Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal

Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin Yeri Doç.Dr. Mehmet ÖZKAN
Koşuyolu Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği
İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu
11 Haziran 2011 Bildirilmesi gerekli çıkar ilişkisi/çatışması ve /veya anlaşmazlık : yok
GİRİŞ
• Son yıllarda perkütan intrakardiyak girişimler sık ve daha karmaşık • Fluroskopi ; yumuşak doku çözünürlüğü zayıf, radyasyon, kontrast kullanımı • İntrakardiyak ekokardiyografi; yararlı ama invazif ve pahalı, sınırlı görüntüleme
GİRİŞ
• 2B ekokardiyografi endokard ve epikard
sınırlarının ve diğer anatomik yapıların doğrudan görüntülenebilmesini sağlayan pratik bir yöntem
• 3B ekokardiyografi ile ventrikül hacimleri, ventrikül sistolik işlevleri, kalp kapakları, konjenital kalp anomalileri (ASD, VSD gibi) ve prostetik kapaklara ait santral kaçaklar 2B ekokardiyografiye göre daha doğru tesbit
edilebilir. Sugeng L, et al. Circulation 2006;114:654‐61
Van den Bosch AE, et al. JASE 2006;19:815‐21
GİRİŞ
•
•
•
•
İşlem esnasında 2B ve 3B arasında ‘‘’switch’’ Gerçek zamanlı değerlendirme
Full volume
Izgara yöntemi (grid)
Girişimsel tedavinin zorlukları
• Defekte ulaşmak
• Defekti geçiş
• Dağıtıcı sistemin ilerletilmesi
• Cihazın yerleştirilmesi
• Sonuçları değerlendirmek
PFO
ASD
3B TÖE, septum defektin anatomik özelliklerini belirler:
• Yapısı ve şekli ( genellikle tam yuvarlak değildir)
İşlem başarısını etkileyebilecek faktörler:
• Defekt çevresinde yeterli rim varlığı ??
• Defekt boyunca doku membran ve septa
varlığı
Girişimsel tedavinin zorlukları
• Defekte ulaşmak
• Defekti geçiş
• Dağıtıcı sistemin ilerletilmesi
• Cihazın yerleştirilmesi
• Sonuçları değerlendirmek (malpozisyon
durumunda tekrar cihaz implantasyonu) ASD
Girişimsel tedavinin zorlukları
• Defekt, 2B ile göründüğünden daha karmaşık yapıda olabilir,
• Yanlış ölçümü engeller,
• Defekt, pencereli ve septalı olabilir,
• 3B zoom modu ile net görüntüleme,
• Birden fazla cihaz gereksinimini belirler ve işleme kılavuzluk eder,
ASD
ASD’de perkütan onarım
PERKUTAN ASD KAPATILMA SONRASI
Perkütan kapama cihazları (Amplatzer, Intrasept, Helex, Premere, STARFlex)
Rimlerin tariflenmesi
Aorta yakın olan --- AORTİK RİM (Ant)
Aorta zıt taraftaki --- POSTERİOR RİM (İnf)
Rimlerin tariflenmesi
SVC RİMİ (Post-sup) ve İVC RİMİ (Post-inf)
Sekundum ASD kapama
C.Kırma ve ark.
C.Kırma ve ark.
ASD
ASD
ASD
MİTRAL BALON
• Mitral darlığı olup uygun anatomiye sahip kapaklarda endike,
• 2B TÖE, başarılı birçok girişime kılavuzluk yapmış, • 3B TÖE ise, anatomik yapıyı, kommisüral
füzyonun derecesini iyi belirler,
MİTRAL BALON
• 3B TÖE, Inoue balonunun uygun pozisyona getirilmesi, valvutomi sonrası kommisüral
açılımın derecelendirilmesi, olası ciddi kompikasyonların (yaprakçık yırtılması) erken tanınmasında, tekrar girişim gereksinimine hemen karar verilmesinde önemli yere sahip,
MİTRAL BALON
MİTRAL BALON
İnoue Balon
Komissürotomi Sonrası Balon Komissüral Ayrışma MİTRAL DARLIK
PBMV sonrası
VSD
• Yakın zamana kadar konjenital ve edinsel
VSDlerde cerrahi ön plandaydı,
• Post MI VSD lerde nekrotik myokardın erken cerrahi ile onarılması zor ve komplike, • Perkutan girişim daha sık gündemde, • Özellikle post‐infarkt VSD yapısı kompleks, 2B ile görüntülenmesi zor,
• İnterventriküler septumun prosedür öncesi ‘en face’ görüntülemesinde 3B önemli
• 3B ile işlem sonrası başarı değerlendirmesi
VSD
İşlem öncesi
Amplatzer cihazı
Perkutan yolla paravalvular kaçağın kapatılması
Girişimsel Yaklaşım İçin Adaylar
 Ciddi klinik problem
•
•
•
•
Sol ventrikül disfonksiyonu ve progresif dilatasyona eşlik eden hemodinamik bozukluk
Sekonder pulmoner hipertansiyon Tekrarlayan transfüzyon gerektiren hemoliz
Kötü cerrahi adaylar
•
•
•
Önceki çoklu kardiyak operasyonlar (özellikle en az bir kez PVK nedeniyle operasyon)
Daha önce bir kez kardiyak operasyon öyküsü; tekrar kapak operasyonu için yüksek riskli hasta
Daha önce bir kez kardiyak operasyon öyküsü; reküren PVK için yüksek riskli hasta (örn; şiddetli mitral anular
kalsifikasyon)
 Kolay ulaşılabilir lokalizasyon
Modified from Zoltan Turi, MD. Fitting a Round Plug in a Crescent‐Shaped Hole: The Percutaneous Approach to Paravalvular Leaks. Editorial CCI 2009;73:842–843.
Erken dönem sonuçlar
• Hijazi ZM: Paravalvüler mitral kaçakların katater
aracılı kapatılması: İdeal olmaktan çok uzak
Catheter Cardiovasc Interv
2004;61:552–553
Perkutan paravalvular kapatma
• 2BTÖE ile paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, fistül, perivalvüler abse, dehisens gibi patolojilerin ayırıcı tanısı mümkün olabilmekle beraber paravalvüler
kaçak yeri ve uzunluğu anatomik olarak gösterilememektedir. • Nesnelerin üç boyutlu olarak görüntülenmesine olanak veren 3BTTE veya 3BTÖE, istenen düzlemden, kalbe üç boyutlu bakılabilmesini de sağlamaktadır . Böylece iki boyutlu inceleme ile net olarak belirlenemeyen mitral kapak kesit düzlemi ve paravalvüler yetersizliğin orijin aldığı bölge, üç boyutlu inceleme ile gösterilebilir. Kronzon I, et al. JACC 2009;53:1543‐7
Singh P, et al. Echocardiography 2009;26:478‐80
Sade LE, et al. Eur J Echcardiography 2008;9:82‐3
RETROGRAD 1.
2.
Diagnostik katater sol ventriküle ilerletilir ve 0.035‐inch 260 cm ANTEGRAD
1.
Diagnostik katater sol atriyuma ilerletilir ve 0.035 inch 260 cm Terumo floppy Glidewire ‐hidrofilik kaplı guidewire (Terumo Terumo floppy Glidewire ‐hidrofilik kaplı guidewire (Terumo Medical Corporation, Somerset, New Jersey)‐ ile defekt geçilir.
Medical Corporation, Somerset, New Jersey)‐ ile defekt geçilir.
Defektin lokalizasyonuna göre sağ ya da sol Judkins, vertebral, 2.
Klavuz tel 0.035‐inch 260‐cm Terumo stiff‐angled Glidewire tel ile AV loop öncesi değiștirilir.
modifiye pigtail kataterler kullanılabilir.
3.
BRK transseptal iğne (St. Jude Medical Inc., St. Paul, Minnesota) 3.
Katater tel üzerinden sol atriyuma ilerletilir.
4.
Klavuz tel 0.035 inch 260 cm Terumo stiff‐angled Glidewire tel ve Mullins sheath (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) ile ile AV loop öncesi değiștirilir.
transseptal geçilir.
5.
BRK transseptal iğne (St. Jude Medical Inc., St. Paul, Minnesota) 4.
AV loop sonrası Mullins sheath, dağıtıcı sistem ile yer değiștirilir.
ve Mullins sheath (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) ile 5.
Tel snare ile tutularak gerdirilir ve cihaz yerlestirilir.
transseptal geçilir.
6.
AV loop sonrası Mullins sheath, dağıtıcı sistem ile yer değiștirilir.
7.
Tel snare ile tutularak gerdirilir ve cihaz yerlestirilir.
AVR hastası için tercih edilmez
İleri PVK’da tercih edilmez
Cihaz Seçenekleri
Amplatz duct occluder sadece antegrad tercih edilir, tek disk oldugu icin retrograd yerlesim cihaz embolizasyonuna neden olur Komplikasyonlar Genel Cihazla ya da kapakla ilişkili
•
Uzamış işlem süresi
•
Kapak fonksiyonlarını engelleme
•
Yüksek doz radyasyon
•
Hemoliz
•
Transseptal geçiş yeri •
Cihaz embolizasyonu
komplikasyonları
•
Kapakta daha ciddi dehisens
•
Embolik komplikasyonlar
• F.F., 28 yaş, kadın hasta
• 2007’de MVR (BL)
• Nefes darlığı (NYHA Sınıf III)
• Apikal 3‐4/6 sistolik üfürüm
• Bilateral akciğerlerde alt zonlarda krepitan raller
• Pretibial ödem +/+
• Düzenli warfarin kullanıyor (INR:2,3)
• MVR’de Maks Grad:18 mmHg, Ort Grad: 8 mmHg
• TTE’de ileri derece paravalvuler mitral yetersizliği
Ișlem öncesi
İslem sonrası
‐ Kısmi başarılı
İslem esnasında
( İşlemden 7 ay sonra ) • F.F., 28 yaş, kadın hasta
• İşlemden sonra 5 aydır yakınması olmayan hastanın son 2 aydır egzersiz kapasitesi NHYA Sınıf 3 • Laboratuar: Son 2 ayda gelişen derin anemi
• TÖE: PVK derecesinde belirgin artış (3‐4. derece MVR‐PVK)
• Hasta cerrahiye verildi.
•
S.Ӧ., 42 yaş, kadın hasta
•
2007’de MVR (BL) + AVR(BL)
•
Nefes Darlığı (NYHA Sınıf III)
•
Apikal 4/6 sistolik üfürüm
•
Pretibial ödem +/+
•
Düzenli warfarin kullanıyor (INR:2,7)
•
MVR’de Maks Grad:18 mmHg, Ort Grad: 8 mmHg
•
TTE’de ileri derece paravalvuler mitral yetersizliği
Hangi hastalar perkutan
paravalvular kapatma için uygun değil ?
20 yaş, erkek AVR,MVR , 2006
PDA perkutan kapatılması, 2007
Redo AVR(29,SJ) ve MVR(27,SJ) (2007)
Tredo PVL onarım (2007)
LAA
Dakron yama
‘literatürde mitral PVL’ de dakron
yama ile ilk olgu’
Özkan ve ark. Cardiology, 2011
Aralık 2010, 4. operasyon
Dakron yama ile PVL onarım
(post‐op 5. ay kontrol) Perkütan mitral kapak tamiri
• Klips kollarının düzgün koaptasyonu önemli
• İşlem sonrası Doppler, 2B ve 3B değerlendirme ile rezidü kaçak tayini
• İkinci clip gereksinimi ve yerleştirilmesinde 3B TÖE önemli yere sahip
TAVİ
• Hasta seçiminde, aortik anulus ölçümünde TÖE önemli,
• Transkateter kalp kapağı paravalvular aortik kaçağı önlemek amaçlı aortik anulustan biraz daha geniş olmalı,
• Kalsifiye aort kapağında over‐size implante edilen protez, aortik anulus rüptürü yapabilir!
• Geniş aortik anuluslarda yetersiz stent desteğine bağlı embolizasyon riski!
• 2B TÖE, aortik anulus ölçümünde yararlı,
• 3B TÖE, nativ aort kapağı ve anulus ölçümlerinde uzaysal değerlendirme olanağı, TAVİ
• 3B görüntüleme aort kapağının ve anulusun
anatomisinin değerlendirmede önemli,
• Örneğin, biküspit aort kapağı TAVİ için uygun değil; valvular orifis elipitik şekildedir ve protez yerleştrilmesi
ciddi paravalvular kaçağa neden olabilir, • 3B TÖE, işlem sırasında tüm intrakardiyak kateter ve cihazları görüntüleyebilir, onların komşuluğundaki yapılarla ilişkisini değerlendirir ( sağ ve sol koroner ostiumlarının stabilitesi vs.),
• 3B TÖE, işlem başarısı ve post‐prosedürel
değerlendirmede önemli Perkütan Sol Atriyal Apendiks
Obliterasyonu
• AF’li hastalarda LAA, tromboemboli kaynağı,
• Antikoagulasyon terapisi alamayan hasta grubunda inmeyi önlemede LAA obliterasyonu
gündeme gelmiş
• Cerrahi veya perkütan olarak, • WATCHMAN , PLATO cihazları perkütan
uygulanmakta,
• Deneysel anlamda, ama umut verici sonuçlar var,
Sol Atriyal Appendiks Obliterasyonu
Kötü yerleştirilmiş kapatma cihazı
İyi yerleştirilmiş kapatma cihazı
Perkütan Sol Atriyal Apendiks
Obliterasyonu
• TÖE , işlem öncesi LAA’ da trombüs varlığını ekarte etmede gerekli
• 2B TÖE, LAA’ ya yerleştirilen cihazın yeri ve LAA’nın tam olarak kapandığının gösterilmesinde,
• 3B TÖE, LAA ağzının ‘en face’ görüntülemede, cihaz seçiminde yararlı, • İşlem sonrası başarı değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda tekrar yerleştirilmesinde 3B TÖE önemli,
• Renkli Doppler, işlem sonrası sol atriyum ile LAA arasında mevcut akım varlığını gösterir, Pulmoner ven ablasyonu
• Son yıllarda AF ablasyonu yaygın,
• Ablasyonun, antiartimik ilaçlara göre üstünlüğünü gösteren yayınlar var,
• Pulmoner ven izolasyonu sık uygulanır,
• İşlem genellikle fluroskopi eşliğinde yapılır,
Pulmoner ven ablasyonu
• 3B TÖE işlemin her safhasında, LAA apendiks
ve sol pulmoner ven arasına kateter
yerleştirmede, komplikasyonları değerlendirmede (pulmoner ven stenozu) ve bunların tedavisinde kılavuzluk edebilir, Pulmoner ven ablasyonu
Marshal ligamenti
Haritalama Kateteri
Pulmoner ven ablasyonunda olası komplikasyona yaklaşım‐ stentleme