FTR 307 Sporda Fizyoterapi Aşırı Kullanıma Bağlı Spor Yaralanmaları

FTR 307 Sporda Fizyoterapi
Aşırı Kullanıma Bağlı Spor Yaralanmaları
• Egzersizin insan sağlığı üzerindeki olumlu etkileri
pek çok bilimsel araştırma ile gösterilmiştir.
• Endüstri toplumlarında artan teknoloji, bir yandan
yaşamı kolaylaştırırken diğer yandan hareketsizliğin
insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri kavramını
ortaya çıkarmıştır.
• Spor yapılacak merkez sayısının artışı, sportif
aktiviteye katılan kişi sayısını artırmıştır.
• Genellikle bilinçsizce yapılan egzersizler sonucunda
spor yaralanmaları sayısında önemli artışlar
olmuştur.
• Bunlar arasında tekrarlayan stres ve mikrotravmalar
sonrası görülen aşırı kullanıma bağlı yaralanmalar
(AKBY) önemli bir yer tutmaktadır.
• Ayrıca yarışma sporu yapanlarda antrenman
sayılarının, sürelerinin ve yoğunluğunun artmasıyla
da bu tip yaralanmalara oldukça sık rastlanmaktadır.
• Bunun yanı sıra antrenmanlara yeni başlayanların
antrenman programlarındaki ani artışlar ve uzun
süre aradan sonra tekrar antrenmanlara yoğun bir
şekilde başlayanlarda da AKBY sık görülür.
• Kaslar
• Tendonlar
• Ligamentler
• Bursalar
• Kemikler….
• AKBY, zamanında fark edilip önlem alınmaz ise
kişinin uzun süre sportif aktiviteden uzak kalmasına
neden olmaktadır.
• Tanı konulmasında geç kalınan olguların tedavileri
de uzun sürmektedir.
• AKBY’ın tedavisi kadar bunlardan korunma
yöntemleride önemlidir.
• Yaralanmaların ortaya çıkışını kolaylaştıran
faktörlerin iyi tanımlanması ve mekanizmalarının iyi
bilinmesi, bu tür sakatlıkların önlenmesinde
önemlidir.
ETİYOLOJİ
• Genellikle dokularda sürtünme, gerilme, tekrarlayan stres ve travmaların
bir sonucu olarak görülmektedir.
• Semptomlar yavaş gelişir!!!
• Sportif aktivite sonrası ağrı, sızlama başlar.
• Ağrı saatlerce, hatta bazen günlerce sürebilir.
• Aktivite ile eklem sertliği, hareketsizlik veya kasılmalar görülebilir.
• Zedelenmeler antremanın sıklık, süre ve şiddeti artırıldığında
görülmektedir.
• Ayrıca spor yapılan zemin, kullanılan malzemeler, antrenman tekniği,
hava şartları ve sporcunun anatomik yapısı da önemlidir.
ETİYOLOJİ
• Sporcularda tek bir makrotravma ile kemiklerde kırık,
eklemlerde çıkık ve kaslarda yırtık oluşabilirken,
• Tekrarlayan mikrotravmalar sonucu mikroskopik
zedelenmeler ve bunların birikimi neticesinde overuse
olarak tanımlanan klinik tablolar oluşmaktadır. Ör;
•
•
•
•
•
•
stres kırıkları
kompartman sendromu
Lateral epikondilit
aşil tendiniti
supraspinatus tendiniti
Jumper’s knee….
İNTRENSEK FAKTÖRLER
• Kötü anatomik yapı ve kas dengesizliği
• Ayak tabanı problemleri ve dizin anatomik yapısındaki
problemler
• Agonist ve antagonist kaslar arasındaki dengesizlik
• Alt ekstremiteler arası uzunluk farklılıkları pubik instabiliteye
ve pelvik zorlanmalara neden olur
• Femoral anteversiyondaki artış patello-femoral stres
sendromuna neden olur.
• Anatomik defektler
• Kas güçsüzlüğü
• Esneklik azlığı
• ……….
EKSTRENSEK FAKTÖRLER
• Antrenman hataları!!!
• Antrenmanda şiddet
• süre
• sıklık üçlüsüne dikkat edilmelidir!
•
•
•
•
Yorgunluk
İnaktivite ve sakatlık sonrası immobilizasyon
Kötü antrenman tekniği
Antrenman yapılan zeminin yapısı
•
•
•
•
Beton
Asfalt
Toprak
engebeli arazi
EKSTRENSEK FAKTÖRLER
• Çevre şartları
• ortamın ısısı
• Nem ve rüzgarın durumu
• Ekipman
FİZYOPATOLOJİ
• Sürekli devam eden mikrotravmalar sonucu zaman
içerisinde lokal olarak doku hasarı ortaya çıkar.
• Mikrotravmalar dokuda araşidonik asit salınımı,
siklooksijenaz enzim aktivitesi, prostaglandin yapımı ve takip
eden aşamada inflamasyona yol açar.
• Prostaglandinlerin, histamin, seratonin ve diğer
mediatörlerle olan sinerjistik etkileri ağrı ve fonksiyon kaybı
ile sonuçlanır.
• Oluşan ağrıya rağmen aktivitelere devam edilmesi doku
hasarını ve inflamasyonu artırmakta, bu inflamasyonda daha
fazla ağrının oluşmasına neden olmaktadır.
• Oluşan bu kısır ağrı döngüsü bir süre sonra aktiviteleri
yapılamaz hale getirmekte, istirahat esnasında dahi ağrılara
neden olmaktadır.
GÖRÜLME SIKLIĞI
• Spor yaralanmaları nedeniyle hastaneye müracat eden
hastaların %25-30’unda aşırı kullanıma bağlı
yaralanmalar görülmektedir.
• AKB spor yaralanmaları genellikle iki yıldan daha uzun
süredir düzenli antrenman yapanlarda görülmektedir.
• Ayrıca spor yapmaya yeni başlamış ve antrenman
şiddeti yüksek olanlarda da görülebilir.
• Müsabakalara hazırlanan elit sporcularda da sık
görülmektedir.
• Bu tip yaralanmalar %85 oranında dayanıklılık sporu
yapanlarda görülmektedir.
LOKALİZASYON
• %80’inde alt ekstremite
• %27,8’i diz çevresinde
• %21,4’ü ayak,
ayakbileği ve topuk
• %16,9’u kalça
• ……
• kas ve fasya %27,
• tendon ve insersio %21
• eklem yüzeyleri %15,9
• Tendon kılıfları %15,1
• …….
SEMPTOMLAR
• Ağrı
• Şişlik
• Hassasiyet
• fonksiyon kaybı
• ısı artışı
• deri üzerinde ekimoz
• anatomik yapıda defekt
1. AŞAMA “PRICES”
• P: Protection: Koruma; yaralanmış bölge korumaya alınır.
• R: Rest: İstirahat; yaralanmış bölgenin istirahat etmesi sağlanır. İstirahat sürelerini
ağrının derecelerine ve ne kadar süredir devam ettiğine göre veririz.
• I: Ice: Buz; yaralanan bölgeye 1-2 saat arayla 15’er dakikalık buz uygulaması
yapılır. Buzun direkt deriye temas etmesi önlenmeli, mümkünse sakatlanan bölge
bandajlandıktan sonra uygulanmalıdır.
• C: Compression: Kompresyon bandajı; sakatlanan bölge hemen elastik bandaj ile
bandajlanarak kompresyonu sağlanır. Böylece yaralı bölge hem desteklenerek
istirahate alınmış olur, hem de şişmesi engellenmiş olur.
• E: Elevation: Elevasyon; sakatlanmış extremiteler kalp seviyesinden biraz yukarıya
doğru kaldırılarak, zedelenmiş dokuda yerçekimine bağlı ödem oluşması
engellenmiş olur.
• S: Support: Destek; taping, brace, splint ve atel gibi malzemelerle destek sağlanır.
2. AŞAMA “NIPED”
• N: Non-steroid anti-inflamatuar (NSAI) ilaçlar; yaralanmış bölgesindeki
inflamasyonu ve ağrıları önlemek için kullanılır.
• I: Injection: Enjeksiyon; sakatlanan bölgeye iğne yapmayı içerir. Genel uygulama
lokal anestezikle birlikte veya tek başına kortikosteroid yapılmasıdır.
Kortikosteroidlerin tendonlarda zayıflamaya ve tendon rüptürlerine neden
olabileceği unutulmamalıdır. Kortikosteroid kullanımı;
1- bursa inflamasyonu
2- küçük, yük taşımayan eklemler
3- periferdeki kas-tendon ünitelerine
4- bağ yırtılması içermeyen bağ-kemik
Ünitelerine
5- tendon kılıfına
6- dejeneratif eklemlere kortikosteroidlerin yapılma endikasyonu vardır.
• Genellikle kortikosteroid enjeksiyonu “trigger point” dediğimiz ağrı noktalarına
yapılmaktadır. Son çalışmalar kortikosteroidlerin lokal anesteziklerle birlikte
yapıldığında yan etkilerinin daha az olduğunu göstermiştir.
1- genç sporcularda
2- objektif dejenaratif değişikliği olmayan büyük eklemlerde
3- büyük yük taşıyan tendonlarda kontraendikedir.
2. AŞAMA “NIPED”
• P: Physical therapy: Fizik tedavi modaliteleri;
Kriyoterapi, cold-pack, termal tedavi, ultrason
tedavisi, iyontoforez, fonoforez, galvanik
stimülasyon, elektriksel stimülasyonlar, laser
tedavisi, manyetik alan tedavisi, masaj tedavisi,
manipulatif tedaviler………
2. AŞAMA “NIPED”
• E: Exercise and stretching:
• Egzersiz ve germeler; Kas iskelet sistemindeki spor
sakatlıklarında mümkün olan en kısa sürede
egzersizlere başlanmalıdır.
• İlk günlerde izometriklerle başlayan egzersizler ilerleyen
günlerde izokinetik egzersizler ve izotonik egzersizlerle
devam etmelidir.
• Erken dönemde başlayan germeler bağ dokusunun
daha esnek olmasına yardımcı olur.
• D: Device or brace: Cihaz ve aygıt kullanımı; sakatlığın
olduğu ilk günden itibaren, problemin tipine uygun
koruyucu cihaz kullanımı önemlidir.
KAS YARALANMALARI
• En sık görülen, en az anlaşılan ve yetersiz tedavi
yapılan durumlar !!!
• Çoğu hastanın yaralanmadan sonra günlük
aktivitesine devam edebilmesi nedeniyle kas
yaralanmaları genellikle gözden kaçmaktadır.
• Kas yaralanmaları tüm spor sakatlanmalarının
%30’unu oluşturmaktadır.
• direkt travma (darbe) veya
• indirekt travma (fazla yüklenme)
• Hematom
• Rüptür
NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lokal ve genel aşırı yorgunluk
lokal ve genel kas kuvvetsizliği
kasların yetersiz kanlanması
yetersiz antrenman
yetersiz ısınma
uzun süren egzersiz
şiddetli egzersiz
sık yapılan egzersiz
önceki yaralanma sonrası yetersiz
ve yanlış rehabilitasyon
• Enfeksiyon odağı veya
geçirilmekte olan ateşli
hastalıklar
•
•
•
•
yetersiz ve dengesiz beslenme
Uykusuzluk
enfeksiyon odakları
önceki yaralanmayı takiben
yapılan yanlış rehabilitasyon
sonucu kasta zayıf bölgelerin
bulunması
• scar dokusu oluşumu ile
sonuçlanan önceki geniş ciddi
yaralanmalar
• süre soğuğa maruz kalan kas
•Kas kısalığı
TENDON YARALANMALARI
• Tendonlar kuvvetleri kaslardan kemiklere aktaran
organlardır.
• Kasların kasılmasıyla doğan kuvvet tendonların
gerilmesine neden olur.
• Tendonlar genelde yüke karşı çok dayanıklıdırlar.
• Tendonlar temel olarak kollajen içerirler.
• 30 yaşından sonra dejeneratif değişikliklerle tendon
elastikiyetini kaybetmeye başlar.
ödev…
NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tendonun hızlı biçimde gerilmesi
Tendona oblik olarak uygulanan yük
Yük binmeden önce tendonun gergin olması
İlgili kas gruplarının dışarıdan uyarılması
İlgili kasa göre tendonun zayıf olması
iyileşmemiş makrotravmalar
Kronik aşırı yüklenme
tekrarlayan mikrotravmalar
kötü antrenman koşulları
fokal infeksiyonlar
TENDİNİTLER
• Tendon zedelenmeleri kan akımının zayıf olduğu
yerlerde oluşmaktadır
• Örneğin aşil tendonunda, tendonun kalkaneusa
yapışma yerinin 2-5 cm proksimalindE
• supraspinatus tendonunda humerusa yapışma yerinin
1-2 cm proksimalinde görülür.
• Akut tendinitlerde ağrı, şişlik, kızarıklık ve lokal ısı artışı
nedeniyle tanı koymak kolay iken
• Aşırı kullanım nedeniyle gelişen kronik tendinitlerde
tanı koymak daha zordur.
• İstirahat halinde görülen ağrı, ısınma ile kaybolur.
TENDİNİTLER
• Sporcu antrenmanına devam eder.
• Antrenman bitiminde soğumayla ağrı tekrar ortaya
çıkar.
• İlerlemiş vakalarda ısınmayla kaybolan ağrı,
antrenmanın sonlarına doğru tekrar ortaya çıkar ve
aktivitenin devamını engeller.
• Zamanında tanısı konulup, tedavisi yapılmaz ise
sporcunun performansı her geçen gün azalır ve
sonunda antrenmanlara katılamaz hale gelir.
TENOPERİOSTİT
• Kas ve tendonun kemiğe bağlanma yerinin inflamasyonudur.
• Kemik tendon bölgesinin kanlanması buradaki fibrokartilaj dokunun
bariyer oluşturması nedeniyle iyi değildir.
• Bu nedenle bu bölgede gelişen zedelenmelerin iyileşmesi uzun sürmekte
ve sıklıkla kronikleşmektedir.
• Tekrarlayan mikrotravmalar kısmi yırtıklara ve kanamalara neden olur.
• Bu bölgede irritasyon ve inflamasyon oluşur.
• Büyüme çağındaki kişilerde tenoperiostit daha nadir görülmektedir.
• Tenoperiostit sıklıkla, dirsek bölgesinde (tenisçi dirseği, golfçü dirseği),
kasıkta adduktor longusun yapışma yerinde, dizde patellar tendonun
proksimal ve distal bağlantı bölgelerinde, aşil tendonunun kalkaneusa
bağlanma yerinde ve plantar fasianın kalkaneusa bağlanma yerinde
(plantar fassiit) oluşabilmektedir.
BURSA YARALANMALARI
• Bursalar; kemik-tendon, tendon-tendon ve ciltkemik arasında bulunan, sürtünmeyi azaltma ve yük
stresini dağıtma görevleri olan keseciklerdir.
• Bursalarla ilgili problemleri direkt ya da indirekt
travmalar sonucu görülen hemobursa ve
inflamatuvar reaksiyonlar sonucu oluşan bursitler
olarak iki şekilde inceleyebiliriz.
• Bursitler; friksiyonel bursit, septik bursit ve kimyasal
bursit olarak üçe ayrılmaktadır.
• Aşırı kullanım tipi yaralanmalar içinde Friksiyonel
(sürtünmeye bağlı) bursit en sık görülenidir.
BURSA YARALANMALARI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Omuz (subakromial bursit, subdeltoid bursit),
Dirsek (olekranon bursiti)
Kalça (ischial, iliopectineal ve trochanteric bursitler)
Diz (suprapatellar ve popliteal bursit)
Topuk (calcaneal bursit)
Sporcularda fluktuasyon veren şişlik, lokal hassasiyet, kızarıklık ve
ısı artışı şikayeti vardır.
Tedavisinde ağrı tamamen kayboluncaya kadar istirahat, soğuk
uygulama, kompresyon bandajı ve elevasyon uygulanır.
Şişlik yaygın ve ağrı şiddetli ise 24 saat sonra aspirasyon ve
kompresyon uygulanır.
Şişlik tekrar ederse lokal steroid injeksiyonu uygulanır.
İnatçı vakalarda cerrahi olarak bursa çıkartılır.
EKLEM YARALANMALARI
• Egzersiz esnasında hareket limitlerinin sürekli olarak zorlanması
eklemlerde AKBY’ın oluşmasına neden olmaktadır.
• Eklem sakatlıklarının oluşmasında kas atrofisi ve güçsüzlüğü,
tendon kuvvetsizliği ve ligament zayıflığı predispozan faktör olarak
rol oynamaktadır.
• Aşırı kullanıma bağlı ligament yaralanmaları en sık; ayakbileğinde
talofibularis ve deltoid ligamentte, dizde medial ve lateral
collateral ligamentlerde, dirsekte ulnar ve radial ligamentlerde,
omuzda glenoid ve acromioklavikular ligamentlerde görülür.
• Aşırı kullanmaya bağlı eklem yaralanmalarında sporcu ağrı, lokal
hassasiyet, harekette sınırlılık ve lokal şişlik şikayetleri ile başvurur.
• Beraberinde bağ yırtığı da mevcutsa deri üzerinde ekimoz alanları
görülür.
FTR 307 Sporda Fizyoterapi
Subakromiyal Sıkışma
Sendromu
• Subakromial sıkışma sendromu, supraspinatus
tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun;
humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması
sonucu gelişir.
• Korakoakromial ark; korokoid çıkıntı, akromion ve
korakoakromial ligamandan oluşan bir yapıdır.
• Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrısının en
sık nedenidir
ETYOPATOGENEZ
• Vaskuler
• Dejeneratif
• Travmatik
• Mekanik
MEKANİK
• Günlük yaşamda kolumuzu genellikle abduksiyon ile
fleksiyon arasındaki bir açıda kullanırız.
• Rotator cuff’ın sıkışması da bundan dolayı
akromionun ön kenarına karşı, akromioklavikular
eklemin alt yüzeyinde oluşur.
• Akromionun ön ve alt yüzeyleri üzerindeki
kabalaşmalar, erozyonlar ve osteofitler oluşur.
AKROMİON
• Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir
korakoid çikıntı subakromial aralığı daraltarak
sıkışmalara sebep olabilir.
• Üç tip akromion morfolojisi tespit edilmiştir.
• Tip 1: düz akromion (%18)
• tip 2: kıvrık akromion( %41)
• tip 3: çengel akromion (%41)
• Tip 3 akromionda rotator manşet yırtığı sıkça
görülür.
VASKÜLER
• Vaskülaritede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek
olarak, üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator
manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir.
• Bu alan, supraspinatus tendonunun ön bölümünün,
subskapularis tendonuyla birleşmeden önce,
humerus yapışma yerinin iki cm proksimalidir .
• Vaskülaritedeki bu yetersizlik nedeniyle bu
tendonların dejenerasyona yatkın olduğunu
düşünülmektedir.
AŞIRI KULLANIM
• Aşırı kullanım incinmelerinin etyolojisi
multifaktöriyel olup;
• dış etkenlere ( baş üstü aktivitelerde bulunan ya da atma dalıyla
uğraşan atletler)
• azalan perfüzyonla birlikte görülen rotator manşet tendon
yaşlanmasına
• akromion alt yüzündeki kemik anomalilerine
• glenohumeral eklem çevresindeki ve paraskapular kaslardaki
dengesizliklere
• skapulahumeral ritm değişiklikleri ile karakterize olan skapuler
ritm bozukluğuna
• değişime uğramış skapula dinlenme konumuna bağlanabilir
• Neer, subakromial sıkışma sendromunu
• Outlet
• Nonoutlet
• olmak üzere iki grupta sınıflandırmıştır.
• Subakromial sıkışma sendromunun en sık görülen
tipi outlet impingementtir
• Outlet subakromial sıkışma (impingement)
•
•
•
•
1. Anterior akromial spur
2. Akromionun şekli (özellikle çengel)
3. Akromionun eğim açısının dar olması
4. Akromioklavikular eklem dejenerasyonu
• Non-outlet subakromial sıkışma (impingement)
• 1. Tuberkulum majusun çıkıntılı olması
• Posttravmatik malunion veya nonunion
• Humerus protezinin normalden aşağıya yerleştirilmesi
• Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu
• 2. Humerus başı kas kuvvet kaybı
• Rotator manşet yırtıkları
• Biceps uzun başının yırtığı
• 3. Glenohumeral dayanma noktasının kaybı
• Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar
• Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avaskuler
nekroz
• Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel instabilite
• Posterior kapsülde gerginlik
• 4. Suspansuar mekanizmanın kaybı
• Skapular rotasyonun zayıflaması
• Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizisi (C5-C6)
• Eski akromioklavikular çıkık
• 5. Akromion lezyonları
• Birleşmemiş akromial epifiz
• Akromionun malunionu veye nonunionu
• Erb’s palsy deformitesi
• 6. Bursa ve kılıfta kalınlaşma
• Büyük, kronik kalsiyum depolanması
• Kronik bursit
• 7. Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım
• Paralizi
• Amputasyon
• Kronik artrit
• Rotator manşet sıkışmasını arttıran nedenler,
• yapısal
• fonksiyonel olarak iki grupta toplanabilir
YAPISAL
• 1. Akromioklavikular eklem
• Dejeneratif spur
• Konjenital anomali
• 2. Akromion
•
•
•
•
•
Kaynamamış epifiz
Anormal eğim
Anormal şekil
Dejeneratif spur
Akromion malunionu veya nonunionu
• 3. Korakoid:
• Konjenital anomali
• Posttravmatik veya cerrahi sonrası değişiklikler
YAPISAL
• 4. Bursa
• Primer inflamatuar bursit ( örnek: Romatoid artrit )
• Kronik kalınlaşma ( geçirilmiş enfeksiyon, inflamasyon,
yaralanmaya bağlı )
• 5. Rotator manşet
•
•
•
•
Kronik kalsiyum birikimine bağlı kalınlaşma
Parsiyel yırtıkların birikimlerine bağlı kalınlaşma
Kısmı veya tam kat yırtıkları nedeniyle üst yüzeyin düzensizliği
Cerrahi veya travma sonrası skar dokusu
• 6. Humerus
• Konjenital anomaliler, malunionlar sonucu humerus başının
belirginleşmesi
• Total omuz protezi sonrası humerus başının aşağıya yerleştirilmesi
FONKSİYONEL
• 1. Skapula:
•
•
•
•
•
•
•
Anormal pozisyon
Anormal hareket
Torasik kifoz
Akromioklavikular eklemde ayrılma
Paralizi ( örn: trapezius )
Skapulotorasik yüzeyde hareket kısıtlanması
Fasioskapulohumeral yüzeyde hareket kısıtlanması
• 2. Normal humerus başı depresör mekanizmasının kaybı
•
•
•
•
Rotator manşet zayıflığı
Rotator manşet kısmi veya tam yırtığı
Yapısal veya travma sonrası rotator manşet laksitesi
Biceps uzun başının rüptürü
• 3. Posterior kapsül gerginliği
• 4. Kapsül laksitesi
EVRE-1: ÖDEM ve HEMORAJ
• Tipik olarak 25 yaş altı kişilerde görülür.
• Kolun baş üzerinde yoğun olarak kullanıldığı bir spor veya mesleki uğraş
nedeniyle subakromial bursa ve supraspinatus tendonunda ödem ve
hemoraj görülür.
• Bu evrenin en önemli özelliği reversible olmasıdır.
• Başlangıçta ağrı, zorlu bir aktivite sonrasında omuz çevresinde, künt bir ağrı
şeklinde tanımlanır.
• Daha sonra bu ağrı aktivite veya spor yaparken de olur. Sonunda uyku ve
performansıda etkiler.
• Fizik muayenede, tuberkulum majus üzerindeki supraspinatus tendonunun
yapışma yerinde ve akromion ön ucu boyunca palpasyonla hassasiyet
bulunur.
• Sıklıkla bisipital duyarlılıkta görülür
• Ağrılı ark testi pozitif bulunur.
• Bu testte abduksiyonun 70-110 veya 80-120 dereceleri arasında ağrılı olarak
bulunur
AĞRILI ARK TESTİ
EVRE-2: FİBROZİS ve TENDİNİT
• Kronik enflamasyon ve tekrarlayan sıkışma atakları
evre-2‘ye yol açar.
• Supraspinatus ve biceps tendonunda ve
subakromial bursada kalınlaşma ve fibrozis gelişir.
• Bu patolojik evrenin en önemli özelliği zamanla
süreçin geri döndürülememesi ve aktivite şeklinin
değiştirilmesi gereğidir.
• Şikayetler uykuyu ve işi sıkça etkileyen ağrı olarak
karşımıza çıkar ve günlük yaşam aktivitelerini
etkileyecek kadar ilerleyebilir.
EVRE-3: KEMİK DEĞİŞİKLİKLERİ ve
TENDON RÜPTÜRÜ
• Olayın kronikleşmesiyle rotator cuff’da komplet ve
inkomplet yırtıklar, biceps lezyonları, tuberkulum majus ve
anterior akromionda kemiksel değişiklikler meydana gelir.
• Özellikle gece ağrı periyodları uzar.
• Evre-1 ve evre-2 ‘nin fizik muayene bulguları sıklıkla
mevcuttur.
• Rotator cuff dejenerasyonu ve yırtıklar geliştikçe ilave
bulgular eklenir.
• Omuz hareketlerinin özellikle aktif hareketlerin
kısıtlanması, infraspinatus atrofisi, omuz abduksiyon ve
eksternal rotasyonun zayıflaması, bisipital tendon
lezyonları ve rüptürü, akromioklavikular eklem hassasiyeti
gelişir.
TESTLER
• Neer Testi
• Hawkins Testi
• Subakromial
Kompresyon Testi
• Ağrılı Ark Testi
• Supraspinatus Testi
(Jobe’s Testi)
• Drop Arm Testi
• 0 Derece Abduksiyon
Testi
• Gerber’in Lift Off Testi
• Speed Testi
• Yergason Testİ
• Horizontal Adduksiyon
Testi
• Ludington Test
• İmpingement sendromunda konservatif tedavinin
en önemli kısmı egzersiz tedavisi olup, üç fazda
uygulanır
FAZ 1
• Amaç tüm yönlerde eklem hareket açıklığını korumak ya
da arttırmaktır.
• Aktif harekete izin verilmez.
• Hastaya ayakta veya otururken zemin ile 90 derece açı
yapacak şekilde Codman’ın pandüler egzersizleri verilir.
• Ayrıca supin pozisyonda pasif germe egzersizleri
yaptırılabilir.
• İmpingement sendromunda posterior kapsülde kısalma ve
gerginlik olduğu için , sıkışmayı arttırmamak için 45 derece
elevasyonda posterior kapsül germe egzersizleri verilir.
• Hasta tüm yönlere ağrısız pasif eklem hareket açıklığı
sağlandıktan sonra faz 2’ye geçilir.
FAZ 2
• Amaç omuz çevresi kaslarını güçlendirmektir (özellikle
deltoid, rotator manşet, serratus anterior ve trapezius).
• Bir dirence karşı, ağırlıklı veya teraband yardımıyla
yaptırılır.
• Kol adduksiyonda , dirsek 90 derece fleksiyonda iken
omuzun 45 dereceye kadar izotonik hareketine ( iç ve
dış rotasyon, öne elevasyon, abduksiyon) izin verilir ve
bu açıda izometrik kasılma yapması istenir.
• Serratus anterior için duvar push-up, diz push-up,
düzenli push-up egzersizleri, trapez ve levator skapula
için ağırlıkla omuz kaldırma egzersizleri verilir.
EMPTY CAN
FAZ 3
• İyi bir güçlendirme ve skapulotorasik ritm
sağlandıktan sonra omuzun horizontal seviyesi
üzerindeki tüm hareketlerine izin verilir.
• İleri düzey egzersizlere geçilir.
• İlerleyici dirençli egzersizler
• Proprioseptif egzersizler
• Koordinasyon denge egzersizleri
• Perturbasyon egzersizleri…
SUBAKROMİYAL DEKOMPRESYON
FTR 307 Sporda Fizyoterapi
SLAP Lezyonu
TANIM
• SLAP superior labrum anterior - posterior un baş
harfleridir.
• Biseps uzun başının superior labruma yapışma
yerine (aslında origo!!) SLAP, yırkıklarına da SLAP
lezyonu denir.
ÖYKÜ
• SLAP lezyonlarının tanısı diğer patolojiler tarafından
maskelenebileceğinden oldukça zordur.
• Hastaların çoğunlukla baş üstü aktivitelerle artan
omuz ağrısı, takılma (anstabil parça arada sıkışırsa)
yakınmaları vardır.
• Eşlik eden bankart lezyonu varsa instabilite
bulguları da eklidir.
• Ek olarak kısmi veya tam rotator cuff yırtıkları varsa
gece ağrısı ve zayıflık yakınmaları da vardır.
MEKANİZMA
• Omuzun traksiyonu ve kompresyonu olmakla birlikte
Andrews fırlatma hareketinin son fazında
deselarasyon güçlerine bağlı olduğunu öne sürerken,
• Snyder traksiyon ve kompresyon güçlerinin SLAP
lezyonunun oluşumunda rol aldığını öne sürmüştür.
• Burkhart ve Morgan ise superior labrumun glenoid
üzerinden sıyrıldığını öne sürmüşlerdir.
• Açık kol üzerine düşme
• Ağır cisim taşıma
• Köpek gezdirme sırasında büyük köpeklerin aniden tasmaya
asılması
KLİNİK BULGULAR
• %22-66 astalar oranında tek, travmatik bir olaydan
bahsederler.
• Hastalara klik, takılma, atlama yakınmaları vardır. Ön
omuz ağrısı en sık rahatsızlıklardandır.
• Özellikle sporcularda baş üzeri hareketlerde (voleybolda
smaç, teniste servis, vole gibi) keskin bir ağrı hissedilir.
• SLAP lezyonu sadece % 25 oranında tek başına bulunur.
• Büyük oranda omuzdaki diğer problemlerle birliktedir.
• Bu nedenle tanı koymak son derece güçtür.
• Diğer omuz patolojilerinin aksine MR da hiçbir bulguya
rastlanmayabilir.
• Bu nedenle kesin tanı geçmeyen omuz ağrıları nedeniyle
yapılan artroskopilerde konur.
CERRAHİ ONARIM
• Hafif yırtıklarda bozuk bölgelerin temizliği sonrası
yeniden yapışır.
• Çok ileri yırtıklarda, yuva üzerinde yapışma
yerinden kesilerek tendon daha aşağı tesbit edilir.
• Yırtıkların büyük kısmının ise labrum yırtıklarında
olduğu gibi benzer teknikle dikilmeleri gerekir.
• Tendonun pozisyonu nedeniyle son derece zor ve
teknik bir işlemdir.
REHABİLİTASYON
• 2-4 hafta kol askısı kullanılır.
• Hemen pasif (hastanın adelelerini kullanmasına izin
verilmeden) eklem hareketleri,
• Hastanın dirsek, el bilek ve el egzersizlerine hemen
• Pandüler egzersizlere ise 1 hafta içinde başlaması
önerilir.
• Hastanın katılımı ile kuvvetlendirme 4-12.
haftalarda yapılır.
• Full aktivite 12.haftadan sonra
BANKART LEZYONU
• İlk omuz çıkığı genellikle oldukça büyük bir travmayla olur.
• Yeterli tedavi olmuş veya olmamış kişilerde ikinci ve sonraki çıkıklar şaşırtıcı
derecede kolay olabilir.
• İlk çıkık sonrası tedavi kurallarına uygun yapılmış bile olsa yeniden çıkma
olasılığı vardır.
• Özellikle ilk çıkık 20 yaş altında olmuşsa % 80 nin üzerinde yeniden çıkık
olasılığı vardır.
• 40 yaş sonrası ilk omuz çıkığı geçiren hastalarda tekrarlayıcı çıkık oranı %20
lere iner.
• İlk çıkık sırasında omuz sabitliğini sağlayan dokuların bir kısmının
iyileşememesi yeniden çıkığa neden olur.
• Bunlardan en sık görüleni labrum denen kıkırdak desteğin kemiğe yapışma
yerinden ayrılmasıdır.
• Ayrıca omuz kapsülündeki gevşemede ana nedenlerdendir.
• Ayrıca humerus kemiğinin başındaki defektlerde sorumlu tutulmaktadır.
• Bu problemlerin onarıldığı cerrahi müdahaleler sonrası bile yeniden çıkıklar
görülebilmektedir.
• Omuzun öne dislokasyonu sonucu glenoid
labrumun ön kısmında olan yaralanmadır.
• Glenoidin ön kısmında humerus başının disloke
olabileceği bir cep oluşur.
• Sıklıkla humerus başının arka kısmının hasarı olan
Hill-Sachs lezyonu eşlik edebilir.
• Sadece labrumun glenoidden ayrılması şeklinde
olabileceği gibi, skapuladaki glenoid kavitenin
anteroinferiorunda kırık da eşlik edebilir.
• Kırık varsa kemikli (bony) Bankart denir.
• Bankart lezyonu voleybol, hentbol, tenis oynayan
sporcularda, kolunu başının üzerine sık kaldırarak
çalışan kişilerde görülebilir.
• Hill-Sachs lezyonu yine anterior omuz dislokasyonu
ile ilişkili bir durum olup eşlik edebilir.
• Cerrahi tedavi, instabilitenin tekrarlamasını önlemede
konservatif tedaviye göre daha başarılıdır.
• Cerrahi sonrası rehabilitasyon programı uygulanmalıdır.
• Rehabilitasyonun birinci fazında omuz askısıyla immobilizasyon,
ilk 4 hafta 20 derece abduksiyon ve 40 derece internal
rotasyona kadar kısıtlı aktif hareket
• Eksternal rotasyon hareketi rekürrense yol açabileceğinden
yapılmaz.
• 14. günden sonra ağrı sınırında pasif hareketler yapılabilir.
• İzometrik egzersizler, kapalı kinetik zincir egzersizleri ile kas
güçlendirme yapılır.
• İkinci fazda pasif EHA arttırılırken aktif asistif egzersizlere
yoğunluk verilir.
• Elastik bantlar ve dambıllarla açık kinetik zincir egzersizlerine
geçilir. Kapalı kinetik zincir egzersizleri devam eder.
• Normal pasif EHA'ya ulaşılınca faz 3'e geçilir.
• Faz 3'de hedef normal aktif EHA'ya ulaşmaktır.
• Zaman içinde direnci artan dinamik egzersizler ile günlük
yaşam aktivitelerine tam dönüş sağlanır.
FTR 307 Sporda Fizyoterapi
Menisküs Yaralanmaları
GİRİŞ
• Son yıllarda uygarlıığn hizla ilerlemesi trafik, sportif,
iş ve diğer kaza oranlarının artmasına neden
olmuştur.
• Özellikle kitle sporunun çok popüler olduğu
günümüzde buna bağlı yaralanmalar da
çoğalmaktadır. Sportif yaralanmaların önemli bir
bölümünü, eklem yaralanmaları olusturmaktadır.
• Bu tip travmaların büyük bir kısmı da, ayak bileği ve
diz ekleminde görülmektedir.
GİRİŞ
• İnsan vücudunun en büyük ve komplike eklemi olan
diz eklemi; femur, tibia ve patellanın eklem
yüzlerinden oluşur.
• Diz temelde ginglimus (Menteşe) türü bir eklemdir,
bunun yanında ginglimustrochoid eklem
kombinasyonu olarak da bildirilmektedir.
• Bu eklemde ekstansiyon ve fleksiyon hareketleri ile
belirli konumlarda içe dışa rotasyon hareketleri
yapılır.
MENİSKÜS
• Menisküs, insan dizinde yer alan kıkırdak dokudan
oluşmuş bir yapıdır.
• Doku, dizde, üstte ve altta yer alan iki ana kemiğinin
birleştiği yerde bulunmaktadır ve bu iki kemiğin
sürtünmesini engellemekte önemli rol oynamaktadır.
• Meni sözcüğü Yunanca'da ay anlamına gelmektedir.
• Bu bağlamda, bu dokunun şekli de yukarı dönük hilal
ayı biçimindedir.
• Terim, halk arasında bu kıkırdağın yırtılmasıyla oluşan
hastalığı tanımlamak için kullanılır.
MENİSKÜS DOKUSU
• Menisküs dokusu, kıkırdaklardan oluşan bir tür eklem
yapısıdır.
• Dizdeki hareketleri kontrol eden menisküsler, bacağın
üstündeki ve altındaki iki kemiğin hareket esnasında
birbiriyle sürtünerek aşınmasını önler.
• Menisküs dokusu, içinde kan dolaşımının yer aldığı
dokulardandır.
• Doku oldukça incedir ve yaklaşık 3.5 cm
uzunluğundadır.
• Menisküsün yer aldığı dokuda, yüzeyde ince
uzun kıkırdak hücreleri, derinde ise oval kıkırdak
hücreleri yer almaktadır.
MENİSKÜS DOKUSU
• Yine bu doku hücrelerinde az sayıda mitokondri bulunması
nedeniyle, bu hücreler oksijensiz de yaşayabilmektedirler.
• Aynı doğrultuda, menisküs hücrelerinin %74'ü sudur.
• Menisküs dokusunun bir başka önemli özelliği de, kıkırdak
doku özelliğinin yanı sıra kas dokusu benzeri bir kıvama
sahiptir.
• Menisküs dokusu oldukça konforlu bir eklem dokusudur.
• Öyle ki menüsküsün %15-34 ünün çıkarılması temas
basıncını %350 oranında artırmaktadır.
• Yine menisektomili bir dizin şok emici etkisi %20 oranında
azalır.
MENİSKÜSLER NE İŞE YARAR?
• Kırk yıl öncesine kadar menisküslerin işe yaramaz
artıklar olduğu düşünülürdü.
• Bu nedenle dizi ağrıyan her hastada menisküs yırtığı
akla gelir ve ameliyat sırasında menisküsler sağlam bile
olsa, nasıl olsa ileride yırtılacak diye tamamen
çıkartılırdı.
• Ancak son yıllarda menisküslerin dizlerin normal işlevi
için çok önemli görevleri olduğu anlaşıldı.
• İki kemik arasında yerleşen menisküsler bir conta gibi
görev yaparak eklem kıkırdağını anormal
yüklenmelerden korurlar.
AMORTİSÖR
• Amortisör (Fransızca: amortisseur),
makinelerde çalışma sırasında
meydana gelen sarsıntı ve
titreşimlerin şiddetini ve etkisini
azaltmak için kullanılan
elemanlardır.
• Amortisörler hareket yönüne ters,
hız ile orantılı bir direnç gösterirler.
• Böylece sarsıntı ve titreşim doğuran
enerjiyi ısıya çevirerek yutarlar.
• Her türlü darbeli çalışan makielerde
(tekstil makineleri, presler, iş
makineleri, kaldırma makineleri,
otomobiller...) kullanılmalarına
rağmen, en yaygın kullanma alanı
araçlardır.
MENİSKÜSLER NE İŞE YARAR?
• Dize gelen yüklerin taşınması ve aktarılmasında çok
önemlidirler.
• Ayrıca eklem yüzlerinin uyumluluğunu artırırlar ve
eklem sıvısının eklem içi dolaşımına katkıda
bulunurlar.
• Menisküsler olmadığında diz eklemine gelen yükler
doğrudan eklem kıkırdağına binerek erken
aşınmaya yani osteoartrite yol açarlar.
• Bu bilgilerin ışığında, günümüzde menisküsleri
korumak birinci önceliğimiz haline gelmiştir.
MİKROANATOMİ
• Menisküs yoğun ekstrasellüler matriks ile çevrilmiş
nispeten az sayıda hücreden oluşan tipik bir bağ
dokudur.
• Menisküs hücreleri kondrosit görünümünde olup
fibröz kıkırdak matriks ürettiklerinde fibrokondrosit
olarak anılır.
• Başlıca iki morfolojik tiptedirIer:
• yüzeyel zonda bulunan fusiform hücreler
• derin zondaki ovoid hücreler
MİKROANATOMİ
• Yaşa ve canlı türüne göre değişmnek üzere
menisküsün %70'i sudur.
• Ekstrasellüler matriksin %60- 70'ini kollajen, geri
kalan kısmını proteoglikanlar, matriks
glikoproteinleri ve elastin oluşturur.
• Total kollajenin %90'1 Tip I'dir; Tip II, V, VI'da herbiri
%1-2 oranında olmak üzere vardır.
• Menisküsün santral üçte ikisindeki kollajen, radial
(transvers) ve dairesel liflerin karışımından
oluşurken, periferik üçte birinde dairesel lifler
egemendir.
MİKROANATOMİ
• Radial liflerin bazıları dairesel liflerin arasında "bağlayıcı
lifler" olarak çalışarak longitüdinal yırtılmaya karşı
koyarlar.
• Bu liflerin dizilimi menisküslerin rotasyonel kuvvetlerle
yırtılma eğiliminden sorumludur.
• Rotasyon özellikle aksiyel kompresyonla birlikte
olduğunda menisküsü tibia ile femur arasında
sıkıştırarak yırtık yapacak kadar tensil kuvvetler
oluşturur.
• Radial lifler hasarlanırsa longutüdinal yırtık, dairesel
lifler hasarlanırsa radial yırtık oluşur.
MİKROANATOMİ
• Menisküslerin superior ve inferior kısımları,
menisküsün iç üçte ikisini kaleden ve "orta perforan
lifler" adı verilen horizontal dizilimli liflerin
toplanmasından oluşan lifler tarafından iki laminaya
ayrılmış­tır.
• Dize gelen çeşitli yüklenmelerle üst ve alt laminalar
arasında makaslama hareket oluşur.
• Bu orta perforan liflerden oluşan bölge avaskülerdir ve
iyileşme potansiyeli zayıftır.
• Zamanla bu planda dejeneratif horizontal klivaj yırtığı
gelişebilir.
KANLANMA
• Kanlanmanın çoğu inferior ve superior lateral ve
medial genikuler arterlerden olur.
• Bu damarlardan çıkan dallar sinovyum ve kapsülün
içerisinde perimeniskal kapiller pleksusu
oluştururlar.
• Bu perimeniskal damarlar dairesel şekilde seyredip
eklemin merkezine doğru radial dallar verirler.
• Eriş­kinde medial menisküsün periferik % 1030'unda, lateral menisküsün % 10-20'inde
damarlanma mevcuttur.
KANLANMA
• Orta genikuler arterden çıkan sinovyal damarlar da ön
ve arka boynuz tutunma yerlerinden girerek
endoligamentöz damarları oluştururlar.
• Hiatus popliteus dışında heriki menisküsün periferi ince
bir vasküler sinovyal kıvrım ile kaplanmıştır.
• Bu doku menisküslerin hem superior, hem inferior
yüzeyleri boyunca 1-3 mm uzanır fakat menisküs
dokusunun kanlanmasına katkıda bulunmaz.
• Yaşlanma ile birlikte damarlanma azalır.
• Yeni doğanda menisküslerin periferik %50'si
kanlanırken, 40 yaşında bu %20'nin altına düşer.
KANLANMA
MENİSKÜS DAMARLANMA ZONE’LARI
• Red zone
• Red-White zone
• White zone
MENİSKÜS YIRTIKLARI
• Gençlerde ve ileri yaştaki bireylerde menisküs yırtıklarının
oluş şekli farklıdır.
• Gençlerde, menisküsün yırtılması için çık ciddi bir travma
gerekir.
• Bu genellikle sabit ayak üzerinde dönme hareketi sırasında
oluşur.
• Futbol, basketbol, kayak gibi sporlarda oluşan yırtıklar
buna örnektir.
• Yıllar geçtikçe menisküsler sağlamlık ve esnekliklerini
kaybederek “dejenere” olurlar.
• Dejenere menisküslerin çok daha kolay yırtılabilirler.
• İleri yaştaki bireylerde basit bir çömelme veya halıya
takılma ile menisküs yırtıkları oluşabilir.
MENİSKÜS YIRTIKLARI
• Dış menisküs, iç menisküse göre daha az
hareketlidir, bu nedenle iç menisküs yırtıkları daha
sık görülür.
• Nadir de olsa, menisküslerde doğuştan şekil
bozuklukları olabilir.
• Bu tip menisküsler yırtılmaya daha müsaittir ve
çocuk yaşlarda bile belirti verebilir.
DİSKOİD MENİSKÜS
• Diz ekleminde, anormal şekilli menisküse verilen
isimdir ve normal menisküse göre yaralanmaya
daha meyillidir.
• Diskoid menisküslü hastalar, hayatları boyunca
klinik bir problemle karşılaşmayabilir.
• Genellikle diskoid menisküs, problem çıkaran bir
durumdur ve çocukluk döneminde klinik şikâyetler
başlar.
MENİSKÜS YIRTIKLARI
• Menisküs dokusu, ani dönme hareketleri başta olmak
üzere, dizdeki travmalar sonucu yırtılabilmektedir.
• Bu tahribat daha çok sporcularda görüldüğü
için menisküs yırtığı bir sporcu hastalığı olarak
görülmektedir.
• Ancak menisküs rahatsızlıkları sadece sporcularda değil,
dizini herhangi bir şekilde zorlamış hemen hemen
herkeste görülebilir.
• Menisküs yırtığı dizde ağrı, kilitlenme, hareket kısıtlılığı
ve sıvı artışı gibi çeşitli şikayetlere neden olur.
MENİSKÜS YIRTIKLARI
Menisküs aşağıdaki gibi durumlarda yırtılabilir:
• Trafik kazaları
• Diz üstüne düşmeler
• Dize gelen tekmeler
• Ayak yerde sabitken gövdenin diz üzerinde dönmesi
• Futbol veya kayak gibi sporlarda dizdeki dönme
hareketleri
• Ayağın takılması
• Yaşlılarda devamlı olarak dize alınan küçük darbelerin
birikmesi
MENİSKÜS
YIRTIKLARI
BELİRTİLER
• Menisküs yırtıkları oluşurken
hastalar genellikle ani bir ağrı batma
ya da yırtılma hissederler.
• Yırtılan menisküsün hangisi
olduğuna bağlı olarak ağrı dizin iç ya
da dış kısmında daha belirgindir.
• Birkaç saat içinde dizin içinde sıvı
veya kan toplanmasına bağlı olarak
diz ekleminde şişlik ortaya çıkar.
• Genellikle yaralanan dizin üzerine
basmak mümkündür ancak
topallama vardır ve sporcular
genellikle sporu bırakmak zorunda
kalırlar.
MENİSKÜS YIRTIKLARI BELİRTİLER
• Yaralanma şiddetli ise menisküs yırtıklarına diz
ekleminin çapraz ya da yan bağlarının kopmaları da
eşlik edebilir.
• Bu durumda dizde emniyetsizlik ve boşluk hissi gibi
belirtiler de ortaya çıkabilir.
• Bazen yırtılan menisküs parçası, diz eklemini oluşturan
kemiklerin arasında sıkışarak diz hareketini engeller.
• Kilitli diz olarak bilinen bu durumda erken dönemde
cerrahi tedavi yapılması gerekir.
MENİSKÜS YIRTIKLARI BELİRTİLER
• Zaman geçtikçe dizdeki yaygın ağrı azalarak ilgili
menisküsün üzerinde noktasal hale gelir.
• Ağrı özellikle ani dönüşlerde ve çömelme sırasında
ortaya çıkar.
• Yırtık menisküs parçaları eklem yüzleri arasına
girerek dizde takılma ve kilitlenme gibi belirtilere
yol açabilir.
• Bu beraberinde daha önceden dizde olmayan kıtırtı
benzeri seslere de yol açabilir.
SINIFLAMA
SINIFLAMA
SINIFLAMA
UNHAPPY
TRIAD
UNHAPPY TRIAD
MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 1 [0.gün-4.hafta]
• İlk dönemde yara iyileşmesinin sağlanması, ağrının ve efüzyonun
azaltılması gerekir.
• Bunun için buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon uygulanır.
• Yara dokusuna zarar vermeden derin friksiyon masajı yapılabilir.
Normal patellar hareketin kazanılması için patellar mobilizasyon
egzersizleri çalışılır.
• Tam diz ekstansiyonuna izin verilir.
• Koruyucu dizlik 4 hafta boyunca 0°-70° eklem hareket açıklığına
ayarlanır.
• Hasta, koltuk değneği yardımı ile kısmi yük aktarımı yaparak
yürüyebilir.
• Elektriksel kas stimulasyonu ile quadriseps aktivasyonu sağlanır.
• Proksimal bölgenin [quadriseps, hamstring, kalça abduksiyonu, kalça
adduksiyonu] kuvvetini arttırıcı izometrik egzersizler yapılmalıdır.
MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 2 [4.-6.hafta]
• Bu evreye geçildiğinde efüzyon azalmış, patella hareketleri iyi
duruma gelmiş, quadriseps kontrolü sağlanmıştır.
• Koruyucu dizlik 0°-90° eklem hareket açıklığında ayarlanır.
• Kapalı kinetik zincir egzersizlerine başlanır ve arttırılarak devam edilir.
• Tüm egzersizleri yaparken patellar ağrıdan kaçınmak gerekir.
• Parmak ucu yükselme, mini squat, step-ups, düz bacak kaldırma
egzersizleri yapılabilir.
• Esneklik egzersizlerine başlanır.
• Kardiyovasküler dayanıklılığın kazanılması için bisikletle çalışmalara
başlanır.
• Quadrisepsin nöromuskuler eğitimi sağlanmalıdır. Bu evrenin
sonunda hasta, koltuk değnekleri olmaksızın normal yürüyüş paterni
ile yürüyebilir hale gelmelidir.
MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 3 [6.-10.hafta]
• Hastanın eklem hareket açıklığının tam olarak
sağlanması hedeflenir.
• Kas kuvveti, gücü ve dayanıklılığı arttırılır.
• Hasta, pivot hareketlerinden kaçınarak egzersiz
şiddetini arttırır.
• Denge egzersizlerine başlanmalıdır.
• Bu dönemde izokinetik egzersizlere geçilebilir.
• İzokinetik kas kuvveti, kontralateral ekstremitenin
%80’inden daha fazlasına ulaştırılmalıdır.
MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 4 [11.-16.hafta]
• Bu dönem itibari ile spora dönüş kararı verilecektir.
• Bu sebeple hasta, kas kuvvetini, dayanıklılığını,
propriyosepsiyonunu tam olarak sağlamalı,
pliyometrik egzersizlerini tamamlamalıdır.
• Spora özgü antrenmanlara başlanmalıdır.
• Eğer fonksiyonel testlerde ve izokinetik kas kuvveti
testinde kontralateral ekstremitenin %90’ına ulaşıldı
ise spora geri dönüşe izin verilir.
MENİSEKTOMİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 1) Ağrı ve Ödemin Kontrolü
• -Effüzyonun kontrolü
-Hareket açıklığının kazanılması (ilk 2 haftada 1300 )
-Tolere edildiği ölçüde mobilizasyon
-Atrofinin engellenmesi ve kas kontrolü
- Kuadrisepse elektriksel stimülasyon
- Hareket açıklığı egzersizleri (pasif ve aktif asistif)
- Patellar mobilizasyon (4 yöne)
- İzometrik Kuadriseps ve Hamstring egzersizleri (çok
açıda)
- Düz bacak kaldırma (başlangıçta dirençsiz)
- Kalça abdüktör, addüktor ve ekstansörlere dirençsiz
hareket açıklığı
egzersizleri (yatarak)
MENİSEKTOMİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 2’ye geçiş kriterleri:
-Ağrının ve effüzyonun azalması
-Hareket açılığının en az 1200 olması
-Kuadriseps kontrolünün iyi olması
-Tam yük vererek ambulasyon
-İzometrik kuadriseps kuvvetinin sağlam tarafın en az
%60’ı olması
MENİSEKTOMİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 2) Kuvvetlendirme ve Kardiyovasküler Dayanıklılık
• -Tam hareket açıklığının kazanılması
-Kuadriseps ve hamstring kas kuvvetinin kazanılması
-Kardiyovasküler dayanıklılığın geliştirilmesi
-Faz 1’deki egzersizlere devam edilir
-Kuadriseps, hamstring ve kalça dirençli egzersizleri
başlatılır
-İzokinetik egzersizlere başlanır
-Kardiyovasküler dayanıklılık için bisiklet egzersizlerine
geçilir
MENİSEKTOMİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 3’e geçiş kriterleri:
-Ağrı ve effüzyonun olmaması
-Tam hareket açıklığını kazanılması
-İzokinetik kuadriseps kuvvetinin sağlam tarafın en
az %80’sini olması
MENİSEKTOMİ SONRASI
REHABİLİTASYON
• Faz 3) Spor Öncesi Hazırlık ve Spora Dönüş
• - Kas kuvvetinin kazanılması
- Kardiyovasküler dayanıklılığın kazanılması
- Sportif aktivitelere geçişin kontrolü
Egzersizler:
- Dirençli egzersizlere devam edilir
-İzokinetik egzersizlere devam edilir (eksentrik
çalışmalar eklenir)
-Koşu egzersizleri başlatılır
-Fonksiyonel spora özgü hareketler başlatılır.
SPORA DÖNÜŞ KRİTERLERİ
• Ağrı ve effüzyon olmamalı
• Tam hareket açıklığı ulaşılmış olmalı
• Kas kuvvetinin sağlam tarafla farkının %20’den az
olması
• Fonksiyonel hareketlerin tam olarak yapılabilmesi
FTR 307 Sporda Fizyoterapi
ÖÇB Yaralanmaları
GİRİŞ
• Spor yaralanmalarında diz en sık yaralanan
eklemlerden biridir.
• Son 15 yıl içerisinde diz bağ yaralanmaları % 172
oranında artmıştır.
• Ülkemizde tam sayı belli olmamakla birlikte Amerika
Birleşik Devletlerinde yılda ortalama 80-100 bin ÖÇB
yaralanması olmaktadır.
• Yıllık tedavi masrafları 1-1,5 milyar dolardır.
• ÖÇB rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde
en sık uygulanan 6. ameliyattır
GİRİŞ
• ÖÇB yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite
düzeyi kısıtlanır, işinden geri kalır.
• Bu nedenle ÖÇB yaralanması sonrasında kişi maddi ve
manevi kayıplara uğrar.
• Tüm bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş
hayatına tam olarak geri dönebilmesi için en uygun
şekilde tedavi edilmesi gerekir.
• ÖÇBR yapılacak hastalar çok iyi seçilmeli hastaların
beklentisi ve istekleri iyi değerlendirilmelidir.
• Geçimini spordan kazanan bir hasta ile masa başı
mesleği olan bir hastayı farklı değerlendirmek gerekir.
• Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi sorgulanmalıdır.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ ANATOMİSİ
• ÖÇB sinovyal bir kılıf ile sarılı olduğu için
intraartiküler fakat ekstrasinovyaldir.
• Ortalama uzunluğu 35 mm (25-41 mm), kalınlığı ise
10 mm’dir (7-12 mm).
• ÖÇB proksimalde lateral femur kondilin medial
yüzünde ve posteriorunda yer alan bir fossaya
yarım daire şeklinde yapışır.
• ÖÇB tibiada, anterior eminensiyanın ön ve
lateralinde yer alan fossaya yapışır.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ ANATOMİSİ
• Femoral yapışma alanı yaklaşık 2-2.5 cm2 tibia
yapışma alanı ise yaklaşık 3 cm2 dir ve tibia yapışma
yeri daha kuvvetlidir.
• ÖÇB, femurdan tibiaya, öne ve mediyale doğru
eklemi çaprazlayarak uzanır.
• Anatomik olarak ÖÇB’nin ikiden daha fazla banttan
oluştuğu belirtilse de genel anlamda ÖÇB
fonksiyonel olarak iki banttan oluşmuştur.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ ANATOMİSİ
• ÖÇB’nin femoral yapışma yeri femurun longitudinal
aksına ve tibial yapışma yeri tibia anteroposterior
aksına paraleldir.
• Bu nedenle diz eklemi ekstansiyondan fleksiyona
geçerken ÖÇB liflerinde kendi ekseni etrafında
dönme hareketi olur ve posterolateral lifler
anteromedial liflerin arkasından dolaşarak öne
geçmiş olurlar ve femur ve tibiadaki yapışma
yerlerine uyum gösterirler.
• Ekstansiyonda posterolateral bant gergin iken,
fleksiyonda anterolateral bant gergindir.
• ÖÇB golgi benzeri reseptörler, Ruffini ve Pacinian
korpuskülleri ve serbest sinir sonlanmaları gibi
değişik fonksiyonlu yapılar içerir.
• Bu sinir sonlanmaları, dizin ve bağın fonksiyonel
stabilitesinde çok önemli rol üslenir.
• Ağrı iletiminden sorumlu olan serbest sinir
sonlanmalarının az miktarda bulunması, ÖÇB
kopmalarında ağrıdan ziyade kopma hissinin
duyulmasına neden olur.
HAMSTRİNG REFLEKSİ
• Gruber ve ark., 1986’da ilk kez elektrofizyolojik
olarak ÖÇB ve hamstringler arasında bir refleks arkı
olduğunu gösterdi.
• Hamstring refleksi olarak adlandırılan bu refleks,
ÖÇB kopması ve travması sonucu hamstring
kaslarının istem dışı spazmı ile tibiyanın öne doğru
anormal kayışını engeller.
• Bu çalışmalar, ÖÇB’nin sadece statik bir stabilizatör
olmadığı, ayrıca proprioseptörler aracılığıyla da
dizin aktif stabilizatörlerini kontrol ettiğini ortaya
koyar.
DiZ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞIN BiYOMEKANiK
ÖZELLiKLERi
• Diz eklemi bikondiler eklem karakterindedir.
• Fleksiyon-ekstansiyon hareketleri sırasında femur kondilleri
tibia platosu üzerinde yuvarlanma, kayma ve rotasyon
hareketlerini de yapar.
• Diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken ilk 20°’de femoral
kondiller sadece yuvarlanma hareketi yapar.
• Fleksiyon derecesi artıkça yuvarlanma hareketine kayma da
eklenmekte, fleksiyonun sonlarına doğru ise yuvarlanma
biter ve sadece kayma hareketi görülür.
• Femurun arkaya doğru bu kayma yuvarlanma hareketine
femoral roll-back denir.
• ÖÇB, dizin bu kombine hareketlerinde düzenleyici ve
sınırlayıcı rol üstlenir.
DiZ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞIN BiYOMEKANiK
ÖZELLiKLERi
• Lateral femoral kondilin yarı çapı, mediyal kondilden büyüktür.
• Bunun sonucu fleksiyon ile tibiada iç rotasyon, ekstansiyon ile
dış rotasyon meydana gelir.
• Bu burgu hareketine screw-home mekanizması denir.
• Diz eklemi tam ekstansiyonda rotasyon hareketi yapamaz.
• Diz ekleminin hareketlerini statik ve dinamik yapılar belirler.
• Pasif stabilizatörler ÖÇB, arka çapraz bağ, iç ve dış yan bağlar,
kemik yapı, kapsül ve menisküslerdir.
• Aktif stabilizatörler ise diz çevresindeki kaslar ve tendonlardır.
• Diz ekleminde, kemiksel stabilizasyon yoktur.
• Diz eklemi stabilizasyonunda kas ve bağların büyük bir rolü
vardır.
DİZ İNSTABİLİTELERİ
• Kas ve tendon yaralanması strain, bağ ve eklem
kapsülü yaralanması sprain olarak ifade edilir.
• Bu yaralanmalar The American Medical Association
(AMA) tarafından üç derecede sınıflandırılır:
– Grade I: Lokalize hassasiyet mevcuttur. Fibrillerde bağın
içinde kopma vardır. ve yaralanma birkaç lifle sınırlıdır.
İnstabilite yoktur.
– Grade II: Kısmi yırtılma, lokalize duyarlılık mevcut.
İnstabilite yoktur.
– Grade III: Bağın bütünlüğünün bozulması ve tam yırtık söz
konusudur, instabilite vardır.
• Grade III Yaralanma kendi içerisinde eklemin
açılmasına göre üç dereceye ayrılır:
• 1+ : 5 mm’ye kadar açılma
• 2+ : 5-10 mm’ye kadar açılma
• 3+ : 10 mm’den fazla açılma
YARALANMA MEKANİZMASI
• ÖÇB çeşitli mekanizmalarla yaralanabilir.
• ÖÇB yırtıkları sıklıkla dolaylı zorlanmalar sonucu
ortaya çıkar.
• Klinik olarak bu genellikle ani yavaşlama, dönme ve
yön değiştirme hareketleri sırasında olur.
• Daha nadir olarak arkadan öne doğru direk darbeler
sonucu ortaya çıkar.
• Futbol karşılaşmalarında arkadan kayarak bacağa
müdahele sonucu tibianın öne yer değiştirmesi bu
mekanizmaya örnektir.
YARALANMA MEKANİZMASI
• ÖÇB’nin en sık görülen yaralanma şekli, diz
hiperekstansiyonda iken, tibiaya uygulanan varus ve iç
rotasyon zorlamasıdır.
• Bu sırada ani yavaşlama olması yaralanma riskini daha da
arttırır.
• Kayaklarının ön kısımlarının birbirine takılarak öne düşen
kayakçıda veya rebounda çıktıktan sonra ayak iç
rotasyonda yere düşen basketbolcuda meydana gelen
yaralanma bu mekanizmaya örnektir.
• Kayakçılarda kayak uçlarının kara saplanması sonucu,
dizde valgus ve dış rotasyon zorlaması veya geriye doğru
düşerken kuadriseps kasının ani ve güçlü kasılması sonucu
da ÖÇB yaralanabilir.
YARALANMA MEKANİZMASI
• Şiddetli valgus ve dış rotasyon zorlamalarında önce
iç yan bağ ve iç menisküs, zorlama devam ederse
ÖÇB yırtığı oluşabilir.
• Şiddetli varus zorlamaları önce dış yan bağ, daha
sonra ÖÇB yırtığına yol açar.
• Sadece hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon
yaralanmaları nadir de olsa görülebilen diğer
mekanizmalardır.
• Tanı için iyi bir öykü almak önemlidir.
• Yaralanma sırasında dizin hangi konumda olduğu ve
travmanın hangi yönden geldiği sorgulanır.
• Bu şekilde ÖÇB ile birlikte yaralanabilecek diğer
yapılar tahmin edilir.
• ÖÇB yaralanmalarında dizin ani dönmesine bağlı
olarak hastalar ağrıdan çok kopma hissi ve patlama
tarzında ses (pop sesi) duyduklarını ifade ederler.
• Ağrı diz eklemindeki diğer yapılarda meydana gelen
hasarlardan kaynaklanır.
• Yaralanma sonrası kişi yaptığı aktiviteye devam
edemez.
• Daha ağır vakalarda ise çoklu bağ yaralanmasına bağlı
olarak eklem kombine instabilite olur.
• Hematomun cilt altından görülmesi eklem kapsülü
yırtığı ile beraber ağır bir yaralanmayı gösterir.
• Bunun yanında dizde hareket kısıtlılığı olabilir.
• Geç olgularda ise yakınmalar daha çok ÖÇB
yaralanmasına sekonder olarak gelişen ikincil
patolojiler ve instabiliteden kaynaklanır.
• En sık yakınmalar koşamama, spor yapamama, ani
durma ve sıçramalarda dizin boşa çıkması ve ağrıdır.
• Muayene oldukça nazik bir şekilde, hastayı rahatlatarak ve
ağrı uyandırmadan yapılmalıdır.
• Bağ yaralanması olan bir hasta ilk yarım saat içinde
muayene edilirse tanı daha rahat konabilir.
• Birkaç saat içerisinde dizde hematom, duyarlılığın artması
ve refleks olarak kas spazmının gelişmesi nedeniyle
muayene zorlaşır.
• Mutlaka karşı diz de karşılaştırılmalı muayene edilmelidir.
• Eğer hasta ağrı nedeniyle muayeneye izin vermiyor ise
muayene genel anestezi altında veya sedasyonla
yapılabilir.
• ÖÇB yırtğı tanısında en çok kullanılan testler
– Lachman
– ön çekmece
– pivot shift testleridir
ÖN(E) ÇEKMECE TESTİ
• Hasta supine pozisyonunda masaya yatar.
• Diz 90°, kalça eklemi ise 45° fleksiyonda iken, ayak tabanı
masaya değecek şekilde ve nötral rotasyonda tutulur ve
muayene eden kişi hastanın ayağı üzerine oturur.
• Her iki elle bacağı posteriordan kavranır ve hamstringlerin
gevşek olduğu hissedilip tibia öne doğru çekilir.
• Tibianın öne doğru yer değiştirmesi normal bir dizde 6
mm kadardır, eğer anterior yer değiştirme 6 mm’den fazla
ise test pozitif olarak kabul edilir.
• Tüm testlerde olduğu gibi iki taraf karşılaştırılarak
bakılmalıdır.
LACHMAN TEST
• Diz 20°-30° fleksiyonda iken bir elle uyluk kavranır
diğer elle bacak kavranır ve tibia öne doğru çekilir.
• Tibianın öne yer değiştirme derecesine ve son
noktada duyulan hisse göre karar verilir.
• Normal dizle karşılaştırıldığında artmış translasyon ve
yumuşak son nokta hissi, testi pozitif kılar.
• ÖÇB sağlam ise anterior translasyon olmaz ve end
point belirgin ve serttir.
LACHMAN TEST
LATERAL PIVOT-SHIFT TEST
• Hasta sırt üstü yatarken kalça 30° abduksiyon ve
fleksiyona, diz ise tam ekstansiyona getirilip bir el
fibula başına konur ve diğer elle bacağa iç rotasyon ve
abduksiyon uygulanır.
• Burada tibia anteriora doğru subluksedir.
• Diz yavaş yavaş fleksiyona getirilirken 20°-40°
civarında iliotibial bandın etkisi ile tibia hissedilen bir
atlama ile redükte olur.
• İliotibial bandın sağlam olmadığı durumlarda bu test
ÖÇB kopuk olsa dahi negatif bulunacaktır.
LATERAL PIVOT-SHIFT TEST