Laparoskopik Obezite Cerrahisinden Sonra Görülen

Laparoskopik Obezite Cerrahisinden
Sonra Görülen Akut Komplikasyonlar:
Tüm Genel Cerrahlar İçin Bir Güncelleme
Laparoskopik obezite cerrahisinin gelişimi ve giderek daha yaygın
uygulanmaya başlaması, acil hekimlerini ve genel cerrahları bariatrik
cerrahinin akut ve kronik komplikasyonları ile karşı karşıya bırakmıştır. Aslında
zamanında ve uygun müdahale ile önlenebilir veya kolayca tedavi edilebilir
bazı komplikasyonlar, bariatrik cerrahiye alışık olmayan hekimlerce müdahale
edildiğinde bazen geri dönüşsüz duruma gelebilmektedir.
Bu amaçla, dört yüksek sayıda bariatrik cerrahi uygulayan merkezin verileri ve
tüm literatür taranarak en sık görülen cerrahi aciller gözden geçirilmiştir.
Sonuç olarak; herhangi bir acil durumla başvuran bariatrik cerrahi geçirmiş
hastada basamaklı bir yaklaşım uygulanmalıdır. Yaşama döndürme girişimleri
obezite ameliyatı geçirmemiş hastalarla aynıdır. Bariatrik cerrahla
konsültasyon erken dönemde sağlanmalı ve mümkün olduğunda bariatrik bir
merkeze yönlendirme düşünülmelidir.
Geçirilen cerrahi prosedür hakkında bilgi edinilmesi akut tablonun tanısında
kolaylık sağlayacaktır. Ayırıcı tanıda, geçirilen ameliyata spesifik
komplikasyonlar mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır. Bunlar elenmeden,
1 örneğin "gaz ağrısı" gibi müdahale gerektirmeyen ve zamana bırakılacak
tanılara saplanılmamalı, hele hele ayırıcı tanıya varılmadan ağrı kesiciler asla
verilmemelidir.
Örneğin, mide bandının (kelepçe) en sık görülen komplikasyonu akut band
kaymasıdır. Ağrı ve kusma şikayetiyle gelen bir band hastasında "mide
üşütmesi", "gıda zehirlenmesi" gibi tanılardan önce mutlaka bu
komplikasyonun olmadığı kanıtlanmalıdır. Sleeve gastrektomi (tüp mide) ve
gastrik bypass ameliyatları stapler kaçağı ve stapler hattından kanama gibi
yaşamı tehdit edebilen komplikasyon riski taşırlar. Halen araştırılmakta olan
bir prosedür, mide katlama (büyük kurvatur plikasyonu) ise uzamış ameliyat
sonrası kusmaya bağlı bazı metabolik riskler taşır.
Gastrik bypass ve biliopankreatik diversiyon ameliyatları anastomoz hattında
marjinal ülser, kanama, nadiren delinme ve ciddi darlık riski taşırlar. Barsak
tıkanıklıkları ise internal fıtıklara, bazen trokar yeri fıtıklarına, intussusepsiyona
(barsağın kendi içine fıtıklaşması sonucu tıkanma), yapışıklıklara, katlanmalara
ve lümeni tıkayan pıhtılara bağlı oluşabilir. Hızlı kilo kaybına bağlı olarak safra
kesesi veya safra yollarında taşlar oluşabilir. Özellikle bypass ameliyatlarından
sonra bunların tedavisi güçlük arzedebilir.
Genel cerrahların tümünün modern obezite cerrahisi yöntemleri, bunların
potansiyel akut komplikasyonları ve acil yönetimi konusunda bilgi sahibi
olmaları çok sayıda hasta kaybını önleyebilecek kadar önemlidir.
Morbid obezitenin cerrahi tedavisi özellikle son yirmi yılda çok ciddi
gelişmeler göstermiştir. 1950 ve 60'larda uygulanan ilk bariatrik metodlar
günümüzde terkedilmiştir. Laparoskopinin gelişmesi adeta bir devrim
yaratmış ve bu sayede bariatrik cerrahi çok hızlı bir ivme kazanmıştır.
Günümüzde bariatrik cerrahi, morbid obezitenin uzun süreli tedavisi, kalıcı
kilo kaybı, yandaş hastalıklar ve ölüm oranlarında azalma sağlayabilen tek
etkili metoddur.
2008 yılında tüm dünyada 344.221 obezite ameliyatı gerçekleştirilmiştir.
Sadece ABD'de gerçekleştirilenler ise 180.000 civarındadır. Bu rakamlar
1992'den bu yana 13 kat artmıştır. 2006 ve 2007'de İtalya'da 5000 civarında
ameliyat bildirilmişken, 2010'da bu rakam 6157'ye çıkmıştır.
Bariatrik cerrahi özelleşmiş merkezlerde çok düşük risk oranları ile
uygulanabilmektedir. Tüm yayınlanmış deneyimlerde %1'in, özelleşmiş
merkezlerde ise % 0.35'in altındadır ki; bu oran safra kesesi ameliyatı ile
aynıdır.
2 Bu komplikasyonların orjinal obezite merkezi tarafından tedavi edilmesi,
özellikle bazı ileri laparoskopik yetenekler ve bilgi gerektirdiğinden; pek çok
bariatrik cerrahi derneği tarafından zorunlu tutulmaktadır. Bununla birlikte,
akut komplikasyonlar çoğu zaman uzak bir lokal hastanede acil tedavi
gerektirmektedir.
Bariatrik
cerrahinin
fizyolojik
etkileri,
anatomik
rekonstrüksiyon hakkında bilgi ve hatta morbid obezitenin bedende yol açtığı
sekeller normal geleneksel genel cerrahi eğitim programlarında yer
almamaktadır.
Bu yan uzmanlık dalının hızlı yayılımı, obezite cerrahisine ilgilerinin düzeyine
bakılmaksızın tüm genel cerrahların, günlük pratikleri sırasında bariatrik
cerrahinin
akut
ve
kronik
komplikasyonları
ile
yüzleşmeyi
gerektirebileceğinden; en azından sık uygulanan prosedürlerin temel
anatomik, klinik ve cerrahi bilgilerine sahip olmalarını gerektirmektedir.
Bu komplikasyonlar hakkında kanıta dayalı kesin öneriler sunmak kolay
olmasa da, en azından özel bir bariatrik cerrahi deneyimi olmayan her
cerrahın laparoskopik obezite cerrahisinden sonra gelişebilecek akut ve kronik
spesifik komplikasyonlar hakkında farkındalıkları sağlanabilir.
Herhangi bir acil durum geliştiğinde, bariatrik hastaya acil müdahale diğer
hastalardaki gibi ABC (Airway (havayolu)-Breathing(solunum)-Circulation
(dolaşım) ilkelerini izlemelidir. Kardiyak resusitasyonda da hastanın obez
olması veya geçirdiği operasyon tedavi algoritmalarını etkilememelidir. Geri
döndürmeden sonra, sıklıkla rutin cerrahi problemlerle karışabilecek bariatrik
cerrahi ilişkili komplikasyonların tam bir değerlendirmesine geçilmelidir.
Geçirilen prosedür hakkında hasta öyküsü esastır, fakat değerlendirme
sırasında bir bariatrik cerrahla (mümkünse de hastanın kendi cerrahıyla)
konsültasyon sağlanmalıdır. Gerçekte hastalar çoğu zaman geçirdikleri
cerrahi, prosedürün detayları ve farklı cerrahi teknik veya varyasyonlar
hakkında bilgi sahibi değildir. Spesifik bariatrik prosedürün bilinmesi olası
ilişkili komplikasyonlara odaklanmada ve tanıya yönelmekte temeldir. Akut
durumlar değerlendirilirken, hem bariatrik cerrahiyle ilgili olabilecek, hem de
ilgisiz etkenler akılda tutulmalıdır.
Vital bulgularda bozukluk olması mutlaka pulmoner emboli ve sepsis
olasılığını akla getirmelidir. Pulmoner emboli obezite cerrahisi hastaları
arasında ölümün en sık görülen nedenidir. Uygun profilaksi (korunma) ile
sıklığı düşük olmakla birlikte, bu grup hastalarda maksimum ilgiyi
3 hakketmektedir. Pek çok venöz tromboemboli vakası hastaneden taburcu
olduktan sonra gelişmektedir.
Sepsis (bakterilerin kana karışması) ve peritonit (karın zarı iltihabı) tabloları
genellikle dikiş veya stapler hattından olan kaçakların son evresidir. Kaçak
olan bir anastomozdan kaynaklanan karın içi enfeksiyon, cerrahiyi takiben ilk
12 hafta içinde ölümün en sık görülen nedenidir.
Ateş, tansiyon düşüklüğü, taşikardi (kalp atımının hızlanması), azalmış idrar
çıkışı, takipne (sık ve kesik nefes alma) ve hipoksi en duyarlı belirtilerdir. Bu
bulgular hekimi bariatrik cerrahi nedenli sepsis sebepleri hakkında alarma
geçirmeli ve ciddi olarak araştırmalıdır. Geçirilen cerrahi türü hakkındaki bilgi ,
prosedüre bağlı septik komplikasyonların ayırıcı tanısında rehber olacaktır.
Sindirim sistemi kanamaları, karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi yakınmalar da
ameliyata özel komplikasyonlar olarak dikkate alınmalı ve ciddiyetle
değerlendirilmelidir.
Kardiyovasküler durumdaki değişiklikler sıklıkla azalmış oral alım, bulantı,
kusma, dumping sendromu veya diareye bağlı derin dehidrasyona ikincildir.
Dehidrasyon belirtileri taşikardi, kuru cilt, mukozalarda solukluk ve idrar
miktarında azalmadır. Glukoz içermeyen uygun sıvılarla resüsitasyon derhal
başlatılmalıdır.
Bu hastalar çoğu zaman atipik özellikler gösterdiklerinden, belirti ve
bulguların değerlendirilmesinde özel dikkat gerektirirler. Aşırı cilt ve yağ
dokusu solunum problemlerine yol açacağından tam yatar posizyondan
kaçınılmalıdır. Eğer endotrakeal tüp yerleştirilmesi gerekiyorsa potansiyel
entübasyon zorlukları konusunda anesteziyolog uyanık olmalıdır. Nazogastrik
veya orogastrik sonda yerleştirilirken üst sindirim sisteminin anatomisinin
değiştiği unutulmamalıdır. Çok dikkatli olunmalı, mümkünse körlemesine
entübasyondan kaçınılmalıdır. Nonsteroid antienflamatuarlar, ASA, steroidler
gibi mide mukozasında hasara yol açabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Sıvı
replasmanı gerekiyorsa glukoz içermeyen normal serum fizyolojik veya Rİnger
laktat gibi solusyonlarla başlanmalıdır. Glukoz verilmeden önce Wernicke
sendromunun akut başlangıcından korunmak için tiamin uygulanmalıdır.
Obezite
Cerrahisinde
Komplikasyonlar
Yönteme
Has
Akut
1-Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band Sonrası Spesifik Akut
Komplikasyonlar:
4 Laparoskopik mide bandı, ülkemizde oranı giderek azalsa da, halen dünyada
çok sayıda uygulanmakta olan bir yöntemdir. Kısa ve orta dönemde
komplikasyon oranları oldukça düşüktür. Bununla birlikte uzun vadeli veriler
band repozisyonuna veya çıkarılmasına ve ardından diğer prosedürlere
dönülmesine neden olan postoperatif komplikasyonların daha yüksek oranda
görüldüğüne işaret etmektedir. En büyük komplikasyonlar çoğu zaman
slippage da denen band kayması, akut veya kronik poş dilatasyonu, erozyon,
kalıcı veya yineleyici çıkış tıkanıklığıdır.
Band Kayması (Slippage)
Slippage en sık görülen laparoskopik ayarlanabilir gastrik band
komplikasyonudur ve reoperasyonun en önde gelen sebebidir. Ameliyat
sonrası dönemde erken veya geç periodda görülebilir. Yayınlanan serilerde %
1-20 arasında bildirilmiştir. Yıllar içinde hem bandlardaki, hem de teknikteki
gelişmelerle % 0.9'a kadar inmiştir. Bandın üstündeki gastrik poş
dilatasyonuna göre anterior, posterior veya simetrik olarak üç farklı şekilde
olabilir.
Kronik poş dilatasyonu gıda intoleransı, disfaji (ağrılı yutma), doyma hissinde
ve kısıtlamada azalma belirtilerinin giderek ilerlemesi ile bulgu verir. Tanı ve
tedavisi genellikle bariatrik cerrah tarafından gerçekleştirilir. Akut slippage ise
sürekli karın ağrısı, kusma ve tıkanıklık bulguları ile karakterizedir. Akut
slippage sıklığı eski yerleştirme metodu perigastik teknikte % 24 iken, yeni
teknik olan pars flaccida metodunda % 2-10 arasındadır.
5 Radyolojik tanı, bandın düz batın grafisindeki oryantasyonunun bozulması ile
kolayca konabilir. Baryum içirilerek çekilen pasaj filminde genişlemiş gastrik
poş gösterilebilir. Her iki grafide de band pozisyonu, bağlantı tüpü pozisyonu
ve enjeksiyon portu ile devamlılığı mutlaka kontrol edilmelidir.
Bulantı, kusma ve oral alımdaki kısıtlanma, kardiyovasküler durum ve vital
bulgularda değişikliklerle seyreden ciddi dehidrasyona yol açabilir. Acil tedavi
bandın deri altındaki porta girilen enjektörle tamamen boşaltılması,
mümkünse radyolojik kontrol altında mide poşuna nazogastrik tüp
yerleştirilmesi, damar yolu ile sıvı, bulantı giderici ve mide asidini azaltıcı
ilaçların verilmesinden ibarettir. Bu müdahaleler genel durumda anlamlı bir
düzelmeye yol açar ve hastayı bariatrik merkeze iletene kadar zaman
kazandırır. Bandın boşaltılması sterilizasyona çok dikkat ederek yapılmalıdır.
Elle veya floroskopi altında port tespit edildikten sonra Huber iğnesi ile
portun yumuşak ön duvarından girilmeli ve arka duvara çarpan iğnenin
metalik bir tık sesi vermesi ile porta girildiği teyid edilmelidir. Ardından sıvı
tamamen boşaltılmalıdır.
Özellikle simetrik dilatasyonda koruyucu tedavi ile iyi sonuçlar alınabilir.
Ancak belirtiler 3-5 gün içinde kaybolmuyorsa gastrik poş iskemisini
engellemek için cerrahi tedavi zorunludur. Geç band kaymasından sonra
gastrik nekroz nadir, fakat yaşamı tehdit edebilen bir komplikasyondur.
Başlangıçtaki belirtilerin kötüleşmesi, taşikardi, laktat seviyelerinde yükselme
ve asidoz bu tanıyı düşündürmelidir.
Daha önce bariatrik cerrahi tecrübesi olmayan genel cerrah akut band
kayması ile karşılaştığında kısa bir süre daha önce tarif edilen konservatif
tedaviyi uyguladıktan sonra acil cerrahi planlamalı ve bandı çıkarmalıdır. %
95'in üzerinde vakada laparoskopik yaklaşım etkilidir ve gastrik nekroz
saptanmadıkça standart yaklaşımdır. Ameliyat sırasında bağlantı tüpünü
izleyerek band görülür, midedeki geçiş problemini ortadan kaldırmak için
kesilir ve çıkarılır.
Cerrah, mide bandının iki ila dört arasında sütürle sabitlenmiş olabileceğini
unutmamalıdır. Gastrik nekroz durumunda, band çıkarımını takiben uygun
mide rezeksiyonu yapılmalıdır.
Gastrik Obstrüksiyon
İyi çiğnenmemiş ve hızlıca yutulmuş bir lokmanın, genelde de etin yol açtığı
tıkanıklık akut ve direngen bir disfajiye yol açabilir. Bu durum akut band
6 kaymasına benzer şekilde, konservatif olarak tedavi edilebilir. Gastrografinle
çekilen filmde band kayması tanılanamazsa, band boşaltılır, damar yolu ile sıvı
açığı kapatılır, hatta endoskopik yolla tıkanıklığa yol açan lokmanın çıkarılması
denenebilir. Tedavi başarılı olursa hasta beslenme desteği almaya ve bariatrik
cerrahıyla görüşmeye yönlendirilir.
Komplike İntragastrik Band Migrasyonu
% 0.8-4 sıklıkta görülen band migrasyonu (mide bandının mide duvarını
aşındırarak kısmen mide içine girmesi) genellikle radyolojik ya da endoskopik
kontrollerde saptanır ve genellikle cerrahi acillerden değildir. Dış merkezlerde
band ameliyatı olmuş yüzlerce hastaya ait klinik deneyimimiz, klasik hasta
seyrinin port yerinde antibiotiklere ve defalarca lokal tedaviye rağmen
direnen abse ve enfeksiyonlar, kimi zaman ateş, sırta vuran ağrı ve bunu
takiben bandın kısıtlama etkisinin azalması veya kaybolmasıdır.
Normalde kronik bir komplikasyon olmasına karşın, yine ülkemizdeki kişisel
deneyimimiz port enfeksiyonlarının genelde ameliyatın ilk aylarında başladığı
yönündedir. Ameliyat sırasında mide arka duvarında oluşturulan travma ve sıkı
band yerleşimi erken erozyonların nedeni olabilir. Bandın aşırı şişirilmesi ve
diyete uyumsuzluk geç band erozyonlarının nedenidir.
Bandın çıkarılması kanama veya perforasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle
zorunludur. Fakat çoğu vaka acil cerrahi gerektirmediğinden bu işlemler,
band çıkarmanın çoğunlukla endoskopik olarak yapılabileceği deneyimli
bariatrik merkezlere refere edilmelidir. Konuyla ilgili deneyimi olmayan
cerrah, migrasyona yol açmış bandın laparoskopik veya açık çıkarılmasının
zannettiğinin çok üstünde bir teknik zorluk içerdiğini ve bazen ölüme kadar
gidebilecek ağır komplikasyon riski taşıdığını bilmelidir.
Kronik melena (koyu renkli barsak kanaması) ve kronik anemi, batın
belirtilerinin olmaması ve kilo kaybının durması hatta geri kilo alımı, sessiz
band erozyonu ve olası intragastrik migrasyonun belirtisi olabilir. Mideyi
erode etmiş bir band nedeniyle abondan sindirim sistemi kanaması da
bildirilmiştir. Port yeri enfeksiyonları genellikle bandın mide duvarını erozyona
uğrattığının bir belirtisidir.
Port yerinde kızarıklık, şişlik, abse veya fistül oluşumu gibi akut port
enfeksiyonu bulguları görüldüğünde, abse varsa acil olarak drene edilmeli ve
ileri tetkik ve tedavi için hasta bariatrik merkeze yönlendirilmelidir.
7 2- Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Sonrası
Spesifik Akut Komplikasyonlar:
Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch ameliyatının ilk basamağı
olarak uzun yıllardır kullanılmakta olan sleeve gastrektomi ameliyatı,
günümüzde tek başına bir prosedür olarak kabul edilmiştir. Hatta günümüzde
uygulanan en popüler bariatrik cerrahi yöntemlerindendir. Ameliyat ağızdan
yerleştirilen bir tüp ile ölçümlenerek, lineer staplerler kullanılarak midenin
hastanın sol tarafında kalan curvatura major tarafının, yani fundus ve corpusun
tamamen, antrumun ise kısmen çıkarılması esasına dayanır.
Stapler hattından kaynaklanan erken komplikasyonlar nadir fakat en korkulan
komplikasyonlardır. Kanama ve erken kaçaklar genellikle ameliyattan sonraki
ilk günlerde görülür ve bariatrik merkez tarafından tedavi edilir. Lokal
bölgesel özelliklere de bağlı olarak, günümüzde sleeve gastrektomiyi de
kapsayan pek çok cerrahi prosedür gittikçe daha fazla oranda çok kısa yatış
süreleri ve erken taburculukla, standart olarak uygulanabilmektedir. Bu
nedenle bazen bariatrik tecrübesi olmayan cerrahlar da kanama veya akut
kaçaklar gibi komplikasyonlarla karşı karşıya kalabilmektedir.
Stapler Hattı Kaçakları
Laparoskopik sleeve gastrektomiden sonra kaçak oranları çalışma serileri ve
hasta karakteristiklerine göre değişmekle birlikte, çeşitli yayınlarda % 0.7 ila 7
arasında bildirilmektedir. Güncel sistematik gözden geçirme ve meta
analizlerde oran % 1.5-2.4 arasındadır.
Başlangıçtaki bariatrik ameliyattan sonra yapılan revizyonel prosedürlerde
(mide bandı veya vertikal gastroplastiden sonra tüp mideye dönüşüm gibi..)
fistül oranları % 20'lere kadar çıkabilmektedir. Kaçak için kritik alanlar
özofagus-mide bileşkesinde yer alan stapler hattının en üst noktası (%89) ve
ardışık kartuşlar arasındaki bileşkelerdir. Postoperatif kaçaklar akut, geç, çok
geç ve kronik olarak sınıflandırılmaktadır.
Akut ve kronik kaçaklar genellikle bariatrik merkezlerde tedavi edildiklerinden
bariatrik tecrübesi olmayan bir cerrah genelde acilde bu vakalarla
karşılaşmamaktadır. Bununla birlikte, sorunsuz bir ameliyat sonrası
döneminden sonra görülen geç ve çok geç kaçaklarla yüzyüze gelebilir.
Postoperatif fistüllerin % 80'i bariatrik merkezden taburcu olduktan sonra
gelişmektedir. Ancak bugünlerde, giderek daha çok bariatrik ameliyat
neredeyse 1 günlük yatışla gerçekleştirildiğinden, bazen akut kaçaklarla
karşılaşmaları da mümkün olabilir.
8 2834 vakayı içeren geniş bir seride, kaçaklar ortalama olarak 7. postoperatif
günde, vakaların % 73'ünde taburculuktan 3-14 gün sonra ortaya çıkmıştır.
Yakın zamanda bariatrik cerrahi geçirmiş bir hastada görülen lokal veya
yaygın peritonit belirtileri (ağrı, ateş, taşikardi, takipne, sıklıkla sol plevrada
sıvı toplanması, sol omuzda ağrı) muhtemelen bir geç fistüle bağlıdır. Düz
ayakta karın grafileri veya radyoopak madde içirilerek çekilen kontrastlı pasaj
filmleri tanıya yardımcı olabilir. Burada baryum yerine suda eriyen ilaçların
kullanılması çok önemlidir. Tüm şüpheli vakalarda oral opak madde içirilerek
tomografi çekilmelidir. Yanlış tanı hastanın genel durumunu bozar ve
gelecekteki müdahalelerin başarı oranını düşürür.
Tomografi genelde üç olası tabloyu gösterir:
1-Özofagogastrik bileşkede, yüksek seviyede stapler hattı fistülü ve sol
subdiafragmatik sıvı birikimi
2-Stapler hattına yakın peri gastrik yağ dokusu içinde hava kabarcıkları ve
kontrast madde kaçağı olmaksızın perigastrik sıvı birikimi
3-Çok sayıda kaçak ve yaygın sıvı birikimi
Son tabloda cerrahın becerilerine ve deneyimine göre laparoskopik ya da açık
yöntemle üst batın boşluğunun temizlenmesi ve drenajı amacıyla acil bir
ameliyat ilk basamak olarak gerekli olabilir. Ağızdan beslenmenin kesilmesi,
sıvı resüsitasyonu, antibiotikler, özofageal veya gastrik sıvıların aspirasyonu,
damardan beslenme desteği, ağrı kesiciler, endoskopik stend yerleştirilmesi
ve bariatrik merkeze nakil uygun bir tedavi planıdır. Ancak deneyimli yoğun
bakım, endoskopi ve radyoloji üniteleri zorunludur.
Acil cerrahi tedavi hemodinamik bulguları anstabil olan, ciddi ve direngen
semptomları olan, akut ya da geç fistülü ile yaygın sıvı birikimi olan hastalarda
düşünülmelidir. Deneyim yeterli ise laparoskopik yaklaşım en iyi seçenektir.
Karın boşluğunun bolca yıkanması, fistül yerinin saptanması (ilk olarak
özofagogastrik bileşke kontrol edilmelidir.) ve çok sayıda dren yerleştirilmesi
gerekir. Sıklıkla saptanabilen stapler hattı defektinin onarılmasına
kalkışılmamalıdır. Ameliyatın temel üç amacı vardır: Sepsisin kontrol altına
alınması, batının tekrar kontaminasyonunun engellenmesi ve enteralparenteral beslenme desteğinin sağlanması..
Hasta stabilse tüm diğer stapler hattı fistülleri en iyi yönetim stratejisinin
uygulanabileceği bariatrik merkezlere refere edilmelidir. Bu hastaların tedavisi
perkütan abse drenajı, parenteral-enteral beslenme ve antibiotiklere dayanır.
Seçilmiş vakalarda endoskopik stend yerleştirilebilir, endoskopik fibrin glue
9 uygulanabilir. Bu işlemlerin deneyimli girişimsel endoskopi merkezlerinde
yapılması başarı şansını arttırır.
Mide Orta Kesiminde Darlık
Sleeve gastrektomi kalibrasyonunun çok dar bir tüp üzerinden yapılması,
rezeksiyonda tüp kullanılmaması veya stapler hattına dikiş konulması gibi
nedenlerle, % 0.7-4 gibi bir oranda mid-gastrik stenoz gelişir. Bu hastalarda
direngen kusma ve gıda intoleransı görülür. Dehidrasyonun konservatif
tedavisinden sonra hastalar endoskopik dilatasyon için bariatrik merkeze
refere edilmelidir. Genellikle yatış gerektirmeyen 3-4 endoskopik dilatasyon
yeterli olur. Başarısız dilatasyon durumunda elektif olarak gastrik bypass
revizyonu veya uzun darlık hattı boyunca seromyotomi (mide üst tabakalarının
boylamasına kesilmesi) gerekebilir.
10 3-Gastrik
Bypass'tan
Komplikasyonlar
Sonra
Görülebilen
Spesifik
Akut
Gastrik bypass özellikle de Amerika'da morbid obezitenin cerrahi tedavisinde
altın standart kabul edilir ve lineer staplerler kullanılarak yemek borusunun
hemen altında 25-30 ml hacminde küçük bir mide poşu oluşturularak, bunun
Roux-en-Y gastrojejunostomi ile birleştirilmesine dayanır.
Anastomoz Kaçağı
Gastrik bypasstan sonra anastomoz kaçağı hayatı tehdit edebilen bir
komplikasyondur ve % 0-6.1 oranında görülür. Daha önce tartışılan üst uç
sleeve gastrektomi kaçakları ile benzer problemlere yol açar. Erken ya da geç
kaçak, subklinik kaçaktan sepsise kadar değişen klinik tablo sergileyebilir.
Tanıda yine gastrografinle pasaj filmi, tomografi ve kan sayımı yapılmalıdır.
Tedavi konservatif başlanır, sıvı replasmanı, antibiotikler, analjezi, endoskopik
stendleme ve mümkün olduğunda bariatrik merkeze nakli içerir.
Acil cerrahi tedavi ağır ve direngen semptomları olan, hemodinamik olarak
instabil hastalarda düşünülmelidir. Batın içerisi yoğun şekilde yıkanmalı ve çok
sayıda dren yerleştirilmelidir. Eğer deneyim yeterliyse laparoskopik girişim en
iyi seçenektir. Nihai cerrahi tedavi refere edilen bariatrik merkezde
yapılmalıdır.
Komplike Marjinal Ülser
Marjinal ülser, gastrojejunal (mide barsak) anastomozun kenarındaki
mukozada oluşan peptik ülserdir. Gastrik bypasstan sonra erken (1-3 ay) veya
geç dönemde görülebilir. % 50'si anastomozda, % 40'ı jejunumda yerleşir.
Sıklığı % 0.3-16 olarak bildirilmiştir. Pek çok risk faktörü etkilidir. Bunlardan
bazıları cerrahi teknik, emilebilen ya da emilmeyen dikiş kullanılması, hastanın
yaşı, daha önce geçirilmiş mide cerrahisi öyküsü, preop diyabet, koroner arter
hastalığı veya peptik ülser hastalığı, non-steroid ağrı kesiciler ve tütün
kullanımıdır. Geniş bir çalışmada, ameiyattan önce veya halen tütün
kullanımının tedaviden sonra ülser oluşumunda tek bağımsız risk faktörü
olduğu gösterilmiştir.
En sık görülen belirti ağrıdır (% 63), onu kanama izler (% 24), delinmeyle
belirti veren vakalar da vardır. Gastrik bypasstan sonra marjinal ülser
delinmesi % 1'in altındadır. Klinik tablo herhangi bir organ delinmesiyle
aynıdır. Şiddetli üst karın ağrısı, taşikardi, ateş ve lökositoz görülür. Direk karın
grafisinde veya tomografide diafragma altında serbest hava saptanır. Cerrahi
11 yaklaşım zorunludur. Laparoskopik veya açık olarak gerçekleştirilebilir.
Anastomozun cerrahi revizyonunu gerektirebilir, bu morbiditeyi ciddi şekilde
yükseltir. Ancak omental yamama ile de başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
Barsak yolu ile besleme için, atıl bırakılan mideye bir gastrostomi tüpü
yerleştirilmesi düşünülebilir. Yüksek dozda mide asidini baskılayıcı PPI grubu
ilaçlar eklenmelidir.
Roux-en-Y gastrik bypass sonrası gastrojejunostomi darlıkları % 3-27 vakada
bildirilmiştir. Bununla birlikte, daha sık olarak marjinal ülser varlığı anastomoz
veya efferent ansta daralmaya ve yanlışlıkla anastomoz darlığına
bağlanabilecek tıkanıklık belirtilerine yol açar.
4-Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch sonrası spesifik
akut komplikasyonlar
Biliopankreatik diversiyon diğer tekniklere göre en fazla etkinliğe sahip
bariatrik metabolik prosedürdür. Sindirim sistemlerinde meydana gelen
anatomik ve fizyolojik değişikliklerden dolayı bu hastalar, özellikle de acil
durumlarda özel ilgi gerektirirler.
BPD veya DS sonrası erken ve geç komplikasyonlar nadirdir ve sıklıkla doğru
çözüm için bir bariatrik ekibin deneyimini gerektirir. Birçok komplikasyon
başlarda yazılan ve bir genel cerrahın acilde dikkatli olmasını gerektiren
durumlardır. Komplike marjinal ülser (kanama veya delinme), internal herniye
bağlı barsak tıkanıklığı, ince barsak veya mide delinmesi, ameliyat yeri fıtığı,
stapler hattı veya anastomozdan kaçak, batın içi abse, anastomoz darlığı gibi..
Spesifik geç komplikasyonlar cerrahi olmasalar da, (protein malnutrisyonu,
ağır anemi ve Wernicke ensefalopatisi gibi..) acil şartlarda karşımıza
çıkabilirler. Bu hastaların bariatrik merkeze sevkedilmek üzere stabilize
edilmesi genellikle mümkündür.
BPD ve DS'den sonra apandisit ve safra kesesi iltihabına özel önem
verilmelidir. BPD ameliyatının ilk yıllarında proflaktik kolesistektomi,
apendektomi ve karaciğer biopsisi rutin olarak yapılmaktadı. Ancak
laparoskopinin gelişimi ve DS'in teknik evrimi ile bu prosedürler artık
uygulanmamaktadır.
5-Laparoskopik Gastril
Komplikasyonlar:
Plikasyondan
Sonra
Spesifik
Akut
12 Gastrik plikasyon (mide katlama) aslında 40 yıl önce gündeme getirilen bir
ameliyat olmasına rağmen, bir kaç yıl önce yeniden ilgi uyandırmış ve giderek
daha çok sayıda uygulanmakta olan bir operasyondur. Laparoskopik yaklaşım
ve yürütülen deneysel çalışmalarla tekniği geliştirilmiştir. Halen inceleme
aşamasında olan, Orta Doğu ve Orta Amerika'da popüler bir ameliyattır.
Komplikasyonlarının yönetimi ile ilgili bilgi ve deneyim kısıtlıdır. 307 ve 521
hastalık sadece iki sistematik gözden geçirme çalışması mevcuttur. Ortalama
komplikasyon oranı % 8-15.1 olup, reoperasyon oranı % 3-4.6'dır. Uzamış
bulantı, kusma ve sialore sıktır ve hastaneye yeniden yatırılması, damar
yoluyla bulantı gidericiler, prokinetikler verilmesi ve hidrasyonu gerektirebilir.
Bildirilmiş major komplikasyonlar mide tıkanıklığı, kanama (lümen içine veya
batın içine), kaçak ve perforasyonlardır.
Gastrik obstrüksiyon en sık reoperasyon nedenidir. Sıklıkla yapışıklıklara, mide
katmanlarının prolapsusuna veya ödeme, katların arasında seröz sıvı
birikimine bağlıdır. Erken postoperatif periodda veya ameliyattan haftalar
13 sonra ortaya çıkabilir ve bazen bariatrik ekip haricindeki cerrahlarca tedavisi
gerekebilir. Başlangıçta konservatif tedavi (ödem giderivi ve mide koruyucu
ilaçlar) denenebilir. Kusmalar düzelmiyorsa endoskopi ile tıkanıklığa yol açan
katın açılması sağlanabilir. Ancak, tıkanıklık belirtilerinin inat ettiği vakalarda
kısmi veya tam laparoskopik düzeltme gerekebilir ve mümkün olduğunda
hastanın bariatrik merkeze yönlendirilmesi önerilir.
Çekilen baryumlu pasaj grafisinde sütür hattından akut gastrik herniasyon
çoğu zaman saptanabilir. Laparoskopik gastrik plikasyon sonrası kaçaklar %
1.6 oranında bildirilmiştir. Minor kaçaklardan mide perforasyonuna kadar
değişebilir. Genellikle elektrokoter cihazlarının kullanımına, kötü cerrahi
tekniğe, gastrik tüpün beslenme bozukluğu (iskemi) veya darlığına (stenoz)
bağlıdır. Uzamış postoperatif bulantı ve zorlamalı kusma kaçak gelişiminde
etkili olabilir.
Saptanan peritonitin tedavisi esastır, batın bolca yıkanmalıdır. Perforasyonun
onarılması, bu bölgenin mide duvarına invajinasyonu, plikasyonda total veya
parsiyel azaltma yapılması gerekebilir.
Ameliyat Türüne Bağlı Olmayan Akut Komplikasyonlar
1-Kanama:
Kanama stapler hatlarından veya başka bir odaktan kaynaklanabilir. Trokar
yeri kanamaları, dalak yaralanması, veya retraktöre bağlı karaciğer
yaralanması nadir fakat olası kanama odaklarıdır. Bu komplikasyonlar
genellikle ameliyattan sonraki ilk 48 saat içerisinde ortaya çıkarlar. Bu süreçte
hasta genellikle bariatrik merkezin izlemindedir. Fakat rutin erken taburculuk
politikaları erken postoperatif kanamanın başka bir genel cerrah veya acil
hekimi tarafından görülmesine yol açabilir.
Kanamanın klinik bulguları genellikle şüpheye yer bırakmaz: Anemi,
hipotansiyon, taşikardi, hematemez (ağız yoluyla kanama) veya melena (büyük
abdest yoluyla koyu renkte kanama). Buna rağmen, kanamanın yerinin
bulunması ve kontrolü bazen çok uğraştırıcı olabilir.
Stapler hattından veya dikiş hattından erken kanama mide lümeni içine veya
dışına olabilir. Çoğu erken üst gastrointestinal intralüminal kanama
hematemez ve melena ile belirti verir. Tedavileri genellikle bariatrik olmayan
hastalardaki herhangi bir başka üst sindirim sistemi kanamasından farklı
değildir. Tüm vakalarda yaklaşım seri kan sayımı takibi, iyi bir intravenöz yol,
14 sıvı dengesinin ayarlanması, kan sulandırıcıların kesilmesi, vital bulguların
takibi ve üst sindirim sistemi endoskopisini içerir.
Eğer endoskopistin yeterli tecrübesi varsa ve bariatrik cerrahinin yarattığı
anatomik değişikliklere alışıksa; endoskopi, stapler hattının iç tarafındaki
kanama odağının bulunması, adrenalin enjeksiyonu, elektrokoagulasyon veya
endokliplerle
durdurulmasını
sağlayabilir.
Kanama
sahasında
bir
perforasyonun araştırılması da endoskopik tetkikte mutlaka yapılmalıdır.
Gastrik bypass sonrası geç dönemde kanamalar da görülebilir. Heneghan'ın
4466 vakalık çalışmasında 10 yıllık periodda kanama sıklığı % 0.94 olarak
bildirilmiştir. Vakaların % 71'inde kanama ilk 30 günde ortaya çıkmıştır.
Kanama kaynağı stapler hattı, iatrojenik iç organ yaralanması veya mezenterik
damar kanamasıdır. Araştırmacılar vakaların % 43'ünün hemostaz sağlanması
için cerrahi müdahale gerektirdiğini saptamıştır.
Gastrik bypassa bağlı daha geç kanamaların anlamlı bir miktarı marjinal
ülserle ilişkilidir. Genel cerrahlar ciddi kanama veya delinme ile karşılaşabilir.
Endoskopik yaklaşım esastır ve ancak başarısız olması durumunda seçilmiş
vakalarda bir anjiografi veya cerrahi eksplorasyon gereklidir.
Gastrik
bypassta
jejuno-jejunal
(barsak-barsak)
anastomozu
veya
biliopankreatik diversiyonda ileoileal anastomoz kanamadan sorumlu olabilir.
Spiral anjio CT veya selektif anjiografi bu vakalarda kanama yerini saptamada
yararlı olabilir.
Gastrik bypassta kanama ayrıca gastrik remnanttaki (atıl mide) erozyon veya
ülserasyonlardan, hatta duodenal veya jejunal ülserlerden kaynaklanabilir.
Gastrik remnant veya endoskopik olarak ulaşılamayan diğer odaklardan
durdurulamayan kanama cerrahi girişim gerektirebilir.
Üst sindirim sistemi kanamaları laparoskopik gastrik band pozisyon
ayarlamalarından sonra erozyon ve ülserlere bağlı olarak görülebilir. Peptik
ülser, Mallory-Weiss yırtıkları, eroziv gastrit ve özofajit te mide bandlı
hastalarda kanama nedeni olabilir. Geç takip döneminde görülen akut üst
sindirim sistemi kanaması aktif bir ülsere bağlı olabilir. Dikkatli bir endoskopi
bu tanıyı koydurabilir, hatta tedavi edebilir.
Gebelik sırasında peptik ülserden kanamanın çok nadir bir nedeni ağır
gebelik eklampsisine veya stresse bağlı olarak gelişen akut gastrik veya
duodenal ülserlerdir, hatta bunlar delinme ile komplike olabilirler. Mide bandı
olan gebe hastalarda şiddetli kusmalar peptik ülser oluşumunu tetikleyebilir.
15 Tekrar kilo alımı riski taşısa da, gebeliğin başlangıcında bandın boşaltılması
uygun olabilir. Bununla birlikte, bir çok çalışmada bu uygulama seçici olarak
yapılmaktadır.
Mide bandlı hastaların üst sindirim sistemi kanamalarında da, diğer tüm
hastalardaki gibi öncelikle konservatif tedavi (yeterli resusitasyon, yakın takip,
kanama şiddetinin belirlenmesi, kan transfüzyonu, acil endoskopi) gereklidir.
Cerrahi müdahale gerekli olduğunda, klinik durum buna izin verdiğinde hasta
bariatrik bir merkeze sevkedilmelidir.
Eğer dren varsa ve fonksiyonelse, ekstralüminal kanama drenden de
gözlenebilir. Aksi halde, hemotıkrit değerinde ani düşüş, hipotansiyon,
taşikardi gibi klinik bulgular uyarıcıdır. Bu bulgular hemodinamik durumun
stabil olmadığını gösterir ve karın içinin yıkanması, kanama kaynağının
belirlenmesi ve hemostaz için reoperasyon gerekebilir. Ameliyatta kanama
odağı (stapler hattı, retrogastrik damarlar, kısa gastrik damarlar, omentum
disseksiyon hattı, dalak ya da karaciğer yaralanması, trokar yeri gibi..) aranır,
ki çoğu zaman artık aktif değildir, batın içi bolca serumla yıkanır, çok sayıda
dren konur ve destekleyici tedavi eklenir. Yeterli deneyim varsa laparoskopik
yaklaşım tercih edilmelidir.
2- Bariatrik Ameliyatlardan Sonra İnce Barsak Tıkanıklıkları
Genel cerrah ve acil hekimlerinin en sık karşılaştıkları durumlardan biri ince
barsak tıkanıklıklarının değerlendirilmesi ve tedavisidir. ABD'de cerrahi
nedenli başvuruların % 16'sı ve gerçekleştirilen 300.000'den fazla yıllık
operasyon ince barsak tıkanıklıkları ile ilişkilidir.
İnce barsak tıkanıklıkları için standart yaklaşım algoritmi, nazogastrik
dekompresyon, barsakların istirahate bırakılması, sıvı resusitasyonu ve yakın
takip gibi cerrahi dışı yaklaşımlarla başlar. Hastaların büyük bölümü, barsak
iskemisi (damarsal beslenme bozukluğu) belirtileri olmadıkça, bu konservatif
yaklaşımlarla tedavi edilebilir.
Geçmişinde obezite cerrahisi öyküsü olan hastalarda genel kabul görmüş
protokoller, sindirim sisteminin yeni anatomi ve fizyolojisi nedeniyle
etkilenebilir. Bu değişiklikler konusunda bilgisi olmayan hekimler bazı
detayları farkedemeyebilirler. Örneğin nazogastrik dekompresyon gastrik
remnant, biliopankreatik bacak gibi sindirim sisteminin devre dışı kalmış bazı
bölümlerinde etkili olmayabilir ve uzamış cerrahi dışı tedavi çok tehlikeli
sonuçlar doğurabilir.
16 Eğer Roux rekonstrüksiyonu yapılmışsa barsağın bir kısmı sindirim sistemi
akışının dışına çıkarılmıştır. Değerlendiren hekim tam bir tıkanıklık bulgusu
olmasa bile, kapalı loop barsak tıkanıklığının bu hastalarda non-bariatrik
hastalara göre daha yüksek oranda görüleceğini akılda tutmalıdır. Ve nihayet,
obez hastalarda küçük insizyonel hernileri (yara yeri fıtıkları) farketmek çok zor
olabilir.
Dünya çapında obezite cerrahisinin giderek artan sayıda uygulanması
nedeniyle, acil hekimleri ve genel cerrahların bariatrik hastaların anatomik ve
fizyolojik özelliklerini çok iyi bilmeleri ve bariatrik prosedürleri tam olarak
anlamaları gerekmektedir.
Açık obezite ameliyatlarından sonra ince barsak tıkanıklığı sıklığı % 1-5
arasında bildirilmiştir. Laparoskopik gastrik bypass sonrası Smith ve
arkadaşları tarafından % 2.7 bildirilmiştir. Yakınlarda çıkan bir araştırmada ise
10.000 laparoskopik gastrik bypass vakasında oran % 3.6 olarak bildirilmiştir.
Martin ve arkadaşları ülke çapında 2006-2007 arasında, ince barsak tıkanıklığı
nedeniyle başvuran 9505 hasta ve 54342 non-bariatrik vakayı incelemiştir.
Obezite ameliyatı geçirenlerde cerrahi uygulanma oranı % 62, diğer grupta %
28'dir. Bariatrik hastalar cerrahiye daha çabuk alınmıştır. (1 güne karşılık 3.3
gün) Bu veriler, bu hasta grubunda ciddi barsak komplikasyonlarından ve eşlik
eden mortaliteden korunmak için daha erken cerrahi müdahalenin
gerekliliğini göstermektedir. Ayrıca, laparoskopik obezite cerrahisi geçiren
vakaların daha iyi sonuçlara, daha az komplikasyon ve mortaliteye sahip
oldukları da gösterilmiştir.
Mide kelepçesi ameliyatında ince barsak tıkanıklığı nadir bildirilmiştir. Bu da,
birden fazla cerrahi müdahale geçiren hastalarda, konneksiyon tüpü veya
erode bandın anormal migrasyonuna bağlı olarak görülebilmektedir. Tanı her
zaman kolay değildir. Çünkü laparoskopik mide bandı ameliyatı geçirmiş
hastalar kusamazlar, kapalı bir alanda biriken sıvı yüzünden ağır gastrik
dilatasyon ve mide duvarı nekrozu gelişebilir. İnce barsak tıkanıklığının erken
tanısı ve erken müdahale, bandın tamamen boşaltılması ve nazogastrik
boşaltım çok önemlidir. Bu basamaklarda başarısız olunması istenmeyen
sonuçlara, mide duvarı veya ince barsakta nekroza gidişi gösterebilir.
Obezite cerrahisi geçiren grupta ince barsak tıkanıklıklarının en sık sebebi
karın duvarı fıtıkları veya internal hernilerdir. Laparoskopik bariatrik
ameliyatlardan sonra kapatılmayan 10 mm'in üstündeki port giriş yerlerinden
fıtık gözlenebilir. Trokar yeri fıtıkları laparoskopik cerrahinin sık olmayan bir
komplikasyonudur ancak yüksek BMI değerlerinin anlamlı bir risk faktörü
17 olduğu ve bariatrik hastalarda bu olasılığın daha yüksek olduğu göz önünde
bulundurulmalıdır
Obez hastalarda küçük insizyonel hernilerin saptanması olağanüstü zor
olabilir. Kısmi veya tam barsak tıkanıklığının tedavisi fıtıklaşmış herni içeriğinin
karın içine geri yerleştirilmesiyle sağlanabilir. Yeterli deneyim varsa
laparoskopik girişim mutlaka tercih edilmelidir. Delinme veya barsak
beslenme bozukluğu durumlarında barsak rezeksiyonu gerekli olabilir. Karın
duvarındaki defektin kapatılması ile operasyon tamamlanır.
Bariatrik hastalarda internal hernilerin ince barsak tıkanıklıklarının en sık
sebebinin (%50'den fazla) internal herniler olduğu kabul edilmektedir.
Özellikle gastrik bypass ve BPD sonrası ince barsak tıkanıklıklarında temel
sebep internal hernidir. Gastrik bypasstan sonra ince barsak tıkanıklığının
oraya çıkabileceği üç klasik alan vardır: Petersen boşluğu (Roux bacağı
mezenteri ile transvers mezokolonun arası), transvers mezokolon
defekti(retrogastrik bypasslarda) ve jejunojejunostomi.
Tıkanıklık beslenme bacağını, biliopanktreatik bacağı veya ortak kanalı
içerebilir. Bunların sıklığı % 0.4-7.5 arasındadır. Belirtiler tıkanıklığın yerini de
gösterebilir. Göğüste yanma ve kusma ortak kanal veya alimentar bacak
tıkanıklığını gösterirken, safralı kusma ortak kanal tıkanıklığını, mide
remnantında veya biliopankreatik bacakta distansiyon ortak kanal veya
biliopankreatik bacakta tıkanıklığı düşündürür.
Tanı klinik bulgular, düz karın grafileri ve ve üst sindirim sistemi tetkikleri ile
konabilir. Tomografi de faydalı bir araçtır ve Roux bacağında, gastrik
remnantta veya biliopankreatik bacakta dilatasyonu göstererek tıkanma
lokalizasyonuna yardımcı olur.
Multislice CT tarama gibi sofistike görüntüleme yöntemlerine rağmen,
vakaların üçte ikisinde internal herni tanısı atlanmaktadır. Bu da, şüpheli
barsak tıkanıklığı belirtileri olan bariatrik hastalarda acil laparoskopik veya açık
eksplorasyonun giderek daha fazla kabul görmesin, açıklamaktadır. Belirtilerin
devam etmesi, asidoz, laktatta yükselme veya akut batın belirtilerinin ortaya
çıkması mutlaka cerrahiyi gerektirir. Daha önceki bariatrik ameliyat ta
laparoskopik yapıldıysa ve gerekli deneyim varsa, laparoskopi ilk seçenektir.
Erişim yoluna bakılmaksızın, ince barsakların değerlendirilmesi pek kolay
değildir.
İnce barsak tıkanıklığı eksplorasyonunda herhangi bir hastadaki gibi
laparoskopik değerlendirmeye ileoçekal valvden başlayarak yapılan retrograd
18 inceleme en kolayı ve en az risklisidir. İnternal herni saptanması durumunda
barsakların kibarca yerine çekilmesi gerekir. Bunu mezenterik defektin
kapatılması izler. Kolesistektomi, insizyonel herni onarımı, jinekolojik
amleiyatlar gibi diğer karın içi girişimleri de olan bariatrik hastalarda, diğer
alanlardaki potansiyel mezenterik defektler de mutlaka kontrol edilmelidir.
Belirtiler kronik olarak ilerleyebilir, aralıklı karın ağrısıyla birlikte bulantı ve
kusmayla seyreden bulanık bir seyir gösterebilir. Bu durum yanlışlıkla gıda
intoleransı, marjinal ülser veya gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) şeklinde
değerlendirilebilir.
Sıklıkla, bir barsak segmentinin aralıklı olarak internal herni defektine
sıkışmasıyla kronik, aralıklı karın ağrısı görülebilir. Bu semptomların altındaki
mekanizma en gelişmiş görüntüleme teknikleriyle bile saptanamayabilir,
ancak tanıdan akılda tutulması ve kuvvetli şüphe sayesinde saptanabilir.
Geçirilmiş gastrik bypass veya duodenal switch operasyonu öyküsü olan ve
kronik, aralıklı karın ağrısından yakınan her hastada internal herniden
şüphelenilmeli ve laparoskopik eksplorasyonun yapılabileceği bariatrik
merkeze yönlendirilmelidir. Erken tanı ve müdahale barsak nekrozuyla ilişkili
morbidite ve mortalitenin azaltılmasında büyük öneme sahiptir.
Akut ince barsak tıkanıklığı Roux-en-Y ameliyatı geçirmiş bariatrik hastalarda
hayatı tehdit edebilir. Aslında, bilier bacak veya ince barsak anastomozu
arasında bir tıkanma kapalı loop tıkanıklığına neden olabilir. Bu durum
19 farkedilmez ve dekomprese edilmezse hızla ölümcül sonuçlara yol açabilir.
Acil cerrahi veya perkutan CT rehberliğinde gastrostomi gibi invaziv bir
prosedür dekompressyonu sağlayabilecek tek seçenektir, çünkü anatomik
değişiklikler yüzünden nazogastrik dekompressyon işe yaramaz. Kapalı loop
tıkanıklığı eğer etkili bir alimentar kanal dekompresyonu sağlanmazsa,
jejunojejunostominin distalindeki bir tıkanıklıkla da oluşabilir.
Biliopankreatik kanalın kapalı loop tıkanıklığı Mason tarafından "bypass
obstrüksiyonu" olarak tanımlanmıştır. Mason, bu tehlikeli antitenin tanınması,
önlenmesi ve erken tedavisi için en değerli çalışmaları yapmıştır. Gastrik
bypassta sendrom gastrik remnant dilatasyonunu da içerebilir. Bu da
potansiyel gastrik nekroz ve perforasyona yol açacak gastrik obstrüksiyona
neden olabilir. Akut ve hızla ilerleyen bir komplikasyon olduğundan, komplet
bypass obstrüksiyonu en kısa sürede TTT (Time to treat) ilkesinin uygulanması
gereken bir komplikasyondur.
Üst sindirim sisteminde büyük miktarda sindirim sıvılarının birikmesine neden
olduğundan olası mide duvarı nekrozu ve delinmesi mutlaka akılda
tutulmalıdır. Hipovolemik şok ve bunu gösteren taşikardi belirtileri olayın
peritonitle komplike olduğunu ve perforasyona bağlı bir sepsisi
düşündürmelidir.
Karın ağrısı, bulantı, hıçkırık, kusma ve taşikardiyle seyreden kronik bir tablo
da tanımlanmıştır. Karaciğer ve pankreas enzimlerinde yükselme artmış
duodenal basıncı gösterebilir. CT taramalarında gastrik remnantta dilatasyon
gözlenebilir. Gastrik bypasstan sonra mide remnantının değerlendirilmesi
sanal gastroduodenoskopiyle yapılabilir.
Jejunostominin revizyonu gereklidir. Acil şartlarda girişimsel radyolog yoksa,
midenin dekompressyone edilmesi, ardından mideye girilerek endoskopi
veya radyolojik kontrast incelemelerin yapılması zorunludur.
3- Bariatrik Cerrahiden Sonra Safra Kesesi ve Yolları Taşları
Obezite cerrahisinden sonra kilo kaybının haftada 1.5 kiloyu geçtiği veya EWL
% 24'ü geçtiği durumlarda safra taşı oluşumu riski artar. Safra taşlarının çoğu
ameliyattan sonraki ilk 6 ayda görülür. Belirtilerin ortaya çıkması ise ortalama
10.2 ay sonra olur. Kiewiet ve arkadaşlarının bir çalışmasında mide bandı
ameliyatlarından sonra safra kesesi taşı sıklığı % 30 olarak bildirilmiştir. Miller
vertikal banded gastroplasti ve mide kelepçesi sonrası ilk yıl riski % 22, ikinci
yıl ise % 30 olarak bildirmiştir. Shiffman ve arkadaşları Roux-en-Y gastrik
bypasstan 6 ay sonra safra taşı sıklığını % 38 olarak saptamıştır. Scopinaro ise
20 1980'de BPD'den sonraki 1 yılda safra taşı olasılığını % 40 olarak bildirmiştir.
Gagner ve Sugerman profilaktik medikal tedavi ile safra taşı sıklığının
azaltılabileceğini göstermiştir. Güncel bir meta analiz de ursodeoksikolik asid
profilaksisinin etkinliğini kanıtlamıştır.
Bariatrik cerrahi öyküsü olan bir hastada akut kolesistit gibi belirtilerle gelen
safra taşları bir genel cerrah için problem teşkil etmez. Ancak koledok taşı
(ana safra yolu taşı) varlığında, özellikle gastrik bypass sonrası ERCP
(endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi) kullanılarak endoskopik yolla
ana safra kanalına erişim imkansız olduğundan, tanı ve tedavi oldukça güç
olabilir.
Tanı ultrason, tomografi veya MR-kolanjiografi ile konabilir. Belirti veren safra
kesesi taşları için kolesistektomi planlanmadan önce, girişimsel olmayan
radyolojik yöntemlerle ana safra kanalının çok iyi değerlendirilmesi ve
intraoperatif olarak kolanjiogram çekilmesi önerilir. Ana safra kanalı tıkanıklığı
saptandığında endoskopik veya cerrahi tedavi tamamen cerrahın deneyimine
21 ve hastanın durumuna bağlıdır. Bypasslanmış barsaklara erişim sorunu yeni
değildir ve farklı erişim teknikleri tanımlanmıştır. Seçenekler laparoskopik veya
açık ana safra kanalı eksplorasyonu, perkutan transhepatik girişim, transgastrik
ERCP, transenterik endoskopik kolanjiopankreaticografi ve özel endoskoplar
kullanılarak ERCP'dir.
Standart RYGBP'de retrograd teknikle başarı oranı % 65 iken, uzun bacaklı
RYGBP veya BPD'de neredeyse imkansızdır. Gastrik bypassta safra kanalına
erişim endoskopu remnant mideden sokarak gerçekleştirilebilir. Ancak
remnantın hava ile şişirilememesi erişimi yüksek düzeyde güç bir işlem haline
getirir. Günümüzde endoskopik assiste olarak mideye bir trokar
yerleştirilmesinde double balon enteroskopinin kullanımı bildirilmiştir. Elbette
açık gastrostomi rezidü mideye ulaşmanın en kolay yoludur. Bazı çalışmalarda
bypasslanmış mideye erişimin minimal invaziv bir tekniği tanımlanmıştır.
Laparoskopik gastrostomi yapılır, mideye 15 mm trokar girilerek buradan
endoskop ilerletilir. Endoskopik işlem bittiğinde sütürlerle veya staplerle
midedeki açıklık kapatılır. Bu prosedür laparoskopik kolesistektomi ile aynı
seansta yapılabilir. BPD sonrası papillaya cerrahi jejunostomi ile erişilebileceği
de bildirilmiştir. Mutignani laparoskopik assisted bir vaka bildirmiştir.
4-Bariatrik Cerrahi Sonrası Gastro-özofageal Reflü Hastalığı
Obezite cerrahisi geçirmiş hastalar acil servise ciddi epigastrik ağrı, göğüste
yakıcı bir ağrı veya göğüs ağrısı ile başvurabilirler. Şiddetli gastroözofageal
yanma % 47 gibi yüksek bir oranda görülebilir. Bu durum sıklıkla obezite
cerrahisinden önce atlanan bir reflü hastalığına bağlıdır. Eğer ameliyat
sırasında sol hiatal kurusun tam disseksiyonu yapılmazsa, eşlik eden bir hiatus
hernisinin (mide fıtığı) atlanması da son derece kolaydır.
Pek çok çalışmada, mide bandı ameliyatından sonra reflü belirtilerinde
düzelme ve erken vadede reflüden koruyucu etki gözlenmiştir. Bununla
birlikte, daha uzun takiplerde hastaların % 15'inde yeni başlayan relü
semptomları ve % 22.9'unda özofajit bildirilmiştir. Mide kelepçesinden sonra
yeni başlayan reflü belirtileri basitçe fazla sıkılmış bir banda veya kayma,
outlet tıkanıklığı gibi bir band komplikasyonuna işaret edebilir.
Band ameliyatı sonrası reflü şikayetleri özofagus yıkanmasını azaltanve
sindirilmemiş gıdanın duraklamasına ve asid materyalin reflüsüne yol açan ve
pseudoakalazya (yalancı akalazya)denen duruma da bağlı olabilir.
Özofagusun motilitesi sıkı veya yüksek yerleştirilmiş banda bağlı olarak
bozulmuştur. Göğüste yanma, regüsjitasyon, kusma, yutma güçlüğü özellikle
de proksimal poş dilate olduysa çok şiddetli olabilir ve acil bir duruma
22 dönüşebilir. Pseudoakalazya ve özofagus dismotilitesi sıklıkla bandın
çıkarılmasından sonra tamamen geri döner. Bandın boşaltılması da
belirtilerde hızlı düzelmeye yol açar.
Gastrointestinal fizyoloji laparoskopik sleeve gastrektomi (tüp mdie)
ameliyatlarından sonra daha dramatik olarak değişir. Mide fundusunun ve
gövdesinin çıkarılması gastrik uyum ve asit sekresyonunu etkiler. Bu anatomik
ve fizyolojik değişiklikler reflü hastalığı için arttırıcı ve koruyucu faktörler
arasında yeni bir denge oluşturur.
Ameliyat sırasında hiatal herni için agressif disseksiyon ve hiatal defektin
kapatılması çok önemlidir. Sleeve gastrektomi sonrası reflü semptomlarının
ortaya çıkması genellikle ilk postoperatif yılda olur. Reflünün ikinci piki daha
geç dönemde (ameliyat sonrası 6 yıl) olabilir ve neofundus oluşumuna bağlı
olabilir. Bu da çoğunlukla ilk operasyonda fundusun tam olmayan
rezeksiyonundan kaynaklanır.
Sleeve gastrektomiden sonra yeni başlayan gastroözofageal reflü belirtileri
olan hastalarda proton pompa inhibitörü ilaçlar tedavinin ilk basamağıdır.
Mümkün olduğunda hasta bariatrik merkeze sevkedilmelidir. Gastrik bypass
ameliyat öncesinde reflü saptanan hastalarda en iyi bariatrik seçenek gibi
değerlendirilir. Bununla birlikte, gastrik bypasstan sonra kronik epigastrik
ağrının bir sebebinin safra reflüsü olduğu bildirilmiştir. Fakat bu hastalardaki
yutma güçlüğü ve ağrılı yutma sıklıkla mide poşunun bozulmuş boşalmasıyla
bağlantılıdır. Bazı hastalar beslenme bacağından gıdanın hızlı boşalmasına
23 bağlı olarak geçici Dumping semptomlarından yakınırlar. Bazen de Dumping
benzeri belirtiler ve disfaji birlikte görülür.
Bariatrik Hastalara Acil Servislerde Yaklaşım Algoritması
Bariatrik hastalara acil durumlarda yaklaşım olağanüstü güçlükler içerebilir.
Gözönünde bulundurulması gereken durumlar çok sayıda ve çok çeşitlidir. İlk
resüsitasyondan sonra sistematik basamaklı bir tanısal süreç işletilmelidir. Bu
da hastanın geçirdiği spesifik prosedür hakkında bilgi sahibi olmaya dayanır.
Mümkün olan en erken dönemde bariatrik cerrahla konsültasyon
sağlanmalıdır. Hastanın durumu izin verdiği anda da hastanın bariatrik
merkeze nakledilmesi gereklidir. İlk bakışta klinik problemin saptanmasına
çalışılmalı, ardından prosedüre özel yaklaşım izlenmelidir.
Günümüzde genel cerrahlar ve acil hekimleri, artık obezite cerrahisi
prosedürlerine ve onlarla ilişkili komplikasyonlara daha fazla ilgisiz kalamazlar.
Günlük pratiklerinde rutin olarak bariatrik cerrahiyle ilgilenmiyor olsalar da,
acil servislerde giderek artan oranlarda bariatrik operasyon geçirmiş hastaların
acil durumlarıyla karşılaşacaklardır. Bariatrik cerrahi düşük postoperatif
komplikasyon oranlarına sahiptir. Ancak bunlardan bazıları cerrahi acillerdir.
Bunların zamanında farkedilmesi ve uygun şekilde yönetilmesi hayati
önemdedir.
Her cerrah bu problemlerin spesifik bariatrik prosedürlerde kaynaklanıp
kaynaklanmadığını ayırdedebilmeli ve diğer abdominal hastalıkların tanısı ve
tedavisi sırasında bu prosedürlerin anatomik ve fizyolojik etkilerini bilmelidir.
Bazen bandın indirilmesi gibi basit müdahaleler hastanın durumunu
düzeltmekte yeterli olabilir. Cerrahi gerekli olduğunda ve bariatrik bir
merkeze sevk mümkün olmadığında, cerrah bu ameliyatların spesifik
özellikleri hakkında bilgi sahibi olursa en iyi sonuca ulaşabilir.
Son söz, her genel cerrah sık uygulanan obezite cerrahi yöntemleri hakkında
temel bilgilere sahip olmalıdır. Bariatrik cerrahlar da deneyimlerini ve
bilgilerini bariatrik olmayan meslekdaşları ile paylaşmak için her çabayı
göstermelidir. Günlerce süren çaba ile hazırlanan bu belgeyi sadece eğitim
amaçlı olarak serbestçe kullanabilirsiniz. Telif haklarına ve etik kurallara saygı
duyacağınıza güveniyoruz. Metni hiçbir şekilde çoğaltamaz, yazılı ortam veya
internette kısmen ya da tamamen alıntı yapamazsınız. Aksi davranışlarda yasal
işlem yapılacaktır.
24 İLETİŞİM E-MAİL: [email protected]
WEB: www.medicorium.com www.obezitecerrahisi.com.tr
GSM: +90 552 413 11 43
25