Psikiyatri hastalarının tedaviye karar verme yeterliliği

Transkript

T.C.
KOCAEL ÜN VERS TES
SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ
PS K YATR HASTALARI I
TEDAV YE KARAR VERME YETERL
Rahime AYDIN ER
Kocaeli Üniversitesi
Sa#l$k Bilimleri Enstitüsü Yönetmeli#i’nin T$p Tarihi ve Etik AD.
Doktora Program$ çin Öngördü#ü
DOKTORA TEZ
Olarak Haz$rlanm$2t$r.
KOCAEL
2009
T.C.
KOCAEL ÜN VERS TES
SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ
PS K YATR HASTALARI I
TEDAV YE KARAR VERME YETERL
Rahime AYDIN ER
Sa#l$k Bilimleri Enstitüsü Yönetmeli#i’nin T$p Tarihi ve Etik AD.
Doktora Program$ çin Öngördü#ü
DOKTORA TEZ
Olarak Haz$rlanm$2t$r.
Dan$2man: Yard. Doç. Dr. Mine 7EH RALTI
Kocaeli Üniversitesi Bilimsel Ara2t$rma Projeleri Birimi
(Proje No: 2008/13) Taraf$ndan Desteklenmi2tir.
KOCAEL
2009
iii
ÖZET
‘Psikiyatri Hastalar$n$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i’ adl$ çal$2mam$z$n
amac$; psikiyatrik bozukluk nedeniyle yatarak tedavi gören hastalar$n tedaviye karar
verme yeterliklerini ara2t$rmak ve farkl$ psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n
tedaviye karar verme yeterlikleri ile sosyo-demografik özellikleri, klinik özellikleri
ve klinik de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2kiyi ortaya koymakt$r.
Çal$2ma; Kocaeli Üniversitesi Uygulama ve Ara2t$rma Hastanesi Psikiyatri
servisinde, 15 Haziran 2007 - 15 7ubat 2008 tarihleri aras$nda yatan 83 hasta
üzerinde yürütülmü2tür. Hastalar$n tedaviye karar verme yeterlikleri ile sosyodemografik özellikleri, klinik özellikleri, klinik de#erlendirmeleri, hasta vekilinin,
psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi
aras$ndaki ili2ki istatistiksel aç$dan de#erlendirilmi2tir.
Hastalar$n yar$s$ndan fazlas$n$n (%55.4) anlama, üçte ikisinden fazlas$n$n
(%67.5) de#erlendirme ve ço#unlu#unun (%73.6) muhakeme yeterliklerinin azald$#$
belirlenmi2tir. Hastalar$n en fazla tedavileriyle ilgili bilgileri anlad$klar$, yine
tedaviyle ilgili bilgileri hastal$#a ili2kin bilgilere göre daha iyi de#erlendirdikleri
saptanm$2t$r. Psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n de#erlendirme
yeterli#i, di#er hastal$k tan$ gruplar$nda yer alan hastalara göre daha fazla azalm$2t$r.
De#erlendirme d$2$nda dört tan$ grubunda yer alan hastalar, kendilerine anlat$lan
bilgileri benzer 2ekilde anlam$2 ve muhakeme etmi2lerdir. Yaln$z ya2ayan (%9.6), ilk
defa (%47.0) ve gönüllü olarak (%78.3) servise yatan; bili2sel i2lem becerileri, sosyal
ve mesleki i2levselli#i iyi olan ve içgörüsü bulunan hastalar karar vermede daha
yeterlidir. Hastal$k belirti 2iddeti artt$kça hastan$n karar verme yeterli#i azalmaktad$r.
Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini
de#erlendirmesi ile arac$n yapt$#$ de#erlendirme tutarl$d$r.
Çal$2ma sonuçlar$m$z, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tümünün yetersiz
olmad$#$n$ göstermektedir. Ayn$ zamanda psikiyatrik bozuklu#u olan hastalara
herhangi bir tedavi ba2lamadan veya müdahale yap$lmadan önce, karar verme
yeterliklerinin de#erlendirilmi2 olmas$n$n önemini de ortaya koymaktad$r. Bu
nedenle; klinik uygulamalar$ s$ras$nda hastan$n karar verme yeterli#ine ili2kin
sorunlarla s$kl$kla kar2$la2an sa#l$k çal$2anlar$na,
karar verme yeterli#inin
de#erlendirilmesine ili2kin etik e#itim ve dan$2manl$k hizmetleri planlanmal$d$r.
Ayr$ca; karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#i ve yetersiz olan hastalar$n
hangi ko2ullarda tedavi edilebileceklerine ili2kin kurumsal ve ulusal politikalar$n
belirlenerek uygulamaya aktar$lmas$ önerilmektedir.
Anahtar kelimeler: Yeterlik, karar verme kapasitesi, tedaviye karar verme yeterli#i, ayd$nlat$lm$2
onam, klinik etik, psikiyatrik bozukluk, MacCAT-T.
iv
ABSTRACT
The purpose of the present study which is titled “Psychiatric Patients’
Competence to Decision Making Treatment” is patients’ psychiatric disorders to
investigate competence to decision making treatment and to find out the relationship
of patients’ different psychiatric disorders among competence to decision-making
treatment and socio-demographic characteristics, clinical features and clinical
assessments.
The study was carried out with 83 inpatients on Kocaeli University Education
and Research Hospital Psychiatry service at between dates 15 June 2007 and 15
February 2008. The socio-demographic characteristics, clinical features and clinical
assessments of patients with patient’s substitute, psychiatrist and nurse to evaluate of
patient’s decision making competence were considered as independent variable. The
patients’ competences to decision making treatment were considered as dependent
variable. The correlation between these variables are analyzed with statistical tests.
More than half of the patients (55.4%) understanding, more than two-thirds
(67.5%) appreciating and the majority (73.6%) reasoning competences were
determined to impair. Information of the treatment understood and appreciated were
determined better than information of disorder by patients. Appreciating competence
of psychotic disorder group was impaired more than other disease groups. Patients in
four diagnostic groups understood and reasoned the related information in a similar
way. Patients who are living alone (9.6%), the first time (47.0%), and as a voluntary
(78.3%) hospitalized; who are good at cognitive functions and social-occupational
functionality and who have insight are more competence to treaement of decisionmaking. The patient’s decision making competence imparies when severity of
symptoms of disease increases. The tool’s assessment and patient’s substitute,
psychiatrist and nurse to evaluate of patient’s decision making competence are
consistent.
Study results show all of the psychiatric patients’ are not incompetence. At
the same time, those reveal the importance of assessment of decision-making
competence in patients with psychiatric disorder before any treatment or
intervention. Therefore, ethics training and consulting services about assessment of
decision making competency should be planed to encounter employees who often
faced problems related patient’s decision-making competence during clinical
practice. In addition, we recommend institutional and national policies to be
determined and put into practice related to how assessment decision making
competence and incompetent patients can be treated in which conditions.
Key words: Competency, decision-making capacity, treatment decision-making capacity, informed
consent, clinical ethics, psychiatric disorder, MacCAT-T.
v
TE'EKKÜR
Doktora e#itimim ve tez çal$2mam$m her a2amas$nda destek ve yard$mlar$n$
esirgemeyen, de#erli bilgi birikimini ve deneyimlerini benimle payla2an Kocaeli
Üniversitesi T$p Fakültesi T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ Ö#retim Üyesi say$n
hocam ve tez dan$2man$m Yard. Doç. Dr. Mine 7ehiralt$’ ya,
E#itimim ve akademik faaliyetlerime yapt$#$ çok de#erli katk$lar$ndan ve tez
çal$2mam s$ras$ndaki yard$mlar$ndan dolay$ Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi T$p
Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ Ba2kan$ say$n hocam Prof. Dr. Nermin Ersoy’a,
Tez çal$2mam s$ras$ndaki yard$mlar$ndan dolay$ Kocaeli Üniversitesi T$p
Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal$ Ba2kan$ say$n Prof. Dr. Ahmet Tamer Aker’e,
Çal$2ma verilerinin de#erlendirmesinde yard$mc$ olan Kocaeli Üniversitesi
T$p Fakültesi Halk Sa#$l$#$ Anabilim Dal$ Ö#retim Üyesi say$n Yard. Doç. Dr.
Çi#dem Ça#layan’a,
Ba2ta çal$2mama kat$lan hasta ve hasta yak$nlar$ olmak üzere, Kocaeli
Üniversitesi Ara2t$rma ve Uygulama Hastanesi Psikiyatri servisi hekim ve
hem2ireleri ile destek veren herkese te2ekkür ederim.
vi
Ç
DEK LER
ÖZET .........................................................................................................................
iv
ABSTRACT...............................................................................................................
v
TE'EKKÜR .............................................................................................................
vi
Ç
DEK LER ........................................................................................................
S MGELER VE KISALTMALAR D Z
vii
.........................................................
x
...............................................................................................
xi
1. G R ' .....................................................................................................................
1
2. GE EL B LG LER .............................................................................................
3
2.1. Ayd2nlat2lm23 Onam ..........................................................................................
3
2.1.1. Tan$m$ ..............................................................................................................
3
2.1.2. Ayd$nlat$lm$2 Onam$n Hakl$land$r$lmas$ ........................................................
4
2.1.3. Ayd$nlat$lm$2 Onam Ö#eleri.............................................................................
5
2.1.3.1. Ön Ko2ul Ö#eler ............................................................................................
5
2.1.3.2. Bilginin Ö#eleri .............................................................................................
6
2.1.3.3. Onam$n Ö#eleri .............................................................................................
8
2.1.4. Psikiyatride Ayd$nlat$lm$2 Onam .....................................................................
8
2.2. Yeterlik................................................................................................................
10
2.2.1. Tan$m$ ..............................................................................................................
10
2.2.2. Karar Verme Yeterli#inin Önemi .....................................................................
14
2.2.3. Karar Verme Yeterli#inin De#erlendirilmesi.................................................
16
2.2.3.1. Karar Verme Yeterli#inin De#erlendirilmesine Yönelik Yakla2$mlar ........
18
2.3. Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i
27
2.3.1. Psikotik Bozuklu#u Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i ..........
28
2.3.2. Duygu Durum Bozuklu#u Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i
28
2.3.3. Anksiyete Bozuklu#u Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i .......
29
2.3.4. Alkol-Madde Ba#$ml$s$ Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i ...
30
TABLOLAR D Z
2.4. Yasalarda ve Etik Kodlarda Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastalar2n
Tedaviye Karar Verme Yeterli7i ......................................................................
31
2.4.1. Karar Verme Yeterli#inin Yasal Boyutu .........................................................
31
2.4.1.1. Karar Verme Yeterli#i Kavram$n$n Geli2imi ...............................................
31
vii
2.4.1.2. Psikiyatrik Bozuklu#u Olan Hastan$n Gönülsüz Tedavisi ............................
33
2.4.1.3. Vekil Onam ...................................................................................................
36
2.4.2. Etik Kodlarda Karar Verme Yeterli#i ..............................................................
37
2.4.3. Türkiye’de Yasal ve Etik Yönden Psikiyatrik Bozuklu#u Olan Hastan$n
Karar Verme Yeterli#i ..........................................................................................
38
2.4.3.1. Gönülsüz Tedavi ............................................................................................
38
2.4.3.2. Vekil Onam ...................................................................................................
40
3. AMAÇ VE KAPSAM ..........................................................................................
41
4. GEREÇ VE YÖ TEM .......................................................................................
44
4.1. Ara2t$rman$n Yap$ld$#$ Yer ve Zaman ...............................................................
44
4.2. Kat$l$mc$lar$n Özellikleri. ....................................................................................
44
4.3 Veri Toplama Araçlar$ .........................................................................................
45
4.4. Verilerin Toplanmas$ ..........................................................................................
49
4.5. Çal$2man$n S$n$rl$l$klar$ ......................................................................................
50
4.6. Çal$2ma Verilerinin De#erlendirilmesi ...............................................................
51
5. BULGULAR .........................................................................................................
52
5.1. Hastalar2n Sosyo-Demografik ve Klinik Özellikleri ile Klinik
De7erlendirmeleri ..............................................................................................
53
5.1.1. Hastalar$n Sosyo-Demografik Özellikleri .......................................................
53
5.1.2. Hastalar$n Klinik Özellikleri ............................................................................
54
5.1.3. Hastalar$n Klinik De#erlendirmeleri ................................................................
56
5.2. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 .....................................................................
57
5.2.1. Hastalar$n MacCAT-T Puan Ortalamalar$ .......................................................
57
5.2.2. Hastal$k Tan$ Gruplar$n$n MacCAT-T Puan Ortalamalar$ ..............................
58
5.2.3. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$ .......................................................................
59
5.2.4. Hastal$k Tan$ Gruplar$n$n MacCAT-T Puanlar$ ..............................................
61
5.3. Hasta Vekilinin, Psikiyatri Uzman2n2n ve Hem3irenin Hastan2n Karar
Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi .................................................................
63
5.4. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 ile Sosyo-Demografik ve Klinik
Özellikleri, Klinik De7erlendirmeleri Aras2ndaki li3ki ................................
65
5.4.1. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$n$n Sosyo-Demografik Özellikleri ile
li2kisi....................................................................................................................
viii
65
5.4.2. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$n$n Klinik Özellikleri ile li2kisi ...................
67
5.4.3. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$n$n Klinik De#erlendirmeleri ile li2kisi .......
70
5.5. Hastalar2n MacCAT-T Alt Bölüm Puanlar2 Aras2ndaki li3ki ....................
72
5.6. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 ile Hasta Vekilinin, Psikiyatri
Uzman2n2n ve Hem3irenin Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini
De7erlendirmesi Aras2ndaki li3ki ...................................................................
74
6. TARTI'MA ...........................................................................................................
76
6.1. Tüm Hastal2k Tan2 Grubundaki Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ..........
77
6.2. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Sosyo-Demografik Özellikleri
Aras2ndaki li3ki..................................................................................................
80
6.3. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Klinik Özellikleri Aras2ndaki li3ki.
84
6.3.1. Hastaneye Yat$2 Say$s$......................................................................................
84
6.3.2. Hastal$k Süresi...................................................................................................
86
6.3.3. Daha Önce Tedavi Görüp-Görmeme Durumu ................................................
87
6.3.4. Hastaneye Yat$2 7ekli ......................................................................................
89
6.3.5. Adli Vaka Olup-Olmama ve Suç 2leme Durumu ile Suicid/Homisid Riski...
90
6.3.6. Hastal$k Tan$ Grubu .........................................................................................
90
6.4. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Klinik De7erlendirmeleri Aras2ndaki
li3ki ......................................................................................................................
97
6.4.1. Hastal$k Belirti 7iddeti......................................................................................
97
6.4.2. Bili2sel 2lem Becerileri . ..................................................................................
98
6.4.3. Hastal$k Psikopatolojisi .................................................................................... 100
6.4.4. çgörü ................................................................................................................ 102
6.4.5. 2levsellik .......................................................................................................... 103
6.5. Hastalar2n MacCAT-T Alt Bölüm Yeterlikleri Aras2ndaki li3ki ............... 104
6.6. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Hasta Vekilinin, Psikiyatri
Uzman2n2n ve Hem3irenin Hastan2n Karar verme Yeterli7ini
De7erlendirmesi Aras2ndaki li3ki .................................................................... 106
7. SO UÇLAR VE Ö ER LER ............................................................................ 108
KAY AKLAR ......................................................................................................... 114
ÖZGEÇM ' .............................................................................................................. 127
EKLER ...................................................................................................................... 132
ix
S MGELER VE KISALTMALAR D Z
APA
: The American Psychiatric Association (Amerikan Psikiyatri Birli#i)
Boz.
: Bozuklu#u
DSM
: The Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders
(Ruhsal Bozukluklar$n Tan$sal ve Say$msal El Kitab$)
EKT
: Elektrokonvulsif Tedavi
GDÖ
: Global De#erlendirme Ölçe#i
HCCA
: Health Care Consent Act (Sa#l$k Bak$m Onam Yasas$)
HHY
: Hasta Haklar$ Yönetmeli#i
DÖ
: çgörü De#erlendirme Ölçe#i
KG Ö
: Klinik Global zlenim Ölçe#i
MacCAT-T : MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment
(MacArthur Tedavi çin Yeterlik De#erlendirme Arac$)
Maks
BAC
: Maksimum
: National Bioethics Advisory Commission
(Amerikan Ulusal Biyoetik Dan$2ma Komisyonu)
Ort
: Ortalama
SCL-40
: Semptom Listesi- 40
SMMT
: Standardize Mini Mental Test
SS
: Standart Sapma
TMK
: Türk Medeni Kanunu
WPA
: World Psychiatric Association (Dünya Psikiyatri Birli#i)
x
TABLOLAR D Z
Tablo 2.2.
Etik ve psikiyatri uzmanlar$n$n karar verme yeterlili#ini
de#erlendirmede kulland$klar$ de#i2kenler …………………………
Tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendiren araçlar …………….
Tablo 5.1.
Hastalar$n sosyo-demografik özellikleri …………………………….
53
Tablo 5.2.
Hastalar$n hastal$k tan$s$na ili2kin özellikleri ……………………….
54
Tablo 5.3.
Hastalar$n klinik özellikleri ………………………………………….
55
Tablo 5.4.
Hastalar$n Klinik Global zlenim Ölçe#i’ne göre da#$l$m$ ………….
56
Tablo 5.5.
Hastalar$n klinik de#erlendirmelerinin puan ortalamalar$ …………..
56
Tablo 5.6.
Tablo 5.8.
Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$n$n
da#$l$m$ ………………………………………………………………
Hastal$k tan$ gruplar$n$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan
ortalamalar$n$n da#$l$m$ ……………………………………………..
Hastalar$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$n$n da#$l$m$ ……………...
Tablo 5.9.
Hastal$k tan$ gruplar$n$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$n$n da#$l$m$
Tablo 2.1.
Tablo 5.7.
Tablo 5.10. Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar
verme yeterli#ini de#erlendirmesi …………………………………...
verme yeterli#ini de#erlendirmesi aras$ndaki ili2ki …………………
Tablo 5.12. Hasta vekillerinin hastaya yak$nl$k derecesinin da#$l$m$ ……………
Tablo 5.13. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$ ile
sosyo- demografik özellikleri aras$ndaki ili2ki ……………………...
Tablo 5.14. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ ile sosyodemografik özellikleri aras$ndaki ili2ki ……………………………...
Tablo 5.15. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$ ile
klinik özellikleri aras$ndaki ili2ki ……………………………………
Tablo 5.16. Hastalar$n hastal$k süresi ile toplam MacCAT-T ve alt bölüm
puanlar$ aras$ndaki ili2ki …………………………………………….
Tablo 5.17. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$n$n klinik de#erlendirmeleri ile
ili2kisi ………………………………………………………………..
Tablo 5.18. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ aras$ndaki ili2ki
Tablo 5.19. Hastalar$n MacCAT-T anlama ve de#erlendirme alt bölümlerinin
kendi içerisindeki puan ortalamalar$n$n kar2$la2t$r$lmas$ ……………
Hastalar$n
MacCAT-T puanlar$ ile hasta vekilinin, psikiyatri
Tablo 5.20.
uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini
de#erlendirmesi aras$ndaki ili2ki …………………………………….
xi
18
25
57
58
60
62
63
64
64
66
67
69
70
72
73
74
75
1. G R '
Klinik eti#inin en önemli konular$ndan birisi olarak öne ç$kan ayd$nlat$lm$2
onam, klinik uygulamalar$n ve ara2t$rmalar$n eti#e uygun olarak yürütülmesinde
temel bir role sahiptir (Dunn et al. 2006). Tedaviye ba2lamadan veya müdahale
yap$lmadan önce hastadan ayd$nlat$lm$2 onam al$nmas$ etik ve yasal bir gerekliliktir
(Henwood et al. 2006). Bu gereklilik; ki2iye sayg$ ve özerkli#ine sayg$ ilkelerinin
uygulamaya geçirilmesini sa#layarak ve ki2inin kendisiyle ilgili kararlar$ verme
hakk$n$ koruyarak, ça#da2 hekim-hasta ili2kisinin temelini olu2turur (Ersoy, 2003;
Appelbaum, 2007).
Geçerli bir ayd$nlat$lm$2 onam; hastaya planlanan müdahalenin veya önerilen
tedavinin risklerinin ve yararlar$n$n aç$klanmas$n$, hastan$n bu bilgiyi anlayacak
yeterli#e sahip olmas$n$ ve bu bilgiyi kullanarak zorlama ve bask$ olmaks$z$n
gönüllü olarak makul bir seçim yapmas$n$ içerir (Ersoy, 2003; Appelbaum, 2007;
Palmer, 2007). Onam yeterli#i veya karar verme kapasitesi ayd$nlat$lm$2 onam$n bir
ö#esi olarak de#il de, ayd$nlat$lm$2 onam al$nmadan önce olmas$ gereken ya da
oldu#u varsay$lan bir ö#edir. Çünkü yeterlik özerk bir karar verebilmenin ön
ko2uludur ve ayd$nlat$lm$2 onam yeterli bir ki2inin gönüllülü#ünü ve ayd$nlat$lm$2
seçim yapmas$n$ gerektirir (Beachamp and Childress, 2009). Bu nedenle de yeterli
bir hastan$n önerilen tedaviyi kabul veya ret hakk$ndaki kararlar$na sayg$ duyulur
(Grisso and Appelbaum, 1998a).
Son y$llarda klinik ara2t$rmaya kat$lanlarda oldu#u gibi tedavi gören
hastalarda da karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine duyulan gereksinim
giderek artmaktad$r (Dunn et al. 2006).
Gereksinimi ortaya ç$karan nedenler;
ayd$nlat$lm$2 karar vermede yeterli olan hastan$n özerkli#ine sayg$y$ sa#lamak ve
kendi hakk$nda karar verme hakk$n$ kullanabilmesine olanak tan$mak, karar vermede
yetersizlik potansiyeli ta2$yan hastay$ verece#i karar$n olas$ risklerinden korumak ve
zarar görmesini engellemektir. Burada önemli olan konu ise karar verme yeterli#inin
nas$l, ne zaman ve kim(ler) taraf$ndan de#erlendirilece#idir (Kalaça, 1994;
Appelbaum, 2007).
1
Karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin tart$2malar halen
yap$lmakla birlikte; ilgili bilgiyi anlayabilen, bu bilgiyi kendi de#erleri
do#rultusunda kullanabilen, verece#i karar$n sonuçlar$n$ önceden öngörebilen,
isteklerini ve seçimlerini özgürce iletebilen hastan$n karar vermede yeterli oldu#u
kabul edilmektedir (Eyler et al. 2005; Beachamp and Childress, 2009).
Klinik uygulamalarda hastan$n tedaviye karar verme yeterli#i konusuna çok
fazla önem verilmemekle birlikte, özellikle hastan$n verdi#i karar$n makul olmad$#$
dü2ünüldü#ünde, yüksek fayda-dü2ük risk içeren bir tedavi hasta taraf$ndan
reddedildi#inde ve hastan$n zihinsel durumunda ani de#i2imler oldu#unda bu konuya
daha fazla dikkat edilmektedir (Welie and Welie, 2001; Hurst, 2004).
Hastan$n tedaviye karar verme yeterli#i konusundaki tart$2malar$n öne ç$kt$#$
bir di#er durum ise psikiyatrik bozuklu#u olan hastalard$r. Son y$llara kadar
psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviye karar vermede yetersiz olduklar$
varsay$lmaktayken (Grisso and Appelbaum, 1998a), günümüzde karar verme
yeterli#inin pek çok hastal$k tan$s$ndan ba#$ms$z oldu#u kabul edilmeye ba2lanm$2
ve belirli hastal$k tan$lar$na özgü yeterlik s$n$fland$r$lmas$n$n yap$lmas$ndan da
uzakla2$lm$2t$r (Berghmans, 2001; Hazelton et al. 2003). Özellikle psikiyatri
hastalar$n$n karar verme yeterli#i konusundaki çal$2malara ilgi artm$2 olmakla
birlikte, yap$lan çal$2malar s$n$rl$d$r.
Bu çal$2mam$zla; farkl$ psikiyatrik bozukluk tan$s$ nedeniyle yatarak tedavi
gören hastalar$n tedaviye karar verme yeterliklerini ara2t$rmay$ ve hastalar$n tedaviye
karar verme yeterlikleri ile sosyo-demografik özellikleri, klinik özellikleri ve klinik
de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2kiyi ortaya koymay$ amaçlad$k.
2
2. GE EL B LG LER
Genel bilgiler bölümünde öncelikle ayd$nlat$lm$2 onam ve yeterlik kavramlar$
tan$mlanm$2, ard$ndan da karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik
yakla2$mlardan ve yeterli#in nas$l de#erlendirildi#inden söz edilmi2tir. Daha sonra
özellikle psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n$n karar verme yeterli#i konusuna
de#inilmi2tir. Son olarak yasalarda ve etik kodlarda psikiyatrik bozuklu#u olan
hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#i konusunun nas$l ele al$nd$#$ndan
bahsedilmi2tir.
2.1. Ayd2nlat2lm23 Onam
2.1.1. Tan2m2
Ayd$nlat$lm$2 onam kavram$n$n farkl$ dillerdeki kar2$l$#$; ngilizce ‘informed
consent’ ( z et al. 1992), Frans$zca ‘informe consentement’ (Ertürk, 2002) ve
Almanca ‘einverständniserklärung’dir (Steuerwald, 1998). Latince kökü sentire olan
con-sent-onam, ‘duygu ve fizik-beden ile ak$lc$’ anlam$na gelmektedir (Ersoy, 2003).
Türkçe sözlük anlam$ ‘raz$ olma, uygun görme, kabul etme, istek, isteme’ olan onam
(TDK, 2009); Hukuk Sözlü#ü’nde ‘uygun görme; onama; r$zâ, muvâfakat’ 2eklinde
tan$mlanmaktad$r (Y$lmaz, 2003). ‘Ayd$nlat$lm$2 onam’ ifadesi kullan$ld$#$nda
ço#unlukla tedavinin kabul edildi#i anla2$lmakla birlikte, ‘ayd$nlat$lm$2 ret’ anlam$na
da gelmektedir (Ersoy, 2003; Beauchamp and Childress, 2009).
Özerklik, kötü davranmama ve yararl$l$k gibi t$p eti#i ilkeleriyle ve bireyin
kendi hakk$nda karar verme hakk$ ile savunulan ayd$nlat$lm$2 onam; ‘hekim
taraf$ndan hastaya önerilen müdahalenin do#as$, yarar ve riskleri ile seçeneklerin
yarar ve risklerinin yeterli bir 2ekilde aç$klanmas$ndan sonra hastan$n t$bbi
müdahaleyi gönüllü bir 2ekilde kabul etmesi’dir (Jonsen et al. 2006). Ayd$nlat$lm$2
onam$n di#er bir aç$l$ml$ tan$m$ ise, ‘hastaya; tan$s$, tedavinin yap$s$, içerdi#i
riskleri, e#er i2lem yap$lmazsa hastal$#$n gidi2at$, tedavi seçenekleri anla2$l$r bir
3
dille, t$bbi ve teknik terimler kullanmaks$z$n kavranabilir bir 2ekilde aç$klanmas$, bu
ayd$nlatmaya dayanarak hastan$n i2lemi kabul ya da reddetmesi’dir (Ersoy, 2003).
Önde gelen t$p ve ara2t$rma etik kodlar$ ile kurumsal etik kurallar, hekimin
hastas$na herhangi bir müdahale yapmadan veya tedaviye ba2lamadan önce hastadan
ayd$nlat$lm$2 onam almas$n$n zorunluluk oldu#unu belirtmektedir (Beauchamp and
Childress, 2009).
2.1.2. Ayd2nlat2lm23 Onam2n Hakl2land2r2lmas2
Ara2t$rma kat$l$mc$lar$na yönelik endi2elerden kaynaklanarak ortaya ç$kan
ayd$nlat$lm$2 onam, ilkin ki2inin görebilece#i potansiyel zarar$ en aza indirmeyi
amaçlam$2t$r. Günümüzde ayd$nlat$lm$2 onam taleplerini hakl$ ç$karmada ileri
sürülen yakla2$mlar, bireyin özerk seçimlerinin dokunulmazl$#$na ve haklar$n$n
korunmas$na dayand$r$lmaktad$r (Beauchamp and Childress, 2009).
Ki2iden ayd$nlat$lm$2 onam al$nmas$ s$kl$kla özerkli#e sayg$ ilkesine
dayand$r$larak hakl$land$r$lmaktad$r (Beauchamp, 1997).
ngiliz filozof Onara
O’Neill’ göre; özerklik ve özerkli#e sayg$ kavramlar$n$n anlamlar$ belirsiz
oldu#undan, ayd$nlat$lm$2 onam ko2ullar$n$n uygulanmas$ de#i2ken ve zordur. Bu
nedenle
ayd$nlat$lm$2
onam$n
özerkli#e
sayg$
ilkesine
dayand$r$larak
hakl$land$r$lmas$na kar2$ ç$kmaktad$r. Beauchamp ve Childress’e göre; ayd$nlat$lm$2
onam özerkli#e sayg$ ilkesini uygulamaya geçirir ancak ara2t$rma, t$p ve sa#l$k
bak$m$n$n tümünde geçerli olan ayd$nlat$lm$2 onam$n özelliklerini tan$mlamak
zordur. Bu nedenle de tüm alanlarda uygulanabilecek aç$k ve belirli bir ayd$nlat$lm$2
onam modelinin kabul edilmesi de hakl$land$r$lamaz (Beauchamp and Childress,
2009).
Ayd$nlat$lm$2
onam
haklar
çerçevesinde
de
bir
gereklilik
olarak
gösterilmektedir. Hastan$n kendi hakk$nda karar verme hakk$na sayg$ duyulmas$
ayd$nlat$lm$2 onamda 2ekillendirilmi2tir. Böylece t$bbi kararlar, sadece hekimin
de#erlendirmesine göre de#il, hastan$n kendi de#erleri $2$#$nda yapt$#$ saptamalar
do#rultusunda verilmektedir. Ayd$nlat$lm$2 onam$n ki2ilik haklar$n$n korunmas$nda
temel bir dayanak oldu#u da belirtilmektedir (Kitamura et al. 1998; Marson et al.
2001).
4
2.1.3. Ayd2nlat2lm23 Onam Ö7eleri
Ayd$nlat$lm$2 onam$n geçerli olabilmesi için sadece ilgili bilginin hastaya
aç$klanmas$ de#il, sa#l$k çal$2anlar$ taraf$ndan kabul edilen baz$ standartlar$n da
kar2$lanm$2 olmas$ gerekmektedir. Bir ki2inin t$bbi bir müdahaleye veya tedaviye
verdi#i ayd$nlat$lm$2 onam sadece ki2i; eylemde bulunmaya yeterli oldu#unda,
müdahale/tedavi
hakk$nda
bilgilendirildi#inde,
kendisine
aç$klanan
bilgileri
anlad$#$nda ve gönüllü olarak bir eylemde bulundu#unda geçerli kabul edilmektedir.
Etik, yasal, felsefi, t$bbi ve psikolojik aç$dan ayd$nlat$lm$2 onam$n 7 ö#eden olu2tu#u
belirtilmektedir. Bu ö#eler de 2u 2ekilde s$ralanmaktad$r:
Ön ko2ul ö#eler
: 1. Yeterlik (anlama ve karar vermede)
2.
Bilginin ö#eleri
Onam$n ö#eleri
Gönüllük (karar vermede)
: 3. Bilginin aç$klanmas$
4.
Öneriler
5.
Anlama (aç$klanan bilgiyi ve önerileri)
: 6. Karar (bir plan$ tercih etmede)
7.
Yetkilendirme (seçilen bir planda)
A2a#$da ayd$nlat$lm$2 onam ö#eleri s$ras$yla ele al$nm$2t$r.
2.1.3.1. Ön Ko3ul Ö7eler
Ayd$nlat$lm$2 onam$n ön ko2ul ö#eleri, ayd$nlat$lm$2 onam al$nmadan önce
olmas$ gereken ya da oldu#u varsay$lan ö#elerdir (Beauchamp and Childress, 2009).
Yeterlik: Yeterlik; ‘hastan$n amaçlar$, ilgileri ve de#erleri do#rultusunda
karar verme kapasitesi’ olarak tan$mlanmaktad$r (Lynn, 1983). Yeterlik ayd$nlat$lm$2
onam$n ahlaksal ve yasal geçerli#i ile yak$ndan ili2kilidir (Berghmans, 2001). Çünkü
yeterli bir hastan$n önerilen tedaviyi kabul veya reddetme hakk$ndaki kararlar$na
sayg$ duyulur. Hasta karar vermede yetersiz oldu#unda ise, yetersiz hastalar$n
kararlar$yla ilgili farkl$ mekanizmalar$n aranmas$ gerekmektedir (Grisso and
Appelbaum, 1998a). Yeterlik kavram$ 2.2. bölümde ayr$nt$l$ olarak aç$klanm$2t$r.
5
Gönüllülük: Ayd$nlat$lm$2 onam$n ön ko2ul ö#elerinden bir di#eri olan
gönüllülük; ‘hastan$n zorlama, bask$ ve hile olmaks$z$n, ba2kalar$n$n etkisinde
kalmadan özgür bir seçim yapmas$’ anlam$na gelmektedir (Marson et al. 2001;
Beauchamp
and
Childress,
2009).
Kararlar$
sosyal
rol
ve
beklentilerin
2ekillendirmesi ve zor fark edilen bir 2ekilde di#er ki2ilerin kontrol etmesi nedeniyle
tamamen gönüllü bir seçim yapmak zor olmakla birlikte (Beauchamp and Childress,
2009); özellikle psikiyatrik bozukluklar, ilaç ba#$ml$l$#$ ve hastal$#$n neden oldu#u
a#r$, ac$ ve s$k$nt$ gönüllülü#ü azaltan veya ortadan kald$ran durumlar olarak ifade
edilmektedir (Ersoy, 2003; Beauchamp and Childress, 2009). Hekimin etik
sorumlulu#u hastas$n$n karar$na dolayl$ veya gizli 2ekilde etkileyen faktörleri en az
indirgemektir (Ersoy, 2003). Hasta önerilen tedavi veya müdahaleyi kabul veya
reddetme karar$nda tamamen özgür olmal$d$r. Zor kullan$larak veya a2$r$ bask$
yap$larak al$nan onam etik ve yasal aç$dan geçersizdir (Marson et al. 2001).
2.1.3.2. Bilginin Ö7eleri
Bilgilenme ö#esine göre; hastan$n bilerek onam vermesini veya reddetmesini
sa#layacak gerekli bilginin hastaya aç$klanmas$ ve hastan$n bu bilgileri anlamas$
gerekmektedir (Marson et al. 2001).
Bilginin aç2klanmas2: Ayd$nlat$lm$2 onam$n yasal doktrini hekimin gerekli
olan bilgiyi hastas$na aç$klamas$n$ zorunlu k$lmaktad$r. Hekim taraf$ndan yeterince
bilgilendirilmeyen hasta karar vermede yetersiz olacakt$r. Hastan$n ayd$nlat$lm$2 bir
karar verebilmesi için hekimin hastas$na; 1. önerilen tedavi / müdahalenin yan etki,
risk ve s$k$nt$lar$n$ 2. böyle bir tedavi / müdahaleden beklenen yararlar$ 3. seçenek
tedaviler ve bunlar$n yan etki, risk ve s$k$nt$lar$n$ 4. tedavisiz kalman$n muhtemel
sonuçlar$n$ aç$klam$2 olmas$ gerekmektedir (Beauchamp and Childress, 2009).
Ayd$nlat$lm$2
onamla
ilgili
davalarda
al$nan
kararlar
sonucunda,
ayd$nlat$lm$2 onam al$n$rken hastaya ne kadar bilginin aç$klanmas$ gerekti#i ile ilgili
baz$ standartlar geli2tirmi2tir. Bu standartlar; profesyonel uygulama standard$, makul
ki2i standard$ ve subjektif standartt$r. Bu standartlar etik aç$dan da uygun
bulunmaktad$r.
6
- Profesyonel uygulama standard : Bu standarda göre; hem uzmanl$k alan$
oldu#u hem de hastan$n iyili#inden sorumlu oldu#u için hekim, ilgili bilginin türünü
ve miktar$n$ belirlemek ile bu bilgiyi hastaya aç$klamaktan sorumludur. Bu
standard$n uygulamaya aktar$lmas$n$ etkileyen bir tak$m zorluklar oldu#u ileri
sürülmektedir. Bu zorluklardan ilki, t$pta ço#u durumda ilgili bilginin ne oldu#u
konusunda bir belirsizli#in söz konusu olmas$d$r.
kincisi, hekimin hastaya
aç$klanacak bilginin kapsam$n$ saptamada zorluk ya2amas$d$r. Üçüncüsü, tüm
hekimlerin hastalar$n$n en iyi yarar$na hizmet edecek bilgiyi saptamaya yönelik
becerilere sahip olup olmad$klar$ konusunda 2üphelerin bulunmas$d$r (Beauchamp
and Childress, 2009).
- Makul ki i standard : Bu standart; ortalama bir hastan$n i2lemler, riskler,
seçenekler ve sonuçlar hakk$nda gereksinim duydu#u önemli bilgiye ve karara
ayd$nlat$lm$2 kat$l$m$ için neyi bilmeye ihtiyac$ olabilece#i dü2üncesine odaklan$r.
Standarda göre hastaya aç$klanacak bilgi, makul bir ki2iye ba2vurularak belirlenmi2
olmal$d$r (Ersoy, 2003; Beauchamp and Childress, 2009). Bu standard$n uygulamaya
aktar$lmas$na yönelik zorluklardan ilki, ‘makul ki2i’ ve ‘önemli bilgi’ kavram$n$n
ayr$nt$l$ bir tan$m$n$n bulunmamas$d$r. Di#er bir zorluk olarak, hekimlerin bu
standard$ uygulamaya nas$l aktarabileceklerine ili2kin yeterli bilgiye sahip
olmamalar$ gösterilmektedir (Beauchamp and Childress, 2009).
- Subjektif standart: Ki2isel gereksinimler; inanç, ya2anan sa#l$k problemi ve
geçmi2 deneyimlerden dolay$ farkl$la2t$#$ndan, bu standart hastaya aç$klanacak olan
bilgiyi varsay$ma dayal$ ‘makul ki2i’ yerine, bir ki2inin belirli bilgi gereksinimlerine
dayanarak belirlemeye ba2vurur. Bu standarda göre hekim, aç$klamas$ gereken
bilgiyi hastan$n belirli bir durumdaki gereksinimleri do#rultusunda belirlemeli ve
hastas$na bu bilgiyi aç$klamal$d$r. Subjektif standart her bir ki2inin belirli bilgi
gereksinimlerini kar2$lad$#$ndan, bilginin aç$klanmas$n$n etik standard$ olarak kabul
edilmektedir. Bununla birlikte, hekimin her hastan$n ilgili bilgi gereksinimini
saptamada ayr$nt$l$ bir de#erlendirme yapmas$n$n zor olmas$ nedeniyle de, bu
standard$n uygulamaya yeterince aktar$lamad$#$ ileri sürülmektedir (Beauchamp and
Childress, 2009).
7
Bilginin anla32lmas2: Ayd$nlat$lm$2 onam$n geçerli olabilmesi için aç$klanan
bilginin hasta taraf$ndan anla2$lmas$ ve kavranmas$ gerekmektedir. Aç$klanan
bilginin yeterince anla2$lmamas$nda; hastan$n sinirli, stresli veya endi2eli olmas$,
hastal$#a ba#l$ çaresizlik ve korku ya2amas$, hastan$n veya hekimin ileti2im
becerilerinde eksikliklerin olmas$ gibi de#i2ik faktörler rol oynamaktad$r (Ersoy,
2003; Beauchamp and Childress, 2009). Hastan$n aç$klanan bilgileri anlamas$n$ ve
kavranmas$n$ sa#lamak için; hekimin hastan$n kapasitesine göre bilgileri
sadele2tirmesi, t$bbi-teknik terimler yerine basit terimler kullanmas$, bilgileri yava2
ve
gerekli
tekrarlar$
yaparak
vermesi,
hastan$n
anlay$p
anlamad$#$n$n
de#erlendirilmesi önerilmektedir (Ersoy, 2003).
2.1.3.3. Onam2n Ö7eleri
Karar: Hastadan al$nan ayd$nlat$lm$2 onam$n geçerli olabilmesi için ilgili
bilginin hastaya verilmesi ve karar vermesine ili2kin herhangi bir zorlama
yap$lmamas$n$n yan$nda, önerilen tedavi veya müdahale hakk$nda verilen karar$n
makul bir karar olmas$ da gerekmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a).
Yetkilendirme: Ayd$nlat$lm$2 onam, ki2inin t$bbi bir müdahaleye veya
ara2t$rmaya kat$lmaya özerk bir yetki vermesidir. Burada hastan$n tedaviyi kabul
etmesinden veya tedaviye raz$ olmas$ndan daha çok, ayd$nlat$lm$2 bir 2ekilde gönüllü
eylem arac$l$#$yla hekimi yetkilendirmesi kastedilmektedir (Beauchamp and
Childress, 2009).
2.1.4. Psikiyatride Ayd2nlat2lm23 Onam
Psikiyatride
ayd$nlat$lm$2
onam$n
sorun
yaratan
yönü;
psikiyatrik
bozukluklar$n gerçe#i de#erlendirme yetisini ve bili2sel i2lem becerilerini bozmas$
nedeniyle, hastan$n ayd$nlat$lm$2 onam veremeyecek durumda olu2una ili2kin inan$2a
dayanmaktad$r (Winslade, 1983; O#uz, 1995). Bu nedenle 1970’lerin ortalar$na
kadar psikiyatride ayd$nlat$lm$2 onam; üzerinde çok fazla tart$2$lmayan, belirsiz ve
yeterince aç$klanmayan bir konu olmu2tur. Farmakolojik tedavi ve psikoterapi gibi
geleneksel tedavi yöntemleri hastalardan ayd$nlat$lm$2 onam al$nmadan yap$lm$2
8
hatta hastalar istekleri d$2$nda gönülsüz olarak hastaneye yat$r$lm$2t$r (Miesel, 1983;
Lidz et al. 1984). stisna bir durum olarak sadece elektrokonvulsif tedavi (EKT)
yap$lmadan önce hastadan ayd$nlat$lm$2 onam al$nm$2t$r (Miesel, 1983).
1970’lerin ba2$ndan itibaren yayg$nla2an hasta haklar$na ili2kin yasal
geli2melerden psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar da etkilenmi2tir. Psikiyatrik tedavi
için hastaneye yatmak istemeyen hastalara yönelik yasal düzenlemeler yap$lmaya
ba2lanm$2, yaln$zca psikiyatrik bozuklu#a ba#l$ olarak kendilerine veya ba2kalar$na
zarar vermesi veya tehlikeli olmas$ durumunda hastalar$n istekleri d$2$nda hastaneye
yat$r$labilece#i kabul edilmi2tir. Bununla birlikte gönülsüz olarak hastaneye yat$r$lan
hastalar$n da durumlar$yla ilgili bilgilenme ve uygun tedavi görme hakk$na sahip
olduklar$
görü2ü
benimsenmi2tir.
Hastaneye
gönüllü
yatan
hastalar$n
ise
ayd$nlat$lm$2 onamlar$ al$nmadan tedavi edilmeme haklar$n$n oldu#u kabul edilmi2tir
(Miesel, 1983; Lidz et al. 1984).
1990 y$l$nda Amerikan Psikiyatri Birli#i (The American Psychiatric
Association, APA) taraf$ndan yay$nlanan raporda, psikiyatrik bozuklu#u olan bir
hastaya uygulanacak EKT ile ilgili ayd$nlat$lm$2 onam belgesinin neleri içermesi
gerekti#i aç$klanm$2t$r (The Practice of Electroconvulsive Therapy, 1990). Yine
APA taraf$ndan 1996 y$l$nda yay$nlanan ‘Psikiyatride Ayd$nlat$lm$2 Onam$n
lkeleri’ ba2l$kl$ raporda psikiyatri uzmanlar$n$n hastal$#$n do#as$, önerilen tedavinin
ve seçenek tedavilerin yararlar$na ve risklerine ili2kin bilgilendirme yapt$ktan sonra
hastalar$ndan ayd$nlat$lm$2 onam almalar$ gerekti#i belirtilir (Principles of Informed
Consent in Psychiatry, 1996).
9
2.2. Yeterlik
2.2.1. Tan2m2
Yeterlik kavram$n$n farkl$ dillerdeki kar2$l$#$; ngilizce ‘competence’ ( z et
al. 1992), Frans$zca ‘suffisance’ (Ertürk, 2002), Almanca ‘Fähigkeit’ (Steuerwald,
1998), Latince ‘competens’ (Glare, 2006) ve Osmanl$ca ‘ehliyet’dir. Türkçe sözlük
anlam$ ‘1. Yeterli olma durumu 2. Bir i2i yapma gücünü sa#layan özel bilgi, ehliyet;
3.
Görevini yerine getirme gücü, kifayet’dir (TDK, 2009). ngilizce sözlük anlam$
‘belirli bir görevi, eylemi veya fonksiyonu ba2ar$l$ bir 2ekilde yapabilme’ olan
yeterlik (Wikipedia, 2009), Hukuk Sözlü#ü’nde ‘1. Gerçek ya da tüzel ki2inin
haklar$n$ yasaya uygun olarak diledi#i gibi kullanabilmesi, görev yapabilmesi,
yüküm ve sorumluluk alt$na girebilmesi 2. Bir ki2inin bir konuda yeteri kadar bilgi ve
beceriye sahip olmas$’ 2eklinde tan$mlanmaktad$r (Y$lmaz, 2003). Temelde bir
hukuk terimi oldu#u belirtilen yeterlik, hukuk aç$s$ndan ki2inin özerkli#ini
gerçekle2tirip gerçekle2tiremeyece#inin ölçütü olarak kabul edilmektedir. Ancak
hukukun yeterli#e bak$2$ t$ptan oldukça farkl$d$r. Hukuk genellikle yeterli#i ki2inin
malvarl$#$yla ilgili kararlar$ verip veremeyece#i ile ba#lant$l$ olarak ele almaktad$r.
Oysa t$pta yeterlik ki2inin ya da hastan$n t$bbi karar alma sürecine kat$lma yetkisinin
olup olmad$#$n$ belirlemek için kullan$lmaktad$r (O#uz, 1995).
Temel insan haklar$ndan biri olarak görülen yeterli bir ki2inin kendi hakk$nda
karar verme hakk$n$ güvence alt$na almak için, birçok ülkede yap$lan yasal
düzenlemelerde yeterlik tan$m$na yer verilmektedir. Bu düzenlemelerde yeterlik;
genellikle ilgili bilginin anla2$lmas$, de#erlendirilmesi ve bu bilgiye dayanarak
verilen karar$n iletilmesi 2eklinde üç kritere dayand$r$larak aç$klanmaktad$r. Bu
ülkelerden birisi olan Hollanda yasalar$nda yeterlik, ‘hastan$n tedaviye ili2kin
bilgileri anlamas$ ve makul bir 2ekilde de#erlendirebilmesi’ olarak tan$mlanmaktad$r
(Nys et al. 2004; Vellinga et al. 2004). Kanada Sa#l$k Bak$m Onam Yasas$’nda
(Health Care Consent Act, HCCA), ‘onam istenen konudaki sorunu anlayabilen,
onam
vermesi
veya
vermemesi
durumunda
ortaya
ç$kabilecek
sonuçlar$
de#erlendirebilen’ ki2inin karar vermede yeterli oldu#u belirtilmektedir (HCCA,
1996). 2003 y$l$nda da Kanada Yüksek Mahkeme’si taraf$ndan, psikiyatrik
10
bozuklu#u olan hastan$n eylemlerinin do#as$n$ anlayabildi#i ve de#erlendirebildi#i
zaman tedavisiyle ilgili karar vermede yeterli oldu#u kabul edilmi2tir (Ambrosini
and Crocker, 2007).
Yasal düzenlemelerde yeterlik tan$mlar$ndan çok yetersizlik tan$mlar$
üzerinde de durulmaktad$r. Örne#in; ngiltere yasalar$nda yetersizlik ‘1. zihinsel
yetersizlik nedeniyle ilgili bilgiyi anlayamama, bu bilgiyi tutamama ve verilen
bilgiye dayanarak bir karar verememe 2. bilinçsizlik veya di#er bir nedenden dolay$
durumuyla ilgili bir seçimi iletememe’ 2eklinde tan$mlanmaktad$r (Bellhouse et al.
2001; Van Staden and Krüger, 2003).
Türkiye’deki
yasal
düzenlemeler
de#erlendirildi#inde;
Türk
Ceza
Kanunu’nda ‘Ceza Sorumlulu#unu Kald$ran veya Azaltan Nedenler’ ba2l$#$ alt$nda
yapt$#$ eylemin anlam ve sonuçlar$n$ alg$layamayan ve davran$2lar$n$ yönlendirme
yetene#i önemli derecede azalan ki2i, yetersiz olarak kabul edilmektedir (Madde 32),
(Türk Ceza Kanunu, 2004).
Hasta Haklar$ Yönetmeli#i (HHY)’nde yeterlikle ilgili ‘temyiz kudretinden
yoksun olma (ay$rt$m gücüne sahip olma)’ ve ‘k$s$tl$ (mahcur) olma’
tan$mlamalar$na yer verilmektedir (Madde 15). Ay$rt$m gücüne sahip olma; hastan$n
makul surette hareket edebilmesi, davran$2lar$n$n amaç ve sonuçlar$n$ do#ru olarak
kavramas$ ve buna uygun hareket etmesi olarak tan$mlan$rken; k$s$tl$ (mahcur) ise
ak$l hastal$#$ veya zay$fl$#$ gibi nedenlerle ki2inin hukuki i2lem yapma ehliyetinin
k$s$tlanmas$ olarak tan$mlanmaktad$r (Sert, 2004).
Sa#l$k Bakanl$#$ Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlü#ü Hasta Haklar$ 7ubesi
taraf$ndan Temmuz 2008’de haz$rlanan ‘Ayd$nlat$lm$2 R$za Yönetmelik Tasla#$’nda
yeterlik; ‘hastan$n ya2, ak$l gücü gibi somut belirleyicileri ile alg$lama ve bili2sel
i2levlerin sa#laml$#$n$, önerilen tedavide kar2$la2abilece#i ya da reddetti#inde
do#abilecek sonuçlar$ makul bir 2ekilde anlama ve de#erlendirme yetene#ine sahip
oldu#unu’ ifade eden bir özellik olarak tan$mlanmaktad$r (Madde 4), (Ayd$nlat$lm$2
R$za Yönetmelik Tasla#$, 2008).
Yeterli#in uygulamaya yönelik tan$mlar$nda, yasalardaki tan$mlara benzer
2ekilde farkl$l$klar oldu#u görülmektedir. Baz$ tan$mlarda ilgili bilginin anla2$lmas$
ve de#erlendirilmesi önemli bulunurken, baz$ tan$mlarda da yeterlik bir seçim
yapabilmeye dayand$r$lmaktad$r. Ganzini, ‘hastan$n t$bbi karar$n$n do#as$n$ ve
11
sonuçlar$n$ anlayabilmesi, de#erlendirebilmesi ve karar$n$ iletebilmesi’; Culver ve
Gert, ‘hastan$n makul t$bbi kararlar verebilmesi’; Welie ve Welie, ‘hastan$n önerilen
farkl$
t$bbi
müdahaleler
aras$ndan
seçim
yapabilmesi’
olarak
yeterli#i
tan$mlamaktad$rlar (Culver and Gert, 1990; Welie and Welie, 2001; Ganzini et al.
2004).
Etik uzmanlar$ Beauchamp ve Childress taraf$ndan yap$lan yeterlik tan$m$nda
üç kriter de göz önünde bulundurulmakta; ilgili bilgiyi anlama kapasitesine sahip
olan, bu bilgiyi kendi de#erleri do#rultusunda tartarak bir karara varan ve verdi#i
karar$ özgür bir 2ekilde iletebilen bir ki2inin karar vermede yeterli oldu#u
belirtilmektedir. Bununla birlikte yeterli bir ki2inin amaçlar$ do#rultusunda uygun
seçimler yapabilece#i ifade edilmektedir (Beauchamp and Childress, 2009). Jonsen,
Siegler ve Winslade taraf$ndan eri2kin bir ki2inin yasalar taraf$ndan yetersiz
oldu#una karar verilmedikçe kendi sa#l$k bak$m$ ile ilgili karar vermede yeterli
oldu#u belirtilmekte, t$bbi uygulamalarda kapasite kavram$n$n kullan$m$ daha uygun
bulunmaktad$r. Kapasite kavram$n$ da ‘hastan$n t$bbi durumunu, tedavi seçeneklerini
ve bu seçeneklerin muhtemel sonuçlar$n$ anlayarak kendi de#erleri do#rultusunda
mant$kl$ seçimde bulunabilmesi’ olarak tan$mlamaktad$rlar (Jonsen et al. 2006).
Etchells, Sharpe, Elliott ve Singer’e göre kapasite veya karar verme kapasitesi
‘hastan$n kararla ilgili bilgiyi anlayabilmesi ve karar$n beklenen sonuçlar$n$ makul
bir 2ekilde de#erlendirebilmesi’dir (Etchells et al. 1996).
Literatürde de yeterlik ve kapasite kavramlar$n$n genellikle birbiri yerine
kullan$ld$#$ ancak farkl$ anlamlar$ oldu#u ve iki kavram aras$nda tam bir ay$r$m
yap$lmas$n$n zor oldu#u belirtilmektedir (Welie and Welie, 2001; Nys et al. 2004).
Yeterlik ve kapasitesi kavramlar$na ili2kin birçok tart$2mal$ konu olmas$na ra#men,
üzerinde uzla2$ya var$lan konularda bulunmaktad$r. Uzla2$ya var$lan konulardan ilki,
yeterli#in mahkemeler ve yarg$ taraf$ndan saptanan yasal bir tan$mlama oldu#udur.
Yasalar taraf$ndan aksi ispatlanmad$kça eri2kin ya2taki her ki2i yeterlidir. Bununla
birlikte
mahkeme
taraf$ndan
ki2inin
yeterli#inin
belirlenmesinde
s$kl$kla
klinisyenlerden dan$2manl$k istenmektedir (Sullivan, 2004; Appelbaum, 2007).
Kapasite ise klinisyenler taraf$ndan belirlenen klinik bir tan$mlamad$r (Jones and
Holden, 2004; Nys et al. 2004; Vellinga et al. 2004; Pachet et al. 2007). Uzla2$ya
var$lan di#er bir konu, yeterlik genel bir kavramd$r ve bir ki2inin ya2am$n tüm
12
alanlar$nda yeterli oldu#una ili2kin karar vermek oldukça zordur (Henwood et al.
2006). Karar verme kapasitesi ise belirli bir göreve ya da duruma özgü olup, mutlak
de#ildir ve zamanla de#i2ebilir (Etchells et al. 1996; Dekkers, 2001; Welie and
Welie, 2001; Berghams et al. 2004; Nys et al. 2004; Shulman et al. 2007).
Beauchamp ve Childress, Grisso ve Appelbaum’a at$fta bulunarak;
uygulamada yeterlik ya da kapasite terimlerinin kullan$lmas$ aras$nda fark
olmad$#$n$ ileri sürmektedirler (Beauchamp and Childress, 2009). Grisso ve
Appelbaum’a göre klinisyenler hastan$n karar verme kapasitesinin azald$#$n$
belirlediklerinde; uygulamada bu belirleme, yasal yetersizlik olarak kendini
gösterebilir (Grisso and Appelbaum, 1998a).
Son y$llarda tüm durumlar$ kapsayan genel bir yeterlik görü2ünden
uzakla2$lm$2; belirli alanlarla s$n$rlanan, duruma özgü yeterlik görü2ü benimsenmeye
ba2lanm$2t$r. Böyle bir e#ilim karar verme yeterli#inin pek çok hastal$k tan$s$ndan
ba#$ms$z oldu#unun kabul edilmesini sa#larken, belirli hastal$k tan$lar$na özgü
yeterlik s$n$fland$r$lmas$n$n yap$lmas$ndan da uzakla2t$rm$2t$r. Bu, yeterli#in belirli
bir karar ile ili2kili olarak dikkate al$nmas$ gerekti#i anlam$na da gelmektedir
(Silberfeld and Checkland, 1999; Berghmans, 2001; Hazelton, 2003). Örne#in; bir
hasta belirli bir t$bbi tedaviye karar verme yeterli#ine sahipken, bir ba2ka tedavi
karar$n$ vermede yetersiz olabilir ya da önerilen t$bbi müdahalenin o anki
sonuçlar$na ili2kin kararlar$ vermede yeterliyken, uzun vadeli sonuçlar$na ili2kin
kararlar$ vermede yetersiz olabilir. 7izofrenik bozuklu#u olan bir hastan$n diabet
tedavisine onam vermede yeterliyken, 2izofreni tedavisine onam vermede yeterli
olmamas$ yine bu duruma örnek verilebilir. Bu nedenle hastan$n her bir t$bb$
müdahale veya tedaviye ili2kin karar verme yeterli#i ayr$ de#erlendirilmelidir
(Culver and Gert, 1990; Van Staden and Krüger, 2003; Fisk et al. 2007).
Biz bu çal$2mada yeterli#in ‘bir görevi yapabilmek’ 2eklindeki genel anlam$n$
temel alarak, ‘tedaviye karar verme yeterli#i’ ifadesini kullanmay$ daha uygun
bulduk.
13
2.2.2. Karar Verme Yeterli7inin Önemi
T$bbi uygulamalarda hastan$n özerkli#ine sayg$ duyulmas$, hastaya yarar
sa#lama ve hastan$n zarar görmesini engelleme ahlaksal aç$dan önemli bir ayr$cal$#a
sahiptir. Hastan$n karar verme yeterli#inin önemi de bu süreçte rol oynar. Hastan$n
karar verme yeterli#i hakk$ndaki bir karar hem hastan$n özerkli#ine sayg$
duyulmas$na hem de hastaya yarar sa#lamaya hizmet eder (Ettchals et al. 1996;
Kitamura et al. 1998; Berghmans, 2001; Welie and Welie, 2001).
Buchanan ve Brock (1990)’e göre, karar verme yeterli#inin en önemli
fonksiyonu hastan$n kendi ya2am$yla ilgili kararlar$ verme hakk$n$ korumaya hizmet
etmesidir (Welie and Welie, 2001). Yeterli olan bir hasta üzerinde yap$lacak t$bbi
giri2ime veya tedaviye karar verme yetkisi hekime de#il, müdahaleye maruz kalacak
ki2iye (hastaya) aittir. Ulusal ve uluslararas$ yasalar taraf$ndan vücut bütünlü#ünün
ki2ilerin onam$ olmadan bozulamayaca#$n$n kabul edilmesiyle, yeterli bir ki2inin
seçimlerinin dokunulmazl$#$ da garanti alt$na al$nm$2t$r. Ayr$ca yeterlik hastan$n
özerkli#ine
sayg$
duyulmas$n$
bekleme
ve
özerk
karar
verme
hakk$n$
kullanabilmesine hizmet etti#inden, sa#l$k bak$m sisteminde hasta haklar$n$n
korunmas$nda merkezi bir rol oynamaktad$r (Grisso and Appelbaum, 1998a;
Kitamura, 2000; Welie and Welie, 2001).
Sa#l$k
bak$m$nda
yeterli#in
önemi,
sorumluluk
kavram$yla
da
aç$klanmaktad$r. Genel olarak kabul edilen yakla2$ma göre her hasta kendi sa#l$k
bak$m$ndan sorumludur (Welie and Welie, 2001). Ba2ka bir ki2i için en uygun e2e
karar vermek ne kadar zorsa, bir ba2kas$n$n sa#l$#$n$ en iyi hale getirecek t$bbi
müdahaleye karar vermek o derece zordur. Yine hastan$n sa#l$#$na ili2kin ilgilerinin
sa#l$k çal$2anlar$ taraf$ndan bilinmesi güçtür. Bu gerekçelere dayanarak, ki2inin
kendi sa#l$#$yla ilgili en iyi karar$n yine kendisi taraf$ndan verilece#i kabul
edilmekte ve bu anlamda herkesin sorumluluk almas$ gerekti#i belirtilmektedir
(Grisso and Appelbaum, 1998a).
Culver ve Gert’e göre yeterlik, hem hasta haklar$n$n hem de hasta yarar$n$n
korunmas$na ve yükseltilmesine hizmet etmektedir. Karar vermede yetersiz olan bir
hastan$n olas$ zarar veren ve makul olmayan kararlar$na sayg$ duyulmamas$
hakl$land$r$l$rken, yeterli bir hastan$n tedaviyi ret karar$ ise asla geçersiz k$lanamaz
14
(Culver and Gert, 1990). Bu da hastan$n sa#l$k bak$m$na ili2kin kararlar$n$ kendi
de#erleri içerisinde vermesi anlam$na gelmektedir (Kitamura et al. 1998). Karar
vermede yetersiz bir ki2i taraf$ndan yap$lan seçim, özerk bir seçim de#ildir ve
yap$lan seçim ki2inin amaçlar$n$ ve de#erlerini yans$tmaz (Buchanan, 2004; Saks and
Jeste, 2006).
Karar verme yeterli#i, hastan$n verdi#i onam$n geçerli olup olmad$#$n$n
hakl$land$r$lmas$ aç$s$ndan da önemlidir. Çünkü yeterli bir hastan$n sa#l$k bak$m$yla
ilgili verdi#i onam geçerlidir. Hasta karar vermede yeterliyse, sa#l$k çal$2anlar$n$n
hastan$n verdi#i karara sayg$ duymalar$ etik ve yasal zorunluluktur. E#er hasta karar
vermede yetersiz ise, hastaya gereksinim duydu#u fakat istemedi#i tedavinin
yap$lmas$ ya da gönülsüz hastaneye yat$r$lmas$ hakl$land$r$labilinir (Grisso and
Appelbaum, 1998a; Berghmans, 2001).
Yine hastan$n kendi de#erlerini yans$tacak veya kendisine yarar sa#layacak
kararlar$ vermede yetersiz oldu#una karar verildi#inde, sa#l$k çal$2anlar$n$n bu
hastalar$ potansiyel olarak zarar verebilecek kararlardan korumak, kaliteli ve uygun
sa#l$k hizmeti almalar$n$ sa#lamakla ilgili ödevleri vard$r. Çünkü bu hastalar;
savunmas$z, haklar$n$ koruyamayan ve haklar$n$n ba2kalar$ taraf$ndan korunmas$na
gereksinim duyan ki2ilerdir. Bununla birlikte t$bbi tedavi ve i2lemlerde daha fazla
zedelenme, zarar görme ve haklar$n$n çi#nenmesi gibi risklerle kar2$ kar2$ya
kalabilmektedirler (Ettchals et al. 1996; Kitamura, 2000). Bu durumda hasta ad$na
karar vermek üzere farkl$ mekanizmalar$n (vekil karar verici) harekete geçirilmesi
gerekir. Hasta ad$na karar verecek olan vekil, sadece hastan$n yetersiz oldu#u
kararlar$ vermede yetkilendirilir (Culver and Gert, 1990; Benaroyo and
Widdershoven, 2004).
15
2.2.3. Karar Verme Yeterli7inin De7erlendirilmesi
Son y$llarda karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine duyulan gereksinim
giderek artm$2t$r. Bu gereksinimi ortaya ç$karan nedenlerden biri, yetersiz hastalar
ad$na karar verecek vekillere gittikçe artan bir 2ekilde ba2vurulmaya ba2lanmas$d$r
(Sullivan, 2004).
Vekil karar vericinin sorumlulu#una ili2kin düzenlemelerin yan$ s$ra
yeterli#in de#erlendirilmesine yönelik gereksinimi ortaya ç$karan bir di#er neden,
hasta popülasyonun demografik özelliklerindeki de#i2ikliklerle ilgilidir. Örne#in;
ya2l$ ki2iler, karar verme yeterli#ini olumsuz etkileyen demans gibi bir hastal$#$n
ortaya ç$kmas$nda daha fazla risk ta2$maktad$rlar. Yine ya2l$lar gelecekte karar
verme yeterli#inin bozuldu#u durumlar için ileriye dönük bir plan yapmay$ daha çok
isteyebilmektedirler (Sullivan, 2004).
Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik gereksinimi ortaya
ç$karan di#er bir neden, hastan$n karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine
yönelik ba2vurular$n artmas$d$r. Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesi ve bu
konuda dan$2manl$k istenen vakalara ili2kin çal$2malar s$n$rl$ olmakla birlikte; Kuzey
Amerika’da yap$lan bir çal$2mada 1980’lerin ilk ve ikinci yar$s$ aras$nda 65 ya2$n
üzerindeki ki2ilerin karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik taleplerin
%50 artt$#$ belirtilmektedir. Önümüzdeki y$llarda özellikle ya2l$larda bu tür
taleplerin daha da artaca#$ dü2ünülmektedir (Sullivan, 2004). Sa#l$k çal$2anlar$n$n
hastan$n karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik taleplerinde art$2a
gerekçe olarak, yeterli bir ki2inin isteklerinin gözard$ edilerek tedavi edilmesinin
yasa d$2$ olmas$ gösterilmektedir. Burada sa#l$k çal$2anlar$ yasalar kar2$s$nda
kendilerini güvence alt$na almak istediklerinden, hasta için yapacaklar$n$
hakl$land$r$lmak ad$na böyle bir talepte bulunmaktad$rlar (Silver, 2002).
Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine duyulan gereksinimin artmas$
hem yeterli#in kim taraf$ndan ve nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin tart$2malar$
gündeme getirmi2, hem de varolan de#erlendirme yöntemlerinin geli2tirilmesine
olanak sa#lam$2t$r (Sullivan, 2004).
Farkl$ uzmanl$k alan$ndan hekimler, günlük uygulamalar$ s$ras$nda hastan$n
karar verme yeterli#ine ili2kin sorunlarla do#rudan kar2$la2makta olup, s$kl$kla klinik
16
deneyimlerine ve hastalan$n durumuyla ilgili bilgiye dayanarak yeterlikle ilgili
de#erlendirme yapmaktad$rlar (Breden and Volllmann, 2004; Vellinga et al. 2004).
Yeterli#in de#erlendirilmesinde hekimler ‘alt$n standart’ olarak gösterilmelerine
ra#men, çal$2malar farkl$ hekimlerin ayn$ hasta üzerinde farkl$ yeterlik yarg$s$nda
bulunduklar$n$ da göstermektedir (Vellinga et al. 2004).
Karar verme yeterli#inin uygun bir 2ekilde de#erlendirilmesi etik, sa#l$k ve
ve hukuk bilimi üyelerinden olu2an multidisipliner bir yakla2$m$ gerektirmektedir
(Landry, 1999). Hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere psikiyatri
uzmanlar$ en s$k ba2vurulan sa#l$k çal$2anlar$ olmakla birlikte (Kalaça, 1994; O#uz,
1995; Leo, 1999; Silver, 2002), böyle bir de#erlendirmede etik uzman$ndan, hastan$n
hekiminden ve aile üyelerinden de görü2 al$nmas$ gerekti#i belirtilmektedir (Vellinga
et al. 2004). Hekim d$2$nda psikolog, hem2ire, sosyal hizmet uzman$ ve terapist gibi
di#er sa#l$k çal$2anlar$n$n da karar verme yeterli#ini de#erlendiren uzmanlar aras$nda
yer almas$n$ savunanlar bulunmaktad$r (Appelbaum, 2007; Pachet et al. 2007).
Örne#in; Kanada’da 2005 y$l$nda olu2turulan Bölgesel Kapasite De#erlendirme
Ekibi (Regional Capacity Assessment Team) hastalar$n karar verme yeterli#ini etik,
sa#l$k ve hukuk alan$ndaki uzmanlardan olu2an multidisipliner bir ekiple
de#erlendirmektedir. Ayn$ zamanda sa#l$k profesyonellerine ve bak$m vericilere
karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine ili2kin e#itim ve dan$2manl$k hizmetleri
sunmaktad$r (Pachet et al. 2007).
Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde s$kl$kla ba2vurulan etik ve
psikiyatri disiplinleri, birbirinden farkl$ yöntemler izlemektedirler. Yeterlik
de#erlendirmesinde etik uzmanlar$ ki2inin sa#l$k bak$m$na ili2kin de#erleri ve
tercihlerinden yararlan$rken, psikiyatri uzmanlar$ hastaya ili2kin klinik ve
farmakolojik bilgiyi kullan$r. Etik yakla2$m; hastan$n t$bbi durumunu ve tedavi
seçimini anlamas$na odaklanmakta, tedaviyi reddetmesini yararlar ve riskler $2$#$nda
tartmaktad$r. Etik ve psikiyatri uzman$ hastan$n karar verme yeterli#i hakk$nda farkl$
de#erlendirmeler yapt$#$nda ise, her iki disiplin içinden ikinci bir görü2 istenmesi
önerilmektedir. Tablo 2.1’de karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde etik ve
psikiyatri uzmanlar$n$n kulland$#$ de#i2kenler yer almaktad$r (Schneider and
Bramstedt, 2006).
17
Tablo 2.1. Etik ve psikiyatri uzmanlar$n$n karar verme yeterlili#ini de#erlendirmede
kulland$klar$ de#i2kenler
Etik uzman2
Psikiyatri uzman2
Hasta t$bbi durumunu, önerilen
müdahalenin risklerini ve yararlar$n$,
müdahaleyi reddetmesinin sonuçlar$n$
anl$yor mu?
Standardize Mini Mental Test
Hasta önerilen her bir müdahalenin (test, Hasta beslenme, giyinme ve kendine
tedavi, i2lem) yararlar$n$ ve risklerini
bak$m gibi günlük ya2am aktivitelerini
tartabiliyor mu?
yerine getirebiliyor mu?
Hasta ya2am kurtar$c$ müdahale
Hasta ruh sa#l$#$ yasalar$ çerçevesinde
kavram$n$ anl$yor mu?
zorla tedavi edilebilir mi?
Hasta sa#l$k bak$m$yla ilgili de#erlerini
yans$tan seçimlerini ifade edebiliyor mu?
Hastan$n karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde aile üyelerinden
nadiren görü2 al$nmakla birlikte, böyle bir de#erlendirmede aile üyesinin mutlaka
olmas$ gerekti#i iki görü2le savunulmaktad$r. Bu görü2lerden ilkine göre hasta ve
aile üyeleri birlikte payla2$lan bir geçmi2e sahiptir. Payla2$lan bu geçmi2e dayanarak
aile üyelerinden, hastan$n verdi#i karar$n de#erlerini yans$t$p yans$tmad$#$
belirlenebilir. kinci görü2e göre; hastan$n de#erlerine ve beklentilerine ili2kin
bilgiler sa#l$k çal$2an$ndan veya yeterli#i de#erlendiren bir araçtan çok, aile
üyesinden ö#renilebilir. Bu nedenle hasta karar vermede yetersiz oldu#unda, onun
ad$na neyin en iyi olaca#$na ili2kin bilgi aile üyelerinden al$nabilir. Ancak hasta ile
aile üyelerinin istekleri çat$2t$#$nda, aile üyelerinin hastan$n karar verme yeterli#ine
ili2kin de#erlendirmeleri geçersiz k$l$nabilir (Vellinga et al. 2004).
2.2.3.1. Karar Verme Yeterli7inin De7erlendirilmesine Yönelik Yakla32mlar
Karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin yap$lan tart$2malar
sonucunda yeterli#in de#erlendirilmesine ili2kin baz$ yakla2$mlar ileri sürülmektedir.
18
egatif ve Pozitif Yakla32m
Bu yakla2$mda hastan$n karar verme yeterli#i negatif ve pozitif olmak üzere
iki yakla2$ma dayand$r$larak aç$klanmaktad$r. Appelbaum ve Roth taraf$ndan (1982)
aç$klanan negatif yakla2$mda, hastan$n karar verme yeterli#ini engelleyen
psikopatolojik bir durumun olup olmad$#$na bak$lmaktad$r. Bu yakla2$ma göre böyle
bir durumun varl$#$nda hasta karar vermede yetersiz kabul edilmektedir (Welie,
2001).
Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik ikinci yakla2$m olan
pozitif yakla2$mda, kimin yetersiz oldu#unun belirlenmesinden çok, hastan$n kendi
sa#l$k bak$m$yla ilgili kararlar$ vermede yeterli olmas$ için gereken becerilere ve
niteliklere sahip olup olmad$#$ de#erlendirilmektedir. Bu yakla2$mda hastan$n kendi
sa#l$k bak$m$yla ilgili uygun kararlar$ verip veremeyece#i test edilmektedir. Karar
verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen testler, bu amaca hizmet
etmektedir (Glass, 1997; Kitamura et al. 1998; Welie, 2001).
Yeterli#in özellikle negatif yakla2$ma göre de#erlendirilmesi, belirli
psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n karar vermede yetersiz olarak kabul edilmesi
nedeniyle ele2tirilmektedir. Psikiyatrik bozukluklar$n ya da belirtilerin bozulan karar
verme yeterli#i ile ili2kili olabilece#i ancak böyle bir durumun varl$#$na dayanarak
yeterlik de#erlendirmesinin yap$lmas$n$n aç$kça yanl$2 oldu#u vurgulanmaktad$r
(Welie, 2001).
Yeterli7in Riskle li3kili Olarak De7erlendirilmesi
Bu yakla2$ma göre bir görevi yapabilmede istenen yeterlik düzeyi, görev
yap$ld$#$nda kar2$la2$lan sonuçlar ve riskler do#rultusunda belirlenmi2 olmal$d$r
(Cale, 1999). Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesi onam veya ret karar$yla
ya2am$ daha az etkilenecek bir hasta için daha kolayken, karar$ndan ciddi 2ekilde
etkilenecek veya verdi#i karar$n sonuçlar$ tehlikeli olan bir hasta için daha zordur
(Berghmans, 2001).
lk kez Drane taraf$ndan karar verme yeterli#inin riskle orant$l$ olarak
de#erlendirilmesi gerekti#i ortaya at$lm$2, geli2tirdi#i yeterli#in de#i2ken-skala
19
modelinde t$bbi durumun ciddiyetini gösteren üç farkl$ kategori ve hastan$n yeterli
olup olmad$#$n$ belirlemede kullan$lan üç standart ileri sürülmü2tür. Her kategoride
verilecek karar daha ciddi ve hastan$n verdi#i onam$n geçerli say$lmas$ için gerekli
yeterlik standard$ daha zorlay$c$ olmaktad$r. T$bbi durumun üç kategorisi ve bu üç
duruma ili2kin yeterlik standartlar$ 2unlard$r:
Kategori I
T$bbi durum: Tedavi tehlikeli de#ildir; tedavi yüksek yarar sa#larken dü2ük
risk içermektedir; s$n$rl$ tedavi seçenekleri vard$r.
Yeterlik standard$: Hasta t$bbi durumunun fark$ndad$r ve tedaviyi kabul eder.
Kategori II
T$bbi durum: Hastal$k tan$s$ belirsizdir; hastal$k tan$s$ belirlidir fakat tedavisi
tehlikeli veya muhtemelen etkisizdir; seçenek tedaviler vard$r veya tedavisiz
kalmakta bir seçenektir.
Yeterlik standard$: Hasta farkl$ tedavi seçeneklerinin risklerini ve sonuçlar$n$
anlar ve ilgili bilgiyi anlayarak bir karar verir.
Kategori III
T$bbi durum: Hastan$n verdi#i karar$n sonuçlar$ tehlikelidir veya makul
de#ildir ya da ya2am$ tehdit edicidir.
Yeterlik standard$: Hasta verdi#i karar$n nedenlerini sunabilmelidir ve
sundu#u nedenler ki2isel de#erlerine uygun olmal$d$r (Drane, 1985).
Hastan$n karar verme yeterli#inin, verdi#i karar$n makul olmas$yla
de#erlendirildi#i yeterli#in de#i2ken-skala modeli, hastan$n verdi#i onam veya ret
karar$n$n geçerli ya da geçersiz k$l$nmas$n$n hakl$land$r$lmas$nda tercih edilen bir
yöntemdir (Culver and Gert, 1990).
Yeterli7in Test Kullan2larak De7erlendirilmesi
Hastan$n karar verme yeterli#inin belirlenmesinde kullan$lan testler, genel
beceri testleri ve karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen testler
olmak üzere iki ana grupta s$n$fland$r$lmaktad$r (Sullivan, 2004).
20
- Genel Beceri Testleri
Bu grupta bili2sel i2lem testleri, nöropsikolojik testler ve ba#$ms$z ya2am
testleri yer almaktad$r.
Bili sel i lem testleri: Karar verme yeterli#inin belirli düzeyde bili2sel
becerileri gerektirdi#i konusunda fikir birli#i oldu#undan, de#erlendirmede bu tür
becerileri ölçen testlerden yararlan$lmaktad$r (Report and Recommendations of the
National Bioethics Advisory Commission - NBAC, 1998). Bu amaçla kullan$lan
testler; Standardize Mini Mental Test (SMMT), K$sa Mental Durum Anketi ve
Wechsler Yeti2kin Zeka Skalas$’n$n alt testleridir (Welie, 2001; Sullivan, 2004).
Oryantasyon, yak$n ve uzak bellek, dikkat, adland$rma ve hesaplama; bu testlerin
de#erlendirdi#i bili2sel becerilerdir.
Karar verme yeterli#inin belirlenmesinde hastan$n bili2sel becerilerinin
de#erlendirilmesinin gerekli fakat yeterli bir ko2ul olmad$#$n$ ileri sürenler
bulunmakla birlikte (Fitten et al. 1990), bu tür becerileri ölçmenin uygun fakat
gerekli bir ko2ul olmad$#$n$ destekleyenler de bulunmaktad$r (Winograd, 1984;
Etchalls, 1996).
&öropsikolojik
testler:
Moye;
hastan$n
karar
verme
yeterli#inin
de#erlendirilmesinde dikkat, bellek, dil ve görsel becerileri ölçen nöropsikolojik
testlerin kullan$lmas$ gerekti#ini ileri sürmektedir. Bunlar; 2itsel Sözel Ö#renme
Testi, Demans De#erlendirme Skalas$, Wechsler Bellek Skalas$ ve Wisconsin Kart
S$n$fland$rma
Skalas$’d$r
(Moye,
1999).
Mattis
taraf$ndan
da
yeterlik
de#erlendirilmesinde nöropsikolojik testlerin kullan$lmas$ desteklenmektedir (Mattis,
1990). Bununla birlikte bili2sel i2lem ve nöropsikolojik testlerin hastan$n tedaviye
karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilmedikleri belirtilmektedir
(Sullivan, 2004).
Genel Ba) ms z Ya am Testleri: Bu grupta yer alan testler hastan$n ya2am
fonksiyonlar$ndaki
ba#$ms$zl$#$n$
de#erlendiren
testlerdir.
Yeterli#in
de#erlendirilmesinde s$kl$kla kullan$lan ba#$ms$z ya2am testleri; Günlük Ya2am
Aktiviteleri, Günlük Ya2am Aktiviteleri Arac$, Kendine Bak$m Skalas$, Günlük
Problem Testi ve Ba#$ms$z Ya2am Skalas$’d$r (Welie, 2001; Sullivan, 2004). Bu
testler tuvalet, banyo, giyim, beslenme ve hareket gibi günlük ya2am aktivitelerine
odaklanmaktad$r. Ba2ka bir ifadeyle bu testler, zihinsel karar verme süreçlerinden
21
daha çok fiziksel aktivitelerle ilgilidir. Bu grup testler de tedaviye karar verme
yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilmese de, hastan$n genel fonksiyon düzeyi
hakk$nda bilgi sunmas$ aç$s$ndan önemlidir (Sullivan, 2004). Yap$lan çal$2malarda
genel ba#$ms$z ya2am testleri ile karar verme yeterli#i aras$nda dü2ük bir ili2ki
bulunmu2tur (Welie, 2001).
- Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmek Üzere Geli3tirilen Testler
Bu testlerde karar verme yeterli#inin dayand$r$ld$#$ standartlar esas
al$nmaktad$r. Sa#l$k çal$2anlar$, etik uzmanlar$ ve hukukçular taraf$ndan tedaviye ve
ara2t$rmaya karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin yap$lan
tart$2malar sonucunda, karar verme yeterli#i en az dört standarda dayand$r$lmaya
ba2lanm$2t$r (Grisso and Appelbaum, 1998a; Palmer, 2007). Bu standartlar; anlama,
de#erlendirme, muhakeme ve bir seçimin ifadesidir.
Anlama:Tedayiyle ilgili bilginin anla2$lmas$yla ilgili olan bu standart, karar
verme yeterli#inin temeli olarak gösterilmektedir (Eyler and Jeste, 2006). Hastan$n
tedaviye onam vermede veya reddetmede yeterli olmas$ için, karar$n$n içerdi#i
unsurlar$ anlam$2 olmas$ gerekmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a). Bu standart
ayd$nlat$lm$2 onama ili2kin bilgiyi anlamada gereksinim duyulan bili2sel becerilere
odaklan$r (Berghams et al. 2004; Eyler and Jeste, 2006).
De#erlendirme: Hastan$n hastal$#$na, tedavinin yararlar$na ve risklerine
ili2kin bilgileri de#erlendirmesi anlam$na gelen bu standart, ilgili bilginin
anla2$lmas$ndan farkl$d$r. Hastal$#$n de#erlendirilmesinde; hastan$n aç$klanan
hastal$k tan$s$na inan$p inanmad$#$, hastal$#$n$ ve hastal$k belirtilerini kabul edip
etmedi#i ve kabul etmiyorsa ileri sürdü#ü nedenler saptanmaktad$r. Tedaviyi
de#erlendirme ba2l$#$nda ise; hastan$n önerilen tedavinin beklenen yararlar$n$ bilip
bilmedi#i, e#er bilmiyorsa buna yönelik aç$klamalar$ veya tedavinin yararl$ olaca#$n$
kabul etmemesinin nedenler belirlenmektedir. Bu standarta göre hastan$n tedaviye
karar vermede yeterli olmas$ için; hastal$#$, hastal$#$n gidi2at$ ve tedavisine ili2kin
aç$klanan bilgilerin fark$nda olmas$ ve bu bilgileri mant$kl$ bir 2ekilde
de#erlendirmesi gerekmektedir (Appelbaum and Grisso, 1995; Berghams et al. 2004;
Grisso and Appelbaum, 1998a).
22
Muhakeme: Bu standart hastan$n hastal$k ve tedavinin; günlük ve i2
ya2am$ndaki, ki2ileraras$ ili2kilerindeki etkisini ve sonuçlar$n$ kar2$la2t$rarak karar
verme sürecindeki muhakemesini de#erlendirmektedir. Aç$klanan bilgi mant$kl$ bir
biçimde kullan$lamad$#$nda, bilginin de#erlendirilmesi ve makul bir karara var$lmas$
imkans$zd$r
(Grisso
and
Appelbaum,
1998a).
lgili
bilgiyi
anlayabilen,
de#erlendirebilen ve bir karar iletebilen hasta, ilgili bilgiyi tercihleri do#rultusunda
mant$kl$ bir biçimde kullanamad$#$nda karar vermede yetersiz olabilir (Berghams,
2001).
Bir seçimin ifadesi: Bu standartta hastan$n seçimine ili2kin bir karar$ iletip
iletmedi#i ve karar$n makul bir karar olup olmad$#$ de#erlendirilmektedir (Grisso
and Appelbaum, 1998a; Dunn et al. 2006). Bu standart, tedaviye onam verme veya
reddetme yeterli#ine sahip olan ve tercihlerini ifade edebilen bir ki2inin özerkli#ini
korumaktad$r (Berghams, 2001).
Özellikle 1990’l$ y$llardan sonra yeterli#in dayand$r$ld$#$ bu standartlardan
baz$lar$n$ veya hepsini ölçen ve sa#l$k çal$2anlar$na pratik bir yard$m sunan yeterlik
de#erlendirme araçlar$ geli2tirilmi2tir (Sullivan, 2004). Tedaviye karar verme
yeterli#ini ve klinik ara2t$rmaya kat$lmaya karar verme yeterli#ini de#erlendirmek
üzere geli2tirilen araçlardan baz$lar$ varsay$ma dayal$ bir senaryo kullan$rken,
di#erleri yap$land$r$lm$2 görü2meleri içeren yöntemlerden yararlanmaktad$rlar
(Berghmans, 2001; Palmer, 2007).
Tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen araçlar
Tablo 2.2’de yer almaktad$r (Sullivan, 2004; Sturman, 2005; Dunn et al. 2006).
Araçlar$n ço#u, yeterli#in dayand$r$ld$#$ anlama standard$n$ ölçmektedir. Bu
araçlardan MacArthur Tedavi
çin Yeterlik De#erlendirme Arac$ (MacArthur
Competence Assessment Tool for Treatment, MacCAT-T) di#er araçlara göre farkl$
hastal$k tan$ gruplar$n$ kapsayan ve daha fazla hasta ile yürütülen çal$2malarda
kullan$larak, geçerli#i ve güvenilirli#i test edilmi2tir. Bu nedenle MCAT-T, hastan$n
tedaviye karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde ‘alt$n standart’ olarak
gösterilmektedir (Vellinga et al. 2004). Bununla birlikte, belirli hastal$k tan$lar$nda
veya durumlarda hangi arac$n kullan$labilece#i de farkl$l$k gösterebilmektedir.
Örne#in; hastal$k tan$s$ demans, alzheimer olan hastalarda Tedaviye Onam Verme
Yeterli#i Arac$ (Competency to Consent to Treatment Instrument)’n$n, karar verme
23
yeterli#inin
k$sa
sürede
de#erlendirilmesi
gerekti#inde
Hopkins
Yeterlik
De#erlendirme Testi (Hopkins Competency Assessment Test) gibi uygulanmas$ k$sa
süren bir testin kullan$lmas$ önerilmektedir (Sturman, 2005).
Bütün yeterlik de#erlendirme araçlar$n$n kullan$m$; tan$, tedavi veya
ara2t$rma ile ilgili bilgilerin hastaya/ki2iye anlat$lmas$n$ gerektirmektedir. Böylece
araçlar ayd$nlat$lm$2 onam sürecinde bilginin aç$klanmas$, bireyin anlad$#$n$n
de#erlendirilmesi ve karar$n ayd$nlat$lm$2 bir karar olmas$ boyutunda klinik
uygulamalara ciddi bir katk$ sa#lamaktad$r. Baz$ araçlar di#erlerinden daha fazla
kullan$lmas$na ra#men, henüz karar verme yeterli#ini de#erlendirmede geçerli ve
güvenilir kabul edilen tek bir araç yoktur (Ganzini et al. 2003; Fisk et al. 2007).
Ara2t$rmac$lar$n ve klinisyenlerin daha fazla say$da, farkl$ hastal$k tan$s$ olan
hastalarda yapt$klar$ çal$2malarda tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendirmek
üzere geli2tirilen araçlar$ test etmeleri önerilmektedir (Sturman, 2005).
24
Tablo 2.2. Tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendiren araçlar
Araç
De7erlendirilen
Standart
Uygulama
Süresi
MacArthur Tedavi çin Yeterlik
De#erlendirme Arac$
MacArthur Competence Assessment
Tool for Treatment (MacCAT-T)
Anlama
De#erlendirme
Muhakeme
Bir Seçimin fadesi
15-20 dakika
Yar$ yap$land$r$lm$2
görü2me
Kapasite De#erlendirmeye Yard$m
Aid to Capacity Evaluation (ACE)
Anlama
De#erlendirme
Bir Seçimin fadesi
Anlama
10-20 dakika
görü2me
7 bölüm
Yap$land$r$lm$2 görü2me
10 soru
Anlama
De#erlendirme
Muhakeme
Bir Seçimin fadesi
Anlama,
De#erlendirme, Bir
Seçimin fadesi
20-25 dakika
Varsay$msal bir senaryo
30-60
dakika
görü2me
Anlama
De#erlendirme
Muhakeme
Bir Seçimin fadesi
Anlama
De#erlendirme
Muhakeme
Bir Seçimin fadesi
Anlama
De#erlendirme
*
15 soru
45 dakika
Önerilen tedaviyle ilgili
Hopkins Yeterlik De#erlendirme Testi
Hopkins Competency Assessment Test
(HCAT)
Tedaviye Onam Verme Yeterli#i Arac$
Competency to Consent to Treatment
Instrument (CCTI)
Hopemont Kapasite De#erlendirme
Görü2mesi
Hopemont Capacity Assessment
Interview (HCAI)
Yeterlik Görü2me Skalas$
Competency Interview Schedule (CIS)
Tedaviye Onam Verme Kapasitesini
De#erlendirme
Assessment of Consent Capacity for
Treatment (ACCT)
Ontario Yeterlik Anketi
Ontoria Competency Questionnaire
(OCQ)
Karar Verme Kapasitesinin Do#rudan
De#erlendirmesi
Direct Assessment of Decision-Making
Capacity (DADMC)
Anlama
Muhakeme
10 dakika
Ölçüm Yöntemi
*
görü2me
*
20 dakika
12 bölüm
Yeterlik ve Yetersizlik De#erlendirme
Testi çin Yap$land$r$lm$2 Görü2me ve
Puanlama Envanteri Structured
Interview for Competency and
Incompetency Assessment Testing and
Ranking Inventory (SICIATRI)
Anlama
De#erlendirme
Muhakeme
Bir Seçimin fadesi
Yeterlik De#erlendirme Görü2mesi
Competency Assessment Interview(CAI)
Anlama,
Muhakeme
*
görü2me
Kapasite De#erlendirme Arac$
Capacity Assessment Tool (CAT)
Anlama,
De#erlendirme,
Muhakeme, Bir
Seçimin fadesi
*
görü2me
* Bu bölümlere ili2kin bilgi verilmemi2tir.
25
Yeterli7in De7erlendirilmesine Yönelik Di7er Yakla32mlar
Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde bili2sel i2lem becerilerine
odakl$ yakla2$mlar$n kullan$lmas$n$n yan$ s$ra, öyküsel (narrative) etik, feminist etik
ve bak$m eti#i gibi yakla2$mlardan yararlan$lmas$ gerekti#i de ileri sürülmektedir. Bu
yakla2$mlar; karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde hastan$n duygular$n$,
özgeçmi2ini,
ki2ili#ini
ve
çevresiyle
kurdu#u
ileti2imi
de
göz
önünde
bulundurmaktad$r (Berghams et al. 2004). Yakla2$mlara göre; ki2inin anlamland$rma
ve karar verme süreçleri; duygular$, ki2ili#i ve kendini alg$lamas$yla yak$ndan ili2kili
oldu#undan, karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde ki2i için nelerin önemli
oldu#u, herhangi bir seçim yapmadan veya karar vermeden önce neleri göz önünde
bulundurdu#u dikkate al$nmal$d$r. De#erlendirmede; hastan$n nas$l bir ruh hali
içerisinde oldu#u ve neler hissetti#i hakk$nda fikir sahibi olabilmek için ‘hasta için
hastal$k ve tedavi ne anlama gelmektedir?’, ‘hastan$n belirgin ve aç$k olmayan
ifadeleri nas$l yorumlanabilir?’ ‘hastan$n 2u andaki durumunun ya2am öyküsü
içerisindeki yeri nedir?’ sorular$na cevaplar aranmal$d$r (Berghams, 2001). Hastan$n
verdi#i karar$n makul olup olmad$#$na ili2kin bir yarg$ya var$lmadan önce, hastan$n
tüm ya2am öyküsünün gözden geçirilmesi ve verdi#i karar$n kendi tercihlerini ve
de#erlerini yans$t$p yans$tmad$#$n$n de#erlendirilmesi gerekti#i ileri sürülmektedir.
Gerekirse bu konuda hasta yak$nlar$ndan bilgi al$nmas$ da önerilmektedir. Söz edilen
yakla2$mlara göre tüm bunlar$n göz önünde bulundurulmas$, karar verme yeterli#inin
de#erlendirilmesi için tamamlay$c$ olacakt$r (Berghams, 2001; Welie, 2001).
26
2.3. Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i
Hastan$n tedaviye karar verme yeterli#inin olup olmad$#$ konusuna ili2kin
tart$2malar genellikle ya2l$lar, zihinsel özrü olanlar, psikiyatrik bozuklu#u olan
hastalar ve çocuklar$n yer ald$#$ incinebilir grupta ortaya ç$kmaktad$r (Berghmans,
2001). ‘ ncinebilirlik’; kendi ç$karlar$n$ koruyacak güce, zekâya, e#itime, kayna#a ya
da benzeri di#er niteliklere sahip olmayan ve bu nedenle kolay yönlendirilebilecek
ki2ileri tan$mlamak için kullan$lan bir terimdir (7ehiralt$, 2005). Psikiyatrik
bozukluklar$n genellikle 2iddetli olmas$, kronik bir gidi2at göstermesi ve hastalar$n
toplum taraf$ndan damgalanmas$ nedeniyle,
psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar
incinebilir kabul edilmektedirler (Roberts, 2002).
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n t$bbi tedaviye veya klinik ara2t$rmaya
kat$lmaya karar verme yeterli#i, halen tart$2$lan bir konudur (Vollman, 1997).
Günümüzde kabul edilen yakla2$ma göre, herhangi bir hastal$k tan$s$ tek ba2$na
hastan$n karar vermede yetersiz oldu#unu göstermemektedir. Karar verme
yeterli#inin hastal$k tan$s$ndan ba#$ms$z oldu#u kabul edilmekle birlikte; özellikle
hastada psikiyatrik bozukluk tan$s$n$n olmas$, tedaviye karar verme yeterli#inin
azalmas$nda haz$rlay$c$ bir faktör olarak görülmektedir. Bu nedenle psikiyatrik
bozukluklar ile hastan$n karar verme yeterli#i aras$ndaki ili2ki son y$llarda yayg$n bir
2ekilde ara2t$r$lmaya ba2lanm$2t$r (Saks and Jeste, 2006; Appelbaum, 2007). Ciddi
psikiyatrik bozukluklar$n gerçe#i de#erlendirme yetisini ve bili2sel i2lem becerilerini
bozmas$, hastan$n hastal$#$n$ ve tedaviye gereksinimi oldu#unu kabul etmemesi; bu
tür bozuklu#u olan hastalar$n karar verme yeterli#inin azalmas$nda rol oynayan
faktörler olarak gösterilmektedir. Bu faktörlerin; hastan$n t$bbi tedaviye ili2kin
bilgileri anlamas$n$, de#erlendirmesini ve makul bir karar vermesini zorla2t$rarak,
karar verme yeterli#inin azalmas$na neden oldu#u ileri sürülmektedir (Appelbaum
and Grisso, 1995; Grisso and Appelbaum, 1998a; Ness, 2002; Van Staden and
Krüger, 2003; Appelbaum, 2007).
Bundan sonraki bölümde çal$2mam$zda yer alan dört hastal$k tan$ grubunun
tedaviye karar verme yeterli#i konusu aç$klanm$2t$r.
27
2.3.1. Psikotik Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i
Mental Bozukluklar$n Tan$sal ve Say$msal El Kitab$’nda psikotik bozukluk
tan$ kriteleri; ‘hezeyanlar (sanr$lar), hallüsinasyonlar (varsan$lar), karmakar$2$k
konu2ma, katatonik davran$2, duygusal donukluk ve konu2amamazl$k gibi belirtiler
ile toplumsal ve mesleki i2levsellikte bozulma’ olarak belirtilmektedir (The
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV, 1994). Özellikle
bu tan$ grubunda görülen içgörü azl$#$ (hasta oldu#unu kabul etmeme) ve hezeyanlar
(dü2ünce içeri#inde bozulma); ilgili bilginin anla2$lmas$n$, hastal$#$n ve tedavinin
de#erlendirilmesi ile makul bir seçimde bulunulmas$n$ engelledi#inden, hastan$n
karar verme yeterli#ini ciddi 2ekilde bozabilmektedir (NBAC, 1998; Leo, 1999;
Ness, 2002; Rudnick, 2002; Van Staden and Krüger, 2003). Karar verme yeterli#ine
ili2kin tart$2malar ve endi2eler özellikle psikotik bozukluklar aras$nda yer alan
2izofrenik bozuklu#u olan hastalarda ortaya ç$kmaktad$r (Koren et al. 2005).
7izofrenide görülen dikkat eksikli#i, hat$rlama güçlü#ü ve problem çözme
becerisinde bozulma, hastan$n tedaviye karar verme yeterli#ini azaltan faktörler
aras$nda gösterilmektedir (Raymont, 2002; Appelbaum, 2007). Bununla birlikte baz$
çal$2malarda; 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar$n en az yar$s$n$n tedaviye karar
vermede yeterli olduklar$ da belirlenmi2tir (Grisso and Appelbaum, 1995a; Vollman
et al. 2003).
2.3.2. Duygu Durum Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme
Yeterli7i
Temel bozuklu#un ki2inin duygu durumunda oldu#una inan$lan bir hastal$k
grubu olup; duygu durum bozuklu#una bili2sel, psikomotor, psikofizyolojik ve
ki2ileraras$ ili2ki alanlar$ndaki bozukluklar da eklenmektedir (Yaz$c$, 1997). DSMIV’te bipolar bozukluk ve major depresif bozukluk olmak üzere iki ana duygudurum
bozuklu#u tan$mlanmaktad$r (DSM-IV, 1994).
Bipolar bozukluklarda görülen artan duygu durum, dürtüleri kontrol
edememe, dikkat eksikli#i ve ambivalans nedeniyle hastan$n ilgili bilgiyi anlamas$ ve
28
makul bir karar vermesi zorla2t$#$ndan, karar verme yeterli#inin azald$#$
belirtilmektedir (NBAC, 1998; Van Staden and Krüger, 2003).
Depresyonda; bili2sel i2lem becerilerinde bozulma, umutsuzluk, ilgi azl$#$,
yorgunluk, kendine yönelik suçluluk duygusu ve suicid dü2üncesi gibi belirtiler
görülebilmektedir. Bu belirtilerin; ilgili bilginin ö#renilmesini ve hat$rlanmas$n$
zorla2t$rd$#$, tedavinin yararlar$ ve risklerine ili2kin bilginin de#erlendirilmesini
bozdu#u (tedaviden beklenen yararlar$n küçümsenmesi, olas$ risklerin abart$lmas$
gibi), buna ba#l$ olarak karar verme yeterli#inin azald$#$ ileri sürülmektedir (NBAC,
1998; Leo, 1999; Berghmans, 2001; Ness, 2002; Raymont, 2002; Rudnick, 2002).
Ancak yap$lan çal$2malar depresyon bozuklu#u olan hastalar$n dörtte üçünün
tedaviye (Grisso and Appelbaum, 1995a; Vollman et al. 2003), büyük ço#unlu#unun
ara2t$rmaya kat$lmaya karar vermede yeterli oldu#unu ortaya koymaktad$r
(Appelbaum et al. 1999).
2.3.3. Anksiyete Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i
Anksiyete bozukluklar$, daha çok fiziksel belirtilerle kararkterize birçok
hastal$#$ içeren bir hastal$k tan$ grubudur. Yayg$n anksiyete bozuklu#u, panik
bozukluk, agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk ve travma
sonras$ stres bozuklu#u bu tan$ grubunda yer alan hastal$klar aras$ndad$r (DSM-IV,
1994). Anksiyete bozukluklar$nda görülen obsesyon (yineleyici ve sürekli dü2ünce),
korku ve panik gibi belirtiler ilgili bilginin al$nmas$n$ ve anla2$lmas$n$ zorla2t$r$rken;
travmaya yan$t, stres ve anksiyete gibi belirtiler ise s$n$rl$ bir süre için ki2inin
yarg$lamas$n$ olumsuz etkilemektedir (Leo, 1999; Ness, 2002; Henwood et al. 2006).
Anksiyete bozuklu#u olan hastalar$n genellikle tedavinin önemine veya yararlar$na
ili2kin bilgileri de#erlendirmede zorluk ya2ad$klar$, buna ba#l$ olarak tedaviye karar
verme yeterliklerinin azald$#$ ileri sürülmektedir. Ayr$nt$l$ çal$2malar$n bulunmad$#$
bu tan$ grubunda yer alan hastalarda, karar verme yeterli#inin belirlenmesine yönelik
çal$2malar$n yap$lmas$ önerilmektedir (Raymont, 2002).
29
2.3.4. Alkol-Madde Ba72ml2s2 Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i
DSM-IV; alkol-madde ba#$ml$l$#$n$ ‘istenen etkiyi sa#lamak için belirgin
olarak artan miktarlarda madde kullanma gereksinimi, yoksunluk belirtilerinden
kurtulmak için madde alma, maddeyi b$rakmak için sürekli bir istek ya da bo2a ç$kan
çabalar, madde kullan$m$na ba#l$ ortaya ç$kan fiziksel ya da psikolojik sorun
varl$#$na ra#men madde kullanmaya devam etme’ 2eklinde tan$mlanmaktad$r (DSMIV, 1994). Ba#$ml$l$kta görülen iki belirtinin karar verme yeterli#inde bozulmaya
neden oldu#u ileri sürülmektedir. Bu belirtilerden ilki kompulsiyondur (yineleyici
davran$2 ya da zihinsel eylem) ve bu, basit bir kompulsiyon bozuklu#u de#ildir.
Ba#$ml$ olan ki2inin ya2am$n$ madde arama kompulsiyonu etraf$nda sürdürmesi ve
olumsuz sonuçlar$na ra#men madde al$m$na engel olamamas$; hastan$n kullan$lan
maddenin
risklerini
ve
tedaviden
beklenen
yararlar$
makul
bir
2ekilde
de#erlendirmesini zorla2t$rmakta ve gönüllü bir seçimde bulunmas$n$ riske
atmaktad$r (Charland, 2002). Karar verme yeterli#inin azalmas$na yönelik ileri
sürülen di#er bir belirti, ba#$ml$l$#$n dikkat ve alg$lama gibi zihinsel fonksiyonlar$
bozmas$ ve impulsif (dü2ünmeden ve olas$ sonuçlar$n$ öngörmeden) davranmaya
neden olmas$d$r. Ba#$ml$larda görülen bu tür belirtiler de ilgili bilginin anla2$lmas$n$
ve karar$n makul bir karar olmas$n$ zorla2t$rmaktad$r (NBAC, 1998; Hazelton et al.
2003; Shulman et al. 2007). Hem alkol hem de madde ba#$ml$l$#$nda ki2inin ba#$ml$
oldu#unu inkar etmesi yine tedaviye karar verme yeterli#ini etkileyen bir di#er faktör
olarak gösterilmektedir (Charland, 2002). Bununla birlikte standardize bir araç
kullan$larak alkol-madde ba#$ml$s$ olan hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#inin
de#erlendirildi#i çal$2ma bulunmamakta ve bu tür çal$2malara gereksinim oldu#u
belirtilmektedir (Sturman, 2005; Jeste and Saks, 2006).
Özetle psikiyatrik bozukluklar ile karar verme yeterli#i aras$ndaki ili2ki
karma2$kt$r (Ness, 2002). Psikiyatrik bozukluklarda görülen belirtilerin t$bbi tedaviye
ili2kin karar vermede yetersiz olma riskini artt$rd$#$ kabul edilmektedir (Silberfeld
and Checkland, 1999; Grisso and Appelbaum, 1998). Ancak yeterli#in oldukça
ku2kulu oldu#u 2izofrenik bozuklu#u olan hastalarla yap$lan çal$2ma sonuçlar$na
göre, bu hastalar$n tümünde karar verme yeterli#i azalmamaktad$r (Berghmans,
2001). Ayr$ca sadece psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n de#il farkl$ t$bbi
30
hastal$klar$ olan hastalar$n da karar verme yeterlikleri azalabilmektedir (Dekkers,
2001; Jeste et al. 2003). Bu nedenle sadece psikiyatrik bozukluk tan$s$n$n varl$#$na
dayanarak hastan$n yetersiz oldu#unun söylenemeyece#i ifade edilmekte (Jeste and
Saks, 2006; Appelbaum, 2007), hatta psikiyatrik bozukluk ve karar verme
yetersizli#i aras$nda do#rudan bir ili2ki olmad$#$ ileri sürülmektedir (Jeste and Saks,
2006). Tüm bunlara dayanarak psikiyatrik bozuklu#u olan her hastan$n karar verme
yeterli#inin mutlaka de#erlendirilmi2 olmas$ gerekti#i savunulmaktad$r (Grisso and
Appelbaum, 1998; Jeste and Saks, 2006).
2.4. Yasalarda ve Etik Kodlarda Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastalar2n
Tedaviye Karar Verme Yeterli7i
Etik ve yasal aç$dan ki2ilerin yeterli#inin azald$#$na ili2kin makul bir neden
olmad$kça karar verme yeterli#ine sahip olduklar$ konusunda görü2 birli#i
bulunmaktad$r (Berghmans, 2001). Bununla birlikte psikiyatrik bozuklu#u olan
hastan$n hangi durumlarda yetersiz kabul edilece#i ve gönülsüz tedavi yap$laca#$,
yetersiz olan hastalar$n ad$na verilecek kararlarda nas$l bir yol izlenece#i gibi
konularda farkl$ düzenlemeler oldu#u görülmektedir.
2.4.1. Karar Verme Yeterli7inin Yasal Boyutu
Birçok ülkenin yasalar$ taraf$ndan kabul edilen yakla2$ma göre, tersi
ispatlanmad$kça eri2kin bir ki2i yeterlidir ve karar verme kapasitesine sahiptir. Bu
yakla2$m ki2inin özerkli#ine sayg$y$ uygulamaya geçirmede ve özerkli#inin
yükseltilmesinde oldukça anlaml$ bulunmaktad$r (Silberfeld et al. 1995; Nys et al.
2004).
2.4.1.1. Karar Verme Yeterli7i Kavram2n2n Geli3imi
Karar verme yeterli#ine ili2kin görü2lerin geli2iminde özellikle Amerika’da
görülen davalarda al$nan kararlar etkili olmu2tur. Bunlardan ilki 1914 y$l$nda görülen
Schloendorff davas$d$r. Bu davada onam al$nmadan hastaya t$bbi müdahale
31
yap$lmas$ yasaklanm$2 olmakla birlikte, ayd$nlat$lm$2 onam$n ön ko2ul ö#elerinden
birisi olan yeterlik ö#esine ili2kin bir tan$m da yap$lm$2t$r. Bu davada hakim Cardoza
‘yeti2kin ya2ta ve sa#lam akl$ olan her insan$n kendi bedenine ne yap$laca#$n$
belirleme hakk$na sahip oldu#unu’ belirtmi2tir (Ersoy, 2003; Jones and Holden,
2004).
Dusky davas$nda (1960), mahkeme taraf$ndan al$nan kararda yasal
yeterli#inin dayand$r$ld$#$ standartlar$n ana hatlar$ belirlenmi2tir. Bu standartlar;
daval$n$n
kendisine
yönelik
suçlamalar$
anlamas$
ve
makul
bir
2ekilde
de#erlendirmesidir (Schopp, 2006).
Rennie v. Klein (1978) davas$nda, hastada mental bir hastal$#$n olmas$n$n
t$bbi tedaviye ayd$nlat$lm$2 onam vermede yetersiz oldu#unu göstermedi#i karara
ba#lanm$2t$r. Ayr$ca psikiyatrik bozuklu#u olan birçok hastan$n ayd$nlat$lm$2 onam
kararlar$n$ vermede yeterli olabilecekleri, hastan$n karar verme yeterli#inin
mahkemeler taraf$ndan de#il, psikiyatri uzmanlar$ taraf$ndan de#erlendirilmesi
gerekti#i ifade edilmi2tir. Bu davadan bir y$l sonra görülen Rogers v. Okin (1979)
davas$nda ise, psikiyatrik bozuklu#u olan bir hastan$n tedaviyi reddetmede yeterli
veya yetersiz olup olmad$#$n$ belirlemede mahkemelere yetki verilmi2tir (Kitamura
et al. 1998).
1990 y$l$nda görülen Berkshire davas$nda mahkeme; karar vermede yetersiz
olan hastaya uygulanacak tedavinin hastan$n hayat$n$ kurtar$c$, sa#l$#$nda bozulmay$
önleyerek iyile2meyi sa#lay$c$ ve en iyi yarar$na oldu#u durumlarda onams$z
yap$lmas$n$ kabul etmi2tir. Mahkeme karar$nda ‘hekimin belirli durumlar alt$nda
yetersiz hastalar$, onlar$n yarar$na olacak 2ekilde tedavi etme ödevine sahip oldu#u’
belirtilmi2tir (Raymont, 2002; Jones and Holden, 2004). Yine ayn$ y$l görülen
Zinermon v. Burch davas$, psikotik bozuklu#u olan bir hastan$n onam$ olmaks$z$n
özgürlü#ün k$s$tlanmas$n$ veya zorla yat$r$lmas$n$ tart$2$r. Bu davada hakim
Blackmun ‘hastal$#$ nedeniyle aç$klamalar$ anlayamayan, durumunu ifade edemeyen
ve isteklerini yans$tan bir karar$ veremeyen hastan$n onam veremeyece#ini ve
gönülsüz hastaneye yat$r$labilece#ini’ karara ba#lam$2t$r (Kitamura et al. 1998).
Wisconsin davas$nda (1992), mahkeme taraf$ndan kendisiyle ilgili kararlar$
vermede yetersiz olarak saptanan hastan$n k$z$, vasi/koruyucu olarak tayin edilmi2tir.
Mahkeme taraf$ndan al$nan kararda vasinin, karar vermede yetersiz olan hastay$
32
gereksiz veya hatal$ uygulamalardan korumas$ gerekti#i ifade edilmi2tir (Morenz and
Sales, 1997).
2.4.1.2. Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastan2n Gönülsüz Tedavisi
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastan$n karar verme yeterli#i konusundaki
tart$2malar, özellikle hasta tedaviyi
reddetti#inde veya hastaneye
yatmak
istemedi#inde ön plana ç$kmaktad$r (O#uz ve Özgüven, 2001). Psikiyatrik bozuklu#u
olan hastalar$n gönülsüz tedavi edilmelerine yönelik karma2$k düzenlemeler olmakla
birlikte, düzenlemelerin temelde iki ana görü2e dayand$#$ belirtilmektedir. ki
görü2te de hastada psikiyatrik bozukluk tan$s$ 2art ko2ularak; ilk görü2 tehlikelili#in
varl$#$na veya olas$l$#$na, ikincisi tedavi gereksinimine odaklanmaktad$r (Peele and
Chdoff, 1999). Amerika, Avustralya, Belçika, Fransa, Almanya, srail ve Hollanda
gibi ülkelerinin ruh sa#l$#$ yasalar$nda psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n
gönülsüz hastaneye yat$r$lmas$nda ba#lay$c$ olan ‘tehlikelilik kriteri’ne yer
verilmektedir (Peele and Chdoff, 1999; Large et al. 2008; Stefano and Ducci, 2008).
Bu ülkelerin yasal düzenlemelerinde psikiyatrik bozukluk nedeniyle kendisi ya da
toplum için tehlike olu2turma riski bulunanlar, hem tedavi edilmeleri hem de toplum
güvenli#inin sa#lanmas$ gerekçeleriyle mahkeme karar$yla zorunlu klinik tedavi için
hastaneye gönderilmektedir (Öncü ve Ger, 2007). ngiltere, sviçre, sveç, Norveç,
Japonya, Hindistan, talya ve spanya gibi ülkelerde ise psikiyatrik bozuklu#u olan
hastalar$n gönülsüz tedavi edilmeleri için bir kriter olarak tehlikelili#in zorunlu
olmad$#$ belirtilmektedir. Ba#lay$c$ tehlikelilik kriterinin olmad$#$ bu ülkelerde,
genellikle tedavi için gereksinimin de#erlendirilmesi zemininde hastan$n gönülsüz
tedavi edilmesine izin verilmektedir (Peele and Chdoff, 1999; Large et al. 2008;
Stefano and Ducci, 2008). Danimarka, Finlandiya, Yunanistan, rlanda ve Potekiz’de
hem tedavi gereksinimi hem de tehlikelilik kriterleri kullan$larak hasta gönülsüz
olarak tedavi edilmekte veya hastaneye yat$r$lmaktad$r (Stefano and Ducci, 2008).
33
Tehlikelilik kriterini ba7lay2c2 olarak kabul eden ülkelerde karar verme
yeterli7i
Amerika’da
psikiyatrik
bozuklu#u
olan
hastalar$n
gönülsüz
tedavi
edilmelerinin ve hastaneye yat$r$lmalar$n$n uygunlu#u konusuna ili2kin tart$2malar
sonucu bu konu, medeni haklar çerçevesinde ele al$nmaya ba2lanm$2t$r (Arikan ve
ark. 2007). 1960’l$ y$llar$n sonlar$ndan itibaren yap$lan yasal düzenlemelerde
psikiyatrik bozuklu#u olan hastan$n gönülsüz hastaneye yat$r$lmas$na ili2kin kriterler
‘hastan n kendisi, ba kalar veya mülkiyet için tehlike olu turmas ve/veya güvenlik
ve sa)l kla ilgili temel gereksinimlerini kar layamamas ’ olarak belirlenmi2tir
(Stavis, 1994; Peele and Chdoff, 1999; Arikan ve ark. 2007). Önemli mahkeme
kararlar$
bulunmas$na
ve
yasalar$n
farkl$
eyaletlerde
gözden
geçirilerek
düzeltilmesine ra#men, konu üzerindeki tart$2malar halen devam etmektedir.
Yasadaki tehlikelilik kriterinin aç$k olmad$#$ ve hastan$n bak$m ya da tedavi
gereksinimini kapsay$p kapsamad$#$n$n belirsiz oldu#u ileri sürülmektedir (Arikan
ve ark. 2007).
Amerika’da ba2layan psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n gönülsüz tedavi
edilmeleri ve hastaneye yat$r$lmalar$ konular$ndaki yasal düzenlemeleri takiben
birçok ülke benzer yasal düzenlemeleri kabul etmi2tir (Arikan ve ark. 2007). Ayr$ca
baz$ ülkelerde özellikle baz$ dönemlerde karar verme yeterli#ine sahip olan hastalar
için ‘ulysess düzenlemeleri’ uygulamaya geçirilmi2tir. Bu ülkelerden birisi olan
Hollanda’da 2005-2006 y$llar$ aras$nda ulysses düzenlemeleri; ciddi ancak iyilik
dönemleriyle seyreden psikiyatrik bozuklu#u olan hastan$n sa#l$kl$ ve yeterli oldu#u
zamanlarda,
yetersiz oldu#u dönemlerdeki istemsiz yat$2 ve tedavilerine ili2kin
kararlar$ olarak aç$klanm$2t$r (Gremmen et al. 2007). Amerika ve ngiltere’de de
ulysses kontrat$n$n psikiyatrik bozuklu#u olan hastan$n tedavisiyle ilgili ileri
direktifleri olarak kullan$ld$#$ belirtilmektedir (Atkinson, 2004; Andreou, 2008).
34
Tehlikelilik kriterini ba7lay2c2 olarak kabul etmeyen ülkelerde karar verme
yeterli7i
ngiliz yasalar$nda hastaneye kabul s$ras$nda onam verme kapasitesi azalan
hastan$n yat$2$ için tedavi edilme gereklili#inin ortaya konmas$ ve bilgilendirilerek
yat$2$n$n yap$lmas$ istenmektedir. 1995 y$l$nda ngiliz T$p Birli#i ve Hukuk Derne#i
taraf$ndan, sa#l$k çal$2anlar$na ve hukukçulara yol göstermek için karar verme
yeterli#inin de#erlendirmesine yönelik pratik rehberler haz$rlanm$2t$r. Bu rehberlerde
karar verme yeterli#inin tek ba2$na karar$n kendisiyle ili2kili olmad$#$, karar$n
arkas$nda yatan dü2ünce sürecinin de hesaba kat$lmas$ gerekti#i belirtilmi2tir. Yine
rehberlerde ki2inin karar vermede yetersiz oldu#u durumda, zihinsel yetersizlik
varl$#$n$n gerekli fakat yeterli olmad$#$ ifade edilmi2tir. (Nys et al. 2004). Son olarak
2007’de yürürlü#e giren ‘Zihinsel Kapasite Kanunu (The Mental Capacity Act
2007)’ be2 temel ilkeyi içermektedir. Bu ilkeler 2öyle s$ralanmaktad$r:
1- Eri2kin bir ki2i tedavisiyle ilgili kararlar$ verme hakk$na sahiptir ve tersi ispat
edilmedikçe, bu konuya ili2kin kararlar$ vermede yeterlidir.
2- Hastalar$n karar vermede yetersiz oldu#u yarg$s$na var$lmadan önce kendileriyle ilgili
kararlar$ vermede gereksinim duyacaklar$ uygun destekler konusunda hastalar
yetkilendirilmelidir.
3- Hastalar karar verme kapasitesine sahip bak$m vericilerinden, sa#l$k bak$m
profesyonellerinden ve di#er ki2ilerden farkl$ olabilecek kararlar verme hakk$na sahiptir.
4- Kapasitesinde azalma oldu#u yarg$s$na var$lan ki2iler için yap$lacak müdahaleler, onlar$n
en iyi yarar$na olmal$d$r.
5- Kapasitesinde azalma oldu#u yarg$s$na var$lan ki2iler için yap$lacak müdahaleler,
anayasal haklar$n$ ve özgürlüklerini s$n$rland$rmamal$d$r (Mukherjee and Foster, 2008,
Nicholson and et al. 2008).
talya’da psikiyatrik bozuklu#u olan hasta, yap$lmas$ gereken acil psikiyatrik
müdahaleler hariç, sa#l$k bak$m$yla ilgili tüm haklara sahiptir. Hastan$n hastal$k
tan$s$n$n onun yetersiz oldu#u varsay$m$na götüremeyece#i vurgulanmakta ve
psikiyatrik bozuklu#u olan ki2ilerin yasal olarak geçerli bir onam verebilece#i
belirtilmektedir (Nys et al. 2004).
Japonya’da Ruh Sa#l$#$ ve yili#i Yasas$ (The Japanese Mental Health and
Welfare Law); psikiyatrik bozuklu#u olan bir hastan$n, gönüllü onam$ olmaks$z$n
hastaneye yat$r$lmas$nda tehlikelilik kriterini ba#lay$c$ olarak kabul etmemekte,
tedaviye gereksinim kriterini de göz önüne almaktad$r (Kitamura et al. 1998).
35
2.4.1.3. Vekil Onam
Hastan$n yasal aç$dan karar verme yeterli#i olmad$#$na karar verildi#inde;
onun ad$na karar vermede yetkilendirilen ki2i vekilidir. Geleneksel olarak aile
üyeleri, karar vermede yetersiz olan hastan$n vekili olarak kabul edilmektedir (Lidz
et al. 1984; Nwaishi, 2004; Jonsen et al. 2006). Buna gerekçe olarak, aile üyelerinin
hastayla uzun zamand$r devam eden bir ili2ki içerisinde bulunmalar$ ile hastan$n
de#erleri ve tercihleri hakk$nda bilgi sahibi olmalar$ gösterilmektedir (Grisso and
Appelbaum, 1998a; Hopp, 2000). Vekil mahkemeler taraf$ndan atanabildi#i gibi,
hastan$n
kendisi
de
karar
verme
yeterli#i
azalmadan
önce
bu
ki2iyi
belirleyebilmektedir (Kalaça, 1994). Birçok ülkede yeterli olmayan ki2ilerin ad$na
kimlerin karar verebilece#ine ili2kin yasal düzenlemeler bulunmaktad$r.
Amerika’da 1976 y$l$nda New Jersey’de görülen Quinlan davas$ndan sonraki
süreçte yap$lan yasal düzenlemelerde, vekil karar vericiye ili2kin birçok standart
belirlenmi2tir (Beachumps and Childress, 2009). Bu standartlarda; karar vermede
yetersiz olan hastan$n aile üyelerine karar verme yetkisi tan$nm$2 ve aile üyelerinin
e2, ebeveyn, çocuk, karde2 gibi önceli#i belirlenmi2tir (Jonsen et al. 2006). sveç’te
yetersiz olan hastan$n en yak$n akrabas$na hastan$n durumu ve muhtemel tedavi
seçenekleri hakk$nda bilgi verilmektedir (Nys et al. 2004).
ngiltere’de ise karar
vermede yetersiz olan ki2ilere atanan vekiller hastan$n genel durumuyla ilgili de#il,
yaln$zca psikiyatrik durumuyla ilgili kararlar verebilmektedirler (Meyers, 1990).
Kanada’da Vekil Kararlar$ Yasas$ (Substitute Decisions Act), yetersiz olan hastan$n
kararlar$n$ verecek ki2iyi s$ras$yla; vasi, vekil, Onam ve Kapasite Kurulu taraf$ndan
onaylanan temsilci, e2 veya partner, çocuk veya ebeveyn, karde2, akraba ve avukat
olarak belirtmektedir (Substitute Decisions Act, 1992). Japonya’da hastan$n
gözetiminden sorumlu ki2iden onam al$nmakta olup, yasada bu ki2i; koruyucu, e2,
ebeveyn ve hastan$n bak$m$ndan sorumlu ki2i olarak s$ralanmaktad$r (Kitamura et al.
1998).
Tüm bu düzenlemelerin ortak noktas$; vekil olan ki2inin de karar verme
yeterli#ine sahip olmas$ ve hastan$n de#erlerini, inançlar$n$ ve isteklerini göz önünde
bulundurarak karar vermesi, en iyi yarar$na olacak 2ekilde davranmas$ ve haklar$n$
korumas$ gerekti#idir (Ersoy, 2003; Nys et al. 2004; Nwaishi, 2004; Jonsen et al.
36
2006). Yine karar$ veren ki2i kendisini hastan$n yerine koymal$, karar$ ‘o olsayd$’
diye dü2ünerek vermelidir (Kalaça, 1994). Yetersiz ki2inin karara kat$l$m$ denenmeli
veya bu konuda cesaretlendirilmelidir (Henwood et al. 2006).
2.4.2. Etik Kodlarda Karar Verme Yeterli7i
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n karar vermede yetersiz oldu#u
dü2ünülerek özerkliklerinin ihmal edilmesi bu tür bozuklu#u olan hastalar$n haklar$
ile ilgili tart$2malar$ ba2latm$2t$r. Dünya Psikiyatri Birli#i (World Psychiatric
Association, WPA) taraf$ndan 1977 y$l$nda yay$nlanan Hawaii Deklerasyonu’nda
psikiyatrik bozuklu#u olan ki2ilerden onam al$nmadan uygulanacak tedavilerde
uyulmas$ istenen etik ilkeler aç$klanm$2 ve hekimin onams$z tedavi etmekle ilgili
yetkileri s$n$rland$r$lm$2t$r (Hawaii Deklerasyonu, 1977).
Amerika’da 1982 y$l$nda T$pta Etik Problemlere Yönelik Olu2turulan
Ba2kanl$k Komisyonu (The President’s Commission for the Study of Ethical
Problems in Medicine), yasalar do#rultusunda hastan$n karar verme yeterli#inin
de#erlendirilmesinden kaç$n$lmas$n$ tavsiye etmi2tir. Yine komisyon taraf$ndan karar
verme yeterli#inin, özellikle belirli bir klinik duruma özgü de#erlendirilmesinin
gerekti#i de vurgulanm$2t$r (Jones and Holden, 2004).
Dünya Tabipler Birli#i (The World Medical Association) taraf$ndan
yay$nlanan Bali Bildirgesi’nde yasal ehliyeti olmayan fakat mant$kl$ kararlar
verebilen hastan$n, verdi#i kararlara sayg$ gösterilmesi gerekti#i belirtilmi2tir (Bali
Bildirgesi, 1995). 1996 y$l$nda Dünya Sa#l$k Örgütü (World Health Organization)
‘Ruhsal Bozuklu)u Olan Ki ilerin ?nsan Haklar n n Korunmas ’na yönelik bir klavuz
yay$nlam$2t$r. Bu klavuzda ki2inin kendisiyle ilgili kararlar$n yine kendisi taraf$ndan
verilmesi gerekti#i vurgulanm$2t$r (Türkiye Cumhuriyeti Ruh Sa#l$#$ Politikas$,
2006). Ayn$ y$l WPA taraf$ndan yay$nlanan Madrid Deklerasyonu’nunda, ruhsal
bozuklu#u olan hastalar$n i2birli#i içerisinde tedavi edilmesi ve hastalar$n istek d$2$
tedavi edilmelerinin yaln$zca özel ko2ullarda yap$labilece#i üzerinde durulmu2tur
(Madrid Deklerasyonu, 1996).
Hastan$n karar verme yeterli#inin önemli rolü, Avrupa Konseyi taraf$ndan
1997 y$l$nda imzaya aç$lan nsan Haklar$ ve Biyot$p Sözle2mesi gibi uluslararas$
37
belgelerde de tan$mlanm$2t$r. Sözle2mede; müdahaleye onam verme yeterli#i
bulunmayan bir yeti2kin üzerinde t$bbi müdahalenin sadece onun do#rudan yarar$na
oldu#unda yap$labilece#i ancak temsilcisinden veya yasal olarak belirlenen ki2i ya da
makamdan izin al$nmas$ gerekti#i belirtilmektedir. Ki2inin mümkün oldu#u kadar
onam verme sürecine kat$lmas$ da istenmektedir. Yine sözle2mede ‘ak$l hastal$#$
olan ki2ilerin korunmas$’ ayr$ bir ba2l$k alt$nda ele al$nm$2t$r. Bu ba2l$kta yaln$zca
böyle bir tedavi yap$lmad$#$nda sa#l$#$na ciddi bir zarar gelebilece#i durumlarda,
ciddi psikiyatrik bozuklu#u olan ki2iden onam al$nmadan psikiyatrik bozuklu#un
tedavisini amaçlayan bir müdahalenin yap$labilece#i aç$klanm$2t$r (Madde 6, 7),
( nsan Haklar$ ve Biyot$p Sözle2mesi, 1997).
2.4.3. Türkiye’de Yasal ve Etik Yönden Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastan2n
Karar Verme Yeterli7i
2.4.3.1. Gönülsüz Tedavi
Türkiye’de psikiyatrik bozuklu#u olan hastan$n yeterli#i ve zorunlu tedavi
edilmesine ili2kin yasal düzenlemeler de#erlendirildi#inde; Türk Medeni Kanunu
(TMK)’nun baz$ maddelerinin (Madde 10, 13, 14, 432) bu konuya ili2kin genel
ilkeler sundu#u belirtilmektedir (Öncü ve Ger, 2007). 22.11.2001 kabul tarihli ve
4721 say$l$ TMK’nun 432. maddesinde ‘ak l hastal ) , ak l zay fl ) , alkol veya
uyu turucu madde ba) ml l ) , a) r tehlike arzeden bula c hastal k veya serserilik
sebeplerinden biriyle toplum için tehlike olu turan her ergin ki i, ki isel
korunmas n n ba ka
ekilde sa)lanamamas
halinde, tedavisi, e)itimi veya
düzeltilmesi için elveri li bir kuruma yerle tirilir veya al konulabilir’ ifadesi yer
almaktad$r
(TMK,
2001).
Öncü
ve
Ger
uygulamada
genellikle
hukuk
mahkemelerinden, ki2ide psikiyatrik bozukluk olup olmad$#$, varsa bunun toplum
için tehlike olu2turup olu2turmad$#$ ve bu nedenle 432. madde uyar$nca hastaneye
yatmas$na gerek olup olmad$#$ konusunda rapor istendi#ini belirtmektedirler. Ayr$ca
yat$rma karar$n$ veren mahkemenin karar$yla hastan$n hastaneden ç$kar$labilece#ini
ancak pratikte bunun çok uygulanmad$#$n$ da ifade etmektedirler (Öncü ve Ger,
2007). Psikiyatrik bozuklu#u olan hastan$n zorla hastaneye yat$r$lmas$na ili2kin
38
gerekçeler ise hastan$n suç i2lemesini önlemek, kamu düzen ve güvenini korumak
olarak aç$klanmaktad$r (O#uz ve Özgüven, 2001; Gül2en, 2003).
Türk Psikiyatri Derne#i taraf$ndan haz$rlanan Ruh Sa#l$#$ Yasa Tasar$s$
Tasla#$’nda psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedavisi ve hastaneye yat$r$lmas$
ile ilgili düzenlemelere yer verilmektedir. Taslakta zorunlu yat$2; ‘ruhsal hastal$#a
ba#l$ tehlikelilik durumunda, ki2inin hem tedavisini ve güvenli#ini sa#lamak, hem de
toplum güvenli#ini korumak amac$yla, tehlikelilik halinin ortadan kalkana kadar bir
psikiyatri klini#ine yat$r$lmas$’ olarak tan$mlanmaktad$r. Tasla#$n ‘Ruh hastas$n$n
hastaneye yat$r$lmas$yla ilgili düzenlemeler’ ba2l$#$nda; zorunlu yat$2$ yap$lan
ki2inin tehlikelilik halini ortadan kald$rmak amac$yla uygulanacak tedaviyi reddetme
hakk$n$n olmad$#$ ifade edilirken, ki2inin tehlikelilik riski geçinceye kadar yap$lacak
tedaviye ili2kin kararda psikiyatri uzman$ ya da psikiyatri uzmanlar$ndan olu2an bir
ekip yetkilendirilmektedir. Tedaviye ili2kin her türlü itiraz için yetkili merci olarak
da Sulh Hukuk Yarg$c$ gösterilmektedir (Madde 3, 13), (Ruh Sa#l$#$ Yasas$ Tasar$s$
Tasla#$, 2007).
Konuya ili2kin Ruh Hekimli#i (Psikiyatri) Meslek Etik Kurallar$; hekimin,
kendisi ya da çevresi için zarar verme olas$l$#$ yüksek olan ve bu nedenle zorunlu
olarak yat$r$lmas$ gereken hastay$ ve yak$nlar$n$ istemli yat$2a yönlendirmesi
gerekti#ini belirtir. Hastan$n ya da temsilcisinin yat$r$lmaya kar2$ ç$kt$#$ durumlarda
ise hekimin, t$bbi ve psikiyatrik gerekçeleri de#erlendirerek istem d$2$ yat$2 karar$n$
hekimlik bilgisi ve vicdan$na göre vermesi istenmektedir. Yine hasta, psikiyatrik bir
bozukluk nedeniyle makul karar verme yetisini yitirmi2se, hekimin istem d$2$
hastaneye yat$rma ve tedavi etme karar$nda ülkemizdeki yasalar çerçevesinde hareket
etmesi gerekti#i de vurgulanmaktad$r. E#er hastan$n kendisi ya da çevresi için
tehlikelilik hali yoksa, hastan$n tedaviyi reddetme hakk$na sayg$ duyulmas$
beklenmektedir (Madde 16, 17, 18), (Ruh Hekimli#i-Psikiyatri Meslek Etik
Kurallar$, 2002).
Sonuç olarak di#er ülkelerle kar2$la2t$r$ld$#$nda; yasal düzenlemelerde ve etik
kodlarda, hastan$n gönülsüz tedavi edilmesi ve hastaneye yat$r$lmas$n$n daha çok
tehlikelilik riskine dayand$r$ld$#$ görülmektedir. Tehlikelilik kriterinden ba#$ms$z
olarak tedavi gereksinimi aç$kça ifade edilmemektedir. Bu konuya ili2kin O#uz,
Özgüven ve Gül2en; ailesi taraf$ndan korunamayan, kendisi veya çevresi için tehlike
39
olu2turan psikiyatrik bozuklu#u olan bir ki2inin hürriyetinin k$s$tlanabilece#i ve zorla
tedavi edilebilece#ini ifade etmekle birlikte, bu konuyla ilgili e#er hastan$n
hastal$#$n$n ilerleme ihtimali yoksa, hem kendisi hem de çevresi için tehlikeli de#ilse
zorla tedavi edilemeyece#i ve serbest b$rak$lmas$ gerekti#i 2eklinde bir yorum
getirmektedirler (O#uz ve Özgüven, 2001; Gül2en, 2003).
2.4.3.2. Vekil Onam
Türkiye’de, Kanada’da oldu#u gibi vekil onam ile ilgili ayr$ bir yasal
düzenleme bulunmamaktad$r. HHY’nde ve Ayd$nlat$lm$2 R$za Yönetmeli#i
Tasla#$’nda belirlenen hasta vekili, Amerika, Kanada ve Japonya gibi ülkelerle
benzerdir.
HHY’nin 24. maddesi hastan$n yeterli olmad$#$ durumda vekilin kim
olabilece#i ve sorumlulu#unun ne oldu#u konusuna aç$kl$k getirmektedir. Bu madde
‘hastan$n temyiz kudretinden yoksun veya k$s$tl$ olmas$ halinde onam$n veli ya da
vasisinden al$naca#$n$, bunlar$n olmad$#$ durumda da mahkeme taraf$ndan belirlenen
vekilden onam al$nmas$ gerekti#ini’ ifade etmektedir. Yine yönetmelikte hastan$n
mümkün oldu#u kadar t$bbi müdahaleye kat$lmas$n$n istenmesi, günümüzün ça#da2
yakla2$mlar$yla da örtü2mektedir (HHY, 1998). Henüz taslak halinde olan
Ayd$nlat$lm$2 R$za Yönetmeli#i’nde yetersiz hastan$n vekili olarak hasta yak$n$ veya
kanuni temsilcisi gösterilmektedir (Madde 10), (Ayd$nlat$lm$2 R$za Yönetmeli#i
Tasla#$, 2008).
Ozano#lu; hastan$n karar veremeyece#i durumlarda onam$n s$ras$ ile e2inden,
ebeveyninden,
çocuklar$ndan,
karde2lerinden,
bunlar$n
yak$nlar$ndan al$nmas$ gerekti#ini belirtir (Ozano#lu, 2003).
40
hiçbiri
yoksa
di#er
3. AMAÇ VE KAPSAM
Hastan$n tedaviyle ilgili verdi#i onam$n geçerli olup olmad$#$n$ belirlemede,
karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesi önemli bir rol oynamaktad$r. Çünkü karar
vermede yeterli olan hastalar$n tedavileriyle ilgili ayd$nlat$lm$2 onam verebilecekleri
kabul edilmektedir (Etchells et al. 1999). Bu kabul; hastan$n özerkli#ine sayg$
duyulmas$, hastaya yarar sa#lama ve hastan$n zarar görmesini engelleme aç$s$ndan
önemlidir (Kitamura et al. 1998; Welie and Welie, 2001).
Hekimlerin hastan$n özerkli#ine sayg$ duymalar$ gerekti#inin fark$na
varmalar$na, mahkemelerin yeterli olan hastalar$n kendileriyle ilgili kararlar$ verme
hakk$na sahip olduklar$n$ kabul etmelerine, hastalar$n özerk seçimlerini koruyan
hasta haklar$ hareketlerine ve yetersiz hastalar$n ad$na verilecek kararlarla ilgili
yap$lan düzenlemelere ba#l$ olarak, hastan$n tedaviye onam verme yeterli#i
konusuna verilen önem giderek artm$2t$r (Grisso and Appelbaum, 1998a). Bu konuya
ili2kin tart$2malar da, özellikle çocuklar ile psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n yer
ald$#$ incinebilir gruba ve ya2l$ ki2ilere yönelmi2tir (Palmer et al. 2002; Sturman,
2005).
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#ine ili2kin
tart$2malar; bu tür bozukluklarda s$kl$kla görülen bili2sel i2lem becerilerindeki
bozulmalar ile hastalar$n hastal$#$ ve tedaviye gereksinimi oldu#unu kabul
etmemelerine ba#l$ olarak onam veremeyecek durumda olduklar$ ile ilgili inan$2a
dayanmaktad$r (O#uz, 1995; Van Staden and Krüger, 2003). Buna ba#l$ olarak
psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviyi ret kararlar$ dikkate al$nmamakta hatta
hastalar gönülsüz olarak vekil onam$yla hastaneye yat$r$lmakta ve bu durum
hastalar$n yasal ve etik haklar$n$n ihlaline neden olmaktad$r (Grisso and Appelbaum,
1998; Kitamura, 2000; Raymont, 2002; Van Staden and Krüger, 2003).
Psikiyatrik bozukluklar$n hastan$n tedaviye karar vermede yetersiz olma
riskini artt$rd$#$ fakat psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tümünün yetersiz oldu#u
ile ilgili genel bir varsay$ma gidilemeyece#i belirtilmektedir. Bu ba#lamda
psikiyatrik bozuklu#un hastan$n tedaviye karar verme yeterli#ini nas$l ve ne 2ekilde
etkiledi#i önemlidir (Grisso and Appelbaum, 1998a).
41
Geli2mi2 ülkelerde kabul edilen sa#l$k politikalar$, ruh sa#l$#$ yasalar$ ve
meslek etik kodlar$ psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n gönülsüz olarak hastaneye
yat$r$lmalar$ ve onams$z tedavi edilmeleri konusundaki etik sorunlar$n çözümünde
yol gösterici olmu2tur. Pek çok ülkede yay$nlanan ruh sa#l$#$ yasalar$nda gönülsüz
olarak hastaneye yatan hastalar$n hastanede yatt$klar$ süre içerisinde tedavileriyle
ilgili kararlar$ verme konusunda yeterli olduklar$ belirtilmi2tir. Al$nan mahkeme
kararlar$yla psikiyatrik bir bozuklu#un varl$#$n$n tek ba2$na hastan$n karar vermede
yetersiz oldu#unu göstermedi#i kabul edilmi2tir (Kitamura et al. 1998; Nys et al.
2004; Ambrosini and Crocker, 2007).
Son y$llara kadar tedaviyle ilgili kararlar$ vermede yetersiz oldu#u varsay$lan
psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n, karar verebilecek yeterli#e sahip oldu#unu
gösteren çal$2malar bulunmakla birlikte (Howe et al. 2005; Wong et al. 2005),
sonuçlar aç$s$ndan birbirleriyle çeli2en çal$2malar da bulunmaktad$r (Palmer et al.
2002; Vollmann et al. 2003).
Çal23man2n amac2: Yap$lan literatür taramas$nda, ülkemizde ‘psikiyatrik
bozuklu#u olan hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#i’ne ili2kin çal$2maya ve
karar verme yeterli#ini de#erlendirmeye yönelik kullan$lan ölçütlere rastlanmam$2t$r.
Türkiye’de kapsaml$ bir ruh sa#l$#$ yasas$na ve di#er yol göstericilerine gereksinim
duyulmakla birlikte Türkiye Psikiyatri Derne#i taraf$ndan haz$rlanan Ruh Sa#l$#$
Yasas$ Tasla#$ henüz kabul edilmemi2, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n haklar$
ve meslek eti#i kurallar$ da yeterince uygulamaya aktar$lamam$2t$r. Bu nedenle
sa#l$k çal$2anlar$ hasta tedaviyi reddetti#inde veya hastan$n karar verme yeterli#inin
2üpheli
oldu#u
durumlarda
yap$lacaklarla
ilgili
karar
vermede
güçlük
ya2ayabilmektedir. Bu durum psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviyi
reddetmelerinin dikkate al$nmamas$na ve gönülsüzce hastaneye yat$r$lmalar$na neden
olabilmektedir.
Bu çal$2mayla; farkl$ psikiyatrik bozukluk tan$s$ nedeniyle yatarak tedavi
gören hastalar$n tedaviye karar verme yeterliklerini ara2t$rmay$ ve tedaviye karar
verme yeterlikleri ile sosyo-demografik özellikleri, klinik özellikleri, bili2sel i2lem
becerileri ve içgörüleri; hastal$k belirti 2iddeti ve psikopatolojisi aras$ndaki ili2kiyi
ortaya koymay$ amaçlad$k.
42
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n farkl$ t$bbi problemleri de ortaya
ç$kabilmektedir. Bu durumda gerek sa#l$k profesyonelleri gerekse hastan$n yak$nlar$
t$bbi probleme ili2kin karar vermede hastan$n yeterli olup olmad$#$ konusunda ikilem
ya2ayabilmektedirler. Hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmeye yönelik
geli2tirilen araçlar$n klinik uygulamalarda kullan$m$ ile ya2anan bu gibi ikilemlerin
azalmas$ ve kar2$la2$lan sorunlarda psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n haklar$n$n
ihlaline engel olmas$ muhtemeldir. Çal$2ma sonuçlar$n$n psikiyatrik bozuklu#u olan
hastalar$n hastaneye yatma ve hastaneden taburcu olma, farkl$ t$bbi tan$lara ili2kin
karar vermede söz sahibi olup olamayacaklar$na ili2kin bir veri sa#layaca#$ da
dü2ünülmektedir.
Çal$2mam$zda
kulland$#$m$z
MacCAT-T’n$n
uygulanabilmesi
için
ayd$nlat$lm$2 onam elde edilmesinde aç$klanmas$ istenen hastal$k, önerilen tedavinin
yararlar$ ve riskleri konusundaki bilgilerin hastalara verilmesi gerekmektedir.
Ülkemizde yaln$z psikiyatrik bozuklu#u olan de#il, farkl$ t$bbi hastal$klar$ olan
hastalar$n da bilgilendirilmesi konusunda eksiklikler oldu#u yap$lan ara2t$rma
sonuçlar$ ile ortaya konmu2tur (Ersoy, 1994; 7ehiralt$, 1994; Ki2io#lu ve ark. 2001).
Çal$2mam$zdan elde edilecek sonuçlar$n klinisyenlere psikiyatrik bozuklu#u olan
hastalar$n bilgilendirilmesi ve hastadan ayd$nlat$lm$2 onam al$nmas$ konular$nda
rehberlik sa#layaca#$ ümit edilmektedir. Ayn$ zamanda hastalar$n izni ile kaydedilen
görü2meler t$p fakültesi ö#rencilerinin ve sa#l$k yüksekokulu ö#rencilerinin
e#itimine kaynak olu2turabilecektir.
Ayr$ca çal$2mam$z, hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#inin 2üpheli
oldu#u durumlarda bunu de#erlendirmeye yönelik geli2tirilen araçlardan birisi olan
MacCAT-T’$n$ Türkiye’deki klinik uygulamalara kazand$rabilecektir.
43
4. GEREÇ VE YÖ TEM
Psikiyatrik bozukluk nedeniyle yatarak tedavi gören hastalar$n tedaviye karar
verme yeterliklerini ve hastalar$n karar verme yeterlikleri ile sosyo-demografik
özellikleri, klinik özellikleri ve klinik de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2kiyi ara2t$rmak
amac$yla yürüttü#ümüz çal$2ma; ‘tan$mlay$c$’ ve ‘ili2ki aray$c$’ bir ara2t$rma olarak
gerçekle2tirilmi2tir.
4.1. Ara3t2rman2n Yap2ld272 Yer ve Zaman
‘Psikiyatri Hastalar$n$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i’ ba2l$kl$ çal$2ma
Kocaeli Üniversitesi Uygulama ve Ara2t$rma Hastanesi Psikiyatri servisinde, 15
Haziran 2007 - 15 7ubat 2008 tarihleri aras$nda yatan hastalar üzerinde
yürütülmü2tür.
nsan Ara2t$rmalar$ Etik Kurulu’ndan 19.06.2007
tarihinde AEK 9/11 say$l$ (Proje no: 57) ön onay alm$2 olan çal$2mam$z için
13.01.2009 tarihinde AEK 2/15 say$ ile eti#e uygunluk onay$ al$nm$2t$r.
4.2. Kat2l2mc2lar2n Özellikleri
Ara3t2rmaya dahil etme ölçütleri: 15 Haziran 2007 ve 15 7ubat 2008
tarihleri aras$nda Kocaeli Üniversitesi Ara2t$rma ve Uygulama Hastanesi psikiyatri
servisinde yatan;
- 18-65 ya2 aras$
- DSM-IV Eksen I tan$ kriterlerini kar2$layan
- Serviste en az be2 gün yatan
- Son alt$ ay içerinde EKT olmam$2
- Ara2t$rmaya kat$lmay$ kabul eden hastalar ara2t$rmaya dahil edilmi2tir.
44
Ara3t2rmaya almama ölçütleri:
- Ara2t$rmaya kat$lmay$ kabul etmeyen
- leti2im kurulamayan
- Görü2me yapmay$, de#erlendirmeyi engelleyen fiziksel veya psikiyatrik bir
hastal$#$ olan
- Son alt$ ay içerisinde EKT olan hastalar çal$2maya al$nmam$2t$r.
4.3. Veri Toplama Araçlar2
1. Bilgi Formu (Ek 1): Bilgi formu ara2t$rmac$, dan$2man$ ve psikiyatri
uzman$ taraf$ndan, konuyla ilgili çal$2malarda karar verme yeterli#ini etkileyen
faktörler aras$nda gösterilen bireysel de#i2kenler ile etki edebilece#i dü2ünülen
özelliklerden olu2turulmu2tur. Hastalar$n sosyo-demografik bilgilerini (ya2, cinsiyet,
e#itim düzeyi gibi) ve klinik özelliklerini (hastal$k süresi, daha önce psikiyatrik
tedavi görme durumu, hastaneye yat$2 s$kl$#$ gibi) içeren bilgi formunda 15 de#i2ken
yer alm$2t$r. Burada yer alan bilgiler ara2t$rmac$ taraf$ndan hastadan, hasta
dosyas$ndan, hastan$n hekiminden ve/veya vekilinden al$narak toplanm$2t$r.
2. Soru Formu (Ek 2): Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin
hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesine yönelik soru formu kullan$lm$2t$r.
Bu form ara2t$rmac$ taraf$ndan hastan$n vekili, psikiyatri uzman$ ve hem2ire ile
görü2ülerek doldurulmu2tur.
3. Klinik De#erlendirmeler: Klinik Global zlenim Ölçe#i (KG Ö) hastal$k
belirti 2iddetini, SMMT hastan$n bili2sel i2lem becerilerini, çgörü De#erlendirme
Ölçe#i ( DÖ) hastan$n içgörüsünü, Semptom Listesi-40 (SCL-40) hastal$k
psikopatolojisini ve Global De#erlendirme Ölçe#i (GDÖ) hastan$n i2levselli#ini
de#erlendirmeye yönelik kullan$lm$2t$r. SCL-40’$ hastadan kendisinin doldurmas$
istenmi2, di#er klinik de#erlendirmeler hastalar$n hekimleri taraf$ndan yap$lm$2t$r.
Klinik Global ?zlenim Ölçe)i (Ek 3)
KG Ö, herhangi bir hastal$#$n 2iddeti ile hastal$#$n belirtilerindeki düzelmeyi
genel olarak de#erlendiren bir ölçüm arac$d$r. Ölçe#i kullanan klinisyen, sözkonusu
hastal$kla ilgili bilgi ve deneyimlerinin $2$#$nda, hastal$#$n 2iddeti ile belirtilerdeki
düzelmenin derecesini 1’den 7’ye uzanan likert tipi bir derecelendirme üzerinde (1-
45
normal, hasta de#il, 2- s$n$rda hasta, 3- hafif derecede hasta, 4- orta derecede hasta,
5- belirgin derecede hasta, 6- ileri derecede hasta, 7- en ileri derecede hasta)
de#erlendirir (Ersoy ve Varan, 2007) .
Standardize Mini Mental Test (Ek 4)
SMMT; 1975 y$l$nda Folstein, Folstein ve Mc Hugh taraf$ndan bili2sel
yetileri de#erlendirmek için geli2tirilmi2, 1977 y$l$nda Molloy ve Standish taraf$ndan
uygulay$c$lar aras$ndaki farkl$l$#$ azaltmak amac$yla standardize uygulama klavuzu
e2li#inde kullan$lm$2t$r. Testin 60 ya2 üzerindeki Türk toplumunda geçerlilik ve
güvenilirlik ara2t$rmas$ Güngen, Ertan, Eker, Ya2ar ve Engin taraf$ndan yap$lm$2t$r
(Folstein et al. 1975; Aydemir ve Köro#lu, 2006).
SMMT; yönelim, kay$t haf$zas$, dikkat ve hesaplama, hat$rlama ve lisan
olmak üzere be2 ana ba2l$k alt$nda toplam 21 maddeden olu2maktad$r ve maksimum
30 puan üzerinden de#erlendirilmektedir. Teste göre 24’ün alt$ndaki puanlar bili2sel
i2lem becerilerinde bozulma oldu#unu göstermekte (Soyuer ve ark. 2007), test
puan$n$n 23 ve 23’ün alt$nda olmas$ karar verme yeterli#inde azalma riskini
artt$rmaktad$r (Etchells et al., 1999; Vellinga et al. 2005).
?çgörü De)erlendirme Ölçe)i (Ek 5)
DÖ, David taraf$ndan 1990 y$l$nda geli2tirilen 8 sorudan olu2an ve içgörüyü
niceliksel olarak de#erlendiren yar$ yap$land$r$lm$2 bir ölçektir. Ölçekte tedaviye
uyum, hastal$#$n fark$nda olma ve psikotik ya2ant$lar$ do#ru olarak tan$mlama
2eklinde üç boyut bulunmaktad$r. Ölçe#in en yüksek toplam puan$ 18’dir. Hastan$n
yüksek puan almas$ yüksek içgörü düzeyini gösterir. Ölçe#in Türkçe’de güvenilirlik
ve geçerlilik çal$2mas$ ise 2001 y$l$nda Arslan ve arkada2lar$ taraf$ndan yap$lm$2t$r
(Dank$ ve ark. 2007).
Semptom Listesi - 40 (Ek 6)
Psikiyatrik hastalarda ruhsal belirtilerin düzeyini ve da#$l$m$n$ saptamay$
amaçlayan bir ölçüm arac$d$r. Semptom Listesi-90’$n k$sa formu olup, k$rk soru
içermekte ve ki2inin kendisi taraf$ndan doldurulmaktad$r. Ölçe#i dolduran ki2iden
ölçek maddelerini 1-hiç rahats$z etmedi, 2- biraz rahats$z etti ve 3- çok rahats$z etti
2eklinde puanlamas$ istenir. Ölçe#in puan aral$#$ 0-120 olup, 90 soruluk formunun
Türk üniversite ö#rencilerinde geçerlili#i ve güvenilirlik çal$2mas$ 1991 y$l$nda Da#
taraf$ndan yap$lm$2t$r (Da#, 1991).
46
Global De)erlendirme Ölçe)i (Ek 7)
Endicott ve arkada2lar$ taraf$ndan 1976’da geli2tirilen GDÖ, ki2inin fiziksel
ya da çevresel faktörlerin neden oldu#u bozulma d$2$ndaki psikolojik, sosyal ve
mesleki i2levselli#ini de#erlendiren bir ölçüm arac$d$r. Klinisyen kendi yarg$s$n$
kullanarak ki2inin genel uyum düzeyini 0-100 puan aral$#$nda de#erlendirir. Bu
bilginin tedavi plan$n$ belirlemede ve daha sonra uygulanan tedavinin ne kadar etkili
oldu#unu
ölçmede
kullan$labilece#i
belirtilmektedir.
Ölçe#in
kullan$m$n$
kolayla2t$rmak için her 10 puanda bir i2levleri o düzeyde olan vakalar$n sosyal ve
mesleki i2levleri ile hastal$k belirtilerinin a#$rl$k derecesi örneklerle aç$klanm$2t$r.
Ölçekten al$nan yüksek puanlar i2levselli#in yüksek oldu#una i2aret eder (Ersoy ve
Varan, 2007; Sorias, 2007). Ayr$ca ölçe#in hastan$n genel yeterli#ini de#erlendirdi#i
de ileri sürülmektedir (Rutledge et al. 2008).
4. Karar Verme Yeterli#inin De#erlendirilmesi: Hastalar$n tedaviye karar
verme yeterli#i MacCAT-T ile de#erlendirilmi2tir.
MacArthur Tedavi ?çin Yeterlik De)erlendirme Arac (Ek 8, 14, 16).
MacCAT-T, Thomas Grisso ve Paul S. Appelbaum taraf$ndan 1988-1998
y$llar$ aras$nda yasal olarak tedaviye onam verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere
geli2tirilmi2tir (Grisso and Appelbaum 1998b). Araç t$bbi tedaviye ayd$nlat$lm$2
onam verme ile ilgili yasal ve klinik yeterli#e dayand$r$lm$2t$r. Bir dizi ara2t$rma
süreci sonras$nda geli2tirilen arac$n pilot çal$2mas$ dört grup (2izofreni ve depresyon
hastalar$ ile kalp hastal$#$ olan hastalar ve hasta olmayan kontrol grubu) üzerinde
yap$lm$2t$r. Arac$n geçerlik çal$2mas$ 40 2izofreni ve 40 sa#l$kl$ ki2i üzerinde
yap$larak uygulamada kullan$lmaya ba2lanm$2t$r (Grisso and Appelbaum 1998a).
MacCAT-T, hastan$n tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendirmede pratik
bir yard$m sunan yar$ yap$land$r$lm$2 bir görü2medir. MacCAT-T ile hastan$n;
- Ayd$nlat$lm$2 onam$ al$n$rken aç$klanan tedaviyle ilgili bilgiyi anlamas$
- Hastal$#a ve tedavinin yarar$na ili2kin bilgiyi de#erlendirmesi
- Tedavinin günlük ya2am$ndaki etkisini ve sonuçlar$n$ kar2$la2t$rarak karar
verme sürecindeki muhakemesi
- Tedaviyle ilgili bir seçimi ifade etmesi de#erlendirilir.
MacCAT-T’nin anlama ve de#erlendirme alt bölümleri; aç$klanan hastal$k,
tedavi, tedavinin yararlar$/riskleri do#rultusunda hastan$n hastal$k, tedavi, tedavinin
47
olas$ sonuçlar$ hakk$ndaki dü2üncelerine ve hastan$n hasta olup olmad$#$ hakk$ndaki
inançlar$na yönelik sorulan sorularla de#erlendirilmektedir. Muhakeme alt bölümü;
sonuçsal muhakemenin (hastan$n istedi#i/istemedi#i tedavinin sonuçlar$n$ ifade
etmesi), kar2$la2t$rmal$ muhakemenin (tedavi olma ve tedavisiz kalma seçeneklerini
kar2$la2t$rarak farkl$l$klar$n$ belirtmesi), genel sonuçlar$n (tedavinin günlük ve i2
ya2am$ndaki sonuçlar$ndan bahsetmesi) ve mant$ksal tutarl$l$#$n (hastan$n kendi
muhakemesinden hareketle makul bir seçim yapmas$) de#erlendirilmesiyle
ölçülmektedir. Son olarak da hastadan bir seçimi ifade etmesi istenmektedir.
Puanlamada MacCAT-T görü2mesi s$ras$nda hastan$n sorulara verdi#i
cevaplar kullan$lmaktad$r. MacCAT-T puanlama rehberi sayesinde hastan$n sorulara
verdi#i cevaplar 2 puan (yeterli), 1 puan (k$smen yeterli) veya 0 puan (yetersiz)
olarak puanlanmaktad$r. Hastan$n sorulan sorulara verdi#i cevaplar do#rultusunda
MacCAT-T’nin dört alt bölümünde toplam puanlar elde edilir. Bu alt bölümler ve
puan aral$klar$ ise;
- Anlama alt bölümü (0-6)
- De#erlendirme alt bölümü (0-4)
- Muhakeme alt bölümü (0-8)
- Bir seçimi ifade etme alt bölümü (0-2) dir.
MacCAT-T’n$n anlama, de#erlendirme, muhakeme ve bir seçimi ifade etme
alt bölümlerine ili2kin ‘yeterlili#i’ veya ‘yetersizli#i’ gösteren ‘s$n$r puanlar’ ve
‘toplam puan’ vermedi#i belirtilmektedir (Grisso and Appelbaum 1998b). Bununla
birlikte az say$da çal$2mada anlama, de#erlendirme ve muhakeme alt bölümlerinde
yeterli#in kesme puanlar$ kullan$lm$2 ve kesme puanlar$n$n alt$nda kalan hastalar$n
yeterli#inin azald$#$ kabul edilmi2tir (Grisso and Appelbaum, 1995a; Vollman et al.
2003). Çal$2ma sonuçlar$m$z$ kesme puanlar$n$n kullan$ld$#$ çal$2ma sonuçlar$yla
kar2$la2t$rmak amac$yla 3 ki2i (ara2t$rmac$, t$p eti#i uzman$ ve psikiyatri uzman$)
taraf$ndan hasta grubumuz için alt bölüm kesme puanlar$ belirlenmi2tir.
Çal$2mam$zda MacCAT-T’n$n alt bölümleri için kulland$#$m$z kesme puanlar;
- Anlama alt bölümü için [ 4
- De#erlendirme alt bölümü için [ 2
- Muhakeme alt bölümü için [ 5’dir.
48
4.4. Verilerin Toplanmas2
Çal$2man$n yap$laca#$ Kocaeli Üniversitesi Ara2t$rma ve Uygulama
Hastanesi Ba2hekimli#i ve Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri Anabilim
Dal$ ile görü2ülerek çal$2man$n yap$labilmesi için gerekli izinler al$nm$2t$r.
Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri servisinde çal$2an hekimler,
psikologlar ve hem2irelerle toplant$ yap$larak çal$2ma, çal$2ma takvimi ve görev
da#$l$m$ hakk$nda bilgi verilmi2tir. Toplant$da tez önerisi haz$rl$k döneminde yurt
d$2$ndan getirilerek çevrilen ‘MacArthur Competence Assessment Tool for
Treatment’ adl$ kitaptan haz$rlanan MacCAT-T kay$t formlar$ (Ek 8) tan$t$lm$2t$r.
MacCAT-T’n$n uygulanabilmesi için klinisyen taraf$ndan hastaya aç$klanmas$
istenen hastal$k ve tedaviyle ilgili bilgileri içeren MacCAT-T kay$t formu
bilgilendirme rehberi (Ek 9), psikiyatri servisi hekimlerine verilmi2 ve hekim odas$na
da as$lm$2t$r (Grisso and Appelbaum 1998b).
Serviste yatan 6 hasta ile pilot çal$2ma yap$lm$2t$r. Bu çal$2ma sonucunda
MacCAT-T görü2me formunda yer alan ve ara2t$rmac$ taraf$ndan hastalara sorulacak
sorular anla2$l$r hale getirilmi2tir.
15 Haziran 2007 tarihinden itibaren çal$2ma kapsam$nda hasta al$m$na
ba2lanm$2t$r.
Ara2t$rmaya al$nmas$ uygun görülen hastalara ve/veya vekillerine hem sözel
hem de bilgilendirme rehberi (Ek 10, Ek 11) ile yaz$l$ olarak ara2t$rma hakk$nda bilgi
verilmi2 ve ara2t$rmaya kat$lmay$ kabul eden hastalardan ve/veya vekillerinden
ayd$nlat$lm$2 onam al$nm$2t$r (Ek 12, Ek 13).
Ara2t$rmaya dahil edilen hastalar$n klinik de#erlendirmeleri hekimleri
taraf$ndan KG Ö, SMMT, DÖ ve GDÖ kullan$larak yap$lm$2t$r. Yine hekim
taraf$ndan hastaya servise yat$2$ndan sonraki ilk bir hafta içerisinde MacCAT-T kay$t
formu bilgilendirme rehberi do#rultusunda hastal$k, ba2lanan tedavinin yararlar$ ve
riskleri konular$nda bilgilendirme yap$lm$2, bu bilgiler MacCAT-T kay$t formuna da
yaz$lm$2t$r.
Ara2t$rmac$, hekimi taraf$ndan bilgilendirilen hastayla yat$2tan sonraki iki
hafta içerisinde ‘MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment’ kitab$
rehberli#inde haz$rlanan MacCAT-T görü2me formu (Ek 14) do#rultusunda
49
görü2mü2tür (Grisso and Appelbaum, 1998b). Ara2t$rmac$ görü2me yapmadan önce
hastan$n hekimiyle görü2erek hastaya hastal$k ve tedavisiyle ilgili anlat$lanlar
hakk$nda bilgi alm$2 ve MacCAT-T kay$t formunu kontrol etmi2tir. Ortalama 20-30
dakika süren hasta görü2meleri hastan$n yaz$l$ izni (Ek 15) do#rultusunda ses kay$t
cihaz$ ile kaydedilmi2tir. Görü2me s$ras$nda kendisine aç$klanan bilgiyi ifade
edemeyen ya da yanl$2 ifade eden hastaya ara2t$rmac$ taraf$ndan hekimle yap$lan
görü2me ve MacCAT-T kay$t formuna yaz$lan bilgiler do#rultusunda tekrar
bilgilendirme yap$lm$2, MacCAT-T görü2mesi tekrarlanm$2t$r.
Sesli kayda al$nan hasta görü2melerinin her biri için ortalama on iki, on dört
saat zaman ayr$larak görü2meler bilgisayar ortam$nda yaz$lm$2t$r. Yaz$m$
tamamlanan hasta görü2meleri MacCAT-T puanlama rehberi (Ek 16) do#rultusunda
3 ki2i (ara2t$rmac$, t$p eti#i uzman$ ve psikiyatri uzman$) taraf$ndan önce ayr$ ayr$
puanlanm$2t$r. Daha sonra ara2t$rmac$ taraf$ndan her hasta için üç ayr$ MacCAT-T
puanlamas$ gözden geçirilmi2, farkl$ olan puanlamalar belirlenmi2tir. Puanlamay$
yapan üç ki2i bir araya gelerek her hasta için tek bir puanlamada tart$2arak
uzla2m$2t$r.
Çal$2ma verilerinin gizlili#i ara2t$rmac$ taraf$ndan sa#lanmaktad$r.
4.5. Çal23man2n S2n2rl2l2klar2
lkin çal$2ma örneklem grubumuz ülkemizdeki psikiyatri kliniklerinde yatan
hastalar$n örneklemini tam olarak kar2$lamayabilmektedir. Çünkü çal$2ma Kocaeli
ilinde ve bir hastanede yürütülmü2tür. kinci olarak hasta yak$nlar$ ile servis ziyaret
saatleri (hafta içi 13:00- 14:00 saatleri aras$nda) s$ras$nda ileti2im kurulmaya
çal$2$lm$2, ula2$lamayan hasta yak$nlar$ ile hastalar arac$l$#$ ile ileti2ime geçilerek
randevu al$nm$2t$r. Çal$2maya dahil edilerek görü2me yap$lan tüm hastalar$n
yak$nlar$ ile ileti2ime geçmekte güçlük çekilmi2, 83 hastan$n 65’inin yak$n$ndan
hastas$n$n tedaviye karar verme yeterli#i ile ilgili görü2 al$nabilmi2tir.
50
4.6. Çal23ma Verilerin De7erlendirilmesi
Çal$2man$n yürütüldü#ü 83 hastaya ili2kin verilerin frekanslar$, yüzde
da#$l$mlar$ al$nm$2t$r. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ ba#$ml$ de#i2ken, sosyodemografik ve klinik özellikleri ile klinik de#erlendirmeleri; hasta vekilinin,
psikiyatri uzman$ ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi
ba#$ms$z de#i2ken olarak kullan$lm$2t$r.
Hastalar$n MacCAT-T puanlar$n$n normal da#$l$ma uymamas$ nedeniyle,
analizlerde parametrik olmayan istatistik testleri kullan$lm$2t$r. Buna göre hastalar$n
sosyo-demografik özellikleri ile MacCAT-T puanlar$n$n kar2$la2t$r$lmas$nda MannWithney U testi ve Spearman korelasyon testleri kullan$lm$2t$r.
Hastalar$n klinik özellikleri ile MacCAT-T puanlar$n$n kar2$la2t$r$lmas$nda
Mann-Withney U, Kruskal Wallis ve Spearman korelasyon testleri kullan$lm$2t$r.
Hastalar$n klinik de#erlendirmeleri ile MacCAT-T puanlar$ aras$ndaki ili2ki
Spearman ve Kendall’s korelasyon testleri ile ortaya konulmu2tur.
Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ aras$ndaki ili2kiye Spearman korelasyon ile
bak$lm$2t$r.
Hastalar$n MacCAT-T anlama ve de#erlendirme bölümlerinin kendi
içerisindeki puan ortalamalar$n$n kar2$la2t$r$lmas$nda Wilcoxon ve Friedman testleri
kullan$lm$2t$r.
Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme
yeterli#ini
de#erlendirmesi
aras$ndaki
farkl$l$k
Friedman
testiyle,
bu
üç
de#erlendirme ile MacCAT-T puanlar$ aras$ndaki ili2ki Kendall’s korelasyon ile
ortaya konulmu2tur.
P=0.05’in alt$ndaki de#erler anlaml$ kabul edilmi2tir.
51
5. BULGULAR
Psikiyatrik bozukluk nedeniyle yatarak tedavi gören hastalar$n tedaviye karar
verme yeterli#ini belirlemek amac$yla planlad$#$m$z çal$2ma 15 Haziran 2007 - 15
7ubat 2008 tarihleri aras$nda Kocaeli Üniversitesi Uygulama ve Ara2t$rma Hastanesi
psikiyatri servinde yatarak tedavi gören hastalar üzerinde yürütülmü2tür.
15 Haziran 2007 - 15 7ubat 2008 tarihleri aras$nda Kocaeli Üniversitesi
Uygulama ve Ara2t$rma Hastanesi psikiyatri servisine 129 hasta yat$r$lm$2, bu
hastalardan 87’si ara2t$rmaya dahil etme kriterlerini kar2$larken, 42 hasta ara2t$rmaya
dahil etme kriterlerini kar2$lamam$2t$r (16 hasta EKT gördü#ü, 9 hasta DSM-IV
Eksen I tan$ kriterlerini kar2$lamad$#$,
8 hasta zihinsel özürlü oldu#u, 4 hasta
serviste 5 günden daha az yatt$#$, 3 hasta ara2t$rmaya dahil etme ya2 kriterlerini
kar2$lamad$#$ ve 2 hasta ileti2im kurulamad$#$ için çal$2maya dahil edilememi2tir).
Ara2t$rmaya dahil etme kriterlerini kar2$layan 87 hasta çal$2ma hakk$nda
bilgilendirilmi2; 83 hasta çal$2maya kat$lmay$ kabul etmi2, 4 hasta ise çal$2maya
kat$lmay$ reddetmi2tir.
Çal$2man$n yap$ld$#$ 83 hastan$n verilerine ili2kin bulgular 6 bölümde ele
al$nm$2t$r.
5.1. Hastalar$n sosyo-demografik ve klinik özelleri ile klinik de#erlendirmeleri
5.2. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$
5.3. Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme
yeterli#ini de#erlendirmesi
5.4. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ ile sosyo-demografik ve klinik özellikleri, klinik
de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2ki
5.5. Hastalar$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$ aras$ndaki ili2ki
5.6. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ ile hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve
hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi aras$ndaki ili2ki
52
5.1.
Hastalar2n
Sosyo-Demografik
ve
Klinik
Özelleri
ile
Klinik
De7erlendirmeleri
Çal$2maya dahil edilerek görü2ülen 83 hastan$n sosyo-demografik ve klinik
özellikleri ile klinik de#erlendirmelerine ili2kin veriler a2a#$daki tablolarda
verilmi2tir.
5.1.1. Hastalar2n Sosyo-Demografik Özellikleri
Çal$2mam$za
kat$lan
hastalar$
sosyo-demografik
özelliklerine
göre
s$n$fland$rd$#$m$zda; hastalar$n %60.2’sinin (n=50) erkek, %39.8’inin (n=33) kad$n
oldu#u görülmektedir. Ya2lar$ 18 ve 63 aras$nda de#i2en hastalar$n ya2 ortalamalar$
35.06±11.07 y$ld$r. E#itim süreleri 2 ve 20 y$l aras$nda de#i2en hastalar$n e#itim
süresi ortalamas$ ise 9.27±4.11 y$l olup, üçte birinden fazlas$ (%38.6; n=32) ilkokul
mezunudur. Hastalar$n yar$ya yak$n$ (%49.4; n=41) evli olup e2iyle birlikte, be2te
ikisi (%41.0; n=34) bekar olup ailesiyle birlikte ve az bir k$sm$ (%9.6; n=8) yaln$z
ya2amaktad$r. Çal$2ma süreleri 3 ay ve 55 y$l aras$nda de#i2en hastalar$n çal$2ma
süresi ortalamas$ 16.22±11.74 y$l olup, yar$dan fazlas$ (% 61.4; n=51) çal$2mamakta
ve üçte birinden fazlas$ (%38.6; n=32) çal$2maktad$r (Tablo 5.1).
Tablo 5.1. Hastalar$n sosyo-demografik özellikleri
Sosyo-demografik özellikler
Kad$n
Cinsiyet
Erkek
Okur yazar de#il
Okur yazar
lkokul mezunu
E#itim durumu
Ortaokul, lise mezunu
Lisans mezunu
Ö#renci
Evli, birlikte ya2ayan
Bekar, birlikte ya2ayan
Medeni durum
Evli, yaln$z ya2ayan
Bekar, yaln$z ya2ayan
Çal$2an
Çal$2ma durumu
Çal$2mayan
Toplam
53
n
33
50
2
2
32
27
12
8
41
34
4
4
32
51
83
%
39.8
60.2
2.4
2.4
38.6
32.5
14.5
9.6
49.4
41.0
4.8
4.8
38.6
61.4
100.0
5.1.2. Hastalar2n Klinik Özellikleri
Çal$2mam$zda yer alan hastalar$n hastal$k tan$lar$n$ DSM-IV Eksen I tan$
kriterlerine göre s$n$fland$rd$#$m$zda; hastalar$n %15.7’sinin (n=13) bipolar
bozukluk manik epizot, %14.5’inin (n=12) majör depresyon, %13.3’ünün (n=11)
2izofreni tan$s$ ve %56.5’inin (n=47) di#er hastal$k tan$lar$ ile serviste yatarak tedavi
edildikleri görülmektedir. Hastalar$ hastal$k tan$ gruplar$na göre s$n$fland$rd$#$m$zda
ise; hastalar$n %39.8’i (n=33) duygu durum bozuklu#u, %27.7’si (n=23) psikotik
bozukluk, %18.1’i (n=15) anksiyete bozuklu#u ve %14.5’i (n=12) alkol-madde
ba#$ml$l$#$ tan$ grubunda yer almaktad$r (Tablo 5.2). Hastal$k süreleri 1 ay ve 30 y$l
aras$nda de#i2en hastalar$n hastal$k süresi ortalamas$ ise 8.17±7.34 y$ld$r.
Tablo 5.2. Hastalar$n hastal$k tan$s$na ili2kin özellikleri
Hastal2k tan2s2na ili3kin özellikler
Bipolar bozukluk depresif epizot
Bipolar bozukluk manik epizot
Bipolar bozukluk miks epizot
Majör depresyon
Majör depresif boz. psikotik özellikli
Obsesif kompulsif bozukluk
Travma sonras$ stres bozuklu#u
Agorafobili panik bozukluk
Panik bozukluk
Anksiyete bozuklu#u
Konversiyon bozuklu#u
Hastal$k tan$s$ Disosyatif amnezi
Psikotik bozukluk
7izofreni
Sanr$l$ bozukluk
K$sa psikotik bozukluk
Genel t$bbi duruma ba#l$ psikotik boz.
7izoaffektif bozukluk
7izofreniform bozukluk
Madde ba#$ml$l$#$
Alkol ba#$ml$l$#$
laç ba#$ml$l$#$
Duygu durum bozukluklar$
Hastal$k tan$
Anksiyete bozukluklar$
grubu
Psikotik bozukluklar
Alkol-madde ba#$ml$l$#$
Toplam
54
%
n
3
3.6
13 15.7
1
1.2
12 14.5
4
4.8
5
6.0
5
6.0
1
1.2
1
1.2
1
1.2
1
1.2
1
1.2
3
3.6
11 13.3
2
2.4
2
2.4
2
2.4
2
2.4
1
1.2
5
6.0
6
7.2
1
1.2
33 39.8
15 18.1
23 27.7
12 14.5
83 100.0
Çal$2mam$za kat$lan hastalar$ klinik özelliklerine göre s$n$fland$rd$#$m$zda;
hastalar$n yar$ya yak$n$n$n (%47; n=39) ilk kez, dörtte birinden fazlas$n$n (%27.7;
n=23) 3 kez ve üzerinde, dörtte birinin de (%25.3; n=21) 2 kez psikiyatri servisinde
yatt$klar$ görülmektedir. Hastalar$n daha önce psikiyatrik tedavi görüp görmedikleri
de#erlendirildi#inde; büyük ço#unlu#unun (%86.7; n=72) daha önce psikiyatrik
tedavi gördü#ü, az bir k$sm$n$n (%13.3; n=11) psikiyatrik tedavi görmedi#i
gözlenmi2tir. Hastalar$n ço#unlu#u (%78.3; n=65) gönüllü olarak servise yatmay$
istedi#ini, be2te biri (%21.7; n=18) gönülsüz olarak servise yat$r$ld$#$n$ bildirmi2tir
(Tablo 5.3).
Hastalar$n tamam$na yak$n$n$n adli vaka olmad$#$ (%95.2; n=79) ve suç
i2lemedi#i (%92.8; n=77), yakla2$k üçte ikisine yak$n$n$n (%62.7; n=52)
suicid/homisid riskinin bulunmad$#$ görülmektedir (Tablo 5.3).
Tablo 5.3. Hastalar$n klinik özellikleri
Klinik özellikler
1
Hastaneye yat$2 say$s$ 2
3 ve üstü
Gören
Daha önce tedavi
Görmeyen
Gönüllü
Hastaneye yat$2 2ekli
Gönülsüz
Olan
Adli vaka
Olmayan
2leyen
Suç
2lemeyen
Var
Suicid/ Homisid riski
Yok
Toplam
55
%
n
39 47.0
21 25.3
23 27.7
72 86.7
11 13.3
65 78.3
18 21.7
4
4.8
79 95.2
6
7.2
77 92.8
31 37.3
52 62.7
83 100.0
5.1.3. Hastalar2n Klinik De7erlendirmeleri
Çal$2mam$za
kat$lan
hastalar$
klinik
de#erlendirmelerine
göre
s$n$fland$rd$#$m$zda; KG Ö’ne göre hastalar$n %41’inin (n=34) orta düzeyde,
%39.8’inin (n=33) belirgin düzeyde, %9.6’s$n$n (n=8) hafif düzeyde ve %9.6’s$n$n
(n=8) a#$r hasta olduklar$ görülmektedir (Tablo 5.4).
Tablo 5.4. Hastalar$n Klinik Global zlenim Ölçe#i’ne göre da#$l$m$
Klinik global izlenim ölçe7i de7erlendirmesi
Hafif düzeyde hasta
Orta düzeyde hasta
Belirgin düzeyde hasta
A#$r hasta
Toplam
%
n
8
9.6
34 41.0
33 39.8
8
9.6
83 100.0
SMMT puanlar$ 21 ve 30 puan aras$ de#i2en hastalar$n test puan ortalamas$
27.60±2.37 olup, hastalar$n dörtte bire yak$n$ (%22.9; n=19) testten 30 puan alm$2t$r.
SCL-40 puanlar$ 40 ve 113 aras$nda de#i2en hastalar$n test puan ortalamas$
72.38±18.00’d$r. Hastalar$n DÖ puanlar$ 2 ve 18 aras$nda de#i2mektedir ve ölçek
puan ortalamas$ 13.27±4.26’d$r. Hastalar GDÖ’nden ise 15 ve 75 aras$nda puan
alm$2lard$r ve ölçek puan ortalamas$ 48.61±13.02’dir (Tablo 5.5).
Tablo 5.5. Hastalar$n klinik de#erlendirmelerinin puan ortalamalar$ (N=83)
Klinik de7erlendirme
Standardize Mini Mental Test*
Semptom Listesi-40**
çgörü De#erlendirme Ölçe#i***
Global De#erlendirme Ölçe#i****
* SMMT puan aral$#$ 0-30
** SCL-40 puan aral$#$ 0-120
*** DÖ puan aral$#$ 0-18
**** GDÖ puan aral$#$ 0-100
56
Ortalama
27.60
72.38
13.27
48.61
SS
2.37
18.00
4.26
13.02
5.2. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2
Çal$2man$n yap$ld$#$ 83 hastan$n MacCAT-T’ndan ald$klar$ puanlara ili2kin
veriler a2a#$daki tablolarda verilmi2tir.
5.2.1. Hastalar2n MacCAT-T Puan Ortalamalar2
Çal$2mam$za kat$lan hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan
ortalamalar$ de#erlendirildi#inde; hastalar$n anlama alt bölümü puan ortalamas$
3.64±1.45, de#erlendirme alt bölümü puan ortalamas$ 2.15±1.24, muhakeme alt
bölümü puan ortalamas$ 4.28±2.22, bir seçimin ifadesi alt bölümü puan ortalamas$
1.57±0.54 ve toplam MacCAT-T puan ortalamas$ 11.67±0.52 olarak bulunmu2tur
(Tablo 5.6).
Tablo 5.6. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$n$n da#$l$m$
(N=83)
MacCAT-T alt bölümü
Anlama*
Hastal$k
Tedavi
Yarar-Risk
De#erlendirme**
Hastal$k
Tedavi
Muhakeme***
Sonuçsal Muhakeme
Kar2$la2t$rmal$ Muhakeme
Genel Sonuçlar
Mant$ksal Tutarl$l$k
Bir Seçimin fadesi****
Ortalama
3.64
1.14
1.36
1.12
2.15
1.02
1.13
4.28
1.12
1.00
0.90
1.27
1.57
SS
1.45
0.52
0.51
0.56
1.24
0.68
0.65
2.22
0.61
0.69
0.70
0.61
0.54
11.67
0.52
Toplam MacCAT-T*****
* Anlama alt bölümü puan aral$#$ 0-6
** De#erlendirme alt bölümü puan aral$#$ 0-4
*** Muhakeme alt bölümü puan aral$#$ 0-8
**** Bir seçimin ifadesi alt bölümü puan aral$#$ 0-2
***** Toplam MacCAT-T puan aral$#$ 0-20
57
5.2.2. Hastal2k Tan2 Gruplar2n2n MacCAT-T Puan Ortalamalar2
Hastal$k tan$ gruplar$n$n MacCAT-T alt
bölüm puan ortalamalar$
de#erlendirildi#inde; MacCAT-T’nin tüm alt bölümlerinde en dü2ük puan
ortalamas$n$ psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar alm$2t$r (anlama alt
bölümü=3.22±1.56,
de#erlendirme
alt
bölümü=1.47±0.94,
muhakeme
alt
bölümü=3.43±2.01 ve bir seçimin ifadesi alt bölümü=1.43±0.58). MacCAT-T alt
bölümlerinde en yüksek puan ortalamas$n$; anlama alt bölümünde duygu durum
bozuklu#u (3.86±1.57), de#erlendirme alt bölümünde alkol-madde ba#$ml$l$#$
(2.58±1.08), muhakeme ve bir seçimin ifadesi alt bölümlerinde ise anksiyete
bozukluklar$ (s$ras$yla: 5.20±1.69; 1.86±0.35) tan$ grubunda yer alan hastalar$n
ald$#$ görülmektedir (Tablo 5.7).
Hastal$k
tan$
gruplar$n$n
toplam
MacCAT-T
puan
ortalamalar$
incelendi#inde; psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar en dü2ük
(9.61±4.64), anksiyete bozuklu#u tan$ grubunda yer alan hastalar en yüksek
(13.19±3.88) puan ortalamas$n$ alm$2t$r (Tablo 5.7).
Tablo 5.7. Hastal$k tan$ gruplar$n$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan
ortalamalar$n$n da#$l$m$ (N=83)
MacCAT-T
alt bölümü
Anlama
De#erlendirme
Muhakeme
Anksiyete boz.
(n=15)
(Ort±SS)
3.66±1.08
Hastal2k Tan2 Grubu
Duygu durum
Psikotik
boz. (n=33)
boz. (n=23)
(Ort±SS)
(Ort±SS)
3.86±1.57
3.22±1.56
Alkol-madde
ba7. (n=12)
(Ort±SS)
3.78±1.24
2.46±1.12
5.20±1.69
2.33±1.38
4.33±2.60
1.47±0.94
3.43±2.01
2.58±1.08
4.66±1.61
Bir seçimin ifadesi
1.86±0.35
1.54±0.56
1.43±0.58
1.58±0.51
Toplam MacCAT-T
13.19±3.88
12.08±5.64
9.61±4.64
12.61±3.62
58
5.2.3. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2
Çal$2mam$za
kat$lan
hastalar$n
toplam
MacCAT-T
puanlar$
de#erlendirildi#inde; 83 hastadan 3’ü (%3.6) araçtan tam puan (20 puan) alm$2t$r (2
hasta duygu durum, 1 hasta anksiyete bozuklu#u tan$ gurubunda bulunmaktad$r).
Hastalar$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$ incelendi#inde ise; anlama alt
bölümünde 4 hastan$n (%4.8), de#erlendirme alt bölümünde 17 hastan$n (%20.5),
muhakeme alt bölümünde 9 hastan$n (%10.8) ve bir seçimin ifadesi alt bölümünde
50 hastan$n (%60.2) tam puan ald$#$ görülmektedir (Tablo 5.8).
Hastalar$n sadece ikisi bir seçimde bulunmam$2t$r. Bu nedenle bu alt bölüm
di#er de#i2kenlerle kar2$la2t$rma ve ili2ki analizlerinde kullan$lmam$2t$r.
Hastalar$n MaCAT-T alt bölümlerinde yüksek oranda yer ald$klar$ puan
aral$#$/puan de#erlendirildi#inde; hastalar$n dörtte birinden fazlas$ (%26.5; n=22i)
anlama alt bölümünden 5-4.1 puan aral$#$nda puan alm$2t$r. Hastalar$n yar$ya yak$n$
(%42.2; n=35) de#erlendirme alt bölümünden 2 puan, be2te biri (%20.5; n=17)
muhakeme alt bölümünden 4 puan ve yar$s$ndan fazlas$ (%60.2; n=50) bir seçimin
ifadesi alt bölümünden 2 puan alm$2t$r (Tablo 5.8).
Alt
bölüm
kesme
puanlar$
kullan$larak
hastalar$n
yeterlikleri
de#erlendirildi#inde; hastalar$n yar$s$ndan fazlas$n$n (%55.4; n=46) anlama, üçte
ikisinden fazlas$n$n (%67.5; n=56) de#erlendirme ve ço#unlu#unun (%73.6; n=61)
muhakeme alt bölümlerinde yeterliklerinin azald$#$ görülmektedir (Tablo 5.8).
59
Tablo 5.8. Hastalar$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$n$n da#$l$m$
Anlama*
De#erlendirme**
Muhakeme***
Bir seçimin ifadesi
Puan aral272
/Puan
6-5.1
5-4.1
4-3.1
3-2.1
2-1.1
[1
4
3
2
1
0
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2
1
0
n
15
22
19
11
8
8
17
10
35
11
10
9
9
4
14
17
13
7
6
4
50
31
2
83
Toplam
* Anlama alt bölümü kesme puan$ [ 4
** De#erlendirme alt bölümü kesme puan$ [ 2
*** Muhakeme alt bölümü kesme puan$ [ 5
60
% Ortalama±SS
18.1
26.5
22.9
13.3
9.6
9.6
20.5
12.0
42.2
13.3
12.0
10.8
10.8
4.8
16.9
20.5
15.7
8.4
7.2
4.8
60.2
37.3
2.4
100.0
3.64±1.45
2.15±1.24
4.28±2.22
1.57±0.54
5.2.4. Hastal2k Tan2 Gruplar2n2n MacCAT-T Puanlar2
Hastal$k tan$ gruplar$n$n MacCAT-T alt bölüm kesme puanlar$ kullan$larak
yeterli#i de#erlendirildi#inde; psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n
yeterli#inin di#er hastal$k tan$ gruplar$nda yer alan hastalara göre daha fazla azald$#$
gözlenmi2tir. Elde edilen sonuçlar$ inceledi#imizde;
MacCAT-T anlama alt bölümünde; anksiyete bozuklu#u tan$ grubunda yer
alan hastalar$n üçte ikisinin (%66.8; n=10), duygu durum bozuklu#u tan$ grubunda
yer alan hastalar$n yar$ya yak$n$n$n (%48.6; n=16), psikotik bozukluk tan$ grubunda
yer alan hastalar$n yar$dan fazlas$n$n (%60.9; n=14) ve alkol-madde ba#$ml$l$#$ tan$
grubunda yer alan hastalar$n yar$s$n$n (%50.0; n=6) yeterli#inin azald$#$ gözlenmi2tir
(Tablo 5.9).
MacCAT-T de#erlendirme alt bölümünde; anksiyete bozuklu#u tan$
grubunda yer alan hastalar$n yar$dan fazlas$n$n (%53.4; n=8), duygu durum
bozuklu#u tan$ grubunda yer alan hastalar$n yar$dan fazlas$n$n (%57.6; n=19),
psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n tamam$na yak$n$n$n (%91.3;
n=21) ve alkol-madde ba#$ml$l$#$ tan$ grubunda yer alan hastalar$n üçte ikisinin
(%66.6; n=8) yeterli#inin azald$#$ görülmektedir (Tablo 5.9).
MacCAT-T muhakeme alt bölümünde; anksiyete bozuklu#u tan$ grubunda
yer alan hastalar$n yar$dan fazlas$n$n (%53.4; n=8), duygu durum bozuklu#u tan$
grubunda yer alan hastalar$n üçte ikisinden fazlas$n$n (%69.7; n=23), psikotik
bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n büyük ço#unlu#unun (%86.8; n=20) ve
alkol-madde ba#$ml$l$#$ tan$ grubunda yer alan hastalar$n ço#unlu#un (%83.2; n=10)
yeterli#inin azald$#$ bulunmu2tur (Tablo 5.9).
61
Tablo 5.9. Hastal$k tan$ gruplar$n$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$n$n da#$l$m$
Hastal2k Tan2 Grubu
Duygu
Alkol
Puan
Anksiyete
Psikotik
MacCAT-T
durum boz.
madde ba7.
aral272/
boz. ( =15)
boz. ( =23)
alt bölümü
( =33)
( =12)
Puan
n
%
n
%
n
%
n
%
6-5.1
2 13.3
9 27.3
2
8.7
2 16.7
5-4.1
3 20.0
8 24.3
7 30.4
4 33.3
4-3.1
7 46.7
6 18.2
4 17.4
2 16.7
Anlama*
3-2.1
1
6.7
3
9.1
4 17.4
3 25.0
2-1.1
1
6.7
5 15.2
2
8.7
0
0.0
[1
1
6.7
2
6.1
4 17.4
1
8.3
4
3 20.0
10 30.3
0
0.0
4 33.3
3
4 26.7
4 12.1
2
8.7
0
0.0
De#erlendirme** 2
6 40.0
10 30.3
12 52.2
7 58.3
1
1
6.7
5 15.2
4 17.4
1
8.3
0
1
6.7
4 12.1
5 21.7
0
0.0
8
0
0.0
7 21.2
1
4.3
1
8.3
7
6 40.0
1
3.0
1
4.3
1
8.3
6
1
6.7
2
6.1
1
4.3
0
0.0
5
1
6.7
6 18.2
3 13.0
4 33.3
Muhakeme***
4
4 26.7
4 12.1
5 21.7
4 33.3
3
3 20.0
4 12.1
5 21.7
1
8.3
2
0
0.0
4 12.1
2
8.7
1
8.3
1
0
0.0
2
6.1
4 17.4
0
0.0
0
0
0.0
3
9.1
1
4.3
0
0.0
2
13 86.7
19 57.6
11 47.8
7 58.3
Bir seçimin
1
2 13.3
13 39.4
11 47.8
5 41.7
ifadesi
0
0
0
1
3.0
1
4.3
0
0
* Anlama alt bölümü kesme puan$ [ 4
** De#erlendirme alt bölümü kesme puan$ [ 2
*** Muhakeme alt bölümü kesme puan$ [ 5
62
5.3. Hasta Vekilinin, Psikiyatri Uzman2n2n ve Hem3irenin Hastan2n Karar
Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi
Çal$2man$n yürütüldü#ü hastalar$n vekillerinin, psikiyatri uzman$n$n ve
hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesine ili2kin veriler
a2a#$daki tablolarda verilmi2tir.
Çal$2may$ yürüttü#ümüz hastalar$n karar verme yeterli#ini de#erlendiren
vekillerin hastalar$n üçte birinden fazlas$n$ (%38.5; n=25) yeterli, üçte birini (%33.8;
n=22) yetersiz, dörtte bire yak$n$n$ (%23.1; n=15 ki2i) k$smen yeterli ve çok az$n$
(%1.5; n=1) çok yeterli olarak de#erlendirdikleri görülmektedir (Tablo 5.10).
Hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesini istedi#imiz psikiyatri
uzman$ hastalar$n yar$s$n$ (%50.6; n=42) yeterli, dörtte birinden fazlas$n$ (%28.9;
n=24) yetersiz, be2te birine yak$n$n$ (%18.1; n=15) k$smen yeterli ve çok az$n$
(%1.2; n=1) çok yeterli olarak de#erlendirmi2tir (Tablo 5.10).
Hastalar$n karar verme yeterli#ini de#erlendiren hem2ire ise hastalar$n yar$ya
yak$n$n$n (%42.2; n=35) yeterli, üçte birinin (%33.7; n=28) yetersiz, dörtte bire
yak$n$n$n (%22.9; n=19) k$smen yeterli ve çok az$n$n (%1.2; n=1) çok yetersiz
oldu#unu belirtmi2tir (Tablo 5.10).
verme yeterli#ini de#erlendirmesi
Hastan2n karar verme yeterli7ini de7erlendiren
Çok yeterli
Yeterli
Hastan$n vekili*
K$smen yeterli
(N=65)
Yetersiz
Çok yetersiz
Çok yeterli
Yeterli
Psikiyatri uzman$
K$smen yeterli
(N=83)
Yetersiz
Çok yetersiz
Yeterli
Hem2ire
K$smen yeterli
(N=83)
Yetersiz
Çok yetersiz
n
1
25
15
22
2
1
42
15
24
1
35
19
28
1
* 18 hastan$n vekilinden de#erlendirme al$namam$2t$r.
63
%
1.5
38.5
23.1
33.8
3.1
1.2
50.6
18.1
28.9
1.2
42.2
22.9
33.7
1.2
Hastalar$n karar verme yeterli#ini de#erlendiren hasta vekilinin, psikiyatri
uzman$n$n ve hem2irenin de#erlendirmeleri aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$
farkl$l$k gözlenmemi2tir (Tablo 5.11).
verme yeterli#ini de#erlendirmesi aras$ndaki ili2ki
Hastan2n karar verme yeterli7ini de7erlendiren
Hasta vekili
Psikiyatri uzman$
Hem2ire
Ortalama Anlaml2l2k
2.05
X2= 3.164
1.88
p= 0.206
2.07
Çal$2mam$zda yer alan hasta vekillerinin hastaya yak$nl$k dereceleri
de#erlendirildi#inde; hasta vekillerinin yar$ya yak$n$n$n (%47.7; n=31) hastan$n
ebeveyni, üçte bire yak$n$n$n (%32.3; n=21) e2i, %12.3’ünün (n=8) karde2i,
%6.2’sinin (4 ki2i) çocu#u ve %1.5’inin (n=1) akrabas$ oldu#u görülmektedir (Tablo
5.12).
Tablo 5.12. Hasta vekillerinin hastaya yak$nl$k derecesinin da#$l$m$
Hasta vekillerinin yak2nl2k derecesi
Ebeveyn
E2
Karde2
Çocuk
Akraba
Toplam
64
n
%
31 47.7
21 32.3
8 12.3
4
6.2
1
1.5
65 100.0
5.4. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 ile Sosyo-Demografik ve Klinik Özellikleri,
Klinik De7erlendirmeleri Aras2ndaki li3ki
5.4.1. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2n2n Sosyo-Demografik Özellikleri ile
li3kisi
Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$n$n sosyodemografik özellikleri ile ili2kisi de#erlendirilmi2tir. Elde edilen sonuçlar$ Tablo
5.13’deki s$ras$yla inceledi#imizde;
Hastalar$n cinsiyetleri ile toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$
aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ fark gözlenmemi2tir (Tablo 5.13).
Hastalar$n yaln$z ya da birisiyle birlikte ya2ama durumlar$ ile toplam
MacCAT-T ve muhakeme alt bölüm puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan
anlaml$ bir fark gözlenmi2tir (s ras yla: Z=172.00; p=0.048; Z=169.50; p=0.042).
Az bir k$sm$ yaln$z ya2ayan hastalar$n (%9.6; n=16) toplam MacCAT-T ve
muhakeme alt bölümü puan ortalamalar$, büyük ço#unlu#u birlikte ya2ayan hastalara
(%90.4; n=75) göre daha yüksektir (Tablo 5.13).
Birlikte ya2ayan ve yaln$z ya2ayan hastalar$n MacCAT-T anlama ve
de#erlendirme alt bölüm puan ortalamalar$ aras$nda ise istatistiksel aç$dan anlaml$
fark gözlenmemi2tir (Tablo 5.13).
Hastalar$n çal$2ma durumlar$ ile toplam MacCAT-T, anlama, de#erlendirme
ve muhakeme alt bölüm puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ fark
gözlenmemi2tir (Tablo 5.13).
65
Tablo 5.13. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$ ile sosyodemografik özellikleri aras$ndaki ili2ki
MacCAT-T Bölümü
Demografik özellik
Cinsiyet
Kad$n (33)
Erkek (50)
Z
p
Medeni Durum*
Birlikte ya2ayan (75)
Yaln$z ya2ayan (8)
Z
p
Çal$2ma Durumu
Çal$2an
(32)
Çal$2mayan (51)
Z
p
Anlama
(Ort±SS)
De7erlendirme
(Ort±SS)
Muhakeme Toplam MacCAT-T
(Ort±SS)
(Ort±SS)
3.76±1.37
3.55±1.50
764.00
0.570
2.39±1.22
2.00±1.24
683.50
0.168
4.60±1.99
4.08±2.36
735.00
0.397
12.49±4.63
11.13±5.10
723.00
0.343
3.55±1.40
4.41±1.77
184.50
0.075
2.08±1.21
2.87±1.35
203.50
0.119
4.13±2.12
5.75±2.76
169.50
0.042
11.33±4.72
14.91±6.03
172.00
0.048
3.66±1.42
3.62±1.47
801.00
0.888
2.15±1.27
2.15±1.23
813.50
0.980
4.28±2.06
4.29±2.34
815.50
0.996
11.63±4.65
11.70±5.15
801.00
0.888
* statistiksel analiz için gruplar birle2tirilmi2tir.
Ya2 ortalamas$ 35.06±11.07, e#itim süresi ortalamas$ 9.27±4.11 ve çal$2ma
süresi ortalamas$ 16.22±11.74 y$l olan hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm
puanlar$ aras$ndaki ili2ki de#erlendirildi#inde; hastalar$n ya2$, e#itim süresi ve
çal$2ma süresi ile toplam MaCAT-T ve alt bölüm puanlar$ aras$nda istatistiksel
aç$dan anlaml$ fark gözlenmemi2tir (Tablo 5.14).
66
Tablo 5.14. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ ile sosyodemografik özellikleri aras$ndaki ili2ki
Demografik özellik
Ya2
E#itim
süresi
Çal$2ma
süresi
Spearman’s rho
p
Spearman’s rho
p
Spearman’s rho
p
MacCAT-T Bölümü
Anlama De7erlendirme Muhakeme
-0.055
0.619
0.180
0.110
0.113
0.492
-0.082
0.460
0.026
0.820
0.038
0.820
-0.083
0.455
0.032
0.777
0.076
0.645
Toplam
MacCAT-T
-0.059
0.598
0.077
0.500
0.148
0.367
5.4.2. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2n2n Klinik Özellikleri ile li3kisi
Hastalar$n
MacCAT-T
puanlar$n$n
klinik
özellikleri
ile
ili2kisi
de#erlendirilmi2tir. Elde edilen sonuçlar$ inceledi#imizde;
Hastal$k tan$ gruplar$n$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$
kar2$la2t$r$lm$2; de#erlendirme alt bölümünde istatistiksel aç$dan anlaml$ bir fark
gözlenmi2tir (F=9.51; p=0.023). Hastalar$n dörtte birinden fazlas$n$n (%27.7; n=23)
yer ald$#$ psikotik bozukluk tan$ grubunun de#erlendirme alt bölümü puan
ortalamas$n$n; anksiyete ve duygu durum bozuklu#u ile alkol-madde ba#$ml$l$#$ tan$
guruplar$ndan daha dü2ük oldu#u gözlenmi2tir (Tablo 5.15).
Anksiyete ve duygu durum bozuklu#u, psikotik bozukluk ve alkol-madde
ba#$ml$l$#$ tan$ gruplar$n$n toplam MacCAT-T ile anlama ve de#erlendirme alt
bölüm puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ fark gözlenmemi2tir
(Tablo 5.15).
Hastalar$n hastaneye yat$2 say$s$ ile toplam MacCAT-T ve muhakeme alt
bölümü puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ bir fark gözlenmi2tir
(s ras yla: F=8.67; p=0.013; F=9.73; p=0.008). Yar$s$na yak$n$ ilk defa hastaneye
yatan hastalar$n (%47.0; n=39) toplam MacCAT-T ve muhakeme alt bölümü puan
ortalamalar$ iki kez ve üzerinde yatan hastalara (%53.0; n=44) göre daha yüksektir.
Hastalar$n hastaneye yat$2 say$s$ ile MacCAT-T anlama ve de#erlendirme alt bölüm
67
puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ fark gözlenmemi2tir (Tablo
5.15).
Hastalar$n daha önce tedavi görme durumlar$ ile toplam MacCAT-T ve alt
bölüm puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ fark gözlenmemi2tir
(Tablo 5.15).
Hastalar$n
hastaneye
yat$2
2ekli
ile
toplam
MacCAT-T,
anlama,
de#erlendirme ve muhakeme alt bölüm puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan
anlaml$ bir fark gözlenmi2tir (s ras yla; Z=168.50; p=0.000; Z=311.00; p= 0.002;
Z=196.50; p= 0.000; F=176.50; p=0.000). Dörtte üçünden fazlas$ gönüllü olarak
servise yatan hastalar$n (%78.3; n=65) toplam MacCAT-T ve tüm alt bölüm puan
ortalamalar$ gönülsüz olarak hastaneye yat$r$lan hastalardan (%21.7; n=18) daha
yüksektir (Tablo 5.15).
Hastalar$n adli vaka olup olmama ve suç i2leme durumlar$, suicid/homisid
riskleri ile toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel
aç$dan anlaml$ fark gözlenmemi2tir (Tablo 5.15).
68
Tablo 5.15. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$ ile klinik
özellikleri aras$ndaki ili2ki
Klinik özellik
Hastal$k Tan$ Grubu
Anksiyete bozukluklar$
Duygu durum bozuk.
Psikotik bozukluklar
Alkol-madde ba#$ml$l$#$
F
P
Hastaneye Yat$2 Say$s$
1
(39)
2
(21)
3 ve üstü (23)
F
P
Daha Önce Tedavi
Gören
(72)
Görmeyen (11)
Z
P
Yat$2 7ekli
Gönüllü (32)
Gönülsüz (51)
Z
P
Adli Vaka
Olan
(4)
Olmayan (79)
Z
P
Suç
2leyen
(6)
2lemeyen (77)
Z
P
Suicid/ Homisid Riski
Var
(31)
Yok
(52)
Z
P
Anlama
(Ort±SS)
(15)
(33)
(23)
(12)
MacCAT-T Bölümü
De7erlendirme Muhakeme
(Ort±SS)
(Ort±SS)
Toplam
MacCAT-T
(Ort±SS)
3.66±1.08
3.86±1.57
3.22±1.56
3.78±1.24
3.04
0.385
2.46±1.12
2.33±1.38
1.47±0.94
2.58±1.08
9.51
0.023
5.20±1.69
4.33±2.60
3.43±2.01
4.66±1.61
6.18
0.103
13.19±3.88
12.08±5.64
9.61±4.64
12.61±3.62
4.94
0.176
4.00±1.37
3.52±1.19
3.13±1.65
5,75
0.056
2.43±1.23
1.95±1.24
1.86±1.21
4.49
0.106
5.12±2.26
3.52±1.83
3.56±2.06
9.73
0.008
13.30±4.84
10.43±3.97
10.04±5.19
8.67
0.013
3.66±1.42
3.49±1.66
378.00
0.809
2.15±1.26
2.18±1.16
391.00
0.944
4.29±2.25
4.27±2.14
389.50
0.930
11.69±4.94
11.58±5.10
391.50
0.952
3.90±1.34
2.67±1.45
311.00
0.002
2.49±1.04
0.94±1.16
196.50
0.000
4.87±2.01
2.16±1.58
176.50
0.000
11.33±4.72
14.91±4.63
168.50
0.000
3.83±1.92
3.63±1.43
145.00
0.782
2.50±1.29
2.13±1.24
123.50
0.601
5.75±2.06
4.21±2.22
99.0
0.205
14.08±5.20
11.55±4.92
134.50
0.463
3.34±1.02
3.66±1.48
183.00
0.399
2.66±1.03
2.11±1.25
177.00
0.320
4.33±1.36
4.28±2.28
218.50
0.824
11.84±2.98
11.66±5.07
225.00
0.916
3.28±1.54
3.85±1.36
615.50
0.073
2.09±1.10
2.19±1.32
775.50
0.618
4.12±2.04
4.38±2.34
738.50
0.521
11.09±4.67
12.02±5.09
690.00
0.275
69
Hastal$k süresi ortalamas$ 8.17±7.34 y$l olan hastalar$n, hastal$k süresi ile
toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ aras$ndaki ili2ki de#erlendirildi#inde;
istatistiksel aç$dan anlaml$ fark gözlenmemi2tir (Tablo 5.16).
Tablo 5.16. Hastalar$n hastal$k süresi ile toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$
aras$ndaki ili2ki
MacCAT-T Bölümü
Klinik özellik
Hastal$k
süresi
Spearman’s rho
-0.070
-0.090
-0.020
Toplam
MacCAT-T
-0.034
p
0.527
0.419
0.854
0.758
5.4.3. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2n2n Klinik De7erlendirmeleri ile li3kisi
Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ ile klinik de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2ki
incelenmi2tir. Elde edilen sonuçlar Tablo 5.17’de yer alan s$ralamayla ele
al$nd$#$nda;
Hastalar$n KG Ö puan$ ile MacCAT-T anlama alt bölümü puan$ aras$nda
istatistiksel
aç$dan
anlaml$
ili2ki
gözlenmemi2ken;
toplam
MacCAT-T,
de#erlendirme ve muhakeme alt bölüm puanlar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$
zay$f ters yönlü bir ili2ki gözlenmi2tir (s ras yla: Kendall’s tau_b=-.195; p=0.023;
Kendall’s tau_b=-.224; p=0.018; Kendall’s tau_b=-.193; p=0.032) (Tablo 5.17).
Hastalar$n hastal$k 2iddeti artt$kça toplam MacCAT-T ile de#erlendirme ve
muhakeme alt bölüm puanlar$n$n dü2tü#ü bulunmu2tur.
Hastalar$n SMMT puan$ ile toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$
aras$ndaki ili2ki de#erlendirildi#inde; SMMT puan$ ile toplam MacCAT-T ve anlama
alt bölümü puanlar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ orta derecede pozitif yönlü
bir ili2ki gözlenmi2tir (s ras yla: Spearman’s rho=.318; p=0.003; Spearman’s
rho=.384; p=0.000). Hastalar$n SMMT puan$ ile de#erlendirme ve muhakeme alt
bölüm puanlar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ zay$f pozitif yönlü bir ili2ki
gözlenmi2tir (s ras yla: Spearman’s rho=.242; p=0.027; Spearman’s rho=.266;
70
p=0.015) (Tablo 5.17). Hastalar$n SMMT puanlar$ artt$kça toplam MacCAT-T ve alt
bölüm puanlar$ da artmaktad$r.
Hastalar$n SCL-40 puan$ ile toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$
aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ ili2ki gözlenmemi2tir (Tablo 5.17).
Hastalar$n DÖ puan$ ile toplam MacCAT-T, de#erlendirme ve muhakeme alt
bölüm puanlar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ orta derecede pozitif yönde;
anlama alt bölümü puan$ aras$nda ise istatistiksel aç$dan anlaml$ zay$f pozitif yönlü
rho=.418; p=0.000; Spearman’s rho=.360; p=0.001; Spearman’s rho=.252;
p=0.022) (Tablo 5.17). Hastalar$n DÖ puanlar$ artt$kça toplam MacCAT-T ve alt
bölüm puanlar$n$n da artt$#$ bulunmu2tur.
Hastalar$n GDÖ puan$ ile toplam MacCAT-T, de#erlendirme ve muhakeme
alt bölüm puanlar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ orta derecede pozitif yönde;
anlama alt bölümü puan$ aras$nda ise istatistiksel aç$dan anlaml$ zay$f pozitif yönlü
rho=.369; p=0.001; Spearman’s rho=.394; p=0.000; Spearman’s rho=.264;
p=0.016) (Tablo 5.17). Hastalar$n i2levsellikleri artt$kça toplam MacCAT-T ve alt
bölüm puanlar$ da artmaktad$r.
71
Tablo 5.17. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$n$n klinik de#erlendirmeleri ile ili2ki
MacCAT-T Bölümü
Klinik de7erlendirme
Klinik Global
zlenim Ölçe#i
Kendall’s tau_b
-0.129
-.224
-.193
Toplam
MacCAT-T
-.195
p
0.132
0.018
0.032
0.023
Standardize Mini
Mental Test
Spearman’s rho
.384
.242
.266
.318
p
0.000
0.027
0.015
0.003
Semptom Listesi40
Spearman’s rho
-0.036
0.080
0.064
0.046
p
0.749
0.472
0.565
0.680
çgörü
De#erlendirme
Ölçe#i
Global
De#erlendirme
Ölçe#i
Spearman’s rho
.252
.418
.360
.370
0.022
0.000
0.001
0.001
.264
.369
.394
.379
0.016
0.001
0.000
0.000
p
Spearman’s rho
p
5.5. Hastalar2n MacCAT-T Alt Bölüm Puanlar2 Aras2ndaki li3ki
Bu bölümde hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ aras$ndaki
ili2kinin
istatistiksel
aç$dan
anlaml$l$#$
incelenmi2tir.
Elde
edilen
veriler
de#erlendirildi#inde;
Hastalar$n anlama alt bölümü puan$ ile de#erlendirme ve muhakeme alt
bölümü, toplam MacCAT-T puanlar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ çok güçlü
pozitif yönlü bir ili2ki gözlenmi2tir (s ras yla: Spearman’s rho=.790; p=0.000;
Spearman’s rho=.727; p=0.000; Spearman’s rho=.880; p=0.000) (Tablo 5.18).
Hastalar$n anlama alt bölümünden ald$klar$ puan artt$kça de#erlendirme ve
muhakeme alt bölümleri ile toplam MacCAT-T puanlar$n$n da artt$#$ bulunmu2tur.
Hastalar$n de#erlendirme alt bölümü puan$ ile muhakeme alt bölümü ve
toplam MacCAT-T puanlar$ aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ çok güçlü pozitif
yönlü bir ili2ki gözlenmi2tir (s ras yla: Spearman’s rho=.817; p=0.000; Spearman’s
rho=.917; p=0.000) (Tablo 5.18). Hastalar$n de#erlendirme alt bölümü puanlar$
yükseldikçe
muhakeme
alt
bölümü
ve
yükselmektedir.
72
toplam
MacCAT-T
puanlar$
da
Hastalar$n muhakeme alt bölümü puan$ ile toplam MacCAT-T puan$ aras$nda
istatistiksel aç$dan anlaml$ çok güçlü pozitif yönlü bir ili2ki gözlenmi2tir (s ras yla:
Spearman’s rho=.943; p=0.000) (Tablo 5.18). Hastalar$n muhakeme alt bölümünden
ald$klar$ puan artt$kça toplam MacCAT-T puanlar$ da artmakta, bir ba2ka ifadeyle
muhakeme alt bölüm puanlar$ dü2tükçe toplam MacCAT-T puanlar$ da dü2mektedir.
Tablo 5.18. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ aras$ndaki ili2ki
MacCAT-T bölümü
De7erlendirme
Muhakeme
.790
0.000
.727
0.000
.817
0.000
Spearman’s rho
p
De7erlendirme Spearman’s rho
p
Spearman’s rho
Muhakeme
p
Anlama
Toplam
MacCAT-T
.880
0.000
.917
0.000
.943
0.000
Hastalar$n MacCAT-T anlama alt bölümünde yer alan hastal$#$, tedaviyi ve
tedavinin
yararlar$n$/risklerini
anlama
bölümleri
puan
ortalamalar$
kar2$la2t$r$ld$#$nda; istatistiksel aç$dan anlaml$ bir fark gözlenmi2tir (X2=23.764;
p=0.000). Hastalar$n tedaviyi anlama puan ortalamas$ hastal$k ve tedavinin
yararlar$n$/risklerini anlama puan ortalamalar$ndan daha yüksektir (Tablo 5.19).
Hastalar$n hastal$k ve tedavinin yararlar$n$/risklerini anlama puan ortalamalar$
aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ farkl$l$k gözlenmemi2tir.
Hastalar$n MacCAT-T de#erlendirme alt bölümünde yer alan hastal$#$ ve
tedaviyi de#erlendirme bölümleri puan ortalamalar$ aras$nda istatistiksel aç$dan
anlaml$ bir fark gözlenmi2tir (Z=-1.96; p=0.050). Hastalar$n tedaviyi de#erlendirme
puan ortalamas$ hastal$#$ de#erlendirme puan ortalamas$ndan daha yüksektir (Tablo
5.19).
73
Tablo 5.19. Hastalar$n MacCAT-T anlama ve de#erlendirme alt bölümlerinin
kendi içerisindeki puan ortalamalar$n$n kar2$la2t$r$lmas$
Anlama
Hastal$k
Tedavi
Tedavinin yararlar$/riskleri
De#erlendirme
Hastal$k
Tedavi
Ortalama
Anlaml2l2k
1.14
1.36
1.12
X2=23.764
p=0.000
1.02
1.13
Z= -1.96
p=0.050
5.6. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 ile Hasta Vekilinin, Psikiyatri Uzman2n2n
ve Hem3irenin Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi Aras2ndaki
li3ki
Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ ile hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve
incelendi#inde;
Hasta vekilinin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi ile toplam
MacCAT-T, anlama, de#erlendirme ve muhakeme alt bölüm puanlar$ aras$nda
istatistiksel aç$dan anlaml$ orta derecede pozitif yönlü bir ili2ki gözlenmi2tir
(s ras yla: Kendall’s tau_b=.379; p=0.000; Kendall’s tau_b=.364; p=0.000;
Kendall’s tau_b=.307; p=0.004; Kendall’s tau_b=.384; p=0.000) (Tablo 5.20).
Psikiyatri uzman$n$n hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi ile
toplam MacCAT-T, anlama, de#erlendirme ve muhakeme alt bölüm puanlar$
aras$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ orta derecede pozitif yönlü bir ili2ki gözlenmi2tir
74
Tablo 5.20. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ ile hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n
ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi
aras$ndaki ili2ki
MacCAT-T Bölümü
Hastan2n karar verme
yeterli7ini de7erlendiren
Hasta vekili
Psikiyatri
uzman$
Hem2ire
Kendall’s tau_b
p
Kendall’s tau_b
p
Kendall’s tau_b
p
.364
0.000
.303
0.000
.370
0.000
.307
0.004
.382
0.000
.527
0.000
.384
0.000
.399
0.000
.467
0.000
Toplam
MacCAT-T
.379
0.000
.382
0.000
.461
0.000
Hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi ile toplam
MacCAT-T, anlama, de#erlendirme ve muhakeme alt bölüm puanlar$ aras$nda
istatistiksel aç$dan anlaml$ orta derecede pozitif yönlü bir ili2ki gözlenmi2tir
Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ ile hasta vekilinin,
psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi
tutarl$d$r. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ artt$kça hasta vekili, psikiyatri uzman$ ve
hem2ire hastay$ yeterli olarak de#erlendirmektedirler.
75
6. TARTI'MA
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#ini
belirlemek amac$yla planlad$#$m$z çal$2ma, 15 Haziran 2007 - 15 7ubat 2008
tarihleri aras$nda Kocaeli Üniversitesi Uygulama ve Ara2t$rma Hastanesi Psikiyatri
servinde yatarak tedavi gören 83 hasta üzerinde yürütülmü2tür.
Bu bölümde, hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#i ve hastalar$n hangi
sosyo-demografik ve klinik özellikleri ile klinik de#erlendirmelerinin karar verme
yeterliklerini etkiledi#i, yap$lm$2 olan di#er çal$2malarla da kar2$la2t$r$larak
tart$2$lm$2t$r. Tart$2ma 6 bölümde ele al$nm$2t$r.
6.1. Tüm hastal$k tan$ grubundaki hastalar$n karar verme yeterli#i
6.2. Hastalar$n karar verme yeterli#i ile sosyo-demografik özellikleri aras$ndaki ili2ki
6.3. Hastalar$n karar verme yeterli#i ile klinik özellikleri aras$ndaki ili2ki
6.4. Hastalar$n karar verme yeterli#i ile klinik de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2ki
6.5. Hastalar$n MacCAT-T alt bölüm yeterlikleri aras$ndaki ili2ki
6.6. Hastalar$n karar verme yeterli#i ile hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve
76
6.1. Tüm Hastal2k Tan2 Grubundaki Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n, tedaviye karar verme yeterliklerinin
de#erlendirildi#i
araçtan
(MacCAT-T)
ald$klar$
toplam
puan
ortalamas$,
alabilecekleri üst puan$n yar$s$ndan biraz fazlad$r (ort.= 11.67, maks.=20), (Tablo
5.6). Bununla birlikte hastalar$n az da olsa bir k$sm$ (%3.6) araçtan tam puan
alm$2t$r. Ayn$ araç kullan$larak Amerika’da yap$lan bir çal$2mada psikotik
bozuklu#u olan hastalar$n %12’si (Palmer et al. 2002), Çin’de yap$lan bir çal$2mada
hastal$k tan$s$ 2izofreni olan hastalar$n %7.6’s$ araçtan tam puan alm$2t$r (Wong et
al. 2005). Çal$2mam$zda hastal$k tan$s$ 2izofreni olan hastalar psikotik bozukluk tan$
grubunda yer almakta ve bu tan$ grubunda araçtan tam puan alan hasta
bulunmamaktad$r. Çal$2ma yöntemlerindeki farkl$l$klar$n böyle bir sonuçla
kar2$la2mam$zda etkili oldu#unu dü2ünmekteyiz. Çünkü; Amerika’da yap$lan
çal$2mada ayaktan tedavi gören, Çin’de yap$lan çal$2mada hastaneden taburcu edilme
a2amas$ndaki hastalar$n karar verme yeterli#i ara2t$r$lm$2t$r. Çal$2mam$zda ise
hastalar$n karar verme yeterli#i; hastaneye yat$r$lmalar$ndan sonraki ilk iki hafta
içerisinde, hastal$k belirtilerinin daha 2iddetli oldu#u ve tedaviye yeni ba2lan$ld$#$
veya tedavinin tekrar düzenlendi#i bir dönemde de#erlendirilmi2tir. Bu durumun da,
psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n araçtan tam puan almamas$nda
etkili oldu#u dü2üncesindeyiz. Hastalar$n karar verme yeterlikleri hastaneye
yatmalar$ndan ve tedaviye ba2lamalar$ndan sonraki daha geç bir dönemde
de#erlendirilseydi, psikotik bozukluk tan$ grubu içinde de araçtan tam puan alan
hastalar$n olabilece#i dü2ünülebilir.
Hastalar$n MacCAT-T alt bölümlerinden ald$klar$ puan ortalamalar$
incelendi#inde; hastalar$n bir seçimin ifadesi alt bölümü d$2$nda kalan tüm
bölümlerden de, al$nabilecek üst puan$n yar$s$ndan biraz fazla puan ald$klar$
görülmektedir (anlama ort.=3.64, maks.=6; de#erlendirme ort.=2.15, maks.=4;
muhakeme ort.=4.28, maks.=8), (Tablo 5.6). Bu sonuca dayanarak çal$2mada yer
alan hastalar için tamamen yeterli ya da tamamen yetersiz gibi bir yoruma gitmek zor
görünmektedir. Bununla birlikte hastalar$n dörtte birinden fazlas$n$n (%27.7)
psikotik bozukluk tan$ grubunda yer ald$#$ ve karar verme yeterliklerinin hastaneye
77
yatmalar$ndan sonraki ilk iki hafta içerisinde de#erlendirildi#i göz önüne al$nd$#$nda
bu sonuç, hastalar$n tamamen yetersiz olmad$klar$n$ göstermektedir.
Hastalar tam puan ald$klar$ alt bölümler aç$s$ndan de#erlendirildi#inde ise;
bir seçimin ifadesi alt bölümü d$2$nda en fazla (%20.5) de#erlendirme, en az (%4.8)
anlama alt bölümünden tam puan alm$2lard$r (Tablo 5.8).
Hastalar$n bir seçimin ifadesi alt bölümünde; hem üst puana yak$n bir
ortalama puan (ort.=1.57, maks.=2), hem de en fazla bu alt bölümde tam puan
(%60.2; n=50) ald$klar$ görülmektedir (Tablo 5.8). Bir seçimin ifadesi alt bölümünde
hastalara; hastaneye yatmalar$n$n kendi seçimleri olup olmad$#$, hastaneden taburcu
olduktan sonra kendilerine önerilen tedaviye devam edip etmeme seçimleri ve
seçimlerini tercih etme nedenleri sorulmu2tur. Önerilen tedaviye devam etme ya da
etmeme yönünde bir tercih sunanlar ve tercihini makul, mant$kl$ nedenlere
dayand$rabilen hastalar bu bölümden tam puan alm$2lard$r. Birden fazla seçim ifade
eden, bir seçim yapmada karars$z görünen veya yapt$#$ seçimi makul bir nedene
dayand$ramayan hastalar (%37.3; n=50) bu bölümden ‘k$smen yeterli’ olduklar$
anlam$na gelen 1 puan alm$2t$r. Hiçbir seçimde bulunmayan hasta say$s$ ise çok az
(%2.4; n=2) olmu2tur. Bu alt bölümden 1 puan alan hastalardan baz$lar$n$n ifadeleri
2öyledir:
‘Ben yarar$na inanmasam dahi bilimin 2eyine inan$yorum’,
‘Onu da bilmiyorum ilaçlara devam etsem mi, bilmiyorum’,
‘Mecburen ilaçlar$ kullanaca#$m ne yapay$m’,
‘ stemiyorum yani ne bileyim’,
‘ nsanlardan korktu#um için ilaçlar$m$ içicem’,
‘Doktor zaten bana faydas$ oldu#unu gördü#ü için o ilaçlar$ vermi2tir, bende kullan$cam’,
‘Unutmak için ilaçlar$m$ al$cam’,
‘Kesinlikle ilaçlar$m$ kullan$r$m, çünkü doktor verdi’.
Tüm hastal$k tan$ gruplar$ndaki hastalara ili2kin bu bulgular; hastalar$n
ayd$nlat$lm$2 onama ili2kin bilgileri anlamada, de#erlendirmede ve muhakeme
etmede çok yeterli olmasalar da, ço#unun ayd$nlat$lm$2 onam sürecinin son a2amas$
olan bir seçimde bulunmay$ yerine getirebildiklerini göstermektedir. Bu sonucun
nsan Haklar$ ve Biyot$p Sözle2mesi (Madde 6) ve HHY’nde (Madde 26) yer alan,
hastalar$n tamamen yeterli olmasalar da ayd$nlat$lm$2 onam sürecine kat$l$mlar$n$n
sa#lanmas$ yakla2$m$n$ destekledi#ini dü2ünmekteyiz ( nsan Haklar$ ve Biyot$p
Sözle2mesi, 1997; HHY, 1998).
78
Araca ili2kin alt bölüm kesme puanlar$ kullan$larak tüm hastal$k tan$
grubundaki hastalar$n yeterli#i de#erlendirildi#inde ise; hastalar$n %55.4’ünün
anlama,
%67.5’inin
de#erlendirme
ve
%73.6’s$n$n
muhakeme
alt
bölüm
yeterliklerinin azald$#$ görülmektedir (Tablo 5.8). Bu sonuç; hastalar$n anlama alt
bölümünde, dolay$s$yla bu alt bölümde yer alan hastal$#$, tedaviyi, tedavinin yarar ve
risklerini anlamada daha yeterli olduklar$n$ göstermektedir. Çal$2ma yöntemimize
benzer bir 2ekilde; ngiltere, spanya, Japonya ve Kanada’da yap$lan çal$2malarda da
farkl$ psikiyatrik bozukluk tan$s$ nedeniyle yatarak tedavi gören hastalar$n tedaviye
karar verme yeterlikleri de#erlendirilmi2tir. MacCAT-T’n$n kullan$ld$#$ ngiltere’de
yap$lan çal$2malardan birinde hastalar$n %43.8’inin (Cairns et al. 2005a), di#erinde
%60’$n$n tedavisiyle ilgili karalar$ vermede yetersiz olduklar$ belirtilmektedir (Owen
et al. 2008). spanya’da farkl$ bir araç kullan$larak yürütülen çal$2mada hastalar$n
%43.8’inin hastaneye yat$2lar$ s$ras$nda onam verme yeterliklerinin bulunmad$#$, bu
hastalar$n yar$ya yak$n$n (%44.4) taburcu edildiklerinde de karar vermede yetersiz
olduklar$ ifade edilmektedir (Fraguas et al. 2007). Yine farkl$ araçlar$n kullan$ld$#$
Japonya’da yap$lan çal$2mada hastalar$n %24’ünün (Kitamura et al. 1998) ve
Kanada’da yap$lan çal$2mada %74’ünün psikiyatrik tedaviyle ilgili kararlar$ vermede
yetersiz olduklar$ bildirilmi2tir (Hoffman and Srinivasan, 1992).
Yap$lan çal$2malarda farkl$ araçlar kullan$larak hastalar$n karar verme
yeterlikleri de#erlendirilmi2 olmakla birlikte, çal$2mam$zda karar vermede yetersiz
olan hastalar$n oran$ di#er çal$2malara göre daha yüksektir. Bununla birlikte
sonuçlar$m$z, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tümünün yetersiz olmad$#$n$
göstermekte ve psikiyatrik bozuklu#u olan hastalara herhangi bir tedavi ba2lamadan
veya müdahale yap$lmadan önce, karar verme yeterliklerinin de#erlendirilmi2
olmas$n$n önemini ortaya koymaktad$r.
79
6.2. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Sosyo-Demografik Özellikleri
Aras2ndaki li3ki
Cinsiyet, hastalar$n karar verme yeterliklerinde anlaml$ farkl$l$#a neden
olmamaktad$r (p>0.05). %60.2’si erkek ve %39.8’i kad$n olan hastalar$n anlama,
de#erlendirme ve muhakeme yeterlikleri aras$nda anlaml$ farkl$l$k olmad$#$
görülmektedir (Tablo 5.13). Farkl$ psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar üzerinde
Amerika’da (Palmer et al. 2002; Palmer et al. 2004), ngiltere’de (Cairns et al.
2005a), spanya’da (Fraguas et al. 2007) ve Almanya’da (Vollman et al. 2003)
yap$lan çal$2malarda da benzer sonuçlar elde edilmi2tir. Amerika’da hastal$k tan$s$
2izofreni olan ve ayaktan tedavi gören hastalar$n klinik ara2t$rmaya karar verme
yeterli#inin de#erlendirildi#i çal$2mada da, çal$2mam$za benzer 2ekilde hastalar$n
cinsiyetleri ile anlama, de#erlendirme ve muhakeme yeterlikleri aras$nda anlaml$
ili2ki bulunmam$2t$r (Stroup et al. 2005).
Hastalar$n
yaln z ya
da birisiyle birlikte ya amas$, karar verme
yeterliklerinde anlaml$ bir farkl$l$#a neden olmaktad$r. Yaln$z ya2ayan hastalar$n
(%9.6) muhakeme alt bölümü puan ortalamas$n$n, birlikte ya2ayan hastalardan
(%90.4) daha yüksek oldu#u görülmektedir (p=0.042), (Tablo 5.13). Ba2ka bir
ifadeyle; yaln$z ya2ayan hastalar kendilerine anlat$lan bilgileri muhakeme etmede,
birlikte ya2ayan hastalara göre daha yeterlidir. Muhakeme alt bölümünde hastalardan
seçiminin sonuçlar$ndan (sonuçsal muhakeme) ve günlük aktivitelerine, sosyal ve i2
ya2am$na etkilerinden (genelle2tirilmi2 sonuçlar) bahsetmesi, tedavi olma veya
olmama seçeneklerini kar2$la2t$rmas$ (kar2$la2t$rmal$ muhakeme) istenmi2tir. Yine
bu bölümde hastan$n verdi#i cevaplar üzerinden seçiminin mant$ksal olarak kendi
muhakemesini izleyip izlemedi#i (mant$ksal tutarl$l$k) de de#erlendirilmi2tir.
Tedavisiyle ilgili seçiminin en az iki sonucundan bahseden, tedavi olma ve olmama
seçeneklerini kar2$la2t$ran, seçiminin sonuçlar$n$ günlük aktiviteleri, i2 ya2am$ ve
sosyal ili2kilerinden en az ikisiyle ili2kilendiren ve son seçimi verdi#i cevaplar
üzerinden mant$ksal olarak kendi muhakemesini izleyen hastalar bu bölümden tam
puan alm$2t$r. Seçimini aç$klad$#$nda sadece bir sonucundan bahseden, tedavi olma
ve olmama seçeneklerini kar2$la2t$rd$#$nda yapt$#$ aç$klamalar ayr$nt$l$ olmayan,
80
seçiminin günlük, i2 ve sosyal ya2am$na etkilerinden birisini aç$klayan ve son
seçiminin mant$ksal olarak kendi muhakemesini izleyip izlemedi#i belirsiz olan
hastalar ise bu bölümden ‘k$smen yeterli’ olduklar$ anlam$na gelen 1 puan alm$2t$r.
Seçiminin herhangi bir sonucunu aç$klamayan, tedavi olma ve olmama seçeneklerini
kar2$la2t$ramayan, aç$klama yapma konusunda cesaretlendirilse bile tedavinin
günlük, i2 ve sosyal ya2am$ndaki sonuçlar$ndan bahsetmeyen ve son seçimi
mant$ksal olarak görü2me s$ras$ndaki muhakemesini izlemeyen hastalar bu bölümden
puan alamam$2t$r.
Hastalar$n çok az bir k$sm$ yaln$z ya2amas$na ra#men muhakeme alt bölümü
puan ortalamalar$n$n yüksek ç$kmas$nda, günlük ya2amlar$nda kararlar$n$ tek ba2$na
vermek durumunda kalmalar$n$n etkili oldu#u dü2ünülebilir. ngiltere’de t$bbi bir
hastal$k nedeniyle hastanede yatan hastalar üzerinde yap$lan çal$2mada da,
çal$2mam$za benzer 2ekilde tek ba2$na, ba#$ms$z olarak ya2ayabilen hastalar$n karar
vermede daha yeterli oldu#u bildirilmektedir (Raymont et al. 2004). Hastalar$n
yaln$z ya da birisiyle birlikte ya2amas$, anlama ve de#erlendirme yeterliklerinde ise
anlaml$ farkl$l$#a neden olmamaktad$r (p>0.05), (Tablo 5.13). Bu de#i2kenle,
psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n karar verme yeterlikleri aras$ndaki ili2kiyi
kar2$la2t$ran
bir
çal$2maya
ula2$lamamakla
birlikte,
bu
de#i2kenle
ili2kilendirilebilecek hastan$n medeni durumu ile karar verme yeterli#i aras$ndaki
ili2kiyi ara2t$ran çal$2malar bulunmaktad$r. Bu çal$2malar$n baz$lar$nda hastalar$n
medeni
durumlar$
ile
karar
verme
yeterlikleri
aras$nda
anlaml$
ili2ki
bulunmamaktayken (Cairns et al. 2005a; Fraguas et al. 2007), bir çal$2mada
psikiyatrik bozuklu#u olan bekar ki2ilerin karar vermede daha yetersiz olduklar$
belirlenmi2tir (Hubbard et al. 2003).
Bir i te çal p-çal mama durumu ile çal ma süresi; hastalar$n anlama,
de#erlendirme ve muhakeme yeterliklerinde anlaml$ fark ortaya ç$karmamaktad$r
(p>0.05), (Tablo 5.13). ngiltere’de yap$lan çal$2mada bu sonuç desteklenirken
(Cairns et al. 2005a), Amerika’da yap$lan çal$2mada ise farkl$ olarak, psikiyatrik
bozuklu#u olan ve herhangi bir i2te çal$2mayan ki2ilerin karar vermede daha yetersiz
olduklar$ sonucuna ula2$lm$2t$r (Hubbard et al. 2003).
81
Ya , hastalar$n karar verme yeterliklerinde anlaml$ farkl$l$#a neden
olmamaktad$r (p>0.05), (Tablo 5.14). Hem psikiyatrik hem de t$bbi bir hastal$#$ olan
hastalarda yap$lan çal$2malarda, hastalar$n ya2$ ile karar verme yeterlikleri aras$ndaki
ili2ki konusunda birbirinden farkl$ sonuçlara ula2$lm$2t$r. Psikiyatrik bozuklu#u olan
hastalar üzerinde yap$lan çal$2malar$n ço#unda da çal$2ma sonuçlar$m$za benzer
2ekilde; hastalar$n ya2$ ile karar verme yeterlikleri aras$nda istatistiksel aç$dan
anlaml$ ili2ki bulunmam$2t$r (Palmer et al. 2002; Vollman et al. 2003; Palmer et al.
2004; Cairns et al. 2005a; Stroup et al. 2005; Wong et al. 2005; Fraguas et al. 2007).
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar üzerinde yap$lan az say$da çal$2mada ise bu
sonuçlardan farkl$ olarak, hastalar$n ya2$ ilerledikçe kendilerine anlat$lan bilgileri
anlamada zorland$klar$ (Appelbaum et al. 1998), genç ya2taki hastalar$n bu bilgileri
daha iyi de#erlendirdikleri bildirilmektedir (Appelbaum et al. 1999). T$bbi bir
hastal$k nedeniyle tedavi gören hastalar üzerinde yap$lan çal$2malarda da ileri
ya2lardaki hastalar$n karar verme yeterliklerinin daha fazla azald$#$ belirtilmektedir
(Casarett et al. 2003; Flory and Emanuel, 2004; Raymont et al. 2004; Sorger et al.
2007). Çal$2malar$n baz$lar$nda 65 ya2$n üzerindeki hastalar$n çal$2maya al$nmas$n$n
ve hastalar$n ya2 ortalamas$n$n birbirinden farkl$ olmas$n$n böyle bir farkl$l$#a yol
açt$#$n$ dü2ünmekteyiz.
Stanley ve Guido (1984)’ya göre kararlar$n$ ayn$ derecede muhakeme
edebilselerde, ya2l$ hastalar genç hastalara göre ayd$nlat$lm$2 onama ili2kin bilgileri
daha az anlamaktad$r (Ness’den, 2002). Özellikle normal ya2lanma sürecinde (65 ya2
ve üzeri ya2larda) genellikle ki2ilerin bili2sel i2lem becerilerinde azalma oldu#u,
duyulardaki kay$plara ba#l$ olarak anlama ve alg$lama güçlü#ü olabilece#i, bu
nedenle klinisyenlerin ayd$nlat$lm$2 onam sürecinde hastan$n ya2$n$ dikkate almalar$
gerekti#i belirtilmektedir (Ness, 2002; Proust-Lima et al. 2007; Karlawish, 2008).
Bununla birlikte, ileri ya2$n tek ba2$na hastan$n karar vermede yetersiz oldu#u
yarg$s$na götürmeyece#i de vurgulanmaktad$r (Ness, 2002).
Çal$2ma yöntemimize göre çal$2mam$za 65 ya2$n üzerinde olan hastalar
al$nmam$2t$r.
Özellikle
ya2$n
karar
verme
yeterli#i
üzerindeki
etkisinin
de#erlendirilmesinde, ileri ya2lardaki hastalar$ da kapsayan çal$2malar$n yap$lmas$
aç$klay$c$ olacakt$r.
82
E%itim süresi de, hastalar$n anlama, de#erlendirme ve muhakeme
yeterliklerinde anlaml$ farkl$l$#a neden olmamaktad$r (p>0.05), (Tablo 5.14). Her
e#itim seviyesindeki hastalar$n anlama, de#erlendirme ve muhakeme yeterliklerinin
benzer olmas$ nedeniyle, hastalar$n ald$klar$ e#itim süresinin bu alanlardaki
yeterliklerini etkilemedi#i söylenebilir. Almanya’da (Vollman et al. 2003),
ngiltere’de (Cairns et al. 2005a) ve spanya’da (Fraguas et al. 2007) yap$lan
çal$2malarda da çal$2ma sonucumuza benzer 2ekilde, psikiyatrik bozuklu#u olan
hastan$n karar verme yeterli#inde e#itim süresinin ve seviyesinin etkisi yoktur.
Amerika’da
psikiyatrik
bozuklu#u
olan
hastalar
üzerinde
yap$lan
çal$2malar$n baz$lar$nda benzer bir sonuca ula2$rken (Palmer et al. 2002; Palmer and
Jeste, 2006); di#erlerinde ise hastalar$n e#itim süresinin anlama yeterliklerinde
anlaml$ bir fark yaratt$#$, hastalar$n e#itim süresi artt$kça anlamada daha yeterli
olduklar$ sonucuna ula2$lm$2t$r (Lapid et al. 2003; Palmer et al. 2004; Appelbaum
and Redlich, 2006). Çin’de 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar üzerinde yap$lan
çal$2mada bu sonuç desteklenirken (Wong et al. 2005), psikiyatrik bozuklu#u
olmayan hastalar üzerinde yap$lan çal$2malarda e#itim süresi dü2ük olan hastalar$n
karar vermede daha yetersiz olduklar$ ifade edilmektedir (Casarett et al. 2003;
Raymont et al. 2004).
Tüm çal$2ma sonuçlar$ birlikte de#erlendirildi#inde, hastalar$n e#itim süresi
ve seviyeleri ile karar verme yeterlikleri aras$ndaki ili2kiye ili2kin farkl$ sonuçlara
ula2$ld$#$ görülmektedir. Hastan$n karar verme yeterli#inde e#itim seviyesinin ve
ald$#$ e#itim süresinin etkili olup olmad$#$ konusunda da daha ayr$nt$l$ çal$2malara
gereksinim oldu#u söylenebilir.
83
6.3. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Klinik Özellikleri Aras2ndaki li3ki
6.3.1. Hastaneye Yat23 Say2s2
Hastaneye yat
say s ; hastalar$n muhakeme yeterliklerinde anlaml$ bir
farkl$l$#a neden olmaktad$r. lk defa hastaneye yatan hastalar$n (%47) muhakeme alt
bölümü puan ortalamas$n$n, iki kez ve üzerinde hastanede yatan hastalardan (%53)
daha yüksek oldu#u görülmektedir (p=0.008), (Tablo 5.15). Ba2ka bir ifadeyle; ilk
defa hastaneye yatan hastalar kendilerine anlat$lan bilgileri muhakeme etmede, iki
kez ve üzerinde hastanede yatan hastalara göre daha yeterlidir. Çal$2ma
bulgular$m$za göre hastaneye yat$2 say$s$; hastalar$n muhakeme yeterliklerinde etkin
bir rol oynarken, anlama ve de#erlendirme yeterliklerini ise etkilemedi#i
görülmektedir (p>0.05), (Tablo 5.15).
Anlama alt bölümünde hastalar$n hastal$k, tedavi ve tedavinin yarar ve
riskleri olmak üzere 3 bölüme ili2kin kendilerine anlat$lan bilgileri anlamalar$
de#erlendirilmi2tir. Hastadan kendisine yap$lan aç$klamalar$ kelimesi kelimesine
tekrarlamas$ yerine, anlat$lanlar$ kendi ifadeleriyle aç$klamas$ istenmi2tir.
lk
bölümde hastan$n hastal$k tan$s$, hastal$kta görülen belirtiler ve hastal$#$n tedavisiz
gidi2at$ ile ilgili bilgileri anlamas$ incelenmi2tir. kinci bölümde ise kulland$#$
ilaçlar, ilaç kullan$m süresi ve kullan$m 2ekli ile ilaç kullan$rken dikkat edilmesi
gerekenlere
ili2kin
bilgilerin
hasta
taraf$ndan
anla2$l$p
anla2$lmad$#$
de#erlendirilmi2tir. Son bölüm olan tedavinin yarar ve riskleri bölümünde, hastan$n
tedaviden beklenen yararlar ile ortaya ç$kabilecek yan etkilere ili2kin bilgileri
anlamas$ de#erlendirilmi2tir. Üç bölüme ili2kin anlat$lan bilgileri hat$rlayan ve ilgili
sorulara do#ru cevaplar veren hastalar anlama alt bölümünden tam puan alm$2lard$r.
Bölüm içeriklerinden baz$lar$n$ hat$rlayan, anlat$lan bilgileri anlay$p anlamad$#$
belirsiz olan veya sorulara verdi#i cevaplar yüzeysel olan hastalar bu bölümden
‘k$smen yeterli’ olduklar$ anlam$na gelen 1 puan alm$2t$r. Bölüm içeriklerini
an$msayamayan, yanl$2 ifade eden veya bilgileri çarp$tan hastalar ise bu bölümden
puan alamam$2t$r.
De#erlendirme
alt
bölümünde
ise
hastan$n
hastal$#$
ve
tedaviyi
de#erlendirmesi ele al$nm$2t$r. Hastal$#$ de#erlendirmede, hastaya kendisine
84
söylenen hastal$k tan$s$n$ kabul edip etmedi#i sorulmu2, hastal$#$n$ kabul etmesinin
ya da etmemesinin nedenleri üzerinde durulmu2tur. Hastal$k ve belirtilerinin tümü
veya birço#u hakk$nda bilgili olan, kendisine anlat$lan bilgileri kabul etmesede kabul
etmemesine yönelik mant$kl$ nedenler sunan hastalar, bu bölümden tam puan
alm$2t$r. Aç$klanan hastal$k özellikleri ve belirtileri hakk$nda bilgisi olan fakat
önemli bilgileri bilmeyen, hastal$#$n$n varl$#$ hakk$nda tart$2an veya karars$z olan ve
buna ili2kin sundu#u nedenleri aç$kça ifade edemeyen hastalar ‘k$smen yeterli’
olduklar$ anlam$na gelen 1 puan alm$2t$r. Bu hastalardan birisinin ifadelerine a2a#$da
yer verilmi2tir:
Görü2meci: 7u anda psikiyatri servisindesiniz ve hastal$#$n$z$n tan$s$ … olarak kondu. Siz
ya2ad$#$n$z 2ikâyetlerin psikolojik bir hastal$ktan, rahats$zl$ktan kaynakland$#$n$ kabul
ediyor musunuz?
Hasta: 7u an tam emin de#ilim. Tam berrak de#il. Doktorla bunu da konu2tuk.
Söylediklerimin gerçek olup olmad$#$n$ ne sen bilebilirsin, ne ben bilebilirim dedim. Böyle
bir 2ey gerçekse dedim benim söylediklerim yani ispat yok, bir 2ey yok. Gerçekten 2u anda
bende sand$#$m$ san$yorum. Çünkü ispat$m yok. Belirli ispatlar vard$ ama yok oldu 2imdi.
Ya gerçekten böyle bir 2ey varsa sand$#$m$ sanmad$ysam olanlar$n ne olacak...
Hastal$#$n$ kabul etmeyen ve kabul etmeme nedenlerini ifade edemeyen veya
psikiyatrik bir hastal$k yerine farkl$ hastal$k belirtilerine dayanarak aç$klamada
bulunan hastalar, bu bölümden puan alamam$2t$r. Tedaviyi de#erlendirme ba2l$#$
alt$nda ise, hastan$n tedaviden bekledi#i sonuçlar ile tedavinin yarar sa#lay$p
sa#layamayaca#$na ili2kin dü2ünceleri incelenmi2tir. Yarar sa#layan tedavinin en
dü2ük olas$l$kl$ yararlar$n$ bile bilen veya tedavinin baz$ yararlar$n$n olaca#$na
inanmayan fakat inanmamas$n$n nedenlerini mant$kl$ aç$klamalara dayand$rabilen
hastalar bu bölümden tam puan alm$2t$r. Tedavinin baz$ yararlar$ olaca#$na inan$pinanmamas$na ili2kin sundu#u nedenler belirsiz olan veya tedavinin yararlar$n$n olup
olmad$#$ konusunda ikilemde olan hastalar, bu bölümde ‘k$smen yeterli’ olarak
de#erlendirilmi2tir. Oldukça yarar sa#layan tedavinin yararlar$ hakk$nda çok az
bilgisi olan veya yarar sa#layacak tedaviye inanmayan hastalar ise bu bölümden puan
alamam$2t$r. Bu bölümden puan alamayan hastalardan birisinin ifadeleri a2a#$dad$r:
Görü2meci: Tedavinizden beklenen yararlar nelerdir? Verilen ilaçlar size nas$l fayda
sa#layacak?
Hasta: Bence hiçbir yarar$ yok. Hay$r. Benim sorunum ba#$rsaklar$mdan. Ba#$rsaklar$mdan
ameliyat olmad$kça ilaçlar$n yarar$n$n olaca#$n$ da dü2ünmüyorum…
85
Muhakeme alt bölümünde hastan$n tedavisinin günlük, sosyal ve i2 ya2am$
üzerindeki etkilerini ve sonuçlar$n$, tedavi olma ve olmama seçeneklerini
kar2$la2t$rarak karar verme sürecindeki muhakemesi de#erlendirilmi2tir.
Amerika’da hastal$k tan$s$ kronik 2izofreni olan hastalar$n ara2t$rmaya onam
verme yeterliklerinin de#erlendirildi#i bir çal$2mada, hastalar$n hastanede yat$2 süresi
uzad$kça anlama, de#erlendirme ve muhakeme yeterliklerinin azald$#$ belirlenmi2tir
(Kovnick et al. 2003). spanya’da yap$lan çal$2mada da hastanede kalma süresi ile
hastan$n yeterli#i aras$nda anlaml$ bir ili2ki oldu#u, hastanede kalma süresi uzad$kça
hastan$n karar vermede yetersiz olma riskinin artt$#$ belirtilmektedir (Fraguas et al.
2007).
Bu sonuçlardan farkl$ olarak Amerika’da yap$lan bir çal$2mada çal$2ma
bulgular$m$za benzer 2ekilde, hastalar$n hastaneye yat$2 say$s$ anlama ve
de#erlendirme yeterliklerini etkilemezken, bulgular$m$zdan farkl$ olarak yat$2 say$s$
hastalar$n muhakeme yeterliklerini de etkilememi2tir (Grisso and Appelbaum,
1995c). ngiltere’de yap$lan çal$2mada hastaneye yat$2 say$s$n$n hastan$n karar verme
yeterli#i üzerinde etkisi bulunmamaktad$r (Cairns et al. 2005a).
6.3.2. Hastal2k Süresi
Hastal k
süresi;
hastalar$n
karar
verme
yeterliklerinde
etkin
rol
oynamamaktad$r (p>0.05). Ortalama hastal$k süresi 8.17±7.34 y$l olan hastalar$n
anlama, de#erlendirme ve muhakeme puan ortalamalar$ aras$nda anlaml$ fark
olmad$#$ görülmektedir (Tablo 5.16). Hastada k$sa ya da uzun süredir psikiyatrik bir
hastal$#$n$n olmas$, tedaviye karar verme yeterli#ini etkilememektedir. Amerika’da
yap$lan ve 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar$n ara2t$rmaya karar verme
kapasitelerinin de#erlendirildi#i çal$2malardan biri karar verme kapasitesi üzerinde
hastal$k süresinin (Candilis et al. 2008), di#eri hastal$#$n ba2lang$ç ya2$n$n etkisinin
olmad$#$ belirlenmi2tir (Palmer and Jeste, 2006). Hastal$#$n erken ya2ta ya da
ilerleyen ya2larda ba2lamas$ ile hastal$k süresi ili2kili oldu#undan, bu sonuçlar
çal$2mam$z$ destekler niteliktedir.
Çin’de yap$lan çal$2mada, çal$2ma sonucumuzdan farkl$ olarak hastal$k
süresinin anlama yeterli#ini etkiledi#i ve hastal$k süresi uzad$kça hastan$n anlama
86
yeterli#inin artt$#$ belirtilmektedir (Wong et al. 2005). Çal$2mam$zda yer alan
hastalar$n hastal$k süresi ortalamas$, bu çal$2mada yer alan hastalar$n hastal$k süresi
ortalamas$ndan (9.9±3.3 y$l) daha k$sad$r. Ayr$ca çal$2mam$zda hastal$k tan$s$ yeni
konulan hasta say$s$n$n fazla olmas$n$n da, hastal$k süresi ile hastalar$n karar verme
yeterlikleri aras$nda anlaml$ farkl$l$k ç$kmamas$nda rol oynad$#$ dü2ünülmektedir.
Appelbaum’a göre de, hastal$#$n kronikle2mesi hastalar$n kendilerine anlat$lan
bilgileri anlamalar$n$ zorla2t$rmaktad$r. Bu nedenle de kronik bir psikiyatrik
bozuklu#u olan hasta hastaneye yat$r$ld$#$nda, daha fazla özen gösterilmesi ve
anlat$lan bilgilerin tekrarlanmas$ gerekti#i ileri sürülmektedir (Appelbaum et al.
1998).
6.3.3. Daha Önce Tedavi Görüp-Görmeme Durumu
Daha önce tedavi görüp-görmeme durumu, hastalar$n karar verme
yeterliklerinde anlaml$ farkl$l$#a neden olmamaktad$r (p>0.05). Anketin bu
bölümünde hastalar$n hastaneye yatmadan önce ilaç, EKT ve psikoterapi gibi
psikiyatrik bir tedavi görüp görmediklerine ili2kin bilgi toplanm$2t$r. Daha önce
psikiyatrik tedavi gören (%86.7) ile görmeyen (%13.3) hastalar$n anlama,
de#erlendirme ve muhakeme alt bölüm puan ortalamalar$ aras$nda anlaml$ farkl$l$k
bulunmad$#$ görülmektedir (Tablo 5.15). Daha önce tedavi görmü2 olan hastalar$n
hastal$klar$ ve tedavileri hakk$nda daha çok deneyimleri oldu#undan, karar verme
yeterliklerinin de ilk defa tedavi gören hastalara göre daha fazla olmas$ beklenebilir.
Çal$2ma bulgular$m$za göre ise böyle bir farkl$l$k ortaya ç$kmam$2t$r.
Hastalar$n hastaneye yat$2 say$s$, hastal$k süresi ve daha önce tedavi görüpgörmeme durumu ile karar verme yeterlikleri aras$ndaki ili2ki konusundaki çal$2ma
bulgular$m$z birlikte de#erlendirildi#inde; ilk defa hastaneye yatan ile iki kez veya
daha fazla say$da hastanede yatm$2 olan, yeni hastalanan ile uzun süredir hasta olan,
daha önce tedavi gören ile görmeyen hastalar$n anlama ve de#erlendirme yeterlikleri
aras$nda farkl$l$k olmad$#$ sonucuna ula2$lm$2t$r. Bu sonuç ve çal$2ma kapsam$nda
yap$lan hasta görü2meleri s$ras$nda hastalardan al$nan geribildirimler, hastalar$n
87
hastal$k ve tedavileri hakk$nda yeterince bilgi edinemediklerini dü2ündürmektedir.
Hastalardan al$nan geribildirimlerden baz$lar$ a2a#$dad$r:
‘Çok te2ekkür ediyorum. Allah raz$ olsun bana konu2tu#unuz için, sordu#unuz için çok
te2ekkür ederim. Çok iyisiniz…’
‘Çok te2ekkür ederim bana zaman ay$rd$#$n$z için ve beni rahatlatt$#$n$z için çok çok
te2ekkürler. Hiç uyku girmiyodu gözüme. Günlerdir uykusuz geçirdim. O kadar bi kötü
durumdayd$m. Çok meraktayd$m ben. Uyuyam$yodum meraktan. Durumumu, ne oldu#umu
bilmiyordum. Konu2uyorsunuz, anlat$yorsunuz çok güzeldi.’
‘Te2ekkür ederim hocam. Bizim gibi bi insan$ yani oturtturup konu2tunuz. Te2ekkür ederim.’
‘Çok te2ekkür ediyorum. Beni ayd$nlatt$n$z yani beni baya#$ ayd$nlatt$n$z. Bunlar benim için
önemli noktalard$.’
‘Te2ekkür ediyorum. Hep sorular sorulurdu. Kar2$l$kl$ konu2mak daha iyi. Sa#olun ...’
‘Beni bilgilendirdiniz. Hiçbir 2ey bilmiyordum. Beni çok sevindirdin, Allah’ta seni
sevindirsin.’
Psikiyatrik bozuklu#u olan bir hastaya hastal$k tan$s$n$n aç$klanmas$yla ilgili
uluslararas$ bir kar2$la2t$rma McDonald-Scott ve arkada2lar$ (1992) taraf$ndan
yap$lm$2t$r. Çal$2mada Japonya ve Kuzey Amerika’daki 278 psikiyatri uzman$na, alt$
vaka senaryosu üzerinden hastalara hastal$k tan$lar$n$ söyleyip söyleyemeyecekleri
sorulmu2tur. Hastal$k tan$s$ 2izofreni veya 2izofreniform bozukluk oldu#unda,
Amerikal$ psikiyatri uzmanlar$n$n %70’i, Japon psikiyatri uzmanlar$n$n ise %30’u
hastay$ tan$yla ilgili bilgilendirmektedir. Hatta Japon psikiyatri uzmanlar$n$n
alternatif olarak hastaya nevroz gibi belirsiz bir hastal$k tan$s$n$ söylemeyi tercih
ettikleri de belirtilmektedir. Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalara hastal$klar$ ile ilgili
bilgilendirmenin yeterince yap$lamamas$na yönelik gerekçeler ise toplumun bu tür
bir rahats$zl$#$ olan hastay$ damgalamas$ ve hastaya yönelik olumsuz tutum
gösterilmesi ile hekimin 2izofreni gibi bir tan$y$ hastas$yla aç$kça tart$2mada
kendisini rahats$z hissetmesi olarak gösterilmektedir (Kitamura, 2000).
Çal$2ma sonucumuz ayn$ zamanda ülkemizde ayd$nlat$lm$2 onam$n
uygulamaya geçirilmesinde zorluklar ya2and$#$n$ gösteren çal$2ma sonuçlar$n$
destekler niteliktedir (Ersoy, 1994; 7ehiralt$, 1994; Ki2io#lu et al. 2001; Sava2 et al.
2007). Oysa psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n da, kendilerine verilecek tedaviler
ve yap$lacak müdahaleler hakk$nda bilgilendirilmesi ve kendileriyle ilgili kararlara
kat$l$mlar$n$n sa#lanmas$ gerekmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a).
88
6.3.4. Hastaneye Yat23 'ekli
Hastaneye yat
ekli, hastalar$n karar verme yeterliklerinde anlaml$ bir
farkl$l$#a neden olmaktad$r. Dörtte üçünden fazlas$ (%78.3) gönüllü olarak servise
yatan
hastalar$n
anlama,
de#erlendirme
ve
muhakeme
alt
bölüm
puan
ortalamalar$n$n, gönülsüz olarak hastaneye yat$r$lan hastalardan (%21.7) daha
yüksek oldu#u görülmektedir (p=0.002, p=0.000, p=0.000), (Tablo 5.15). Gönüllü
olarak servise yatan hastalar üç alt bölümde (anlama, de#erlendirme ve muhakeme),
servise gönülsüz olarak yat$r$lan hastalara göre daha yeterlidir. Psikiyatrik bozuklu#u
olan hastalar üzerinde yap$lan çal$2malar$n baz$lar$nda da gönülsüz olarak hastaneye
yat$r$lan hastalar$n hem tedaviye (Hoffman and Srinivasan, 1992) hem de hastaneye
yatmaya onam verme yeterlikleri daha fazla azalm$2t$r (Appelbaum et al. 1998).
Amerika’da 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar üzerinde yap$lan çal$2malarda
gönülsüz hastaneye yat$r$lan hastalar$n bir çal$2mada hastal$k, tedavinin yararlar$ ve
riskleri hakk$ndaki (Rosenfeld et al. 1992), di#erinde ara2t$rmaya ili2kin bilgileri
daha az anlad$klar$ bildirilmektedir (Candilis et al. 2006).
Hastan$n karar verme yeterli#i konusundaki tart$2malarda özellikle hasta
tedaviyi reddetti#inde veya hastaneye yatmak istemedi#inde ön plana ç$kmaktad$r.
Ayr$ca geleneksel olarak gönülsüz hastaneye yat$r$lan hastalar$n, karar vermede
yetersiz olduklar$ ile ilgili bir varsay$m$n oldu#u ifade edilmektedir (Rosenfeld et al.
1992; O#uz ve Özgüven, 2001). Hasta psikiyatrik bir bozuklu#un tedavi edilmesi
amac$yla hastaneye yat$r$lmay$ reddetti#inde, yeterli#inin daha dikkatli bir 2ekilde
de#erlendirmesi ve hastan$n bilgilendirilmesine yönelik daha fazla gayret
gösterilmesi önerilmektedir (Appelbaum et al. 1998). Çal$2ma sonuçlar$m$za göre de
hastan$n hastaneye yat$2 2ekli üç alandaki yeterli#ini etkiledi#inden, hastan$n
hastaneye zorla yat$r$lmas$ durumunda, karar verme yeterli#inin daha ayr$nt$l$ bir
2ekilde de#erlendirilmesi uygun olacakt$r. Bununla birlikte ülkemizde psikiyatrik
bozuklu#u olan hastalar$n hastaneye yat$r$lmalar$ ve tedavi edilmelerine ili2kin bir
yasa ve buna ba#l$ yönetmeliklerin bulunmamas$, farkl$ uygulamalara yol
açabilmektedir. Bu nedenle psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n zorla hastaneye
yat$r$lmalar$ ve tedavi edilmeleri ile ilgili ko2ullar$ belirleyen bir yasal düzenlemeye
ihtiyaç duyulmaktad$r.
89
6.3.5. Adli Vaka Olup-Olmama ve Suç 3leme Durumu ile Suicid/Homisid Riski
Adli vaka olup-olmama ve suç i leme durumu ile suicid/homisid riski,
hastalar$n karar verme yeterliklerinde anlaml$ fark yaratmamaktad$r (p>0.05). Adli
vaka olan (%4.8) ve olmayan (%95.2), suç i2leyen (%7.2) ve i2lemeyen (%92.8),
suicid/homisid riski olan (%37.3) ve olmayan (%62.7) hastalar$n anlama,
de#erlendirme ve muhakeme alt bölüm puan ortalamalar$ aras$nda anlaml$ farkl$l$k
olmad$#$ görülmektedir (Tablo 5.15). Tehlikeli hasta tan$m$;
psikiyatrik bir
bozukluk nedeniyle kendisine ya da topluma zarar verme olas$l$#$ olan hastalar için
kullan$lmaktad$r (Ruh Sa#l$#$ Yasas$ Tasar$s$ Tasla#$, 2007). Çal$2ma anket
formunda yer alan hastan$n adli vaka olup-olmama ve suç i2leme durumu ile
suicid/homisid riskine ili2kin bilgiler, hastan$n tehlikeli bir hasta olup olmad$#$
konusunda bilgi edinmek için konulmu2tur. Bu de#i2kenler bizim çal$2mam$zda yer
alan hastalar$n karar verme yeterliklerinde anlaml$ fark yaratmam$2t$r. Tehlikeli olan
hastalar, olmayan hastalar kadar tedavileriyle ilgili karar verme yeterli#ine sahiptiler
veya de#ildiler. spanya’da yap$lan çal$2mada bu çal$2ma bulgumuzdan farkl$ olarak,
karar vermede yeterli olan hastalarda suicid riski daha yüksektir (Fraguas et al.
2007).
6.3.6. Hastal2k Tan2 Grubu
Hastalar$ hastal$k tan$ gruplar$na göre s$n$fland$rd$#$m$zda; hastalar$n
%39.8’inin (n=33) duygu durum bozuklu#u, %27.7’sinin (n=23) psikotik bozukluk,
%18.1’inin (n=15) anksiyete bozuklu#u ve %14.5’inin (n=12) alkol-madde
ba#$ml$l$#$ tan$ grubunda yer ald$klar$ görülmektedir (Tablo 5.2). Hastal$k tan$
gruplar$nda yer alan hastalar$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere
kulland$#$m$z araçtan ald$klar$ puanlar ilkin ortalama puan, ard$ndan alt bölüm
kesme puanlar$ kullanarak iki alt ba2l$kta tart$2$lacakt$r.
Hastal$k tan$ gruplar$n$n araçtan ald$klar$ toplam puan ortalamas$
de#erlendirildi#inde; psikotik bozukluk tan$ grubu d$2$ndaki tan$ gruplar$n$n
al$nabilecek üst puan$n yar$s$ndan biraz fazla puan ald$klar$ görülmektedir (Tablo
5.15). Araçtan en yüksek puan ortalamas$n$ (13.19) anksiyete bozuklu#u tan$ grubu
almakta, bu tan$ grubunu s$ras$yla alkol-madde ba#$ml$l$#$ (ort.=12.61),
90
duygu
durum bozuklu#u (ort.=12.08) ve psikotik bozukluk (ort.=9.61) tan$ gruplar$
izlemektedir.
Hastal$k tan$ gruplar$n$n alt bölüm puan ortalamalar$ incelendi#inde ise;
anlama alt bölümünde en yüksek puan ortalamas$n$ (3.86) duygu durum bozuklu#u
tan$ grubu almaktad$r. Bu tan$ grubunu s$ras$yla alkol-madde ba#$ml$l$#$ (ort.=3.78),
anksiyete bozuklu#u (ort.=3.66) ve psikotik bozukluk (ort.=3.22) tan$ gruplar$
izlemektedir. De7erlendirme alt bölümünde ise alkol-madde ba#$ml$l$#$ tan$ grubu
en yüksek puan ortalamas$n$ (2.58) al$rken; bu tan$ grubunu s$ras$yla duygu durum
bozuklu#u (ort.=2.33), anksiyete bozuklu#u (ort.=2.46) ve psikotik bozukluk (ort.=
1.47) tan$ gruplar$ izlemi2tir. Muhakeme alt bölümüne bak$ld$#$nda; anksiyete
bozuklu#u tan$ grubu en yüksek puan ortalamas$n$ (5.20) almakta ve bu tan$ grubunu
s$ras$yla duygu durum bozuklu#u (ort.=4.33), alkol-madde ba#$ml$l$#$ (ort.=4.66) ve
psikotik bozukluk (ort.=3.43) tan$ gruplar$ izlemektedir (Tablo 5.15). Psikotik
bozukluk tan$ grubu toplam ve alt bölümlerde en dü2ük puan ortalamas$ alan tan$
grubu olmu2tur.
Hastal k tan grubu, hastalar$n karar verme yeterliklerinde anlaml$ bir
farkl$l$#$n ortaya ç$kmas$na neden olmaktad$r (p=0.023). Psikotik bozukluk tan$
grubu tüm alt bölümlerde en dü2ük puan ortalamas$n$ alm$2 olmakla birlikte, sadece
de#erlendirme alt bölümündeki puan ortalamas$nda istatistiksel aç$dan anlaml$ bir
farkl$l$k ç$kt$#$, bu alt bölüm puan ortalamas$n$n di#er hastal$k tan$ gruplar$na göre
daha dü2ük oldu#u görülmektedir (Tablo 5.15). Dolay$s$yla bu tan$ grubunda yer
alan hastalar$n de#erlendirme yeterli#i, di#er hastal$k tan$ gruplar$nda yer alan
hastalara göre daha azd$r. Çal$2ma bulgular$m$za göre dört hastal$k tan$ grubunun,
anlama ve muhakeme yeterlikleri aras$nda ise anlaml$ fark bulunmamaktad$r
(p>0.05), (Tablo 5.15). Amerika’da yap$lan çal$2malarda hastal$k tan$s$ 2izofreni ve
depresyon olan hastalar$n karar verme yeterlikleri kar2$la2t$r$lmaktad$r. Çal$2ma
sonucumuzdan farkl$ olarak, 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar$n kendilerine
anlat$lan bilgileri anlama yeterliklerinin, depresyon hastalar$na göre daha fazla
azald$#$,
de#erlendirme
yeterlikleri
aras$nda
ise
bildirilmektedir (Grisso and Appelbaum, 1991; 1995c).
91
anlaml$
fark
olmad$#$
Yine Amerika’da yap$lan bir ba2ka çal$2mada, hastal$k tan$s$ depresyon olan
hastalar$n karar verme yeterli#i incelenmektedir. Çal$2mada hastalar$n alt bölüm
puan ortalamalar$ (anlama ort.=5.47, de#erlendirme ort.=3.60 ve muhakeme
ort.=5.65), çal$2mam$zda depresyon bozuklu#u olan hastalar$n yer ald$#$ duygu
durum bozuklu#u tan$ grubuna (anlama ort.= 3.86, de#erlendirme ort.= 2.33 ve
muhakeme ort.= 4.33) göre daha yüksektir (Lapid et al. 2003). Çal$2mam$zda
hastal$k tan$s$ depresyon olan hastalar, bipolar bozukluk tan$s$ konulan ve psikotik
özellikleri olan hastalarla birlikte duygu durum bozuklu#u tan$ grubunda yer alm$2t$r.
Bu çal$2maya göre çal$2mam$zda duygu durum bozuklu#u tan$ grubunun alt bölüm
puan ortalamas$n$n daha dü2ük olmas$nda, bunun etkili oldu#unu dü2ünmekteyiz.
Amerika’da (Palmer et al. 2002) ve Çin’de (Wong et al. 2005) ayn$ araç
kullanarak yap$lan çal$2malarda hastal$k tan$s$ 2izofreni olan hastalar$n alt bölüm
puan ortalamalar$, çal$2mam$zda 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar$n yer ald$#$
psikotik bozukluk tan$ grubundan daha yüksektir. Örne#in; Çin’de yap$lan çal$2mada
hastalar$n alt bölüm puan ortalamalar$; anlama için 4.79, de#erlendirme için 3.40 ve
muhakeme için 6.38’dir. Çal$2mam$zda ise psikotik bozukluk tan$ grubunun alt
bölüm puan ortalamalar$; anlama için 3.22, de#erlendirme için 1.47 ve muhakeme
için 3.43’dür (Tablo 5.15). Çal$2ma yöntemlerindeki farkl$l$klar$n böyle bir sonuçta
etkili oldu#u dü2ünülmektedir. Amerika’da yap$lan çal$2mada ayaktan tedavi gören,
Çin’de yap$lan çal$2mada ise hastaneden taburcu edilme a2amas$ndaki hastalar$n
karar verme yeterlikleri de#erlendirilmi2tir. Çal$2mam$zda ise hastalar$n karar verme
yeterlikleri, hastaneye yat$2lar$ndan sonraki ilk 2 hafta içerisinde de#erlendirilmi2tir.
Hastal$k belirtilerinin daha 2iddetli oldu#u, tedaviye yeni ba2land$#$ veya tekrar
düzenlendi#i bu dönemde karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinin; psikotik
bozukluk tan$ grubunda yer alan 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar$n, alt
bölümlerden di#er çal$2malara göre daha dü2ük puan ortalamas$ almas$nda etkili
oldu#u dü2ünülmektedir. srail’de yap$lan çal$2mada, hastal$k tan$s$ 2izofreni ve
2izofreniform bozukluk olan hastalar$n karar verme yeterlikleri, çal$2mam$za benzer
2ekilde hastaneye yatt$ktan sonra MacCAT-T ile de#erlendirilmi2tir. Bu çal$2mada
ise;
hastalar$n
alt
bölümlerden
ald$klar$
puan
ortalamas$
(anlama=1.67,
de#erlendirme=1.48, muhakeme=1.28), çal$2mam$zda hastal$k tan$s$ 2izofreni ve
92
2izofreniform bozukluk olan hastalar$n yer ald$#$ psikotik bozukluk tan$ grubuna
göre daha dü2üktür (Koren et al. 2005).
Hastal$k tan$ gruplar$n$n alt bölümlerden ald$klar$ ortalama puana ili2kin
bulgular birlikte ele al$nd$#$nda; farkl$ hastal$k tan$ gruplar$nda yer alan hastalar$n
sadece de#erlendirme yeterliklerinde anlaml$ bir fark ortaya ç$karken, anlama ve
muhakeme yeterliklerinde ise anlaml$ fark yoktur. De#erlendirme d$2$nda dört tan$
grubunda yer alan hastalar, benzer 2ekilde kendilerine anlat$lan bilgileri
anlayabilmekte ve muhakeme edebilmektedirler.
Hastal$k tan$ gruplar$n$n alt bölüm kesme puanlar$na göre yeterlikleri
incelendi#inde; anksiyete bozuklu#u tan$ grubunda yer alan hastalar$n %66.8’inin
anlama, %53.4’ünün de#erlendirme ve %53.4’ünün muhakeme yeterliklerinin
azald$#$ görülmektedir (Tablo 5.9). Bu tan$ grubunda yer alan hastalar$n en fazla
anlama yeterli#i bozulmu2tur. Anksiyete bozuklu#u tan$ grubunda; obsesifkompulsif bozukluk, travma sonras$ stres bozuklu#u, panik bozukluk, anksiyete
bozuklu#u ve konversiyon bozukluk tan$s$ konan hastalar yer alm$2t$r. Anksiyete
bozuklu#u olan hastalarda görülen belirtilerden korku, stres ve anksiyete nedeniyle
ki2ide ilgili bilginin ö#renilmesinin, hat$rlanmas$n$n ve kullan$lmas$n$n bozulabildi#i
belirtilmektedir (Ness, 2002; Ghormley, 2004; Appelbaum, 2007). Yine travmaya
yan$t veya anksiyete gibi 2iddetli duygusal tepkilerin ki2inin yarg$lamas$n$ da
olumsuz etkiledi#i ifade edilmektedir (Ness, 2002).
Duygu durum bozuklu#u tan$ grubunda yer alan hastalar$n; %48.6’s$n$n
anlama, %57.6’s$n$n de#erlendirme ve %69.7’sinin muhakeme yeterli#i azalm$2t$r
(Tablo 5.9). Bu tan$ grubunun ise en fazla muhakeme yeterli#i bozulmu2tur. Bu tan$
grubunda yer alan hastal$klardan birisi olan depresyonda; dikkati toplamakta
zorlanma nedeniyle ilgili bilginin anla2$lmas$nda zorlanmaya; ümitsizlik, ilgisizlik,
suçluluk, cezaland$r$lmay$ hak etti#ini dü2ünme gibi belirtiler ve kendine zarar
verme iste#i nedeniyle ilgili bilginin muhakeme edilmesinde bozulmaya ba#l$ olarak
karar verme yeterli#inin azald$#$ belirtilmektedir (Ness, 2002). Yine bu tan$
grubunda yer alan bipolar bozuklukta ise, irritabilite (sinirlilik) ve impulsivitenin
karar verme yeterli#ini etkiledi#i (Shulman et al. 2007); ikilem (karars$zl$k)
nedeniyle makul ve mant$kl$ seçim yapmada zorlanma görülebildi#i ifade
93
edilmektedir (Van Staden and Krüger, 2003). Amerika’da bipolar bozuklu#u olan
hastalar$n ara2t$rmaya onam verme yeterliklerinin de#erlendirildi#i çal$2malardan
birinde, hastalar$n ilgili bilgiyi anlama yeterliklerinin 2izofrenik bozuklu#u olan
hastalara benzer oranda bozuldu#u belirlenmi2tir (Palmer et al. 2007). Di#er
çal$2mada, özellikle manik bozuklu#u olan hastalar$n ilgili bilgiyi anlama
yeterliklerinin daha fazla bozuldu#u ve karar vermede daha yetersiz olduklar$
bildirilmektedir (Misra et al. 2008).
Amerika’da (Grisso and Appelbaum, 1995a) ve Almanya’da (Vollman et al.
2003) majör depresyon bozuklu#u olan hastalar üzerinde yap$lan çal$2malarda;
hastalar$n
anlama,
de#erlendirme
ve
muhakeme
yeterliklerinin
azalmas$,
çal$2mam$zda depresyon bozuklu#u olan hastalar$n yer ald$#$ duygu durum
bozuklu#u tan$ grubuna göre daha az orandad$r. Örne#in; Almanya’da yap$lan
çal$2mada; hastalar$n %17.1’inin anlama, %2.9’unun de#erlendirme ve %8.6’s$n$n
muhakeme yeterli#i azalm$2t$r. Çal$2mam$zda duygu durum bozuklu#u tan$ grubunda
yer alan hastalar$n alt bölümlerden dü2ük puan ortalamas$ almas$nda etkili oldu#unu
dü2ündü#ümüz faktörlerin, böyle bir sonuçla kar2$la2mam$zda da rol oynad$#$n$
dü2ünmekteyiz.
Psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n; %60.9’unun anlama,
%91.3’ünün de#erlendirme ve %87.1’inin muhakeme yeterli#i azalm$2t$r (Tablo
5.9). Bu tan$ grubunda yer alan hastalar anlamada daha yeterliyken, en fazla hastal$#$
ve tedaviyi de#erlendirme yeterlikleri bozulmu2tur. Psikotik bozukluklarda hastan$n
karar verme yeterli#inin bozulmas$n$n nedeni olarak; içgörü eksikli#i, bili2sel i2lem
becerilerindeki bozulma ve s$k görülen hastal$k belirtilerden birisi olan hezeyan
gösterilmektedir. Bu nedenlerin hastan$n ayd$nlat$lm$2 onam konular$n$ anlamas$n$,
hastal$#$n$ de#erlendirmesini ve tedavi seçenekleriyle ilgili muhakemesini bozdu#u,
buna ba#l$ olarak hastan$n makul bir seçimde bulanmada zorland$#$ belirtilmektedir
(Grisso and Appelbaum, 1995c; Ness, 2002; Van Staden and Krüger, 2003; Shulman
et al. 2007).
Hastal$k tan$s$ 2izofreni olan hastalar üzerinde Amerika’da (Grisso and
Appelbaum, 1995a) ve Almanya’da (Vollman et al. 2003) yap$lan çal$2malarda;
çal$2mam$zla hem benzer, hem de farkl$ olan sonuçlara ula2$lm$2t$r. Farkl$ olan
sonuçlardan birisi; çal$2mam$zda 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar$n yer ald$#$
94
psikotik bozukluk tan$ grubunun anlama, de#erlendirme ve muhakeme yeterliklerinin
azalmas$ çal$2malarda 2izofrenik bozuklu#u olan hastalara göre daha yüksek
orandad$r. Örne#in; Amerika’da yap$lan çal$2mada hastalar$n %28’inin anlama,
%22.7’sinin de#erlendirme ve %24’ünün muhakeme yeterliklerinin azald$#$
bildirilmektedir. Di#er bir farkl$ sonuç ise; bu çal$2malarda 2izofrenik bozuklu#u
olan hastalar$n en fazla muhakeme yeterli#inin azald$#$ belirtilirken, çal$2mam$zda
psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n en fazla de#erlendirme yeterli#i
azalm$2t$r. Yap$lan çal$2malarda 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar daha fazla
oranda karar verme yeterli#ine sahip olsada, çal$2ma sonucumuzla benzer 2ekilde; üç
alt bölümde de yeterlikleri, di#er hastal$k tan$ gruplar$na göre daha fazla azalm$2t$r.
Alkol-madde ba#$ml$l$#$ tan$ grubunda yer alan hastalar$n; %50’sinin
anlama, %66.6’s$n$n de#erlendirme ve %83.2’sinin muhakeme yeterli#i azalm$2t$r
(Tablo 5.9). Bu tan$ grubunda yer alan hastalar$n en az yar$s$ tedaviye karar vermede
yeterli de#ildir. Ba#$ml$lar$n karar verme yeterli#ine ili2kin tart$2malar iki boyutta
ele al$nmaktad$r.
lk boyutta ba#$ml$larda görülen belirtilerden birisi olan
kompulsiyonun, karar verme yeterli#inde merkezi bir rol oynad$#$ belirtilmektedir.
E#er bir ki2i ya2am$n$ kompulsif olarak madde arama davran$2$ etraf$nda
sürdürüyorsa ve olumsuz sonuçlar$na ra#men maddeyi kullanmaya devam ediyorsa,
ki2inin durumunun sonuçlar$n$ mant$kl$ olarak dü2ünmesinin zor olaca#$
vurgulanmaktad$r. kinci boyutta, ba#$ml$l$#$n ki2inin de#erlerini de#i2tirdi#inden
dolay$ karar verme yeterli#ini olumsuz 2ekilde etkiledi#i ifade edilmektedir
(Charland, 2002). Bununla birlikte ba#$ml$ olan bir hastada görülen bili2sel i2lem
becerilerinde ve yarg$lamada bozulma ile içgörü azl$#$n$n karar verme yeterli#ini
azaltt$#$ (Hazelton, 2003; Shulman et al. 2007), ki2inin günlük ya2am$na ili2kin karar
vermede de zorland$#$ bildirilmektedir (Jeste and Saks, 2006). Ayr$ca ba#$ml$ olan
ki2ilerin yeterliklerinin zaman aral$klar$ içinde de#i2ti#i, bu nedenle tamamen
yetersiz olarak kabul edilemeyecekleri ifade edilmektedir (Ling, 2002).
Amerika’da yap$lan bir çal$2mada ise; madde kullan$m bozuklu#u olan ki2iler
karar vermede sa#l$kl$ eri2kinlere göre daha yetersiz olmalar$na ra#men, istatistiksel
aç$dan anlaml$ fark bulunamam$2t$r (Ernst et al. 2003). Çal$2mam$zda yer alan bu
tan$ grubunun karar verme yeterli#ini de#erlendiren çal$2maya ula2$lamamakla
birlikte, literatürde MacCAT-T gibi bir araç kullan$larak ba#$ml$ olan ki2ilerin
95
tedaviye onam verme yeterli#inin de#erlendirildi#i çal$2malara gereksinim oldu#u
belirtilmektedir (Jeste and Saks, 2006). Çal$2ma sonuçlar$m$z$n böyle bir ihtiyaca
cevap verece#ini ümit etmekle birlikte, bu grupta yer alan hastalar$n say$s$n$n az
(n=12) olmas$ nedeniyle daha fazla say$da hasta üzerinde yap$lacak çal$2malarda
ayr$nt$l$ sonuçlara ula2$labilece#ini dü2ünmekteyiz.
Alt bölüm kesme puanlar$na göre hastal$k tan$ gruplar$n$n yeterli#ine ili2kin
sonuçlar birlikte de#erlendirildi#inde; yeterli#i en fazla azalan psikotik bozukluk tan$
grubunda yer alan hastalar$n üçte birinden fazlas$ (%39.1) anlama, az bir k$sm$
(%8.7) de#erlendirme ve (%12.9) muhakeme alt bölümlerinde yeterlidir (Tablo 5.9).
Çal$2ma yöntemimize benzer 2ekilde farkl$ psikiyatrik bozukluklar$ olan hastalar
üzerinde yap$lan çal$2malarda da, psikotik bozuklu#u olan hastalar$n karar verme
kapasitelerinin, di#er hastal$k tan$lar$na göre daha fazla azald$#$ belirtilmektedir
(Appelbaum, 2004; Cairns et al. 2005a; Fraguas et al. 2007). Amerika’da yap$lan bir
çal$2mada; psikotik bozukluk ile karar verme yetersizli#i aras$nda anlaml$ bir ili2ki
oldu#unun bildirilmesi de çal$2ma sonucumuzu desteklemektedir (Cooper and Zapf,
2003). Son y$llarda yap$lan ara2t$rmalara dayanarak 2izofrenik bozuklu#un karar
verme yeterli#inin azalmas$ için bir risk oldu#u sonucuna ula2$ld$#$ fakat bu riskin
hastal$k tan$s$yla s$n$rland$r$lamayaca#$ ifade edilmektedir (Dunn et al. 2007).
Bu sonuçlardan farkl$ olarak Avustralya’da hastanede yatarak tedavi gören ve
hastal$k tan$s$ 2izofreni, 2izoaffektif ve bipolar bozukluk olan hastalar üzerinde
yap$lan çal$2mada ise; hastal$k tan$s$ ile hastalar$n anlama, de#erlendirme ve
muhakeme yeterli#i aras$nda anlaml$ farkl$l$k bulunmam$2t$r. Bu nedenle çal$2ma
sonuçlar$nda hastal$k tan$s$ ile karar verme yeterli#i aras$nda ili2ki olmad$#$, karar
verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde hastal$k tan$s$ndan daha çok, hezeyan gibi
hastal$k belirtilerinin daha önemli oldu#u aç$klanmaktad$r (Howe et al. 2005).
Hastal$k tan$ gruplar$n$n alt bölüm kesme puanlar$ dikkate al$narak
yeterliklerine ili2kin sonuçlar$m$z de#erlendirildi#inde; psikotik bozukluk tan$
grubunda yer alan hastalar$n tedaviye karar vermede daha yetersiz olduklar$
bulunmu2tur. Bununla birlikte bu tan$ grubunda özellikle anlama bölümünde yeterli
olan hastalar bulunmaktad$r. Di#er taraftan çal$2mam$zda üzerinde daha önce hiç
çal$2$lmam$2 anksiyete bozuklu#u tan$ grubunun anlama yeterli#i, psikotik bozukluk
tan$ grubuna göre daha fazla azalm$2t$r. Dolay$s$yla sonuçlar$m$z her hasta için
96
hastal$k tan$s$na bak$lmaks$z$n ayr$ yeterlik de#erlendirmesi yap$lmas$ gerekti#i
yorumlar$n$ desteklemektedir (Silberfeld and Checkland, 1999; Jeste and Saks, 2006;
Palmer and Jeste, 2006; Jacobs et al. 2008).
6.4. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Klinik De7erlendirmeleri Aras2ndaki
li3ki
6.4.1. Hastal2k Belirti 'iddeti
KG Ö ile ölçülen hastal k belirti
iddeti, hastalar$n de#erlendirme ve
muhakeme yeterliklerinde anlaml$ bir farkl$l$#a neden olmaktad$r (p=0.018,
p=0.032), (Tablo 5.17). Tablo 5.4’de belirtildi#i gibi, KG Ö’ne göre çal$2mam$zda
yer alan hastalar$n yar$ya yak$n$ (%41) orta düzeyde ve üçte birinden fazlas$ (%39.8)
belirgin düzeyde hastad$r. Hastal$k belirti 2iddeti artt$kça hastan$n karar verme
yeterli#i olumsuz 2ekilde etkilenmekte, de#erlendirme ve muhakeme yeterli#i
azalmaktad$r. Yap$lan çal$2malar$n ço#unda benzer bir sonuca ula2$lm$2t$r.
Çal$2malarda; karar vermede yetersiz olan hastalarda psikiyatrik belirti 2iddetinin
yüksek (Grisso et al. 1997; Cairns et al. 2005a; Fraguas et al. 2007) ve psikiyatrik
belirti 2iddeti ile hastan$n karar verme yeterli#i aras$nda anlaml$ bir ili2ki oldu#u
ifade edilmektedir (Rosenfeld et al. 1992). Bununla birlikte de#erlendirme
yeterli#inin
en
önemli
belirleyicisi
olarak
psikiyatrik
belirtilerin
2iddeti
gösterilmektedir (Elbogen et al. 2007). Amerika’da hastal$k tan$s$ 2izofreni veya
psikotik bozukluk olan hastalar üzerinde yap$lan bir çal$2mada da, psikiyatrik
belirtilerin 2iddeti ile hastan$n ara2t$rmaya onam verme kapasitesi aras$nda anlaml$
bir ili2ki bulunmu2tur (Saks et al. 2002).
Amerika’da yap$lan di#er çal$2malarda ise psikiyatrik belirti 2iddeti ile
hastalar$n de#erlendirme ve muhakeme yeterlikleri aras$nda ili2ki bulunamamas$,
bizim ula2t$#$m$z sonuçtan farkl$d$r (Palmer et al. 2002; Grisso and Appelbaum,
1991; 1995c; 1998a). Ancak yeterli#inin belirli hastal$k belirtilerinin 2iddeti ile
ili2kili oldu#u belirtilmektedir. Örne#in; hastalar$n özellikle anlama yeterli#i ile
hastal$k belirtilerinden birisi olan oryantasyon bozuklu#u aras$nda ters yönlü anlaml$
bir ili2ki oldu#u ifade edilmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a).
97
Çal$2ma bulgular$m$za göre hastal$k belirti 2iddeti, hastalar$n de#erlendirme
ve muhakeme yeterliklerinde anlaml$ bir farkl$l$#a neden olmaktayken, anlama
yeterliklerinde ise anlaml$ farkl$l$#a yol açmamakta ve hastal$k belirti 2iddeti farkl$
olan hastalar$n anlama yeterlikleri birbirine benzemektedir (p>0.05), (Tablo 5.17).
Amerika’da yap$lan çal$2malardan birinde benzer 2ekilde, psikotik bozuklu#u olan
hastalar$n psikiyatrik belirti 2iddeti anlama yeterliklerini etkilemezken (Palmer et al.
2002), di#erlerinde ise depresyon ve 2izofrenik bozuklu#u olan hastalarda hastal$k
belirti 2iddeti artt$kça, hastalar$n anlama yeterlikleri azalmaktad$r (Grisso and
Appelbaum, 1991; 1995c).
6.4.2. Bili3sel 3lem Becerileri
Hastalar$n SMMT ile de#erlendirilen bili sel i lem becerileri;
anlama,
de#erlendirme ve muhakeme yeterliklerinin tümünde anlaml$ bir farkl$l$#a neden
olmaktad$r (p=0.000, p=0.027, p=0.015), (Tablo 5.17). Çal$2mam$zda yer alan
hastalar$n puan aral$#$ 0 ve 30 aras$nda olan SMMT puan ortalamas$n$n 27.60±2.37
oldu#u ve hastalar$n %22.9’unun testten tam puan ald$#$ görülmektedir (Tablo 5.5).
Bili2sel i2lem becerileri iyi olan hastalar özellikle anlama alt bölümü olmak üzere,
de#erlendirme ve muhakeme alt bölümlerinde daha yeterlidirler. Karar verme
yeterli#inde hastan$n bili2sel i2lem becerilerinin önemli bir rol oynad$#$ ve karar
verme yetersizli#inde özellikle bili2sel i2lem becerilerindeki bozulmalar$n önemli bir
risk faktörü oldu#u ileri sürülmektedir (Grisso and Appelbaum, 1991; Grisso and
Appelbaum, 1995c; Kovnick et al. 2003; Appelbaum, 2004; Palmer and Jeste, 2006;
Dunn et al. 2007; Resnick et al. 2007; Candilis et al. 2008). Bili2sel i2lemlerden
baz$lar$n$n karar verme yeterli#inin belirli bölümlerinde daha fazla rol oynad$#$ da
ifade edilmektedir. Örne#in; ki2inin aç$klanan bilgiyi anlamas$ için dikkatini
toplamas$, alg$lamaya yönelik sözel becerilere sahip olmas$ ve bellekte bir
bozulman$n olmamas$ gerekir (Ghormley, 2004; Palmer and Jeste, 2006). Aç$klanan
bilginin de#erlendirilmesi ve muhakeme edilmesinde ise; hastan$n özetleme, problem
çözme ve zihinsel esneklik gibi daha yönetimsel fonksiyonlara gereksinimi vard$r
(Palmer and Jeste, 2006).
98
Yap$lan çal$2ma sonuçlar$ de#erlendirildi#inde; çal$2malar$n ço#unda çal$2ma
sonucumuzla benzer 2ekilde, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n bili2sel i2lem
becerileri ile üç alt bölüm yeterlikleri veya karar verme yeterlikleri aras$nda
istatistiksel aç$dan anlaml$ bir ili2ki oldu#u belirtilmektedir (Carpenter et al. 2000;
Moser et al. 2002; Palmer et al. 2004; Raymont et al. 2004; Cairns et al. 2005a;
Howe et al. 2005; Wong et al. 2005; Candilis et al. 2008). Bu sonuca dayanarak
özellikle hastal$#$n akut döneminde hastan$n bili2sel i2lem becerilerine dayanarak
karar verme yeterli#i hakk$nda ön bir bilgi sa#lanabilece#i ileri sürülmektedir (Howe
et al. 2005). Amerika’da hastal$k tan$s$ 2izofreni olan ve ayaktan tedavi gören
hastalar$n klinik ara2t$rmaya karar verme yeterli#inin de#erlendirildi#i çal$2mada da,
hastalar$n bili2sel i2lem becerileri ile anlama, de#erlendirme ve muhakeme
yeterlikleri aras$nda pozitif yönlü zay$f bir ili2ki bulunmu2tur. Ayn$ çal$2mada
bili2sel i2lemlerden birisi olan bellek, alt bölümlerde yeterli olman$n en güçlü
haz$rlay$c$s$ olarak gösterilmektedir (Stroup et al. 2005).
Yine Amerika’da psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar üzerinde yap$lan
çal$2malar$n baz$lar$nda hastalar$n bili2sel i2lem becerileri ile sadece anlama yeterli#i
aras$nda ili2ki oldu#u belirlenmi2ken (Grisso and Appelbaum, 1995c; Lapid et al.
2003; Elbogen et al. 2007), bir çal$2mada bili2sel i2lem becerileri ile anlama ve
de#erlendirme yeterlikleri aras$nda ili2ki oldu#u ifade edilmektedir (Kovnick et al.
2003).
Psikiyatrik bozukluk d$2$nda t$bbi bir hastal$#$ olan hastalar$n karar verme
yeterlikleri ile bili2sel i2lem becerileri aras$ndaki ili2kiyi inceleyen çal$2malar da
bulunmaktad$r. Kanada’da yap$lan çal$2mada hastalar$n SMMT puan$ artt$kça
tedaviye onam vermede daha yeterli olduklar$ (Etchells et al. 1999), ngiltere’de
(Raymont et al. 2004) ve Amerika’da (Raymont et al. 2007; Sorger et al. 2007)
yap$lan çal$2malarda karar vermede yeterli olmayan hastalar$n bili2sel i2lem
becerilerinde bozulman$n daha fazla oldu#u belirtilmekteyken, Amerika’da yap$lan
bir ba2ka çal$2mada ise hastalar$n bili2sel i2lem becerileri ile anlama, de#erlendirme
ve muhakeme yeterlikleri aras$nda ili2ki olmad$#$ görülmektedir (Schillerstrom et al.
2007).
Daha az say$da çal$2mada ise, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n bili2sel
i2lem becerileri ile karar verme yeterlikleri aras$nda ili2ki bulunmam$2t$r (Palmer et
99
al. 2002; Saks et al. 2002; Wong et al. 2005). Sa#l$k bak$m$yla ilgili kararlar$
vermede yeterli olan hastalar$n SMMT puanlar$n$n dü2ük, karar verme yeterli#i
azalan hastalar$n SMMT puanlar$n$n yüksek olabildi#i de belirtilmektedir. Hastalar$n
bili2sel i2lemlerini ölçen testlerin karar verme yeterli#ini de#erlendiren araçlar$n
yerine kullan$lamayaca#$ (Etchells et al. 1999), SMMT’in karar verme kapasitesini
de#erlendirmede geçerli bir araç olmad$#$ vurgulanmaktad$r (Feinberg and
Whitlatch, 2001; Vellinga et al. 2005).
Çal$2malar$n ço#unda ortaya konan hastan$n bili2sel i2lemlerinin karar verme
yeterli#ini etkiledi#i sonucunu, çal$2ma bulgular$m$z desteklemektedir. Bu i2levleri
ölçen testlerin hastalar$n yeterliklerinin de#erlendirmesinde kullan$lan araçlara
yard$mc$ olabilece#i söylenebilir.
6.4.3. Hastal2k Psikopatolojisi
Ruhsal belirtilerin düzeyini ve da#$l$m$n$ saptamay$ amaçlayan Semptom
Listesi-40 ile ölçülen hastal k psikopatolojisi, hastalar$n karar verme yeterliklerinde
anlaml$ farkl$l$#a neden olmamaktad$r (p>0.05), (Tablo 5.17). Amerika’da yap$lan
çal$2malarda da çal$2ma sonucumuza benzer 2ekilde, hastal$k psikopatolojisi ile
hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#i (Saks et al. 2002; Palmer et al. 2004) ve
ara2t$rmaya onam verme yeterli#i aras$nda ili2ki olmad$#$ belirtilmektedir (Palmer et
al. 2005). Palmer taraf$ndan bu sonuç; çal$2man$n ayaktan tedavi gören, bu nedenle
de nispeten dura#an hastalar üzerinde yap$lmas$yla aç$klanmaktad$r. Yine
Amerika’da yap$lan bir çal$2mada hastal$k psikopatolojisi ile hastalar$n üç alt bölüm
yeterlikleri aras$nda ihmal edilebilir ters yönlü bir ili2ki bulunmu2tur (Stroup et al.
2005).
Bu sonuçlardan farkl$ olarak, hastal$k psikopatolojisi ile karar verme yeterli#i
aras$nda ili2ki oldu#unu gösteren çal$2malar daha fazlad$r. Bu çal$2malarda hastal$k
psikopatoloji 2iddeti ile hastalar$n anlama yeterli#i (Wong et al. 2005; Palmer and
Jeste, 2006), muhakeme yeterli#i (Carpenter et al. 2000), anlama ve de#erlendirme
yeterlikleri (Kovnick et al. 2003) ile üç alt bölüm yeterlikleri aras$nda ters yönlü bir
ili2ki oldu#u sonucuna ula2m$2t$r (Candilis et al. 2008; Rutledge et al. 2008).
100
Çal$2malarda ayr$ca ruhsal belirtiler ile karar verme yeterli#i aras$ndaki ili2ki
ayr$nt$l$ olarak de#erlendirilmi2 ve farkl$ sonuçlara ula2$lm$2t$r. Özellikle muhakeme
ve yarg$lama zay$fl$#$, soyut dü2ünmede zorlanma, hezeyan ve dikkat eksikli#i gibi
psikiyatrik belirtiler ile karar verme yeterli#i aras$nda anlaml$ bir ili2ki oldu#unu
gösteren çal$2malar bulunmakla birlikte (Grisso and Appelbaum, 1995c; Grisso et al.
1997; Cairns et al. 2005a; Howe et al. 2005; Wong et al. 2005; Jacobs et al. 2008);
hallüsinasyon (objesiz alg$lama) ve hezeyan gibi psikotik belirtiler ile karar verme
yeterli#i aras$nda ili2ki olmad$#$n$ gösteren çal$2malar da bulunmaktad$r (Moser et
al. 2002; Stroup et al. 2005; Palmer and Jeste, 2006). Psikotik bozukluklarda görülen
negatif belirtilerin karar verme yeterli#inin bozulmas$nda pozitif belirtilere göre daha
fazla rol oynad$#$ belirtilmektedir (Appelbaum, 2004). Amerika’da yap$lan bir
çal$2mada; uygunsuz duygu durum ve apati (ilgi ve duygu uyand$ran durumlara kar2$
duyars$zl$k) gibi psikiyatrik belirtilerin, anlama ve de#erlendirme yeterliklerinin en
güçlü haz$rlay$c$s$ olarak gösterilmektedir (Moser et al. 2002). Yine Amerika’da
yap$lan çal$2malarda, hastan$n karar verme yeterli#i üzerinde depresif duygu
durumun herhangi bir etkisinin olmad$#$ (Evans et al. 2003) ve anlama yeterli#i ile
depresif belirtilerin 2iddeti aras$nda ili2ki bulunmad$#$ ifade edilmektedir (Palmer
and Jeste, 2006).
Çal$2malarda psikiyatrik belirtilerle karar verme yeterli#i aras$ndaki ili2ki
konusunda ortaya konan farkl$ bulgular, hastal$k psikopatolojisinin ve belirtilerinin
de#erlendirilmesinde farkl$ yöntemlerin kullan$lmas$ ve çal$2ma kat$l$mc$lar$n$n
farkl$ hastal$k tan$lar$n$n olmas$yla ili2kili olabilir. Çal$2malar$n ço#unda hastal$k
psikopatolojisi tek bir hastal$k tan$ grubunda ya da farkl$ hastal$k tan$lar$nda farkl$
ölçekler kullan$larak yap$l$rken, çal$2mam$zda hastal$k tan$ gruplar$n$n say$s$n$n
fazla olmas$ nedeniyle tek bir ölçek kullan$larak de#erlendirilmi2tir. Yine birçok
çal$2mada
hastal$k
psikopatalojisi
ve
belirtileri
hekimler
taraf$ndan
de#erlendirilirken, çal$2mam$zda bunu de#erlendirmek üzere kulland$#$m$z ölçe#in
hastalar taraf$ndan doldurmas$n$n çal$2malarda ortaya konan sonuçlardan farkl$ bir
sonuçla kar2$la2mam$zda, etkisinin oldu#unu dü2ünmekteyiz.
101
6.4.4. çgörü
DÖ ile ölçülen içgörü; hastalar$n anlama, de#erlendirme ve muhakeme
yeterliklerinde anlaml$ bir farkl$l$k ortaya ç$karmaktad$r (p=0.022, p=0.000,
p=0.001), (Tablo 5.17). Puan aral$#$ 0 ile 18 aras$nda olan ölçekten hastalar$n
ald$klar$ puan ortalamas$n$n 13.27±4.26 oldu#u görülmektedir (Tablo 5.5). Hastan$n
içgörüsü ile tedaviye karar verme yeterlikleri aras$nda anlaml$ bir ili2ki oldu#u,
hastal$#a ili2kin içgörüsü ve hastal$#$n$n gidi2at$n$n fark$nda olan hastalar$n tedaviyle
ilgili kararlar$ vermede daha yeterli olduklar$ belirtilmektedir (Karlawish, 2008).
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalarda içgörü azl$#$ (hasta ve tedaviye gereksinimi
oldu#unu kabul etmeme) karar verme yetersizli#inin en güçlü haz$rlay$c$s$ olarak
belirtilmektedir (Cairns et al. 2005a; Appelbaum, 2007). 7izofreni, depresyon ve
bipolar bozukluk gibi birçok psikiyatrik bozuklukta görülen içgörü azl$#$; hastalar$n
hem hastal$klar$ hem de tedavilerinin etki mekanizmas$, yararlar$ ve yan etkileri ile
ilgili anlat$lan bilgileri anlamas$n$ zorla2t$rmakta, hastan$n önerilen tedaviye
ba#l$l$#$n$ da olumsuz etkilemektedir (Smith and Pristach, 1998). Çal$2ma
bulgular$m$za benzer 2ekilde;
ngiltere’de yap$lan çal$2mada içgörüsü azalan
hastalar$n karar vermede yetersiz olma riskinin yüksek (Cairns et al. 2005a) ve
Amerika’da yap$lan çal$2mada içgörü düzeyi ile hastan$n anlama, de#erlendirme ve
muhakeme yeterli#i aras$nda anlaml$ bir ili2ki oldu#u ifade edilmektedir (Dunn et al.
2007). Yine Amerika’da yap$lan bir ba2ka çal$2mada ise bu bulgular$n tersine,
hastan$n karar verme kapasitesi üzerinde içgörü düzeyinin etkisi yoktur (Palmer and
Jeste, 2006). Bizim çal$2mam$zda ise hastalar$n içgörüsünün artmas$ karar verme
yeterliklerini olumlu yönde etkilemekte, özellikle de#erlendirme ve muhakeme
olmak üzere, anlama yeterlikleri de artmaktad$r.
102
6.4.5. 3levsellik
GDÖ ile de#erlendirilen i levsellik; hastalar$n anlama, de#erlendirme ve
muhakeme yeterliklerinde anlaml$ bir farkl$l$#a neden olmaktad$r (p=0.016, p=0.001,
p=0.000), (Tablo 5.17). Hastan$n psikolojik, sosyal ve mesleki i2levselli#ini
de#erlendiren ve hastan$n genel yeterli#ini de#erlendirdi#i de ileri sürülen ölçe#in
puan aral$#$ 0 ve 100 aras$nda olup, çal$2mam$zda yer alan hastalar$n ölçekten
ald$klar$ puan ortalamas$ 48.61±13.02’dir (Tablo 5.5). Hastalar en fazla (%33.7) 4150 puan aral$#$nda i2levsellik düzeyine sahiptir. Ölçekte bu düzey ‘A#$r belirtiler
(örne#in; intihar dü2ünceleri, a#$r obsesyonel törensel davran$2lar, s$k s$k ma#azalardan mal
çalma) ya da toplumsal, mesleki ya da okuldaki i2levsellikte ciddi bir bozukluk (örne#in; hiç
arkada2$ yoktur, i2ini koruyamaz) vard$r.’ 2eklinde aç$klanmaktad$r. Çal$2mam$zda
sosyal ve mesleki i2levselli#i yüksek olan hastalar$n özellikle de#erlendirme ve
muhakeme olmak üzere anlama yeterlikleri artmaktad$r. Bu sonuç, hastalar$n karar
verme yeterlikleri ile kendilerinin de#erlendirdikleri hastal$k belirtileri aras$nda
anlaml$ bir ili2ki bulunamam$2ken, hekim taraf$ndan de#erlendirilen global
de#erlendirme ölçe#inde yer alan belirtiler aras$nda ili2ki oldu#unu göstermesi
aç$s$ndan da oldukça anlaml$d$r. rlanda’da hastal$k tan$s$ 2izofreni, 2izoaffektif
bozukluk, bipolar bozukluk ve psikotik özellikli depresyon olan hastalar üzerinde
yap$lan çal$2mada, çal$2ma bulgumuza benzer 2ekilde hastan$n i2levsellik düzeyi ile
anlama, de#erlendirme ve muhakeme yeterlikleri aras$nda anlaml$ bir ili2ki oldu#u
bildirilmektedir. 2levselli#i iyi olan hastalar MacCAT-T alt bölümlerinden daha
yüksek puan alm$2lard$r (Rutledge et al. 2008). Benzer bir sonuca Amerika’da
yap$lan bir çal$2mada daha ula2$lm$2t$r. Bu çal$2mada, hastan$n i2levsellik düzeyi ile
muhakeme yeterli#i aras$nda anlaml$ bir ili2ki oldu#u belirtilmektedir. Yine bu
sonuca dayanarak 2iddetli depresyon bozuklu#u olan hastalar$n i2levsellik düzeyinin,
MacCAT-T de#erlendirme alanlar$n$n baz$lar$nda nas$l performans gösterdiklerinin
tahmin edilmesinde kullan$2l$ olabilece#i ileri sürülmektedir (Lapid et al. 2003).
Çal$2mam$zda hastalar$n hastal$k psikopatolojisi d$2$nda kalan tüm klinik
de#erlendirmeleri ile karar verme yeterlikleri aras$nda anlaml$ bir ili2ki bulunmu2tur.
Bu nedenle hastan$n yeterli#inin de#erlendirilmesinde özellikle hastan$n yeterli olup
103
olmad$#$ konusunda ikilemde kal$nd$#$nda; hastal$k belirti 2iddeti, hastan$n bili2sel
i2lem becerileri, içgörü ve i2levsellik düzeyine ili2kin de#erlendirmelerin göz önünde
bulundurulmas$ uygun olacakt$r. Sadece psikiyatrik bir hastal$#$n olmas$na
dayanarak hastan$n karar vermede yetersiz olarak de#erlendirilmesinin uygun
olmad$#$ belirtilmekle birlikte; karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde
hastan$n bili2sel i2lem becerileri ile negatif belirtiler gibi hastal$k belirtilerinin göz
önünde bulundurulmas$ gerekti#i vurgulanmaktad$r (Appelbaum, 2004; Palmer and
Jeste, 2006).
6.5. Hastalar2n MacCAT-T Alt Bölüm Yeterlikleri Aras2ndaki li3ki
Hastalar$n MacCAT-T alt bölümleri olan anlama, de#erlendirme ve
muhakeme bölümlerindeki yeterliklerinin birbirleri aras$nda çok güçlü pozitif yönlü
bir ili2ki oldu#u görülmektedir (p=0.000), (Tablo 5.18). Hastalar$n bir bölümdeki
yeterliklerinin artmas$, di#er bölümlerdeki yeterliklerini de olumlu yönde
etkilemekte ve hastalar bu bölümlerde daha yeterli olmaktad$rlar. Amerika’da
(Palmer et al. 2002) ve rlanda’da (Rutledge et al. 2008) yap$lan çal$2malarda benzer
bir sonuca ula2$l$rken, Amerika’da yap$lan bir ba2ka çal$2mada MacCAT-T alt
bölümleri aras$nda tutarl$ bir ili2ki oldu#u belirtilmektedir (Grisso and Appelbaum,
1998a).
Yine Amerika’da yap$lan çal$2malardan baz$lar$nda ise bu sonuçlardan farkl$
bulgulara ula2$lm$2t$r. Bu çal$2malardan birinde MacCAT-T’n$n anlama ve
muhakeme alt bölümleri aras$nda güçlü, bu iki alt bölüm ile de#erlendirme alt
bölümü aras$nda ise zay$f bir ili2ki oldu#u bildirilmektedir (Grisso and Appelbaum,
1995b). Di#er çal$2mada anlama ve muhakeme alt bölümleri aras$nda güçlü, bu iki
alt bölüm ile de#erlendirme alt bölümü aras$nda ise herhangi bir ili2ki olmad$#$ ifade
edilmektedir (Appelbaum et al. 1999).
Bizim çal$2ma bulgular$m$z MacCAT-T alt bölümleri aras$nda ili2ki
oldu#unu gösteren çal$2ma sonuçlar$n$ desteklemektedir. MacACT-T’nin Türkiye’de
ilk defa kullan$ld$#$ çal$2mam$zda arac$n alt bölümlerinde tutarl$l$k olmas$, bu arac$n
bundan sonra yap$lacak olan çal$2malarda kullan$labilece#ini dü2ündürmektedir.
104
Hastalar$n anlama alt bölümünde yer alan hastal$k, tedavi, tedavinin yararlar$
ve riskleri hakk$nda anlat$lan bilgileri anlamalar$ de#erlendirildi#inde; hastalar$n en
fazla tedavileriyle ilgili bilgileri anlad$klar$ belirlenmi2tir (p=0.000). Hastalar$n
hastal$k ile tedavinin yarar ve risklerine ili2kinin bilgileri anlamalar$ aras$nda ise
anlaml$ farkl$l$k olmad$#$ görülmektedir (p>0.05), (Tablo 5.19). Çin’de yap$lan
çal$2mada da hastalar$n bu üç alt bölümü anlamalar$ aras$nda anlaml$ bir fark oldu#u;
hastalar$n en iyi tedavileriyle ilgili bilgileri, ard$ndan s$ras$yla tedavinin yararlar$na /
risklerine ve hastal$#a ili2kin bilgileri anlad$klar$ ifade edilmektedir (Wong et al.
2005). Japonya’da yap$lan çal$2mada ise çal$2ma sonuçlar$m$zdan farkl$ olarak,
hastalar tedavinin olas$ risklerine ili2kin bilgileri hastal$#a ve tedaviye ili2kin
bilgilere göre daha iyi anlam$2t$r (Kitamura et al. 1998).
Hastalar$n de#erlendirme alt bölümünde yer alan hastal$#$ ve tedaviyi
de#erlendirmeleri incelendi#inde ise; tedaviyle ilgili bilgileri hastal$#a ili2kin
bilgilere göre daha iyi de#erlendirdikleri görülmektedir (p=0.050), (Tablo 5.19).
Çin’de 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar üzerinde yap$lan çal$2mada da, 2izofrenik
bozuklu#u olan hastalar$n tedavilerini hastal$klar$na göre daha iyi de#erlendirdikleri
bildirilmektedir. Bu sonuç, sa#l$k çal$2anlar$n$n hastaya tedaviyle ilgili bilgileri
aç$klarken daha fazla zaman harcamas$ ve çaba göstermesiyle ili2kilendirilmektedir.
Yine hastalar üzerinde tedaviyle ilgili bilginin daha fazla etkili oldu#u ve bu nedenle
hastalar$n tedaviye ili2kin bilgileri, hastal$kla ilgili bilgilerden daha iyi anlad$klar$ ve
de#erlendirdikleri belirtilmektedir (Wong et al. 2005). Bizim çal$2mam$zda yer alan
hastalar da tedavileriyle ilgili bilgileri daha iyi anlamakta ve de#erlendirmektedir.
Ayn$ zamanda yapt$#$m$z görü2melerde hastalar$n tedavileriyle daha fazla ilgili
olduklar$ gözlenmi2tir.
105
6.6. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Hasta Vekilinin, Psikiyatri Uzman2n2n
ve Hem3irenin Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi Aras2ndaki
li3ki
Hasta vekilinin, psikiyatri uzman n n ve hem irenin hastan n karar verme
yeterli%ini de%erlendirmesi ile hastalar$n karar verme yeterlikleri aras$nda orta
derecede pozitif yönlü bir ili2ki bulunmaktad$r (p=0.000), (Tablo 5.20). Hasta vekili,
psikiyatri uzman$ ve hem2ire taraf$ndan karar vermede yeterli olarak de#erlendirilen
hastalar; arac$n anlama, de#erlendirme ve muhakeme alt bölümlerinde yüksek puan
almaktad$r. Bir ba2ka ifadeyle hastalar$n araçtan ald$klar$ puan artt$kça; hasta vekili,
psikiyatri uzman$ ve hem2ire de hastay$ yeterli olarak de#erlendirmektedir. Ayr$ca
hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini
de#erlendirmeleri aras$nda ise anlaml$ farkl$l$k bulunmamaktad$r (Tablo 5.11).
Farkl$ psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar üzerinde ngiltere’de (Cairns et al.
2005b) ve Almanya’da (Vollman et al. 2003) yap$lan çal$2malarda, klinisyenlerin
hastalar$n tedavileriyle ilgili karar verme kapasitelerini de#erlendirmeleri ile
MacCAT-T alt bölüm yeterlikleri aras$nda anlaml$ bir ili2ki bulunmaktad$r.
Kanada’da t$bbi bir hastal$#$ olan hastalar üzerinde yap$lan çal$2mada da,
klinisyenin
hastan$n
karar
verme
yeterli#ini
de#erlendirmesi
ile
yeterlik
de#erlendirme arac$ kullan$larak yap$lan de#erlendirme aras$nda tutarl$l$k vard$r
(Etchalls et al. 1999). Yine t$bbi bir hastal$#$ olan hastalar üzerinde ngiltere’de
yap$lan çal$2mada ise hastalar$n karar verme yeterli#i ile klinik ekibin ve hasta
yak$nlar$n$n hastan$n yeterli#i ile ilgili de#erlendirmeleri aras$nda zay$f bir ili2ki
bulundu#u, klinik ekibin veya hasta yak$nlar$n$n karar verme kapasitesi olmayan
hastalar$ nadiren tan$mlayabildikleri ifade edilmektedir (Raymont et al. 2004). Bu
çal$2mada; hastan$n yeterli#ini de#erlendiren klinik ekibin özellikle göreve yeni
ba2lam$2, daha k$demsiz ki2ilerden seçildi#i belirtilmektedir. Çal$2ma sonucu;
de#erlendirmeyi yapan klinisyenin deneyiminin az olmas$ nedeniyle karar verme
kapasitesi azalan hastay$ tan$mada zorland$#$, klinik ekibin ve hasta yak$nlar$n$n
yeterlik de#erlendirmesinde daha genel bir yarg$da bulunduklar$ ile aç$klanmaktad$r.
Klinisyen veya hasta yak$nlar$n$n karar vermede yetersiz olan hastay$ daha az oranda
belirlemelerinde, bu iki faktörün rol oynad$#$ ifade edilmektedir (Raymont et al.
106
2004). Amerika’da hafif düzeyde demansl$ hastalar$n onam verme yeterli#inin
de#erlendirildi#i çal$2mada, hekimlerin %56’s$n$n hastan$n yeterli#i ile ilgili do#ru
bir de#erlendirme yapt$klar$ belirlenmi2tir (Marson et al. 1997: Moye et al. 2004).
Amerika’da bak$m evinde kalan hastalar$n ayd$nlat$lm$2 onam verme
kapasitelerinin de#erlendirildi#i çal$2mada, klinisyenin yeterlik de#erlendirmesi ile
araç kullan$larak yap$lan yeterlik de#erlendirmesi kar2$la2t$r$lm$2; klinisyenlerin
karar vermede yetersiz olan tüm hastalar$ belirleyemedikleri saptanm$2t$r (Barton et
al.
1996).
Hollanda’da
hastalar$n
tedaviye
onam
verme
yeterliklerinin
de#erlendirildi#i çal$2mada; hekim ve aile üyesi ile arac$n yeterlik de#erlendirmesi
aras$nda zay$f bir ili2ki bulunmu2tur. Çal$2ma sonuçlar$nda; hastalar$n ço#unun üç
de#erlendirmede
yeterli oldu#u, hastalar$n
karar vermede
yetersiz olarak
de#erlendirilmesinde hekimlerin daha toleransl$ olduklar$ ve aile üyelerinin hastan$n
yeterli#inin de#erlendirilmesinde daha fazla zorland$klar$ belirtilmektedir (Vellinga
et al. 2004).
ngiltere’de yap$lan çal$2mada da karar verme kapasitesinin
de#erlendirilmesinde, aile üyeleri klinisyenlere göre daha çok zorlanmaktad$r. Aile
üyelerinin hastayla ilgili daha az klinik bilgiye sahip olmalar$ nedeniyle
zorland$klar$, klinisyenlerin ise hastan$n bili2sel i2lemleri becerilerini de#erlendirerek
hastan$n karar verme kapasitesini belirledikleri ifade edilmektedir (Resnick et al.
2007).
Yap$lan çal$2malar hastan$n karar verme yeterli#i konusunda görü2 al$nan
klinisyenler ve hasta yak$nlar$ taraf$ndan yap$lan de#erlendirmeler ile bir araç
kullan$larak ortaya konan de#erlendirme aras$nda bir ili2ki oldu#unu göstermektedir.
Bizim çal$2mam$zda da hastalar$n yeterliklerin de#erlendirildi#i MacCAT-T ile hasta
vekili, psikiyatri uzman$ ve hem2irenin yapt$#$ de#erlendirmeler aras$nda ili2ki
oldu#u bulunmu2tur. Bu çal$2ma bulgumuz, hastan$n karar verme yeterli#inin
de#erlendirilmesi sürecine hekimle birlikte aile üyesi ve hem2irenin kat$lmas$
gerekti#i görü2lerini desteklemektedir (Vellinga et al. 2004; Appelbaum, 2007).
107
7. SO UÇLAR VE Ö ER LER
Ki2inin amaçlar$, ilgileri ve de#erleri do#rultusunda karar verme kapasitesi
olarak tan$mlanan yeterlik, ayd$nlat$lm$2 onam$n önemli bir ön ko2uludur. T$p
uygulamalar$nda hastan$n karar verme yeterli#inin belirlenmesi; özerkli#ine sayg$
duyulmas$n$ ve yarar$n$n gözetilmesini sa#lar. Karar verme yeterli#i bulunan
hastalar, hekimin önerdi#i tedaviyi kabul veya ret hakk$na sahiptirler. Bununla
birlikte özellikle baz$ hasta gruplar$nda karar verme yeterli#ine ili2kin sorunlarla
s$kl$kla kar2$ kar2$ya kal$nabilmektedir. Son y$llarda psikiyatrik bozuklu#u olan
hastalar, yeterlikleri en çok tart$2$lan ve bu konuda çal$2malar$n yürütüldü#ü hasta
grubunu olu2turmaktad$r. Birçok ülkede psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n
haklar$na, tedavileri için ayd$nlat$lm$2 onamlar$n$n al$nmas$na, hangi ko2ullarda
gönülsüz olarak tedavi edilebileceklerine ve hastanede yat$r$labileceklerine ili2kin
yasal düzenlemeler ve rehberler olu2turulmu2tur. Bu düzenlemeler, hastan$n
yeterli#inin belirlenmesi için yol gösterici olabilmekte ancak uygulamada sorunlar
ya2anabilmektedir. Türkiye’de psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar için bu tür
düzenlemelerin ve rehberlerin henüz olu2turulmam$2 bulunmas$, yeterli#in
belirlenmesini daha fazla zorla2t$rmakta, hastalar$n haklar$n$n ihlal edilebilece#i
endi2esini ortaya ç$karmaktad$r.
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n karar verme yeterli#ine ili2kin
ara2t$rmalardan
elde
edilecek
sonuçlar;
konuyla
ilgili
düzenlemelerin
olu2turulmas$nda yol gösterici olabilir ve alanda çal$2an uzmanlara rehberlik
sa#layabilir.
Bu çal$2mada; farkl$ psikiyatrik bozukluk tan$s$ nedeniyle yatarak tedavi
gören hastalar$n tedaviye karar verme yeterliklerini ara2t$rmay$ ve karar verme
yeterlikleri
ile
sosyo-demografik
özellikleri,
klinik
özellikleri
ve
klinik
de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2kiyi ortaya koymay$ amaçlad$k. Çal$2madan elde
etti#imiz sonuçlara dayanarak da baz$ öneriler sunduk.
108
Tüm tan2 grubundaki hastalar2n yeterli7i de7erlendirildi7inde; hastalar$n
tedavileriyle ilgili kararlar$ vermede k$smen yeterli olduklar$ belirlenmi2tir.
Hastalar$n tümünün yetersiz olmamas$, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalara herhangi
bir tedavi ba2lamadan veya müdahale yap$lmadan önce, karar verme yeterliklerinin
de#erlendirilmi2 olmas$n$n önemini ortaya koymaktad$r.
Tüm tan$ grubundaki hastalar; en fazla ilgili bilgileri anlamada, en az
muhakeme etmede yeterlidirler. Hastalar$n en fazla tedavileriyle ilgili bilgileri
anlad$klar$, yine tedaviyle ilgili bilgileri hastal$#a ili2kin bilgilere göre daha iyi
de#erlendirdikleri saptanm$2t$r. Hastalar$n tedavileriyle ilgili bilgileri daha iyi
anlamalar$n$n, bu bilgiyi daha iyi de#erlendirilmelerini sa#lad$#$ dü2ünülebilir.
Bizim çal$2ma grubumuzdaki hastalar için hastal$#$ anlama ve de#erlendirmenin,
tedaviyi anlama ve de#erlendirmeden daha problemli oldu#u görülmektedir. Çal$2ma
kapsam$nda yap$lan görü2meler s$ras$nda hastalar$n daha çok tedavileriyle ilgili
bilgileri merak ettikleri ve bu bilgilerle ilgili soru sorduklar$ gözlenmi2tir.
Hastal$klar$n$n özelliklerinden çok tedavileriyle ilgili olmalar$n$n bu sonuçlar$n
ortaya ç$kmas$na neden oldu#u söylenebilir.
Ayd$nlat$lm$2 onama ili2kin bilgileri anlamada, de#erlendirmede ve
muhakeme etmede çok
yeterli olmasalarda hastalar$n ço#u bir seçimde
bulunabilmi2tir. Bu sonuç, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n karar verme
yeterlikleri azalsada durumlar$ elverdi#i ölçüde bilgilendirilmeleri ve karar verme
sürecine kat$lmalar$ gerekti#i görü2üne uygundur.
Farkl2
hastal2k
tan2
gruplar2nda
yer
alan
hastalar2n
yeterli7i
kar32la3t2r2ld272nda; sadece de#erlendirme yeterliklerinde anlaml$ bir fark ortaya
ç$km$2t$r.
Karar
verme
yeterli#ini
belirlemek
üzere
kulland$#$m$z
arac$n
de#erlendirme bölümünde; hastalar$n hastal$klar$n$ kabul edip etmediklerine ve
tedavilerinin yararl$ olup olmayaca#$na ili2kin dü2ünceleri ile bunlara ili2kin
sunduklar$ nedenler sorgulanmaktad$r. Psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan
hastalar$n de#erlendirme yeterli#i, di#er hastal$k tan$ gruplar$ndaki hastalara göre
daha fazla azalm$2t$r. De#erlendirme d$2$nda dört tan$ grubunda yer alan hastalar,
benzer 2ekilde kendilerine anlat$lan bilgileri anlam$2 ve muhakeme etmi2lerdir.
Dolay$s$yla bu sonuçlar$m$z sadece hastal$k tan$s$na göre hastan$n karar verme
109
yeterli#inin belirlenmesinin uygun olmad$#$ görü2ünü desteklemektedir. Hastal$k
tan$s$na bak$lmaks$z$n her hastan$n karar verme yeterli#inin ayr$ de#erlendirilmesi
uygun olacakt$r.
Karar verme yeterli7ini etkileyen tek sosyo-demografik özellik, hastalar$n
yaln$z ya da birisiyle birlikte ya2amas$d$r. Yaln$z ya2ayan hastalar kendilerine
anlat$lan bilgileri muhakeme etmede, birlikte ya2ayan hastalara göre daha yeterlidir.
Hastalar$n ya2$, cinsiyeti, e#itim süresi, bir i2te çal$2$p çal$2mama durumu ile çal$2ma
süresi ise karar verme yeterlikleriyle ili2kili de#ildir. Özellikle hastalar$n ya2$, e#itim
süresi ve seviyeleri ile karar verme yeterlikleri aras$ndaki ili2kiyi ara2t$ran farkl$
çal$2ma sonuçlar$ bulunmaktad$r (Appelbaum et al. 1998; Wong et al. 2005; Fraguas
et al. 2007). Bu nedenle sosyo-demografik özelliklerin hastan$n karar verme
yeterli#inde etkili olup olmad$#$ konusunda planlanacak daha ayr$nt$l$ çal$2malar,
konunun aç$kl$#a kavu2turulmas$nda yard$mc$ olabilir.
Hastal$k tan$ grubu d$2$nda karar verme yeterli7ini etkileyen klinik
özellikler, hastan$n hastaneye yat$2 say$s$ ve yat$2 2eklidir. lk defa hastaneye yatan
hastalar kendilerine anlat$lan bilgileri muhakeme etmede, iki kez ve üzerinde
hastanede yatan hastalara göre daha yeterlidir. Hastaneye yat$2 say$s$ndaki art$2;
hastalar$n muhakeme yeterli#ini olumsuz yönde etkilerken, anlama ve de#erlendirme
yeterliklerini ise etkilememektedir. Hastan$n hastaneye yat$2 2ekli; anlama,
de#erlendirme ve muhakeme yeterliklerinin tümüyle ili2kilidir. Servise gönüllü
olarak yatan hastalar, gönülsüz olarak yat$r$lan hastalara göre tedaviye karar vermede
daha yeterlidir. Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalarda karar verme yeterli#ine ili2kin
tart$2malar da özellikle hasta hastaneye yatmak istemedi#inde veya tedaviyi
reddetti#inde ön plana ç$kmaktad$r. Bu nedenle gönülsüz olarak ve birden fazla
say$da
servise
yatan
hastalar$n
karar
verme
yeterli#inin
daha
dikkatli
de#erlendirilmesi uygun olacakt$r. Yap$lan bir çal$2mada hastalara sa#lanan ilave
e#itimlerin tedaviye karar verme yeterliklerini artt$rd$#$ belirlenmi2tir (Lapid et al.
2003). Buna dayanarak karar vermede yetersiz olan hastalar$n bilgilenmelerine
yönelik daha fazla çaba gösterilmesi ve ilave e#itimin karar verme yeterli#i
üzerindeki etkisini de#erlendiren çal$2malar$n yap$lmas$ da önerilebilir.
110
Hastalar$n klinik özelliklerinden hastal$k süresi, daha önce tedavi görüpgörmeme, adli vaka olup-olmama ve suç i2leme durumlar$ ile suicid/homisid riski,
karar verme yeterliklerinde etkili de#ildir. Bu özelliklerden son üçü hastan$n
tehlikelilik durumuna ili2kin genel bir bilgi elde etmek amac$yla ara2t$rd$#$m$z
de#i2kenlerdir. Elde etti#imiz sonuçlar; etik kodlarda ve baz$ ülkelerin yasalar$nda
psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n zorla tedavi edilmelerinde, tehlikelili#i
ba#lay$c$ tek kriter kabul etmeyen anlay$2a uygun görünmektedir (Large et al. 2008;
Stefano and Ducci, 2008).
Karar
verme
yeterli7ini
etkileyen
klinik
de7erlendirmeler
incelendi7inde, ço#unun hastalar$n karar verme yeterlikleriyle ili2kili oldu#u
görülmü2tür. Hastal$k 2iddeti artt$kça hastalar$n ilgili bilgiyi de#erlendirme ve
muhakeme etme yeterlikleri azalmaktad$r. Bununla birlikte hastal$#$n ve belirtilerinin
2iddetli olmas$, hastalar$n anlama yeterliklerinde ise etkili olmamaktad$r. Hastalar$n
bili2sel i2lem becerileri karar verme yeterli#inin tüm alt bölümleriyle ili2kilidir.
Dikkat, bellek ve yönelim gibi bili2sel i2lem becerileri bozulmayan hastalar; ilgili
bilgiyi daha iyi anlamakta, de#erlendirmekte ve muhakeme etmektedirler. Buna ba#l$
olarak da tedavileriyle ilgili kararlar$ vermede daha yeterlidirler. Hastalar$n
içgörüleri de karar verme yeterliklerinde anlaml$ bir fark$n ortaya ç$kmas$na neden
olmu2tur. Hastal$#$n$n ve tedaviye gereksinimi oldu#unun fark$nda olan hastalar
tedavileriyle ilgili kararlar$ vermede daha yeterlidir. Hastalar$n i2levsellik düzeyleri
karar verme yeterliklerini etkileyen di#er bir klinik de#erlendirmedir. Psikolojik,
sosyal ve mesleki i2levsellik düzeyleri artt$kça hastalar, tedaviye karar vermede daha
yeterli olmaktad$r.
Hastal$k psikopatolojisi ile hastalar$n karar verme yeterlikleri aras$nda ili2ki
bulunmam$2t$r. Hastalar$n ilgili bilgiyi anlamalar$nda, de#erlendirmelerinde ve
muhakeme etmelerinde hastal$k belirtilerinin düzeyi ve da#$l$m$ etkin bir rol
oynamam$2t$r. Yap$lan çal$2malarda bu konuya ili2kin birbirinden farkl$ sonuçlara
ula2$lmakla birlikte, hastal$k psikopatolojisi ile karar verme yeterli#i aras$nda ili2ki
oldu#unu gösteren çal$2malar daha fazlad$r (Wong et al. 2005; Palmer and Jeste,
2006; Candilis et al. 2008; Rutledge et al. 2008). Bu çal$2malarda, kulland$#$m$z
yöntemden farkl$ olarak hastal$k psikopatolojisi tan$ya özgü ölçeklerle ve hekim
111
taraf$ndan de#erlendirilmi2tir. Çal$2mam$zda ise hastal$k psikopatolojisi tüm hastal$k
tan$ gruplar$nda ayn$ ölçekle de#erlendirilmi2 ve de#erlendirme hastan$n kendisi
taraf$ndan yap$lm$2t$r. Çal$2ma yöntemlerindeki farkl$l$klara ba#l$ olarak benzer bir
sonuçla kar2$la2mad$#$m$z dü2ünülebilir.
Çal$2mam$zda;
hastal$k
psikopatolojisi
d$2$nda
kalan
tüm
klinik
de#erlendirmeler, hastalar$n karar verme yeterliklerini etkilemektedir. Bask$n olan
görü2e göre klinik de#erlendirmeler karar verme yeterli#ini do#rudan ölçemez.
Ancak yap$lan çal$2malar$n ço#unda benzer sonuçlara ula2$lm$2t$r ve karar verme
yeterli#inin belirli düzeyde bili2sel becerileri gerektirdi#i konusunda fikir birli#i
bulunmaktad$r. Bu nedenle karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde hastal$k
belirti 2iddetinin, hastan$n bili2sel i2lem becerilerinin, içgörü ve i2levsellik düzeyinin
de dikkate al$nmas$ önerilebilir.
Hastan$n araç kullan$larak yap$lan yeterlik de#erlendirmesi ile hasta
vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin yeterlik de#erlendirmeleri aras$nda
anlaml$ bir ili2ki bulunmaktad$r. Arac$n karar vermede yeterli olarak de#erlendirdi#i
hastalar$; vekiller, uzman ve hem2ire de yeterli bulmu2tur. Bu nedenle hastan$n karar
verme yeterli#inin de#erlendirilmesi sürecine hastan$n de#erleri ve beklentileri
hakk$nda bilgi sa#layabilecek hasta yak$nlar$n$n, hastayla ilgili klinik bilgi
sa#layabilecek hem2ire ve hekim gibi sa#l$k personelinin kat$lmas$ önerilebilir.
Hastan$n yeterli#ine ili2kin bir karar verilmeden önce özellikle hastan$n karar verme
yeterli#i konusunda çeli2kide kal$nd$#$nda, hasta yak$nlar$ndan ve hastaya bak$m
veren sa#l$k personelinden görü2 al$nmas$ olas$ yanl$2 de#erlendirmeleri önleyebilir.
Çal$2ma sonucumuz; son y$llarda hekim, hastaya bak$m veren sa#l$k çal$2anlar$ ve
hastay$ tan$yan yak$nlardan olu2an bir ekip taraf$ndan hastan$n karar verme
yeterli#inin de#erlendirmesini öneren yakla2$ma uygundur.
Çal$2mam$zda kulland$#$m$z MacCAT-T, hastalar$n tedaviye karar verme
yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen araçlardan biridir. Elde etti#imiz
sonuçlara göre hastalar$n bu araç kullan$larak yap$lan yeterlik de#erlendirmeleri ile
psikiyatri uzman$ taraf$ndan yap$lan de#erlendirme ve klinik de#erlendirmeler
aras$nda ili2ki bulunmaktad$r. Ayr$ca arac$n alt bölümleri aras$nda da güçlü bir
ili2kinin olmas$ Türkiye’de ilk defa kullan$lan bu arac$n psikiyatrik bozuklu#u olan
112
hastalar$n yeterli#inin belirlenmesinde uygun oldu#unu göstermektedir. Arac$n
uygulanmas$nda; öncelikle ilgili bilginin hastaya aç$klanmas$ gerekmekte, ard$ndan
hastan$n bu bilgiyi anlamas$, de#erlendirmesi ve muhakeme etmesi ile bu bilgi
do#rultusunda seçimini ifade etmesi de#erlendirilmektedir. Bu ba#lamda araç;
ayd$nlat$lm$2 onam$n tüm unsurlar$na ili2kin de#erlendirme sa#lamakta ve hastan$n
verdi#i karar$n ayd$nlat$lm$2 bir karar olmas$na olanak tan$maktad$r. Çal$2ma
kapsam$nda yap$lan hasta görü2melerinde; hastalar, hastal$klar$ ve tedavileri
hakk$nda daha fazla bilgi edinmek istediklerini belirtmi2ler, arac$n uygulanmas$
s$ras$nda yap$lan görü2melerden memnun kald$klar$n$ ifade etmi2lerdir. Çal$2ma
sonuçlar$m$z;
yar$dan fazlas$ hastaneye en az ikinci defa yatm$2 olan,
büyük
ço#unlu#u daha önce psikiyatrik tedavi alm$2 bulunan ve yar$ya yak$n$ ilgili bilgiyi
anlamada yeterli olan hastalar$n hastal$klar$ süresince yeterince bilgi alamad$klar$n$
dü2ündürmektedir. MacCAT-T, ayr$nt$l$ alt bölümleri ile hastalar$n bu beklentilerine
yan$t verebilecek bir rehberlik sa#layabilir ve hastalar$n bilgilendirilmemelerinden
do#acak hak ihlallerinin önlenmesine yard$mc$ olabilir.
T$p fakültelerinde özellikle psikiyatri alan$nda olmak üzere mezuniyet sonras$
e#itim programlar$nda hastan$n ayd$nlat$lmas$ ve karar verme yeterli#inin
de#erlendirilmesine yönelik e#itim programlar$n$n düzenlenmesi, bu konuda ya2anan
sorunlar$n çözümüne katk$da bulunabilir. Hasta yeterli#inin belirlenmesinde güçlük
çekilen durumlarda ise etik dan$2manl$k hizmetlerinin süreklilik kazanmas$, yeterli#i
de#erlendirecek ekip içinde etik uzman$n yer almas$ önerilebilir.
Çal$2mam$z psikiyatrik bozukluk nedeniyle bir psikiyatri klini#inde yatarak
tedavi gören belirli say$da hasta üzerinde yürütülmü2tür. Farkl$ merkezlerde, farkl$
tan$ gruplar$nda ve daha fazla say$da hasta ile MacCAT-T kullan$larak yürütülecek
çal$2ma
sonuçlar$ndan
daha
ayr$nt$l$
bilgi
sa#lanabilir.
Bununla
birlikte
sonuçlar$m$z$n tümü birlikte de#erlendirildi#inde; Türkiye’de psikiyatrik bozuklu#u
olan hastalar$n haklar$n$ korumaya yönelik geli2mi2 ülkelerdekine benzer yasal
düzenlemelere gereksinim bulundu#u görülmektedir. Yap$lacak düzenlemeler ve
bunlar$n uygulamaya aktar$lmas$ için olu2turulacak rehberlerde, karar verme
yeterli#inin belirlenmesine ve psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedavi edilme
ko2ullar$na ili2kin ayr$nt$lar yer almal$d$r.
113
KAY AKLAR
Ambrosini D.L., Crocker, A.G. (2007). Psychiatric advance directives and the right to refuse
treatment in Canada. Can J Psychiatry. 52: 397-402.
Amerikan Psikiyatri Birli#i Mental Bozukluklar$n Tan$sal ve Say$msal El Kitab$ (DSM-IV).
(1994). Çev.: Ertu#rul Köro#lu. Ankara: Hekimler Yay$n Birli#i.
Andreou, C. (2008). Making a clean break: addiction and ulysses contracts. Bioethics. 22 (1):
25-31.
Appelbaum, B.C., Appelbaum, P.S., Grisso, T. (1998). Competence to consent to voluntary
psychiatric hospitalization: a test of standard proposed by APA. Psychiatric
Services. 49 (9): 1193-1196.
Appelbaum, P.S. (2004). Commentary: willingness and competence of depressed and
schizophrenic inpatients to consent to research. J Am Acad Psychiatry Law. 32: 144147.
Appelbaum, P.S. (2007). Assessment of patients’ competence to consent to treatment. &ew
England Journal of Medicine. 357 (18): 1834-1840.
Appelbaum, P.S., Grisso, T. (1995). The MacArthur Treatment Competence Study I. Mental
illness and competence to consent to treatment. Law and Human Behavior. 19 (2):
105-126.
Appelbaum, P.S., Grisso, T., Frank, E., O’Donnell, S., Kupfer, D.J. (1999). Competence of
depressed patients for consent to research. Am J Psychiatry. 156: 1380-1384.
Appelbaum, P.S., Redlich, A. (2006). Impact of decisional capacity on the use of leverage to
encourage treatment adherence. Community Mental Health Journal. 42 (2): 121-130.
Arikan, R., Appelbaum, P.S., Sercan, M., Türkcan, S., Satmis, N., Polat, A. (2007). Civil
commitment in Turkey: reflection on a bill drafted by psychiatrists. International
Journal of Law and Psychiatry. 30: 29-35.
Atkinson, J. M. (2004). Ulysses’ crew or circe? the implications of advance directives in
mental health for psychiatrists. Psychiatric Bulletin. 28: 3-4.
Aydemir, Ö., Köro#lu, E. (2006). Psikiyatride Kullan$lan Klinik Ölçekler. Ankara: Hekimler
Yay$n Birli#i. p: 289-293.
Ayd$nlat$lm$2 R$za Yönetmelik Tasla#$, (2008). 25 Kas$m 2008
[[email protected]]. Al$c$: [[email protected]].
Bali Bildirgesi, (1995). Eri2im: 7ubat 2009.
[http://www.turkhukuksitesi.com/showthread.php?t=6581].
Barton, C.D., Mallik, H.S., Orr, W.B., Janofsky, J.S. (1996). Clinicians’ judgement of
capacity of nursing home patients to give informed consent. Psychiatric Services. 47:
956-960.
114
Beauchamp, T.L. (1997). Informed consent. In: Medical Ethics. Ed.: R.M. Veatch. 2nd ed.
Boston: Jones and Bartlett Publishers. p.: 185-208.
Beauchamp, T.L., Childress, J.F. (2009). Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. New York:
Oxford University Press. p.: 99-148.
Bellhouse, J., Holland, A. (2001). Decision-making capacity in adults: its assessment in
clinical practice. Advances in Psychiatric Treatment. 7: 294-301.
Benaroyo, L., Widdershoven, G. (2004). Competence in mental health care: a hermeneutic
perspective. Health Care Analysis. 12 (4): 295-306.
Berghmans, R.L.P. (2001). Capacity and consent. Psychiatry. 14: 491-499.
Berghmans, R., Dickenson, D., Meulen, R.T. (2004). Mental capacity: in search of
alternative perspectives. Health Care Analysis. 12 (4): 251-263.
Biyoloji ve T$bb$n Uygulanmas$ Bak$m$ndan nsan Haklar$ ve nsan Haysiyetinin
Korunmas$ Sözle2mesi: nsan Haklar$ ve Biyot$p Sözle2mesi, (1997). Eri2im: 7ubat
2009. [http://www.turkhukuksitesi.com/showthread.php?t=6582].
Breden, T.M., Vollmann, J. (2004). The cognitive based approach of capacity assessment in
psychiatry: a philosophical critique of the MacCAT-T. Health Care Analysis. 12 (4):
273-283.
Buchanan, A. (2004). Mental capacity, legal competence and consent to treatment. J R Soc
Med. 97: 415-420.
Cairns, R., Maddock, C., Buchanan, A., David, A.S., Hayward, P., Richardson, G.,
Szmukler, G., Hotoph, M. (2005a). Prevelance and predictors of mental incapacity in
psychiatric in-patients. British Journal of Psychiatry. 187: 379-385.
Cairns, R., Maddock, C., Buchanan, A., David, A.S., Hayward, P., Richardson, G.,
Szmukler, G., Hotoph, M. (2005b). Reliability of mental capacity assessments in
psychiatric in-patients. British Journal of Psychiatry. 187: 372-378.
Cale, G.S. (1999). Risk-related standards of competence continuing the debate over risk
related standards of competence. Bioethics. 13 (2): 131-148.
Candilis, P.J., Fletcher, K.E., Geppert, C.M.A., Lidz, C.W., Appelbaum, P.S. (2008). A
direct comparison of research decision-making capacity: schizophrenia /
schizoaffective, medically ill and non-ill subjects. Schizophrenia Research. 99: 350358.
Candilis, P.J., Geppert, C.M.A., Fletcher, K.E., Lidz, C.W., Appelbaum, P.S. (2006).
Willingness of subject with thought disorder to participate in research.
Schizophrenia Bulletin. 32 (1): 159-165.
Carpenter, W.T., Gold, J.M., Lahti, A.C., Queern, C.A., Conley, R.R., Bartko, J.J., Kovnick,
J., Appelbaum, P.S. (2000). Decisional capacity for informed consent in
schizophrenia research. Arch Gen Psychiat. 57: 533-538.
115
Casarett, D.J., Karlawish, J.H.T., Hirschman, K.B. (2003). Identifying ambulatory cancer
patients at risk of impaired capacity to consent to research. Pain Symptom Manage.
26: 615-624.
Charland, L.C. (2002). Cynthia’s dilemma: consenting to heroin prescription. The American
Journal of Bioethics. 2 (2): 37-47.
Cooper, V.G., Zapf, P.A. (2003). Predictor variables in competency to stand trial decisions.
Law and Human Behavior. 27 (4): 423-436.
Culver, C.M., Gert, B. (1990). The inadequacy of incompetence. The Milbank Quarterly. 68
(4): 619-643.
Da#, I. (1991). Belirti tarama listesinin (SCL-90-R) üniversite ö#rencileri için geçerli#i ve
güvenirli#i. Türk Psikiyatri Dergisi. 2: 5-12.
Dank$, D., Dilbaz, N., Okay, .T., Telci, 7. (2007). 7izofreni tan$s$ olan hastalarda içgörünün
aile öyküsü, pozitif ve negatif belirtilerle ili2kisi. Türk Psikiyatri Dergisi. 18 (2):
129-136.
Dekkers, W.J.M. (2001). Autonomy and dependence: chronic physical illness and decisionmaking capacity. Medicine, Health Care and Philosophy. 4: 185-192.
Drane, J.F. (1985). The many faces of competency. The Hastings Center Report. 15 (2): 1721.
Dunn, L.B., Palmer, B.W., Appelbaum, P.S., Saks, E.R., Aarons, G.A., Jeste, D.V. (2007).
Prevalence and correlates of adequate performance on a measure of abilities related
to decisional capacity: differences among three standards for the MacCAT-CR in
patients with schizophrenia. Schizophrenia Research. 89: 110-118.
Dunn, L.B., Nowrangi, M.A, Palmer, B.W., Jeste, D.V., Saks, E.R. (2006). Assessing
decisional capacity for clinical research or treatment: a review of instruments. Am J
Psychiatry. 163 (8): 1323-1334.
Elbogen, E.B., Swanson, J.W., Appelbaum, P.S. (2007). Competence to complete psychiatric
advance directives: effects of facilitated decision making. Law Hum Behav. 31: 275289.
Ernst, M., Grant, S.J., London, E.D., Contoreggi, C.S., Kimes, A.S., Spurgeon, L. (2003).
Decision making in adolescents with behavior disorders and adults with substance
abuse. Am J Psychiatry. 160: 33-40.
Ersoy, M.A., Varan, A. (2007). Ruhsal hastal$klarda çselle2tirilmi2 Damgalanma Ölçe#i
Türkçe formunun güvenilirlik ve geçerlik çal$2mas$. Türk Psikiyatri Dergisi. 18 (2):
163-171.
Ersoy, N. (1994). Klinik eti#in önemli bir sorunu: ayd$nlat$lm$2 onam. Türkiye Klinikleri J
Med Ethics. 2 (3): 131-136.
Ersoy, N. (2003). Ayd$nlat$lm$2 onam. çinde: Ça)da T p Eti)i. Ed.: A. D. Erdemir, Ö.
Öncel, 7. Aksoy. stanbul: Nobel T$p Kitabevleri. s.: 204- 240.
116
Ertürk¸ A.Ç. (2002). Frans$zca - Türkçe / Türkçe – Frans$zca Bilge Büyük Sözlük. 4. Bask$.
Ankara: Öz - El Matbaas$. s.: 58, 122.
Etchells, E., Darzins, P., Silberfeld, M., Singer, P.A., McKenny, J., Naglie, G., Katz, M.
Guyatt, G.H., Molloy, W., Strang, D. (1999). Assessment of patient capacity to
consent to treatment. J Gen Intern Med. 14: 27-34.
Etchells, E., Sharpe, G., Elliott, C., Singer, P.A. (1996). Bioethics for clinicians: capacity.
Can Med Assoc J. 155 (6): 657-661.
Evans, J.D., Heaton, R.K., Paulsen, J.S., Palmer, B.W., Patterson T., Jeste, D.V. (2003). The
relationship of neuropsychological abilities to specific domains of functional
capacity in older schizophrenia patients. Biol Psychiatry. 53: 422-430.
Eyler, L.T., Jeste, D.V. (2006). Enhancing the informed consent process: a conceptual
overview. Beh. Sci. Law. 24: 553-568.
Eyler, L.T., Mirzakhanian, H., Jeste, D.V. (2005). A preliminary study of interactive
questioning methods to assess and improve understanding of informed consent
among patients with schizophrenia. Schizophrenia Research. 75: 193-198.
Feinberg, L.F., Whitlatch, C.J. (2001). Are persons with cognitive impairment able to state
consistent choices. The Gerontologist. 41 (3): 374-382.
Fisk, J.D., Beattie, B.L., Donnelly, M. (2007). Ethical considerations for decision making for
treatment and research participation. Alzheimer’s & Dementia. 3: 411-417.
Fitten, L.J., Lusky, R., Hamann, C. (1990). Assessing treatment decision making capacity in
elderly nursing home residents. Journal of The American Geriatrics Society. 38 (10):
1097-1104.
Flory, J., Emanuel, E. (2004). Interventions to improve research participants’ understanding
in informed consent for research: a systematic review. JAMA. 292(13): 1593-1601.
Folstein, M.F., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). ‘Mini-Mental State’ a practical method
for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiat. Res. 12 (3):
189-198.
Fraguas, D., García-Solano, F., Chapela, E., Terán, S., Peña, J.J., Calcedo - Barba, A. (2007).
Do psychiatric patients improve their competency to consent to hospitalization after
admission? A prospective study in an acute inpatient ward. General Hospital
Psychiatry. 29: 54-62.
Ganzini, L., Volicer, L., Nelson, W., Derse, A. (2003). Pitfalls in assessment of decisionmaking capacity. Psychosomatics. 44: 237-243.
Ganzini, L., Volicer, L., Nelson, W.A., Fox, E. (2004). Ten myths about decision-making
capacity. Journal of the American Medical Directors Association. July/August: 263267.
117
Ghormly, C.M.O. (2004). Neuropsychological Impairment and Competent Informed Consent
to Treatment Participation in People with Multiple Sclerosis and Depressed
Inpatients. Doctora Thesis of Philosophy in the Dicipline of Clinical Psychology.
The University of Tulsa The Graduate School. Tulsa-Oklahoma.
Glare, G.W. (2006). Oxford Latin Dictionary. Italy: Oxford University Press.
Glass, K.C. (1997). Refining definitions and devising instruments: two decades of assessing
mental competence. International Journal of Law and Psychiatry. 20: 1-29.
Gremmen, I., Widdershoven, G., Beekman, A., Zuijderhoudt, R., Sevenhuijsen, S. (2008).
Ulysses arrangements in psychiatry: a matter of good care. J. Med. Ethics. 34: 77-80.
Grisso, T., Appelbaum, P.S. (1991). Mentally ill and non-mentally ill patients’ abilities to
understand informed consent disclosures for medication: preliminary data. Law and
Human Behavior. 15: 377-388.
Grisso, T., Appelbaum P.S. (1995a). Comparison of standards for assessing patients’
capacities to make treatment decisions. American Journal of Psychiatry. 152: 10331037.
Grisso, T., Appelbaum, P.S. (1995b). The MacArthur Treatment Competence study II.
Measures of abilities related to competence to consent to treatment. Law and Human
Behaviour. 19 (2): 127-148.
Grisso, T., Appelbaum, P.S. (1995c). The MacArthur Treatment Competence study III.
Abilities of patients to consent to psychiatric and medical treatments. Law and
Human Behaviour. 19 (2): 149-174.
Grisso, T., Appelbaum, P.S. (1998a). Assessing Competence to Consent to Treatment. A
Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York: Oxford University
Press.
Grisso, T., Appelbaum, P.S. (1998b). MacArthur Competence Assessment Tool for
Treatment (MacCAT-T). Sarasota: Oxford University Press.
Grisso, T., Appelbaum, P.S., Hill-Fotouhi, C. (1997). The MacCAT-T: a clinical tool to
assess patients’ capacities to make treatment decisions. Psychiatric Services. 48:
1415-1419.
Gül2en, R. (2003). Hukuk sistemimizde ak$l hastalar$n$n durumu ve hareket hürriyetlerinin
k$s$tlanmas$. T Klin J Psychiatry. 4: 123-140.
Hasta Haklar$ Yönetmeli#i, (1998). Eri2im: 7ubat 2009. [http://saglik.gov.tr].
Hawaii Deklerasyonu, (1977). Eri2im: 7ubat 2009.
[http://www.codex.uu.se/texts/hawaii.html].
Hazelton, L.D., Sterns, G.L., Chisholm, T. (2003). Decision-making capacity and alcohol
abuse: clinical and ethical considerations in personal care choices. General Hospital
118
Health Care Consent Act, (1996). Eri2im: 7ubat 2009.
[http://www.e-laws.gov.on.ca/html/statutes/english/elaws_statutes_96h02_e.htm].
Henwood, S., Wilson, M.A., Edwards, I. (2006). The role of competence and capacity in
relation to consent for treatment in adult patients. British Dental Journal. 200: 1821.
Hoffman, B.F., Srinivasan, J.A. (1992). A study of competence to consent to treatment in a
psychiatric hospital. Can J Psychiatry. 37 (3): 179-182.
Hopp, F.P. (2000). Preferences for surrogate decision makers, informal communication and
advance directives among community-dwelling elders: results from a national study.
The Gerontologist. 40 (4): 449-457.
Howe, V., Foister, K., Jenkins, K. (2005). Competence to given informed consent in acute
psychosis is associated with symptoms rather than diagnosis. Schizophrenia
Research. 77: 211-214.
Hubbard, K.L., Zapf, P.A., Ronan, K.A. (2003). Competency restoration: an examination of
the differences between defendants predicted restorable and not restorable to
competency. Law and Human Behavior. 27 (2): 127-139.
Hurst, S.A. (2004). When patients refuse assessment of decision-making capacity how
should clinicians respond? Arch Intern Med. 164 (13): 1757-1760.
z, F., Hony, H.C., Alderson; A.D. (1992). The Oxford Turkish English Dixtionary. 3rd ed.
New York: Oxford University Press.
Jacobs, M.S., Ryba N.L., Zapf, P.A. (2008). Competence-related abilities and psychiatric
symptoms: an analysis of the underlying structure and correlates of the MacCAT-CA
and the BPRS. Law Hum Behav. 32 (1): 64-77.
Jeste, D.V., Dunn, L.B., Palmer, B.W., Saks, E., Halpain, M., Cook, A., Appelbaum, P.,
Schneiderman, L. (2003). A collaborative model for research on decisional capacity
and informed consent in older patients with schizophrenia. Psychopharmacology.
171: 68-74.
Jeste, D.V., Saks, E.J.D. (2006). Decisional capacity in mental illness and substance use
disorders: empirical database and policy implications. Behavioral Sciences and The
Law. 24: 607-628.
Jones, R.C., Holden, T. (2004). A guide to assessing decision-making capacity. Cleveland
Clinic Journal of Medicine. 71 (12): 971-975.
Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J. (2006). Clinical Ethics: A Practical Approach to
Ethical Decisions in Clinical Medicine. 6th ed. New York: The McGraw - Hill
Companies. p.:60-65.
Kalaça, Ç. (1994). T$bbi Giri2imi Reddeden Hastan$n Karar Verme Yeterli#inin
De#erlendirilmesi. Aile Hekimli#i Uzmanl$k Tezi. Ankara.
119
Karlawish, J. (2008). Measuring decision-making capacity in cognitively impaired
individuals. &eurosignals. 16: 91-98.
Ki2io#lu, N., Tüfekçi, F., Uskun, E., Bak$r, B. (2001). Bir devlet hastanesinde yatan
hastalar$n bilgilendirilme ve ayd$nlat$lm$2 onam durumunun de#erlendirilmesi.
Türkiye Klinikleri T p Eti)i-Hukuku-Tarihi Dergisi. 9 (2): 98-101.
Kitamura, T. (2000). Assesment of psychiatric patients’ competency to give informed
consent: legal safeguard of civil right to autonomous decision making. Psychiatry
and Clinical &eurosciences. 54: 514-522.
Kitamura, F., Tomoda, A., Tsukada, K., Tanaka, M., Kawakami, I., Mishima, S., Kitamura,
T. (1998). Methods for assesments of comtetency to consent in the mentally ill.
Rationale, development and comparison with the medically ill. International Journal
of Law and Psychiatry. 21 (3): 223-244.
Koren, D., Poyurovsky, M., Seidman, L.J., Goldsmith, M., Wenger, S., Klein, E.M. (2005).
The neuropsychological basis of competence to consent in first-episode
schizophrenia: a pilot metacognitive study. Biol Psychiatry. 57: 609-616.
Kovnick, J.A., Appelbaum, P.S., Hoge, S.K., Leadbetter, R.A. (2003). Competence to
consent to research among long-stay inpatients with chronic schizophrenia.
Psychiatric Services. 54: 1247-1252.
Landry, L.Y. (1999). Multi-disciplinary competence assessment: a case study in consensus
and culture. Theoretical Medicine and Bioethics. 20 (5): 423-437.
Lapid, M.I., Rummans, T.A., Poole, K.L. (2003). Decisional capacity of severely depressed
patients requiring electroconvulsive therapy. The Journal of ECT. 19 (2): 67-72.
Large, M.M., Nielssen, O., Ryan, C.J., Hayes, R. (2008). Mental health laws that require
dangerousness for involuntary admission may delay the initial treatment of
schizophrenia. Soc Psychiatr Epidemiol. 43: 251-256.
Leo, R.J. (1999). Competence and the capacity to make treatment decisions: a primer for
primary care physicians. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1 (5): 131-141.
Lidz, C.W., Miesel, A., Zerubavel, E., Carter, M., Sestak, R.M., Roth, L.H. (1984). Informed
Consent A Study of Decisionmaking in Psychiatry. New York: The Guilford Press.
p.: 10-22.
Ling, W. (2002). Cynthia’s dilemma. American Journal of Bioethics. 2: 55-56.
Lynn, J. (1983). Informed consent: an overview.Behavioral Sciences&The Law. 1 (4): 29-45.
Madrid Deklerasyonu, (1996). Eri2im: 7ubat 2009. [www.wpanet.org].
Marson, D., Dymek, M., Geyer, J. (2001). nformed consent, competency and the
neurologist. The &eurologist. 7: 317-326.
Mattis, S. (1990). Neuropsychological assessment of competency in the elderly. Forensic
Reports. 3: 107-114.
120
Meyers, D.W. (1990). The Human Body and The Law. 2nd ed. California: Stanford
University Press. p.: 155-179.
Miesel, A. 1983. Making mental health care decisions: informed consent and involuntary
civil commitment. Behavioral Sciences & The Law. 1 (4): 73-88.
Misra, S., Socherman, R., Park, B.S., Hauser, P., Ganzini, L. (2008). Influence of mood
state on capacity to consent to research in patients with bipolar disorder. Bipolar
Disorders. 10: 303-309.
Morenz, B., Sales, B.D. (1997). The complexity of ethical decisionmaking. Ethics and
Behavior. 7(1): 1-14.
Moser, D.J., Schultz, S., Arndt, S., Benjamin, M.L., Fleming, F.W., Brems, C.S., Paulsen,
J.S., Appelbaum, P.S., Andreasen, N.C. (2002). Capacity to provide informed
consent for participation in schizophrenia and HIV research. American Journal of
Psychiatry. 159: 1201-1207.
Moye, J. (1999). Assessment of competency and decision making capacity. In: Handbook of
Assessment in Clinical Gerontology, Ed.: P.A. Lichtenberg. America: John Wiley
and Sons p.: 488-528.
Moye, J., Karel, M.J., Azar, A.R., Gurrera, R.J. (2004). Capacity to consent to treatment:
empirical comparison of three $nstruments in older adults with and without
dementia. The Gerontologist. 44 (2): 166-175.
Mukherjee, E., Foster, R. (2008). The Mental Capacity Act 2007 and capacity assessments: a
guide for the non-psychiatrist. Clinical Medicine. 8 (1): 65-69.
Ness, D.E. (2002). Discussing treatment options and risks with medical patients who have
psychiatric problems. Arch Intern Med. 162 (14): 2037-2044.
Nicholson, T.R.J., Cutter, W., Hotopf, M. (2008). Asssessing mental capacity: The Mental
Capacity Act. BMJ. 336: 322-325.
Nwaishi, C.C. (2004). The Intimate Connection Between Autonomy And Decision-Making
in Applied Health Care Ethics - A Case Study in Beauchamp And Childress.
Master’s Thesis in Applied Ethics Centre for Applied Ethics Linköping University.
Linköping. Eri2im: 7ubat 2009.
[www.diva-portal.org/diva/getDocument?urn_nbn_se_liu_diva-2402-__fulltext.pdf].
Nys, H., Welie, S., Papadatos, T.G., Ploumpidis, D. (2004). Patient capacity in mental health
care: legal overview. Health Care Analysis. 12 (4): 329-337.
O#uz, N.Y. 1995. Ruh hastas$n$n özerkli#i ve yeterlik sorunu üzerine. Kriz Dergisi. 3 (1-2):
31-34.
O#uz, Y., Özgüven, H.D. (2001). Psikiyatri ve etik sorunlar$. çinde: Klinik Etik, Ed.: A.E.
Demirhan, Y. O#uz, Ö. Elçio#lu, H. Do#an. stanbul: Nobel T$p Kitabevleri. s.: 354369.
121
Owen, G.S., Richardson, G., David, Szmukler, G., Hayward, P., Hotopf, M. (2008). Mental
capacity to make decisions on treatment in people admitted to psychiatric hospitals:
cross sectional study. BMJ. 337: 1-4.
Ozano#lu, H.S. (2003). Hekimin hastalar$n$ ayd$nlatma yükümlülü#ü. Ankara Üniversitesi
Hukuk Fakültesi Dergisi. 52 (3): 55-78.
Öncü, F., Ger, C. (2007). Zorunlu tedavi. çinde: Adli Psikiyatri Uygulama Klavuzu, Ed.: M.
Sercan. Ankara: Tuna Matbaac$l$k Sanayi ve Ticaret A. 7. s.: 51-68.
Pachet, A., Newberry, A., Erskjne, L. (2007). Assessing capacity in the complex patient:
RCAT’s unique evaluation and consultation model. Canadian Psychology. 48 (3):
174-186.
Palmer, B.W. (2007). Assessment of decisional capacity. Psychiatric Times. 24 (13): 38-42.
Palmer, B.W., Dunn, L.B., Appelbaum, P.S., Jeste, D.V. (2004). Correlates of treatmentrelated decision-making capacity among middle-aged and older patients with
schizophrenia. Arc Gen Psychiatry. 61: 230-236.
Palmer, B.W., Dunn, L.B., Appelbaum, P.S., Mudaliar, S., Thal, L., Henry, R., Golshan, S.,
Jeste, D.V. (2005). Assesment of capacity to consent to research among older
persons with schizophrenia, Alzheimer disease or diabetes mellitus. Arch Gen
Palmer, B.W., Dunn, L.B., Depp, C.A., Eyler, L.T., Jeste, D.V. (2007). Decisional capacity
to consent to research among patients with bipolar disorder: comparison with
schizophrenia patients and healthy subjects. J Clin Psychiatry. 68 (5): 689-696.
Palmer, B.W., Jeste, D.V. (2006). Relationship of individual cognitive abilities to specific
components of decisional capacity among middle-aged and older patients with
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 32 (1): 98-106.
Palmer, B.W., Nayak, G.V., Dunn, L.B., Appelbaum, P.S., Jeste, D.V. (2002). Treatmentrelated decision-making capacity in middle-aged and older patients with psychosis.
A preliminary study using the MacCAT-T and HCAT. Am J Geriatr Psychiatry. 10:
207-211.
Peele, R., Chdoff, P. (1999). The ethics of involuntary treatment and deinstitutionalization.
In.: Psychiatric Ethics, Ed.: S. Bloch, Chodoff, P., Gren, S.A. 3rd ed. New York:
Oxford University Press. s.: 423-440.
Principles of Informed Consent in Psychiatry, (1996). Approved by The Board Of Trustees.
APA Document Reference No. 960001. Eri2im: 7ubat 2009.
[http://archive.psych.org/edu/other_res/lib_archives/archives/199601.pdf].
Proust-Lima, C., Amieva, H., Dartigues, J.F., Jacqmin-Gadda, H. (2007). Sensitivity of four
psychometric test to measure cognitive changes in brain aging-population-based
studies. Am J Epidemiol. 165 (3): 344-350.
Raymont, V. (2002). “Not in perfect mind” the complexity of clinical capacity assesment.
Psychiatric Bulltein. 26: 201-204.
122
Raymont, V., Bingley, W. Buchanan, A., David, A.S., Hayward P., Wessely, S., Hotoph, M.
(2004). Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk
factors: cross sectional study. The Lancet. 364: 1421-1427.
Raymont, V., Buchanan, A., David, A.S., Hayward, P., Wessely, S., Hotopf, M. (2007). The
inter-rater reliability of mental capacity assessments. International Journal of Law
and Psychiatry. 30: 112-117.
Report and Recommendations of the National Bioethics Advisory Commission, (1998).
Research Involving Persons with Mental Disorders That May Affect
Decisionmaking
Capacity.
Volume
I.
Eri2im:
7ubat
2009.
[http://bioethics.georgetown.edu/nbac/capacity/TOC.htm]
Resnick, B., Gruber-Baldini, A.L., Pretzer-Aboff, I., Galik, E., Buie, V.C., Russ, K.,
Zimmerman, S. (2007). Reliability and validity of the evaluation to sign consent
measure. The Gerontologist. 47 (1): 69-77.
Roberts, L.W. (2002). Ethics and mental ilness research. Psychiatr Clin & Am. 25: 525-545.
Rosenfeld, B., Turkheimer, E., Gardner, W. (1992). Decision making in a schizophrenic
population. Law and Human Behavior. 16 (6): 651-662.
Rudnick, A. (2002). Depression and competence to refuse psychiatric treatment. J Med
Ethics. 28: 151-155.
Ruh Hekimli#i (Psikiyatri) Meslek Etik Kurallar$, (2002). Eri2im: 7ubat 2009.
[www.psikiyatri.org.tr].
Ruh Sa#l$#$ Yasas$ Tasar$s$ Tasla#$, (2007). Eri2im: 7ubat 2009. [www.psikiyatri.org.tr].
Rutledge, E., Kennedy, M., O’Neill, H., Kennedy, H.G. (2008). Functional mental capacity
is not independent of the severity of psychosis. International Journal of Law and
Saks, E.J.D., Jeste, D.V. (2006). Capacity to consent to or refuse treatment and/or research:
theoretical considerations. Behavioral Sciences and The Law. 24: 411-429.
Saks, E.R., Dunn, L.B., Marshall, B.J., Nayak, G.V., Golshan, S., Jeste, D.V. (2002). The
California Scale of appreciation a new $nstrument to measure the appreciation
component of capacity to consent to research. Am J Geriatr Psychiatry. 10: 166-174.
Sava2, H.A., Co2kun, A., Hayran, O., Gergerlio#lu, H.S., Arkonaç, O., Erkoç, 7. (2007).
Türkiye’deki psikiyatristlerin ayd$nlat$lm$2 onama ili2kin görü2 ve tutumlar$.
Gaziantep Üniversitesi T p Dergisi. 1: 35-40.
Schillerstrom, J.E., Rickenbacker, D., Joshi, K.G., Royall, D.R. (2007). Executive function
and capacity to consent to a noninvasive research protocol. Am J Geriatr Psychiatry.
15 (2): 159-162.
Schneider, P.L., Bramstedt, K.A. (2006). When patients refuse assessment of decisionmaking capacity. How should clinicians respond? J. Med. Ethics. 32: 90-93.
123
Schopp, R.F. (2006). Involuntary treatment and competence to proceed in the criminal
process: capital and noncapital cases. Behav. Sci. Law. 24: 495-528.
Sert, G. (2004). Hasta Haklar$: Uluslararas$ Bildirgeler ve T$p Eti#i Çerçevesinde. stanbul:
Babil Yay$nc$l$k. s.132.
Shulman, K.I., Cohen, C.A., Kirsh, F.C., Hull, I.M., Champine, P.R. (2007). Assessment of
testamentary capacity and vulnerability to undue influence. The American Journal of
Psychiatry. 164 (5): 722-727.
Silberfeld, M., Checkland D. (1999). Faulty judgement, expert opinion and decision making
capacity. Theoretical Medicine and Bioethics. 20: 377-393.
Silberfeld, M., Corber, W., Madigan, K.V., Checkland, D. (1995). Capacity assessments for
requests to restore legal competence. International Journal of Geriatric Psychiatry.
10: 191-197.
Silver, M. (2002). Reflections on determining competency. Bioethics. 16 (5): 455-468.
Smith, C.M., Pristach, C.A. (1998). Management of psychiatric disorders in patients with
poor insight. Dis Manage Health Outcomes. 4 (3): 157-175.
Sorger, B.M., Rosenfeld, B., Pessin, H., Timm, A.K., Cimino, J. (2007). Decision-making
capacity in elderly, terminally ill patients with cancer. Behavioral Sciences and The
Law. 25: 393-404.
Sorias, O. (1997). Psikiyatrik derecelendirme ölçekleri. çinde: Psikiyatri Temel Kitab$, Ed.:
C. Güleç, E. Köro#lu. Ankara: MedicoGraphics Ajans ve Matbaac$l$k. Cilt 1. s.: 8194.
Soyuer, F., Erdo#an F., Öztürk A. (2007). Is there any relation between cognitive function
and functional state in stroke patients? Journal of &eurological Sciences. 24 (2):
115-120.
Stavis, P.F. (1994). Psychiatric involuntary treatment. Developments in Mental Hygiene Law
in 1993. Quality of Care &ewsletter. 58. Eri2im: 7ubat 2009.
[http://www.cqc.state.ny.us/Counsels_corner/cc58.htm].
Stefano, A., Ducci, G. (2008). Involuntary admission and compulsory treatment in Europe.
International Journal of Mental Health. 37 (3): 10-21.
Steuerwald, V.K. (1998). Türkçe - Almanca Sözlük. 1. Bask$. stanbul: ABC Kitabevi. s.:
484, 1026.
Stroup, S., Appelbaum, P., Swartz, M., Patel, M., Davis, S., Jeste, D., Kim, S., Keefe, R.,
Manschreck, T., McEvoy, C., Lieberman, J. (2005). Decision- making capacity for
research participation among individuals in the CATIE schizophrenia trial.
Schizophrenia Research. 80: 1-8.
Substitute Decisions Act, (1992). Eri2im: 7ubat 2009.
[http://www.e-laws.gov.on.ca/html/regs/english/elaws_regs_960100_e.htm].
124
Sullivan, K. (2004). Neuropsychological assessment of mental capacity. &europsychology
Review. 14 (3): 131-142.
Sturman, E.D. (2005). The capacity to consent to treatment and research: a review of
standardized assessment tools. Clinical Psychology Review. 25: 954-974.
7ehiralt$, M. (1994). Aile planlamas$ alan$nda sa#l$k çal$2anlar$ndan beklenebilecek etik
yeterlilik. T bbi Etik. 2 (3): 115-120.
7ehiralt$, M. (2005). nsan üzerinde ara2t$rma ve etik. 3 P Dergisi. 13: 25-30.
The Practise of ECT: recommendations for treatment, training and privileging: A Task force
report of the APA, (1990). Eri2im: 7ubat 2009. [http://www.ect.org/apa-task-forcereport-on-electroconvulsive-therapy / Washington DC. 1990: 188].
Türk Ceza Kanunu, (2004). Eri2im: 7ubat 2009. [http://www.tbmm.gov.tr].
Türk Dil Kurumu Sözlü#ü, (2009). Eri2im: 7ubat 2009. [http://www.tdk.gov.tr].
Türk Medeni Kanunu, (2001). Eri2im: 7ubat 2009. [http://www.tbmm.gov.tr].
Türkiye Cumhuriyeti Ruh Sa#l$#$ Politikas$, (2006). Ed.: K. Münir, T. Ergene, . Da#. N.
Erol, A.T. Aker. Ankara: T.C. Sa#l$k Bakanl$#$ Temel Sa#l$k Hizmetleri Genel
Müdürlü#ü. s.: 79-85.
Türkiye Psikiyatri Derne#i Ruh Sa#l$#$ Yasas$ Tasla#$, (2007). Eri2im: 7ubat 2009.
[www.psikiyatri.org.tr].
Van Staden, C.W., Krüger, C. (2003). Incapacity to give informed consent owing to mental
disorder. J. Med. Ethics. 29: 41-43.
Vellinga, A., Smit, J.H., Leeuwen, E., and et al. (2004). Competence to consent to treatment
of geriatric patients: judgements of physicians, family members and the vignette
method. International Journal of Geriatric Psychiatry. 9: 645-654.
Vellinga, A., Smit, J.H., Leeuwen, E.V. and et al. (2005). Decision-making capacity of
elderly patients assessed through the vignette method: imagination or reality? Aging
& Mental Health. 9 (1): 40-48.
Vollmann, J. (1997). Assessment of capacity to give informed consent in psychiatry.
European Psychiatry. 12 (2): 111.
Vollmann, J., Bauer, A., Danker, H. (2003). Competence of mentally ill patients: a
comparative empirical study. Psychological Medicine. 33: 1463-1471.
Welie, S.P.K. (2001). Criteria for patient decision making (in)competence: a review of and
commentary on some emprical approaches. Medicine, Health Care and Philosophy.
4: 139-151.
Welie, J.V.M., Welie, S.P.K. (2001). Patient decision making competence: outlines of a
conceptual analysis. Medicine, Health Care and Philosophy. 4: 127-138.
Wikipedia The Free Encyclopedia. Eri2im: 7ubat 2009. [http://en.wikipedia.org].
125
Winograd, C.H. (1984). Mental status tests and the capacity for self-care. Journal of the
American Geriatrics Society. 32 (1): 49-55.
Winslade; W.J. (1983). Informed consent in psychiatric practice: the primacy of ethics over
law. Behavioral Sciences & The Law. 1 (4): 47-56.
Wong, J., Cheung, E., Chen, E. (2005). Decision making capacity for inpatients with
schizophrenia in Hong Kong. The Journal of &ervous and Mental Disease. 193 (5):
316-322.
Yaz$c$, O. (1997). ki uçlu duygu durum bozukluklar$ ve di#er duygu durum bozukluklar$.
çinde: Psikiyatri Temel Kitab , Ed.: C. Güleç, E. Köro#lu. Ankara: Hekimler Yay$n
Birli#i. Ankara. Cilt 1. s.: 429-448.
Y$lmaz, E. (2003). Hukuk Sözlü#ü. Ankara: Yetkin Yay$nlar$.
126
ÖZGEÇM '
Ad2 Soyad2
: Rahime AYDIN ER
Do7um Tarihi ve Yeri: 13.09.1976, zmit
Yabanc2 Dili
: ngilizce
Ö7renim Durumu:
Y2l
1993-1997
Derece
Lisans
1997-2000
Yüksek Lisans
2004-
Doktora
Kurum
stanbul Üniversitesi Florence Nightingale
Hem2irelik Yüksekokulu
.Ü. Sa#l$k Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri Hem2ireli#i
Anabilim Dal$
Kocaeli Üniversitesi Sa#l$k Bilimleri Enstitüsü T$p
Tarihi ve Etik Anabilim Dal$
Çal23ma Durumu:
Y2l
1997-1998
1998-
Kurum
stanbul Üniversitesi Cerrahpa2a T$p Fakültesi Yo#un Bak$m Ünitesi
Kocaeli Üniversitesi Kocaeli Sa#l$k Yüksekokulu Psikiyatri
Hem2ireli#i Anabilim Dal$
Yay2nlar:
1.
Akp$nar, A., 7enses, M.Ö., Er, R.A. (2009). Attitudes of the intensive care
nurses towards end-of-life decisions in paediatric intensive care. &ursing
Ethics. 16 (1): 83-92.
2.
7enses, M., Ayd2n, R. (2007). 19. yüzy$lda Osmanl$’da hem2irelik. Sa)l k ve
Toplum. 17 (2): 21-29.
3.
Ayd2n, R., 7enses, M. (2006). 19. yüzy$lda Osmanl$’da ebelik. Hem irelik
Forumu. May$s-Haziran, Temmuz-A#ustos, 1-5.
4.
Ayd2n, R., Kutlu, Y. (2001). Hem2irelerde i2 doyumu ve çat$2ma e#ilimi
ili2kisi. Cumhuriyet Üniversitesi Hem irelik Yüksekokulu Dergisi. 5 (2): 3745.
5.
A2t$ N., Ayd2n R., Bilgi G., Bostanc$ N., Candemir F., Durak N. (1998)
Cognitive status in the daily activities and demographics of elderly persons
who lived in a nursing home. Florence &ightingale Hem irelik Yüksekokulu
Hem irelik Bülteni. 10 (42).
127
Kongrelerde Sunulan Bildiriler:
- Uluslararas
1.
Er, R.A., 7ehiralt$, M. Tedaviye ve Ara t rmaya Karar Verme Yeterli)ini
De)erlendiren Araçlar n ?ncelenmesi. V. T$p Eti#i Kongresi “T$bbi Etikten
Biyoeti#e”, 13-15 Kas$m 2008, Ankara.
2.
Er, R.A., 7enses, M.Ö., Akp$nar, A., Ersoy, N. Ortopedide Ayd nlat lm
Onama Ait Etik Sorunlar: Kocaeli’den Bir Örnek. V. T$p Eti#i Kongresi
“T$bbi Etikten Biyoeti#e”, 13-15 Kas$m 2008, Ankara.
3.
Akp$nar, A., 7enses, M.Ö., Er, R.A. Yo)un Bak m Hem irelerinin Pediatride
Ya am n Sonu Hakk ndaki Tutumlar . V. T$p Eti#i Kongresi “T$bbi Etikten
Biyoeti#e”, 13-15 Kas$m 2008, Ankara.
4.
Ayd2n, R., 7enses, M. Harmanc$, M.E. Mecmû‘a-i Mu‘âlece’de Bedeni
Güzelle tirme ve Güçlendirme Önerileri. Uluslararas$ Türk Kültüründe
Beden Sempozyumu. 5 Nisan 2007, Marmara Üniversitesi Türkiyat
Ara2t$rma ve Uygulama Merkezi, stanbul.
- Ulusal
1.
Er, R.A. Psikiyatrik Acil Hastas n n Ayd nlat lm Onam . Kocaeli Acil T$p
Hizmetlerinde Etik Haklar ve Yükümlülükler Konferanslar$ I-II, 28 Ocak-25
7ubat 2009. Derince E#itim ve Ara2t$rma Hastanesi Konferans Salonu,
Kocaeli.
2.
Er, R.A. Yata)a Ba) ml Hastan n Bak m nda Ya anan Etik ?kilemler. I.
Ulusal Yata#a Ba#$ml$ Hasta Bak$m$ Kongresi, 27-29 Haziran 2008,
Zonguldak.
3.
Ertin, H.Ç., Öz, Y.C., Er, R.A. Hastaya Bak m Verenlerin Zorlanma Durumu
ve Bak m Kolayla t r c Çözüm Önerileri. I. Ulusal Yata#a Ba#$ml$ Hasta
Bak$m$ Kongresi, 27-29 Haziran 2008, Zonguldak.
4.
Ayd2n, R. Hastan n Mahremiyetinin Korunmas n Bekleme Hakk : T bbi
Gizlilik, S r Tutma. Hasta Haklar$ Konferanslar$ 5, 12 Haziran 2007, Gölcük
Belediyesi Kongre Saray$, Kocaeli.
5.
Ayd2n, R. Yetersiz Yeti kinlerin Haklar : Bilgilenme, Haberdar Edilme
Hakk . Hasta Haklar$ Konferanslar$ 3, 4 Nisan 2007, Gebze Belediyesi
Kongre Saray$, Kocaeli.
6.
Harmanc$, E., 7enses, M., Ayd2n, R. On Yedinci Yüzy la Ait Bir T p Yazmas :
Mecmua-i Mualece. IX. Türk T$p Tarihi Kongresi- XXIV. Gevher Nesibe T$p
Günleri, 24-27 May$s 2006, Kayseri. (IX. Türk T$p Tarihi Bildirileri, Ankara:
Nobel Bas$mevi, 2006, s.182-192).
128
7.
Akp$nar, A., 7enses, M., Ayd2n, R. Yo)un Bak m Hem irelerinin Pediatride
Ya am n Sonuna ?li kin Tutumlar . II. Ulusal Yo#un Bak$m Hem2ireli#i
Kongresi, 26–28 Eylül 2005, Çe2me/ zmir.
8.
Ayd2n, R., 7enses, M. 19. Yüzy lda Osmanl ’da Ebelik. 4. Lokman Hekim
T$p Tarihi ve Folklorik T$p Günleri, 10-13 May$s 2005, Manisa.
9.
A#ca, A., Altun, ., Can, Y., Ayd2n, R. 17 A)ustos 1999 Marmara
Depreminden Sonra Kocaeli’nde Çal an Hem irelerin Aktivitelerindeki
De)i im, Sa)l kl Ya am Biçimi Davran lar ve Tükenmi lik Düzeyleri. I.
Ulusal Klinisyen Hem2ireler ve Ebeler Kongresi, 4-7 May$s 2000, Corinthia
Club Otel, Tekirova/Antalya.
Poster Bildiri:
1.
Er, R.A., 7ehiralt$, M. Psikiyatrik Bozuklu)u Olan Hastalar n Tedaviye
Karar Verme Yeterli)i ve Yeterli)in De)erlendirilmesinde Hem irenin Rolü.
II. Ulusal Psikiyatri Hem2ireli#i Günleri, 28-30 Nisan 2008, stanbul.
2.
Ertin, H.Ç., Ayd2n, R., Can, Y., Aker, A.T. Kocaeli ?li 112 Acil Yard m
Birimlerinde Çal an Personelin Geçmi Afetlerden Etkilenme ve Olas
Afetlere Haz rl k Durumlar n n Saptanmas . III. Uluslararas$ Ruhsal Travma
Toplant$lar$, 2004, stanbul.
Seminer Sunumlar2:
1.
23 7ubat 2007 ?leti im Becerileri. Kocaeli Büyük2ehir Belediyesi Sa#l$k
Daire Ba2kanl$#$ Hizmet çi E#itim Program$.
2.
23 Kas$m 2006 Ya am n Sonu ?le ?lgili Etik Konular, Palyatif Bak m.
Marmara Üniversitesi T$p Fakültesi Deontoloji Anabilim Dal$ Seminer
Program$.
3.
23 May$s 2006 Bilginin De)i imiyle ?lgili Etik Konular: Ayd nlat lm Onam,
Gerçe)in Söylenmesi, T bbi Gizlilik. Kocaeli Üniversitesi Sa#l$k Bilimleri
Enstitüsü T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ Doktora Program$ Seminer
Program$.
4.
22 7ubat 2005 Çat ma Yönetimi, Gölcük Deniz Hastanesi Hizmet çi E#itim
Program$.
129
Kat2ld272 Kurslar:
1.
Ruhsal Travma Çal$2tay$, Bak$rköy Prof. Dr. Mahzar Osman Ruh ve Sinir
Hastal$klar$ E#itim ve Ara2t$rma Hastanesi, stanbul, 28-30 Nisan 2008.
2.
Psikoe#itim Grubu: Topluma Yeniden Kat$l$m Program$, Bak$rköy Prof. Dr.
Mahzar Osman Ruh ve Sinir Hastal$klar$ E#itim ve Ara2t$rma Hastanesi,
stanbul, 28-30 Nisan 2008.
3.
Osteoporoz Kursu, Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi, Kocaeli, 1 May$s
1999.
4.
Ö#retmenlik Formasyonu Kursu, stanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi,
stanbul, 4 Kas$m 1996-22 May$s 1997.
Kat2ld272 Kongre, Panel, Sempozyum ve Seminerler:
1.
8 Ekim 2008 laç ve T$p Alan$nda Ceza Hukuku, Etik ve T$bbi Sorunlar,
Yeditepe Üniversitesi, stanbul.
2.
17-18 Nisan 2008 Birinci Basamak Sa#l$k Hizmetleri Çerçevesinde Ruh
Sa#l$#$n$ Güçlendirme, Geli2tirme ve Koruyucu Ruh Sa#l$#$ Toplant$s$,
Kocaeli.
3.
7-9 Aral$k 2007 Uluslararas$ Ruhsal Travma Toplant$lar$ V, stanbul.
4.
5 Aral$k 2007 Kocaeli Hasta Haklar$ Konferanslar$ 8: Hasta- Hekim/Sa#l$k
Çal$2an$ li2kisi, leti2imi. Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Konferans
Salonu, Kocaeli.
5.
2 May$s 2007 Hasta Haklar$ Konferanslar$ 4: Sa#l$k Hizmetlerinden
Yararlanma Hakk$: T$pta Adalet. Sabanc$ ve Ortaklar$ lkö#retim Okulu
Konferans Salonu, Kocaeli.
6.
12 Mart 2007 Prof. Dr. Saadet Ülker, Prof. Dr. Necati Dedeo#lu, Prof. Dr.
Nimet Karata2, Prof. Dr. skender Sayek. Dünden Bugüne Sa#l$kta Ekip
Hizmeti. KOÜ. Morfoloji Binas$ Konferans Salonu, Kocaeli.
7.
7 Mart 2007 Hasta Haklar$ Konferanslar$ 2: Hastan$n Ayd$nlat$lmas$: Kendi
Hakk$nda Karar Verme Hakk$. Kocaeli Devlet Hastanesi Konferans Salonu,
Kocaeli.
8.
12-13 Ekim 2006 II. T$p Eti#i ve T$p Hukuku Sempozyumu, stanbul
Üniversitesi, stanbul.
9.
08-09 Haziran 2006 T$bbi Hukuk, T$bbi Etik ve T$p Felsefesi Sempozyumu,
Çorlu Asker Hastanesi, Tekirda#.
130
10.
28-29 Nisan 2006 Second International Conference on Science and Moral
Philosophy (Ethics) of Assisted Human Reproduction, stanbul.
11.
20-22 Nisan 2006 I. Uluslararas$ Kocaeli ve Çevresi Kültürü Sempozyumu,
Derbent Uygulama Oteli, Kocaeli.
12.
17-19 Aral$k 2004 Halk Kültürlerini Koruma, Ya2atma ve Gelece#e Aktarma
Uluslararas$ Sempozyumu, Kocaeli.
13.
25 May$s 2004 I. Kocaeli Gençlik Sempozyumu, Sabanc$ Kültür Merkezi,
Kocaeli.
14.
Nisan 2004 Pediatrik Yo#un Bak$m Hem2ireli#i Sempozyumu, Gölcük
Askeri Hastanesi, Kocaeli.
15.
16 May$s 2003 Liazon Psikiyatrisi Hem2ireli#i Paneli, Memorial Hastanesi,
stanbul.
16.
17-19 Ekim 2002 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi 7. Ergen Sempozyumu, Grand
Otel Marmara, Kocaeli.
17.
30 Kas$m- 2 Aral$k 2001 7izofreni Te2his ve Tedavide Güncel Yakla2$mlar,
Türk Alman Psikiyatri, Psikoterapi ve Psikososyal Sa#l$k Derne#i ile
Marmara Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal$ Ortak
Toplant$s$. stanbul.
18.
17-18 Mart 2001 II. 7izofreni Günleri Sempozyumu, stanbul.
19.
25-29 Eylül 2000 Hem2irelik Süreci E#itim Program$, Kocaeli.
Akademik ve dari Çal23malar2:
Psikiyatri Hem2ireli#i Anabilim Dal$ Ba2kanl$#$
Hem2irelik Bölümü ntibak Komisyonu Üyeli#i
Üye Olunan Dernekler:
Psikiyatri Hem2ireleri Derne#i
stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hem2irelik Yüksekokulu Mensuplar$ ve
Mezunlar$ Derne#i
Bizim Bahçe 7izofreni Yak$nlar$ Dayan$2ma Derne#i
131
EK – 1
PS K YATR HASTALARI I TEDAV YE KARAR VERME YETERL
ÇALI'MASI B LG FORMU
1) Ya2
2) Cinsiyet
3) E#itim durumu
4) E#itim süresi
5) Medeni durum
6) Çal$2ma durumu
7) Çal$2$yorsa süresi
8) Hastal$k tan$s$
(DSM IV Eksen I tan$ kriterlerine
göre)
9) Hastal$k süresi
10) Hastaneye yat$2 say$s$
11) Hastaneye yat$2 2ekli
12) Adli vaka m$?
13) Daha önce bir suç i2lemi2 mi?
14) Suicid / homisid riski
15) Daha önce al$nan tedaviler
( ) Bayan
( ) Okur- yazar de#il
( ) lkokul
( ) Lisans
( ) Erkek
( ) Okur- yazar
( ) Orta Ö#retim/Lise
( ) Yüksek Lisans/ Doktora
( ) Evli/ Birlikte ya2$yor
( ) Evli/ Yaln$z ya2$yor
( ) Çal$2$yor
( ) Bekar/ Birlikte ya2$yor
( ) Bekar/ Yaln$z ya2$yor
( ) Çal$2m$yor
( ) Gönüllü
( ) Evet
( ) Evet
( ) Var
( ) Gönülsüz
( ) Hay$r
( ) Hay$r
( ) Yok
136
NOT: Burada yer alan bilgiler ara2t$rmac$ taraf$ndan hastadan, hasta dosyas$ndan,
hastan$n hekiminden ve vekilinden al$nacakt$r.
132
EK – 2
HASTA VEK L
, PS K YATR ST VE HEM' RE
HASTA I
KARAR VERME YETERL
DE ERLE D RMES SORU FORMU
Hasta Vekilinin Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi
Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ ile Psikiyatri
Anabilim Dal$ olarak psikiyatri servisinde yatan hastalar$n tedaviye karar verme
yeterli#ini de#erlendirmeye yönelik bir çal$2ma planlad$k. Bu çal$2madan elde
edilecek sonuçlar psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n önerilen tedavileri kabul
etme ve reddetme konusunda yeterli olup olmad$klar$na ili2kin bilgi sa#layacakt$r.
Hastan$z$n tedaviyle ilgili kararlar$ verip veremeyece#i konusunda sizin görü2ünüz
çal$2mam$z aç$s$ndan önem ta2$maktad$r.
Sizce hastan$z hastaneye yatma, ilaçla tedavi ve di#er tedaviler konusunda kendisi
makul ve mant$kl$ karar verebilir mi? Bu konuda yeterli midir?
( )Çok yeterli
( ) Yeterli
( )K$smen yeterli
( )Yetersiz
( ) Çok yetersiz
Hastan$n vekilinin yak$nl$k derecesi:
Psikiyatri Uzman2n2n Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi
( )Çok yeterli
( ) Yeterli
( )K$smen yeterli
( )Yetersiz
( ) Çok yetersiz
Hem3irenin Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi
( )Çok yeterli
( ) Yeterli
( )K$smen yeterli
( )Yetersiz
( ) Çok yetersiz
NOT: Bu form ara2t$rmac$ taraf$ndan hastan$n vekili, psikiyatri uzman$ ve hem2iresi
ile görü2ülerek doldurulacakt$r.
133
EK – 3
KL
K GLOBAL ZLE
M ÖLÇE
Bu hasta grubu ile olan klinik deneyimlerinize dayanarak, sizce bu ki2i ne kadar
hasta?
1.
Normal, hasta de#il
2.
Hastal$k s$n$r$nda
3.
Hafif düzeyde hasta
4.
Orta Düzeyde hasta
5.
Belirgin düzeyde hasta
6.
A#$r hasta
7.
Çok a#$r hasta
134
EK – 4
STA DARD ZE M
ME TAL TEST
Oryantasyon
– Hangi y$l, mevsim, tarih, gün, ay
– Neredeyiz bölge, ülke, 2ehir, hastane bölümü
5
5
–
3
Kay$t
Üç e2ya ismi
Dikkat ve hesaplama
–
5’er, 7’2er sayma be2 cevap yeterli
5
–
Kay$t bölümünde say$lan üç e2yan$n ismini sor
3
Hat$rlama
Dil
– Kalem ve saati sorun
– “Ama, e#er ve demek yok” cümlesini tekrarlat$n
– Üç ad$ml$ bir komut verin
– “Gözlerini kapa” cümlesini okut ve okudu#unu yapmas$n$ iste
– Bir cümle yazd$r
– Bir 2ekli kopyalat
Toplam Puan:
135
2
1
3
1
1
1
EK – 5
ÇGÖRÜ DE ERLE D RME ÖLÇE
1.Herhangi bir
dü2ünüyor mu?
hastal$#$
oldu#unu 0. Hay$r
1. Bazen
2. Evet
2. Bir ak$l/ ruh hastal$#$ oldu#unu kabul 0. Hay$r
ediyor mu?
1. 7üpheleri var
2. Evet
3. Bu hastal$#$ nas$l aç$kl$yor?
0. Hezeyanl$ aç$klama
1. Bilmiyor
2. Sosyokültürel düzeyine göre kabul
edilebilir aç$klama
4. Ya2ant$lar$n$ patolojik/ farkl$ olarak 0. Kesinlikle kar2$ ç$k$yor
de#erlendiriyor mu?
1. Telkin edilebilir
2. Evet
5. Semptomlar$n$ nas$l aç$kl$yor?
0. D$2 güçlere, hezeyanlar$na ba#l$yor
1. Yorgunluk, stres gibi d$2 etkenler
2. Hastal$#$n bir parças$ olarak
6. Tedavi için kendi talebi var m$?
0. Hay$r
1. Bazen
2. Evet
7. Tedaviyi kabul ediyor mu?
0. Hay$r (Zor kullanarak)
1. Bazen
2. Evet (Her zaman)
8. Tedaviyi neden kabul ediyor?
0. Zorunlu oldu#u için “Ba2ka çare yok”
1. Ba2kalar$n$n iste#i/ ba2ka amaçlar için
2. 7ikayetlerini ortadan kald$raca#$ için
9. Önceki hastal$klar$n$ nas$l
0.Hiçbir zaman hastal$#$n$ kabul etmiyor
de#erlendiriyor?
1. Geçi2tiriyor
2. Do#ru, kabul edilebilir aç$klama
Toplam Puan:
136
EK – 6
SEMPTOM L STES - 40
A2a#$da zaman zaman herkeste olabilecek baz$ 2ikayetlerin bir listesi vard$r. Her birini
dikkatlice okuyunuz. Belirtilen durumun, bugün de dahil olmak üzere sizi son on be2 gün
içinde ne kadar rahats$z etti#ini “Hiç rahats$z etmedi”, “Biraz rahats$z etti”, “Çok rahats$z
etti” 2eklinde belirtiniz.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
1
2
Hiç rahats2z etmedi
Biraz rahats2z etti
Ba2a#r$s$
Sinirlilik ya da gerginlik
Ba2 dönmesi ya da bayg$nl$k hissi
Kolayca k$zma ya da sinirlenme
Gö#üs ya da kalp bölgesinde a#r$lar
Sokaklarda ya da aç$k alanlarda korku hissi
Halsizlik ya da yava2lama
Ya2am$n$za son verme dü2ünceleri
Ya2ad$#$n$z hastal$kla ilgili dü2ünce veya hayaller
2tah$n$z$n azalmas$
Kolayca a#lama
Kapal$ yerlerde korkuya kap$lma
Bir neden olmaks$z$n aniden korkuya kap$lma
Kontrol edemedi#iniz öfkelenmeler
Evde yaln$z kalmaktan korkma
Olanlar için kendinizi suçlaman$z
Bel a#r$s$
Kendinizi yaln$z hissetmeniz
Karamsarl$k hissi
Her 2ey için endi2eye kap$lma
Her 2eye kar2$ ilgisizlik
Kalbinizde çarp$nt$
Bulant$ veya midenizde rahats$zl$k
Adale (kas) a#r$s$
Uykuya dalmakta güçlük, rahat uyuyamama
Otobüs, tren gibi araçlarla yolculuk etme korkusu
Nefes almakta güçlük
Sizi korkutan yerlerden, 2eylerden kaç$nma
Bedeninizin baz$ yerlerinde uyu2ma, kar$ncalanma olmas$
Bo#az$n$za bir 2ey t$kanm$2 hissi
Gelecek konusunda umutsuzluk
Ölüm veya ölme dü2ünceleri
A2$r$ yemek yeme
Sabah çok erken saatte iste#iniz d$2$nda uyanma
Çar2$, pazar gibi yerlerde rahats$zl$k duyma
Her 2eyin bir yük gibi görünmesi
S$k s$k tart$2maya girme
Ba2$n$za kötü bir 2ey gelecekmi2 duygusu
Korkutucu dü2ünce ve hayallere kap$lma
Yerinizde duramayacak ölçüde huzursuzluk hissi
137
3
Çok rahats2z etti
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
EK – 7
GLOBAL DE ERLE D RME ÖLÇE
Mental sa#l$k-hastal$k’$n varsay$msal süreklili#i üzerinde psikolojik, toplumsal ve mesleki
i2levselli#i göz önünde bulundurunuz. Fiziksel (ya da çevresel) k$s$tlamalara ba#l$ i2levsellik
bozulmalar$ bu kapsam içinde de#erlendirmeyiniz.
Kod
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
11-20
1-10
0
(Not: Uygun dü2tü#ünde ara kodlar$ da kullan$n$z, örn. 45,68,72)
Çok çe2itli etkinlik alanlar$nda üst düzeyde i2levsellik, ya2am sorunlar$ hiçbir zaman
denetim d$2$ kalm$yor gibi görünmektedir, birçok olumlu niteli#i oldu#u için ba2kalar$nca
aranan biridir. Herhangi bir sempotumu yoktur.
Hiç belirti olmamas$ ya da çok az belirti olmas$ (örn. s$navdan önce hafif bir anksiyete
duyma), tüm alanlarda i2levselli#in iyi olmas$, çok çe2itli etkinliklerle ilgilenme ve bunlara
kat$lma, toplumsal yönden etkindir, genellikle ya2am$ doyumludur, günlük sorunlar ya da
kayg$lardan öte sorun ya da kayg$lar$n olmamas$ (örn. Aile bireyleriyle ara s$ra olan
tart$2malar).
Semptomlar varsa bile bunlar gelip geçicidir ve psikososyal stres kaynaklar$na verilen
beklenir tepkilerdir (örn. Aile tart$2mas$ndan sonra dü2üncelerini belirli bir konu üzerinde
yo#unla2t$rmada zorluk çekme); toplumsal, mesleki ya da okuldaki i2levsellikle hafif bir
bozulma olmas$ndan daha ileri bir durum yoktur (örn. Geçici olarak okulda geri kalma).
Bir tak$m hafif semptomlar (örn. Depresif duygu durum ve hafif insomnia) ya da toplumsal,
mesleki ya da okuldaki i2levsellikte bir tak$m zorluklar$n olmas$ (örn. Ara s$ra okuldan
kaçmalar ya da ev içinde h$rs$zl$k yapma), ancak genelde oldukça iyi bir biçimde
i2levselli#ini sürdürür, anlaml$ ki2iler aras$ ili2kileri vard$r.
Orta derecede semptomlar (örn. Donuk duygulan$m ve çevresel konu2ma, ara s$ra gelen
panik ataklar$) ya da toplumsal, mesleki ya da okuldaki i2levsellikte ciddi bir bozukluk
vard$r (örn. Az say$da arkada2$ vard$r, çal$2ma arkada2lar$ ile çat$2malar$ vard$r).
A#$r semptomlar (örn. ntihar dü2ünceleri, a#$r obsesyonel törensel davran$2lar, s$k s$k
ma#azalardan mal çalma) ya da toplumsal, mesleki ya da okuldaki i2levsellikte ciddi bir
bozukluk vard$r (örn. Hiç arkada2$ yoktur, i2ini koruyamaz).
Gerçe#i de#erlendirmede ya da ileti2imde baz$ bozukluklar vard$r (örn. Konu2mas$ kimi
zaman mant$kd$2$, çapra2$k ya da konu2ulan konuyla ilgisizdir) ya da i2/okul, aile ili2kileri,
yarg$lama, dü2ünme ya da duygudurum gibi birçok alanda temel bir tak$m bozukluklar
vard$r (örn. Depresif bir ki2i arkada2lar$ndan kaçar, ailesini ihmal eder ve çal$2amaz; çocuk
ya2ta olan bir ki2i kendinden daha küçükleri döver, evde hep kar2$ gelir ve okulda
ba2ar$s$zd$r).
Davran$2lar$ hezeyanlar ve varsan$lardan oldukça etkilenir ya da ileti2im ya da yarg$da ciddi
bir bozukluk vard$r (örn. Bazen enkoherand$r, ileri derecede uygunsuz biçimde davran$r,
intihar dü2ünceleriyle u#ra2$r durur) ya da hemen tüm alanlarda i2levselli#i kötüdür (örn.
Bütün gün yataktan ç$kmaz; i2i, evi ya da arkada2lar$ yoktur).
Kendisini ya da ba2kalar$n$ yaralayacak olma tehlikesi zaman zaman vard$r (örn. Aç$kça
ölüm beklentisi olmadan intihar giri2imleri; s$kl$kla 2iddete ba2vurur; manik eksitasyon) ya
da ara s$ra ki2isel bak$m$n en temel gereklerini bile yerine getiremez (örn. D$2k$ sürer) ya da
ileti2imde ileri derecede bir bozukluk vard$r (örn. leri derecede enkoherand$r ya da mutizm
içindedir).
Kendisi ya da ba2kalar$na a#$r bir biçimde yaralayacak olma tehlikesi sürekli vard$r (örn.
Yinelenen 2iddet gösterileri) ya da ki2isel bak$m$n en temel gereklerini sürekli olarak yerine
getiremez ya da aç$kça ölüm beklentisi içinde ciddi intihar eylemi.
Bilgi yetersiz
Puan Aral$#$ :
138
EK – 8
MacCAT-T KAYIT FORMU
Hasta:
Klinisyen:
Tarih:
HASTALI A L K N AÇIKLAMA
Aç klama
1) Tan
Hastan n Cevab
1Tan
Tan
Puan
2) Hastal k Özelli i
Puan
Puan
Puan
5) Hastal
n Tedavisiz Gidi!at
Puan
Anlama - Hastal#k (Toplam)
Di er
139
DE ERLEND RME - HASTALIK
TEDAV YE L K N AÇIKLAMA
Aç klama
Hastan n Cevab
1) Tedavinin Ad
Puan
Puan
2) Tedavinin Özelli i
Puan
Puan
Puan
Anlama - Tedavi (Toplam)
TEDAV N N YARARLARI / R SKLER NE L K N AÇIKLAMA
1) Yarar
Puan
2) Yarar
Puan
3) Risk
Puan
4) Risk
Puan
Anlama - Yararlar / Riskler (Toplam)
140
1
T an
TEDAV N N YARARLARI / R SKLER NE L K N AÇIKLAMA
Aç klama
Hastan n Cevab
1Tan
Tan
Puan
2) Yarar
Puan
Puan
4) Risk
Puan
Di er
141
1
T an
DE ERLEND RME - TEDAV
Ara!t rma : Tedaviyi istedi inize karar vermi! olabilirsiniz veya olmayabilirsiniz. Daha sonra bunun
hakk nda konu!aca z. Bu tedavinin size yararl olabilece ini dü!ünüyor musunuz?
Kat l yorum
Kat lm yorum
Karars z m
0nceleme: Durumunuzu oldukça düzeltecek tedavinin muhtemel yararlar oldu unu/olmad
n
dü!ünüyorsunuz. Size muhtemelen yararl olabilecek/olmayacak tedavinin ne yapaca n
bana aç klayabilir misiniz?
De erlendirme - Tedavi
LK SEÇ M VE MUHAKEME
Seçim: 4imdi seçimlerinizi inceleyelim. 0lki 55.., ikincisi 55.., ve di erleri (tedavisiz kalma
seçene ini de içeren aç klamadaki her bir tedavi seçene inin ad ). Bu seçeneklerden hangisi
size en iyi görünüyor? Sizin için hangi seçene in daha uygun oldu unu dü!ünüyorsunuz?
Seçim:
5555555555555555.
Ara!t rma : 0fade etti iniz seçimin en iyisi oldu unu dü!ünüyorsunuz. Bu seçimin neden di erlerinden
daha iyi oldu unu söyler misiniz?
0nceleme : Hastan n aç klamalar n tart !ma
Aç klama
Sonuçsal
Kar! la!t rmal
142
1
T an
GENEL SONUÇLAR
Ara!t rma -1 : (Hastan n tercih etti i tedavinin ismi) 'nin muhtemel baz yararlar , riskleri ve s k nt lar
hakk nda konu!mak istiyorum. 555.. evde veya çal ! rken günlük aktivitelerinizi nas l etkileyecek?
Sonuçlar -1
Sonuçlar 1
Ara!t rma -2 : 4imdi (di er herhangi bir tedavinin ismi veya tedavisiz kalma seçene i) ni dü!ünelim.
Bunlar evde veya i!teki günlük aktivitelerinizi nas l etkileyecek?
4 Risk -2
Sonuçlar
3 Risk
Puan
Sonuçlar 2
Genel Sonuçlar (Toplam)
F NAL SEÇ M
Ara!t rma : Bu görü!meye ba!lad m zda siz daha çok 55 seçene ini dü!ünüyordunuz veya 5..
seçene i hakk nda zorlan yordunuz. Bir çok !eyi konu!tuk. 4imdi ne yapmak istiyorsunuz?
Seçim
Seçim 0fadesi
SEÇ M N MANTIKSAL TUTARLILI I
Ara!t rmac n n Aç klamas
Mant ksal Tutarl l k
143
MacCAT-T ÖZET PUANI
Puanlar n
Toplam
÷
Bölüm
Say s
=
Anlama
÷
÷
÷
Hastal k
Tedavi
Yararlar - Riskler
=
=
=
Anlama Toplam Puan (0 - 6)
De5erlendirme
Hastal k
Tedavi
De5erlendirme Toplam Puan (0 - 4)
Muakeme
Sonuçsal
Kar! la!t rmal
Genel Sonuçlar
Mant ksal Tutarl l k
Muakeme Toplam Puan (0 - 8)
Bir Seçimin fadesi Toplam Puan (0 - 2)
144
Alt Skala
Puan
EK – 9
MACARTHUR TEDAV Ç YETERL K DE ERLE D RME ARACI
KAYIT FORMU B LG LE D RME REHBER
A. HASTALIXA ?L?YK?&
1. Hastal$#$n Tan$s$
2. Hastal$#a li2kin 3 Özellik (Hastal$#$n kognitif, affektif ve davran$2sal belirtileri)
3. Hastal$#$n Tedavisiz Gidi2at$
B. TEDAV?YE ?L?YK?&
1. Önerilen Tedavinin Ad$
2. Önerilen Tedaviye li2kin 3 Özellik (Tedaviden önce ve tedavi s$ras$nda yap$lmas$
gereken i2lemler, tedavinin süresi, hangi s$kl$kta ve ne zaman al$naca#$, di#er
ilaçlarla etkile2imi gibi)
C. TEDAV?&?& YARARLARI VE R?SKLER?&E ?L?YK?&
1. Tedavinin En Önemli 2 Yarar$
2. Tedavinin En Önemli 2 Riski
145
EK – 10
Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dal$
T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$
KOCAEL
HASTA B LG LE D RME FORMU
Ara3t2rman2n Ad2: Psikiyatri Hastalar$n$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i
Bu ara2t$rma psikiyatri alan$nda bilimsel bir ara2t$rma olup, ara2t$rman$n ad$ “Psikiyatri
Hastalar$n$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i”dir.
Sizin de bu ara2t$rmaya kat$lman$z$ öneriyoruz. Ara2t$rmaya davet edilmenizin nedeni
psikiyatrik bir hastal$#$n$z$n olmas$d$r. Ancak hemen söyleyelim ki bu ara2t$rmaya kat$l$p
kat$lmamakta serbestsiniz. Çal$2maya kat$l$m gönüllülük esas$na dayal$d$r ve bu ara2t$rmada
yer almak tamamen sizin iste#inize ba#l$d$r.
Öncelikle ara2t$rma hakk$nda sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anlad$ktan
sonra ara2t$rmaya kat$l$p kat$lmama karar$n$ verebilirsiniz.
Baz$ psikiyatrik hastal$klar özellikle hastalar$n kendilerine sunulan bilgileri anlama ve
de#erlendirme yeteneklerini ciddi bir 2ekilde etkileyebilmekle ve hastalar$n karar verme
kapasitelerini bozabilmektedir. Bu nedenle psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n kendi
tedavileriyle ilgili bir karar vermeleri zorla2abilir. Yaln$z son y$llarda yap$lan çal$2malar
psikiyatrik bir hastal$#$n tek ba2$na bir ki2inin yetersiz oldu#unu göstermedi#ini hatta
gönülsüz olarak hastaneye yatan hastalar$n hastanede yatt$klar$ sürece tedavi kararlar$
konusunda karar verebileceklerini de göstermi2tir. Bu noktada hastan$n hastal$#$n$n karar
verme yeteneklerini nas$l ve ne 2ekilde etkiledi#i önemlidir.
Çal$2mam$zla psikiyatri servisinde yatan hastalara hastal$klar$, tedavileri ve tedavilerin
yararlar$ ve zararlar$ hakk$nda yapt$#$m$z bilgilendirmenin ard$ndan hastalar$n tedaviye karar
verme yeterliklerinin de#erlendirilmesi hedeflenmektedir.
Ara2t$rmaya kat$lmay$ kabul etti#iniz taktirde servise yat$2tan sonraki ilk üç gün içerisinde
tedavi eden hekiminiz hastal$#$n$z, önerdi#i tedavinin yararlar$ ve riskleri konular$nda sizi
bilgilendirecektir. Ara2t$rmac$, hekimi taraf$ndan bilgilendirilen hastayla yat$2tan sonraki be2
ila yedinci gün aras$nda görü2ecektir. Yakla2$k 20-30 dakika süren bu görü2melerde
ara2t$rmac$ size hekiminizin anlatt$#$ bilgilere yönelik sorular soracakt$r. Görü2me s$ras$nda
size anlat$lan bilgileri ifade edemedi#inizde ya da yanl$2 ifade etti#inizde tekrar
bilgilendirme yap$lacak ve görü2me tekrarlanacakt$r. Görü2meler de#erlendirilmek için sizin
tercihiniz do#rultusunda görüntülü veya sesli olarak kaydedilecektir.
Ara t rmadan elde edece%iniz yarar; hastal$#$n$z, tedaviniz, tedavinizin yararlar$ ve riskleri
gibi konularda daha ayr$nt$l$ bir 2ekilde bilgilendirilmi2 olmakla birlikte sorular$n$z$n
cevaplanm$2 olmas$d$r. Bu çal$2ma sonucunda elde edilecek bilgiler uygulamaya
yans$yabilecek, böylelikle gelecekteki hastalar$n ald$#$ hizmetin kalitesi de artabilecektir.
Ara2t$rman$n sizin zaman$n$z$ alma d$2$nda bir zarar$ bulunmamaktad$r.
146
Bu ara2t$rma Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal$ ve T$p Tarihi ve
Etik Anabilim Dal$ ile birlikte yürütülecektir. Ara2t$rmada uygulanacak olan yöntem anket
ve görü2me yöntemidir. Hastalara hastal$klar$ ve tedavileri konusundaki bilgilendirme
hekimleri taraf$ndan yap$ld$ktan sonra çal$2ma ile ilgili görü2meler Ö#r. Gör. Rahime Ayd$n
Er taraf$ndan psikiyatri servisinde yap$lacakt$r.
Bu ara2t$rmada yer almak tamamen sizin iste#inize ba#l$d$r. Hiçbir sebep göstermeksizin bu
ara2t$rmada yer almay$ reddetme hakk$n$z vard$r. Ara2t$rmada yer almay$ reddedebilirsiniz
ya da herhangi bir a2amada ara2t$rmadan ayr$labilirsiniz. Ara2t$rman$n herhangi bir
a2amas$nda ara2t$rmadan ç$kmak istedi#inizde, ara2t$rman$n sa#l$kl$ yürütülebilmesi
aç$s$ndan bunu ara2t$rmac$lara iletmeniz gerekmektedir. Ara2t$rmaya kat$lmay$ reddetmeniz
veya ara2t$rman$n herhangi bir a2amas$nda ara2t$rmadan ayr$lman$z, bu kurumdaki
hizmetlerden yararlanman$za engel te2kil etmeyecektir.
Ara2t$rmac$ bilginiz dahilinde çal$2mada yer alman$z$n uygun olmad$#$na karar verdi#inde
sizi ara2t$rmadan ç$karabilir. Çal$2madan çekilmeniz ya da ara2t$rmac$ taraf$ndan
ç$kar$lman$z durumunda, sizle ilgili veriler izninize ba#l$ olarak gerekirse bilimsel amaçla
kullan$labilecektir.
Bu ara2t$rmaya kat$lman$z için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Ara2t$rmaya
kat$ld$#$n$z için size ek bir ödeme de yap$lmayacakt$r.
Ara2t$rmaya kat$lmay$ kabul etti#inizde, size ait tüm t$bbi ve kimlik bilgileriniz gizli
tutulacakt$r. Ara2t$rma sonuçlar$ bilimsel ya da e#itim amaçl$ kullan$laca#$ zaman isminiz
telaffuz edilemeyecektir. Ancak etik kurullar ve resmi makamlar, gerekti#inde bilgilerinize
ula2abilirler.
Ara2t$rma sonuçlar$ psikiyatri alan$nda düzenlenen bilimsel çal$2malarda sunulacakt$r. Yine
ara2t$rma sonuçlar$ t$p e#itiminde de kullan$lacakt$r. Ara2t$rma sonuçlar$ aç$klan$rken
kat$l$mc$lar$n kimlik bilgileri söylenmeyecektir. Bu amaçlar$n d$2$nda ara2t$rmadaki kay$tlar
herhangi bir 2ekilde kullan$lmayacak ve ba2kalar$na verilmeyecektir.
Bu bilgileri edindi#iniz ara2t$rmaya gönüllülükle kat$lmay$ kabul etti#iniz zaman ya da
ara2t$rmaya kat$lmay$ kabul etmedi#inizde, bunu imzalayarak belirtmeniz gerekmektedir.
mzal$ form ka#$d$n$n bir nüshas$ size de verilecektir. mzan$z gizli tutulacak ve herhangi bir
yerde, herhangi bir amaç için kullan$lmayacakt$r.
Bu ara2t$rma ile ilgili size verilen bilgilerin d$2$nda herhangi bir 2ey yap$ld$#$nda aç$k ad,
telefon numaras$ ve adresi bulunan ara2t$rmac$ ile Kocaeli Üniversitesi nsan Ara2t$rmalar$
Etik Kurulu’na (Telefon: 3038073) ba2vurabilirsiniz.
Ö#r. Gör. Rahime Ayd$n Er
Kocaeli Üniversitesi Sa#l$k Yüksekokulu
Telefon: 262 3037835
e-posta: [email protected]
147
EK – 11
Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dal$
T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$
KOCAEL
HASTA VEK L B LG LE D RME FORMU
Ara3t2rman2n Ad2: Psikiyatri Hastalar$n$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i
Bu ara2t$rma psikiyatri alan$nda bilimsel bir ara2t$rma olup, ara2t$rman$n ad$ “Psikiyatri
Hastalar$n$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i”dir.
Sizin de bu ara2t$rmaya kat$lman$z$ öneriyoruz. Ara2t$rmaya davet edilmenizin nedeni
yak$n$n$z$n psikiyatrik bir hastal$#$ olmas$d$r. Ancak hemen söyleyelim ki bu ara2t$rmaya
kat$l$p kat$lmamakta serbestsiniz. Çal$2maya kat$l$m gönüllülük esas$na dayal$d$r ve bu
ara2t$rmada yer almak tamamen sizin iste#inize ba#l$d$r.
Öncelikle ara2t$rma hakk$nda sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anlad$ktan
sonra ara2t$rmaya kat$l$p kat$lmama karar$n$ verebilirsiniz.
Baz$ psikiyatrik hastal$klar özellikle hastalar$n kendilerine sunulan bilgileri anlama ve
de#erlendirme yeteneklerini ciddi bir 2ekilde etkileyebilmekle ve hastalar$n karar verme
kapasitelerini bozabilmektedir. Bu nedenle psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n kendi
tedavileriyle ilgili bir karar vermeleri zorla2abilir. Yaln$z son y$llarda yap$lan çal$2malar
psikiyatrik bir hastal$#$n tek ba2$na bir ki2inin yetersiz oldu#unu göstermedi#ini hatta
gönülsüz olarak hastaneye yatan hastalar$n hastanede yatt$klar$ sürece tedavi kararlar$
konusunda karar verebileceklerini de göstermi2tir. Bu noktada hastan$n hastal$#$n$n karar
verme yeteneklerini nas$l ve ne 2ekilde etkiledi#i önemlidir.
Çal$2mam$zla psikiyatri servisinde yatan hastalara hastal$klar$, tedavileri ve tedavilerin
yararlar$ ve zararlar$ hakk$nda yapt$#$m$z bilgilendirmenin ard$ndan tedaviye karar verme
kapasitelerinin de#erlendirilmesi hedeflenmektedir.
Hastan$z$n ara2t$rmaya kat$lmas$n$ kabul etti#iniz taktirde servise yat$2tan sonraki ilk üç gün
içerisinde hastan$za tedavi eden hekimi taraf$ndan hastal$#$, önerdi#i tedavinin yararlar$ ve
riskleri konusunda bilgilendirme yap$lacakt$r. Ara2t$rmac$, hekimi taraf$ndan bilgilendirilen
hastayla yat$2tan sonraki be2 ila yedinci gün aras$nda görü2ecektir. Yakla2$k 20-30 dakika
süren bu görü2melerde ara2t$rmac$ hastaya hekiminin anlatt$#$ bilgilere yönelik sorular
soracakt$r. Görü2me s$ras$nda kendisine aç$klanan bilgiyi ifade edemeyen ya da yanl$2
tan$mlayan hastalara tekrar bilgilendirmenin yap$lmas$ sa#lanacak ve görü2me
tekrarlanacakt$r. Görü2meler de#erlendirilmek için sizin ve hastan$z$n tercihi do#rultusunda
görüntülü veya sesli olarak kaydedilecektir.
Ara2t$rmadan elde edece#iniz yarar; hastan$z hastal$#$, tedavisi, tedavinin yararlar$ ve
riskleri gibi konularda daha ayr$nt$l$ bir 2ekilde bilgilendirilmi2 olmakla birlikte sorular$n$n
cevaplanm$2 olmas$d$r. Bu çal$2ma sonucunda elde edilecek bilgiler uygulamaya
yans$yabilecek, böylelikle gelecekteki hastalar$n ald$#$ hizmetin kalitesi de artabilecektir.
Ara2t$rman$n hastan$z$n zaman$n$ alma d$2$nda bir zarar$ bulunmamaktad$r.
148
Bu ara2t$rma Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal$ ve T$p Tarihi ve
Etik Anabilim Dal$ ile birlikte yürütülecektir. Ara2t$rmada uygulanacak olan yöntem anket
ve görü2me yöntemidir. Hastalara hastal$klar$ ve tedavileri konusundaki bilgilendirme
hekimleri taraf$ndan yap$ld$ktan sonra, hasta görü2meleri de Ö#r. Gör. Rahime Ayd$n Er
taraf$ndan psikiyatri servisinde yap$lacakt$r.
Bu ara2t$rmada hastan$z$n yer almas$ tamamen sizin iste#inize ba#l$d$r. Hiçbir sebep
göstermeksizin bu ara2t$rmada hastan$z$n olmamas$n$ isteme hakk$n$z vard$r. Hastan$z$n
ara2t$rmada yer almas$n$ reddedebilirsiniz ya da herhangi bir a2amada hastan$z$n
ara2t$rmadan ç$kar$lmas$n$ isteyebilirsiniz. Ara2t$rman$n herhangi bir a2amas$nda hastan$z$n
ara2t$rmadan ç$kar$lmas$n$ istedi#inizde, ara2t$rman$n sa#l$kl$ yürütülebilmesi aç$s$ndan
bunu ara2t$rmac$lara iletmeniz gerekmektedir. Hastan$z$n ara2t$rmaya kat$lmas$n$
reddetmeniz veya ara2t$rman$n herhangi bir a2amas$nda ara2t$rmadan ayr$lmas$n$ istemeniz,
hem sizin hem de hastan$z$n bu kurumdaki hizmetlerden yararlanman$za engel te2kil
etmeyecektir.
Ara2t$rmac$ bilginiz dahilinde hastan$z$n çal$2mada yer almas$n$n uygun olmad$#$na karar
verdi#inde hastan$z$ ara2t$rmadan ç$karabilir. Hastan$z$n çal$2madan ayr$lmas$n$
istedi#inizde ya da ara2t$rmac$ taraf$ndan hastan$z$n ç$kar$lmas$ durumunda, hastan$za ait
veriler izninize ba#l$ olarak gerekirse bilimsel amaçla kullan$labilecektir.
Bu ara2t$rmaya hastan$z$n kat$lmas$n$ kabul etti#iniz için sizden herhangi bir ücret
istenmeyecektir. Ara2t$rmaya kat$ld$#$n$z için size ek bir ödeme de yap$lmayacakt$r.
Hastan$z$n ara2t$rmaya kat$lmas$n$ kabul etti#inizde, size ve hastan$za ait tüm t$bbi ve kimlik
bilgileriniz gizli tutulacakt$r. Ara2t$rma sonuçlar$ bilimsel ya da e#itim amaçl$ kullan$laca#$
zaman isminiz telaffuz edilemeyecektir. Ancak etik kurullar ve resmi makamlar,
gerekti#inde bilgilerinize ula2abilirler.
Ara2t$rma sonuçlar$ psikiyatri alan$nda düzenlenen bilimsel çal$2malarda sunulacakt$r. Yine
ara2t$rma sonuçlar$ t$p e#itiminde de kullan$lacakt$r. Ara2t$rma sonuçlar$ aç$klan$rken
kat$l$mc$lar$n kimlik bilgileri söylenmeyecektir. Bu amaçlar$n d$2$nda ara2t$rmadaki kay$tlar
herhangi bir 2ekilde kullan$lmayacak ve ba2kalar$na verilmeyecektir.
Bu bilgileri edindi#iniz ara2t$rmaya hastan$z$n kat$lmas$n$ gönüllülükle kabul etti#iniz
zaman ya da ara2t$rmaya hastan$z$n kat$lmas$n$ kabul etmedi#inizde, bunu imzalayarak
belirtmeniz gerekmektedir. mzal$ form ka#$d$n$n bir nüshas$ size de verilecektir. mzan$z
gizli tutulacak ve herhangi bir yerde, herhangi bir amaç için kullan$lmayacakt$r.
Bu ara2t$rma ile ilgili size verilen bilgilerin d$2$nda herhangi bir 2ey yap$ld$#$nda aç$k ad,
telefon numaras$ ve adresi bulunan ara2t$rmac$ ile Kocaeli Üniversitesi nsan Ara2t$rmalar$
Etik Kurulu’na (Telefon: 3038073) ba2vurabilirsiniz.
Ö#r. Gör. Rahime Ayd$n Er
Kocaeli Üniversitesi Sa#l$k Yüksekokulu
Telefon: 262 3037835
e-posta: [email protected]
149
EK – 12
HASTA O AM FORMU
Say$n Rahime Ayd$n Er taraf$ndan Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri
Anabilim Dal$ ve T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ i2birli#i ile bir ara2t$rma
yap$laca#$ belirtilerek bu ara2t$rma ile ilgili yukar$daki bilgiler bana aktar$ld$. Bu
bilgilerden sonra böyle bir ara2t$rmaya ‘kat$l$mc$’ olarak davet edildim.
E#er bu ara2t$rmaya kat$l$rsam bana ait bilgilerin gizli kalaca#$na inan$yorum.
Ara2t$rma sonuçlar$n$n e#itim ve bilimsel amaçlarla kullan$m$ s$ras$nda ki2isel
bilgilerimin korunaca#$ konusunda bana yeterli güven verildi.
Ara2t$rman$n yürütülmesi s$ras$nda herhangi bir sebep göstermeden ara2t$rmadan
çekilebilirim. (Ancak ara t rmac lar zor durumda b rakmamak için ara t rmadan
çekilece)imi önceden bildirmemim uygun olaca) n n bilincindeyim). Ayr$ca bilgim
dahilinde ara2t$rmac$ ara2t$rmadan ç$kar$lmam$n uygun oldu#una karar verdi#inde de
ara2t$rman$n d$2$nda tutulabilirim.
Ara2t$rmaya kat$lmam için herhangi bir ücret ödemeyece#im gibi bana da bir ödeme
yap$lmayacakt$r.
Bu ara2t$rmaya kat$lmak zorunda de#ilim ve kat$lmayabilirim. Ara2t$rmaya kat$lmam
konusunda zorlay$c$ bir davran$2la kar2$la2m$2 de#ilim. E#er kat$lmay$ reddedersem,
bu durumun kurumun hizmetlerinden yararlanmam$ etkilemeyece#ini de biliyorum.
Bana yap$lan tüm aç$klamalar$ ayr$nt$lar$yla anlam$2 bulunmaktay$m. Kendi ba2$ma
belli bir dü2ünme süresi sonunda ad$ geçen bu ara2t$rma projesinde “kat$l$mc$”
olarak yer alma karar$n$ ald$m. Söz konusu ara2t$rmaya ili2kin bana yap$lan kat$l$m
davetini hiçbir zorlama ve bask$ olmaks$z$n gönüllü olarak kabul ediyorum.
mzal$ bu form ka#$d$n$n bir kopyas$ bana verilecektir.
Kat2l2mc2n2n,
Ad$- Soyad$:
Telefonu:
Bilgilendirilme Tarihi ve mza:
Ara2t$rmaya Kat$l$m Tarihi ve mza:
Ara2t$rmay$ Red Tarihi ve mza:
Sorumlu Ara3t2rmac2n2n,
Ad$ Soyad$
Ünvan$
Adresi
Telefon
:Rahime Ayd$n Er
:Ö#retim Görevlisi
: Kocaeli Üniversitesi Kocaeli Sa#l$k Yüksekokulu Umuttepe Yerle2kesi
41300 KOCAEL
: 262 3037835
150
EK – 13
HASTA VEK L O AM FORMU
Say$n Rahime Ayd$n Er taraf$ndan Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri
Anabilim Dal$ ve T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ i2birli#i ile bir ara2t$rma
yap$laca#$ belirtilerek bu ara2t$rma ile ilgili yukar$daki bilgiler bana aktar$ld$. Bu
bilgilerden sonra hastam$n böyle bir ara2t$rmaya kat$lmas$ için davet edildim.
E#er bu ara2t$rmaya hastam$n kat$lmas$na izin verirsem bana ve hastama ait
bilgilerin gizli kalaca#$na inan$yorum. Ara2t$rma sonuçlar$n$n e#itim ve bilimsel
amaçlarla kullan$m$ s$ras$nda ki2isel bilgilerimizin korunaca#$ konusunda bana
yeterli güven verildi.
Ara2t$rman$n yürütülmesi s$ras$nda herhangi bir sebep göstermeden hastam$
ara2t$rmadan çekilebilirim. (Ancak ara t rmac lar zor durumda b rakmamak için
hastam ara t rmadan çekilece)imi önceden bildirmemim uygun olaca) n n
bilincindeyim) Ayr$ca bilgim dahilinde ara2t$rmac$ hastam$n ara2t$rmadan
ç$kar$lmas$n$n uygun oldu#una karar verdi#inde de hastam ara2t$rman$n d$2$nda
tutulabilir.
Hastam$n ara2t$rmaya kat$lmas$ durumunda herhangi bir ücret ödemeyece#im gibi
bana da bir ödeme yap$lmayacakt$r.
Bu ara2t$rmaya hastam$n kat$lmas$na izin vermek zorunda de#ilim ve kat$lmas$na
izin vermeyebilirim. Hastam$ ara2t$rmaya katmam konusunda zorlay$c$ bir davran$2la
kar2$la2m$2 de#ilim. E#er hastam$n ara2t$rmaya kat$lmas$n$ reddedersem, bu
durumun kurumunuzun hizmetlerinden yararlanmam$z$ etkilemeyece#ini de
biliyorum.
Bana yap$lan tüm aç$klamalar$ ayr$nt$lar$yla anlam$2 bulunmaktay$m. Kendi ba2$ma
belli bir dü2ünme süresi sonunda ad$ geçen bu ara2t$rma projesinde hastam$n
“kat$l$mc$” olarak yer almas$na karar verdim. Söz konusu bu karar$m$ herhangi bir
zorlama ve bask$ olmaks$z$n gönüllü olarak kabul ediyorum.
mzal$ bu form ka#$d$n$n bir kopyas$ bana verilecektir.
Hasta Vekilinin,
Ad$- Soyad$:
Telefonu:
Bilgilendirilme Tarihi ve mza:
Hastan$n Ara2t$rmaya Kat$l$m$na zin Tarihi ve mza:
Hastan$n Ara2t$rmaya Kat$l$m$na Red Tarihi ve mza:
Sorumlu Ara3t2rmac2n2n,
Ad$ Soyad$ :Rahime Ayd$n Er
Ünvan$
:Ö#retim Görevlisi
Adresi
: Kocaeli Üniversitesi Kocaeli Sa#l$k Yüksekokulu Umuttepe Yerle2kesi
41300 KOCAEL
Telefon
: 262 3037835
151
EK – 14
MACARTHUR TEDAV Ç YETERL K DE ERLE D RME ARACI
GÖRÜ'ME FORMU
GR'
Hastaya görü2menin amac$ hakk$nda bilgi verilir. Görü2me s$ras$nda hasta soru sormaya
cesaretlendirilir.
“Hekiminizin hastal ) n z ve tedavinizle ilgili size anlatt ) bilgilerle ilgili olarak görü mek
istiyorum. Hekiminizin anlatt ) bilgileri anlay p anlamad ) n z de)erlendirmek için baz
sorular soraca) m. Anlayamad ) n z konulara ili kin tekrar bilgiler verip, hastal ) n z ve
tedavinizle ilgili sormak istedi)iniz sorulara da cevaplar vermeye çal aca) m.”
A. HASTALI I A LAMA
“ Hastal ) n z nedir?”
“ Ters giden nedir?”
“ E)er tedavi edilmezseniz imdi ve ileride neler olabilir?”
Hasta aç$klanan bilgileri tan$mlamada s$k$nt$ ya2$yorsa hastan$n ne anlad$#$ ve ne
an$msad$#$na yönelik harekete geçilir. Örne#in; e#er hasta hastal$#$n tedavisiz muhtemel
gidi2at$n$ tan$mlayamad$ysa “E)er tedavi edilmezseniz ne olacakt ?” gibi.
Hasta kendisine yap$lan aç$klamay$ tan$mlayam$yor veya yanl$2 tan$ml$yorsa bu bilgi
hastaya tekrar aç$klan$r ve hastan$n bilgiyi anlamas$ tekrar de#erlendirilir.
B. HASTALI I DE ERLE D RME
“Yu anda doktorlar n z durumunuzla ilgili tan n z koydular. Bununla ilgili bir ku kunuz
varsa bunu benimle payla man z istiyorum. Siz ne dü ünüyorsunuz?”
E#er hasta hastal$k te2hisi veya hastal$#$n özellikleri hakk$nda hekiminin söylediklerine
kat$lmad$#$n$ ifade ediyorsa, ara2t$rmac$ kat$lmama nedenlerini, bunu kolay ve h$zl$ bir
2ekilde de#i2tirip de#i2tiremeyece#ini saptar. Hastadan kendisine yap$lan aç$klamalara
kat$lmad$#$ noktalar$ aç$klamas$ istenir. Ara2t$rmac$ hastan$n inançlar$n$ de#i2tirmemeli ve
hastay$ ikna etmeye çal$2arak münaka2a içerisine girilmemelidir.
C. TEDAV Y A LAMA
“Size tedavi olarak ne yap l yor?”
“Kulland ) n z ilaçlar neler?”
“Kulland ) n z ilaçlarla ilgili neler biliyorsunuz?”
“?laçlar n z ne kadar süre ve hangi s kl kta kullanacaks n z?”
“?lac kullan rken nelere dikkat etmeniz gerekiyor?”
“Bu hastal ) n ba ka tedavi yöntemleri neler?”
D. TEDAV
YARARLARI I/R SKLER
A LAMA
“Kulland ) n z ilaçlar n beklenen yararlar neler?”
“Kulland ) n z ilaçlar n ne gibi yan etkileri olabilir?”
E. TEDAV Y DE ERLE D RME
Burada amaç hastan$n tedaviyi kabul edip etmedi#ini de#il, tedavinin yararl$ olaca#$na
inan$p inanmad$#$n$ belirlemektir. Hastan$n tedaviye taraftar olup olmad$#$ da önemli
de#ildir. Hastaya tedavinin baz$ yararlar sa#layabilme ihtimalinin olup olmad$#$ sorulur. Bu
noktada hastan$n “evet” ya da “hay$r” deyip demedi#i önemli de#ildir. Hastan$n mental
hastal$#a ba#l$ olarak konfüzyondan, delüzyondan veya affektif durumlardan dolay$ tedavide
isteksiz olup olmad$#$n$ belirlenir. Ara2t$rmac$ sorular$nda hastan$n tedaviyi kabul veya
reddine odaklanmaktan kaç$n$lmal$d$r.
“Bu tedavinin size yararl olabilece)ini dü ünüyor musunuz?”
152
Ara2t$rmac$ hastan$n bu inançlar$n$ kolayca de#i2tirip de#i2tiremeyece#ini veya inançlar$n$n
kal$c$ olup olmad$#$n$ de#erlendirebilir.
“Durumunuzu oldukça düzeltecek tedavinin muhtemel yararlar n n oldu)unu/olmad ) n
dü ünüyorsunuz. Size muhtemelen yararl olabilecek/olmayacak tedavinin ne yapaca) n
bana aç klayabilir misiniz?”
LK SEÇ M VE MUHAKEME
1. Seçim: Önerilen tedavi ve alternatif tedaviler özetlendikten sonra hastadan bir tedaviyi
seçmesi istenir.
“Yimdi seçimlerinizi inceleyelim. ?lki……., ikincisi……. (tedavisiz kalma seçene)ini de
içeren aç klamadaki her bir tedavi seçene)inin ad ). Bu seçeneklerden hangisi size en iyi
görünüyor? Hangi seçene)in size daha uygun oldu)unu dü ünüyorsunuz?”
E#er hasta birden fazla seçim ifade ediyorsa veya seçim yapmada isteksizse bu da belirtilir.
2. Ara3t2rma: Hastadan bu seçime nas$l vard$klar$n$ aç$klamas$ istenerek, hastaya bu
seçimini alternatiflerden daha iyi görmesinin nedeni sorulur.
“?fade etti)iniz seçimin en iyisi oldu)unu dü ünüyorsunuz. Bu seçimin neden
di)erlerinden daha iyi oldu)unu söyler misiniz?”
3. nceleme: Hastan$n cevaplar$n$ kendi kelimelerinizle tekrarlay$n. Ard$ndan hastay$
aç$klamalar$n$ tart$2mas$ için cesaretlendirin. Hastan$n muhakemesini anlaman$za ve
tan$mlaman$za yard$mc$ olacak sorular sorun.
GE EL SO UÇLAR
Bu bölümün amac$ hastan$n hastal$k belirtileri, tedavinin yararlar$ ve riskleri gibi hastal$k ve
tedavinin tan$mlanan t$bbi ve psikiyatrik yararlar$n$n/risklerinin ötesinde tedavinin evde,
ki2ileraras$ ili2kilerde veya dinlenmede etkisi gibi günlük ya2amdaki sonuçlar$n$ ifade edip
edemedi#ini saptamakt$r. Örne#in; hastan$n tedavinin t$bbi yararlar$n$n ve risklerinin “tedavi
ba2$m$ döndürebilir” 2eklindeki etkisinden öte günlük aktivitelerini nas$l etkileyebilece#i,
örne#in; “çal$2$rken i2 makinesi kullanamayabilirim” 2eklindeki etkilerini aç$klay$p
aç$klayamad$#$ belirlenir.
“Tedavinizin muhtemel baz yararlar , riskleri ve s k nt lar hakk nda konu mak
istiyorum. ……. evde veya çal rken günlük aktivitelerinizi nas l etkiler?”
“Yimdi tedavisiz kalma seçene)ini dü ünelim. Tedavi edilmezseniz bu durum evde veya
i teki günlük aktivitelerinizi nas l etkiler?”
Hastalar$n ço#u ba2lang$çta “Daha iyi hissedece#im, ya2am$m daha rahat olacak” gibi genel
cevaplar verirler. Ara2t$rmac$ bu aç$klamalardan yola ç$karak hastaya “Evdeki veya i teki
günlük aktivitelerinizi nas l daha iyi etkileyecek?” gibi sorular sorabilir.
F AL SEÇ M
1. Ara2t$rma:
“Bu görü meye ba lad ) m zda siz daha çok ……….. seçene)ini dü ünüyordunuz veya
………. seçene)i hakk nda zorlan yordunuz. Birçok eyi konu tuk. Yimdi ne yapmak
istiyorsunuz?”
2. nceleme: Hastan$n final seçiminin mant$ksal olarak önceki muhakemesini izleyip
izlemedi#ine bak$l$r. E#er izliyorsa inceleme yapmaya gerek yoktur. E#er öyle de#ilse hasta
ile tutars$zl$k tart$2$l$r. Genellikle hastan$n ilk seçimi ile final seçimi de#i2mez fakat bazen
hasta ilk seçimini yeniden dü2ünebilir ve de#i2tirebilir.
153
EK – 15
HASTA I SES KAYITLARI I KULLA ILMASI Ç
Z
FORMU
Hastan$n / Vekilinin Ad$: ………………………………………………….
Bu belge ile Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal$’nda yürütülen çal$2ma
kapsam$nda kendime/ hastama ait ses kayd$m$n al$nmas$na izin veriyorum.
Bu tür t$bbi kay$tlar$m, kimlik bilgilerim gizli tutulmak ko3uluyla iznimin al$nd$#$ tarihten
sonra sadece e7itimsel ya da bilimsel amaçlarla kullan2labilir.
Yukar$daki iznimi onayl$yorum.
Hastan$n/ Vekilinin imzas$:
zni talep eden ara2t$rmac$n$n imzas$:
zin Tarihi:
154
EK – 16
MACARTHUR TEDAV
Ç YETERL K DE ERLE D RME ARACI
PUA LAMA REHBER
HASTALIK, TEDAV?, TEDAV?&?& YARARLARI/ R?SKLER?&? A&LAMA
2 PUA : Hasta bölümlerin içeri#ini hat$rlar ve ilgili bölüm hakk$ndaki sorulara do#ru
cevaplar verir. Hastadan kendisine yap$lan aç$klamay$ kelimesi kelimesine tekrarlamas$
istenmez hatta hastan$n anlat$lanlar$ kendi ifadeleriyle aç$klamas$ tercih edilir. Hastal$#$n
Yararlar$/Riskleri bölümleri için hasta ortaya ç$kabilecek yarar/risk olas$l$#$n$ yanl$2s$z bir
2ekilde ifade etmelidir.
1 PUA : Hasta bölüm içeri#inin baz$lar$n$ hat$rlar fakat ara2t$rmac$ hastadan cevap elde
etmek için gayret gösterse de hastan$n anlay$p anlamad$#$ belirsizdir. Sorulara verilen
cevaplardaki örnekler oldukça yüzeyseldir veya hastan$n anlad$#$na ili2kin belirsizlik vard$r.
Örne#in; cerrahi a#r$ için a#r$ rahats$zl$k hissettirebilir. Yine hastan$n cevaplar$nda anlat$lan
önemli bilgilerden baz$lar$ eksiktir. Örne#in; hallüsinasyonlar için duydu#um 2eyler demesi
gibi.
0 PUA : Ara2t$rmac$ hastadan cevap elde etmek için ciddi gayret gösterse bile hasta; aBölüm içeriklerini an$msamaz b- Bölüm içeriklerini yanl$2 tan$mlar c- Bölüm içeri#indeki
bilgileri çarpt$r$r.
Anlama Özet Puanlar n n Hesaplanmas
Hastal$k, Tedavi, Tedavini Yararlar$/Riskleri Anlama bölümlerinin her biri için
* Bölümün tüm ö#elerinin puanlar$ toplan$r.
* Toplam puan ö#e say$s$na bölünerek altskala puan$ bulunur. Hastal$k Anlama, Tedavi
Anlama ve Yarar/Riskleri Anlama bölümleri için 2.0 ve 0.0 aras$nda altskala puanlar$
bulunur. 3 anlama bölümünün her biri için elde edilen altskala puanlar$ toplanarak anlama
özet puan$ elde edilir. Bu puan 6.0 ve 0.0 aras$nda de#i2ir.
HASTALIXI DEXERLE&D?RME
2 PUA : Hasta aç$klanan hastal$k ve belirtilerin tümü veya birço#u hakk$nda bilgilidir veya
Hasta kendisine anlat$lan aç$klamalar$ kabul etmez fakat kabul etmemesine
yönelik delüzyonel olmayan, mant$kl$ nedenler sunar. Mant$kl$ nedenlere yönelik baz$
örnekler 2unlard$r:
• Di#er doktor ba2ka 2eyler söyledi.
• Geçen y$lda benzer 2ikayetlerim ve doktorum bana farkl$ bir tan$ söyledi.
• Kültürümde (hastan$n kültürel geçmi2ine uygun olarak ili2kilendirdi#i) bu ola#and$2$
bir durum veya bir “hastal$k” olarak dü2ünülemez.
1 PUA : Hasta aç$klanan hastal$k özellikleri ve belirileri hakk$nda bilgilidir fakat hastal$k
veya tedaviye ili2kin önemli olan bilgileri bilmez veya
Hasta hastal$#$n varl$#$ hakk$nda tart$2$r veya karars$zd$r fakat buna ili2kin
sundu#u nedenler belirsizdir veya nedenleri aç$kça ifade edemez.
0 PUA : Hasta kültürel geçmi2i veya inanc$yla ili2kilendirilmeyen bir 2ekilde hastal$#$
kabul etmez veya
Hasta medikal/psikiyatrik bir hastal$k yerine farkl$ hastal$k belirtilerine dayanarak
aç$klamada bulunur. Örne#in; psikotik belirtiler i2le ilgili stresin, viral hastal$k sadece
yorgunlu#un, fazla çal$2man$n bir sonucu olarak ortaya ç$kar gibi veya
Hasta hastal$k ve belirtilerini reddeder fakat reddetme nedenlerini aç$klayamaz.
TEDAV?Y? DEXERLE&D?RME
155
2 PUA : Hasta yarar sa#layan tedavinin en dü2ük olas$l$kl$ yararlar$n$ bile bilir ve
delüzyona veya gerçe#in ciddi bir çarp$tmas$na dayanmayan bir neden sunar veya
Hasta tedavinin baz$ yararlar$n$n oldu#una inanmaz fakat inanmamas$n$n
nedenleri delüzyonel de#il, mant$kl$d$r. Mant$kl$ aç$klamalara yönelik baz$ örnekler
2unlard$r:
• Hastan$n dini inançlar$yla (veya kültürel geçmi2iyle) tutarl$ t$bb$ tedavi hakk$ndaki
aç$klamalar$ genellikle gerçek de#erlendirmesi de#ildir.
• Hasta daha önce al$nan antipsikotik tedaviden az fayda görme veya hiç fayda
görmeme veya benzer aç$klamay$ yapan ki2ilerden bahsetme gibi tedavi ile ilgili
geçmi2 deneyimlerine dayal$ aç$klamalarda bulunur.
1 PUA : Hasta tedavinin baz$ yararlar$ olaca#$na inan$r veya inanmaz fakat buna ili2kin
sundu#u nedenler belirsizdir veya ara2t$rmac$ hastan$n ifade etti#i nedenlerin delüzyonel
dü2ünceye veya gerçe#i çarpt$rmaya ba#l$ olup olmad$#$n$ saptayamaz veya
Hasta tedavinin baz$ yararlar$n$n olup olmad$#$ konusunda ikilemdedir.
0 PUA : Hasta oldukça yarar sa#layan tedavinin yarar$ hakk$nda çok az bilgilidir veya
Hasta yarar sa#layan tedaviye inanmaz ve buna ili2kin delüzyona veya gerçe#i
çarpt$rmaya dayanan nedenler sunar.
De)erlendirme Özet Puanlar n n Hesaplanmas
De#erlendirme özet puan$ iki de#erlendirme bölümünün puanlar$ toplanarak bulunur. Bu
puan 4.0 ve 0.0 aras$nda olacakt$r.
MUHAKEME
- SONUÇSAL MUHAKEME
2 PUA : Hasta seçimini aç$klad$#$nda seçiminin en az iki spesifik sonucundan bahseder.
Sonuçlar sadece bir veya daha fazla tedavi seçene#i ile ilgili olabilir. Sonuçlar “……………
bana yard$mc$ olacak” veya “……… bana daha iyi gelecek” 2eklindeki aç$klamalardan daha
spesifik olmal$d$r. Örne#in;
“Tedavi ile sesleri duymayaca#$m”
“Daha az a#r$ ile yürüyebilece#im” gibi
1 PUA : Hasta seçimini aç$klad$#$nda sadece bir spesifik sonucundan bahseder.
0 PUA : Hasta seçimini aç$klad$#$nda hatta neden bu seçimini daha iyi olarak
de#erlendirdi#i soruldu#unda bile seçiminin hiçbir spesifik sonucundan bahsetmez.
- KAR7ILA7TIRMALI MUHAKEME
2 PUA : Hastadan en az iki seçene#i kar2$la2t$rmas$ istendi#inde spesifik farkl$l$klardan en
az birini ifade eder. Örne#in; “Tedavi X ile tedavi Y’den daha iyi yürüyebilece#im.” “Tedavi
X daha çabuk iyile2tirecek” (X tedaviyi Y’den daha iyi olarak de#erlendirdi#i anlam$n$
ç$kar$r.)
Hastan$n tercih etti#i tedaviye yönelik gerekçelerinde ifade edilmeyen di#er tedavi
seçene#inin negatif sonuçlar$n$n olmamas$ söz konusuysa bu da kar2$la2t$rmal$ muhakeme
olarak de#erlendirilmelidir. Örne#in;
“Cerrahi en iyisi olarak görünüyor çünkü cerrahiden sonra hastanede uzun süre kalmam
gerekmeyecek.”
“Tedavi X’i tercih ettim böylece uykulu (alternatif tedavinin bir yan etkisi)
olmayaca#$m” gibi
1 PUA : Hasta aç$klamas$nda kar2$la2t$rma yapar fakat ifade etti#i aç$klamalar spesifik bir
sonucu içermez. Örne#in; “Tedavi X tedavi Y’den daha iyidir.” gibi. Tedavi X’in nas$l daha
iyi oldu#uyla ilgili aç$klama yapamaz.
0 PUA : Hasta hiçbir kar2$la2t$rmal$ aç$klama yapmaz.
- GENELLE7T R LM 7 SONUÇLAR
156
2 PUA : Hasta iki ara2t$rma sorusunun her biri için en az$ndan bir tedavi seçene#inin en az
iki sonucundan bahseder. Örne#in;
“Tedavi X ile 2ehirde yürüyebilece#im, kom2ular$ma gidebilece#im”
“Tedavi Y ile i2te tehlikeli olabilecek kadar uykulu olabilirim” gibi
NOT: Günlük sonuçlar aç$klanan sonuçlar do#rultusunda gitmelidir ve pratikteki günlük
aktiviteler veya sosyal ili2kilerle ili2kilendirilmelidir. Örne#in; e#er uyuklama tedavinin bir
yan etkisiyse “uykulu olaca#$m” 2eklindeki bir aç$klama yeterli de#ildir. “Uyan$k kalmada
s$k$nt$ duyabilirim ve i2e zaman$nda gidemeyebilirim” 2eklindeki aç$klamas$ yeterlidir.
1 PUA : Hasta ara2t$rma sorular$n$n sadece birisinin bir veya daha fazla günlük sonucunu
ifade eder.
0 PUA : Hasta aç$klama konusunda cesaretlendirilse bile tedavinin hiçbir günlük
sonucundan bahsetmez.
- MANTIKSAL TUTARLILIK
2 PUA : Hastan$n final seçimi, ilk seçimi s$ras$nda verdi#i cevaplar üzerinden mant$ksal
olarak kendi muhakemesini izler.
1 PUA : Hasta final seçimini aç$klad$#$nda seçiminin mant$ksal olarak kendi muhakemesini
izleyip izlemedi#i belirsizdir.
0 PUA : Hastan$n final seçimi mant$ksal olarak önceki muhakemesini izlemez.
Muhakeme Özet Puanlar n n Hesaplanmas
Dört muhakeme bölümünün puanlar$n$n toplanmas$ndan elde edilen muhakeme özet puan$
8.0 ve 0.0 aras$nda olacakt$r.
B?R SEÇ?M? ?FADE ETME
2 PUA : Hasta bir tedavi seçimini ifade eder ya da tedavi seçimini bir ki2inin veya bir
yak$n$n$n yapmas$n$ ister.
1 PUA : Hasta iki veya üç tedavi seçimini ifade eder veya tedaviyi seçmekte karars$z
görünür.
0 PUA : Hasta herhangi bir tedavi seçimini ifade etmez.
157

Psikiyatri hastalarının tedaviye karar verme yeterliliği

Transkript

Benzer belgeler

Depremde "cephe gerisindeki" hastaneler

Kanserde Komplementer-Alternatif Tedaviler

T-KIT 3 DOC*

TOYOTA MOTOR EUROPE NV/SA BELÇ‹KA, ÇEMTAfi`I Z‹YARET