Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme ve Öneriler

Transkript

Türkiye
Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine
Değerlendirme ve Öneriler
Ruh Sağlığı Eylem Planı Önerisi
Doç. Dr. Medaim YANIK
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
Sahibi / Owner
Bakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına
Halil TOPLAMAOĞLU
Editör / Editor
M. Emin CEYLAN
Editör Yardımcısı / Associate Editor
Can GER
Türkçe Editörü / Turkish Editor
Neslihan ERGEN
Danışma Kurulu / Advisor Board
Füsun Akdeniz
Mesut Çetin
Başaran Demir
Peykan Gökalp
Ali Saffet Gönül
Hasan Herken
Cem Kaptanoğlu
Timuçin Oral
Haluk Savaş
Mustafa Sercan
Zeliha Tunca
Niyazi Uygur
Tayfun Uzbay
Alp Üçok
Medaim Yanık
Kazım Yazıcı
Nevzat Yüksel
Murat Atmaca
YAYIN BİLGİSİ:
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in
Psychiatry’nin (ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır.
Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) kağıda basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili
Türkçe’dir. (internet formu İngilizce’dir).
RCHP Dergisinin grafik tasarım ve uygulaması Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi,
Mustafa Pehlivan Sokak, No: 43, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Faks: 0216 4741486,
e-mail: [email protected]), baskısı Golden Print tarafından yapılmaktadır.
INFORMATION ABOUT PUBLICATION:
The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099)
was published in 2007.
Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish
(an internet form is available in English)
RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi,
Mustafa Pehlivan Sokak, No: 43, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88,
içindekiler
9
11
12
16
18
ÖZET
22
TEMEL SORUNLARIN ÇÖZÜMÜ İÇİN STRATEJİLER
29
EKLER
RUH SAĞLIĞININ ÖNEMİ
TEMEL SORUNLAR: TÜRKİYE RUH SAĞLIĞI SİSTEMİ ÜZERİNE GENEL BİR DEĞERLENDİRME
ANA STRATEJİ: TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞ
AVRUPA ÜLKELERİNİN RUH SAĞLIĞI SİSTEMLERİ
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Finlandiya ruh sağlığı sistemi
İtalya ruh sağlığı sistemi
İngiltere ruh sağlığı sistemi
Almanya ruh sağlığı sistemi
Psikiyatri yatağı sayısının arttırılması
Ruh sağlığı alanında çalışanların sayısının arttırılması
Kronik psikotik hastalar için ailede ve kurumda bakımın sağlanması
Adli psikiyatri hastanelerinin kurulması
Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirilmesinin düzeltilmesi ve özel sektörün psikiyatri yataklı servis hizmeti vermesinin teşvik edilmesi
Ruh sağlığı yasasının çıkarılması
Toplum psikiyatrisi modeli örneği olarak Bahçelievler Projesi
Gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi örneği olarak Bakırköy Ruh Sağlığı Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bakım merkezleri örneği olarak Korunaklı Ev Projesi
Ruh Sağlığı İzleme Grubunun Türkiye’de psikiyatri yatağının artırılması ile ilgili önerileri
Adli psikiyatri hastanesi taslağı
Yüksek Güvenlikli Servisler hakkında görüş ve öneriler: TPD Adli Psikiyatri Bilimsel Çalışma Birimi Raporu
Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirme önerisi
Özürlüler ile ilgili yönetmenliklerin değerlendirilmesi ve değişiklik önerileri
Türkiye Psikiyatri Derneği ruh sağlığı yasası taslağı
Editörden
Merhaba
Ruh Sağlığı Eylem Planı’nın ele alındığı bu metine editör yazısı yazmaya başladığımda heyecanlanıyorum,
çağrışımlarım hızlanıyor, hızla akan bir nehre bakıyor, biraz da kıyısı köşesinde, üzerinde, içinde hissediyorum kendimi; çağrışımlarım asistanlık yıllarında sevgili Solmaz Türkcan’la yaptığımız bir konuşmaya
gidiyor, üzerine mürekkep değmiş her nesneyi de saklama alışkanlığı var ya, kütüphanede gerçekleştirdiğim küçük çaplı bir kazı çalışmasıyla 1999 yılında yaptığım, el yazısıyla 17 sayfalık bir tercümeyi bulup
çıkarıyorum, “İsviçre’deki Adli Tıpla İlgili Düzenlemeler” - aslında Avusturya’ daki düzenlemeleri de
araştıracağımı söylemiştim sanırım, belli ki yarım kalmış, o sıralar sevgili Solmaz Türkcan istemiş, ben de
aslında ne işe yarayabileceğini pek de sorgulamadan sevinçle ve çabuk şekilde hazırlamıştım- yine 19992000 yıllarından birindeki Bahar Kongresinde bir oturumu anımsıyorum, sevgili Mutsafa Sercan ve en
fazla 10 kişinin bulunduğu bir oturumda TPD Ruh Sağlığı yasa taslağı “tartışılıyor” , Mustafa Sercan heyecanla taslak metni açıklıyor, onun yaydığı enerjiyle birlikte katılımcalar da fikir üretiyorlar, eleştirilerini
getiriyorlar, ancak itiraf etmek gerekir ki salonda güzide bir topluluk var ve katılımcıların da çoğunun, örneğin benim, ilgisi sınırlı düzeyde. 2006 yılındaki Bahar Kongresi’nden anımsadığım ise en büyük toplantı
salonunun neredeyse tamamının heyecanlı ve katılımcı bir toplulukla dolu olduğu, görüş bildirmeyenler de
tüm dikkatlerini toplamış, sevgili Medaim Yanık’ın “Arkadaşlar şimdi Ruh Sağlığı Yasasının çıkması için
çok uygun bir dönem, bunu değerlendirmeli, ben varım ve mesela Mustafa Sercan’la birlikte üstüne gitsek
bir yıl içinde sonuç alabiliriz” şeklindeki cümlesi aklıma geliyor.
Geçenlerde sevgili Medaim Yanık’la bu değerli metni değerlendirdiğimiz sırada ise sürece aktif olarak
emeği geçenlerin sayısının 50’ leri aştığını, ruh sağlığı yasası projesinin çoktan toplum ruh sağlığı eylem
planına genişlediğini fark ediyorum, artık süreç hakkında herkesin bilgisi ve duyarlılığı olduğunu biliyorum.
Metin bugün gelinen noktayı ve süreç içindeki çalışmaları en kapsamlı şekilde ele alma düşüncesiyle kaleme alındı.
Tek kelimeyle tarif etmem gerekse bir destan derim.
Tüm çabaların ve süren çalışmaların giderek artan ivmeyle olumlu sonuçlar getirmesi dileğimle…
M. Can Ger
Editör Yardımcısı
Önsöz
Ruh sağlığı hizmetlerinin planlanması için yazılı ve resmi olarak kabul edilmiş planların olması gereklidir.
Elimizde eksikliklerine rağmen Ruh Sağlığı Politika Metni’nin olması büyük bir ilerlemedir. Yapılması
gereken bir sonraki adımı atarak Ruh Sağlığı Eylem Planı ve Programı yazmak olmalıdır. Bu metin bu
ihtiyacı gidermeye yöneliktir.
Metin benim tarafımdan toparlanıp çerçevesi çizilmesine rağmen Türkiye Psikiyatrisinin birikimin yansıtmaktadır. Kitap içinde verilen birçok belgeden anlaşılacağı gibi içeriğin oluşmasında Türkiye Psikiyatri
Derneğinin önemli katkısı vardır. Bazı metinler ise bakanlığın öncülüğünde kurulan ve ruh sağlığı alanında
çalışan birçok profesyonelin katıldığı çalışma grubunun katkısıyla oluşmuştur. Birçok katkıda başhekimliğini yaptığım BRSHH idari ekibinden veya çalışanlarından yapılmıştır. Benim yaptığım bu çalışmaları bir
araya getirip bir mantık çerçevesinde toparlamaktır.
Yine de bu metnin önemli oranda özgün tarafları vardır. Türkiye ruh sağlığı hizmet modelinin değişip Toplum Psikiyatrisi Modeline geçiş ile ilgili güçlü vurgu yapılmıştır. Toplum psikiyatrisi modeli Sağlık Bakanlığı yetkililerine öneri haline getirilmiş, geçiş sürecin nasıl olacağına yönelik planlama da yapılmıştır. Bu
metnin önemli katkılarından biri de Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı sisteminin işleyişini tanımlayıp, Türkiye
psikiyatrisi ile kıyaslama imkânı sağlamasıdır. Türkiye ruh sağlığının sorunları derli toplu hale getirilip,
çözüm önerileri de ayrıntılı bir hale getirilmiştir. Ayrıca ülkemizin ruh sağlığı sistemi ile ilgili istatistikleri
planlama yapmaya uygun hale getirilmiştir.
Ruh sağlığı sistemi ile ilgili hale gelmemde, dolayısıyla bu metnin ortaya çıkışında iki ana faktör rol almıştır. Birincisi Bakırköy’de başhekim olmam. Bakırköy ruh sağlığı sistemimizdeki sorunların en yoğun hissedildiği yerdir. Bakırköy’ün sorunlarını çözmek için Türkiye ruh sağlığı sisteminin düzelmesi gereklidir.
İkinci olarak Finlandiya, İtalya, İngiltere, Almanya ve Afganistan’a ruh sağlığı sistemini inceleme amaçlı
yapılan gezilerde bulunmam. Bu geziler farklı ülkelerin ruh sağlığı sistemlerini yerinde gözlemlemeyi sağladı. Bu gezilerin birikiminin metinlere direkt olarak yansıdığı görülecektir.
Türkiye ruh sağlığı sistemi için en büyük gelişim toplum psikiyatrisi modeline geçiş olacaktır. Bu metin bu
konuda katkı sağlarsa Türkiye psikiyatrisine hizmet ettiğim duygusunu yaşayacağım.
Doç. Dr. Medaim Yanık
Nisan 2007, İstanbul
Yanık
I- ÖZET
DSÖ sağlığı bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali
olarak tanımlamaktadır. Gelişmekte olan ülkeler bedensel sağlık üzerine yoğunlaşırken, gelişmişlik düzeyi arttıkça ruh sağlığına yönelik vurgu artmaktadır.
Gelişmiş ülkeler ruh sağlığı alanını geliştirmek için
özel politikalar geliştirmektedir. Nitekim DSÖ ülkelerden ruh sağlığı politikası, eylem planı ve programı oluşturmalarını önermektedir. Avrupa ülkeleri
bu metinlere sahiptir ve ruh sağlığı alanı için büyük
değişim programları yürütmüşlerdir. İtalya’da bu
değişim 1961 yılında “İtalyan ruh sağlığı reformu”
adıyla başlamıştır. Eş zamanlarda aynı değişimler
İngiltere, Fransa, Almanya, Finlandiya gibi ülkelerde başlamış ve tamamlanmıştır. En son Yunanistan
Avrupa Birliği’ne giriş sürecinde ruh sağlığı sistemini değiştirmiştir. Bulgaristan ve Romanya gibi
ülkelerde de değişim programları yürütülmektedir.
Aynı değişim süreci İran’da da yürütülmekte, DSÖ
Afganistan’a da aynı sistemi önermektedir. Tüm
bu ülkelerde yaşanan değişim; hastane temelli ruh
sağlığı hizmetlerinden toplum temelli ruh sağlığı
hizmet modeline geçiş şeklindedir. Toplum temelli
ruh sağlığı modeli modern batı ülkelerinin sağlık
hizmetlerindeki temel unsurlardan biridir.
Türkiye ruh sağlığı sisteminin tüm Avrupa’da yapıldığı gibi köklü değişime ihtiyacı vardır. Türkiye ruh
sağlığı sisteminde reform yapılmalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından ruh sağlığı hizmet modeli olarak
toplum psikiyatrisi modeline geçişin resmi kararı
alınmalıdır. Aile hekimliği modeline geçişin ilan
edilmesi ve geçiş sürecinin planlanması gibi toplum
psikiyatrisi modeline geçişin planlaması yapılmalıdır. Bakanlığın Sağlıkta Dönüşüm Programının ruh
sağlığı alanı ile ilgili direk bir değişim oluşturması
beklenmemelidir. Ruh sağlığı alanı tüm dünyada
özel programlarla ele alınmıştır. Türkiye’de de Sn.
Sağlık Bakanı üst düzey bürokratları ile birlikte bu
alandaki değişim için aktif emek içinde olmalıdır.
Sn. Bakan aile hekimliği için işlettiği süreci toplum
temelli ruh sağlığı hizmetleri için de yapmalıdır.
Toplum temelli ruh sağlığı sistemi üç unsur üzerine
kuruludur:
1. Coğrafi temelli hizmet,
2. Ruh sağlığı ekibi ile verilen hizmet,
3. Tanımlanmış bölgeye hizmet için kurulmuş 20
yataklı psikiyatri servisi, Gündüz Hastanesi ve
Rehabilitasyon Merkezi ve bakım kurumları.
Bu modelde ülke coğrafi alanlara bölünür. Ruh
sağlığı ekibinin 100.000 nüfusluk bir alana hizmet
vermesi planlanır. Ekip; psikiyatr, psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacıdan oluşur. Ekip
hareketlidir, hastanın yaşadığı alana hizmet götürür.
Ekibin hizmet verilen bölgede merkezi vardır. Genellikle bu merkez ana hastanenin dışındadır. Ekip
görev ve sorumluluk açısından yapılandırılmış, yapılacak işler ise planlanmıştır. Her hasta için kayıt
vardır ve o hasta için yapılacaklar bireysel olarak
yazılı planlanmıştır. Amaç kronik ağır ruhsal rahatsızlığı olan hastaların yaşadıkları ortamda takip ve
tedavilerinin yapılmasıdır. Bu sayede hastalar toplumun dışına atılmayacaklar, dışlanmayacaklar ve
toplumla birlikte yaşamış olacaklardır.
Türkiye ruh sağlığı sisteminde acilen değişim yapılması gereklidir. Var olan sistem çok sayıda soruna
sahiptir. Sağlıkta dönüşüm programı ile yaşlanan
büyük dönüşüm ruh sağlığı alanına yansımamış
veya kısmi olarak yansımıştır. Türkiye ruh sağlığı
sisteminin ana sorunları şunlardır:
• Tüm Avrupa ülkelerinde toplum temelli ruh
sağlığı modeli uygulanırken, ülkemizde halen
hastane temelli ruh sağlığı hizmeti yürütülmektedir.
• Türkiye tüm Avrupa ülkeleri arasında en düşük
psikiyatri yatağı oranına sahiptir.
• Psikiyatr, çocuk psikiyatr sayısı Avrupa ülkeleri
içinde en düşük orandadır.
• Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım gerektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için hastane dışında bakım sistemleri var iken
ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir.
• Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları için ruh sağlığı hastaneleri dışında yüksek
güvenlikli adli psikiyatri hastaneleri var iken,
ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı
sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar
da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi
hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır.
• Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine
katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve
Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir.
• Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle
istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki
yasal düzenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır.
Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler
Türkiye ruh sağlığı sistemi’nin iyileştirilmesi için
acil yapılması gerekenlerden biri yatak sayısını artırmak olmalıdır. 10 milyon nüfuslu Finlandiya’da
5.000, 58 milyon nüfuslu İtalya’da 10.000 psikiyatri
yatağı varken 70 milyon nüfuslu Türkiye’de 6.000
psikiyatri yatağı vardır. Bu sorunu modern konsepte
uygun olarak çözmek için genel hastaneler içinde
ruh sağlığı klinikleri açılmalıdır. Eğitim hastanelerine psikiyatri klinik şefi atanmalı, bu hastanelerde
psikiyatri kliniği açılmalıdır. Küçük illerde psikiyatrları bir hastaneye toplayıp psikiyatri kliniği
açmalarını sağlanmalıdır. Var olan üniversite tıp
fakülteleri psikiyatri klinikleri düşük kapasite veya
performansla çalışmakta olup, kapasite ve işlevsellikleri arttırılmalıdır. Yeni kurulan tüm hastanelerde
mimari planlama aşamasından itibaren projeye psikiyatri kliniğinin eklenmesi mutlak bir gerekliliktir.
Maalesef yeni yapılan 400 yataklı konsept hastanelerde dahi planlarda psikiyatri kliniği bulunmamaktadır. Ayrıca ülkenin farklı yerlerine 100 yatağı
geçmeyen yeni ruh sağlığı hastaneleri açılmalıdır.
Yeterli yatak sayısına ulaşıldığında var olan 6 büyük
ruh sağlığı hastanesi de küçültülmelidir.
Psikiyatr ve çocuk psikiyatr sayısını arttırmak için
bakanlığın uyguladığı klinik başına 12 asistan uygulaması devam ettirmeli, eğitim hastanelerinde
oluşturulacak psikiyatri şeflikleri için hızla asistan
kadroları oluşturulmalıdır. Erenköy Ruh Sağlığı
Hastanesi’nin eğitim hastanesi olması önemli bir
gelişmedir. Diğer ruh sağlığı hastaneleri için benzer
bir planlama yapılması düşünülmelidir. Sağlık Bakanlığı kadrosu ile üniversitelerde çocuk psikiyatrisi eğitim kadrosu açılmalı, Bakırköy’de çocuk psikiyatrisi şefi atanarak eğitim kliniği oluşturulup, çok
sayıda asistan alınmalıdır. Diğer önemli bir hedef de
ruh sağlığı ekibinin üyeleri olan psikolog, psikiyatri
hemşiresi, sosyal çalışmacı ve meşguliyet terapistinin fonksiyonlarını yeniden tanımlayıp, klinik alanda çalışanlarının sayısını arttırmak olmalıdır. Türkiye psikiyatrisinde geleneksel olarak sistem psikiyatr
üzerine kurulu olup, diğerlerini yardımcı eleman
olarak tanımlamaktır. Bu konsept tüm dünyada “ruh
sağlığı ekibi” anlayışına evrimleşmiştir. Ülkemizde
de bu değişim yaşanmalıdır. Toplum psikiyatrisine
geçiş ve rehabilitasyon çalışmalarının artacağı dönemde bu değişim mutlaka gereklidir.
Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım gerektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için
hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz
bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir.
Türkiye’de ki 6.000 psikiyatri yatağının yaklaşık
750’si bakım hizmeti için kullanılmaktadır. Bu has10
ta grubu ruh sağlığı hastanelerinden çıkarılıp toplum
psikiyatrisi modeli içinde bakımları sağlanmalıdır.
Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumunun
(SHÇEK) bakım hizmeti yardımından kronik psikotik hastaların geniş şekilde faydalanması sağlanmalı, bunun için bakım kurumlarının oluşturulması
teşvik edilmelidir. Özellikle evde bakımın teşviki
öncelenmeli, evde bakım ile toplum psikiyatrisi modeli birleştirilmelidir.
Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları
için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken, ülkemizde
herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh
sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte
uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan
akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki
oluşturmaktadır. Ülkenin beş ayrı bölgesine 200
– 300 yataklı adli psikiyatri hastaneleri kurulmalı.
Bakırköy içinde adli psikiyatri hastanesi kurulup
başhekimliği ayrılmalıdır. Kastamonu Göğüs Hastalıkları Hastanesi adli psikiyatri hastanesine dönüştürülmeli, Ankara, Diyarbakır ve İzmir’e yeni adli
psikiyatri hastaneleri kurulmalıdır. Modern konsept
adli psikiyatri kliniklerinin ruh sağlığı hastaneleri
dışında yapılandırılması şeklindedir. Türkiye’nin
yeni hukuk sisteminde rapor ve bilirkişilik talepleri
artmıştır. Var olan sistemde ruh sağlığı hastaneleri
adli sistemin rapor talepleri konusunda sıkışmış durumdadır. Bu nedenle Adalet bakanlığının ayaktan
yürütülen bilirkişi ve diğer rutin ihtiyaçları için kendi kadrolarını kurmasının sağlanması önemlidir.
Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan
sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir. Bu durumun
üç ana neden vardır. Özel sektörün sağlık sistemi
içinde payı son birkaç yılda artmaya başlamıştır.
Bu artma ruh sağlığı alanına yansımamıştır. Eski
yönetmenlikteki psikiyatri kliniği açma ile ilgili
zorlaştırıcı sınırlamalar kaldırılmakla birlikte yeni
bir gelişmeye neden olmamıştır. Diğer sebep ise
özel sektörün ruh sağlığı hizmetlerini karlı görmemesidir. Sağlık Bakanlığının psikiyatri hizmetleri
için paket çalışması (Günlük 75 YTL alınması) ruh
sağlığı hastaneleri için cazip olmakla birlikte özel
hastaneler için yeterli olmayacaktır. Özel sektörün
akut kapalı psikiyatri yatağı oluşturması için teşvik
edilmelidir.
Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız
yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki yasal dü-
Yanık
zenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır. Avrupa
İnsan Hakları Kötü Muamele ve İşkenceyi Önleme
Komitesi’nin ülkemize yaptığı ziyaretlerde sorduğu
ilk sorulardan biri istemsiz yatışlar ile ilgili yasal
düzenlemedir. Türkiye Psikiyatri Derneği tarafından
taslağı hazırlanan yasa önerisi yapısal bir reform niteliğindedir ve üzerine çalışılarak bir an önce çıkarılması sağlanmalıdır.
Tüm bunların yapılabilmesinin ana şartı Sağlık Bakanlığının aile hekimliğine geçiş için yapılan çalışmaların benzerini ruh sağlığı alanı için de yapmasıdır. Modern dünya bu değişime 30 yıl öncesinden
başlamıştır. Bu değişim hazırlanan ruh sağlığı politika metni, eylem planı ve programlarla yapılmıştır.
Bu metin ülkemizdeki değişim için önerilen eylem
planıdır.
II-RUH SAĞLIĞININ ÖNEMİ
DSÖ sağlığı bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali
olarak tanımlamaktadır. Gelişmekte olan ülkeler
bedensel sağlık üzerine yoğunlaşırken, gelişmişlik
düzeyi arttıkça ruh sağlığına yönelik vurgu artmaktadır. Gelişmiş ülkeler ruh sağlığı alanını geliştirmek için özel politikalar geliştirmektedir. Politika
yapıcılar için ruh sağlığı alanında planlama yapmak
için iki önemli çalışmanın bulgularına bakmak gereklidir. Bu iki çalışma da Sağlık Bakanlığı desteği
ile gerçekleştirilmiştir:
1- Türkiye Ruh Sağlığı Profili Çalışması
2- Hıfzıssıhha Mektebi’nin yaptığı Ulusal Hastalık
Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması (National
Burden of Disease and Cost Effectiveness Project)
Türkiye Ruh Sağlığı Profili Çalışması Türkiye’de
ruhsal hastalıkların sıklığı hakkında bize bilgi vermektedir. Bu çalışmaya göre Türkiye’de nüfusun
%18’i yaşam boyu bir ruhsal hastalık yaşamaktadır. Bu bulgular tıpkı batı ülkelerinde olduğu gibi
ülkemizde de ruhsal hastalıkların yaygın olduğunu
göstermektedir.
Benzer bulgular Hıfzıssıhha Mektebi ve Başkent
Üniversitesi’nin yaptığı Ulusal Hastalık Yükü ve
Maliyet Etkililik Çalışması çalışmasında da ortaya
koyulmuştur. Hastalık Yükü Çalışmaları ile o ülkenin olumsuz sağlık durumlarının nedenlerinin,
düzeylerinin, düzeylerinin saptanması ve bu olumsuzlukların giderilmesi için politikalar belirlenmesine yarayacak veriler elde edilir. Bu çalışma verilerine bakıldığında depresyon maliyet göstergesi
olan DALY’e (DALY, sağlıklı olarak geçirilen bir
yılın kaybı) neden olan hastalıklar listesinde 4. sırada olduğu, yine depresyonun kadında özürlü olarak
yaşanan yıl oranında ilk sırayı aldığı, en fazla maliyete sebep olan hastalık listesinde 3 ayrı psikiyatrik
hastalık bulunduğu görülmektedir. Ulusal düzeyde
DALY nedenlerinin temel hastalık gruplarına göre
dağılımı yapıldığında %19 ile ikinci sırada nöropsikiyatrik hastalık grubu vardır. Ayrıca 15–19 yaş
arasında nöropsikiyatrik hastalıklar kadınlarda ikinci, erkeklerde üçüncü sıradadır. Çalışmanın sonunda yazarların yorumu şöyledir: “Hem kentsel, hem
de kırsal alanda ruh sağlığı hastalıkları ülkemizde
önemli hastalık yükü oluşturmaktadır”. Çalışmanın
verileri aşağıdadır.
Bu bulgulardan psikiyatrik hastalıkların hem yaygın olduğu hem de özürlülüğe yol açarak kişiye ve
topluma ağır maliyete yol açtığı anlaşılmaktadır.
Tablo 1. Türkiye’de 15-59 yaş grubunda YLD’ye neden olan ilk 10 hastalık (NBD-CE projesi)
11
Tablo 2. Türkiye’nin kentsel bölgelerinde 15-59 yaş grubunda DALY’ye neden olan ilk 10 hastalık
(NBD-CE prajesi, 2000, Türkiye)
Grafik 1: Türkiye’de erkeklerde başlıca hastalık gruplarına göre Grafik 2: Türkiye’de kadınlarda başlıca hastalık gruplarına göre
DALY’lerin yüzde dağılımı (NBD-CE projesi, 2000, Türkiye)
DALY’lerin yüzde dağılımı (NBD-CE projesi, 2000, Türkiye)
Dünyadaki çalışmalar da benzer bulgular vermektedir. Bu bulgular ruh sağlığı için özel programlar uygulayarak bu alanda iyileşme sağlamanın rasyonel
bir gereklilik olduğunu göstermektedir.
III- TEMEL SORUNLAR: TÜRKİYE RUH
SAĞLIĞI SİSTEMİ ÜZERİNE GENEL
BİR DEĞERLENDİRME
Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) ruh sağlığı hizmetlerinin verilmesi ile ilgili üç temel önerisi vardır.
12
• 1- Büyük psikiyatri hastanelerinden çok sayıda
daha küçük hastanelere geçiş (Deinstütizasyon)
• 2- Ruh sağlığı hizmetlerinin toplum temelli tuh
sağlığı hizmetleri modelinde verilmesi
• 3- Psikiyatrik hizmetlerin genel sağlık sistemine
entegre edilmesi, genel hastane içinde psikiyatri
kliniklerinin hizmet vermesi.
Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin verilme modeli
bu üç ilkeyle de uyumsuzdur. Ruh sağlığı hizmeti
esas olarak 300-1500 yataklı ruh sağlığı hastaneleri
üzerinden verilmektedir. Bu hastaneler büyüklükleri ve aşırı iş yükü nedeniyle sorunludurlar. İkinci
olarak ruh sağlığı hizmet modeli hastane eksen-
Yanık
li hizmet modeli olup tüm Avrupa’da uygulanan
Toplum Temelli Ruh Sağlığı Modelinden farklıdır.
Avrupa ülkelerinde bu değişim 40 ile 15 yıl öncesinden başlanıp tamamlanmıştır. Bu değişim İtalya,
İngiltere, Finlandiya ülkelerinde 30 – 40 yıl önce,
Yunanistan’da 15 yıl önce, Bulgaristan ve Romanya
gibi ülkelerde 5 yıl önce başlamıştır. Son olarak ruh
sağlığı hizmetleri genel sağlık sistemine entegresi
zayıf olup, psikiyatri yataklarının ancak %10’u genel hastane içindedir. Ayrıca birinci basamağın ruh
sağlığı hizmetlerinde önemli bir yeri yoktur. Aile
hekimliği modelinde ise ruh sağlığı hizmetlerinin
nasıl olacağı henüz netleşmemiştir.
Türkiye ruh sağlığı sisteminin ana sorunları şunlardır:
• Tüm Avrupa ülkelerinde toplum temelli ruh
sağlığı modeli uygulanırken, ülkemizde halen
hastane temelli ruh sağlığı hizmeti yürütülmektedir.
• Türkiye tüm Avrupa ülkeleri arasında en düşük
psikiyatri yatağı oranına sahiptir.
• Psikiyatr, çocuk psikiyatr sayısı Avrupa ülkeleri
içinde en düşük orandadır.
• Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım gerektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için hastane dışında bakım sistemleri var iken
ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir.
• Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek
Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken,
ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı
sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar
da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi
hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır.
• Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine
katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve
Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir.
• Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle
istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki
yasal düzenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır.
Yürürlükte olan sağlık sistemini doğru analiz etmek
başlangıç noktamız olmalıdır. Doğru analizler yapılmadan sağlıklı çözümler yapılamayacaktır. Yukarıdaki tespit edilen sorunların doğru bakış açısı
olup olmadığını farklı açılardan test etmek gereklidir. Test için farklı kurum ve kişilerin ruh sağlığı
sistemimiz üzerine değerlendirmelerini dikkate almak uygun bir yöntem olabilir. Dikkate alacağımız
değerlendirmeler şöyle olabilir:
1- Türkiye ruh sağlığı sistemini Avrupa ülkelerinin
ruh sağlığı sistemi ile kıyaslanması
2- Avrupa İnsan Hakları İşkence ve Kötüye Kullanımı Önleme Komitesi’nin ruh sağlığı hastanelerinde incelemeler sonucu hazırladığı raporlar
3- Sağlık Bakanlığının direktifi ile kurulan Ruh
Sağlığı Yürütme Kurulu’nun oluşturduğu 28
maddelik acil eylem planı
4- Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edilen Ulusal
Ruh Sağlığı Politikası metni
Sırasıyla bu metinler ve önerileri şu şekildedir:
1- Türkiye Ruh Sağlığı Sisteminin
Finlandiya Ve Italya Ruh Sağlığı
Sistemi İle Karşılaştırılması
Türkiye ruh sağlığı sistemindeki sorunları görebilmek için dört Avrupa Birliği üyesi ülkenin ve
Afganistan’ın verileri ile kıyaslamak yeterlidir. Aşağıda bu kıyaslama yapılmıştır.
2. Avrupa Insan Hakları
İşkence Ve Kötü Muameleyi
Önleme Komitesinin (Cpt)
Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Için
Değerlendirmeleri
Avrupa İnsan Hakları İşkence ve Kötüye Kullanımı Önleme Komitesi (AİOK) BRSHH ve diğer
RSHH’ni ziyaret ederek ruh sağlığı sistemimizin işleyişi üzerine raporlar hazırlamaktadır. Aynı komitenin Avrupa birliğine üye veya üye olma sürecindeki
diğer ülkelerin ruh sağlığı üzerine de değerlendirme
yaptıklarından dolayı sistemi iyi değerlendirebildiklerini, sorun alanlarını çoğunlukla iyi tespit ettiklerini kabul etmek gerekir. Olaya uzman ve tecrübeli
profesyonellerin dışarıdan bakarak eleştirisel değerlendirme yaptıkları şeklinde bakmak yararlıdır.
Kanaatimiz çoğunlukla sistemi değerlendirmede
başarılı oldukları şeklindedir. Bu sebeple raporların
içeriğini var olan ruh sağlığı sistemimizin işleyişini
değerlendirmede kullanabiliriz. AİOK ruh sağlığı
hastaneleri ve dolayısıyla ruh sağlığı sistemi üzerine
değerlendirmeleri şöyledir:
• Elektrokonvulsif terapinin anestezili ve kas gevşeticili yapılıp yapılmadığı
13
Tablo 3: Türkiye, İtalya, Finlandiya, İngiltere, Almanya ve Afganistan’ın ruh sağlığı sistemi ile ilgili veriler.
Tablo 4: İtalya’da ruh sağlığına ait yatakların dağılımı
• Hasta hakları ile ilgili düzenlemelerin yapılıp
yapılmadığı
• Hastanın istemediği halde hastaneye yatırılması
(istemsiz yatış) konusunda hukuksal düzenlemeler olup olmadığı (Ruh sağlığı yasasının olup
olmadığı)
• Akut servislerde hastaların yaşam koşulları
• Uzun süreli yatan hastaların yaşam koşulları
• Kliniklerin fiziksel koşulları (Mobilya, oturma
grupları, aktivite alanları vb)
• Yüksek, orta, düşük güvenlikli adli psikiyatri
servislerin olup olmadığı
• Hasta başına düşen hemşire, personel sayısı
14
• Hasta bakım sürecinde sadece hemşirenin olup
olmadığı
• Rehabilitasyon çalışmalarının olup olmadığı
AİOK’nın denetimlerinde esas konu ruh sağlığı
modeli olmamakla birlikte, incelediği konular sistemimizdeki sorunların yansımalarıdır. AİOK’nin
inceleme konularından biri olan EKT meselesi
çözülmüş veya çözülme sürecindedir. Raporlarda
ruh sağlığı hastanelerinin fiziksel koşulları eleştirilmektedir. Gerçekten de hastanelerimizin fiziksel
koşulları düzeltilmesi gereklidir. Ruh sağlığı yasası
vurgusu da haklıdır. Yüksek güvenlikli adli psikiyatri kliniklerinin olup olmadığı sorusu da yerinde
bir inceleme konusudur. Çünkü bu durum tüm Avrupa ülkelerinde artık bir standarttır. AİOK hasta
bakım sürecinde sağlık eğitimi almamış personelin
çalışmasını istememektedir. Ülkemizdeki yaygın
uygulama ise temizlik işçisi kadrosunda olan kişi-
Yanık
lerin hastanın bakım sürecinde olması şeklindedir.
Bu durum mutlaka değişmeli, yerlerine özellikle erkek hemşire yerleştirilmelidir. Görüldüğü gibi rapor
sorunlarımızı tahlil etmede başarılıdır. Ayrıca bizim
tespit ve önerilerimizle de uyumludur.
3. Sağlık Bakanlığı Yürütme
Kurulunun Raporu
c.
2-
3-
Sağlık Bakanı’nın direktifi ile kurulan Ruh Sağlığı
Yürütme Kurulu Sağlık Bakanlığı yetkilileri, ruh
sağlığı alanındaki dernek temsilcileri, üniversite ve
eğitim hastanelerinden ruh sağlığı profesyonelleri
tarafından oluşmuştur. Bu kurul 28 maddelik acil
eylem planı oluşturmuştur. Bu metin acil olarak yapılması gerekenler için bir çerçeve sunar niteliktedir. Bu öneri paketi aynı zamanda sorunların altını
da çizmektedir: Sorunlar ve sunulan öneri paketi şu
şekildedir:
A. YATAK SAYISININ ARTIRILMASI
1- Her il devlet hastanesinde ve büyük ilçe hastanelerinde nüfusa orantılı sayıda yatağı haiz psikiyatri servisi açılması ve yeterli psikiyatri uzmanı
ve sağlık personeli atanması.
2- Mevcut ve açılacak psikiyatri servislerinin akut
psikiyatrik bakım için uygunlaştırılması.
3- Büyük illerde ruh sağlığı hastanelerine, küçük
il ve büyük ilçelerde devlet hastanesi psikiyatri
kliniğine bağlı ayaktan ruh sağlığı merkezlerinin
açılması
4- Resmi ve özel hastanelerde ayaktan ve yatarak
psikiyatrik tedavi hizmeti verecek kurumların
açılmasının kolaylaştırılması, bu konu ile ilgili
mevzuatın acilen güncellenmesi
5- Mahkeme kararıyla muhafaza ve tedavi gerektiren adli psikiyatri hastalarının tutulacağı servislerin sayısının artırılması
6- Ruh sağlığı hizmeti verecek hastane ve diğer birimlerin tanımlanması ve sınıflanması
7- Başlangıçta bölge esasına, gelecekte il temeline
göre çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniklerinin
açılması
B. RUH SAĞLIĞI ÇALIŞANLARININ
SAYISININ ARTIRILMASI
1- Erişkin, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi uzman sayısının artırılması
a. Yetişkin, çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık
eğitimi için (klinik başına 8 olan asistan sayısının 12’ye yükseltilmesi ve üniversite asistan
kadrolarının artırılması yoluyla) kadrolarının
artırılması
b. Eğitim hastanelerinde Çocuk ve Ergen psikiyat-
4-
5-
risi uzmanlık eğitiminin verilmesi, şeflik kadrolarının açılması
Eğitim hastanelerinde eğitim verilmeye başlanana kadar Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık
eğitimi için üniversitelerde Sağlık Bakanlığı
kadrolarının ivedilikle açılması
Eğitim hastanelerindeki kaldırılması düşünülen
uzman kadrolarının hastane ihtiyaçlarına göre 3
yıllık bir geçiş dönemi için korunması
Psikiyatri alanında yetişmiş yardımcı sağlık personeli ve hizmetlilerin aynı alanda çalışma sürekliliğinin sağlanması (sertifikasyon yoluyla)
Psikologların hastanelerdeki görev tanımlarının
yeniden yapılması
Psikolog, sosyal hizmet uzmanı, psikiyatri hemşiresi gibi yardımcı ruh sağlığı personelinin yeterli sayıya yükseltilmesi ve meslek içi eğitimlerinin standardizasyonu
C. MEVZUAT
1- Psikiyatrik Hasta Haklarını Koruma Yasasının
farklı özelliği nedeniyle genel sağlık yasasından
ayrı olarak ele alınması
2- Hasta bakımının niteliğini artırmak amacıyla
Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Birliği normlarının göz önünde tutularak günlük hasta bakım
süre ve sayısının belirlenmesi
3- Sağlık Bakanlığı Ruh Sağlığı Dairesi bünyesinde Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi şubesinin oluşturulması
4- Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü kurulması
5- Acil müdahale ve psikiyatrik yoğun bakım hizmetinin özel olarak ücretlendirilmesi ve bu birimde çalışanların döner sermaye katkı paylarının artırılması
6- Akılcı ilaç yazım kurallarının geliştirilmesi
7- Kronik Ruh hastalarının yeşil kart çıkartılmasında kolaylık sağlanması ve vizelerinin süresiz
olması
8- 2005 yılı Dünya Sağlık Örgütü Ulusal Odak
Noktaları toplantısının Türkiye’de yapılması
(Nisan 2005)
9- Kongre ve eğitim toplantılarına katılımın teşvik
edilmesi ve görevlendirme ile katılımın sağlanması
10-Herhangi bir sağlık kurulunda psikiyatri uzmanı
yerine hekim olmayanların görevlendirilmemesi
D. HİZMET
1- Ruh Sağlığı hastanesi veya kliniklere bağlı rehabilitasyon merkezlerinin kurulması
2- Ruhsal rahatsızlığı olanların nakliyle ilgili düzenlemeleri çağdaş hukuka göre düzenlenmesi
3- Ruh sağlığı şube müdürlüklerin işlevsel hale ge15
tirilmesi ve kronik hastaların takibi (RS formları)
4- Korunmaya muhtaç psikiyatri hastaları için bakım evlerinin açılması
5- Psikiyatri servislerinde ve birinci basamak sağlık kuruluşlarında DSÖ tarafından tanımlanan
temel ilaçların bulundurulması ve ihtiyacı olanlara ücretsiz sağlanması
E. KORUYUCU RUH SAĞLIĞI
Madde bağımlılığı, çocuk ihmal ve istismarı, şiddet,
intihar, afet gibi toplum ruh sağlığı için risk oluşturan konularda çalışma grupları oluşturulması.
4. Ulusal Ruh Sağlığı Politikası
Metni
Ulusal Ruh Sağlığı Politikası metni önemli ve resmi
bir metindir. Metnin oluşturulmasında DSÖ’nün ruh
sağlığı politikaları ile ilgili önerdiği altı modül esas
alınmıştır. Bu açıdan metin hem genel olarak, hem
de modüller kendi içinde uygun bir şekilde yapılandırılmıştır. Bu haliyle DSÖ’nün ruh sağlığı alanı ile
ilgili modern vurgularına sahiptir. Politika metnindeki temel öneriler şöyledir:
Ruh sağlığı sisteminin toplum temelli olması, genel sağlık sistemine ve birinci basamağa entegre
edilmesi
Toplum temelli rehabilitasyon çalışmalarının yapılması
Ruh sağlığı alanına ayrılan paranın arttırılması
Ruh sağlığı hizmetlerinin kalitesinin arttırılması
Ruh sağlığı alanı ile ilgili yasaların çıkarılması
Damgalamaya karşı hasta haklarının savunulması
Ruh sağlığı alanında eğitim, araştırma ve insan
gücünün arttırılması
Görüldüğü gibi değişik kaynaklar aynı alana vurgu
yapmaktadır. Tüm bunlar modern dünyanın anlayışı
olup, dünyadan haberdar olan herkes aynı noktalar
üzerinde durmaktadır. Öyleyse Türkiye ruh sağlığı
sistemini yeterince doğru değerlendirebilecek bir
birikime sahip olduğumuzu söyleyebiliriz.
IV- ANA STRATEJİ: TOPLUM TEMELLİ
RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞ
Türkiye ruh sağlığı sisteminin tüm Avrupa’da yapıldığı gibi köklü değişime ihtiyacı vardır. Avrupa
da bu değişim toplum temelli ruh sağlığı sistemine
geçerek yapılmıştır. Toplum temelli ruh sağlığı sistemi aile hekimliği gibi modern ülkelerin temel uygulamalarından biridir. Bu sebeple Sağlık Bakanlığı
16
tarafından ruh sağlığı hizmet modeli olarak toplum
psikiyatrisi modeline geçişin resmi kararı alınmalıdır. Aile hekimliği modeline geçişin ilan edilmesi ve
geçiş sürecinin planlanması gibi toplum psikiyatrisi
modeline geçişin planlaması yapılmalıdır. Bakanlığın Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ruh sağlığı alanı
ile ilgili direk bir değişim oluşturması beklenmemelidir. Ruh sağlığı alanı tüm dünyada özel programlarla ele alınmıştır. Türkiye’de de Sn Sağlık Bakanı
kurmayları ile birlikte bu alandaki değişim için aktif
emek içinde olmalıdır. Sn Bakan aile hekimliği için
işlettiği süreci toplum temelli ruh sağlığı hizmetleri
için de yapmalıdır. Pilot proje için İstanbul’un bir
ilçesi olan Bahçelievler ve Bolu uygundur. Pilot
projelerle olgunlaşan yeni hizmet modeli aşamalı
olarak tüm ülkeye yaygınlaştırılmalıdır
Pilot uygulama için İstanbul’da Bahçelievler ile
Bolu ili uygundur. BRSHH ile Bahçelievler Belediyesi arasında başlatılan proje toplum psikiyatrisine
geçiş için ilk proje niteliğindedir. Bu proje desteklenmeli ve pilot proje olarak tanınmalıdır. Proje taslağı metnin sonundaki ek 1 bölümünde verilmiştir.
Bolu’da kurulan ruh sağlığı hastanesi 80 yataklı
olup bünyesinde 7 psikiyatr bulunmaktadır. Aile hekimliğine geçiş için de pilot illerden biri olan Bolu
toplum psikiyatrisi modeli için de uygundur.
Psikotik hastalıklar dışındaki psikiyatrik hastalar
aile hekimliği sistemine entegre edilmeli, diğer tıbbi
hastalıklar gibi ele alınmalıdır.
TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI
HİZMETLERİNİN TANIMI
Toplum temelli ruh sağlığı sistemi üç unsur üzerine
kuruludur:
1-Coğrafi temelli hizmet,
2-Ruh sağlığı ekibi ile verilen hizmet,
3-Tanımlanmış bölgeye hizmet için kurulmuş 20
yataklı kapalı psikiyatri servisi, gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi ve bakım kurumları.
Bu modelde ekip oluşturulur. Ekip psikiyatr, psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı ve uğraşı terapistinden (Türkiye’de iş öğretmeni mevcut)
oluşur. Ekip hareketlidir, hastanın yaşadığı alana
hizmet götürür. Ekibin hizmet verilen bölgede merkezi vardır. Genellikle bu merkez ana hastanenin
dışındadır. Ekip görev ve sorumluluk açısından yapılandırılmış, yapılacak işler ise planlanmıştır. Her
hasta için kayıt vardır ve o hasta için yapılacaklar
bireysel olarak yazılı planlanmıştır. Amaç Kronik
ruhsal rahatsızlığı olan (psikotik) hastaların yaşadıkları ortamda takip ve tedavilerinin yapılmasıdır.
Yanık
Bu sayede hastalar toplumun dışına atılmayacaklar,
dışlanmayacaklar ve toplumla birlikte yaşamış olacaklardır.
İtalya toplum psikiyatrisi modelinde yaklaşık 100
bin kişinin yaşadığı her bir bölgeye hizmet veren ruh
sağlığı ekibi oluşturulmuştur. Her bölgede 16 yataklı psikiyatri kliniği, rehabilitasyon çalışmalarının
yapıldığı Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri ve apartman daireleri içinde yaklaşık 20 kişiye uzun süreli
bakım verecek 3-4 ev oluşturulmuştur.. Hizmetlerin
finansmanı merkezi hükümet, belediyeler, sosyal
güvenlik sistemi, vakıflar üzerinden sağlanmıştır.
Bugün İtalyan sisteminin kaliteli, insan haklarına
uygun ve daha ucuz olduğu kabul edilmektedir.
TÜRKİYE İÇİN ÖNERİLEN TOPLUM TEMELLİ
RUH SAĞLIĞI MODELİ
Modeli şu aşamada uygulaması başlayan Bahçelievler Toplum Psikiyatrisi Modeli üzerinden tanımlayabiliriz. Modelin tam metni EK 1’dedir. Projenin
kurgusu şu şekildedir:
1- Proje Bakırköy RSHH ile Bahçelievler Belediyesi işbirliği ile gerçekleştirilecektir
2- Proje liderliğini Bakırköy RSHH yapacaktır.
Bahçelievler belediyesi bir psikiyatr, bir psikolog, bir sosyal çalışmacı, 3 psikiyatri hemşiresi,
bir sekreteri ihale ile işe alacaktır. Ayrıca ekip
için bir araç sağlayacaktır.
3- Bahçelievler Belediyesi tarafından Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi oluşturacaktır
(Kurulacak merkezin detayları EK 1 ve 2’dedir).
4- Ruh sağlığı ekibi Bahçelievler sınırlarındaki
hastaları evlerinde ziyaret edecek, hastaların bilgilerini kayıt edecek (klinik durum, yaşam şartları, aile desteği, ekonomik durum, vb)
5- Uygun hastalar ruh sağlığı merkezine davet edilerek rehabilitasyon çalışmaları yapılacaktır.
6- Bahçelievler sınırları içinde psikiyatri kliniği olmadığından dolayı Bakırköy RSHH’nin bir klinik şefliği ile entegre edilecektir. Yatış gereken
hastalar olduğunda aynı kliniğe yatış yapılacaktır.
7- Özürlüler bakım yönetmenliğine göre evde bakım hakkı olan hastalar için resmi süreçlerin tamamlanması sağalanacaktır.
8- İleri aşamada Bahçelievler Belediyesinin öncülüğünde yeni çıkan Özürlüler Bakım Yönetmenliği desteğinde özel girişimcilere kurdurulacak
bakım merkezi kurulması
9- Bahçelievler Belediyesi sınırları içinde yaşayan
psikotik hasta ve yakınları tarafından dernek kurulması
Görüldüğü gibi bu projede toplum psikiyatrisinin üç
unsuru olan coğrafi alan, ekip ve ekibe bağlı gündüz
hastanesi, yataklı klinik, bakım merkezi sağlanmış
olmaktadır. Ayrıca finansman için yerel yönetimlerin katkısı sağlanmıştır. Bakım için de Sosyal hizmetler Kurumu devreye sokulmuştur.
Bu model Türkiye’nin birçok yeri için hızla uygulanabilir niteliktedir. Örneğin İstanbul için her bir
belediye sınırı kolaylıkla bir psikiyatri kliniği ile
entegre edilebilir. Küçük şehirlerde ise gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi ile bakım merkezi
kurularak aynı model uygulanabilir. Pilot projelerde
ortaya çıkabilecek sorunlar için çözümler bulunarak
modelin yaygınlaştırılması sağlanabilir.
Bakıma muhtaç hastalar için Korunaklı Evler projesi diğer bir model olabilir. Bu modelle ilgili ayrıntılar EK 3’tedir.
Bahçelievler’de planlanan toplum psikiyatrisi
merkezi yandaki gibi şematize edilebilir:
Şema 1: Bahçelievler toplum psikiyatrisi modeli
17
oluşturulması için Ruh Sağlığı Hastaneleri Başhekimlerini Finlandiya ve İtalya’ya göndermiştir. Finlandiya ruh sağlığı hizmet modeli aşağıdaki gibidir:
Finlandiya sağlık sistemin işleyişinde üç ana unsur
bulunmaktadır:
Şema 2: Toplum psikiyatrisi modelinde kurumlar arası
işbirliği modeli
TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE
GEÇİŞİN SÜRECİ
Toplum temelli ruh sağlığı modeline geçiş, Sağlıkta
Dönüşüm Programı veya Aile Hekimliği Modeline
geçişte oluşturulan sürece benzer bir tarzda planlanmalıdır.
1- İki günlük yoğun bir toplantı ile toplum psikiyatrisine geçiş ile ilgili özet metin ve planlama
metninin tartışılarak kabulü
2- Sağlık Bakanı ruh sağlığı hizmet modeli olarak
hastane temelli ruh sağlığı sisteminden toplum
temelli ruh sağlığı modeline geçtiğini deklare
etmesi
3- Aile hekimliği modeline geçişteki gibi periyodik
toplantılar yapılıp, planın olgunlaştırılması
4- Yasal alt yapının tamamlanması (aile hekimliğinde yapıldığı gibi yasa çıkarılması)
5- Değişim sürecini yönlendirecek bakanlık, başhekimler, üniversiteler ve meslek derneklerinden oluşan çekirdek bir kadronun kurulup, yetkilendirilmesi
6- Pilot uygulama olarak Bahçelievler, Bolu veya
Elazığ’da başlanması
7- Aile hekimliğindeki gibi bu modelin standartlarını belirleyen metin/kitap yazılmalıdır
8- Modelin tüm Türkiye’ye yaygınlaştırılması
V- AVRUPA ÜLKELERİNİN RUH
SAĞLIĞI SİSTEMLERİ
1. Finlandiya Ve İtalya Ruh Sağlığı
Sistemi
Sağlık Bakanı Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı hizmetlerinin modelini inceleyip ülkemiz için model
18
1- Desentralizasyon: Sağlık hizmetinin merkezi
hükümet yerine belediyelere devredilmesi, merkezi idarenin sadece planlama ve denetim yapması
2- Deinstutizasyon: Büyük sağlık kurumları yerine
toplum içinde küçük sağlık birimlerinin kurulması
3- Coğrafi temelli hizmet modeli: Ülkenin belirli
coğrafi bölgelere bölünerek, her bölgede sağlık
birimlerini kendi içinde örgütlenmesi
Bu model ruh sağlığı hizmetleri için de geçerlidir.
Ayrıca ruh sağlığı alanı için toplum psikiyatrisi modeli uygulanmaktadır. Finlandiya toplum psikiyatrisi modeli aşağıdaki gibidir:
Her coğrafi bölgede;
1- Genel hastane içinde psikiyatri klinikleri
2- Psikiyatri kliniklerine bağlı ruh sağlığı merkezleri
3- Toplum içinde bakım merkezleri
BAKIM MERKEZLERİ
Hastalığı kronisite kazanmış, kendi başına yaşayamayan, aile desteği olmayan ve bakım gerektiren
hastalar bizim en önemli problemlerimizden biridir.
Finlandiya ruh sağlığı sistemi mahalleler içinde blok
apartmanlarda 20 hastanın birlikte yaşadığı kurumlar kurarak bu sorunu çözmüştür. Bu birimler Sağlık
bakanlığı, belediye, sosyal güvenlik kurumları, kilise ve diğer sivil toplum örgütleri tarafından desteklenmektedir. Bu merkezlerde yalnızca gündüz vakti
iki sağlık personeli bulunmaktadır. Bu modelde kullanılan yatak sayısı ülke genelinde 5000 kadardır.
ADLİ PSİKİYATRİ HİZMETLERİ
Finlandiya’da 350’şer yataklı iki adet adli psikiyatri hastanesi bulunmakta olduğu öğrenilmiştir. Bu
hastaneler yüksek güvenlikli özelliklere sahiptir.
Türkiye’de ise toplam 600 civarında adli psikiyatri
yatağı olup, yüksek güvenlikli değildirler. Avrupa
Birliği sürecinde Yüksek güvenlikli servis isteyen
yasamız çıkmakla birlikte, Türkiye’de henüz yüksek güvenlikli adli psikiyatri servis yoktur.
Yanık
RUH SAĞLIĞI YASASI
Finlandiya’nın ayrıntılı bir ruh sağlığı yasası mevcuttur. Bu yasada istemsiz yatışların nasıl olacağı
tanımlanmıştır.
yatri klinikleri ev ortamını sağlayacak sıcaklık ve
konforda oluşturulmuştur. Bakırköy’de bir kliniğimizi pilot bir çalışma ile benzer fiziksel özelliklerde
oluşturmak için çalışmalarımız başlamıştır.
STAKES
Sağlık bakanlığına bağlı olarak çalışan, belediyelere
ve Sağlık Bakanlığı’na sağlık politikaları üreten bir
kuruluştur. Ayrıca dünya bankası ve Avrupa Birliği
fonları ile başka ülkelerde projeler yapmaktadırlar.
Bulgaristan ile Ruh Sağlığı Dönüşüm Projesi Yaptıkları öğrenilmiştir. Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin dönüşümü için bu kurum ile ortak proje yapılması düşünülebilir.
Psikiyatri klinikleri 20 yataklı olarak oluşturulmuştur. Bakırköy’de kliniklerin yatak sayıları 45-65
arasındadır. Yeni konsepte ünite başına 20 yatak sınırlaması düşünülmelidir.
RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN
ÜCRETLENDİRİLMESİ
Psikiyatri kliniklerinde bir gecelik yatış için ortalama faturanın 330 Avro olduğu öğrenilmiştir. Ülkemiz şartlarında bu ücret epeyce abartılı olmakla
birlikte, bir ruh sağlığı hastanesinde bir aylık faturanın bu kadar olduğu da dikkate alınmalıdır. Düşük
hizmet geliri, ruh sağlığı birimlerinin yenilenme
yatırımlarına izin vermemektedir. Türkiye’de ruh
sağlığı hizmeti veren birimler diğer sağlık birimlerimizin fiziksel şartlarından çok geridedir.
PERSONEL SAYISI
20 yataklı psikiyatri kliniklerinde 14 hemşire çalışmaktadır. Günde üç vardiya halinde çalışılmakta,
gece 24.00 ile 08.00 arasında 2 hemşire nöbete kalmaktadır. Bakırköy’de ise 30 yatağa bir hemşire nöbete kalmaktadır. Hemşirelerin psikiyatri hemşiresi
olduğu, ülkemizde ise psikiyatri hemşiresi unvanı
olmadığını ve oluşturulması gerektiği de dikkate
alınmalıdır.
2. İtalya Ruh Sağlığı Sistemi
İtalya’da ruh sağlığı hizmet anlayışının değişimi
1961 yılında başlamış. Hastane merkezli hizmet
anlayışından toplum psikiyatrisi modeline dönüşüm yaşanmış. Öncelikle büyük ruh sağlığı hastaneleri kapatılmış, genel hastaneler içinde 16 yataklı
MİMARİ
psikiyatri klinikleri açılmış. Hastaların haklarının
Finlandiya’da ruh sağlığı hizmeti veren birimler korunması için ruh sağlığı yasası çıkarılmış. Ülke
şaşırtıcı düzeyde iyi fiziksel şartlara sahiptir. Psiki- coğrafi alanlara bölünmüş. Yaklaşık 100 bin kişinin
yaşadığı her bir bölgeye
Tablo 5: Finlandiya ile Türkiye’nin ruh sağlığı hizmetleri istatistikleri
hizmet veren ruh sağlığı ekibi oluşturulmuş.
Her bölgede 16 yataklı
psikiyatri kliniği, rehabilitasyon çalışmalarının
yapıldığı Toplum Ruh
Sağlığı Merkezleri ve
apartman daireleri içinde
yaklaşık 20 kişiye uzun
süreli bakım verecek 3-4
ev oluşturulmuş. Hizmetlerin finansmanı merkezi
hükümet,
belediyeler,
sosyal güvenlik sistemi,
vakıflar üzerinden sağlanmış.
İtalya ruh sağlığı sistemi
tamamen toplum temelli
ruh sağlığı sistemine da19
Tablo 6: İtalya ile Türkiye’nin ruh sağlığı hizmetleri istatistikleri
İNGİLTERE RUH
SAĞLIĞI SİSTEMİ
İngiltere modeli de toplum temelli bir modeldir.
İngiltere ruh sağlığı sistemi aşağıdaki şematik model ile özetlenebilir:
Tablo 7: İtalya’da ruh sağlığı’na ait yatakların dağılımı
yanıyor. İngiltere ve Almanya modeli ise hastane
temelli model ile toplum temelli modelin birlikte
dengeli bir şekilde uygulanmasına dayanıyor. İtalya
sistemine en büyük eleştiri devlete bağlı psikiyatri
hastanelerinin kapatılması sonucunda yatak ihtiyacının özel sektör tarafından karşılandığı şeklinde.
Tablo 7 ‘de İtalya’da ki psikiyatri yataklarının dağılımı gösterilmiştir.
İngiltere modeli İtalya
modelinden farklı olarak
hastane temelli sistem
ile toplum temelli sistem
arasında denge modeline
dayalı olmasıdır. Bu sebeple İtalya modelinde 20
yataktan büyük psikiyatri
hastanesi amaçlanmamışken, İngiliz sisteminde
psikiyatri hastanelerini
küçültme çabalarına rağmen yatak sayısı belirli
bir oranda korunmaktadır.
Hastane yatakları 100.000 kişiye 30 yatak düşecek
düzeyde tutulmuştur. İngiltere’nin psikiyatri yataklarındaki sayısal değişim aşağıda gösterilmiştir.
Yine de İngiltere Sağlık Bakanlığı’nın ana siyaseti
hastane dışı süreçleri desteklemek şeklindedir. Hastanelere ancak psikotik hastalar yatırılmakta, ana
eğilim ayaktan ve hastane dışı tedavi şeklindedir.
Yatış süreleri de giderek azalma eğilimindedir.
EVDE TEDAVİ EKİBİ
Evde tedavi ekibi (Home Treatment Team) hastanın
evine giderek tedavi yapmaktadır. İngiltere genelinde 343 adet evde tedavi ekibi vardır. Bu ekipler
hastanın tedavisiz kalıp tekrar
yatmasını engellemek için kurulmuştur. Nitekim bu ekiplerden sonra hastaneye başvuru
sayısında azalma olduğu bildirilmektedir. Bu ekiplerin 2006
yılı içinde 100.000 ağır ruhsal
hastalığı olan kişiye hizmet vermişlerdir. Ekip ağırlıklı olarak
hemşireden oluşmaktadır. Ekibin merkezi Ruh Sağlığı Merkezi içindedir.
Grafik 3: İngiltere’deki psikiyatri yataklarının yıllar içinde değişimi
20
Yanık
FİNANS
İngiliz sistemi kamusal bir
sistemdir. Bütçe Türkiye
modelinde Özel İdare’ye
benzeyen bir sistem
(Trust) tarafından yönetilmektedir. Her trust belirli
bir bölgenin hizmetini yürütmektedir. Trust’ın her
yıl bütçesi artmakta veya
azalmakta, verdiği hizmet
esas alınarak dinamik bir
şekilde yeniden düzenlenmektedir.
Şema 3. İngiltere ruh sağlığı sisteminin işleyiş modeli
PSİKİYATRİ HEMŞİRELERİNİN RUH SAĞLIĞI
HİZMETİNDE YERİ
İngiliz sistemi büyük oranda psikiyatri hemşiresi
üzerine kuruludur. Ruh sağlığı ekibi içinde dağılım
aşağıdaki gibidir:
Grafik 4: İngiltere’de ruh sağlığı ekibinin sayı ve
fonksiyonalite açısından dağılımı
ALMANYA RUH SAĞLIĞI SİSTEMİ
Alman ruh sağlığı modeli de toplum temelli bir modeldir. İngiltere’den farklı olarak finans büyük oranda sigorta şirketleri üzerinden yürümektedir. Ayrıca
farklı olarak son birkaç yılda büyük psikiyatri hastaneleri özelleştirilmeye başlanmıştır. Alman ruh sağlığı sisteminin işleyişi aşağıda şematize edilmiştir.
Almanya’da da yatak
sayısında azalma yıllar
içinde yapılmakla birlikte yatak sayısı belirli bir
oranda tutulmuştur (Grafik 5)
Ayrıca yatış gün sayısında da yıllar içinde bir
azalma gerçekleşmiştir
(Grafik 6)
İngiliz sisteminde psikiyatri hemşiresi ön planda
iken Alman sisteminde
ise sosyal çalışmacı sayı
ve görev olarak daha ön
plandadır (Grafik 7)
Şema 4: Almanya ruh sağlığı sisteminin işleyişi
21
115857
54088
226,5
Grafik5: Almanya’daki yatak sayısının yıllar içinde
değişimi
23
Grafik 6: Almanya’da ortalama yatış gün sayısının yıllar
içinde değişimi
1- Psikiyatri Yatağı Sayısının
Arttırılması
Grafik 7: Almanya’da ruh sağlığı ekibinin sayı ve
fonksiyonalite açısından dağılımı
Hem İngiltere hem de Almanya’da psikiyatra ulaşmak sevk sistemi üzerinden olduğu için, psikiyatra
ulaşmanın zorluğu sistemin eleştirilen yönlerindendir. Ayrıca iki ülkede de adli psikiyatri yatak ihtiyacında artma olmuş olup bu ihtiyacı karşılayacak
veya bu trendi değiştirebilecek yeterli tedbirler alınamamıştır.
VI- TEMEL SORUNLARIN ÇÖZÜMÜ
İÇİN STRATEJİLER
Türkiye psikiyatrisinin ana sorunu hastane temelli
hizmet modeliyle işlemesidir. Diğer sorunlar ve bu
sorunlara yönelik çözüm yolları aşağıda altı başlık
altında tartışılmıştır.
22
Türkiye ruh sağlığı sistemi’nin iyileştirilmesi için
acil yapılması gerekenlerden biri yatak sayısını artırmak olmalıdır. 10 milyon nüfuslu Finlandiya’da
5000, 58 milyon nüfuslu İtalya’da 10.000 psikiyatri
yatağı varken 70 milyon nüfuslu Türkiye’de 6000
psikiyatri yatağı vardır. Bu sorunu modern konsepte
uygun olarak çözmek için genel hastaneler içinde
ruh sağlığı klinikleri açılmalıdır. Küçük illerde psikiyatrları bir hastaneye toplayıp psikiyatri kliniği
açmaları sağlanmalıdır. Bu takipler saha koordinatörleri üzerinden yapılmalıdır. Bu modelin en iyi örnekleri Balıkesir Devlet Hastanesi, Diyarbakır Devlet Hastanesi, Mersin Devlet Hastanesi ve Kayseri
Devlet Hastanesidir. Bu örnekler tüm Türkiye’ye
yayılmalıdır. Türkiye’de ki tüm eğitim hastanelerine psikiyatri klinik şefi atanmalıdır. Klinik şefi var
olduğunda yataklı kliniğin kurulacağı aşikârdır.
Yeni kurulan tüm hastanelerde mimari planlama
aşamasından itibaren projeye psikiyatri kliniğinin
eklenmesi mutlak bir gerekliliktir. Maalesef yeni
yapılan 400 yataklı konsept hastanelerde dahi planlarda psikiyatri kliniği bulunmamaktadır. Ayrıca
ülkenin farklı yerlerine 100 veya 200 yatağı geçmeyen yeni ruh sağlığı hastaneleri açılmalıdır. Yeterli
yatak sayısına ulaşıldığında var olan 6 büyük ruh
sağlığı hastanesi de küçültülmelidir.
Ayrıca üniversitelerde yeterli fiziksel mekânlar olmakla birlikte yetersiz personel gerekçesiyle bazı
psikiyatri kliniklerinin yatakları kapatılmıştır. Sağlık Bakanımız bu konuda girişimde bulunmalı bu
yatakların açılmasını sağlamalıdır.
Ruh Sağlığı İzleme Grubu’nun Türkiye’de psikiyatri
yatağının arttırılması ile ilgili önerileri EK 4’dedir.
Yanık
Dünyadaki yatak dağılımını gösteren iki grafik aşağıdadır (Dr. Graham Thornicroft’un sunumundan alınmışlardır):
Grafik 8: Dünyada psikiyatri yataklarının dağılımı
23
Grafik 9: Dünya’da 100.000 kişi başına düşen psikiyatri yatağı
24
2- Ruh Sağlığı Profesyonellerinin
Sayısının Arttırılması
erişkin ve çocuk psikiyatr sayısını arttırmayı önermektedir.
Türkiye’de 100 bin kişiye 2 psikiyatr düşmektedir.
Bu oran Amerika’da 16, Avrupa ortalaması 9 dur.
Çocuk psikiyatrisinde ise oran 100 bin kişiye 0.4
şeklindedir. Ulusal Ruh Sağlığı Politikası metni de
Psikiyatr ve çocuk psikiyatr sayısını arttırmak için
bakanlığın uyguladığı klinik başına 12 asistan uygulaması devam ettirmeli, eğitim hastanelerinde
oluşturulacak psikiyatri şeflikleri için hızla asistan
kadroları oluşturulmalıdır. Erenköy Ruh Sağlığı
Yanık
Hastanesi’nin eğitim hastanesi olması önemli bir
gelişmedir. Diğer ruh sağlığı hastaneleri için benzer
bir planlama yapılması düşünülmelidir.
Sağlık Bakanlığı kadrosu ile üniversitelerde çocuk
psikiyatrisi eğitim kadrosu açılmalı, Bakırköy’de
çocuk psikiyatrisi şefi atanarak eğitim kliniği oluşturulup, çok sayıda asistan alınmalıdır. Kamudaki
çocuk psikiyatr eksikliği hem tedavi hem de özürlü raporları konusunda drama neden olmaktadır.
SSK’nun özürlü raporlarında çocuk psikiyatrisi uzmanı imzası şartı mutlaka kaldırılmalıdır. Az sayıda
olan çocuk psikiyatrları tedavi için emek vermeleri
sağlanmalıdır.
Diğer önemli bir hedef de ruh sağlığı ekibinin üyeleri olan psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı ve meşguliyet terapistinin fonksiyonlarını
yeniden tanımlayıp, klinik alanda çalışanlarının
sayısını arttırmak olmalıdır. Türkiye psikiyatrisinde geleneksel olarak sistem psikiyatr üzerine
kurulu olup, diğerlerini yardımcı eleman olarak tanımlamaktır. Bu konsept tüm dünyada “ruh sağlığı
ekibi” anlayışına evrimleşmiştir. Ülkemizde de bu
değişim yaşanmalıdır. Toplum psikiyatrisine geçiş
ve rehabilitasyon çalışmalarının artacağı dönemde
bu değişim mutlaka gereklidir. Aşağıdaki grafikte
Türkiye’de ruh sağlığı alanında çalışanların fonksiyonel konumu gösterilmiştir. Daha önce de bahsedildiği gibi İngiltere’de grafiğin tabanında psikiyatri
hemşireleri, Almanya’da ise sosyal çalışmacılar bulunmaktadır.
Psikologların çalışma şartlarını düzenleyecek meslek yasasının çıkarılması ana hedeflerden biridir. Bu
alanda yeterli teorik çalışma oluşturulmuş olup karar
aşamasına geçilmelidir. Hemşirelik meslek yasası
çıkmış olup psikiyatri hemşireliği unvanı resmi olarak kabul edilmiştir. Bu çok önemli bir adım olup,
yönetmenliğin de bir an önce tanımlanması gereklidir. Türkiye’de klinik alanda sosyal çalışmacı sayısı
çok az olup, mezun sayısını arttıracak önlemlerin de
alınması gereklidir.
3- Kronik Psikotik Hastalar Için Aile
Ve Kurumda Bakımın Sağlanması
Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım gerektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için
hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz
bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir. İtalya’da bakım için kullanılan yatak sayısı
17.343’dür. Kıyaslama yapıldığında Türkiye’de ruh
sağlığı alanı için yaklaşık 20.000 bakım yatağının
gerektiği söylenebilir. Türkiye’de ki 6000 psikiyatri
yatağının yaklaşık 750’si bakım hizmeti için kullanılmaktadır. Bu hasta grubu ruh sağlığı hastanelerinden çıkarılıp uzun vadede toplum psikiyatrisi
modeli içinde, kısa vadede sosyal hizmetler eliyle
bakımı sağlanmalıdır.
Avrupa sisteminde bakım için değişik modeller
oluşturulmuştur. Hastanın işlevsellik düzeyine göre
farklı sistemler kurulmuştur. Ağır derce yıkıma uğramış hastalar için personelin 24 saat bulunduğu
kurumlar gerekirken, diğer uçta günün belirli saatlerinde bakım ve gözetimin yapıldığı kurum veya
evler yeterlidir.
Finlandiya ruh sağlığı sistemi mahalleler içinde blok
apartmanlarda 20 hastanın birlikte yaşadığı kurumlar kurarak bu sorunu çözmüştür. Bu birimler Sağlık
bakanlığı, belediye, sosyal güvenlik kurumları, kilise ve diğer sivil toplum örgütleri tarafından desteklenmektedir. Bu merkezlerde yalnızca gündüz vakti
iki sağlık personeli bulunmaktadır. Bu modelde kullanılan yatak sayısı ülke genelinde 5000 kadardır.
İtalya’da ise toplum psikiyatrisi modeline uygun
olarak her bölge kendi hastası için apartman içinde daire tutarak bakımı sağlamaktadır. Örneğin
100.000 kişinin yaşadığı South Verona için her dairede 4 kişinin kalacağı şekilde 5 daire ile hizmet
verilmektedir.
Grafik 10: Türkiye’de ruh sağlığı ekibinin fonksiyonalite
açısından dağılımı.
SHÇEK’in özürlülerin bakımı ile ilgili çıkardığı
yönetmenlik ve şekillenmekte olan süreç bakım
25
hizmetleri açısından büyük bir değişim yaratacak
niteliktedir. Yeni yönetmelik ruhsal özürlülerin de
faydalanacağı şekilde yapılmıştır. Yönetmelik bakımın evde veya kurumda yapılabileceğini, bakım
verenin de aile veya kurum olabileceği şeklindedir.
Evde bakım için bir asgari ücret, kurumda bakım
için iki asgari ücret verilmesi kararlaştırılmıştır. Bakım kararı alınma süreci yapılandırılmıştır. Ruhsal
özürlünün Sosyal Hizmetler Müdürlüğüne başvurulması, sonrasında özürlülük oranını ve ağır özürlü
olduğunu belirten bir raporun alınmasını, özürlünün
evini bir sosyal hizmet uzmanının inceleyip rapor
tutmasını, sonra bir kurulun tekrar inceleyip karar
vermesi şeklindedir. Sonrasında ise aile veya kurum
bakım planı açısından takip edilmektedir. Bu süreç
doğru işler ve ruhsal özürlüler yaygın olarak bu haktan faydalanırsa tam bir devrim niteliğindedir. Özellikle evde bakımın teşviki öncelenmeli, evde bakım
ile toplum psikiyatrisi modeli birleştirilmelidir. Ne
yazık ki yönetmeliğin yapısında bir takım problemli
alanlar vardır ve uygulamanın önünü tıkamaktadır.
Ana sorun Yönetmelikte tanımlana işletmenin özel
sektör için karlılığının olmamasıdır.
Özetle kronik psikotik hastalar içinde bakım gerektiren %10-15’lik grup için SHÇEK’in özürlüler için
bakım sistemi kullanılmalıdır.
Yönetmeliklerdeki bu problemli alanların çözümü
ile ilgili önerilerimiz ve EK 8’de dir.
4- Adli Psikiyatri Hastanelerinin
Kurulması
Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları
için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken, ülkemizde
herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh
sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte
uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan
akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki
oluşturmaktadır. Ülkenin beş ayrı bölgesine 200
- 300 yataklı adli psikiyatri hastaneleri kurulmalı.
Bakırköy içinde adli psikiyatri hastanesi kurulup
başhekimliği ayrılmalıdır. Kastamonu Göğüs Hastalıkları Hastanesi adli psikiyatri hastanesine dönüştürülmeli, Ankara , Diyarbakır ve İzmir’e yeni adli
psikiyatri hastaneleri kurulmalıdır. Modern konsept
adli psikiyatri kliniklerinin ruh sağlığı hastaneleri
dışında yapılandırılması şeklindedir. Ayrıca Adalet
bakanlığının ayaktan yürütülen bilirkişi ve diğer
rutin ihtiyaçları için kendi kadrolarını kurmasının
sağlanması önemlidir. Türkiye’nin yeni hukuk sis26
teminde rapor ve bilirkişilik talepleri artmıştır. Var
olan sistemde ruh sağlığı hastaneleri adli sistemin
rapor talepleri konusunda sıkışmış durumdadır.
BRSHH Başhekimliği’nin talebi üzerine Adli Psikiyatri birimimizce hazırlanan adli psikiyatri hastanelerinin standartlarını belirleyecek metin EK 5’dedir.
Ayrıca Türkiye Psikiyatri Derneği Adli Psikiyatri
Çalışma Biriminin yüksek güvenlikli adli birimlerle
ilgili çalışması da EK 6 dadır.
5- Ruh Sağlığı Hizmetlerinin
Ücretlendirilmesinin Düzeltilmesi
Ve Özel Sektörün Psikiyatri Yataklı
Servis Hizmeti Vermesinin Teşvik
Edilmesi
Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan
sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir. Bu durumun
üç ana neden vardır. Özel sektörün sağlık sistemi
içinde payı son birkaç yılda artmaya başlamıştır. Bu
artma ruh sağlığı alanına yansımamıştır. Eski yönetmenlikteki psikiyatri kliniği açma ile ilgili zorlaştırıcı sınırlamalar kaldırılmakla birlikte bu alanda bir
değişime şimdilik yol açmamıştır. Diğer sebep ise
özel sektörün ruh sağlığı hizmetlerini karlı görmemesidir. Sağlık Bakanlığının psikiyatri hizmetleri
için paket çalışması (Günlük 75 YTL alınması) ruh
sağlığı hastaneleri için cazip olmakla birlikte özel
hastaneler için yeterli olmayacaktır. Özel sektörün
akut psikiyatri yatağı oluşturması için teşvik edilmesinin yolu bulunmalıdır.
Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirmesi oldukça düşüktür. Sağlıktaki harcanan sabit paradan ruh sağlığı alanına düşen payla ilgili elimizde
bilgi olmamakla birlikte bu payın önemli ölçüde
düşük olduğu tahmin edilmektedir. Bu durumun iki
sonucu olmaktadır. Birincisi ruh sağlığı hastaneleri
düşük gelirlerinden dolayı kendilerini yenileyecek
yatırımlar yapamamaktadır. İkinci olarak ta özel
sektör yataklı psikiyatri hizmeti vermekten uzak
durmaktadır. Avrupa’da sağlık alanındaki harcamaların tıp branşlarına bölünmesi ile elde edilen oranın
bulunarak Türkiye için de bir standart oluşturulabilir.
Ruh sağlığı yataklı hizmetleri büyük oranda insan
emeği gerektiren bir iştir. Güvenilir, kaliteli, insan
haklarına uygun hizmet verebilmek için diğer tıp
dallarından daha fazla yardımcı sağlık personeli
gerekmektedir. Bu sebeple personel gideri yüksek-
Yanık
tir. Hastanelerin gelirleri aynı oranda yüksek olmadığında hastaneler kendilerini yenileyememekte,
ortaya çağdışı görüntüler çıkmaktadır. Hem özel
sektörün yatırım yapması, hem de ruh sağlığı hastanelerinin kendini yenileyebilmesi için ücretlendirme politikası gözden geçirilmelidir. Aşağıda bir
şizofreni hastasının bir günlük yatış sırasında çıkan
faturaları göstermektedir.
yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki yasal düzenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır. Avrupa
İnsan Hakları Kötü Muamele ve İşkenceyi önleme
Komitesi’nin ülkemize yaptığı ziyaretlerde sorduğu
ilk sorulardan bir istemsiz yatışlar ile ilgili yasal düzenlemedir. Türkiye Psikiyatri Derneği tarafından
taslağı hazırlanan yasa önerisi üzerine çalışılarak bir
an önce çıkarılması sağlanmalıdır. Bu yasa taslağı
ek 9’dadır.
Tablo 8: Aşağıdaki tablo’da bir şizofreni hastasının bir
gecelik yatışı ile ilgili ortalama fatura gösterilmiştir.
KAYNAKLAR
WHO, Organization of services for mental health, Geneva,
2003.
WHO, Mental health policy, plans and programmes, Geneva,
2003
BRSHH, Kronik servis hastası günlük fatura: 16
YTL
Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirilmesinin hem
standartların getirilmesini hem de yeni bir düzenleme yapılması gerektiği açıktır. BRSHH tarafından
hazırlanan ve Sağlık Bakanlığına önerilen paket uygulaması önerisi 2007 Bütçe Uygulama Talimatı’nda
kabul edilerek uygulanmaya başlanmıştır. Bu yeni
uygulama psikiyatri kliniklerinin gelirlerini arttıracaktır. Yeni uygulama ile ilgili hazırladığımız rapor
ek 7’dedir.
6- Ruh Sağlığı Yasasının Çıkarılması
Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız
WHO, Mental Health: Facing the challenges, building solutions,
Geneva, 2005
Pirkola S, Sohlman B, Atlas of mental health: Statistics from
Finland, Helsinki, Finland, 2005
Thornicroft G, Szmukler G, Textbook of Community Psychiatry,
Oxford University Pres, 2001
Knapp M, McDaid D, Mossialos E, Graham T, Mental health
policy and practise accross Europe,
Open University Pres, 2007 House of Lords, European Union
Commitee, Improving the mental health population : Can European Union help?,UK, 2007
Ministry of Health of Turkey, Refik Saydam Hygiene Center
Presidency, Baskent University School of Public Health, National burden of disease and cost effectiveness Project, final report,
Ankara, 2004.
WHO and Ministry of Public Health Afganistan, WHO-AIMS
Teport on Mental Health System in Afghanistan,, Kabul, 2006.
27
Yanık
VII- EKLER
29
Yanık
EK 1:
Bahçelievler Kronik Psikotik Hastaların
Toplumda İzlemi Projesi
Uz. Dr. Ejder Yıldırım, Doç. Dr. Medaim Yanık
1. Projeye kabul koşulları:
Proje kapsamında ICD 10 tanı sistemine göre F20
Şizofreni tanısı alan hastalar alınacaktır. Kronikleşme
eğiliminde ya da sistemden fayda görebilecek
durumdaki
F28 Organik Olmayan Psikotik
Bozukluklar Diğer ve F29 Organik Olmayan Psikotik
Bozukluklar Tanımlanmamış tanıları alan hastalar
da psikiyatri uzmanının yönlendirmesi ile merkeze
kabul edileceklerdir. Kronik psikotik bozukluk
tanısı başlığı altında hasta alımı yapılacaktır.
Uzun vadede psikotik özellikli mani, akut psikotik
bozukluk vb. tanısı alıp yeti yitimi olan hastalar ve
aileleri de kabul edilebilir.
Projeye ilk aşamada tedavisi halen Bakırköy Ruh
Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğt. Arş. Hastanesinde süren ayaktan ya da yatarak tedavisi yapılmış ve
yapılmakta olan hastalar dahil edilecek, bu hastalar hastaneden ya da bilinen adreslerine ulaşılarak
merkeze davet edilecektir. Proje poliklinik hizmeti
içermediğinden hastaların düzenli psikiyatrik kontrollerinin sürüyor olması önemlidir, hasta ve yakınları bu yönde teşvik edilmeli ve yönlendirilmelidirler. Bu nedenle hastaların düzenli tedavi gördüğünü
belgelemeleri istenebilir. Projenin önemli bir ayağı
evden takip sistemidir. 224 sayılı yasadaki ev halkı
tespit fişine (EFT) benzer bir yerinde/evinde izlem
formu hazırlanacak hasta envanteri oluşturulacaktır.
Evinde değerlendirilen hasta ve yakınları merkezdeki programa davet edilecek sisteme katılmaları
teşvik edilecektir. Ev durum tespitindeki projeyi dolaylı etkileyecek aksaklıklar yerel yönetime, sağlık
ocağına/sağlık grup başkanlığına, kaymakamlığa ve
gerekli diğer kuruluşlara bildirilerek çözümü istenecektir.
Son aşama sisteme genel çağrı ile hasta kabulüdür.
Burada stigma/damgalamaya yol açmayacak
bir yöntemle, merkezin amacı dışında kullanım
taleplerini kısıtlayacak bir takım tedbirler
gerekecektir. Tanısı uygun olan hastalar ekipçe
değerlendirildikten sonra (tedavi, klinik durum,
kriterler, ailenin durumu ve katılımı, sosyal koşulları
vs…) uygun olan hastalar başlangıç programına
yönlendirilecek; uygun olmayan hastalar ise
uygun olmama gerekçelerine göre ya aile ve
hasta bilgilendirme programına alınıp merkez ve
rehabilitasyon sistemi tanıtılarak sisteme uyumlu
hale gelme koşulları belirtilecek ya da öncelikle
düzenli psikiyatrik tedaviye yönlendirilerek düzenli
tedavi sonrası kabul edileceklerdir.
2. Merkezde çalışacak personel sayısı:
Proje ekibi psikiyatrist, psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı, teknik eleman şeklinde
belirtilmişti. Projenin rehabilitasyon merkezli hale
gelmiş olması nedeniyle mevcut ekibe bir ya da iki
psikiyatri/terapi hemşiresi, bir ya da iki psikolog, iki
ya da üç rehabilitasyon hocası, en az üç yardımcı
personel ve bina güvenliği ilk aşamada düşünülebilir. Personelin bir kısmı gönüllülük esasına göre
sağlanabilir. Bir kısmı ise hasta aileleri ile sağlanabilir. Durumu iyi olan hastalar ise merkezde kontrollü çalışabilirler. Önemli sorun rehabilitasyon
hocasının Türkiye’de profesyonel olarak tanımlanmış bir iş alanı olmamasıdır. Halen hastanemizde
Büyükşehir Bld. Meslek Edindirme Kurs (İSMEK)
hocaları ile Halk Eğitim Merkezi eğitmenleri tarafından psikiyatri uzmanı gözetimi ve yönlendirmesi
ile hizmet vermektedir. Rehabilitasyon eğiticilerinin kalıcı olması ve merkez içerisinde profesyonelleşmesi önemsenmelidir. Merkez bir dönem sonra
Türkiye’de hastalara yönelik rehabilitasyon ve uğraşı eğitmenlerinin yetişmesi ve uzmanlaşmasına
katkı sağlayabilir bir noktaya gelebilir.
3. Hasta gruplandırmaları
Gruplandırma tüm ekibin ortak değerlendirmesi sonucu yapılacak, hastanın klinik durumuna göre nasıl bir rehabilitasyon ve uğraşı terapisi uygulanacağı
belirlenecektir. Hastanın rehabilitasyon biçimi klinik
durumu kadar sosyal koşulları ve hasta yakınlarının
durumu ile de ilişkilidir. Başlangıçta hastaları klinik
tanılarına göre gruplama yaklaşımı kullanılabilse de
-grup terapisi dışında- bilişsel ve motor becerilerine
göre uğraşı terapilerine yönlendirileceklerdir. Hasta
yakınlarının üretime katılması, çalışabilir konuma
gelmesi için hastanın sosyal konumuna özgü tedbirler alınabilir. Amaç hasta ve yakınının uzun vadede
yaşam kalitesini arttırmak, hastaları yarı üretebilir
duruma getirmek, duygusal ve bilişsel uyaranlarını
artırmak, sosyal uyumunu yükseltmektir. Hastalarının rehabilitasyon grupları zaman içerisinde hastanın özelinde değiştirilecektir.
4. Uğraşı terapileri:
Rehabilitasyon açısından mevcut tüm kullanılabilir
terapi yöntemleri hayata geçirilecek. İlk aşamada
31
hastalar başlangıç programına alınacaklar. Burası
genel rehabilitasyon, merkeze uyumun sağlanması,
hastanın işlevselliği ve becerilerinin değerlendirilmesini kapsayacak. Başlangıç programı sonrası
hastalar uygun ileri rehabilitasyon programlarına
yerleştirilecek. Art terapiler resim, ahşap cam boyama, müzik enstruman, ritim uygulamaları, dans
terapi, eşya montajı, basit montaj, süs eşyası üretimi
gibi ürün veren terapiler. Beceri eğitimleri. Motor
beceriye yönelik eğitimler. Tiyatro temsil vb etkinlik kursları, spor bedensel aktivite eğitimleri, bahçe
ekim vb uğraşlar, basit mutfak uğraşları.
5 – 6. Tefrişat ve Terapilerde kullanılacak
malzeme
Tüm odalarda beyaz yazı tahtası bulunmalıdır.
Uğraşı odalarında lavabo bulunmalıdır.
Binada kapalı devre müzik ve ses sistemi bulunmalıdır.
Odalardaki raflar duvara sabitlenmiş olmalıdır.
Hasta kabul ve idare katı için:
- 1 adet kabul bankosu
- 2 adet duyuru panosu
- Aile bekleme solunu için oturma grupları ve
sehpalar
- Psikiyatrist, Psikolog, sosyal hizmet uzmanı,
eğitici, hemşire odaları için makam masası,
makam sandalyeleri, sandalyeler, panolar ve kişi
sayısına göre kilitli kişisel dolaplar
- Tedavi odası için sedye, paravan, pansuman seti,
acil müdahale seti, enjektör, ilaç dolabı, tansiyon
aleti, tartı, sedye için kağıt havlu vb
- Müşahade odası için kamera sistemi, 1 adet
tespit malzemesi, 1 adet yatak, kırılmaz camlı
kapı ve pencereler
32
•
-
-
-
-
-
Grup odası: her bir oda için
20 adet kollu sandalye
1 adet masa (bir oda masasız olacak)
1 adet yazı tahtası
1-2 adet çuha pano
1 adet raflı dolap
•
-
-
-
-
-
-
Seramik Odası:
1 adet uzun, üzeri alüminyum kaplı masa
20 adet tabure
Kilitli raflı dolap
Oda duvarına monte raflar
Seramik fırını
Seramik gereçleri: fırça, ebeşuas, sistre, turnet,
sır pompası, çamur, sır, alçı kalıp, sünger, merdane
•
-
-
-
-
-
-
Ahşap uğraş odası:
1 adet uzun, üzeri metal kaplı masa
20 adet tabure
Oda duvarına monte raflar
Çeşitli ahşap objeler
Ahşap ve takı gereçleri: ahşap boyası, vernik,
tutkal, ahşap seti, fırça, yün, sis, tığ, takı
malzemeleri
•
-
-
-
-
-
-
Resim Odası:
1 adet uzun, üzeri metal kaplı masa
20 adet tabure
Şövaleler
Çuha pano
Çeşitli resim gereçleri: pastel boyalar, sulu
boyalar, resim kağıtları, el işi kağıtları, zımpara,
renkli kartonlar, fırçalar, akrilik boya, makas,
cetvel, maket bıçağı, tutkal
•
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Spor Salonu:
2 adet Koşu bandı
2 adet Eliptik bisiklet
3 adet Normal bisiklet
2 adet Abtrainer (karın aleti)
Dumbell Seti 1kg – 15kg
2 adet Bench (düz)
2 adet Bench (yatay)
2 adet Abshfer
10 adet Yer minderi
Spor program kartları
Ayna Kaplı duvarlar
Müzik seti
1 adet masa
4 adet sandalye
Raflı dolap
1 adet Yağ ölçer tartı
1 adet Tartı
2 adet Soyunma odası dolaplı (kadın-erkek)
•
-
-
-
-
-
-
-
Müzik Odası:
1 adet eğitici masası
20 adet kolsuz sandalye
20 adet eğimli masa/ nota sehpası
Büyük ahşap kilitli dolaplar
1 adet çuha pano
Çeşitli ritim sazlar, flütler, melodika, telli sazlar
(mandolin, bağlama vb) müzik defterleri, müzik
seti
• Genel çok amaçlı uğraş odası:
- 1 adet uzun, üzeri metal kaplı masa
- 20 adet tabure
Yanık
- Kilitli raflı dolap
- Oda duvarına monte raflar
•
-
-
-
-
-
-
Kütüphane ve okuma salonu
1 adet büyük ahşap masa
3 adet küçük ahşap masa
1 adet çuha pano
En az üç duvarı kaplayan yüksek kitaplıklar
Bağış yolu ile temin edilecek kitaplar
7. Terapi odalarının düzenlenmesi:
Merkezde giriş katında danışma, kabul bankosu, birer adet görüşme odası (psikiyatri), psikolog odası,
sosyal çalışmacı odası, tıbbi müdahale odası, müşahade odası, hemşire-rehalitasyon eğitici dinlenme
odası ile aile bekleme salonu olarak şekillenebilir.
Üst kat grup odaları, genel uğraşı odaları, kütüphane
ve okuma salonu, resim odası, çay ocağı diğer kat
seramik, ahşap, müzik, tiyatro, spor odaları olabilir. En üst kat eğitim ve sinema tiyatro multivizyon
salonu; borum katı ise mutfak sosyal alan kantin vb
şeklinde düzenlenebilir.
Grup terapi odaları 2-3 adet min: 25m2 max: 40m2
Rehabilitasyon, uğraş odaları: min 35m2
-
-
-
-
Seramik atölyesi:
Resim odası:
Ahşap uğraş odası:
Müzik odası:
Mutfak: Hastalar çoğunlukla tam gün kalacağından
hasta ve personele öğle yemeği yapımı ya da dağıtımını sağlayacak aynı zamanda sabah ev öğleden
sonrası için poğaça vb. yapımı için alt yapısı olan tesis. Büyüklüğü ve şekli ileri dönemde gönüllü hasta
ailelerinin, gönüllülerin ve bazı hastaların çalışmasına ve uğraşı eğitimine uygun olmalıdır.
Sinema-tiyatro-multivizyon salonu:
Sigara odası: Her katta, sandalye sehpa, iyi havalandırılmış, yaklaşık 20 m2
Grup odaları: bir oda masalı bir oda masasız olabilir. Hastaların antipsikotik almalarına bağlı ilaç yan
etkileri nedeniyle kollarını rahat dayayabilecekleri
kollu, kumaş ya da deri kaplı sandalyelerin olması
gerekmektedir. Benzer amaçla grup odasındaki masa
ilaca bağlı sedasyon (uyku hali) nedeniyle grup sırasında hastalar açısından daha kullanışlı olacaktır.
Uğraşı odaları içlerinde kırılabilir ve dökülebilir
malzeme ile yapım aşamasındaki ürünleri içereceğinden geniş olmalı ve içerisinde dolap ve raf olmalı. Rafların ve dolapların dayanıklı ve çarpma
ihtimaline karşı yuvarlak köşeli olması uygun olacaktır.
Müzik odası ritm, enstruman eğitimi ve koro çalışmaları için kullanılacak olup enstrumanlar için kilitli dolap ve kolsuz sandalyeler içermelidir.
Spor odası aynalı olmalı, havalandırması sağlanmış
olmalı ve bağımsız ses sistemine sahip olmalıdır.
Spor salonu:
8: Merkezden yararlanacak hasta sayısı:
Kütüphane ve okuma salonu:
İki rehabilitasyon katı bir sosyal kat ve bir eğitim
multivizyon ve sahne katı düşünüldüğünde aynı
anda tüm rehabilitasyon hizmetlerinin yürüyebileceği bir alan mevcut olduğundan sistem eleman ve
ekipman olanakları ölçüsünde Türkiye’de BRSHH
sonrası en fazla hasta ihtiva eden kurumu olacaktır. Rehabilitasyon açısından ruh sağlığı alanında
ise Türkiye’deki en büyük kurum olacak. Bölgede
1000 – 3000 hastanın yaşadığı düşünülürse bu rakamlarının en azından yarısını sisteme kaydetmek
uzun vadede tümünü kapsamak hedeflenmelidir, ancak hastaların tümü rehabilitasyona uyumlu olmayabilir. Aileleri de düşünüldüğünde hizmet alacak
insan sayısı 2000 – 12000 arasında olacaktır.
Genel uğraşı odaları: daha küçük olup becerisi gelişmiş, daha özel çalışma yapan hastalar için ileri seviyedeki çalışmaları için aynı anda dört beş hastanın
kullanabileceği genel maksat uğraşı odaları.
Çay ocakları: sistem tam randımanla çalıştığında
her katta olacak.
Oturma alanları: her katta salon ya da koridorda
hem hastaların sıkıldıkları, bunaldıkları anlarda ya
da dinlenme sohbet amacı ile çalışama sırasında
kullanabilecekleri mümkünse cam kenarında olan
oturma alanları
Sosyal alan: kantin, tv, oyun gereçleri gibi öğeleri
içeren sosyal ihtiyaçlara göre şekillendirilecek dinlenme alanı ile belli zamanlar yemek salonu.
Hastalar günlük gelmesi gerekenler, haftada iki ya
da üç gelecekler, haftalık, iki haftada bir gelenler
şeklinde ayrılacak. Başlangıçta tüm hastaların sürekli gelmesi gerekecek. Bunun yanında hasta ve
33
ailelerine yönelik haftada bir paylaşım grupları ile
belli aralıklarla psikoeğitsel toplantılar yapılacak.
Genel toplantılar ise ayda en az bir kez ruh sağlığı
konusunda stigma başta olmak üzere tüm halka açık
toplantılar düzenlenecektir. Rehabilitasyon ünitesi mevcut kadrosu ile bir gün içerisinde 100-250
hastaya tam gün ya da yarım gün şeklinde hizmet
verebilir. Bu sayı uygun koşullarda 500’e çıkarılabilir. Hastaların eksitasyon ve hastalık aktivasyonları,
hastalık bulgularının olması karşılıklı etkileşimde
sorun yaratabileceğinden iyi kontrol ve takip gerektirecektir.
gözetiminde tedavi uygulanacaktır. Hastaların bir
kısmının sosyal güvencesi olduğundan ilaçlarını tedavi gördüğü kurumdan yazdıracak olmayanlarınki
ise proje kapsamında temin edilmeye çalışılacaktır.
Ekipteki sosyal hizmet uzmanı ise en kısa sürede
hastanın bir sosyal güvenlik şemsiyesine alınması
için çalışmalara başlayacaktır.
9. Tedavi süreleri:
Bir diğer olası maliyet bu hasta grubunda görülecek yaralanma, enfeksiyon vb hastalıklardır. Pratisyen hekim ya da psikiyatri hekimince ilk müdahale
sonrası bir sağlık merkezine sevk edilecek hastaların tedavi giderleri sosyal güvenlik kurumu ya da
güvencesi olmayan hastalar için uygun bir kaynak
ile sağlanması gerekmektedir (aile, kaymakamlık,
belediye, proje bütçesi…)
Sisteme katılan hastalar sürekli sistem içinde kalacaklardır. Yararlanma periyotları ise hastalık ve
sosyal durumlarına göre belirlenecektir. Hastalık
kronik seyirli olduğundan hastanın rehabilitasyonu
uzun vadede düşünülmeli ve planlanmalıdır. Hastanın yatış ve hastalığın aktivasyon dönemlerinin
azalacak olması, hastanın sosyal ve duygusal ihtiyaçlarının azalması, insani yaşam standardının yükselmesi, ailelerin bilgilenmesi ve üretime katılacak
olmaları, aile içi gerilimin azalacak olması projenin
en önemli sonuçları olacaktır.
10. Gruplar ve sayıları:
Rehabilitasyon grupları 5-10 kişilik özel eğitim
grupları olabileceği gibi 10-20 kişilik özel/genel
grupları da içerecek. Sabah yapılacak günaydın
toplantıları ise o gün gelen hastalar ile bir ya da iki
grup halinde yapılacak (35X2). Sosyal etkinlikler
daha geniş sayılarda yapılabilecek. Belli eğitimler
sonrası uğraşı odalarında hastalar kendi başlarına
çalışabilecekler.
11. Hastaya yönelik ekipman:
Yukarıda belirtilenlere ek olarak hastalar için yemek
kapları, çay içimi için bardak ve malzemeler, hastalara ihtiyaç durumunda verilecek giysiler, hastaların
sabah evlerinden alınıp uygulama sonrası evlerine
bırakılacağı günde sabah iki ya da üç ring seferi yapacak servis aracı. Bir adet evden takibi sağlayacak
araç.
12. Tedavi ve ilaç giderleri:
Proje tedavi hizmetini kapsamamaktadır. Yalnızca
evinde izlemde hastaların ilaçlarının uygulanması ya da uygulanmasının izlenmesi yapılacak, ayrıca eskite olan ya da hastalığı alevlenen hastaya
hastane ortamına kadarki sürede psikiyatri uzmanı
34
Diğer taraftan hastaların tamamı psikiyatri uzmanınca izlenecek ilgili hemşire ve psikolog tarafından
gerekli takip işlemleri sürdürülecektir. Bu maliyet
proje giderlerinde personel giderleri kalemine aittir.
13. STK ilişkileri:
Proje süresince konu ile ilgili başta şizofreni dostları
olmak üzere tüm STK’lar ile gönüllülük ve karşılıklı yardım amaçlı ilişki kurulacak, olanak sunulacak
ve onların olanaklarından yararlanılacaktır. Projenin
planlanması ve yürütülmesi STKlardan bağımsızdır,
ilişkiler projeyi yönetsel açıdan bağlamayacaktır.
14. Psikotik hastaların toplumda görülme
sıklığı:
Yaşam boyu prevalansı yaklaşık %1 olarak kabul
edilir. Hastalık 16-55 yaş arasın görülür ancak sıklıkla genç erişkinlikte başlar. Yaşam boyu prevalans
yüzdesinden 16-20 yaşa kadar olan populasyon çıkarıldığında hastağın aktif olduğu genel populasyon
sayısı belirlenir. Nokta prevalans ya da bir yıllık prevalans parametreleri daha net bilgi verir. Şizofreninin
nokta prevalansı ise %0.06-0.7 arasındadır. Diğer bir
parametre olan bir yıllık prevalans ise %0.25-0.7’dir.
500000 nüfuslu bölge için tahmin edilen hastalık prevalansları (1993 İngiltere Sağlık Departmanı) şizofreni 1000 – 2500 olarak tespit edilmiştir. Bu sayıya
diğer psikotik bozukluklar dahil değildir. ABD’de
yaşam boyu prevalans %1-1.5. NIMH (ABD)nin
yaptığı çalışmada %1.3’tür. Diğer önemli bir değişken tedavi alan hasta sayısı ile sağlık sistemine girmemiş hastalardır. ABD’de herhangi bir yılda toplumun
%0.025-0.05’i şizofreni tedavisi görmektedir (yarıdan fazlasının tedavi almadığı düşünülmektedir).
Yanık
EK- 2:
Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi
Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi
Uz. Dr. Ayla Yazıcı
Doç. Dr. Medaim Yanık
Şizofreninin toplumlarda yaşam boyu görülme oranının % 1, kesitsel olarak %0.5 olduğu düşünülürse
ülkemizde 350.000 şizofreni hastasının var olduğu
tahmin edilebilir. Türkiye’deki psikiyatri hastane
yataklarının sayısı yaklaşık 6000’dir. Bu sayılar ihtiyacı karşılamaktan uzaktır. Ayaktan tedavi hizmetlerinin önemi buradan da anlaşılmaktadır. Dünyada
1940 yılından başlayarak kapalı psikiyatri servislerine seçenek olarak gündüz hastaneleri kurulmaya
başlanmış izleyen yıllarda hastanın topluma yeniden
katılımını arttırmayı hedefleyen rehabilitasyon programlarının tedaviye eklenmesi gerekmiştir. Ülkemizde de tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir
arada verilmesi, kendi yapımıza uygun modellerin
işleve sokulması çok önemlidir. Gündüz Hastanesi
ayaktan tedavilerin yapıldığı polikliniklerden farklı
olarak psikiyatrik, psikososyal ve uğraşı tedavilerinin düzenlendiği, gereksinimi olan kişilere bir arada bu programların sunulduğu yerlerdir. Bir arada
verilmesi amaçlanan tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin yakın gözlemi arttırdığı, hastaneye yatış
oranlarını azalttığı ve hastalıkta klinik bir düzelme
sağladığı belirtilmektedir. 1980’lerde hastanın evde,
kendi yaşadığı ortamda takibi ve acil müdahalelerin
dahi evde uygulanması denenmiş, ancak yapılan çalışmalarda belirli merkezlerde sunulan uzun süreli
rehabilitasyon hizmetlerinin güvenlik, maliyet, hastaneye yatış sıklığında ve süresinde azalma sağlanması açısından avantajlı olduğu görülmüştür.
Hastanemizde ise kronik ruhsal hastalıkların tedavisinde bütün ağırlık genel psikiyatri klinikleri üstündedir ve neredeyse tümüyle yalnızca farmakolojik
tedavi yapılmaktadır. Oysaki şizofreni ve benzeri
gibi ağır ruhsal hastalıkları olan kişiler hastalığının
alevlenme dönemi tedavi edildikten sonra er ya da
geç topluma geri dönecektir. Bugünkü sistem hastaya toplumda yaşamayı onun içinde uyum sağlamayı
öğretmemekte ve “ dışarıda “ yaşamayı beceremeyen kişi tekrar hastaneye yatmaktadır.
Bütün dünyada gündüz hastaneleri bu kısır döngüyü
kırmak için ortaya çıkmıştır. Bir çok ülke kendi
şartlarına göre gündüz hastaneleri-klüp evler kurmuştur.
Hastanemizde kronik ruhsal hastalığı olan hastalar
hastaneden taburcu olduktan sonra hiç hazırlanmadan tekrar adeta toplumun içine atılmaktadırlar.
Bunun sonucunda hastaların giderek azalan yetileri
ile kendi toplumsal çevrelerine uyum sağlamaları
ve yaşamlarını devam ettirmeleri beklenmektedir.
Bu durum da aynı toplumsal çevreye azalan yetileri
ile dahil olmaya çalışan hastalarda hastalığın tekrar
nüksetmesi olasılığını arttırmaktadır.
Gündüz hastanesi tam da bu ara dönemde çok gereklidir. Burada geçirilen ara süre de hasta akşam
evine gider ancak bütün gününü hastanede geçirir.
Hastanede yapılan terapilere, aktivitelere , sosyal
faaliyetlere , günlük işleyişe katılır. Hastanın kademeli olarak dış dünyaya uyumu amaçlanmaktadır.
Terapilerle hastalık ve belirtileri ile baş etme yetileri kazandırılmaya çalışılırken, rehabilitasyon programları ile de topluma yeniden katılmak için gerekli
olan yetiler kazandırılmaya çalışılır.
Kronik psikiyatrik hastalığı olan bu kişiler kendilerine ait olduğunu hissettikleri,yaptıkları katkılardan dolayı kendilerine gereksinim duyulan ve kabul
gördükleri, isterlerse uzun süre--ömür boyu gidip
gelebilecekleri bir yere ihtiyaç duyarlar. Temel
amaçlardan biri de şizofreni hastalarının yaşadığı
arkadaşsızlık, işsizlik, toplumdan yalıtılmışlık gibi
sorunların üstesinden gelinmesidir.
İç Bahçe Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon
Merkezi’nin hizmet edeceği hastalar
Büyük ölçüde şizofreni hastaları olmak üzere kronik
psikiyatrik hastalığı olan hastalara hizmet edecektir. Hastanemiz halen temelde 3 grup halinde kronik
ruhsal hastalığı olan hastaya hizmet vermektedir.
1. Ayaktan psikiyatri ünitesinde tedavi edilen
hastalar
2. Genel Psikiyatri servislerinde tedavi görmekte
olan kronik psikiyatrik hastalığı olanlar; Bu
hastalar kriz-alevlenme dönemlerinde hastaneye
bir süre tedavi edilmek üzere yatırılmış olan
hastalardır.
3. Kronik psikiyatrik hastalar; Bu hastalar devamlı
olarak hastanemizde yaşamlarını sürdüren
kronik psikiyatrik hastalığı olan hastalardır.
İç Bahçe Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon
Merkezi’nin programı
1. Dışardan gelen hastalara
a.Psikososyal beceri grupları
b.Psikoeğitim grupları
c.Uğraşı terapileri( seramik, resim , el sanatları,
35
bahçe çalışmaları)
d.Sosyal faaliyetler (eğlence saatleri, spor, sinema ve diğer toplu faaliyetler)
e.Bireysel danışmanlık( iş, eğitim ve barınma sorunları hakkında) --terapiler (bilişsel davranışcı)
Hasta yakınlarına
a.Psikoeğitim grup terapileri
b.Psikodrama grup terapileri
2. Genel psikiyatri kliniklerinde halen yatmakta
olup kriz dönemi geçmiş olan hastalara;
a. Topluma yeniden kazandırma programları
b. Uğraşı terapileri
c. Spor faaliyetleri
3. Kronik servislerde yatan hastalara;
a. Grup terapileri
b. Uğraşı terapileri
c. Sosyal faaliyetler ve rehabilitasyon çalışmaları
(spor, halk oyunları, tiyatro, montaj, trikotaj,
bahçecilik vs..)
Ekip ;
1 psikiyatrist
3 psikolog
3 hemşire
1 sosyal çalışmacı
36
4 uğraşı eğitmeni
2 temizlik görevlisi
Gönüllü çalışanlar
Hastalar aktif şekilde süreç içinde rehabilitasyon
programı çerçevesinde ekipte yer alacak. (Mutfakta çalışma, gelen ve giden postanın tasnifigönderilmesi, alışveriş, fatura ödeme gibi dış
aktiviteler, bilgisayar kullanma, marangozhane,
trikotaj vb atölyelerde çalışma…)
Merkezin fiziksel yapısı
- Mutfak, tuvalet- banyo
- Yemek ve çay salonu
- Eğitim salonu ( yemek salonu çok işlevli olarak
kullanılabilir)
- Danışma
- İdare odası-hemşire odası
- Çamaşırhane
- Okey, masa tenisi
- Uğraşı odası
- Atölyeler
- Doktor odası,
- Grup ve bireysel görüşme odaları
- Sosyal çalışmacı ve psikolog odaları
- Kütüphane ve bilgisayar odası
- Sigara odası
- Bahçe
Yanık
EK-3:
• Orta büyüklükteki işletmelerle iletişim
kurularak hastalara yarı ya da tam zamanlı
işler bulunmaya çalışılır.
Eğitim:
KORUNAKLI EVLER PROJESİ
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı Ve
Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
Toplum Psikiyatrisi Grubu tarafından hazırlanmıştır.
• Okul, meslek kursları, sanat, spor
çalışmalarına katılımları yönünde eğitim
çalışmalarını içerir.
Uz. Dr. Nevzat Satmış, Uz.Dr. Erhan Kurt, Uz.
Dr. Ejder Yıldırım, Uz. Dr. Melih Özeren, Uz. Dr.
Ayla Yazıcı, SHU Süleyman Yücedağ, SHU Fatih
Kılıçarslan, SHU Ayşe Şair, Hem Sakine Küçe,
Hem. Arife Çevik, Doç. Dr. Medaim Yanık
Barınma:
GİRİŞ:
Sosyal program:
PROJENİN AMACI:
• Sosyal hizmet uzmanları ve uğraş
terapistlerinin film, konser, spor gösterileri
ile sosyal yaşama adaptasyon çalışmalarını
içerir.
• Hastanın ailesinin yanına yerleştirilmesi,
aile ilgisizse ilgili sosyal kurumlara
yerleştirilmesi yönünde hizmetleri içerir
• Evsiz, bakıma muhtaç, ailesi tarafından ihmal,
istismar ya da şiddete maruz kalmış şizofreni
veya diğer kronik ruhsal hastalıkları olan
hastalara yönelik faaliyet gösteren gündüzlü ve
yatılı hizmetler sunmaktır.
Tıbbi program:
• Hastaların tıbbi kontrolü ve ilaç tedavisi
konusunda eğitim verilir.
KABUL EDİLME KOŞULLARI:
• Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
Psikiyatri Kliniklerinden taburcu edilmiş ya da
ayaktan tedavi gören hastalardan psikiyatristleri
tarafından sevk edilenler
• Aile ve yakınları tarafından ihmal edilmiş bakım
sorunu yaşayan hastalar
• Sosyoekonomik düzeyi düşük hastalar arasından
sosyal inceleme raporuyla uygun görülenler
UYGULAMA SÜRECİ:
• 4-6 kişi belirlenen bir dairede kalır.
• Bir sosyal hizmet görevlisi yönetiminde kalışı
temin edilir.
• Hastaların iş edinmesi, sosyal hayata
adaptasyonu, yaşama kazandırıcı faaliyetler
organize edilir:
• Ücretli / ücretsiz görev alma
• Mutfakta çalışma, alış veriş, fatura ödeme, el
işi, sanatsal faaliyetlerde bulunma
• Üyelere kendine uygun bir iş seçmesi, işe girmesi ve
işine devam edebilmesi konusunda eğitim verilir.
• Çalışan hastalara işyeri sorunları ve
işini olumsuz etkileyebilecek sorunların
çözümünde destek verilir.
KORUNAKLI EVLERİN YAPISI:
•
•
•
•
•
Mutfak, banyo-tuvalet
Yatak odası
TV izleme odası
Sohbet odası
Yeterli düzeyde ısınma, havalandırma sisteminin
olması
• Ev ortamı koşullarında bireysel hakları
gözetilerek bağımsız eşyaların temin edilmesi
GENEL ÖZELLİKLER:
• Beslenme koşulların yeterli, uygun biçimde
düzenlemesi
• Temizlik ihtiyaçlarını yaşadıkları ortamlarda
karşılayabilmelerinin sağlanması
• Koruma ve güvenlik ihtiyaçlarının şiddet
görmelerini önleyecek şekilde karşılanması
• Hastaların kültürel özelliklerine, cinsiyetlerine,
inançlarına, hastalık öncesinde bulundukları
çevreye uygun ve kendilerini ya da başkalarını
zor durumda bırakmayacak biçimde giyinmesine
fırsat vermek
37
38
EKİP:
PROJE YÖNETİM SİSTEMİ:
•
•
•
•
•
•
Proje Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile İstanbul Büyükşehir Belediyesi işbirliği
içerisinde uygulanacaktır.
Psikiyatrist
Sosyal hizmet uzmanı
Psikolog
El işi, spor, sanat eğitimcisi
Hemşire
Hizmetli personel
Yanık
EK 4:
RUH SAĞLIĞI İZLEME GRUBUNUN
TÜRKİYE’DE PSİKİYATRİ YATAĞININ
ARTIRILMASI İLE İLGİLİ ÖNERİLERİ
A. Yatak sayısının artırılması
B. Her il devlet hastanesinde ve büyük ilçe hastanelerinde nüfusa orantılı sayıda yatağı haiz psikiyatri
servisi açılması ve yeterli psikiyatri uzmanı ve sağlık personeli atanması.
İLK YIL HEDEFLERİ
(20), Muğla (20), Konya (20), Antalya(20),
Kayseri (20), Malatya (20), Gaziantep (20),
Diyarbakır (20), Siirt (20), Mardin (20),
IV.Bir servis için ayrılması zorunlu asgari personel:
4
4
4
4
4
4
1 Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
5 hemşire,
5 hizmet-güvenlik görevlisi
1 (En az) Psikolog
Sosyal Çalışmacı (Mümkünse)
Meşguliyet Terapisti (Mümkünse)
a) Psikiyatrik yatak sayısını 500 dolaylarında yükseltmek
V. Bu servisler için ayrılması zorunlu asgari
teknik donanım:
I. Her ildeki ve üç büyük ilin ilçelerindeki devlet
hastanelerine psikiyatri uzmanı atandığında nüfusa oranlı olarak en az 5, en çok 20 yataklı psikiyatri servisi açılması şart olmalıdır.
4 Anestezili – kas gevşeticili EKT cihazı
4 Psikometrik test gereçleri
II. İlk yılda bütün il ve ilçe devlet hastanelerinde
psikiyatri servisi açılması olanağı bulunamazsa,
halen var olan bölge hastanelerine uzak olan ya
da mevsim koşulları nedeniyle ulaşım güçlükleri
olan veya nüfus yoğunluğu yüksek merkezi illere öncelik tanınmalıdır.
III.Bu bağlamda nüfus yoğunlukları da dikkate alınarak öncelik tanınması gereken iller ve servis
yatak sayıları ile ilgili öneri şöyledir:
4 Edirne (20), Çanakkale (10), Kocaeli (20),
Bursa (20), Bolu (20), Kastamonu (20),
Trabzon (20), Artvin (10), Erzurum (20), Sivas (20), Ankara (20), Eskişehir (20), İzmir
VI.Hastane bahçesinde mümkünse ayrı bir bina,
bu olamazsa yeterince odası bulunan bir koridor kapatılarak psikiyatri servisi oluşturulabilir. Bu odaların;
4 Pencereleri parmaklıklı olmalı.
4 Yangın çıkış kapısı bulunmalı ve gerektiğinde kullanılabilir tutulmalı.
4 Hastaların meşguliyetini sağlayacak salon
olanakları bulunmalı.
b) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinin bulunduğu illerde ( İstanbul (2), Adana, Manisa,
Samsun ve Elazığ) hastanelerin mümkünse bütün
il merkezine, il büyüklüğü bakımından mümkün
değilse (ilçe, semt, mahalle temelinde) seçilmiş
bazı bölgelerinde hizmet hastane kadrolarınca yürütülmek üzere Ruh Sağlığı Merkezleri açılması.
Bu bağlamda 10 yataklı bir psikiyatri servisi için;
39
Bu merkezlerde;
I. Acil poliklinik hizmetleri dışında halen hastanede
verilen ayaktan tedavi hizmetlerinin verilmesi.
II. Aile bilgilendirme ve bilinçlendirme çalışmaları,
hastalara içgörü kazandırılması vb. grup
faaliyetlerinin başlatılıp yürütülmesi.
III.Yeti
yitimlerinin
önlenmesi,
beceri
kazandırılması, meşguliyet ve sosyal ilişkilerin
sağlanması gibi rehabilitasyon faaliyetlerinin
başlatılıp yürütülmesi sağlanmalıdır.
IV.Bu merkezler, birinci adımda araştırmageliştirme (ARGE) amaçlı pilot çalışma olarak,
ikinci adımda başka merkezlerin açılması öncesi
personel eğitimi amaçlı olarak tanımlanmalıdır.
Bu merkezler, daha sonra kurulacak merkezlerin
görev alanları ve personel tanımı için de bir
laboratuvar işlevi görmelidir. Ancak daha
sonra yapılacak etkinlik-maliyet hesaplamaları
ile değiştirilmesi baştan kabul edilmek üzere,
başlangıçta her merkezde en az
4 1 psikiyatri uzmanı
4 1 klinik psikolog (veya klinik psikolog
adayı)
4 1 meşguliyet terapisti ya da aynı işlevi görecek
bir personel (Halk Eğitim Öğretmeni)
4 1 hemşire
4 1 temizlik görevlisi görevlendirilmelidir.
c) Resmi ya da özel hastanelerde psikiyatri
kliniği açılması koşullarını düzenleyen
halihazırdaki tüzük veya yönetmelikler, eski
tip akıl hastanelerinin küçük bir modelini
tanımlamaktadır. Bu haliyle uygulamada
güçlük ve yüksek maliyete yol açtığından
ilgili mevzuatın acilen değiştirilmesi önem
arz etmektedir. Sözcük, cümle ya da paragraf
değiştirilmesi boyutunda bir düzeltme ile
yapılacak bu değişiklik kısa bir çalışma ile
gerçekleştirilebilir.
d) Ulaşım olanakları ve nüfus yoğunluğu dikkate
alınarak belirlenecek 7-10 bölge merkezi
ilde 10’ar yataklı çocuk ve ergen psikiyatrisi
kliniklerinin açılması.
e) Psikiyatri alanında yetişmiş yardımcı sağlık
personeli ve hizmetlilerin aynı alanda çalışma
sürekliliğinin sağlanması amacıyla hizmet
içi eğitim düzenlenmesi ve belgelendirilerek,
başka bir sağlık alanında görevlendirilmelerinin
önlenmesi.
40
İLK BEŞ YIL HEDEFLERİ
a) Psikiyatrik yatak sayısı toplamını 3000
dolaylarında
yükseltilmesi.
Bu
hedefe
ulaşıldığında 15-20 yıl yeni psikiyatri yatağı
açılması gerekmeyecek bir duruma ulaşılmış
olacaktır. Bu halde bile Avrupa ülkelerinin
varmaya çalıştığı yatak sayısı / nüfus oranının
çok altında kalmış olacağız.
b) Bütün il ve ilçe hastanelerinde psikiyatri uzmanı
atandığında 10-20 yataklı psikiyatri servisi
açılması.
c) Bakırköy, Manisa, Samsun, Adana, Elazığ’da
bulunanlara ek olarak Bursa, Kadıköy, Burdur,
Konya, Ankara, Kastamonu, Sivas, Erzurum,
Gaziantep, Batman, Van’da ya da ulaşım ve
yakınlık özelliklerine uygun illerde en az 100’er
yataklı Ruh Sağlığı ve Hastalıkları hastaneleri
açılması.
1- Büyük il merkezlerinde, devlet hastanesi ya
da yeni açılacak Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Hastanesi’ne bağlı, tanımı ayrıntılı olarak ilk
yıl hedeflerinde tanımlanmış olan en az bir Ruh
Sağlığı Merkezi açılması.
2- Var olan ve kurulacak ruh sağlığı ve hastalıkları
hastanelerinde mahkeme kararıyla gözlem,
muhafaza ve tedavisi gereken ruh hastalarının
bulundurulacağı yüksek, orta ve düşük
güvenlikli Adli Psikiyatri Servisleri açılması.
Türk Ceza Kanunu’nda tanımlanmış olan yüksek
güvenlikli adli psikiyatri servislerinin mutlaka
genel sağlık sistemi içinde, sağlık bakanlığına
bağlı tedavi kurumları içinde bulundurulması
sağlanmalıdır. Bu tür kurumların genel sağlık
sistemi dışında (örneğin Adalet Bakanlığı
yönetiminde) kurulması, psikiyatri dışı uzmanlık
alanlarından hekimlerce yönetilmesi bir yandan
sağlık hizmetlerini aksatıcı, öte yandan insan
hakları yönünden uluslar arası tartışma yaratıcı
niteliktedir.
3- Her ildeki devlet hastanesi ya da ruh sağlığı ve
hastalıkları hastanesinde 10’ar yataklı çocuk ve
ergen psikiyatrisi kliniklerinin ve ruh sağlığı
merkezlerinde çocuk ve ergen ruh sağlığı
polikliniğinin açılması.
4- Psikiyatri hemşireliği görev ve becerisi
tanımlanarak, hemşirelik eğitiminde uzmanlaşma
sağlanması ve görevlendirmelerin belgeli
uzmanlıklara göre yapılması. Hemşirelerin
görev sürekliliğinin sağlanması.
Yanık
EK: 5
Adli Psikiyatri Hastanesi Taslak Örneği
Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Birimi Taslak
Önerisi
1. Taslak BRSHH Adli Psikiyatri Birimi’nce hazırlanmıştır.
2. Taslak önerisi ülke genelinde, yerleri gereksinimi olanların ulaşım kolaylığı göz önüne alınarak, yatak sayısı hizmet verilen nüfusa göre
belirlenmiş bölge ruh sağlığı hastaneleri kurulacağı ve bu hastanelerde gereksinim ölçüsünde
yatak sayısı içerecek Yüksek Güvenlikli Adli
Psikiyatri Birimi açılacağı varsayımına dayalı
olarak hazırlanmıştır.
3. BRSHH Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Birimi (YGAPB) son hali kararlaştırıldığında,
başka ruh sağlığı bölge hastanelerinde açılacak
YGAPBlere model oluşturabilir. Örneğin 200
yataklı bir hastaneye 40 yataklı bir YGAPB
açılacağı zaman bir akut, bir de subakut servis
olmak üzere tek katlı iki binalık kompleks inşa
edilebilir.
4. Genel yerleşim planında gösterildiği şekilde bütün servislerin 300 x 250 = 75.000 m2 bir araziye
gereksinimi olduğu tahmin edilmektedir.
5. İki katlı ve her katında iki servis bulunan toplam
4 servisten oluşan her bina grubunun bahçesi ve
çevre boşluğu ile birlikte 75 x 125 m2 araziye
oturacağı tahmin edilmektedir.
6. Halen 350 yataklı BRSHH Adli Psikiyatri
Birimi’nin nüfus artış hızına göre düşünüldüğünde yatak sayının yeterince yüksek tutulmadığı düşünülebilir. Ancak % 300’luk bir yatak
artışı hesaplanırken şu değerlendirmeler yapılmıştır:
a. Yukarıda açıklanan varsayıma göre Adli Psikiyatri Birimi’ne gönderilen hasta sayısının BRSHH bölgesindeki nüfus artışıyla aynı oranda
yükseleceği,
b. Ancak bölge hastaneleri kurulacak çevreden gelen hasta sayısının da azalacağı düşünülmüştür.
c. Öte yandan halen yatak sayısının kısıtlılığı nedeniyle, adli psikiyatri hastalarının hastanede
kalma süreleri istenildiği ölçüde uzun tutulamamaktadır, yeterince yatak olursa hastaların
ortalama yatış sürelerinin de yükselmesi beklenmektedir.
7. YGAPB’de her bina grubunda iki adet iki katlı
bina, her binada iki servis olmak üzere beş bina
grubu tutuksuz hastalar için gözlem – koruma tedavi servisi olarak düşünülmüştür. Buna göre
tutuksuz hastaların gözlem, koruma – tedavi
amaçlı yatışları için 400 [5 x 2 x 2 x 20)] yataklı
20 servis, tutuklu veya hükümlü hastaların gözlem veya tedavileri için 46 yataklı ( 40 Erkek + 6
Kadın) bir servis önerilmektedir. 4 servisten oluşan bir de Rehabilitasyon Binası önerilmiştir.
8. Tutuksuz Hastaların bulunacağı servislerin yeterli büyüklükte bahçeleri olması ve bahçelerin
etkin kullanımı için gerekli düzenlemelerin yapılması düşünülmüştür.
9. Tutuksuz gözlem ya da tedavi hastalarının tutulacağı akut servislerin iki kişilik odalardan, uzun
süreler kalmaları gerektiğinden koruma-tedavi
hastalarının tutulacağı subakut servislerin tek
kişilik odalardan oluşması gerektiği düşünüldüğünden hazırlanan şemalar buna göre düzenlenmiştir.
10.Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Birimi’nin
çevresi 5 m. yüksekliğinde duvarla çevrili olmalıdır.Tutuksuz hastaların bulunacağı servislerin
çevresinde duvar çevrili olması gerekmeyeceği
düşünülmüştür. Servis bahçesinin çevresi 1 m.
duvar üstüne tel örgü ile çevrilebilir. Tutuklu
servisinin çevresine ayrıca 3 m. yüksekliğinde
bir duvar çevrilmesi düşünülmelidir.
11.Doktor, Psikolog, Sosyal Çalışmacı vb. çalışma
odaları ve Sağlık Kurulu Toplantı Salonu’nun
bulunacağı binada, ayrıca bilimsel toplantıların
ve hastalara dönük toplu etkinliklerin düzenlenebileceği bir toplantı salonunun olması gerektiği düşünülmüştür.
12.Yönetim binasının (ilerde bağımsız hastane
olma olasılığı da göz önüne alınarak) gerekleri
450 yataklı bir birimin standart gereksinimlerine
göre düşünülmelidir.
41
GENEL PLAN - 1
AKUT SERVİSİ
42
Yanık
SUBAKUT SERVİS
TUTUKLU SERVİS
Ek 6’da ise Türkiye Psikiyatri Derneği Adli Psiyatri
Çalışma Birimi tarafından hazırlanan ve ülkemizde
yüksek güvenlikli adli psikiyatri servisleri kurulması konusundaki rapor bulunmaktadır.
43
Yanık
EK: 6
Yüksek Güvenlikli Servisler Hakkında Görüş
Ve Öneriler
Tpd Adli Psikiyatri Bilimsel Çalışma Birimi
Raporu
-GİRİŞAKIL HASTALARINDA “TEHLİKELİLİK”
Akıl hastalarına ceza verilmemesi hukukun çağdaşlaşma sürecinde önemli bir adımdır. 19. yüzyılın ilk
yarısından bu yana çağdaş hukukun geçerli olduğu
ülkelerde, suç işlediği sırada yaptığı eylemin anlam
ve sonuçlarını ayırt etme gücünden yoksun olacak,
davranışlarını denetleme yetisi ortadan kalkacak ölçüde bir akıl hastalığı olan kişilere ceza verilmez.
Ancak toplumun korunması amacıyla akıl hastalığı
iyileşinceye dek bu kişilere mahkeme kararıyla zorunlu tedavi uygulanır.
İnsana dönük suçların büyük çoğunluğu akıl hastalığı olmayan kişilerce işlenmektedir. Akıl hastaları
içinde insana dönük suç işleyenlerin oranı da yüksek değildir.
Son 50 yılda akıl hastalıklarının tedavisinde önemli gelişmeler olması nedeniyle daha önce iyileşme
sağlanamadığından ömür boyu hastanede tutulmak
zorunda kalınan hastaların, artık toplum içinde tedavisi mümkün hale gelmiştir. Bu nedenle önceden tedavi olanakları düşük olduğundan, suç işlemiş olsa
da olmasa da akıl hastasının toplumu koruma amacıyla sürekli hastanede tutulması söz konusu iken,
artık günümüzde hastanelerin işleyişinin hastaların
klinik durumuna göre düzenlenmesi gerekmektedir.
Kişiyi kendisi veya başkaları için tehlikeli kılması yönünden psikiyatrik hastalıklar arasında ciddi
farklar olduğu gibi aynı hastalıkta da hastalığın gidişi aynı olmamaktadır. Örneğin şizofrenik hastalık
bazı kişilerde yüksek tehlikeliliğe yol açarken, bazılarında hiçbir tehlikelilik söz konusu olmayabilir. Tedaviye yanıt veya direnç kişisel ve dönemsel
farklılıklar gösterebilir. Hastalığın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlenmesi klinik bir yaklaşımı zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle konuya ilişkin işlemlerin
mutlaka bu konuda deneyimli psikiyatri uzmanları
tarafından yürütülmesi gereklidir.
ULUSLAR ARASI TIBBİ BİLDİRGELERDE
AKIL HASTASININ VE SUÇ İŞLEMİŞ AKIL
HASTASININ YERİ
Suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak yaptırımlar, başlangıcından sonuna vazgeçilmez olarak tıbbi
ölçütlerin karşılanması ile gerçekleşebilir.
Dünya Hekimler Birliği’nin, 1981yılında kabul edilen “Hasta Haklarına İlişkin Lizbon Bildirgesi” anlam ve içeriği bakımından yalnızca hekimleri değil,
aynı zamanda her ülkenin sağlık bakanlığını ve adalet bakanlığını da kapsayacak niteliktedir: “Bütün
pratik, etik ve yasal güçlüklerine karşın hekim her
zaman vicdanlı olmak ve hastanın en üst düzeyde
yarar görmesini sağlamak üzere çalışmalıdır. Bu
deklarasyon tıbbi hizmet almaya ilişkin temel hakları içerir. Eğer yasal düzenlemeler bu hakları dikkate almıyorsa hekim bunları gerçekleştirmek için
elinden geleni yapmalıdır. Bu haklar:
- Hastanın hekimini serbestçe seçme hakkı
- Özgür ve etik ilkelerle çalışan hekim tarafından
muayene edilme hakkı
- Uygun bilgilendirme sonrası hastanın tedaviyi
kabul ya da red hakkı
- Tıbbi ve kişisel bilgilere yönelik sırdaşlık hakkına
uyan hekime muayene edilme hakkı
- İnsanlık onuruna
yakışan şekilde ölebilme
hakkı
- Dini inançlarına uygun ruhani ve moral
değerlerini yaşayabilme hakkı.”
Sözü edilen hakların sağlanması ve sürdürülmesine
ilişkin
düzenlemelerin
yapılması
yalnızca
hekim birliklerinin değil, ülke yönetimlerinin de
yükümlülüğündedir.
Ekim 1987’de yayımlanan Madrid Bildirgesi hekimin mesleki özerkliğini şöyle tanımlamaktadır:
“Hekim bireysel olarak hastaların bakım ve tedavisinde profesyonel yargılarına göre uygulama, inceleme yapma özgürlüğüne sahip olarak hasta bireylerin yararına davranmakla yükümlüdür. Sürekli ve
kaliteli bakım hizmeti verilmeli, bilimsel olarak tıptaki ilerlemeleri izleyecek yetkinlik ve sorumlulukta
olmalıdır. Güvenli ve etkili tedavi ile yükümlüdür.
1989’da Dünya Psikiyatri Birliği Genel Kurulu’nda
kabul edilen Atina Bildirgesi’nde “Akıl hastası bireyler profesyonelce verilen insani ve erdemli bir
tedavi hakkına sahip olmalıdır. Sömürü, kötüye
kullanılma ve aşağılanmadan korunmaları gerekir
(Hawai Deklarasyonu).
Sağlık yasaları bütün hastalara uygun ve etkin tedavi sağlamaya yönelik olmalıdır. Hastane içi ve
45
dışında tedavi hakkı kabul edilebilir standartlar
çerçevesinde sağlanmalıdır.
Hastalar yüksek düzeyde uyum sağlamalarına yönelik tedavi ve bakım alma hakkına sahiptir.Tedavinin kalitesi uygun fizik koşullar, personel ve kaynak
sağlanması ile bağlantılıdır. Bu prensipler olabildiğince geniş anlamda akıl sağlığı birimlerine kabul
edilen akıl hastası suçlulara da uygulanmalıdır.
1989’da Dünya Psikiyatri Birliği’nin Viyana’da
yayımladığı bildirge’de Hawai Deklarasyonu’na ek
yapılmış ve bu çerçevede psikiyatrinin amacı yeniden belirlenmiştir: “Psikiyatrinin amacı akıl hastalığını tedavi etmek ve akıl sağlığı düzeyini yükseltmektir.
Kabul edilmiş bilimsel bilgi ve etik prensipler doğrultusunda, bu konuda yapılabilenin en iyisinin yapılması amaçlanmalıdır.
Hastanın yararı doğrultusunda ve sağlık kaynaklarının elverdiği ölçüde en iyisi yapılmalıdır.
Akıl sağlığı konusunda nitelikli ve eğitimli kişiler
görev almalıdır.
Yeni Türk Ceza Yasası ile getirilen Yüksek Güvenlikli Sağlık Kurumu’nun genel tıbbi örgütlenmeden
ayrı bir düzenleme olarak değerlendirilmesi, tıbbi
ölçütlerden farklı uygulamalar içermesi tıbbi ve
adli sakıncalara yol açacak, ülkemizin uluslar arası
ortamda olumsuz değerlendirilmesi riskini gündeme
getirecek bir olasılık olarak görülmelidir.
DÜNYADAKİ ADLİ HASTALARIN
BULUNDURULDUĞU YÜKSEK
GÜVENLİKLİ SERVİS VE HASTANELERİN
DURUMU
1. Bazı ülkelerde sadece ceza ehliyeti olmayanlar,
bazı ülkelerde ise hem ceza ehliyeti olmayanlar
hem de azaltılmış sorumluluğu olanlar toplum
güvenliği için yargı kararıyla zorunlu klinik tedaviye tabi tutulurlar.
2. Suçun şiddet derecesi, psikiyatrik bozukluğun
ağırlığı, gelecekteki suç riski göz önüne alınarak
ya özelleşmiş adli hastanelere ya da genel hastanelerdeki özel ünitelerde tedaviye alınırlar.
3. Böylece hem tıbbi tedavi uygulanarak şiddet
davranışı doğrudan bastırılır hem de çevreden,
silah ve hedeften uzaklaşma sağlanır.
4. İngiltere de ruh sağlığı yasası (1983) ile ciddi
derecede tehlikeli hastalar yüksek güvenlikli,
46
riskli olabilecek hastalar orta güvenlikli, en düşük risk grubundaki hastalar ise genel psikiyatri
hastanelerinde tedavi altına alınmaktadırlar. Bu
kurumlar arasında hastanın klinik durumuna ve
tehlikelilik durumuna göre nakiller yapılabilmektedir.
5. ABD’de ve İngiltere’de bazı bölgelerde
cezaevlerindeki
akıl
sağlığı
birimleri
(Correctional Mental Health Units) hastaneleri
yapılarak tutuklu ve hükümlü tedavileri ve
gözlemleri ayrılmıştır.
6. Bu kurumlarda kapatmadan daha ziyade tedaviye
odaklanılmalıdır. Bu nedenle yeterli sayıda yatak,
psikiyatri uzmanı, psikolog, hemşire, sosyal
hizmet uzmanı ve diğer görevliler bulunmalıdır.
Her ülke kendisine özgü adli psikiyatrik uygulama
geliştirmiştir. Psikiyatrik ve adli açıdan tarihsel
gelişim, varolan yasalar, psikiyatrik kadrolar, hastaneler, toplumda tedavi şartları, cezaevi ya da tutukevlerindeki psikiyatrik tedavi imkanları ve hatta
medyanın suç işleyen hastalara bakışı ve toplumun
bakışı doğal olarak adli psikiyatrik uygulamaları etkilemiştir.
Bazısında cezaevinden ve mahkemeden gönderilen
hastalarla, toplum içinden gelen riskli hastalar ceza
ehliyeti olsun ya da olmasın aynı ortamda tutulurken bazı ülkelerde cezaevi için farklı kurumlar, yargılanma sonucunda zorunlu tedavi kararı verilen suç
işlemiş psikotik hastalar, zeka geriliği olanlar, madde bağımlısı hastalar, cinsel suçlular ve antisosyal
kişilik bozukluğu olanlar için ayrı servisler içeren
büyük hastaneler ya da ayrı birimler kurulmuştur.
Bu nedenle daha organize olmuş ülkeleri örnek alarak varolan ülke kaynaklarını da kullanarak daha az
maliyetli yerel çözümler üretmek gerektiği açıktır.
Kadro:
Hemen hemen tüm ülkelerde psikiyatrist, iç hastalıkları uzmanı, klinik psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire, iş terapisti, eğitimci, tıbbi sekreter,
yardımcı personel ve güvenlik görevlileri bulunur.
Tümünde klinik idarecisi psikiyatristtir. Bazı ülkelerde her hastanede kurul ya da komiteler bulunmaktadır. Bunlar hastane ve güvenlik sorunlarını, alt komiteler ise bireysel sorunları takip eder. Bu kurullar
hastaların daha az güvenlikli bölümlere geçişinde ve
hastaneden çıkarılma esnasına kadar olan süreci takip
eder ve mahkemeye belli aralıkla rapor düzenler.
Yanık
New York’ta 160 yataklı yüksek güvenlikli hastanede 330 çalışan, Alabama da 137 yatağa 220 çalışan bulunmaktadır.
tadır. Odaların kapıları hemşire tarafından elektronik kontrollüdür. Bahçesinde farklı spor alanları
yer almaktadır.
Michigan’da 7 yatan hastanın tedavisini 1 psikiyatrist üstlenmiştir. Ünitenin direktörlüğünü psikiyatrist yapmaktadır. Ayrıca ünite koordinatörü
olarak da sosyal çalışmacı görev yapmaktadır.
Almanya’da 5 metreden yüksek erken uyarı sistemi
olan elektronik aygıtlı duvarlarla kaplıdır. Birbiriyle ilişkili 3 binadan oluşan 10 koğuşta hastalar tek
yataklı odalarda kalmaktadır. 2 koğuş nörozlar ve
kişilik bozuklukları, 2 koğuş zeka geriliği olanlar,
2 koğuş bağımlılara, 1 koğuş psikotiklere, 1 koğuş
cinsel suçlular, 1 koğuş krize müdahale edilenler,
1 koğuş gözlem ve değerlendirme yapılanlara ve 1
koğuş psikotik olmayan hastalara ayrılmıştır.
ABD’de Kirby Adli Psikiyatri Merkezi’nde (150
yataklı) her 25 yataklı üniteye 1 full-time psikiyatrist, 1 psikolog, 1 sosyal çalışmacı, 1 hemşire,
3 güvenlik görevlisi düşmektedir. Ayrıca 2 iç hastalıkları uzmanı görev yapmaktadır.
Avusturya’da Cezaevi Sağlık kurumlarında toplam
26 psikiyatrist, 54 psikolog, 100 sosyal çalışmacı
ve 5 iş terapisti çalışmaktadır. Bunun dışında ceza
ehliyeti olmayanlar 9 psikiyatri hastanesindeki
adli psikiyatri ünitelerinde tedavi görürler.
Kanada da en çok 21 yataklı bir serviste 1 psikiyatrist, 1 psikolog, 1 kriminolog, 1 hemşire, 1 psikoeğitimci ve 1 sosyal terapist bulunmaktadır.
Hollanda’da her bölgeye ait Adli Psikiyatri Servisi bulunmaktadır. Toplam 19 serviste 54 psikiyatrist çalışmaktadır (Bir kısmı part-time). Ya genel
hastaneler de ya da özel çalışan hekimler bağımsız çalışırlar. Ücretleri Adalet Bakanlığın’ca karşılanır. Ayrıca 9 yüksek güvenlikli hastane (TBS)
bulunmaktadır. Bunlardan 2’sinde adli psikiyatri
hastaları, 1’inde zeka geriliği olanlar ve psikiyatri
hastaları birlikte kalmaktadır.
Almanya’da yüksek güvenlikli hastanelerde psikiyatrist dışında, nörolog, iç hastalıkları uzmanı, minör cerrahi girişim yapacak cerrahi ekip, diş hekimi, göz hastalıkları uzmanı, röntgen laboratuvarı,
EEG-EMG laboratuvarı bulunur. 200 kişiye 3 psikiyatrist, 1 dahiliyeci, 3 psikolog, 109 hemşire, 14
iş eğitimcisi, 1 tıbbi sekreter, 21 güvenlik görevlisi
bulunmaktadır. 250-300 yataklı yüksek güvenlikli
hastanelerde 300 çalışan bulunmaktadır.
Yeni Zelanda’da bir adli psikiyatri ünitesi bir milyon nüfusa hizmet verir.
İngiltere’de her bir milyon nüfusa 30 orta güvenlikli kurum yatağı önerilmiştir. Yüksek güvenlikli
hastaneler ise 500-1300 yataklıdır.
Donanım:
Kanada’da en çok 21 yataklı 15 koğuşun olduğu
hastanede her koğuşta izolasyon odası bulunmak-
Yeni Zelanda’da 1 yüksek güvenlikli hastane bulunmaktadır ve bölgesel adli psikiyatri servislerinde
orta ve düşük güvenlikli servisler de bulunmaktadır. Bunlarda cezaevi irtibat bürosu, mahkeme irtibat bürosu, toplumsal adli psikiyatri ünitesi ve genel
psikiyatri hastanelerine konsültasyon hizmeti veren
bürolar bulunmaktadır.
ABD’de 3 metre yükseklikte 2 çitle çevrilidir. Mikrodalgalı elektromanyetik güvenlik sistemi mevcuttur. Elektronik kapılar ve alarm sistemi bulunmaktadır. Dış güvenlik kameraları, yangın alarmı ve acil
telefon hattı bulunmaktadır. Tüm ünitelerde merkezi olarak izlenen manyetik kart sistemi mevcuttur. İç
kısımda tedavi programı yapılan alanlarda kamera
bulunmamaktadır. 15 yataklı yatakhanelerde 2-3 yataklı odalar bulunmaktadır. Ayrıca kütüphane, farklı
spor mekanları, müzik alanı, oyun masaları bulunmaktadır.
Güvenlik Görevlileri:
Genel olarak tedavi ekibinden bağımsız bir yapılanması bulunmaktadır. Bu bazen sorunlara yol açsa
da bazı ek düzenlemelerle bunun önüne geçilmeye
çalışılmaktadır.
Kanada’da orduya bağlı olmayan içerde üniformasız, dışarıda ise üniformalı güvenlik görevlileri görev yapmaktadır.
Michigan’da Adli Psikiyatri Güvenlik Yardımcıları
(FSA) hasta /görevli oranları 1/1 ile 1/3 arasında değişecek şekilde çalışmaktadır. Bunlar güvenlik direktörüne bağlıdır. Saldırganlığa, intihar girişimine
ve kaçışlara müdahale ederler.
Yeni Zelanda’da güvenlik görevlileri, yüksek güvenlikli hastanelerde Ulusal Güvenlik ünitesince,
orta güvenlikli hastaneler de ise bölgesel adli psikiyatri ünitelerince sağlanır.
47
ABD’de içerde üniformalı güvenlik görevlileri yer
almaz. Güvenlik göreceli olarak fark edilmeyecek
şekilde düzenlenmiştir. Eğitimli ve güvenilirdir.
Hastaneden çıkarılma ve ayaktan izleme:
Kurumdan çıkarılma programı basamaklı olabileceği gibi doğrudan da olabilir. Tedaviye uyumsuzluk
veya nüks halinde yeniden hastaneye gönderilirler.
Belirli bir adreste bir gözetmen ya da denetmen denetiminde olup ayaktan kontrollere gelme şartı ile
çıkarılırlar. Sınırlandırmaya ya psikiyatristler ya da
denetmenlerin bulunduğu kurullar karar vermektedir.
Toplumdaki psikiyatri hastalarına verilen hizmetlerin koordinasyonunu sağlamak için ABD’de gözetmenlerin (case manager), Avrupa’da sosyal çalışmacılar ya da denetmenlerin (süpervisor) kullanımı
yaygın hale gelmiştir. Klinik tedavide yer alan olgu
yönetiminin en başta gelen konusu başarılı ayaktan
tedavinin sağlanmasıdır. Bunun için görevi, hasta
ve yakınlarını ihtiyaç duyulan hizmetler dizisine
bağlamak, hizmetlerin eşgüdümünü ve bütünlüğünü
sağlamaktır. Ayrıca hizmetin kullanımını izlemek
ve değerlendirmek, destekleyici psikoterapi, ilaç tedavisi ve kriz yönetimini içeren hizmetleri doğrudan kişilere götürmek gibi işlevleri vardır. En temel
unsur, her hasta için düzenlenmiş olan programlardır. Bireyselleştirilmiş tedavi ve rehabilitasyon planı üzerinde yoğun bir şekilde çalışılır. Eğer tedavi
planı kabul edilirse gözetmen olguyu izlemeye alır.
Ancak uygun yaşam durumları, yeterli sermaye ve
meslek kazandıracak rehabilitasyon programı olması gerekmektedir.
Tedavi planında, günlük yaşamdaki pratik problemlerden bahsetmenin önemli olduğu belirilmiştir. Gözetmen, hastanın yalnız ya da ailesiyle birlikte kalabileceği bakımevi gibi özel konutlar sağlanmasına
yardımcı olmalıdır.
Kesin ve iddialı bir yönetim programı, sık ve uzun
süre temel alınarak hastayla birlikte yapılmalıdır.
Gözetmenler, hastalara, aile üyelerine önceden tahmin ettiği belirgin zorluklara yardım eder. Gözetmen, adli sistemin bir parçası olduğunu ve onları
mahkumiyetten koruyabileceğini belirtebilir. Hastalar, gözetmeni, rehabilitasyon ve tedavi merkezlerini görmelidir.
Az sayıdaki (10’dan çok olmayacak şekilde) olgu
ile çalışmalı ve haftanın yedi günü 24 saat ulaşılabilir olmalıdır. Çünkü bir çok şiddet hareketi ve tutuklanma akşam, gece, hafta sonu ve geleneksel tedavi
kurumlarının kapalı olduğu sıralarda olmaktadır.
48
Tedavi ekibi ile adli sistem arasındaki ilişki:
Tedavide ana yaklaşım, tedavi eden ekip ile adli
sistem (mahkeme ve şartlı çıkarılmayı sağlayan
bölümler gibi) arasındaki gizli ilişkidir. Bu ilişkinin temel özelliği, hastayı ayaktan izlemeye uygun
tedavi programın oluşturulması ile hastanın problemlerinin büyüklüğünün anlaşılmasında konu ile
ilgili yardımı olabilecek verilerin tamamlanmasıdır.
Bu veriler, tutuklanma raporları, hastane kayıtları,
mahkemece görevlendirilmiş psikiyatristlerin (ya
da psikologların) değerlendirmeleri, psikometrik incelemelerin sonuçları, şartlı çıkarılma raporları, önceki hastane kayıtları, ayaktan tedavi ve mahkeme
kararı kayıtlarının incelenmesi ile elde edilir.
Suç işlememiş hastaların tedavilerinde semptomların hafifletilmesine odaklanılırken, özelleşmiş adli
psikiyatrik tedavideki amaç, psikopatolojinin remisyonunu sağlamaya çalışmak, gelecekteki potansiyel
şiddet davranışlarını azaltmak ya da elimine edip,
yeni suçları azaltarak toplumu korumak, bu bireylerin sağlıklı gelişimlerine ve kişiler arası ilişkilerde
sorumluluk almalarına yardımcı olmaktır .
-GÖRÜŞ VE ÖNERİLERSERVİS GÜVENLİĞİ NEDİR?
Akıl hastaları, hastalıkları nedeniyle saldırganlık
dürtülerini engelleyemedikleri için kendilerine ya
da başkalarına zarar verme riski taşırlar. Bu nedenle,
hastaneye yatırıldıklarında tedavi ile yatışmalarına
dek kendilerinin ve başka hastaların saldırganlıklarından korunmaları gerekir. Hastalıklarının farkında olmamaları ve kabul etmemeleri nedeniyle de
istemleri dışında yatırıldıkları hastaneden ayrılma
eğilimi içinde olurlar. Akıl hastalarının saldırganlık
ve servisten ayrılma isteklerinin tedavi ile yatışmalarına ve tehlikelilik riskinin ortadan kalkmasına dek
engellenmesi gereklidir. Bunun için servisin mimari
yapısı, gereç donanımı bu riskleri önleyecek şekilde hazırlanmalı ve saldırganlığı önleme konusunda
eğitilmiş güvenlik görevlileri bulundurulmalıdır.
Bir psikiyatri hastanesinde hastanın klinik durumuna göre ayarlanmış ve tanımlanmış düşük, orta ve
yüksek güvenlik sağlayacak şekilde derecelendirilmiş servisler bulunmalıdır. Bu güvenlik derecelendirmesine göre bir işleyiş düzeni tanımlanmalıdır.
Mahkeme kararıyla koruma ve tedavi altına alınmış
hastalar da hastanede bu düzene uygun olarak tutulmalıdır.
Yanık
PSİKİYATRİ SERVİSLERİNİN GÜVENLİK
DERECELENDİRMESİ
kurumların ayrı kurulması ve işletilmeleri ana ilke
olarak benimsenmelidir.
Sonuç olarak suç işlememiş akıl hastalarının da tehlikelilik riski farklılıklar gösterir. Bu nedenle genel
olarak Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastaneleri’ndeki
servislerin dört güvenlik derecesine göre düzenlenmesi gereklidir.
YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİS
a) Açık psikiyatri servisleri
b) Düşük güvenlikli servisler
c) Orta güvenlikli servisler
d) Yüksek güvenlikli servisler
Suç işlemiş akıl hastalarının yatırılma gerekçeleri
ile suç işlememiş olanlar arasındaki tek fark, haklarında hastane tedavisini zorunlu kılan bir mahkeme
kararı bulunmasıdır. Bu nedenle hastanın tehlikelilik riski psikiyatrik yönden değerlendirilerek, hastane içinde bulundurulacakları servisler yukarıdaki
derecelendirmeye göre düşük, orta, yüksek güvenlikli servisler olarak belirlenmelidir.
Ülkemizde suç işlemiş akıl hastaları yukarıdaki derecelendirmeye göre eldeki olanaklar doğrultusunda
düşük güvenlikli sayılacak servislerde tutulmaktadır. Halihazırda ülkemizde dünya standartlarında
orta ve yüksek güvenlikli servis bulunmamaktadır.
Yüksek güvenlikli servis söz konusu olduğunda bu
amaçla yeni bir hastane kurulması seçeneklerden
biridir. İkinci seçenek de, zaten çağdaş gelişmeler
ışığında Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde
güvenlik dereceleri belirlenmiş servis düzenlemelerinin yapılması gerektiğinden, gerekleri yerine
getirilerek adli hastaların da bu düzen içinde genel
ruh sağlığı düzeni içinde koruma ve tedavi altında
tutulmasıdır.
Hukuken ve tıbben akıl hastalığı nedeniyle ceza
sorumluluğu olmayanlarla, ceza sorumluluğu tam
olan kişilerin suç işleme dışında ortak hiçbir özellikleri yoktur. Farklı özellikleri olan bu iki gruptaki
kişilere uygulanacak yaptırımlar da farklı olduğu
gibi, aynı ortamda bulundurulmalarının doğuracağı sakıncaların temel insan haklarından olan hasta
hakları yönünden ele alınması gerekir. Hasta hakları
yönünden uygunsuzdur. Böyle bir uygulama uluslar arası platformlarda ülkemizin prestijini olumsuz
etkileme riski taşımaktadır. Ceza Sorumluluğu tam
olan tutuklu ya da hükümlülere uygulanacak “rehabilitasyon kurumları”nın hazırlık aşamasından
itibaren bütün kuruluş çalışmalarında ruh sağlığı
mesleklerinden psikiyatr, psikolog, sosyal hizmet
uzmanı kişilerin görevlendirilmesi uygun olsa da bu
GENEL İLKELER:
1. Ceza hukuku içinde değerlendirilecek bütün
“tehlikeli” kişilerin psikiyatrize / medikalize
edilmesi hukuk, tıp ve sağduyu yönünden
yanlıştır. Ceza hukuku içinde psikiyatrik hastalık
nedeniyle ceza sorumluluğu bulunmayanların
adli psikiyatrik uygulamalar içinde yer alması
gerekir. Adli psikiyatrik uygulamalar da özü
itibariyle psikiyatri içinde yer alır ve ruh sağlığı
uygulamaları içinde örgütlenmesi gerekir.
2. Koruma ve tedavi süreci, suç işlediği anda bir
akıl hastalığı olan kişilere verilmiş bir “ceza”
değil, kişinin akıl hastalığından kaynaklanan ya
da kaynaklanabilecek “tehlikesi”nden toplumu
koruma ve kişinin akıl hastalığını tedavi ederek
“tehlikeliliğini” ortadan kaldırmayı amaçlayan,
temel olarak tıbbi süreçlerden oluşan hukuki
bir yaptırımdır. Hakkında “koruma ve tedavi”
doğrultusunda yargıya varıldıktan sonra kişi
ceza sisteminden çıkar. Koruma ve tedavi
süreci, Adli Psikiyatri’nin çalışma alanıdır.
Adli Psikiyatri, yargılama sürecinde üstlenilen
psikiyatrik bilirkişilik yanında suç işlemiş akıl
hastalarının tedavisi, rehabilitasyonu, topluma
yeniden kazandırılması ve medeni haklarının
korunmasını sağlayacak tıbbi düzenleme
ve işlemlerle uğraşan bir tıp disiplini olarak
psikiyatrinin çalışma alanlarından biridir.
3. Bu bağlamda akıl hastalığı yönünden ceza
sorumluluğu tam olan kişilerin tehlikeliliğinden
toplumu koruma ile ilgili önlemler ceza
hukukunun tıbbi olmayan yaptırımları ile çözüm
bulunması gereken bir konudur. Bu tür kişiler için
“suçluluk rehabilitasyonu” yönünden yaptırımlar
tanımlanması ve bu amaçlı kurumlar kurulması
konusu ayrı bir başlık altında ele alınması
gereken ve ayrı yapılanmaları gerektiren bir
konudur. Muhafaza ve tedavi süreci ile suçluların
rehabilitasyonunu hedefleyen düşünce, öneri,
yaptırım ve yapılanmaların birleştirilmesi
hukuk kuramı ve tıbbın evrensel ilke, görev ve
sorumlulukları ile bağdaşmaz.
4. Genel amaç, suç işlemiş akıl hastalarına
uygulanacak
yaptırımların
belirlenmesi,
bununla ilgili kurumların düzenlenmesidir. Öte
yandan akıl hastalığı olanların suç işlemesinin,
49
suç işlemiş akıl hastalarının da tekrar suç
işlemelerinin
önlenmesi
gerekmektedir.
Bütün önlemlerin genel amaç doğrultusunda
tanımlanması ve yapılanmaların bu doğrultuda
örgütlenmesi ilke edinilmelidir.
ÖNERİLER:
1. Akıl hastalığına bağlı tehlikelilik, tehlikelilik
riski, suç işlemiş ve işlememiş akıl hastalarında
bu yöndeki değerlendirmelerin nasıl ve hangi
ölçütlere göre yapılacağı Sağlık Bakanlığı
ve Adalet Bakanlığı’nca yapılacak bir ortak
protokol ile tıbbi ve hukuki ölçülere göre
tanımlanıp kurala bağlanmalıdır. Hastaların
hastaneye alınması, aşağıda tanımlanan
güvenlik derecelerine göre tutulacağı servisler,
hastaneden çıkarılma uygulamaları bu ilkelere
göre yapılmalıdır.
2. Yukarıda tanımlanan 4. ilke bağlamında söz
konusu suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak
muhafaza
ve
tedavi
uygulamalarının,
ülke genelinde yapılandırılmış ruh sağlığı
örgütlenmelerine uyarlanması zorunludur. Bu
nedenle TCK doğrultusunda gerçekleştirilecek
“yüksek güvenlikli sağlık kurumu”nun, ayrı
kurumlar halinde örgütlenmesi yerine ruh sağlığı
ve hastanelerinde “yüksek güvenlikli servis”ler
kurulması yoluyla gerçekleştirilmesi, hem
hukuk ve ruh sağlığı hizmetlerinin bütünlüğü
açısından daha doğru, hem de daha ekonomik
olacağı açıktır.
3. Bölge Ruh Sağlığı Hastaneleri’nin sayılarının
artırılması ve kurulacağı iller ve sorumluluk
alanının, çevre illerinin ulaşım kolaylığı ilkesine
göre belirlenmesi gerekir. Bu hastanelerin
servisleri, hastaların hukuki durumuna göre
değil tıbbi durumlarına göre “Genel psikiyatri
servisi”, “Düşük Güvenlikli”, “Orta Güvenlikli”
ve “Yüksek Güvenlikli” olmak üzere, güvenlik
ilkesine göre dört aşamalı olarak tanımlanmalı
ve hastalar “tehlikelilik” derecesine göre
bu servislerde bulundurulmalıdır. Hastanın
tehlikelilik derecesi tedavi ile değiştikçe,
hastaların
bulundukları
servislerin
de
değiştirilmesi kural olarak belirlenmelidir. Bu
bağlamda Yüksek Güvenlikli Servislerin iç ve
dış güvenliğinin nasıl sağlanacağı, kadro ve
sağlık ekiplerinin nasıl yapılandırılacağı da
ayrıca tanımlanmalıdır.
Bölge hastaneleri dışında Sağlık Bakanlığı’na
bağlı genel hastanelerin psikiyatri servislerinin
50
de tıbbi ölçülere göre güvenlik önlemleri içeren
odaları bulunmalıdır.
4. Suç işlememiş bile olsa hastaların Ruh Sağlığı
Hastanelerinde “Yüksek Güvenlikli Servisler”e
alınması ve genel hastanelerden “Yüksek
Güvenlikli Servis”e konulmak üzere Ruh Sağlığı
Hastaneleri’ne gönderilmesi tıbbi ölçütlere göre
kurala bağlanmalıdır. Bu ilkelere göre düşük
ve orta güvenlikli servislerde tutulabilecek
durumdaki ceza sorumluluğu bulunmayan
hastaların “tehlikeliliği geçinceye dek” genel
hastanelerde de muhafaza ve tedavi edilmeleri
mümkün kılınmalıdır.
5. Suç işlemiş ve ceza sorumluluğunun bulunmadığı
mahkeme hükmü ile kesinleşmiş kişilerin Bölge
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde
koruma ve tedavi altına alınacağı, ancak
“tehlikeliliği yüksek” olanların, yukarıda
tanımlanan tıbbi ölçülere göre düzenlenmiş
“yüksek güvenlikli” psikiyatri muhafaza ve
tedavi edileceği kurala bağlanmalıdır.
6. Tehlikeliliği
geçtiği
tıbbi
gerekçesiyle
hastaneden çıkarılan akıl hastalarının düzenli
tedavi görmelerinin sağlanacağı bir ruh sağlığı
örgütlenmesi gerçekleştirilmelidir. Bu örgütlenme
kişilerin tedavi olanaklarından yararlandırılması
ve gerektiğinde hastaneye yatırılmasını
gerçekleştirmek üzere birinci basamak sağlık
hizmetleriyle bütünleştirilmelidir. Suç işlemiş
akıl hastaları için Cumhuriyet Başsavcılığı’nda
birinci basamak ruh sağlığı örgütlenmesi ile
eşgüdümlü çalışacak bir “izleme kurulu”
kurulmalı ve tekrar suç işlenmesini engelleyecek
düzenlemeler kurala bağlanmalıdır.
Bu bağlamda yeni Türk Ceza Kanunu’nda
madde kullanım suçları için öngörülen
“denetimli serbestlik” adı verilen bir yönteminin
“tehlikeliliği ortadan kalktığı için hastaneden
serbest bırakılmış suç işlemiş akıl hastaları için
de uygulanması mümkündür. İzleme sürecindeki
hastaların da tanımlanmış durumları, aslında
denetimli bir serbestliktir. Bu nedenlerle
izlemenin etkinliği için;
a) İzleme sürecinde kişinin izlenmesi için
hastaneden çıkmadan önce oturduğu yerin
kesinleştirilmesi
b) Oturduğu yerin savcılığına kişinin durumunun
bildirilmesi
Yanık
c) İlaç temininde zorluk yaşamaması için, yoksa
sağlık güvencesinin sağlanması
8. Dercks FCH, Blankstein JH, Hendrickx JJP: Treatment and
security: the dual nature of forensic psychiatry; International
Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 217-240
d) Kontrol muayenelerinin tarihi, kişinin toplumsal,
tıbbi ve ailevi durumunun kolayca izlenmesini
sağlayan bir çizelgenin olması
9. Dixon JW, Rivenbark WH: Forensic treatment in the United
States: A survey of selected forensic Hospitals- Treatment
at Alabama’s Taylor Hardin Secure Medical Facility;
International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993
105-116
e) Her başsavcılıkta, görevli savcıyla işbirliği
içinde çalışacak bir “izleme kurulu” kurulması
uygundur. Bu izleme kurulunda, il kapsamında
en az bir psikiyatri uzmanı, yeterince sosyal
çalışmacı görevlendirilmelidir. Psikiyatr ve
sosyal çalışmacı Başsavcıya karşı sorumlu
kılınmalıdır.
f) İzleme Kurulu,
I) tehlikeliliği kalktığı için serbest bırakılan
hastanın tedavi amaçlı muayenelerinin ve
yasanın gerektirdiği kontrol muayenelerinin
yaptırılıp yaptırılmadığını denetlemekle,
II) tedavi aksaması, hastalığın alevlenmesi vb.
nedenlerle klinik durumunun bozulması
durumunda hastanın hızla hastaneye
gönderilmesini
sağlamakla
görevli
olmalıdır.
10. Eastman NLG: Forensic psychiatric services in Britain: A
current review; International Journal of Law and Psychiatry;
16:1-2 1993 1-26
11. Hodgins S: Mental health treatment services in Quebec
for persons accused or convicted of criminal offences;
179-194
12. Knecht G, Schanda H, Berner W ve ark: Outpatient treatment
of mentally disordered offenders in Austria; International
Journal of Law and Psychiatry 19:1 1996 S:87-91
13. Kravitz HM, Kelly J: Special section on mentally ill offenders
an outpatient psychiatry program for offenders with mental
disorders found not guilty by reason of insanity; Psychiatric
Services, 50:12 1999 S:1597-1605
14. Lamb HR, Weinberger LE, Gross BH: Community treatment
of severely mentally ill offenders under the jurisdiction of
the criminal justice system: A review; Psychiatric Services,
50:7 1999 S:907-913
15. Marle H: Forensic psychiatric services in the Netherlands;
515-531
Kaynaklar:
16. Nedopil N, Banzer K: Outpatient treatment of forensic
patients in Germany: Current structure and future
developments; International Journal of Law and Psychiatry
19:1 1996 S:75-79
1. Human Rights and Professional Responsibilities of Physicians
in document of International Organizations: The World
Medical Association, The World Psychiatric Association,
United Nations, and Council of Europe. Publishing House
“Sphere”, 1998, Kiev.
17. Nedopil N, Ottermann B: Treatment of mentally ill offenders
in Germany: With special reference to the Newest Forensic
Hospital- Straubing in Bavaria; International Journal of Law
and Psychiatry; 16:1-2 1993 247-255
2. Bartlett A: rhetoric and realty: What do we know about the
English special hospitals?; International Journal of Law and
Psychiatry; 16:1-2 1993 27-51
18. Petch E: The supervision of restricted patients in the
community. Home office and statistics department research
findings no:19; The Journal of Forensic Psychiatry, 7:2 1996
S:369-375
3. Benson PR: Deinstitutionalization and family caretaking
of seriously mentally ill: The policy context; International
Journal of Law and Psychiatry; 17:2 1994 S:119-138
4. Bloom JD, Williams MH, Bigelov DA: The forensic
psychiatry system in the United States; International Journal
of Law and Psychiatry;23:5-6 2000 605-613
5. Bowden P:What happens to patients released from the
special hospitals? ; British Journal of Psychiatry 138 1981
S:340-345
6. Brinded PMJ: forensic psychiatry in New Zeland; A review;
453-465
7. Clark CR, Holden CE, Thompson JS, Watson PL, Wightman
LH: Forensic treatment in the United States: A survey of
selected forensic Hospitals- Treatment at Michiagan’s
Forensic Center; International Journal of Law and Psychiatry;
16:1-2 1993 71-81
19. Rice ME, haris GT: Ontario’s Maximum security hospital
at Penetanguishene: Past, present, and future; International
Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 195-215
20. Schanda H, Ortwein-Swoboda G, Knecht G, Gruber K: The
situation of forensic psychiatry in Austria; International
Journal of Law and Psychiatry;23:5-6 2000 481-492
21. Snowden P, McKenna J, Jasper A: Management of
conditionally discharged patients and others who present
similar risks in the community: Integrated or parallel?; The
Journal of Forensic Psychiatry, 10:3 1999 S:583-596
22. Tiihonen J, Hakola P, Eronen M: Risk of homicidal behavior
among discharged forensic psyciatric patients; Forensic
Science International; 79 1996 S:123-129
23. Wack RC: Forensic treatment in the United States: A survey
of selected forensic Hospitals- Treatment services at Kirby
Forensic Psychiatric Center; International Journal of Law
and Psychiatry; 16:1-2 1993 83-104
51
Yanık
EK-7
Ücretlendirme Önerisi
Hastanemiz tarafından hazırlanıp Sağlık
Bakanlığına iletilen, psikiyatri hizmetlerinin
ücretlendirmesinin düzeltilmesi önerisi
Uz. Dr. Erhan Kurt, Uz. Dr. Gazi Alataş, Uz.
Dr. Ceyhan Oflezer, Göknur Ovalı, Doç. Dr.
Medaim yanık
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEDAVİ HİZMETLERİ GENEL
MÜDÜRLÜĞÜ’NE
Hastanemiz akut, kronik, Gündüz hastanesi-rehabilitasyon ve adli psikiyatri kliniklerinde yapılan ancak ücretlendirilemeyen işlemler mevcuttur.
2006 yılı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği eki ‘Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi (Ek8)’de yer alan 7.Tıbbi Uygulamalar bölümün 7.7.Sinir Sistemi başlığı altındaki Psikiyatrik Çalışmalar
konulu işlemler hastanemiz tıbbi uygulamalarının
önemli bir kısmının kapsamakta ve üretilen hizmet
neticesinde hastanemiz gelirine en önemli katkıyı
sağlamaktadır. Bilindiği gibi Ruh Sağlığı hastaneleri diğer tıp disiplinlerine göre farklı nitelikte hizmet
vermeyi gerektirmektedir. Ayrıca hastanemiz, kimsesiz ve evsiz olarak kabul edebileceğimiz sürekli
psikiyatrik tedavi ve kişisel bakıma ihtiyacı olan
yaklaşık yediyüzelli kronik hastaya yataklı tedavi
ve bakım hizmeti vermektedir. Düşük döner sermaye geliri ile faaliyet göstermek durumunda olan
hastanemizin gelirini ve performansını yükselterek
daha kaliteli hizmet sunumu sağlanabilmesi açısından Psikiyatrik Çalışmalar konulu hizmetlerin işlem
puanlarının ve birim fiyatlarının %50 oranında arttırılmasını talep etmekteyiz (tablo 2).
Ayrıca verilen hizmetin farklılığı ve güçlüğü göz
önüme alınarak, psikiyatri acil ve normal poliklinik
hizmetlerinin ayrı değerlendirilerek işlem puanlarının ve birim fiyatlarının %50 oranında arttırılmasını
talep etmekteyiz (tablo 1).
Psikiyatri servislerinde yatan akut ve kronik hastaların önemli bir kısmı kişisel bakımlarını yapamamakta, hastanemiz hemşire ve personeli onların
vücut bakımını yapmaktadır. Fakat bu hizmetlerin
Bütçe Uygulama Talimatında (BUT) bir karşılığı
yoktur. Ayrıca hastalığı nedeni ile suisit ( kendini
öldürme) ve Homisit ( başkasını öldürme ) riski gibi
hayati nedenlerle gözlem odasında yakın takip edilmeleri; kendine ya da çevresine zarar verme riski taşıyan hastaların tespite alınarak yakın biçimde gözlemlenmeleri; elektrokonvulsif tedavi sonrası bilinç
ve oryantasyonu bozulan hastaların yakın gözlemde
tutulması şeklinde, psikiyatrik yoğun bakım diye
nitelenebilinecek hizmetler yapılmakta ancak bunlarda BUT’da tanımlanmamaktadır. Psikiyatrik hizmetler açısından büyük önem arzeden bu işlemlerin
ücretlendirilerek, verilen yoğun emeğin faturalandırılabilmesi gerekmektedir (tablo 1).
Hastanemizde başka hastaneler ve tıp disiplinlerinde olamayan, özellikle resmi makamlarca, memuriyet yapıp yapamayacağı sorulan hastalar hakkında
verilecek sağlık kurulu raporu öncesi, ‘Sosyal Anket’ diye isimlendirdiğimiz, sosyal servisimizdeki
sosyal hizmet uzmanları tarafından yapılan, hastanın ailesi, iş çevresi ve arkadaşları ile görüşülerek
oluşturulan kapsamlı raporlar ücretlendirilememektedir (tablo 1).
Hastanemiz AMATEM biriminde yapılan bir işlem
olan Alkolometre ile solunum havasında alkol ölçümü de BUT’da tanımlanmamaktadır (tablo 1).
Toplum sağlığı açısından son derece önem arz
eden Psikiyatrik Rehabilitasyon Uygulamaları’na
yönelik hastanemizde bulunan rehabilitasyon birimimizce, remisyondaki hastalarımıza ve talepleri
doğrultusunda bu hastalarımızın ailelerine, çeşitli
terapi programlarına katılımları sağlanarak Psikiyatrik Rehabilitasyon hizmetleri verilmektedir. Psikiyatrik Rehabilitasyon, hastalarımızın remisyon
sürecini uzatarak yatış sıklığını azaltmakta, yatış
süresini de kısaltmaktadır ve ayrıca ayaktan tedaviye olanak sağlamaktadır. Hastalarımız katıldıkları
terapi programları ile hastalıkları hakkında bilinçlenmekte ve iç görü kazanmakta, uygulanan tedaviye uyumluluk ve işbirliği arttırılmakta, yitirilmiş
yetilerini geri kazanımı ile hastalarımızın topluma
yeniden katılımı sağlanmakta ve sosyalleşme sürecine katkıda bulunulmaktadır. Ailelerin bilinçlendirilmesi ile hasta ve aile arasındaki sağlıklı iletişimin
korunmasına katkı sağlanılmaktadır. Bu uygulamalar, hasta psikoeğitimi, aile psikoeğitimi, öz bakım
eğitimi, sanat terapisi, sosyal beceri terapisi, iş uğraş terapisi ve spor faaliyet terapisi alanlarında, açık
ya da kapalı gruplar halinde takip olunan ve uzman
psikiyatrist tarafından değerlendirilen hastalarımıza
verilen hizmetlerden oluşmaktadır. Fakat yapılan bu
hizmetler 2006 yılı Bütçe Uygulama Talimatında
tanımlanmamakta, dolayısıyla verilen hizmetlerin
karşılığı fatura edilememektedir. Avrupa Birliği ülkelerinde, son 30 yıldır Toplum tabanlı psikiyatri
53
hizmetleri ve bu sırada rehabilitaston uygulamaları ön plana geçmiştir. 2007 yılı Tedavi Yardımına
İlişkin Uygulama Tebliği ‘Resmi Sağlık Kurumları
Fiyat Tarifesi (Ek-8)’ de Psikiyatrik Rehabilitasyon
Uygulamalarının her birine yer verilmesini talep etmekteyiz (tablo 1).
Hastanemiz Adli Psikiyatri biriminde, adli vakaların
müşahade, muhafaza ve tedavisi için hizmet veren
özelleşmiş poliklinik ve yataklı birimler bulunmaktadır. Bu birimlerde Adli Tıp Kurumu’nda verilen
bütün hizmetler verilmekte ve gerekli yazışmalar
yapılmaktadır. Ancak, Adli Tıp Kurumu’nun ücretlendirdiği bu hizmetler hastanemiz tarafında faturalandırılamamakta ve ciddi kayıplara neden olmaktadır. Tablo 1 de görüleceği üzere bu hizmetlerin
ücretlendirilmesini talep ediyoruz. Adli psikiyatri
için belirlenen işlem ve fiyatlandırmalar Adli Tıp
Kurumu tarafından uygulanarak faturalanan iş ve
işlemlerden alınmıştır.
Tablo 1: 2006 bütçe uygulama talimatında fiyatlandırılayamayan psikiyatrik işlemler listesi
54
Yanık
Tablo 2: Resmi sağlık kurumları fiyat tarifesi
55
Psikiyatri servislerinde yatan hastalar için teklif edilen gün başına paket ücretlendirme önerisi aşağıdaki
gibidir:
Tablo 9: ICD Tanı Kodlarına göre psikiyatri hizmetleri paket ücretlendirme önerisi
56
Yanık
Tablo 9’daki ücretlendirmenin açıklaması aşağıdaki
gibidir.
1. Psikiyatri
paket
fiyatlarına
muayene,
konsültasyon, yatak ve refakat ücretleri, gerekli
durumlarda psikolojik testler, EEG, EKG, BT,
MR, EKT gerekli ilaçların haftalık kan düzeyleri,
aile görüşmeleri, hastanın kişisel bakımı, grafiler,
laboratuar testleri, enjeksiyon vb tıbbi işlem ve
girişimlerle kullanılan tüm ilaçlar dahildir.
2. Enjeksiyon ve diğer girişimler bizzat ilgili hekim
veya hekim gözetiminde ve sorumluluğunda
hemşire ve eşdeğeri sağlık personeli (HESP)
tarafından yapılır.
3. Tedavi
amaçlı
yapılan
işlemlere
ait
komplikasyonların harcamaları paket fiyata
dahildir. Ayrıca ücret ödenmez.
4. Hastaya, taburcu olduktan sonra hekimin uygun
gördüğü zaman yapılacak ilk kontrol muayenesi
ve gerekli görülen tetkikler merkez tarafından
ücretsiz yapılır. Ayrıca hiçbir ücret ödenmez.
Merkez sözleşmenin sona ermesi veya feshi
halinde de ilk kontrol muayenesi ve tetkikleri
ücretsiz yapmakla yükümlüdür.
5. Bu sözleşme çerçevesinde tedavi edilen
hastaların başka bir organ veya sistemini
ilgilendiren hastalık ve operasyon çıkması
halinde bunlar, ilgili paket üzerinden, paketi
yoksa BUT üzerinden ödenir.
6. Hastanın yattığı sürede tanı ve tedavisiyle ilgili
ilaçlar dışarıya reçete edilemez. Bu durum tespit
edilirse hastaneden mahsup edilir.
7. Hasta taburcu edilirken ayrıntılı
düzenlenir ve faturaya eklenir.
epikriz
8. Merkez, hastaları, hastane tedavi ve gözlemine
ihtiyacı kalmadığı ve topluma karışabileceğine
kanaat getirdiği zaman taburcu eder. Hastanın,
kendisinin, birinci derece yakını ya da yasal
temsilcisinin isteği ile taburculuğu halinde bu
hüküm dikkate alınmaz.
9. Merkez tarafından kronik olarak nitelenen
hastaların yatırılarak tedavi ve bakımı, yatış
süresine bakılmaksızın, günlük 45 YTL
üzerinden ödenir ve yattığı sürece ödenmeye
devam edilir.
Not:Paket fiyat önerimiz kabul edilerek 2007 Bütçe
Uygulama Talimatında yayınlanmıştır.
57
Yanık
Ek 8:
Özürlüler Alanındaki Kanun ve Yönetmeliklerin
Değerlendirilmesi
Uz. Dr. Erhan Kurt, Uz. Dr. Gazi Alataş, Uz. Dr.
Mazlum Çöpür, Psk. Kemal Yerlikaya, Hem. Sibel Çakır, Doç. Dr. Medaim Yanık
24/5/1983 tarihinde kabul edilen 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu
“özürlüler” tanımında ruhsal özürlüleri de hizmet
verilecek kişiler içinde saymıştır. Bununla birlikte
Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) geleneksel olarak daha çok bedensel ve zihinsel özürlü grubuna hizmet vermiştir.
1.7.2005 tarihinde kabul edilen 5378 sayılı “Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”
özürlülüğün tanımı, sınıflandırılması, özürlülerin
bakımı, rehabilitasyonu, eğitilmesi, istihdamı ve verilecek diğer hizmetlerle ilgili genel bir çerçeve çizmiş ve özürlülerin haklarını garanti altına almıştır
24/5/1983 tarih ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler
ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu’na dayanılarak “Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti Ve Bakım
Hizmeti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik”, “Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Özel
Bakım Merkezleri Yönetmeliği” ve “Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Resmi Kurum ve Kuruluşlar
Bakım Merkezleri Yönetmeliği” adlarında üç yönetmelik çıkarılmıştır.
1/2/2007 tarihinde kabul edilen 5579 sayılı Sosyal
Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanununda
Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun ise, hizmet
verilecek özürlülerin kapsamını biraz daha genişletmiştir. Önceki kanuna göre bir sosyal güvenlik
kurumuna tabi olan özürlüler, bu kanun ve bu kanuna dayanarak çıkarılan yönetmelikler gereği,
özellikle evde ya da kurumda bakım hizmetlerinden
yararlanamamaktaydı. Bu durum hem eşitlik ilkesine aykırı bir durum oluşturmakta hem de özürlüler
mağdur olmaktaydı. Kanunun değiştirilmesi ile birlikte, çıkarılacak yeni yönetmeliklerde bu kişilerin
de verilecek hizmetlerden yararlanması mümkün
olacaktır.
Sayılan bu kanun ve yönetmelikler oldukça ileri adımlar olarak değerlendirilebilir. Bu kanun ve
yönetmeliklerin pek çok getirisi olmakla birlikte
aksayan yönleri de vardır. Bu hususlar gözden ge-
çirilmeye çalışılacak ve önerilerde bulunulacaktır.
Ayrıca kanun ve yönetmelikler incelenerek ilgili
bakanlıklara aksayan yönler ve değişiklik önerileri
iletilmiştir.
“Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti Ve Bakım
Hizmeti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik” in 6 Madde ç fıkrasındaki “Kendisinin veya
ailesinin sosyal güvenlik kurumlarına tabi olmadığına dair belge” getirme şartı, kanun değişikliğine
dayanarak çıkarılacak yeni yönetmelikle ortadan
kalkmış olacaktır.
“Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Özel Bakım
Merkezleri Yönetmeliği” nin “Merkez Personelinin
Nitelikleri, Görev, Yetki ve Sorumlulukları” başlıklı
üçüncü bölümündeki merkezde zorunlu çalıştırılması gereken personel sayısını belirleyen maddelerinde, sorumlu müdürün haricinde;
a) Gündüzlü hizmet veren merkezde, bakılan her
yirmi dört bakıma muhtaç özürlü için birer
mesleki personel ve bir sağlık personeli; her
altı bakıma muhtaç özürlü için bir bakıcı olmak
üzere personel istihdam edilir.
b) Yatılı hizmet veren merkezde, mesai saatleri
içinde, merkezde bakılan her yirmi dört bakıma
muhtaç özürlü için birer mesleki personel ve
bir sağlık personeli ile her altı bakıma muhtaç
özürlü için bir bakıcı personel istihdam edilir.
Merkezde gece ve tatil günlerinde her bir vardiyada
nöbet sorumlusu olarak mesleki personel veya sağlık personeli ile bir güvenlik görevlisi ve her altı bakıma muhtaç özürlüye bir bakıcı personel istihdam
edilir.
Dikkat edilirse yönetmelik, özellikle personel istihdamını, sanki bütün özürlüler yatalakmış gibi düşünerek planlamıştır. Çünkü sekiz saatlik her bir vardiya için çalışacak personel sayısı aynı olacağından
merkezde çalışan ve aynı sayıdaki özürlüye hizmet
veren gerek mesleki ve sağlık personeli, gerekse bakıcı personel sayısını üçle çarpmak gerekecektir. Bu
durumda, yatılı hizmet veren bir merkezde, sekiz
özürlüye bir mesleki ve sağlık personeli, iki özürlüye bir bakıcı personel istihdam etmek gerekmektedir. Halbuki ruhsal özürlüler için bu kadar personel
istihdamına gerek yoktur. Bedensel bir bakıma ihtiyacı olmamakla birlikte, ruhsal özürlülerin başka
türlü bakım ve gözetime ihtiyacı vardır. Mevcut
kanun, ruhsal özürlülere özel bakım merkezlerinde
verilecek bakım için, “Bakıma muhtaç özürlülere
sunulacak bakım hizmetinin karşılığı olarak belirle59
necek kişi başına aylık bakım ücreti tutarı, iki aylık
net asgarî ücretten fazla olamaz.” diyerek sınırlama
getirmektedir. Bu nedenle, hem ruhsal özürlülerin
birebir bedensel bakıma ihtiyacının çoğu kez bulunmaması hem de bu şartlarda özel bir bakım merkezinin ekonomik olarak kurulup ayakta kalması
mümkün olmadığı için bu maddeye ruhsal özürlüler
için: “Ruhsal özürlüler için, Gündüzlü hizmet veren
merkezde ve Yatılı hizmet veren merkezde mesai saatleri içinde, her yirmi dört bakıma muhtaç özürlü
için bir sağlık personeli; her kırk sekiz bakıma muhtaç özürlü için birer mesleki personel ve her yirmi
dört bakıma muhtaç özürlü için bir bakıcı olmak
üzere personel istihdam edilir. Merkezde gece ve
tatil günlerinde her bir vardiyada nöbet sorumlusu
olarak mesleki personel veya sağlık personeli ile bir
güvenlik görevlisi ve her yirmi dört bakıma muhtaç
özürlüye bir bakıcı personel istihdam edilir” şeklinde bir bölüm eklenmesi ilgili bakanlık ve kurumlara
teklif edilmiştir.
Ancak yine de özürlülerin, özellikle bakım merkezlerinde bakımı için ödenecek ücret artırılmalıdır.
Ayrıca özel merkezlerin bir süre (örneğin 5 yıl) vergiden muaf tutulması teşvik edici olacaktır. Bu husustaki önerimiz de ilgili kurumlara iletilmiştir.
Halihazırdaki yönetmelik özel bakım merkezleri
açısından ölü doğmuştur. Mevcut şartlarda hiçbir
müteşebbisin özel bir bakım merkezi açması mümkün değildir. Çünkü mevcut ücretlendirme ve maliyet hesabına göre kar etmek ya da maliyeti kurtarmak şöyle dursun, büyük oranda zarar edecektir.
Bu şartlarda özel bir bakım merkezinin açılması ve
ekonomik olarak ayakta kalması mümkün değildir.
Bütün bu önerilere ilave olarak, resmi bakım merkezleri yönetmeliğinde de bir değişiklik yapılarak
bakım hizmetlerinin ücretlendirilmesinin sağlanması uygun olacaktır.
Bir başka eleştiri ve değiştirilmesi gereken husus
bakıcı personelin niteliğine ilişkindir. Mevcut durumda bu kişilere bir sertifikasyon programı zorunlu
olmakla birlikte, bu kişilerin eğitim standartlarının
yüksek tutulması, daha sonra meslek liseleri ve yüksek okullarda bu alana yönelik bölümler açılarak
kalitenin korunması yerinde olacaktır.
“Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti Ve Bakım Hizmeti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik”
te, özellikle ülkemiz şartlarına ve sosyo-kültürel
dokusuna uygun, evde bakım gibi bir seçeneğin sunulmuş olması yerindedir. Bununla birlikte kimsesi
olmayan veya evde bakılması mümkün olmayan bir
grup özürlünün resmi ya da özel kurumlarda bakıl60
ması kolaylaştırılmalıdır.
Bir başka olumlu nokta, resmi ve özel bakım merkezleri yönetmeliklerinde, özürlülerin yaş, cinsiyet
ve özür durumlarına göre sınıflandırılmasıdır.
Müşahade ettiğimiz bir başka aksayan nokta Bakım
Hizmetleri Değerlendirme Heyeti ile ilgilidir. SHÇEK il müdürlüklerinde bu alanda görevlendirilecek kişilerin sayısı artırılmalıdır. Çünkü, kurumda
görevli uzmanlar özürlülerin başvurularına yetişememektedir. Ayrıca bu kurumda çalışan uzmanlara
ruhsal özürlülükle ilgili hizmet içi eğitim verilmesi
yerinde olacaktır. Çünkü SHÇEK ruhsal ve zihinsel
özür gruplarıyla uzun yıllardır ilgilenmesine rağmen, ruhsal özürlü kişilere nisbeten yabancıdır.
Özürlülere verilecek hizmetler, sağlık kurulları tarafından verilecek bir raporla sağlanabilmektedir.
Bu raporun çerçevesi “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması Ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu
Raporları Hakkında Yönetmelik” ile çizilmiştir. Bu
raporda da aksayan ve değiştirilmesi gereken bazı
yönler vardır. Bu konudaki önerilerimiz aşağıda sıralanmıştır:
1. Yönetmeliğin 4. maddesinde ağır özürlünün tanımı yapılmıştır. Bu madde gerek hastane sağlık
kurullarında, gerekse SHÇEK il müdürlüklerinde çelişkili yorumlara ve dolayısıyla özürlülerin
mağduriyetine ya da devletin gereksiz maddi
kaybına yol açmaktadır. Bu madde aşağıda görüleceği üzere üç alt başlığa bölünerek fiziksel,
zihinsel ve ruhsal özürlüler için ayrı tanımlamalar getirilmiş ve konunun sarahate kavuşması
sağlanmaya çalışılmıştır. Yönetmelikte “Ağır
Özürlü” ibaresi geçen yerlerin “Ağır fiziksel
özürlü, Ağır zihinsel özürlü, Ağır ruhsal özürlü”
şeklinde değiştirilmesini önermekteyiz.
MADDE 4-(1) Bu yönetmelikte geçen:
a.a)Ağır fiziksel özürlü: Fiziksel özründen dolayı
tüm vücut fonksiyon kaybı oranı % 50 ve üzerinde olduğu tıbbi olarak saptanan özürlülerden,
işlevselliklerini yitirmiş veya ileri derecede kısıtlanmış, bu nedenle kişisel temizlik, giyinme,
tuvalet ihtiyacını giderme, beslenme, barınma
gibi temel fiziksel ve temel sosyal yaşam becerilerini kendi başına yerine getirmeyeceğine ya da
bunları yapabilmek için bir başkasının yardım,
yönlendirme veya denetimine gerek duyduğuna
tıbbi olarak karar verilen kişileri kapsar.
a.b) Ağır Zihinsel Özürlü: Özürlülük ölçütlerine
göre %50 ve üzerinde zihinsel özre sahip olduğu
Yanık
tıbbi olarak saptananlardan, işlevselliklerini yitirmiş veya ileri derecede kısıtlanmış, bu nedenle kişisel temizlik, giyinme, tuvalet ihtiyacını
giderme, beslenme, barınma gibi temel fiziksel
ve temel sosyal yaşam becerilerini kendi başına yerine getirmeyeceğine ya da bunları yapabilmek için bir başkasının yardım, yönlendirme
veya denetimine gerek duyduğuna tıbbi olarak
karar verilen kişileri kapsar
a.c)Ağır Ruhsal Özürlü: Özürlülük ölçütlerine
göre %50 ve üzerinde ruhsal özre sahip olduğu
tıbbi olarak saptananlardan, yeti yitimine veya
bozulmasına uğramış, işlevselliklerini yitirmiş
veya kısıtlanmış olduğu tıbbi olarak saptanan
kişileri kapsar.
2. Yönetmeliğin 6. maddesinde kurulun, ‘ iç hastalıkları, genel cerrahi, kulak-burun boğaz, göz,
nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşur.’ denmektedir. “nöroloji veya ruh
sağlığı ve hastalıkları” yerine “nöroloji ve/veya
ruh sağlığı..” denmesi doğru olacaktır.
3. Hastanemizde bugüne kadar ikibin civarında 18
yaş altı çocuğa özürlü raporu verilmiştir; ancak
genel cerrahi ve dahiliye ile ilgili bir özür tespit
edilmemistir. Bu nedenle bu iki uzmanlık dalı,
aynı maddenin 2. şıkkında belirtildiği şekilde bu
uzmanlık dalları ile ilgili bir problem var ise kurulda yer almalıdırlar.
Aynı maddenin 5. şıkkında geçen ‘…… yetkili
sağlık kuruluşunda, fizik tedavi ve rehabilitasyon
uzman hekimin bulunması halinde, bu uzmanın
kurulda bulunması şarttır’ cümlesi çıkarılmalı
fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanını ilgilendiren bir özür var ise aynı maddenin 2. şıkkında
yer alan kurala göre kurulda yer almalıdır.
5. Yönetmeliğin 9. maddesinin 5. şıkkında geçen ‘
raporun kullanım amacı bölümüne, bireyin özür
grubuna uygun hakları değerlendirilerek yapılan
değerlendirmeler, sonuç bölümüne evet, hayır
ya da değerlendirilemedi ibarelerinden birisi
kullanılmak suretiyle yazılır ve bu bölüm hiçbir
suretle boş bırakılamaz.’ cümlesi yeralmaktadır.
Özür oranı % 40’ ın üzerinde olanlar özel eğitim,
vergi indirimi, özürlü kimliği ve 2022 sayılı yasadan yararlanlanmalarına rağmen hastalar her
rapor için sağlık kuruluna ayrı ayrı başvurmak
durumunda kalmaktadırlar.
Bunun yerine rapora verileceği yerin adı yazılmayarak sadece özür ve vucut fonksiyon kayıp
oranı yazılmalı, ilgili kuruluşların bu özür oranı
hangi haklardan yararlandırılmayı gerektiriyorsa ona göre işlem yapmaları sağlanmalıdır.
Diğer bir çözümde de raporun altında kullanılabileceği yerlerin listesi eklenip buraların işaretlenmesi sağlanırsa hastaların tek raporla tüm
işlemlerini yapması sağlanabilir.
6. Aynı maddenin 7. şıkkında %40 ve üzerinde özürü olanlar özel eğitim hizmetlerinden yararlanmak için il milli eğitim müdürlüklerine başvurabilirler denmektedir. Buna göre sınır düzeyde
zekası olanların özür oranı %25, özel öğrenme
bozukluğu özür oranı %20 olduğundan özel eğitim merkezlerine gidememektedirler. Halbuki
özel eğitimde en çok faydalanacak olanlar da bu
iki gruptaki çocuklardır.
Sınır düzeyde zeka düzeyi olan bir çocuğun
vucut fonksiyon kaybı %25 olduğu için özel
eğitimden faydalanamamaktadır. Sınır düzeyde
zeka seviyesi olan bir çocuğun aynı zamanda bir
gözünde şaşılık var ise şaşılığın vucut fonksiyon
kaybı % 20 olduğundan toplamı %40 olmaktadır. Bu nedenle böyle bir çocuk özel eğitimden
faydalanabilmektedir. Halbuki şaşılığı olan olan
çocuk ile şaşılığı olmayan çocuğun zihinsel kapasitesi aynı düzeydedir.
Özellikle ağır derecede özel öğrenme bozukluğu olanların akademik becerileri hafif düzeyde
zeka geriliği olanlardan daha geridir. Bu nedenle
bu gruptaki çocuklarda belli bir süre özel eğitim
imkanı sağlanmalıdır.
Bu şekildeki düzenlemeler heyet teşkilini kolaylaştıracağı gibi vatandaşların gereksiz yere genel cerrahi, dahiliye ve fizik tedavi uzmanlarına
gitmesini ve bu alandaki doktorların gereksiz
zaman kayıplarını engelleyecektir.
4. Yönetmeliğin 6. maddesinin 2. şıkkına yetkili
sağlık kuruluşunda çocuk psikiyatrisi uzmanının
bulunması halinde, bu uzmanın kurulda bulunması şarttır. Yetkili sağlık kuruluşunda çocuk
psikiyatrisi uzmanı yoksa erişkin psikiyatrisi
uzmanları tanı koyabildikleri çocukları heyete
çıkarabilirler cümlesinin eklenmesi uygun olacaktır.
61
VÜCUT FONKSİYON KAYIP ORANLARI İLE
İLGİLİ ÖNERİLER
1. Özel öğrenme bozukluğunun oranı %20 dir. Bu
bozukluk hafif, orta, ağır olarak sınıflandırılmalı
ve ağır düzeyin oranı %30 olmalıdır.
2. Ağır ve orta düzeyde özel öğrenme bozukluğu
olanlar ile zekası 70-80 arasında olanlara da
belli bir süre özel eğitim imkanı sağlanmalıdır.
3. Mental kapasitelerde uygulamada karşılaşılan
güçlükleri ve yorum farklılıklarını aşmak üzere
aşağıdaki tablo oluşturulmuş ve teklif edilen
Ek Madde
Organik olmayan diğer psikotik bozukluklar
1- Tedaviyle çalışma olanağı veren
40
2- Tedaviyle çalışma olanağı vermeyen 70
GEÇİCİ FONKSİYON KAYBINA NEDEN
OLAN RUHSAL BOZUKLUKLAR
Başlığı altında A ve B maddelerinin birleştirilerek 3.
alt madde: tedavi ile işlevselliği düzelmeyen oranı
70 olarak belirlenmeli.
D- Nevrotik, Stresle İlgili ve Somatoform Bozukluklar, Fobik Bunaltı Bozukluğu, Panik Bozukluğu, Disosiyatif Bozukluklar, Ağır Stres Tepkisi ve
Uyum Bozukluğu, Nevrasteni, DepersonelizasyonDerealizasyon Sendromu, Travma Sonrası Stres
Bozukluğu
1- Tedaviyle işlevselliği tam düzelen
0
2- Tedaviyle işlevselliği kısmen düzelen 10
3- Tedaviyle işlevselliği düzelmeyen
30
E- Psikoaktif madde kullanımına bağlı ruhsal ve
davranışsal bozukluklar *
başlığı altında yeni düzenlemeler önerilmiştir.
4. Yaygın gelişimsel bozuklukta oran %80 dir.
Hafif olanlarda % 70, ağır olanlarda %100
olması daha uygundur.
5. Rett Sendromunda oran % 80 dir. Bu oranın %
100 olması daha uygundur.
6. Ayrıca zeka seviyesinin düşüklüğü nedeni ile özel
eğitime gitmesi gereken çocukların özel eğitim
için özür oranları hesaplanırken bazı fiziksel
özürleri dikkate alınmamalıdır. Örneğin sınır
düzeyde zekası olan bir kimsenin bir kolunda
hafif bir güç kaybı var ise bu durum öğrenmeyi
etkilemediğinden buna ait oran eğitimde dikkate
alınmamalıdır.
7. Özellikle çok ağır zeka geriliği, ağır zeka
geriliği, ağır otistik bozukluk gibi durumlarda
eğitim süresine bir süre sınırı konmalıdır.
8. 18 yaşından sonra eğitime gidecek olanlarada
bir süre sınırı konmalıdır.
9. Özürlülük oranları için diğer değişiklik
önerilerimiz aşağıdaki gibidir:
ZİHİNSEL, RUHSAL, DAVRANIŞSAL
BOZUKLUKLAR
D- Sanrısal Bozukluklar
1- Tedaviyle çalışma olanağı veren
40
2- Tedaviyle çalışma olanağı vermeyen 70
62
(*) Psikoaktif madde kullanımının kesilmesine
rağmen altı ayı aşan psikotik tablolarda önceki ilgili
maddeler esas alınır.
F- Kişilik Bozuklukları
1. Paranoid
15
2. Şizoid
15
3. Şizotipal
15
4. Antisosyal 10
5. Duygusal yönden dengesiz (sınır kişilik
bozukluğunu da içerir.) 10
6. Narsisistik 10
7. Histriyonik
10
8. Obsesif Kompulsif
10
9. Çekingen
10
10. Bağımlı
10
11. Birden fazla kişilik bozukluğu
tanısı alanlar
20
Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğünün “Ruhsal Özürlüler İçin Bakım
Raporu Formu” ve “Ruhsal Özürlüler İçin Bireysel
Bakım Planı Formu” nun orijinal bilgileri korunarak hem şekil olarak düzenlemeye gidilmiş ve hem
de ruhsal özürlüler için ihtiyaç duyulacak bazı bilgiler eklenmiştir. Çünkü SHÇEK geleneksel olarak
zihinsel ve bedensel özürlülere hizmet verdiği için
ruhsal alandaki bilgiler eksik kalmaktaydı. Bu konudaki değişiklik önerileri, SHÇEK özürlüler dairesi başkanlığına iletilmiştir. Bu formlar aşağıdadır:
Yanık
T.C
BAŞBAKANLIK
SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
RUHSAL ÖZÜRLÜLER İÇİN BAKIM RAPORU FORMU
A. KİMLİK BİLGİLERİ
DEĞERLENDİRME:
63
D. BAKIM İHTİYAÇLARI ANALİZ LİSTESİ
Ailenin tutumu:
DEĞERLENDİRME:
64
Yanık
65
66
Yanık
T.C
BAŞBAKANLIK
SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
RUHSAL ÖZÜRLÜLER İÇİN BAKIM RAPORU FORMU
KİŞİSEL BAKIM HİZMETLERİ
67
PSİKO-SOSYAL DESTEK İHTİYAÇLARI
68
Yanık
GENEL DEĞERLENDİRME VE ÖNERİLER
69
Yanık
EK: 9
Türkiye Psikiyatri Derneği Ruh Sağlığı Yasası
Taslağı
Gerekçe:
Türkiye Cumhuriyeti’nin insan haklarına saygılı sosyal bir hukuk devleti olduğu T.C. Anayasası’nda yazılıdır (TC Anayasası Madde 2). T.C Anayasası’nda
genel çerçevesi çizilen ve Türk Medeni Kanunu’nda
ayrıntıları belirlenen yurttaşlık hakları T.C. Yurttaşı
olan herkes için geçerlidir (TC Anayasası Madde
12). Ruh ve beden sağlığını da içerecek şekilde, herkes maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir (TC Anayasası Madde 17). Bu
anlamda sağlıklı yaşama hakkı TC Anayasası’nca
belirlenmiş bir yurttaşlık hakkıdır.
Sağlıklı yaşama hakkı kapsamında ruh sağlığının
korunması, bozulduğunda tedavisi ve ruh hastalıklarının yol açtığı yeti yitimlerinin önlenmesi ve
rehabilitasyonu kadar, bu hastaların hastanede veya
toplum içinde tedavisi ve rehabilitasyonu sürecinde
başka hak kayıplarına uğramalarının önlenmesi de
yurttaşlık hakları yönünden temel önemdedir.
Herkesin kişi “özgürlüğü ve güvenliği” hakkı vardır.
(TC Anayasası Madde 19) Bir kişiyi özgürlüğünden
yoksun bırakma yetkisi yalnızca mahkemelere verilmiştir. Özel hayatın gizliliğine dokunulamaz (TC
Anayasası Madde 20). Herkesin davacı ve davalı
olarak iddia ve savunma hakkı vardır ve hiçbir mahkeme görev ve yetkisi içindeki davaya bakmaktan
kaçınamaz (TC Anayasası).
Kişi, ana rahminde var olduğu andan itibaren kişilik
haklarına, doğduğu andan itibaren bir kişilik olarak tanınma hakkına, reşit olduğunda da yurttaşlık
haklarını kendisi kullanma hakkına sahip olur (Türk
Medeni Kanunu Madde 13, 10, 11 12 ve 28). Ancak,
çoğunluğu ruhsal hastalıklara bağlı nedenlerle makul surette hareket etme gücünden yoksun olan kişilere ya da mahkemece bir yıldan uzun bir süre için
özgürlüğü kısıtlanmış kişilere, hak kaybına uğramalarını önlemek amacıyla bir hukuk mahkemesince
yasal temsilci atanır (Türk Medeni Kanunu Madde
405, 406, 407, 408, 432).
Ruhsal hastalıkların çoğu, kişiyi kendisi ya da başkaları için tehlikeli bir hale getirmez. Ancak bazı
ruhsal hastalıkların akut ya da alevlenme dönemleri,
hasta kişilerde, kendileri ya da toplumun başka bireyleri için tehlikelilik potansiyeli doğurabilir. Tehlikelilik potansiyeli taşıyan ruh hastalarının tedavisi
için, hastalığa bağlı tehlikelilik hali geçinceye dek
bir ruh sağlığı kliniğinde kapalı tutulması ve tedavi
edilmesi bir yandan hasta kişinin “sağlıklı yaşama
hakkı” çerçevesinde tedavi hakkını kullanmasını
sağlarken, diğer yandan özgürlüğünün kısıtlanması sonucunu doğurmaktadır. Bir kişinin özgürlüğünün kısıtlanması yetkisi TC temel hukukuna göre
yalnızca mahkemelere verilmiş olduğu halde (TC
Anayasası Madde 19 ve 38), günümüzdeki uygulamada mahkeme kararı olmaksızın yalnızca hekim
kararıyla tıbbi gerekçelerle ruh hastalarının özgürlüğünün kısıtlanması söz konusu olmaktadır. Ancak,
bu hastaların hastaneye yatırılmaları ve çıkarılmalarıyla ilgili koşulları düzenleyen bir yasal düzenleme
bulunmamaktadır.
Ruh hastalarının haklarının korunması sürecinde
temel hedef, hastaların ruh sağlığı kliniklerine olabildiğince kendi istekleriyle yatırılmaları (istemli
yatış), daha da iyisi toplum içinde ayaktan tedavi ve
rehabilite edilmeleridir. Bu nedenle ruhsal hastanın
iyileşmesine koşut olarak, zorunlu tedaviden istemli tedaviye, yani bir psikiyatri servisinde özgürlüğü
kısıtlanmış bir şekilde yatırılarak tedaviden, özgürlük kısıtlanması gerekmeden yatırılarak ve giderek
de toplum içinde ayaktan tedaviye yönelmek ana
ilkedir.
Ruhsal hastalığı olan kişilerin tarihten kaynaklanan tutumlar ve olumsuz önyargılarla “toplum için
tehlikeli” olarak “damgalandıkları” bir gerçekliktir.
Ruhsal hastalığı olan kişilerin hepsinin “tehlikeli”
olmayacağı gerçeğinin vurgulanmasının yanı sıra,
hastalığa bağlı tehlikelilik riski olan ruhsal hastaların tedavi hakkından yararlanmasının sağlanması
amaçlanmaktadır. Ruhsal hastalıklara bağlı potansiyel tehlikeliliğinin tanımlanmasıyla, tehlikeli olabilecek hastalar için alınacak önlem ve tedaviler belirlenmiş olacağı gibi, böyle bir potansiyeli olmayan
hastaların da, uzun erimde “tehlikeli” damgasından
sıyrılmasını sağlamak bu yasanın amaçları arasındadır.
Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının yetki ve sorumluluğu, başvuran ya da başvurusu sağlanan kişilerin muayenesi, varsa hastalığının tanısı, tedavisi,
tıbbi yönden korunması ve bakımı, ruhsal hastalığa
bağlı bir tehlikelilik hali olup olmadığının saptanması, tıbbi yöntem ve olanaklar kullanılarak kendilerinin ve başka bireylerin bu tehlikeden korunması ile sınırlıdır. Ruhsal hastalığı olmayan kişilerin
tehlikelilik halinin saptanması ve bunun önlenmesi
tıbbın ruh sağlığı ve hastalıkları dalının yetki ve sorumluluk alanı içinde değildir. Bu bağlamda yasanın
diğer bir amacı da, ruh hekimliği bilgisinin kullanım
71
alanlarını ve ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının
yetki ve sorumluluklarını tanımlayarak tıbbın bu dalının “kötüye kullanımını” engellemektir.
Ülke nüfusunun ruh sağlığının korunması, ruh hastalığı olan tüm yurttaşların tedaviye erişimi önündeki engellerin kaldırılması, hastanede tedavi olanaklarından ayrımsız yararlanmaları, toplum içinde
tedavi ve rehabilite edilmeleri ilgili hukuki ve idari
düzenlemelerin yapılması, gerekli kurumların kurulması, denetlenmesi ve uluslararası temel hukuk
metinleri, T.C. Anayasası, Türk Medeni Kanunu ve
diğer yasalardan kaynaklanan haklarını kullanmalarını sağlamak, hak kayıplarına uğramalarını önlemek ve hastalıklarından kaynaklanan olası tehlikeden kendilerini ve toplumu korumak “Ruh Sağlığı
Yasası”nın temel amacıdır.
BÖLÜM I
TEMEL İLKELER
Amaç:
Madde 1- Bu yasanın amacı;
1. Ülkenin her yurttaşı için ruh sağlığının korunması, ruh sağlığı bozulanların tedavisi, ruh hastalıklarının yol açtığı yeti yitimlerinin önlenmesine ve rehabilitasyonuna yönelik hizmetlerin
örgütlenmesi, bu örgütlenme için gerekli kurumların kurulması, denetlenmesi ve gerekli hukuki
ve idari düzenlemelerin yapılmasını
2. Kişinin sağlıklı yaşama hakkının sağlanması ve
toplumun tehlikeden korunabilmesi amacıyla
kendi isteği dışında hastaneye yatırılması sırasında ya da toplum içinde yaşarken kötü muameleye uğramasının, damgalanarak toplumdan
dışlanmasının önlenmesi için gerekli önlemlerin
alınmasını ve yasal ve kurumsal düzenlemelerin
yapılmasını sağlamaktır.
Kapsam:
Madde 2 – Bu yasa
1. Sağlık Bakanlığı’nın eşgüdümü ile ruh sağlığını
koruma konusunda çalışacak, önlem alacak,
görevlendirilecek ya da denetlenecek sağlık,
iletişim ve emniyet başta olmak üzere ilgili tüm
kuruluşları;
2. Tedavi
ve
rehabilitasyon
konularında
bakanlıklardan birine, üniversitelere, özel
idarelere, belediyelere bağlı olarak veya vakıf,
72
dernek işletmesi ya da özel işletme olarak ruh
sağlığı alanında tedavi ya da rehabilitasyon
hizmeti veren bütün kurum, kuruluşları,
3. Resmi ve özel sigorta kurumlarını,
4. İstem dışı yatışlar ve hasta hakları söz konusu
olduğunda sulh hukuk mahkemelerini kapsar.
BÖLÜM II
TANIMLAR:
Madde 3- Bu yasa metninde kullanılan bazı terimlerin tanımı aşağıdaki gibidir:
1. Ruhsal Hastalık: Beyin veya zihnin bozulmasıyla ortaya çıkan, zihinsel işlevlerde geçici
veya kalıcı bozulmaya neden olan, tıbbın ruh
sağlığı ve hastalıkları ve çocuk ruh sağlığı ve
hastalıkları uzmanlık dallarının çalışma alanına
giren hastalıkları ifade eder.
2. Ruh hastası: Ruhsal hastalığı olan kişiyi ifade
eder.
3. Ruh sağlığı ve hastalıkları kliniği: En az bir
ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanınca yönetilen
asker ya da sivil, resmi ya da özel herhangi bir
hastanedeki yataklı ruh sağlığı ve hastalıkları tedavi kliniklerini ifade eder.
4. Ruh sağlığı ve hastalıkları özel dal hastanesi:
Özellikle ruh sağlığı bozulmuş kişilerin tedavi
ve rehabilitasyonunun gerçekleştirildiği hastaneleri ifade eder.
5. Yarı yol evleri: Hastanede yatırılarak akut dönem tedavisi biten ancak toplum içinde yaşayabilecek duruma gelmemiş ruh hastalarının kendi
istekleriyle tedavisinin sürdürüldüğü kurumları
ifade eder.
6. Korunaklar: Bakım ve gözetimini yapacak
kimsesi olmayan veya uzun süre hastanede kalmış olduğundan topluma uyum zorlukları olan
ve gözetim altında kendi yaşamını sürdürebilecek durumda bulunan ruh hastalarının topluma
katılması ve toplum içinde yaşamasını sağlamak
üzere kurulmuş konutları ifade eder.
7. Toplum temelli ruh sağlığı merkezi: Kuruluş,
işlev ve kadro özellikleri bu yasada tanımlanmış, toplum içinde ruh sağlığı tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri vermekle görevli ruh sağlığı
kuruluşlarını ifade eder.
Yanık
8. İstemli yatış: Hastaların hastanede görevli bir
ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının gerekli
görmesi koşuluyla, kendi istemleriyle bir ruh
sağlığı ve hastalıkları kliniğine yatırılarak tedavi
edilmesini ifade eder.
BÖLÜM III
9. Ruhsal hastalığa bağlı tehlikelilik: Ruhsal bir
hastalığa bağlı olarak, kişinin kendisine ya da
başkalarına yönelik zarar verici ya da yaşama
kastedici davranışlarını ifade eder. Davranış gerçekleşmiş olabilir ya da gerçekleşme olasılığının
artmış olduğu ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı
bir hekim tarafından hastalığın belirtileri değerlendirilerek, öngörülebilir.
Madde 4 - Sağlık Bakanlığı yönetmelik hazırlanması ve yürütülmesi, standartların belirlenmesi, ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği, projeler, kampanyalar hazırlayıp yürütülmesi yoluyla kişilerin
ruh sağlığını bozucu etmenlerin önlenmesi ve ruh
sağlığının korunması için aşağıda örneklenen önlemleri alır:
10. Zorunlu yatış: Ruhsal hastalığa bağlı tehlikelilik durumunda, kişinin hem tedavisini ve güvenliğini sağlamak, hem de toplum güvenliğini
korumak amacıyla, tehlikelilik halinin ortadan
kalkmasına dek bir psikiyatri kliniğine yatırılmasını ifade eder.
11.İstemsiz yatış: Klinik değerlendirme sonucu
zorunlu yatış koşulları oluştuğu belirlenen bir
hastanın kendi istemi dışında bir psikiyatri kliniğine yatırılmasını ifade eder.
12.Sulh Hukuk Yargıcı: Bu yasada tanımlandığı şekilde ruhsal hastaların özellikle hastaneye
zorunlu yatırılmaları durumunda haklarının korunması ile ilgili hüküm vermek ve bu konudaki
hukuki süreci yürütmekle görevlendirilmiş sulh
hukuk yargıcını ifade eder.
13.Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve
hastalıkları uzmanı: Bir ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğine zorunlu yatışı uygun görülen
hastaları değerlendirerek, kişinin zorunlu yatırılmasının gerekip gerekmediği yönünde rapor
düzenlemek üzere Sulh Yargıcı tarafından görevlendirilmiş, yatışın yapıldığı hastane ya da
klinikte görevli olmayan ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanını ifade eder.
14.Bilgilendirimli olur: Hasta ya da hasta adına
karar verme yetkisi olan bir kişinin, hastaya
yapılacak işlem ve tedavi uygulamaları ya da
araştırma hakkında bilgilendirilmesi sonucunda
“bilgilendirildiğini ve uygulamaya izin verdiğini” bildirir belge.
15. Ruh hastası ve yakınları derneği: Ruh hastalarının ve yakınlarının dayanışması, haklarının
korunması doğrultusunda faaliyet gösteren sivil
örgütlenmeleri ifade eder.
RUH SAĞLIĞININ KORUNMASI
Koruyucu önlemler
1. Sonraki nesilde ruhsal bozulmalara yol açan
anne ve babadaki beden hastalıklarının veya
gebe bakımı gibi anne sağlığının çocuk ruh sağlığını bozucu etkilerinin önlenmesi.
2. Çocukların ve gençlerin madde kullanımından
korunması,
3. Ruhsal travma yaratan etmenlerin azaltılması
ve önlenmesi. Ruhsal travma yaşamış kişilerin
tedavi ve rehabilitasyonu, afet sonrasında verilecek tıbbi ve psikososyal destekler için afet öncesinden hazırlıklı olunması,
4. Özellikle çocukların ruh sağlığını bozucu ölçüde şiddet içeren TV yayını, bilgisayar oyunu,
internet sitesi gibi etkinliklerin standartlarının
belirlenmesi ve izlenmesi için kurallar belirlenmesi ve ilgili kurum ve kuruluşlarca izlenmesini
sağlanması,
5. Ruhsal sorunu olan kişilerin dışlanmasını,
damgalanmasını önleyecek önlemler alınması
ve damgalama karşıtı düşüncenin yayılması.
BÖLÜM IV
RUH SAĞLIĞI TEDAVİ VE
REHABİLİTASYON HİZMETLERİ İLE
İLGİLİ DÜZENLEMELER
Ruh Sağlığı Tedavi Kurumları
Madde 51. Ruh sağlığı ile ilgili kurumların vereceği tedavi
ve rehabilitasyon hizmetlerinin kent içi yerleşim
yeri, yatak ve oda kapasitesi, çalışanların mesleki niteliği ve sayısı hastanın tedaviye kolay
erişmesini, damgalanmadan tedavi görmesini
sağlama ilkesine göre düzenlenir.
73
2. Ülke nüfusu temelinde 3000 kişiye bir ruh sağlığı hastane yatağı sağlanması hedeflenir. Bu hedefe varıncaya dek yatak, kadro gibi olanakları
yükseltmek için gerekli girişim ve düzenlemeler
Sağlık Bakanlığı’nca yapılır.
3. Ruh sağlığı hizmetlerinin özellikle ve öncelikle
ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekim önderliğinde hemşire, psikolog, sosyal çalışmacıdan
oluşan bir ekip tarafından verilmesi; ruh sağlığı alanında çalışacak hemşirelerin ruh sağlığı
hemşiresi olması ya da meslek içi eğitimlerle bu
alanda yetiştirilmesi sağlanır.
Genel Hastanelerde Ruh Sağlığı Klinikleri
Madde 61. Sağlık bakanlığına ya da üniversitelere bağlı
olarak yataklı tedavi hizmeti veren genel hastanelerin tüm yataklarının en az % 5’ini ruh sağlığı hizmetlerine ayırması zorunludur.
2. Sağlık Bakanlığı, devlet hastanelerinin il merkezlerinden ve büyük ilçelerden başlanarak, ruh
sağlığı ve hastalıkları uzmanı, hemşire, psikolog, sosyal çalışmacı kadrolarına atamaların yapılması için gerekli düzenlemeleri yapar.
3. Devlet ya da üniversite hastanelerinde ruh sağlığı hizmetlerine ayrılan yatakların en az yarısı
istemsiz yatışı yapılan hastalara uygun olarak
donatılmalıdır.
4. Devlet ya da üniversite hastaneleri bulundukları
bölge nüfusunun belli bir bölümünün toplum ruh
sağlığı hizmetinin sorumluluğunu üstlenir. Sorumluluk alanı hastanenin hekim ve diğer görevlilerinin sayısına göre İl Sağlık Müdürlüğü’nce
belirlenir.
5. Bu kliniklerde en az bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekim, en az bir psikolog, bir sosyal
çalışmacı, bir uğraşı tedavisi uzmanı ve nöbet
usulüne ve hasta sayısına göre yeterince ruh sağlığı hemşiresi görevlendirilir.
6. Bu kliniklerin ayakta tedavi uygulamaları hastane dışında kurulacak toplum ruh sağlığı merkezinde yürütülür. Kurulmuşsa yarı yol evinin
yönetimi de ruh sağlığı kliniklerinindir.
Gündüz Hastaneleri
Madde 7- Kendi evinde veya korunaklarda yaşayan
ruh hastalarının rehabilitasyonu için toplumsal
74
beceri geliştirme, uğraşı, sanat, sporla tedavi
yöntemlerinin ya da meslek edindirme eğitiminin
yürütüldüğü, hasta ve ailelerine yönelik eğitim ve
tedavi gruplarının uygulandığı hastane eklentisi
olarak oluşturulan ortamlardır. Bağlı olduğu ruh
sağlığı kliniğince yürütülür.
Toplum ruh sağlığı merkezleri
Madde 8- Ruhsal hastalığı olanların yatırılmadan
tedavi ve rehabilitasyonlarının yürütüldüğü bir
merkezdir. İl ya da ilçede bulunan her ruh sağlığı
kliniği yönetiminde en az bir toplum ruh sağlığı
merkezi kurulur. Ruh sağlığı merkezleri toplumun yoğun yaşadığı, merkezi bir yerde, damgalamayı önleyici önlemler alınarak kurulur.
Bu merkezlerin kuruluş ve sürdürüm giderleri
Sağlık Bakanlığı’nın eşgüdümüyle, belediyeler,
üniversite klinikleri özel idare, vakıf, dernek
veya özel hastane tarafından karşılanabilir. Ancak ruh sağlığı hizmetleri bağlı olduğu ruh sağlığı kliniğince, denetimi bu yasanın 11. maddesinde tanımlandığı şekilde sağlık müdürlüğünce
yerine getirilir. Tedavi ekibinde ruh sağlığı ve
hastalıkları uzmanı, çocuk psikiyatrisi uzmanı, psikolog, sosyal çalışmacı, hemşire yer alır.
Toplum ruh sağlığı merkezinin sorumlu olduğu
bölgedeki ruh hastalarının tedavi ve rehabilitasyonu yürütülür, kayıtları ve düzenli kontrolleri
yapılır. Kontrol için muayeneye gelmeyen hasta
gerektiğinde merkeze davet edilir. Yatışı gerektiğine karar verilen hastalar hastane kliniğine
gönderilir.
Yarı yol evleri
Madde 9- Akut tedavisi biten ancak kendi başına
yaşayabilecek derecede işlev düzeyine erişememiş olan hastaların kalabilecekleri ev ya da yurt
tarzında düzenlenmiş konutlardır. Tedavi ekibini tam gün çalışan ruh sağlığı hemşiresi, sosyal
çalışmacı, psikolog oluşturur. Ruh hekimliği
hizmeti, yarı yol evinin bağlı olduğu ruh sağlığı
kliniğince yürütülür.
Korunaklar
Madde 10- Bakım ve gözetimini yapacak kimsesi olmayan veya uzun süre hastanede kalmış
olduğundan topluma uyum zorlukları olan ve
gözetim altında kendi yaşamını sürdürebilecek
durumda bulunan ruh hastalarının topluma katılması ve toplum içinde yaşamasını sağlamak
üzere kurulmuş, bağlı olduğu ruh sağlığı kliniği
denetiminde konutlardır. Korunaklarda kalmasına karar verilen ruh hastaları kendi temel gerek-
Yanık
sinimlerini karşılayacak, düzenlenmiş tedavisini
kendi yürütecek yeterlikte olmalıdır. Korunaklarda kalan hastaların denetlenmesi ruh sağlığı
kliniğine bağlı sosyal çalışmacı tarafından yerine getirilir. Korunaklarda kalacak hastaların seçimi, korunaklardan çıkarılması veya hastaneye
yatırılması bağlı olduğu ruh sağlığı kliniğinde
kurulacak bir kurulca belirlenir.
Ruh sağlığı hizmet kurumlarının izlenmesi ve
denetimi
Madde 11– Bu yasada tanımlanmış ruh sağlığı kurumlarında verilen hizmetlerin genel tıp ilkeleri
ve bu yasada tanımlanan gereklere uygun verilip verilmediği, Sağlık Bakanlığı’nda kurulacak
“Merkez Ruh Sağlığı Kurulu” ve her il ya da
ilçe sağlık müdürlüğünde kurulacak “Ruh Sağlığı Kurulu” tarafından gerçekleştirilir. “Merkez
Ruh Sağlığı Kurulu”unda Ruh Sağlığı Dairesi
Başkanı, Türkiye Psikiyatri Derneği, Çocuk ve
Gençlik Ruh Sağlığı Derneği, Türk Psikologlar
Derneği, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği, Şizofreni Dernekleri Federasyonu temsilcileri yer
alır. İl ve ilçelerde kurulacak “Merkez Ruh Sağlığı Kurulu”nda ruh sağlığı şube müdürü, Türkiye Psikiyatri Derneği şube temsilcisi, Çocuk
ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği temsilcisi, Türk
Psikologlar Derneği temsilcisi, Sosyal Hizmet
Uzmanları Derneği temsilcisi, hasta ve hasta yakını derneği temsilcisi bulunur. “İlçe Ruh Sağlığı Kurulu” kararları hakkındaki itirazlar ve şikayetler için “ İl Ruh Sağlığı Kurulu”na, bu kurul
hakkındaki itiraz ve şikayetler için de “Merkez
Ruh Sağlığı Kurulu”na başvurulur.
Madde 12 – Ruh sağlığı bozulanların tedavisi ve
rehabilitasyonu ile ilgili hizmetlerin ruh hastaları açısından ücretsiz verilmesi ya da ücretlerin
karşılanması için Sağlık Bakanlığı ve Çalışma
ve Sosyal Güvenlik Bakanlıkları gerekli idari
düzenlemeleri yapar, gerektiğinde ilgili kamu
kurumları ya da özel kuruluşlarla protokoller
düzenler.
Ruh hastasının hastaneye yatırılmasıyla ilgili düzenlemeler:
Madde 13- Ruh hastasının hastanede yatırılarak tedavisi aşağıda tanımlanan şekilde yürütülür:
1.
a) Kişi bir ruh sağlığı kliniğine kendiliğinden
başvurabilir;
b) Yakınları, resmi görevliler ya da herhangi bir
kişi tarafından getirilmiş olabilir;
c) Mahkemeler tarafından gözlem ya da muhafaza ve tedavi amacıyla gönderilmiş olabilir.
Mahkemeler tarafından gönderilen hastalarla
ilgili işlemler TCK, TMK, CMK ve HUMK’da
gösterildiği şekilde uygulanır.
2. Kendi isteğiyle yatarak tedavi edilmeyi isteyen
kişiye, görevli bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının gerekli görmesi sonucu, yatırılarak tedaviyi kabul ettiğini bildirir bir belge imzalatılarak yatış işlemi yapılır. “İstemli Yatış”ı yapılan
kişi ruhsal hastalığa bağlı bir tehlikelilik durumu
söz konusu olmadıkça tedavisi tamamlanmasa
da, kendi istemiyle hastaneden çıkabilir.
3. İstemli yatış ile hastaneye yatırılmış olsa da,
hastanede kaldığı süre içinde “ruhsal hastalığa
bağlı tehlikelilik” durumu ortaya çıkan kişiler
kendi isteği üzerine hastaneden çıkarılmaz. İstemsiz yatış sonrasındaki maddeler uygulanır.
4. Klinik değerlendirme sonucu zorunlu yatışı gereken hastalar istemsiz olarak yatırılır.
a) Yatırılma işlemleri sırasında hastaya eşlik
eden kişiye hastanın haklarını, yatırılmaya itiraz yollarını bildiren bir metin verilir.
b) Eşlik eden kimse olmadığında, zorunlu yatış
koşulları varsa, hasta ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı kararıyla yatırılır, bu durum zorunlu
yatış formunda belirtilir.
c) “Ruhsal yönden zorunlu yatış” koşulları olduğunda, hastanın yasal temsilcisi ya da yakınlarının onayı aranmaksızın, “istemsiz yatış” ruh
sağlığı ve hastalıkları uzmanı kararıyla yapılır,
bu durum zorunlu yatış formunda belirtilir. Bu
durumda kişinin, yasal temsilcisinin ya da yakının Sulh Hukuk Mahkemesi’ne itiraz hakkı
saklıdır. Onay verilirse, yatışına rıza gösterildiğine ilişkin bir belge imzalatılır.
d) Tutuklu ya da hükümlüler için de aynı hükümler uygulanır.
e) Tüm istemsiz yatışlar 24 saat içinde Sulh Hukuk Mahkemesi’ne bildirilir. Bildirim öncesi
hasta ikinci kez muayene edilir ve zorunlu
yatış gerekçesinin sürüp sürmediği konusunda
kanaat belirten bir belge düzenlenir. Bu ikinci
değerlendirme, varsa hastanede görevli başka
bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından yapılır.
f) “Ruhsal yönden zorunlu yatış” koşulları olan
hasta, yasal temsilcisi ya da yakınları tarafından başka bir resmi ya da özel ruh sağlığı kliniği ya da hastanesinde tedavi edilmek üzere
75
götürülebilir. Ancak her durumda “Ruhsal
yönden zorunlu yatış” raporu, zorunlu yatış kararı verilen yerde görevli Sulh Hukuk
Mahkemesi’ne gönderilir. Bu durumdaki hastanın yatırılma ve tedavisi ile ilgili süreçle
Sulh Hukuk Yargıcı ilgilidir.
5. İstemleri dışında hastaneye yatırılan kişilerin
durumu hukuken Sulh Hukuk Mahkemesi’nce
denetlenir.
a) İstemsiz yatışı yapılan kişilere ilişkin düzenlenen tıbbi raporlar hastane yönetimince 24 saat
içinde görevli Sulh Hukuk Mahkemesi’ne bildirilir.
b) Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve
hastalıkları uzmanı, yatışa ilişkin bildirimden
sonraki 24 saat içinde hastayı muayene ederek
raporunu mahkemeye iletir.
c) Sulh Hukuk Yargıcı her iki raporu inceleyerek
zorunlu yatışın sürdürülmesine ya da sonlandırılmasına karar verir. Gerekli gördüğünde ek
tıbbi açıklama isteyebilir ya da başka psikiyatri uzmanlarını görevlendirebilir.
6. İstemsiz yatış sonrası ilk 24 saat içinde ruhsal
yönden tehlikelilik hali ortadan kalktığı saptanan
kişiler, tedaviyi yürüten ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanınca ruhsal yönden tehlikelilik halinin
ortadan kalktığına ilişkin bir rapor düzenlenerek
hastaneden çıkarılır. Bu rapor, zorunlu yatışın
gerektiğini bildirir raporla birlikte mahkemeye
gönderilir.
7. İstemsiz yatışın sonlandırılması ya da sürdürülmesi aşağıdaki kurallara göre gerçekleşir:
a) “Zorunlu yatış” koşulları ortadan kalktığında,
durum ruh sağlığı kliniği uzmanlarınca görevli Sulh Hukuk Mahkemesi’ne bildirilir ve
yatarak ya da ayaktan istemli tedaviye ilişkin
düzenlemeler geçerli olur.
b) İstemsiz yatışı yapılan kişi hakkında, yatırılma tarihinden itibaren ilk üç ayda üç haftada
bir, üç ila altı ay arasında her ay, daha uzun
sürelerde altı ayda bir, iki yılı geçen sürelerde yılda bir ruhsal yönden zorunlu yatışının
sürdürülmesi gerektiği, tedaviyi sürdüren ruh
sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından görevli mahkemeye rapor edilir.
c) Sulh Hukuk Yargıcı, gerekli gördüğünde her
aşamada görevlendireceği ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının değerlendirme raporunu
76
da göz önünde tutarak, istemsiz yatışın sürdürülmesine ya da sonlandırılmasına karar verir
d) İstemsiz yatışla ilgili uygulamalara her aşamada itiraz edilebilir. İtirazların usul ya da
öz itibariyle değerlendirilmesi Sulh Hukuk
Yargıcı’nın yetkisindedir.
e) Klinikte görevli psikiyatri uzmanlarınca bu
yasada belirtilen koşullarda hastaneden çıkarılmasına karar verilen ya da Sulh Hukuk
Yargıcı tarafından zorunlu yatışı sonlandırılan
hastaların yarı yol evlerine, korunaklara geçirilmesi ruh sağlığı kliniğindeki ilgili kurulca karar verilir, sonuç Sulh Hukuk Yargıcı’na
bildirilir. Kişi hakkında resmi veya özel bir
kurumda barındırılması yönünde karar verme ve uygulamanın yürütülmesi Sulh Hukuk
Yargıcı’nın yetkisindedir.
MAHKEMECE GÖREVLENDİRİLMİŞ RUH
SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI UZMANI
Madde 141. “Ruhsal yönden zorunlu yatış”larda Sulh Hukuk Mahkemesi’nce bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı görevlendirilerek duruma ilişkin
rapor istenir.
2. Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı zorunlu yatışın önerildiği hastanede görevli olmamalıdır.
3. Hastanın zorunlu yatışının gerekliliğini değerlendirmek üzere mahkemece görevlendirilecek
uzman hekim yalnızca aşağıdaki istisnai durumlarda sinir hastalıkları (nöroloji, asabiye) uzmanı olabilir.
a. Hastanın zorunlu yatışı yapılacak hastanenin bulunduğu il ya da ilçede görevlendirilme koşullarına uygun bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının bulunmadığı durumlarda;
b. Var olan ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının ya
da uzmanlarının bu konuda görevlendirilmesine
hukuken geçerli bir itiraz söz konusu olduğunda
ya da görevlendirilmesinin önünde hukuki engeller (bilirkişilik yapmaya engel hali) bulunduğu durumlarda
4. Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanına emeği karşılığı rayiç ücret
ödenir.
Yanık
UYGULANACAK TEDAVİLER, SEÇİM
YA DA RED HAKKI
Madde 15–
1. Hiç bir ruhsal hastaya evrensel ölçekte geçerli
ve bilimsel olarak etkinliği kabul edilmiş olanlar
dışında herhangi bir tedavi uygulanamaz. Tedavi
kurumu herhangi bir tedavi yöntemindeki çağdaş gelişmelere uygun teknik ve idari düzenlemeleri yapmak zorundadır.
2. Hasta üzerinde yasalara ve Sağlık Bakanlığı’nca
yayımlanmış İlaç Araştırmaları ile ilgili yönetmeliğe uygun olmayan araştırma yapılamaz.
Araştırma yapılacağı zaman kişi adına “bilgilendirimli olur” vermeye yetkili kişi bulunamadığı
durumlarda bilgilendirimli olur vermeye ya da
bu oluru verebilecek kişiyi atamaya Sulh Hukuk
Yargıcı yetkilidir.
3. İstemli yatış koşullarında, hastalara uygulanacak
tedavi hakkında tıbbi etik kurallarına uygun bilgi verilmeden ve kendilerinden ya da yasal temsilcilerinden tedaviye olur verdiklerini gösterir
imzalı bir belge alınmadan tedavi uygulanmaz.
İstemli yatışı yapılmış hastanın tedaviyi reddetme hakkı vardır.
4. “Ruhsal zorunlu yatış” durumunda, kişinin tehlikelilik halinin geçirilmesi amacıyla uygulanacak
tedaviyi reddetme hakkı yoktur. Bu tedaviye ruh
sağlığı ve hastalıkları uzmanı ya da ruh sağlığı
ve hastalıkları uzmanlarından oluşan bir kurul
karar vermeye yetkilidir. Tedaviye ilişkin her
türlü itiraz için yetkili merci görevli Sulh Hukuk
Yargıcı’dır.
RUH HASTASININ GİZLİLİK HAKKI
Madde 16- Yasal gereklilikler dışında, bir kişinin
ruhsal hastalığı ya da tedavisine ilişkin üçüncü
kişilere ve kamuya açıklama yapılması, adının,
sesinin, görüntüsünün hangi nedenle olursa olsun yazılı, sözlü ya da görüntülü kitle iletişim
araçlarında ya da internet ortamında yayımlanması kişilik haklarının ihlalidir. Ruhsal hastanın
gizlilik hakkı ölümünden sonra da korunmak zorundadır. Bu nedenle
1. Ruhsal muayene ve görüşmelerin korumalı bir
ortamda yapılması zorunludur.
2. Kişinin ruhsal tedavi gördüğünün ruh sağlığı
kliniği görevlilerince gizli tutulması esastır. Ruh
sağlığı kliniği yöneticileri ruh sağlığıyla ilgili meslek erbabının mesleki danışma, bilimsel
araştırma ya da tartışma veya eğitimi için gerekenler dışında, hastaların kendileri istekli olsalar ve bunu yazılı ya da sözlü olarak belirtseler
bile, kamuya yayımlanmak üzere fotoğraf, video
ya da sinema filmlerinin çekilmesine, seslerinin
kaydedilmesine izin veremez.
3. Bilimsel tartışma ve eğitim amacıyla yapılan
kayıtlarda ise kişinin veya yasal temsilcisinin
yazılı olurunun alınması ve kimlik bilgilerinin
gizlenmiş olması zorunludur. Bu tür kayıtların
yayına verilmesi durumunda, bu kayıtları yayına
verdiği saptananların kişisel sorumluluğu, hastane yönetimiyle aynıdır.
4. Hastanın tedavisi ya da adli işlemlerinin gerektirdiği özel durumlar dışında, görevli olmayan
kişilerin, hastanedeki hasta dosyalarındaki kayıtları görmesine izin verilemez, olanak sağlanamaz.
BÖLÜM IV
Yasa kurallarına uymakla yükümlü olanlar
Madde 17– Resmi ve özel ruhsal tedavi kurumlarının yöneticileri, bu kurumlarda çalışan hekim,
hemşire, sağlık memuru, laborant gibi bütün
hastane görevlileri, Mahkemece Görevlendirilecek Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanları ile
yazılı, sözlü, görüntülü basın organlarında ve internet ortamındaki yönetici ve çalışan kişiler bu
yasa hükümlerine uymakla yükümlüdür.
Uyulmaması durumunda uygulanacak yaptırımlar
Adalet Bakanlığı Yasa Hazırlama Komisyonu’nca
tanımlanacaktır.
BÖLÜM V
Madde 18– Bu yasa ile Basın Kanunu’nun .... maddeleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir: ..
BÖLÜM VI
YÜRÜRLÜK
Madde 19- Bu yasayı Adalet ve Sağlık Bakanlıkları yürütür.
Madde 20- Bu yasa Resmi Gazete’de yayımlandığı
tarihte yürürlüğe girer.
77
Aşağıda belirtilen konular Adalet Bakanlığı görevlilerince yazılmasının uygun olacağı düşünülerek öneri metnine yazılmamıştır:
1. Sulh Hukuk Yargıcı’nın atanması, görev ve
yetkilerine ilişkin maddeler.
2. Bu taslağın 5. maddesinde belirtilen, ruhsal
hastaların gizlilik hakkını korumaya yönelik
uygulamaların resmi ya da özel tedavi kurumlarında çalışan sağlık görevlilerine veya
78
yazılı, sesli, görüntülü ve internet ortamı
mensuplarına nasıl uygulanacağı ve ruhsal
hastaların gizlilik haklarının zedelendiği durumlarda uygulanacak yaptırım tanımlarının
ne olacağı konusu.
3. Bu yasanın uygulanması için Türk Ceza Kanunu ve Basın Kanunu vb. kanunlarda yapılacak değişiklikler ve bu değişikliklerin nasıl
uygulanacağı konusu.
Yanık
79
80

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme ve Öneriler

Transkript

Benzer belgeler

Sağlığı Geliştirme Modeli

CV - Kemerburgaz Üniversitesi

Untitled - Hacettepe Üniversitesi Kadın Sorunları Araştırma Merkezi

Ergenlik Dönemindeki Ruhsal Değişiklikler Çocuğun ruhsal durumu

BROŞÜR [tyrkisk] - Folkehelseinstituttet

Prof. Dr. O. Alp ERGÖR - Dokuz Eylül Üniversitesi

Güneşi Taşıyoruz! - TÜRKİYE RESMİ SEKTÖR İNŞAAT

isgb - İstanbul Teknik Üniversitesi