Mitral Kapak Prolapsusu Olan Çocuklarda QT

Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162
Orijinal makale
Mitral Kapak Prolapsusu Olan Çocuklarda QT
Dispersiyonu İncelenmesi
Elnur İMANOV
1
1
Dr. Siyami Ersek Göğüs ve Kardiyovasküler Cerrahi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
ÖZET
Mitral kapak prolapsusuna (MKP) bağlı kapak disfonksiyonu, miyofibrillerin yapı homojenliğinin bozulmasına
zemin hazırlar ve bu durumun uzun süre devamı, elektrik iletimi ve miyokardial repolarizasyonun bozulması
sonucunda aritmilere yol açabilir. Bu çalışmada MKP olan
çocuklarda, yaş ve prolapsus derecesinin miyokard repolarizasyonunun göstergesi olan QT dispersiyonuna etkisi
araştırılmıştır.
İdiopatik MKP olan, okul çağındaki 120 çocuk ve kontrol
grubu olarak kardiyolojik sorunu olmayan 36 çocuk
çalışmaya alınmıştır. MKP olan çocuklar MKP derecesine
bağlı olarak iki gruba ayrılmışlardır. Grup 1 MKP derecesi
1 olan 73 çocuktan oluşurken; Grup 2 ise MKP derecesi 2
olan 47 çocuktan oluşmuştur. Hasta çocuklar aynı
zamanda MKP derecesine bakılmaksızın 7-11 yaş grubu
(grup A) ve 12-16 yaş grubu (grup B) olarak 2 ayrı
gruba ayrılmıştır. Tüm çocuklarda genel klinik muayene
ile birlikte EKG ve ekokardiyografi (M ve B modlarda)
incelemesi ile kalbin hemodinamik, morfolojik-fonksiyonel
göstergelerinin özellikleri yanında, QT aralığının aşamalı
analizi yapılmış; QT’nin dispersiyonu (dQT), düzeltilmiş
QT aralığı (QTc), düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu (dQTc)
incelenmiştir. Bulgular sağlıklı çocuklarla karşılaştırılmıştır.
Grup 1’deki hastaların Qtc, dQt ve dQtc değerleri kontrol
grubundaki çocuklarla kıyaslandığı zaman anlamlı bir
fark olmadığı görüldü (p>0,05). Grup 2’deki çocukların
Qtc, dQt ve dQTc değerlerinin ise kontrol grubuna göre
anlamlı olarak uzamış olduğu saptandı (p sırasıyla 0,03,
0,01, 0,04). Grup A’daki çocuklarla kontrol grubu arasında anlamlı bir fark saptanmazken, Grup B’deki çocukların Qtc, dQt ve dQTc değerlerinin belirgin olarak
kontrol grubundan daha uzun olduğu saptanmıştır (p
sırasıyla 0,04, 0,01, 0,01).
MKP olan çocuklarda miyokardın biyoelektrik aktivitesinde kararsızlık mevcuttur. Miyokardın elektrik sabitliğinin bozukluğu QTc, QTc.max, dQTc değerlerindeki
uzama ile ortaya konabilir ve ileri hasta yaşı ve MKP
derecesi ile orantılı olarak artar. Bu ise MKP olan çocuklarda aritmi gelişme riskini gösteren bir bulgu olarak
kabul edilebilir.
Anahtar Kelimeler : Mitral kapak prolapsusu, disritmi,
QT dispersiyonu
ABSTRACT
Evaluation of QT dispersion in children with mitral
valve prolapse
In patients with mitral valve prolapse (MVP), valve
dysfunction lead to myofibrillar disarray. If this abnormality
pursue for long time the outcome is myoelectirical
instability and finally arrhythmias. The aim of this study
is to evaluate the effect of severity of valve prolapse and
age on QT dispersion which is a predictor of myocardial
repolarization in children with MVP.
120 patients with idiopathic MVP and 36 healthy children
were enrolled the study. The patients with MVP were
divided into two in groups according to severity of MVP.
Group 1 consisted of 73 patients with “mild” MVP and
Group 2 consisted of 47 patients with severe MVP. The
patients with MVP were also divided into two a other
groups according to their ages regardless of severity of
MVP; Group A consisted of patients with age 7-11 and
Group B consisted of patients aged 12-16 years old. All
the children were evaluated with echocardiographic
examination. Qt dispersion (dQt), corrected QT (Qtc)
and dispersion of Qt (dQt) were also calculated from 12
lead surface ECG. The data were compared between the
groups.
No statistically significant difference was found in the
results of Qtc, dQt and dQtc, between Groups 1 and
control group. Qtc, dQt and dQtc were found to be
higher in Group 2 when compared with control group
(p=0.03, 0.01, 0.04, respectively). Also no significant
difference was found between Group A and control
groups. However Qtc, dQt and Qtc were also higher in
Group B than the control group (p=0.04, 0.01, 0.01,
respectively).
Patients with MVP have myocardial bioelectrical instability.
The instability of the myProlongation of Qtc, dQtc.max
and dQtc may predict to this instability and the
increased risk of arrhythmias. This risk increase with age
and severity of the MVP and this can be accepted as a
syptom to show the risk to develop arrhytmia in children
with MVP.
Key Words : Mitral valve prolapse, dysrhytmia, QT
dispersion
GİRİŞ
Mitral kapak prolapsusunda, subvalvüler aparatusu
olarak isimlendirilen kapak lifletleri ve korda
tendineaların, fibroblastlar ve kollajen lifletlerindeki eksiklik sonucu konnektif dokunun yapısının
bozulması, kordaların ve papillar adalelerinin hareketinin asinkronizasyonuna yol açar ve sonuçta
kapak disfonksiyonu gelişmesine neden olur. Uzun
süre devam eden kapak disfonksiyonu miyofibrillerin yapısal homojenliğinin bozulmasına ve sonuçta elektrik iletimin bozulmasına ve aritmilerin
meydana gelmesine yol açabilir1-3.
159
Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162
Miyokardın biyoelektrik stabilitesinin olmamasının
ciddi aritmilerin gelişiminde önemli rol oynayabileceği gösterilmiştir4. Bu aritmiler, doğumsal ve
edinsel kapak hastalıklarının seyrinde önemli bir
yere sahiptir5-7. Birçok kapak hastalığında, ventriküllerin hemodinamik yüklenmesi ciddi aritmilerle
sonuçlanır. Tüm bu nedenlerle, mitral kapak prolapsusu (MKP) olan çocuklarda miyokardın repolarizasyon stabilitesinin ve homojenitesinin bilinmesi, olası aritmilerin öngörülmesi yönünden önem
taşımaktadır8,9.
Araştırmacılar MKP olan hastalarda disritmi gelişmesi ile QTc süresi ve QT dispersiyonunda uzama
arasında ilişki saptamışlardır1,4,5,8. Ancak halen MKP
olan çocuklarda aritmilerin gelişmesi için prediktör
olabilecek bu faktörlerin rolü tam aydınlatılamamıştır. Bu çalışmada MKP olan çocuklarda, yaş ve
prolapsus derecesinin miyokard repolarizasyonunun göstergesi olan QT dispersiyonuna etkisi araştırılmıştır.
MATERYAL VE METOT
İdiopatik MKP olan, okul çağındaki 120 çocuk ve
kontrol grubu olarak, okul taramalarında öyküde
kardiyolojik sorunu olmayan, fizik muayeneleri
normal ve ekokardiyografik incelemelerinde patoloji saptanmayan 36 çocuk çalışmaya alınmıştır.
EKG’de, DII derivasyonunda, QT, dQT, QTc bakıldı.
MKP grubu, daha önce American Heart Associatoin
(AHA) tarafından tanımlanan kriterlere göre idiyopatik MKP olan hasta grubundan oluşturuldu10.
Çalışmaya dahil edilen tüm çocukların ailelerinden
bilgilendirme ve onam formu alındı.
MKP olan çocuklar derecesine bağlı olarak iki
gruba ayrıldı. Grup1, MKP derecesi hafif (1. Derece)
olan 73 çocuktan oluşurken; Grup 2 ise MKP derecesi en az orta (2. Derece) olan 47 çocuktan
oluşmuştur. Mitral kapak prolapsusu derecelendirmesi yapılırken daha önce tanımlanan kriterlere
göre ekokardiyografide uzun eksen görüntüde
yalnızca mitral kapak lifletlerinde çökme olan olgular
hafif, çökmeye ilaveten MKP’nin tipik yetersizliği
olan sistol sonu yetersizliği olan olgular ise 2.
derece olarak tanımlandı11. Hasta çocuklar aynı
zamanda MKP derecesine bakılmaksızın 7-11 yaş
grubu (grup A) ve 12-16 yaş grubu (grup B) olarak 2 ayrı gruba ayrıldı. Tüm çocuklarda genel
klinik muayene ile birlikte EKG ve EKO (M ve B
modlarda) incelemesi ile kalbin hemodinamik,
morfolojik-fonksiyonel göstergelerinin özellikleri
yanında, QT aralığının aşamalı analizi yapılmış;
QT’nin dispersiyonu (dQT), düzeltilmiş QT aralığı
(QTc), düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu (dQTc)
incelenmiştir. Bulgular sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldı.
160
QT aralığının tetkiklerinde aşağıdaki göstergeler
incelendi.
1. QT’nin dispersiyonu: QT=QTmax-QTmin;
2. Düzeltilmiş QT aralığı: QTc=QT (ms)/ √RR (s);
3. Düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu: dQTc=QTc
max-QTc min.
BULGULAR
İncelenen çocuklarda %32 oranında (42 çocuk)
mitral kapağın ön lifleti, %46 oranda (61 çocuk)
arka lifleti ve %22 oranda (29 çocuk) her iki lifletin
prolabe olduğu saptanmıştır.
Çalışmaya alınan çocukların ortalama yaşları ile
kontrol grubu çocuklarının yaşları arasında anlamlı
bir fark saptanmadı.
Grup 1’deki hastaların Qtc, dQt ve dQtc değerleri
kontrol grubundaki çocuklarla kıyaslandığı zaman
anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p>0,05). Grup
2’deki çocukların Qtc, dQt ve dQTc değerlerinin ise
kontrol grubuna göre anlamlı olarak uzamış olduğu
saptandı (p sırasıyla 0,03, 0,01, 0,04). Ayrıca grup
2 deki çocukların aynı değerlerinde de grup 1 ile
kıyaslandığında anlamlı olarak uzama saptanmıştır
(Tablo 1).
Tablo 1. MKP derecesine göre düzeltilmiş QT aralığı
(QTc), QT’nin dispersiyonu (dQT), ve düzeltilmiş
QT’nin dispersiyonu (dQTc) değerlerinin sağlıklı
çocuklarla kıyaslanması
Gösterge
(ms )
QTc
dQT
dQTc
Grup I
Grup II
Kontrol
P
378±63
55±14
47±12
398±48
73±29
65±21
386±51
51± 16
54± 19
0,03
0,01
0,04
Yaşlara göre yapılan kıyaslamada grup A’daki
çocuklarla kontrol grubu arasında anlamlı bir fark
saptanmazken Grup B’deki çocukların Qtc, dQt ve
dQTc değerlerinin belirgin olarak kontrol grubundan daha uzun olduğu saptanmıştır (p sırasıyla
0,04, 0,01, 0,01). Grup A ile B’deki hastaların
değerleri kıyaslandığında yine grup B’deki hastaların grup A’daki hastalardan istatistiksel olarak
anlamlı uzun Qtc, dQt ve dQTc değerlerine sahip
olduğu görülmüştür (Tablo 2).
Tablo 2. MKP olan hastaların yaşa göre düzeltilmiş
QT aralığı (QTc), QT’nin dispersiyonu (dQT), ve
düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu (dQTc) değerlerinin
sağlıklı çocuklarla kıyaslanması
Gösterge
(ms)
QTc
dQT
dQTc
Grup A
Grup B
Kontrol
P
389±53
49±18
46± 16
415±29
89±18
78±21
386±51
51±16
54±19
0,04
0,01
0,01
Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162
Tablo 3. Kontrol grubu ile Grup 1, Grup 2, Grup A
ve Grup B’ nin kıyaslanması ile elde edilen P1, P2,
P3 değerleri ve anlamlılık durumları
P1->QTc
P2->dQT
P3->dQTc
Grup 1
>0,05*
>0,05*
>0,05*
Grup 2
0,03
0,01
0,04
Grup A
>0,05*
>0,05*
>0,05*
Grup B
0,04
0,01
0,01
* Anlamlı değildir.
TARTIŞMA
Mitral kapak prolapsusu (MKP), bir veya her iki
mitral kapakçığın sistol sırasında sol atriyuma çökmesi ile belirgin bir hastalık olup “Barlow sendromu” ya da “floppy mitral kapak sendromu” olarak
da adlandırılmaktadır. Mitral kapak prolapsusu,
sadece kapakçıkları etkileyerek birincil olabileceği
gibi papiller kas işlev bozukluğu, iskemi, miyokard
enfarktüsü gibi nedenler sonucu ikincil olarak
sonradan da gelişebilir1. Marfan sendromu, Ehler
Danlos sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları ile
ilişkili olup MKP’li olguların 1/3’ünde doğuştan kalp
hastalığı birlikteliği görülebilmektedir. Mitral kapak
prolapsuslu olguların çoğu yakınmasızdır. Yakınmaların ortaya çıkışı ilerleyici mitral kapak yetersizliğinden çok nöroendokrin ve otonomik işlev
bozukluğuna bağlıdır. Otonomik işlev bozukluğunun
patojenezinde nörovasküler ve endokrin nedenler,
sempatik sistem baskınlığı, azalmış vagal tonus
sorumlu tutulur8-11. Mitral kapağın histopatolojik
incelemesinde, mitral kapağın atriyuma bakan orta
kısmında, hem sempatik hem parasempatik sinirlerin endokardiyum altına uzandığı, kapağın bu
kısmının MKP’li olgularda mekanik uyarıya maruz
kalması sonucu getirici liflerle duysal nöronların bu
uyarıyı merkezi sinir sistemine iletmesi sonucu bu
hastalarda otonomik işlev bozukluğu olduğu ileri
sürülmüştür12. Mitral kapak prolapsusu ile ilişkili
en yaygın görülen yakınmalar çarpıntı, atipik
göğüs ağrısı, ortopne olmaksızın dispne, azalmış
egzersiz toleransı, yorgunluk, senkop veya senkop
benzeri tablo, anksiyete ve panik atakları içermektedir1,13. Çarpıntı en sık başvuru nedenidir ve
atriyal ve ventriküler erken atımlar, paroksismal
supraventriküler taşikardi, sinus nod disfonksiyonu, atrioventriküler bloklar, ventriküler taşikardi
ve ventriküler fibrilasyon görülebilen disritmi
tipleridir1,14. MKP’de artmış ani ölüm riskinden de
söz edilmektedir ve buna disritmiler ve ani korda
kopmalarının neden olduğu öne sürülmektedir. QT
uzaması ve EKG’de repolarizasyon bozukluklarının
görülmesi disritmi ve ani ölüm için risk faktörüdür.
QT dispersiyonu EKG’de en uzun ve en kısa QT
aralıklarının arasındaki farkın hesaplanması ile
elde edilen bir parametredir ve ventrikül kasındaki
bölgesel repolarizasyon farklılıklarının değerlendi-
rilmesini sağlar15. QT dispersiyonu ilk kez Cowan
ve ark. tarafından, standart 12 derivasyonlu
EKG’de en uzun ve kısa QT mesafeleri arasındaki
fark olarak tanımlanmıştır. Artmış QT dispersiyonunun artmış ventrikül repolarizasyonu heterojenitesini gösterdiği bilinmektedir16. Day ve ark.
uzun QT sendromu olan hastalarda artmış QT
dispersiyonunun ventriküler taşikardi riskini gösterebileceğini saptamışlardır17. Sonraki birçok çalışmada da QT dispersiyonu ile ani ölüm ve aritmi
insidansı arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.
Ventriküler aritmi riskini kolay ve invazif olmayan
bir yöntemle göstermesi QT dispersiyonunun en
büyük avantajıdır.
Çalışmamızda kolay uygulanan, non-invaziv bir
yöntem olan QT dispersiyonu mitral kapak prolapsusu tanısı alan çocuk hastalarda çalışılmış ve bu
hasta grubunda QT dispersiyonu araştırılmıştır. QT
dispersiyonu bu çalışmada da semptomlu ve
semptomsuz hastalarda farklılık göstermemektedir.
Kulan ve ark.nın18 çalışmasında da QT dispersiyonu MKP'li hastalarda artmış, ayrıca kompleks
ventriküler disritmisi olan hastalarda QT dispersiyonu anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.
MKP sıklığı ve ağırlığı yaşla doğru orantılı olarak
artmaktadır, yenidoğanlarda yapılan bir çalışmada
hiçbir yenidoğanda ne dinleme bulguları ile ne de
ekokardiyografik olarak mitral valv prolapsusuna
rastlanmamıstır19, 10-18 yaşları arasında MKP’nin
görülme sıklığı 2-6 yaş grubuna göre 2,5 kat daha
fazladır20. Bu bulgular MKP'nin edinilmis bir hastalık
olduğunu düşündürmektedir. Ciddi disritmi sıklığının
ve QT dispersiyonunun erişkin hastalarda artmış
bulunması hastalığın ilerleyici özellik göstermesi ve
giderek kapaktaki yapısal bozukluğun da artması ile
ilişkili olabilir. Ancak erken yaşta MKP tanısı alan
hastaların erişkin yaşa geldiklerinde prognozu geç
yaşta tanı alanlara oranla daha kötüdür, bu nedenle bu hastaların yakın takibi gerekmektedir21.
Ventrikül kası içindeki repolarizasyon farklılıklarının yüzey EKG'sindeki göstergesi olan QT dispersiyonu birçok hasta grubunda ani ölüm ve ciddi
disritmi riskinin belirlenmesinde yararlılığı kanıtlanmış, kolay uygulanabilir ve non-invazif bir yöntemdir, ancak çocukluk yaş grubunda bu konuda
yeterince çalışma yoktur. QT dispersiyonu kalp
kasındaki elektriksel uyarılma sırasında aksiyon
potansiyel süresinin kalbin çeşitli bölgelerinde
birbirinden farklı uzunlukta olması sonucu ortaya
çıkar. Bu farklılığın belli bir kritik süreyi aşması
ventriküler disritmilerin ortaya çıkması için zemin
hazırlar. Repolarizasyonu uzun olan bölge uyarı
iletimine direnç göstererek "reentry" için uygun
ortam yaratır. Standardizasyon konusundaki güçlükler yöntemin yaygın olarak kullanılmasını engellemiştir.
161
Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162
Sonuç olarak, çocukluk çağındaki MKP'li hastalarda
QT dispersiyonu sağlıklı çocuklardan belirgin farklılık göstermemektedir. Bu bulgu bu hasta grubunda
ani ölüm ve hayatı tehdit eden ciddi disritmi
riskinin düşük olduğunu düşündürmektedir.
Ancak ileri hasta yaşı ve MKP derecesi olan hastalarda QT dispersiyonu anlamlı olarak arttığı için,
bu hastalarda aritmi gelişme riski artmış olabilir.
REFERANSLAR
1. Tieleman RG, Crijins HJGM, Wiesfeld ACP, Posma J, Hamer HPM,
Lie KI. Increased dispersion of refractoriness in the absence of QT
prolongation in patients with mitral valve prolapse and ventricular
arrhythmias. Br Heart J 1995;73: 37-40.
2. Pocock WA, Bosman CK, Chesler E, Barlow JB, Edwards JE. Sudden
death in primary mitral valve prolapse. Am Heart J 1984;107: 378-82.
3. Freed LA, Levy D, Levine RA, Sharpe N, Doghty R. Prevalance and
clinical outcome of mitral valve prolapse. N Engl J Med 1999;31: 1-7.
4. Grifka RD, Vincent JA. Abnormalities of the left atrium and mitral
valve including mitral valve prolapse. A Garson et al (eds) The Science and
Practice of Pediatric Cardiology. Baltimore, Williams and Wilkins 1997;p:
277-303.
5. Bazett HC. An analysis of the time-relations of the
electrocardiograms. Heart 1920;7: 353-70
6. Hepner AD, Kashani MA, Movahed MR. The prevalance of mitral
valve prolapse in patients undergoing echocardiography for clinical reason.
Int J Cardiol 2007;123: 55-7.
7. Bisset III GS, Schwartz DC, Meyer RA, James FW, Kaplan S.
Clinical spectrum and long-term follow-up of isolated mitral valve prolapse
in 119 children. Circulation 1980;44: 674-83
8. Kavey REW, Blackman MS, Sondheimer HM, Byrum CJ. Ventricular
arrhythmia and mitral valve prolase in children. J Pediatr 1984;105: 885-90.
9. Duren Dr, Becker AE, Dunning AJ. Long term follow-up of
idiopathic mitral valve prolapse in 300 patients: A prospective study. J Am
Coll Cardiol 1988;11: 42-6.
10. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Ganguly PK, Lee SL,
Beamish RE, et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of
echocardiography: A report of American College of cardiology/America
Heart 1999;112: 297-303
11. Grau JB, Pireli L, Yu PJ, Galloway AC, Ostrer H. The genetics of
mitral valve prolapse. Clin Genet 2007;72: 288-95
12. Buja G, Mioreeli M, Turrini P, Melacini P, Nava A. Comparison of QT
dispersion in hypertrophic cardiomyopathy between patients with and
without ventricular arrhythmias and sudden death. Am J Cardiol 1993;72:
973-6.
162
13. Day JP, McComb JM, Campbell RWF. QT dispersion: an indication
of arrhythmia risk in patient with long QT interval. Br Heart J 1990;63:
342-4.
14. Kulan K, Komsuoğlu B, Tuncer C, Kulan C. Significance of QT
dispersion on ventricular arrhythmias in mitral valve prolapse. Int J Cardiol
1996;54: 251-7
15. Nascimento R, Freitas A, Teixeira F, Ganguly PK, Lee SL, Beamish
RE, et al. Is mitral valve prolapse a congenital or acquired disease. Am J
Cardiol 1997;79: 226-7.
16. Higham PD, Campbell RWF. QT dispersion. Br Heart J 1994;71:
508-10.
17. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed Philadelphia:
Mosby : 2008;p: 398-401.
18. Dvrueks R, Kramer-Fox R, Klikfield P. Mitral Valve Prolapse:
Causes Clinical Manifestationand Management//Ann Intern Med 1989;111:
305-17.
19. Stouffer GA, Sheahan RG, Lenihan DJ, Kaleniç. O Mitral valve
prolapse: a review of the literaure. Am J Med Sci 2001;321: 401-10.
20. Danhin N, Perrof B, Neimann JL, Voiriout G, Roman M. Lamort
subite du polapsus valvulaire mitral. A propos de deux cas//Ann Cardiologie
Apgeologie 1985;3: 151-4.
21. Savelieva I, Yi G, Guo X, Hnatkova K, Malik M. Agreement and
reproducibility of automatic versus manual measurement of QT interval and
QT dispersion. Am J Cardiol 1998;81: 471-7.
Yazışma adresi:
Dr. Elnur İMANOV
Dr. Siyami Ersek Hastanesi, İstanbul
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih
:13.06.2009
Yayına kabul tarihi
: 06.08.2009