Case Report: Diabetic Foot - Tıp Fakültesi

Transkript

Cilt 5 Sayı 1 / Temmuz 2011
Maltepe Tıp Dergisi/ Maltepe Medical Journal
1
Önsöz
Bir bilimsel çalışma ancak yayınlandığı zaman bir değer oluşturur. Böylece paylaşılır, eleştiri
ortamına açılır, kaynak gösterilebilir. 2009 yılında yayınlamaya başlayan MALTEPE TIP DERGİSİ ülkemiz bilim insanları tarafından kabul görme konusunda kararlı ve sağlam adımlarla
ilerlemektedir. Halen Üniversitemiz WEB sitesinde dergimizde yayınlanan makaleler görüntülenebilmektedir.
Öncelikli amacımız:
ONLİNE MAKALE SİSTEMİ’ne geçmek, böylece yayınları online sistem üzerinden toplamak
ve değerlendirmektir.
Bu sistemle toplanan makaleler uluslararası kriterlere ve ULAKBİM - Türk Tıp Dizini kriterlerine uygun olarak sisteme alınabilecek ve arşivlenebilecektir.
Değerli hekimlerimizin dergimize katkılarını bekler, tüm hekimlerimizi ve dergimizin yayınlanmasına katkıda bulunan kişileri saygı ve sevgi ile selamlarım.
Prof.Dr.Attila SAYGI
Maltepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dekanı
İmtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yayın Yönetmeni Dr. Attila SAYGI
Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN
Yürütme Kurulu Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRKİ, Dr. Berna HALİLOĞLU, Dr. Alper KARAOĞLAN
Yayın Kurulu Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ, Dr. Öner ÇELİK, Dr. Rahmi ÇUBUK, Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ, Dr. Alper KARAOĞLAN, Dr. Manuk Manukyan, Dr. Alpay ÖRKİ, Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI, Dr. Şevki ŞAHİN, Dr. Nuri TasalI, Dr. Orhan TÜRKEN
Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Osman AKDEMİR
Dr. Sedat ALTIN
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Harun ARBATLI
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇELİK
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahadır DAĞDEVİREN
Dr. Kadir DEMİR
Dr. Uğur DEVECİ
Dr. Gökmen ERCAN
Dr. Sinan EKİCİ
Dr. Aynur EREN
Dr. Rıfkı EVRENKAYA
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Hakan GÜNDEŞ
Dr. Semih HALEZEROĞLU
Dr. Berna HALİLOĞLU
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Kubilay KARŞIDAĞ
Dr. Sibel KARŞIDAĞ
Dr. Şevket KAVUKÇU
Dr. Abud KEBUDİ
Dr. Öncel KOCA
Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet MİDİ
Dr. Nil Molinas MANDEL
Dr. İlker ÖKTEM
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Ümit ÖZEKİCİ
Dr. Melih Özel
Dr. Eşref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SAĞLAM
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇTİ
Dr. Gülbüz SEZGİN
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Sadık ŞENCAN
Dr. Selçuk ŞİMŞEK
Dr. Nuri TASALI
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaşar TÜLBEK
Dr. Dilek YILMAZ
T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve
yayınlandığı tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir.
ISSN 1308 – 8661
Baskı ve Cilt:
Ege Basım Ege Plaza
Esatpaşa Mah.,
Ziyapaşa Cad., No:4
Ataşehir / İSTANBUL
Tel: (0216) 472 84 01
www.egebasim.com.tr
Tasarım:
ATT Basım Yayın Reklam
Org. İnş. San. ve Tic. Ltd. Şti.
Yalı Mah. Küçükyalı Cad.
Ulusoy Apt. No: 44/3
Maltepe / İSTANBUL
Tel: (0216) 371 17 37 (pbx)
Faks: (0216) 371 50 71
www.attistanbul.com
Yazışma Adresi:
T.C. Maltepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / İSTANBUL
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
İçindekiler
Contents
Cilt 3 Sayı 2 / Haziran 2011
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Küçük Çocuklarda Derin Boyun Enfeksiyonu: 39 Olgunun Retrospektif Analizi......................................... 7
Infections of Deep Neck Spaces in Young Children: Retrospective Analysis of 39 Cases
Karaaslan ve Arkadaşları
Postterm Gebelikte 3 Yıllık Klinik Sonuçlarımız; Retrospektif Çalışma....................................................... 10
Our Postterm Pregnancy Clinical Outcomes Of 3 Years: A Retrospective Study
Alanbay ve Arkadaşları
Mc Donald Usulü Serklaj Uygulaması Sonrası 5 Yıllık Klinik Sonuçlarımız ................................................ 15
5 year clinical results: Cervical Cerclage using Mc Donald technique
Karaşahin ve Arkadaşları
Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Organ Bağışı Konusunda Tutumları .............................................................. 19
Attitudes of Medical Students About Organ Donation
Keskin ve Arkadaşları
Kolonoskopik Polipektomide Adrenalin Enjeksiyonu Gerekli midir?......................................................... 25
Is Adrenalin Injection Necessary for Colonoscopic Polipectomy?
Manukyan ve Arkadaşları
OLGU SUNUMU
Uterusa Pedinkülle Bağlı Omentum, Mesane Posterioru, Sol Paravesikal Alan ve
Batın Ön Duvarından Kanlanan Dev Miyom................................................................................................ 28
A Giant Myoma Which is Attached to the Uterus Through its Peduncle and Receives Blood Supply from
Omentum, Posterior Surface of Bladder, Left Paracervical Area and Anterior Abdominal Wall
Batın Ön Duvar Endometriozisi: Olgu Sunumu............................................................................................ 32
Anterior Abdominal Wall Endometriosis: A Case Report
Mastoid Kavitede Yabancı Cisim: Olgu Sunumu.......................................................................................... 36
Foreign Body in Mastoid Cavity: Case Report
Çiftçi ve Arkadaşları
Ultrasonografi Eşliğinde Biyopsi ile Tanı Konulan,
İntramural Yerleşimli Atipik Trofoblastik Tümör ........................................................................................ 38
Intramural Atypical Trophoblastic Tumor Diagnosed by Ultrasound Guided Biopsy
Diyabetik Ayak İle Prezente Olan Medial Kalsifik Skleroz (Mönckeberg): Olgu Sunumu......................... 41
Medial Calcific Sclerosis (Mönckeberg) Case Report: Diabetic Foot
Nalbant ve Arkadaşları
Nadir Bir İleus Olgusu.................................................................................................................................... 43
Case Report: A Rare Ileus
Surgical Correction of a Rare Congenital Diaphragmatic Hernia in Adult................................................. 45
Erişkin Yaşta Nadir Görülen Konjenital Diyafragma Hernisinin Cerrahi Tamiri
Tezel ve Arkadaşları
DERLEME
Genitoüriner Enflamasyonlar Prematür Ejakülasyona(PE) Neden Olabilir mi? Yeni Yaklaşımlar............. 48
Can Genitourinary Inflammations Cause Premature Ejeculation? New Approaches in PE
Ekici ve Arkadaşları
Klinik Çalışmaları
Küçük Çocuklarda Derin Boyun
Enfeksiyonu: 39 Olgunun
Retrospektif Analizi
Infections of Deep Neck Spaces in
Young Children: Retrospective
Analysis of 39 Cases
Dr. Ayşe Karaaslan/ Pediatrician in Marmara University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Istanbul
Dr. Kevser Beşbenlİ/ Pediatrician in Maltepe University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Istanbul
Dr. Şenol Cİvelek/ Otorhinolaryngologist in Sisli Etfal Education and Research Hospital, Istanbul
Dr. Feyzullah Çetİnkaya/ Pediatrician in Maltepe University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Istanbul
Özet
Amaç: Bu çalışmada, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi kliniğinde derin boyun enfeksiyonu tanısı almış olan küçük çocuklar bazı klinik, laboratuar ve prognostik faktörler yönünden incelendi.
Yöntem: İki yaşın altında derin boyun enfeksiyonu tanısı almış olan çocuklar etiyoloji ve görüntüleme
yöntemlerinin yararı ve antibiyotik rejimlerinin etkinliği
yönünden geriye dönük olarak araştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya yaşları 1-24 ay (ortalama
11.4±6.2 ay) arasında değişen 39 çocuk alındı, Çocuklarda en sık rastlanan şikayetler huzursuzluk (%100) ve
ateş (%97.4) idi.
Hastalara intravenöz yoldan ampisin+sulbaktam
veya sefazolin + klindamisin kombinasyonu verildi.
Hastalardan dokuzuna (%23) cerrahi drenaj uygulandı.
Hastalardan yalnızca birinde juguler vende tromboz gelişmesi dışında bütün hastalar tam olarak iyileşti.
Sonuç: Erken çocukluk döneminde derin boyun
enfeksiyonu olan vakalar en sık huzursuzluk ve ateş şikayetleri ile başvurmakta ve esas olarak etkili bir antibiyotik tedavisi ile tedavi edilebilmektedir.
Anahtar kelimeler: infeksiyon, derin boyun, çocuk.
INTRODUCTION
Infections of the deep neck spaces (IDNS) is still
a common entity in children especially in developing
countries. Although recent advances in the antimicrobial
therapy has reduced the mortality due to IDNS, delay
in the diagnosis and treatment of these infections
Abstract
Objective: In this study, we sought to describe
some clinical, laboratory and prognostic features of
young children with infections of deep neck spaces
(IDNS) in Sisli Etfal Education and Research Hospital.
Material and methods: Young children who had
had taken the diagnosis of infections of deep neck
spaces were retrospectively investigated in terms of
etiologies, utility of imaging studies and effectiveness
of antibitic regimens.
Results: Thirty-nine children aged 1-24 months
(mean 11.4±6.2 months) were included into the
study. The most common complaints of patients with
INDS were restlessness (100%) and fever (97.4%). All
patients have taken either ampicillin+sulbactam or
cephazoline + clindamycin combination intravenously
and nine of them (23%) underwent surgical drainage.
Complete resolution was achieved in all patients
without any complication except one child with deep
vein thrombosis.
Conclusion: The cases with deep neck infections
in early childhood most commonly admit with the
complaints of restlessness and fever and they can be
treated essentially with antibiotics.
Key words: infection, deep neck, children
may lead to severe complications(1) On the other
hand, there have been many studies regarding various
aspects of IDNS(2); but, to our knowledge, no study
focused on the IDNS in children under two years of age
and the most appropriate antibiotic regimens in this
age group. In this study we retrospectively investigated
some characteristics of infections of deep neck spaces
in young children.
Karaaslan ve Arkadaşları
MATERIALS AND METHODS
From January 2000 through June 2007 a total
of 39 children younger than 24 months of age with
the diagnosis of IDNS at the Sisli Etfal Education and
Research Hospital, Istanbul were enrolled into the study.
History of the illness, clinical presentation, physical
examination, radiological findings, laboratory evaluation
(such as complete blood counts, C-reactive protein,
sedimentation rate, routine biochemical tests, culture
results and PPD results), surgical drainage, antibiotic
regimen, hospitalization period and complications
were taken into the consideration in the study.
The following findings were accepted in the favour
of deep neck infections: Fever, restlessness, a mass or
fluctiation on the neck, hepatomegaly, splenomegaly
and lymphadenopathy. In all of the patients neck was
investigated with ultrasonography for the localization,
presence of abscess formation and number and size of
lymph nodes. Blood and pus cultures were taken from
all and surgically drained patients.
All of the patients had also been seen by an
otorhinolaryngolog after hospitalization and began
to take either of the following antibiotic regimens
intravenously before learning the culture results:
ampicillin+sulbactam (100-150 mg/kg/day IV) or
cephazoline (150mg/kg/day) + clindamycin (30mg/kg/
day)(4). The patients were followed-up both clinically
and radiologically with regular intervals. In addition,
complete blood counting, erytrocyte sedimentation
rate, CRP and blood cultures were repeated on the
third day and USG on the fifth day.
8
Statistical analysis
The study data were analyzed with NCSS 2007
software program. Descriptive statistics were provided
for the numeric and categorical variables using means,
Standard deviations and percent distributions where
necessary. Student t-test was used for comparison of
groups consisted of independent and Chi-square test to
compare percent distributions across levels of nominal
variables. A p value less than 0.05 was accepted as
statistically significant.
RESULTS
During the last seven years 39 patients were
hospitalized in our hospital with the diagnosis of IDNS.
The mean age was 11.4±6.2 months and 23 (59%) of
these children were male. The mean period between
the occurrence of the first symptoms and admission to
the hospital was 4 days. The most common symptoms
were restlessness (100%) and fever (97.5%). The
swelling was on the right side of the neck in 15 patients
(38.5%), on the left side in 19 patients (48.7%) and
bilateral in 5 patients (12.8%). Ultrasonography
revealed multiple lymphadenopathies in 26 patients
(66.7%) and 1-3 lymphadenopathies in 13 patients
(33.3%). Fluctuation was found in 8 of patients (20.8%)
on the infected neck regions. Laboratory investigation
revealed a mean 21788±7756/mm white blood cells
with a mean neutrophil count of 13879±6840/mm.
Mean erythrocyte sedimentation rate was 61.7±21
mm/h and qualitative CRP measurement was high
in all patients. Blood culture results were positive
in 5 patients (12.8%) (Gram positive cocci in three
patients, meticilline-sensitive Staphylococcus aerius in
one patient and non-hemolytic streptococcus in one
patient).
Abscess was drained in 9 patients (23%) and in five
of these patients (55.5%) culture results were positive
(Streptococci in three patients and Staphylococci in two).
One of the patients developed deep vein thrombosis,
and she was referred to cardiothoracic surgery. The
mean hospitalization period of the patients was 9.4±3
(5-14) days and there was no significant differences
between two group (p<0.05).
DISCUSSION
Although deep neck infections may follow upper
respiratory infections, such as pharyngitis, tonsillitis,
sinusitis and cervical adenitis in childhood, many
times no etiological factors can be found(3). Another
difficulty was the younger age of our patients, which
also made difficult to find the primary foci of the
infection. The signs and symptoms of IDNS depend
upon the particular space or spaces involved and the
most common ones are: malaise, fever, anorexia,
asymmetry of the neck and associated neck masses
or lymphadenopathy, sore throat, dysphagia, limited
neck movements and trismus caused by inflammation
of the pterygoid muscles (3,5) On the other hand,
Craig ve Schunk(6) have shown that clinical picture of
IDNS may vary with age in children. For instance, fever,
restlessness, malaise, cough and other respiratory
symptoms are more common in children under four
years of age (as in our patients) contrary to older
children in whom typical symptoms predominate.
Infection localized most commonly on upper
anterior cervical regions of the neck and submandibular
area in our patients similar to the patients of Barton
et al(7). Since submandibular area and upper anterior
cervical regions get most of the lymphatic drainage of
the head and neck more than the other regions, they
are involved in about 80% of the infections of these
regions (8). As seen in our patients, submandibular
space has been reported as one of the most commonly
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
REFERENCES
Goldstein NA, Hammerschlag MR. Peritonsillar,
retropharyngeal, and parapharyngeal abscess. In: Feigin
RD, Demler GJ, Cherry JD, Kaplan SL, editors. Textbook
of Pediatric Infectious Diseaeses, 5 th ed. Philadelphia:
WB Saunders:2004: 178-185.
Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, et al. Head
and Neck space infections in infants and children,
Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 112 375-382.
Marra S, Hotaling AJ. Deep Neck infections. Am J
Otolaryngol 1996;17:287-298.
Gal P and Reed MD. Medications. In:Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of
Pediatrics(16th ed.) Philedelphia, PA: WB Saunders Co,
2000:2235-2304.
Dodds B, Maniglia AJ. Peritonsillar and neck abscesses
in the pediatric age group. Laryngoscope 1988;98:956959.
Craig F and Schunk J. Retropharyngeal abscesses in
children: clinical presentation, utility of imaging and
current management. Pediatrics2003;lll: 1394-1398
Barton LL, Feigin RD. Chilhood cervical lympadenitis: a
reapproisal. JPediatr 1974,84:846-852.
Butler KM, Baker CJ. Cervical Lympadenitis. in Feigin
RJ. Cherry JC(eds) Textbook of Pediatrics Infectious
Diseaeses (3rd ed) Vol 1. Philadelphia: WB Saunders
Co;1992:220-230.
Brook I. Microbiology and management of peritonsillar,
retropharyngeal and parapharyngeal abscess. J Oral
Maxillofac. Surg 2004:1545-1550.
Tom MB, Rice Dh. Presentation and management of
neck abscess: a retrospective analysis. Laryngoscope
1988:98:877-880.
Parhiscar A, Har-el G. Deep neck abscess: a retrospective
review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol
2001:110:1051- 1054.
Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y5 et al. Odontogenic
infection pathway to the submandibular space: imaging
assessment. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:165169.
Storoe W, Haug RH, Lillich TT. The changing face
of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg. 2001.
59:739.
Larawin V, Naipao J, Dubey SPMS. Head and neck
space infections. Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. 2006; 135, 889-893.
Brougton RA, Nonsurgical management of deep neck
infections in children. Pediatr Infect Dis 1992;11:14-18
McClay JE, Murray AD, Booth T. Intravenous antibiotic
therapy for deep neck abscesses defined by computed
tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2003;129:1207-1212.
Plaza Mayor G, Martinez-San Millân J, Martinez-Vidal A.
Is conservative treatment of deep neck space infections
appropriate? Head Neck. 2001;23:126-133.
Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management
of retropharyngeal space infections in children.
Laryngoscope 2001:111:13-1422.
Flanary VA, Conley SF. Pediatric deep space neck
infections: the Medical College of Wisconsin experience.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997:38:263-1271.
Nagy M, Pizzuto M, Backstrom J, et al. Deep neck
infections in children: a new approach to diagnosis and
treatment. Laryngoscope 1997 ; 107:1627-1634.
Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentation,
diagnosis, and management of deep-neck abscesses
in infants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2002;128:1361-1364.
Tan PT, Chang LY, Huang YC, et al. Deep neck infections in
children. J Microbiol Immunol Infect.2001;34:287-292.
infected regions(9-11) and infection can easily spread
to neighborhood from here(12).
Although most deep neck infections are
polybacterial infections caused by both aerobic and
anaerobic microorganisms, it is not always possible to
document the responsible microorganisms(13) such as
in our patients.
Deep neck infections should be treated either
surgically or nonsurgically just after the correct
diagnosis has been established to prevent the bad
prognosis (14). Nonsurgical treatment should consist of
IV antibiotics that are either empirical, covering grampositive and gram-negative organisms and aerobic
and anaerobic bacteria, including beta-lactamase
producing organisms, or based on cultures gained from
the abscess tissue (15). Antibiotics can be changed
according to culture and sensitivity results. Initiation
of antibacterial therapy in early stages of the infection
may lead to completely healing of the infection without
surgery in a selected number of clinically stable children
(15,17) like our patients. On the other hand, surgical
drainage for patients who do not improve within 48
hours of initiation of broad-spectrum intravenous
antibiotic should be thought (18,20)
Since culture results in our hospital aren’t satisfactory
in such infections we initiate empiric antibiotic regimens
before culture results are obtained based on the former
culture results and microorganisms resistance patterns.
As a results of this practice we got comparable results
from both antibiotic combinations except (9) patients
who required surgical drainage and one patient with
deep vein thrombosis. The number of the patients
recovered from IDNS without surgical intervention was
higher among our patients than those reported in the
literature(21).
Deep neck infections that are not correctly and
adequately treated, those that extend to other deep
neck spaces, and those that are complicated by a
delay in diagnosis and treatment are at particular risk
of complications (14). The total complication rate
due to deep neck infections in children is about 10%
and the most common complications are recurrence,
thrombosis of the main of jugular vein, rupture of
carotid artery, mediastinitis from inferior spread along
fascial lines, and suppurative thyroiditis (1,22). As a
severe complication, we reported deep vein thrombosis
only in one of our patients.
In conclusion; Deep neck infections of early
childhood may be treated substantially only with
antibiotics when the diagnosis is made and treatment is
initiated early. In case of the responsible microorganisms
can’t be determined, both of ampicillin plus sulbactam
and cephazoline plus clindamycin seem to be equally
effective.
9
Postterm Gebelikte 3 Yıllık Klinik
Sonuçlarımız; Retrospektif Çalışma
Our Postterm Pregnancy Clinical Outcomes
of 3 Years: A Retrospective Study
Dr. İbrahim ALANBAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Hakan ÇOKSUER Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Cihangir Mutlu ERCAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Emre KARAŞAHİN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Uğur Keskİn Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Mustafa Öztürk Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Aşkın Evren Güler Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. İskender Başer Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Özet
Amaç: Kliniğimizde gün aşımı (postterm) gebelik
nedeniyle takip ettiğimiz primigravid ve multipar olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi.
Yöntem: Haziran 2007- Eylül 2010 tarihleri arasında gün aşımı (postterm) gebeliği olan 182 olgunun
demografik özellikleri, klinik ve obstetrik ultrasonografi
bulguları ve tedavi yaklaşımları açısından retrospektif
olarak değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması primigravid ve
multiparlarda sırasıyla 26.8±2.7 yıl ve 27.1±2.4 yıl idi.
(p>0.05). Primigravid ile multipar grubu ile karşılaştırıldığında amniyotik sıvı indeksi (ASİ), servikal bishop
skoru değerlendirmesi, 1.dk ile 5. dk. APGAR skorlaması ve doğum ağırlığı açısından istatistiksel olarak
fark saptanmamıştır (p>0.05). Fakat indüksiyon süresi,
indüksiyona yanıtsızlık ve sezaryen oranları primigravid
olgularda multipar olgulara göre daha yüksek saptanmıştır (p<0.05). Primigravid ve multipar vakalarda, maternal (puerperal infeksiyon, vaginal laserasyon, servikal
laserasyon, postpartum hemoraji, rest plasenta) ve perinatal sonuçlar (mekonyum aspirasyonu, Respiratuar
Distres Sendromu, asfiksi) açısından istatistiksel fark
saptanmamıştır.
Sonuç: 41.gebelik haftasından sonra bishop skoru
uygun normal doğuma anatomik engeli olmayan primipar olgularlarda indüksiyon süresi, indüksiyon başarısızlık oranları ve sezaryen oranları artmaktadır.
Abstract
Objective: The retrospective evaluation of
primigravidas and multiparas followed up in our clinics
for postterm pregnancy.
Materials and Methods: The demographic
properties, clinical and ultrasonographic findings
and treatment approaches of 182 cases postterm
pregnancies were evaluated retrospectively between
July 2007-September 2010.
Results: The median ages of primigravidas and
multiparas were 26.8±2.7 years and 27.1±2.4 years
retrospectively (p>0.05). The amniotic fluid indices,
cervical bishop scores, birth weights, 1 and 5 minutes
APGAR scores, and of primigravidas and multiparas
were not statistically different (p>0.05). However
primigravidas had significantly higher induction
periods, unresponsiveness to induction, and cesarean
rates than multiparas(p<0.05). Maternal (puerperal
infection, vaginal laceration, cervical laceration,
postpartum hemorrhage and retained placenta) and
perinatal (meconium aspiration, respiratory distress
syndrome, asphyxia) outcomes of primigravidas and
multiparas were not statistically different.
Conclusion: We conclude that after 41st week of
pregnancy, there is an increase in the induction periods,
induction failure rates and cesarean rates of primiparas
who have favorable bishop scores and who apparently
have normal anatomy -suitable for vaginal delivery.
Anahtar kelimeler: postterm gebelik, maternal
sonuçlar, perinatal sonuçlar
Key words: postterm pregnancy, maternal and
perinatal outcomes
Gereç ve yöntem
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kadın Hastalıkları
ve Doğum kliniğinde 2007- 2010 arasında gün aşımı
gebelik tanısı alan toplam 182 olgu retrospektif olarak incelendi. Hasta dosyalarındaki anamnez, obstetrik
muayene, obstetrik ultrasonografi kayıtları gibi bilgiler
toplandı. Olguların yaş, parite, doğum ağırlığı, APGAR
skorları, doğum şekli, NST, ultrasonografik bulgular maternal (puerperal enfeksiyon, vajinal laserasyon, servikal
laserasyon, postpartum hemoraji, plasental rest varlığı)
ve perinatal komplikasyon (mekonyum aspirasyonu,
respiratuar distres sendromu (RDS), fetal asfiksi, APGAR
5.dk skor düşüklüğü) oranları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların partogramları ile başlangıç vaginal
muayene bulguları (Bishop skorlamasına göre), doğum
indüksiyon metodları, indüksiyon süreleri ve indüksiyona başarısızlık oranları primigravid ve multipar olarak ayrılarak kaydedilmiştir. Amniyotik sıvı indeksi(ASİ)
4 kadrandaki fetal ekstremite ve kordon olmayan en
derin sıvı ceplerinin dikey eksen uzunluklarının toplamı
tekniği ile hesaplanmıştır. Tüm olgulara eylem öncesinde ve eylem esnasında elektronik fetal monitorizasyon
uygulanmıştır. Kardiotokografide taşikardi, geç deselarasyon, variyabilite azalması, komplike variyabl deselerasyonlar, uzamış bradikardi varlığı patolojik olarak yorumlanmıştır. Maternal ve fetal komplikasyonların olup
olmadığı incelenmiştir.
İstatİstİksel ANALİZLER
Tanımlayıcı veriler SPSS 15.0 kullanılarak ortalama ± standart sapma veya oran olarak sunulmuştur.
Gruplar arasındaki karşılaştırmalar için student -t test
ve ki-kare testi kullanılmıştır. P<0.05, istatistiksel olarak
anlamlı fark olduğunu göstermektedir.
Bulgular
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kadın Hastalıkları
ve Doğum kliniğine 182 gün aşımı gebelik olgusu başvurmuştur. Olgularımızın yaş ortalaması primigravid ve
multiparlarda sırasıyla 26.8±2.7 yıl ve 27.1±2.4 yıl olup
istatistiksel fark yoktur (p>0.05). APGAR 1. ve 5.dakika skorlaması sırasıyla 8.9±1.2, 9.0±0.5 ve 9.24±0.9,
9.3±0.4’dir (p>0.05). Primigravid hastalarda, APGAR
1. dk < 7’ da %8 iken multiparlarda bu oran %7 dir.
APGAR 5 dk. < 7’da ise sırası ile %2 ve %0’dır ve her
ikisinde de istatistiksel fark saptanmamıştır(p>0.05).
ASİ, primigravid ve multiparlarda sırasıyla 9.4±4.3 ve
9.6±4.7’dir (p>0.05). Bishop skoru indüksiyon öncesi primigravidlerde 6.8±0.9 ve multiparda 6.9±0.7’dir
(p>0.05). Doğum ağırlığı ortalaması primigravid ve
multiparlarda 3534.5±389.0 ve 3617.2±360.4 olup istatistiksel fark yoktur (p>0.05). Doğum ağırlığına göre
primigravid ve multipar olgular karşılaştırıldığında, doğum ağırlığı 4000 gr altında olan olgular sırasıyla %72
ve %70, doğum ağırlığı 4000-4500 g olanlar sırasıyla
%16 ve 17, doğum ağırlığı 4500 g üstü olan olgular
ise sırasıyla %3 ve %4 olup gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (p>0.05). Primigravid olguların
%64’ü normal vaginal yolla, %36‘sı ise sezaryen ile
Gİrİş
Gebelik haftası perinatal prognozun en önemli
belirleyicisidir. Preterm doğumlar perinatal morbidite
ve mortalitenin büyük kısmını oluşturmakla beraber,
postterm gebeliklerde de artmış neonatal morbidite
ve mortalite vardır. Ayrıca postterm gebelik doğum
indüksiyonu kullanılması ile kolayca engellenebilir(1).
Postterm gebelik tanım olarak gebeliğin son menstrüal
periyodun 1. gününün 42 hafta (294 gün) veya tahmini
doğum tarihinin 14 gün geçmesi olarak tanımlanır(2).
Amerika Birleşik Devletleri’nde 2005 verilerine göre,
gebeliklerin %14’ü 41 haftayı geçerken, 42. haftayı
geçen gebeliklerin oranı %6’nın biraz altında olarak
bildirilmiştir(3).
Gün aşımı gebeliklere yaklaşımda herhangi bir görüş birliği yoktur. Bu gebelere 41-42. haftalarda doğum
indüksiyonu uygulanmasını öneren yaklaşıma karşılık,
yakın fetal takiple izleme tedavisi önerenler de mevcuttur(4,5). Gün aşımı gebeliklerde, fetal biofizik profil (FBP)’in antepartum fetusun değerlendirilmesinde
güvenli bir yöntem olduğu ve umbilikal kord kan gaz
değerleri ile yüksek korelasyon gösterdiği kanıtlanmıştır(6,7). FBP uygulaması zor ve zaman alıcı olduğundan
geniş hasta gruplarında, rutin bir test olarak kullanılması zorlaşmaktadır. Bu nedenle, modifiye biofizik profili
adı altında, NST, fetal solunum, amniotik sıvı volümü
ve fetal hareketin çeşitli kombinasyonları üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Özellikle uygulanışının kolay ve
prediktif değerinin yüksek olması nedeni ile “NST” ve
“Amniotik sıvı volümü” kombinasyonu üzerinde durulmaktadır. Ancak modifiye biofizik profilin yeterliliği ve
FBP yerine kullanılabilmesi konusu tartışmalıdır(8,9).
İntrauterin fetus için tehlike oluşturabilecek yaşam
koşullarının belirlenmesi ve fetusun sağlık durumunun
değerlendirilmesi postterm olan olgularda daha da
önem taşımaktadır. Gün aşımı gebelerde maternal risk,
intrauterin ölüm riski, perinatal asfiksi, omuz distosisi
ve neonatal ölüm riski artmıştır(10). Perinatal mortalite
40. haftadan sonra yükselmeye başlamaktadır ve gün
aşımı süresi attıkça perinatal mortalite riski de artmaktadır (11). Postterm gebeliklerin anne ve fetus için riskler taşıdığı gösterilmiştir. Bu risklerden biri fetus ölümü
olup, bir çalışmada ölü doğum 40. haftada 1/926 iken
bu oran 42. haftada 1/769, 43. haftada ise 1/633’e kadar arttığı bildirilmiştir(12).
Bu çalışmanın amacı kliniğimizde gün aşımı gebelik
tanısı alan hastalarda tanı ve tedavi yaklaşımları açısından verilerin retrospektif olarak değerlendirilmesidir.
11
doğum yapmış olup, multipar olguların %93’ü normal
vaginal yolla, %7’si ise sezaryen ile doğum yapmıştır.
Primigravid olgularda multipar olgulara göre normal
doğum oranları düşük, sezaryen oranları yüksek olup
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05).
Olgulara oksitosin ile uygulanan indüksiyon süresi 26.0±7.3 ve 22.3±6.1 saat olup istatistiksel olarak
anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). İndüksiyon başarısızlığı sırası primigravid ve multipar olgularda sırasıyla
%19 ve %3’dür ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Primigravid olguların %26’sında,
multiparların ise %25’inde amniyon mayiide mekonyum saptanmış olup istatistiksel fark yoktur (p>0.05).
41-42. hafta arasında doğum yapan olguların oranı,
primigravid olgularda %83, multipar olgularda ise
%80’dir. 42-43. hafta arasında doğum yapan olguların oranı ise primigravid ve multipar olgularda sırasıyla
%17 ve %20 olup, gruplar arasında istatistiksel fark
saptanmamıştır(p>0.05) (Tablo 1).
Primigravid ve multipar vakalarda, maternal (puerperal infeksiyon, vaginal laserasyon, servikal laserasyon,
postpartum hemoraji, rest plasenta) ve perinatal sonuçlar (mekonyum aspirasyonu, respiratuar distres sendro-
mu, asfiksi) açısından istatistiksel fark saptanmamıştır
(p>0.05) (Tablo 2).
Tartışma
Gün aşımı olan gebelikler artmış fetal morbidite ve
mortalite ile ilişkili olarak hem anneyi hem de izleyen
hekimi endişelendiren bir durumdur(13). Bu endişe de
hastayı ve hekimi gebeliğin bir an önce sonlandırılmasına yöneltmektedir. Servikal matürasyonun yeterli olmadığı durumlarda oksitosin indüksiyonu başarılı olamamakta ve sezaryen oranı artmaktadır. Geniş hasta
serisi üzerinde yapılan bir çalışmada elektronik fetal
monitorizasyon (EFM) ile izlenmiş ve perinatal sonuçlarda iyileşme anlamında değişiklik olmadığı gibi sezaryen oranlarında artış saptanmıştır(14). Primigravidlerde
postterm doğum ilerlemeyen travay nedeniyle daha
yüksek sezaryen oranları ile sonuçlanmaktadır. Postterme giden primigravidlerde artmış uterin disfonksiyon mevcuttur. Uterin disfonksiyon da artmış sezaryen insidansı ile ilişkili olup ve başarısız indüksiyon ile
sonuçlanmaktadır(15). Başka bir araştırmada servikal
olgunluğu sağlamak için yapılan girişimler sonrası elektif indüksiyon yapılanlarda latent faz ve erken aktif faz
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri
Primigravid (n=106) Multipar(n=76) Ortalama±SS, %
Ortalama±SS, %
p
Hasta yaşı (yıl)
26.8±2.7
27.1±2.4
NS
APGAR 1.dk
8.9±1.2
9.0±0.5
NS
APGAR 1.dk <7
(%8 )
(%7)
NS
APGAR 5.dk
9.24±0.9
9.3 ± 0.4
NS
APGAR 5.dk <7
(%2 )
0
NS
ASİ
9.4±4.3
9.6±4.7
NS
Bishop skoru
6.8±0.9
6.9±0.7
NS
Doğum ağırlığı
3534.5±389.0
3617.2±360.4
NS
NS
Doğum ağırlığı 4000 gr altı
(%72)
(%70)
Doğum ağırlığı 4000-4500 gr
(%16)
(%17)
Doğum ağırlığı 4500 gr üstü
(%3)
(%4)
Doğum şekli 12
VD
(%64)
(%93)
C/S
(%36)
(%7)
<0.001
İndüksiyon süresi (saat)
26.0±7.3
22.3±6.1
<0.001
İndüksiyon başarısız (%19)
(%3)
<0.001
Mekonyum varlığı
(%26)
(%25)
NS
Gestasyonel yaş
41-42 hf gebelik
(%83)
(%80)
42-43 hf gebelik
(%17)
(%20)
ASI: Amnion sıvı indeksi, NVD: Normal vaginal doğum, C/S: Sezaryen
Değerler ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak belirtilmiştir.
NS
Tablo 2: Postterm olgularda maternal ve perinatal sonuçlar
Maternal Sonuçlar
Primigravid Multipar P
(n=106)
(n=76)
Puerperal İnfeksiyon
%1
%1
NS
Vaginal Laserasyon
%4
%3
NS
Servikal Laserasyon
%1
%1
NS
Postpartum hemoraji
%5
%4
NS
Rest Plasenta
%2
%1
NS
Perinatal Sonuçlar
Mekonyum aspirasyonu %1
0
NS
RDS
0
%1
NS
Asfiksi
%1
0
NS
RDS: Respiratuar Distres Sendrom
daha yavaş gözlenmiştir. Bu grup vakaların sezaryen
olma riskleri 3,5 kat artmıştır(16). Elektif indüksiyon yapılan primigravidlerde sezaryen riskinin arttığı ve bu riskin artışına hekimin de etkisi olduğu bulunmuştur(17).
İndüksiyon yapılan primigravidlerde sezaryen oranları
%13.7’den %36’ya kadar yükselme göstermiştir .Gestasyonel yaş ve maternal yaşın artması ile risk daha da
artmaktadır(18). Bizim çalışmamızda oksitosin indüksiyonu uygulanan gruptaki gebelerde fetal distrese bağlı
sezaryen oranı yüksek olup, oksitosin grubundaki olgularda dozun rutin arttırılması ve NST’de deselerasyon
görüldüğünde hemen sezaryen tercih edilmesi, yüksek
sezaryen oranının nedeni olabileceği düşünülmüştür.
Gebelik süresinin doğru olması postterm gebelik
tanısı için kritik öneme sahiptir. Bir çalışmada gebelik
süresinin ultrasonografi ile doğrulanması ile ortalama
postterm gebelik insidansı %12’den %3’e azaldığını
göstermiştir(19). Çünkü kadınlarda oligo-ovulatuvar
sikluslar ve gecikmiş ovulasyon daha sık olarak görümekte ve bu olgular son menstrüel periyoda göre daha
erken gebelik haftasının hesaplanmasına yol açmaktadır. Yine erken gebelik haftasındaki ultrasonografi ile
ikinci trimester ultrasonografisi gebelik süresinin hesaplanmasında postterm gebelik tanısını %13’den %5’e
düşürmektedir(20).
Travayda mekonyum pasajı, gün aşımı fetüste termdeki bir fetüse göre daha fazladır. Mekonyum pasajının
etyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak
fetal gastrointestinal matürasyon ve intestinal polipeptidler üzerinde durulmuştur(21). Ancak bugün için en
çok kabul edilen mekanizma fetal hipoksiye bağlı artmış intestinal peristaltizm artışıdır. Mekonyum pasajı
direk fetal asfiksi ile ilişkili olmadığı halde eğer doğumda aspire edilirse peripartum asfiksiye katkıda bulunabilmektedir. Mekonyum aspirasyonu şiddetli kimyasal
pnömonitis tablosuna neden olarak hipoksi,hatta ölüme bile yolaçabilmektedir(22). Vokal kordların altında
mekonyum bulunması, patolojik NST traseleri, APGAR
5. dk skorunun ≤6 olması mekonyum aspirasyon sendromu için anlamlı risk faktörleri olarak gösterilmektedir(23). Araştırmamızda beklenildiği gibi gestasyonel
haftanın artması ile amniyotik mayinin mekonyumla
boyanma olasılığı artmıştır ve çalışmamızda primigravid
olgularda %26,multipar olgularda %25 oranında amnion mayi mekonyum ile boyanmış olarak saptanmıştır.
Ancak hiçbir yenidoğanda mekonyum aspirasyon sendromu tablosu gözlenmemiştir.
Miad aşımı gebelikler muhtemelen bozulmuş uteroplasental dolaşım nedeniyle artmış perinatal morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir. İndüksiyonla
müdahale edildiğinden dolayı bu oranlar düşme eğilimindedir. Fakat gebeliğe müdahalenin zamanlaması ile
ilgili tartışmalar devam etmektedir. Müdahalesiz bir gebelik takibinde olguların %24’ünde 41.gebelik haftasında, %11’i 42.gebelik haftasında, %5’i ise 43.gebelik haftasında halen doğurmamış olacaktır (24). Diğer
taraftan 42. gebelik haftasından sonra ölü doğum iki
katına çıkacaktır. Chauhan ve arkadaşlarının çalışmasında oligohidroamnios ile 5.dk APGAR<7 olması arasında
ilişki bulunmuştur. Fakat APGAR skorlaması uzun dönem nörolojik prognozla çok zayıf ilişkilidir(25). Diğer
taraftan ağır oligohidroamniyos saptanan vakaların
%46- 53’ünde fetal asidoz saptamışlardır. Fakat bu çalışmaların hiçbirinde fetal durumun (fetal büyüme kısıtlılığı olup olmadığı) dahil edilip edilmediği açık değildir .
İntrauterin gelişme geriliği olan fetuslarda variyabilite azalmasının yaklaşan fetal ölüm için diagnostik
olduğunu bildirilmektedir(26). Elektronik fetal monitorizasyonun, intermitan fetal oskültasyona cerebral
palsiyi predikte etme veya azaltma bakımından üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir(27). Anormal fetal kardiak hız paterninin o sırada oluşan hasardan çok daha
önceden oluşmuş, var olan nörolojik anormalliği yansıttığı düşünülmektedir(23). Neonatal ensefalopatisi
bulunanlarda, anormal NST paternlerinin daha fazla
olduğu görülmekte, diğer taraftan kontrol grubunun
da %52’sinde anormal NST paterni bulunmaktadır.
Anormal NST traseleri ile risk artmasına rağmen NST
spesifitesi iyi değildir(28). Araştırmamızda variyabilitesi
azalmış ve geç deselerasyon izlenen gebelerde amniyotik sıvıda mekonyum bulunması durumu daha yüksek
tespit edilmiştir. Variyabilitesi azalmış olanlarda APGAR
1.dk ve 5.dk skorları ve ASİ parametreleri açısından fark
bulunmamıştır.
Sonuç
İndüksiyon anne için özellikle primigravidlerde artmış sezaryen oranları, fetus için ise müdaheleli doğum,
hipertonik uterin aktivite ve fetal distres ile sonuçlanabilmektedir. 40-41.gebelik haftalarında fetal monitorizasyon ile yakın takip, 41.gebelik haftası ve üzeri hasta
gruplarına bishop skoru uygun, normal doğuma ana-
13
tomik engeli olmayan gebelere indüksiyon ile müdahale edilmesi, primipar olgularlarda başarısızlık oranlarının
multiparlara oranla bir miktar daha yüksek olduğunun
göz ardı edilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz.
1.
2. 3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10. Alanbay ve Arkadaşları
11. 14
12. 13. 14. KAYNAKLAR
Aaron B. Caughey, Victoria V. Snegovskikh, Errol R.
Norwitz,Postterm Pregnancy: How Can We Improve Outcomes?. Obstetrical and Gynecological survey 2008; 63; 715- 724.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of postterm pregnancy. Washington, DC; ACOG; 2004. ACOG Practice Bulletin
No. 55.
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births:
final data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2007; 56:1–
103.
Lagrew DC, Freeman RK. Management of postdate
pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1986; 154: 8- 13.
Sims ME, Walther FJ. Neonatal morbidity and mortality and long-term outcome of postdate infants.
Clin Obstet Gynecol. 1989; 32: 285- 293.
Manning FA, Snijders R, Harman CR, Nicolaides
K, Men- ticoglous S, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical
venous fetal PH. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169:
755-763.
Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ,
Balducci J, et al: Relationship between fetal biophysical activities and um bilical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:7 07-13.
Eden RD, Seifert LS, Kodack LD, Trofatter KF, Killam
AP, et al: A modified biophysical profile for antenatal fetal sur veillance. Obstet Gynecol. 1988; 71:
365-369.
Ocak V, Şen C, Madazli R: Is fetal biophysical profile
with all parameters needed? J Matem Fetal Invest
1994; 4: 37-41.
James D, Steer J,Weiner C, Gonik B.Cesarean Section: High Risk Pregnancy Management Options:
2005 p 1376.
R,D Eden, LS Seifert, A Wieneger et al. Prenatal
characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol. 1987; 69 : 296- 299.
Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective
risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies at term: population based analysis. BMJ 1999;
319: 287– 288.
Naeeye Rl. Causes of perinatal mortality excess in
prolonged gestation. Am J Epidemiology. 1978;
108: 429- 433.
James D, Steer J,Weiner C, Gonik B.Critical Evaluation of Fetal Assesment Methods :High Risk Pregnancy Management Options Philedelphia, 2005,
Seunders.: 229- 239.
15. Boyd ME, Usher RH, McLean FH, Kramer MS. Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet
Gynecol. 1988 158: 334- 338.
16. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC,
Hoffman MK. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol. 2005; 105: 688.
17. Luthy DA, Malmgren JA, Zingheim RW Cesarean
delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect. Am J Obstet Gynecol.
2004; 191: 1509- 1510.
18. Heffner LJ, Elkin E, Fretts RC. Impact of labor induction, gestational age, and maternal age on cesarean delivery rates. Obstet Gynecol. 2003; 102:
287- 293.
19. Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, et al. Comparison
of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J
Obstet Gynecol. 2002; 187: 1660– 1666.
20. Bennett KA, Crane JM, O’Shea P et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized
controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
1077– 1081.
21. Chey WY, Lee KY: Motilin. Clin Gastroenterol.
1980; 9: 645.
22. Me Lain CR: Amniography studies of the gastrointestinal motility of the human fetus. Am J Obstet
Gynecol. 1963; 86: 1070.
23. Meydanlı MM, Dilbaz B, Çalışkan S. Risk factors
for meconium aspiratiom syndrome in infants
born through tick meconium. Int J Gynecol Obstet. 2001: 72; 9-133.
24. James D, Steer J,Weiner C, Gonik B.Prolonged
pregnancy: High Risk Pregnancy Management
Options: Philedelphia, 2005, Seunders: 13761382.
25. Chauen SP, Sanderson M, Hendrix NW et al. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the
antepartum and intrapartum. A metaanalysis. Am
J Obst&Gynecol 1999; 181:1473-1478.
26. Smith JH, Anand KJ, Cotes PM, Dawes GS, Harkness RA, Howlett TA, et al. Antenatal fetal heart
rate variation in relation to the respiratory and
metabolic status of the compromised human fetus. Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95: 980- 989.
27. Clark SL,Hankins GD. Temporal and demographic trends in cerebral palsy- fact and fiction. Am J
Obst Gynecol 2003; 188: 628.
28. Spencer JA, Badawi N, Burton P. The intrapartum CTG prior to neonatal encephalopathy at
term:a case-control study. British J Obste Gynecol
1997;104: 25-28.
Mc Donald Usulü Serklaj Uygulaması
Sonrası 5 Yıllık Klinik Sonuçlarımız
5 year Clinical Results: Cervical
Cerclage Using Mc Donald Technique
Dr. Emre KARAŞAHİN/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Hakan ÇOKSUER/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Cihangir Mutlu ERCAN/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Aşkın Evren Güler/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Uğur Keskİn/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. İbrahim ALANBAY/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara..
Dr. Mustafa Öztürk/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. İskender Başer/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Özet
Amaç: Servikal serklajın, gebelik sürecine olan etkinliğini ve katkısını değerlendirmek.
Yöntem: Ocak 2005 ve Kasım 2010 tarihleri arasında GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.’de servikal
yetmezlik nedeniyle Mc Donald üsulü serklaj uygulanan
38 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Doğum haftaları ile işlem sonrası servikal uzunluk ölçümleri değerlendirildi.
Bulgular: Toplam 38 servikal yetmezlikli olgu retrospektif olarak değerlendirildi. 9 vakada (%23) işlem
sonrası 48. saatte servikal uzunluk 20 mm’nin altında
tespit edilirken, 29 vakada (%77) 20 mm’nin üzerinde
saptanmıştır. 24 hafta altında 3 hastada (%8) doğum
eylemi gerçekleşirken, 24-34 hafta aralığında 9 hasta
(%24), 34-37 hafta aralığında 16 hasta (%42), 37 hafta üzerinde 10 hasta (%26) izlenmiştir.
Sonuç: 5 yıllık klinik deneyimimizde servikal serklaj
uygulanan hastaların %68 oranında term veya terme
yakın doğum yaptığı tespit edilmiştir.
Anahtar kelimeler: servikal serklaj, servikal yetmezlik, preterm doğum
Abstract
Objective: To evaluate the efficiency of cervical
cerclage, and its effect on the pregnancy duration.
Materials and Methods: We have retrospecively
evaluated the outcomes of 38 pregnant women who
had been undergone cervical cerclage using Mc Donald
technique between January 2005 and November 2010
in Gulhane Military Medical Academy Department
Of Obstetrics and Gynecology. The post procedural
cervical length measurements and delivery weeks were
evaluated.
Results: Total 38 cases of cervical insufficiency were
evaluated retrospectively. 9 (23%) cases had less than
20 mm cervical length 48 hours after the procedure,
while 29 (77%) cases had over 20 mm cervical length
48 hours after the procedure. Whereas 3 (%8) patients
delivered before 24 weeks, 9 (%23) patients delivered
between 24–34 weeks, 16 (%42) patients delivered
between 34–37 weeks and 10 (%26) patients delivered
over 37 weeks.
Conclusion: Our 5 year clinical experience showed
that 68 % of the cervical cerclage patients delivered at
term or near term.
Key words: cervical cerclage, cervical insufficiency,
preterm labor.
Gİrİş
Servikal yetmezlik; serviksin yapısal veya fonksiyonel zayıflığına bağlı olarak, fetüsü terme kadar taşıyamaması olarak tanımlanmaktadır (1). Servikal yetmezlik, 2. trimesterde tekrarlayan ve ağrısız servikal
dilatasyonu takiben oluşmuş, geç 2.trimester yada
erken 3. trimester gebelik kayıplarına neden olan bir
klinik durumdur (2,3,4). İlk defa 1658 yılında Riverius
ve arkadaşları servikal yetmezlikten bahsetmişlerdir
(5). Spontan abortusların %0.2’sinden, tekrarlayan
abortusların %8-15’inden sorumludur (6). Preterm
doğumların yaklaşık %10’unundan servikal yetmezlik
sorumludur (7). Gerçek servikal yetmezlik insidansı tam
bilinmemesine rağmen doğum başına 1/200 ile 1/2000
arasında olduğu düşünülmektedir (8).
Servikal yetmezik tanısında en önemli tanı yöntemi anamnez ve klinik muayenedir. Tanıda gebelik öncesinde histerografi, servikal dilatatörler veya kateter
balonları kullanılabilir. Gebelikte ise tanıda transvajinal
ultrasonografi sıkça kullanılmaktadır. Transvajinal ultrasonografide, servikal kısalma ya da internal os’un huni
şeklini almasını tespit etmek servikal yetersizliğin erken
teşhisinde oldukça faydalıdır.
Servikal yetersizliğin tedavisi cerrahidir ve zayıf serviksin sütürasyon ile güçlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Öyküye bağlı servikal yetmezlik olası tanısıyla, 1. trimester sonrası yapılan serklaja ‘proflaktik ya da primer servikal serklaj’; ultrasonografik tanıda servikal kısalık saptanması ve buna göre serklaj uygulanmasına ‘terapötik
ya da sekonder servikal serklaj ’; ve fetal membranların
vajene ilerlemesi olsun veya olmasın, klinik olarak serviksin dilate olması sonrasında uygulanan serklaja ‘acil serklaj ya da ‘tersiyer servikal serklaj’ adı verilmektedir (9).
MATERYAL ve METOD
Ocak 2005 ve Kasım 2010 tarihleri arasında GATA
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.’de servikal yetmezlik
nedeniyle Mc Donald üsulü serklaj uygulanan 38 olgunun retrospektif olarak doğum haftaları ile işlem sonrası
servikal uzunluk ölçümleri değerlendirildi. Servikal yetmezlik tanısı 28 olguda transvajinal ultrasonografi veya
klinik muayene ile mevcut gebelikleri esnasında konuldu. 10 hastanın ise önceki gebeliğinde servikal yetmezlik tanısı ile serklaj uygulanması öyküsü mevcuttu.
Servikal serklaj işlemi, operasyon salonunda hastalara dorsal litotomi pozisyonu verildikten sonra uygulandı. Vulva-vajen povidon iyot ile temizlendikten sonra
genel anestezisi altında 0 numara Mersilen tape ile Mc
Donald usulu serklaj işlemi uygulandı. Tüm hastalara
serklaj işlemi esnasında intravenöz yolla tek doz 1 gram
sefazolin ile profilaksi yapıldı. Tüm vakalara serklaj sonrası bir haftalık süreç içerisinde akşamları kullanılmak
üzere klindamisin vajinal krem verildi. Yine taburcu edi16
len hastalara yatak istirahati önerildi. Servikal serklajda
kullanılan mersilen, tüm vakalardan spontan doğum
eyleminin başlaması, planlı sezaryen seansında veya
membran rüptürü sonrasında,özel bir gebelik haftası
beklenmeden alındı.
Bulgular
Çalışmada toplam 38 servikal yetmezlikli olgu değerlendirildi. Hastaların demografik özellikler tablo 1’de
verilmiştir. Çalışma vakalarında yaş ortalaması 31.6 ±
4.02 idi. Gravida ve parite ortalama değerleri sırasıyla
2.7 ± 0.9 ve 0.9 ± 0.5’dir. Kabul anında yapılan değerlendirmede vakaların gebelik haftası ortalaması 18.1 ±
3.5 idi. Hastaların alınan anamnezlerinden daha önceki
gebeliklerde serklaj ve 2’nin üzerinde abortus öyküsü
sırası ile %10 , ve %12 idi. İşlem esnasında transvajinal yolla yapılan servikal değerlendirmede 26 (%68)
hastada serviks 20 mm’nin altında tespit edilirken, 7
(%18) hastada funneling izlenmiştir. Bu hastaların 9
(%23)’unda işlem sonrası 48. saatte servikal uzunluk
20 mm’nin altında tespit edilirken, geriye kalan 29
(%77) hastada serviks 20 mm’nin üzerinde saptandı.
Doğum haftaları incelendiğinde; 3 (%8) hastada yaşamla bağdaşmayan 24 hafta öncesi doğum eylemi
gerçekleşirken, neonatal mortalite ve morbidite riskinin
yüksek olduğu 24-34 hafta aralığında 9 (%24) hastada, 34-37 hafta aralığında 16 (%42) hastada, 37 hafta
üzerinde 10 (%26) hasta olduğu izlenmiştir. Tüm vakaların doğum sonrası ortalama ağırlıkları 2565 ± 688
gr olarak tespit edilmiştir. 1 olguda işlem sonrası erken
membran rüptürü izlendi.
Tartışma
Servikal yetmezlik ve serklaj 60 yıllık bir klinik pratiğe sahiptir. Teşhis için net kriterlerin olmaması sebebiyle servikal yetmezliğin insidansı tam olarak bilinmemektedir. Bu insidans oranı 1/182’den 1/1842’e kadar
oldukça geniş bir yelpaze içinde gösterilmiştir (2,10).
Bugün halen en önemli tanı yöntemi geçmiş obstetrik
hikayedir.
Servikal yetmezliğin nedenleri; konizasyon, loop
elektrocerrahi eksizyon işlemleri, gebelik sonlandırması
sırasında serviksin aşırı dilate edilmesi veya obstetrik laserasyonlara maruz kalması gibi serviksin travmalarıdır.
Ayrıca konjenital müllerian anomaliler, servikal kollajen
ve elastinde yetmezlikler ve in utero dietilstilbestrole
(DES) maruz kalmada rol oynamaktadır (11,12).
Tanıda, klasik servikal yetmezlik; rekürren 2. veya
erken 3. trimester fetal kayıp öyküsü, ağrısız servikal
dilatasyon, membranların prolapsusu veya rüptürü sonucu immatür bir fetüsün ekspulsiyonu ile konur (10).
Gebelik boyunca ultrasonografik teknikleri kullanarak
prematür servikal dilatasyonu önceden tespit etmek
için, orta düzeyde başarılı çeşitli girişimler olmuştur
(13). Iams ve ark. daha önce preterm doğumu veya
Hastanın özellikleri
Bulgular
Sayı (n=38)(%)
Hasta yaşı (yıl)
31.6±4.02
İşlem sonrası <20mm serviks
9 (%23)
Gravida (n)
2.7±0.9
İşlem sonrası >20mm serviks
29(%77)
Parite (n)
0.9±0.5
Doğum Haftaları
Gebelik haftası (hafta)
18.1±3.5
24 hafta öncesi
3 (%8)
Doğum ağırlığı (gr)
2565±688
24-34 hafta arası
9 (%24)
Servikal Serklaj Hikâyesi
10(%26)
34-37 hafta arası
16 (%42)
2 ve Üzeri Abortus Öyküsü
12(%32)
37 hafta üzeri
10 (%26)
İşlem Öncesi <20mm serviks
26(%68)
Funnelling olanlar
7(%18)
Değerler ortalama oran olarak belirtilmiştir.
Tablo 2: İşlem sonrası servikal uzunluk ve doğum haftaları
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri
açısından olguların dağılımı.
servikal yetmezliği olanlar ile, termde doğum yapan
normal kontrol grubundaki kadınların, transvajinal
USG kullanarak ölçülen servikal uzunluklarını kesitsel
bir çalışmada değerlendirmiştir (7). 20 haftadan önce
ultrasonla değerlendirilen 53 kadınla ilgili başka bir
çalışmada, kısa servikal uzunluk ya da internal servikal
os’un huni şeklini alması ile, erken preterm spontan
doğumların ilişkisi bildirilmiştir (14). Ultrasonografi aynı
zamanda profilaktik ya da terapötik serklajdan sonra
servikal uzunlukta artış olduğunu göstermek için de
kullanılmıştır (15). Transvajinal ultrasonografi servikal
kısalmayı yada internal os’un huni şeklini almasını tespit etmede oldukça başarılıdır. Son zamanlarda yapılan
başka bir çalışmada seri olarak serviks uzunluğunun
ölçüldüğü gebelerde 24–28. gebelik haftaları arasında
uzunluğun azalması, preterm doğum riski ile ilişkili bulunmuştur (11). Birçok diagnostik testler önerilmesine
rağmen, bunların bilimsel önemi çalışmalarla desteklenmemiştir (16-18).
Servikal yetmezliğin tedavisinde cerrahi veya cerrahi
olmayan yöntemler kullanılmıştır. Yatak istirahati, pesser
uygulamaları gibi yöntemlerin başarısı henüz net olarak
ortaya konmamıştır (19). Servikal yetmezlik için tedavide standart yaklaşım servikal serklaj uygulanmasıdır.
Günümüzde en sık Shirodkar ve Mc Donald teknikleri
kullanılmaktadır. Mc Donald’da serviks-forniks bileşkesine purse-string sütürü konulur (20). Shirodkar’da ise
önemli olan, sütürün internal os hizasına en yakın konumda atılması, serviksin mesane ve rektumdan diseke
edilmesi, sütürün üzerinin mukoza ile örtülmesidir. Sıklıkla polyester, polipropilen sütür materyalleri kullanılır.
Hem Mc Donald hemde Shirodkar teknikleri ile %8590’lara varan başarı oranları bildirilmiştir (21). Shirodkar
girişimi sıklıkla daha önce Mc Donald serklajı başarısız
olanlarda ve yapısal servikal anormalliği olanlarda tercih
edilir. Profilaktik serklaj 13–16. haftalar arasında uygulanmaktadır.
Yapılan bazı çalışmalarda, servikal serklaj yapılan ve
yatak istirahati önerilen hastalardaki sonuçlar, (prematür doğum ve neonatal morbidite) yalnızca yatak istirahatine alınan hastalardan daha başarılı görünmektedir
(22,23). Diğer bazı çalışmalarda ise servikal serklaj faydasız bulunmuştur (23,24). Biz de tüm olgularda Mc
Donald tekniğini ve mersilen tape kullanarak uygun
haftalarda profilaktik serklaj uyguladık. 9 (%24) hasta
24-34 hafta aralığına, 16 (%42) hasta 34-37 hafta aralığına, 10 (%26) hasta 37 hafta üstü gebelik haftasına
ulaşmıştır.
Serklaja ait başlıca komplikasyonlar: spontan abortus, erken membran rüptürü, koryoamnionit, servikovajinal fistül ve servikal laserasyondur (25). Bizim çalışmamızda erken membran rüptürü 1 hastada, işlem
sonrasında gelişmiştir. Hiçbir hastada pelvik enfeksiyon
ve koryoamnionit görülmemiş olup, nedeni profilaktik
antibiyoterapi uygulanması ve vajenin povidon-iyot solusyonu ile yıkanması olabilir.
Sonuç olarak, 3 ve üzerinde uterin kontraksiyon olmadan ağrısız servikal dilatasyonu takiben oluşmuş 2.
trimester gebelik kayıpları ve/veya erken doğum olan
vakalarda 12. gebelik haftasından itibaren rutin aralıklarla transvajinal ultrasonografi yapılması fetüs için
mortalite ve morbidite azaltıcı bir klinik uygulama olabilir. Yine bu hasta diliminde, profilaktik serklaj düşünülmeli, ultrasonografik değerlendirmenin yüksek falsepositive oranlarının olduğu veya düşük bir sensitiviteye
sahip olduğu unutulmamalı, mevcut klinik çalışmamızla
ilgili prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç
olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.
Kaynaklar
Debby A, Sadan O, Glezerman M, Golan A. Favorable outcome following emergency second
trimester cerclage. Int J Obstet Gynecol 2007; 96:
16- 19.
2. Barter HR, Dusbabek J A, Rıva H L, Harks J: Surgical dosure of the incompetent cervix during preg1. Cilt 3 Sayı 2 / Haziran 2011
Değerler ortalama ± standart sapma ve oran olarak belirtilmiştir.
17
18
nancy. Am. J Obstet Gynecol 1958; 75:511.
3. Golan A, Barnan R, Wexler S, Langer R, Bukovsky
I,Davit MP: Incompetence of the uterine cervix.
Obstet Gynecol Survey 1989; 44:96.
4. Scott JR: Spontaneus abortion. (in) Denforth D
N,Scott J R (eds): Obstetrıcs and Gynecology 5 th
Ed, J B Lippincott Comrany, Philadelphia, 1986;
378.
5. Riverrius L, Culpepper N, Cole A: On barrenness,
in: The Practice of Physik, Book 15. London, Peter
Cole, 1658, 502.
6. Jewelewicz R. Incompetent cervix. Pathogenesis,
diagnosis and treatment. Semin Perinatol 1991;
15: 156- 161.
7. Iams JD, Jhonson FF, Sonek J, Sacks L, Gebaur C,
SamuelsP. Cervical incompetence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length
and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol
1995; 172: 1097- 1106.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists Prac¬tice Bulletin No.48. Cervival insuuficiency. Obstet Gynecol 2003; 102: 1091–1099.
9. McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable
miscariage.J Obstet Gynecol Br Emp 1957; 64:
346- 350.
10. Harger JH. Comparison of success and morbidity
in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol
1980; 56: 543–548.
11. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A,Das A, et al. The length of the cervix and
the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network.
N Engl J Med. 1996;334:567-572.
12. Shellhaas CS, Iams JD. Ambulatory management of preterm labor. Clin Obstet Gynecol.
1998;41:491-502.
13. Michaels WH, Thompson HO, Schreiber FR, Berman JM, Ager J, Olson K. Ultrasound surveillance
of the cervix during pregnancy in diethylstilbestrolexposed offspring. Obstet Gynecol 1989; 73:
230–239.
14. Andrews WW, Copper R, Hauth JC, Goldenberg
RL, Neely C, Dubard M. Second-trimester cervical
ultrasound: Association with increased risk for re-
current early spontaneous delivery. Obstet Gynecol 2000; 95: 222-225.
15. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Hummel
P. The effect of therapeutic McDonald cerclage
on cervical length assessed by transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:
366–369.
16. Kiwi R, Neuma MR, Merkatz IR, Selim MA, Lysikiewicz A. Determination of the elastic properties of
the cervix. Obstet Gynecol 1988; 71: 568–574.
17. Anthony GS, Calder AA, MacNaughton MC. Cervical resistance in patients with previous spontaneous mid-trimester abortion.Br J Obstet Gynaecol. 1982;89:1046-1049.
18. Rubovits FE, Cooperman NR, Lash AF. Habitual
abortion: a radiographic technique to demonstrate the incompetent internal os of the cervix. Am J
Obstet Gynecol. 1953; 66:269-280.
19. Newcomer J. Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery. Obstet
Gynecol Surv 2000; 55: 443–448.
20. Obido AO, Berghella V, To MS, Rust OA, Althuisius SM, Nicolaides KH. Shirodkar versus McDonald
cerclage fort the prevention of preterm birth in
women with short cervical length. Am J Perinatol
2007, 24: 55–60.
21. Caspi E, Schneider DF, Mor Z, Langer R, Weinraub
Z, Bukovsky I. Cervical internal os cerclage: Description of a new technique and comparison with
Shirodkar operation. Am J Perinatol 1990; 7: 347.
22. Novy MJ, Gupta A, Wothe D, Gupta S, Kennedy
KA, Gravetth MG. Cervical cerclage in the second
trimester of pregnancy: a historical cohort study.
Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 1447–1454.
23. Barth WH Jr, Yeomans ER, Hankins GD. Emergent
cerclage. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 323–
326.
24. To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women
with short cervix: Randomised controlled trial.
Lancet 2004;363:1849-1852.
25. Charles D, Edwards WR. Infectious complications
of cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981;
141:1065-1071.
Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Organ
Bağışı Konusunda Tutumları
Attitudes of Medical Students
about Organ Donation
Dr. Yaşar Keskİn / Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD
Dr. Nimet Emel Lülecİ / Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD
Dr. Murat Çekİn/ Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü
Dr. Egemen Nursoy/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İntern öğrencileri
Dr. Burcu Hızal/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İntern öğrencileri
Dr. İbrahim Akkurt / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İntern öğrencileri
Dr. Rıza Yılmaz/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İntern öğrencileri
Dr. Ahmet Büyükhatİpoğlu/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İntern öğrencileri
Özet
Amaç: Tıp fakültesi öğrencilerinin organ bağışı konusundaki tutumlarını ve tutumlarına etki eden faktörleri saptamak.
Yöntem: Mayıs 2010’da, Maltepe Üniversitesi
Tıp Fakültesinde okuyan 224 öğrenciden ulaşılabilen
160’ına (%71. 4) (%56.3’ü erkek, %43.8’i kadın, yaş
ortalaması 22.38±2.29) organ bağışı hakkında tutum
ve düşüncelerin yer aldığı 25 soruluk bir anket uygulanmıştır. (Anket önce 1.sınıf öğrencilerinden oluşan bir
grupta denenerek gerekli düzenlemeler yapılmıştır.) Veriler SPSS 11.5 istatistik programında değerlendirilmiş,
ki kare testi ile analizleri yapılmıştır.
Bulgular: Öğrencilerin %28. 1’i organ bağışı hakkındaki bilgileri TV-radyodan, %22. 5’i internetten,
%35.6’sı okuldan, %13.8’i aile-arkadaştan öğrenmiştir. %7.5’unun organ naklini bekleyen, %23. 8’inin organlarını bağışlayan bir yakını bulunmaktadır. % 85.6’sı
Türkiye’de organ nakli bekleyen kaç kişi olduğunu bilmediğini, % 61. 2’si organ bağışı hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığını ifade etmiştir. Organ nakli bekleyen
yakını olanlar ve organlarını bağışlayan yakını olanlar
daha çok, organlarını bağışlamaya karar verince nerelere başvurması gerektiğini bilmektedir (%69. 4, %40.7
ve %73.7, %38.8) (p<0.05). Organlarını bağışlayan bir
yakını olanlar olmayanlara; şehirde yaşayanlar ilçe ve
köyde yaşayanlara göre daha çok, organlarını bağışlamayı düşünmektedir (p<0.05). Organ nakli bekleyen yakını olanlar daha çok, dini yönden organ bağışını uygun
Abstract
Objective: Exploring the background of attitudes
of medical students about organ donation
Materials and Methods: A survey was performed
with 160 students of Maltepe University Faculty of
Medicine, 71. 4% of a total 224 students (we could
not contact the others) (%56.3’ü male, %43.8’i
female, mean 22.38±2.29) about organ donation.
Questionnaire which was first tested with 1st year
students and rearranged, had 25 questions. The data
were analyzed with SPSS 11.5 statistical software
using chi-square test.
Results: TV-radio was the source of knowledge
on organ donation for 28. 1% of students, internet
for 22. 5%, school for 35. 6%, family-friends for
13.8%. 7.5% had relatives who were waiting for a
donated organ, 23. 8% had relatives who donated
an organ. 85.6% didn’t know how many people
were waiting for a donated organ, 61. 2% didn’t
have enough knowledge about donation. Students
who had relatives waiting for a donated organ and
relatives who donated an organ knew more where to
apply upon deciding donation (%69. 4, %40. 7 and
%73. 7, %38. 8 respectively) (p<0.05). Students who
had relatives who donated an organ, and the ones
who lived in cities rather than smaller places thought
more about donation (p<0.05). Students who had
relatives waiting for a donated organ, more than
others, found donation a religiously permissible act
Dr. Mehmet Köseoğlu/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İntern öğrencileri
19
bulmaktadır (p<0.05). Organlarını bağışlayan bir yakını
olanlar daha çok, organ bağışlamaktadır (p<0.05).
Sonuçlar: Organ bağışı konusunda her kesime yönelik yeterli ve doğru bilgilendirme yapılmalı, organ bağışı konusunda öne çıkan çekinceleri gidermeye yönelik
çalışmalar gerçekleştirilmelidir.
Anahtar kelimeler: organ bağışı, doku bağışı, tıp
fakültesi öğrencileri
GİRİŞ
Organ nakli, vücutta görevini yapamayan bir organın yerine canlı veya ölü bir vericiden alınan sağlam
bir doku veya organın nakledilmesidir. Bu işlem birçok
kronik organ hastalığında uygulanan rutin, geçerli ve
ileri bir tedavi yöntemi olarak kabul görmektedir (1-3).
Günümüzde kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, pankreas,
ince bağırsak, kemik iliği, kan, deri ve kornea nakli gerçekleştirilebilmektedir. Organ naklinin en önemli aşamalarından birisi nakledilecek organın teminidir (2-5).
Organ nakillerinde kaynak (verici, donör) canlı veya ölü
(kadavra) olabilir (4). Ülkemizde organ naklinde kullanılacak organ büyük oranda hastanın yakınları tarafından
yapılan organ bağışıyla temin edilmektedir (5). Asya ve
Ortadoğu ülkelerine benzer şekilde ülkemizde de nakil
için kadavra organı yeterince temin edilememekte ve
bu durum nakledilecek organ ihtiyacı ile temini arasındaki açığın gittikçe büyümesine neden olmaktadır (2,6).
Ülkemizde yapılan organ nakillerinin yaklaşık %75’i
sağlıklı kişilerden alınan organlarla gerçekleşirken, Avrupa ülkelerinde nakillerin %80’inden fazlası kadavradan alınan organlarla yapılmaktadır (7-9). Organ bağışı,
‘bir milyon nüfusa düşen kadavra donör’ ile değerlendirilmektedir. Bu oran İspanya’da 33.6, Belçika’da 25.2,
Kanada’da 14.1, Fransa’da 16.2, Yunanistan’da 4.5,
ülkemizde ise 2.2’dir (9,10).
Bazı ülkelerde dini veya kültürel yaklaşımlar ölünün
vücut bütünlüğünü bozmayı uygun görmediğinden
organ bağışı daha çok aralarında kan bağı olan kişiler
arasında gerçekleştirilmekte, akrabalar arasında uygun
verici bulunmadığı durumlarda ücret karşılığı başkalarından organ bulunmaya çalışılmaktadır (8,9). Para
karşılığı organ temini uluslararası düzenlemelerle yasaklanmış olmakla birlikte toplumların ahlaki, sosyal ve
ekonomik koşulları bu konuda belirleyici rol oynamaktadır (9). Özellikle ekonomik nedenler, organ bağışı ve
organ temininin bir sağlık sorunu olmaktan çıkıp ticari
bir konu haline gelmesine neden olmakta ve yoksul kişiler ulusal ve uluslararası alanda ucuz organ kaynağı
haline dönüşebilmektedir (8). Bu durumun önlenmesi
için öngörülen ve yaygın kabul gören çözüm, kadavra
20
organlarının etik ilkeler ve bilimsel gelişmeler doğrultu-
(p<0.05). Students who had relatives who donated an
organ, donated more, their organs (p<0.05).
Conclusions: People must be given enough
knowledge about donation through any medium. The
psychological barriers for donation must be overcome.
Key words: organ donation, tissue donation,
medical students
sunda kullanımıdır (11). Bununla birlikte tıbbi etik konusunda çalışan kişiler arasında da görüş ayrılıkları vardır. Bazı uzmanlar “vücut ve organların kişilerin kendi
tasarrufları altında olduğunu ve organlarını/dokularını
isterlerse satabileceklerini” savunurken, karşı görüşteki grup “insanların araç olarak görülemeyeceğini, her
yaşamın diğer yaşamlar kadar değerli olduğunu ve yukarıdaki görüşün suistimallere açık olduğunu” ileri sürmektedir (12-14). Organ bekleyen hastanın toplumsal,
siyasi ve ekonomik konumu, nakil işlemindeki başarı
olasılığı gibi konular da organ bağışı ve nakli konusunu
etkileyen faktörlerdir (15).
Çalışmanın amacı, ileride toplumun sağlıkla ilgili
davranışlarında etkili olacak tıp fakültesi öğrencilerinin
organ bağışı konusundaki tutumlarını ve tutumlarına
etki eden faktörleri saptamaktır.
Gereç ve Yöntem
2010 yılı mayıs ayı içinde gerçekleştirilen kesitsel
tipte çalışmada, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde
okuyan 224 öğrenciden ulaşılabilen 160’ına (%71. 4),
demografik bilgiler ve organ bağışı hakkında tutum ve
düşüncelerle ilgili 25 sorudan oluşan bir anket uygulanmıştır. Anket önce Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
birinci sınıf öğrencilerinden oluşan bir grupta denenmiş
ve gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra tüm öğrencilere gözlem altında uygulanmıştır.
Veriler bilgisayar ortamına aktarılarak, Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows 11.
5 yazılımı aracılığı ile analiz edilmiştir. Sonuçlar yüzde
olarak belirtilmiş, istatistik analiz yöntemi olarak kikare
testi kullanılmıştır.
Bulgular
Ankete katılan öğrencilerin %56. 3’ü erkek, %43.
8’i kadın olup yaş ortalamaları 22.38±2.29’dır.
Organlarını bağışlamayı düşünenlerin %7. 8’i bunu
dini inancımdan dolayı, %73. 2’si başkalarının hayatını kurtarmak için, %9. 5’i ölümsüzleşmek için, %9. 5’i
ileride kendi ihtiyacı da olabileceği için düşündüğünü
belirtmiştir. Organlarını bağışlamayı düşünmeyenlerin
%40. 0’ı korktuğu için, %20. 0’ı dini inancımdan do-
layı, %11. 4’ü doktorlara güvenmediği için, %28. 6’sı
cesede eziyet saydığı için düşünmediğini belirtmiştir.
Katılımcıların %61.9’u dini yönden organ bağışını
uygun bulduğunu, %90. 0’ı organlarını bağışlamadığını, %75.0’i tıp fakültesine başlayınca organ bağışı hakkında fikrinin değişmediğini, %83. 1 ’i organ naklinin
insanlık için gerekli ve uygun bir davranış olduğunu,
%53. 1’i organlarını bağışlamaya karar verince nerelere başvurması gerektiğini bilmediğini, %78. 8’i organ
nakillerinin etkili bir tedavi yöntemi olduğunu düşündüğünü söylemiştir.
Yakınlarında organ nakli alıcı/verici olanlar olmayanlardan, yakınlarında organ bağışlayan bulunanlar
bulunmayanlardan daha fazla organlarını bağışlamaya
karar verince nerelere başvurması gerektiğini bilmektedir (p<0.05). (Tablo 1)
Ailesinin aylık gelir düzeyi 3000-5000 TL olanlar,
diğerlerinden; yakınlarında organ nakli bekleyen bulunanlar, bulunmayanlardan; yakınlarında organ bağışlayan bulunanlar, bulunmayanlardan daha fazla
Türkiye’de organ nakli bekleyen kaç kişi olduğunu bildiğini ifade etmiştir (p<0.05). (Tablo 2)
Yakınlarında organ bağışı yapmış bulunanlar bulunmayanlardan daha yüksek oranda, annesi lise mezunu
olanlar, ilköğretim ve üniversite mezunu olanlardan
daha az oranda organ bağışı hakkında yeterli bilgiye
sahip olduklarını ifade etmişlerdir (p<0.05). (Tablo 3)
Yakınlarında organ bağışı yapmış bulunanlar bulun-
Tablo 1: Öğrencilerin organ bağışlamak için nerelere başvurmak gerektiğini bilme durumu
Organlarınızı bağışlamaya karar verince nerelere başvurmanız gerektiğini biliyor musunuz?
Evet
Hayır
n (sayı)
n (sayı)
% (yüzde)
Toplam
%(yüzde) n (sayı)
%(yüzde)
Yakınınızda organ nakli alıcı/verici var mı?
Evet
25
69.4
11
30.6
36
100.0
Hayır
50
40.7
73
59.3
123
100.
π2 = 9.266
p = 0.002*
df = 1
Organlarınızı bağışlamaya karar verince nerelere başvurmanız gerektiğini biliyor musunuz?
Yakınınızda organlarını bağışlayan var mı?
Evet
28
73.7
10
26.3
38
100.0
Hayır
47
38.8
74
61.2
121
100.0
π2 = 14.087
p = 0.000*
df = 1
*p<0.05
Tablo 2: Öğrencilerin Türkiye’de organ nakli bekleyen kişi sayısını bilme durumu
Türkiye’de organ nakli bekleyen kaç kişi olduğunu biliyor musunuz?
Evet
Hayır
n (sayı)
n (sayı)
% (yüzde)
Toplam
%(yüzde) n (sayı)
%(yüzde)
3000 altı
3
7.5
37
28.12
40
100.00
3000-5000
12
25.0
36
21.87
48
100.00
5000 üzeri
8
11.1
64
37.50
72
100.00
π2 = 6.562 p = 0.038* df = 1
Yakınınızda organ naklini bekleyen biri var mı?
Evet
6
50.0
6
50.0
12
100.00
Hayır
17
11.5
131
88.5
148
100.00
π2 = 13.376 p = 0.000* df = 1
Evet
12
31.6
26
68.4
38
100.00
Hayır
11
9.0
111
91.0
122
100.00
π2 = 11.984
*p<0.05
p = 0.001* df = 1
Aylık Gelir
21
mayanlardan, ilde ikamet edenler köy-kasaba-ilçede
ikamet edenlerden daha yüksek oranda organlarını
bağışlamayı düşündüklerini ifade etmişlerdir (p<0.05).
(Tablo 4)
Babası ilköğretim mezunu olanların %50. 0’sinin
dini yönden organ bağışını uygun bulma konusunda
fikirleri yokken, babası lise mezunlarının %66. 7’si, üniversite mezunlarının %66.1’i organ bağışını dini yönden uygun bulmaktadır. Yakınlarında organ nakli alıcısı/
vericisi olanlar olmayanlardan daha fazla organ bağışını
dini yönden uygun bulmaktadır (p<0.05). (Tablo 5)
Yakınlarında organ bağışı yapmış olanların varlığı organ bağışını artırmaktadır (p<0.05). (Tablo 6)
Organ bağışı hakkında yeterli bilgiye sahip olup olmamakla, yakınlarında organ bağışı bekleyenlerin olup
olmaması, yakınlarında organ nakli alıcısı veya vericisinin bulunup bulunmaması arasında anlamlı bir ilişki
bulunmamıştır (p>0.05).
Organlarını bağışlamayı düşünmekle, yaş, annenin
eğitim durumu, babanın eğitim durumu, yeterli bilgiye sahip olup olmama, aylık gelir düzeyi, yakınlarında
organ nakli bekleyen birinin olup olmaması, yakınlarında organ nakli alıcı veya vericisinin olup olmaması
arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p>0.05).
Dini yönden organ bağışını uygun bulup bulmama ile yaş, annenin eğitim durumu, yeterli bilgiye
sahip olup olmama, aylık gelir düzeyi, ikametgah bölgesi, yakınlarında organ nakli bekleyen birinin olup
olmaması arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır
(p>0.05).
Organlarını bağışlamakla, yaş, annenin eğitim durumu, babanın eğitim durumu, yeterli bilgiye sahip
olup olmama, ikametgah bölgesi, yakınlarında organ
nakli bekleyen birinin olup olmaması, yakınlarında organ nakli alıcı veya vericisinin olup olmaması arasında
anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p>0.05).
Tablo 3: Öğrencilerin organ bağışı hakkında yeterli bilgileri olduğunu düşünme durumu
Organ bağışı hakkında yeterli bilgiye sahip misiniz?
Evet
Hayır
n (sayı)
n (sayı)
% (yüzde)
Toplam
%(yüzde) n (sayı)
%(yüzde)
Annenin eğitim durumu
İlköğretim
20
40.0
30
60.0
50
100.00
Lise
11
24.4
34
75.6
45
100.00
Üniversite
31
39.0
33
61.0
64
100.00
π2 = 6.425 p = 0.040* df = 2
Evet
22
57.9
16
42.1
38
100.00
Hayır
40
33.1
81
66.9
121
100.00
π2 = 7.499
p = 0.006* df = 1
*p<0.05
Tablo 4: Öğrencilerin organlarını bağışlamayı düşünme durumu
Organlarınızı bağışlamayı düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
n (sayı) % (yüzde)
n (sayı)
Fikrim Yok
%(yüzde) n (sayı)
%(yüzde)
Toplam
n (sayı)
%(yüzde)
İkamet
22
π2 = 6.750
Köy Kasaba İlçe 8
25.8
12
38.7
11
35.5
100.00
İl
43.3
23
18.1
49
38.6
100.00
p = 0.034*
55
df = 2
Yakınlarınızda organlarını bağışlayan var mı?
Evet
Hayır
π2 = 7.262
*p<0.05
p = 0.026*
20
55.6
9
25.0
7
19.4
100.00
43
35.2
26
21.3
53
43.4
100.00
df = 2
Tablo 5: Öğrencilerin dini yönden organ bağışını uygun bulma durumu
Dini yönden organ bağışını uygun buluyor musunuz?
Evet
Hayır
n (sayı)
Fikrim Yok
%(yüzde) n (sayı)
%(yüzde)
Toplam
n (sayı)
%(yüzde)
Babanın eğitim durumu
İlköğretim
6
30.0
4
20.0
10
50.0
20
100.00
Lise
18
66.7
3
11.1
6
22.2
27
100.00
Üniversite 74
66.1
9
8.0
29
25.9
112
100.00
π2 = 10.075
p = 0.039*
df = 4
Yakınınızda organ nakli alıcı/verici var mı?
Evet
16
44.4
8
22.2
12
33.3
26
100.00
Hayır
82
66.7
8
6.5
33
26.8
123
100.00
π2 = 9.485
p = 0.009*
df = 2
*p<0.05
Tablo 6: Öğrencilerin organlarını bağışlama durumu
Organlarınızı bağışladınız mı?
Evet
Hayır
n (sayı)
Toplam
%(yüzde) n (sayı)
%(yüzde)
Evet
7
18.9
30
81.1
37
100
Hayır
9
7.4
113
92.6
122
100
π2 = 4.179
p = 0.041*
df = 1
Tartışma
Organ bağışlarını arttırabilmek için halkın bu konudaki yetersiz bilgisini ve olumsuz tutumunu gidermek,
toplumda bu alanda oluşmuş engelleri aşmak gerekmektedir. Nakledilecek organ bulma konusundaki gelişmelerin, organ ve doku nakli konusundaki tıbbi, teknolojik ve hukuki gelişmelerle paralellik göstermediği
açıktır (22). Bu sorun, çeşitli faktörlere bağlı olmakla
beraber temelde kişilerin konu hakkındaki bilgi düzeylerindeki eksikliğe ve hatta yanlış bilgilerine bağlanabilir. Hekimlerin bu konuda bilgili olmaları halkı aydınlatmaları açısından çok önemlidir.
Çalışmaya katılan Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
öğrencilerinin %39. 4’ü organlarını bağışlamak istediklerini belirtmişlerdir. Başka bir tıp fakültesinin öğrencileri ile yapılan bir çalışmada %71’inin, hemşirelik öğrencileri ile yapılan bir çalışmada ise %96’sının organ
bağışlamaya istekli olduğu saptanmıştır. İsveç’te beyin
cerrahı, anestezist, nörologlar ile yapılan bir çalışmada
büyük çoğunluğu ölümlerinden sonra organlarını vermeye istekli olduklarını, Brezilya’da yoğun bakımda
çalışan hekimler ile yapılan bir çalışmada ise %97. 7’si
organ bağışlamaya istekli olduklarını belirtmişlerdir (9).
Trabzon’da halkın %62. 8’inin, Bursa’da %50.5’inin,
Çin’de %70’inin, Hong Kong’da %60.3’ünün organ
bağışlamaya istekli olduğu görülmüştür (16,18,22).
Çalışmamızda incelenen grubun organ bağışında bulunma istekleri diğer çalışmalarda elde edilen değerlere
göre düşüktür. Organ bağışı isteği açısından yaşlar arasında anlamlı bir fark yoktur. Erciyes Üniversitesi’ndeki
tıp öğrencileri ile yapılan çalışmada benzer sonuçlar bulunmuş; öğrencilerin %48. 5’u organ bağışında bulunmak isterse ne yapacağını bildiğini söylemiştir (17). Tıp
fakültesi öğrencileri ile yapılan bir başka çalışmada öğrencilerin organ bağışının yasal yönleri hakkında çok az
bilgiye sahip oldukları görülmüştür (22). Çalışmamızda,
organ bağışı hakkında yeterli bilgiye sahip olduklarını
söyleyenlerin oranı %39. 4’tür.
Bu çalışmada organ bağışı konusunda yeterli bilgiye sahip olmayanların oranı %60.6 bulunurken bir diğer çalışmada hekim adaylarının %66.0’ı organ bağışı
konusundaki bilgilerinin yeterli olmadığına inanıyordu
*p<0.05
23
(22). Organ nakli konusundaki bilgi arttıkça organ bağışlama oranı artmaktaydı. Bir üniversitenin psikoloji
bölümü ile yapılan çalışmada organ bağışlamaya istekli
olan kişilerin bu konudaki bilgilerinin isteksiz olanlara
göre daha fazla olduğu saptanmıştır (21). Bu da organ
bağışı konusundaki eğitimin önemli olduğunu göstermektedir.
Organ bağışı konusunda katılımcıların öncelikli çekincelerinin korku olduğu (%8.1) gözlenmiştir. Yaklaşık
15 yıl önce yapılan bir çalışmada (18) saptanan ‘vücut
bütünlüğünün bozulması’ korkusu, aradan geçen süre
içinde konuyla ilgili toplum eğitimine yeterince önem
verilmediğinin göstergesi olarak kabul edilebilir. Önemli olan diğer bir konu da katılımcıların organ bağışını
sağlıklı iken yapacaklarını düşünmeleri, beyin ölümü
gerçekleştikten sonraki “kadavradan bağış” durumunu dikkate almamalarıdır (18,22). Ülkemizdeki organ
bağışlarının yaklaşık %75’inin sağlıklı kişilerden yapıldığı dikkate alındığında katılımcıların durumunun bunu
yansıttığı görülmektedir (7).
Katılımcıların %78. 1’i organ bağışının etkili bir tedavi yöntemi olduğunu ifade ederken, %39. 4’u organ
bağışında bulunmak istediğini belirtmiştir. Buna göre,
katılımcıların büyük bir kısmının kendileri istekli olmasa da, birilerinin organ bağışında bulunması gerektiğini
kavradıkları söylenebilir.
Organ bağışı konusunda toplumun her kesimine yönelik eğitim faaliyetleri yapılmalı ve gönüllülüğün esas
olduğunu unutmadan çekinceleri gidermeye yönelik
çalışmalar gerçekleştirilmelidir (20, 21,22).
1. 2. 3.
4. 24
5. 6. 7. Kaynaklar
Demirhan EA. Organ Aktarmaları. Tıbbi Deontoloji ve Genel Tıp Tarihi. Bursa, Güneş ve Nobel Yayınları, 1996;9-117.
Yılmaz Z. Hastanelerde Organ ve Doku Bağışı Hizmetleri. Erciyes Üniversitesi Yayınları, No:57. Kayseri, 1993.
Edirne T. Türkiye’de organ ve doku nakli uygulamaları: Sonuçları ve strateji önerileri. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2004;24: 261-266.
Kutlay N. Yaşayanla yaşayan - etik açıdan organ
ve doku aktarımı. Türkiye Organ Nakli Derneği II.
Bilimsel Transplantasyon Kongresi. 1994, Ankara,
245-255.
Türk Nefroloji Derneği. Türkiye’de nefroloji-dializ
ve Transplantasyon. No:5, s.38, 1991.
Woo KT. Social and cultural aspects of organ donotion in Asia. Ann Acad Med Singapore 1992;21:
421-427.
Canlı mı, kadavra mı? http://www.ntvmsnbc.com/
news/399908.asp (Erişim tarihi: 06 Mayıs 2007).
8. Naçar M, Çetinkaya F, Kanyılmaz D, Tokgöz B,
Utaş C. Hekim adaylarının organ nakline bakış açıları. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Derg
2001;10: 123-128.
9. Özdağ N. Organ nakli ve bağışına toplumun bakışı. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Derg 2001;5: 4655.
10. http://www.ankarahaber.com/haber_detay.
php?id=4600 (Erişim tarihi: 06 Mayıs 2007).
11. Abona GM. Moral, ethical and medical values
sacrificed by commercialization in human organs.
In: Abouna GM, Kumar MSA, White AG (ed),
Organ Transplantation. 1990. Kluwer Academic
Publishers, 545-553.
12. Evans RW. The Socioeconomics of organ transplantation. Transplantation Proceedings 1985;17:
129-136.
13. Gillon R. Transplantation and ethics. In: Thomasma DC and Kushner T (ed), Birth to Death: Science and Bioethics. 1996. Cambridge University
Press, 112-117.
14. Monaca AP. Comment: A transplant surgeon’s
view on social factors in organ transplantation.
Transplantation Proceedings.1998;21:3403-3406.
15. Sharples LD, Roberts M, Parameshwar J, Schofield
PM, Wallwork J, Large SR. Heart transplantation
in the United Kingdom: Who waits longest and
why. J Heart Lung Transplant 1995;14:236-234.
16. Bölükbaş N, Eyüpoğlu A, Kurt P. Organ bağışı hakkında üniversite öğrencilerinin düşünceleri. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Derg 2004;21: 73-77.
17. Bilgel N, İrgil C, Özen Y, Beyhan E, Çağlayan H,
Bilgel H. Sağlık personeli ve tıp öğrencilerinin organ bağışı, nakli ve beyin ölümü hakkındaki bilgi
ve tutumları. Ulusal Cerrahi Derg 1994;10: 301306.
18. Bilgel H, Bilgel N, Okan N, Kılıçturgay S, Özen Y,
Korun N. Toplumun organ bağışı karşısındaki tutumu. Ulusal Cerrahi Derg 1992;8: 64-68.
19. Sanner M. A comparison of public attitudes toward autopsy, organ donation, and anatomic dissection. A Swedish survey. JAMA 1994;271:284288.
20. Council on Ethical and Judicial Affairs, American
Medical Association. Strategies for cadaveric organ procurement: mandated choice and presumed consent. JAMA 1994; 272: 809-912.
21. Davis RM. Meeting the demand for donor organs
in the US. BMJ 1999;319:1382-1383.
22. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi,
Official Journal of the Turkish Society of Nephrology 2001;10(2):123-128.
Kolonoskopik Polipektomide
Adrenalin Enjeksiyonu Gerekli midir?
Is Adrenalin Injection Necessary for
Colonoscopic Polipectomy?
Dr. Manuk N Manukyan/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Dr. Uğur Devecİ/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Oya Uygur Bayramİçlİ/ Maltepe Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Melih Özel/ Maltepe Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Abut Kebudİ/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Dr. Melda Oltulu/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Dr. Kağan Gökçe/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Özet
Amaç: Çalışmamızın amacı snear kullanılarak yapılacak rezeksiyon öncesi polip tabanına adrenalin enjeksiyonunun gerekliliğini ortaya koymaktır.
Yöntem: Hastalar iki grupta toplam 24’er hasta
olacak şekilde randomize edildi. Birinci gruptaki hastalara rezeksiyon sadece snear ile 50 watt ayarlı koter
yardımı ile gerçekleştirildi. İkinci gruptaki hastalara ise
kolon sapına izotonik ile 1/10 sulandırılmış adrenalin
enjeksiyonu sonrası polipektomi gerçekleştirildi.
Bulgular: Her iki grupta da işlem sonrası takipte
klinik olarak anlamlı kanamaya rastlanmadı.Adrenalin
enjeksiyonu yapılmadan polipektomi uygulanan grupta
bir hastaya sapta kanama sebebi ile aynı seansta kanama odağı koterizasyonu yapıldı. Hastalarda adrenalin
enjeksiyonuna bağlı olarak vital bulgularda herhangi bir
patoloji saptanmadı.
Sonuç: Polipektomi öncesi saplı poliplerin tabanına adrenalin enjeksiyonu güvenilir bir yöntemdir ancak
enjeksiyon yapılmadan da güvenle polipektomi işlemi
gerçekleştirilebilir.
Anahtar kelimeler: polipektomi, adrenalin, komplikasyon.
GİRİŞ
Kolon Polipleri tanım olarak kolon mukozasından
lümene doğru gelişen kabarıklıkları ifade eder. Asemptomatik olabilmekle beraber rektal kanama, karın ağrısı
ya da çok büyümesi halinde intestinal obstrüksiyona
neden olabilirler. Kolorektal kanserlerin neredeyse tüme
SUMMARY
Objective: The aim of our study is to evaluate
the need of adrenalin injection to the base of colonic
polyps before performing polypectomy by using snear.
Materials and Methods: The patients were
randomized to two groups consisting of 24 patients
in each. In one group polypectomy was performed by
using a snear and cautery adjusted to 50 watt. İn the
other group adrenalin diluated 1/10 was injected to the
base of the polyp before polipectomy.
Results: In one patient, polipectomy performed
without adrenalin injection; bleeding had to be
controlled by cauterization during the procedure.
In both groups no clinically significant bleeding was
detected afterwards. No problem was observed due to
adrenalin injection and the vital signs of the patients
were all normal.
Conclusion: Adrenalin injection to the base of
polyps before polipectomy is a safe procedure but a
secure polipectomy also can be performed without
adrenalin injection.
Key words: polipectomy, adrenalin, complication
yakını önceden var olan benign karakterdeki adenomatöz poliplerden köken alır (1).
Kolonoskopi sık olmamasına rağmen ağır, ölümcül
komplikasyonlara da sebep olabilen invaziv bir işlemdir.
Terapötik kolonoskopinin komplikasyonları arasında en
korkulanlar kanama ve delinmedir. Polipektomi sonra-
sı kanama %2 sıklıkta görülür (2,3). Kanamanın ana
nedeni polipin tabanındaki damarların yetersiz koagülasyonu veya koagülasyon akımı ile ülser oluşmasıdır.
Antikoagülan kullanımı gibi altta yatan koagülasyon
bozukluğu olanlarda kanamalar için yükselmiş risk olabilir. Elektrocerrahi kullanımı gerektiren tekniklerde kanama ve perforasyon riski yüksektir (4,5). Polipektomi
sonrası kanama riskini azaltmak için birçok teknik geliştirilmiştir. İşlem öncesi polip tabanına adrenalin enjeksiyonu da bunlardan biridir. Çalışmamızın amacı snear
kullanılarak saplı poliplerde yapılacak rezeksiyon öncesi
polip tabanına adrenalin enjeksiyonunun gerekliliğini
ortaya koymaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2009-Ocak 2011 tarihleri arasında kolonoskopik incelemeleri sırasında saplı polip tespit edilen hastalar iki grupta toplam 24’er kişi olacak şekilde randomize edildi. Kolonokopik inceleme sırasında saplı polip
tespit edilen ve daha önceden onam formu imzalatılmış
olan hastaların polipleri aynı işlem sırasında, kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda ise ilacın kesilmesi ve kanama pıhtılaşma parametrelerinin normale dönmesini
takiben ikinci bir işlem sırasında rezeke edildi. Birinci
gruptaki hastalarda tespit edilen 29 polip sadece snear
ile 50 watt ayarlı koter yardımı ile rezeke edildi. İkinci gruptaki hastalara ise kolon sapına izotonik ile 1/10
sulandırılmış adrenalin enjeksiyonu sonrası 31 polipektomi gerçekleştirildi. İşlem sırasında tüm hastalar monitörize edildi.
BULGULAR
Hiçbir hastada kolonoskopi işlemine bağlı bir komplikasyon gelişmedi. Her iki grupta da işlem sonrası takipte klinik olarak anlamlı kanamaya rastlanmadı. Adrenalin enjeksiyonu yapılmadan polipektomi uygulanan
grupta bir hastaya sapta kanama sebebi ile aynı seansta
kanama odağı koterizasyonu yapıldı. Hastalarda adrenalin enjeksiyonuna bağlı olarak vital bulgularda herhangi bir patoloji gelişimi saptanmadı.
Manukyan ve Arkadaşları
TARTIŞMA
Kolonoskopik polipektomi 1970li yıllarda tanımlanmış ve popülaritesi hızla artmış olan bir yöntemdir(6,7).
Snare polipektomide endoskopik snare ile sapından
çepeçevre yakalanan polip, uygulanan elektrokoagülasyon akımı ile kesilir ve daha sonra değişik aletlerle
tutularak kolon dışına alınır. Doğal olarak en etkin uygulanabildiği polipler saplı poliplerdir. Yeterli sapı bulunmayan poliplerde de uygulanması mümkündür. Bu
durumda submukozaya serum fizyolojik veya serum fizyolojik ile seyreltilmiş adrenalin çözeltisi injekte edilerek
polip kabartılır ve bu şekilde snare ile tutulabilecek bir
26
çıkıntı elde edilir. Bu uygulama,submukozayı kabarttığı
ve elektrogoagülasyon akımının serozal yüzeyden uzak
kalmasını sağladığı için perforasyon riskini azaltan, submukozada oluşturduğu ödem ve vazokonstriksiyon nedeniyle de kanama riskini azaltan bir yöntemdir (8,9).
Ayrıca yapılan çalışmalarda tabana yapılan bu enjeksiyonun histopatolojik materyalin yorumlanmasında
olumsuz bir etkisi olmadığı ispatlanmıştır (10).
Çalışmamızda da adrenalin enjeksiyonuna bağlı yan
etki ortaya çıkmamıştır, ancak özellikle rektum distaline
uygulanacak çözeltinin sistemik dolaşıma geçeceği asla
unutulmamalı ve hasta mönitörizasyonu ihmal edilmemelidir.
Kanama en çok gövdesinde büyük arteri olan pedünküle poliplerde görülür. Eski çalışmalarda kanamaların büyük çoğunluğu polipektomiden hemen sonra
olmasına rağmen yeni çalışmalarda gecikmiş kanamalar yaklaşık %65 oranında bildirilmektedir. Kanama çoğunlukla polipektomiden sonraki ilk 24 saat içerisinde
olmasına rağmen işlemden hemen sonra olabileceği
gibi, 3-4 hafta sonra da olabilir. Post-polipektomik kanamaların önlenmesinde klips veya endoloop kullanılabilir. Bunların teknik olarak uygulaması zor olan olgularda ise polip sapına adrenalin, %50 dextroz veya
sklerazan madde enjeksiyonu denenebilir (11-14).
Bizim çalışmamızda her iki grup kıyaslandığında adrenalin enjekte edilmeksizin polipektomi yapılan grupta sadece 1 hastada gelişen kanama işlem sırasında
yapılan müdahale ile kolaylıkla durdurulmuştur. Daha
sonraki dönemlerde kliniğe yansıyan bir kanama tespit
edilmemiştir.
Sonuç olarak, polipektomi öncesi saplı poliplerin
tabanına adrenalin enjeksiyonu güvenilir bir yöntemdir
ancak enjeksiyon yapılmadan da güvenle polipektomi
işlemi gerçekleştirilebilir.
KAYNAKLAR
Kaya Z. Terapötik endoskopik işlemler. Güncel
gastroenteroloji 2006;10:1.
2. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al.
Endoloop-assisted polypectomy for large pedunculated colorectal polyps. Surg Endosc 2006; 20:
1257-1261.
3. Brandimarte G, Tursi A. Endoscopic snare excision
of large pedunculated colorectal polyps: a new,
safe, and effective technique. Endoscopy 2001;
33: 854-857.
4. Adams TL, Benjamin SB. Complications of Gastrointestinal Endoscopy. In: Gastrointestinal Disease:
An endoscopic approach. Eds. A J DiMarino, S B
Benjamine. Slack incorp., NJ, Second ed, 2002;
39-85.
5. Rosen L, Bub DS, Reed JF III, Nastasee SA. Hemorrhage following colonoscopic polypectomy.
Dis Colon Rectum 1993; 36: 1126–1131.
1.
Williams C, Muto T, Rutter KR.Removal of polyps
with fibreoptic colonoscope: a new approach to
colonic polypectomy.Br Med J. 1973; 1: 451-452.
7. Wolff
WI.Colonoscopy
and
endoscopic
polypectomy.N Y State J Med. 1973; 73: 641642.
8. Yamaner S. Kolorektal polipler. Kolon Rektum
Hast Derg 2007;17:1-8.
9. Christie JP. Colonoscopic excision of large sessile
polyps.Am J Gastroenterol 1977; 67: 430-438.
10. M. Tuncer, A. Çelik, A. Dobrucalı, C. Davutoğlu, F.
Hamşiroğlu, N. Bagatur, N. Damcı, K. Bal, H. Uzunismail, I. Yurdakul, E. Oktay.Polipektomi Öncesi
Yapılan Endoskopik Skleroterapinin Histopatolojik
İncelemeye Olumsuz Etkisi Var mı? Gastroenteroloji 1996; 7 (1 Ek): 38.
11.
Özen E, Özütemiz Ö. Kolonda endoloop yardımıyla polipektomi. Akadem. Gastroenterol 2007; 6:
41-43.
12. Lishi H, Tatsuta M, Narahara H, et al. Endoscopic
resection of large pedunculated colorectal polyps
using a detachable snare. Gastrointest Endosc
1996; 44: 594-597.
13. Matsushita M, Hajiro K, Takakuwa H, et al. Ineffective use of a detachable snare for colonoscopic
polypectomy of large polyps. Gastrointest Endosc
1998; 47: 496-499.
14. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et
al. Endoscopic mucosal resection of large sessile colorectal polyps with submucosal injection of
hypertonic 50-percent dextroseepinephrine solution. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1384-1392.
Bu çalışma 2011 Kolorektal Cerrahi Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur.
6.
27
Olgu Sunumu
Uterusa Pedinkülle Bağlı Omentum,
Mesane Posterioru, Sol Paravesikal
Alan ve Batın Ön Duvarından
Kanlanan Dev Miyom
A Giant Myoma which is Attached to the
Uterus through its Peduncle and Receives
Blood Supply from Omentum, Posterior
Surface of Bladder, Left Paracervical Area
and Anterior Abdominal Wall
Dr. İbrahim ALANBAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Hakan ÇOKSUER Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Cihangir Mutlu ERCAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Emre KARAŞAHİN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Uğur KESKİN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Mustafa ÖZTÜRK Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. İskender BAŞER Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Özet
Miyoma uteri, düz kas hücrelerinden gelişen klonal
tümöral oluşumlardır. Leiomiyomlar uterusun en sık görülen benign tümörleridir. Reproduktif yaştaki kadınların yaklaşık %20-30’unda görülürler. 29 yaşında vierge
olan olgumuz karında şişkinlik, ele gelen kitle şikayeti
ile kliniğimize başvurdu. Yapılan transabdominal ultrasonografide uterusdan köken aldığı düşünülen, uterus
ile mesane lateral bölgesi arasında uzanan, posteriorda
uterus ile ksifoid arasında, batını dolduran solid kitle
saptandı. Pedinküle miyom ön tanısı ile eksploratris laparotomi planlanarak miyomektomi yapıldı. Sonuç olarak, bu olgularda özellikle yeni oluşan vasküler yapılar
nedeniyle çok dikkatli disseksiyon yapılması, miyomun
lokalizasyonun net değerlendirilmesi, komşu organlarla olan ilişkinin doğru değerlendirilmesi ile, olası organ
hasarları veya vasküler yaralanmalar engellenecektir.
Anahtar kelimeler: miyoma uteri, parazitik miyom, pedinküle miyom
Abstract
They are clonal tumoral formations which are arisen from
smooth muscle cells of uterine myoma. Leiomyomas are the
most common benign tumors of the uterus. They are seen
in 20 to 30% of women in reproductive age. Our case who
is 29 year old and virgin women presented to our clinic with
abdominal distention and a palpable mass. Transabdominal
ultrasonography showed a solid mass which was thought to
be originated from uterus and was lying between the uterus
and lateral region of the uterus and was between the uterus
and xphoid posteriorly and filled the abdomen. Myomectomy
was performed with the aim of exploratory laparotomy due
to pre-diagnosis of pedunclated myoma. In conclusion, in
this cases, especially because of the newly formed vascular
structures, to perform dissection cautiously, to estimate the
localization of myoma clearly, accurate assessment of the
relationship with adjacent organs prevent prevent possible
organ damage or vascular injury.
Key words: uterine myoma, parasitic myoma, peduncles
myoma
OLGU sunumu
Olgumuz 29 yaşında olup bekardır. Olgunun medikal ve cerrahi hikayesinde herhangi bir özellik bulunmamakta olup, geçirilmiş cerrahi öyküsü bulunmamaktadır. Menstrüel hikayesinde, menstrüasyonları düzenli
olup, herhangi bir anormallik bulunmamaktadır. Olgumuz özellikle son bir ayda artan karında şişkinlik, ele
gelen kitle şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın
değerlendirilmesinde, hemodinamik olarak stabil olan
olgunun yapılan batın muayenesinde pelvik bölgeden
ksifoide kadar uzanan sert, düzgün kontürlü kitle palpe edildi. Yapılan biyokimyasal değerlendirmede hemotokrit 40, hemoglobin 32 gr/ml saptanan olgunun
diğer biyokimyasal değerleri ve tümör markırları normal olarak saptandı. Yapılan transabdominal grafide,
uterusdan köken aldığı düşünülen (uterus ile bitişik,
dopplerde uterus ile bağlantılı), anteriorda uterus ile
mesane lateral bölgesi arasında uzanan, posteriorda
uterus ile ksifoid arasında, batını dolduran solid kitle
saptandı. Yapılan doppler ultrasonografide kitlede aşırı
vaskülarizasyon saptandı. Kitle pedinküle miyom olarak
düşünülerek eksploratris laparotomi planlandı. Modifiye mylard insizyon ile batına girildi. Kitlenin miyom
olduğu anlaşıldıktan sonra, anatomik lokalizasyonun
tespiti için büyük kısmı batın dışına alındı. Abdominal
kavite eksplore edildiğinde uterus fundal bölgede, uterusa ortalama 4 cm’lik uzunlukta, geniş tabanlı pedinkülle bağlı miyom olduğu saptandı. Uterus ile olan bağlantısı kesildi. Uterusun muayenesinde başka bir miyom
saptanmadı. Miyomun büyük kısmını oluşturan orta
bölümünün tüm omentum ile, çok geniş lümenli vas-
Resim-1: Omentum ile olan vasküler bağlantıları.
Omentumun bir kısmı miyomun üzerinde olduğundan
parsiyel omentektomi yapılarak, omentum ile bağlantısı
kesilmiştir.
Resim- 2: Uterus, omentumla bağlantsı kesildikten sonra,
anteriorda mesane posterior- lateral kısım(ok işareti) ve
batın ön duvarı arasındaki bağlantı (yıldız).
Gİrİş
Miyoma uteri, düz kas hücrelerinden gelişen klonal
tümöral oluşumlardır. Miyomun yapısında ekstrasellüler matriks proteinleri olan elastin ve kollajen artmış
miktarda bulunur. Miyomlar lokalizasyonlarına göre
submukozal, intramural, subserozal servikal olabilirler
(1,2). Miyomların gelişimleri östrojen ve progesteron
siklus değişikliklerine paralellik gösterir. Tümörün büyüme süreci gonadal steroidlere bağlıdır fakat tümör oluşumunda, bu hormonlar gerekli değildir. Leiomiyomlar
uterusun en sık görülen benign tümörleridir. Reproduktif yaştaki kadınların yaklaşık %20-30’unda görülürler
(3). Parazitik miyom; leiomiyomaların omentum veya
komşu organların kan damarları tarafından kanlanması
ile oluşan düz kas tümörleridir. Parazitik miyomlar nadiren oluşur ve diğer komşu organlarla ilişkili olarak geniş
yelpazede semptomlarla kendini gösterebilir (4).
Biz bu olgu sunumu ile ‘pedinküle miyom’un
omentum, mesane ve batın ön duvarı arasında bağlantısı olan nadir görülen bir olgu ile pedinküle miyom- parazitik miyom teorisi ve parazitik miyomla ilgili güncel
bilgiler sunmak istedik.
Resim-3: Kitlenin çıkarıldıktan sonraki görünümü; uterus
ile olan pedinkül(ok işareti), omental damarlar (yıldız),
mesane ile olan bağlantısı(artı).
29
küler yapılarla bağlı olduğu ve omentumdan beslendiği
saptandı. Omentum ile miyom arasındaki tüm vasküler yapı, parsiyel omentektomi ile beraber kesildi. Daha
sonra miyomun anteriorda mesane posteriorundan lateral kısıma kadar olan yerde, mesaneyi batın ön duvarına kadar çekecek şekilde bağlantılı olduğu ve özellikle
lateral bölgede geniş lümenli vasküler bağları olduğu
saptandı. Bu yapının üst kısmının batın ön duvarı peritonu ile devam ettiği görüldü. Üreter disseksiyonu sonrası, mesane ile miyom arasında cerrahi sınır oluşturularak miyom ile mesane arasındaki tüm vasküler yapılar
kesildi. En son periton ile olan bağlantısı kesilerek kitle
çıkarıldı. En son üst abdomenden başlayarak tüm batın
sistematik olarak gözden geçirildi. Aynı şekilde retroperitoneal alanlar dikkatlice kontrol edildi ve başka bir patoloji tespit edilmedi. Patolojik inceleme miyom olarak
rapor edildi. Postoperatif herhangi bir komplikasyonu
olmayan olgu, sorunsuz olarak taburcu edildi.
Tartışma
Uterin miyomlar genellikle reprodüktif çağdaki kadınlarda görülür ve cerrahi olarak çıkartılan uterusların,
patolojik incelemelerinin %80’ninde gösterilmiştir (5,6).
Parazitik miyomlar ise nadir olup, literatürde bildirilen
çok az vaka vardır (7). İlk olarak ‘Kelly ve Cullen’ tarafından (8) 1909’da parsiyel ve komplet olarak uterustan
ayrılan ve ana kan desteğini başka bir yapıdan alan miyom olarak tanımlanmış olmasına rağmen, doğal gidişi
ve patolojik temelleri hala net olarak anlaşılamamıştır
(7). Konvansiyonel düşünce olarak parazitik miyom pedinküle subserözal miyomun nadir bir varyantı olarak
düşünülmektedir. Bu düşüncede pedinküle subserözal
miyomdan uzun bir sap gelişir ve bunlarında bir kısmı
giderek omentum veya broad ligement gibi etraf dokulara yapışırlar. Bu yolla oluşan migrate miyom daha
sonra uterin kan desteğini kaybeder ve non-uterine
yapılara bağlanan ve beslenen ‘parazitik miyom’ oluşur (7, 9). Literatürde vaka sunumları ve küçük seriler
halinde 1900’lü yıllardan beri var iken, son zamanlarda
laparoskopik morselasyon prosedürlerinden (iatrojenik
parazitik miyom) sonra artan oranda vaka serileri bildirilmeye başlanmıştır (10-14). Nezhat ve arkadaşlarının
yaptıkları ve 12 olguluk parazitik miyomları inceledikleri çalışmada miyomların lokalizasyonları sol paravesikal,
pararektal aralık, sigmoid mezenter, appendiks, rektovaginal aralık, mesane posterir duvarı, mezokolon yanı,
bağırsak mezenteri, inguinal kanal ve presakral alan
olarak saptanmıştır. Bu olgulardan 3 tanesinde birden
fazla alan saptanmıştır (sol paravezikal ile sağ pararektal alan, sigmoid mezenter ile sağ ingüinal kanal, appendiks ve bağırsak mezenteri). Toplam 15 miyomun
%92’ü pelviste iken, %6’sı gastrointestinal trakt, %1
üst abdomen, %1 mesaneyle ilişkili olarak saptanmıştır
30
(7). Yine literatürde belirtildiği gibi parazitik miyomların
en sık lokalize olduğu alan, miyomatoz uteri lokalizasyonudur (7). Bizim olgumuz uterustan kaynaklanan bir
miyom olgusudur.
Bu seride çok ilginç bir vaka sunumu pedinküle miyomdan parazitik miyoma olan doğal gelişimi çok iyi
açıklamaktadır. Burada sunulan daha önce abdominal
cerrahi hikayesi olmayan bir olguda, 791 gramlık pedinküle miyomun, anterior abdominal parazitik miyoma dönüşü net olarak saptanmıştır. Hastanın operasyon
öncesi yapılan magnetik rezonans görüntülemesinde
geniş tabana bağlı subserozal miyom tespit edilmiştir.
Operasyon öncesi uterus çok büyük olduğundan leuprolide ile tedavi edilmiştir. İntraoperatif abdominal
kavite değerlendirildiğinde 13 cm lik miyomun uterus
ile bağlantsını kaybettiği ve abdominal duvara parazitik miyom olarak yapıştığı saptanmıştır. Görüntüleme,
klinik prezentasyon ve intraoperatif bulgular ‘Brody’in
(9) ileri sürdüğü parazitik miyom gelişmesindeki doğal
evreleri göstermektedir. Burada miyomun kan akımını
kısıtlayan; GnRH agonisti veya uterin arter embolizasyon gibi durumlar nedeni ile subseröz veya pedinküle
miyom uterustan olan kan akımını kaybeder ve bitişik
organlara yapışarak ‘parazitik miyom‘ gelişir (7). Bizim
olgumuzda uterustan köken alan bir pedinküle miyom
olgusudur. Parazitik miyomun gelişim evrelerini göstermektedir. Uterustan köken almakla beraber, omentum
ve mesane ile vasküler bağlantısı mevcuttur ve daha
çok bu alanlardan, özellikle omentumdan beslenmektedir. Eğer bu aşamada tespit edilmemiş olsaydı, daha
sonraları sadece omentum ve mesane ‘den beslenen
parazitik miyom olma ihtimali yüksek olacaktı. Bir başka literatür örneğinde uterustan köken aldığı varsayılan
miyom mesanede saptanmıştır (15).
Miyomların tanısı radyolojik olarak klasik olmasına
karşın, değişik büyüme paterninde ve atipik lokalizasyonlarda olan olgularda klinik tanılarını ve radyolojik
tanılarını komplike hale getirmektedir (16). Pedinküle
- parazitik miyomlar klinik olarak ekstrauterine pelvik
kitle olarak ortaya çıkarlar ve üretra, mesane boynu,
üreter ve gastrointestinal yapılara baskı oluşturarak değişik derecede ve çeşitlilikte semptom veya üriner akım
obstrüksiyonuna neden olurlar (hidroüreteronefroz)
(17). Bizim olgumuzda miyomun pozisyonu nedeniyle
sadece, kitle bulguları gelişmiştir.
Bu olgularda dikkatli görüntüleme, ciddi hazırlık ve
tüm peritoneal kavitenin sistematik gözden geçirilmesi,
özellikle mesane, retroperitoneal alanın ve özellikle üst
abdominal bölge dikkatlice incelenmelidir. Bu tür olgularda yeterli eksplorasyona imkan verecek kesi kullanılması önemlidir ( üst abdominal alan ve retroperitoneal
alan bir çok organ tarafından örtüldüğünden). Yine
miyomu olan ve miyomun lokalizasyonuna göre atipik
semptomları olan örneğin üriner semptomlar veya alt
kadran ağrısı olan olgularda bu tür parazitik veya pe-
Kaynaklar
1. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet Gynecol 2004;104:393-406.
2. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil
Steril 1981;36:433 - 445.
3. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC . High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and
white women: ultrasound evidence. Am J Obstet
Gynecol 2003;188:100-107.
4. Adelson MD, Adelson KL. Miscellaneous benign
disorders of the upper genital tract. In: Copeland
LJ ed. Textbook of Gynecology. 2nd ed, WB Saunders Com, 2000: 727.
5. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata:
etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36: 433–445.
6. Cramer SF, Patel A.The frequency of uterine leiomyomas.Am J Clin Pathol 1990;94:435-438.
7. Kimberly A. Kho, Ceana Nezhat. Parasitic Myomas. Obstet Gynecol 2009; 114:611–615.
8. Kelly HA, Cullen TS. Myomata of the uterus. Philadelphia (PA): WB Saunders;1909. p. 13.
9. Brody S. Parasitic fibroid. Am J Obstet Gynecol
1953; 65: 1354–1356.
10. Moon HS, Koo JS, Park SH, Park GS, Choi JG,
Kim SG. Parasitic leiomyoma in the abdominal
wall after laparoscopic myomectomy. Fertil Steril
2008;90: 1201.1–2.
11. Sinha R, Hegde A, Mahajan C. Parasitic myoma
under the diaphragm. J Minim Invasive Gynecol.
2007; 14: 1-3.
12. Takeda A, Mori M, Sakai K, Mitsui T, Nakamura
H. Parasitic peritoneal leiomyomatosis diagnosed 6 years after laparoscopic myomectomy with
electric tissue morcellation: report of a case and
review of the literature. J Minim Invasive Gynecol.
2007;14: 770–775.
13. Ostrzenski A. Uterine leiomyoma particle growing
in an abdominal-wall incision after laparoscopic
retrieval. Obstet Gynecol. 1997; 89: 853–854.
14. Paul PG, Koshy AK. Multiple peritoneal parasitic
myomas after laparoscopic myomectomy and
morcellation. Fertil Steril. 2006;85: 492–493.
15. McLucas B & Stein JJ. Bladder leiomyoma: a rare
cause of pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 1985;
153: 896-898.
16. Najla Fasih, Alampady K, Prasad Shanbhogue,
David B. Macdonald, Margaret A. Fraser-Hill, et
al. Leiomyomas beyond the Uterus: Unusual Locations, Rare Manifestations. RadioGraphics. 2008;
28: 1931–1948.
17. Bruce McLucas. Diagnosis, imaging and anatomical classification of uterine fibroidsBest Practice
& Research Clinical Obstetrics and Gynaecology.
2008;22: 627–642.
18. Pelage JP, Cazejust J, Pluot E et al. Uterine fibroid
vascularization and clinical relevance to uterine
fibroid embolization. Radiographics. 2005; 25:
99–117.
19. Ueda H, Togashi K, Konishi I et al. Unusual appearances of uterine leiomyomas: MR imaging
findings and their histopathologic backgrounds.
Radiographics 1999; 19: 131–145.
dinküle- parazitik miyomların olacağı düşünülmelidir
(7). Bu tür miyomların vasküler desteğini gösteren haritalama bu miyomları adneksiyel veya retroperitoneal
kitlelerden ayırmada faydalı olabilir (18, 19). Bu olgularda özellikle yeni oluşan vasküler yapılar nedeniyle çok
dikkatli disseksiyon yapılması, olası organ hasarlarını
veya vasküler yaralanmaları engelleyecektir. Özellikle
vasküler anastomozlar olacağından, preoperatif yeterli
kan desteğinin hazırlanması, yeterli cerrahi eksplorasyon, miyomun lokalizasyonun net değerlendirilmesi,
komşu organlarla olan ilişkinin doğru değerlendirilmesi ve pelvik anatominin çok iyi bilinmesi bu olgularda
önem kazanmaktadır.
31
Batın Ön Duvar Endometriozisi:
Olgu Sunumu
Anterior Abdominal Wall Endometriosis:
A Case Report
Dr. İbrahim ALANBAY/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Mutlu ERCAN/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Uğur Keskİn/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Özcan Özkan/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. İskender Başer/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Özet
Endometriozis, hormonal stimülasyona yanıt veren
fonksiyonel endometrial dokunun uterin kavitenin dışına anormal implantasyonu olarak tanımlanmıştır.
Menstruasyon gören kadınların %15’inde görülen çok
yaygın bir jinekolojik hastalıktır. 29 yaşındaki hastada
yaklaşık olarak 3 yıldır pelvik ağrı şikayeti mevcuttur.
Abdominal duvarın yumuşak doku ultrason incelemesinde sağ abdominal kasta içerisinde heterojenik hipoekoik kistik alanları olan 5x4 cm boyutunda sınırları net
izlenemeyen bir kitle saptanmıştır. MR’da sağ rektus
kası ile ilişkili, sola doğru uzanım gösteren 6x4, 5x2 cm
rektus fasyası içinde sınırlı lezyon izlendi. Batın ön duvarında fasya ve rektus kasını içine alan peritona kadar
uzanım gösteren yaklaşık 5 cm’lik kitle çıkarıldı. Özellikle menstruasyon döneminde ağrılı kitlesi olan hastalarda batın ön duvarı endometriozis tanısı düşünülmelidir
ve kitle rüptüre edilmeden eksize edilmelidir.
Abstract
Endometriosis is defined as the abnormal implantation
of functional endometrial tissue outside the uterine cavity
which responses to hormonal stimulation. It is a common
gynecological disease seen in 15% of menstruating women.
29-year-old patient had the complaint of pelvic pain for
approximately 3 years. With soft tissue ultrasound examination
of abdominal wall, a mass which had heterogenic hyperechoic
cystic areas inside and was 5x4 cm in size and had undistinct
contours was determined. A lesion that was limited in the
rectus fascia and associated with the right rectus muscle and
showed extension to left side and was 6x4 - 5x2 in size was
detected on MRI. A mass which was 5cm in size and showed
extensions to the peritoneum and contained fascia and rectus
muscle on anterior abdominal wall was removed. Especially
during the periods menstruation, endometriosis of anterior
abdominal wall should be considered among the diagnosis in
patients with painfull mass and the mass should be excised
without rupture.
Anahtar kelimeler: endometriozis, batın ön duvarı.
Key words: endometriosis, anterior abdominal wall
Gİrİş
Endometriozis, hormonal stimülasyona yanıt veren fonksiyonel endometrial dokunun (bez ve stroma)
uterin kavite dışına anormal implantasyonu olarak tanımlanmıştır. Menstruasyon gören kadınların %15’inde
görülen jinekolojik bir hastalıktır. Dismenore, disparoni,
infertilite, mestruel bozukluklar, pelvik ağrı gibi sorunların yanında ve diğer problemlere de yol açmaktadır
(1). Hastalık genellikle doğurganlık çağındaki kadınlar-
da sıklıkla da 3. ve 4. dekattaki kadınlarda görülmektedir. Endometriozis pelvis içinde bulunabileceği gibi
pelvis dışı bölgelerde (over, pelvik duvar, periton vs)
de bulunabilir. En sık gözlendiği bölge pelvis olmakla
birlikte endometriozis %44’lük bir oranla non‐jinekolojik semptomlar ile laparoskopiye giden hastalarda
saptanmaktadır (2). Ekstraperitoneal endometriozis ise
fonksiyonel endometriyumun ektopik olarak peritoneal kavitenini dışında bulunmasıdır. Hemen hemen tüm
organlarda bulunabildiği rapor edilmiştir (plevra, cilt,
akciğer, iskelet kasları vs.) (3,4). Ekstrapelvik endometriozisin en sık görüldüğü yer ise abdominal duvardır.
Abdominal duvarda gelişen endometriozis çok nadir
görülen bir durum olmakla birlikte genellikle sezaryen doğum, histerotomi, histerektomi, epizyotomi ve
tubal ligasyonlar gibi obstetrik ve jinekolojik girişimler
için cerrahi insizyon yapılan hastalarda ortaya çıkmaktadır. Bazı vakalarda spontan olarak da ortaya çıktığı
bildirilmiştir (5). Önceden sezaryen geçirmiş kadınlarda
abdominal duvar endometriozisi görülme sıklığı literatürde % 0.03 ile %1 arasında geçmektedir (6). Rektus
abdominis kasını tutan endometriozis ise daha nadirdir
ve genellikle tanı konulması zor ve ayırıcı tanıda sıklıkla
diğer cerrahi olaylarla karışabilen bir durumdur.
Bu olgu sunumundaki amacımız, batın ön duvar
endometriozis tanısı konulan olguyu literatür eşliğinde
tartışmaktır.
Olgu Sunumu
29 yaşındaki G1, P1 olan kadın hasta yaklaşık olarak
3 yıldır olan fakat son dönemlerde gittikçe kötüleşen
pelvik ağrı şikayetiyle başvurmuştur. Hasta 5 yıl önce
sezaryen operasyonu geçirmiştir. Hastanın menstrüel
siklus sırasında pelvik ağrısı artmaktaydı. Abdominal
ultrasonda herhangi bir pelvik anomali saptanmazken;
abdominal duvarın yumuşak doku ultrasonografi (USG)
incelemesinde sağ abdominal kasta içerisinde heterojenik hipoekoik kistik alanları olan 5x4 cm boyutunda sınırları net izlenemeyen bir kitle saptanmıştır. Lezyonun
batın içi ile bir ilişkisi olmadığı gözlenmiştir.
Lezyonun yapısının daha iyi belirlenmesi için manyetik rezonans (MR) görüntüleme planlanmıştır. MR’da
sağ rektus kası ile ilişkili, sola doğru uzanım gösteren
6x4, 5x2 cm rektus fasyası içinde sınırlı T1 serilerde hiperintens, paramagnetik kontrast madde injeksiyonu
sonrasında minimal ve heterojen kontrast tutulumu
gösteren lezyon izlendi. Ayırıcı tanıda öncelikle organize hematom ya da endometriotik odak düşünüldü.
Operasyon öncesi sınırları net ayırt edebilmek ve rekürrensi önlemek için radyolojik olarak lezyon içerisine USG
eşliğinde radyoopak madde verilerek işaretleme yapıldı.
Operasyonda yaklaşık 5 cm büyüklüğündeki kitle bütün
olarak çıkarıldı. Operasyonda işaretlenen bölge geniş
lokal eksizyonla çıkarıldı. Batın ön duvarında fasya ve
rektus kasını içine alan peritona kadar uzanım gösteren
yaklaşık 5 cm’lik kitle çıkarıldı (Resim 1A, B, C, D). Fasyada oluşan defekt, vicryl mesh ile sütüre edilerek kapa-
33
tıldı. Histopatolojik incelemede endometrial epitelyum
ve stromanın eşlik ettiği endometriozis gözlenmiştir. Şu
anda hasta post‐op 2. yılında olup herhangi bir ilaç tedavisi almamaktadır ve asemptomatiktir.
Tartışma
Endometriozis, doğurganlık çağındaki kadınlarda
görülen bir klinik durum olup, tedavisi en zor olan jinekolojik hastalıklardan biridir (7). Lezyonun etyopatogenezi halen kesin değildir ve etkenlerin ise multifaktöriyel olduğu düşünülmekle birlikte, etyopatogenezi
açıklamayı hedefleyen teoriler halen tartışmalıdır. Regürjitasyon teorisi ile birlikte bu konuda en çok kabul
görmüş diğer iki teori vardır bunlar, metaplastik teori ve
endometrial dokunun vasküler‐lenfatik disseminasyondur (7). Abdominal duvarda gelişen endometrioma’nın
etyolojisinde ise endometrial dokunun operasyon sırasında cerrahi yaralara iyatrojenik transportu olarak
düşünülmektedir (8). Fakat abdominal duvar endometriozisinin küçük bir kısmında ise (%20) abdominal
duvar insizyonunu içeren cerrahi bir girişim bulunmamaktadır (9). Bu durumda bazı endometrial hücrelerin
lenfovasküler yollar aracığıyla uterustan kopup periferal
sirkülasyona katılıp bu sayede ektopik bölgelere ulaşabildikleri fikri akla gelmektedir (9). Ektopik endometrial
dokular, hormonlara yanıt verir ve genellikle sekretuar
değişiklikler gösterirler. Östrojen hormonu, glandüler
büyümeyi stimüle ederken progesteron ise inhibe etmektedir (10). Cerrahi girişim ile primer semptomların
ortaya çıkışı arasındaki süre ortalama 4.8 yıl olmak üzere 6 aydan 20 yıla kadar dağılım göstermektedir(11).
Hastaların çoğu ise operasyondan 1‐2 yıl sonra semptom vermektedir (12). Bizim olgumuzda ise hasta ikinci
sezaryen operasyondan 1 yıl sonra başvurmuştur.
Endometriozisin tanısı, her zaman preoperatif olarak konulmayabilir. Cerrahi sonrası ile semptomların
oluşması arasında geçen sürenin uzun olması yanlış
tanı konulmasındaki en önemli etkendir (13). Batın ön
duvar endometriozisi olan hastalar, genellikle şikayetleri nedeniyle genel cerrahi kliniğine başvururlar çünkü
hastalığın prezentasyonu daha çok cerrahi nedenleri
düşündürür. Bu durum diğer cerrahi olaylarla kolayca karışabilir. Klinik semptomlar spesifik olmadığı için
çoğunlukla da yanlış tanı konulabilir (13). Bizim olgumuzda da görüldüğü gibi; en sık karşılaşılan semptom
abdominal hassasiyet ve menstrual siklusla birlikte
meydana gelen ağrılı nodül varlığıdır. Bu ağrılı nodüller;
postoperatif ventral herni, hematom, sütür granüloma,
keloid, lipoma, sebase kist, abse ve tümörlerle benzerlik
gösterebilir.
USG, ultrasonografi eşliğinde yapılan fine‐iğne aspirasyonu (FNA), bilgisayarlı tomografi (BT) ve MR gibi
tanısal görüntüleme yöntemleri, endometriozisin dağılı34
mının belirlenmesi ve bu sayede yapılacak cerrahi eksiz-
yona yol göstermesi açısından önem teşkil etmektedir.
İlk aşamada en basit, yararlı ve en az maliyet getirecek
olan yaklaşım herhangi bir görüntüleme yapılmadan
eksizyonel biyopsi ile lezyonun histolojik incelemesinin
yapılmasıdır. Zhao ve ark (14) yapmış oldukları çalışmada FNA’yı olguların %75’inde yetersiz bulmuştur.
Bizim vakamızda, USG’de heterojen hipoekoik nodüller saptanmıştır. Bu nodül, hemoraji tarafından tetiklenen periferal inflamatuar reaksiyonun bir göstergesi
olabilir. En önemli bulgulardan birisi de çevre dokulara
infiltrasyon gösteren sınır düzensizliğidir (15). Bu da
genellikle kas yüzeylerini de içeren derin bir eksizyon
ve mesh gereksiniminin ortaya çıktığını göstermektedir.
BT, radyasyon maruziyeti ve çözünürlük eksikliği
nedeniyle batın ön duvar endometriozisin saptanmasında kullanılmamalıdır (16). MR ise, lezyonun anatomik lokalizasyonunun değerlendirmesinde, apse,
lipoma, desmoid tümör, nöroma, sütur granüloma, lenfoma, sarkoma ve metastatik tümörlerden ayrılmasında
en iyi seçenektir. Endometriozisin neden olduğu solid
kitlelerin MR’daki görüntüsü T1 ağırlıklı görüntülemede, düşük‐orta intensite vermekteyken, punctuate foci
ile birlikte yüksek intensite veren görüntüler ise geçirilmiş hemorajiye işaret etmektedir. T‐2 ağırlıklı görüntülemelerde ise düşük intensite hemosiderin varlığına,
kontrast madde uygulamasından sonra bu intensitede
bir artış meydana geliyor ise bu da bol miktarda fibröz
doku olduğuna işaret etmektedir (17).
Abdominal duvar endometriomada, gözlem, hormon tedavisi ve cerrahiyi içeren pek çok tedavi yöntemi
mevcuttur. Hormonal ajanlar, danazol ve leuprolide gibi
medikal ajanların kullanımı geçici semptomatik bir rahatlama sağlar. Preoperatif hormonal tedavi semptomların yatıştırılması adına bazen uygulansa da lezyonun
boyutunu küçültmemektedir (18).
Cerrahi skar için yapılacak en iyi tedavi seçeneği geniş lokal eksizyondur. Ayrıca lokal rekürrensin de
önlenmesi için temiz‐sınır (clear‐margin) eksizyon yapılması şarttır (16‐19). Cerrahi eksizyonda, cerrahi sınır
olarak 5‐10 mm kalınlığında sağlıklı tabakayı içeren bir
eksizyon yapılmalı ve re‐implantasyonun önlenmesi için
kitlenin rüptüre edilmeden çıkartılmasına dikkat edilmelidir (20).
Tedavi hedefleri arasında, rekürrensin önlenmesi
için uygun eksizyonun yapılması ve hastaların rekürrens açısından izlenmesi yer almaktadır. Bu hastalarda
re‐eksizyon gerektirebilecek bir rekürrens riski olduğundan dolayı izlenmelidir. Rekürrensin devam etmesi durumunda ise malignite olasılığı akla getirilmelidir. Skar
endometriozisinin önüne geçilmesi için özelikle uterus
ve tubaları ilgilendiren cerrahi girişimlerin sonunda abdominal duvardaki insizyoların high‐jet solüsyonula yıkanması gerekmektedir (21).
Sonuç olarak; abdominal duvar endometriozisi çok
KAYNAKlar
Yackovich FH, Bender GN, Tsuchido AM. Case
report: perianal episiotomy scar endometrioma
imaged by CT and sector endoluminal ultrasound.
Clin Radiol 1994;49:578-579.
2. Rawson JM.Prevalance of endometriozis in asymtomatic women. J Reprod 1991;36:513-515.
3. Rychlik DF, Bieber EJ. Thoracic endometriosis
syndrome resembling pulmonary embolism. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:445–448.
4. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis.
Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:411–440.
5. Padmanabhan LD, Mhaskar R, Mhaskar A. A
scar endometriozis. J Obstet Gyneacol India
2003;53:59-61.
6. Tsenov D, Mainkhard K. Endometriosis in the surgical scar from cesarean section. Akush Ginekol
2000;39:50-51.
7. Witz CA: Current concepts in the pathogenezis of
endometriosis, Clin Obstet Gnecol 1999, 42:566585.
8. Steck WD, Helwig EB. Cutaneous endometriosis.
Clin Obstet Gynecol 1966;9:373–383.
9. Horton JD, Dezee KJ, Ahnfelt EP, Wagner M.
Abdominal wall endometriosis: A surgeon’s
perspective and review of 445 cases. Am J Surg
2008;196:207-212.
10. Clement PB. Diseases of the peritoneum. In: Kurman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract (4thedn). New York, NY: SpringerVerlag, 1994:660–680.
11. Koger KE, Shatney CH, Hodge K, Mc Clenathan
12.
13.
1.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
JH. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol
Obstet 1993;177:243-246.
Xiang Y, Lang J, Wang Y, Huang R, Lian L Abdominal scar endometriosis: report of 28 cases. Chin
Med Sci J 1995;10:188-190.
Tanos V, Anteby SO. Cesarean scar endometriosis.
Int J Gynaecol Obstet 1994;47:163-166.
Zhao X, Lang J, Leng J, Liu Z, Sun D, Zhu L Abdominal wall endometriomas. Int J Gynaecol Obstet
90:218–222.
Francica G, Giardiello C, Angelone G, Cristiano
S, Finelli R, Tramontano G. Abdominal wall endometriomas near cesarean delivery scars: sonographic and color Doppler findings in a series of 12
patients. J Ultrasound Med 2003; 22:1041–1047.
Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ.Abdominal wall
endometriomas. Dig Dis Sci 2002;47:456–461.
Gougoutas C, Siegelman E, Hunt J, Outwater E.
Pelvic endometriosis: Various manifestations and
MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2000;
175: 353-358.
Rivlin Me, Das SK, Patel RB, Meeks GR. Leuprolide acetate in the management of cesarean scar
endometriosis. Obstet Gynaecol 1995;85:838839.
Ideyi SC, Schein M, Niazi M, Gerst PH. Spontaneous endometriosis of the abdominal wall. Dig
Surg 2003; 20: 246-248.
Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, Shestak KC,
Endometrioma of the abdominal wall following
combined abdominoplasty and hysterectomy:
case report and review of the literature. Ann Plat
Surg 1998; 40: 672-675.
Wasfie T, Gomez E, Seon S, Zado B. Abdominal
wall endometrioma after cesarean section: a preventable complication. Int Surg 2002; 87:175177.
nadir görülmesine karşın, özellikle özellikle abdominal
veya pelvik cerrahi öyküsü doğurganlık çağındaki kadınlarda abdominal kitle değerlendirilirken akılda tutulmalıdır.
35
Mastoid Kavitede Yabancı Cisim:
Olgu Sunumu
Foreign Body in Mastoid Cavity:
Case Report
Dr. Zafer Çiftçi / Ürgüp Devlet Hastanesi, KBB Kliniği
Dr. Halide Güneş Çiftçi / Pasinler Devlet Hastanesi, KBB Kliniği
Dr. Ömer Necati Develioğlu/ Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği
Dr. Öner Çelik / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim dalı
Özet
Dış kulak yolunda yabancı cisim varlığı Kulak Burun Boğaz Hastalıkları rutininde sık karşımıza çıkan bir
durumdur. Bazen yabancı cisimler timpanik membranı
perfore edebilmekte veya mevcut bir timpanik membran perforasyonundan orta kulağa geçebilmektedirler.
Ancak orta kulak yabancı cisimlerinin görülme sıklığı,
dış kulak yolu yabancı cisimlerine göre daha düşüktür.
Bu yazıda kolesteatom ön tanısıyla operasyona aldığımız ve hastanın mastoid kavitesinde 8 adet kürdan ve
tahta parçasına rastladığımız bir olgu sunulmaktadır.
Anahtar kelimeler: yabancı cisim, kürdan, mastoid antrum
Abstract
Presence of foreign bodies in the external
auditory canal is a frequently encountered situation
in otorhinolaryngology practice. Sometimes the
foreign bodies may cause a tympanic membrane
perforation or they may pass through a formerly
present tympanic membrane perforation and enter
the middle ear. However, the frequency of middle ear
foregin bodies is far less than that of external auditory
canal. In this article, we report a case who has been
diagnosed as having a cholesteatoma and undergone a
mastoidectomy operation, where we found 8 wooden
tooth picks and small wooden stick fragments in the
mastoid cavity and the middle ear.
Key words: foreign body, tooth pick, mastoid
antrum
GİRİŞ
Dış kulak yolu içinde yabancı cisim saptanması Kulak Burun Boğaz Hastalıkları polikliniği ve Acil polikliniklerine başvuran hastalar arasında oldukça sık rastlanılan bir durumdur. Dış kulak yolu yabancı cisimleri kimi
zaman timpanik membran perforasyonlarına neden
olarak orta kulağa da geçebilmektedirler. Orta kulakta
yabancı cisimlerin görülme sıklığı dış kulak yolu yabancı
cisimlerine oranla daha düşüktür. (1). Bu sunumumuzda kronik otitis media ön tanısıyla cerrahi müdahale uyguladığımız hastanın mastoid kavitesinde ve timpanik
kavitesinde daha önce oto – mikroskopik muayenede
ve radyolojik tetkiklerle tespit edilemeyen ve farklı büyüklüklerde olan 8 adet kürdan ve tahta parçasının intraoperatif tespiti ve bu yabancı cisimlerin cerrahi müdahale ile çıkarılmasına ilişkin detayları sizlere aktarıyoruz.
OLGU SUNUMU
7 ay önce başlayan sağ kulağında sarı renkli, zaman
zaman kokulu akıntı ile kliniğimize başvuran, medikal
tedavilere rağmen şikayetlerinde azalma olmayan 48
yaşındaki erkek hastanın, çekilen temporal BT’sinde sağ
mastoid antrumu dolduran yumuşak doku dansitesi izlendi (Resim 1) ve kolesteatom ön tanısıyla radikal mastoidektomi planlanarak operasyona hazırlandı.
Biz kolesteatom ön tanısıyla interne ettiğimiz ve
yapılan fizik muayenesinde ve temporal BT sinde kronik otitis media bulguları dışında atipik bulgu izlenmeyen 48 yaşında erkek hastanın mastoidektomi ve orta
kulak eksplorasyonu esnasında çeşitli boylarda 8 adet
tahta ve kürdan parçasının mastoid antrum içerisinde
ve timpanik kavitede bulunduğunu izledik (Resim 2).
Postoperatif dönemde psikiyatri konsültasyonu istenen
Resim-1: Hastanın preoperatif dönemde çekilen temporal
Kemik BT tetkiki
TARTIŞMA
Dış kulak yolunda yabancı cisim nedeniyle işitme
kaybı, ağrı, akıntı ve kanama gibi şikayetlerle sıklıkla
acil servislere başvuru yapılmaktadır. Dış kulak yoluna
kaçan veya dış kulak yoluna sıkışan yabancı cisimler
hastanın yetişkin veya çocuk oluşuna göre farklılık göstermektedir. Çocuklarda genellikle meyve çekirdekleri,
boncuk, pamuk ve silgi parçaları çıkarılmaktadır(2). Yetişkinlerde ise kulak temizleme çubukları, böcekler ve
silikon kulak tıkaçları ile daha sık karşılaşılmaktadır.
Bazen yabancı cisimler timpanik membranı perfore
edebilmekte veya mevcut bir timpanik membran perforasyonundan orta kulağa geçebilmektedirler. Orta
kulak yabancı cisimlerinin görülme sıklığı dış kulak
yolu yabancı cisimlerine göre daha düşüktür (1). Orta
kulaktan çıkarılan cisimler arasında genellikle ventilasyon tüpleri, kulak kalıbı alırken veya kulak tıkacı olarak
kullanılan silikon parçacıkları, penetran yaralanmalar
sonucu orta kulağa geçen tahta, metal ve plastik parçaları yer alır (3-6). Nadir de olsa mastoid kavitede de
yabancı cisimlere rastlanmıştır. Bununla ilgili bildirilen
en eski vaka 1921 yılında mastoid antrumda boncuk
tanesinin bulunduğu vakadır(7).
Bu vaka yapılan literatür taramalarında, herhangi
bir penetran yaralanma hikayesi olmadan, dış kulak
yolunu kaşımak amacıyla hasta tarafından kullanılan
kürdanların, kronik otit nedeniyle destrükte olmuş dış
kulak yolu arka duvar içerisinden geçirilerek mastoid
antruma ulaştırıldığı ve ilk kez karşılaştığımız bir klinik
vakadır.
SONUÇ
Medikal tedavi ile iyileşmeyen ve kulak akıntısı hiç
kesilmeyen olgularda kolesteatom dışında nadir de
olsa yabancı cisim olabileceği akılda tutulmalıdır
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KAYNAKLAR
Fasunla, T. Ibekwe & A. Adeosun : Preventable
Risks in the Management of Aural Foreign Bodies in Western Nigeria . The Internet Journal of
Otorhinolaryngology. 2007 Volume 7 Number 1
Ologe FE, Dunmade AD, Afolabi OA. Aural foreign bodies in children. Indian JPediatr.
2007;74:755-758.
Abbarah T, Abbarah MA. Migration of T-tubes
to the middle ear. Ear Nose Throat J. 2008;
87:10-11.
Schwaab M, Lautermann J, Schimanski G, Sudhoff H. [Silicone as a foreign body in the middle
ear: a rare complication after taking an impression of the auditory canal]. HNO. 2007; 55: 5660.
Eleftheriadou A, Chalastras T, Kyrmizakis D,
Sfetsos S, Dagalakis K, Kandiloros D. Metallic
foreign body in middle ear: an unusual cause of
hearing loss. Head Face Med. 2007; 16;3-23.
Ribeiro Fde A. Foreign body in the Eustachian
tube: case presentation and technique used for
removal. Braz J Otorhinolaryngol. 2008;74:137142.
Faulder TJ. Foreign Body in Mastoid Antrum.
Proc R Soc Med. 1921;14(Otol Sect):26.
hastada self mutilasyon olmadığı tespit edildi. Hasta
kaşıntı sebebiyle kulağını kürdanla karıştırdığını, kürdan parçalarının içeride kaldığını farketmediğini ifade
etti.
Resim-2: Hastanın mastoid ve timpanik
kavitesinden çıkarılan tahta ve kürdan parçaları
37
Ultrasonografi Eşliğinde Biyopsi ile Tanı
Konulan, İntramural Yerleşimli Atipik
Trofoblastik Tümör
Intramural Atypical Trophoblastic Tumor
Diagnosed by Ultrasound Guided Biopsy
Dr. İbrahim ALANBAY/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Mutlu ERCAN/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Salih DEVECİ/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Patoloji AD., Etlik , Ankara.
Dr. Murat DEDE/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Dr. Müfit C. YENEN/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.
Özet
Amaç: Ultrasonografi eşliğinde biopsi ile tanı konulan, intramural atipik trofoblastik tümör olgusunun
sunulmasıdır.
Olgu: 31 yaşında, Gravidesi 3, Paritesi 1 olan olguya dış merkezde inkomplet abortus tanısıyla, D/C
(dilatasyon ve küretaj) işlemi uygulanmıştır. ß-hCG
kontrollerinde yükselme saptanması üzerine kliniğimize
refere edilmiştir. Kliniğimizde ß-hCG düzeyleri plato çizmesi nedeniyle metotreksat uygulanmıştır. Metotreksat
tedavisine yanıt alınamaması ve ß-hCG değerlerinin
yeniden yükselmeye devam etmesi nedeniyle, ultrasonografi eşliğinde uterin lezyona girilerek biopsi yapılmış
ve epiteloid trofoblastik tip tümör saptanmıştır. Olguya
histerektomi uygulanmıştır. Hastanın operasyon sonrası
yapılan takiplerinde şu ana kadar herhangi bir problem
ile karşılaşılmamıştır.
Sonuç: Gestasyonel trofoblastik hastalık ön tanısı
alan bir hastada. ß-hCG değerleri düşük ve kemoterapiye cevap yoksa, ileri histopatolojik inceleme yapılarak
epiteloid trofoblastik tip tümör tanısı ekarte edilmelidir.
Anahtar kelimeler: epiteloid trofoblastik tip tümör, metotreksat, biyopsi
Abstract
Objective: To present an intramural atypical
trophoblastic tumor case diagnosed by ultrasound
guided biopsy.
Case: A 31 years old patient gravida 3, para
1 referred to our tertiary center with a diagnosis
of incomplete abortion who had been performed
dilatation and currettage in another healthcare unit.
Her referrel reason was the elevation of ß-hCG levels in
her check-ups. We administered methotrexate since the
patients ß-hCG levels were drawing plateau. But since
the patient did not respond to methotrexate therapy
and her ß-hCG levels again began to elevate, we
decided to perform an ultrasound guided needle biopsy
direct to the lesion. The histopathological examination
revaled an epithelioid trophoblastic type tumor. Then
hysterectomy was performed to the patient and she
was discharged without any complication. Her follow
up period is free of disease till now.
Conclusions: Patients whose preliminary diagnose
is gestational trophoblastic disease, with low ß-hCG
levels and did not respond to chemotherapv, should be
evaluated by advanced histopathological examination
to exclude epithelioid trophoblastic type tumors.
Key words: epithelioid trophoblastic type tumor,
methotrexate, biopsy
Gİrİş
Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) invazif
mol, koriokarsinoma, plasental site trofoblastik tumor
(PSTT) ve epiteloid trofoblastik tümörleri kapsamaktadır
(1). Epiteloid trofoblastik tip tümör (ETT), trofoblastik
tümörlerin sıra dışı tümörü olup, mikroskobik olarak
karsinoma benzer. Bu nedenle tanı için ciddi sıkıntı potansiyeli taşır. ETT terimi ilk olarak, 1998 yılında Shih
ve Kurman tarafından, intermediate trofoblastlarin olduğu, PSTT ve koriokarsinomadan farklı nadir bir form
olarak tanımlanmıştır (2). ETT genellikle reprodüktif
çağda, bir gestasyonel olayı takiben ortaya çıkmaktadır.
Gestasyonel olay ile ETT arasındaki süre 1- 18 yıl arasında olduğu bildirilmektedir (3). En sık klinik prezentasyonu vaginal kanamadir. ß-hCG değerleri yükselmekle beraber, genellikle 2500 değerini aşmaz. Prehisterektomi
klinik tanısı miyomdan - karsinoma kadar geniş aralıkta
olup, genelikle GTN’den şüphelenilmez. En sık korpus
ve endoserviks yerleşimlidir (4). Trofoblastik hastalıkların tanısı genellikle ultrasonografi, ß-hCG ve patolojik
tanı esasına dayanmaktadır. Ancak düşük ß-hCG ile
seyreden ve atipik yerleşimli olgularda tanı koymak oldukça zordur. Bu olgu sunumunda amaç, düşük ß-hCG
ile seyreden intramural yerleşimli, trofoblastik hastalık
tanısı almış olan olgunun sunulmasıdır.
Resim-1, 2: Kitlenin transvaginal ultrasonografîk
görünümü, serviks normal olarak izlenmektedir.
Kliniğimizde ß-hCG düzeyleri plato çizmesi nedeniyle metotreksat uygulanmıştır. Metotreksat tedavisine
yanıt alınmadığından ve ß-hCG değerlerinin yükselmesinden dolayı, kesin tanı için ultrasonografi eşliğinde
uterin lezyona girilerek yapılan biyopsi sonucunda epiteloid trofoblastik tip tümör saptanmıştır. Görüntüleme
yöntemleri ve PET ile kitle dışında lezyon saptanmayan olgunun patoloji sonucu ‘yüksek grade’li malignite olarak rapor edilmiştir. Skuamoz hücreli karsinom,
PSTT ve ETT ayırıcı tanısı, mevcut immünohistokimyasal
testlerde kullanılmasına karşın kesin olarak ayrım yapılamamıştır. Ancak klinik görünüm, ß-hCG pozitifliği
nedeni ile ETT düşünülmüştür. Olguya kendi isteği ile
histerektomi uygulanmıştır. Histerektomi materyalinin
incelenmesinde servikal bölge normal olarak değerlendirilirken, intramural yerleşimli, nekrotik ve kistik alanlar içeren ortalama 3cm’lik tümöral kitle saptanmıştır.
Patolojik incelemede yüksek derecede atipi saptanmış-
Olgu sunumu
Olgumuz 31 yaşında olup, Gravidesi 3 (1S/C, 2
D/C), Paritesi 1’dir. Dış bir merkeze adet düzensizliği ve
vaginal kanama şikayeti ile başvuran hastanın medikal
öyküsü herhangi bir özellik içermemektedir. Hastanın
yapılan giriş ß-hCG sonucu 38 mlU/ml olarak saptanmıştır. Olguya yapılan jinekolojik muayene sonucunda
incomplet abortus tanısı konarak, D/C işlemi uygulanmıştır. Küretaj materyalinin patolojik incelemesi sonucunda herhangi bir trofoblastik hastalık saptanılmayan
hastanın yapılan ß-hCG kontrollerinde yükselme saptanması üzerine kliniğimize refere edilmiştir. Kliniğimize
1 ay sonrasında başvuran olgunun yapılan ß-hCG tetkiki 377 olarak saptanmıştır. Yapılan transvaginal ultrasonografide endometriyal eko ince, intramural 26x18 mm
solid- kistik arasında görünüm gösteren ve dopplerde
yüksek akim içeren kitle saptanmıştır. Ultrasonografide
serviks ve ovarler normal olarak değerlendirilmiştir.
Yapılan histereskopide kavite içinde herhangi bir
lezyon saptanmayan olguda kitlenin uterin kavite ile
ilişkili olmadığı saptanmıştır. Bu işlem sırasında alınan
endometriyal biyopsi sonucu da normal olarak değerlendirilmiştir. Yine bu işlem sırasında laparoskopi ile
başta tubalar olmak üzere tüm uterus ve pelvis detaylı
olarak değerlendirilmiştir. Laparoskopide herhangi bir
patoloji saptanmamıştır. Hastanın yapılan jinekolojik
muayenesinde vulva, vagina, serviks ve uterus normal
olarak değerlendirilmiştir.
39
tır. Hastanın operasyon sonrası yapılan takiplerinde şu
ana kadar herhangi bir problem ile karşılaşılmamıştır.
40
Tartışma
ETT nadir görülen bir trofoblastik neoplazidir (2,
3). Genellikle reprodüktif dönemde görülür (2, 3). ETT
olarak bildirilen olguların yaş aralığı 15- 48 (ortalama
36.1 yıl) olarak bildirilmekte olup, bu olgulardan sadece
1 tanesi postmenopozaldir.(4, 5). Olguların büyük kısmında bir önceki gestasyonel durumu termde gebelik
(%70) iken, ETT; abortus ve molar gebelikler sonrasında
da gelişebilmektedir (5). ETT tanısı konan 14 olgunun
incelenmesinde %30 uterin korpus yerleşimli, %50
uterin alt segment veya endoservikste ve geri kalan
%20 olgunun ekstrauterin bölgelerde (ince bağırsak ve
akciğerler) lokalize olduğu saptanmıştır (2, 4, 5, 6,7).
Anormal vaginal kanama en sık görülen semptomdur.
Bizim olgumuzda anormal uterin kanama şikayeti ile
başvurmuş olup, ß-hCG pozitif olması nedeniyle yanlışlıkla abortus tanısı konmuştur. ETT tümör çapı 0.5-4cm
aralığında bildirilmiştir (4, 7). Tüm lezyonlar soliter olup,
nodüler yapıdaki tümörün derin olarak serviks ve miyometriyumu invaze ettiği bildirilmektedir. Tümör değişik
oranlarda nekroz ve hemoraji içeren tipik kahverengi
solid- kistik arası görünümdedir (4, 7). Bizim olgumuzda da tümör tek olup uterus korpus yerleşimlidir. Ultrasonografide kistik alanlar nekroz ve hemoraji olarak değerlendirilmiştir. Kitlenin Doppler incelemesinde yaygın
vasküler yapı ve yüksek akım izlenmiştir. Histerektomi
materyalinin incelenmesi ile tümörün soliter olduğu,
miyometriuyuma invaze olduğu ve tümör içinde değişik oranlarda nekroz ve hemoraji olduğu görülmüştür.
Tümörün immunohistokimyasal boyamasında sitokeratin, epitelyal membrane antigen ve inhibin
pozitif’dir. Human plasental laktojen, HCG, plasental
alkalen fosfataz ve Mel- cell adezyon molekül ekspresyonu mevcut olup, fokaldir. P63 çoğu vakada pozitif
olup, PSTT ayrımında özellikle faydalıdır (8). Bizim olgumuzda sitokeratin ve HCG pozitifdir. ETT’ nin servikal karsinomdan ayırımı zordur. Bunun nedeni ETT’ in
uterin serviks alt segmenti ve serviksi tutmaya meyilli
olmasıdır. Tümör kordonlarının epiteloid görünümde
olması, ekstrasellüler matriksin keratine benzemesi de
tanıyı zorlaştırmaktadır. Birçok vaka başlangıçta servikal
skuamöz karsinoma insitu olarak yanlış tanı almaktadır
(9, 10). ETT nadir olduğundan klinik davranışı tam olarak ortaya konamamıştır, fakat metastatik potansiyelinin PSTT ile benzer olduğu bildirilmektedir (7). Bu olgularda histerektomi başarılı olarak kullanılmaktadır. Eğer
gestasyonel trofoblastik hastalık düşünülen bir hastada
kemoterapiye cevap yoksa ileri histolojik inceleme ya-
pılarak ETT olasılığı düşünülmelidir. Bizim olgumuzda
metotreksat tedavisine yanıt alınmadığından ve HCG
değerlerinin yükselmesinden dolayı, histolojik değerlendirme yapılmak için ultrasonografi esliğinde uterin
lezyona girilerek biopsi alınmış ve tanı doğrulanmıştır.
Düşük ß-hCG değerleri olan olgularda ETT mutlaka
akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and
diagnosis of gestational trophoblastic disease,
and management of hydatidiform mole. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2010.
2. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma
and placental site trophoblastic tumor simulating
carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998;22: 13931403.
3. Shih IM, Kurman RJ. The pathology of intermediate trophoblastic tumors and tumor-like lesions. Int
J Gynecol Pathol. 2001; 20: 31-47.
4. Allison KH, Jason E. Love JE,.Garcia RL Epithelioid
Trophoblastic Tumor Review of a Rare Neoplasm
of the Chorionic-Type intermediate Trophoblast.
Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1875-1877.
5. Coulson LE, Kong CS, Zaloudek C. Epithelioid
trophoblastic tumor of the uterus in a postmenopausal woman: a case report and review of the
literature. Am J Surg Pathol 2000; 24:1558-1562.
6. Kuo KT, Chen MJ, Lin MC. Epithelioid trophoblastic tumor of the broad ligament: a case report and
review of the literature. Am J Surg Pathol 2004;
28: 405.
7. P M L H Vencken, P C Ewing, R P Zweemer Epithelioid trophoblastic tumour: a case report and
review of the literature J Clin Pathol 2006; 59:
1307-1308.
8. Shih IM, Kumaran RJ. p63 expression useful in
the distinction of epithelioid trophoblastic and
placental site trophoblastic tumors by profiling
trophoblastic subpopulations. Am J Surg Pathol
2004; 28: 1177-1183.
9. Fadare O, Parkash V, Carcangiu ML, Hui P.
Epithelioid trophoblastic tumor: clinicopathologic features with an emphasis on uterine cervical
involvement. Mod Pathol. 2006;19:74-72.
1O. Narita F, Takeuchi K, Haman S, et al. Epithelioid
trophoblastic tumor (ETT) initially interpreted as
cervical cancer. Int J Gynecol Caner. 2003; 13:
551-554.
1.
Diyabetik Ayak ile Prezente olan
Medial Kalsifik Skleroz
(Mönckeberg): Olgu Sunumu
Medial Calcific Sclerosis (Mönckeberg)
Case Report: Diabetic Foot
Dr. Selim NALBANT/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Gülbüz SEZGİN/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Vezir KÖSKENLİ/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Mücahit GÖRÜK/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Rahmi ÇUBUK/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı
Özet
Mönkeberg sklerozu diyabetik ve diğer arteryel
damar hastalıklarıyla ilgili iyi bilinen bir fenomendir.
Ancak, onun varlığı diyabetik ayağın daha da kötüleşmesine ve damarsal yapılara dayalı tedavi ihtiyacının
artmasına neden olur. Biz de ayak damarlarında Mönckeberg skleroz varlığı gözden kaçan ve amputasyonu
olan bir hastayı sunduk.
Abstract
Mönckeberg sclerosis is a well-known phenomenon
associated with diabetic and other arterial diseases.
However, its existence caused worsens a diabetic foot
and increases the need of vascular based treatment. We
presented such a diabetic foot case whose Mönckeberg
Sclerosis on her leg artery was not noticed and had
amputation.
Anahtar kelimeler: şeker hastalığı, Mönkeberg
sklerozu
Key words: diabetes mellitus, medial calsific
sclerosis (Mönckeberg sclerosis)
Giriş
Arter duvarında patolojik kalsiyum fosfat birikimi
iki farklı biçimde görülmektedir. Bunlardan ilki klinikte daha sık gördüğümüz, intima tabakasında kalsiyum
birikiminin söz konusu olduğu arteriyosklerozdur (1,2).
Çoğunlukla rastlantısal olarak görülen, öncekine göre
daha nadir bir diğer durum medial tabakada kalsiyum
birikimi ile karakterize medial kalsifik skleroz (MKS)
veya patolojiyi ilk kez tanımlayan kişinin adıyla Mönckeberg arteriyosklerozudur. Histolojik incelemede damar
duvarında halkasal kalsifikasyonlar izlenir ve arteriyosklerozun aksine arteriyel kan akımında kesinti mevcut
değildir. Bu iki patolojinin aynı kişide eş zamanlı olarak
bulunması olası olsa da arteriyoskleroz ve MKS farklı ve
birbiriyle ilgisiz durumlar olarak kabul edilmektedir (1).
MKS herhangi bir hastalığı bulunmayan yaşlı kişilerde
aterosklerozdan bağımsız biçimde sıkça görülmektedir.
Hastalık süresinin 35 yılı bulduğu diyabet hastalarının
%94’ ünde arteriyel kalsifikasyon saptanmaktadır. Çoğunlukla alt ekstremiteye yönelik düz grafilerde rastlan-
tısal olarak saptansa da renal ve koroner damarların da
tutulduğunu bildiren yayınlar vardır. Genellikle küçük ve
orta boy damarlar etkilenmektedir ancak damar dışında da kalsifikasyonların saptandığı bir vaka bildirilmiştir.
Klasik radyografik bulgusu tramvay yolu manzarasıdır
(3-7).
Olgu
20 yıldır diabetes mellitus, 10 yıldır esansiyel hipertansiyon tanıları ile takip edilen, ½ paket/gün/20 yıl (20
yıldır içmiyor) sigara kullanım öyküsü olan 74 yaşında
bayan hasta 14 ay önce diabetik ayak ülseri ve ağrılar
nedeniyle sağ diz üstünden amputasyon geçirmiş. Hastanın bir ay önce yapılan alt ekstremite anjiyografi tetkikinde sol alt ekstremite posterior tibial arterde oklüzyon
ve süperfisyal femoral arter (SFA) proksimal segmentte
trombüs saptanmış. Ek bir tedavi önerilmemiş. Hasta
sol bacakta ağrı ve şişlik şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde 10 yıl önce koroner arter by-pass
operasyonu ve 14 ay önce sağ bacak amputasyonu
direkt grafisi çekildi. Medial kalsifik skleroz ile uyumlu
kalsifik damar traseleri izlendi.
Sonuç
Sosyokültürel seviyesi yüksek ve HbA1c düzeyi genel olarak normal olan ancak ciddi diyabetik ayak problemli hastalarda diğer vasküler sebepler de düşünülmelidir. Bizim olgumuzda olduğu gibi diyabetik ayağı olan
hastalarda gözden kaçan vasküler patolojiler hastalarda
uzuv kaybına da yol açabilmektedir.
1.
2.
3.
Şekil: Arter boyunca gelişen kalsifikasyon sonucu oluşan
tipik tren yolu manzarası.
4.
olan hastanın soy geçmişinde bir özellik yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde açlık serum glukozu:160 mg/dL,
tokluk serum glukozu:230 mg/dL, Na+:142 mmol/L,
K+: 4.2 mmol/L, kreatinin:1.0 mg/dL, BUN:23 mg/dL,
albumin:3.5 g/dL, HbA1c:%7.6, CRP:0.7, eritrosit sedimentasyon hızı:42 mm/sa, Hgb:10.8 g/dL, Hct:%34.2,
WBC:9440/mm3, 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi:53.05 mL/dk/1.73 m2 olarak bulundu. Mikroalbuminüri mevcut idi (66.08 mg/gün) ancak proteinüri yoktu
(proteinüri: 0.19 gr/gün). Hastanın sol bacak ağrılarının
nedeni olarak iskemik periferik damar hastalığı ve diyabetik nöropati düşünülmekteydi ve almakta olduğu
Pentoxifylline 400 mg. tablet tedavisine Pregabalin tablet (75 mg/gün dozunda) eklendi. Olası kemik ve eklem
patolojilerini dışlamak için hastaya sol ayak-ayak bileği
42
5.
6.
7.
KAYNAKLAR:
David Smith C, Gavin Bilmen J, Iqbal S, Robey S,
Pereira M. Medial artery calcification as an indicator of diabetic peripheral vascular disease. Foot
Ankle Int. 2008;29:185-190.
Young MJ, Adams JE, Anderson GF, Boulton AJ,
Cavanagh PR. Medial arterial calcification in the
feet of diabetic patients and matched non-diabetic
control subjects. Diabetologia. 1993;36:615-621.
Everhart JE, Pettitt DJ, Knowler WC, Rose FA,
Bennett PH. Medial arterial calcification and its
association with mortality and complications of
diabetes. Diabetologia. 1988;31:16-23.
Nicolosi AC, Pohl LL, Parsons P, Cambria RA, Olinger GN. Increased incidence of radial artery calcification in patients with diabetes mellitus. J Surg
Res. 2002 ;102: 1-5.
Chantelau E, Lee KM, Jungblut R. Association of
below-knee atherosclerosis to medial arterial calcification in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin
Pract. 1995;29:169-172.
Bevan WP, Tomlinson MP. Radiographic measures
as a predictor of ulcer formation in diabetic charcot midfoot. Foot Ankle Int. 2008 ;29:568-573.
Suzuki E, Yoshimura T, Omura Y, Sakaguchi M,
Nishio Y, Maegawa H, Higher arterial stiffness,
greater peripheral vascular resistance and lower
blood flow in lower-leg arteries are associated
with long-term hyperglycaemia in type 2 diabetic
patients with normal ankle-brachial index. Diabetes Metab Res Rev. 2009;25:363-369.
Nadir Bir İleus Olgusu
Case Report: A Rare Ileus
Dr. Selim NALBANT/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Gülbüz SEZGİN/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Nedim Umutay SARIGÜL/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Rahmi ÇUBUK/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı
Dr. Nuri TASALI/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı
Dr. Orhun SİNANOĞLU/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı
Dr. Melih ÖZEL/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ/ Maltepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Özet
Yaşlılıkta kalın barsak tıkanıklıkları hiç de nadir değildir; hatta bazen bu durum ölümcül olabilir veya en
azından cerrahi müdahale gerektirebilir. Bu nedenle,
ileri yaşlardaki bu klinik tablo dikkatli ve ön yargısız
olarak değerlendirilmelidir. Bu yazıda glob vezikale ile
ilişkili böyle nadir bir olguyu sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: barsak tıkanması, yaşlılık, glob
vezikale
Giriş
Yaşlı hastalarda gastrointestinal sistem hastalıkları her zaman dikkat edilmesi gereken önemli sorunlardandır (1). Yaşlı hasta gastrointestinal sisteme ait
şikâyetlerini anlaşılır biçimde ifade edemeyebilir ya da
hekimi başka klinik tanılara yönlendirecek ifadeler kullanabilir (1,2). Aslında bunun tersi de doğrudur. Çünkü
bazen de başka sistemlere ait sorunlarını gastrointestinal sisteme ait şikâyetlerle karıştırılabilir (2-6). Biz de
çok nadir ve ilgi çekici olduğunu düşündüğümüz bir neden sonucu gelişen ileusa bağlı karın ağrısı şikâyetiyle
müracaat eden yaşlı bir hastamızı sunmak istedik.
OLGU: 86 yaşında bayan hasta ileri derecede gonartrozu sebebiyle hastanemiz Fizik Tedavi Kliniğince
hastaneye yatırıldı. Fizik tedavi servisinde yattığı sırada
hastane kaynaklı pnömoni gelişmesi, ateş yükselmesi
ve genel durum bozulması üzerine hasta İç Hastalıkları
Servisine nakil edildi. Kısmen yatağa bağımlı olan hasta
yatağından sadece defekasyon amaçlı çıkmakta bunun
dışında da idrarını bezine yapmaktaydı. Morbid obez
görünümde ve konfüze olan hastanın yakınlarından
alınan tıbbi geçmişine ait öyküsünde hipertansif ve diyabetik olduğu öğrenildi. Arteriyel kan basıncı 180/100
mmHg, nabzı 96 vuru/dakika ritmik olan hastanın ateşi
37.5 0C idi. Dinlemekle özellikle solda akciğer alt zon-
Abstract
Acute large bowel obstruction of old ages is not
uncommon. It may even cause death or at least
necessitates surgical intervention. So, this clinical
picture in older ages must be considered very carefully
and without any bias. We present HERE such an
uncommon clinical bowel obstruction related globe
vesicale.
Key words: bowel obstruction, elderly, globe
vesicale
larda inspiratuvar ralleri mevcuttur. Dalağı kot kenarında 2 cm’de ele gelmekte, düzgün kenarlı ve ağrısızdı.
Hastanın laboratuvarında beyaz küre sayının 24000
hücre/dL, eritrosit sedimentasyon hızının 74 mm/saat
ve C-reaktif proteinin 8mg/dL (bizim laboratuvarımızda
normalin üst sınırı 0.5mg/dL’dir.) olması dışında biyokimyasal verilerinde önemli bir anormallik saptanmadı.
Bu bulgularla pnömoni ve “Sistemik İnflamatuar Cevap
Sendromu” (SIRS) tanısı konulan hastaya seftriakson
1g/gün intravenöz ve klaritromisin 1000 mg/gün oral
başlandı. Hastanın devam eden 48 saat içerisinde iki
kez ateşinin 39o C’ye çıkması üzerine mevcut antibiyotik tedavisi kesilerek imipenem 4x500mg dozunda
başlandı. Hastanın antibiyotik değişikliğinden 24 saat
sonra ateşi düştü ve ikinci gününden itibaren genel durumu düzelmeye başladı. İmipenem tedavisinin üçüncü
gününde hastada distansiyon gelişmeye başladı. Hasta
ayağa kaldırılamadığı için çekilen direk üriner sistem
grafisinde ve ultrasonda aşırı gaz nedeniyle tanıya yardımcı olabilecek bir veri sağlanmadı. Hastanın genel
durumu tam olarak düzelmediği için kolonoskopi yapılamayan hastaya bunun üzerine kontrastlı tüm batın
tomografisi çekildi. Tomografide mesanenin bütün pelvis boşluğunu dolduracak şekilde dolu olduğu ve arkada sigmoid kolon üzerine ciddi bası yaratarak barsak
Şekil-2: Pelvisi tamamen dolduran mesane
görülmektedir. Okla işaretli olarak sigmoid kolon
görülmektedir.
Şekil-1: Tamamen dolu mesanenin sigmoid kolonu
obsturikte ederek gaita geçişini engellediği
görülmektedir.
içeriğinin geçişini engellediği görülmekteydi (Şekil-1,2).
Bunun üzerine hastanın mevcut tedavisine ilaveten
mesane sondası takıldı, ex vacuo hemoragica (aşırı distandü mesane cidarındaki frajil venlerin ani boşalma
sonrasında çatlayıp yoğun kanamaya neden olması)
komplikasyonundan kaçınmak için mesane fasılalı olarak 500’er cc boşaltıldı, toplam 6 litre idrar boşaltıldı
ve 36 saat sonra hasta normal defekasyonunu yapabildi. Klinik bulguları ve görüntüleme bulguları tamamen
normale döndü.
TARTIŞMA
Literatürde, hipotiroidizme bağlı (7) ve aşırı aktif
mesane, baskılanamamış spastik nöropatik mesane
tedavisi amacıyla antimuskarinik ilaçların kullanımı (8)
ile aynı anda hem üriner retansiyon hem de ileus görülen olgular bildirilmiştir, ancak idrar retansiyonu ile
distandü hale gelmiş mesanenin hacim etkisi sonucu
barsaklara baskı yaparak ileus nedeni olması durumu
bildirilmemiştir.
Sonuç olarak, yaşlı hastanın değerlendirilmesinde
hem hikaye hem de fizik muayene gerekirse yeni baştan değerlendirilmelidir. Yaşlının yakınmalarının nedeni
olabilecek nadir nedenler gözden geçirilmeli, hastanın
hekimi yönlendirici ifadelerinden bağımsız olarak klinik
44
tablo bütün olarak değerlendirilmeye çalışılmalıdır.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
KAYNAKLAR:
Hiranyakas A, Bashankaev B, Seo CJ, Khaikin M,
Wexner SD. Epidemiology, pathophysiology and
medical management of postoperative ileus in the
elderly. .Drugs Aging. 2011;28:107-118.
Kennan JB, Charles B, Raymond C, Isidore C. Surgical Management of the acutely obstructed colon: A
review of 127 cases. Am J Surg 1988;156:163-168.
Baker DM, Wardrop PJ, Burrel H, Hardcastle JD. The
management of acute sigmoid volvulus in Nottingham. J R Coll Surg Edinb 1994;39:304-306.
Irvin TT, Greany MG. Treatment of colonic cancer
presenting with intestinal obstruction. Br J Surg
1977;64:741-744.
Fielding LP, Steward-Brown S, Blevovsky L. Large
bowel obstruction caused by cancer: A prospective
study. Br Med J 1979;1:515-517.
Naaeder SB, Archampong EQ. One-stage resection
of acute sigmoid volvulus. Br J Surg 1995;82:16351646.
Nathan AW, Havard CW.Paralytic ileus and urinary
retention due to hypothyroidism. Br Med J (Clin Res
Ed). 1982 14;285:477.
Pemmaraju N, Feldman LS.Solifenacin-induced
small bowel pseudo-obstruction. J Hosp Med. 2008
Mar;3:176-178.
Surgical Correction of a Rare
Congenital Diaphragmatic Hernia
in Adult
Erişkin Yaşta Nadir Görülen Konjenital
Diyafragma Hernisinin Cerrahi Tamiri
Çağatay Tezel MD. / Department of Thoracic Surgery, Sureyyapasa Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey
Altan Kır MD. / Department of Thoracic Surgery, Sureyyapasa Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey
Cemal Asım Kutlu MD. / Department of Thoracic Surgery, Sureyyapasa Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey
Özet
Morgagni hernisi nadir görülen konjenital diyafragma hernisidir. Bu tip konjenital diyafragma hernileri
asemptomatik erişkinlerde rastlantısal olarak saptanırlar. Olgumuz, birkaç aydır süren nefes darlığı ve karın ağrısı şikayetleri ile kliniğimize başvuran 40 yaşında
erkek hasta idi. Morgagni hernisi tanısı alan hastaya,
subcostal transabdominal insizyonla herni tamiri yapıldı. Ameliyat sonrası sorunsuz geçen hasta üçüncü gün
taburcu edildi.
Anahtar kelimeler: Morgagni hernisi, konjenital
diyafragma hernisi, laparotomi
Introduction
Morgagni’s hernia is a congenital diaphragmatic
hernia which occurs 0.02% to 0.05% of live births
(1,2) This rare anterior defect of the diaphragm is variably referred to as Morgagni’s, retrosternal, or parasternal hernia, named by Giovanni Battista Morgagni,
who was an Italian anatomist (3). In order to close the
defect, surgery is recommended for all diaphragmatic
hernias due to the risk of a strangulated intestine via
either a transthoracic or transabdominal approach.
Case
A 40-year-old man presented with an 8 month history of dispnea, associated with episodes of abdominal
pain and constipation. Clinical examination including
osculation was revealed intestinal passage sounds on
the right lower hemi thorax. Plain chest x-ray detected
an irregular hemi solid mass on the right cardiophrenic
Abstract
Morgagni’s hernia is a rare congenital diaphragmatic
hernia. This type of congenital diaphragmatic hernia is
often diagnosed incidentally in asymptomatic adults.
We present the case of 40 years old man complaining
dispnea and abdominal pain for several months. He was
diagnosed a Morgagni’s hernia which was repaired via
subcostal transabdominal incision. His postoperative
course was uneventful and discharged on day three.
Key words: Morgagni’s hernia,
diaphragmatic hernia, laparotomy
congenital
angle. Computed chest tomography was initially obtained which demonstrated an anterior diaphragmatic
hernia with colon and omentum present in the thoracic
cavity (Figure 1).
The patient was entubated, a sub costal transabdominal incision was performed. Through the incision
the presence of an anterior diaphragmatic defect with
a hernia sac containing transverse colon and omentum
was confirmed after lyses of adhesions. The contents
of hernia were carefully pulled through in to abdomen.
In order not to injury the pulmonary parenchyma, the
superior part of the incision was extended a few centimeters to sternum. Two centimeter allows better visualizing the thoracic cavity. All contents were easily
reduced. The defect was closed with heavy interrupted
non-absorbable sutures without mesh. A single small
caliber chest drain was placed. The abdomen was closed in a usual fashion. The patient made an uncomp-
Figure 1. : (A) Plain chest x-ray showing right costophrenic density. (B) Computed chest tomography demonstrating
air-filled colon and omentum in the right thoracic cavity.
Figure 2. : Plain chest x-ray after the operation
licated post-operative recovery. His bowel function returned to normal in two days and the dyspnea was
resolved. Chest tube was removed on the first postoperative day. He initially had and the patient was discharged on postoperative day three.
Tezel ve Arkadaşları
Discussion
Morgagni’s hernia, as a congenital anterior diaphragmatic defect, is a rare anomaly, representing 3% of
all diaphragmatic hernias (1,4). It is usually small congenital defects in the right anterior diaphragm which
is also called Morgagni’s foramina. The liver, bowel, or
mesenteric fat may herniate directly through these defects, usually within the peritoneal sac (4).
Adult patients diagnosed with a foramen of Morgagni hernia are usually asymptomatic and associated
with obesity, trauma or other causes of increased intraabdominal pressure. Contrary, newborns may present
46
with respiratory distress at birth. Also recurrent chest
infections and gastrointestinal symptoms have been reported (5). Herniation of intra-abdominal viscera can
cause vomiting, and abdominal pain as like in the presented case.
The diagnosis can be difficult, but a review suggests that computed tomography is the best diagnostic
tool, particularly for symptomatic hernias with potential incarceration and strangulation (6). The differential
diagnosis includes anterior mediastinal lesion such as
pleuro-pericardial cysts, pleural mesothelioma, pericardial fat cushion, mediastinal lipoma, diaphragmatic tumors or cysts, and thymoma (2).
It is generally agreed that even asymptomatic cases
should be repaired surgically (1,6,7). Surgical closure
of the diaphragmatic defect can be either closed by
transthoracic or transabdominal incisions. Those incisions can be replaced by minimal invasive laparoscopic or
thoracoscopic techniques. In view of this, the laparoscopic approach offers a potentially attractive alternative. One concern arise against laparatomy in situation
if the patient with hernia adjacent to the pericardium,
then thoracotomy instead of laparatomy could be better option in order to prevent pericardial injury (8).
However, previous reports are limited and there is
no consensus about the optimum technique (7). Also
the issue of sac removal is controversial. Some authors
do not recommend removal of the hernia sac, believing
this step to be potentially hazardous. However, others
believe that sac removal is a necessary and desirable
part of the procedure (9). We believe that the major
benefit of sac excision is that a mesothelial-lined cavity is not left behind in the chest which can be done
optimally via extending the resection line upward to
achieve better thoracic visualization. The defect in the
4.
References
Rogers FB, Rebuck JA. Case report: Morgagni hernia. Hernia. 2006;10:90-92.
Hartman GE. Diaphragmatic hernia. In: Berhman
RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1996: 1161.
Augusto Z, Denis AC. Giovanni Battista Morgagni and his contribution to pediatric surgery. J Pediatr. Surg. 2008;43:729–733.
7.
1.
2.
3.
5.
6.
8.
9.
Akhavan-Heidari M, Edwards D, Besenhaver J,
Wolfer R. Incidental finding of congenital thoracic
malformations in adult population. South Med J.
2006;99:539-543.
Eren S, Ciris F. Diaphragmatic hernia: diagnostic
approaches with review of the literature. Eur J Radiology 2005;54:448–459.
Swain JM, Klaus A, Achem SR, Hinder RA. Congenital diaphragmatic hernia in adults. Semin Laparosc Surg. 2001;8:246-255.
Huston JM, King H, Maresh A et al. Hernia of
Morgagni:Case report. J Thorac Cardiovasc Surg
2008;135:212-213.
Okutan H, Uçan ES, Silistireli E, Oto Ö. Erişkin
Morgagni Hernisinde Transtorasik Yaklaşım. Toraks Dergisi, 2000;1:79-81.
Ackroyd R, Watson DI. Laparoscopic repair of a
hernia of Morgagni using a suture technique.
J.R.Coll Surg Edinb 2000;45:400-402.
case is relatively small but the content of hernia sac
includes entire transverse colon with significant part of
omentum. After the lyses and defining the defect is
important not to pull down the content of the sac without exploring the possible thoracic adhesions.
Surgical repair of the diaphragmatic defect is technically quick and straightforward and provides good
outcomes in case series. The foremost part of the operation is reduction the herniated organs in great care.
47
Derleme
Genitoüriner Enflamasyonlar Prematür
Ejakülasyona(PE) Neden Olabilir mi?
Yeni Yaklaşımlar
Can Genitourinary Inflammations
Cause Premature Ejeculation?
New Approaches in PE
Dr. Sinan Ekici / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi üroloji Anabilim Dalı
Dr. Orhun Sinanoğlu / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi üroloji Anabilim Dalı
Abstract
PE is described with a short intravaginal ejaculatory
latency time (IELT) shorter than 1–2 min, lack of control
over ejaculation, personal distress and partner problems.
Its prevalence rate of 30-40% in sexually active men
represents it as the most frequent sexual dysfunction
in men. The genetically determined changes in the
serotonin receptor-/trans¬porter mechanism seem to be
responsible for lifelong PE, also called acquired/primary
PE that is often treated mostly with behavioral therapy
or centrally active medication. The second type is the
acquired/secondary PE that is seen at a certain period
of life and is often associated with other conditioning
diseases such as erectile dysfunction, prostatitis or
thyroid dysfunctions. In this condition the successful
treatment of the accompanying disease provides the
cure of PE as well. In recent years the incidence of PE in
patients with chronic prostatitis or chronic pelvic pain
syndrome has been found to be increased. Successful
treatment of CP/CPPS showed an increase in IELT. In
this context the relationship between genitourinary
inflammation/infection and premature ejaculation can
be a new subject of research.
Prematür ejakülasyonun tanımı ve
genitoüriner enflamasyonlar ile ilişkisi
Prematür ejakülasyon (PE) cinsel ilişkide erkeğin penetrasyondan ejakülasyona kadar geçen süreyi kontrol
altına alamamasından dolayı her iki eş için de tatminin
sağlanamadığı durumdur. PE cinsel olarak aktif erkek48
lerin %30-40’ında görülen ve yaşa bağlı bir cinsel iş-
lev bozukluğudur (1). “Mental Hastalıkların Tanısal ve
İstatistiksel Kılavuzu”na göre (DSM-IV-TR: Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders) intravajinal
ejakülatuvar latans süresi (IELT) 2 dakikadan az ise veya
penetrasyondan hemen önce ejakülasyon oluyorsa ve
bu durum ilişkide sıkıntıya yol açıyorsa PE söz konusudur (2). PE’nin hayat boyu süren primer (konjenital) PE
XXXXX ve Arkadaşları
Özet
Intravajinal ejakülasyon latens süresinin (IELT) 1-2
dakikadan daha kısa olması ve ejakülasyonu kontrol
edememe nedeniyle kişinin sıkıntıda olması, bu durumun eşler arası soruna yol açması olarak tanımlanan
prematür ejakülasyon (PE), cinsel aktif erkeklerde %
30-40 prevalansla en sık görülen cinsel işlev bozukluğudur. Hayat boyu görülen PE’ de genetik olarak belirlenen serotonin reseptör transport mekanizması sorumlu
olarak görülmektedir ve primer/konjenital PE adı verilen
bu durum sıklıkla cinsel terapiler veya sentral etkili ilaçlarla tedavi edilir. Hayatın bir döneminde ortaya çıkan
PE ise sekonder/edinsel PE adını alır ve sıklıkla buna eşlik eden patolojiler sonucu ortaya çıkar. Bu patolojiler
sıklıkla prostatit, erektil disfonksiyon, tiroid hastalıklarıdır. Eşlik eden hastalığın tedavisi başarılı olduğunda
cinsel işlev bozukluğu da düzelmektedir. Son yıllarda
kronik prostatit (KP) veya kronik pelvik ağrı sendromu
(KPAS) olan hastalarda PE insidansının oldukça yüksek
bulunduğu ortaya çıkmıştır. Bu tür hastalarda KP/KPAS
tedavi edildiğinde IELT’nin de süresi uzamaktadır. Bu
bağlamda genitoüriner enflamasyonlar/enfeksiyonlar
ile prematür ejakülasyon arasındaki ilişki yeni bir araştırma konusu olabilir.
ve sonradan ortaya çıkan sekonder (edinsel) formu vardır. Primer PE’nin serotonin reseptörleri olan 5-HT-2C
hiposensitivitesi veya 5-HT-1A hipersensitivitesine bağlı
olduğu tahmin edilmektedir (3,4). Sekonder PE’nin ise
kronik prostatit ve hipo/hipertiroidizm gibi hastalıklarla
ilişkili olduğu bildirilmiştir (5). PE tedavisinde bugüne
kadar davranış terapileri ve santral etkili ilaçlar kullanılmıştır. Ancak son yıllarda edinsel/sekonder PE’nin
çeşitli metabolik hastalıklar ve alt üriner sistem hastalıklarına bağlı olması nedeniyle alt üriner sistemdeki bir
enflamasyonlarının prematür ejakülasyonla ilişkisi ve bu
hastalıkların tedavisinin PE’ye etkisi araştırılmıştır. Bu
çalışmalarda ürogenital sistem enflamasyonlarının genitoüriner organların yakın komşuluğu ve patofizyolojik
etkileşimi nedeniyle cinsel işlev bozukluğuna yol açtığı
öne sürülmekte ve bu hastalığın tedavisinin doğrudan
PE nin düzelmesini sağladığı bildirilmektedir (6). Erkek
genitoüriner traktın enflamatuvar hastalıkları prostatitler, orşit/epididimit ve nadiren seminal vezikülittir. Literatürde tek başına orşit, seminal vezikülit, sistit gibi
enflamasyonların prematür ejakülasyona etkileri araşırılmamıştır. Yapılan çalışmalar genellikle kronik prostatit/PE ilişkisini incelemektedir.
Kronik Prostatit/Kronik Pelvik Ağrı Sendromu
ve Prematür Ejakülasyon
Kronik prostatit (KP) 50 yaş altındaki erkeklerde en
sık, 50 yaş üstünde erkeklerde ise üçüncü en sık konulan tanıdır genetik veya anatomik olarak elverişli bireyde
iç içe geçmiş enflamatuvar, immünolojik, nöroendokrin
ve nöropatik mekanizmaların, akut bir enfeksiyon veya
kimyasal iritasyon gibi etkenler ile tetiklenmesi ile ortaya çıkmaktadır(7). Prostatitler NIH tarafından (National
Institute of Health, Ulusal Sağlık Enstitüsü) 1999’da I.
Akut bakteriyel prostatit, II. Kronik bakteriyel prostatit III. Kronik nonbakteriyel prostatit/Kronik pelvik ağrı
sendromu (IIIa. Enflamatuar ve IIIb. Nonenflamatuar)
IV.Asemptomatik enflamatuar prostatit olarak sınıflandırılmıştır (8).
Kronik prostatit olarak bilinen hastalık tablosu, günümüzde “prostatit sendromu” yada “kronik pelvik
ağrı sendromu (KPAS)” olarak adlandırılmaktadır. KPAS
geniş bir yaş grubundaki erkekleri etkileyen kronik bir
sendromdur (9). Hastalar genellikle perine, penis ve testislerde ağrıdan yakınırlar (10). Dilüri, sıkışma ve sık idrara çıkma gibi yakınmalar sıklıkla görülür. Kronik pelvik
ağrı sendromu (KPAS) prostatitin en yaygın formudur
ve patofizyolojisi iyi aydınlatılmamıştır. Kronik prostatit olgularının ancak % 5-10 kadarında tabloya neden
olan mikroorganizma izole edilebilmektedir (11).
Son yıllarda yapılan araştırmalarda KP veya KPAS
hastalarında, ön plandaki cinsel işlev bozukluğunun
prematür ejakülasyon olduğu ortaya çıkmaktadır. PE ile
pelvik ağrı sendromu veya prostatit ilişkisi uzun zaman
ihmal edilmiştir, fakat bu konu günümüzde ilgi çekmeye başlamıştır. PE ve kronik prostatit ilişkisini vurgulayan en eski makale 1972 yılında yayınlanmıştır, bu olgu
sunumunda PE’si olan bir hastada uygulanan topikal
tedavi ile her iki hastalığın tedavi edildiği bildirilmiştir
(12). Son yıllarda çok sayıda hasta dahil edilerek yapılan
çalışmalarda yayınlanan kronik prostatit ve PE ilişkisi irdelenmektedir.
Bu çalışmalar üç grupta toplanabilir, ilk grupta, KP
ile başvurmuş hastalarda PE bulunma sıklığını araştıran
çalışmalar bulunmaktadır; Çinde yapılan bir çalışmada
KP olan 623 hasta sorgulanmış, bunların % 39’unda
PE ve % 16.9 unda erektil disfonksiyon (ED) insidansı
saptanmıştır (13). Türkiye’den Gönen ve ark. tarafından yapılmış bir çalışmada 66 KP hastasında PE oranı
% 77.3 olarak bulunmuştur, aynı çalışmada hem ED
hem de prematür ejakülasyon olan hastaların yüzdesi
% 15.2 olarak bildirilmiştir (14). Beutel ve ark. KPAS
olan 58 hastalık başka bir çalışmada, önceki çalışmaya yakın oranlarda PE ve cinsel fonksiyon bozuklukları
olan ED, PE ve libido eksikliği insidansı saptamışlardır,
yine bu çalışmada pelvik ağrı sendromu olan hastaların
bel ve eklem ağrılarından da yakındıkları bildirilmiştir
(15). Çin’de yayınlanmış başka bir çalışmada 1786 KP
hastası anketlerle değerlendirilmiş ve genel cinsel işlev
bozukluğu % 49 olarak bulunmuştur. PE ve erektil disfonksiyon oranları sırasıyla % 26 ve % 15 olarak tespit
edilmiştir. Hastaların % 7.7 ‘sinde hem PE hem de ED
mevcuttur. Prevalans, yaş ve kronik prostatit süresi arasında negatif bir bağıntı saptanmıştır (16). 2007 yılında
Trinchieri ve ark. yaptığı NIH prostatit sınıflandırmasına
göre sınıflanan KP/KPAS’li hasta sayısı 399 olan dört örnek incelemeli, seminal sıvı kültürü alınan bir çalışmada
138 (% 34) ED ve 220 (% 55) ejakülatuvar bozukluk
saptanmıştır (17). Libido kaybı, PE ve semen anomalileri
bakteriyel kronik prostatitte kronik pelvik ağrı sendromuna göre daha yüksek bulunmuştur.
Literatürde ikinci grupta kronik prostatitin PE nedeni olduğunu ve KP’nin tedavi edilmesiyle PE’nin de
düzeldiğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır; Bu konuda yapılan ilk çalışma 2000 yılında yayınlanan bir olgu
sunumu olup, enflame prostat ve PE birlikte bulunan
31 yaşındaki bir hastada bu iki hastalığın siprofloksasin
tedavisiyle düzeldiği bildirilmiştir (18). Bunun ardından
geniş kapsamlı çalışmalar gelmiştir. Kanada’dan Abdelrahman ve ark. bildirdiği bir başka çalışmada 145
sekonder PE hastası çalışmaya alınmış bu hastaların
94’ünde kronik bakteriyel prostatit saptanmıştır, bu
hastaların 20’si tedavisiz bırakılıp kontrol grubu olarak
alınmıştır. PE ve kronik bakteryel prostatiti olan 74 hasta bir ay antibiyotik tedavisi görmüştür, başlangıçta kültürleri pozitif olan hastaların tümünün kültürleri steril
hale gelmiştir. Tedavi olan bu hastaların 62‘sinde (%
83.9) IELT’da artış görülmüş ve hastalar ejakülasyonları-
49
Ekici ve Arkadaşları
50
nı iyi kontrol edebildiklerini bildirmişlerdir (19).
KP veya KPAS ile prematür ejakülasyon ilişkisini değerlendiren üçüncü grup çalışmalarda ise primer başvuru nedeni PE olan hastalar çalışmaya alınmış ve bunlar
daha sonra anketler ile KP açısından değerlendirilmiş,
idrar ve prostat sıvıları bakteriyel veya bakteriyel olmayan prostatit açısından tetkik edilmiştir. Bu çalışmaların
hepsinde bulgular sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında
istatistiksel olarak anlamlıdır. Screponi ve arkadaşları
PE’si olan 46 hastanın % 56.5’inde prostat enflamasyonu % 47.8’inde kronik bakteriyel prostatit bulmuştur
(20). 106 hastalık PE’si olanlarda yapılan bir başka çalışmada prostatik enflamasyon % 46.2 ve kronik bakteriyel prostatit insidansı % 34.7 olarak bulunmuştur (21).
Shamloul & El-Nashaar 26-51 yaş arası PE li 153 erkekte
ve 100 sağlıklı erkekte prostatik enflamasyonu değerlendirmişlerdir, PE hastalarında kontrol grubuna göre
yüksek oranda kronik prostatit saptanmıştır. PE olan
hastalarda prostatik enflamasyon % 64, kronik bakteriyel prostatit ise % 52 oranlarında tespit edilmiştir.
Bu çalışmada kronik prostatit semptomları bakımından
anlamlı fark bulunmamışsa da, PE, primer ve sekonder
olarak alt gruplara ayrıldığında bu oranlar sırasıyla %
41.4 ve % 72.8 olarak bulunmuştur (22). Bu son üç çalışmanın da yazarları prematür ejakülasyonun tedavisi
yapılmadan önce prostatın fizik muayenesinin ve mikrobiyolojik incelemesinin yapılmasını önermektedirler.
Cinsel işlev bozukluğu olan hastaların çoğunda
kronik prostatit saptanması, KP’yi tetikleyen başka faktörlerin de araştırılması gerektiğini düşündürmektedir.
Öte yandan KP veya KPAS dışındaki ürogenital enfeksiyonlar/enflamasyonlarla ilgili mevcut yayınlar cinsel
işlev bozukluğu konusuna değinmemektedir. Genitoüriner enfeksiyonlar kapsamına giren prostatit, ve buna
bağlı patolojiler olarak adlandırılan orşit, epididimit ve
seminal vezikülitlerin PE ile ilişkisinin araştırılması gelecekteki çalışmaların konusu olabilir. Gram negatif Enterobacteriaceae ve enterokoklar bakteriyel prostatitin en
sık nedenidir, Chlamydia trochomatis üretriti de %50
oranında epididimit veya prostatite yol açabilmektedir. Dolayısıyla bu etkenlerin oluşturduğu genitoüriner
enfeksiyonların da PE patofizyolojisindeki rolünü araştırmak kayda değer olabilir. Sonuç olarak genitoüriner
enflamasyon ve/veya enfeksiyonu araştıran çalışmalarda cinsel işlev bozukluklarının da değerlendirmeye alınmasının doğru olacağını düşünmekteyiz.
1.
2.
3.
KAYNAKLAR
Frank E, Anderson C, Rubinstein D. Frequency of sexual dysfunction in “normal” couples. N Engl JMed
1978;299:111–115 .
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington,
DC: APA, 2000.
Janssen PKC, Bakker SC, Réthlevy J et al Serotonin
4.
5.
6. 7. 8. 9.
10.
11. 12.
13.
14.
15.
16. 17.
18. 19.
20.
21.
22.
transporter promoter region (5-httlpr) polymorphism
is associated with the intravaginal ejaculation latency
time in Dutch men with lifelong premature ejaculation.
J Sex Med 2009; 6:276–284
Jearn P, Santtila P, Johansson A et al. Evidence for a
genetic etiology to ejaculatory dysfunction. Int J Impot
Res 2009;21:62–67.
Jannini EA, Caros E, Pepe M, Lombardo F Update on
pathophysiology of premature ejaculation: the basis for
new pharmacological treatments.Eur Urol 2006 EAU
EBU Update Series 4:141–149.
H. Porst Der vorzeitige Samenerguss (Ejaculatio praecox) Urologe 2009 · 48:663–674.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Saunders 2007
Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. Letters to the editor:
NIH Consensus Defnition and Classification of Prostatitis. JAMA 1999; 282: 236-237.
D. Schultheiss Urogenital infections and male sexuality,
effects on ejaculation and erection Andrologia 2008;
40, 125-129.
Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger RE.
Chronic pelvic pains represent the most prominent
urogenital symptoms of ‘‘chronic prostatitis.’’ Urology.
1996;48:715–721.
European Association of Urology: EAU Guidelines
Boneff AN Topical treatment of chronic prostatitis and
premature ejaculation. Int Urol Nephrol 1972;4:183–
186.
Qiu YC, Xie CY, Zeng XD, Zhang JH Investigation of
sexual function in 623 patients with chronic prostatitis
[in Chinese]. Zhonghua Nan Ke Xue 2007;13:524–526
2005 Gonen M, Kalkan M, Cenker A, Ozkardes H Prevalence of premature ejaculation in Turkish men with
chronic pelvic pain syndrome. J Androl 2005;26:601–
603.
Beutel ME, Weidner W, Braehler E Chronic pelvic pain
and its comorbidity [in German]. Urologe A 2004;
43:261–267.
Liang et al.,2004Liang CZ, Zhang XJ, Hao ZY, Shi HQ,
Wang KX Prevalence of sexual dysfunction in Chinese
men with chronic prostatitis. BJU Int 2004; 93:568–570
Trinchieri A, Magri V, Cariani L, Bonamore R, Restelli A,Garlaschi MC, Perletti G, Prevalence of sexual
dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Arch Ital Urol Androl 2007 79:67–
70.
Brown AJ Ciprofloxacin as cure of premature
ejaculation.J Sex Marital Ther 2000; 26:351–352.
AbdelRahman El-Nashaar, and Rany Shamloul, Antibiotic Treatment Can Delay Ejaculation in Patients with
Premature Ejaculation and Chronic Bacterial ProstatitisJ
Sex Med 2007;4:491–496.
Screponi E, Carosa E, Di Stasi SM, Pepe M, Carruba G,
Jannini EA Prevalence of chronic prostatitis in men with
premature ejaculation. Urology 2001; 58:198–202.
Xing JP, Fan JH, Wang MZ, Chen XF, Yang ZS Survey of
the prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation [in Chinese]. Zhonghua Nan Ke Xue
2003; 9: 451–453.
Rany Shamloul, MD, and Abdelrahman el Nashaar, MD
Chronic Prostatitis in Premature Ejaculation: A Cohort
Study in 153 Men J Sex Med 2006;3:150–154.
YAZARLARA BİLGİ
1) Maltepe Tıp Dergisi, sağlık alanındaki bilimsel
araştırmalar, teknolojik gelişmeler, derlemeler, klinik
çalışmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplantı özetleri,
editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri
yayınlar.
2) Dergi yılda 3 sayı yayınlanır.
3) Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir.
4) Yayınlanmak üzere dergiye gönderilen yazıların
dergiye kabul edildikten sonra her türlü yayın hakkı
dergiye aittir.Yazılar yayın kurulu tarafından incelendikten sonra gerekli görülen düzeltmelerin yapılması
için yazara geri gönderilir.Editör ve yayın kurulu gerekli gördüğünde yazıların bilimsel danışma kurulu
tarafından incelenmesini isteyebilir.Yazılar teslim tarihi
göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediği sıraya
göre yayınlanır.
Yazım Kuralları
a) Dergiye gönderilen araştırmalar ve derlemeler
oniki, bilimsel toplantı özetleri on, olgu bildirimleri beş,
editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise
üç daktilo sayfasını geçmemelidir.
b) Yazılar A4, beyaz birinci hamur kağıdın bir
yüzüne kenarlardan 2.5 cm boşluk kalacak şekilde 2
satır aralık olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yazıcısı
kullanacaksa iyi kalite yazım modu seçilmelidir.
c) Gönderilen yazılar sıra ile şu bölümlerden
oluşmalıdır.Başlık sayfası, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yazı metni,
kaynaklar, tablolar, resim ve şekiller için alt yazı. Olgu
bildirimlerinde ise giriş, başlık, ingilizce başlık, Türkçe
özet, inglizce özet, olgu ve olguların sunumu, tartışma
ve kaynaklardan oluşmalıdır.
d) Yazının tamamı 3 kopya olarak kalın bir zarf
içinde katlanmadan gönderilmelidir.Ayrıca yazının Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmiş disket ya da
Cd’ si de eklenmelidir.
3) Çalışmanın yapıldığı kurum veya kurumların adı.
4) Makale ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın
isim, adres ve telefonu numarası.
5) Makale daha önce bir yerde sunulmuş ise başlık
sayfasının en altında belirtilmelidir.
b) Özet ve Anahtar Kelimeler
Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde kısa literatür bilgisi, çalışmanan amacını, gereç ve yöntemi,
varılan sonuçları kısa ve açık bir şekilde belirtilmelidir.
c) Yazı Metni
Klinik ve deneysel araştırma yazıları giriş, gereç ve yöntem, sonuçlar ve tartışma bölümlerinden
oluşturulmalıdır.
d) Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanıldığı sırayla numaralanmalı,
dergi isimleri Index Medicus’ taki stil ile kısaltılmalıdır.
Altıdan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazarın ismi
yazıldıktan sonra diğer isimler ve ark. (et al) kısaltılması
ile gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadları,
adlarının ilk harfleri, makalenin başlığı, derginin adı,
tarih, bölüm sayısı ve sayfa olarak sıralanmalıdır.
Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.:
Current uses of CT and MR imaging in the stagini
of the lung cancer.Radiol Clin North Am 1990 , 28:
631- 46.Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm adı, editör
ismi, kitap adı, basım, şehir, yayınevi, tarih ve sayfalar
şeklinde sıralanmalıdır.
Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. İn Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis,
1993, P. 225 – 260.
e) Tablolar, Resimler ve Alt Yazılar
Tablolar ayrı sayfalarda kısa bir başlık içerecek şekilde
metinde bahsediliş sırasına göre numaralandırılarak
hazırlanmalıdır.
Fotoğraflar siyah beyaz ve net kalitede olmalıdır.
Fotoğrafların arkalarında metindeki kullanılış sırası ve
üst kısmını gösterir bir ok işareti konulmalıdır. Resim
altyazıları ayrı bir sayfada aralıklı yazılmalı, resimler ayrı
bir zarf içerisinde gönderilmelidir.
Yazı Düzeni
a) Başlık sayfası
1) Makalenin Türkçe ve ingilizce başlığı
* Yayınlanan yazıların sorumlluluğu yazarlara aittir.
2) Yazarların taşıdığı en yüksek akademik ünvanı,
Gönderilen yazılar iade edilemez.
yazarların açık adı ve bağlı bulunduğu kurum.

Case Report: Diabetic Foot - Tıp Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler

Demet Dikmen - İstanbul Esenyurt Üniversitesi

Sağlık, Kültür ve İnsan Bedeni

Dünya Örnekleri Işığında

Özgeçmiş - Maltepe Üniversitesi