ile karşılaştırıldığında hepatit C enfeksiyonu
sadece birincil enfeksiyon aşaması esnasında değil aynı zamanda kronik enfeksiyona sahip kişilerde göreceli olarak
kanda görülen daha yüksek virüs konsantrasyonu ile karakterize edilmektedir. Dolayısıyla enfekte olan veya olmayan
bireyler iğne, şırınga veya diğer uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerini paylaşıp HCV’ye maruz kaldıklarında daha yüksek
bulaşma oranlarının ortaya çıkacağı düşünülmektedir. Kullanıcı topluluklarında hepatit V yaygınlığı HIV yaygınlığından
yüksektir; damar içi madde kullanıcıları arasında hepatit C salgını, HIV salgınından daha hızlıdır. Yüksek bulaşma riski
aynı zamanda, HCV’nin tek bir müdahalenin uygulanması ile sınırlandırılmasının neden zor olduğunu ve nüfus
düzeyindeki HCV oranlarının azaltılması için neden daha yüksek müdahale kapsamına ihtiyaç duyulduğunu
açıklamaktadır.
Yakın zamanda gerçekleştirilen ve ulaşılabilir olan Avrupa araştırmaları, son on yıl içinde HIV enfeksiyonu insidansının
önemli ölçüde azaldığını ve damar içi madde kullanıcıları arasında azalmaya devam ettiğini gösterirken Avrupa’nın çeşitli
bölgelerinde farklılıklar mevcuttur (6). Birçok AB Üyesi Devlette, 1980 ve 1990’larda damar içi madde kullanıcıları
arasında büyük salgınlar yaşanmışken Avrupa’nın doğu bölgesinde bulunan ülkelerin birçoğu, AB Üyesi Devletler de
dahil olmak üzere 2000’li yılların başlarında önemli salgınlar deneyimlemişlerdir. Bu nedenle, AB kapsamındaki çeşitli
ülkelerde bulunan aktif ve eski damar içi madde kullanıcıları arasında yüksek HIV yaygınlığı gelişmiştir. AB’ye sınırı olan
bazı Doğu Avrupa ülkeleri, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hızlı HIV yaygınlaşmasından önemli ölçüde
9
etkilenmişlerdir. Bazı AB ülkeleri, bazı komşu ülkeler de dahil olmak üzere, damar içi madde kullanıcıları arasında
tüberküloz ve HIV ile eş zamanlı enfeksiyonların yüksek yaygınlığı raporlamışlardır.
Şekil 1: Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen IV
yaygınlığı; Avrupa, 2008–2009
0< 5%
5 < 10%
10 < 50%
≥ 50%
Dahil değil,
raporlama
yapmıyor veya
bilinmiyor
Kaynak: EMCDDA ve Reitox Ulusal Temas Noktaları (EMCDDA ülkeleri: AB, Hırvatistan, Türkiye ve Norveç); Mathers ve ark., Lancet
2008 (diğer ülkeler). Renkli bölgeler, ulusal verilerin orta noktasını ifade etmektedir, eğer bulunabilir değil ise yerel verileri işaret
etmektedir. EMCDDA ülkelerinin verileri genellikle 2008-2009 yılları içindir. 2008-2009 verileri bulunamadıkların eski veriler
kullanılmıştır. EMCDDA verileri; Hırvatistan, Hollanda, Türkiye, İsveç, Birleşik Krallık, Belçika, Bulgaristan, Litvanya, Fransa, Estonya ve
İrlanda için alt-ulusaldır; EMCDDA ülkesi olmayanlar için bu bilgiler bulunabilir değildir.
Hepatit B ve C virüsü enfeksiyonları aktif ve eski damar içi madde kullanıcıları arasında yaygındır; damar içi madde
kullanımı geçmişi, özellikle de hepatit C enfeksiyonu için Avrupa’da en sık görülen risk faktörüdür. Hepatit C
enfeksiyonun bu nüfusta ne zaman ve nasıl görülmeye başlandığı çok iyi anlaşılamamıştır ancak virüsün, son birkaç on
yıldır HIV’dan daha yaygın olduğu görülmektedir. Yeni enfeksiyonların insidansına ilişkin Avrupa araştırmaları çok az
standartlaştırılmıştır; bu da bölgedeki trendlerin belirlenmesini zorlaştırmaktadır (7). Ancak hedefli yaygınlık çalışmaları,
çalışma yapılan coğrafi alanların neredeyse tümünde kullanıcılar arasında sık salgınlara dair kanıtları ve yüksek yaygınlık
oranlarını ortaya koymaktadır (5,8-9). Daha da önemlisi, damar içi madde kullanım süresi ile hepatit C enfeksiyonu
arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır (10). Birden fazla tür hepatit ile eş zamanlı enfeksiyon veya HIV ve hepatit C ile
eş zamanlı enfeksiyon, Avrupa’nın birçok bölümünde klinik ve önleme alanlarında büyüyen güçlükler olduğunu ortaya
koymaktadır (1).
10
Şekil 2: Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hepatit C antikorlarının yaygınlığı;
Avrupa, 2008-2009
0 < 40 %
40 < 60%
≥ 60%
Dahil değil,
raporlama
yapmıyor veya
bilinmiyor
Kaynak: EMCDDA ve Reitox Ulusal Temas Noktaları (EMCDDA ülkeleri: AB, Hırvatistan, Türkiye ve Norveç); Mathers ve ark., Lancet
2011; IHRA, EHRN ve WHO Avrupa Bölgesel Ofisi (diğer ülkeler). Renkli bölgeler, ulusal verilerin orta noktasını ifade etmektedir, eğer
bulunabilir değil ise yerel verileri işaret etmektedir. EMCDDA ülkelerinin verileri genellikle 2008-2009 yılları içindir. 2008-2009 verileri
bulunamadıkların eski veriler kullanılmıştır. EMCDDA verileri; Hırvatistan, Hollanda, Türkiye, İsveç, Birleşik Krallık, Belçika, Bulgaristan,
Litvanya, Fransa, Estonya ve İrlanda için alt-ulusaldır; EMCDDA ülkesi olmayanlar için bu bilgiler bulunabilir değildir.
HIV, Hepatit B ve C’ye ek olarak insan T-lemfotropik virüsü tip II’nin (HTLV-II) neden olduğu hastalıkların 1970’li
yılların başından beri damar içi madde kullanıcıları arasında yaygınlaştığı görülmektedir (11). Enjeksiyon riskinin, zayıf
hijyen gibi diğer risk faktörlerinden ayrı tutulması zor olmasına rağmen AB kapsamındaki damar içi madde kullanıcıları
arasında hepatit A salgınına ilişkin raporlar bulunmaktadır (12-15).
Başta sosyal açıdan dışlanmış olanlar olmak üzere damar içi madde kullanıcıları sadece kan yoluyla bulaşan virüslerin
neden olduğu hastalıklara karşı değil aynı zamanda diğer hastalıklara karşı da hassastırlar. Bu hastalıkların bir kısmını
içeren liste sayfa 3’teki metin kutusunda verilmiştir (16); Ek a’da ise bu hastalıkların epidemiyolojisine ilişkin bilgiler
sunulmuştur. Bunlar arasında lokal bakteriyel yaralar ve enjeksiyon alanı enfeksiyonları, sistemik enfeksiyonlar, cinsel
yolla bulaşan hastalıklar ve tüberküloz gibi solunum yolu hastalıkları bulunmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları
arasında görülen tetanos vakaları da raporlanmıştır. Bazı ortamlarda, damar içi madde kullanımı geçmiş olan kişiler
raporlanan tetanos vakalarının yaklaşık yarısını temsil etmektedir (17). Başta deri altı eroin enjeksiyonu raporlayan ve
kısmi veya sıfır bağışıklık kazanma geçmişi raporlayan kullanıcılar olmak üzere uyuşturucu kullanan gruplara ilişkin
olarak tetanos salgınları raporlanmıştır (18-19).
Maddelerin damar içi kullanımlarıyla ilişkilendirilen hastalıkların yaygınlaşması bazı Avrupa ülkelerinde son on yıl içinde
kontrol altındadır ve enfeksiyon oranları düşmektedir (8). Bunun başlıca sebebi; kullanıcı gruplarındaki davranış
değişimi, önleme hizmetlerinin yaygınlaştırılması, hastalıkların tedavi edilmesi ve aşılamadan oluşan kombinasyondur.
Bu olumlu gelişmelere rağmen rehavete kapılmamak gerekir çünkü kan yoluyla bulaşan hastalıklar; enjeksiyon kaynaklı
enjeksiyon riskleri sürekli olarak kontrol altında tutulmazsa damar içi madde kullanıcıları arasında çok hızlı bir şekilde
yayılabilir. Damar içi madde kullanıcıları arasında gerçekleştirilen çeşitli HIV salgını çalışmaları, erken aşamada
neredeyse eksponansiyel bir artış olduğunu ve yüksek HIV yaygınlığı düzeylerinin bir anda ortaya çıkabildiğini
belgelemektedir (20-21). Aynı durum hepatit C için de geçerlidir. Hepatit C ele alındığında düşük enfeksiyon dozu,
virüsün vücut dışında uzun süre hayatta kalabilmesi ve kronik enfeksiyonda sürekli olarak yüksek olan kan virüs
yükünden oluşan kombinasyon, kullanıcılar arasında yüksek nüfus yaygınlığının bir anda ortaya çıkmasına neden
olabilmektedir.
Bazı AB bölgelerinde hastalık yaygınlığını azaltmada elde edilen başarılara rağmen mevcut öngörüler, damar içi madde
kullanıcıları arasında görülen hastalıkların Avrupa komşuluğunun tüm alanlarında halen etkin bir şekilde önlenemediğini
11
açıkça göstermektedir. Önlenebilir olmasına rağmen bu hastalıklar, Avrupa’da yüksek hastalık tehdidine ve kişisel
acılara neden olmaktadır.
Bu, neden önemli?
Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesindeki en önemli motivasyon kaynağı, olması
gerektiği uygulandıklarında önleme faaliyetlerinin etkin ve verimli olmasıdır. Yasadışı maddelere bağımlılık, halk sağlığı
ve etik zeminlerde uyuşturucu bağımlılığının neden olduğu hastalıkların önlenmesi ve zararların azaltılması için etkili
önlemlerin uygulanmasını gerekli kılan tıbbi bir durumdur. Hastalıkları önleyebilecek etkili önlemler vardır ancak bunlar
ya önerilmemekte ya da bu önlemlere ihtiyaç duyanların büyük kısmına ulaştırılmamaktadır.
Konu, halk sağlığı açısından ele alındığında yüksek enfeksiyon tehditi altındaki alt-nüfuslar toplum üzerinde hem
doğrudan hem de dolaylı tehdit etkisi yaratmaktadır ve enfeksiyonların önlenmesi, bu maliyetleri en aza indirebilir. İlk
olarak ciddi kronik enfeksiyonlardan kaynaklanan doğrudan hastalık, yüksek tedavi ve bakım maliyetlerine neden
olmaktadır. İkinci olarak ciddi şekilde hasta olanlarda görülen insan üretkenliği kaybı, sosyal maliyetleri
yükseltmektedir. Üçüncü olarak uyuşturucu kullanıcıları arasında görülen yüksek hastalık yaygınlığı, özellikle de yüksek
yaygınlık uzun bir zaman süresi boyunca devam ederse yaygınlığın daha geniş bir nüfus içinde artması riskini
desteklemektedir.
Son olarak ciddi bağımlılığın belirli bir formunun kaçınılabilir sonuçları ile mücadele etmedeki başarısızlık; Avrupa Birliği
Temel Haklar Bildirgesi ve Lizbon Anlaşması dahil olmak üzere uluslararası anlaşmalarda belirtilen sosyal adalet ve
korumayı teşvik etmeye yönelik AB taahhüdüne karşı bir vurdumduymazlık olarak yorumlanabilir (22-23).
Yasadışı uyuşturucu kullanımı veya damar içi madde kullanımının ortadan kaldırılması, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi
adına prensipte iyi bir müdahale şekli olmasına rağmen küresel deneyimler, bu amaca sadece halk sağlığı önlemleri ile
ulaşılamadığını göstermiştir. Katı uyuşturucu kontrolü önlemleri, riskleri ve yasadışı madde kaynaklı zararı tamamen
ortadan kaldırmada başarılı olamamıştır. UNODC tarafından yaklaşık yüzyıldır gerçekleştirilen uluslararası uyuşturucu
kontrolü çalışmalarının değerlendirmeleri bir taraftan halk sağlığı hususlarının uyuşturucu kontrolü ötesindeki itici
hususlar olduğunu açık bir şekilde ortaya koyarken diğer taraftan uyuşturucu kontrol sistemi ve uygulamaları,
uyuşturucu kullanımının halk sağlığı üzerindeki zararları ile mücadele yatırımın eksik olması dahil çeşitli hedeflenmeyen
sonuçları olduğunu göstermektedir. Uyuşturucu kullanımı temel olarak diğer sosyal faktörlere bağlıdır (bunların gözden
geçirilmesi, bu rehberin kapsamı dahilinde değildir) ve uyuşturucu kullanım uygulamaları, müdahale edilmesi zor
olabilen uyuşturucu kullanıcısının alt-kültürüne ve ekonomik gerçeklerine yüksek oranda bağlıdır. Ancak deneyimler ve
kanıtlar; enjeksiyon prosedürü ile ilgili doğrudan enjeksiyon risklerine dikkat çeken ve bunları sınırlandıran ve
enjeksiyonu ortadan kaldırmada veya azaltmada yardımcı olan önlemleri uygulamaya koyan çıkarcı bir yaklaşımı
benimsemenin, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen kan yoluyla bulaşan hastalıkların azaltılmasında güçlü bir
etkiye sahip olduğunu göstermiştir.
Amaçlar, hedefler ve yöntem
Bu kanıta dayalı rehber; damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkları önlemek ve hastaları tedavi etmek
adına AB ve Avrupa komşuluğunda bulunan ülkelerdeki ulusal strateji ve programların gelişimi, izlenmesi ve
değerlendirilmesi hakkında bilgi sunmak için tasarlanmıştır. Rehber, uyuşturucu ve bulaşıcı hastalık alanlarında
hazırlanmış mevcut AB politikaları ile uyumludur (24-27).
Rehber, aşağıda ayrı bir bölümde verilmiş olan çekirdek değerler temeli üzerinde inşa edilmiştir.
Avrupa’daki damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkları azaltmak ve önlemek adına yedi anahtar
müdahale belirlenmiştir. Bu müdahaleler mevcut bulunan en katı bilimsel kanıtlara dayanmaktadır; uzman görüşleri,
hizmet sağlayıcıların uzun süreli ve iyi dokümante edilmiş deneyimleri ve hizmet kullanıcılarının düşünceleri ile bir araya
getirilmişlerdir.
İki ECDC/EMCDDA Teknik Raporu, burada tavsiye edilen müdahalelerin ötesinde kanıt temeli hakkında genel bir görüş
sunmaktadır: “Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesine yönelik müdahalelerin etkililiği
için kanıt. Bölüm 1: İğne şırınga programları ve hepatit C, HIV ve diğer enjeksiyon riskli davranışların önlenmesine
yönelik diğer müdahaleler” ve “Bölüm 2: hepatit C, HIV ve enjeksiyon riskli davranışların önlenmesine yönelik
uyuşturucu tedavisi”.
12
Kanıt temeli
Bu rehberin tasarlanma aşamasında inceleme altında olan anahtar müdahalelere ilişkin çok sayıda birincil çalışmayı
kapsayan kanıt gözden geçirmeleri, standardı yüksek bir “gözden geçirmelerin gözden geçirilmesi” yöntemi1 kullanılarak
sistematik bir şekilde incelenmiştir. En katı bilimsel tasarımları kullanan çalışmaların sonuçları karşılaştırılmış; bu
çalışmaların etkililiklerine ilişkin ifadeler geliştirilmiş; sonuçlar, çalışma tasarımı, çalışmalara dahil edilen vakaların sayısı
ve aynı sonuçları paylaşan çalışmaların sayısı (kanıtın gücünü belirleyen faktörler) dikkate alınarak sentezlenmiştir. Bu
“gözden geçirmelerin gözden geçirilmesi”nden elde edilen üst düzey kanıtlar, gözden geçirme çalışmalarının henüz ele
almadığı en son birincil araştırmaların sonuçları ile birleştirilmiştir. Bir müdahalenin etkililiği hakkında herhangi bir
sistematik gözden geçirmenin bulunmadığı durumlarda da birincil çalışmalar kullanılmıştır. Gözden geçirmelerin, birincil
çalışmaların ve sonuçların belirlenmesi ve seçilmesi için kullanılan metodoloji, rehbere eşlik eden iki teknik raporda
detaylı şekilde açıklanmıştır.
Ancak halk sağlığı alanında, rasgele kontrollü çalışmalar (RCT) gibi deneysel çalışmalardan türetilebilen güçlü kanıt
düzeylerinin türünü elde etmek bazen mümkün olmayabilir. Bazı halk sağlığı müdahaleleri, etik nedenlerden dolayı,
deneysel bir yolla (bazılarını bir gruba koyup diğerlerinden ayrı tutarak) test edilemez. Aynı zamanda karışıklığa neden
olan faktörleri gerçek dünya koşullarında kontrol etmek oldukça karmaşık olacak ve çok maliyetli çalışma tasarımlarını
gerekli kılacaktır. Bu alandaki müdahalelerin istatistiksel olarak anlamlı olumlu ve olumsuz sonuçlarının belirlenmesi
esnasında ortaya çıkan bir diğer zorluk da ilgili sonuçların düşük insidansıdır. Bu nedenle araştırma, bir sonuca
varmadan önce yeterli sayıda ilgili olayı görebilmek adına oldukça uzun bir zaman dilimini kapsamak zorunda
kalmaktadır (28).
Kanıtlar ve tavsiyeler arasındaki ilişkinin düz bir ilişki olmasına gerek yoktur: Yüksek kaliteye sahip kanıtlar her zaman
güçlü tavsiyelere yol gösteremeyebilir; güçlü tavsiyeler düşük kaliteye sahip kanıtlardan elde edilebilir. Bu açıdan
bakıldığında; müdahalelere ilişkin gözden geçirme düzeyindeki kanıtlar etkisiz ise veya müdahalelere ilişkin kanıtlarda
önemli eksiklikler bulunduğunda bu rehber, belirli müdahalelerin potansiyel fayda ve zararlarına ilişkin uzman görüşleri
yerine Avrupa Birliği’ndeki önleme hizmetlerinde bulunan en iyi uygulamalara bakar ve kullanıcı referanslarına ilişkin
çalışmaları inceler. Uzman görüşü, daha düşük kanıt düzeyi olarak nitelendirilir. Öte yandan katı araştırma kanıtlarının
yokluğunda bir uzman grubu, tavsiyelere önemli ölçüde destek verebilir. Travmadaki hastaların ısı kaybını önlemek için
hastalara su verilmesi veya battaniye örtülmesi bu duruma örnek olarak verilebilir – bilimsel araştırma çalışmalarından
elde edilen güçlü bir kanıtı temel almayan ancak halen tavsiye edilen müdahaleler. Tavsiye edilen tüm müdahalelerin
gerekçelere ilişkin ek bilgiler Ek B’de verilmiştir.
Kapsam
Bu rehber; başta WHO, UNAIDS ve UNODC tarafında yürütülen çalışmalar olmak üzere damar içi madde kullanıcıları
arasında görülen hastalıkların önlenmesine ilişkin eski çalışmaları temel almaktadır; aynı zamanda çoklu ulusal rehberler
ve tavsiyelerden de faydalanılmıştır (bkz. Ek C). Bu rehber; anahtar müdahalelerden oluşan kombinasyonları kapsamak
adına eski çalışmaları genişleterek ilgili alandaki mevcut en iyi bilgilere ilişkin kapsamlı bir özet sunmaya çalışmaktadır.
Amacı; sadece AB için değil aynı zamanda AB komşu ülkeleri için de uygun olan bir kapsamlı sentez sunmaktır.
Rehberde, teknik uygulamanın tanımlarına ve teknik uygulamaya ilişkin ek derin bilgiler sunan kaynaklara atıflar ve
bağlantılar bulunmaktadır (Ek C).
Bu rehber, temel olarak, hastalık risklerine doğrudan dikkat çeken önleyici önlemler ve müdahalelere odaklanmıştır.
Değerlendirmeye alınan başlıca enfeksiyonlar HIV, hepatit B, hepatit C ve tüberkülozdur (TB). Deri ve yumuşak doku
enfeksiyonları, hepatit A ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi damar içi madde kullanıcıları için risk teşkil eden diğer
hastalıkların bazıları da ele alınmıştır ancak detaylara inilmemiştir. Rehber; enjeksiyon sıklığını azaltmak ve tedaviye
bağlılığı artırmak adına bilgi ve anlama, uyuşturucu hazırlama ve enjeksiyonu riskleri, araç-gereç paylaşımı, aşılamalar,
uyuşturucu ikame tedavisi ve diğer uyuşturucu tedavisi formları gibi konulara dikkat çekmektedir. Aynı zamanda ilgili
hizmetlerin etkili bir şekilde organize edilmesine ilişkin seçeneklerde sunmaktadır.
Bu rehberde bahsi geçen damar içi madde kullanıcılarına damar içi afyon türevi ve uyarıcı kullanıcıları dahil edilmiştir.
Rehberin odaklandığı nokta bahsi geçen bu “geleneksel” damar içi madde kullanıcıları iken önerilen müdahaleler,
anabolik steroidler gibi performans artırıcı ilaçları enjekte edenler gibi yeni veya ortaya çıkmakta olan damar içi kullanıcı
grupları için de uygulanabilir. Bazı ülkelerde yapılan gözlemler, ikinci grup damar içi kullanıcıların daha fazla izleme
faaliyeti gerektirebileceğini ortaya koymaktadır. Damar içi madde kullanmayan problemli madde kullanıcıları, rehberin
anahtar hedefinde olmamalarına rağmen burada bahsi geçen birçok müdahaleden fazla sağlayabilir.
1
“Gözden geçirmelerin gözden geçirmesi” yöntemi (Kelly ve ark., 2002) sistematik bir birincil literatür araştırmasından çok
yayımlanmış gözden geçirmelerden elde edilen kanıtları kullanmaktadır. “Gözden geçirmelerin gözden geçirmesi” yöntemi yayımlanmış
gözden geçirmeler için sistematik bir literatür araştırması, ilgili sistematik, mate analitik ve açıklamalı gözden geçirmelerin belirlenmesi,
gözden geçirmelerin eleştirel bakış açısıyla onaylanması ve bulguların sentezlenmesi aşamalarından oluşmaktadır.
13
Rehber; nüfus düzeyinde koruma gibi antiviral tedavinin kullanımını kapsamlı şekilde ele almamaktadır ancak bu tedavi
türünün, damar içi madde kullanıcılarına eşit bir şekilde sunulması gerektiğini açıkça belirtmektedir. Yakın zamanda
yayımlanan bir çalışma olumlu etkilerin (hastalık bulaşma oranının azalması) dikkate değer olabileceğini göstermektedir
ki bu da aktif uyuşturucu kullanıcılarının HIV ve hepatit enfeksiyonları nedeniyle tedavi edilmesi adına güçlü gerekçeler
sunmaktadır. Latent TB hastaları için profilaktik TB tedavisinin, toplum düzeyindeki TB yaygınlığı ve insidansını
azaltmada faydalı etkilere sahip olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur. Dolayısıyla bu rehber, anahtar bir müdahale
olarak hastalıkların tedavisini de kapsamaktadır.
Bu rehber, damar içi madde kullanan yetişkinlerin ihtiyaçlarına dikkat çekmek için tasarlanmıştır. Küçük yaştakiler ve
gençler bu rehberin kapsamına alınmamıştır. Bununla birlikte bazı ortamlarda küçüklerin ve gençlerin, damar içi madde
kullanıcılarının büyük bölümünü oluşturduğu fark edilmiştir. Küçük ve gençlerin ihtiyaçlarına dikkat çekmek duruma özel
ve yaşa uygun hizmetleri gerekli kılacaktır (bkz. Metin kutusu, sayfa 26).
Konuya önleme açısından bakıldığında, damar içi madde kullanıcıları arasındaki en genç alt-nüfusları kan yoluyla
bulaşan kronik hastalıklardan ve tüberkülozdan korumak oldukça önemlidir. Dolayısıyla hizmetlere erişimde yaş
sınırlarının olması faydalı görülmemektedir ve yasal yetişkinlik yaşının altında olan kişiler için risklerin artmasına neden
olabileceğinden üretkenliğin azalmasına bile neden olabilirler.
Hastalıkların önlenmesine ilişkin olan bu rehber temel olarak toplum ortamlarındaki hizmet sağlayıcıları hedef almıştır.
Ancak aynı zamanda cezaevleri veya tutukevleri gibi ortamlarda da oldukça faydalı olacaktır.
“Hizmet sunumunda eşitlik” ilkesine göre tutukluların ayrımcılık yapılmaksızın ülke içinde kullanılabilir olan sağlık
hizmetlerine erişme hakları bulunmaktadır ve cezaevi sağlık hizmetlerinden, uyuşturucu kullanıma ilişkin sorunlar için
cezaevi dışında sunulanlarla karşılaştırılabilir koşullarda tedavi hizmetleri sunmaları beklenmektedir (29-30).
Damar içi madde kullanımı geçmişi olan hükümlü/tutuklular genellikle birden çok ve karmaşık sağlık ihtiyaçlarına
sahiptir ve bunlar, ileri tıbbi bakım ve disiplinler arası yaklaşımı gerekli kılarlar. Cezaevlerinden yeni tahliye olan kişiler,
bulaşıcı hastalıkların önlenmesi adına önemli bir hedef gruptur ve bu grup, ulusal önleme stratejilerini planlarken
dikkate alınmalıdır (31). Benzer şekilde cezaevlerine giren kişilerin ihtiyaçları da dikkate alınmalıdır (32).
Hedef okurlar
Bu rehber; bulaşıcı hastalıklar, genel halk sağlığı, bağımlılık ve ruh sağlığı, sosyal hizmetler ve uyuşturucu kontrolü
alanlarında çalışan ve ulusal ve bölgesel düzeylerdeki önleme programlarında yer alan karar mekanizmalarını
desteklemeyi amaçlamaktadır. AB Üyesi Ülkelere ve aday ülkelere (ve aday adayı ülkeler) damar içi madde kullanımına
karşı yeterli, kanıta dayalı ve mantıklı şekilde tasarlanmış halk sağlığı yanıtları planlamada yardımcı olmayı
hedeflemektedir. Rehber; damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için
iyi AB uygulamalarını belirlemektedir. AB ortaklık ülkelerinin rehberi faydalı ve ilgili bulması umulmaktadır. Rehber;
uygulamanın teknik yönlerini düzenleyen bir düzeyde sunulmamıştır; önerilen müdahale ve önleme seçeneklerinin yerel
ve ulusal koşullara göre düzenlenmesi adına hizmetlerin uygulanmasına ilişkindir. Buna rağmen rehber; damar içi
madde kullanıcıları arasında görülen anahtar bulaşıcı hastalıkların önlenmesine gösterilen sistematik bir yaklaşımın
parçası olması gereken tüm bileşenleri kapsamlı şekilde listelemeyi ve açıklamayı amaçladığından yerel hizmet
müdürlerinin dikkatini çekebilir.
14
hastalıkların önlenmesi çekirdek değerler
Bu bölümde bahsi geçen çekirdek değerler; hizmet uygulama alanındaki dikkate değer deneyimlerle bir araya getirilen
halk sağlığı, hizmet sunumu, bireysel sağlık ve halk sağlığı etik kuralları ilkelerini temel almaktadır. ECDC ve EMCDDA
tarafından geliştirilmişlerdir ve ECDC/EMCDDA Teknik Danışma Grubu tarafından desteklenmekte ve
onaylanmaktadırlar. Çekirdek değerler, halk sağlığı ve insan hakları dikkate alınarak geliştirilmiş ve 1980’li yıllarda
Birleşik Krallık ve Hollanda’da gerçekleştirilen çalışmalardan (“Mersey Zarar Azaltımı Modeli”, nüfus odaklı bir hizmet
modeli) doğmuşlardır (33-34). Damar içi madde kullanıcılarına odaklanmakta ve uyuşturucu kullanımının olumsuz
sonuçlarını azaltmayı amaçlamaktadırlar (35-36). Çekirdek değerler, bu rehberde de belirtildiği gibi etkili anahtar
müdahalelerin temeli olarak görülmelidir. Hizmetler geliştirilirken, planlanan müdahaleler çekirdek değerlere uygun
olmalıdır. Bu rehberde, çekirdek değerler iki alt bölümde verilmiştir; “önleme ilkeleri” ve “hizmet sunumu ilkeleri”.
Şekil 3: Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi çekirdek değerler








Gizliliği sağla
Hizmet erişilebilirliğini geliştir
Kullanıcı dostu ortam yarat
Kullanıcılarla diyaloğa gir ve akran
katılımını sağla
Hizmet sunumuna pratik bir
yaklaşım benimse
İdeolojik ve ahlaki yargılardan arın
Gerçekçi bir amaçlar hiyerarşisi
kullan
Halk sağlığı hedefleri
Toplum sağlığı faaliyetlerine çıkarcı
bir yaklaşım
Önleme ilkeleri
Hasta hakları bakış açısı
Bilimsel kanıt ve uzman deneyimini
temel alan rehber
Önleme ilkeleri
Bu rehber, dört basit ilkeyi temel almaktadır: Toplum sağlığı faaliyetlerine çıkarcı bir yaklaşım, temel etik ilkeleri temel
alan hasta hakları bakış açısı, halk sağlığı hedeflerine ulaşma niyeti ve uzman görüşleri ile birleştirilmiş bilimsel kanıt. Bu
rehber; ciddiyet veya sakınmanın tüm uyuşturucu bağlantılı halk sağlığı politikalarının nihai amacı olduğu varsayımından
hareket etmemektedir (33, 35, 37-38). Diğer taraftan bu rehber, bir sakınma çerçevesi ile tam anlamıyla uyumlu
değildir ve aynı zamanda bu tür bir çerçeveyi tam anlamıyla dışlamamaktadır. Uyuşturucu kontrolü politikalarını ele
almamakta ancak damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların neden olduğu bireysel ve sosyal zararlara
değinmekten kaçınmamaktadır. Bu rehberde bahsi geçen anahtar müdahaleler eğer aşağıdaki önleme ilkeleri üzerine
inşa edilmezlerse bu müdahaleleri uygulamak zor olabilir:
“Halk sağlığı faaliyetlerine çıkarcı bir yaklaşım” mevcut kapsamda eksiksiz uyuşturucu politikaları yelpazesi
içindeki bir amaçlar hiyerarşisi kullanmaktan çok bu rehberin (ve rehberde yer alan önlemlerin) öncelikle damar içi
madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların yayılmasına ve bu gruptaki yüksek enfeksiyon riskinin nasıl
azaltılacağına dikkat çekmesi anlamına gelmektedir. Bu nedenle yaklaşım, önleme önlemlerinin nasıl uygulanması
gerektiğine ilişkin ön varsayımlarda bulunmamakta ancak önlemlerin bağımsız halk ve birey sağlığı adına temsil ettiği
değeri savunmaktadır. Uyuşturucu kullanmamak, hastalıklardan korunmak adına yardım almanın bir ön koşulu değildir.
Uyuşturucu kullanımının önlenmesi amacının diğer amaçları gölgede bıraktığı dogmatik yaklaşımın aksine çıkarcı
yaklaşım, altta yatan uyuşturucu kullanımına hızlıca dikkat çekilemediğinde bile tüm sağlık faydalarının kendine göre bir
15
değeri olduğunu ve saygı gösterilmesi gerektiğini düşünmektedir (37). Tüm kullanıcıların uyuşturucuyu bırakması
mümkün olmayabilir ancak riskli enjeksiyon uygulamaları ve hastalıkların bulaşması önlenebilir.
“Hasta hakları bakış açısı”; bu rehber kapsamında önleme ve müdahale için alınan önlemlerin, hastanın bakış açısını
kullanma ilkesine sıkı sıkıya bağlı kalması anlamına gelmektedir. Önleme önlemleri ilk olarak bireysel hastanın ihtiyaçları
temel alınarak geliştirilir; sağlayıcının ihtiyaçları ve sosyal ihtiyaçlar ise sadece hastanın ihtiyaçları karşılandıktan sonra
ele alınır. Aynı zamanda tüm önlemler, gönüllülük esasına uygun şekilde hastaya sunulur, hiçbir zorunlu ve mecbur
bileşen kullanılmaz. Ayrıca önlemeye erişim, bir fayda olarak değil bir kişisel hak olarak görülmektedir. Son olarak
önleyici tedbirler sadece topluma değil bireye fayda sağlamalıdır (35,39).
“Halk sağlığı faaliyetleri hedefleri” bu rehberin kapsamında; müdahale yöntemlerinin faydalarının ilk olarak birey
ihtiyaçlarına dikkat çekmesi gerekmesine rağmen kapsamlı yaklaşımın, her zaman hem sosyal hem de bireysel
faydalara erişmeye çalışması gerektiği anlamına gelir. Müdahale yöntemleri; birincil hedeflerle uyumlu oldukları sürece
uyuşturucu kullanımının önlenmesi dahil olmak üzere hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesi, toplam sağlık
giderleri ve sosyal maliyetlerin azaltılması, hedef grup içinde geliştirilmiş üretkenlik ve azaltılmış hastalık ölüm oranları
unsurlarını içermelidir (40).
“Bilimsel kanıt ve uzman görüşlerini temel alan rehber” bu rehberin, bahsi geçen önlemlere ilişkin sağlam
çalışmaların sunduğu bilimsel kanıtlara dayandığı anlamına gelmektedir. Tavsiye edilen bazı önlemler için önlemlerin
yararlılığına ilişkin sağlam çalışmalar gerçekleştirilmemiştir. Bunun nedenleri arasında tasarım gerekliliklerinin
karmaşıklığı ve çalışmaları yürütürken ortaya çıkabilecek etik sorunlar bulunmaktadır (41-42). Bazı durumlarda en iyi
bulunabilir kanıtlar, yayımlanmış ekolojik veya tanımlayıcı çalışmalardan elde edilebilir bazen de bu rehberin hazırlanma
aşamasına katılan teknik uzmanların deneyim ve tavsiyeleri sayesinde ortaya çıkmaktadır. Rehberde yer alan
önlemlerden bazıları, uygulanmalarının mantıklı olması ve uygunsuz risklere neden olmadan bireye fayda sağladıkları
için tavsiye edilmiştir (bu önlemlerin uygulanması, çıkarcı bakış açısından bakıldığında mantıklıdır).
Yukarıda bahsi geçen önleme ilkelerine ek olarak bu rehberde yer alan önleyici önlemlerin uygulanması esnasında;
hizmet sunumunda hastanın bakış açısını benimse ihtiyacından doğan ve aşağıda verilen çekirdek ilkelere bağlı
kalınmalıdır (43). Bu çekirdek ilkeler uygulanmadan, rehberde bahsi geçen anahtar müdahaleleri etkin bir şekilde
uygulamak zor olacaktır:

Gizliliği sağla

Hizmet erişilebilirliğini geliştir

Kullanıcı dostu ortam yarat

Kullanıcılarla diyaloğa gir ve akran katılımını sağla

Hizmet sunumuna pratik bir yaklaşım benimse

İdeolojik ve ahlaki yargılardan arın

Gerçekçi bir amaçlar hiyerarşisi kullan
Hizmetlerden faydalanan hastaların güvenini kazanmak, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi adına oldukça önemlidir.
Uyuşturucu kullanımı ve yasadışı madde bulundurma birçok ülkede suç sayıldığından kullanıcılar, kanun uygulayıcılara
ve diğer görevlilere karşı deşifre olma korkusu ile sağlık uzmanlarına bile kimliklerini vermek istememektedirler (44-45).
Bu korkunun üstesinden gelinmelidir. Ancak bu sayede hastalar sağlık hizmetlerine yönlendirilebilir. Sağlık hizmeti
sunumu için genellikle standart bir uygulama olan açık kimliği sunma gerekliliği, birçok kullanıcıyı hizmet kullanımından
uzaklaştıracaktır.
Gizliliği sağla. İlk çekirdek ilke; hastanın bakış açısıyla önleyici hizmetlere isim vermeden ulaşılabilmesi gerektiği veya
tam gizlilik ilkesi ile hareket edilmesi gerektiği anlamına gelmektedir. Eğer bunda başarısız olunursa hastanın, sunulan
hizmetleri kullanması önlenecek veya sınırlandırılacaktır ve bu nedenle nüfus düzeyindeki önlemeyi teşvik eden “sürü
bağışıklığı” etkisinden taviz verilecektir (46-47). Gizliliği güvence altına almak adına tüm çalışanlara hizmetleri gizli
olarak sunma eğitimi verilmelidir. Testler, aşı kampanyaları ve bazen de uyuşturucu bağımlılığı tedavisi gibi belirli
hizmetlerin sağlanması için oldukça katı bir kimlik belirleme şeması gerekli olabilir ki bu da hizmet kullanıcıları açısından
genellikle kabul edilmektedir. Gizlilikten ödün vermeden kabul edilebilir doğruluk düzeylerine hizmet sunumunu izlemek
adına çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir (48)2.
Hizmet erişilebilirliğini geliştir. İkinci çekirdek ilke; damar içi madde kullanıcılarının hizmetlere kolayca
ulaşabilmesini ve düşük bir erişim eşiğine ulaşılmasını garanti altına almaktadır. Yani hizmetlerin kullanıcıların olduğu
2
Hizmet ortamlarında; takma isimler, anonim kimlik kartları ve gizliliği en üst düzeye çıkartırken hizmet kullanımını takip etmede
kullanılacak kodlar gibi çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir.
16
yerlere veya kolayca erişebilecekleri yerlere götürülmesi gerekir. Hizmetlere günün farklı zamanlarında ulaşılabilmelidir
(46, 49-52). Hizmetler talebi karşılamalı ve ölçeklendirilebilir olmalıdır; bu sayede ihtiyacı olan herkese uygun, ilgili ve
yeterli hizmet sunulabilir (20, 53).
Kullanıcı dostu ortam yarat. Hizmet sunumuna ilişkin üçüncü çekirdek ilke, kullanıcı dostu bir ortamı sürdürme
ihtiyacıdır. Bu ilke, oldukça açık görülebilir ancak uygulanması, hastanın hizmetleri almasını güvence altına almak adına
anahtar bir unsurdur. Kullanıcı dostu ortam; hastaların, görünümleri veya sosyal konumlarına bakılmaksızın ciddiye
alınması ve onlara yardım etmeye istekli olunması anlamına gelmektedir. Aynı zamanda hastanın isteklerine saygı
gösterilmesi ve hizmetlerin zorlamayla sunulmaması anlamına da gelmektedir (50,52). Hastaların istedikleri gibi
davranabilecekleri anlamına gelmemektedir, özellikle de davranışları diğerleri için tehlikeli ise veya karmaşaya yol
açıyorsa. Öte yandan hizmet sağlayıcılar, hizmet verilen tesisler için açık davranış ve tutum kuralları geliştirmeli ve
bunları insanlara duyurmalıdır. Birçok hizmet, yasadışı madde satışına, mali işlemlere ve tesis içinde damar içi madde
kullanımına izin vermemektedir ve bu kuralların ihlal edilmesi, hastanın kalıcı şekilde hizmetlerden uzaklaştırılmasına
neden olabilmektedir (43). Birçok kullanıcı sadece uyuşturucu bağımlılığı nedeniyle değil aynı zamanda ruh sağlığı
bozuklukları nedeniyle de acı çekmektedir (54). Bu kullanıcılar genellikle en çok dışlanan kişilerdir ve özellikle de yüksek
enfeksiyon riski altındadırlar. Bu kullanıcılar, “çok zor” veya “çok zorlayıcı” şeklinde etiketlenmemeli ve hizmetler, bu
kişilerle insani ve saygılı bir iletişim kurmanın yollarını aramalıdır.
Kullanıcılarla diyaloğa gir ve akran katılımını sağla. Diyalog kurmak ve hastaların çalışmalara aktif şekilde
katılmalarını sağlamak, sunulan hizmetlerin ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Hastaların aktif şekilde dinlenmesi ve
değişiklik gösteren ihtiyaçlara kullanıcılarla işbirliği içinde yanıt verilmesi, hizmetlerin uygunluğunu devam ettirmede
yardımcı olacaktır (55). Damar içi madde kullanım kalıpları ve alışkanlıkları genellikle daha deneyimli olandan acemi
olana geçmektedir (56). Şırıngaların ikinci kez el değiştirmesi (şırıngaların bir kullanıcıdan onun akranlarına geçmesi)
oldukça yaygındır (48, 57-58). Önleme uzmanları, mevcut uyuşturucu kullanım alışkanlıklara ilişkin bilgilerini güncel
tutmalıdır; kullanıcılar ise uyuşturucu kullanımından kaynaklanan sağlık risklerini anlamalıdır. Hizmet sağlayıcılar aynı
zamanda aktif kullanıcılar için risk yönetimi ve halk sağlığı faaliyetlerine ilişkin eğitimler düzenleyebilir ve katılımcıların
öğrendikleri bilgileri başkalarına aktarmaları yönünde cesaretlendirebilir. Bu sadece hizmetlerin faydalılığını artırmakla
kalmaz aynı zamanda kullanıcıları güçlendirir (59-60). Deneyimler, aktif kullanıcıları önleme çalışmalarına dahil etmenin
pozitif akran baskısı yarattığını çünkü hastaların daha güvenli uyuşturucu temin yöntemleri öğrendiğini göstermektedir
(61-63). Hizmet sağlayıcıların karşılaştığı en önemli zorluk, kullanıcıların işbirliğini kabul etmesi ve benimsemesidir.
Hizmet sunumuna pratik bir yaklaşım benimse. Beşinci çekirdek ilke, hastanın bakış açısını kullanmaktadır:
Hizmetler aşağıdan yukarıya doğru inşa edilir, mevcut ihtiyaçları temel alır ve önleme hizmetlerinde enfeksiyon riski
yaratan açıkları kapatmayı ve kullanıcıların ihtiyaçlarını doğru şekilde belirlemeyi hedef alır (64). Aynı zamanda
uyuşturucu bağlantılı tüm zararların bir anda çözülemeyeceğine rağmen her müdahalenin gerçek ihtiyaca yanıt verdiği
sürece değerli olduğunun bilinmesi anlamına gelmektedir (43). Amaçların; bireysel kullanıcı, hizmet sağlayıcı ve politika
belirleyicilerin erişemeyeceği kadar yüksek belirlenebildiği ideolojik veya yukarıdan aşağıya yaklaşımdan farklıdır.
İdeolojik ve ahlaki yargılardan arın. Altıncı çekirdek ilke; hizmetlerin aktif kullanıcılara sunulduğunu ve uyuşturucu
kullanımını yargılamanın veya eleştirmenin ahlaki veya ideolojik bir bakış açısından faydalı olmayacağını düşünmektedir
(65-66). Bunun yerine kullanıcıları yaptığı seçimlere her zaman saygı duyulmalıdır ve hizmet personeli, bu saygıyı
korumak adına aktif şekilde yönlendirilmelidir (67). Bu; bağımlılık tedavisi hizmetlerine yönlendirmenin sunulmaması
gerektiği anlamına gelmez. Aksine bunun eşiği düşük olmalıdır ve erişim bulvarlarına ilişkin bilgiler, uyuşturucu
kullanıcılarının sık sık gittiği tüm tesislerde bulunmalıdır (43, 53, 68).
Gerçekçi bir amaçlar hiyerarşisi kullan. Kısa vadeli amaçların belirlenmesini ve bu sayede amaçlara daha gerçekçi
şekilde ulaşılabileceğini savunmaktadır. Bu yaklaşım, hizmet sunumu için hedeflerin belirlenmesinde yardımcı olabilir
(43). Önleme hedeflerinin çok yüksek belirlenmesi genellikle gerçekçi değildir ve gereksiz hayal kırıklıklarına ve
müdahalelerin etkilerine ilişkin yanlış sonuçlara ulaşılmasına neden olabilir (69). Hizmetlerin temel amaçlar hiyerarşisi,
yerel ihtiyaç ve durumlara göre farklılık gösterebilir ancak kullanıcı gruplarının büyük çoğunluğuna ulaşmak, hastalara
arasında güven duygusu yaratmak, kullanıcıların ihtiyaçlarına yanıt vermek, hızlı bulaşıcı hastalık risklerini azaltmak ve
zaman içinde hizmet hacmini artırmak gibi hedefleri kapsamalıdır.
Salgınlardan korunma ve hastalık insidansı ve yaygınlığının düşürülmesi gibi hastalık önlemeye ait kapsamlı hedefleri
program düzeyinde belirlenmelidir; aynı zamanda mevcut duruma göre ve gerçekçi bir şekilde uyarlanabilirler (53). Bu
hedefler genellikle bireysel önleme hizmetleri için var olan etki göstergeleri kadar faydalı değildir ve eğer çok iyi bir
hedef nüfus kapsamı ve kapsamlı bir hizmet paketi varsa sadece ulusal düzeydeki kıyaslama için kullanılmalıdır.
Özellikle kronik hastalıkların yaygınlığı yüksek seviyelere ulaşırsa önlemeye karşı uzun vadeli bir bakış açısının
benimsenmesinin gerekli olduğu kabul edilmelidir çünkü hastalık göstergeleri zaman içinde yavaşça artacaktır.
Hizmetlerin ölçeğinin yükseltilmesi gerekir ve etkilerin ölçülebilir hale gelmesi için yeterli zaman geçmelidir (bkz.
“müdahale kapsamı için hedeflerin belirlenmesi” bölümü, sayfa 33).
17
hastalıkların önlenmesi için tavsiye edilen
müdahaleler
Bu bölümde listelenmiş olan bileşenlerin, damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların etkin şekilde
önlenmesi ve azaltılması hedefine sahip kapsamlı ulusal programlara dahil edilmesi tavsiye edilmektedir.
Bulunabilir en güvenilir kanıtlar, uzman görüşleri ve AB/EEA bünyesinde en iyi uygulamalar temel alınarak aşağıdaki
anahtar müdahale bileşenleri uygulanmalıdır ve eğer mümkünse bu müdahaleler, sinerji ile en yüksek önleme etkisini
elde etmek adına birbirleri ile birleştirilmelidir.







Enjeksiyon araç-gereci: Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen
yaklaşımının bir parçası olarak yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngalar dahil olmak üzere temiz
uyuşturucu enjeksiyonu araç-gerecinin3 tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması.
Aşılama: Başta HIV-pozitif bireyler için pnömokoksal aşı ve Hepatit A ve B, tetanos ve grip aşıları.
Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi: Afyon türevi ikame tedavisi ve diğer etkin uyuşturucu bağımlılığı tedavisi
formları.
Test: HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil diğer hastalıklar için haberli rıza ile gönüllülük esasına
bağlı ve gizli test hizmetleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye yönlendirme hizmetleri ile bağlantı içinde
olmalıdır.
Bulaşıcı hastalık tedavisi: HIV, HBV veya HCV taşıyanlar için klinik göstergeleri temel alan antiviral tedavi.
Aktif TB vakaları için anti-tüberküloz tedavisi. Latent (gizli) TB vakaları için TB profilaktik terapisi dikkate
alınmalıdır. Diğer bulaşıcı hastalıklar için verilen tedaviler, klinik olarak belirtildikleri şekilde sunulmalıdır.
Toplum sağlığı faaliyetleri: Daha güvenli enjeksiyon alışkanlıklarına; kondom kullanımı dahil cinsel sağlığa,
hastalık önleme, testi ve tedavisine odaklanmış sağlıkla ilgili faaliyetler.
Hedeflenen hizmet sunumu: Hizmetler; kullanıcının ihtiyaçlarına ve yerel koşullara uygun şekilde
birleştirilmeli, organize edilmeli ve sunulmalıdır. Bu kapsamda hizmet sunumu; uyuşturucu tedavisi, zarar
azaltımı, danışmanlık ve test, genel birincil halk ve uzman tıbbi hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunan
yerinde hizmet ve sabit hizmet ortamları ile gerçekleştirilir.
3
İğne ve şırıngalara ek olarak uyuşturucu araç-gereçleri arasında pişirme kapları/kaşık, veya uyuşturucu karıştırma kapları, filtreler,
asitleyicileri, steril su, kuru bezler ve alkollü bezler bulunmaktadır. Uyuşturucu enjeksiyon araç-gereçlerine ilişkin detaylı bilgi için sayfa
16’da verilen metin kutusuna bakınız.
18
Sinerji yaratmak için anahtar müdahaleleri birleştirin
Çoklu müdahalelerin birleştirilmiş etkisi ile HCV ve HIV enfeksiyonlarının insidansı önemli ölçüde düşmektedir ve
kendiliğinden raporlanan enjeksiyon riskli davranışları da önemli ölçüde azalmıştır (70) (71-72).
Kombinasyon müdahaleler
Sinerjik etki yaratmak adına müdahaleler mümkün olduğunca kombine edilmelidir. Kanıtlar; HIV, HCV ve enjeksiyon
riskli davranışlarındaki en büyük azaltımın hem iğne ve şırınga programlarında yüksek kapsam hem de afyon türevi
ikame tedavisinde yüksek kapsam sağlandığında elde edilebileceğini göstermektedir. İğne ve şırınga programları ile
kombine şekilde sunulan hastalık tedavisi ve aşılama gibi ek hizmetlerin, damar içi madde kullanıcıları arasında yayılan
hastalıkların daha iyi önlenmesinde faydalı olabileceği görülmektedir.
Afyon türevi ikame tedavisi ve iğne şırınga sağlama hizmetlerinin bir arada sunulmasından kaynaklanan olumlu etkilere
ilişkin yeterli kanıt bulunmaktadır. Bunun nedeni; faydalı olduğu görülen diğer müdahalelerin, diğer müdahalelerle
birlikte sunulduklarında sinerjik önleme etkilerine de neden olduğu gerçeğidir. Bilinmektedir ki, uyuşturucu bağımlılığı
tedavisi ile birlikte sunulduğu zamanlarda HIV gibi bulaşıcı hastalıklar için sunulan tedavilere daha fazla bağlı
kalınmaktadır (1-2). Kombine edilmiş hizmetlerin bazı etkileri doğrudan gerçekleşirken bazıları dolaylı gerçekleşir
(hastaları hizmetlere yönlendirerek veya hastaların hizmetlere bağlı kalmasını sağlayarak; ki bu hizmet kapsamını ve
hizmetin eriştiği noktaları daha yukarılara taşımaktadır).
Sektörler arasında güçlü bir işbirliğinin var olması çok önemlidir çünkü bu, hizmet sunumu için ve bu anahtar
müdahalelerin gerekli kişilere ulaştırılması için bir önkoşuldur. Bu durum, aşağıdaki bölümlerde daha kapsamlı şekilde
ele alınmıştır.
19
bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü
için programlar geliştirilmesi ve sağlaması
Anahtar müdahalelerin etkin bir şekilde ilgili kişilere ulaştırılması ancak ulusal ve yerel işbirliği ve sektörler arası
koordinasyonla mümkün olabilir.
İşbirliği ve koordinasyon
Hastalıkların yayılmasını engellemek adına damar içi madde kullanıcıları ile temas içinde olan aktörler tarafından tüm
sektörlerce kabul edilen karşılıklı saygı duyulan hedeflere ve ulusal görüş birliği yaratılmasına gerek duyulmaktadır.
Bulaşıcı hastalıkların kontrolü, bağımlılık tedavisi, ruh sağlığı, sosyal hizmetler, kanun uygulama, yargı makamları,
uyuşturucu kontrol kurumları ve hatta cezaevi hizmetlerinde yer alan aktörler ulusal düzeyde önemlidir ve sürece aktif
şekilde katılmalıdırlar. Ayrıca yerel idareler, vatandaş grupları, uyuşturucu kullananlar için var olan birlikler ve hatta
diğer sivil toplum kuruluşları ve sivil toplum organizasyonları, koordinasyon kapsamına alınması gereken oluşumlardır.
Uyuşturucu kullanımı çoğu Avrupa ülkesinde halen bir suç olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle önleme programları
tasarlanırken sadece sağlıkla ilgili hususlar değil aynı zamanda kanun uygulama ile ilgili konularda dikkate alınmalıdır.
Benzer şekilde damar içi madde kullanıcıları sık sık sosyal sorunlar ve ruhsal rahatsızlıklar yaşamaktadır ve bu, yanıtların
koordine edilme aşamasında karşılaşılan zorlukları artırmaktadır. Bazı hizmetler, yönlendirme ile sunulmak zorunda
olacağından sağlık ve sosyal hizmetlere bağlantılar kurulmalı ve bunların devamlılığı sağlanmalıdır.
Etkili önleme sonuçlarına ulaşmak istendiğinde bu aktörlerin her birinden “hisse” alınmalıdır. Örneğin; uyuşturucu
enjeksiyon araç-gerecinin sunumunun bir halk sağlığı önlemi olduğunu ve kanun uygulayıcıların iğne/şırınga
programlarına ve yerinde yardım görevlilerine müdahale etmemeleri gerektiğini netleştirmek adına kanun uygulama
hizmetlerinin işbirliğinden emin olunmalıdır. Hizmet alanlarının kanun uygulayıcılar tarafından istila edilmesi, potansiyel
hastaları korkutarak önleme hizmetlerinin hedeflerine ulaşılma şansını ortadan kaldıracaktır. Kanun uygulama
politikaları genellikle merkezden belirlenir ve katıdır; birçok ülkede yaygın olan yukarıdan-aşağıya liderlik tarzı, yerel
politikalara göre değişiklikleri engellemektedir. Bu dikkate alınmalıdır ve üst düzey işbirliği anlaşmaları, birçok ortamda
yerel düzey işbirliğini kolaylaştırmada yardımcı olabilir.
Dolayısıyla önleme faaliyetleri için sadece yerel aktörlerden ve idarenin sağlık alanından değil aynı zamanda kanun
uygulama dahil olmak üzere tüm ilgili merkezi idari alanlarından destek alınması gerekmektedir. Bu genellikle üst düzey
anlaşmaları veya en azından hizmetlerin amacına saygı gösterilmesini gerekli kılmaktadır; hizmetlerin amacına saygı
açık şekilde aktörlere veya hizmet sunumu düzeyine aşağı yönlü olarak aktarılmaktadır.
Yerel idarelerle işbirliği yapmak da aynı şekilde önemlidir. Hizmet sahası kurulumu sıklıkla yerel sakinlerin “arka
bahçemde olmasın” tepkisi ile karşılaşmaktadır çünkü sakinler yerel çevrenin olumsuz şekilde etkilenmesinden
korkarlar. Bu nedenle yerel aktörlerin güçlü bir liderlik ve toplumsal katılım sağlaması gerekmektedir. Yerel aktörler
ayrıca uyuşturucu enjeksiyon araç-gerecinin daha az yerlere atılması gibi yerel faydaları da açık bir şekilde halka
anlatmalıdır (73).
20
Tavsiye edilen müdahale
Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen yaklaşımının bir parçası
olarak yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngalar dahil olmak üzere temiz uyuşturucu enjeksiyonu
araç-gerecinin tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması.
Kan yoluyla bulaşan hastalıklara yakalanma açısından ana risk faktörü; iğne, şırınga ve diğer uyuşturucu hazırlama ve
enjeksiyon araç-gerecidir. İğne veya şırınga paylaşımı raporlamayan kişiler arasında bile uyuşturucu karıştırma kapları,
maddeleri çözmede kullanılan su veya uyuşturucu filtreleri gibi uyuşturucu hazırlama araç-gereci paylaşımı yaygındır; ki
bu da hepatit C veya bakteriyel enfeksiyonların yayılmasına neden olabilmektedir (74-75) (hastalıkların uyuşturucu
hazırlama araç-gereci ile yayılmasına ilişkin metin kutusuna bakınız, sayfa 16). Aynı zamanda damar içi madde
kullanıcılarının steril olmayan enjeksiyon uygulamaları nedeniyle deri, damar ve kan enfeksiyonlarından da olumsuz
etkilendiklerini gösteren kanıtlar mevcuttur (17). Reçeteli maddelerin hap formundan toz hale getirilip damar içine
enjekte edildiğini belirten raporlar mevcuttur; bu uygulama pulmoner emboli ve endokardit riskini artırmaktadır (7678). Belirli maddeleri çözülebilir hale getirmek için kullanılan bazı el yapımı asitleyicilerin, enjekte edildiklerinde kalp
enfeksiyon endokarditi veya kandidal endoftalmi olarak adlandırılan körlüğe neden olabilen göz enfeksiyonlarına sebep
olabilen harbour mantarına ev sahipliği yaptığı görülmüştür (79).
Ele alınan karar: Mevcut kanıtlar, uzman görüşleri ve güvenli enjeksiyon uygulamaları (80) dikkate alındığında, damar
içi madde kullanımına devan eden kişiler arasında görülen HIV ve HCV hastalıklarının yayılmasını en aza indirgemek için
var olan en iyi yol; herbir enjeksiyon için yeterli sayıda steril iğne, şırınga ve diğer temiz enjeksiyon araç-gereci
(kaşık/pişirme kabı, filtre, enjeksiyon için su, asitleyici, kuru ve alkol bezi) sağlamaktır. İdeal olarak bunlar ücretsiz ve
kullanıcılar için kabul edilebilir ve kolayca ulaşılabilir olan bir dağıtım şekli ile organize bir şekilde sunulmalıdır.
Uygulamaya ilişkin hususlar: Bazı ortamlar; yenilerini vermek için kullanılmış iğne ve şırıngaların geri verilmesini gerekli
kılmaktadır; bu politika üretkenlik karşıtı olabilir ve steril enjeksiyon araç-gerecine erişmede ve kullanmada bir engel
teşkil edebilir. Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi amacına ulaşmak için iğne ve şırıngalara kolay erişim teşvik edilmelidir ve
iğne ve şırıngaların geri verilmesi desteklenebilir ancak bunun, yeni araç-gereç almak için gerekli kılınmaması
gerekmektedir. Bertaraf alanına gönderilirken ve NSP çalışanları için ortaya çıkan iğne ile yaralanma riski dikkatli bir
şekilde ele alınmalıdır. Enjeksiyon araç-gerecinin güvenli bir şekilde taşınması ve imha edilmesini destelemek adına
enjeksiyon araç-gerecinin toplanması ve geri gönderilmesi faaliyetlerinde delinmeye karşı dayanıklı kaplar sağlanmalıdır.
Toplum odaklı güvenli bertaraf alanları ve evde toplama gibi diğer stratejiler, bazı ortamlarda başarılı bir şekilde
uygulanmaktadır. İğne ve şırınga değişim hizmetleri ile polis arasındaki koordinasyon, enjeksiyon araç-gerecinin
nakliyesinin NSP’ler çevresindeki uyuşturucu kullanıcılarını yakalamak için bir neden olarak kullanılmayacağını garanti
altına almak adına oldukça önemlidir.
Hastalar genellikle şırınga türleri ve iğne boyutları tercihleri olduğunu belirtmektedirler; bu tercihler ortam ve kullanıcı
alt-grubuna göre farklılık göstermektedir. Bu tercihler, hizmetlerin en üst noktada amacına ulaşması adına dikkatle ele
alınmalıdır. Bazı ortamlarda örneğin geri çekilebilir iğne-şırınga kombinasyonları sunulmuştur; iğne, kullanımdan sonra
şırınganın içine girer ve yeniden kullanılmasının önüne geçilmiş olur. Ancak bazı ortamlardaki hastalar bunu kabul
edilemez bulmakta ve dolayısıyla hizmetler tam anlamıyla yerine bulamamaktadır. Hizmet sunumunun kullanıcı dostu
olması, kabul edilebilirliği ve tanıtımı; sunulan iğne ve şırıngaların türü ve çeşitliliğine ilişkin kararlar için ana kriterler
olmalıdır. Uyuşturucu hazırlama araç-gereci ve kullanılmış iğne ve şırıngaların depolanmasında kullanılan delinmeye
dayanıklı kapların türü ve boyutu ile ilgili olarak hastaların görüş ve tercihleri de dikkate alınmalıdır çünkü tercihler, altgruplara göre farklılık gösterebilmektedir.
Sistematik gözden geçirmelerden iğne ve şırınga sunumunun, kendi kendine raporlanan gerçekleşen enjeksiyon riskli
davranışlarında önemli azalmaya neden olduğuna dair kanıtlar elde edilmiştir (81). Aynı zamanda iğne ve şırınga
programlarının HIV yaygınlığı düşürmede etkili olabildiğini gösteren kanıtlar da mevcuttur (81) (82). Yöntemsel
kısıtlamalar nedeniyle uyuşturucu karışım kapları, steril su ve pamuk filtreler gibi uyuşturucu hazırlama araç-gerecinin
sunumu ile HCV veya HIV yaygınlığının azalması arasındaki ilişki üzerinde kapsamlı bir çalışma yapmak oldukça zordur
(83). Ancak maddeleri enjeksiyona hazırlamak için HCV pozitif bireylerce kullanılan bezlerin % 67’sinden, filtrelerin %
40’ından, su numunelerinin % 33’ünden ve kaşıkların % 25’inden HVC ayrıştırılabilmiştir (84).
Birincil çalışmalardan; başta uyuşturucu pişirme kapları olmak üzere uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerini
paylaşmanın, iğne veya şırınga paylaşmayan damar içi madde kullanıcıları arasında HCV yayılması ile ilişkilendirilebilir
olduğunu gösteren epidemiyolojik kanıtlar bulunmaktadır (85) (75).
21
Uyuşturucu hazırlama araç-gereci ile hastalıkların yayılması
Su: Su; enjeksiyon öncesinde uyuşturucu maddeleri çözmek ve enjeksiyon sonrasında iğne ve şırıngayı temizlemek ve
yıkamak için kullanılmaktadır. Kullanıcılar bu amaç doğrultusunda ortak bir su kaynağını kullanabilmektedir ve bu da
kullanıcıların suyu kirletebilen ve kan yoluyla bulaşan virüslerle karşı karşıya kalma riskini ortaya çıkarmaktadır.
Kaşık: Kaşık veya “pişirme kabı” (ör; Stericups®); enjeksiyon öncesinde eroin gibi uyuşturucu maddeleri ısıtmak ve
çözmek veya kırılmış tabletleri su ile karıştırmak için kullanılmaktadır. Kullanıcılar, uyuşturucu hazırlamak için kaşıkları
paylaşabilmekte ve yeniden kullanılmış veya kirli su ile temas edebilmektedirler. Aynı şekilde filtreler de bakteriyel veya
kan yolu ile bulaşan virüslerin yayılmasında etkili olabilmektedirler.
Asitleyiciler: Asitleyiciler, kahverengi veya taş kokain gibi çözünmez uyuşturucu maddeler yapmak için kullanılmaktadır.
Bazı asitleyiciler, bakteriyel enfeksiyonlara ve mantar enfeksiyonlarına neden olabilmektedir. Çözünmez uyuşturucuları
damar içi yolla kullanan kişilere askorbik asit gibi poşetlenmiş tek kullanımlık asitleyiciler sunulduğunda enfeksiyonların
önüne geçilebilmektedir.
Filtre: Büyük parçacıkların damar yoluna girmesini engellemek adına çözünmüş uyuşturucular, filtreden geçirilerek
şırınga içine çekilmektedir. Damar içine enjeksiyon yapılırken filtre kullanmak, kan pıhtılarını ve emboliyi
engelleyebileceğinden oldukça önemlidir. Ancak filtre paylaşımı, kan yoluyla bulaşan virüslerin yayılmasına neden
olabilmektedir. Filtrelerin yeniden kullanılması eğilimi bulunmaktadır çünkü filtrelerde uyuşturucu madde kaldığı
düşünülmektedir ancak bazı yeni ticari filtreler, uyuşturucu emilimini en aza indirecek ve kullanımdan sonra çözünecek
şekilde tasarlanmaktadır.
Alkol bezleri ve kuru bezler: Enjeksiyon öncesinde enjeksiyon alanını temizlemek için alkollü pedler kullanılmalıdır.
Temiz ve kuru bezler enjeksiyon sonrasındaki kanamayı durdurmak için kullanılmaktadır çünkü alkollü bezler kanam
süresini uzatabilmektedir.
Paylaşım ve yeniden kullanımı azaltmak için ve kan yoluyla bulaşan virüsler ile bakterilerin neden olduğu riski en aza
indirmek için su, kaşık, asitleyici ve filtre, alkollü pedler ve kuru bezlerin sağlanması tavsiye edilmektedir.
Steril su, kaşık/pişirme kabı, filtre ve alkollü bez gibi enjeksiyon hazırlık araç-gereçleri dağıtmanın HIV ve HCV
insidansını azaltmadaki etkililiğine ilişkin güçlü araştırma kanıtlarında ciddi eksiklikler bulunmaktadır. Birincil bir çalışma;
uyuşturucu hazırlama veya enjeksiyon araç-gereci paylaşımı ile kendi kendine raporlanan pozitif HCV durumu arasında
bir ilişki olduğunu öne sürmektedir (86). Enjeksiyon araç-gereçlerinin yeniden kullanımı veya hijyenik olmayan
enjeksiyon uygulamaları nedeniyle bakteriyel deri enfeksiyonları da ortaya çıkabilmektedir (17). Ancak bu tür araçgereçlerin dağıtımının enjeksiyon riskli davranışları azalttığını (87) (88) ve hastaları hizmetlere yönlendiren ve hizmet
kapsamında kalmaları sağlayan bir teşvik gibi iş gördüğünü ortaya koyan kanıtlar mevcuttur (89). Birleşik Krallık
bünyesindeki bir ortamda damar içi madde kullanıcılarına sitrik asit poşetleri dağıtılması işleminin hastalarca
memnuniyetle karşıladığı ve hastaları iğne ve şırınga hizmetlerine yönlendirdiği görülmüştür (90).
Temiz enjeksiyon araç-gereci gibi steril iğne ve şırınga dağıtımı; uyuşturucu tedavi hizmetlerine hakkındaki toplum
sağlığı mesajları ve yumuşak doku veya deri enfeksiyonlarına ilişkin uyarı işaretleri ile ilgili bilgilerle birlikte
gerçekleştirilmelidir (damar içi madde kullanıcıları için toplum sağlığı mesajlarına ilişkin ek bilgiler için toplum sağlığı
faaliyetlerine ilişkin metin kutusuna bakınız, sayfa 24). Tüm iğne ve şırınganın ve hatta enjeksiyon için uyuşturucu
hazırlama araç-gereçlerinin (pişirme kabı ve karıştırma kabı, pamuk filtre, su) tek kullanımlık olması gerektiğine ve
hiçbir zaman paylaşılmaması gerektiğine dikkat çeken güvenli enjeksiyon uygulamaları hakkında bilgi verme konusunda
dikkatle durulmalıdır. Aynı şekilde uyuşturucu maddelerin damar içi olmayan yollarla kullanılması teşvik eden ve eroin
kullanıcıları için folyo ve amfetamin kullanıcıları için jelatin kapsüller gibi damar içi olmayan madde kullanım araçgereçlerinin eşit şekilde sunulması da dikkate alınması gereken başka bir konudur (91-92).
Toplum sağlığı faaliyetlerine ilişkin bilgilerde enjeksiyon öncesinde ellerin sabunla yıkanmasına, temiz suya ve
enjeksiyon alanının alkollü bezle (veya sabun ve temiz su) temizlenmesine vurgu yapılmalıdır. Enjeksiyon sonrasında
enjeksiyon alanının hemen kapatılması için kullanılmış alkollü bezler yerine kuru pamuk bezler kullanılması tavsiye
edilmelidir. Deri enfeksiyonları, apse ve flebite ilişkin işaretler hakkında bilgiler verilmelidir ve bu semptomlara sahip
olan hastalar, derhal tıbbi yardım almaya teşvik edilmelidir.
İğne ve şırıngaların ve hatta uyuşturucu hazırlama araç-gereçlerinin paylaşılmaması veya yeniden kullanılmamasına
ilişkin güçlü tavsiyelere rağmen birçok ortamda yeniden kullanımın gerçekleştiğini (genellikle bilinmeden) belgeleyen
kanıtlar bulunmaktadır. Yeniden kullanıma gösterilmesi gereken ilk tepki; iğne, şırınga ve uyuşturucu hazırlama araçgereçlerinin bulunabilirlik ve erişilebilirlik seviyesi artırmaktır; bu sayede herbir enjeksiyonda yeni bir set kullanılabilir.
Eğer bu mümkün değilse iğne ve şırıngaların yeniden kullanılmasından kaynaklanabilecek zararları en aza indirmek
adına damar içi madde kullanıcılarına yardım etmek için iki yol bulunmaktadır. İlki; üzerinde sayı, renk kodu, etiket
bulunan şırıngalar veya başka tespit yolları kullanmaktır. Bu sayede şırıngaların kasıtsız olarak paylaşılmasını en aza
indirmek için bir işaretleme sistemi kurulmuş olur. İkincisi ise enjeksiyon araç-gereçlerinin dezenfeksiyonu için klorlu
ağartma kullanmanın tartışmalı olmasına rağmen yeniden kullanımın gerçekleştiği bilinen yerlerde bu yöntemin
kullanılması ele alınabilmektedir. Laboratuvar ortamında ağartıcı kullanımının HIV’a karşı etkili olduğu bilinmesine
22
rağmen (93) enjeksiyon uygulamalarındaki verimi hakkında yeterli kanıt bulunmamaktadır çünkü bu durumda
dezenfeksiyon prosedürlerine sıkı şekilde bağlı kalınamamaktadır. Ağartıcı sunumu, steril enjeksiyon araç-gereci
sunmada bir “ikinci savunma hattı” olarak iş görebilmektedir ancak steril enjeksiyon araç-gereçlerinin sunumu açık ara
tercih edilen seçenektir.
Aşılama
Hepatit B ve A ve grip aşılarının yapılması ve özellikle HIV-pozitif bireylerin pnömokoksal aşı ile
aşılanması.
Ele alınan karar: Mevcut kanıtlar temel alındığında aşılama, en verimli önleme müdahaleleri arasında yer almaktadır.
Çoğu ortamda damar içi madde kullanıcıları yüksek hepatit B, hepatit A ve bakteriyel enfeksiyon ve tetanos kapma riski
altındadır. Hepatit C (halihazırda hiçbir aşısı olmayan) hastaları ve hepatit A veya B ile eş zamanlı hasta olanlar; daha
yüksek hastalık oranları ve daha hızlı seyreden hepatit C hastalığı nedeniyle mağdur olmaktadırlar. Yaşam şekli, yaş
veya HIV enfeksiyonu nedeniyle bazı damar içi madde kullanıcıları yüksek grip veya zatürre riski altındadır. Ancak iyi bir
klinik koruma sağlayarak bu hastalıkları önleyebilecek etkili aşılar bulunmaktadır (94).
Uygulamaya ilişkin hususlar: Hepatit B aşısı, çoğu Üye Ülkede rutin çocuk aşı programları kapsamındadır ancak bu
politika 1990’lı yıllarda başladığından bu yana damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bazı yetişkinler, çocukluk
dönemlerin aşılanmamıştır. 29 AB/EEA ülkesinden 18’inin yetişkin damar içi madde kullanıcıları için aşılama
programlarına sahip olmasına rağmen bu hizmetler her zaman ücretsiz sunulmamaktadır (8) (95).
Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bazı nüfuslara aşılama açısından geleneksel yollarla ulaşması zor olduğundan
damar içi madde kullanıcılarına hizmet sunan sabit alanlar veya gezici hizmetler vasıtasıyla rutin veya “bir kereye özel”
aşılama hizmetleri sunma fırsatı bulunmaktadır. Aşılama hizmetlerinin diğer hizmetlerle birlikte sunulması durumunda
bu aşılama hizmetlerinden daha fazla yararlanıldığını ortaya koyan kanıtlar bulunmaktadır (96). Damar içi madde
kullanımı gerçekleştiren kişilerin aşılanmasının, iğne ve şırınga programlarında gerçekleştirildiğinde daha düşüm
maliyetli olduğu görülmüştür ve beklenmedik durum yönetimine ilişkin araştırmalardan cesaretlendirici sonuçlar elde
edilmiştir; hepatit B aşılama faaliyetlerinin tamamlanma oranları iki katına çıkmıştır (97-98). Ayrıca yerinde yardım
programları, tekrar dozlarının alımını artırmak adına etkili bir yol olabilirken cezaevi ortamları veya yataklı uyuşturucu
rehabilitasyon merkezlerinde sunulan aşılama programları damar içi madde kullanıcıları dahil olmak üzere uyuşturucu
tedavisi altında olan veya cezaevlerinde bulunan kişilere ulaşmada etkili olabilir.
Hepatit B aşısı tipik olarak üç ayrı enjeksiyon şeklinde ve altı aylık zaman dilimi içinde uygulanmaktadır ancak gittikçe
artan dozlar da kullanılabilmektedir. Hastanın ikinci üçüncü dozlar için geri gelmesini güvence altına almak zor
olabilmektedir ancak yine de ilk aşıyı yaptırmaya gönüllü olan birini aşılamak anlamlı olacaktır çünkü hepatit B aşısının
bir dozu bile kısmi bağışıklık sağlayabilmektedir (99). Damar içi madde kullanıcıların gerçekleştirdiği kendinden rapor
edilen aşılanma durumunun, gerçek serolojik durumları ile karşılaştırıldığında genellik doğru olmadığına dikkat
edilmelidir (100). İlk hizmet temasında gerçekleştirilen hepatit B serum marker testi, hepatit B aşısına ilişkin olarak
yanlış beyanda bulunan kişilerin tespit edilmesinde kullanılabilmektedir. Aynı zamanda damar içi madde kullanıcıları
arasında görülen düşük yanıt verme oranı, genel nüfus ile karşılaştırıldığında daha yüksektir (101).
Damar içi madde kullanıcıları arasında hepatit A salgını yaşanma ihtimali daha yüksek olduğundan damar içi madde
kullanıcılarında görülen hepatit A ve B enfeksiyonlarını engellemenin en iyi yolu olarak kombine hepatit A ve B aşılarının
yapılması tavsiye edilmektedir (102-103). Bu, özellikle hepatit C pozitif olan kişiler için büyük önem arz etmektedir.
Tüm Avrupa Ülkelerinde tetanos aşısı, çocuk aşılama programlarının bir parçası olarak yapılmaktadır ancak yetişkin
döneminde her beş ile on yıl arasında bir destek aşısı yapılmaktadır. Damar içi madde kullanıcılarının tetanos aşısı olup
olmadıkları kontrol edilmelidir ve eğer aşılanma durumu belirsiz ise bir destek aşısı sunulmalıdır, özellikle de enjeksiyon
alanında enfeksiyonu olan kişilere. Genellikle kombine tetanos-difteri aşısı yapılmaktadır ve bu tavsiye edilebilecek bir
uygulamadır çünkü Avrupa’da ender yaşanmasına rağmen difteri yüksek ölüm oranına neden olabilmektedir.
Son olarak grip veya pnömokoksal enfeksiyon riskini en aza indirmek için (özellikle de hasta HIV pozitif ve/veya 50
yaşından büyük ise) mevsimsel grip aşısı ve pnömokoksal aşı hizmetlerinin sunulması tavsiye edilmektedir (daha fazla
bilgi için bkz (16)).
Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) aşısı kullanılarak yapılan TB aşısı genelde sadece TB salgınının olduğu yerlerde yaşayan
bebekler ve düşük insidans alanlarında başka şekilde TB riski altında olan çocuk ve bebekler için tavsiye edilmektedir.
BCG’nin yetişkin hastalarda kullanımına ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve semptomatik HIV enfeksiyonu gibi bağışıklık sistemi
zarar görmüş bireylerde istenmeyen etkiler görülebilmektedir (104).
23
Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi
Afyon türevi ikame tedavisi ve diğer etkili uyuşturucu bağımlılığı tedavisi yöntemleri.
Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi, uyuşturucu bağımlılığı ile ilgili sağlık zararlarına verilecek kapsamlı yanıtta önemli bir
bileşen olarak karşımıza çıkmaktadır (27, 105-106). Birçok Avrupa ülkesinde uyuşturucu bağımlılığı tedavisi; uyuşturucu
bağlantılı hastalıkların yayılmasını önlemede kullanılan müdahaleler serisi içinde merkezi bir yerde bulunmaktadır (1-2,
107-108). Uyuşturucu tedavisi; uyuşturucu kullanımını ve enjeksiyonunu ortadan kaldırmak ve azaltmak amacıyla çeşitli
tıbbi (farmakolojik dahil), psikolojik, sosyal ve davranışsal stratejileri kapsamaktadır ve ayakta ve yataklı ortamlarda
sunulabilmektedir. Psikolojik terapötik yaklaşımlar, bireysel danışmanlık ve motivasyon artırıcı görüşme tekniklerinden
bireyin ihtiyaç ve durumuna uygun daha yapılandırılmış psikolojik tedavi müdahalelerine kadar farklılık
gösterebilmektedir. Önemli mevcut terapötik yaklaşımlar; algıları ve öğrenilmemiş şartlı uyuşturucu kullanım
alışkanlıkları ve bunların farklı kombinasyonlarını etkilemeyi amaçlayan bilişsel ve davranışsal terapilerdir. Psikososyal
müdahaleler tek başlarına veya farmakoterapi ile birlikte sunulabilmektedir.
Afyon türevi bağımlılığı için sunulan farmakolojik idame tedavisi, uzun süreli ve reçeteli afyon türevi tedavisi
kullanımından meydana gelmektedir; bu uygulama, yoksunluk semptomlarını baskılar ve isteği azaltır. Hasta bu sayede
daha sakin bir yaşam sürer, yasadışı eroin kullanımını, riskli davranışlarını ve suç faaliyetlerini azaltabilir, hastanın
sağlığı, yaşam kalitesi ve genel durumu iyileşir (68). Afyon türevi ikame tedavisi (OST) sıklıkla psikososyal tedavi ve
daha sonrasında gelen destek hizmetleri ile birlikte sunulmaktadır (109-112).
Zehirden arındırma tedavisi için afyon türevi agonistleri de kullanılabilmektedir. Ancak yataklı zehirden arındırma
faaliyetleri, yüksek relaps (nüks) oranlarından kaçınmak adına bağımsız bir hizmet olarak değil de diğer tedavi
seçenekleri ile birleştirilerek gerçekleştirilmelidir (111).
Afyon türevi ikame tedavisi etkililiği
Tedavi sonuç çalışmaları ve kontrollü testlerden elde edilen veriler, eroin ve diğer afyon türevlerine olan bağımlılığın
tedavisinde metadon ve diğer uyuşturucu ikame tedavilerinin etkililiğini ortaya koymuştur. OST’nin hastalıklar ve hatta
enjeksiyon riskli davranışlarının insidansı üzerindeki etkisine ilişkin olarak gözden geçirmelerden çok sayıda kanıt elde
edilmiştir (81, 108-111, 113-118).
Riskli davranışlar ele alındığında; üç ana gözden geçirme faaliyetinde, riskli davranışları azaltmada OST’nin etkililiği için
kanıtlar sunan sağlam çalışma tasarımlarına sahip birçok çalışma tespit edilmiştir (108, 115, 118). Bu gözden
geçirmelerin tümü OST’nin; kendinden raporlanan enjeksiyon yaygınlığı ve sıklığında, enjeksiyon araç-gereçlerinin
paylaşımında ve enjeksiyon riskli davranış puanlarında yaşanan düşüşlerle ilişkilendirilebileceği sonucuna varmıştır.
HIV yayılmasının azaltılmasında OST’nin etkililiğine ilişkin kanıtlar değerlendirildiğinde; aynı gözden geçirmeler toplum
ortamlarında gerçekleştirilen OST’nin, başta sürekli tedavi altında olanlar arasında yeterli doz uygulandığında HIV
serodönüşümünü azaltmada etkili olduğunu ortaya koyan yeterli kanıtlar bulmuşlardır.
HCV insidansını azaltmada OST’nin etkisine ilişkin kanıtları belirlemek daha zordur. Bunun en önemli nedeni; HCV’nin
enjeksiyon ve belki de enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşımı ile kolayca yayılabileceği gerçeği4 ve tüm Avrupa’daki
damar içi madde kullanıcıları arasında görülen ve enfeksiyon riski deposu olarak nitelendirilebilen yüksek referans
yaygınlık düzeyleridir. Ancak Birleşik Krallık odaklı çalışmaların meta analizi ile birlikte OST altındaki hastalar arasında
görülen hepatit C insidansına ilişkin toplum odaklı grup çalışmalarını içeren mevcut veriler, HCV enfeksiyonlarını
önlemede OST’nin güçlü ve olumlu bir etkisi olduğu göstermektedir. Bu çalışmalar; kesintiye uğrayan OST ile
kıyaslandığında sürekli OST altında bulunanların daha fazla fayda sağladığını, metadon idame tedavisinin hem birincil5
hem de ikincil6 HIV ve HCV enfeksiyonu karşısında koruyucu bir etkiye sahip olduğunu ve OST’nin “doz-yanıt” etkisine
sahip olduğunu göstermektedir. Aynı şekilde daha uzun süre tedavi altında olan kişilerin daha düşük HCV insidansı
oranlarına sahip olduğu görülmektedir.
Son 15 yıl içinde gerçekleştirilen birçok rastgele kontrollü test; standart tedavilere yanıt vermeyen uzun dönem inatçı
eroin bağımlısı bireyler için denetimli enjekte edilebilir eroin destekli tedavinin (HAT) verimine ilişkin kanıtlar sunmuştur.
4
Hepatit C enfeksiyonu; sadece birinvil enfeksiyon aşamasında olanlar değil aynı zamanda kronik olarak enfekte olmuş olan bireylerde
de göreceli olarak daha yüksek kan virüs konsantrasyonları ile karakterize edilmektedir (HIV enfeksiyonuna kıyasla). Bu durum;
maruziyet durumunda daha yüksek HCV yayılmasına neden olabilir çünkü enfekte olmuş ve olmamış damar içi madde kullanıcıları
arasındaki paylaşma durumlarında minimum enfeksiyon dozu genellikle kolayca aşılmaktadır. Hepatit C yaygınlığının kullanıcı
gruplarında HIV yaygınlığından daha yüksek olması ve hepatit C salgınlarının HIV salgınlarından daha sık görülmesi gerçeği bu hipotezi
doğrulamaktadır. Bu hipotez aynı zamanda HCV riskini tek bir müdahale ile indirgemenin neden zor olduğunu ve nüfus düzeyindeki bir
etkiyi elde etmek adına neden yüksek kapsam oranlarının gerekli olduğunu açıklamaktadır.
5
Enfekte olmamış bireylerde görülen enfeksiyon.
6
HIV veya HCV’nin sadece biri ile enfekte olmuş bireyler.
24
Sonuçlar; klasik ve optimize edilmiş OST’ye kıyasla HAT altındaki tedaviye dirençli hastaların benzer veya daha yüksek
tedavi retansiyonu gösterdiklerini, suç faaliyetlerinden önemli ölçüde uzaklaştıklarını ve zaman içinde sürdürülen sokak
eroini enjeksiyonu kapsamında büyük azalmalar yaşadıklarını göstermektedir (122).
Ele alınan karar: Birçok sağlam çalışma ve gözden geçirmelerden ve hatta uzman görüşlerinden elde edilen güçlü
kanıtlar temel alındığında başta afyon türevi kullanıcılarına sunulan OST olmak üzere uyuşturucu bağımlılığı tedavisi
bulunabilir ve kolayca erişilebilir olmalıdır. Psikososyal tedavi, OST ile birlikte uygulandığında OST’nin etkililiğini
artırmaktadır, uyarıcı kullanıcıları için ana tedavi seçeneğidir ve uzman görüşleri temel alındığında tavsiye edilmektedir.
Kombinasyon yaklaşımları OST’nin hastalıklar üzerindeki etkisini artırır
Tedavi uygunluğu, tedavinin tamamlanması ve takibindeki sakınma sonuçlarına ilişkin çalışmalar; psikososyal
müdahaleler ile birlikte sunulduklarında OST’nin etkililiğinin artırılabileceğini göstermektedir (123). Birleşik Krallık’taki
damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HCV insidansına ilişkin davranışsal müdahalelerin etkisine yönelik bir
rasgele kontrollü çalışmada OST ile kombine edilmiş geliştirilmiş önleyici danışmanlık, sadece OST ile karşılaştırılmıştır.
Sonuçlar, her iki müdahaleyi de alan grup içinde daha düşük HCV sero-dönüşüm oranları olduğunu göstermiştir.
Son çalışmalar, HCV bulaşması dahil olmak üzere hastalıkların insidansını azaltmak adına afyon türevi ikame tedavisinin
daha ileri zarar azaltım önlemleri ile kombine edilmesinin önemine dikkat çekmektedir. Amsterdam grup çalışması (71);
altı aylık bir süre boyunca hem metadon idame tedavisine hem de iğne ve şırınga programlarına tam katılımın düşük
HCV enfeksiyonu ile ilişkilendirilebileceğini göstermiştir ancak bu etki, sadece metadon idame tedavisi veya iğne ve
şırınga programları için ayrı ayrı gösterilememiştir. BK odaklı bir grup çalışması da şırınga sunumu ile birleştirildiğinde
OST’nin HCV insidansını azaltmada daha yüksek etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Daha yakın zamanda müdahale
kapsamına ve hatta toplumdaki damar içi madde kullanıcıları arasında yeni HCV enfeksiyonu kapmış kişilere ilişkin birey
düzeyinde veriler toplamış altı BK odaklı çalışmanın meta analizi; OST ve iğne/şırınga programı sunmanın bağımsız
olarak bu grup görülen HCV insidans oranlarını azalttığını belgelemiştir (70). Ayrıca bu iki müdahale sinerjik hareket
etmiş ve afyon türevi ikame tedavisi altında iken damar içi madde kullanımına devam eden kişilere yüksek kapsamlı
iğne ve şırınga programları sunulduğunda yeni HCV enfeksiyonu ihtimalini yaklaşık % 80 oranında düşürmüştür.
Diğer tedavi yaklaşımlarının etkililiği
Psikososyal tedavi, bilişsel davranışsal müdahaleler, beklenmedik durum yönetimi ve akran odaklı destek grupları dahil
olmak üzere halihazırda başka tedavi seçenekleri de bulunmaktadır.
Afyon türevi bağımlılığında herhangi bir psikososyal tedavi müdahalesinin tek başına etkin olduğu açık şekilde
kanıtlanamamıştır; öte yandan gözlemsel çalışmalardan elde edilen bulgular (Birleşik Devletler’deki DATOS ve Birleşik
Krallık’taki NTORS gibi geniş kohort çalışmaları); yataklı, toplum ve metadon idame tedavi programlarının tümünün hem
damar içi madde kullanımı hem de iğne paylaşımını azaltmada etkili olduğunu göstermektedir. Tedavi altındayken
enjeksiyon ve riskli davranışlar azaltılmıştır ve dolayısıyla enjeksiyon riski düşmüştür (109). Anksiyete, depresyon veya
düşük kişisel tatmin gibi madde kullanıcılarının yaşadığı eş zamanlı psikolojik rahatsızlıklara dikkat çekmede ve
uyuşturucu kullanımıyla bağlantılı başa çıkma becerilerini geliştirmede psikososyal tedavi önemli bir rol
oynayabilmektedir.
Damar içi madde kullanan ve afyon türevi dışındaki maddelere bağımlı olan kişiler için
tedavi
Uyarıcı kullanıcılarını tedavisi için bazı farmakolojik ajanların umut vadedici olduğu bulunmasına veya halen test
edilmelerine rağmen bu grubun tedaviye bağlı kalmasını artıracak ve uyuşturucu kullanımını kalıcı ve etkin şekilde
azaltacak herhangi bir farmakolojik tedavi bulunmamaktadır (108). Kokain bağımlılığının tedavisi için var olan yeni
ilaçların test edilmesi için çeşitli rasgele testler devam etmektedir; alkol metabolizmasına müdahale eden bir madde
olan Disulfiram ve sara hastalığında kullanılan bir ilaç olan Vigabatrin için testler devam etmektedir. Bu iki madde şu an
için umut vaat etmektedir. Bir kokain aşısı geliştirme denemeleri devam etmektedir (54).
Farmakolojik tedavilerin olmadığı durumlarda psikososyal tedavi, uyarıcı kullanıcıları için oldukça önemlidir. Ancak
psiko-uyarıcı istismarı veya bağımlılığı için var olan psikososyal tedaviye ilişkin tek sistematik gözden geçirme, psikouyarıcı bağımlılığına ilişkin tek bir tedavi yaklaşımının etkililiği ile ilgili olan katı sonuçlar sunamamaktadır; bunun nedeni
çalışmaların heterojen olmasıdır (126).
Önemli bir gözden geçirme; hastaların madde kullanmadan hayatlarına devam etmesi veya tedavi altında kalması için
maddi teşvikler sunmayı kapsayan beklenmedik durum yönetiminin (CM) uyarıcı kullanıcılarında görülen yüksek
sakınma oranları ve tedavide kalma oranları ile ilişkilendirilebileceğini bulmuştur (108). Metadon idamesi ile birlikte
uygulandığında CM, hem afyon türevlerine hem de uyarıcılara bağımlı olan hastalar için olumlu sonuçlar sağlamaktadır.
Ancak bu bulguları pekiştirmek adına halen göreceli bir kanıt eksikliği bulunmaktadır.
25
Aynı gözden geçirme bilişsel davranışsal terapi, toplumun CM ile güçlendirilmesi ve bireysel danışmanlık gibi diğer
davranışsal yaklaşımların verimine ilişkin tutarlı kanıtlar olduğunu göstermektedir. Motivasyon artırıcı görüşmelerin
etkisine ve uyarıcı kullanıcılarının tedavisi ile ilgili terapötik toplumların etkililiğine ilişkin zayıf kanıtlar bulunmaktadır.
Afyon türevi ikame tedavisinin sunulması
Metadon idame tedavisi, 1960’lı yıllarda ABD’de geliştirilmiştir ancak bu tedavinin Avrupa’daki klinik uygulamaları
1980’lerin ortalarında ağırlık kazanmıştır. Bugün metadon ve buprenorfin, dihidrokodein, yavaş salınımlı morfin ve
diasetilmorfin (eroin) Avrupa ülkelerinde7 kullanılmaktadır (112). AB ülkelerin tarafından kapsamlı uyuşturucu
politikalarının benimsenmesinden sonra afyon türevi ikame tedavisi 1990’ların ortalarından bu yana hız kazanmıştır ve
şu anda tahmini hedef nüfusun yarısından fazlasına uygulanmaktadır (54, 127-128). Avrupa’daki afyon türevi ikame
tedavilerinde buprenorfinin payı, metadona göre daha düşüktür ancak artmaya devam etmektedir; bunun
sebeplerinden biri, daha iyi güvenlik profilidir. Buprenorfin kısmi bir agonisttir, daha zayıf afyon türevi etkilerine sahiptir
ve daha düşük düzeyde fiziksel bağımlılığa neden olmaktadır ancak aşırı dozla sonuçlanma ihtimali daha düşüktür.
Ofiste çalışan hekimler tarafından sunulan uzun dönem ikame tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Afyon türevi
kullanıcılarının tedavisi için günümüzde eroin dahil olmak üzere birçok madde bulunmaktadır. Bu sayede hekimler,
optimize edilmiş farmakolojik tedaviler kapsamında daha fazla sayıda uyuşturucu kullanıcısı ile ilgilenebilmektedir. Afyon
türevi bağımlılığı için var olan psikososyal destekli farmakolojik tedavi için Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2009 yılında
detaylı bir rehber yayımlanmıştır (111).
Kalite ve denetim: Tedavi hizmetleri; en iyi sonuçlara ulaşmak için çalışanların eğitim seviyesi de dahil olmak üzere iyi
organze edilmiş ve yüksek kalite sahip olmalıdırlar. Özellikle de tedavi yönetimi, dozaj ve denetime ilişkin mevcut
uluslararası rehberlere sıkı şekilde bağlı kalınmalıdır (111, 129). Kanıtlar; tedavinin dozajı ve süresine ilişkin herhangi bir
kısıtlama yapılmaksızın düşük dozda başlayıp yüksek idame dozları ile devam etme de dahil olmak üzere esnek dozlama
yapılarının desteklenmesi gerektiğine dikkat çekmektedir (110, 130). Afyon türevi ikame tedavisinin etkililiğini optimize
etmek adına kanıtlar aynı zamanda sürekli tedavinin, OST’nin kısa süreli kullanımına göre daha etkili olduğunu
göstermektedir (108). Metadon uygulamaları gibi bazı OST formları; tüberküloz veya HIV tedavisi ile aynı zamanda
alındıklarında daha az etkili olacaktır (ör; daha düşük serum düzeyleri); bu izlenmeli ve doz, tedavinin etkili olmasını
sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır (131).
Erişilebilirlik: düşük eşik hizmetleri ile OST sunumu, dikkate alınması gereken başka bir konudur. Düşük eşik
programları, sakınmadan çok zarar azaltımına yönlendirilmiştir ve yüksek eşik programlarına kıyasla nitelik gereklilikleri
ve hizmet sunumu açısından daha esnektir. Tedavinin etkisi artırabilen diğer zarar azaltımı hizmetleri ile birlikte
uygulanması, bu ortamlarda desteklenmektedir. Uyuşturucu tedavisi esnasında halen damar içi madde kullanıcısı olan
veya damar içi madde kullanım geçmişi olan hastalara sağlayıcı ve hasta tarafından başlatılan test ve danışmanlık,
aşılama, bulaşıcı hastalık tedavisi veya önleyici araç-gereç gibi birçok enfeksiyon bağlantılı hizmet sunulmalıdır. Ruh
sağlığı hizmetleri (ve genel tıp hekimleri ve eğer uygulanabilir ise iç uzmanlar tarafından sunulan ek genel sağlık bakımı
hizmetleri), uyuşturucu bağımlılığı tedavisi ile birlikte sunulmalıdır. Bu hizmetlere olan erişilebilirlik özellikle düşük eşik
tesisleri ile temas halinde olan damar içi madde kullanıcıları için önemlidir.
Dağıtım: Afyon türevi ilaçları; kliniklerde, halk içindeki özel merkezlerde veya eczanelerde dağıtılabilmektedir. Bu ilaçları
alan hastaların doğrudan kontrol altında tutulması ilaçların yasadışı piyasaya çıkartılması engelleyebilir. Ancak eve
götürülen dozlar hastaların, aile veya işyeri kurallarına uymalarını sağlayacak ve daha “normal” bir yaşam sürmelerini
sağlayacaktır. Düzenli tıbbi muayeneler, tedavi altında olan tüm hastalar için olmazsa olmak bir gerekliliktir (16, 111).
Tedavinin başlatılmasına ilişkin esneklik: Birincil çalışma sonuçları, geçici metadon idame tedavisinin riskli davranışlar
üzerindeki olumlu etkilerini ortaya koymaktadır (132). Geçici metadon sunumu şeklindeki halihazırdaki kullanılabilir
tedaviler damar içi madde kullanıcılarının, afyon türevi ikame tedavisinin riskli davranışlar üzerindeki koruyucu
etkisinden fayda sağlamasına olanak sunmaktadır.
Zor hedef gruplara ulaşılması: Standart tedavilere yanıt vermeyen uzun dönem eroin bağımlısı kullanıcıların, denetimli
enjekte edilebilen eroin destekli tedaviden fayda sağladığı görülmüştür (122). HAT sunumu; katı güvenlik kurallarına
uyulması ve maddelerin yasadışı piyasaya çıkışına engel olunması için yapısal olarak uyarlanmış hizmetleri gerekli
kılmaktadır. Hastaların tedavi rehberlerinde belirtildiği gibi kendilerine verilen maddeleri denetim altında enjekte
etmesine olanak sunmak için klinikler yılın her günü çeşitli saatlerde açık olmalıdır (122). Bu “ikinci savunma hattı”
tedavisinin maliyeti, oral metadon tedavisine göre yüksektir. Öte yandan bu uygulama ile toplum büyük fayda
sağlamaktadır (özellikle de suç faaliyetlerinin maliyetlerinde büyük düşüşler yaşanır ve suç davranışlarına bağlı yasal
cezalar azalır (133)).
Cezaevi ortamı: Cezaevindeki OST’lere ilişkin deneysel ve gözlemsel çalışmaların gözden geçirmesi, cezaevi odaklı
idame tedavisinin faydasının toplum ortamındakilerle benzer olduğunu göstermektedir (32, 134-136). Cezaevlerinde bu
tür bir tedavinin var olması, cezaevlerindeki yasadışı afyon türevi kullanımını ve riskli davranışları azaltma fırsatı
sunmaktadır. Tedavinin sürekliliğini kolaylaştırmak adına cezaevi ve toplum odaklı programların arasında bir bağlantı
7
Eroin ve diğer afyon türevlerinin etkilerini bloke eden afyon türevi agonisti naltreksoz ile uygulanan farmakolojik tedavi Avrupa’da
düşük öneme sahiptir çünkü tedavi, yüksek yıpranma oranları ile ilişkilendirilmektedir.
26
kurulması önemlidir (cezaevine girme üzerine/cezaevinden çıkma üzerine). Bu sayede uzun dönem faydalar elde
edilebilir ve ölüm de dahil olmak üzere tahliyeden hemen sonraki dönemde var olan yüksek zarar riskleri önlemiş olur.
Test
HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil olmak üzere diğer hastalıklar için bilgilendirilmiş onayla
birlikte gönüllülük esasını temel alan ve gizli test işlemleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye
yönlendirme sistemi ile birbirlerine bağlanmalıdır.
Ele alınan karar: Potansiyel risk azaltımı özelliğinden dolayı uzman görüşleri gönüllülük esasına bağlı ve gizli testler
lehinedir; ayrıca test odaklı bir teşhis, tedavi sunumu için bir önkoşuldur. Damar içi madde kullanımı bağlantılı
enfeksiyon riskinden dolayı damar içi madde kullanıcılarının HIV, hepatit B ve hepatit C testlerinden geçirilmesi tüm
Avrupa ortamları için maliyet etkindir. TB testinin birçok ülkede maliyet etkin olduğu söylenebilmektedir. Tıbbi bir
muayene için diğer hastalıklar için yapılacak olan testler dikkate alınmalıdır (hepatit A, d, frengi ve diğer akciğer ve
genel kan testleri gibi). Tıbbi muayene ve testlerin sıklığı ve hangi testlerin uygulanması gerektiği, bireysel klinik
işaretler ve semptomlar ile yerel epidemiyolojik durum dikkate alınarak belirlenmelidir. Damar içi madde kullanıcıları ele
alındığında risk genellikle yüksektir ve yılda bir veya iki kere test yapılmalıdır (16).
Düzenli olarak sunulan test hizmetlerinin gönüllülük esası dayalı ve gizli bir yaklaşım sergilenmesi tavsiye edilmektedir.
Gönüllülük esası; testlerin tıbbi bakımın bir parçası olmasına rağmen bireyin testler ve potansiyel sonuçları hakkında
bilgilendirilmesi ve test edilmeye razı olduğunu açıkça bildirmesi anlamına gelmektedir. “Düzenli sunulan”; hizmet
sağlayıcıların, bulaşıcı hastalıklar için tavsiye edilen testleri damar içi madde kullanıcılarına sunulan tıbbi bakımın
standart bir parçası olarak sunması anlamına gelmektedir.
Ancak AB/EEA ülkeleri tarafından raporlanan tahminler; son on iki ayda damar içi madde kullanıcılarının sadece % 10
ile % 60 arasındaki oranlarda test edildiğini göstermektedir (137); bu değer diğer hastalıklara kıyasla oldukça düşük bir
değerdir. Kan yoluyla bulaşan hastalıkların ve diğer hastalıkların erken teşhis edilmesi hastalara, tedavi arayışına girme,
komplikasyonları önleme ve hastalığı başkalarına bulaştırma riskini ortadan kaldırmalarına imkan tanımaktadır (138).
Testler; damar içi madde kullanıcılarının hastalıkların önlenmesi (eğer test sonucu negatif ise) ve hastalıkları
başkalarına bulaştırmanın önlenmesi (eğer test sonucu pozitif ise) hakkında eğitilmesi ve bu kişilere danışmanlık hizmeti
sunulmasına olanak tanımak adına oldukça önemli bir fırsattır. Test durumu ile ilgili olarak yürütülen risk azaltımı
danışmanlığı, riskli davranışların azaltılmasında yardımcı olabilmektedir (139).
Kan yoluyla bulaşan hastalıklar
HIV, viral hepatit ve bakteriyel deri enfeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve solunum yolu rahatsızlıkları dahil
olmak üzere diğer hastalıkların tespiti için damar içi madde kullanımı gerçekleştiren hastalarına test hizmeti sunan
sağlık hizmeti sağlayıcıların kullanabileceği operasyonel yönergeler 2010 yılında EMCDDA tarafından hazırlanmış ve
damar içi madde kullanıcılarının test edilme uygulamalarında yol gösterici programlar olarak faydalı olabilmektedir (16).
HIV testine ilişkin genel rehber ECDC tarafından hazırlanmıştır (138). Özetlemek gerekirse; damar içi madde
kullanıcılarına, ulusal yönergelerin kalite standartlarına bağlı kalan testler sunulmalıdır. Ancak daha hassas ve ulaşması
zor olan nüfuslara ulaşmak ve bu kişilere danışmanlık yapabilmek için daha dikkatli davranılması gerekebilmektedir.
Eğer bu özenli çalışma gerçekleştirilirse testlere erişim sağlanabilmekte, testlerin neden yapıldığı anlaşılabilmekte ve
hastaların testleri tamamen gönüllü bir şekilde yaptırmaları sağlanabilmektedir. Yerinde yardım ortamlarında
gerçekleştirilen hasta başı testleri; HIV, HBV ve HVC testlerinin alınma oranlarını yükseltebilmektedir (Hasta başında
test uygulamalarını kapsayan Finlandiya deneyine ilişkin olarak hazırlanmış aşağıdaki metin kutusuna bakınız). Pozitif
hasta başı testlerine ilişkin doğrulama testleri, düzenli testler kadar uzun sürebilmektedir ancak negatif test sonuçları
hemen elde edilebilmektedir ve risk azaltımı danışmanlık hizmetleri ile birlikte sunulan ön pozitif test sonuçları, riskli
davranışları azaltabilmektedir. Test uygulamaları, hasta olanların tedavileri ile birbirlerine bağlanmalıdır; yerel tedavi
bakım hizmetlerinden HIV, kronik HCV ve HBV veya tedavi gerektiren diğer hastalıklar yapılan testlerde pozitif sonuç
aldığı doğrulanan hastaların takibi ve muayenesi için var olan uzman hizmetlerine yönlendirme yapılmalıdır.
Tüberküloz
TB taraması; damar içi madde kullanıcı nüfusuna dikkat çekmek adına oldukça önemli olan ek ve ciddi zorluklar
getirmektedir. TB kontrolü asıl olarak bulaşıcı hastalığa sahip vakaların tespitine ve bunların, uluslararası tavsiyelere
göre antibiyotik kombinasyonları kullanılarak en az altı ay boyunca tedavi edilmesine dayanmaktadır (140-141).
Damar içi madde kullanıcıları arasında hasta gecikmesi oldukça yaygındır ki bu durum, TB bulaşma riskini artırmakta ve
hastalığın ciddiyetini yükseltmektedir (142-143). Yoğunlaştırılmış vaka tespiti, hastalığın bulaşmasını sınırlandırmak ve
tedavi sonucu ile hastalığın seyrini iyileştirmek adına oldukça önemlidir. TB taraması, aktif veya latent enfeksiyonların
tespiti için gerçekleştirilebilmektedir. Halk sağlığı açısından bakıldığında; aktif TB tespiti oldukça önemlidir çünkü bu
uygulama hastalığın bulaşması engellemektedir. Ancak başta HIV sero-pozitif olan hastalar olmak üzere damar içi
27
madde kullanıcıları aktif hastalığa yakalanma açısından yüksek risk altında olduklarından önleyici terapi tarafından takip
edilen latent TB teşhisi uygulamaları da aynı şekilde oldukça önemlidir. İdeal olarak damar içi madde kullanımı
gerçekleştiren herkes aktif TB veya latent TB enfeksiyonu taramasından geçirilmelidir.
Finlandiya’daki düşük eşik sağlık hizmetlerinde hasta başı testlerinin
uygulanması
Finlandiya’da 1999’da bu yana damar içi madde kullanıcılarına hizmet veren düşük eşik sağlık hizmetleri merkezlerinde
(LTHSC) bir hasta başı (PoC) hızlı HIV testi uygulanmaktadır. 2011 yılında 34 LTHSC’den 10’u Ulusal Sağlık ve Sosyal
Yardımlaşma Enstitüsü /THL) tarafından değerlendirilen ve tavsiye edilen hızlı HIV testleri sunmaktadır.
THL; laboratuvar ve danışmanlık eğitimleri, bir kalite değerlendirme ve izleme programı sunarak PoC testlerini
desteklemekte ve testler için gerekli olan uygulama düzenlemelerine ilişkin tavsiyeler sunmaktadır. PoC hızlı testini yeni
bir LTHSC’de uygulamaya başlamadan önce hızlı testlerle ilgilenecek tüm çalışanların THL’de eğitime tabi tutulması
gerekmektedir. Enstitü, yılda üç kere dış kalite değerlendirme hizmetleri ile uyumlu olan HIV antikoru kalite
değerlendirme oturumu düzenlemekte ve pozitif sonuçlar için doğrulama testleri gerçekleştirmektedir. THL aynı
zamanda günlük tavsiyeler vermekte, test programlarını izlemekte, programın denetimi ve etki değerlendirme için
kapsam ve sonuçlara ilişkin veriler toplamaktadır.
Tüm LTHSC’lerde ücretsiz, gizli ve hızlı HIV testi imkanları sunulmaktadır ve bu işlem için randevu gerekmemektedir.
Testler, gizliliği güvence altına almak adına ayrı bir test alanında gerçekleştirilmektedir. Ön-test danışmanlık hizmetleri
arasında riskli davranışlara yönelik tartışma, güvenli seks uygulamaları ve HIV antikorları için pencere dönemi
bulunmaktadır. Testler, parmak ucundan alınan kan numuneleri üzerinden gerçekleştirilmektedir; pozitif sonuçlar ise
daha sonra damar yolundan alınan kanlarla doğrulanmaktadır. Doğrulama işleminin sonucu bir hafta sonra çıkmaktadır.
Pozitif vakalar, hastanelere yönlendirilmektedir.
1999 ile 2010 yılları arasında LTHSC’lerde uyuşturucu kullanan kişilerden 8000’den fazla numune alınmıştır; toplamda
47 onaylanmış HIV pozitif vaka tespit edilmiştir. Hızlı test formatı, sağlık hizmeti çalışanları ve LTHSC hastaları arasında
genel anlamda kabul görmüştür. Hastaların çoğu, geleneksel testlerden çok PoC hızlı testleri tercih etmektedir.
TB taraması, kapsamlı bir sağlık hizmetleri sunumu sürecinin muayene edilmiş tüm hastaların mikrobiyoloji
hizmetlerine, tedavi tesislerine, ilaç ve desteğe erişimini gerekli kılan bir parçasıdır. TB taraması/teşhisi; tıbbi geçmiş,
göğüs filmi, tüberkülin deri testi (TST) ve bulunabilir ise kan test, (interferon-gama salınım testleri, IGRA)
uygulamalarını içermektedir. Kullanılan yöntem; ulusal yönergelere veya ulusal yönerge yok ise uluslararası TB taraması
yönergelerine dayanmaktadır (131) (16) (144).
Ayrıca damar içi madde kullanıcılarında TB işaretleri ve semptomlarının varlığı, klinik bir muayene ile tespit edilmelidir;
ideal olarak hastalar, testlerden önce olası semptomlara ilişkin bir anket doldurmalıdır. Başta TB işaretleri gösteren
damar içi madde kullanıcıları için gerçekleştirilenler olmak üzere tüm TB taramaları, en azından tükürük sinir
mikroskopisi öncesinde uygulanmalıdır; bu işlem tüm şüpheli TB vakalarının incelenmesi adına yeterli kapasiteye, teknik
deneyime ve yeterliliğe sahip laboratuvar tesislerinde gerçekleştirilmelidir. Aktif TB şüphesinin ortaya çıkması üzerine,
duyarlılık ilaç testi dahil olmak üzere mikrobiyolojik kültür doğrulaması temel alınarak kesin TB teşhisi
gerçekleştirilmelidir.
Damar içi madde kullanıcılarının; vakaları önlemek adına profilaktik açıdan taranmaya ve tedavi edilmeye ihtiyaç duyan
en düşük sayıya sahip gruplardan bir olduğu görülmüştür (145).
Damar içi madde kullanıcılarını etkileyen diğer hastalıklar
Chlamydia, bel soğukluğu ve frengi gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar için var olan testler ve tedaviler teşvik edilmelidir
ve özellikle de yüksek riskli cinsel davranışlara ve seks işçileri gibi birden fazla seks partnerine sahip kişilere sunulan
düzenli taramanın bir parçası olmalıdır. Yerinde yardım ortamları gibi test ve tedavi hizmetlerinin sunulamadığı ortamlar
dahil olmak üzere tüm ortamlarda yönlendirme, kondom ve yağlayıcılar sunulmalıdır.
Ayrıca damar içi madde kullanıcıları; hayatı tehdit eden potansiyel komplikasyonlara sahip olan akut bakteriyel deri
enfeksiyonları (MRSA dahil), yumuşak doku enfeksiyonları, apse ve damar çökmesi durumlarını yaşama konusunda
yüksek risk altındadırlar. Hastalığın nedeni; enjeksiyonun kendisi (deri bakterisine vücut içine açılan bir yol sunması),
kötü hijyen koşulları, kötü enjeksiyon teknikleri ve kirlenmiş maddelerdir (ör; 2010 yılında İskoçya’da yaşanan şarbon
salgını). Önemsiz gibi görülen sakatlıkların ve bakteriyel enfeksiyonların zamanında fark edilmesi (teşhis edilmesi) ve
tedavi edilmesi önemlidir. Frengi veya diğer deri lezyonları durumlarında; iltihaptan, dokudan veya diğer
malzemelerden bakteriyolojik açıdan test edilecek numuneler alınmalı ve inceleme için bir laboratuvara gönderilmelidir
(15).
28
Bulaşıcı hastalık tedavisi
HIV, HBV veya HCV enfeksiyonuna sahip kişiler için var olan klinik göstergeleri temel alan antiviral
tedavi. Aktif TB vakaları için anti-tüberküloz tedavisi. Latent TB vakaları için TB profilaktik terapi dikkate
alınmalıdır. Diğer bulaşıcı hastalıkları ortadan kaldırmada kullanılan tedaviler, klinik açıdan önerildikleri
şekilde uygulanmalıdır.
Ele alınan karar: Yakın zamanda gerçekleştirilen çalışmalar; damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV, HBV ve
HCV enfeksiyonları ile mücadelede kullanılan antiviral tedavilerin faydalarını gözler önüne sermektedir. Uluslararası
yönergeler; uyuşturucu kullanmayan kişilere, başka bir klinik kontrendikasyon yok ise, antiviral tedavi uygulanmasını
gerekli kılmamaktadır. TB tedavisinin bireysel ve nüfus düzeyindeki faydalarını ortaya koyan güçlü kanıtlar
bulunmaktadır.
Uygulamaya ilişkin hususlar: Testler, tedavi ile yakından ilişki içinde olmalıdır; pozitif test sonucuna sahip vakalara
sunulan hizmetlerin sürekliliğini sağlamak için açık yönlendirme uygulamaları kullanılmalıdır ve eğer tedavi edilmesi
gerektiği belirtilmedi ise hastalığın seyrinin tıbbi açıdan izlenmesi sağlanmalıdır. Damar içi madde kullanıcıları arasında
görülen eş zamanlı hastalıkların yüksek yaygınlığı dikkate alınması gereken bir konudur. Hastalık tedavisi ve tedaviye
yönlendirmenin sürekliliğinin sağlanması, özellikle cezaevinden tahliye aşamasında oldukça önemlidir. Başta eş zamanlı
hastalığa sahip bireyler olmak üzere herkes için madde etkileşimleri dikkate alınması gereken bir konudur.
Kan yoluyla bulaşan hastalıklar
Antiretroviral tedavi (ART) sunumu, pozitif HIV testi sonucuna sahip damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetlerin
olmazsa olmaz bir parçasıdır. Pozitif hepatit B veya hepatit C test sonucuna sahip kişiler için antiretroviral tedavi
genellikle klinik açıdan tavsiye edilmektedir ve bu tedavi, ulusal yönergelere uygun şekilde uygulanmalıdır (1, 53, 146148). HIV veya kronik hepatit B veya C taşıyan tüm bireylerin, antiviral tedavi altında olmasalar bile, düzenli olarak tıbbi
muayenelerden geçirilmesi gerekmektedir.
Aktif damar içi madde kullanıcılarının başarılı bir şekilde HIV tedavisi aldıklarını ve bu tedaviden fayda sağladıklarını
ortaya koyan kanıtlar bulunmaktadır. Aynı şekilde hiçbir kullanıcı nüfusunda, antiretroviral tedavi alan diğer HIV pozitif
bireylerde görülen madde direncinden daya yüksek direnç değerleri olmadığını gösteren kanıtlar da mevcuttur (149).
Araştırmalar aynı zamanda damar içi madde kullanıcılarının, tedavi uygun destekle birlikte sunulması durumunda damar
içi madde kullanımı gerçekleştirmeyen genel nüfusun elde edebildiği hepatit C tedavisi sonuçları ile kıyaslanabilir
nitelikteki sonuçları yakalayabildiğini göstermektedir (150). Hepatit C tedavisinin afyon türevi ikame tedavisi
programları çerçevesinde sunulabileceğini ve hem hastaların hem de çalışanların bu “hepsi bir arada” hizmet sunumu
modelini desteklediklerini gösteren kanıtlar bulunmaktadır (151-153).
HIV pozitif veya HIV ve HCV ile şe zamanlı olarak enfekte olmuş ve OST alan kişilerin tedavilerine bağlı kaldıklarını
doğrulayan birçok çalışma vardır ancak bunun, viral yükü nasıl etkilediğine ilişkin herhangi bir kanıt bulunmamaktadır.
(OST’nin ART’ye bağlı kalınması üzerindeki etkilerine ilişkin detaylı bilgiler için WHO Avrupa Bölgesi Klinik Protokolü’ne
bakınız (1)).
Modelleme çalışmalarından HIV ve hepatit C anti(retro)viral tedavinin bulaşıcı hastalıkların başkalarına geçmesini
engellemede etkili olabileceğine dair kanıtlar elde edilmiştir: Tedaviye bağlı kalındığında viral yük azaltılabilmekte ve
dolayısıyla hastalıkların başkalarına bulaşma riski düşürülebilmektedir. Ayrıca bireysel HIV veya hepatit C pozitif damar
içi madde kullanıcılarında görülen enfeksiyon komplikasyonları önlenebilmektedir (154).
HIV enfeksiyonu ve hepatit B ön profilaksi işlemleri, uluslararası ve ulusal tavsiyeler ışığında dikkate alınmalıdır.
Tüberküloz
Aktif TB hastası olduğu teşhis edilen tüm hastalara yeterli tedavi imkanları sunulmalıdır. Tedavi; ulusal yönergelere
veya bunların yokluğunda HIV enfeksiyonu gibi eş zamanlı hastalıklar gibi özel klinik durumlar için spesifik bir rehber
olarak kullanılabilen uluslararası yönergelere (140-141) uygun şekilde uygulanmalıdır. Tedaviye verilen yanıt, klinik ve
bakteriyolojik açıdan izlenmelidir. Bir hastanın pozitif aktif TB hastası olduğu belirlendiğinde gösterge TB vakalarının
temas takibi güvence altına alınmalıdır.
Açık tekrarlayan TB maruziyet riskinin bulunduğu ve aktif TB’nin dışlandığı ortamlarda yaşayan ve bilinen HIV
enfeksiyonu olan bireylerde bireysel bir risk değerlendirmeden sonra profilaktik tedavi dikkate alınmalıdır. Aynı
zamanda antiretroviral tedavinin var olduğu ortamlarda HIV taşıyan bireylerdeki CD4 sayımlarının yeterli ve sürekli
olması bu bireylerin, maruziyetten sonra TB geliştirme konusunda daha düşük risk altında olmalarını sağlayacaktır. Bu
durum, bireysel risk değerlendirme aşamasında dikkate alınmalıdır.
29
HIV taşıyan bireylerde profilaktik tedavi kullanımı; “WHO işbirlikçi TB/HIV faaliyetlerine ilişkin geçici politika” (155) ve
“Damar içi madde kullanıcıları ve diğer uyuşturucu kullanıcılarına yönelik işbirlikçi TB ve HIV hizmetlerine ilişkin politika
yönergeleri. Tümleşik bir yaklaşım” (156) kapsamında yürütülmelidir.
TB bakımın yönelik uluslararası standartlara göre hasta bağlılığı stratejisi, bağlılığı hem değerlendirmek hem de teşvik
etmek için gerekli önlemleri içermelidir ve hükümler, zayıf bağlılığı dikkate alacak şekilde oluşturulmalıdır. Dolayısıyla
hastaları desteklemek ve tedaviye bağlılığı geliştirmek adına disiplinler arası yaklaşımları güvence altına almak için
doğrudan gözlemlenen tedavi (DOT) tavsiye edilmektedir. DOT’a bağlı kalmayı destekleyecek teşvik programları yararlı
olabilmektedir (157).
Damar içi madde kullanıcılarını etkileyen diğer hastalıklar
Teşhis edildiklerinde cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ulusal yönergelere bağlı kalınarak derhal tedavi edilmelidir. Uzun
dönemli damar içi madde kullanımı sıklıkla kronik ve iyileşmeyen yaralara neden olmaktadır. Yara yönetim prosedürleri;
hasta-çalışan ilişkileri iyiyse, güvene ve tedaviye bağlılığı temel alıyorsa oldukça etkili olabilmektedir. Yara bakımı
hizmetleri; iğne ve şırınga hizmetleri ve eğer mümkünse uyuşturucu tedavisi ile birlikte sunulmalıdır.
Daha güvenli enjeksiyon davranışları, kondom kullanımı dahil olmak üzere cinsel sağlık, hastalık önleme,
test ve tedaviye odaklanmış halk sağlığı faaliyetleri.
Ele alınan karar: Halk sağlığı faaliyetleri; altı müdahalenin tümünün gerçekleştirilmesi için temel bir destekçi olarak
uzman görüşleri tarafından desteklenmektedir. Diğer doğrudan müdahalelerin uygulanması ve sosyal açıdan
pazarlanması adına destek sağlamaktadır. İçerik, kullanıcı ihtiyaçlarına uygun şekilde belirlenmelidir.
Halk sağlığı faaliyetleri; “insanlara kendi sağlıkları ve belirleyicileri üzerinde kontrol sahibi olmalarına ve dolayısıyla da
sağlıklarını iyileştirmeye olanak sunma sürecidir” (WHO 1986). Halk sağlığı faaliyetleri arasında sadece bilgilendirme ve
destekleme değil aynı zamanda risk azaltımına ilişkin danışmanlık hizmetleri de bulunmaktadır. Halk sağlığı faaliyetleri,
damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV riskini azaltmada tek başlarına etkili değildirler. İğne ve şırınga
programları ve uyuşturucu tedavisi ile birlikte uygulandıkların halk sağlığı faaliyetleri etkili olabilmektedirler (53, 158).
Halk sağlığı mesajları; cinsel ve kültürel konulara karşı hassas olmalı, farklı dillerde hazırlanmalı, kullanıcıların alışkın
olduğu ve anlayabilecekleri bir terminoloji kullanmalıdır.
Daha güvenli enjeksiyon davranışları için halk sağlığı faaliyetleri
•
•
•
•
•
•
•
Tüm enjeksiyonlar için steril iğne ve şırınga, temiz araç-gereç kullanın: “bir iğne – bir şırınga – bir kullanım”.
Asla iğne, şırınga veya diğer araç-gereçleri başkalarından ödünç almayın.
Hastalıkları önlemenin zor olduğu durumlara karşı hazırlı olun. Örneğin; araç-gereç paylaşımı konusunda
sosyal baskı veya enjeksiyon için hazırlık yaparken bir şekilde karmaşa yaşanması. Enjeksiyon araçgereçlerinin kasıtsız olarak paylaşılma ihtimalini azaltmak adına stratejiler geliştirin ve uygulayın (renk kodlu
veya etiketli şırınga kullanmak gibi).
Damar içi madde kullanımı gerçekleştirmeyen akranları, damar içi madde kullanımına başlamamaları için
destekleyin. Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren akranları, güvenli enjeksiyon uygulamaları kullanmaları
yönünde teşvik edin.
Enjeksiyon öncesinde ve sonrasında ellerinizi yıkayın; enjeksiyon öncesinde deriyi alkol veya başka bir
dezenfeksiyon ile temizleyin; filtre kullanın; boyun ve kasık gibi tehlikeli enjeksiyon alanlarını kullanmaktan
kaçının; deri altına veya doğrudan kasa enjeksiyon yapmaktan kaçının; enjeksiyon sonrasında masa yüzeyi
dahil olmak üzere tüm malzemeleri bir dezenfektan ile temizleyin.
Enjeksiyon yapmak yerine maddeyi sigara gibi içme veya ağız yoluyla kullanım gibi damar içi kullanım olmayan
yollarını kullanın. Folyo veya jelatin kapsüller, bu amaçla kullanılabilir.
Daha düşük dozlar kullanarak (özellikle sakınma sonrası dönemlerde veya daha düşük madde kullanımı ile),
maddeleri yalnız kullanmayarak ve enjeksiyon partnerindeki işaretleri takip ederek ve aşırı doza ilişkin
işaretlerin anlaşılması üzerine derhal yardım isteyerek aşırı dozun önüne geçmeye çalışın. Yeni veya
bilinmeyen kaynaklardan gelen maddeleri kullanırken dikkatli olun; maddeleri, alkol, benzodiazepin ve afyon
türevleri gibi başka maddelerle karıştırmaktan kaçının. Eğer mümkünse hijyenik enjeksiyon için var olan
denetimli sağlık tesislerinden faydalanın.
Yazılı materyallerin dışında görsel ve etkileşimli eğitim araçları da bulunmalıdır. Halk sağlığı faaliyetlerini
yürüten kişiler, sağlık eğitimlerinin nasıl verilmesine ilişkin özel eğitimlerden geçirilmelidir. Halk sağlığı
faaliyetlerinin ruh hastalıkları gibi özel kişisel durumlara göre şekillendirilmesi gerekebileceği unutulmamalıdır.
Bu, halk sağlığı çalışmalarının başarısı üzerinde etkili olabilmektedir.
30
Damar içi madde kullanıcılarına halk sağlığı mesajları vermenin hedefi; daha güvenli enjeksiyon davranışlarını, damar içi
olmayan yöntemlerle madde kullanımını ve madde kullanımının bırakılmasını teşvik ederek bulaşıcı hastalıklarla temas
ve bu hastalıkların bulaşma riskini azaltmak amacıyla bulaşıcı hastalıklar, enfeksiyon bulaşması ve hastalık önleme
hakkındaki anlayışı artırmaktır. Halk sağlığı mesajları; kullanıcının ihtiyaçlarına göre şekillendirilmeli ve her fırsatta
verilmelidir: Yerinde yardım hizmetleri verilirken sokak köşesinde veya bir uyuşturucu tedavi merkezinde veya bir iğne
ve şırınga programında. Halen damar içi madde kullanımı gerçekleştiren bir kişi ile olan her temas, sağlık ihtiyaçlarını
değerlendirmek ve danışmanlık hizmeti ve halk sağlığı mesajları vermek adına hizmet sağlayıcı bir fırsattır. Hastalar;
sağlık bilgilerine ilişkin kendi ihtiyaçlarını değerlendirebilen en iyi yargıçlardır; eğer hizmet sağlayıcıya güven duyulması
sağlanırsa hastalar; kendileri tespit ettikleri ihtiyaçları temel alarak sağlık bilgilerine ulaşmaya çalışabilmektedirler.
Daha güvenli enjeksiyon davranışları
Daha güvenli enjeksiyon davranışlarını teşvik etme amacına sahip anahtar halk sağlığı mesajları yukarıdaki metin
kutusunda verilmiştir. Bunlar, yerel duruma ve belirli kullanıcılara ve bireysel yaşam şekillerine göre uyarlanmalıdır.
Bu rehberin ana odak noktası damar içi madde kullanıcıları arasında görülen hastalıkların önlenmesi iken birçok
ortamda afyon türevi kullanan nüfuslardaki ana ölüm nedeni halen aşırı doz uyuşturucu kullanımıdır (159) ve aşırı
dozun önlenmesine ilişkin halk sağlığı mesajları, damar içi madde kullanıcıları ile çalışan veya bu kimselerle temas
halinde olan kişilerin dikkate alması gereken bir anahtar faaliyettir. Resmi uyuşturucu tedavisine halen katılmakta olan
kişilere, uyuşturucu zehirden arındırma uygulamaları kapsamında bulunan kişilere ve damar içi madde kullanımı
gerçekleştirip cezaevinden tahliye edilecek olan kişilere ulaşmak ve bu kişilere uyuşturucu kullanımına devam etmeleri
veya yoğunlaştırmaları halinde uyuşturucu toleransının azalması nedeniyle yüksek aşırı doz riski ile karşılaşacakları
hakkında bilgi vermek oldukça önemlidir. Damar içi madde kullanıcılara yönelik anahtar aşırı doz önleme mesajları daha
düşük madde miktarlarının kullanımını teşvik etmeli veya kullanıcıların yalnızken madde kullanmamalarını sağlamaya
yönelik olmalıdır (31). Enjeksiyon partnerlerindeki aşırı doza işaret eden belirtilerin nasıl anlaşılacağı ve bir acil durumda
ne yapılması gerektiği hakkında uyuşturucu kullanıcılarını bilgilendirmek adına eğitim faaliyetleri düzenlenebilir; ör,
hastayı kurtarma pozisyonuna getirme ve ambulans çağırma. Bazı ülkelerde akranlarca dağıtılan nalokson
kullanılmaktadır ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir (160). Aşırı doz ile ilişkilendirilebilecek zararların ortaya çıkma
ihtimalini azaltamaya yönelik ek olasılıklar arasında damar içi madde kullanıcılarını eğer mümkünse denetimli enjeksiyon
tesislerine yönlendirmek de bulunmaktadır. Çalışanların doğrudan denetimi söz konusu olduğundan aşırı doz
durumunda derhal yardım sunma imkanı olacaktır. Yakın zamanda gerçekleştirilen bir çalışma, bu tür tesislerin varlığı
ile toplum düzeyindeki aşırı doz ölçümlerinin azalması arasında bir ilişki olduğunu belgelemiştir (161). Son olarak damar
içi madde kullanımına başlayanların büyük çoğunluğu, kendi arkadaş grupları ile birlikte bu tesisleri kullanmaya
başlamıştır. Halk sağlığına ilişkin anahtar mesajlar (ör; damar içi madde kullanımına teşvik edilmekten nasıl kaçınılacağı
veya güvenli enjeksiyon uygulamalarının nasıl kullanılacağı) en etkin şekilde akranlar tarafından verilebilmektedir.
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve kondom kullanımı
Damar içi madde kullanıcılarının kondom kullanımına ilişkin olarak AB/EEA ülkelerinden alınan veriler, % 5’ten daha
düşük değerlerden yaklaşık % 60’a kadar farklılık göstermektedir. Bu değerler; viral hepatit ve HIV dahil olmak üzere
cinsel yolla bulaşan hastalıkların yayılmasını engellemek için gerekli olanlardan oldukça düşüktür (137). Bu nedenle halk
sağlığı faaliyetlerinin, cinsel yolla bulaşan hastalıkların damar içi madde kullanıcıları arasında yayılması hedef almalıdır.
Sürekli olarak kullanılmalarına ilişkin bilgilerle birlikte kondom ve yağlayıcılar sunulmalıdır. Cinsel yolla bulaşan
hastalıkların izlenmesi ve tedavi edilmesine ilişkin ek bilgiler verilmelidir çünkü HIV ve hepatit B dahil olmak üzere cinsel
yolla bulaşan hastalıkların damar içi madde kullanıcılarından partnerlerine geçtiğini ortaya koyan kanıtlar mevcuttur
(162-163). Uyuşturucu kullanımı; para veya uyuşturucu karşılığı yapılan seks ile de ilişkilendirilebilmektedir. Bu durum,
doğru ve sürekli şekilde kondom kullanılmazsa kullanıcıların, cinsel yolla bulaşan hastalıklarla temas etme ve bu
hastalıklara yakalanma riskini artırmaktadır.
Hastalık önleme, test ve tedavi
Halk sağlığı faaliyetleri, damar içi madde kullanıcıları arasında yaygın olan hastalıkların bulaşma yollarını açıkça belirten
bilgiler içermelidir. HIV, HCV ve HBV gibi hastalıklarla ilgili bilgiler verilmelidir; bu sayede insanlar, hiçbir semptom
göstermemelerine rağmen virüs bulaştırabileceklerini anlayabilmektedirler. TB ele alındığında genellikle enfeksiyon ile
hastalığa ve hangi aşamaların enfeksiyoz olduğuna ilişkin bir karışıklık ortaya çıkmaktadır (142) (143) (164). Çalışmalar;
HIV önleme bilgilerinin TB önlemesi ile karıştırabildiğini göstermektedir; örneğin bazı ortamlardaki daha uzun hasta
gecikmesini açıklayabilen TB’nin kondom kullanımı veya ağartıcı iğnelerle önlenebileceği yanlış algısı gibi (142).
TB ve kan yoluyla bulaşan virüsler hakkında kapsamlı, kolayca erişilebilen bilgilendirme materyalleri ve hatta aktif bir
diyalog oldukça önemlidir. Hastalık hakkındaki yanlış algıları düzeltmeye çalışırken aynı zamanda hastalığın
damgalanması ile mücadele etmek de bir o kadar önemlidir. Anahtar halk sağlığı mesajları aynı zamanda tedaviye bağlı
kalınmasını desteklemeye de odaklanmalıdır; bu sayede hasta iyileştirilebilecek (TB, HBV ve eğer başarılı olursa HCV)
ve maddelere karşı direnç oluşma riski ve enfeksiyonların diğer kişilere geçme riski azaltılabilecektir.
Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişilerin çoğunluğu için önemli olan diğer bir konu da sosyal destek ve sosyal
bakımdır. Örneğin denetimli barınma hizmetlerinin HIV ile yaşayan kişiler için düşük enfeksiyon riski ile ilişki içinde
31
olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır (165). Barınma ve ekonomik refahla ilgili birçok yapısal faktörün damar içi
madde kullanıcıları açısından yaşam kalitesi ve enfeksiyon riski üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu
söylenebilmektedir. Barınma, gıda ve düşük eşik istihdam fırsatları gibi damar içi madde kullanıcılarının genişletilmiş
ihtiyaçlarına dikkat çeken destekleyici hizmetlerin sunumu ile sağlıkla ilgili sonuçlar üzerinde olumlu bir etkiye sahip
olması olasıdır.
Hedeflenen hizmet sunumu
Hizmetler; kullanıcı ihtiyaçlarına ve yerel koşullar dikkate alınarak kombine edilmeli, organize edilmeli
ve sunulmalıdır; bu kapsamda hizmetler yerinde yardım ve sabit saha ortamları ile sunulur, uyuşturucu
tedavisi, zarar azaltımı, danışmanlık ve test ve genel birincil sağlık hizmetlerine ve uzman tıbbi
hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunulur.
Ele alınan karar: Kanıtlar ve uzman görüşleri, kullanıcı ihtiyaçlarına ve yerel koşullara göre şekillendirilmiş hedefli hizmet
sunumunu desteklemektedir.
Hizmet sunumu şekilleri: Kullanıcıları hizmetlere çekmek adına ele alınan hususlar
Hizmet sunumu çekirdek ilkelerinin tanımladığı şekilde damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetlerin
erişilebilirliğini en yükseğe çıkarmak ve dolayısıyla hizmet erişimini ve alımını en yukarıya çıkarmak için nasıl organize
edildiğini ve sunulduğunu dikkate almak oldukça önemlidir. Hizmet programlarının etkililiği; hastaları çekebilme, motive
edebilme ve kendisine bağlı tutabilme becerisine bağlıdır. Bu nedenle hizmet planlaması, damar içi madde kullanıcıları
için mümkün olan en düşük eşik yaratmayı hedef almalıdır. Bu sayede kullanıcılar, sunulan hizmetlere kolayca devam
edebilecek ve kullanabileceklerdir.
Hizmetler; potansiyel hizmet kullanıcılarının bulabileceği, erişebileceği ve girerken kendilerini rahat hissedebilecekleri
yerlerde sunulmalıdır. Bu hizmetler ayrıca hastaların çalışanların yargılayıcı tutumları, tacizler nedeniyle tehdit altında
hissetmeyecekleri, kanun uygulayıcılar tarafından tutuklanma korkusu yaşamayacakları, gizliliğin güvence altına
alınabileceği ayrı bir ortamda özel bir anlayışla sunulmalıdır. Gıda, yıkanma ve giyim gibi en temel sosyal hizmetleri
sunmak bazen damar içi madde kullanımı gerçekleştiren risk altındaki ve sosyal olarak en çok dışlanmış insanları
hizmetlere çekmede etkin bir rol alabilmektedir.
Hizmet erişimi, yerel koşullar temel alınarak dikkatle planlanmalıdır. Hizmetlere kolayca ve zamanında erişilebilmesi;
iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereci sunumunda özellikle önemlidir. Temiz enjeksiyon araç-gereçleri sürekli şekilde
sağlanmazsa HIV, hepatit B ve hepatit C virüslerinin yayılması sınırlandırılamaz.
Damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetler; ülkelere, bölgelere, bulunabilir kaynaklara ve alt-nüfuslara göre
farklılık gösterebilmektedir. Bunun en önemli nedeni damar içi madde kullanıcılarının özelliklerinin; kullanılan
maddelerin türüne, yaşa, cinsiyete, etnik geçmişe ve gelir düzeyine bağlı olarak ülkeler arasında ve ülke içinde farklılık
gösterebilmesidir. Bu nedenle yerel ihtiyaçlara ve koşullara en iyi şekilde ayak uydurabilmek adına hizmet
programlarının sunulma şekillerinin tasarlanması ve seçilmesi aşamasında hedef nüfusu bu işlemlere dahil etmek
oldukça önemlidir. Programlar hastaların ihtiyaçlarına ve hizmet tercihlerine göre şekillendirilirse hizmetlerin alım
oranını artırma şansı elde edilebilecektir.
32
Macaristan’daki küçük çocukların iğne ve şırınga programlarına erişimi
2010 yılında Macaristan’ın ilk kapsamlı ulusal NSP yönergeleri geliştirildiğinde* çocukların (Macaristan’da uygulanmakta
olan yasal yaş sınırı: 18) bu hizmetlere erişimine ilişkin bir ulusal görüş birliğine olan ihtiyaç ortaya çıkmıştır. Projenin
madde kullanıcıları için sunulan düşük eşikli hizmetlerin ana avantajları arasında yer aldığı düşünülen gizlilik, saklılık ve
hizmetlere kolay ve kısıtlamasız erişim ilkeleri; NSP hizmetlerine erişimi sınırlandırmayı imkansız hale getirmiştir. Aynı
zamanda yerel düzenlemeler “risk altındaki” çocukların çocuk koruma otoritelerine raporlanması şart kılmıştır.
Çelişkili yasal çerçeveler, ulusal bir tartışma sürecinin başlangıç noktasıdır ve çocuk refahı uzmanları, Macaristan
NSP’lerinde temsilcileri ve diğer paydaşları ulusal bir toplantıda bir araya getirmiştir. Uluslararası ve yerel uygulamaların
sunumları ve çocukların çoklu hizmetlere ve derinlemesine ön danışmanlık ve bireysel durum değerlendirmesine olan
ihtiyacı gibi başlıklara ilişkin tartışmalardan sonra görüş birliğine giden yolda ilk adınlar atılmıştır. Ulusal düzey için
geçerli olan aşağıdaki genel yönergelerin yanı sıra herbir NSP’nin kendi iç mevzuatını yeniden ele alması gerektiği aynı
zamanda çocuk koruma hizmetlerinin ilgili uyuşturucu hizmetleri ile ortaklık kurması gerektiği bu sayede çocukları,
uyuşturucu danışmanlığı ve tedavi hizmetlerine yönlendirilebilecekleri üzerinde görüş birliğine varılmıştır. Çocuk koruma
mevzuatı ile düşük eşikli hizmetler arasındaki çelişkilerle ilgili olarak ombudsmandan bir karar varması istenmiştir ve bu
karar yönergelere yansıtılmıştır.
Ulusal Aile ve Sosyal Politikalar Enstitüsü tarafından Temmuz 2011 tarihinde yayımlanan NSP’lere yönelik nihai ulusal
yönergeler; bu tür programlardan gizlilik oldukça önemli olduğundan çocukların NSP’lerden ayrı tutulmaması gerektiğini
belirtmektedir. Ancak yönergeler aynı zamanda çocukların ailelerini haberdar etmeleri gerektiğini açıkça belirtmektedir.
Mümkün olduğunca NSP’lerin ana yerel ortaklarından biri olarak yerel çocuk refahı hizmet sağlayıcılarla temasa
geçilmesini tavsiye edilmektedir. Herbir bireysel vakanın değerlendirmesi temel alındığında her iki organizasyon
arasındaki işbirliği ve bilgi alışverişi, yasal yaş altı NSP hastaları için faydalı görülmektedir.
** Yönergeler, AB finansmanlı bir öncelik projesi çerçevesinde formüle edilmiştir: Sosyal Yenilenme Operasyonel Programı “Sosyal hizmetlerin
modernizasyonu, merkezi ve yerel stratejik planlama kapasitelerinin güçlendirilmesi, sosyal politika kararlarının desteklenmesi”.
Hizmet sunumu türleri
Çeşitli hizmet sunumu şekilleri bulunmaktadır; bunlardan her biri diğer hizmetlerle birlikte veya tek başlarına iş
görebilmektedir. Birçok ülke, hizmetleri devamlılık açısından düşük eşikli bir “hepsi bir arada” hizmet modelinde
toplamanın hizmet sunumu açısından daha maliyet etkin ve etkili bir yol olduğunu ve hizmet bütünleştirmesinin hastalar
tarafından kabul gördüğü bulmuştur (120, 166, 167). Yüksek oranda bütünleştirilmiş bir sabit saha hizmet ortamı; iğne,
şırınga ve enjeksiyon araç-gereci, test imkanı ve potansiyel tıbbi bakım hizmetleri (ör; HIV, hepatit B ve C için tedavi),
hijyen ve aşırı doz önlemeye ilişkin genel sağlık bilgileri, uyuşturucu tedavisine yönlendirme hizmetleri ve genel sağlık
ve sosyal hizmetler sunan bir alandır. (hizmet bütünleştirmesi örnekleri sunan metin kutusuna bakınız, sayfa 29).
Sağlık sistemi organizasyonu, finansman veya hasta tercihleri nedeniyle hizmetleri bir araya getirme imkanı
bulunamıyorsa bile hasta ihtiyaçlarına yanıt vermek adına bireysel hizmetler sunmanın değeri ortadan kalkmamaktadır.
Birçok program sadece bir hizmet sunumu şekli ile başlamakta ve daha sonra zaman ilerledikçe ek hizmetler
eklemektedir. Hizmet sunumu yolları, yerel ihtiyaçlara ilişkin etkililiği en üst düzeye çıkaracak şekilde uyarlanmalıdır. Bu
hizmet sunumu şekilleri, ortama göre değişen birçok isme sahiptir; ancak genel özellikler genellikle aşağıdaki
kategorilere indirgenebilmektedir:
Sabit Alanlar: Hizmetler; kullanıcıların erişimini mümkün olduğunca kolaylaştırmak adına spesifik olarak uyuşturucu
kullanan kişileri hedef alan sabit bir yerdeki tesislerde sunulabilmektedir ve genellikle de böyle olmaktadır ve devamlılığı
sağlamak adına düşük bir eşik düzeyini (çok az kullanım kısıtlamaları ve hizmet sunumuna hasta bakış açısı) sürdürmeyi
amaçlamaktadır. Sabit alan hizmetleri; iğne ve şırınga programı alanları veya afyon türevi ikame tedavisi veya diğer
uyuşturucu tedavisi alanları olabilmektedir; bu alanlar aynı zamanda HIV, hepatit veya TB testi, sağlık eğitimi veya
tedaviye yönlendirme hizmetleri gibi ek hizmetlerde sunabilmektedir. Sabit alan hizmetleri, damar içi madde kullanımı
gerçekleştiren kişiler için bir “uğrak” yer veya buluşma yeri olarak hizmet verebilmektedir. Sağlık ve önleme hizmetleri
sunan hizmet alanı aynı zamanda rahat ve sıcak bir ortamda dinlenme, yemek yeme, gazete okuma, internet kullanma
ve çalışanlarla sohbet etme yeri olabilmektedir. Sabit alan hizmetleri akran eğitimi için önemli bir yerdir ve uzmanlar ile
akran çalışanların yerinde yardım faaliyetlerini yürütebildikleri bir üs olarak hizmet vermektedir. İğne ve şırınga
programı alanları genellikle hastaları etkileme adına bir geçiş yeridir. Birçok hasta hizmet alanlarını öncelikle buralarda
sunulan sosyal bağlantılar, şırınga veya uyuşturucu hazırlama araç-gereçleri için daha sonraları ise diğer hizmetlerle ve
sağlık eğitimi mesajlarıyla temasa geçmek için ziyaret etmektedirler.
50’den fazla Avrupa şehrinde8 uyuşturucuların sağlık çalışanlarının doğrudan gözetimi altında kullanılabildiği yerler
uzmanlaşmış sabit alan tesisleri ile entegre edilmiştir. Bu tür denetimli enjeksiyon tesisleri, uyuşturucu enjeksiyonu ile
ilişkilendirilebilen hastalık ve ölümleri azaltmak adına hijyenik ve daha güvenli kullanımın teşvik edildiği sağlık bakımı
tesislerini profesyonelce idare edilmektedirler (5). Bu tesisler; aşırı doz durumlarında uzmanların derhal müdahale
edebilmesi, sağlık eğitimleri ve hastalık önleme bilgilerinin sunulması için bir fırsat sunmaktadır. Ana hedeflerden biri;
damar içi madde kullanımını kesmeye istekli olmayan veya bunu sonlandıramayan insanlara erişmek ve bu kişilerle
8
Bu şehirler; Almanya, Lüksemburg, Hollanda, Norveç, İspanya ve İsviçre’de bulunmaktadır.
33
temas halinde kalmak, sağlık risklerini azaltmak ve başta tıbbi bakım ve uyuşturucu tedavisi olmak üzere diğer
hizmetlere erişim sağlamaktır. Araştırmalara denetimli enjeksiyon tesislerinin ulaşması zor belirli hedef gruplara
ulaştığını ve hizmet kullanıcılarının riskli davranışları önemli ölçüde azalttıklarını ve sağlıklarının iyileştiğini
raporladıklarını göstermektedir.
Türlerine bakılmaksızın sabit alan hizmetleri, uyuşturucu kullanan insanların yaşadığı veya zaman geçirdikleri veya
alternatif olarak yüksek sayıda potansiyel hastanın hizmet alanına kolayca erişebildiği yerlere konumlandırılmalıdırlar.
Sabit alan hizmetleri tipik olarak uzman çalışanlarca idare edilmektedir. Bu kişiler, hizmetleri ve eğitimleri hasta
merkezli ve yargılayıcı olmayan bir yolla sunmak adına iyi bir eğitimden geçirilmelidir. Sabit alanların avantajları; tek bir
yerde birden fazla hizmetin sunulabilmesi ve hizmetlerin yerel nüfusun ihtiyaçlarına göre şekillendirilebilmesidir.
Örneğin hastalar tercih ettikleri iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereçlerini seçebilmektedirler; bu sayede hastaların
istemediği veya ihtiyaç duymadığı araç-gereçleri içeren paketlenmiş araç-gereç takımları kullanılmadığından atık miktarı
en aza indirilebilmektedir. Sabit alanların dezavantajları arasında işletilmelerinin pahalı olması yer almaktadır; bu
nedenle açık olduğu zaman dilimi daralmakta ve dolayısıyla da hizmetlere erişim sınırlanmaktadır. Sabit alanlara ulaşım,
yakın coğrafi alan dışında bulunan kullanıcılar için zor olabilmektedir. Bu nedenle hizmetlere olan ihtiyaçların
haritalanmasına ve bu ihtiyaçların kolayca erişilebilir olan ve mümkün olan en yüksek sayıda damar içi madde
kullanıcısına hizmet verecek şekilde yeterli çalışma saati sunan alanlarla karşılanmasına dikkat edilmelidir. Erişmesi zor
alanlarda yaşayan damar içi madde kullanıcıları için mobil yerinde yardım hizmetleri gerekli olabilmektedir (aşağıya
bakınız).
Sabit alan hizmetlerinin bazen problemli bir nüfusu kendine çektiği düşünülmekte ve çevresinde yaşayan yerel halk
olumsuz tepkiler gösterebilmektedir. Bu nedenle bu tepkileri ortadan kaldırmak için toplumla sıkı bir iletişim içinde
olunmalıdır. Sabit alanlar aynı zamanda hastalar tarafından devlet programları gibi istenmeyen hizmet sağlayıcılarla
ilişkilendirilebilmektedir ve bu durum hizmet alımını sınırlandırabilmektedir. Ayakta uyuşturucu bağımlılığı tedavisi sunan
hizmetler; danışmanlık ve test hizmetleri, aşılama ve uzman bakımına yönlendirme hizmetleri gibi bulaşıcı hastalıkları
önleme tedbirleri dahil olmak üzere hedef damar içi madde kullanıcısı gruplar için ilgili olan ileri sağlık ve sosyal yardım
imkanlarını bir arada sunmaktadır.
Eczane alanları: AB/EEA ülkelerinin büyük çoğunluğunda şırıngalar yasal olarak satılmaktadır. Bazı ülkelerde ise iğne
ve şırıngaların ana tedarik kaynağı eczanelerdir. Eczaneler; iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereçleri için bit satış ve
dağıtım merkezi olarak hareket edebilmekte ve kullanılmış iğne ve şırıngaların toplanması için bir hizmet noktası
olabilmektedirler. Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişilere test ve aşılama hizmetlerinin sunulmasında da
eczaneler uygun bir yer teşkil etmektedir. Örnek vermek gerekirse İskoçya, bireysel hastaları isimsiz bir kartla takip
edebilmek için elektronik bir sistem kullanmaktadır. Bu kartla hasta, eczanelerden ücretsiz steril iğne ve şırınga
alabilmektedir. Sistem aynı zamanda test veya aşılama hizmetlerine yönlendirilmeye ihtiyaç duyan kişilerin takibinde de
kullanılabilmekte ve herbir hastaya kaç addet iğne ve şırınga verildiğine ilişkin bilgileri toplamaya olanak sunmaktadır;
bu bilgiler sağlık hizmetlerinin planlanmasında kullanılmaktadır. Ayrıca toplum eczanesi; afyon türevi ikame tedavisinde,
kayıtlı hastalara ilaç dağıtımında, düzenli temasın korunmasında, hastalara tıbbi başvuruların hatırlatılmasında veya ek
tıbbi uygulamaların yönetilmesinde aktif bir ortak olabilmektedir. Aşılama hizmetlerine yönlendirme ve bu hizmetlerin
takibi de bu sistem sayesinde kolayca yönetilebilmektedir. Eczane hizmetlerinin en önemli faydası, aynı zamanda
maliyetleri de düşüren mevcut altyapısı sayesinde hem büyük şehirlerde hem de küçük yerleşim yerlerinde daha yüksek
sayıda damar içi madde kullanıcısı için erişilebilir olmasıdır. Ancak çoğu eczane genel halka hizmet vermeye
odaklanmıştır ve eczanelerin çoğunluğu özeldir. Bu durum bu hizmetlerin istenmeyen veya ödeme yapmayan hastalara
olarak görülebilen damar içi madde kullanıcılarına sunumunun fizibilitesini ve kabul edilebilirliğini bazen düşürmektedir.
Eczane içinde özel danışmanlık alanlarının olmaması veya personel eksikliği olması durumunda hasta gizliliği ve daha
kapsamlı halk sağlığı faaliyetleri bir sorun haline gelebilmektedir. Son olarak eczaneler vasıtasıyla sunulan iğne ve
şırıngalar genellikle önceden paketlenmiş demetler şeklinde sunulmaktadır; ki bu durum bireysel seçimleri
sınırlandırmaktadır. Hizmetlerin damar içi madde kullanıcılarına eczane merkezli dağıtımı oldukça etkili bir hizmet
sunumu şekli olmasına rağmen eczaneler tüm kullanıcı ihtiyaçlarını karşılayamamaktadır.
Yerinde yardım hizmetleri: Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren birçok alt-gruba genel sağlık hizmetleri
vasıtasıyla ulaşmak zor olduğundan yerinde yardım hizmetleri; iğne, şırınga ve enjeksiyon araç gereci sunumu gibi
hizmetlerin sunumu adına etkili bir yol olarak karşımıza çıkmaktadır. Yerinde yardım hizmetleri aynı zamanda kondom,
afyon türevi ikame tedavisi ve halk sağlığı mesajlarının dağıtımında kullanılabilmektedir (158). “Yerinde yardım”, çeşitli
hizmet sunumu türlerini kapsayan genel bir terimdir ve mobil birimler veya motorlu araçlar, toplumdaki sağlık işçileri ile
sokakta yerinde yardım uygulamaları ve diğer ajanslarda konuşlanmış düzenli uydu hizmetler gibi uygulamaları
kapsayabilmektedir. Yerinde yardım hizmetleri, diğer sağlık hizmetleri ile temas halinde olmayan kişilere kolayca
ulaşabilmektedir ve bu nedenle bu kişilerin HIV, hepatit veya TB testleri veya tedavisi veya uyuşturucu tedavisi gibi
sabit alan veya genel sağlık hizmetlerine yönlendirilme ihtiyaçlarını belirlemede önemli bir rol oynamaktadır. (yerinde
yardıma ilişkin daha fazla bilgi için (158, 168)’e bakınız). Yerinde yardım hizmetleri arasında ev ziyaretleri yer
alabilmektedir ve yerinde yardım çalışanları, hastalara diğer hizmetlere giden yolda eşlik edebilmektedirler. Yerinde
yardım hizmetlerinin faydalarından biri de yüksek hareket imkanı sayesinde farklı damar içi madde kullanıcısı
nüfuslarına kolayca erişim imkanı sağlamasıdır. Çünkü çok sayıda damar içi madde kullanıcısının olduğu yeni alanlara
kolayca ulaşabilmektedir. Mobil birimler; çok az sayıda damar içi madde kullanıcısının olduğu veya toplum veya kanun
uygulayıcılarının muhalefeti nedeniyle sabit alan hizmetlerinin mümkün olmadığı yerlerde bulunan ortamlarda afyon
34
türevi ikame ilaçlarının dağıtımı dahil olmak üzere çeşitli hizmetler sunabilmektedir. Maliyetle ilgili hususlar bazen mobil
yerinde yardım hizmetlerinin boyutunu kısıtlamaktadır ve bu nedenle çalışma süreleri kısaltılmak zorunda kalmaktadır.
Bir çalışma, damar içi madde kullanıcılarının yerinde yardım hizmetlerinin eksiksiz şekilde hizmet sunamadığını
düşündüklerini ortaya koymuştur (169).
Akran dağıtımlı hizmetler; damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişileri hizmet merkezlerine yönlendirmek adına
halen veya daha önce damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişilerce sunulan yerinde yardım hizmetleridir (ancak
bu hizmetler sabit alanlarda da sunulabilmektedir). Resmi hizmetlerin istenmediği durumlarda akran dağıtımlı hizmetler
iğne, şırınga ve araç-gereç dağıtımı gerçekleştirebilmektedir (bu bazen “ikincil iğne dağıtımı” olarak adlandırılmaktadır.
Akran dağıtımlı hizmetler, yeni veya genç damar içi madde kullanıcıları dahil olmak üzere en yüksek risk altındaki
nüfuslara daha kolay erişim imkanı tanımaktadır. Akranlar; yerel uyuşturucu kullanımı ortamında kullanılan bir dil
vasıtasıyla araç-gereç dağıtımı, uyuşturucu tedavisine yönlendirme (veya diğer tedavi veya test hizmetlerine
yönlendirme) hizmetleri sunmakta ve halk sağlığı mesajları vermektedirler. Akranların verdiği mesajlar, sağlık çalışanları
tarafından verilenlere göre daha büyük etki yaratabilmektedir (ve müdahalelerin daha iyi alınmasını
sağlayabilmektedir). Bu büyük bir avantajdır; özellikle de iğne ve şırıngaları ikincil dağıtım hizmetlerinden elde eden
insanların genellikle aşırı yüksek riskli davranışlara sahip olduğuna dikkat edilirse. Akran dağıtımlı hizmetlerin
kullanılması durumunda eğitim, denetim ve destek çok önemli hale gelmektedir. Aynı zamanda damar içi madde
kullanıcılarına yerinde yardım hizmetlerinin sunulması için eskiden veya halen damar içi madde kullanıcısı olan kişilere
görev verilmesinin etik sonuçları da dikkate alınması gereken başka bir konudur. Bu konu hakkında daha fazla bilgi için
(158) ve (168, 170)’e bakınız.
Satış makineleri: Bazı ortamlarda genellikle önceden doldurulmuş paketler şeklinde iğne, şırınga ve araç-gereç
dağıtımı için tamamlayıcı bir yöntem olarak satış makineleri kullanılmaktadır. Bozuk para ile çalışırlar ve temin edilen
ürünlerle birlikte yazılı uyuşturucu tedavisi yönlendirmeleri, güvenli enjeksiyon bilgileri ve diğer halk sağlığı mesajları
sunarlar. Bu hizmet sunumu şekline potansiyel kullanıcılar tarafından her zaman ulaşılabilmektedir ve kimlik bilgilerinin
korunması açısından oldukça gizlidir. Bu durum sayesinde yeni veya genç damar içi madde kullanıcıları etki altına
alınabilmektedir. Ancak bu tür hizmet, makineyi kullanabilmek adına para veya jeton gerektirmektedir ve makinelerin
düzenli şekilde yeniden doldurulması ve bakımını güvence altına almak için bir plan yapılmalıdır. Halkın satış
makinelerinin çeşitli yerlere konulmasına ilişkin düşünceleri her zaman aynı değildir ve bu makineleri çocuklarda
kullanabilmektedir. Şırınga satış makinelerinin, hizmet sağlayıcılara doğrudan bağlantı sağlayamadığından emin
olunmalıdır çünkü bu durum, test ve tedavi ve yüz yüze halk sağlığı faaliyetlerine yönlendirme işlemleri imkansız hale
gelmektedir. Ancak şırınga satış makinelerini işleten organizasyona karşı belirli bir güven düzeyi ve isim tanınırlığı
yaratan ve temas olasılığı sunan bir ilk adım olarak kullanılabilmektedir (171).
Genel sağlık hizmetleri: Hastaneler ve birincil sağlık hizmeti ortamları, damar içi madde kullanıcılarının uzman
hizmetlere yönlendirilmesi ve bu kişilere hizmetleri sunulması açısından başka bir önemli kaynaktır. Damar içi madde
kullanıcıları arasında yaygın olan HIV, viral hepatit, TB, bakteriyel deri enfeksiyonları ve diğer hastalıklar için gizli test,
teşhis ve tedavi hizmetleri tipik olarak genel sağlık hizmetleri tesislerinde sunulmaktadır ve bu hizmetlerle damar içi
madde kullanıcılarına hizmet sunan sabit alan veya mobil ortamlar arasındaki sağlam bağlantının korunması ve devam
ettirilmesi oldukça önemlidir. Genel sağlık hizmetleri aynı zamanda iğne, şırınga ve enjeksiyon araç-gereci
sunabilmekte, hijyenik enjeksiyon için denetimlerde bulunabilmekte, uyuşturucu zehirden arındırma hizmetleri
esnasında yardımcı olabilmekte, kondom dağıtımı gerçekleştirebilmekte ve genel anlamda halk sağlığını
iyileştirebilmektedir. TB ve HIV klinikleri genellikle genel sağlık hizmetleri tarafından organize edilmektedir. Damar içi
madde kullanıcılarının hastalar arasındaki yüksek oranı dikkate alındığında genel sağlık hizmetlerinde çalışmakta olan
personelin ilgili halk sağlığı mesajlarına ilişkin eğitimden geçirilmesi ve insanları uyuşturucu tedavisine veya iğne şırınga
programlarına yönlendirebiliyor olması veya bu yönlendirmelerin nereye yapılabileceğini bilmesi oldukça önemlidir.
Ancak bazı ortamlardan, damar içi madde kullanıcılarının genel sağlık hizmetlerini çok ender olarak ziyaret ettiğini ve bu
kişilere ulaşmak adına alternatif yolların gerekli olduğunu ortaya koyan kanıtlar elde edilmiştir. Hollanda’da damar içi
madde kullanıcıları ve diğer risk gruplarına yönelik olarak uzmanlaşmış hizmetlere, ek genel sağlık hizmetleri
sunulmaktadır. Aynı zamanda uyuşturucu ve tıbbi hizmetlerin tek bir programa entegre edildiği örnekler de mevcuttur
(“hepsi bir arada” modeli); bu sayede tedaviye bağlı kalınma ve tedavinin tamamlanma oranları desteklenmektedir
(153, 172-174). Örnekler; her ikisi de metadon idame tedavisi ile birlikte sunulan TB tedavisi ve antiviral HCV tedavisini
doğrudan gözlemlemektedir. Hastalar; başta her zaman açık olan acil servisler olmak üzere genel sağlık hizmetlerine
kolayca erişebilmektedir. Bu daha genel olan sağlık ortamlarında görev alan hem sağlık çalışanlarına hem de sağlıkla
ilgili olmayan çalışanlara, damar içi madde kullanıcılarının endişelerine ve bu kişilere yargılamacı olmayan ve gizli bakım
hizmetleri sunulmasına özellikle dikkat edilmelidir. Bazı ülkelerdeki genel sağlık hizmetleri gizli test imkanı sunmaktadır.
Cezaevi ortamları: Son olarak birçok ülkenin damar içi madde kullanıcısı nüfuslara cezaevi sistemi içinde hizmetler
sunduğunu ve cezaevi ortamlarının, damar içi madde kullanımı gerçekleştiren kişiler arasında görülen bulaşıcı
hastalıkların önlenmesi adına kapsamı ve etkililiği yüksek bir hizmet ortamı elde edebilmek için oldukça önemli olduğu
belirtmek gerekmektedir. Bunun en önemli nedenleri: (a) Cezaevlerindeki yüksek HIV, HCV ve TB yaygınlığı, (b) birçok
damar içi madde kullanıcısının hayatlarının bir dönemini cezaevlerinde geçirdiği gerçeği ve (c) uyuşturucu maddelere
karşı katı kısıtlamalara rağmen maddelerin cezaevlerinde de kullanıldığını ve enjekte edildiğini gösteren kanıtlardır (5).
Bazı ülkelerdeki cezaevi sistemleri; uyuşturucu tedavisi, hastalık testi ve tedavisi, aşılama, sağlık eğitimi ve hatta iğne
ve şırınga programları sunmaktadır. Toplum ve cezaevi arasındaki “hizmet sunumunda eşitlik” ilkesine bağlı kalmak
35
adına birçok ülkede, toplum içindeki damar içi madde kullanıcılarına sunulan hizmetlerin aynısının cezaevlerinde
bulunan damar içi madde kullanıcılarına da sunulmasına yönelik hareketler bulunmaktadır.
Açıklanmış olan hizmet sunumu şekilleri; damar içi madde kullanıcılarını hedef almada etkili olabilmektedir. Cep telefonu
ve internet tabanlı mesajlaşma gibi halk sağlığı bilgilerinin insanlara iletilmesine yönelik olarak ortaya çıkan yeni
yöntemler, tedaviye bağlılığı artırma konusunda umut vaat etmektedir. Hizmetler sadece bir hizmet sunumu şekli
uygulayabilirken etkili programların, kullanıcıların çeşitlilik gösteren ihtiyaçlarını karşılamak için tek bir yerde çeşitli
hizmetleri sunma ve birden fazla hizmet sunumu şekli kullanabilme ihtimali daha yüksektir. Program hizmetleri
arasındaki bağlantıyı sağlamlaştırmak adına çoklu hizmetlerin aynı terde eş zamanlı olarak konuşlandırılması önemlidir;
bu sayede kullanıcılar hizmetlere kolaylıkla ulaşabilecektir (aşağıda verilen hizmet bütünleştirmesine ilişkin metin
kutusuna bakınız). Ayrıca yerinde yardım çalışanlarına, vaka yöneticilerine ve sağlık bakımı sağlayıcılarına eş zamanlı
hastalık durumlarının tedavisi ve/veya vaka yönetimine yönelik ileri düzey eğitim verilmelidir; eğitimler kapsamında
uyuşturucu tedavisi, TB tedavisi, viral hepatit ve HIV kesinlikle yer almalıdır. Uzmanlaşmış sağlayıcılar aynı zamanda bu
tür hastaların bakım işlemlerine müdahil olmalıdır. Bu eş zamanlı hastalıklara ek olarak iyi vaka yönetimini gerekli kılan
ruh sağlığına ilişkin teşhislerde bulunmaktadır. Farkındalığın artırılması ve eğitimler; madde-madde etkileşimleri ve
istenmeyen yan etkilerin izlenmesini iyileştirebilmekte ve hatta tedavi sonuçları en üst boyuta çıkarabilmekte ve
dolayısıyla da hastanın yaşam kalitesini yükseltebilmektedir.
Hizmet bütünleştirmesi
Hizmetlere erişimi artırmak, tedavileri uyumlu hale getirmek ve önleme mesajlarının dağıtımını optimize etmek ve
böylece tedaviye bağlı kalınma ihtimalini ve tedavinin başarılı olma ihtimalini artırmak adına damar içi madde
kullanıcılarına sunulan hizmetlerin birbirleri arasında bağlantı kurulmasına ilişkin birçok başarılı örnek bulunmaktadır.
TB, viral hepatit, HIV ve afyon türevi ikame tedavisi ve/veya iğne şırınga programları için var olan hizmet sunum
alanlarının aynı yerde konumlandırılması bazı ülkelerde uygulanmakta olan veya geliştirilme altında olan bir seçenektir.
Hizmetlerin fiziksel olarak yakında bulunması bir avantajdır; farklı sağlık bakımı programları arasındaki görüş alışverişi
ise bu durumdan fayda sağlayabilmektedir (142-143, 202-204).
Estonya’da yakın zamanlarda gerçekleştirilen bir pilot çalışma; TB tarama hizmetlerinin alımının, TB tarama
hizmetlerinin afyon türevi ikame tedavisi tesislerinde sunulması ve TB hizmetlerine daha aktif yapılan yönlendirme
(hatırlatmalar, teşvikler, ulaşım olanakları) ile artırılabileceğini göstermiştir (172). Hizmet tesisleri planlanırken
hizmetlerin eş zamanlı sunumuna ilişkin hükümler geliştirilmelidir. Örneğin; TB enfeksiyonuna sahip olmayan HIVseropozitif bireyler, aktif TB hastası olan kişilerden ayrı tutulmalıdır çünkü bu uygulama gerçekleştirilmezse HIV-pozitif
bireylerin TB hastalığına yakalanma riski artacaktır.
Hizmetler; ortam için neyin en iyi olduğuna bağlı olarak mevcut uyuşturucu rehabilitasyon programları, şırınga dağıtım
programları veya doğrudan gözlemlenen TB terapisi (DOT) hizmet sağlayıcıları üzerine inşa edilebilmektedir. Başta
mobil radyografik tarama birimleri olmak üzere mobil yerinde sağlık bakımı programları, belirli damar içi madde
kullanıcısı nüfuslarına ulaşmada faydalı olabilmektedir. Bu tür birimlerin Rotterdam, Hollanda’da bulunan damar içi
madde kullanıcıları arasında görülen TB oranını azaltmada olumlu bir etkiye sahip olduğu görülmüştür (205).
36
Tablo 1: Damar içi madde kullanıcılarını hedef alan hizmet sunumu şekilleri, bu yöntemlerin güçlü ve
zayıf yönleri
Model türü
Düşük eşikli hizmetlere
yönelik sabit alan
Eczane hizmetleri
Damar içi madde
kullanıcılarına
sunulabilecek hizmetin
türü
 Enjeksiyon araç-gereci
sunumu/bertarafı
 Danışmanlık
 Afyon türevi ikame tedavisi
dahil olmak üzere
uyuşturucu bağımlılığı
tedavisi
 HIV, hepatit B, C ve TB
testleri
 Aşılama
 Uğrak yer
 Gıda, yıkanma ve giyim
 Akran eğitimi
 Halk sağlığı faaliyetleri
 Aşırı doz önleme ve yönetimi
dahil olmak üzere daha
güvenli kullanım eğitimi
 Hijyenik enjeksiyon için
denetimli tesisler
 Daha güvenli cinsel sağlık
teşviği ve kondom dağıtımı
 Denetimli antiviral tedavi
(veya doğrudan
gözlemlenen TB terapisi)
sunumu/bertarafı
 Pansuman
 Gizli testler
 Bilgilendirme ve
yönlendirme (bulaşıcı
hastalık testi ve tedavisi,
aşılama ve uyuşturucu
hizmetleri)
 HIV/hepatit C için (hızlı)
testlerin sunumu
Güçlü yönler
Zayıf yönler
 Hastalar için ait olma
duygusu yaratma
potansiyeli
 Tek bir yerde birden fazla
hizmet sunma potansiyeli
 Avantajlı (maliyet/hasta
kapsamı oranına ulaşma
potansiyeli
 Hasta ihtiyaçlarına uyumlu
hizmet sunumu
gerçekleştirme potansiyeli
 Genellikle uzman
çalışanlarca idare edilmesi
 Diğer hastaların muhalif
olmaması
 İyi organize edildiğinde
erişimin kolay olması
 Yerinde yardım hizmetleri
gibi diğer hizmetlere bir üs
olması
‐
 Erişilebilir/ iyi coğrafi
bulunabilirlik
 Uzun çalışma saatleri
 Maliyet etkin olma
potansiyeli
 Daha gizli olma potansiyeli
 Tıbbi tavsiye/tıbbi eğitim
almış çalışanlara erişim
imkanı
 Mevcut altyapının
kullanılması
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Yerinde yardım hizmetleri
(akran dağıtımlı hizmetler
dahil)
Satış makineleri
sunumu/bertarafı
 Uygun uzmanlar, klinikler
ve tıbbi hizmetler
hakkında bilgi
 Bulaşıcı hastalık testi ve
tedavisi, aşılama ve
uyuşturucu hizmetlerine
yönlendirme
 Ev ziyaretleri, cezaevi
ziyaretleri
 Diğer hizmetlere eş
zamanlı yönlendirme
 HIV/hepatit C içi hızlı test
sunumu
 Danışmanlık
sunumu/bertarafı
 Bulaşıcı hastalık test ve
tedavisi, aşılama ve
uyuşturucu hizmetlerine
yönlendirme
(yazılı şekilde)
 Kullanıcı ihtiyaçlarına
kolayca uyarlanabilme ve
yanıtlayabilme
 Damar içi madde
kullanıcılarına ulaşılabilen
değişik yerlere ilişkin
esneklik
 “Erken uyarı” potansiyeli:
Uzmanlar, kullanıcılar
arasında ne olduğunu
öğrenir.
 Başta ulaşması zor ve
yüksek risk altındaki
kullanıcılar için (genç/yeni
kullanıcılar, göçmenler)
erişilebilir
 Hizmet verimini artırma
potansiyeli
 Her zaman erişilebilir
(özellikle de genç/yeni
kullanıcılar için)
 Maliyet etkin
 Gizli
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Sabit alanlar, yakınında
yaşamayanların erişimini
kısıtlayabilmektedir
İşletmesi maliyetli olabilir
Sınırlı çalışma saatleri
olabilir
Özellikle işbirliği temasları
kurulmamış/iyi
yönetilmiyor ise polis veya
diğer kanun
uygulayıcıların tacizine
uğrayabilir
İyi idare edilmezse kişisel
güvenlik riski artabilir
Kısa vade veya genç
damar içi madde
kullanıcılarının erişimi
kısıtlı olabilir
Sabit alanların kurulması,
çevre halkının muhalefeti
nedeniyle daha zor olabilir
Ödeme gerekli olabilir
Yoğun çalışan eczanelerde
halk sağlığı faaliyetleri ev
yönlendirme hizmetleri
sınırla kalabilir
Önceden paketlenmiş
araç-gereç, kullanıcı
tercihlerini sınırlandırabilir
Eczacılar, damar içi
madde kullanıcılarına
şırınga satmaya isteksiz
olabilir
Diğer hastalar muhalif
olabilir
Tüm hizmetler sunulamaz
Maliyet ve bakım (mobil
birimler)
Sınırlı çalışma saatleri
Daha pahalı çalışan
zamanı (yolda geçen süre
nedeniyle)
Bazı mobil birimler,
hastaların kendilerini
rahatsız hissetmesine
neden olabilir
Akran dağıtımlı hizmetler
çok iyi şekilde
denetlenmelidir ve eğitim
gerektirir
Tüm hizmetler sunulamaz
Kişisel temas mümkün
değildir
İnsanlar makine
yerleştirilmesi muhalif
olabilir
Ödeme veya jeton
gerektirir
Bakım ve stok güven
37
Model türü
Damar içi madde
kullanıcılarına
sunulabilecek hizmetin
türü
Güçlü yönler
Zayıf yönler
Genel sağlık hizmetleri
için gizli testler
tedavisi
 Deri
enfeksiyonları/pansuman
imkanı
 Aşılama
 Hak sağlığı faaliyetleri
sunumu/bertarafı
 Uyuşturucu zehirden
arındırma hizmetleri ile
yardım
 Afyon türevi ikame
tedavisi
 Erişilebilir
 Eğitimli çalışanlara erişim
 Daha iler test ve tedavi
hizmetlerine erişim
 Eşit halk sağlığı
hizmetlerine erişim
(toplumun geri kalanı
tarafından kullanılan
hizmetler)
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Cezaevi ortamlarındaki
hizmetler
 Toplum içindeki madde
kullanıcıların erişebildiği
tüm hizmetler
Örnekler aşağıdakiler
kapsamaktadır:
 Gizli HIV, hepatit B, C ve
TB testleri
tedavisi
 Aşılama
sunumu/bertarafı
 Uyuşturucu zehirden
arındırma ile yardım
 Danışmanlık
 OST dahil olmak üzere
uyuşturucu bağımlılığı
tedavisi
 Yüksek risk gruplarına
erişim imkanı
 Maliyet etkin müdahaleler
 Tahliye sonrası
ölüm/hastalık oranı
düşürebilme imkanı
 Toplum odaklı ajansların
hizmetleri sunabilmesi
 Hastalık tedavisi sunma
adına daha kolay olasılıklar
 Halk sağlığı faaliyetleri için
zaman
‐
‐
‐
‐
altına alınmalıdır
Kullanıcı ihtiyaçlarına
göre şekillendirilemez
Bazı sağlık çalışanları,
damar içi madde
kullanıcılarına bakım
sunmaya istekli
olmayabilir
Diğer hastalar muhalif
olabilir
Örneğin devlet
hizmetlerine yakından
bağlı olması algısı
nedeniyle bazı hastalar,
bu alanları kullanmaya
istekli olmayabilir
Hastalar gizliliğe
güvenmeyebilir
Tüm hizmetlerde gizliliği
sağlamak zor olabilir
Sağlık güvencesi olmayan
hastaların erişimi kısıtlı
olabilir veya hiç
olmayabilir
Damgalama
Cezaevi sağlık bütçesi
yetersiz olabilir
Cezaevi sağlık
çalışanlarının ve
görevlilerinin eğitimine
yatırım yapılmalıdır
Gizli hizmet sunumu
güvence altına almak zor
olabilir
38
Ulusal durumun bilinmesi ve anlaşılması
Hem uyuşturucu kullanımı hem de kullanıcılar arasında görülen hastalıkların epidemiyolojisi; farklı yasadışı maddeler,
değişen uyuşturucu kültürleri ve nüfus hareketleri nedeniyle hızlı değişikliklere uğrayabilmektedir. Bu değişimlerin
dinamikleri; karmaşıktır, birden fazla faktöre bağlıdır ve sosyal ve ekonomik durum, önleme faaliyetleri ve diğer sosyal
faktörlere bağlıdır (175).
Ulusal ve alt-ulusal stratejilerin damar içi madde kullanıcısı nüfuslara en iyi şekilde hizmet sunduğundan ve hatta
bulaşıcı hastalıkları önleme ve kontrol etme açısından en iyi şekilde iş gördüğünden emin olmak adına damar içi madde
kullanıcıları arasında görülen hastalıkların ve uyuşturucu kullanımının yeterli şekilde takip edilmesi gerekmektedir.
Benzer şekilde alınan önlemler; yanıt, etki, uygunluk ve kapsam açısından sürekli olarak izlenmeli ve
değerlendirilmelidir. Bu izleme işlemleri sadece önlemlerin uygun olmasını güvence altına almak için değil aynı zamanda
hem sağlık etkisi hem de maliyet açısından etkililiği garanti altına almak için gereklidir.
Önlemeye ayrılan kaynakların uygun şekilde harcandığından emin olmak için bulaşıcı hastalıkları öleme çalışmaları,
damar içi madde kullanıcılarını ve hastalıkların bulaşma riskinin en yüksek olduğu yerlere yoğunlaştırılması
gerekmektedir. Hem bulaşıcı hastalıklar hem de uyuşturucu kullanımı için var olan yeterli takip istemlerine yatırım
yapılması gereklidir ve bu işlem göreceli olarak maliyet etkindir. Bu tür sistemlerin uygulanmaması nedeniyle yüksek
sağlık ve sosyal maliyetlere neden olabilen büyüyen bir sorun saklı kalabilir ve kaynakların etkili olmayan bir şekilde
harcanmasına neden olabilir.
Problemli uyuşturucu kullanımı ve buna karşı olan tutumun
izlenmesi
Problemli madde kullanımının takibi, uyuşturucuların neden olduğu zararları önlemeye yönelik tüm ulusal çalışmaların
gerekli bir bileşenidir. Bu faaliyetin gözden geçirilmesi, bu rehberin kapsamı dışındadır ancak EMCDDA, damar içi
madde kullanımı dahil olmak üzere uyuşturucu kullanımı ve problemli madde kullanımının ve bu işlemlerin sonuçlarının
izlenmesi için anahtar gösterge protokollerden ve araçlardan oluşan bir set hazırlamıştır (4).
Damar içi madde kullanıcısı nüfusun boyutu tahmin etmek, takibe ait bir anahtar bileşendir; bu tahminler sadece
enfeksiyon riskinin büyüklüğünü sayıya dökmekle kalmaz aynı zamanda hizmet sunumu kapsamını tahmin etmede
yardımcı olur ve potansiyel hizmet ihtiyaçlarını belirler. Ulusal ortaklar (Reitox Ulusal Temas Noktaları ağı) (176) ve
uzman grupları ağı ile birlikte EMCDDA, ulusal ve yerel tahminler üretmeye yönelik farklı yöntemsel yaklaşımları
açıklayan ve problemli madde kullanıcısı nüfusların boyutlarını (damar içi madde kullanıcıları dahil) (4) tahmin etmek
adına standardize edilmiş bir metodoloji sunmakta ve uygulamaktadır.
EMCDDA aynı zamanda standart izleme araçları (veri tabloları ve yapılandırılmış anketler) kullanarak AB Üyesi Ülkeler,
aday ülkeler ve Norveç’teki damar içi madde kullanımına ve uyuşturucu kullanımına verilen sağlık ve sosyal yanıtlar
hakkında uyumlu bilgiler toplamaktadır (112). Düzenli şekilde toplanan veriler arasında uyuşturucu önleme ve zarar
azaltımı politikalarına, uyuşturucu tedavisi dahil olmak üzere sağlık ve sosyal anahtar müdahalelerin sunumuna (ör;
afyon türevi ikame tedavisi alan hastaların sayısı), iğne şırınga programlarının türleri, sayısı ve coğrafi dağıtımına ve
hatta sunulan şırıngaların sayısına ilişkin bilgileri kapsamaktadır.
Hastalıkların takibi
Uyuşturucu kullanıcıları arasında görülen hastalıkların epidemiyolojik resmi çok hızlı bir şekilde değişebilmektedir;
özellikle de önleme faaliyetleri zayıf kalırsa. “eylem için takip” ilkesi üzerinde inşa edilmiş iyi bir bulaşıcı hastalık takip
sistemi (ör; önleme ve takip yapıları arasında aktif bir bağlantı içeren bir sistem), damar içi madde kullanıcıları arasında
görülen hastalık riskinin kontrol edilecekse bir gereklilik haline gelmektedir.
ECDC; enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşımı ile başkalarına geçen hastalıklar dahil olmak üzere kan yoluyla bulaşan
hastalıklara ait yeni raporlanan tüm vakaların vaka odaklı takibini Avrupa düzeyinde koordine etmektedir. Vaka odaklı
takip, hastalık trendlerini izlemede olduğu gibi hastalık salgınlarının erken tespitinde de faydalı olabilmektedir; özellikle
de sistemin ulusal kapsamı iyiyse ve raporlama gecikmeleri en düşük düzeydeyse. Salgın-yanıtı müdahalelerinin başarısı
yüksek oranda yeni salgınları hızlıca tespit edebilme becerisine ve uygun şekilde yanıt verme yollarına sahip olunmasına
bağlıdır. Ulusal raporlama işlemleri gecikmeli yapılırsa bu durum, daha hızlı yerel ve bölgesel raporlama ile telafi
edilebilmektedir. HIV, hepatit B, hepatit C ve hepatit A için AB çağında vaka tanımları bulunmaktadır ancak hastalık
bulaşması kategorisi sadece HIV enfeksiyonu için sistematik bir şekilde toplanmaktadır (hepatit B ve C takibi vaka
tanımları, gözden geçirilme aşamasındadır ve hastalık bulaşması kategorisi bilgilerini içereceği öngörülmektedir). Ancak
birçok ulusal sistem, yerel önleme tedbirlerinin uygulanması adına önemli olan daha detaylı bilgi toplama işlemlerini
39
kullanmaktadır. Hastalık bildirim oranları, hastalık insidansını yansıtabilmektedir ancak bu oranlar genellikle hastalık
insidansına ilişkin daha düşük tahminlerde bulunmaktadır. Ayrıca bu tür bir takibe genellikle sadece genel nüfus payda
verileri uygulanabilmektedir. Test uygulamaları ve sıklığındaki değişimler, sonuçları kolayca çarpıtabilmektedir. Vaka
odaklı raporlama aynı zamanda temel bir altyapı düzeyinin devamlılığını, ciddi bir zaman süresi üzerinden işleme
süresini sağlamayı ve yeterli risk faktörü bilgileri üretmek adına sağlık bakımı sağlayıcılardan ciddi destek alınmasını
gerekli kılmaktadır.
EMCDDA; damar içi madde kullanıcılarına ilişkin bio-davranışsal etütler ve diğer veri toplama yöntemlerine ilişkin veri
toplama standartları ve rehberleri geliştirerek damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların
yaygınlığını izlemektedir (2). Bu çalışmalar; Avrupa ve ulusal ve uluslararası ortaklardaki genel bulaşıcı hastalık takibini
koordine eden ECDC ile işbirliği içinde yürütülmektedir (177-178). Veri toplama işlemleri, damar içi madde kullanıcıları
arasında görülen HIV, hepatit B ve C alanlarına odaklanmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen
bulaşıcı hastalık salgınları için bir erken uyarı sistemi ve uzman ağı kullanılmaktadır; bu kapsamda şarbon ve botulizm
gibi diğer rahatsızlıklar da ele alınabilmektedir.
Çeşitli etüt ve bio-davranışsal çalışma türleri gibi diğer takip sistemi türleri, stratejik açıdan önemli olan bilgilerin
sağlanması açısından kendilerine göre ayırt edici avantajlara sahiptir. Etütler; vaka odaklı takip ile genellikle ulaşılabilir
olamayan ve hedef nüfus içinde görülen yaygınlık tahminleri sunabilmektedir. Damar içi madde kullanıcıları için
yürütülen bio-davranışsal etütler (ör; EMCDDA ve ECDC tarafından teşvik edilen etütler), hem uyuşturucu kullanım
alışkanlıkları hem de bulaşıcı hastalıklara ilişkin bilgiler sunabilmektedir. Ancak trendlerin izlenmesi gerektiği durumlarda
(maliyeti yüksek olabilir) bu çalışmalar zaman içinde tekrar edilmelidir. Başka bir kısıtlama da iki ajansın çalışmaları ile
oluşturulmasına rağmen zaman içindeki temsilci numunelere ulaşmada hangi yolun en iyi yol olduğuna ilişkin bir görüş
birliğinin eksikliğidir.
Ülkeler; kendi ihtiyaçlarını temel alarak takip için kendi veri toplama sistemlerinde bulunacak parametrelere ilişkin bir
karar varmalıdır ancak bu tür bir sistem, kaynak ve maliyetler açısından etkin olmakla birlikte yerel sorunların sağlık
ihtiyaçları değerlendirmesini temel alan bir önleme stratejisinin geliştirilmesine bilgi sunmak adına yeterli bilgi
üretmelidir.
Programların izlenmesi ve değerlendirilmesi
İzleme sistemleri; sürekli süreç değerlendirmesi ve kullanıcı alışkanlıkları ile profillerinde yaşanan değişimlere uyum
sağlama becerisi ile ilgili olarak ülkenin veya bölgenin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde hizmet vermelidir. Sürekli süreç
değerlendirmesi, bir müdahale programının hangi bileşenlerinin başarılı olduğunu ve hangilerinin iyileştirilmeye ihtiyaç
duyduğunu anlamada program yöneticilerine ve politika belirleyicilerine yardımcı olmaktadır. İzleme faaliyetleri aynı
zamanda; hizmet sunumu şekillerinin karışımının, sunulan hizmetlerin kombinasyonunun ve müdahalelerin
kapsamlarının damar içi madde kullanıcısı hedef grubunda görülen hastalıkların insidansını azaltmada veya artmalarını
engellemede etkili olup olmadığını gösterme açısından program planlamacılarına ve politika belirleyicilere yardımcı
olmaktadır. Eğer hiçbir izleme faaliyeti gerçekleştirilmez ise program etkilerini ölçmek, davranışlardaki ve hastalık
insidansındaki değişimleri müdahalelere yormak imkânsız hale gelmektedir. Hem süreç hem de sonuç göstergeleri
birlikte kullanılabilmekte ve yararlı olabilmektedir ancak ikinci kategori için gerçekçi hedeflerin belirlenmesi dikkate
alınması gereken bir konudur. Hastalık insidansı ve riskli davranışlardaki değişimler gibi zor olan birçok sonuç
göstergesinin değişmesi yıllar hatta on yıllar sürebilmektedir.
Göstergeler
Bu rehber; program izleme ve değerlendirmeye ilişkin detaylı göstergeleri kapsam içine almamaktadır ancak bu alanda
kayda değer çalışmalar yapılmıştır (bkz. (4, 53, 137)). Ulusal düzeyde izlenen göstergelerin ulusal planlama ve
değerlendirme amaçları doğrultusunda kullanılması gerektiğinin altı çizilmelidir. İzleme ve değerlendirme verileri,
değişen epidemiyolojik ve kullanıcı karakteristiklerine uyum sağlamak adına sürekli inceleme sürecine ve hizmet
programlarının uyarlanması aşamasına beslenmelidir. Tüm ulusal göstergelerin uluslararası raporlama için gerekli
olmadığı açıktır. Benzer şekilde tüm uluslararası raporlama göstergeleri, ulusal izleme için faydalı olmayabilir. Tüm
uluslararası göstergelerin, ulusal anlamda ilgisiz olabilmelerine rağmen sıkı şekilde takip edilmesi gibi sıkça karşılaşılan
bir yanlış algı mevcuttur.
40
Müdahale kapsamı için hedeflerin belirlenmesi
Kapsam genellikle, nüfus düzeyinde bir müdahaleye ihtiyaç duyan gerçekten ilgili müdahaleyi alan nüfusun oranı
şeklinde tanımlanmaktadır (179). Önleme işlemlerini optimize etmek adına spesifik önleme müdahaleleri ile damar içi
madde kullanıcısı olan hedef nüfusa hangi oranda ulaşıldığını bilmek oldukça önemlidir. Aşılama alanında, kapsam
düzeyi, bir müdahale ile elde edilen etkileri belirlemektedir: Belirli bir kapsam düzeyinde herd bağışıklık etkileri,
aşılanmamış nüfuslar için bile koruma sağlayabilmektedir. Bu bulgular aynı zamanda modelleme çalışmaları ile de
desteklenmektedir.
Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi alanındaki yaygın önlemler arasında bir
yıl için bir damar içi madde kullanıcısına dağıtılan şırıngaların sayısı ve afyon türevi ikame tedavisi alan problemli afyon
türevi kullanıcılarının yüzdesi yer almaktadır. HIV, hepatit B ve/veya hepatit C nedeniyle tedavi alan damar içi madde
kullanıcılarının oranı, hastalık tedavi hizmetlerinin kapsamı adına diğer önemli bir göstergedir (180). Önleyici hizmetler
için gösterge hedefler belirlenmiştir ancak iyi bir şekilde gerçekleştirilen ihtiyaçlar değerlendirmesi temel alınarak
spesifik ulusal (veya yerel) durumun içinde yer alanları dikkate almak zorunludur (53, 179). İğne ve şırınga programları
ve afyon türevi ikame tedavisinin damar içi madde kullanıcısı başına yüksek kapsam düzeylerinin, düşük kapsam
düzeylerine göre daha etkili olduğunu (71, 181) ve ülkeler arasında büyük kapsam farklılıkları olabileceğini ortaya
koyan kanıtların sayısı artmaktadır (180, 182). EMCDDA’dan alınan verilere göre uzman NSP tesislerince 2009 yılında
dağıtılan şırıngaların mevcut AB ortalaması, damar içi madde kullanıcısı başına 90’dır. Ulusal düzeyde raporlanan en
yüksek sayı, damar içi madde kullanıcısı başına 300’den fazladır (183). Ayrıca eczanede gerçekleştirilen satışlar, birçok
ülkede başlıca temiz enjeksiyon araç-gereci kaynakları arasında yer almaktadır. Aynı yıl içinde ortalama her iki afyon
türevi kullanıcısından biri afyon türevi ikame tedavisi almıştır; en yüksek ulusal ortalama % 68 ile Malta’nındır (merkezi
tahminler % 65 ile % 71 arasındadır) (128). İdeal olarak hizmetleri devamlı işlevsel durumda tutmak adına her zaman
yeterli sayıda iğne ve şırınga tedariği gerçekleştirilmelidir. İğne ve şırınga değişim hizmetlerine olan ihtiyacın
karşılanmaması veya uyuşturucu tedavisi için beklenen süresinin uzunluğu, hizmetlere olan taleplerin karşılanamadığı
göstermektedir ve bu durum, hizmet kapsamının artırılması gerektiği gösteren işaretlerden biridir.
Şırınga programlarının kapsamının genişletilmesi: Estonya deneyimi
Estonya; genel nüfus kapsamında yüksek damar içi madde kullanım oranına ve damar içi madde kullanıcıları arasında
yüksek HIV yaygınlık değerlerine sahip, yüksek damar içi madde kullanım tehditi altında bulunan bir AB ülkesidir.
Damar içi madde kullanımı özellikle başkent Tallinn ve kuzeydoğu Estonya’da yaygındır. Tallinn’in en yaygın olarak
fentanil analogları ve amfetaminler kullanan yaklaşık 10000 damar içi madde kullanıcısı yaşadığı tahmin edilmektedir.
İğne ve şırınga programları Tallinn şehrinde 1997 yılında uygulanmaya başlamıştır. Bunun ardında metadonlu afyon
türevi ikame tedavileri 2001 yılında uygulanmaya başlamıştır ancak bu hizmetlerin kapsamı sınırlı kalmaktadır. 2005
yılında damar içi madde kullanıcılarındaki HIV yaygınlığı % 54’tür ve damar içi madde kullanımına başlayan yeni
kullanıcıların (3 yıl ve daha az süreyle damar içi madde kullanımı gerçekleştiren) sayısının yüksek olduğu raporlanmıştır
(% 21). Yükselmekte olan bu halk sağlığı endişelerini ortadan kaldırmak adına önleme programlarının kapsamını ulusal
düzeyde hızlı bir şekilde genişletmek gerektiği kararı alınmıştır ve Ulusal HIV/AIDS Önleme Stratejisi kapsamında gerekli
düzenlemeler yapılmıştır. 2003 ile 2009 yılları arasında Tallinn’deki sabit alan ve yerinde yardım hizmet yerlerinin sayısı
1’den 10’a çıkartılmış, hizmet ziyaretleri 27 katına çıkartılmış, dağıtılan şırınga sayısı 43 kar artırılmış (1,8 şırınga/damar
içi madde kullanıcısı/yıl’dan 77’ye) ve metadon tedavisinde kullanılan pozisyonların sayısı 4’e katlanmıştır. Damar içi
madde kullanıcılarının yaklaşık % 80’i şırınga değişim hizmetleriyle en az bir kere temasa geçtiği raporlamıştır. Şırınga
değişim hizmetleri, kullanıcıların yaklaşık % 60’ı için temiz şırınga ve iğnelerin ana kaynağı haline gelmiştir. Son dört
hafta içinde şırınga paylaşımı raporlayan damar içi madde kullanıcılarının yüzdesi 2005 yılında % 21’den 2009 yılında %
9’a düşmüştür. Aynı dönem içinde tüm damar içi madde kullanıcıları arasındaki yeni damar içi madde kullanıcılarının
yüzdesi % 21’den % 12’ye düşmüştür. Çalışma dönemi içinde gözlemlenen HIV insidansı düşüşünün bir kısmının
nedeni, iğne ve şırınga hizmetlerinin yaygınlaştırılmasına bağlanabilmektedir çünkü bu dönem esnasında uyuşturucu
tedavisi ve antiretroviral tedaviye erişim göreceli olarak daha düşük düzeylerde sunulmuştur. Yüksek düzeydeki
uyuşturucu ve HIV tedavisi hizmetlerinin ihtiyaç sahipleri arasında yaygınlaştırılması, iğne ve şırınga dağıtım düzeyinin
yükseltilmesi ile birleştirildiğinde Estonya’da görülen HIV yaygınlığındaki düşüşün zaman içinde devam edeceği
düşünülmektedir.
Kaynak: (206)
41
Ek A. Damar içi madde kullanımı ve
AB/EEA’daki damar içi madde kullanıcıları
arasında görülen başlıca hastalıkların
epidemiyolojisi
Damar içi madde kullanımı
Damar içi madde kullanıcıları; HIV, hepatit B ve C gibi kan yoluyla bulaşan hastalıklar nedeniyle uyuşturucu kullanımın
neden olduğu olumsuz sağlık sonuçlarını yaşama konusunda en yüksek risk altındaki gruplardan biridir. Bu kişiler aynı
zamanda tüberküloz, hepatit A virüsü, bakteriyel deri enfeksiyonları, sistemik rahatsızlıklar ve cinsel yolla bulaşan
hastalıklar gibi rahatsızlıklar ve aşırı doz riski altındadırlar.
Birçok Avrupa ülkesinde damar içi madde kullanımı, afyon türevi kullanımı ile eş anlamalıdır ancak bazı ülkelerde
amfetamin damar içi yolla kullanılan en yaygın maddedir (5). EMCDDA; Avrupa Birliği Üyesi Ülkelerden damar içi madde
kullanımının yaygınlığına ilişkin tahminler toplamaktadır ve 2010 yılında 12 ülke, damar içi madde kullanımı açısından
ülkeler arasında büyük farklılıkları ortaya koyan tahminler sunulmuşlardır. Damar içi madde kullanımı ağırlıklı ortalama
tahmini, tahminlerini sunan ülkeler için 15 ile 64 yaş arasında her 1000 birey için 2,5’tir. Eğer bu ortalama değer
Avrupa nüfusu için genişletilirse AB/EEA ülkelerinde 750000 ile bir milyon aktif damar içi madde kullanıcısı olduğu
görülmektedir. Buna ek olarak eski damar içi madde kullanıcısı nüfusun oldukça büyük olduğu düşünülmektedir (5).
Damar içi madde kullanıcısı nüfus, Avrupa’nın batı kesimlerinin büyük çoğunluğunda yaşlanmakta iken AB’nin diğer
kesimlerinde daha genç damar içi madde kullanıcıları daha yaygındır.
HIV
Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV yaygınlık oranları, AB ülkeleri tarafından raporlandığı şekilde %
1’den daha düşük seviyelerden % 60 üzerindeki değerlere çıkabilmektedir (spesifik çalışmalar veya koruyucu
gözetimleri temel alınmıştır) (137). AB/EEA ülkelerinin 28’i tarafından raporlanan ve teşhisi yeni konulan HIV vakalarının
(25917 vaka) 1298’i halen veya eski damar içi madde kullanıcısıdır (her 100000 kişide 5,7 oranında). Damar içi madde
kullanımı nedeniyle HIV virüsü taşıdığı raporlanmış olanların 2009 Avrupa ortalaması % 5 olmasına rağmen ulusal
değerler büyük farklılıklar göstermektedir ve yeni raporlanan HIV vakaları arasındaki damar içi madde kullanıcılarının
oranı % 65 (Litvanya) ve % 43’ten (Bulgaristan) % 1’in altındaki değerlere (Hollanda ve Romanya) kadar düşmektedir.
2004 yılından bu yana damar içi madde kullanıcıları arasında bulunan yeni HIV teşhislerinin sayısı en güvenilir HIV
raporlama sistemlerine sahip 26 AB/EEA ülkesinde % 40 oranında azalmıştır (6). Ulusal trendler de benzer niteliklere
sahiptir: Birçok ülke, son altı yıl içinde damar içi madde kullanıcıları arasındaki HIV vakalarının sayısının azaldığını
raporlamıştır. Ancak Bulgaristan, Estonya, Litvanya ve Letonya istisnalarının bulunduğuna dikkat çekmek
gerekmektedir. Aynı şekilde 2001 ve 2002 yıllarında HIV teşhislerinin hızlı artışından etkilenen üç Baltık ülkesi
bulunmaktadır. Bu tarihten itibaren bu ülkeler de düşen değerler raporlamışlardır ancak 2007 Letonya, 2009 yılında ise
Litvanya yüksek HIV oranları raporlamışlardır. Batı Avrupa ülkelerinde damar içi madde kullanıcıları arasında görülen
HIV salgını oldukça eskidir ve 1980’li yılların ortalarında zirve yapmıştır.
AB/EEA ülkelerindeki damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HIV vakalarındaki düşüş trendine rağmen bazı
ülkelerde ciddi ölçüde HIV yaygınlaşması görülen damar içi madde kullanıcısı nüfuslar bulunmaktadır (184). Damar içi
madde kullanıcıları ve bu kişilerin cinsel partnerleri arasında HIV virüsünün cinsel yolla bulaşması ihtimali hala var
olmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında kesin teşhis konulan vakaların sayısı göreceli olarak düşüktür ancak
bu vakalar, damar içi madde kullanımı gerçekleştirmeyen kişilere kıyasla HIV salgınından orantılı olarak
etkilenmemişlerdir.
Hepatit B ve C
Hepatit B (HBV) ve hepatit C (HCV) viral enfeksiyonları Avrupa Birliği için ciddi sağlık sorunlarıdır çünkü her iki hastalık
da kayda değer hastalık ve ölüm oranlarına neden olmaktadır. Her iki hastalık da siroz ve olası karaciğer kanseri ve
ölüme neden olabilen kronik hastalıklara sebebiyet verebilmektedir. HBV ve HCV; iğne, şırınga ve diğer enjeksiyon
araç-gereçlerinin paylaşımı gibi güvenli olmayan enjeksiyon uygulamaları nedeniyle damar içi madde kullanımı
vasıtasıyla kolayca yayılabilmektedir.
Avrupa’da damar içi madde kullanımı, HCV enfeksiyonlarının yayılmasında görülen ciddi bir yoldur ve damar içi madde
kullanıcıları, yeni raporlanan HCV enfeksiyonu vakalarının büyük çoğunluğundan sorumludur. Tahminler; Avrupa’da
42
kronik HCV enfeksiyonuna sahip olma olasılığı bulunan yaklaşık bir milyon eski ve halen damar içi madde kullanıcısı
olduğunu öne sürmektedir (5). HCV enfeksiyon oranının en yüksek olduğu grup, damar içi madde kullanıcılarıdır;
oranlar % 12 ile % 85 arasında değişmektedir. Hepatit C virüsü taşıyan kişilerin % 50 ile % 90 arasındaki oranlarda
enfeksiyondan kendiliğinden kurtulması mümkün olmamaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HCV
yaygınlığı, dokuz Avrupa ülkesinde düşmekte iken üç ülkede yükselmektedir. Diğer ülkelerden alınan veriler ise
herhangi bir trendi işaret etmemektedir (8). Risk faktörlerinin bilindiği altı ülkedeki bildirilen HCV vakalarındaki trendler,
bildirilen vakalar arasındaki damar içi madde kullanıcılarının payının düşmekte olduğunu göstermektedir ancak diğer
ülkelerde yükseliş devam etmektedir (54). Veri kalitesi genellikle düşük olduğundan verileri yorumlamakta zor
olmaktadır ancak damar içi madde kullanıcıları arasında görülen genel HIV enfeksiyonu düzeylerinin düşmeye
başlamakta olabileceğini ortaya koyan göstergeler mevcuttur. HCV’ye yakalanma riskinin enjeksiyon süresi ile yükseldiği
bilinmektedir (10) ancak son zamanlarda gerçekleştirilen çalışmalar, birçok damar içi madde kullanıcısının kariyerlerinin
erken dönemlerinde virüsle temasa geçtiklerini ortaya koymaktadır (54). Damar içi madde kullanımı gerçekleştiren
kişiler arasında görülen yüksek HCV enfeksiyonu düzeylerinin ciddiyeti, damar içi madde kullanımıyla HCV ile temas
eden birçok kullanıcının kendi enfeksiyon durumları hakkında bilgi sahibi olmaması gerçeği nedeniyle daha da
yükselmektedir. Bu faktörler, önleme tedbirlerinin yürürlüğe konmasının oldukça önemli olduğunu ortaya koymaktadır.
Yüksek hepatit C enfeksiyonu düzeylerine ek olarak damar içi madde kullanıcıları hepatit B veya HIV gibi diğer virüsleri
kapmaktadır. Hepatit enfeksiyonlarına eş zamanlı yakalanmak, ani karaciğer iflasları nedeniyle ölüm riskini
artırmaktadır. Hepatit B antikorlarının düzeyi damar içi madde kullanıcılarında genellikle yüksektir ancak yaygınlık,
ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Bunun nedenlerinden biri damar içi madde kullanıcılarına yapılan
aşılama faaliyetlerindeki yaygınlık farklı olabilir (54). Dokuz Avrupa ülkesinden alınan verilere göre damar içi madde
kullanıcıları arasında görülen anti-HBV yaygınlık düzeyi % 40’ın üzerindedir. Bulaşma yolu belgelendirilmiş ve bildirilmiş
olan her beş akut hepatit B vakasından biri damar içi madde kullanımı nedeniyle hastalık kapmıştır. Trend verileri,
bildirilmiş HBV vakaları arasında bulunan damar içi madde kullanıcılarının payının 2003 ile 2008 yılları arasında 17
ülkenin sekizinde düştüğünü ortaya koymaktadır (54).
Tüberküloz
Damar içi madde kullanımı, çevresel risk faktörleri ve riskli davranışlarla ilişkilendirilmektedir. Kötü yaşam koşulları,
evsizlik, dışlanma, yoksulluk, tütün kullanımı ve alkol istismarı gibi çeşitli sosyal faktörlerin kombinasyonu uyuşturucu
kullanımının psikolojik etkileri ile bir araya geldiğinde damar içi madde kullanıcılarını TB’ye yakalanma ve ölüm riskini
artırmaktadır (142, 185). Ayrıca yukarıda da değinildiği gibi HIV kaynaklı bağışıklık yitimi, damar içi madde kullanıcıları
arasındaki yüksek TB yaygınlığının en önemli nedenidir ve TB’ye yakalanma açısından kayda değer bir risk faktörüdür.
AB/EEA bünyesinde gerçekleştirilen ve TB-HIV eş-zamanlı hastalığa ilişkin sistematik bir gözden geçirme; TB
hastalarında görülen eş zamanlı HIV virüsünün oranının % 0 ile % 15 arasında değişkenlik gösterdiğini ve damar içi
madde kullanımının eş-zamanlı hastalık adına bir risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır (186).
AB, dünyadaki en düşük TB bildirim oranlarının olduğu yerlerden biridir ancak AB ülkeleri arasında kayda değer
farklılıklar bulunmaktadır. 2009 yılında bildirim oranları her 100000 nüfustan 2,8 ile 108,2 vaka arasında değişkenlik
göstermiştir (187). En incinebilir ve en çok dışlanmış gruplar, en yüksek hastalık tehditi altında bulunan ve hizmetlere
erişimi en düşük düzeyde bulunan gruplardır.
Bildirilmiş TB vakaları için sosyal risk faktörlerine ilişkin AB çapında gerçekleştirilen herhangi bir veri toplama işlemi
bulunmamaktadır. Bu nedenle damar içi madde kullanıcıları arasındaki TB insidansına ilişkin tahminler bölgesel veya
bazı durumlarda ülkeye özel çalışmalara dayandırılmaktadır. Ancak yine de uyuşturucu kullanımının yüksek latent TB
enfeksiyonu yaygınlığı ile ilişkilendirilebileceğini ve damar içi madde kullanımı gerçekleştirilen kişilerin yüksek aktif TB
hastalığı riski altında olduğunu ortaya koyan kapsamlı kanıtlar mevcuttur. Ortam ve ülkeye bağlı olarak, damar içi
madde kullanımı gerçekleştiren bireylerin % 10 ile % 60 oranları arasında pozitif tüberkülin deri testi (TBT) sonucuna
sahip olduğu bilinmektedir (142). Çalışmalar damar içi madde kullanımı gerçekleştirip gerçekleştirmediklerine
bakılmaksızın uyuşturucu kullanıcılarının pozitif TST sonucuna sahip olma riski ile karşı karşıya olduklarını
göstermektedir (142).
M. tuberculosis enfeksiyonuna sahip bireylerin büyük çoğunluğu hiçbir zaman hasta olmamaktadır ancak bakteri,
minimal replikasyon ile subklinikal durumda kalma eğilimindedir. Bu nedenle latent TB enfeksiyonu (LTBI), bireyin
enfekte olduğu ancak klinik hastalık belirtileri göstermediği ve kültür ile M. Tuberculosis bacilli’yi kimden aldığının
belirlenemediği bir durum olarak tanımlanmaktadır. Aktif TB hastalığı; tıbbi geçmiş, semptomlar, radyografi ve
mikrobiyolojik veya moleküler M. Tuberclosis teşhisi değerlendirilerek tespit edilmektedir. Aktif TB hastalığı geliştirme
riski, bireyin bağışıklık durumundan etkilenmektedir. HIV ile eş-zamanlı enfekte olmamış kişilerin yaşam boyu TB
hastalığı geliştirme riski % 5 ile % 10 arasındadır. Öte yandan HIV virüsü taşıyan bireylerin TB hastalığı geliştirme riski
bir yıl için % 5 ile % 10 arasındadır (185).
43
Hepatit A virüsü
Hepatit A, genellikle fekal (dışkı)-oral (ağız yolu) teması ile yayılan akut başlangıca sahip bir viral hastalıktır. Hepatit A
salgınları kirli gıda ve su kaynakları veya erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler veya damar içi madde kullanıcıları dahil
olmak üzere spesifik risk grupları üzerinden yayılmaktadır. Risk grubu üyeliği ile düzenli şekilde izlenmediğinden damar
içi madde kullanıcıları arasındaki gerçek hepatit A tehditi bilinememektedir. Ancak Avrupa Birliği bünyesinde raporlanan
hepatit A salgınları bulunmaktadır; bu salgınlar özellikle damar içi madde kullanıcıları arasında daha sık görülmektedir
(2008 yılında Litvanya’da yaşanan salgın gibi). Bu olayda nüfus bildirim oranı her 100000 kişi için 0.66’dan 123’e
çıkmıştır (13). Ayrıca Çek Cumhuriyeti (12), Finlandiya (15) ve Norveç’te de (14) damar içi madde kullanıcısı gruplara
bağlanabilen salgınlar yaşanmıştır. Bu salgınların, enjeksiyona hazırlık uygulamalarından mı yoksa kötü hijyen
koşullarına bağlı diğer davranışlardan mı kaynaklandığı açık olarak belirlenememiştir.
Bakteriyel deri ve sistemik hastalıklar
Damar içi madde kullanımı kaynaklı bakteriyel ve sistemik enfeksiyonların gerçek boyutunu tahmin etmek oldukça
zordur çünkü bunlar Avrupa düzeyinde izlenmemektedir. 2010 yılında İngiltere, Galler ve Kuzey İrlanda’da
gerçekleştirilen bir çalışma temel alındığında halen damar içi madde kullanıcısı olan kişilerin % 40’ı bir önceki yılda
ağrılı, apseli ve açık yaraları olduğunu raporlamışlardır; bu yaralar enjeksiyon alanı enfeksiyonlarının ortak
semptomlarıdır (17). Bu enfeksiyonlar tipik olarak steril olmayan enjeksiyon araç-gereci veya temiz olmayan uyuşturucu
hazırlama araç-gereci kullanımından kaynaklanmaktadır. Damar içi madde kullanıcıları arasında görülen deri ve
yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olan en yaygın patojen Staphylococcus aureus’tur ve bu enfeksiyonun büyük
kısmı metisiline dayanıklı Staphylococcus aureus’tur (MRSA) (188). Çoğu enfeksiyon ciddi olmamakla birlikte ciddi ve
sistemik rahatsızlıklara ve dolayısıyla da kemik iliği iltihabına, bakteremiye, septik derin damar trombozuna ve
endokardite neden olabilmektedir (189-190). Diğer bakteriyel deri, yumuşak doku ve sistemik enfeksiyonların nedeni
grup A stretokoksi (GAS) iken bazılarının ise nedeni yara botulizmi veya tetanosa sebep olabilen klostridial
enfeksiyonlardır (191-192). Yara botulizmi (193), tetanos (18) ve klostridial enfeksiyon (194) salgınları tüm Avrupa’daki
damar içi madde kullanıcıları arasında tespit edilmiştir. Bu sistemik enfeksiyonlar oldukça ender görülmektedir ancak
ciddi hastalıklara ve ölüme neden olabilmektedirler. Şarbon, Bacillus anthracis bakterisinin neden olduğu akut
hastalıklardan biridir. Avrupa’da ender görülmektedir ancak 2009 yılının sonlarında ve 2010 yılında İskoçya’daki damar
içi madde kullanıcıları arasında bulunan 42 vaka raporlanmıştır; bu vakaların 13’ü hayatını kaybetmiştir. Aynı şarbon
streni ile İskoç vakaları ile ilişkilendirilebilen başka ölümler İngiltere ve Almanya tarafından raporlanmıştır; hastalık
kaynağının kirlenmiş eroin maddesi olduğu düşünülmektedir (54).
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Damar içi madde kullanımı dahil olmak üzere uyuşturucu kullanımı, yüksek riskli cinsel uygulamalar ve damar içi madde
kullanıcıları arasında görülen STI’ların epidemiyolojisi Avrupa’da iyi bir şekilde belgelendirilmemiş olmasına rağmen
yüksek STI yaygınlığı ile ilişkilendirilmektedir. Damar içi madde kullanıcılarının, para veya uyuşturucu karşılığı seks
yapma olasılığı veya uyuşturucu etkisi altında iken daha güvenli cinsel ilişki kurmaya ilişkin anlaşmaya varılamaması
nedeniyle yüksek STI riski altında oldukları düşünülmektedir (162). Aynı zamanda damar içi madde kullanımı
gerçekleştiren bazı bireylerin uyuşturucu kullanımı nedeniyle sağlık hizmetlerinden veya STI taramalarından daha zor
faydalandıkları düşünülmektedir ve standart STI hizmetleri, damar içi madde kullanımı gerçekleştiren birçok bireye
ulaşmamaktadır. Ancak yine de hepatit B ve HIV gibi enfeksiyonların damar içi madde kullanıcıları ile bu kişilerin cinsel
partnerleri arasında cinsel yolla yayıldığını gösteren bazı deliller bulunmaktadır; bu nedenle cinsel yolla bulaşan veya
diğer kan yoluyla bulaşan virüslerin taranması ve önlenmesi faaliyetlerinde bu nüfusu hedef almak oldukça önemlidir.
İnsan T-lemfotropik virüs tip II (HTLV-II)
HTLV-II; enjeksiyon araç-gereçlerinin paylaşılması ile, cinsel yolla ve hatta enfekte olmuş kan ürünleri ile yayılmaktadır.
1982 yılında keşfedildiğinden bu yana insan T-lemfotropik virüs tip II (HTLV-II), bir patojen olarak istenmeyen etkilere
sahiptir ve hastalık sonuçlarına ilişkin literatür sınırlıdır. HTLV-II taşıyan hastalar arasındaki zatürre, bronşit ve olası
otoimmün hastalıklarının insidansının yükseldiğini ve nörolojik hastalıkların arttığını gösteren kanıtlar bulunmaktadır
(11). HTLV-II, Birleşik Devletler ve Avrupa’daki damar içi madde kullanıcıları arasında rastlanan bir rahatsızlıktır; tahmin
edilen yaygınlığı İtalya’da % 1,6 ile % 8 (195-196), İspanya’da ise % 0,4 ile % 11,5 (197) arasındadır. Bu ve diğer
çalışmalarda HIV ile eş zamanlı enfekte olmuş HTLV-II rahatsızlığı yaygındır. Kuzey Avrupa’da HTLV-II’ye damar içi
madde kullanıcıları arasında göreceli olarak daha düşük sıklıkta rastlanmaktadır ancak İsveç (198) ve Fransa’da (199)
raporlanmıştır. İrlanda’da gerçekleştirilen bir çalışma damar içi madde kullanıcıları arasında görülen HTLV-II seroyaygınlığının yüksek olduğunu göstermektedir (%15) (200).
44
Ek B. Damar içi madde kullanıcıları arasında
görülen hastalıkların önlenmesi için anahtar
müdahaleler
“Amaçlar, hedefler ve metodoloji”ye ilişkin bölümde açıklandığı üzere, bu rehberde bahsi geçen anahtar müdahale
bileşenlerin geliştirilirken dikkate alınan çeşitli faktörler bulunmaktadır. Herbir anahtar müdahale için 2000 yılından bu
yana yayımlanmış olan gözden geçirmelerin sistematik bir gözden geçirimi gerçekleştirilerek (“gözden geçirmelerin
gözden geçirilmesi” uygulaması) yayımlanmış akran gözden geçirmeli araştırmaları temel alan kanıtlar dikkate alınmıştır
(201). Gözden geçirmeler, yüksek düzeyde kanıtlar sunmaktadır çünkü çalışmaları seçmek ve çalışma sonuçlarını
değerlendirmek adına sistematik kriterler kullanan birincil literatürden elde edilen bulguları özetlemekte ve bir araya
getirmektedirler. Gözden geçirmeleri gözden geçirmek, yüksek düzeydeki kanıtları bir araya getirmek adına etkili bir
yöntemdir ancak spesifik kısıtlamalara da sahiptir (önbilgi kanıtları temeline ilişkin teknik raporlara bakınız). Bu
kısıtlamaları telafi etmek adına bu rehber, “gözden geçirmelerin gözden geçirmesi”ni temel alan kanıt ifadelerini
tamamlamak için yakın zamanda gerçekleştirilen birincil çalışmaları ve aynı zamanda uzman görüşlerini dikkate
almaktadır. Birincil araştırma sonuçları, herhangi bir sistematik gözden geçirmeye tabi tutulmamış olan müdahaleler için
ele alınmıştır. ECDC/EMCDDA Teknik Danışman Grubu, tüm anahtar müdahale bileşenlerine ilişkin tavsiyelerde
bulunmaktadır.
Ayrıca müdahalelerin AB’de en iyi uygulama olarak kabul edilip edilmediğini ve dolayısıyla ulusal ve uluslararası
rehberler ve politika belgelerinde kullanılıp kullanılmadıkları teyit ettik. Son olarak kullanıcı/sağlayıcıların, önleme
hizmetlerinin en etkili sunum şekli hakkındaki kriterlerini nasıl açıkladıkları ile ilgili olarak kullanıcı ve hizmet sağlayıcı
tercihlerine ilişkin çalışmaları inceledik. Tavsiye edilen anahtar müdahalelerin herbiri için müdahalenin bu rehbere dahil
edilmesi adına kanıtları nasıl değerlendirdiğimize ilişkin ele bir “alınan karar” sunduk.
Tablo B1: Yedi anahtar müdahaleye ilişkin tavsiyeler ve ele alınan kararlar için bir temel olarak
müdahalelerin enjeksiyon riskli davranışları, HIV ve HCV yayılmasını azaltmadaki etkililiklerinin özeti
Anahtar müdahale/
Alt-bileşenler
Uzman görüşü/
Uygulama çalışmaları
Tavsiye ve ele alınan karar:
Tedavi programları, danışmanlık ve zarar azaltımı ile kombine çoklu bileşen yaklaşımının bir
parçası olarak sağlam gözden geçirme düzeyindeki kanıtlar, birincil çalışmalar ve uzman
görüşleri temel alınarak zarar azaltımı, danışmanlık ve tedavi programları vasıtasıyla uygulanan
yeterli sayıda steril ve ücretsiz iğne ve şırıngalar dahil olmak üzere temiz uyuşturucu
enjeksiyonu araç-gerecinin tedarik edilmesi ve bunlara yasal erişimin sağlanması tavsiye
edilmektedir.
Uzman görüşleri olumludur.
Enjeksiyon riskli davranışları:
 Ekolojik NSP çalışmaları,
++
sabit veya azalmakta olan
HCV bulaşma oranları
HIV yayılması: +
göstermektedir.
HCV yayılması: ?
 Yakın zamanda
yayımlanmış olan bir
meta-analiz, OST-NSP
kombinasyonunun HCV
yayılmasını azaltmada
etkili olduğunu
göstermektedir.
Laboratuvar ortamında
gerçekleştirilen çalışmalar,
+
yüksek HCV yayılması
HIV yayılması: ?
potansiyelini ortaya
HCV yayılması: +/koymaktadır.
Yetersiz çalışma.
?
HIV yayılması: ?
HCV yayılması: ?
Damar içi madde kullanıcılarının hepatit B ve A, tetanos ve grip aşıları ile ve özellikle HIV
taşıyan bireylerin pnömokoksal aşı ile aşılanması. Bu tavsiye, uzman görüşlerini, uygulama
İğne ve şırınga sunumu
Diğer enjeksiyon teçhizatı
Uygulama yoluyla
hastalıkların bulaşmasını
azaltmayı hedef alan folyo
uygulaması
Aşılama
Yayımlanmış gözden
geçirmelerin gözden
geçirilmesinden elde
edilen kanıtlar
(semboller için aşağıda
verilen Tablo B2’ye
bakınız)
Birincil çalışmalardan
elde edilen bulgular
45
Anahtar müdahale/
Alt-bileşenler
HBV, HAV, tetanos, grip
aşıları (HIV taşıyan bireyler
için pnömokoksal aşı)
Uyuşturucu bağımlılığı
tedavisi
Agonist (afyon türevi)
farmakolojik tedavi (OST)
Agonist farmakolojik tedavi
Psikolojik tedavi
Test
Bulaşıcı hastalık testi
Uzman görüşü/
edilen kanıtlar
bakınız)
çalışmaları ve birincil çalışmaları temel almaktadır.
(Gözden geçirmeye dahil
Uygulamanın sadece bir
 Uzman görüşleri
edilmemiş)
bölümü gerçekleştirilmiş olsa
olumludur, damar içi
bile aşılama sonrası HBV,
madde kullanıcılarına özel
HAV ve tetanosun birey ve
hedeflenmiş hizmetler.
nüfus düzeyinde azaldığını
 Aşı etkinliği iyidir.
gösteren güçlü kanıtlar
 Geniş çapta uygulanan
bulunmaktadır.
halk sağlığı uygulamaları.
Uzman görüşleri ve OST durumunda çoklu güvenilir çalışma ve gözden geçirmelerden elde
edilen kanıtlar temel alınmalı ve Afyon türevi ikame tedavisi (OST) ve diğer etkili uyuşturucu
bağımlılığı tedavisi yöntemleri bulunabilir ve kolayca erişilebilir olmalıdır. Psikolojik tedavilerin
etkililiğine ilişkin kanıtlar eksik olsa da bu tedavi şekli, uzman görüşleri temel alınarak tavsiye
edilmektedir.
 OST’nin NSP ile birlikte
++
uygulanması, HCV
HIV yayılması: ++
yayılmasını önlemedeki
HCV yayılması: +
etkililiğini daha da
artırmaktadır.
 OST altındaki HIV-pozitif
bireylerde ART’ye bağlı
kalma oranı artmakta ve
ART’nin virolojik başarısı
yükselmektedir.
 OST’nin psikolojik tedavi
ile birlikte uygulanması,
tedavinin uygunluk ve
tamamlanma oranını
yükseltmekte ve takip
aşamasındaki sakınmayı
artırmaktadır.
Psikolojik tedavi ile birlikte
 Agonist farmakolojik
sunulduğunda uyuşturucu
+/tedaviye başlamayanlar
kullanımını azaltmada daha
HIV yayılması: +/için seçenek.
faydalıdır.
HCV yayılması: +/ Daha fazla araştırma
gerekli.
Farmakolojik tedavinin
 Uyuşturucu kullanımındaki
+/olmadığı durumlarda uyarıcı
azalma nedeniyle
HIV yayılması: +/kullanıcıları için ana seçenek:
potansiyel faydalara
sahiptir
HCV yayılması: +/ OST ile birlikte
uygulandığında etkililiğini
 Beklenmedik durum
artırır.
yönetimi, uyarıcı
kullanıcıları için faydalı
 Farmakolojik tedaviye ilgi
olabilir
göstermeyen afyon türevi
kullanıcıları için bir
 Tedavinin uygunluk ve
tamamlanma oranını
seçenek
artırmak ve takip
aşamasındaki sakınmayı
yükseltmek için OST ile
birlikte kullanılması
faydalıdır
HIV, HCV (aşılanmamışlar için HBV) ve TB dahil diğer hastalıklar için haberli rıza ile gönüllülük
esasına bağlı ve gizli test hizmetleri, düzenli olarak sunulmalı ve tedaviye yönlendirme
hizmetleri ile bağlantı içinde olmalıdır.
Çalışmalar ve modellemeler,
tedavi erişimine olan güçlü
+/olumludur.
bağlantının hastalıkların
HIV yayılması: ?
 Ulusal ve uluslararası
yayılmasını yavaşlatma
HCV yayılması: ?
yönergelere dahil
olduğunu göstermektedir.
edilmiştir.
 Geniş çapta uygulanmakta
olan halk sağlığı
uygulamasıdır.
 Önleme ve tedaviye ilişkin
tüm kararlar için gerekli
46
Anahtar müdahale/
Alt-bileşenler
Bulaşıcı hastalık
tedavisi
Halk sağlığı faaliyetleri
(IEC ve yerinde
yardım)
Bilgilendirme, eğitim ve
danışmanlık
Hedeflenen hizmet
sunumu
NSP ve diğer önleme
hizmetlerini sunan sabit
düşük eşikli alanlar
Genel birincil sağlık bakımına
ve uzman tıbbi, uyuşturucu
önleme, diğer zarar azaltımı,
danışmanlık ve tedavi
hizmetlerine yönlendirme
9
Uzman görüşü/
edilen kanıtlar
bakınız)
olan bir temeldir.
HIV, HBV veya HCV taşıyanlar için klinik göstergeleri, uzman görüşlerini ve kanıtları temel alan
antiviral tedavi sunulmalıdır. Aktif TB vakaları için anti-tüberküloz tedavisi sunulmalıdır. Latent
(gizli) TB vakaları için TB profilaktik terapi dikkate alınmalıdır. Diğer bulaşıcı hastalıklar için
verilen tedaviler, klinik olarak belirtildikleri şekilde sunulmalıdır. Tüm tedaviler için, aktif damar
içi madde kullanıcıları da dahil olmak üzere genel erişim tavsiye edilmektedir9.
(Gözden geçirmeye dahil
 Aktif ve latent vakaların
edilmemiştir)
TB tedavisi için güçlü
olumludur
kanıtlar sunmaktadır.
 Aktif uyuşturucu
 Modelleme kanıtları, HCV
kullanımının, antiviral
tedavisi için olası nüfus
tedavi alma konusunda bir
düzeyinde önleme etkileri
dışlama kriteri olarak
olduğunu göstermektedir
kabul edilmemesi
gerektiğini önemle belirten
 Aktif uyuşturucu kullanıcısı
uluslararası ve ulusal
gruplarda HIV ve HCV
yönergelere dahil
tedavisi başarısına ilişkin
edilmiştir
kanıtlar bulunmaktadır
 Tedavi etmedeki
başarısızlık, hastalık ve
potansiyel ölüm gibi
zararlara neden
olabilmektedir
Gözden geçirmeler, birincil çalışmalar ve uzman görüşlerini temel alan daha güvenli enjeksiyon
davranışlarına, kondom kullanımı dahil olmak üzere cinsel sağlığa ve hastalık önleme, test ve
tedaviye odaklanmış halk sağlığı faaliyetleri tavsiye edilmektedir.
 Hasta nüfuslarının spesifik
+
ihtiyaçlarını temel alan çok
olumludur
HIV yayılması: +/bileşenli paket
 Diğer altı müdahalenin
niteliğindedir
HCV yayılması: ?
tümünün sunulması adına
 Önleme hedeflerine
temel ve tamamlayıcı bir
destek vermektedir
bileşen olarak kabul
edilmektedir
Hizmetler; kullanıcının ihtiyaçlarına ve yerel koşullara uygun şekilde birleştirilmeli, organize
edilmeli ve sunulmalıdır. Bu kapsamda hizmet sunumu; uyuşturucu tedavisi, zarar azaltımı,
danışmanlık ve test, genel birincil halk ve uzman tıbbi hizmetlere yönlendirme hizmetleri sunan
yerinde hizmet ve sabit hizmet ortamları ile gerçekleştirilir.
NSP programları için bilimsel
Uzman görüşleri olumludur;
 Düşük ücretler, coğrafi
literatür gözden geçirilmiştir
hastaların ihtiyaçlarına odaklı
yakınlık, çalışanların
hizmet karışımının
tutumlarının
sunulmasına ve kullanıcılarla
yönlendirilmesi ve
++
temasa geçilmesini
iğne/şırınga
HIV yayılması: +
kolaylaştırmaktadır.
programlarında başka
hizmetler de alabilme
HCV yayılması: +/seçeneği; damar içi
madde kullanıcılarının
hizmet alanını ziyaret
etmelerini kolaylaştıran
faktörlerdir.
 Coğrafi uzaklık, NSP’den
faydalanırken polise
yakalanma korkusu,
çalışma saatleri ve gizlilik
eksikliği; engel teşkil eden
faktörler olarak
algılanabilmektedir.
Bilimsel literatür, hizmetlere
Bilimsel literatür, hizmetlere
yönlendirmenin etkisi ile ilgili
yönlendirmenin etkisi ile ilgili
kabul görmüş olan sağlık ve
olarak resmi şekilde gözden
olarak resmi şekilde gözden
sosyal bakım sunumu
geçirilmemiştir.
geçirilmemiştir.
standartlarını takip eden
kullanıcı bakımının gerekli ve
Uyuşturucu etkileşimleri ve bir tıbbi hizmet sağlayıcısı ile sürekli temas dikkate alınmalıdır.
47
Anahtar müdahale/
Alt-bileşenler
Uzman görüşü/
Eczanelerde şırınga erişimi
temel bir parçası olarak
görülmektedir.
steril şırıngalara erişimi
kolaylaştırmaktadır
Şırıngaların ikincil dağıtımı
Yerinde şırınga sunumu
Şırınga satış makineleri
Çok yollu enjeksiyon araçgereci hizmeti sunumu
Denetimli enjeksiyon tesisleri
edilen kanıtlar
bakınız)
++
HIV yayılması: +
HCV yayılması: ?
Ekolojik ve çapraz bölgesel
çalışmalar, eczanelerde
şırınga satışının
başlamasından sonra şırınga
paylaşımının azaldığını
belgelemektedir.
şırınga programlarının daha
fazla kullanıcıya ulaşmasını
sağlamaktadır.
ulaşması zor ve dışlanmış
nüfuslara erişimi
hizmetlerin çalışma
saatlerinden bağımsız olarak
şırınga erişimini
çoklu dağıtım kanallarının
kullanımı tavsiye
edilmektedir.
+/HIV yayılması: +/HCV yayılması: ?
?
HIV yayılması: +/HCV yayılması: ?
+/HIV yayılması: +/HCV yayılması: ?
“duruma özel” bireysel
güvenli kullanım eğitimini
olanaklı kılmaktadır
+
HIV yayılması: ?
HCV yayılması: ?
Bilimsel literatür, çok yollu
hizmet sunumunun etkisi ile
ilgili olarak resmi şekilde
gözden geçirilmemiştir.
Birincil çalışmalardan, hizmet
sunumu kanallarının
kombinasyon şeklinde
uygulanmasının daha etkili
olduğunu gösteren kanıtlar
elde edilmiştir.
Yetersiz çalışma. Toplum
içindeki aşırı doz ölümleri
üzerindeki etki
48
Tablo B2: Kanıt ifadesi türleri ve ifadeleri desteklemek adına gerekli olan kanıtların düzeyi (Ellis ve ark.,
2003’ten uyarlanmıştır)
Kanıt ifadesi
Kanıt düzeyi
“++” veya “—“
Bir müdahalenin etkililiğini desteklemek
veya tenzil etmek adına gözden geçirme
düzeyinde yeterli kanıt

“+” veya “-“
düzeyinde belirsiz kanıt
“+/-“
düzeyinde yetersiz kanıt
“?”
Gözden geçirme yok
Birden fazla güvenilir çalışmayı temel alan ve bir veya daha fazla çekirdek
gözden geçirmeden elde edilen açık ve tutarlı ifade veya
 Gözden geçirme(ler)den elde edilebilen açık ve tutarlı bir ifadenin olmaması
durumunda bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmede yer alan birden
fazla güvenilir çalışmadan elde edilen tutarlı kanıt.
 Az sayıda güvenilir çalışma veya birden fazla zayıf çalışmadan elde edilen tutarlı
kanıtları temel alan bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmeden elde
edilen bir geçici ifade veya
 Gözden geçirme(ler)den elde edilebilen açık ve tutarlı bir ifadenin olmaması
durumunda bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmede yer alan az sayıdaki
güvenilir çalışma veya birden fazla zayıf çalışmadan elde edilen tutarlı kanıt veya
 Bir tarafa ağırlık veren güçlü kanıtlara (etkililiği destekleyen veya tenzil eden) ve
çelişki adına makul bir nedene sahip bir veya daha fazla çekirdek gözden
geçirmeden elde edilen çelişki kanıt veya
 Çekirdek gözden geçirmenin olmadığı durumlarda bir veya daha fazla destekçi
niteliğindeki gözden geçirmede yer alan birden fazla güvenilir çalışmadan elde
edilen tutarlı kanıt.
 Bir çekirdek gözden geçirmeden elde edilen yetersiz kanıt ifadesi veya
 Bir veya daha fazla çekirdek gözden geçirmeden elde edilebilecek açık ve
tutarlı bir ifadenin olmaması durumunda müdahalenin etkililiğini desteklemek
veya tenzil etmek adına yetersiz kanıt (çok az kanıt bulunması veya kanıtların
zayıf olması nedeniyle) veya
 Bir veya daha fazla destekleyici nitelikteki gözden geçirmede yer alan birden
fazla güvenilir çalışmadan elde edilen tutarlı kanıttan daha azı.
Muhtemelen birincil çalışmaların olmaması nedeniyle belirlenen başlığa ilişkin hiçbir
çekirdek ve destekleyici nitelikteki gözden geçirmenin olmaması.
49
Ek C. Ek rehber ve teknik yönergeler
Başlık
Organizasyon
(yıl)
Link
En iyi uygulama portalı: kanıta
dayalı, standartlar ve
yönergeler ve değerlendirilen
uygulama
EMCDDA
http://www.emcdda.europa.eu/best-practice
http://www.emcdda.europa.eu/themes/key-indicators
Anahtar epidemiyolojik
göstergeler
TB teşhisini desteklemek
amacıyla interferon gama
salınım testlerinin kullanılması
ECDC (2011)
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1103_GUI_IGRA.p
df
Ayakta tedavi ortamlarında
hastalık önlemeye ilişkin
rehber: Güvenli bakım için en
düşük beklentiler
CDC (2011)
http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/guidelines/Ambulatory-Care-042011.pdf
EASL klinik uygulama
yönergeleri: Hepatit C
enfeksiyonu yönetimi
EASL (2011)
http://www.easl.eu/assets/application/files/4a7bd873f9cccbf_file.pdf
HIV testi: Avrupa Birliği’ndeki
etkililiği ve test kullanımını
artırmak
ECDC (2010)
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/101129_GUI_HIV
_testing.pdf
Damar içi madde
kullanıcılarının HIV, viral
hepatit ve diğer enfeksiyonlara
karşı test edilmesi yönergeleri
EMCDDA (2010)
http://emcdda.europa.eu/publications/manuals/testing-guidelines
Tüberküloz tedavisi:
Yönergeler, dördüncü basım
WHO (2010)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9879241547833_eng.pdf
Enjeksiyon araç-gereci sunan
hizmetler için yönergeler:
İskoçya enjeksiyon araç-gereci
sunumu (IEP) hizmetleri ve
yetkilileri için en iyi uygulama
tavsiyeleri
İskoç Hükümeti
(2010)
http://www.scotland.gov.uk/Publications/2010/03/29165055/0
İşyerinde zarar azaltımı:
Uyuşturucu kullananları
çalıştıran kuruluşlar için rehber
Şeffaf Toplum
Enstitüsü (2010)
http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publication
s/publications/harmreduction-work-20110314/work-harmreduction20110314.pdf
İyi uygulama rehberi: HIV ve
uyuşturucu kullanımı –
toplumun damar içi madde
kullanımı ve HIV’a karşı tutumu
Uluslararası HIV/AIDS
İttifakı (2010)
http://www.aidsalliance.org/publicationsdetails.aspc?id=454
İğne ve şırınga programları:
Damar içi madde kullanıcılarına
enjeksiyon araç-gereci sunumu
Ulusal Sağlık ve Klinik
Mükemmellik
Enstitüsü (NICE)
(2009)
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12130/43301/43301.pdf
Uluslararası tüberküloz bakımı
standartları, ikinci basım
Teknik Yardım için
Tüberküloz Koalisyonu
(2009)
http://www.tbcta.org/Uploaded_files/Zelf/ISTCReport2ndEdition1258
118339.pdf
için HIV önleme, tedavi ve
bakıma genel erişim hedefleri
belirlemek adına teknik rehber
WHO; UNODC,
UNAIDS (2009)
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/p
ub/manual/2010/idu_target_setting_guide_en.pdf
Damar içi madde
kullanıcılarının gittiği
ortamlarda görülen HIV için
test ve danışmanlığa ilişkin
rehber
WHO, UNAIDS (2009)
http://www.who.int/hiv/topics/idu/care/GuidanceTC_IDUsettings.pdf
ve diğer uyuşturucu
WHO (2008)
http://www.who.int/rpc/guidelines/9789241596930/en/index.html
50
Başlık
Organizasyon
(yıl)
Link
EASL klinik uygulama
yönergeleri: Kronik hepatit B
yönetimi
EASL (2009)
http://www.easl.eu/assets/application/files/b73c0da3c52fa1d_file.pdf
Güvenlik, enjeksiyon teçhizatı
kullanımından kaynaklanan risk
ve sonuçlar
Skott (2008)
http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/127313/0057758.pdf
İğne ve şırınga programlarına
başlama ve yönetme rehberi
WHO, UNAIDS,
UNODC (2007)
http://www.who.int/hiv/idu/Guide_to_Starting_and_Managing_NSP.p
df
HIV/AIDS tedavisi ve bakımı:
WHO Avrupa Bölgesi klinik
protokoller
WHO (2007)
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/78106/E90840.
pdf
Korelasyon – Bütünleşik
yerinde yardım hizmetlerinin
sunulmasına ilişkin yönergeler
Korelasyon Ağı (2007)
http://www.correlationnet.org/doccenter/pdf_document_centre/book_outreach_fin.pdf
Ontario iğne değişim
programları: En iyi uygulama
tavsiyeleri
Strike (2006)
http://www.health.gov.on.ca/English/providers/pub/aids/reports/onta
rio_needle_exchange_programs_best_practices_report.pdf
arasında görülen HIV/AIDS
önleme ve bakımı için politika
ve programlama rehberi
WHO (2005)
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/policyprogrammingguide.p
df
Savunma rehberi: Damar içi
madde kullanıcıları arasında
görülen HIV/AIDS’in önlenmesi
WHO, UNAIDS,
UNODC (2004)
http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/advocacyguideen.pdf
Eylem için kanıt: Toplum odaklı
yerinde yardımların damar içi
madde kullanıcıları arasında
görülen HIV/AIDS’i önlemedeki
etkililiği
WHO (2004)
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/evidenceforactionreprint2004.
pdf
İşbirlikçi TB/HIV faaliyetlerine
ilişkin geçici politika, birinci
basım
WHO (2004)
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.330_eng.pdf
BCG aşısı: WHO pozisyon
belgesi
WHO (2004)
http://www.who.int/wer/2004/en/wer7904.pdf
Etkili sağlık sistemi kapsamına
ilişkin teknik danışmanlık
önbilgi belgesi
WHO (2001)
http://who.int/health-systemsperformance/technical_consultations/effcov_background.pdf
kullanıcılarına sunulan işbirlikçi
TB ve HIV hizmetleri için
politika yönergeleri
51
Kaynakça
1.
WHO Avrupa Bölgesel Ofisi. HIV/AIDS treatment and care: clinical protocols for the WHO European Region. Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe; 2007.
2.
Malta M, Magnanini MM, Strathdee SA, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected drug users: a
meta-analysis. AIDS Behav. 2010 Ağu;14(4):731-47.
3.
MacGregor S, Whiting M. The development of European drug policy and the place of harm reduction. In: Rhodes T, Hedrich
D, editors. Harm reduction: evidence, impacts, and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.
4.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Key indicators. Lisbon: EMCDDA; 2011 [5 Ağustos 2011].
http://www.emcdda.europa.eu/themes/key-indicators.
5.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Trends in injecting drug use in Europe. Lizbon: EMCDDA;
2010.
6.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, WHO Avrupa Bölgesel Ofisi. HIV/AIDS surveillance in Europe:2009. Stockholm:
ECDC; 2010.
7.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010.
8.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Surveillance and prevention of hepatitis B and C in Europe. Stockholm: ECDC;
2010.
9.
Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D, ve ark. Global epidemiology of hepatitis B and
hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet. 2011 Tem 27.
10.
Hickman M. HCV prevention – a challenge for evidence-based harm reduction. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm
reduction: evidence, impacts, and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.
11.
Roucoux DF, Murphy EL. The epidemiology and disease outcomes of human T-lymphotropic virus type II. AIDS Rev. 2004
Tem-Eyl;6(3):144-54.
12.
Castkova J, Benes C. Increase in hepatitis A cases in the Czech Republic in 2008 – an update. Euro Surveill. 2009 Oca
22;14(3).
13.
Perevoscikovs J, Lucenko I, Magone S, Brila A, Curikova J, Vennema H. Community-wide outbreak of hepatitis A in Latvia in
2008 – an update. Euro Surveill. 2009 Oca 22;14(3).
14.
Blystad H, Hoel T, Høiby E, Nilsen O. Infections among injecting drug users in Norway, 1997-2000. Euro Surveill. 2001;5(1).
15.
Kuusi M, Nuorti P, Rostila T, Jokinen C. Hepatitis A infections in intravenous drug users, Finland, 2002. Euro Surveill. 2003
30 Ocak 2003;7(5).
16.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Guidelines for testing HIV, viral hepatitis, and other infections
in injecting drug users: a manual for provider-initiated medical examination, testing and counseling. EMCDDA manuals.
Lizbon: EMCDDA; 2010.
17.
Sağlık Koruma Ajansı CfI, Sağlık Koruma İskoçya, Gallaer Ulusal Halk Sağlığı Hizmetleri, Kuzey İrlanda Bulaşıcı Hastalık
İnceleme Merkezi, Uyuşturucu ve Sağlık Davranışları Araştırma Merkezi LSoHaTM. Shooting up: infections among injecting
drug users in the United Kingdom 2007. An update: Ekim 2008. 2008.
18.
Hahne SJ, White JM, Crowcroft NS, Brett MM, George RC, Beeching NJ ve ark. Tetanus in injecting drug users, United
Kingdom. Emerg Infect Dis. 2006 Nis;12(4):709-10.
19.
Beeching NJ, Crowcroft NS. Tetanus in injecting drug users. BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):208-9.
20.
Wiessing L, van de Laar MJ, Donoghoe MC, Guarita B, Klempova D, Griffiths P. HIV among injecting drug users in Europe:
increasing trends in the East. Euro Surveill. 2008;13(50).
21.
Tefanova V, Tallo T, Kutsar K, Priimgi L. Urgent action needed to stop spread of hepatitis B and C in Estonian drug users.
Euro Surveill. 2006;11(1):E060126 3.
22.
Avrupa Toplulukları Komisyonu. Charter of fundamental rights of the European Union. 2000/C 364/01. Brussels: Commission
of the European Communities; 2000.
23.
Avrupa Toplulukları Komisyonu. Lizbon Anlaşması. 2007/C 306/01. Brüksel: Avrupa Toplulukları Komisyonu; 2007.
24.
Avrupa Toplulukları Komisyonu. Combating HIV/AIDS in the European Union and neighbouring countries, 2009–2013.
Brüksel: Avrupa Toplulukları Komisyonu; 2009.
25.
Avrupa ve Orta Asya’da HIV/AIDS ile Mücadeleye ilişkin Dublim Deklarasyonu. Dublin; 2004.
26.
AB Uyuşturucu Eylem PLanı 2009–2012. Official Journal of the European Union. 2008 Ara 20:C 326/7-25.
27.
Avrupa Birliği Konseyi. AB Uyuşturucu Stratejisi (2005–2012). Brüksel; 2004.
28.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Evidence-based methodologies for public health. Stockholm: ECDC; 2011.
29.
İşkence ve insanlık dışı veya küçük düşürücü tedavi veya cezalandırmanın önlenmesine ilişkin Avrupa Anlaşması. 2002.
30.
BM Genel Meclisi. Basic principles for the treatment of prisoners. UN General Assembly Resolution. Genova; 1990.
31.
WHO. Prevention of acute drug-related mortality in prison populations during the immediate post-release period.
Copenhagen: WHO European Regional Office; 2010.
32.
WHO. Health in prisons: A WHO guide to the essentials in prison health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;
2007.
32.
O'Hare P. Merseyside, the first harm reduction conferences, and the early history of harm reduction. Int J Drug Policy. 2007
Mar;18(2):141-4.
52
33.
Buning EC, Coutinho RA, van Brussel GH, van Santen GW, van Zadelhoff AW. Preventing AIDS in drug addicts in
Amsterdam. Lancet. 1986 Haz 21;1(8495):1435.
34.
Uluslararası Zarar Azaltımı Birliği. What is harm reduction? A position statement from the International Harm Reduction
Association. London: International Harm Reduction Association; 2010.
35.
Uyuşturucu İstismarı Danışman Konseyi. AIDS and drug misuse: Part I. London: Advisory Council on the Misuse of Drugs
(ACMD); 1988.
36.
Rhodes T, Hedrich D. Harm reduction and the mainstream. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction: evidence,
impacts and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.
37.
Hunt N. Public health or human rights: what comes first? Int J Drug Policy. 2004;15:231-7.
38.
Jurgens R, Csete J, Amon JJ, Baral S, Beyrer C. People who use drugs, HIV, and human rights. Lancet. 2010 Ağu
7;376(9739):475-85.
39.
WHO. Ottowa Health Charter. First International Conference on Health Promotion; 1986; Ottowa, Canada: World Health
Organization.
40.
Davoli M, Simon R, Griffiths P. Current and future perspectives on harm reduction in the European Union. In: European
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Harm reduction: evidence, impacts and challenges. Lizbon: EMCDDA;
2010.
41.
Wodak A, Cooney A. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug
users. Geneva: World Health Organization; 2004.
42.
Arponen A, Brummer-Korvenkontio H, Liitsola K, Salminen M. Trust and free will as the keys to success for the low
threshold service centers (LTHSC): An interdisciplinary evaluation study of the effectiveness of health promotion services for
infectious disease prevention and control among injecting drug users. Helsinki: Finnish National Public Health Institute and
Department of Infectious Disease Epidemiology and Control; 2008.
43.
Kerr T, Hayashi K, Fairbairn N, Kaplan K, Suwannawong P, Zhang R, ve ark. Expanding the reach of harm reduction in
Thailand: Experiences with a drug user-run drop-in centre. Int J Drug Policy. 2010 May;21(3):255-8. Epub 2009 Eyl 18.
44.
Trubnikov MN, Khodakevich LN, Barkov DA, Blagovo DV. Sources of injecting equipment for drug users in Moscow, Russia.
Int J Drug Policy. 2003 Ara;14(5):453-55.
45.
Voytek C, Sherman SG, Junge B. A matter of convenience: Factors influencing secondary syringe exchange in
Baltimore,Maryland, USA. Int J Drug Policy. 2003 Ara;14(5):465-67.
47.
Curth NK, Hansson LN, Storm F, Lazarus JV. Select barriers to harm-reduction services for IDUs in eastern Europe. Cent Eur
J Public Health. 2009 Ara;17(4):191-7.
48.
Irwin K, Karchevsky E, Heimer R, Badrieva L. Secondary syringe exchange as a model for HIV prevention programs in the
Russian Federation. Subst Use Misuse. 2006;41(6-7):979-99.
49.
Williams CT, Metzger DS. Race and distance effects on regular syringe exchange program use and injection risks: a
geobehavioral analysis. Am J Public Health. 2010 Haz;100(6):1068-74.
50.
Sarang A, Rhodes T, Platt L. Access to syringes in three Russian cities: implications for syringe distribution and coverage.
Int J Drug Policy. 2008 Nis;19 Suppl 1:S25-36.
51.
Gindi RM, Rucker MG, Serio-Chapman CE, Sherman SG. Utilization patterns and correlates of retention among clients of the
needle exchange program in Baltimore, Maryland. Drug Alcohol Depend. 2009 Ağu 1;103(3):93-8.
52.
Strike CJ, Challacombe L, Myers T, Millson M. Needle exchange programs. Delivery and access issues. Can J Public Health.
2002 Eyl-Eki;93(5):339-43.
53.
WHO, UNODC, UNAIDS. Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and
care for injecting drug users. Genova: WHO; 2009.
54.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Yıllık Rapor 2010: The state of the drugs problem in Europe.
Lizbon: EMCDDA; 2010.
55.
İskoçya Hükümeti. Guidelines for services providing injecting equipment: Best practice recommendations for commissioners
and injecting equipment provision (IEP) services in Scotland. Edinburgh; 2010.
56.
Vlahov D, Fuller CM, Ompad DC, Galea S, Des Jarlais DC. Updating the infection risk reduction hierarchy: preventing
transition into injection. Journal of Urban Health. 2004;81(1):14-9.
57.
Tyndall MW, Bruneau J, Brogly S, Spittal P, O'Shaughnessy MV, Schechter MT. Satellite needle distribution among injection
drug users: policy and practice in two canadian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002 Eyl 1;31(1):98-105.
58.
Latkin CA, Hua W, Davey MA, Sherman SG. Direct and indirect acquisition of syringes from syringe exchange programmes
in Baltimore, Maryland, USA. Int J Drug Policy. 2003 Ara;14(5);449-51.
59.
Latka MH, Hagan H, Kapadia F, Golub ET, Bonner S, Campbell JV, ve ark. A randomized intervention trial to reduce the
lending of used injection equipment among injection drug users infected with hepatitis C. Am J Public Health. 2008
May;98(5):853-61.
60.
Latkin CA. Outreach in natural settings: the use of peer leaders for HIV prevention among injecting drug users' networks.
Public Health Rep. 1998 Haz;113 Suppl 1:151-9.
61.
Aitken CK, Kerger M, Crofts N. Peer-delivered hepatitis C testing and counselling: a means of improving the health of
injecting drug users. Drug Alcohol Rev. 2002;21(1):33-7.
62.
Broadhead RS, Volkanevsky VL, Rydanova T, Ryabkova M, Borch C, van Hulst Y, et al. Peer-driven HIV interventions for
drug injectors in Russia: First year impact results of a field experiment. Int J Drug Policy. 2006 Eyl;17(5):379-92.
63.
Garfein RS, Golub ET, Greenberg AE, Hagan H, Hanson DL, Hudson SM, ve ark. A peer-education intervention to reduce
injection risk behaviors for HIV and hepatitis C virus infection in young injection drug users. Aids. 2007 Eyl;21(14):1923-32.
53
64.
Hunt N, Trace M, Bewley-Taylor D. Reducing drug related harms to health: An overview of the global evidence, Report 4.
London: The Beckley Foundation; 2005.
65.
Southwell M. People who use drugs and their role in harm reduction. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction:
evidence, impacts and challenges. Lizbon: EMCDDA; 2010.
66.
Keane H. Critiques of harm reduction, morality, and the promise of human rights. Int J Drug Policy. 2003;14(3):227-32.
67.
Ulusal Madde İstismarı Tedavi Ajansı. Engaging and retaining clients in drug treatment. London: National Treatment Agency
for Substance Misuse; 2004.
68.
WHO, UNODC, UNAIDS. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS
prevention. Genova: WHO; 2004.
69.
Strike C, Leonard L, Millson M, Anstice S, Berkeley N, Medd E. Ontario needle exchange programs: Best practice
recommendations. Toronto; 2006.
70.
Turner K, Hutchinson S, Vickerman P, Hope V, Craine N, Palmateer N, ve ark. The impact of needle and syringe provision
and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in injecting drug users: pooling of UK evidence.
Addiction. 2011 May 25.
71.
Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho R, Prins M. Full participation in harm reduction programmes is associated
with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies
among drug users. Addiction. 2007 Eyl;102(9):1454-62.
72.
Hagan H, Pouget ER, Des Jarlais DC. A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent hepatitis C virus
infection in people who inject drugs. J Infect Dis. 2011 Tem;204(1):74-83.
73.
Wood E. Summary of findings from the evaluation of a pilot medically supervised safer injecting facility. Canadian Medical
Association Journal. 2006;175(11):1399-404.
74.
Crofts N, Nigro L, Oman K, Stevenson E, Sherman J. Methadone maintenance and hepatitis C virus infection among
injecting drug users. Addiction. 1997;92(8):999-1005.
75.
Hagan H, Thiede H, Weiss NS, Hopkins SG, Duchin JS, Alexander ER. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor
for hepatitis C. Am J Public Health. 2001 Oca;91(1):42-6.
76.
Hind CR. Pulmonary complications of intravenous drug misuse. 1. Epidemiology and non-infective complications. Thorax.
1990 Kas;45(11):891-8.
77.
Del Giudice P. Cutaneous complications of intravenous drug abuse. Br J Dermatol. 2004 Oca;150(1):1-10.
78.
Roux P, Carrieri MP, Keijzer L, Dasgupta N. Reducing harm from injecting pharmaceutical tablet or capsule material by
injecting drug users. Drug Alcohol Rev. 2011 May;30(3):287-90.
79.
Gallo J, Playfair J, Gregory-Roberts J, Grunstein H, Clifton-Bligh P, Billson F. Fungal endophthalmitis in narcotic abusers.
Medical and surgical therapy in 10 patients. Med J Aust. 1985 Nis 1;142(7):386-8.
80.
ABD Hastalık kontrol ve Önleme Merkezi. Guide to Infection Prevention in Outpatient Settings: Minimum Expectations for
Safe Care. CDC: Atlanta; 2011.
81.
Kimber J, Palmateer N, Hutchinson S, Hickman M, Goldberg D, Rhodes T. Harm reduction among injecting drug usersevidence of effectiveness. In: Rhodes T, Hedrich D, editors. Harm reduction: Evidence, impacts, challenges. Lisbon:
EMCDDA; 2010.
82.
Palmateer N, Kimber J, Hickman M, Hutchinson S, Rhodes T, Goldberg D. Evidence for the effectiveness of sterile injecting
equipment provision in preventing hepatitis C and human immunodeficiency virus transmission among injecting drug users:
a review of reviews. Addiction. 2010 May;105(5):844-59.
83.
De P, Roy E, Boivin JF, Cox J, Morissette C. Risk of hepatitis C virus transmission through drug preparation equipment: a
systematic and methodological review. J Viral Hepat. 2008 Nis;15(4):279-92.
84.
Crofts N, Caruana S, Bowden S, Kerger M. Minimising harm from hepatitis C virus needs better strategies. BMJ. 2000 Eki
7;321(7265):899.
85.
Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young
adult injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol. 2002 Nis 1;155(7):645-53.
86.
Morissette C, Cox J, De P, Tremblay C, Roy E, Allard R, et al. Minimal uptake of sterile drug preparation equipment in a
predominantly cocaine injecting population: implications for HIV and hepatitis C prevention. Int J Drug Policy. 2007
May;18(3):204-12.
87.
Ouellet L, Huo D, Bailey SL. HIV risk practices among needle exchange users and nonusers in Chicago. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2004 Eyl 1;37(1):1187-96.
88.
Longshore D, Bluthenthal RN, Stein MD. Needle exchange program attendance and injection risk in Providence, Rhode
Island. AIDS Educ Prev. 2001 Şub;13(1):78-90.
89.
Matheson C, Anthony GB, Bond C, Rossi MK. Assessing and prioritizing the preferences of injecting drug users in needle and
syringe exchange service development. J Public Health (Oxf). 2008 Haz;30(2):133-8.
90.
Garden J, Roberts K, Taylor A, Robinson D. Evaluation of the provision of single use citric acid sachets to injecting drug
users Glasgow. NHS Greater Glasgow, Scottish Centre for Infection and Environmental Health and NHS Lanarkshire; 2003.
91.
Madde İstismarı Danışman Konseyi. Consideration of the use of foil, as an intervention, to reduce the harms of injecting
heroin. London: Advisory Counsil on the Misuse of Drugs; 2010.
92.
Mravcik V, Skarupova K, Orlikova B, Zabransky T, Karachaliou K, Schulte B. Use of gelatine capsules for application of
methamphetamine: a new harm reduction approach. Int J Drug Policy. 2011 Mar;22(2):172-3
93.
Abdala N, Crowe M, Tolstov Y, Heimer R. Survival of human immunodeficiency virus type 1 after rinsing injection syringes
with different cleaning solutions. Substance Use & Misuse. 2004;39(4):581-600.
54
93.
Baral S, Sherman SG, Millson P, Beyrer C. Vaccine immunogenicity in injecting drug users: a systematic review. Lancet
Infect Dis. 2007 Eki;7(10):667-74.
94.
Mereckiene J, Cotter S, Lopalco P, D'Ancona F, Levy-Bruhl D, Giambi C, ve ark. Hepatitis B immunisation programmes in
European Union, Norway and Iceland: where we were in 2009? Vaccine. 2010 Jun 17;28(28):4470-7. Epub 2010 May 6.
95.
Stancliff S, Salomon N, Perlman DC, Russell PC. Provision of influenza and pneumococcal vaccines to injection drug users at
a syringe exchange. J Subst Abuse Treat. 2000 Nis;18(3):263-5.
96.
Hu Y, Grau LE, Scott G, Seal KH, Marshall PA, Singer M, ve ark. Economic evaluation of delivering hepatitis B vaccine to
injection drug users. Am J Prev Med. 2008 Jul;35(1):25-32.
97.
Stitzer ML, Polk T, Bowles S, Kosten T. Drug users' adherence to a 6-month vaccination protocol: effects of motivational
incentives. Drug Alcohol Depend. 2010 Feb 1;107(1):76-9.
98.
Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ, Zang EA, Taylor PE, Alter HJ. The immune response of healthy adults to a reduced
dose of hepatitis B vaccine. J Med Virol. 1981;8(2):123-9.
99.
Topp L, Day C, Dore GJ, Maher L. Poor criterion validity of self-reported hepatitis B infection and vaccination status among
injecting drug users: a review. Drug Alcohol Rev. 2009 Kas;28(6):669-75.
100.
Quaglio G, Talamini G, Lugoboni F, Lechi A, Venturini L, Jarlais DC, ve ark. Compliance with hepatitis B vaccination in 1175
heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response. Addiction. 2002 Ağu;97(8):985-92.
101.
Ambrosch F, Wiedermann G, Andre FE, Delem A, Gregor H, Hofmann H, ve ark. Clinical and immunological investigation of
a new combined hepatitis A and hepatitis B vaccine. J Med Virol. 1994 Ara;44(4):452-6.
102.
Perrett K, Granerod J, Crowcroft N, Carlisle R. Changing epidemiology of hepatitis A: should we be doing more to vaccinate
injecting drug users? Commun Dis Public Health. 2003 Haz;6(2):97-100.
103.
BCG Aşısı. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2004 Oca 23;79(4):27-38.
104.
Avrupa Konseyi. Council recommendation on the prevention and reduction of health-related harm associated with drug
dependence. Official Journal of the European Union. 2003;OJ L165(03/07/2003):31-3.
105.
Avrupa Toplulukları Komisyonu. Report from the Commission to the European Parliament and the Council on the
implementation of the Council Recommendation of 18 June 2003 on the prevention and reduction of health-related harm
associated with drug dependence. Brüksel; 2007.
106.
Malta M, Strathdee SA, Magnanini MM, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy for human immunodeficiency
virus/acquired immune deficiency syndrome among drug users: a systematic review. Addiction. 2008 Ağu;103(8):1242-57.
107.
Tilson H, Aramrattana A, Bozzette SA, Celentano DD, Falco M, Hammett TM, ve ark. Preventing HIV infection among
injecting drug users in high-risk countries: an assessment of the evidence. Washington: Institute of Medicine; 2007.
108.
Farrell M, Gowing L, Marsden J, Ling W, Ali R. Effectiveness of drug dependence treatment in HIV prevention. Int J Drug
Policy. 2005;16(Suppl. 1):S67-S75.
109.
Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid
dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD002207.
110.
WHO. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. WHO: Geneva; 2009.
111.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Statistical Bulletin. EMCDDA: Lizbon; 2011 [5 Ağustos 2011].
http://www.emcdda.europa.eu/stats11.
112.
Degenhardt L, Mathers B, Vickerman P, Rhodes T, Latkin C, Hickman M. Prevention of HIV infection for people who inject
drugs: why individual, structural, and combination approaches are needed. Lancet. 2010 Tem 24;376(9737):285-301.
113.
Kimber J, Copeland L, Hickman M, Macleod J, McKenzie J, De AD, et al. Survival and cessation in injecting drug users:
prospective observational study of outcomes and effect of opiate substitution treatment. BMJ. 2010;341:c3172.
114.
Sorensen JL, Copeland AL. Drug abuse treatment as an HIV prevention strategy: a review. Drug Alcohol Depend. 2000 Nis
1;59(1):17-31.
115.
Amato L, Davoli M, Perucci CA, Ferri M, Faggiano F, Mattick RP. An overview of systematic reviews of the effectiveness of
opiate maintenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research. J Subst Abuse Treat
2005;28(4):321-9.
116.
Wright NMJ, Tompkins CNE. A review of the evidence for the effectiveness of primary prevention interventions for Hepatitis
C among injecting drug users. Harm Reduct J. 2006;3.
117.
Gowing L, Farrell MF, Bornemann R, Sullivan LE, Ali R. Oral substitution treatment of injecting opioid users for prevention of
HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011(8):CD004145.
118.
Craine N, Hickman M, Parry JV, Smith J, Walker AM, Russell D, et al. Incidence of hepatitis C in drug injectors: the role of
homelessness, opiate substitution treatment, equipment sharing, and community size. Epidemiol Infect. 2009;137(9):125565.
119.
Hallinan R, Byrne A, Dore GJ. Harm reduction, hepatitis C and opioid pharmacotherapy: An opportunity for integrated
hepatitis C virus-specific harm reduction. Drug Alcohol Rev. 2007 Tem;26(4):437-43.
120.
Miller CL, Wood E, Spittal PM, Li K, Frankish JC, Braitstein P, et al. The future face of coinfection: prevalence and incidence
of HIV and hepatitis C virus coinfection among young injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36(2):743-9.
121.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Heroin-assisted treatment. Lisbon: EMCDDA; 2011 (basımda).
122.
Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri MM, Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus
pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD005031.
123.
Abou-Saleh M, Davis P, Rice P, Checinski K, Drummond C, Maxwell D, et al. The effectiveness of behavioural interventions
in the primary prevention of hepatitis C amongst injecting drug users: a randomised controlled trial and lessons learned.
Harm Reduct J. 2008;5:25.
55
124.
Des Jarlais DC, Arasteh K, McKnight C, Hagan H, Perlman DC, Torian LV, ve ark. HIV infection during limited versus
combined HIV prevention programs for IDUs in New York City: The importance of transmission behaviors. Drug Alcohol
Depend. 2010 Jun 1;109(1-3):154-60. Epub 2010 Şub 16.
125.
Knapp WP, Soares BG, Farrel M, Lima MS. Psychosocial interventions for cocaine and psychostimulant amphetamines
related disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD003023.
126.
Hedrich D, Pirona A, Wiessing L. From margin to mainstream: The evolution of harm reduction responses to problem drug
use in Europe. Drugs Educ Prev Pol. 2008;15(6):503-17.
127.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Figure HSR-1. Opioid substitution treatment clients as a
percentage of the estimated number of problem opioid users, 2009 or most recent year available. Lizbon: EMCDDA; 2011.
128.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. EMCDDA best practice portal. Lizbon: EMCDDA; 2011 [4
Ağustos 2011]. http://www.emcdda.europa.eu/best-practice.
129.
Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence.
Cochrane Database Syst Rev. 2003(3):CD002208.
130.
Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları ile Mücadele Uluslararası Birliği. Management of tuberculosis: a guide to the essentials of
good clinical practice. 6. Basım. 2010.
131.
Wilson ME, Schwartz RP, O'Grady KE, Jaffe JH. Impact of interim methadone maintenance on HIV risk behaviors. Journal of
Urban Health. 2010;87(4):586-91.
132.
Dijkgraaf MG, van der Zanden BP, de Borgie CA, Blanken P, van Ree JM, van den Brink W. Cost utility analysis of coprescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. BMJ. 2005
Tem 4;330(7503):1297.
133.
Dolan K, Wodak A. An international review of methadone provision in prisons. Addiction Research 1996;4:85-97.
134.
Stallwitz A, Stover H. The impact of substitution treatment in prisons – a literature review. Int J Drug Policy.
2007;18(6):464-74.
135.
Jurgens R, Ball A, Verster A. Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison. Lancet Infect
Dis. 2009 Oca;9(1):57-66.
136.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Implementing the Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in
Europe and Central Asia: 2010 progress report. Stockholm: ECDC; 2010.
137.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union.
138.
McCoy CB, De Gruttola V, Metsch L, Comerford M. A comparison of the efficacy of two interventions to reduce HIV risk
behaviors among drug users. AIDS Behav. 2011 Haz 17.
139.
WHO. Treatment of tuberculosis guidelines. Geneva: World Health Organization; 2010.
140.
Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, et al. American Thoracic Society/Centers for
Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care
Med. 2003 Şub 15;167(4):603-62.
141.
Deiss RG, Rodwell TC, Garfein RS. Tuberculosis and illicit drug use: review and update. Clin Infect Dis. 2009 Oca
1;48(1):72-82.
142.
Perlman DC, Salomon N, Perkins MP, Yancovitz S, Paone D, Des Jarlais DC. Tuberculosis in drug users. Clin Infect Dis. 1995
Kas;21(5):1253-64.
143.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm:
ECDC; 2011.
144.
Rose DN. Benefits of screening for latent Mycobacterium tuberculosis infection. Arch Intern Med. 2000 May
22;160(10):1513-21.
145.
WHO, UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. WHO: Genova; 2007.
146.
Avrupa Karaciğer Çalışmaları Birliği (EASL). EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol.
2009 Şub;50(2):227-42.
147.
Avrupa Karaciğer Çalışmaları Birliği (EASL). EASL clinical practice guidelines: management of hepatitis C virus infection. J
Hepatol. 2011 Şub 28.
148.
Werb D, Mills EJ, Montaner JS, Wood E. Risk of resistance to highly active antiretroviral therapy among HIV-positive
injecting drug users: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Tem;10(7):464-9.
149.
Lindenburg CE, Lambers FA, Urbanus AT, Schinkel J, Jansen PL, Krol A, ve ark. Hepatitis C testing and treatment among
active drug users in Amsterdam: results from the DUTCH-C project. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan;23(1):23-31.
150.
Novick DM, Kreek MJ. Critical issues in the treatment of hepatitis C virus infection in methadone maintenance patients.
Addiction. 2008 Haz;103(6):905-18.
151.
Litwin AH, Harris KA, Jr., Nahvi S, Zamor PJ, Soloway IJ, Tenore PL, et al. Successful treatment of chronic hepatitis C with
pegylated interferon in combination with ribavirin in a methadone maintenance treatment program. J Subst Abuse Treat.
2009 Tem;37(1):32-40.
152.
Treloar C, Rhodes T. The lived experience of hepatitis C and its treatment among injecting drug users: qualitative synthesis.
Qual Health Res. 2009 Eyl;19(9):1321-34.
153.
Martin NK, Vickerman P, Foster GR, Hutchinson SJ, Goldberg DJ, Hickman M. Can antiviral therapy for hepatitis C reduce
the prevalence of HCV among injecting drug user populations? A modeling analysis of its prevention utility. J Hepatol. 2011
Haz;54(6):1137-44.
154.
WHO. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Genova: WHO; 2004.
56
155.
WHO, UNODC, UNAIDS. Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users, an
integrated approach. Genova: WHO; 2008.
156.
Tüberküloz Teknik Yardım Koalisyonu. International standards for tuberculosis care (ISTC). The Hague; 2009.
157.
WHO. Effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug users. WHO: Genova;
2004.
158.
Degenhardt L, Bucello C, Mathers B, Briegleb C, Ali H, Hickman M, ve ark. Mortality among regular or dependent users of
heroin and other opioids: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Addiction. 2011 Oca;106(1):32-51.
159.
Strang J, Manning V, Mayet S, Best D, Titherington E, Santana L, ve ark. Overdose training and take-home naloxone for
opiate users: prospective cohort study of impact on knowledge and attitudes and subsequent management of overdoses.
Addiction. 2008 Eki;103(10):1648-57.
160.
Marshall BD, Milloy MJ, Wood E, Montaner JS, Kerr T. Reduction in overdose mortality after the opening of North America's
first medically supervised safer injecting facility: a retrospective population-based study. Lancet. 2011 Nis
23;377(9775):1429-37.
161.
Jenness SM, Kobrak P, Wendel T, Neaigus A, Murrill CS, Hagan H. Patterns of exchange sex and HIV infection in high-isk
heterosexual men and women. J Urban Health. 2011 Nis;88(2):329-41.
162.
Ward H, Pallecaros A, Green A, Day S. Health issues associated with increasing use of 'crack' cocaine among female sex
workers in London. Sex Transm Infect. 2000 Ağu;76(4):292-3.
163.
Salomon N, Perlman DC, Friedmann P, Buchstein S, Kreiswirth BN, Mildvan D. Predictors and outcome of multidrug-resistant
tuberculosis. Clin Infect Dis. 1995 Kas;21(5):1245-52.
164.
Leaver CA, Bargh G, Dunn JR, Hwang SW. The effects of housing status on health-related outcomes in people living with
HIV: a systematic review of the literature. AIDS Behav. 2007 Kas;11(6 Suppl):85-100.
165.
Islam MM, Grummett S, White A, Reid SE, Day CA, Haber PS. A primary healthcare clinic in a needle syringe program may
contribute to HIV prevention by early detection of incident HIV in an injecting drug user. Aust N Z J Public Health. 2011
Haz;35(3):294-5.
166.
Day CA, Islam MM, White A, Reid SE, Hayes S, Haber PS. Development of a nurse-led primary healthcare service for
injecting drug users in inner-city Sydney. Aust J Prim Health. 2011;17(1):10-5.
167.
Correlation Network. Outreach work among marginalized populations in Europe: Guidelines on providing integrated
outreach services. Amsterdam; 2007.
168.
Cattan M, Bagnall A-M, Akhionbare K, Burrell K. Injecting equipment schemes for injecting drug users – qualitative evidence
review. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008.
169.
Balian R, White C. Harm reduction at work: A guide for organisations employing people who use drugs. New York: Open
Society Foundations; 2010.
170.
Islam MM, Conigrave KM. Assessing the role of syringe dispensing machines and mobile van outlets in reaching hard-toreach and high-risk groups of injecting drug users (IDUs): a review. Harm Reduct J. 2007;4:14.
171.
Ruutel K, Loit HM, Sepp T, Kliiman K, McNutt LA, Uuskula A. Enhanced tuberculosis case detection among substitution
treatment patients: a randomized controlled trial. BMC Res Notes. 2011 Haz 15;4(1):192.
172.
Strauss SM, Mino M. Addressing the HIV-related needs of substance misusers in New York State: the benefits and barriers
to implementing a 'one-stop shopping' model. Subst Use Misuse. 2011;46(2-3):171-80.
173.
Grebely J, Genoway K, Khara M, Duncan F, Viljoen M, Elliott D, ve ark. Treatment uptake and outcomes among current and
former injection drug users receiving directly observed therapy within a multidisciplinary group model for the treatment of
hepatitis C virus infection. Int J Drug Policy. 2007 Eki;18(5):437-43.
174.
UNODC. Annual Report 2009. Geneva: United Nations Office on Drugs and Crime; 2009.
175.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Reitox Network Lisbon: EMCDDA; 2011 [5 Ağustos 2011].
http://www.emcdda.europa.eu/about/partners/reitox-network.
176.
Hope V, Jeannin A, Spencer B, Gervasoni JP, van de Laar M, Dubois-Arber F, et al. Mapping HIV-related behavioural s
urveillance among injecting drug users in Europe, 2008. Euro Surveill. 2011;16(36).
177.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi. Mapping of HIV/STI behavioural surveillance in Europe. Stockholm: ECDC;
2009.
178.
Wiessing L, Denis B, Guttormsson U, Haas S, Hamouda O, Hariga F, et al. Estimating coverage of harm reduction measures
for injection drug users in the European Union. In: Proceedings of the third annual Global Research Network meeting on
HIV prevention in drug-using populations, 5–7 July 2000. Durban: National Institute on Drug Abuse; National Institutes of
Health; US Department of Health and Human Services; 2011.
179.
Mathers BM, Degenhardt L, Ali H, Wiessing L, Hickman M, Mattick RP, et al. HIV prevention, treatment, and care services
for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet. 2010 Mar
20;375(9719):1014-28.
180.
Bluthenthal RN, Anderson R, Flynn NM, Kral AH. Higher syringe coverage is associated with lower odds of HIV risk and does
not increase unsafe syringe disposal among syringe exchange program clients. Drug Alcohol Depend. 2007 Tem 10;89(23):214-22.
181.
Wiessing L, Likatavicius G, Klempova D, Hedrich D, Nardone A, Griffiths P. Associations between availability and coverage of
HIV-prevention measures and subsequent incidence of diagnosed HIV infection among injection drug users. American
Journal of Public Health. 2009;99(6):1049-52.
183.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi. Figure HSR-3. Syringes distributed through specialised
programmes per estimated IDU in 2009 or more recent year. Lizbon: EMCDDA; 2011.
57
184.
Paraskevis D, Nikolopoulos G, Tsiara C, Paraskeva D, Antoniadou A, Lazanas M, ve ark. HIV-1 outbreak among injecting
drug users in Greece, 2011: a preliminary report. Euro Surveill. 2011;16(36).
185.
Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein RS, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis
among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1989 Mar 2;320(9):545-50.
186.
Pimpin L, Drumright LN, Kruijshaar ME, Abubakar I, Rice B, Delpech V, et al. TB-HIV co-infection in EU and EEA countries.
Eur Respir J. 2011 Tem 7.
187.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, WHO Bölgesel Avrupa Ofisi. Tuberculosis surveillance in Europe 2009.
188.
Lloyd-Smith E, Hull MW, Tyndall MW, Zhang R, Wood E, Montaner JS, et al. Community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus is prevalent in wounds of community-based injection drug users. Epidemiol Infect. 2010
May;138(5):713-20.
189.
Cooke FJ, Gkrania-Klotsas E, Howard JC, Stone M, Kearns AM, Ganner M, et al. Clinical, molecular and epidemiological
description of a cluster of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from injecting drug
users with bacteraemia. Clin Microbiol Infect. 2010 Tem;16(7):921-6.
190.
Fah F, Zimmerli W, Jordi M, Schoenenberger RA. Septic deep venous thrombosis in intravenous drug users. Swiss Med
Wkly. 2002 Tem 13;132(27-28):386-92.
191.
Lamagni TL, Neal S, Keshishian C, Hope V, George R, Duckworth G, et al. Epidemic of severe Streptococcus pyogenes
infections in injecting drug users in the UK, 2003-2004. Clin Microbiol Infect. 2008 Kas;14(11):1002-9.
192.
Efstratiou A, Emery M, Lamagni TL, Tanna A, Warner M, George RC. Increasing incidence of group A streptococcal
infections amongst injecting drug users in England and Wales. J Med Microbiol. 2003 Haz;52(Pt 6):525-6.
193.
Akbulut D, Dennis J, Gent M, Grant KA, Hope V, Ohai C, et al. Wound botulism in injectors of drugs: upsurge in cases in
England during 2004. Euro Surveill. 2005 Eyl;10(9):172-4.
194.
Jones JA, Salmon JE, Djuretic T, Nichols G, George RC, Gill ON, ve ark. An outbreak of serious illness and death among
injecting drug users in England during 2000. J Med Microbiol. 2002 Kas;51(11):978-84.
195.
Giuliani M, Rezza G, Lepri AC, Di Carlo A, Maini A, Crescimbeni E, ve ark. Risk factors for HTLV-I and II in individuals
attending a clinic for sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis. 2000 Şub;27(2):87-92.
196.
Giacomo M, Franco EG, Claudio C, Carlo C, Anna DA, Anna D, ve ark. Human T-cell leukemia virus type II infection among
high risk groups and its influence on HIV-1 disease progression. Eur J Epidemiol. 1995 Eki;11(5):527-33.
197.
Henrard DR, Soriano V, Robertson E, Gutierrez M, Stephens J, Dronda F, ve ark. Prevalence of human T-cell lymphotropic
virus type 1 (HTLV-1) and HTLV-2 infection among Spanish drug users measured by HTLV-1 assay and HTLV-1 and -2
assay. HTLV-1 and HTLV-2 Spanish Study Group. J Clin Microbiol. 1995 Tem;33(7):1735-8.
198.
Krook A, Albert J, Andersson S, Biberfeld G, Blomberg J, Eklund I, ve ark. Prevalence and risk factors for HTLV-II infection
in 913 injecting drug users in Stockholm, 1994. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997 Ağu 15;15(5):381-6.
199.
Vignoli C, Zandotti C, De Lamballerie X, Tamalet C, Gastaut JA, De Micco P. Prevalence of HTLV-II in HIV-1-infected drug
addicts in Marseille. Eur J Epidemiol. 1993 May;9(3):351-2.
200.
Egan JF, O'Leary B, Lewis MJ, Mulcahy F, Sheehy N, Hasegawa H, et al. High rate of human T lymphotropic virus type IIa
infection in HIV type 1-infected intravenous drug abusers in Ireland. AIDS Res Hum Retroviruses. 1999 May 20;15(8):699705.
201.
Kelly M, Swann C, Killoran A, Naidoo B, Barnett-Page E, Morgan A. Methodological problems in constructing the evidence
base in public health. Londra: Health Development Agency; 2002.
202.
Sylla L, Bruce RD, Kamarulzaman A, Altice FL. Integration and co-location of HIV/AIDS, tuberculosis and drug treatment
services. Int J Drug Policy. 2007 Aug;18(4):306-12.
203.
Elk R, Grabowski J, Rhoades H, Spiga R, Schmitz J, Jennings W. Compliance with tuberculosis treatment in methadonemaintained patients: behavioral interventions. J Subst Abuse Treat. 1993 Jul-Aug;10(4):371-82.
204.
Batki SL, Gruber VA, Bradley JM, Bradley M, Delucchi K. A controlled trial of methadone treatment combined with directly
observed isoniazid for tuberculosis prevention in injection drug users. Drug Alcohol Depend. 2002 May 1;66(3):283-93.
205.
de Vries G, van Hest RA, Richardus JH. Impact of mobile radiographic screening on tuberculosis among drug users and
homeless persons. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jul 15;176(2):201-7.
206.
Uuskula A, Des Jarlais DC, Kals M, Ruutel K, Abel-Ollo K, Talu A, et al. Expanded syringe exchange programs and reduced
HIV infection among new injection drug users in Tallinn, Estonia. BMC Public Health. 2011 Jun 30;11(1):517.
58

ECDC ve EMCDDA rehberi - European Monitoring Centre for Drugs

Transkript

Benzer belgeler

Vaskülitlerin Sınıflandırılması ve Genel Yaklaşım

kutanöz leishmaniasis genelgesi

Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu

KULLANMA TALİMATI HYALGAN intraartiküler

Damar Erişim Yolu Disfonksiyonu

Uyuşturucu Gerçeği - Yakutiye Rehberlik ve Araştırma Merkezi

ilgili konular - Kültegin Ögel

türkiye Nisan 2015 sayı:1

Aralık 2015

EDİTÖR - EDITOR Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ, Türkiye KURUCU EDİTÖR

damar cerrahisinde acil durumlar

KOKAİN VE CRACK KOKAİN

Samsung`un hedefi: “3 yıl içinde be

uzun yol araç sürücülerinde madde kullanımı, maddeye erişebilirlik

Dizel Enjeksiyon Sisteminin Alt Bölümleri

türkiye - KOM Daire Başkanlığı

- Kosova Türkiye Ticaret Odası (KTTO)

pasqyra Shqiptare

Kontraseptif Yöntem Kullanımı İçin Tıbbi Uygunluk Kriterleri