Depremde "cephe gerisindeki" hastaneler

111
Depremde "cephe gerisindeki" hastaneler
Doç. Dr. M. Akif KARAN
‹.Ü., ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›
ölgemiz veya çal›flt›¤›m›z hastaneler do¤rudan depremden etkilenmese de, bu do¤al afetin neden oldu¤u
ola¤anüstü flartlarda yeni bir çal›flma planlamas› gerekir. Ola¤an çal›flma program›n› de¤ifltirmek, ne gibi modifikasyonlar yap›laca¤›n› belirlemek için, bu yeni koflullarda ortaya ç›kan gereksinimler ve beklentiler bilinmelidir.
B
Amaç
Deprem afetinden sonra acil sa¤l›k hizmetinde cevap
süresi en kritik öneme sahiptir. Depreme ba¤l› ölümleri azaltmak için, olaydan sonraki ilk 2 gün içinde yeterli araflt›rma ve
kurtarma aktivitelerinin sa¤lanmas› gereklidir. Etkin bir araflt›rma ve kurtarmaya paralel olarak, t›bbi servislere en büyük
ihtiyaç ilk 24 saatte olacakt›r. Afet bölgesinde ilk t›bbi yard›m
hekim veya e¤itimli kiflinin bölgeye ulaflmas› ile bafllar. En k›sa zamanda bölgede t›bbi yard›m merkezleri kurulur ve burada bir taraftan birinci basamak sa¤l›k hizmeti sunulur, di¤er yandan ilk "triyaj" ifllemi gerçeklefltirilir.
Amaç her basamakta gerçeklefltirilen triyajdan sonra
"hastaneye" ulaflt›r›lacak hastalar için haz›rl›kl› olmakt›r.
Bizler o ac› 17 A¤ustos 1999 Marmara Depremi tecrübesini yaflad›k, el yordam› ve iç güdülerimizle baz› davran›fllarda bulunduk. fiimdi art›k biraz daha bilinçli davranmam›z
gerekmektedir.
Hastanelere ne zaman bafl vurulmakta?
Çok say›da yaral› bulunan büyük depremlerde, en büyük sa¤l›k hizmeti ihtiyac› olaydan sonraki ilk 24-48 saat içinde ortaya ç›kmaktad›r (1). Ermenistan’daki 1988 depreminde
sonuçta hastanede tedavisi gereken 902 hastan›n %97’sinden
ço¤u sars›nt›dan sonraki ilk 6 günde kabul edilmifltir, ancak
22 hasta (%2.4) 7 günden sonra hastaneye ulaflabilmifltir (2).
Gerçekte de, yaral›lar t›bbi servislere ilk 3-5 günde ulaflabilirler, bundan sonra art›k hastanelere baflvuran hasta paterni
normale döner. Guatemala depreminde spesyalize hastaneler
deprem bölgesinde 1 hafta sonra hizmete geçebilmifllerdir,
bu da oldukça geçtir (3).
Hastanelerin depremde etkilenmesi
1971 San Fransisco depreminde toplam 64 ölümden
50’sinin hastane binas› çöktü¤ünde içinde kalanlar oldu¤u
hat›rlanmal›d›r (4). 1988 Ermenistan depreminde, Spitak’taki
yerel t›bbi personelin %80’i olay an›nda ölmüfltür, çünkü olay
mesai saatleri içinde vuku bulmufl, insanlar y›k›lan binalar›n
alt›nda kalm›fllard›r (5).
Depremde hangi hastalara hizmet ediyoruz?
Depremde karfl›lafl›lan hastalar 4 grupta toplanabilir:
1. Depremin neden oldu¤u travma: Enkaz alt›nda kalma, duvar alt›nda kalma, vb nedenlerle oluflan k›r›k, "crush",
vb.
2. Depremden sonraki sekonder olaylar nedeni ile olu-
flan travmalar: Yang›nlar, trafik kazalar›.
3. Sosyal kaosun neden oldu¤u travmalar: Ateflli silahla
olan yaralanmalar.
4. Daha önceden hastanede yatmakta olan hastalar: Bunlar depremle ilgili hastal›klar olmay›p, herhangi bir hastanede bulunan hasta populasyonudur.
Depremin neden oldu¤u yaralanma ve hastal›klar öncelikle travmalar, "crush", kafa travmas›, omurilik yaralanmas›,
k›r›klar, kesiler, yan›klar, hipotermi, inhalasyon ile açl›k, dehidratasyon, yara infeksiyonlar›, bulafl›c› hastal›klar gibi geç
komplikasyonlar olarak say›labilir.
Depremlerde görülen ölüm ve yaralanmalar›n ço¤u insan yap›s› olan yap›lar›n y›k›lmas› sonucu oluflan travmadan
dolay›d›r. Ancak, flafl›rtacak kadar çok say›da cerrahi d›fl› sorunlar nedeniyle akut tedavisi gereken hastalar görülmektedir: akut myokard infarktüsü, diabet ve hipertansiyon gibi
kronik hastal›klar›n alevlenmesi, anksiyete ve di¤er mental
sa¤l›k sorunlar›, tozlar ve molozlardaki asbest liflerine ba¤l›
solunum hastal›klar›, su basmalar›na ba¤l› bo¤ulmalar gibi.
Atina’daki 6.7 lik depremden sonra, ilk 3 günde, 3. günde pik
yapmak üzere, kardiak kaynakl› ölümlerde %50 art›fl görülmüfltür (6).
Bir çal›flmada pnömoni, dehidratasyon, akut kalb yetersizli¤i, astmatik atak, peptik ülser için hastaneye yat›rma
oranlar› ve ihtimali morbidite oranlar› ile destrüksiyon oranlar› aras›nda anlaml› iliflki bulunmufl, fakat serebral vaskülar
hastal›k veya iskemik kalb hastal›¤› aras›nda ise bulunmam›flt›r, bu riskler en yüksek peptik ülser and pnömoni içindir.
Yani özellikle peptik ülser ve pnömoni olmak üzere, katastrofik deprem ve morbidite oranlar›ndaki art›fla ba¤l› olarak
akut hastal›klar artmaktad›r (7).
Japonya’daki 1995 Hanshin-Awaji depreminde, deprem
s›ras›nda morbidite ve mortalite kay›tlar› incelendi¤inde, ilk
15 günde 6,107 hastan›n 95 hastaneye yat›r›ld›¤› tespit edilmifltir. Bunlar›n 2,718’inin depremle ilgili yaralanmalar,
372’sinin "crush" sendromu, 2,346’s›n›n di¤er yaralanmalar
oldu¤u görülmüfltür. Bu sürede di¤er hastal›klar nedeni ile
de 3,389 hasta yat›r›lm›flt›r. Yaralanmalar›n %75’i ilk 3 gün
içinde hastaneye ulaflm›flt›r. Aksine, hastal›klar nedeni ile
baflvuranlar›n say›s› depremden sonraki 15 günlük dönemde
artmaya devam etmifltir. Mortalite oranlar› crush sendromu,
di¤er yaralanmalar ve hastal›klar için s›ras›yla 13.4%
(50/372), 5.5% (128/2,346), ve 10.3% (349/3,389) olup tüm
mortalite 8.6% (527/6,107) d›r. Hem yaralanmalar hem de
hastal›klar için morbidite ve mortalitenin yaflla birlikte artt›¤›
görülmüfltür. Hastal›klar›n insidensinde genel bir artma saptanm›flt›r (8).
Akut myokard infarktüsü s›kl›¤› konusunda ise çeliflkili
veriler mevcuttur. San Francisco Körfez bölgesinde saat 17
Ekim 1989 saat 17:04’te olan Loma Prieta depremi ile ilgili bir
araflt›rmada, deprem gününde, öncesine ve 1990 y›l›n›n ayn›
gününe göre anlaml› fark saptanmam›flt›r. Los Angeles'ta 17
Ocak 1994 saat 04:31’de olan Northridge depremi öncesi, es-
112
nas› ve sonras›nda bölgedeki hastane ç›k›fl kay›tlar› incelenerek, total baflvuru, akut myokard infarktüsü ve konjestif kalb
yetersizli¤i baflvurular› de¤erlendirilmifl; Los Angeles eyaletinde akut myokard infarktüsü baflvurusunda Northridge
depremi gününde depremden önceki 7 güne göre % 110 art›fl
bulunmufltur. Benzer flekilde, 1995’in ayn› gününe göre,
1994’te Northridge depremi günü akut myokard infarktüsü
baflvuru riskinde >% 80 art›fl bulunmufltur. Emosyonel stresin daha az vulnerabl dönemde ise anlaml› bir art›fla neden
olmad›¤› görülmektedir (9).
Önümüzde cevaplanmas› gereken sorular mevcuttur.
1. Deprem nedeni ile gelen hastalar› ne zaman hastaneye yat›ral›m ve ne zaman ç›karal›m?
Bu sorunun cevab› afet bölgesindeki triyaj konusunda
verilmifltir. Merkezi bir hastanede çal›flanlar da bu hizmeti
vermek zorunda kalabilirler.
2. Hastanede yatmakta olan hastalar› ne zaman ç›karal›m, bu hastalar›n tedavisini bu dönemde nas›l düzenleyelim,
hangi hastalar› hastanede tutmaya devam edelim?
3. Hastanelerin boflalt›lmas› gerekirse mevcut hastalar›n
tedavi ve bak›mlar› nas›l sa¤lanacak?
E¤er deprem yöresinde isek, sa¤l›k hizmetini büyük bir
ihtimalle yard›ma gelecek ekipler ifa edeceklerdir. Fakat büyük ve önemli ifllev gören hastanelerin bu tip afetlere göre
haz›rlanm›fl olmas› gerekir. Özellikle prefabrik veya çad›r
hastanelerin, malzeme ve ekipman› ile haz›r bulundurulmas›
flartt›r. Yo¤un bak›m hastalar›n›n yeterli takipleri için enerji
kaynaklar› dahil, ayr›nt›l› planlamalar gereklidir.
Afet bölgesine hizmet veren sekonder ve tersiyer hastanelerin daha önceden yatmakta olan hastalar›n› mümkün oldu¤unca ç›karmas› do¤ru olacakt›r, sa¤l›k hizmetinin deprem nedeniyle, birden ve çok say›da gelecek olan ve acil tedavi gerektiren hastalara yöneltilmesi gerekir. Bu düzenlemeler
için genellikle zaman bulunabilecektir.
Genel prensip olarak vital sorunlar› olan ve yo¤un bak›m gereken hastalar hastanede tutulmal›d›r: fioklar, komalar, aktif kanamalar, karars›z angina pektoris, erken dönem
myokard infarktüsü, parenteral tedavi ve yak›n takip gereken s›v›-elektrolit denge bozukluklar›, akut solunum yetersizlikleri gibi sorunlar› olanlar.
Hastalarda risk de¤erlendirmesi yap›larak karar verilmelidir.
Komplikasyonsuz akut myokard infarktüsleri 7. günde
evine gönderilebilir.
Üst G‹S kanamal› hasta yüksek riskli grupta de¤ilse ve
aktif kanama bulgular› kaybolduktan sonra 2. günde evine
gönderilebilir.
Kemoterapi görmekte olan veya di¤er hematolojik hastalar trombosit, eritrosit transfüzyonlar›n› ayaktan alarak evlerinde izlenebilir, kemoterapilere poliklinikten devam edilebilir.
Febril nötropenik hastalar "a¤›r"de¤illerse oral antibiyotik tedavisi ile ayaktan izlenebilir.
Kronik solunum yetersizlikli hastalar evlerinde oksijen
tedavisine devam edebilirler.
Diabetik hastalar evlerinde izlenebilir.
Bu durumlarda
1. Hastalara ilaç ve di¤er tedavi ihtiyaçlar›n›n (oksijen
tüpleri, kan ve kan ürünleri, insülin ve enjektörleri gibi) karfl›lanmas› için yard›m gerekir.
2. Özellikle sivil toplum kurulufllar›n› ve aile hekimli¤i
kurumunu da devreye sokarak, hastalar›n tedavileri kendi
evlerinde izlenebilir.
2. Bir dan›flma hatt› kurarak hastalar evlerinden izlenebilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Thiel CC, et al: EMS process in the Loma Prieta earthquake. Prehosp Disaster Med 1992; 7; 348-58.
Noji EK, et al : The 1988 earthquake in Soviet Armenia: a case
study. Ann Emerg Med 1990; 19: 891-7.
de Ville de Goyet C, et al: Earthquake in Guatemala: Epidemiological evaluationof the relief effort. Pan Am Hltk Org Bull 1976;
10: 105-9.
Arnold C, et al: Hospitals and San Fransisco earthquake of 1971:
the operational experience. Building Systems Development,
1983.
Pepe PE, Kveton V: Field management and critical care in mass
disasters. Critical Care Clinics 1991; 7: 401-21.
Trichopoulos D, et al: Psychological stress and fatal heart attack:
The Athens 1981 earthquake natural experiment Lancet 1983; I:
441-3.
Matsuoka T, et al: The impact of a catastrophic earthquake on
morbidity rates for various illnesses. Public Health 2000; 114:
249-53.
Tanaka H, et al: Morbidity and mortality of hospitalized patients
after the 1995 Hanshin-Awaji earthquake. Am J Emerg Med 1999;
17: 186-91.
Brown DL: Disparate effects of the 1989 Loma Prieta and 1994
Northridge earthquakes on hospital admissions for acute
myocardial infarction: importance of superimposition of triggers.
Am Heart J 1999; 137: 830-6.