- raeddergisi.org

Derleme / Review
RAED Dergisi 2011;3(1-2):20-28
doi:10.2399/raed.11.004
Gelifl tarihi / Received: Kas›m / November 17, 2010
Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 31, 2011
Dirençli Takayasu arteriti tedavisi
Management of resistant Takayasu arteritis
Gökhan Keser, Kenan Aksu
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹zmir
Özet
Summary
Takayasu arteriti (TA) daha çok gençlerde geliflen, aorta ve ondan
ayr›lan primer dallar›n öncelikli tutuldu¤u, görece nadir bir sistemik vaskülittir. TA tedavisiyle ilgili plasebo kontrollü randomize çal›flma olmad›¤› için, elimizdeki veriler genelde az say›daki aç›k çal›flma ve olgu serisine ait olup, kan›t düzeyleri düflüktür. TA tedavisinde s›kl›kla kortikosteroid (KS)’ler ve metotreksat, azatioprin
gibi geleneksel immünsupresif ilaçlar kullan›lmaktad›r. Bu ilaçlar›n
yetersiz kald›¤› veya yan etkiler nedeniyle tolere edilemedi¤i olgularda, tümör nekrozis faktör inhibitörü ajanlar umut vermektedir.
Endovasküler veya cerrahi giriflimler de, kritik düzeydeki damar
oklüzyonlar›n›n tedavisinde kullan›labilir. Ancak, bu tip giriflimlerin
özellikle inflamasyonun bask›lanmas› sonras›nda yap›lmas› önerilmektedir.
Takayasu arterititis (TA) is a relatively rare systemic vasculitis, mostly occuring in young patients, and involving mainly aorta and its primary branches. Since there are no placebo controlled, randomized
clinical trials performed in TA, level of evidence of the data presented here for TA is low, generally reflecting the results of open studies and case series. The most commonly used agents for treatment
of TA include corticosteroids and conventional immunsupressive
agents, such as methotrexate and azathioprine. In patients who
remain resistant and/or intolerant to these agents, due to adverse
effects, tumour necrosis factor inhibitors seem to be promising. In
selected cases, endovascular interventions or surgery may also be
useful for the treatment of critical arterial occlusions. However,
these interventions should be performed only after the supression
of inflammation with systemic immunsupressive agents.
Anahtar sözcükler: Takayasu arteriti, Takayasu vasküliti, büyük
damar vasküliti, tedavi
Key words: Management, Takayasu arteritis, Takayasu vasculitis,
large vessel vasculitis
Takayasu arteriti (TA), etiyopatogenezi tam olarak
bilinmeyen ve damar duvar›nda granulomatöz inflamasyonla seyreden, kronik seyirli bir büyük damar vaskülitidir. Bafll›ca arkus aorta ve buradan ç›kan büyük arterler
tutulmakla birlikte, ç›kan aorta, torasik inen aorta, pulmoner arterler, abdominal aorta ve abdominal aortadan
ç›kan arterler ve ekstremite arterleri de tutulabilir. Damar inflamasyonu sonucunda, etkilenen damarlarda segmental stenoz, okluzyon, dilatasyon ve/veya anevrizma
geliflebilir. TA, daha çok genç kad›nlarda görülür ve 2030 yafllar›nda bafllar. Hastal›¤›n erken döneminde konstitüsyonel semptom ve bulgular tabloya hakimdir; hastal›k
ilerledikçe tutulan damarlar›n lokalizasyonuna göre farkl› semptomlar ortaya ç›kar. TA prevalans›n›n ülkeden ül-
keye de¤iflmekle birlikte, milyonda 2-3 oldu¤u düflünülmektedir.[1-3]
TA tan›s›nda konvansiyonel anjiyografi çok önemli
bir yer tutmaktad›r. Arteriyel tutulumun yayg›nl›¤› esas
al›narak TA hastal›¤› çeflitli tiplere ayr›labilir. TA tiplendirmesi için kullan›lan anjiyografik s›n›fland›rmalar içinde, 1994’te tan›mlanan ve Türk Takayasu Çal›flma Grubu taraf›ndan da kullan›lan s›n›fland›rma genel kabul
görmektedir.[4] fiekil 1’de gösterilen bu anjiyografik s›n›fland›rmaya göre TA olgular› tip-I’den tip-V’e kadar
de¤iflen farkl› gruplara ayr›labilir. Tip-I’de arkus aorta ve
bu bölgeden ç›kan büyük arterler, tip-IIa’da ek olarak ç›kan aorta ve tip-IIb’de bunlara ek olarak torasik inen aorta tutulur. Tip-III’te torasik inen aorta, abdominal aorta
‹letiflim / Correspondence:
Dr. Gökhan Keser. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹zmir
Tel: 0232 390 36 64 • e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
Tip I
II-a
II-b
III
IV
V
fiekil 1. Takayasu arteritinin anjiyografik s›n›fland›r›lmas›.[4]
ve renal arterlerde tutulufl olurken, tip-IV’te sadece abdominal aorta ve renal arterler tutulur. Tip-V ise, kabaca
tip-II-b ile tip-IV’ün toplam›d›r. Yani ç›kan aorta, arkus
aorta ve dallar›, torasik inen ve abdominal aorta ve renal
arterler tutulur. Bu s›n›fland›rmada pulmoner arterler
yoktur. Çok merkezli Türk Takayasu Çal›flma Grubu verilerine göre, ülkemizde en yayg›n tutulufl tip-V olup
(%51), bunu tip-I tutulufl (%32) izlemektedir.[3] Asl›nda
bu veride, hastal›¤›n tan›s›n›n geç konulmas›n›n da etkili
oldu¤unu düflünmekteyiz. Bir di¤er ifadeyle, hastal›¤›n
geç tan›nmas›, damar lezyonlar›n›n daha fazla say›da ve
daha a¤›r flekilde ortaya ç›kmas›na neden olmaktad›r. Ülkemizde de tan›n›n ortalama 3 y›l gecikti¤i, hatta, tan›n›n
hastal›k bafllang›c›ndan 20-30 y›l sonra konulabildi¤i olgular vard›r.[3]
Sistemik vaskülitlerde “tedaviye direnç” kavram›, belirli bir sistemik vaskülit için geçerli olan standart indüksiyon tedavisiyle remisyona girmeyen olgular› ifade etmektedir.[5] Do¤al olarak vaskülit olgusunda tedaviye direncin tan›mlanmas›, çeflitli vaskülitler için farkl›l›klar
gösterir. Hangi immünsupresif (‹S) ajan›n hangi (kümülatif) doz ve sürede verildi¤i önemlidir. Do¤al olarak, ‹S
dozu artt›kça ve tedavisi süresi uzad›kça remisyona ulaflma flans› artacakt›r. Belirli bir süre sonunda günlük kortikosteroid (KS) dozunun, hedeflenen de¤erin alt›na inip
inemedi¤i de önemlidir. Tedavinin hedefinin ve remisyon tan›m›n›n ne oldu¤u da bilinmelidir.[5] EULAR özellikle klinik araflt›rmalarda kullan›lmak üzere, anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) pozitif sistemik vaskülit-
ler için, “tedaviye direnç” kriterleri tan›mlam›flt›r. Bu tan›ma göre, klasik standart “oral veya puls siklofosfamid +
KS kombinasyonu” tedavisi ile dört haftal›k dönem sonras›nda hastal›k aktivitesinin de¤iflmemesi veya artmas›
durumunda, tedaviye direnç söz konusudur.[6]
TA için EULAR taraf›ndan yap›lm›fl benzer bir tan›mlama yoktur. Fakat “Türk Takayasu Çal›flma Grubu”
taraf›ndan benimsenen, “Tedaviye Dirençli Takayasu Arteriti” tan›mlamas› vard›r. Buna göre, afla¤›daki koflullardan en az birisinin olmas› durumunda tedaviye direnç söz
konusudur:
1. En az alt› ay süreyle metotreksat, leflunomid, azatiyopirin, siklofosfamid, mikofenolat mofetil, siklosporin
A veya benzeri herhangi bir klasik ‹S ajan›n kullan›lmas›na ra¤men, günlük prednizolon dozunda alt› ay
sonunda günlük 7.5 mg’›n alt›na inilememesi
2. En az alt› ay süreli ‹S tedaviye ra¤men, anjiyografik veya klinik progresyon (yeni anlaml› darl›k, yeni invaziv
radyolojik veya cerrahi giriflim gereksinimi) geliflmesi
3. Y›lda üçten fazla hastal›k ata¤›
4. Hastal›k aktivitesine ba¤l› “mortalite”
Bu derlemede, önce TA tedavisinde genel prensipler
ve destek tedavisi tart›fl›lacakt›r. Ard›ndan TA tedavisinde KS ve klasik ‹S ajanlarla ilgili veriler özetlenecektir.
Daha sonra, standart tedavi olarak kabul edebilece¤imiz
KS ve klasik ‹S ajanlarla kontrol alt›na al›namayan tedaviye dirençli TA olgular›nda baflvurulabilecek ek tedavi
seçenekleri, invaziv radyoloji ve cerrahi giriflimler üzerin-
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 3 • Say› / Issue 1-2 • Haziran / June 2011
21
de durulacakt›r. En sonunda ise TA tedavisi ile ilgili pratik noktalar vurgulanacakt›r. fiimdiye kadar TA’deki ilaç
tedavisindeki en önemli eksikliklerden biri; bir ilac›n bir
hastal›kta etkinli¤ini göstermenin en iyi bilimsel çal›flma
flekli olan randomize, plasebo kontrollü çal›flman›n TA’de
henüz yap›lmam›fl olmas›d›r. Bu nedenle, TA’deki mevcut ilaç çal›flmalar›; olgu serileri, aç›k veya retrospektif çal›flmalar fleklindedir.
Takayasu Arteriti Tedavisinde
Genel Prensipler
Birçok hastal›¤›n tedavisinde oldu¤u gibi, TA tedavisinde de hasta e¤itimi ve hasta-doktor iflbirli¤i oldukça
önemlidir. Hastal›¤›n do¤as› ve kronik seyri hastaya anlat›lmal›d›r. TA görece nadir görülen bir vaskülit oldu¤u
için, bu hastal›kla ilgili yap›lm›fl plasebo kontrollü, randomize bir çal›flma yoktur. Az say›daki mevcut çal›flmalar›n
ço¤u, k›s›tl› say›da hasta üzerinde yap›lm›fl aç›k çal›flmalard›r. Bu nedenle, TA tedavisi ile ilgili elimizdeki verilerin,
kan›t düzeyleri düflük, aç›k çal›flma ve olgu serisi verileri
oldu¤u ak›lda tutulmal›d›r.
Standart tedavide ilk akla gelen KS’ler ve konvansiyonel ‹S ajanlard›r. Yüksek doz KS tedavisine yan›t genelde
iyidir; ancak KS dozunun azalt›lma sürecinde genelde hastal›k aktivitesi nüks eder. Gerçekten de, TA olgular›n›n
yaln›zca %20’sinde monofazik hastal›k söz konusudur; ço¤u olguda özellikle KS dozunun azalt›ld›¤› dönemlerde
relapslar gözlenir ve kronik bir seyir gözlenir. Toksisite
korkusu nedeniyle, KS dozunu daha kolay düflebilmek için
genellikle, KS yan›na s›kl›kla metotreksat olmak üzere, bir
‹S ajan eklenmek zorunda kal›nmaktad›r.[6,7]
Öte yandan, TA tedavisinde zaman zaman baflvurulmak zorunda kal›nan endovasküler ve/veya cerrahi giriflimlerin hastal›¤›n aktif döneminde yap›lmamas› gereklidir. Bu tür giriflimlerin, iyi bir t›bbi tedaviyle damar duvar›nda inflamasyon bask›land›ktan sonra yap›lmas› giriflimin baflar› flans›n› art›racakt›r.[2,6,7]
Asl›nda TA tedavisinde en önemli sorunlardan birisi,
hastal›k aktivitesini de¤erlendirmede güvenilir bir ölçü olmamas›, yani “aktif” hastan›n hangi ölçüte göre aktif oldu¤unun net bir flekilde ortaya konulamamas›d›r. Hastal›k
aktivitesini belirlemede genellikle klinik ve laboratuar bulgular esas al›n›r. Hastada konstitusyonel ve/veya vasküler
iskemi bulgular›n›n olmas›, eritrosit sedimentasyon h›z›
(ESH) ve serum C reaktif protein gibi akut faz yan›tlar›n›n yüksek bulunmas›, hemoglobin de¤erinin düflük olmas› durumunda hastal›¤›n aktif oldu¤u düflünülür. Fakat
bunlar›n hiçbirisi yeterince güvenilir de¤ildir. Özellikle
sistemik akut faz yan›t› ile hastal›k aktivitesi her zaman paralel gitmez.
22
Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi
TA olgular›nda aktif hastal›¤› tan›mlamak için kullan›lan tan›mlanm›fl NIH (National Institute of Health) ve
DEI.Tak (Disease Extent Index-Takayasu) kriterleri vard›r.[8,9] Çok daha eski olan ve 1994’te Kerr ve ark. taraf›ndan tan›mlanan NIH kriterlerine göre, afla¤›da listelenen
dört tan›mdan en az ikisinin yeni ortaya ç›kmas› veya kötüleflmesi aktif hastal›¤› ifade eder:[8]
• Baflka nedenlerle aç›klanamayan atefl ve artralji gibi sistemik özellikler
• Eritrosit sedimantasyon h›z›nda art›fl
• Vasküler iskemi ve inflamasyon bulgular› (kladikasyo,
azalm›fl veya al›namayan nab›z, üfürüm, karotis a¤r›s›,
kan bas›nc› farkl›l›klar›)
• Tipik anjiyografi bulgular›
DEI.Tak ise daha yak›n zamanda tan›mlanm›flt›r ve en
önemli özelli¤i hiç görüntüleme yöntemi kullanmaks›z›n,
sadece klinik bulgular› de¤erlendirmeye almas›d›r.[9,10]
Klasik anjiyografi d›fl›ndaki görüntüleme yöntemlerine
göz at›ld›¤›nda, manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
ve F-18 floro-florodeoksiguloz pozisyon emisyon tomografi (F-18 FDG PET-BT) umut vermektedir.[11] MRG ile
damar duvar›nda kontrast tutulumunda art›fl saptanmas›,
ilgili damarda aktif inflamasyon oldu¤unu gösterebilir ve
klinisyene hastal›k aktivitesi konusunda ek fikir verebilir.[1,2,6,7,11]
Daha yeni bir teknik olan F-18 FDG PET-BT’nin TA
aktivitesiyle ilgili yap›lm›fl çok az say›da çal›flma vard›r. TA
hastal›k aktivitesinin klinik, biyokimyasal ve anjiyografik
bulgular›n kombinasyonuyla saptand›¤› bir çal›flmada,
PET-BT bulgular›n›n duyarl›l›¤›n›n %92, özgüllü¤ünün
%100 oldu¤u gösterilmifltir.[12] Di¤er bir çal›flmada da,
PET-BT bulgular›, TA NIH aktivite kriterleri ile karfl›laflt›r›lm›fl ve duyarl›l›¤›n›n %78, özgüllü¤ünün %87 oldu¤u bulunmufltur.[13]
TA tedavisinde kan bas›nc› kontrolü önemlidir. Renal
arter tutulufluna ba¤l› renovasküler hipertansiyon olas›l›¤›
atlanmamal›d›r. Kan bas›nc› izlemi, arter daralmas› olmayan bir ekstremiteden yap›lmal›d›r; aksi takdirde yan›lt›c›
sonuçlar ortaya ç›kabilir. TA tedavisi s›ras›nda hastal›¤›n
tedavisinde yayg›n kullan›lan KS’lerin yol açabildi¤i hiperglisemi, hiperlipidemi, ateroskleroz, osteoporoz ve
benzeri yan etkilere karfl› da önlem al›nmal›, bunlara yönelik uygun tedaviler verilmelidir.[1,2,7] Bunlar aras›nda ateroskleroz özellikle önemlidir, çünkü sistemik lupus eritematozus (SLE)’a benzer flekilde, TA’nde de ateroskleroz
risk ve e¤ilimi vard›r. Seyahi ve ark. taraf›ndan yap›lan bir
çal›flmada TA grubunda karotis intima-media kal›nl›klar›,
hem sa¤l›kl› kontrollerden, hem de SLE grubundan anlaml› yüksek bulunmufltur. Ayn› çal›flmada, TA olgular›ndaki aterosklerotik plak s›kl›¤›n›n da, en az SLE olgular›
kadar yüksek oldu¤u bildirilmifltir.[14]
TA Tedavisinde Kortikosteroidler ve
Klasik ‹mmünosupresiv Ajanlar
davisi sonras› da MTX ile idame etmenin etkin ve güvenli oldu¤u bildirilmifltir.[20]
Standart TA tedavisinde, özellikle aktif hastal›k düflünüldü¤ünde ilk seçilmesi gereken ajan yüksek doz (1
mg/kg/gün) prednizolon veya eflde¤eridir. Günlük dozun
üçte ikisinin sabah ve üçte birinin akflam verilmesi önerilir. Yüksek doz KS tedavisine yan›t genellikle iyidir, fakat
KS dozunun yavaflça azalt›lmas› sürecinde hastal›k yeniden alevlenebilir. Di¤er yandan, klasik yan etkiler nedeniyle KS tedavisinin uzun süre yüksek dozda verilmesi sorun yarat›r. Bu nedenle, birçok klinisyen KS dozunun daha kolay düflürülebilmesi için, KS tedavisi ile birlikte veya KS dozunun azalt›lma aflamas›nda metotreksat veya
azatioprin gibi bir ‹S ajan› devreye sokmaktad›r. Gerçekten de, ‹S ajanlar kullan›lmad›¤› ve sadece KS tedavisi ile
gidildi¤inde, günlük KS dozu 15-20 mg’›n alt›na inildi¤inde yaklafl›k %50 olguda hastal›k yeniden aktifleflir ve
yeni damar lezyonlar› ortaya ç›kmaya bafllar.[1,2,6,7] Bu nedenle, KS tedavisi ile efl zamanl› olarak bir ‹S ajan›n da
bafllanmas›, kan›m›zca da do¤ru bir yaklafl›md›r. Böylece
KS doz azalt›m› sürecinde ortaya ç›kabilecek relaps olas›l›¤› azalt›lm›fl olur.
TA tedavisinde kullan›lan ‹S ilaçlar›n prototipi metotreksat (MTX)’d›r. S›n›rl› toksisitesi ve ço¤u hastada remisyon sa¤lamas› nedeniyle birçok hekim taraf›ndan ilk
seçenek olarak görülmektedir. Bununla birlikte, literatürde TA tedavisinde MTX kullan›m› ile ilgili veriler s›n›rl›d›r ve genelde olgu sunumlar› fleklindedir.[15-18] Bunun
d›fl›nda, Hoffman ve ark.’n›n yapt›¤› bir aç›k çal›flma vard›r.[19] Bu çal›flmaya 16 TA’li olgu al›nm›fl ve ortalama
17.1 mg/hafta dozunda MTX kullan›lm›flt›r. KS+MTX
kombinasyonuyla 13 olgu (%81) remisyona girmifl ve 8
olgu (%50) ortalama 1.5 y›l remisyonda kalm›flt›r.
Ülkemizde yap›lm›fl bir aç›k çal›flmada ise yafllar› 12
ile 17 y›l aras›nda de¤iflen 6 TA olgusunda (K/E:4/2), KS
tedavisine ek olarak verilen MTX veya siklofosfamid’in
etkinli¤ine bak›lm›flt›r.[20] Bu merkezin belirledi¤i protokole göre, damar tutuluflunun diyafram›n sadece bir k›sm›na s›n›rl› oldu¤u ve pulmoner tutuluflun olmad›¤› hastalar daha hafif kabul edilmifl ve bu gruba KS+MTX (12.5
mg/m2/hafta) verilmifltir. Hastal›¤›n daha yayg›n oldu¤u
4 hastaya ise, protokol gere¤ince KS tedavisine ek olarak,
MTX yerine 12 hafta boyunca oral siklofosfamid (1.5-1.7
mg/kg/gün) verilmifl ve sonra oral MTX ile idame edilmifltir. Bu ikinci gruptan bir olgu pulmoner vaskülit nedeniyle kaybedilmifl; bunun d›fl›nda, her iki gruptaki toplam 5 hasta da remisyona girmifltir. Her iki gruptan ikifler
olgu olmak üzere, toplam 4 hastaya aortik by-pass operasyonu yap›lm›flt›r. Bu çal›flmada olgu say›s› çok az olmakla birlikte, çocukluk ça¤›nda hafif seyirli TA olgular›nda do¤rudan MTX kullanman›n, daha a¤›r seyirli TA
olgular›nda ise siklofosfamid ile 12 haftal›k indüksiyon te-
Sonuç olarak, TA tedavisinde MTX’›n etkinli¤ini
göstermeye yönelik çal›flmalar güç bak›m›ndan yeterli de¤ildir; fakat göreceli olarak güvenli, ucuz ve kolay ulafl›labilen bir ilaç olmas› nedeniyle TA tedavisinde MTX yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.
TA tedavisinde yayg›n kullan›lan di¤er bir ‹S ajan azatioprin (AZA) olup, olgu sunumlar› d›fl›nda,[21-23] bu konuda yap›lm›fl sadece tek bir aç›k çal›flma vard›r.[24] Daha önce hiç ‹S tedavi almam›fl 65 Hintli olgunun al›nd›¤› bu çal›flmada, hastalara bir y›l boyunca 2 mg/kg/gün dozunda
AZA ile birlikte KS tedavisi verilmifl ve tedavi öncesi ve
sonras› akut faz yan›tlar› ve anjiyografi bulgular› karfl›laflt›r›lm›flt›r.[24] Tedavi sonras›nda akut faz yan›tlar›nda istatistiksel anlaml› düflme saptanm›fl ve anjiyografik olarak
yeni damar lezyonu saptanmam›flt›r. Bu çal›flmada ‹S tedavi iyi tolere edilmifl ve herhangi bir yan etkiyle karfl›lafl›lmam›flt›r. Ancak say›ca oldukça iyi bir populasyonda
yap›lan bu çal›flmada hastalar›n uzun dönemde durumlar›n›n ne oldu¤unun bilinmemesi önemli bir eksikliktir.
TA tedavisinde kullan›lan di¤er bir ‹S ajan, yukar›da
da k›saca tart›fl›lan siklofosfamid (CYP)’tir. CYP asl›nda
yaflamsal organ tutuluflu varl›¤›nda bir çok sistemik vaskülitin tedavisinde baflar›yla kullan›lan, fakat oldukça toksik bir ‹S ajand›r. Literatürde sunulan ve CYP verilmifl
TA olgu sunumlar›na göz at›ld›¤›nda, daha çok anevrizma gelifltirmifl, retinal arter ya da miyokardiyal tutulufl
saptanm›fl, a¤›r seyirli TA hastalar›nda kullan›ld›¤› görülmektedir.[25-27] Bu olgu sunumlar› d›fl›nda, TA’de CYP
kullan›m›yla ilgili olarak Shelhamer ve ark. taraf›ndan
1985 y›l›nda yap›lm›fl bir prospektif çal›flma vard›r.[28] Bu
çal›flmada, ortalama izlem süresi 4.6 y›l olan 20 TA’li olgu, klinik ve laboratuar bulgular esas al›narak aktif ve
inaktif olarak ikiye ayr›lm›flt›r. Aktif TA oldu¤una karar
verilen 16 olguya öncelikle 1 mg/kg/gün dozunda KS verilmifltir. KS tedavisine ra¤men klinik ve radyolojik progresyon gösteren 7 olguya, 2 mg/kg/gün dozunda oral
CYP bafllanm›fl ve ortalama 27.5 ayl›k izlemde klinik ve
radyolojik progresyon olmad›¤› gözlenmifltir. CYP verilen grupta 2 hastada hemorajik sistit, 1 hastada herpes
zoster ve 7 hastada oligomenore geliflmifltir.
Di¤er bir aç›k çal›flmada ise, TA tan›s›yla izlenen ve endomiyokardiyal biyopsi ile myokardiyal tutulufl saptanan
18 olguya KS+CYP kombinasyonu verilmifl ve olumlu sonuç al›nd›¤› bildirilmifltir.[29] Literatürde otolog kök hücre
nakli yap›lan, tedaviye dirençli bir TA olgusu da bildirilmifltir; bu olguda kemik ili¤i ablasyonu aflamas›nda CYP
kullan›lm›fl ve sonucun baflar›l› oldu¤u bildirilmifltir.[30]
TA tedavisinde CYP kullan›m› ile ilgili literatür verileri özetlenirse, genelde a¤›r ve komplikasyonlu seyreden
TA olgular›nda CYP’in kullan›ld›¤› sonucuna ulafl›l›r.
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 3 • Say› / Issue 1-2 • Haziran / June 2011
23
Gerçekten de, CYP verilen TA olgular›nda genellikle retinal, pulmoner arter tutuluflu, kardiyomiyopati, fliddetli
hipertansiyon, ileri düzey (3. veya 4. derece) aort yetmezli¤i veya anevrizma gibi bulgulardan en az birisi vard›r.
Özellikle sistemik lupus eritematozus ve lupus nefriti
olgular›nda baflar›yla kullan›lan mikofenolat mofetil
(MMF) de TA tedavisinde kullan›lm›flt›r. TA’de MMF ile
ilgili üç olguluk bir seri[31] ve iki tane aç›k çal›flma vard›r.[32,33] KS ve MTX kullan›m›na karfl›n aktif seyreden 3
hastal›k TA olgu serisinde, hastalara en az 1 y›l süreyle 2
gr/gün MMF verilmifl ve klinik ve radyolojik progresyon
durdurulmufltur.[31] ‹lk MMF aç›k çal›flmas›nda, en az 1 y›l
süre ile kullan›lan di¤er ‹S ajanlara direnç gösteren toplam 10 TA olgusuna, ortalama 23 ay süreyle, 2 gr/gün dozunda MMF verilmifl ve akut faz yan›tlar›nda anlaml›
düflme gözlenmifltir.[32] K›sa bir süre önce yay›nlanan
Hindistan kökenli di¤er çal›flmada ise MMF tedavisi verilen 21 ard›fl›k Hintli TA olgusunun verileri tart›fl›lm›flt›r.[33] Hastal›k aktivitesinin ITAS olarak bilinen Hindistan Takayasu Arteritis Aktivite Skoru ve klinisyenin global de¤erlendirmesi ile saptand›¤› bu çal›flmada, MMF
öncesinde 11 hasta KS tedavisi ve 10 hasta AZA tedavisi
al›yormufl. Ortalama MMF kullan›m süresinin 9.6 (+/6.4) ay olarak bildirildi¤i bu çal›flmada, 19 hastaya aktif
hastal›k nedeniyle, 2 hastaya ise KS dozunu azaltabilmek
için MMF verilmifl. Sadece 1 hastada deri döküntüsü nedeniyle MMF kesilmek zorunda kal›nm›fl. Kalan 20 hastada ise hiç sorun ç›kmad›¤› gibi, hem ITAS skorlar›, hem
de ESH ve CRP gibi akut faz göstergeleri düflmüfl. Günlük KS dozu gereksiniminde de anlaml› bir azalma olmufl.
Özetle, literatürdeki en genifl MMF deneyimini yans›tan
bu çal›flmada, MMF’in TA tedavisinde etkili ve güvenli
oldu¤u ve KS dozunun düflülmesine olanak sa¤lad›¤› vurgulanm›flt›r.[33] Özetle, TA tedavisinde MMF ile ilgili deneyim az olmakla birlikte, tedaviye dirençli olgularda kullan›labilecek bir ‹S ajan olarak ak›lda tutulmal›d›r.
Transplant hastalar›nda genifl bir kullan›m alan› bulan
siklosporin A (CSA)’n›n TA tedavisindeki etkinli¤i ile ilgili deneyim olgu sunumlar›yla s›n›rl› olup, özellikle TA seyri s›ras›nda geliflebilen piyoderma gangrenozum tedavisinde CSA’n›n faydal› oldu¤u vurgulanmaktad›r.[24-37] Transplant olgular›nda yayg›n kullan›lan takrolimus’un ve romatoid artrit (RA) tedavisinde yayg›n kullan›lan leflunomid
(LEF)’in TA tedavisindeki yeri de olgu sunumlar›yla s›n›rl›d›r.[38,39] LEF ile ilgili olgu sunumunda, MTX’a dirençli
bir TA’li olguda 30 mg/gün dozunda kullan›lan LEF’in
hastal›k aktivitesini bask›lad›¤› ifade edilmifltir.[39]
Buraya kadar tart›fl›lan verilerden görüldü¤ü gibi, TA
tedavisinde kullan›lan klasik ‹S ajanlarla ilgili olarak, olgu
sunumlar› bir kenara b›rak›l›rsa, etkinli¤in klinik çal›flmalarla araflt›r›ld›¤› ‹S ajanlar sadece MTX, AZA, CYP ve
MMF ile s›n›rl›d›r.
24
Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi
Tedaviye Dirençli Takayasu Arteriti
Tedavisi
Literatürde tan›mlanm›fl bir uzlafl› olmamakla birlikte
genellikle KS dozu azalt›ld›¤›nda hastal›¤› aktive olan
ve/veya en az bir klasik ‹S ajana yan›ts›z olgular tedaviye
dirençli olarak kabul edilmifltir. Yukar›da ayr›nt›lar› verilen, Türk Takayasu Grubu’nun dirençli TA tan›mlamas›
da, asl›nda bu e¤ilimle uyumludur. KS dozunun azalt›lamad›¤› ve bir veya birkaç ‹S ajan›n etkisiz kald›¤› olgularda kullanmak üzere ilk akla gelen ilaç grubu tümör nekroz faktör-α bloke edici (anti-TNF) ajanlard›r. Çünkü,
TNF-α TA tedavisinde mant›kl› bir hedef olarak görünmektedir; TA granulomatöz bir hastal›kt›r ve TNF-α
granulom oluflumu ve idamesinde önemli bir sitokindir.[40]
Buna ek olarak TA olgular›nda periferik kan mononükleer hücrelerinde TNF-α sunumunda ve serumda TNF-α
düzeyinde, sa¤l›kl› kontrollere göre art›fl oldu¤u gösterilmifltir.[41,42] Benzer flekilde hastal›¤› aktif olan TA olgular›n›n CD3+ T hücreleri, inaktif hastalara ve sa¤l›kl› kontrollere göre daha fazla TNF üretir.[43] Anti-TNF tedavisinin de, KS ve klasik ‹S ajanlarla yap›lan standart tedaviye yan›ts›z ve/veya KS dozunu azalt›lamad›¤› hastalarda
kullan›lmas› mant›kl› görünmektedir. Sonuç olarak RA,
ankilozan spondilit, PsA gibi hastal›klarda baflar›yla kulland›¤›m›z anti-TNF ajanlar, özellikle KS ve klasik ‹S
ajanlara ra¤men aktif seyreden TA’li hastalarda da kullan›lmaktad›r.
Literatürde TA tedavisinde infliksimab, etanersept ve
adalimumab kullan›m› ile ilgili deneyimleri yans›tan çok
say›da olgu sunumu veya olgu serisi vard›r.[44-52] Örne¤in,
hastal›¤›n bilateral uveit fleklinde bafllad›¤› 22 yafl›daki bir
kad›n hastada, yüksek doz KS ve MTX tedavisine ra¤men, tekrarlayan uveit ve arterit ataklar›n›n sürdü¤ü, ancak tedaviye infliksimab eklenmesiyle klini¤in kontrol alt›na al›nabildi¤i, 1 y›l içinde MTX’›n kesilebildi¤i ve KS
dozunun azalt›labildi¤i bildirilmifltir.[45] TA tedavisinde
adalimumab’›n etkinli¤ini gösteren di¤er bir olgu sunumunda ise, ciddi serebrovasküler ve aortik tutuluflu olan,
yüksek doz KS, MTX ve CYP tedavilerine karfl›n hastal›¤› ilerleyen TA tan›l› genç bir kad›n hastada adalimumab
tedavisine çok iyi yan›t al›nd›¤›, birkaç ay içinde klinik remisyon geliflti¤i ve KS dozunun azalt›labildi¤i belirtilmifltir.[46] Dört olguluk bir pediatrik TA olgu serisinde de,
konvansiyonel tedavi ile hastal›kta alevlenme oldu¤u için
veya ilk basamak tedavi olarak anti-TNF ajanlar verilmifl
ve çok iyi yan›t al›nd›¤› rapor edilmifltir.[47]
Bu ve benzeri olgu sunumlar› ve küçük seriler d›fl›nda,
literatürde TA tedavisinde anti-TNF ajanlar›n etkinli¤i
ile ilgili iki tane de aç›k çal›flma vard›r.[53,54] ‹lk aç›k çal›flma 2004 y›l›nda Hoffman ve ark. taraf›ndan Amerika Birleflik Devletleri’nden yap›lm›flt›r. Bu çal›flmaya üç merkezden, hastal›¤› aktif seyreden ve nüksler yapan toplam
15 TA olgusu al›nm›flt›r. Medyan hastal›k süresi 6 y›l olan
bu TA olgular›n›n 2 tanesinde sadece KS tedavisi, kalan
13 tanesinde ise KS tedavisine ek olarak çeflitli ‹S ajanlar
(13 olguda MTX, 6 olguda CYP, 3 olguda MMF, 3 olguda AZA, 2 olguda CSA, 2 olguda takrolimus) verilmifltir.
Olgular›n 8 tanesi en az iki farkl› ‹S ajan kullanm›flt›r. Bu
olgularda anti-TNF tedavisi öncesinde remisyonu sürdürmek amac›yla verilmek zorunda kal›nan medyan günlük prednison dozu 20 mg olarak bildirilmifltir. ‹ki olgu
yan etkiler nedeniyle, tedaviye KS ile devam etmeyi kabul
etmemifltir. Aç›k çal›flmaya al›nan bu 15 hastan›n 7 tanesine etanersept (haftada 2 kez 25 mg cilt alt›) ve 8 tanesine infliksimab klasik flemayla ve 3-5 mg/kg dozunda verilmifltir. Etanersept grubunda olan 3 olguda tedaviye yeterli yan›t al›namad›¤› için, sonradan infliksimab’a geçilmifltir. Hastalar akut faz yan›tlar› ve görüntüleme yöntemleri ile de¤erlendirilmifltir. 15 olgunun 10 tanesinde
anti-TNF tedavisi ile tam remisyona ulafl›lm›fl ve KS tedavi olmaks›z›n bu remisyon 1-3.3 y›l sürmüfltür. Dört
olguda k›smi remisyon geliflmifl ve KS gereksinimi %50
azalm›flt›r. Sadece 1 olguda anti-TNF tedaviye ra¤men
yeni damar lezyonlar› geliflmifltir. Tedaviye yan›t veren
14 olgunun 9 tanesinde remisyonun sürdürülmesi için
anti-TNF dozu yükseltilmifltir. Etanersept alan iki hastada tedaviye ara verildi¤inde hastal›k alevlenmifl, fakat yeniden bafllan›nca tekrar remisyon sa¤lanm›flt›r. AntiTNF yan etkileri olarak 1 olguda infüzyon reaksiyonu, 1
olguda dissemine histoplazmoz ve 1 olguda herpes zoster
görülmüfltür. Özetle bu pilot çal›flmada anti-TNF verilen
15 olgunun 14’ünde iyi yan›t al›nm›fl ve 10 olguda KS tedavisi kesilerek remisyon sürdürülebilmifltir.[53]
Ayn› grubun 2008 y›l›nda yay›nlad›¤› ikinci aç›k çal›flmada ise, tek bir merkezden izlenen, di¤er ‹S ajanlar›n
kullan›m›na ra¤men aktif seyreden ve bu nedenle antiTNF tedavisi verilen 25 TA olgusunun verileri retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir.[54] Bu 25 olgunun dökümünde; 16 olgunun sürekli infliksimab, 4 olgunun sürekli etanersept kulland›¤› ve 5 olguda tedaviye etanersept ile
bafllan›p, sonra infliksimab’a geçildi¤i belirtilmifltir. ‹nfliksimab kullanan toplam 21 olguda ortalama doz 5
mg/kg (4-10 mg/kg) ve ortalama tedavi süresi 28 ay (2-84
ay); etanersept kullanan 9 olguda ortalama tedavi süresi
28 ay (4-82 ay) olarak ifade edilmifltir. Anti-TNF sonras›nda: 15/25 (%60) olguda prednizolon tamamen kesilebilmifl; 7/25 (%28) olguda 10 mg/gün dozunun alt›na inilebilmifl ve 9/18 (%50) olguda ‹S ajan kesilmifl veya azalt›lm›flt›r. Anti-TNF tedavisi s›ras›nda relapslar incelendi¤inde etanersept ile remisyona giren 3/6 olguda relaps
geliflti¤i; 2 olguda etanersept dozunun art›r›ld›¤› ve 1 olguda ek olarak prednizolon verildi¤i belirtilmifl. Benzer
flekilde infliksimab ile remisyona giren 12/18 olguda relaps geliflti¤i; 6 minör relapsta infliksimab dozunun art›r›ld›¤› veya doz aral›¤›n›n k›salt›ld›¤›, 4 minör relapsta ek
olarak prednizolon verildi¤i ve 2 majör relapsta 1 olguda
infliksimab dozunun art›r›ld›¤› belirtilmifl. Anti-TNF tedavisine ba¤l› olarak 4 olguda yan etki görülmüfl ve bu
yan etkiler aras›nda birer olguda primer histoplasmozis
ve meme kanseri de görüldü¤ü belirtilmifltir. Sonuç olarak bu aç›k çal›flman›n verilerine göre, di¤er ‹S ajanlarla
kontrol alt›na al›nmakta zorlan›lan TA tedavisinde baflta
infliksimab olmak üzere anti-TNF ajanlar›n oldukça etkin görünmektedir.[54]
TA tedavisinde rituksimab ile ilgili henüz yeterli ver
yoktur. Tedaviye diençli TA olgular›nda abatasept kullan›m›na yönelik bir çal›flma da henüz bafllang›ç aflamas›ndad›r.
Takayasu Arteritinde Endovasküler
Giriflimsel Tedavi
TA’de balon anjiyoplasti veya stent uygulamas› fleklinde endovasküler tedavi, giderek daha yüksek oranda baflvurulan bir giriflimdir. Bu tip giriflimler; cerrahi giriflimin
uygun olmad›¤›, semptomatik, distal organ iskemisinin
bulundu¤u, özellikle k›sa segmenti tutan, kritik damar
oklüzyonlar›nda uygundur. Ancak endovasküler giriflimler, inflamasyonun aktif oldu¤u dönemde de¤il, inflamasyonun t›bbi tedaviyle bask›lanmas› sonras›nda yap›lmal›d›r. Benzer flekilde, inme geliflen hastalarda da, inmenin
akut döneminde bu giriflimler yap›lmamal›d›r.[55-59]
Min P-K ve ark. taraf›ndan bildirilen TA’nde endovasküler giriflim serisinde,[56] okluziv arteriyel hastal›¤›n
tedavisinde uygulanan endovasküler giriflimin, ancak hastal›k aktivitesi ‹S tedavi ile ciddi olarak kontrol alt›na
al›nd›¤›nda güvenli ve etkili olabildi¤i bildirilmifltir. Bu
çal›flmaya dahil olan tüm TA hastalar›nda, öncelikle eritrosit sedimantasyon h›z› gibi inflamasyon parametreleri
etkin bir ‹S tedaviyle düflürülmüfl ve endovasküler giriflim
ancak bundan sonra uygulanm›flt›r. Toplam 25 hastada
58 arteriyel darl›k bölgesine (7 aortik, 9 karotid, 3 vertebral, 11 subklavyan, 2 superior mezenterik, 18 renal, 4 iliyak, ve 4 koroner arter) endovasküler giriflim (19 lezyona
sadece anjiyoplasti; 39 lezyona stent) uygulanm›flt›r. Giriflimlerde baflar› %90 (52/58) s›kl›¤›nda olmufl ve ortalama
23.7±18.4 ayl›k izlem sonras›nda toplam 9 (%17) giriflimde re-stenoz geliflmifl ve bunlar›n 4 tanesine anjiyoplasti
tekrar› yap›lm›flt›r. Kümülatif primer klinik baflar› %82.6
ve sekonder klinik baflar› %90 s›kl›¤›nda bildirilmifltir.[56]
Balon anjiyoplastisi, do¤al olarak k›sa segment ve fokal
lezyonlarda çok etkili ve mükemmele varan sonuçlar do¤uran bir yöntemdir. Sonuçlar damar lezyonunun yerine,
lezyonunun yafl›na ba¤l› olarak de¤iflmekle birlikte, uzun
segmenti tutmufl, fibrozis geliflmifl ve neredeyse tamamen
oklüde olmufl arteriyel lezyonlarda bu tedavi seçene¤i baflar›l› olmayabilir. Bu tip lezyonlarda ortalama 11 ay sonra
tekrar stenoz geliflmektedir. ‹S tedavi d›fl›nda, giriflim ön-
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 3 • Say› / Issue 1-2 • Haziran / June 2011
25
cesi hastan›n ald›¤› antiagregan/antikoagülan tedavi ve bu
tedavinin süresi de, endovasküler giriflimin baflar›s›n› do¤rudan etkileyecektir. TA olgular›nda endovasküler giriflimlerin sonuçlar›n› toparlayan bir derlemede, farkl› izlem
süreleri olmas›na ra¤men, ifllem sonras› elde edilen arteriyel aç›kl›¤›n %29 ile 100 aras›nda de¤iflkenlik gösterdi¤i
bildirilmifltir. Bu kadar genifl de¤iflkenli¤in en önemli nedeni muhtemelen lezyonlar›n yafl› ile ilgilidir. Kronik sürece girmifl, uzun, fibrotik arteriyel lezyonlarda endovasküler tedavinin baflar› flans› fazla olmayacakt›r.[55-59]
Özetle, etkin bir immünsupresif ve antiagregan tedavi
ile remisyona girmifl hastalardaki sonuçlar, aktif hastalarda yap›lmak zorunda kal›nan endovasküler giriflim sonuçlar›ndan çok daha iyidir.[56,58] Bu nedenle, ideal olarak endovasküler giriflim öncesinde, vasküler inflamasyonun
bask›lanmas› esast›r. Kan›t olmamakla birlikte, giriflim
sonras› elde edilen aç›kl›¤› koruyabilmek için, bir süre düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kullanan merkezler vard›r.
Takayasu Arteriti ve Cerrahi
TA’de cerrahi revaskülarizasyon operasyonlar› giderek azalmaktad›r. Bunun nedenleri aras›nda; TA’de 2000
y›l›ndan önce arteriyel darl›k ya da anevrizmalara yap›lan
cerrahi müdahalelerin baflar›s›n›n çok yüksek olmamas›,[59]
günümüzde t›bbi tedavinin daha iyi uygulan›yor olmas›
ve endovasküler tedavinin teknolojinin de yard›m›yla giderek artan oranda ve daha baflar›yla kullan›l›yor olmas›
gelmektedir. Fakat uzun dönemde cerrahi tedaviler ile elde edilmifl arteriyel sonuçlar, anjiyoplasti ile elde edilmifl
sonuçlara göre daha iyidir.[57,59,60] Darl›¤› geçmek için bypass baflta olmak üzere yap›lan revaskülarizasyon operasyonlar›nda %8-35 oran›nda re-stenoz/oklüzyon olas›l›¤›
vard›r.[55] Endovasküler tedavide oldu¤u gibi, cerrahi öncesinde de, ideal olarak hastan›n ‹S tedavi alm›fl ve inflamasyonun bask›lanm›fl olmas› gereklidir. Bugün için
TA’inde cerrahi tedavi; medikal ve endovasküler tedavi
ile giderilemeyen kritik organ iskemilerinde, ciddi aort
yetmezli¤i (evre 3-4), anevrizma oluflumu ve barsak nekrozuna yol açan mezenter arter oklüzyonu gibi seçilmifl
a¤›r olgularda yap›labilir.
Takayasu Arteriti Tedavisinde
Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi
Büyük damar vaskülitlerinde, KS’ler ve klasik ‹S ajanlara ek olarak kullan›labilecek farkl› bir tedavi seçene¤i de
antiagregan ilaçlard›r ve günlük uygulamada bir çok hekim TA olgular›nda antiagregan tedavi vermektedir. Fakat büyük damar vaskülitlerinde antiagregan kullan›m›yla ilgili veriler genelde dev hücreli arterit ile s›n›rl›d›r.[61,62]
Hatta EULAR’›n büyük damar vasküliti tedavisi ile ilgili
gelifltirdi¤i önerilerde bile, sadece dev hücreli arterit için
26
Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi
antiagregan tedavisinin önemi vurgulanm›flt›r.[63] Ne yaz›k
ki, TA için antiagregan tedavi ile ilgili veri yoktur. Bununla birlikte, TA ve dev hücreli vaskülit patogenezlerinin benzer oldu¤u ve TA’nde de endotel hasar› ve disfonksiyonu geliflebildi¤i için, antiagregan tedavisi verilmesi ak›lc› olabilir. Benzer flekilde, günlük uygulamada
damar lümeninde ciddi darl›k olan baz› hastalarda, ve
özellikle balon anjiyoplasti geçiren veya stent uygulamas›
yap›lan hastalarda ‹S tedaviye ek olarak antikogulan tedavi de verilebilmesine karfl›l›k, TA tedavisinde antikoagülan kullan›m› ile ilgili bir çal›flma yoktur.
Takayasu Arteriti Tedavisinde
Pratik Öneriler
1. TA t›bbi tedavisinin temeli KS ve uygun ‹S ajanlar›n
kullan›lmas›yla, vasküler inflamasyonun bask›lanmas›d›r. Uygun hastalarda endovasküler giriflimsel yöntemler ve özel baz› durumlarda cerrahi giriflim de gerekebilir. Hastada endovasküler giriflim veya cerrahi
müdahele düflünülüyorsa bile, öncelikle t›bbi tedavi
ile inflamasyon bask›lanmal›d›r.
2. Aktif hastalarda yüksek doz KS ile inflamasyonu bask›lamak d›fl›nda, TA’de standart say›labilecek bir t›bbi
tedavi yoktur.
3. Konvansiyonel ‹S ajanlar, hastan›n bireysel özelliklerine, mevcut organ fonksiyon bozukluklar›na, son organ
iskemik de¤iflikliklerinin varl›¤›na, vasküler lezyonlar›n lokalizasyonuna ve a¤›rl›¤›na göre seçilmelidir. ‹S
ajanlar›n en önemli faydalar›ndan birisi de, KS dozunun daha kolay azalt›lmas›na olanak sa¤lamalar›d›r.
4. En s›k kullan›lan hastal›k seyrini etkileyen ilaç olan
MTX en az 15 mg/gün dozunda kullan›lmal›d›r. Tedaviye oral MTX ile bafllanmal›, ancak hastan›n oral tedaviyi tolere edememesi veya etkisizlik durumunda parenteral MTX tedavisine geçilmelidir. RA olgular›nda
parenteral MTX tedavisinin daha etkili oldu¤u ve oral
formdan parenteral forma geçilmesinin tedavi etkinli¤ini art›rd›¤› gösterilmifltir.[64-66] TA olgular›nda benzer
bir çal›flma olmamakla birlikte, bizim klinik deneyimlerimiz de, TA tedavisinde parenteral MTX tedavisinin,
oral MTX tedavisinden daha etkin oldu¤u fleklindedir.
5. En az 4 ayl›k KS+MTX tedavisine ra¤men klinik, laboratuar bulgular› ve görüntüleme yöntemlerine göre
hastal›k aktivitesi devam eden olgularda AZA, CYP,
CSA veya benzeri di¤er ‹S ajanlar kullan›labilir. CSA,
hipertansiyon olmayan olgularda seçilmeli ve mümkünse MTX ile birlikte kullan›lmal›d›r.
6. Kan›t olmamakla birlikte, kardiomyopati, a¤›r vasküler tutulufl, retinopati, anevrizma, ciddi aort yetmezli¤i ve/veya pulmoner arter tutuluflu gösteren olgularda
bafllang›çta ilk seçilecek ‹S ajan CYP olabilir.
7. MTX, CYP, AZA ve di¤er konvansiyonel ‹S ajanlara
dirençli olan ve KS dozunun azalt›lamad›¤› olgularda,
anti-TNF tedavisi (infliksimab) seçilmelidir. Ancak
bu tedaviler için, Sa¤l›k Bakanl›¤›na Endikasyon D›fl›
‹laç Kullan›m› için baflvurmak ve izin almak gerekmektedir.
8. TA’li olgularda hipertansiyon mortalite ve morbiditeyi
direkt olarak etkiler. En s›k hipertansiyon nedeni renovasküler hipertansiyon olup, genelde renal arter tutulufluna ba¤l› stenozun sonucudur. Bu olgularda ‹S tedavi
yan› s›ra endovasküler tedavi veya cerrahi by-pass ile
renal arter stenozunun giderilmesine çal›fl›lmal›d›r.
9. Endovasküler giriflimden yarar görebilecek olgulara
bu seçenek mutlaka sunulmal›d›r. Giriflim öncesinde
mutlaka t›bbi tedavi ile inflamasyon bask›lanm›fl olmal› ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa endovasküler tedavi öncesi ve sonras›nda antiagregan/antikoagülan tedavi verilmeye çal›fl›lmal›d›r.
10. Cerrahi tedavi; ciddi aort yetmezli¤i ve anevrizma geliflimi varl›¤›nda ve endovasküler giriflime ve t›bbi tedaviye ra¤men ciddi organ iskemisinin devam etti¤i
olgularda seçilmelidir.
Kaynaklar
1. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis.
Ann Intern Med 1994;120:919-29.
2. Brunner J, Feldman BM, Pascal N, et al. Takayasu arteritis in
children and adolescents. Rheumatology 2010;49:1806-14.
3. B›çakç›gil M, Aksu K, Kamal› S, et al. Takayasu’s arteritis in
Turkey-clinical and angiographic features of 248 patients. Clin
Exp Rheumatol 2009;27:S59-S64.
4. Hata A, Noda M, Moriwaki R, et al. Angiographic findings of
Takayasu arteritis: new classification. Int J Cardiol 1996;54:
155-63.
5. Hellmich B, Flossmann O, Gross WL, et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials
in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66:605-17.
6. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS.
Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American
cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum 2007;56:
1000-9.
7. Hoffman GS. Treatment of resistant Takayasu's arteritis.
Rheum Dis Clin North Am 1995;21:73-80.
8. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis.
Ann Intern Med 1994;120:919-29.
9. Sivakumar MR, Misra RN, Bacon PA. The Indian perspective
of Takayasu arteritis and development of a disease extent index
(DEI.Tak) to assess Takayasu arteritis. Rheumatology 2005;
44:6-7.
10. Ayd›n SZ, Y›lmaz N, Akar S, et al: Assessment of disease activity and progression in Takayasu’s arteritis with Disease Extent
Index-Takayasu. Rheumatology 2010;49:1889-93.
11. Andrews J, Al-Nahhas A, Pennell DJ, et al. Non-invasive imaging in the diagnosis and management of Takayasu’s arteritis.
Ann Rheum Dis 2004;63:995-1000.
12. Webb M, Chambers A, AL-Nahhas A, et al. The role of F-18
FDG PET in characterising disease activity in Takayasu arteritis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:627-34.
13. Lee SG, Ryu J-S, Kim HO, et al. Evaluation of disease activity
using F-18 FDG PET-CT in patients with Takayasu arteritis.
Clin Nucl Med 2009;34:749-52.
14. Seyahi E, Ugurlu S, Cumali R, et al. Atherosclerosis in
Takayasu arteritis. Ann Rheum Dis 2006;65:1202-7.
15. Mevorach D, Leibowitz G, Brezis M, et al. Induction of remission in a patient with Takayasu's arteritis by low dose pulses of
methotrexate. Ann Rheum Dis 1992;51:904-5.
16. Shetty AK, Stopa AR, Gedalia A. Low-dose methotrexate as a
steroid-sparing agent in a child with Takayasu's arteritis. Clin
Exp Rheumatol 1998;16:335-6.
17. Nakamura S, Morishita M, Yang CL, et al. An elderly female
who survived more than 30 years following a diagnosis of
Takayasu's arteritis, complicated by fatal intestinal amyloidosis.
Clin Rheumatol 2006;25:907-10.
18. Liang GC, Nemickas R, Madayag M. Multiple percutaneous
transluminal angioplasties and low dose pulse methotrexate for
Takayasu's arteritis. J Rheumatol 1989;16:1370-3.
19. Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, et al. Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with
methotrexate. Arthritis Rheum 1994;37:578-82.
20. Ozen S, Duzova A, Bakkaloglu A, et al. Takayasu arteritis in
children: preliminary experience with cyclophosphamide
induction and corticosteroids followed by methotrexate. J
Pediatr 2007;150:72-6.
21. Kohrman MH, Huttenlocher PR. Takayasu arteritis: a treatable cause of stroke in infancy. Pediatr Neurol 1986;2:154-8.
22. Brunette MG, Bonny Y, Spigelblatt L, et al. Long-term immunosuppressive treatment of a child with Takayasu's arteritis and
high IgE immunoglobulins. Pediatr Nephrol 1996;10: 67-9.
23. Baumgartner D, Sailer-Höck M, Baumgartner C, et al.
Reduced aortic elastic properties in a child with Takayasu
arteritis: case report and literature review. Eur J Pediatr 2005;
164:685-90.
24. Valsakumar AK, Valappil UC, Jorapur V, et al. Role of
immunosuppressive therapy on clinical, immunological, and
angiographic outcome in active Takayasu's arteritis. J
Rheumatol 2003;30:1793-8.
25. Edwards KK, Lindsley HB, Lai CW, et al. Takayasu arteritis
presenting as retinal and vertebrobasilar ischemia. J Rheumatol
1989;16:1000-2.
26. Cash JM, Engelbrecht JA. Takayasu's arteritis in western South
Dakota. S D J Med 1990;43:5-9.
27. Rodríguez-Hurtado FJ, Sabio JM, Lucena J, et al. Ocular
involvement in Takayasu's arteritis: response to cyclophosphamide therapy. Eur J Med Res 2002;7:128-30.
28. Shelhamer JH, Volkman DJ, Parrillo JE, et al. Takayasu's
arteritis and its therapy. Ann Intern Med 1985;103:121-6.
29. Talwar KK, Chopra P, Narula J, et al. Myocardial involvement
and its response to immunosuppressive therapy in nonspecific
aortoarteritis (Takayasu's disease)-a study by endomyocardial
biopsy. Int J Cardiol 1988;21:323-34.
30. Kötter I, Daikeler T, Amberger C, et al. Autologous stem cell
transplantation of treatment-resistant systemic vasculitis-a sin-
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 3 • Say› / Issue 1-2 • Haziran / June 2011
27
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
28
gle center experience and review of the literature. Clin Nephrol
2005;64:485-9.
Daina E, Schieppati A, Remuzzi G. Mycophenolate mofetil for
the treatment of Takayasu arteritis: report of three cases. Ann
Intern Med 1999;130:422-6.
Shinjo SK, Pereira RM, Tizziani VA, et al. Mycophenolate
mofetil reduces disease activity and steroid dosage in Takayasu
arteritis. Clin Rheumatol 2007;26:1871-5.
Goel R, Danda D, Mathew J, et al. Mycophenolate mofetil in
Takayasu's arteritis. Clin Rheumatol 2010;29:329-32.
Fullerton SH, Abel EA, Getz K, et al. Cyclosporine treatment
of severe recalcitrant pyoderma gangrenosum in a patient with
Takayasu's arteritis. Arch Dermatol 1991;127:1731-2.
Pérez García C, Sánchez Alvarez J, Herreros González J, et al.
[The long-term treatment of Takayasu's disease with
cyclosporine] Rev Clin Esp 1992;190:470-1.
Fearfield LA, Ross JR, Farrell AM, et al. Pyoderma gangrenosum associated with Takayasu's arteritis responding to
cyclosporine. Br J Dermatol 1999;141:339-43.
Horigome H, Kamoda T, Matsui A. Treatment of glucocorticoid-dependent Takayasu's arteritis with cyclosporine. Med J
Aust 1999;170:566.
Yokoe I, Haraoka H, Harashima H. A patient with Takayasu's
arteritis and rheumatoid arthritis who responded to tacrolimus
hydrate. Intern Med 2007;46:1873-7.
Haberhauer G, Kittl EM, Dunky A, et al. Beneficial effects of
leflunomide in glucocorticoid- and methotrexate-resistant
Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol 2001;19:477-8.
Wallis RS, Ehlers S. Tumor necrosis factor and granuloma
biology: explaining the differential infection risk of etanercept
and infliximab. Semin Arthritis Rheum 2005;34:34-8.
Tripathy NK, Chauhan SK, Nityanand S. Cytokine mRNA
repertoire of peripheral blood mononuclear cells in Takayasu’s
arteritis. Clin Exp Immunol 2004;138:369-74.
Park MC, Lee SW, Park YB, et al. Serum cytokine profiles and
their correlations with disease activity in Takayasu’s arteritis.
Rheumatology (Oxford) 2006;45:545-8.
Tripathy NK, Gupta PC, Nityanand S. High TNF-a and low
IL-2 producing T cells characterize active disease in Takayasu’s
arteritis. Clin Immunol 2006;118:154-8.
Della Rossa A, Tavoni A, Merlini G, et al. Two Takayasu arteritis patients successfully treated with infliximab: a potential disease modifying agent? Rheumatology (Oxford) 2005;44: 1074-5.
Jolly M, Curan JJ. Infliximab responsive uveitis and vasculitis in
a patient with Takayasu Arteritis. J Clin Rheumatol 2005;11:
213-5.
Tato F, Rieger J, Hoffmann U. Refractory Takayasu’s arteritis
successfully treated with the human, monoclonal anti-tumor
necrosis factor antibody adalimumab. Int Angiol 2005;24:304-7.
Filocamo G, Buoncompagni A, Viola S, et al. Treatment of
Takayasu's arteritis with tumor necrosis factor antagonists. J
Pediatr 2008;153:432-4.
Karageorgaki ZT, Mavragani CP, Papathanasiou MA, et al.
Infliximab in Takayasu arteritis: a safe alternative? Clin
Rheumatol 2007;26:984-7.
Tanaka F, Kawakami A, Iwanaga N, et al. Infliximab is effective
for Takayasu arteritis refractory to glucocorticoid and methotrexate. Intern Med 2006;45:313-6.
Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi
50. Maffei S, Di Renzo M, Santoro S, et al. Refractory Takayasu
arteritis successfully treated with infliximab. Eur Rev Med
Pharmacol Sci 2009;13:63-5.
51. Calderon R, Estrada S, Ramírez de la Piscina P, et al. Infliximab
therapy in a patient with refractory ileocolic Crohn’s disease
and Takayasu Arteritis. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:145-6.
52. Buonuomo PS, Bracaglia C, Campana A, et al. Infliximab therapy in pediatric Takayasu's arteritis: report of two cases.
Rheumatol Int 2011;31:93-5.
53. Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor
necrosis factor therapy in patients with difficult to treat
Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 2004;50:2296-304.
54. Molloy ES, Langford CA, Clark TM, et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with refractory Takayasu's arteritis: long-term follow-up. Ann Rheum Dis 2008;67:1567-9.
55. Bali HK, Jam S, Jain A, Sharma BK. Stent supported percutaneous
transluminal angioplasty in Takayasu’s arteritis. Int J Cardiol
1998;66:S213-7.
56. Min P-K, Park S, Jung J-H, et al. Endovascular therapy combined with immunosuppressive treatment for occlusive arterial
disease in patients with Takayasu’s arteritis. J Endovasc Ther
2005;12:28-34
57. Liang P, Hoffman GS. Advances in the medical and surgical
treatment of Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol
2005;17:16-24.
58. Fava MP, Foradori GB, Garcia CB, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with Takayasu arteritis: fiveyear experience. J Vasc Interv Radiol 1993;4:649-52.
59. Liang P, Tan-Ong M, Hoffman GS. Takayasu's arteritis: vascular interventions and outcomes. J Rheumatol 2004;31:102-6.
60. Maksimowicz-McKinnon K, Hoffman GS. Takayasu arteritis:
what is the long-term prognosis? Rheum Dis Clin North Am
2007;33:777-86.
61. Weyand CM, Kaiser M, Yang H, et al. Therapeutic effects of
acetylsalicylic acid in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002;
46:457-66.
62. Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis.
Arthritis Rheum 2004;50:1332-7.
63. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann
Rheum Dis 2009;68:318-23.
64. Hoekstra M, Haagsma C, Neef C, et al. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol
2004;31:645-8.
65. Todd DJ, Weinblatt ME. Oral versus parenteral administration
of methotrexate for the treatment of active RA. Nat Clin Pract
Rheumatol 2008;4:342-3.
66. Braun J, Kästner P, Flaxenberg P, et al. Comparison of the
clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid
arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008;58:
73-81.