kardiyak sorunlu hastalar

+
+
KARDİYAK
SORUNLU
HASTALAR
Dr.Nurçin Gülhaş
İnönü Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
+
+
+
+
Kapak
hast.
Miyopati
Konjenital
Kalp Hast.
Aritmi
İskemik
Kalp Hast.
Aort Hast.
+
+
Niçin Korkalım !
Fizyolojik
Değişiklik
Patofizyolojik
Değişiklik
Dekompansasyon
+
+
+
+
Koagülasyon Faktörleri
n 
Prokoagülan faktörlerde (Faktör VII,VIII, X, Wonvillebrand F)
n 
Platelet adezyonunda
n 
Fibrinolizde
n 
Protein S miktarında
+
Her hastada şu kontrol listesini
takip edelim
n 
Risk sınıflaması
n 
Egzersiz toleransı (NHYA)
n 
Preoperatif bilgilendirme
n 
Ekip (Kardiyolog,Kadın doğum uzm, Anestezi Uzm., Pediatrist)
n 
Patofizyoloji neyi değiştiriyor?
n 
Analjezi/Anestezi Hedefleri
n 
Postoperatif bakım
+
+
+
+
+
Risk Sınıflaması
Egzersiz Toleransı
NYHA Sınıflandırması
BNP
seviyesi
>100
Klas I
Kalp hastalığı fiziksel aktiviteyi kısıtlamaz
Klass II
Olağan günlük hareketlerde fiziksel aktiviteyi hafif kısıtlar
Klas III
Günlük aktiviteyi önemli oranda kısıtlar,hafif eforla bile şikayetler
Klas IV
Dinlenmede dahi şikayetler kaybolmaz
+
+
Hangi Hastalardan Çok Korkalım?
+
+
Kapak Hastalıkları
Aort Stenozu
Mitral stenoz
+ Aort Stenozu
+
n 
Normal kapak alanı
n 
2.6-3.5 cm2
n 
Kapak alan<0.8-1cm2
n 
Peak gradient
n 
n 
>40-50 mmHg
>100 mmHg iskemi
+
+
Aort Stenozu
Patofizyoloji
+
n 
n 
Strok volüm sınırlı
n 
Kalp hızı anahtar
n 
Bradikardi düşük KO
n 
Taşikardi ventriküler dolma
süresi kısa düşük KO
KH
Gebelik
Patofizyoloji
n 
Ciddi hastalarda hamileliği erken
dönem sonlandır
n 
Hamilelik öncesi düzeltici cerrahi
n 
Hamilelik sırasında medikal tedaviye
dirençli durumlarda noncerrahi yada
cerrahi
n 
Kalp yetmezliği
n 
Preklampsi ve hipertansif hastalık
n 
Aritmi
n 
Prematür doğum,düşük doğum ağırlığı
n 
İskemik olaylar
n 
Kalp hızı anahtar
n 
n 
Bradikardi düşük KO
Taşikardi ventriküler dolma
süresi kısa düşük KO
n 
Aritmi
n 
Strok volüm sınırlı
n 
Kalp yetmezliği
n 
İskemik olaylar
Anestezik Hedefler
n 
Normal kalp hızının devamı
n 
Sinüs ritmi
n 
Yeterli SVR
n 
İntravasküler volüm ve venöz geri
dönüşün yeterliliği
n 
Aorta kaval kompresyondan kaçın
n 
Genel anesteziklerin miyokardial
depresan etkisinden kaçın
+
Monitörizasyon
Mitral
Stenoz
Orta yada ciddi aort stenozunda
n 
İnvaziv arteriyel monitörizasyon
n 
CVP veya Pulmoner arter kateteri özellikle doğumda pulmoner ödemden
korunmak ve peripartum hemoraji kontrolü için
n 
Normal kapak alanı
GA ise TEE, RA ise TTE ile takip
n 
4-5 cm2
n 
Alan>1.5cm2: hafif
n 
Alan 1.5-1 cm2 : orta
n 
Alan <1 cm2 : ciddi
n 
n 
KO
Aort Stenozu
Noninvaziv kardiak output ölçümleri
Gebelik
+Mitral Stenoz
+
Patofizyoloji
n 
Sol ventrikül doluşu sınırlı
n 
Strok volüm ve KO azalmış
n 
Sol atrium boşalmasında gecikme
n 
Sol atrium ve PAB yüksek
Kan
Volümü
n 
Dispne, hemoptizi, pulmoner ödem
n 
Atrial sistolün kaybı
n 
Sağ vent. hipertirofisi ve yetmezliği
n 
n 
Atrial fibrilasyon
Doğumun 2. evresinde valsalva
ile istenmeyen venöz geri dönüş
n 
Tromboemboli
KH
AF: mortalite
Emboli:%80
n 
Semptomsuz veya hafifse hamileliği iyi tolere eder
n 
Hamilelik öncesi düzeltici cerrahi önerilir
n 
Ciddi hastalara perkütan balon valvotomi hamilelik süresince
n 
Dirençli durumlarda açık (mitral valv kommistirotomi) cerrahi
+
+
Mitral Stenoz
Patofizyoloji
n 
Sol vent doluşu sınırlı
n 
Atrial fibrilasyon
n 
Sol atrium boşalmasında
gecikme
n 
Düşük kalp hızını sağla
n 
Sinüs ritmi
n 
İntravasküler volüm ve venöz geri
dönüşün yeterliliği
Aorta kaval kompresyondan kaçın
n 
Strok volüm ve KO azalmış
n 
Sol atrium ve PAB yüksek
n 
n 
Dispne, hemoptizi, pulmoner
ödem
n 
Yeterli SVR sağla
n 
Akut gelişen atrial fibrilasyonu hızlı
şekilde tedavi et
n 
Tromboemboli
n 
Sağ vent hipertirofisi ve
yetmezliği
Monitörizasyon
Anestezik Hedefler
+
n 
n 
+
Orta yada ciddi mitral stenozda
n 
İnvaziv arteriyel monitörizasyon
n 
CVP veya Pulmoner arter kateteri özellikle doğumda pulmoner ödemden
korunmak peripartum hemoraji kontrolü
n 
GA ise TEE, RA ise TTE ile takip
Noninvaziv kardiak output ölçümleri
Stenotik Kapak Hastalıklarında
Obstetrik nedenler dışında vaginal doğum
Rejyonal Anestezi
+
n 
Orta ve ciddi stenozda tek doz
spinal anestezi halen rölatif
kontrendike
n 
Devamlı spinal /epidural
anestezi uygulanabilir
n 
LA opioid kombinasyonu yavaş
ve küçük dozlarda
n 
Yeterli intravenöz volüm
n 
LA+epinefrin kaçın,taşikardi
Genel Anestezi
n 
GA ciddi hastalarda (TEE) için
n 
Miyokardial depresyon ve
vazodilatasyon (tiyopental, propofol)
n 
Ketamin taşikardi
n 
Etomidat remifentanil başarılı
n 
Düşük doz tiyopental ketamin
kombinasyonu
n 
Hipoksemi, hiperkarbi, hipotermi ve
asidozdan PA basıncı için kaçın
+
Ciddi AS, NYHA IV, Kapak A: 0.7 cm2
İndüksiyon öncesi : FHR, rutin monitörizasyon+ LA ile arteriyel
kanülasyon+CVP
İndüksiyon: fentanyl titre edilerek+tiyopental+ rokuronyum
İdamede: midazolam+fentanyl+propofol infüzyon
Annals of Cardiac Anaesthesia λ Vol. 13:1 λ Jan-Apr-2010
Oksitosin: yavaş infüzyon
KSE anestezi uygulanmış
Ciddi AS, NYHA III, Kapak A: 0.8 cm2
İndüksiyon öncesi : FHR, rutin monitörizasyon+ LA ile arteriyel
kanülasyon+CVP ve Pacemaker (senkop)
İndüksiyon: fentanyl 1 mg/kg, +tiyopental+ Süksinilkolin
İdamede: İzofluran+fentanyl+N O
2
Oksitosin: yavaş infüzyon
+
+
Ciddi MS, Kapak A: 0.67 cm2, PA: 100 mmHg
EA öncesi FHR monitörizasyonu
n  Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No
İnvaziv kan basıncı ve CVP monitörizasyonu
6 (December), 2010: pp 1022-1028
Kateter L3-L4 ( test doz: 2ml lido.+18 mL Bupiv.yavaş titrasyon ile
Oksitosin: yavaş infüzyonJournal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No 6 (December), 2010:
pp 1022-1028
Ciddi MS, Kapak A: 0.9 cm2, NYHA:IV,
16 hft gebe, Ciddi MS, Kapak A:0.15 cm2 NYHA III
SA öncesi rutin monitörizasyon+invaziv kan basıncı+TTE+ 2
büyük damaryolu+fenilefrin infüzyon
SA: 1.8 mL hiperbarik bupiv.+15 µg fentanil
İntraoperatif 400 ml HES
İndüksiyon öncesi : FHR,
GA uygulaması MS kardiyak cerrahi protokolü,
İntraop fetal kayıp, (yaşamla bağdaşmayan)
+
+
Anesthesiology 2011; 114: 949–57
Ciddi MS, NHYA IV
Konjenital Kalp Hastalıkları
§  GA öncesi İnvaziv arter monitörizasyonu+ PAK
§  İndüksiyon: remifentanil 0.2 µg/kg/min infüzyon+etomidat+süksinilkolin
§  İdamede :remifentanil+izofluran ve TEE takibi
+
Aorta koarktasyonu
Fallot Tetralojisi
Eisenmenger’s Sendromu
+
Fallot Tetralojisi
Fallot Tetralojisi
SVR
n 
VSD
n 
Sağ ventrikül hipertirofisi
n 
Pulmoner stenoz ve sağ
ventrikül akış yolunda
obstrüksiyon
n 
Overriding aorta
n 
Aortaya sağ ve sol
ventrikülden kan akışı
Semptomların
Şiddeti
SağdanSağdan
sola şant
sola şant
§  PS derecesi
§  VSD büyüklüğü
§  Sağ ventrikül
kontraksiyon gücüne
bağlıdır
+
+
Gebelik Fallot
n 
Eisenmenger’s Sendromu
Başarılı bir cerrahi geçirmiş ve daha sonra semptomu olmayan
olgular
n 
hamileliğin getirmiş olduğu kardiak değişiklikleri iyi tolere eder
Kronik
n 
Düzeltilmemiş soldan sağa
şantlar(VSD, PDA, ASD)
n 
Sağ ventrikül hipertirofisi
Yüksek PA basınçları
n 
Semptomlu hastalarda siyanozu artırdığı için hamilelik önerilmez
n 
n 
Ciddi pulmoner lezyonu olan hastalarda hamilelik öncesi pulmoner
valv replasmanı önerilir
n 
Sağ ventrikül disfonsiyonu
n 
PA basıncı sistemik
dolaşımın üstüne çıktığında
şant tersine döner (sağdansola şant)
n 
Asemptomatik hastalara dahi gebelik öncesi ve gebeliğin erken
döneminde ekokardiografi gerekir
+
+
Hedefler
Gebelik
PKA
Arteriel
hipoksemi
FRK
SVR
Monitörizasyon
n 
Yeterli SVR’yi sağla
n 
Pulsoksimetri
n 
Yeterli intravasküler volüm
n 
İnvaziv arteriyel monitörizasyon
n 
Yeterli venöz geri dönüş
n 
n 
Aorta kaval kompresyondan
kaçın
n 
Ağrı, hipoksemi, hiperkarbi,
asidoz, PVR artışı yapabilir
CVP kateteri ?
n 
Gebelikte
artan oksijen
ihtiyacı
karşılanamaz
PVR
n 
GA’ nin myokardial depresan
etkisinden kaçın
Fetusa O2 sunumu
az, IUGR
+
n 
Sağdan-Sola Şantlı Gebelerde
Annenin ıkınma eforunu azaltmak için erken
vaginal doğum
n 
hava embolisi, hematom, infeksiyon,
sakıncalı
PA kateteri ?
n 
kateter balonunun PA yerleşimini
sağlamak güç,
PA rüptürü , hemoraji, hastalar
kateterin indüklediği aritmiyi tolere
edemez
PA basıncı fiks iken yeterli bilgi vermez
Büyük şantı olan hastalarda
termodilüsyon tekniği kullanıldığında
yanıltıcı olabilir
PA tromboemboli yapabilir
n 
GA’da pozitif basınçlı ventilasyon
n 
n 
n 
n 
+ Sezaryen
Genel Anestezi
Rejyonal Anestezi
n 
Doğum
Geçmişte vazodilatasyon
sağdan sola şantı artıracağı için
nöraksiyel bloktan kaçınılırdı
n 
İyi bir analjezi doğumun indüklediği katekolamin artışı ve PVR
artışını azaltır
n 
EA çok yavaş titrasyon ve
yakın monitorizasyon
n 
Doğumun ilk döneminde opioid
n 
Maternal preload ve SVR için
gerekirse küçük doz fenilefrin
n 
Doğumun 2. evresinde opioid+lokal anestezik
n 
Efedrine dikkat (PVR artışı)
n 
Antikoagülan kullanımından dolayı nöraksiyel analjezi
kullanılamazsa intravenöz opioid remifentanil
n 
venöz geri dönüşü azaltır . İnhalasyon ajanları
myokardial depresyon ve SVR düşüşü yapar.
n 
Propofol ve tiopentalden SVR
düşüşüne bağlı sağdan sola şant artışı
n 
İndüksiyon yavaş ise aspirasyon riski
n 
Hızlı seri yerine opioid bazlı
indüksiyon
n 
Doğumdan sonra hızlı hemodinamik
değişimler olabilir
n 
Kan kayıpları hızlı yerine konmalı
volüm yüklemesi sırasında dikkatli
olmalı
+
Aort Koarktasyonu
n 
Proksimal hipertansiyon
n 
Distal hipoperfüzyon
n 
Annenin bacağı ile kolu
arasındaki basınç farkı 20
mmHg’dan az ise
hamilelik iyi sonlanır
n 
+
+
Aort Koarktasyonu
Gebelik
Patofizyoloji
Başarılı düzeltme cerrahisi
sonrası özel önlem ve
monitörizasyona gerekØ
n 
AS ‘ ye benzer
n 
Strok volüm sınırlı, taşikardi
ile kompanzasyon
n 
Sol ventrikül yetmezliği
n 
Aortik rüptür ve diseksiyon
n 
endokardit
n 
Aortik lezyonun distalinde
uteroplasental perfüzyon
azalmasına bağlı fetal mortalite
n 
Willis poligonunda anevrizma
varsa doğum sırasında kan basıncı
dalgalanmalarında rüptüre olabilir
n 
Gebeliğin hipertansif hastalığı
Obstetrik nedenler dışında vaginal doğum
Rejyonal Anestezi
n 
Bradikardiden kaçın
gerekirse efedrin ile düzelt
n 
Düzeltici cerrahi geçirmiş
anne kol ve bacak arasındaki
basınç farkı 20 mmHg’ dan
az ise normal vaginal doğum
n 
Genel Anestezi
n 
Orta ve ciddi hastalarda
invaziv monitorizyon
gerekeceğinden GA önerilir
n 
Kan basıncındaki
dalgalanmaların neden
olacağı intrakranial
kanamayı önlemek için
dengeli anestezi
Epidural analjezi kateter
bazlı teknik
+
+
İskemik Kalp Hastalıkları
+
n 
Hamilelikte kalp hızı
n 
Miyokardial duvar gerilimi ve kontraktilitesi
n 
Bazal metabolik hız ve oksijen tüketimi
n 
Doğumda oksijen tüketimi daha da
n 
Ağrı dolaşan katekolamin miktarını ve miyokardial oksijen tüketimini
n 
Doğum sırasında uterustan olan ototransfüzyon preloadı oksijen
gereksinimini artırır ıkınma sırasında %150
n 
Hamilelik ve doğum miyokardial iskemiye yatkınlık yaratır
Hedefler
n 
Miyokarda yeterli oksijen
sunumu
n 
Taşikardiden kaçın
Monitörizasyon
n 
EKG, pulsoksimetri
n 
İnvaziv arteriyel monitörizasyon
n 
Yakın zamanda geçirilmiş MI veya
sol vent yetmezliği varsa PA kateteri
+
Doğum
n 
Doğum sırasında oksijen
n 
EA sistemik katekolamin
miktarını düşürür
hiperventilasyonu önler
n 
Hipokapni ve katekolaminler
koroner damarlarda
vazokonstriksiyon yapar
n 
Epinefrin LA solüsyona
eklenmemelidir (maternal
taşikardi)
n 
Vazopressör olarak Fenilefrin
kullanılmalıdır.
Sezaryen
n 
Tek doz spinal anestezi önerilmez
hipotansiyondan dolayı
n 
Sürekli epidural anestezi
n 
Genel anestezi gerekirse modifiye
hızlı seri indüksiyon, etomidat,
remifentanil, süksinilkolin 1-2 dk.nın
üzerinde verilebilir
n 
Postparum dönemde MI ve
pulmoner ödem riskinden dolayı en
az 24 saat yoğun bakım gözlemi ve
kardiyoloji konsültasyonu
+
+
+
Peripartum Kardiyomiyopati
Kardiyomiyopati
n 
Gebeliğin son ayında ya da postpartum 5 ay içerisinde daha önce KVS
hastalığı olmayanlarda gelişen kardiyomiyopati
n 
Gestasyonel HT olan hastalarda görülme oranı %43
n 
Destekleyici tedavi verilir. Kalp yetmezliği varsa medikal tedavi
n 
Maternal mortalite %30-60 gibi yüksek
Kan
Volümü
+
KH
KY ve Kalbin O2 tüketimi
+
+
Anestezik Yönetim
Anestezik Hedefler
n 
Normal kalp hızı
n 
Doğum şekli obstetrik nedenlere bağlı
n 
Kontraktiliteyi korumak
n 
İntravenöz volümü idame
ettirmek
Ciddi kardiyomiyopati yönetimi
uygulanır
n 
n 
Doğum analjezisinde EA
n 
GA (opioid bazlı indük., remifentanil
kombinasyonu)
n 
KSEA, Devamlı Spinal, EA iyi
titrasyonla kullanılabilir
n 
Antikoagülan kullanımını iyi
sorgulamak gerekir
+
+
Aortapatiler
Aort Diseksiyonu
+
Aort
Diseksiyonu
n 
Preeklampsi
n 
Marfan sendromu
n 
Ehlers-Danlos Sendromu
n 
Konjenital bikuspid aortik valv
n 
Maternal mortalite %25
+
Patofizyoloji
n 
Kan yırtılmanın olduğu
yerden intimanın içine girer
n 
Fatal sonuçlanır.
n 
n 
+
+
Aort Diseksiyonu
n 
Kan basıncının vazodilatatörlerle
agresif kontrolü esastır
Annenin maternal durumunu ve
gestasyon haftasını tespit et
DeBakey Sınıflaması
Artan kan volümü
n 
KO artışı, strok volüm artışı
n 
Kalp hızı artışı
n 
Aorta duvarı üzerinde ciddi
stres oluşturur
n 
Diseksiyonun tipi ve gebelik
haftası önemli
n 
Tip B medikal, Tip A cerrahi
n 
Nefes darlığı, senkop,
iskemik ekstremite ile
gelebilir
Aort diseksiyonu
n 
Bu hastalarda uygulanacak sezaryen için en iyi anestezi metodu ?
n 
İnvaziv arteriyel monitörizasyon
n 
RA yapılacaksa Marfan sendromlu hastalarda dural ektazilere dikkat.
n 
CVP
n 
Antikoagülan verilmiş hastalarda genel anestezi uygulanabileceği,
n 
TEE, TTE
n 
Ağrıyı gidermek için intravenöz
opioid
n 
Gebelik>32 hf önce sezaryen hemen
sonra aortik cerrahi
n 
Gebelik<28 hf önce aortik cerrahi,
gebelik devam
n 
Gebelik 32-28 hf ise bebeğin ve
annenin durumuna göre sezaryen
hazırlığı ile aortik tamir
Anestezik Hedef
n 
Assendan aotada daha çok
sonra desanden aortada
Gebelik
n 
Anestezik Yönetim
Entübasyon ve cerrahi uyarana bağlı gelişen hipertansif yanıtın
Kardiyovasküler stres ve rüptür riski
İnhalasyon ajanları kalbin ejeksiyon gücünü düşürünce diseksiyon
TEE yerleşimi
§ 
EA, KSE ve sürekli spinal anestezinin başarı ile uygulandığını
bildiren olgu sunumları mevcuttur
+
+
Aritmiler
+
Aritmiler
n 
Hamilelikte sıklığı artar
n 
SVT:1/8000
n 
Aritmi nedeni, hemodinamik, hormonal ve otonomik değişimler
n 
Östrojen kardiyak duyarlılığı artırır
n 
Aritmi fetal ve neonatal sonuçları etkiler
n 
Preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, abortus, respiratuar distres
sendromuna neden olabilir.
+
teratojen
Plasental geçiş
Digoksin
-
+
Ca Kanal Blok.
-
+
Periferal
vazodilatasyon,
hipotansiyon
Amiadaron
+
+
Hayatı tehdit
eden VT dışında
önerilmez
Β-Adre. bloker
-
+
Fetal bradikardi,
hipoglisemi,
IUGR
Adenosin
-
+
Kinidin
+
+
§  Bradiaritmilerden konjenital kalp bloğu için semptomatik hastalarda kalıcı
pacemaker gerekebilir
§  Doğumda epidural analjezi
+ Aritmiler
n 
Kardiyoversiyon
n 
Farmakolojik tedaviye dirençli hastalarda
n 
Hemodinamik olarak unstabil hastalarda hamileliğin tüm
dönemlerinde yapılabilir
n 
Pulmoner aspirasyon riskinden dolayı GA endotrakeal entübasyonla
yapılmalıdır
n 
Sedasyonla yapan klinikler var
n 
Gerek sedasyon gerekse GA’de uygulama öncesi aspirasyon profilaksisi
yapılmalıdır
n 
n 
metoklopramid taşikardiyi indükleyebileceğinden dikkatli kullanılmalı
Kardiyoversiyon sonrası FHR monitörizasyonu
+
§  Kardiyopulmoner bypass sırasında 2.7 L/dk/m2 ‘ nin
üzerinde akım
§  50 mmHg’nın üzerinde perfüzyon basıncı
§  Normotermik bypass, pulsatil akım
§  FiO2> 200 mmHg
+
Postoperatif Bakım
+
Sonuç Olarak
n 
İntraoperatif bakım kadar önemli
n 
En iyi anestezi tekniği hastaya göre değişir
n 
Postpartum 48 saat
n 
Üstünlüğü kanıtlanan teknik yok
n 
Volüm şiftlerinin en fazla olduğu
n 
Hastanın hangi risk grubunda olduğunu bilmek gerekir
n 
Afterload artışının yoğun olduğu dönemdir.
n 
Uygun monitörizasyon ve yakın takip
n 
Kardiyak sorunlu hastaların en az 48 saat yoğun bakıma alınması gerekir
n 
İlaçların etki ve yan etkilerini iyi bilmek
n 
Postoperatif yoğun bakım gereksiminin olacağını unutmamak
+
TEŞEKKÜRLER