Giriş Giriş Giriş Epidemiyoloji Epidemiyoloji

Giriş
• Kronik ağrı ;
3 aydan uzun süren yada akut olaylar dışında makul bir yara iyileşme süresini geçen 1 aydan uzun süren ağrıdır.
‘’ KRONİK AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM ’’
Dr. Savaş ARSLAN
AÜTF Acil Tıp A.D.
07.12.2010
1
2
Giriş
Giriş
• Kronik ağrının dört temel tipi vardır: • 1 ‐ Bir hastalığa veya yaralanmaya bağlı oluşan ağrı
• 2 ‐ Kronik dejeneratif hastalığa veya kalıcı
nörolojik hastalığa bağlı oluşan ağrı
• 3 ‐ Kansere bağlı oluşan ağrı
• 4 ‐ Açıklanabilir nedeni olmadan normal iyileşme süresinden uzun süren ağrı
• Akut ağrı tedavisinde amaç biyolojik hasarın sebebini bulup tedavisi için zaman kazanmak iken kronik ağrıda ise oluşmuş biyolojik hasara bağlı ağrıyı azaltmak ve hasara bağlı oluşan fonksiyon kayıpların geri kazanılmasını
sağlamaktır.
• Kronik ağrılar nöropatik ve nöropatik olmayan ağrılar olarak ikiye ayrılır.
3
4
Epidemiyoloji
Epidemiyoloji
• Malignite ağrıları dışında olan ağrılar genel nüfusun % 11 ’i ile % 24 ’ünü etkileyen yaygın bir sorundur.
• Kronik ağrıların kaynağı en çok sırt ağrısı daha sonra ekstremite ve baş ağrısıdır.
• Kronik ağrılı hastaların (% 12) reçeteli opioid kullanımı genel nüfusa oranla (% 3) dört kat daha fazladır.
• Toplumda nöropatik ağrı sıklığı % 8 'dir.
• 3 aydan daha uzun süre ağrısı olan hastaların % 79 ’unda 4 yıl sonra hala ağrı olduğu görülmüş.
• kronik ağrı oluşumu için risk faktörleri :
* Kadın cinsiyet
* yaşlılık
* Aşırı kilolu olmak
* kronik hastalık varlığı
5
6
Epidemiyoloji
Patofizyoloji
• Amerika’da sadece kronik ağrılara bağlı iş
gücündeki kaybın maliyeti 61.2 milyon $.
• Nosiseptif ağrı; mekanik sıkıştırmaya, termal değişimlere ve kimyasal maddelere bağlı oluşan inflamasyon sonrasında prostoglandinler ve bradikin aracılığı ile A‐delta ve C lifleri ile taşınır.
• Acil servise başvuran hastaların;
% 40,5 ’i akut ağrıya bağlı
% 11‐%14 ‘ ü kronik ağrıya bağlıdır.
• Nöropatik ağrı, periferik veya santral sinir sisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili bir ağrıdır. Nöropatik ağrı hasardan veya oluşan hasarın şiddetinden bağımsız olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar, yıllar içinde şiddetlenebilir. Bu durum nosiseptif ağrıdan çok farklıdır çünkü nosiseptif ağrı uyaran ortadan kalktıktan sonra hızla düzelir.
7
Patofizyoloji
8
Patofizyoloji
• Fibromiyalji gibi bir çok kronik ağrı
sendromlarının patofizyolojisi hala tam olarak bilinmemektedir.
• Son çalışmalarda; kronik miyofasyal sendromlarda periferik nosiseptörlerin duyarlılığının artığını göstermişken ayrıca santral sinir sisteminin duyarlığında (migren gibi) artışta öne sürülmüştür. • Nöropatik ağrı için bilinen birkaç temel mekanizma vardır;
* Direkt stimulasyon
* periferik duyusal liflerin kaybı
* hasarlı sinirlerin otomatik ateşlemesi
* Sempatik sist. Aracılı ağrı
9
10
11
12
Patofizyoloji
• Kazanılmış ağrı sendromunda depresyon ve anksiyete gibi psikolojik faktörlerde rol oynar.
• Ancak depresyon kronik ağrı başlangıcından sonrada gelişebilir. • Böylece, depresyon tanısının kronik ağrılı
hastalarının % 58 ‘ inde teşhis edilmesi şaşırtıcı olmamaktadır.
Tablo 42‐0.1 Kazanılmış Ağrı Sendromunun Psikolojik Özellikleri
Klinik
Karakteristik
Özellikler
İlaçlar
Opioid veya diğer ilaçların yanlış kullanımı
Doktorlar
Bir doktordan bir doktora gitme eğiliminde olmak
Disfonksyon
Fiziksel ve duygusal faktörler ile ilgili Bedensel bozukluğun olması
Yetersizlik
Yetersiz çalışmak veya iş sahibi olmak
Bağımlılık
Çaresizlik ve kendine güven kaybı
Dramatizasyon
Abartılı sözel söylemler veya vücut dili ile abartılı hareketlerde bulunmak
Depresyon
Umutsuzluk ve olumsuz tutumlar
• Nöropatik olmayan ağrıların karakteristik olan ortak özelliği kas ağrısıdır.
• Nöropatik ağrılarda genellikle allodynia (Allodini, uyaranlara karşı abartılı bir yanıttır ve Statik veya mekanik olabilir.Ancak ağrı bir başka alanda meydana gelebilir, aynı zamanda disestezik olabilir.) izlenir. • Ağrılı hastalarda bulgular taşikardi, hipertansiyon, terleme ve kas spazmlarıdır.
• Acil servise başvuran hastalarda,Sayısal ağrı
skorları ve vital bulguları arasında herhangi bir korelasyon olduğu görülmemiş.
13
14
Tablo 42‐1 Nöropatik olmayan Ağrı Sendromlarının semptom ve bulguları
Klinik
15
şikayet
Ağrı semptomları
bulgular
Fibromiyalji
Yaygın kas ağrıları, tutukluk, yorgunluk,
uyku bozukluğu
Yaygın kas hassasiyeti,
> 11 tetik nokta
Kronik sırt (bel) ağrısı
Sürekli künt bir ağrı,ara sıra Hiçbir tetik noktası yok, atma şeklinde ağrı,ağrı
kaslarda ROM kısıtlılığı
tipik olarak sinir trasesini takip etmez
Miyofasial sırt (bel) ağrısı
sendromu
Sürekli künt bir ağrı,arasıra atma şeklinde ağrı,ağrı
tipik olarak sinir trasesini takip etmez
şikayet
Ağrı semptomları
Miyofasyal
baş ağrısı
Sürekli künt bir ağrı,arasıra Saçlı deride tetik zonklama şeklinde ağrı
noktaları,yaygın kas gerginliği ve hassasiyet
bulgular
Kronik gerilim tipi
baş ağrısı
Sürekli künt bir ağrı
Saçlı deride yaygın hassiyet ve gerginlik hissi
Değişici tipte Migren
Başlangıçta migren gibi, sabit hale gelir
Sıkıştırıcı ağrı, mide bulantısı, kusma
Kaslarda hassasiyet ve gerginlik,
normal nörolojik muayene
Miyofasial boyun ağrısı
Sürekli künt bir ağrı,arasıra atma şeklinde ağrı,ağrı
tipik olarak sinir trasesini takip etmez
Genellikle ağrı alanında Trigger noktaları,
kas atrofisi, kaslarda ROM kısıtlılığı
Kronik boyun ağrısı
Sürekli künt bir ağrı,arasıra Hiçbir tetik noktası yok, atma şeklinde ağrı,ağrı
kaslarda ROM kısıtlılığı
tipik olarak sinir trasesini takip etmez
16
Ağrı bölgesinde Tetik noktaları,nadiren kas atrofisi,kaslarda ROM kısıtlılığı
17
18
Tablo 42‐2 Nöropatik Ağrı Sendromlarının semptom ve bulguları
şikayet
Ağrı semptomları
bulgular
diyabetik nöropati ağrısı
alt ekstemitelerde Simetrik Ekstremitelerde duyu kaybı
uyuşma ve / veya yanma,bıçak saplanır gibi ağrı, allodynia (uyarılara abartılı yanıt) oluşabilir
Fantom ağrısı
Değişken olarak: yanma şeklinde kramplar ve ağrılar,Sıkışma veya yırtılma hissi
peri‐insizyonel duyu kaybı
Trigeminal nevralji
Paroksismal, keskin kısa darbeler şeklinde,
sinir trasesi boyunca elektrik çarpması şeklinde ağrı
Ağlama veya kırmızı göz olabilir
şikayet
Ağrı semptomları
Bulgular
Insan immünyetmezlik
Virüsü (HIV) bağlı nöropati
El parmaklarında ve Şiddetli ağrının olduğu ayaklarda belirgin Simetrik yerde duyu kaybı
ağrı ve paresteziler Postherpetik nevralji Zonklayıcı keskin ağrı,ara ara abartılı tepkiler
Dermatom trasesinde duyusal değişiklikler
Inme sonrası ağrı
Zayıf tarafta zonklayıcı,atma şeklinde arar ara abartılı tepkiler
Sıcak ve soğuk ayrımının yitirilmesi
Siyatik (nörojenik bel
ağrısı)
Bacağa daha çok yayılan Ağrının olduğu yerde devamlı veya kaslarda atrofi ve aralıklı,elektrik reflekslerde değişiklikler
çarpması,yanma veya şiddetli olabilen, dermatomu takip edebilen ağrı
19
20
Klinik
şikayet
Ağrı semptomları
Bulgular
Kompleks bölgesel ağrı
(refleks sempatik
distrofi) tip ‐ 1
immobilizasyon veya kullanmama ile ilişkili olarak Sürekli yanma şeklinde ağrı,abartılı
tepkiler
Erken : ödem, lokal ısı
artışı,terleme
periferik sinir yaralanması
ile ilişkili olarak Yanma sürekli ağrı, allodini (abatrılı tepki)
Erken: ödem, lokal sıcaklık
Terleme
Kompleks bölgesel ağrı
(causalgia‐fazla ızdırap veren nörolojik bir ağrı
çeşidi) tip ‐ 2
Geç: Yukarıdaki ile dönüşümlü soğuk, soluk, siyanoz,sonunda atrofik değişiklikler
Geç: Yukarıdaki ile dönüşümlü soğuk, soluk, siyanoz sonrasında atrofik değişiklikler
• Tetik nokta, bir başka objektif işarettir ve uyarılmış kaslarda hassasiyet ve gerginlik gözlenir. • Tetik noktalar, kaslarda odak veya bölümler halinde ayırt edilmelidir.Palpasyon sırasında ve daha sonra yansıyan ağrıyı provoke etmez.
• Buarada kronik ağrılı hastalarda madde bağımlılığı sık karşılaşılan bir problemdir.
21
Miyofasyal Baş ağrısı ve Kronik Gerilim Tipi Baş Ağrısı
22
Değişici tipte migren
• Miyofasiyal baş ağrısı tetik noktaların varlığı ile karakterize gerilim tipi baş ağrısının bir çeşididir.
• Kafa derisi üzerinde ; sürekli, sıkıştırıcı vasıflı ve bazen de zonklayıcı ağrı.
• Bulantı, kusma, boyun ağrısı ve boyunda hassasiyet görülebilir.
• Bunları ayırt etmek önemlidir çünkü gerilim tipi baş ağrısı ile ortaktır ve miyofasyal ağrısı
olanlarda tetik nokta enjeksiyonundan fayda sağlanabilir.
• Değişici tipte migren zaman içinde kronik ağrı
sendromuna dönüşebilir.
• Aslında, kronik migren diyebilmek için bir ayda 15 veya daha fazla migren atağı olduğunu tespit etmek gerekir.
• Bu değişimden sıklıkla opioidler ile tedavi edilmeye çalışılması suçlanmış.
23
24
Değişici tipte migren
Fibromiyalji
• Bu hastalarda başlangıçta damarsal belirtiler sonrada ağırlıklı olarak kaslarla ilgili semptomları var: zonklayıcı
karakterde,sıkıştırıcı,bant gibi başı saran ağrı,kaslarda hassasiyet ve gerginlik.
• Bu hastalar acil servise Bulantı ve kusma ya da başarısız bir oral antimigren ilaç tedavisi sonrası başvururlar. • Fibromiyalji ABD nüfusunun % 2 ‘ sini etkilemektedir. (kadınlarda % 3.4, erkeklerde % 0.5)
• Bu hastalık 18 adet özel hassas noktanın 11 tanesi ve / veya fazlasının varlığına göre sınıflandırılmıştır.
• 3 aydan uzun süren uyku kalitesinde bozulma, bu özel noktalarda yaygın acı veren ağrılar ve kas sertliği ile tanı koyulur.
25
26
Fibromiyalji
• Hem klinik semptomlar hem de ilaçlara yanıt hastalar arasında farklılık gösterir.
• Maalesef bu hastalar fibromiyalji tanısını alana kadar genelde yoğun ağrılı bir yıl geçirmiş
olurlar.
27
28
Miyofasyal Sırt Ağrısı ve Kronik Bel Ağrısı
Miyofasyal Sırt Ağrısı ve Kronik Bel Ağrısı
• Akut bir olaydan sonra kronik sırt ağrısı için risk faktörleri : erkek cinsiyet, ileri yaş, nonorganik hastalık bulgusu, bacak ağrısı ve olayın başlangıcından sonra önemli bir sakatlık varlığıdır.
• Bu hastalar diğer günlük işlerini yapabilmek için çoğu zaman ilaçlara bağımlıdır.
• Klasik bir sinir trasesini ve dağılımını takip etmez.
• Sürekli vasıflı, sıkıştırıcı ve zaman zaman ağrılı
tetik noktaların varlığı izlenir.
• Hareket ile ağrı şiddetlenmesi olmayabilir.
• Genellikle tetik nokta ve şiddetli ağrı sahalarında kas atrofisi izlenmez.
• Kas‐eklem hareket açıklığı azalır ve gerçek bir kas güçsüzlüğü vardır.
• Kronik bel ağrısı, tetik nokta hassasiyetinin yokluğu ile miyofasyal bel ağrısından ayrılır.
29
30
Siyatik
Miyofasyal Boyun Ağrısı, Kronik Boyun Ağrısı, radiküler Boyun Ağrısı
• Siyatik veya nörojenik bel ağrısının klasik belirtileri devamlı veya aralıklı olan yanma, çekme yada acı şeklindeki ağrıdır.
• Ağrı daha çok bacağın arkasında ve daha yaygın olarak S 1 dermatomu boyunca yayılır.
• Kaslarda atrofi ve refrekslerde azalma görülebilir.
• Siyatik ağrı, miyofasyal veya basit kronik bel ağrısından ayırt edilmelidir.
• Siyatik ağrı, ilaçlara çoğu zaman yanıt vermez ve genel olarak tedaviye daha dirençlidir.
• Boyun ağrısı sıklıkla travma sonrası yaralanma veya motorlu araç kazası sonrası oluşur.
• Ama neden olmaksızın da ortaya çıkabilir.
• Tedavisi için ayrıca bir protokol belirlenmeyip sırt ağrısı
ile aynı tedavi verilir.
• Radiküler boyun ağrısında çoğu zaman uyuşma ve refleks değişiklikleri izlenir.
• Miyofasyal boyun ağrısı, tetik noktaların varlığı ile ayırt edilir.
• Siyatik ağrıda olduğu gibi, radiküler boyun ağrısı
nörojenik olmayan boyun ağrısı ile karşılaştırıldığında ilaçlara daha düşük bir yanıt oranına (yani, NSAİİ ve opioidler) sahiptir.
31
32
Diyabetik Nöropati
Postherpetik Nevralji
• Diyabetik nöropatide alt ekstremiteler de elektrik çarpması, yanma veya bıçak saplanır gibi ağrı ile beraber simetrik uyuşma da vardır.
• Hastalarda hiperestezi, dizestezi ve/veya derin acı
şeklinde ağrı hissedebilirler.
• Allodynia ‘ ya bağlı olarak ağrı, anormal duyu alanlarında muayene sırasında cilde yumuşak bir dokunuş ile provoke olabilir.
• Glisemik kontrol ile ağrı sınırlandırılıp semptomların ilerlemesini yavaşlatılabilir.
• Postherpetik nevralji klasik olarak akut ağrılı
herpes zoster atağı sırasında ortaya çıkabilen % 8 ile % 70 arasında görülebilen ve yaş
ilerledikçe görülme sıklığı artan ağrı tipidir.
• Ağrı yırtılma şeklinde keskin bir ağrıdır ve sıklıkla tutulan dermatom boyunca hiperestezi izlenir.
• Pigmentasyon da izlenebilir ama karakteristik değildir.
33
34
Fantom ağrısı
Trigeminal Nevralji
• Trigeminal nevraljinin tipik belirtisi paroksismal, elektrik çakması şeklinde ve keskin, trigeminal sinirin sinir dağılımında uyan şok benzeri ağrı.
• Konuşma, yüz yıkama, diş fırçalama ya da bir şeyin yüze dokunması, çiğneme sonrasında ağrı genellikle tetiklenir.
• Göz yaşarması ya da kırmızı göz izlenebilir.
• Fantom ağrısı amputasyon sonrasında % 30 ‐
% 81 oranında görülebilen ve kliniği hastadan hastaya değişebilen bir ağrı tipidir.
• Ağrı yırtılma, yanma, kramp ve / veya sıkıştırıcı şekillerde hissedilebilir.
35
36
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu
• Refleks sempatik distrofi olarak bilinen tip I, causalgia olarak bilinen CRPS tip II olmak üzere 2 tipi olan, akut yaralanmadan sonraki 2 hafta gibi erken bir dönemde acil başvurusuna neden olan ağrı tipidir.
• Bulgu bakımından ayırt edilemezler fakat klinikleri ayırmaya yardımcı olur.
* CRPS tip I de uzamış immobilizasyon veya kullanamama (örneğin MI veya inme) * CRPS tip II de periferik sinir hasarı nedeni ile (örneğin kırık ya da ateşli silah yaralanması).
• Hastalığın erken döneminde ödem, sıcaklık, lokalize anormal terleme vardır. • Bu bulguların varlığında altta yatan bir yara enfeksiyonunu veya osteomiyelit gibi bir bozukluğu ayırt etmek zor olabilir. • Daha sonraki bulgular, solukluk, siyanotik deri ve sonrasında atrofik değişiklikler izlenir.
• Ayırıcı tanı iyi yapılırsa erken dönemde steroid tedavisinin CRPS tedavisinde yarar sağladığı
görülmüştür.
37
38
İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü ile İlgili Nöropati
Inme sonrası ağrı
• İnme sonrasında hasarlı tarafta zonklama ve sızlama şeklinde ağrı olur. • Ayrıca hastanın hasarlı tarafında sıcak‐soğuk ayrımı bozulur.
• İyileşme döneminde olan inmeli hastalarda ilk birkaç ayda bu semptomlar görülmez.
• Yaklaşık olarak HIV ‘li hastaların üçte birinde karakteristik olarak distal duyusal polinöropati görülür.
• Özellikle alt ekstremitelerde daha belirgin zonklayıcı ağrı,uyuşma,tabanlarda ayak dorsal yüzde ve parmaklarda yanma hissi vardır.
• Duyu kaybı olan alanlarda yaygın olarak ağrı
yakınması olan hastalarda yürümede zorlanmaya bağlı olarak yaşam kalitesi azalır.
39
40
Ayırıcı Tanısı
Ayırıcı Tanısı
• Acil servis hekiminin en önemli sorumluluğu hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden durum ile kronik ağrı alevlenmesinin ayırımını
yapmaktır.
• Bu hastalara önyargılı yaklaşmamak ve vital bulgularını takip etmek gerekmektedir.
• Kronik ağrı sendromu belgelenen hastaların acil doktoru tarafından değerlendirilmesi daha kısa olup etkin tedavi alması sağlanmış olur.
41
• CRPS (kompleks bölgesel ağrı sendromu) tanı kriterleri :
* İmmobilizasyona neden olan travma,kırık vb.
* Tetikleyici neden olmaksızın allodini veya hiperaljezi
* Ağrı bölgesinde yüzeyel damarlanmada artış,ödem ve terleme
* Bu belirtilere sebep olacak diğer sebeplerin dışlanması
42
TEDAVİ
nöropatik olmayan Kronik Ağrı Sendromları
Ayırıcı Tanısı
• Kronik ağrılı hastaların tedavisinde kanıta dayalı olarak primer ve sekonder tedavi yöntemleri kullanılmakta.
• Fakat bunlar kesin tedavi olmayıp takip ve bakım gerekir.
• Çoğu acil uzmanının hasta takiplerinde (yaklaşık 1‐3 hafta) kısa etkili nonspesefik ağrı
kesiciler kullanması uygun bir yaklaşımdır.
• Kronik ağrılı hastaların kesin tanısı için yapılması gereken testler zordur.
• MR, BT ve termografi gibi tetkikler genellikle pahalı işlemlerdir
• Uzman görüşüne ihtiyaç duyulur.
• Ayrıca tetkiklerde anormal sonuçlarda elde edilse kesinlikle ağrı nedeni net olarak doğrulanamamaktadır.
(2 haftadan uzun tdv. Tetik noktalara botilinum tox. İnj.)
43
nöropatik olmayan Kronik Ağrı
Sendromları
44
Kronik ağrılarda opioidler
• Acil uzmanı tarafından dikkati kullanılmalı.yan etkileri ve bağımlılık yapma ihtimali yüksek.(acil başvurularının takibi yapılmalı)
• Kronik ağrıların tedavisinde opioid kullanımı
sınırlı tutulmalıdır.
• Unutulmaması gereken en önemli şey kronik ağrı tedavisinde kesin tedavinin asla
olmayacağıdır.
45
46
Tablo 42‐4 Opioid tedavisi sırasında karşılaşılan zorluklar
1 ‐ Toksikolojik tarama sırasında beklenmedik sonuçlar
2 ‐ Sık sık doz arttırılmasının istanmesi
3 ‐ Saptanamamış psikoaktif maddelerin birlikte kullanılması
4 ‐ Doz takvimine uymada başarısızlık
5 ‐ Aynı anda önerilen diğer tedaviye uymada başarısızlık
6 ‐ Reçetenen ilaçların ve reçetelerin sık sık kaybedilmesi
7 ‐ Opioid tedavisi için acil servise gelme sıklığında artış
8 ‐ Kontrol ve takip zamanlarını kaçırma,gelmeme
9‐ Başka bir şahıstan reçete veya ilaçların temin edilmesi
10 ‐ Reçetesi olan hasta
47
48
Baş ağrısı sendromları
Baş ağrısı sendromları
• miyofasyal ve gerilim tipi baş ağrısı
sendromlarının akut tedavileri benzerdir.
• Kontrollü çalışmalar ağrı kontrolünde her hangi bir ilacın kullanılmasının plaseboya üstünlüğünü
göstermiştir.
• Nerdeyse tüm ağrı formlarında en sık kullanılan ilaç NSAİİ
• Ancak, siklooksijenaz 2 (COX‐2) inhibitörleri içeren ilaçaların kullanımı artmış kardiyovasküler komplikasyonlar ile ilişkili bulunmuş ve piyasadan kaldırılmıştır.
• AS'de nonspesifik baş ağrısı tedavisinde Proklorperazin, 10 miligram IV (yanı sıra diğer fenotiazinler) ile ya da distonik reaksiyonlar azaltmak için difenhidramin ile başarı ile kullanılmaktadır.(stemetil)
• Değişken tipte migren ve kronik baş ağrısı tdv. günde 100 miligram Amitriptilin (Yatmadan önce 25 mg PO başlar) etkili olduğu gösterilmiştir.(laroxyl)
• Fakat yapılan çalışmalar Selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) bu hasta grubunda etkili olduğu gösterilmemiştir.
49
Nöropatik olmayan bel ve boyun ağrısı sendromları
50
Nöropatik olmayan bel ve boyun ağrısı sendromları
• NSAİİ lerin kronik bel ağrısı tdv.sinde etkin rolleri olduğu halde yan etkilerinden ötürü (akut dönemde karın ağrısı,ishal.uzun vadede ödem,ağız kuruluğu,döküntü,baş dönmesi) çalışmalar fazla yapılamamıştır.
• Kronik bel ağrısı tdv.sinde NSAİİ etkinliğini gösteren şimdiye kadar ki en kaliteli çalışmada etoricoxib (selektif COX – 2 inh.)değerlendirilmiştir ama ABD Gıda ve İlaç
denetleme kurumu tarafından reddedilmiş.
• Boyun ağrılarına göre kronik bel ağrısı için daha çok araştırma yapılmış.
• Sistematik bir meta‐analizde kronik bel ağrısında opioid kullanımının uzun vadede yararlı olduğu gösterilmiş.
• Ancak ilaç karşılaştırması şeklinde yapılan 9 çalışma incelenmiş ve opioidlerin uzun vadeli kullanımında %5 ‐ % 24 oranında etkinliği gösterilmiştir.
51
52
Nöropatik olmayan bel ve boyun ağrısı sendromları
Nöropatik olmayan bel ve boyun ağrısı sendromları
• Randomize olarak kronik bel ağrısı olan 446 hastanın katıldığı 4 haftalık bir çalışma yapılmış.
• 2003 ‘te yapılan meta‐analizde kronik sırt ağrısı tedavisinde kas gevşetici etkisi değerlendirilmiş.
• İki adet randomize kontrollü çalışma yapılmış.222 hasta incelenmiş ve sadece 14 günde tetrazepam ’ın kronik bel ağrısında etkili olduğu gösterilmiş, ancak bu ilaçta onaylanmamış.
• Günde 150 miligram Diklofenak ile 60 miligram etoricoxib kıyaslanmış ve eşit etkinliği olduğu gösterilmiş.
• Plasebo ile karşılaştırıldığında Diazepam ve siklobenzaprin ‘in azda olsa yarar sağladığı görülmüş.
53
54
Nöropatik olmayan bel ve boyun ağrısı sendromları
Nöropatik olmayan bel ve boyun ağrısı sendromları
• 2003 ‘te başka bir meta‐analizde kronik bel ağrısı tedavisinde antidepresanların etkinliği değerlendirilmiş.
• 5 adet randomize, plasebo‐kontrollü
çalışmada trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar ile 440 hastayı kapsayan çalışmalarda hastaların ağrılarında hafif‐orta derecede azalma bildirmiş.
• Bu çalışmalarda belirgin olarak günde 25 ile 100 miligram nortriptilin ‘in günde 50‐150 miligram maprotilin ‘e göre hada yararlı
olduğu gösterilmiş.
• Bu çalışmadan depresyon tanısı olanlar dışlanmış.
• Ayrıca bu hastalara da yatak israhati önerilmemekte.
55
56
Fibromiyalji
Fibromiyalji
• Fibromiyalji tedavisinde trisiklik antidepresanlar (siklobenzaprin = Flexeril, Amrix) çoğu zaman plasebo ile karşılaştırılmış ve azda olsa etkinlik gösterilmiştir.
• 5 klinik çalışmada günde 30 ila 50 miligram siklobenzaprin kullanımının anlamlı bir etki gösterdiği tespit edilmiş.
• Günde 25 ‐ 50 miligram düşük doz amitriptilin ’in plaseboya göre hastalarının % 25 ile % 45 ’inde ağrı skorunda anlamlı düşmeler sağladığı
gösterilmiş.
• Yapılan bir plasebo‐kontrollü çalışmada günde 75‐300 miligram tramadol ile kombine olarak günde 1.300‐4.000 miligram asetaminofen kombinasyonu plasebodan çok daha etkili ağrı
azalması sağlamış.
• Çok merkezli başka bir plasebo‐kontrollü
çalışmada günde ortalama 150‐450 miligram pregabalin ’in plaseboya göre önemli ölçüde ağrıyı azalttığı gözlenmiş.
57
58
Kronik Nöropatik Ağrı Tedavisi
Kronik Nöropatik Ağrı Tedavisi
• Kronik nöropatik ağrı sendromlarında kanıta dayalı tedavi primer ve sekonder olarak iki tiptir.
• 2005 ‘te yapılan meta‐analizde opiad kullanımı kısa vadeli olarak 14 çalışmada (<24 saat) ve orta vadeli olarak 8 çalışmada (28 günlük) değerlendirilmiş.
• Kısa vadeli çalışmalarda opioid kullanımının yararı gösterilmiş.
• Bu çalışmalarda günde 3 kez 30 ‐ 90 miligram uzun etkili morfin yada günde 3 kez 10 ‐ 30 miligram oksikodon kullanılmış.
• Bu meta‐analiz sonuçlarından, hastaların opioid tedavisine başlangıçta yanıt vermemiş
olmalarının daha sonraki dönemde de yanıt vermeyeceği anlamının çıkarılmaması
gerektiği anlaşılmıştır. 59
60
Kronik Nöropatik Ağrı Tedavisi
Kronik Nöropatik Ağrı Tedavisi
• Nöropatik ağrılarda hala en etkin tedavi trisiklik antidepresanlardır.
• Postherpetik nevralji,siyatik,inme sonrası ağrı ve diyabetik nöropati tedavisinde günde 75 miligram amitriptilin veya günde 150 miligram imipramin tedavisi etkilidir.
• Omurilik yaralanmasına bağlı ağrı, fantom ağrısı
ve insan immünyetmezlik virüsü (HIV) ile ilgili nöropatik ağrılarda antidepresanlar ile etkin tedavi sağlanamamaktadır.
• Nöropatik ağrı tedavisinde selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin (fluoksetin, venlafaksin, paroksetin, sitalopram) trisiklik antidepresanlara oranla daha az etkin olduğu görülmektedir.
• Diyabetik nöropati tedavisinde bu duruma bir istisna vardır oda Günde 60‐120 miligram dozunda duloksetindir.
61
Kronik Nöropatik Ağrı Tedavisi
62
Kronik Nöropatik Ağrı Tedavisi
• Gabapentin, ağrılı diyabetik nöropatilerde ve diğer nöropatik ağrılarda etkilidir.
• Bununla birlikte gabapentin ‘in CRPS (Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu) hastalarda ve fantom ağrısı üzerine etkisi maalesef azdır. • Gabapentin dozu 300 miligram ile başlar
* 1. gün yatmadan önce 300 miligram PO
* 2. günde iki kez 300 milgram PO alınır,
* 3. günde üç kez 300 miligram PO alınır.
• Pregabalin ’nin omurilik yaralanması sonrası
olan ağrılarda (günde 150‐600 miligram), ağrılı
diyabetik nöropatide (günde 300‐600 miligram) etkili olduğu tespit edilmiştir.
• Karbamazepin trigeminal nevralji tedavisinde uzun süredir önerilen etkin tedavidir.
63
64
İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü ile ilgili nöropati • HIV ile ilgili nöropatiler genellikle trisiklik antidepresanlar dahil bir çok tedaviye dirençlidir.
• Nörotoksik antiretroviral tedavi alanlarda günde 600 miligram lamotrijin tedavisi etkin bulunmuş. (Yani, didanozin, zalcitabine veya stavudin).
65
66
İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü ile ilgili nöropati Siyatik veya radiküler sırt ağrısı
• Küçük bir hasta (29 hasta) grubunda günde ortalama 2.400‐3.600 miligram gabapentin’ in etkin olduğu bulunmuş.
• Ancak bu hasta grubunda yüksek oranda artmış
uyku hali (% 80) izlenmiş.
• Yapılan bir meta‐analizde Tramadol ’ün diyabetik nöropatili hastalarda 6 aya kadar faydalı olduğu göstermiştir.
• Tedavi dozu günde 4 kez 50 miligram PO, günde toplam 200‐400 miligram olacak şekilde ayarlanmalıdır.
• NSAİİ ile olan eski çalışmalarda akut siyatik tedavisine etkisi az bulunmuşken,
• yeni yapılan çok merkezli çalışmalar günde 7,5 mg veya 15 mg meloksikam (Selektif COX‐2 inhibitörü) tedavisinin plaseboya üstünlüğünü
güstermiştir.
• Kronik siyataljiye NSAİİ veya Selektif COX‐2 inhibitörlerin etkisi kanıtlanmamıştir.Kas gevşeticilerin akut veya kronik siyataljilerde etkisi kanıtlanmamışken kronik ağrı tedavisinde trisiklik antidepresanların etkisi kanıtlanmış.
67
68
Siyatik veya radiküler sırt ağrısı
Komleks bölgesel ağrı sendromları
• Steroidler yıllardır akut siyatik tedavisinde kullanılmaktadır.
• Steroidler inflamasyona bağlı sinir kökü
basısını azaltacaktır. • Ancak,bunların kullanımı ile ilgili gelişmeler kısa sürede değişecek gibi görünüyor. • Akut ağrı yönetiminde prednizolon veya prednizon tedavisi anlamlı bulunmuştur, ancak sadece ilk 24 saat içinde.
• Bütün nöropatik ağrılar arasında ilaç tedavisine en dirençli olanı budur.
• Bu hastalar IV bifosfonat,alendronat,klodronat tedavisinden yarar görmekteler. • Ancak tedavi günlük infüzyon şeklinde olduğundan hastaneye yatış gerektirir.
• Yapılan bir meta‐analizde CRPS tip I ‘in tedavisinde intranazal kalsitonin ‘in yararlı olacağı
sonucuna varılmıştır .(200 international unite dozunda)
69
Komleks bölgesel ağrı sendromları
70
Nöropatik ağrılı hasta için tedavi ÖZET
• Hastalara bu ağrılarda NSAİİ ‘lerin daha az etkili olduğunu, opiyadların daha etkili olduğunu anlatılmalı.
• Hastaya opiyad tedavisinin akut dönemde etki etmeme ihtimalinin olduğunu ve doz artımı
yapılmayacağı anlatılmalı.
• Nöropatik ağrısı olan hastalarda etkin tedavinin trisiklik antidepresan olduğu unutulmamalıdır.
• istisnalar hariç (omurilik yaralanması ağrısı, fantom ağrısı, HIV ile ilgili nöropati ve CRPS(Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu))
• Yapılan başka bir meta‐analizde (toplam 59 hastada) CRPS Tip I ‘in ilk tanı anında Kortikosteroidlerin (prednisone,günde 1 kez 10 miligram PO) tedavide etkili olduğu gösterilmiştir.
71
72
• Kaynak Tintinalli 7 th
• TEŞEKKÜRLER…
73