Slayt 1

HAZIRLAYAN: DR.YUSUF ORHAN UÇAL
DANIŞMAN: OP.DR.ESRA SÖZEN
KLINIK ŞEFI : PROF.DR.BURHAN DADAŞ

Larenksin kıkırdakları:
Tiroid Kıkırdak
 Krikoid Kıkırdak
 Epiglottis
 Arytenoid Kıkırdak
 Corniculat Kıkırdak
 Cuneiform Kıkırdak

 Larenks eklemleri:


Krikotiroid Eklem
Krikoarytenoid Eklem
 Larenksin Membranları:




Tirohyoid Membran
Cricotiroid Membran
Quadranguler Membran
Conus Elasticus

Larenksin İntrinsik Kasları:






Krikotiroid Kas
Posterior Cricoarytenoid Kas
Lateral Cricoarytenoid Kas
Tiroarytenoid Kas
İnterarytenoid Kas
Aryepiglottic Kas
N.Laryngeus Superior-R.Externus
N.Laryngeus İnferior (Rekürren)
Epitelyal Tabaka
 Psödostratifiye Yassı Epitel
 Subepitelyal Tabaka (L.Propria)
 Süperfisyal Tabaka (Elastik Ve Kollajen Lifler)
 Orta Tabaka (Elastik Lifler)
 Derin Tabaka (Kollajen Lifler)
 Kas Tabakası
 Tiroaritenoid Kas

VOKAL KORD NODÜLLERĠ
VOKAL KORD POLĠPLERĠ
LARENKS BENĠGN
REĠNKE ÖDEMĠ
LEZYONLARI
LARENKS GRANÜLOMLARI
KĠSTĠK NEOPLAZMLAR
SULKUS VOKALĠS
LARENKS PAPĠLLOMATOZU
LARENGOSEL
DĠĞER BENĠGN NEOPLAZMLAR




Tüm KBB hastalıklarının %1’i
Meslek Hastalığı (!)
Çocukluk çağı ses bozukluklarının %40
Genç kadın ve Çocuklarda (8-12 yaĢ)


Kuvvetli Vibrasyon sonucu travma
Erken Nodül:


Epitelyal Hiperplazi, ödem, vasküler konjesyon
Uzun dönemde;
Reinkede hyalinizasyon ve epitelde kalınlaĢma
 Fibröz yapı




Enflamatuar Koryon tabakasıdır.
Lamina Proprianın yüzeyel tabakasını ilgilendirir.
Anteriorda daha sık (ön 1/3 ile arka 2/3 birleĢim)


Genellikle bilateral ve simetrik (Kum Saati)
Asimetrik olanlarda intrakordal kist akla gelmeli




Ses kısıklığı
KonuĢma sırasında efor harcama
Profesyonellerde
 KonuĢma sesi normal Ģarkı sesi bozuk
DeğiĢen ses kalitesi



Medikal Tedavi
Ses Terapisi
Cerrahi Tedavi
Mikronodül
Makronodül

Nodüllerde ses istirahati gerekiyorsa, mutlak ses
istirahati değil, modifiye ses istirahati kullanılmalıdır.

5 dk’dan az toplamda 15dk/gün konuĢma



Ses hijyeni programının uygulanması zorunludur.
Yapılmaması gerekenler:
 Gürültülü yerlerde konuĢma
 Yüksek sesle konuĢma, bağırma, çığlık atma, ağlama veya gülme
 Uzun süre konuĢma,AĢırı öksürme ve boğaz temizleme
 Sekresyon viskozitesini artıran ilaçlar ve gıdaların alınması: Kafeinli
içecekler, antihistaminikler ve dekonjestanlar.
 Mide asiditesini artıran ilaçlar ve gıdaların alınması: Karbonik asitli
içecekler, baharatlar, aspirin.
 Aktif ya da pasif sigara içimi, Alkol alımı
 Tozlu ve/veya kuru hava soluma
Yapılması gerekenler:
 Ortam neminin artırılması
 Bol su içme (idrar rengi çok açık sarı olacak miktarda).


Çocuklarda ve ses sanatçılarında cerrahi mümkünse
hiç yapılmamalıdır.
Cerrahi tedavide soğuk teknikler veya CO2 lazer
seçilebilir.






Kordların en yaygın görülen lezyonlarıdır.
30-50 yaĢ erkeklerde daha sık
Genellikle unilateral
Genellikle lokalize subepitelial ödemin artmasıyla
geliĢen, yüzeyleri vaskülarize lezyonlardır.
ġiddetli ses çabasından sonra
Genellikle orta bölümde yerleĢir

Anjiomatöz polip;
ġiddetli ses sonrasında
 Subepitelyal hemoraji


Transizyonel form


ġeffaf,Jelatinöz(miksoid)



Daha sık jelatinö madde içinde damar
Saydam gri-beyaz vakülarize
Özellikle çok sigara içenlerde
diffüz hal alır ve “Reinke Ödemi” ne
Sigara ve travma ile displazi




Ses Kısıklığı
Diplofoni
Balgam
Nefes Darlığı


Tanı indirek larenks muayenesi ile konur.
Larengovideostroboskopi mevcutsa operasyon öncesi
cerraha yol göstermesi yönünden yararlı olacaktır.



Medikal ses tedavisi ve irritan faktörlerin
sınırlandırılması
Cerrahi Tedavi
Fotokoagülasyon


Vokal kordların 1/3 ön bölümünde epitel tabakasının
altında “Reinke boĢluğu” bulunmaktadır.
Jelatinimsi bir kitle ses tellerini kaplayarak, glottise
doğru sarkabilir, buna Reinke ödemi adı verilmektedir.




Bu durum genellikle ses tellerini
 Sigara, öksürük, kronik gırtlak temizleme ya da
 Sesi kötü kullanma gibi davranıĢlar ile kronik olarak
irrite eden hastalarda ortaya çıkar.
En sık orta yaĢlı kadınlarda görülür
Hipotiroidi de akla gelmelidir.
Ödem,vasküler konjesyon, venöz staz sonucu reinke
boĢluğunda sıvı toplanması




Ġki taraflı bir diffüz polipozistir. Nadiren tek taraflı
olabilir.
Erken evrede iğsi görünümdedir. Daha sonra sıvı
birikimi ile polipoid özellik göstermeye baĢlar.
Kordların superior yüzünde içi su dolu paket
Histopatolojik özellikleri poliplere benzer.



Hastanın Ģikayeti genellikle sesinin kalınlaĢmasıdır.
Ödem ilerledikçe ses kısıklığı da artmaktadır.
Ġleri vakalarda nefes darlığı da olabilmektedir.




Tanı larenks bakısı ile konmaktadır.
Tedavide öncelikle irritan faktörler önlenmelidir.
Erken vakalarda cerrahiye gerek kalmadan ses eğitimi
ile baĢarılı sonuçlar alınabilmektedir
Reinke ödeminin tedavisinde uygulanan cerrahi
tedavide hem soğuk larenks mikrocerrahisi, hem de
CO2 lazer mikrolarengoskopik eksizyon uygulanabilir.
10 yıl içinde 235 hastada inceleme yapılmıĢ
 Polip, Reinke ve granülomlarda kullanılmıĢ.
 Glottic kapanma vakaların %96,5’inde

* Geyer M; Gian Peppido Ledda; Neil C Tan, Roberto Puxeddu; CO2 LaserAssisted Phonosurgery for Benign Glottic Lesions; Otolaryngology-Head
and Neck Surgery, Ağustos 2008


Larengeal kistler benign larenks lezyonlarının yaklaĢık
%4 ünü oluĢturmaktadır.
DeğiĢik sınıflamalar mevcuttur.

De Santo ve Kleinsasser

Submüköz Kistler:

Mukus salgılayan glandların anormal dilatasyon ve herniasyonu
Bu kistler eksternal ya da anterior varyasyon gösterebilir
 Eksternal olanlar da mikrolarengoskopi sınırlıdır. (aryepiglottik
fold band ventrikül bazen de vallekulada)
 Anterior varyasyon gösterenler mikrolarengoskopi ile çıkarılabilir.
 Bunlarda displazik değiĢimlere dikkat etmek gereklidir.


Müköz Kistler:
Mukozanın hemen altındadırlar.
 Hemen çatlayacakmıĢ bir bül görüntüsü verirler.
 Müköz glandların duktuslarının tıkanması


Vokal Kord Kistleri: Ġntrakordal kist adı da verilir.






KarĢı vokal korda irritasyon -- çift taraflı nodül izlenimi
Kistin mukoza içi bağımsız vibrasyon hareketleri (nodül-kist )
VK lamina propria superfisial ve medial tabakada lokalize
Subglottik bölgedeki serömüköz gland asini ve duktuslarından
Asimetrik nodüllerde de kist ?
Tedavileri cerrahi olarak eksize edilmeleridir.

Epiglottik Kistler:
Sıklıkla lingual yüzde ve serbest kenarda, nadiren larengeal yüzde
 Rastlantısal yakalanır. Semptom verirlerse cerrahi
 Cerrahi yoksa takip


Yenidoğan Kistleri:
Solunum Ģikayetleri ile gelirler.
 Mikrolarengoskopik olarak eksizyon ya da ponksiyonla kistin
boĢaltılması hayat kurtarıcıdır.


Diğer Kistler:

Bant ventrikülde, ariepiglottik kıvrımda ve aritenoidde
görülebilirler



Larenks granülomları kronik irritasyon sonucunda
geliĢir.
Arytenoid vocal process’in üst arka kısmında
Ġrritasyonun nedeni
Endotrakeal entübasyon (entübasyon granülomu),
 Yükses sesle konuĢma ve bağırma alıĢkanlığı nedeniyle kronik
vokal travma (Kontakt Granülom)
 Larengofarengeal reflü (reflü granülomu) ya da
 Ġdyopatik granülamatöz hastalıklar olabilir


Önce kontakt ülserasyon sonra granülasyon ve polip


Kontakt granülomlar
 Granülomlar büyüdükçe ses kalitesi
bozulur.
 Ses için daha çok efor
 Dar tavanı varsa top valvi fenomeni (ara
ara afoni öksürük)
 Ses terapisi ile gerilemezse eksizyon
Entübasyon sonrası granülom
 Aritenoid perikondriumu travmaya açık
 Uzun süreli basınç ile nekroz ve
iyileĢme sırasında granülomlar
 YumuĢak fonasyon teknikleri
 Gerilemezse cerrahi.

Entübasyon ve kontakt granülomlarda
larengofarengeal reflü araĢtırılmalıdır.


Bu reflü pakidermiye pakidermi de neoplazik
değiĢikliğe neden olabilir.
Genellikle reflü granülomları vokal
proseslerin üzerinde tek taraflı olurlar




Granülomların tanısı anamnez ve larenks muayenesi
ile rahatlıkla konulabilmektedir.
Etyolojide reflü varsa foniatrik eğitimle birlikte
antireflü tedaviye baĢlanılır.
Tüm granülomlarda tedavi ile gerileme saptanırsa
cerrahi tedavi için beklenilmelidir.
Eğitim verilmezse ya da etyoloji ortadan kaldırılmazsa
uygulanan cerrahi sonrası granülom tekrar
oluĢmaktadır.

Genellikle konjenital ?
Epidermoid kistlerin spontan açılması ?

VK örten epitelin oluk Ģeklinde submukozaya invajinasyonu

Ses çıkarmada zorlanma veya çabuk ses yorulması



Larenks bakısında kapanma kusuru
Tanının konması zordur. Anamnez iyi değerlendirilmelidir.


Daha önceki uygulanmıĢ hatalı cerrahiler sonrası oluĢan vokal kord
lezyonları da yanlıĢlıkla sulkus vokalis olarak
değerlendirilebilmektedir.
Tedavide ses eğitimi tercih edilmelidir.


Sulcus Vokalis olan 34 hastada otojenik yağ vea
fasia kullanılmıĢ ve bu hastalar en az 1 yıl takip
edilmiĢ VLS incelemeler ile değerlendirilmiĢ.
Cerrahi sonrası ve öncesi karĢılaĢtırmalarda
tam glottik kapanma anlamlı bulunmuĢtur.
* Jose Antonio Pinto; Autolog Grafts for treatment of vocal sulcus and atrophy;
Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2007) 135,785-791,
Sao Paulo and Sorocaba, Brazil

Papillom etyolojisinde
Enfeksiyonlar, travma ve hormonal nedenler ileri sürülmüĢtür.
 Ancak son çalıĢmalar viral etyolojiyi desteklemektedir.

 Human Papilloma Virüs (HPV) Tip 6 ve 11


Çok katlı yassı epitel ile silyalı solunum epiteli birleĢim yeri
Epitel içinde latent kalan HPV, hayatın herhangi bir
döneminde aktive olarak papillomların yeniden geliĢmesine
veya mevcut papillomların büyümesine neden olabilir.

Larengeal papillomatozisin iki
tipi vardır:


Juvenil tip: çocuklarda solunum
güçlüğü semptomu ile kendini
gösterir ve alt solunum yollarına
doğru eriĢkinlerdekinden daha
invaziv seyreder, tedaviye dirençli
nüks riski yüksek
EriĢkin tipi: EriĢkin çağda ortaya
çıkar, papillomların büyüme ve
invazyon hızı juvenil tipte
olduğundan daha yavaĢtır


GeliĢimini önleyebilecek kesin bir tedavi yöntemi
yoktur.
Cerrahi tedavide amaç,
Papillomun kitlesini küçülterek solunum yolunu açmaya ve ses
kalitesini düzeltmeye yöneliktir.
 Yeni papillomların geliĢerek trakea ve alt solunum yollarının
invazyonunu önlemek için mümkün olduğunca trakeotomiden
kaçınılmalıdır.


Virütik etkiyi önlemek için alfa interferon tedavisi

Genellikle cerrahi tedaviden sonra nüksleri azaltmak amacıyla
kullanılmaktadır.

1983-1988 Ege Ünv. KBB 15 hastadan alınan
papillomdan aĢı hazırlanmıĢ ve cerrahi sonrası
uygulanmıĢ 10 hastada olumlu sonuçlar
alınmıĢ.





Etyolojisi belli değildir.
YavaĢ geliĢen ve içinde hava
bulunan kese Ģeklinde
Larenksin basınca maruz
kaldığı (sıklıkla saksafon ve
trompet çalanlarda, kronik
öksürüğü olan hastalarda)
Eksternal ve internal olarak
iki formu bulunmaktadır.
Kesenin kronik
enfeksiyonları ile metaplazi




Disfoni
Boyunda ĢiĢlik
Stridor
Öksürük

Semptomatik ve büyük larengosellerde cerrahi
tedavi uygulanır;


Küçük internal larengoseller direkt larengoskopi ile,
Büyük internal ve eksternal larengoseller boyundan
eksize edilir.


Psödokarsinomatöz hiperplazi
Glandüler tümörler



Pleomorfik adenom
Onkositom
Onkositik kist

Larenks Anjiomları:
Ariepiglottik plikada yerleĢim gösterip sinüs priformise yayılım
gösterenlere ekstra larengeal yaklaĢım önerilmektedir.
 Ġzole yerleĢim gösterenler ise elektrokoagülasyon veya CO2 lazer
uygulanabilir.
 Yeni doğan anjiomlarında, lezyonun büyümesi ile genellikle 3. ve
6.aylar arasında ve dispne görülür.
 Spontan kanama ve aspirasyon, akut solunum yetmezliğine neden
olabilir. Tedavide trakeotomi ve spontan gerilemenin beklenmesi,
sistemik steroid tedavisi, cerrahi eksizyon, kriyoterapi veya lazer
eksizyon seçeneklerinden biri uygulanabilir; lazer cerrahisi
günümüz koĢullarında en etkili tedavi seçeneğidir.


Larenks Lipomları

Larenks etrafında yerleĢim gösteren yumuĢak kıvamlı tümörlerdir.

Larenks Kondromları



Lokalizasyon ve büyüklüklerine göre ses kısıklığı, dispne, disfaji,
globus semptomlarına neden olabilirler
Krikoid üzerinde yerleĢip subglotik bir tümefaksiyon yapabildikleri
gibi, tiroid kartilajın iç yüzünde yerleĢip kordun birini yukarı doğru
itebilirler.
Abrikossof Tümörleri
Çok nadir rastlanılan tümörlerdir. Miyoblastik lipom, granüloselüler
rabdomyom veya granüler hücreli tümör olarak da adlandırılırlar.
 Histolojik olarak eosinofil granülleri içeren sitoplazmaları ile
tanınırlar.


Nervöz Tümörler

Superior larengeal sinirden köken alan shwannomlardır. Pediküllü
veya submüköz olarak rastlanabilirler.

Glandüler Tümörler
Onkositomlar ve kistadenolenfomalar bu gruptadır
 Kistik özellik gösterirler.
 0.5 cm den 10 cm ye kadar değiĢik boyutlarda rastlanabilirler.



Plazmositomlar

Larenksin izole plazmositomları nadirdir.

Tedavide radyoterapi önerilebilmektedir.
Fibromlar

Fibröz polipler sayılmazsa nadir rastlanırlar. Tedavi cerrahidir.
Y.Orhan UÇAL