PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 31:(1)# 39; 070-079, 2014
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=742
Araştırma Yazısı
Akut iskemik İnmeli Olgularda Solitaire Stent ile Mekanik Trombektomi: İlk
Deneyimlerimiz
Ayşe Güler1, Celal Çınar2, İsmail Oran2, Hadiye Şirin1, Neşe Çelebisoy1, Funda Karbek
Akarca3, Güçlü Selahattin Kıyan3
1
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı Girişimsel Radyoloji Bilimdalı, İzmir, Türkiye 3Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Özet
Giriş: Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi veya endovasküler yöntemlerle
oklüde damarların erken rekanalizasyonu klinik gidişi etkileyerek, mortaliteyi azaltmaktadır.
Mekanik trombektomi, intravenöz trombolitik tedavi ile karşılaştırıldığında proksimal damar
oklüzyonları üzerinde rekanalizasyon açısından daha yüksek başarı göstermektedir. Bu
çalışmada, proksimal damar oklüzyonu saptanan akut iskemik inmeli olgularda Solitaire stent
temelli mekanik trombektominin etkinliğinin ve hastalarda klinik gidişin değerlendirilmesi
amaçlandı.
Materyal-Metod: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servisine Mart 2012 ve Mayıs 2013
tarihleri arasında akut inme tanısı ile başvuran ve proksimal intraserebral damar oklüzyonu
saptanarak mekanik trombektomi uygulanan 11 hastadaki bulgular retrospektif olarak
incelendi. Hastaların dahil edilme kriterleri; 1)yaş 18-80, 2)geliş NIHSS ≥10, 3)Kranial ve
boyun BT anjio ile IKA ve OSA oklüzyonunun gösterilmesi, 4)semptom süresi≤ 6 saat,
5)reperfüzyon için kontrendikasyon bulunmaması olarak belirlendi.
Sonuçlar: Mekanik trombektomi uygulanan hasta sayısı 11 olup( 8K/3E), hastaların yaşı
ortalama 59 (min34, max 75) idi. Hastaların ortalama semptom-kapı süresi 98 dakika(30180dk) olarak saptandı. Hastaların demografik verileri, başvuru süreleri, işleme alınma
süreleri, uygulanan ek işlemler, gelişen komplikasyonlar, başvuru ve izlemdeki NIHSS ve
mRS skorları incelendi.
Tartışma: Akut inmede tedavinin amacı oklude damarın hızla revaskularize edilmesidir.
İntravenöztrombolitik tedavi (IV rtPA) akut iskemik inme tedavisinde standart tedavidir.
Proksimal damar oklüzyonu saptanan akut inme hastalarında intraarteriyel tedavi seçenekleri
mutlaka tedavi stratejimizde yer almalıdır.
Anahtar Kelimeler: Akut iskemik inme, Mekanik trombektomi, Solitaire stent
Mechanical Thrombectomy With Solitaire Stent in Acute Ischemic Stroke Patients: Our
First Experiences
Abstract
Introduction: Intravenous thrombolysis or endovascular treatment for occluded vessel in
acute ischemic stroke patients reduces mortality and effects prognosis. Mechanical
thrombectomy shows better results than intravenous thrombolytic treatment on proximal
vessel occlusions. In this study, we aimed to evaluate efficiency of Solitaire stent based
70
J.Neurol.Sci.[Turk]
mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke patients who has proximal vessel
occlusion, and its impact on prognosis of these patients.
Material and Method: Data of eleven patients, who applied to Ege University Medical
School Emergency Department between March 2012 -May 2013 with acute ischemic stroke
diagnosis due to proximal vessel occlusion and treated with mechanical thrombectomy
collected retrospectively. İnclusion criterias were: 1)Age between 18-80, 2)NIHSS ≥10 at
admission, 3)ICA or ASM occlusion found on cranial and neck CT angio, 4)symptom
duration≤ 6 hours, 5) no contrindication for reperfusion theraphy.
Results: Eleven patients treated with mechanical thrombectomy(8female/3male), and mean
age of these patients were 59(min34, max 75). The mean symptom to door time was 98
minutes(30-180 minutes). Demographic data, application time, time to treatment, additional
treatments, complications, NIHSS at 0 and 24 hour and mRS at discharge were evaluated.
Conclusion: The main aim of acute stroke treatment is revascularizaion of occluded vessel as
quickly as possible. Intravenous thrombolytic treatment is the standard treatment procedure
for acute ischemic stroke. Intraarterial treatment options must be inside of our treatment
strategies for the patients with acute ischemic stroke diagnosis and who had proximal vessel
occlusion.
Keywords: Acute Ischemic Stroke, Mechanical Thrombectomy, Solitaire Stent
oklüzyonları üzerinde rekanalizasyon
açısından
daha
yüksek
başarı
göstermektedir(13). Geniş serebral damar
oklüzyonlarında daha hızlı ve başarılı
rekanalizasyon sağlamak için kullanılmak
üzere son yıllarda yeni trombektomi
cihazları
geliştirilmektedir.
Solitaire
ABstent(ev3
Inc,
Plymouth,
MN)
kendiliğinden genişleyen, tam olarak geri
çıkarılabilen stent temelli bir trombektomi
cihazıdır. Bu çalışmada, proksimal
intraserebral damar oklüzyonu saptanan
akut inmeli olgularda Solitaire stent temelli
mekanik trombektominin etkinliğinin ve
hastalarda klinik gidişin değerlendirilmesi
amaçlandı.
GİRİŞ
Serebral geniş damar oklüzyonuna bağlı
akut iskemik inme sıklıkla ölüm ya da
ciddi dizabilite ile sonuçlanmaktadır. Akut
iskemik inmede intravenöz trombolitik
tedavi veya endovasküler yöntemlerle
oklüde damarların erken rekanalizasyonu
klinik gidişi etkileyerek, mortaliteyi
azaltmaktadır. İntravenöz trombolitik
tedavi(IV rtPA) ile internal karotis arter
(IKA) oklüzyonunda rekanalizasyon oranı
%10, proksimal orta serebral arter (OSA)
oklüzyonunda ise %30'dan azdır. National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHHS)
skoru ≥16 saptanan hastalarda IV rtPA
uygulaması sonrası 1/3 oranında hasta
ölürken, 1/3 hasta modifiye Rankin
skoru(mRS) 4-5 olarak yani ağır sekelli
kalmaktadır. 3 aylık dönem sonrası bu
olguların sadece ¼ kadarı bağımsız (mRS
0-2) olabilmektedir(11). İntraarteriyal
trombolizis, IV rtPA ile karşılaştırıldığında
daha yüksek rekanalizasyon oranları ve
daha iyi klinik gidiş saptanmaktadır.
Ancak büyük bir trombüs standart
mikrokatater trombolizis işlemine dirençli
olup, rekanalizasyon için uzun bir süre
gerekmektedir. Mekanik trombektomi,
intravenöz
trombolitik
tedavi
ile
karşılaştırıldığında
proksimal
damar
GEREÇ VE YÖNTEM
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil
servisine Mart 2012 ve Mayıs 2013
tarihleri arasında akut inme tanısı ile
başvuran proksimal intraserebral damar
oklüzyonu
saptanan
ve
mekanik
trombektomi uygulanan 11 hastadaki
bulgular retrospektif olarak incelendi.
Hastaların dahil edilme kriterleri; 1)yaş 1880, 2)geliş NIHSS ≥10, 3)Kranial ve
boyun BT anjio ile IKA ve OSA
oklüzyonunun gösterilmesi, 4)semptom
süresi≤ 6 saat, 5)reperfüzyon için
71
J.Neurol.Sci.[Turk]
kontrendikasyon bulunmaması (son 3 ay
içinde inme veya ağır kafa travması
öyküsü, geçirilmiş intraserebral hematom
öyküsü, tedaviye rağmen sistolik kan
basıncı >185 mmHg veya diyastolik kan
basıncı >110 mmHg üzerinde olması,
NIHSS>25, inme başlanğıcında nöbet,
trombosit <30.000/mm3, INR>3, BT'de
OSA alanının 1/3'ünü aşan infarkt
bulguları (erken indirekt infarkt bulguları,
erken parankimal hipodensite, kitle etkisi),
bilinen hemorajik diyatez, ileri karaciğer
yetmezliği, siroz veya aktif hepatit gibi
şiddetli hepatik fonksiyon bozukluğu,
kanama riski yüksek neoplazmalar) olarak
belirlendi. Tüm hastalara prekontrast
kraniyal
bilgisayarlı
tomografi(BT),
kraniyal ve boyun BT anjiografi
(Discovery CT 750 HD, GE healthcare,
Milwaukee, Wisconsin ) uygulandı.
İnceleme supraaortik bölge ile verteks
arasında yapıldı. Olgularda intravenoz (4-5
ml/sn) 80 ml iyonik olmayan iyotlu
kontrast madde(Omnipaque 350/100ml
(Iohexol), hemen arkasından ise 25 ml
serum fizyolojik verildi. İntravenöz
kontrast
verildikten
sonra
Smart
PREP(GE;
Healthcare,
Milwaukee)
algoritmi ile otomatik olarak çekim
gerçekleştirildi.
BT
anjiografi
incelemesinde kolimasyon 128x0.6 mm ve
pitch değeri 0.6, kesit kalınlığı 0.6 mm
olarak gerçekleştirildi. Elde edilen
görüntüler Advantage Workstation( AW
4.0, GE Healthcare) iş istasyonu ile
reformat görüntüler ile değerlendirildi.
Rebar 18 mikrokateter(ev3, Irvine, CA) ve
0.016
inch
hidrofilik
kılavuz
tel(Radiofocus; Terumo, Tokyo, Japan) ile
geçildikten sonra trombotik segmentin
mümkün
olduğunca
en
distaline
mikrokateter
yerleştirildi.
Olguların
tamamına 4x20 mm Solitaire AB (ev3 Inc,
Plymouth, MN) stent ile mekanik
trombektomi
uygulandı.
Stent
implantasyonu sonrasında stentin trombüs
içerisine penetrasyonu için ortalama 5 dk
beklendi. Stentler trombüsle beraber geri
çekilerek
rekanalizasyon
sağlanmaya
çalışıldı. Rekanalizasyon sağlanana kadar
bazı olgularda işlem birkaç kez tekrarlandı.
Distal orta serebral arter dallarında
mikroembolilere bağlı dolum defekti
bulunan olgulara ilaveten intraarteriyel
rtPA uygulandı. Rekanalizasyon sonuçları
TICI (serebral infarktta trombolizis skoru)
kullanılarak
değerlendirildi.
TICI
sınıflaması şu şekilde özetlenebilir; TICI 0:
Obstrüksiyon seviyesinin üstünde antegrad
akımın tam yokluğu, TICI1: Kontrast
maddenin
obstrüksiyon
seviyesinin
distaline geçmesi, ancak serebral distal
vasküler yatağın opasifiye olmaması,
TICI2a: Distal vasküler yatağın 2/3'ünden
azının reperfüze olması, TICI2b : Distal
vasküler yatağın 2/3' ünden fazlasının
reperfüze
olması,
TICI3:
Serebral
reperfüzyonun tam olarak sağlanması
olarak tanımlanmaktadır.
Klinik gidiş, işlem öncesi ve sonrası
NIHSS skoru ve 1. ay mRS ile takip edildi.
İşlem sonrası 6. saatte kontrol kraniyal BT
çekilmiş olup, hastalarda gelişen ani
nörolojik kötüleşme durumunda acil
kraniyal BT tekrarlandı. Semptom
başlangıç ve hastane başvuru zamanı ile
semptom başlangıç ve işlem başlangıcı
arasındaki süre, ek girişim gerekliliği,
komplikasyon gelişimi kaydedildi.
NIHSS skorları başvuru sırasında, işlem
sonrası ve 24. saatte değerlendirildi. İşlem
için hastalardan ve/veya yakınlarından
yazılı onam belgesi alındı. Olgulardaki
mekanik trombektomi işlemlerinin tamamı
sedoanaljezi altında gerçekleştirildi. Sedoanaljezi için hastalara midazolam ve
propofol intravenöz olarak düşük dozda
puşe olarak aralıklı uygulandı. Olguların
işlemleri rutin olarak IV 5000İU
heparinizasyon altında gerçekleştirildi.
Tüm olgularda 6F kılavuz kateter (Mach1;
Boston Scientific, Natick, MA, USA)
kullanıldı. Hastalardaki trombotik segment
BULGULAR
Mekanik trombektomi uygulanan hasta
sayısı 11 olup( 8K/3E), hastaların yaşı
ortalama 59 (min 34, max 75) idi.
Hastaların demografik verileri, başvuru
süreleri, işleme alınma süreleri, uygulanan
72
J.Neurol.Sci.[Turk]
antiagregan tedaviye alındı. Olguda ek
nöropatolojik bulgu gelişmedi. Bu olgunun
11. gün kontrol BT anjiografisinde stentin
patent olduğu görüldü. İşlem sonrası tam
rekanalizasyon (TICI 2b ve 3 değerleri) 10
hasta (%91) sağlandı. 1 olguda ise TICI 2a
olarak rekanalizasyon gerçekleştirildi.
ek işlemler, gelişen komplikasyonlar,
başvuru ve izlemdeki NIHSS ve mRS
skorları Tablo-1 de özetlenmiştir.
Hastaların ortalama semptom-kapı süresi
98 dakika(30-180dk) olarak saptandı.
Başvuru sırasındaki ortalama NIHSS 13(
10-17) idi. 8(%72,7) hastada oklüzyon yeri
orta
serebral
arter
proksimal
bölümü(M1segment), 2(%18,3) hastada ise
internal karotid arter T segment oklüzyonu,
1(%9) hastada ise OSA M1 ve anterior
serebral arter A1 oklüzyon saptandı. Tüm
hastalara Solitaire stent sistem ile mekanik
trombektomi işlemi uygulandı. Hastaların
hiçbirine ilave IV rtPA uygulanmadı. 11
hastadan 1(%9) tanesinde işlem 4 kez,
1(%9) tanesinde de 3 kez, 1(%9) hastada
ise 2 kere tekrarlanmış olup geri kalan 8
hastada(%73) tek işlem yapıldı.1 hastada
trombektomi
ile
rekanalizasyon
sağlanamayıp sağ OSA M1 segmente
kalıcı stent yerleştirilmesi gerekti. Hastaya
24 saat süreyle IV heparinizasyonun
ardından 24. Saat kontrol kraniyal
BT'sinde kanama bulunmaması sonrasında
oral klopidogrel 75 mg ve asetilsalisik asit
300 mg ile antiagregan tedavi uygulandı.
Bu
olgunun
7.gün
kontrol
BT
anjiografisinde stentin tam açık olduğu
görüldü. Mekanik trombektomi sonrası 10
hastaya(%91) yaklaşık 2-10 mg (ortalama
4 mg)dozunda intraarteriyel trombolitik
uygulandı.
Tüm olgulara 6. ve 24. saat kontrol
kraniyalBT çekildi. 1(%9) hastada infarkt
sahası içinde 2x2 cm boyutlarında
hemoraji odağı, 3 (%27) hastada infarkt
sahası içinde hemorajik transformasyon
izlenirken, 9(%81) hastada ilk 6. saat
kranial BT incelemelerinde infarkt sahası
içinde kontrast madde ekstravazasyonu
izlendi.
Bu
kontrast
madde
ekstravazasyonu 24. saatte elde olunan BT
incelemelerinde rezorbe oldukları görüldü.
İşlemden sonra olguların hiç birinde
belirgin cerrahi gerektiren boyutta ya da ek
semptomatik bulgu veren hematom
gelişmedi.
Resimlerde 3 nolu olgunun BT Anjiografi,
serebral digital subtraksiyon anjiografi
(DSA)
ve
mekanik
trombektomi
görüntüleri ile çıkarılan emboli parçası
izlenmektedir.
Başvuru NIHSS ve işlem sonrası NIHSS
skorlarının
farkı
değerlendirildiğinde
ortalama NIHSS değişimi 5.3 puan(min 0,
max 11) olarak bulunmuştur. 1 ay sonunda
hastaların %55' i mRS olarak 0-2 arası
puan almış olup, mortalite oranı %9 idi. Ex
olan 1 hastaya malign orta serebral arter
infarktı sonucu gelişen ödem ve orta hat
yapılarındaki shift nedeni ile dekompressif
kraniektomi operasyonu uygulandı ve
yoğun bakım izleminde multiorgan
yetmezliği nedeni ile olgu serebrovasküler
olayın gelişiminin 14.gününde ex oldu.
Sadece
1(%9)
hastada
işlem
komplikasyonu olarak internal karotis arter
distal servikal segmentinde disseksiyonu
gelişti
ve
self
expandable
stent
implantasyonu ile tedavi edildikten sonra
mekanik
trombektomi
işlemi
gerçekleştirildi. Bu olguda 24 saat IV
heparinizasyon
sonrasında
dual
73
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 1: Hastaların demografik verileri, başvuru süreleri, işleme alınma süreleri, uygulanan ek işlemler, gelişen komplikasyonlar, başvuru ve izlemdeki
NIHSS ve mRS skorları
Hasta Yaş Cinsi
yet Oklüzyon
yeri 1 2 34 54 K E 3 62 K 4 55 K 5 47 K 6 7 8
9 48 61 74 K E K 73 K 10 71 11 75 SemptomKapı
zamanı Başvuru
Başvuru
NIHSS Semptomişlem
zamanı İşlem
sonrası
NIHSS 1. ay
mrS İşlem
Komplik
asyon Sağ OSA M1 180 dk Sol OSA M1 70 dk 10 15 210 dk 155 dk 7 7 4 2 Sağ ICA t
90 dk oklüzyon Sağ OSA M1 90 dk 15 210 dk 4 0 - Sol ICA
Disseksi
yonu,
stent - 11 210 dk 7 1 Sol OSA
M1+ sol
ASA A2 Sol OSA M1 Sağ OSA M1 Sağ OSA M1 30 dk 15 60 dk 12 75 dk 150 dk 180 dk 13 17 10 130 dk 240 dk 210 dk Hemoraji/
kontrast
ekstravazas
yonu H/E E/H Ek
işlem H/E IA - H/H 4 - H/E Stent
+IA IA 4 17 3 0 6 2 - - - H/E E/E H/E IA IA IA IA IA 120 dk 13 195 17 3 - E/E - E Sağ IKA T
oklüzyon Sol OSA M1 40 dk 11 150 dk 4 3 - E/E IA K Sol OSA M1 60 dk 17 135 dk 7 1 - H/E IA 74
J.Neurol.Sci.[Turk]
Şekil 1: Resimlerde 3 nolu olgunun; (A)Kranial BT Anjio ile saptanan damar oklüzyonu, (B)Serebral digital
subtraksiyon anjiografi (DSA) görüntüsü, (C-D)Mekanik trombektomi için yerleştirilen katater ve stentin
görüntüleri
Şekil 2: Mekanik trombektomi ile çıkarılan emboli parçası
75
J.Neurol.Sci.[Turk]
Şekil 3: Mekanik trombektomi sonrası tekrarlanan DSA görüntüleri
uygulanan hastaları değerlendiren bir
çalışmada, NIHSS skoru≥12 saptanan
hastaların %90'dan fazlasında IKA, OSA
M1 ya da basiler arter oklüzyonunun eşlik
ettiği gösterilmiştir. NIHSS skoru yüksek
olan hastalarda uygulanan IV rtPA'a karşın
klinik yanıtın iyi olmamasının nedeni bu
geniş
damarlardaki
rekanalizasyonun
düşük oranlarda kalmasıdır(9). Bu nedenle
proksimal damar oklüzyonu saptanan akut
inme hastalarında intraarteriyel tedavi
seçenekleri mutlaka tedavi stratejimizde
yer almalıdır.
TARTIŞMA
Akut inmede tedavinin amacı oklude
damarın hızla revaskularize edilmesidir.
Tedavide hedef iskemik kordan farklı
olarak potansiyel kurtarılabilir alan olan
iskemik penumbranın kurtarılması, böylece
infarkt alan volümünün artışının önüne
geçilmesidir. İntravenöz trombolitik tedavi
(IV rtPA) akut iskemik inme tedavisinde
standart tedavidir. Fakat proksimal damar
oklüzyonu saptanan ve IV rtPA uygulanan
hastalarda rekanalizasyon oranları distal
İKA için %5-9, OSA M1 segment için
%30-40
düzeylerinde
bildirilmektedir(4,5,16,20). Günümüzde halen
intraarteriyel
revaskülarizasyon
cihazlarının,
akut
iskemik
inme
hastalarında ilk 4,5 saat içinde intravenöz
trombolitik tedaviye kıyasla daha üstün
klinik gidiş sonuçları verdiğini gösteren
çalışma yoktur. Solitaire stent sistemi ile
ilgili ulaşılabilen literatür bilgisi küçük
vaka serileri(3,15,17,18,19,22), sistemik bir
gözden geçirme(12), daha büyük tek merkez
vaka serileri(7,14), yaklaşık 100 hastayı
içeren tek merkezli retrospektif analizden
ibarettir(8). Akut iskemik inme nedeni ile
incelenen ve konvansiyonel anjiografi
Geniş serebral damar oklüzyonlarında
trombüs boyutunun büyük olacağı
öngörülebilir bir gerçektir. İntraarteriyel
trombolitik tedavi ile rekanalizasyon, IV
rtPA ile karşılaştırıldığında daha yüksek
oranlarda
sağlanabilmektedir.
Ancak
büyük trombüs boyutu sonucu trombolizise
oluşan direnç ve bu sırada kaybedilen
zaman nedeni ile daha hızlı ve başarılı
rekanalizasyon sağlamak için çeşitli
mekanik
trombektomi
cihazları
geliştirilmektedir. Merci ve Penumbra ilk
kuşak mekanik trombektomi cihazları iken,
Solitaire ve Trevo ikinci kuşak cihazlar
olarak gruplanabilir. MERCI, multi-
76
J.Neurol.Sci.[Turk]
MERCI, Penumbra ve SWIFT çalışması
geniş damar oklüzyonlarının tedavisinde
mekanik
cihazların
kullanımını
desteklemiştir(1). MERCI çalışmasında
Smith ve ark. işlem uygulanan hastalarda
TIMI
(myokardial
infarktüsde
rekanalizasyon oranları) 2/3 değerlerini
%69 olguda, 0-10 puanlık NIHSS
değişimini %26 olguda ve %36 olguda 90.
günde
mRS≤2
saptandığını
belirtmişlerdir(2). Penumbra çalışmasında
ise TIMI 2/3 değerleri %81,6, 0-10 puan
NIHSS değişimi %27 ve 90. günde mRS≤2
skorunun %25 olguda saptamışlardır.
karşılaştırılmıştır. Randomize, kör ve çok
merkezli bir çalışmadır. Solitaire cihazı
uygulanan
grupta
rekanalizasyon
oranlarının daha yüksek olduğu ve Merci
grubuna göre 90. gündeki iyi klinik gidiş
olarak kabul edilen mRS 0-2 puanlarının
belirgin
oranda
fazla
olduğu
saptanmıştır(21).
MERCI çalışmasında asemptomatik ISH
gelişimi %9.8, Penumbra çalışmasında
%11.2, Roth ve ark.'nın Solitaire
çalışmasında ise %9 olarak bildirilmiştir.
Bizim olgularımızın birinde infarkt sahası
içinde hematom, üçünde de hemorajik
transformasyon izlendi. Hematom gelişen
tek olguda trombektomi işlemi sonrası
çekilen kontrol DSA görüntülerinde
hiperperfüzyon izlenmiş olup, 6. saat
kontrol BT'de 2x2 cm'lik derin yerleşimli
bir hemoraji odağı saptanmıştır. Ancak
herhangi bir cerrahi girişime gerek
kalmadan spontan olarak rezorbe olmuştur.
Olguların bir tanesinde işlem sırasında
arteriyel disseksiyon gelişmiş ve self
expandable stent implantasyonu ile tedavi
edilmiştir. Solitaire AB stent aracılı
mekanik trombektomi diğer mekanik
trombektomi cihazlarına göre damar
duvarında daha az gerilim yaratmakta,
ayrıca perforan arterlere daha az hasar
vermektedir. Stent aracılı mekanik
trombektomi güvenilir bir işlemdir. Bizim
olgularımızda işlem sırasında yerleştirilen
stentlerin hiçbirinde kopma ya da ayrılma
gelişmemiştir.
Solitaire AB(ev3 Inc, Plymouth, MN)
standart mikrokateter tekniği ile taşınan,
tamamen geri çekilebilir intrakranial stent
temelli bir trombektomi cihazıdır. Solitaire
stent sistemi ile mekanik trombektomi
işlemi efektif ve güvenilir bir uygulamadır.
Stent ilk yerleştirildiğinde hızlı olarak
akım restorasyonu sağlanmakta, ardından
mekanik olarak trombüsün uzaklaştırılması
işlemi
uygulanmaktadır.
Stent
yerleştirilimi ile akımın hızlıca sağlanması
ve reperfüzyon için geçen sürenin
kısalması Solitaire sistem mekanik
trombektominin en önemli üstünlükleridir.
Stentin yerleştirilmesi ile embolik materyal
arter duvarına doğru itilir ve arter
lümeninde hızlı bir akım restorasyonu
sağlanır. Hemorajik komplikasyonlarda
artış olmadan, akut inmede proksimal
damar
oklüzyonlarında
yüksek
rekanalizasyon oranları izlenmektedir(4).
Bizim
çalışmamızda
da
başarılı
rekanalizasyon oranı literatür ile orantılı
olarak %91 gibi yüksek bir değer
saptandı.10 hastaya mekanik trombektomi
sonrası intraarteriyel rtPA verilmiştir.
Burada amaç distal vaskuler yatakta daha
iyi reperfüzyon sağlanmasıdır. Başarılı
rekanalizasyona katkıda bulunan faktörler
uygun hasta seçimi, hasta yaşı ve daha kısa
semptom-işlem başlanğıcı arası geçen
süresidir.
Kontrast madde ekstravazasyonu temelde
iki
nedenle
ortaya
çıkmaktadır;
intraarteriyel
revaskularizasyon
tekniği(trombolitik ya da trombektomi) ve
yüksek revaskularizasyon oranı. Bizim
çalışmamızda Yoon ve ark.(%33,9) ile
Jang ve ark.(%31,2) yaptığı çalışmalardan
farklı
olarak
kontrast
madde
ekstravazasyon oranı (%81) belirgin
yüksek izlenmiştir. Ancak kontrast madde
ekstravazasyonu çalışmamızda da izlendiği
gibi mekanik trombektomi sonrası negatif
bir
klinik
gidişatı
işaret
(6,10,23)
etmemektedir
. Ayrıca çalışmalar
SWIFT(Solitaire with the Intention for
Thrombectomy) çalışması ile Solitaire ve
Merci cihazlarının etkinlik ve güvenilirliği
77
J.Neurol.Sci.[Turk]
arası bu farklılıkları karşılaştırmak hasta
sayısı,
uygulanan
revaskularizasyon
tekniği ve revaskularizasyon oranlarındaki
farklar nedeni ile zordur.
KAYNAKLAR
1.
Bu çalışma SolitaireAB stent aracılı
mekanik trombektominin proksimal damar
oklüzyonlarında umut vaad edici olduğunu
göstermektedir. Akut iskemik inmede
Solitaire stent sisteminin yararlılığını
araştırmak ve IV trombolitik tedavi ile
klinik etkinliğin karşılaştırılması açısından
geniş,
randomize
çalışmalar
gerekmektedir. Ayrıca geniş tek ya da çok
merkezli
prospektif
ve
randomize
çalışmalar, Merci, Pneumbra ve Solitaire
cihazlarının
birbirine
üstünlüğünü
değerlendirmek amacı ile yapılmalıdır.
2.
3.
4.
5.
6.
İletişim:
Ayşe Güler
E-mail: [email protected]
7.
Gönderilme Tarihi: 10 Ekim 2013
Revizyon Tarihi: 25 Ocak 2014
Kabul Tarihi: 27 Ocak 2014
8.
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2014
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
9.
10.
11.
12.
13.
78
Agrawal A, Golovoy D, Nimjee S, Ferrell A, Smith
T, Britz G. Mechanical thrombectomy devices for
endovascular management of acute ischemic stroke:
Duke stroke center experience. Asian J Neurosurg.
2012;7(4): 166-170
Bae GS, Kwon HJ, Kang CW, Choi SW, Kim SH,
Koh HS. Mechanical Thrombectomy Using a
Solitaire Stent in Acute Ischemic Stroke; Initial
Experience in 40 Patients. J Cerebrovasc Endovasc
Neurosurg. 2012;14(3):164-169
Castano C, Dorado L, Guerrero C, Millan M, Gomis
M, Perez de la Ossa N, et al. Mechanical
thrombectomy with Solitaire AB device in large
artery occlusions of the anterior circulation: a pilot
study. Stroke. 2010;41(8):1836-1840
Castro-Afonso LH, Abud TG, Pontes-Neto OM,
Monsignore LM, Nakiri GS, Cougo-Pinto PT, et al.
Mechanical thrombectomy with solitaire stent
retrieval for acute ischemic stroke in a Brazilian
population. Clinics. 2012;67(12):1379-86
Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A,
Ponzio M, et al. Endovascular Treatment for Acute
Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine.
2013 Mar;368(10):904-913
Cohen J, Rabinstein A, Ramirez-de-Noriega F,
Gomori J, Itshayek E, Eichel R, leker R. Excellent
rates of recanalization and good functional outcome
after stent-based thrombectomy for acute middle
cerebral artery occlusion. Is it time for a paradigm
shift?
Journal
of
Clinical
Neuroscience
2013;20:1219-1223
Costalat V, Machi P, Lobotesis K, Maldonado I,
Vendrell JF, Riquelme C, et al. Rescue, combined
and stand-alone thrombectomy in the management
of large vessel occlusion stroke using the solitaire
device: a retrospective 50-patient single-center
study: timing, safety and efficacy. Stroke.
2011;42(7):1929-1935
Dorn F, Stehle S, Lockau H, Zimmer C, Liebig T.
Endovascular treatment of acute intracerebral
artery occlusions with the solitaire stent :singlecenter experience with 108 recanalization
procedures. Cerebrovasc Dis. 2012;34(1):70-77
Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Brekenfeld C,
Ballinari P, Remonda L, et al. NIHSS Score and
Arteriographic Findings in Acute İschemic Stroke.
Stroke 2005;36:2121-2125
Jang Y, Lee D, Kim H, et al. The fate of high density
lesions on the non-contrast CT obtained immediately
after intraarterial thrombolysis in ischemic stroke
patients. Korean J Radiol 2006;7:221-28
Kim JE, Kim AR, Paek YM, Cho YJ, Lee BH, Hong
KS. Safety and efficacy of mechanical thrombectomy
with the Solitaire device in large artery occlusion.
Neurology India. 2012;60(4):400-405
Koh JS, Lee SJ, Ryu CW, Kim HS. Safety and
efficacy of mechanical thrombectomy with solitaire
stent retrieval for acute ischemic stroke: a
systematic review. Neurointervention. 2012;7(1):1-9
Levy El, Ecker RD, Horowitz MB, Gupta R, Hanel
RA, Sauvageau E, et al. Stent-assisted intracranial
recanalization for acute stroke; early results.
Neurosurgery.2006 Mar;58(3):458-63
J.Neurol.Sci.[Turk]
14. Machi P, Costalat V, Lobotesis K, Maldonado IL,
Vendrell JF, Riquelme C, et al. Solitaire FR
thrombectomy system: immediate results in 56
consecutive acute ischemic stroke patients. J
Neurointerv Surg.2012;4(1):62-66
15. Miteff F, Faulder KC, Goh AC, Steinfort BS, Sue C,
Harrington TJ. Mechanical thrombectomy with a
self-expanding
retrievable
intracranial
stent(Solitaire AB): experience in 26 petients with
acute cerebral artery occlusion. Am J Neuroradiol.
2011;32(6):1078-1081
16. Mpotsaris A, Bussmeyer M, Buchner H, Weber W.
Clinical Outcome of Neurointerventional Emergency
Treatment of Extra or Intracranial Tandem
Occlusion in Acute Major Stroke: Antegrade
Approach With Wallstent and Solitaire Stent
Retriever. Clin Neuroradiol. 2013;23(3):207-215
17. Msotporis A, Bussmeyer M, Loehr C, Oclerich M,
Buchner H, Weber W. Mechanical thrombectomy in
severe acute stroke: preliminary results of the
Solitaire stent. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2012;83(1):117-118
18. Nayak S, Ladurner G, Killer M. Treatment of acute
middle cerebral artery occlusion with a Solitaire AB
stent: preliminay experience. Br J Radiol.
2010;83(996):1017-1022
19. Park H, Hwang GJ, Jin SC, Jung CK, Bang JS, Han
MK, et al. A retrieval thrombectomy technique with
solitaire stent in a large cerebral artery occlusion.
Acta Neurochir(Wien).2011;153(8):1625-1631
20. Saqqur M, Uchimo K, Demchuk AM, Molina CA,
Garami I, Calleja S, et al. Site of arteriel occlusion
identified by transcranial Doppler predicts the
response to intravenous thrombolysis for stroke.
Stroke. 2007;38(3):948-954
21. Saver JL, Jahan R, Levy El, et al.Solitaire flow
restoration device versus the MERCI Retriever in
patients with acute ischemic stroke(SWIFT): a
randomised, paralel-group, non-inferiority trial.
Lancet 2012;380:1241-1249
22. Stampfl S, Hartmann M, Ringleb PA, Hachnel S,
Bendszus M, Rohde S. Stent placement for flow
restoration in acute ischemic stroke: a single-center
experience with solitaire stent system. Am J
Neuroradiol. 2011;32(7):1245-1248
23. Yoon W, JınSeo J, Kyu K, Kim J, et al. Contrast
enhancement and contras textravasation on
computed
tomography
after
intraarterial
thrombolysis in patients with acute ischemic stroke.
Stroke 2004;35:876-81
79