2.3.4.2. Cerrahi Tedavi

T.C.
MARMARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
FEMUR BOYUN KIRIKLARINDA KANÜLE VİDANIN YİVLİ
KISMINA AÇILAN DELİKLERDEN BASINÇLI ÇİMENTO
VERİLEREK TUTMA GÜCÜNÜN ARTTIRILMASI
Dr. REŞAD ZEYNALOV
UZMANLIK TEZİ
Danışman: Prof. Dr. MİTHAT SELİM YALÇIN
İSTANBUL, 2009
T.C.
MARMARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
FEMUR BOYUN KIRIKLARINDA KANÜLE VİDANIN YİVLİ
KISMINA AÇILAN DELİKLERDEN BASINÇLI ÇİMENTO
VERİLEREK TUTMA GÜCÜNÜN ARTTIRILMASI
Dr. REŞAD ZEYNALOV
UZMANLIK TEZİ
Danışman: Prof. Dr. MİTHAT SELİM YALÇIN
İSTANBUL, 2009
ÖNSÖZ:
Ortopedi Uzmanlığı eğitimime başladığım günden beri engin tecrübelerini bana aktaran, cerrahi
bilgi ve becerimin gelişmesini sağlayan, başasistanlık döneminde şahsıma duydukları güven
sebebiyle beni gururlandıran değerli hocalarım sayın Prof. Dr. Cihangir Tetik’e, sayın Prof. Dr.
Selim Yalçın’a, sayın Prof. Dr. Mustafa Karahan’a, sayın Doç. Dr. Murat Bezer’e ve sayın
Yrd. Doç. Dr. Bülent Erol’a teşekkürlerimi bir borç bilirim.
Bu eğitim döneminde hastalara yaklaşımda ve değerlendirmede, bilimsel çalışmalara ve bu
tezi gerçekleştirmemde katkılarından dolayı tezimin fikir sahibi danışman hocam sayın Prof. Dr.
Selim Yalçın’a ayrıca teşekkür ederim.
Doktor arkadaşlarım Uzm. Dr. Ahmet Hamdi Akgülle, Dr. Emre Ketenci, Dr. İsmail Ağır,
Dr. Hakan Başar, Dr. Görkem Kıyak, Dr. Barış Çaypınar, Dr. Onur Başçı, Dr. Mutassım
Bawaneh, Dr. Mert Topkar ve Dr. Tevfik Balıkçı’ya tüm iş yoğunlukları içinde bu çalışma için
yardımlarından dolayı teşekkür etmek isterim. Kuvvet ölçümleri sırasında Yrd. Doç. Murat
Baydoğan ve doktora öğrencisi İsmail Topçu’nun yardımları benim için çok önemli idi.
İstatistiksel değerlendirmeler konusunda katkılarından dolayı Doç. Dr. Nural Bekiroğlu’na
teşekkür ederim.
Haziran 2009
REŞAD ZEYNALOV
i
ÖZET:
Femur boyun kırıkları yaşlı hastalarda en yaygın kırık tiplerinden birini oluşturur. Bu kırıklar
bugün de ortopedik cerrahlar için hem tedavisi, hem de sonuçları açısından çözülmemiş bir
problem olarak kalmaktadır.
Çoğu hastalar yaşlı olduğu için osteoporoza bağlı internal fiksasyon yetersizliği
gelişebilmektedir. Kırık stabilitesi ve kaynaması arasında korelasyon olduğu çalışmalarda
gösterilmiştir. İmplant migrasyonunu azaltmak ve sekonder kırık deplasmanını engellemek için
femur başına daha iyi tutunabilen değişik tasarımlı vidalar geliştirilmiş veya değişik materyallerle
(PMMA, Kalsiyum fosfat) ogmente edilmiştir.
Çalışmamızda 48 adet insan femur başı Q-CT yardımıyla mineral yoğunlukları ölçüldükten
sonra benzer iki gruba bölündü. Kontrol grubu olarak 7 mm kanüllü vidalar ve çalışma grubu
olarak çimento (PMMA) ile ogmente edilmiş tarafımızdan tasarlanan 7 mm yivleri üzerinde
delikleri olan kanüllü vidalar kullanıldı. Her grup kendi içinde üç eşit alt gruba bölündü. Her alt
grupta sekizer femur başı kullanıldı. Bu grupların her biri karşı benzer grupla mineral
yoğunlukları eşleştirilerek pull out, maksimum ekstraksiyon torku ve cut out değerleri
karşılaştırıldı.
Pull out grubunda İnstron cihazıyla 0,5 mm/sn aksiyel pull out uygulanarak maksimum tutma
kuvveti (N) ölçüldü. Kuvvet uygulamaları sonucu alınan değerler iki alt grup arasında anlamlı
fark olduğunu gösterdi (p<0,011).
Cut out grubunda femur başı İnstron cihazına takıldıktan sonra 5 N’la başlayıp
2 mm/dk hızla aksiyel yüklenme uygulandı. Bu işlem en az 5 mm deplasman oluşuncaya kadar
devam ettirildi. Elde edilen değerler iki alt grup arasında anlamlı fark olduğunu gösterdi
(p<0,05).
Maksimum ekstraksiyon tork grubuna Torkmetre cihazıyla 4˚/sn ters yönde tork (Nm)
uygulandı. Ekstraksiyon zamanı en yüksek tork değeri tespit edildi ve alınan değerler iki alt grup
arasında çok anlamlı fark olduğunu gösterdi (p<0,0001).
Tarafımızdan tasarlanan vidanın PMMA ile ogmentasyonu sonucu alınan sonuçlar bu
yöntemin klinikte uygulanabilmesi için zemin yaratmış oldu.
ii
ABSTRACT:
Femoral neck fractures are one of the most common fracture types in elderly patients. These
fractures have always presented great challenges to orthopaedic surgeons and remain in many
ways as the unsolved fracture as far as treatment and results are concerned.
Failure of the internal fixation may develop, because most of the patients are aged and
osteoporotic. The correlation between fracture stability and union has been shown in many
studies. Dedicated screws were designed or augmented with different materials (PMMA, Calsium
phosphate) to increase the holding power at the femoral head for better fixation.
In our study 48 human femoral heads divided into two groups after measuring bone mineral
densities by Q-CT. In the control group 7 mm cannulated screws and in the study group 7 mm
cannulated screws with holes between the threads augmented by cement (PMMA) were used.
Each group was divided into three subgroups and in each subgroup eight femoral heads were
used. Pull out, maximum extraction torque and cut out strength values were compared after
mating these subgroups by similar bone mineral densities.
In the pull out group maximum holding strength (N) was measured after applying
0,5 mm/sec. axial pull out force by Instron testing. The difference between the measured values
of two subgroups after force application was significant (p<0,011).
In the cut out group load applied using 5 N followed by 2 mm/min. axial loading force after
fixing the femoral heads to the Instron testing. The procedure was continued until at least
5 mm displacement occured. The difference between two subgroups was found significant
(p<0,05).
In the maximum extraction torque group 4°/sec. torque force (Nm) was applied in reverse
direction by torquemeter. During the extraction highest torque was determined and difference
between the measured values of two subgroups was found very significant (p<0,0001).
The designed screw augmented by PMMA has found to be worth in this experimental study
to be further studied in the clinical application of the femoral neck fractures.
iii
ANAHTAR SÖZCÜKLER: Femur boyun kırığı, internal fiksasyon, kanüllü vida,
ogmentasyon, osteoporoz.
iv
İÇİNDEKİLER
Sayfa
Önsöz…………………………………………………………………i
Özet……………………………………………………..…………....ii
Abstract………………………………………………..…………….iii
Anahtar Sözcükler……………………………………………….….iv
İçindekiler…………………………………………………….….….v
Kısaltmalar………………………………………………..………....vi
1. GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………………………1
2. GENEL BİLGİLER……………………………………………...3
2.1. Tarihçe………………………………………………………..3
2.2. Kalça Eklem Anatomisi ve Femur Başının Kanlanması….7
2.3. Femur Boyun Kırıkları……………………………………..10
2.3.1. Etiyoloji ve Epidemiyoloji……………………………10
2.3.2. Klinik ve Radyolojik Bulgular……………………….12
2.3.3. Sınıflandırma………………………………………….14
2.3.4. Tedavi………………………………………………….16
2.3.4.1. Konservatif Tedavi………………………………….16
2.3.4.2. Cerrahi Tedavi……………………………………....16
2.3.4.2.1. Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon…………16
2.3.4.2.2. Kalça Artroplastisi………………………………..19
3. GEREÇ ve YÖNTEM……………………………………………22
3.1. Femur Başı Modeli………………………………..........22
3.2. Çalışmada kullanılan vidalar…………………………..23
3.3. Femur başlarının çalışma için hazırlanması……….....25
3.4. Biyomekanik ölçümler…………………………………28
3.5. İstatistiksel ölçümler…………………………………...32
4. BULGULAR……………………………………………………...33
5. TARTIŞMA……………………………………………………....41
6. SONUÇ……………………………………………………………48
7. KAYNAKLAR……………………………………………………49
8. EKLER……………………………………………………………54
v
KISALTMALAR
AO/ASİF:
Albeitgemeinshaft fur osteosynthenfragen/Association for the study of
internal Fixation
AP:
Anteroposterior
BT:
Bilgisayarlı Tomografi
KMY:
Kemik mineral yoğunluğu
LAT:
Lateral
MRG:
Manyetik Rezonans Görüntüleme
PMMA:
Polimetil metakrilat
Q-CT:
Quantitative bilgisayarlı tomografi
vi
1. GİRİŞ ve AMAÇ
İnsanoğlunun yaşam süresi uzadıkça sıklığı artan femur boyun kırıkları ortopedik
cerrahinin en ciddi sorunlarından birisini oluşturmaktadır. Bu kırık çağdaş
toplumların en büyük sosyoekonomik problemlerinden biridir. Nüfusu 300.000.000
civarında olan ABD’de her sene 280.000 kalça kırığı tedaviye alınmaktadır ve
2050’de bu kırıkların syaısının ikiye katlanması beklenmektedir45. Bu hastaların
hastanede yıllık yatış süresi onkolojik sebeple yatanlardan bile yüksektir24. Benzer
oranda hasta sayıları ve yatış süreleri muhtemelen ülkemiz için de geçerlidir.
Femur boyun kırıklarının cerrahi tedavisi ortopedistler arasında her zaman
tartışma konusu olmuştur ve halen tedavisinde yeterince başarı sağlanamayan ve sık
görülen kırıkların en önemlileri arasında en üst sıralarda yer almaktadır. Gelişmiş
ülkelerde yaşlı nüfusun oranı artmakta, osteoporozun önlenmesi için geliştirilen ilaç
tedavilerine rağmen femur boyun kırığı sıklığı azalmamakta, bu hastaların
osteoporotik kemiklerinde internal fiksasyona güvenilemediği için artroplasti giderek
tercih edilmekte ve tedavi masrafları da yükselmektedir1,9,14,24,43,49. Oysa femur
boyun kırıklarında artroplastinin avantajları olduğu gibi dezavantajları da mevcuttur7.
65 yaş üzeri hastalarda femur boyun kırıklarının tedavisinde çoğu ülkede
artroplasti tercih edilmektedir. Ancak bu tedavi yöntemi sonucu hastanın femur
proksimali çıkartılarak protez yerleştirilmekte ve insan vücuduna ait doku metal bir
protezle değiştirilmektedir. Bu işlemin sonucunda kaçınılmaz komplikasyonlar
görülebilmektedir. Aynı zamanda kanüllü vidaya kıyasla protez yaklaşık 10 kat
pahalıya mal olmaktadır. Son yapılan meta-analiz çalışmalarında
artroplastinin
revizyon cerrahisini azaltması yanında, enfeksiyon oranını, perop kan kaybını,
ameliyat süresini ve mortalite oranını anlamlı ölçüde arttırdığı gözlemlenmektedir7.
Daha önceden femur boyun kırıklarının tedavisinde uygulanan kanüllü vidalar daha
ucuz olmasına rağmen fiksasyon yetersizliği nedeniyle bu yaş hastalarda büyük
oranla tedaviden kaldırılmıştır.
Diğer yandan femur boynunun internal fiksasyonla tespit yöntemlerinin
geliştirilmesi konusundaki çalışmalar sürmekte, ancak Richards kompresyon çivisi
ve kanüle vidalardan beri önemli bir atılım yapılamamıştır8,11,23,31.
1
Hastaların %10-15’inde cerrahın kontrolünde olmayan komplikasyonlar
gelişebilmektedir. Erken ameliyat, anatomik redüksiyon, kırığın kompresyonu, rijit
internal fiksasyon cerraha, malzemeye ve kırık tipine bağlı faktörlerdir. Cerrahın
femur başını kanlandıran damarların zarar görmesine bağlı avasküler nekroz
üzerindeki kontrolü çok azdır. Yalnız uygun olmayan redüksiyon ve implant
yetersizliğine bağlı olarak bu oran daha da artabilir45. Meta-analiz çalışmalarda
femur başı avasküler nekrozu %11-%19 ve nonunion %23-%37 arasında
değişmektedir31.
Femur boyun kırıklarında internal fiksasyonun mekanik stabilitesini arttırmak
için vidalar üç nokta prensibine uygun konulmalıdır (lateral korteks, femur kalkarı,
subkondral kemik)24.
Hastaların çoğunluğu yaşlı olduğu için osteoporoza bağlı
internal fiksasyon yetersizliği gelişebilmektedir. Kırık stabilitesi ve kaynaması
arasında korelasyon olduğu çalışmalarda gösterilmiştir43. İmplant migrasyonunu
azaltmak ve sekonder kırık deplasmanını engellemek için femur başına daha iyi
tutunabilen değişik tasarımlı vidalar geliştirilmiş veya değişik materyallerle (PMMA,
Kalsiyum fosfat) vidanın tutma gücü arttırılmıştır14,35,36,38,49.
Tarafımızdan tasarlanan kanüllü vidanın femur başını tutan yivli kısmı üzerinde
delikler mevcuttur. Vidanın kanül kısmı içinden femur başına doğru sıvı PMMA
basınç altında enjekte edilerek kırığın daha iyi fikse edileceğini düşündük. Bu
ogmentasyonla
implant
migrasyonunun
ve
sekonder
kırık
deplasmanının
engellenmesi amaçlandı. Aynı zamanda rijit fiksasyona güvenilerek hastaların daha
erken mobilize edilebileceğini düşünmekteyiz.
Projemiz bu konuda geçmiş tecrübelere ve modern teknolojiye dayanan, bilimsel
literatürle uyumlu olduğu için kolay kabul edilecek ve yaygın olarak kullanılacak
yeni bir yöntem geliştirmeyi amaçlamaktadır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
Proksimal femur kırıklarının ilk uygun tanımı 16. yüzyılda Ambroise Pare tarafından
verilmiştir. O zamana kadar bu kırıklar çıkık sanılıyordu24.
Cooper (1822) ekstrakapsüler ve intrakapsüler kırıkları kıyaslayarak birincinin
sonuçlarının daha iyi olduğunu ve intrakapsüler kırıkların kaynamadığını belirtmiştir.
O bunu femur başının kötü kanlanmasına bağlamıştır. Aynı yüzyılda bu anlayış
hakim olmuş ve 1858 yılında von Langenbeck, daha sonra Senn (1889), ardından
Nicolaysen (1897) ve Delbet (1919) tarafından çivilerle, vidalarla, fibula kortikal
kemik greftleriyle açık redüksiyon ve internal fiksasyon denenmiştir. Senn
hayvanlarda deneyler yapan ve intrakapsüler kırıkların uygun redüksiyon ve
stabilizasyonla iyileşeceğini ısrarla savunan birkaç cerrahdan biri idi. Uygun
olmayan aseptik koşullar, implantların doku uyumunun olmaması veya yetersizliği
ve mekanik stabilitesinin tatminkar olmaması başarılı sonuçları engelliyordu. Bundan
dolayıdır ki, Kocher (1896) femur başının rezeksiyonunu önermiştir10,24,30,47.
Kırığın kaynaması Whitman (1925) tarafından kırık redükte edilerek gövde,
pelvis ve alt ekstremiteyi içerecek şekilde alçıya alındıktan sonra birkaç hastada elde
edilmiştir. Altı aylık uzun bir dönemi içeren yatak veya alçıda immobilizasyon
zamanı süresince çoğu hastalarda komplikasyon gelişiyordu. 1936 senesinde
Hohenhag bu durumu şöyle özetlemiştir:
"Kalça kırığı yaşlıları ilgilendiren bir
hastalıktır ve çoğu zaman sonun başlangıcıdır. Çoğu hastaların ölümü pneumonia,
üriner sepsis veya dekübit yaralarına bağlıdır. Bu acı sonu önlemek uğruna doktorlar
hastayı yataktan kaldırmak için elinden geleni yapmalıdırlar24,54.
İlk kez Axhausen Cooper’in iddialarına karşı çıkmıştır. Otopsi zamanı tamamile
nekrotik başı olan kırığın kaynadığını tespit etmiştir. Daha sonra kırığın kaynama
süresini hızlandırmak için yeni denemeler
yapılmıştır. 1925 senesinde Smith-
Petersen bu yönde kendi üç-yakalı çivisiyle ilk büyük adımı atmıştır (Şekil 1, a). Çivi
artrotomi yapıldıktan sonra takılıyordu. Çivinin daha düzgün yerleştirilmesi
3
Johansson (1932) sayesinde mümkün oldu (Şekil 1, b). O merkezinden kanül geçen
çivi ve kılavuz tel kullanarak gereksiz artrotomi yapılmasını durdurdu. Aynı
zamanda Jerusalem de benzer çivi tasarladı. Kılavuz telin geçeceği delik iki yaka
arasındaki kaidede yerleşiyordu. Felsenreich (1938) ve Böhler (1996)
yakaları
genişleterek fiksasyon stabilitesini arttırdılar ve çivinin boyun kısmına sivri çıkıntı
(spike) yaparak çivinin geri çıkma riskini azalttılar15,24,26,48 (Şekil 1, b).
a
b
Şekil 1. Üç yakalıklı çiviler; a. Smith-Petersen’e ait yayından alınmış ilk
yakalıklı çivi (1931). Çivi ve baş ayrı imal edilmiş ve sonradan birleştirilmiştir;
b. Diğer çiviler tek parça olarak üretilmiştir:(1) Smith-Petersen çivisine benzer
kanülsüz çivi; (2) Johansson tarafından 1932’de tasarlanan küçük kanüllü çivi;
(3) L.Böhler’in geri çıkmayı önleyen geniş yakalıklı, sivri çıkıntılı (spike) çivisi;
(4) Geniş yakalıklı Felsenreich çivisi; (5) Aesculap® SP ucunda iç yivleri olan
çivi; (6) Vitalliumdan yapılmış Thornton çivisi
1940 senesinde Bauer internal fiksasyonun stabilitesini arttırmak için ikinci
çiviyi ekledi. Erken ve geç dönem komplikasyon oranının yüksek olması nedeni
implant tasarımı ve cerrahi tekniği geliştirilmesine gerek duyuldu. Pauwels’in (1935)
ünlü kitabı kırık biyomekaniğinin incelenmesine önderlik etti. Freud (1930), Trueta
ve Harrison (1953), Judet ve arkadaşları (1955), Trueta (1957), Sevitt (1964), Catto
4
(1965), Judet (1981) ve Böhler (1996) kırıkların patolojisini, femur başının
kanlanmasını,
tanı
konulmasını
incelemişler
ve
yaptıkları
çalışmalarla
açıklamışlardır. Brittain (1942) , Maatz (1950) ve Küntscher (1953) çivinin vertikal
yerleştirilmesini savunmuşlardır6,24,40.
a
b
Şekil 2. Çeşitli plaklı çivi sistemleri; a. Kombine plaklı çivi sistemleri: (1) 1960’da
Macaristan yapımı Szilágyi çivisi; (2) Aesculap® plaklı çivi; (3) Eski Alman
Demokratik Cumhuriyetinde yapılmış çivi; (4) İmpaksiyonu sağlayan Vitalliumdan
yapılmış Pugh teleskopik çivisi; (5) Titanium veya Vitallium’dan yapılan yan plaklı
McLaughlin çivisi; (6) Jewett’in çivili plağı; b. AO’un 130° kamalı plağı (Müller et
al. 1977)
İlk kez Thornton çivinin kaudal ucuna plak eklemiştir. Aynı prensibi kullanarak
McLaughlin (1947) , Massie (1958) ve Böhler (1996) çiviye bağlı yan plaklar
tasarladılar (Şekil 2, a). Jewett (1941) kendi çivi-plağını ve AO/ASIF grubunun
araştırmacıları da
tasarımlar
implant
kendi kamalı plaklarını geliştirdiler (Şekil 2a, b). Tüm bu
stabilitesini
önemli
ölçüde
arttırdı.
Daha
sonra
yeni
modifikasyonlar yapıldı ve bunlar trokanterik kırıkların tedavisini geliştirdi. Ancak
bu aletlerin femur boyun kırıklarının tedavisinde faydalı olduğu ispatlanamadı. Kırık
bölgesindeki impaksiyon/rezorpsiyon sonucu ve bununla femur boynundaki kısalma
sık sık özellikle yaşlı hastalarda çivinin femur başını delmesine sebep oluyordu.
Genç hastalarda ise çivi üzerinde sert subkondral kemiğe bağlı distraksiyon
görülüyordu.
Bu
daha
sonra
kaynamama
ve
çivide
yorulma
kırığıyla
sonuçlanıyordu24,25,33,37.
5
Bu problemi çözmek için Pugh (1955) kırığın impaksiyon/rezorpsiyonunu
kompanse eden sabit açılı yan plağı olan teleskopik çiviyi tasarladı (Şekil 2, a). Rijit
çivileme yerine vida fiksasyonunu öne süren ilk kez Putti (1942) olmuştur. 1951’de
Pohl de kırığın impaksiyonunu kompanse eden teleskopik vidayı (Laschenschraube)
icat etti. Kayan kalça vidası ise daha sonra ABD’de (Schumpelick ve Jantzen, 1955)
geliştirildi ve boyun kırıklarının kompresyonuna imkan sağladı. Richards’ın
kompresyon vidası sayesinde fragmanlar impakte oluyordu. AO ise vidanın kaudal
ucunu yassılaştırdı ve femur başının rotasyonunu engellemek için yan plaktaki deliği
dörtgen haline getirdi. Bu yeni tasarıma Dinamik Kalça Vidası (Dynamic Hip Screw)
ismi verildi ve yaygın olarak kullanılmağa başlandı24,41,42,46.
a
b
c
d
Şekil 3.Çoklu implant kulanımına örnekler; a. Nyström çivileri; b. Knowles
pinleri; c. Ucunda yivleri olan 3 mm’lik teller ve güçlü sabit açılı plak kullanılan
Deyerle yöntemi; d. Forgon yöntemiyle dörtlü boyun vidası ve geri çıkmağı önleyen
sabit açılı lateral batress plağıyla internal fiksasyon
Tek vidalı implantların dezavantajı rotasyonel deplasmana karşı yetersiz
kalmasıydı ve femur başının stabilitesini sağlayamıyordu. Bundan dolayı bir çok
cerrah tarafından iki, üç ve daha çok çivinin, vidanın veya telin (Nyström, 1959;
Knowles, 1936) kombine edilmesi önerilmiştir (Şekil 3a, b). Forgon (1975) dört
vidalı ve açılı yan plağı ile dinamik internal fiksasyon elde etti. (Şekil 3, d). O, bu
implantla kırık impaksiyonunun ve lateral fiksasyonun önemli olduğunu gösterdi.
6
Deyerle (1980) ise kalın plaktan geçen çoklu vidaları öne sürmüştü12,16,24,29,39 (Şekil
3, c).
a
b
Şekil 4. Femur başına tutunmayı güçlendirmek için değişik tasarımlı
implantlar; a. Hansson’un çift kancalı çivisi; b. Rydell’in yaylı dört yakalıklı çivisi
Başka cerrahlar implantın femur başında tutunmasını arttırmak için yeni
tasarımlar geliştirdi. Rydell (1964) dört yakalıklı çivisine yay eklemiş, Hansson
(1982) değişik kancalı çiviler kullanmıştı21,24,44 (Şekil 4a, b).
2.2. Kalça Eklem Anatomisi ve Femur Başının Kanlanması
Kalça eklemi küresel diartroidal eklemdir. Kalçanın stabilitesi aynı zamanda geniş
hareket açıklığı sağlayan kemik yapısına bağlıdır. Asetabulum fibroz kıkırdaktan
oluşan labrum denilen yapılarla daha da derinleşir. Eklem kapsülü anteriordan femur
boynunu aşarak trokanterik kreste kadar uzar, posteriorda ise femur boynunu
yalnızca kısmi olarak örter. Eklemi çevreleyen fibroz kapsüle zona orbicularis adı
verilen daha çok posteriorda görülen sirküler lifler dahildir. Kapsül anteriorda üç ana
ligamandan oluşur. İliofemoral ligaman veya Bigelow’un Y ligamanı vücutta en
güçlü ligamandır ve ters Y şeklinde spina iliaka anterior’dan intertrokanterik hatta
kadar uzar. Diğer anterior ligamanlar olan iskiofemoral ve pubofemoral ligamanlar
7
daha zayıftır, ama ek stabilite sağlarlar. Femur boynuna kranialden sıkı ve kaudalden
gevşek bağlanan sinoviumun kambium katmanı yoktur. Bundan dolayı femur boyun
kırıklarından sonra periosteal kallus oluşmaz ve iyileşme sadece endosteal
kaynamaya bağlıdır.
a
b
Şekil 5. a. Koronal kesitte femur kalkarı; b. Proksimal femurun trabeküler sistemi
Femur başı tam olarak küresel değildir. Yüzeyinin üçte ikisini hiyalen kıkırdak
örter. Medial ve hafif anteriordaki kısmında kıkırdakla örtülmeyen fovea capitis
yerleşir. Burası asetabulum çukurundan başlayan ligamentum capitis femoris’in
yapışma noktasıdır. Femur diafizinin güçlü medial korteksi femur boynu medialinde
“ Adam’s arch ” olarak devam eder. Femur kalkarı trokanter minörün altında femur
şaftının posteromedial kısmından başlayan ve laterale trokanter majora doğru uzayan
kalın vertikal yerleşen kemik tabakasıdır ve femur boynunu posteroinferiordan
güçlendirir (Şekil 5,a). Femur kalkarı medialde daha kalındır ve laterale gittikce
tedricen incelir. Ward tarafından femur başının internal trabeküler sistemi
tanımlanmıştır (Şekil 5,b) . Trabeküler sistemin oryantasyonu stres hatları boyu
yerleşir ve kalın hatlar kalkardan başlayarak superiora, femur başının yük taşıyan
kubbesine doğru uzar. Bu yöndekiler daha çok kompresif kuvvetlerdir. Küçük
trabeküler sistem foveanın inferior kısmından ve femur boynunun superiorundan
8
başlayarak trokantere ve lateral kortekse uzar. Singh et al. röntgende görülen
trabeküler sistemi osteoporozun tanı ve derecelendirmesinde gösterge olarak
kullanmıştır. Yaş ve osteoporoz ilerledikce femur boynunun ortasında trabeküllerin
iki demeti arasında Ward üçgeni gözükmektedir.
Şekil 6. Femur başının kanlanması
Femurun proksimal ucunun kanlanması ayrıntılı şekilde araştırılmıştır. Crock
femur proksimal ucunun arterlerini üç grupta incelemiştir: (a) femur boyun
bazisinde yerleşen ekstraartiküler arterial halka; (b) ekstrakapsüler arterial halkanın
femur boynu yüzeyindeki asendan dalları; (c) ligamentum teres arterleri.
Ekstrakapsüler arterial halka posteriordan medial sirkumfleks femoral arter ve
anteriordan lateral sirkumfleks femoral arter tarafından oluşur (Şekil 6). Asendan
servikal arterler ekstrakapsüler arterial halkadan çıkar. Anteriordan intertrokanterik
hat hizasında kalça eklemi kapsülünü delerler ve posteriordan kapsülün orbiküler
lifleri altından geçerler. Asendan arterlere aynı zamanda retinaküler arterler denilir.
Retinaküler arterler kemiğin yakınından geçtiği için femur boyun kırıklarında yüksek
risk altındadır.
Asendan dallar femur boyun
yüzeyinden geçerken femur boyun metafizine
çoklu dallar verir. Metafize ilave olarak superior nutrient arter sistemine ait
9
intramedüller anastomozlar gider. Erişkin femur boynunda kapanmış fizis hattından
geçen metafizer ve epifizer damarlar arasında bağlantılar mevcut. Asendan servikal
arterler dört gruba bölünür: anterior, medial, posterior ve lateral. Bu dört grup içinde
özellikle lateral dallar femur boynu ve başının kanlanmasında önemli rol alır.
Asendan dallar femur boynu ile başın sınırında, eklem kıkırdağının başladığı noktada
subsinoviyal intraartiküler arterial halkayı oluşturur. Subsinovial intraartiküler
halkadan femur başına giren epifizer arterler başlar. Yüksek intrakapsüler kırıklarda
bu arterial halkanın zarar görmesinin önemi büyüktür. Çalışmalarda lateral epifizer
arterlerin yaralandığı femur boyun kırıklarının hepsinde femur başı aseptik nekrozu
geliştiği gösterilmiştir.
Ligamentum teres arteri obturator veya medial femoral sirkumfleks arterin
dalıdır. Bu arterin femur başı kanlanmasında rolü olduğu gösterildiği halde, diğer
arterlerin zarar gördüğü durumlarda bu arterin tek başına yetersiz olduğu
gözlenmiştir9,24,27,45.
2.3. Femur Boyun Kırıkları
Femur boyun kırıkları daha çok yaşlılarda görülüp sağlık sektörüne ve topluma
büyük maliyeti olan sorundur. İmplant tasarımında, cerrahi teknikte ve hasta
bakımındaki tüm gelişmelere rağmen sağlık sektörüne ayrılan bütçenin önemli bir
oranı femur boyun kırıklarına harcanmaktadır. Yüksek enerjili travmaların artması
genç nesilde de femur boyun kırıklarının çoğalmasına sebep olmuştur9.
2.3.1. Etyoloji ve Epidemiyoloji
Normal kemik kalitesi olan gençlerde ve osteoporozun az görüldüğü siyahi
Amerikalı ve Güney Afrikalı Bantu’larda femur boyun kırıkları nadirdir. Amerika
Birleşik Devletler’inde kalça kırıkları en sık beyaz kadınlarda, sonra beyaz
erkeklerde, ardından siyahi kadınlarda ve en az olarak siyahi erkeklerde görülür9.
Elffors et al. femur boyun kırığı riskinin erkek ve bayanlarda yaş arttıkça geometrik
büyüme ile yükseldiğini bildirmiştir9,13.
10
Aitkin 1984 senesinde femur boyun kırığı geçirmiş hastaların %84’ünde orta
veya yüksek derecede osteoporoz olduğunu göstermiştir1. Kemik yoğunluk ölçümü
kalça kırığı riski taşıyan hastaları teşhis etmede her zaman güvenilir bir yöntem
olmasa da, kalça kırığı geçirmiş hastalar yaş ve cinsiyet benzeri kontrol gruplarına
göre daha sıklıkla osteoporotik bulunmuşlardır. Kemik mineral içeriği 65 yaş
bayanların %50’sinde, 85 yaş bayanların %100’ünde kırık eşiği altındadır. Femur
boyun kırıkları insidansının osteoporoz yanında diğer faktörlere bağlı olduğu
düşünülmektedir9.
Osteoporoz femur boyun kırıklarının sadece etyolojisinde değil aynı zamanda
tedavisinde de önemli rol oynamaktadır. Osteoporotik kemik, femur boynunun
posterior korteksinin parçalı kırığına yol açabilmekte ve aynı zamanda kemiğin kötü
kalitesinden
dolayı
internal
fiksasyon
implantlarının
yeterli
tutunmasını
sağlayamamaktadır. Arnold et al. internal fiksasyonun başarısızlığı ve kaynamama
ile osteoporozun bağlantılı olduğunu saptamıştır66. Swiontkowski et al. kalçanın
intrakapsüler kırıklarına ait makalesinde femur boyun kırıklarının internal
fiksasyonunun stabilitesinde kritik unsurun kemik kalitesi olduğunu savunmuştur51.
Femur boyun kırığı olan hastaların çoğunluğu düşük enerjili travma
geçirmektedir. Kocher femur boyun kırıklarında iki ana mekanizma ileri sürmüştür.
Birincisi trokanter major üzerine direk düşme sonrası gelişen femur boyun
kırıklarıdır. İkincisi alt ekstremitenin dış rotasyonu sonucu oluşan kırıktır. Bu
mekanizmada boyun posteriora doğru dönerken femur başı anterior kapsüle sıkıca
dayanmakta ve posterior korteks asetabuluma sıkışınca femur boynu kırılmaktadır30.
Daha sonradan üçüncü mekanizma ileri sürülmüştür. Bu mekanizmada mikrofraktür
ve makrofraktür oluşturan siklik yüklenme rol almaktadır. Fizyolojik sınırlarda olan
kuvvetlerin osteoporotik kemikte kırık oluşturduğu gözlemlenmiştir. Bu tip stres
kırıklarından sonra minor torsiyonel travma komplet bir kırığa dönüşebilir9.
Femur boyun kırığı genç hastalarda sıklıkla femur şaftı boyu rotasyonel
komponentin olup olmamasına bağlı olmadan gelen direkt kuvvet sonucu oluşur.
Travmanın büyüklüğü daha çok yumuşak doku hasarına ve parçalı kırığa sebep
olduğu için tedavi başarısızlığı insidansı da yükselmektedir4,9.
11
2.3.2. Klinik ve Radyolojik Bulgular
Deplase femur boyun kırığının tespit edilmesi zor değildir. Hasta kalça bölgesindeki
ağrıdan dolayı hareket edemiyor, aynı taraf alt ekstremite dış rotasyonda,
abduksiyonda ve karşı tarafa göre kısalmıştır. Valgus impakte kırıklarda ise alt
ekstremitede hafif uzama görülebilir. Stres veya impakte femur boyun kırıklarında
kasık bölgesinde ve diz medialine doğru yayılan ağrı olabilir. Fizik muayenede kalça
eklem hareket açıklığı tamdır. Kırık zamanında tespit edilemezse hastanın yük
vermeye devam etmesi sonucu deplase kırığa dönüşebilir. Klinik muayene ile her
zaman trokanterik ve femur boyun kırıkları ayırt edilemeyebilir. Trokanterik kırıklar
daha fazla ağrı yapar. Lokalize ödem her ikisinde mevcut ama, trokanterik kırıklarda
kalça etrafında (ekstraartiküler kırık) oluşan hematomdan dolayı ekimozlar
görülebilir. Palpasyonla femur boyun kırıklarında kasıkta, trokanterik kırıklarda ise
trokanterik bölgede ağrı olur9,24,45.
Şekil 7. Deplase femur boyun kırığı: AP film
Yukarıda belirtilen şikayetleri olan hastalara kural olarak radyografi çekilmesi
şarttır. Kalça eklemin AP ve LAT radyografileri çoğu zaman yeterlidir. AP filmler
hasta sırtüstü yatar pozisyonda, alt ekstremite orta hatta paralel ve 10°-20° internal
rotasyonda iken çekilir (Şekil 7). Çekim mesafesi 1 m olmalıdır. Lateral radyografide
12
alt ekstremite aynı pozisyonda ve hafif abduksiyonda tutulur. Kaset iliak krest
seviyesinde lateralde femur boynunun longitudinal okuna paralel yerleştirilir. X-ray
tüpü horizontal eksende uyluğa 40°’de yönlendirilir. Diğer lateral radyografi yöntemi
hasta lateral dekübit pozisyonda iken çekilir ama, bu işlem çok ağrılıdır. Nondeplase
kırıklarda kalçanın iç ve dış rotasyonda çekilen filmleri ve aynı zamanda karşı
kalçanın iki yönlü grafileri yardımcı olabilir24.
a
c
b
d
e
Şekil 8. Femur boyun nondeplase kırığı. a, b: MRG ; c, d, e: BT
Bazı durumlarda femur boyun kırıklarının tanısında BT, MRG veya kemik
sintigrafisi yardımcı olur. X-ray normal olan hastalarda ilk 48 saatte çekilen kemik
sintigrafisi ile nondeplase veya impakte kırıklar tespit edilebilir. İlk 24 saatte çekilen
kalça MRG (Şekil 8. a ve b) kemik sintigrafisine göre daha sensitif bulunmuştur.
MRG aynı zamanda patolojik kırık şüphesi olan hastalarda yardımcı olur. BT’in
nondeplase femur boyun kırıkları (Şekil 8. c, d, e) yanında asetabulumu da
ilgilendiren kompleks kırıklarda tanısal değeri yüksektir9,45.
13
2.3.3. Sınıflandırma
Hasta özelliğine göre sınıflandırma9
•
Kalça ağrısı şikayeti olan yaşlı hastalar
•
Distraksiyon yaralanması olan hastalar (femur şaft kırığı ile beraber)
•
40 yaşından genç stres kırığı olan hastalar
•
Paget hastalığına bağlı kırıklar
•
Parkinson hastalığı ile olan kırıklar
•
Spastik hemiplejisi olan hastalardaki kırıklar
•
Pelvis bölgesi radyasyonu sonrası oluşan kırıklar
•
Kemiğin metastatik hastalığına bağlı kırıklar
•
Hiperparatiroidizme bağlı oluşan kırıklar
Kırık tipine göre sınıflandırma
a)
Kırığın anatomik yerleşimine göre9,28,53
1) Bazoservikal
b)
2) Transservikal
3) Subkapital
Kırık açısı yönüne göre40 (Pauwels sınıflandırması, Şekil 9.)
Tip 1: Horizontal hatta 30° altında
Tip 2: Horizontal hatta 50° altında
Tip 3: Horizontal hatta 70° altında
Şekil 9. Pauwels sınıflandırması , a: Tip 1 , b: Tip 2 , c: Tip 3
14
c)
Kırık fragmanlarının deplasmanına göre17,18,19,20 (Şekil 10.)
Garden tip 1: İnkomplet veya impakte kırık
Garden tip 2: Nondeplase komplet kırık
Garden tip 3: Parsiyel deplase kırık
Garden tip 4: Total deplase kırık
Şekil 10. Garden sınıflandırması , a: Tip 1 , b: Tip 2 , c: Tip 3 , d: Tip 4
AO sınıflandırması9 (Şekil 11.)
31 B : 31-proximal femur , B- femur boynu
31 B1 : nondeplase veya minimal deplase subkapital kırıklar
31 B2 : transservikal kırıklar
31 B3 : deplase subkapital kırıklar
Şekil 11. AO sınıflandırması
15
2.3.4. Tedavi
2.3.4.1. Konservatif Tedavi
Erken mobilizasyon ve uzun dönem yatak istirahatinin komplikasyonlarını azaltmak
için cerrahi tedavi femur boyun kırıklarının tedavisinde çoğunlukla tercih edilen
yöntemdir. Bazı durumlarda, özellikle medikal durumundan dolayı anestetezi ve
cerrahi açısından yüksek mortalite riski taşıyan yaşlı hastalarda konservatif tedavi
uygulanmaktadır (örneğin: yakın zamanda miyokard enfarktüsü geçirmiş hasta).
Kırık nedeniyle minimal rahatsızlığı olan nonambulator hastalarda da konservatif
tedavi uygun seçenektir. Konservatif tedavi uygulanan hasta ağrı izin verdiği andan
itibaren erken oturtulmalı ve mobilize edilmelidir9,45.
2.3.4.2. Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi olarak kansellöz kanüllü vidalar ve kayabilen kalça çivisi ile kapalı
veya açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılabilir. İnternal fiksasyonun uygun
olmadığı hastalarda ise bipolar veya unipolar hemiartroplasti ve total kalça protezi
uygulanmaktadır9,45.
2.3.4.2.1. Açık veya Kapalı Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon
Nondeplase ve İmpakte Femur Boyun Kırıklarının Cerrahi Tedavisi
a. Çoklu kansellöz kanüllü vidalarla internal fiksasyon : Tüm nondeplase ve
valgus impakte kalça kırıkları çoklu paralel kansellöz kanüllü vidalarla stabilize
edilmelidir. Bu ameliyatın olabilecek kaymaları engellemek için ilk 24 saat içinde
yapılması önerilmektedir9,45.
b. Kayabilen kalça çivisi : 19. sayfada belirtilmiştir.
16
Parsiyel ve Tam Deplase Femur Boyun Kırıklarının Cerrahi Tedavisi
İlk 6 saat içinde yapılan acil cerrahi ile intakt intrakapsüler damarlarda bükülme
sonucu oluşan lümen kapanması yeniden açılabilir.
Parsiyel ve tam deplase kırıkların internal fiksasyon ile cerrahi tedavisi zamanı
skopi kontrolü altında kırığın önce redükte edilmesi gerekmektedir. Kırık
redüksiyonu kapalı veya açık yöntemle yapılabilir. Genellikle kırık redüksiyonu
kapalı olarak denenmekte ve kapalı redükte edilemeyen durumlarda kapsülotomi
yapılarak açık redüksiyon uygulanmaktadır9,45.
Ameliyat kırık masasında yapılır. Normal taraf kalça fleksiyon ve dış
rotasyonda, diz fleksiyonda iken ayak plağına yerleştirilir. Uygulanan bir çok kapalı
redüksiyon yöntemi mevcut. Whitman yönteminde kırık taraf alt ekstremite ayak
plağına takıldıktan sonra eksternal rotasyona getirilir. Ardından 20° abduksiyon
verildikten sonra traksiyon uygulanır. Takiben patella 20°-30° iç rotasyona gelinceye
kadar internal rotasyon yapılır. Skopi altında kontrol edilen kırık bu şekilde redükte
edildikten sonra internal rotasyonda kilitlenir45,55.
Redüksiyonun değerlendirilmesi zamanı lateral floroskopide anatomik pozisyon,
anteroposterior filmde anatomik pozisyon veya hafif valgus kabul edilebilir. Kabul
edilebilir redüksiyon için Garden AP ve LAT filmlerde trabeküler sistem dizilimini
kullanarak indeks önermiştir. Garden indeksine göre AP planda medial trabeküler
sistemle medial korteks arasındaki açı 160° ve 180° arasında değişmelidir. LAT
planda ise 180° olan normal değerden en fazla 20° fark gösterebilir. Bu rakamlar
dışında açısı olan redüksiyon kabul edilemez17.
Paralel kansellöz kanüllü vida ile fiksasyon: Femur boyun kırıklarının
stabilizasyonu için değişik metodlar önerilmiştir ama, üçgen veya inverte üçgen vida
konfigurasyonu en sık tercih edilen metodlardır9,45 (Şekil 12).
Şekil 12. Vida konfigurasyonu : A. İnverte üçgen ve B. Üçgen konfigurasyonu
17
Kırık redükte edildikten sonra trokanter major inferiorunda 3 cm lateral insizyon
yapılır. Skopi kontrolü altında kılavuz yardımı ile lateral korteksten femur başına
doğru kılavuz 3 adet K-telleri gönderilir. İnferiorda kalan K-telleri trokanter minorun
inferiorunda olmamalıdır. Aksi takdirde bu konfigurasyon subtrokanterik kırık riskini
arttırır. K-telleri boyu femur başı subkondral bölgeye kadar oyucularla oyulduktan
sonra tap yardımı ile vida yolu açılır. Vida uzunluğu ölçüsü tespit edildikten sonra
vidalar 5 mm subkondral bölgeye kadar ilerletilir (Şekil 13 , 14). Vida uzunlukları ve
yerleşimi skopi ile kontrol edilir. Vidaların pul ile konulması kırık hattındaki
kompresyona yardımcı olmaktadır45.
Şekil 13. Kansellöz kanüllü vidalarla üçgen konfigurasyonunda internal fiksasyon
a
b
Şekil 14. Femur boyun kırığının kansellöz kanüllü vida ile fiksasyonu. a.AP, b.LAT
18
Kayabilen kalça çivisi : Kayabilen kalça çivisinin çoklu kanüllü vidalara göre
avantajları daha fazla biyomekanik güce sahip olması, stres yükselten etkenlere karşı
subtrokanterik kırık riskini azaltması ve redüksiyon zamanı kırık hattında
kompresyon oluşturabilmesidir. Dezavantajları daha geniş cerrahi yaklaşım
gerektirmesi, femur başı avasküler nekroz riskini hafif arttırması ve vida
yerleştirilmesi zamanı rotasyonel kontrolün düşük olmasıdır.
Rotasyonel kontrol ek
anterotasyon vidası konularak sağlanabilir. Bazoservikal kırıklarda, ileri derece
osteoporozda ve lateral korteks kırıklarında kayabilen kalça çivisi kansellöz kanüllü
vidalara tercih edilmektedir8,9,32,45 (Şekil 15).
a
b
Şekil 15. Femur boyun kırığının kayabilen kalça çivisi ile tedavisi. a.Preop, b.Postop
2.3.4.2.2. Kalça Artroplastisi
Parsiyel veya tam deplase femur boyun kırıklarında kaynama bekleniyorsa
redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanır. Yüksek kaynamama veya osteonekroz
riski taşıyan hastalarda hemiartroplasti (Şekil 16) veya total kalça protezi tedavi
seçeneğidir9,45 (Şekil 17).
Protez replasmanı sonrası alt ekstremiteye erken yük verilebilir. Protez konsepti
ilk kez ileri sürülürken bu en önemli avantaj olarak sunulmuştu. Son dönemlerde
internal fiksasyon sonrası en azından parsiyel yük verilerek hastalar agresif mobilize
edildiği için bu konsept daha arka plana geçmiştir45.
19
a.
b.
Şekil 16. Femur boyun kırığı; a. Preop, b. Postop (Bipolar Hemiartroplasti)
a.
b.
Şekil 17. Eski femur boyun kırığı; a. Preop, b. Postop (TKP)
Protez replasmanı femur boyun kırıklarının komplikasyonu olan kaynamama ve
osteonekrozu elimine etmektedir. Günümüzde nihai ameliyat kararı verilmesi için
femur başı kanlanmasını gösteren güvenilir bir yöntem yoktur. Protez replasmanı
erken dönemde deplase femur boyun kırıklarında reoperasyon oranını azaltmaktadır.
Zamanla protez replasmanı sonrası reoperasyon oranı arttığı için, daha çok sınırlı
hayat beklentisi olan hastalara uygulanması gerekmektedir7,23,45.
20
Femur başı ve boynu çıkarıldıktan sonra protezin mekanik yetersizlik veya
enfeksiyon durumlarında kurtarma ameliyatı çok daha zor olmaktadır. Femur boyun
kırıklarına protez replasmanı tedavisi uygulandığında, internal fiksasyonla tedavi
edilen hastaların üçte ikisinden çoğunun hayatlarını fonksiyonel kalça ile
sürdürebildikleri gerçeğini de göz önünde bulundurmak gerekir45.
Protez replasmanı tedavisi internal fiksasyona göre daha büyük ameliyattır. Daha
geniş yaklaşım daha fazla kan kaybı demektir. Sonuç itibarile daha fazla perioperatif
mortalite riski demektir7.
Protez replasmanı için endikasyonlar45 :
1) Posterior parçalı kırığı olan ve yeterli redüksiyon ve stabilite sağlanamayan
kırıklar.
2) Ameliyattan birkaç hafta sonra fiksasyon yetersizliği gelişen kırıklar.
3) Kalçada kırıktan önce olan lezyonlar (Femur başı AVN, RA, primer
koksartroz).
4) Malin tümör olması.
5) Nörolojik rahatsızlıklar (epileptik nöbetler, kontrol edilemeyen parkinsonizm).
6) Femur boynunun tanısı konmamış eski kırığı (3 haftadan fazla).
7) Femur başının tam dislokasyonu ile olan femur boyun kırıkları.
8) İki ameliyatı kaldıramayacak hastalar.
9) Psikoz ve mental retarde hastalar.
RA, osteonekroz, osteoartrit veya malinite durumlarında total kalça artroplastisi
uygun seçenektir. Bu hastalıkların dışında femur boyun kırığı geçirmiş hastalarda
modüler bipolar veya unipolar hemiartroplasti tedaviyi oluşturmaktadır. Modüler
protezler stabilite açısından femur boyun uzunluğu veya offsetinin ayarlanmasını ve
asetabulumda gelişen sekonder değişikliklere yönelik revizyonlarda total kalça
protezine geçişi kolaylaştırmaktadır. Çalışmalarda bipolar hemiartroplastilerin
unipolarlara göre protrusio asetabuli oranını azalttığı gösterilmiştir. Erken
mobilizasyon açısından ve önemli ölçüde ağrıyı azalttığı için çimentolu protezler
daha çok tercih edilmektedir9,45.
21
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Marmara Üniversitesi Etik Kurulu onayı alındıktan sonra çalışmada kullanılan femur
başları hastanemizde femur boyun kırığı nedeniyle artroplasti uygulanan hastalardan
alınmıştır. Femur başları alınan hastalara ameliyat öncesi bilgilendirme ve onam
formu imzalatılmıştır. Çalışmada uygulanan vidalar Tasarımmed Tıbbi Mamüller
Sanayi ve Ticaret Ltd. Şti tarafından; Direkt grafiler ve Q-CT yardımıyla kemik
dansitesi ölçümleri M.Ü. Radyoloji AD’da; Antitork ölçümleri İstanbul Teknik
Üniversitesi Malzeme Mühendisliği Fakültesi, basma ve çekme ölçümleri M.Ü.
Malzeme Mühendisliği Fakültesi laboratuarında; İstatistiksel değerlendirmeler M.Ü.
Tıp Fakültesi Biyoistatistik AD’da yapılmıştır. Çalışma Marmara Üniversitesi
Bilimsel
Araştırma
Proje
Komisyonu’nun
sağladığı
maddi
destekle
gerçekleştirilmiştir.
3.1. Femur Başı Modeli
Femur başları femur boyun kırığı geçirmiş ve hasta onam formu imzalatılmış
hastalardan alınmıştır. Femur başı çıkarılırken kemiğe zarar vermemek için tirbuşon
aletinin kullanılmamasına özen gösterilmiştir. Toplam 48 adet en az 3 cm segmenti
olan femur başları SF’le ıslatılmış bezlere sarıldıktan sonra, plastik poşetlere
konularak derin dondurucularda saklanmıştır (-20°C)2,38,50. Femur başlarına iki yönlü
X-ray çekildikten sonra fokal patolojisi ve daha önceden malinite hastalık öyküsü
olanlar çalışmadan çıkartılmıştır2,5,38,50.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri:
1. Femur boyun kırığı geçirmiş hastalardan alınan femur başları.
2. Yaşı 60’ın üzerinde olanlar.
3. Onam formunu imzalayanlar.
22
Çalışmadan çıkarılma kriterleri:
1. Malinite hikayesi olan ve patolojik femur boyun kırığı geçirmiş hastalar.
2. Kemik metabolizmasını etkileyen endokrinolojik hastalıkları olan hastalar
(paratiroid ve tiroid bezler).
3. Subkapital kırıklar (3 cm’den küçük segmenti olan femur başları).
4. Onam formunu imzalamayanlar.
3.2. Çalışmada kullanılan vidalar
AO 7 mm kanüllü vidanın özellikleri
1) Kanüllü vida ISIO 5832/1 standartlarına uygun paslanmaz çelikten imal
edilmiştir.
2) Kanüllü vidanın spongioz yivli kısmı 7.0 mm, şaftı 4.5 mm, kafası 8 mm
çapındadır.
3) Vida 3.5 mm alyen altıgen kanüllü tornavida ve kanüllü drill ile
uygulanabilmektedir.
4) Vida boydan boya kanüllüdür.
5) Vidaların 16 mm uzunluğunda yiv kısmı mevcut.
Tarafımızdan tasarlanan 7 mm kanüllü vidanın özellikleri (Şekil 18)
1) Kanüllü vida ISIO 5832/1 standartlarına uygun paslanmaz çelikten imal
edilmiştir.
2) Kanüllü vidanın yivli kısmı proksimalde 7 mm çapından başlayarak distale
doğru 5.5 mm çapına kadar küçültülmüştür.
3) Şaft çapı 4.5 mm, kafa çapı 8 mm’dir.
4) Vida 3.5 mm alyen altıgen kanüllü tornavida ve kanüllü drill ile
uygulanabilmektedir.
5) Vida boydan boya kanüllüdür.
6) Vidaların 16 mm uzunluğunda yiv kısmı mevcut.
7) Vidanın yivli kısmında farklı düzlemlerde çapı 2 mm olan 6 delik mevcut.
23
Şekil 18. Tarafımızdan tasarlanan 7 mm kanüllü vida
24
3.3. Femur başlarının çalışma için hazırlanması
Çalışmada 48 adet insan femur başı kullanıldı. Femur başları femur boyun kırığı
nedeniyle artroplasti uygulanmış hastalardan perop alındı. Genellikle patolojik
olmayan femur boyun kırıklarında femur başları üzerinde “tehlikeli atık” yazılan
poşetler içine konularak uzaklaştırılmaktadır. Tarafımızdan çalışmaya alınan kırıklar
patolojik olmayan femur boyun kırıklarını içeriyordu. İki planda çekilen
radyografilerle fokal kemik patolojisi veya önceden malinitesi bulunan hastalar
ekarte edildi5,22,38,50.
Alınan femur başları
- 20˚C buzlukta SF’le ıslatılmış bezlere sarılarak plastik
poşetlerde çalışma yapılıncaya kadar saklandı. Çalışmadan 24 saat önce buzluktan
çıkartılarak çözüldü2,38,50.
Femur başları çözüldükten sonra Q-CT (General Electric, Hi Speed Dual)
yardımıyla kemik mineral dansitesi ölçüldü. Bu işlem M.Ü. Hastanesi Radyoloji
A.D’ın olanaklarından faydalanılarak gerçekleştirildi. Eşit veya yakın kemik
dansitesindeki femur başları çalışma ve kontrol grubu olarak eşleştirildi5,52.
a.
b.
c.
d.
Şekil 19. a. K-teli gönderilmesi, b. Oyucuyla yol açılması,
c. Yivaçıcı ile vida yerinin hazırlanması, d. Vida konulması
25
Vidaların
femur
başlarına
konulma
prosedürü
M.Ü.
Hastanesi
Ameliyathane’sinde gerçekleştirildi. Femur başları eklem yüzeyinden proksimale
doğru 30 mm’den transvers şekilde osteotomize edildi. Takiben standart teknikle
skopi kontrolünde önce femur başı osteotomize yüzeyi ortasından santral olarak
subkondral bölgeye kadar K-teli gönderildi (Şekil 19. a). Ardından K-teli boyu femur
başı 7 mm kanüllü oyucuyla oyuldu (Şekil 19. b). Oyucunun eklem yüzeyini
delmemesine özen gösterildi. Oyucuyla kanal açıldıktan sonra yivaçıcı ile vida yeri
hazırlandı (Şekil 19. c). Takiben kontrol grubuna dahil olan femur başlarına standart
7 mm AO vidası ve çalışma grubuna dahil olan femur başlarına ise tarafımızdan
tasarlanan 7 mm kanüllü vidalar skopi kontrolünde 5 mm’e kadar subkondal bölgeye
tornavidayla ilerletildi (Şekil 19. d). Bu işlemler zamanı K-teli çıkarılmadı. Bununla
kontrol grubuna dahil olan femur başlarının hazırlanması bitti. Çalışma
grubundakiler ise aşağıda gösterildiği gibi çimento ile ogmente edildi.
a.
b.
Şekil 20. a. Dijital termosensör , b. Femur başı ısısının ölçülmesi
Önce çalışma grubundaki femur başlarının ısısı termosensörle (Hand Held
Digital Alarm Thermometer, ST 9269) ölçüldü ve ilk ısı değeri kaydedildi22,50 (Şekil
20). PMMA (Cemfix 3) enjeksiyonu için gereken malzemeler hazırlandı (Şekil 21).
Takiben çalışma grubu için PMMA solüsyonla karıştırıldı ve enjektöre yerleştirildi.
Enjektörün ucu kanüllü vidanın başına takıldı ve basınç altında femur başına kanül
içinden PMMA enjekte edildi (Şekil 22. a). Takiben enjektör çıkartıldı ve kanül
içindeki PMMA kanülden geçen en büyük K-teliyle (çimento ittirici) femur başına
doğru ilerletildi (Şekil 22. b). Bu işlem birkaç kez tekrarlanarak her femur başı için
26
toplam 1 cc PMMA kullanıldı. PMMA sertleşmeye başladığında K-teli geri çekildi.
Termosensörle PMMA sertleşip ısınırken femur yüzeyinde oluşan ısı tekrar ölçüldü.
Isı ölçümü çimento enjekte edildikten 20 dk. sonrasına kadar sürdürüldü ve en
yüksek değer tespit edilerek kaydedildi22,50.
Şekil 21. a. Düşük viskoziteli çimento(PMMA), b. Tarafımızdan tasarlanan vida,
c. Çimento ittirici, d. Enjektör
a.
b.
Şekil 22. Çimentolama: a. Kanülün çimento ile doldurulması, b. Çimentonun
ittirici ile distale doğru gönderilmesi
27
Biyomekanik ölçümlere çimentonun yeterli sertliğe ulaşması için spesimenler 12
saat oda ısısında SF’le ıslatılmış bezlerde tutulduktan sonra başlandı5.
3.4. Biyomekanik ölçümler
Çalışma zamanı 48 adet femur başı eşit iki gruba bölündü. Kontrol grubu olarak
7 mm kanüllü vidalar
ve çalışma grubu olarak tarafımızdan tasarlanan yivleri
üzerinde delikleri olan kanüllü vidalar takılmış femur başları alındı. Her grup kendi
içinde üç eşit alt gruba bölündü. Her alt grupta sekizer femur başı kullanıldı (Tablo
1). Bu grupların her biri karşı benzer grupla (pull out, maksimum ekstarksiyon torku
ve cut out değerleri) karşılaştırıldı.
Tablo 1. Femur başlarının deney gruplarına bölünmesi.
Deney grupları
N:48
Grup 1(kontrol)
7 mm kanüllü vida
N:24
Grup 2 (çalışma)
Tasarlanan
vida+PMMA
N:24
Maksimum
ekstraksiyon tork
Grubu
Pull out
grubu
Cut out
Grubu
N:8
N:8
N:8
N:8
N:8
N:8
Çalışmanın pull out (çekme) ve cut out (kompresyon) test ölçümleri M.Ü.
Malzeme Mühendisliği Fakültesi Deneysel Araştırma Laboratuvarında, Antitork
(burma) test ölçümleri ise İstanbul Teknik Üniversitesi Malzeme Mühendisliği
Fakültesi Deneysel Araştırma Laboratuvarında yapıldı. Pull out ve cut out testleri
İnstron 8802 (servo-hydraulic material testing machine) cihazında (Şekil 23) ve
antitork testleri SM 21 (Advanced torsion testing machine) (Şekil 24) yardımıyla
yapıldı.
28
Şekil 23. İnstron 8802 cihazı
Şekil 24. SM 21 (Advanced torsion testing machine) torkmetre cihazı
29
Pull out (Çekme) testleri
Pull out (Çekme) testi grubunda femur başları özel hazırlanmış fiksatörlere takıldı.
Fiksatörün kendisi ve vida tepesi İnstron cihazının üst ve alt kıskacına vertikal
şekilde takıldı. İnstron cihazıyla 0,5 mm/sn aksiyel pull out uygulanarak maksimum
tutma kuvveti (N) ölçüldü14 (Şekil 25).
a.
b.
c.
Şekil 25. Pull out (çekme) testi uygulaması; a.Tutucunun yerleştirilmesi, b. Femur
başının yerleştirilmesi, c. Kuvvet uygulaması
30
Cut out (Kompresyon) testleri
Cut out (Kompresyon testi) grubunda femur başına yerleştirilen vidanın dışarıda
kalan kısmı 135˚ açı altında tutucuya fikse edildi (Şekil 26). Tutucu kendisi vertikal
eksene 25° açı altında İnstron cihazının alt kıskacına oturtuldu5. Polietilen kap
İnstron cihazının üst kıskacına takıldıktan sonra femur başı üzerine vertikal eksende
aksiyel yüklenme uygulandı. Yüklenme ilk olarak 5 N’la başlayıp 2 mm/dak.
kompresyonla implant yetersizliği oluşuncaya kadar (en az 5 mm) devam ettirildi2.
Yetersizlik noktası yüklenme-deplasman tablosunda kendini eğrinin ani düşüşüyle
(fiksasyon yerindeki kırığa veya implant kırılmasına bağlı) gösterdi22,50.
a.
b.
Şekil 26. İnstron cihazında femur başına komresyon uygulanırken;
a. Yandan, b. Önden
31
Maksimum ekstraksiyon tork (Burma) testleri
Maksimum ekstraksiyon tork (Burma) testi grubunda femur başının içine yanlardan
10 mm girecek şekilde kancalar takıldı. Bu kancaları birleştiren ucu sekizgen çubuk
torkmetre cihazının sekizgen anahtarına geçirildi. Karşı tarafta da femur başına
takılmış vidanın altıgen başı torkmetre cihazının diğer altıgen anahtarına takıldı.
Torkmetre cihazıyla 4˚/sn ters yönde tork-burma (Nm) kuvveti uygulandı.
Ekstraksiyon zamanı en yüksek tork ölçüsü tespit edildi14 (Şekil 27).
Şekil 27. SM 21 torgmetre cihazında ölçüm yapılması
3.5. İstatistiksel ölçümler
Değerlendirmeler M.Ü. Tıp Fakültesi Bioistatistik Anabilim Dalı’nda yapıldı.
KMY’ları ve kuvvet ölçüm sonuçları karşılaştırılmasında Unpaired t-testi kullanıldı.
Anlamlılık ölçütü için p<0,05 şartı alındı.
32
4. BULGULAR
Pull out grubu
Pull out (çekme) grubunda toplam 16 adet femur başlarının Q-CT yardımıyla Kemik
Mineral Yoğunluğu (KMY) ölçüldü (Tablo 2) . Takiben KMY’u en yakın olan femur
başları 2 alt gruba bölünerek eşleştirildiler (Tablo 3). Unpaired t-testi ile
değerlendirildiğinde karşılaştırılan femur başları arasında KMY’ları açısından
anlamlı fark bulunamadı (p=0,996).
Tablo 2. Femur başlarının Q-CT yardımıyla KMY ölçüm sonuçları.
Numara
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
KMY(g/cm²)
0,465
0,742
0,690
0,328
0,446
0,357
0,307
0,289
0,338
0,532
0,347
0,544
0,681
0,651
0,640
0,719
Tablo 3. Yakın KMY’larına göre femur başlarının eşleştirilmesi.
Karşılaştırılan numaralar ve KMY'leri
1 - 0,465g/cm²
5 - 0,446g/cm²
3 - 0,690g/cm²
13 - 0,681g/cm²
6 - 0,357g/cm²
9 - 0,338g/cm²
7 - 0,307g/cm²
8 - 0,289g/cm²
10 - 0,532g/cm²
12- 0,544g/cm²
11 - 0,347g/cm²
4 - 0,328g/cm²
15 - 0,640g/cm²
14- 0,651g/cm²
16 - 0,719g/cm²
2 - 0,742g/cm²
33
İnstron cihazıyla 0,5 mm/sn aksiyel pull out uygulanarak maksimum tutma
kuvveti (N) ölçüldü (Grafik 1). İstatistiksel analizlerde Unpaired t-testi kullanıldı.
p<0,05 olması anlamlı kabul edildi. Kuvvet uygulamaları sonucu alınan değerler iki
alt grup arasında anlamlı fark olduğunu gösterdi (p<0,011) (Tablo 4), (Grafik 2).
Grafik 1. n:6 ve n:8 femur başlarının N ve mm üzerinden yapılan grafiği.
Grafik 2. Karşılıklı gruplar arasında kuvvet ölçüm farkları;
Kırmızı: kontrol grubu, Mavi: çalışma grubu.
34
Tablo 4. Karşılıklı gruplar arasında kuvvet ölçüm farkları.
Kontrol gubu
1 - 630,29 N
3 - 653 N
6 - 299,93 N
7 - 208,65 N
10 - 1190 N
11 - 400 N
15 - 908 N
16 - 1197 N
Çalışma grubu
5 - 1310,68 N
13 - 1075 N
9 - 1037,39 N
8 - 1237,54 N
12 – 1440,11 N
4 - 990 N
14 – 1356,51 N
2 - 2760 N
Cut out grubu
Cut out (kompresyon) grubunda toplam 16 adet femur başlarının Q-CT yardımıyla
Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) ölçüldü (Tablo 5). Takiben KMY’u en yakın olan
femur başları 2 alt gruba bölünerek eşleştirildiler (Tablo 6). Unpaired t-testi ile
değerlendirildiğinde karşılaştırılan femur başları arasında KMY’ları açısından
anlamlı fark bulunamadı (p=0,975).
Tablo 5. Femur başlarının Q-CT yardımıyla KMY ölçüm sonuçları.
Numara
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
KMY(g/cm²)
0,679
0,293
0,683
0,453
0,677
0,669
0,285
0,688
0,458
0,683
0,676
0,684
0,328
0,282
0,277
0,317
35
Tablo 6. Yakın KMY’larına göre femur başlarının eşleştirilmesi.
Karşılaştırılan numaralar ve KMY'leri
1 - 0,679g/cm²
6 - 0,669g/cm²
2 - 0,293g/cm²
7 - 0,285g/cm²
3 - 0,683g/cm²
10 - 0,683g/cm²
4 - 0,453g/cm²
9 - 0,458g/cm²
5 - 0,677g/cm²
11 - 0,676g/cm²
8 - 0,688g/cm²
12 - 0,684g/cm²
13 - 0,328g/cm²
16 - 0,317g/cm²
14 - 0,282g/cm²
15 - 0,277g/cm²
İnstron cihazı ile femur başı üzerine vertikal eksende 5 N’la başlayıp 2 mm/dk
kompresyonla (en az 5 mm) aksiyel yüklenme uygulandı. Yetersizlik noktası
yüklenme-deplasman tablosunda kendini eğrinin ani düşüşüyle (fiksasyon yerindeki
kırığa veya implant kırılmasına bağlı) gösterdi (Grafik 3). İstatistiksel analizlerde
Unpaired t-testi kullanıldı. p<0,05 olması anlamlı kabul edildi. Kuvvet uygulamaları
sonucu alınan değerler iki alt grup arasında anlamlı fark olduğunu gösterdi (p<0,05)
(Tablo 7), (Grafik 4).
Grafik 3. n:7 ve n:12 femur başlarının N ve mm üzerinden yapılan grafiği.
36
Grafik 4. Karşılıklı gruplar arasında kuvvet ölçüm farkları;
Kırmızı: kontrol grubu, Mavi: çalışma grubu.
Tablo 7. Karşılıklı gruplar arasında kuvvet ölçüm farkları.
Kontrol gubu
1 - 536 N
2 - 108 N
10 - 494 N
4 - 406 N
11 - 532 N
12 - 530 N
13 - 278 N
14 - 183 N
Çalışma grubu
6 - 799 N
7 - 350 N
3 - 720 N
9 - 701 N
5 - 780 N
8 - 720 N
16 - 495 N
15 - 413 N
Maksimum ekstraksiyon tork grubu
Maksimum ekstraksiyon tork (burma) grubunda toplam 16 adet femur başlarının
Q-CT yardımıyla Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) ölçüldü (Tablo 8) . Takiben
KMY’u en yakın olan femur başları 2 alt gruba bölünerek eşleştirildiler (Tablo 9).
Unpaired t-testi ile değerlendirildiğinde karşılaştırılan femur başları arasında
KMY’ları açısından anlamlı fark bulunamadı (p=0,979).
37
Tablo 8. Femur başlarının Q-CT yardımıyla KMY ölçüm sonuçları.
Numara
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
KMY(g/cm²)
0,527
0,717
0,281
0,278
0,737
0,518
0,719
0,517
0,276
0,717
0,735
0,279
0,277
0,735
0,275
0,517
Tablo 9. Yakın KMY’larına göre femur başlarının eşleştirilmesi.
Karşılaştırılan numaralar ve KMY'leri
2 - 0,717g/cm²
11 - 0,735g/cm²
4 - 0,278g/cm²
13 - 0,277g/cm²
6 - 0,518g/cm²
1 - 0,527g/cm²
8 - 0,517g/cm²
16 - 0,517g/cm²
10 - 0,717g/cm²
7 - 0,719g/cm²
12 - 0,279g/cm²
3 - 0,281g/cm²
14 - 0,735g/cm²
5 - 0,737g/cm²
15 - 0,275g/cm²
9 - 0,276g/cm²
Torkmetre cihazıyla 4˚/sn ters yönde tork-burma (Nm) kuvveti uygulandı.
Ekstraksiyon zamanı en yüksek tork ölçüsü tespit edildi. Diğer kuvvet ölçümlerinde
olduğu gibi
istatistiksel analizlerde Unpaired t-testi kullanıldı. p<0,05 olması
anlamlı kabul edildi. Kuvvet uygulamaları sonucu alınan değerler iki alt grup
arasında çok anlamlı fark olduğunu gösterdi (p<0,0001) (Tablo 10), (Grafik 5).
38
Tablo 10. Karşılıklı gruplar arasında kuvvet ölçüm farkları.
Kontrol grubu
2 – 0,475 Nm
4 – 0,19 Nm
6 – 0,19 Nm
8 – 0,475 Nm
10 – 0,19 Nm
12 – 0,76 Nm
14 – 0,19 Nm
15 – 0,475 Nm
Çalışma grubu
11 – 0,95 Nm
13 – 1,52 Nm
1 - 1,71 Nm
16 – 1,235 Nm
7 - 0,76 Nm
3 - 1,235 Nm
5 - 0,79 Nm
9 - 1,995 Nm
Grafik 5. Karşılıklı gruplar arasında kuvvet ölçüm farkları grafiği;
Kırmızı: kontrol grubu, Mavi: çalışma grubu.
39
5. TARTIŞMA
Femur boyun kırıkları daha çok yaşlı nesilde görülen bir patoloji olarak sağlık
sisteminde yüksek harcamalara neden olan sorundur. İmplant tasarımlarında, cerrahi
tekniklerde ve hasta bakımındaki tüm ilerlemelere rağmen tedavi sonuçları yeterli
derecede yüz güldürücü değildir. İnsanların yaşam süresi arttıkça femur boyun
kırıklarının görülme sıklığı da yükselmektedir9.
İmpakte ve nondeplase femur boyun kırıklarında kabul gören cerrahi tedavi
çoklu kansellöz vidalar ve kayan kalça çivisidir. İlk 24 saat içinde yukarıdaki cerrahi
yöntemlerin uygulandığı ameliyat sonuçlarının başarı oranı çeşitli yayınlarda yüksek
gösterilmiştir9. İmpakte Garden tip 1 kırıklarda kırık hattında impaksiyon olduğu için
belli ölçüde stabilite mevcuttur. Buna rağmen ameliyat edilmeyen impakte femur
boyun kırıkların %15’den fazlasında kayma saptanmıştır. Nondeplase Garden tip 2
femur boyun kırıklarında impaksiyon ve stabilite olmadığı için internal fiksasyon
yapılmayanların neredeyse tümü kaymaktadır45. Kayan kalça çivisinin çoklu
kansellöz vidalı yönteme göre biyomekanik açıdan daha sağlam olduğu, ileriki
dönemde sekonder stres yükselten etkilere karşı subtrokanterik femur kırık riskini
azalttığı ve redüksiyon zamanı kırık hattında kompresyon oluşturduğu için daha
avantajlı olduğu gösterilmiştir. Kayan kalça çivisinin diğer taraftan daha geniş
cerrahi yaklaşım gerektirdiği, kanama miktarını arttırdığı, vida konulması zamanı
kırık proksimalini rotasyona uğrattığı ve daha çok femur başı avasküler nekrozuna
sebep olduğu bildirilmiştir8. Madsen et al. ve Christie at al. tarafından yayınlanan
çalışmada ise tek büyük kompresyon kalça çivisinin intrakapsüler femur boyun
kırıklarında kullanılmasının daha düşük kaynamaya neden olduğu gösterilmiştir32.
Deplase femur boyun kırıklarında çoklu kansellöz vidalar, kayan kalça çivisi,
bipolar ve unipolar hemiartroplasti ve total kalça protezi tedavi seçenekleridir. 60 yaş
altı hastalarda genel kabulgören tedavi yöntemi kapalı veya açık redüksiyon ve
internal fiksasyondur. 60 yaş üzeri deplase femur boyun kırığı geçiren aktif hastalar
da kapalı veya açık redüksiyon için uygun hasta grubudur9.
Femur boyun kırıklarının internal fiksasyonla tedavisi sonrası osteonekroz ve
kaynamama gibi komplikasyonlarına yayınlarda geniş yer verilmiştir. Bu yayınlarda
osteonekroz ve kaynamama gibi komplikasyonların deplasman derecesi, femur başı
40
sirkulasyonunun bozulması, reduksiyonun uygunluğu ve fiksasyon yeterliliği ile ilgili
olduğu gösterilmiştir. Bu komplikasyonların %10 - %15’inin cerrahın kontrolünde
olmadığı bildirilmiştir. Erken anatomik redüksiyonun, kırığın kompresyonunun ve
rijit internal fiksasyonun kırık kaynaması üzerinde önemli etkisi olduğu halde,
osteonekroz için bunlar herzaman geçerli olamayabilir45.
Lu-Yao ve arkadaşlarının 106 makaleyi içeren metaanaliz çalışmasında femur
boyun kırıklarının %23 - %37’sinde kaynamama olduğu bildirilmiştir31.
Damany ve arkadaşları 18 makaleyi ve 15-50 yaş arası 564 hastayı içeren
metaanaliz
çalışmalarında
%8,9
kaynamama
oranı
bildirmişlerdir.
Açık
redüksiyonlarda %11,2 ve kapalı redüksiyonlarda %4,7 kaynamama olduğunu
belirtmişlerdir. Nondeplase kırıklarda %0,9 ve deplase kırıklarda %6 kaynamama
olduğunu göstermişlerdir11.
Kaynamamada olduğu gibi osteonekroz da ilk travmanın büyüklüğü ve kırığın
deplasman derecesine bağlıdır. Lu-Yao ve arkadaşlarının yayınladığı metaanaliz
çalışmada deplase kırıklarda kümülatif osteonekroz oranı %11 - %19 arasında
değişmiştir. Özellikle genç hastalarda erken, uygun redüksiyon ve rijit fiksasyonun
gerektiğini vurgulamışlardır. Onlar deplase kırıklarda anatomik redüksiyon sonrası
bükülmüş ve gergin retinaküler arterlerin bir kısmının açıldığını ve rijit internal
fiksasyonla da vasküler devamlılığın sağlandığını bildirmişlerdir31.
Damany ve arkadaşlarının yayınladıkları metaanaliz çalışmada 12 saatden önce
ve sonra tedavi edilen veya kapalı ve açık redüksiyon uygulanan deplase femur
boyun kırıklarında osteonekroz oranları arasında
anlamlı fark bulunmamıştır.
Deplase kırıklarda %22,5 ve nondeplase kırıklarda %5,9 osteonekroz görülmüştür11.
Deplase femur boyun kırığı geçiren yaşlı hastalarda internal fiksasyon sonrası
komplikasyonların fazla görülmesi çoğu cerrahları primer protez replasman
alternatifine sürüklemiştir. Artroplastinin internal fiksasyona göre avantaj ve
dezavantajları bulunmaktadır. Protez replasmanı sonrası hasta erken dönemde hemen
ayağına yük vererek mobilize edilebilir. Protez replasman konsepti ilk öne
sürüldüğünde bu en önemli avantaj olarak gösterilmişti. Son dönemlerde internal
fiksasyonla tedavi edilen hastalar daha agresif mobilize edildiği ve en azından
parsiyel yük verildiği için bu konsept daha az önem taşımaya başlamıştır. Protez
replasmanı cerrahisi ile femur boyun kırıklarında görülen kaynamama ve
41
osteonekroz gibi komplikasyonlar elimine edilmektedir. Günümüzde halen femur
başının vaskülaritesini tam güvenilir tespit eden yöntem olmadığı için gelişmekte
olan teknoloji ile gelecekte avasküler femur başları preoperatif belirlenerek protez
replasmanı veya internal fiksasyon cerrahisi kararı verilebileceği umulmaktadır.
Protez replasmanı internal fiksasyona göre revizyon cerrahisi oranını düşürmektedir.
Bu sadece ileri yaşlı hastalar için geçerlidir, çünkü zaman geçtikce protez
replasmanının kümülatif reoperasyon oranı yükselmektedir. Protez replasmanı
sonrası mekanik veya enfeksiyon gibi komplikasyonlar geliştiğinde revizyon
cerrahisi çok daha kompleks hale gelmektedir. Femur boyun kırıklarına protez
replasmanı tedavisi uygulandığında, internal fiksasyonla tedavi edilen hastaların
üçte ikisinden çoğunun hayatlarını fonksiyonel kalça ile sürdürebildikleri gerçeğini
de göz önünde bulundurmak gerekir. Protez replasman tedavisi internal fiksasyona
göre daha büyük bir ameliyattır. Daha geniş yaklaşım gerektiren ve kan kaybı fazla
olan prosedürdür. Bir çok makalede de mortalite oranının yükseldiği gösterilmiştir45.
Hudson ve arkadaşlarının yayınladıkları çalışmada deplase femur boyun kırığı
geçirmiş 367 hastanın 8 yıllık cerrahi tedavi sonuçları bildirilmiştir. Bu çalışmada 80
yaş üzeri deplase femur boyun kırıklı hastalarda internal fiksasyonla yapılan cerrahi
tedavide hemiartroplastiye göre daha fazla revizyon oranı gösterilmiştir. Nondeplase
femur boyun kırıklarında bu iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıştır. 65-80
yaş arası hastalarda deplasman derecesine bağlı olmadan internal fiksasyon ve
hemiartroplasti revizyon oranları arasında anlamlı fark bildirilmemiştir23.
Bhandari ve arkadaşları tarafından yayınlanan bir metaanaliz çalışmasında 1162
femur boyun kırığı geçirmiş hastalarda internal fiksasyon ve artroplasti sonuçları
karşılaştırılmıştır. Artroplastinin internal fiksasyona göre revizyon oranını azalttığı,
bunun yanında fazla kan kaybına, uzun ameliyat süresine, yüksek enfeksiyon ve
mortalite oranına neden olduğu bildirilmiştir7.
Femur boyun kırıklarının internal fiksasyonla tedavisinde mekanik stabiliteyi
arttırmak için vida veya çiviler üç nokta prensibine uygun yerleştirilmelidir. Bu üç
noktaya lateral korteks, femur kalkarı ve femur başı dahildir. Bu üç nokta içinde
mekanik olarak en zayıf nokta kansellöz femur başıdır. Femur boyun kırığı geçiren
hastaların çoğunda osteoporoz olduğuna göre femur başındaki kansellöz kemik daha
fazla etkilenecektir. İmplant migrasyonu ve sekonder kırık deplasmanını azaltmak
42
için femur başına daha sağlam tutunabilen vida ve diğer implantlar geliştirilmeye
çalışılmıştır14. Kırık stabilitesi ve kaynaması arasında korelasyon olduğu
çalışmalarda gösterilmiştir43.
Vidanın femur başına tutunmasını güçlendirmek için yiv ölçüleri ve tasarımında
değişiklikler
yapılmıştır.
Femur
boyun
kırıklarının
fiksasyonunda
önemli
problemlerden biri kemik kalitesi olduğu için, metal implantın özelliklerinin
geliştirilmesi yanında implant etrafındaki kemik kalitesinin de
yükseltilmesi
gerekmektedir. Metal implantın etraf dokulara tutunmasını güçlendirmek için
PMMA ve kalsium fosfat gibi çimentolar kullanılmıştır14.
Frederik ve arkadaşları tarafından yapılan biyomekanik çalışmada AO, Olmed,
Hansson, ucunda yiv ile aynı zamanda kancası olan hibrid vidalar ve LIH kancalı
çivinin sentetik kemik olan poliüretan üzerinde PMMA ve kalsium fosfatla
ogmentasyonu yapılarak pull out ve ekstraksiyon tork kuvvetleri karşılaştırılmıştır.
Çalışmada üç farklı dansitede sentetik kemik kullanılmıştır. PMMA ile ogmentasyon
yapıldığında standart yöntemlere göre her üç dansiteli sentetik kemiklerde pull out ve
ekstraksiyon tork kuvvet değerlerinde anlamlı oranda yüksek fark bulunmuştur.
Kalsium fosfatla yapılan ogmentasyonlarda bu fark daha çok düşük dansiteli sentetik
kemiklere uygulandığında görülmüştür. Kalsium fosfatla ogmentasyon zamanı LIH
kancalı pin ve hibrid vidalarda her üç dansitede kuvvet ölçümlerinde yükselme
görüldüğü halde, AO, Olmed ve Hansson vidalarında orta ve yüksek dansitede
kuvvet ölçümlerinde azalma saptanmıştır14.
Matsson ve arkadaşları tarafından yapılan randomize klinik çalışmada deplase
femur boyun kırığı geçirmiş 118 hastaya 2 adet Olmed vidasıyla internal fiksasyon
uygulanmıştır. Bu hastaların 58’inde kalsium fosfatla ogmentasyon ve 60 hastaya ise
standart yöntemle fiksasyon yapılmıştır. Ogmentasyon grubunda 20 hastada ve
kontrol grubunda 14 hastada redüksiyon kaybı, kaynamama veya avasküler nekroz
nedeniyle artroplasti reoperasyonu yapılmıştır. Gruplar arasında ağrı ve kas gücü
açısından anlamlı fark bulunamamıştır. İlk haftada ogmente grupta günlük aktiviteler
daha iyi olduğu halde sonraki dönemlerde bir fark görülememiştir. Ogmentasyon
grubunda daha fazla reoperasyona gidildiği için bu yöntem tavsiye edilmemiştir35.
Stankewich ve arkadaşları tarafından yapılan biyomekanik çalışmada 16 çift
kadavra femur boyun kırığı modelinde 7 mm kanüllü kansellöz vidalarla fiksasyon
43
yapılmıştır. Kontrol ve çalışma grubunda eşit miktarda kadavra femuru
kullanılmıştır. Çalışma grubundaki vidalar kontrol grubundan farklı olarak kalsium
fosfatla güçlendirilmiştir. Takiben femur başına tam deplasman ve fiksasyon
yetersizliği oluşuncaya kadar
vertikal eksende 10 mm/dk’da yüklenme
uygulanmıştır. Çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde daha fazla
kuvvet uygulanması gerektiği bildirilmiştir49.
Von der Linden ve arkadaşları tarafından yapılan biyomekanik çalışmada
osteoporotik proksimal femur kırıklarında dinamik kalça çivisi uygulanması sonucu
görülebilen cut out önlenmeye çalışılmıştır. Cut out oranları çeşitli makalelerde
%1,1 - %6,3 arasında değişmektedir. Deneyde 8 çift kadavradan alınmış 50 mm’lik
osteoporotik femur proksimali kullanılmıştır. Dinamik kalça çivisi kontrol grubunda
standart yöntemlerle femur proksimaline gönderilmiştir. Çalışma grubundaki çiviler
düşük viskoziteli PMMA ile ogmente edilmiştir. Femur başlarına vertikal eksende
2000 N kuvvet uygulandığında kontrol grubuna dahil olanların hepsinde, çalışma
gubundakilerin ise sadece %50’inde 5 mm’den fazla kayma saptanmıştır52.
Augat ve arkadaşları tarafından yayınlanan çalışmada trokanterik femur
kırıklarında uygulanan dinamik kalça çivisi komplikasyonu olan cut out oranı
azaltılmaya çalışılmıştır. Bu deneyde 9 çift kadavra femuru kullanılmış ve dinamik
kalça çivisi modifiye edilmiştir. Modifiye kalça çivisinin yivli kısmı inceltilmiş ve
yivli bölgede 3 adet 2 mm genişliğinde kanüllü kısmına açılan delik yapılmıştır.
Çimentonun geri kaçmasını önlemek için ise yivli kısımdan proksimaldeki kesim
genişletilmiştir. Kontrol grubunda standart dinamik kalça çivisi, çalışma grubunda
ise çalışmacılar tarafından tasarlanan çivi kullanılmıştır. Çalışma grubunda
tasarlanan çivinin kanülünden femur başına doğru 5 gr düşük viskoziteli PMMA
gönderilmiştir. Femur başına vertikal eksende yük uygulandığında ogmentasyon
yapılan grupta %39 oranında daha az deplasman olduğu görülmüştür5.
Çalışmamızda 48 adet femur başı
kullanıldı. Tüm femur başları femur boyun
kırığı geçirmiş ve artroplasti uygulanmış hastalardan alındı. Alınan femur başlarının
eklem yüzeyinden itibaren en az 3 cm’lik segmentinin olmasına özen gösterildi.
Deplase subkapital kırıklarda kaynama oranı çok düşük olduğu için bu işlemin
gelecekte daha çok transservikal femur boyun kırıklarına uygulanabileceği
düşünüldü.
44
Femur başlarının Q-CT yardımıyla mineral yoğunlukları ölçüldü ve kemik
yoğunlukları
benzer iki gruba bölündü. Bazı makalelerde kadavradan alınan
femurların sağ ve sol tarafları karşılaştırılmıştır5,49,52. Femur başlarının aynı hastadan
alınması daha uygun gözüküyor olabilir, ancak ülkemizde bu sayıda kadavra tedarik
edilmesi mümkün değildir. Çalışmamızda kullanılan femur başları arasında Q-CT
yardımıyla ölçülen KMY değerleri arasında anlamlı fark bulunamadığı için
karşılaştırılmalarında engel görülmedi. Bazı çalışmalarda sentetik kemikler de
kullanılmıştır14.
Kontrol grubu olarak 7 mm kanüllü vidalar
ve çalışma grubu olarak
tarafımızdan tasarlanan 7 mm yivleri üzerinde delikleri olan kanüllü vidalar
kullanıldı. Kontrol grubunun olması çalışmamızın gücünü arttırdı. Tarafımızdan
tasarlanan vida
7 mm AO kanüllü vidaya benzese de kemiğe tutunmasını
güçlendiren ve çimentonun daha rahat yayılmasını sağlayan değişiklikler yapıldı.
Vidanın yivli kısmı etrafında çimentonun daha rahat yayılabilmesi için proksimalden
7 mm başlayan yiv çapı distale doğru tedricen 5.5 mm’e kadar inceltildi. Vidanın yiv
proksimali çapının geniş olmasının çimentonun geri kaçmasını ve kırık hattına
yayılmasını önleyeceği düşünüldü. Yivli bölgede olan 6 adet 2 mm çapında olan
delikler vida kanülü içinden basınç altında verilen çimentonun çıkış noktaları için
yapıldı. Benzer özellikleri taşıyan dinamik kalça çivisi Augat et al. tarafından
tasarlanmıştır4.
Her grup kendi içinde üç eşit alt gruba bölündü. Her alt grupta sekizer femur
başı kullanıldı. Bu grupların her biri karşı benzer grupla mineral yoğunlukları
eşleştirilerek pull out, maksimum ekstraksiyon torku ve cut out değerleri
karşılaştırıldı5,14,49,52. Vidanın kemikten sıyırmasını inceleyen bu üç değişik
mekanizma aynı anda daha önce hiçbir çalışmada değerlendirilmemiştir. Her alt
grupta sekiz femur başının olması çalışma için yeterli bulundu14,52.
Çeşitli çalışmalarda ogmentasyon için PMMA ve kalsium fosfat çimento
materyalleri kullanılmıştır. PMMA ve kalsium fosfatın her birinin kendine has üstün
özellikleri vardır. Kalsium fosfat enjekte edilebilen, biyolojik uyumlu, egzotermik
olmayan, in situ sertleşen özellikleri taşımaktadır. Diğer taraftan kalsium fosfat
kemikten güçlü olsa da PMMA’ya göre daha zayıf bir materyaldir. Kalsium fosfatin
kompressif gücü 55 MPa olduğu halde, PMMA’ın ise en az 90 MPa olarak
45
bildirilmiştir34,38.
Diğer
taraftan
PMMA
sertleşirken
egzotermik
reaksiyon
gerçekleşmektedir. Salınan ısının etraf dokulara zarar vererek kırık kaynamasına
engel olabileceği ve avasküler nekroz riskini arttırabileceği bildirilmiştir. Çalışmada
femur başına vida kanülü içinden toplam 1 cc PMMA gönderildi. 20 dakika süreyle
PMMA sertleşirken femur başı yüzeyindeki ısı artışı ölçüldü. Femur başı
yüzeyindeki ısı 21,7°C’den 23°C’e kadar yükselerek ortalama 1,3° artış saptandı. Bu
ısı artışının femur başı osteonekrozu yapacak düzeyde olmadığı düşünüldü.
Pull out grubunda İnstron cihazıyla 0,5 mm/sn aksiyel pull out uygulanarak
maksimum tutma kuvveti (N) ölçüldü. Kuvvet uygulamaları sonucu alınan değerler
iki alt grup arasında anlamlı fark olduğunu gösterdi (p<0,011).
Maksimum
ekstraksiyon tork grubuna Torkmetre cihazıyla 4˚/sn ters yönde tork (Nm) uygulandı.
Ekstraksiyon zamanı en yüksek tork ölçüsü tespit edildi. Kuvvet uygulamaları
sonucu alınan değerler iki alt grup arasında çok anlamlı fark olduğunu gösterdi
(p<0,0001). Frederik ve arkdaşları tarafından yapılan biyomekanik çalışmada da
benzer sonuçlar bildirilmiştir14. Cut out grubunda İnstron cihazına takıldıktan sonra
femur başına 5 N’la başlayıp 2 mm/dk hızla aksiyel yüklenme uygulandı. Bu işlem
en az 5 mm deplasman oluşuncaya kadar devam ettirildi. Diğer gruplarda
gözlemlendiği gibi iki alt grup arasında anlamlı fark olduğu tespit edildi (p<0,05).
Osteoporotik kemiklerde kemik trabekülleri arasındaki boşluklar geniş olduğu
için çimentonun daha rahat yayılabileceğini düşünmüştük. Bu nedenle KMY’u düşük
olan femur başlarında kontrol ve çalışma grupları arasında kuvvet ölçümlerinde daha
fazla fark olacağını bekliyorduk. Ancak bu korelasyonu tüm örneklerde göremedik.
Bunu da tüm örneklerde aynı hacimde kontrollü çimento gönderememize bağladık.
Çimentonun vidanın kanülü boyu femur başına doğru ilerletilmesinde daha uygun
yöntem kullanılması gerektiği sonucuna vardık.
46
6. SONUÇ
Çalışma
sonuçları
tasarladığımız
vidanın
kemikten
sıyırmanın
her
üç
mekanizmasında da kontrol grubuna göre daha dayanıklı olduğunu gösterdi. Üç ayrı
mekanizma arasından özellikle maksimum ekstraksiyon tork grubunda daha anlamlı
sonuçlar elde edildi. Kompresyon kuvvet uygulaması grubunda çalışma ve kontrol alt
grupları arasında diğer kuvvet uygulamalarına göre daha az fark kaydedildi.
Dolayısıyla kompresyon grubundaki sonuçlara dayanarak hastaların erken mobilize
edilerek kırık tarafa tam yük verebileceği iddia edilemez.
Daha önceki çalışmalarda da gösterildiği gibi PMMA’nın dokulara zarar verecek
derecede ekzotermik etkisini gözlemlemedik. Çalışmamızdaki tek vida yerine klinik
uygulamada önerilen üç vidadan çimento gönderildiğinde daha fazla ekzotermik
reaksiyon beklenebilir. Ama yine de toplam 3 cc çimento gönderileceği için
osteonekroz oluşturacak kadar ısı artışının olacağını düşünmüyoruz.
Çalışmamızın sonuçlarına göre tasarladığımız vidanın PMMA ile ogmentasyonu
kemik fiksasyonunun gücünü arttırmaktadır. Bu biyomekanik çalışma sonuçlarının
ışığında yöntemin klinikte uygulanması ve in vivo sonuçlarının değerlendirilmesi
önerilebilir.
47
7. KAYNAKLAR
1. Aitken JM: Relevance of osteoporosis in women with fracture of the femoral
neck. Br Med J Clin Res. 1984 Feb 25;288(6417):597-601.
2. Aminian A, Gao F, Fedoriw WW, Zhang LQ, Kalainov DM, Merk BR:
Vertically oriented femoral neck fractures: Mechanical analysis of four
fixation techniques. J Orthop Trauma. 2007;21:544-548.
3. Arnold WD: The effect of early weight-bearing on the stability of femoral
neck fractures treated with Knowles pins. J Bone Joint Surg Am. 1984
Jul;66(6):847-52.
4. Askin SR, Bryan RS: Femoral neck fractures in young adults. Clin Orthop.
1976 Jan-Feb;(114):259-64.
5. Augat P, Rapp S, Claes L: A modified hip screw incorporating injected
cement for the fixation of osteoporotic trochanteric fractures. J Orthop
Trauma. 16(5):311-6,2002.
6. Bauer KH (1941): Kurzer Beitrag zum Schenkelhalsproblem, besonders uber
Heilung der Schenkelhalspseudarthrose durch Doppelbolzung. Zbl Chir. 68:
2239–2245.
7. Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey
W, Koval KJ, Nork S, Sprague S, Schemitsch EH, Guyatt GH: Internal
fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1673-81.
8. Bray TJ. Femoral neck fracture fixation: clinical decision making. Clin
Orthop;339:20-31,1997.
9. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, Charles M.
Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, 2006.
10. Cooper A (1822):A treatise of dislocation and on fractures of the joints.
Longman, Rees, London.
11. Damany DS, Parker MJ, Chojnowski A. Complications after intracapsular hip
fractures in young adults. A meta-analysis of 18 published studies involving
564 fractures. Injury.;36(1):131-41, 2005 Jan.
48
12. Deyerle WM (1980): Impacted fixation over resilient multiple pins. Clin
Orthop. 152: 102–122.
13. Elffors L, Gullberg B, Alexander E: Methodology of Medos-MultiCenter
Study of Hip Fracture Incidence: validity and relevance consideration. Bone.
1993;14 Suppl 1:S45-9.
14. Eriksson F, Mattsson P, Larsson S: The effect of augmentation with
resorbable or conventional bone cement on the holding strength for femoral
neck fracture devices. J Orthop Trauma. 16(5):302-10,2002.
15. Felsenreich
F
(1938):
Histologische
Untersuchungen
an
operierten
Schenkelhalsbruchen I. Heilungsvorgange an der Bruchflache. Langenbeck’s
Arch Klin Chir. 192: 490–545.
16. Forgon M (1975): Bessere Stabilisierung der Schenkelhalsfraktur mittels
Zugschrauben-Osteosynthese nach den Prinzipien der AO. Arch Orthop
Unfallchir. 81: 207.
17. Garden RS: Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the
femur. J Bone Joint Surg Br. 1971;53:18-196.
18. Garden RS: Reduction and fixation of subcapital fractures of the femur.
Orthop Clin North Am. 1974;5:683-712.
19. Garden RS: Stability and union in subcapital fractures of the femur. J Bone
Joint Surg Br. 1964;46:630-647.
20. Garden RS: The significance of good reduction in medial fractures of the
femoral neck. Proc R Soc Med 1970;63:1122.
21. Hansson LI (1982): Osteosynthesis with the hook-pin in slipped capital
femoral epiphysis. Acta Orthop Scand. 53: 87–96.
22. Heini PF, Franz T, Fankhauser C, Gasser B, Ganz R: Femoroplastyaugmentation of mechanical properties in the osteoporotic proximal femur: a
biomechanical investigation of PMMA reinforcement in cadaver bones. Clin
Biomech(Bristol, Avon). 19(5):506-12,2004..
23. Hudson JI, Kenzora JE, Hebel JR, Gardner JF, Scherlis L, Epstein RS,
Magaziner JS: Eight-year outcome associated with clinical options in the
management of femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res. 1998
Mar;(348):59-66.
49
24. J. Manniger, Ulrich Bosch, Peter Cserhati, Karoly Fekete, György Kazar:
Internal fixation of femoral neck fractures. SpringerWienNewYork, 2007.
25. Jewett EL (1941): One piece angle nail for trochanteric fracture. J Bone Joint
Surg. 23: 803–810.
26. Johansson S (1932): Zur Technik der Osteosynthese der fract. colli femoris.
Zbl Chir. 59:2019–2023.
27. Keith L. Moore. Clinically Oriented Anatomy. Third edition.
28. Klenerman L, Marcuson RW: Intracapsular fractures of the neck of the
femur. J Bone Joint Surg Br 1970;52:514-517.
29. Knowles FL (1936): Fractures of the neck of the femur. Wis Med J. 35: 106–
109.
30. Kocher T. Beitrage zur Kentruss einiger praktischwichtiger Fraqcturformen.
Basel and Leipzig: Carl Sallman; 1896.
31. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE: Outcomes after
displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and
six published reports. J Bone Joint Surg Am. 76(1):15-25,1994.
32. Madsen F, Linde F, Andersen E, Birke H, Hvass I, Poulsen TD: Fixation of
displaced femoral neck fractures. A comparison between sliding screw plate
and four cancellous bone screws. Acta Orthop Scand. 1987 Jun;58(3):212-6.
33. Massie WK (1958): Functional fixation of femoral neck fractures; telescoping
nail technic. Clin Orthop. 12: 230–255.
34. Mattsson P, Alberts A, Dahlberg G, Sohlman M, Hyldahl Hc, Larsson S:
Resorbable cement for the augmentation of internally-fixed unstable
trochanteric fractures. A prospective, randomised multicentre study. J Bone
Joint Surg Br. 87(9):1203-9,2005.
35. Mattsson P, Larsson S: Calcium phosphate cement for augmentation did not
improve results after internal fixation of displaced femoral neck fractures: a
randomized study of 118 patients. Acta Orthop. 77(2):251-6,2006.
36. Mattsson P, Larsson S: Stability of internally fixed femoral neck fractures
augmented with resorbable cement. A prospective randomized study using
radiostereometry. Scand J Surg. 92(3):215-9,2003.
50
37. McLaughlin HL (1947): An adjustable internal fixation element for the hip.
Am J Surg. 73: 150.
38. Moore DC, Frankenburg EP, Goulet JA, Goldstein SA: Hip screw
augmentation with an in situ-setting calcium phosphate cement: an in vitro
biomechanical analysis. J Orthop Trauma 11(8):577-83,1997.
39. Nystrom G (1959): Further experience with osteosynthesis of medial
fractures of the femoral neck with the aid of three nails (“multiple nailing”).
Acta Chir Scand. 107: 89–112.
40. Pauwels F (1935): Der Schenkelhalsbruch, ein mechanisches Problem.
Grundlagen des Heilvorganges: Prognose und kausale Therapie. Enke,
Stuttgart.
41. Pugh WL (1955): A self adjusting nail-plate for fractures about the hip joint.
J Bone Joint Surg. 37-A: 1085–1093.
42. Putti V (1942): Die operative Behandlung der Schenkelhalsbruche.Enke,
Stuttgart.
43. Rehnberg L, Olerud C: The stability of femoral neck fractures and its
influence on healing. J Bone Joint Surg Br. 1989 Mar;71(2):173-7.
44. Rydell N W (1964): Osteosynthesis of medial collum fractures with the
“spring-loaded nail”. Acta Orthop Scand. 35: 149–157.
45. S.Terry Canale MD: Campbell’s Operative Orthopaedics. Mosby, 11th
edition, 2007.
46. Schumpelick W, Jantzen PM (1955): A new principle in the operative
treatment of trochanteric fracture of the femur.J Bone Joint Surg. 37-A: 693–
698.
47. Senn N (1889): The treatment of fractures of the neck of the femur by
immediate reduction and percutaneos fixation. JAMA. 13: 150.
48. Smith-Petersen MN, Cave ET, Vangorder GW (1931): Intracapsular fractures
of the neck of the femur. Treatment of internal fixation. Arch Surg. 23. 715–
759.
49. Stankewich CJ, Swiontkowski MF, Tencer AF, Yetkinler DN, Poser RD:
Augmentation of femoral neck fracture fixation with an injectable calciumphosphate bone mineral cement. J Orthop Res. 14(5):786-93,1996.
51
50. Stoffel KK, Leys T, Damen N, Nicholls RL, Kuster MS: A new technique for
cement augmentation of the sliding hip screw in proximal femur fractures.
Clinical Biomechanics. 23 (2008) 45-51.
51. Swiontkowski MF, Winquist RA, Hansen ST, Jr: Fractures of the femoral
neck in patients between the ages of twelve and forty-nine years. J Bone Joint
Surg Am. 1984 Jul;66(6):837-46.
52. Von der Linden P, Gisep A, Boner V, Windolf M, Appelt A, Auhm N:
Biomechanical evaluation of a new augmentation method for enhanced screw
fixation in osteoporotic proximal femoral fractures. J Orthop Res.
24(12):2230-7,2006.
53. Watson-Jones R: Fractures and Joint Injuries, 4th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1955.
54. Whitman R (1925): The abduction treatment of fractures of the neck of the
femur. Ann Surg. 81: 374–391.
55. Whitman R: A new treatment for fractures of the femoral neck, Med Rec.
65:441, 1904.
52
8. EKLER
Araştırma etik kurul onay belgesi
53